Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA DE MEDICINĂ Nr.1

Catedra de Biochimie și Biochimie clinică

Referat

RECEPTORII ȘI CĂILE DE SEMNALARE ȚINTITE DE

PREPARATELE IMUNOTERAPEUTICE
(Tehnologii de livrare pentru imunoterapia cancerului)

Chislova Dorina

Anul 2021, grupa M2119

Chișinău, 2021
 Imunoterapie

Una dintre ariile terapeutice cu cea mai spectaculoasă dezvoltare în ultimii ani este cea a
medicamentelor care îşi exercită efectele terapeutice prin implicarea sistemului imunitar –
imunoterapeuticele. Anticorpii monoclonali sunt cele mai cunoscute astfel de medicamente.
Imunoterapeuticele sunt medicamente de provenienţă biologică. Această caracteristică vine cu
avantaje şi dezavantaje; faptul că acţionează ţintit le conferă specificitate de acţiune. Riscurile de
hipersensibilitate şi de reacţii adverse implicând sistemul imunitar nu sunt însă de neglijat.
Imunoterapeuticele sunt indicate într-o gamă largă de afecţiuni, de la boli inflamatorii sau
autoimune la cancere, dar şi la infecţii ori ca antidoturi în supradozări cu medicamente.
Imunoterapia antineoplazică foloseşte medicamente care restabilesc funcţia antitumorală a
sistemului imunitar, afectată în cancere, permiţând obţinerea unor rezultate terapeutice
remarcabile, atât prin distrugerea celulelor tumorale, cât şi prin inducerea unui răspuns imunitar
antitumoral de durată.
Cum am menționat mai sus, imunoterapia a devenit o strategie clinică puternică pentru
tratarea cancerului. Numărul de aprobări de medicamente pentru imunoterapie a crescut, cu
numeroase tratamente în dezvoltare clinică și preclinică. Cu toate acestea, o provocare cheie în
implementarea pe scară largă a imunoterapiilor pentru cancer rămâne modularea controlată a
sistemului imunitar, deoarece aceste terapii au efecte adverse grave, inclusiv autoimunitatea și
inflamația nespecifică. Înțelegerea modului de creștere a ratei de răspuns la diferite clase de
imunoterapie este cheia pentru îmbunătățirea eficacității și controlul acestor efecte adverse.
Biomaterialele avansate și sistemele de administrare a medicamentelor, cum ar fi nanoparticulele
și utilizarea celulelor T pentru a furniza terapii, ar putea valorifica eficient imunoterapiile și ar
putea îmbunătăți potența acestora, reducând în același timp efectele secundare toxice.
Imunoterapia cancerului a schimbat paradigma pentru tratamentul cancerului; aceste terapii
urmăresc să îmbunătățească răspunsurile imune antitumorale cu mai puține efecte nerespective
decât chimioterapiile și alți agenți care ucid direct celulele canceroase. În imunoterapia
cancerului, agenții sunt utilizați pentru a activa sau stimula activarea sistemului imunitar pentru a
ataca celulele canceroase prin mecanisme naturale, dintre care multe sunt evitate în timpul
progresiei bolii. Astfel, imunoterapia este recunoscută ca o strategie promițătoare pentru tratarea,
și chiar vindecarea anumitor tipuri de cancer.

 Scurt istoric
Primele imunoterapii comercializate pentru cancer au fost versiuni recombinate ale
citokinei interferon-α (IFNα), care au fost aprobate de Administrația SUA pentru Alimente și
Medicamente (FDA) în 1986 pentru leucemia cu celule păroase1 (TABEL 1). Unii pacienți care
au fost tratați în aceste studii clinice timpurii au experimentat remisie parțială, dar IFNα a fost
rapid înlocuit cu analogi de purină ca terapie de primă linie pentru leucemia cu celule păroase
din cauza duratei terapeutice scurte a IFNα2. La scurt timp după aceea, interleukina-2
recombinantă (IL-2) a fost investigată ca imunoterapie pentru cancer și a fost aprobată de FDA
pentru cancerul renal metastatic în 1992 și pentru melanomul metastatic în 1998 (REF.3).
Terapia cu IL-2 a fost primită inițial cu mare entuziasm, deoarece utilizarea sa a dus la
răspunsuri complete durabile la unii pacienți4. Cu toate acestea, au fost necesare doze mari din
cauza timpului scurt de înjumătățire al IL-2, care a condus la efecte adverse grave, inclusiv
sindromul de eliberare de citokine și sindromul de scurgere vasculară, printre altele. Deși
investigațiile clinice timpurii ale acestor terapii au fost promițătoare, progresul în domeniul
imunoterapiei cancerului a stagnat în anii 2000, în mare parte din cauza eșecului multor studii
clinice de vaccinuri.

După aproape un deceniu de studii de vaccin relativ nereușite, primul vaccin terapeutic de
succes împotriva cancerului, sipuleucel-T (o terapie cu celule dendritice autologe), a fost aprobat
pentru cancerul de prostată în 2010, dar traducerea sa clinică a fost împiedicată de complexitatea
producției și de alte probleme9,10. . La scurt timp după aceea, inhibitorul ipilimumab de
pionierat al punctului de control, un anticorp monoclonal (mAb) care vizează antigenul 4 al
limfocitelor T citotoxice (CTLA4), a fost aprobat pentru melanomul avansat în 2011 (REF.11).
În ultimii câțiva ani, imunoterapii noi - inclusiv alți mAb inhibitori ai punctelor de control care
vizează moartea celulară programată 1 (PD-1) sau ligandul său, ligand PD-1 1 (PD-L1)12,
precum și primul receptor de antigen himeric ( CAR) Terapii cu celule T13–16 — au fost
dezvoltate și aprobate pentru uz clinic. Apariția ipilimumabului și a terapiilor cu celule CAR T a
reprezentat un punct de cotitură în imunoterapia cancerului, așa cum a subliniat Science ca
descoperirea anului 2013 (REF.17). În prezent, există peste o duzină de imunoterapii aprobate
pentru tratamentul cancerului (TABELUL 1) și multe altele sunt în studii clinice. Aceste
imunoterapii se încadrează în mai multe clase, inclusiv inhibitori ai punctelor de control, citokine
activatoare de limfocite, celule CAR T și alte terapii celulare, anticorpi agonişti împotriva
receptorilor co-stimulatori, vaccinuri canceroase, virusuri oncolitice și anticorpi bispecifici.
În ciuda acestor progrese majore, utilizarea clinică a imunoterapiilor se confruntă cu mai
multe provocări legate atât de eficacitate, cât și de siguranță. În ceea ce privește eficacitatea, doar
subgrupurile de pacienți răspund la imunoterapii, ceea ce face dificilă prezicerea răspunsurilor
pacientului18. În plus, există un mare interes în dezvoltarea imunoterapiilor specifice pacientului
bazate pe expresia biomarkerilor pe celulele canceroase și în evaluarea strategiilor de tratament
combinate pentru a îmbunătăți ratele de răspuns19-21. În cele din urmă, majoritatea
imunoterapiilor au fost inițial evaluate în cancerele hematologice datorită barierelor de livrare cu
care se confruntă tumorile solide, cum ar fi micromediile lor compacte tumorale. Recent, mai
multe imunoterapii, inclusiv activarea citokinelor și mAbs pentru blocarea punctelor de control,
au fost aprobate de FDA pentru terapia tumorilor solide22. De notat, terapiile cu celule CAR T
nu au fost încă aprobate de FDA pentru tumorile solide, dar cercetătorii dezvoltă celule CAR T
care au o specificitate ridicată față de celulele din tumorile solide23,24. În ceea ce privește
siguranța, imunoterapia poate induce efecte secundare autoimune la unii pacienți, ducând la
atacuri asupra țesuturilor sănătoase. După cum sa observat cu terapia IL-2, multe imunoterapii
provoacă sindromul de eliberare de citokine și sindromul de scurgere vasculară, care duc la
hipotensiune arterială severă, febră, disfuncție renală și alte efecte adverse care sunt potențial
letale4,25,26.
Abordări noi pentru administrarea imunoterapiei pentru cancer într-un mod mai sigur și
mai controlat ar putea extinde potențialul curativ al acestor agenți terapeutici la o gamă mai
largă de pacienți și ar putea, de asemenea, să reducă toxicitățile. În special, tehnologiile de
livrare îmbunătățite ar putea crește acumularea de imunoterapii în țesuturile bolnave, ar putea
permite o țintire mai eficientă a tumorii dorite și/sau a celulelor imune și a reduce efectele
adverse în afara țintei. Cercetările sunt în curs de dezvoltare pentru a dezvolta noi platforme de
livrare pentru imunoterapii, inclusiv nanoparticule, implanturi, schele, biomateriale și platforme
bazate pe celule27 . Mai multe materiale, inclusiv lipide, polimeri și metale, au fost utilizate
pentru a dezvolta tehnologii de livrare și trimitem cititorii la articolele publicate care discută în
mod specific utilizarea acestor materiale. Platformele de livrare oferă multe beneficii doar față de
agenții terapeutici și, pe parcursul acestui articol, descriem exact modul în care aceste platforme
pot fi utilizate pentru imunoterapie mai sigură și mai eficientă împotriva cancerului. În primul
rând, ele pot fi proiectate pentru a proteja încărcătura terapeutică până când este livrată la
celulele vizat. În al doilea rând, sistemele de livrare pot permite controlul spațio-temporal asupra
terapiei dacă acestea răspund la stimuli precum pH-ul, lumina sau ultrasunetele, menținând astfel
încărcătura inactivă până când se acumulează în celulele țintă. În cele din urmă, au fost
dezvoltate platforme de livrare, cum ar fi implanturile, pentru livrarea localizată, controlată a
medicamentelor, iar terapiile celulare au fost dezvoltate pentru a minimiza toxicitățile asociate cu
administrarea sistemică.
În această revizuire, oferim o scurtă prezentare generală a mai multor clase principale de
imunoterapie împotriva cancerului și includem starea lor clinică, avantajele și dezavantajele. Ne
concentrăm apoi pe noi platforme de livrare care au fost dezvoltate pentru a depăși provocările
cu care se confruntă în traducerea clinică a imunoterapiilor. Scopul nostru general de-a lungul
acestui articol este de a oferi perspective asupra modului de proiectare a platformelor de livrare
care au potențialul de a îmbunătăți eficacitatea și siguranța imunoterapiilor pentru a îmbunătăți în
cele din urmă rezultatele pacienților.

 Inhibitori ai punctelor de control

Inhibitorii punctelor de control sunt cea mai amănunțită clasă de imunoterapie investigată
până în prezent. Cele mai comune două strategii de inhibare a punctelor de control sunt blocarea
PD-1/PD-L1 și inhibarea CTLA4. Alți inhibitori ai punctelor de control din fazele anterioare ale
dezvoltării clinice sunt analizați în detaliu în altă parte .
Din punct de vedere fiziologic, punctele de control imunitar mențin răspunsurile imune
adecvate și protejează țesuturile sănătoase de atacul imunitar . Când celulele T devin activate -
de exemplu, ca răspuns la inflamație - ele exprimă PD-1, ceea ce le permite să recunoască
celulele anormale și canceroase . Pentru a evita recunoașterea și eliminarea de către celulele T,
celulele tumorale exprimă PD-L1, care se leagă de PD-1 pe celulele T pentru a face acele celule
inactive. Prin urmare, blocarea acestei interacțiuni cu mAb care vizează fie PD-1, fie PD-L1
permite moartea celulelor tumorale mediată de celulele T. Un alt punct de control imunitar,
CTLA4, este o moleculă co-inhibitoare care reglează gradul de activare a celulelor
T. Interacțiunile dintre CTLA4 și liganzii săi — CD80 și CD86 — inhibă activitatea celulelor T
și astfel promovează progresia tumorii . Prin blocarea interacțiunii dintre CTLA4 și acești
liganzi, celulele T rămân active și pot recunoaște și ucide celulele tumorale. Este important de
remarcat, totuși, că mecanismele celulare precise care stau la baza blocării CTLA4 rămân în curs
de investigare și fiecare dintre anticorpii vizați de CTLA4 are proprietăți diferite . De exemplu,
unii anticorpi anti-CTLA4 pot să epuizeze celulele T reglatoare și să inhibe funcționalitatea
punctului de control .
 Impactul clinic al strategiilor de blocare a punctelor de control PD-1, PD-L1 sau CTLA4 a
crescut considerabil în ultimii ani. Până în prezent, cinci inhibitori PD-1 sau PD-L1 și un
inhibitor CTLA4 au fost aprobați pentru a trata diferite tipuri de cancer pe baza îmbunătățirii
supraviețuirii globale în comparație cu chimioterapiile tradiționale, și multe studii care implică
inhibitori ai punctelor de control în combinație cu chimioterapie sau alți agenți vizați (>700 de
studii) sunt în desfășurare. Cu toate acestea, utilizarea lor are câteva limitări esențiale. După cum
sa menționat mai sus, inhibitorii punctelor de control administrați sistemic pot avea efecte
secundare severe în numeroase organe. În al doilea rând, mulți pacienți nu răspund la tratamentul
cu inhibitori ai punctelor de control. Factorii care stau la baza răspunsului la inhibitorii punctelor
de control sunt studiați intens și pot include un număr scăzut de celule T care infiltrează tumora,
dereglarea punctelor de control atât în celulele tumorale, cât și în celulele T și rezistența adaptată
la inhibarea punctelor de control. În plus, diferite micromedii tumorale au mecanisme distincte
de imunosupresie care necesită abordări noi pentru tratamente de succes . Aceste limitări,
precum și altele, pot fi abordate prin tehnologii avansate de livrare, așa cum este descris mai jos.

 Citokinele

Citokinele au fost prima clasă de imunoterapie care a fost introdusă în clinică, odată cu
aprobarea terapiilor cu IFNa recombinant în 1986 (REF). Această strategie diferă de abordările
de blocare a punctelor de control, deoarece citokinele injectate stimulează în mod direct creșterea
și activitatea celulelor imune. Cele trei tipuri principale de citokine care au fost urmărite pentru
imunoterapie sunt interferonii, interleukinele și factorul de stimulare a coloniilor granulocite-
macrofage (GM-CSF) . Interferonii sunt produși în mod normal de celulele imune ca răspuns la
agenții patogeni microbieni și provoacă răspunsuri imune prin inducerea maturării a numeroase
celule imune, inclusiv macrofage, celule natural killer (NK), limfocite și celule
dendritice. Activarea cu interferon a celulelor imune poate inhiba, de asemenea, angiogeneza în
spațiul tumoral extracelular . Interleukinele stimulează activitatea și creșterea
celulelor T CD4 + și a celulelor T CD8 + . În cele din urmă, GM-CSF îmbunătățește răspunsurile
imune prin două mecanisme: promovarea homeostaziei celulelor T, care îmbunătățește
supraviețuirea celulelor T și susținerea diferențierii celulelor dendritice, astfel încât aceste celule
să exprime antigene specifice tumorii . Atât factorul de stimulare a coloniilor de granulocite (G-
CSF) cât și GM-CSF au fost utilizați pentru a crește și accelera recuperarea granulocitelor după
chimioterapie, dar GM-CSF poate fi mai proinflamator decât G-CSF. Pe lângă aceste citokine
studiate pe scară largă, cercetătorii investighează și agoniştii care activează celulele imune prin
mecanisme intracelulare. De exemplu, inhibitorii receptorului TGFβ de tip 1 (TGFβR1), cum ar
fi SD-208, restabilesc funcția celulelor T și îmbunătățesc răspunsurile imune . În plus, agoniştii
cu molecule mici ai TLR7/TLR8 activează direct celulele prezentatoare de antigen (APC) pentru
a promova activitatea antitumorală, iar agoniştii stimulatori ai genelor interferonului (STING) au
fost utilizaţi pentru a induce producţia de citokine proinflamatorii şi alte răspunsuri la interferon
de tip I .
Trei citokine recombinante care activează imun sunt aprobate pentru imunoterapia cancerului , și
mai multe, inclusiv IL-17 și IL-15 (REFS ), sunt în dezvoltare clinică. Cu toate acestea, datorită
timpului lor de înjumătățire oarecum scurt, tratamentele constau în general în injecții în bolus cu
doze mari care provoacă scurgeri vasculare și sindromul de eliberare a citokinelor . Mai mult,
terapia cu citokine poate promova supraviețuirea celulelor T reglatoare și poate induce moartea
în celulele T stimulate, provocând în cele din urmă un atac autoimun împotriva țesuturilor
sănătoase . Utilizarea IL-15 și IL-21 poate avea unele avantaje față de IL-2 în aceste
privințe . Cercetările și studiile clinice actuale investighează utilizarea lor în strategii de
tratament combinate cu două sau mai multe citokine (de exemplu, interleukine și interferoni
împreună) sau cu inhibitori ai punctelor de control sau chimioterapii pentru a reduce efectele
adverse ale dozelor mari de tratament care sunt necesare pentru terapii dacă sunt utilizate.
independent .

 Celulele T

Recent, celulele CAR T au câștigat atenția din succesele lor clinice și au accelerat
aprobările FDA. În abordarea celulelor T CAR, celulele T sunt colectate din sângele pacientului
și apoi sunt modificate genetic pentru a exprima CAR care sunt specifice pentru un antigen
prezent pe celulele tumorale. Aceste celule T modificate sunt apoi readministrate aceluiași
pacient. La injectare, celulele CAR T recunosc antigenul vizat pe celulele tumorale pentru a
induce moartea celulelor tumorale . Spre deosebire de alte opțiuni de tratament, celulele CAR T
sunt de obicei o terapie unică, iar celulele își pot păstra activitatea timp de peste un deceniu după
injectare . Mulți pacienți obțin remisiune și supraviețuire prelungită, dar efectele pe termen lung
ale terapiei cu celule T CAR rămân în curs de investigare . În plus, producția de celule CAR T
este costisitoare, complexă din punct de vedere tehnic și necesită mult timp, toate acestea fiind
considerații majore pentru implementarea pe scară largă a terapiilor cu celule T CAR . În plus, în
unele circumstanțe (în special tumori solide cu micromedii dure), celulele perfuzate nu persistă,
astfel încât terapiile combinate și sisteme noi de administrare a medicamentelor sunt necesare
pentru a îmbunătăți supraviețuirea celulelor T.
Ținta inițială pentru celulele CAR T a fost CD19, deoarece această moleculă este exprimată
frecvent pe leucemiile și limfoamele cu celule B. Expresia CD19 în țesuturile normale este
limitată la descendența celulelor B, astfel încât orice activitate la țintă, în afara tumorii ar fi
limitată de aplazia celulelor B, un efect secundar care poate fi atenuat cu terapia de înlocuire cu
imunoglobuline . În prezent, două terapii cu celule CAR T care vizează CD19 sunt aprobate
pentru utilizare clinică de către FDA: axicabtagene ciloleucel pentru limfomul difuz cu celule B
mari și tisagenlecleucel pentru leucemia limfoblastică acută și limfomul difuz cu celule B
mari. Succesul clinic al celulelor CD19 CAR T a încurajat multe eforturi de a proiecta celule
CAR T care vizează diferite antigene, sau o combinație de mai multe antigene, pentru o abordare
mai generalizată a terapiei cancerului . Cu toate acestea, aceste eforturi sunt întâmpinate cu două
provocări cheie. În primul rând, atât celulele CAR T, cât și celulele TCR T pot provoca
sindromul de eliberare de citokine și neurotoxicitate. A doua problemă este modul de a permite
acestor celule modificate să aibă eficacitate în tumorile solide . Până acum, în cele câteva tumori
solide care au fost tratate cu succes cu celule CAR T, cum ar fi glioblastomul care exprimă
EGFRvIII , antigenul țintă este exprimat la niveluri mult mai mari pe celulele tumorale în
comparație cu celulele normale.
 Celulele TCR TCR sunt celule modificate care sunt testate în studii clinice atât pentru
cancere hematologice, cât și pentru cele solide. TCR-urile răspund la antigenele intracelulare
asociate tumorii prezentate de complexele majore de histocompatibilitate (MHC) . Alegerea
țintei antigenice pentru celulele TCR TCR poate fi antigene partajate, cum ar fi antigenele
cancerului-testicul sau neoantigenele specifice pacientului care rezultă din mutații
tumorale . Spre deosebire de celulele CAR T independente de MHC, celulele T TCR trebuie să
fie potrivite MHC cu pacientul. Investigațiile preclinice ale celulelor T TCR indică faptul că
specificitatea celulelor T perfuzate este de o importanță capitală . În plus, rezultatele studiilor
inițiale cu celule T TCR sugerează că toxicitatea celulelor T care utilizează TCR cu afinitate
mare este dificil de prezis. Cercetătorii dezvoltă tehnologii noi de livrare pentru a depăși
toxicitățile asociate atât cu celulele T CAR, cât și cu celulele T TCR și pentru a îmbunătăți
aplicabilitatea acestora pentru tumorile solide, așa cum este descris mai jos.

 Agonişti ai receptorilor co-stimulatori.

Anticorpii agonistici sunt proiectați să se lege în mod specific de receptorii de pe suprafața

celulelor T și să declanșeze căi de semnalizare intracelulară care induc creșterea celulelor T,
supraviețuirea și funcția efectoră împotriva celulelor tumorale . Receptorii de celule T vizați cel
mai frecvent sunt receptorii co-stimulatori (și anume CD28) și câțiva membri ai familiei
receptorilor factorului de necroză tumorală (TNFR), cum ar fi 4-1BB (cunoscut și ca TNFRSF9
sau CD137), OX40 (cunoscut și ca TNFRSF4). ) și proteina înrudită cu TNFR indusă de
glucocorticoizi (GITR; cunoscută și ca TNFRSF18), care sunt exprimate pe suprafața APC-
urilor . Legarea ligandului de acești receptori co-stimulatori declanșează semnalizarea celulelor
intracelulare care promovează creșterea celulelor T și activitatea anticanceroasă . Legarea
ligandului de membrii familiei TNFR acționează probabil prin căile NL-kB, JNK și PI3K-PKB
(cunoscute și ca AKT) , care sunt implicate în supraviețuirea celulelor, proliferarea și funcția
efectoră.
Anticorpii agonistici se află într-un stadiu mai timpuriu de dezvoltare decât alte clase de
imunoterapie discutate în această revizuire, deoarece nu există niciunul aprobat de FDA. Cu
toate acestea, mai mulți anticorpi agonistici care vizează diferiți receptori au ajuns la studii
clinice. În prezent, cei mai avansați candidați sunt în studiile de fază II: doi anticorpi agonişti
care vizează 4-IBB (utomilumab și urelumab ) și câțiva care vizează OX40 (PF-04518600,
BMS-986178 și INCAGN-01949, printre alții) . Până acum, studiile au arătat că anticorpii
agonişti au toxicităţi limitatoare de doză similare cu cele pentru citokine, deoarece pot induce
activitate în subtipuri nedorite de celule imunitare şi activitate imună faţă de celulele
sănătoase . Mai mult, anumiţi anticorpi agonişti induc activitatea reglatoare a celulelor
T . Studiile clinice în curs de desfășurare evaluează toxicitățile asociate cu anumite doze și
programe de administrare, iar platformele de livrare sunt în curs de dezvoltare pentru a aborda
aceste preocupări. De exemplu, anticorpii anti-4-1BB ancorați la nanoparticulele lipozomale au
mai multă acumulare intratumorală și toxicități mai mici decât anticorpii eliberați liber atât în
modelele de șoarece cu metastază pulmonară subcutanată cât și intravenoasă . Studiile viitoare ar
trebui să abordeze în mod specific modul în care platformele de livrare a anticorpilor agonistici
pot permite controlul duratei expunerii în timp ce induc activarea celulelor T multivalente.
 Vaccinuri împotriva cancerului.

Tipurile de vaccin împotriva cancerului includ lizat de celule tumorale, celule dendritice,
acizi nucleici (cum ar fi ARNm) sau neo-antigene . Pentru concizie, aici discutăm pe ultimele
trei și trimitem cititorii la articolele de revizuire publicate pentru informații despre vaccinurile
derivate din lizat de celule tumorale . Vaccinurile cu celule dendritice sunt cea mai frecvent
studiată clasă de vaccinuri canceroase pe bază de celule . Vaccinurile cu celule dendritice sunt
făcute din celule dendritice colectate de la pacienți care sunt proiectați pentru a exprima
antigenele asociate tumorii și, astfel, activează direct celulele T pentru a ataca celulele
canceroase . După cum sa menționat mai sus, un vaccin cu celule dendritice, sipuleucel-T, a fost
aprobat pentru a trata cancerul de prostată în 2010, pe baza capacității sale de a prelungi
supraviețuirea globală . Deși alte vaccinuri pe bază de celule dendritice au demonstrat profiluri
de siguranță ridicate, ele au eșuat în studiile clinice din cauza lipsei de eficacitate . Se
anticipează că eficacitatea poate fi îmbunătățită prin identificarea unor subseturi particulare de
celule dendritice care exprimă niveluri ridicate de antigene țintite și prin îmbunătățirea eliberării
la ganglionii limfatici relevanți.
Terapiile cu acid nucleic, cum ar fi vaccinurile pe bază de ADN sau ARN, au apărut ca
alternative promițătoare la vaccinurile convenționale și se bazează pe livrarea intracelulară a
acizilor nucleici exogeni în celulele țintă . În aceste tehnologii, ADN-ul sau ARNm este preluat
de APC-uri și tradus pentru a induce expresia antigenului. Antigenele vizate sunt prezentate
celulelor T pentru a le induce activarea împotriva celulelor tumorale care exprimă antigenul de
interes . Vaccinurile ADN au fost testate într-un număr de studii clinice, dar adesea nu au succes
din cauza barierelor de livrare nucleară și a imunogenității . Alternativ, vaccinurile împotriva
cancerului pe bază de ARNm au fost dezvoltate pentru a induce direct APC-urile să exprime
antigene care sunt implicate în recunoașterea imună . Deoarece ARNm este o moleculă naturală,
poate fi produsă cu ușurință, iar timpul său de înjumătățire poate fi prelungit cu
modificări. ARNm este, de asemenea, neinfectios si nu se integreaza in genom asa cum fac multe
vaccinuri ADN . Cu toate acestea, ARNm este degradat rapid de nucleaze și nu poate fi
interiorizat cu ușurință de către celule, așa că necesită utilizarea agenților de transfecție sau a
platformelor de livrare pentru a media livrarea intracelulară. Astfel, vaccinurile cu acid nucleic
pot beneficia foarte mult de tehnologiile de livrare care îmbunătățesc livrarea intracelulară
(pentru ARNm) sau intranucleară (pentru ADN).
Vaccinurile cu neoantigen sunt investigate ca imunoterapii pentru cancer pentru capacitatea
lor de a stimula răspunsul imun la celulele canceroase . Neoantigenele sunt antigene specifice
tumorii care apar din modificările somatice ale ADN-ului în celulele canceroase și un avantaj
principal al utilizării neoantigenelor este că sunt prezenți numai în celulele canceroase, astfel
încât efectele adverse în afara țintă sunt practic eliminate .. În plus, aceste vaccinuri pot cuprinde
un număr nelimitat de neoantigene, ceea ce este ideal pentru tratarea cancerelor
eterogene. Platformele de livrare pot îmbunătăți succesul atât al vaccinurilor ARNm, cât și al
neoantigenului prin îmbunătățirea stabilității moleculelor încapsulate și prin adăpostirea mai
multor secvențe de ARNm sau neoantigene într-o singură platformă pentru o abordare
cuprinzătoare pentru tratarea cancerelor eterogene, așa cum este descris mai jos .
 Paradigme în nanomedicina cancerului.

a,b ∣ Timp de zeci de ani, nanomedicina cancerului s-a concentrat pe livrarea de terapii în tumori
prin mecanisme de direcționare pasive prin exploatarea efectului îmbunătățit de permeație și
reținere (EPR) mediat prin vasele tumorale cu scurgeri (partea a ) sau mecanisme active de
direcționare în care nanoparticulele sunt funcționalizat cu liganzi de țintire care leagă în mod
specific receptorii de pe suprafața celulelor tumorale (partea b).

c ∣ Apar noi paradigme care folosesc nanomedicina pentru a angaja celulele imune. Aceste
nanomedicamente induc răspunsuri citotoxice antitumorale ale celulelor T, mai degrabă decât să
livreze medicamente către tumoră. Strategiile care folosesc aceste noi abordări includ vaccinuri
cu acid nucleic și direcționarea directă a celulelor T în circulație sau ex vivo. Părțile a șib sunt
adaptate cu permisiunea de la REF. , Elsevier. Partea c este adaptată din REF. , Springer Nature
Limited.
Adeziunea medicamentelor la celulele imune mediată de receptorul vascular.
Au fost dezvoltate sisteme de eliberare a medicamentelor pe bază de lipozomi pentru a lega
celulele imune în circulație prin valorificarea interacțiunilor receptor-ligand bazate pe cele dintre
celulele imune și endoteliul inflamat . În două exemple, lipozomii au fost funcționalizați cu
receptorul de adeziune vasculară E-selectină singur sau împreună cu TRAIL citokinei imune
(cunoscută și ca TNFSF10) pentru a induce selectiv apoptoza celulelor tumorale . Liganzii
pentru E-selectină sunt exprimați atât pe celulele tumorale circulante, cât și pe celulele imune, iar
TRAIL angajează receptorii de moarte de pe suprafața celulelor canceroase pentru a induce
apoptoza. In vivo, nanoparticulele E-selectin-TRAIL legate de celulele imune din sânge cu
efecte secundare neglijabile, iar timpul de înjumătățire al TRAIL a fost substanțial crescut
deoarece a fost legat de suprafața celulelor immune. Aceste celule imunitare acoperite cu
nanoparticule au fost utilizate inițial pentru a viza și ucide celulele tumorale circulante în fluxul
sanguin pentru a reduce formarea tumorii metastatice și au ucis majoritatea acestor celule în
decurs de 2 ore. Această abordare a redus, de asemenea, sarcina totală a tumorii într-un model
murin de cancer de prostată, indicând faptul că celulele imune care infiltrează tumorile migrează
probabil în tumorile solide pentru a furniza citokine imune și a induce răspunsuri
antitumorale . În mod colectiv, aceste rezultate indică faptul că interacțiunile receptor-ligand care
apar în interiorul sistemului vascular pot fi exploatate pentru a livra medicamente pe bază de
imun celulelor imunitare endogene, care pot migra apoi în tumoră pentru a oferi medicamente.

 Biomateriale pentru livrarea localizată a imunoterapiei

pentru cancer.

a ∣ Tijele de silice mezoporoasă (MSR) se asamblează spontan in vivo și recrutează celule gazdă
pentru maturare. O dispersie de soluție salină tamponată cu fosfat (PBS) de MSR este injectată în
țesutul subcutanat al șoarecilor pentru a forma un buzunar. După difuzarea PBS din buzunar,
asamblarea spontană in situ a MSR-urilor, analogă cu asamblarea aleatorie a bețișoarelor de
chibrit aruncate, are ca rezultat formarea de spații interparticule 3D în care celulele gazdă pot fi
recrutate și educate prin terapiile furnizate cu MSR-urile. Celulele educate pot apoi emigra din
structură pentru a interacționa cu alte celule imunitare. b∣ Într-o altă abordare, a fost utilizată o
platformă transcutanată pe bază de microace, încărcată cu nanopurtători imunoterapeutici auto-
asamblați. Încapsularea mediată de nanoparticule și eliberarea inhibitorului 1-MT de
indoleamină 2,3-dioxigenază (IDO) și un anticorp anti-moartea celulară 1 (PD-1) programată din
nanoparticulele auto-asamblate sunt mediate printr-un proces în mai multe etape. Mai întâi, 1-
MT este conjugat cu hialuronan (HA), apoi acest conjugat se auto-asambla în jurul anticorpului
anti-PD-1 pentru a forma o nanoparticulă pentru livrare. Odată ce a fost eliberată, nanoparticulă
este disociată de hialuronidază (HAase), ducând la eliberarea medicamentelor în micromediul
tumoral. Aceste medicamente pot fi eliberate folosind microace, așa cum se arată. c∣ O schelă
biomaterială poroasă administrată subcutanat care eliberează un chimioatractant recrutează
celule dendritice naive în spațiul său gol. Celulele dendritice rezidente la schele sunt expuse la
antigene tumorale și adjuvanți, ceea ce duce la o prezentare crescută a peptidelor pe complexele
complexe de peptide majore de histocompatibilitate (MHC) și maturarea fenotipică. Celulele
dendritice mature circulă din schelă către ganglionii limfatici, unde pot stimula imunitatea
antitumorală.
 Imunoterapie în conformitate cu starea actuală a științei
Această întrebare este dificilă, deoarece cercetătorii nu fac niciodată publicitate și sunt
reclamați în cadrul medicinei naturale și, de multe ori, nu există suficientă cercetare în spatele ei.
De aceea, astăzi, în cadrul medicinei alternative, a apărut un ghid „bazat pe dovezi”. Care sunt
posibilitățile?
a.) Ne referim în primul rând la produse mai mult sau mai puțin standardizate disponibile pe
piață, care se bazează pe rezultatele cercetărilor în conformitate cu nivelul științific de astăzi.
Standardizarea înseamnă că, în aceste preparate preponderent pe bază de plante, trebuie
determinată substanța activă (adică responsabilă pentru gama imunologică). Acest lucru nu este
întotdeauna realizat în mod corespunzător de către companiile implicate. Astfel, standardizarea și
efectul imunologic al anumitor preparate trebuie monitorizate singure din când în când, ceea ce
este posibil doar în laboratoarele de cercetare.
b.) Există adesea o doză optimă pentru preparatele active imunologic, ceea ce înseamnă că
efectul va fi mai mic sau mai mic decât acesta (așa-numitul puț efect doză de tip Gaussian).
Monitorizarea periodică de laborator a reacțiilor importante imunologice ale tumorii induse de
medicamente este, prin urmare, foarte importantă pentru a asigura o dozare corectă, care este
posibilă numai cu metode specializate. (Examinările de rutină nu oferă nicio informație.)
c.) Un efect benefic clinic poate fi obținut dacă agenții utilizați pot îmbunătăți permanent
dezechilibrul imunologic în boala tumorală. Acest lucru poate fi realizat numai prin dozarea în
anumite ritmuri, deoarece acest lucru nu este permis de reglementare. Ajustarea poate fi
asemănată cel mai bine cu un leagăn care nu-și permite să lovească constant. Astfel,
imunoterapia fără încetare, care este foarte frecventă în lume, poate duce foarte repede la
ineficiență.

 Beneficiile clinice ale unei imunoterapii efectuate științific

și corect?
După cum sa menționat deja în introducere, bolile tumorale supără echilibrul sistemului
imunitar natural în așa fel încât mecanismele care vizează celulele tumorale sunt afectate. Dacă
echilibrul sistemului imunitar natural este îmbunătățit, îndepărtarea celulelor tumorale va
funcționa și mai bine. Cu toate acestea, din aceste motive chimico-chimice, medicamentele nu
sunt de obicei atât de reproductibile încât pot fi utilizate în același scop ca și medicamentele
chimice. În unele tumori (de exemplu, sarcom), pacienții sunt completați la rând regresia
tumorii ar putea fi detectată cu această imunoterapie. În plus, această terapie are o mare
importanță Îmbunătățirea calității vieții, si terapii oncologice în reducerea efectelor
secundare este.
 Concluzii și direcții de viitor
Provocări majore rămân înainte ca imunoterapicele să poată fi administrate unei game
largi de pacienți; inovarea în tehnologiile de livrare a medicamentelor ar putea aborda multe
dintre acestea. Deși imunoterapia a fost studiată pe scară largă și implementată pe scară largă în
cancerele hematologice și melanom, țintirea tumorilor solide cu imunoterapiile disponibile în
prezent nu a fost realizată. Livrarea celulelor imune către tumorile solide ar putea fi îmbunătățită
printr-o mai bună înțelegere a transportului celulelor imune în țesuturile solide. De exemplu, s-a
demonstrat că celulele CAR T penetrează bariera hemato-encefalică . Se speculează că acesta
este un efect al permeabilității crescute a barierei hemato-encefalice la pacienții cu anumite boli,
deși mecanismul precis prin care aceasta se produce rămâne în curs de investigare. Noile strategii
de proiectare a celulelor T pentru a exprima CAR, cum ar fi utilizarea CRISPR-Cas9 pentru
editarea genomului multiplexat , ar putea îmbunătăți în continuare înțelegerea noastră
fundamentală a livrării celulelor T către organele țintă.
Direcționarea celulelor imune către tumorile solide prin transfer de celule sau vaccinare
este dificilă din cauza micromediului tumoral potențial imunosupresor, a presiunii ridicate a
fluidului interstițial, a vascularizației comprimate și a țesutului fibrotic dens din jurul tumorilor
solide care împiedică infiltrarea celulelor T. Abordările viitoare care vizează atât sistemul
imunitar, cât și micromediul tumoral ar putea duce la imunoterapii mai eficiente. De exemplu,
mecanismul prin care inhibitorii de angiotensină – care reduc rigidizarea matricei extracelulare și
cresc supraviețuirea globală a pacienților cu cancer pancreatic – modifică micromediul tumoral a
fost evaluat la pacienții cu cancer pancreatic nemetastatic. Mai exact, tratamentul cu inhibitori de
angiotensină a normalizat matricea extracelulară, a redus expresia genelor implicate în cancerul
pancreatic, progresia și expresia crescută a genelor implicate în activitatea celulelor T și APC,
indicând faptul că inhibitorii angiotensinei pot stimula sistemul imunitar să recunoască cancerul
pancreatic . Având în vedere că inhibitorul de angiotensină losartan este utilizat la pacienții cu
cancer pancreatic într-un studiu clinic de fază II ( NCT01821729 ) și s-a demonstrat că
îmbunătățește administrarea terapeutică la o serie de tipuri de tumori solide , inhibitorii de
angiotensină ar putea juca un rol viitor în amorsarea micromediului tumoral pentru imunoterapie
într-o serie de tipuri de cancer. Alte ținte de medicamente nedescoperite în micromediul tumoral
ar putea stimula noi strategii de livrare pentru a viza tumorile solide.
Dincolo de micromediu, capacitatea înnăscută a altor celule sanguine în circulație de a
răspunde la condiții patologice poate fi, de asemenea, exploatată pentru a oferi
imunoterapie. Macrofagele, care invadează și se acumulează cu ușurință în țesuturile solide în
numeroase boli inflamatorii și tumori solide, ar putea depăși barierele fizice cu care se confruntă
celulele T . De exemplu, macrofagele au fost recent proiectate pentru a ataca direct celulele
tumorale in vivo prin inhibarea substratului SHP 1 (cunoscut și ca SIRPα), care împiedică
macrofagele să atace celulele tumorale care exprimă CD47, folosind anticorpi de blocare. Într-un
model de șoarece de cancer pulmonar, macrofagele inhibate SIRPα administrate sistemic s-au
acumulat în mod specific în tumori și au indus regresie timp de 1-2 săptămâni cu toxicitate
minimă . Macrofagele inhibate de SIRPα se diferențiază în macrofage asociate tumorii într-o
săptămână de la administrare și, prin urmare, sunt necesare cercetări suplimentare care
investighează efectele administrării repetate asupra regresiei și toxicității tumorii .
 Lucrările viitoare ar trebui să investigheze, de asemenea, noi tehnologii de livrare pentru a
extinde și a crea terapii celulare ex vivo. Tehnologiile bazate pe microfluidică au fost dezvoltate
recent pentru a îmbunătăți și accelera livrarea intracelulară ex vivo a macromoleculelor către
celulele imune . Astfel de sisteme de livrare fără vectori constau din celule care suferă o
deformare mecanică rapidă pe măsură ce trec printr-un punct de constrângere în interiorul unui
canal microfluidic . Această deformare perturbă tranzitoriu membrana celulelor imune,
permițând absorbția încărcăturii macromoleculare prezente în tampon. Această tehnologie a fost
folosită pentru a furniza rapid (~ 1 milion de celule pe secundă) o serie de acizi nucleici și
macromolecule către celulele imune, inclusiv celulele T, celulele B, celulele dendritice și
macrofagele. O astfel de strategie de livrare ar putea depăși provocările cu care se confruntă
livrarea pe bază de electroporare și vectori a acizilor nucleici la celulele imune ex vivo . Desi
aceasta tehnologie este inca in dezvoltare preclinica, o companie spinout bazata pe aceasta
tehnologie, SQZ Biotech , a colaborat cu Roche pentru a proiecta rapid APC-uri pentru
imunoterapie.
Pe lângă îmbunătățirea livrării, biomaterialele ar trebui, de asemenea, proiectate pentru a
îmbunătăți expansiunea ex vivo a celulelor T , ceea ce duce în prezent la rate și produse
suboptime de expansiune a celulelor T . Folosind schele similare pentru programarea celulelor
dendritice in situ , lucrări recente au investigat microrodurile de silice mezoporoasă acoperite cu
un strat dublu lipidic fluid, anticorpi anti-CD3 și anti-CD28 și IL-2 pentru a crea o schelă
mimetică APC pentru expansiunea celulelor T. Prin reproducerea mai precisă a modului în care
aceste semnale sunt prezentate de APC-uri in vivo, aceste schele au promovat o expansiune
policlonală de două ori până la zece ori mai mare a celulelor T primare de șoarece și umane decât
margelele de expansiune comerciale care sunt utilizate în mod obișnuit, cu o eficacitate similară
in vivo într-un model de șoarece de limfom . Expansiunea și funcționalitatea îmbunătățite a
celulelor T folosind biomateriale pot îmbunătăți potențial livrarea celulelor T în studiile viitoare,
prin migrarea crescută în țesuturile țintă, cu efecte în afara țintă reduse.
Lucrările viitoare ar putea implementa sisteme de livrare a medicamentelor declanșate
extern sau intern, în care sarcinile terapeutice sau celulele imune modificate pot fi declanșate
pentru a stimula un răspuns antitumoral la cerere la locurile țesutului țintă, ceea ce ar reduce
efectele în afara țesutului. Într-adevăr, lucrările timpurii în acest domeniu explorează acum
utilizarea metodelor care sunt declanșate mecanic, sau de pH, lumină sau ultrasunete, pentru
imunoterapia controlată de la distanță . Exemplele care exploatează utilizarea materialelor și
modalităților aprobate clinic, cum ar fi microbulele și, respectiv, ultrasunetele, ar putea avea o
cale oarecum simplă către traducerea clinică . În plus, având în vedere că mai multe biomateriale
și tehnologii de livrare a medicamentelor activează căile imunostimulatoare în absența altor
semnale imune, viitoare investigații fundamentale privind interacțiunile biomaterial-celulă imună
vor fi necesare pentru a proiecta noi tehnologii pentru livrare și pentru a dirija activ răspunsurile
imune. Rămân câteva întrebări fără răspuns cu privire la modul în care proprietățile fizico-
chimice (dimensiune, formă, încărcătură, hidrofobicitate și funcționalitate chimică) ale
biomaterialelor influențează activarea căilor imune specifice și, la scară mai mare, modul în care
aceste interacțiuni modifică funcția țesuturilor importante implicate în imunitate. Investigațiile
viitoare în aceste domenii ar putea permite noi strategii pentru a valorifica imunogenitatea
biomaterialelor în imunoterapiile pentru cancer.
 Deși domeniul imunoterapiei cancerului în ansamblu avansează într-un ritm rapid,
proiectarea tehnologiilor de livrare pentru acest domeniu este încă în fazele sale incipiente. În
acest articol, am descris exemple specifice de noi sisteme de livrare care ar putea îmbunătăți
imunoterapia datorită proprietăților proiectate ale platformelor în sine, inclusiv cele pentru
livrare țintită și/sau localizată, eliberare controlată, stabilitate crescută și vaccinare. Nu numai că
multe dintre platformele de livrare descrise în această revizuire oferă un mijloc de a îmbunătăți
livrarea imunoterapiei, multe exemple oferă și un mijloc de a depăși eterogenitatea înnăscută a
cancerului, a cărei importanță anticipăm că va deveni din ce în ce mai recunoscută în următorii
ani. . De exemplu, multe sisteme, inclusiv nanoparticule, schele, hidrogeluri și celule, poate fi
încărcat cu agenți terapeutici multipli care sunt aleși pe baza țintelor identificate în probele de
biopsie ale pacientului. Această abordare terapeutică personalizată ar permite abordări mai
cuprinzătoare și potențial curative ale imunoterapiei pentru cancer. Astfel, liniile de cercetare a
eliberării medicamentelor descrise aici, atât la nivel fundamental, cât și la nivel aplicat, se vor
dovedi esențiale pentru a contribui la inovațiile viitoare pentru implementarea pe scară largă a
imunoterapiei pentru cancer.
 BIBLIOGRAFIE

1. Thomas B, Coates D, Tzeng V, Baehner L & Boxer A Tratamentul leucemiei cu celule

păroase cu alfa-interferon recombinant . Blood 68 , 493–497 (1986). [ PubMed ] [ Google
Scholar ]
2. Rosenberg SA IL-2: prima imunoterapie eficientă pentru cancerul uman . J. Immunol . 192 ,
5451–5458 (2014). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
3.. Citokinele Lee S și Margolin K în imunoterapia cancerului . Cancers (Basel) 3 , 3856–3893
(2011). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
4. Kirchner GI et al. Farmacocinetica interleukinei-2 umane recombinate la pacienții cu
carcinom renal avansat după aplicarea subcutanată . Br. J. Clin. Pharmacol . 46 , 5–10
(1998). [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

PAGINI WEB:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6410566/
https://medichub.ro/reviste-de-specialitate/farmacist-ro/imunoterapeutice-id-4862-cmsid-62
https://ro.hogyan-kell.com/articles/tratamentul-pacientilor-cu-cancer-cu-preparate.html