BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU – M01

Permainan Sukan : KEJOHANAN OLAHRAGA PENDIDIKAN KHAS

Negeri : TERENGGANU Daerah : BESUT

Jantina* : / LELAKI Kumpulan Umur : 19

PEREMPUAN

No. MYKAD Pemain* :

Nama Pemain*
Sediakan 1 keping
Seperti di dalam MYKAD gambar ukuran
passport.
Darjah* :
Bangsa* :
Alamat Pemain* :
Alamat Rumah

Tarikh Lahir* : (DD/MM/YYYY) No. Telefon Rumah* :

Tarikh Daftar/Daftar : (DD/MM/YYYY) No. Daftar Sekolah* :
Semula Sekolah

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga* : No. Kad Pengenalan Ibubapa/Penjaga* :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit* :

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua /Guru Penolong Kanan* : TENGKU JAILANI BIN TENGKU AWANG
No. Telefon Sekolah* : 09-6945011
Nama Sekolah* : SMK TOK DOR Kod Sekolah* : TEA0078
Jenis Sekolah* : HARIAN BIASA
Alamat Sekolah* :
22020 JERTEH, TERENGGANU

MSSD/PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan/kontinjen daerah ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Terengganu dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah betul dan gambar di atas adalah terbaharu dan benar. Saya juga mengakui bahawa
penama di atas telah mendapat kebenaran ibubapa/penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas
Bil. 5/2007: Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d).

Pengurus Pasukan SU Agung MSSD/ PPD

Nama Pengurus* : Cop Rasmi :