PB.

PERBAKIN
BIDANG TEMBAK REAKSI
Senayan Shooting Range Jl. Gelora Bung Karno, Jakarta 10270 – Indonesia. Ph +62-21-5737128 : Fax +62-21-5733639; email : ina@ipsc.org

PERSYARATAN ANGGOTA BARU TEMBAK REAKSI

Bagi anggota baru Tembak Reaksi yang Mendaftarkan diri, maka diharapkan segera
menyerahkan dan melunasi kewajiban – kewajiban dibawah ini dalam waktu 3 Hari
sejak tanggal Diterimanya Form Ini atau secara otomatis dianggap
mengundurkan diri:
 Warga Negara Indonesia atau warga Negara Asing pemegang KIM/KIM-S.
 Surat Keterangan Dokter yang menyatakan bahwa anggota baru tersebut
sehat Jasmani dan Rohani.
 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yng masih berlaku.
 Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) klub menembak yang diakui oleh
Pengcab PERBAKIN.
 Surat Rekomendasi dari pengprove Asal (Khusus pendaftar dari luar Kaltim)
 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.
 Pas Foto Warna : 4X6 = 5 lembar dan 2X3 = 5 lembar.
 Fotocopy Sertifikat Vaksin Pertama dan Sertifikat Vaksin Kedua
 Meluanasi administrasi sebagai berikut:
*Sipil : Rp. 12.500.000 (Include Uang Pangkal)
*TNI/POLRI : RP. 5.000.000 (Include Uang Pangkal)
 Mengisi Formulir – Formulir sebagai berikut :
*Screening
*Surat Pernyataan
*Surat Permohonan Menjadi Anggota Tembak Reaksi

* * * * DVC * * * *
 PB. PERBAKIN
BIDANG TEMBAK REAKSI
Senayan Shooting Range Jl. Gelora Bung Karno, Jakarta 10270 – Indonesia. Ph +62-21-5737128 : Fax +62-21-5733639; email : ina@ipsc.org

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA TEMBAK REAKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat Rumah & Telepon/Fax : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Alamat Kantor & Telepone/Fax : ______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
E-mail & Handphone :_______________________________________
Nama Klub Menembak :_______________________________________
KTA No. _______________________________
KTP No. _______________________________

Dengan ini saya mohon dapat diterima sebagai anggota Tembak Reaksi
Indonesia (IPSC Indonesia).

………………, ………………
Yang Memohon, Mengetahui,
Ketua Klub Menembak

Materai Rp 6.000.-

______________________ ______________________
(…………………………..….) (…………………………..….)

* * * * DVC * * * *
 PB. PERBAKIN
BIDANG TEMBAK REAKSI
Senayan Shooting Range Jl. Gelora Bung Karno, Jakarta 10270 – Indonesia. Ph +62-21-5737128 : Fax +62-21-5733639; email : ina@ipsc.org

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat Rumah & Telepon/Fax : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Alamat Kantor & Telepone/Fax : ______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
E-mail & Handphone :_______________________________________
Nama Klub Menembak :_______________________________________
KTA No. _______________________________
KTP No. _______________________________
Dengan ini saya menyatakan tunduk dan mematuhi semua peraturan tentang
Tembak Rekasi dan tunduk pada ketetapan Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga Perbakin.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani diatas materai
cukup dengan sadar dan tanpa paksaan.
………………, ………………
Yang Memohon, Mengetahui,
Ketua Klub Menembak

Materai Rp 6.000.-

_______________________ ______________________

* * * * DVC * * * *
 PB. PERBAKIN
BIDANG TEMBAK REAKSI
Senayan Shooting Range Jl. Gelora Bung Karno, Jakarta 10270 – Indonesia. Ph +62-21-5737128 : Fax +62-21-5733639; email : ina@ipsc.org

(…………………………..….) (…………………………..….)

SCREENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat Rumah & Telepon/Fax : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Alamat Kantor & Telepone/Fax :_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
E-mail & Handphone :_______________________________________
Nama Klub Menembak :_______________________________________
KTA No. _______________________________
Pengda Perbakin :_______________________________________
KTP No. _______________________________

1. Sejak kapan anda sebagai pengemar olahraga menembak :

_______________
2. Siapa sponsor anda :
_____________________________________________
3. Olahraga menembak yang anda tekuni Sasaran/Tembak Reaksi :__________
4. Prestasi yang pernah anda raih pada event sasaran/Tembak
Rekasi:________
5. Dalam rangka kejuaraan apa :
______________________________________
______________________________________________________________

* * * * DVC * * * *
 PB. PERBAKIN
BIDANG TEMBAK REAKSI
Senayan Shooting Range Jl. Gelora Bung Karno, Jakarta 10270 – Indonesia. Ph +62-21-5737128 : Fax +62-21-5733639; email : ina@ipsc.org

6. Tahukah anda peraturan tentang kepemilikan senjata api olahraga, harap

jelaskan : ______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

7. Tahukah anda pelanggaran kepemilikan senjata api olahraga dan akibatnya:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
8. Tahukah anda bahwa senjata api yang menjadi milik anda tidak boleh
dipinjamkan kepada orang lain : ____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
9. Harap jelaskan peraturan membawa pulang senjata api dan amunisi :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Jelaskan sanksi pelanggaran anggota pada AD/ART Perbakin :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Pernahkah anda dihukum, bila pernah dalam perkara apa :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Dan kapan terjadinya : ___________________________________________
______________________________________________________________

* * * * DVC * * * *
 PB. PERBAKIN
BIDANG TEMBAK REAKSI
Senayan Shooting Range Jl. Gelora Bung Karno, Jakarta 10270 – Indonesia. Ph +62-21-5737128 : Fax +62-21-5733639; email : ina@ipsc.org

13. Sudah/belum anda mengetahui peraturan membawa senjata api di lapangan

tembak, harap dijelaskan :
_________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

14. Tahukah anda akibat kesalahan prosedur membawa senjata api dilapangan
tembak, harap jelaskan :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
15. Tahukah anda seluruh peraturan Tembak Reaksi edisi terakhir (IPSC Rule
Book) dan peraturan Tembak Reaksi Indonesia :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Demikian, keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya dan dapat
saya pertanggung – jawabkan sepenuhnya.

………………, ………………
Hormat Saya,

Materai Rp 6.000.-

______________________
(…………………………..….)

* * * * DVC * * * *