Prirucnik Interne Medicine

DIO 1 LIJEČENJE HOSPITALIZIRANIH BOLESNIKA
1 Elektroliti/acido-bazna ravnoteža
NATRIJ
U većini slučajeva poremećaji koncentracije natrija [Na+] posljedica su abnormalnosti
homeostaze vode, što mijenja relativni omjer Na+ i H2O. Suprotno, poremećaji
ravnoteže Na+ sami po sebi povezani su s promjenama volumena izvanstanične
tekućine, bilo s hipo- ili hipervolemijom. Očuvanje “integriteta arterijske cirkulacije”
postiže se velikim dijelom promjenama u izlučivanju natrija mokraćom i vaskularnim
tonusom, dok su za ravnotežu H2O odgovorne promjene i unosa H2O i izlučivanja
H2O mokraćom (Tbl. 1-1). Smetenost može biti posljedica istodobnog postojanja
dvaju defekata, defkta u ravnoteži H2O i Na+. Na primjer, hipovolemični pacijent
može imati odgovarajuće nisku količinu Na+ u mokraći zbog povećane reapsorpcije
filtriranog NaCl u bubrežnim tubulima; istodobno povećanje cirkulirajućeg arginin
vazopresina (AVP)—dio obrane od efektivnog cirkulirajućeg volumena (Tbl. 1-1)—
će uzrokovati bubrežnu retenciju unesene H2O i razvoj hiponatrijemije.
HIPONATRIJEMIJA
Prema definiciji serumski [Na+] <135 mmol/L. To je jedan od najčešćih poremećaja
elektrolita u hospitaliziranih bolesnika. Simptomi su mučnina, povraćanje, smetenost,
apatija i dezorijentacija. Ako je teška (<120 mmol/L) i/ili nastane naglo, mogu se
razviti konvulzije, centralna hernijacija, koma ili smrt (vidi Akutna simptomatska
hiponatrijemija, dolje). Hiponatrijemija je gotovo uvijek posljedica porasta
TABLICA 1-1 OSMOREGULACIJA VS REGULACIJA VOLUMENA

Osmoregulacija Regulacija volumena
Što se registrira Osmolalnost plazme Arterijsko punjenje
Senzori (receptori) Hipotalamički Karotidni sinu (sinus caroticus)
osmoreceptori
Aferentne arteriole
Atriji (pretklijetke)
Efektori AVP (vazopresin) Simpatički živčani sustav
Žeđ Renin-angiotenzin-aldosteronski
sustav
ANP/BNP
AVP (vazopresin)
Što je zahvaćeno Osmolalnost urina Izlučivanje natrija mokraćom
Unos H2O Vaskularni tonus
Napomena: Za pojedinosti vidi tekst.
Kratice: ANP = atrijski natriuretski peptid; AVP = arginin vazopresin ili vazopresin;
BNP = moždani natriuretski peptid (engl. brain natriuretic peptide).
Izvor: Preneseno i prilagođeno iz Rose BD, Black RM (ur.): Manual of Clinical
Problems in Nephrology. Boston, Little Brown, 1988; s dopuštenjem.
1
2 DIO 1 Liječenje hospitaliziranih bolesnika
cirkulirajućeg AVP i/ili povećane osjetljivosti bubrega na AVP; važan izuzetak su

stanja s niskim unosom otopljenih tvari (“pivska potomanija”), pri čemu znatno
smanjeno izlučivanje otopljenih tvari mokraćom nije dovoljno da omogući izlučivanje
dostatne količine slobodne H2O. Vrijednost serumskog [Na+] sama po sebi ne može
pružiti dijagnostički podatak o ukupnoj koncentraciji [Na+] u tijelu; hiponatrijemija
je prije svega poremećaj homeostaze H2O. Zato je iz dijagnostičkih razloga korisno
bolesnike s hiponatrijemijom svrstati u tri skupine, ovisno o kliničkom volumnom
statusu: u hipovolemičnu, euvolemičnu i hipervolemičnu hiponatrijemiju (Sl. 1-1).
Za sva tri oblika hiponatrijemije karakterističan je pretjeran, “neosmotski” porast
cirkulirajućeg AVP, u stanjima smanjene osmolalnosti seruma. Hiponatrijemija
je često multifaktorska; klinički važni neosmotski podražaji koji mogu uzrokovati
oslobađanje AVP-a i povećati rizik od hiponatrijemije su lijekovi, bol, mučnina i jako
tjelesno opterećenje.
Laboratorijske pretrage u bolesnika s hiponatrijemijom trebale bi uključivati
određivanje osmolalnosti seruma kako bi se isključila “pseudohiponatrijemija” zbog
hiperlipidemije ili hiperproteinemije. Također treba odrediti i glukozu u serumu;
Na+ u serumu pada za 1.4 mM na svakih 100-mg/dL povećanja glukoze, zbog izlaska
H2O iz stanica induciranog glukozom. Hiperkalijemija može ukazivati na adrenalnu
insuficijenciju ili hipoaldosteronizam; povećana ureja i kreatinin mogu ukazivati
na bubrežnu etiologiju. Elektroliti u mokraći i osmolalnost urina također su ključni
testovi u početnoj dijagnostičkoj obradi hiponatrijemije. Konkretno, Na+ u urinu <20
meq/L odgovara hipovolemijskoj hiponatrijemiji ukoliko nema klinički upadljive
“hipervolemije,” ni sindroma žudnje za Na+ kao što je kongestivno zatajenje srca (KZS)
(Sl. 1-1). Osmolalnost urina <100 mosmol/kg upućuje na polidipsiju ili, u rijetkim
slučajevima, na smanjeni unos otopljenih tvari; osmolalnost urina >400 mosmol/kg
sugerira da višak AVP-a ima značajniju ulogu, dok srednje vrijednosti više govore za
multifaktorsku patofiziologiju (npr. višak AVP-a s polidipsijom). Konačno, u pravom
kliničkom stanju, treba provjeriti i funkciju štitnjače, nadbubrežne žlijezde i hipofize.
Hipovolemijska hiponatrijemija
Hipovolemija nastala i zbog renalnog i ekstrarenalnog uzroka povezana je s
hiponatrijemijom. Renalni uzroci hipovolemije uključuju primarnu adrenalnu
insuficijenciju i hipoaldosteronizam, nefropatije koje dovode do gubitka soli
(npr. refluksna nefropatija, neoligurijska akutna tubularna nekroza), diuretike i
osmotsku diurezu. Nasumično uzet “uzorak” urina sadrži obično >20 meq/L Na+
u tim slučajevima, ali može sadržavati <20 meq/L kod hiponatrijemije povezane
s diureticima ako je testiranje izvršeno dugo vremena nakon primjene lijeka.
Nerenalni uzroci hipovolemijske hiponatrijemije uključuju gubitak preko GI
trakta (npr. povraćanje, proljev, drenaža pomoću sonde/tubusa) i gubitak preko
kože (znojenje, opekline); obično je u tim slučajevima Na+ u mokraći <20 meq/L.
Hipovolemija uzrokuje duboku neurohumoralnu aktivaciju, inducirajući sustave
koji čuvaju cjelovitost arterijskog krvotoka, kao što su osovina renin-angiotenzin-
aldosteron (RAA), simpatički živčani sustav i AVP (Tbl. 1-1). Porast cirkulirajućeg
AVP služi da se poveća retencija unesene slobodne H2O, što dovodi do hiponatrijemije.
Optimalno liječenje hipovolemijske hiponatrijemije predstavlja primjena volumena,
u pravilu kao izotonična kristaloidna otopina, tj. 0.9% NaCl (“normalna fiziološka
otopina”). Ako anamneza ukazuje da je hiponatrijemija “kronična,” tj. traje 48
sati, treba paziti da se izbjegne prekomjerna korekcija (vidi dolje), što se lako može
dogoditi kada se razina AVP smanjuje kao odgovor na nadoknadu volumena; ako
je potrebno, primjena dezmopresina (DDAVP) i slobodne vode može ponovno
potaknuti ili zaustaviti korekciju hiponatrijemije (vidi dolje).
Hipervolemijska hiponatrijemija
Bolesti s popratnim edemima (srčana dekompenzacija, jetrena ciroza i nefrotični
sindrom) često su udružene s blagim do umjerenim stupnjem hiponatrijemije ([Na+] =
125–135 mmol/L); katkada bolesnici s teškom srčanom dekompenzacijom ili cirozom
Assessment of volume status
Hypovolemia Euvolemia (no edema) Hypervolemia

• Total body water ↓ • Total body water ↑ • Total body water ↑↑
• Total body sodium ↓↓ • Total body sodium ←→ • Total body sodium ↑
UNa >20 UNa <20 UNa >20 UNa >20 UNa <20
Renal losses Extrarenal losses Glucocorticoid deficiency Acute or chronic Nephrotic syndrome
Diuretic excess Vomiting Hypothyroidism renal failure Cirrhosis
Mineral corticoid deficiency Diarrhea Stress Cardiac failure
Salt-losing deficiency Third spacing of fluids Drugs
Bicarbonaturia with Burns Syndrome of inappropriate
renal tubal acidosis and Pancreatitis antidiuretic hormone
metabolic alkalosis Trauma secretion
Ketonuria
Osmotic diuresis
Cerebral salt wasting
syndrome
SLIKA 1-1 TDijagnostički pristup hiponatrijemiji. Opširnije vidi u tekstu. (Iz S Kumar, T Berl: Diseases of water metabolism, u Atlas of Diseases of the Kidney, RW Schrier
[ur.]. Philadelphia, Current Medicine, Inc, 1999; s dopuštenjem.)
3
mogu imati serumski [Na+] <120 mmol/L. Patofiziološka zbivanja su slična onima u
hipovolemijskoj hiponatrijemiji, osim što su punjenje arterija i integritet cirkulacije
smanjeni zbog specifičnih etioloških čimbenika, npr. zbog kardijalne disfunkcije,
periferne vazodilatacije kod ciroze i hipoalbuminemije kod nefrotičnog sindroma.
Stupanj hiponatrijemije je indirektni pokazatelj popratne neurohumoralne aktivacije
(Tbl. 1-1) i važan prognostički pokazatelj hipervolemijske hiponatrijemije.
Terapija se sastoji od liječenja osnovne bolesti (npr. smanjenje tlačnog opterećenja
kod zatajivanja srca, uklanjanje velike količine tekućine paracentezom kod ciroze,
imunomodulacijska terapija kod nekih oblika nefrotičnog sindroma), ograničenja
unosa Na+, primjene diuretika i, u nekih bolesnika, od ograničenja unosa H2O.
Antagonisti vazopresina (npr. tolvaptan i konivaptan) također su učinkoviti u
normalizaciji hiponatrijemije povezane s cirozom i KZS.
Euvolemijska hiponatrijemija
Sindrom neprimjerenog lučenja ADH (SIADH) pojavljuje se u većini slučajeva
euvolemijske hiponatrijemije. Drugi uzroci euvolemijske hiponatrijemije su
hipotireoza i sekundarna adrenalna insuficijencija zbog bolesti hipofize; naročito,
povećana razina glukokortikoida u potonjem slučaju može uzrokovati brzi pad
razine cirkulirajućeg AVP i prekomjernu korekciju serumskog [Na+] (vidi dolje).
Česti uzroci sindroma su plućne bolesti (npr. pneumonija, tuberkuloza, pleuralni
izljev) i bolesti CNS-a (npr. tumor, subarahnoidalno krvarenje, meningitis); SIADH se
također javlja i s malignim tumorima (npr. mikrocelularni karcinom pluća), a izazivaju ga
i lijekovi (npr. selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, triciklički antidepresivi,
nikotin, vinkristin, klorpropamid, karbamazepin, narkotički analgetici, antipsihotici,
ciklofosfamid, ifosfamid). Optimalno liječenje euvolemijske hiponatrijemije obuhvaća
liječenje osnovnog poremećaja. Ograničenje unosa H2O na <1 L/dan je temelj terapije,
ali može biti neučinkovito ili slabo podnošljivo. Međutim, antagonisti vazopresina su
predvidljivo učinkoviti u normaliziranju serumskog [Na+] kod SIADH. Alternative su
primjena diuretika Henleove petlje da inhibiraju mehanizam protustrujnog protoka i
smanjuju koncentraciju mokraće, zajedno sa solima u obliku tabletama da bi se sprječio
gubitak soli induciran diureticima i popratna hipovolemija.
Akutna simptomatska hiponatrijemija

Akutna simptomatska hiponatrijemija je hitno medicinsko stanje; nagli pad
serumskog [Na+] može nadići sposobnost mozga da regulira stanični volumen, što
dovodi do edema mozga, konvulzija i smrti. Žene, osobito žene u premenopauzi,
posebno su sklone takvim posljedicama; neurološke posljedice su relativno rijetke
kod muškaraca. U mnogih od tih bolesnika hiponatrijemija nastaje zbog jatrogenih
uzroka, uključujući hipotonične tekućine u postoperativnom periodu, propisivanje
tijazidnih diuretika, pripremu za kolonoskopiju ili intraoperativnu upotrebu
sredstava za ispiranje s glicinom. Polidipsija zajedno s uzrokom povećanog AVP-a
također može dovesti do akutne hiponatrijemije, kao što to može i povećani
unos H2O u slučajevima velikog tjelesnog opterećenja, npr. maraton. Rekreativna
droga Ekstazi (metilendioksimetamfetamin [MDMA]) može uzrokovati akutnu
hiponatrijemiju, koja brzo izaziva i oslobađanje AVP-a i povećanu žeđ.
Seški simptomi mogu se pojaviti pri relativno umjerenim razinama serumskog
[Na+], npr. pri vrijednostima oko 125. Mučnina i povraćanje su česti simptomi
koji prethode ozbiljnijim posljedicama. Važna popratna pojava je respiratorna
insuficijencija, koja može ići s hiperkapnijom zbog depresije CNS-a ili normokapnijom
zbog neurogenog, ne-kardiogenog edema pluća; prateća hipoksemija pojačava
utjecaj hiponatrijemijske encefalopatije.
LIJEČENJE HIPONATRIJEMIJA
Tri su stvari ključne u liječenju hiponatrijemije. Prvo, prisutnost, odsutnost i/ili težina
simptoma određuju hitnost terapije (vidi gore akutna simptomatska hiponatrijemija).
Drugo, bolesnici s hiponatrijemijom koja traje >48 h (“kronična hiponatrijemija”)
Elektroliti/acido-bazna ravnoteža POGLAVLJE 1 5
izloženi su riziku od sindroma osmotske demijelinizacije, tipično mijelinolizi

centralnog dijela ponsa, ako se serumski Na+ korigira za >10–12 mM unutar prva
24 h i/ili za >18 mM unutar prvih 48 h. Treće, odgovor na terapijske intervencije,
kao što su hipertonična fiziološka otopina ili antagonisti vazopresina, može biti vrlo
nepredvidljiv, pa je važno učestalo kontrolirati serumski Na+ (u početku svaka 2–4 h).
Tiječenje akutne simptomatske hiponatrijemije trebalo bi uključivati
hipertoničnu fiziološku otopinu da bi se akutno povećalo serumski Na+ za 1–2
mM/h do ukupnog porasta od 4–6 mM; ovo je povećanje obično dostatno za
ublažavanje akutnih simptoma, nakon čega su prikladne korektivne smjernice za
“kroničnu” hiponatrijemiju (vidi dolje). Razvijen je niz jednadžbi i algoritama za
izračunavanje potrebne brzine davanja hipertonične otopine; jedan popularan
pristup je izračunavanje “deficita Na+,” gdje je deficit Na+ = 0.6 × tjelesne težine
× (ciljni [Na+] – polazni [Na+]). Bez obzira na metodu koja se koristi za određivanje
brzine primjenjene hipertonične fiziološke otopine, povećanje serumskog [Na+]
može biti vrlo nepredvidljivo zbog brzih promjena u temeljnoj fiziologiji; serumski
[Na+] treba pratiti svaka 2–4 h za vrijeme i nakon liječenja hipertoničnom
fiziološkom otopinom. Primjena O2 i respiratora također može biti ključna
kod akutne hiponatrijemije, ako se u bolesnika razvije akutni plućni edem ili
respiratorna insuficijencija s hiperkapnijom. IV diuretici Henleove petlje pomoći
će u liječenju popratnog akutnog plućnog edema i također će povećati izlučivanje
slobodne H2O utječući na protustrujni sustav bubrega. Važno je napomenuti da
antagonisti vazopresina nemaju utjecaj na akutnu hiponatrijemiju.
Brzina korekcije trabala bi biti relativno spora kod kronične hiponatrijemije
(<10–12 mM u prvih 24 h a <18 mM u prvih 48 h) kako bi se izbjegao sindrom
osmotske demijelinizacije. Antagonisti vazopresina vrlo su učinkoviti kod SIADH
i hipervolemične hiponatrijemije nastale zbog zatajenja srca ili ciroze. Patološki
rezultati testova jetrene funkcije zabilježeni su kod uzimanja tolvaptana; stoga
bi terapiju ovim lijekom trebalo ograničiti na 1–2 mjeseca uz pojačano praćenje
funkcije jetre. Ako dođe do prekomjerne korekcije serumskog [Na+] kao odgovor na
antagoniste vazopresina, hipertoničnu fiziološku otopinu ili izotoničnu fiziološku
otopinu (kod kronične hipovolemične hiponatrijemije), hiponatrijemija se može
sigurno ponovno uspostaviti ili stabilizirati primjenom agonista vazopresina
DDAVP-a i primjenom slobodne H2O, obično IV 5% glukoze; opet, za prilagodbu
terapije važno je pomno praćenje odgovora serumskog [Na+]. Alternativno, liječenje
bolesnika sa značajnom hiponatrijemijom može se započeti primjenom DDAVP
dva puta dnevno da se očuva konstantna biološka aktivnost AVP-a, zajedno s
primjenom hipertonične fiziološke otopine da se polako korigira serumski [Na+] na
kontroliraniji način, čime se smanjuje mogući rizik od prekomjerne korekcije.
HIPERNATRIJEMIJA
Rjeđe je povezana s hipervolemijom, a povezanost je obično jatrogena, npr.
primjena hipertoničnog natrijeva bikarbonata. Češće je hipernatrijemija posljedica
zajedničkog manjka H2O i volumena, s gubitkom H2O i viškom Na+. Starije osobe
sa slabijim osjećajem žeđi i/ili manjim pristupom tekućinama imaju najveći rizik od
hipernatrijemije uslijed smanjenog unosa slobodne H2O. Najčešći uzroci gubitka
H2O bubrezima su osmotska diureza zbog hiperglikemije, postopstruktivna diureza,
ili lijekovi (radiokontrast, manitol, itd.); diureza H2O pojavljuje se kod centralnog ili
nefrogenog diabetesa insipidusa (DI) (Pogl. 168). U bolesnika s hipernatrijemijom
zbog gubitka H2O bubrezima, ključno je kvantificirati stalne dnevne gubitke uz
izračun bazalnog deficita H2O (Tbl. 1-2).
LIJEČENJE HIPERNATRIJEMIJA
Pristup korekciji hipernatrijemije prikazuje Tbl. 1-2. Kao i kod hiponatrijemije,
preporučljivo je polagano korigirati manjak H2O kako bi se izbjegle neurološke
TABLICA 1-2 CKOREKCIJA HIPERNATRIJEMIJE

Manjak H2O
1. Izračunati količinu ukupne tjelesne vode (engl. TBW): 50–60% tjelesne
težine (kg), ovisno o sastavu tijela
2. Izračunati manjak slobodne vode: [(Na+ – 140)/140] × TBW
3. Nadoknaditi manjak kroz 48–72 sata
Tekući gubici H2O
4. Izračunati klirens slobodne vode, CeH2O:
UNa UK
CeH2 O V 1
SNa
gdje je V volumen mokraće, UNa je urinarni [Na+], UK je urinarni [K+], a SNa je

serumski [Na+]..
Perspiracijski gubici
5. ~10 ml/kg dnevno: manje ako se provodi ventilacija, a više ako je febrilan
Ukupno
6. Dodati komponente za utvrđivanje manjka H2O i tekućeg gubitka H2O; nad-
oknaditi manjak H2O tijekom 48–72 h i nadomjestiti dnevni gubitak H2O.
Kratice: TBW = ukupna voda u tijelu (engl. total-body water).
komplikacije, smanjujući serumski [Na+] kroz 48–72 h. Ovisno o stanju krvnog tlaka
ili kliničkom volumnom statusu, može biti prikladno u početku liječiti hipotoničnim
fiziološkim otopinama (1/4 ili 1/2 normalne fiziološke otopine); glukozu u krvi treba
pratiti kod bolesnika liječenih velikim količinama 5% glukoze, ukoliko dođe do
hiperglikemije. Izračunavanje klirensa H2O bez elektrolita u urinu korisno je za procjenu
dnevnog, tekućeg gubitka slobodne H2O u bolesnika s nefrogenim ili centralnim DI
(Table 1-2). U odabranim slučajevima hipernatrijemije od pomoći mogu biti i drugi
oblici terapije. Bolesnici s centralnim DI mogu dobro odgovoriti na intranazalnu
primjenu dezmopresina. U stabilnih bolesnika s nefrogenim DI poliuriju može smanjiti
hidroklorotiazid (12.5–50 mg/dan). Smatra se da ovaj diuretik povećava proksimalnu
reapsorpciju H2O i smanjuje količinu otapala distalno, čime se smanjuje poliurija. U
slučaju nefrogenog DI prouzročenog litijem poliuriju može smanjiti amilorid (2.5–10
mg/dan), koji smanjuje ulazak litija u glavne stanice u distalnom nefronu inhibiranjem
epitelnih natrijevih kanala osjetljivih na amilorid (ENaC). Međutim, značajno je da se
većina bolesnika s nefrogenim DI induciranim litijem može adekvatno prilagoditi
povećanjem unosa H2O. Katkada se za liječenje poliurije u sklopu nefrogenog DI
primjenjuju i nesteroidni protu-upalni lijekovi (NSAID) ili inhibitori COX-2, smanjujući
negativni učinak lokalnih prostaglandina na koncentraciju mokraće. Međutim, zbog
svog nefrotoksičnog potencijala NSAID su manje privlačna terapijska opcija.
KALIJ
Budući da je kalij (K+) glavni unutarstanični kation kod poremećaja ravnoteže K+ moraju
se uzeti u obzir promjene između intra- i ekstracelularnih skladišta K+ (na ekstracelularni
K+ otpada <2% ukupne količine K+ u tijelu). Inzulin, β2-adrenergični agonisti i alkaloza
potpomažu ulazak K+ u stanicu; acidoza, inzulinopenija ili akutna hiperosmolalnost
(npr. nakon primjene manitola ili 50% glukoze) dovodi do izlaska K+ izvan stanice ili
smanjenog ulaska K+ u stanicu. Posljedica toga je da nekroza tkiva i popratno oslobađanje
K+ mogu uzrokovati tešku hiperkalijemiju, osobito u slučaju akutne ozljede bubrega. Zbog
ogromne količine K+ pohranjenog u mišićima osobito je česta hiperkalijemija nastala zbog
rabdomiolize; hiperkalijemija može također biti izražena kod sindroma lize tumora.
Bubreg ima ključnu ulogu u izlučivanju K+. Iako se transport K+ odvija duž čitavog
nefrona, glavne stanice koje se nalaze u spojnom segmentu i kortikalnom sabirnom
duktusu igraju glavnu ulogu u izlučivanju K+. Apikalni ulazak Na+ u glavne stanice kroz
epitel Na+ kanala osjetljiv na amilorid (ENaC) stvara negativnu razliku potencijala u
lumenu, koja pokreće pasivni izlazak K+ kroz apikalne K+ kanale. Taj je odnos ključan
za razumijevanje poremećaja kalija na bolesničkom krevetu. Primjerice, smanjena
distalna količina Na+ ima sklonost da smanji sposobnost izlučivanja K+, što dovodi
do hiperkalijemije. Abnormalnosti renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)
mogu uzrokovati i hipo- i hiperkalijemiju; aldosteron ima veliki utjecaj na izlučivanje
kalija, tako da povećava aktivnost ENaC kanala i bazolateralne Na+/K+-ATPaze, čime
se pojačava pokretačka sila za sekreciju K+ preko luminalne membrane glavnih stanica.
HIPOKALIJEMIJA
Glavni uzroci hipokalijemije navedeni su u Tbl. 1-3. Atrijske i ventrikulske aritmije
glavne su zdravstvene posljedice hipokalijemije. Bolesnici s istodobnim manjkom Mg i/
ili liječeni digoksinom imaju posebno povećani rizik od aritmija. Hipokalijemija može
direktno produžiti QT interval i značajni je kofaktor kod aritmija nastalih zbog drugih
uzroka produljenog QT intervala. Ostale kliničke manifestacije su mišićna slabost, koja
može biti jako izražena pri serumskoj vrijednosti [K+] <2,5 mmol/L te, ako hipokalijemija
dugo traje, hipertenzija, ileus, poliurija, renalne ciste, pa čak i zatajenje bubrega.
TABLICA 1-3 UZROCI HIPOKALIJEMIJE

I. Smanjen unos
A. Gladovanje
B. Unos gline (ilovače)
II. Pomak u stanice
A. Acido-bazni otkloni
1. Metabolička alkaloza
B. Hormonski
1. Inzulin
2. Povećana β2-adrenergička simpatička aktivnost: nakon infarkta mio-
karda, ozljede glave, teofilina
3. β2-Adrenergički agonisti: bronhodilatatori, tokolitici
4. α-Adrenergički antagonisti
5. Tireotoksična periodična paraliza
6. Silazna stimulacija Na+/K+-ATPaze: teofilin, kofein
C. Anaboličko stanje
1. Primjena vitamina B12 ili folne kiseline (proizvodnja eritrocita)
2. Faktor stimulacije kolonije granulocita-makrofaga (proizvodnja
leukocita)
3. Totalna parenteralna prehrana
D. Ostali
1. Pseudohipokalijemija
2. Hipotermija
3. Obiteljska hipokalijemična periodična paraliza
4. Toksičnost barija: sustavna inhibicija “propuštanja” K+ kanala
(Nastavak)
TABLICA 1-3 UZROCI HIPOKALIJEMIJE (NASTAVAK)

III. Povećano gubljenje
A. Nebubrežno
1. Gastrointestinalni gubitak (dijereja)
2. Gubitak perspiracijom (znojenje)
B. Bubrežno
1. Pojačana diureza i distalna doprema Na+: diuretici, osmotska diureza,
nefropatije koje dovode do gubitka soli
2. Pojačana sekrecija kalija
a. Višak mineralokortikoida: primarni hiperaldosteronizam (APA), PAH
ili UAH, IHA zbog bilateralne adrenalne hiperplazije i karcinoma
nadbubrežne žlijezde, obiteljski hiperaldosteronizam (FH-I, FH-II,
kongenitalna adrenalna hiperplazija), sekundarni hiperaldosteroni-
zam (maligna hipertenzija, tumori koji luče renin, stenoza renalne
arterije, hipovolemija), Cushingov sindrom, Bartterov sindrom,
Gitelmanov sindrom
b. Očit višak mineralokortikoida: genetski nedostatak
11β-dehidrogenaze-2 (sindrom očitog viška mineralokortikoida),
inhibicija 11β-dehidrogenaze-2 (glikiretinska/glicirizinska kiselina
i/ili karbenoksolon; slatki korijen, prehrambeni proizvodi, lijekovi),
Liddleov sindrom (genetska aktivacija epitelnih Na+ kanala)
c. Distalna doprema nereapsorbiranih aniona: povraćanje, nazogastrična
aspiracija, proksimalna renalna tubularna acidoza, dijabetička ketoac-
idoza, udisanje ljepila (zlouporaba toluena), derivati penicilina (peni-
cilin, nafcilin, dikloksacilin, tikarcilin, oksacilin i karbenicilin)
3. Hipomagnezijemija, amfotericin B, Liddleov sindrom
Kratice: APA = adenom koji proizvodi aldosteron; IHA = idiopatski

hiperaldosteronizam; PAH = primarna adrenalna hiperplazija; UAH = unilateralna
adrenalna hiperplazija.
Uzrok hipokalijemije obično otkrivaju anamneza, fizikalni pregled i/ili osnovne

laboratorijske pretrage. Ipak, perzistentna hipokalijemija može zahtijevati temeljitiju
sistemsku obradu (SL. 1-2). Početna laboratorijska obrada trebala bi uključivati
određivanje elektrolita, ureje, kreatinina, serumske osmolalnosti, Mg2+ i Ca2+, KKS-a
te pH, osmolalnost, kreatinin i elektrolite u urinu. Osmolalnost seruma i urina
potrebna je za izračun transtubularnog gradijenta K+ (TTKG), koji treba biti <3 kod
hipokalijemije (vidi i Hiperkalijemija). Alternativno, omjer K+ i kreatinina u urinu
>13-mmol/g kreatinina (>1.5-mmol/mmol kreatinina) odgovara prekomjernom
izlučivanju K+. Daljnje pretrage kao što su razina Mg2+ i Ca2+ u urinu i/ili razina
renina i aldosterona u plazmi mogu biti potrebne u određenim slučajevima.
LIJEČENJE HIPOKALIJEMIJA
Ciljevi kod liječenja hipokalijemije su spriječiti po život opasne i/ili ozbiljne kronične
posljedice, nadomjestiti manjak K+, te otkloniti osnovni uzrok i/ili ublažiti buduću
hipokalijemiju. Hitnost terapije ovisi o težini hipokalijemije, pridruženim kliničkim
čimbenicima (kardiološka bolest, liječenje digoksinom, itd.) i stopi pada serumskog
K+. Pacijente s produljenim QT intervalom i/ili drugim čimbenicima rizika za aritmiju
treba pratiti kontinuiranom kardijalnom telemetrijom tijekom nadoknađivanja
kalija. U bolesnika s teškom redistributivnom hipokalijemijom (koncentracija K+ u

plazmi <2.5 mM) treba razmotriti hitnu, ali opreznu nadoknadu K+ i/ili kada dođe do
ozbiljnih komplikacija; međutim, ovaj pristup nosi rizik od reaktivne hiperkalijemije
nakon akutnog povlačenja osnovnog uzroka. Kada se pretpostavlja da prekomjerna
aktivnost simpatičkog živčanog sustava ima dominantnu ulogu u redistributivnoj
hipokalijemiji, kao u tireotoksičnoj periodičnoj paralizi, kod predoziranja teofilina
i akutne ozljede glave, treba razmotriti primjenu visoke doze propranolola (3 mg/
kg); ovaj nespecifični β-adrenergički blokator ispravit će hipokalijemiju bez rizika
od reaktivne hiperkalijemije. Treba napomenuti da je hipokalijemija otporna na
korekciju ako istodobno postoji manjak Mg++, koji također treba korigirati kada je
izražen; gubitak oba kationa preko bubrega može biti osobito izražen nakon lezije
bubrežnih tubula, npr. zbog nefrotoksičnosti cisplatine.
Peroralna nadoknada K+-Cl- je osnova liječenja hipokalijemije. Kalijev fosfat,
oralno ili IV, može biti prikladan za bolesnike s kombiniranom hipokalijemijom i
hipofosfatemijom. Kalijev bikarbonat ili kalijev citrat treba uzeti u obzir u bolesnika
koji istodobno imaju i metaboličku acidozu. Manjak K+ i brzinu korekcije treba
izračunati što je točnije moguće; također treba uzeti u obzir funkciju bubrega,
lijekove i popratne bolesti poput dijabetes kako bi se utvrdio rizik od prekomjerne
korekcije. Ukoliko abnormalne redistribucije K+ nema, ukupni manjak korelira sa
serumskim K+ tako da serumski K+ pada za približno 0.27 mM za svakih 100-mmol
smanjenja ukupnih tjelesnih zaliha. Posebno, s obzirom na sporu redistribuciju
kalija u intracelularne odjeljke, ovaj manjak treba nadoknaditi postupno tijekom
24–48 h, uz učestalo praćenje koncentracije K+ u plazmi kako bi se izbjegla
prolazna prekomjerna nadoknada i prolazna hiperkalijemija. Ako je hipokalijemija
ozbiljna (<2.5 mmol/L) i/ili peroralna nadoknada nije izvediva ili podnošljiva, IV
se može primjeniti KCl kroz centralnu venu uz kardijalno monitoriranje u jedinici
intenzivne njege, brzinom koja ne smije prelaziti 20 mmol/h. KCl treba uvijek
primjenjivati u fiziološkim otopinama, umjesto glukoze; povećanje inzulina
uzrokovano glukozom može akutno pogoršati hipokalijemiju.
Također treba razmotriti i strategije da se gubitak K+ svede na najmanju mjeru.
Ove mjere mogu uključiti snižavanje doze diuretika koji ne štede K+ na najmanju
moguću, ograničavanje unosa Na+ i primjenu klinički odgovarajućih kombinacija
lijekova koji ne štede K+ s onima koji štede K+ (npr. diuretici Henleove petlje s
inhibitorima konvertaze angiotenzina).
HIPERKALIJEMIJA
Uzroci su navedeni u Tbl. 1-4; u većini slučajeva, hiperkalijemija je posljedica
smanjenog izlučivanja K+ bubrezima. Međutim, povećani unos K+ hranom može
imati veliki učinak kod osjetljivih bolesnika, npr. dijabetičara s hiporeninemičnim
hipoaldosteronizmom i kroničnom bubrežnom bolešću (KBB). Lijekovi koji utječu
na RAA os također su glavni uzrok hiperkalijemije.
Prvo i najvažnije u rješavanju hiperkalijemije jest procijeniti potrebu za hitnim
liječenjem (promjene u EKG-u i/ili K+ ≥6.0 mM). Zatim bi trebala uslijediti
sveobuhvatna obrada kako bi se utvrdio uzrok (Sl. 1-3). Anamneza i fizikalni pregled
trebali bi se usredotočiti na lijekove (npr. ACE inhibitori, NSAID, trimetoprim/
sulfametoksazol), prehranu i dodatke prehrani (npr. zamjena za sol), faktore
rizika za akutno zatajenje bubrega, smanjenje diureze, krvni tlak i volumni status.
Početne laboratorijske pretrage trebale bi uključivati određivanje elektrolita, ureje,
kreatinina, osmolalnosti seruma, Mg2+ i Ca2+, kompletnu krvnu sliku, te pH urina,
osmolalnost, kreatinin i elektrolite u mokraći. [Na+] <20 meq/L u urinu ukazuje da
je distalna doprema Na+ faktor koji ograničava izlučivanje K+; nadoknada volumena
10
Yes Yes No further
Move to therapy Emergency? Hypokalemia (Serum K+<3.5 mmol/l) Pseudohypokalemia?
workup
No No
Treat accordingly Yes Clear evidence History, physical examination Clear evidence of Yes Treat
and re-evaluate of low intake & basic laboratory tests transcellular shift accordingly
No No
-Insulin excess
-β2-adrenergic agonists
Urine K+ -FHPP
-Hyperthyroidism
-Barium intoxication
-Theophylline
<15 mmol/day OR <15 mmol/g Cr >15 mmol/g Cr OR >15 mmol/day -Chloroquine
Extrarenal loss/remote renal loss Renal loss
Acid-base status TTKG
>4 <2
Metabolic acidosis Normal Metabolic alkalosis ↑ Distal K+ secretion ↑ Tubular flow

-GI K+ loss -Profuse -Remote diuretic use -Osmotic diuresis
sweating -Remote vomiting or
bp and/or Volume
stomach drainage
-Profuse sweating
Low OR normal High
Non-reabsorbable
anions other than Variable Acid-base status Aldosterone
HCO3–
-Hippurate
-Penicillins Metabolic acidosis Metabolic alkalosis High Low
-Proximal RTA
-Distal RTA
-DKA Urine Cl– (mmol/l) Renin Cortisol
-Amphotericin B
-Acetazolamide >20 <10
Urine Ca/Cr -Vomiting

(molar ratio) -Chloride High Low High Normal
diarrhea
>0.20 <0.15
-RAS -PA -Cushing’s -Liddle’s syndrome
-Loop diuretic -Thiazide diuretic -RST -FH-I syndrome -Licorice
-Bartter’s syndrome -Gitelman’s syndrome -Malignant HTN -SAME
SLIKA 1-2 Dijagnostički pristup hipokalijemiji. Opširnije vidi u tekstu. RR = krvni tlak; DKA = dijabetička ketoacidoza; FH-I = obiteljski hiperaldosteronizam tipa I;
FHPP = obiteljska hipokalijemična periodična paraliza; HTN = hipertenzija; PA = primarni aldosteronizam; SRA = stenoza renalne arterije; RST = tumor koji luči renin
(engl. renin-secreting tumor); RTA = renalna tubularna acidoza; SAME = sindrom očiglednog viška mineralokortikoida (engl. syndrome of apparent mineralocor-
ticoid excess); TTKG = transtubularni kalijev gradijent. (Iz Mount DB, Zandi-Nejad K: Disorders of potassium balance, u The Kidney, 8. izd., BM Brenner [ur.]. Philadelphia,
Saunders, 2008; s dopuštenjem.)
11
TABLICA 1-4 UZROCI HIPERKALIJEMIJE

I. “Pseudo-hiperkalijemija
A. Izlazak iz stanice: trombocitoza, eritrocitoza, leukocitoza, hemoliza in
vitro
B. Nasljedni defekti u transportu kroz membranu eritrocita
II. Pomak kalija iz intracelularnog u ekstracelularni prostor
A. Acidoza
B. Hiperosmolalnost; radiokontrastna sredstva, hipertonična glukoza, manitol
C. β-Adrenergic antagonists (noncardioselective agents)
D. Digoksin i srodni glikozidi (žuti oleandar, peršin, bufadienolid)
E. Hiperkalijemična periodična paraliza
F. Lizin, arginin i ε-aminokapronska kiselina (strukturno slični, pozitivno
nabijeni)
G. Sukcinilkolin; toplinska trauma, neuromuskularna ozljeda, atrofija zbog
neaktivnosti, mukozitis ili dugotrajna imobilizacija
H. Brza liza tumora
III. Neodgovarajuće izlučivanje
A. Inhibicija renin-angiotenzin-aldosteronske osi; ↑ rizik od hiperkalijemije
kada se koristi u kombinaciji ili u višim dozama od preporučenih
1. ACE inhibitori (inhibitori konvertaze angiotenzina)
2. Inhibitori renina: aliskiren (u kombinaciji s ACE inhibitorima ili BAR)
3. Blokatori angiotenzinskih receptora (BAR)
4. Blokada mineralokortikoidnih receptora: spironolakton, eplerenon,
drospirenon
5. Blokada epitelnih Na+ kanala: amilorid, triamteren, trimetoprim,
pentamidin, nafamostat
B. Smanjena distalna doprema
1. Kongestivno zatajenje srca
2. Iscrpljivanje volumena
C. Hiporeninemični hipoaldosteronizam
1. Tubulointersticijske bolesti: SLE, anemija srpastih stanica, opstruk-
tivna uropatija
2. Diabetes mellitus, dijabetička nefropatija
3. Lijekovi: nesteroidni protuupalni lijekovi, inhibitori COX-2, beta-bloka-
tori, ciklosporin, takrolimus
4. Kronična bolest bubrega, starija dob
5. Pseudohipoaldosteronizam tipa II: defekti u kinazama WNK1 ili WNK4 ,
Kelch-like 3 (KLHL3) ili Cullin 3 (CUL3)
D. Rezistencija bubrega na mineralokortikoide
1. Tubulointersticijske bolesti: SLE, amiloidoza, anemija srpastih stanica,
opstruktivna uropatija, post-akutna tubularna nekroza
2. Nasljedni: pseudohipoaldosteronizam tipa I: defekti mineralokor-
tikoidnog receptora ili epitelnih Na+ kanala
(Nastavak)
TABLICA 1-4 UZROCI HIPERKALIJEMIJE (nastavak)

E. Uznapredovala renalna insuficijencija s niskom GF
1. Kronična bolest bubrega
2. Terminalni stadij bubrežne bolesti
3. Akutno oligurično oštećenje bubrega
F. Primarna adrenalna insuficijencija
1. Autoimuna: Addisonova bolest, poliglandularna endokrinopatija
2. Infektivna: HIV, citomegalovirus, tuberkuloza, diseminirana gljivična
infekcija
3. Infiltrativna: amiloidoza, malignitet, metastatski rak
4. Izazvana lijekovima: heparin, niskomolekularni heparin
5. Nasljedni: kongenitalna adrenalna hipoplazija, kongenitalna lipoidna
hiperplazija nadbubrežne žlijezde, nedostatak aldosteron sintetaze
6. Krvarenje ili infarkt nadbubrežne žlijezde, uključujući i antifosfolipidni
sindrom
Kratice: BAR = blokatori angiotenzinskih receptora (engl. ARB, angiotensin
receptor blocker; COX-2 = ciklooksigenaza 2; ENaC = epitelni Na+ kanali.
s 0.9%-tnom fiziološkom otopinom ili primjena furosemida može tada učinkovito

sniziti [K+] u serumu povećanjem distalne dopreme Na+6. Za izračunavanje TTKG
potrebno je znati osmolalnost seruma i urina. Očekivane vrijednosti TTKG
uglavnom se temelje na anamnestičkim podacima: <3 u slučaju hipokalijemije i >7–8
u slučaju hiperkalijemije.
[K ]urine OSM serum

TTKG
[K ]serum OSM urine
LIJEČENJE HIPERKALIJEMIJA
Najvažnija posljedica hiperkalijemije je izmijenjena srčana provodljivost, što u teškim
slučajevima dovodi do bradikardije i srčanog zastoja. Slika 1-4 prikazuje serijske EKG
zapise kod hiperkalijemije; promjene u EKG-u karakteristične za hiperkalijemiju
treba smatrati istinskim hitnim slučajevima i hitno liječiti. Međutim, promjene u
EKG-u uzrokovane hiperkalijemijom nisu jasno istaknute, osobito kod bolesnika s
KBB-om; s obzirom na ta ograničenja, bolesnike sa značajnom hiperkalijemijom (K+
≥6–6.5 mmol/L) bez promjena u EKG-u također treba agresivno liječiti.
Hitno zbrinjavanje hiperkalijemije podrazumijeva snimanje 12-kanalnog EKG-a,
hospitalizaciju, kontinuirano praćenje srčanog rada i neposredno liječenje. Liječenje
hiperkalijemije podijeljeno je u tri kategorije: (1.) spriječavanje (antagoniziranje)
učinaka hiperkalijemije na srce, (2.) brzo snižavanje razine [K+] preraspodjelom u
stanice i (3) odstranjivanje K+ iz tijela. Liječenje hiperkalijemije sažeto prikazuje Tbl. 1-5.
ACIDO-BAZNI OTKLONI (Sl . 1-5)

Regulacija normalnog pH (7,35–7,45) ovisi o plućima i bubrezima. Prema Henderson-
Hasselbalchovoj jednadžbi pH je funkcija omjera HCO3− (reguliranog bubrezima) i
PCO2 (reguliranog plućima). Omjer HCO3/PCO2 je koristan za klasifikaciju otklona
acido-bazne ravnoteže. Acidoza nastaje zbog nakupljanja kiselina ili gubitka alkalija
Yes K+ ≥6.0 Hyperkalemia Yes

Emergency Pseudohyper- No further
or ECG (Serum K+
therapy kalemia? action
changes ≥5.5 mmol/l)
No No
Treat Evidence of History, physical Treat

Yes Evidence of Yes
accordingly increased examination, accordingly
transcellular
and potassium & basic and
shift
re evaluate load laboratory tests re evaluate
No No
-Hypertonicity
(e.g., mannitol)
-Hyperglycemia
Decreased urinary K+ excretion -Succinylcholine
(<40 mmol/d) -ε-Aminocaproic acid
-Digoxin
-β-Blockers
Decreased
distal Urine Na+ Urine -Metabolic acidosis
<25 mmol/L electrolytes (non organic)
Na+ delivery
-Arginine or lysine
infusion
-Hyperkalemic periodic
TTKG
paralysis
-↓Insulin
>8 <5 -Exercise
Reduced tubular Reduced distal K+ secretion

flow (GFR >20 mL/min)
9α-Fludrocortisone
Advanced TTKG ≥8
TTKG <8
kidney Reduced
(tubular
failure ECV
resistance) Low aldosterone
(GFR ≤20mLmin)
Renin
Drugs Other causes
-Amiloride -Tubulointerstitial High Low
-Spironolactone diseases
-Triamterene -Urinary tract -Primary adrenal -Diabetes mellitus
-Trimethoprim obstruction insufficiency -Acute GN
-Pentamidine -PHA type I -Isolated aldosterone -Tubulointerstitial
-Eplerenone -PHA type II deficiency diseases
-Drospirenone -Sickle cell disease -Heparin/LMW -PHA type II
-Calcineurin -Renal transplant heparin -NSAIDs
inhibitors -SLE -ACE-I/ARB -β-Blockers
-Ketoconazole
SLIKA 1-3 Dijagnostički pristup hiperkalijemiji. Opširnije vidi u tekstu. ACEI = inhibitor
konvertaze angiotenzina (engl. angiotensin-converting enzyme inhibitor); akutni GN
= akutni glomerulonefritis; BAR = blokatori angiotenzinskih II receptora; ECV = efek-
tivni cirkulirajući volumen; NM heparin = niskomolekularni heparin; PHA = pseudo-
hipoaldosteronizm; TTKG = transtubularni kalijev gradijent. (Iz Mount DB, Zandi-Nejad
K: Disorders of potassium balance, u The Kidney, 8. izd., BM Brenner [ur.]. Philadelphia,
Saunders, 2008; s dopuštenjem.)
(lužina). Uzroci mogu biti metabolički (pad serumskog HCO3−) ili respiratorni
(porast PCO2). Alkaloza nastaje zbog gubitka kiselina ili viška baza, a može biti ili
metabolička (↑ HCO3 u serumu) ili respiratorna (↓PCO2).
Kako bi ograničili promjene vrijednosti pH krvi, metabolički otkloni izazivaju
trenutan ventilacijski kompenzacijski odgovor. Potpuna bubrežna kompenzacija
respiratornih otklona je sporiji proces (potrebno je nekoliko dana), tako da su “akutne”
kompenzacije manjeg opsega od “kroničnih” kompenzacija. Jednostavni acido-
bazni otkloni sastoje se od jednog primarnog otklona i njegovog kompenzacijskog
Normal
Mild
hyperkalemia
Moderate
hyperkalemia
Severe
hyperkalemia
SLIKA 1-4 EKG u obliku dijagrama pri normalnoj i visokoj razini serumskog K. Šiljasti
T-valovi (prekordijalni odvodi) slijede nakon malog R vala, širokog QRS, produženog
P-R, gubitka P vala, te konačno sinusnog val.
odgovora. Kod miješanih otklona radi se o kombinaciji primarnih otklona. Na

miješane otklone treba posumnjati kada je promjena anionskog procijepa znatno
veća ili znatno manja nego promjena serumskog HCO3−.
Uzrok jednostavnih acido-baznih otkolna obično je očigledan iz anamneze,
fizikalnog pregleda i/ili osnovnih laboratorijskih pretraga. Inicijalna laboratorijska
obrada ovisi o dominantnom acido-baznom otklonu, no za metaboličku acidozu i
alkalozu treba odrediti elektrolite, ureju, kreatinin, albumin, pH urina i elektrolite
u mokraći. Određivanje plinova u arterijskoj krvi (ABS) nije uvijek potrebno za
bolesnike s jednostavnim acido-baznim otkolnom, npr. kod blage metaboličke acidoze
u sklopu kroničnog zatajenja bubrega. Međutim, za potpunu evaluaciju složenijih
acido-baznih otklona neophodno je istovremeno odrediti ABS i elektrolite u serumu.
Kompenzacijski odgovor treba izračunati iz ABS-a; Winterova formula [PaCO2 =
(1.5 × [HCO3-]) + 8 ± 2] osobito je korisna za procjenu respiratornog odgovora na
metaboličku acidozu. Također treba izračunati anionski procjep; anionski procjep =
[Na+] – ([HCO3-] + [Cl-]) = nemjerljivi anioni – nemjerljivi kationi. Anionski procjep
treba prilagoditi promjenama koncentracije albumina, dominantnog neizmjerenog
aniona; “prilagođeni anionski procjep” = anionski procjep + ~2.5 × (4 - albumin mg/
dl). Ostali će testovi razjasniti specifični oblik acidoze s anionskim procjepom (vidi
dolje).
METABOLIČKA ACIDOZA
Nizak HCO3- u metaboličkoj acidozi posljedica je nakupljanja kiselina (organskih ili
anorganskih) ili gubitka HCO3-. Uzroci metaboličke acidoze klasificiraju se na one
sa ili bez povećanja anionskog procjepa (Tbl. 1-6). Acidoza s povećanim anionskim
procjepom (>12 mmol/L) nastaje zbog viška kiseline (druge, ne HCl-a) i nemjerljivih
16
TABLEICA1-5 LIJEČENJE HIPERKALIJEMIJE
Mehanizam Terapija Doza Početak Trajanje Napomena
djelovanja
Stabilizira mem- Kalcij 10% Ca glukonat, 10 ml kroz 1–3 min 30–60 min Ponoviti za 5 min ako EKG i dalje pokazuje patološke
branski potencijal 10 min promjene; izbjegavati kod toksičnosti digoksina
Dovodi do pomaka Inzulin 10 jed. kristalnog u 50 ml 30 min 4–6 h Može se ponoviti za 15 min; započeti s 10%-tnom
K+ u stanice 50%-tne glukoze IV, ako je glukozom IV brzinom od 50–75 ml/h kako bi se izb-
GUK <13,9 mmol/L jegla reaktivna hipoglikemija.
β2-Agonist Salbutamol u obliku aerosola 30 min 2–4 h Može imati sinergistički/aditivni učinak uz inzulin;
za inhalaciju, 10–20 mg u 4 ne smije se koristiti kao jedina terapija; oprez kod
ml fiziološke otopine staviti u kardijalnih bolesnika; može izazvati tahikardiju/
raspršivač hiperglikemiju.
Uklanja K+ Kayexalat 30–60 g PO u 20%-tnom 6h ? Za postizanje odgovarajućeg učinka može biti
sorbitolu potrebno više od jedne doze. Može uzrokovati
smrtonosnu nekrozu kolona, osobito u obliku
klizme i kod postoperativnih stanja.
Furosemid 20–250 mg IV 15 min 4–6 h Ovisi o odgovarajućem bubrežnom odgovoru/
funkciji.
Hemodi- Trenutno Djelotvornost ovisi o prethodnom liječenju hiper-
jaliza nakon kalijemije (uz očuvani smanjeni serumski K+), vrsti
primjene dijalizatora, brzini protoka krvi i dijalizata, trajanju i
postupka gradijentu K+ u serumu u odnosu na dijalizat.
50
7.7 7.6 7.5 pH = 7.4
45 7.3
Ac & chr
met alk
40 Chr
resp acid
7.2
Bicarbonate, mmol/L
35
30
7.1
Ac resp alk
ng l
25 ra rma
e Ac resp acid
No
7.0
20
Ac & chr 6.9
15 met acid
6.8
Chr
resp alk
10
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Pco 2 , mmHg
1 4 8 12
Pco2 , kPa
SLIKA 1-5 Nomogram prikazuje područja za nekomplicirane respiratorne ili

metaboličke acido-bazne otklone kod zdravih osoba. Svako “sigurnosno” područje
predstavlja srednju vrijednost ± 2 SD za kompenzacijski odgovor zdravih osoba ili
pacijenata za dati primarni poremećaj. Ac = akutni; acid = acidoza; alk = alkaloza; chr
= kronični; met = metabolička; resp = respiratorna. (Iz Levinsky NG: HPIM-12, str. 290;
modificirano i preneseno iz Arbus GS: Can Med Assoc J 109:291, 1973.)
aniona u tijelu. Najčešći uzroci su ketoacidoza (diabetes mellitus [DKA], gladovanje,

alkohol), laktacidoza, trovanje (salicilati, etilen glikol i metanol) i zatajenje bubrega.
Rijetki i nedavno otkriveni uzroci acidoze s anionskim procjepom uključuju
D-laktacidozu, toksičnost propilen glikola i 5-oksoprolinuriju (također poznatu
kao piroglutaminska acidurija). D-laktacidoza (povećanje D-enantiomera laktata)
može se pojaviti kod pacijenata s odstranjenim, bolesnim ili premoštenim kratkim
crijevom, što dovodi do povećane količine ugljikohidrata u kolonu. Pretjerani rast
crijevnih mikroorganizama koji metaboliziraju ugljikohidrate u D-laktat dovodi do
D-laktacidoze; može se pojaviti veliki broj neuroloških simptoma, koji se povlače
nakon liječenja odgovarajućim antibioticima zbog promjene crijevne flore. Propilen
glikol je uobičajeno otapalo za IV pripremu brojnih lijekova, najčešće lorazepama.
Bolesnici koji primaju visoke doze ovih lijekova mogu razviti hiperosmolarnu
metaboličku acidozu s anionskim procjepom, uglavnom zbog povećanih laktata,
često uz akutno zatajenje bubrega. Piroglutaminska acidurija (5-oksoprolinurija) je
acidoza s visokim anionskim procjepom uzrokovana disfunkcijom γ-glutamilnog
ciklusa koji obnavlja unutarstanični glutation; 5-oksoprolin je međuproizvod ciklusa.
Nasljedni defekti u γ-glutamilnom ciklusu povezani su s 5-oksoprolinurijom; stečena
18
TABLICA 1-6 METABOLIČKA ACIDOZA
Acidoza bez anionskog procjepa Acidoza s anionskim procjepom
Uzrok Pokazatelj Uzrok Pokazatelj
Dijareja i enterostoma Anamneza; ↑ drenaža K+ DKA Hiperglikemija, ketoni
Zatajenje bubrega Rana kronična bolest bubrega Zatajenje bubrega Kasna kronična bolest bubrega
RTA Laktacidoza Kliničko stanje + ↑ serumski laktat
Proksimalna ↓ K+, drugi proksimalni tubularni (L-laktat)
defekti (Fanconijev sindrom) Alkoholna ketoacidoza Anamneza; slabost + ketoni; + osm procjep
Distalna—hipokalijemična ↓ K+; hiperkalciurija; UpH >5.5 Gladovanje Anamneza; blaga acidoza; + ketoni
Distalna—hiperkalijemična ↑ K+; nl ARP/aldo; UpH >5.5 Salicilati Anamneza; tinitus; visoka serumska razina; +
Distalna—hiporeninemični ↑ K+; ↓ ARP/aldo; UpH <5.5 Metanol ketoni; + laktat
hipoaldosteronizam Veliki AP; popratna respiratorna alkaloza; retinitis; +
Dilucijska Obilno povećanje volumena toksikološke pretrage; + osm procjep
Ureterosigmoidostoma fiziološkom otopinom Etilen glikol
Opstrukcija ilealne petlje ZB; simptomi CNS-a; + toksikološke pretrage;
Hiperalimentacija D-laktacidoza kristalurija; + osm procjep
Acetazolamid, NH4Cl, lizin HCl, Infuzija aminokiselina Propilen glikol Bolest tankog crijeva; dominiraju neurološki
arginin HCl, sevelamer-HCl Anamnestičli podaci o propisivanju simptomi
Piroglutamična
ovih lijekova acidurija, IV infuzije, npr. lorazepam; + osm procjep; ZB
5-oksoprolinurija Veliki AP; kronično uzimanje paracetamola
Kratice: AP = anionski procjep; DKA = dijabetička ketoacidoza; osm procjep = osmolarni procjep; PRA = aktivnost renina u plazmi (engl. plasma renin activity);
ZB = zatajenje bubrega; RTA = renalna tubularna acidoza; UpH = urinarni pH.
oštećenja javljaju se u sklopu terapije paracetamolom, zbog derepresije ciklusa

reduciranim glutationom i prekomjernom proizvodnjom 5-oksoprolina. Oporavak
nastupa nakon ukidanja paracetamola; terapija N-acetil cisteinom za nadopunjavanje
zaliha glutationa može ubrzati oporavak.
Diferencijacija različitih acidoza s anionskim procjepom ovisi o kliničkoj slici i
rutinskim laboratorijskim testovima (Tbl. 1-6) zajedno s određivanjem serumskih
laktata, ketona, toksikoloških parametara (ako se sumnja na konzumiranje etilen
glikola ili metanola) i serumske osmolalnosti. D-Laktacidoza može se dijagnosticirati
specifičnim testom za D-enantiomer; 5-oksoprolinurija može se dijagnosticirati
klinički i potvrditi analizom urina pomoću plinske kromatografije/masene
spektroskopije (GC/MS), što je široko dostupan pedijatrijski probirni test za urođene
greške u metabolizmu (obično “urin za organske kiseline”).
Pacijenti intoksicirani etilen glikolom, metanolom ili propilen glikolom mogu
imati “osmolarni procjep,” prema definiciji razlika >10 mosmol/kg između izračunate
i izmjerene serumske osmolalnosti. Izračunata osmolalnost = 2 × Na+ + glucose/18
+ ureja/2.8. Značajno je da pacijenti s alkoholnom ketoacidozom i laktacidozom
također mogu pokazivati umjereno povišenje osmolarnog procjepa; pacijenti mogu
metabolizirati etilen glikol ili metanol do kraja alternativnim putem, s povećanim
anionskim procjepom i bez povećanja osmolarnog procjepa. Međutim, brza
dostupnost testova za određivanje serumske osmolalnosti može pomoći kod hitnog
postavljanja dijagnoze i liječenja bolesnika s tim hitnim medicinskim stanjima.
Acidoza s normalnim anionskim procjepom može nastati zbog gubitka HCO3- iz GI
trakta. Proljev je daleko najčešći uzrok, ali druga GI stanja povezana s vanjskim gubicima
tekućine bogate bikarbonatima mogu dovesti do velikih gubitaka alkalija—npr. kod ileusa
uslijed crijevne opstrukcije, može se unutar lumena crijeva nakupiti više litara alkalne
tekućine. Različiti oblici bubrežne bolesti povezani su s acidozom bez anionskog procjepa
zbog smanjene tubularne reapsorpcije filtriranih bikarbonata i/ili smanjenog izlučivanja
amonijaka (NH4+). Rane stadije progresivne bubrežne bolesti često prati acidoza bez
anionskog procjepa, ali se anionski procjep razvija kada renalna insuficijencija više
uznapreduje. Acidoza bez anionskog procjepa viđa se također i kod renalne tubularne
acidoze ili tubulointersticijske lezije, npr. nakon akutne tubularne nekroze, alergijskog
intersticijskog nefritisa ili opstrukcije urotrakta. Konačno, acidoza bez anionskog
procjepa zbog opterećenja egzogenim kiselinama može se pojaviti nakon brze nadoknade
volumena slanim fiziološkim otopinama, uzimanjem NH4Cl (sastojak sirupa protiv kašlja),
primjenom lizin HCl-a, ili zbog uzimanja vezača fosfata sevelamer hidrokloridae.
Izračunavanje urinarnog anionskog procjepa može biti korisno u procjeni
hiperkloremične metaboličke acidoze, uz mjerenje pH urina. Urinarni anionski
procjep definira se kao urinarni ([Na+] + [K+]) - [Cl-] = [nemjerljivi anioni] -
[nemjerljivi kationi]); ion NH4+ je glavni nemjerljivi urinarni kation u metaboličkoj
acidozi, pri čemu bi urinarni anionski procjep trebao biti jako negativan. Negativni
anionski procjep upućuje na gubitak bikarbonata GI traktom, s odgovarajućim
bubrežnim odgovorom i povećanim izlučivanjem NH4+; pozitivni anionski procjep
upućuje na oštećenu acidifikaciju mokraće, što se viđa kod renalne insuficijencije ili
distalne renalne tubularne acidoze. Važno je imati na umu da brza renalna ekskrecija
nemjerljivih aniona u acidozi s anionskim procjepom, koja se viđa kod DKA, može
smanjiti serumski anionski procjep i generirati pozitivnu vrijednost za urinarni
anionski procjep, unatoč adekvatnom izlučivanju NH4+ mokraćom; to može dovesti
do postavljanja pogrešne dijagnoze renalne tubularne acidoze..
LIJEČENJE METABOLIČKA ACIDOZA

Liječenje metaboličke acidoze ovisi o uzroku i težini. DKA reagira na inzulinsku
terapiju i agresivnu hidraciju; najbitnije je obratiti pažnju na serumski [K+] i dati
KCl, s obzirom da korekcija inzulinopenije može uzrokovati tešku hipokalijemiju.
Primjena alkalija (lužina) u acidozi s anionskim procjepom sporna je i rijetko je
prikladna kod DKA. Razumno je liječiti tešku laktacidozu s IV HCO3- količinom

i brzinom dostatnom za održavanje pH >7,20; liječenje umjerene laktacidoze
s HCO3- je sporno. Međutim, IV HCO3- je prikladan za smanjenje acidoze kod
D-laktacidoze, toksičnosti etilen glikola i metanola i 5-oksoprolinurije.
Kroničnu metaboličku acidozu treba liječiti kada je HCO3- <18–20 mmol/L.
U kroničnih bubrežnih bolesnika (KBB) postoje neki dokazi da acidoza potiče
katabolizam bjelančevina i da može pogoršati bolest kostiju. Također postoje
dokazi da korekcija metaboličke acidoze kod KBB-a usporava progresiju do
terminalnog stadija bubrežne bolesti. Natrijev citrat može biti ukusniji nego oralni
pripravak NaHCO3. Peroralna terapija s NaHCO3 obično započinje uzimanjem 650
mg 3×/dan i titrira se naviše kako bi se održalo željenu razinu serumskog [HCO3-].
METABOLIČKA ALKALOZA
Metabolička alkaloza je posljedica primarnog povećanja koncentracije [HCO3-]
u serumu, a razlikuje se od kronične respiratorne acidoze—koja nastaje zbog
kompenzacijskog povećanja reapsorpcije HCO3- u bubrezima—po tomu što je
povećan i pH arterijske krvi (normalan ili snižen kod kronične respiratorne acidoze).
Egzogena primjena lužina (HCO3-, acetat, citrat ili laktat) može izazvati alkalozu
ako je normalna sposobnost izlučivanja HCO3- smanjena, ili ako je reapsorpcija
HCO3- u bubrezima povećana. Odnedavno je ponovo skrenuta pažnja na “mliječno
alkalni sindrom”, trijas hiperkalcijemije, metaboličke alkaloze i akutne renalne
insuficijencije zbog unesenog kalcijevog karbonata, koji se u pravilu koristi za
liječenje ili prevenciju osteoporoze ili za simptomatsko liječenje peptičkog ulkusa.
Metabolička alkaloza je prvenstveno uzrokovana retencijom HCO3- u bubrezima
i posljedica je niza temeljnih mehanizama. Pacijenti se obično dijele na dva glavna
podtipa: osjetljive na Cl- i rezistentne na Cl-. Određivanje Cl- u urinu omogućuje ovu
podjelu i raspoznavanje pojedinih kliničkih entiteta (Sl. 1-6). Suštinski uzroci alkaloze
osjetljive na Cl- su GI (povraćanje ili aspiracija želučanog sadržaja kroz nazogastričnu
sondu) i bubrežni (terapija diureticima). Hipovolemija, manjak klorida, aktivacija
RAA osi i hipokalijemija igraju međusobno povezane uloge u održavanju ove
hipokloremične ili “kontrakcijske” alkaloze. Različiti sindromi istinskog ili prividnog
suviška mineralokortikoida uzrokuju metaboličku alkalozu rezistentnu na Cl- (Sl. 1-6);
većina tih bolesnika je hipokalijemična, hipervolemična i/ili hipertenzivna.
Uobičajeni oblici metaboličke alkaloze općenito se dijagnosticiraju na temelju
anamneze, fizikalnog pregleda i/ili rezultata osnovnih laboratorijskih pretraga. ABS će
pomoći odrediti jesu li povećani [HCO3-] posljedica metaboličke alkaloze ili kronične
respiratorne acidoze; ABS je potreban za dijagnosticiranje miješanih acido-baznih
otklona. Određivanje elektrolita u urinu pomoći će razlučiti oblike osjetljive na Cl- od
rezistentnih na Cl-. [Na+] u urinu može biti >20 meq/L u alkalozi koja reagira na Cl-,
unatoč hipovolemiji; međutim, [Cl-] u urinu će obično biti vrlo nizak, osim u bolesnika
s teškom hipokalijemijom. Primjerice, [Cl-] u urinu može biti varijabilan kod bolesnika
s alkalozom izazvanom diureticima, ovisno o vremenu uzimanja diuretika. Drugi
dijagnostički testovi—npr. plazmatski renin, aldosteron, kortizol—mogu biti uredni
kod oblika rezistentnih na Cl- s visokim [Cl-] u urinu (Sl. 1-6).
LIJEČENJE METABOLIČKA ALKALOZA

Acido-bazni otklon u alkalozi osjetljivoj na Cl- obično će reagirati na infuziju
fiziološke otopine; međutim, treba korigirati i popratnu hipokalijemiju. Bolesnici s
istinskim ili očiglednim viškom mineralokortikoida zahtijevaju specifično liječenje
osnovnog poremećaja. Na primjer, hiperaktivni epitelni natrijevi kanali (ENaC)
osjetljivi na amilorid uzrokuju Liddleov sindrom, koji može odgovoriti na terapiju
amiloridom i srodnim lijekovima; obrnuto, bolesnici s hiperaldosteronizmom
Urine [Cl–]
<20 meq/L >20 meq/L

Chloride-responsive alkaloses Chloride-unresponsive alkaloses
Gastric fluid loss <30 meq/L Urine K+ >30 meq/L
Laxative abuse Blood pressure

Nonreabsorbable anion delivery
Severe K+ depletion
Diuretics* High
Bartter’s or Gitelman’s
Posthypercapnea syndrome, or Low/normal
diuretic abuse Plasma renin
Villous adenoma
High Low
Congenital chloridorrhea
Primary aldosteronism,
Normal bilateral adrenal
High unilateral
Plasma cortisol
renal vein renin hyperplasia, Liddle’s
syndrome, GRA, licorice
Yes No
Renovascular HTN Malignant or High

Cushing’s
JGA tumor accelerated HTN
syndrome
*After diuretic therapy
SLIKA 1-6 Dijagnostički pristup metaboličkoj alkalozi. Opširnije vidi u tekstu. GRA =
aldosteronizam koji se može izlječiti glukokortikoidima; HTN = hipertenzija; JGA =
jukstaglomerularni aparat (Modificirano i preneseno iz Dubose TD: Disorders of acid-base
balance, u The Kidney, 8. izd., BM Brenner [ur.]. Philadelphia, Saunders, 2008; s dopuštenjem.)
mogu odgovoriti na blokadu mineralokortikoidnog receptora spironolaktonom

ili eplerenonom. Konačno, teška alkaloza kod bolesnika u kritičnom stanju može
zahtijevati liječenje sredstvima za zakiseljavanje kao što je acetazolamid.
RESPIRATORNA ACIDOZA
Respiratorna acidoza se očituje nakupljanjem CO2 zbog zatajenje ventilacije. Uzroci
su sedativi, moždani udar, kronična plućna bolest, opstrukcija dišnih puteva, teški
plućni edem, neuromuskularni poremećaji i kardiopulmonalni zastoj. Simptomi su
smetenost, asteriksija (tremor poput lepršanja krilima) i obamrlost.
LIJEČENJE RESPIRATORNA ACIDOZA

Cilj je poboljšati ventilaciju toaletom pluća i otklanjanjem bronhospazma. U teškim
akutnim slučajevima može biti potrebna intubacija ili neinvazivna ventilacija
s pozitivnim tlakom (NIV). Acidoza nastala zbog hiperkapnije je obično blaga;
međutim, kombinirana respiratorna i metabolička acidoza može uzrokovati
veliko sniženje pH. Respiratorna acidoza može pratiti ventilaciju s malim dišnim
volumenom kod bolesnika u JIL-u i može zahtijevati “prekomjernu metaboličku
korekciju” radi očuvanja neutralnog pH.
RESPIRATORNA ALKALOZA
Prekomjerna ventilacija uzrokuje primarno smanjenje CO2 i ↑ pH kod pneumonije,
plućnog edema, intersticijske plućne bolesti i astme. Česti uzroci su bol i psihogeni
faktori. Drugi etiološki čimbenici su vrućica, hipoksemija, sepsa, delirium tremens,

salicilati, zatajenje jetre, prekomjerna mehanička ventilacija i ozljede CNS-a.
Trudnoću prati blaga respiratorna alkaloza. Teška respiratorna alkaloza može
izazvati konvulzije, tetaniju, srčane aritmije ili gubitak svijesti.
LIJEČENJE RESPIRATORNA ALKALOZA

Liječenje treba usmjeriti na osnovne poremećaje. U psihogenim slučajevima
može biti potrebna sedacija ili vrećica za “izdisanje i ponovno udisanje”.
“MIJEŠANI” OTKLONI
U mnogim slučajevima postoji više od jednog acido-baznog poremećaja. Primjeri su
kombinirana metabolička i respiratorna acidoza s kardiogenim šokom; metabolička
alkaloza i acidoza s anionskim procjepom u bolesnika koji povraćaju i onih s
dijabetičkom ketoacidozom; i metabolička acidoza s anionskim procjepom i
respiratornom alkalozom u bolesnika intoksiciranih salicilatima. Dijagnoza može
biti klinički očigledna i/ili na nju može ukazati odnos između PCO2 i [HCO3-] koji
značajno odstupaju od onih nađenih kod jednostavnih poremećaja. Na primjer, PCO2
u bolesnika s metaboličkom acidozom i respiratornom alkalozom bit će znatno niži
nego što je predviđeno na temelju vrijednosti [HCO3-] i prema Winterovoj formuli
[PaCO2 = (1.5 × [HCO3-]) + 8 + 2].
Kod “jednostavne” acidoze s anionskim procjepom, anionski procjep raste
proporcionalno padu [HCO3-]. Manji pad serumskih [HCO3-] u odnosu na anionski
procjep upućuje na istodobno postojanje metaboličke alkaloze. Nasuprot tome, kada
je pad [HCO3-] zbog metaboličke acidoze proporcionalno veći od povećanja anionskog
procjepa, pomišlja se na miješanu metaboličku acidozu s anionskim procjepom i
bez anionskog procjepa. Međutim, valja napomenuti kako ta tumačenja polaze od
pretpostavke da omjer između nemjerljivih aniona i pada [HCO3-] iznosi 1:1, što nije
uvijek ujednačeno kod pojedinih pacijenata ili u svakom trenutku razvoja acidoze. Na
primjer, nadoknada volumena kod bolesnika s DKA u pravilu će povećati glomerularnu
filtraciju i izlučivanje ketona mokraćom, što će dovesti do smanjenja anionskog procjepa
bez naknadnog utjecaja na acidozu bez anionskog procjepa.
Opširnije vidi u Mount DB: Fluid and Electrolyte Distur-

bances, Pogl. 63, str. 295; i DuBose TD Jr: Acidosis and
Alkalosis, Pogl. 66, str. 315, u HPIM-19. Vidi i Mount DB,
Zandi-Nejad K: Disorders of potassium balance, u The
Kidney, 9. izd., BM Brenner (ur.). Philadelphia, Saun-
ders, 2011; i Ellison DH, Berl T: Clinical practice. The
syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med
356:2064, 2007; Perianayagam A i sur.: DDAVP is effec-
tive in preventing and reversing inadvertent overcor-
rection of hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol 3:331,
2008; Sood L i sur.: Hypertonic saline and desmopres-
sin: a simple strategy for safe correction of severe
hyponatremia. Am J Kidney Dis 61:571-578, 2013.
Dijagnostičke slikovne pretrage u internoj medicini POGLAVLJE 2 23
2 Dijagnostičke slikovne pretrage u

internoj medicini
Kliničari imaju na raspolaganju široki izbor slikovnih radioloških pretraga (metoda)
koje im pomažu u neinvazivnoj dijagnostici. Unatoč stalnom uvođenju visoko
specijaliziranih načina snimanja, radiološke pretrage kao što su rendgenske snimke
prsnih organa i ultrazvuk i dalje ostaju osnova dijagnostičkog postupka. U većini
kliničkih ustanova kompjuterizirana tomografija (CT) se koristi i od neprocjenjive je
vrijednosti u početnoj dijagnostičkoj obradi politraumatiziranih bolesnika, bolesnika
u kojih se sumnja na ishemijski inzult ili krvarenje u SŽS-u. Magnetska rezonancija
(MR) i izvedene metode (MR angiografija, funkcionalna MR, MR spektroskopija)
omogućavaju visoku rezoluciju mnogih tkiva uključujući mozak, vaskularni sustav,
zglobove i većinu velikih organa. Pozitronska emisijska tomografija (PET) je
suvremena funkcionalna slikovna metoda koja služi za procjenu metabolizma
različitih organa ili dijelova unutar pojedinih organa koristeći razliku u nakupljanju
pojedinih dijagnostičkih radioframaka. U kombinaciji PET-a s MR-om ili CT-om
mogu se dobiti važne dijagnostičke informacije o mjestu (sijelu ili lokalizaciji) i
metaboličkoj aktivnosti lezija, kao što su karcinomi. Internisti se sve češće obučavaju
za uporabu ultrazvuka primjerice kod postavljanja arterijskih ili venskih katetera,
analize čvorova štitnjače, analize srca ili kod abdominalne patologije.
U ovom poglavlju su prikazane indikacije i korist od pojedinih radioloških
metoda slikovne dijagnostike koje internisti najčešće traže.
RENDGENOGRAM PLUĆA (SL. 2-1)

• M ože se brzo napraviti i treba biti dio standardne procjene stanja bolesnika
s kardiopulmonalnim tegobama.
• Može otkriti po život opasna stanja poput pneumotoraksa, intraperitonealnog
slobodnog plina, plućnog edema i disekcije aorte.
• Najčešće je uredan u bolesnika s akutnom embolijom pluća.
• U bolesnika s pneumonijom treba ga ponoviti nakon 4–6 tjedana radi potvrde
rezolucije (povlačenja) upalnog infiltrata.
• Zajedno s fizikalnim pregledom pomaže u dijagnostici kongestivnog zatajenja
srca, pri čemu su najznačajniji radiološki znakovi kardiomegalija, Kerleyeve
B linije, plućni edem i pleuralni izljevi.
• U intubiranih bolesnika potrebno ga je češće ponavljati radi kontrole položaja
tubusa i mogućnosti barotraume.
• Pomaže u otkrivanju patoloških zbivanja u alveolama. Radiološki se takve bolesti
prikazuju inhomogenim, mrljastim zasjenjenjima i zračnim bronhogramom.
• Pomaže u otkrivanju slobodnog pleuralnog izljeva. Prije pokušaja evakuacije
pleuralnog izljeva (torakocenteza) pregledom u položaju na boku treba isključiti
izljeve u organizaciji.
NATIVNA SNIMKA TRBUHA

• T reba biti prva slikovna dijagnostička metoda ako se sumnja na opstrukciju
pasaže crijevnog sadržaja. Radiološki znakovi opstrukcije tankog crijeva su brojne
aerolikvidne razine, izostanak distenzije debelog crijeva i stepeničasti izgled
i proširenost vijuga tankog crijeva.
• Ne smije se izvoditi s klizmama barija u bolesnika u kojih se sumnja na perforaciju
crijeva, postojanje plina u portalnoj veni ili toksični megakolon.
• Koristi se za procjenu promjera crijeva:
1. Normalni promjer tankog crijeva je <3 cm.
2. Normalni promjer cekuma je do 9 cm, a preostalog debelog crijeva do 6 cm.
1
5
6
2
3 7
4 8
10
12
11
SLIKA 2-1 Normalni rendgenogram pluća–radiološka anatomija: 1. Traheja. 2. Karina.
3. Desni atrij. 4. Desna hemidijafragma. 5. Luk aorte. 6. Lijevi hilus. 7. Lijevi ventrikul.
8. Lijeva hemidijafragma (mjehurić plina u želudcu). 9. Retrosternalni slobodni
prostor. 10. Desni ventrikul. 11. Lijeva hemidijafragma (mjehurić plina u želudcu).
12. Bronh za gornji lijevi režanj.
Dijagnostičke slikovne pretrage u internoj medicini POGLAVLJE 2 25
ULTRAZVUK
• O sjetljiviji je i specifičniji od CT-a u evaluaciji kolelitijaze.
• Može se koristiti za navođenje kod postavljanja arterijskih ili venskih katetera kad
je to otežano.
• U bolesnika sa zatajenjem bubrega može brzo utvrditi veličinu bubrega i isključiti
hidronefrozu.
• U bolesnika s tupom traumom trbuha može brzo otkriti slobodnu tekućinu
u peritonealnom prostoru.
• Zajedno s Dopplerom procjenjuje aterosklerotske promjene na arterijama.
• Koristi se za procjenu srčanih zalistaka i kretanja mišićnog zida.
• Treba ga koristiti za lokaliziranje organiziranih pleuralnih i peritonealnih izljeva
prije drenaže.
• Može utvrditi veličinu čvorova štitnjače i poslužiti kao metoda navođenja za
citološku punkciju tankom iglom.
• Može utvrditi veličinu i lokaciju patološki uvećanih limfnih čvorova, osobito na
površinskim mjestima kao što je vrat.
• Metoda je izbora za procjenu poznate ili sumnjive skrotalne patologije.
• Treba biti prva metoda za pregled ovarija.
KOMPJUTORIZIRANA TOMOGRAFIJA
• C T daje znatno veću dozu zračenja od konvencionalne radiografije; stoga ga treba
koristiti razumno.
• CT mozga treba biti prva dijagnostička metoda za obradu bolesnika s potencijalnim
inzultom (moždanim udarom).
• Visoko je osjetljiva u otkrivanju akutnog subarahnoidnog krvarenja i u akutnoj
fazi je osjetljivija od MR.
• CT mozga je osnovni test za procjenu bolesnika s promjenama duševnog stanja
radi isključenja intrakranijskog krvarenja, tumora, subduralnog ili epiduralnog
hematoma i hidrocefalusa.
• Bolja je od MR u procjeni koštanih lezija lubanje i kralježnice.
• CT prsišta treba razmotriti u evaluaciji bolesnika s bolovima u prsištu radi
isključenja plućne embolije ili disekcije aorte.
• CT prsišta je osnova pretraga za procjenu plućnih čvorova i limfadenopatija prsišta.
• CT s presjecima visoke rezolucije je metoda izbora u evaluaciji plućnog intersticija
kod bolesnika s promjenama plućnog intersticija.
• Može se koristiti za otkrivanje pleuralnog i perikardnog izljeva i lokaliziranja
organiziranih izljeva.
• Korisna je pretraga kod bolesnika s neobjašnjenim bolovima u trbuhu jer može
otkriti bolesti poput apendicitisa, mezenterične ishemije ili infarkta, divertikulitisa
ili pankreatitisa.
• CT trbuha je metoda izbora i za procjenu nefrolitijaze u bolesnika s bubrežnim
kolikama.
• Metoda je izbora za otkrivanje apscesa u trbuhu ili prsištu.
• Zajedno s nativnom slikom trbuha dio je dijagnostičke obrade bolesnika
s opstrukcijom crijeva i pomaže u otkrivanju uzroka opstrukcije.
• Može otkriti invaginaciju (intususcepciju) i volvulus (zavrtaj ili torziju) crijeva
u bolesnika s bolovima u trbuhu.
• Metoda je izbora za evaluaciju retroperitoneuma.
• U bolesnika s abdominalnom traumom CT treba napraviti odmah radi otkrivanja
intraabdominalnog krvarenja ili ozljede trbušnih organa.
MAGNETSKA REZONANCA
• K
orisnija je od CT-a u evaluaciji ishemijskog infarkta, demencije, tumora mozga,
demijelinizirajućih bolesti i većine bolesti kralježnice koje ne zahvaćaju koštane dijelove.
• Omogućava odličan prikaz velikih zglobova uključujući koljeno, kuk i rame.

• Često se može koristiti, zajedno s CT-om ili angiografijom, za procjenu moguće
disecirajuće aneurizme aorte i prirođenih anomalija kardivaskularnog sustava.
• MR srca je pretraga koja ima dokazanu vrijednost u procjeni gibanja srčanog zida
i procjeni funkcije srčanog mišića kod ishemije srca.
• Daje bolje rezultate od CT-a u procjeni novotvorina nadbubrežne žlijezde (npr.
feokromocitom) i pomaže u razlučivanju benignih od malignih tumora nadbubrega.
• Preporučuje se za procjenu lezija hipofize i paraselarne patologije.
RADIONUKLIDNO OSLIKAVANJE
• R adionuklidi se koriste u obliku radioaktivnih iona (jod, galij, talij) ili
radioaktivnih tvari s afinitetom za određena tkiva (radiofarmaci, npr. bisfosfonati,
sestamibi, oktreotid, metajodobenzilgvanidin-MIBG, jodkolesterol i dr.), ili u
obliku fluordeoksiglukoze za PET snimanje.
• Radionuklidna scintigrafija se može kombinirati s CT-om ili MR-om za precizniju
(točniju) anatomsku lokalizaciju nakupljanja radionuklida u tkivu.
• Tomografska radionuklidna scintigrafija (jednofotonska kompjutorizirana
tomografija [SPECT]) je analog CT-u, koristeći radionuklide umjesto X-zraka. To
omogućuje vizualizaciju sekvencijalnih sličica koje kompjuterskom obradom daju
trodimenzionalni prikaz.
• PET je veoma važan u detekciji (otkrivanju) metabolički aktivnih tkiva, kao
što su karcinomi i metastaze, a uvelike je zamijenio stare modalitete (načine)
radionuklidnog prikaza (npr. scintigrafiju s galijem).
• Radionuklidne pretrage koje često traže opći internisti su: a.) scintigrafija kostiju
u dijagnostici metastatske bolesti, b.) sestamibi za preoperativnu lokalizaciju
adenoma doštitne žlijezde, c.) scintigrafija štitnjače (s tehnecijem ili jodom) za
prikaz scintigrafski „toplih“ ili „hladnih“ čvorova u štitnjači.
• Specijalizirane radionuklidne scintigrafije uključuju talij ili sestamibi perfuzijsku
scintigrafiju miokarda, ventilacijsko-perfuzijsku scintigrafiju pluća, scintigrafiju
s oktreotidom u dijagnostici neuroendokrinih tumora, MIBG u dijagnostici
feokromocitoma, jodkolesterol za adrenalokortikalne adenome, scintigrafiju
cijelog tijela s radiojodom u diseminiranih karcinoma štitnjače.
• Test akumulacije (nakupljanja) radiojoda u štitnjači se koristi u diferencijalnoj
dijagnostici subakutnog tireoiditisa i Gravesove bolesti.
3 Internistički postupci
Specijalisti interne medicine obavljaju široki spektar medicinskih postupaka,

premda se postupci znatno razlikuju među ustanovama i specijalnostima. Internisti,
medicinske sestre i tehničari te ostalo medicinsko osoblje uzimaju uzorke krvi za
krvne pretrage, arterijsku krv za određivanje plinova u krvi, vrše endotrahealnu
intubaciju, fleksibilnu sigmoidoskopiju te postavljaju intravenske katetere,
nazogastrične sonde i urinarne katetere. Ovi postupci nisu ovdje podrobnije
objašnjeni, ali zahtijevaju vještinu i uvježbanost kako bi se izbjegla nelagoda i
moguće komplikacije kod bolesnika. Ovdje će biti razmotreni neki invazivniji
dijagnostički i terapijski zahvati koje obavljaju internisti—torakocenteza, lumbalna
punkcija i paracenteza. Specijalisti obavljaju i mnoge druge zahvate koji zahtijevaju
dodatnu obuku i uvjerenje o osposobljenosti, uključujući slijedeće:
Internistički postupci POGLAVLJE 3 27
• U alergologiji—kožno alergološko testiranje, rinoskopija

• U kardiologiji—ergometrija, ehokardiografija, kateterizacija koronarnih krvnih
žila, angioplastika, postavljanje proširnica (stentova), srčanog elektrostimulatora,
elektrofiziološko ispitivanje i ablacija, implantabilni defibrilatori, kardioverteri
(ponovno uspostavljanje normalnog srčanog ritma)
• U endokrinologiji—biopsija štitnjače, dinamičko određivanje hormona,
denzitometrija (određivanje gustoće kostiju)
• U gastroenterologiji—endoskopija gornjeg i donjeg gastrointestinalnog sustava,
ezofagealna manometrija, endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP),
postavljanje postavljanje proširnica (stentova), endoskopski ultrazvuk, biopsija jetre
• U hematologiji/onkologiji—biopsija koštane srži, transplantacija matičnih stanica,
biopsija limfnih čvorova, plazmafereza
• U pulmologiji—intubacija i upravljanje respiratorima, bronhoskopija
• U nefrologiji—biopsija bubrega, dijaliza
• U reumatologiji—aspiracija tekućine u zglobovima
Invazivni zahvati se vrše u sve većoj mjeri pod kontrolom ultrazvuka, CT-a i
MR-a, dok fleksibilni instrumenti s optikom dopiru u sve udaljenije tjelesne šupljine.
Za većinu invazivnih postupaka, uključujući i ove niže navedene, potrebno je prije
zahvata (postupka) dobiti informirani pristanak u pismenom obliku.
TORAKOCENTEZA
Drenaža pleuralnog prostora može se provesti i u bolničkom krevetu. U indikacije
za ovaj zahvat pripadaju dijagnostika pleuralne tekućine, odstranjivanje pleuralne
tekućine radi ublažavanja ili otklanjanja simptoma i uštrcavanje sklerozirajućih
sredstava kod tvrdokornih, recidivirajućih i često malignih pleuralnih izljeva.
PRIPREMA
Uvjet za uspješno izvođenje torakocenteze je poznavanje sadržaja kompleta za
torakocentezu. AP (PA) i postranične (lateralne) radiološke snimke prsnog koša
zajedno s radiogramima u ležećem (obostrano, na prsima i na leđima) položaju treba
učiniti kako bi se dokumentiralo razlijevanje (slobodno pomicanje) izljeva. Ograničene
pleuralne izljeve prije drenaže treba lokalizirati uz pomoć ultrazvuka ili CT-a.
Pažljiviji pristup kod izvođenja torakocenteze potreban je kod bolesnika s dokazanom
trombocitopenijom. Budući da je kod mehanički ventiliranih bolesnika torakocenteza
rizičnija i izazovnija, trebala bi biti izvođena uz pomoć ultrazvuka, ukoliko je to moguće.
TEHNIKA
Posteriorni pristup je uobičajeni način pristupa pleuralnoj tekućini. Pri tom je ključno
zauzeti odgovarajući (udoban) položaj tijela, kako za bolesnika, tako i za liječnika.
Bolesnik treba sjediti na rubu kreveta, nagnut prema naprijed s rukama abduciranim na
jastuku ili stalku. Bolesnici podvrgnuti torakocentezi često imaju tešku dispneju, tako
da je potrebno procijeniti mogu li zadržati ovakav položaj najmanje 10 minuta. Ulazno
mjesto za torakocentezu određuje se na temelju fizikalnog nalaza i raadioloških snimaka.
Veličina izljeva se određuje perkusijom (muklina), a punkcija se vrši u prvom ili drugom
najvišem međurebranom prostor toga područja. Punktira se uz gornji rub rebra kako
bi se izbjegli interkostalni živac, arterija i vena koji prolaze uz donji rub rebra (Sl. 3-1).
Mjesto punkcije treba označiti flomasterom. Koža se tada pripremi i obloži
sterilnim oblozima (liječnik čitavo vrijeme pazi na sterilnost). Iglom malog promjera
se anestezira koža, dok se igla većeg promjera rabi za anesteziranje dubljih tkiva sve
do gornjeg ruba rebra. Tada iglu treba usmjeriti preko gornjeg ruba rebra kako bi se
anestetikom doprlo sve do parijetalne pleure. Igla s anestetikom treba ući u pleuralni
prostor, a cijelo se vrijeme daju izdašne količine lidokaina.
Igla za torakocentezu s pričvršćenom špricom koristi se nakon toga za probijanje
kože. Iglom se napreduje sve do gornjeg ruba rebra. Održavajući lagani negativni tlak
Pleura
Lung tissue
Local 1
anesthetic
Rib
Effusion
Neurovascular bundle
(nerve, artery, vein)
SLIKA 3-1 Kod torakocenteze, iglom se prolazi uz gornji rub rebra kako bi se izbjegao
neurovaskularni snop. (Iz LG Gomella, SA Haist: Clinician’s Pocket Reference, 11. izd. New
York, McGraw-Hill, 2007.)
u šprici, iglom se polagano napreduje u pleuralni prostor. Ako se obavlja dijagnostička

punkcija, dovoljno je aspirirati samo 30–50 ml tekućine, dok se za terapijsku
torakocentezu rabi trosmjerni ventil kojim se usmjerava aspirirana pleuralna tekućina
u vrećice za prikupljanje tekućine. Ne bi trebalo izvaditi više od 1 L pleuralne tekućine,
jer količine >1–1,5 L mogu izazvati tzv. reekspanzivni plućni edem.
Po završetku prikupljanja pleuralne tekućine, igla se vadi i mjesto punkcije snažno
pritisne najmanje 1 minutu.
PRIKUPLJANJE UZORAKA
Dijagnostička obrada pleuralne tekućine ovisi o kliničkoj situaciji. U svim uzorcima
pleuralne tekućine treba odrediti broj krvnih stanica i diferencijalnu sliku, treba
izvršiti bojenje po Gramu i mikrobiološka analiza. Isto tako, treba odrediti LDH i
ukupne proteine u pleuralnom izljevu jer se uz pomoć tih parametara može razlučiti
eksudat od transudata. Vrijednost pH se određuje ako se sumnja na empijem. Ostale
pretrage koje se mogu tražiti iz pleuralnog izljeva su: mikobakterijske i gljivične
kulture, glukoza i trigliceridi, amilaza i citološki pregled izljeva.
NAKON ZAHVATA
Nakon izvedene torakocenteze potrebno je učiniti radiogram prsnog koša kako bi
se isključio pneumotoraks, a bolesniku treba napomenuti da obavijesti liječnika u
slučaju da osjeti nedostatak zraka.
LUMBALNA PUNKCIJA (LP)

Pretraga cerebrospinalnog likvora od presudne je dijagnostičke važnosti kad se
sumnja na meningealnu infekciju, subarahnoidalno krvarenje, leptomeningealnu
neoplazmu i neinfektivni meningitis. U relativne kontraindikacije za LP spadaju
lokalna infekcija kože lumbalnog područja, sumnja na tumorsku tvorbu kralježnične
moždine i sumnja na intrakranijsku tvorbu. Isto tako, prije zahvata treba korigirati
poremećaj zgrušavanja kako bi se spriječilo nastajanje epiduralnog hematoma. Smatra
se da je lumbalna punkcija sigurna ako je broj trombocita >50.000/μL i INR <1,5.
U slučaju promijenjenog stanja svijesti, žarišnih neuroloških ispada ili edema
papile, indicirane su slikovne metode prije izvođenja LP.
Internistički postupci POGLAVLJE 3 29
TEHNIKA
Pravilan položaj bolesnika vrlo je važan za uspjeh LP. Mogu se koristiti dva položaja:
ležeći položaj na boku i sjedeći položaj. Većinu rutinskih LP treba izvoditi u ležećem
položaju boku na (Sl. 3-2). Sjedeći položaj je zgodniji kod gojaznih bolesnika. Bez
obzira na položaj, bolesniku treba reći da savije kralježnicu što je moguće više.
U ležećem položaju na boku, bolesnika se postavi u fetalni položaj s koljenima
savijenima prema trbuhu, dok ramena i zdjelica moraju biti međusobno poravnati u
vertikalnoj ravnini bez naginjanja naprijed ili nazad. U sjedećem se položaju bolesnik
treba nagnuti prema naprijed preko stolića s glavom na prekriženim rukama.
Ulazno mjesto za LP se nalazi ispod razine conus medullaris, koji se proteže do L1-L2
segmenta u većine odraslih osoba. Dakle, kao ulazno mjesto može poslužiti L3-L4 ili
L4-L5 intervertebralni prostor. Potrebno je napipati cristu iliacu posterior superior te
u toj razini napipati kralježnicu, što predstavlja L3-L4 intervertebralni prostor, koji se
koristi kao orijentacijsko mjesto za nalaženje ostalih prostora. Mjesto na pola puta između
trnastih (spinoznih) nastavaka predstavlja ubodno mjesto. Kod elektivnih LP, lokalnu
anesteziju moguće je postići primjenom 4% lidokain gela 30 minuta prije postupka. Koža
se tada pripremi i obloži sterilnim oblozima (liječnik stalno nadzire sterilnost). Igla malog
promjera se rabi za anesteziranje kože i potkožnog tkiva, što se obično postiže višestrukim
ubrzigavanjem malih količina (0.5-1mL) 1% lidokaina kako se napreduje dublje u tkivo.
Spinalnu iglu treba uvesti okomito na kožu na mjestu punkcije i polako je gurati sve dublje,
a istovremeno vodilicu igle izvlačiti. Kad igla uđe u subarahnoidalni prostor, operater
može osjetiti fenomen sličan prasku. Ako se naiđe na kost, iglu treba povući do ispod
kože i usmjeriti više kaudalno. Kada kroz iglu počne teći cerebrospinalna tekućina može
se izmjeriti tlak otvaranja, i to u ležećem položaju na boku u koji bolesnika treba postaviti
ako je punkcija vršena u sjedećem položaju. Nakon što je tlak otvaranja izmjeren, likvor se
prikuplja u nekoliko epruveta za različite pretrage. U različite se epruvete ukupno prikupi
najmanje 10–15 ml likvora. Čim se potrebna količina likvora prikupi, vodilica se vraća u
iglu i igla se vadi.
Dijagnostička obrada likvora ovisi o kliničkoj slici i procjeni. U pravilu, u likvoru
uvijek treba odrediti broj krvnih stanica i diferencijalnu sliku, proteine i glukozu.
Ostale specijalizirane pretrage likvora koje se mogu zatražiti su: kulture na
bakterije, viruse, gljivice i mikobakterije, polimerazna lančana reakcija (PCR)
na mikroorganizme, VDRL test na sifilis, antigeni kriptokoka, gama globulini,
oligoklonske trakice (elektroforeza proteina likvora) i citološki pregled.
Level of the posterior superior iliac crest
L3 L4 L5
L3-L4 interspace
SLIKA 3-2 Pravilno postavljanje bolesnika u ležeći bočni položaj. Važno je primijetiti da
ramena i bokovi moraju biti u vertikalnoj ravnini, a trup okomit na krevet. (Iz RP Simon
i sur. [ur.]: Clinical Neurology, 7. izd. New York, McGraw-Hill, 2009.)
NAKON ZAHVATA
Nakon izvođenja LP, uobičajeno je bolesniku savjetovati da ostane u ležećem položaju
30–60 minuta, iako je primijećeno da potonje ne smanjuje rizik (10–30%) od nastanka
postpunkcijske glavobolje, uzrokovane padom tlaka cerebrospinalne tekućine. Pojava
postpunkcijske glavobolje ovisna je o položaju; počinje kada bolesnik sjedi ili uspravno
stoji, a popušta u ležećem položaju. Kada se glavobolja razvije, često pomažu ležanje,
hidracija i oralni analgetici, a može se pokušati i s intravenskom primjenom kofeina
(500 mg u 500 mL fiziološke otopine kroz 2 sata). Ako se pak razvije tvrdokorna
glavobolja u trajanju od nekoliko dana, može se raditi o trajnom curenju likvora. U
tom slučaju treba konzultirati anesteziologa zbog postavljanja tzv. “krvne zakrpe” (op.
prev. krv uzeta iz periferne vene, uštrca se epiduralno da bi se zaustavilo daljnje curenje
likvora), što uglavnom dovodi do brzog olakšanja.
PARACENTEZA
Vađenje i analiza peritonealne tekućine od neprocjenjive je vrijednosti u obradi
bolesnika s novonastalim ascitesom ili ascitesom nepoznate etiologije. Isto tako, treba
je izvršiti i u bolesnika s etiološki razjašnjenim ascitesom koji imaju kliničke znakove
dekompenzacije. Relativne kontraindikacije uključuju sklonost krvarenju, prethodnu
abdominalnu operaciju, distenziju crijeva i poznati lokalizirani ascites.
PRIPREMA
Prije izvođenja paracenteze treba otkloniti svaku težu sklonost krvarenju. Distenziju
crijeva također treba korigirati nazogastričnom sondom, dok mokraćni mjehur treba
isprazniti prije zahvata. Ako se paracentezom evakuira velika količina tekućine,
potrebno je osigurati velike posude s odgovarajućim cijevima.
TEHNIKA
Obavljanje paracenteze u velikoj mjeri olakšava postavljanje bolesnika u odgovarajući
položaj. Bolesnika treba poleći na leđa s tim da je uzglavlje kreveta pod kutom od 45°.
Ovaj položaj treba zadržati ~15 minuta kako bi se ascitesna tekućina nakupila u nižim
dijelovima abdomena. Ultrazvuk može biti koristan za utvrđivanje ascitesa i lokalizacije
peritonealne tekućine, no njegova upotreba nije nužna za izvođenje paracenteze.
Poželjno mjesto za paracentezu nalazi se pola puta između simfize i pupka, što
odgovara položaju relativno avaskularne linea alba. Ovaj pristup treba izbjegavati
ako se na tom mjestu nalazi postoperativni ožiljak, jer je u tom slučaju moglo doći do
neovaskularizacije. Alternativna mjesta za paracentezu su donji kvadranti lateralno
od m. rectus abdominus, ali treba obratiti pažnju na kolateralne krvne žile koje se
mogu stvoriti u bolesnika s portalnom hipertenzijom.
Koža se pripremi i obloži sterilnim oblozima. Koža, potkožno tkivo i abdominalna
stijenka do peritoneuma infiltrira se anestetikom. Zatim se punktira iglom za paracentezu
s odgovarajućom špricom okomito na kožu. Curenje ascitesne tekućine se sprječava
postavljanjem “Z-trake”: nakon probijanja kože igla se umetne 1–2 cm prije nego što
se prodre dublje. Tada se igla uvodi dublje uz kontinuiranu aspiraciju. Kad se probije
peritoneum, otpor na iglu će zamjetno oslabjeti. Nedugo potom, tekućina bi slobodno
trebala uticati u špricu. Količina od 50 mL ascitesne tekućine je dovoljna za dijagnostičke
svrhe. Kada se vrši evakuacija velike količine ascitesa primarno u terapijske svrhe,
primjenjuje se direktna drenaža u velike posude s odgovarajućim cijevima.
Nakon uzimanja svih uzoraka, igla za paracentezu se izvadi, a mjesto punkcije se
čvrsto pritisne.
U peritonealnoj tekućini treba odrediti broj krvnih stanica i diferencijalnu sliku, treba
izvršiti bojenje po Gramu i mikrobiološku analizu. Isto tako, treba odrediti albumine
u ascitesu radi izračunavanja serumsko-ascitesnog albuminskog gradijenta. Ovisno
Načela intenzivnog liječenja POGLAVLJE 4 31
o kliničkoj situaciji, mogu se zatražiti i druge pretrage: kultura na mikobakterije,

amilaze, adenozin deaminaza, trigliceridi i citološki pregled.
NAKON ZAHVATA
Nakon paracenteze, bolesnika treba pažljivo nadzirati i tražiti od njega da provede
nekoliko sati u krevetu ležeći na leđima. U slučaju stalnog curenja tekućine, može
pomoći ležanje u krevetu i postavljanje kompresivnog zavoja na mjestu punkcije. Kad
se bolesnicima s jetrenim zatajivanjem paracentezom evakuira velika količina ascitesa,
naglo smanjenje intravaskularnog volumena može izazvati hepatorenalni sindrom.
Davanjem 25 g albumina IV nakon paracenteze velike količine ascitesa smanjena je
incidencija renalne insuficijencije nakon zahvata. Naposljetku, ako pretrage ascitesa
otkriju spontani bakterijski peritonitis, treba čim prije započeti s antibiotskom
terapijom (protiv gram-negativnih crijevnih bakterija) i IV nadoknadom albumina.
Opširnije vidi u Robbins E, Hauser SL: Technique of

Lumbar Puncture, Pogl. 443e, i videozapise o klinički
zahvatima u poglavljima. 481e-486e u HPIM-19.
4 Načela intenzivnog liječenja
POČETNA PROCJENA I OBRADA BOLESNIKA U KRITIČNOM STANJU

S početnim zbrinjavanjem životno ugroženih bolesnika mora se obično početi brzo
i prije dobivanja detaljnih anamnestičkih podataka. Fiziološka stabilizacija započinje
naprednim mjerama za održavanje života, a pri tom se često primjenjuju invazivne
tehnike kao što su strojna ventilacija i terapija koja nadomješta bubrežnu funkciju
[dijaliza (hemodijaliza ili peritonejska dijaliza), hemofiltracija, hemodijafiltracija
ili transplantacija] kako bi se potpomogli organski sustavi kojima prijeti zatajenje.
Osmišljeni su različiti sustavi za ocjenjivanje težine bolesti (mjerne ljestvice kojima
se određuje stupanj težine određenog stanja), kao što je APACHE (procjena
akutne fiziologije i kroničnog zdravstvenog stanja). Premda su ovi alati korisni
jer omogućavaju izdvajanje sličnih skupina bolesnika za klinička ispitivanja, bolju
raspodjelu resursa ili osiguravaju praćenje kvalitete liječenja, njihova je važnost za
pojedine životno ugrožene bolesnike manje jasna. Naime, ovi sustavi ocjenjivanja više
služe za prepoznavanje ovih bolesnika i njihovo usmjeravanje na pravo mjesto liječenja
a manje za donošenje kliničkih odluka vezanih za liječenje pojedinačnih bolesnika.
ŠOK
Šok (krvotočni urušaj), za koji je karakteristična slaba prokrvljenost (hipoperfuzija) organa
i organskih sustava, kao i smanjena opskrba tkiva kisikom (hipoksija), čest je razlog prijema
u JIL. Postoje različiti klinički pokazatelji šoka, uključujući smanjenje srednjeg arterijskog
tlaka (hipotenziju), tahikardiju, tahipneju, hladne udove, promijenjeno mentalno stanje,
oliguriju i porast razine laktata uz smanjenje pH krvi (laktacidozu). Premda je hipotenzija
patognomična za stanje šoka, ne postoji specifični prag krvnog tlaka koji se koristi za njegovo
definiranje. Šok može biti posljedica smanjenog srčanog minutnog volumena, smanjenog
sistemskog vaskularnog otpora ili oboje. Tri glavne vrste šoka su hipovolemijski, kardiogeni
i šok s velikim minutnim volumenom srca/malim sistemskim vaskularnim otporom.

Na smanjeni minutni volumen srca ukazuju uski pulsni tlak (pulsni tlak = sistolički
– dijastolički tlak; normalno iznosi 40 do 60 mm Hg), hladne okrajine udova i kasno
ponovno punjenje kapilara. Pokazatelji velikog minutnog volumena srca (npr. široki pulsni
tlak, tople okrajine udova i brzo ponovno punjenje kapilara) povezani sa šokom upućuju
na smanjenje sistemskog vaskularnog otpora. Smanjeni minutni volumen srca može biti
posljedica smanjenja unutaržilnog (intravaskularnog) volumena (npr. hemoragija) ili
poremećaja srčanog rada. Smanjenje intravaskularnog volumena može se prepoznati po
niskom središnjem venskom tlaku ili niskom tlaku u desnoj pretklijetki u bolesnika koji
spontano dišu (statički pokazatelji volumnog opterećenja srca ili predopterećenja), odnosno
po promjenama pulsnog tlaka tijekom udisajnog i izdisajnog razdoblja strojne ventilacije
pozitivnim tlakom (dinamički pokazatelji volumnog opterećenja srca ili predopterećenja).
Sniženi sistemski vaskularni otpor često je posljedica sepse, ali se hipotenzija s velikim
minutnim volumenom srca može vidjeti i kod pankreatitisa, zatajenja jetre, opeklina,
anafilaksije, perifernih arteriovenskih šantova i tireotoksikoze. Rano oživljavanje bolesnika
u septičkom i kardiogenom šoku može poboljšati preživljenje. Objektivne dijagnostičke
metode kao što su ehokardiografija (UZ srca) i hemodinamski nadzor mogu dopuniti
kliničku procjenu ovakvih bolesnika i olakšati njihovo liječenje te minimizirati oštećenja
krajnih organa. Pristup bolesniku u šoku prikazuje Sl. 4-1.
STROJNA VENTILACIJA
Životno ugroženim bolesnicima često je nužna strojna ventilacija. Na početku oživljavanja
(reanimacije) treba slijediti standardna načela naprednog održavanja života (ALS).
Potrebno je razmotriti potrebu za strojnom ventilacijom kod akutne hipoksemične
respiratorne insuficijencije, koja se može pojaviti s kardiogenim šokom, plućnim edemom
(kardiogenim ili nekardiogenim) ili pneumonijom. Strojnu ventilaciju bi također
trebalo razmotriti za liječenje ventilacijske (respiratorne) insuficijencije, koja može biti
posljedica povećanog opterećenja dišnog sustava, što se često manifestira laktacidozom
ili smanjenom popustljivošću (rastezljivošću) pluća. Strojna ventilacija može smanjiti
rad dišnih mišića, poboljšati oksigenaciju arterijske krvi boljom dopremom O2 u tkiva i
umanjiti acidozu. Smanjenje srednjeg arterijskog tlaka nakon primjene strojne ventilacije
obično se događa zbog smanjenog venskog priljeva (povrata) krvi u srce uslijed ventilacije
pozitivnim tlakom, smanjenog otpuštanja endogenog katekolamina i istodobnog davanja
lijekova za olakšavanje intubacije (kao što su propofol i opijati). Budući da hipovolemija
često doprinosi post-intubacijskoj hipotenziji, potrebno je razmotriti IV primjenu
tekućina. Glavne vrste respiratorne insuficijencije opisane su u Pogl. 15.
LIJEČENJE BOLESNIK NA STROJNOJ VENTILACIJI

Mnogim je bolesnicima na strojnoj ventilaciji potrebna terapija za bol (obično
opijati) i za anksioznost (u pravilu benzodiazepini, koji izazivaju i anterogradnu
amneziju). Primjenom protokola za sedaciju ili svakodnevnim prekidanjem
kontinuiranih infuzija sa sedativima, te nadzorom nad dubinom sedacije pomoću
monitora sedacije (tzv. bispectral index monitor) može se spriječiti prekomjerna
primjena sedativa. U rjeđim slučajevima potrebni su neuromuskularni blokatori
kako bi se poboljšala/olakšala ventilacije kada postoji izrazita vremenska
nepodudarnost (nesinkroniziranost) između bolesnikovog respiratornog napora i
rada stroja za disanje koja se ne može otkloniti prilagodbom postavki respiratora.
Tijekom liječenja neuromuskularnim blokatorima bolesnika se mora sedirati.
Neuromuskularne blokatore treba koristiti s oprezom jer može doći do brzog
propadanja dišne muskulature (miopatije) i njene dugotrajne slabosti. To obično
usporava odvajanje bolesnika od respiratora.
Odvajanju od respiratora treba pristupiti što prije, tj. čim se bolest zbog koje je
osoba intubirana poboljša a respiratorna funkcija oporavi da bolesnik može disati
samostalno. U tom smislu, respiratornu dostatnost bolesnika na strojnoj ventilaciji treba
Načela intenzivnog liječenja POGLAVLJE 4 33
APPROACH TO PATIENT IN SHOCK

SHOCK
Cold, clammy Warm, bounding

extremities extremities
Low cardiac output High cardiac output
May
JVP, crackles JVP, orthostasis Septic shock,
liver failure convert
to
Heart is “full”
(cardiogenic shock) Antibiotics, EGDT
Evaluate for myocardial Heart is “empty”

ischemia (hypovolemic shock)
Consider echocardiogram, Intravenous fluids

invasive vascular monitoring
No improvement
Inotropes, afterload
reduction
What does not fit?
Adrenal crisis, right heart syndrome,

pericardial disease
Consider echocardiogram,
invasive vascular monitoring
SLIKA 4-1 Pristup bolesniku u šoku. EGDT = rana ciljana terapija (engl. early goal-directed
therapy); JVP = jugularni venski puls.
procjenjivati svakodnevno. Stabilna oksigenacija krvi (uz razumno dodavanje kisika

udisajnom zraku i primjenu niskog pozitivnog tlaka na kraju ekspirija [PEEP]), očuvani
refleks kašlja i dišnih putova, te stanje kada su vazokonstriktori nepotrebni su uvjeti koje
treba zadovoljiti prije nego se bolesnika pokuša odvojiti od respiratora. Najjednostavniji
način ispitivanja sposobnosti bolesnika da diše dostatno nakon odvajanja od strojne
ventilacije je njegovo odvajanje od ventilatora (bez ekstubacije) i ostavljanje na
spontanom disanju, bez značajne ventilacijske potpore, tijekom 30–120 min. Ako to ne
uspije, odvajanju se može pristupiti postupnije, kroz duže vrijeme, tako da se upotrijebi
ili otvoreni sustav disanja preko T-nastavka ili minimalna ventilacijska potpora (tlačna
potpora spontanom disanju bolesnika za prevladavanje povećanog otpora disanju zbog
uporabe endotrahealnog tubusa i/ili primjena niske razine kontinuiranog pozitivnog
tlaka u dišnim putovima [CPAP]). Bolesnik se može odvojiti od respiratora ako se tijekom
ispitivanja dostatnosti spontanog disanja ne pojave tahipneja (frekvencija disanja
>35 udisaja/min tijekom >5 min), hipoksemija (zasićenje arterijske krvi kisikom, SaO2
<90%), tahikardija (>140 otkucaja/min ili 20%-tno povećanje od početne vrijednosti),
bradikardija (20%-tno smanjenje od početne vrijednosti), hipotenzija (RR <90 mmHg),
hipertenzija (RR >180 mmHg), povećana anksioznost ili dijaforeza (pretjerano znojenje).
Na kraju pokusa spontanog disanja moguće je dodatno objektivizirati bolesnikovu
sposobnost da diše dostatno, bez pomoći ventilatora, izračunom tzv. indeks brzog
plitkog disanja [engl. rapid shallow breathing index, tj. RSBI ili f/VT—frekvencija disanja
(broj udisaja) u minuti podijeljena s dišnim volumenom u litrama u kratkom periodu
spontanog disanja]; koristi se ručni spirometar pričvršćen na endotrahealnu cijev dok
bolesnik udiše sobni zrak 1 min, bez pomoći ventilatora. Vrijednost f/VT <105 na kraju
testa spontanog disanja opravdava pokušaj ekstubacije, tj. trebala bi jamčiti dostatnost
spontanog disanja nakon ekstubacije. Svakodnevni pokušaj ukidanja sedacijskih infuzija
u kombinaciji s testiranjem dostatnosti spontanog disanja može spriječiti pretjeranu
sedaciju i skratiti trajanje strojne ventilacije. No, unatoč pažljivim protokolima za
odvajanje od respiratora, do 10% bolesnika razvija respiratorni distres nakon ekstubacije
i može zahtijevati ponovnu intubaciju.
ZATAJENJE VIŠE ORGANSKIH SUSTAVA (MULTIORGANSKO ZATAJENJE)

Zatajenje više organskih sustava (multiorgansko) je sindrom koji označava istodobnu
disfunkciju ili zatajenje dvaju ili više organa kod životno ugroženih bolesnika.
Obično je posljedica sistemskih upalnih stanja (npr. sepse, pankreatitisa i traume).
Kako bi se zadovoljili kriteriji za postavljanje dijagnoze multiorganskog zatajenja,
zatajenje organa mora trajati >24 sata. Prognoza se pogoršava što zatajenje organa
traje duže i što je broj zahvaćenih organskih sustava veći.
NADZOR BOLESNIKA U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJA

Bolesniku u kritičnom stanju treba stalno nadzirati vitalne funkcije. Osim pulsne
oksimetrije, učestalim određivanjem plinova u arterijskoj krvi i acidobaznog statusa
moguće je otkriti početne poremećaje acido-bazne ravnoteže te procijeniti adekvatnost
oksigenacije i ventilacije. Praćenje intra-arterijskog tlaka omogućava praćenje sistoličkog i
dijastoličkog tlaka iz otkucaja u otkucaj, ali također i učestalo uzimanje uzoraka arterijske
krvi za plinske i druge analize krvi. Plućni arterijski (Swan-Ganz) kateter može dati
podatke o tlaku u plućnoj arteriji, minutnom volumenu srca, sistemskom vaskularnom
otporu i opskrbi tkiva kisikom. Međutim, nije dokazan pozitivan utjecaj postavljanja
katetera u plućnu arteriju na morbiditet i mortalitet, a moguće su rijetke, ali ozbiljne
komplikacije od postavljanja centralnog venskog katetera (npr. pneumotoraks, infekcija)
ili kateterizacije plućne arterije (npr. srčane aritmije, ruptura plućne arterije). Stoga se ne
preporuča rutinska kateterizacija plućne arterije kod bolesnika u kritičnom stanju.
Kod intubiranih bolesnika koji su na volumno kontroliranoj strojnoj ventilaciji,
lako se može pratiti mehanika disanja. Strojni ventilator redovito mjeri maksimalni
(vršni) tlak u dišnim putevima, a tzv. tlak platoa (inspiratorna pauza) može se
izmjeriti uključivanjem pauze na kraju inspirija. Inspiratorni otpor u dišnim putovima
izračunava se kao razlika između vršnog tlaka i tlaka platoa u dišnim putovima (vodeći
računa o brzini protoka). Povećani otpor u dišnim putovima može biti posljedica
bronhospazma, respiratornih izlučevina (sekreta) ili prelomljenog (iskrivljenog)
endotrahealnog tubusa. Statička popustljivost (rastezljivost) dišnog sustava izračunava
se tako da se dišni volumen podijeli s gradijentom tlaka u dišnim putovima (tlak platoa
minus PEEP). Smanjena popustljivost dišnog sustava može biti posljedica pleuralnog
izljeva, pneumotoraksa, pneumonije, plućnog edema ili tzv. unutarnjeg auto-PEEP-a
(povišen tlak na kraju ekspirija zbog nedovoljno vremena za pražnjenje alveola prije
sljedećeg strojnog inspirija, tj. izdisaj nije završio do kraja, a već počinje novi udisaj).
SPRJEČAVANJE KOMPLIKACIJA
Bolesnici u kritičnom stanju skloni su brojnim komplikacijama, uključujući sljedeće:
• S epsa: Česte nozokomijalne infekcije povezane s invazivnim postupcima i
uređajima za praćenje koji se koriste kod bolesnika u kritičnom stanju.
• Anemija: Obično nastaje uslijed kronične upale, a često i zbog jatrogenog gubitka
Bol i njeno liječenje POGLAVLJE 5 35
krvi. Preporučuje se konzervativni pristup s transfuzijama krvi, osim u slučaju

aktivne hemoragije.
• Tromboza dubokih vena: Može se razviti unatoč standardnoj profilaksi supkutanim
(SC) heparinom ili napravama za komprimiranje donjih ekstremiteta, a može se razviti
i na mjestu postavljanja centralnog venskog katetera. Niskomolekularni heparin (npr.
enoksaparin) je učinkovitiji kod visokorizičnih bolesnika od nefrakcioniranog heparina.
• Gastrointestinalno krvarenje: Često na sluznici želuca nastaju stres ulkusi u bolesnika
s hemoragičnom dijatezom, šokom ili respiratornom insuficijencijom, što zahtijeva
profilaktičku neutralizaciju kiseline kod takvih bolesnika.
• Akutno zatajenje bubrega: Česta pojava kod bolesnika u jedinicama intenzivnog
liječenje, koju pogoršavaju nefrotoksični lijekovi i hipoperfuzija. Najčešća
etiologija je akutna tubularna nekroza. Primjena malih doza dopamina ne štiti od
razvoja akutnog zatajenja bubrega.
• Neodgovarajuća prehrana i hiperglikemija: Enteralno hranjenje, kada je to
moguće, ima prednost pred parenteralnom prehranom, jer je parenteralni put
povezan s višestrukim komplikacijama, uključujući hiperglikemiju, kolestazu i
sepsu. Korisnost striktne kontrole glukoze u JIL-u je kontroverzna.
• Slabost (nemoć) stečena u jedinici intenzivnog liječenja: Opisane su neuropatije
i miopatije—u pravilu nakon najmanje 1 tjedna boravka na jedinici intenzivnog
liječenje. Ove komplikacije su osobito česte kod sepse.
NEUROLOŠKA DISFUNKCIJA KOD BOLESNIKA U KRITIČNOM STANJU

Kod bolesnika u kritičnom stanju mogu se razviti različiti neurološki problemi. Većina
bolesnika u JIL-u razvije delirij, što se manifestira akutnim promjenama mentalnog statusa,
gubitkom pažnje, neorganiziranim razmišljanjem i promijenjenom razinom svijesti.
Primjena deksmedetomidina povezana je s manjim brojem slučajeva delirija u JIL-u nego
primjena midazolama, jednog od uobičajenih sedativa. U rjeđe, ali važne neurološke
komplikacije spadaju anoksična ozljeda mozga, moždani udar i status epilepticus.
OGRANIČAVANJE ILI OBUSTAVLJANJE INTENZIVNOG LIJEČENJA

Uskraćivanje ili obustavljanje terapije i skrbi obično se događa u jedinici intenzivnog
liječenja. Tehnološki napredak omogućio je održavanje na životu mnogih bolesnika u
JIL-u s malim ili nikakvim izgledima za oporavak. Bolesnici, obitelji i medicinsko osoblje
sve više priznaju etičku valjanost odluka o uskraćivanju ili obustavljanju intenzivnog
liječenja i skrbi kada bolesnik ili njegov opunomoćenik za zdravstvena pitanja utvrdi
(shvati) da ciljevi (ishodi) liječenja više nisu ostvarivi s obzirom na kliničku situaciju.
Opširnije vidi u Kress JP, Hall JB: Approach to the Patient

with Critical Illness, pogl. 321, str. 1729, u HPIM-19.
5 Bol i njeno liječenje
PRISTUP BOLESNIKU:
Bol
Bol je najčešći simptom koji bolesnika dovodi liječničku. Liječenje ovisi o uzroku,
čimbenicima koji potiču i potenciraju nastanak boli, a cilj je brzo ublažiti bol kad
god je to moguće. Bol može biti somatska (koža, zglobovi, mišići), visceralna ili
neuropatska (lezije živaca, puteva u kralježničnoj moždini ili talamusu). Značajke
svake od navedenih vrsta boli sažeto prikazuje Tbl. 5-1.
Neuropatska bol Nastaje zbog oštećenja perifernih ili središnjih nociceptivnih
putova. Definicije: neuralgija: bol u inervacijskom području jednog živca, npr.
trigeminusna neuralgija; disestezija: spontani, neugodni, abnormalni osjeti;
hiperalgezija i hiperestezija: pojačani odgovori na nociceptivne, tj. dodirne
podražaje; alodinija: percepcija laganog mehaničkog podražaja kao bolnog, npr.
kad vibracija pobuđuje osjet boli. Smanjena percepcija boli naziva se hipalgezija
ili, kada je nema, analgezija. Kauzalgija je trajna jaka bol poput pečenja s
neodređenim granicama i popratnom disfunkcijom simpatičkog živčanog
sustava (znojenje, promjene na krvnim žilama, koži i dlakama—simpatička
distrofija) koja se javlja nakon ozlijede perifernog živca.
Senzibilizacija označava snižen prag za aktivaciju primarnih nociceptora
nakon stalnog (ponavljanog) podražavanja oštećenog ili upaljenog tkiva; za to
su odgovorni upalni medijatori. Senzibilizacija doprinosi bolnoj osjetljivosti na
dodir, osjećaju bolnosti i hiperalgeziji (npr. kod opeklina od sunca).
Odražena bol je posljedica „konvergencije“ (približavanja) osjetilnih podražaja
iz kože i unutarnjih organa u jednosmjernim spinalnim neuronima koji provode
bolne signale u mozak. Uslijed ove konvergencije signali iz dubokih struktura
pogrešno se lokaliziraju u području kože koje inervira isti spinalni segment.
Kronična bol Često se teško dijagnosticira sa sigurnošću, a bolesnike može
emocionalno uznemiriti (izluditi). Nekoliko čimbenika može uzrokovati, stalno
podržavati bol ili prouzročiti pogoršanje kronične boli: (1.) neizlječiva bolest
(npr. artritis, rak, kronična svakodnevna glavobolja, dijabetička neuropatija);
(2.) neuralni čimbenici potaknuti tjelesnom bolešću koji traju i nakon povlačenja
bolesti (npr. oštećenja osjetilnih ili simpatičkih živaca); (3.) psihološka stanja.
Obratite posebnu pozornost na anamnestičke podatke o farmakoterapiji i na
depresiju. Ozbiljna depresija je česta, izlječiva i potencijalno kobna (suicid).
TABLICA 5-1 KARAKTERISTIKE SOMATSKE I NEUROPATSKE BOLI

Somatska bol
Obično je očigledan nociceptivni podražaj
Obično dobro lokalizirana
Slična drugim somatskim bolovima po bolesnikovu subjektivnom doživljaju
Popušta nakon primjene protu-upalnih ili narkotičkih analgetika
Visceralna bol
Najčešći uzrok je upala
Bol slabo lokalizirana i obično odražena
Prati je difuzna nelagoda, npr. mučnina, nadutost
Popušta nakon primjene narkotičkih analgetika
Neuropatska bol
Nema očitog nociceptivnog podražaja
Povezana s lezijom živca, npr. osjetilni ispad, slabost
Neobična, razlikuje se od somatske boli, često sijevajuća ili poput udara
električne struje
Samo djelomično popušta nakon primjene narkotičkih analgetika, može
reagirati na antidepresive ili antikonvulzive
Bol i njeno liječenje POGLAVLJE 5 37
A F B
C
SS
Thalamus
Hypothalamus
Midbrain
Spinothalamic
tract
Medulla
Injury
Spinal
cord
SLIKA 5-1 Prijenos boli i modulacijski putevi. A. Sustav prijenosa za nociceptivne podražaje.
Štetni podražaji aktiviraju osjetljivi periferni završetak primarnog aferentnog nociceptora
procesom transdukcije. Podražaj se zatim prenosi preko perifernog živca do kralježnične
moždine, te dalje na stanice glavnog uzlaznog puta za bol, spinotalamičkog trakta. Podražaj
se u talamusu prenosi na prednji cingularni (C), prednji frontalni (F) i somatosenzorni
korteks (SS). B. Mreža za modulaciju boli. Ulazni “podražaji” iz frontalnog korteksa i
hipotalamusa aktiviraju stanice u srednjem mozgu koje kontroliraju spinalne stanice za
prijenosa boli preko stanica u meduli.
PATOFIZIOLOGIJA: ORGANIZACIJA PUTOVA BOLI

Bolni (nociceptivni) osjetilni podražaji iz kože i unutarnjih organa aktiviraju periferne
živčane završetke primarnih aferentnih neurona, čije su sinapse neuroni drugog reda
u kralježničnoj moždini ili meduli (Sl. 5-1). Ovi neuroni drugog reda tvore ukrižane
uzlazne putove koji se pružaju do talamusa i projiciraju u somatosenzorni korteks.
Paralelni uzlazni neuroni su povezani s jezgrom moždanog debla te ventrokaudalnom
i medijalnom jezgrom talamusa. Opisani se usporedni putovi projiciraju do limbičnog
sustava i odgovorni su za emocionalni doživljaj boli. Prijenos boli reguliran je na
razini stražnjeg (dorzalnog) roga preko silaznih bulbospinalnih putova koji koriste
serotonin, noradrenalin i nekoliko neuropeptida kao neurotransmitere.
Sredstva koja modificiraju percepciju boli mogu djelovati tako da smanje tkivnu
upalu (NSAR, inhibitori sinteze prostaglandina), ometanjem prijenos boli (narkotici)
ili tako da pojačaju silaznu modulaciju (narkotici i antidepresivi). Antikonvulzivi
(gabapentin, karbamazepin) mogu biti učinkoviti kod aberantnih bolnih osjeta koji
nastaju zbog ozlijede perifernog živca.
LIJEČENJE BOL (TBL. 5-2)

AKUTNA SOMATSKA BOL
• Blaga do umjerena bol: Obično se učinkovito liječi nenarkotičnim analgeticima,
npr. acetilsalicilnom kiselinaom (aspirin), paracetamolom i NSAR-om, koji inhibiraju
ciklooksigenazu (COX) i, izuzev paracetamola, djeluju protuupalno, osobito u
visokim dozama. Osobito su učinkoviti za glavobolju i mišićno-koštanu bol.
38
TABLICA 5-2 LIJEKOVI ZA UBLAŽAVANJE BOLI
Generički naziv Doza, mg Primjena Komentar
Nenarkotički analgetici: uobičajene doze i primjena
Acetilsalicilna kiselina 650 PO q4h Postoje pripravci otporni na želučanu kiselinu koji se otapaju u crijevima
Paracetamol 650 PO q4h Nuspojave su rijetke
Ibuprofen 400 PO q4–6h Dostupan bez liječničkog recepta
Naproksen 250–500 PO q12h Kasni učinci mogu biti posljedica dugog poluvijeka eliminacije
Fenoprofen 200 PO q4–6h Kontraindiciran kod bubrežne bolesti
Indometacin 25–50 PO q8h Gastrointestinalne nuspojave su česte
Ketorolak 15–60 IM/IV q4–6h Dostupan za parenteralnu primjenu
Celekoksib 100–200 PO q12–24h Daje se za artritis
Valdekoksib 10–20 PO q12–24h Uklonjen s američkog tržišta 2005. godine
Generički naziv Parenteralna doza, mg PO doza, mg Komentari
Narkotički analgetici: uobičajene doze i primjena
Kodein 30–60 q4h 30–60 q4h Mučnina je česta nuspojava
Oksikodon — 5–10 q4–6h Obično je dostupan u kombinaciji s paracetamolom ili ASK-om
Morfij 5 q4h 30 q4h
Morfij s produženim — 15–60 bid to tid Oralni pripravak s usporenim otpuštanjem
otpuštanjem
Hidromorfon 1–2 q4h 2–4 q4h Kraćeg djelovanja nego morfin sulfat
Levorfanol 2 q6–8h 4 q6–8h Duljeg djelovanja nego morfin sulfat; dobra PO apsorpcija
Metadon 5–10 q6–8h 5–20 q6–8h Kasna sedacija zbog dugog poluvijeka eliminacije; terapija se ne smije započeti
s >40 mg/dan, a povećavanje doze treba provoditi ne češće nego svaka 3 dana
Meperidin 50–100 q3–4h 300 q4h Slaba PO apsorpcija; normeperidin je otrovni metabolit; nije preporučena rutinska
uporaba ovog sredstva
Butorfanol — 1–2 q4h Intranazalni sprej
Fentanil 25–100 μg/h — Transdermalni flaster koji se mijenja nakon 72 sata
Buprenorfin 5–20 μg/h 7-dnevni transdermalni flaster
Buprenorfin Parenteralna primjena
0.3 q6–8h
Tramadol — 50–100 q4–6h Miješano opioidno/adrenergično djelovanje
Blokada unosa Sedacijski Antikolinergični Ortostatska Srčane Srednja doza, Terapijska
Generički naziv 5-HT NA učinak učinak hipotenzija aritmije mg/d širina, mg/d
Antidepresiviaa
Doksepin ++ + Visok Umjeren Umjerena Malo 200 75–400
Amitriptilin ++++ ++ Visok Najveći Umjerena Da 150 25–300
Imipramin ++++ ++ Umjeren Umjeren Jaka Da 200 75–400
Nortriptilin +++ ++ Umjeren Umjeren Slaba Da 100 40–150
Dezipramin +++ ++++ Slab Slab Slaba Da 150 50–300
Venlafaksin +++ ++ Slab Nema Ne izaziva je Ne 150 75–400
Duloksetin +++ +++ Slab Nema Ne izaziva je Ne 40 30–60
Generički naziv PO doza, mg Primjena Generički naziv PO doza, mg Primjena
Antikonvulzivi (antiepileptici) i antiaritmiciaa
Fenitoin 300 dnevno/svaku večer Klonazepam 1 q6h
Karbamazepin 200–300 q6h Gabapentinbb 600–1200 q8h
Okskarbazepin 300 bid Pregabalin 150–600 bid
a
Antidepresive, antikonvulzive (antiepileptike) i antiaritmike FDA (engl. Food and Drug Administration) nije odobrila za liječenje boli.
b
Gabapentin u dozama do 1800 mg/dan FDA je odobrila za postherpesnu neuralgiju.
Kratice: 5-HT = serotonin; NA = noradrenalin; q4h = svaka 4 sata; q6h = svakih 6 sati; q8h = svakih 8 sati; q12h = svakih 12 sati; bid = 2 puta dnevno;
PO = pero os; IM = intramuskularno; IV = intravenski.
39
• Parenteralni NSAR: Ketorolak i diklofenak su dovoljno snažni i brzo počinju djelovati

da mogu zamijeniti narkotike kod mnogih bolesnika s akutnim jakim bolovima.
• Narkotički analgetici u oralnom ili parenteralnom obliku mogu se koristiti za jače
bolove. To su najučinkovitiji dostupni lijekovi; opioidni antagonist nalokson treba biti
lako dostupan kada se narkotici koriste u visokim dozama ili kod nestabilnih bolesnika.
• Analgezija pod kontrolom bolesnika osigurava kontinuiranu infuziju osnovne
doze analgetika plus dodatne količine lijeka koje bolesnik daje samostalno po
potrebi (aktivira se pritiskom na dugme) kako bi se kontrolirala bol..
KRONIČNA BOL
• Detaljno razraditi terapijski plan, uzimajući u obzir specifične i realne terapijske ciljeve,
npr. osiguranje dobrog sna, omogućavanje odlaska u kupovinu ili povratka na posao.
• Kako bi se poboljšala kvaliteta bolesnikova života može biti potreban
multidisciplinarni pristup koji obuhvaća farmakoterapiju, savjetovanje, fizikalnu
terapiju, blokade živaca pa čak i kirurški tretman..
• Psihološka procjena je ključna; paradigme liječenja temeljene na ponašanju
često su od pomoći.
• Neki bolesnici mogu zahtijevati upućivanje u klinike za liječenje boli; drugima
značajno može pomoći samo farmakoterapija.
• Triciklički antidepresivi su korisni u liječenju kronične boli izazvane brojnim
uzrocima, uključujući glavobolju, dijabetičku neuropatiju, postherpesnu neuralgiju,
atipičnu facijalnu bol, kroničnu križobolju, karcinom i bol nakon moždanog udara.
• Antikonvulzivi ili antiaritmici pomažu bolesnicima s neuropatskim bolovima
(npr. dijabetička neuropatija, neuralgija trigeminusa).
• Dugotrajna primjena opioida je prihvatljiva kad se radi o bolovima prouzročenim
malignom bolešću, ali je sporna kad je posrijedi kronična bol nemalignog podrijetla.
Opširnije vidi u Rathmell HP, Fields HL: Pain:

Pathophysiology and Management, pogl. 18, str. 87,
u HPIM-19.
6 Procjena uhranjenosti
Za ustaljenost tjelesne težine unos i potrošnja energije moraju biti uravnoteženi

tijekom određenog vremenskog razdoblja. Glavni oblici potrošnje energije su potrošnja
energije u stanju mirovanja (engl. resting energy expenditure = REE) i tjelesna
aktivnost; sporedni oblici uključuju energetsku potrošnju tijekom metabolizma
hrane (toplinski učinak hrane ili specifično dinamičko djelovanje) i stvaranje energije
drhtanjem. Prosječni unos energije iznosi oko 2600 kcal/dan za muškarce i oko 1800
kcal/dan za žene, premda se ove vrijednosti razlikuju ovisno o dobi, veličini tijela
i tjelesnoj aktivnosti. Za izračunavanje bazalnog metabolizma (engl. basal energy
expenditure = BEE) koristi se Harris-Benedictova jednadžba (Sl. 6-1).
Procjena uhranjenosti POGLAVLJE 6 41
Calculate BEE
• BEE (men) = 66.47 + (13.75 × W) + (5.00 × H) – (6.76 × A) kcal/d
• BEE (women) = 655.10 + (9.56 × W) + (1.85 × H) – (4.68 × A) kcal/d
Account for the stress of illness

• BEE × 1.1 for patients without significant physiologic stress
• BEE × 1.4 for patients with marked stress, such as sepsis or trauma
24-h energy goal for feeding
SLIKA 6-1 Harris-Benedictova jednadžba za izračun bazalnog metabolizma (engl. BEE)

u kcal/dan. A = dob (engl. age) u godinama; H = visina (engl. height) u cm; W = težina
(engl. weight) u kg.
Preporučene nutritivne potrebe (engl. dietary reference intakes = DRI) i preporučene

dnevne doze (engl. recommended daily allowances = RDA) su definirane za mnoge
hranjive tvari, uključujući 9 esencijalnih aminokiselina, 4 vitamina topljiva u masti
i 10 vitamina topljivih u vodi, nekoliko minerala, masnih kiselina, kolin i vodu (vidi
Tbl. 95e-1 i 95e-2, u HPIM-19). Uobičajena potreba za vodom iznosi 1,0–1,5 ml/kcal
potrošnje energije u odraslih, uz prilagodbe kod pretjeranog gubitka tekućine. RDA
bjelančevina iznosi 0,6 g/kg idealne tjelesne težine, što predstavlja 10–15% ukupnog
unosa kalorija. Masti bi trebale sačinjavati ≤30% kalorija, a zasićene masti <10% kalorija.
Najmanje 55% kalorija trebalo bi potjecati od ugljikohidrata.
POTHRANJENOST
Pothranjenost nastaje uslijed neodgovarajućeg unosa ili nenormalnog probavnog
iskorištavanja kalorija iz hrane, pretjerane potrošnje energije ili promijenjenog
metabolizma procesom bolesti.
I ambulantnim i hospitaliziranim bolesnicima prijeti neuhranjenost ako zadovoljavaju
jedno od slijedećih mjerila:
• Nenamjerni gubitak >10% uobičajene tjelesne težine u protekla 3 mjeseca
• Tjelesna težina <90% od idealne težine za visinu tijela (Tbl. 6-1)
• Indeks tjelesne mase (BMI: težina/visina2 u kg/m2) <18,5
Postoje dva oblika teške pothranjenosti: marazam, što se odnosi na opće izgladnjivanje
s kronično smanjenim kalorijskim unosom bez sistemne upale, i kwashiorkor, što se
odnosi na selektivnu bjelančevinsku pothranjenost zbog manjka unosa bjelančevina i
katabolizma prisutnog kod akutnih stanja koja ugrožavaju život ili kroničnih upalnih
bolesti. Prema tome, agresivna nadoknada nutrijenata indicirana je kod bolesnika s
kwashiorkorom u svrhu prevencije komplikacija infektivne bolesti i slabog cijeljenja rana.
Etiologija
Glavni uzroci pothranjenosti su izgladnjivanje, stres uslijed kirurškog zahvata
ili teške bolesti te miješani uzroci. Izgladnjivanje nastaje zbog smanjenog unosa
hrane (uslijed siromaštva, kroničnog alkoholizma, anoreksije nervoze, dijeta,
teške depresije, neurodegenerativnih bolesti ili strogog vegetarijanstva; bolova u
trbuhu zbog ishemije crijeva ili pankreatititsa; ili anoreksije povezane s AIDS-om,
proširenom zloćudnom bolešću, zatajivanjem srca ili zatajivanjem bubrega) ili
smanjenog iskorištavanja hrane (zbog insuficijencije gušterače; sindroma kratkog
crijeva; celijakije ili opstrukcije jednjaka, želuca ili crijeva). Tjelesnom stresu
doprinose vrućica, akutna trauma, opsežni kirurški zahvati, opekline, sepsa,
TABLICA 6-1 IDEALNA TEŽINA ZA VISINU TIJELA

Muškarci Žene
Visinaa Težinaa Visina Težina Visina Težina Visina Težina
145 51.9 166 64.0 140 44.9 161 56.9
146 52.4 167 64.6 141 45.4 162 57.6
147 52.9 168 65.2 142 45.9 163 58.3
148 53.5 169 65.9 143 46.4 164 58.9
149 54.0 170 66.6 144 47.0 165 59.5
150 54.5 171 67.3 145 47.5 166 60.1
151 55.0 172 68.0 146 48.0 167 60.7
152 55.6 173 68.7 147 48.6 168 61.4
153 56.1 174 69.4 148 49.2 169 62.1
154 56.6 175 70.1 149 49.8
155 57.2 176 70.8 150 50.4
156 57.9 177 71.6 151 51.0
157 58.6 178 72.4 152 51.5
158 59.3 179 73.3 153 52.0
159 59.9 180 74.2 154 52.5
160 60.5 181 75.0 155 53.1
161 61.1 182 75.8 156 53.7
162 61.7 183 76.5 157 54.3
163 62.3 184 77.3 158 54.9
164 62.9 185 78.1 159 55.5
165 63.5 186 78.9 160 56.2
a
Vrijednosti su izražene u cm za visinu, a za težinu u kg. Vrijednosti u inčima se dobivaju
dijeljenjem vrijednosti u cm s 2,54. Da bi se dobila težina u funtama, pomnožiti s 2,2.
Izvor: Preneseno i prilagođeno iz GL Blackburn i sur.: Prehrambena i metabolička
procjena hospitaliziranog bolesnika. J Parenter Enteral Nutr 1:11, 1977; uz dopuštenje.
hipertireoza te upala, poput pankreatitisa, kolagenih bolesti krvnih žila i kroničnih

zaraznih bolesti poput tuberkuloze ili oportunističkih infekcija kod AIDS-a. Miješani
uzroci pojavljuju se kod AIDS-a, proširene zloćudne bolesti, KOPB-a, kronične
bolesti jetre, Crohnove bolesti, ulceroznog kolitisa i zatajenja bubrega.
Klinička slika
• O pći simptomi: gubitak težine, atrofija mišića, smanjenje debljine kožnog nabora
• Koža, kosa, nokti: kosa lako puca i opada (protein, biotin, cink), lako se stvaraju
masnice, petehije i perifolikularna krvarenja (vit. C), osip poput “razlivene boje”
na donjim ekstremitetima (cink), hiperpigmentacija kože na mjestima izloženim
suncu (niacin, triptofan), nokti poput žlice (željezo)
• Oči: bljedilo spojnica (anemija); noćna sljepoća, suhoća i Bitotove točke (vit. A);
oftalmoplegija (tiamin).
• Usta i sluznica usne šupljine: glositis i/ili heilitis (riboflavin, niacin, vit. B12, piridoksin,
folat), slabiji osjet okusa (cink); upala i krvarenje desni (vit. C)
• Neurološke: dezorijentiranost (niacin, fosfor); konfabulacija, cerebelarno držanje,
ili poremećaj vestibularnog aparata testiranjem dodira prstom (tiamin); periferna
neuropatija (tiamin, piridoksin, vit. E); gubitak osjeta vibracije i položaja (vit. B12)
Enteralna i parenteralna prehrana POGLAVLJE 7 43
• Ostalo: edem (protein, tiamin), zatajivanje srca (tiamin, fosfor), hepatomegalija (protein)
Laboratorijski nalazi kod proteinske malnutricije uključuju nisku razinu albumina u
serumu, produženo protrombinsko vrijeme i smanjenu stanično posredovanu imunost koja
se iskazuje anergijom prilikom kožnih testova. Može postojati manjak pojedinih vitamina.
Opširnije vidi u Dwyer J: Nutritional Requirements

and Dietary Assessment, pogl. 95e; Russell RM and
Suter PM: Vitamin and Trace Mineral Deficiency and
Excess, pogl. 96e; i Heimberger DC: Malnutrition and
Nutritional Assessment, pogl. 97, str. 459 u HPIM-19.
7
Enteralna i parenteralna prehrana
S nutritivnom potporom bi trebalo započeti u pothranjenih bolesnika ili u onih koji

su u opasnosti od pothranjenosti (npr. stanja koja sprječavaju normalno hranjenje na
usta ili u bolesnika s kataboličkim stanjima poput sepse, opeklina, velikog kirurškog
zahvata ili traume). Donošenje odluke o tome kada primijeniti različite oblike posebne
nutritivne potpore (engl. specialized nutrition support = SNS) prikazuje Sl. 7-1.
Enteralna prehrana odnosi se na prehranu probavnim sustavom, peroralnim
nadomjestcima ili tekućim pripravcima putem sonde (nazogastrične, nazojejunalne,
gastrostome, jejunostome ili kombinirane gastrojejunostome). Parenterana prehrana
odnosi se na unošenje hranjive otopine u krvotok putem periferno uvedenog
centralnog katetera (PICC), centralno uvedenog katetera ili centralno postavljenog
dubokog ili subkutanog katetera. Kad god je to moguće, bolje je primijeniti enteralnu
prehranu jer ona održava probavne, apsorpcijske i imunološke funkcije probavnog
sustava i smanjuje rizik od pojave disbalansa tekućine i elektrolita u organizmu.
Parenteralna prehrana često je indicirana kod teškog pankreatitisa, nekrotizirajućeg
enterokolitisa, dugotrajnog ileusa i distalne opstrukcije crijeva.
ENTERALNA PREHRANA
Sastavnice uobičajene enteralne prehrane uključuju slijedeće:
• Kalorijsku vrijednost: 1 kcal/ml
• Bjelančevinu: ~14% kalorija; kazeinati, soja, laktalbumin
• Mast: ~30% kalorija; ulje kukuruza, soje, suncokreta
• Ugljikohidrati: ~60% kalorija; hidrolizirani kukuruzni škrob, maltodekstrin, saharoza
• Preporučeni dnevni unos svih minerala i vitamina ≥1500 kcal/d
• Osmolalnost (mosmol/kg): ~300
Međutim, na osnovi različitih kliničkih indikacija i/ili popratnih bolesti, nužno je
korigiranje enteralne prehrane. Nakon podizanja uzglavlja kreveta i provjere je li sonda
pravilno uvedena, trajna gastrična prehrana započinje se s polovicom kalorijske vrijednosti,
brzinom od 25–50 ml/h. Prema podnošenju, može se pojačati u potpunosti, kako bi se
postigao energetski cilj. Glavne opasnosti enteralne prehrane sondom su aspiracija, proljev,
disbalans elektrolita, utjecaj na terapiju varfarinom, sinuitis i ezofagitis.
PARENTERALNA PREHRANA
Parenteralna prehrana sadrži odgovarajuću količinu tekućine (30 ml/kg tjelesne
težine/24h za odrasle uz dodatak svakog gubitka); energije iz otopina glukoze,
ALGORITHM FOR IMPLEMENTATION OF SNS

Is disease process likely to cause nutritional impairment?
Yes
Does the patient have PCM or is at risk for PCM?
Yes
Would preventing or treating the malnutrition

with SNS improve the prognosis and quality of life?
Yes No
What are the fluid, energy, mineral, Risks and discomfort of SNS
and vitamin requirements and can these outweigh potential benefits.
be provided enterally? Explain issue to patient or
legal surrogate. Support patient
with general comfort measures
including oral food and liquid
Yes No supplements if desired.
Can requirements be met Does the patient require

through oral foods and total parenteral nutrition?
liquid supplements?
No Yes
Yes No Request CVC, PICC, Request

or peripheral catheter CVC or PICC
plus enteral nutrition
Keep under Request feeding tube Needed for Needed for

surveillance several months
with frequent weeks or years
calorie counts
and clinical
assessment Subclavian Tunneled
catheter or external catheter
Needed for Needed for PICC or subcutaneous
several weeks months or years infusion port
Nasally Percutaneously
inserted tube inserted tube
SLIKA 7-1 Donošenje odluke o započinjanju posebne prehrambene potpore (SNS).

CVL = centralni venski kateter; PICC = periferno uveden centralni kateter. PO =
peroralno, IV = intravenski, IM = intramuskularno (Preneseno i prilagođeno iz poglavlja
u Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16e, od Lyn Howard, MD.)
bjelančevina i masnoće; hranjive tvari ključne za teške bolesnike poput glutamina,

nukleotida i produkta metabolizma metionina; elektrolite, vitamine i minerale.
Opasnosti parenteralne prehrane su mehaničke komplikacije uslijed uvođenja
infuzijskog katetera, sepsa, preopterećenje tekućinom, hiperglikemija, hipofosfatemija,
hipokalijemija, acidobazni poremećaj, elektrolitski disbalans, kolestaza, metabolička
bolest kostiju i manjak mikronutrijenata.
U svih bolesnika koji primaju nadomjesnu prehranu, bilo enteralnim ili
parenteralnim putem treba nadzirati slijedeće parametre:
• Ravnotežu tekućine (težina, unos u odnosu na izlučivanje)
• Glukozu, elektrolite, ureju (svakodnevno dok se ne ustali, zatim dva puta tjedno)
• Serumsku razinu kreatinina, albumina, fosfora, kalcija, magnezija, Hb/Hct,
leukocite (na početku, zatim 2× tjedno)
Enteralna i parenteralna prehrana POGLAVLJE 7 45
TABLICA 7-1 LIJEČENJE ČESTIH HIPOVITAMINOZA I MANJKA MINERALA

Tvar Liječenje
Vitamin Aca,b,c60 mg PO, ponoviti prvog i četrnaestog dana, kasnije u slučaju
očnih promjena;
30 mg za dob 6–11 mjeseci
15 mg PO dnevno tijekom 1 mjeseca u slučaju kronične
malapsorpcije
Vitamin C 200 mg PO dnevno
Vitamin Da,d Poticati izlaganje suncu kada je moguće
50.000 i.j. PO 1×/tjedan tijekom 4-8 tjedana, potom 400–800 i.j.
PO dnevno
Značajno veće doze su potrebne u slučaju kronične malapsorpcije
Folna kiselina 0.4 mg PO dnevno prenatalno i tijekom trudnoće
U slučaju megaloblastične anemije utvrditi normalnu razinu
vitamina B12
Vitamin B12 1000 μg IM × 6 do stvaranja tjelesnih zaliha, potom 1000 μg IM
mjesečno
Vitamin Ea 800–1200 mg PO dnevno
Vitamin Ka 10 mg IV × 1
1–2 mg PO dnevno ili 1–2 mg IV tjedno kod kronične malapsorpcije
Tiaminb 300 mg IV dnevno × 3 dana, zatim 10 mg PO dnevno
Niacin 100–200 mg PO 3×/dan tijekom 5 dana
Piridoksin 50 mg PO dnevno, 100–200 mg PO dnevno ako je manjak
povezan s lijekovima
Cinkb,c 60 mg PO 2×/dan
a
Povezano s malapsorpcijom masti.
b
Povezano s kroničnim alkoholizmom, kod alkoholičara uvijek nadomjestiti tiamin
prije ugljikohidrata kako bi se izbjeglo izazivanje akutnog manjka tiamina.
c
Povezano s bjelančevinsko-kalorijskom neuhranjenošću.
d
Terapija se mora pratiti mjerenjem kalcija u serumu.
• INR (na početku, zatim svaki tjedan)

• Prema potrebi količinu mikronutrijenata
MANJAK POJEDINIH MIKRONUTRIJENATA

Odgovarajuće liječenje manjka mikronutritiva navedeno je u Tbl. 7-1.
Opširnije vidi u Russell RM and Suter PM: Vitamin

and Trace Mineral Deficiency and Excess, pogl. 96e;
i Bistrian BR, Hoffer LJ, i Driscoll DF: Enteral and
Parenteral Nutrition Therapy, pogl. 98e, HPIM-19.
8 Transfuzija i liječenje ferezom
TRANSFUZIJE
TRANSFUZIJA PUNE KRVI
Indicirana kada je akutni gubitak krvi takav da izaziva hipovolemiju, kada puna krv
pruža i donos kisika i nadomjestak volumena. Kod akutnog gubitka krvi, hematokrit
ne mora točno odražavati stupanj gubitka tijekom 48 h, dok se ne dogodi pomak
tekućine.
TRANSFUZIJA ERITROCITA
Indicirana je kod simptomatske anemije koja ne odgovara na specifično liječenje ili
zahtijeva hitnu korekciju. Transfuzije ispranih eritrocita mogu biti indicirane kod
bolesnika sa simptomima kardiovaskularne ili plućne bolesti, kada je Hb između 70 i
90 g/L (7 i 9 g/dl). Transfuzija je obično potrebna kada je Hb <70 g/L (<7 g/dl). Jedna
doza ispranih eritrocita povisuje Hb za ~10 g/L (1 g/dl). Kod akutnog krvarenja,
odgovarajuću zamjenu za punu krv predstavlja primjena ispranih eritrocita, svježe
smrznute plazme (FFP), i trombocita u omjeru od oko 3:1:10 jedinica. Odstranjenje
leukocita smanjuje opasnost od aloimunizacije i prijenosa CMV-a. Ispiranje u
svrhu odstranjenja plazme davatelja smanjuje opasnost od alergijskih reakcija. Kod
imunokompromitiranih primatelja zračenje sprječava reakciju presatka na domaćina,
ubijanjem aloreaktivnih limfocita davatelja. Davatelje u srodstvu treba izbjegavati.
Ostale indikacije
(1.) Hipertransfuzijsko liječenje za blokiranje stvaranja promijenjenih stanica, primjerice
kod talasemije, anemije srpastih stanica; (2.) eksangvinotransfuzija—hemolitička bolest
novorođenčeta, kriza srpastih stanica; (3.) primatelji presatka—smanjuje odbacivanje
kadaveričnih presadaka bubrega.
Komplikacije (Tablica 8-1)

(1.) Transfuzijska reakcija—neposredna ili odgođena, viđa se u 1–4% transfuzija; u
osobitoj opasnosti od teških reakcija su bolesnici s manjkom IgA; (2.) infekcija—
bakterijska (rijetka); hepatitis C, 1 na 1.800.000 transfuzija; prijenos HIV-a, 1 na
2.300.000; (3.) cirkulacijsko preopterećenje; (4.) preopterećenje željezom—svaka jedinica
sadrži 200–250 mg željeza; nakon 100 jed. eritrocita (u djece manje), može se razviti
hemokromatoza ako ne postoji gubitak krvi; indicirano je liječenje kelatiranjem željeza
pomoću deferoksamina; (5.) reakcija presatka na domaćina; (6.) aloimunizacija.
AUTOLOGNA TRANSFUZIJA
Primjenom vlastite, pohranjene krvi bolesnika izbjegavaju se opasnosti od krvi
davatelja; također je korisna u bolesnika s višestrukim protutijelima na eritrocite.
Brzina autologne primjene može se povećati primjenom eritropoetina (50–150 j./kg
SC tri puta tjedno) ukoliko postoje normalne zalihe željeza.
EKSANGVINOTRANSFUZIJA ERITROCITA
Glavni cilj eksangvinotransfuzije eritrocita je uklanjanje srpastih stanica i njihova
zamjena normalnim eritrocitima kako bi se prekinuo začarani krug stvaranja
drepanocita, staze, vazookluzije i hipoksemije što pogoduje širenju drepanocitnih
kriza. Uobičajeni cilj je 70% hemoglobina A.
Transfuzija i liječenje ferezom POGLAVLJE 8 47
TABLICA 8-1 MOGUĆE KOMPLIKACIJE TRANSFUZIJE

Učestalost, zbivanja: jedinica
Reakcije
Febrilitet (FNHTR) 1–4:100
Alergija 1–4:100
Odgođena (kasna) hemoliza 1:1000
TRALI 1:5000
Akutna hemoliza 1:12.000
Smrtonosna hemoliza 1:100.000
Anafilaksija 1:150.000
Infekcijea
Hepatitis B 1:220.000
Hepatitis C 1:1.800.000
HIV-1, HIV-2 1:2.300.000
HTLV-I, HTLV-II 1:2.993.000
Malarija 1:4.000.000
Ostale komplikacije
Alosenzibilizacija na E 1:100
Alosenzibilizacija na HLA 1:10
Reakcija presatka na domaćina Rijetko
a
Uzročnici zaraza koji su rijetko povezani s transfuzijom, uključujući teoretsku ili
nepoznatu opasnost su: virus zapadnog Nila, virus hepatitis A, parvovirus B-19,
Babesia microti (babezioza), Borrelia burgdorferi (lymeska bolest), Anaplasma
phagocytophilum (humana granulocitna erlihioza), Trypanosoma cruzi (Chagasova
bolest), Treponema pallidum i humani herpesvirus 8.
Kratice: FNHTR = nehemolitička transfuzijska reakcija s vrućicom (engl. febrile
nonhemolytic transfusion reaction); HLA = humani leukocitni antigen; HTLV
= humani T limfotropni virus; TRALI = akutno oštećenje pluća povezano s
transfuzijom (engl. transfusion-related acute lung injury); E = eritrociti.
TRANSFUZIJA TROMBOCITA
Profilaktička transfuzija obično se primjenjuje kada je broj trombocita <10.000/μL
(<20.000/μL kod akutne leukemije). Jedna jedinica povisuje broj za oko 10.000/μL, ukoliko
uslijed prethodnih transfuzija ne postoje protutijela na trombocite. Učinkovitost se
procjenjuje utvrđivanjem broja trombocita 1 h i 24 h nakon transfuzije. HLA-podudarni
trombociti jednog donora mogu biti potrebni bolesnicima s trombocitnim aloantitijelima.
TRANSFUIJA SASTAVNICA PLAZME

Svježe zamrznuta plazma je izvor faktora koagulacije, fibrinogena, antitrombina i
bjelančevina C i S. Ona se rabi za ispravljanje deficita faktora koagulacije, brzi ispravak
učinaka varfarina i za liječenje trombotične trombocitopenične purpure (TTP).
Krioprecipitat je izvor fibrinogena, faktora VIII i von Willebrandova faktora; može se
primijeniti kada nisu dostupni rekombinantni faktor VIII ili koncentrati faktora VIII.
TERAPIJSKA HEMAFEREZA
Hemafereza je odstranjivanje staničnih ili plazminih sastavnica krvi; specifični
postupci nazivaju se prema tome koja se sastavnica krvi odstranjuje.
LEUKOFEREZA
Odstranjenje leukocita; najčešće se primjenjuje kod akutne leukemije, osobito akutne
mijeloične leukemije (AML) u slučajevima kompliciranima znakovitim povišenjem
(>100.000/μL) broja blasta u perifernoj krvi, kako bi se smanjila opasnost od
leukostaze (blastima posredovanih vazookluzivnih zbivanja koji dovode do infarkcije
CNS-a i pluća, krvarenja). Leukofereza je zamjena za aspiraciju koštane srži i služi
za dobivanje hematopoetskih matičnih stanica. Nakon primjene kemoterapije i
faktora za stimulaciju kolonija granulocita-makrofaga, hematopoetske matične
stanice mobiliziraju se iz koštane srži u perifernu krv; takve se stanice odvoje
leukoferezom i zatim koriste za rekonstituciju hematopoeze nakon visokih doza
mijeloablativne terapije. Treća medicinska primjena leukofereze je prikupljanje
limfocita za adoptivnu imunoterapiju.
TROMBOCITOFEREZA
Primjenjuje se kod nekih bolesnika s trombocitozom povezanom s mijeloproliferativnim
poremećajima praćenim krvarenjem i/ili trombotskim komplikacijama. U pravilu se
prvo primjenjuju drugi oblici liječenja. Također se primjenjuje za sakupljanje trombocita
iz darovane krvi.
PLAZMAFEREZA
Indikacije
(1.) Stanja hiperviskoziteta—npr. Waldenströmova makroglobulinemija; (2.) TTP;
(3.) poremećaji s imunim kompleksima i autoantitijelima—npr. Goodpastureov
sindrom, brzo progresivni glomerulonefritis, mijastenija gravis; moguće i Guillain-
Barré, SLE, idiopatska trombocitopenična purpura; (4.) bolest s hladnim aglutininima,
krioglobulinemija. Prilikom izmjene plazme uklanjaju se abnormalne bjelančevine i
zamjenjuju normalne komponente plazme ili plazma; kod TTP-a korisno je ukloniti
antitijela anti-ADAMTS13 i osigurati normalnu razinu ADAMTS13.
Opširnije vidi u Dzieczkowski JS, Anderson KC:

Transfusion Biology and Therapy, Pogl. 138e, u HPIM-19.
9 Palijativna skrb i briga za umirućeg

bolesnika
U 2014 godini, 2,596.993 ljudi je umrlo u SAD-u; stopa smrtnosti je u padu. Gotovo
tri četvrtine svih smrtnih slučajeva dogodili su se u osoba starijih od 65 godina. Vodeći
uzroci smrti su srčana oboljenja i rak, a zajedno čine skoro polovinu svih smrtnih
slučajeva. Otprilike 70% smrti dogodi se kod ljudi koji boluju od bolesti za koju se zna da
će dovesti do smrti. Prema tome, planiranje palijativne skrbi kod terminalnog bolesniku
je od iznimne važnosti. Za razliku od umiranja u bolnici, sve veći broj smrti događa se u
hospicijima (specijalizirane ustanove za terminalno bolesne ljude) ili kod kuće.
Palijativna skrb i briga za umirućeg bolesnika POGLAVLJE 9 49
Optimalna palijativna skrb ovisi o detaljnoj procjeni bolesnikovih potreba u sve četiri
domene života pogođene bolešću: fizičkom, psihološkom, socijalnom i duhovnom.
Dostupni su razni alati za procjenu bolesnikovih potreba, kao pomoć u tom procesu.
Ključne sastavnice optimalne skrbi terminalno bolesne osobe su komunikacija s
bolesnikom i stalna procjena njegovih potreba, strategije i ciljeva liječenja. Liječnici
moraju biti iskreni i jasni s bolesnikom o mogućem ishodu liječenja i osigurati mu
plan skrbi s predviđenim ciljevima liječenja. U trenutku kada cilj liječenja prestane
biti ozdravljenje, nego postane palijativna skrb, nužno je bolesniku jasno objasniti tu
tranziciju. Za uspostavljanje ciljeva skrbi potrebno zadovoljiti sljedeće:
1. Osigurati da su medicinske informacije što potpunije i da su razumljive svim
relevantnim osobama.
2. Istražiti bolesnikove ciljeve, a pritom osigurati da su ciljevi ostvarivi.
3. Objasnite opcije skrbi.
4. Pokazati empatiju dok se bolesnik i njegova obitelji prilagođavaju na promjenu
cilja liječenja i skrbi.
5. Napraviti plan skrbi s realnim ciljevima.
6. Dosljedno pratiti plan.
7. Povremeno sagledati i revidirati plan u skladu s promjenama bolesnikove situacije.
PRETPOSTAVLJENE ODLUKE
Oko 70% ispitanika nema sposobnost donošenja odluka u posljednjim danima života.
Anticipirane naredbe unaprijed definiraju razinu intervencije koju je osoba spremna
prihvatiti. Mogu se koristiti dvije vrste pravnih dokumenata: pretpostavljene
odluke, u kojima bolesnik navodi specificirane upute o daljnjim postupcima; i trajni
odvjetnik za zdravstvenu skrb, u kojem je druga osoba (odvjetnik) imenovana od
strane bolesnika kao osoba koja donosi odluke u ime bolesnika. Obrasci su dostupni
bez naknade u Nacionalnom hospiciju i Organizaciji palijativne skrbi (engl. National
Hospice and Palliative Care Organization) (www.nhpco.org). Liječnici su također
dužni ispuniti navedene obrasce.
TABLICA 9-1 U OBIČAJENI FIZIKALNI I PSIHIČKI SIMPTOMI TERMINALNO

BOLESNIH OSOBA
Fizikalni simptomi Psihički simptomi
Bol Anksioznost
Umor i malaksalost Depresija
Dispneja Bespomoćnost
Nesanica Beznačajnost
Suha usta Iritabilnost
Anoreksija Poremećaj koncentracije
Mučnina i povraćanje Zbunjenost
Konstipacija Delirij
Kašalj Gubitak libida
Oticanje ruku i nogu
Svrbež
Proljev
Disfagija
Vrtoglavica
Fekalna i urinarna inkontinencija
Trnci i gubitak osjeta u rukama i nogama
FIZIKALNI SIMPTOMI I NJIHOVO LIJEČENJE

Najčešći fizički i psihološki simptomi u terminalnih bolesnika prikazani su u Tbl. 9-1.
Istraživanja bolesnika s uznaprjedovalom malignom bolešću pokazala su da bolesnici
doživljavaju prosječno 11.5 simptoma.
Bol
Bol je zabilježena u 36–90% terminalnih bolesnika. Različiti tipovi boli i njihovo
liječenje opisani su u Pogl. 5.
Konstipacija
Konstipacija je prisutna u do 87% palijativnih bolesnika. Lijekovi koji obično
pridonose konstipaciji su opioidi, koji se koriste u liječenju boli i dispneje, te
triciklički antidepresivi, zbog antikolinergičnih učinaka. Smanjena tjelesna aktivnost,
nezdrava prehrana i hiperkalcijemija također mogu pridonijeti pojavi konstipacije,
kao i opstrukcija gastrointestinalnog sustava u pojedinim stanjima.
Postupci Povećanje tjelesne aktivnosti (ukoliko je moguće), adekvatna hidracija; učinci
opioida mogu se poništiti pomoću blokatora μ-opioidnog receptora metilnaltreksona
(8–12 mg SC dnevno); isključiti mehaničku opstrukciju gdje je indicirano učiniti
operativni zahvat; upotreba laksativa i sredstva za omekšavanje stolice (Tbl. 9-2).
Mučnina
Do 70% bolesnika s uznapredovalom malignom bolešću ima mučninu. Mučnina
može biti posljedica uremije, zatajenja jetre, hiperkalcijemije, opstrukcije crijeva,
teške konstipacije, infekcije, gastroezofagealne refluksne bolesti, vestibularne bolesti,
TABLICA 9-2 LIJEKOVI PROTIV KONSTIPACIJE

Lijek Doza Komentar
Stimulacijski laksativi Djeluju stimulacijski direktno
Sok od šljive 120–240 ml/dan na peristalitku i mogu smanjiti
apsorpciju vode u kolonu.
Sena 2–8 tableta
PO 2×/dan Djeluju 6–12h.
Bisakodil 5–15 mg/d PO ili
rektalno
Osmotski laksativi Ne apsorbiraju se. Privlače i
zadržavaju vodu u
gastrointestinalnom sustavu.
Laktuloza 15–30 ml PO Laktuloza može uzrokovati
svakih 4–8 sati flatulenciju i napuhanost.
Magnezijev hidroksid 15–30 ml/dan PO Laktuloza djeluje za 1 dan,
(Magnezijevo mlijeko) lijekovi s magnezijem za 6 sati.
Magnezijev citrat 125–250 ml/dan PO
Omekšivaći stolice Djeluju povećavajući sekreciju
Natrijev dokusat 300–600 mg/dan PO vode i kao deterdženti
(Colace) povećavajući prodiranje vode
u stolicu.
Kalcijev dokusat 300–600 mg/dan PO
Djeluje za 1–3 dana.
Supozitoriji i klistiri
Bisakodil 10–15 rektalno,
svaki dan
Natrij fosfat klistir rektalno, svaki dan Fiksirana doza (133 ml),
Fleetov klistir
moždanih metastaza, lijekova (kemoterapija, antibiotici, nesteroidni protuupalni

lijekovi, opioidi, inhibitori protonske pumpe) i radioterapije.
Postupci Liječenje treba prilagoditi prema uzroku. Lijekovi koji uzrokuju mučninu
trebaju se ukinuti iz liječenja. Predležeća stanja treba ublažiti. Metoklopramid se
može koristiti ukoliko se sumnja na smanjenu pokretljivost crijeva. Mučnina nastala
zbog upotrebe kemoterapeutika može se uglavnom spriječiti s glukokortikoidima i
blokatorima serotoninskih receptora poput ondansetrona ili dolasetrona. Kod liječenja
s visoko emetogenima sredstvima poput cisplatine, koristi se aprepitant. Antihistaminici
(meklizin) ili antikolinergici (skopolamin) koriste se u kontroli vestibularne mučnine.
Anticipatorna mučnina može se spriječiti benzodiazepinima kao što je lorazepam.
Haloperidol može biti koristan kada se ne nađe specifičan uzrok mučnine.
Dispneja
Do 75% terminalno bolesnih osoba navodi dispneju. Dispneja ima vjerojatno
najveći negativni utjecaj na bolesnika, čak više i od boli. Može biti uzrokovana
parenhimskom bolešću pluća, infekcijom, izljevima, plućnom embolijom, plućnim
edemom, astmom ili komprimiranim dišnim putovima. Iako se većina uzroka mogu
liječiti, često se ne može utjecati na osnovnu bolest.
Postupci Kadgod je moguće, treba liječiti osnovnu bolest i predležeća stanja, sve dok
postupci ne postane neugodniji (npr. ponavljane torakocenteze) od same dispneje.
Liječenje je najčešće simptomatsko (Tbl. 9-3).
Umor
Umor je prisutan u gotovo svih terminalno oboljelih osoba. Često je izravna
posljedica tijeka bolesti, odnosno djelovanja citokina proizvedenih kao odgovor na
bolest, a može biti kompliciran s iscrpljenošću, dehidracijom, anemijom, infekcijom,
hipotireoidizmom i učinkom lijekova. Depresija također može pridonijeti umoru.
TABLICA 9-3 LIJEKOVI ZA DISPNEJU

Lijek Doza Komentar
Slabi opioidi Za bolesnike s
umjerenom dispnejom
Kodein (ili kodein s 30 mg PO svaka 4 h Za bolesnike koji nemaju
325 mg paracetamola) opioide u kroničnoj terapiji
Hidrokodon 5 mg PO svaka 4 h
Jaki opioidi Za bolesnike koji nemaju
opioide u kroničnoj
terapiji s umjerenom do
teškom dispnejom.
Morfij 5–10 mg PO svaka 4 h Za bolesnike koji već
30–50% početne doze dobivaju opioide za bol
opioida svaka 4 h ili ostale simptome
Oksikodon 5–10 mg PO svaka 4 h
Hidromorfon 1–2 mg PO svaka 4 h
Anksiolitici Dati dozu lijeka svakog
Lorazepam 0.5–2.0 mg PO/SL/IV sata dok se bolesnik se
svaki sat, potom svakih opusti, potom dati dozu
4–6 h održavanja
Klonazepam 0.25–2.0 mg PO svakih
12 h
Midazolam 0.5 mg IV svakih 15 min
Funkcionalne procjene uključuju procjenu općeg tjelesnog stanja po Karnofsky ili po

Eastern Cooperative Oncology Group sistemu (ECOG) baziranom na tome koliko
bolesnik provodi vremena u krevetu svaki dan: 0 = normalna aktivnost; 1 = simptomi
prisutni ali nije prikovan za krevet; 2 = u krevetu <50% dana; 3 = u krevetu >50%
dana; 4 = cijeli dan u krevetu.
Postupci Umjerena tjelovježba i fizikalna terapija mogu smanjiti gubitak mišića
i depresiju te poboljšati raspoloženje; ukinuti lijekove koje pogoršavaju umor,
ukoliko je moguće; glukokortikoidi mogu povećati energiju i poboljšati raspoloženje;
dekstroamfetamin (5–10mg/d) ili metilfenidat (2.5–5mg/d) ujutro mogu dati
energiju ali treba ih izbjegavati tijekom noći jer mogu uzrokovati nesanicu; modafinil
i L-karnitin su se također pokazali kao mogući izbor lijeka.
Depresija
Do 75% terminalno bolesnih osoba pati od depresije. Neiskusni liječnik može pomisliti
da je depresija normalna reakcija bolesnika na terminalnu bolest; međutim, depresija
je u velikom broju bolesnika intenzivnija i onemogućava bolesnikovu funkcionalnost
više nego obično. Bolesnici koji su prije patili od depresije u većem su riziku za razvoj
depresije u terminalnom stadiju bolesti. Veliki broj izlječivih stanja mogu uzrokovati
simptome slične depresiji poput hipotireoidizma, Cushingovog sindroma, elektrolitskog
disbalansa (npr. hiperkalcijemije) i primjena lijekova uključujući blokatore dopamina,
intereferon, tamoksifen, interleukin 2, vinkristin i glukokortikoide.
Postupci Dekstroamfetamin ili metilfenidat (vidi gore); inhibitori ponovne pohrane
serotonina kao što su fluoksetin, paroksetin i citalopram; modafinil 100 mg/d;
pemolin 18.75 mg ujutro i u podne.
Delirij
Delirij je globalna cerebralna disfunkcija koju karakteriziraju promjene u kognitivnom
statusu i svijesti; često mu prethodi tjeskoba. Za razliku od demencije počinje naglo i
karakteriziran je stalnim promjenama svijesti i nepažnjom te može biti reverzibilna.
Često se pojavljuje nekoliko sati prije smrti. Može biti uzrokovan metaboličkom
encefalopatijom tijekom bubrežnog ili jetrenog zatajivanja, hipoksemijom, infekcijom,
hiperkalcijemijom, paraneoplastičnim sindromom, dehidracijom, konstipacijom,
urinarnom retencijom i širenjem neoplazme središnjeg živčanog sustava. Može
predstavljati uobičajenu nuspojavu terapije; lijekovi koji ga mogu prouzročiti često se
koriste kod umirućih bolesnika uključujući opioide, glukokortikoide, antikolinergike,
TABLICA 9-4 LJEKOVI ZA DELIRIJ

Lijek Doza
Neuroleptici
Haloperidol 0.5–5 mg svakih 2–12h, PO/IV/SC/IM
Tioridazin 10–75 mg svakih 4–8h, PO
Klorpromazin 12.5–50 mg svakih 4–12h, PO/IV/IM
Atipični neuroleptici
Olanzapin 2.5–5 mg svaki dan ili 2×/dan, PO
Risperidon 1–3 mg svakih 12h, PO
Kvetiapin 50 mg svaki dan, PO
Anksiolitici
Lorazepam 0.5–2 mg svakih 1–4h, PO/IV/IM
Midazolam 1–5 mg/h u kontinuiranoj infuziji, IV/SC
Anestetici
Propofol 0.3–2.0 mg/h u kontinuiranoj infuziji, IV
antihistaminike, antiemetike i benzodiazepine. Rano prepoznavanje delirija je važno

zbog toga što bolesnika treba poticati da tijekom perioda prisebnosti komunicira s
najbližima. Zamjena dana i noći te promjene u razmišljanju mogu biti rani znak.
Postupci Ukinuti sve nepotrebne lijekove koji mogu imati ovu nuspojavu; osigurati
bolesniku orijentacijska pomagala kao što su kalendar, sat ili novine; suosjećajno i nježno
ispraviti kognitivne pogrješke ili halucinacije; farmakoterapiju prikazuje Tbl. 9-4.
SKRB U POSLJEDNJIM SATIMA

Klinički tijek umiranja može u velikoj mjeri biti predvidljiv. Slika 9-1 prikazuje
uobičajene i rijetke promjene tijekom posljednjih dana života. Informiranje obitelji o
tim promjenama može pomoći u smanjivanju uznemirenosti koje uzrokuju. Liječnik
mora biti suosjećajan s osjećajem krivnje i bespomoćnosti prisutnih kod članova obitelji.
CLINICAL COURSES FOR TERMINALLY ILL

PATIENTS
Normal
Common clinical Uncommon clinical

course course
Restless
Sleepy Confused
Tremulous
Hallucinations
Lethargic
Delirium
Myoclonic jerks
Obtunded
Seizures
Semicomatose
Comatose
Death
SLIKA 9-1 Uobičajene i neuobičajene promjene tijekom posljednjih dana terminalno

bolesnih osoba. (Preuzeto iz FD Ferris i sur.: Module 4: Palliative care, in Comprehensive Guide
for the Care of Persons with HIV Disease. Toronto: Mt. Sinai Hospital and Casey Hospice, 1995.)
TABLICA 9-5 P OSTUPCI ZA OLAKŠANJE BOLESNIKOVA STANJA U POSLJEDNJIM

DANIMA I SATIMA
Promjene Moguće
bolesnikovog Potencijalne reakcije i brige
stanja komplikacije članova obitelji Savjet i postupak
Duboki umor Ovisnost o kre- Bolesnik je lijen i Objasniti obitelji i njego-
vetu s pojavom odustaje. vateljima da se umor kod
dekubitusa terminalnih bolesnika ne
kod kojih je može liječiti i da ne treba
moguć razvoj intervenirati.
infekcije, boli Upotreba zračnih madraca
i neugodnog ukoliko je potrebno.
mirisa, i bolova
u zglobovima
Anoreksija Nema Bolesnik Objasniti obitelji i njego-
odustaje; bole- vateljima da bolesnik ne
snik će gladovatijede jer umire; odbijanje
i umrijeti od hrane na kraju života ne
gladovanja. uzrokuje patnju niti smrt.
Forsirano oralno, parenter-
alno ili enteralno hranjenje
neće ublažiti simptome niti
produžiti život.
Dehidracija Suha sluznica Bolesnik će patiti Objasni obitelji i njegov-
(vidi dolje) od žeđi i umrijeti ateljima da dehidracija na
od dehidracije. kraju života ne uzrokuje
patnju, jer bolesnici gube
svijest prije pojave bilo
kakve neugodnosti i
mogućih simptoma.
IV hidracija može
pogoršati dispneju uzro-
kovanu plućnim edemom,
periferne edeme, ali i
nepotrebno produljiti pro-
ces umiranja.
Disfagija Nemogućnost Ne prisiljavati na oralni
gutanja oralnih unos.
pripravaka Ukinuti nepotrebne lijek-
potrebnih za ove kao što su antibiotici,
palijativnu skrb diuretici, antidepresivi i
laksativi.
Ako je otežano gutanje
tableta, promjeniti put
primjene za nužne lijekove
(analgetike, antiemetike,
anksiolitike i psihotropike),
npr. dati oralnu otopinu
ili pripravke za bukalnu,
sublingvalnu ili rektalnu
primjenu.
(Nastavak)

DANIMA I SATIMA (NASTAVAK)
Promjene Moguće
stanja komplikacije članova obitelji
Savjet i postupak
“Samrtni Bolesnik se guši.
Objasniti obitelji i
hropci”— njegovateljima da je to
glasno teško uzrokovano sekrecijom
disanje tekućine u orofarinksu i da
se bolesnik ne guši.
Smanjiti sekreciju skopol-
aminom (0.2–0.4 mg SC
svaka 4h ili 1–3 flastera
svaka 3 dana).
Stavi bolesnika u položaj
za dreniranje tekućine.
Ne vršiti sukciju. Sukcija
je obično neučinkovita
a uzrokuje nelagodu i
tjeskobu kod bolesnika i
članova obitelji.
Apneja, Bolesnik se guši. Objasniti obitelji i njegov-
Cheyne- ateljima da bolesnici bez
Stokesovo svijesti ne doživljavaju
disanje, gušenje niti nedostatak
dispneja zraka.
Napadi apneje su česti na
samrti.
Opioidi i anksiolitici mogu
se koristiti za liječenje
dispneje.
Kisik ne olakšava
bolesniku dispneju
ali može nepotrebno
produljiti proces umiranja.
Urinarna Rane na koži i Bolesnik je prljav, Podsjetiti obitelj i njegov-
ili fekalna sluznicama zaudara i fizički atelje da koriste uobičajene
inkontinencija je odbojan. mjere i postupke.
Potencijalni Česte promjene posteljine
prijenos infek- i odjeće.
tivnih čestica Koristiti pelene, urinarne
na njegovatelje katetere, ili rektalnu
cijev u slučaju proljeva ili
poliurije.
(Nastavak)

DANIMA I SATIMA (NASTAVAK)
Promjene Moguće
stanja komplikacije članova obitelji Savjet i postupak
Agitacija ili Zamjena dana Bolesnik je u Objasniti obitelji i njego-
delirij i noći strašnim bolovima vateljima da agitacija i
i umrijeti će delirij ne upućuju nužno
groznom smrću. na fizičku bol.
Ozljeda Ovisno o prognozi
njegovatelja ili i ciljevima liječenja,
samog sebe razmotri moguće uzroke
delirija i korigiraj terapiju.
Kontrolirati simptome
pomoću haloperidola,
klorpromazina, diazepama
ili midazolama.
Suha sluznica Ispucale usne, Bolesnik može Koristiti sredstvo za
rane u ustima zaudarati i biti ispiranje usta ili prepa-
i kandidijaza fizički odbojan. rate umjetne sline svakih
mogu uzroko- 15–30 minuta.
vati bol.
Neugodan Koristiti lokalno nistatin za
miris kandidijazu.
Namazati usne i sluznicu
nosa vazelinom svakih
60–90min.
Koristiti očne lubrikante
svaka 4h ili umjetne suze
svakih 30 min.
Potrebno ih je uvjeriti kako je to uobičajeni tijek bolesti te da njihova briga o bolesniku

nije uzrok tome. Bolesnik prestaje jesti jer umire; ne umire zbog toga što je prestao
jesti. Obitelj i njegovatelje treba ohrabriti da komuniciraju s bolesnikom bez obzira
je li on pri svijesti ili ne. Držanje bolesnikove ruke može pružiti utjehu i bolesniku i
članovima obitelji/njegovateljima. U Tbl. 9-5 nalazi se lista promjena bolesnikova stanja
u posljednjim satima života i savjeti kako se ponašati u skladu s njima.
Dodatne informacije za postupanje s terminalno bolesnim osobama mogu se naći na
sljedećim mrežnim (web) stranicama: www.epec.net, www.eperc.mcw.edu, www.capc.org
i www.nhpco.org.
Opširnije vidi u Emanuel EJ: Palliative and End-of-Life

Care, pogl. 10, str. 55, u HPIM-19.
DIO 2 HITNA STANJA
10 Kardiovaskularni kolaps i
iznenadna smrt
Neočekivani kardiovaskularni kolaps i smrt najčešće su posljedica ventrikulske
fibrilacije u pacijenata s akutnom ili kroničnom aterosklerotskom bolešću
koronarnih arterija. Ostali česti uzroci navedeni su u Tbl. 10-1. Aritmije mogu
izazvati poremećaji elektrolita (prvenstveno hipokalijemija), hipoksemija, acidoza ili
jaki podražaj simpatikusa, što je moguće kod ozljede CNS-a. Odmah treba poduzeti
kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) te obavezno nastaviti s naprednim mjerama
za održavanje života (vidi dalje). Ventrikulska fibrilacija ili asistolija, bez primjene
KPR-a unutar 4–6 min obično završava kobno.
LIJEČENJE KARDIJALNOG ZASTOJA

S postupcima za osnovno održavanje života (BLS) mora se započeti odmah (Sl. 10-1):
1. Telefonska linija za hitne slučajeve (npr. 911); ako vam je pri ruci odmah dohvatite
automatizirani vanjski defibrilator (engl. automated external defibrillator = AED).
2. Ako postoji respiratorni stridor, uzmite u obzir aspiraciju stranog tijela i
primijenite Heimlichov hvat.
TABLICA 10-1 SRČANI ZASTOJ I IZNENADNA SMRT

Anatomske promjene i uzroci
1. Koronarna bolest srca (kronični, ili akutni koronarni sindromi)
2. Hipertrofija miokarda (npr. hipertrofična kardiomiopatija)
3. Dilatativna kardiomiopatija
4. Upalne (npr. miokarditis) i infiltrativne bolesti
5. Bolesti srčanih zalistaka
6. Elektrofiziološke abnormalnosti (npr. Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom)
7. Nasljedni poremećaji povezani s elektrofiziološkim abnormalnostima (npr.
kongenitalni sindromi s dugim QT, displazija desne klijetke, sindrom braće
Brugada, katekolaminergička polimorfna ventrikulska tahikardija)
Čimbenici koji utječu na funkciju srca
1. Prolazna ishemija
2. Stanja s malim minutnim volumenom (srčana dekompenzacija, šok)
3. Sistemski metabolički poremećaji
a. Neravnoteža elektrolita (npr. hipokalijemija)
b. Hipoksemija, acidoza
4. Neurološki poremećaji (npr. ozljeda CNS-a)
5. Toksične reakcije
a. Proaritmijski učinci lijeka
b. Kardiotoksini (npr. kokain, trovanje digitalisom)
57
58 DIO 2 Hitna stanja
B C
SLIKA 10-1 Glavni postupci kod kardiopulmonalnog oživljavanja. A. Započni masažu

srca frekvencijom od 100 pritisaka/min. B. Uvjerite se da žrtva ima prohodne dišne
putove. C. Uvježbani spasioci započinju s umjetnim disanjem usta na usta ako nemaju
pri ruci suvremenu opremu za oživljavanje. (Modificirano i preneseno iz J Henderson,
Emergency Medical Guide, 4. izd., New York, McGraw-Hill, 1978.)
3. Vršite masažu srca, tj. pritiskajte rukama prsni koš (utiskujući sternum za 4–5
cm) brzinom od 100 puta u minuti bez prekida. Drugi spasilac treba postaviti i
upotrijebiti AED ako je pri ruci.
4. Ako je drugi obučeni spasilac na raspolaganju, nagnite bolesnikovu glavu unatrag,
podignite bradu i započnite umjetno disanje usta na usta (dobro je koristiti džepnu
masku da se spriječi prijenos zaraze), dok se s masažom srca nastavlja. Zrak treba
upuhivati u pluća brzo i uzastopno dva puta nakon svakih 30 pritisaka na prsni
koš. Neobučenim spasiocima se preporučuje da provode samo masažu srca
(pritiskanje prsnog koša), bez ventilacije (umjetnog disanja), dok ne stigne pomoć
te bude moguće primijeniti napredne mjere za održavanje života.
5. Čim stigne oprema za reanimaciju početi s naprednim mjerama za održavanje
života te nastaviti s masažom srca i ventiliranjem. Premda se svi postupci vrše gotovo
Kardiovaskularni kolaps i iznenadna smrt POGLAVLJE 10 59
VENTRICULAR FIBRILLATION OR PULSELESS

VENTRICULAR TACHYCARDIA
Immediate defibrillation within 5 min of onset;
60–90 s of CPR before defibrillation for delay ≥ 5 min
If return of circulation fails
2 min of chest compressions at >100/min followed

by repeat shock; repeat sequence twice if needed
If return of circulation fails
Continue chest compressions, intubate, IV access
Epinephrine, 1 mg IV—or—vasopressin, 40 units IV; follow with

repeat defibrillation at maximum energy within 30– 60 s
as required; repeat epinephrine
If return of
circulation fails
Epinephrine, ↑ Dose Antiarrhythmics NaHCO3, 1 meq/kg (↑ K+)

(no longer for routine use;
may be used for persistent
acidosis—see text)
Amiodarone: 150 mg Magnesium sulfate:

over 10 min, 1 mg/min 1–2 gm IV (polymorphic VT)
Lidocaine: 1.5 mg/kg; Procainamide: 30 mg/min,
repeat in 3–5 min to 17 mg/kg [monomorphic VT]
If return of
circulation fails
Defibrillate, CPR: Drug – Shock – Drug – Shock
SLIKA 10-2 Liječenje zastoja srca. Algoritam postupanja kod ventrikulske fibrilacije ili
hipotenzivne ventrikulske tahikardije započinje s defibrilacijom, nakon čega se vrši
masaža srca 2 minute. Ako je to neuspješno, daje se adrenalin ili vazopresin (intraven-
ski ili intrakostalno) a zatim antiaritmici. KPR = kardiopulmonalna reanimacija; VT =
ventrikulska tahikardija. [Modificirano i preneseno iz Myerburg R. and Castellanos A. pogl.
327, HPIM-19)
istovremeno, defibrilacija (150–200 J bifazna, ili 360 J monofazna) ima apsolutnu

prednost (Sl. 10-2), a zatim se postavlja intravenski put i vrši intubacija (ako bolesnik
nije pri punoj svijesti). 100% O2 treba primijeniti kroz endotrahealni tubus ili, ako
se bolesnik ne može intubirati brzo, pomoću ambu (maska s ventilom i vrećicom);
disanje ne smije biti prekinuto više od 30 s dok se bolesnika pokušava intubirati.
Nakon što se upostavi dišni put ventilirajte bolesnika brzinom od 1 udaha svakih 6-8
s bez prekidanja masaže srca. Pomoću kvantitativne kapnografije provjerite položaj
endotrahealnog tubusa i pazite da ne dođe do njegovog pomaka.
6. Inicijalni IV put trebalo bi postaviti kroz antekubitalnu venu, ali ako je primjena
lijekova neučinkovita, treba uspostaviti centralni venski put (vena jugularis
interna ili subclavia). IV NaHCO3 treba primjenjivati samo u slučaju perzistentne
Bradyarrhythmia/Asystole Pulseless Electrical Activity
CPR, intubate, IV access
[Confirm asystole] [Assess blood flow]
Identify and treat causes
• Hypoxia • Hypovolemia • Pulmonary embolus

• Hyper-/hypokalemia • Hypoxia • Drug overdose
• Severe acidosis • Tamponade • Hyperkalemia
• Drug overdose • Pneumothorax • Severe acidosis
• Hypothermia • Hypothermia • Massive acute MI
Epinephrine — Atropine — Sodium bicarbonate

1 mg IV (repeat) 1 mg IV (only for 1 meq/kg IV
bradycardia) (no longer for routine
use; may be used for
persistent acidosis—
see text)
Pacing—External or pacing wire
Slika 10-3 U algoritmima za bradiaritmiju/asistoliju (lijevo) ili električnu aktivnost

bez pulsa (desno) dominira prvo nastavak mjera za održavanje života i potraga za
reverzibilnm uzrocima. KPR = kardiopulmonalna reanimacija; IM = infarkt miokarda.
[Preneseno iz Myerburg R. and Castellanos A. pogl. 327, HPIM-19.].)
teške acidoze (pH <7.15) unatoč adekvatnoj ventilaciji. Kalcij se ne primjenjuje

rutinski ali treba ga dati bolesnicima koji imaju hipokalcijemiju, onima koji su
dobili toksičnu dozu antagonista kalcijevih kanala, ili ako se smatra da je akutna
hiperkalijemija pokretač rezistentne ventrikulske fibrilacije
7. Pristup kardiovaskularnom kolapsu uzrokovanom bradiaritmijom, asistolijom ili
električnom aktivnošću bez pulsa prikazuje Sl. 10-3.
8. Terapijsku hipotermiju (rashlađivanje na 32–34ºC kroz 12–24 h) treba razmotriti
kod bolesnika u besvjesnom stanju koji su preživjeli kardijalni arest.
PRAĆENJE
Ako je kardijalni arest posljedica ventrikulske fibrilacije u prvim satima nakon
akutnog IM, praćenje je standardni postupak zdravstvene skrbi poslije IM (Pogl. 119).
Ostalima koji su preživjeli arest prouzročen ventrikulskom fibrilacijom, u pravilu se
preporučuje daljnja obrada, uključujući anatomsku procjenu koronarnih arterija, te
procjenu funkcije lijeve klijetke. Ukoliko se prolazni ili reverzibilni uzrok ne pronađe,
obično je indicirano postavljanje implantabilnog defibrilatora za kardioverziju.
Šok POGLAVLJE 11 61
Opširnije vidi u Myerburg RJ, Castellanos A: Cardio-

vascular Collapse, Cardiac Arrest, and Sudden Cardiac
Death, pogl. 327, str. 1764, HPIM-19.
11 Šok
DEFINICIJA
Stanje izrazitog smanjenja tkivne perfuzije koje dovodi do oštećenja i disfunkcije
stanica. Kako bi se spriječilo ireverzibilno oštećenje organa i smrt važno je brzo
prepoznati i liječiti šok. Česti uzroci šoka navedeni su u Tbl. 11-1.
KLINIČKE MANIFESTACIJE
• H ipotenzija (srednji arterijski RR <60 mmHg), tahikardija, tahipneja, bljedilo,
nemir i poremećena osjetila.
• Znakovi jake periferne vazokonstrikcije, slab puls i hladni ljepljivi ekstremiteti. Kod
distributivnog (npr. septičnog) šoka, prevladava vazodilatacija pa su ekstremiteti topli.
• Oligurija (<20 mL/h) i metabolička acidoza su uobičajene.
TABLICA 11-1 VRSTE ŠOKA

Hipovolemični šok
Krvarenje
Hipovolemija, tj. manjak intravaskularnog volumena (npr. povraćanje,
proljev, ketoacidoza)
Unutarnji gubitak tekućine (ascites, pankreatitis, crijevna opstrukcija)
Kardiogeni šok
Miopatski (akutni IM, galopirajući miokarditis, dilatativna kardiomiopatija)
Mehanički (npr. akutna mitralna insuficijencija, ventrikulski septalni defekt,
teška aortna stenoza, disekcija aorte s aortnom insuficijencijom)
Aritmijski
Ekstrakardijalni opstruktivni šok
Tamponada perikarda
Masivna plućna embolija
Tenzijski pneumotoraks
Distributivni šok (značajno sniženje sustavnog vaskularnog tonusa)
Sepsa
Toksično predoziranje
Anafilaksija
Neurogeni (npr. povreda kralježnične moždine)
Endokrinološki (Addisonova bolest, miksedem)
kutna lezija pluća i sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS; vidi Pogl. 14) s
• A
nekardiogenim edemom pluća, hipoksemija i difuzni plućni infiltrati.
PRISTUP BOLESNIKU:
Šok
Saznajte anamnestičke podatke o ranijim bolestima koje mogu biti uzrok,
uključujući bolesti srca (koronarna bolest, zatajivanje srca, bolest perikarda), o
nedavno preboljenoj vrućici ili infekciji koja vodi do sepse, o učincima lijekova
(npr. prevelika doza diuretika ili antihipertenziva), stanjima koja dovode do
plućne embolije (Pogl. 133), te podatke o mogućim izvorima krvarenja.
FIZIKALNI PREGLED
Jugularne vene su kolabirane kod oligemičnog ili distributivnog (septičnog) šoka;
jugularna venska distenzija (JVD) ukazuje na kardiogeni šok; JVD i paradoksalni puls
(Pogl. 110) mogu upućivati na kardijalnu tamponadu (Pogl. 116). Provjerite je li puls
asimetričan (aortna disekcija—Pogl. 125). Tražite dokaze zatajivanja srca (Pogl. 124),
šumove aortne stenoze, akutne mitralne ili aortne insuficijencije, defekta ventrikulskog
septuma (VSD). Osjetljivost na dodir ili odražena bol na palpaciju u abdomenu
može uputiti na peritonitis ili pankreatitis; visokotonski crijevni zvukovi ukazuju na
opstrukciju crijeva. Kako bi isključili GI krvarenje treba izvršiti pregled stolice na krv.
Vrućica i zimica u pravilu prate septični šok. Sepsa ne mora izazvati vrućicu u starijih
osoba, uremičnih bolesnika i alkoholičara. Promjene na koži mogu uputiti na specifičnu
patogenezu septičkog šoka: petehije ili purpura (Neisseria meningitidis ili Haemophilus
influenzae), ektima gangrenosum (Pseudomonas aeruginosa), generalizirana eritrodermija
(toksični šok prouzročen sa Staphylococcus aureus ili Streptococcus pyogenes).
LABORATORIJ
Odredite hematokrit, broj leukocita, broj trombocita, PV, PTV, parametre za
DIK, elektrolite. Plinovi u arterijskoj krvi obično otkrivaju metaboličku acidozu (u
septičnom šoku respiratorna alkaloza prethodi metaboličkoj acidozi). Ako se sumnja
na sepsu, izvadite hemokulture, analizirajte mokraću, te uradite Gramov razmaz i
kulture sputuma, urina i drugih sekreta uzetih s mjesta sumnjivih na infekciju.
Uradite EKG (ishemija miokarda ili akutna aritmija) i RTG prsnog koša (srčana
dekompenzacija, tenzijski pneumotoraks, pneumonija). Ehokardiogram može dati
korisne podatke (tamponada srca, disfunkcija lijeve/desne klijetke, aortna disekcija).
Određivanje centralnog venskog tlaka ili plućnog okluzivnog kapilarnog tlaka
(POKT) može biti nužno zbog razlikovanja pojedinih kategorija šoka (Tbl. 11-2):
Srednji POKT <6 mmHg upućuje na oligemični ili distributivni šok; POKT >20 mmHg
TABLICA 11-2 FIZIOLOŠKE ZNAČAJKE POJEDINIH VRSTA ŠOKA

Minutni Sustavni
volumen vaskularni Venska
Vrsta šoka CVT i POKT srca otpor saturacija O2
Hipovolemični ↓ ↓ ↑ ↓
Kardiogeni ↑ ↓ ↑ ↓
Septični
Hiperdinamski ↓↑ ↑ ↓ ↑
Hipodinamski ↓↑ ↓ ↑ ↑↓
Traumatski ↓ ↓↑ ↑↓ ↓
Neurogeni ↓ ↓ ↓ ↓
Hipoadrenalni ↓ ↓ =↓ ↓
Kratice: PCWP = centralni venski tlak; POKT = plućni okluzivni kapilarni tlak..
Šok POGLAVLJE 11 63
upućuje na zatajenje lijeve klijetke. Minutni volumen srca (termodilucija) je smanjen

kod kardiogenog i oligemičnog šoka, a kod septičnog šoka obično je u početku povećan.
LIJEČENJE ŠOK (Sl. 11-1)

Cilj liječenja je brzo poboljšati tkivnu hipoperfuziju i disanje:
• Serijsko mjerenje krvnog tlaka (prednost ima intraarterijsko mjerenje), srčane
frekvencije, trajno praćenje EKG-a, mjerenje diureze, pulsna oksimetrija, krvne
pretrage: Hct, elektroliti, kreatinin, ureja, acido-bazni status, pH, kalcij, fosfati,
laktati, koncentracija Na u urinu (<20 mmol/L upućuje na hipovolemiju).
Kontinuirano praćenje centralnog venskog tlaka (CVT) i/ili plućnog arterijskog
tlaka uz serijsko mjerenje plućnog okluzivnog tlaka (POKT) u bolesnika koji gube
Hypotension and/or Tachycardia
• Airway control
VS Unstable • Assure ventilation
HR >120 and/or SBP<90 • Augment circulation VS Normalized
(crystalloid +/– blood)
Central monitoring Definitive W/U
CVP <15 CVP >15
Administer crystalloid +/– blood Consider cardiac dysfunction

• Hct >30 or tamponade
• CVP >15 • ECHO
• Treat appropriately
VS unstable or acidosis worsens Insert PAC
CI <3.5; PCWP <15 CI <3.5; 15< PCWP <20 CI <3.5; PCWP >20
Administer crystalloid * Administer 500–mL crystalloid • Inotrope as indicated *

+/– blood boluses until preload maximal CI • Consider ECHO
PCWP >15, Hct >30 (Starling’s curve)
Monitor CI deterioration
Maintain optimal PCWP*

• Crystalloid
• Blood (Hct ≥30)
*Monitor Svo2, SVRI, and RVEDVI as additional markers of correction for perfusion and hypovolemia. Consider
age-adjusted CI.
Slika 11-1 Algoritam za oživljavanje bolesnika u šoku. *Pratite SVO2, ISVR i RVEDVI
kao dodatne pokazatelje korekcije za perfuziju i hipovolemiju. Uzmite u obzir KI za
odgovarajuću dob. SVO2 = saturacija hemoglobina sa O2 u venskoj krvi; ISVR = indeks
sustavne vaskularne rezistencije; RVEDVI = volumni indeks desne klijetke na kraju dijastole
(engl. right-ventricular end-diastolic volume index). KI = kardijalni indeks (L/min) po m2;
CVT = centralni venski tlak; EHO = ehokardiogram; Hct = hematokrit; SF = srčana frekven-
cija; PAK = plućni arterijski kateter; POKT = plućni kapilarni tlak u mmHg; SKT = sistolički
krvni tlak; VZ = vitalni znakovi; Dg/O = dijagnostička obrada.
krv, imaju značajan “pomak tekućine” ili kad se sumnja na srčanu disfunkciju
(većini bolesnika nije potrebno monitorirati kateter u plućnoj arteriji).
• Postavite Foleyev kateter radi praćenja diureze.
• Često procjenjujte duševno stanje.
• Povećajte sistolički krvni tlak na >100 mmHg: (1.) postaviti bolesnika u Trendelenburgov
položaj; (2.) iv. infuzija tekućine (odjednom 500-1000 ml), izuzev ako se sumnja na
kardiogeni šok (započeti sa normalnom fiziološkom otopinom ili Ringerovim laktatom,
zatim transfuzijom pune krvi ili ispranih eritrocita, ako je bolesnik anemičan); ako je
potrebno nadomjestiti vaskularni volumen, nastaviti s nadoknadom volumena.
• Dodajte vazoaktivne lijekove nakon nadoknade intravaskularnog volumena;
primijenite vazokonstriktore (Tbl. 11-3) ako je sistemska vaskularna rezistencija
snižena (započnite s noradrenalinom ili dopaminom; u slučaju perzistentne
hipotenzije dodajte fenilefrin ili vazopresin).
• Ako postoji kongestivno zatajenje srca, dodajte inotropne lijekove (obično
dobutamin) (Tbl. 11-3); cilj je da srčani indeks bude >2,2 (L/m2)/min
[>4,0 (L/m2)/min u septičnom šoku].
• Primijenite 100% O2; ako je PO2 <9,3 kPa, intubirajte bolesnika i započnite
mehaničku ventilaciju.
• Ako se razvije teška metabolička acidoza (pH <7.15), primjenite NaHCO3.
• Utvrdite i liječite osnovni uzrok šoka. Kardiogeni šok kod akutnog IM opisan je
TABLICA 11-3 VAZOKONSTRIKTORI KOJI SE PRIMJENJUJU U STANJU ŠOKAa

Lijek Doza Primjedbe
Dopamin 1–2 μg/kg u min Potiče diurezu
2–10 μg/kg u Pozitivni inotropni i kronotropni učinci;
min može povećati potrošnju i dopremu O2;
primjenu može ograničiti tahikardija
10–20 μg/kg u Generalizirana vazokonstrikcija (smanjena
min bubrežna perfuzija)
Noradrenalin 0.5–30 μg/min Snažan vazokonstriktor; umjeren inotropni
učinak; čini se da u septičnom šoku povećava
potrošnju i dopremu O2; može imati prednost
pred dopaminom u septičnom šoku zbog
slabijeg kronotropnog učinka i manje nuspo-
java; može biti koristan u kardiogenom šoku
sa smanjenom SVR, ali općenito je rezerviran
za refraktornu (tvrdokornu) hipotenziju
Dobutamin 2–20 μg/kg u Prvenstveno za kardiogeni šok (Pogl. 119):
min pozitivni inotropni učinak; nema vazokon-
strikcijsko djelovanje; najčešće se primjen-
juje kod umjerene hipotenzije i ukoliko se
želi izbjeći tahikardija
Fenilefrin 40–180 μg/min Snažan vazokonstriktor bez inotropnog
učinka; može biti koristan u distributivnom
(septičnom) šoku
Vazopresin 0.01–0.04 j/min Katkad se primjenjuje u refraktornom septičnom
(distributivnom) šoku; uspostavlja vaskularni tonus
u stanjima s manjkom vazopresina (npr. sepsa)
a
Izoproterenol se ne preporučuje u stanju šoka zbog mogućih hipotenzivnih i
aritmogenih učinaka
Kratice: SVR, sistemska vaskularna rezistencija.
Sepsa i septični šok POGLAVLJE 12 65
u Pogl. 119. Ako postoji trajna ishemija, hitna koronarna revaskularizacija može
spasiti život.
SEPTIČNI ŠOK (VIDI POGL. 11)
Opširnije vidi u Maier RV: Approach to the Patient With

Shock, pogl. 324, str. 1744, i Hochman JS, Ingbar DH:
Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema, pogl. 326,
str. 1759, HPIM-199.
12 Sepsa i septični šok
DEFINICIJE
• S indrom sistemske upalne reakcije, moguće štetan sistemski odgovor: dva ili više od
sljedećih navoda:
– Vrućica (oralna temperatura >38°C) ili hipotermija (oralna temperatura <36°C)
– Tahipneja (>24 udaha/min)
– Tahikardija (>90 otkucaja/min)
– Leukocitoza (>12.000/μL), leukopenija (<4000/μL), ili >10% štapa; može biti
neinfektivne etiologije
• Sepsa (ili teška sepsa): Štetan sistemski odgovor (uključujući određeni stupanj
hipofunkcije organa) s dokazanim uzročnikom ili sumnjom na mikrobe
• Septični šok: Sepsa s hipotenzijom (arterijski krvni tlak <90 mmHg ili 40 mmHg
ispod krvnog tlaka normalnog za toga bolesnika barem 1 h unatoč nadoknadi
tekućine) ili su potrebni vazokonstriktori da se održi sistolički krvni tlak
≥90 mmHg ili srednji arterijski tlak ≥70 mmHg
ETIOLOGIJA
• H emokulture su pozitivne u 20–40% slučajeva sepse i u 40–70% slučajeva septičnog
šoka.
• Od svih infekcija koje bolesnici dobiju u JIL-u najčešće su respiratorne infekcije
(64%). Mikrobiološki rezultati su otkrili da 62% izolata otpada na gram-negativne
bakterije (najčešće Pseudomonas spp. i Escherichia coli), 47% na gram-pozitivne
bakterije (najčešće Staphylococcus aureus), dok 19% otpada na gljivice (najčešće
Candida spp.), a preostale kulture otkrivaju polimikrobne infekcije.
EPIDEMIOLOGIJA
• I ncidencija teške sepse i septičnog šoka u SAD-u je u porastu (>750.000 slučajeva
svake godine, od čega zahvaljujući sepsi umre >200.000).
• Invazivne bakterijske infekcije jedan su od vodećih uzroka smrti diljem svijeta,
posebno među malom djecom.
• P
orast incidencije sepse i stope smrtnosti vezane za sepsu je posljedica starosti i
već postojećih bolesti, a dvije trećine slučajeva ima neku drugu značajnu osnovnu
bolest.
•
Veća incidencija sepse pripisuje se starenju stanovništva, dužem preživljenju
kroničnih bolesnika, relativno velikoj učestalosti sepse među oboljelima od AIDS-a,
te farmakoterapiji koja slabi obrambeni sustav domaćina (npr. imunosupresivi) i
medicinskim intervencijama (trajni kateteri i mehaničke naprave).
PATOFIZIOLOGIJA
Lokalni i sistemski odgovor domaćina
• D omaćin posjeduje brojne receptore koji prepoznaju dobro očuvane mikrobne
molekule (npr. lipopolisaharide, lipoproteine, dvolančanu RNK), što potiče
stvaranje i oslobađanje citokina i drugih upalnih medijatora koji pojačavaju protok
krvi i privlače neutrofile na mjesto infekcije, pojačavaju propusnost lokalnih krvnih
žila i izazivaju bol.
• Brojni lokalni i sistemski kontrolni mehanizmi ublažuju stanični odgovor na
mikrobne molekule, uključujući intravaskularnu trombozu (koja sprječava širenje
infekcije i upale) i povećano stvaranje protu-upalnih citokina (npr. IL-4 i IL-10).
Disfunkcija organa i šok

• V jeruje se da je široko rasprostranjena ozljeda endotela krvnih žila glavni
mehanizam odgovoran za višeorgansku disfunkciju.
• Značajka septičnog šoka je smanjena opskrba tkiva kisikom, nakon koje slijedi faza
vazodilatacije (smanjen otpor u perifernim krvnim žilama unatoč povišenoj razini
vazokonstrikcijskih katekolamina).
KLINIČKA SLIKA
• Hiperventilacija koja dovodi do respiratorne alkaloze
• Encefalopatija (dezorijentacija, smetenost)
• Akrocijanoza i ishemička nekroza perifernog tkiva (npr. prstiju) zbog hipotenzije
i DIK-a
• Koža: hemoragične lezije, bule, celulitis, pustule. Kožne promjene mogu uputiti na
specifične uzročnike—npr. petehije i purpura na Neisseria meningitidis, a ecthyma
gangrenosum na Pseudomonas aeruginosa.
• Gastrointestinalne: mučnina, povraćanje, proljev, ileus, kolestatska žutica
Glavne komplikacije
• Kardiopulmonalne manifestacije
– Nesrazmjer ventilacije i perfuzije, pojačana propusnost alveolarnih kapilara,
povećana količina tekućine u plućima, te smanjena rastežljivost pluća ometaju
izmjenu kisika i vode do ARDS-a (šireći difuzni plućni infiltrati i arterijska
hipoksemija) u ~50% bolesnika.
– Hipotenzija: Normalni ili povećani minutni volumen srca i smanjeni sistemski
vaskularni otpor razlučuju septični šok od kardiogenog ili hipovolemičnog šoka.
– Istisna (ejekcijska) frakcija srca je smanjena, ali dilatacija ventrikula omogućava
očuvanje normalnog udarnog volumena.
• Adrenalna insuficijencija: Postavljanje dijagnoze može biti otežano kod bolesnika u
kritičnom stanju
• Bubrežne manifestacije: oligurija ili poliurija, azotemija, proteinurija, te renalna
insuficijencija zbog akutne tubularne nekroze
• Neurološke manifestacije: delirij u akutnoj fazi, polineuropatija s distalnom
motoričkom slabošću kod dugotrajne sepse. Kod preživjelih spoznajne (kognitivne)
funkcije mogu biti dugotrajno oštećene.
• Imunosupresija: Pacijenti mogu imati reaktivaciju HSV, CMV ili VZV.
Sepsa i septični šok POGLAVLJE 12 67
Laboratorijski nalazi
• KKS: leukocitoza sa skretanjem DKS-a ulijevo, trombocitopenija
• Koagulacija: produženo trombinsko vrijeme, snižen fibrinogen, prisustvo
D-dimera upućuje na DIK. Kod DIK-a broj trombocita obično padne ispod
50.000/μL.
• Biokemijski: metabolička acidoza, uvećan anionski zjap, povišena razina laktata
• Testovi jetrene funkcije: transaminitis, hiperbilirubinemija, azotemija,
hipoalbuminemija
DIJAGNOZA
Konačna dijagnoza postavlja se izolacijom mikroorganizma iz krvi ili lokalnog sijela
infekcije. Kulture inficirane lezije na koži mogu pomoći kod postavljanja dijagnoze.
LIJEČENJE SEPSA I SEPTIČNI ŠOK

Pacijente u kojih se sumnja na sepsu mora se brzo liječiti, ako je moguće unutar
1 h od pojave simptoma.
1. Antibiotska terapija: Vidi Tbl. 12-1.
2. Uklonite ili drenirajte žarište infekcije
a. Odstranite trajni intravaskularni kateter; zamijenite Foleyjev i druge drenažne
katetere; drenirajte lokalne izvore infekcije.
b. Isključite sinuitis u bolesnika koji su intubirani nazalno.
c. Uradite radiološke pretrage toraksa, abdomena i/ili zdjelice kako bi isključili apsces.
3. Hemodinamska, respiratorna i metabolička potpora
a. Započnite liječenje s 1–2 L normalne NaCl koju dajte kroz 1–2 h, držite
centralni venski tlak na 8–12 cmH2O, diurezu na >0.5 ml/kg na sat, srednji
arterijski krvni tlak na >65 mmHg. Ako je potrebno, uvedite i vazokonstriktore.
b. Ako hipotenzija ne reagira na nadoknadu tekućine, treba dati hidrokortizon
(50 mg IV q6h). Ako dođe do kliničkog poboljšanja unutar 24–48 h, većina
stručnjaka će nastaviti liječenje hidrokortizonom 5–7 dana.
c. Održavajte oksigenaciju respiratorom kako je indicirano. Novija istraživanja
daju prednost primjeni malog dišnog volumena—u pravilu 6 mL/kg od
idealne tjelesne težine—predviđeni vršni tlak je ≤30 cmH2O.
d. Transfuzija eritrocita se preporuča kada koncentracija hemoglobina u krvi
padne na ≤7 g/dL, a ciljna koncentracija je 9 g/dL.
4. Opća potporna terapija: Prehranu treba nadopuniti u bolesnika s dugotrajnijom
sepsom (koja traje >2–3 dana), u kojih dolazi u obzir enteralni put primjene.
Profilaktički treba dati heparin kako bi se spriječila duboka venska tromboza
ukoliko nema aktivnog krvarenja ili koagulopatije. Inzulin treba koristiti samo
za održavanje koncentracije glukoze u krvi ispod ~10 mmol/L.
PROGNOZA
Od svih, 20–35% bolesnika s teškom sepsom i 40–60% onih sa septičnim šokom
umre unutar 30 dana, dok se preostali smrtni slučajevi dogode unutar 6 mjeseci.
Pomoću prognostičkih sustava (npr. APACHE II) može se procijeniti rizik od
umiranja od teške sepse.
TABLICA 12-1 POČETNA ANTIMIKROBNA TERAPIJA ZA TEŠKU SEPSU S NEPOZNATIM

IZVOROM U ODRASLIH S NORMALNOM BUBREŽNOM FUNKCIJOM
Kliničko stanje Antimikrobni režimi (intravenska terapija)
Imunokompetentne Brojni prihvatljivi režimi uključuju (1) piperacilin-tazo-
odrasle osobe baktam (3.375 g q4–6h); (2) imipenem-cilastatin (0.5 g
q6h), ertapenem (1 g q24h) ili meropenem (1 g q8h);
ili (3) cefepim (2 g q12h). Ako je pacijent alergičan
na β-laktamske agense, primijeni ciprofloksacin (400
mg q12h) ili levofloksacin (500–750 mg q12h) plus
klindamicin (600 mg q8h). Vankomicin (15 mg/kg
q12h) treba dodati svakom od gore navedenih režima.
Neutropenija (<500 Režimi uključuju (1) imipenem-cilastatin (0.5 g q6h)
neutrofila/μL) ili meropenem (1 g q8h) ili cefepim (2 g q8h); (2)
piperacilin-tazobaktam (3.375 g q4h) plus tobrami-
cin (5–7 mg/kg q24h). Vankomicin (15 mg/kg q12h)
treba dodati ako pacijent ima trajni vaskularni kateter,
ako je provedena profilaksa kinolonima, ili je primio
intenzivnu kemoterapiju koja dovodi do oštećenja
sluznice; ako se sumnja na stafilokoke; ako ustanova
ima visoku incidenciju infekcija izazvanih MRSA-om;
ili ako je učestalost izolata MRSA u zajednici visoka.
Empirijsku antimikotičnu terapiju ehinokandinom
(za kaspofungin: udarna doza 70 mg, zatim 50 mg
dnevno), vorikonazol (6 mg/kg q12h za 2 doze, zatim
3 mg/kg q12h) ili lipidni pripravak amfotericina B
treba dodatno uvesti ako je bolesnik hipotenzivan,
ako je primao antibakterijske lijekove širokog spektra,
ili je i dalje febrilan 5 dana nakon uvođenja empirijske
antibakterijske terapije.
Splenektomija Cefotaksim (2 g q6–8h) ili ceftriakson (2 g q12h) treba
uvesti. Ako je lokalna prevalencija pneumokoka rezis-
tentnih na cefalosporine visoka, dodajte vankomicin.
Ako je bolesnik alergičan na β-laktamske lijekove,
treba primijeniti vankomicin (15 mg/kg q12h) plus ili
moksifloksacin (400 mg q24h) ili levofloksacin (750
mg q24h).
IV narkomani Vankomicin (15 mg/kg q12h)
AIDS Cefepim (2 g q8h) ili piperacilin-tazobaktam (3.375 g
q4h) plus tobramicin (5–7 mg/kg q24h) treba primi-
jeniti. Ako je bolesnik alergičan na β-laktamske lijek-
ove, treba primijeniti ciprofloksacin (400 mg q12h) ili
levofloksacin (750 mg q12h) plus vankomicin (15 mg/
kg q12h) plus tobramicin.
Kratice: MRSA = meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus.
Izvori: Preneseno i dijelom prerađeno iz WT Hughes i sur.: Clin Infect Dis 25:551,
1997; i DN Gilbert i sur.: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 43. izd.,
2013., Antimicrobial Therapy, Inc., Sperryville, VA.
PREVENCIJA
U SAD-u je većina slučajeva teške sepse i septičnog šoka komplikacija bolničkih
infekcija. Na učestalost sepse mogu utjecati mjere koje smanjuju takve infekcije.
Akutni edem pluća POGLAVLJE 13 69
Opširnije vidi u Munford RS: Severe Sepsis and Septic

Shock, pogl. 325, str. 1751, HPIM-19.
13 Akutni edem pluća
Po život opasan, akutni alveolarni edem pluća najčešće je posljedica Po život opasan,
akutni alveolarni edem pluća najčešće je posljedica:
1. Porasta hidrostatskog tlaka u plućnim kapilarama (zatajivanje lijevog srca,
mitralna stenoza).
2. Specifičnih uzroka (Tbl. 13-1), koji dovode do kardiogenog edema pluća u
bolesnika s prethodno kompenziranim zatajivanjem srca ili bez prethodno
pozitivne kardijalne anamneze.
3. Povećane permeabilnosti plućne alveolarno-kapilarne membrane (nekardiogeni
edem pluća). Česte slučajeve vidi u Tbl. 13-2.
FIZIKALNI NALAZI
Pacijent izgleda teško bolestan, često je preznojen, sjedi pognut prema naprijed,
tahipnoičan je, dispnoičan, može biti cijanotičan. Nad plućima se obostrano čuju
vlažni hropci; može se čuti treći srčani ton. Sputum je pjenušav i prožet krvlju.
LABORATORIJ
U ranom stadiju mjerenje plinova u arterijskoj krvi pokazuje smanjenje PaO2 i
PaCO2. S napredovanjem respiratorne insuficijencije razvija se hiperkapnija sa
acidemijom. RTG pluća i srca pokazuje redistribuciju plućne vaskulature, te difuzno
perihilarno zasjenjenje plućnih polja poput “leptira”.
LIJEČENJE AKUTNI EDEM PLUĆA

Da bi bolesnik preživio nužna je brza agresivna terapija. Niže navedene terapijske
mjere treba uvesti gotovo istodobno zbog mogućeg kardiogenog edema pluća:
TABLICA 13-1 STANJA/FAKTORI KOJI POSPJEŠUJU RAZVOJ AKUTNOG EDEMA PLUĆA

Akutna tahiaritmija ili bradiaritmija
Infekcija, vručica
Akutni infarkt miokarda
Teška hipertenzija
Akutna mitralna ili aortna insuficijencija
Povećan cirkulirajući volumen (unos Na+, transfuzija krvi, trudnoća)
Povećane metaboličke potrebe (fizičko opterećenje, hipertireoza)
Plućna embolija
Nepridržavanje ili neuzimanje (nagli prestanak uzimanja) propisane farma-
koterapije za kronično kongestivno zatajivanje srca
TABLICA 13-2 ČESTI UZROCI NEKARDIOGENOG EDEMA PLUĆA

Izravna ozljeda pluća
Trauma prsnog koša, kontuzija pluća Pneumonija
Aspiracija Toksičnost kisika
Udisanje dima Plućna embolija, reperfuzija
Hematogena ozljeda pluća
Sepsa Višestruke transfuzije
Pankreatitis Uživanje droga, npr. heroina
Netorakalna trauma Kardiopulmonalna premosnica
Moguće ozljede pluća plus povišeni hidrostatski tlak
Plućni edem zbog visoke nadmorske visine Reekspanzijski plućni edem
Neurogeni plućni edem
1. Primijenite 100% O2 preko maske kako bi se postigao PaO2 >8,0 kPa; ako to nije
dovoljno, prijeđite na strojnu ventilaciju s pozitivnim tlakom pomoću maske za
lice ili nos, a ako je potrebno, izvršite endotrahealnu intubaciju.
2. Smanjite predopterećenje (venski priljev krvi):
a. Ako nije hipotenzivan, bolesnik treba sjediti uspravno kako bi se smanjio
venski povrat (dotok) krvi.
b. Diuretike Henleove petlje treba primijeniti intravenski (npr. furosemid, u
početku 0.5–1.0 mg/kg); ako bolesnik ne uzima diuretike kronično, treba
upotrijebiti niže doze.
c. Nitroglicerin (sublingvalno 0.4 mg × 3 svakih 5 min), a zatim 5–20 μg/min IV
ako je potrebno.
d. Morfij 2-4 mg IV (više puta); često provjeravajte postoji li hipotenzija ili
depresija disanja; nalokson treba biti raspoloživ kako bi, u slučaju potrebe,
poništio učinke morfija.
e. Razmotrite primjenu ACE inhibitora ako je bolesnik hipertenzivan, ili u
slučaju akutnog infarkta miokarda sa zatajivanjem srca.
f. Uzmite u obzir nesiritid (odjednom 2 μg/kg IV, a zatim 0.01 μg/kg/min) kod
tvrdokornih simptoma—nemojte koristiti kod akutnog IM ili kardiogenog šoka.
3. Inotropni lijekovi su indicirani kod kardiogenog edema pluća i teške disfunkcije
LK: dopamin, dobutamin, milrinon (vidi Pogl. 11).
4. Uzrok koji pospješuje nastanak kardiogenog edema pluća (Tbl. 13-1)
treba pronaći i liječiti, naročito akutne aritmije i infekcije. Rana koronarna
revaskularizacija može biti spasonosna kod refraktornog edema pluća s
popratnom trajnom kardijalnom ishemijom. Kod nekardijalnog edema pluća,
identificirajte i liječite/otklonite uzrok (Tbl. 13-2).
Opširnije vidite u Schwartzstein RM: Dyspnea, pogl.

47e; i Hochman JS, Ingbar D: Cardiogenic Shock and
Pulmonary Edema, pogl. 326, str. 1759, HPIM-19.
ARDS (sindrom akutnog respiratornog distresa) POGLAVLJE 14 71
14 ARDS (sindrom akutnog

respiratornog distresa)
DEFINICIJA I ETIOLOGIJA
ARDS (acute respiratory distress syndrome) se razvija brzo a uključuje tešku
dispneju, difuzne plućne infiltrate i hipoksemiju; u pravilu uzrokuje respiratornu
insuficijenciju. Ključni dijagnostički kriteriji za ARDS su: (1) obostrani difuzni
plućni infiltrati na RTG-u pluća i srca; (2) PaO2 (arterijski parcijalni tlak kisika u
kPa)/FIO2 (udahnuta frakcija O2) ≤26,7 kPa ili 200 mmHg; i (3) tlak u lijevom atriju
nije povišen (plućni kapilarni tlak ≤2,4 kPa ili 18 mmHg). Akutna ozljeda pluća
je srodan ali blaži sindrom, s manje dubokom hipoksemijom (PaO2/FIO2 ≤40 kPa
ili 300 mmHg), koji može prijeći u ARDS. Premda ARDS mogu prouzrokovati
brojna internistička i kirurška stanja, većina je slučajeva (>80%) posljedica sepse,
bakterijskih pneumonija, traume, višestrukih transfuzija, aspiracije želučane kiseline
i predoziranja lijekovima. Osobe s više od jednog predisponirajućeg faktora imaju
veći rizik za razvoj ARDS-a. Drugi rizični faktori su starija životna dob, kronični
alkoholizam, metabolička acidoza i ukupna težina kritične bolesti.
KLINIČKI TIJEK I PATOFIZIOLOGIJA

Prirodni tijek ARDS-a obilježavaju tri faze:
1. Eksudativna faza: Alveolarni edem i neutrofilna inflamacija, uz kasniji razvoj
hijalinih membrana zbog difuznog oštećenja alveola. Edem alveola je najizraženiji
u pripadajućim dijelovima pluća; to uzrokuje atelektazu i smanjuje rastezljivost
pluća. Razvija se hipoksemija, tahipneja i progresivna dispneja, a povećani plućni
mrtvi prostor također može dovesti do hiperkapnije. U ovoj se fazi često razvija
respiratorna insuficijencija. RTG pluća otkriva bilateralno difuzna alveolarna i
intersticijska zasjenjenja. Diferencijalna dijagnoza je široka, ali česti alternativni
uzroci koje valja uzeti u obzir su: kardiogeni edem pluća, pneumonija i alveolarna
hemoragija. Za razliku od kardiogenog edema pluća, RTG pluća i srca kod ARDS-a
rijetko pokazuje kardiomegaliju, pleuralne izljeve ili redistribuciju plućnih krvnih
žila. Eksudativna faza traje u pravilu do 7 dana a obično počinje unutar 12–36 sati
od nastanka početnog oštećenja.
2. Proliferativna faza: Ova faza traje u pravilu približno od 7. do 21. dana od
nastanka početnog oštećenja. Premda se većina bolesnika oporavi, neki će razviti
progresivnu ozljedu pluća i znakove plućne fibroze. Čak i među bolesnicima koji
pokazuju brzo poboljšanje što omogućava odvajanje od respiratora, tijekom ove
faze često su izražene dispneja i hipoksemija.
3. Fibrozna faza: Premda se većina bolesnika oporavi za 3–4 tjedna od početne
ozljede pluća, neki dožive progresivnu fibrozu, koja zahtijeva dugotrajnu strojnu
ventilaciju i/ili oksigenoterapiju. U ovoj je fazi primjećen povećani rizik od
pneumotoraksa, smanjenje plućne rastezljivosti i povećan plućni mrtvi prostor.
LIJEČENJE ARDS
Noviji napredak u terapiji naglasio je važnost općih mjera u liječenju bolesnika s
ARDS-om u jedinici intezivne skrbi uz važnost novog pristupa strojnoj ventilaciji.
Opće mjere nalažu liječenje osnovnog internističkog ili kirurškog problema koji
je izazvao ozljedu pluća, svođenje iatrogenih (npr. proceduralnih) komplikacija
na najmanju moguću mjeru, profilaktičke mjere za sprječavanje venske
INITIAL MANAGEMENT OF ARDS

Goals and Limits:
Initiate
Tidal volume ≤ 6 mL/kg PBW
volume/pressure-limited
Plateau pressure ≤ 30 cmH2O
ventilation
RR ≤ 35 breaths/min
FIO2 ≤ 0.6
Oxygenate PEEP ≤ 10 cmH2O
SpO2 88–95%
pH ≥ 7.30
Minimize acidosis RR ≤ 35 breaths/min
MAP ≥ 65 mmHg
Diuresis Avoid hypoperfusion
SLIKA 14-1 Algoritam za početno zbrinjavanje ARDS-a. Klinička ispitivanja su postavila

terapijske ciljeve za stupnjeviti pristup ranoj mehaničkoj ventilaciji, oksigenaciji,
korekciji acidoze i diureze pacijenata s ARDS-om u kritičnom stanju. FIO2 = udahnuti
postotak O2; SAT = srednji arterijski tlak; OTT = očekivana tjelesna težina; PEEP = pozi-
tivni tlak na kraju ekspirija (engl. positive endexpiratory pressure; RR = frekvencija ili
brzina disanja ili broj udisaja (engl. respiratory rate); SpO2 = zasićenost arterijske krvi,
tj. količina oksihemoglobina izmjerena pulsnim oksimetrom.
tromboembolije i GI krvarenja, brzo liječenje bolničkih infekcija, te odgovarajuću

prehranu. Algoritam za inicijalno liječenje ARDS-a prikazuje Sl. 14-1.
MEHANIČKA VENTILACIJA Bolesnici sa ARDS-om u pravilu trebaju mehaničku

ventilaciju zbog hipoksemije i pojačanog rada pri disanju. Ishod ARDS-a bitno
je poboljšan otkrićem da pretjerano rastezanje (prenapuhnutost) normalnih
plućnih alveola pozitivnim tlakom u sklopu mehaničke ventilacije može izazvati ili
pogoršati plućnu ozljedu, te prouzročiti ili pogoršati ARDS. Danas se preporučuju
takve metode strojne ventilacije koje ograničavaju rastezanje alveola dok se ne
osigura primjerena oksigenacija tkiva.
Dokazano je da mali dišni volumeni (≤6 ml/kg očekivane tjelesne težine)
osiguravaju manju smrtnost u usporedbi s većim dišnim volumenima (12
ml/kg očekivane tjelesne težine). Kod ARDS-a, kolaps alveola može nastati
zbog nakupljanja tekućine u alveolama/intersticiju i gubitka surfaktanta, što
pogoršava hipoksemiju. Zato se mali dišni volumen kombinira s pozitivnim
tlakom na kraju ekspirija (PEEP) pri razini koja nastoji svesti kolaps alveola na
najmanju mjeru i postići primjerenu oksigenaciju uz najniži FIO2. PEEP veći od
potrebnog za optimizaciju oksigenacije nije se pokazao korisnim. Mjerenje tlaka
u jednjaku radi procjene transpulmonalnog tlaka može pomoći u prepoznavanju
optimalne razine PEEP-a. U ostale postupke koji mogu poboljšati oksigenaciju
dok se ograničava rastezanje alveola spadaju produživanje vremena inspiracije
na respiratoru (inverzni omjer ventilacije) i postavljanje bolesnika potrbuške.
Međutim, ovi pristupi nisu dokazali da smanjuju mortalitet od ARDS-a.
Respiratorna insuficijencija POGLAVLJE 15 73
POMOĆNA TERAPIJA Bolesnici sa ARDS-om imaju povećanu permeabilnost

plućnih krvnih žila što dovodi do intersticijskog i alveolarnog edema. Stoga, tim
bolesnicima treba davati tekućinu intravenski u količini dostatnoj za postizanje
adekvatnog minutnog volumena srca i opskrbu tkiva kisikom, što se procjenjuje
praćenjem diureze, acido-baznog statusa i arterijskog tlaka. Nedavno objavljena
studija ukazuje da bi neuromuskularna blokada cisatrakurijem u trajanju od 48
sati možda mogla smanjiti smrtnost kod teškog ARDS-a. Trenutno nema uvjerljivih
dokaza u prilog primjeni glukokortikoida ni dušičnog oksida za ARDS.
ISHODI
Smrtnost od ARDS-a je pala uslijed poboljšanja općih terapijskih mjera u jedinici
intenzivne njege i uvođenja strojne ventilacije s malim dišnim volumenom. Sadašnja
smrtnost od ARDS-a iznosi 26–44%, s tim da je većina smrtnih slučajeva posljedica
sepse i zatajenja drugih organa a ne samih pluća. Povećan rizik od smrtnosti zbog
ARDS-a vezan je za poodmaklu životnu dob, već postojeću disfunkciju organa (npr.
kroničnu bolest jetre, kronični alkoholizam, kroničnu imunosupresiju i kroničnu
bubrežnu bolest). Povećana smrtnost također je povezana s ARDS-om zbog izravne
ozljede pluća (npr. pneumonija, kontuzija pluća i aspiracija), za razliku od neizravne
ozljede pluća (npr. sepsa, trauma i pankreatitis). Većina onih koji su preživjeli ARDS
nema značajnu dugoročnu plućnu invalidnost.
Opširnije vidi u Levy BD, Choi AMK: Acute Respiratory

Distress Syndrome, pogl. 322, str. 1736, HPIM-19.
15 Respiratorna insuficijencija
DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE

Respiratorna insuficijencija po definiciji predstavlja neadekvatnu izmjenu plinova
zbog oštećene funkcije jednog ili više dijelova dišnog sustava. Postoje dvije
glavne vrste akutne respiratorne insuficijencije: hipoksemična i hiperkapnična.
Hipoksemiča respiratorna insuficijencija prema definiciji predstavlja stanje kada je
zasićenost arterijske krvi s O2 <90% dok je inspiratorna frakcija O2 povećana. Akutna
hipoksemična respiratorna insuficijencija može biti posljedica pneumonije, plućnog
edema (kardiogenog ili nekardiogenog) i alveolarne hemoragije. Hipoksemija nastaje
zbog neusklađenosti ventilacije i perfuzije, i intrapulmonalnih šantova.
Hiperkapnična respiratorna insuficijencija manifestira se alveolarnom
hipoventilacijom i respiratornom acidozom. Hiperkapnična respiratorna insuficijencija
rezultat je smanjene minutne ventilacije i/ili povećanog fiziološkog mrtvog prostora.
Stanja povezana s hiperkapničnom respiratornom insuficijencijom uključuju
neuromuskularne bolesti (npr. miastenija gravis), bolesti koje smanjuju spontani ritam
centra za disanje (npr. predoziranje lijekovima/drogom, ozljeda moždanog debla), i
respiratorne bolesti povezane s umorom dišne muskulature (npr. pogoršanje astme i
kronična opstruktivna plućna bolest [KOPB]). Kod akutne hiperkapnične respiratorne
insuficijencije, PaCO2 je u pravilu >6.7 kPa. Kod akutnog pogoršanja kronične
respiratorne insuficijencije, što se često vidi kod egzacerbacije KOPB-a, mogu se naći
znatno veće vrijednosti PaCO2. Stupanj respiratorne acidoze, bolesnikovo psihičko
stanje, te stupanj respiratornog distresa su bolji pokazatelji potrebe za mehaničkom
ventilacijom od specifične razine PaCO2 kod akutnog pogoršanja kronične respiratorne
insuficijencije. Dvije druge vrste respiratorne insuficijencije obično se uzimaju u
obzir: (1) perioperativna respiratorna insuficijencija povezana s atelektazom, i (2)
hipoperfuzija respiratorne muskulature uslijed šoka.
NAČIN MEHANIČKE VENTILACIJE

Respiratorna insuficijencija često zahtijeva primjenu mehaničke ventilacije kako
bi se smanjio rada pri disanju i otklonila teška hipoksemija i respiratorna acidoza.
Postoje dvije glavne vrste mehaničke ventilacije: neinvazivna ventilacija (NIV)
i konvencionalna mehanička ventilacija. NIV, koji se primjenjuje preko dobro
priljubljene maske za nos ili lice, naširoko se koristi kod akutnog pogoršanja
kronične respiratorne insuficijencije zbog egzacerbacije KOPB-a. NIV obično
uključuje unaprijed postavljen pozitivni tlak koji se primjenjuje u inspiriju i niži
tlak koji se primjenjuje u ekspiriju; NIV je povezan s manje komplikacija, kao što su
nozokomijalne (hospitalne) pneumonije, od konvencionalne mehaničke ventilacije
kroz endotrahealni tubus. Međutim, NIV je kontraindiciran kod kardiopulmonalnog
aresta, teške encefalopatije, jakog GI krvarenja, hemodinamske nestabilnosti,
nestabilne bolesti koronarnih arterija, operacije ili traume lica, opstrukcije gornjih
dišnih putova, kada se ne može očuvati prohodnost dišnih putova i očistiti sekret.
Većina bolesnika s akutnom respiratornom insuficijencijom zahtijeva konvencionalnu
mehaničku ventilaciju kroz endotrahealni tubus s manžetom. Cilj mehaničke ventilacije
je optimizacija oksigenacije, izbjegavajući ozljedu pluća izazvanu respiratorom. Postoje
različiti načini korištenja konvencionalne mehaničke ventilacije; načini ventilacije
razlikuju se s obzirom na okidač, tj. aktivator (što respirator osjeća da bi pokrenuo
strojno upuhivanje zraka, tj. strojni udah), ciklus (što određuje završetak inspiracije) i
ograničavajuće čimbenike (vrijednosti operatora određene za ključne parametre koje
nadzire respirator, a ne dopušta prekoračenje). Dolje su opisana tri uobičajena načina
mehaničke ventilacije; dodatne informacije navedene su u Tbl. 15-1.
• A sistirano-kontrolirana ventilacija: Okidač za udah koji isporučuje stroj je bolesnikov
inspiratorni napor, koji uzrokuje isporuku sinkroniziranog udaha. Ako se ne utvrdi
nikakav napor tijekom unaprijed određenog vremenskog intervala, kronometar
pokreće strojno upuhivanje zraka. Ciklus asistirano-kontrolirane ventilacije pokreče
volumen udahnutog zraka (inspirij započinje bolesnik), a respirator zatim ostvaruje
zadani disajni volumen. Ograničavajući čimbenici su minimalna frekvencija disanja,
koju određuje operator; napor ili rad pri spontanom disanju može dovesti do veće
frekvencije disanja. Drugi ograničavajući faktor su ograničeni tlak u dišnim putovima,
što također kontrolira operator. Budući da će bolesnik dobiti puni disajni volumen pri
svakom inspiratornom naporu, tahipneja zbog nerespiratornih faktora, kao što su bol,
može dovesti do respiratorne alkaloze. U bolesnika s opstrukcijom protoka zraka (npr.
astma ili KOPB), može se razviti auto-PEEP (pozitivni tlak na kraju ekspirija).
•
Sinkronizirana intermitentna mandatorna ventilacija (SIMV): kao i kod asistirano-
kontrolirane ventilacije, SIMV je vođena volumenom, sa sličnim ograničavajućim
faktorima. Kao i kod asistirano-kontrolirane ventilacije, okidač za strojno upuhivanje
zraka (strojni udah) može biti spontani napor pri disanju ili određeni vremenski interval.
Međutim, ako se slijedeći dišni rad javi prije nego što protekne vremenski interval za još
jedan obavezni udah, isporučuje se samo njegov spontani respiratorni rad (bez strojne
podrške). Dakle, broj strojnih udaha je ograničen kod SIMV-a, što omogućuje bolesnicima
da upotrebljavaju svoju inspiratornu muskulaturu između potpomognutih udaha.
• Tlakom-potpomognuta ventilacija (engl. pressure-support ventilation = PSV): PSV
pokreće bolesnikov inspiratorni rad. Ciklus PSV određuje brzina inspiratornog protoka.
Budući da nije osigurana specifična frekvencija disanja, ovaj način ventilacije može se
kombinirati sa SIMV-om kako bi se osiguralo postizanje adekvatne frekvencije disanja
kod bolesnika s respiratornom depresijom.
TABLICA 15-1 KLINIČKE ZNAČAJKE UOBIČAJENO KORIŠTENIH NAČINA MEHANIČKE VENTILACIJE
Način rada Nezavisne varijable Ovisne varijable Ograničava
respiratora (postavlja korisnik) (nadzire korisnik) okidač/ciklus Prednosti Nedostaci
ACMV FIO2 Vršni tlak u dišnim putovima Bolesnikov Sigurnosni kronometar Nije korisna za odvajanje
Disajni volumen Minutna ventilacija inspiracijski Sinkronizacija između bole- od respiratora
napor
Frekvencija respiratora Tlak platoa snika i respiratora Mogućnost nastanka
Kronometar opasne respiratorne alka-
Razina PEEP-a Srednji tlak dišnih putova Bolesnik kontrolira minutnu
Tlačno ventilaciju loze zbog hiperventilacije
Inspiratorni protok Odnos između trajanja udisaja i ograničenje
Vršni inspiratorni protok Opasnost od barotraume
izdisaja (I/E)
Tlačno ograničenje
SIMV Isto kao i za ACMV Isto kao i za ACMV Isto kao i za Sigurnosni kronometar je Moguća asinkronizacija
ACMV koristan za odvajanje od
respiratora
Omogućava i spontane udisaje
PSV FIO2 Disajni volumen Inspiratorni Osigurava sinkroniju Nema sigurnosnog kro-
Razina inspiratornog Frekvencija disanja protok Dobra za odvajanje od nometra; može dovesti do
tlaka Tlačno respiratora hipoventilacije
Minutna ventilacija
Tlačno ograničenje ograničenje
PEEP-a ABS
NIV Razina inspiratornog i Disajni volumen Tlačno Kontrola bolesnika Neudobna maska i
ekspiratornog tlaka Frekvencija disanja ograničenje modrice od maske
FIO2 Odnos između trajanja udisaja i Inspiratorni Često propušta zrak
izdisaja (I/E) protok Rizik od hipoventilacije
Minutna ventilacija
ABS
Kratice: ACMV = asistirano-kontrolirana zadana ventilacija (engl. assist-control mandatory ventilation); I/E = inspirij/ekspirij; FIO2 = udio O2 u udahnutoj smjesi
plinova; NIV = neinvazivna ventilacija; PEEP = pozitivan tlak na kraju izdisaja (engl. positive end-expiratory pressure); PSV = tlačno potpomognuta ventilacija (engl.
75
pressure-support ventilation); SIMV = sinkronizirana intermitentna zadana ventilacija (engl. synchronized intermittent mandatory ventilation).
Drugi načini ventilacije mogu biti prikladni u specifičnim kliničkim situacijama;

primjerice, tlakom kontrolirana ventilacija korisna je za regulaciju tlaka u dišnim putovima
kod bolesnika s barotraumom ili u postoperativnom razdoblju nakon torakalne operacije.
ZBRINJAVANJE BOLESNIKA NA MEHANIČKOJ VENTILACIJI

Opća skrb mehanički ventiliranih bolesnika prikazana je u Pogl. 4, zajedno s odvajanjem
od respiratora. Često se koristi endotrahealni tubus s balonom kako bi se osigurala
ventilacija pozitivnim tlakom s klimatiziranim zrakom. Općenito se preporučuje
protektivni pristup ventilaciji, koji uključuje sljedeće elemente: (1.) ciljni disajni volumen
od ~6 mL/kg idealne tjelesne težine; (2.) izbjegavati tlakove platoa >30 cm H2O; (3.)
koristi najmanju frakciju inspiriranog kisika (FIO2) za održavanje zasićenosti arterijske
krvi kisikom ≥90%; i (4.) primjenjuj PEEP kako bi alveole ostale otvorene, izbjegavajući
njihovu prekomjernu distenziju. Ovaj pristup može rezultirati dopuštenim stupnjem
hiperkapnije. Nakon što endotrahealni tubus bude ostavljen dulje vrijeme, trebalo bi
razmotriti postavljanje traheostome, prvenstveno radi poboljšanja udobnosti bolesnika,
smanjenja potrebe za sedativima, i osiguravanja sigurnijeg dišnog puta. Nema apsolutnog
vremenskog okvira za postavljanje traheostome, ali kod pacijenata za koje postoji
vjerojatnost da će trebati mehaničku ventilaciju >2 tjedna treba razmotriti traheotomiju.
Različite komplikacije mogu proizaći iz mehaničke ventilacije. Barotrauma—
prekomjerna distenzija i oštećenje tkiva pluća—može uzrokovati pneumomedijastinum,
supkutani emfizem i pneumotoraks. Pneumotoraks nastao zbog respiratora obično
zahtijeva postavljanje torakalnog drena. Pneumonija povezana s respiratorom je
glavna komplikacija kod intubiranih bolesnika; uobičajeni patogeni su Pseudomonas
aeruginosa i drugi gram-negativni bacili, kao i Staphylococcus aureus.
Opširnije vidi u Celli BR: Mechanical Ventilatory Sup-

port, pogl. 323, str. 1740; i Kress JP, Hall JB: Approach
to the Patient with Critical Illness, pogl. 321, str. 1729,
HPIM-19
16 Smetenost, stupor i koma
PRISTUP BOLESNIKU:
Poremećaji svijesti
Poremećaji svijesti su česti i uvijek upućuju na bolest živčanog sustava. Trebalo
bi procijeniti je li došlo do promjene razine svijesti (pospanost, stupor, koma) i/
ili sadržaja svijesti (smetenost, halucinacije). Smetenost je stanje u kojem pacijent
ne može jasno razmišljati i odsutan je; delirij označava akutno konfuzno stanje;
stupor je stanje koje zahtijeva snažne podražaje da se izazove reakcija; koma je
stanje bez reakcije na vanjske podražaje. Bolesnici u takvom stanju obično imaju
tešku bolest, a etiologiju tek treba utvrditi (Tbl. 16-1 i 16-2).
Smetenost, stupor i koma POGLAVLJE 16 77
TABLICA 16-1 ČESTI UZROCI DELIRIJA

Toksini
Propisani lijekovi: posebno oni sa antikolinergičnim svojstvima, narkotici i
benzodiazepini
Droge i alkohol: intoksikacija alkoholom i apstinencija od alkohola, opijati,
ekstazi, LSD, GHB, PCP, ketamin, kokain, “soli za kupanje”, marihuana i njeni
sintetički oblici
Otrovi: inhalanti, ugljikov monoksid, etilen glikol, pesticidi
Metabolička stanja
Poremećaji elektrolita: hipoglikemija, hiperglikemija, hiponatrijemija, hiper-
natrijemija, hiperkalcijemija, hipokalcijemija, hipomagnezijemija
Hipotermija i hipertermija
Plućna insuficijencija: hipoksemija i hiperkapnija
Zatajenje jetre/hepatična encefalopatija
Bubrežna insuficijencija/uremija
Kardijalna insuficijencija (zatajivanje srca)
Nedostatak vitamina: B12, tiamina, folata, niacina
Dehidracija i malnutricija
Anemija
Infekcije
Sistemske infekcije: uroinfekcije, pneumonije, infekcije kože i mekog tkiva, sepsa
Infekcije CNS-a: meningitis, encefalitis, apsces mozga
Endokrinološka stanja
Hipertireoza, hipotireoza
Hiperparatireoza
Adrenalna insuficijencija
Cerebrovaskularni poremećaji
Globalna hipoperfuzija
Hipertenzivna encefalopatija
Fokalni ishemijski moždani udari i hemoragije (rijetke): posebno nedomi-
nantne parijetalne i talamičke lezije
Autoimune bolesti
Vaskulitis CNS-a
Cerebralni lupus
Neurološki paraneoplastički sindromi
Poremećaji vezani za epileptičke napadaje
Status epilepticus bez konvulzija
Intermitentni epi napadaji s produženim postiktalnim stanjima
Neoplazme
Difuzne metastaze u mozgu
Gliomatoza mozga
Karcinomatozni meningitis
Limfom CNS-a
Hospitalizacija
Terminalni stadij delirija pred smrt
Kratice: CNS = centralni nervni sustav; GHB = γ-hidroksibutirat; LSD = dietilamid
lizergične kiseline; PCP = fenciklidin.
TABLICA 16-2 DIJAGNOSTIČKA OBRADA BOLESNIKA U DELIRIJU

Početna procjena
Anamneza s podacima o lijekovima koje pacijent uzima (uključujući lijekove
u slobodnoj prodaji i biljne pripravke)
Opći fizikalni pregled i neurološki pregled
Kompletna krvna slika
Elektroliti uključujući kalcij, magnezij, fosfor
Testovi jetrene funkcije, uključujući albumine
Testovi bubrežne funkcije
Prva razina daljnje obrade vođena rezultatima početne obrade
Pretrage za sistemsku infekciju
Pregled mokraće i urinokulture
RTG pluća i srca
Hemokulture
Elektrokardiogram
Plinovi u arterijskoj krvi (ABS)
Toksikološke pretrage seruma i/ili mokraće (u mlađih osoba uraditi prije)
MR mozga s gadolinijem (ima prednost) ili CT mozga
Sumnja na infekciju CNS-a: lumbalna punkcija nakon MR/CT-a mozga
Sumnja na povezanost sa epi napadajima: elektroencefalogram (EEG) (ako je
stupanj sumnje velik, EEG treba uraditi odmah)
Druga razina daljnje obrade
Razina vitamina: B12, folata, tiamina
Endokrinološke pretrage: TSH i slobodni T4; kortizol
Amonijak u serumu
Sedimentacija (SE)
Autoimunološke serološke pretrage: antinuklearna antitijela (ANA), razine
komplementa; p-ANCA, c-ANCA, razmotrite paraneoplastičku serologiju
Infektološke serološke pretrage: rapid plazma reagen (RPR ili test na sifilis);
serološke pretrage na gljivice i viruse ako je sumnja jaka; antitijela na HIV
Lumbalna punkcija (ako već nije izvršena)
MR mozga sa i bez gadolinija (ako već nije urađena)
Kratice: c-ANCA = citoplazmatska antineutrofilna citoplazmatska antitijela; CNS =
centralni nervni sustav; p-ANCA = perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska
antitijela; RPR = brzi reaginski test na sifilis (engl. rapid plasmin regain); TSH =
tireotropin (engl. thyroid-stimulating hormone)..
DELIRIJ
Delirij je klinička dijagnoza koja se postavlja uz bolesnički krevet; potrebno je uzeti
anamnezu i izvršiti detaljan fizikalni pregled, pri tom imajući na umu česte uzroke
delirija, posebno toksine i metabolička stanja. Promatranjem se obično otkriva
promijenjena razina svijesti ili manjak pažnje. Pažnja se može ocijeniti pomoću
jednostavnog testa brojenja unaprijed na bolesničkom krevetu—od bolesnika se traži
da ponovi duži niz slučajno odabranih brojki koje počinju s dvije znamenke; brojka
od četiri znamenke ili manje obično ukazuje na manjak pažnje, osim ako ne postoji
nagluhost ili jezična barijera. Delirij u znatnom broju slučajeva ostaje neprepoznat,
osobito u mirnih, hipoaktivnih bolesnika i onih u jedinicama intenzivnog liječenja.
Ekonomična dijagnostička obrada delirija počiva na anamnezi i fizikalnom pregledu,
jer dobiveni podaci i nalazi diktiraju odabir pretraga. Nijedan algoritam neće obuhvatiti
sve bolesnike zbog velikog broja mogućih uzroka, ali mudar i postupan pristup prikazuje
Tbl. 16-2.
Zbrinjavanje delirantnog bolesnika počinje liječenjem osnovnog uzročnog faktora

(npr. bolesnicima sa sistemskim infekcijama treba dati odgovarajuće antibiotike, te
otkloniti poremećaje elektrolita). Relativno jednostavne potporne terapijske metode
mogu biti vrlo učinkovite, kao što su češće okretanje bolesnika, očuvanje ciklusa sna
i budnosti, te nastojanje da se imitira kućno okruženje što je više moguće. Sedacijska
sredstva pogoršavaju delirij pa ih treba koristiti samo kada je to nužno radi zaštite
bolesnika ili osoblja od moguće ozljede; niske doze antipsihotika obično su terapija izbora.
KOMA (TABLICA 16-3)

Budući da koma zahtijeva stalni nadzor, liječnik mora uspostaviti organizirani
pristup. Gotovo svi slučajevi kome mogu se objasniti široko rasprostranjenim
abnormalnostima u obje cerebralne hemisfere ili smanjenom aktivnošću retikularnog
aktivacijskog sustava u moždanom deblu.
Anamneza
Ako je moguće bolesnika treba probuditi i saznati uzima li inzulin, narkotike,
antikoagulanse, druge lijekove koji idu na recept, je li imao suicidalne nakane, svježu
traumu, glavobolju, epilepsiju, značajne zdravstvene probleme i prethodne simptome.
Isto tako, treba ispitati očevice i članove obitelji, često telefonski. Iznenadna glavobolja
s kasnijim gubitkom svijesti upućuje na intrakranijsko krvarenje; prethodni vertigo,
mučnina, diplopija, ataksija i hemisenzorni poremećaj ukazuju na bazilarnu insuficijenciju;
bol u prsnom košu, palpitacije i nesvjestica upućuju na kardiovaskularnu etiologiju.
Neposredna procjena
Prije neurološkog pregleda trebalo bi se pobrinuti za akutne respiratorne i
kardiovaskularne probleme. Provjerite vitalne znakove i započnite primjerenu potpornu
terapiju. Ako etiologija kome nije odmah jasna treba primijeniti tiamin, glukozu
i nalokson. Izvadite krv i odredite glukozu, elektrolite, kalcij, te bubrežnu (ureja,
kreatinin) i jetrenu (amonijak, transaminaze) funkciju; ako je moguće, izvršite probirne
testove na alkohol i druge toksine, a kada postoji sumnja na infekciju izvadite
hemokulture. Analiza plinova u arterijskoj krvi daje korisne podatke kod osoba s
plućnim bolestima i acido-baznim otklonima. Vrućica, posebno s petehijskim osipom,
upućuje na meningitis. U dijagnostici meningitisa i encefalitisa ključan je pregled likvora;
ako se sumnja na meningitis, lumbalnu punkciju ne treba odgađati, ali prvo treba
uraditi CT mozga kako bi isključili leziju uzrokovanu masom. Dok se čekaju rezultati
analize likvora treba uvesti empirijsku antibiotsku terapiju i glukokortikoide zbog
mogućeg meningitisa. Vrućica sa suhom kožom ukazuje na toplotni udar ili trovanje
antikolinergicima. Hipotermija upućuje na miksedem, intoksikaciju, sepsu, izloženost
hladnoći ili hipoglikemiju. Značajna hipertenzija prati povišen intrakranijski tlak (IKT) i
hipertenzivnu encefalopatiju.
Neurološki pregled
Usredotočite se na postizanje najbolje razine bolesnikovih funkcija i otkrivanje
znakova koji omogućuju postavljanje specifične dijagnoze. Najbolju motoričku i
osjetilnu funkciju kod komatoznog bolesnika treba procijeniti testiranjem refleksnih
odgovora (refleksa) na štetne podražaje; pažljivo zabilježite sve asimetrične odgovore
(reakcije), koji upućuju na žarišnu leziju. Multifokalni mioklonus ukazuje da je
vjerojatno posrijedi metabolički poremećaj; povremeno grčevito trzanje može biti
jedini znak epileptičnog napada.
Podražljivost (reaktivnost)
Primjenom sve jačih podražaja pokušava se odrediti stupanj nepodražljivosti
(nereaktivnosti) i svaka asimetrija osjetilne ili motoričke funkcije. Motorički
odgovori mogu biti svrhoviti ili refleksni. Spontana fleksija lakata i ekstenzija nogu,
nazvana dekortikacija, razvija se kod teškog oštećenja suprotne hemisfere iznad
srednjeg mozga. Rotacija ruku prema unutra s ekstenzijom lakata, ručnih zglobova
TABLICA 16-3 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KOME

1. Bolesti koje ne uzrokuju žarišne ili lateralizacijske neurološke znakove,
obično s normalnom funkcijom moždanog debla; CT snimke i stanice u
likvoru predstavljaju normalan nalaz.
a. Intoksikacije: alkohol, sedativi, opijati, itd.
b. Metabolički poremećaji: anoksija, hiponatrijemija, hipernatrijemija, hiper-
kalcijemija, dijabetička acidoza, neketotička hiperosmolarna hiperglike-
mija, hipoglikemija, uremija, hepatička koma, hiperkapnija, adisonska
kriza, hipo- i hipertireoidna stanja, teška nutritivna deficijencija
c. Teške sistemske infekcije: pneumonije, septikemija, tifus, malarija, Water-
house-Friderichsenov sindrom
d. Šok bilo kojeg uzroka
e. Postkonvulzijska stanja, status epilepticus, supklinička epilepsija (status
epilepticus bez konvulzija
f. Hipertenzivna encefalopatija, eklampsija
g. Teška hipertermija, hipotermija
h. Potres mozga
i. Akutni hidrocefalus
2. Bolesti koje uzrokuju nadražaj moždanih ovojnica sa ili bez vrućice, te
višak leukocita ili eritrocita u likvoru, obično bez žarišnih ili lateralizacijskih
znakova sa strane velikog mozga ili moždanog debla; CT ili MR ne otkriva
nikakve tvorbe (mase.
a. Subarahnoidalna hemoragija zbog rupture aneurizme, arteriovenska
malformacija, trauma
b. Akutni bakterijski meningitis
c. Viral encephalitis
d. Ostali uzroci: Masna embolija, kolesterolska embolija, karcinomatozni i
limfomatozni meningitis, itd.
3. Bolesti koje uzrokuju žarišne znakove moždanog debla ili lateralizacijske
znakove velikog mozga, sa ili bez promjena u likvoru; CT i MR su patološki
a. Hemisferna hemoragija (u bazalne ganglije, talamus) ili infarkt (područje velike
srednje cerebralne arterije) sa sekundarnim pritiskom na moždano deblo
b. Infarkt moždanog debla zbog tromboze ili embolije bazilarne arterije
c. Apsces mozga, subduralni empijem
d. Epiduralno i subduralno krvarenje, kontuzija mozga
e. Tumor mozga s okolnim edemom
f. Krvarenje i infarkt u cerebelumu i ponsu
g. Difuzna traumatska ozljeda mozga
h. Metabolička koma (vidi iznad) uz već postojeće žarišno oštećenje
i. Ostali uzroci: tromboza kortikalne vene, herpes simplex encefalitis,
višestruki cerebralni embolizmi zbog bakterijskog endokarditisa, akutni
hemoragični leukoencefalitis, akutni diseminirani (postinfektivni) ence-
falomijelitis, trombotična trombocitopenična purpura, cerebralni vaskuli-
tis, neurološki paraneoplastički sindromi, gliomatoza mozga, apopleksija
hipofize, intravaskularni limfom, itd.
i nogu, nazvana decerebracija, ukazuje na oštećenje srednjeg mozga ili diencefalona.

Ovi se posturalni refleksi javljaju kod dubokih encefalopatskih stanja.
Zjenice
Jednake, okrugle, reaktivne zjenice u komatoznog bolesnika isključuju oštećenje srednjeg
mozga i upućuju na metabolički otklon. Uske zjenice poput glavice pribadače znak su
predoziranja narkoticima (izuzev meperidina, koji uzrokuje srednje suženje zjenica),
oštećenja ponsa, hidrocefalusa ili krvarenja u talamus; navedena se stanja mogu razlučiti
pozitivnim odgovorom na nalokson i prisustvom refleksnih pokreta očiju (obično
očuvani kod predoziranja lijekovima/drogom). Povećana, često ovalna, slabo reaktivna
zjenica samo jednog oka je posljedica oštećenja srednjeg mozga ili pritiska na 3. moždani
živac, što se događa kod transtentorijalne hernijacije. Proširene, nereaktivne zjenice oba
oka ukazuju na teško obostrano oštećenje srednjeg mozga, predoziranje antikolinergicima
ili traumatsku povredu oka.
Pokreti očiju
Ispitajte spontane i refleksne pokrete očiju. Kod pospanosti je uobičajena povremena
horizontalna divergencija. Spori, horizontalni pokreti naprijed-natrag upućuju na disfunkciju
obje hemisfere. Konjugirana devijacija očiju na jednu stranu ukazuje na oštećenje ponsa
suprotne strane ili na leziju čeonog režnja iste strane (“Oči gledaju prema oštećenoj hemisferi,
a na suprotnu stranu od lezije moždanog debla”). Adducirano oko u mirovanju s oštećenom
sposobnošću lateralnog pomicanja ukazuje na kljenut n. abducensa (VI), što je često kod
povišenog IKT ili oštećenja ponsa. Oko s proširenom nereaktivnom zjenicom je obično
abducirano u mirovanju i ne može se u potpunosti adducirati zbog disfunkcije 3. moždanog
živca, što se javlja kod transtentorijske herniacije. Vertikalno skretanje očnih osi (kosa
devijacija) viđa se kod lezija ponsa ili cerebeluma. Manevar lutkine glave (okulocefalični
refleks) i pokreti očiju izazvani hladnom vodom omogućavaju dijagnosticiranje zurenja ili
kljenuti moždanih živaca u bolesnika koji svoje oči ne pomiču svrhovito. Manevar lutkine
glave se vrši tako da se promatraju pokreti očiju nastali kao odgovor na zakretanje glave
na stranu (ozljeda vrata je kontraindikacija); puni konjugirani pokreti očiju javljaju se kod
disfunkcije obiju hemisfera. U komatoznih bolesnika s očuvanom funkcijom moždanog
debla, podizanje glave za 60° od horizontale i ispiranje vanjskog zvukovoda hladnom vodom
uzrokuje toničku devijaciju ukočenog pogleda na stranu uha koje se ispire. U bolesnika pri
svijesti to uzrokuje nistagmus, vertigo i povraćanje.
Disanje
Tip disanja može uputiti na sijelo neurološkog oštećenja. Cheyne-Stokesovo
(periodično) disanje se javlja kod disfunkcije obiju hemisfera, a uobičajeno je kod
metaboličkih encefalopatija. Disanje koji se sastoji od teškog uzdisanja (hvatanja
zraka) ili drugih vrsta nepravilnog disanja ukazuje na oštećenje donjeg dijela
moždanog debla; takvi bolesnici obično zahtijevaju intubaciju i strojnu ventilaciju.
Radiološka obrada
Lezije koje uzrokuju povišen IKT obično dovode do poremećaja svijesti. CT ili MR snimci
mozga često su u komi patološki, ali ne moraju otkriti dijagnozu; odgovarajuću terapiju ne
treba odlagati dok se čeka na CT ili MR snimanje. Stanje bolesnika čija je svijest poremećena
uslijed visokog IKT može se brzo pogoršati; hitan CT je nužan kako bi se potvrdio učinak
mase i izvršila kirurška dekompresija pod kontrolom CT-a. U nekih je bolesnika sa
subarahnoidalnim krvarenjem CT snimak uredan; tada se dijagnoza zasniva na kliničkoj slici
i nalazu eritrocita ili ksantokromije u likvoru. CT, MR angiografija ili cerebralna angiografija
može biti nužna za otkrivanje moždanog udara uslijed tromboze bazilarne arterije što
je uzrokovalo komu u bolesnika sa znakovima moždanog debla. EEG je koristan kod
metaboličkih otklona ili stanja izazvanih lijekovima, ali rijetko ima dijagnostičku vrijednost;
izuzeci su koma uzrokovana konvulzijama, herpesvirusni encefalitis ili prionska bolest.
MOŽDANA SMRT
TPosljedica je potpunog prestanka moždane funkcije i prekida protoka krvi kroz mozak,
dok se tjelesne funkcije održavaju umjetnim sredstvima a srce nastavlja pumpati. To
je pravni i etički ekvivalent kardiorespiratorne smrti. Bolesnik ne reagira na nikakvu

vrstu podražaja (difuzna destrukcija kore mozga), refleksi moždanog debla su ugašeni
(globalno oštećenje moždanog debla), te je nastupila potpuna apneja (destrukcija
medule). Dokazivanje apneje zahtijeva da PCO2 bude dostatno visok da potiče disanje,
dok su PO2 i krvni tlak očuvani. EEG je izoelektričan pri visokom pojačanju. Izostanak
dubokih tetivnih refleksa se ne zahtijeva, jer funkcija kralježnične moždine može ostati
očuvana. Prije postavljanja dijagnoze moždane smrti treba poduzeti posebne mjere da se
isključi toksičnost lijekova (droga) i hipotermija. Dijagnoza se smije postaviti samo ako
stanje traje zakonski određeno razdoblje, obično 6–24 h.
Opširnije vidi u Josephson SA, Miller BL: Confusion

and Delirium, pogl. 34, str. 166, i Ropper AH: Coma,
pogl. 328, str. 1771, HPIM-19.
17 Moždani udar
Iznenadna pojava neurološkog ispada zbog vaskularnog mehanizma: ~85% zbog ishemije;
~15% primarno zbog hemoragije [subarahnoidne (Pogl. 18) i intraparenhimne].
Ishemični ispad koji se brzo povlači a bez radioloških znakova infarkta naziva se
tranzitorna ishemična ataka (TIA); obično treba sačekati 24 h kako bi se utvrdilo radi
li se o novoj infarkciji ili ne, što čini razliku između TIA-e i moždanog udara, premda
većina slučajeva TIA traje između 5 i 15 min. Moždani udar je vodeći uzrok neurološke
invalidnosti u odraslih; godišnje 200.000 smrtnih slučajeva u SAD-u. Prevencijom i
akutnom intervencijom značajno se može smanjiti morbiditet i mortalitet.
PATOFIZIOLOGIJA
Ishemični moždani udar najčešće je posljedica začepljenja velike moždane krvne
žile embolusom; izvor embolusa može biti srce, luk aorte ili lezije drugih arterija,
npr. karotidnih. Male, duboke ishemične lezije su najčešće posljedica intrinzične
bolesti malih krvnih žila (lakunarni udari). Hipoperfuzijski moždani udari viđaju se
kod teške proksimalne stenoze i neodgovarajuće razvijenih kolaterala, a izazivaju ih
napadi sistemske hipotenzije. Hemoragija je najčešće posljedica rupture aneurizama
ili malih krvnih žila u moždanom tkivu. Različiti stupanj oporavka od moždanog
udara ovisi o kolateralnim krvnim žilama, krvnom tlaku, te specifičnoj lokalizaciji i
mehanizmu začepljenja krvne žile; ako se krvni protok uspostavi prije nego nastupi
smrt stanica, bolesnik može imati samo prolazne simptome, tj. TIA-u.
KLINIČKA SLIKA
Ishemični moždani udar
Iznenadna i dramatična pojava žarišnih neuroloških simptoma je tipična za
ishemični moždani udar. Bolesnici sami ne traže liječničku pomoć jer rijetko imaju
bolove pa ne smatraju da nešto nije u redu (anosagnozija). Simptomi odgovaraju
opskrbnom području pogođene krvne žile (Tbl. 17-1). Prolazna monokularna
sljepoća (amaurosis fugax) je poseban oblik TIA-e nastale zbog ishemije mrežnice;
bolesnici opisuju sjenu koja se spušta preko vidnog polja.
Moždani udar POGLAVLJE 17 83
TABLICA 17-1 ANATOMSKA LOKALIZACIJA MOŽDANOG UDARA

Znakovi i simptomi
Cerebralna hemisfera, lateralni prikaz (a. cerebri media)
Hemipareza
Hemisenzorički ispad
Motorna afazija (Broca)—zamuckivanje s otežanim pronalaženjem
odgovarajućih riječi i očuvano razumijevanje
Senzorna afazija (Wernicke)—anomija, slabo razumijevanje, nerazumljiv
žargonski govor
Zanemarivanje jedne strane, apraksije
Homonimna hemianopsija ili kvadrantoanopsija
Sklonost zurenju sa skretanjem očiju na stranu lezije
Cerebralna hemisfera, medijalni prikaz (a. cerebri anterior)
Paraliza stopala i noge sa ili bez pareze ruke
Kortikalni gubitak osjeta iznad noge
Refleksi hvatanja i sisanja
Urinarna inkontinencija
Apraksičan hod
Cerebralna hemisfera, posteriorni prikaz (a. cerebri posterior)
Homonimna hemianopsija
Kortikalna sljepoća
Gubitak pamćenja
Gubitak osjeta, spontana bol, disestezije, koreoatetoza
Moždano deblo, srednji mozak (a. cerebri posterior)
Kljenut trećeg moždanog živca i kontralateralna hemiplegija
Paraliza/pareza vertikalnih pokreta oka
Konvergentni nistagmus, dezorijentacija
Moždano deblo, pontomedularna spojnica (a. basilaris)
Paraliza lica
Pareza abdukcije oka
Pareza konjugiranog pogleda
Gubitak osjeta na jednoj polovici lica
Hornerov sindrom
Oslabljen osjet za bol i toplinu na jednoj polovici tijela (sa ili bez lica)
Ataksija
Moždano deblo, lateralna medula (a. vertebralis)
Vertigo, nistagmus
Hornerov sindrom (mioza, ptoza, smanjeno znojenje)
Ataksija, pada na stranu lezije
Smanjen osjećaj boli i topline iznad polovice tijela sa ili bez lica
Lakunarni sindromi (moždani udar malih krvnih žila)

Najčešći su:
• Čista motorička hemipareza lica, ruke i noge (capsula interna ili pons)
• Čisti osjetilni moždani udar (ventrolateralni talamus)
• Ataksična hemipareza (pons ili capsula interna)
• Disartrija—nevješta ruka (pons ili koljeno kapsule interne)
Intrakranijsko krvarenje
U nekim se slučajevima javlja povraćanje i pospanost s povišenim intrakranijskim
tlakom (IKP), a glavobolja u oko 50% slučajeva. Znakovi i simptomi obično nisu
TABLICA 17-2 UZROCI INTRAKRANIJSKE HEMORAGIJE

Uzrok Lokacija Komentari
Trauma glave Intraparenhimska: frontalni Udarna (trzajna) i protuudarna
režnjevi, anteriorni tem- (protutrzajna) ozljeda mozga
poralni režnjevi; subarahn- zbog naglog usporavanja
oidalno; ekstra-aksijalno
(subduralno, epiduralno)
Hipertenzivna Putamen, globus palidus, Kronična hipertenzija dovodi
hemoragija talamus, cerebelarna hemis- do krvarenja iz malih krvnih žila
fera, pons (~30–100 μm) u ovim regijama
Transformacija Bazalni ganglij, subkorti- Događa se u 1–6% ishemičnih
ranije ishemične kalne regije, lobarno moždanih udara, češće na mjestu
infarkcije velike infarkcije hemisfere
Metastatski Lobarno Pluća, koriokarcinom, melanom,
tumor mozga karcinom bubrežnih stanica,
štitnjače, atrijski miksom
Koagulopatija Bilo koja Rizik od širenja hematoma
Lijek (droga) Bilo koja, lobarno, Kokain, amfetamin
subarahnoidalno
Arteriovenska Lobarno, intraventrikularno, Rizik je ~2–3% godišnje za krva-
malformacija subarahnoidalno renje ako prethodno nije bilo
rupture
Aneurizma Subarahnoidalno, intrapar- Mikotički i nemikotički oblici
enhimski, rijetko subduralno aneurizme
Amiloidna Lobarno Degenerativna bolest intrakra-
angiopatija nijskih krvnih žila; vezana za
demencije, rijetka u pacijenata
<60 godina
Kavernozni Intraparenhimski Multipli kavernozni angiomi
angiom povezani s mutacijama gena
KRIT1, CCM2 i PDCD10
Duralna arterio- Lobarno, subarahnoidalno Uzrokuje krvarenje zbog venske
venska fistula hipertenzije
Kapilarne Obično moždano deblo Rijetko uzrok krvarenja
telangiektazije
ograničeni na opskrbno područje samo jedne krvne žile. Etiologija je različita ali
najčešće je povezana s hipertenzijom (Tbl. 17-2). Hipertenzivna hemoragija u
pravilu se javlja u niže navedenim mjestima:
• Putamen: Kontralateralna hemipareza često s homonimnom hemianopsijom
• Talamus: Hemipareza s upadljivim senzornim (osjetilnim) deficitom
• Pons: Kvadriplegija, zjenice poput glavice “pribadače”, pormećeni horizontalni
pokreti očiju
• Cerebelum: Glavobolja, povraćanje, ataksični hod
Neurološki ispad koji se razvija postupno kroz 30–90 min jako upućuje na
intracerebralno krvarenje.
LIJEČENJE MOŽDANI UDAR

Terapijska načela prikazuje Sl. 17-1. Moždani udar treba razlučiti od stanja koja ga
mogu oponašati, uključujući epi napadaj, migrenu, tumor i metaboličke poremećaje.
• Slikovne (radiološke) pretrage. Nakon početne stabilizacije hitno treba uraditi CT
glave bez kontrasta da bi se razlučilo ishemični od hemoragičnog moždanog udara.
ALGORITHM FOR STROKE AND TIA MANAGEMENT

Stroke or TIA
ABCs, glucose
Ischemic stroke/ Obtain brain Hemorrhage

TIA, 85% imaging 15%
Consider thrombolysis/ Consider bp

thrombectomy lowering
Establish cause Establish cause
Atrial Carotid
Other, Aneurysmal Hyperten- Other,
fibrillation, disease,
64% SAH, 4% sive ICH, 7% 4%
17% 4%
Consider Treat Clip or coil Treat

Consider Consider
CEA or specific (Chap. 330 specific
warfarin surgery
stent cause in HPIM-19) cause
Deep venous thrombosis prophylaxis

Physical, occupational, speech therapy
Evaluate for rehab, discharge planning
Secondary prevention based on disease
Slika 17-1 MInternističko liječenje moždanog udara i TIA-e. U zaobljenim okvirima su

dijagnoze; u pravokutnicima su intervencije. Brojevi su postoci svih moždanih udara. ABC
= airway (dišni put), breathing (disanje), circulation (krvotok); RR = arterijski krvni tlak; KEA
= karotidna endarterektomija; ICH = intracerebralna hemoragija; SAH = subarahnoidalna
hemoragija; TIA = prolazni ishemički napad (engl. transient ischemic attack
Kod opsežnih ishemičnih moždanih udara patološke promjene na CT-u obično su

vidljive unutar prvih nekoliko sati, dok male infarkte CT može teško vizualizirati. CT
ili MR angiografija (CTA/MRA) i perfuzija mogu otkriti vaskularnu okluziju i tkivo
kojemu prijeti infarkcija. “Diffusion-weighted” MR (tehnika snimanja kod koje se
poništava sav signal iz tkiva, tako da jedino signal onih molekula koje se kreću
zbog difuzije biva prikazan) ima veliku osjetljivost za identificiranje ishemičnog
moždanog udara čak i nekoliko minuta nakon događaja.
AKUTNI ISHEMIČNI MOŽDANI UDAR Terapijski postupci kojima se nastoji sprječiti
ili smanjiti infarkt tkiva su: (1) potporne mjere, (2) intravenska tromboliza, (3)
endovaskularna revaskularizacija, (4) antitrombotici, (5) antikoagulacija i (6)
neuroprotekcija.
POTPORNE MJERE Glavni je cilj optimizirati perfuziju u neomeđenom ishemičnom
području uokolo infarkta.
• Krvni tlak se nikada ne smije naglo sniziti (pogoršava ishemiju), a samo se u
najekstremnijim situacijama smije postupno sniziti (npr. maligna hipertenzija
kad je RR > 220/120 mmHg ili, ako se planira tromboliza, RR > 185/110 mmHg).
• Intravaskularni volumen treba održavati izotoničnim tekućinama jer ograničenje
volumena rijetko pomaže. Osmotska terapija manitolom može biti nužna
za kontrolu edema kod opsežnog infarkta, ali se izotonični volumen mora
nadoknaditi da se izbjegne hipovolemija.
• Kod infarkta cerebeluma (ili hemoragije) može doći do brzog pogoršanja zbog
pritiska na moždano deblo i hidrocefalusa, što zahtijeva neurokirurški zahvat.
INTRAVENSKA TROMBOLIZA
• Ishemija koja traje <3 h, bez hemoragije po kriterijima CT-a, može se ublažiti
trombolitičnom IV terapijom s rekombinantnim aktivatorom tkivnog
plazminogena (Tbl 17-3).
• Na osnovu novih podataka, IV rtPA je korišten u mnogim centrima za ishemiju
koja je trajala od 3–4.5 h, ali u SAD-u još nije odobren.
TABLICA 17-3 P RIMJENA INTRAVENSKOG REKOMBINANTNOG AKTIVATORA

TKIVNOG PLAZMINOGENAa
Indikacija Kontraindikacija
Klinička dijagnoza moždanog udara RR >185/110 mmHg
unatoč liječenju
Vrijeme proteklo od pojave simptoma Trombociti <100.000; Htc <25%; glu-
do primjene lijeka ≤4,5 hb koza <2,75 ili >22 mmol/L
CT snimke ne pokazuju krvarenje ni Primjena heparina unutar 48 h i
edem na >1/3 opskrbnog područja ACM produženo PTV, ili povišen INR
Životna dob ≥18 godina Brzo poboljšanje simptoma
Pristanak bolesnika ili zastupnika Nedavni moždani udar ili ozljeda glave
unutar 3 mjeseca; svježe intrakranijsko
krvarenje
Velika operacija u prethodnih 14 dana
Neznatni simptomi moždanog udara
Gastrointestinalno krvarenje u prethod-
nih 21 dan
Svježi infarkt miokarda
Koma ili stupor
Primjena rtPA
Intravenski pristup s dvije periferne IV linije (izbjegnite postavljanje arterijske ili
centralne linije).
Preispitajte je li primjena rtPA prikladna.
Primijenite 0.9 mg/kg intravenski (maksimalno 90 mg), od čega 10% ukupne
doze odjednom, a preostalu količinu ukupne doze tijekom 1 h.
Učestalo kontrolirajte krvni tlak.
Nemojte primijeniti drugu antitrombotsku terapiju u naredna 24 h.
Kod pogoršanja neurološkog stanja ili nekontroliranog krvnog tlaka prekinite
infuziju, dajte krioprecipitat i ponovo hitno slikajte mozak.
Izbjegnite kateterizaciju uretre tijekom ≥2 h
a
Kontraindikacije i doziranje vidite u uputi priloženoj uz pakiranje Activase
(aktivator tkivnog plazminogena).
b
Ovisno o zemlji, IV primjena rtPA može biti odobrena i do 4.5 sata od moždanog
udara uz dodatna ograničenja.
Kratice: INR = međunarodni standardizirani omjer (engl. international normalized
ratio); ACM = arteria cerebri media; rtPA = rekombinantni aktivator tkivnog
plazminogena; PTV = parcijalno tromboplastinsko vrijeme; RR = krvni tlak; CT =
kompjutorizirana tomografija; Htc = hematokrit.
ENDOVASKULARNA REVASKULARIZACIJA
• Ishemični moždani udar prouzročen začepljenjem velike intrakranijske krvne
žile ima visoku stopu morbiditeta i mortaliteta; bolesnicima s takvom okluzijom
može pomoći embolektomija (ishemija traje <6 h) izvršena prilikom hitne
cerebralne angiografije u specijaliziranim centrima. CT angiografija se koristi sve
češće kao dio inicijalnog radiološkog dijagnostičkog protokola kako bi se ovakvi
bolesnici brzo identificirali.
ANTITROMBOTICI
• Acetilsalicilna kiselina (do 325 mg/d) je sigurna i ima mali ali dokazano povoljan
učinak kod akutnog ishemičnog moždanog udara.
ANTIKOAGULACIJA
• Klinička ispitivanja nisu dokazala povoljan učinak heparina ni drugih
antikoagulansa kod bolesnika s akutnim moždanim udarom.
NEUROPROTEKCIJA
• Hipotermija je učinkovita u komi nastaloj nakon srčanog zastoja, ali kod
moždanog udara nije u potpunosti proučena. Drugi neuroprotektivni agensi
nisu pokazali povoljne učinke u istraživanjima na ljudima unatoč obećavajućim
rezultatima na životinjama.
CENTRI ZA LIJEČENJE MOŽDANOG UDARA I REHABILITACIJU
• Liječenje i njega u jedinicama za zbrinjavanje moždanih udara uz provođenje
rehabilitacije poboljšava neurološki ishod i smanjuje mortalitet
AKUTNO INTRACEREBRALNO KRVARENJE
• CT glave bez primjene kontrasta će potvrditi dijagnozu.
• Brzo utvrdite i otklonite svaku koagulopatiju.
• Unutar prvog mjeseca umre 35-45% bolesnika; prognoza ovisi o volumenu
(opsegu) i lokalizaciji hematoma.
• Stuporozni ili komatozni bolesnici uglavnom se liječe s pretpostavkom da je
IKT povišen. Antiedematozna terapija osmotskim agensima može biti potrebna
zbog edema i učinka mase; glukokortikoidi nisu djelotvorni.
• Neurokirurško mišljenje treba tražiti radi mogućeg žurnog odstranjenja cerebelarnog
hematoma; kod drugih lokalizacija kirurška evakuacija obično nije od pomoći.
PROCJENA: OTKRIVANJE UZROKA MOŽDANOG UDARA

Premda početno liječenje akutnog ishemičnog moždanog udara ili TIA-e ne
ovisi o etiologiji, bitno je utvrditi uzrok kako bi se smanjio rizik od recidiva
(Tbl. 17-4); posebnu pažnju treba obratiti na atrijsku fibrilaciju i aterosklerozu
karotidnih arterija jer za ove uzroke postoje dokazane strategije sekundarne prevencije.
Gotovo 30% slučajeva ostane nerazjašnjeno unatoč opsežnoj dijagnostičkoj obradi.
Kod kliničkog pregleda treba se usredotočiti na periferni i cervikalni krvožilni sustav.
U rutinske pretrage spadaju RTG prsnog koša i EKG, pregled mokraće, KKS/trombociti,
elektroliti, glukoza, SE, lipidogram, PV, PTV i serološki testovi na sifilis. Ako sumnjate
na hiperkoagulabilno stanje, indicirane su dodatne koagulacijske pretrage.
Od radioloških pretraga mogu se uraditi MR mozga (u usporedbi sa CT-om, veća
osjetljivost za male infarkte u koreteksu i moždanom deblu); MR ili CT angiografija
(procjenjuje prohodnost intrakranijskih krvnih žila, te ekstrakranijske karotide i
prohodnost vertebralnih krvnih žila); neinvazivni pregled karotida (“dvostruka” pretraga,
tj. ultratvučni pregled krvnih žila plus procjena krvnog protoka pomoću Dopplera); ili
cerebralna angiografija (“zlatni standard” za procjenu intrakranijske i ekstrakranijske
vaskularne bolesti). Kad se sumnja da je srce izvor embolusa, indiciran je ultrazvučni
pregled srca s obraćanjem posebne pažnje na desno-lijeve spojeve, te 24-h Holter.
TABLICA 17-4 UZROCI ISHEMIJSKOG MOŽDANOG UDARA

Česti uzroci Rijetki uzroci
Tromboza Hiperkoagulabilni poremećaji
Lakunarni moždani udar (male Manjak proteina Ca
krvne žile)) Manjak proteina Sa
Tromboza velike krvne žile Manjak antitrombina IIIa
Dehidracija Antifosfolipidni sindrom
Začepljenje emolusom Mutacija faktora V Leidena
Iz arterije u arteriju Mutacija protrombina G20210a
Bifurkacija karotide Sistemski malignitet
Aortni luk Anemija srpastih stanica (drepanocitoza)
Arterijska disekcija β Talasemija
Kardioembolija Policitemia vera
Atrijska fibrilacija Sistemski lupus eritematodes
Muralni tromb Homocisteinemija
Infarkt miokarda Trombotička trombocitopenička purpura
Dilatativna kardiomiopatija Diseminirana intravaskularna koagulacija
Lezije srčanih zalistaka Disproteinemijea
Mitralna stenoza Nefrotički sindroma
Mehanički zalisci Upalna bolest crijevaa
Bakterijski endokarditis Oralni kontraceptivi
Paradoksalni embolus Tromboza venskog sinusab
Defekt atrijskog septuma Fibromuskularna displazija
(ASD)
Vaskulitis
Otvoreni foramen ovale
Sistemski vaskulitis [PAN, granulomatoza
Aneurizma atrijskog septuma s poliangiitisom (Wegenerov), Takayas-
Spontani eho kontrast uov, arteritis orijaških stanica]
Droge: kokain, amfetamin Primarni vaskulitis CNS-a
Meningitis (sifilis, tuberkuloza, gljivični,
bakterijski, zoster)
Neinflamatorna vaskulopatija
Sindrom reverzibilne vazokonstrikcije
Fabryjeva bolest
Angiocentrični limfom
Kardiogeni
Kalcifikacija mitralnog zaliska
Atrijski miksom
Intrakardijalni tumor
Marantički endokarditis
Libman-Sacksov endokarditis
Vazospazam uz subarahnoidno krvarenje
Moyamoya bolest
Eklampsija
Uglavnom uzrokuje trombozu venskog sinusa.
a
Može pratiti bilo koji hiperkoagulabilni poremećaj.

b
Kratice: PAN = poliarteritis nodosa.

PRIMARNA I SEKUNDARNA PREVENCIJA MOŽDANOG UDARA

Rizični faktori
Ateroskleroza je sistemska bolest koja zahvaća arterije čitavog tijela. Brojni faktori
uključujući hipertenziju, dijabetes, hiperlipidemiju, te obiteljsku anamnezu utječu na rizik
od moždanog udara i TIA-e (Tbl. 17-5). Kardioembolijski faktori rizika su undulacija/
fibrilacija atrija, infarkt miokarda, bolest srčanih zalisaka i kardiomiopatija. Hipertenzija i
dijabetes su također specifični rizični faktori za lakunarni moždani udar i intraparenhimsku
hemoragiju. Pušenje je jaki faktor rizika za sve vaskularne mehanizme moždanog udara.
Identifikacija rizičnih faktora na koje se može utjecati i preventivne intervencije za smanjenje
rizika vjerojatno su najbolji sveobuhvatni pristup moždanom udaru.
Antitrombotici
Lijekovi sa antiagregacijskim djelovanjem na trombocite mogu sprječiti aterotrombotička
stanja, uključujući TIA-u i moždani udar, inhibirajući stvaranje trombocitnih nakupina
u arterijama. ASK (50–325 mg/d) inhibira tromboksan A2, prostaglandin koji izaziva
sljepljivanje trombocita i vazokonstrikciju. ASK, klopidogril (blokira ADP receptor
trombocita), te kombinacija ASK-a i sporo otpuštajućeg dipirimadola (sprječava unos
adenozina u trombocite) su najčešće propisivani antitrombotici. Uglavnom, antitrombotici
smanjuju nastanak novih moždanih udara za 25–30%. Svaki bolesnik koji je doživio
aterotrombotički moždani udar ili TIA-u, a nema kontraindikacija, trebao bi redovito
TABLICA 17-5 P REPORUKE ZA KRONIČNO UZIMANJE ANTITROMBOTIKA KOD

RAZLIČITIH KARDIOLOŠKIH STANJA
Stanje Preporuka
Nevalvularna atrijska fibrilacija Izračunajte CHADS2a zbir
• CHADS2 zbir 0 ASK ili bez antitrombotika
• CHADS2 zbir 1 ASK ili OAK
• CHADS2 zbir >1 OAK
Reumatska bolest mitralnih zalistaka
• S atrijskom fibrilacijom, prethodna embo- OAK
lizacija, ili viseći tromb u atriju, ili promjer
lijevog atrija >55 mm
• Embolizacija ili viseći ugrušak unatoč OAK OAK plus ASK
Prolaps mitralnog zaliska
• Asimptomatski Bez terapije
• Inače kod kriptogenog moždanog udara ili TIA ASK
• Atrijska fibrilacija OAK
Kalcifikacija mitralnog prstena
• Bez atrijske fibrilacije ali kod sistemske embo- ASK
lizacije, ili inače kod kriptogenog moždanog
udara ili TIA
• Recidivirajuće embolije unatoč ASK OAK
• S atrijskom fibrilacijom OAK
Kalcifikacija aortnog zalistka
• Asimptomatska Bez terapije
Mobilni aterom aortnog luka
• Inače kod kriptogenog moždanog udara ili TIA ASK ili OAK
Otvoreni foramen ovale
• Indikacija za OAK (duboka venska tromboza ili OAK
hiperkoagulabilno stanje)
(Nastavak)
TABLICA 17-5 P REPORUKE ZA KRONIČNO UZIMANJE ANTITROMBOTIKA KOD

RAZLIČITIH KARDIOLOŠKIH STANJA (Nastavak)
Stanje Preporuka
Mehanički srčani zalistak
• Aortni bikuspisni zalisak ili Medtronic Hall AVK INR 2.5, raspon 2–3
pokretni disk s lijevim atrijem normalne
veličine i sinusnim ritmom
• Mitralni pokretni disk ili bikuspisni zalisak AVK INR 3.0, raspon 2.5–3.5
• Mitralni ili aortni, anteriorno-apikalni infarkt AVK INR 3.0, raspon 2.5–3.5
miokarda, ili proširenje lijevog atrija
• Mitralni ili aortni, s atrijskom fibrilacijom, ili ASK plus AVK INR 3.0,
hiperkoagulabilno stanje, ili niska ejekcijska raspon 2.5–3.5
frakcija, ili ateroskleroza krvnih žila
• Sistemska embolizacija unatoč ciljanom INR Dodati ASK i/ili povećati
INR: prethodni cilj bio je 2.5
povećanje na 3.0, raspon 2.5-
3.5; prethodni cilj bio je 3,0
povećanje na 3,5, raspon 3–4
Biološki umjetni zalisci
• Nema drugih indikacija za terapiju AVK ASK
Infektivni endokarditis Izbjegavajte antitrombotike
Nebakterijski trombotski endokarditis
• Uz sistemsku embolizaciju Nefrakcionirani heparin u
punoj dozi ili NMH SC
a
CHADS2 rezultat (zbir) izračunava se na sljedeći način: 1 bod za životnu dob >
75 godina, 1 bod za hipertenziju, 1 bod za kongestivno zatajivanje srca (kardijalnu
dekompenzaciju), 1 bod za dijabetes, te 2 boda za moždani udar ili TIA-u; zbroj
bodova je ukupan rezultat CHADS2.
Napomena: Doza ASK-a je 50–325 mg/d; ciljni INR za OAK je između 2 i 3 osim
ako nije drugačije navedeno.
Kratice: INR = internacionalni normalizirani omjer; NMH = niskomolekularni
heparin; OAK = oralni antikoagulans (AVK, inhibitor trombina, oralni inhibitori
faktora Xa); TIA = tranzitorna ishemijska ataka; AVK = antagonist vitamina K.
Izvor: Iz DE Singer i sur.: Chest 133:546S, 2008; DN Salem i sur.: Chest 133:593S, 2008.
uzimati antitrombotik jer prosječan godišnji rizik od novog moždanog udara iznosi
8–10%. Prilikom izbora između ASK-a, klopidogrela, ili dipiridamola plus ASK-a mora
se uzeti u obzir činjenica da je potonja kombinacija učinkovitija od ASK-a, ali je skuplja.
Moždani udar izazvan embolusom

Kod bolesnika s fibrilacijom atrija i moždanim udarom na odabir profilaktičnog
lijeka (antikoagulans ili ASK) utječu dob i rizični faktori; prisutnost bilo kojeg
rizičnog faktora daje prednost antikoagulaciji.
Antikoagulantna terapija za nekardiogeni moždani udar

Postojeći podaci ne podržavaju dugotrajnu primjenu varfarina za prevenciju
aterotrombotičkog moždanog udara bilo kod intrakranijske ili ekstrakranijske
cerebrovaskularne bolesti.
Revaskularizacija karotida
Karotidna endarterektomija pomaže mnogim bolesnicima s teškom simptomatskom
(>70%) karotidnom stenozom; smanjenje relativnog rizika je ~65%. Međutim, ako
je perioperativna stopa moždanog udara >6% za svakog je kirurga dobrobit upitna.
Subarahnoidno krvarenje POGLAVLJE 18 91
Postavljanje endovaskularnog stenta (potpornika) je nova mogućnost; postoje

polemike o tome kome treba postaviti stent a koga podvrgnuti endarterektomiji.
Kirurški rezultati u bolesnika sa asimptomatskom karotidnom stenozom su slabiji, pa
se ovoj skupini bolesnika obično preporučuje farmakoterapija koja reducira rizične
faktore ateroskleroze plus antitrombotici.
Opširnije vidi u Smith WS, English JD, Johnston

SC: Cerebrovascular Diseases, pogl. 446, str. 2559,
HPIM-19.
18 Subarahnoidno krvarenje
Isključujući traumu glave, najčešći uzrok subarahnoidne hemoragije (SAH) je ruptura

intrakranijske (sakularne) aneurizme; druge etiologije su krvarenje iz vaskularne
malformacije (arteriovenske malformacije ili duralne arterijsko-venske fistule),
infektivne (mikotičke) aneurizme, te širenje primarne intracerebralne hemoragije u
subarahnoidni prostor. Oko 2% stanovništva ima prikrivene aneurizme, a godišnje se
u SAD-u zabilježi 25.000–30.000 slučajeva rupture aneurizme koje prouzroče SAH;
opasnost od rupture za aneurizme <10 mm iznosi 0.1% godišnje; za nerupturirane
aneurizme, rizik od kirurškog morbiditeta daleko premašuje taj postotak.
KLINIČKA SLIKA
Iznenadna, jaka glavobolja, često u početku s prolaznim gubitkom svijesti;
povraćanje je često. Krvarenje može oštetiti susjedno moždano tkivo i izazvati
žarišne neurološke ispade. Progresivna kljenut 3. moždanog živca, koja obično
zahvaća zjenicu i s jakom glavoboljom upućuje na aneurizmu stražnje komunikantne
arterije. Osim dramatične kliničke slike, aneurizme mogu uzrokovati male rupture
s curenjem krvi u subarahnoidni prostor (stražarsko krvarenje). Početne kliničke
manifestacije SAH-a mogu se ocijeniti pomoću odgovarajućih skala za određivanje
stupnja (Tbl. 18-1); prognoza za dobar ishod pada kako stupanj raste.
POČETNA OBRADA
• C T bez kontrasta je prva pretraga a obično dokazuje hemoragiju ako se uradi
unutar 72 h. Ako CT nema dijagnostičku vrijednost, katkada je za potvrdu sumnje
na SAH nužna LP; ksantokromija spinalne tekućine vidi se unutar 6–12 h nakon
rupture i traje 1–4 tjedna.
• Cerebralna angiografija je potrebna za utvrđivanje sijela i detaljnijeg prikaza
anatomije aneurizme kako bi se utvrdilo postoje li druge nerupturirane aneurizme;
angiografiju treba uraditi što je prije moguće nakon dijagnosticiranja SAH-a.
• EKG može otkriti promjene ST-segmenta i T-vala slične onima kod ishemije srca;
uzrok su katekolamini u cirkulaciji i prekomjerno pražnjenje simpatičkih neurona.
Posljedica može biti reverzibilna kardiomiopatija koja uzrokuje šok ili kongestivno
zatajenje srca.
• Treba uraditi koagulacijske testove i odrediti broj trombocita, te ako je dokazan
SAH brzo izvršiti korekcije.
TablICA 18-1 L JESTVICE ZA OCJENJIVANJE STUPNJA SUBARAHNOIDNE

HEMORAGIJE
Stupanj Hunt-Hesseova ljestvica Ljestvica WFNS
1 Blaga glavobolja, normalni mentalni status, GCSa zbroj 15, nema
nema ispada sa strane moždanih živaca ni motoričkih deficita
motoričkih ispada
2 Jaka glavobolja, normalni mentalni status, GCS zbroj 13–14, nema
može imati ispad moždanog živca motoričkih deficita
3 Somnolentan, konfuzan, može imati ispad GCS zbroj 13–14, postoje
moždanog živca ili blagi motorički deficit motorički deficiti
4 Stupor, umjeren do teški motorički defi- GCS zbroj 7–12, sa ili bez
cit, može povremeno zauzeti refleksni motoričkih deficita
položaj
5 Koma, refleksno zauzimanje položaja ili GCS zbroj 3–6, sa ili bez
mlitavost motoričkih deficita
a
Glazgovska ljestvica za procjenu stupnja kome: Vidi Tbl. 19-2.
Kratice: WFNS, Svjetska federacija neurokirurških društava.
LIJEČENJE SUBARAHNOIDNA HEMORAGIJA

POPRAVAK ANEURIZME
• Rani popravak aneurizme sprječava ponovnu rupturu.
• Međunarodno istraživanje subarahnoidnih aneurizmi (ISAT) je pokazalo kako je
ishod bolji kad se primijeni endovaskularna terapija u odnosu na kirurški zahvat;
međutim, neke aneurizme nemaju morfologiju pogodnu za endovaskularni
tretman, i zbog toga je operacija i dalje važna terapijska opcija za neke pacijente.
FARMAKOTERAPIJA
• Pažljivo pratite serumske elektrolite i osmolalnost; često se nekoliko dana nakon
SAH-a razvije hiponatrijemija (“cerebralni gubitak soli”), pa se za nadvladavanje
bubrežnih gubitaka mogu primijeniti oralni pripravci soli plus IV normalna
fiziološka otopina ili hipertonična fiziološka otopina.
• Antikonvulzivi (antiepileptici) se mogu uvesti dok traje liječenje aneurizme,
premda većina stručnjaka čuva ovu terapiju samo za bolesnike koji dobiju epi
napadaje.
• Krvni tlak treba pažljivo kontrolirati, uz istodobno očuvanje protoka krvi kroz
mozak, kako bi se smanjio rizik od ponovne rupture dok se aneurizma ne popravi.
• Svi bi pacijenti trebali nositi pneumatske elastične čarape kako bi se sprječila
plućna embolija; profilaktička primjena nefrakcioniranog heparina supkutano
zbog duboke venske tromboze može se započeti odmah nakon endovaskularne
terapije i unutar nekoliko dana od kraniotomije i kirurškog izrezivanja aneurizme.
HIDROCEFALUS
• Teški hidrocefalus može zahtijevati hitno postavljanje ventrikulskog katetera za
vanjsku drenažu likvora; nekim bolesnicima treba postaviti trajni šant.
• Pogoršanje u bolesnika sa SAH-om u prvim satima ili danima treba nagnati na
ponavljanje CT-a zbog procjene veličine ventrikula.
VAZOSPAZAM
• Vodeći uzrok smrtnosti i pobola nakon rupture; može se razviti 4. dan i trajati sve
do 14. dana, što vodi do žarišne ishemije a možda i do moždanog udara.
Povišeni intrakranijski tlak i povreda glave POGLAVLJE 19 93
• Primjena antagonista kalcijevih kanala nimodipina (60 mg PO q4h) poboljšava

ishod, vjerojatno jer sprječava nastanak ishemične lezije prije nego zbog toga
što smanjuje rizik od vazospazma.
• Perfuzija mozga može se poboljšati kod simptomatskog vazospazma
povećanjem srednjeg arterijskog tlaka davanjem vazokonstriktora poput
fenilefrina ili noradrenalina, a intravaskularni volumen može se povećati
primjenom kristaloida, pojačanjem udarnog volumena srca i smanjenjem
viskoznosti krvi snižavanjem hematokrita; ova takozvana “trostruka-H”
(hipertenzija, hemodilucija i hipervolemija) terapija je u širokoj primjeni.
• Ako simptomatski vazospazam traje unatoč optimalnoj farmakoterapiji, djelotvorni
mogu biti intra-arterijski vazodilatatori i angioplastika cerebralnih krvnih žila.
Opširnije vidi u Hemphill JC III, Smith WS, and Gress

DR: Neurologic Critical Care, Including Hypoxic-Isch-
emic Encephalopathy and Subarachnoid Hemor-
rhage. Pogl. 330, str. 1777, HPIM-19.
19 Povišeni intrakranijski tlak i povreda

glave
POVIŠENI INTRAKRANIJSKI TLAK

Volumen novog tkiva, krvi, likvora (CST) ili edemske tekućine koji se može dodati
intrakranijskom sadržaju bez porasta intrakranijskog tlaka (IKT) je ograničen. Kada
IKT dostigne vrijednost koja uzrokuje pomak intrakranijskog sadržaja dolazi do
pritiska na vitalne centre moždanog debla ili značajnog smanjenja perfuzije mozga
pa će nastupiti kliničko pogoršanje ili smrt. Cerebralni perfuzijski tlak (CPT), tj.
srednji sistemski krvni tlak minus IKT, je potisna sila odgovorna za protok krvi kroz
kapilarnu mrežu mozga; sniženi CPT je osnovni mehanizam sekundarne ishemične
lezije mozga i predstavlja hitno stanje koje nalaže neposredni nadzor. Općenito, IKT
treba održavati na <20 mmHg a CPT na ≥60 mmHg.
KLINIČKA SLIKA
Povišeni IKT može se pojaviti kod brojnih poremećaja uključujući traumu glave,
intracerebralno krvarenje, subarahnoidnu hemoragiju (SAH) s hidrocefalusom, te
galopirajuće zatajivanje jetre.
Simptomi visokog IKT-a su: pospanost, glavobolja (osobito stalna bol koja se
pogoršava nakon ustajanja), mučnina, povraćanje, diplopija i nejasan vid. Edem papile
i kljenut šestog moždanog živca su česta pojava. Ako IKT nije pod kontrolom, mogu se
razviti hipoperfuzija mozga, dilatacija zjenica, koma, žarišni neurološki ispadi, zauzimanje
neprirodnog položaja, nenormalno disanje, sistemska hipertenzija i bradikardija.
Slika 19-1 Tipovi (vrste) cerebralne hernijacije. A. unkalni; B. centralni; C. transfalksni;

D. foraminalni.
Tvorbe (mase) koje uzrokuju porast IKT-a također pritišću anatomske strukture
srednjeg mozga i diencefalona, te vode do stupora i kome. Tvorba potiskuje
moždano tkivo od sebe i prema čvrstim intrakranijskim strukturama i u prostore
koji normalno nisu zauzeti. Tvorbe u stražnjoj lubanjskoj jami, koje u početku
mogu uzrokovati ataksiju, ukočenost vrata i mučninu, osobito su opasne jer mogu
pritisnuti vitalne strukture moždanog debla i prouzročiti opstruktivni hidrocefalus.
Sindromi hernijacije (Sl. 19-1) su:
• U nkalni: Medijalni pomak temporalnog režnja kroz tentorij, pritiskujući treći
moždani živac i gurajući cerebralni pedunkul protiv tentorija, dovodi do
ipsilateralne dilatacije zjenice, kontralateralne hemipareze te kompresije na a.
cerebri posterior.
• Centralni: Pomak talamusa prema dolje kroz tentorij; rani znakovi su sužene zjenice
i pospanost.
• Transfalksni: Pomak girusa cingulatusa ispod medijalno smještenog falksa, dovodi
do kompresije na a. cerebri anterior.
• Foraminalni: Pomak cerebelarnih tonzila u foramen magnum, što uzrokuje pritisak
na medulu i zastoj disanja.
LIJEČENJE POVIŠENI INTRAKRANIJSKI TLAK

• Intervencije kojima se može sniziti IKT su brojne i raznovrsne, ali odabir idealne
terapije ovisi o osnovnim mehanizmima odgovornim za porast IKT-a (Tbl. 19-1).
• Kod hidrocefalusa, glavni uzrok povišenog IKT-a je smanjena drenaža likvora; u
tom će slučaju drenaža likvora iz ventrikula vjerojatno biti dostatna.
TABLICA 19-1 STUPNJEVITI PRISTUP LIJEČENJU POVIŠENOG INTRAKRANIJSKOG TLAKA

Postavi monitor za IKT—ventrikulostoma versus parenhimni uređaj
Opći ciljevi: održavajte IKT <20 mmHg i CPT ≥60 mmHg. Za IKT >20–25 mmHg
kroz >5 min:
1. Podignite uzglavlje kreveta; postavite glavu u srednji položaj
2. Drenirajte CST kroz ventrikulostomu (ako je postavljena)
3. Osmoterapija—manitol 25–100 g q4h po potrebi (održavajte serumsku
osmolalnost <320 mosmol) ili hipertonična fiziološka otopina (odjednom 30
mL 23.4% NaCl)
4. Glukokortikoidi—deksametazon 4 mg q6h za vazogeni edem zbog tumora,
apscesa (izbjegavajte glukokortikoide kod povrede glave, ishemičnog i
hemoragičnog moždanog udara)
5. Sedacija (npr. morfij, propofol ili midazolam); izazovite neuromuskularnu
paralizu ako je potrebno (bolesnik će zahtijevati endotrahealnu intubaciju i
mehaničku ventilaciju u tom trenutku, ako ne i prije)
6. Hiperventilacija—do PaCO2 4.0–4.7 kPa (kratkoročno ili preskakanje ovog
koraka)
7. Vazokonstriktori—fenilefrin, dopamin ili noradrenalin za očuvanje adekvat-
nog SAT da se osigura CPT≥ 60 mmHg ili 8.0 kPa (održavajte euvolemiju
kako bi se smanjili štetni sistemski učinci vazokonstriktora).
8. Razmotrite drugu razinu terapije za tvrdokorno povišen IKT
a. Dekompresijska kraniektomija
b. Visoke doze barbiturata (“pentobarb koma”)
c. Hipotermija do 33°C
a
Kroz terapijski algoritam za IKT, razmotrite ponavljanje CT-a glave kako bi otkrili
tvorbe (mase) pogodne za kirurško odstranjenje.
Kratice: CPT = cerebralni perfuzijski tlak; CST = cerebrospinalna tekućina; SAT =
srednji arterijski tlak; PaCO2 = parcijalni tlak ugljikovog dioksida u arterijskoj krvi.
• U slučaju traume glave i moždanog udara, najvažniji uzrok može biti citotoksični
edem pa je primjena osmotskih diuretika poput manitola ili hipertonične
fiziološke otopine prvi terapijski korak.
• Povišeni IKT može dovesti do tkivne ishemije. To može izazvati refleksnu
cerebralnu vazodilataciju koja dodatno produbljuje ishemiju; zapažena je
paradoksalna pojava, primjena vazokonstriktora radi povećanja srednjeg
arterijskog tlaka može zapravo sniziti IKT poboljšavanjem perfuzije; zato,
hipertenziju treba liječiti oprezno, ako je uopće treba liječiti.
• Unos vode treba ograničiti.
• Vrućicu treba liječiti agresivno.
• Hiperventilaciju je najbolje primijeniti u kratkim vremenskim periodima dok se
ne uvede odgovarajuća konačna terapija.
• Praćenje (monitoriranje) IKT-a važno je zbog odabira terapije (medikamentna ili
kirurška) u pojedinih bolesnika s edemom mozga (Sl. 19-2).
Nakon stabilizacije i započinjanja gore navedenih terapija treba uraditi CT
(ili MR, ako je moguće) radi otkrivanja uzroka povišenog IKT-a. Katkad je zbog
dekompresije intrakranijskog sadržaja nužan hitan kirurški zahvat. Hidrocefalus,
moždani udar cerebeluma s edemom, kirurški pristupačna cerebralna hemoragija
ili tumor, te subduralno ili epiduralno krvarenje često zahtijevaju neodložan
neurokirurški zahvat jer spašava život.
Lateral ventricle
Brain tissue
Ventriculostomy
oxygen probe
Fiberoptic
intraparenchymal
ICP monitor
Slika 19-2 IKontroliranje (monitoriranje) intrakranijskog tlaka i kisika u moždanom tkivu.

Ventrikulostoma omogućuje drenažu cerebrospinalne tekućine (likvora) u cilju liječenja
povišenog intrakranijskog tlaka (IKT). Fiberoptički uređaj za kontrolu IKT i uređaj za kontrolu
kisika u moždanom tkivu obično se pričvršćuju pomoću posebnog zvartnja za lubanju.
Sonda za mjerenje protoka krvi kroz mozak i sonda za mikrodijalizu (nije prikazano) mogu
se postaviti na sličan način kao i sonda za mjerenje kisika u moždanom tkivu.
POVREDA GLAVE
U SAD-u se godišnje dogodi gotovo 10 milijuna ozljeda glave, od čega je oko 20%
toliko ozbiljno da uzrokuje oštećenje mozga.
KLINIČKA SLIKA
Povreda (trauma) glave može prouzročiti trenutan gubitak svijesti. Dugotrajne
promjene svijesti mogu biti posljedica parenhimnog, subduralnog ili epiduralnog
hematoma ili difuznog oštećenja aksona u bijeloj tvari. Pojam “potres mozga” sada
se primjenjuje na sve kognitivne i perceptivne promjene doživljene nakon udarca
u glavu, bez obzira je li došlo do gubitka svijesti ili ne. Na frakturu lubanje treba
pomišljati u bolesnika s likvorskom rinorejom, hemotimpanonom te periorbitalnim
ili mastoidnim ekhimozama. Glazgovska ljestvica za procjenu kome (Tbl. 19-2) služi
za procjenu težine (stupnja) ozljede mozga.
PRISTUP PACIJENTU:
Ozljeda glave
Medicinsko osoblje koje njeguje bolesnike s ozljedom glave treba znati da:
• Ozljeda kralježnice obično je pratilac ozljede glave pa treba poduzeti mjere za
sprječavanje kompresije kralježnične moždine zbog nestabilnosti kralježnice.
• Intoksikacija je čest pratilac traumatskih ozljeda mozga; kada je prikladno, treba
izvršiti testiranje na droge i alkohol.
• Popratne sistemske ozljede, uključujući rupture abdominalnih organa,
mogu dovesti do vaskularnog kolapsa ili ugroziti disanje što zahtijeva hitnu
intervenciju.
Lagani potres mozga Pacijent s malom ozljedom glave koji je u budnom stanju
i bez poremećaja pažnje nakon kratkotrajne nesvjestice (<1 min) može imati
TABLICA 19-2 GLAZGOVSKA LJESTVICA ZA PROCJENU KOME KOD OZLJEDE GLAVE

Otvaranje očiju (O) Verbalni odgovor (V)
Spontano 4 Orijentiran 5
Na glasan poziv 3 Konfuzan, 4
dezorijentiran
Na bol 2 Neprikladne riječi 3
Ništa 1 Nesvjesni zvukovi 2
Ništa 1
Najbolji motorni odgovor (M)
Sluša naredbe 6
Lokalizira 5
Savija (fleksija) 4
Nenormalna fleksija 3
Položaj rastezanja 2
Ništa 1
Napomena: Koma zbir = O + M + V. Bolesnik čiji je zbir bodova 3 ili 4 ima 85%
šanse da umre ili da ostane u vegetativnom stanju, dok oni s rezultatom >11 imaju
samo 5–10% vjerojatnosti za smrt ili vegetativno stanje a 85% šanse za umjerenu
invalidnost ili dobar oporavak. Srednji rezultati su u korelaciji s proporcionalnim
mogućnostima oporavka.
glavobolju, vrtoglavicu, nesvjesticu, mučninu, jedan napad povraćanja, poteškoće

s koncentracijom ili blago zamućenje vida. Takvi su pacijenti obično pretrpjeli
potres mozga te se očekuje da imaju kratkotrajnu amneziju.
Starija dob, dva ili više napadaja povraćanja, >30 min retrogradne ili
perzistentne anterogradne amnezije, konvulzije te istovremeno trovanje
lijekovima (drogama) ili alkoholom su senzitivni (ali ne specifični) indikatori
intrakranijskog krvarenja što opravdava CT snimanje; kod djece je liberalniji
pristup što se tiče CT-a mozga opravdan, premda treba uzeti u obzir opasnost
od zračenja.
Budući da trenutno ne postoje adekvatni podaci, najbolje je osloniti se na
zdrav razum te u slučaju potresa mozga kod sportaša postupiti na sljedeći način:
sportaša odmah izvaditi iz igre, povratak kontaktnim sportovima odgoditi
barem na nekoliko dana nakon blage ozljede mozga a na duže razdoblje ako se
radi o ozbiljnijim ozljedama ili ako neurološki simptomi, kao što su glavobolja i
poteškoće koncentracije, traju duže.
Srednje teška ozljeda Bolesnike koji nisu komatozni već pokazuju stalnu smetenost,
imaju promjene ponašanja, subnormalnu budnost, ekstremnu vrtoglavicu ili
žarišne neurološke znakove kao što su hemipareza, treba hospitalizirati i
odmah uraditi CT. Obično se otkrije kontuzija mozga ili subduralni hematom.
Bolesnike sa srednje teškom ozljedom glave treba opservirati da se otkrije sve jača
pospanost, respiratorna disfunkcija i proširenje zjenica, ili drugi neurološki ispadi.
Poremećaji pažnje, intelekta, prirodnog ponašanja i pamćenja normaliziraju se za
nekoliko tjedana ili mjeseci nakon ozljede, iako neki kognitivni poremećaji mogu
biti trajni.
Teška ozljeda Od početka komatozni bolesnici zahtijevaju neposrednu neurološku
pažnju, a često i oživljavanje. Nakon intubacije, pri kojoj treba izbjegavati
iskrivljenje vratne kralježnice, procjenjuje se dubina kome, veličina i reaktivnost
zjenica, pokretanje udova i refleks Babinskog. Čim vitalne funkcije dopuste
treba uraditi radiogram i CT vratne kralježnice, a bolesnika smjestiti u jedinicu

intenzivnog liječenja. CT može biti normalan u komatoznih bolesnika sa
smicajnim lezijama aksona u moždanoj bijeloj tvari.
Nalaz epiduralnog ili subduralnog hematoma, ili opsežne intracerebralne hemoragije
zahtijeva brzu kiruršku dekompresiju kod bolesnika koji se inače može spasiti. Kasnija
terapija ovisi o izravnom mjerenju IKT-a. Mjerenje IKT-a s ventrikulskim kateterom
ili fiberoptičkim uređajem u cilju određivanja najbolje terapije primjenjuju brojne
ustanove, ali to nije poboljšalo ishod. Profilaktička primjena antikonvulziva se
preporučuje ali su podaci u prilog tome ograničeni.
Opširnije vidi u Hemphill JC Smith WS Gress DR:

Neurologic Critical Care, Including Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy and Subarachnoid Hemorrhage,
pogl. 330, str. 1777; Ropper AH: Concussion and Other
Head Injuries, pogl. 457e; i Ropper AH: Coma, pogl.
328, str. 1771; HPIM-19.
20 Kompresija kralježnične moždine
PRISTUP BOLESNIKU:
Kompresija kralježnične moždine
Početni simptomi žarišnih bolova u vratu ili leđima mogu se razvijati kroz
nekoliko dana ili tjedana; nakon čega slijedi kombinacija parestezija, gubitak
osjeta, motorička slabost i poremećaj sfinktera koji se razvija kroz nekoliko sati
ili dana. Parcijalne lezije mogu selektivno zahvaćati jedan ili više traktova i mogu
biti ograničene na jednu stranu kralježnične moždine. U teškim ili naglo nastalim
slučajevima moguća je arefleksija kao posljedica šoka kralježnične moždine, ali kroz
nekoliko dana ili tjedana prevladava hiperrefleksija. Kod ozljeda torakalnog dijela
kralježnične moždine, bol se može osjetiti na određenoj razini trupa, što ukazuje na
lokalizaciju ozljede kralježnične moždine prema pripadajućem dermatomu.
Kod bolesnika sa simptomima kralježnične moždine, prvo treba isključiti
izlječivu kompresiju kralježnične moždine uzrokovanu nekom tvorbom. Kompresiji
će vjerojatno prethoditi znakovi upozorenja kao što su bol u vratu ili leđima,
poremećaji sa strane mokraćnog mjehura, i osjetilni simptomi prije razvoja slabosti;
veća je vjerojatnost da će nekompresivni uzroci kao što su infarkt i hemoragija
uzrokovati mijelopatiju bez prethodne simptomatologije.
MR s gadolinijem je prva dijagnostička pretraga kojom se snima klinički sumnjiv
dio kralježnične moždine. CT mijelografija može biti korisna kod bolesnika s
kontraindikacijama za MR. Važno je snimiti čitavu kralježnicu jer mogu postojati
dodatne klinički nijeme lezije. Kod infektivne etiologije, za razliku od tumora, proces
često prolazi kroz disk (intervertebralni prostor) i zahvaćaju susjedne kralješke.
KOMPRESIJA KRALJEŽNIČNE MOŽDINE UZROKOVANA NEOPLAZMOM

Javlja se u 5–10% onkoloških bolesnika; epiduralni tumor može biti prva manifestacija
maligniteta. Većina neoplazmi nastaje epiduralno i metastazira u susjedne kralješke.
Kompresija kralježnične moždine POGLAVLJE 20 99
Gotovo svaki maligni tumor može metastazirati u kralježnicu, a naročito karcinom

pluća, dojke, prostate, bubrega, limfom i kod diskrazije plazma stanica. Najčešće
je zahvaćen torakalni dio kralježnične moždine; iznimke su tumori prostate i
jajnika, koji prvenstveno zahvaćaju lumbalni i sakralni dio zbog širenja kroz vene u
anteriornom epiduralnom prostoru. Hitna MR je indicirana kada se sumnja na ovu
dijagnozu; do 40% bolesnika s neoplastičnom kompresijom kralježnične moždine
na jednoj razini ima asimptomatsku epiduralnu bolest negdje drugdje. Nativne
radiološke snimke neće otkriti 15–20% metastatskih lezija u kralježnici.
LIJEČENJE KOMPRESIJA KRALJEŽNIČNE MOŽDINE UZROKOVANA NEOPLAZMOM

• Glukokortikoidi za smanjenje edema (deksametazon, do 40 mg dnevno) mogu
se davati prije radioloških slikovnih pretraga ako je klinička sumnja visoka,
a nastavlja se s nižom dozom do završetka radioterapije (obično 3000 cGy
primijenjeno frakcionirano u 15 dana) i/ili kirurške dekompresije.
• Rana operacija, bilo dekompresija s laminektomijom ili resekcija kralješka, nakon
čega slijedi radioterapija je učinkovitija od same radioterapije za bolesnike
kod kojih ekstraduralni tumor pritiska kralježničnu moždinu samo na jednom
području.
• Vrijeme je ključno za liječenje; fiksni motorni deficit (paraplegija ili kvadriplegija)
koji traje >12 h obično se ne poboljšava, a nakon 48 h prognoza za značajan
motorni oporavak je loša.
• Biopsija je potrebna ako u anamnezi nema podataka o malignomu; obično se
dijagnoza otkrije jednostavnom sistemskom obradom koja uključuje radiološke
pretrage toraksa, mamografiju, određivanje prostatičnog specifičnog antigena
(PSA) i CT abdomena.
SPINALNI EPIDURALNI APSCES

Manifestira se kao trijas: bol, vrućica i progresivna slabost udova. Tupa bol je gotovo
uvijek prisutna, bilo iznad kralježnice ili po radikularnom tipu. Bol traje obično <2
tjedna prije otkrivanja bolesti, ali može trajati nekoliko mjeseci ili dulje. Vrućica
je obično prisutna zajedno s leukocitozom, ubrzanom SE, i povišenim CRP-om
(C-reaktivni protein). Čimbenici rizika su oslabljeni imunološki status (diabetes
mellitus, HIV, renalna insuficijencija, alkoholizam, malignitet), intravenska
ovisnost o drogama, infekcije kože i drugih mekih tkiva. Većinu slučajeva uzrokuje
Staphylococcus aureus; drugi uzročnici su gram-negativni bacili, Streptococcus,
anaerobi, gljivice i tuberkuloza (Pottova bolest).
MR otkriva lokaciju apscesa. Lumbalna punkcije (LP) je potrebna samo ako
encefalopatija ili drugi klinički znakovi pobude sumnju na popratni meningitis,
koji se nalazi u <25% slučajeva. Razinu na kojoj se vrši LP treba planirati kako bi se
smanjio rizik od meningitisa uslijed prolaska igle kroz zaraženo tkivo.
LIJEČENJE SPINALNI EPIDURALNI APSCES

• Dekompresivna laminektomija s nekrektomijom (debridement) zajedno s
dugotrajnom antibiotskom terapijom.
• Kirurška evakuacija vjerojatno neće poboljšati ispade koji traju više od nekoliko
dana.
• Empirijsku terapiju antibioticima širokog spektra treba započeti prije operacije,
izvršiti korekciju na temelju rezultata kultura, i nastaviti najmanje 6 tjedana.
• Uz pravovremeno postavljenu dijagnozu i tretman, značajno se oporavi do dvije
trećine bolesnika.
SPINALNI EPIDURALNI HEMATOM

Hemoragija u epiduralni (ili subduralni) prostor uzrokuje akutnu žarišnu ili
radikularnu bol koju prate promjenjivi znakovi poremećaja kralježnične moždine.
Terapijska antikoagulacija, trauma, tumor ili krvna diskrazija su predisponirajuća
stanja; rijetko, hematomi otežavaju LP ili epiduralnu anesteziju. Liječenje se sastoji od
brzog zaustavljanja bilo kojeg osnovnog poremećaja krvarenja i kirurške dekompresije.
Opširnije vidi u Gucalp R, Dutcher J: Oncologic

Emergencies, pogl. 331, str. 1787; i Hauser SL, Rop-
per AH: Diseases of the Spinal Cord, pogl. 456, str.
2650, HPIM-19.
21 Hipoksično-ishemična encefalopatija
Posljedica je nedostatne dopreme kisika u mozak zbog hipotenzije ili respiratorne

insuficijencije. Najčešći uzroci su IM, srčani zastoj, šok, asfiksija, paraliza disanja,
te trovanje ugljičnim monoksidom ili cijanidom. U nekim situacijama može
prevladavati hipoksemija. Trovanja ugljičnim monoksidom i cijanidom nazivaju se
histotoxic hypoxemia jer uzrokuju izravno oštećenje dišnog lanca.
Blagi stupanj prave hipoksemije (npr. na velikim visinama) uzrokuje otežano
prosuđivanje, nesmotrenost, slabu motoričku koordinaciju i, povremeno, euforiju.
Međutim, kod hipoksično-ishemičnog stanja, koje se javlja kod zastoja krvotoka,
svijest se gubi za nekoliko sekundi. Ako se krvotok ponovno uspostavi unutar 3–5
min može doći do potpunog oporavka, ali ako takvo stanje potraje duže u pravilu
dolazi do trajnog oštećenja mozga. Teško je precizno prosuditi stupanj hipoksije-
ishemije pa se neki bolesnici mogu relativno potpuno oporaviti čak i nakon 8–10 min
globalne ishemije. Razlikovanje prave hipoksemije od hipoksično-ishemičnog stanja
je važno jer se PaO2 od samo 2.7 kPa (20 mmHg) može dobro podnositi ako se takvo
stanje razvija postupno uz normalni krvni tlak, ali kratkotrajna razdoblja vrlo slabog
ili potpuni prekid moždanog krvotoka mogu dovesti do trajnog oštećenja.
Klinički pregled u različitim vremenskim točkama nakon inzulta (posebno
srčanog zastoja) pomaže kod prognoze. Prognoza je bolja u bolesnika s očuvanom
funkcijom moždanog debla, na što ukazuju normalna reakcija zjenica na svjetlost,
očuvani okulocefalični (lutkine oči) refleksi, te okulovestibularni (kalorični) i
kornealni refleksi. Odsustvo ovih refleksa i stalno proširene zjenice koje ne reagiraju
na svjetlost su ozbiljni prognostički znakovi. Isto tako, prognoza je nepovoljna
kad zjenice ne reagiraju na svjetlost ili kad su odsutne motoričke reakcije na bol 3.
dana nakon lezije. Obostrani izostanak kortikalnih somatosenzoričkih pobuđenih
(evociranih) odgovora (engl. SSEP = somatosensory evoked potentials) prvih
nekoliko dana također ukazuje na lošu prognozu, kao i jako povišena serumska
razina (>33 μg/L) biokemijskog markera neuron-specifične enolaze (NSE). Korisnost
SSEP i NSE često je ograničena: teško ih je dobiti u pravom trenutku; potrebno je
stručno tumačenje (SSEP); te ne postoji standardizacija (vrijednosti NSE). Primjena
Status epilepticus POGLAVLJE 22 101
blage hipotermije nakon srčanog zastoja može promijeniti trenutak kada ovi klinički
i elektrofiziološki prediktori postaju pouzdani za prepoznavanje bolesnika s vrlo
niskom vjerojatnošću za klinički značajan oporavak.
Dugoročne posljedice su trajna koma ili vegetativno stanje, demencija, vizualna
agnozija, parkinsonizam, koreoatetoza, ataksija, mioklonus, konvulzije i stanje
amnezije. Kasna postanoksična encefalopatija je neuobičajena pojava kod koje
bolesnik čini se u početku pokazuje oporavak nakon inzulta a zatim nastupa recidiv
s progresivnim tijekom koji često prati difuzna demijelinizacija dokazana slikovnim
(radiološkim) pretragama.
LIJEČENJE HIPOKSIČNO-ISHEMIČNA ENCEFALOPATIJA

• Početno liječenje je usmjereno na uspostavljanje normalne kardiorespiratorne
funkcije. To uključuje osiguravanje prohodnosti dišnih putova, primjerenu
oksigenaciju i ventilaciju, te ponovno uspostavljanje perfuzije mozga, bilo
kardiopulmonalnom reanimacijom, nadoknadom tekućina, vazokonstriktorima
ili srčanim elektrostimulatorom.
• Blaga hipotermija (33°C), uvedena što je ranije moguće i provođena kroz 12–24
h, može poboljšati ishod kod bolesnika koji ostanu komatozni nakon srčanog
zastoja, prema ispitivanjima bolesnika čiji je početni ritam prvenstveno bio
ventrikulska fibrilacija ili ventrikulska tahikardija bez pulsa. Moguće komplikacije
su koagulopatija i povećana opasnost od infekcije.
• Antikonvulzivi (antiepileptici) se obično ne daju profilaktički ali se mogu koristiti
za kontrolu konvulzija.
• Posthipoksični mioklonus može kontrolirati klonazepam (1.5–10 mg/d) ili
valproat (300–1200 mg/d) u podijeljenim dozama.
• Miokloni status epileptikus unutar 24 sata od hipoksično-ishemičnog inzulta
pretkazuje općenito lošu prognozu, čak i ako su konvulzije pod kontrolom.
Opširnije vidi u Hemphill JC III, Smith WS, Gress DR:

Neurologic Critical Care, Including Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy and Subarachnoid Hemorrhage,
pogl. 330, str. 1777, HPIM-19..
22 Status epilepticus
Definiran kao kontinuirani epileptični napadaj (konvulzije) ili ponavljani, diskretni

epi napadaji s poremećenom svijesti u razdoblju između pojedinih konvulzija. Da bi
definicija bila zadovoljena trajanje epi napadaja u pravilu mora iznositi 15–30 min.
Praktičnija definicija je ona koja epi napadajem smatra svaka situacija koja zahtijeva
akutnu primjenu antikonvulziva (antiepileptika); kod generaliziranog konvulzivnog
statusa epileptikusa (GKSE), to je situacija kada konvulzije traju >5 min.
IV benzodiazepine
102
LZP 0.1 mg/kg, or MDZ 0.2 mg/kg,
or
CLZ 0.015 mg/kg
Impending and early SE

(5–30 min)
IV antiepileptic drug
PHT 20 mg/kg, or VPA 20–30 mg/kg,
or
LEV 20–30 mg/kg
Generalized Focal-complex,
convulsive or myoclonic or
“subtle” SE absence SE
Established and
early refractory SE
(30 min–48 h) IV MDZ 0.2 mg/kg → 0.2–0.6 mg/kg/h
and/or Further IV/PO antiepileptic drug
VPA, LEV, LCM, TPM, PGB, or other
IV PRO 2 mg/kg → 2–10 mg/kg/h
PTB (THP)
Late refractory SE 5 mg/kg (1 mg/kg) → 1–5 mg/kg/h
(>48 h)
Other medications
Other anesthetics Other approaches
Lidocaine, verapamil,
Isoflurane, desflurane, Surgery, VNS, rTMS, ECT,
magnesium, ketogenic diet,
ketamine hypothermia
immunomodulation
SLIKA 22-1 Farmakoterapija generaliziranog tonično-kloničnog epileptičkog statusa za odrasle. KLZ, klonazepam; EKT, elektrokonvulzivna terapija; LKM, lakozamid;
LEV, levetiracetam; LZP, lorazepam; MDZ, midazolam; PGB, pregabalin; FT, fenitoin ili fos-fenitoin; PRO, propofol; PTB, pentobarbital; rTMS, ponavljajuća
transkranijalna magnetska stimulacija; TP, tiopental; TPM, topiramat; VNS, vagusna stimulacija živaca; VPK, valproična kiselina. (Iz AO Rossetti, DH Lowenstein: Lancet
Neurol 10: 922, 2011.)
Status epilepticus POGLAVLJE 22 103
KLINIČKA SLIKA
Postoje brojni podtipovi: GKSE (npr. perzistentni, generalizirane elektrografske
konvulzije, koma i tonično-klonični grčevi), i status epilepticus bez konvulzija
(npr. trajni napadaji odsutnost, tzv. apsansa, ili fokalne konvulzije uz smetenost
ili djelomično poremećenu svijest, te neznatne motorne abnormalnosti). GKSE
je očigledan kada su vidljive grube konvulzije, ali nakon 30–45 min znaci mogu
postati jedva primjetni (blagi klonički pokreti prstiju; ili fini i brzi pokreti očiju;
ili paroksizmalne epizode tahikardije, proširene zjenice i hipertenzija). EEG može
biti jedina dijagnostička metoda kada su prisutni ovi jedva primjetni znakovi;
zato, ako pacijent ostane komatozan poslije epi napadaja, trebalo bi uraditi
EEG da se isključi status epilepticus. GKSE može ugroziti i sam život kada je
udružen s kardiorespiratornom disfunkcijom, hipertermijom (hiperpireksijom), te
metaboličkim poremećajima kao što su acidoza (zbog dugotrajne mišićne aktivnosti).
Ireverzibilna lezija neurona može nastati zbog upornih (dugotrajnih) epileptičkih
grčeva, čak i kada je bolesnik paraliziran zbog neuromuskularne blokade.
ETIOLOGIJA
Glavni uzroci GKSE su prekid uzimanja antiepileptika ili nesuradljivost, metabolički
poremećaji, toksičnost lijekova, infekcije i tumori CNS-a, refraktorna epilepsija i
trauma glave.
LIJEČENJE STATUS EPILEPTICUS

GKSE predstavlja hitno medicinsko stanje pa se mora liječiti odmah.
• Prvo se pobrinite za akutne kardiorespiratorne probleme i hipertermiju.
• Izvršite kratki internistički i neurološki pregled; postavite venski put; pošaljite
uzorke za laboratorijske pretrage u cilju otkrivanja metaboličkih otklona
uključujući koncentraciju antikonvulziva ako bolesnik ima pozitivnu anamnezu
na epilepsiju.
• Antikonvulzivnu terapiju treba započeti bez odgađanja (Sl. 22-1)
• Istodobno, bitno je utvrditi uzrok konvulzija da se sprječe ponovni epi napadaji i
liječiti sve druge poremećaje/bolesti u podlozi.
Liječenje epileptičkog statusa bez konvulzija je nešto manje hitno jer te
napadaje ne prate ozbiljni metabolički poremećaji kao kod GKSE; međutim,
dokazano je da dolazi do lokalne ozljede stanica u području epileptičkog žarišta,
pa stanje treba liječiti čim prije primjenjujući opći terapijski pristup za GKSE.
PROGNOZA
Stopa smrtnosti iznosi 20% kod GKSE, a incidencija trajnih neuroloških posljedica
iznosi daljnjih 10-50%.
Opširnije vidi u Lowenstein DH: Seizures and Epilepsy,

pogl. 445, str. 2542, HPIM-19.
23 Dijabetička ketoacidoza i
hiperosmolarna koma
Dijabetička ketoacidoza (DKA) i hiperglikemično hiperosmolarno stanje (HHS) su

akutne komplikacije diabetesa mellitusa (DM). DKA se viđa prvenstveno u osoba s
tipom 1 DM, a HHS u osoba s tipom 2 DM. Oba su poremećaja povezana s apsolutnim
ili relativnim manjkom inzulina, iscrpljenjem volumena i promijenjenim duševnim
stanjem. Metaboličke sličnosti i različitosti DKA i HHS navedene su u Tbl. 23-1.
DIJABETIČKA KETOACIDOZA
ETIOLOGIJA
DKA nastaje zbog manjka inzulina uz relativni ili apsolutni porast glukagona, a
uzrok može biti neadekvatna primjena inzulina, infekcija (pneumonija, uroinfekcija,
gastroenteritis, sepsa), infarkt (cerebralni, koronarni, mezenterični, periferni),
operacija, trauma, droga (kokain) ili trudnoća. Obično se događa da bolesnik s
tipom 1 DM pogriješi te prestane uzimati inzulin zbog anoreksije/malog unosa hrane
uslijed manje bolesti, što dovede do lipolize i progresivne ketoze te posljedične DKA.
KLINIČKA SLIKA
TPočetni simptomi DKA su anoreksija, mučnina, povraćanje, poliurija i žeđ. Zatim
mogu uslijediti grčevi u trbuhu, promjena duševnog stanja ili koma. Klasični znakovi
DKA su Kussmaulovo disanje i zadah po acetonu. Značajan manjak tekućine može
dovesti do suhoće sluznica, tahikardije i hipotenzije. Isto tako, mogu se javiti vrućica
i osjetljivost trbuha na dodir. Laboratorijska obrada otkriva hiperglikemiju, ketozu
(β-hidroksibutirat > acetoacetat) i metaboličku acidozu (arterijski pH 6.8–7.3) s
uvećanim anionskim zjapom (Tbl. 23 -1). Manjak tekućine često iznosi 3–5 L pa i više.
Unatoč manjku ukupnog kalija u organizmu, serumski kalij pri manifestaciji ovog
stanja može biti normalan ili blago povišen uslijed acidoze. Slično tome, fosfat može
biti unutar granica normale unatoč manjku ukupnog fosfata u tijelu. Leukocitoza,
hipertrigliceridemija i hiperlipoproteinemija su česta pojava. Hiperamilazemija
obično potiče od salivacije, ali može ukazati na pankreatitis. Izmjereni serumski
natrij je snižen zbog osmotskog pomaka tekućine uslijed hiperglikemije [1.6-meq
sniženje na svakih 5.6-mmol/L (100-mg/dl) porasta glukoze u serumu].
LIJEČENJE DIJABETIČKA KETOACIDOZA

Liječenje DKA je prikazano u glavnim crtama u Tbl. 23-2.
HIPERGLIKEMIČNO HIPEROSMOLARNO STANJE

ETIOLOGIJA
Relativni manjak inzulina i neadekvatni unos tekućine su osnovni uzroci HHS-
a. Hiperglikemija inducira osmotsku diurezu koja vodi do velikog manjka
intravaskularnog volumena. HHS obično pospješuje ozbiljna, istodobno postojeća
bolest kao što je infarkt miokarda ili sepsa, a sastoji se od stanja koja sprječavaju
unos vode.
Dijabetička ketoacidoza i hiperosmolarna koma POGLAVLJE 23 105
TABLIC 23-1 L ABORATORIJSKE VRIJEDNOSTI KOD DIJABETIČKE KETOACIDOZE

(DKA) I HIPERGLIKEMIČNOG HIPEROSMOLARNOG STANJA (HHS)
(REPREZENTATIVNI RASPONI)
DKA HHS
Glukoza,a mmol/L (mg/dL) 13.9–33.3 (250–600) 33.3–66.6 (600–1200)c
Natrij, meq/L 125–135 135–145
Kalij,a meq/L Normala do ↑b Normala
Magnezija Normalab Normala
Klorida Normala Normala
Fosfata Normal do ↓b Normala
Kreatinin, μmol/L (mg/dL) Neznatno ↑ Umjereno ↑
Osmolalnost (mosmol/mL) 300–320 330–380
Ketoni u plazmia ++++ ±
Serumski bikarbonat,a meq/L <15 meq/L Normala do neznatno ↓
Arterijski pH 6.8–7.3 >7.3
Arterijski PCO2,a mmHg 20–30 Normala
Anionski zjapa [Na – (Cl + ↑ Normala do neznatno ↑
HCO3)], meq/L
a
Velike promjene nastaju tijekom liječenje DKA.
b
Premda koncentracije u plazmi mogu biti unutar normale ili visoke, obično su
ukupne tjelesne zalihe iscrpljene.
c
Tijekom liječenja dolazi do velikih promjena
Kratice: DKA = dijabetička ketoacidoza; HHS = hiperglikemično hiperosmolarno stanje.
KLINIČKA SLIKA
Simptomi su poliurija, žeđ i promijenjeno duševno stanje, koje se kreće od letargije
do kome. Simptomi karakteristični za DKA (mučnina, povraćanje, bol u trbuhu
i Kussmaulovo disanje) izostaju. Prototip bolesnika je starija osoba koja nekoliko
tjedana ima poliuriju, mršavi i slabo jede. Laboratorijski nalazi su navedeni u
Tbl. 23 -1. Za razliku od DKA, obično nema acidoze i ketonemije; međutim, mali
anionski zjap može biti posljedica laktacidoze, dok se umjerena ketonurija može
javiti uslijed gladovanja. Obično je prisutna prerenalna azotemija. Premda izmjereni
serumski natrij može biti normalan ili neznatno niži, korigirani serumski natrij
obično je povišen (dodati 1.6 meq izmjerenom natriju za svakih 5.6-mmol/L [100-
mg/dL] povišenja glukoze u serumu). HHS, čak i kada se adekvatno liječi, ima
značajnu stopu mortaliteta (i do 15%), što se dijelom može objasniti komorbiditetom
i bolesnikovim godinama.
LIJEČENJE HIPERGLIKEMIČNO HIPEROSMOLARNO STANJE

Treba tražiti i liječiti precipitirajući problem. Treba dati dostatnu količinu IV
tekućine (1–3 L 0.9% normalne fiziološke otopine kroz prva 2–3 h) da se stabilizira
hemodinamsko stanje. Izračunati manjak slobodne vode (obično 9–10 L) trebalo
bi nadoknaditi u iduća 1–2 dana, koristeći u početku 0.45% fiziološku otopinu a
zatim 5% glukozu. Previše brzu nadoknadu tekućine trebalo bi izbjegavati da se
spriječi pogoršanje neurološkog stanja. Potrebno je nadoknaditi kalij. Glukoza u
plazmi može naglo pasti samo hidracijom, iako je obično potrebno dati udarnu
dozu inzulina IV od 0.1 jedinica/kg, a nakon toga u trajnoj infuziji (0.1 jedinica/kg
na sat). Ako glukoza u serumu ne pada, brzinu infuzije inzulina treba udvostručiti.
Glukozu treba dodati u IV tekućinu a brzinu infuzije inzulina smanjiti kada glukoza
TABLICA 23-2 LIJEČENJE DIJABETIČKE KETOACIDOZE

1. Potvrdi dijagnozu (↑ glukoza u plazmi, pozitivni ketoni u serumu,
metabolička acidoza).
2. Hospitalizacija; zbog čestog monitoriranja ili ako je pH <7.00 ili je bolesnik
bez svijesti potrebno je bolesnika smjestiti u jedinicu intenzivnog liječenja.
3. Odredite: Elektrolite u serumu (K+, Na+, Mg2+, Cl−, bikarbonate, fosfate).
Acido-bazni status—pH, HCO3−, PCO2, beta-hidroksibutirat. Bubrežnu funk-
ciju (kreatinin, diureza).)
4. Nadomjestite tekućinu: 2–3 L 0.9% NaCl u prvih 1–3 h (10–15 ml/kg na sat);
nakon toga, 0.45% NaCl brzinom od 150–300 ml/h; pređite na 5% glu-
kozu i 0.45% NaCl brzinom od 100–200 ml/h kada glukoza u plazmi bude
14 mmol/L.
5. Primijenite regularni inzulin: IV (0.1 jedinicu/kg) ili IM (0.3 jedinice/kg),
zatim 0.1 jedinicu/kg na sat u trajnoj IV infuziji; ako za 2–4 h nema odgov-
ora, povećajte dozu dvostruko do trostruko. Ako je na početku serumski
kalij <3.3 mmol/L (3.3 meq/L), nemojte primijeniti inzulin sve dok se kalij
ne korigira na >3.3 mmol/L (3.3 meq/L). Ako je na početku serumski kalij
>5.2 meq/L, nemojte primijeniti K+ sve dok se kalij ne korigira.
6. Procijenite bolesnika: Što je pospješilo napad (nesuradljivost, infekcija,
trauma, infarkt, kokain)? Započnite odgovarajuću obradu (kulture, RTG
pluća i srca, EKG).
7. Mjerite kapilarnu glukozu svakih 1–2 h; odredite elektrolite (posebno K+,
bikarbonate, fosfate) i anionski zjap svaka 4 h u prva 24 h.
8. Nadzirite krvni tlak, puls, disanje, duševno stanje, unos tekućine i diurezu
svakih 1–4 h.
9. Nadomjestite K+: 10 meq/h kad je K+ u plazmi <5.0-5.2 meq/L, EKG nor-
malan, normalna diureza i kreatinin; primijenite 40–80 meq/h kad je K+ u
plazmi <3.5 meq/L ili ako je bolesnik dobio bikarbonat. Ako je na početku
serumski kalij >5.2 mmol/L (5.2 meq/L), nemojte primijeniti K+ sve dok se
kalij ne korigira.
10. Nastavite kako je gore navedeno sve dok se bolesnikovo stanje ne ustali,
glukoza bude 8,4–14 mmol/L i nestane acidoza. Infuzija inzulina može se
smanjiti na 0.05–0.1 jedinica/kg na sat.
11. Primijenite inzulin srednje dugog ili dugog djelovanja čim bolesnik počne
jesti. Dopustite preklapanje infuzije inzulina i supkutane injekcije inzulina.
Izvor: Iz M Sperling, u Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders,
American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998; i AE Kitabchi i sur.: Diabetes
Care 29:2739, 2006.
u plazmi padne na 13.9 mmol/L. Inzulinsku infuziju treba nastaviti sve dok
bolesnik ponovo ne počne jesti te se može prebaciti na supkutani inzulin.
Opšrnije vidi u Powers AC: Diabetes Mellitus, pogl.

344, str. 2968, HPIM-19.
Hipoglikemija POGLAVLJE 24 107
24 Hipoglikemija
Glukoza je obavezno metaboličko gorivo mozga. Na hipoglikemiju treba posumnjati

u svakog bolesnika koji je smeten, izmijenjene je svijesti ili ima konvulzije. Protu-
regulacijska reakcija na hipoglikemiju uključuje potiskivanje inzulina i otpuštanje
katekolamina, glukagona, hormona rasta i kortizola.
Laboratorijski se dijagnoza hipoglikemije obično postavlja kad je razina glukoze u
plazmi <2.5–2.8 mmol/L, premda se apsolutna razina glukoze pri kojoj se javljaju simp-
tomi razlikuje među pojedincima. Stoga bi trebao postojati Whippleov trijas: (1.) simp-
tomi sukladni hipoglikemiji, (2.) niska koncentracija glukoze u plazmi (treba koristiti
metode koje mogu izmjeriti nisku koncentraciju glukoze (ne uređaje za kontrolu GUK-a
u krvi), te (3.) nestanak simptoma nakon što razina glukoze u plazmi poraste..
ETIOLOGIJA
Hipoglikemija je najčešće posljedica liječenja oboljelih od dijabetesa. Međutim,
hipoglikemija prati i brojne druge bolesti pa se može podijeliti na one koje se javljaju
natašte (nakon gladovanja) i one nastale nakon obroka (postprandijalna ili reak-
tivna). Dodatni čimbenici koje treba razmotriti kod svakog pacijenta s hipoglikemi-
jom navedeni su u nastavku.
1. Lijekovi: inzulin, inzulinski sekretagozi (posebno klorpropamid, repaglinid, nat-
eglinid), alkohol, visoke doze salicilata, sulfonamidi, pentamidin, kinin, kinoloni
2. Kritična bolest: zatajivanje jetre, bubrega ili srca; sepsa; dugotrajnije gladovanje
3. Nedostatak hormona: adrenalna insuficijencija, hipopituitarizam (osobito kod
male djece)
4. Inzulinom (tumor β-stanica gušterače), hiperplazija β-stanica [nezidioblastoza
(hiperinzulinemijska hipoglikemija); kongenitalno ili poslije operacije želuca radi
smanjenja njegovog volumena kod jako pretilih osoba, tzv. barijatrijska operacija)
5. Ostali rijetki uzroci: Tumori ne–β stanica (veliki mezenhimski ili epitelni tumori
koji proizvode nepotpuno prerađeni IGF-II, drugi nepankreasni tumori), antitijela
na inzulin ili receptore inzulina, nasljeđeni enzimski defekti kao što su nasljedno
nepodnošenje fruktoze i galaktozemija
KLINIČKA SLIKA
Simptomi hipoglikemije mogu se podijeliti na autonomne (adrenergičke: palpitacije,
tremor i anksioznost; kolinergičke: znojenje, glad i parestezije) i neuroglikopenične (prom-
jene ponašanja, smetenost, umor, konvulzije, gubitak svijesti i, ako je hipoglikemija teška
i dugotrajna, smrt). Znakovi pojačanog rada autonomnog sustava, kao što su tahikardija,
povišen sistolički tlak, bljedilo i znojenje, u pravilu su izraženi u bolesnika s hipoglikemi-
jom koji su pri svijesti ali mogu izostati u bolesnika s pravom neuroglikopenijom.
Recidivirajuće hipoglikemije pomiču prag za simptome autonomnog sustava i
proturegulacijske reakcije na nižu razinu glukoze, uslijed čega bolesnik nije svjestan
hipoglikemije. U tim je okolnostima prva manifestacija hipoglikemije neurogliko-
penija, što bolesnika ugrožava jer nije u stanju sam poduzeti terapijske mjere.
DIJAGNOZAS
Razotkrivanje mehanizma hipoglikemije je ključno za odabir terapije koja sprječava
ponavljanje hipoglikemije (Sl. 24-1). Hitna terapija je često nužna za bolesnike u kojih
se sumnja na hipoglikemiju. Ipak, dok traju simptomi krv bi trebalo izvaditi kadgod
je moguće prije primjene glukoze, kako bi se dokazalo da je hipoglikemija uzrok
simptoma. Ako je razina glukoze niska a uzrok hipoglikemije nepoznat, treba zatražiti
Suspected/Documented Hypoglycemia
Diabetes No diabetes
Treated with Clinical clues Apparently healthy

• Insulin • Drugs
• Sulfonylurea • Organ failure
• Sepsis Fasting glucose
• Other secretagogue
• Hormone
deficiencies
• Non–β cell tumor <55 mg/dL ≥55 mg/dL
Adjust regimen • Previous gastric
surgery
History
Document
improvement and
Provide adequate
monitor Strong Weak
glucose; treat
underlying cause
Extended fast
Glucose
↑ Insulin, Whipple’s triad <55 mg/dL ≥55 mg/dL
↑ C-peptide ↓ C-peptide Mixed meal
Ab+ SU+
Exogenous Whipple’s No Whipple’s
Insulinoma Autoimmune Sulfonylurea insulin triad triad
Likely factitious Reactive Hypoglycemia

hypoglycemia excluded
SLIKA 24-1 Dijagnostički pristup bolesniku u kojega se sumnja na hipoglikemiju na

osnovi anamnestičkih podataka o simptomima, niske koncentracije glukoze u plazmi
ili zbog oba navoda. AB+ = pozitivan na antitijela protiv inzulina ili inzulinskih recep-
tora; SU+ = pozitivan na sulfonilureju.
da se iz krvi uzete dok je razina glukoze bila niska odrede dodatne pretrage. U takve
parametre spadaju inzulin, proinzulin, C-peptid, koncentracija sulfonilureje, kortizola
i etanola. Ako nije dokazano da se radi o spontanoj hipoglikemiji, noćno gladovanje ili
uskraćivanje hrane tijekom opservacije i ambulantne obrade katkad će izazvati hipog-
likemiju i omogućiti dijagnostičku evaluaciju. Inače, može biti potrebno dugotrajnije
(i do 72 h) gladovanje pod strogim nadzorom u bolnici—pokus treba prekinuti ako
glukoza u plazmi padne ispod 2.5 mmol/L a bolesnik ima simptome.
Tumačenje rezultata testa određivanja glukoze natašte prikazuje Tbl. 24-1.
LIJEČENJE HIPOGLIKEMIJA
Sindrom nesvjesnosti hipoglikemije u dijabetičara je reverzibilan nakon manje
od 2 tjedna savjesnog izbjegavanja hipoglikemije. To znači da je prag glikemije
za simptome koji potječu od simpatičkog autonomnog sustava vraćen na višu
koncentraciju glukoze.
Hitna stanja u onkologiji POGLAVLJE 25 109
TABLICA 24-1 DIJAGNOSTIČKO TUMAČENJE HIPOGLIKEMIJE

Glukoza, Sulfonilureja
mmol/L Inzulin, C-peptid, Proinzulin, u urinu ili
Dijagnoza (mg/dL) μU/mL pmol/L pmol/L plazmi
Nije ≥2.2 (≥40) <3 <200 <5 Ne
hipoglikemičan
Inzulinom ≤2.5 (≤45) ≥3 ≥200 ≥5 Ne
Egzogeni ≤2.5 (≤45) ≥3a <200 <5 Ne
inzulin
Sulfonilureja ≤2.5 (≤45) ≥3 ≥200 ≥5 Da
Nije ≤2.5 (≤45) <3 <200 <5 Ne
posredovana
inzulinom
Često vrlo visok.
a
Hipoglikemija se akutno liječi primjenom glukoze per os, ili brzoapsorbirajućim

šećerom (npr. voćnim sokom), ili sa 25 g 50% otopine intravenski, a zatim tra-
jnom infuzijom 5% ili 10% glukoze ako je nužna parenteralna terapija. Hipog-
likemija koju uzrokuje sulfonilureja je obično dugotrajna pa zahtijeva liječenje
i nadzor kroz 24 h ili duže. Dijabetičarima se može dati glukagon supkutano ili
intramuskularno. Recidivirajuća hipoglikemija se sprječava liječenjem osnovnog
uzroka hipoglikemije, uključujući ukidanje ili snižavanje doze okrivljenih lijekova,
nadoknadu manjka hormona, liječenje kritičnih stanja, te operaciju inzulinoma
ili drugih tumora. Kod neoperabilnih metastatskih inzulinoma ili nezidioblastoze
hipoglikemiju može kontrolirati diazoksid ili oktreotid. Ostali oblici hipoglikemije
liječe se posebnim načinom prehrane, tj. izbjegavanjem gladovanja i čestim uzi-
manjem malih obroka.
Opširnije vidi u Cryer PE, Davis SN: Hypoglycemia,

pogl. 420, str. 2430, HPIM-19.
25 Hitna stanja u onkologiji
Hitna stanja u onkoloških bolesnika mogu se svrstati u tri skupine: učinci tumorskog
rasta (ekspanzije), metabolički ili hormonski učinci izazvani tumorskim proizvodima
i terapijske komplikacijes.
STRUKTURNA/OPSTRUKTIVNA ONKOLOŠKA HITNA STANJA

Najčešći problemi su: sindrom gornje šuplje vene; perikardni izljev/tamponada,
kompresija na kralježničnu moždinu; konvulzije (Pogl. 181) i/ili povišen intrakranijski
tlak; te opstrukcija crijeva, urinarnog ili bilijarnog trakta. Posljednja tri stanja opisana
su u Pogl. 331 u HPIM-19.
SINDROM GORNJE ŠUPLJE VENE

Opstrukcija gornje šuplje vene smanjuje povrat venske krvi iz glave, vrata i gornjih
udova. Oko 85% slučajeva posljedica je raka pluća; isto tako, uzrok može biti limfom
i tromboza centralnog venskog katetera. Bolesnici često imaju otok lica, zaduhu i
kašalj. U teškim slučajevima medijastinalna tvorba može izazvati opstrukciju traheje.
Pri fizikalnom pregledu uočavaju se proširene vratne vene i pojačane kolateralne
vene na prednjem zidu prsnog koša. RTG toraksa pokazuje proširenje gornjeg
medijastinuma; 25% bolesnika ima desnostrani pleuralni izljev.
LIJEČENJE SINDROM GORNJE ŠUPLJE VENE

Radioterapija (RT) je terapija izbora za nemikrocelularni rak pluća; primjena
kemoterapije uz radioterapiju učinkovita je kod mikrocelularnog raka pluća i
limfoma. Simptomi se ponovno vraćaju u 10–30% slučajeva, a mogu se ublažiti
postavljanjem venskog stenta. U slučaju kad je začepljenje centralnog venskog
katetera ugruškom uzrok ovom sindromu, kateter treba odstraniti i primijeniti
antikoagulantnu terapiju.
PERIKARDNI IZLJEV/TAMPONADA
Nakupljanje tekućine u perikardu remeti punjenje srca i smanjuje minutni volumen.
Najčešće se viđa u pacijenata s rakom pluća ili dojke, leukemijama ili limfomima,
a tamponada perikarda može biti kasna komplikacija radioterapije medijastinuma
(konstriktivni perikarditis). Uobičajeni simptomi su: zaduha, kašalj, bol u prsima,
ortopneja i slabost. Učestali fizikalni nalazi su: pleuralni izljev, sinusna tahikardija,
distenzija jugularnih vena, hepatomegalija i cijanoza. Paradoksalni puls, tiši srčani
tonovi, pulsus alternans i pleuralno trenje rjeđe prate maligne nego nemaligne bolesti
perikarda. Ehokardiografija ima dijagnostičku vrijednost; perikardiocenteza može
otkriti serozni ili krvavi eksudat, a citološki se obično dokažu maligne stanice.
LIJEČENJE PERIKARDNI IZLJEV/TAMPONADA

Drenaža tekućine iz perikardne vreće može spasiti život dok se ne izvrši konačni
kirurški zahvat (ljuštenje perikarda ili otvaranje “prozora” na perikardu.
PRITISAK NA KRALJEŽNIČNU MOŽDINU

Primarni tumori kralježnične moždine su rijetki, a pritisak na moždinu najčešće
uzrokuju epiduralne presadnice iz tijela kralježaka zahvaćenih tumorom, osobito
presadnice primarnih tumora prostate, pluća, dojke, limfoma i mijeloma. Bolesnici
se tuže na bol u leđima koja se pogoršava dok leže, te na lokalnu osjetljivost na dodir.
Može doći do gubitka kontrole crijeva i mokraćnog mjehura. Pri fizikalnom pregledu
bolesnici imaju gubitak osjeta ispod horizontalne linije na trupu, nazvan osjetilna
razina, koja se redovito nalazi jedan ili dva kralješka ispod mjesta pritiska. Često se
zapažaju slabost i spasticitet nogu te hiperaktivnost refleksa s ispravljenim i lepezasto
raširenim palcima pri izvođenju testa po Babinskom. RTG kralježnice može otkriti
eroziju izdanaka (znak sovina žmirkanja), lizu ili sklerotične lezije tijela kralješka i
urušeni kralježak. Samo urušavanje nije pouzdan pokazatelj tumora; to je obično
manifestacija jedne češće bolesti, osteoporoze. MR može prikazati moždinu u čitavoj
njenoj dužini i odrediti opseg tumorskog zahvaćanja.
Back Pain
Neurologic examination
Suspicious for
Normal
myelopathy
High-dose
dexamethasone
Plain spine x-ray Pain crescendo pattern
Lhermitte’s sign
Pain aggravated with cough,
Normal Valsalva, and recumbency MRI of spine
Symptomatic
Abnormal
therapy
Epidural metastases No metastases
Surgery followed by Symptomatic

radiation therapy or therapy
radiation therapy alone
Bone metastases but

no epidural metastases
Symptomatic therapy ±
radiation therapy
SLIKA 25-1 Obrada, liječenje i zbrinjavanje onkoloških bolesnika s bolovima u leđima.
LIJEČENJE PRITISAK NA KRALJEŽNIČNU MOŽDINU (Sl. 25-1)

Radioterapija plus deksametazon u dozi od 4 mg IV ili PO svaka 4 h uspješno
otklanja i ublažava simptome u oko 75% bolesnika koji su u vrijeme postavljanja
dijagnoze pokretni. Kirurškim se zahvatom postiže veća stopa oporavka ali
operacija može biti opsežna (resekcija tijela kralješka sa stabilizacijom kralježnice).
Samo 10% bolesnika u kojih je tumor izazvao paraplegiju ima priliku ponovno
postati pokretnima.
HITNI PARANEOPLASTIČKI SINDROMI

Većina paraneoplastičkih sindroma počinje podmuklo (Pogl. 76). Hiperkalcijemija,
sindrom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (SIADH) i insuficijencija
nadbubrežne žlijezde mogu predstavljati hitna stanja.
HIPERKALCIJEMIJA
Najčešći paraneoplastički sindrom, javlja se u oko 10% onkoloških bolesnika, osobito
u onih s rakom pluća, dojke, glave i vrata, bubrega i mijelomom. Resorpcija kosti
posredovana proteinom srodnim parathormonu predstavlja najčešći mehanizam;
interleukin 1 (IL-1), IL-6, faktor tumorske nekroze (TNF) i faktor-β transformacije
rasta mogu djelovati lokalno u kosti zahvaćenoj tumorom. Bolesnici se obično tuže na
nespecifične simptome: umor, anoreksiju, opstipaciju i slabost. Hipoalbuminemija u
sklopu maligniteta može izazvati pogoršanje simptoma pri bilo kojoj razini serumskog
kalcija jer će se manje kalcija vezati za proteine, a više će ga biti slobodno.
LIJEČENJE HIPERKALCIJEMIJA
Hidracija fiziološkom otopinom, antiresorpcijska sredstva (npr. pamidronat, 60-90
mg IV kroz 4 h, ili zoledronat, 4–8 mg IV) i glukokortikoidi obično značajno snize
razinu kalcija unutar 1–3 dana. Terapijski učinci obično traju nekoliko tjedana. Isto
tako, važno je liječiti i osnovnu malignu bolest.
SIADH
Potaknut djelovanjem arginin vazopresina kojeg proizvode neki tumori (osobito
mikrocelularni karcinom pluća), SIADH se očituje hiponatrijemijom, neprimjereno
koncentriranim urinom i pojačanim izlučivanjem natrija mokraćom, a bez iscrpljenja
volumena. Većina bolesnika sa SIADH-om nema simptoma. Kada Na u serumu
padne na <115 meq/L pacijenti se mogu tužiti na anoreksiju, depresiju, letargiju,
iritabilnost, smetenost, slabost i promjene osobnosti.
LIJEČENJE SIADH
Blagi oblici se kontroliraju ograničenjem unosa vode. Demeklociklin (150–300
mg PO 3× ili 4×/dan) inhibira učinke vazopresina na bubrežne tubule, ali počinje
djelovati tek za 1 tjedan (spori početak djelovanja). Konivaptan se može dati PO
(20–120 mg bid) ili IV (10–40 mg); može se primijeniti agonist vazopresina tolvaptan
(15 mg PO dnevno). Isto tako, važno je liječiti osnovnu malignu bolest. Ako bolesnik
ima promijenjeno duševno stanje i razinu natrija <115 meq/L, poboljšanje se brzo
može postići infuzijom normalne fiziološke otopine i furosemida da se poveća
klirens slobodne vode. Brzina korekcije ne smije prijeći 0.5–1 meq/L na sat. Brža
promjena može izazvati tzv. pomak tekućine koji vodi do oštećenja mozga.
INSUFICIJENCIJA NADBUBREŽNIH ŽLIJEZDA

Dva najčešća uzroka su tumorska infiltracija i razaranje nadbubrežnih žlijezda
izazvano krvarenjem. Osim toga, protutijela koja inhibiraju immunološki kontrolni
mehamizam, ipilimumab, nivolumab i pembrolizumab mogu izazvati autoimuni
hipofizitis koji dovodi do insuficijencije nadbubrežnih žlijezda. Simptomi kao što
su mučnina, povraćanje, anoreksija i ortostatska hipotenzija mogu se pripisati
napredovanju raka ili nuspojavama liječenja. Određena terapija (npr. ketokonazol,
aminoglutetimid) može izravno ometati sintezu steroida u nadbubregu.
LIJEČENJE INSUFICIJENCIJA NADBUBREŽNIH ŽLIJEZDA

U hitnim se stanjima daje 100 mg hidrokortizona IV odjednom, a zatim u trajnoj
infuziji 10 mg/h. U stresnim, ali ne hitnim stanjima, daje se početna doza od
100–200 mg/d hidrokortizona PO, a zatim se doza postupno snižava do doze
održavanja od 15–37,5 mg/d. U slučaju hiperkalijemije može biti potreban
fludrokortizon (0,1 mg/d).
TERAPIJSKE KOMPLIKACIJE
Komplikacije izazvane liječenjem mogu se javiti akutno ili iskrsnuti mnogo godina
nakon terapije. Toksičnost može biti posljedica djelovanja tada primijenjenih
citostatika u liječenju raka ili rezultat odgovora raka na terapiju (npr. zaostajanje
perforacije šupljog unutarnjeg organa ili izazivanje metaboličkih komplikacija poput

sindroma tumorske lize). Nekoliko terapijskih komplikacija spada u hitna stanja.
Vrućica, neutropenija i sindrom tumorske lize opisani su u ovom poglavlju; ostale
su opisane u Pogl. 331 u HPIM-19.
VRUĆICA I NEUTROPENIJA
Brojni se onkološki bolesnici liječe mijelotoksičnim agensima. Kad je broj granulocita u
perifernoj krvi <1000/µL, opasnost od infekcije bitno raste (48 infekcija/100 bolesnika).
Neutropeničnog bolesnika s vrućicom (>38°C) treba podvrgnuti fizikalnom pregledu
i obratiti posebnu pozornost na kožne lezije, sluznice, mjesta gdje su postavljeni IV
kateteri i perirektalno područje. Treba uzeti dva uzorka krvi za hemokulturu s različitih
mjesta i uraditi RTG pluća i srca, te izvršiti sve potrebne dodatne pretrage s obzirom
na anamnezu i fizikalni pregled. Kako bi se dokazala infekcija treba evakuirati sve
nakupine tekućine i mikroskopski pregledati mokraću i/ili dobivene tekućine.
LIJEČENJE VRUĆICA I NEUTROPENIJA

Nakon uzimanja kultura svi bolesnici trebaju dobiti IV antibiotik širokog spektra
(npr. ceftazidim, 1 g svakih 8 h). Ako se otkrije mjesto infekcije, antibiotska
se terapija određuje tako da se pokriju vjerojatni uzročnici infekcije. Obično
se započinje s antibiotskom terapijom koja pokriva i gram-pozitivne i gram-
negativne mikroorganizme. Ako vrućica padne, terapiju treba nastaviti dok se ne
povuče neutropenija. Ako bolesnik ostane febrilan i neutropeničan poslije 7 dana,
tada antibiotskom režimu treba dodati amfotericin B (ili neki drugi antimikotik
širokog spektra djelovanja kao što je posakonazol).
SINDROM TUMORSKE LIZE

Kada se brzo rastući tumor tretira učinkovitim kemoterapijskim protokolom, brzo
uništenje tumorskih stanica može dovesti do oslobađanja velike količine produkata
razgradnje nukleinskih kiselina (uglavnom mokraćne kiseline), kalija, fosfata i
mliječne kiseline. Porast fosfata može dovesti do hipokalcijemije. Povišena mokraćna
kiselina, osobito uz acidozu, može se odlagati u bubrežnim tubulima i dovesti do
zatajenja bubrega. Zatajenje bubrega može pogoršati hiperkalijemiju.
LIJEČENJE SINDROM TUMORSKE LIZE

Prevencija je najbolji pristup. Održite hidraciju davanjem 3 litre/dan fiziološke
otopine, očuvajte pH urina na >7.0 primjenom bikarbonata i dajte alopurinol 300
mg/m2 na dan 24 h prije kemoterapije. Nakon što ste primijenili kemoterapiju
kontrolirajte elektrolite u serumu svakih 6 h. Ako su nakon 24 h povišeni mokraćna
kiselina (>8 mg/dl) i serumski kreatinin (>1.6 mg/dl), rasburikaza (rekombinantna
uratna oksidaza), 0.2 mg/kg IV dnevno, može sniziti razinu mokraćne kiseline.
Ako je kalij u serumu >6.0 meq/L i zatajenje bubrega napreduje, može biti nužna
hemodijaliza. Održavajte normalnu razinu kalcija.
Opširnije vidi u Finberg R: Infekcije u onkoloških

bolesnika, pogl. 104, str. 484; Jameson JL, Longo
DL: Paraneoplastički sindromi: Endokrinološki/
Hematološki, pogl. 121, str. 608, i Gucalp R, Dutcher J:
Hitna stanja u onkologiji, pogl. 331, str. 1787, HPIM-19.
26 Anafilaksija
DEFINICIJA
Sistemska reakcija preosjetljivosti koja ugrožava i sam život kod kontakta s alergenom;
može se pojaviti unutar nekoliko minuta od kontakta s “okrivljenom” tvari. Očituje se
respiratornim distresom, pruritusom, urtikarijom, edemom sluznica, gastrointestinalnim
poremećajima (uključujući mučninu, povraćanje, abdominalnu bol i proljev), te
vaskularnim kolapsom. Gotovo svaki alergen može potaknuti anafilaksijsku reakciju,
ali u češće agense spadaju bjelančevine kao što su antiserumi, hormoni, ekstrakti polena,
otrov Hymenoptera i hrana; lijekovi (osobito antibiotici); i dijagnostička sredstva (iv.
radiokontrasti). Čini se da atopija nije stanje koje pogoduje anafilaksijskoj reakciji na
penicilin ili otrove. Anafilaksijske reakcije nakon transfuzije opisane su u Pogl. 8.
KLINIČKA SLIKA
Vrijeme potrebno za razvoj reakcije je različito, ali se simptomi obično pojavljuju
unutar nekoliko sekundi ili minuta od kontakta s antigenom:
• Respiratorni: edem sluznica, promuklost, stridor, piskanje (zviždanje u prsima)
• Kardiovaskularni: tahikardija, hipotenzija
• Kožni: svrbež, urtikarija, angioedem
DIJAGNOZA
Postavlja se uzimanjem anamneze o izloženosti (kontaktu) “okrivljenoj” tvari uz
kasniji razvoj karakterističnih simptoma.
LIJEČENJE ANAFILAKSIJA
Blagi simptomi poput svrbeža i urtikarije mogu se ublažiti primjenom 0,3–0,5
ml otopine adrenalina SC ili IM razrijeđene u omjeru 1:1000 (1.0 mg/ml) i ako je
potrebno, ponavljanjem doze svakih 5 do 20 min u slučaju teške reakcije.
Treba osigurati IV pristup. Hipotenziju treba liječiti adrenalinom
razrijeđenim u omjeru 1:10.000, tako da se svakih 5–10 minuta IV daje 2.5 ml
otopine; zatim volumnim ekspanderima, npr. 1N fiziološkom otopinom; te ako
je hipotenzija tvrdokorna, vazokonstriktorima (npr. dopamin).
Adrenalin ima i alfa- i beta-adrenergičko djelovanje pa izaziva vazokonstrikciju
i bronhodilataciju. Beta-blokatori su relativno kontraindicirani kod osoba u kojih
postoji opasnost razvoja anafilaksije.
Ako je nužno, mogu se poduzeti sljedeće mjere:
• Antihistaminici, npr. difenhidramin 50–100 mg IM ili IV.
• Salbutamol (raspršivač) ili aminofilin 0.25–0.5 g IV za bronhospazam.
• Kisik; endotrahealna intubacija ili traheotomija mogu biti nužne kod progresivne
hipoksemije.
• Glukokortikoidi (metilprednizolon 0.5–1.0 mg/kg IV); neučinkoviti za
akutne manifestacije, ali mogu ublažiti kasniju ponovnu pojavu hipotenzije,
bronhospazma ili urtikarije.
• U slučaju kada je antigen ubrizgan u ekstremitet razmotrite: podvezivanje
ekstremiteta proksimalno od ubodnog mjesta, davanje 0.2 ml adrenalina
razrijeđenog u omjeru 1:1000 na to mjesto, uklanjanje žaoke kukca ako je ostala
zabodena.
Ujedi, otrovi, ubodi i otrovne morske životinje POGLAVLJE 27 115
PREVENCIJA
Izbjegavanje “okrivljenog” antigena, kadgod je moguće; ako je potrebno, uraditi
alergološko testiranje na koži i hiposenzibilizaciju na tvari kao što su penicilin i otrov
Hymenoptera. Takve bi osobe trebale nositi narukvice s natpisom upozorenja na
alergiju i uvijek pri ruci imati torbicu s adrenalinom kojemu nije istekao rok primjene.
Opširnije vidi u Boyce JA, Austen KF: Allergies, Ana-

phylaxis, and Systemic Mastocytosis, pogl. 376, str.
2113, HPIM-19.
27 Ujedi, otrovi, ubodi i otrovne morske

životinje
UJEDI SISAVACA
• S vake se godine u SAD-u zabilježi ~300 ujeda pasa i mačaka na 100.000 stanovnika,
od čega većinu nanesu kućni ljubimci.
• Mikroflora ugriznih rana u pravilu odgovara oralnoj flori životinje koja je čovjeka ugrizla.
• Brojne životinjske vrste mogu ujedom prenijeti bjesnoću i tularemiju.
UJED PSA
• E pidemiologija: Na ujede psa otpada 80% od ukupno ≥4.7 milijuna ujedenih ljudi
godišnje, a 15–20% tih rana se inficira.
• Bakteriologija (Tbl. 27-1): uzročnici su aerobni i anaerobni mikroorganizmi,
poput β-hemolitičkih streptokoka; Eikenella corrodens; Capnocytophaga
canimorsus; i Pasteurella, Staphylococcus, Actinomyces, te Fusobacterium species
• Klinička slika: obično se manifestira unutar 8–24 h nakon ujeda kao lokalni
celulitis s gnojnim, katkad smrdljivim iscjetkom. Moguće je sistemsko širenje
(npr. bakterijemija, endokarditis, apsces mozga). Infekcija sa. C. canimorsus
može se očitovati kao septični sindrom, DIK i zatajenje bubrega, posebno u
splenektomiranih osoba, onih s jetrenom disfunkcijom ili imunosuprimiranih.
UJED MAČKE
• Epidemiologija: U >50% slučajeva infekcija je posljedica mačjeg ujeda ili ogrebotine.
• Bakteriologija (Tbl 27-1): obuhvaća organizme slične onima koje nalazimo kod
ujeda psa. Pasteurella multocida i Bartonella henselae (uzročnik bolesti mačjeg
ogreba) važni su mačji patogeni.
• Klinička slika: P. multocida može uzrokovati nastanak brzo šireće upale i gnojnog
iscjetka unutar nekoliko sati nakon ujeda. Rasap (npr. bakterijemija, pneumonija)
je moguć. Budući da mačji tanki i oštri sjekutići prilikom ujeda prodiru duboko u
tkivo, vjerojatnije je da će mačji ujed, prije nego pseći, prouzročiti septični artritis
ili osteomijelitis.
116
TABLICA 27-1 ZBRINJAVANJE ZARAŽENIH RANA ZADOBIVENIH UJEDOM ŽIVOTINJE ILI ČOVJEKA
Vrsta Zamjenski lijek(ovi) za Profilaksa za svježe Ostala
ujeda Obično izolirani patogeni Antibiotika bolesnike alergične na penicilin neinficirane rane razmatranja
Pas Staphylococcus aureus, Pas- Amoksicilin/klavulanska Klindamicin (150–300 mg PO qid) Katkadab Razmotrite pro-
teurella multocida, anaerobi, kiselina (250–500 mg PO plus ili TMP-SMX (1 tbl. dvostruke filaksu za bjesnoću.
Capnocytophaga canimorsus tid); ili ampicilin/sulbak- jačine bid) ili ciprofloksacin (500
tam (1.5–3.0 g IV q6h) mg PO bid)
Mačka Pasteurella multocida, S. Amoksicilin/klavulanska Klindamicin plus ili TMP-SMX kao Redovito Razmotrite pro-
aureus, anaerobi kiselina ili ampicilin/sul- gore ili fluorokinolon filaksu za bjesnoću;
baktam, kao za pseći ujed pomno procijenite
je li došlo do pro-
dora u zglob/kost.
Čovjek: Viridans streptokoki, S. Amoksicilin/klavulanska Eritromicin (500 mg PO qid) ili Uvijek —
okluzijski aureus, Haemophilus influen- kiselina ili ampicilin/sul- fluorokinolon
ugriz zae, anaerobi baktam, kao za pseći ujed
Čovjek: Kao za okluzijski ugriz plus Ampicilin/sulbaktam kao Cefoksitinc Uvijek Pregledaj tetive/
ozljeda Eikenella corrodens za pseći ujed, ili imipenem živce/zglob.
nanesena (500 mg q6h)
stisnutom
šakom
Majmun Kao za čovječji ugriz Kao za čovječji ugriz Kao za čovječji ugriz Uvijek Za kratkorepe maj-
mune Starog Svijeta
razmotrite pro-
filaksu aciklovirom
protiv B virusa.
Zmija Pseudomonas aeruginosa, Ampicilin/sulbaktam, kao Klindamicin plus ili TMP-SMX kao Katkad, posebno za Primijenite protu-
Proteus spp., Bacteroides za pseći ujed gore, ili fluorokinolon ujede zmija otrovnica otrov za ujede zmija
fragilis, Clostridium spp. otrovnica.
Glodavac Streptobacillus Penicilin VK (500 mg PO Doksiciklin (100 mg PO bid) Katkad —
moniliformis, Leptospira qid)
spp., P. multocida
a
Izbor antibiotika treba se temeljiti na rezultatima kultura, kad su raspoloživi. Ove sugestije za empirijsku terapiju treba prilagoditi pojedinačnim okolnostima i
lokalnom stanju. IV režim treba primijeniti kod hospitaliziranih bolesnika. Kad se bolesnik otpušta nakon započetog liječenja, jednokratna IV doza antibiotika
može se nastaviti peroralnom terapijom.
b
Profilaktična primjena antibiotika preporučuje se za teške ili opsežne rane, rane na licu ili nagnječenja; kad može biti zahvaćena kost ili zglob; ili kad istodobno
postoji druga bolest.
c
Cefoksitin može biti opasan za bolesnike s neposrednom (brzom) reakcijom preosjetljivosti na penicilin.
Tumač: TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol.
117
UJEDI OSTALIH SISAVACA

• M
ajmuni Starog Svijeta (Macaca species): ujedima mogu prenijeti virus herpesa B
(Herpesvirus simiae), koji može uzrokovati infekcije CNS-a s visokom stopom mortaliteta.
• Tuljani, morževi, polarni medvjedi: Ujedi mogu uzrokovati kroničnu gnojnu infekciju
poznatu kao prst lovca na tuljane, koji vjerojatno uzrokuje Mycoplasma species.
• Mali glodavci (i životinje koje se njima hrane): ujedom mogu prenositi mišju groznicu,
koju uzrokuje Streptobacillus moniliformis (u SAD-u) ili Spirillum minor (u Aziji).
– Vrućica štakorskog ugriza javlja se nakon što rana zacijeli, po čemu se razlikuje od
akutne infekcije ugrizne rane.
– Infekcija sa S. moniliformis očituje se 3–10 dana nakon ujeda vrućicom, zimicom,
mialgijama, glavoboljom i teškim „putujućim“ artralgijama nakon čega slijedi
makulopapularni osip po dlanovima i tabanima. Komplikacije mogu biti
metastatski apscesi, endokarditis, meningitis i pneumonija.
• Haverhillska groznica je infekcija koju uzrokuje S. moniliformis a dobiva se
preko kontaminiranog mlijeka ili vode za piće i izaziva slične manifestacije
onima opisanim gore.
– S. minor uzrokuje lokalno bol, ljubičasti otok na mjestu ujeda, te limfangitis i
regionalnu limfadenopatiju 1–4 tjedna nakon ujeda, te prelazi u nespecifičnu
sistemsku bolest.
LJUDSKI UGRIZ
• E
pidemiologija: Ljudski ugrizi se inficiraju u 10–15% slučajeva češće nego ujedne
rane zadobivene od životinja.
– Okluzijske ozljede nastaju ugrizom; ozljede zadobivene stisnutom šakom nastaju
kada jedan čovjek udari drugog šakom u zube.
– Ozljede zadobivene stisnutom šakom su česte i obično dovode do ozbiljnijih
infekcija (npr. septični artritis, tenosinovitis).
• Bakteriologija: Vidi Tbl. 27-1.
LIJEČENJE UJEDI SISAVACA

• Obrada rane: Zatvaranje ugrizne rane je sporno. Nakon temeljitog čišćenja, rane lica
obično se zatvaraju iz estetskih razloga i zato što je rizik od infekcije smanjen zbog
bogate prokrvljenosti lica. Rane drugih lokalizacija mnogi stručnjaci primarno ne
zatvaraju, već umjesto toga vrše obilno ispiranje, režu nekrotično tkivo, uklanjaju
strana tijela i približavaju rubove rane. Odgođeno primarno zatvaranje rane može
se poduzeti nakon što prođe rizik za nastanak infekcije. Ubodne rane nastale
mačjim ujedom ne smiju se zatvoriti zbog velikog rizika za razvoj infekcije.
• Antibiotska terapija: Vidi Tbl. 27-1. Antibiotici se obično daju 3–5 dana (profilaktički
bolesnicima koji se jave unutar 8 sati od ujeda) ili 10–14 dana (terapijski kad je
infekcija dokazana).
• Ostala profilaksa: Profilaksu protiv bjesnoće (pasivna imunizacija imuno-
globulinom protiv bjesnoće i aktivna imunizacija cjepivom protiv bjesnoće) treba
dati u dogovoru s lokalnim i regionalnim organima javne zdravstvene zaštite.
Docijepiti treba pacijente koji su inače cijepljeni (imunizirani) ali nisu docijepljeni
zadnjih 5 godina, dok pacijente koji nisu bili cijepljeni (nije provedena primarna
imunizacija) treba cijepiti i dati im tetanusni imunoglobulin.
UJED ZMIJE OTROVNICE

• E
pidemiologija: Svake se godine u svijetu zabilježi 1.2–5.5 milijuna zmijskih ujeda,
od čega 421.000–1.841.000 ujeda otrovnica i 20.000–94.000 smrtnih slučajeva.
–Broj ujeda je najveći u područjima s umjerenom i tropskom klimom gdje
stanovništvo živi od manuelne poljoprivrede i ribarstva.
– Razlikovanje otrovnica od neotrovnih vrsta zmija može biti teško; oslanjanje na

boje i šare je notorna pogreška.
• Klinička slika: Zmijski otrovi su složene mješavine enzima i drugih tvari koje
dovode do curenja krvi iz žila i krvarenja, tkivne nekroze i neurotoksičnosti, te
utječu na proces koagulacije i remete funkciju organa.
– Specifične manifestacije se malo razlikuju i ovise o pojedinoj vrsti zmije.
– Sistemski simptomi mogu biti hipotenzija, plućni edem, hemoragija, izmijenjeno
duševno stanje, ili paraliza (uključujući mišiće za disanje).
• Prognoza: Ukupna stopa smrtnosti od ujeda zmija otrovnica iznosi <1% među
žrtvama ujeda u SAD-u koje su primile protuotrov (antiserum); za većinu smrtnih
ishoda od ujeda otrovnica odgovorne su istočna i zapadna dijamantna zvečarka.
LIJEČENJE UJED ZMIJE OTROVNICE

TERAPIJSKE MJERE NA TERENU
• Žrtvi pružite odgovarajuću pomoć što je prije moguće.
• Ujedeni ekstremitet treba imobilizirati udlagom i držati u visini srca kako biste
smanjili krvarenje i nelagodu.
• Izbjegavajte inciziju ujedne rane, hlađenje, savjete tradicionalnih iscjelitelja,
podvezivanje i električni udar jer su ove mjere neučinkovite i mogu povećati
lokalno oštećenje tkiva.
• Ako je pouzdano utvrđeno o kojoj se zmiji otrovnici radi i poznata je po naročito
neurotoksičnom otrovu, može se upotrijebiti tlačna imobilizacija (omatanje cijelog
ekstremiteta zavojima pod tlakom od 40–70 mmHg za gornje udove ili 55–70 mmHg
za donje udove). Žrtva mora mirovati pa je zato treba nositi do medicinske ustanove,
jer će se hodanjem otrov raspršiti od mjesta ujeda bez obzira na anatomsku lokaciju.
BOLNIČKO LIJEČENJE
• Pomno pratite vitalne znakove, srčani ritam, diurezu i zasićenost O2, te pazite
na znakove disfunkcije kranijalnih živaca (npr. ptoza), koji mogu prethoditi
poremećaju gutanja ili respiratornoj insuficijenciji.
• Svakih 15 min označite područje eritema i otoka, te izmjerite opseg ekstremiteta
sve dok se edem ne ustali.
• Šok u početku treba liječiti nadoknadom tekućine, npr. izotoničnom fiziološkom
otopinom (20–40 mL/kg IV); ako je hipotenzija tvrdokorna, pokušajte dati 5%
albumin (10–20 mL/kg IV) i vazokonstriktore.
• Uvijek kad se radi o ujedu zmije otrovnice odmah započnite potragu za odgovarajućim
protuotrovom bez obzira na simptome. U SAD-u takvu uslugu pruža 24 sata na dan
University of Arizona Poison and Drug Information Center (520-626-6016).
1. Svaki dokaz o sistemskom djelovanju otrova (sistemski simptomi i znakovi,
ili patološki laboratorijski nalazi) i značajni lokalni nalaz koji se brzo širi (npr.
edem koji prelazi zglob ili zahvaća više od polovice ugriženog ekstremiteta)
indikacije su za primjenu protuotrova.
2. Liječnici trebaju zatražiti savjete od stručnjaka za zmijske ugrize o indikacijama
i doziranju protuotrova. Koliko protuotrova treba dati i koliko dugo ovisi o kojoj
se vrsti zmije radi, ali višestruke doze nisu učinkovite što se tiče sprječavanja i
otklanjanja već nastalih oštećenja (npr. renalna insuficijencija, paraliza, nekroza).
3. Kvaliteta protuotrova u Svijetu varira; stope anafilaktoidnih reakcija mogu premašiti
50%, što je nagnalo neke stručnjake da preporuče premedikaciju, tj. davanje IV
antihistaminika (difenhidramin, 1 mg/kg do maksimalno 100 mg; i cimetidin, 5–10
mg/kg do najviše 300 mg) ili čak profilaktičku primjenu SC ili IM doze adrenalina
(0.01 mg/kg, do 0.3 mg). CroFab, protuotrov koji se koristi u SAD-u protiv ugriza
sjevernoameričkih otrovnih jamičarki, nosi nizak rizik od alergijskih reakcija.

4. Potrebno je provesti ispitivanje inhibitora acetilkolinesteraze kod bolesnika s
objektivnim dokazima neuroloških disfunkcija jer to liječenje može dovesti do
neurološkog poboljšanja kod pacijenata koje ugrize zmija s postsinaptičkim
neurotoksinima.
• Ujedeni ekstremitet možete podignuti naviše samo kad posjedujete protuotrov.
• Obnovite imunizaciju protiv tetanusa.
• Promatrajte pacijente kako se ne bi razvio sindrom mišićnog odjeljka.
• Bolesnike sa znakovima otrovnih ujeda zadržite u bolnici i opservirajte barem 24
h. One sa “suhim” ujedima treba nadzirati najmanje 8 h, jer se simptomi obično
javljaju kasnije.
OTROVNI UBODI MORSKIH BIĆA

• V
ećim je dijelom liječenje i zbrinjavanje otrovnih ujeda morskih bića potporne
prirode. Kada je to primjereno, može se primijeniti specifični protuotrov protiv
morskih bića.
BESKRALJEŽNJACI
• E
tiologija: Ozljede zadobivene od nematocista (bodljikave žarne stanice) hidri,
koralja žarnjaka, meduza, Portugalskog ratnika i morskih vlasulja uzrokuju slične
kliničke simptome, ali se razlikuju po jačini. Drugi beskralježnjaci (npr. morske
spužve, crvi člankonošci, morski ježevi) imaju bodlje kojima mogu zadati bolne
ubode.
• Klinička slika: Na mjestu uboda odmah se javljaju bol (probadajuća, žareća
i pulsirajuća), svrbež i parestezije. Opisani su neurološki, GI, bubrežni,
kardiovaskularni, respiratorni, reumatološki i očni simptomi.
LIJEČENJE OTROVNI UBODI MORSKIH BESKRALJEŽNJAKA

• Odmah dekontaminirajte kožu lidokainom (do 4%). Isto tako, može biti
učinkovita kvasina (5% octena kiselina), alkohol za dezinfekciju (40–70%
izopropanol), natrijev bikarbonat (soda bikarbona), papain (enzimi papaje za
omekšivanje nezrelog mesa u marinadi), te sok od limuna ili limete, maslinovo
ulje ili šećer, ovisno o vrsti morskog bića koje je zadalo ubod.
• Brijanje dlaka na zahvaćenom dijelu kože može olakšati uklanjanje nematocista.
• Nakon dekontaminacije mogu pomoći lokalni anestetici, antihistaminici ili
steroidni losioni.
• Narkotici mogu biti neophodni kad je bol stalna.
• Spazam mišića može popustiti na diazepam (2–5 mg uz povećanje doze prema
potrebi) ili na IV 10% kalcijev glukonat (5-10 ml).
KRALJEŽNJACI
• E
tiologija: Brojni morski kralježnjaci, uključujući bodljikave raže, morskog
škorpiona i morskog pauka, mogu ljudima zadati otrovne ubode.
• Klinička slika: ovisi o ribi koja je zadala ubod
–Bodljikava raža: Zadaje otrovni ubod i traumatsku ranu. Otrov uzrokuje
trenutačnu i jaku bol na mjestu uboda koja može trajati do 48 h. Područje oko
ubodne rane obično je ishemično pa slabo zacjeljuje. Sistemski simptomi su
slabost, aritmije, hipotenzija, paraliza mišića, dok su smrtni slučajevi rijetki.
– Riba kamenjarka: Budući da je njen otrov neurotoksičan i paralizira mišiće, ubod

može biti opasan po život i smrt može nastupiti unutar 6–8 sati. Jaka bol javlja se
odmah na mjestu uboda a može trajati danima. Sistemski učinci slični su onima
kod otrovnog uboda bodljikave raže.
LIJEČENJE OTROVNI UBODI MORSKIH KRALJEŽNJAKA

• Odmah uronite pogođeni dio tijela u vruću (ali ne kipuću) vodu (45°C) i držite 30–90
min. U slučaju recidivirajućih bolova ponovite isti postupak s vrućom vodom.
• Pregledajte ranu, kirurški uklonite nekrotične dijelove i snažno isperite ranu
nakon primjene lokalnih/regionalnih anestetika.
• Za otrovne ubode ribe kamenjarke i morskog škorpiona postoji protuotrov. U
SAD-u se za pomoć obratite najbližem regionalnom centru za trovanja.
• Ostavite rane da same zacijele ili ih naknadno zatvorite kirurškim šavovima.
• Obnovite imunizaciju protiv tetanusa.
• Razmotrite empirijsku antibiotsku terapiju tako da pokrijete Staphylococcus i
Streptococcus spp. kod teških rana ili otrovnih uboda u imunokompromitiranih
domaćina. Pokrivenost bi trebalo proširiti i uključiti Vibrio sp. ako je rana bila
odmah (primarno) zatvorena.
TROVANJA U MORU
CIGUATERA
• E pidemiologija: najčešće nebakterijsko trovanje hranom, tj. ribom u SAD-u, s
većinom slučajeva na Floridi i Havajima
– Godišnje se otruje ukupno 20.000–50.000 ljudi.
– 75% slučajeva otpada na barakude, lovrate, štuke, kirnje ili škarpine koje se nalaze
u Indijskom oceanu, Južnom Pacifiku i Karipskom moru.
• Patogeneza: Ciguatera toksin proizvode mikroalge, kojima se hrane ribe pa
se u njima toksin nakuplja i širi zahvaljujući hranidbenom lancu. Tri glavna
ciguatoksina—CTX-1, -2, i -3—nalaze se u mesu i unutarnjim organima
ciguateričnih riba, obično su otporni na vanjske faktore (npr. na toplinu, hladnoću,
konzerviranje, želučanu kiselinu), a u pravilu ne mijenjaju izgled (miris, boju) niti
ukus ribe.
• Klinička slika: Gotovo sve žrtve su otrovane unutar 24 h; u većine se simptomi
pojave unutar 2–6 h. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike.
– Simptomi mobu biti brojni (prijavljeno >150) a uključuju proljev, povraćanje,
bol u trbuhu, neurološke znakove (npr. parestezije, slabost, fascikulacije, ataksija),
makulopapularni ili vezikularni osip, te hemodinamsku nestabilnost.
– Patognomonični simptom—naizmjenični osjećaj vrućine i hladnoće—pojavljuje
se unutar 3–5 dana i može trajati mjesecima. Smrtni ishod je rijedak.
LIJEČENJE TROVANJE TOKSINOM CIGUATERA

• Terapija je suportivna i simptomatska.
• Tuširanje hladnom vodom, hidroksizin (25 mg PO q6–8h), ili amitriptilin (25 mg
PO bid) mogu ublažiti svrbež i disestezije.
• Tijekom 6 mjeseci od trovanja pacijent treba izbjegavati konzumaciju ribe
(svježe i konzervirane), školjaka, ribljeg ulja, umaka od riba ili školjaka, alkohola,
orašastih plodova i orahova ulja.
PARALITIČKO TROVANJE ŠKOLJKAMA

• E tiologija: posljedica konzumacije kontaminiranih organizama koji filtriraju
hranjive tvari (npr. lisanki, kamenica, kapica, dagnji) i na taj način koncentriraju
vodotopive kemijske otrove otporne na toplinu i kiseline
– Najbolje proučeni i najčešće identificirani paralitički toksin školjkaša je saksitoksin.
– Paralitički toksini školjkaša ne mogu se uništiti običnim kuhanjem.
• Klinička slika: Oralne parestezije (u početku trnci i peckanje, kasnije utrnulost) razvijaju
se unutar nekoliko minuta ili sati nakon konzumacije kontaminiranih školjaka te se šire
na vrat i distalne ekstremitete. Mlohava (flacidna) paraliza i respiratorna insuficijencija
mogu uslijediti 2–12 sati kasnije; 12% pacijenata umre, obično unutar 18 sati.
LIJEČENJE TROVANJE PARALITIČKIM ŠKOLJKAŠIMA

• Ako pacijenti zatraže liječničku pomoć unutar nekoliko sati od konzumacije
otrovnih školjkaša, može im pomoći pražnjenje želuca i ispiranje s 2 L otopine
2% natrijeva bikarbonata, kao što može i primjena aktivnog ugljena (50–100 g) i
laksativi koji nisu na bazi magnezija (npr. sorbitol, 20–50 g).
• Bolesnike treba nadzirati barem 24 sata jer se može razviti respiratorna paraliza.
SKOMBROID
• E
tiologija: trovanje histaminom nastalo zbog bakterijske razgradnje neodgovarajuće
konzerviranih i skladištenih ili opetovanog zamrzavanja skombroidnih riba (npr.
tuna, skuša, iglunić, iglica)
– Ovaj sindrom mogu izazvati i neskombroidne ribe (npr. sardine, haringe, dupini
i plava riba).
– Otrovne ribe obično imaju oštar metalni ili ljutkasti okus, ali mogu imati
normalni izgled i miris.
– Budući da procesom truljenja riba nije zahvaćena ravnomjerno, neće se svi ljudi
koji su jeli pokvarenu ribu otrovati.
• Klinička slika: Unutar 15–90 min od konzumacije žrtve se tuže na peckanje i trnce
u ustima, blage bolove u trbuhu i mučninu. U težim slučajevima dolazi do navale
crvenila (koja se pogoršava nakon izlaganja UV zrakama), pruritusa, urtikarije,
angioneurotskog edema, bronhospazma, GI simptoma i hipotenzije.
– Simptomi u pravilu nestaju za 8–12 sati.
– Stanje se može pogoršati kod pacijenata koji istovremeno uzimaju izonijazid zbog
inhibicije histaminaza u GI traktu
LIJEČENJE TROVANJE SKOMBROIDIMA

• Liječi se antihistaminicima (H1 or H2).
• Ako se razvije teški bronhospazam, mogu se dati inhalacijski bronhodilatatori ili
adrenalin (SC ili IV).
UJEDI I UBODI ČLANKONOŽACA

UBOD KRPELJI I KRPELJNA PARALIZA
• E pidemiologija: Krpelji su važni prenositelji vektorskih bolesti u SAD-u (npr.
lymeska bolest, babezioza, anaplazmoza, erlihioza).
• Etiologija: Krpelj se bezbolno pričvrsti i hrani krvlju domaćina, ali njene izlučevine
mogu izazvati lokalnu reakciju, prenijeti različite patogene, izazvati febrilnu bolest,
ili uzrokovati paralizu. Meki krpelji pričvrste se i hrane <1 sat; tvrdi krpelji mogu
se hraniti >1 tjedna.
• Klinička slika: Izuzev za bolesti koje prenose krpelji, većina manifestacija uboda
krpelja prolazi spontano nakon uklanjanja krpelji.
– Krpeljna vrućica, bez prijenosa patogena, povezana je s glavoboljom, mučninom

i slabošću, a obično prolazi za ≤36 sati nakon uklanjanja krpelja.
– Krpeljna paraliza je uzlazna mlohava paraliza koju izaziva toksin u slini krpelji
tako da uzrokuje neuromuskularnu blokadu i usporava živčano provođenje.
• Slabost počinje u donjim udovima ≤6 dana nakon pričvršćivanja krpelja
i simetrično se širi uzlazno, uzrokujući potpunu paralizu udova i moždanih
živaca.
• Duboki tetivni refleksi su oslabljeni ili odsutni, ali nema gubitka osjeta niti
patoloških nalaza u likvoru.
• Odstranjenje krpelja dovodi do poboljšanja unutar nekoliko sati; ako se krpelj
ne odstrani, na koncu može doći do paralize disanja i smrti. Krpelj se obično
nađe na koži oglavine.
LIJEČENJE UBOD KRPELJI I KRPELJNA PARALIZA

• Krpelje treba odstraniti pincetom tako da se dio koji viri iz kože čvrsto uhvati i
snažno povuče.
• Mjesto gdje je krpelj bio pričvršćen treba dezinficirati.
• Uklanjanje krpelja unutar 36 h od njegova pričvršćivanja za kožu obično
sprječava prijenos uzročnika lymeske bolesti, babezioze i erlihioze.
UJED PAUKA
Ujed pustinjskog pauka
pidemiologija: Smeđi pustinjski pauk živi uglavnom u centralnim južnim državama
E
SAD-a, a njihovi bliski srodnici nalaze se u Americi, Africi i Bliskom istoku. Ti pauci
rijetko ujedu ljude, obično ako su ugroženi ili pritisnuti uz kožu.
Klinička slika
• Većina ugriza smeđeg pustinjskog pauka uzrokuje samo manje ozljede s edemom i
eritemom, premda može doći do teške nekroze kože i potkožnog tkiva te sistemske
hemolize.
• U početku je ubod bezbolan ili izaziva tek peckanje, ali za nekoliko sati mjesto
ujeda svrbi i boli, u sredini postaje tvrdo, a oko uboda nastaju blijeda zona ishemije
i zona eritema.
• Vrućica i drugi nespecifični sistemski simptomi mogu se razviti unutra 3 dana od ujeda.
• Lezije u pravilu nestaju za 2–3 dana, ali u teškim slučajevima može ostati veliki ulkus
i ožiljak ispod razine kože koji može zacijeliti tek mjesecima ili godinama kasnije.
• Smrtni ishod je rijedak, a posljedica je hemolize i zatajenje bubrega.
LIJEČENJE UJED PUSTINJSKOG PAUKA

• Početno zbrinjavanje uključuje čišćenje rane, mirovanje, hladne obloge (led),
podvezivanje, elevaciju ujedenog ekstremiteta i imobilizaciju; ako je potrebno
daju se analgetici, antihistaminici, antibiotici i provodi profilaksa tetanusa.
• Odstranjenje oštećenog i nekrotičnog tkiva ili kirurška ekscizija rane bez
zatvaranja usporava cijeljenje.
Ujed pauka crne udovice

Epidemiologija: Pauk crna udovica, prepoznatljiv po karakterističnom crvenom
pješčenjaku na sjajnom crnom prednjem dijelu trbuha, najzastupljeniji je u
jugoistočnom dijelu SAD-a. Druge vrste Latrodectus nalaze se u drugim umjerenim
i suptropskim dijelovima svijeta.
Patogeneza: Ženka pauka crne udovice stvara snažan neurotoksin koji se

ireverzibilno veže za živce i uzrokuje oslobađanje i iscrpljenje acetilkolina i drugih
neurotransmitera iz presinaptičkih završetaka.
Klinička slikas
• Unutar 60 min javlja se grčevita bol na mjestu ujeda i širi se na velike mišiće udova i trupa.
• Ekstremna rigidnost mišića trbušnog zida i bolovi u valovima mogu oponašati
peritonitis, ali trbuh nije osjetljiv na palpaciju.
• Druge manifestacije slične su onima od predoziranja acetilkolinom (npr. prekomjerna
salivacija, suzenje, znojenje, mokrenje i defekacija; GI nelagoda; i povraćanje).
• Iako se bol može smanjiti unutar prvih 12 sati, može se vraćati tjednima.
• Može doći do respiratornog aresta, cerebralne hemoragije ili kardijalne dekompenzacije.
LIJEČENJE UJED PAUKA CRNE UDOVICE

• Početno zbrinjavanje uključuje čišćenje rane, mirovanje, hladne obloge (led),
podvezivanje, elevaciju ujedenog ekstremiteta i imobilizaciju; ako je potrebno
daju se analgetici, antihistaminici, antibiotici i provodi profilaksa tetanusa.
• Primjena protuotrova je ograničena zbog upitne učinkovitosti i opasnosti od
anafilaksije i serumske bolesti.
UBOD ŠKORPIONA
Epidemiologija: Samo ~30 od ~1000 vrsta škorpiona proizvodi potencijalno
smrtonosan otrov, uzrokujući >5000 smrtnih slučajeva širom svijeta svake godine.
Među škorpionima u SAD-u, samo arizonski škorpion (Centruroides sculpturatus ili
C. exilicauda) na Jugozapadu proizvodi potencijalno smrtonosni otrov.
Klinička slika: Ozbiljnost simptoma ovisi o pojedinim vrstama škorpiona. Nakon
uboda arizonskog škorpiona simptomi dostižu maksimum za ~5 sati i obično se
smiruju unutar 1–2 dana, iako bol i parestezije mogu trajati tjednima.
• A
rizonski škorpion: Edem općenito nije očit; dodirivanje i lupkanje po zahvaćenom
području (test kuckanja) može pojačati bol, parestezije i hiperesteziju. Za nekoliko
sati razvija se disfunkcija moždanih živaca i hiperekscitabilnost skeletnih mišića.
Komplikacije su tahikardija, aritmije, hipertenzija, hipertermija, rabdomioliza,
acidoza a katkad i smrtonosni zastoj disanja (respiratorni arest).
•
Izvan SAD-a, ubodi otrovnih škorpiona mogu uzrokovati obilno oslobađanje
endogenih katekolamina s hipertenzivnim krizama, aritmijama, plućnim edemom
i oštećenjem miokarda.
LIJEČENJE UBODI ŠKORPIONA

• Ubodi nesmrtonosnih vrsta ne zahtijevaju više od hladnih obloga (leda),
analgetika i antihistaminika.
• Kod teških otrovnih uboda, agresivna potporna terapija, tj. čvrsto podvezivanje
zavojima i stavljanje ledenih obloga da se smanji apsorpcija otrova.
• Kontinuirana IV primjena midazolama smanjuje uznemirenost i nekontrolirane
pokrete mišića.
• Protuotrov protiv C. sculpturatus primijenjen IV brzo otklanja disfunkciju
kranijalnih živaca i mišićne simptome.
UBODI OPNOKRILACA
Epidemiologija: U opnokrilce ubrajamo različite vrste pčela (pčele i bumbari),
stršljene, ose i mrave. U SAD-u se godišnje zabilježi 100 smrtnih slučajeva zbog
uboda opnokrilaca, a gotovo svi su posljedica alergijske reakcije na otrov. Oko 0.4–4%
stanovnika SAD-a ima reakciju neposredne (brze) preosjetljivosti na ubod kukaca
Klinička slika
• Nekomplicirani ubodi uzrokuju bol, alergijsku reakciju na koži u vidu urtike s
okolnim eritemom, te lokalni edem koji nestane unutar nekoliko sati.
•
Višestruki ubodi (npr. ose, stršljena, mravi) mogu izazvati povraćanje, proljev,
generalizirani edem, dispneju, hipotenziju, rabdomiolizu, renalnu insuficijenciju i smrt.
• Velike (>10-cm) lokalne reakcije (npr. s eritemom, edemom, tople, lagano bolno
osjetljive na dodir) koje se šire 1–2 dana nisu rijetke; iako nalikuju na celulitis,
zapravo su reakcije preosjetljivosti. Takve se reakcije ponovo javljaju u slučaju
novog kontakta/izloženosti, ali rijetko se razvije anafilaksija.
• Ozbiljne reakcije javljaju se unutar 10 min (a rijetko >5 h) nakon uboda a uključuju
edem gornjih dišnih putova, bronhospazam, hipotenziju, šok i smrt.
LIJEČENJE UBODI OPNOKRILACA

• Žaoke zaostale u koži treba brzo izvaditi pomoću pincete ili oštrice noža ili noktima.
• Mjesto uboda treba očistiti i staviti hladne obloge kako bi se usporilo širenje otrova.
• Simptomi se mogu ublažiti elevacijom ubodenog dijela tijela te davanjem
analgetika, peroralnih antihistaminika i lokalnom primjenom losiona kalamina.
• Kratkotrajna primjena oralnih glukokortikoida je indicirana za velike lokalne reakcije.
• Anafilaksija se liječi adrenalin hidrokloridom (0.3–0.5 mL otopine razrijeđene u
omjeru 1:1000, SC svakih 20–30 min ako je potrebno). Za duboki šok indiciran je
adrenalin (polako IV 2–5 mL otopine razrijeđene u omjeru 1:10.000). Bolesnike
treba opservirati 24 sata zbog mogućeg recidiva anafilaksije.
• Pacijenti koji u anamnezi imaju podatak o alergijskoj reakciji na ubod kukca
trebali bi nositi kutijicu s adrenalinom i zatražiti liječničku pomoć odmah nakon
što su iskoristili priručni set za prvu pomoć.
pširnije vidi u Madoff LC, Pereyra F: Infectious Com-

O
plications of Bites, pogl. 167e; Lei C, Badowski NJ,
Auerbach PS, Norris RL: Disorders Caused by Venom-
ous Snakebites and Marine Animal Exposures, pogl.
474, str. 2733; i Pollack RJ, Norton SA: Ectoparasite
Infestations and Arthropod Injuries, pogl. 475, str.
2744, HPIM-19.
DIO 3 KLINIČKI SIMPTOMI I ZNAKOVI
28 Vrućica, hipertermija i osip
DEFINICIJE
• T
emperatura: normalna tjelesna temperatura je stalna (36.8° ± 0.4°C) jer termoregulacijski
centar u hipotalamusu održava ravnotežu između prekomjernog stvaranja topline
metabolizmom u mišićima i jetri i odavanja topline preko kože i pluća, uz varijacije
tijekom dana (temperatura je niža prije podne a viša poslije podne).
• Vrućica: porast normalne tjelesne temperature (>37.2°C ujutro i >37.7°C navečer)
povezan s pomakom postavljene vrijednosti u hipotalamusu naviše.
• Vrućica nepoznatog uzroka (VNU): temperatura >38.3°C u dva ili više navrata
i trajanje bolesti ≥3 tjedna, bez poznatih imunokompromitirajućih stanja, a
laboratorijski nalazi i radiološke pretrage ne otkrivaju uzrok.
• Hiperpireksija: temperatura >41.5°C koja se može pojaviti kod teških infekcija, ali se
češće javlja kod krvarenja u CNS.
• Hipertermija: nekontrolirano povećanje tjelesne temperature koje nadilazi
sposobnost tijela da izgubi toplinu bez promjene kontrolne točke u hipotalamusu.
Hipertermija ne uključuje pirogene molekule.
• Pirogen: bilo koja tvar koja uzrokuje vrućicu, uključujući egzogene pirogene (npr.
mikrobne toksine, lipopolisaharide, superantigene) i pirogene citokine (npr. IL-1,
IL-6, TNF)
VRUĆICA
• P
atogeneza: termoregulacijska točka u hipotalamusna se postavlja na višu razinu, što
dovodi do periferne vazokonstrikcije (tj. očuvanja topline). Bolesnik osjeća hladnoću
zbog preusmjeravanja krvi s periferije u unutarnje organe. Mehanizmi za proizvodnju
topline (npr. drhtavica, povećana hepatička termogeneza) pomažu povećati tjelesnu
temperaturu na novu zadanu točku. Povećanje prostaglandina E2 na periferiji odgovorno
je za nespecifične mijalgije i artralgije koje često prate vrućicu. Kada se zadana
termoregulacijska točka ponovo spusti na nižu razinu zbog povlačenja bolesti ili liječenja
vrućice, počinju procesi gubitka topline (npr. periferna vazodilatacija i znojenje).
• Etiologija: Većina se vrućica povezuje s infekcijama koje prolaze spontano (obično
virusnim) i uzrok se lako utvrdi.
PRISTUP BOLESNIKU:
Vrućica
• A namneza: Bitno je uzeti detaljnu anamnezu, a posebno valja obratiti pažnju
na kronologiju događaja/simptoma (npr. u slučaju osipa: mjesto pojave te smjer
i brzina širenja; vidi dolje) te na vezu između simptoma i farmakoterapije,
kontakte s kućnim ljubimcima, potencijalne kontakte s oboljelima od određenih
bolesti, spolne kontakte, putovanja, traume i podatke o ugrađivanju umjetnih
materijala i proteza.
• Fizikalni pregled: Potrebno je izvršiti temeljit fizikalni pregled. Temperaturu
uvijek treba mjeriti na isti način radi pouzdanosti. Treba uočiti disocijaciju
temperature i pulsa (relativna bradikardija), ako postoji (ponekad prisutna, na
127
128 DIO 3 Klinički simptomi i znakovi
primjer, kod tifusne groznice, bruceloze, leptospiroze, lažne groznice). Treba

obratiti pozornost na svaki osip, s preciznom definicijom njegovih glavnih
značajki.
1. Tip lezije (npr. makula, papula, noduli, vezikule, pustule, purpura, ulkusi;
vidi Pogl. 59), konfiguracija (npr. prstenaste ili sitno okruglaste), raspored,
distribucija (npr. centralna ili periferna)
2. Klasifikacija osipa
a. Centralno raspoređen makulopapularni osip (npr. virusni egzantemi,
egzantemski medikamentni osip)
b. Periferni osip (npr. pjegava groznica Stjenjaka, sekundarni sifilis,
bakterijski endokarditis)
c. Stapajući eritem koji se ljušti (npr. sindrom toksičnog šoka)
d. Vezikulobulozni osip (npr. varičela, velike boginje, rikecijske boginje)
e. Urtikariji sličan osip: prati ga vrućica, obično zbog urtikarijskog
vaskulitisa uzrokovanog serumskom bolešću, bolesti vezivnog tkiva,
infekcije (hepatitis B, enterovirusne ili parazitske infekcije) ili malignom
(osobito limfom)
f. Nodularni osip (npr. diseminirana gljivična infekcija, nodozni eritem,
Sweetov sindrom)
g. Purpurni osip (npr. meningokokcemija, virusna hemoragična groznica,
diseminirana gonokokcemija)
h. Eruptions with ulcers or eschars (e.g., rickettsial diseases, tularemia, anthrax)
Osip s ulkusima ili krastama (npr. rikecijske bolesti, tularemija, antraks)
• Laboratorijske pretrage: KKS i DKS, SE i C-reaktivni protein; drugi testovi
prema anamnezi i fizikalnom pregledu
LIJEČENJE VRUĆICA
• A ntipiretici nisu kontraindicirani kod uobičajenih virusnih ili bakterijskih infekcija
i mogu ublažiti simptome bez usporavanja povlačenja infekcije. Odbijanje
antipiretika može biti korisno, kako god, pri procjeni djelotvornosti određenog
antibiotika ili u dijagnosticiranju stanja s temperaturom i divergentnim pulsom,
ili kod povratnog tipa vrućice (npr. infekcija s vrstama Plasmodium ili Borrelia.
• Vrućicu treba liječiti da se ublaže simptomi i smanji potrošnja kisika u srčanih i
plućnih bolesnika ili da se spriječe konvulzije u djece koja su ranije imala febrilne
konvulzije.
• ASK, NSAR i glukokortikoidi su učinkoviti antipiretici. Paracetamol ima prednost
jer ne prikriva znakove upale, ne utječe na funkciju trombocita i ne izaziva
Reyeov sindrom.
• Hiperpiretične pacijente treba rashladiti vlažnim plahtama i dati im oralne
antipiretike.
VRUĆICA NEPOZNATOG UZROKA

• E
tiologija: VNU češće uzrokuje atipična slika uobičajene bolesti nego vrlo rijetka
bolest. Najčešći uzroci VNU mogu se kategorizirati kao infekcije, neoplazme
ili neinfektivne upalne bolesti (NIUB; npr. “kolagenoze ili reumatske bolesti”,
sindromi s vaskulitisom i granulomatoze). Učestalost svake kategorije različita
je u zapadnim zemljama i zemljama u drugim dijelovima svijeta: u zapadnom
svijetu na infekcije otpada 22%, na neoplazme 11% i na NIUB 23%, dok u drugim
zemljopisnim regijama ta učestalost iznosi 43%, 16%, odnosno 23%.
Vrućica, hipertermija i osip POGLAVLJE 28 129
– Atipična slika endokarditisa, divertikulitis, osteomijelitis kralježnice i

ekstrapulmonalna tuberkuloza predstavljaju češće dijagnoze infektivnih bolesti.
– Najčešće NIUB koje dovode do VNU su vaskulitis velikih krvnih žila, reumatska
polimijalgija, sarkoidoza, obiteljska mediteranska groznica i Stillova bolest
odraslih osoba.
– Među novotvorinama maligni limfom je daleko najčešći uzrok VNU. Vrućica
povremeno prethodi limfadenopatiji otkrivenoj fizikalnim pregledom.
PRISTUP BOLESNIKU:
VNU
Dijagnostička obrada bolesnika s VNU prikazana je na Sl. 28-1. Najvažniji korak
u dijagnostičkoj obradi je potraga za potencijalnim dijagnostičkim znakovima
(PDZ) a temelji se na uzimanju detaljne anamneze i fizikalnom pregledu.
Pozitronska emisijska tomografija s 18F-fluorodeoksiglukozom u kombinaciji s
CT-om s niskom dozom zračenja (FDG-PET/CT) može se koristiti za planiranje
dodatnih dijagnostičkih pretraga (npr. ciljana biopsija i kulture) i kao pomoć za
postavljanje konačne dijagnoze VNU u 54% slučajeva.
LIJEČENJE VNU
Empirijsku ex iuvantibus terapiju antibioticima, glukokortikoidima ili
antituberkuloticima treba izbjegavati kod VUN, osim kada se stanje bolesnika
brzo pogoršava a dijagnostička obrada nije dala konačnu dijagnozu.
• Hemodinamska nestabilnost i neutropenija mogu nagnati na ranije uvođenje
empirijske anti-infektivne terapije.
• Treba izbjegavati glukokortikoide i NSAIL (NSAR), osim ako su infekcija i maligni
limfom uglavnom isključeni i ako je upalna bolest i vjerojatna i iscrpljujuća, ili
ugrožava život.
• Anakinra, rekombinantni oblik prirodnog antagonista IL-1 receptora,
blokira aktivnost i IL-1α i IL-1β, te je iznimno učinkovit u liječenju mnogih
autoinflamacijskih sindroma. Pokusno davanje anakinra može se razmotriti u
bolesnika čija VNU nije dijagnosticirana ni u kasnijoj fazi dijagnostičke obrade.
Prognoza: Kada se nakon dužeg promatranja (>6 mjeseci) ne utvrdi uzrok VNU,
prognoza je općenito dobra.
HIPERTERMIJA
• E tiologija: Izloženost egzogenoj toplini (npr. toplinski udar) i endogena
proizvodnja topline (npr. hipertermija inducirana lijekom, maligna hipertermija)
dva su mehanizma pomoću kojih hipertermija može dovesti do opasno visokih
unutarnjih temperatura.
–T oplinski udar: Zatajenje termoregulacije u toplom okruženju; može se podijeliti
na onaj u opterećenju (npr. zbog fizičkog rada pri velikoj vrućini ili vlazi) ili klasični
(obično se javlja u kroničnih bolesnika koji su skloni bolestima osjetljivim na toplinu)
• Klinička slika: Visoka tjelesna temperatura bez dnevnih varijacija uz odgovarajuću
anamnezu (izloženost vrućini, uzimanje određenih lijekova), te suha koža,
halucinacije, delirij, proširenje zjenica, ukočenost mišića i/ili povećana razina
kreatin fosfokinaze (CPK)
• Dijagnoza: Može biti teško razlikovati vrućicu od hipertermije. Klinički tijek i
anamneza često su najkorisniji (npr. anamnestički podaci o izloženosti vrućini ili o
farmakoterapiji koja remeti termoregulaciju).
Fever ≥38.3°C (101°F) and illness lasting ≥3 weeks

and no known immunocompromised state
History and physical examination
Stop antibiotic treatment and glucocorticoids
Obligatory investigations:
ESR and CRP, hemoglobin, platelet count, leukocyte count and differential, electrolytes,
creatinine, total protein, protein electrophoresis, alkaline phosphatase, AST, ALT, LDH,
creatine kinase, antinuclear antibodies, rheumatoid factor, urinalysis, blood cultures (n = 3),
urine culture, chest x-ray, abdominal ultrasonography, and tuberculin skin test
Exclude manipulation with thermometer
Stop or replace medication to exclude drug fever
PDCs present PDCs absent or misleading
Guided diagnostic tests Cryoglobulin and funduscopy
FDG-PET/CT
DIAGNOSIS NO DIAGNOSIS (or labeled leukocyte scintigraphy or gallium scan)
Scintigraphy abnormal Scintigraphy normal
Confirmation of abnormality Repeat history and physical examination

(e.g., biopsy, culture) Perform PDC-driven invasive testing
DIAGNOSIS NO DIAGNOSIS DIAGNOSIS NO DIAGNOSIS
Chest and abdominal CT

Temporal artery biopsy (≥55 years)
DIAGNOSIS NO DIAGNOSIS
Stable condition: Deterioration:

Follow-up for new PDCs Further diagnostic tests
Consider NSAID Consider therapeutic trial
SLIKA 28-1 Pristup bolesniku s vrućicom nepoznatog uzroka (VNU). ALT = alanin
aminotransferaza; AST = aspartat aminotransferaza; CRP = C-reaktivni protein; SE =
sedimentacija eritrocita; FDG-PET/CT = pozitronska emisijska tomografija pomoću
18
F-fluorodeoksiglukoze i kompjutorizirana tomografija s niskom dozom zračenja;
LDH = laktat dehidrogenaza; PDP = potencijalni dijagnostički pokazatelji (svi znakovi
i simptomi koji upućuju na lokalizaciju bolesti, te abnormalnosti koje ukazuju na
moguću dijagnozu); NSAIL = nesteroidni antiinflamacijski lijek.
Generalizirani umor POGLAVLJE 29 131
–Hipertermni bolesnici imaju vruću, suhu kožu; antipiretici ne snižavaju tjelesnu

temperaturu.
–Febrilni bolesnici mogu imati hladnu kožu (kao rezultat vazokonstrikcije) ili vruću,
vlažnu kožu; antipiretici obično dovode do manjeg snižavanja tjelesne temperature.
LIJEČENJE HIPERTERMIJA
• P
rije nego se započne s rashlađivanjem tijela potrebno je razmotriti
endotrahealnu intubaciju, mjerenje centralnog venskog tlaka (CVT) i
kontinuirano praćenje tjelesne temperature.
• H
lađenje isparavanjem (koža se poprska hladnom vodom a ventilator usmjeri
tako da se stuja zraka kontinuirano prelazi preko vlažne kože) najprikladniji je i
najdjelotvorniji postupak za snižavanje tjelesne temperature. Invazivni postupci
(npr. IV infuzije hladne tekućine, torakalna i peritonealna lavaža hladnom fiziološkom
otopinom, kardiopulmonalno premošćenje) su djelotvorni, ali rijetko su nužni.
• S obzirom na rizik od dehidracije, IV tekućine su nužne ili barem svrsishodne.
CVT, osobito kod klasičnog toplinskog udara, može biti vrlo varljiv; rijetko,
mjerenje plućnog okluzivnog kapilarnog tlaka pomoću plućnog arterijskog
katetera može biti neophodno kod provođenja reanimacije.
Opširnije vidi u Dinarello CA, Porat R: Fever and Hyper-

thermia, Pogl. 23, str. 123; Kaye ET, Kaye KM: Fever
and Rash, Pogl. 24, str. 127; Kaye KM, Kaye ET: Atlas of
Rashes Associated with Fever, Pogl. 25e; Bleeker-Rov-
ers CP, van der Meer JWM: Fever of Unknown Origin,
Pogl. 26, str. 135; i Danzl DF: Heat- Related Illnesses,
Pogl. 479e, HPIM-19.
29 Generalizirani umor
Umor je jedna od najčešćih tegoba na koju se bolesnici žale. Obično pod tim misle
na nespecifični osjećaj nedostatka snage (niska razina energije), ili osjećaju nakon
relativno malog napora gotovo potpunu iscrpljenost. Umor treba razlikovati od
prave neurološke slabosti, za koju je karakteristično smanjenje normalne snage
jednog ili više mišića (Pogl. 53). Nije neuobičajeno da se pacijenti, osobito starije
osobe, tuže kako im je opće stanje loše, što može uključivati umor i slabost, ovisno
o uzroku.
Budući da su uzroci generaliziranog umora brojni, detaljna anamneza, razmatranje
organskih sustava (ROS) i fizikalni pregled su najmjerodavniji za sužavanje fokusa na
vjerojatne uzroke. Anamneza i ROS trebaju se usredotočiti na kronologiju nastanka
umora i njegovog napredovanja. Je li trajao danima, tjednima ili mjesecima? Potrebno
je saznati i analizirati svakodnevni način života, fizičke aktivnosti, prehrambene
navike/apetit, seksualne navike i spavanje. Treba tražiti znakove depresije ili
demencije. Treba uzeti anamnestičke podatke o putovanjima i razmotriti mogućnost

izloženosti infektivnim agensima, kao i podatke o farmakoterapiji koju bolesnik
uzima. ROS može otkriti važne znakove kao i zahvaćenost određenog organskog
sustava. Podaci iz ranije anamneze mogu razjasniti potencijalne prethodne uzroke
koji su doveli do sadašnjeg stanja, kao što su raniji malignom ili kardiološki problemi.
Kod fizikalnog pregleda posebno treba procijeniti tjelesnu težinu i nutritivni status,
obratiti pažnju na limfadenopatiju, hepatosplenomegaliju, abdominalne tvorbe,
bljedilo, osip, zatajenje srca, novonastale šumove, bolne zglobova ili okidače, kao i
na dokaze o slabosti ili neurološkim abnormalnostima. Pronalaženje prave slabosti ili
paralize trebalo bi pobuditi sumnju na neurološke poremećaje (Pogl. 53).
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Određivanje uzroka umora može biti jedan od najzahtijevnijih dijagnostičkih
problema u medicini jer je diferencijalna dijegnoza vrlo široka pa uključuje infekciju,
malignost, kardijalnu bolest, endokrine poremećaje, neurološku bolest, depresiju ili
ozbiljne abnormalnosti gotovo bilo kojeg organskog sustava, kao i nuspojave mnogih
lijekova (Tbl. 29-1). Simptomi povišene tjelesne temperature i mršavljenje pobudit će
sumnju na infektivne uzroke, dok simptomi progresivne dispneje mogu upućivati na
kardijalnu, pulmonalnu ili renalnu etiologiju. Klinička slika koja uključuje artralgiju
TABLICA 29-1 POTENCIJALNI UZROCI GENERALIZIRANOG UMORA

Kategorija bolesti Primjeri
Infekcija HIV, TBC, lymeska bolest, endokarditis, hepatitis,
sinusitis, gljivična, EBV, malarija (kronična faza)
Upalna bolest RA, reumatska polimialgija, sindrom kroničnog
umora, fibromialgija, sarkoidoza
Rak Pluća, GI, dojke, prostate, leukemije, limfomi,
metastaze
Psihijatrijska Depresija, alkoholizam, kronična anksioznost
Metabolička Hipotireoza, hipertireoza, diabetes mellitus, Addi-
sonova bolest, hiperparatireoza, hipogonadizam,
hipopituitarizam (manjak TSH, ACTH, hormona rasta),
McArdleova bolest
Elektrolitska Hiperkalcijemija, hipokalijemija, hiponatrijemija,
neravnoteža hipomagnezijemija
Prehrana, nedostatak Gladovanje, gojaznost, nedostatak željeza,
vitamina nedostatak vitamina B12, folne kiseline ic, nedostatak
vitamina C (scorbut), nedostatak tiamina (beriberi)
Neurološka Multipla skleroza, miastenija gravis, demencija
Kardiološka Kardijalna dekompenzacija, bolest koronarnih
arterija, valvularna bolest, kardiomiopatija
Pulmonalna KOPB, plućna hipertenzija, kronična plućna embolija,
sarkoidoza
Poremećaji spavanja Apneja u snu, nesanica, sindrom nemirnih nogu
Gastrointestinalna Celijakija, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, kronični
hepatitis, ciroza
Hematološki Anemije
Renalni Renalna insuficijencija
Lijekovi Sedativi, antihistaminici, narkotici, beta-blokatori i
mnogi drugi lijekovi
Kratice: ACTH = adrenokortikotropni hormon; KOPB = kronična opstruktivna plućna
bolest; EBV = Epstein-Barrov virus; RA = reumatoidni artritis; TSH = tireotropin.
Generalizirani umor POGLAVLJE 29 133
ukazuje na mogućnost reumatološkog poremećaja. Prethodna maligna bolest, koja

se smatrala izlječivom ili je bila očekivana remisija, može recidivirati ili metastazirati.
Bolest srčanih zalistaka ili kardiomiopatija u ranijoj anamnezi može razotkriti
stanje dekompenzacije. Liječenje Gravesove bolesti može dovesti do hipotireoze.
Apneja za vrijeme spavanja se često ne prepozna a čest je uzrok neobjašnjivog
umora. Uvijek treba misliti i na promjene u bolesnikovoj farmakoterapiji, bilo
da je neki lijek ukinut ili nedavno uveden. Gotovo svaki novi lijek može izazvati
umor. Međutim, privremena sumnja vezana za novi lijek ne bi smjela isključiti
druge uzroke, jer su brojni bolesnici možda uzimali nove lijekove kako bi se riješile
njihove tegobe. Lijekove i njihovo doziranje treba pažljivo proučiti, osobito u starijih
bolesnika, kojima je propisan veći broj lijekova pa su polipragmazija i neadekvatno
ili pogrešno doziranje često uzrok umora. Vremenski tijek u kojem su se tegobe
manifestirale (kronologija kliničke slike) je također vrijedan element. Vjerojatnije je
spor i bezbolan razvoj bolesti koji traje mjesecima ili godinama povezati s polaganim
progresivnim zatajivanjem organa ili endokrinopatijama, dok brži tijek od nekoliko
tjedana do nekoliko mjeseci ukazuje na infekciju ili malignu bolest.
LABORATORIJSKE PRETRAGE
Laboratorijske i radiološke pretrage ovise o anamnestičkim podacima i fizikalnom
pregledu. Međutim, KKS s DKS-om, elektroliti, ureja, kreatinin, glukoza, kalcij i testovi
jetrene funkcije korisni su kod većine bolesnika s nerazjašnjenim umorom, jer će ti
testovi isključiti mnoge uzroke i moguće ukazati na neočekivane poremećaje. Slično
tome, RTG prsnog koša je koristan za brzu potvrdu ili isključivanje brojnih mogućih
poremećaja, uključujući zatajivanje srca, plućnu bolest ili skriveni malignom koji se
može otkriti u plućima ili kostima. Naknadne pretrage trebale bi se temeljiti na početnim
rezultatima i kliničkoj procjeni vjerojatnih diferencijalnih dijagnoza. Na primjer,nalaz
anemije bi tražio da se utvrdi ima li znakova sideropenične anemije ili hemolize,
čime se sužava izbor potencijalnih uzroka. Hiponatrijemiju može uzrokovati sindrom
neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (SIADH), hipotireoza, adrenalna
insuficijencija ili lijekovi ili već postojeća kardijalna, pulmonalna, hepatalna ili renalna
disfunkcija. Leukocitoza će povećati vjerojatnost infekcije ili maligniteta. Dakle,
dijagnostički pristup počiva na prikupljanju podataka logičnim slijedom, ali troškovno
učinkovitim načinom kako bi se malo pomalo suzila diferencijalna dijagnoza.
LIJEČENJE GENERALZIRANI UMOR

TLiječenje treba temeljiti na dijagnozi, ako je poznata. Mnoga stanja, kao što
su metabolički, nutritivni ili endokrinološki poremećaji, mogu se brzo ispraviti
odgovarajućim liječenjem osnovnih uzroka. Specifično liječenje može se uvesti i
za mnoge infekcije, kao što su TBC, sinusitis ili endokarditis. Pacijenti s kroničnim
stanjima kao što su kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), zatajenje srca,
renalna insuficijencija ili bolest jetre mogu imati koristi od intervencija koje
poboljšavaju funkciju organa ili ispravljaju povezane metaboličke probleme,
a moguće je postupno poboljšati fizičko stanje. U onkoloških bolesnika, umor
može biti posljedica kemoterapije ili zračenja i s vremenom može proći; liječenje
popratne anemije, nutritivne deficijencije, hiponatrijemije ili hiperkalcijemije
može povećati razinu energije. Nadomjesna terapija kod endokrinih deficijencija
obično dovodi do poboljšanja. Liječenje depresije ili poremećaja spavanja, bilo da
je to primarni uzrok umora ili sekundarni medicinski poremećaj, može biti korisno.
Sada postoje različiti tretmani za apneju u snu, uključujući kontinuirani pozitivni
tlak u dišnim putevima (engl. continuous positive airway pressure = CPAP). Treba
razmotriti ukidanje lijekova koji potencijalno pridonose umornosti, te shvatiti da
druge lijekove propisane za osnovnu bolest možda treba zamijeniti. Kod starijih
bolesnika, odgovarajuće prilagodbe doze lijekova (obično snižavanje doze) i
ograničavanje režima na samo esencijalne lijekove mogu poboljšati umor.
SINDROM KRONIČNOG UMORA

Sindrom kroničnog umora (SKU) karakterizira iscrpljujući umor i nekoliko
popratnih fizikalnih, općih tjelesnih i neuropsiholoških tegoba. Većina pacijenata
(~75%) su žene, uglavnom u dobi od 30–45 godina. CDC je razvio dijagnostičke
kriterije za SKU na temelju simptoma i isključivanja drugih bolesti (Tbl. 29-2).
Uzrok je nejasan, iako kliničke manifestacije često prate infektivne bolesti (Q
groznica, lymeska bolest, mononukleoza ili druge virusne bolesti). Mnoge su
studije pokušale, bez uspjeha, povezati SKU s određenim infektivnim agensima kao
što su EBV, retrovirus (uključujući retrovirus srodan virusu mišje leukemije) ili
enterovirus i mnoge druge. SKU može biti uzrokovan s više od jednog infektivnog
agensa ili postinfektivnih imunoloških odgovora. Fizički ili psihički stres također se
često smatra precipitacijskim faktorom. Od depresije pati polovica do dvije trećine
bolesnika, a neki stručnjaci vjeruju da je SKU u osnovi psihijatrijski poremećaj.
SKU ostaje dijagnoza koja se postavlja isključivanjem, a niti jedna laboratorijska
pretraga ne može potvrditi dijagnozu ili mjeriti njenu težinu. Čini se da SKU ne
napreduje, ali obično ima dugotrajan tijek. Srednja godišnja stopa ozdravljenja iznosi
5% (raspon, 0–31%) a stopa poboljšanja 39% (raspon, 8–63%).
Tretman SKU započinje u trenutku kada liječnik prizna da pacijent nije u stanju
obavljati svoje svakodnevne funkcije u potpunosti. Pacijenta bi trebalo informirati o
današnjim hipotezama i spoznajama vezanim za SKU (ili istaknuti da patofiziologija
nije razjašnjena u potpunosti) i dati opće savjete o liječenju bolesti. NSAIL ublažava
glavobolju, difuznu bol i groznicu. Redovito i dovoljno dugo spavanje je važno.
Antihistaminici ili dekongestivi mogu biti korisni za simptome rinitisa i sinusitisa.
Iako se pacijent može protiviti psihijatrijskim dijagnozama, klinička slika depresije
i anksioznosti može opravdati liječenje. Nesedacijski antidepresivi mogu poboljšati
raspoloženje i poremećaj spavanja i mogu smanjiti umor. Kognitivna bihevioralna
terapija (KBT) i dozirana tjelovježba (DT) pokazale su se učinkovitim strategijama
liječenja kod nekih bolesnika.
TABLICA 29-2 KRITERIJI ZA DIJAGNOZU SINDROMA KRONIČNOG UMORA

Razmotrite dijagnozu SKU ako su zadovoljena ova tri kriterija:
1. Osoba ima ozbiljan kronični umor ≥6 mjeseci uzastopno koji nije posljedica
stalnog tjelesnog napora ili drugih medicinskih stanja povezanih s umorom
(ova druga stanja liječnik treba isključiti nakon provedenih dijagnostičkih
pretraga)
2. Umor značajno ometa svakodnevne aktivnosti i rad.
3. Osoba istodobno ima četiri ili više od sljedećih osam simptoma:
• poslije tjelesnog napora slabost traje >24 sata
• neosvježavajuće spavanje
• značajni poremećaj kratkotrajnog pamćenja ili koncentracije
• bol u mišićima
• bol u više zglobova bez otekline i crvenila
• glavobolje nove vrste, uzorka ili jačine
• na dodir osjetljivi cervikalni ili aksilarni limfni čvorovi
• grlobolja koja je česta ili recidivirajuća
Kratice: CDC = centri za kontrolu i prevenciju bolesti (engl. Centers for Disease
Control and Prevention).
Izvor: www.cdc.gov/cfs/diagnosis/index.html
Gubitak tjelesne težine POGLAVLJE 30 135
Opširnije vidi u Aminoff MJ: Neurologic Causes of

Weakness and Paralysis, Pogl. 30, str. 154; Czeisler CA,
Thomas E. Scammell TE, Saper CB: Sleep Disorders,
Pogl. 38, str. 184; Robertson RG, Jameson LJ:
Involuntary Weight Loss, Pogl. 80, str. 641; Bleijenberg
G, van der Meer JWM: Chronic Fatigue Syndrome,
Pogl. 464e; Reus VI: Mental Disorders, Pogl. 466, str.
2708, HPIM-19.
30 Gubitak tjelesne težine
Značajan nenamjerni gubitak tjelesne težine u ranije zdrave osobe često je nagovještaj
skrivene sustavne bolesti. Prilikom uzimanja anamneze bolesnika bi uvijek trebalo upitati
o promjeni tjelesne težine. Brzo mijenjanje težine unutar nekoliko dana upućuje na gubitak
ili dobitak tekućine, dok se dugotrajne promjene obično odnose na gubitak tkivne mase.
Gubitak 5% tjelesne težine u razdoblju od 6-12 mjeseci zahtijeva dijagnostičku obradu.
Postupno mršavljenje je normalan fiziološki proces kod osoba starijih od 80 godina, ali
ova demografska skupina također ima visok rizik za malignitet ili druge ozbiljne bolesti.
ETIOLOGIJA
Glavni uzroci nenamjernog mršavljenja mogu se podijeliti u četiri kategorije: (1.) maligne
novotvorine, (2.) kronične upalne ili infektivne bolesti, (3.) metabolički poremećaji, ili
(4.) psihijatrijski poremećaji (Tbl. 30-1). U starijih osoba najčešći uzroci gubitka tjelesne
težine su depresija, rak i benigne bolesti probavnog sustava. Rak pluća i GI sustava su
najčešći zloćudni tumori kod pacijenata koji gube tjelesnu težinu. U malđih osoba treba
misliti na diabetes mellitus, hipertireozu, anoreksiju i infekcije, osobito infekciju HIV-om.
KLINIČKA SLIKA
Prije poduzimanja opsežne dijagnostičke obrade, važno je utvrditi radi li se zbilja
o gubitku tjelesne težine (i do 50% slučajeva navodnog mršavljenja se ne može
potkrijepiti). Ako je nemoguće objektivno utvrditi razliku u promjeni težine, kao
dokaz može poslužiti promjena rupice na remenu ili smanjenje konfekcijskog broja
odjeće.
Anamneza mora odgovoriti na pitanja je li bolesnik imao ili ima vrućicu,
bolove, zaduhu ili kašalj, palpitacije te neurološke bolesti. Treba uzeti u obzir i
GI simptome, uključujući poteškoće hranjenja, disgeuziju, disfagiju, anoreksiju,
mučninu i promjene u načinu pražnjenja stolice. Isto tako, treba uzeti epidemiološku
anamnezu, raspitati se o putovanjima, navici pušenja, konzumiranju alkohola
i uzimanju lijekova, o prijašnjim bolestima i operacijama, te uzeti obiteljsku
anamnezu. Trebalo bi procijeniti i faktore rizika za infekciju HIV-om. U obzir
treba uzeti i sve što bi moglo utjecati na prehranu, npr. znakove depresije, dokaze o
demenciji, socijalne faktore, uključujući izolaciju, samoću i financijsko stanje.
Fizikalni pregled započinje mjerenjem tjelesne težine i određivanjem vitalnih
znakova. Na koži treba tražiti znakove kao što su bljedilo, žutica, promjena turgora,
ožiljci prijašnjih kirurških zahvata, te znakove sustavnih bolesti. Također, treba
provjeriti ima li pacijent bjelkaste naslage u usnoj šupljini i na jeziku (mliječica;
TABLICA 30-1 UZROCI GUBITKA TJELESNE TEŽINE

Rak Lijekovi
Endokrini i metabolički uzroci Sedativi
Hipertireoza Antibiotici
Diabetes mellitus Nesteroidni protuupalni lijekovi
Feokromocitom Inhibitori ponovne pohrane serotonina
Adrenalna insuficijencija Metformin
Gastrointestinalni poremećaji Levodopa
Malapsorpcija ACE inhibitori
Opstrukcija Drugi lijekovi
Peptički ulkus Bolesti usne šupljine i zubiju
Celijakija Karijes
Upalna bolest crijeva Disgeuzija
Pancreatitis Čimbenici povezani s dobi
Perniciozna anemija Fiziološke promjene
Kardijalne bolesti Poremećaji okusa i mirisa
Kronična ishemija Funkcionalna invalidnost
Kronično kongestivno zatajivanje srca Neurološki uzroci
Respiratorne bolesti Moždani udar
Emfizem Parkinsonova bolest
Kronična opstruktivna plućna bolest Neuromuskularni poremećaji
Renalna insuficijencija Demencija
Reumatološke bolesti Socijalni uzroci
Infekcije Izolacija
HIV Ekonomske poteškoće
Tuberkuloza Psihijatrijski i bihevioralni uzroci
Parazitska infekcija Depresija
Subakutni bakterijski endokarditis Anksioznost
Tuga zbog gubitka bližnjih
Alkoholizam
Poremećaji prehrane
Povećana aktivnost ili fizičko
opterećenje
Idiopatski
Kratice: ACE = angiotenzin konvertirajući enzim ili konvertaza angiotenzina.
soor), bolesti zubi, uvećanu štitnu žlijezdu, adenopatiju, te respiratorne, kardijalne
i abdominalne poremećaje. Muškarcima bi trebalo učiniti digitorektalni pregled,
uključujući i pregled prostate, a ženama pregledati zdjelicu. Svima bi stolicu trebalo
pregledati na skriveno krvarenje. Neurološki pregled obuhvaća procjenu duševnog
stanja i probir (pretraživanje) na depresiju.
Osnovne laboratorijske pretrage prikazuje Tbl. 30-2, kao i odgovarajuću terapiju
stanja koje je dovelo do gubitka tjelesne težine. Ako se uzrok mršavljenja ne ustanovi,
umjesto ponavljanja dijagnostičkih pretraga preporučuje se kliničko praćenje
bolesnika. Ako rezultati laboratorijskih nalaza nisu patološki, već unutar granica
normale, to je povoljan prognostički znak.
Bol u prsima POGLAVLJE 31 137
TABLICA 30-2 PROBIRNE DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE ZA NENAMJERNO MRŠAVLJENJE

Početna obrada Dodatne pretrage
KKS Testovi na HIV
Elektroliti, kalcij, glukoza Endoskopija gornjeg i/ili donjeg
Testovi za procjenu renalne gastrointestinalnog trakta
i hepatalne funkcije Ultrazvuk abdomena
Pregled mokraće
Tireoliberin (TSH)
RTG prsnog koša
Preporučeni probirni testovi za rak
Kratice: KKS = kompletna krvna slika.
LIJEČENJE GUBITAK TJELESNE TEŽINE

Liječenje gubitka tjelesne težine trebalo bi biti usmjereno na otklanjanje i
ispravljanje osnovnih fizičkih uzroka ili socijalnih okolnosti. U specifičnim
situacijama, pripravci za nadopunu prehrane i lijekovi (megestrol acetat,
dronabinol ili hormon rasta) mogu biti učinkoviti za stimulaciju apetita ili
povećanje tjelesne težine.
Opširnije vidi u Robertson RG, Jameson JL: Involuntary

Weight Loss, Pogl. 56, str. 274, HPIM-19.
31 Bol u prsima
Slaba je korelacija između jačine boli u prsima i ozbiljnosti njenog uzroka. Čitava
lepeza poremećaja koji uzrokuju nelagodu u prsištu prikazana je u Tbl. 31-1.
POTENCIJALNO OZBILJNI UZROCI

Diferencijalna dijagnoza bolova u prsima prikazana je na Sl. 31-1 i 31-2. Korisno
je opisati bol u prsima kao (1.) novonastalu, akutnu i stalnu; (2.) recidivirajuću,
epizodnu; i (3.) perzistentnu, npr. danima se javlja u isto vrijeme.
Ishemija miokarda: angina pektoris

Substernalni pritisak, osjećaj stezanja i težine u prsima, gušenje i bol koja se u pravilu
širi u lijevu ruku; obično u naporu, posebno nakon obroka ili emocionalnog uzbuđenja.
Karakteristično je da tegobe nestaju ubrzo nakon prestanka napora i primjene nitroglicerina.
Akutni infarkt miokarda (Pogl. 119 i 120)

Bol slična anginoznoj, no obično jača, dulje traje (≥30 min) i ne popušta odmah
nakon prestanka napora ili primjene nitroglicerina. S3 i S4 mogu biti čujni.
TABLICA 31-1 D IFERENCIJALNA DIJAGNOZA AKUTNE BOLI U PRSIMA KOD

HOSPITALIZIRANIH BOLESNIKA U KOJIH JE KAO UZROK ISKLJUČEN
INFARKT MIOKARDA
Dijagnoza Postotak
Gastroezofagealna bolesta 42
Gastroezofagealni refluks
Poremećaji motiliteta jednjaka
Peptički ulkus
Žučni kamenci
Ishemijska bolest srca 31
Sindromi zida prsnog koša 28
Perikarditis 4
Pleuritis/pneumonija 2
Plućna embolija 2
Rak pluća 1.5
Aneurizma aorte 1
Aortna stenoza 1
Herpes zoster 1
a
Poredano prema učestalosti.
Izvor: Fruergaard P i sur: Eur Heart J 17:1028, 1996.
Plućna embolija (Pogl. 133)
Bol može biti locirana substernalno ili lateralno, pleuralnog karaktera, udružena s
hemoptizama, tahikardijom i hipoksemijom.
Disekcija aorte (Pogl. 125)

Bol je vrlo jaka, locirana u sredini prsiju, oštra i “razdiruća”, širi se u leđa i ne mijenja s
promjenom položaja tijela. Puls na periferiji može biti slab ili nečujan (nepalpabilan).
Medijastinalni emfizem
Oštra bol, intenzivna, lokalizirana u substernalnoj regiji; često udružena s čujnim
škripanjem (pucketanje ili krepitacije).
Akutni perikarditis (Pogl. 116)

Bol je obično postojana, pritiskajuća, substernalna; često ima i pleuralnu komponentu
koja se pogoršava kašljanjem, pri dubokom udisaju, u ležećem položaju na leđima, a
popušta u uspravnom sjedećem položaju; obično se auskultacijski čuje perikardno trenje.
Pleuritis
Nastaje zbog upale; rjeđe je uzrok tumor ili pneumotoraks. Bol je obično jednostrana
(unilateralna), poput uboda nožem, površinska, pojačava se pri kašljanju i disanju.
MANJE OZBILJNI UZROCI

Kostohondralna bol
U prednjem dijelu prsišta, obično oštro lokalizirana, može biti kratkotrajna i
probadajuća ili dugotrajna i tupa bol. Može se izazvati pritiskanjem kostohondralnih
i/ili hondrosternalnih spojeva. Kod Tietzeova sindroma (kostohondritis) zglobovi su
otečeni, crveni i bolno osjetljivi na dodir.
Bol porijeklom iz stijenke prsnog koša

Nastaje zbog napinjanja mišića ili ligamenata nakon prekomjernog opterećenja ili
prijeloma rebara uslijed traume; postoji i popratna lokalna bolna osjetljivost na dodir.
Ezofagealna bol
Osjećaj nelagode duboko u prsima; može biti prisutna i disfagija i regurgitacija.
Bol u prsima POGLAVLJE 31 139
Symptoms and Signs Likely Etiology
Localized; sharp/stabbing or Costochondral

persistent/dull pain, reproduced or chest wall
by pressure over the painful area pain
Cervical or
Sharp pain, may be in
thoracic spine
radicular distribution;
disease with
exacerbated by movement
nerve root
of neck, back
compression
Associated with dysphagia or

gastric regurgitation; may be
Esophageal or
worsened by aspirin/alcohol
gastric pain
ingestion/certain foods/supine (Chap. 148)
position; often relieved by
antacids
Intolerance of fatty foods;

Biliary pain
right upper quadrant
(Chap. 151)
tenderness also present
Precipitated by exertion or
emotional arousal; ECG Myocardial
(or Holter monitor) during pain ischemia*
shows ST segment shifts; pain (Chap. 121)
relieved quickly (< 5 min) by
sublingual TNG
SLIKA 31-1 Diferencijalna dijagnoza recidivirajuće boli u prsima. *Ako se sumnja na

ishemiju miokarda treba uzeti u obzir i bolest aortnog zalistka (Pogl. 114) a ako
postoji sistolički šum treba misliti i na hipertrofičnu opstruktivnu kardiomiopatiju
(Pogl. 115) TNG = trinitroglicerin.
Emocionalni poremećaji
Dugotrajna tupa bol ili probadajuća, kratkotrajna, sijevajuća bol; povezana s
umorom i emocionalnim opterećenjem.
OSTALI UZROCI
(1.) Cervikalni disk; (2.) osteoartritis cervikalne ili torakalne kralježnice; (3.)
abdominalni poremećaji: peptički ulkus, hijatalna hernija, pankreatitis, bilijarne
140
Oppressive, "Tearing" or Intense substernal
constrictive, "ripping"; may Pleuritic, sharp;
Crushing, sharp, and epigastric;
or squeezing; may travel from possibly Very sharp,
pleuritic; relieved accompanied
accompanied by pleuritic
of pain
radiate to arm(s), anterior chest by sitting forward by vomiting ±
neck, back to mid-back cough/hemoptysis hematemesis
Recent upper respiratory Recent chest
Less severe, similar tract infection, or other trauma, or history
Hypertension or Recent surgery
pain on exertion; + conditions which of chronic Recent recurrent
Marfan syndrome or other
coronary risk factors vomiting/retching
history
(Chap. 158) predispose to pericarditis immobilization obstructive lung
(Chap. 116) disease
Weak, asymmetric
Tachypnea; Subcutaneous
peripheral pulses; Pericardial friction rub
Diaphoresis, pallor; Tachypnea; breath sounds and emphysema;
possible diastolic (usually three compo-
S4 common; possible pleural hyperresonance audible crepitus
murmur of aortic nents, best heard by
S3 less common over affected adjacent to
findings
insufficiency friction rub
sitting patient forward) lung field the sternum
Key physical Background Description

(Chap. 114)
Acute coronary Acute pericarditis Pulmonary Acute

Aortic dissection Rupture of
syndromes (Chap. 116) embolism pneumothorax
(Chap. 125) esophagus
(Chaps. 119 and 120) (Chap. 133) (Chap. 135)
Consider
• CXR – widened • Normal D-dimer makes • CXR: radiolucency
• ECG: diffuse ST diagnosis unlikely within pleural space; • CXR:
• Serial ECGs mediastinal silhouette
elevation and PR • CT angiography poss. collapse of pneumo-
• Serial cardiac • MRI, CT, or transeso- . . or
segment depression lung scan: V/Q adjacent lung mediastinum
markers phageal echogram:
• Echogram: pericardial • Esophageal
tests
intimal flap visualized mismatch segment; if tension
(esp. troponins,CK) effusion often • Pulmonary pneumothorax, endoscopy is
• Aortic angiogram:
Confirmatory
visualized angiogram: arterial mediastinum is diagnostic
definitive diagnosis
luminal filling defects shifted to opp. side
SlIKA 31-2 Diferencijalna dijagnostika akutne boli u prsima.

Palpitacije POGLAVLJE 32 141
kolike; (4.) traheobronhitis, pneumonije; (5.) bolesti dojke (upala, tumor); (6.)
interkostalni neuritis (herpes zoster).
PRISTUP BOLESNIKU:
Bol u prsima
Kod dijagnosticiranja uzroka recidivirajuće boli u prsima od velike je pomoći
detaljna anamneza o ponašanju i karakteru boli, te saznanje što ju potiče a što
ublažava Slika 31-2 prikazuje ključne detalje koji olakšavaju dijagnosticiranje
uzroka i obradu akutne boli u prsima koja ugrožava život.
EKG je ključan u početnoj dijagnostičkoj obradi jer može brzo otkriti
bolesnike sa akutnim IM i elevacijom ST-segmenta, koji u pravilu zahtijevaju
hitnu reperfuzijsku terapiju (Pogl. 119).
Opširnije vidi u Morrow DA: Chest Discomfort, Pogl.

19, str. 95, HPIM-19.
32 Palpitacije
Palpitacijepredstavljaju povremenu ili stalnu svijesto otkucajima srca, koje često pacijent
opisuje kao osjećaj jakog udaranja, lupanjaili lepršanja u prsima. Simptom može biti
posljedicakardijalne etiologije, ekstrakardijalnog uzroka [npr. hipertireoza, uzimanje
stimulansa (npr. kofein, kokain)], ilistanja s visokom razinom katekolamina (npr. fizički
napor, anksioznost, feokromocitom). Kardijalne disritmije pridonose palpitacijama a
uključuju atrijske ili ventrikulske preuranjene otkucajeili, kada su neprekidne i pravilne,
supraventrikulske ili ventrikulske tahiaritmije (Pogl. 123). Nepravilne neprekidne palpitacije
često su posljedica atrijske fibrilacije. Zamolite pacijentada “izbaci” osjećaj palpitacije
(podrhtavanja) jer vam to može pomoći u razlikovanju pravilnih od nepravilnih ritmova.
PRISTUP BOLESNIKU:
Palpitacije
Palpitacije su često benigne, ali mogu predstavljati važne disritmije ako je
kompromitirana hemodinamika (vrtoglavica, sinkopa, angina, dispneja) ili ako
se jave u pacijenata s bolešću koronarnih arterija, ventrikulskom disfunkcijom,
hipertrofičnom kardiomiopatijom, aortnom stenozom ili drugim bolestima zalistaka.
Korisne dijagnostičke pretrage su elektrokardiografija (ako su simptomi prisutni
u trenutku snimanja), ergometrija (ako opterećenje obično precipitira osjećaj
palpitacija ili ako se sumnja na bolest koronarnih arterija) i ehokardiografija
(ako se sumnja na bolest srca s anatomskim promjenama). Ako su simptomi
epizodni, ambulantno elektrokardiografsko praćenje može imati dijagnostičku
vrijednost, uključujući praćenje pomoću Holtera (24–48 sati nadzora), monitor
događaj/petlja (2–4 tjedna) ili monitor implantabilne petlje (1–2 godine).
Korisne laboratorijske pretrage mogu uključiti testove za hipokalijemiju,
hipomagnezijemiju i/ili hipertireozu.
Za pacijente s benignim atrijskim ili ventrikulskim preuranjenim otkucajima

a bez anatomskih promjena srca, terapijske strategije uključuju smanjenje unosa
alkohola i kofeina, ponovo razmatranje uvođenja beta-blokatora u terapiju zbog
suzbijanja simptoma. Liječenje teških aritmija je prikazano u Pogl. 122 i 123.
Opširnije vidi u Loscalzo J: Palpitations, Pogl. 52, str.

254, HPIM-19.
33 Dispneja
DEFINICIJA
Dispneja, subjektivni osjećaj nedostatka zraka ili otežanog disanja, simptom je koji
obično nastaje zbog kardiopulmonalnih problema koji utječu na centar za kontrolu
disanja (regulira ritam, napor i frekvenciju disanja), povećavaju rad pri disanju, i/ili
stimuliraju specifične receptore u srcu, plućima ili krvnim žilama. Procjena počinje
određivanjem kvalitete i intenziteta tegoba.
UZROCI
Respiratorni sustav
• B olest dišnih putova: Astma i kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) su česti
uzroci dispneje povezani s povećanim radom potrebnim za disanje. Bronhospazam
može uzrokovati stezanje u prsima i hiperventilaciju. Hipoksemija i hiperkapnija
mogu nastati uslijed nesrazmjera ventilacije i perfuzije.
• Poremećaji zida prsnog koša: Ukočenost zida prsnog koša (npr. kifoskolioza) i
neuromuskularna slabost (npr. miastenia gravis) uzrokuju povećan rad potreban za
disanje.
• Bolesti plućnog parenhima: Bolesti plućnog intersticija (Pogl. 134) smanjuju
rastežljivost (popustljivost ili compliance) pluća i povećavaju rad potreban za
disanje. Nesrazmjer ventilacije i perfuzije i plućna fibroza mogu dovesti do
hipoksemije. Stimulacija plućnih receptora može uzrokovati hiperventilaciju.
Kardiovaskularni sustav
• P oremećaji lijevog srca: Povećanje teledijastoličkog tlaka u lijevoj klijetki i plućnog
okluzivnog kapilarnog tlaka dovodi do dispneje uslijed stimulacije plućnih
receptora i hipoksemije zbog nesrazmjera ventilacije i perfuzije.
• Bolesti plućnih krvnih žila: Plućna embolija, primarna plućna arterijska hipertenzija i
plućni vaskulitis stimuliraju plućne receptore preko povećanog tlaka u pulmonalnim
arterijama. Hiperventilacija i hipoksemija također mogu doprinijeti dispneji.
• Bolesti perikarda: Konstriktivni perikarditis i tamponada perikarda uzrokuju
povećanje intrakardijalnog i plućnog arterijskog tlaka, što dovodi do dispneje.
Dispneja POGLAVLJE 33 143
Dispneja uz normalni respiratorni i kardiovaskularni sustav

Anemija može izazvati dispneju, osobito u naporu. Pretilost je povezana s dispnejom
zbog velikog minutnog volumena srca i oslabljene ventilacijske funkcije. Slaba
tjelesna kondicija može također uzrokovati dispneju kod pacijenata s normalnim
respiratornim i kardiovaskularnim sustavima.
PRISTUP BOLESNIKU:
Dispneja (Sl. 33-1)
Anamneza: Zatražite detaljniji opis dispneje, uključujući utjecaj položaja tijela,
infekcija i izloženosti okolišu. Ortopneja se obično opaža kod kongestivnog zatajivanja
srca. Noćna dispneja se viđa kod kongestivnog zatajivanja srca i astme. Akutna
intermitentna dispneja ukazuje na ishemiju miokarda, astmu ili plućnu emboliju.
ALGORITHM FOR THE EVALUATION OF THE PATIENT WITH DYSPNEA

History
Quality of sensation, timing, positional disposition

Persistent vs intermittent
Physical examination
General appearance: Speak in full sentences? Accessory muscles? Color?

Vital signs: Tachypnea? Pulsus paradoxus? Oximetry-evidence of desaturation?
Chest: Wheezes, rales, rhonchi, diminished breath sounds? Hyperinflated?
Cardiac examination: JVP elevated? Precordial impulse? Gallop? Murmur?
Extremities: Edema? Cyanosis?
At this point, diagnosis may be evident—if not, proceed to further evaluation
Chest radiograph
Assess cardiac size, evidence of CHF
Assess for hyperinflation
Assess for pneumonia, interstitial lung disease, pleural effusions
Suspect low cardiac output, Suspect respiratory pump or gas Suspect high
myocardial ischemia, or exchange abnormality cardiac output
pulmonary vascular disease
ECG and echocardiogram to Pulmonary function testing—if diffusing Hematocrit,

assess left ventricular function capacity reduced, consider CT thyroid function
and pulmonary artery angiogram to assess for interstitial lung tests
pressure disease and pulmonary embolism
If diagnosis still uncertain, obtain cardiopulmonary exercise test
SLIKA 33-1 Algoritam za dijagnostičku obradu pacijenata s dispnejom. KZS =

kongestivno zatajivanje srca; EKG = elektrokardiogram; JVP = jugularni venski
puls. (Preneseno i prilagođeno iz RM Schwartzstein, D Feller-Kopman, in Primary
Cardiology, 2. izd. E Braunwald, L Goldman [ur.]: Philadelphia, Saunders, 2003.)
Fizikalni pregled: Procijenite je li povećan rad pri disanju na temelju korištenja

pomoćne respiratorne muskulature. Utvrdite jesu li kretnje prsnog koša
simetrične. Pluća procijenite pomoću perkusije (muklina ili hipersonornost) i
auskultacije (oslabljen šum disanja ili popratni šumovi disanja). Prilikom pregleda
srca trebalo bi obratiti pažnju na distenziju jugularnih vena, srčane šumove, te na
galop S3 ili S4. Batićasti prsti mogu ukazivati na bolest plućnog intersticija ili rak
pluća. Kako bi se dispneja u naporu procijenila, izazovite dispneju i istovremeno
odredite kisik u arterijskoj krvi pomoću pulsnog oksimetra.
Radiološke pretrage: Prva pretraga treba biti radiogram prsnog koša. Zatim
treba uraditi CT toraksa zbog procjene plućnog parenhima (npr. emfizem ili
bolest plućnog intersticija) i isključivanja plućne embolije.
Laboratorijske pretrage: Treba snimiti EKG; ehokardiografija može dokazati
disfunkciju lijeve klijetke, plućnu hipertenziju i bolest srčanih zalistaka. Od testova
plućne funkcije treba uraditi spirometriju, izmjeriti plućne volumene i difuzijski
kapacitet. Metakolinski bronhoprovokacijski test može poslužiti za dokazivanje astme
u osoba čija je spirometrija u granicama normale. Ergospirometrija može otkriti da li
je bolest pluća ili srca uzrokom ograničene sposobnosti podnošenja napora.
LIJEČENJE DISPNEJA
Idealno, liječenje uključuje otklanjanje osnovnog problema koji je izazvao
dispneju. Oksigenoterapija je potrebna za značajnu desaturaciju kisika u mirovanju
ili u opterećenju. Plućna rehabilitacija poboljšava podnošenje opterećenja kod
KOPB-a.
Edem pluća
Kardiogeni edem pluća nastaje zbog srčanih abnormalnosti koje uzrokuju povećani
tlak u plućnim venama što dovodi do edema intersticija; pri većim tlakovima
razvijaju se alveolarni edem i pleuralni izljevi. Simptomi su dispneja u naporu i
ortopneja. Fizikalni pregled može otkriti galop S3, povišeni jugularni venski tlak
i periferne edeme. Radiogram prsnog koša pokazuje naglašen vaskularni crtež u
gornjim plućnim poljima. RTG prsišta pokazuje perihilarno alveolarna zasjenjenja
koja prelaze u difuzno zasjenjenje parenhima kako se plućni edem pogoršava.
Nekardiogeni edem pluća nastaje zbog oštećenja endotela plućnih kapilara.
Hipoksemija je posljedica intrapulmonalnog šanta; opaža se smanjena plućna
restežljivost (popustljivost). Učinak na kliničku sliku može se kretati od blage
dispneje do teške respiratorne insuficijencije. Obično su intrakardijalni tlakovi
normalni. Etiologije mogu biti izravna ozljeda (npr. aspiracija, udisanje dima,
pneumonija, toksičnost kisika ili trauma prsnog koša), neizravna ozljeda (npr.
sepsa, pankreatitis i akutna ozljeda pluća uslijed transfuzije) ili krvne žile pluća
(npr. visinski i neurogeni plućni edem). Radiogram prsnog koša obično pokazuje
normalnu veličinu srca i difuzne alveolarne infiltrate; pleuralni izljevi su atipični.
Hipoksemija kod nekardiogenog edema pluća često zahtijeva liječenje visokim
koncentracijama kisika.
Opširnije vidi u Schwartzstein RM: Dyspnea, Pogl. 47e,

HPIM-19.
Cijanoza POGLAVLJE 34 145
34 Cijanoza
Plavkasta (modrikasta) boja kože i/ili sluznica obično je posljedica povećane količine
reduciranog hemoglobina [>40 g/L (>4 g/dL)] u krvi kapilara. Cijanoza je najočitija
na usnama, korijenu nokta, uškama i obrazima (malarna eminencia).
CENTRALNA CIJANOZA
Posljedica je desaturacije arterijske krvi ili prisustva abnormalnog hemoglobina.
Obično se uočava kada arterijska saturacija iznosi ≤85% ili ≤75% u tamnoputih
osoba. Etiologija:
1. Oštećena plućna funkcija: Slabo ventilirane alveole ili oštećena difuzija kisika;
najčešće kod pneumonije, plućnog edema i kronične opstruktivne plućne bolesti
(KOPB); policitemija je često prisutna kod KOPB-a s cijanozom.
2. Anatomski vaskularni spoj (šant): Skretanje desaturirane venske krvi u arterijsku
cirkulaciju može biti posljedica kongenitalne bolesti srca ili pulmonalne
atrioventrikulske (AV) fistule.
3. Smanjena koncentracija O2 u udahnutom zraku: Cijanoza se može razviti penjanjem
na visine >4000 m.
4. Abnormalni hemoglobin: Methemoglobinemija, sulfhemoglobinemija i izmijenjeni
hemoglobin sa slabim afinitetom za kisik (vidi Pogl. 127, HPIM-19).
PERIFERNA CIJANOZA
Pojavljuje se pri normalnom zasićenju arterijske krvi s O2 uz povišenu ekstrakciju
O2 iz kapilarne krvi prouzročenu smanjenom lokalnom cirkulacijom krvi.
Vazokonstrikcija nastaje zbog izlaganja hladnoći, smanjenog minutnog volumena
srca (npr. u šoku, Pogl. 11), zatajivanja srca (Pogl. 124), i bolesti perifernih
krvnih žila (Pogl. 126) ) s arterijskom opstrukcijom ili vazospazmom (Tbl. 34-1).
Lokalna (npr. tromboflebitis) ili centralna (npr. konstriktivni perikarditis) venska
hipertenzija pojačava cijanozu.
PRISTUP BOLESNIKU:
Cijanoza
• R aspitajte se o trajanju (cijanoza od rođenja upućuje na kongenitalnu bolest
srca) i o izloženostima (lijekovima ili kemikalijama s posljedičnim nastankom
abnormalnog hemoglobina).
• Razlučite centralnu od periferne cijanoze pregledom korijena noktiju, usana i
sluznica. Periferna cijanoza je najizraženija na noktima i može se povući već
nakon blagog utopljavanja udova.
• Provjerite postoje li batičasti prsti na rukama i nogama; batičasti prsti predstavljaju
selektivno zadebljanje distalnih segmenata prstiju na rukama i nogama. Pojava
batičastih prstiju može biti nasljedna, idiopatska ili stečena, a povezana je s brojnim
poremećajima. Kombinacija batičastih prstiju i cijanoze česta je pojava kod
kongenitalnih bolesti srca, a ponekad i kod plućnih bolesti (apsces pluća, postojanje
plućnih AV spojeva ali ne s nekompliciranom opstruktivnom plućnom bolešću).
• Pregledajte prsni koš tražeći znakove pulmonalne bolesti, plućnog edema ili
šumove udružene s kongenitalnim bolestima srca.
• Ako je cijanoza ograničena na jedan ekstremitet tada tražite dokaz periferne
vaskularne opstrukcije.
TABLICA 34-1 UZROCI CIJANOZE

Centralna cijanoza
Sniženo zasićenje kisikom arterijske krvi
Snižen atmosferski tlak—velika visina
Oštećena plućna funkcija
Alveolarna hipoventilacija
Neujednačen odnos između plućne ventilacije i perfuzije
(perfuzija hipoventiliranih alveola)
Oštećena difuzija kisika
Anatomski spojevi (šantovi)
Određene vrste kongenitalnih bolesti srca
Pulmonalne arteriovenske fistule
Višestruki mali intrapulmonalni spojevi
Hemoglobin sa slabim afinitetom za kisik
Hemoglobinske abnormalnosti
Methemoglobinemija—nasljedna, stečena
Sulfhemoglobinemija—stečena
Karboksihemoglobinemija (nije prava cijanoza)
Periferna cijanoza
Smanjen minutni volumen srca
Izlaganje hladnoći
Redistribucija krvotoka iz udova
Arterijska opstrukcija
Venska opstrukcija
• N
apravite analizu plinova u arterijskoj krvi kako bi se odredilo sistemsko
zasićenje s O2. Ponovite to dok bolesnik udiše 100%-tni O2; ako se zasićenje ne
povisi na >95% vjerojatno dolazi do intravaskularnog miješanja krvi prilikom
čega se zaobilaze pluća (npr. desno-lijevi intrakardijalni spoj).
• Odredite abnormalni hemoglobin (npr. spektroskopijom, mjerenjem razine
methemoglobina).
Opširnija vidi u Loscalzo J: Hypoxia and Cyanosis, Pogl.

49, str. 247, HPIM-19.
35 Kašalj i hemoptize
KAŠALJ
ETIOLOGIJA
Akutni kašalj, koji prema definiciji traje <21 dan, obično je posljedica respiratorne
infekcije, aspiracije ili udisanja respiratornih iritansa. Subakutni kašalj (traje 3–8
tjedana) često je povezan s perzistentnom upalom u sklopu traheobronhitisa. Kronični
Kašalj i hemoptize POGLAVLJE 35 147
kašalj (traje >8 tjedana) mogu uzrokovati mnoge pulmonalne i kardijalne bolesti.
Kronični bronhitis vezan uz pušenje cigareta je čest uzrok. Ako su radiogram prsnog
koša i fizikalni pregled bez osobitosti, drugi česti uzroci kroničnog kašlja su astma s
promjenljivim suhim kašljem, gastroezofagealni refluks (GERB), slijevanje sekreta iz
sinusa niz stražnji zid ždrijela (sinusitis) i lijekovi uključujući ACE inhibitore. Iritacija
bubnjića i kronični eozinofilni bronhitis također mogu uzrokovati kronični kašalj s
normalnim radiogramom prsnog koša. Neučinkovit kašalj može pogodovati ozbiljnim
respiratornim infekcijama zbog otežanog čišćenja sekreta iz donjih dišnih putova;
abnormalna sekrecija u dišnim putovima (npr. zbog bronhiektazija) ili traheomalacija
mogu tome doprinijeti. Slabost ili bol koji ograničavaju korištenje abdominalnih i
interkostalnih mišića također mogu dovesti do neučinkovitog kašlja.
KLINIČKA PROCJENA
Ključna anamnestička pitanja imaju cilj otkriti okidače kašlja, faktore koji pogoršavaju
ili slabe kašalj, te dobiti podatke o sputumu. Treba utvrditi postoje li simptomi
nazofaringealne bolesti, uključujući slijevanje sekreta iz sinusa niz stražnji zid ždrijela,
kihanje i rinoreja. Na GERB može uputiti žgaravica, promuklost i učestalo podrigivanje.
Sumnju na astmu s promjenljivim suhim kašljem pobuđuje pojava kašlja koja se može
dovesti u vezu s okidačima astme. ACE inhibitori, ali ne i blokatori angiotenzinskih
receptora, mogu uzrokovati kašalj dugo vremena nakon uvođenja terapije.
Pri fizikalnom pregledu treba obratiti pažnju na znakove kardiopulmonalnih
bolesti, uključujući popratne plućne zvukove i batičaste prste. Treba pregledati nos i
nosnice, stražnji zida ždrijela, zvukovode i bubnjiće.
Dijagnostička obrada trebala bi uključivati RTG prsnog koša. Spirometrija
s ventolinskim testom može procijeniti reverzibilnost bronhoopstrukcije. Kod
normalne spirometrije, metakolinski bronhoprovokacijski test može poslužiti za
procjenu astme. Purulentni sputum treba kultivirati na bakterije i mikobakterije.
Citološki pregled sputuma može otkriti maligne stanice raka pluća i eozinofile kod
eozinofilnog bronhitisa. Sonde za mjerenje ezofagealnog pH ili kapsule s radio-
odašiljačem mogu se koristiti za procjenu GERB-a. CT toraksa treba uzeti u obzir
kod pacijenata s normalnim radiogramom prsnog koša čije se stanje s liječenjem ne
poboljšava. Dijagnostička obrada hemoptiza objašnjena je u nastavku.
LIJEČENJE KRONIČNI KAŠALJ

Kod bolesnika s kroničnim kašljem i normalnim radiogramom prsnog koša,
empirijsko liječenje usmjereno je na najvjerojatniji uzrok koji se temelji na anamnezi
i fizikalnom pregledu. Ako liječenje usmjereno na jedan empirijski uzrok ne uspije,
može se razmotriti empirijska terapija alternativne etiologije. Terapija za sekret
koji se slijeva niz stražnji zid ždrijela može uključivati antihistaminike, nazalne
kortikosteroide, antikolinergike i/ili antibiotike. GERB se može liječiti antacidima,
blokatorima histamina tipa 2 ili inhibitorima protonske pumpe. Astma s promjenljivim
suhim kašljem liječi se inhalacijskim glukokortikoidima i inhalacijskim β2-agonistima.
Pacijentima na ACE inhibitorima treba ukinuti 1 mjesec dana taj lijek pa vidjeti
hoće li kašalj prestati. Kronični eozinofilni bronhitis često se poboljša kad se liječi
inhalacijskim glukokortikoidima. Za simptomatsko liječenje kašlja mogu poslužiti
narkotici poput kodeina; međutim, nuspojave mogu biti pospanost, opstipacija i
ovisnost. Dekstrometorfan i benzonatat imaju manje nuspojava ali slabiji učinak.
HEMOPTIZE
ETIOLOGIJA
Hemoptize, iskašljavanje krvi iz dišnih puteva, mora se razlikovati od iskašljane
krvi koja potječe iz nazofarinksa ili GI trakta. Akutni bronhitis je najčešći uzrok
hemoptiza u SAD-u; tuberkuloza je vodeći uzrok diljem svijeta.
Hemoptize koje potječu iz alveola poznate su kao difuzna alveolarna hemoragija

(DAH). DAH mogu uzrokovati upalne bolesti uključujući Wegenerovu
granulomatozu, sistemski lupus eritematodes i Goodpastureova bolest. U prvih 100
dana nakon presađivanja koštane srži, upalna DAH može izazvati tešku hipoksemiju.
Neupalna DAH obično je posljedica inhalacijskih ozljeda zbog izloženosti toksičnim
tvarima, kao što su udisanje dima ili kokaina.
Izvor hemoptiza najčešće su mali do srednje veliki bronhi. Budući da su
izvor krvarenja obično bronhijalne arterije, postoji mogućnost za brzo krvarenje.
Hemoptize u dišnim putevima obično uzrokuje virusni ili bakterijski bronhitis.
Pacijenti s bronhiektazijama imaju povećan rizik od hemoptiza. Pneumonije mogu
uzrokovati hemoptize, pogotovo ako nastanu kavitacije (npr. tuberkuloza) i/ili
nekrotizirajuća pneumonija (npr. Klebsiella pneumoniae i Staphylococcus aureus)
Paragonimijaza (plućni metilj), infekcija parazitima česta u bolesnika iz jugoistočne
Azije i Kine, može izazvati hemoptize i mora se razlikovati od tuberkuloze. Iako
samo 10% oboljelih od raka pluća ima hemoptize u vrijeme postavljanja dijagnoze,
tumori koji nastaju u centralnim dišnim putevima (npr. planocelularni karcinom,
mikrocelularni karcinom i karcinoidi) često uzrokuju hemoptize. Karcinomi koji
metastaziraju u pluća rjeđe uzrokuju hemoptize.
Pulmonalna vaskulatura je izvor hemoptiza kod kongestivnog zatajivanja srca,
što obično dovodi do iskašljavanja ružičastog, pjenušavog sputuma. Plućna embolija
s infarktom i pulmonalne arteriovenske malformacije su dodatne pulmonalne
vaskularne etiologije koje valja uzeti u obzir.
KLINIČKA OBRADA
Dijagnostičke i terapijske pristupe za hemoptize prikazuje Sl. 35-1. Anamneza bi
trebala dati odgovor je li izvor krvarenja vjerojatno respiratorni sustav ili je izvor na
drugom mjestu (npr. nazofarinks, gornji dio GI trakta). Treba procijeniti količinu
iskašljane krvi, jer to utječe na hitnost dijagnostičke obrade i liječenje. Obilne
hemoptize, od 200–600 ml u roku od 24 sata, zahtijevaju hitno zbrinjavanje. Treba
utvrditi je li sputum purulentan ili pjenušav. Iz anamneze treba doznati je li bolesnik
ranije imao hemoptize i je li pušač. Vrućicu i zimicu treba uzeti kao potencijalne
indikatore akutne infekcije. Potrebno je isključiti nedavno udisanje zabranjenih droga
i drugih toksina.
Fizikalni pregled treba uključiti pregled nosnica da se isključi epistaksa, te
pregled srca i pluća. Edemi nogu mogu ukazivati na kongestivno zatajenje srca
ako su simetrični, te na duboku vensku trombozu s plućnom embolijom ako su
asimetrični. Batićasti prsti mogu ukazivati na rak pluća ili bronhiektazije. Procjena
vitalnih znakova i mjerenje zasićenosti arterijske krvi kisikom mogu dati podatke o
hemodinamičkoj stabilnosti i respiratornoj ugroženosti.
Radiološka obrada počinje RTG-om prsnog koša. CT toraksa može biti od pomoći
kod bronhiektazija, pneumonija, raka pluća i plućne embolije. Laboratorijske pretrage
obuhvaćaju kompletnu krvnu sliku i koagulacijske testove; treba procijeniti renalnu
funkciju i izvršiti pregled mokraće, te dodatne pretrage krvi uključujući antineutrofilna
citoplazmatska antitijela (ANCA), protutijela protiv bazalne membrane glomerula
(anti-GBM) i antinuklearna antitijela (ANA) ako se sumnja na DAH. Sputum treba
obojiti po Gramu i razmaz pregledati pod mikroskopom te uraditi rutinske kulture;
također treba uraditi direktni pregled sputuma i kulture na acidorezistentne bacile.
Bronhoskopija je često potrebna kako bi se dovršila dijagnostička obrada. Kod
obimnih hemoptiza može biti nužna rigidna bronhoskopija.
LIJEČENJE HEMOPTIZE
Kao što je prikazano na Sl. 35-1, masivne hemoptize mogu zahtijevati endotrahealnu
intubaciju i mehaničku ventilaciju kako bi se osigurala stabilizacija dišnih putova.
Ako se može utvrditi izvor krvarenja, optimalno je izolirati plućno krilo ili režanj
Patient with hemoptysis
Rule out other sources: History and

• Oropharynx physical exam
• Gastrointestinal tract
Quantify amount
of bleeding
Mild Moderate Massive
Risk factors* or CXR, CBC, coagulation

No risk factors* Secure airway
recurrent bleeding studies, UA, creatinine
Treat underlying disease CT scan if Bleeding

CT scan Bleeding stops
(usually infection) unrevealing, bronchoscopy continues
Embolization or
Treat underlying disease Bronchoscopy
resection
Treat underlying disease
*Risk Factors: smoking, age >40 Persistent bleeding
149
SLIKA 35-1 Algoritam za dijagnostičku obradu hemoptiza. KKS = kompletna krvna slika; CT = kompjutorizirana tomografija; RTG = radiogram prsnog koša; AU = analiza
urina. (Iz Kritek P i Fanta C: HPIM-19.)
koji krvari endobronhalnim blokatorom ili endotrahealnim tubusom s dvostrukim

lumenom. Pacijent bi trebao leći na bok tako da plućno krilo iz kojeg krvari bude
dolje. Ako se krvarenje nastavi, embolizacija bronhijalnih arterija s angiografijom
može biti korisna; međutim, rizik od embolizacije spinalne arterije je važan
mogući štetni događaj. Kao posljednje sredstvo za zaustavljanje krvarenje može se
razmotriti kirurška resekcija. Poželjno je suzbiti kašalj, obično narkoticima.
Opširnije vidi u Kritek PA, Fanta CH: Cough and

Hemoptysis, Pogl. 48, str. 243, HPIM-19.
36 Edemi
DEFINICIJA
Otok mekog tkiva zbog nakupljanja nenormalne količine intersticijske tekućine.
Edemska tekućina je transudat plazme koji se nakuplja kad dolazi do pomaka tekućine
iz vaskularnog u intersticijski prostor. Budući da generalizirani edem u odraslih postaje
primjetan tek kad postoji višak tekućine ≥3 L, za nastanak edema nužna je bubrežna
retencija soli i vode. Distribucija edema može biti važan pokazatelj njegova uzroka.
Lokalizirani edemi
Ograničeni su na pojedini organ ili vaskularni bazen; lako se mogu razlikovati od
generaliziranih edema. Jednostrani edem ekstremiteta obično nastaje zbog venske ili
limfne opstrukcije (npr. duboka venska tromboza, tumorska opstrukcija, primarni
limfedem). Isto tako, mogu se pojaviti i edemi zbog staze paraliziranih donjih
udova. Alergijske reakcije (“angioedem”) i opstrukcija gornje šuplje vene uzroci su
lokaliziranog edema lica. Bilateralni edemi donjih udova mogu imati lokalne uzroke,
npr. opstrukcija donje šuplje vene, kompresija zbog ascitesa ili abdominalna tvorba.
Ascites (tekućina u peritonealnoj šupljini) i hidrotoraks (u pleuralnom prostoru) mogu
također predstavljati izolirani ograničeni edem koji nastaje zbog upale ili neoplazme.
Generalizirani edemi
Otok mekog tkiva većine ili svih regija tijela. Bilateralni otok donjih ekstremiteta, više
izražen poslije stajanja od nekoliko sati, i plućni edem obično su srčanog porijekla.
Periorbitalni edemi zamijećeni nakon ustajanja često su posljedica bubrežne bolesti
i oštećenog izlučivanja Na+. Ascites i edemi donjih ekstremiteta i skrotuma česta su
pojava kod ciroze, nefrotskog sindroma ili srčane dekompenzacije.
Kod srčane dekompenzacije, smanjeni minutni volumen srca i efektivni arterijski
volumen krvi dovode do smanjene perfuzije bubrega i povišenog venskog tlaka
s posljedičnom bubrežnom retencijom Na+ zbog bubrežne vazokonstrikcije,
intrarenalne redistribucije krvotoka, izravnih učinaka noradrenalina i angiotenzina
II na retenciju Na+ te sekundarnog hiperaldosteronizma.
Edemi POGLAVLJE 36 151
U slučaju ciroze, arteriovenski spojevi i periferna vazodilatacija smanjuju efektivnu

perfuziju bubrega te dovode do retencije Na+. Ascites se nakuplja kad povećana intrahepatična
vaskularna rezistencija dovede do portalne hipertnezije. Kao i kod srčane dekompenzacije,
zbog suviška intrarenalnog i cirkulirajućeg noradrenalina, angiotenzina II i aldosterona
dolazi do bubrežnog zadržavanja Na i pogoršanja edema. Smanjene vrijednosti serumskih
albumina i povišeni abdominalni tlak odgovorni su za edem donjih ekstremiteta.
U slučaju akutnog ili kroničnog bubrežnog zatajenja, edemi se pojavljuju ako
unos Na+ premašuje sposobnost bubrega da izluči Na+ zbog značajnog smanjenja
glomerularne filtracije. Teška hipoalbuminemija [<25 g/L (2.5 g/dl)] bilo kojeg uzroka
(npr. nefrotski sindrom, stanja nutritivne deficijencije, kronična bolest jetre) može sniziti
onkotski tlak plazme u dovoljnoj mjeri da izazove transudaciju tekućine u intersticij;
smanjenje efektivnog volumena krvi potiče bubrežno zadržavanje Na i uzrokuje edeme.
Rjeđi uzroci generaliziranih edema: idiopatski edem, sindrom ponovnog i brzog
dobivanja na težini uz pojavu edema u žena reproduktivne dobi; hipotireoza , kod koje
je miksedem u pravilu lokaliziran u pretibijalnoj regiji; lijekovi (Tbl. 36-1) trudnoća;
pojačana prehrana nakon gladovanja.
LIJEČENJE EDEMI
Primarna se obrada sastoji od utvrđivanja i liječenja osnovnog uzroka edema
(Sl. 36-1).
Ograničenjem unosa Na+ hranom (<500 mg/d) može se spriječiti daljnje stvaranje
edema. Mirovanje povećava odgovor na restrikciju soli kod kongestivnog zatajivanja
srca i ciroze. Potporna uporaba elastičnih čarapa i elevacija edematoznih donjih udova
pomoći će mobilizirati intersticijsku tekućinu. Ako je prisutna teža hiponatrijemija (<132
mmol/L) treba smanjiti i unos vode (<1500 ml/dan). Diuretici (Tbl. 36-2) su indicirani kad
TABLICA 36-1 LIJEKOVI POVEZANI S NASTANKOM EDEMA

Nesteroidni protuupalni lijekovi
Antihipertenzivi
Direktni arterijski/arteriolarni vazodilatatori
Hidralazin
Klonidin
Metildopa
Gvanetidin
Minoksidil
Antagonisti kalcijevih kanala
α-Adrenergički antagonisti
Tiazolidindioni
Steroidni hormoni
Glukokortikoidi
Anabolički steroidi
Estrogeni
Progestini
Ciklosporin
Hormon rasta
Imunoterapije
Interleukin 2
OKT3 monoklonska antitijela
Izvor: Iz GM Chertow, u E Braunwald, L Goldman (ur.): Cardiology for the Primary
Care Physician, 2. izd. Philadelphia, Saunders, 2003.
Edema
• Venous or lymphatic obstruction

Yes
? (Chap. 126)
Localized • Local injury (thermal, immune,
infectious, mechanical)
no
? Yes • Severe malnutrition

Albumin < • Cirrhosis (Chap. 154)
2.5 g/dL • Nephrotic syndrome
no
?
Yes
JVD or • Heart failure (Chap. 124)
CO
no
?
Azotemia Yes
or active • Renal failure (Chap. 138)
urine
sediment
no
Consider:
• Drug induced (steroids, estrogens, vasodilators)
• Hypothyroidism (Chap. 170)
SLIKA 36-1 Dijagnostički pristup edemu. JVD = distenzija jugularnih vena; MVS =
minutni volumen srca. (Iz Pogl. 42: HMOM-18.)
postoje značajni periferni edemi, plućni edem, kongestivno zatajenje srca ili neprimjereno
ograničenje unosa soli hranom. Komplikacije su navedene u Tbl. 36-3. Gubitak na težini
prouzročen diureticima treba ograničiti na 1–1.5 kg/dan. Distalni (“koji štede kalij”)
diuretici ili metolazon se mogu dodati diureticima Henleove petlje zbog pojačanja učinka.
Zabilježeno je kako edem crijeva može pogoršati apsorpciju oralnih diuretika i smanjiti
njihovu djelotvornost. Kad se dostigne željena težina treba smanjiti dozu diuretika.
Kod kongestivnog zatajivanja srca (Pogl. 124), treba izbjegavati prekomjernu
diurezu jer to može prouzročiti pad minutnog volumena srca i prerenalnu azotemiju.
Treba izbjegavati hipokalijemiju induciranu diureticima jer takvo stanje pogoduje
toksičnim učincima digitalisa.
U slučaju ciroze i drugih jetrenih uzroka edema, spironolakton je diuretik izbora
premda može izazvati acidozu i hiperkalijemiju. Također se mogu dodati tiazidi
ili male doze diuretika Henleove petlje. Međutim, bubrežno zatajenje može biti
posljedica iscrpljenja volumena. Prekomjerna diureza može izazvati hiponatrijemiju,
hipokalijemiju i alkalozu što može pogoršati hepatičku encefalopatiju (Pogl. 154).
TABLICA 36-2 DIURETICI ZA EDEME
Lijek Uobičajena doza Komentari
Henleove petlje (mogu se primijeniti per os ili iv.)
Furosemid 20–120 mg qd ili bid Kratkog djelovanja; snažan; učinkovit pri niskoj GF
Bumetanid 0.5–2 mg qd ili bid Bolja oralna apsorpcija od furosemida, ali kraće trajanje djelovanja
Torsemid 20–200 mg qd Bolja oralna apsorpcija od furosemida, dulje trajanje djelovanja
Distalnih kanalića, gubi se kalij
Hidroklorotiazid 12.5–25 mg qd Uzrokuje hipokalijemiju; potrebna je GF >25 mL/min
Klortalidon 12.5–25 mg qd Dugog djelovanja (do 72 sata); hipokalijemija
Metolazon 1–5 mg qd Dugog djelovanja; hipokalijemija; učinkovit pri niskoj GF, osobito kad se
daje zajedno s diuretikom Henleove petlje
Distalnih kanalića, čuva kalij
Spironolakton 12.5–100 mg qd Hiperkalijemija; acidoza; blokira aldosteron; ginekomastija, impotencija,
amenoreja; počinje djelovati nakon 2–3 dana; izbjegni primjenu kod zata-
jenja bubrega ili kombinaciju s ACE inhibitorima ili pripravcima kalija
Eplerenon 25–50 mg qd Nuspojave slične onima od spironolaktona, ali specifičnije za mineralo-
kortikoidne receptore; niža incidencija ginekomastije i amenoreje
Amilorid 5–10 mg qd ili bid Hiperkalijemija; jedanput dnevno; slabije snage od spironolaktona
Triamteren 100 mg bid Hiperkalijemija; slabije snage od spironolaktona; bubrežni kamenci
Kratice: ACE = konvertaza angiotenzina (engl. angiotensin-converting enzyme); GF = glomerularna filtracija.
Izvor: Iz Pogl. 42, HMOM-18.
153
TABLICA 36-3 KOMPLIKACIJE DIURETIKA

Česte Rijetke
Iscrpljenje (manjak) volumena Intersticijski nefritis (tijazidi,
furosemid)
Prerenalna azotemija Pankreatitis (tijazidi)
Iscrpljenje (manjak) kalija Gubitak sluha (diuretici petlje)
Hiponatrijemija (tijazidi) Anemija, leukopenija, trombocitope-
nija (tijazidi)
Metabolička alkaloza
Hiperkolesterolemija
Hiperglikemija (tijazidi)
Hiperkalijemija (čuvaju K)
Hipomagnezijemija
Hiperuricemija
Hiperkalcijemija (tijazidi)
GI tegobe
Osip (tijazidi)
Kratice: GI = gastrointestinalne.
Izvor: Iz Pogl. 42, HMOM-18.
Opširnije vidi u Braunwald E, Loscalzo J: Edema, Pogl.

50, str. 250, HPIM-19.
37 Abdominalna bol
Numerous Brojni razlozi, od akutnih, po život opasnih hitnih stanja pa sve

do kroničnih bolesti i poremećaja više organskih sustava, mogu dovesti do
abdominalnih bolova. Kod obrade akutne abdominalne boli važno je brzo procijeniti
moguće uzroke te čim prije započeti s odgovarajućim liječenjem. U manje hitnim
situacijama moguć je detaljniji i vremenski dugotrajniji dijagnostički pristup
abdominalnim bolovima. U . Tbl. 37-1 navedeni su česti uzroci abdominalne boli.
PRISTUP BOLESNIKU:
Abdominalna bol
Anamneza: Anamneza je od presudne dijagnostičke važnosti. Fizikalni pregled
može biti nepouzdan ili nas navesti na krivi put, dok laboratorijska i radiološka
obrada može trajati predugo ili biti beskorisna.
Abdominalna bol POGLAVLJE 37 155
TABLiCA 37-1 ČESTI UZROCI ABDOMINALNE BOLI

Bol koja potječe iz abdomena
Upala parijetalnog peritoneuma Vaskularni poremećaji
Bakterijska kontaminacija Embolija ili tromboza
Perforirani apendiks ili neki drugi Ruptura krvne žile
unutarnji organ Okluzija uslijed pritiska ili torzije
Upalna bolest zdjelice Anemija srpastih stanica
Kemijska iritacija (drepanocitoza)
Perforirani ulkus Abdominalna stijenka
Pankreatitis Distorzija ili trakcija mezenterija
Bol u sredini trbuha u vrijeme Trauma ili infekcija mišića
ovulacije Distenzija visceralne površine, npr.
Mehanička opstrukcija šupljeg zbog hemoragije
unutarnjeg organa Kapsule jetre ili bubrega
Opstrukcija tankog ili debelog Upala
crijeva
Apendicitis
Opstrukcija bilijarnog trakta
Tifusna groznica
Opstrukcija uretera
Neutropenični enterokolitis ili
“tiflitis”
Odražena bol iz ekstraabdominalnog izvora
Kardiotorakalna Pleurodinija
Akutni infarkt miokarda Pneumotoraks
Miokarditis, endokarditis, Empijem
perikarditis Bolest jednjaka, uključujući spazam,
Kongestivno zatajenje srca rupturu ili upalu
Pneumonija (posebno donjih režnjeva) Spolni organi
Plućna embolija Torzija testisa
Metabolički uzroci
Dijabetes Akutna adrenalna insuficijencija
Uremija Obiteljska mediteranska groznica
Hiperlipidemija Porfirija
Hiperparatireoidizam Nedostatak inhibitora C1-esteraze
(angioneurotski edem)
Neurološki/psihijatrijski uzroci
Herpes zoster Kompresija kralježnične moždine ili
Tabes dorsalis korjenova spinalnih živaca
Kauzalgija Funkcionalni poremećaji
Radikulitis zbog infekcije ili artritisa Psihijatrijski poremećaji
Toksični uzroci
Trovanja olovom
Ubodi/ujedi otrovnih kukaca ili životinja
Ujed pauka crne udovice
Zmijski ujed
Nejasni mehanizmi
Ustezanje narkotika
Toplinski udar
KARAKTERISTIČNE ZNAČAJKE ABDOMINALNE BOLI

Trajanje i obrazac boli: Trajanje i tip boli upućuje na prirodu i težinu stanja,
premda abdominalne krize ponekad mogu biti podmukle ili ih može prikriti
postojeća kronična bol.
Tip i lokalizacija predstavlja grubi putokaz koji upućuje na prirodu bolesti. Visceralna
bol (izazvana rastezanjem šupljih organa) nije oštro ograničena i obično počinje u
srednjem dijelu trbuha. Intestinalna bol je obično grčevita; ukoliko je uzrok proksimalno
od ileocekalne valvule obično je lokalizirana oko pupka. Bol podrijetlom iz debelog
crijeva obično se osjeća u području hipogastrija i donjim kvadrantima. Zbog opstrukcije
žučovoda ili uretera (mokraćovoda) bolesnici se obično presavijaju od bolova. Somatska
bol (izazvana upalnim nadražajem peritoneuma) je obično oštrija i preciznije lokalizirana
u odnosu na oboljelu regiju (npr. akutni apendicitis; rastezanje kapsule jetre, bubrega ili
slezene), pogoršava se pri kretanju pa bolesnik miruje. Način i smjer širenja boli također
može biti koristan pokazatelj uzroka: u desno rame (hepatobilijarno podrijetlo), u lijevo
rame (splenično), u sredinu leđa (potječe iz gušterače), u slabine (proksimalni dio
urotrakta), u prepone (potječe iz spolnog ili mokraćnog sustava).
Čimbenici koji precipitiraju ili olakšavaju bol: Od bolesnika treba saznati
je li bol povezana s jelom (npr. gornji GI ili bilijarni trakt, gušterača, ishemija
crijeva), defekacijom (kolorektalna), mokrenjem (genitourinarna ili kolorektalna),
disanjem (pleuropulmonalna, hepatobilijarna), ovisi li o položaju tijela (gušterača,
gastroezofagealni refluks, mišićno-koštana), menstruacijskom ciklusu, menarhi (potiče
od jajovoda i jajnika, endometrija, uključujući endometriozu), pojačava li se pri naporu
(ishemija koronarnih ili crijevnih krvnih žila, mišićno-koštana), je li povezana s
uzimanjem lijekova ili pojedine vrste hrane (poremećaj motiliteta, nepodnošenje hrane,
gastroezofagealni refluks, porfirija, adrenalna insuficijencija, ketoacidoza, toksini) ili je
u pitanju stres (poremećaj motiliteta, neulkusna dispepsija, sindrom iritabilnog crijeva).
Pridruženi simptomi: Ima li bolesnik vrućicu/zimicu (infekcija, upalne bolesti, infarkt),
gubi li na težini (tumor, upalne bolesti, malapsorpcija, ishemija), ima li mučninu i
povraćanje (opstrukcija, infekcija, upalne i metaboličke bolesti), disfagiju/odinofagiju
(bolest jednjaka), ranu sitost (želučane bolesti), hematemezu (bolesti jednjaka, želuca,
duodenuma), opstipaciju (kolorektalne, perianalne, genitourinarne bolesti), žuticu
(hepatobilijarne bolesti, hemoliza), dijareju (upalne bolesti, infekcija, malapsorpcija,
sekretorni tumori, ishemija, genitourinarne bolesti), dizuriju/hematuriju ili iscjedak iz
rodnice ili penisa (genitourinarne bolesti), hematokeziju (kolorektalne ili, rjeđe, urinarne),
kožne/zglobne/očne poremećaje (upalne bolesti, bakterijske ili virusne infekcije).
Predisponirajući čimbenici: Uzmite bolesniku obiteljsku anamnezu (upalne
bolesti, tumori, pankreatitis), hipertenzija i aterosklerotska bolest (ishemija),
šećerna bolest (poremećaji motiliteta, ketoacidoza), bolesti vezivnog tkiva
(poremećaji motiliteta, serozitis), depresija (poremećaji motiliteta, tumori), pušenje
(ishemija), nedavni prestanak pušenja (upalne bolesti), pijenje alkohola (poremećaji
pokretljivosti, hepatobilijarna bolest, bolest gušterače, gastritis, peptički ulkus).
Fizikalni pregled: Evaluirati abdomen u smislu prethodne traume ili kirurškog
zahvata, svježe traume, abdominalne distenzije, nakupljanja zraka ili tekućine.
Provjerite postoji li izravna, odražena ili prenesena osjetljivost na dodir. Obratite
pažnju na veličinu jetre i slezene, na tvorbe u abdomenu, šumove, neuobičajene
crijevne zvukove, hernije, arterijske mase. Uradite digitorektalni pregled te utvrdite
postoji li osjetljivost na dodir i njeno sijelo, pipa li se kakva tvorba i ima li tragova krvi
(makroskopski vidljivo ili skriveno krvarenje). Ženama uvijek treba pregledati zdjelicu.
Opći pregled: Tragajte za znakovima hemodinamske nestabilnosti, poremećajima
acido-bazne ravnoteže, nutritivnoj deficijenciji, koagulopatiji, arterijskoj okluziji,
znakovima jetrene bolesti, srčane disfunkcije, limfadenopatije i za kožnim promjenama.
Rutinske laboratorijske i radiološke pretrage: Odabir pretraga ovisi o kliničkom
stanju (posebno o jačini boli i brzini nastanka) i može uključivati KKS, elektrolite
u serumu, parametre koagulacije, GUK, biokemijske parametre jetrene, bubrežne
Abdominalna bol POGLAVLJE 37 157
i pankreasne funkcije te RTG prsnog koša kako bi se otkrile bolesti srca, pluća,
sredogruđa i poplućnice. EKG pomaže isključiti odraženu srčanu bol, a nativni
RTG abdomena može otkriti potisnuće (pomak) ili nadutost crijeva, nakupljanje
tekućine ili zraka, slobodni zrak u peritoneumu, veličinu jetre i kalcifikacije u
trbuhu (npr. žučni kamenci, bubrežni kamenci, kronični pankreatitis).
Specijalne pretrage: U te pretrage ubrajamo ultrazvučni pregled abdomena
(vizualizacija žučnih vodova, žučnjaka, jetre, gušterače i bubrega), CT trbuha
[otkriva tumorske tvorbe, apscese, znakove upale (zadebljanje stijenke crijeva,
mezenterične strangulacije, limfadenopatije, apendicitis), aortnu aneurizmu],
radiokontrastne pretrage s barijem (gutanje barijeve kaše, pasaža tankog
crijeva, barijska klizma), endoskopiju gornjeg GI trakta, sigmoidoskopiju ili
kolonoskopiju, kolangiografiju (endoskopsku, perkutanu ili uz MR), angiografiju
(izravna ili uz CT ili MR) i radionuklidne pretrage. U određenim slučajevima
može biti potrebna perkutana biopsija, laparoskopija i eksplorativna laparotomija.
AKUTNA, KATASTROFALNA BOL U ABDOMENU

Akutna jaka bol u trbuhu ili akutna bol sa sinkopom, hipotenzijom ili intoksiciranim
izgledom bolesnika traži brzu i preciznu dijagnostičku obradu. Treba uzeti u obzir opstrukciju,
perforaciju ili rupturu šupljog organa, disekciju ili rupturu neke od glavnih krvnih žila (npr.
aneurizma aorte), ulceraciju; abdominalnu sepsu, ketoacidozu i adrenalnu krizu.
KRATKA ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED

Značajni anamnestički podaci su: bolesnikova dob; kada (vrijeme) se je bol javila i što je
bolesnik tada radio; sijelo i karakter boli; širenje boli u druga područja; mučnina, povraćanje
ili anoreksija; vremenske promjene; promjene u pražnjenju crijeva; i podaci o menstruaciji.
Pri fizikalnom pregledu se treba usredotočiti na opće stanje bolesnika [presavijanje od bolova
(ureterolitijaza) vs. bolesnik miruje (peritonitis, perforacija)], položaj bolesnika (bolesnik
nagnut prema naprijed možda ima pankreatits ili želučanu perforaciju u mali omentum),
vrućicu ili hipotermiju, hiperventilaciju, cijanozu, pojačanu peristaltiku, direktnu ili odraženu
osjetljivost trbuha na dodir, pulsirajuće tvorbe u trbuhu, abdominalne šumove, ascites,
rektalno krvarenje, rektalnu ili zdjeličnu osjetljivost na dodir te tražiti znakove koagulopatije.
Vrijedni laboratorijski parametri su: hematokrit (kod akutnog krvarenja može biti normalan
ili lažno povišen kod dehidracije), broj leukocita s diferencijalnom krvnom slikom, acido-
bazni status, serumski elektroliti, ureja, kreatinin, glukoza, lipaza ili amilaza i analiza urina.
Žene u reproduktivnoj dobi treba testirati na trudnoću. Radiološki pregled treba uključiti
nativnu RTG snimku abdomena u ležećem i stojećem položaju, (ili u lijevom bočnom
položaju ukoliko bolesnik ne može zauzeti stojeći položaj) kako bi se procijenila crijeva
i njihov promjer te otkrio slobodni zrak u peritoneumu; radiološke metode za procjenu
promjera aorte; CT (ukoliko je dostupan) za otkrivanje perforacije crijeva, upale, infarkta
čvrstih organa, retroperitonealnog krvarenja, apscesa ili tumora. Abdominalna paracenteza
(ili peritonealna lavaža u slučaju traume abdomena) može otkriti krvarenje ili peritonitis.
Ultrazvučni pregled trbuha (ukoliko je dostupan) može otkriti apsces, kolecistitis, opstrukciju
žučovoda ili mokraćovoda ili hematom, a rabi se i za procjenu promjera aorte.
DIJAGNOSTIČKE STRATEGIJE
Inicijalna dijagnostička obrada ovisi o činjenici je li bolesnik hemodinamski stabilan.
Ukoliko nije, odmah treba posumnjati na vaskularno zbivanje kao što je curenje iz
aneurizme trbušne aorte. Takve bolesnike najprije treba hemodinamski stabilizirati
i odmah proslijediti u operacijsku dvoranu. Ako je bolesnik hemodinamski stabilan,
treba procijeniti napetost (tvrdoču) trbušne stijenke. Napeta (tvrda) stijenka obično je
posljedica perforacije ili opstrukcije. Dijagnoza se obično može postaviti nakon što se
uradi RTG prsnog koša ili nativna RTG snimka abdomena.
Ukoliko abdomen nije napet (tvrd), uzroci se mogu svrstati na osnovi bolje ili slabije
lokaliziranosti boli. Ako je bol slabije lokalizirana, treba misliti na abdominalnu aneurizmu.
Ukoliko je to točno, CT abdomena će potvrditi dijagnozu. Ako se ne radi o abdominalnoj

aneurizmi, diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze rani stadij apendicitisa, rana
opstrukcija, mezenterična ishemija, upalna bolest crijeva, pankreatitis i metabolički
problemi.
Bol ograničena na epigastrij može biti posljedica srčane bolesti, upale ili perforacije
jednjaka, gastritisa, peptičkog ulkusa, bilijarnih kolika ili kolecistitisa te pankreatitisa. Bol
ograničena na gornji desni kvadrant uključuje ove navedene entitete plus pijelonefritis
ili nefrolitijazu, apsces jetre, subdijafragmalni apsces, plućnu emboliju ili pneumoniju, ili
je mišićno-koštanog podrijetla. Kad je bol lokalizirana u gornjem lijevom kvadrantu uz
navedeno treba uzeti u obzir rupturu slezene, splenomegaliju te želučani ili peptički ulkus.
Bolovi u donjem desnom kvadrantu mogu biti posljedica apendicitisa, Meckelova divertikula,
Crohnove bolesti, divertikulitisa, mezenteričnog adenitisa, hematoma u m. rektusu, apscesa
m. psoasa, apscesa ili torzije ovarija, ektopične trudnoće, salpingitisa, sindroma obiteljske
groznice, uterolitijaze ili herpes zostera. Bolove u donjem lijevom kvadrantu mogu
prouzročiti divertikulitis, perforacija neoplazme i drugi prije navedeni entiteti.
LIJEČENJE AKUTNA, KATASTROFALNA BOL U ABDOMENU

Prioriteti su: intravenska nadoknada tekućine, korekcija po život opasnih poremećaja
acido-baznog statusa, procjena potrebe za hitnim kirurškim zahvatom. Nužno je
brižljivo praćenje i ponavljanje pregleda (isti liječnik ukoliko je moguće). Sporna
je primjena narkotičke analgezije. Primjena narkotičkih analgetika tradicionalno
se je odgađala do postavljanja dijagnoze i određivanja plana liječenja kako ne bi
maskirali kliničku sliku i odgodili možebitno potrebitu intervenciju. Ipak, oskudni su
dokazi da narkotici maskiraju dijagnozu.
Opširnije vidi u Jacobs DO, Silen W: Abdominal Pain,

pogl. 20, str. 103, HPIM-19.
38 Mučnina, povraćanje i probavne tegobe
MUČNINA I POVRAĆANJE
Mučnina je neizbježna potreba za povraćanjem i često prethodi ili je udružena s
povraćanjem. Povraćanje je snažno izbacivanje želučanog sadržaja kroz usta. Nagon
na povraćanje („dizanje želuca“) je naporna ritmična respiratorna aktivnost koja
prethodi povraćanju. Regurgitacija (refluks) označava spontano izbacivanje želučanog
sadržaja bez mučnine i mišićnih kontrakcija trbušnog dijela ošita. Preživanje je
regurgitacija i ponovno žvakanje i gutanje napola probavljene hrane iz želuca.
Mučnina, povraćanje i probavne tegobe POGLAVLJE 38 159
PATOFIZIOLOGIJA
Želučani sadržaj se potiskuje nazad u jednjak dok traje relaksacija fundusa želuca
i gastroezofagealnog sfinktera kada dolazi do brzog porasta intraabdominalnog
tlaka uslijed kontrakcija trbušnih mišića i mišića ošita. Povišeni intratorakalni tlak
je odgovoran za daljnje potiskivanje sadržaja prema ustima. Refleksno podizanje
mekog nepca i zatvaranje glotisa štiti nazofarinks i dušnik te dovršava akt povraćanja.
Povraćanje kontroliraju dva područja u moždanom deblu, centar za povraćanje i
kemoreceptori okidačke zone. Aktivacija kemoreceptora okidačke zone šalje impulse
u centar za povraćanje, koji fizički kontrolira refleks povraćanja.
ETIOLOGIJA
Mučnina i povraćanje su manifestacije mnogobrojnih poremećaja (Tbl. 38-1).
TABLICA 38-1 UZROCI MUČNINE I POVRAĆANJA

Lijekovi/
metabolički
Intraperitonealni Ekstraperitonealni poremećaji
Opstrukcija Kardiopulmonalne bolesti Lijekovi
Opstrukcija pilorusa Kardiomiopatija Citostatici
Opstrukcija tankog crijeva Infarkt miokarda Antibiotici
Opstrukcija debelog crijeva Bolest labirinta Antiaritmici
Sindrom gornje Kinetoze Digoksin
mezenterične arterije Labirintitis Peroralni
Crijevne infekcije Maligne bolesti hipoglikemici
Virusne Intracerebralni poremećaji Oralni
Bakterijske kontraceptivi
Maligne bolesti
Upalne bolesti Endokrinološke/
Krvarenje metaboličke bolesti
Kolecistitis Apsces Trudnoća
Pankreatitis Hidrocefalus Uremija
Apendicitis Psihijatrijska bolest Ketoacidoza
Hepatitis Anoreksija (nervosa) i Bolest štitne
Oštećena senzomotorička bulimija i paratiroidne
funkcija Depresija žlijezde
Gastropareza Postoperativno Adrenalna
Pseudoopstrukcija crijeva povraćanje insuficijencija
Gastroezofagealni refluks Toksini
Kronična idiopatska mučnina Zatajenje jetre
Funkcionalno povraćanje Etanol
Sindrom cikličkog povraćanja
Sindrom kanabinoidnog
povraćanja
Sindrom preživanja
Bilijarne kolike
Iradijacija trbuha
DIJAGNOSTIČKA OBRADA
Za obradu su važni iscrpna anamneza, uključujući i podatke o uzimanju lijekova,
te podaci o tome kada (vremenski) i kako (način) se povraća. Primjerice, jutarnje
povraćanje je često u trudnoći, uremiji i alkoholnom gastritisu. Povraćanje fekalnog
smrdljivog sadržaja upućuje na opstrukciju distalnog crijeva ili gastrokoličnu
fistulu. Povraćanje u mlazu ukazuje na povišeni intrakranijski tlak, a povraćanje
za vrijeme i ubrzo nakon obroka može se pripisati psihogenim uzrocima ili
peptičkom ulkusu. Pridruženi simptomi mogu biti karakteristični za pojedine
bolesti: vrtoglavica i šum u ušima za Mèniérovu bolest, popuštanje trbušnih bolova
nakon povraćanja za peptički ulkus te rana sitost za gastroparezu. Nativne RTG
snimke abdomena mogu uputiti na dijagnozu kao što je crijevna opstrukcija. RTG
snimke gornjeg dijela probavnog sustava daju podatke o peristaltici proksimalnog
dijela probavnog sustava kao i o sluznici. Mogu biti indicirane i ostale pretrage kao
što su snimke pražnjenja želuca (dijabetička gastropareza) i CT mozga.
KOMPLIKACIJE
Ruptura jednjaka (Boerhaaveov sindrom), hematemeza iz razderotine sluznice
(Mallory-Weissov sindrom), dehidracija, pothranjenost, zubni karijes i erozije,
metabolička alkaloza, hipokalijemija i aspiracijski pneumonitis.
LIJEČENJE MUČNINA I POVRAĆANJE

Liječenje treba težiti otklanjanju specifičnih uzroka. Učinkovitost antiemetika
ovisi o etiologiji simptoma, terapijskom odgovoru bolesnika i nuspojavama.
Antihistaminici kao što su meklizin i dimenhidrinat učinkovito otklanjaju mučninu
prouzročenu disfunkcijom unutarnjeg uha. Antikolinergici poput skopolamina
učinkovito rješavaju mučninu izazvanu kinetozom (morska bolest). Haloperidol i
fenotijazinski derivati kao što je proklorperazin često učinkovito kontroliraju blagu
mučninu i povraćanje, ali često su nuspojave sedacija, hipotenzija i simptomi
parkinsonizma. Selektivni dopaminski antagonisti poput metoklopramida mogu
bolje od fenotijazina otkloniti jaku mučninu i povraćanje, a naročito su korisni
u liječenju gastropareze. Intravenski metoklopramid može učinkovito spriječiti
mučninu ako se daje prije citostatske terapije. Ondansetron i granisetron,
blokatori serotoninskih receptora i glukokortikoidi upotrebljavaju se za suzbijanje
mučnine i povraćanja prouzročenih onkološkom kemoterapijom. Aprepitant,
blokator neurokininskog receptora, učinkovito kontrolira mučninu izrazito jakih
emetičkih lijekova kao što je cisplatina. Eritromicin pomaže nekim bolesnicima s
gastroparezom.
PROBAVNE TEGOBE
Probavne tegobe (indigestija), to je nespecifičan pojam koji obuhvaća raznolike
tegobe u gornjem dijelu trbuha kao što su žgaravica, regurgitacija (refluks) i
dispepsija (nelagoda ili bol u gornjem dijelu trbuha). Ovi se simptomi pretežno
pripisuju gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti (GERB).
PATOFIZIOLOGIJA
GERB je posljedica vraćanja kiseline iz želuca u jednjak, motoričke disfunkcije želuca
ili visceralne aferentne hipersenzitivnosti. Brojne različite situacije pospješuju GERB:
povećan sadržaj u želuca (preobilan obrok, staza žaluca ili hipersekrecija kiseline),
fizikalni čimbenici (lijeganje, saginjanje), povišen tlak u želucu (uska odjeća,
gojaznost, ascites, trudnoća), gubitak tonusa (obično privremen) donjeg sfinktera
jednjaka (npr. zbog sklerodermije, pušenja, antikolinergika, kalcijskih antagonista).
Hijatalna hernija također pospješuje vraćanje kiseline u jednjak.
Mučnina, povraćanje i probavne tegobe POGLAVLJE 38 161
PRIRODNI TIJEK BOLESTI

Oko 40% Amerikanaca se tuži na žgaravicu jednom mjesečno, a 7% svakodnevno.
Funkcionalna dispepsija je prema definiciji dispepsija koja traje >3 mjeseca bez organskog
uzroka. Funkcionalna dispepsija je uzrok simptoma u 60% bolesnika s dispeptičkim
simptomima. Međutim, na peptički ulkus nastao zbog infekcije s Helicobacter pylori ili
zbog uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova otpada 15% slučajeva.
U većini slučajeva jednjak nije oštećen, ali se u 5% bolesnika razvijaju ulkusi
jednjaka ili neki oblici strikture. U 8–20% slučajeva razvija se metaplazija žljezdanih
epitelnih stanica, nazvana Barrettov jednjak, koja može prijeći u adenokarcinom.
Ekstraezofagealne manifestacije su astma, laringitis, kronični kašalj, aspiracijski
pneumonitis, kronični bronhitis, apneja u snu, zubni karijes, halitoza i štucavica.
Disfagija, odinofagija, nerazjašnjen gubitak težine, ponavljajuće povraćanje koje
vodi dehidraciji, skriveno ili makroskopski vidljivo krvarenje, te palpabilna tvorba
ili adenopatija su “alarmantni signali” koji zahtijevaju radiološku, endoskopsku i
kiruršku obradu. Bolesnici bez alarmantnih simptoma obično se liječe empirijski.
Osobe >45 godina mogu se testirati na prisutnost H. pylori. Bolesnike s pozitivnim
testom (zaražene) treba liječiti dok se uzročnik ne iskorijeni. Bolesnici u kojih je
liječenje infekcije s H. pylori bilo neuspješno, oni koji imaju >45 godina i koji imaju
alarmantne simptome u pravilu se podvrgavaju endoskopiji gornjeg GI trakta.
LIJEČENJE PROBAVNE TEGOBE

GERB se može spriječiti smanjenjem težine, podizanjem uzglavlja kreveta, izbjegavanjem
preobilnih obroka, pušenja, kofeina, alkohola, čokolade, masne hrane, sokova od limuna
te nesteroidnih protuupalnih lijekova. Antacidi su u širokoj primjeni. Klinička ispitivanja
pokazuju da su inhibitori protonske pumpe (omeprazol) učinkovitiji nego blokatori
histaminskih receptora (ranitidin) kod bolesnika sa ili bez erozija jednjaka. U Pogl. 147
su objašnjeni i navedeni terapijski protokoli (režimi) za iskorjenjivanje H. pylori. Lijek koji
stimulira motilitet i pražnjenje želuca kao što je metoklopramid plus eritromicin mogu
pomoći podskupini bolesnika s postprandijalnim (poslije jela) tegobama.
Kirurške tehnike (Nissanova fundoplikacija, Belseyjev postupak) najbolje
pomažu mladim osobama čiji su se simptomi poboljšali nakon primjene inhibitora
protonske pumpe i koji inače mogu zahtijevati doživotnu terapiju. Navedene
kirurške tehnike mogu se primijeniti u rijetkim slučajevima kada su bolesnici
otporni na farmakoterapiju. Klinička ispitivanja nisu ustanovila superiornost jednog
terapijskog pristupa nad drugim.
Izbacivanje iz prehrane namirnica koje stvaraju plinove (tj. prehrana s niskim
sadržajem FODMAP [fermentabilni oligosaharidi, disaharidi, monosaharidi i polioli])
i terapije koje mijenjeju crijevnu floru mogu smanjiti simptome, ali učinkovitost nije
dokazana.
Opširnije vidi u Hasler WL: Nausea, Vomiting, and Indi-

gestion, Pogl. 54, str. 258, HPIM-19.
39 Disfagija
DISFAGIJA
Disfagija je pojam kojim označavamo otežani prolazak hrane ili tekućine kroz usta,
ždrijelo i jednjak. Bolesnici imaju osjećaj da je progutani zalogaj zaostao negdje na
tom putu. Odinofagija je bol pri gutanju. Globus pharyngeus je osjećaj „knedle“ u grlu,
no gutanje nije otežano.
PATOFIZIOLOGIJA
Disfagiju uzrokuju dva osnovna mehanizma: mehanička opstrukcija i motorička
disfunkcija. Mehanički uzroci disfagije mogu biti luminalni (npr. veliki zalogaj
hrane, strano tijelo), promjene na samom jednjaku tj. unutarnji ili intrinzični
uzroci (npr. upala, prstenovi i opne, strikture, tumori) te promjene izvan jednjaka
tj. vanjski ili ekstrinzični uzroci (npr. cervikalni spondilitis, uvećana štitna žlijezda
ili tvorba u medijastinumu, kompresija na krvne žile). Poremećaji motorne funkcije
koji uzrokuju disfagiju mogu biti posljedica oštećenog refleksa gutanja (npr.
paraliza jezika, nedostatak sline, oštećenje osjetnih vlakana X i XI moždanog živca),
oštećenja poprečno prugastih mišića ždrijela ili jednjaka (npr. bolesti mišića kao
što su polimiozitis i dermatomiozitis, neurološke bolesti poput miastenije gravis,
poliomijelitisa i amiotrofične lateralne skleroze), kao i poremećaja glatkih mišića
jednjaka (npr. ahalazija, sklerodermija, miotonična distrofija).
PRISTUP BOLESNIKU:
Disfagija
Anamneza može uputiti na pretpostavljenu dijagnozu u oko 80% bolesnika. Otežano
gutanje samo krute hrane ukazuje na mehaničku disfagiju. Otežano gutanje i krute i
tekuće hrane javlja se u kasnom stadiju mehaničke disfagije, ali može biti i rani znak
motorne disfagije. Bolesnici ponekad mogu pokazati mjesto na kojem hrana zastaje.
Gubitak tjelesne težine koji nije proporcionalan stupnju disfagije često ukazuje na
malignu bolest. Promuklost se može biti posljedica bolesti grkljana (npr. živčano-
mišićni poremećaji), zahvaćenosti povratnog laringealnog živca (n. recurens)
neoplazmom ili uslijed laringitisa izazvanog gastroezofagealnim refluksom.
Fizikalni pregled može otkriti znakove koštano-mišićnih, neuroloških i
orofaringealnih bolesti. Pregledom vrata mogu se naći tvorbe koje vrše pritisak na
jednjak. Promjene na koži mogu upućivati na sistemske bolesti (npr. sklerodermija).
Disfagija je gotovo uvijek posljedica organskog oboljenja, a ne funkcionalni
poremećaj. Ukoliko se sumnja na orofaringealnu disfagiju, treba učiniti
videofluoroskopiju orofaringealne faze gutanja, a ukoliko se sumnja na
mehaničku disfagiju treba učiniti pasažu jednjaka barijevom kašom, kao i
ezofagogastroskopiju s endoskopskom biopsijom. Pasaža barijevom kašom i
ispitivanje motiliteta jednjaka su dijagnostičke pretrage za motornu disfagiju.
Algoritam pristupa bolesniku s disfagijom prikazuje Sl. 39-1.
OROFARINGEALNA DISFAGIJA
Bolesnici imaju poteškoće kod započinjanja gutanja, hrana zastaje na razini
suprasternalnog ureza pa može doći do nazofaringealne regurgitacije i aspiracije.
Uzroci disfagije samo krute hrane: karcinom, aberantna krvna žila, prirođena
ili stečena opna jednjaka (Plummer-Vinsonov sindrom kod nedostatka željeza),
vratni osteofit. Uzroci disfagije krute i tekuće hrane: krikofaringealna prepreka (npr.
APPROACH TO THE PATIENT WITH DYSPHAGIA
Dysphagia
Dysphagia localized
Dysphagia localized
to neck, nasal
to chest or
regurgitation, aspiration,
neck, food impaction
associated ENT symptoms
Oropharyngeal dysphagia Esophageal dysphagia
Solid and liquid Solid

dysphagia dysphagia
Structural Propulsive Propulsive Structural
Odynophagia
Neurogenic Myogenic Intermittent • Pill esophagitis

• Schatzki ring • Infectious
• Esophageal web esophagitis
• Caustic injury
Progressive • Chemotherapy
• Neoplasm mucositis
• Zenker’s diverticulum • Cerebral vascular • Myasthenia gravis • GERD with weak Variable • Sclerotherapy
• Neoplasm accident • Polymyositis peristalsis • Peptic stricture • Crohn’s disease
• Cervical web • Parkinson’s • Mixed connective • Achalasia • Eosinophilic • Behcet’s syndrome
• Cricopharyngeal bar • Amyotropic lateral tissue disorders (primary and esophagitis • Bullous pemphygoid
• Osteophytes sclerosis • Oculopharyngeal secondary) • Hiatal hernia • Lichen planus
• Congenital abnormalities • Brainstem tumor muscular • Diffuse • Extrinsic compression
• Post head and neck surgery • Guillain-Barré dystrophy esophageal • Surgical stenosis
• Chemotherapy mucositis • Huntington’s chorea • Paraneoplastic spasm • Radiation esophagitis
• Radiation • Post-polio syndrome syndrome • Scleroderma • Ringed esophagus
• Corrosive injury • Multiple sclerosis • Myotonic dystrophy • Congenital esophageal
• Infection • Cerebral palsy • Sarcoidosis stenosis
SLIKA 39-1 Pristup bolesniku s disfagijom. Etiologije u podebljanom tisku najčešće su. ORL = otorinolaringologija; GERB = gastroezofagealna refluksna bolest.
163
hipertenzivni ili hipotenzivni gornji sfinkter jednjaka), Zenkerov divertikul (izbočenje

u stražnjoj središnjoj liniji u području križanja farinksa i krikofaringealnog mišića),
miastenija gravis, kortikosteroidna miopatija, hipertireoza, hipotireoza, miotonična
distrofija, amiotrofična lateralna skleroza, multipla skleroza, Parkinsonova bolest,
moždani udar, bulbarna i pseudobulbarna paraliza.
EZOFAGEALNA DISFAGIJA
Hrana zastaje u srednjoj i donjoj sternalnoj regiji pa može doći do regurgitacije, aspiracije,
odinofagije. Uzroci disfagije samo krute hrane: donji ezofagealni prsten (Schatzkijev
prsten—simptomi su obično povremeni), peptička striktura (žgaravica je popratni
simptom), karcinom, striktura izazvana lužinama. Uzroci disfagija krute i tekuće
hrane: difuzni spazam jednjaka (simptom je povremena bol u prsima), sklerodermija
(progresivni tijek uz žgaravicu), ahalazija (progresivni tijek, ali bez žgaravice).
NEKARDIJALNA BOL U PRSIŠTU

Bolesti jednjaka odgovorne su za 30% slučajeva boli u prsištu a ne angina pektoris.
Anamnezom i kliničkim pregledom često se ne može razlučiti kardijalna od nekardijalne
boli. Zato, najprije treba isključiti bolesti srca. Od nekardijalnih uzroka bolove u prsištu
mogu izazvati gastroezofagealna refluksna bolest, poremećaji motiliteta jednjaka, peptički
ulkus, žučni kamenci, psihijatrijska bolest (anksioznost, panični napadi, depresija).
Oprobajte anitirefluksnu terapiju (omeprazol). Ako nema odgovora, ambulantno
provedite 24-satno mjerenje luminalnog pH. Ako je test negativan, učiniti ezofagealnu
manometriju koja može pokazati motorne poremećaje. Imipramin (50 mg PO prije
spavanja) može pomoći. U odabranim slučajevima potrebna je psihijatrijska obrada.
POREMEĆAJI MOTILITETA JEDNJAKA

Manometrijski nalazi se mogu kretati od nespecifičnih poremećaja do definiranih
kliničkih entiteta.
AHALAZIJA
Motorička opstrukcija uzrokovana hipertenzivnim donjim sfinkterom jednjaka
(DSJ), nepotpunom relaksacijom DSJ te gubitkom peristaltike glatkih mišića
jednjaka. Bolest može biti primarna (idiopatska) ili nastati sekundarno u sklopu
Chagasove bolesti, limfoma, karcinoma, kronične idiopatske pseudoopstrukcije
crijeva, ishemije, infekcije neurotropnim virusima, radioterapije, nakon vagotomije,
izlaganja toksinima ili može biti posljedica primjene određenih lijekova.
Na RTG snimci prsnog koša nema zračnog mjehura u želucu. Pasaža barijevom
kašom pokazuje prošireni jednjak s distalnim kljunastim suženjem i aerolikvidnom
razinom. Potrebno je učiniti endoskopski pregled kako bi se isključila mogućnost
maligne bolesti, osobito u osoba >50 godina. Manometrija dokazuje normalan ili
povišen tlak DSJ, smanjenu relaksaciju DSJ i da nema peristaltike.
LIJEČENJE AHALAZIJA
Dilatacija pneumatskim balonom je učinkovita u 85% slučajeva (rizik od perforacije ili
krvarenja je 3–5%). Endoskopsko uštrcavanje botulinskog toksina je siguran i učinkovit
način relaksacije DSJ u dvije trećine bolesnika, ali učinak traje samo 6–12 mjeseci nakon
zahvata. Miotomija DSJ (Hellerova operacija) također je učinkovita, ali se u 10–30%
bolesnika razvije gastroezofagealni refluks. Sublingvalnom primjenom nifedipina
(10–20 mg prije jela) ili izosorbid dinitrata (5–10 mg prije jela) može se izbjeći dilatacija
ili operacija. Sildenafil također može pojačati gutanjem induciranu relaksaciju DSJ.
Disfagija POGLAVLJE 39 165
SPAZAM JEDNJAKA
Difuzni spazam jednjaka uzrokuju brojne spontane i gutanjem izazvane kontrakcije
tijela jednjaka koje počinju istodobno, dugo traju i ponavljaju se. Bolest može biti
primarna (idiopatska) ili nastati sekundarno zbog gastroezofagealne refluksne
bolesti, emocionalnog stresa, šećerne bolesti, alkoholizma, neuropatije, zračenja,
ishemije ili kolageno-vaskularne bolesti.
Važan oblik poremećaja je i jednjak poput krckalice za orahe (nutcracker):
amplituda peristaltičkih kontrakcija je visoka (>180 mmHg). U pravilu izaziva bol
u prsištu i disfagiju. Međutim, simptomi i manometrijski nalazi nisu međusobno
usklađeni. Stanje se povlači nakon određenog vremena ili prelazi u difuzni spazam.
Udruženo je s visokom učestalošću depresije, anksioznosti i somatizacijom.
Pasaža barijevom kašom pokazuje tzv. jednjak poput „vadičepa“, pseudodivertikule i
difuzni spazam. Manometrijski nalaz pokazuje spazam jednjaka s višestrukim simultanim
kontrakcijama visokih amplituda i dugog trajanja. Kod jednjaka koji podsjeća na
krckalicu za orahe kontrakcije su peristaltičke i visokih amplituda. Spazam može izazvati
edrofonij, ergonovin ili betanekol, ali prethodno treba isključiti srčanu bolest.
LIJEČENJE SPAZAM JEDNJAKA

Antikolinergici obično imaju ograničenu vrijednosti, ali su zato učinkovitiji
nitrati (izosorbid dinitrat, 5–10 mg PO prije jela) i antagonisti kalcija (nifedipin,
10–20 mg PO prije jela). Balonska dilatacija je metoda izbora u slučajevima koji
ne odgovaraju na farmakoterapiju. U rijetkim slučajevima nužna je kirurška
intervencija: uzdužna miotomija kružnog mišićnog sloja jednjaka. Liječenje
popratne depresije kao i ostalih psihičkih poremećaja također može biti korisno.
SKLERODERMIJA
Atrofija glatkih mišića jednjaka i fibroza mogu dovesti do gubitka peristaltike i
neodgovarajuće funkcije DSJ radi čega postoji sklonost refluksnom ezofagitisu i
strikturi. Liječenje gastroezofagealne bolesti opisano je u Pogl. 38.
UPALA JEDNJAKA
VIRUSNI EZOFAGITIS
Ezofagitis mogu uzrokovati herpesvirusi I i II, varicella-zoster virus kao i CMV;
osobito često u imunokompromitiranih osoba (npr. AIDS). Simptomi i znakovi
bolesti su odinofagija, disfagija, vrućica i krvarenje. Dijagnoza se postavlja
endoskopskom biopsijom te citološki (četkanjem) i iz kulture.
LIJEČENJE VIRUSNI EZOFAGITIS

Bolest obično prolazi spontano u imunokompetentnih osoba. Bol se ublažava
viskoznim lidokainom. U slučajevima duljeg trajanja bolesti kao i kod
imunokompromitiranih osoba, herpesni i varicella ezofagitis liječe se aciklovirom,
400 mg PO pet puta dnevno 14–21 dan ili valaciklovirom 1 g PO tri puta dnevno 7
dana. Citomegalovirusni ezofagitis liječi se ganciklovirom (5 mg/kg IV svakih 12 h)
do zacijeljenja, što može trajati tjednima. Dobra zamjena za parenteralnu terapiju
je oralni valganciklovir (900 mg 2×/dan). Ako terapijski odgovor izostane, može se
primijeniti foskarnet (90 mg/kg IV svakih 12 h kroz 21 dan).
EZOFAGITIS UZROKOVAN KANDIDOM

Ezofagitis uzrokovan s Candida može se očitovati odinofagijom, disfagijom i
mlječicom (50%) u imunokompromitiranih bolesnika, oboljelih od maligne
bolesti, dijabetesa, hipoparatireoze, hemoglobinopatije, SLE i korozivne ozljede
jednjaka. Dijagnoza se postavlja endoskopski—vide se žućkasto-bijeli plakovi ili
čvorovi na ranjivoj crvenoj sluznici jednjaka. Karakteristične hife identificiraju se
KOH bojanjem. U bolesnika s AIDS-om razvoj simptoma može potaknuti brzo
započinjanje empirijskog liječenja.
LIJEČENJE EZOFAGITIS UZROKOVAN KANDIDOM

Za imunokompromitirane bolesnike lijek izbora je flukonazol, prvi dan
200 mg PO a zatim 100 mg na dan tijekom 2–3 tjedna. Od ostalih lijekova daje
se itrakonazol (200 mg PO 2×/dan) ili ketokonazol (200–400 mg PO na dan).
Često je potrebno dugotrajno liječenje dozom održavanja. Bolesnici koji slabo
odgovaraju na propisanu terapiju ili ne mogu gutati, mogu odgovoriti na kaspofungin
(50 mg IV 1×/dan kroz 7–21 dana).
EZOFAGITIS IZAZVAN TABLETAMA

Doksiciklin, tetraciklin, acetilsalicilna kiselina (ASK), protuupalni lijekovi (NSAIL),
KCl, kinidin, fero sulfat, klindamicin, alprenolol i alendronat mogu inducirati
lokalnu upalu jednjaka. Predisponirajući faktori za razvoj ezofagitisa su zauzimanje
ležećeg položaja nakon gutanja tableta s malom količinom vode kao i određeni
anatomski faktori koji izazivaju pritisak na jednjak i sporiji prolaz hrane.
LIJEČENJE EZOFAGITIS IZAZVAN TABLETAMA

Obustava (ukidanje) lijeka odgovornog za nastanak ezofagfitisa, primjena
antacida te dilatacija nastalih striktura.
EOZINOFILNI EZOFAGITIS
Upala sluznice s infiltracijom eozinofila i submukoznom fibrozom može se vidjeti posebno
u bolesnika s alergijama na hranu. Ova se dijagnoza oslanja na prisutnost simptoma
ezofagitisa s odgovarajućim nalazima u bioptatu ezofagusa. Eotaksin 3, kemokin eozinofila,
je uključen u njegovu etiologiju. Koncentracija IL-5 i TARC (engl. thymus and activation-
related chemokine) može biti povišena. Liječenje uključuje 12-tjednu kuru gutanja
flutikazona (440 μg 2×/dan) pomoću inhalatora s odmjerenim dozama.
OSTALI UZROCI EZOFAGITISA U OBOLJELIH OD AIDS-a

U oboljelih od AIDS-a mogu nastati različite infekcije (Mycobacteria, Cryptosporidium,
Pneumocystis jirovecii), idiopatski ulkusi jednjaka i veliki (orijaški) ulkusi (mogući
citopatski uzčinak HIV-a). Ulkusi mogu povoljno reagirati na liječenje sistemskim
kortikosteroidima.
Opširnije vidi u Hirano I, Kahrilas PJ: Dysphagia, Pogl.

53, str. 254; i Kahrilas PJ, Hirano I: Diseases of the
Esophagus, Pogl. 347, str. 1900, HPIM-19.
Dijareja, malapsorpcija i opstipacija POGLAVLJE 40 167
40 Dijareja, malapsorpcija i opstipacija
NORMALNA GASTROINTESTINALNA FUNKCIJA

APSORPCIJA TEKUĆINE I ELEKTROLITA
U probavni sustav dnevno dospije 8–10 L tekućine, uključujući 2 litre tekućine
koju popijemo u toku dana. Najveći dio se apsorbira u tankom crijevu. U debelom
crijevu se normalno apsorbira 0,05–2 L/dan (kapacitet je 6 L/dan, ako je potrebno).
Apsorpcija vode u crijevima odvija se pasivno a posljedica je aktivnog transporta
Na+, Cl−, glukoze i žučnih soli. Dodatni transportni mehanizam su izmjena
Cl−/HCO3−, izmjena Na+/H+, sekrecija H+, K+, Cl− i HCO3−, kotransport Na+-glukoza
i aktivni transport Na+ kroz bazolateralnu membranu uz Na+, K+-ATP-azu.
APSORPCIJA HRANJIVIH TVARI

1. Proksimalni dio tankog crijeva: željezo, kalcij, folati, masti (nakon hidrolize
triglicerida do masnih kiselina pankreatičnom lipazom i kolipazom), bjelančevine
(nakon hidrolize pankreatičnom i crijevnom peptidazom), ugljikohidrati (nakon
hidrolize amilazama i disaharidazama); trigliceridi se apsorbiraju kao micele
nakon spajanja sa žučnim solima radi bolje topivosti u vodi; aminokiseline i
dipeptidi se apsorbiraju pomoću specifičnih nosača; šećeri se apsorbiraju aktivnim
transportom
2. Distalni dio tankog crijeva: vitamin B12, žučne soli, voda
3. Debelo crijevo: voda, elektroliti
CRIJEVNA PERISTALTIKA
Omogućava protiskivanje crijevnog sadržaja od želuca do anusa i odvajanje
komponenata zbog olakšavanja apsorpcije hranjivih tvari. Propulziju kontroliraju
neuralni, miogeni i hormonski mehanizmi, a posredovana je migrirajućim
(putujućim) motoričkim kompleksom, organiziranim valom živčano-mišićne
aktivnosti koji potječe iz distalnog dijela želuca u vrijeme gladovanja i polako se širi
tankim crijevom. Motilitet debelog crijeva je posredovan lokalnom peristaltikom
za protiskivanje stolice. Pražnjenje crijeva (defekacija) je posljedica relaksacije
unutarnjeg analnog sfinktera do koje dolazi uslijed rastezanja (distenzije) rektuma
uz voljnu kontrolu kontrakcija vanjskog analnogsfinktera.
DIJAREJA
FIZIOLOGIJA
Obično se definira kao količina stolice >200 g/dan na niskovlaknastoj (zapadnjačkoj)
ishrani. Pojam se također često upotrebljava za, po sadržaju, rijetke ili vodene stolice.
Posredovan je s jednim ili više od sljedećih mehanizama:
OSMOTSKA DIJAREJA
Neapsorbirana tekućina povećava intraluminalni onkotski tlak, što uzrokuje
istjecanje vode. Obično prestaje s gladovanjem; osmotski zjap stolice je >40 (vidi
ispod). Uzroci su: manjak disaharidaza (npr. laktaze), insuficijencija pankreasa,
prerastanje bakterija, unos laktuloze ili sorbitola, uzimanje polivalentnih laksativa,
celijakija, tropska spru i sindrom kratkog crijeva. Manjak laktaze može biti ili
primaran (češći u crnaca i Azijata, a obično se očituje u ranoj odrasloj dobi)

ili sekundaran (virusni, bakterijski gastroenteritis ili gastroenteritis uzrokovan
protozoama, celijakija ili tropska spru ili kvašiorkor).
SEKRECIJSKA DIJAREJA
Aktivna sekrecija ionauzrokuje obavezno gubitak vode. Proljevi su obično vodeni,
često obilni, ne prestaju s gladovanjem Na+ i K+ su povišeni u stolici uz osmotski
zjap <40. Uzroci su: virusne (npr. rotavirus, Norwalk virus) i bakterijske infekcije
(npr. kolera, enterotoksična Escherichia coli, Staphylococcus aureus), infekcije
protozoama (npr, Giardia, Isospora, Cryptosporidium), poremećaji u sklopu AIDS-a
(uključujući mikobakterijske i inducirane HIV-om), lijekovi (npr. teofilin, kolhicin,
prostaglandini, diuretici), Zollinger-Ellisonov sindrom (prekomjerno stvaranje
gastrina), tumori koji stvaraju vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), karcionoidi
(histamin i serotonin), medularni karcinom štitnjače (prostaglandini i kalcitonin),
sistemska mastocitoza, bazofilna leukemija, vilozni adenomi distalnog dijela debelog
crijeva (direktna sekrecija tekućine bogate kalijem), kolageni i mikroskopski kolitis
te koloreični proljev (zbog malapsorpcije žučnih soli u ileumu).
EKSUDACIJSKA DIJAREJA
Upala, nekroza, odljevi sluznice debelog crijeva; mogu uključivati komponente
sekrecijskih proljeva što se pripisuje otpuštanju prostaglandina iz upalnih
stanica; stolice obično sadržavaju polimorfonuklearne leukocite, kao i skrivenu ili
makroskopski vidljivu krv. Uzroci su bakterijske infekcije [npr. Campylobacter,
Salmonella, Shigella, Yersinia, invazivna ili enterotoksična E. coli, Vibrio
parahaemolyticus, Clostridium difficile kolitis (često uzrokovan antibioticima)],
paraziti debelog crijeva (npr. Entamoeba histolytica), Crohnova bolest, ulcerozni
proktokolitis, idiopatske upalne bolesti crijeva, radijacijski enterokolitis, citostatici
i ishemija crijeva.
POREMEĆAJI CRIJEVNE PERISTALTIKE

Promjena koordinirane kontrole crijevne propulzije: proljev je često povremen ili
se izmjenjuje s opstipacijom. Uzroci su: šećerna bolest, adrenalna insuficijencija,
hipertireoza, kolageno-vaskularne bolesti, zaraženost parazitima, stanja s
hipersekrecijom gastrina i VIP-a, amiloidoza, laksativi (posebno koji sadržavaju Mg),
antibiotici (posebno eritromicin), kolinergici, primarno neurološke disfunkcije (npr.
Parkinsonova bolest, traumatska neuropatija), jako stvrdnuti feces, divertikuloza i
sindrom iritabilnog crijeva. Krv u lumenu crijeva je purgativ pa većina krvarenja
iz gornjeg dijela probavnog sustava dovodi do proljeva zbog pojačane peristaltike.
SMANJENA APSORPCIJSKA POVRŠINA

Obično nastaje poslije kirurških zahvata (npr. opsežna resekcija crijeva ili različite
anastomoze) koji ostavljaju neadekvatnu apsorpcijsku površinu za probavu
masti i ugljikohidrata te apsorpciju tekućine i elektrolita. Nastaje spontano kod
enteroenteralnih fistula (posebno kod gastrokolične).
DIJAGNOSTIČKA OBRADA: ANAMNEZA

Proljev se mora razlikovati od fekalne inkontinencije, promjene debljine (promjer
ili kalibar) stolice, rektalnog krvarenja i malih, učestalih, ali inače normalnih stolica.
Bitno je uzeti iscrpnu anamnezu o uzimanju lijekova. Izmjena proljeva i opstipacije
ukazuje na fiksiranu opstrukciju debelog crijeva (npr. zbog karcinoma) ili na
sindrom iritabilnog crijeva. Iznenadni, akutni tijek, često s mučninom, povraćanjem
i vrućicom tipičan je za virusne i bakterijske infekcije, divertikulitis, ishemiju,
radijacijski enterokolitis ili proljev izazvan lijekovima, a može biti prva manifestacija
upalne bolesti crijeva. Više od 90% akutnih proljeva je infektivne etiologije.
Dulji (>4 tjedna) i podmukliji tijek, ukazuje na malapsorpciju, upalnu bolest
TABLICA 40-1 UZROČNICI INFEKTIVNIH PROLJEVA U OBOLJELIH OD AIDS-a

Neoportunistički patogeni Oportunistički patogeni
Shigella Protozoa
Salmonella Cryptosporidium
Campylobacter Isospora belli
Entamoeba histolytica Microsporidia
Chlamydia Blastocystis hominis
Neisseria gonorrhoeae Virusi
Treponema pallidum i druge spirohete Citomegalovirus
Giardia lamblia Herpes simplex
Adenovirus
HIV
Bakterije
Mycobacterium avium
complex
crijeva, metaboličke i endokrinološke poremećaje, insuficijenciju pankreasa, zlorabu

laksativa, ishemiju, neoplazmu (hipersekretorno stanje ili parcijalna opstrukcija) ili
sindrom iritabilnog crijeva. Enteritis uzrokovan parazitima ili određenim vrstama
bakterija može također stvoriti kronične simptome. Naročito smrdljive i masne
stolice pretpostavljaju malapsorpciju masti. Jako stvrdnuta stolica može uzrokovati
prividan proljev, jer samo tekućina prolazi parcijalnu opstrukciju. Neki su infektivni
uzroci proljeva vezani uz stanja imunokompromitiranosti (Tbl. 40-1).
FIZIKALNI PREGLED
Znakovi dehidracije su često vidljivi u teškom, akutnom proljevu. Vrućica i osjetljivost
trbuha na dodir pretpostavljaju infekciju ili upalnu bolest, ali kod virusnog enteritisa
često izostaju. Podaci o malnutriciji upućuju na kroničan tijek. Određeni znakovi su
često vezani uz specifične deficijencije koje su posljedica malapsorpcije (npr. helioza
zbog manjka riboflavina i željeza, glositis zbog manjka B12, manjak folata). Pitanja
upućena bolesnicima s kroničnim proljevom prikazana su u Tbl. 40-2.
PREGLED STOLICE
Kultura stolice na bakterijske patogene, određivanje leukocita u stolici, mjerenje
toksina C. difficile te pregled na jajašca i parazite važne su pretrage u obradi bolesnika
s teškim, dugotrajnim ili krvavim proljevima. Krv (test na skriveno krvarenje u
stolici) ili leukociti (bojenje po Wrightu) u stolici ukazuju na upalu (npr. ulcerozni
TABLICA 40-2 FIZIKALNI PREGLED BOLESNIKA S KRONIČNOM DIJAREJOM

1. P
ostoje li opći simptomi ili znakovi koji upućuju na malapsorpciju ili upalnu bolest
crijeva kao što su anemija, herpetiformni dermatitis, edem ili batićasti prsti?
2. Postoje li simptomi ili znakovi koji upućuju na autonomnu neuropatiju ili
kolageno-vaskularnu bolest zjenica, ortostaze, kožes, šaka ili zglobova?
3. Postoji li abdominalna masa ili bolnost na dodir?
4. Postoje li abnormalnosti rektalne sluznice, rektalni defekti ili promjene u
funkciji analnog sfinktera?
5. Postoje li mukokutane manifestacije sistemskih bolesti kao što su herpeti-
formni dermatitis (celijakija), nodozni eritem (ulcerozni kolitis), navale crve-
nila (karcinoid) ili oralne ulceracije kod upalne bolesti crijeva ili celijakije?
kolitis, Crohnova bolest, infekcija ili ishemija). Bojenje stolice po Gramu može
imati dijagnostičku vrijednost za otkrivanje infekcije koju uzrokuju Staphylococcus,
Campylobacter, ili Candida. Steatoreja (utvrđena bojanjem uzoraka stolice sa
Sudanom III ili 72-satnim kvantitativnim testom stolice na masti) upućuje na
malapsorpciju ili insuficijenciju gušterače. Mjerenje koncentracije Na+ i K+ u fekalnoj
vodi pomaže u razlučivanju osmotskog od drugih proljeva. Osmotski proljev
podrazumijeva osmolalni zjap stolice >40, gdje je osmolalani zjap = osmolalnostserum
[2 × (Na+ + K+)stolica].
Kompletna krvna slika (KKS) može ukazivati na anemiju (akutan ili kroničan
gubitak krvi ili malapsorpciju željeza, folata ili B12), leukocitozu (upala), eozinofiliju
(parazitoze, neoplazme ili upalne bolesti crijeva). Serumska razina kalcija, albumina,
željeza, kolesterola, folata, B12, vitamina D i karotena; serumski kapacitet vezanja
željeza; i protrombinsko vrijeme mogu ukazivati na crijevnu malapsorpciju ili
maldigestiju (lošu probavu).
OSTALE PRETRAGE
Test apsorpcije D-ksiloze je podesna pretraga za procjenu apsorpcijske funkcije
tankog crijeva. Biopsija tankog crijeva je posebno korisna u obradi crijevne
malapsorpcije. U specijalne pretrage spadaju Schillingov test (malapsorpcija B12),
laktoza H2 izdisajni test (malapsorpcija ugljikohidrata), [14C] ksiloza i laktuloza
H2 izdisajni test (prerastanje bakterija), glikokolični izdisajni test (malapsorpcija u
ileumu), trioleinski izdisajni test (malapsorpcija masti), te bentiromidski i sekretinski
test (insuficijencija pankreasa). Sigmoidoskopija i kolonoskopija s biopsijom korisne
su u dijagnostici kolitisa (npr. pseudomembranoznog, ishemičnog, mikroskopskog);
ne mogu razlučiti infektivni od neinfektivnog (posebno idiopatski ulcerozni) kolitis.
Kontrastna pretraga barijem može upućivati na malapsorpciju (zadebljani nabori
crijeva), upalnu bolest crijeva (ileitis ili kolitis), tuberkulozu (ileocekalna upala),
neoplazmu, crijevnu fistulu i poremećaje peristaltike.
LIJEČENJE DIJAREJA
Terapijski pristup akutnom proljevu prikazuje Sl. 40-1. Simptomatska terapija
uključuje obilnu rehidraciju (intravenski ili peroralno otopinom glukoze i
elektrolita), nadoknadu elektrolita, vezače osmotski aktivnih tvari (npr. kaolin-
pektin) i opijate za smanjenje crijevne peristaltike (npr. loperamid, difenoksilat).
Opijati mogu biti kontraindicirani kad je proljev infektivne ili upalne etiologije.
Terapijski pristup kroničnom proljevu prikazuje Sl. 40-2.
MALAPSORPCIJSKI SINDROMI
Malapsorpcija unesenih hranjivih tvari u crijevima može izazvati osmotski proljev,
steatoreju ili specifične deficite (npr. željeza, folata, B12; vitamina A, D, E i K). U
Tbl. 40-3 nabrojani su česti uzroci crijevne malapsorpcije. Enteropatija praćena gubitkom
bjelančevina može se pojaviti zbog nekoliko uzroka. Udružena je s hipoalbuminemijom i
može se ustanoviti mjerenjem α1-antitripsina u stolici i određivanjem razine radioaktivno
označenog albumina. Terapija je usmjerena na osnovnu bolest.
OPSTIPACIJA
Prema definiciji to je smanjenje broja stolica na <1 tjedno ili otežana defekacija.
Može prouzročiti bolove u trbuhu, nadutost, jako otvrdnuće fecesa uz posljedičnu
opstrukciju ili rijetko, perforaciju. Opstipacija je učestala i često subjektivna tegoba.
Acute Diarrhea
History and Likely noninfectious

physical examination
Evaluate and
Likely infectious treat accordingly
Mild Moderate Severe

(unrestricted) (activities altered) (incapacitated)
Institute fluid and electrolyte replacement
Observe Fever ≥38.5°C, bloody stools, fecal WBCs,

immunocompromised or elderly host
Resolves Persists* Stool microbiology

No Yes† studies
Antidiarrheal
agents
Pathogen found
Resolves Persists*
No Yes†
Empirical Select specific

treatment + further treatment
evaluation
SLIKA 40-1 Algoritam za liječenje akutnog proljeva. Prije dijagnostičke obrade razmo-
trite empirijsku farmakoterapiju (*) metronidazolom i (†) kinolonom.
Doprinoseći faktori mogu biti neaktivnost, prehrana s niskim udjelom vlakana i

neprimjereno vrijeme za defekaciju.
POSEBNI UZROCI
Poremećaj crijevne peristaltike uslijed neurološke disfunkcije (šećerna bolest,
oštećenje kralježnične moždine, multipla skleroza, Chagasova bolest, Hirschsprungova
bolest, kronična idiopatska pseudoopstrukcija crijeva, idiopatski megakolon),
sklerodermije, lijekova (npr. antikolinergici, opijati, antacidi s aluminijem i kalcijem,
blokatori kalcijskih kanala, pripravci za nadoknadu željeza, sukralfat), hipotireoze,
Cushingova sindroma, hipokalijemije, hiperkalcijemije, dehidracije, mehaničkih
uzroka (kolorektalni tumori, divertikulitis, volvulus, hernije, invaginacija) i
anorektalnih bolova (zbog fisura, hemeroida, apscesa ili proktitisa) vodi do retencije,
opstipacije i jakog stvrdnuća fecesa.
Chronic diarrhea
Exclude iatrogenic problem:

medication, surgery
Blood Features, e.g., Pain aggravated No blood,

pr stool, suggest before bm, relieved features of
malabsorption with bm, sense malabsorption
incomplete evacuation
Colonoscopy Small bowel: Consider

+ biopsy Imaging, biopsy, Suspect IBS functional
aspirate diarrhea
Limited screen for

organic disease Dietary exclusion,
e.g., lactose,
sorbitol
Chronic diarrhea
Limited screen for organic disease
Low Hb, Alb; abnormal MCV, + Screening tests

Low K
MCH; excess fat in stool all normal
Opioid Rx +
Colonoscopy + Small bowel: x-ray, Stool vol, OSM, pH; follow-up
biopsy biopsy, aspirate; Laxative screen;
stool 48-h fat Hormonal screen
Persistent
chronic diarrhea
Normal and
Stool fat >20 g/d stool fat Titrate Rx to
Pancreatic function <14 g/d Full gut transit speed of transit
B
SLIKA 40-2 Kronična dijareja. A. Algoritam za liječenje kroničnog proljeva utemeljen
na popratnim simptomima ili znakovima. B. Dijagnostička obrada utemeljena na
nalazima ograničenog probira za odgovarajuću dob. Alb = albumin; cp = crijevna
peristaltika; Hb = hemoglobin; SIK = sindrom iritabilnog kolona; MCH = prosječni
hemoglobin u eritrocitu (engl. mean corpuscular hemoglobin); MCV = prosječni volu-
men eritrocita (engl. mean corpuscular volume); OSM = osmolalnost; pr = per rectum.
(Preneseno iz M Camilleri: Clin Gastrol Hepatol. 2:198, 2004.)
LIJEČENJE OPSTIPACIJA
Terapijski pristup prikazuje Sl. 40-3. Bez identificiranog uzroka, opstipacija se
može poboljšati umirivanjem, vježbom, povećanjem količine vlakana u prehrani,
laksativimakojibubre (npr. psilijum) i povećanjem unosa tekućine. Specifična
terapija podrazumijeva odstranjenje crijevne opstrukcije (fekolit, tumor), prekid
uzimanja manje važnih lijekova koji uzrokuju hipomotilitet (posebno antacida
na bazi aluminija i kalcija, opijata) ili zamjena antacida na bazi aluminija s
antacidom na bazi magnezija. Simptomatsko olakšanje se postiže lijekovima koji
sadrže magnezij i drugim purgativima. U slučajevima teškog hipomotiliteta ili
TABLICA 40-3 ČESTI UZROCI MALAPSORPCIJE

Maldigestija: kronični pankreatitis, cistična fibroza, karcinom gušterače
Manjak žučnih soli: ciroza, kolestaza, prerastanje bakterija (sindrom slijepe
vijuge, crijevni divertikuli, poremećaji hipomotiliteta), oštećena reapsorpcija u
ileumu (resekcija, Crohnova bolest), lijekovi koji vežu žučne soli (kolestiramin,
kalcijev karbonat, neomicin)
Neadekvatna apsorpcijska površina: velika resekcija crijeva, gastrokolična
fistula, jejunoilealna premosnica
Limfatična opstrukcija: limfom, Whippleova bolest, crijevna limfangiektazija
Vaskularne bolesti: konstriktivni perikarditis, popuštanje desnog srca, insufici-
jencija mezenteričnih arterija ili vena
Bolesti sluznice: infekcije (posebno Giardia, Whippleova bolest, tropska spru),
upalne bolesti (posebno Crohnova bolest), radijacijski enteritis, eozinofilni
enteritis, ulcerozni jejunitis, mastocitoza, tropska spru, infiltracijske bolesti
(amiloidoza, sklerodermija, limfom, kolagenska spru, mikroskopski kolitis),
biokemijski poremećaji (glutenska enteropatija, nedostatak disaharidaza,
hipogamaglobulinemija, abetalipoproteinemija, manjkav transport
aminokiselina), endokrinološki poremećaji (dijabetes, hipoparatireoza, adrenalna
insuficijencija, hipertireoza, Zollinger-Ellisonov sindrom, karcinoidni sindrom)
Chronic Constipation
Clinical and basic laboratory tests

Bloods, chest and abd x-ray
Exclude mechanical obstruction, e.g., colonoscopy
Normal
Colonic transit Consider functional
bowel disease
Abnormal
Slow colonic transit
Known No known underlying disorder

disorder
Anorectal manometry and balloon expulsion
Normal Rectoanal angle measurement,

defecation proctography?
Rx
Appropriate Rx: Rehabilitation
program, surgery, or other
SLIKA 40-3 Algoritam za liječenje opstipacije.

dismotiliteta ili kod uzimanja opijata, najučinkovitiji su osmotski aktivni lijekovi

(npr. peroralna laktuloza, otopina za ispiranje crijeva koja sadrži polietilenglikol)
te blagi laksativi za peroralnu ili rektalnu primjenu (npr. dokuzat u obliku soli) i
mineralna ulja.
Opširnije vidi u Camilleri M, Murray JA: Diarrhea and

Constipation, Pogl. 55, str. 264; i Binder HJ: Disorders
of Absorption, pogl. 349, str. 1932, HPIM-19.
41 Gastrointestinalno krvarenje
NAČINI MANIFESTACIJE
1. Hematemeza: Povraćanje krvi ili promijenjene krvi (“talog crne kave”) ukazuje na
krvarenje proksimalno od Treitzova ligamenta.
2. Melena: Promijenjena (crna) krv koja prolazi kroz rektum (>100 ml krvi je
potrebno za jednu crnu stolicu) obično je znak krvarenja proksimalno od Treitzova
ligamenta, ali može biti distalno čak iz uzlaznog debelog crijeva; pseudomelena
može biti posljedica uzimanja pripravaka željeza, bizmuta, gospine trave (slatkog
korijena), cikle, borovnica, medicinskog ugljena.
3. Hematokezija: Krvarenje iz rektuma svjetocrvene ili boje trule višnje obično
ukazuje na krvarenje ispod Treitzova ligamenta, ali se može javiti i kod brzog
krvarenja iz gornjih dijelova probavnog sustava (>1000 ml).
4. Pozitivan test na skriveno krvarenje sa i bez nedostatka željeza.
5. Simptomi gubitka krvi: npr. lagane omaglice ili nedostatak zraka.
HEMODINAMSKE PROMJENE
Ortostatski pad krvnog tlaka >10 mmHg obično znači >20% smanjenja volumena
krvi (± sinkopa, blaga omaglica, mučnina, znojenje, žeđ).
ŠOK
Sistolički krvni tlak <100 mmHg obično znači <30% smanjenja volumena krvi
(± bljedilo, hladna koža).
LABORATORIJSKE PROMJENE
Hematokrit ne mora odražavati količinu izgubljene krvi zbog odložene preraspodjele
ektravaskularne tekućine. Blaga leukocitoza i trombocitoza. Ureja je često povišena
kod krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava.
NEPOVOLJNI PROGNOSTIČKI ZNAKOVI
Dob >60 godina, komorbiditet, koagulopatije, imunosupresija, šok, ponovno krvarenje,
pojava krvarenja za vrijeme hospitalizacije, krvarenje iz varikoziteta, endoskopski
znakovi skorašnjeg krvarenja [npr. “vidljiva krvna žila” na bazi ulkusa (vidi ispod)].
Gastrointestinalno krvarenje POGLAVLJE 41 175
KRVARENJE IZ GORNJEG DIJELA PROBAVNOG SUSTAVA

UZROCI
Česti
Peptički ulkus (odgovoran za ~50%), gastropatija (alkohol, ASK, NSAID, stres),
ezofagitis, Mallory-Weissova laceracija (laceracija sluznice na gastroezofagelanom
spoju zbog povraćanja), gastroezofagealni varikoziteti.
Rjeđi
Progutana krv (krvarenje iz nosa), neoplazme jednjaka, želuca ili crijeva,
antikoagulantna i fibrinolitička terapija; hipertrofična gastropatija (Ménétrierova
bolest), aneurizma aorte; aortoenterična fistula (od aortnog presatka); arteriovenska
malformacija; teleangiektazije (Osler-Rendu-Weberov sindrom); Dieulafoyeva lezija
(dilatirana submukozna žila); vaskulitis; bolest vezivnog tkiva (pseudoxanthoma
elasticum, Ehlers-Danlosov sindrom); krvne diskrazije; neurofibromi; amiloidoza;
hemobilija (bilijarno porijeklo).
Nakon ponovne uspostave normalne hemodinamike (vidi ispod i Sl. 41-1).
• A namneza i fizikalni pregled: lijekovi (rizik od krvarenja iz gornjeg i donjeg dijela
probavnog sustava je povećan kad se uzima ASK i NSAID), raniji ulkus, skorašnje
krvarenje, obiteljska anamneza, obilježja ciroze ili vaskulitisa, itd. Hiperaktivni
zvukovi crijeva čuju se kad krvarenje potječe iz gornjeg dijela probavnog sustava.
• Nazogastrični aspirat kod obilnog krvarenja, ako anamneza ne otkriva izvor (gornji
versus donji); u do 16% bolesnika nalaz može biti lažno negativan ako je krvarenje
prestalo ili je izvor u dvanaesniku. Pregled aspirata na skriveno krvarenje je besmislen.
• Gornja endoskopija: Točnost >90%; omogućava vizualizaciju mjesta krvarenja i
terapijske intervencije; obavezna je kad se sumnja na varikozitete, aortoenteričnu
fistulu; omogućava identifikaciju “vidljive krvne žile” (ispupčena arterija u
ulkusnom krateru) koja predstavlja visok (~50%) rizik od ponovnog krvarenja.
• Radiografija barijem gornjeg dijela probavnog sustava: Točnost ~80% što se tiče
ustanovljavanja lezije, premda ne potvrđuje izvor krvarenja; prihvatljiva je zamjena
za endoskopiju kod prestanka ili kod kroničnog slabog krvarenja.
• Selektivna arteriografija mezenterične arterije: Kada zbog brzine krvarenje nije
moguće izvršiti endoskopiju i tako ustanoviti izvor krvarenja.
• Radioizotopska pretraga (npr. 99Tc vezan za eritrocite ili albumin); prvenstveno se
upotrebljava kao test probira za potvrdu brzog krvarenja koje se zato može otkriti
arteriografijom, a rabi se i kad je krvarenje povremeno (intermitentno) ili nejasnog
porijekla.
KRVARENJE IZ DONJEG DIJELA PROBAVNOG SUSTAVA

UZROCI
Analne lezije (hemoroidi, fisure), rektalna trauma, proktitis, kolitis (ulcerozni
kolitis, Crohnova bolest, infektivni kolitis, ishemični kolitis, zračenje), polipi kolona,
karcinom kolona, angiodisplazija (proširenje krvne žile), divertikuloza, invaginacija,
usamljeni ulkus, krvni poremećaji, vaskulitis, bolest vezivnog tkiva, neurofibromi,
amiloidoza, antikoagulacija.
DIJAGNOSTIČKA OBRADA (VIDI ISPOD I SL. 41-2)

• Anamneza i fizikalni pregled.
•
Ako postoje hemodinamske promjene, treba učiniti gornju endoskopiju i
kolonoskopiju. Ukoliko hemodinamskih promjena nema, treba učiniti anoskopiju
ili fleksibilnu sigmoidoskopiju ili kolonoskopiju: isključiti hemoroide, fisure, ulkus,
proktitis, neoplazmu.
176
Acute upper GI bleeding
Ulcer Esophageal varices Mallory-Weiss tear
Active bleeding Flat, Ligation + IV Active No active

Adherent clot Clean base
or visible vessel pigmented spot vasoactive drug bleeding bleeding
(e.g., octreotide)
IV PPI therapy IV PPI therapy No IV PPI No IV PPI ICU for 1–2 days; Endoscopic No
+ endoscopic +/– endoscopic or endoscopic or endoscopic ward for 2–3 days therapy endoscopic
therapy therapy therapy therapy therapy
ICU for 1 day; Ward for 2–3 Ward for

Ward for 3 days Discharge Discharge
ward for 2 days days 1–2 days
SLIKA 41-1 Algoritam za bolesnike s akutnim krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog sustava. Preporuke za razinu zaštite i vrijeme otpuštanja odnose se na
stabiliziranog bolesnika koji više ne krvari i nema drugih popratnih zdravstvenih problema. JIL = jedinica intenzivnog liječenja; IPP = inhibitor protonske pumpe.
Gastrointestinalno krvarenje POGLAVLJE 41 177
Acute lower
GI bleeding
No hemodynamic Hemodynamic
instability instability
Age <40 years Age ≥40 years Upper endoscopy^
Flexible
sigmoidoscopy
(colonoscopy if
iron-deficiency
anemia, familial
colon cancer, or
copious bleeding)* Colonoscopy Colonoscopy†
Site identified; Site identified; Site not identified;

bleeding stops bleeding persists bleeding persists
Obscure bleeding
Angiography
workup
Bleeding persists
Surgery
SLIKA 41-2 Algoritam za bolesnike s akutnim krvarenjem iz donjeg dijela probavnog

sustava. *Neki stručnjaci predlažu kolonoskopiju bez obzira na stupanj rektalnog krva-
renja kod bolesnika <40 godina. ^Ako endoskopija gornjeg dijela probavnog sustava
otkrije izvor krvarenja, daljnja obrada nije potrebna. †Ako zbog obilnog krvarenja
nema vremena za lavažu crijeva, odmah se vrši angiografija.
• Kolonoskopija: Često je metoda izbora, ali ju je nemoguće učiniti kod obilnog krvarenja.
• Irigografija: Nema uloge u aktivnom krvarenju.
• Arteriografija: Kad je krvarenje obilno (brzina krvarenja >0,5 ml/min; može biti
potrebna prethodna pretraga radioizotopom kao gore); otkriva mjesto krvarenja ili
patološku vaskularizaciju.
• Kirurška eksploracija (posljednja mogućnost).
KRVARENJE NERAZJAŠNJENOG UZROKA

Često je izvor u tankom crijevu. Razmotriti rendgensku enteroklizu tankog crijeva
(pažljiva radiografija barijem putem peroralne intubacije tankog crijeva), pretragu
za Meckelov divertikul, enteroskopiju (endoskopiju tankog crijeva), ili eksplorativnu
laparotomiju s intraoperativnom enteroskopijom.
LIJEČENJE KRVARENJE IZ GORNJEG I DONJEG DIJELA PROBAVNOG SUSTAVA

• P
ostaviti intravenski kateter velikog promjera (kalibra 14–18); centralni venski kateter kod
obilnog krvarenja i srčanim bolesnicima; nadzirati vitalne znakove, diurezu, hematokrit
(pad može zaostajati). Vrijednost ispiranja (lavaže) želuca nije dokazana, ali očisti želudac
prije endoskopije. Ledena fiziološka otopina može razbiti ugruške; upotrebljava se voda
iz slavine sobne temperature. Intubacija može biti potrebna zbog zaštite dišnih putova.
• Krv—prema krvnoj grupi i križnoj probi (6 jedinica kod obilnog krvarenja).

• Pripravnost kirurga kod obilnog krvarenja.
• P
otpomagati krvni tlak izotoničnom otopinom (normalna fiziološka); albumin
i svježe smrznuta plazma u cirotičara. Deplazmatizirana krv kada je moguće
(puna krv kod obilnog krvarenja), održavati hematokrit >25–30. Svježe smrznuta
plazma i vitamin K (10 mg SC ili IV) cirotičarima s koagulopatijom.
• Intravenski kalcij (npr. do 10–20 ml 10% kalcijeva glukonata IV tijekom 10–15 min),
ako padne serumski kalcij (zbog transfuzije citrirane krvi). Vrijednost empirijske
farmakoterapije (antacidi, blokatori H2 receptora, omeprazol) nije dokazana.
• S pecifične mjere: Varikoziteti: oktreotid (50 μg odjednom, 50 μg/sat u infuziji
tijekom 2–5 dana), tamponada Blakemore-Sengstakenovom sondom, endokopska
sklerozacija ili postavljanje ligatura; propranolol ili nadolol u dovoljnim dozama da
uzrokuju beta blokadu i tako smanje rizik od ponovnog ili inicijalnog krvarenja iz
varikoziteta (ne daje se kod akutnog krvarenja) (Pogl. 155); ulkus s vidljivom krvnom
žilom ili aktivnim krvarenjem: endoskopska bipolarna, toplinska, laserska koagulacija
ili injekcija adrenalina; gastritis: embolizacija ili infuzija vazopresina u lijevu gastričnu
arteriju; gastrointestinalne teleangiektazije: etinilestradiol/noretisteron (0,05/1,0 mg
PO na dan) može spriječiti ponovno krvarenje, naročito u bolesnika s kroničnim
bubrežnim zatajenjem; divertikuloza: arteriografija mezenterične arterije s
intraarterijalnim vazopresinom; angiodisplazija: kolonoskopska bipolarna ili laserska
koagulacija, može se vratiti kod zamjene stenotične aortne valvule.
• Indikacije za hitni kirurški zahvat: Nekontrolirano i prolongirano krvarenje,
obilno ponovno krvarenje, aortoenterična fistula. Kod tvrdokornog krvarenja iz
varikoziteta razmotriti transjugularni portosistemski spoj (TIPS).
Opširnije vidi u Laine L: Gastro-intestinal Bleeding,

Pogl. 57, str. 276, HPIM-19.
42 Žutica i procjena funkcije jetre
ŽUTICA
Definicija
Žuta pigmentacija kože uzrokovana povišenjem serumskog bilirubina ikterus); često
je lakše zamjetljiva na bjeloočnicama. Ikterus bjeloočnica postaje klinički uočljiv kad
je razina serumskog bilirubina ≥51 μmol/L (≥3 mg/dL); žuta obojenost kože također
se pojavljuje kada je povišena koncentracija karotena u serumu ali bez pigmentacije
bjeloočnica.
Metabolizam bilirubina
Bilirubin je glavni raspadni produkt hemoglobina otpuštenog iz ostarjelih eritrocita.
Najprije se veže za albumin, transportira u jetru, konjugira (spaja) u vodotopivi oblik
Žutica i procjena funkcije jetre POGLAVLJE 42 179
s glukuronskom kiselinom (glukuronid) pomoću glukuronil transferaze, izlučuje

se u žuč i pretvara u urobilinogen u debelom crijevu. Urobilinogen se većinom
izlučuje stolicom, dok se mali dio reapsorbira i izlučuje bubrezima. Bilirubin se može
filtirirati u bubregu samo u konjugiranom obliku (mjeri se kao “direktna” frakcija);
stoga je povišeni direktni bilirubin u serumu udružen s bilirubinurijom. Povećano
stvaranje i izlučivanje bilirubina (čak bez hiperbilirubinemije, kao kod hemolize)
dovodi do povišene razine urobilinogena u mokraći.
Etiologija
Hiperbilirubinemija je posljedica (1.) prekomjernog stvaranja bilirubina; (2.)
poremećene apsorpcije, konjugacije ili ekskrecije bilirubina; (3.) vraćanja natrag
nekonjugiranog ili konjugiranog bilirubina iz oštećenih hepatocita ili žučnih kanala
(Tbl. 42-1).
TABLICA 42-1 UZROCI IZOLIRANE HIPERBILIRUBINEMIJE

I. Indirektna hiperbilirubinemija
A. Hemolitični poremećaji
1. Nasljedni
a. Sferocitoza, eliptocitoza, nedostatak glukoza-6-fosfat dehidroge-
naze i piruvat kinaze
b. Anemija srpastih stanica (drepanocitoza)
2. Stečeni
a. Mikroangiopatske hemolitične anemije
b. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija
c. Akantocitna anemija (anemija trnastih stanica)
d. Imunosna hemoliza
e. Parazitske infekcije
1. Malarija
2. Babezioza
B. Neučinkovita eritropoeza
1. Nedostatak kobalamina, folata i teški nedostatak željeza
2. Talasemija
C. Povećana proizvodnja bilirubina
1. Obilna transfuzija krvi
2. Resorpcija hematoma
D. Lijekovi
1. Rifampicin
2. Probenecid
3. Ribavirin
E. Nasljedni poremećaji
1. Crigler-Najjarov sindrom tip I i II
2. Gilbertov sindrom
II. Direktna hiperbilirubinemija
A. Nasljedni poremećaji
1. Dubin-Johnsonov sindrom
2. Rotorov sindrom
Dijagnostička obrada
Pri obradi bolesnika sa žuticom prvo treba odrediti: (1.) je li hiperbilirubinemija
konjugirana ili nekonjugirana, i (2.) jesu li vrijednosti ostalih jetrenih biokemijskih
parametara patološki (Sl. 42-1 i 42-2, Tbl. 42-2 i 42-3). Osnovni klinički pregled
obuhvaća uzimanje anamneze [posebno trajanje žutice, svrbež, popratni bolovi,
rizični čimbenici za bolesti prenosive parenteralno (krvlju), lijekovi, konzumacija
alkohola, podaci o putovanjima, kirurškim zahvatima, trudnoći, bilo kakvim
pridruženim simptomima], fizikalni pregled (hepatomegalija, osjetljivost na
palpaciju područja iznad jetre, palpabilni žučnjak, splenomegalija, ginekomastija,
atrofija testisa, ostali znakovi kronične bolesti jetre), jetrene krvne testove (vidi niže)
i određivanje kompletne krvne slike (KKS).
ALGORITHM FOR PATIENT WITH JAUNDICE

History (focus on medication/drug exposure)
Laboratory tests: Bilirubin with fractionation,
ALT, AST, alkaline phosphatase,
prothrombin time, and albumin
Isolated elevation Bilirubin and other

of the bilirubin liver tests elevated
Direct Hepatocellular pattern: Cholestatic pattern:

hyperbilirubinemia ALT/AST elevated out Alkaline phosphatase
(direct >15%) of proportion to out of proportion
See Table 42-1 alkaline phosphatase ALT/AST
See Table 42-2 See Table 42-3
Inherited disorders 1. Viral serologies Ultrasound

Dubin-Johnson Hepatitis A IgM
syndrome Hepatitis B surface
Rotor syndrome antigen and core Dilated ducts
antibody (IgM) Extrahepatic
Indirect Hepatitis C RNA cholestasis
hyperbilirubinemia 2. Toxicology screen
(direct <15%) Acetaminophen level
See Table 42-1 3. Ceruloplasmin (if CT/MRCP/ERCP
patient <40
years of age)
4. ANA, SMA, SPEP Ducts not dilated
Drugs Intrahepatic
Rifampicin Results cholestasis
Probenecid negative
Inherited disorders Additional virologic testing

Serologic testing
Gilbert’s syndrome CMV DNA, EBV capsid
AMA
Crigler-Najjar syndromes antigen
Hepatitis serologies
Hepatitis D antibody
Hepatitis A, CMV, EBV
(if indicated)
Hemolytic disorders Review drugs (see Table 42-3)
Hepatitis E IgM
Ineffective erythropoiesis
(if indicated) Results AMA
Results negative positive
negative
MRCP/Liver biopsy Liver biopsy
Liver biopsy
SLIKA 42-1 Dijagnostička obrada bolesnika sa žuticom. ALT = alanin aminotransferaza;

AMA = antimitohondrijska antitijela; AST = aspartat aminotransferaza; ERCP = endos-
kopska retrogradna kolangiopankreatografija; MRCP = magnetska rezonancijska
kolangiopankreatografija; SMA = antitijela na glatke mišiće; SPEP = elektroforeza
serumskih bjelančevina.
EVALUATION OF ABNORMAL LIVER TESTS

Suspected Liver Disease
Abnormal liver tests
Acute Chronic
<6 months >6 months
Hepatitic: ⇑⇑ALT Cholestatic: Hepatitic: ⇑⇑ALT Cholestatic:

Mixed: ↑ALT, ⇑⇑AlkP, Mixed: ↑ALT, ⇑⇑AlkP,
↑AlkP ⇑⇑GGT, ↑AlkP ⇑⇑GGT,
↑ALT ↑ALT
Diagnostic Diagnostic Diagnostic Diagnostic

evaluation evaluation evaluation evaluation
1. IgM Anti-HAV 1. AMA 1. HBsAg 1. Drug history
2. HBsAg 2. Drug history 2. Anti-HCV 2. AMA
3. IgM Anti-HBc 3. Ultrasound/MRI 3. Fe saturation, 3. p-ANCA
4. Anti-HCV 4. MRCP/ERCP ferritin 4. Ultrasound
5. ANA, SMA 4. Ceruloplasmin 5. MRCP/ERCP
6. Monospot, 5. α1AT
heterophile 6. ANA, SMA
7. Ceruloplasmin 7. Ultrasound
8. Alcohol history 8. Alcohol history
9. Drug history
Liver biopsy in acute liver disease: Liver biopsy in chronic liver disease:
Reserved for patients in whom the diagnosis Often valuable for diagnosis as well as
remains unclear despite medical evaluation staging and grading liver disease
SLIKA 42-2 Algoritam za dijagnostičku obradu abnormalnih jetrenih testova. α-AT =

α1-antitripsin; AlkF = alkalna fosfataza; ALT = alanin aminotransferaza; AMA = antimito-
hondrijska antitijela; ERCP = endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija; GGT =
γ-Glutamil transpeptidaza; HAV = hepatitis A virus; HBcAG = hepatitis B sržni antigen;
HBsAG = hepatitis B površinski antigen; HCV = hepatitis C virus; MRCP = magnetska
rezonancijska kolangiopankreatografija; p-ANCA = perinuklearna antineutrofilna cito-
plazmatska antitijela; SMA = antitijela na glatke mišiće.
Gilbertov sindrom
Poremećena konjugacija bilirubina uslijed smanjene aktivnosti bilirubin UDP
glukuroniltransferaze. Posljedica je blaga nekonjugirana hiperbilirubinemija gotovo
uvijek <103 μmol/L (<6 mg/dL). Pogađa 3–7% populacije; žene/muškarci 2–7:1.
KRVNI TESTOVI JETRENE FUNKCIJE

Upotrebljavaju se za ustanovljavanje bolesti jetre (Sl. 42-2), omogućavaju razlučivanje
različitih tipova bolesti jetre (Tbl. 42-4), ukazuju na opseg (stupanj) poznatog
oštećenja jetre i služe za praćenje terapijskog odgovora.
Bilirubin
Pokazatelj je jetrene apsorpcije, metaboličke (konjugacija) i ekskretorne funkcije;
kemijskom analizom se može razlučiti (izmjeriti) konjugirana frakcija (direktni) od
nekonjugirane (Tbl 42-1).
TABLICA 42-2 HEPATOCELULARNI POREMEĆAJI KOJI MOGU UZROKOVATI ŽUTICU

Virusni hepatitis
Hepatitis A, B, C, D i E
Epstein-Barrov virus
Citomegalovirus
Herpes simplex
Alkoholni hepatitis
Toksičnost lijekova
Predvidljiva, ovisna o dozi (npr. paracetamol)
Nepredvidljiva, idosinkratična (npr. izonijazid)
Toksini iz vanjske sredine
Vinil klorid
Čaj s Jamajke—pirolizidinski alkaloidi
Kava Kava
Otrovne gljive—Amanita phalloides ili A. verna
Wilsonova bolest
Autoimunosni hepatitis
TABLICA 42-3 KOLESTATSKI POREMEĆAJI KOJI MOGU UZROKOVATI ŽUTICU

I. Intrahepatalni
A. Virusni hepatitis
1. Fibrozirajući kolestatski hepatitis—hepatitis B i C
2. Hepatitis A, Epstein-Barrov virus, citomegalovirusna infekcija
B. Alkoholni hepatitis
C. Toksičnost lijekova
1. Čista kolestaza—anabolički i kontracepcijski steroidi
2. Kolestatski hepatitis—klorpromazin, eritromicin estolat
3. Kronična kolestaza—klorpromazin i proklorperazin
D. Primarna bilijarna ciroza
E. Primarni sklerozirajući kolangitis
F. Sindrom nestajanja žučnih kanala
1. Kronično odbacivanje jetrenog transplantata
2. Sarkoidoza
3. Lijekovi
G. Kongestivna hepatopatija i ishemijski hepatitis
H. Nasljedni poremećaji
1. Progresivna obiteljska intrahepatična kolestaza
2. Benigna povratna kolestaza
I. Kolestaza u trudnoći
J. Parenteralna prehrana
K. Nehepatobilijarna sepsa
L. Benigna postoperativna kolestaza
M. Paraneoplastički sindrom
(Nastavak)
TABLICA 42-3 KOLESTATSKI POREMEĆAJI KOJI MOGU UZROKOVATI ŽUTICU (Nastavak)

N. Venookluzivna bolest
O. Bolest presatka protiv domaćina
P. Infiltrativna bolest
1. TBC
2. Limfom
3. Amiloidoza
Q. Infekcije
1. Malarija
2. Leptospiroza
II. Ekstrahepatalni
A. Maligni
1. Kolangiokarcinom
2. Rak gušterače
3. Karcinom žučnjaka
4. Karcinom ampule
5. Maligno uvećanje limfnih čvorova u porti hepatis
B. Benigni
1. Koledokolitijaza
2. Postoperativne bilijarne strukture
3. Primarni sklerozirajući kolangitis
4. Kronični pankreatitis
5. Kolangiopatija u sklopu AIDS-a
6. Mirizzijev sindrom
7. Parazitska bolest (askarijaza)
Aminotransferaze (transaminaze)
Aspartat aminotransferaza (AST; SGOT) i alanin aminotransferaza (ALT; SGPT);
osjetljivi su pokazatelji oštećenja jetrenih stanica; porast je najveći kod hepatocelularne
nekroze (npr. virusni hepatitis, toksično ili ishemično oštećenje, akutna opstrukciji
hepatalne vene), ponekad u slučaju nagle, potpune bilijarne opstrukcije (npr. zbog žučnog
kamenca); poremećaji su blaži kod kolestatskih i infiltrativnih bolesti te kod ciroze. Slaba
je korelacija između stupnja oštećenja jetrenih stanica i razine aminotransferaza. ALT
je specifičniji pokazatelj jetrenog oštećenja, dok se AST nalazi i u poprečno-prugastim
mišićima i ostalim organima. Oštećenje jetre etanolom obično dovodi do umjerenog
porasta transaminaza, s tim da je izraženije povišen AST nego ALT.
Alkalna fosfataza
Osjetljiv indikator kolestaze, bilijarne opstrukcije (enzim raste brže nego bilirubin
u serumu) i infiltracije jetre. Kod ostalih oblika jetrene bolesti povišenje je blago.
Specifičnost je ograničena zbog široke rasprostranjenosti u tkivu. AF je također povišena u
djetinjstvu, trudnoći i kod bolesti koje zahvaćaju kosti. Izoenzimi specifični za tkivo mogu
se razlučiti frakcioniranjem ili prema svojstvu različite toplinske stabilnosti (aktivnost
jetrenog enzima je postojana u uvjetima koji uništavaju aktivnost koštanog enzima).
5’-Nukleotidaza (5’-NT)
Kod hepatobilijarne bolesti obrazac povišenja enzima sličan je onom alkalne
fosfataze; ima veću specifičnost za jetrene poremećaje; upotrebljava se za određivanje
TABLICA 42-4 O BRASCI PATOLOŠKIH NALAZA JETRENIH PRETRAGA KOD

HEPATOBILIJARNIH POREMEĆAJA
Vrsta poremećaja Bilirubin Aminotransferaze
Hemoliza/Gilbertov Normala do 86 μmol/L Normala
sindrom (5 mg/dL)
85% zbog indirektnih
frakcija
Nema bilirubinurije
Akutna hepatocelu- Obje frakcije mogu biti Povišene, često >500 i.j.
larna nekroza (virusni i povišene ALT >AST
medikamentni hepatitis, Vršna vrijednost obično
hepatotoksini, akutno prati aminotransferaze
zatajenje srca)
Bilirubinurija
Kronični hepatocelularni Obje frakcije mogu biti Povišene, ali obično
poremećaji povišene <300 i.j.
Bilirubinurija
Alkoholni hepatitis, Obje frakcije mogu biti AST:ALT > 2 upućuje na
ciroza povišene alkoholni hepatitis ili
Bilirubinurija cirozu
Intra- i ekstrahepatična Obje frakcije mogu biti Normala do umjereni
kolestaza povišene porast
(Opstruktivna žutica) Bilirubinurija Rijetko >500 i.j.
Infiltrativne bolesti Obično normala Normala do neznatni
(tumor, granulomi); porast
djelomična opstrukcija
žučnih kanala
Alkalna fosfataza Albumin Protrombinsko vrijeme
Normala Normala Normala
Normala do <3-strukog Normala Obično normalno. Ako
porasta od normale >5× iznad kontrolnog i
nije korigiran parenter-
alnim vitaminom K, uka-
zuje na lošu prognozu
Normala do <3-strukog Često snižen Često produženo
porasta od normale Ne korigira ga
parenteralni vitamin K
Normala do <3-strukog Često snižen Često produženo
porasta od normale Ne korigira ga
parenteralni vitamin K
Povišena, često Normala, osim kroničnog Normala
>4-rostrukog porasta od Ako je produženo, kori-
normale gira se parenteralnim
vitaminom K
Povišena, često Normala Normala
>4-rostrukog porasta od
normale
Frakcinirati, ili doka-
zati da potječe iz jetre
određivanjem 5’nuk-
leotidaze ili γ-glutamil
transpeptidaze
je li jetra izvor povišenja alkalne fosfataze u serumu, posebno u djece, trudnica,

bolesnika koji možda istodobno imaju proces na kostima.
γ-Glutamiltranspeptidaza (GGT)
U korelaciji je s aktivnošću alkalne fosfataze. Povišenje GGT je manje specifično za
kolestazu nego povišenje alkalne fosfataze ili 5’-NT.
Koagulacijski faktori (vidi i Pogl. 64)

Odredite aktivnost faktora zgrušavanja. Produženje je rezultat nedostatka ili neaktivnosti
faktora zgrušavanja. Svi se faktori zgrušavanja osim faktora VIII sintetiziraju u jetri pa
zato brzo može doći do njihova manjka kod difuznih bolesti jetre kao što su hepatitis,
toksično oštećenje ili ciroza. Protrombinsko vrijeme (PV) je najbolja pojedinačna
akutna mjera sintetičke funkcije jetre. PV ima dijagnostičku i prognostičku vrijednost
kod akutne bolesti jetre. Faktori zgrušavanja II, VII, IX i X su djelotvorni jedino u
prisutnosti liposolubilnog vitamina K. Produženje protrombinskog vremena kod
malapsorpcije masti razlikuje se od produženja PV kod jetrene bolesti po tome što
dolazi do brzog i potpunog odgovora nakon nadoknade vitamina K.
Albumin
Snižena razina u serumu je posljedica smanjene sinteze u jetri (kronična bolest jetre ili
dugotrajna malnutricija) ili obilnog gubitka mokraćom i stolicom; nesenzibilan indikator
akutne disfunkcije jetre, jer je poluživot albumina u serumu 2–3 tjedna. U kroničnih
jetrenih bolesnika stupanj hipoalbuminemije je u korelaciji s težinom jetrene disfunkcije.
Globulin
Blaga poliklonska hipergamaglobulinemija često se viđa u kroničnim bolestima jetre,
značajno povišenje vidljivo je u autoimunom kroničnom aktivnom hepatitisu.
Amonijak
Povišena razina amonijaka u krvi rezultat je oštećenja detoksikacijskog puta i portosistemskog
spoja (šanta)u jetri, kao što je to kod galopirajućeg hepatitisa, izloženosti hepatotoksinima i
kod teške portalne hipertenzije (npr. u sklopu ciroze). Porast amonijaka u krvi ne korelira
dobro s jetrenom funkcijom i prisutnošću ili stupnjem akutne encefalopatije.
SLIKOVNE PRETRAGE HEPATOBILIJARNOG SUSTAVA

Ultrazvuk (UZ)
Brzi, neinvazivni pregled abdominalnih struktura; bolesnik nije izložen zračenju;
relativno jeftina pretraga; oprema lako prenosiva; slike i interpretacija nalaza ovise
isključivo o stručnosti liječnika; posebno je vrijedan u otkrivanju proširenja žučnih
kanala i žučnih kamenaca (>95%); puno manje je osjetljiv za kamence u kanalima
(~60%); najosjetljivija je metoda za otkrivanje ascitesa; umjereno je osjetljiv za otkrivanje
tvorbi u jetri, ali je odličan u razlučivanju čvrstih i cističnih struktura; primjenjuje se za
direktnu perkutanu iglenu biopsiju sumnjivih lezija; Dopplerski ultrazvuk se rabi za
određivanje otvorenosti i protoka hepatalnom, portalnom venom i portosistemskim
spojevima (šantovima). Prikaz se poboljšava kad postoji ascites, dok zrak u crijevima
jako smeta. Na endoskopski ultrazvuk manje utječe zrak u crijevima, a osim toga to je
osjetljiva metoda za određivanje dubine prodora tumora u/kroz stijenku crijeva.
CT
Posebno je vrijedan za otkrivanje, diferencijaciju i direktnu perkutanu iglenu
biopsiju abdominalnih tvorbi, cista i uvećanih limfnih čvorova. Prikaz se pojačava
crijevnim i intravenskim kontrastima, a plin u crijevima ne utječe na prikaz. Malo
je manje osjetljiv nego ultrazvuk u otkrivanju kamenaca u žučnjaku, ali je osjetljiviji
za koledokolitijazu. Može razlučiti određene oblike difuzne bolesti jetre (npr. masna
infiltracija, preopterećenje željezom).
MR
Najosjetljivija je u otkrivanju tvorbi u jetri i cista. Omogućava lako razlikovanje
hemangioma od ostalih jetrenih tumora. Najtočnija je neinvazivna metoda za procjenu
širine (promjera) hepatalne i portalne vene; prodora tumora u krve žile; koristan je
za praćenje (kontrolu) nakupljanja željeza i bakra u jetri (npr. kod hemokromatoze,
Wilsonove bolesti). Magnetska rezonancijska kolangiopankreatografija (MRCP)
može biti korisna za vizualizaciju glave gušterače te pankreasnih i bilijarnih kanala.
Radioizotopne pretrage
Upotrebljavajući različite spojeve označene radioizotopima, različite metode slikovnog
prikaza omogućuju osjetljivu procjenu bilijarne ekskrecije (HIDA, PIPIDA, DISID
prikaz), otkrivanje promjena u parenhimu (prikaz jetre/slezene tehnecij-sulfurnim
koloidom) te određenih upalnih i neoplastičkih procesa (prikaz galijem). HIDA i slični
prikazi posebno su korisni za procjenu prohodnosti bilijarnih vodova i za isključivanje
akutnog kolecistitisa u situacijama kada dijagnoza nije postavljena ultrazvukom.
CT, MR i prikazi koloidom imaju sličnu osjetljivost što se tiče otkrivanja tumora i
metastaza u jetri. CT i kombinirani prikaza jetre i pluća koloidom su osjetljive pretrage
za otkrivanje desnog subfreničnog (suprahepatičnog) apscesa.
Kolangiografija
Najosjetljivija metoda za otkrivanje kamenaca u žučnim vodovima, bilijarnih tumora,
sklerozirajućeg kolangitisa, koledokalnih cista, fistula i propuštanja iz žučnog voda. Može
se izvršiti endoskopski (transampularno) ili perkutano (transhepatično); omogućava
uzimanje uzorka žuči i epitela žučnih vodova za citološku analizu i kultivaciju.
Omogućava postavljanje bilijarnih drenažnih katetera i dilataciju striktura. Endoskopski
pristup (ERCP = endoscopic retrograde cholangiopancreatogram) također omogućava i
manometrijsku procjenu Oddijeva sfinktera, sfinkterotomiju i vađenje kamenaca.
Angiografija
Najtočnija metoda za određivanje portalnog tlaka i procjenu prohodnosti i smjera
protoka u portalnoj i hepatalnim venama; vrlo osjetljiva za otkrivanje malih lezija
krvnih žila i tumora jetre (posebno primarnog hepatocelularnog karcinoma). “Zlatni
standard” za razlikovanje hemangioma od čvrstih (solidnih) tumora. Najtočnija
metoda za proučavanje anatomske građe krvnih žila u sklopu pripreme za složene
hepatobilijarne operacije (npr. porto-sistemski spoj, bilijarna rekonstrukcija) i
utvrđivanje operabilnosti hepatobilijarnih tumora i tumora gušterače. Slične podatke
o anatomskim odnosima i građi (ali ne i o intravaskularnom tlaku) mogu često
pružiti neinvazivne metode, CT- i MR-angiografija.
Perkutana biopsija jetre

Najtočnija kad se radi o poremećajima koji uzrokuju difuzne promjene jetre. Kad se
radi o žarišnim infiltrativnim promjenama kao što su presadnice postoji mogućnost
uzimanja (dobivanja) neodgovarajućih uzoraka pa zato ova pretraga ne bi trebala biti
inicijalna u dijagnostičkoj obradi kolestaze. Kontraindikacije za perkutanu biopsiju
jetre su značajna količina ascitesa i produljeni INR (engl. international normalized
ratio). U takvim se situacijama biopsija može izvršiti transjugularnim pristupom.
Opširnije vidi u John S, Pratt DS: Jaundice, Pogl. 58,

str. 279; Ghany MG, Hoofnagle JH: Approach to the
Patient with Liver Disease, Pogl. 357, str. 1989; i Pratt
DS: Evaluation of Liver Function, Pogl. 358, str. 1995,
HPIM-19..
Ascites POGLAVLJE 43 187
43 Ascites
DEFINICIJA
Nakupljanje tekućine unutar peritonealne šupljine. Mala količina tekućine može
biti asimptomatska; sve veća količina tekućine izaziva širenje (oticanje) trbuha
i nelagodu, anoreksiju, mučninu, ranu pojavu osjećaja sitosti, žgaravicu, bol u
slabinama i otežano disanje.
OTKRIVANJE
Fizikalni pregled
Izbočene slabine, valovito gibanje tekućine na lagani udar prstima (test undulacije), perkutorno
pomicanje mukline postavljanjem bolesnika na bok, “znak lokve” u položaju koljeno–lakat
(perkutorna muklina pripadajućeg dijela abdomena u položaju koljeno–lakat ili tzv. a lavache
položaju uz pojačanje glasnoće perkutornog zvuka pomicanjem stetoskopa prema rubu
trbušne stijenke). Ascites može prouzročiti edem skrotuma ili penisa, pupčanu ili preponsku
kilu, pleuralni izljev. Obrada bi trebala uključiti i digitorektalni i ginekološki pregled, procjenu
jetre i slezene. U sklopu ciroze mogu se vidjeti palmarni eritem i paukolike telangiektazije
(spider naevusi). Periumbilikalni čvor (čvor sestre Mary Joseph) ili supraklavikularni čvor
(Virchowov čvor) upućuje na presadnicu abdominalnog (zdjeličnog ili GI) tumora.
Ultrazvučni pregled/CT
Vrlo osjetljive radiološke (slikovne) pretrage koje mogu razlučiti tekućinu od cističnih tvorbi.
Dijagnostička paracenteza (50–100 mL) je bitna. Rutinska obrada uključuje inspekciju
ascitesa (izgled), određivanje bjelančevina, albumina, glukoze, broj stanica i njihovu
diferencijalnu sliku, bojanje po Gramu i na acido-rezistentne bacile, kulturu, citologiju,
a u odabranim slučajevima treba odrediti vrijednosti amilaze, LDH, triglicerida,
poslati kulturu na tuberkulozu (TBC). Ponekad treba učiniti laparoskopiju ili čak
eksplorativnu laparotomiju. Ascites nastao uslijed kongestivnog zatajenja srca (npr.
zbog konstrikcije perikarda) može se dokazati kateterizacijom desnog srca.
Diferencijalna dijagnoza
Ciroza je uzrok ascitesa u 84% slučajeva. Kardijalni ascites, karcinomatoza peritoneuma
i “miješani” ascites koji je posljedica ciroze i neke druge bolesti čine 10-15% slučajeva.
Bolesti potrbušnice: Infekcije (bakterijske, tuberkuloza, gljivične, parazitske),
zloćudni tumori, bolesti vezivnog tkiva, ostale bolesti (Whippleova bolest, obiteljska
mediteranska groznica, endometrioza, peritonitis uzrokovan talkom, itd.).
Bolesti koje ne zahvaćaju potrbušnicu: Ciroza, srčana dekompenzacija, Budd-
Chiarijev sindrom, hepatična venookluzija, hipoalbuminemija (nefrotski sindrom,
enteropatija s gubitkom bjelančevina, pothranjenost), ostali uzroci (miksedem,
bolesti jajnika i gušterače te hilozni ascites).
Patofiziološka podjela prema albuminskom gradijentu seruma i
ascitesa (SAAG)
Razlika u koncentracijama albumina između seruma i ascitesa je odraz neravnoteže
hidrostatskih tlakova pa se može iskoristiti za razlikovanje potencijalnih uzroka ascitesa
(Sl. 43-1).
CIROTIČNI ASCITES
Patogeneza
Doprinoseći čimbenici: (1.) portalna hipertenzija, (2.) hipoalbuminemija, (3.)
povećano stvaranje limfe u jetri, (4.) bubrežno zadržavanje natrija—sekundarno kao
posljedica hiperaldosteronizma, pojačane aktivnosti simpatikusa (stvaranje renin-
angiotenzina). Početni događaj može biti vazodilatacija perifernih arterija potaknuta
učinkom endotoksina i citokina a posredovana dušičnim oksidom.
SAAG
≥1.1 g/dL <1.1 g/dL
Ascitic protein <2.5 g/dL Ascitic protein ≥2.5 g/dL
Cirrhosis Congestive heart failure/ Biliary leak

Late Budd-Chiari syndrome constrictive pericarditis Nephrotic syndrome
Massive liver metastases Early Budd-Chiari syndrome Pancreatitis
IVC obstruction Peritoneal carcinomatosis
Sinusoidal obstruction Tuberculosis
syndrome
SLIKA 43-1 Dijagnostički algoritam za ascites prema albuminskom gradijentu između

seruma i ascitesa (SAAG). VCI = vena cava inferior.
LIJEČENJE CIROTIČNI ASCITES

1. Strogo ograničenje unosa soli (<2 g Na/dan).
2. Z
a umjereni ascites diuretici su obično nužni; spironolakton 100–200 mg/
dan PO (može se povećati na 400 mg/dan ako je bolesnik na gotovo neslanoj
prehrani a tekućina nije nestala); ako je nužno može se dodati furosemid u
dozi od 40–80 mg/dan PO ili IV (veći rizik od hepatorenalnog sindroma [HRS],
encefalopatije), doza se može povisiti do maksimalne doze od 120–160 mg/dan
do postizanja učinka ili pojave komplikacija.
3. K
ontrolirati tjelesnu težinu, pratiti Na i K u mokraći, te elektrolite i kreatinin u
serumu. Ako je nakon primjene navedenih mjera ascites i dalje prisutan, naziva
se refraktorni (tvrdokorni) ascites. Modaliteti liječenja su:
a. Farmakološka terapija: dodati midodrin ili klonidin u diuretsku terapiju
b. P
onavljana paracenteza uz odstranjivanje velikog volumena (5 L) i uz IV
infuziju albumina (izgubi se 6–8 g albumina po 1 L ascitesa)
c. U
tvrdokornim slučajevima u obzir dolazi transjugularni intrahepatični
portosistemski spoj (TIPS). Iako TIPS rješava ascites, nije dokazano da
poboljšava preživljenje a česta je popratna encefalopatija.
Prognoza za bolesnike s cirotičnim ascitesom je loša jer <50% njih preživi 2
godine od pojave ascitesa. Kod odgovarajućih kandidata s ascitesom dolazi u
obzir transplantacija jetre (Pogl. 154).
KOMPLIKACIJE
Spontani bakterijski peritonitis
Posumnjati u cirotičnih bolesnika s ascitesom i vrućicom, bolovima u trbuhu, pogoršanjem
ascitesa, ileusom, hipotenzijom, pogoršanjem žutice ili encefalopatije. Predisponirajući
čimbenik je niska koncentracija proteina u ascitesu (slaba opsonizacijska aktivnost).
Na dijagnozu upućuje broj PMN leukocita u ascitesu >250/μL uz simptome. Dijagnozu
potvrđuje pozitivna kultura (obično na Escherichia coli i druge crijevne bakterije; međutim,
mogu se naći i gram-pozitivne bakterije uključujući Streptococcus viridans, Staphylococcus
aureus, i Enterococcus spp.). Početno liječenje: cefotaksim 2 g IV svakih 8 h. Rizik se
povećava kod bolesnika s krvarenjem iz varikoziteta, a profilaksa protiv spontanog
bakterijskog peritonitisa se preporučuje kada bolesnik krvari iz gornjeg dijela GI sustava.
Limfadenopatija i splenomegalija POGLAVLJE 44 189
Hepatorenalni sindrom (HRS)

Funkcionalna renalna insuficijencija bez bubrežne patologije; javlja se u 10%
bolesnika sa uznapredovalom cirozom ili akutnim zatajivanjem jetre. Smatra se
da je posljedica promijenjene bubrežne hemodinamike. Dva tipa: tip 1 HRS—
smanjenje bubrežne funkcije unutar 1–2 tjedna od prezentacije; tip 2 HRS—povezan
s porastom kreatinina u serumu, ali uz bolji ishod. Često se vidi kod bolesnika s
refraktornim (tvrdokornim) ascitesom. Liječenje: midodrine zajedno s oktreotidom
i IV albuminom. Za tip 1 i za tip 2 HRS-a prognoza je loša bez transplantacije jetre.
Opširnije vidi u Corey KE, Friedman LS: Abdominal

Swelling and Ascites, Pogl. 59, str. 285; i Bacon BR:
Cirrhosis and Its Complications, Pogl. 365, str. 2058,
HPIM-19.
44 Limfadenopatija i splenomegalija
LIMFADENOPATIJA
Kontakt s antigenom uslijed oštećenja kože ili sluznice dovodi do toga da stanica koja
predočava antigen uhvati antigen i nosi ga kroz limfne žile do najbližeg limfnog čvora.
Limfne žile se pružaju čitavim tijelom, a nema ih jedino u mozgu i kostima. Limfa ulazi
u čvor aferentnim, a izlazi eferentnim žilama. Pri prolasku kroz limfni čvor stanice koje
predočavaju antigen predočavaju antigen limfocitima koji se tamo nalaze. Limfocite
u čvoru stalno zamjenjuju novi limfociti iz krvi koji nisu senzibilizirani na antigene.
Oni ostaju u čvoru zahvaljujući specijalnim samonavodećim receptorima. B-stanice
nastanjuju limfne folikule u korteksu, dok T-stanice nastanjuju parakortikalna područja.
Kada B-stanice susretnu antigen na koji se njihov površinski imunoglobulin može vezati,
ostaju u folikulu nekoliko dana i tvore germinativno središte gdje je imunoglobulinski
gen mutirao u pokušaju da stvori antitijelo s većim afinitetom za antigen. B-stanice tada
migriraju u medularno područje, diferenciraju se u plazma stanice, te luče imunoglobulin
u eferentnu (odvodnu) limfu.
Kada T-stanice u čvoru susretnu antigen koji prepoznaju, proliferiraju i ulaze u
odvodnu limfu. Odvodna limfa puna antitijela i T-stanica specifičnih za podstičući
antigen prolazi kroz nekoliko čvorova na svom putu u ductus thoracicus, gdje se
drenira limfa većeg dijela tijela. Iz ductus thoracicus limfa ulazi u krvnu struju kroz
lijevu venu supklaviju. Limfa iz glave i vrata i desne ruke drenira se u desnu venu
supklaviju. Antitijela i T-stanice krvotokom dospijevaju na mjesto infekcije.
Limfadenopatiju mogu prouzročiti infekcije, imunološke bolesti, maligne bolesti,
tezaurizmoze ili brojne bolesti nejasne etiologije (npr. sarkoidoza, Castlemanova
bolest; Tbl. 44-1). Dva glavna mehanizma limfadenopatije su hiperplazija, kao
odgovor na imunološki ili infektivni podražaj, te infiltracija, malignim stanicama ili
makrofagima koji sadrže lipide ili glikoproteine.
TABLICA 44-1 BOLESTI S POPRATNOM LIMFADENOPATIJOM

1. Zarazne bolesti
a. Virusne—sindromi infektivne mononukleoze (EBV, CMV), infektivni
hepatitis, herpes simplex, herpesvirus-6, virus varicella-zoster, rubeola,
ospice, adenovirus, HIV, epidemijski keratokonjunktivitis, kravlje boginje,
herpesvirus-8
b. Bakterijske—streptokoki, stafilokoki, bolest mačjeg ogreba, bruceloza,
tularemija, kuga, čankir, melioidoza, tuberkuloza, atipična mikobakterijska
infekcija, primarni i sekundarni sifilis, difterija, lepra
c. Gljivične—histoplazmoza, kokcidioidomikoza, parakokcidioidomikoza
d. Klamidijske—lymphogranuloma venereum, trahom
e. Parazitoze—toksoplazmoza, lišmanioza, tripanosomijaza, filarioza
f. Rikecijske—šikarski tifus, rikecijske boginje, Q groznica
2. Imunološke bolesti
a. Reumatoidni artritis
b. Juvenilni reumatoidni artritis
c. Miješana bolest vezivnog tkiva
d. Sistemski lupus eritematodes
e. Dermatomiozitis
f. Sjögrenov sindrom
g. Serumska bolest
h. Preosjetljivost na lijek—difenilhidantoin, hidralazin, alopurinol, primidon,
zlato, karbamazepin, itd.
i. Angioimunoblastna limfadenopatija
j. Primarna bilijarna ciroza
k. Bolest presatka protiv domaćina
l. Izazvana silikonom
m. Autoimunosni limfoproliferativni sindrom
3. Maligne bolesti
a. Hematološke—Hodgkinova bolest, ne-Hodgkinovi limfomi, akutna ili
kronična limfocitna leukemija, leukemija vlasastih stanica, maligna histi-
ocitoza, amiloidoza
b. Metastatske—brojni primarni tumori
4. Bolesti pohrane lipida—Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier
5. Endokrine bolesti—hipertireoza
6. Ostale bolesti
a. Monocentrična i multicentrična Castlemanova bolest (orijaška hiper-
plazija limfnog čvora)
b. Sarkoidoza
c. Dermatopatski limfadenitis
d. Limfomatoidna granulomatoza
e. Histiocitni nekrotizirajući limfadenitis (Kikuchijeva bolest)
f. Sinusna histiocitoza s opsežnom limfadenopatijom (Rosai-Dorfmanova bolest)
g. Sindrom mukokutanih limfnih čvorova (Kawasakijeva bolest)
h. Obiteljska mediteranska groznica
i. Teška hipertrigliceridemija
j. Vaskularna transformacija sinusa
k. Upalni pseudotumor limfnog čvora
l. Kongestivno zatajenje srca
PRISTUP BOLESNIKU:
Limfadenopatija
ANAMNEZA Na dijagnostičku obradu utječu dob, zanimanje, kontakt sa
životinjama, seksualna sklonost, podaci o ovisnostima, medikamentnoj terapiji
i popratnim simptomima. Adenopatija je češće malignog podrijetla u ljudi
starijih od 40 god. Kod poljodjelaca je učestalost bruceloze i limfoma povećana.
Muški homoseksualci mogu imati adenopatiju u sklopu AIDS-a. Alkoholizam
i pušenje povećavaju rizik od maligniteta. Fenitoin može izazvati adenopatiju.
Istodobno prisustvo cervikalne adenopatije s grloboljom ili vrućicom upućuje na
mononukleozu, a noćno znojenje i mršavljenje na Hodgkinovu bolest.
FIZIKALNI PREGLED Od diferencijalno dijagnostičke važnosti su sijelo adenopatije,
veličina i građa čvora, te osjetljivost čvorova na dodir. Generalizirana adenopatija
(tri ili više anatomske regije) upućuje na sistemsku infekciju ili limfom.
Supklavikularna ili skalenska adenopatija je uvijek patološka pa treba izvršiti
biopsiju. Čvorove >4 cm treba odmah punktirati (biopsija). Jako tvrdi čvorovi
fiksirani za okolno meko tkivo redovito su znak metastatskog karcinoma. Čvorovi
osjetljivi na dodir najčešće su dobroćudni.
LABORATORIJSKE PRETRAGE Kod lokalizirane adenopatije obično nisu potrebne
laboratorijske pretrage. U slučaju generalizirane adenopatije treba izvršiti
ekscizijsku biopsiju čvora zbog postavljanja dijagnoze, prije nego zbog opsežnih
laboratorijskih pretraga.
LIJEČENJE LIMFADENOPATIJA
Bolesnike starije od 40 god., one sa skalenskom ili supraklavikularnom
adenopatijom, one s limfnim čvorovima promjera >4 cm, te one s tvrdim
bezbolnim čvorovima treba odmah podvrgnuti ekscizijskoj biopsiji. U mlađih
je bolesnika s manjim čvorovima gumaste konzistencije ili bolno osjetljivim
čvorovima, razumno sačekati i pratiti njihovo stanje 7–14 dana. Empirijska
primjena antibiotika nije indicirana. Ako čvorovi nestanu, daljnja evaluacija nije
nužna. Ako se povećaju, indicirana je ekscizijska biopsija.
SPLENOMEGALIJA
Kao što su limfni čvorovi specijalizirani za borbu protiv patogena u tkivima, slezena
je limfoidni organ specijaliziran za borbu protiv patogena u krvotoku. Ona nema
aferentnih limfnih putova. Slezena ima specijalizirana područja kao i limfni čvor za
stvaranje antitijela (folikuli) i umnožavanje (pojačavanje) T-stanica specifičnih za
antigen (periarteriolarne limfatične ovojnice ili PALO). Osim toga, ima dobro razvijen
retikuloendotelni sustav za uklanjanje čestica i bakterija obloženih antitijelima. Protok
krvi kroz slezenu omogućuje odstranjivanje patogena iz krvi i stalnu kontrolu kvalitete
eritrocita (E)—stare i one koji više ne mogu mijenjati oblik uništava, a intracelularne
inkluzije (ponekad uključujući patogene poput Babesia i Plasmodium) izbacuje iz
stanica procesom nazvanim čišćenje od koštica. U određenim stanjima slezena može
stvarati hematopoetske stanice umjesto koštane moždine.
Zdrava slezena je duga oko 12 cm i široka 7 cm, a normalno nije palpabilna. Kad
pacijent leži na desnom boku perkusijom se može odrediti muklina slezene između
9. i 11. rebra. Palpira se najbolje dok bolesnik leži na leđima s flektiranim koljenima.
Kad bolesnik udahne može se osjetiti kako se slezena spušta. Fizikalna dijagnostika
nije osjetljiva. CT ili ultrazvuk su nadmoćne pretrage.
Povećanje slezene posljedica je tri glavna mehanizma: (1.) hiperplazije ili

hipertrofije uslijed pojačane funkcije slezene (npr. nasljedna scefocitoza gdje je
potreba za uklanjanjem defektnih eritrocita veća, ili imunosna hiperplazija kao
odgovor na sistemsku infekciju ili imunološku bolest), (2.) zbog pasivne kongestije
krvnih žila uslijed portalne hipertenzije, te (3.) radi infiltracije malignim stanicama,
makrofagima koji sadrže lipide ili glikoproteine, ili amiloid (Tbl. 44-2). Opsežno
povećanje, s palpaibilnom slezenom >8 cm ispod lijevog rebranog luka, obično
upućuje na limfoproliferativnu ili mijeloproliferativnu bolest.
TABLICA 44-2 B OLESTI SA SPLENOMEGALIJOM RAZVRSTANE PREMA

PATOGENETSKOM MEHANIZMU
Uvećanje uslijed pojačane funkcije slezene
Hiperplazija retikuloendotelnog Lišmanioza
sustava (za uklanjanje neispravnih Tripanosomijaza
eritrocita)
Erlihioza
Sferocitoza
Poremećena imunoregulacija
Rana anemija srpastih stanica
Reumatoidni artritis (Feltyjev
Ovalocitoza sindrom)
Talasemija major Sistemski lupus eritematodes
Hemoglobinopatije Kolageno-vaskularne bolesti
Paroksizmalna noćna Serumska bolest
hemoglobinurija
Imunohemolitičke anemije
Perniciozna anemija
Imunotrombocitopenije
Imunosna hiperplazija
Imunoneutropenije
Odgovor na infekciju (virusnu, bak-
terijsku, gljivičnu, parazitsku) Reakcije na lijekove
Infektivna mononukleoza Angioimunoblastna limfadenopatija
AIDS Sarkoidoza
Virusni hepatitis Tireotoksikoza (benigna limfoidna
hipertrofija)
Citomegalovirus
Liječenje interleukinom 2
Subakutni bakterijski endokarditis
Ekstramedularna hematopoeza
Bakterijska septikemija
Mijelofibroza
Kongenitalni sifilis
Oštećenje koštane moždine tok-
Apsces slezene sinima, zračenjem, stroncijem
Tuberkuloza Infiltracija koštane moždine tumor-
Histoplazmoza ima, leukemije, Gaucherova bolest
Malarija
Uvećanje uslijed nenormalnog spleničnog ili portalnog krvotoka
Ciroza Aneurizma splenične arterije
Opstrukcija jetrene vene Hepatična shistosomijaza
Opstrukcija portalne vene, Kongestivno zatajenje srca
intrahepatična ili ekstrahepatična Ehinokokoza jetre
Kavernozna transformacija portalne Portalna hipertenzija (svaki uzrok
vene uključujući gore navedene): “Bantijeva
Opstrukcija splenične vene bolest”
(Nastavak)
TABLICA 44-2 B OLESTI SA SPLENOMEGALIJOM RAZVRSTANE PREMA

PATOGENETSKOM MEHANIZMU (Nastavak)
Infiltracija slezene
Intracelularni ili ekstracelularni Hodgkinov limfom
depoziti Mijeloproliferativni sindromi (npr.
Amiloidoza policitemija vera, esencijalna
Gaucherova bolest trombocitoza)
Niemann-Pickova bolest Angiosarkomi
Tangierska bolest Metastatski tumori (melanom je
najčešći)
Hurlerov sindrom i druge
mukopolisaharidoze Eozinofilni granulom
Hiperlipidemije Neoplazme histiocitnih i dendritičnih
stanica (histiocitoza X)
Benigne i maligne stanične infiltracije
Hamartomi
Leukemije (akutne, kronične, lim-
foidne, mijeloidne, monocitne, vla- Hemangiomi, fibromi, limfangiomi
sastih stanica) Splenične ciste
Limfomi
Nepoznata etiologija
Idiopatska splenomegalija Sideropenična anemija
Berilioza
Broj eritrocita, leukocita i trombocita u perifernoj krvi može biti normalan,

smanjen ili povećan, ovisno o osnovnoj bolesti. Citopenija jedne ili više staničnih
loza može uputiti na hipersplenizam, tj. pojačano razaranje stanica. U slučajevima
hipersplenizma, slezena se odstrani i citopenija se u pravilu popravi. Ako se ne
radi o hipersplenizmu, većina se uzroka splenomegalije dijagnosticira na temelju
znakova i simptoma, te laboratorijskih abnormalnosti vezanih za osnovnu bolest.
Splenektomija se rijetko vrši u dijagnostičke svrhe.
Ljudi kojima je izvršena splenektomija izloženi su povećanom riziku sepse od
raznovrsnih mikroorganizama, uključujući pneumokok i Haemophilus influenzae. Prije
splenektomije treba primijeniti cjepiva protiv tih patogena. Splenektomija narušava
imunosni odgovor na ove polisaharidne antigene neovisne o T-stanicama. Noviji
pripravci cjepiva su ovisni o T-limfocitima i učinkovitiji u splenektomiranih osoba.
Opširnije vidi u Henry PH, Longo DL: Enlargement of

Lymph Nodes and Spleen, Pogl. 79, str. 407, HPIM-19.
45 Anemije i policitemija
ANEMIJE
Prema kriterijima SZO anemija se definira kao koncentracija hemoglobina (Hb)
u krvi <130 g/L (<13 g/dL) ili hematokrit (Hct) <39% u odraslih muškaraca;
Hb <120 g/L (<12 g/dL) ili Hct <37% u odraslih žena.
Znakovi i simptomi anemije su šaroliki, a ovise o razini anemije i vremenu (brzini)
u kojem se razvila. Akutna anemija je gotovo uvijek posljedica gubitka krvi ili hemolize.
Kod akutnog gubitka krvi kliničkom slikom dominira hipovolemija. Glavne posljedice
su hipotenzija i smanjena perfuzija organa. Simptomi koji prate kroničniji nastanak
ovise o dobi bolesnika i primjerenosti opskrbe krvlju važnih organa. Umjerenu
anemiju prati umor, gubitak snage (izdržljivosti), zaduha i tahikardija. Bolesnikova
koža i sluznice mogu biti blijede. Ako su bore na dlanu svjetlije boje nego okolna koža
i prsti, razina Hb je često <80 g/L (8 g/dL). Kod pacijenata s bolešću koronarnih arterija
mogu se pojaviti napadi angine pektoris ili mogu postati učestaliji i teži. Bolesnici s
promjenama na karotidnim arterijama mogu imati nesvjestice ili vrtoglavice.
Fiziološki pristup dijagnostici anemije zasniva se na razumijevanju da se smanjenje
broja eritrocita u krvotoku može objasniti neadekvatnim stvaranjem eritrocita ili
pojačanim razaranjem ili gubitkom eritrocita. U kategoriji neadekvatnog stvaranja,
eritropoeza može biti neučinkovita ili zbog defekta sazrijevanja eritrocita (koji
obično dovodi do pojave premalih ili prevelikih eritrocita), ili zbog hipoproliferacije
(koja obično dovodi do pojave eritrocita normalne veličine, ali ih je premalo).
Osnovna dijagnostička obrada obuhvaća: (1.) retikulocitni indeks (RI), (2.)
pregled krvnog razmaza i eritrocitnih indeksa [osobito prosječnog volumena
eritrocita (MCV)] (Sl. 45-1).
RI je mjerilo proizvodnje eritrocita. Broj retikulocita se korigira prema razini Hct
i prema rano otpuštenim retikulocitima iz koštane moždine u krvotok, uslijed čega
se produžuje životni vijek cirkulirajućih retikulocita preko, inače normalnog, 1 dana.
Stoga, RI = (% retikulocita × bolesnikov Hct/45%) × (1/faktor korekcije). Faktor
korekcije je promjenljiv i ovisi o vrijednosti Hct: 1.5 za Hct = 35%, 2 za Hct = 25%,
2.5 za Hct = 15%. RI < 2–2.5% otkriva neadekvatnu proizvodnju eritrocita za određeni
stupanj anemije; RI > 2.5% ukazuje na prekomjerno razaranje ili gubitak eritrocita.
Ako je anemija udružena s niskim RI, morfologija eritrocita pomaže u razlučivanju
poremećaja sazrijevanja od hipoproliferativnih stanja koštane moždine. Defekti
sazrijevanja citoplazme, npr. zbog nedostatka željeza ili problema u sintezi Hb,
dovode do proizvodnje sitnijih eritrocita, MCV <80; defekti sazrijevanja jezgre,
npr. zbog nedostatka B12 i folata i učinci lijekova, dovode do proizvodnje krupnijih
eritrocita, MCV >100. Kod hipoproliferativnih stanja koštane moždine, eritrociti
su općenito normalne morfologije, ali je proizvodnja premalena. Pregled koštane
moždine obično je koristan u obradi anemije, ali se najčešće vrši kod dijagnostičke
obrade hipoproliferativnih stanja koštane moždine.
Ostale laboratorijske pretrage indicirane kod obrade određenih oblika anemije
ovise o početnoj klasifikaciji utemeljenoj na patofiziologiji poremećaja. Podrobnije
su opisane u Pogl. 62.
POLICITEMIJA (ERITROCITOZA)
Policitemija je povećanje broja eritrocita iznad normalnog raspona vrijednosti za
eritrocite u krvotoku. Razina Hb veća od 170 g/L (17 g/dL) u muškaraca i 150 g/L
(15 g/dL) u žena može se smatrati nenormalno visokom. Policitemija se obično nađe
Anemije i policitemija POGLAVLJE 45 195
ALGORITHM OF THE PHYSIOLOGIC CLASSIFICATION OF ANEMIA
Anemia
CBC, reticulocyte
count
Index < 2.5 Index ≥2.5
Red cell Hemolysis/

morphology hemorrhage
Blood loss
Normocytic Micro or
normochromic macrocytic Intravascular
hemolysis
Metabolic defect
Hypoproliferative Maturation disorder
Membrane
abnormality
Marrow damage Cytoplasmic defects
• Infiltration/fibrosis • Iron deficiency Hemoglobinopathy
• Aplasia • Thalassemia
Iron deficiency • Sideroblastic Immune destruction
anemia
Stimulation Fragmentation
• Inflammation Nuclear defects hemolysis
• Metabolic defect • Folate deficiency
• Renal disease • Vitamin B 12 deficiency
• Drug toxicity
• Refractory anemia
SLIKA 45-1 Fiziološka podjela anemija. KKS = kompletna krvna slika.
slučajno prilikom rutinskog pregleda krvne slike. Relativna eritrocitoza, prouzročena

gubitkom određenog volumena plazme (npr. teška dehidracija, opekotine), ne
predstavlja stvarno povećanje ukupne mase eritrocita. Apsolutna eritrocitoza je
stvaran porast ukupne mase eritrocita.
UZROCI
Policitemija vera (klonska mijeloproliferativna bolest), neoplazme koje proizvode
eritropoetin (npr. rak bubrega, cerebelarni hemangiom), kronična hipoksemija (npr.
velika visina, plućna bolest), višak karboksihemoglobina (npr. pušači), varijante
hemoglobina visokog afiniteta, Cushingov sindrom, višak androgena. Policitemija
vera se razlikuje od sekundarne policitemije po splenomegaliji, leukocitozi,
trombocitozi i povišenoj razini vitamina B12, te po sniženoj razini eritropoetina i
mutaciji kinaze JAK2 (V617F). Obradu bolesnika s policitemijom prikazuje Sl. 45-2.
KOMPLIKACIJE
Najčešća je hiperviskoznost (sa smanjenom opskrbom O2) jer može dovesti do
ishemije organa i tromboze (venske ili arterijske.
AN APPROACH TO DIAGNOSING PATIENTS WITH POLYCYTHEMIA

Increased Hct or Hb
normal
Measure RBC mass Dx: Relative
erythrocytosis
elevated
low Confirm
Measure serum Dx: Polycythemia JAK2
EPO levels vera mutation
elevated
low
Measure arterial Diagnostic evaluation for
O2 saturation heart or lung disease,
e.g., COPD, high altitude,
normal AV or intracardiac shunt
no
Smoker? Measure hemoglobin
O2 affinity
yes
normal
increased
Measure normal
carboxyhemoglobin Dx: O2 affinity
levels hemoglobinopathy
elevated Search for tumor as source of EPO

IVP/renal ultrasound (renal Ca or cyst)
Dx: Smoker’s CT of head (cerebellar hemangioma)
polycythemia CT of pelvis (uterine leiomyoma)
CT of abdomen (hepatoma)
SLIKA 45-2 Diferencijalno dijagnostički pristup bolesnicima s povišenim hemoglobi-

nom (mogućom policitemijom). E = eritrociti; EPO = eritropoetin; KOPB = kronična
opstruktivna plućna bolest; AV = atrioventrikularni; IVU = intravenska urografija; CT =
kompjutorizirana tomografija.
LIJEČENJE POLICITEMIJA
Venepunkcija se preporučuje kad je Hct ≥55%, bez obzira na uzrok, do donje
granice normale. ASK se daje rutinski kako bi se smanjila opasnost od tromboze.
Opširnije vidi u Adamson JW, Longo DL: Anemia and

Polycythemia, Pogl. 77, str. 392, HPIM-19.
Azotemija i patološki nalazi u mokraći POGLAVLJE 46 197
46 Azotemija i patološki nalazi u mokraći
POREMEĆAJI BUBREŽNE FUNKCIJE, AZOTEMIJA

Azotemija je zadržavanje otpadnih produkata dušika koje inače odstranjuju bubrezi.
Povišene vrijednosti ureje (>10.7 mmol/L) i kreatinina (>133 μmol/L) obično
ukazuju na oštećenu bubrežnu funkciju. Bubrežna se funkcija može izračunati
određivanjem klirensa kreatinina (CLcr) (normala >100 ml/min), a koji se može
odrediti izravno iz uzorka 24-satnog urina pomoću sljedeće jednadžbe:
Klirens kreatinina (mL/min) = (uCr × uV)/(sCr × 1440)
1. Gdje je uCr kreatinin u urinu izražen u mg/dL
2. Gdje je sCr kreatinin u serumu izražen u mg/dL
3. Gdje je uV 24-satni volumen urina izražen u mL
4. Gdje 1440 predstavlja broj minuta u 24 sata
“Adekvatnost” ili “cjlovitost” uzorka mokraće, skupljene tijekom 24 sata (24-satni
urin), prosuđuje se prema količini urina i sadržaju kreatinina; kreatinin je razgradni
produkt kreatin fosfata u mišićima a izlučuje se relativno konstantnom brzinom. Za
čovjeka u dobi od 20 do 50 godina, izlučivanje kreatinina treba biti 18.5–25.0 mg/kg
tjelesne težine; za ženu iste dobi, ono bi trebalo biti 16.5–22.4 mg/kg tjelesne težine.
Na primjer, čovjek od 80 kg treba izlučivati između ~1500 i 2000 mg kreatinina u
“adekvatnom” uzorku 24-satnog urina. Na izlučivanje kreatinina također utječu
životna dob i mišićna masa. Valja znati kako je kreatinin nesavršeni pokazatelj
brzine glomerularne filtracije (GF), jer se filtrira u glomerulima a uz to ga i luče
(secerniraju) stanice proksimalnih tubula; relativni doprinos tubularne sekrecije
raste s napredovanjem renalne disfunkcije, pa će takav klirens kreatinina dovesti
do precijenjivanja “prave” GF u pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću (CLcr
precjenjuje brzinu glomerularne filtracije (GF), naročito pri nižim vrijednostima).
Izotopni markeri koji se filtriraju ali ne secerniraju (npr. jotalamat) daju točniju
procjenu GF.
Formulu koja omogućava izračunavanje klirensa kreatinina u muškaraca i
objašnjava pad GF s obzirom na dob, tjelesnu težinu i spol izveli su Cockcroft-Gault:
Klirens kreatinina (mL/min) = ( 140 − godine života) × tjelesna težina bez masti
(kg) / kreatinin u plazmi (mg/dL) × 72
Zbog manje mišićne mase u žena se dobivena vrijednost množi s 0.85.
GF se može izračunati i pomoću jednadžbe za određivanje serumskog kreatinina
izvedene iz studije pod nazivom Promjena prehrane kod bubrežne bolesti (engl.
Modification of Diet in Renal Disease Study). Većina kliničkih laboratorija u SAD-u
sada navodi ovako izračunatu GF (engl. “eGFR” = estimated glomerular filtration
rate) zajedno sa serumskim kreatininom što predstavlja osnovu za klasifikaciju
kroničnih bolesti bubrega od strane “National Kidney Foundation (Tbl. 46-1).
Manifestacije oštećene bubrežne funkcije su: opterećenje volumenom, hipertenzija,
poremećaji elektrolita (npr. hiperkalijemija, hipokalcijemija, hiperfosfatemija),
metabolička acidoza i hormonski poremećaji (npr. inzulinska rezistencija, praktičan
manjak vitamina D, sekundarna hiperparatireoza). Kada je oštećenje jako izraženo
može se razviti komplet simptoma poznat pod nazivom “uremija”, koji obuhvaća jedan
ili više od navedenih simptoma i znakova: anoreksija, disgeuzija (poremećaj osjeta
okusa), mučnina, povraćanje, letargija, smetenost, asteriksija (tremor poput klepetanja
krilima), pleuritis, perikarditis, enteritis, pruritus, poremećaji sna i zadah po dušiku.
Pristup bolesniku sa azotemijom prikazan je na SL. 46-1.
TABLICA 46-1 KLASIFIKACIJA KRONIČNIH BOLESTI BUBREGA (SMJERNICE

NACIONALNE ZAKLADE ZA BUBREGE)
Stadij oštećenja
bubrega Opis pGF (mL/min za 1.73 m2)
0 S faktorima rizika za KBBa >90
1 S dokazima o oštećenju >90
bubregab
2 Blago smanjenje GF 60–89
3 Umjereno smanjenje GF 30–59
4 Izrazito smanjenje GF 15–29
5 Zatajenje bubrega <15
a
Dijabetes, visoki krvni tlak, obiteljska anamneza, starija životna dob, Afričko podrijetlo.
b
Patološki nalazi mokraće, hematurija, proteinurija, albuminurija.
Kratice: KBB = kronična bolest bubrega; pGF = procijenjena brzina glomerularne
filtracije; GF = brzina glomerularne filtracije.
EVALUATION OF AZOTEMIA
Azotemia
Urinalysis and
Renal ultrasound
Renal size parenchyma Urologic evaluation

Hydronephrosis
Urinalysis Relieve obstruction
Small kidneys, thin cortex, Normal size kidneys Bacteria Pyelonephritis

bland sediment, Intact parenchyma
isosthenuria
<3.5-g protein/24 h Acute Renal Failure
WBC, casts Interstitial

eosinophils nephritis
Normal Abnormal
urinalysis urinalysis
with oliguria Renal artery
RBCs
or vein
occlusion
Chronic Renal Failure Urine Muddy brown RBC casts
Symptomatic treatment electrolytes casts, Proteinuria Angiogram
delays progression amorphous
If end-stage, prepare sediment
for dialysis + protein
FeNa <1% FeNa >1%

U osmolality >500 U osmolality <350 Renal biopsy
mosmol mosmol
Prerenal Azotemia Glomerulonephritis

Volume contraction, Acute Tubular Necrosis
cardiac failure, or vasculitis
vasodilatation, drugs, Immune complex,
sepsis, renal anti-GBM disease
vasoconstriction,
impaired autoregulation
SLIKA 46-1 Pristup bolesniku sa azotemijom. FeNa = frakcijska ekskrecija natrija; GBM
= glomerularna bazalna membrana; E = eritrociti; L = leukociti. (Iz Lin J i Denker BM:
HPIM-18..)
POREMEĆAJI KOLIČINE MOKRAĆE

Oligurija
Oligurija označava malu količinu izlučene mokraće (smanjena diureza), obično
<400 ml/dan. Oligoanurija se odnosi na još značajnije smanjenje diureze, tj.
<100 ml/dan. Anurija je potpuni prestanak mokrenja. Oligurija se najčešće javlja uslijed
iscrpljenja volumena i/ili hipoperfuzije bubrega, što dovodi do “prerenalne azotemije” i
akutnog zatajenja bubrega (Pogl. 137). Anurija može biti posljedica potpune obostrane
opstrukcije mokraćnog sustava, vaskularne katastrofe (disekcija ili okluzija arterije),
tromboze renalne vene, renalne kortikalne nekroze, teške akutne tubularne nekroze,
nesteroidnih protuupalnih lijekova, inhibitora konvertaze angiotenzina (ACE) i/ili
blokatora angiotenzinskih receptora, te hipovolemije, kardiogenog ili septičnog šoka.
Oligurija nikada nije normalna, jer se mora proizvesti najmanje 400 ml maksimalno
koncentriranog urina kako bi se izlučilo obvezatno dnevno osmolarno opterećenje.
Poliurija
Poliurijom se naziva diureza >3 L/dan. Često je prati nokturija i učestalo mokrenje pa
se mora razlučiti od drugih češćih stanja povezanih s patološkim promjenama donjeg
dijela mokraćnog sustava, te od učestalog mokrenja i nagona na mokrenje (npr. cistitis,
prostatizam). Često je udružena s hipernatrijemijom (Pogl. 1). Poliurija (Tbl. 46-2)
se može javiti kao odgovor na opterećenje otopljenom tvari (npr. hiperglikemija) ili
zbog abnormalnog djelovanja antidiuretskog hormona (ADH ili arginin vazopresin).
Diabetes insipidus se naziva centralnim ako je nastao zbog nedovoljne proizvodnje ADH
u hipotalamusu, a nefrogenim ako je posljedica neosjetljivosti bubrega na djelovanje
ADH. Prekomjeran unos tekućine može dovesti do poliurije, ali primarna polidipsija
rijetko dovodi do promjena osmolalnosti plazme osim ako nije oštećena sposobnost
razrjeđivanja mokraće, kao kod kroničnog zatajenja bubrega. Tubulointersticijske bolesti,
terapija litijem i akutna tubularna nekroza u stadiju povlačenja, ili opstrukcija urotrakta
mogu biti udruženi s nefrogenim dijabetesom insipidusom, što je rjeđe uzrokovano
mutacijama receptora V2 AVP, akvaporin-1 vodenih kanala u tankom silaznom kraku
Henleove petlje, i vodenih kanala koje regulira AVP u glavnim stanicama, akvaporin 2.
Pristup bolesniku s poliurijom prikazuje SL. 46-2.
POREMEĆAJI SASTAVA MOKRAĆE

Proteinurija
To je glavni znak bolesti bubrežnih glomerula. Do 150 mg proteina/dan smatra se
normalom. Mjerenja su u pravilu polu-kvantitativna, a vrše se umjereno osjetljivim
TABLICA 46-2 GLAVNI UZROCI POLIURIJE

Prekomjeran unos tekućine Nefrogeni diabetes insipidus
Primarna polidipsija Litij
Jatrogeni (intravenske tekućine) Opstrukcija urotrakta
Terapijski Papilarna nekroza
Diuretici Refluksna nefropatija
Osmotska diureza Intersticijski nefritis
Hiperglikemija Hiperkalcijemija
Nasljedni (V2R, AQP-1/2)
Azotemija Centralni diabetes insipidus
Manitol Tumor
Radiokontrast Postoperativno
Ozljeda glave
Bazilarni meningitis
Neurosarkoidoza
Kratice: AQP = akvaporin; V2R = vazopresinski receptori tipa 2.
EVALUATION OF POLYURIA
Polyuria (>3 L/24 h)
Urine osmolality
<250 mosmol >300 mosmol

Solute diuresis
Glucose, mannitol,
radiocontrast, urea
(from high protein
feeding),
Water
History, low deprivation medullary cystic
serum sodium test or diseases, resolving ATN,
ADH level or obstruction, diuretics
Diabetes insipidus (DI)
Central DI (vasopressin-sensitive)
Primary polydipsia posthypophysectomy, trauma,
Psychogenic supra- or intrasellar tumor/cyst
Hypothalamic disease histiocystosis or granuloma,
Drugs (thioridazine, encroachment by aneurysm,
chlorpromazine, Sheehan’s syndrome, infection,
anticholinergic agents) Guillain-Barré, fat embolus,
empty sella
Nephrogenic DI (vasopressin-insensitive)
Acquired tubular diseases: pyelonephritis, analgesic nephropathy,
multiple myeloma, amyloidosis, obstruction, sarcoidosis,
hypercalcemia, hypokalemia, Sjögren’s syndrome, sickle
cell anemia
Drugs or toxins: lithium, demeclocycline, methoxyflurane, ethanol,
diphenylhydantoin, propoxyphene, amphotericin
Congenital: hereditary, polycystic or medullary cystic disease
SLIKA 46-2 Pristup bolesniku s poliurijom. ADH = antidiuretski hormon; ATN = akutna
tubularna nekroza. (Iz Lin J i Denker BM: HPIM-18.)
test trakicama za pregled urina kojima se određuje koncentracija proteina; zato,
stupanj hidracije može utjecati na određivanje proteina urinskom test trakicom.
Većina komercijalno dostupnih urinskih test trakica otkriva albumin, a ne otkriva
manje proteine poput lakih lanaca, koji se određuju probom sa sulfosalicilnom
kiselinom. Kod šećerne bolesti mogu se upotrijebiti osjetljiviji testovi za otkrivanje
mikroalbuminurije (dijabetička nefropatija). Omjer albumina prema kreatininu u
mokraći >30 mg/g označava postojanje mikoalbuminurije.
Formalna procjena izlučivanja proteina mokraćom zahtijeva sakupljanje proteina
u 24-satnom urinu (vidi “Poremećaji bubrežne funkcije, azotemija,” gore). Omjer
proteina prema kreatininu u slučajno uzetom uzorku urina može također pružiti
grubu procjenu proteinurije; npr. omjer proteini/kreatinin od 3.0 korelira s ~3.0 g
proteinurije dnevno.
Izlučivanje proteina mokraćom između 500 mg/dan i 3 g/dan je nespecifično i
može se naći kod različitih bubrežnih bolesti (uključujući hipertenzivnu nefrosklerozu,
intersticijski nefritis, vaskularnu bolest i ostale primarno bubrežne bolesti koje
ne oštećuju ili malo oštećuju glomerule). Prolazni, manji stupanj proteinurije
(500 mg/dan do 1,5 g/dan) može se naći nakon jakog napora (opterećenja), promjene
tjelesnog položaja, vrućice ili kongestivnog zatajenja srca. Izlučivanje proteina
>3 g/dan naziva se nefrotska proteinurija i može biti udružena s hipoalbuminemijom,
hiperkolesterolemijom i edemima (nefrotski sindrom). Nefrotski sindrom može biti
udružen s različitim izvanbubrežnim komplikacijama (Pogl. 141). Obilna proteinurija
(>10 g/dan) može se naći u bolesti minimalnih promjena, primarnoj fokalnoj
segmentalnoj sklerozi (FSGS), membranskoj nefropatiji, dijabetičkoj nefropatiji,
glomerulopatiji s kolapsom kapilara glomerula (podvrsta primarne FSGS) i nefropatiji
u sklopu HIV-a.
Farmakološkom se inhibicijom ACE ili blokadom receptora angiotenzina II
može smanjiti proteinurija; uspješno smanjenje proteinurije smanjuje brzinu
napredovanja do terminalnog stadija bubrežne bolesti kod dijabetičke nefropatije i
drugih glomerulopatija. U Pogl. 141 iznesena je specifična terapija različitih uzroka
nefrotskog sindroma.
Hematurija
Makrohematurija označava pojavu krvi u mokraći, a karakterističnija je za bolest
donjeg dijela mokraćnog sustava i/ili za hemoragičnu dijatezu (sklonost krvarenju)
prije nego za bolest samoga bubrega (Tbl. 46-3). Izuzetak su ruptura ciste kod
policističnih bubrega i pogoršanje IgA nefropatije nakon faringitisa. Mikrohematurija
(>1–2 E/vidnom polju) uz proteinuriju, hipertenziju i “aktivni” sediment urina
(“nefritički sindrom”) najvjerojatnije je povezana s upalnim glomerulonefritisom,
klasičnim poststreptokoknim glomerulonefitisom (Pogl. 141).
TABLICA 46-3 GLAVNI UZROCI HEMATURIJE

Donji dio mokraćnog sustava
Bakterijski cistitis
Intersticijski cistitis
Uretritis (infektivni ili upalni)
Izmokreni nefrolit ili prolaženje bubrežnih kamenaca
Karcinom prijelaznih stanica mokraćnog mjehura ili njemu proksimalnih struktura
Planocelularni karcinom mokraćnog mjehura (npr. nakon shistosomijaze)
Gornji dio mokraćnog sustava
Karcinom bubrežnih stanica
Staračke bubrežne ciste
Ostale neoplazme (npr. onkocitom, hamartom)
Stečena cistična bolest bubrega
Prirođena cistična bolest, uključujući autosomno dominantni oblik
Bolesti bubrežnih glomerula
Bolesti bubrežnog intersticija, uključujući intersticijski nefritis
Nefrolitijaza
Pijelonefritis
Infarkt bubrega
Hiperkalcijurija
Hiperurikozurija
Slobodni hemoglobin i mioglobin otkrivaju se mokraćnom test trakicom;

negativan sediment urina s jako pozitivnom reakcijom na hem na mokraćnoj test
trakici karakterističan je ili za hemolizu ili za rabdomiolizu, što se može razlučiti
anamnezom i laboratorijskim pretragama. Eritrocitni cilindri nisu uobičajen nalaz,
ali su visoko specifični za glomerulonefitis. Specifičnost analize urina može se
poboljšati pregledom mokraće pod faznim kontrastnim mikroskopom koji može
otkriti dismorfne eritrocite (“akantocite”) povezane s bolešću glomerula.
Pristup bolesniku s hematurijom prikazuje SL. 46-3.
EVALUATION OF HEMATURIA
Hematuria
Proteinuria (>500 mg/24 h),

Dysmorphic RBCs or RBC casts
Urine culture Serologic and

Pyuria, WBC casts
Urine eosinophils hematologic
evaluation: blood
cultures, anti-GBM
antibody, ANCA,
complement levels,
Hemoglobin electrophoresis cryoglobulins,
Urine cytology hepatitis B and C
UA of family members serologies, VDRL,
24-h urinary calcium/uric acid HIV, ASLO
IVP +/– Renal As indicated: retrograde

Renal biopsy
ultrasound pyelography or
arteriogram,
or cyst aspiration
Urogenital biopsy
Cystoscopy and evaluation
Renal biopsy of
Renal CT scan mass/lesion
Follow periodic
urinalysis
SLIKA 46-3 Pristup bolesniku s hematurijom. ANCA = antineutrofilna citoplazmatska

antitijela; ASLO = antistreptolizin O; CT = kompjutorizirana tomografija; GBM =
glomerularna bazalna membrana; IVP ili IVU = intravenska pijelografija ili urografija;
E = eritrociti; AU = analiza urina; VDRL = Venereal Disease Research Laboratory; L =
leukociti. (Iz Lin J i Denker BM: HPIM-18.)
Bol i oticanje zglobova POGLAVLJE 47 203
Piurija
Kod upalnih bolesti glomerula uz hematuriju se može javiti piurija. Izolirana piurija
se najčešće javlja uz infekciju gornjeg ili donjeg dijela mokraćnog sustava. Piurija
se može javiti i s alergijskim intersticijskim nefritisom (često s prevladavanjem
eozinofila), u slučaju odbacivanja presatka, te neinfektivnih i nealergijskih
tubulointersticijskih bolesti, uključujući ateroembolijsku bolest bubrega. Nalaz
“sterilne” piurije (tj. leukocita u mokraći bez bakterija) u određenim kliničkim
stanjima treba pobuditi sumnju na tuberkulozu bubrega.
Opširnije vidi u Lin J, Denker BM: Azotemia and Uri-

nary Abnormalities, Pogl. 61, str. 289, HPIM-19.
47 Bol i oticanje zglobova
Mišićno-koštane tegobe izuzetno su česte u ambulantnoj medicinskoj praksi i među vodećim

su uzrocima invalidnosti i bolovanja. Bol u zglobovima mora se obraditi na jedinstven,
temeljit i logičan način kako bi se postavila točna dijagnoza, te isplanirale odgovarajuće
kontrolne pretrage i liječenje. Bol u zglobu i oticanje mogu biti manifestacije poremećaja koji
prvenstveno zahvaćaju mišićno-koštani sustav ili mogu biti odraz sistemske bolesti.
POČETNA PROCJENA MIŠIĆNO-KOŠTANIH TEGOBA (SL. 47-1)

1. Zglobne versus vanzglobne: Je li bol lokalizirana u zglobu ili u periartikularnim
strukturama kao što su meko tkivo ili mišići?
2. Upalne versus neupalne: Na upalnu bolest ukazuju lokalni znakovi upale (eritem,
toplina, otok), sistemski simptomi (jutarnja ukočenost, umor, vrućica, mršavljenje) ili
laboratorijski pokazatelji upale (trombocitoza, ubrzana SE i povišen C-reaktivni protein).
3. Akutne (≤6 tjedana) versus kronične.
4. Lokalizirane versus sistemske.
ANAMNEZA
• Životna dob, spol, rasa i obiteljska anamneza
• Pojava simptoma (nagla ili podmukla), razvitak (kronično stalan, povremen,
migrirajući, dodatni) i trajanje (akutno versus kronično)
• Broj i distribucija zahvaćenih struktura: monartikularni (jedan zglob),
oligoartikularni (2–3 zgloba), poliartikularni (>3 zgloba); simetrija
• Ostale značajke zgloba: jutarnja ukočenost, povoljan učinak razgibavnja, značajke
koje poboljšavaju/pogoršavaju simptome
ALGORITHM FOR MUSCULOSKELETAL COMPLAINTS
Musculoskeletal Complaint
Initial rheumatic history and physical

examination to determine
1. Is it articular?
2. Is it acute or chronic?
3. Is inflammation present?
4. How many/which joints are involved?
Nonarticular condition No Is it articular?

Consider
Yes
• Trauma/fracture
• Fibromyalgia
Is complaint >6 wk?
• Polymyalgia rheumatica
• Bursitis No Yes
• Tendinitis
Acute Chronic
Is inflammation present?
Consider 1. Is there prolonged morning stiffness?
• Acute arthritis 2. Is there soft tissue swelling?
• Infectious arthritis 3. Are there systemic symptoms?
• Gout 4. Is the ESR or CRP elevated?
• Pseudogout
• Reactive arthritis No Yes
• Initial presentation
of chronic arthritis Chronic Chronic
How many
noninflammatory inflammatory
joints involved?
arthritis arthritis
1– 3 >3
Chronic inflammatory Chronic inflammatory

Are DIP, CMC1, hip or mono/oligoarthritis polyarthritis
knee joints involved? Consider
• Indolent infection
• Psoriatic arthritis Is involvement
No Yes symmetric?
• Reactive arthritis
• Pauciarticular JIA No Yes
Unlikely to be osteoarthritis
Osteoarthritis
Consider Consider Are PIP, MCP, or
• Osteonecrosis • Psoriatic arthritis MTP joints
• Charcot arthritis • Reactive arthritis involved?
No Yes
Unlikely to be rheumatoid arthritis Rheumatoid

Consider arthritis
• SLE
• Scleroderma
• Polymyositis
SLIKA 47-1 Algoritam za dijagnosticiranje mišićno-koštanih tegoba. Diferencijalno

dijagnostički pristup (prikazan kurzivom). SE = sedimentacija eritrocita; CRP = C-reaktivni
protein; DIP = distalni interfalangealni; KMK = karpometakarpalni; PIP = proksimalni
interfalangealni; MKF = metakarpofalangealni; MTF = metatarzofalangealni; SLE =
sistemski lupus eritematodes; JA = juvenilni artritis.
• V
anzglobni simptomi: npr. vrućica, osip, mršavljenje, promjene vida, zaduha,
proljev, disurija, utrnulost i ukočenost, slabost
• Prethodni događaji: npr. trauma, uzimanje lijekova, putovanje, druge bolesti
FIZIKALNI PREGLED
Najvažniji je kompletan fizikalni pregled: osobitu pažnju obratite na kožu, sluznice,
nokte (mogu otkriti rupice karakteristične za psorijazu) i oči. Detaljan pregled
Bol i oticanje zglobova POGLAVLJE 47 205
zahvaćenih i nezahvaćenih zglobova i okolnih struktura; to treba obaviti na

organizirani način od glave do nogu ili od udova prema aksijalnom kosturu; posebu
pažnju treba obratiti na:
• Toplinu i/ili eritem
• Oticanje
• Zadebljanje sinovije
• Subluksaciju, dislokaciju, deformaciju zgloba
• Nestabilnost zgloba
• Ograničenu ekskurziju aktivnih i pasivnih pokreta
• Krepitacije (pucketanje)
• Periartikularne promjene
• Mišićne promjene, uključujući slabost i atrofiju
Dodatna je obrada obično indicirana za monoartikularna, traumatska, upalna ili
kronična stanja, ili za stanja udružena s neurološkim promjenama ili sistemskim
manifestacijama.
• Za sve obrade: uključite KKS, SE ili C-reaktivni protein
• Ukoliko postoje sugestivne kliničke značajke uradite: reumatoidni faktor, antitijela
na cikličke citrulinirane peptide (anti-CCP), ANA, antineutrofilna citoplazmatska
antitijela (ANCA), antistreptolizinski O titar, lymeska antitijela
• Ukoliko postoji sistemska bolest ili se na nju sumnja: parametre bubrežne/jetrene
funkcije, analizu urina
• Mokraćna kiselina: korisna samo kad se dijagnosticira giht i namjerava uvesti terapija
• CPK, aldolaza: uzmite u obzir kod mišićnih bolova i/ili slabosti
• Aspiracija i pregled sinovijske tekućine: uvijek je indicirana kod akutnog
monoartritisa ili kad se sumnja na infektivnu ili artropatiju induciranu kristalima.
Trebalo bi utvrditi (1.) izgled, viskoznost; (2.) broj stanica i diferencijalnu sliku
(ako je broj leukocita >50.000/μL sumnjajte na septični zglob); (3.) kristale pod
polarizacijskim mikroskopom; (4.) uraditi Gramov razmaz, kulture (SL. 47-2).
DIJAGNOSTIČKE SLIKOVNE PRETRAGE

Konvencionalna radiografija, tj. nativni radiogram je vrijedan alat u dijagnostici i
određivanju stupnja poremećaja zgloba (Tbl 47-1).
Dodatne radiološke slikovne pretrage, uključujući ultrazvuk, radionuklidnu
scintigrafiju, CT i MR, mogu biti od pomoći u odabranim kliničkim stanjima.
POSEBNE NAPOMENE KOD STARIJIH BOLESNIKA

Dijagnostička obrada bolesti koje pogađaju zglobove i mišićno-koštanih bolesti u
starijih bolesnika predstavlja poseban izazov često zbog podmukle pojave i kroničnosti
bolesti u ovoj starosnoj skupini, zbog zbunjujućih učinaka drugih medicinskih
stanja, te zbog povećane varijabilnost mnogih dijagnostičkih pretraga u gerijatrijskoj
TABLICA 47-1 INDIKACIJE ZA KONVENCIONALNU RADIOGRAFIJU KOD BOLESTI

ZGLOBOVA
Trauma
Sumnja na kroničnu infekciju zglobova ili kostiju
Progresivni invaliditet zgloba
Zahvaćenost jednog zgloba
Osnovna procjena kroničnog procesa koji zahvaća zglob
Kada se razmatraju terapijski rezultati (kao što su kod reumatoidnog artritisa)
INTERPRETATION OF SYNOVIAL FLUID ASPIRATION

Strongly consider synovial fluid aspiration
and analysis if there is
• Monarthritis (acute or chronic)
• Trauma with joint effusion
• Monarthritis in a patient with chronic polyarthritis
• Suspicion of joint infection, crystal-induced arthritis, or hemarthrosis
Analyze fluid for

• Appearance, viscosity
• WBC count, differential
Is the effusion
• Gram stain, culture, and
hemorrhagic?
sensitivity (if indicated)
• Crystal identification
by polarized microscopy
No Yes
Inflammatory or Consider
noninflammatory • Trauma or mechanical
articular condition derangement
• Coagulopathy
• Neuropathic arthropathy
Is the WBC >2000/μL? • Other
No Yes
Consider Consider inflammatory

noninflammatory or septic arthritis
articular conditions
• Osteoarthritis
• Trauma
• Other No Is the % PMNs >75%?
Yes
Consider other
inflammatory No Are crystals present?
or septic arthritides
Yes
• Gram stain, culture
mandatory
Crystal identification for
specific diagnosis
• Gout
Is the WBC >50,000/μL? • Pseudogout
No Yes
Probable inflammatory arthritis Possible septic arthritis
SLIKA 47-2 Algoritamski prikaz indikacija za aspiraciju sinovijske tekućine i tumačenje

rezultata dobivenih analizom sinovijske tekućine. PMN = polimorfonuklearni leukociti.
Bol u leđima i vratu POGLAVLJE 48 207
populaciji. Premda praktično sva mišićno-koštana stanja mogu mučiti starije osobe,
osobito su učestali spomenuti poremećaji. Prilikom obrade gerijatrijskog bolesnika
s mišićno-koštanim tegobama osobitu pažnju treba obratiti otkrivanju potencijalnih
reumatskih posljedica interkurentnih medicinskih stanja i terapija.
Opširnije vidi u Cush JJ: Approach to Articular and

Musculoskeletal Disorders, Pogl. 393, str. 2216,
HPIM-19.
48 Bol u leđima i vratu
KRIŽOBOLJA
Godišnji troškovi nastali zbog križobolje (KB) u SAD-u iznose ~100 milijardi dolara.
Problemi s leđima su najčešći uzrok invalidnosti u osoba <45 godina; KB je drugi najčešći
uzrok posjeta liječniku u SAD-u; 70% ljudi će imati KB u nekom trenutku svoga života.
VRSTE KRIŽOBOLJE
• L okalna bol: prouzročena ozljedom struktura koje su osjetljive na bol, a koje
komprimiraju ili iritiraju osjetilne živčane završetke; bol je locirana u blizini
zahvaćenog dijela leđa (kralješnice).
• Odražena bol u leđima: bol u pravilu potječe iz trbuha ili zdjelice; na bol u leđima
ne utječe gibanje kralježnice ni držanje (zauzeti položaj).
• Bol porijeklom iz kralježnice: ograničena na leđa, ili se širi u donje udove ili
stražnjicu. Kod bolesti gornjeg dijela lumbalne kralješnice bol se širi u gornju
lumbalnu regiju, prepone ili prednji dio bedara. Kod bolesti donjeg dijela lumbalne
kralješnice bol se širi u glutealnu regiju, stražnji dio bedara, listove ili stopala.
• Radikularna bol: širi se iz kralježnice u nogu i zahvaća inervacijsko područje koje
pripada korijenu odgovarajućeg živca. Bol se može pojačati prilikom kašljanja,
kihanja, podizanja teških predmeta ili napinjanja.
• Bol izazvana mišićnim spazmom: različitog podrijetla; prouzročena zatezanjem
paraspinalnih mišića, tupa ili probadajuća bol u paraspinalnoj regiji i abnormalno držanje.
FIZIKALNI PREGLED
Uključuje pregled trbuha, zdjelice i rektuma da se isključe visceralni uzroci boli. Inspekcijom
se može otkriti skolioza ili mišićni spazam. Palpacijom se može izazvati bol iznad bolesnog
dijela kralježnice. Bol u kukovima može se zamijeniti za bol iz kralješnice. Manualna
unutarnja/vanjska rotacija kuka (dok su koljeno i kuk u fleksiji) može izazvati bol.
Znak podizanja ispružene noge—izazvan pasivnom fleksijom ispružene noge
u kuku dok bolesnik leži na leđima; ovim se hvatom istežu korjenovi živaca L5/
S1 i nervus ischiadicus koji prolazi iza kuka; ako se ovim hvatom izazove bol, znak
podignute ispružene noge je pozitivan. Znak prekrižene podignute ispružene noge—
pozitivan kada podizanje jedne ispružene noge izazove simptome u suprotnoj nozi
TABLICA 48-1 LUMBOSAKRALNA RADIKULOPATIJA—NEUROLOŠKI NALAZI

Korjenovi Fizikalni nalazi
lumbosakralnih Refleks Osjetilni Motorički Distribucija
živaca boli
L2a — Gornji dio Psoas (fleksija kuka) Prednja strana
prednje strane bedra
bedra
L3a — Donji dio Psoas (fleksija kuka) Prednja strana
prednje strane bedra, koljeno
bedra
Prednja strana
Kvadriceps (ekstenzija
koljena koljena)
Addukcija bedra
L4a Kvadricep Medijalni dio Kvadriceps (ekstenzija Koljeno, medi-
(koljeno) lista noge koljena)b jalni dio lista
Addukcija bedra Anterolateralni
dio bedra
L5c — Dorzalna Peroneii (izvrtanje Lateralni dio
strana—stopalo stopala prema van)b lista, dorzalni
dio stopala, pos-
terolateralni dio
bedra, gluteusi
Lateralni dio Tibialis anterior
lista noge (dorzifleksija stopala)
Gluteus medius
(abdukcija kuka)
Dorzifleksori nožnih
prstiju
S1c Gastrokne- Plantarna Gastroknemius/ Donji dio sto-
mius/ strana—stopalo soleus (plantarna pala, posteriorni
soleus fleksija stopala)b dio lista, poste-
(gležanj) riorni dio bedra,
gluteusi
Lateralni Abductor hallucis
dio—stopalo (fleksori nožnih
prstiju)b
Gluteus maximus
(ekstenzija kuka)
a
Pozitivan je obrnuti znak podizanja ispružene noge—vidi “Pregled leđa”
b
Ove mišiće uglavnom inerviraju korjenovi iz iste vodoravne ravni.
c
Pozitivan je znak podizanja ispružene noge—vidi “Pregled leđa” u Engstrom JW,
Deyo RA: Back and Neck Pain, Pogl. 22, str. 111 HPIM-19.
ili glutealnoj regiji; lezija živca/korijena živca nalazi se na bolnoj strani. Obrnuti znak
podizanja ispružene noge—izazvan pasivnom ekstenzijom noge prema natrag dok
bolesnik stoji; ovim se hvatom istežu korijenovi živaca L2–L4, lumbosakralni pleksus
i nervus femoralis koji prolazi ispred kuka.
Neurološki pregled—tražite žarišnu atrofiju, slabost, gubitak refleksa, oslabljen
osjet u pripadajućem dermatomu. Nalazi kod radikulopatije navedeni su u Tbl. 48-1.
“Rutinske” laboratorijske pretrage i RTG lumbalne kralješnice rijetko su potrebni za
nespecifičnu akutnu križobolju (<3 mjeseca), ali su indicirani kad postoje rizični faktori
za ozbiljnu osnovnu bolest (Tbl. 48-2). MR i CT-mijelografija su pretrage izbora što se
TABLICA 48-2 A KUTNA KRIŽOBOLJA: FAKTORI RIZIKA ZA VAŽAN STRUKTURALNI

UZROK
Anamneza
Bol se pojačava u mirovanju ili noću
U ranijoj anamnezi rak
U anamnezi kronična infekcija (osobito pluća, urotrakta ili kože)
U anamnezi podaci o traumi
Inkontinencija
Životna dob >70 godina
Intravenska terapija/narkomanija
Uzimanje glukokortikoida
Brzo napredujući neurološki ispad u anamnezi
Fizikalni pregled
Nerazjašnjena vrućica
Neobjašnjivo mršavljenje
Osjetljivost na perkusiju iznad kralježnice
Tvorba u trbuhu, rektumu ili zdjelici
Patrickov znak ili znak perkusije pete
Znak podizanja ispružene noge (Lasègueov znak) ili obrnuti znak podizanja
ispružene noge
Progresivni žarišni neurološki ispad
tiče anatomskog prikaza bolesti kralježnice. Elektromiografija (EMG) i testovi živčane

provodljivosti koriste se za procjenu funkcije perifernog živčanog sustava.
ETIOLOGIJA
Bolest lumbalnog diska
Čest uzrok križobolje i bolova u nozi; obično na razini L4–L5 ili L5–S1. Gubitak
osjeta u pripadajućem dermatomu, slabljenje ili gubitak dubokih tetivnih refleksa
ili slabost određenog miotoma više ukazuje na lokalizaciju nego vrstu boli. Redovito
jednostrana; može biti obostrana s velikom centralnom hernijacijom diska koja
pritiska više živčanih korijenova i uzrokuje sindrom cauda equina (Pogl. 188).
Indikacije za operaciju lumbalnog diska:
• P rogresivna motorna slabost prilikom fizikalnog pregleda ili progresivna lezija
korijenskog živca dokazana na EMG-u.
• Na sindrom cauda equina ili kompresiju kralježnične moždine obično ukazuje
abnormalna funkcija crijeva ili mokraćnog mjehura.
• Nepodnošljiva radikularna bol unatoč konzervativnoj terapiji koj traje barem 6–8
tjedna: studije pokazuju da operacija dovodi do bržeg popuštanja boli, ali nema
razlike za 1–2 godine u usporedbi s nekirurškom terapijom.
Spinalna stenoza
Suženi spinalni kanal izaziva neurogenu klaudikaciju, tj. bol u leđima, stražnjici i/ili
nozi koju inducira hodanje ili stajanje, a popušta u sjedećem položaju. Simptomi su
obično obostrani. Za razliku od vaskularnih klaudikacija simptome izaziva stajanje, a
ne hodanje. Za razliku od bolesti lumbalnog diska, simptomi popuštaju pri sjedenju.
Žarišni neurološki ispadi su česti; teški neurološki ispadi (paraliza, inkontinencija)
su rijetki. Stenoza je posljedica stečenih (75%), kongenitalnih, ili miješanih stečeno/
kongenitalnih čimbenika.
• Blaga bolest se liječi simptomatski
•
Operacija je indicirana kada unatoč farmakoterapiji bol ometa svakodnevne
životne aktivnosti ili ako postoje žarišni neurološki znakovi. Većina kirurški
liječenih bolesnika oslobodi se bolova u leđima i nogama; u 25% slučajeva razvije
se recidivirajuća stenoza unutar 7–10 godina.
Trauma
Istegnuće ili uganuće lumbalne kralježnice je pojam koji označava male ozljede koje
spontano prolaze uz popratnu križobolju Prijelomi kralježnice uzrokovani traumom
dovode do uklještenja ili kompresije na trupove kralježaka; mogu nastati prijelomi s
mrvljenjem tijela kralješka i koštanih dijelova s prednje i stražnje strane kralježnice.
Prijelome kralježnice često prati neurološko oštećenje; indiciran je rani neurokirurški
zahvat. CT se koristi za pregled kralježnice kod umjerenih i teških trauma; to je bolja
metoda od rutinskih radioloških pretraga za otkrivanje patoloških promjena na kostima.
Osteoporoza je najčešći uzrok netraumatskog prijeloma ostali uzroci su osteomalacija,
hiperparatireoza, hipertireoza, multipli mijelom ili metastatski karcinom.
Spondilolisteza
Klizanje prednje strane kralježnice prema naprijed, ostavljajući stražnje elemente iza;
L4–L5 > L5–S1; može izazvati križobolju ili radikulopatiju/sindrom cauda equina (Pogl. 188).
Osteoartritis (spondiloza)
Bol u leđima uzrokuje gibanje kralježnice uz popratnu ukočenost. Pojačava se sa
starošću; radiološki nalazi nisu u korelaciji s jačinom boli. Osteofiti ili spojeni disk
s osteofitima mogu uzrokovati ili pridonijeti stenozi središnjeg spinalnog kanala,
stenozi lateralnog recesusa ili suženju neuralnih foramena.
Vertebralne metastaze (Pogl. 20)

Bol u leđima je najčešći neurološki simptom u bolesnika sa sistemskim rakom i
može biti prvo na što se bolesnik tuži (20%); bol obično ne popušta ni u mirovanju
a pogoršava se noću. MR ili CT-mijelografija otkriva presadnice u trupovima
kralježaka; diskusi su pošteđeni.
Osteomijelitis kralježnice
Križobolja ne popušta u mirovanju; postoji žarišna osjetljivost kralješnice na dodir, a
SE je ubrzana. Primarni izvor infekcije obično su pluća, mokraćni sustav ili koža; rizični
faktor je IV narkomanija. Razaranje tijela kralježaka i diska je uobičajeno. Epiduralni
apsces lumbalne kralješnice očituje se bolovima u leđima i vrućicom; fizikalni pregled
može biti bez osobitosti ili može otkriti radikularne znakove, proces na kralježničnoj
moždini ili sindrom cauda equina; MR najbolje prikazuje opseg apscesa.
Lumbalni adhezivni arahnoiditis

Može uslijediti nakon upale unutar subarahnoidnog prostora; fibroza dovodi do
skvrčavanja živčanih korjenova, što najbolje prikazuje MR; terapija nije zadovoljavajuća.
Imunološke bolesti
Ankilozni spondilitis, reumatoidni artritis, Reiterov sindrom, psorijatični artritis i
upalna bolest crijeva.
Osteoporoza
Gubitak koštane mase uslijed imobilizacije, hiperparatireoze, kronične primjene
glukokortikoida, drugih bolesti ili starenja (posebno u žena). Jedina manifestacija može biti
bol u leđima koja se pogoršava prilikom gibanja. Može se pojaviti i u gornjem dijelu leđa.
Visceralne bolesti
Bolesti zdjelice izazivaju odraženu bol u sakralnu regiju, bolesti donjeg abdomena
u lumbalnu regiju, bolesti gornjeg abdomena u donji dio toraksa ili gornji dio
lumbalne kralježnice. Lokalnih znakova nema; normalni pokreti kralježnice nisu bolni.
Lokalizirana ruptura aneurizme trbušne aorte može izazvati izoliranu bol u leđima.
Ostalo
Kronična križobolja bez jasnog uzroka; može biti udružena s psihijatrijskim
bolestima i zloporabom tvari.
LIJEČENJE KRIŽOBOLJA
AKUTNA KRIŽOBOLJA (AKB)
• B ol koja traje <3 mjeseca.
• Hitna dijagnostička obrada nužna je kod infekcija kralježnice, prijeloma, tumora
ili neuroloških ispada koji brzo napreduju.
• Ako “rizični faktori” (Tbl. 48-2) nisu utvrđeni, daje se simptomatska terapija a
dijagnostičke pretrage nisu nužne.
• Kada nema bolova u nogama, prognoza je izvrsna; potpuno se oporavi 85% bolesnika.
• Klinička istraživanja nisu dokazala da mirovanje u krevetu >2 dana pomaže.
Moguće dobrobiti od rane aktivnosti—kardiovaskularna kondicija, prehrana
diska i hrskavice, jačanje kostiju i mišića, povišena razina endorfina.
• Čini se da su spinalne manipulacije ekvivalentne standardnim medicinskim
terapijama i da mogu biti korisna alternativa za neke bolesnike.
• Nema dokaza u prilog fizikalnoj terapiji, masaži, akupunkturi, ultrazvučnoj
terapiji, laserskoj terapiji, steznicima ili ekstenziji.
• Primjena leda ili topline, ili uložaka za cipele predstavlja jeftino ali rizično
rješenje; nije jasna dobrobit korektivne gimnastike.
• Farmakoterapija akutne križobolje uključuje nesteroidne protuupalne lijekove i
paracetamol (Pogl. 5).
• Miorelaksansi (ciklobenzaprin) mogu biti od koristi, ali je sedacija česta nuspojava.
• Opijati nemaju prednost pred NSAR ili paracetamolom kod akutne križobolje.
• Nema dokaza u prilog oralnih glukokortikoida i njihove epiduralne primjene.
KRONIČNA KRIŽOBOLJA (KKB)
• B ol koja traje >12 tjedana; diferencijalno dijagnostički obuhvaća većinu gore
opisanih stanja.
• Uzroci kronične križobolje mogu se rasvijetliti slikovnim pretragama i EMG/
testovima živčane provodljivosti; dijagnoza radikulopatije je neupitna kad su
rezultati sukladni nalazima neurološkog pregleda. Terapija se ne bi trebala
oslanjati samo na neuroradiološke slikovne pretrage: CT ili MR pokazuje
hernijaciju lumbalnog diska u trećine asimptomatskih odraslih bolesnika.
• Liječenje se temelji na utvrđivanju osnovnog uzroka; ako se ne nađe specifičan
uzrok, nužna je konzervativna terapija.
• Farmakoterapija se oslanja na paracetamol, NSAIL i tricikličke antidepresive.
• Dokazana je učinkovitost tjelovježbe kao terapije (nije isto što i fizikalna terapija) što
se tiče vraćanja nekih bolesnika na posao, ublažavanja boli i produženja hodne pruge.
• Kognitivno-bihevioralna terapija može imati donekle povoljan učinak;
dugoročni rezultati nisu posve jasni.
• Alternativne terapije uključujuči spinalnu manipulaciju, akupunkturu i masažu
često se isprobavaju; iskustva su pomiješana s obzirom na njihovu učinkovitost.
• Epiduralna primjena glukokortikoida i injekcije u facetni zglob nisu učinkoviti
ako nema radikulopatije.
• Kirurška intervencija kod kronične križobolje bez radikulopatije je kontroverzna,
a kliničke studije joj ne idu u prilog.
BOL U VRATU I RAMENU

Obično potječe od bolesti vratne kralježnice i mekih tkiva vrata; u pravilu je izaziva
pomicanje a može biti udružena s fokalnom osjetljivošću na dodir i ograničenjem
pokreta.
ETIOLOGIJA
Trauma vratne kralježnice
Trauma vratne kralježnice (frakture, subluksacije) dovodi kralježnicu u opasnost
od kompresije; hitna imobilizacija vrata je bitna kako bi se pomicanje nestabilnih
segmenata vratne kralježnice svelo na najmanju mjeru.
Trzajna ozljeda je posljedica traume (obično automobilske nesreće) koja
uzrokuje istegnuće ligamenata vratnih mišića ili istegnuće uslijed hiperfleksije
ili hiperekstenzije. Dijagnoza se ne smije postaviti bolesnicima s prijelomima,
hernijacijom diska, ozljedom glave, fokalnim neurološkim ispadima ili poremećajem
svijesti.
Bolest cervikalnog diska

Hernijacija donjeg cervikalnog diska je čest uzrok bolova ili trnjenja u vratu, ramenu, ruci
ili šaci. Bolovi u vratu (pogoršavaju se pokretima), ukočenost i ograničene kretnje vrata
su uobičajena pojava. Kad je pritisnut korijen živca bol se može širiti u rame ili ruku.
Istezanje i okretanje vrata nastranu sužava intervertebralni foramen pa može izazvati
radikularne simptome (Spurlingov znak). U mladih je osoba akutna radikulopatija uslijed
rupture diska često traumatska. Subakutna radikulopatija vjerojatno nije posljedica
specifičnog traumatskog događaja, već se može raditi o bolesti diska i spondilozi. Kliničke
značajke lezije korijenova cervikalnih živaca navedene su u Tbl. 48-3.
Cervikalna spondiloza
Osteoartritis vratne kralježnice može izazvati bolove u vratu koji se šire u stražnji
dio glave, ramena ili ruke; također može biti uzrok glavobolja stražnje zatiljne
regije. Može doći do kombinirane radikulopatije i mijelopatije. Osjećaj električne
struje koju izaziva savijanje vrata i koja se od vrata širi niz kralježnicu (Lhermitteov
simptom) obično ukazuje na zahvaćenost cervikalne kralježnične moždine. MR ili
CT-mijelografija može otkriti patološke anatomske promjene, a EMG i testovi živčane
provodljivosti mogu kvantificirati težinu i lokalizirati lezije živčanih korjenova.
Drugi uzroci bolova u vratu

Uključuju reumatoidni artritis zglobova cervikalnih apofiza, ankilozni spondilitis,
herpes zoster (crveni vjetar) presadnice, neoplazmi u vratnu kralježnicu, infekcije
(osteomijelitis i epiduralni apsces), te metaboličke bolesti kostiju. Bol u vratu može
biti odražena bol porijeklom iz srca prouzročena ishemijom koronarnih arterija
(sindrom cervikalne angine).
Torakalni otvor
Anatomska regija koja obuhvaća prvo rebro, arteriju i venu supklaviju. plexus
brachialis ključnu kost i vršak pluća. Ozljeda može dovesti do bolova koji se
javljaju u određenom položaju ili prilikom vršenja određenih radnji u ramenu i
supraklavikularnoj regiji. Pravi neurogeni sindrom torakalnog otvora je rijedak i
posljedica je pritiska anomalnog tkiva na donji dio živčanog snopa brahijalnog
pleksusa; liječi se kirurški. Sindrom arterije torakalnog otvora nastaje zbog pritiska
vratnog rebra na arteriju supklaviju; liječi se trombolizom ili antikoagulansima, te
kirurškim izrezivanjem vratnog rebra. Sindrom vene torakalnog otvora nastaje zbog
tromboze vene supklavije što uzrokuje oticanje ruke i bol. Venu može pritiskati
cervikalno rebro ili anomalni skalenski mišić. Prijeporni (obični) sindrom torakalnog
otvora pogađa veliki broj pacijenata s kroničnim bolovima u ruci i ramenu nejasne
etiologije; kirurško je liječenje sporno, a često i neuspješno.
TABLICA 48-3 CERVIKALNA RADIKULOPATIJA—NEUROLOŠKI NALAZI

Korjenovi Nalazi neurološkog pregleda
cervikalnih Distribucija
živaca Refleks Osjetilni Motorički boli
C5 Biceps Iznad later- Supraspinatusa (inicijalna Lateralna strana
alne strane abdukcija ruke) ruke, medijalni
deltoideusa dio lopatice
Infraspinatusa (vanjska
rotacija ruke)
Deltoideusa (abdukcija
ruke za 30–45°)
C6 Biceps Palac/kažiprst Bicepsa (fleksija ruke u Lateralna strana
laktu uz supinaciju) podlaktice,
palac/kažiprst
Radijalna Pronator teres (unutarnja
strana šake/ rotacija podlaktice)
lateralna strana
podlaktice
C7 Triceps Srednji prst Tricepsa (ekstenzija pod- Posteriorna
laktice, flektirane u laktu) strana ruke,
dorzalna strana
podlaktice,
dorazalna
strana šake
Dorzalna strana Ekstenzori ručnog
podlaktice zgloba/prstijua
C8 Fleksori Palmarna strana Abductor pollicis brevis 4. i 5. prst, medi-
prstiju malog prsta (abdukcija placa) jalna strana šake
i podlaktice
Medijalna Prvi dorzalni interkostalni
strana šake i (abdukcija kažiprsta)
podlaktice
Abductor digiti minimi
(abdukcija malog prsta)
T1 Fleksori Aksila i medi- Abductor pollicis brevis Medijalna
prstiju jalna strana ruke (abdukcija palca) strana ruke,
aksila
Prvi dorzalni interkostalni
(abdukcija kažiprsta)
Abductor digiti minimi
(abdukcija malog prsta)
Ove mišiće uglavnom inervira ovaj korijen.

a
Brahijalni pleksus i živci

Bol prouzročena ozljedom brahijalnog pleksusa ili perifernih živaca ruke može
oponašati bol koja potječe iz vratne kralježnice. Neoplastička infiltracija može izazvati
ovaj sindrom, jednako kao i postradijacijska fibroza (bol se javlja rjeđe). Akutni
brahijalni neuritis sastoji se od akutne pojave jakih bolova u ramenu ili lopatici nakon
čega se poslije nekoliko dana javlja slabost proksimalnih mišića ruke i ramena koje
inervira gornji brahijalni pleksus; pojavi često prethodi infekcija ili imunizacija.
Rame
Ako znakova radikulopatije nema, diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi
mehanička bol u ramenu (tendinitis, burzitis, trganje ovojnice rotatora, dislokacija,
adhezivni kapsulitis i struganje ovojnice ispod akromiona) i odražena bol
(subdijafragmalna iritacija, angina, Pancoastov tumor). Mehanička se bol obično
noću pojača, uz to se javlja osjetljivost ramena na dodir i pogoršanje prilikom
abdukcije, rotacije prema unutra ili ekstenziji ruke.
LIJEČENJE BOL U VRATU I RAMENU

• Indikacije za kirurški zahvat na cervikalnom i lumbalnom diskusu su slične;
međutim, kod cervikalne bolesti indiciran je agresivan pristup ako prijeti lezija
kralježnične moždine.
BOL U VRATU BEZ RADIKULOPATIJE

• S pontano poboljšanje se očekuje kod većine akutnih bolova u vratu.
• Simptomatska farmakoterapija uključuje analgetike.
• Ako bol nije povezana s traumom, čini se kako tjelovježba pod nadzorom
stručnjaka može biti učinkovita.
• Nema valjanih kliničkih dokaza valid koji idu u prilog cervikalnu fuziju ili
artroplastiku cervikalnog diska.
• Laserska terapija može biti učinkovita, ali potrebna su dodatna ispitivanja.
• Nema dokaza koji podržavaju radiofrekvencijsku neurotomiju ili injekcije u
cervikalne facetne zglobove.
BOL U VRATU S RADIKULOPATIJOM

• T ijek bolesti je povoljan i u mnogim slučajevima će doći do poboljšanja bez
specifične terapije.
• NSAIL, paracetamol, ili oboje sa ili bez miorelaksansa prikladna je početna
farmakoterapija.
• Meki cervikalni ovratnici od male su pomoći u ograničavanju pokreta koji
pogoršavaju bol.
• Indikacije za operaciju su progresivni radikularni motorni deficit, bol koja
ograničava funkciju i ne odgovara na konzervativnu terapiju, ili kompresija
• Cervikalna spondiloza s koštanom, kompresivnom cervikalnom radikulopatijom
općenito se liječi kirurškom dekompresijom kako bi se zaustavilo napredovanje
neuroloških znakova iako je nejasno jesu li dugoročni rezultati poboljšani u
odnosu na nekiruršku terapiju.
irurške opcije za hernijaciju cervikalnog diska sastoji se od prednje cervikalne
• K
diskektomije, laminektomije s diskektomijom, ili diskektomije sa spajanjem.
Kumulativni rizik od naknadne radikulopatije ili mijelopatije na cervikalnim
segmentima u blizini fuzije iznosi ~3% godišnje i 26% po desetljeću.
Opširnije vidi u Engstrom JW, Deyo RA: Back and Neck

Pain, Pogl. 22, str. 111, HPIM-19.
Glavobolja POGLAVLJE 49 215
49 Glavobolja
PRISTUP BOLESNIKU:
Glavobolja
Među najčešćim razlozima zbog kojih pacijenti traže liječničku pomoć; glavobolje
mogu biti primarne ili sekundarne (Tbl. 49-1). Prvi korak u kliničkoj evaluaciji—
razlučivanje ozbiljne od benigne etiologije. Simptomi koji pobuđuju sumnju na
ozbiljan uzrok navedeni su u Tbl 49-2. Jačina boli u glavi rijetko ima dijagnostičku
vrijednost; većina bolesnika koji zatraže intervenciju službe za hitnu pomoć s
najgorom glavoboljom u životu ima migrenu. Lokacija (sijelo) glavobolje može
uputiti na zahvaćenost lokalnih struktura (temporalna bol na arteritisa orijaških
stanica, facijalna bol na sinuitis). Puknuta aneurizma (nagla pojava), “klaster”
glavobolja (najjača bol traje 3–5 min) i migrena (bol se pojačava kroz nekoliko
minuta ili sati) razlikuju se prema vremenu potrebnom za dostizanje vršne jačine.
Ako vanjski faktori provociraju glavobolju, to upućuje na benigan uzrok.
Kompletan neurološki pregled je važan prvi korak u dijagnostičkoj obradi
glavobolje. Ako se pregledom nađu abnormalnosti ili se iz bilo kojeg razloga
posumnja na ozbiljan uzrok, indicirana je radiološka slikovna pretraga (CT ili
MR). Lumbalna punkcija (LP) je potrebna kad je moguć meningitis (ukočen vrat,
vrućica) ili subarahnoidna hemoragija (nakon negativnih radioloških slikovnih
pretraga). Psihološko stanje pacijenta također treba procijeniti jer postoji veza
između boli i depresije.
MIGRENA
Benigni, epizodni sindrom glavobolje udružen s drugim simptomima neurološke
disfunkcije u različitim kombinacijama. Drugi tenzijski tip je najčešći uzrok
glavobolje; pogađa ~15% žena i 6% muškaraca godišnje. Dijagnostički kriteriji
navedeni su u Tbl. 49-3. Početak obično u djetinjstvu, adolescenciji ili ranoj odrasloj
dobi; međutim, prvi se napad može javiti u bilo kojoj dobi. Obično je obiteljska
anamneza pozitivna. Žene mogu biti osjetljivije na napade tijekom menstrualnog
ciklusa. Klasični trijas čine: opominjući vidni (skotomi ili svjetlucanje) senzorni
ili motorički simptomi, jednostrana kucajuća glavobolja te mučnina i povraćanje.
Foto- i fonofobija su česta pojava. Moguć je vertigo. Isto tako, mogu se javiti žarišni
neurološki poremećaji bez glavobolje ili povraćanja (ekvivalenti migrene). Napad
u pravilu traje 4–72 sata, a popušta nakon spavanja. Napade mogu provocirati
blještanje, jako svjetlo, zvukovi, glad, stres, fizičko opterećenje, hormonske promjene,
nedostatak sna, alkohol ili neki drugi kemijski stimulansi.
TABLICA 49-1 ČESTI UZROCI GLAVOBOLJE

Primarna glavobolja Sekundarna glavobolja
Tip % Tip %
Tenzijska 69 Sistemska infekcija 63
Migrena 16 Ozljeda glave 4
Idiopatska probadajuća 2 Vaskularni poremećaji 1
Uslijed fizičkog 1 Subarahnoidna <1
opterećenja hemoragija
Klasterska 0.1 Tumor mozga 0.1
Izvor: Iz J Olesen i sur: The Headaches. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
TABLICA 49-2 SIMPTOMI GLAVOBOLJE KOJI NAGOVJEŠTAVAJU OZBILJNU BOLEST

Iznenadna glavobolja
Prva jaka glavobolja
“Najgora” glavobolja u životu
Povraćanje koje prethodi glavobolji
Subakutno pogoršanje kroz nekoliko dana ili tjedana
Bol potaknuta prigibanjem, uspravljanjem, kašljanjem
Bol remeti san ili se javlja odmah nakon buđenja
Poznata sistemska bolest
Počinje nakon 55 godina života
Vrućica ili neobjašnjeni sistemski znakovi
Patološki nalazi nađeni neurološkim pregledom
Bol povezana s lokalnom osjetljivošću na dodir, npr. područje temporalne arterije
LIJEČENJE MIGRENA
• P
ostoje tri terapijska pristupa za migrenu: nefarmakološki (kao što je izbjegavanje
specifičnih okidača; informacije za pacijente dostupne su na www.achenet .org);
farmakoterapija akutnih napada (Tbl. 49-4 i 49-5); i profilaksa (Tbl 49-6).
• F armakoterapija je nužna za većinu bolesnika s migrenom, ali nekima je
dostatno izbjegavanje ili uklanjanje vanjskih provokacijskih faktora.
• Opći principi farmakoterapije:
– Terapijski odgovor varira od 50—70%.
– P
očetni odabir lijekova je empirijski i individualiziran—izbor ovisi o
bolesnikovoj životnoj dobi, koegzistirajućim bolestima i profilu nuspojava.
– Z
a postizanje profilaktičkog terapijskog učinka može biti potrebno nekoliko
mjeseci dok se pocjeni svaki lijek.
– K
ada akutni napad zahtijeva dodatne lijekove 60 minuta nakon prve doze,
tada za sljedeće napade treba povećati početnu dozu lijeka ili isprobati neku
drugu skupinu lijekova.
• B
lagi do umjereni akutni napadaji migrene često reagiraju na NSAIL (mogu
se nabaviti u slobodnoj prodaji, tj. bez recepta) ako se uzmu u ranom stadiju
napadaja.
• Triptani su u širokoj primjeni i imaju mnogo formulacija.
TABLICA 49-3 POJEDNOSTAVLJENI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA MIGRENU

Recidivirajući napadi glavobolje koji traju 4–72 sata u pacijenata s normalnim
fizikalnim pregledom, bez drugih razumljivih rauloga za glavobolju i:
Najmanje 2 od sljedećih obilježja: Plus najmanje 1 od sljedećih
obilježja:
Unilateralna (jednostrana) bol Mučnina/povraćanje
Kucajuća (lupajuća) bol Fotofobija i fonofobija
Pogoršanje izazivaju kretnje
Umjeren ili jaki intenzitet
Izvor: Preneseno i prilagođeno iz International Headache Society Classification
(Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2013).
TABLICA 49-4 LIJEČENJE AKUTNE MIGRENE

Lijek Tvorničko ime Doziranje
Obični analgetici
Paracetamol, ASK, Excedrin Dvije tablete ili kaplete q6h (maks. 8
kofein Migraine na dan)
NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lijekovi)
Naproksen Aleve, Anaprox, 220–550 mg PO bid
generici
Ibuprofen Advil, Motrin, 400 mg PO q3–4h
Nuprin, generici
Tolfenaminska Clotam Rapid 200 mg PO; može se ponoviti ×1
kiselina nakon 1–2 h
Diklofenak K Cambia 50 mg PO s vodom
Agonisti 5-HT1 receptora
Oralni
Ergotamin 1 mg, Cafergot Jednu ili dvije tablete na početku,
kofein 100 mg zatim jednu tabletu q½h (maks. 6
dnevno, 10 tjedno)
Naratriptan Amerge 2.5-mg tablete na početku; mogu se
ponoviti jednom nakon 4 sata
Rizatriptan Maxalt 5- ili 10-mg tablete na početku; mogu se
ponoviti nakon 2 sata (maks. 30 mg/dan)
Maxalt-MLT
Sumatriptan Imitrex 50- ili 100-mg tablete na početku;
mogu se ponoviti nakon 2 sata (maks.
200 mg/dan)
Frovatriptan Frova 2.5-mg tableta na početku, mogu se
Almotriptan Axert 12.5-mg tablete na početku, mogu se
Eletriptan Relpax 40 ili 80 mg
Zolmitriptan Zomig 2.5-mg tablete na početku; mogu se
Zomig Rapimelt
Nazalni
Dihidroergotamin Migranal Nasal Prije nego se sprej uštrca u nos,
Spray sisaljkom se mora 4 puta usisati da se
napuni; uštrca se 1 put (0.5 mg), nakon
15 min uštrca se drugi put
Sumatriptan Imitrex Nasal Intranazalni raspršivač od 5 mg ili 20 mg;
Spray uštrca se 4 puta po 5 mg ili jedanput 20
mg (može se ponoviti jednom nakon 2
sata, ali ne prijeći dozu od 40 mg/dan)
Zolmitriptan Zomig 5-mg intranazalni sprej uštrcati jednom
(može se ponoviti jednom nakon 2 sata,
ali da se ne prijeđe doza od 10 mg/dan)
Parenteralni
Dihidroergotamin DHE-45 1 mg IV, IM ili SC na početku i q1h
(maks. 3 mg/dan, 6 mg tjedno)
(Nastavak)
TABLICA 49-4 LIJEČENJE AKUTNE MIGRENE (Nastavak)

Lijek Tvorničko ime Doziranje
Sumatriptan Imitrex Injection 6 mg SC na početku (može se ponoviti
Alsuma jednom nakon 1 sat do najviše 2 doze
u 24 sata)
Sumavel
DosePro
Antagonisti dopaminskih receptora
Oralni
Metoklopramid Reglan,a genericia 5–10 mg/dan
Proklorperazin Compazine,a 1–25 mg/dan
genericia
Parenteralni
Klorpromazin Genericia 0.1 mg/kg IV kod 2 mg/min; najviše 35
mg/dan
Metoklopramid Reglan,a generici 10 mg IV
Proklorperazin Compazine,a 10 mg IV
genericia
Ostali
Oralni
Paracetamol, 325 Midrin, generici Dvije kapsule na početku a zatim 1
mg, plus dikloralf- kapsula q1h (maks. 5 kapsula)
enazon, 100 mg, plus
izometepten, 65 mg
Nazalni
Butorfanol Generici 1 mg (1 uštrcaj u svaku nosnicu), može
se ponoviti ako je potrebno za 1–2 sata
Parenteralni
Narkotici (opioidi) Genericia Kombinirani pripravci i doziranje;
vidi Tbl. 5-2
a
Nemaju svi lijekovi specifičnu indikaciju za migrenu odobrenu od strane FDA.
Potrebno je pogledati lokalne propise i smjernice.
Napomena: Antiemetici (npr. domperidon 10 mg ili ondansetron 4 ili 8 mg) ili
prokinetici(npr. metoklopramid 10 mg) ponekad su korisni terapijski dodaci.
Kratice: NSAIL = nesteroidni anti-inflamacijski lijekovi; 5-HT = 5-hidroksitriptamin.
• R
ecidivi glavobolje su rjeđi kad se primjene alkaloidi ergota, ali su nuspojave
učestalije (mučnina).
• Z
a profilaksu su triciklički antidepresivi dobar prvi izbor kad se radi o mladim
osobama koje imaju poteškoće sa spavanjem; verapamil je često prvi izbor za
profilaksu u starijih.
Tenzijski tip glavobolje

Česta u svim dobnim skupinama. Bol je holocefalična, a opisuje se kao osjećaj pritiska
ili čvrstog poveza oko glave. Može trajati satima ili danima; obično nastaje polako.
• B ol se općenito može liječiti običnim analgeticima kao što su paracetamol, ASK
ili NSAIL.
• Često se pripisuje stresu; popušta na bihevioralni pristup uključujući relaksaciju.
• Amitriptilin može biti od koristi u profilaksi kroničnog (>15 dana mjesečno)
tenzijskog tipa glavobolje.
TABLICA 49-5 KLINIČKA STRATIFIKACIJA AKUTNIH SPECIFIČNIH TERAPIJA ZA MIGRENU

Klinička situacija Terapijske opcije
NSAIL/analgetici ne pomažu Prva linija
Sumatriptan 50 ili 100 mg PO
Almotriptan 12.5 mg PO
Rizatriptan 10 mg PO
Eletriptan 40 mg PO
Zolmitriptan 2.5 mg PO
Sporiji učinak/bolja podnošljivost
Naratriptan 2.5 mg PO
Frovatriptan 2.5 mg PO
Rijetki napadi glavobolje
Ergotamin/kofein 1–2/100 mg PO
Dihidroergotamin nazalni sprej 2 mg
Rana mučnina ili poteškoće pri Zolmitriptan 5-mg nazalni sprej
uzimanju tableta Sumatriptan 20-mg nazalni sprej
Rizatriptan 10-mg MLT napitak
Recidivirajuća glavobolja Ergotamin 2 mg (najučinkovitiji PR/
obično s kofeinom)
Naratriptan 2.5 mg PO
Almotriptan 12.5 mg PO
Eletriptan 40 mg
Slabo podnošenje akutne terapije Naratriptan 2.5 mg
Almotriptan 12.5 mg
Rano povraćanje Zolmitriptan 5-mg nnazalni sprej
Sumatriptan 25 mg PR
Sumatriptan 6 mg SC
Glavobolja povezana s menstruacijom Prevencija
Ergotamin PO navečer
Estrogen u obliku flastera
Liječenje
Triptani
Dihidroergotamin nazalni sprej
Vrlo brzi razvoj simptoma Zolmitriptan 5-mg nazalni sprej
Sumatriptan 6 mg SC
Dihidroergotamin 1 mg IM
Klaster glavobolja
Rijetki oblik primarne glavobolje; učestalost u populaciji 0.1%. Odlikuje se napadima
recidivirajuće, duboke, jednostrane, retroorbitalne žareče boli. Može biti izražena unilateralna
lakrimacija te kongestija nosa i konjunktiva. Vizualne tegobe, mučnina ili povraćanje su
rijetki. Za razliku od migrene, bolesnici s klaster glavoboljom obično se kreću tijekom
napada. Osnovna značajka je periodičnost. Tipično, svakodnevno jedan do dva relativno
kratkogtrajna napada unilateralne boli tijekom 8–10 tjedana godišnje; obično slijedi interval
bez boli koji prosječno traje nešto manje od godinu dana. Alkohol može izazvati napade.
• P rofilaktički verapamil (40–80 mg dva puta dnevno za početak), litij (600–900 mg
1×/dan), prednizon (60 mg 1×/dan 7 dana, a zatim brzo postupno smanjivati dozu)
ili ergotamin (1–2 mg supozitorij 1–2 sata prije očekivanog napada).
• Kod akutnog napada pomaže oksigenoterapija (10–12 L/min kroz 15–20 min) ili
sumatriptan (6 mg SC ili 20-mg sprej za nos).
TABLICA 49-6 PREVENTIVNA TERAPIJA ZA MIGRENUa

Lijek Doza Neke od nuspojava
Pizotifenb 0.5–2 mg qd Debljanje
Mamurluk
Beta-blokator
Propranolol 40–120 mg bid Smanjena energija
Metoprolol 25–100 mg bid Umor
Posturalni simptomi
Kontraindiciran kod astme
Antidepresivi
Amitriptilin 10–75 mg navečer Mamurluk
Dosulepin 25–75 mg navečer
Nortriptilin 25–75 mg navečer Napomena: Neki bolesnici mogu
trebati samo ukupnu dozu od 10
mg, iako je obično potrebno 1–1.5
mg/kg tjelesne težine
Venlafaksin 75–150 mg/d
Antikonvulzivi
(antiepileptici)
Topiramat 25–200 mg/d Parestezije
Kognitivni simptomi
Gubitak težine
Glaukom
Oprez s nefrolitijazom
Valproat 400–600 mg bid Mamurluk
Debljanje
Tremor
Gubitak kose
Fetalne abnormalnosti
Hematološke ili hepatičke
abnormalnosti
Serotoninergični
lijekovi
Metisergidc 1–4 mg qd Mamurluk
Grčevi u nogama
Gubitak kose
Retroperitonealna fibroza (sva-
kih 6 mjeseci treba napraviti
1-mjesečnu terapijsku pauzu)
Druge klase
Flunarizinb 5–15 mg qd Mamurluk
Debljanje
Depresija
Parkinsonizam
Kandesartan 16 mg dnevno Vrtoglavica
Kronična migrena
Onabotulinum 155 U Gubitak nabora na čelu
toksin tip A
Nema uvjerljivih dokaza iz kontroliranih studija
Verapamil
(Nastavak)
TABLICA 49-6 PREVENTIVNA TERAPIJA ZA MIGRENUa (Nastavak)

Lijek Doza Neke od nuspojava
Kontrolirana ispitivanja ne pokazuju nikakav učinak
Nimodipin
Klonidin
Selektivni inhibitori
ponovne pohrane
serotonina (SSRI):
fluoksetin
a
Navedena je obično korištena preventiva s tipičnim dozama i uobičajenim
nuspojavama. Nisu svi navedeni lijekovi odobreni od strane Američke uprave za
hranu i lijekove; potrebno je proučiti lokalne propise i smjernice.
b
Nije dostupno u SAD-u.
c
Trenutačno nije dostupan širom svijeta.
• D
uboka moždana stimulacija posteriorne hipotalamusne sive tvari je uspješna za
tvrdokorne (refraktorne) slučajeve kao što je manje invazivni pristup stimulacija
okcipitalnog živca.
Postkomocijska glavobolja
Česta je nakon saobraćajnih udesa i drugih trauma glave; često nije bilo teških
ozljeda ili gubitka svijesti. Simptomi su glavobolja, ošamućenost, vertigo, oslabljeno
pamćenje, slaba koncentracija, iritabilnost; obično se povlači nakon nekoliko tjedana
ili mjeseci. Neurološki pregled i radiološke slikovne pretrage su u granicama normale.
Funkcija nije poremećena; uzrok je nepoznat a liječenje obično nije zadovoljavajuće.
Glavobolja uslijed lumbalne punkcije
U pravilu počinje unutar 48 sati nakon LP; prati 10–30% LP. Pozicijska: javlja se
kad bolesnik sjedi ili stoji, a popušta u ravnom ležećem položaju. Većina slučajeva
prolazi spontano kroz ≤1 tjedan. Oralni ili intravenski kofein (500 mg IV kroz 2 sata)
pomaže mnogima; uštrcavanje autologne krvi u epiduralni prostor odmah donosi
olakšanje u tvrdokornim slučajevima.
Glavobolje koje reagiraju na indometacin
Raznovrsni skup poremećaja koji često izvrsno reagiraju na indometacin (25 mg dva
do tri puta dnevno). Uključuju:
• P aroksizmalna hemikranija: Učestali jednostrani, teški, kratkotrajni napadi
glavobolje koji su često retroorbitalni i povezani s autonomnim fenomenima kao
što su suzenje i nazalna kongestija.
• Hemicrania continua: Umjerena i kontinuirana jednostrana bol povezana s
fluktuacijama teške boli koju mogu pratiti autonomni simptomi.
• Primarno probadajuća glavobolja: Probadajuća bol ograničena na glavu ili rijetko
na lice koja traje od 1 do nekoliko sekundi ili nekoliko minuta.
• Primarno glavobolja izazvana kašljem: Prolazna jaka glavobolja prilikom kašljanja,
savijanja, ustajanja, kihanja ili saginjanja; traje nekoliko minuta. Redovito benigna, ali u
nekih pacijenata radi se o tvorbi u stražnjoj lubanjskoj jami; stoga razmotrite MR mozga.
• Primarno glavobolja izazvana fizičkim naporom: značajke slične glavobolji izazvanoj
kašljanjem i migreni, ali je izaziva bilo koji oblik fizičkog opterećenja.
FACIJALNA BOL
Najčešći uzrok facijalne boli su zubi; bol se javlja nakon uzimanja vruće, hladne ili slatke
hrane. Opetovano izlaganje hladnoći inducira bol u zubima. Neuralgija trigeminusa
sastoji se od paroksizmalnih, napada boli poput električnog udara u području koje
inervira nervus trigeminus; okcipitalna neuralgija se očituje kao probadajuća zatiljna bol.
Ovi su poremećaji opisani u Pogl. 187.
Opširnije vidi u Goadsby PJ, Raskin NH: Headache,

Pogl. 21, str. 107; i Goadsby PJ, Raskin NH: Migraine
and Other Primary Headache Disorders, Pogl. 447, str.
2586, HPIM-19.
50 Sinkopa
Sinkopa je prolazan gubitak svijesti koji nastaje zbog akutnog smanjenja dotoka krvi
u mozak, a prolazi spontano. Može se dogoditi naglo, bez upozorenja, ili joj mogu
prethoditi simptomi presinkope kao što su vrtoglavica, ošamućenost ili slabost,
nemoć, umor, mučnina, zamagljenje vida, zvonjenje u ušima ili znojenje. Bolesnik sa
sinkopom izgleda blijed, ima slab, brz ili nepravilan puls. Disanje može biti gotovo
neprimjetno; mogući su prolazni mioklonički ili klonički pokreti. Povratak svijesti
je brz i potpun ako se bolesnika stavi u vodoravni položaj i brzo ponovo uspostavi
perfuzija mozga.
PRISTUP BOLESNIKU:
Sinkopa
Uzrok sinkope može biti očigledan samo tijekom njenog trajanja pa kada liječnik
naknadno pregledava bolesnika malo je tragova koji bi upućivali na uzrok, ako ih
uopće ima. Druge poremećaje treba razlikovati od sinkope, uključujući konvulzije
(epi napadaje), vertebrobazilarnu ishemiju, hipoksemiju i hipoglikemiju (vidi dolje).
Prvo uzmite u obzir ozbiljne uzroke; među njima su opsežno unutarnje krvarenje,
infarkt miokarda (može biti bezbolan) i srčane aritmije. U starijih bolesnika iznenadna
nesvjestica bez očiglednog uzroka treba pobuditi sumnju na kompletni blok srca ili
tahiarithmije. Gubitak svijesti u posebnim situacijama, kao što su vađenje krvi ili
mokrenje, upućuje na benigni poremećaj vaskularnog tonusa. Važno je saznati u kakvom
je položaju bolesnik bio u trenutku nastanka sinkope; sinkopa u ležećem položaju
vjerojatno nije vazovagalna i ukazuje na aritmiju ili konvulzije (epi napadaj). Mora se
razmotriti lijekove, uključujući bezreceptne ili pripravke iz trgovina zdrave prehrane, s
posebnim osvrtom na nedavne promjene. Simptomi impotencije, poteškoće s crijevima
i mokraćnim mjehurom, poremećaj znojenja ili neurološki ispadi ukazuju prvenstveno
ukazuju na neurogeni uzrok. Algoritamski pristup sinkopi prikazuje slika Sl. 50-1.
ETIOLOGIJA
Sinkopa obično nastaje uslijed neurološki posredovanog poremećaja, ortostatske
hipotenzije ili je u podlozi kardiološki poremećaj (Tbl. 50-1). Nerijetko je sinkopa
posljedica više uzroka.
Neurokardiogena (vazovagalna i vazodilatacijska) sinkopa

Obična nesvjestica, koju doživljavaju zdrave osobe i koja je uzrok otprilike polovine
svih napada sinkope. Često se ponavlja a mogu je izazvati vrućina ili gužva, alkohol,
umor, bol, glad, dugotrajno stajanje ili stresna situacija..
Sinkopa POGLAVLJE 50 223
Syncope
Normal history History, physical Examination Review

and physical examination, ECG reveals orthostatic medication
examination suggest cardiac hypotension
disease
Reflex Echocardiogram, Normal Abnormal

syncope 24-h Holter monitor, neurologic neurologic
stress test, other examination examination
cardiac testing
as indicated
Consider Peripheral
Tilt testing postganglionic neuropathy (consider
if severe autonomic diabetic, nutritional,
or recurrent insufficiency amyloid, etc.)
Central nervous
system findings
Consider multiple
system atrophy
SLIKA 50-1 Pristup pacijentu sa sinkopom.
TABLICA 50-1 UZROCI SINKOPE

A. Neuralno posredovana sinkopa
Vazovagalna sinkopa
Provocira je strah, bol, anksioznost, jake emocije, pogled na krv, neugodni
prizori i mirisi, ortostatski stres
Situacijska refleksna sinkopa
Pulmonalna
Sinkopa uslijed kašljanja, sinkopa svirača puhačkih instrumenata,
sinkopa ljudi koji dižu težak teret, sinkopa izazvana kihanjem, sinkopa
nastala prilikom uvođenja instrumenata u dišne putove
Urogenitalna
Sinkopa nakon mokrenja, prilikom uvođenje instrumenata u urogeni-
talni trakt, uslijed masaže prostate
Gastrointestinalna
Sinkopa izazvana gutanjem, glosofaringealna neuralgija, stimulacija
jednjaka, uvođenje instrumenata u probavni trakt, rektalni pregled,
sinkopa izazvana defekacijom
Kardijalna
Bezold-Jarischov refleks, opstrukcija krvnih žila koje vode krv iz srca
Karotidni sinus
Osjetljivost karotidnog sinusa, masaža karotidnog sinusa
Očna
Očni tlak, pregled oka, operacije oka
(Nastavak)
TABLICA 50-1 UZROCI SINKOPE (Nastavak)

B. Ortostatska hipotenzija
Primarno zatajenje autonomnog sustava zbog idiopatskih centralnih i perif-
ernih neurodegenerativnih bolesti—“sinukleinopatije”
Bolest s Lewyjevim tjelešcima
Parkinsonova bolest
Demencija s Lewyjevim tjelešcima
Pravo zatajenje autonomnog sustava
Multiorganska atrofija (Shy-Dragerov sindrom)
Sekundarno zatajenje autonomnog sustava zbog autonomnih perifernih neuropatija
Diabetes mellitus
Nasljedna amiloidoza (obiteljska amiloidna polineuropatija)
Primarna amiloidoza (AL amiloidoza; udružena s imunoglobulinima lakog lanca)
Hereditarne senzorne i autonomne neuropatije (HSAN) (posebno tip III—
obiteljska disautonomija)
Idiopatska imunološki posredovana autonomna neuropatija
Autoimuna autonomna ganglionopatija
Sjögrenov sindrom
Paraneoplastička autonomna neuropatija
Neuropatija u sklopu HIV-a
Postprandijalna hipotenzija
Jatrogena (inducirana lijekovima)
Iscrpljenje (manjak) volumena
C. Kardijalna sinkopa
Aritmije
Disfinkcija sinusnog čvora
Atrioventrikulska disfunkcija
Supraventrikulske tahikardije
Ventrikulske tahikardije
Naslijeđene kanalopatije
Kardijalna bolest uslijed anatomskih promjena
Bolest srčanih zalistaka
Ishemija miokarda
Opstruktivne i druge kardiomiopatije
Atrijski miksom
Perikardni izljevi i tamponada
a
Hiperventilacija koja traje ~ 1 minute, nakon čega slijedi nagla kompresija prsnog koša.
b
Hiperventilacija (~20 udisaja) u čučečem položaju, brzo uspravljanje u stojeći
položaj, a zatim Valsalva.
Kratice: HSAN = hereditarne senzorne i autonomne neuropatije.
Posturalna (ortostatska) hipotenzija

Naglo ustajanje iz ležećeg položaja ili mirno stajanje su okolnosti koje pogoduju
nastanku sinkope. Uzrok sinkope kod mnogih starijih osoba i incidencija rastu
s godinama; istodobna primjena više lijekova, antihipertenziva ili antidepresiva
obično je doprinoseći faktor; određenu ulogu može imati i smanjenje fizičke
kondicije. Pojavljuje se i kod poremećaja autonomnog živčanog sustava, bilo
perifernog (dijabetes, prehrana ili amiloidna polineuropatija) bilo centralnog
(atrofija više organskih sustava, Parkinsonova bolest). Neki su slučajevi idiopatski.
Sinkopa POGLAVLJE 50 225
Konvulzije (epi napadaj)
Često je potrebno diferencijalno dijagnostički razlučiti sinkopu od generaliziranog
epileptičnog napada. Sinkopa je vjerojatniji uzrok ako je događaj izazvala akutna bol
ili anksioznost ili ako se događaj zbio odmah nakon ustajanja iz ležećeg ili sjedećeg
položaja. Epileptični napadi u pravilu nisu povezani sa stavom tijela. Bolesnici koji su
imali sinkopu često opisuju stereotipni prijelaz iz svjesnog u nesvjesno stanje koji se
zbiva tijekom nekoliko sekundi. Epileptični napadi se događaju ili vrlo naglo bez prijelaza
ili im prethode nagoviještajući (prodromalni) simptomi poput osjećaja dizanja želuca,
percepcije neobičnih mirisa ili navale bježećih misli. Kod sinkope je uvijek upadljivo
bljedilo, dok se kod epileptičnog napada obično razvija cijanoza. U slučaju sinkope
besvjesno stanje obično traje vrlo kratko (nekoliko sekundi), a kod epileptičnog napada
dulje (>5 min). Epileptični napad često dovodi do ozljede zbog pada i inkontinencije,
dok su te pojave kod sinkope rijetke. Dok su toničko-klonički pokretiglavni znak
generaliziranog epileptičnog naopadaja, miokloničkiidrugi pokreti se javljajučak u do
90% slučajeva sinkope pa će očevici često teškorazlikovati te dvije etiologije.
Hipoglikemija
Teška hipoglikemija obično je posljedica ozbiljne bolesti. Glad je važna prodromalna
značajka koja nije tipična za sinkopu. Koncentracija glukoze u vrijeme napadajaima
dijagnostičku vrijednost.
Katapleksija
Nagli djelomični ili potpuni gubitakmišićnog tonusapotaknut jakim emocijama; javlja
se u 60–75% bolesnika s narkolepsijom. Za razliku od sinkope, svijest je očuvana
tijekom napadakoji obično trajuizmeđu 30 s i 2 min. Nema prodromalnih simptoma.
Psihijatrijski poremećaji
Vidljivi gubitak svijesti može biti prisutan kod opće anksioznosti, poremećajima
panike, velikoj depresijii poremećajima somatizacije. Često nalikujuna presinkopu, iako
simptomi nisu popraćeni prodromalnim simptomima ine poboljšavaju seu ležećem
položaju. Napadaji se često mogu izazvati hiperventilacijom uz popratne simptome
napada panikepoput osjećaja predstojeće propasti, nedostatak zraka, palpitacije i
trnjenja prstijui perioralnog područja. Takvi pacijenti rijetko su ozlijeđeniunatočbrojnim
padovima. Nema klinički značajnih hemodinamskih promjena.
LIJEČENJE SINKOPA
Liječenje ovisi o uzroku sinkope.
• Pacijentima s neuralno posredovanom sinkopomtrebalo bi preporučiti da izbjegavaju
situacije ili podražaje koji provociraju napade. Napadi povezani s iscrpljenjem
intravaskularnog volumena mogu se spriječiti nadoknadom soli i tekućine.
• Farmakoterapija može biti neophodna za rezistentnuvazovagalnu sinkopu.
Fludrokortizon, vazokonstriktori i beta-adrenerični antagonisti (beta-blokatori) su
u širokoj primjeni, iako ne postoje dosljedni dokazi randomiziranih istraživanja.
• Pacijentima s ortostatskom hipotenzijom treba najprijeukinuti vazoaktivne
lijekove. Zatim treba razmotriti nefarmakološke (naučiti pacijenta kako iz
ležećeg položaja prijeći u stojeći, kako povećati tekućinu i sol u prehrani)
ikonačnofarmakološke metode kao što su mineralokortikoid fludrokortizon i
vazokonstriktori poput midodrina, L-dihidroksifenilserina i pseudoefedrina.
• Liječenje kardijalnih uzroka ovisi o osnovnom poremećaju. Ponekad je potrebno
ugraditi srčani elektrostimulator ili kardioverter-defibrilator.
• Liječenje tvrdokorne (refraktorne) ortostatske hipotenzije je objašnjenou Pogl. 186.
Opširnije vidi u Freeman R: Syncope, Pogl. 27, str. 142,

in HPIM-19.
51 Omaglica i vrtoglavica
PRISTUP BOLESNIKU:
Omaglica ili vrtoglavica
Pacijenti upotrebljavaju pojam omaglica da bi opisali nekoliko neobičnih
senzacija u glavi ili nestabilnost pri hodu. Pažljivim uzimanjem anamneze obično
je moguće razlikovati slabost (presinkopa; Pogl. 50) i vrtoglavicu (osjećaj kretanja
tijela ili okoliša, najčešće osjećaj vrtnje).
Kada je značenje pojma omaglica nejasno, bolesnika treba podvrgnuti provokacijskim
testovima radi izazivanja simptoma. Nesvjestica se može izazvati Valsalvinim pokusom,
hiperventilacijom ili promjenom položaja tijela što dovodi do ortostaze. Brzo okretanje
u rotirajućoj sjedalici je jednostavan provokacijski test za izazivanje vertiga.
Benigni pozicijski vertigo se dokazuje Dix-Hallpikeovim manevrom da se izazove
vertigo i karakteristični nistagmus; pacijent sjedi na krevetu za pregled glave okrenute
45 stupnjeva u stranu; pridržavajući bolesnikovu glavu sa stražnje strane, ispitivač
polako polegne pacijenta na leđa tako da mu glavu zabaci (ekstendira unatrag) još 20
stupnjeva niže od razine kreveta i promatra hoće li se pojaviti nistagmus; nakon 30 s
pacijent zauzima sjedeći položaj a nakon 1 minute odmora manevar se ponavlja na
drugoj strani.
Ako se sumnja da je uzrok vrtoglavice centralna lezija (npr. nema znakova
perifernog vertiga, nema gubitka sluha, nema senzacija u uhu ili postoje druge
neurološke abnormalnosti koje ukazuju na bolest središnjeg živčanog sustava), tada
je nužna hitna obrada za centralnu patologiju. Prva je pretraga obično MR stražnje
lubanjske jame. Testovi vestibularne funkcije, uključujući videonistagmografiju i
običan fizikalni pregled na bolesničkom krevetu uključujući test brzog zakretanja glave
(brze rotacije glave malih amplituda dok pacijent fiksira lice ispitivača, mogu pomoći
razlučiti centralne od perifernih uzroka; ako je lezija periferna, na kraju rotacije vidljive
su sakade) i dinamička oštrina vida (mjeri oštrinu vida u mirovanju i dok ispitivač rotira
glavu natrag i naprijed; pad oštrine vida više od jedne linije na tablici za određivanje
oštrine vida ili Snellenovim karticama ukazuje na vestibularnu disfunkciju).
SLABOST
Slabost se obično opisuje kao osjećaj vrtnje u glavi iza čega uslijedi pomračenje vida i
teturanje uz osjećaj vrućine, znojenje i mučninu. To je simptom nedovoljne opskrbe
mozga krvlju, kisikom, ili rjeđe, glukozom. Može se javiti prije sinkope bilo koje
etiologije (Pogl. 50) uz hiperventilaciju ili hipoglikemiju. Isto tako, osjećaj vrtnje u
Omaglica i vrtoglavica POGLAVLJE 51 227
TABLICA 51-1 ZNAČAJKE PERIFERNOG I CENTRALNOG VERTIGA

• N istagmus nastao zbog akutne periferne lezije je jednosmjeran, s brzim
fazama koje se otklanjaju od oštećenog uha. Nistagmus koji s promjenom
pogleda mijenja smjer posljedica je centralne lezije.
• Prolazni mješoviti vertikalno-torzijski nistagmus pojavljuje se kod BPPV-a, ali
čisti vertikalni ili čisti torzijski nistagmus je znak centrtalnog oštećenja.
• Nistagmus nastao zbog periferne lezije može se inhibirati vizualnom fiksaci-
jom, dok se centralni nistagmus ne suprimira.
• Odsutnost znaka brzog zakretanja glave kod bolesnika s akutnom dugotra-
jnom vrtoglavicom trebala bi ukazivati na centralni uzrok.
• Gubitak sluha na jednoj strani ukazuje na periferni vertigo. Nalazi kao što su
diplopija, disartrija i ataksija ekstremiteta ukazuju na centralni poremećaj.
Kratice: BPPV = benigni paroksizmalni pozicijski vertigo.
glavi može se javiti kao aura prije epileptičkog napada. Kronični osjećaj vrtnje u glavi
je česta somatska tegoba kod depresivnih bolesnika.
VERTIGO
Obično je posljedica poremećaja vestibularnog sustava; nenormalnosti vidnog ili
somatosenzornog sustava mogu također doprinijeti vertigu. Često ga prati mučnina,
nestabilnost i ataksija pri hodu, a može ga izazvati ili pogoršati okretanje glave.
Fiziološki vertigo je posljedica neuobičajenih pokreta glave (morska bolest) ili
nesklad između ulaznih informacija u vizualno-proprioceptivno-vestibularnom
sustavu (visinski vertigo, vizualni vertigo). Pravi se vertigo gotovo nikada ne javlja kao
simptom presinkope. Patološki vertigo može prouzročiti periferna (labirint ili 8. živac)
ili centralna lezija CNS-a. Razlikovanje ovih uzroka je prvi ključni korak u dijagnostici
(Tbl. 51-1) jer centralne lezije zahtijevaju hitnu radiološku obradu, obično MR.
Periferni vertigo
Obično jako izražen, prati ga mučnina i povraćanje. Može se javiti tinitus, osjećaj
punoće u uhu ili nagluhost. Gotovo uvijek je prisutan karakterističan trzajni
nistagmus. Nistagmus ne mijenja smjer prilikom mijenjanja smjera pogleda,
vodoravan je s torzijskom komponentom i ima brzu fazu na suprotnu stranu od
lezije. Sprječava ga fiksacija pogleda. Bolesnik osjeća da mu se vrti u glavi na stranu
suprotnu od ozljede i ima poteškoće s hodanjem, a sklon je padanju na stranu ozljede,
osobito u mraku ili kad zatvori oči. Drugih neuroloških abnormalnosti nema.
Akutni protrahirani vertigo može biti posljedica infekcije, traume ili ishemije.
Obično se specifična etiologija ne otkrije, a nespecifični naziv akutni labirintitis (ili
vestibularni neuronitis) se koristi za opis toga napada. Obostrana akutna disfunkcija
labirinta obično nastaje uslijed djelovanja lijekova (aminoglikozidni antibiotici),
alkohola ili neurodegenerativnog poremećaja. Recidivirajuća disfunkcija labirinta
sa znakovima i simptomima bolesti pužnice obično je posljedica Ménièreove bolesti
(recidivirajući vertigo s popratnim tinitusom i gluhoćom). Pozicijski vertigo obično
je uzrokovan okretanjem glave u ležećem položaju; Benigni paroksizmalni pozicijski
vertigo (BPPV) stražnjeg polukružnog kanala je posebno čest; obrazac nistagmusa je
prepoznatljiv. BPPV može nastati nakon traume ali je obično idiopatski; općenito
spontano slabi nakon nekoliko tjedana ili mjeseci. Vestibularni švanomi osmog
moždanog živca (akustični neuromi) obično se očituju slušnim simptomima
nagluhosti i tinitusa, katkada uz popratnu slabost lica i gubitak osjeta na licu zbog
zahvaćanja VII i V moždanog živca. Na psihogeni vertigo treba sumnjati u bolesnika
s kroničnim vertigom koji onesposobljava a koji također ima agorafobiju, napade
panike, uredan nalaz neurološkog pregleda i nema nistagmus.
Centralni vertigo
Identificira se uz pomoć popratnih patoloških znakova moždanog debla ili maloga
mozga kao što su disartrija, diplopija, disfagija, štucanje, drugi ispadi moždanih
živaca, slabost ili ataksija udova; ovisno o uzroku, moguća je glavobolja. Nistagmus
se može javiti u gotovo svakom od oblika (tj. može biti vertikalni ili višesmjerni), ali
obično je samo vodoravni bez torzijske komponente i mijenja smjer s promjenom
smjera pogleda. Centralni nistagmus fiksacija ne sprječava. Centralni vertigo može
biti kroničan, blag i obično bez popratnog tinitusa ili nagluhosti. Može biti posljedica
demijelinizacije, bolesti krvnih žila, neurodegenerativne bolesti ili neoplazme.
Vertigo može biti manifestacija migrene ili, rijetko, epilepsije sljepoočnog režnja.
LIJEČENJE VERTIGO
• A
kutni vertigo se liječi mirovanjem u krevetu i lijekovima koji kratkotrajno
smiruju vestibularni aparat (Tbl. 51-2). Ovi lijekovi mogu spječavaticentralnu
kompenzaciju, produžujući trajanje simptoma, pa ih zato treba koristiti rjeđe.
TABLICA 51-2 LIJEČENJE VRTOGLAVICE

Lijeka Dozab
Antihistaminici
Meklizin 25–50 mg tri puta dnevno
Dimenhidrinat 50 mg jedan do dva puta dnevno
Prometazin 25 mg dva do tri puta dnevno (može se
također dati rektalno i IM)
Benzodiazepini
Diazepam 2.5 mg jedan do tri puta dnevno
Klonazepam 0.25 mg jedan do tri puta dnevno
Antikolinergici
Skopolamin transdermalnic Flaster
Fizikalna terapija
Repozicijski manevrid
Vestibularna rehabilitacija
Ostali
Diuretici i/ili neslanija (1000
mg/dan) prehranae
Antimigrenicif
Metilprednizolong 100 mg dnevno 1.–3. dana; 80 mg dnevno 4.–6.
dana; 60 mg dnevno 7.–9. dana; 40 mg dnevno
10.–12. dana; 20 mg dnevno 13.–15. dana; 10
mg dnevno 16.–18. dana, 20. i 22. dana
S elektivni inhibitori ponovne
pohrane serotoninah
a
Svi navedeni lijekoviodobreni su od strane Američke uprave za hranu i lijekove, ali
većina ih nije odobrenaza liječenje vrtoglavice.
b
Uobičajenapočetna oralna (ako nije drugačije navedeno) dozaza odrasle osobe; veća
doza održavanja može se postići postupnim povećavanjem.
c
Samo za kinetoze.
d
Za benigni paroksizmalni pozicijski vertigo.
e
Za Ménièreovu bolest.
f
Za vestibularnu migrenu.
g
Zakutni vestibularni neuritis (terapija započeta unutartri dana odpojave simptoma).
h
Za psihosomatski vertigo.
Akutni gubitak vida i dvoslike POGLAVLJE 52 229
• V
estibularna rehabilitacija potiče centralne procese prilagodbeimože bolesnika
naviknuti naosjetljivost na kretanje idruge simptome psihosomatske vrtoglavice.
• BPPV može povoljno reagirati na repozicijske vježbe kao što je Epleyev postupak
čiji je cilj odstraniti sitne otpadne čestice (otoconia) iz stražnjeg polukružnog
kanala (www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/bppv.html).
• Za vestibularni neuritis, antivirusni lijekovinisu dokazano učinkoviti, osim za
herpes zoster oticus. Neki podaci pokazujuda glukokortikoidi povećavaju
vjerojatnost oporavkaod vestibularnog neuritisa ako se daju unutar 3 dana
nakon pojave simptoma.
• Ménièreova bolest može reagirati naneslaniju prehranu (1 g/dan) ilina diuretik.
Preporučuje se bolesnika uputiti na otorinolarinkologiju.
• Recidivirajuće napade vrtoglavice u sklopu migrenetreba liječiti antimigrenicima
(Pogl. 49).
Opširnije vidi u Walker MF, Daroff RB: Dizziness, and

Vertigo, Pogl. 28, str. 148, in HPIM-19.
52 Akutni gubitak vida i dvoslike
PRISTUP BOLESNIKU:
Akutni gubitak vida ili dvoslike
Precizno određivanje vidne oštrine svakog oka (s naočalama ili kontaktnim
lećama) od primarne je važnosti. Dodatne pretrage uključuju pregled zjenica,
očnih pokreta, utvrđivanje položaja očiju i određivanje vidnih polja. Pregled
procijepnom svjetiljkom može isključiti infekciju rožnice, traumu, glaukom,
uveitis i mrenu. Za oftalmoskopski pregled pri kojem se vrši inspekcija optičkog
diska i mrežnice često je potrebno proširiti zjenice 1%-tnim topikamidom i 2,5%-
tnim fenileferinom; rizik od provociranja napada uskokutnog glaukoma je malen.
Određivanje vidnog polja na temelju uočavanja prsta omogućuje lokaliziranje lezija
vidnog puta (SL. 52-1); može biti nužno provesti pravilno određivanje perimetrom.
Cilj je odrediti nalazi li se lezija ispred, na, ili iza optičke kijazme. Skotom ograničen
na jedno oko uzrokuje anteriorna lezija koja zahvaća optički živac ili očnu jabučicu;
test baterijskom svjetiljkom može otkriti aferentni defekt zjenice. Anamneza i očni
pregled obično su dostatni za dijagnozu. Ako postoji bitemporalna hemianopsija,
lezija je smještena na optičkoj kijazmi (npr. adenom hipofize, meningeom). Gubitak
homonimnog vidnog polja ukazuje na retrokijazmalnu leziju koja zahvaća optički
trakt, corpus geniculatus lateralis, optičku radijaciju ili vidni korteks (npr. moždani
udar, tumor, apsces). Neuroradiološke slikovne pretrage preporučuju se svakom
bolesniku s bitemporalnom ili homonimnom hemianopsijom.
OPTIC NERVE OR RETINA
Central (Optic neuritis;

scotoma macular degeneration)
Arcuate (AION, glaucoma, branch retinal

scotoma artery or vein occlusion)
Altitudinal (AION; retinal artery branch

field occlusion; optic neuritis)
defect
Centrocecal (Optic neuritis; toxic, nutritional,

scotoma or hereditary optic neuropathy)
Generalized (Papilledema,
constriction retinitis pigmentosa)
OPTIC CHIASM
Left Right
(Optic chiasm
Bitemporal compression by
hemianopia pituitary tumor,
meningioma)
RETRO-CHIASMAL PATHWAY
(Lesion of left optic tract,
Right homonymous lateral geniculate
hemianopia body, optic radiations,
or visual cortex)
Superior right (Lesion of left optic

quadrantopia radiations in
("Pie in the Sky") temporal lobe)
Macular (Bilateral visual

sparing cortex lesions)
SLIKA 52-1 Ispadi vidnog polja prouzročeni lezijama koje pogađaju vidne putove.
PROLAZNI ILI IZNENADNI GUBITAK VIDA

Amaurosis fugax (prolazna monokularna sljepoća; TIA mrežnice; ) obično je posljedica
embolije mrežnice, a izvor embolusa često je ipsilateralna karotidna stenoza ili srce.
Dugotrajna okluzija arterije centralis retine dovodi do klasičnog mliječnog izgleda
fundusa uslijed infarkta mrežnice s foveom boje crvene trešnje. Sve bolesnike s
kompromitiranim krvotokom mrežnice trebalo bi hitno obraditi na faktore rizika
za moždani udar (npr. karotidni ateromi, srčana bolest, atrijska fibrilacija). Lezije
okcipitalnog korteksa mogu se zamijeniti s amaurosis fugax jer mnogi bolesnici
pogrešno pripisuju simptome svom lijevom ili desnom oku, a zapravo je pogođena
lijeva ili desna polovica vidnog polja oba oka. Prekid krvotoka do vidnog korteksa
Akutni gubitak vida i dvoslike POGLAVLJE 52 231
uzrokuje iznenadnu pojavu sivog vida, katkad s bljeskovima svjetla ili druge simptome
koji oponašaju migrenu. Anamneza može biti jedini vodič do ispravne dijagnoze.
Bolesnici trebaju pobliže opisati sam događaj i trajanje gubitka vida, te druge neurološke
simptome kao što su diplopija, vertigo, utrnulost ili slabost, što može omogućiti razlučiti
radi li se o poremećaju anteriornog ili posteriornog moždanog krvotoka.
Maligna sistemska hipertenzija može prouzročiti gubitak vida zbog eksudata, krvarenja,
“pamučnih” pjega (žarišni infarkti vlakana živčanog sloja) i edema optičkog diska.
Kod začepljenja centralne mrežnične vene ili njene grane, pregled očne pozadine
otkriva vijugave, tamne vene s opsežnim krvarenjem u mrežnicu.
Kod starosne makularne degeneracije, koja se očituje opsežnim druzama
(hijaline izrasline u Bruchovoj membrani–lamina basalis choroideae) i ožiljavanjem
pigmentnog epitela, istjecanje krvi ili tekućine kroz membrane novostvorenih
subretinalnih krvnih žila može uzrokovati iznenadan gubitak centralnog vida.
Bljeskanje svjetla i pomične (leteće) mutnine mogu uputiti na svježe odvajanje (ablaciju)
staklovine (vitreusa). Odvajanje staklovine od mrežnice je čest involucijski događaj u starijih.
Nije bolan osim ako ne izazove trakciju dostatnu da prouzroči ablaciju mrežnice Krvarenje
u staklovinu. moguće je u dijabetičara uslijed stvaranja novih krvnih žila u mrežnici.
Edem papile je obostrani edem optičkog diska zbog povišenog intrakranijskog tlaka.
Često dolazi do prolaznog zatamnjenja vida, ali oštrina vida nije smanjena izuzev
ako je edem papile jako izražen, dugotrajan ili udružen s makularnim eksudatima ili
hemoragijama. Tipične su povećane slijepe pjege i periferno suženje. Neuroradiološke
slikovne pretrage treba izvršiti da se isključi intrakranijska tvorba. Ako su nalazi negativni,
potrebna je lumbalna punkcija da se potvrdi porast intrakranijskog tlaka. Pseudotumor
cerebri (idiopatska intrakranijska hipertenzija) se dijagnosticira isključivanjem. Većinom su
bolesnici mladi, ženskog spola i gojazni; u nekih je utvrđena skrivena tromboza cerebralnog
venskog sinusa. Liječi se acetazolamidom, ponavljanjem LP i mršavljenjem (ako je
potrebno, kirurško smanjenje želuca); kako bi se spriječila sljepoća nekim je bolesnicima
potrebno uraditi lumboperitonealni spoj ili fenestraciju ovojnice optičkog živca.
Optički neuritis je čest uzrok edema optičkog diska i gubitka vida jednog oka. Ako je
upala smještena retrobulbarno, prilikom prvog pregleda fundus će izgledati normalno.
U pravilu je bolesnik ženskog spola, u dobi od 15–45 godina, a očni pokreti izazivaju bol.
Glukokortikoidi, obično intravenski metilprednizolon (1 g dnevno 3 dana) a zatim oralno
prednizon (1 mg/kg dnevno 11 dana) mogu ubrzati oporavak u teškim slučajevima, ali
ne utječu na konačnu oštrinu vida (određenu 6 mjeseci nakon napada). Ako MR pokaže
višestruke demijelinizacijske lezije, treba razmotriti terapiju za multiplu sklerozu (Pogl. 190).
Optički neuritis koji zahvaća oba oka istodobno ili jedno za drugim ukazuje na optički
neuromijelitis.
Anteriorna ishemična optička neuropatija (AION) je infarkt glave optičkog živca zbog
neprimjerene perfuzije preko posteriornih cilijarnih arterija. Bolesnici iznenada izgube
vid, često prilikom buđenja, a imaju i bezbolni edem optičkog diska. To je važno za
razlučivanje nearteritisnog (idiopatskog) AION i arteritisnog AION. Ne postoji terapija
za nearteritisni AION. Nasuprot tome, arteritisni AION uzrokuje temporalni arteritis
(arteritis orijaških stanica) i odmah zahtijeva glukokortikoidnu terapiju radi sprečavanja
sljepoće; dijagnoza se postavlja biopsijom temporalne arterije. Svim starijim bolesnicima s
akutnim edemom optičkog diska ili simptomima koji upućuju na reumatsku polimialgiju
(povezana s arteritisnim AION) treba provjeriti brzinu SE i CRP.
DVOSLIKE (DIPLOPIJA)
Prvi korak: utvrditi je li diplopija prisutna na oba oka nakon što se pokrije
suprotno oko; ako je odgovor potvrdan, dijagnoza je monokularna diplopija,
obično uzrokovana oboljenjima samog oka (intrinzična), bez strašnih posljedica za
pacijenta. Ponekad je to simptom zabušavanja ili psihijatrijske bolesti.
Ako bolesnik ima dvoslike (diplopiju), ispitivanje očne pokretljivosti obično će otkriti
abnormalnosti ekskurzije očiju. Međutim, ako je stupanj kutnog odvajanja između duplih
slika malen, ograničenost očnih pokreta može biti jedva primjetna pa se teško otkriva.
U tom slučaju koristan je test pokrivanja oka. Dok bolesnik fiksira udaljeni cilj, jedno je
oko pokriveno a na drugom se “traže” korekcijski (ispravljački) pokreti uz stalnu fiksaciju
TABLICA 52-1 ČESTI UZROCI DIPLOPIJE

CVI moždanog debla (devijacija ukoso, nuklearna ili fascikularna kljenut)
Infarkt mikrovaskulature (kljenut III, IV, VI moždanog živca)
Tumor (moždanog debla, kavernoznog sinusa, fisure orbitalis superior, očne šupljine)
Multipla skleroza (internuklearna oftalmoplegija, kljenut motornog živca oka)
Aneurizma (III moždanog živca)
Povišen intrakranijski tlak (VI živac)
Postvirusna upala
Meningitis (bakterijski, gljivični, granulomatozni, neoplastički)
Karotidno-kavernozna fistula ili tromboza
Herpes zoster
Tolosa-Huntov sindrom
Wernicke-Korsakoffljev sindrom
Botulizam
Miastenija gravis
Guillain-Barréov ili Fisherov sindrom
Gravesova bolest
Pseudotumor očne šupljine
Miozitis očne šupljine
Trauma
Celulitis očne šupljine
udaljenog cilja. Ako se takvi pokreti ne zapaze, postupak se ponavlja na drugom oku. U
bolesnika s pravom diplopijom taj bi test trebao otkriti “loše postavljene” oči, osobito ako
se bolesnikova glava okrene ili nagne u položaj koji dovodi do pogoršavanja simptoma.
Najčešći uzroci diplopije navedeni su u Tbl. 52-1. Fizikalni nalazi kod izolirane
kljenuti motornih živaca oka su:
• III. MŽ: Ptoza i devijacija oka prema dolje i lateralno koja uzrokuje vertikalnu i
horizontalnu diplopiju. Dilatacija zjenice upućuje na izravnu kompresiju trećeg
živca; tada se hitno mora razmotriti mogućnost aneurizme arterije comunicantes
posterior. Ako je zjenica pošteđena, vjerojatno je uzrok mikrovaskularni infarkt,
osobito kod pacijenata s dijabetesom ili hipertenzijom.
• IV. MŽ: Vertikalna diplopija s ciklotorzijom; zahvaćeno oko je neznatno elevirano,
a ograničenost depresije se zapaža kad je oko u addukciji. Bolesnik može nagnuti
glavu na suprotnu stranu (npr. kod desnostrane kljenuti 4. moždanog živca glava je
nagnuta na lijevu stranu).
• VI. MŽ: Horizontalna diplopija se pogorša prilikom gledanja na stranu lezije;
zahvaćeno oko ne može vršiti abdukciju.
Razvoj višestrukih kljenuti motornih živaca očiju ili difuzne oftalmoplegije povećava
vjerojatnost da se radi o miasteniji gravis. Kod te bolesti zjenice su uvijek normalne.
Sistemska slabost može izostati. Višestruke kljenuti motornih živaca očiju trebalo bi
obraditi neuroradiološkim slikovnim pretragama fokusirajući se na kavernozni sinus,
fisuru orbitalis superior i apeks orbite, gdje su sva tri živca u neposrednoj blizini. Diplopija
koja se ne može objasniti parezom jednog očnog motornog živca može biti posljedica
karcinomatoznog ili gljivičnog meningitisa, Gravesove bolesti, Guillain-Barreova sindroma
(osobito Miller-Fisherove varijante) ili Tolosa-Huntova sindroma (bolna granulomatozna
upala kavernoznog sinusa).
Opširnije vidi u Horton JC: Disorders of the Eye, Pogl. 39,

str. 195, HPIM-19.
Slabost i paraliza POGLAVLJE 53 233
53 Slabost i paraliza
PRISTUP BOLESNIKU:
Slabost ili paraliza
Slabost je smanjenje snage u jednom ili više mišića. Paraliza ukazuje na slabost
koja je toliko jaka da se mišići uopće ne mogu kontrahirati, dok se pareza odnosi
na manje tešku mišićnu slabost. Prefiks hemi- odnosi se na jednu polovicu tijela,
para- na obje noge, a kvadri- na sva četiri ekstremiteta. Sufiks, -plegija označava
tešku slabost ili paralizu.
Povećana sklonost umoruiliograničenje funkcije zbog boli ili ukočenosti
zglobovapacijenti čestopogrešno protumače kao mišićnu slabost. Ponekad je potrebno
više vremena za postizanje pune snagepa se tabradikinezija može pogrešno tumačiti
kao slabost. Teškigubitak proprioceptivnogosjeta može također dovesti do toga da
se bolesnik tuži na slabost jer nedostaju adekvatne povratne informacijeosmjeru
isnazipokreta. Konačno apraksija poremećaj planiranjaizapočinjanja uvježbane ili
naučene kretnje ponekad se pogrešno zamijeni zaslabost.
Anamneza mora dati podatke o brzini razvoja slabosti, o postojanju osjetilnih i
drugih neuroloških simptoma, o uzimanju lijekova, predisponirajućim bolestima
i obiteljskoj anamnezi.
Slabost ili paraliza obično prate druge neurološke abnormalnosti koje pomažu ukazati na
sijelo uzročne lezije (Tbl. 53-1).Važno je razlučiti slabost koja nastaje zbog poremećaja
gornjeg motornog neurona (tj. motornih neurona u moždanoj kori i njihovi aksona
koji se spuštaju kroz subkortikalnu bijelu tvar, kapsulu internu, moždano deblo i dolje u
kralježničnu moždinu) od onih koji nastaju zbog poremećaja motorne jedinice (tj. donjih
motornih neurona u prednjem rogu kralježnične moždine i njihovi aksona u spinalnim
korjenovima i perifernim živcima, živčano-mišićnom spoju i skeletnom mišiću).
U Tbl. 53-2 navedeni su česti uzroci slabosti prema primarnom sijelu (mjestu)
patološkog procesa. U. Tbl. 53-3 navedeni su uzorci (oblici) slabosti s lezijama
različitih dijelova živčanog sustava.
Slika 53-1 prikazuje dijagnostički algoritam početne obrade slabosti.
TABLICA 53-1 ZNAKOVI PREMA KOJIMA SE MOŽE RAZLIKOVATI PODRIJETLO SLABOSTI

Gornji motorni Donji motorni
Znak neuron neuron Miopatski Psihogeni
Atrofija Ne Teška Umjerena Ne
Fascikulacije Ne Učestale Ne Ne
Tonus Spastički Smanjen Normalni/ Promjenjiv/
smanjen paratonija
Distribucija Piramidalna/ Distalna/ Proksimalna Promjenjiva/u
slabosti regionalna segmentalna neskladu
sa sva-
kodnevnim
aktivnostima
Tetivni refleksi Hiperaktivni Hipoaktivni/ Normalni/ Normalni
odsutni hipoaktivni
Znak Prisutan Odsutan Odsutan Odsutan
Babinskog
TABLICA 53-2 ČESTI UZROCI SLABOSTI

Gornji motorni neuron
Korteks: ishemija; hemoragija; unutarnja ozljeda tvorbom (primarni ili
metastatski rak, apsces); vanjska ozljeda tvorbom (subduralni hematom);
degenerativni (amiotrofična lateralna skleroza)
Subkortikalna bijela tvar/capsula interna: ishemija; hemoragija; unutarnja
ozljeda tvorbom (primarni ili metastatski rak, apsces); imunološki (multipla
skleroza); infektivni (progresivna multifokalna leukoencefalopatija)
Moždano deblo: Moždano deblo: ishemija; imunološki (multipla skleroza)
Kralježnična moždina: pritisak izvana (cervikalna spondiloza, metastatski rak,
epiduralni apsces); imunološki (multipla skleroza, poprečni mijelitis); infektivni
(mijelopatija u sklopu AIDS-a, mijelopatija u sklopu HTLV-1, tabes dorsalis);-
nutritivna deficijencija (subakutna kombinirana degeneracija)
Motorna jedinica
Spinalni motorni neuron: Spinalni motorni neuron: degenerativni
(amiotrofična lateralna skleroza); infektivni (poliomijelitis)
Spinalni korijen: kompresija (degenerativna bolest diska); imunološki (Guillain-
Barréov sindrom); infektivni (poliradikulopatija u sklopu AIDS-a, Lymeska bolest)
Periferni živac: metabolički (dijabetes, uremija, porfirija); toksični (etanol, teški
metali, mnogi lijekovi, difterija); prehrambeni (manjak B12); upalni (nodozni
poliarteritis); nasljedni (Charcot-Marie-Tooth); imunološki (paraneoplastički,
paraproteinemija); infektivni (polineuropatije i mononeuritis multiplex u
sklopu AIDS-a); kompresija (uklještenje)
Neuromuskularni spoj: imunološki (miastenija gravis); toksični (botulizam,
aminoglikozidi)
Mišići: upalni (polimiozitis, miozitis s inkluzijskim tjelešcima); degenerativni
(mišićna distrofija); toksični (glukokortikoidi, etanol, AZT); infektivni (trihinoza);
metabolički (hipotireoza, periodične paralize); kongenitalni (bolest središnje jezgre)
Kratice: AZT, azidotimidin.
TABLICA 53-3 K LINIČKO RAZLUČIVANJE SLABOSTI KOJA POTJEČE IZ RAZLIČITIH

PODRUČJA ŽIVČANOG SUSTAVA
Sijelo ozljede Oblik slabosti Popratni znakovi
Gornji motorni neuron
Kora mozga Hemipareza (pretežito Gubitak osjeta na jednoj strani
lice i ruka, ili pretežito tijela, konvulzije, homonimna
noga) hemianopsija ili kvadrantop-
sija, afazija, apraksije, sklonost
zurenju
Capsula interna Hemipareza (lice, ruka, Ispad osjeta na jednoj strani
noga može biti podjed- tijela; homonimna hemianopsija
nako zahvaćena) ili kvadrantopsija
Moždano deblo Hemipareza (ruka i Vrtoglavica, mučnina i
noga; lice ne mora biti povraćanje, ataksija i disartrija,
zahvaćeno u cijelosti) nenormalni pokreti oka, disfunk-
cija moždanog živca, izmijenjena
razina svijesti, Hornerov sindrom
Kralježnična Kvadripareza ako je lezija Na osjetilnoj razini; disfunkcija cri-
moždina u sredini vrata ili iznad jeva i mokraćnog mjehura
Parapareza ako je u
donjem cervikalnom ili
torakalnom dijelu
(Nastavak)
Slabost i paraliza POGLAVLJE 53 235
TABLICA 53-3 K LINIČKO RAZLUČIVANJE SLABOSTI KOJA POTJEČE IZ RAZLIČITIH

PODRUČJA ŽIVČANOG SUSTAVA (Nastavak)
Sijelo ozljede Oblik slabosti Popratni znakovi
Hemipareza ispod Bol/pad temperature na suprotnoj
razine ozljede strani ispod razine ozljede
(Brown-Séquard)
Motorna jedinica
Spinalni motorni Difuzna slabost, može Mišićne fascikulacije i atrofija;
neuron zahvatiti kontrolu nema gubitka osjeta
govora i gutanja
Spinalni korijen Radikularni oblik Gubitak osjeta pripadajućeg
slabosti dermatoma; kod kompresivnih
ozljeda česta je radikularna bol
Periferni živac
Polineuropatija Distalna slabost, redo- Distalni gubitak osjeta, redovito
vito stopala više nego stopala više nego šaka
šaka; obično simetrična
Mononeuropatija Slabost inervacijskog Gubitak osjeta u inervacijskom
područja jednoga živca području jednoga živca
Neuromuskularni Slabost uslijed brzog Nema gubitka osjeta; bez prom-
spoj zamaranja, redovito jene refleksa
pogađa oči izazivajući
diplopiju i ptozu
Mišić Proksimalna slabost Nema gubitka osjeta; oslabljeni
refleksi samo kad je teška; mišići
mogu biti osjetljivi na dodir
DISTRIBUTION OF WEAKNESS
Hemiparesis Paraparesis Quadriparesis Monoparesis Distal Proximal Restricted
Alert
UMN signs LMN signs* Yes No UMN signs LMN signs*
Cerebral signs
Yes No UMN signs LMN signs*
EMG and NCS
UMN pattern LMN pattern Myopathic pattern
Anterior horn, Muscle or

Brain CT ‡
† Spinal MRI root, or peripheral neuromuscular
or MRI nerve disease junction disease
* Or signs of myopathy
†
If no abnormality detected, consider spinal MRI.
‡
If no abnormality detected, consider myelogram or brain MRI.
SLIKA 53-1 Algoritam za početnu dijagnostičku obradu bolesnika koji se tuže na slabost. CT =
kompjutorizirana tomografija; EMG = elektromiografija; DMN = donji motorni neuron; MR =
magnetska rezonancija; IŽP = ispitivanje živčane provodljivosti; GMN = gornji motorni neuron.
Opširnije vidi u Aminoff MJ: Neurologic Causes of

Weakness and Paralysis, Pogl. 30, str. 154, HPIM-19.
54 Tremor i poremećaji kretanja
PRISTUP BOLESNIKU:
Poremećaji kretanja
Poremećaji kretanja dijele se na akinetičke rigidne oblike, za koje su karakteristični
mišićni rigiditet i sporost pokreta, i na hiperkinetičke oblike, kod kojih nailazimo
na nevoljne pokrete. U pravilu je snaga očuvana u oba slučaja. Većina poremećaja
kretanja nastaje zbog prekida električnog sklopa u bazalnim ganglijima; najčešći
uzroci su degenerativne bolesti (nasljedne i idiopatske), one izazvane lijekovima,
zatajenje organskog sustava, infekcije CNS-a i ishemija bazalnih ganglija. Dalje u
tekstu navedeni su kratki opisi kliničkih aspekata različitih poremećaja kretanja.
BRADIKINEZIJA
Nemogućnost započinjanja brzih i lakih promjena aktivnosti ili izvođenja običnih
voljnih pokreta. Kretnje su spore, a automatski pokreti kao što su mahanje rukama
pri hodu i treptanje očima su malobrojni. Obično je indikativna za Parkinsonovu
bolest ili druge uzroke parkinsonizma (Pogl. 182).
TREMOR
Ritmička oscilacija dijela tijela zbog povremenih kontrakcija mišića, koja obično zahvaća
distalne udove a rjeđe glavu, jezik i čeljust. Grubi tremor u mirovanju, 4–5 trzaja/sek,
obično je indikativan za Parkinsonovu bolest. Fini posturalni tremor od 8–10 trzaja/
sek koji može biti zapravo prenaglašeni normalni fiziološki tremor ili može predstavljati
nagovještaj obiteljskog esencijalnog tremora (ET). Intencijski tremor, najizraženiji
prilikom voljnih pokreta prema cilju, nađen je kod bolesti cerebelarnih putova.
ESENCIJALNI TREMOR (ET)

Ovo je najčešći poremećaj kretanja. ET mora se razlikovati od ranog stadija
Parkinsonove bolesti (Tbl. 54-1). Patofiziologija ET nije poznata. Oko 50% slučajeva
ima pozitivnu obiteljsku anamnezu s autosomno dominantnim nasljeđivanjem;
vezane studije su obuhvatile nekoliko lokusa, a nedavno je otkrivena mutacija
(FUS (fused in sarcoma) gena, ranije uključenog u obiteljsku ALS, u jednoj obitelji
s ET. Srodne su studije skrenule pažnju na oligodendrocitni gen LINGO1 osobito u
obiteljskim slučajevima s ranom pojavom bolesti. Brojni pacijenti s ET imaju blage
simptome i ne zahtijevaju liječenje.
• K
ada su svakodnevne aktivnosti, kao što su jedenje i pisanje oštećene, propranolol
(20–80 mg/d) ili primidon (12.5–750 mg/d) dovode do poboljšanja u 50% bolesnika.
•
Kirurški zahvati usmjereni na talamus mogu biti učinkoviti u tvrdokornim
(refraktornim) slučajevima.
Tremor i poremećaji kretanja POGLAVLJE 54 237
TABLICA 54-1 K LINIČKI NALAZI VAŽNI ZA RAZLIKOVANJE ESENCIJALNOG OD

PARKINSONSKOG TREMORA
Esencijalni tremor Parkinsonski tremor
Brzina 5–10 Hz 4–6 Hz
Simetrija Bilateralan Obično asimetričan
Najčešća komponenta Posturalna U mirovanju
Ostali parkinsonski simptomi Odsutni Prisutni
Alkohol dovodi do pogoršanja Obično Rijetko
Obiteljska anamneza Često pozitivna Obično negativna
DISTONIJA
Sastoji se od kontinuiranih ili ponavljajućih nevoljnih mišićnih kontrakcija, koje
često uzrokuju uvijajuće pokrete i zauzimanje nenormalnog položaja. Mogu biti
generalizirane ili fokalne; >300.000 slučajeva u SAD-u.
Fokalne distonije su česte i uključuju blefarospazam kapaka; spastična disfonija
zahvaća glasnice; oromandibularna distonija lice, usne, jezik i čeljust; cervikalna
distonij mišiće vrata (tortikolis); a distonije ekstremiteta koje su često specifične za
pojedine radnje kao što su grč od pisanja (grč pisaca), sviranja glazbenog instrumenta
(grč glazbenika) ili ubacivanja loptice u rupu kod igranja golfa.
Identificirano je više od 16 uzročnih gena. Idiopatska torzijska distonija je pretežno
dječji oblik generalizirane distonije s autosomno dominantnim nasljeđivanjem koja
uglavnom pogađa Ashkenazi židovske obitelji; većina je povezana s mutacijom
gena DYT1 na kromosomu 9. Druge generalizirane distonije nastaju kao posljedica
lijekova kao što su antiemetici, neuroleptici i antiparkinsonici.
• L iječenje fokalnih distonija obično uključuje injiciranje botulinskog toksina u
zahvaćenu muskulaturu.
• Svi oblici distonije mogu odgovoriti na antikolinergične lijekove (npr. triheksifenidil
20–120 mg/d), baklofen (20–120 mg/d) ili tetrabenazin (početna doza 12.5 mg/d,
doza održavanja 25–75 mg/d).
• Kirurški zahvati, uključujući duboku moždanu stimulaciju (DMS), mogu biti
učinkoviti u tvrdokornim slučajevima.
KOREOATETOZA
Kombinacija koreje (brze graciozne kretnje poput plesa) i atetoze (polagani pokreti
pisanja). Obično koreja i atetoza idu zajedno, premda jedna vrsta kretnji može
biti jače izražena. Koreotični pokreti su pretežno nevoljne kretnje kod reumatske
(Sydenhamove) koreje i Huntingtonove bolesti (HB). Sistemski lupus eritematodes
je najčešći sistemski poremećaj koji uzrokuje koreju, ali se također može vidjeti
kod hipertireoze, različitih autoimunosnih poremećaja i infekcija, uključujući HIV,
metaboličkih poremećaja te kao nuspojava različitih lijekova. Hemibalizam je žestoki
oblik koreje koji se sastoji od divljih, bacajućih pokreta na jednoj strani tijela; najčešći
uzrok je lezija (često infarkt ili hemoragija) subtalamusne jezgre. Atetoza je istaknuta
kod nekih oblika cerebralne paralize. Kronično uzimanje neuroleptika može dovesti
do tardivne diskinezije, kod koje su koreoatetotični pokreti obično ograničeni na
bukalnu, lingvalnu i mandibularnu regiju.
HUNTINGTONOVA BOLEST (HB)

Progresivni, fatalni, autosomno dominantni poremećaj za koji je karakteristična
motorička, bihevioralna i kognitivna disfunkcija. Počinje obično između 25. i 45.
godine. Glavne značajke su brzi, neoblikovani, polusvrhoviti, nehotični koreiformni
pokreti; također se javlja disartrija, poremećaj hoda i okulomotorne abnormalnosti.
U kasnim stadijima, koreja postaje manje istaknuta, a kliničkom slikom dominiraju

distonija, rigiditet, bradikinezija, mioklonus i spasticitet. Na koncu, bihevioralni i
kognitivni poremećaji mogu biti glavni uzrok invaliditeta. Uzrok HB je veći broj
ponavljanja poliglutamina (citozin-adenin-gvanin [CAG]) u kodirajućoj sekvenci
HTT gena koji kodira protein huntingtin.
• L
iječenje uključuje multidisciplinarni pristup s farmakoterapijskim, internističkim,
neuropsihijatrijskim, socijalnim i genetskim savjetovanjem za bolesnike i njihove obitelji.
• Blokatori dopamina mogu kontrolirati koreju; tetrabenazin može uzrokovati
sekundarni parkinsonizam.
• Depresiju i anksioznost treba liječiti odgovarajućim antidepresivima i anksioliticima.
• Psihoza se može liječiti atipičnim neurolepticima.
• Trenutačno ne postoje lijekovi koji mogu modificirati bolest.
TIKOVI
Kratke, brze, ponavljajuće i naizgled nesvrhovite stereotipne kontrakcije mišića.
Gilles de la Touretteov sindrom (TS) je rijedak ali ozbiljan neurobihevioralni
poremećaj s višestrukim tikovima koji može uključiti motoričke tikove (osobito
uvijanje lica, vrata i ramena) i vokalne tikove (groktanje, riječi) i “tikove ponašanja”
(koprolalija, eholalija). Pacijenti mogu imati neodoljiv nagon za izražavanjem tika,
ali je karakteristično da ih mogu voljno potisnuti za kratko vrijeme. Bolest počinje
obično između 2. i 15. godine, a tikovi često oslabe ili čak nestanu u odrasloj dobi.
• F armakoterapija je indicirana samo kada tikovi onemogućuju normalan život i
smanjuju kvalitetu života.
• Obično se prvo daje klonidin, najprije niska doza, ili gvanfacin (0.5–2 mg/d). Ako
ovi lijekovi nisu učinkoviti, mogu se primijeniti neuroleptici.
MIOKLONUS
Brzi (<100 ms), kratki, poput udara, trzajni pokreti, obično multifokalni. Kao i
asteriksija,obično upućuje na difuznu encefalopatiju. Viđa se nakon srčanog zastoja,
kad difuzna hipoksija mozga može dovesti do multifokalnog mioklonusa. Ozljeda
kralježnične (leđne) moždine također može uzrokovati mioklonus. Mioklonus se
javlja u zdravih ljudi kada se bude ili zaspu.
• L
iječenje mioklonusa, indicirano samo kada je funkcija oštećena, sastoji se od
liječenja osnovne bolesti ili uklanjanja osumnjičenog agensa.
•
Farmakoterapija uključuje valproičnu kiselinu (800–3000 mg/d), piracetam
(8–20 g/d), klonazepam (2–15 mg/d), levetiracetam (1000–3000 mg/d) ili primidon
(500–1000 mg/d).
ASTERIKSIJA
Kratki, aritmični prekidi stalnih voljnih mišićnih kontrakcija koji obično izgledaju
kao kratko propadanje ručnog zgloba iz normalnog položaja u dorzofleksiju s
ispruženim rukama; “negativni mioklonus.” Ovo “jetreno lepršanje” može se vidjeti
u bilo kojoj difuznoj encefalopatiji prouzročenoj medikamentnom intoksikacijom,
zatajenjem organskog sustava ili infekcijom CNS-a. Liječi se isključivo otklanjanjem
osnovnog poremećaja.
Opširnije vidi u Olanow CW, Schapira AHV, Obeso JA:

Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders,
Pogl. 449, str. 2609, HPIM-19.
Afazija POGLAVLJE 55 239
55 Afazija
Afazije su poremećaji razumijevanja govora kao i razumijevanja pisanih riječi i

njihovog izražavanja. Kliničkom bi pretragom trebalo utvrditi mogućnost imenovanja
stvari i pojmova, spontanog (tečnog) govora, razumijevanja, ponavljanja, čitanja i
pisanja. Klasifikacijsku shemu prikazuje Tbl. 55-1. U gotovo svih desnorukih ljudi i
u mnogih ljevorukih ljudi, centar za jezik nalazi se u lijevoj hemisferi.
KLINIČKE SLIKE
Wernickeova afazija
Premda govor zvuči gramatički točno, melodično i bez napora (“tečno”), praktički
je nerazumljiv uslijed pogrješaka pri uporabi riječi, strukturi govora te postojanju
neologizama i parafraza (“žargon”). Razumijevanje pisanog i izgovorenog teksta jako je
oštećeno kao i čitanje, pisanje i ponavljanje. Bolesnik najčešće nije svjestan poremećaja
pa nije frustriran. Popratni simptomi mogu uključivati senzorne ispade vezane za
tjemeni režanj i homonimnu hemianopsiju. Motorički su poremećaji rijetki.
Lezija je smještena u stražnjoj regiji uz Silvijevu fisuru. Najčešći uzrok je
začepljenje donje grane dominantne srednje moždane arterije (a. cerebri media)
embolusom, dok su rjeđe za to odgovorni intracerebralno krvarenje, teška trauma
glave, tumor, encefalitis ili apsces.
TABLICA 55-1 K LINIČKE ZNAČAJKE AFAZIJA I SRODNIH STANJA KOJE SE OBIČNO

ZAPAŽAJU KOD CEREBROVASKULARNIH INCIDENATA
Ponavljanje
govornog
Razumijevanje jezika Imenovanje Tečnost
Wernickeova Oštećeno Oštećeno Oštećeno Očuvana ili
poboljšana
Brocaina Očuvano (osim Oštećeno Oštećeno Smanjena
gramatike)
Globalna Oštećeno Oštećeno Oštećeno Smanjena
Provodna Očuvano Oštećeno Oštećeno Očuvano
(konduktivna)
Nefluentna Očuvano Očuvano Oštećeno Oštećeno
(motorička)
transkortikalna
Fluentna Oštećeno Očuvano Oštećeno Očuvano
(senzorička)
transkortikalna
Izolacija Oštećeno Eholalija Oštećeno Govor nije
svrhovit
Anomička Očuvano Očuvano Oštećeno Očuvano osim
za pauze za
pronalaženje
riječi
Prava gluhoća Oštećeno samo za Oštećeno Očuvano Očuvano
za riječi govorni jezik
Prava aleksija Oštećeno samo za Očuvano Očuvano Očuvano
čitanje
Brocaina afazija
Govor je oskudan (nije tečan), spor, uz napor, isprekidan brojnim pauzama u
kojima bolesnik pokušava iznaći riječ, telegrafski i obično disartričan; rezultat može
biti sveden na gunđanje ili samo jednu riječ. Imenovanje i ponavljanje također su
poremećeni. Većina bolesnika ima teške poremećaje pisanja. Razumijevanje pisanog
i izgovorenog jezika relativno je očuvano. Bolesnik je često svjestan poremećaja i
očito frustriran njime. Kod opsežnih lezija, može doći do desnostrane hemipareze,
a oči mogu pokazivati skretanje prema strani na kojoj je lezija. Češće, postoji manje
izražena slabost suprotne strane lica i ruke. Gubitak osjeta nalazi se rijetko a vidna su
polja očuvana.
Lezija zahvaća dominantnu donju frontalnu vijugu (Brocaino područje), premda
je često zahvaćeno kortikalno i subkortikalno područje uzduž gornje Silvijeve fisure
i inzule. Često je uzrokuju vaskularne lezije koje zahvaćaju gornju granu srednje
moždane arterije; rjeđe je uzrok tumor, intracerebralna hemoragija ili apsces.
Globalna afazija
Svi su aspekti govora i jezika oštećeni. Bolesnik ne može čitati, pisati ili ponavljati a
slušno razumijevanje mu je slabo. Govorno izražavanje je minimalno i isprekidano.
Obično postoje hemiplegija, hemisenzorno oštećenje i homonimna hemianopsija.
Sindrom predstavlja kombinirani poremećaj Wernickeovih i Brocainih područja,
obično uzrokovan začepljenjem srednje moždane arterije koja opskrbljuje
dominantnu polutku mozga (rjeđi su krvarenje, trauma ili tumor).
Provodna (konduktivna) afazija

Razumijevanje govora i pisane riječi uvelike je očuvano a govorno izražavanje je
tečno, premda je parafrazija česta. Sposobnost ponavljanja je jako oštećena. Promjena
pošteđuje Wernickeova i Brocina područja ali postoji funkcionalna nepovezanost.
Većina slučajeva nastaje zbog embolije, koja je pogodila supramarginalnu vijugu
dominantnog tjemenog, gornjeg temporalnog režnja ili fasciculus arcuatus.
LABORATORIJSKA OBRADA
CT ili MR obično otkriva sijelo i prirodu uzročne lezije. Angiografija pomaže točno
definirati specifični krvožilni sindrom.
LIJEČENJE AFAZIJA
• U
liječenju određenih oblika afazije može pomoći govorna terapija; učinkovitija
je u slučaju Brocaine afazije nego Wernickeove.
• K
ada je uzrok lezije moždani udar, oporavak jezične funkcije općenito dostiže
maksimum unutar 2–6 mjeseci, nakon čega je daljnji napredak ograničen.
Opširnije vidi u Mesulam M-M: Aphasia, Memory Loss,

and Other Focal Cerebral Disorders, Pogl. 36, str. 176,
u HPIM-19.
Poremećaji spavanja POGLAVLJE 56 241
56 Poremećaji spavanja
Poremećaji spavanja su među najčešćim problemima s kojima se kliničari susreću.

Više od polovice odraslih osoba barem ponekad pate od nesanice, a 50–70 milijuna
amerikanaca pati od kroničnog poremećaja spavanja koji može negativno utjecati na
funkcioniranje tijekom dana, kao i na tjelesno i duševno zdravlje.
PRISTUP BOLESNIKU:
Poremećaji spavanja
Bolesnici se mogu tužiti na (1.) poteškoće prilikom uspavljivanja i ostajanja u snu
(nesanica); (2.) pretjeranu pospanost tijekom dana, malaksalost ili umor; (3.) neobična
ponašanja u snu (parasomnije); ili (4.) poremećaje dnevnog biološkog ritma spavanja
uzrokovanog promjenom vremenske zone (udaljeni letovi zrakoplovom; engl. jet lag),
radom u noćnim smjenama i sindromom odgođenog razdoblja dubokog sna. Dijagnoza
se postavlja uzimanjem detaljne anamneze o navikama spavanja i podataka koje daje
osoba s kojom se spava (npr. glasno hrkanje, pospanost tijekom vožnje automobila).
Često je od pomoći svakodnevno vođenje dnevnika o spavanju, radu i lijekovima kroz
1–2 tjedna. Svakoga je dana potrebno zabilježiti razdoblja rada i spavanja (uključujući i
spavanje danju te buđenja noću) kao i uzimanje lijekova i alkohola, uključujući kofein
i hipnotike. Fizikalni pregled može otkriti suženi dišni put, uvečane tonzile, neurološki
ili internistički poremećaj koji doprinosi tegobama. Objektivna polisomnografija je
neophodna za dijagnostičku obradu specifičnih poremećaja kao što su apneja u snu,
periodične kretnje ekstremiteta i narkolepsija.
NESANICA
Nesanica je pritužba na loše spavanje i obično se odnosi na poteškoće kod uspavljivanja
ili održavanja sna. Osobe koje pate od nesanice su nezadovoljne svojim spavanjem i
osijećaju da nesanica ometa njihovu sposobnost da dobro funkcioniraju. Pogođeni
pojedinci često su neraspoloženi, osjećaju umor, razdražljivost, slabost i smanjenje
kognitivne funkcije. Kronična nesanica, koja traje >3 mjeseca, javlja se u oko 10%
odraslih osoba. Akutna ili kratkotrajna nesanica pogađa više od 30% odraslih osoba
i često je posljedica stresnih životnih događaja. Većina nesanica započinje u odrasloj
dobi, ali mnogi pacijenti mogu imati sklonost nesanici pa opisuju blagi poremećaj
spavanja prije nesanice, što pokazuje da je njihov san laganiji nego obično.
Sve nesanice može pogoršati i produžiti ponašanje koje ne pridonosi uspavljivanju
ili održavanju sna. Neodgovarajuća higijena spavanja posljedica je karakterističnog
načina ponašanja prije spavanja i/ili uvjeta u spavaćoj sobi, koji nisu pogodni za
spavanje. Prije nego posegne za hipnoticima, pacijent bi trebao pokušati izbjeći
stresne aktivnosti prije spavanja, pobrinuti se da uvjeti u spavaćoj sobi budu pogodni
za spavanje i redovito ustajati u isto vrijeme.
Psihofiziološka nesanica
Ovi su pacijenti zaokupljeni opaženom nesposobnošću da tijekom noći spavaju na
odgovarajući način. Strogu pažnju treba posvetiti higijeni spavanja i ispravljanju
kontraproduktivnih, razbuđujućih aktivnosti prije odlaska na spavanje. Liječenje
izbora su bihevioralni tretmani.
Droge i lijekovi
Kofein je najčešći farmakološki uzrok nesanice, premda brojni psihoaktivni lijekovi
mogu ometati spavanje, uključujući alkohol i nikotin. Nesanicu može izazvati niz
propisanih lijekova, uključujući antidepresive, simpatomimetike i glukokortikoide.

Osim toga, tešku povratnu nesanicu može izazvati nagli prestanak uzimanja
hipnotika, osobito ukidanje benzodiazepina kratkog djelovanja.
Poremećaji pokreta
Bolesnici sa sindromom nemirnih nogu (SNN) se žale na disestezije duboko u
listovima ili stopalima povezane s neodoljivom potrebom za pomicanjem zahvaćenih
nogu; simptomi su u pravilu izraženiji noću. Nedostatak željeza i zatajenje bubrega
mogu uzrokovati sekundarni SNN. Jedna trećina pacijenata ima više slučajeva SNN
unutar vlastite obitelji. Liječe se dopaminergičnim lijekovima (pramipeksol 0.25–0.5
mg na dan u 19 h ili ropinirolom 0.5–4.0 mg na dan u 19 h). Periodični pokreti
udova u snu (PPUS) se sastoje od stereotipnog istezanja nožnog palca i dorzifleksije
stopala što se ponavlja svakih 20–40 sek. tijekom ne-REM razdoblja spavanja. Liječi se
dopaminergičnim lijekovima.
Ostali neurološki poremećaji

Niz neuroloških poremećaja dovodi do prekida sna putem posrednih, nespecifičnih
mehanizama (npr. bol u vratu ili leđima) ili poremećaja središnjih živčanih struktura
uključenih u razvoj i kontrolu samog spavanja. Uobičajeni uzroci koji dolaze u obzir
su demencija bilo kojeg uzroka, epilepsija, Parkinsonova bolest, i migrena.
Psihijatrijski poremećaji
Oko 80% bolesnika s duševnim poremećajima tuži se na poremećeno spavanje.
Osnovna dijagnoza može biti depresija, manija, anksiozni poremećaj ili shizofrenija.
Internističke bolesti
Kod astme, promjena otpora u dišnim putovima tijekom dana dovodi do značajnog
pojačanja astmatičnih simptoma noću, osobito za vrijeme spavanja. Liječenje
astme pripravcima teofilina, adrenergičnim agonistima ili glukokortikoidima može
poremetiti san neovisno jedan o drugome. Alternativa peroralnim lijekovima
su inhalacijski glukokortikoidi koji ne prekidaju san. Ostali uzroci su kronična
opstruktivna plućna bolest, bol u sklopu reumatoloških bolesti ili neuropatije, cistična
fibroza, hipertireoza, menopauza i gastroezofagealni refluks.
LIJEČENJE NESANICA
Dijagnoza primarne nesanice postavlja se isključivanjem.
• N
ajprije treba liječiti internističku ili psihijatrijsku bolest koja može
doprinositinesanici.
• T reba obratiti pažnju na poboljšanje higijene spavanja i izbjegavanje
kontraproduktivnog ponašanja prije spavanja (Tbl. 56-1).
• K
ognitivna bihevioralna terapija naglašava razumijevanje prirode normalnog
spavanja, poštivanje dnevnog biološkog ritma, primjenu terapije svjetlošću i
vizualnim slikama kako bi se spriječilo prekide neželjenim mislima.
• F armakoterapija je rezervirana za slučajeve kada nesanica traje i nakon liječenja
doprinosećih čimbenika. Antihistaminici su glavni aktivni sastojak većine
bezreceptnih lijekova za nesanicu. Agonisti benzodiazepinskih receptora su
učinkoviti i dobro se podnose; raspoloživi su zaleplon (5–20 mg), zolpidem
(5–10 mg), triazolam (0.125–0.25 mg), eszopiklon (1–3 mg) i temazepam
(15–30 mg). Heterociklički antidepresivi kao što je trazodon (25–100 mg) često
se koriste jer ne stvaraju ovisnost i zbog niske cijene. Kod akutne nesanice
primjena treba biti kratkotrajna, a kod kronične nesanice povremena.
Poremećaji spavanja POGLAVLJE 56 243
TABLICA 56-1 M
ETODE ZA POBOLJŠAVANJE HIGIJENE SNA U PACIJENATA KOJI PATE
OD NESANICE
Korisna ponašanja Ponašanje koje treba izbjegavati
Krevet koristite samo za spavanje i seks Izbjegavajte ponašanja koja ometaju
• Ako ne možete zaspati u roku od fiziologiju sna, uključujući:
20 minuta, izađite iz kreveta i čitajte • Drijemanje, osobito poslije 15 sati
ili se posvetite drugim opuštajućim • Prerani odlazak na spavanje
aktivnostima uz slabu rasvjetu prije
povratka u krevet • Kofein nakon ručka
Neka vam kvaliteta sna bude prioritet Unutar 2-3 sata prije spavanja
• Idi u krevet i ustaj u isto vrijeme izbjegavajte:
svaki dan • Teške obroke
• Osigurati miran okoliš (udoban kre- • Pušenje ili alkohol
vet, mirna i tamna spavaća soba) • Jako fizičko opterećenje
Uspostavite dosljednu rutinu za Kada pokušavate zaspati, izbjegavajte:
odlazak na spavanje. Na primjer: • Rješavanje problema
• Pripremite se za spavanje s • Razmišljanja o životnim problemima
20-30 minuta opuštanja (npr. lagana
glazba, meditacija, joga, ugodno • Razmatranje događaja proteklog dana
čitanje)
• Topla kupka
POREMEĆAJI S PRETJERANOM POSPANOŠĆU DANJU (HIPERSOMNIJE)

Razlikovanje pospanosti od subjektivnih pritužbi na umor može biti teško.
Kvantifikacija pospanosti danju može se učiniti u laboratoriju za analizu sna pomoću
višestrukog testa latencije sna (engl. MSLT = multiple sleep latency test), ponavljanih
mjerenja latencije sna tijekom dana u standardiziranim okolnostima. Česti uzroci su
sažeti u Tbl. 56-2.
Sindrom apneje u snu

Poremećaj disanja u snu je česti uzrok pretjerane pospanosti danju i/ili poremećenog
spavanja noću, a procjenjuje se da pogađa 24 % sredovječnih muškaraca i 9% sredovječnih
žena. Napadi mogu biti uzrokovani zatvaranjem dišnog puta (opstruktivna apneja u snu),
izostankom dišnih pokreta (centralna apneja u snu), ili kombinacijom ovih faktora
(miješana apneja u snu). Opstrukcija se pogoršava kod gojaznosti, u ležećem položaju
na leđima, uz sedative (osobito alkohol), kod opstrukcije nosne šupljine i hipotireoze.
Apneja u snu je osobito česta u gojaznih muškaraca i starijih osoba i često se ne
dijagnosticira. Liječi se ispravljanjem gore navedenih faktora, aparatima koji stvaraju
pozitivni tlak u dišnim putovima, oralnim umetcima te, ponekad kirurški (Pogl. 137).
Narkolepsija
To je poremećaj pretjerane pospanosti danju i ubacivanje s REM-om povezanih pojava
u budno stanje (katapleksija, hipnogene halucinacije i paraliza spavanja). Katapleksija,
nagli gubitak mišićnog tonusa ruku, nogu ili lica, je izazvana emocionalnim podražajima
poput smijeha ili tuge. Simptomi narkolepsije obično počinju u drugom desetljeću života.
Prevalencija iznosi 1 na 2000. Narkolepsija ima genetsku osnovu; gotovo svi narkoleptičari
s katapleksijom su pozitivni na HLA DQB1*0602. Hipotalamički neuroni koji sadrže
neuropeptid hipokretin (oreksin) reguliraju ciklus spavanja/budnosti pa gubitak tih
stanica, vjerojatno zbog autoimunosti, utječe na nastanak narkolepsije. Dijagnoza se
postavlja ispitivanjem spavanja (polisomnografija) koje potvrđuje kratkotrajnu latenciju
spavanja danju s naglim prelaskom u REM spavanje.
TABLICA 56-2 D IJAGNOSTIČKA OBRADA PACIJENTA KOJI SE TUŽI NA PRETJERANU

POSPANOST DANJU
Anamneza i Dijagnostička
fizikalni pregled obrada Dijagnoza Terapija
Teže buđenje Dnevnik spavanja Nedovoljno sna Edukacija o
ujutro, pojačana spavanju i prom-
pospanost viken- jena ponašanja
dom, i bolje spa- povećavaju
vanje vikendom količinu sna
i na godišnjem
odmoru
Gojaznost, Polisomnografija Opstruktivna Kontinuirani pozi-
hrkanje, apneja u snu tivni tlak u dišnim
hipertenzija (Pogl. 137) putovima, kirurški
ORL zahvat (npr.
uvulopalatofarin-
goplastika); zubni
umetci, lijekovi
(npr. protriptilin);
mršavljenje
Katapleksija, Polisomnografija Narkolepsija Stimulansi
hipnogene halu- uz višestruko (npr. modafinil,
cinacije, paraliza testiranje latencije metilfenidat);
spavanja sna antidepresivi
koji suprimiraju
REM-fazu sna (npr.
venlafaksin); natrij
oksibat
Sindrom nemirnih Otkrivanje Sindrom nemirnih Ako je moguće,
nogu, jaki trzaji predisponirajućih nogu sa ili bez liječenje
nogu u snu internističkih periodičnih predisponirajućeg
stanja (npr. pokreta stanja; agonisti
nedostatak željeza ekstremiteta dopamina (npr.
ili zatajenje pramipeksol,
bubrega) ropinirol)
Sedativi, usteza- Detaljna Pospanost zbog Promijeni
nje stimulansa, anamneza i lijekova ili zdravst- lijekove, liječi
trauma glave, fizikalni pregled, venog stanja osnovnu bolest,
sistemska upala, uključujući razmotri primjenu
Parkinsonova detaljan stimulansa
bolest i druge neurološki
neurodegen- pregled
erativne bolesti,
hipotireoza,
encefalopatija
LIJEČENJE NARKOLEPSIJA
• Pospanost se liječi modafinilom ( svako jutro 200–400 mg/dan jednokratno).
• D
ruge mogućnosti liječenja su stariji stimulansi, npr. metilfenidat (10–20 mg 2×/dan) ili
dekstroamfetamin (10 mg 2×/dan), osobito u refraktornim (tvrdokornim) slučajevima.
• K
atapleksija, hipnogene halucinacije i paraliza spavanja reagiraju na trickličke
antidepresive protriptilin (10–40 mg/dan) i klomipramin (25–50 mg/dan) te na
selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina fluoksetin (10–20 mg/dan svako
Dizurija i bol u mokraćnom mjehuru POGLAVLJE 57 245
jutro) i venlafaksin (37.5–150 mg svako jutro). Alternativno, natrij oksibat koji se daje
prije spavanja i 3–4 sata kasnije učinkovit je u smanjenju dnevnih kataplektičnih
epizoda.
• D
rugi korisni preventivni postupci su odlazak na spavanje u odgovarajuće
vrijemei kratkotrajno drijemanje danju.
POREMEĆAJI DNEVNOG BIOLOŠKOG RITMA

Nesanica ili hipersomnija mogu se pojaviti kod poremećaja pravovremenog odlaska na
spavanje, prije negoli kod poremećaja generiranja sna. Takvi poremećaji mogu biti (1.)
organski—uzrokovani poremećajem dnevnog biološkog ritma koji upravlja spavanjem u
hipotalamusu, ili (2.) okolišni—uzrokovani prekidom poticajnih podražaja (izmjene svjetlo/
tama). Primjeri potonjeg su sindrom promjene vremenske zone (jet-lag) i rad u noćnim
smjenama. Pospanost zbog rada u noćnim smjenama može se liječiti modafinilom (200 mg)
ili armodafinilom (150 mg) koji se uzme 30–60 min prije početka svake noćne smjene, kao i
pravovremenim izlaganjem jakom svjetlu. Sigurnosni programi trebaju promicati edukaciju
o spavanju i povećati svijest o opasnostima povezanim s noćnim radom.
Sindrom odgođenog razdoblja sna obilježen je kasnim nastupom sna i buđenja uz
inače održanu strukturu spavanja. Učinkovito može biti liječenje pomoću svjetlosti
u jutarnjim satima ili melatoninom u večernjim satima.
Sindrom zakašnjelog razdoblja sna pomiče početak spavanja u rane večernje sate
uz rano jutarnje buđenje. Takvim bolesnicima može koristiti fototerapija jakom
svjetlošću u večernjim satima. Neki autosomno dominantni slučajevi posljedica su
mutacija gena (PER2) koji sudjeluju u regulaciji dnevnog (biološkog) sata.
Opširnije vidi u Czeisler CA, Scam-mell TE, Saper CB:

Sleep Disorders, Pogl. 38, str. 184, HPIM-19.
57 Dizurija i bol u mokraćnom mjehuru
DIZURIJA
Dizurija , ili bol koja se javlja pri mokrenju, obično se opisuje kao osjećaj pečenja ili
žarenja u uretri i simptom je nekoliko sindroma koji se mogu razlikovati ukoliko su
prisutni ili odsutni drugi simptomi.
Epidemiologija
Približno 50% žena u nekom je trenutku života iskusilo dizuriju; ~20% je navelo
kako su imale dizuriju u posljednjih godinu dana. Dizurija je rjeđa kod muškaraca.
Klinička slika
Sindromi koji uzrokuju dizuriju kod muškaraca i žena malo se razlikuju..
• K
od žena, većina dizuričnih sindroma može se kategorizirati kao bakterijski cistitis ili
infekcije donjeg genitalnog trakta (npr. vaginitis, uretritis, spolno prenosive infekcije
[SPI]) (vidi Pogl. 83 i 144). Učestalo mokrenje (polakiurija), nagon na mokrenje,
suprapubična bol i/ili hematurija tipičniji su za bakterijski cistitis nego za SPI.
• Kod muškaraca, dizurija je često posljedica SPI ili bolesti prostate (npr. akutni ili
kronični bakterijski prostatitis) (vidi Pogl. 83 i 144). Pored toga, dizurija i drugi
simptomi cistitisa mogu se pojaviti kod značajne benigne hiperplazije prostate, što
dovodi do zastoja mokraće s popratnom bakterijskom infekcijom.
•
Kod oba spola, dizurija može biti posljedica neinfektivnih poremećaja. U
neinfektivne uzroke akutne dizurije ubrajaju se kamenci u donjem dijelu urotrakta,
trauma i izloženost uretre lokalnim kemikalijama. Kronična dizurija može se pripisati
karcinomima donjeg dijela urotrakta, određenim lijekovima, Behcetovom sindromu
ili intersticijskom cistitisu/sindromu bolnog mokraćnog mjehura (vidi Pogl. 144).
Dijagnoza
Među ženama koje imaju dizuriju, vjerojatnost bakterijskog cistitisa je ~50%. Ova se
brojka povećava na >90% ako se ispune četiri kriterija: (1.) dizurija i (2.) polakiurija
bez (3.) vaginalnog iscjetka ili (4.) iritacije.
• Z
dravim ženama koje nisu trudne a zadovoljavaju gore navedene kriterije može
se postaviti dijagnoza nekompliciranog bakterijskog cistitisa; ostalim ženama s
dizurijom treba uraditi dodatnu dijagnostičku obradu: pregled urina test trakicom,
urinokulture i pregled zdjelice.
• Muškarcima treba uraditi analizu mokraće, urinokulture i pregled prostate.
Liječenje
Jednom kada se utvrdi osnovni uzrok dizurije, treba ga liječiti na odgovarajući način,
kao što je objašnjeno u pripadajućim poglavljima.
BOL U MOKRAĆNOM MJEHURU

Pacijenti doživljavaju bol kao da dolazi iz mokraćnog mjehura ako je locirana
suprapubično, ako se mijenja s punjenjem i pražnjenjem mokraćnog mjehura, i/ili ako
je povezana s urinarnim simptomima kao što su nagon na mokrenje i polakisurija.
• B
ol u mokraćnom mjehuru koja nastaje akutno (tj. traje ≤2 dana) pomaže razlučiti
bakterijski cistitis od infekcija donjeg genitalnog trakta.
Kronična ili rekurentna bol u mokraćnom mjehuru može se javiti uz kamence
u donjem dijelu urotrakta, uz karcinom zdjelice, uretralni divertikulum, cistitis
induciran zračenjem ili određenim lijekovima, uz tuberkulozni cistitis, opstrukciju
vrata mokraćnog mjehura, neurogeni mjehur, urogenitalni prolaps ili benignu
hiperplaziju prostate. Dijagnozu intersticijskog cistitisa/sindrom bolnog mokraćnog
mjehura treba uzeti u obzir kod bolesnika koji nemaju jedno od navedenih stanja (vidi
Pogl. 144).
Opširnije vidi u Warren JW: Dysuria, Bladder Pain, and

the Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome, Pogl.
60e; i Gupta K, Trautner BW: Urinary Tract Infections,
Pyelonephritis, and Prostatitis, Pogl. 162, str. 861,
HPIM-19.
DIO 4 OTORINOLARINGOLOGIJA
58 Upale grla, bolovi u ušima i gornji

respiratorni simptomi
• Infekcije gornjih dišnih putova (IGDP) su među vodećim uzrocima izgubljenog

vremena/izostanka s posla ili iz škole.
• Razlučiti bolesnike s primarno virusnom IGDP od onih s primarno bakterijskom
IGDP je teško jer su znakovi i simptomi isti.
• IGDP obično se liječe antibioticima iako bakterije uzrokuju samo 25% slučajeva.
Nekritično propisivanje antibiotika za IGDP vodeći je uzrok rezistencije na
antibiotike čestih domicilnih patogena kao što je Streptococcus pneumoniae.
NESPECIFIČNE IGDP
• D efinicija: Nespecifične IGDP (“obična prehlada”) nemaju istaknute lokalne
značajke.
• Etiologija: veliki broj raznovrsnih virusa (npr. rinovirusi, koronavirusi, virusi
parainfluence i influence, adenovirusi) može uzrokovati nespecifične IGDP.
• Kliničke manifestacije: akutni, blagi, kataralni sindrom koji prolazi spontano,
obično su izraženi rinoreja, kongestija nosa, kašalj i grlobolja
– Promuklost, malaksalost, kihanje i vrućica su varijabilniji.
– Simptomi prosječno traju ~1 tjedan (od 2–10 dana).
– sekundarne bakterijske infekcije su komplikacija u 0.5–2% slučajeva prehlade
i povezane su s produljenim trajanjem i/ili većom težinom bolesti, često s
lokalizacijom znakova i simptoma. Gnojni sekret iz nosa i grla su loši prediktori
bakterijske infekcije.
• Liječenje: Obično je potrebna samo simptomatska terapija (npr. dekongestivi,
NSAID). Antibiotici nisu indicirani.
INFEKCIJE SINUSA
• R inosinuitis je upalno stanje koje najčešće zahvaća maksilarne sinuse; pa redom
prema učestalosti etmoidne, frontalne i sfenoidne sinuse.
• Sinusitis je razlogom za milijune posjeta liječnicima primarne zdravstvene zaštite
svake godine i peta je najčešća dijagnoza za koju su propisani antibiotici.
AKUTNI SINUSITIS
• Definicija: sinusitis traje <4 tjedna
• Etiologija: Infektivni i neinfektivni uzroci dovode do začepljenja (opstrukcije)
sinusnih otvora i nakupljanja sluzi.
– Infektivni uzročnici su virusi (npr. rinovirus, virusi parainfluence i influence) i
bakterije (npr. S. pneumoniae, netipizirani Haemophilus influenzae, i [u djece]
Moraxella catarrhalis).
• U imunokompromitiranih bolesnika uzrok mogu biti gljivice (npr. Rhizopus,
Mucor, i povremeno Aspergillus).
247
248 DIO 4 Otorinolaringologija
• N osokomijalne slučajeve obično uzrokuje više patogena (polimikrobni),

uključujući Staphylococcus aureus i gram-negativne bacile.
– Neinfektivni uzroci su alergijski rinitis, barotrauma i izloženost kemijskim
nadražajnim sredstvima.
• Kliničke manifestacije: Uobičajene manifestacije akutnog sinuitisa su curenje iz
nosa, kongestija, bol ili osjećaj pritiska na licu i glavobolja.
– Zubobolja i halitoza mogu biti povezani s bakterijskim sinusitisom.
– Bol je lokalizirana iznad zahvaćenog sinusa i obično se pojačava kada se bolesnik
sagne ili legne na leđa.
– Uznapredovali frontalni sinusitis može se očitovati kao “Pottov pulsirajući
tumor”: nabreklina i tjestasti edem iznad čeone kosti iz subperiostalnog apscesa
s kojim komunicira.
– Komplikacije koje ugrožavaju život su meningitis, epiduralni apsces i apsces
mozga.
• Dijagnoza: Teško je klinički razlikovati virusni od bakterijskog sinusitisa, iako broj
virusnih slučajeva uvelike nadmašuje broj bakterijskih.
– Samo 40–50% bolesnika čiji simptomi traju >10 dana, koji imaju gnojnu sekreciju
iz nosa, nazalnu kongestiju i bolove u lica ima bakterijski sinusitis.
– Ako se sumnja na gljivični sinuitis, treba izvršiti biopsiju zahvaćenog područja.
– Osim u nozokomijalnim slučajevima, kod akutnog sinusitisa se ne preporučuje
CT sinusa ni rendgensko snimanje. Nozokomijalni sinusitis treba potvrditi CT
sinusa, a aspirat sinusa poslati na kulture i test osjetljivosti (idealno prije nego se
započne s antimikrobnom terapijom).
LIJEČENJE AKUTNI SINUSITIS

• Većina se bolesnika oporavi bez antibiotske terapije.
• K
od pacijenata s blagim do umjerenim simptomima, liječenje se treba
usredotočiti na ublažavanje simptoma i olakšavanje drenaže sinusa (npr. oralni
i lokalni dekongestivi, ispiranje nosa slanom otopinom).
• A
ntibiotike bi trebalo dati bolesnicima s teškom kliničkom slikom prilikom
javljanja liječniku i onima bez poboljšanja nakon 10 dana.
– Preporučene terapijske protokole za odrasle pacijente prikazuje Tbl. 58-1.
– Za pacijente koji ne reagiraju na početnu antimikrobnu terapiju, potrebno je
zatražiti mišljenje otorinolaringologa o aspiraciji sinusa i/ili ispiranju.
• K
irurško liječenje dolazi u obzir kod pacijenata s teškim oblikom bolesti,
intrakranijskim komplikacijama ili invazivnim gljivičnim sinusitisom.
KRONIČNI SINUSITIS
• Definicija: sinuitis koji traje >12 tjedana smatra se kroničnim
• Etiologija: obično je povezana s bakterijskom ili gljivičnom infekcijom
• Kronični bakterijski sinusitis: Ponavljane infekcije zbog oslabljenog (oštećenog)
mukocilijarnog čišćenja (klirensa) za razliku od jedne perzistentne infekcije.
– Bolesnici imaju stalnu kongestiju nosa i pritisak u sinusima s periodima
pogoršanja.
– CT sinusa može odrediti opseg bolesti, otkriti anatomski defekt ili proces koji
izaziva opstrukciju i procijeniti terapijski odgovor.
– Endoskopski treba uzeti uzorke tkiva za histologiju i kulture kako bi se odredila
odgovarajuća terapija.
– Više puta je potrebno ponavljati antibiotsku terapiju u trajanju od 3–4 tjedna.
Dodatna terapija uključuje intranazalnu primjenu glukokortikoida, ispiranje
sinusa i kiruršku intervenciju.
Upale grla, bolovi u ušima i gornji respiratorni simptomi POGLAVLJE 58 249
TABLICA 58-1 D IJAGNOSTIČKE I TERAPIJSKE SMJERNICE ZA AKUTNI SINUSITIS U

ODRASLIH
Dijagnostički kriteriji Preporučena terapijaa
Umjereni simptomi (npr. gnojni Inicijalna terapija:
iscjedak iz nosa/kongestija nosa ili Amoksicilin, 500 mg PO tid; ili
kašalj) >7 dana ili
Amoksicilin/klavulanat, 500/125 mg PO
Teški simptomi (kolikogod trajali), tid ili 875/125 mg PO bidb
uključujući oticanje ili zubobolju
jedne strane lica/žarišno Alergija na penicilin:
Doksiciklin, 100 mg PO bid; ili
Klindamicin, 300 mg PO tid
Uzimanje antibiotika unutar 30 dana ili
prevalencija Streptococcus pneumoniae
rezistentne na penicilin >30%:
Amoksicilin/klavulanat (s produženim
otpuštanjem), 2000/125 mg PO bid; ili
Antipneumokokni fluorokinolon (npr.
moksifloksacin, 400 mg PO dnevno)
Nedavno neuspješna terapija:
Amoksicilin/klavulanat (s produženim
otpuštanjem), 2000 mg PO bid; ili
Antipneumokokni fluorokinolon (npr.
moksifloksacin, 400 mg PO dnevno)
a
Terapija obično traje 7–10 dana (uzeti u obzir 5-dnevnu terapiju), uz odgovarajuće
praćenje. Teška bolest može zahtijevati IV antibiotike i eventualnu hospitalizaciju.
b
Iako dokazi nisu tako jaki, amoksicilin/klavulanat može doći u obzir kao početna
terapija, osobito ako je lokalna stopa rezistencije na penicilin ili sojeva koji
proizvode β-laktamazu visoka.
• K
ronični gljivični sinusitis: neinvazivna bolest kod imunokompetentnih domaćina,
tipični uzročnici su Aspergillus i crna (dematiaceous) plijesan. Recidivi su česti.
– Blaga, indolentna bolest obično izlječiva bez antimikotika endoskopskim
kirurškim zahvatom.
– Jednostrana bolest s micetomom unutar sinusa (gljivična lopta) liječi se kirurški
i—ako je došlo do erozije kosti—antimikoticima.
– Alergijski gljivični sinuitis viđa se u bolesnika s nosnim polipima i astmom,
manifestira se kao pansinusitis s gustom, eozinofilnom sluzi čija je konzistencija
poput maslaca od kikirikija.
INFEKCIJE UHA I MASTOIDA

INFEKCIJE VANJSKOG UHA
Bez lokalne ili regionalne adenopatije, uzeti u obzir neinfektivne uzroke upale, među
kojima su trauma, ubodi insekata i izloženost okolini češći uzroci nego autoimune
bolesti (npr. lupus) ili vaskulitisi (npr. granulomatoza s poliangiitisom).
• C
elulitis ušne školjke: Osjetljivost na dodir, eritem oteknuće i toplina vanjskog uha,
osobito ušne resice, nakon manje traume. Primjenjuju se topli zavoji i antibiotici
djelotvorni protiv S. aureus i streptokoka (npr. cefaleksin, dikloksacilin).
• P erihondritis: Infekcija perihondrija hrskavice ušne školjke nakon manje lokalne

traume (npr. probijanje ušiju). Infekcija može jako nalikovati na ušni celulitis, iako
je kod perihondritisa ušna resica rjeđe zahvaćena.
– Liječenje zahtijeva sistemske antibiotike djelotvorne protiv najčešćih uzročnika,
Pseudomonas aeruginosa i S. aureus, a tipično se sastoji od anti-pseudomonasnog
penicilina (npr. piperacilin) ili penicilina rezistentnog na penicilinazu (npr.
nafcilin) plus antipseudomonasni kinolon (npr. ciprofloksacin). Možda će biti
potrebna kirurška drenaža; oporavak može trajati tjednima.
– Ako perihondritis ne reagira na adekvatnu terapiju, razmislite o neinfektivnoj
upalnoj etiologiji (npr. recidivirajući polikondritis).
• Upala vanjskog uha (otitis externa): skup bolesti koje pogađaju ponajprije otvor
slušnog kanala i rezultat su kombinacije topline i zadržane vlage, uz deskvamaciju
i maceraciju epitela vanjskog slušnog kanala. Svi oblici su pretežno bakterijskog
porijekla; P. aeruginosa i S. aureus su najčešći uzročnici.
– Akutna lokalizirana upala vanjskog uha: furunkuloza vanjske trećine ušnog
kanala, obično uzrokuje S. aureus. Liječi se peroralno antistafilokoknim
penicilinom (npr. dikloksacilin, cefaleksin) i kirurškom drenažom u slučajevima
kada nastane apsces.
– Akutna difuzna upala vanjskog uha (plivačko uho): P. aeruginosa ili druge
gram-negativne ili gram-pozitivne bakterije uzrokuju infekciju u maceriranom
i nadraženom kanalu. Bolesnici imaju jako bolan, crven i otečen zvukovod, te
bijeli grudasti iscjedak iz uha. Liječi se čišćenjem kanala i lokalnim sredstvima
(npr. hipertoničnom fiziološkom otopinom, mješavinom alkohola i octene
kiseline, antibioticima—pripravcima neomicina s polimiksinom), sa ili bez
glukokortikoida, da se ublaži upala.
– Kronična upala vanjskog uha: eritematozni, ljuskavi, pruritični dermatitis
koji se obično javlja zbog trajnog curenja iz kronično inficiranog srednjeg
uha, drugih uzroka ponavljane iritacije ili uslijed rijetkih kroničnih infekcija
poput tuberkuloze ili lepre. Liječenje se sastoji od identificiranja i uklanjanja
pretpostavljenog procesa; ozdravljenje se često teško postiže.
– Maligna ili nekrotizirajuća upala vanjskog uha: sporo napredujuća infekcija koju
karakterizira purulentna otoreja, eritematozno natečeno uho i zvukovod, te jaka
otalgija koja je neproporcionalna fizikalnom nalazu, s granulacijskim tkivom u
posteroinferiornom zidu slušnog kanala, blizu spoja kosti i hrskavice
• Ovo stanje potencijalno opasno za život, koje se javlja prvenstveno u starijih
osoba s dijabetesom ili imunokompromitiranih, može zahvatiti bazu lubanje,
moždane ovojnice, kranijalne živce i mozak.
• P. aeruginosa je najčešći uzročnik, ali bolest mogu izazvati i drugi gram-negativni
bacili, S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Actinomyces, i Aspergillus.
• Bioptat granulacijskog tkiva (ili dubljeg tkiva) treba uzeti za kulture.
• Liječenje uključuje sistemske antibiotike tijekom 6–8 tjedana i sastoji se od
antipseudomonasnih sredstava (npr. piperacilin, ceftazidim) s aminoglikozidom
ili fluorokinolonom; kao pomoćna terapija koriste se antibiotske kapi
djelotvorne protiv Pseudomonas, u kombinaciji s glukokortikoidima.
• Ponavlja se u do 20% slučajeva. Agresivna kontrola glikemije u dijabetičara
pomaže u liječenju i prevenciji recidiva.
INFEKCIJE SREDNJEG UHA

Disfunkcija Eustachijeve tube, često zajedno s IGDP, uzrokuje upalu sa sterilnim
transudatom. Infekcija često nastaje poslije virusne ili bakterijske superinfekcije.
• A
kutna upala srednjeg uha: tipično nastaje poslije virusne infekcije gornjeg
dišnog sustava, koja može izravno uzrokovati virusnu upalu srednjeg uha ili, češće,
pogodovati razvoju bakterijske upale srednjeg uha
– Etiologija: S. pneumoniae je izoliran u do 35% slučajeva; netipični H. influenzae

i M. catarrhalis drugi su česti uzroci bakterijske upale srednjeg uha. Zabrinutost
se povećava zbog pojave vanbolničkog meticilin-rezistentnog S. aureus (MRSA)
Virusi (npr. RSV, virus gripe, rinovirus, enterovirus) su uzročnici ili sami ili s
bakterijama u do 40% slučajeva.
–K liničke manifestacije: Bubnjić je nepokretan, eritematozan, te ispupčen ili
uvučen i može spontano puknuti.
• Ostali nalazi su otalgija, otoreja, oslabljen sluh, vrućica i iritabilnost.
• U izolaciji, eritem bubnjiča je nespecifičan jer se javlja zajedno s upalom
sluznice gornjeg dišnog sustava.
–L iječenje: Indikacije za antibiotsku terapiju i protokoli navedeni su u Tbl. 58-2;
antibiotska profilaksa i kirurške intervencije od male su koristi kod recidivirajuće
akutne upale srednjeg uha.
• Serozna upala srednjeg uha: Također poznata kao otitis media s izljevom, ovo
stanje može trajati tjednima (npr. akutni izljevi) ili mjesecima (npr. nakon epizode
akutnog otitis media) bez znakova infekcije, a povezano je sa značajnim gubitkom
sluha u zahvaćenom uhu.
–V ećina slučajeva prolazi spontano unutar 3 mjeseca bez antibiotske terapije.
– Antibiotska terapija ili miringotomija s timpanostomom je rezervirana za
bolesnike s obostranim izljevom koji traje najmanje 3 mjeseca i koji imaju
značajnu popratnu obostranu nagluhost.
• Kronična upala srednjeg uha: Trajna ili recidivirajuća gnojna otoreja s puknućem
bubnjića, obično povezana s provodnom (konduktivnom) nagluhošću.
– Neaktivna bolest, za koju je karakteristična središnja perforacija bubnjića, liječi
se ponavljanom primjenom lokalnih antibiotskih kapi dok se iz uha cijedi sekret
(drenaža).
– Aktivna bolest uključuje stvaranje kolesteatoma koji se može povećati i na kraju
dovesti do erozije kosti, meningitisa i apscesa mozga, a liječi se kirurški.
• Mastoiditis: nakupljanje gnojnog eksudata u mastoidnim zračnim stanicama što
dovodi do erozije okolne kosti i nastanka šupljina sličnih apscesu.
– Bolesnici osjećaju bol, imaju eritem, a mastoidni nastavak natiče što uzrokuje
pomak aurikule uz znakove i simptome otitis media.
– Rijetke komplikacije su subperiostni apsces, duboki apsces vrata i septična
tromboza lateralnog sinusa.
– Empirijska pareneteralna terapija antibioticima širokog spektra koja cilja na S.
pneumoniae, H. influenzae, i M. catarrhalis može se suziti kada se dobiju rezultati
kultura; mastoidektomija je rezervirana za komplicirane slučajeve ili slučajeve u
kojima je terapija neuspješna.
INFEKCIJE ŽDRIJELA I USNE ŠUPLJINE

rlobolja je najčešći simptom i jedan od najčešćih razloga posjeta odraslih i djece
G
liječniku.
AKUTNI FARINGITIS
• E
tiologija: Respiratorni virusi su najčešći uzročnik koji se može identificirati, iako
u ~30% slučajeva etiologija nije utvrđena.
– Virusi: Rinovirusi uzrokuju ~20%, a koronavirusi ~5% slučajeva; virusi
influence i parainfluence su sezonski uzroci; drugi važni patogeni virusi su HSV,
coxsackievirus, CMV, EBV i HIV.
– Bakterije: Drži se da Streptococcus A (SGA) uzrokuje ~5–15% slučajeva faringitisa
u odraslih. Fusobacterium necrophorum, koji može uzrokovati Lemierreovu
bolest, sve se više identificira kao uzrok faringitisa u adolescenata, a izolira
se gotovo jednako često kao i SGA. Rijetke bakterije koje se moraju uzeti u
TABLICA 58-2 D IJAGNOSTIČKE I TERAPIJSKE SMJERNICE ZA AKUTNU UPALU

SREDNJEG UHA
Težina
bolesti Dijagnostički kriteriji Preporučena terapija
Blaga do >2 godine ili 6 mjeseci Samo promatranje (odgoditi antibiotsku
umjerena do 2 godine bez terapiju za 48–72 h i ograničiti simptom-
slobodne tekućine atsku terapiju)
u srednjem uhu
<6 mjeseci; ili Inicijalna terapija a
6 mjeseci do 2 godine amoksicilin, 80–90 mg/kg qd (do 2 g) PO
s izljevom u sredn- u podijeljenim dozama (bid ili tid); ili
jem uhu (tekućina u cefdinir, 14 mg/kg qd PO u 1 dozi ili
srednjem uhu, što se podijeljenim dozama (bid); ili
očituje smanjenom
pokretljivošću bubnjića, cefuroksim, 30 mg/kg qd PO u
pojavom nivoa zrak/ podijeljenim dozama (bid); ili
tekućina iza MT, azitromicin, 10 mg/kg qd PO 1. dan,
ispupčenom MT, gno- a zatim 5 mg/kg qd PO tijekom 4 d
jnom otorejom) i akut- Uzimanje antibiotika unutar 30 dana ili
nom pojavom znakova nedavno neuspješna terapijaa,b:
i simptoma upale sred-
njeg uha, uključujući Amoksicilin, 90 mg/kg qd (do 2 g) PO u
vrućicu, otalgiju, osla- podijeljenim dozama (bid), plus klavu-
bljen sluh, tinitus, vrto- lanat, 6.4 mg/kg qd PO u podijeljenim
glavicu, eritematoznu dozama (bid); ili
MT; ili ceftriakson, 50 mg/kg IV/IM qd 3 dana; ili
>2 godine bilateralna klindamicin, 30–40 mg/kg qd PO u
bolest, perforacija MT, podijeljenim dozama (tid)
visoka temperatura,
imunokompromiti-
ranost, povraćanje
Teška Kao što je gore nave- Inicijalna terapijaa
deno, s temperaturom Amoksicilin, 90 mg/kg qd (do 2 g) PO u
≥39.0°C; ili podijeljenim dozama (bid), plus klavu-
umjerena do teška lanat, 6.4 mg/kg qd PO u podijeljenim
otalgija dozama (bid); ili
ceftriakson, 50 mg/kg IV/IM qd 3 dana
Uzimanje antibiotika unutar 30 dana ili
nedavno neuspješna terapijaa,b
ceftriakson, 50 mg/kg IV/IM qd 3 dana; ili
klindamicin, 30–40 mg/kg qd PO u
podijeljenim dozama (tid); ili
Razmotrite timpanocentezu
(miringotomiju) s kulturom
a
Trajanje (ukoliko nije drugačije određeno): 10 dana za bolesnike <6 godina i one
s teškom bolešću; 5–7 dana (s tim da se opservacija razmotri samo kod prethodno
zdravih osoba s blagom bolešću) za bolesnike ≥6 godina.
b
Bez poboljšanja i/ili kliničko pogoršanje nakon 48–72 sata od opservacije ili terapije.
Kratice: MT = membrana timpani (bubnjić).
Izvor: American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute
Otitis Media, 2004.
obzir kod odgovarajućih izloženih skupina uključuju Neisseria gonorrhoeae,

Corynebacterium diphtheriae, Yersinia enterocolitica, i Treponema pallidum.
• Kliničke manifestacije: Specifični znakovi i simptomi ponekad sugeriraju da je
jedna etiologija vjerojatnija od druge.
– Respiratorni virusi: Simptomi obično nisu teški, a to su hunjavica bez vrućice,
cervikalna limfadenopatija osjetljiva na dodir, ili eksudat u ždrijelu.
– Virus influence i adenovirus: dokazuje ga teški eksudativni faringitis s vrućicom,
mijalgija i—za adenovirus—konjunktivitis
– HSV: manifestira se upalom ždrijela i stvaranjem eksudata s mjehurićima i
čirevima na nepcu
– Coxsackievirus (herpangina): manifestira se malim mjehurićima na mekom
nepcu i uvuli koji puknu te nastanu plitki bijelih ulkusi.
– EBV i CMV: počinju kao eksudativni faringitis zajedno s drugim znakovima
infektivne mononukleoze
– HIV: udružen s vrućicom, akutnim faringitisom, mijalgijom, malaksalošću, a
ponekad i makulopapularnim osipom
– Streptokoki: Prezentacija varira od blage bolesti do jake boli u ždrijelu,
groznice, zimice, abdominalnih bolova i hiperemične faringealne membrane s
hipertrofijom tonzila i eksudatom; nema simptoma hunjavice.
– Druge bakterije: često se manifestiraju eksudativnim faringitisom bez drugih
specifičnih nalaza
• Dijagnoza: Primarni dijagnostički cilj je identificirati slučajeve SGA faringitisa.
– Testovi brze detekcije antigena za SGA nude dobru specifičnost (>90%), ali
varijabilnu osjetljivost (65–90%); kulture grla preporučuju se za djecu, ali ne i za
odrasle, kada su brzi testovi negativni.
– Ako se sumnja u ove dijagnoze, potrebno je uzeti uzorke za specifične kulture na
druge bakterije i viruse.
– Ako se pomišlja na HIV, treba provesti testiranje na HIV RNK.
• Liječenje: Antibiotska terapija za SGA infekciju (penicilin VK, 500 mg PO 3 puta
dnevno × 10 dana; ili benzatin penicilin G, 1,2 milijuna jedinica IM × 1 doza)
preporučuje se za bolesnike s pozitivnim testom za brzo otkrivanje antigena ili
pozitivnom kulturom brisa grla; liječenje umjereno smanjuje trajanje simptoma i
sprječava razvoj reumatske groznice.
– Dugotrajna penicilinska profilaksa (benzatin penicilin G, 1,2 milijuna jedinica
IM svaka 3 do 4 tjedna ili penicilin VK, 250 mg PO 2×/dan) indicirana je kod
osoba s rizikom od recidiva reumatske groznice.
– Za virusni faringitis općenito je dovoljna simptomatska terapija.
– Specifična antivirusna terapija (npr. oseltamivir, aciklovir) može biti korisna u
odabranim slučajevima influence i infekcije HSV-om.
INFEKCIJE USNE ŠUPLJINE

Oralno-labijalne infekcije herpesvirusom opisane su u Pogl. 99, a orofaringealna
kandidijaza u Pogl. 106.
INFEKCIJE LARINKSA I EPIGLOTISA

• L
aringitis: Akutni laringitis je čest sindrom koji uzrokuju gotovo svi glavni
respiratorni virusi i neke bakterije (npr. C. diphtheriae, i M. catarrhalis). Kronični
slučajevi infektivnog laringitisa mnogo su rjeđi u razvijenim zemljama nego u
zemljama s niskim dohotkom, a uzročnici su Mycobacterium tuberculosis, endemske
gljivice (npr. Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides), i Cryptococcus.
– Bolesnici su promukli, glas je snižen ili su afonični, te imaju simptome rinitisa.
– Akutni laringitis se liječi inhaliranjem vlažnog zraka, štednjom glasa i—ako je

u kulturama nađen SGA—antibioticima. Liječenje kroničnog laringitisa ovisi o
patogenu, čija identifikacija obično zahtijeva biopsiju s kulturom.
• Epiglottitis: akutni, brzo napredujući celulitis epiglotisa i okolnih struktura koji
može dovesti do potpune—a ponekad i fatalne—opstrukcije dišnih putova.
– Epiglotitis uzrokuju SGA, S. pneumoniae, Haemophilus parainfluenzae, i S.
aureus; pedijatrijski slučajevi koje uzrokuje H. influenzae tipa b sada su rijetki
zbog cijepljenja.
– Simptomi su vrućica, jaka grlobolja i sistemska intoksikacija, a bolesnici često
sline dok sjede nagnuti prema naprijed. Pregled može otkriti respiratorni distres,
inspiratorni stridor i uvlačenje stijenke prsnog koša (interkostalnih prostora).
– U ambulanti se smije vršiti izravna vizualizacija (tj. sa špatulom) zbog rizika
od potpune opstrukcije dišnih putova. Direktna fiberoptička laringoskopija u
kontroliranim uvjetima (npr. u operacijskoj dvorani) može se vršiti u dijagnostičke
svrhe, u cilju dobivanja uzoraka za kulture i zbog endotrahealne intubacije.
– Liječenje se usredotočuje na zaštitu dišnih putova. Trebalo bi uzeti hemokulture i,
u nekim slučajevima, kulture epiglotisa; nakon uzimanja uzoraka treba 7–10 dana
davati IV antibiotike djelotvorne protiv H. influenzae (npr. ampicilin/sulbaktam
ili cefalosporine 2. ili 3. generacije).
INFEKCIJE DUBOKIH STRUKTURA VRATA

Ove infekcije, u koje spadaju Ludwigova angina, Lemierreov sindrom i retrofaringealni
apsces, opisane su u Pogl. 92.
Opširnije vidi u Rubin MA, Ford LC, Gonzales R: Sore

Throat, Earache, and Upper Respiratory Symptoms,
pogl. 44, str. 225, u HPIM-19.
DIO 5 DERMATOLOGIJA
59 Opći dermatološki pregled
Dermatološka evaluacija oslanja se uglavnom na objektivne promjene na koži, a

fizikalni se pregled često vrši prije uzimanja anamneze. Diferencijalna dijagnoza
obično se može postaviti na osnovu temeljitog pregleda i detaljnog opisa promjena na
koži, te suziti pomoću važnih anamnestičkih podataka. Potom se vrše laboratorijske
ili dijagnostičke pretrage kako bi se razjasnila dijagnoza.
FIZIKALNI PREGLED
Pregled kože treba vršiti u dobro osvijetljenoj prostoriji, a pacijent mora biti potpuno
svučen. U pomoćnu korisnu opremu spadaju povećalo (lupa) i džepna svjetiljka kako
bi se mogle osvijetliti periferne lezije. Idealni pregled obuhvaća evaluaciju kože, kose,
noktiju i sluznica. Pregled često počinje procjenom izgleda čitave kože iz daleka, koji
se zatim usredotoči na pregled pojedinih lezija iz blizine.
DISTRIBUCIJA
Kao što je prikazano na Sl. 59-1, distribucija kožnih lezija može biti jako važna
za identifikaciju bolesti: generalizirane promjene (sistemske bolesti); dijelovi
kože izloženi suncu (SLE, fotoalergija, fototoksičnost, polimorfni svjetlosni osip,
porphyria cutanea tarda); dermatomska (herpes zoster); ekstenzorne površine
(laktovi i koljena kod psorijaze); fleksorne površine (antekubitalna i poplitealna fosa
kod atopijskog dermatitisa).
KONFIGURACIJA I OBLIK
Kožne promjene mogu biti pojedinačne ili višestruke Linearne (kontaktni dermatitis
kao kod trovanja bršljanom); annular—“prstenaste” lezije (erythema chronicum
migrans, erythema annulare centrificum, tinea corporis); irisne ili ciljne lezije—dva
ili tri koncentrična kruga različitih nijansi (erythema multiforme); numularne—
“poput novčića” (numularni ekcem); morbiliformne—“poput ospica” s malim
konfluentnim papulama koje se spajaju u neobične oblike (ospice, medikamentni
osip); herpetiformna—nakupina vezikula, papula ili erozija (herpes simplex).
PRIMARNE LEZIJE
Promjene na koži uzrokovane izravno patološkim procesom (Tbl. 59-1).
SEKUNDARNE LEZIJE
Promjene u području primarnog patološkog procesa koje su često posljedica
sekundarnih događaja, npr. češanja, sekundarne infekcije ili krvarenja (Tbl. 59-2).
OSTALI OPISNI POJMOVI

Boja, npr. ljubičast, eritematozno; fizikalne značajke, npr. toplo, osjetljivo na dodir;
oštrina ruba, obris površine—zaravnjeno, pedunkularno (na stapci, tj. peteljci),
verukozno (slična bradavici), umbilikalno (s ulegnućem u središtu).
255
256 DIO 5 Dermatologija
A B
Psoriasis
Skin tags
Epidermal
Acne
inclusion Seborrheic
vulgaris
cyst keratoses
Herpes Keratosis Senile
Pityriasis zoster pilaris angioma
rosea
Atopic
Psoriasis
dermatitis
Psoriasis
Lichen Tinea or
planus Folliculitis
Candida
Dyshidrotic
cruris
eczema
Actinic
Hand keratoses
eczema
Perianal lesions Atopic Verruca vulgaris
Psoriasis
Hemorrhoids dermatitis
Condyloma
acuminata Dermatofibroma
Asteatotic
Herpes simplex
eczema Statis ulcer
Dermatitis
Vitiligo Verruca plantaris
Lichen simplex Statis dermatitis
Tinea pedis chronicus
Tinea pedis
C
Seborrheic
dermatitis D
Melasma Herpes labialis
Seborrheic
Actinic dermatitis Lichen
keratoses planus
Xanthelasma
Basal cell Leukoplakia
carcinoma Aphthous
stomatitis
Contact Acne rosacea Squamous cell
dermatitis Geographic carcinoma
Seborrheic
dermatitis tongue
Oral hairy
Skin tags leukoplakia
Perleche
Acne vulgaris
SLIKA 59-1 Distribucija nekih čestih dermatoloških bolesti i lezija.
ANAMNEZA
Treba uzeti iscrpnu anamnezu, te obratiti posebnu pažnju na slijedeće podatke:
1. Razvoj lezije—mjesto pojave, način na koji osip napreduje ili se širi, trajanje,
razdoblja povlačenja ili poboljšanja kod kroničnih osipa
2. Simptomi koji prate osip—svrbež, žarenje, bol, odrvenjelost; što ublažuje
simptome; doba dana kada su simptomi najizraženiji
3. Sadašnja ili prethodna farmakoterapija—popis lijekova uzetih na recept i onih
bez recepta
4. Popratni sistemski simptomi (npr. malaksalost, umor, artralgije)
5. Trenutno prisutne ili ranije bolesti
6. Anamnestički podaci o alergijama
7. Fotoosjetljivost
8. Razmatranje organskih sustava
9. Obiteljska anamneza
10. Socijalna, seksualna i putnička anamneza
DODATNI DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

BIOPSIJA KOŽE
Manji kirurški zahvat. Vrlo je važan odabir mjesta za biopsiju.
Opći dermatološki pregled POGLAVLJE 59 257
TABLICA 59-1 OPIS PRIMARNIH LEZIJA KOŽE

Makula: Ravna, obojena lezija, promjera <2 cm, ne izdiže se iznad površine
okolne kože. “Pjega” ili efelid je prototip pigmentirane makule.
Areal: Velika (>2 cm) ravna lezija drugačije boje od okolne kože. Razlikuje se
od makule samo po veličini.
Papula: Mala, solidna lezija, promjera <0.5 cm, uzdignuta iznad površine
okolne kože i stoga palpabilna [npr. zatvoreni komedon (miteser) ili otvoreni
komedon, kod akni].
Nodul: Veća (0,5–5,0 cm), čvrsta lezija uzdignuta iznad površine okolne kože.
Razlikuje se od papule samo po veličini (npr. dermalni nevomelanocitni nevus).
Tumor: Čvrsta, uzdignuta novotvorina promjera >5 cm.
Plak: Velika (>1 cm), zaravnjena, uzdignuta lezija; rubovi se mogu jasno raz-
likovati (npr. kod psorijaze) ili postupno stapati s okolnom kožom (npr. kod
ekcematoidnog dermatitisa).
Vezikula: Mala lezija ispunjena tekućinom, promjera <0.5 cm, uzdignuta
iznad ravnine okolne kože. Tekućina je često vidljiva, a lezije su providne [npr.
vezikule kod alergijskog kontaktnog dermatitisa kojeg uzrokuje Toxicodendron
(otrovni bršljan)].
Pustula: Mjehurić ispunjen leukocitima. Napomena: Pustula: Mjehurić ispunjen
leukocitima. Napomena: Prisutnost pustula nužno ne znači postojanje infekcije.
Bula: Bula: Lezija ispunjena tekućinom, uzdignuta, često prozirna, promjera >0.5 cm.
Urtika: Uzdignuta, eritematozna, edematozna papula ili plak, obično predstav-
lja prolaznu vazodilataciju i vazopermeabilnost.
Telangiektazija: proširena, površinska krvna žila.
PRIPRAVAK KALIJEVA HIDROKSIDA

Rabi se za otkrivanje dermatofita i kvasnica. S ruba lezije uzme se ljuska koja se ljušti
nježnim odlamanjem rubom stakalca za mikroskopiranje ili skalpelom. Najbolji se
uzorci nokatnih lezija dobiju rezanjem nokta i struganjem subungualnog otpada.
Uzorku se doda kap 10–20% kalijeva hidroksida i prekrije pokrovnim stakalcem.
Uzorak se može blago zagrijati i pregledati pod mikroskopom. Ova se tehnika može
TABLICA 59-2 OPIS SEKUNDARNIH LEZIJA KOŽE

Lihenifikacija: Osobito zadebljanje kože kojeg karakterizira pojačano isticanje
normalnih obilježja kože na njenoj površini.
Ljuska: Pretjerano nakupljanjue rožnatog sloja (stratum corneum).
Krusta: Osušena izlučevina tjelesnih tekućina koja može biti žute (npr. serozna
krusta) ili crvene boje (npr. hemoragična krusta).
Erozija: Gubitak epidermisa bez popratnog gubitka dermisa.
Ulkus (vrijed): Gubitak epidermisa i barem dijela podležećeg dermisa.
Ekskorijacija: Linearne, angularne erozije koje mogu biti prekrivene krustom,
a nastaju češanjem.
Atrofija: Stečeni gubitak supstance. U koži, to može izgledati kao ulegnuće s
netaknutim epidermisom (npr. gubitak dermalnog ili supkutanog tkiva) ili kao
mjesta sjajnih, nježnih, naboranih lezija (npr. epidermalna atrofija).
Ožiljak: Promjena u koži nastala uslijed traume ili upale. Ta mjesta mogu biti
eritematozna, hipopigmentirana ili hiperpigmentirana, ovisno o starosti ili
karakteru promjene. Na mjestima prekrivenim dlakom ožiljci mogu uništiti
dlačne folikule.
koristiti za identifikaciju hifa kod dermatofitnih infekcija, pseudohifa i pupajućih

kvasnica kod infekcija kandidom, te kvasnica u obliku “špageta i mesnih okruglica”
kod tinea versicolor.
TZANCKOV PREPARAT
Rabi se za dokazivanje herpes virusa (herpes simplex ili herpes zoster virus). Optimalna
lezija za uzimanje uzoraka je rana vezikula. Lezija se nježno odigne vrhom skalpela br.
15, te se baza vezikule pažljivo odlomi oštricom (držite oštricu okomito na površinu
kože da spriječite laceraciju). Strugotine se prenesu na stakalce i oboje po Wrightu ili
Giemsi. U pozitivnom preparatu nalaze se multinuklearne orijaške stanice. Kultura ili
test imunofluorescencije mora se uraditi kako bi identificirali određeni virus.
DIJASKOPIJA
Utvrdite poblijedi li lezija na pritisak. Učinite to pritiskujući leziju povećalom ili
mikroskopskim stakalcem i promatrajte promjene na krvnim žilama. Primjerice,
hemangiomi će obično poblijedjeti; purpurne lezije neće.
PREGLED WOODOVOM SVJETILJKOM

Rabi se za otkrivanje bakterijskih ili gljivičnih infekcija, ili za isticanje značajki nekih
promjena na koži.
KOŽNE PROBE
Služe za dokazivanje osjetljivosti kože na određene antigene.
Opširnije vidi u Lawley TJ, Yancey KB: Approach to

the Patient with a Skin Disorder, pogl. 70, str. 339, u
HPIM-19.
60 Česte bolesti kože
PAPULOSKVAMOZNE BOLESTI
Bolesti koje se očituju papulama i ljuskama.
PSORIJAZA
Kronična, recidivirajuća bolest. Klasična lezija je dobro omeđen eritematozni plak sa
srebrno-bijelim ljuskama po površini. Zahvaća ekstenzorne površine (npr. koljena,
laktove i glutealnu regiju); može zahvatiti dlanove i vlasište (osobito prednji rub
vlasišta). Popratni nalazi su psorijatični artritis (Pogl. 161) i promjene noktiju (oniholiza,
rupičavost ili zadebljanje nokatne ploče s nakupljanjem subungualnog otpada).
Česte bolesti kože POGLAVLJE 60 259
LIJEČENJE PSORIJAZA
Očuvajte vlažnost kože; lokalno glukokortikoidi; lokalno analog vitamina D
(kalcipotriol) i retinoid (tazaroten); UV svjetlo (PUVA kad se UV svjetlo primjenjuje
sa psoralenima); metotreksat ili ciklosporin u slučaju teške bolesti; može se dati i
acitretin, ali je teratogen. Kod kronične umjerene do teške psorijaze s plakovima
može se razmotriti uvođenje ustekinumaba (ljudsko monoklonsko antitijelo
koje blokira IL-12 i IL-23) ili apremilasta (inhibitor fosfodiesteraze 4). Etanercept
(dimerni protein dobiven fuzijom: TNF receptora/Fc humanog IgG1), infliksimab
i adalimumab (monoklonska antitijela protiv TNF-α) su odobreni za psorijazu i
psorijatični artritis.
PITYRIASIS ROSEA
Stanje koje spontano prolazi, a traje 3–8 tjedana. Prvo izbija jedna anularna lezija
veličine 2–6 cm lososove boje (primarni medaljon) s ljuskama na rubu. Unutar
nekoliko dana ili tjedana javlja se generalizirani osip po trupu i proksimalnim
udovima. Pojedine lezije nalikujuprimarnom medaljonu, ali su manje i raspoređene
su simetrično tako da se duga os svake pojedine lezije pruža uzduž linijskih rascjepa
na koži. Izgledom mogu podsjećati na sekundarni sifilis.
LIJEČENJE PITYRIASIS ROSEA

Bolest prolazi spontano pa je liječenje simptomatsko; oralni antihistaminici za
svrbež; lokalno glukokortikoidi; u nekim slučajevima UV-B fototerapija.
LICHEN PLANUS
Bolest nepoznatog uzroka; može se pojaviti nakon primjene nekih lijekova, u slučaju
kronične bolesti presatka protiv domaćina i kod hepatitisa C; lezije izazivaju svrbež,
poligonalne su, plosnate (ravne) i ljubičaste boje. Tijek je promjenljiv, ali većina
bolesnika ima spontane remisije 6–24 mjeseca od početka bolesti.
LIJEČENJE LICHEN PLANUS

Lokalni glukokortikoidi.
SKUPINA EKZEMATOIDNIH DERMATOZA

EKCEM
Ekcem ili dermatitis je posebna reakcija koja se očituje različitom kliničkom i
histološkom slikom; to je uobičajeni završni oblik brojnih poremećaja.
ATOPIJSKI DERMATITIS
Jedan vid atopijskog trijasa, tj. peludne groznice, astme i ekcema. Obično
intermitentan, kroničan ekcematoidni dermatitis s jako izraženim svrbežom
i ljuskavim eritematoznim lezijama, vezikulama, krustama i fisurama. Lezije
se najčešće nalaze na pregibima, osobito u antekubitalnoj i poplitealnoj jami;
generalizirana eritrodermija u teškim slučajevima.
LIJEČENJE EKCEM I ATOPIJSKI DERMATITIS

Izbjegavanje iritansa; hidracija kože; lokalno glukokortikoidi; liječenje inficiranih lezija
[obično sa Staphylococcus aureus (SA)—uzmite u obzir domicilne sojeve rezistentne
na meticilin (engl. community-acquired methicillin-resistant strains = CA-MRSA)].

Sistemski glukokortikoidi samo u slučaju teških pogoršanja koja ne reagiraju na
lokalnu konzervativnu terapiju. Lokalni inhibitori kalcineurina koriste se za teški oblik
bolest, ali mogu biti toksični.
ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS

Reakcija kasne preosjetljivosti koja se javlja nakon kontakta kože s antigenom. Lezije
nastaju na mjestu kontakta i obično su vezikularne, iz njih se cijedi tekućina, nastaju
kruste; vezikule su obično raspoređene linearno. Najčešći alergeni su smole biljaka
roda Toxicodendron (otrovni bršljan, hrast, ruj), nikal, guma i kozmetika.
LIJEČENJE ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS

Izbjegavanje senzibilizirajućeg agensa; lokalni glukokortikoidi; ako je bolest jako
raširena, sistemski glukokortikoidi 2–3 tjedna.
IRITACIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS

Upala kože uslijed izravne ozljede egzogenim agensom. Ekcem najčešće pogađa ruke,
a dermatitis nastaje ili se pogoršava zbog kroničnog izlaganja vodi i deterdžentima.
Klinički znaci mogu biti suha koža, ispucala koža, eritem i edem.
LIJEČENJE IRITACIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS

Izbjegavanje iritansa; zaštitna sredstva (vinilne rukavice); lokalni glukokortikoidi;
liječenje sekundarnih bakterijskih ili dermatofitnih infekcija.
SEBOROIČNI DERMATITIS
Kronični nezarazni proces koji se očituje eritematoznim žarištima s masnim
žućkastim ljuskama. Lezije se redovito nalaze na vlasištu, obrvama, nazolabijalnim
naborima, pazušnim jamama, središnjem dijelu prsnog koša i iza ušiju.
LIJEČENJE SEBOROIČNI DERMATITIS

Lokalni nefluorirani glukokortikoidi; šamponi koji sadržavaju katran, salicilnu
kiselinu ili selenov sulfid.
INFEKCIJE
IMPETIGO
Sekundarna površinska infekcija kože uzrokovana sa S. aureus ili β-hemolitičkim
strptokokima grupe A. Primarna lezija je površinska pustula koja prsne i stvori
krustu “boje meda”. Napete bule se dovode u vezu s infekcijama sa S. aureus (bulozni
impetigo). Lezije se mogu pojaviti bilo gdje, ali obično nastaju na licu. Impetigo
i furunkuloza (bolni eritematozni čvorić, ili čir) postali su značajni zbog sve veće
incidencije CA-MRSA.
LIJEČENJE IMPETIGO
Nježno odstranjivanje adherentnih krusta uz prethodno navlaživanje i lokalni
antibiotik; odgovarajući peroralni antibiotici ovisno o mikroorganizmu.
ERIZIPEL
Površinski celulitis, najčešće na licu, manifestira se svjetlocrvenim, jako bolnim
i toplim plakom oštro odijeljenim od okolne zdrave kože. Zato što je infekcija
površinska i zbog popratnog edema, površina plaka može izgledati kao peau d’orange
(narančina kora). Najčešće je posljedica infekcije β-hemolitičkim streptokokima
gupe A, a nastaje na mjestima traume ili na drugim mjestima gdje je koža oštećena.
LIJEČENJE ERIZIPEL
Odgovarajući antibiotici, ovisno o mikroorganizmu.
HERPES SIMPLEX (VIDI I POGL. 99)

Povratni osip koji se očituje pojavom skupine vezikula na eritematoznoj podlozi koje
napreduju do erozija; često nastaje sekundarna infekcija stafilokokima ili streptokokima.
Infekcije često zahvaćaju kožu i sluznice oko usne šupljine, genitalija ili anusa. Isto tako,
može izazvati i tešku visceralnu bolest uključujući ezofagitis, pneumonitis, encefalitis,
te diseminiranu infekciju herpes simplex virusom. U Tzanckovu preparatu raskrivene
rane vezikule otkrivaju multinuklearne orijaške stanice. Dokazuje se otkrivanjem
virusa, virusnog antigena ili virusne DNK u strugotinama dobivenim iz lezija.
LIJEČENJE HERPES SIMPLEX

Razlikovat će se s obzirom na manifestacije bolesti i razinu imunokompetencije
(Pogl. 99); odgovarajući antibiotici za sekundarne infekcije, ovisno o
mikroorganizmu.
HERPES ZOSTER (VIDI I POGL. 99)

Izbijanje skupine vezikula na eritematoznoj podlozi obično ograničeno na jedan
dermatom; mogu se pojaviti i diseminirane lezije, osobito u imunokompromitiranih
bolesnika. U Tzanckovu preparatu vide se multinuklearne orijaške stanice; ne može
se razlučiti od herpes simpleksa osim kulturom. Diganoza se potvrđuje dokazivanjem
DNK virusa varicele zoster pomoću PCR, ali je dostupnost testa ograničena. Može
se razviti postherpetična neuralgija, koja traje mjesecima pa i godinama, osobito u
starijih osoba.
LIJEČENJE HERPES ZOSTER

Ovisi o manifestacijama bolesti i razini imunokompetencije (Pogl. 99).
DERMATOFITNA INFEKCIJA
Kožne gljive, mogu zahvatiti bilo koje područje tijela; nastaje zbog infekcije stratum
corneum, nokatne ploče ili dlaka. Prema izgledu može varirati od blage ljuskavosti do
rascvjetanog upalnog deramtitisa. Infekcija obično zahvaća stopalo (tinea pedis), nokte
(tinea unguium), prepone (tinea cruris) ili oglavinu (tinea capitis). Klasična lezija tinea
corporis (“lišajevi”) je eritematozna papuloskvamozna lezija, često u središtu čista i s
ljuskama uzduž vanjskog ruba. Hife se vide na KOH preparatu, premda za dokazivanje
tinea capitis i tinea corporis može biti potrebna kultura ili biopsija.
LIJEČENJE DERMATOFITNA INFEKCIJA

Ovisi o zahvaćenom mjestu i vrsti infekcije. Mogu biti učinkoviti lokalni imidazoli,
triazoli i alilamini. Učinkoviti su i haloprogin, adecilenska kiselina, ciklopiroksolamin
i tolnaftat, dok nistatin nema učinka na dermatofite. Grizeofulvin (500 mg/d), ako
je potrebna sistemska terapija. Itrakonazol ili terbinafin mogu biti djelotvorni kod
infekcije noktiju.
KANDIDIJAZA
Gljivična infekcija prouzročena srodnom skupinom kvasnica. Manifestacije mogu biti
ograničene na kožu ili rjeđe sistemske, kada mogu ugroziti život. Nastanku pogoduju
šećerna bolest, stanična imunodeficijencija i HIV (Pogl. 105). Uobičajene lokalizacije
su usna šupljina, kronično vlažna izjedena područja, oko nokata i područja gdje se
nabrana koža dodiruje i tare (npr. prepone, pazušne jame, ispod dojki). Dijagnosticira
se na osnovi kliničke slike i dokazivanjem kvasnica u KOH preparatu ili kulturi.
LIJEČENJE KANDIDIJAZA
(Vidi i Pogl. 106) Otklanjanje pogodovnih faktora; lokalno nistatin ili azoli;
sistemska terapija je rezervirana za imunosuprimirane bolesnike, rezistentnu
kroničnu ili recidivirajuću bolest; vulvovaginalna kandidijaza može reagirati na
jednokratnu dozu flukonazola, 150 mg.
BRADAVICE
Kožni tumori prouzročeni humanim papiloma virusima (HPV). U pravilu kupolaste
lezije s nepravilnom filamentoznom površinom. Sklonost za lice, ruke i noge; često se
širi brijanjem. Isto tako, HPV se javlja uz genitalne ili perianalne lezije pa se povezuje
s razvojem neoplazmi vrata maternice i anogenitalnog područja (Pogl. 83).
LIJEČENJE BRADAVICE
Krioterapija tekućim dušikom, keratinolitici (salicilna kiselina). Genitalne bradavice
se učinkovito liječe podofilinskom otopinom, ali su moguće značajne lokalne
reakcije; lokalno imikvimod (biomodifikator koji potiče proizvodnju interferona).
Cjepivo protiv HPV-a smanjuje incidenciju anogenitalnih karcinoma i karcinoma
grlića maternice.
AKNE
ACNE VULGARIS
Poremećaj u tinejdžera i mlađih odraslih osoba koji obično prolazi spontano.
Komedoni (male ciste nastale u folikulu dlake) su glavno kliničko obilježje; česte su
popratne upale papula, pustula ili nodul. U teškim slučajevima mogu stvoriti ožiljak.
LIJEČENJE ACNE VULGARIS

Pažljivo čišćenje i uklanjanje loja (masnoće); oralno tetraciklin ili eritromicin;
lokalna antibakterijska sredstva (npr. benzoil peroksid), lokalno retinoična kiselina.
Sistemski izotertinoin samo za rezistentne izrazito teške nodulocistične akne

(teške nuspojave uključujući teratogenost i moguću popratnu depresiju).
ACNE ROSACEA
Upalno stanje koje pretežno zahvaća središnji dio lica, rjeđe pogađa bolesnike
<30 god. Pokazuje sklonost prema stvaranju pretjeranog crvenila, s kasnijim
superponiranjem papula, pustula i telangiektazija. Može dovesti do rinofime i očnih
problema.
LIJEČENJE ACNE ROSACEA

Oralno tetraciklin 250–500 mg 2×/dan; povoljno mogu djelovati doksiciklin
100 mg 2×/dan, minociklin 50–100 mg 2×/dan, lokalno metronidazol i lokalno
nefluorirani glukokortikoidi.
BOLESTI KRVNIH ŽILA

ERYTEMA NODOSUM
Septalni panikulitis koji se očituje eritematoznim, toplim, potkožnim čvorastim
lezijama osjetljivim na dodir, a javlja se u pravilu nad prednjom stranom tibije. Lezije
su obično crvene boje na površini kože ali su indurirane pa izgledaju kao crveno-
ljubičaste modrice. Lezije se redovito povlače spontano za 3–6 tjedana bez stvaranja
ožiljaka. Obično se vidi kod sarkoidoze, nakon uzimanja nekih lijekova (osobito
sulfonamida, oralnih kontraceptiva i estrogena), te uz čitav niz infekcija uključujući
streptokoknu i tuberkuloznu; a može biti idiopatski.
LIJEČENJE ERYTEMA NODOSUM

Otkrivanje i liječenje/otklanjanje osnovnog uzroka. NSAR za teške ili recidivirajuće
lezije; sistemski glukokortikoidi su učinkoviti, ali opasni ako se ne vodi računa o
postojećoj infekciji.
ERYTEMA MULTIFORME
Reakcija kože koja se očituje šarolikim lezijama, ali najčešće eritematoznim papulama
i bulama. Karakteristična je “ciljna” ili “irisna” lezija koja se sastoji od koncentričnih
krugova eritema i normalne crvenkaste kože, često s vezikulom ili bulom u središtu.
Lezije su raspoređene akralno, osobito na dlanovima i tabanima. U tri najčešća
uzroka ubrajaju se medikamentna reakcija (osobito na peniciline i sulfonamide),
ili istodobna herpesna infekcija ili infekcija mikoplazmom. Rjeđe može zahvatiti
površinu sluznica i unutarnjih organa (erythema multiforme major ili Stevens-
Johnsonov sindrom).
LIJEČENJE ERYTEMA MULTIFORME

Provokacijski agens treba otkriti i otkloniti ga ukoliko se radi o lijeku. Blagi
slučajevi ograničeni na kožu mogu se liječiti samo simptomatski (antihistaminici,
NSAR). Premda je primjena sistemskih glukokortikoida za Stevens-Johnsonov
sindrom proturječna, često se daju; ključno je spriječiti sekundarnu infekciju, te
osigurati dobru prehranu i ravnotežu tekućine/elektrolita.
URTIKARIJA
Čest poremećaj, bilo akutan ili kroničan, koji se očituje prolaznim (pojedinačne
lezije traju <24 h), svrbežnim, edematoznim, ružičastim do crvenkastim plakovima
s bjelkastim krugom oko ruba pojedinačnih lezija. Lezije su različite veličine, od
papula do divovskih međusobno spojenih lezija (promjera 10–20 cm). Često je
izazovu lijekovi, sistemske infekcije ili hrana (osobito školjke). Ako pojedinačne
lezije traju >24 h, uzmite u obzir dijagnozu urtikarijskog vaskulitisa.
LIJEČENJE URTIKARIJA
Vidi Pogl. 156.
VASKULITIS
Palpabilna purpura (neizblijedjele, uzdignute lezije) je glavni znak vaskulitisa na koži.
Ostale lezije su petehije (osobito rane lezije), nekroza s ulceracijom, bule i urtikarijske
lezije (urtikarijski vaskulitis). Lezije su obično najistaknutije na donjim udovima.
Vaskulitis se javlja uz infekcije, autoimune bolesti, primarne sistemske vaskulitise,
malignitet, hepatitis B i C, uzrokuju ga neki lijekovi (osobito tiazidi), te upalna bolest
crijeva. Vaskulitis može biti idiopatski, pretežito kožni vaskulitis.
LIJEČENJE VASKULITIS
Ovisit će o uzroku. Težite otkrivanju uzroka i liječenju/eliminaciji vanjskog uzroka
ili osnovne bolesti. Ako je dio sistemskog vaskulitisa, liječenje se zasniva na
glavnim simptomima pojedinih zahvaćenih organa (Pogl. 159). Imunosupresivnu
terapiju treba izbjeći u idiopatskom, pretežito kožnom vaskulitisu jer bolest često
ne reagira, a rijetko uzrokuje ireverzibilnu disfunkciju organskog sustava.
KUTANE REAKCIJE NA LIJEKOVE

Kutane reakcije spadaju u najučestalije medikamentne toksičnosti. Mogu biti
različite jačine, a manifestacije su urtikarija, fotosenzitivnost, erytema multiforme,
fiksirane medikamentne reakcije, nodozni eritem, vaskulitis, lihenoidne reakcije,
bulozne reakcije na lijekove, Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalna
nekroliza (TEN). Dijagnoza se obično postavlja na osnovi izgleda i detaljne
anamneze o uzimanju lijekova.
LIJEČENJE KUTANE REAKCIJE NA LIJEKOVE

Prekinuti uzimanje lijeka. Terapija zasnovana na prirodi i težini kožne patologije.
Opširnije vidi u Lawley LP, McCall CO, Lawley TJ:

Eczema, Psoriasis, Cutaneous Infections, Acne, and
Other Common Skin Disorders, pogl. 71, str. 344;
Shinkai K, Stern RS, Wintroub BU: Cutaneous Drug
Reactions, pogl. 74, str. 377; i Bolognia JL, Braverman
IM: Skin Manifestations of Internal Disease, pogl. 72,
str. 353, u HPIM-19.
DIO 6 HEMATOLOGIJA I ONKOLOGIJA
61 Pregled krvnih razmaza i koštane srži
KRVNI RAZMAZI
MORFOLOGIJA ERITROCITA (E)
• Normalno: 7,5 μm u promjeru. Približno veličine jezgre malog limfocita.
• Retikulociti (Wrightovo bojanje): veliki, sivkastoplavi, pomiješani s ružičastom bojom
(polikromazija).
• Anizocitoza: varijacija u veličini eritrocita (E); velike stanice ukazuju na zastoj
u sintezi eritrocitne prekursorske DNK uzrokovan nedostatkom folata ili B12 ili
učinkom lijekova; male stanice ukazuju na defekt u sintezi hemoglobina uzrokovan
nedostatkom željeza ili patološkim genima hemoglobina. Automatska širina
distribucije volumena eritrocita (RDW) je mjera anizocitoze.
• Poikilocitoza: patološki oblici E; slijede primjeri:
1. Akantociti (mamuzaste stanice): nepravilnog bodljikavog izgleda;
abetalipoproteinemija, teške bolesti jetre, rijetko anorexia nervosa.
2. Ehinociti (stanice poput čička): pravilno oblikovane, jednoliko raspoređene
bodlje; uremija, smanjen volumen E.
3. Eliptociti: eliptični; nasljedna eliptocitoza.
4. Shistociti (shizociti): fragmentirane stanice različite veličine i oblika; stanice
poput kacige; mikroangiopatska ili makroangiopatska hemolitička anemija.
5. Srpaste stanice: izdužene, kao mjesečev srp; anemije srpastih stanica (drepanocitoze).
6. Sferociti: male hiperkromatske stanice bez normalno blijedog područja u
središtu; nasljedna sferocitoza, ekstravaskularna hemoliza kao u autoimunoj
hemolitičkoj anemiji, nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD).
7. Kodociti (stanice poput mete): središte i vanjski rub tamne boje, a u prostoru
između središta i vanjskog ruba vidljiv blijedi prsten; jetrena bolest, talasemija,
hemoglobin C i bolest srpastih stanica (drepanocitoza).
8. Dakrociti (stanice poput suza): mijelofibroza, druge infiltrativne bolesti koštane
srži (npr. karcinom).
9. Valjkaste ili cilindrične (rouleaux) formacije: E se slažu jedan na drugi kao što
se slažu kovanice i umotaju u papir (valjci); mogu biti artefakti ili je uzrok
paraproteinemija (npr. multipli mijelom, makroglobulinemija).
ERITROCITNE INKLUZIJE
• H owell-Jollyjeva tjelešca: promjera 1 μm, bazofilna citoplazmatska inkluzija koja
predstavlja preostali dio jezgre, obično jedna; asplenični bolesnici.
• Bazofilne točkice: brojne točkaste bazofilne citoplazmatske inkluzije nastale
precipitacijom mitohondrija i ribosoma; trovanje olovom, talasemija, mijelofibroza.
• Pappenheimerova (željezna) tjelešca: granule koje sadrže željezo, uglavnom
sastavljene od mitohondrija i ribosoma, sliče bazofilnim točkicama, ali se također
boje i Pruskim modrilom; trovanje olovom, druge sideroblastične anemije.
• Heinzova tjelešca: okruglaste inkluzije precipitiranog hemoglobina koje se vide
samo uz supravitalno bojanje (bojanje živih stanica izvan tijela; op. prev.) kao što
je kristal violet; nedostatak G6PD (nakon oksidacijskog stresa kao što su infekcije,
neki lijekovi), nestabilne inačice hemoglobina.
• Paraziti: karakteristične intracitoplazmatske inkluzije; malarija, babezioza.
265
266 DIO 6 Hematologija i onkologija
LEUKOCITNE INKLUZIJE I NEPRAVILNI OBLICI JEZGRE

• Toksične granulacije: tamne citoplazmatske granule; bakterijska infekcija.
• Döhleova tjelešca: promjera 1 do 2 μm, ovalne citoplazmatske inkluzije plave boje;
bakterijska infekcija, Chédiak-Higashijeva anomalija.
• Auerovi štapići: eozinofilne, štapićaste citoplazmatske inkluzije; akutna mijeloična
leukemija (neki slučajevi).
• Hipersegmentacija: jezgre neutrofila sadrže više od uobičajena 2–4 režnja; za
dijagnozu je dovoljno da >5% jezgri ima ≥5 režnjeva ili je viđena stanica sa 7
režnjeva; nedostatak folata ili B12, učinci lijekova.
• Hiposegmentacija: jezgre neutrofila sadrže manje od uobičajenog broja režnjeva, 1
ili 2: Pelger-Hüetova anomalija, pseudo-Pelger-Hüetova ili stečena Pelger-Hüetova
anomalija kod akutnih leukemija.
POREMEĆAJI TROMBOCITA
• Grupiranje trombocita: in vitro artefakti—obično se brzo otkriju u razmazu. Mogu
dovesti do lažno niskog broja trombocita pri automatskom brojanju stanica.
• Orijaški trombociti: mogu biti znak vrlo mladih trombocita ili povećanog stvaranja
trombocita ili abnormalnog sazrijevanja kariocita; ako je promjer trombocita >5–6
μm, ne smiju se brojiti elektronskim brojačima.
KOŠTANA SRŽ
Aspiracijom procjenjujemo staničnu morfologiju. Biopsija otkriva ukupnu
arhitekturu srži, uključujući stupanj celularnosti. Biopsija treba prethoditi aspiraciji
kako bi se izbjegli aspiracijski artefakti (uglavnom krvarenje) u uzorku.
INDIKACIJE
Aspiracija
Hipoproliferacijska ili neobjašnjena anemija, leukopenija ili trombocitopenija,
sumnja na leukemiju, mijelom ili oštećenje srži, procjena rezervi željeza, diferencijalna
dijagnoza nekih febrilnih stanja nepoznatog uzroka.
Specijalne pretrage
Histokemijsko bojanje (leukemije), citogenetske studije (leukemije, limfomi),
mikrobiologija (bakterijske, mikobakterijske, gljivične kulture), bojanje Pruskim
modrilom (procjena zaliha željeza, dijagnostika sideroblastičnih anemija).
Biopsija
Izvodi se uz aspiraciju kod procjene celularnosti koštane srži, sumnje na
pancitopeniju (aplastična anemija), metastatski tumor, granulomatoznu infekciju
(npr. mikobakterijska infekcija, bruceloza, histoplazmoza), mijelofibrozu, poremećaj
odlaganja lipida (npr. Gaucher, Niemann-Pick), te uvijek u slučaju “suhe punkcije”
prilikom aspiracije. Kada planirate biopsiju i aspiraciju, prvo bi trebalo uraditi
biopsiju zbog rizika od krvarenja na mjestu gdje će se vršiti aspiracija.
Specijalne pretrage
Histokemijsko bojanje (npr. kisela fosfataza za metastatski karcinom prostate), bojanje
imunoperoksidazom (npr. otkrivanje imunoglobulina ili biljega stanične površine
kod multiplog mijeloma, leukemije ili limfoma; detekcija lizozima u monocitnoj
leukemiji), retikulinsko bojanje (pojačano u mijelofibrozi), mikrobiološko bojanje
(npr. acido-rezistentno bojanje za mikobakterije).
Poremećaji eritrocita POGLAVLJE 62 267
TUMAČENJE
Celularnost
Definirana kao postotak prostora koji zauzimaju hematopoetske stanice. Prostor
koji ne zauzima hematopoetsko tkivo, obično zauzima masno tkivo. Celularnost se
smanjuje sa starenjem pa nakon 65. godine pada s 50% na 25–30%, uz odgovarajući
porast postotka masti.
Eritroidno:Granulocitni (E:G) omjer

Normalno iznosi oko 1:2. E:G omjer je smanjen u akutnoj i kroničnoj infekciji,
leukemoidnim reakcijama (npr. kronična upala, metastatski tumor), akutnoj i
kroničnoj mijeloičnoj leukemiji, mijelodisplastičnim poremećajima (“preleukemija”)
i čistoj aplaziji eritrocita; povećan u agranulocitozi, anemijama s eritroidnom
hiperplazijom (megaloblastična, sideropenična, talasemija, krvarenje, hemoliza,
sideroblastična) i u eritrocitozi (prekomjerno stvaranje E); normalan u aplastičnoj
anemiji (premda je srž hipocelularna), mijelofibrozi (srž hipocelularna), multiplom
mijelomu, limfomu i anemiji kronične bolesti. Neki centri koriste termin M:E
(mijeloidni:eritroidni) omjer; normalna vrijednost je 2:1 i povećava se kod bolesti
s pojačanom mijeloidnom ili inhibiranom eritroidnom aktivnošću, a smanjuje kod
bolesti s inhibiranom mijeloidnom i pojačanom eritroidnom aktivnošću.
Opširnije vidi u Adamson JW, Longo DL: Anemia and

Polycythemia, pogl. 77, str. 392; Holland SM, Gallin JI:
Disorders of Granulocytes and Monocytes, pogl. 80,
str. 413; i Longo DL: Atlas of Hematology and Analysis
of Peripheral Blood Smears, pogl. 81e u HPIM-19.
62 Poremećaji eritrocita
Anemija je čest klinički problem u medicini. Fiziološki pristup (izložen u Pogl.

45) osigurava najučinkovitiji put dijagnosticiranju i liječenju anemija. Anemija je
posljedica nedovoljnog stvaranja eritrocita ili skraćenja njihova životnog vijeka
(normalno 120 dana) uslijed gubitka iz krvotoka ili raspadanja (destrukcije).
HIPOPROLIFERATIVNE ANEMIJE
To su najčešće anemije. Morfologija E je uglavnom normalna uz smanjen retikulocitni
indeks (RI). Anemije ove vrste nastaju zbog oštećenja koštane srži, nedostatka željeza,
te uslijed smanjenog stvaranja eritropoetina ili njegova slabog djelovanja.
Oštećenje koštane srži može prouzročiti tumorska infiltracija ili fibroza
istiskivanjem normalnih prekursora eritropoeze te nestanak eritroidnih prekursora
(aplastična anemija) zbog oštećenja lijekovima, zračenjem, kemijskim agensima,
virusima (npr. hepatitis), autoimunim mehanizmima ili genetskim faktorima, bilo
nasljednim (npr. Fanconijeva anemija) ili stečenim (npr. paroksizmalna noćna
Negative Iron- Iron-

iron deficient deficiency
Normal balance erythropoiesis anemia
Iron stores
Erythron iron
Marrow iron
1–3+ 0–1+ 0 0
stores
Serum ferritin
50–200 <20 <15 <15
(μg/L)
TIBC (μg/dL) 300–360 >360 >380 >400
SI (μg/dL) 50–150 NL <50 <30
Saturation (%) 30–50 NL <20 <10
Marrow
40–60 NL <10 <10
sideroblasts (%)
RBC
protoporphyrin 30–50 NL >100 >200
(μg/dL)
RBC Microcytic
Microcytic/
NL NL NL
morphology hypochromic
SLIKA 62-1 Laboratorijske pretrage u evoluciji manjka željeza. Rezerve željeza u

koštanoj srži, serumski feritin i TIBC su osjetljivi pokazatelji ranog manjka željeza.
Eritropoezu s manjkom željeza se prepoznaje po serumskoj razini željeza, postotku
saturacije transferina, izgledu sideroblasta koštane srži i razini protoporfirina u eritroc-
itima. Bolesnici sa sideropeničnom anemijom na kraju imaju uz navedene laboratori-
jske poremećaje i anemiju s karakterističnim hipokromnim mikrocitnim eritrocitima.
(Iz RS Hillman, CA Finch: Red Cell Manual, 7. izd., Philadelphia, Davis, 1996, uz odobrenje.)
hemoglobinurija). Aplazije su u većini slučajeva idopatske. Tumor ili fibroza

koji infiltriraju koštanu srž mogu nastati u samoj srži (npr. kod leukemije ili
mijelofibroze) ili širenjem procesa nastalog izvan koštane srži (npr. metastatski
karcinom ili mijeloftiza).
Rana sideropenična anemija (ili eritropoeza s nedostatkom željeza) je povezana sa
sniženom razinom feritina (<15 μg/L), umjereno povišenom ukupnom sposobnošću
vezanja željeza (TIBC) (>380 μg/dl) i razinom serumskog željeza (SFe) <50 μg/dl,
dok je zasićenost željezom <30% ali >10% (Sl. 62-1). Morfologija eritrocita ostaje u
pravilu normalna sve do vrlo niskih vrijednosti željeza (vidi dolje).
Smanjena stimulacija eritropoeze može biti posljedica nedovoljnog stvaranja
eritropoetina [npr. bubrežna bolest koja razara stanice tubula koje ga stvaraju ili
hipometabolička stanja (endokrini deficit ili hipoproteinemija) u kojima se stvara
premalo eritropoetina] ili neadekvatnog djelovanja eritropoetina. Kod starijih osoba
razina eritropoetina normalno se povećava kako bi se održala normalna razina
hemoglobina. Ako se to povećanje ne dogodi, može se razviti anemija. Oko 11%
osoba starijih od 65 godina koje žive u svojim domaćinstvima i do 45% stanovnika
staračkih domova ima anemiju povezanu sa starenjem. To je posljedica relativnog
nedostatka eritropoetinna bez bubrežne bolesti. Anemija kronične bolesti je vrlo
česta. Patogeneza je složena: inhibicija stvaranja eritropoetina, inhibicija ponovnog
korištenja željeza (koja blokira odgovor na eritropoetin) i inhibicija proliferacije
eritroidnih kolonija koju izazivaju upalni citokini (npr. TNF, interferon-γ).

Hepcidin, mala molekula koja veže željezo, a koju stvara jetra za vrijeme akutne
faze upalnog odgovora, može vezati željezo i spriječiti njegovu ponovnu upotrebu
u sintezi hemoglobina. Laboratorijski testovi prikazani u Tbl. 62-1 pomažu u
diferencijalnoj dijagnostici hipoproliferativnih anemija. Mjerenje hepcidina u urinu
još nije praktično ni u širokoj uporabi.
POREMEĆAJI SAZRIJEVANJA
Nastaju zbog nepotpune sinteze hemoglobina uslijed čega su eritrociti mali i
relativno prazni a citoplazma nerazvijena, ili su posljedica spore replikacije DNK
pa jezgre ne sazrijevaju te su eritrociti veliki. Neispravna sinteza hemoglobina je
najčešće posljedica nedovoljne opskrbe željezom (manjak željeza), smanjene sinteze
globina (talasemija) ili je idiopatska (sideroblastična anemija). Neispravna sinteza
DNK je najčešće posljedica malnutricije (manjak vitamina B12 i folata), izlaganja
toksičnim tvarima (metotreksat i drugi citostatici) ili intrinzičnih defekata u
sazrijevanju koštane srži (refraktorna anemija, mijelodisplazija).
Laboratorijske pretrage važne u diferencijalnoj dijagnostici mikrocitnih anemija
navedene su u Tbl. 62-2. Prosječni volumen E (MCV) je uglavnom 60–80 fL.
Povećane razine laktat dehidrogenaze (LDH) i indirektnog bilirubina ukazuju na
pojačanu razgradnju E kao i na činjenicu da manjak željeza nije uzrok anemije,
već se radi o drugim uzrocima. Najbolje podatke o količini željeza u organizmu
daju vrijednosti serumskog Fe, TIBC i feritina. Makrocitni MCV je >94 fL. Najbolji
pokazatelj stanja folata je njihova razina u eritrocitima. Kakvo je stanje s vitaminom
B12 najbolje pokazuje razina B12 u serumu, te serumske razine homocisteina i
metilmalonske kiseline. Razine homocisteina i metilmalonske kiseline povišene su
stanjima s manjkom B12.
ANEMIJA IZAZVANA RAZARANJEM ERITROCITA ILI AKUTNIM KRVARENJEM

KRVARENJE
Najčešći uzroci su trauma i GI krvarenje (može biti skriveno); rjeđi su genitourinarni
uzroci (menoragija, makrohematurija), unutarnja krvarenja (intraperitonealno
nakon rupture slezene ili drugog organa, retroperitonealno ili krvarenje u
iliopsoas, npr. nakon prijeloma kuka). Akutno se krvarenje očituje hipovolemijom,
retikulocitozom i makrocitozom, a kronično krvarenje manjkom željeza,
hipokromijom i mikrocitozom.
HEMOLIZA
Uzroci su navedeni u Tbl. 62-3.
1. Intracelularni poremećaji eritrocita: većinom nasljedne bolesti s enzimskom
disfunkcijom [manjak glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze (G6PD) > manjka piruvat-
kinaze], hemoglobinopatije, anemija srpastih stanica i slične bolesti, talasemija,
bolesti s nestabilnim hemoglobinom.
2. Manjak G6PD: dovodi do napada hemolize nakon uzimanja lijekova koji izazivaju
oksidacijski stres u E. To izazivaju antimalarici (klorokin), sulfonamidi, analgetici
(fenacetin) i drugi razni lijekovi (Tbl. 62-4).
3. Anemija srpastih stanica (drepanocitoza): promijenjena je jedna aminokiselina
β lanca hemoglobina (na 6. mjestu je umjesto glutaminske kiseline valin) što ga
čini manje topivom molekulom, posebno kod nedostatka O2. Premda su anemija
i kronična hemoliza izražene, najznačajnija klinička manifestacija je opstrukcija
krvnih žila srpastim eritrocitima (drepanociti). Infarkti u plućima, kostima, slezeni,
mrežnici, mozgu i drugim organima izazivaju simptome i disfunkciju (Sl. 62-2).
270
TABLICA 62-1 DIJAGNOSTIKA HIPOPROLIFERATIVNIH ANEMIJA
Testovi Manjak željeza Upala Bubrežna bolest Hipometabolička stanja Staračka anemija
Anemija Blaga do teška Blaga Blaga do teška Blaga Blaga
MCV (fL) 60–90 80–90 90 90 80–90
Morfologija Normomikrocitna Normocitna Normocitna Normocitna Normocitna
SFe <30 <50 Normalno Normalno Normalno
TIBC >360 <300 Normalan Normalan Normalan
Saturacija (%) <10 10–20 Normalna Normalna Normalna
Serumski feritin (μg/L) <15 30–200 115–150 Normalan Normalan
Rezerve željeza 0 2–4+ 1–4+ Normalne Normalne
Razina eritropoetina Visoka Normalna ili Niska Normalna ili niska Normalna
visoka
Kratice: MCV = prosječni volumen eritrocita; SFe = serumsko željezo; TIBC = ukupna sposobnost vezanja željeza.
TABLICA 62-2 DIJAGNOSTIKA MIKROCITNIH ANEMIJA

Manjak Sideroblastična
Testovi željeza Upala Talasemija anemija
Razmaz Mikro/hipo Normo-mikro/ Mikro/hipo Promjenljivo
hipo (poput mete)
SFe <30 <50 Normalno do Normalno do
visoko visoko
TIBC >360 <300 Normalan Normalan
Postotak <10 10–20 30–80 30–80
saturacije
Feritin (μg/L) <15 30–200 50–300 50–300
Elektroforeza Normalna Normalna Patološka s β Normalna
hemoglobina talasemijom;
(građa/tipovi može biti
Hb) normalna s α
talasemijom
Kratice: SFe = serumsko željezo; TIBC = ukupna sposobnost vezanja željeza.
4. Membranski poremećaji (rijetko) anemija „mamuzastih“ stanica (ciroza, anorexia

nervosa), paroksizmalna noćna hemoglobinurija, nasljedna sferocitoza (povećana
osmotska lomljivost eritrocita, sferociti), nasljedna eliptocitoza (uzrokuje blagu
hemolitičnu anemiju).
5. Imunohemolitična anemija (pozitivan Coombsov test, sferociti). Dva tipa: (a) topla
antitijela (obično IgG) —idiopatski, limfom, kronična limfocitna leukemija, SLE,
lijekovi (npr. metildopa, penicilini, kinin, kinidin, izonijazid, sulfonamidi); i (b)
hladna antitijela—bolest hladnih aglutinina (IgM) kod infekcije s Mycoplasma
infektivne mononukleoze, limfoma, idiopatski; paroksizmalna hemoglobinurija
na hladnoću (IgG) uzrokovana sifilisom i virusnim infekcijama.
TABLICA 62-3 KLASIFIKACIJA HEMOLITIČNIH ANEMIJAa

Intrakorpuskularni Ekstrakorpuskularni
poremećaji faktori
Nasljedne Hemoglobinopatije obiteljski (atipični)
Enzimopatije hemolitičko uremički
sindrom
Defekti stanične mem-
brane i citoskeleta
Stečene Paroksizmalna noćna Mehanička razgradnja
hemoglobinurija (PNH) (mikroangiopatija)
Toksični agensi
Lijekovi
Infektivni
Autoimuni
a
Nasljedni uzroci koreliraju s intrakorpuskularnim defektima jer su ti
defekti posljedica nasljednih mutacija. Jedina iznimka je PNH jer je defekt
posljedica stečene somatske mutacije. Slično tome, stečeni uzroci koreliraju s
ekstrakorpuskularnim faktorima jer su uglavnom ti faktori egzogeni. Jedina iznimka
je obiteljski hemolitičko uremički sindrom (HUS; često se naziva atipični HUS)
jer ovdje nasljedna abnormalnost dopušta prekomjernu aktivaciju komplementa, s
napadima na membranski kompleks koji može uništiti normalne eritrocite.
TABLICA 62-4 LIJEKOVI KOJI MOGU IZAZVATI HEMOLIZU U OSOBA S MANJKOM G6PD
Određeni rizik Mogući rizik Sumnjivi rizik
Antimalarici Primakin Klorokin Kinin
Dapson/
klorprogvanila
Sulfonamidi/ Sulfametoksazol Sulfasalazin Sulfisoksazol
sulfoni Drugi Sulfadimidin Sulfadiazin
Dapson
Antibakterijski/ Kotrimoksazol Ciprofloksacin Kloramfenikol
antibiotici Nalidinska kiselina Norfloksacin p-Aminosalicilna
Nitrofurantoin kiselina
Niridazol
Antipiretici/ Acetanilid Visoka doza ace- Acetilsalicilna
analgetici Fenazopiridin tilsalicilne kiseline kiselina (<3 g/d)
(>3 g/d) Paracetamol
Fenacetin
Drugi Naftalen Analozi vitamina K Doksorubicin
Metilensko plavo Askorbinska kise- Probenecid
lina >1 g
Razburikaza
Na tržištu je bio pod nazivom Lapdap od 2003 do 2008.
a
Arterial PO2 Capillary venous PO2

oxy Hbs (soluble) deoxy Hbs (polymerized)
Membrane changes
Stiff, viscous sickle cell
Ca2+ influx, K leakage
Capillary venule occlusion Shortened red cell

survival (hemolytic anemia)
Microinfarction Anemia, Jaundice,

Ischemic tissue pain Gallstones, Leg ulcers
Ischemic organ malfunction
Autoinfarction of spleen
SLIKA 62-2 Patofiziologija drepanocitne krize.

6. Mehanička trauma (makro- i mikroangiopatske hemolitične anemije;

shistociti): umjetni srčani zalisci, vaskulitis, maligna hipertenzija, eklampsija,
odbacivanje bubrežnog presatka, veliki hemangiom, sklerodermija,
trombotična trombocitopenična purpura, hemolitično-uremični sindrom, DIK,
hemoglobinurija izazvana marširanjem (npr. maratonci, bongo bubnjari).
7. Izravni toksični učinak: infekcije (npr. malarija, toksin Clostridium perfringens,
toksoplamoza).
8. Hipersplenizam (može postojati pancitopenija).
LABORATORIJSKE ABNORMALNOSTI
Povišeni retikulocitni indeks, polikromazija i eritrociti s jezgrom u razmazu;
ovisno o poremećajima mogu biti prisutni i sferociti, eliptociti, shistociti, kodociti
(stanice poput mete), mamuzaste stanice ili srpaste stanice (drepanociti); povišen
nekonjugirani serumski bilirubin i laktat dehidrogenaza (LDH), povišen hemoglobin
plazme, nizak ili odsutan haptoglobin; hemosiderin u mokraći kod intravaskularne,
ali ne kod ekstravaskularne hemolize, Coombsov test (imunohemolitične anemije),
test osmotske osjetljivosti (nasljedna sferocitoza), elektroforeza hemoglobina
(drepanocitoza, talasemija), određivanje G6PD (najbolje izvesti nakon povlačenja
hemolitičnog napada kako bi se izbjegao lažno negativan rezultat).
LIJEČENJE ANEMIJA
OPĆI PRISTUP Akutnost i težina anemije određuje je li indicirano liječenje
transfuzijom koncentriranih E. Brzi nastanak teške anemije (npr. nakon akutnog
GI krvarenja koje dovodi do vrijednosti Hct <25%, nakon nadoknade volumena)
ili razvoj angine ili drugih simptoma je indikacija za transfuziju. Za svaku jedinicu
koncentriranih E, Hct bi trebao porasti 3–4% (Hb za 10 g/L), uz pretpostavku
da nema daljnjih gubitaka krvi. Kronična anemija (npr. manjak vitamina B12),
čak i kada je teška, ne mora zahtijevati transfuzijsko liječenje ako je bolesnik
kompenziran i ako je uvedena specifična terapija (npr. vitamin B12).
SPECIFIČNI POREMEĆAJI
Manjak željeza: nađi i liječi uzrok gubitka krvi, peroralno željezo (npr. FeSO4 300
1.
mg 3× na dan).
Manjak folata : čest u pothranjenih, alkoholičara; sada rjeđi zbog dodavanja
2.
folata hrani; folna kiselina 1 mg/dan PO (5 mg dnevno za bolesnike s
malapsorpcijom).
Manjak vitamina B12 : parenteralno vitamin B12 100 μg/dan IM 7 dana, potom
3.
100–1000 μg IM mjesečno ili peroralno 2 mg/dan kristalnog vitamina B12.
Dostupan je i inhalacijski pripravak.
Anemija kronične bolesti: liječi osnovnu bolest; uremičarima dati rekombinantni
4.
humani eritropoetin 50–150 jed./kg tri puta tjedno; uloga eritropeotina kod
drugih vrsta anemije kronične bolesti manje je poznata, a terapijski odgovor je
vjerojatniji ukoliko je razina eritropoetina u serumu niska. Ciljni Hb 9–10 g/dL.
Primjena željeza nije korisna.
Anemija srpastih stanica: hidroksiureja (protusrpasti lijek) 10–30 mg/kg/dan PO
5.
povećava razinu hemoglobina F (HbF) i sprječava nastanak drepanocita, rano
liječi infekcije, nadoknadi folnu kiselinu; bolne krize liječi kisikom, analgeticima
(opioidima), hidracijom i hipertransfuzijama; razmotri alogenu transplantaciju
koštane srži u bolesnika koji imaju sve učestalije krize.
Talasemija: transfuzije u cilju održavanja Hb >90 g/L, folna kiselina, prevencija
6.
prekomjernog nakupljanja Fe s kelatima: deferoksamin (parenteralno) ili
deferasiroks (oralno). Razmotri splenektomiju i presađivanje alogene koštane srži.
Aplastična anemija: antitimocitni globulin i ciklosporin dovode do poboljšanja u 70%

7.
slučajeva, presađivanje koštane srži u mladih bolesnika s podudarnim davateljem.
Autoimuna hemoliza: glukokortikoidi, ponekad imunosupresivi, danazol,
8.
plazmafereza, rituksimab.
Manjak G6PD : izbjegavati agense koji precipitiraju hemolizu.
9.
Opširnije vidi u Adamson JW: Iron Deficiency and Other

Hypoproliferative Anemias, pogl. 126, str. 625; Benz EJ:
Disorders of Hemoglobin, pogl. 127, str. 631; Hoffbrand
AV: Megaloblastic Anemias, pogl. 128, str. 640; Luzzato
L: Hemolytic Anemias and Anemia Due to Acute Blood
Loss, pogl. 129, str. 649; i Young NS: Bone Marrow Failure
Syndromes Including Aplastic Anemia and Myelodys-
plasia, pogl. 130; str. 662 u HPIM-19.
63 Leukocitoza i leukopenija
LEUKOCITOZA
PRISTUP BOLESNIKU:
Leukocitoza
Pregledajte razmaz (Jesu li prisutne patološke stanice?) i zatražite diferencijalnu
krvnu sliku. Normalne vrijednosti leukocita u krvi navedene su u Tbl. 63-1.
NEUTROFILIJA
Apsolutni broj neutrofila (polimorfonukleara i štapa) >10.000/μL. Patofiziologija
neutrofilije uključuje povećano stvaranje, povećanu mobilizaciju iz koštane srži ili
smanjeno prianjanje za stijenke krvnih žila.
Uzroci
(1) Tjelovježba, stres; (2) infekcije—osobito bakterijske—razmaz pokazuje povećan
broj nezrelih neutrofila (“skretanje ulijevo”), toksične granulacije, Döhleova tjelešca
TABLICA 63-1 NORMALNE VRIJEDNOSTI KONCENTRACIJE LEUKOCITA U KRVI

95% interval
pouzdanosti, Ukupni
Vrsta stanica Srednja, stanice/μL stanice/μL leukociti, %
Neutrofili 3650 1830–7250 30–60%
Limfociti 2500 1500–4000 20–50%
Monociti 430 200–950 2–10%
Eozinofili 150 0–700 0.3–5%
Bazofili 30 0–150 0.6–1.8%
Leukocitoza i leukopenija POGLAVLJE 63 275
(3) opekline; (4) nekroza tkiva (npr. infarkt miokarda, pluća, bubrega); (5) kronične
upalne bolesti (npr. giht, vaskulitis); (6) lijekovi (npr. glukokortikoidi, adrenalin,
litij); (7) citokini [npr. faktor koji stimulira koloniju granulocita (G-CSF), faktor
koji stimulira koloniju granulocita i makrofaga (GM-CSF); (8) mijeloproliferativni
poremećaji (Pogl. 65); (9) metabolički (npr. ketoacidoza, uremija); i ostali—maligne
neoplazme, akutno krvarenje ili hemoliza, nakon splenektomije.
LEUKEMOIDNA REAKCIJA
Izrazito povećanje broja leukocita (>50.000/μL), koje većinom čine zreli i/ili nezreli
neutrofili.
Uzroci
(1.) Infekcije (teške, kronične, npr. tuberkuloza), osobito u djece, (2.) hemoliza
(teška), (3.) maligni tumori (osobito karcinom dojke, pluća, bubrega) i (4.) citokini
(npr. G-CSF, GM-CSF). Može se razlučiti od kronične mijeloične leukemije (KML)
mjerenjem razine alkalne fosfataze u leukocitima (LAP): povišena u leukemoidnim
reakcijama, snižena kod KML.
LEUKOERITROBLASTNA REAKCIJA
Slična leukemoidnoj reakciji, ali se u krvnom razmazu nalaze i eritrociti s jezgrom
i shistociti.
Uzroci
(1.) Mijeloftiza—prodor tumora u koštanu srž, fibroza, granulomatozni procesi; u
razmazu eritrociti “u obliku suze” (dakrociti), (2.) mijelofibroza—ista patofiziologija
kao kod mijeloftize, ali je fibroza primarni poremećaj koštane srži i (3.) hemoragija
ili hemoliza (rijetko, u teškim slučajevima).
LIMFOCITOZA
Apsolutni broj limfocita >5000/μL.
Uzroci
(1.) Infekcija—infektivna mononukleoza, hepatitis, citomegalovirus, ospice,
hripavac, tuberkuloza, bruceloza, sifilis, (2.) endokrini poremećaji—tireotoksikoza,
insuficijencija nadbubrežnih žlijezda i (3.) neoplazme—kronična limfocitna
leukemija (KLL), najčešći uzrok kad je broj limfocita >10.000/μL.
MONOCITOZA
Apsolutni broj monocita >800/μL.
Uzroci
(1.) Infekcija—subakutni bakterijski endokarditis, tuberkuloza, bruceloza, rikecijske
bolesti (npr. pjegava groznica Stjenjaka), malarija, leišmanijaza, (2.) granulomatozne
bolesti—sarkoidoza, Crohnova bolest, (3.) kolagenoze—reumatoidni artritis, sistemski
lupus eritematodes (SLE), nodozni poliarteritis, polimiozitis, temporalni arteritis,
(4.) hematološke bolesti—leukemije, limfomi, mijeloproliferativni i mijelodisplastični
sindromi, hemolitična anemija, kronična idiopatska neutropenija i (5.) maligni tumori.
EOZINOFILIJA
Apsolutni broj eozinofila >500/μL.
Uzroci
(1.) Lijekovi, (2.) infekcije parazitima, (3.) alergijske bolesti, (4.) kolagenoze, (5.)
maligni tumori i (6.) hipereozinofilni sindromi.
BAZOFILIJA
Apsolutni broj bazofila >100/μL.
Uzroci
(1.) Alergijske bolesti, (2.) mijeloproliferativne bolesti (osobito KML) i (3.) kronične
upalne bolesti (rijetko).
LEUKOPENIJA
Ukupni broj leukocita <4300/μL.
NEUTROPENIJA
Apsolutni broj neutrofila <2000/μL (kad je broj <1000/μL povećan je rizik od
bakterijskih infekcija). Patofiziologija neutropenije uključuje smanjeno stvaranje ili
povećanu razgradnju (destrukciju) na periferiji.
Uzroci
(1.) Lijekovi—citostatici su najčešći uzrok, kao i fenitoin, karbamazepin,
indometacin, kloramfenikol, penicilini, sulfonamidi, cefalosporini, propiltiouracil,
fenotiazini, kaptopril, metildopa, prokainamid, klorpropamid, tiazidi, cimetidin,
alopurinol, kolhicin, etanol, penicilamin i imunosupresivi; (2.) infekcije—virusne
(npr. influenca, hepatitis, infektivna mononukleoza, HIV), bakterijske (npr. tifus,
milijarna tuberkuloza, galopirajuća sepsa), malarija; (3.) nutricijski—manjak B12
i folata; (4.) benigni—benigna etnička neutropenija (BEN) česta u crnaca (do
25%), nije udružena s rizikom od infekcije; (5.) hematološke bolesti—ciklička
neutropenija (svakih 21 dan, često s recidivirajućim infekcijama), leukemija,
mijelodisplazija (preleukemija), aplastična anemija, infiltracija koštane srži (rijedak
uzrok), Chédiak-Higashijev sindrom; (6.) hipersplenizam—npr. Feltyjev sindrom,
kongestivna splenomegalija, Gaucherova bolest; i (7.) autoimune bolesti—idiopatske,
SLE, limfomi (mogu se naći pozitivna antineutrofilna antitijela); (8) genetika—
nasljeđivanje alela Duffy antigenskog receptora za citokine (DARC) može biti
povezano s konstitucijskom neutropenijom koja ne nosi sklonost za infekciju; češća
kod Afroamerikanaca.
LIJEČENJE FEBRILNI, NEUTROPENIČNI BOLESNIK

Pored uobičajenih izvora infekcije uzmite u obzir paranazalne sinuse, usnu
šupljinu (uključujući zube i desni), anorektalnu regiju; indicirana je empirijska
terapija antibioticima širokog spektra (npr. ceftazidim) nakon uzimanja krvi i
drugih uzoraka za mikrobiološke kulture. Prolongirana febrilna neutropenija (>7
dana) povećava rizik od diseminiranih gljivičnih infekcija; zahtijeva dodavanje
antimikotika (npr. amfotericin B). Trajanje neutropenije izazvane citostaticima
može se skratiti za nekoliko dana primjenom citokina GM-CSF ili G-CSF.
LIMFOPENIJA
Apsolutni broj limfocita <1000/μL.
Uzroci
(1.) Akutna stresna bolest—npr. infarkt miokarda, pneumonija, sepsa; (2.)
glukokortikoidna terapija; (3.) limfomi (osobito Hodgkinov limfom); (4.)
sindromi imunodeficijencije—ataksija teleangiektazija te Wiskott-Aldrichov
i DiGeorgeov sindrom; (5.) imunosupresivna terapija—npr. antilimfocitni
globulin, ciklofosfamid; (6.) radioterapija (osobito kod limfoma); (7.) intestinalna
limfangiektazija (povećan gubitak limfocita); (8.) kronična bolest—npr. kongestivno
Krvarenje i poremećaji trombocita POGLAVLJE 64 277
zatajenje srca, uremija, SLE, diseminirani malignomi; i (9.) zatajivanje/zamjena

koštane srži—npr. aplastična anemija, milijarna tuberkuloza.
MONOCITOPENIJA
Apsolutni broj monocita <100/μL.
Uzroci
(1.) Akutna stresna bolest; (2.) glukokortikoidna terapija; (3.) aplastična anemija;
(4.) leukemija (neki tipovi, npr. leukemija vlasastih stanica); i (5.) citostatici i
imunosupresivi.
EOZINOPENIJA
Apsolutni broj eozinofila <50/μL.
Uzroci
(1.) Akutna stresna bolest; (2.) glukokortikoidna terapija.
Opširnije vidi u Holland SM, Gallin JI: Disorders of

Granulocytes and Monocytes, pogl. 80, str. 413; u
HPIM-19.
64 Krvarenje i poremećaji trombocita
POREMEĆAJI KRVARENJA
Krvarenje može nastati zbog poremećaja (1.) trombocita, (2.) stijenke krvne žile i (3.)
zgrušavanja. Za poremećaje trombocita karakteristične su petehije i purpurne kožne lezije
te krvarenje iz sluznica. Poremećaji koagulacije dovode do ekhimoza, hematoma, krvarenja
iz sluznica i, u nekim slučajevima, do recidivirajućeg krvarenja u zglobove (hemartroze).
POREMEĆAJI TROMBOCITA
Trombocitopenija
Normalni broj trombocita je 150.000–350.000/μL. Trombocitopenija prema definiciji
predstavlja stanje kad je broj trombocita <100.000/μL. Vrijeme krvarenja, mjera funkcije
trombocita, patološki je povećano ako je broj trombocita <100.000/μL. Ozljeda ili
kirurški zahvat mogu potaknuti opsežno krvarenje. Spontano krvarenje obično ne
nastaje dok broj trombocita nije <20.000/μL, dok je ozbiljno krvarenje često kad je broj
trombocita <10.000/μL. Pregled koštane srži pokazuje povećan broj megakariocita kod
poremećaja povezanih s ubrzanom razgradnjom trombocita, a smanjen kod poremećaja
stvaranja trombocita. Procjena trombocitopenije prikazana je na Sl. 64-1.
Uzroci
(1.) Poremećaji u proizvodnji zbog ozljede koštane srži (npr. lijekovi, iradijacija),
zatajenja srži (npr. aplastična anemija), infiltracije srži (npr. karcinom, leukemija,
fibroza); (2.) sekvestracija zbog splenomegalije; i (3.) ubrzano razaranje—uzroci su:
ALGORITHM FOR THROMBOCYTOPENIA EVALUATION

Platelet count <150,000/μL
Hemoglobin and white blood count
Normal Abnormal
Bone marrow examination
Peripheral Platelets clumped: Redraw in

blood smear sodium citrate or heparin
Normal RBC Fragmented Microangiopathic

morphology; red blood cells hemolytic anemias
platelets normal or (e.g., DIC, TTP)
increased in size
Consider:
Drug-induced thrombocytopenia
Infection-induced thrombocytopenia
Idiopathic immune thrombocytopenia
Congenital thrombocytopenia
SLIKA 64-1 Algoritam za evaluaciju pacijenata s trombocitopenijom. DIK = disemi-

nirana intravaskularna koagulacija; TTP = trombotična trombocitopenična purpura.
• Lijekovi kao što su citostatici, tijazidi, etanol, estrogeni, sulfonamidi, kinidin, kinin,
metildopa.
• Trombocitopenija izazvana heparinom (TIH) se viđa u 5% bolesnika koji terapiju
dobivaju >5 dana, a nastaje zbog agregacije trombocita in vivo uzrokovane
antitrombocitnim antitijelima (protutijela protiv trombocitnog faktora 4). Mogu
nastati arterijske i katkada venske tromboze. Unatoč niskom broju trombocita, TIH
je stanje hiperkoagulacije..
• Autoimuna destrukcija antitijelima; može biti idiopatska ili u sklopu sistemskog
lupusa eritematodesa (SLE), limfoma ili HIV-a
• Idiopaska trombocitopenična purpura (ITP) ima dva oblika: akutna bolest dječje dobi
koja prolazi spontano pa ne zahtijeva specifičnu terapiju, i kronična bolest odraslih
(osobito žena u dobi od 20–40 god.). Kroničnu ITP mogu izazvati autoantitijela na
glikoproteinske komplekse IIb-IIIa ili Ib-IX.
• Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK): potrošnja trombocita s iscrpljenjem
faktora zgrušavanja [produljeno protrombinsko vrijeme (PV), parcijalno tromboplastinsko
vrijeme (PTV)] i stimulacija fibrinolize (nastanak razgradnih produkata fibrina, engl.
FSP). Krvni razmaz pokazuje mikroangiopatsku hemolizu (shistociti). Uzroci su infekcije
(posebno meningokokna, pneumokokna, gram-negativne bakterijemije), opsežne
opekline, trauma ili tromboza; orijaški hemangiom, zaostali mrtvi fetus, toplotni udar,
nepodudarna transfuzija krvi, metastatski karcinom, akutna promijelocitna leukemija
• T
rombotična trombocitopenična purpura (TTP): rijetki poremećaj za koji je
karakteristična mikroangiopatska hemolitična anemija, vrućica, trombocitopenija,
bubrežna disfunkcija (i/ili hematurija) i neurološka disfunkcija uslijed izostanka
normalnog cijepanja von Willebrandova faktora (vWF).
• Krvarenja nakon obilnih transfuzija.
Pseudotrombocitopenija
Zgrušavanje trombocita zbog vađenja krvi u epruvetu s EDTA (0,3% bolesnika).
Dijagnoza se postavlja pregledom krvnog razmaza..
Trombocitoza
Broj trombocita >350.000/μL. Primarna (esencijalna trombocitoza Pogl. 65) ili sekundarna
(reaktivna). Sekundarna nastaje zbog teškog krvarenja, manjka željeza, kirurškog zahvata,
splenektomije (prolazna), malignih tumora (posebno Hodgkinov limfom, policitemia
rubra vera), kroničnih upalnih bolesti (npr. upalne bolesti crijeva), manjka vitamina B12,
lijekova (npr. vinkristin, adrenalin) i u stadiju oporavka od akutnih infekcija. Reaktivna
trombocitoza može nastati nakon oporavka koštane srži od citotoksičnih lijekova, alkohola
i nadoknade vitamina B12. Primarna trombocitoza se može komplicirati krvarenjem i/ili
trombozom, dok sekundarna rijetko prouzrokuje probleme hemostaze.
Poremećaji trombocitne funkcije

Posumnja se po nalazu produženog vremena krvarenja uz normalni broj trombocita.
Radi se o defektu adhezije, agregacije ili oslobađanja granula trombocita. Uzroci su: (1.)
lijekovi—acetilsalicilna kiselina (ASK), ostali nesteroidni protuupalni lijekovi, dipiridamol,
klopidogrel ili prasugrel, heparin, penicilini, posebno karbenicilin, tikarcilin; (2.) uremija;
(3.) ciroza; (4.) disproteinemije; (5.) mijeloproliferativni i mijelodisplastični poremećaji;
(6.) von Willebrandova bolest (vWD; vidi dolje); i (7.) kardiopulmonalna premosnica.
POREMEĆAJI HEMOSTAZE ZBOG OŠTEĆENJA STIJENKE KRVNE ŽILE

Uzroci su: (1.) starenje; (2.) lijekovi—npr. glukokortikoidi (kronična terapija),
penicilini, sulfonamidi; (3.) manjak vitamina C; (4.) TTP; (5.) hemolitično-uremični
sindrom; (6.) Henoch-Schönleinova purpura; (7.) paraproteinemije; i (8.) nasljedna
hemoragična teleangiektazija (Osler-Rendu-Weberova bolest).
POREMEĆAJI ZGRUŠAVANJA KRVI

Kongenitalni poremećaji
1. Hemofilija A: incidencija 1:5.000; spolno vezan recesivan manjak faktora VIII
(niska koagulacijska aktivnost faktora VIII u plazmi, ali normalna vrijednost
antigena srodnog faktoru VIII—von Willebrandova faktora). Laboratorijski
nalazi: povišeno PTV, normalno PV.
2. Hemofilija B (Christmasova bolest): incidencija 1:30.000, također spolno vezana
recesivna bolest koja nastaje zbog manjka faktora IX. Kliničke i laboratorijske
značajke slične hemofiliji A.
3. von Willebrandova bolest: najčešći urođeni (naslijeđeni) poremećaj koagulacije
(1:800–1000); obično autosomno dominantna; primarni poremećaj je smanjena
sinteza ili kemijski promijenjen antigen srodan faktoru VIII kojega proizvode
trombociti i endotel, što rezultira poremećajem funkcije trombocita.
Stečeni poremećaji
1. Manjak vitamina K: oštećena proizvodnja faktora II (protrombin), VII, IX i X.
Vitamin K je kofaktor karboksilacije glutamatskih lanaca proteina protrombinskog
kompleksa; glavni izvor vitamina K je hrana (posebno zeleno povrće), a nešto
proizvode i crijevne bakterije. Laboratorijski nalazi: povišeno PV i PTV.
2. Bolest jetre: dovodi do manjka svih faktora zgrušavanja osim VIII. Laboratorijski
nalazi: povišeno PV, normalno ili povišeno PTV.
3. Ostali poremećaji: DIK, manjak fibrinogena (jetrena bolest, terapija L-asparaginazom,

ujed zvečarke), manjak ostalih faktora, cirkulirajući antikoagulansi (limfom, SLE,
idiopatski), masivna transfuzija (dilucijska koagulopatija).
LIJEČENJE POREMEĆAJI KRVARENJA

TROMBOCITOPENIJA IZAZVANA LIJEKOVIMA
Ukinite lijek koji bi mogao biti odgovoran za trombocitopeniju; oporavak očekujte
u roku od 7–10 dana. Transfuzija trombocita može biti potrebna ukoliko je broj
trombocita <10.000/μL.
TROMBOCITOPENIJA INDUCIRANA HEPARINOM

Odmah ukinuti heparin. Tromboza se liječi direktnim inhibitorom trombina kao
što je lepirudin (udarna doza 0,4 mg/kg; u infuziji 0,15 mg/kg na sat; ciljno PTV
1,5–2,5 × od bazalnog) ili argatrobana (infuzija 2 μg/kg u minuti; ciljno PTV 1.5–3
× od bazalnog). Nemojte koristiti niskomolekularni heparin (NMH), jer antitijela
često izazivaju križnu reakciju. Fondaparin je također učinkovit.
KRONIČNA ITP
Prednizon, najprije 1–2 (mg/kg)/dan, potom se doza polako snižava uz održavanje
broja trombocita >60.000/μL. Deksametazon 40 mg/d kroz 4 dana, svaka 2–4
tjedna može biti čak učinkovitiji. Intravenski imunoglobulin (IVIg) (2 g/kg u
podijeljenim dozama kroz 2–5 dana) je koristan jer može blokirati razaranje
fagocita. Rituksimab je učinkovit u bolesnika koji ne reagiraju na glukokortikoide.
Eltrombopag (50 mg PO dnevno) ubrzava proizvodnju trombocitai omogućuje
odgađanje ili izbjegavanje splenektomije. Splenektomija, danazol (androgen) ili
drugi lijekovi (npr. vinkristin, ciklofosfamid, fludarabin) su indicirani u bolesnika
koji ne odgovaraju na glukokortikoide ili trebaju >5–10 mg prednizona na dan.
DIK
Najvažnija je kontrola osnovne bolesti. Trombociti, svježe smrznuta plazma (FFP)
radi korekcije parametara koagulacije. Heparin može biti učinkovit u bolesnika s
akutnom promijelocitnom leukemijom.
TTP
Plazmafereza i infuzija FFP (izmjena plazme), ponekad i IV IgG; oporavak u 2/3
slučajeva. Plazmafereza uklanja inhibitore enzima koji cijepa vWF (ADAMTS13), a
FFP nadomješta enzim.
POREMEĆAJI TROMBOCITNE FUNKCIJE

Uklonite ili preokrenite osnovni uzrok. Dijaliza i/ili infuzija krioprecipitata (10
vrećica/24 h) može pomoći kod disfunkcije trombocita u uremičara.
POREMEĆAJI HEMOSTAZE
Ukinuti toksične lijekove, nadoknaditi vitamin C, plazmafereza i infuzija plazme
(FFP) kod TTP-a.
HEMOFILIJA A
Nadoknada faktora VIII kod krvarenja ili prije kirurškog zahvata; stupanj i trajanje
nadoknade ovise o težini krvarenja. Davati faktor VIII (npr. Recombinate) dok njegova
razina ne bude 15% (za blago krvarenje) do 50% (za teško krvarenje). Trajanje
nadoknade bi se trebalo kretati od jednokratne doze faktora VIII do dvotjedne terapije
koja se primijenjuje 2×/dan. Doza se izračunava na slijedeći način:
Doza faktora VIII = (ciljna razina – osnovna razina) × tjelesna težina (kg) × 0.5 jed./kg
Do 30% pacijenata može razviti antitijela protiv faktora VIII; aktivirani faktor
VII ili lijek koji premošćuje inhibirani faktor VIII (engl. FEIBA) može zaustaviti ili
spriječiti krvarenje kod ovih pacijenata.
HEMOFILIJA B
Rekombinantni faktor IX (npr. Benefix), svježe smrznuta plazma (FFP) ili koncentrat
faktora IX (npr. Proplex, Konyne). Zbog duljeg poluživota, dovoljno je terapiju
davati jednom dnevno. Doza se izračunava na sljedeći način:
Doza faktora IX = (ciljna razina – osnovna razina) × tjelesna težina (kg) × 1 jed./kg
VON WILLEBRAND DISEASE

Dezmopresin (1-deamino-8-D-arginin vazopresin) povećava oslobađanje vWF iz
endotelnih skladišta kod tipa 1 vWB. Daje se IV (0.3 μg/kg) ili nazalnim raspršivačem
(2 uštrcaja od 1.5-mg/mL tekućine u svaku nosnicu). Za tipove 2A, 2M i 3 koristi
se krioprecipitat (produkt plazme bogat faktorom VIII) ili koncentrat faktora VIII
(Humate-P, Koate HS): do 10 vrećica 2×/dan tijekom 48–72 h, ovisno o težini krvarenja.
MANJAK VITAMINA K
Vitamin K, 10 mg SC ili polako IV.
BOLEST JETRE
Svježe smrznuta plazma.
TROMBOTSKI POREMEĆAJI
HIPERKOAGULACIJSKO STANJE
Uzmite u obzir kod bolesnika s recidivirajućim napadima venske tromboze [tj. duboke
venske tromboze (DVT), plućne embolije (PE)]. Uzroci su: (1.) venska staza (npr.
trudnoća, imobilizacija); (2.) vaskulitis; (3.) rak i mijeloproliferativni poremećaji; (4.)
oralni kontraceptivi; (5.) lupus antikoagulant—antitijela na fosfolipide trombocita,
stimuliraju koagulaciju; (6.) trombocitopenija uzrokovana heparinom; (7.) manjak
endogenih antikoagulacijskih faktora—antitrombin III, protein C, protein S; (8.)
faktor V Leiden—mutacijom faktora V (Arg → Glu na poziciji 506) nastaje rezistencija
na inaktivaciju proteinom C, uzrok je 25% slučajeva recidivirajućih tromboza; (9.)
mutacija gena za protrombin (Glu → Arg na poziciji 20210) rezultira povećanom
razinom protrombina; uzrok je oko 6% tromboza; i (10.) ostali—paroksizmalna noćna
hemoglobinurija, disfibrinogenemije (patološki fibrinogen).
Dijagnostički pristup bolesnicima koji imaju DVT i/ili PE je opisan u Pogl. 133.
LIJEČENJE TROMBOTSKI PORMEĆAJI

Otklonite osnovni poremećaj (uzrok) kad god je to moguće; u suprotnom je
indicirana dugotrajna terapija varfarinom.
ANTIKOAGULANSI
1. H
eparin: pojačava aktivnost antitrombina III; parenteralni lijek izbora.
Niskomolekularni heparin je najbolji pripravak (enoksoparin ili dalteparin). Može
se dati SC, nije potrebno kontrolirati PTV, a manji je rizik stvaranja protutijela i
trombocitopenije. Uobičajena doza je 100 jed./kg SC 2×/dan. Nefrakcionirani
heparin treba dati samo ukoliko je niskomolekularni nedostupan. U odraslih je doza
nefrakcioniranog heparina 25.000–40.000 jed. u kontinuiranoj IV infuziji tijekom 24
sata uz inicijalnu udarnu dozu od 5000 jed. Potrebno je pratiti PTV (treba ga održavati
na razini 1,5-2 puta većoj od normale). Nekim je bolesnicima potrebno profilaktički
davati antikoagulantnu terapiju radi smanjenja rizika od venske tromboze (npr.
postoperativno, imobiliziranima). Profilaktičke doze nefrakcioniranog heparina

su 5000 jed. SC 2× ili 3× na dan. Najteža komplikacija nefrakcioniranog heparina
je krvarenje—liječi se prestankom davanja heparina; za teža krvarenja daje se
protamin (1 mg/100 jed. heparina) jer dovodi do brze neutralizacije.
2. V
arfarin (Marivarin, Coumadin): antagonist vitamina K, smanjuje razinu faktora
II, VII, IX, X i antikoagulantnih proteina C i S. Primjenjuje se 2–3 dana: doza
opterećenja je 5–10 mg/dan per os, nakon čega slijedi titracija dnevne doze u
cilju održavanja PV na razini 1,5–2 puta iznad kontrolnog PV ili 2–3 puta ako se
koristi metoda izračunavanja INR-a (International Normalized Ratio). Komplikacije
su krvarenje, nekroza kože izazvana varfarinom (rijetko, u bolesnika s manjkom
proteina C), teratogeni učinci. Učinak varfarina se neutralizira davanjem vitamina K;
ako je potrebna žurna intervencija daje se infuzija svježe smrznute plazme. Brojni
lijekovi potenciraju ili antagoniziraju učinak varfarina. Lijekovi koji potenciraju
učinak su klorpromazin, kloral hidrat, sulfonamidi, kloramfenikol, ostali antibiotici
širokog spektra, alopurinol, cimetidin, triciklički antidepresivi, disulfiram, laksativi,
visoke doze salicilata, tiroksin, klofibrat. Neki bolesnici koji su osjetljivi na djelovanje
varfarina imaju genetske defekte koji metaboliziraju lijek. Antagonisti su vitamin K,
barbiturati, rifampicin, kolestiramin, oralni kontraceptivi, tijazidi.
3. F ondaparinuks: pentapeptid koji izravno inhibira faktor Xa. Daje se u dozi od 2.5 mg
SC dnevno za profilaksu i 7.5 mg SC dnevno za liječenje tromboze i ne zahtijeva
nadzor. Za razliku od heparina, ne veže se na trombocitni faktor 4 (PF4) i ne
izaziva stvaranje antitijela koja uzrokuju TIH. Apiksaban i rivaroksaban su peroralni
inhibitori faktora Xa. Apiksaban (5 mg PO 2×/dan) je djelotvoran kao varfarin kod
DVT-a a učinkovitiji u prevenciji moždanog udara kod atrijske fibrilacije (AF).
4. A
rgatroban i lepirudin: direktni inhibitori trombina. Ovi se lijekovi uspoređuju
s NMH i obično se koriste kod bolesnika s trombocitopenijom induciranom
heparinom. Oba se prate određivanjem aktiviranog PTV. Dabigatran (150 mg
PO 2×/dan) je peroralni inhibitor trombina i nije slabiji od varfarina za DVT niti
za prevenciju moždanog udara kod AF.
Bolnička antikoagulantna terapija obično započinje heparinom u trajanju od 4–10
dana, kasnije se za dugoročno liječenje uvodi varfarin, s tim da se 3 dana uzimaju
oba lijeka (vrijeme preklapanja). Trajanje antikoagulantne terapije ovisi o osnovnoj
bolesti; potkoljenična DVT s jasnim precipitirajućim uzrokom liječi se 3 mjeseca;
proksimalna ili idiopatska DVT ili PE, 6–12 mjeseci; recidivirajuća idiopatska DVT,
najmanje 12 mjeseci; za embolijsku bolest s rizičnim faktorom potrebna je dugotrajna,
doživotna terapija. Liječenje novim peroralnim inhibitorima faktora Xa i trombina je za
bolesnika jednostavnije nego liječenje varfarinom, ali puno skuplje. Ovi su lijekovi u
najmanju ruku usporedive djelotvornosti, imaju nižu stopu krvarenja i ne zahtijevaju
laboratorijsko praćenje terapijske vrijednosti. Antidoti su u razvoju.
FIBRINOLITICI
Tkivni aktivator plazminogena (tPA) posreduju lizu ugruška aktiviranjem plazmina
koji razgrađuje fibrin. Trenutno dostupne inačice su streptokinaza, urokinaza,
anistreplaza (acilirani aktivator kompleksa plazminogen streptokinaze) i tri neznatno
različita oblika rekombinantnog tPA: alteplaza, tenekteplaza i reteplaza. Indikacije
su liječenje DVT, s manjom incidencijom postflebitičnog sindroma (kronična venska
staza, kožne ulceracije) nego nakon heparinske terapije; masivna PE, okluzija udova
arterijskim embolusom, liječenje akutnog IM, nestabilna angina pektoris. Doziranje
fibrinolitika: (1.) tPA—za akutni IM i masivnu PE (odrasli >65 kg), udarna doza od 10
mg IV tijekom 1–2 min, zatim 50 mg IV tijekom 1 h, te 40 mg IV tijekom slijedeća 2 h
(ukupna doza = 100 mg). tPA je neznatno učinkovitija, ali i skuplja od streptokinaze u
liječenju akutnog IM. (2.) Streptokinaza—kod akutnog IM, 1,5 milijun i.j. IV tijekom 60
min, ili udarna doza od 20.000 i.j. u intrakoronarnoj (IC) infuziji, potom 2000 i.j./min
tijekom 60 min IC. Za PE, arterijsku ili duboku vensku trombozu 250.000 i.j. tijekom 30
Myeloid Disorders POGLAVLJE 65 283
min, zatim 100.000 i.j./h tijekom 24 h (PE) ili 72 h (arterijska ili DVT). (3) Urokinaza—za
PE, 4400 i.j./kg IV tijekom 10 min, potom 4400 (i.j./kg)/h IV tijekom 12 h.
Nakon fibrinolitičkog liječenja obično slijedi razdoblje antikoagulantnog
liječenja heparinom. Fibrinolitici su kontraindicirani u bolesnika s: (1.) aktivnim
unutarnjim kvarenjem; (2.) svježim (<2–3 mjeseca) cerebrovaskularnim incidentom;
(3.) intrakranijskom neoplazmom, aneurizmom ili nedavnom traumom glave.
ANTITROMBOCITNI (ANTIAGREGACIJSKI) LIJEKOVI

Acetilsalicilna kiselina inhibira funkciju trombocita tako da sprječava sintezu tromboksana
A2 blokiranjem ciklooksigenaze (COX-1). Tienopiridini (tiklopidin i klopidogrel) inhibiraju
agregaciju trombocita koju inducira ADP tako da blokiraju njihov receptor (P2Y12).
Dipiridamol djeluje tako da inhibira fosfodiesterazu, što dovodi do porasta razine cAMP
i blokira aktivaciju. Antagonisti glikoproteina IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) blokiraju integrinske
receptore na trombocitima i sprječavaju agregaciju trombocita. Sada su u primjeni tri
takva lijeka: abciksimab, Fab fragment antitijela koji se veže na aktivirani oblik GPIIb/
IIIa; eptifibatid, ciklički heptapeptid koji uključuje KGD tripeptidni motiv koji GPIIb/IIIa
receptor prepoznaje; i tirofiban, derivat tirozina koji oponaša KGD motiv.
Acetilsalicilna kiselina (160–325 mg/dan) plus klopidogrel (doza zasićenja je 400
mg, potom 75 mg/dan) može sniziti učestalost arterijskih tromboza (moždani udar,
IM) u visokorizičnih bolesnika. Antitrombocitni lijekovi primjenjuju se za sprječavanje
moždanog udara, komplikacija nastalih kod perkutane koronarne intervencije i
progresije nestabilne angine pektoris.
Opširnije vidi u Konkle BA: Bleeding and Thrombosis,

pogl. 78, str. 400; Konkle BA: Disorders of Platelets and
Vessel Wall, pogl. 140, str. 725; Arruda VR, High KA:
Coagulation Disorders, pogl. 141, str. 732; Freedman
JE, Loscalzo J: Arterial and Venous Thrombosis, pogl.
142, str. 740; i Weitz JI: Antiplatelet, Anticoagulant, and
Fibrinolytic Drugs, pogl. 143, str. 745, u HPIM-19.
65 Mijeloične leukemije, mijelodisplazija

i mijeloproliferativni sindromi
AKUTNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA (AML)

AML je klonalna maligna bolest mijeloidnih prekursorskih stanica koštane srži u
kojoj dolazi do nakupljanja slabo diferenciranih stanica u koštanoj srži i cirkulaciji.
Simptomi bolesti nastaju zbog nedostatka zrelih stanica koje koštana srž normalno
proizvodi, uključujući granulocite (podložnost infekcijama) i trombocite (sklonost
krvarenju). Osim toga, ako se u cirkulaciji nalazi veliki broj nezrelih malignih
mijeloblasta, oni mogu infiltrirati organe i u rijetkim slučajevima dovesti do
disfunkcije. Postoje različiti morfološki podtipovi (Tbl. 65-1) koji se u velikoj mjeri
TABLICA 65-1 SUSTAVI ZA KLASIFIKACIJU AML

KLASIFIKACIJA SVJETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJEa
AML s recidivirajućim genetskim poremećajima
AML s t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1b
AML s inv(16)(p13.1;1q22) ili t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11b
Akutna promijelocitna leukemija s t(15;17)(q22;q12); PML-RARAb
AML s t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
AML s t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
AML s inv(3)(q21q26.2) ili t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1
AML (megakarioblastična) s t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1
Privremeno stanje: AML s mutiranim NPM1
Privremeno stanje: AML s mutiranim CEBPA
AML s promjenama povezanim s mijelodisplazijom
Mijeloične neoplazme povezane s terapijom
Nespecificirane AML
AML s minimalnom diferencijacijom
AML bez sazrijevanja
AML sa sazrijevanjem
Akutna mijelomonocitna leukemija
Akutna monoblastična i monocitna leukemija
Akutna eritroidna leukemija
Akutna megakarioblastična leukemija
Akutna bazofilna leukemija
Akutna panmijeloza s mijelofibrozom
Mijeloični sarkom
Mijeloične proliferacije povezane s Downovim sindromom
Prolazna abnormalna mijelopoeza
Mijeloična leukemija povezana s Downovim sindromom
Neoplazma blastičnih plazmacitoidnih dendritičkih stanica
Akutna leukemija dvosmislene loze
Akutna nediferencirana leukemija
Akutna leukemija miješanog fenotipa s t(9;22)(q34;q11,20); BCR-ABL11
Akutna leukemija miješanog fenotipa s t(v;11q23); s promjenama MLL
Akutna leukemija miješanog fenotipa, B/mijeloična, NOS
Akutna leukemija miješanog fenotipa, T/mijeloična, NOS
Privremeno stanje: Limfoblastična leukemija/limfom NK stanica
Francusko-američko-britanska (FAB) klasifikacijac
MO: Minimalno diferencirana leukemija
Ml: Mijeloblastična leukemija bez sazrijevanja
M2: Mijeloblastična leukemija sa sazrijevanjem
M3: Hipergranularna promijelocitna leukemija
M4: Mijelomonocitna leukemija
M4Eo: Varijanta: Povećan broj abnormalnih eozinofila u koštanoj srži
M5: Monocitna leukemija
M6: Eritroleukemija (DiGuglielmova bolest)
M7: Megakarioblastična leukemija
a
Iz SH Swerdlow i sur (ur.): World Health Organization Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, IARC Press, 2008.
b
bDijagnoza je AML neovisno o broju blasta.
c
Iz JM Bennett i sur: Ann Intern Med 103:620, 1985.
Kratice: AML = akutna mijeloična leukemija.
klinički preklapaju. Vrijedi napomenuti da bolesnici s akutnom promijelocitnom

leukemijom (APL) (FAB M3) imaju sklonost krvarenju i diseminiranoj
intravaskularnoj koagulaciji, osobito tijekom indukcijske kemoterapije, zbog
oslobađanja prokoagulanata iz citoplazmatskih granula.
Incidencija i etiologija
U SAD-u je zabilježeno oko 20.830 novih slučajeva u 2015. godini. AML čini
oko 80% akutnih leukemija u odraslih. U velikoj većini slučajeva etiologija
ostaje nepoznata. Kako starimo, mogu nastati mutacije u normalnim matičnim
stanicama koje prenose sposobnost proliferacije i uspostavljaju tzv. klonalnu
hematopoezu. U slučaju klonalne hematopoeze relativni rizik nastanka akutne
leukemije je povećan, ali je apsolutni rizik i dalje vrlo nizak. Tri štetna čimbenika
iz okoliša povećavaju rizik: kronična izloženost benzenu, izloženost zračenju i
prethodno liječenje alkilirajućim agensima (osobito uz radioterapiju) i inhibitorima
topoizomeraze II (npr. doksorubicin i etopozid). Kronična mijeloična leukemija
(KML), mijelodisplazija i mijeloproliferativni sindromi mogu prijeći u AML. Neke
su genetske abnormalnosti povezane s posebnim morfološkim varijantama: t(15;17)
s APL, inv(16) s eozinofilnom leukemijom; druge se javljaju u obliku više tipova.
Abnormalnosti kromosoma 11q23 često se nalaze u leukemijama koje nastaju
nakon izloženosti inhibitorima topoizomeraze II. Delecije (brisanje) kromosoma
5 ili 7 viđaju se u leukemijama koje nastaju nakon radiokemoterapije. Ta određena
genetska abnormalnost ima velik utjecaj na ishod liječenja. Ekspresija MDR1
(multirezistentna isisna pumpa za lijekove) česta je u starijih bolesnika i najavljuje
lošiji ishod (nepovoljnu prognozu).
Kliničke i laboratorijske značajke

Početni simptomi akutne leukemije obično traju <3 mjeseca. Preleukemijski sindrom
može biti prisutan u oko 25% slučajeva AML-a. Najčešće nalazimo anemiju, bljedilo, umor,
slabost, palpitacije i dispneju u naporu. Broj leukocita (L) može biti nizak, normalan ili
izrazito povišen. Cirkulirajući blasti mogu, ali ne moraju biti prisutni. Kada su L >100×109
blasta po litri može doći do leukostaze u plućima i mozgu. Česte su manje gnojne infekcije
kože. Trombocitopenija dovodi do spontanih krvarenja, epistakse, petehija, krvarenja u
konjunktive, iz gingiva i do pojave modrica, osobito kada je broj trombocita <20.000/μL.
Gubitak apetita i mršavljenje su česta pojava, a moguća je i vrućica.
Bakterijske i gljivične infekcije su česte. Rizik je veći kada je apsolutni broj
neutrofila <5000/μL. Oštećenje sluznične i kožne barijere povećava sklonost
infekcijama. U slučaju teške leukopenije infekcije mogu biti klinički neupadne pa
njihovo brzo prepoznavanje zahtijeva visoki stupanj kliničke sumnje.
Hepatosplenomegaliju ima oko trećine bolesnika. Leukemijski meningitis može
se manifestirati glavoboljom, mučninom, konvulzijama, edemom papile i paralizom
moždanih živaca.
Metabolički poremećaji mogu biti hiponatrijemija, hipokalijemija, povišeni
serumski LDH, hiperuricemija i (rijetko) laktacidoza. U slučajevima s vrlo velikim
brojem blasta u krvi može doći do lažne hiperkalijemije i hipoglikemije (nakon
vađenja krvi tumorske stanice oslobađaju kalij i troše glukozu).
LIJEČENJE AKUTNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA

Masa leukemijskih stanica u trenutku otkrivanja bolesti može iznositi 1011–1012
stanica. Kada ukupni broj leukemijskih stanica padne ispod ~109 one se više ne
mogu otkriti u krvi ili koštanoj srži pa se čini kao da je bolesnik u potpunoj remisiji
(PR). Stoga, ako leukemiju želiom iskorijeniti mora se nastaviti s primjenom
agresivne terapije nakon početnog smanjenja stanične mase. Tipične faze
kemoterapije su: indukcija remisije i postremisijska terapija koja traje oko 1
godinu. Slika 65-1 prikazuje terapijski algoritam.
Diagnosis AML
286
Previously Refractory
untreated or
relapsed
Low-risk
High-risk normal cytogenetics
CBF AML: normal cytogenetics
(FLT3-ITD and/or NPM1 wild type) Salvage
t(8;21) or (CEBPA double mutations
and treatment
inv(16) or t(16;16) or NPM1 mutations
High risk abnormal cytogenetics
without FLT 3-ITD)
Either option Either option Either option

acceptable acceptable acceptable
Patient candidate for
allogeneic HSCT and
has suitable donor
Induction therapy: Investigational Induction therapy: Investigational Induction therapy:
Daunorubicin+ molecular Daunorubicin+ molecular Daunorubicin+ Investigational
cytarabine-based targeted cytarabine-based targeted cytarabine-based therapy
Yes:
regimen therapy regimen therapy regimen
Allogeneic
HSCT
If CR, If CR: If CR, If CR: If CR,
If CR:
consolidation Investigational consolidation therapy: Investigational consolidation
investigational
therapy: molecular High-dose cytarabine molecular therapy: No:
therapy
High-dose cytarabine targeted therapy or autologous HSCT targeted therapy Allogeneic HSCT Investigational
therapy
Refractory
or
relapsed
SLIKA 65-1 Terapijski dijagram za novodijagnosticiranu akutnu mijeloičnu leukemiju (AML). Za sve oblike AML-a osim akutne promijelocitne leukemije (APL) stan-
dardna terapija uključuje protokol zasnovan na 7-dnevnoj kontinuiranoj infuziji citarabina (100–200 mg/m2 dnevno) i 3-dnevnoj terapiji daunorubicinom (60–90
mg/m2 dnevno) sa ili bez drugih lijekova. Umjesto daunorubicina može se koristiti idarubicin (12–13 mg/m2 dnevno). Bolesnici koji postignu potpunu remisiju
primaju postremisijsku konsolidacijsku terapiju, koja uključuje sekvencijske kure citarabina u visokim dozama, autolognu transplantaciju hematopoetskih matičnih
stanica (HSCT), alogenu HSCT ili novije terapije, ovisno o riziku relapsa (npr. stratificirana terapija). Bolesnici s APL-om obično se liječe tretinoinom i arsenovim trio-
ksidom sa ili bez antraciklinske kemoterapije, i u nekim slučajevima terapijom održavanja tretinoinom. CBF = faktor koji veže jezgru; ITD = međunarodna tandem
duplikacija.
Vrlo je važna potporna terapija transfuzijama eritrocita i trombocita (od

davatelja seronegativnih na CMV, ako je bolesnik kandidat za transplantaciju
koštane srži) kao i agresivna prevencija, dijagnostika i liječenje infekcija.
Stimulatori rasta kolonija od slabe su ili nikakve koristi. Neki ih preporučuju
kod starijih bolesnika i onih s aktivnim infekcijama. Febrilnu neutropeniju treba
liječiti antibioticima širokog spektra (npr. ceftazidim 1 g svakih 8 h). Ako febrilna
neutropenija traje i nakon 7 dana, treba dodati amfotericin B.
Oko 60–80% bolesnika postiže inicijalnu remisiju kada se liječe protokolima s
citarabinom 100–200 (mg/m2)/d u trajnoj infuziji kroz 7 dana i daunorubicinom
[45 (mg/m2)/d] ili idarubicinom [12–13 (mg/m2)/d] 3 dana. Trajanje PR-a može se
produžiti dodavanjem etopozida. Polovica liječenih bolesnika postiže PR nakon
prvog ciklusa kemoterapije, a sljedećih 25% nakon dva ciklusa. Kod 10–30%
bolesnika postiže se 5-godišnje preživljenje bez znakova bolesti, te su vjerojatno
izliječeni. Bolesnici u kojih je postignuta PR i koji imaju mali rizik od recidiva [stanice
sadrže t(8;21) ili inv(16)] primaju 3–4 ciklusa citarabina. Bolesnici s visokim rizikom
od recidiva potencijalni su kandidati za transplantaciju alogenične koštane srži.
Terapijski odgovor nakon recidiva je kratak, a prognoza za bolesnike koji su imali
recidiv je loša. Kod APL-a, arsenov trioksid plus trans-retinoična kiselina (tretinoin) inducira
diferencijaciju stanica leukemije i kompletnu molekularnu remisiju. Neki bolesnici mogu
imati respiratorne simptome zbog nakupljanja diferenciranih neoplastičnih granulocita
u plućima. Glukokortikoidi mogu ubrzati oporavak od ovog sindroma.
Transplantacija koštane srži od identičnog blizanca ili brata ili sestre s identičnim
humanim leukocitnim antigenom (HLA) je učinkovita terapija za AML. Uobičajeni
protokol sastoji se od kemoterapije u visokim dozama ± ozračenja cijeloga
tijela kako bi se uništila koštana srž domaćina, nakon čega se daje infuzija
koštane srži davatelja. Rizik je znatan (osim u slučaju kada je koštana srž uzeta
od identičnog blizanca). Komplikacije su: bolest presatka protiv domaćina,
intersticijski pneumonitis, oportunističke infekcije (osobito CMV). Uspoređivanjem
transplantacije i visoke doze citarabina kao postremisijske terapije nije jasno
dokazana prednost nijednog od navedenih pristupa. Do 30% bolesnika, u inače
terminalnom stadiju refraktorne leukemije, transplantacijom će se vjerojatno
izliječiti. Rezultati su bolji kada se transplantacija izvrši tijekom remisije, a najbolji su
u djece i mlađih odraslih.
KRONIČNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA (KML)

KML je klonski malignitet koji se obično manifestira splenomegalijom i povećanim
stvaranjem granulocita; tijek bolesti je u početku polagan (indolentan), ali bolest
kasnije prelazi u leukemijsku fazu (blastna kriza) koja ima lošiju prognozu od de
novo AML; brzina prelaska u blastnu krizu je različita; ukupno preživljenje od
postavljanja dijagnoze prosječno iznosi 4 godine.
U SAD-u je zabilježeno oko 14.620 novih slučajeva u 2015. godini. Više od 90% slučajeva
ima recipročnu translokaciju između kromosoma 9 i 22, stvarajući Philadelphia (Ph)
kromosom i produkt fuzije gena nazvan BCR-ABL. (BCR se nalazi na kromosomu 9, ABL
na 22.) Kromosomska abnormalnost se javlja u svim stanicama koje potječu iz koštane srži,
osim u T limfocitima. Protein koji proizvodi kimerički gen ima 210 kDa u kroničnoj fazi i
190 kDa u akutnoj blastičnoj transformaciji. Kod nekih je bolesnika kronična faza klinički
nijema (asimptomatska), dok bolesnici s akutnom leukemijom imaju Ph kromosom.

Simptomi se razvijaju postupno. To su: blagi umor, malaksalost, anoreskija, mršavljenje,
abdominalne tegobe u vidu nelagode i osjećaja rane sitosti zbog splenomegalije,
te pretjerano znojenje. Katkada se bolesnici otkrivaju slučajno nalazom povišenog

broja leukocita. Broj leukocita je obično >25.000/μL, uglavnom zbog povećanja broja
granulocita i njihovih prekursora, unatrag sve do stadija mijelocita. Prevladavaju
štapićasti i zreli oblici. Bazofili mogu činiti 10–15% stanica u krvi. Broj trombocita
je normalan ili povećan. Anemija je česta. Razina alkalne fosfataze u neutrofilnim
leukocitima je niska. Koštana srž je hipercelularna s hiperplazijom granulocita. Broj
blasta u koštanoj srži je normalan ili blago povećan. Serumske razine vitamina B12,
proteina koji veže B12 i LDH su povišene proporcionalno broju leukocita. Zbog velikog
broja stanica u cirkulaciji (krvi) može doći do lažne hiperkalijemije i hipoglikemije.
Prirodni tijek bolesti

Kronična faza traje 2–4 godine. Za ubrzanu fazu je karakteristična anemija
nesrazmjerna aktivnosti bolesti ili liječenju. Broj trombocita pada. Pojavljuju se
dodatne citogenetičke abnormalnosti. Raste broj blasta. Obično se unutar 6–8
mjeseci razvije blastna kriza u kojoj prestaje sazrijevanje pa prevladavaju blasti.
To je klinička slika akutne leukemije. Oko 50% slučajeva postaje AML, trećina ima
morfološke značajke akutne limfocitne leukemije, 10% eritroleukemije, a ostatak su
nediferencirane. Preživljenje u blastnoj krizi često je <4 mjeseca.
LIJEČENJE KRONIČNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA

Kriterije za terapijski odgovor prikazuje Tbl 65-2. Alogenična transplantacija
koštane srži može izliječiti bolest u kroničnoj fazi. Ipak, terapija prve linije
je imatinib, molekula koja inhibira djelovanje produkta kimeričnog gena, tj.
djelovanje tirozin kinaze. Dnevna peroralna doza od 400 mg dovodi do potpune
hematološke remisije u >90% i citogenetske remisije u 76% slučajeva. Ako postoji
odgovarajući davatelj, transplantaciju je najbolje izvesti za trajanja potpune
remisije. Utvrđeno je nekoliko mehanizama rezistencije na imatinib pa nije
vjerojatno da će doći do trajne remisije kada se primjenjuje kao monoterapija.
Međutim, kontrolni pregledi nisu dostatni za donošenje čvrstih zaključaka.
Bolesnici koji više ne reagiraju na imatinib mogu imati povoljan odgovor
na druge inhibitore tirozin kinaze kao što su dasatinib (100 mg PO 1× dnevno)
TABLICA 65-2 K RITERIJI ZA PROCJENU TERAPIJSKOG ODGOVORA U KRONIČNOJ

MIJELOIČNOJ LEUKEMIJI
Hematološki
Potpun odgovora Leukociti <10.000/μL, normalne
morfologije
Normalne vrijednosti hemoglobina i
trombocita
Nepotpun odgovor Leukociti ≥10.000/μL
Citogenetski Postotak metafaza u koštanoj srži s t(9;22)
Potpun odgovor 0
Djelomičan odgovor ≤35
Manji odgovor 36–85b
Bez odgovora 85–100
Molekularni Prisutnost BCR/ABL transkripta kod RT-PCR
Potpun odgovor Nijedan (<0.1%)
Nepotpun odgovor Bilo koji
a
Potpun hematološki odgovor zahtijeva nestanak splenomegalije.
b
Do 15% normalnih metafaza ponekad se vidi u vrijeme postavljanja dijagnoze
(kada se analizira 30 metafaza).
Kratice: RT-PCR = lančana reakcija polimeraze reverzne transkriptaze.
ili nilotinib (400 mg PO 2× dnevno). Mutacija T315l u BCR/ABL genu prenosi

rezistenciju na sva 3 inhibitora tirozin kinaze. Ponatinib (45 mg/d) je djelotvoran
u bolesnika s mutacijom T315l, ali valja biti na oprezu zbog toksičnih učinaka na
krvne žile. Alopurinol (300 mg/dan) sprječava uratnu nefropatiju. Jedina kurativna
terapija je transplantacija HLA-podudarne alogenične koštane srži. Optimalno
vrijeme za transplantaciju nije utvrđeno, ali je transplantacija u kroničnoj fazi
učinkovitija nego transplantacija u ubrzanoj fazi ili blastnoj krizi. Transplantacija je
najučinkovitija u bolesnika kod kojih se izvrši unutar godine dana od postavljanja
dijagnoze. Dugotrajno preživljenje bez bolesti može se postići u 50–60%
transplantiranih bolesnika. Infuzija donorskih limfocita može ponovo dovesti do
remisije u bolesnika s recidivom. Bolesnicima bez odgovarajućeg davatelja može
pomoći transplantacija autolognih matičnih stanica iz periferne krvi. Bolesnike
u blastnoj krizi može se liječiti imatinibom, ali terapijski odgovor nije postojan.
MIJELODISPLASTIČNI SINDROMI (MDS)

To su klonski poremećaji stanica koštane srži koji se manifestiraju različitim stupnjem
citopenije koje zahvaćaju jednu ili više staničnih loza. Klasifikaciju mijelodisplastičnih
sindroma Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) prikazuje Tbl. 65-3. Drugi izrazi
koji su se upotrebljavali za opisivanje jednog ili više entiteta su preleukemija i
oligoblastična leukemija
Godišnje se javlja oko 3000 novih slučajeva, uglavnom u ljudi >50 godina (srednja
dob, 68). Kao i kod AML-a, izloženost benzenu, radijaciji i citostaticima može dovesti
do MDS-a. Poremećaji kromosoma javljaju se u do 80% slučajeva, uključujući deleciju
dijela ili cijelog kromosoma 5, 7 i 9 (rjeđe 20 ili 21) i dodavanje (adiciju) dijela ili
cijelog kromosoma 8. Mutacije u genima povezanim s uklanjanjem introna (splicing)
transkripcijske RNK, kao što je SF3B1 imaju povoljniju prognozu. Mutacije u genima
koji su često uključeni u AML, kao što su RUNX i ASXL1 imaju lošiju prognozu.

Simptomi ovise o zahvaćenim staničnim lozama. Oko 85% bolesnika je anemično,
50% ima neutropeniju, a oko trećine ima trombocitopeniju. Patološke značajke
MDS-a su celularna koštana srž s različitim stupnjem citološke atipije uključujući
usporeno sazrijevanje jezgre, abnormalno sazrijevanje citoplazme, nakupljanje
prstenastih sideroblasta (mitohondriji puni željeza koji okružuju staničnu jezgru),
megakariocite s jednim ili dva režnja, mikromegakariocite i povećan broj mijeloblasta.
U Tbl 65-3 navedene su karakteristične značajke za identifikaciju pojedinih entiteta.
Prognozu određuje % blasta u koštanoj srži, kariotip i zahvaćene stanične loze.
Međunarodni prognostički bodovni sustav prikazuje Tbl 65-4.
LIJEČENJE MIJELODISPLASTIČNI SINDROMI

Alogenična transplantacija koštane srži jedina je kurativna terapija i može izliječiti
60% transplantiranih bolesnika. Međutim, većina je bolesnika s MDS-om prestara za
transplantaciju. 5-Azacitidin (75 mg/m2 dnevno × 7, svaka 4 tjedna) može usporiti
transformaciju u AML za 8–10 mjeseci. Decitabin (15 mg/m2 u kontinuiranoj infuziji, 3×
dnevno, ×3 kure, svakih 6 tjedana) može inducirati terapijski odgovor koji prosječno
traje 1 godinu dana u 20% slučajeva. Lenalidomid (10 mg/d), analog talidomida s manje
učinaka na CNS, dovodi do toga da značajan dio bolesnika sa sindromom 5q– postane
neovisan o transfuziji. Bolesnici s niskom razinom eritropoetina mogu imati terapijski
odgovor na eritropoetin, a manji broj bolesnika s neutropenijom odgovor na faktor
stimulacije rasta granulocita. Potporna terapija je temelj liječenja.
290
TABLICA 65-3 KLASIFIKACIJA MIJELODISPLASTIČNIH SINDROMA/NEOPLAZMI SVJETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE (SZO)
SZO: procijenjen postotak Periferna krv: ključne
Naziv pacijenata s MDS-om karakteristike Koštana srž: ključne karakteristike
Refraktorne citopenije s displazijom jedne loze (RCUD):
Refraktorna anemija (RA) 10–20% Anemija <1% blasta Eritroidna displazija jedne loze (u ≥10% stanica)
<5% blasta
Refraktorna neutropenija (RN) <1% Neutropenija <1% blasta Granulocitna displazija jedne loze <5% blasta
Refraktorna trombocitopenija <1% Trombocitopenija <1% blasta Megakariocitna displazija jedne loze <5% blasta
(RT)
Refraktorna anemija s prstenastim 3–11% Anemija Eritroidna displazija jedne loze ≥15% eritroidnih
sideroblastima (RARS) prekursora su prstenasti sideroblasti <5% blasta
Bez blasta
Refraktorne citopenije s displazi- 30% Citopenija(e) <1% blasta Displazija više loza ± prstenasti sideroblasti <5%
jom više loza (RCMD) blasta
Bez Auerovih štapića Bez Auerovih štapića
Refraktorna anemija s viškom 40% Citopenija(e) <5% blasta Displazija jedne ili više loza
blasta, tip 1 (RAEB-1)
Bez Auerovih štapića
Refraktorna anemija s viškom Citopenija(e) 5–19% blasta Displazija jedne ili više loza 10–19% blasta
blasta, tip 2 (RAEB-2)
± Auerovi štapići ± Auerovi štapići
MDS povezan s izoliranom del(5q) Rijetko Anemija Izolirana delecija kromosoma 5q31
Trombociti normalni ili povišeni Anemija; hipolobulirani megakariociti
<1% blasta <5% blasta
MDS dječje dobi, uključujući 1% Pancitopenija <5% blasta u koštanoj srži za RCC
refraktornu citopeniju dječje dobi
(privremeno) (RCC)
Koštana srž obično hipocelularna
MDS, neklasificiran (MDS-U) ? Citopenija Ne uklapa se u ostale kategorije
≤1% blasta Displazija
<5% blasta
Ako nema displazije, kariotip povezan s MDS-om
Napomena: Ako je broj blasta u perifernoj krvi 2–4%, dijagnoza je RAEB-1 čak i ako je broj blasta u koštanoj srži <5%. Ako su prisutni Auerovi štapići, SZO
uzima u obzir dijagnozu RAEB-2 ako je udio blasta <20% (čak i <10%), AML ako je barem 20% blasta. Za sve podtipove, broj monocita u perifernoj krvi je <1
× 109/L. Bicitopenija se može naći u RCUD podtipovima, ali pancitopenija s displazijom jedne loze u koštanoj srži trebala bi se klasificirati kao MDS-U. MDS
povezan s terapijom (t-MDS), bilo zbog alkilirajućih agenasa, topoizomeraze II (t-MDS/t-AML) u klasifikaciji AML-a i prekursorskih bolesti SZO-a. Popis u
ovoj tablici isključuje kategorije preklapanja MDS/mijeloproliferativne neoplazme, kao što su kronična mijelomonocitna leukemija, juvenilna mijelomonocitna
leukemija i privremeni entitet RARS s trombocitozom.
Kratice: MDS= mijelodisplastični sindrom.
291
TABLICA 65-4 MEĐUNARODNI PROGNOSTIČKI SUSTAV BODOVANJA (IPSS)

Prognostička Bodovi
varijabla 0 0.5 1 1.5 2
Blasti u koštanoj srži <5% 5–10% 11–20% 21–30%
(%)
Kariotipa Dobar Srednji Loš
Citopenijab 0 ili 1 2 ili 3
(zahvaćene loze)
Rizik Bodovi
Niski 0
Srednji-1 0.5–1
Srednji-2 1.5–2
Visoki ≥2.5
a
Dobar, normalan, -Y, del(5q), del(20q); loš, kompleksan (≥3 abnormalnosti) ili
poremećaji kromosoma 7; srednji, svi ostali poremećaji.
b
Citopenije definirane kao Hb <100 g/L, broj trombocita <100.000/μL, apsolutni broj
neutrofila <1500/μL.
MIJELOPROLIFERATIVNI SINDROMI
Tri glavna mijeloproliferativna sinroma su policitemija vera, idiopatska mijelofibroza
i esencijalna trombocitoza. Svi su klonalni poremećaji hematopoetskih matičnih
stanica i svi su povezani s mutacijom JAK2 kinaze (V617F) koja dovodi do aktivacije
kinaze. Mutacija je uočena u 90% bolesnika s policitemijom verom i ~45% bolesnika
s idiopatskom mijelofibrozom i esencijalnom trombocitozom.
POLICITEMIJA VERA
Najčešći mijeloproliferativni sindrom, a odlikuje se povećanom masom eritrocita,
masivnom splenomegalijom i kliničkim manifestacijama vezanim uz povećanu
viskoznost krvi, uključujući neurološke simptome (vertigo, tinitus, glavobolju, smetnje
vida) i trombozu (infarkt miokarda, moždani udar, bolest perifernih krvnih žila;
rjeđe mezenterijalnih i jetrenih). Mora se razlučiti od drugih uzroka povećanja mase
eritrocita (Pogl. 45). To se najlakše postiže određivanjem razine eritropoetina u serumu.
Policitemija vera je povezana s vrlo niskom razinom eritropoetina. Kada se radi o drugim
uzrocima eritrocitoze razina eritropoetina je povišena. Testovi za mutaciju JAK2(V617F)
danas su u svakodnevnoj upotrebi. Bolesnici se učinkovito liječe venepunkcijama. Nekim
je bolesnicima potrebno učiniti splenektomiju za kontrolu simptoma, a onima s jakim
svrbežem mogu koristiti psoralen i UV svijetlo. U 20% bolesnika razvije se mijelofibroza,
a akutna leukemija u <5%. Inhibitor JAK1 i JAK2, ruksolitinib je u fazi testiranja.
IDIOPATSKA MIJELOFIBROZA
Za ovaj rijedak entitet karakteristična je fibroza koštane srži, mijeloidna metaplazija
s ekstramedularnom hematopoezom i splenomegalija. Pregled krvnog razmaza
otkriva eritrocite u obliku suze, eritrocite s jezgrom i ponešto ranih oblika
granulocita, uključujući promijelocite. Međutim, mnogi entiteti mogu dovesti do
fibroze koštane srži i ekstramedularne hematopoeze pa se dijagnoza primarne
idiopatske mijelofibroze postavlja tek kada se isključe brojni potencijalni uzroci.
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze slijedeće bolesti: KML, policitemija vera,
Hodgkinova bolest, metastaze karcinoma u koštanu srž (osobito dojke i prostate),
infekcije (naročito granulomatozne), te leukemija vlasastih stanica. U pravilu
se primjenjuje potporna terapija. Novi inhibitori JAK2 i telomeraze pokazali su
djelotvornost u smanjenju splenomegalije i fibroze koštane srži u nekim slučajevima.
Limfoidne neoplazme POGLAVLJE 66 293
Međutim, nijedna studija još nije pokazala da određena farmakoterapija poboljšava

(produljuje) preživljenje. Bolesnici koji nemaju JAK2 mutacije često imaju CALR
mutacije.
ESENCIJALNA TROMBOCITOZA
Obično se otkriva slučajno prilikom rutinskog određivanja broja trombocita u sklopu
laboratorijskih pretraga u asimptomatskih bolesnika. Poput mijelofibroze, mnoga
stanja mogu dovesti do povećanja broja trombocita (trombocitoze). Zato se dijagnoza
postavlja metodom isključivanja. Broj trombocita mora biti >500.000/µL, a poznate
uzroke trombocitoze treba isključiti uključujući KML, manjak željeza, splenektomiju,
malignitet, infekciju, krvarenje, policitemiju veru, mijelodisplaziju i oporavak nakon
deficijencije vitamina B12. Premda je obično asimptomatska, bolesnike treba liječiti
ako razviju migrensku glavobolju, tranzitornu ishemičnu ataku (TIA), ili neku drugu
manifestaciju krvarenja ili tromboze. Interferon-α je učinkovita terapija, jednako kao
i anagrelid i hidroksiureja. Izoliranu trombocitozu (visoki apsolutni broj trombocita)
bez drugih simptoma ne treba liječiti. U 80% slučajeva nalazimo JAK2 i CALR
mutacije; u oko 10% slučajeva MPL mutacije.
Opširnije vidi u Young NS: Aplastic Anemia, Myelodys-

plasia, and Related Bone Marrow Failure Syndromes,
Pogl. 130, str. 662; Spivak JL: Polycythemia Vera and
Other Myeloproliferative Diseases, Pogl. 131, str. 672;
i Marcucci G, Bloomfield CD: Acute Myeloid Leuke-
mia, Pogl. 132, str. 678; Kantarjian H, Cortes J: Chronic
Myeloid Leukemia, Pogl. 133, str. 687, u HPIM-19.
66 Limfoidne neoplazme
DEFINICIJA
Neoplazme limfocita obično predstavljaju maligni duplikat stanica u određenom
stadiju normalne diferencijacije limfocita. Kada kliničkom slikom dominira
zahvaćenost koštane srži i periferne krvi, bolest se klasificira kao limfatična
leukemija. Kada bolest pretežito zahvaća limfne čvorove i/ili druge ekstranodalne
lokalizacije, tumor se naziva limfom. Razlučivanje limfoma od leukemije ponekad
je otežano; npr. limfom malih stanica i kronična limfatična leukemija tumori su
porijeklom iz istih stanica a razlikuju se slobodnom procjenom ovisno o apsolutnom
broju limfocita u perifernoj krvi (>5 × 109/L upućuje na leukemiju).
KLASIFIKACIJA
Limfatični tumori povijesno imaju zasebnu patološku klasifikaciju koja se zasniva na
kliničkom sindromu—limfomi po Rappaportovom, Kielskom ili Working Formulation
sustavu; akutne leukemije po Francusko-američko-britanskom (FAB) sustavu;
Hodgkinova bolest po Rye (grad u državi New York-po. prev.) klasifikaciji. Mijelomi
se obično ne subklasificiraju prema patološkim karakteristikama neoplastičnih stanica.
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) predložila je jedinstveni sustav klasifikacije koji

objedinjuje sve limfatične neoplazme u jedan okvir. Premda novi sustav standardizira
definicije entiteta na osnovu histološke slike, genetskih poremećaja, imunofenotipa
i kliničkih karakteristika, organiziran je ovisno o porijeklu stanice (B ili T stanice) i
stupnju zrelosti (prekursorske ili zrele stanice) tumora, što je od ograničene vrijednosti
za kliničare. U Tbl 66-1 navedeni su entiteti bolesti po klinički korisnijem sustavu
zasnovanom na kliničkim manifestacijama i prirodnom tijeku bolesti.
INCIDENCIJA
Incidencija limfatičnih tumora je u porastu. U SAD-u je 2015. dijagnosticirano
gotovo 127.000 slučajeva (Sl. 66-1).
ETIOLOGIJA
Uzroci velike većine limfatičnih neoplazmi nisu poznati. Maligne stanice su
monoklonalne i često sadrže brojne genetske poremećaje. Neke genetske promjene
karakteristične su za određene histološke entitete: t(8;14) u Burkittovom limfomu,
t(14;18) u folikularnom limfomu, t(11;14) u limfomima plaštenih stanica, t(2;5) u
anaplastičnom velikostaničnom limfomu, translokacije ili mutacije koje uključuju
bcl-6 na 3q27 u difuznom velikostaničnom limfomu, i druge. U većini slučajeva
translokacije uključuju inserciju distalnog segmenta kromosoma u gene za antigene
receptora (imunoglobulinskih ili T staničnih receptora) tijekom preraspodjele
segmenata gena koji formiraju receptore.
Tri virusa—Epstein-Barrov virus (EBV), humani herpesvirus-8 (HHV-8) (oba iz
porodice herpes virusa) i humani T-limfotropni virus tip I (HTLV-I, retrovirus)—
mogu uzrokovati neke limfatične tumore. EBV je usko povezan s afričkim Burkittovim
limfomom i limfomima koji se razvijaju kao komplikacija imunodeficijencija
(jatrogeni ili u sklopu bolesti). Nejasan je odnos EBV-a i Hodgkinove bolesti
miješane celularnosti i angiocentričnog limfoma. HHV-8 uzrokuje rijedak entitet,
limfom tjelesnih šupljina, prvenstveno u oboljelih od AIDS-a. HTLV-I je povezan s
adultnom T staničnom leukemijom/limfomom (ATL). I virus i bolest endemični su
za jugozapadni Japan i Karibe.
Infekcija želuca s Helicobacter pylori povezana je s limfomom limfnog tkiva
sluznice želuca [engl. mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma], a
moguće i velikostaničnim limfomom želuca. Eradikacija infekcije dovodi do trajne
remisije u oko 50% bolesnika s MALT limfomom želuca. MALT limfomi drugih
lokalizacija povezani su s infekcijama (očni adneksi, Chlamydia psittaci; tanko
crijevo, Campylobacter jejuni; koža, Borrelia) ili autoimunim bolestima (žlijezde
slinovnice, Sjögrenov sindrom; štitnjača, Hashimotov tireoiditis).
Nasljedne ili stečene imunodeficijencije i autoimuni poremećaji povećavaju
sklonost razvoju limfoma. Limfom je 17 puta češći u ljudi zaraženih HIV-om.
Limfomi se češće razvijaju u mesara i poljodjelaca; Hodgkinova bolesti je češća kod
šumskih radnika.
DIJAGNOZA I ODREĐIVANJE STADIJA

Ekscizijska biopsija je standardni dijagnostički postupak; treba uzeti odgovarajući
uzorak tkiva. Tkivo se zatim analizira na tri načina: (1.) svjetlosnim mikroskopom
treba utvrditi obrazac rasta i morfološke karakteristike malignih stanica, (2.)
protočnom citometrijom treba odrediti imunofenotip, i (3.) genetskim pretragama
(citogenetika, sekvenciranje DNK). Iglena aspiracija čvora ili esktranodalne tvorbe
nije primjeren dijagnostički postupak. Dijanosticiranje leukemije i određivanje
stadija limfoma zahtijeva bilateralnu biopsiju koštane srži iz ilijačne kriste.
Diferencijalna dijagnoza adenopatije opisana je u Pogl. 44.
TABLICA 66-1 KLINIČKA SHEMA LIMFATIČNIH NEOPLAZMI

Kronične limfatične leukemije/limfomi
Kronična limfatična leukemija/limfom malih stanica (99% B stanice, 1% T
stanice)
Prolimfatična leukemija (90% B stanice, 10% T stanice)
Leukemija velikih granuliranih limfocita (80% NK stanice, 20% T stanice)
Leukemija vlasastih stanica (99–100% B stanice)
Indolentni (spororastući) limfomi
Folikularni limfom, stupanj I i II (100% B stanice)
Limfoplazmocitni limfom/Waldenströmova makroglobulinemija (100% B
stanice)
Limfom marginalne zone (100% B stanice)
Ekstranodalni (MALT limfom)
Nodalni (monocitoidni B stanični limfom)
Limfom marginalne zone slezene
Kožni T stanični limfom (mycosis fungoides) (100% T stanice)
Agresivni limfomi
Difuzni velikostanični limfom (85% B stanice, 15% T stanice) uključuje imunoblastični
Folikularni limfom, stupanj III (100% B stanice)
Limfom marginalne zone (100% B stanice)
Primarni medijastinalni (timusni) B velikostanični limfom (100% B stanice)
Limfom sličan Burkittovom (100% B stanice)
Periferni T stanični limfom (100% T stanice)
Angioimunoblastični limfom (100% T stanice)
Angiocentrični limfom (80% T stanice, 20% NK stanice)
Crijevni T stanični limfom (100% T stanice)
Anaplastični velikostanični limfom (70% T stanice, 30% NK stanice)
Akutne limfatične leukemije/limfomi
Prekursorska limfoblastična leukemija/limfom (80% T stanice, 20% B stanice)
Burkittova leukemija/limfom (100% B stanice)
T stanična leukemija/limfom odraslih (100% T stanice)
Poremećaji plazmocita (100% B stanice)
Monoklonalna gamapatija neodređenog značaja
Solitarni plazmocitom
Ekstramedularni plazmocitom
Multipli mijelom
Plazmocitna leukemija
Hodgkinov limfom (uglavnom porijeklom iz B stanica)
Pretežito limfocitni
Nodularna skleroza
Miješana celularnost
Limfocitna deplecija
Kratice: MALT = sluznično limfatično tkivo (engl. mucosa-associated lymphatic
tissue); NK = ubilačke stanice (engl. natural killer).
Non-Hodgkin’s
lymphoma
subtypes
31% Diffuse large B-cell lymphoma
Plasma cell
disorders
16%
CLL 22% Follicular lymphoma

9%
Non-Hodgkin’s
Hodgkin’s lymphoma
disease 62.4% 7.6% MALT lymphoma
8.2%
7.6% Mature T cell lymphoma
ALL 6.7% Small lymphocytic lymphoma
3.8%
6% Mantle cell lymphoma
2.4% Mediastinal large B-cell lymphoma
2.4% Anaplastic large cell lymphoma
2.4% Burkitt’s lymphoma
1.8% Nodal marginal zone lymphoma
1.7% Precursor T lymphoblastic lymphoma
1.2% Lymphoplasmacytic lymphoma
7.4% Others
SLIKA 66-1 Relativna učestalost limfatičnih malignoma. ALL = akutna limfatična leuke-
mija; KLL = kronična limfatična leukemija; MALT = sluznično limfatično tkivo.
Određivanje stadija bolesti ovisi o dijagnozi. Kod akutne leukemije za prognozu je

najvažniji broj blasta u perifernoj krvi. Kod kronične leukemije za prognozu je najvažniji
broj eritrocita i trombocita u perifernoj krvi. Kod ne-Hodgkinovih limfoma razlikujemo
pet kliničkih prognostičkih faktora: indolentni (spororastući) i agresivni limfomi imaju
tri zajednička, uznapredovali stadij, visoka razina laktat dehidrogenaze (LDH) i dob >60
godina. Kod folikularnog limfoma, zadnja dva faktora su razina Hb <120 g/L (<12 g/dL) i
zahvaćenost limfnih čvorova na više od četiri mjesta (>4 nodalna žarišta). Kod agresivnih
limfoma prediktori ishoda su postojanje više od jednog ekstranodalnog žarišta i opće
stanje (funkcionalni status) bolesnika. Kod mijeloma se preživljenje predviđa na temelju
serumske razine paraproteina, kreatinina i β2-mikroglobulina.
KRONIČNE LIMFATIČNE LEUKEMIJE/LIMFOMI

Prirodni tijek većine ovih entiteta mjeri se u godinama. (Prolimfocitna leukemija
je vrlo rijetka i može biti vrlo agresivna.) Kronična limfatična leukemija (KLL)
je najčešći entitet u ovoj skupini (~15.000 slučajeva godišnje u SAD-u) i najčešća
leukemija u zapadnom svijetu.
KRONIČNA LIMFATIČNA LEUKEMIJA (KLL)

Obično se očituje asimptomatskom limfocitozom u pacijenata >60 god. Maligna stanica
je CD5+ B stanica koja izgleda kao normalan mali limfocit. Trisomija 12 je najčešća
genetska abnormalnost. Prognoza ovisi o stadiju; stadij uglavnom određuje stupanj kojim
tumorske stanice potiskuju (suprimiraju) normalne hematopoetske elemente iz koštane
srži (Tbl. 66-2). Stanice mogu infiltrirati limfne čvorove i slezeznu kao i koštanu srž.
Zahvaćenost limfnih čvorova može biti povezana s ekspresijom adhezijske molekule koja
omogućava stanicama da ostanu u limfnom čvoru umjesto da recirkuliraju. Bolesnici često
imaju hipogamaglobulinemiju. Do 20% bolesnika ima autoimuna antitijela koja mogu
izazvati autoimunu hemolitičku anemiju, trombocitopeniju ili eritrocitnu aplaziju. Smrt
nastupa uslijed infekcije, zatajenja koštane srži ili neke interkurentne bolesti. U 5% slučajeva
bolest prelazi u agresivni limfom (Richterov sindrom) koji je refraktoran na liječenje.
Podtipovi KLL-a mogu postojati ovisno o tome eksprimiraju li tumori mutirane
imunoglobulinske gene (indolentan, tj. sporiji tijek, dobra prognoza) ili nemutirane
TABLICA 66-2 ODREĐIVANJE STADIJA B STANIČNE KLL I UTJECAJ NA PREŽIVLJENJE

Prosječno
Stadij Kliničke karakteristike preživljenje, godine
RAI
0 Limfocitoza 12
I Limfocitoza + adenopatija 9
II Limfocitoza + splenomegalija 7
III Anemija 1–2
IV Trombocitopenija 1–2
BINET
A Bez anemije/trombocitopenije, <3 >10
žarišta
B Bez anemije/trombocitopenije, >3 5
žarišta
C Anemija i/ili trombocitopenija 2
imunoglobulinske sljedove (agresivniji tijek, slab odgovor na terapiju). Metode za

kliničko razlikovanje ova dva podtipa nisu jasno definirane; CD38+ tumori imaju
lošiju prognozu. Ekspresija ZAP-70, intracelularne tirozin kinaze koja se normalno
nalazi u T stanicama i koja je aberantno eksprimirana u oko 45% slučajeva KLL-
a, može biti bolji način za definiranje prognostičkih podtipova. ZAP-70-pozitivni
bolesnici obično trebaju liječenje unutar 3–4 godine od postavljanja dijagnoze; ZAP-
70-negativni slučajevi obično ne zahtijevaju liječenje 8–11 godina.
LIJEČENJE KRONIČNA LIMFATIČNA LEUKEMIJA

Liječenje je uglavnom potporno sve dok se ne razvije anemija ili trombocitopenija.
Tada su indicirane pretrage kako bi se utvrdio uzrok anemije ili trombocitopenije.
Smanjen broj eritrocita i/ili trombocita prouzročen razaranjem na periferiji može se
u mnogim slučajevima liječiti splenektomijom ili glukokortikoidima bez citotoksične
terapije. Ukoliko je uzrok supresija koštane srži, indicirana je citotoksična terapija.
Fludarabin, 25 (mg/m2)/dan IV × 5 dana svaka 4 tjedna inducira odgovor u oko
75% bolesnika, a kompletan odgovor u 50%. Rituksimab (375–500 mg/m2, 1. dan),
fludarabin (25 mg/m2, 2.–4. dan u 1. ciklusu a 1.–3. dan u sljedećim ciklusima), plus
ciklofosfamid (250 mg/m2 uz fludarabin) induciraju kompletan odgovor u gotovo
70% bolesnika, ali ovaj protokol izaziva značajnu mijelotoksičnost. Glukokortikoidi
povećavaju rizik od infekcije bez znatnijeg antitumorskog učinka. Mjesečne infuzije
imunoglobulina (IVIg) znatno smanjuju rizik od ozbiljnih infekcija ali su skupe i
obično rezervirane za bolesnike koji se imali ozbiljnu infekciju. Alkilirajuća sredstva
također imaju antitumorski učinak. Ibrutinib, inhibitor Brutonove tirozin kinaze
vrlo je djelotvoran u liječenju KLL-a pa se ponekad koristi kao primarna terapija.
Terapija je palijativna za većinu bolesnika. Mlađi bolesnici mogu biti kandidati
za intenzivnu terapiju (visoke doze) i autolognu ili alogeničnu transplantaciju
hematopoetskih matičnih stanica; zabilježeno je dugotrajno preživljenje bez
bolesti. Mini transplantacija, za koju je pripremni protokol imunosupresivan, ali ne
i mijeloablativan, može biti manje toksičan i imati jednaku ili veću učinkovitost u
liječenju nego terapija visokim dozama. Monoklonska protutijela alemtuzumab
(anti-CD52) i rituksimab, obinutuzumab i ofatumumab (svi anti-CD20) također se
mogu koristiti u monoterapiji ili u kombinaciji s klorambucilom.
Opširnije o rjeđim entitetima vidi u Pogl. 134 i 135e u HPIM-19.

SPORORASTUĆI (INDOLENTNI) LIMFOMI

Prirodni tijek ovih entiteta mjeri se u godinama. Medijan preživljenja je oko 14
godina. Folikularni limfom je najčešći indolentni (spororastući) limfom, a čini oko
trećinu svih limfatičnih malignoma.
FOLIKULARNI LIMFOM
Obično se očituje bezbolnom perifernom limfadenopatijom, a često zahvaća nekoliko
regija limfnih čvorova. “B simptomi” (vrućica, znojenje, gubitak na težini) javljaju se
u 10% oboljelih, rjeđe nego kod Hodgkinova limfoma. U oko 25% slučajeva, čvorovi
rastu i smanjuju se prije nego što pacijent potraži medicinsku pomoć. Srednja dob
je 55 godina. U trenutku postavljanja dijagnoze bolest je proširena u 85% slučajeva.
Jetra i koštana srž često su ekstranodalna žarišta.
Tumor ima folikularni ili nodularni tip rasta jer maligne stanice potječu iz središta
folikula. Translokacija t(14;18) nalazi se u 85% slučajeva, što dovodi do prekomjerne
ekspresije bcl-2, proteina koji sudjeluje u sprječavanju apoptoze (programirana
smrt stanice). U zdravoj folikularnoj B stanici varijabilne regije imunoglobulina
mutiraju kako bi se stvorilo antitijelo većeg afiniteta za određeni antigen. Stanice
folikularnog limfoma također imaju visok postotak mutacija koje dovode do
nakupljanja genetskih oštećenja. S vremenom, u folikularnim limfomima nakupi
se dovoljno genetskih oštećenja (npr. mutacija p53) da se njihov rast ubrza i razviju
u difuzne velikostanične B limfome koji su često refraktorni na liječenje. U većine
bolesnika umrlih od folikularnog limfoma nađena je histološka transformacija. Stopa
te transformacije iznosi oko 7% godišnje i posljedica je bolesti, a ne terapije. Stopa
histološke progresije se smanjila kako se liječenje poboljšalo.
LIJEČENJE FOLIKULARNI LIMFOMI

Samo 15% bolesnika ima lokaliziranu (ograničenu) bolest, ali se većina može
izliječiti radioterapijom. Premda mnogi oblici liječenja dovode do regresije tumora
u bolesnika s uznapredovalim stadijem bolesti, izlječenje se teško postiže. Potporna
terapija, monoterapija alkilirajućim agensima, nukleozidni analozi (fludarabin,
kladribin), polikemoterapija, radioterapija i biološki lijekovi [interferon-α (IFN-α) te
monoklonalna antitijela kao što je rituksimab (anti-CD20)] mogu biti prikladni. Više
od 90% oboljelih reagira na liječenje; kompletan odgovor postiže se u oko 50–75%
bolesnika liječenih agresivnom terapijom. Prosječno trajanje remisije u bolesnika
liječenih ciklofosfamidom, doksorubicinom, vinkristinom i prednizonom (CHOP) uz
rituksimab prelazi 6 godina. Bendamustin + rituksimab je učinkovita kombinacija.
Mlađi bolesnici liječe se eksperimentalno visokim dozama i autolognom
transplantacijom hematopoetskih matičnih stanica ili minitransplantacijom.
Još uvijek nije jasno je li ovaj pristup kurativan. Radioimunoterapija izotopima
navođenim anti-CD20 antitijelom (ibritumomab tiuksetan, In-111; tositumomab,
I-131) može izazvati trajan odgovor. Polikemoterapija sa ili bez održavanja
interferonom može produljiti preživljenje i odgoditi ili spriječiti histološku progresiju,
osobito u bolesnika s lošim prognostičkim pokazateljima. Čini se da remisije traju
dulje kada se primjeni kemoterapija zajedno s rituksimabom; neki podaci upućuju
na to da dulje remisije dovode do poboljšanog preživljenja.
Opširnije o drugim spororastućim limfomima vidi u Pogl. 134 i 135e u HPIM-19.
AGRESIVNI LIMFOMI
Veliki broj patoloških entiteta ima agresivan prirodni tijek bolesti; prosječno preživljenje
bez liječenja iznosi 6 mjeseci, a gotovo svi neliječeni bolesnici umiru unutar godine dana.
Bolesnici se mogu tužiti na asimptomatsku adenopatiju ili na simptome koji su posljedica
zahvaćenosti praktično bilo kojeg limfnog čvora ili ekstranodalnog žarišta. Širenje bolesti
u medijastinum može izazvati sindrom gornje šuplje vene ili tamponadu perikarda;
retroperitonealni limfni čvorovi mogu izazvati opstrukciju uretera, abdominalne tvorbe
mogu uzrokovati bol, ascites, GI opstrukciju ili perforaciju; zahvaćenost CNS-a može
izazvati smetenost, znakove sa strane moždanih živaca, glavobolju, konvulzije i/ili
pritisak na kralježničnu moždinu; zahvaćanje kostiju može izazvati bol i patološke
prijelome. Oko 45% bolesnika ima B simptome.
Difuzni velikostanični B limfom je najčešća histološka dijagnoza među agresivnim
limfomima i čini 35–45% svih limfoma. Agresivni limfomi zajedno čine ~60% svih
limfatičnih tumora. Oko 85% agresivnih limfoma nastaje iz zrelih B stanica, dok 15%
nastaje iz perifernih (posttimusnih) T stanica.
PRISTUP BOLESNIKU:
Agresivni limfomi
Presudna je rana dijagnostička biopsija. Obradu bolesnika usmjeravaju simptomi
i poznati oblik bolesti. Bolesnicima kojima je zahvaćen Waldeyerov prsten treba
pažljivo pregledati probavni sustav (gastroenterološka obrada). Pacijentima
kojima je bolest zahvatila kost(i) ili koštanu srž treba učiniti lumbalnu punkciju
kako bi se utvrdilo je li se proces proširio na moždane ovojnice.
LIJEČENJE AGRESIVNI LIMFOMI

Lokalizirani agresivni limfomi obično se liječe s četiri ciklusa polikemoterapije po
CHOP protokolu ± radioterapija zahvaćenog područja. Izliječi se oko 85% bolesnika.
CHOP + rituksimab još je učinkovitiji od CHOP + radioterapija. Specifična terapija
potrebna za uznapredovalu bolest je sporna. Šest ciklusa CHOP + rituksimab je
terapija izbora za uznapredovalu bolest. Na ishod utječe veličina tumora (obično se
određuje prema razini LDH, stadiju i broju ekstranodalnih žarišta) i fiziološka rezerva
(obično se utvrđuje s obzirom na dob i status prema Karnofskom) (Tbl. 66-3).
CHOP + rituksimab izliječi oko dvije trećine bolesnika. Primjenom sekvencijske
kemoterapije u visokim dozama kod srednjerizičnih i visokorizičnih bolesnika
postignuto je dugotrajno preživljenje u oko 75% slučajeva u nekim ustanovama.
Druge studije nisu uspjele potvrditi ulogu terapije visokim dozama.
Oko 30–45% bolesnika neizliječenih početnom standardnom poli-
kemoterapijom može se spasiti visokim dozama citostatika i transplantacijom
autolognih hematopoetskih matičnih stanica.
Limfomi koji zahvaćaju određena mjesta (npr. CNS, želudac) ili u određenim
složenim kliničkim situacijama (npr. istodobno postojanje druge bolesti,
AIDS) zahtijevaju specijalni pristup. Limfomi koji se javljaju u jatrogeno
imunosuprimiranih bolesnika mogu se povući nakon obustave imunosupresivne
terapije. Limfomi koji nastaju poslije alogenične transplatancije koštane srži mogu
se povući nakon infuzije leukocita davatelja.
Bolesnici s brzo rastućim, velikim agresivnim limfomom mogu prilikom liječenja
razviti sindrom lize tumora (Pogl. 25). Profilaktičke mjere [hidracija, alkalizacija urina,
alopurinol, rasburikaza (op.prev. lijek za ↓ urične kiseline koja nastaje lizom tumora;
pretvara uričnu kiselinu u alantoin koji se lako izlučuje bubrezima)] mogu spasiti život.
AKUTNE LIMFATIČNE LEUKEMIJE/LIMFOMI

AKUTNA LIMFOBLASTIČNA LEUKEMIJA I LIMFOBLASTIČNI LIMFOM
Češći su u djece nego u odraslih (~6000 slučajeva godišnje). U većini slučajeva radi se o
tumorskim stanicama koje potječu iz timusa, a bolesnici mogu imati medijastinalne tvorbe.
Bolesnici obično imaju već na početku znakove zatajenja koštane srži (bljedilo, umor, krvarenje,
vrućicu, infekciju). Hepatomegalija i adenopatija su uobičajene. Muškarci mogu imati uvećane
TABLICA 66-3 MEĐUNARODNI PROGNOSTIČKI SUSTAV ZA NHL

Pet kliničkih faktora rizika:
Dob ≥60 godina
Povišena razina serumske laktat dehidrogenaze (LDH)
Opće stanje bolesnika ≥2 (ECOG) ili ≤70 (Karnofsky)
Ann Arbor stadij III ili IV
>1 ekstranodalno žarište
Bolesnicima se dodjeljuje broj za svaki faktor rizika koji imaju.
Bolesnici su razvrstani (grupirani) prema vrsti limfoma.
Za difuzni B velikostanični limfom:
0, 1 faktor = niski rizik: 35% slučajeva; 5-godišnje preživljenje, 73%
2 faktora = nisko srednjerizični: 27% slučajeva; 5-godišnje preživljenje, 51%
3 faktora = visoko srednjerizični: 22% slučajeva; 5-godišnje preživljenje, 43%
4, 5 faktora = visoki rizik: 16% slučajeva; 5-godišnje preživljenje, 26%
Za difuzne B velikostanične limfome liječene R-CHOP-om:
0 faktor = vrlo dobro: 10% slučajeva; 5-godišnje preživljenje, 94%
1, 2 faktora = dobro: 45% slučajeva; 5-godišnje preživljenje, 79%
3, 4, 5 faktora = loše: 45% slučajeva; 5-godišnje preživljenje, 55%
Kratice: ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; NHL = ne-Hodgkinov
limfom; R-CHOP = rituksimab, ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizon.
testise što je posljedica leukemijske zahvaćenosti. Zahvaćenost moždanih ovojnica može biti
prisutna pri postavljanju dijagnoze ili se razvija kasnije. Mogu se naći povišene vrijednosti
LDH, hiponatrijemija i hipokalijemija, te popratna anemija, trombocitopenija i visoki broj
blasta u perifernoj krvi. Leukemijske stanice su češće FAB tipa L2 u odraslih, dok u djece
prevladava tip L1. Leukemija se dijagnosticira kada je u koštanoj srži najmanje 20% limfoblasta.
Prognozu znatno pogoršava izrazita leukocitoza u vrijeme postavljanja dijagnoze, dob >35
godina i nalaz translokacija t(9;22), t(1;19) i t(4;11). Ekspresija HOX11 identificira povoljniju
podskupinu T staničnih akutnih limfoblastičnih leukemija (T-ALL).
LIJEČENJE AKUTNE LIMFOBLASTIČNE LEUKEMIJE I LIMFOBLASTIČNI LIMFOMI

Za uspješno liječenje potrebna je intenzivna indukcijska faza, profilaksa CNS-a
i kemoterapija održavanja koja traje oko 2 godine. Vinkristin, L-asparaginaza,
citarabin, daunorubicin i prednizon su osobito učinkoviti lijekovi. Učinkovita
profilaksa CNS-a provodi se visokim dozama metotreksata koje se daju
intratekalno ili sistemski. Dugotrajno preživljenje postiže se u 60–65% bolesnika.
Može se postići dugoročno preživljenje u otprilike 60-65% pacijenata. Uloga i
vrijeme transplantacije koštane srži u primarnoj terapiji još su predmet rasprave,
ali se ipak do 30% bolesnika s relapsom izliječi spasonosnom transplantacijom.
BURKITTOV LIMFOM/LEUKEMIJA
Ova je bolest također češća u djece. Povezana je s translokacijama koje zahvaćaju
c-myc gen na kromosomu 8 i reorganizacijom gena za imunoglobulinske teške
ili lake lance. Bolesnici često imaju diseminiranu bolest s velikim abdominalnim
masama, hepatomegaliju i adenopatiju. Ako prevladava slika leukemije, klasificira
se kao FAB L3.
LIJEČENJE BURKITTOV LIMFOM/LEUKEMIJA

Resekcija velikih abdominalnih masa poboljšava ishod liječenja. Koriste se agresivni
leukemijski protokoli koji uključuju vinkristin, ciklofosfamid, 6-merkaptopurin,
doksorubicin i prednizon. Najučinkovitiji protokoli su CODOX-M i BFM. Izlječenje se
može postići u 50–60% slučajeva. Potreba za terapijom održavanja nije razjašnjena.
Važna je profilaksa protiv sindroma lize tumorskih stanica (Pogl. 25).
LEUKEMIJA/LIMFOM T-STANICA U ODRASLIH (ATL)

Vrlo je rijetka. Oboli samo mali broj ljudi (~2%) zaraženih s HTLV-I. U nekih
se bolesnika zaraženih s HTLV-I razvije spastična paraplegija zbog zahvaćanja
kralježnične moždine bez pojave karcinoma. Karakteristični klinički sindrom
ATL-a uključuje leukocitozu bez teške anemije ili trombocitopenije, infiltraciju
kože, hepatomegaliju, infiltrate na plućima, zahvaćenost moždanih ovojnica i
oportunističke infekcije. Tumorske stanice su CD4+ T-stanice s jezgrama poput
papka ili cvijeta. Hiperkalcijemiju nalazimo u gotovo svih bolesnika, a nastaje zbog
lučenja citokina iz tumorskih stanica.
LIJEČENJE LEUKEMIJE/LIMFOMI T-STANICA U ODRASLIH

Agresivna terapija izaziva ozbiljnu toksičnost zbog postojeće imunodeficijencije.
Glukokortikoidi ublažuju hiperkalcijemiju. Tumor reagira na terapiju, ali odgovor je
uglavnom kratkotrajan. Za neke bolesnike zidovudin i IFN mogu biti palijativna terapija.
BOLESTI PLAZMA STANICA

Znak bolesti plazma stanica je proizvodnja imunoglobulinskih molekula ili
fragmenata iz abnormalnih plazma stanica. Cjelovita molekula imunoglobulina,
ili teški ili laki lanci koje proizvodi abnormalni klon plazma stanica može se
otkriti u serumu i/ili urinu i naziva se M (monoklonska) komponenta. Količina
M komponente u svakog bolesnika odraz je tumorske mase kod tog bolesnika. U
nekim je slučajevima prisutnost lakih lanaca u mokraći (Bence-Jonesovi proteini)
jedini tumorski produkt koji se može otkriti. M komponente se mogu naći i u
bolesnika s drugim limfatičnim tumorima, nelimfatičnim karcinomima i drugim
nekanceroznim bolestima kao što su ciroza, sarkoidoza, infestacije parazitima i
autoimune bolesti.
MULTIPLI MIJELOM
Maligna proliferacija plazma stanica u koštanoj srži (ne u limfnim čvorovima). Svake
godine dijagnosticira se gotovo 27.000 novih slučajeva. Pojava bolesti rezultat je rasta
i širenja tumora, lokalnih i sistemskih učinaka tumorskih produkata i odgovora
domaćina na tumor. Oko 70% bolesnika ima bolove u kostima, obično u kralježnici i
rebrima, a pogoršavaju ih kretnje. Lezije u kostima su višestruke i litičke, a rijetko ih
prati odgovor osteoblasta. Zato su rendgenske snimke kostiju korisnije od scintigrafije.
Tumorske stanice stvaraju citokine koji aktiviraju osteoklaste što dovode do značajne
mobilzacije kalcija, hiperkalcijemije i simptoma vezanih uz to. Smanjena sinteza i
pojačan katabolizam normalnih imunoglobulina dovodi do hipogamaglobulinemije,
a slabo definirani tumorski produkt inhibira migraciju granulocita. Ove promjene
stvaraju podložnost bakterijskim infekcijama, osobito za pneumokok, Klebsiella
pneumoniae i Staphylococcus aureus koji napadaju pluća te Escherichia coli i druge
gram-negativne patogene u mokraćnom sustavu. Infekcije pogađaju najmanje 75%
oboljelih od multiplog mijeloma u nekom trenutku bolesti. Bubrežno zatajenje se
razvija u 25% bolesnika; patogeneza je multifaktorijalna—hiperkalcijemija, infekcija,
toksični učinak lakih lanaca, uratna nefropatija i dehidracija. Neurološki simptomi
mogu biti posljedica hiperviskoznosti, krioglobulinemije, i u rijetkim slučajevima

odlaganja amiloida u živcima. Anemija se razvija u 80% slučajeva radi mijeloftize i
inhibicije eritropoeze tumorskim produktima. Poremećaji zgrušavanja mogu dovesti
do krvarenja.
Dijagnoza
Klasični mijelomski trijas čini plazmacitoza koštane srži >10%, litičke lezije kosti(ju)
i M komponenta u serumu i/ili urinu. Monoklonalna gamapatija neodređenog
značenja (MGUS) mnogo je češća od mijeloma, a pogađa oko 6% ljudi starijih od 70
godina. Kod MGUS-a u pravilu nalazimo M komponentu <20 g/L, nizak serumski
β2-mikroglobulin, <10% plazma stanica u koštanoj srži i nema litičnih lezija u
kostima. Opasnost od progresije MGUS-a u mijelom je ~25%.
Određivanje stadija bolesti

Stadij bolesti utječe na preživljenje (Tbl. 66-4).
LIJEČENJE MULTIPLI MIJELOM

Oko 10% oboljelih ima bolest koja napreduje veoma polako (tzv. “tinjajući”
mijelom) pa ne zahtijeva liječenje sve do porasta paraproteina iznad 50 g/L ili
do pojave progresivne bolesti kostiju. Bolesnici sa solitarnim i ekstramedularnim
plazmocitomom obično se izliječe lokaliziranom radioterapijom. Potporna terapija
uključuje vrlo rano liječenje infekcija, kontrolu hiperkalcijemije glukokortikoidima,
hidraciju i natriurezu, kroničnu primjenu bisfosfonata koji sprječavaju razaranje kosti,
te profilaksu uratne nefropatije i dehidracije. Terapija usmjerena na tumor obično je
palijativna. Inicijalnu terapiju obično čini jedan od nekoliko pristupa, ovisno o tome
je li bolesnik kandidat za kemoterapiju visokim dozama i transplantaciju autolognih
matičnih stanica. Prikladni za transplantaciju (izbjegavati alkilirajuće agense):
talidomid, 400 mg/d PO ili 200 mg svaku večer, plus deksametazon, 40 mg/d 1.–4.
dana svakog mjeseca, sa ili bez bortezomiba, ili kemoterapija, npr. liposomalni
doksorubicin. Transplantacija nije prihvatljiva: melfalan, 8 mg/m2 PO 4–7 dana
svakih 4–6 tjedana, plus prednizon. Oko 60% bolesnika ima značajno simptomatsko
poboljšanje te smanjenje M komponente od 75%. Bortezomib također poboljšava
terapijski odgovor na melfalan. Eksperimentalnim pristupima (sekvencijska pulsna
terapija visokim dozama melfalana plus dvije uzastopne transplantacije autolognih
matičnih stanica) postiže se potpuni terapijski odgovor u ~50% bolesnika <65 god.
Dugotrajno praćenje će pokazati je li se preživljenje poboljšalo. Kod palijativno
liječenih bolesnika obično slijedi kronični tijek koji traje 2–5 god., a zatim dolazi
do ubrzanja bolesti koje se očituje infiltracijom organa mijelomskim stanicama
i zatajenjem koštane srži. Agresivnijim liječenjem može se postići prosječno
preživljenje od 6 godina. Novi pristupi spasonosnoj terapiji uključuju bortezomib,
1.3 mg/m2 1., 4., 8. i 11. dana svaka 3 tjedna, često s deksametazonom, vinkristinom
i/ili liposomalnim doksorubicinom. Lenalidomid je također djelotvoran pa se sve
više koristi kao terapija održavanja.
HODGKINOV LIMFOM (HL)

Svake godine dijagnosticira se oko 9000 novih slučajeva. HL je tumor Reed-
Sternbergovih stanica, aneuploidnih stanica koje obično eksprimiraju CD30 i CD15,
ali mogu iskazivati i druge B- ili T-stanične biljege. Većina tumora nastaje iz B stanica
u kojima su imunoglobulinski geni promijenjeni, ali nisu eksprimirani. Većina
stanica u povećanom lifmnom čvoru su normalni limfociti, plazmociti, monociti i
eozinofili. Etiologija je nepoznata, ali je incidencija u identičnih blizanaca 99 puta
veća od očekivane konkordancije, što upućuje na genetsku predispoziciju. Histološki
razlikujemo slijedeće podvrste: 75% nodularna skleroza, 20% miješana celularnost, a
za oko 5% karakteristično je prevladavanje limfocita i limfocitna deplecija.
TABLICA 66-4 SUSTAV ZA ODREĐIVANJE STADIJA MIJELOMA

Durie-Salmonov sustav za određivanje stadija mijeloma
Procijenjena tumorska
Stadij Kriterij masa × 1012 stanica/m2
I Sve navedeno: <0,6 (niski)
1. Hemoglobin >100 g/L
(>10 g/dl)
2. Serumski kalcij <3 mmol/L
(<12 mg/dl)
3. Normalna RTG snimka kostiju
ili solitarna lezija
4. Niska razina M-komponente
a. IgG <50 g/L (<5 g/dl)
b. IgA <30 g/L (<3 g/dl)
c. Laki lanci u urinu <4 g/24 h
II Ne zadovoljavaju I niti III 0,6–1,20 (srednja)
III Jedan ili više od sljedećih: >1,20 (velika)
1. Hemoglobin <85 g/L
(<8.5 g/dl)
2. Serumski kalcij >3 mmol/L
(>12 mg/dl)
3. Uznapredovale litičke koštane
lezije
4. Visoka razina M-komponente
a. IgG >70 g/L (>7 g/dl)
b. IgA >50 g/L (>5 g/dl)
c. Laki lanci u urinu
>12 g/24 h
Prosječno preživljenje,
Razina Stadij mjeseci
Subklasifikacija prema razini kreatinina u serumu
A <177 μmol/L IA 61
(<2 mg/dl)
B >177 μmol/L IIA, B 55
(>2 mg/dl)
IIIA 30
IIIB 15
Međunarodni sustav za određivanje stadija bolesti
β2M <3.5, alb I (28%) 62
≥3.5
β2M <3.5, alb II (39%) 44
<3.5 ili β2M =
3.5–5.5
β2M >5.5 III (33%) 29
Tumač: β2M= serumski β2-mikroglobulin u mg/L; alb = serumski albumin u g/dl;
(#) = % bolesnika u određenom stadiju.
Klinička slika
Obično se manifestira asimptomatskim uvećanjem limfnih čvorova ili adenopatijom
s vrućicom, noćnim znojenjem, mršavljenjem i ponekad svrbežom. Medijastinalna
adenopatija (česta kod HL s nodularnom sklerozom) može izazvati kašalj. Bolest se obično
širi u susjedne skupine limfnih čvorova. Prva manifestacija bolesti može biti opstrukcija
gornje šuplje vene ili kompresija kralježnične moždine. Rijetko infiltrira koštanu srž i jetru.
• Infekcije: mononukleoza, virusni sindromi, toksoplazmoza, histoplazmoza,
primarna tuberkuloza
• Druge maligne bolesti: osobito tumori glave i vrata
• Sarkoidoza: medijastinalna i hilarna adenopatija
Imunološki i hematološki poremećaji

• Poremećaji stanične imunosti (zaostaje čak i nakon uspješnog liječenja limfoma),
kutana anergija, smanjena proizvodnja antitijela na kapsularne antigene
Haemophilusa i pneumokoka
• Anemija; ubrzana sedimentacija (SE), leukemoidna reakcija, eozinofilija,
limfocitopenija, fibroza i granulomi koštane srži
Određivanje stadija
Ann Arborsku klasifikaciju stadija bolesti prikazuje Tbl. 66-5. Stadij bolesti se
određuje na temelju fizikalnog pregleda, RTG-a prsnog koša, CT-a toraksa i
abdomena, biopsijom koštane srži, ultrazvučnim pregledom i limfangiogramom.
Ako je prema kliničkom pregledu bolest u ranom stadiju i predviđa se radioterapija,
treba uraditi eksploracijsku laparotomiju i odrediti stadij bolesti, osobito zbog
evaluacije slezene. Određivanje patohistološkog stadija bolesti je nepotrebno ako se
bolesnik liječi kemoterapijom.
LIJEČENJE HODGKINOV LIMFOM

Oko 85% bolesnika je izlječivo. Terapiju trebaju provoditi iskusni kliničari u
odgovarajuće opremljenim ustanovama. Većini bolesnika stadij bolesti određen
je klinički, a liječeni su samo kemoterapijom ili kombiniranom terapijom.
Bolesnici u stadiju II često primaju dva ili četiri ciklusa doksorubicina, bleomicina,
vinblastina, dakarbazina (ABVD) sa ili bez radioterapije ili Stanford V, kombinirani
način liječenja s nižim dozama kemoterapije. Oni u stadiju III ili IV primaju
šest ciklusa polikemoterapije, obično ABVD. Bolesnike u bilo kojem stadiju
bolesti s velikim medijastinalnim masama (>1/3 najvećeg promjera prsnog koša)
trebalo bi liječiti kombiniranom terapijom MOPP/ABVD ili mekloretaminom,
vinkristinom, prokarbazinom, prednizonom (MOPP)-ABV hibrid, a zatim treba
provesti radioterapiju uz zaštitno polje. (Zračenje plus ABVD su pretoksični za
pluća.) Trajno pozitivan nalaz PET-a tijekom liječenja može biti pokazatelj rizika
od recidiva i potrebe za dodatnom terapijom. Oko polovicu bolesnika (ili više) koji
nisu izliječeni inicijalnom kemoterapijom mogu spasiti visoke doze kemoterapije
i transplantacija autolognih matičnih stanica. Brentuksimab vedotin, anti-CD30
konjugat lijekova djelotvoran je kod bolesnika u kojih dođe do recidiva nakon
transplantacije.
Zahvaljujući dugotrajnom praćenju postalo je jasno da više bolesnika umire
od kasnih fatalnih toksičnih učinaka radioterapije (infarkt miokarda, moždani
udar, drugi karcinom) nego od HL. Zračenje je moguće izbjeći primjenom
polikemoterapije u ranom stadiju bolesti kao i u uznapredovalom stadiju bolesti.
Rak kože POGLAVLJE 67 305
TABLICA 66-5 A NN ARBORSKI SUSTAV ZA ODREĐIVANJE STADIJA HODGKINOVOG

LIMFOMA
Stadij Definicija
I Zahvaćenost jedne regije limfnih čvorova ili jedne limfatične
strukture (npr. slezena, timus, Waldeyerov prsten)
II Zahvaćenost dvije ili više regija limfnih čvorova na istoj strani
ošita (medijastinum je samo jedno mjesto; hilarni limfni čvorovi
smatraju se “lateralizacijom” i, kada su zahvaćeni na obje strane,
prestavljaju stadij II bolesti)
III Zahvaćenost regija limfnih čvorova ili limfatičnih struktura na obje
strane ošita
III1 Subdijafragmalna zahvaćenost ograničena na slezenu,
spleničke hilarne, celijačne ili portalne limfne čvorove
III2 Subdijafragmalna zahvaćenost koja uključuje paraaortalne, ilijačne
ili mezenteričke limfne čvorove plus strukture navedene u III1
IV Zahvaćenost ekstranodalnih mjesta osim onih označenih s “E”
Više od jednog ekstranodalnog depozita bilo koje lokalizacije
Bilo koja zahvaćenost jetre ili koštane srži
A Bez simptoma
B Neobjašnjivi gubitak >10% tjelesne težine unutar 6 mjeseci prije
određivanja stadija bolesti
Neobjašnjiva, perzistentna (trajna) ili rekurentna (povremena)
vrućica >38°C tijekom prethodnog mjeseca
Rekurentno noćno znojenje tijekom prethodnog mjeseca
E Lokalizirana, solitarna zahvaćenost ekstalimfatičnog tkiva,
isključujući jetru i koštanu srž
Opširnije vidi u Longo DL: Malignancies of Lymphoid

Cells, Pogl. 134, str. 695; Tefferi A, Longo DL: Less Com-
mon Hematologic Malignancies, Pogl. 135e; Munshi
NC, Longo DL, Anderson KC: Plasma Cell Disorders,
Pogl. 136, str. 710, u HPIM-19.
67 Rak kože
MALIGNI MELANOM
Najopasniji maligni tumor kože; velikog metastatskog potencijala; loše prognoze u
slučaju metastatskog širenja.
Incidencija
Melanom je 2015. god. u SAD-u dijagnosticiran kod 73.870 ljudi, a od njega je umrlo
9940 oboljelih.
TABLICA 67-1 FAKTORI POVEZANI S POVEĆANIM RIZIKOM OD MELANOMA

Ukupan broj madeža na tijelu (veći broj = veći rizik)
Obiteljska ili osobna anamneza
Displastični madeži
Svjetla put (koža) / kosa / boja očiju
Slabo tamnjenje kože prilikom sunčanja
Popjegaviti (pjegavost)
Izlaganje UV zračenju / opekotine od sunca / tragovi od sunčanja
Mutacija CDKN2A
MC1R varijante
Pogodovni faktori (Tablica 67-1)

Svijetla put, izloženost suncu, pozitivna obiteljska anamneza melanoma, sindrom
displastičnog nevusa (autosomno dominantan poremećaj s mnogobrojnim nevusima
specifičnog izgleda i kožni melanomi, može biti udružen s delecijom 9p) i prisustvo
orijaških prirođenih nevusa. Crnci imaju malu učestalost.
Prevencija
Rizik se smanjuje izbjegavanjem sunca. Kreme za zaštitu od sunca nisu dokazale
učinkovitost.
Vrste (tipovi)
1. Melanom koji se širi površinski: Najčešći; počinje inicijalnom fazom zrakastog rasta
prije invazije.
2. Lentigo maligna melanom: Vrlo duga faza zrakastog rasta prije invazije, lentigo
maligna (Hutchinsonova melanotična pjega) je prekursorska lezija, najčešća u
starijih osoba i na dijelovima kože izloženim suncu (osobito na licu).
3. Akralni lentiginozni: Najčešći oblik u tamno pigmentiranih bolesnika; javlja se na dlanovima
i tabanima, sluznicama, u korijenu noktiju i na prijelazima kože u sluznicu; sličan je
melanomu lentigo maligna, ali se odlikuje mnogo agresivnijim biološkim ponašanjem.
4. Nodularni: U pravilu ima slabu prognozu zbog invazivnog rasta od samog početka.
Biologija
Oko polovice melanoma nosi aktivacijsku somatsku mutaciju u BRAF genu, često je
valin zamijenjen za glutamat u aminokiselini 600 (V600E). N-ras je mutiran u oko
20% slučajeva, a rijetki bolesnici imaju aktivirajuće mutacije u c-kit. Na ove mutacije
usmjerena je ciljna terapija (pametni lijek) koja ima antitumorsko djelovanje.
Klinička slika
U pravilu pigmentiran (rjeđe amelanotičan); boja lezija varira, ali je obično
crvena, bijela i/ili plava, uz dodatak smeđe i/ili crne. Sumnju mora pobuditi pojava
pigmentirane kožne lezije čiji je promjer >6 mm, koja je asimetrična a površina i
granice su joj nepravilne, ili mijenja boju.
Prognoza
Najbolja je kad se radi o površinskim (tankim) lezijama bez dokaza metastatskog
širenja; prognoza se pogoršava u slučaju rasta u dubinu (induracija) ili dokazom širenja.
Stadij I i II (primarni tumor bez znakova širenja) ima 85%-tno 5-godišnje preživljenje.
Stadij III (palpabilni regionalni limfni čvorovi s tumorom) ima 50%-tno 5-godišnje
preživljenje kad je zahvaćen samo jedan čvor, a 15-20%-tno kad je zahvaćeno 4 ili više
čvorova. Stadij IV (diseminirana bolest) ima manje od 5% 5-godišnje preživljenje.
Rak kože POGLAVLJE 67 307
LIJEČENJE MALIGNI MELANOM

Rano prepoznavanje i opsežna lokalna resekcija je najbolja terapija za lokaliziranu bolest;
ekscizija od ruba tumora 1 do 2 cm jednako je učinkovita kao i ekscizija od ruba tumora
4 do 5 cm pa ranu obično nije potrebno prekrivati presatkom kože. Elektivna resekcija
limfnih čvorova ne poboljšava ukupno preživljenje u usporedbi s odgađanjem kirurškog
zahvata do pojave kliničkog recidiva. Bolesnicima u II stadiju bolesti preživljenje bez
znakova bolesti se poboljšava primjenom adjuvantne terapije interferonom α (IFN-α),
3 milijuna jedinica tri puta tjedno kroz 12–18 mjeseci. Jedna studija je pokazala da se
preživljenje poboljšalo kod bolesnika u III stadiju bolesti davanjem adjuvantne terapije
IFN-α, 20 milijuna jedinica IV dnevno × 5 kroz 4 tjedna, a zatim 10 milijuna jedinica SC 3 ×
tjedno 11 mjeseci. Druga studija nije potvrdila ovaj rezultata. Metastatska se bolest liječi
kemoterapijom ili imunoterapijom. Vemurafenib 960 mg PO 2× dnevno ili dabrafenib
150 mg PO 2× na dan inducira odgovor u oko 50% bolesnika s BRAF mutacijama.
Srednje preživljenje je oko 16 mjeseci. Dodavanje MET inhibitora (trametinib 2 mg/d)
poboljšalo je stopu odgovora na 64% i srednje ukupno preživljenje na >20 mjeseci.
Anti-CTLA4 protutijelo ipilimumab produžuje preživljenje za oko 4 mjeseca. Kombinacija
ipilimumaba i PD-1 blokatora nivolumaba inducira odgovore u oba slučaja, i kod BRAF
mutanata i kod BRAF divljeg tipa tumora. Stopa odgovora je 58%, a traje oko 12 mjeseci.
Primjenom dakarbazina (250 mg/m2 IV dnevno × 5 svaka 3 tjedna) i tamoksifena (20 mg/
m2 PO dnevno) može se postići parcijalni odgovor u 1/4 bolesnika. IFN i interluekin 2 (IL-2)
u maksimalno podnošljivim dozama dovode do parcijalnog odgovora u 15% bolesnika.
Rijeko se vide duge remisije s IL-2. Temozolamid je peroralni agens srodan dakarbazinu
koji ima određenu aktivnost. Može prodrijeti u CNS pa se procjenjuje radioterapijom
metastaza u CNS-u. Metastatska bolest se ne može izliječiti niti jednim oblikom terapije.
Ispitivana su cjepiva i terapija vlastitim T-stanicama (pasivna imunizacija).
BAZOCELULARNI KARCINOM (BCK)

Najčešći oblik raka kože; najučestaliji na dijelovima kože izloženim suncu, osobito na licu.
Pogodovni faktori
Svijetla put, kronična izloženost UV zrakama, izloženost anorganskom arsenu
(npr. Fowlerovoj otopini ili insekticidima kao što je pariško zelenilo) ili izloženost
ionizirajućem zračenju.
Prevencija
Rizik smanjuje izbjegavanje izlaganja suncu i uporaba zaštitnih sredstava protiv sunca.
Vrste (tipovi)
Postoji pet glavnih vrsta: noduloulcerozni (najčešći), površinski (oponaša ekcem),
pigmentirani (može se pogrešno zamijeniti za melanom), morfeaformni (lezija slična plaku s
teleangiketazijom—s keratozom je najagresivniji), keratotični (bazoplanocelularni karcinom).
Klinička slika
Klasično izgleda poput bisera, prozirna, glatka papula s uvijenim rubovima i
površinskom telangiektazijom.
LIJEČENJE BAZOCELULARNI KARCINOM

Lokalno se uklanja elektroisušivanjem i kiretažom, ekscizijom, kriokirurški ili radioterapijom;
metastaze su rijetke, ali se mogu širiti lokalno. Bazocelularni karcinom izvanredno
rijetko dovodi do smrtnog ishoda. Lokalno uznapredovala ili metastatska bolest može
odgovoriti na vismodegib, inhibitor Hh proteina (važan za diferencijaciju stanica embrija;
op. prev.) signalnog puta “hedgehog” koji je često aktiviran kod ove bolesti.
PLANOCELULARNI KARCINOM (PCK)

Rjeđi je od bazocelularnog karcinoma, ali je skloniji metastaziranju.
Pogodovni faktori
Svijetla put, kronična izloženost UV zrakama, prethodne opekotine ili ožiljci (npr.
rak u ožiljku), izloženost anorganskom arsenu ili jonizacijskom zračenju. Aktinična
keratoza je premaligna lezija.
Vrste (tipovi)
Najčešće se javlja kao ulcerirani čvor ili površinska erozija kože. Varijacije su:
1. Bowenova bolest: Eritemska krpica ili plak, često s ljuštenjem; nije invazivan;
zahvaća samo epidermis i epidermalna adneksa (npr. ca planocelullare in situ).
2. Karcinom u ožiljku: Na njega upućuje iznenadna promjena prethodno stabilnog
ožiljka, npr. pojava ulceracija ili čvorića.
3. Verukozni karcinom: Najčešće se javlja na plantarnoj strani stopala; slabog je
malignog potencijala, ali može se zamijeniti s običnom bradavicom.
Klinička slika
Hiperkeratotična papula ili čvorić ili erozija; čvorić može ulcerirati.
LIJEČENJE PLANOCELULARNI KARCINOM

Najčešće lokalna ekscizija i Mohov mikrografski kirurški zahvat; radioterapija u
odabranim slučajevima. Metastatska se bolest može liječiti radioterapijom ili
kombiniranom biološkom terapijom: 13-cis retinoična kiselina 1 mg/dan PO plus
IFN 3 milijuna jedinica/dan SC.
Prognoza
Povoljna ako je nastao zbog izloženosti UV zračenju; manje je povoljna ako se proces
nalazi na dijelovima tijela zaštićenim od sunca ili je posljedica jonizacijskog zračenja.
PREVENCIJA RAKA KOŽE

Većina je kožnih karcinoma posljedica izloženosti suncu. Od bolesnika tražite da
izbjegavaju sunce i da upotrebljavaju zaštitna sredstva protiv sunca.
Opširnije vidi u Urba WJ, Curti BD: Cancer of the Skin,

pogl. 105, str. 493, u HPIM-19.
68 Rak glave i vrata
Epitelni malignomi mogu nastati na sluznicama glave i vrata uključujući sinuse,

usnu šupljinu, nazofarinks, orofarinks, hipofarinks i larinks. Obično se radi o
planocelularnim tumorima. Rak štitnjače je opisan u Pogl. 170.
Rak glave i vrata POGLAVLJE 68 309
INCIDENCIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Svake se godine dijagnosticira oko 58.000 slučajeva, a 12.000 ljudi umre. Usna šupljina,
orofarinks i larinks su najčešća sijela primarnog tumora u SAD-u; nazofarinks je
najučestaliji primarni tumor na Dalekom istoku i u Mediteranskim zemljama. Alkohol
i duhan (uključujući bezdimni) su rizični faktori. Humani papilomavirus (obično tip
16 i 18) povezan je s oko polovicom slučajeva raka orofarinksa u zapadnim zemljama.
PATOLOGIJA
Rak nazsofarinksa na Dalekom Istoku je posebne histološke građe, nediferencirani
karcinom bez keratinizacije s limfocitnom infiltracijom nazvan limfoepiteliom, i
drugačije etiologije (Epstein-Barrov virus). Planocelularni rak glave i vrata može
se razviti iz premalignih lezija (eritroplakija, leukoplakija), a prognoza ovisi o
histološkom stadiju. Bolesnici koji prežive rak glave i vrata obično dobiju sekundarni
rak glave i vrata, pluća ili jednjaka, vjerojatno uslijed izlaganja sluznice gornjeg dijela
dišnog i probavnog sustava sličnim karcinogenim podražajima.
GENETSKE PROMJENE
Kromosomske delecije (izbacivanja) i mutacije nađene su na kromosomima 3p, 9p,
17p i 13q; opisana je i mutacija na p53. Ciklin D1 može biti pretjerano eksprimiran.
Receptor epidermalnog faktora rasta obično je prekomjerno eksprimiran.
KLINIČKA SLIKA
Većina se tumora javlja u osoba >50 godina. Simptomi ovise o primarnom sijelu
tumora. Nazofaringealne lezije obično ne izazivaju simptome sve do kasnog stadija
bolesti, a tada dovode do jednostrane serozne upale srednjeg uha, nazalne opstrukcije
ili epistakse. Karcinomi usne šupljine se očituju ulkusima koji ne zacjeljuju, katkad
bolnim. Orofaringealne lezije također se manifestiraju kasno grloboljom ili otalgijom.
Promuklost može biti rani znak raka grkljana. U rijetkim slučajevima bolesnici imaju
bezbolne, povećane i tvrde poput kamena cervikalne ili supraklavikularne limfne
čvorove. Stadij bolesti se procjenjuje prema veličini primarnog tumora i zahvaćenosti
limfnih čvorova. Udaljene metastaze se javljaju u <10% oboljelih.
LIJEČENJE RAK GLAVE I VRATA

Postoje tri kategorije bolesti: ograničena, lokalno ili regionalno uznapredovala,
te recidivirajuća ili metastatska. Lokalizirana (ograničena) bolest javlja se u oko
jedne trećine bolesnika i liječi se s kurativnom nakanom kirurški ili radioterapijom.
Radioterapija ima prednost kod ograničenog raka grkljana radi očuvanja funkcije
organa; kirurško se liječenje češće primjenjuje za lezije usne šupljine. Ukupno
5-godišnje preživljenje je 60–90%, a većina recidiva javlja se unutar 2 godine. Najčešće
se bolest manifestira tek kad je lokalno uznapredovala (>50%). Najbolje rezultate
daje kombinirani način liječenja: indukcijska kemoterapija, zatim kirurški zahvat
nakon kojeg slijedi konkomitantna (istodobna) primjena kemoterapije i radioterapije.
Tri ciklusa cisplatine (75 mg/m2 IV 1. dan) i docetaksel (75 mg/m2 IV 1. dan) plus
5-fluorouracil (5-FU) [750 (mg/m2)/dan kroz 96 do 120 h u trajnoj infuziji] prije ili za
vrijeme radioterapije daje bolje rezultate nego operacija plus radioterapija, premda
je mukozitis također puno teži; 5-godišnje preživljenje je 34–50%. Cetuksimab plus
radioterapija mogu biti djelotvorniji nego radioterapija sama. Bolesnici s rakom
glave i vrata su često pothranjeni i obično istodobno imaju neku drugu bolest.
Oni kod kojih dođe do remisije često razvijaju hipotireozu. Pacijente s recidivom ili
metastatskom bolešću (oko 10% bolesnika) liječimo palijativno cisplatinom plus 5-FU
ili paklitakselom (200–250 mg/m2 uz faktor stimulacije granulocitnih kolonija [G-CSF])
ili monokemoterapijom (taksan, metotreksat, cisplatina ili karboplatina). Stopa
odgovora na terapiju obično iznosi 30–50%, a srednje preživljenje oko 3 mjeseca.
PREVENCIJA
Najvažnija intervencija je da bolesnici prestanu pušiti. Dugotrajno preživljenje je
značajno bolje među bolesnicima koji su prestali pušiti. Kemopreventivna terapija
cis-retinoičnom kiselinom (3 mjeseca 1.5 [mg/kg]/dan, a zatim 9 mjeseci 0.5 [mg/
kg]/dan PO) može dovesti do regresije leukoplakije, ali nema konzistentan učinak
na razvoj raka.
Opširnije vidi u Vokes EE: Head and Neck Cancer, pogl.

106, str. 502, u HPIM-19.
69 Rak pluća
INCIDENCIJA
Rak pluća je dijagnosticiran u oko 115.610 muškaraca i 105.590 žena u SAD-u 2015.
godine, a 86% bolesnika umre unutar 5 godina. Na rak pluća, vodeći uzrok smrtnosti
od raka, otpada 28% muškaraca i 26% žena od ukupnog broja umrlih od raka.
Incidencija je najveća između 55 i 65 godina. Incidencija je u padu kod muškaraca a
kod žena je u porastu.
HISTOLOŠKA PODJELA
Četiri glavna tipa čine 88% primarnih karcinoma pluća: epidermoidni (planocelularni)
29%; adenokarcinom (uključujući bronhioloalveolarni) 35%; velikostanični 9%;
te mikrocelularni (ili sitnostanični) 18%. Histološka dijagnoza (mikrocelularni
tip u odnosu na nemikrocelularni tip) određuje terapijski pristup. Mikrocelularni
karcinom je obično široko diseminiran u trenutku otkrivanja, dok nemikrocelularni
može biti lokaliziran. Planocelularni i mikrocelularni karcinom u pravilu su
centralno smještene tvorbe, dok adenokarcinom i velikostanični karcinom obično
dolaze kao periferno smješten čvor ili tvorba. Planocelularni i velikostanični
karcinom stvaraju šupljine (kavitiraju) u 20–30% oboljelih.
ETIOLOGIJA
Glavni uzrok raka pluća je uživanje duhana, posebno pušenje cigareta. Stanice raka
pluća mogu imati ≥10 stečenih genetskih lezija, najčešće točkaste mutacije rasonkogena;
amplifikacija (umnažanje ili pojačanje), preuređenje (preraspodjela), ili aktiviranje
transkripcije onkogena obitelji myc; prekomjernu ekspresiju bcl-2,Her2/neu i telomeraze;
te delecije koje zahvaćaju kromosome 1p, 1q, 3p12-13, 3p14 (FHIT regiju gena), 3p21,
3p24-25, 3q, 5q, 9p (p16 i p15 inhibitore kinaze ovisne o ciklinu), 11p13, 11p15, 13q14
(rb gen), 16q, te 17p13 (p53 gen). Gubitak 3p i 9p su najranije promjene, koje se mogu
otkriti čak i u hiperplastičnom epitelu bronha; abnormalnosti p53 i točkaste mutacije ras
obično se nađu samo kod invazivnih karcinoma. Mala, ali značajna podskupina bolesnika
s adenokarcinomom ima mutacije koje aktiviraju (aktivacijske mutacije) gen za EGF
receptor (receptor za faktor epidermalnog rasta), ili aktivacijske fuzije koje zahvaćaju alk
ili ros gen. Pobuđivačke mutacije kod raka pluća prikazuje Sl. 69-1.
Rak pluća POGLAVLJE 69 311
NRAS Frequency of driver

mutations in NSCLC
MEK1 PIK3CA
AKT1 1%
HER2 RET
BRAF ALK 3–7%
ROS1
BRAF 1–3%
AKT1
EGFR 10–35%
ALK
HER2 2–4%
KRAS 15–25%
KRAS Unknown 1%
MEK1
NRAS 1%
EGFR
PIK3CA 1–3%
RET 1–2%
ROS1 1–2%
SLIKA 69-1 Pobuđivačke mutacije kod adenokarcinoma.
Samo se 5–15% karcinoma pluća otkrije dok su asimptomatski. Centralno smješteni
endobronhalni tumori uzrokuju kašalj, hemoptize, piskanje (zviždanje), stridor, dispneju,
pneumonitis. Periferno smještene lezije uzrokuju bol, kašalj, dispneju, simptome plućnog
apscesa koji su posljedica kavitacije. Metastatsko širenje primarnog raka pluća može izazvati
opstrukciju traheje, disfagiju, promuklost (disfoniju), Hornerov sindrom. Ostali problemi
regionalnog širenja su sindrom gornje šuplje vene, pleuralni izljev, respiratorna insuficijencija.
Ekstratorakalne metastaze ima 50% oboljelih od planocelularnog karcinoma, 80% od
adenokarcinoma i velikostaničnog karcinoma, te >95% od mikrocelularnog karcinoma.
Klinički problemi su posljedica metastaza u mozak, patoloških fraktura, prodora u jetru, te
pritiska na kralježničku moždinu. Paraneoplastički sindromi mogu biti prvi simptom raka pluća
ili prvi znak recidiva (Pogl. 76). Sistemske simptome ima 30% bolesnika a to su: mršavljenje,
anoreksija, vrućica. Endokrinološke sindrome ima 12% oboljelih a to su: hiperkalcijemija
(planocelularni), sindrom neadekvatnog lučenja antidiuretskog hormona (mikrocelularni),
ginekomastija (velikostanični). Sindromi koštanog i vezivnog tkiva su: batičasti prsti u 30%
slučajeva (najčešće nemikrocelularni) i hipertrofička plućna osteoartropatija u 1–10% slučajeva
(najčešće adenokarcinom), s batičastim prstima, bolovima i oticanjem.
ODREĐIVANJE STADIJA BOLESTI (TABLICA 69-1)

Određivanje stadija bolesti počiva na dva dijela: (1) utvrđivanju lokacije tumora (određivanje
anatomskog stadija) i (2) procjeni općeg stanja bolesnika, tj. sposobnosti podnošenja
antitumorskog tretmana (određivanje fiziološkog stadija). Stadij nemikrocelularnih tumora
određuje se pomoću TNM/Međunarodnog sustava za određivanje stadija tumora (engl.
International Staging System = ISS). T (tumor), N (zahvaćenost regionalnih limfnih
čvorova) i M (postojanje ili nepostojanje udaljenih metastaza) uzimaju se zajedno te služe
za određivanje različitih stadija bolesti. Mikrocelularni tumori su podijeljeni na dva stadija:
bolest u ograničenom stadiju—ograničena na jedan hemitoraks i regionalne limfne čvorove;
proširena bolest—zahvaća više od toga. Opći postupak određivanja stadija bolesti uključuje
detaljan pregled uha, nosa i grla; RTG pluća i srca; CT toraksa i abdomena; te PET (pozitronsku
emisijsku tomografiju). CT može ukazati na zahvaćenost medijastinalnih limfnih čvorova i
širenje na pleuru kod nemikrocelularnog karcinoma pluća, ali konačni dokaz širenja u
medijastinum zahtijeva histološki pregled. Rutinska radionuklidna scintigrafija se ne radi
asimptomatskim bolesnicima. Ako je na RTG-u pluća i srca vidljiva tumorska tvorba, a
nema očitih kontraindikacija za kurativni kirurški zahvat, treba istražiti medijastinum.
Glavne kontraindikacije za kurativni kirurški zahvat su ekstratorakalne metastaze, sindrom
gornje šuplje vene, paraliza glasnice i freničnog živca, maligni pleuralni izljev, metastaze na
suprotnom plućnom krilu, te histološka dijagnoza mikrocelularnog karcinoma.
TABLICA 69-1 M
EĐUNARODNI TNM (TUMOR, NODUS, METASTAZE) SUSTAV ZA
ODREĐIVANJE STADIJA RAKA PLUĆA (7. VS 8. IZDANJE)
Usporedba preživljenja prema šestoj i sedmoj TNM klasifikaciji stadija raka pluća
5-godišnje
Sedmo izdanje preživljenje,
Stadij Šesto izdanje TNM-a TNM-a %a
IA T1 N0 M0 T1a-T1b N0 M0 73
IB T2 N0 M0 T2a N0 M0 58
II A T1 N1 M0 T1a-T2a N1 M0 ili 46
T2b N0 M0
II B T2 N1 M0 ili T2b N1 M0 ili 36
T3 N0 M0 T3 N0 M0
III A T3 N1 M0 ili T1a-T3 N2 M0 ili 24
T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 ili
T4 N0-1 M0
III B Bilo koji T N3 M0 T4 N2 M0 ili 9
T4 Bilo koji N M0 T1a-T4 N3 M0
IV Bilo koji T Bilo koji N M1 Bilo koji T Bilo koji N 13
M1a ili M1b
TNM Sedmo izdanje Osmo izdanje
Tumor
(T)
T1 Tumor promjera ≤3 cm, okružen Tumor ≤3 cm u najvećem promjeru,
plućima ili visceralnom pleurom, okružen plućima ili visceralnom pleu-
bez prodora proksimalnije od rom, bez bronhoskopskog dokaza pro-
lobarnog bronha dora proksimalnije od lobarnog bronha
(npr. tumor nije vidljiv u glavnom
bronhu)
T1a(mi) Minimalno invazivni karcinom
T1a Tumor promjera ≤2 cm Tumor ≤1 cm u najvećem promjeru
T1b Tumor promjera >2 cm ali Tumor >1 cm, ali ≤2 cm u najvećem
≤3 cm promjeru
T1c Tumor >2 cm, ali ≤3 cm u najvećem
promjeru
T2 Tumor >3 cm ali ≤7 cm s bilo Tumor >3 cm, ali ≤5 cm ili tumor sa
čim od navedenoga: bilo kojom od navedenih značajki:
zahvaća glavni bronh, ≥2 cm zahvaća glavni bronh neovisno o
distalno od karine udaljenosti od karine ali ne zahvaća
karinu,
prodire u visceralnu pleuru prodire u visceralnu pleuru,
udružen s atelektazom ili udružen s atelektazom ili
opstruktivnim pneumonitisom koji opstruktivnim pneumonitisom koji
se proteže do hilusa ali ne zahvaća se širi u hilarnu regiju te zahvaća
čitavo plućno krilo dio ili cijelo pluće
T2a Tumor promjera >3 cm ali ≤5 cm Tumor promjera >3 cm, ali ≤4 cm
T2b Tumor promjera >5 cm ali ≤7 cm Tumor promjera >4 cm, ali ≤5 cm
T3 Tumor >7 cm ili izravno prodire Tumor promjera >5 cm, ali ≤7 cm
u bilo što od navedenoga: zid ili prisutnost odvojenih (satelitskih)
prsnog koša (uključujući tumore tumorskih čvorova u istom režnju kao
gornjeg sulkusa), frenički živac, i primarni tumor ili tumor koji direktno
medijastinalna pleura, parijetalni zahvaća bilo koju od sljedećih struktura:
perikard stijenku prsnog koša (uključujući pari-
jetalnu pleuru i tumore gornjeg sulkusa),
frenički živac, parijetalni perikard
(Nastavak)
TABLICA 69-1 M
EĐUNARODNI TNM (TUMOR, NODUS, METASTAZE) SUSTAV ZA
ODREĐIVANJE STADIJA RAKA PLUĆA (7. VS 8. IZDANJE) (NASTAVAK)
Tumor <2 cm distalno od karine
ali bez zahvaćanja karine
Tumor s atelektazom ili
opstruktivnim pneumonitisom
čitavog plućnog krila
Zaseban tumorski čvor(ovi) u
istom režnju
T4 Tumor bilo koje veličine koji Tumor promjera >7 cm ili tumor bilo
prodire u bilo što od nave- koje veličine koji direktno zahvaća
denoga: medijastinum, srce ili bilo koju od sljedećih struktura: ošit,
velike krvne žile, traheju, jedn- medjastinum, srce, velike krvne žile,
jak, kralježak, karinu traheju, nervus laryngeus recurrens,
jednjak, kralježnicu i karinu;
Zaseban tumorski čvor(ovi) Zaseban tumorski čvor(ovi) u
u drugom režnju istostranog drugom režnju istostranog (ipsilat-
(ipsilateralnog) pluća eralnog) pluća
Noduli (N)
N0 Nema dokazanih metastaza u Nema dokazanih metastaza u
regionalnim limfnim čvorovima regionalnim limfnim čvorovima
N1 Metastaze u istostranim Metastaze u istostranim peribronhal-
peribronhalnim i/ili hilusnim nim i/ili hilusnim limfnim čvorovima
limfnim čvorovima i intrapul- i intrapulmonalni čvor(ovi),
monalni čvor(ovi), uključujući uključujući zahvaćanje izravnim
zahvaćanje izravnim širenjem širenjem
N2 Metastaze u medijastinalne i/ili Metastaze u medijastinalne i/ili sup-
supkarinalne limfne čvorove na karinalne limfne čvorove na istoj
istoj strani strani (ipsilateralne)
N3 Metastaze u limfne čvorove medi- Metastaze u limfne čvorove medi-
jastinuma i/ili hilusa na suprotnoj jastinuma i/ili hilusa na suprotnoj
strani (kontraleteralno), u skalenske strani (kontraleteralno), u skalenske
čvorove na istoj ili suprotnoj strani, čvorove na istoj ili suprotnoj strani,
ili supraklavikularne limfne čvorove ili supraklavikularne limfne čvorove
Metastaze (M)
M0 Nema udaljenih metastaza Nema udaljenih metastaza
M1 Postoje udaljene metastaze Postoje udaljene metastaze
M1a Zaseban tumorski čvor(ovi) Zaseban tumorski čvor(ovi) u
u plućima na suprotnoj strani plućima na suprotnoj strani
(kontralateralno) (kontralateralno)
Tumor s pleuralnim ili peri- Tumor s pleuralnim ili perikardnim
kardnim čvorovima ili maligni čvorovima ili maligni pleuralni ili
pleuralni ili perikardni izljev perikardni izljev
M1b Jedna ekstratorakalna presadnica
M1c Brojne ekstratorakalne presadnice u
jedan ili više organa
LIJEČENJE RAK PLUĆA (TABLICA 69-2)

1.
Lokalizirana bolest i nemikrocelularni karcinom liječe se kirurški; većina
slučajeva za koju se mislilo da će resekcija biti kurativna na kraju bude
metastatska bolest. Adjuvantna kemoterapija [cisplatin, 4 ciklusa 100 mg/
m2 plus drugi lijek (etopozid, vinblastin, vinorelbin, vindezin, taksan)] kod
bolesnika podvrgnutih totalnoj resekciji u stadiju IIA i IIB može skromno
produžiti preživljenje.
TABLICA 69-2 S AŽETI PRIKAZ TERAPIJSKOG PRISTUPA OBOLJELIMA OD RAKA

PLUĆA
Ne-mikrocelularni rak pluća
Stadij IA, IB, IIA, IIB i neki IIIA:
Kirurška resekcija za stadij IA, IB, IIA i IIB
Kirurška resekcija s odstranjenjem svih medijastinalnih limfnih čvorova i
razmatranje neoadjuvantne KT za stadij IIIA s “minimalnim N2” (utvrđen pri-
likom torakotomije ili medijastinoskopije)
Razmotrite postoperativnu RT za bolesnike u kojih je nađena bolest u stadiju N2
Stadij IB: Raspravite omjer rizika i dobrobiti adjuvantne KT sa svakim bolesn-
ikom posebno; ne davati rutinski
Stadij II: Adjuvantna KT
RT je potencijalno kurativna za “neoperabilne” bolesnike
Stadij IIIA s odabranim tipovima tumora stadija T3:
Tumori s prodorom u zid prsnog koša (T3): Kompletna resekcija tumora i
zahvaćenog zida prsnog koša, te razmatranje postoperativne RT
Tumori gornjeg sulkusa (Pancoastov tumor) (T3): preoperativno RT (30–45
Gy) pa KT nakon koje slijedi resekcija zahvaćenog pluća i zida prsnog koša u
cijelosti (en bloc) te potom postoperativna RT
Zahvaćenost proksimalnog dišnog puta (<2 cm od karine) bez zahvaćenosti
medijastinalnih limfnih čvorova: resekcija poput rukava (tzv. sleeve resection)
ako je moguće uz očuvanje distalnog dijela zdravog pluća ili pulmektomija
Stadij IIIA “uznapredovali, ogroman tumor, klinički očigledna N2 bolest” (otkriven
preoperativno) i IIIB bolest koja se može obuhvatiti prihvatljivim RT poljem:
Potencijalno kurativna istodobna (konkomitantna) RT + KT ako su opće
zdravstveno stanje i mogućnost obavljanja dnevnih aktivnosti (ECOG/Kar-
nofsky) prihvatljivi; inače, sekvencijska KT nakon čega slijedi RT, ili samo RT
Stadij IIIB s prodorom u karinu (T4) ali bez zahvaćenosti N2:
Razmotrite pulmektomiju s resekcijom traheje u obliku rukava (sleeve resek-
cija) s izravnom reanastomozom sa glavnim bronhom na suprotnoj strani
Stadij IV i uznapredovali stadij IIIB:
RT lokalno na mjesto simptoma
KT za pokretne (ambulantne) bolesnike; razmotrite KT i
Postaviti torakalni dren i drenirati opsežne maligne pleuralne izljeve
Razmotrite resekciju primarnog tumora i izolirane metastaze u mozgu ili
nadbubrežnoj žlijezdi
Mikrocelularni rak pluća
Ograničeni stadij (dobar klinički status, tj. ECOG): polikemoterapija + istodobna
(konkomitantna) RT prsnog koša
Prošireni stadij (dobar klinički status, tj. ECOG): polikemoterapija
Potpun terapijski odgovor tumora (svi stadiji): razmotriti profilaktičku RT mozga
Loš klinički status, tj. ECOG bolesnika (svi stadiji):
Modificirana (prilagođena) doza polikemoterapije
Palijativna RT
Bronhioloalveolarni ili adenokarcinom s mutacijama EGF receptora ili
preuređenjem ALK
Anti EGFR (cetuksimab), tirozin-kinazni inhibitori (TKI) EGFR-a (erlotinib, gefi-
tinib i afatinib),
Tirozin-kinazni inhibitor rearanžiranog ALK-a (krizotinib, ceritinib i alektinib)
(Nastavak)
TABLICA 69-2 S AŽETI PRIKAZ TERAPIJSKOG PRISTUPA OBOLJELIMA OD RAKA

PLUĆA (NASTAVAK)
Svi bolesnici
RT za metastaze u mozgu, kompresiju kralježnične moždine, litičkih lezija u nosivim
kostima, lokalnih lezija koje uzrokuju simptome (paraliza živca, opstrukcija dišnog
puta, hemoptize, intratorakalna opstrukcija velikih vena, kod ne-mikrocelularnog
karcinoma pluća i kod mikrocelularnog karcinoma koji ne odgovaraju na KT)
Odgovarajuća dijagnostika i liječenje drugih zdravstvenih problema i potporna
terapija tijekom KT
Ohrabrivanje i poticanje na prestanak pušenja
Ulazak u kliničko istraživanje, ako je prihvatljivo
Kratice: KT = kemoterapija; EGF = faktor epidermalnog rasta; RT = radioterapija.
2. Solitarni čvor u plućima: faktori koji nalažu resekciju su pušenje cigareta, dob
≥35, relativno velika (>2 cm) lezija, nema kalcifikata, simptomi sa strane prsnog
koša, te rast lezije u usporedbi sa starom RTG snimkom pluća. Vidi° Fig. 69-1.
3. Za neoperabilni stadij II nemikrocelularnog karcinoma pluća, kombinacija
radioterapije toraksa i polikemoterapije koja sadrži cisplatin smanjuje
smrtnost za oko 25% u 1 godini.
4.
Za neoperabilni nemikrocelularni karcinom pluća, metastatsku bolest ili
odbijanje operacije: razmotrite radioterapiju; dodavanje polikemoterapije koja
sadrži cisplatin/taksan može smanjiti rizik od smrti za 13% u 2 godini i poboljšati
kvalitetu života. Pemetreksed djeluje kod bolesnika s progresivnom bolešću.
5. Mikrocelularni karcinom: polikemoterapija je standardni način liječenja; terapijski
odgovor poslije 6–12 tjedana pretkazuje srednjeročno i dugoročno preživljenje.
6. Dodavanje radioterapije polikemoterapiji kod mikrocelularnog karcinoma pluća u
ograničenom stadiju može povećati 5-godišnje preživljenje od 11% na oko 20%.
7. Profilaktička iradijacija mozga poboljšava preživljenje kod mikrocelularnog
karcinoma pluća u ograničenom stadiju za još 5%.
8. Laserska obliteracija tumora kroz bronhoskop u slučaju opstrukcije bronha.
9.
Radioterapija za metastaze u mozgu, kompresiju kralježnične moždine,
tvorbu koja izaziva simptome, lezije u kostima.
10. Poticati prestanak pušenja.
11. Bolesnici sa adenokarcinomom (3% od svih karcinoma pluća): 7% od njih ima
mutacije koje aktiviraju receptor za faktor epidermalnog rasta (EGFR). Ovi bolesnici
obično odgovore na gefitinib ili erlotinib, inhibitore receptora za EGF. Kod oko 5%
od njih aktivirano je preuređenje alk gena pa mogu odgovoriti na krizotinib.
PROGNOZA
U vrijeme postavljanja dijagnoze, samo 20% bolesnika ima ograničenu bolest. Ukupno
5-godišnje preživljenje je 30% za muškarce a 50% za žene s ograničenom bolešću, te 5% za
bolesnike sa uznapredovalom bolešću. Preživljenje za svaki stadij bolesti navedeno je u Tbl. 69-3.
PROBIR
Nacionalni institut za rak pluća vršio je probir (skrining) visokorizičnih pacijenata (u dobi
od 55 do 74 godine koji su pušili 30+ kutija cigareta godišnje) sa spiralnim CT-om (niske
doze zračenja). Studija je pokazala da je smrtnosti od raka pluća bila smanjena za 20% ali
je učinak na ukupni mortalitet bio malen.
TABLICA 69-3 PETOGODIŠNJE PREŽIVLJENJE OBOLJELIH OD NE-MIKROCELULARNOG

KARCINOMA PLUĆA PREMA STADIJU I TNM KLASIFIKACIJI (SEDMO IZDANJE)
Stadij Sedmo izdanje TNM-a 5-godišnje preživljenje (%)
IA T1a-T1b N0 M0 73%
IB T2a N0 M0 58%
II A T1a-T2a N1 M0 46%
T2b N0 M0
II B T2b N1 M0 36%
T3 N0 M0
III A T1a-T3 N2 M0 24%
T3 N1 M0
T4 N0-1 M0
III B T4 N2 M0 9%
T1a-T4 N3 M0
IV Bilo koji T 13%
Bilo koji N plus M1a ili M1b
Kratice: TNM = tumor-nodus-metastaze.
Opširnije vidi u Horn L, Lovly CM, Johnson DH: Neo-

plasms of the Lung, pogl. 107, str. 506, u HPIM-19.
70 Rak dojke
Najčešći tumor u žena. U SAD-u je 2015. godine dijagnosticirano 234.190 slučajeva,
a 40.730 žena je umrlo od raka dojke. Muškarci također obolijevaju od raka dojke,
ali je omjer Ž:M 150:1. Rak dojke je ovisan o hormonima. Žene koje su kasno dobile
prvu menstruaciju, one s ranom menopauzom i prvom trudnoćom do 18 godina
imaju značajno manji rizik. Prosječna Amerikanka ima rizik oko 1 prema 9 da će
tijekom života dobiti rak dojke. Masnoće u prehrani su sporan faktor rizika. Oralni
kontraceptivi imaju mali ili nikakav učinak na rizik, ali smanjuju rizik od raka
endometrija i jajnika. Namjeran prekid trudnoće ne povećava rizik. Nadomjesna
terapija estrogenima može neznatno povećati rizik, ali blagotvorni učinci estrogena
na kvalitetu života, mineralnu gustoću kostiju i smanjenje rizika od kolorektalnog
karcinoma izgleda nadilazi porast broja kardiovaskularnih bolesti i tromboza. Žene
koje su bile liječene radioterapijom prije 30. godine života imaju povećani rizik. Rizik
od raka dojke povećava se kada su tu bolest imale i sestra i majka.
Rak dojke POGLAVLJE 70 317
GENETIKA
Vjerojatno je 8–10% slučajeva raka dojke naslijeđeno obiteljski. Mutacije BRCA-1 čine
oko 5%. BRCA-1 se nalazi na kromosomu 17q21 i čini se da sudjeluje u popravku DNK
posredstvom transkripcije. U žena Ashkenazi židova šansa da imaju zajedničku mutaciju
(gubitak adenina i gvanina na poziciji 185) iznosi 1%. Sindrom BRCA-1 uključuje povećani
rizik od raka jajnika kod žena i raka prostate u muškaraca. BRCA-2 na kromosomu 11
može objasniti 2–3% karcinoma dojke. Mutacije su povezane s povećanim rizikom od
raka dojke kod muškaraca i žena. Mutacije zametnih stanica na p53 (Li-Fraumenijev
sindrom) vrlo su rijetke, no takve su obitelji sklone pojavi raka dojke, sarkoma i drugih
malignoma. Mutacije zametnih stanica na PALB2, hCHK2 i PTEN mogu objasniti neke
obiteljske karcinome dojke. Sporadični karcinomi dojke pokazuju mnoge genetske
promjene, uključujući prekomjernu ekspresiju HER-2/neu u 25% slučajeva, mutacije na
p53 u 40%, te gubitak heterozigotnosti na drugim mjestima (lokusima).
DIJAGNOZA
Rak dojke obično se dijagnosticira biopsijom čvora otkrivenog mamografijom
ili palpacijom. Ženama treba naglašavati važnost mjesečnog samopregleda dojki.
Žene koje nisu u menopauzi (u premenopauzi), a imaju sumnjivu tvorbu ili tvorbu
benignog izgleda (malu) treba ponovno pregledati za 2–4 tjedna (Sl. 70-1). Tvorbu
ALGORITHM FOR BREAST MASS PALPATION
Premenopausal Patient Postmenopausal Patient

(with dominant mass)
Questionable mass Dominant mass

“thickening”
Mass persists Aspiration

Reexamine follicular
phase menstrual cycle
Cyst (see Solid mass

Mass gone Fig. 108-3 in HPIM-19)
Suspicious Mammogram
Routine screening
Biopsy “Benign”
Management by “triple
diagnosis” or biopsy
SLIKA 70-1 Dijagnostički pristup palpabilnoj tvorbi u dojci.

u premenopauzalnih žena koja postoji za vrijeme ciklusa i svaku tvorbu kod žena u
postmenopauzi treba aspirirati. Ako je tvorba cista ispunjena tekućinom koja nije
krvava i koja nakon aspiracije nestaje, pacijentica se vraća rutinskom probiru. Ako
se nakon aspiracije ciste tvorba smanji ali u potpunosti ne iščezne ili je tekućina
krvava, pacijenticu treba uputiti na mamografiju i ekscizijsku biopsiju. Ako je tvorba
solidna, pacijenticu treba podvrgnuti mamografiji i ekscizijskoj biopsiji. Pokazalo
se da probirna mamografija koja se vrši svake druge godine počevši od 50. godine
spašava živote. Dvojbe u pogledu probirne mamografije počevši od 40. godine života
odnose se na sljedeće činjenice: (1.) bolest je mnogo rjeđa u dobnoj skupini od 40 do
49 godina, a probir je u pravilu manje uspješan za rjeđe probleme; (2.) mamografske
promjene koje se nađu u dobi od 40. do 49. godine rjeđe su karcinom; i (3.) oko 50%
žena u 40-tim godinama koje jednom godišnje vrše preventivni pregled jednom ima
patološki nalaz koji zahtijeva dijagnostičku obradu (obično biopsiju), pa ipak vrlo je
mali broj otkrivenih karcinoma. Međutim, mnogi vjeruju u vrijednost mamogarfije
kao probirne pretrage počevši u dobi od 40 godina. Nakon 13–15 godina praćenja, žene
koje su s preventivnim pregledima započele u dobi od 40 godina imaju malu korist što
se tiče preživljenja. Žene s pozitivnom obiteljskom anamnezom raka dojke češće imaju
lažno negativan mamografski nalaz. Za te je žene MR bolja probirna pretraga. Za žene s
bujnim dojkama (>50% fibroglandularnog tkiva) se kaže da su pod povećanim rizikom
(1,2 do 2 puta), ali nije jasno da li zahtijevaju pojačani nadzor.
KLINIČKO I MOLEKULARNO ODREĐIVANJE STADIJA BOLESTI

Terapija i prognoza ovise o stadiju bolesti (Tbl 70-1). Stupnjevanje ipsilateralne
aksile vrši se u vrijeme mastektomije (vidi niže), osim ako tumor dojke nije velik
ili fiksiran za torakalni zid. Kod bolesnica unutar određenog stadija na prognozu
utječu individualne odlike tumora: ekspresija estrogenih receptora poboljšava
prognozu, dok prekomjerna ekspresija HER-2/neu, mutacije u p53, visoka frakcija
TABLICA 70-1 ODREĐIVANJE STADIJA RAKA DOJKE

Primarni tumor (T)
T0 Nema dokaza za primarni tumor
Tis (DCIS) Karcinom in situ
Tis (Paget) Pagetova bolest bradavice nepovezana s invazivnim karcinomom
i/ili DCIS u podležećem parenhimu
T1 Tumor ≤20 mm u najvećem promjeru
T1mi Tumor ≤1 mm u najvećem promjeru
T1a Tumor >1 mm, ali ≤5 mm u najvećem promjeru
T1b Tumor >5 mm, ali ≤10 mm u najvećem promjeru
T1c Tumor >10 mm, ali ≤20 mm u najvećem promjeru
T2 Tumor >20 mm, ali ≤50 mm u najvećem promjeru
T3 Tumor >50 mm u najvećem promjeru
T4 Tumor bilo koje veličine s izravnim prodorom u stijenku prsnog koša
i/ili kožu (ulceracije ili makroskopski čvorovi na koži)
T4a Širenje tumora na stijenku prsnog koša; invazija ili adherencija pektoralnog
mišića bez prodora u strukture stijenke prsnog koša ne kvalificira se kao T4
T4b Ulceracija ili ipsilateralni makroskopski satelitski čvor i/ili edem
kože (uključujući “kožu poput narančine kore”), koji ne uključuje
kriterije inflamiranog karcinoma
T4c Zadovoljeni kriteriji T4a + T4b
T4d Inflamirani karcinom
Regionalni limfni čvorovi (N)
Nx Ne može se procijeniti (nije uzet uzorak za PHD analizu)
N0 Nema histološki dokazanih metastaza u regionalnim limfnim
čvorovima ni izoliranih tumorskih stanica (ITS)
(Nastavak)
Rak dojke POGLAVLJE 70 319
TABLICA 70-1 ODREĐIVANJE STADIJA RAKA DOJKE (NASTAVAK)

N0(i+) Samo ITS (nakupine malignih stanica ne veće od 0,2 mm) u region-
alnim limfnim čvorovima
N0(mol+) Pozitivan nalaz RT-PCR-om; nije se detektiralo ITS
N1mi Mikrometastaze (>0,2 mm, ali ≤2,0 mm)
N1a Metastaze u 1 do 3 aksilarna limfna čvora, najmanje 1 metastaza
>2,0 mm
N1b Metastaza u ipsilateralne interne mamarne limfne čvorove čuvare,
isključujući ITS
N1c N1a i N1b
N2a Metastaza u 4–9 aksilarnih limfnih čvorova (najmanje 1 tumorski
depozit >2,0 mm)
N2b Metastaze klinički detektirane u internim mamarnim limfnim
čvorovima, sa ili bez mikroskopske potvrde; s patološki negativnim
aksilarnim limfnim čvorovima
N3a Metastaza u 10 ili više aksilarnih limfnih čvorova (najmanje 1
tumorski depozit >2,0 mm) ili metastaza u infraklavikularne limfne
čvorove (razina III aksilarnih limfnih čvorova)
N3b N1a ili N2a u prisutnosti N2b (slikovnim metodama pozitivni
interni mamarni limfni čvorovi); ili N2a uz N1b
N3c Metastaze u ipsilateralne supraklavikularne limfne čvorove
Udaljene metastaze (M)
M0(i+) Bez kliničkog ili radiološkog dokaza o postojanju metastaze, uz
nalaz depozita tumorskih stanica <0,2 mm dokazanog mikroskop-
ski ili molekularnim metodama
M1 Metastaza dokazana klinički ili slikovnim metodama i/ili histološki
dokazana metastaza >0,2 mm
Stadiji raka dojke
Stadij 0 TIS N0 M0
Stadij IA T1 N0 M0
Stadij IB T0 N1mi M0
T1 N1mi M0
Stadij IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadij IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadij IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stadij IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Stadij IIIC Bilo koji T N3 M0
Stadij IV Bilo koji T Bilo koji N M1
a
Klinički vidljiv po definiciji je onda kada se otkrije slikovnim pretragama (isključujući
limfoscintigrafiju) ili kliničkim pregledom.
Kratice: IHK = imunohistokemija; RT-PCR = test reverzne transkriptaze-lančane
reakcije polimeraze (engl. reverse transcriptase/polymerase chain reaction).
Izvor: Koristi se uz dopuštenje American Joint Committee on Cancer (AJCC),
Chicago, Illinois. Originalni izvor za ovaj materijal je AJCC Cancer Staging Manual, 7.
izd. New York, Springer, 2010; www.springeronline.com.
rasta i aneuploidija pogoršavaju prognozu. Molekularno profiliranje identificiralo

je genski različite podskupine uključujući luminalne tumore tipa A i B (pozitivni
estrogenski receptor), normalne slične dojki, HER2-pozitivne i bazalne (ili trostruko
negativne bez ekspresije hormonskih receptora ili s prekomjernom ekspresijom
HER2). Navedene podskupine razlikuju se s obzirom na prognozu. Rak dojke može
se proširiti bilo gdje, ali najčešće ide u kosti, pluća, jetru, meka tkiva i mozak.
LIJEČENJE RAK DOJKE

Postotak petogodišnjeg preživljenja za pojedine stadije prikazuje Tbl. 70-2. Način
liječenja ovisi o stadiju bolesti i ekspresiji hormonskih receptora i HER2.
Duktalni karcinom in situ je neinvazivni tumor koji se nalazi u duktusima
dojke. Terapija izbora je opsežna ekscizija s radioterapijom dojke. Jedna je studija
pokazala da se dodavanjem tamoksifena još više smanjuje rizik od recidiva.
Invazivni rak dojke može se klasificirati kao operabilan, lokalno uznapredovali i
metastatski. Kod operabilnog karcinoma dojke ishod primarne terapije je isti bilo da
se primjeni modficirana radikalna mastektomija ili lumpektomija (kvadrantektomija
ili segmentoktomija) s radioterapijom. U cilju procjene zahvaćenosti limfnih čvorova
prije resekcije aksilarnih limfnih čvorova može se uraditi biopsija stražarskog čvora.
Stražarski čvor se identificira prilikom operacije uštrcavanjem boje (kontrasta) u
tumor; prvi čvor u kojem se boja pojavi je stražarski čvor. Ženama s tumorima <1 cm
i negativnim aksilarnim limfnim čvorovima nije potrebna dodatna terapija nakon
primarne lumpektomije i radioterapije dojke. Adjuvantna polikemoterapija u trajanju
od 6 mjeseci čini se da pomaže ženama u premenopauzi s pozitivnim limfnim
čvorovima, pre- i postmenopauzalnim ženama s negativnim limfnim čvorovima ali s
velikim tumorima ili lošim prognostičkim pokazateljima, te ženama u postmenopauzi
s pozitivnim limfnim čvorovima čiji tumori nemaju estrogene receptore. Tumori >1
cm koji imaju estrogene receptore sa ili bez zahvaćenosti limfnih čvorova liječe se
inhibitorima aromataze. Žene koje su liječenje započele tamoksifenom prije nego
što su odobreni inhibitori aromataze treba prebaciti na inhibitor aromataze nakon
5-godišnjeg liječenja tamoksifenom i liječenje nastaviti još 5 godina.
Adjuvantna kemoterapija se dodaje hormonskoj terapiji ženama s pozitivnim
estrogenim receptorima i pozitivnim čvorovima, a bez hormonske terapije se daje
ženama s negativnim estrogenim receptorima i pozitivnim čvorovima, bilo da su u
pre- ili postmenopauzi. Primjenjuju se različiti protokoli. Čini se da je najučinkovitiji
protokol četiri ciklusa doksorubicina (60 mg/m2) plus ciklofosfamid (600 mg/m2) IV 1.
dana svakog 3-tjednog ciklusa, a zatim četiri ciklusa paklitaksela (175 mg/m2) u 3-satnoj
infuziji 1. dana svakog 3-tjednog ciklusa. U žena s tumorima HER2 +, trastuzumab
(imunoterapija) povećava sposobnost kemoterapije da spriječi recidiv. Djelotvornost
drugih kombinacija se istražuje. Odstranjenje jajnika kod žena u premenopauzi [npr.
pomoću goserelina, tj. inhibitora hormona koji oslobađa luteinizirajući hormon
(LHRH)] može biti jednako učinkovito kao i adjuvantna kemoterapija.
TABLICA 70-2 PETOGODIŠNJE PREŽIVLJENJE OD RAKA DOJKE PREMA STADIJU BOLESTI

Stadij 5-godišnje preživljenje (% bolesnica)
0 99
I 92
IIA 82
IIB 65
IIIA 47
IIIB 44
IV 14
Izvor: Iz podataka Nacionalnog instituta za rak—nadzor, epidemiologiju i konačni
rezultati (SEER).
Tumori probavnog sustava POGLAVLJE 71 321
Adjuvantna terapija tamoksifenom (20 mg/dan tijekom 5 godina) ili inhibitorom

aromataze (anastrazol, letrozol, eksemestan) daje se ženama u pre- ili postmenopauzi
s tumorima koji imaju estrogene receptore i pozitivne čvorove ili ženama s negativnim
čvorovima ali s velikim tumorom ili lošim prognostičkim znakovima. Rak dojke će se ponovno
javiti u oko 50% žena s lokaliziranom bolešću. Čini se da visoke doze adjuvantne terapije uz
potpornu terapiju za koštanu moždinu ne koristi čak niti ženama s velikim rizikom od recidiva.
Bolesnicama s lokalno uznapredovalim rakom dojke koristi neoadjuvantna
polikemoterapija (npr. CAF: ciklofosfamid 500 mg/m2, doksorubicin 50 mg/m2,
te 5-fluorouracil 500 mg/m2 sve IV 1. i 8. dana mjesečnog ciklusa od ukupno 6
ciklusa), nakon koje slijede kirurški zahvat i radioterapija dojke.
Liječenje metastatske bolesti ovisi o statusu estrogenih receptora i filozofiji liječenja.
Ne postoji terapija kojom se može postići izlječenje metastatske bolesti. Randomizirana
istraživnja nisu dokazala da primjena visokih terapijskih doza i hematopoetskih matičnih
stanica poboljšava preživljenje. Srednje preživljenje iznosi oko 22 mjeseca kad se primjeni
konvencionalno liječenje: inhibitori aromataze za tumore pozitivne na estrogene receptore
i polikemoterapija za tumore negativne na estrogene receptore. Bolesnice čiji tumori
eksprimiraju HER-2/neu imaju bolji terapijski odgovor kad se kemoterapiji doda trastuzumab
(anti-HER-2/neu). Trastuzumab emtansin je konjugirani lijek koji se veže na stanice koje
eksprimiraju HER2 i ima antitumorsko djelovanje. Kod metastatske bolesti neki stručnjaci
zagovaraju sekvencijsku monoterapiju (davanje jednog po jednog djelotvornog lijeka
zasebno). Kad je bolest rezistentna na antraciklin i taksan djelotvorni lijekovi su kapecitabin,
vinorelbin, gemcitabin, irinotekan i pripravci platine. Bolesnicama na adjuvantnom
tamoksifenu čija bolest progredira može koristiti inhibitor aromataze kao što je letrozol ili
anastrazol. Polovica bolesnika koji odgovore na jednu endokrinu terapiju odgovorit će i na
drugu. Bisfosfonati smanjuju koštane komplikacije, a mogu pojačati antitumorske učinke
druge terapije. Radioterapija ublažava simptome (palijativna RT).
PREVENCIJA
Žene s rakom dojke imaju rizik od 0,5% godišnje za pojavu raka druge dojke.
Žene s povećanim rizikom od raka dojke mogu smanjiti rizik za 49% uzimanjem
tamoksifena ili inhibitora aromataze tijekom 5 godina. Žene s mutacijama BRCA-1
mogu smanjiti rizik za 90% jednostavnom mastektomijom.
Opširnije vidi u Lippman ME: Breast Cancer, Pogl. 108,

71 Tumori probavnog sustava
KARCINOM JEDNJAKA
2015. godine u SAD-u je bilo 16.980 novootkrivenih bolesnika, a 15.590 bolesnika
je umrlo; manje je učestao u žena. Incidencija je najveća u pojedinim područjima
područjima Kine, Irana, Afganistana, Sibira i Mongolije. U SAD-u crnci češće obolijevaju
nego bijelci. Obično se javlja u šestom desetljeću ili kasnije. Petogodišnje preživljavanje
je <10% obzirom da se većina slučajeva otkriva u uznapredovalom stadiju.
Patologija
Na planocelularni karcinom otpada 20% slučajeva, najčešći je u gornje dvije
trećine; oko 75% je adenokarcinom, obično u distalnoj trećini, a nastaje u području
metaplazije cilindičnog epitela (Barretov jednjak), iz žljezdanog tkiva ili izravnim
širenjem proksimalnog adenokarcinoma želuca. Limfom i melanom su rijetki. 5%
svih ezofagealnih tumora nastaje u gornjoj trećini, 20% u srednjoj i oko 75% u donjoj
trećini. Oko 15% tumora je HER/neu (HER2) pozitivno.
Čimbenici rizika
Glavni čimbenici rizika za planocelularni karcinom su: prekomjerno uživanje
alkohola, pušenje (kombinacija je sinergistična), a ostali rizici su: unos lužine i
strikutra jednjaka, izloženost zračenju, rak glave i vrata, ahalazija, pušenje opijata,
Plumer-Vinsonov sindrom, tiloza, kronična konzumacija izrazito vrućeg čaja,
manjak vitamina A, cinka, molibdena. Za nastanak adenokarcinoma, najvažniji su
rizični čimbenici Barretov jednjak, kronični gastroezofagealni refluks i debljina.
Klinička slika
Progresivna disfagija (najprije za čvrstu hranu, potom i za tekućinu), brzi gubitak tjelesne
težine, bol u prsima (zbog širenja u sredogruđu), odinofagija, plućna aspiracija (opstrukcija,
traheoezofagealna fistula), promuklost (paraliza laringealnog živca), hiperkalcijemija
(hipersekrecija peptida srodnog parathormonu iz stanica planocelularnog karcinoma);
rjeđe krvarenje, katkad ozbiljno; fizikalni pregled često je bez osobitosti.
Dijagnoza
Gutanje dvostrukog barijskog kontrasta je korisna početna pretraga kod disfagije.
Fleksibilna ezofagogastroskopija je najosjetljivija i najspecifičnija pretraga.
Dijagnozu potvrđuje pozitivan patohistološki nalaz u bioptatu (endoskopska
biopsija) i citološkom uzorku dobivenom četkanjem sluznice (niti jedan nalaz sam
nije dovoljno osjetljiv). CT i endoskopski ultrazvuk su vrijedne pretrage za procjenu
lokalne proširenosti i širenja u limfne čvorove. PET sken također kao opcija, za
određivanje stanja medijastinalnih čvorova i udaljenih metastaza.
LIJEČENJE KARCINOM JEDNJAKA

Kirurška resekcija je uspješna u samo 40% slučajeva. Povezana je s visokim postotkom
komplikacija (fistula, apsces, aspiracija). Planocelularni karcinom: kirurška resekcija
nakon kemoterapije [5-fluorouracil (5-FU), cisplatina] i radioterapija produžuju
preživljavanje i mogu poboljšati stopu izlječenja. Adenokarcinom: kurativna
resekcija je rijetko moguća; <20% bolesnika s operabilnim tumorom preživi 5 godina.
Palijativne mjere uključuju lasersku ablaciju, mehaničku dilataciju, radioterapiju i
endoluminalnu protezu radi premoštenja tumora. Gastrostoma ili jejunostoma su
često potrebne zbog nutritivne potpore. Preoperativna kemoterapija uz popratnu
radioterapiju je donekle efektivnija, ali toksičnija.
KARCINOM ŽELUCA
Incidencija je najveća u Japanu, Kini, Čileu, Irskoj; diljem svijeta incidencija opada, u
SAD-u za osam puta u zadnjih 60 godina; 2015. godine bilo je 24.590 novih i 10.720
smrtnih slučajeva. Omjer muškog i ženskog spola je 2:1. Incidencija je najveća u 6. i
7. desetljeću; ukupno petogodišnje preživljavanje je <15%.
Čimbenici rizika
Incidencija je povećana u nižim društveno-ekonomskim skupinama. Ispitivanja doseljenika
i njihovih potomaka ukazuju na važan utjecaja okoliša. Nekoliko je prehrambenih čimbenika
u korelaciji s povećanom incidencijom: nitrati, dimljena hrana, previše zasoljena hrana.

Obzirom na povećanu incidenciju u prvih rođaka oboljelih, pretpostavljena je genetska
komponenta. Drugi čimbenici rizika su: atrofični gastritis, infekcija s Helicobacter pylori,
Billroth II gastrektomija, gastrojejunostoma, adenomatozni želučani polipi, perniciozna
anemija, hiperplastični želučani polipi (posljednja dva uzroka su povezana s atrofičnim
gastritisom), Ménétrierova bolest; rizik je neznatno povećan u osoba krvne grupe A.
Patologija
Adenokarcinom u 85% slučajeva; obično fokalni (polipoidni, ulcerozni), u dvije
trećine slučajeva je na antrumu ili na maloj krivini, često ulcerozni (“intestinalni
tip”); rjeđe difuzno infiltrativni (linitis plastica) ili se širi površinski (difuzne lezije
češće u mlađih bolesnika; s manjim zemljopisnim varijacijama; imaju izuzetno
lošu prognozu); primarno se šire u regionalne limfne čvorove, jetru, peritoneum;
sistemsko širenje nije često; postotak limfoma iznosi 15% (u imunokompetentnih
bolesnika najčešće se nalazi ekstranodalno), MALT–limfom niskog stupnja
malignosti (mucosa-associated lymphoid tissue) ili difuzni agresivni B velikostanični
limfom; leiomiosarkom ili gastrointestinalni stromalni tumor (GIST) su rijetki.
Klinička slika
Najčešće se očituje progresivnom nelagodom u gornjem abdomenu, često s gubitkom
tjelesne težine, anoreksijom, mučninom; često je akutno ili kronično GI krvarenje (ulceracija
sluznice); disfagija (smješten u kardiji); povraćanje (pilorična i proširena bolest); rana
sitost; pregledom se često ne otkriva u ranom stadiju; kasnije su abdominalna osjetljivost,
bljedilo i kaheksija uobičajeni znaci; palpabilna masa nije uobičajen nalaz; metastatsko
širenje se može manifestirati hepatomegalijom, ljevostranom supraklavikularnom ili
skalenskom adenopatijom, periumbilikalnom, ovarijskom ili prerektalnom tvorbom
(Blummerov greben), subfebrilitetom, kožnim promjenama (čvorovi, dermatomiozitis,
acanthosis nigricans ili multiple seboroične keratoze). Laboratorijski nalazi: sideropenična
anemija u dvije trećine bolesnika, skrivena krv u stolici u 80%; rijetko udružen s
pancitopenijom i mikroangiopatskom hemolitičnom anemijom (zbog infiltracije koštane
srži), leukemoidnom reakcijom, migrirajućim tromboflebitisom ili acanathosis nigricans.
Dijagnoza
Pasaža dvostrukim barijevim kontrastom je korisna, ali je zamjenjena značajno
osjetljivijom i specifičnijom ezofagogastroduodenoskopijom i CT-om u određivanju
stadija i resektabilnosti; patohistološka potvrda biopsije i citološka analiza uzoraka
dobivenih četkanjem sluznice; površinske biopsije manje su osjetljive za limfome
(češće submukozno smješteni); važno je razlikovanje dobroćudnih od zloćudnih
želučanih ulkusa višestrukim uzimanjem biopsija i kontrolnim endoskopskim
pregledima s ciljem dokumentacije cijeljenja ulkusa.
LIJEČENJE KARCINOM ŽELUCA

Adenokarcinom: Samo gastrektomija nudi priliku za izlječenje (samo 1/3 slučajeva).
Rijetki tumori ograničeni na sluznicu su operabilni i izlječivi u 80% slučajeva. Dublji
prodor i metastaze u limfne čvorove smanjuju petogodišnje preživljavanje na 20% u
bolesnika s operabilnim tumorima bez očiglednog metastatskog širenja (Tbl. 71-1).
Subtotalna gastrektomija ima sličnu učinkovitost kao i totalna gastrektomija za distalne
lezije želuca, ali je morbiditet manji. Nije dokazano da resekcija slezene i dijela gušterače
ili radikalno odstranjenje limfnih čvorova poboljšava ishod. Adjuvantna kemoterapija
(5-FU/leukovorin) i zračenje nakon primarnog kirurškog zahvata produžuju srednje
preživljavanje za 7 mjeseci. Neoadjuvantna kemoterapija epirubicinom, ili docetaxel
+cisplatinom i 5-FU ili capecitabinom može dovesti do vraćanja tumora u niži stadij i
tako povećati učinkovitost operacije. Palijativno liječenje boli, opstrukcije i krvarenja
uključuje operaciju, endoskopsku dilataciju, zračenje, kemoterapiju, te ramucirumab
(anti-angiogeno antitijelo).
TABLICA 71-1 ODREĐIVANJE STADIJA KARCINOMA ŽELUCA

Podaci iz ACS-a
Broj 5-godišnje
Stadij TNM Obilježja slučajeva, % preživljenje, %
0 TisN0M0 Negativni l. č., 1 90
ograničen na sluznicu
IA T1N0M0 Negativni l. č; 7 59
zahvaćena lamina
propria ili muskularis
mukoze
IB T2N0M0 Negativni l. 10 44
T1N1M0 č.; zahvaćena
submukoza
IIA T1N2M0 Pozitivni l. č; ne 17 29
T2N1M0 probija stijenku
sluznice ili
T3N0M0 negativni l. č.; probija

sluznicu
IIB T4aN0M0 Tm zahvaća
T3N1M0 serozu (visceralni
peritoneum)
T2N2M0
IIIA T4aN1M0 Pozitivni l. č.; 21 15
T3N2M0 prodire u muscularis
propriae ili proboj
T2N3M0 kroz stijenku
IIIB T4bN0-N1M0 Negativni l. č.; 14 9
T4aN2M0 prijanjanje za okolno
tkivo;
T3N3M0
7 ili više pozitivnih l.
č.; prodor u stijenku
bez invazije seroze ili
okolnih struktura
IIIC T4bN2-3M0 >3 l. č. pozitivna;
T4aN3M0 prodor u serozu ili
okolne strukture
IV Bilo koji T Pozitivni l. č.; 30 3
Bilo koji N prijanjanje za okolno
tkivo
M1 Udaljene metastaze
Kratice: ACS = Američko onkološko društvo (American Cancer Society); TNM =
tumor-nodus-metastaza.
Limfom: MALT-limfom niskog stupnja malignosti je uzrokovan H. pylori infekcijom

pa iskorjenjivanje infekcije dovodi do potpunog povlačenja tumora u 50%
bolesnika. Ostali dobro odgovaraju na polikemoterapiju koja uključuje ciklofosfamid,
doksorubicin, vinkristin, prednizon (CHOP) plus rituksimab. Difuzni limfom velikih
stanica može se liječiti ili CHOP protokolom i rituksimabom ili subtotalnom
gastrektomijom nakon koje slijedi kemoterapija. Petogodišnje preživljavanje iznosi
50–60%.
Leiomiosarkom: Kirurška resekcija je kurativna u većine bolesnika. Tumori
koji izražavaju c-kit tirozin kinazu (CD 117)—GIST—u znatnom broju slučajeva
odgovaraju na liječenje imatinib mesilatom.
BENIGNI TUMORI ŽELUCA

Mnogo su rjeđi od malignih tumora želuca; najčešći su hiperplastični polipi, rjeđe
adenomi, hamartomi i leiomiomi; 30% adenoma i povremeno hiperplastičnih
polipa udruženo je s malignitetom; polipozni sindromi su Peutz-Jeghersov sindrom
i obiteljska polipoza (hamartomi ili adenomi); Gardnerov sindrom (adenomi) i
Cronkhite-Canada sindrom (cistični polipi). Vidi “Polipi kolona” ispod.
Klinička slika
Obično asimptomatski; katkad se očituju krvarenjem ili nejasnom epigastričnom
nelagodom.
LIJEČENJE BENIGNI TUMORI ŽELUCA

Endoskopska ili kirurška ekscizija.
TUMORI TANKOG CRIJEVA

Klinička slika
Rijetki tumori (~5% svih GI neoplazmi); obično se očituju krvarenjem, bolovima
u trbuhu, gubitkom tjelesne težine, vrućicom ili crijevnom opstrukcijom
(povremenom ili trajnom). Limfomi imaju povećanu incidenciju u bolesnika
s glutenskom enteropatijom, Crohnovom bolešću koja zahvaća tanko crijevo,
AIDS-om, prethodnom transplantacijom organa, autoimunim poremećajima.
Patologija
Obično su benigni; najčešće adenomi (obično duodenalni), leiomiomi (intramuralni)
i lipomi (obično ilealni); 50% malignih tumora čine adenokarcinomi, obično u
duodenumu (na ili u blizini ampule Vateri) ili proksimalnom jejunumu, obično se
pojavljuju uz benigne adenome. Primarni crijevni limfomi (ne-Hodgkin) na koje
otpada oko 25%, pojavljuju se kao žarišne tvorbe (zapadni tip) koje su obično T-stanični
limfom udružen s prethodnom celijakijom, ili kao difuzna infiltracija (Mediteranski
tip) koji su obično imunoproliferativna bolest tankog crijeva (IPBTC; bolest α-teških
lanaca), B stanični MALT-limfom udružen s Campylobacter jejuni infekcijom koja se
može očitovati kao crijevna malapsorpcija; karcinoidni tumori (obično asimptomatski)
povremeno dovode do krvarenja ili invaginacije crijeva (vidi ispod).
Dijagnoza
Endoskopija i biopsija su najkorisnije za tumore duodenuma i proksimalnog jejunuma.
Inače, radiološka kontrastna pretraga barijem je najbolja dijagnostička metoda. Izravno
uvođenje kontrasta u tanko crijevo (enterokliza) povremeno prikazuje tumore koji
nisu viđeni na rutinskoj radiografiji tankog crijeva. Angiografija (za otkrivanje spleta
tumorskih krvnih žila) ili laparotomija često su potrebni za postavljanje dijagnoze. CT se
koristi za procjenu proširenosti tumora (osobito limfoma).
LIJEČENJE TUMORI TANKOG CRIJEVA

Kirurška ekscizija; adjuvantna kemoterapija se pokazala korisnom za žarišni limfom.
IP IPBTC–imunoproliferativna bolest tankog crijeva je izlječiva polikemoterapijom
koja se primjenjuje kod agresivnih limfoma u kombinaciji s oralnim antibioticima
(npr. tetraciklinima). Uloga kemoterapije ili zračenja za druge tumore tankog
crijeva nije dokazana.
POLIPI KOLONA
TUBULARNI ADENOMI
Nalaze se u ~30% odraslih, imaju peteljku ili se drže za podlogu pa su nepomični; obično
asimptomatski; u ~5% slučajeva dovode do skrivenog krvarenja u stolici; mogu dovesti do
opstrukcije; ukupni rizik od prelaska u malignom je u korelaciji s veličinom (<2% ako je
promjera <1,5 cm; >10% ako je promjera >2,5 cm), a rizik je veći i kod nepomičnih (sesilnih)
polipa. U 65% slučajeva nađu se u rektosigmoidnom kolonu. Dijagnoza se postavlja pomoću
barijske klizme, sigmoidoskopijom ili kolonoskopijom. Liječenje: Totalna kolonoskopija za
otkrivanje sinkronih lezija (u 30% slučajeva); endoskopska resekcija (operacija ukoliko je
polip velik ili nedostupan pri kolonoskopiji); kontrolna kolonoskopija svake 2–3 godine.
VILOZNI ADENOMI
Općenito su pri postavljanju dijagnoze veći nego tubularni adenomi; često sesilni; visok
rizik od maligniteta (do 30% kada su >2 cm); češći u lijevom kolonu; povremeno udruženi
sa sekretornom dijarejom bogatom kalijem. Liječenje: Kao za tubularne adenome.
HIPERPLASTIČNI POLIPI
Asimptomatski; obično slučajan nalaz na kolonoskopiji; rijetko >5 mm; nemaju
maligni potencijal. Liječenje nije potrebno.
SINDROMI NASLJEDNE POLIPOZE

Vidi Tbl. 71-2.
TABLICA 71-2 SINDROMI NASLJEDNE POLIPOZE (AUTOSOMNO DOMINANTNI)

Gastrointestinalni polipozni sindromi
Distribucija Maligni Pridužene
Sindrom polipa Histološki tip potencijal lezije
Obiteljska ade- Debelo Adenom Uobičajen Nema
nomatozna crijevo
polipoza
Gardnerov Tanko I Adenom Uobičajen Osteomi, fibromi,
sindrom debelo crijevo lipomi, epider-
moidne ciste,
ampularni karci-
nomi, prirođena
hipertrofija
epitelnih stanica
pigmentnog
sloja mrežnice
Turcotov Debelo Adenom Uobičajen Tumori mozga
sindrom crijevo
Nepolipozni Debelo cri- Adenom Uobičajen Tumori endo-
sindrom (Lyn- jevo (često metrija i jajnika
chov sindrom) proksimalni
dio)
Peutz-Jegher- Tanko i Hamartom Rijedak Mukokutana
sov sindrom debelo cri- pigmentacija;
jevo, želudac tumori jajnika,
dojke, gušterače
i endometrija
Juvenilna Tanko i Hamartom, Rijedak Razne prirođene
polipoza debelo cri- rijetko prelazi abnormalnosti
jevo, želudac u adenom
1. Obiteljska polipoloza kolona (OPK): Difuzna pankolonska adenomatozna polipoza

(do nekoliko tisuća polipa); autosomno dominantno nasljeđe udruženo s delecijom
(brisanjem) na genu adenomske polipoze kolona (APC) na 5. kromosomu;
karcinom kolona iz maligne degeneracije polipa u 100% slučajeva u dobi do 40
godina. Liječenje: Totalna profilaktična kolektomija ili subtotalna kolektomija
sa ileoproktostomom prije dobi od 30 godina; subtotalna resekcija omogućuje
izbjegavanje ileostome, ali su nužne učestale proktoskopske kontrole; periodično
kolonoskopsko ili radiološki screening braće i sestara te potomaka bolesnika s OPK
do dobi od 35 godina; sulindak i drugi nesteroidni protu-upalni lijekovi dovode do
povlačenja polipa i koče njihov razvoj.
2. Gardnerov sindrom: Varijanta OPK udružena s tumorima mekog tkiva
(epidermiodne ciste, osteomi, lipomi, fibromi, dezmoidi). Veća incidencija
gastrointestinalnih polipa, ampularnog adenokarcinoma. Liječenje: Kao za OPK;
nadzor bolesti tankog crijeva pretragom stolice na skriveno krvarenje nakon
kolektomije.
3. Turcotov sindrom: Rijetka varijanta OPK udružena s malignim tumorima mozga.
Liječenje: Kao za OPK.
4. Nepolipozni sindrom: Obiteljski sindrom s rizikom za nastanak karcinoma kolona i
do 50%; najviša incidencija u petom desetljeću; povezan s višestrukim primarnim
karcinomima (osobito endometrija); autosomno dominantan; nastaje zbog
nepotpunog popravka oštećenja na DNK.
5. Juvinelina polipoza: Multipli benigni hamartomi kolona i tankog crijeva; crijevno
krvarenje je često. Ostali simptomi: abdominalna bol, dijareja, povremeno
invaginacija crijeva. Rijetko ponovno nastaju nakon ekscizije; mali rizik za
nastanak raka kolona zbog maligne degeneracije razasutih adenomatoznih polipa.
Profilaktična kolektomija je sporno pitanje.
6. Peutz-Jeghersov sindrom: Brojni hamartomatozni polipi cijelog GI trakta; polipi su
češći u tankom crijevu nego u kolonu; GI krvarenje je često; rizik za razvoj raka na
GI i ne-GI mjestima. Ne savjetuje se profilaktični kirurški zahvat.
RAK KOLONA
Drugi najčešći rak unutarnjih organa u ljudi. Računa se da u SAD-u na njega otpada
10% smrtnih slučajeva izazvanih rakom; incidencija se dramatično povećava u dobi
iznad 50 godina, gotovo jednako u muškaraca i žena. U 2015. godini 132.700 novih
i 49.700 smrtnih slučajeva.
Etiologija i čimbenici rizika

Većina karcinoma kolona nastaje iz adenomatoznih polipa. Definiran je genetički
slijed od polipa do displazije i karcinoma in situ do invazivnog karcinoma, uključujući:
točkastu mutaciju K-ras protoonkogena, hipometilaciju DNK koja dovodi do pojačane
ekspresije gena, gubitak alela na APC genu (tumorski supresor), gubitak alela na DCC
genu (izbrisan kod raka kolona) na 18. kromosomu, te gubitak i mutacija p53 na 17.
kromosomu. Nasljedni nepolipozni rak kolona nastaje zbog mutacije gena za popravak
oštećenja/nepodudarnosti na DNK, mutacije hMSH2 gena na 2. kromosomu i hMLH1
gena na 3. kromosomu. Mutacije uzrokuju rak kolona i rak drugih sijela. Za postavljanje
dijagnoze potrebno je da tri ili više rođaka imaju rak kolona, od kojih je jedan rođak
u prvom koljenu; jedan ili više slučajeva dijagnosticiranih prije 50. godine života;
zahvaćenost barem dvije generacije. Okolišni čimbenici također imaju ulogu; zračenje,
pušenje. Prevalencija je veća u razvijenim zemljama, urbanim područjima, naprednim
socioekonomskim skupinama. Rizik je povišen u bolesnika s hiperkolesterolemijom,
koronarnom bolešću; povećan rizik uključuje prehranu siromašnu vlaknima, bogatu
mastima životinjskog podrijetla premda izravan učinak prehrane nije dokazan. Rizik
smanjuje dugotrajno nadomjesno uzimanje kalcija i vjerojatno, svakodnevno uzimanje
ASK-a. Rizik je povećan u prvih rođaka oboljelih; u obiteljima s povećanom prevalencijom
raka; u pacijentica s rakom dojke i ginekološkim rakom u anamnezi; kod sindroma

obiteljske polipoze; kada ulcerozni kolitis ili Crohnov kolitis traju >10 godina; >15 godina
ureterosigmoidostome. Tumori u bolesnika s jako pozitivnom obiteljskom anamnezom
maligniteta često su lokalizirani u desnom kolonu i obično se javljaju prije 50. godine
života; prevalencija je visoka u bolesnika sa Streptococcus bovis bakterijemijom.
Patologija
Gotovo su uvijek adenokarcinomi; u 75% slučajeva smješteni su distalno od lijenalne
fleksure (osim uz slučaju popratne polipoze ili hereditarnih malignih sindroma);
tumor može biti polipoidan, sesilan, gljivast ili konstriktivni; podtip i stupanj
diferencijacije nije u korelaciji s tijekom bolesti. Stadij invazivnosti utvrđen pri
kirurškom zahvatu (Dukesova klasifikacija) najbolji je samostalni prognostički
pokazatelj (Sl. 71-1). Rektosigmiodni tumori mogu se rano širiti u pluća zbog
sustavne paravertebralne venske drenaže ovog područja. Drugi loši prognostički
pokazatelji: prijeoperativna vrijednost serumskog karcinoembrionalnog antigena
(CEA) >5ng/ml (>5 µg/L), loša histološka diferencijacija, perforacija crijeva, prodor
u venu, zahvaćanje susjednih organa, aneuploidija, specifične delecije na 5., 17. i
18. kromosomu i mutacija ras-protoonkogena. U 15% slučajeva popravak DNK je
nepotpun.
Klinička slika
Ljevostrani rak kolona obično se očituje rektalnim krvarenjem, izmijenjenim crijevnim
navikama (tankom stolicom, opstipacijom, povremenom dijarejom, tenezmima), bolovima
u trbuhu ili leđima. Rak cekuma i uzlaznog kolona češće se očituje simptomima anemije,
skrivenim krvarenjem u stolici ili mršavljenjem. Ostale komplikacije su: perforacija, fistula,
volvulus, ingvinalna hernija. Laboratorijski nalazi: anemija u 50% desnostranih lezija.
Dijagnoza
Rana dijagnoza se postavlja probirom (screening) asimptomatskih osoba na okultno
krvarenje u stolici (vidi ispod); >50% svih karcinoma kolona nalazi se unutar dosega
60-cm fleksibilnog sigmoidoskopa; zrak-kontrast barijska klizma otkrit će ~85%
karcinoma kolona koji nisu unutar dosega sigmoidoskopa. Kolonoskopija je najosjetljivija
i najspecifičnija pretraga, omogućuje biopsiju tumora i odstranjivanje sinkronih polipa
(i na taj način prevenciju neoplastične konverzije), ali je skuplja. Radiološka ili virtualna
kolonoskopija nije se pokazala boljom dijagnostičkom pretragom od kolonoskopije.
LIJEČENJE RAK KOLONA

Lokalna bolest: Kirurška resekcija segmenta kolona u kojem se tumor nalazi. Prijeoperativna
obrada radi procjene prognoze i kirurškog pristupa uključuje kompletnu kolonoskopiju,
RTG prsnog koša, biokemijske jetrene testove, razinu CEA u plazmi i po potrebi CT
abdomena. U pojedinim je slučajevima moguća resekcija izoliranih jetrenih metastaza.
Adjuvantna iradijacija zdjelice (sa ili bez konkomitantne kemoterapije 5-fluorouracilom)
smanjuje postotak lokalnog recidiva karcinoma rektuma (bez jasnog učinka na
preživljavanje). Radioterapija nije od koristi za tumore kolona. Prijeoperativna radioterapija
može poboljšati resektabilnost i lokalnu kontrolu u bolesnika s karcinomom rektuma.
Totalna mezorektalna ekscizija je učinkovitija od standardne anteroposteriorne resekcije
kod karcinoma rektuma. Adjuvantna kemoterapija (5-FU/leukovorin + oksaliplatina ili
FOLFOX + bevacizumab, ili 5FU/leukovorin plus irinotekan, ili FOLFIRI) smanjuje postotak
recidiva i poboljšava preživljavanje kod stadija C (III), vjerojatno i kod stadija B (II). Periodično
određivanje razine serumskog CEA služi za praćenje terapijskog odgovora i otkrivanje
recidiva. Praćenje nakon kurativne resekcije: Svake godine jetreni testovi, KKS, radiološka
ili kolonoskopska kontrola nakon 1 godine—ukoliko je nalaz normalan, ponavljati svake
3 godine uz rutinsko pretraživanje u međuvremenu (vidi ispod); ukoliko se otkriju polipi,
ponavljati 1 godinu nakon resekcije. Uznapredovali tumor (lokalno neresektabilni ili
Staging of colorectal cancer
Stage I II III IV
T1 T2 T3 N1 N2 M
No deeper Not through Through 1–3 lymph node ≥4 lymph node Distant
Extent of tumor than muscularis muscularis metastases metastases metastases
submucosa
5-year survival >95% >90% 70–85% 50–70% 25–60% <5%
Stage at Colon 23% 31% 26% 20%

presentation
Rectal 34% 25% 26% 15%
Mucosa
Muscularis
mucosa
Submucosa
Muscularis
propria
Serosa
Fat
Lymph nodes
SLIKA 71-1 Određivanje stadija (stupnjevanje) i prognoza za bolesnike s rakom debelog crijeva.
329
metastatski): sistemska kemoterapija (5 FU/leukovorin + oksaliplatina + bevacizumab),

irinotekan se obično koristi kao II. linija liječenja; anti-EGFR protutijela (cetuximab,
panitumumab) za koja se čini da poboljšavaju učinak kemoterapije, ali nisu djelotvorna
u tumora s RAS mutacijom; nadalje intraarterijska kemoterapija [floksuridin (FUDR)] i/ili
radioterapija mogu ublažiti simptome jetrenih metastaza. Solitarne jetrene metastaze se
mogu resecirati parcijalnom hepatektomijom sa 25% 5-godišnjim preživljavanjem.
Prevencija
Rano otkrivanje karcinoma kolona može se pospješiti rutinskim pretraživanjem stolice
na okultno krvarenje (Hemoccult II, ColonCare, Hemosure, itd.). Međutim, osjetljivost
iznosi ~50% za karcinom; specifičnost za tumor ili polip iznosi ~25–40%. Noviji testovi
će uključivati detekciju krvi i mutacije gena, s većom osjetljivošću i specifičnošću Lažno
pozitivni: konzumiranje crvenog mesa, željeza, ASK, krvarenje iz gornjeg GI trakta.
Lažno negativni: uzimanje C vitamina, povremeno krvarenje. Godišnji digitorektalni
pregled i pregled stolice na skriveno krvarenje preporučuje se bolesnicima iznad 40.
godine života, pretraživanje fleksibilnom sigmoidoskopijom svake 3 godine nakon 50.
godine života, ranije u bolesnika s povećanim rizikom (vidi ispod). Pažljiva evaluacija
svih bolesnika s pozitivnim testom na okultno krvarenje (fleksibilna sigmoidoskopija i
zrak-kontrast barijska klizma ili samo kolonoskopija) otkriva polipe u 20–40% slučajeva
i karcinom u ~5%. Probir asimptomatskih osoba omogućuje rano otkrivanje raka
kolona (npr. raniji Dukesov stadij) pa je postotak operabilnosti veći. Smanjena ukupna
smrtnost od karcinoma kolona uočava se tek nakon 13 godina praćenja. Intenzivnije
praćenje rođaka u prvom koljenu oboljelih od karcinoma kolona obično uključuje probir
barijskom klizmom zrak-kontrast ili kolonoskopijom nakon dobi od 40 godina. Pokazalo
se da NSAR i inhibitori ciklooksigenaze 2 sprječavaju razvoj polipa i potiču regresiju kod
visoko rizičnih skupina, ali se za sada ne preporučuju pacijentima s prosječnim rizikom.
RAK ANUSA
Na njega otpada 1–2% tumora debelog crijeva, 7210 novih i 1100 smrtnih slučajeva u 2015.
godini. Povezuje se s kroničnom iritacijom, npr. condyloma accuminata, perianalne fisure/
fistule, kronični hemeroidi, leukoplakija, trauma nastala analnim snošajem. Etiologija je
HPV. Obično češće pogađa žene nego muškarce. Homoseksualci imaju veći rizik. Očituje
se krvarenjem, bolovima, perianalnom tvorbom. Radioterapija i kemoterapija (5-FU i
mitomicin) dovode do potpunog terapijskog odgovora u 80% slučajeva kad je primarna
lezija <3 cm. Abdominoperinealna resekcija s trajnom kolostomom rezervirana je za one s
velikom lezijom i za one s recidivom bolesti nakon kemoradioterapije.
BENIGNI TUMORI JETRE

Hepatocelularni adenomi najčešće se javljaju u žena u 3. i 4. desetljeću koje uzimaju oralne
kontraceptive. Većina ih se pronađe slučajno, ali mogu uzrokovati i bol. Intratumorsko
krvarenje može dovesti do cirkulacijskog kolapsa. Rizik od maligne pretvorbe iznosi
10%. Žene s tim adenomima trebaju prestati uzimati oralne kontraceptive. Veliki tumori
blizu površine jetre mogu se odstraniti kirurški. Fokalna nodularna hiperplazija je
također češća u žena, ali izgleda da nije uzrokovana oralnim kontraceptivima. Lezije su
na angiografiji vaskularne i imaju pregrade pa su obično asimptomatske.
HEPATOCELULARNI KARCINOM
Oko 35.660 slučajeva u SAD-u 2015. godine, 24.550 smrtnih, ali diljem svijeta to
može biti najčešći tumor. Omjer, muški spol:ženski spol = 4:1. Tumor se obično
razvija u cirotičnoj jetri osoba u 5. ili 6. desetljeću života. Visoka incidencija u Aziji
i Africi rezultat je uzročne povezanosti ovog karcinoma i hepatitisa B i C. Cjepivo
protiv B hepatitisa i liječenje hepatitisa C bi trebalo smanjiti incidenciju. Izloženost
aflatoksinu doprinosi etiologiji i ostavlja molekularni potpis, mutaciju na kodonu

249 gena za p53.
Prezentacija
Pacijent s poznatom bolesti jetre može imati suspektan pozitivni nalaz ultrazvuka ili
viši alfa-fetoprotein (AFP) ili des-gama-karboksi protrombin (DKP) zbog smanjenog
vitamina K; abnormalne jetrene enzime, kaheksiju, abdominalnu bol, vrućicu.
Fizikalni nalaz
Žutica, astenija, svrbež, tremor, dezorijentacija, hepatomegalija, splenomegalija,
ascites, periferni edemi i slično.
LIJEČENJE HEPATOCELULARNI KARCINOM

Liječi se kirurškom resekcijom ili transplantacijom jetre, ali rijetko uspješno.
Radiofrekventna ablacija, transarterijska kemoembolizacija (TACE) i itrij mogu
dovesti do regresije manjih tumora. Sorafenib daje nepotpune rezultate u trajanju
od par mjeseci.
PROBIR I PREVENCIJA
Probir rizičnih populacija je dao proturječne rezultate. Interferon α može spriječiti rak
jetre u osoba s kroničnim aktivnim hepatitisom C i moguće u onih s hepatitisom B.
Prevencija hepatitisa B cjepivom. Kombinirana terapija inhibitorom virusne proteaze
(npr. ledipasvir), te inhibitorom virusne polimeraze (npr. sofusbuvir) u trajanju od
12–24 tjedana izliječi većinu pacijenata s hepatitisom C.
RAK GUŠTERAČE
Oko 48.960 novih i 40.270 smrtnih slučajeva u SAD-u 2015. godine. Incidencija se
nešto smanjuje, ali su gotovo svi dijagnosticirani slučajevi fatalni. Tumori su duktalni
adenokarcinomi pa se obično ne mogu otkriti dok se bolest ne proširi. Oko 70%
tumora smješteno je u glavi gušterače, 20% u tijelu i 10% u repu. Mutacije K-ras
nađene su u 85% tumora, a može biti upleten i p16 inhibitor kinaze ovisan o ciklinu na
9. kromosomu. Dugotrajni dijabetes, kronični pankreatitis i pušenje povećavaju rizik,
a pijenje kave, alkoholizam i kolelitijaza ne. Bolesnici se tuže na bol i gubitak tjelesne
težine, a bol često popušta naginjanjem prema naprijed. Žutica je česta komplikacija
kod tumora glave zbog bilijarne opstrukcije. Kurativna kirurška resekcija je moguća u
oko 10% slučajeva. Adjuvantna kemoterapija može koristiti nekim bolesnicima nakon
resekcije. Gemcitabin plus erlotinib ili capecitabine može ublažiti simptome kod
uznapredovale bolesti. Pacijenti u dobrom fizičkom stanju bi mogli imati koristi od
politerapije, FOLFIRINOX, što uključuje 5FU, irinotekan i oksaliplatinu.
ENDOKRINI TUMORI PROBAVNOG TRAKTA I GUŠTERAČE

KARCINOIDNI TUMOR
Na karcinoidni tumor otpada 75% svih GI endokrinih tumora. Incidencija iznosi oko 15
slučajeva na milijun, od kojih, 90% potječe iz Kulchitskyjevih (enterokromafinih) stanica GI
trakta, najčešće iz apendiksa, ileuma i rektuma. Karcinoidni tumori tankog crijeva i bronha
imaju maligniji tijek od tumora drugih sijela. Oko 5% bolesnika s karcinoidnim tumorima ima
simptome karcinoidnog sindroma, klasični trijas koji čine crvenilo lica, proljev i bolest srčanih
zalistaka. Za tumore koji potječu iz GI trakta, simptomi podrazumijevaju metastaze u jetru.
Dijagnoza se može postaviti otkrivanjem sijela tumora ili dokazivanjem produkta

metabolizma serotonina, 5-hidroksiindoloctene kiseline (5-HIAA) u urinu, >15 mg/
dan. Scintigrafija oktreotidom omogućuje otkrivanje sijela primarnog i metastatskog
tumora u oko 2/3 slučajeva.
LIJEČENJE KARCINOIDNI TUMOR

Kirurška resekcija kad god je moguće. Simptomi se mogu kontrolirati blokatorima
histamina, blokatorima serotoninskih receptora i oktreotidom, 150–1500 mg/dan
u tri doze. Embolizacija hepatalne arterije i kemoterapija (5-FU plus streptozocin ili
doksorubicin) primjenjuju se za metastatsku bolest. IFN-α, 3–10 milijuna jedinica SC
tri puta tjedno može olakšati simptome. Prognoza varira od 95%-tnog petogodišnjeg
preživljavanja za lokaliziranu bolest do 20%-tnog petogodišnjeg preživljavanja za one
s jetrenim metastazama. Srednje vrijeme preživljavanja za bolesnike s karcinoidnim
sindromom iznosi 2,5 godine od prvog napada navale crvenila.
TUMORI STANICA OTOČIĆA GUŠTERAČE

Gastrinom, inzulinom, VIP-om, glukagonom i somatostatinom čine glavninu
tumora stanica otočića gušterače. Njihove karakteristike prikazuje Tbl. 71-3. Tumori
su imenovani prema glavnom hormonu kojeg proizvode. Obično su spororastući
i uzrokuju simptome vezane za stvaranje hormona. Zollinger-Ellisonov sindrom
uključuje gastrinome i peptičku ulkusnu bolest. Gastrinomi su rijetki (4 slučaja na 10
milijuna ljudi); u 25–50% slučajeva tumor je sastavni dio MEN I sindroma.
Inzulinom se može očitovati Whippleovim trijasom: hipoglikemija natašte,
simptomi hipoglikemije, olakšanje nakon intravenskog davanja glukoze. Normalne
TABLICA 71-3 GASTROINTESTINALNI ENDOKRINI TUMORI

Klinička Postotak Glavni
Sindrom Tip stanica obilježja malignih produkti
Karcionoidni Enterokro- Crvenilo ~100 Serotonin, his-
sindrom mafine i stanice lica, zvižduci tamin, ostali
nalik enterokro- (bronhopstruk- peptidi
mafinim cija), dijareja,
hipotenzija
Zollinger- Ne-β stan- Peptični ulkusi, ~70 Gastrin
Ellisonov ice otočića dijareja
gastrinom gušterače, duo-
denalne G stanice
Inzulinom β stanice Langer- Hipoglikemija ~10 Inzulin
hansovih otočića
VIPom D1 stanice Dijareja, hipo- ~60 Vazoaktivni
(Verner- Mor- Langerhanso- kalijemija, intenstinalni
rison, WDHA) vih otočića hipokloridija peptid
Glukagonom α stanice Lang- Blagi dijabetes, >75 Glukagon
erhansovih erythema necro-
otočića lytica migrans,
glositis
Somatostati- D stanice Dijatebes, dijar- ~70 Somatostatin
nom otočića eja, steatoreja,
žučni kamenci
Kratice: WDHA = vodenasti proljev, hipokalijemija, aklorhidrija (engl. watery
diarrhea, hypokalemia, achlorhydria).
Rak genitourinarnog sustava POGLAVLJE 72 333
ili povišene vrijednosti inzulina u serumu uz hipoglikemiju natašte omogućuju

postavljanje dijagnoze. Inzulinomi također mogu biti udruženi s MEN I.
Verner i Morrison su opisali sindrom vodenih proljeva, hipokalijemije,
aklorhidrije i zatajenja bubrega povezan s tumorima stanica otočića gušterače koji
proizvode vazoaktivni intestinalni polipeptid (VIP). VIP-omi su rijetki (1 slučaj na
10 milijuna), ali često narastu do ogromnih veličina prije nego izazovu simptome.
Glukagonom je povezan s dijabetesom i nekrolitičkim migrirajućim eritemom
za koji je karakterističan crveni, uzdignuti, ljuskasti osip obično lokaliziran na licu,
trbuhu, perineumu i distalnim ekstremitetima. Razina glukagona >1000 ng/L koju
nije moguće suprimirati glukozom potvrđuje dijagnozu.
Klasični trijas somatostatinoma je diabetes mellitus, steatoreja i kolelitijaza.
Provokacijski testovi mogu olakšati dijagnozu funkcionalnih endokrinih tumora:
tolbutamid pojačava sekreciju somatostatina kod somatostatinoma, pentagastrin pojačava
sekreciju kalcitonina iz medularnih tumora štitnjače (C stanice); sekretin pojačava
sekreciju gastrina iz gastrinoma. Ukoliko slikovnim pretragama ne uspijemo otkriti
tumorsku masu, angiografija ili određivanje hormona selektivnim skupljanjem venske
krvi može otkriti tumorsko sijelo. CT ili MR može naći metastaze u čvorove i jetru.
LIJEČENJE TUMORI STANICA OTOČIĆA GUŠTERAČE

Ukoliko je moguće, tumor treba kirurški odstraniti. Everolimus (10 mg per os 1×/
dan) ili sunitinib (37,5 per os, također 1×/dan) mogu značajno odgoditi progresiju
bolesti i produžiti preživljenje u bolesnika koji imaju metastatsku bolest. Oktreotid
inhibira sekreciju hormona u većini slučajeva. IFN-α može ublažiti simptome.
Polikemoterapija (streptozocin plus doksorubicin) može dovesti do terapijskog
odgovora u 60–90% slučajeva. Embolizacija jetrenih presadnica ima palijativni
učinak.
Opširnije vidi u Mayer RJ: Rak gornjeg probavnog

trakta, Pogl. 109, str. 532; Mayer RJ; Rak donjeg pro-
bavnog trakta, Pogl. 110, str. 537; Carr BI: Tumori
jetre i bilijarnog stabla, Pogl. 111. str. 544; Smyth E,
Cunningham D: Pankreatični rak, Pogl. 112. str. 554; i
Jensen RT: Endokrini tumori gastrointestinalnog trakta
i pankreasa, Pogl. 113, str. 557, u HPIM-19.
72 Rak genitourinarnog sustava
RAK MOKRAĆNOG MJEHURA

Godišnja incidencija u SAD-u je oko 74.000 slučajeva s 16.000 smrtnih ishoda. Srednja
dob oboljelih je 65 god. Pušenju se pripisuje oko 50% rizika. Izloženost policikličnim
aromatskim ugljikovodicima povećava rizik, osobito u sporih acetilatora. Rizik je povišen
kod dimnjačara, kao i onih koji rabe sredstva za suho čišćenje ili sudjeluju u proizvodnji
aluminija. Kronična izloženost ciklofosfamidu povećava rizik 9 puta. Infekcija sa
Schistosoma haematobium također povećava rizik, osobito za planocelularni tip.
ETIOLOGIJA
Lezije koje pogađaju kromosom 9q nastaju rano. Delecije na 17p (p53), 18q (lokus
DCC), 13q (RB), 3p i 5q su karakteristične za invazivne lezije. Česta je prekomjerna
ekspresija receptora za faktor epidermalnog rasta i HER-2/neu receptora.
PATOLOGIJA
Preko 90% tumora potječe od prijelaznog epitela; 3% otpada na planocelularni, 2%
na adenokarcinome, a <1% na neuroendokrine tumore malih stanica. Promjene se
opažaju na mjestima koja okružuju rizični prijelazni epitel uključujući bubrežnu
nakapnicu, ureter, mjehur i proksimalne 2/3 uretre. Oko 90% tumora raste u mjehuru,
8% u bubrežnoj nakapnici, a 2% u ureteru i uretri. Histološki stupanj utječe na
preživljenje. Pojava recidiva ovisi o veličini, broju i načinu rasta primarnog tumora.
KLINIČKA SLIKA
Hematurija je početni simptom u 80–90%; međutim, cistitis je češći uzrok hematurije
(22% svih hematurija) negoli karcinom mjehura (15%). U početku se stadij bolesti
određuje endoskopski, a tako se provodi i liječenje. Površinski smješteni tumori
odstranjuju se endoskopski; prodor u mišić zahtijeva opsežniju operaciju.
LIJEČENJE RAK MOKRAĆNOG MJEHURA

Liječenje se zasniva na proširenosti bolesti: površinska, invazivna ili metastatska.
Učestalost iskazivanja je 75% za površinski, 20% za invazivni i 5% za metastatski.
Površinske lezije se odstranjuju endoskopski. Premda je potpuna resekcija moguća
u 80%, u 30–80% slučajeva dolazi do recidiva; do progresije u veći stupanj i stadij
dolazi u 30%. Uštrcavanje Calmette-Guérinova bacila (BCG) u mokraćni mjehur
smanjuje rizik recidiva za 40–45%. Recidiv se kontrolira svaka 3 mjeseca.
Standardna terapija bolesti s prodorom u mišićni sloj je radikalna cistektomija.
Petogodišnje preživljenje je 70% za one bez prodora u perivezikularno masno tkivo
ili limfne čvorove, 50% za one s prodorom u masno tkivo ali ne u limfne čvorove,
35% za one sa zahvaćenim jednim limfnim čvorom, a 10% za one sa šest ili više
zahvaćenih limfnih čvorova. Bolesnici koji ne mogu podnijeti radikalnu operaciju
imaju 30–35% 5-godišnje preživljenje nakon vanjske radioterapije s 5000–7000
cGy. Mjehur je moguće sačuvati u do 45% bolesnika primjenom dva ciklusa
kemoterapije prema CMV protokolu (metotreksat 30 mg/m2 1. i 8. dan, vinblastin 4
mg/m2 1. i 8. dan, cisplatina 100 mg/m2 2. dan, svakih 21 dan), a zatim zračenjem s
4000 cGy uz istodobnu primjenu cisplatine.
Metastatska bolest se liječi polikemoterapijom, bilo CMV (vidi gore) ili M-VAC
protokolom (metotreksat 30 mg/m2 1., 15. i 22. dan; vinblastin 3 mg/m2 2., 15. i 22.
dan; doksorubicin 30 mg/m2 2. dan; cisplatina 70 mg/m2 2. dan; svakih 28 dana),
ili se daje cisplatina (70 mg/m2 2. dan) plus gemcitabin (1000 mg/m2 1., 8. i 15. dan
28-dnevnog ciklusa) ili karboplatina plus paklitaksel. Oko 70% bolesnika odgovori
na liječenje, a 20% ima potpuni odgovor; u 10–15% postigne se dugotrajno
preživljenje bez znakova bolesti.
RAK BUBREGA
Godišnja učestalost u SAD-u je oko 62.000 slučajeva s 14.000 smrtnih ishoda. Pušenje
cigareta se povezuje s 20–30% slučajeva. Rizik je povišen kod stečene cistične bolesti
Rak genitourinarnog sustava POGLAVLJE 72 335
bubrega. Postoje dva obiteljska oblika: rijetki autosomno dominantni sindrom i

von Hippel–Lindauova bolest. Oko 35% oboljelih od von Hippel-Lindauove bolesti
dobije rak bubrega. Incidencija je također povećana kod tuberozne skleroze i
policističnih bubrega.
ETIOLOGIJA
Većina je slučajeva sporadična. Međutim, najčešća kromosomska abnormalnost
(javlja se u 60%) je delecija ili preraspodjela 3p21-26. Gen za von Hippel-Lindau
je mapiran u toj regiji i izgleda djeluje na ubikvitin ligazu koja utječe na regulaciju
brzine transkripcije i sudjeluje u obradi oštećenih bjelančevina. Nejasno je kako lezije
gena dovode do razvoja karcinoma.
PATOLOGIJA
Poznato je pet varijanti: tumori jasnih stanica (75%), kromofilni tumori (15%),
kromofobni tumori (5%), onkocitni tumori (3%) i tumori sabirnog kanala (2%).
Tumori jasnih stanica nastaju iz stanica proksimalnih zavijenih tubula. Papilarni
tumori obično su bilateralni i multifokalni i često pokazuju trisomiju 7 i/ili trisomiju 17.
Kromofobni i eozinofilni tumori rjeđe imaju kromosomske aberacije i sporijeg su tijeka.
KLINIČKA SLIKA
Klasični trijas—hematurija, bol u slabinama i tvorba u slabinama—viđa se samo
u 10–20% bolesnika; najčešći individualni simptomi su: hematurija (40%), bol u
slabinama (40%), palpabilna tvorba (33%) i gubitak na težini (33%). Mogu se pojaviti
i paraneoplastični sindromi, npr. sindromi eritrocitoze (3%), hiperkalcijemije (5%) i
nemetastatske jetrene disfunkcije (Staufferov sindrom) (15%). Obrada mora uključiti
IV urografiju, ultrazvuk bubrega, CT trbuha i zdjelice, RTG prsnog koša, analizu
urina i citološki pregled mokraće. U stadiju I bolest je ograničena samo na bubreg, u
stadiju II bolest je unutar Gerotaove fascije, u stadiju III tumor je lokalno invazivan i
zahvaća čvorove i/ili donju šuplju venu, a u stadiju IV dolazi do prodora u susjedne
organe ili do razvoja udaljenih metastaza. Prognoza ovisi o stadiju: 5-godišnje
preživljenje za stadij I iznosi 66%, za II 64%, za III 42% i za IV stadij 11%.
LIJEČENJE RAK BUBREGA

Radikalna nefrektomija je standard za stadij I, II i većinu bolesnika u stadiju III.
Operacija može biti indicirana i u slučaju metastatske bolesti ako su lokalni
simptomi nepodnošljivi (krvarenje, bol). Stopa terapijskog odgovora od 40–48%
postignuta je s pet različitih monoterapija, sunitinib (50 mg/dan 4 tjedna od
6), sorafenib (400 mg 2× na dan) i temsirolimus (25 mg IV tjedno) i srodni lijek,
everolimus (10 mg PO dnevno), inhibitor PD1, nivolumab i kabozantinib (60 mg
PO dnevno), inhibitor MET, AXL i receptora rasta vaskularnog endotela (VEGFR).
Za sunitinib i sorafenib misli se da su antiangiogeni zbog inhibicije kinaza u
tumorskim stanicama. Temsirolimus je inhibitor mTOR. Nivolumab omogućuje
aktiviranje T-stanica koje ubijaju tumorske stanice. U oko 10–15% pacijenata s
uznapredovalim stadijem bolesti od pomoći mogu biti interleukin 2 i/ili intrferon
α (IFN-α). Dodavanje bevacizumaba uz IFN-α poboljšava stopu odgovora. Neke su
remisije trajne. Kemoterapija je od male ili nikakve koristi.
RAK TESTISA
Godišnja incidencija iznosi oko 8430 slučajeva s 380 smrtnih ishoda. Incidencija je
najveća od 20–40 god. Javlja se 4–5 puta češće u bijelaca nego crnaca. Rizik je povišen
kod kriptorhidnih testisa. Rana orhiopeksija može spriječiti razvoj raka testisa. Rizik
je povišen i kod sindroma testikularne feminizacije, a Klinefelterov sindrom je

povezan s tumorom zametnih stanica medijastinuma.
ETIOLOGIJA
Uzrok je nepoznat. Bolest je povezana s karakterističnim citogenetskim defektom,
izokromosomom 12p.
PATOLOGIJA
Postoje dvije glavne podvrste: seminom i neseminom. Na svaku podvrstu otpada
~50% slučajeva. Seminom ima sporiji tijek i jako je osjetljiv na radioterapiju.
Definirane su četiri podvrste neseminoma: embrionalni karcinom, teratom,
koriokarcinom i tumor endodermalnog sinusa (žumanjčane vreće).
KLINIČKA SLIKA
Bezbolna tvorba testisa je klasičan prvi znak. Ako postoji bol, tada diferencijalno
dijagnostički u obzir dolazi epididimitis ili orhitis; može se pokušati liječiti
kratkotrajnom antibiotskom terapijom. Određivanje stupnja bolesti (proširenosti)
uključuje mjerenje tumorskih markera (biljega) α-fetoproteina (AFP) i β-humanog
korionskog gonadotropina (hCG) u serumu, RTG prsnog koša, te CT trbuha i
zdjelice. Stupanj bolesti prema proširenosti u limfne čvorove određuje se prilikom
operacije primarnog tumora kroz ingvinalni kanal. Stadij I bolesti je ograničen na
testis, epididimis ili sjemenovod; stadij II zahvaća retroperitonealne limfne čvorove;
a bolest u stadiju III proširena je izvan retroperitoneuma. Među oboljelima od
seminoma 70% je u stadiju I, 20% u stadiju II i 10% u stadiju III. Među bolesnicima
sa neseminomskim tumorom zametnih stanica po 33% otpada na svaki od stadija.
hCG može biti povišen bilo kod seminoma ili neseminoma, dok je AFP povišen samo
kod neseminoma. Oko 95% bolesnika se izliječi ako se provede primjerena terapija.
Primarni neseminom u medijastinumu je udružen s akutnom leukemijom ili drugim
hematološkim bolestima i ima lošiju prognozu od primarnih tumora testisa (~33%).
LIJEČENJE RAK TESTISA (SLIKA 72-1)

Seminom u stadiju I i II učinkovito se liječi ingvinalnom orhiektomijom nakon koje
slijedi retroperitonealna radioterapija (2500–3000 cGy). Za neseminom stadija I i
II učinkovita je ingvinalna orhiektomija sa disekcijom retroperitonealnih limfnih
čvorova. Bolesnicima koji imaju ili jedan ili drugi histološki tip s jako uvećanim
čvorovima ili stadij III bolesti, daje se kemoterapija. Standardnu terapiju čine 4 ciklusa
cisplatine (20 mg/m2 1.–5. dana), etopozida (100 mg/m2 1.–5. dana) i bleomicina (30
mg/m2 2., 9., 16. dan) svakih 21 dan. Ako se tumorski markeri vrate na 0, rezidualne se
tvorbe reseciraju. Uglavnom se radi o nekrotičnim tvorbama ili teratomima. Terapija
spašavanja je predviđena za onih 25% koji nisu izliječeni primarnom terapijom.
Opširnije vidi u Scher HI, Rosenberg JE, Motzer RJ:

Bladder and Renal Cell Carcinomas, pogl. 114, str. 575;
i Motzer RJ, Fedlman DR, Bosl GJ: Testicular Cancer,
pogl. 116, str. 588, u HPIM-19.
Treatment Option
Stage Extent of Disease Stage Extent of Disease Seminoma Nonseminoma
Observation
Testis only,
IA Chemotherapy Observation
Tumor limited to the testis and epididymis no vascular/lymphatic invasion (T1) or RT
Spermatic cord
pT1 without vascular/lymphatic invasion; tumor may
invade into the tunica albuginea but not the
tunica vaginalis Testis only, with vascular/lymphatic
Observation
invasion (T2), or extension through RPLND or
IB Chemotherapy
tunica albuginea (T2), or involvement or RT Chemotherapy
of spermatic cord (T3) or scrotum (T4)
RPLND +/– adjuvant

Ductus (vas) RT Chemotherapy or
IIA Retroperitoneal Nodes <2 cm
deferens Tumor limited to the testis and epididymis with Chemotherapy, often
vascular/lymphatic invasion; tumor extending followed by RPLND
pT2 through the tunica albuginea with involvement
of the tunica vaginalis RT or
IIB Retroperitoneal Nodes 2–5 cm Chemotherapy Chemotherapy, often
followed by RPLND
Chemotherapy, often
IIC Retroperitoneal Nodes >5 cm Chemotherapy
pT3 Tumor invades the spermatic cord with or without followed by RPLND
vascular/lymphatic invasion
Distant Metastases
Epididymis Tunica albuginea
Body Common sites include distant Chemotherapy, often
Tunica vaginalis Tumor invades the scrotum with or without
Head pT4 III (or extra-abdominal) lymph nodes, Chemotherapy followed by surgery
vascular/lymphatic invasion
Testis lung, liver, bone, and brain (biopsy or resection)
Tail
SLIKA 72-1 Određivanje stadija (proširenosti) i liječenje tumora zametnih stanica. DRPLN = disekcija retroperitonealnih limfnih čvorova; RT = radioterapija.
337
73 Ginekološki tumori
RAK JAJNIKA
Godišnje se u SAD-u otkrije oko 21.290 novih slučajeva, a gotovo 14.180 žena umre od
raka jajnika. Incidencija raste u petom, a najviša je u osmom desetljeću. Rizik je povećan
kod žena koje nisu rađale, a smanjuju ga trudnoće (rizik je otprilike snižen za 10% po
trudnoći) i oralni kontraceptivi. U oko 5% slučajeva pozitivna je obiteljska anamneza.
GENETIKA
Zbog mutacija u BRCA-1 i BRCA-2 žene postaju sklone raku dojke i jajnika.
Citogenetička analiza epitelnog raka jajnika koji nije obiteljski često otkriva složene
kariotipske abnormalnosti, uključujući strukturne lezije na kromosomima 1 i 11 te
gubitak heterozigotnosti za lokuse na kromosomima 3q, 6q, 11q, 13q i 17. C-myc,
H-ras, K-ras i HER2/neu su često mutirani ili prekomjerno eksprimirani. Za
razliku od raka kolona, nisu uočljive stupnjevite promjene koje vode do karcinoma
jajnika. Karcinom jajnika također se može pojaviti u sklopu Lynchovog sindroma,
naslijeđenog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma, zbog mutacija u genima
koji popravljaju nepodudarnosti u DNK. Podskupina žena s endometrioidnom
histologijom često ima mutaciju u ARID1A, komponenti za popravak DNK.
PROBIR
Nije dokazana nikakva korist od probira žena što se tiče prosječnog rizika. Na
nasljedni rak jajnika otpada 10% svih slučajeva. Kod žena s mutacijama BRCA-1 ili
-2 treba razmotriti profilaktičku obostranu salpingo-ooforektomiju do 40. godine.
KLINIČKA SLIKA
Većina se bolesnica tuži na bolove u trbuhu, nadutost, na smetnje sa strane mokraćnog
sustava i povećanje tjelesne težine, što je indikativno za širenje bolesti izvan zdjelice.
Lokalizirani rak jajnika je obično asimptomatski i otkriva se pri rutinskom pregledu
zdjelice kao palpabilna bezbolna adneksalna tvorba. Većina ovarijskih tvorbi otkrivenih
slučajno u žena s ovulacijom su ciste koje nestaju nakon jednog do tri menstruacijska
ciklusa. Adneksalne tvorbe kod žena u postmenopauzi češće su patološke etiologije
pa ih treba kirurški odstraniti. Serumska razina CA-125 je ≥35 j/ml u 80–85% žena s
karcinomom jajnika, no i druga stanja mogu uzrokovati povišene vrijednosti.
PATOLOGIJA
Polovica tumora jajnika je benigna, trećina je maligna, a ostatak su tumori niskog
malignog potencijala. Ove granične lezije imaju citološke značajke malignosti, ali ne
invadiraju. Poznato je pet različitih malignih tipova epitelnih tumora: serozni (50%),
mucinozni (25%), endometrioidni (15%), jasnih stanica (5%) i Brennerovi tumori
(1%, nastaju iz urotelijalnog ili prijelaznog epitela). Preostalih 4% tumora jajnika su
tumori strome ili tumori zametnih stanica, koji se liječe kao i rak testisa u muškaraca
(Pogl. 72). Histološki stupanj diferencijacije (engl. gradus) je važan prognostički
pokazatelj za epitelne varijacije.
ODREĐIVANJE STADIJA
Proširenost bolesti se utvrđuje kirurškim zahvatom koji omogućuje vizualnu i manualnu
inspekciju svih peritonealnih površina i ošita. Potrebno je učiniti totalnu abdominalnu
histerektomiju, obostranu salpingo-ooforektomiju, parcijalnu omentektomiju, uzeti
Ginekološki tumori POGLAVLJE 73 339
TABLICA 73-1 O DREĐIVANJE STADIJA BOLESTI I PREŽIVLJENJE KOD GINEKOLOŠKIH

MALIGNOMA
Stadij Ovarija 5-godišnje Endometrija 5-godišnje Cerviksa 5-godišnje
preživljenje, preživljenje, preživljenje,
% % %
0 — — Karcinoma 100
in situ
I Ograničen 90–95 Ograničen na 89 Ograničen 85
na jajnik korpus na uterus
II Ograničen 70–80 Zahvaćen kor- 73 Prodire 65
na zdjelicu pus i cerviks izvan uter-
usa, ali ne u
zid zdjelice
III Intraab- 25–50 Širi se izvan 52 Širi se u zid 35
dominalno uterusa, ali ne zdjelice i/
širenje izvan zdjelice ili donju
trećinu
vagine, ili
hidronefroza
IV Proširen 1–5 Širi se izvan 17 Prodire u 7
izvan zdjelice ili sluznicu
abdomena zahvaća mje- mjehura ili
hur ili rektum rektuma, ili
se širi izvan
zdjelice
uzorke zdjeličnih i paraaortalnih limfnih čvorova, te izvršiti ispiranje peritoneuma.

Sustav za određivanje stadija bolesti i njegov utjecaj na preživljenje prikazuje Tbl. 73-1.
Oko 23% bolesnika je u I. stadiju, 13% u II. stadij, 47% u III. stadiju, a 16% u IV.
LIJEČENJE RAK JAJNIKA

Bolesnice u I. stadiju bolesti, bez rezidualnog tumora nakon operacije, te dobro
ili umjereno diferencirani tumori ne zahtijevaju daljnje liječenje nakon operacije
i imaju 5-godišnje preživljenje >95%. Kod bolesnica u II. stadiju bolesti u kojih je
izvršena totalna resekcija i u onih u I. stadiju bolesti, ali s lošim histološkim stupnjem,
primjenom adjuvantne terapije (daje se samo cisplatina ili cisplatina plus paklitaksel)
postiže se 5-godišnje preživljenje od 80%. U slučajevima kada je tumorska masa
velika, treba pokušati izvršiti maksimalnu kiruršku citoredukciju. U žena čija
rezidualna bolest nije makroskopski vidljiva, srednje preživljenje iznosi 39 mjeseci; u
žena čiji je tumor ostao vidljiv, preživljenje je 17 mjeseci. Primjena kemoterapije prije
operacije (neoadjuvantna) može povećati udio bolesnica s velikim tumorom koji
je postao operabilan. Bolesnice sa uznapredovalim stadijem bolesti trebaju primiti
paklitaksel (175 mg/m2 u 3-satnoj infuziji), a zatim karboplatinu u dozi za površinu
ispod krivulje (engl. AUC) od 6 svaka 3 do 4 tjedna. Doza karboplatine izračunava se
po Calvertovoj formuli: doza = ciljna AUC × (glomerularna filtracija + 25). Neki podaci
podržavaju intraperitonealnu primjenu kemoterapije. Potpuni terapijski odgovor se
postiže u oko 55% slučajeva, a srednje preživljenje iznosi 38 mjeseci.
RAK ENDOMETRIJA
Najčešći ginekološki rak—godišnje se u SAD-u dijagnosticira 54.870 slučajeva, a
10.170 bolesnica umre. Bolest prvenstveno pogađa žene u postmenopauzi. Žene
s rakom endometrija često su gojazne, imaju poremećen menstruacijski ciklus,
neplodne su, menopauza nastupa kasno i imaju postmenopauzalno krvarenje. Rizik
je umjereno povećan u žena koje su uzimale tamoksifen kako bi spriječile recidiv
karcinoma dojke i u onih koje uzimaju estrogenu nadomjesnu terapiju. Učestalost je
najveća u 6. i 7. desetljeću.
KLINIČKA SLIKA
Najčešći simptomi su nenormalni vaginalni iscjedak (90%), nenormalno krvarenje iz
rodnice (80%) i leukoreja (10%).
PATOLOGIJA
Rak endometrija je u 75–80% slučajeva adenokarcinom. Preostali slučajevi su
mucinozni karcinom, papilarni serozni karcinom, te sekretorni, trepetljikasti i
varijacije karcinoma jasnih stanica. Prognoza ovisi o stadiju, histološkom stupnju i
stupnju prodora u miometrij.
Potpuna abdominalna histerektomija i obostrana salpingo-ooforektomija
predstavljaju postupak za određivanje stadija bolesti ali i terapiju izbora. Shemu za
određivanje stadija bolesti i njen utjecaj na prognozu prikazuje Tbl 73-1. Oko 75%
bolesnica je u I. stadiju, 13% je u II. stadiju, 9% u III. stadiju, a 3% u IV.
LIJEČENJE RAK EMDOMETRIJA

Kod žena s lošim histološkim stupnjem, dubokim prodorom u miometrij ili u
slučajevima opsežne zahvaćenosti donjeg dijela uterusa ili cerviksa, provodi se
intrakavitarna (brahiradioterapija) ili vanjska perkutana radioterapija. Ako je invazija
u cerviks duboka, preoperativnim zračenjem može se poboljšati operabilnost
tumora. Stadij III bolesti liječi se kirurški i radioterapijom. Bolest IV. stadija obično
se liječi palijativno. Progestacijska sredstava kao hidroksiprogesteron ili megestrol
i antiestrogen tamoksifen mogu dovesti do terapijskog odgovora u 20% bolesnica.
Primjenom doksorubicina (60 mg/m2 IV 1. dan) i cisplatine (50 mg/m2 IV 1. dan)
svaka 3 tjedna ukupno 8 ciklusa postiže se terapijski odgovor u 45% slučajeva.
RAK CERVIKSA
U SAD-u svake godine dijagnosticira se oko 12.900 slučajeva invazivnog karcinoma
cerviksa (vrata maternice), a 50.000 slučajeva karcinoma in situ otkrije se Papa-testom.
Rak cerviksa ubije 4.100 žena godišnje, od kojih 85% nikada nije učinilo Papa-test.
Glavni je uzrok smrti u nerazvijenim zemljama i češći je u nižim socioekonomskim
skupinama, te u žena koje su postale rano seksualno aktivne, u promiskuitetnih žena
i pušača. Glavni tipovi virusa povezani s karcinomom cerviksa su humani palpiloma
virus (HPV) tip 16 i 18. Virus stanicu napada u G1 fazi staničnog ciklusa; njegov se
protein E7 veže i inaktivira Rb protein, a E6 inducira razgradnju p53. Čimbenici rizika
su: veliki broj seksualnih partnera (promiskuitet), rana dob prvog spolnog odnosa,
pozitivna anamneza na spolne bolesti, infekcija HIV-om i teško pušenje.
Ginekološki tumori POGLAVLJE 73 341
PROBIR
Žene trebaju započeti s probirnim pretragama kada postanu seksualno aktivne ili
čim navrše 20 godina. Nakon dva uzastopno negativna nalaza Papa-testa, test treba
ponavljati svake 3 godine. Nenormalni (patološki) nalaz zahtijeva biopsiju cerviksa,
obično pod kontrolom kolposkopa, a cerviks se oboji 3%-tnom octenom kiselinom,
nakon čega se patološki promijenjena područja prikažu kao bijele krpice. Ako se
dokaže karcinom in situ, učini se terapijska konizacija.
PREVENCIJA
Žene, muškarci i djeca u dobi od 9–26 godina trebaju dobiti cjepivo Gardasil kako
bi spriječili infekciju s dva serotipa virusa (16 i 18) koji uzrokuju 70% slučajeva raka
vrata maternice u SAD-u.
KLINIČKA SLIKA
Bolest se očituje nenormalnim krvarenjem ili krvarenjem nakon snošaja, ili
menometroragijom ili krvarenjem između ciklusa. Isto tako, mogu se pojaviti
vaginalni iscjedak, križobolja i simptomi sa strane mokraćnog sustava.
Stadij se određuje klinički, a sastoji se od cistoskopskog i proktoskopskog pregleda
zdjelice pod anestezijom. RTG prsnog koša, IV urografija i CT abdomena vrše se u
cilju otkrivanja presadnica. Sustav za određivanje stupnja bolesti i njegov utjecaj na
prognozu prikazuje Tbl 73-1. U trenutku otkrivanja bolesti, 47% bolesnica je u I.
stadiju, 28% je u II. stadiju, 21% je u III. stadiju, a 4% u IV. stadiju.
LIJEČENJE RAK CERVIKSA

Karcinoma in situ izlječiv je konizacijom. Bolest stadija I može se liječiti radikalnom
histerektomijom ili radioterapijom. Bolest stadija II–IV obično se liječi zračenjem,
često brahiterapijom i teleterapijom, ili kombiniranim načinom terapije. Evisceracija
zdjelice (kirurško odstranjenje svih organa iz zdjelice) često se primjenjuje za
kontrolu bolesti, posebno u slučaju centralno smještenog recidiva ili perzistentne
bolesti. Žene s lokalno uznapredovalom (stadij IIB–IVA) bolešću obično istodobno
primaju kemoterapiju i radioterapiju. Kemoterapija ima ulogu radiosenzibilizatora.
Hidroksiureja, 5-fluorouracil (5-FU) i cisplatina pokazuju obećavajuće rezultate
kad se primjene istodobno s radioterapijom. Cisplatina (75 mg/m2 kroz 4 sata
IV 1. dan) i 5-FU (4 g u 96-satnoj infuziji) 1.–5. dana radioterapije, predstavljaju
uobičajen terapijski protokol. Takva je terapija smanjila stopu recidiva za 30–50%.
Uznapredovali stadij bolesti liječi se palijativno jednim citostatikom (cisplatina,
irinotekan, ifosfamid). Bevacizumab može poboljšati antitumorske učinke
kemoterapije.
Opširnije vidi u Seiden MV: Gynecologic Malignancies,

Pogl. 117, str. 592, u HPIM-19.
74 Hiperplazija i karcinom prostate
HIPERPLAZIJA PROSTATE
Uvećanje prostate je gotovo opća pojava u starijih muškaraca. Hiperplazija obično
počinje nakon 45. god., javlja se u području prostate koje okružuje uretru i izaziva
opstrukciju pri istjecanju mokraće. Simptomi se razvijaju prosječno u dobi od 65
god. u bijelaca i 60 god. u crnaca. Simptomi se javljaju kasno jer hipertrofija detru-
zora mokraćnog mjehura kompenzira pritisak na uretru. Napredovanjem opstruk-
cije smanjuju se promjer i snaga mlaza mokraće, dolazi do oklijevanja prije početka
pražnjenja i kapanja poslije pražnjenja. Disurija i nagon na mokrenje su znakovi iri-
tacije mjehura (vjerojatno zbog upale ili tumora) i obično se ne javljaju kod hiper-
plazije prostate. Povećanjem rezidualnog urina mogu se javiti nokturija i urinarna
inkontinencija (prepunjeni mjehur). Retenciju urina mogu izazvati lijekovi, npr.
trankvilizatori i dekongestivi, infekcije ili alkohol. Zbog prevalencije hiperplazije,
odnos prema neoplazmi je nejasan.
Pri digitorektalnom pregledu (DRP) hiperplastična prostata je glatka, čvrsta
i elastične konzistencije; središnja brazda (sulkus) može biti izravnana. Razina
prostatičnog antigena (PSA) može biti povišena ali je ≤10 ng/ml, osim ako se ne radi
o karcinomu (vidi niže). Rak može biti prisutan i pri nižim razinama PSA.
LIJEČENJE HIPERPLAZIJA PROSTATE

Asimptomatske bolesnike nije potrebno liječiti, dok je kod onih s komplikacijama
zbog opstrukcije uretre kao što su nemogućnost mokrenja, bubrežna insuficijencija,
opetovane uroinfekcije, hematurija ili kamenci mjehura nužno kirurški odstraniti
prostatu, najčešće transuretralnom resekcijom (TURP). Međutim, pristup preostalim
bolesnicima ovisi o tegobama i podnošenju bolesti, kao i nuspojavama koje mogu
nastati uslijed intervencije. Ako bolesnik ima samo blage simptome, nadzor i
čekanje nisu štetni jer omogućuju procjenu napredovanja simptoma. Ako bolesnik
zahtijeva terapiju, moguća su dva farmakoterapijska pristupa: terazosin (1 mg prije
spavanja, a onda titrirati prema simptomima do 20 mg/dan), α1-adrenergički bloka-
tor, relaksira glatke mišiće vrata mjehura i olakšava istjecanje mokraće; finasterid
(5 mg/dan) ili dutasterid (2.5 mg/dan), inhibitor 5α-reduktaze, blokira pretvorbu
testosterona u dihidrotetosteron i uzrokuje prosječno smanjenje prostate za ~24%.
TURP daje najbolje rezultate, ali nosi i najveći rizik od komplikacija. Transuretralna
mikrovalna termoterapija (TUMT) može se po učinkovitosti usporediti s TURP-om.
Izravna usporedba farmakoterapije i kirurškog liječenja nije rađena.
KARCINOM PROSTATE
Rak prostate je 2015. godine u SAD-u dijagnosticiran kod 220.800 muškaraca, što
se može usporediti s incidencijom raka dojke. Oko 27.540 muškaraca umrlo je od
raka prostate u 2015. Rano otkrivanje raka prostate određivanjem serumskog PSA
(probirni test) u mušakaraca s blagim simptomima zahtijeva komplicirano liječenje.
Kao i kod većine drugih karcinoma incidencija je vezana uz dob. Bolest je češća u
crnaca nego u bijelaca. Simptomi su u pravilu slični i ne mogu se razlikovati od onih
kod hiperplazije prostate, no kod karcinoma se češće javljaju disurija i križobolja ili
bolovi u kuku. Histološki su 95% adenokarcinomi. Na biološko ponašanje utječe
histološki stupanj (Gleasonov zbir).
Hiperplazija i karcinom prostate POGLAVLJE 74 343
Za razliku od hiperplazije, karcinom prostate u pravilu nastaje na periferiji žlijezde i može

se otkriti DRP-om kao jedan ili više čvorova na stražnjoj površini žlijezde, tvrde konzistencije i
nepravilnog oblika. Dijagnostički pristup prikazuje Sl. 74-1. Bolesnike s negativnim DRP-om i
PSA ≤4 ng/ml treba kontrolirati jednom godišnje. One s patološkim DRP-om ili PSA >10 ng/ml
treba podvrći transrektalnoj biopsiji pod kontrolom ultrazvuka. Pacijenti koji imaju normalan
DRP i PSA od 4,1–10 ng/ml tretiraju se drugačije u različitim centrima. Neki vrše transrektalni
ultrazvuk i biopsiju u slučaju bilo kakve abnormalnosti ili kontroliraju pacijenta ako je nalaz ure-
dan. Neki nanovo određuju PSA tijekom godine i ponavljaju biopsiju ako ustanove porast >0,75
ng/ml. Druge metode koje rabe PSA za razlikovanje ranog karcinoma od hiperplazije zasnivaju
se na određivanju količine vezanog i slobodnog PSA, te na odnosu PSA i veličine prostate (PSA
gustoća). Trećina pacijenata s karcinomom prostate vjerojatno nema povišenu razinu PSA.
Širenje putem limfe utvrđuje se kirurški, a dokazano je u samo 10% onih s Gleasonovim
stupnjem 5 ili nižim stupnjem, te u 70% onih sa stupnjem 9 ili 10. Razina PSA je u korelaciji
s proširenosti bolesti; širenje limfnim putem zabilježeno je samo u 10% onih čiji je PSA <10
ng/ml. Kosti su najčešće sijelo udaljenih metastaza. Određivanje stadija bolesti po Whitmore-
Jewettu uključuje A: tumor se ne palpira ali se nalazi pri TURP-u; B: palpabilan tumor u
jednom (B1) ili oba (B2) režnja; C: tumor je palpabilan izvan kapsule; i D: metastatska bolest.
LIJEČENJE KARCINOM PROSTATE

Za pacijente sa stadijem bolesti A do C ishod je sličan i nakon operacije (radikalna
retropubična prostatektomija) i nakon radioterapije. Međutim, većina se bolesnika
liječi kirurški. Obje metode dovode do impotencije. Inkontinencija je vjerojatnija nakon
operacije. Proktitis, s krvarenjem ili strikurom, je vjerojatniji nakon radioterapije. Ako se
kod bolesnika s ograničenom bolešću uz radioterapiju primjeni i hormonska terapija
(goserelin), čini se da se rezultati poboljšavaju. Radikalnoj prostatektomiji se podvrga-
vaju samo oni bolesnici za koje se očekuje da će živjeti barem 5 godina. Bolesnici sa
stadijem A imaju jednako preživljenje kao i vršnjaci iz kontrolne skupine bez karcinoma.
Desetogodišnje preživljenje bolesnika sa stadijem B iznosi 82%, a sa stadijem C 42%.
Bolesnici liječeni kirurški zbog lokalizirane bolesti u kojih PSA ponovno raste mogu se
podvrgnuti „prostascintigrafiji“ (antitijelo, tj.111 In-kapromab pendetid, protiv specifičnog
antigena eksprimiranog na membrani epitelnih stanica prostate, engl. prostate-specific
membrane antigen = PSMA). Ako apsorpcije nema, bolesnik se opservira. Ako se u
ležištu prostate registrira apsorpcija, radi se o lokalnom recidivu pa se primjenjuje vanjska
radioterapija na to mjesto. (Ako je kod bolesnika radioterapija već provedena, ovaj se
lokalni recidiv može liječiti kirurški.) Međutim, u većini slučajeva porast PSA nakon lokalne
terapije ukazuje na sistemsku bolest. Nije jasno kada intervenirati kod takvih bolesnika. S
liječenjem se često započinje ako se je vrijednost PSA udvostručila za <12 mjeseci.
Za bolesnike s metastatskom bolesti ukidanje androgena je terapija izbora.
Kirurška kastracija je učinkovita, ali većina bolesnika daje prednost uzimanju leu-
prolida u dozi od 7,5 mg IM u depo obliku 1× mjesečno (da se inhibira stvaranje
gonadotropina u hipofizi), plus flutamid 250 mg PO 3×/dan (blokator androgenih
receptora). O vrijednosti dodavanja flutamida se raspravlja. Alternativni pristupi
su adrenalektomija, hipofizektomija, primjena estrogena i farmakološka adre-
nalektomija aminoglutetimidom. Srednje peživljenje bolesnika sa stadijem D je
33 mjeseca. Bolesnici povremeno odgovore na ustezanje hormonske terapije
povlačenjem tumora. Druge hormonske manipulacije djeluju tako da blokiraju
stvaranje androgena u tumoru; abirateron, inhibitor CYP17 koji blokira sin-
tezu androgena i enzalutamid, antiandrogen, poboljšavaju ukupno preživljenje.
Većina pacijenata u kojih bolest napreduje dok su na hormonskoj terapiji ima
tumor koji je neovisan o androgenima, često povezan s genetskim promjenama
androgenih receptora i novom ekspresijom bcl-2, koja može doprinijeti rezistenciji
na kemoterapiju. Kod raka prostate kemoterapija je palijativna. Čini se da su mito-
ksantron, estramustin i taksani, osobito kabazitaksel, djelotvorna monoterapija,
dok se kombinacije lijekova tek ispituju. Bolesnici koji su primali kemoterapiju
Men >50 or African Americans >45 or DIAGNOSTIC EVALUATION OF MEN
344
positive family history
DRE + Staging
DRE Abnormal PSA Normal TRUS-
and PSA Normal Repeat annually
Positive guided
Borderline biopsy – PSA
DRE normal
>4 Repeat biopsy in 3–6 months
PSA <2 DRE annually PSA
Total <4
PSA PSA velocity <0.75
PSA 2–4 Annual DRE +PSA
+ Staging
Total <4 TRUS-guided biopsy
PSA velocity >0.75 – Repeat annually
+ Staging
TRUS-guided biopsy
– Check % free PSA in 6–12 months
PSA 4–10 –
% Free PSA Low Biopsy + Staging
+ Staging
PSA >10 TRUS-guided biopsy
– Consider repeat
SLIKA 74-1 Godišnji digito-reaktalni pregled (DRP) i vrijednosti prostatičnog antigena (PSA) kao smjernice za odlučivanje kojim muškarcima treba izvršiti transrek-
talnu biopsiju prostate pod kontrolom ultrazvuka (TRUS). Postoje najmanje tri stručna stava što učiniti ako je DRP negativan, a PSA neodređen (4,1–10 ng/ml).
Rak nepoznatog primarnog sijela POGLAVLJE 75 345
vjerojatno neće imati bolove ili će oni biti slabijeg intenziteta nego u oboljelih koji
primaju samo potpornu terapiju. Sipuleucel-T, aktivna specifična imunoterapija,
poboljšava preživljenje za oko 4 mjeseca kad je bolest refraktorna na hormone
bez da dovodi do bilo kakve mjerljive promjene tumora. Bolovi u kostima izazvani
metastazama mogu se ublažiti primjenom stroncija-89 ili samarija-153. Bifosfonati
smanjuju incidenciju promjena u kostima.
PREVENCIJA RAKA PROSTATE

Pokazalo se da finasterid i dutasterid smanjuju učestalost raka prostate za 25%, ali nije
vidljiv nikakav učinak na ukupno preživljenje. Osim toga, čini se da se karcinomi koji
se pojavljuju pomiču na viši stupanj po Gleasonu, ali se klinički tijek bolesti ne mijenja.
Opširnije vidi u Scher HI, Eastham JA: Benign and

Malignant Diseases of the Prostate, pogl. 115, str. 579,
u HPIM-19.
75 Rak nepoznatog primarnog sijela
Rak nepoznatog primarnog sijela (RNPS) se definira na slijedeći način: malignitet

potvrđen biopsijom; primarno sijelo koje nije otkriveno nakon anamneze, fizikalnog
pregleda, RTG prsnog koša, CT-a trbuha i zdjelice, KKS, biokemijskih testova,
mamografije (žene), mjerenja razine β-humanog korionskog gonadotropina (hCG)
(muškarci), α-fetoproteina (AFP) (muškarci) i specifičnog prostatičnog antigena
(PSA) (muškarci); te kad histološki nalaz nije u skladu s nalazom biopsije primarnog
tumora. Incidencija RNPS pada, vjerojatno zbog boljih patoloških dijagnostičkih
kriterija; na RNPS danas otpada oko 3% svih karcinoma, dok je prije 15 god. to
iznosilo 10–15%. Većina je bolesnika starija od 60 god. Tumori su često aneuploidni.
Stanične linije tih tumora često imaju abnormalnosti na kromosomu 1.
Klinička slika
Bolesnici se mogu tužiti na umor, mršavljenje, bolove, krvarenje, oticanje trbuha,
potkožne tvorbe i limfadenopatiju. Čim se metastatski malignitet potvrdi, dijagnostiku
treba usmjeriti na otkrivanje eventualno izlječivih tumora poput limfoma, Hodgkinove
bolesti, tumora zametnog epitela, karcinoma jajnika, raka glave i vrata i primitivnog
neuroektodermalnog tumora, ili tumora kod kojih palijativne mjere imaju značajnu
vrijednost, npr. rak dojke ili prostate. Općenito, napori da se utvrdi prisustvo tih vrsta
tumora ovisi više o patologu nego o skupim kliničkim dijagnostičkim pretragama.
Simptomi koji ukazuju na lokalizaciju, anamneza o izloženosti karcinogenu ili
anamnestički podaci o ozljedi kožne lezije mogu usmjeriti kliničko ispitivanje.
Međutim, pažljiv pregled odgovarajuće količine tumorskog tkiva svjetlosnim
mikroskopom, određivanje ultrastrukture, te imunološke, kariotipske i molekularne
analize su najvažniji dio dijagnostičke obrade u slučajevima kada se anamnestički i
fizikalnim pregledom ne može naći ništa sumnjivo (Tbl. 75-1).
TABLICA 75-1 MOGUĆA PATOLOŠKA PROCJENA BIOPTATA UZETIH OD BOLESNIKA S

METASTATSKIM KARCINOMOM NEPOZNATOG PRIMARNOG SIJELA
Pretpostavljeno primarno sijelo ili
Procjena/nalazi neoplazma
Histologija (bojanje hematoksilinom i eozinom)
Psamomska tjelešca, papilarna Jajnici, štitnjača
konfiguracija
Pečatne prstenaste stanice Želudac
Imunohistologija
Obični leukocitni antigen (LCA, Limfoidna neoplazija
CD45)
Leu-M1 Hodgkinova bolest
Antigen membrane epitela Karcinom
Citokeratin Karcinom
CEA Karcinom
HMB45 Melanom
Dezmin Sarkom
Tireoglobulin Karcinom štitnjače
Kalcitonin Medularni karcinom štitnjače
Mioglobin Rabdomiosarkom
PSA/prostatična kisela fosfataza Prostata
Alkalna fosfataza posteljice Jetra, želudac, zametne stanice
Placental alkaline phosphatase Zametne stanice
β-humani korionski Zametne stanice
gonadotropin
B, T-stanični biljezi Limfoidna neoplazma
S-100 protein Neuroendokrini tumor, melanom
Makroprotein cistične tekućine Dojka, znojna žlijezda
Estrogenski i progesteronski Dojka
receptori
Faktor VIII Kaposijev sarkom, angiosarkom
Tireoidni transkripcijski faktor 1 Adenokarcinom pluća, štitnjače
(TTF-1)
Kalretinin, mezotelin Mezoteliom
URO-III, trombomodulin Mokraćni mjehur
Protočna citometrija
B, T-stanični biljezi Limfoidna neoplazma
Ultrastruktura
Aktinsko-miozinski filamenti Rabdomiosarkom
Sekretorne granule Neuroendokrini tumori
Dezmosomi Karcinom
Premelanosomi Melanom
Citogenetika
Izokromosom 12p; 12q(–) Zametna stanica
t(11;22) Ewingov sarkom, tumor primitivnog
neuroektoderma
t(8;14)a Limfoidna neoplazma
3p(–) Mikrocelularni rak pluća, karcinom bubrežnih
stanica, mezoteliom
t(X;18) Sinovijalni sarkom
(Nastavak)
Rak nepoznatog primarnog sijela POGLAVLJE 75 347
TABLICA 75-1 MOGUĆA PATOLOŠKA PROCJENA BIOPTATA UZETIH OD BOLESNIKA S

METASTATSKIM KARCINOMOM NEPOZNATOG PRIMARNOG SIJELA (NASTAVAK)
Pretpostavljeno primarno sijelo ili
Procjena/nalazi neoplazma
t(12;16) Miksoidni liposarkom
t(12;22) Karcinom svijetlih stanica (melanom mekih dijelova)
t(2;13) Alveolarni rabdomiosarkom
1p(–) Neuroblastom
Analiza receptora
Estrogenski/progesteronski receptor Dojka
Molekularno-biološka ispitivanja
Imunoglobulin, bcl-2, preuređenje Limfoidna neoplazma
T-staničnog receptorskog genaa
a
Ili bilo koje drugo preuređenje u kojem sudjeluje antigen-receptorski gen.
Kratice: AFP = α-fetoprotein; CEA = karcinoembrionalni antigen; PSA = prostatični
specifični antigen.
Histologija
Oko 60% RNPS su adenokarcinomi, 5% su planocelularni karcinomi, a 30% su slabo
diferencirane neoplazme koje se dalje ne klasificiraju svjetlosnim mikroskopom.
Ekspresija podtipova citokeratina može suziti raspon mogućih dijagnoza (Sl. 75-1).
Prognoza
Srednje preživljenjebolesnika s planocelularnim karcinomom iznosi 9 mjeseci, a onih s
adenokarcinomom ili neklasificiranim tumorima 4–6 mjeseci. Bolesnici u kojih se otkrije
primarno sijelo tumora obično imaju bolju prognozu. Povoljni prognostički faktori su
ograničen primarni tumor i neuroendokrina histologija. Bolesnike bez primarne dijagnoze
treba liječiti palijativno radioterapijom na simptomatske lezije. Kemoterapijskim protokolima
za nepoznati primarni tumor rjeđe se postiže terapijski odgovor, ali je zato toksičnost uvijek
prisutna. Određene kliničke značajke omogućavaju individualiziranu terapiju.
SINDROM NEPREPOZNATOG EKSTRAGONADALNOG KARCINOMA ZAMETNIH STANICA

U bolesnika <50 god. s tumorom koji zahvaća središnje strukture, plućni parenhim
ili limfne čvorove te pokazateljima brzog rasta tumora, moguća dijagnoza je tumor
zametnih stanica. Serumski tumorski markeri mogu i ne moraju biti povišeni.
Cisplatina, etopozid i bleomicin (Pogl. 72) mogu dovesti do potpunog terapijskog
odgovora u ≥25% slučajeva, a ~15% se može izliječiti. Takvu bi terapiju trebalo
primijeniti i u bolesnika čiji tumori imaju abnormalnosti na kromosomu 12.
CK7 CK20
CK7+ CK20+ CK7+ CK20– CK7– CK20+ CK7– CK20–
Urothelial tumors Lung adenocarcinoma Colorectal carcinoma Hepatocellular carcinoma

Ovarian mucinous Breast carcinoma Merkel cell carcinoma Renal cell carcinoma
adenocarcinoma Thyroid carcinoma Prostate carcinoma
Pancreatic Endometrial carcinoma Squamous cell and small
adenocarcinoma Cervical carcinoma cell lung carcinoma
Cholangiocarcinoma Salivary gland carcinoma Head and neck carcinoma
Cholangiocarcinoma
Pancreatic carcinoma
SLIKA 75-1 Pristup citokeratinskim (CK7 i CK20) biljezima koji se koriste kod karcinoma
nepoznatog sijela.
KARCINOMATOZA POTRBUŠNICE U ŽENA

Žene sa simptomima izazvanim tvorbom ili bolovima u zdjelici u kojih je pronađen
adenokarcinom koji difuzno zahvaća trbušnu šupljinu, ali bez jasnog primarnog sijela,
imaju primarni papilarni serozni karcinom potrbušnice. Prisutnost psamomskih tjelešaca
u tumoru ili povišena razina CA-125 može ukazivati da tumor potiče iz jajnika. Takve
bolesnice treba podvrći kirurškoj redukciji tumora nakon koje slijedi polikemoterapija
paklitakselom i cisplatinom ili karboplatinom (Pogl. 73). Oko 20% bolesnica će reagirati
na terapiju, a 10% će živjeti najmanje 2 godine.
KARCINOM AKSILARNOG LIMFNOG ČVORA U ŽENA

Ove žene trebaju primiti adjuvantnu terapiju za karcinom dojke prema
menopauzalnom statusu čak i ako nemaju tvorbu u dojci pri fizikalnom pregledu ili
mamografiji, a estrogenski i progesteronski receptori na tumoru nisu određeni ili su
negativni (Pogl. 70). Ako se dojka na toj strani ne zrači, kasnije će se u do 50% tih
bolesnica pojaviti tvorba u dojci. Premda je ovakva klinička situacija rijetka, moguće
je postići dugotrajno preživljenje slično onom u žena sa stadijem II karcinoma dojke.
OSTEOBLASTIČNE KOŠTANE METASTAZE U MUŠAKARACA

Vjerojatnost raka prostate je visoka. Pokušaj s empirijskom hormonskom terapijom
(leuprolid i flutamid) je opravdan (Pogl. 74).
METASTAZE U LIMFNIM ČVOROVIMA VRATA

Čak ako se i panendoskopijom ne otkrije primarni tumor glave i vrata, terapijski se
odgovor u tih bolesnika može postići kemoterapijom (cisplatina i 5-fluorouracil).
Katkad je terapijski odgovor dugotrajan (Pogl. 68).
Opširnije vidi u Varadhachary GR, Abbruzzese JL: Car-

cinoma of Unknown Primary, pogl. 120e, u HPIM-19.
76 Paraneoplastični endokrini sindromi
I benigni i maligni tumori neendokrinog tkiva mogu lučiti različite hormone,

uglavnom peptidne, a mnogi tumori stvaraju više od jednog hormona (Tbl. 76-1). S
kliničkog je motrišta ektopično stvaranje hormona važno iz dva razloga.
Prvo, posljedični endokrini sindromi mogu biti prve manifestacije neoplazme
ili se mogu pojaviti u kasnijem stadiju bolesti. Endokrine su manifestacije u nekim
slučajevima od većeg značaja nego sam tumor, npr. kao u bolesnika s benignim
ili sporo rastućim malignomima koji luče hormon koji oslobađa kortikotropin
(kortikoliberin; engl. CRH) i uzrokuju galopirajući Cushingov sindrom. Učestalost
prepoznavanja ektopičnog stvaranja hormona varira s obzirom na kriterije koji
se koriste za postavljanje dijagnoze. Najčešći sindromi od kliničke važnosti su oni
s hipersekrecijom adrenokortikotropnog hormona (ACTH), hiperkalcijemijom
Paraneoplastični endokrini sindromi POGLAVLJE 76 349
TABLICA 76-1 P ARANEOPLASTIČKI SINDROMI UZROKOVANI PROIZVODNJOM

EKTOPIČNIH HORMONA
Paraneoplastični
sindrom Ektopični hormon Tipične vrste tumoraa
Čest
Hiperkalcijemija Peptid sličan Planocelularni (glave
malignih bolesti paratireoidnom i vrata, pluća, kože),
hormonu (PTHrP) dojke, genitourinarni,
gastrointestinalni
1,25 dihidroksivitamin D Limfomi
PTH (parathormon), Pluća, jajnici
rijedak
PGE2 (rijedak) Bubreg, pluća
SIADH (sindrom Vazopresin Pluća (planocelularni,
neprimjerenog lučenja mikrocelularni),
vazopresina) gastrointestinalni,
genitourinarni, ovarija
Cushingov sindrom ACTH Pluća (mikrocelularni,
(adrenokortikotropni karcinoid bronha,
hormon) adenokarcinom,
planocelularni), timus,
pankreasnih otočića,
medularni karcinom štitnjače
CRH (hormon koji oslobađa Pankreasnih otočića,
kortikotropin), rijedak karcinoid, pluća, prostata
Ektopična ekspresija Makronodularna
GIP, LH/hCG, drugih adrenalna hiperplazija
receptora spregnutih sa
G proteinom (rijetko)
Rjeđi
Hipoglikemija zbog IGF-II Mezenhimski tumori,
tumora stanica sarkomi, tumor
ne-otočića nadbubrežne žlijezde,
gastrointestinalni, bubrega,
prostate
Inzulin (rijedak) Cerviks (mikrocelularni
karcinom)
Feminizacija muškarca hCGb Testisi (embrionalni,
seminomi), germinomi,
koriokarcinom, pluća,
jetra, pankreasni otočići
Proljev ili hipermotilitet Kalcitoninc Pluća, debelo crijevo,
crijeva dojka, medularni karcinom
štitnjače
VIP Pankreas, feokromocitom,
ezofagus
Rijedak
Onkogena Fosfatonin (FGF23) Hemangiopericitomi,
osteomalacija osteoblastomi, fibromi,
sarkomi, tumori orijaških
stanica, prostata, pluća
Akromegalija GHRH (hormon koji Karcinoidi pankreasnih
oslobađa hormon rasta) otočića, bronha i drugi
karcinoidi
(Nastavak)
TABLICA 76-1 P ARANEOPLASTIČKI SINDROMI UZROKOVANI PROIZVODNJOM

EKTOPIČNIH HORMONA (NASTAVAK)
Paraneoplastični
sindrom Ektopični hormon Tipične vrste tumoraa
HR (hormon rasta) Pluća, pankreasni otočići
Hipertireoza TSH (tireotropin) Mola hidatidoza,
embrionalni tumori, struma
ovarija
Hipertenzija Renin Jukstaglomerularni
tumori, bubreg, pluća,
pankreas, ovarij
a
Navedene su samo najčešće vrste tumora. Za većinu sindroma ektopičnog lučenja hormona
postoji opsežan popis tumora koji proizvode jedan ili više hormona.
b
hCG proizvode eutopično trofoblastni tumori. Određeni tumori proizvode nesrazmjerne
količine podjedinice hCG α ili hCG β. Visoke razine hCG rijetko uzrokuju hipertireozu zbog
slabog vezanja na TSH receptor.
c
Kalcitonin proizvodi eutopično medularn karcinom štitnjače, a koristi se kao tumorski marker.
Kratice: ACTH = adrenokortikotropni hormon; CRH = hormon koji oslobađa kortikotropin
(engl. corticotropin-releasing hormone); FGF23 = faktor rasta fibroblasta 23; HR = hormone
rasta; GHRH = hormon koji oslobađa hormon rasta (engl. growth hormone–releasing
hormone); GIP = gastrični inhibitorni peptid; hCG = humani korionski gonadotropin; IGF =
inzulinu sličan faktor rasta (engl. insulin-like growth factor); LH = luteinizirajući hormon; PGE2
= prostaglandin E2; PTH = paratireoidni hormon ili parathormon; PTHrP = protein sličan
paratireoidnom hormonu (engl. parathyroid hormone–related protein); SIADH = sindrom
neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona, tj. vazopresina (syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone secretion); TSH = tireotropin ili hormona koji stimulira štitnjaču (engl.
thyroid-stimulating hormone); VIP = vazoaktivni intestinalni peptid.
i hipoglikemijom. Doista, ektopična sekrecija ACTH je odgovorna za 15–20%
slučajeva Cushingova sindromom, a ~50% bolesnika s trajnom hiperkalcijemijom
ima malignitet prije nego hiperparatireozu. Zbog brzine kojom se razvija sekrecija
hormona kod nekih brzo rastućih tumora za postavljanje dijagnoze potrebna
je jaka sumnja, a razina hormona može biti povišena nerazmjerno kliničkim
manifestacijama.
Drugo, ektopični hormoni služe kao odlični periferni markeri neoplazme. Zbog
širokog spektra ektopične sekrecije hormona, mjerenja razine hormona u svrhu
pretraživanja i postavljanja dijagnoze nisu isplativa. Ipak, u bolesnika s malignomima
za koje je poznato da luče hormone, serijsko mjerenje razine cirkulirajućeg hormona
može poslužiti kao pokazatelj potpunog odstranjenja tumora i uspješnosti zračenja
ili kemoterapije. Isto tako, recidiv tumora može nagovijestiti ponovni porast razine
hormona prije uočljive pojave tumorske tvorbe ili njenih učinaka. Međutim, neki
tumori u slučaju recidiva ne luče hormone pa tako mjerenje hormona nije uvijek
pouzdan i jedini dokaz tumorske aktivnosti.
LIJEČENJE PARANEOPLASTIČNI ENDOKRINI SINDROMI

Liječenje tumora s ektopičnom sekrecijom hormona mora biti usmjereno na
odstranjenje tumora kadgod je moguće. Ako se tumor ne može odstraniti ili je
neizlječiv, tada se koristi specifična terapija koja izravno inhibira lučenje hormona
(oktreotid za ektopičnu akromegaliju ili mitotan da inhibira nadbubrežnu
steroidogenezu kod sindroma ektopičnog lučenja ACTH) ili blokira djelovanje
hormona na razini tkiva (demeklociklin za neprimjereno lučenje vazopresina).
Paraneoplastični endokrini sindromi POGLAVLJE 76 351
HIPERKALCIJEMIJA
Na najčešći paraneoplastični sindrom, hiperkalcijemiju malignoma otpada 40% svih
hiperkalcijemija. Oko 80% bolesnika s karcinomom i hiperkalcijemijom ima humoralnu
hiperkalcijemiju posredovanu peptidom srodnim paratiroidnom hormonu, dok 20% ima
lokalnu osteolitičku hipekalcijemiju posredovanu citokinima kao što su interleukin 1 i
faktor tumorske nekroze. Mnogi tipovi tumora mogu izazvati hiperkalcijemiju (Tbl. 76-1).
Bolesnici se mogu tužiti na slabost, umor, smetenost, anoreksiju, bol u kostima, poliuriju,
opstipaciju, mučninu i povraćanje. Kad je razina kalcija visoka dolazi do smetenosti,
apatije, kome i smrti. Srednje preživljenje onkoloških bolesnika s hiperkalcijemijom
iznosi 1–3 mjeseca. Liječi se hidriranjem fiziološkom otopinom, forsiranjem diureze
furosemidom, te davanjem pamidronata (60–90 mg IV) ili zoledronata (4–8 mg IV), čime
se postiže kontrola razine kalcija unutar 2 dana i suprimira oslobađanje kalcija nekoliko
tjedana. Kalcitonin (2–8 jed./kg) može biti koristan ako je potrebno brzo djelovanje.
Peroralni bifosfonati mogu se rabiti za kronično liječenje. Kada se radi o hematološkim
zloćudnim bolestima hiperkalcijemija može odgovoriti na glukokortikoide.
HIPONATRIJEMIJA
Najčešće se otkriva u asimptomatskih bolesnika prilikom određivanja elektrolita u
serumu. Hiponatrijemija je obično posljedica lučenja arginin vazopresina iz tumora,
a naziva se sindrom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (SIADH). Atrijski
natriuretski hormon može također dovesti do hiponatrijemije. SIADH se najčešće
javlja kod mikrocelularnog karcinoma pluća (15%) i raka glave i vrata (3%). Brojni
lijekovi mogu izazvati ovaj sindrom. Simptomi poput umora, slabe koncentracije,
mučnine, slabosti, anoreksije i glavobolje mogu se suzbiti ograničenjem unosa vode na
500 ml/dan ili blokiranjem učinaka hormona s 600–1200 mg demeklociklina dnevno.
Konivaptan, blokator vazopresinskih receptora, djelotvoran je PO (20–120 mg 2× na
dan) ili IV (10–40 mg), naročito u kombinaciji s ograničenjem tekućine. Kod teške
hiponatrijemije (<115 meq/L) ili u slučaju promjene duševnog stanja može zatrebati
infuzija normalne fiziološke otopine i furosemida; zbog sprječavanja komplikacija
brzina korekcije treba biti <1 meq/L na sat.
SINDROM EKTOPIČNOG LUČENJA ACTH

Kada se pro-opiomelanokortin mRNK u tumoru pretvori u ACTH može doći do
prekomjernog lučenja glukokortikoida i mineralokortikoida. Bolesnici razvijaju
Cushingov sindrom s hipokalijemičnom alkalozom, slabost, hipertenziju i
hiperglikemiju. Oko 50% slučajeva se javlja uz mikrocelularni karcinom pluća.
Stvaranje ACTH loše utječe na prognozu. Ketokonazol (400–1200 mg/dan) ili
metipiron (1–4 g/dan) mogu inhibirati sintezu adrenalnih steroida.
Opširnije vidi u Jameson JL, Longo, DL: Paraneoplastic

Syndromes: Endocrinologic/Hematologic, pogl. 121,
77 Neurološki paraneoplastični
sindromi
Paraneoplastični neurološki poremećaji (PNP) su udaljeni učinci raka koji mogu zahvatiti
bilo koji dio živčanog sustava, uzrokovani drugačijim mehanizmima od onih koji dovode
do metastaza ili bilo koje od komplikacija raka kao što su koagulopatija, moždani udar,
metabolička i nutritivna stanja, infekcije i nuspojave citostatske terapije. U 60% bolesnika
neurološki simptomi se javljaju prije dijagnosticiranja raka. Sveukupno, PNP koji dovode
do klinički značajnih tegoba javljaju se u 0.5–1% od svih onkoloških bolesnika, ali se
javljaju u 2–3% bolesnika s neuroblastomom ili mikrocelularnim karcinomom pluća, te
u 30–50% bolesnika s timomom ili sklerotičnim mijelomom.
KLINIČKA SLIKA
Čim se paraneoplastični sindrom (Tbl. 77-1) otkrije odmah treba tragati za
rakom, jer liječenje tumora može poboljšati tijek PNP-a; premda se mnogi od tih
poremećaja javljaju i bez raka. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike,
isključivanjem drugih poremećaja srodnih karcinomu, nalazom antitijela u serumu
ili likvoru, ili elektrodijagnostičkim pretragama. Većina je PNP posredovana
imunološkim reakcijama usmjerenim protiv zajedničkih antigenih determinanti
(neuronskih bjelančevina) koje eksprimiraju tumor i živčane stanice. PNP povezani s
imunološkim odgovorom na intracelularne antigene često slabo reagiraju na liječenje
(Tbl. 77-2), dok PNP povezani s antitijelima na sinaptičke proteine ili na proteine na
TABLICA 77-1 PARANEOPLASTIČNI SINDROMI ŽIVČANOG SUSTAVA

Klasični sindromi: obično se javljaju Neklasični sindromi: mogu se javiti
zajedno s rakom i bez raka
Encefalomijelitis Encefalitis moždanog debla
Limbični encefalitis Sindrom ukočenog čovjeka
Cerebelarna degeneracija (odrasli) Nekrotizirajuća mijelopatija
Opsoklonus-mioklonus Bolest motornog neurona
Subakutna senzorna neuronopatija Guillain-Barréov sindrom
Gastrointestinalna pareza ili Subakutne i kronične miješane
pseudo-opstrukcija senzorno-motoričke neuropatije
Dermatomiozitis (odrasli) Neuropatija povezana s diskrazijama
Lambert-Eatonov mijastenični sindrom plazma stanica i limfomom
Retinopatija povezana s rakom ili Vaskulitis živaca
melanomom Čista autonomna neuropatija
Akutna nekrotizirajuća miopatija
Polimiozitis
Vaskulitis mišića
Optička neuropatija
BDUMP
Kratice: BDUMP = bilateralna difuzna uvealna melanocitna proliferacija.
Neurološki paraneoplastični sindromi POGLAVLJE 77 353
TABLICA 77-2 A NTITIJELA NA INTRACELULARNE ANTIGENE, SINDROMI I POPRATNI

KARCINOMI
Popratni neurološki
Antitijelo sindrom(i) Tumori
Anti-Hu (ANNA1) Encefalomijelitis, subakutna SCLC
senzorna neuronopatija
Anti-Yo (PCA1) Cerebelarna degeneracija Jajnik, dojka
Anti-Ri (ANNA2) Cerebelarna degeneracija, Dojka, ginekološki, SCLC
opsoklonus, encefalitis
moždanog debla
Anti-Tr Cerebelarna degeneracija Hodgkinov limfom
Anti-CRMP5 (CV2) Encefalomijelitis, koreja, SCLC, timom, drugi
optički neuritis, uveitis,
periferna neuropatija
Anti-Ma proteini Limbički, hipotalamički i Testisa (Ma2), drugi (Ma)
encefalitis moždanog debla
Anti-amfifizin Sindrom ukočenog čovjeka, Dojka, SCLC
encefalomijelitis
Rekoverin, antitijela CAR SCLC (CAR), melanom
bipolarnih stanica, MAR (MAR)
drugaa
Anti-GAD Sindrom ukočenog čovjeka, Nerijetko udruživanje
cerebelarni sindrom, tumora (timom)
limbični encefalitis
a
Identificirani su različiti ciljni antigeni.
Kratice: CAR = retinopatija povezana s rakom (engl. cancer-associated retinopathy);
CRMP = (engl. collapsing response-mediator protein); MAR = retinopatija povezana
s melanomom (engl. melanoma-associated retinopathy); SCLC = mikrocelularni rak
pluća (engl. small cell lung cancer).
površini živčanih stanica bolje reagiraju na imunoterapiju (Tbl. 77-3). Za bilo koji tip
PNP, ako je testiranje na antitijela negativno, dijagnoza počiva na dokazivanju raka
i isključivanju drugih poremećaja povezanih s rakom ili samostalnih poremećaja.
Radiološka pretraga koja kombinira CT i PET čitavog tijela često otkriva tumore koji
nisu otkriveni drugim pretragama.
PNP središnjeg živčanog sustava i ganglija stražnjih korjenova

MR i pretrage likvora su važni za otkrivanje neuroloških komplikacija koje su izravna
posljedica širenja raka. Kod većine PNP-ova nalazi MR-a nisu specifični. Likvor
u pravilu pokazuje blagu do umjerenu pleocitozu (<200 mononuklearnih stanica,
pretežito limfocita), povećanu koncentraciju bjelančevina, intratekalnu sintezu IgG i
varijabilno prisustvo oligoklonskih trakica.
• P araneoplastični encefalomijelitis i fokalni encefalitis označavaju upalni proces
s multifokalnim zahvaćanjem živčanog sustava. Kliničke manifestacije ovise o
području koje je zahvaćeno, a sindromi mogu nastati sami ili u kombinaciji.
• Kortikalni encefalitis, koji se može manifestirati kao “epilepsia partialis continua”
• Limbički encefalitis, karakterizira smetenost, depresija, agitacija, tjeskoba, teški
kratkotrajni gubitak pamćenja, parcijalni složeni epileptički napadaji i ponekad
demencija (MR obično pokazuje abnormalnosti srednjeg temporalnog režnja na
jednoj strani ili obostrano).
• Encefalitis moždanog debla manifestira se poremećajima kretanja oka (nistagmus,
opsoklonus, supranuklearna ili nuklearna pareza), kljenut moždanih živaca,
disartrija, disfagija i centralna autonomna disfunkcija.
TABLICA 77-3 P ARANEOPLASTIČNA ANTINEURONSKA ANTITIJELA, POPRATNI

SINDROMI I MALIGNI TUMORI
Antitijelo Neurološki sindrom Pridruženi tumor
Anti-AChR (mišić)a Miastenija gravis Timom
Anti-AChR (neu- Autonomna ganglionopatija SCLC
ron)a
Anti-VGCCb LEMS, cerebelarna degeneracija SCLC
Anti-NMDARa Anti-NMDAR encefalitis Teratom kod mladih
žena (djeca i muškarci
rijetko imaju tumore)
Anti-LGI1c Limbični encefalitis, hiponatri- Rijetko timom
jemija, faciobrahialni tonični ili
distonični epi napadaji
Anti-Caspr2c Morvanov sindrom, Timom, rak prostate
neuromiotonija
Anti-GABABRd Limbični encefalitis, epi napadaji SCLC, neuroendokrini
Anti-GABAARd Encefalitis s vidljivim epi Rijetko timom
napadajima i status epilepticus;
rjeđe opsoklonus i sindrom
ukočenog čovjeka
Anti-AMPARd Limbični encefalitis s recidivima SCLC, timom, dojka
Glicinski receptord Encefalomijelitis s ukočenošću, Rijetko, timom, rak pluća
sindrom ukočenog čovjeka
Anti-DPPXd Agitacija, mioklonus, tremor, Nema raka, ali česti pro-
konvulzije, hiperekpleksija, ljevi ili kaheksija sugeri-
encefalomijelitis s rigidnošću raju paraneoplaziju
a
Dokazana je izravna patogena uloga ovih antitijela.
b
Anti-VGCC antitijela su patogena za LEMS.
c
Ranije nazvana naponska protutijela kalijevih kanala (VGKC); trenutno su uključena
pod pojam VGKC-kompleks proteina. Važno je istaknuti da je značenje protutijela
na VGKC-kompleks proteina osim LGI1 i Caspr2 nejasno (antigeni su nepoznati, a
odgovor na imunoterapiju je promjenjiv).
d
Sumnja se da su ta antitijela patogena.
Kratice: ACkR = acetilkolinski receptor; AMPAR = receptor α-amino-3-hidroksi-
5-metilioksazol-4-propionske kiseline; Caspr2 = protein 2 vezan za kontaktin (engl.
contactin-associated protein-like 2); DPPX = dipeptidil-peptidazi sličan protein-6;
GABABR = B receptor γ-aminomaslačne kiseline; GAD = dekarboksilaza glutaminske
kiseline (engl. glutamic acid decarboxylase); LEMS, Lambert-Eatonov mijastenični
sindrom; LGI1 = leucinom bogat gliomom inaktiviran 1 gen (engl. leucine-rich glioma-
inactivated 1; NMDAR = N-metil-D-aspartatni receptor; SCLC = mikrocelularni
karcinom pluća (engl. small cell lung cancer); VGCC = naponski kalcijev kanal (engl.
voltage-gated calcium channel).
• S indrom opsoklonus-mioklonus se sastoji od nehotičnih, kaotičnih pokreta očiju

koji se javljaju u svim pravcima; često ga prate mioklonus i ataksija.
• Paraneoplastična cerebelarna degeneracija počinje kao vrtoglavica, osjećaj njihanja,
nejasan vid ili se javljaju dvoslike, mučnina i povraćanje; nekoliko dana ili tjedana
kasnije mogu se javiti disartrija, ataksija hoda i udova te promjenljiva disfagija.
• Mijelitis, koji može uzrokovati simptome donjeg ili gornjeg motornog neurona,
mioklonus, ukočenost mišića i spazam.
• Autonomna disfunkcija nastaje uslijed zahvaćanja neuro-osovine na više razina,
uključujući hipotalamus, moždano deblo i autonomne živce. Česti uzroci smrti su
Neurološki paraneoplastični sindromi POGLAVLJE 77 355
srčane aritmije, posturalna hipotenzija i centralna hipoventilacija.

• E ncefalitis s antitijelima protiv stanične površine ili protiv sinaptičkih proteina može
se pojaviti bez povezanosti s tumorom, a može se javiti pretežno kod djece i mladih
osoba. Primjer su autoantitijela na receptore N-metil-d-aspartata (NMDA) koja se
manifestiraju kao sindrom sličan virusnom nakon čega slijedi očiti psihijatrijski
poremećaj s nehotičnim pokretima; kod mladih žena često se pojavljuju teratomi
jajnika. Unatoč povremeno dramatičnoj težini, pacijenti obično reagiraju na
liječenje tumora (ako se nađe) i na imunoterapiju.
• Retinopatije u sklopu karcinoma uključuju disfunkciju čunjića i štapića i fotosenzitivnost,
progresivni gubitak vida i percepcije boja, centralne i prstenaste skotome, noćno sljepilo
i slabljenje fotopskih i skotopskih odgovora u elektroretinogramu (ERG).
• Ganglionopatiju stražnjeg korijena (osjetilna neuronopatija) karakteriziraju osjetilni
ispadi koji mogu biti simetrični ili asimetrični, bolne disestezije, radikularna bol i
oslabljeni ili ugašeni refleksi; mogu biti zahvaćene sve vrste osjeta.
PNP živaca i mišića

Ovi se poremećaji mogu razviti u bilo kojem trenutku tijekom maligne bolesti.
Imunofiksacijske pretrage seruma i urina trebalo bi razmotriti kod bolesnika s
perifernom neuropatijom nepoznatog uzroka; otkriće monoklonske gamapatije
ukazuje na potrebu za dodatnim pretragama koje otkrivaju malignitet B-stanica ili
plazmocita. Kod paraneoplastičnih neuropatija, dijagnostički korisna antineuronska
antitijela ograničena su na anti-CV2/CRMP5 i anti-Hu.
Miastenija gravis je opisana u Pogl. 194 a dermatomiozitis u Pogl. 195.
LIJEČENJE PARANEOPLASTIČNI NEUROLOŠKI POREMEĆAJI

• T erapija PNP-aze fokusira se uglavnom na prepoznavanje i kontrolu osnovnog
malignog procesa; kod nekih bolesnika s uspješnom kontrolom tumora
zabilježena je stabilizacija ili poboljšanje simptoma.
• V
arijabilni odgovori opisani su nakon liječenja glukokortikoidima i drugim
imunosupresivima kao i intravenskim imunoglobulinom (IVIg) i izmjenama
plazme.
• O
vi PNP uzrokovani antitijelima na staničnu površinu ili na sinaptičke antigene
imaju mnogo povoljniji odgovor na terapiju.
Opširnije vidi u Dalmau J, Rosenfeld MR: Paraneoplas-

tic Neurologic Syndromes and Autoimmune Enceph-
alitis, pogl. 122, str. 614, u HPIM-19.
DIO 7 INFEKTOLOGIJA
78 Infekcije stečene u ustanovama za

zdravstvenu njegu
Intrahospitalne ili nozokomijalne infekcije (definirane kao one koje nisu prisutne ili
koje su u stadiju inkubacije u trenutku prijema u bolnicu) i ostale infekcije povezane
sa zdravstvenom skrbi u SAD-u pogađaju oko 1,7 milijuna bolesnika, koštaju 28–33
milijarde dolara i odgovorne su za 99.000 smrti svake godine. Napore da se smanje
rizici od ovih infekcija u ugrožavaju sve veći broj imunokompromitiranih bole-
snika, bakterije otporne na antibiotike, gljivične i virusne superinfekcije, invazivni
postupci, ugradnja različitih endoprotetskih naprava. Tzv. “nulta-tolerancija” podra-
zumijeva da se sve infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi mogu izbjeći. Shodno
tome, postoje federalni zakoni koji sprječavaju bolnice u SAD-u da naplaćuju
dodatne troškove bolničkog liječenja starih i nemoćnih (tzv. Medicare) koji mogu
nastati zbog najmanje 14 različitih nozokomijalnih događaja.
PREVENCIJA INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA

Nozokomijalni patogeni imaju svoje rezervoare, prenose se uglavnom putovima koji
se mogu pretpostaviti i zahtijevaju specifičnog domaćina—sve to omogućava imple-
mentaciju strategije praćenja i prevencije.
• Nadzor: praćenje nalaza mikrobiološkog laboratorija, pregledavanje bolničkih
odjela, te primjena drugih mehanizama koji mogu otkriti izvore infekcije stečene
nakon hospitalizacije. Većina bolnica ima nadzor nad infekcijama koje su pove-
zane s visokim morbiditetom i velikim troškovima. Rezultati praćenja iskazuje se
kao stope te uključuju denominatora (nazivnik) koji je broj bolesnika izloženih
specifičnom riziku (npr. bolesnici na mehaničkoj ventilaciji) ili broj intervencijskih
dana (npr. 1000 bolesnikovih dana na respiratoru).
• Prevencija i mjere za suzbijanje: Higijena ruku je najvažnija mjera za sprječavanje
bolničkih infekcija.
– Pridržavanje uputama za higijenu ruku zdravstvenih djelatnika je nevjerojatno
nisko, <50%.
– U ostale mjere spadaju otkrivanje i eradikacija rezervoara infekcije te što manja
primjena invazivnih postupaka i katetera.
• Postupci izolacije: Izolacija infektivnih bolesnika je standardni dio programa kon-
trole infekcija.
– Standardne mjere opreza: uključuju higijenu ruku te uporabu rukavica kada
postoji mogućnost kontakta s krvlju, tjelesnim tekućinama, ozlijeđenom kožom i
sluznicama. U određenim se slučajevima moraju koristiti zaštitne maske, zaštitne
naočale i ogrtači.
– Smjernice za sprječavanje prijenosa infekcije: Mjere za sprječavanje prijenosa zra-
kom, kapljičnim putem i kontaktom-zbog kojih osoblje mora staviti (minimalno)
N95 respirator, kiruršku masku ili ogrtač i rukavice, primjenjuju se da bi se
spriječio prijenos bolesti sa zaraženih osoba. Za neke je bolesti moguće kombini-
rati više zaštitnih mjera (npr. mjere kontaktne izolacije i sprječavanje prijenosa
zrakom za varicelu), jer se uzročnik može prenijeti na više načina.
357
358 DIO 7 Infektologija
NOZOKOMIJALNE INFEKCIJE I INFEKCIJE POVEZANE S MEDICINSKIM NAPRAVAMA

Nozokomijalne infekcije posljedica su kombiniranog učinka bolenikove flore te
prisustva invazivne medicinske naprave u oko 25-50% slučajeva. Intenzivna edu-
kacija, nizovi (“snopovi”, engl. “bundles”) intervencija temeljenih na dokazima te
korištenje lista provjere kako bi se olakšala provjera pridržavanja trebali bi smanjiti
učestalost infekcija. Tbl. 78-1 daje kratki prikaz učinkovitih intervencija kako bi se
smanjila incidencija najčešćih nozokomijalnih infekcija.
• Infekcije mokraćnog sustava: Oko 40–45% intrahospitalnih infekcija otpada na
infekcije mokraćnog sustava (IMS), koje pridonose produljenju hospitalizacije za
oko 15% i povećanju troškova liječenja za oko 1300 američkih dolara.
– Većina je bolničkih IMS povezana s prethodnim zahvatom na mokraćnom mjehuru
ili postavljanjem trajnog urinarnog katetera. Rizik od infekcije nakon postavljanja
katetera iznosi 3-7% za svaki dan od kada je kateter na mjestu, a razlog je ascenzija
bakterija iz periuretralne regije ili putem intraluminalne kontaminacije katetera.
– U muškaraca kondomski kateteri mogu smanjiti rizik IMS.
– Najčešći patogeni su Escherichia coli, nozokomijalne gram-negativne bakterije,
enterokoki (posebno u bolesnika u JIL-ovima) i Candida.
– Ako se sumnja na infekciju, a bolesnik je trajno kateteriziran, kateter treba promi-
jeniti i svježi izmokreni uzorak urina provjeriti mikrobiološki, kako bi se potvr-
dila infekcija, a ne samo kolonizacija katetera.
– Kao i za sve nozokomijalne infekcije, korisno je ponoviti kulturu kako bi se doka-
zalo prisustvo infekcije u vrijeme početka terapije.
• Pneumonija: Na pneumoniju otpada 10–15% intrahospitalnih infekcija. Pneu-
monija produljuje vrijeme hospitalizacije za oko 10 dana, povećava troškove hos-
pitalizacije za oko 23.000 američkih dolara, a povezana je s više posljedičnih smrti
nego ostale infekcije. Bolesnici na mehaničkoj ventilaciji u 5–10% slučajeva razvi-
jaju infekciju povezanu s respiratorom.
– Bakterijska nozokomijalna pneumonija uzrokovana je aspiracijom endogene ili
orofaringealne flore stečene u bolnici..
– U rizične faktore spadaju stanja koja povećavaju kolonizaciju potencijalnim pato-
genima, kao što su prethodno liječenje antibioticima, kontaminirani sustavi res-
piratora ili povišen želučani pH; stanja koja povećavaju rizik od aspiracije, kao što
su nazogastrična ili endotrahealna intubacija ili snižena razina svijesti; te stanja
koja slabe obrambene mehanizme u plućima bolesnika, npr. KOPB, ekstremi sta-
rosti bolesnika ili kirurški zahvat u gornjem dijelu abdomena.
– Uzročnici uključuju tzv. vanbolničke patogene (npr. Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae) na koje treba misliti tijekom rane hospitalizacije te
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Entero-
bacter i Acinetobacter, u kasnijim danima hospitalizacije. Otprilike je 20–40%
infekcija polimikrobne etiologije.
– Dijagnoza može biti teška budući da klinički kriteriji (npr. vrućica, leukocitoza,
gnojna sekrecija te novonastali ili promijenjeni plućni infiltrati na RTG-u pluća)
imaju visoku osjetljivost, ali nisku specifičnost.
• Etiologiju treba tražiti na uzorcima iz donjeg dijela respiratornog trakta koji
su zaštićeni od kontaminacije florom iz gornjih dijelova; kvantitativne kulture
imaju dijagnostičku osjetljivost oko 80%.
• Febrilnim bolesnici s nazogastričnom ili nazotrahelnom intubacijom treba
isključiti sinuzitis i otitis media.
• Infekcije kirurških rana: Čineći 15–20% intrahospitalnih infekcija, infekcije
kirurških rana produžuju boravak u bolnici za oko 7–10 dana i povećavaju trošak
liječenja za oko 3.000–29.000 američkih dolara.
– Ove infekcije najčešće nastaju nakon što bolesnik napusti bolnicu; stoga im je
teško odrediti pravu incidenciju.
– Rizični činitelji uključuju bolesnikovo opće stanje (npr. diabetes mellitus ili
pretilost) i dob, neprimjereno vrijeme davanja kirurške profilakse, prisustvo
Infekcije stečene u ustanovama za zdravstvenu njegu POGLAVLJE 78 359
TABLICA 78-1 P RIMJERI INTERVENCIJA TEMELJENIH NA DOKAZIMA U CILJU

PREVENCIJE ČESTIH INFEKCIJA POVEZANIH SA ZDRAVSTVENOM
SKRBI I OSTALIH NEŽELJENIH POJAVA
Prevencija infekcije centralnih venskih katetera
Niz intervencija pri postavljanju katetera:
Educirati osoblje o inserciji i njezi katetera.
Koristiti klorheksidin za dezinfekciju insercijskog mjesta.
Koristiti minimalne mjere zaštite i asepse tijekom insercije katetera.
Sakupiti sve potrebno prilikom insercije u jedan komplet (poput “insercijskog
kita”).
Koristiti listu za provjeru kako bi se potvrdio svaki korak pridržavanja “nizu
intervencija pri postavljanju katetera”.
Osposobiti medicinsku sestru da ne dozvoli inserciju u slučaju nepostojanja
asepse.
Niz intervencija pri održavanju katetera:
Očistiti svakodnevno bolesnika klorheksidinom.
Održavati čisti i suhi prevoj.
Poticati higijenu ruku među zdravstvenim osobljem.
Svakodnevno se pitati: Je li kateter potreban? Ako nije, odstraniti ga.
Prevencija mogućih događaja povezanih s respiratorom
Podignuti uzglavlje kreveta za 30–45°.
Dekontaminirati orofarinks klorheksidinom (kontroverzno).
Prekidati povremeno sedaciju i procijeniti svakodnevno moželi se bolesnik
ekstubirati.
Dati profilaksu za ulkusnu bolest.
Dati profilaksu za duboku vensku trombozu (ako nije kontraindicirano).
Prevencija infekcija kirurške rane
Pametno odabrati kirurga.
Dati profilaksu unutar 1 sata od kirurškog reza; prekinuti unutar 24 sata.
Odložiti svako odstranjenje dlačica do neposredno prije kirurškog zahvata;
koristiti klipere ili uopće ne skidati dlačice.
Mjesto kirurškog reza dezinficirati klorheksidin-alkoholom.
Održavati normalnu razinu glukoze preoperativno (samo kardiokirurški
bolesnici).a
Održati normotermiju tijekom kirurškog zahvata (kolorektalni bolesnici).a
Prevencija infekcija mokraćnog sustava
Postaviti urinarni kateter samo ako je apsolutno potreban (npr. za riješiti
opstrukciju), ne samo da bi se smanjila angažiranost oko bolesnika.
Koristiti aspetičku tehniku za inserciju katetera i instrumentaciju u mokraćnom
sustavu.
Minimalizirati manipulaciju i otvaranje drenažnih sustava.
Svakodnevno se pitati: Je li urinski kateter potreban? Ako nije odstraniti ga.
Prevencija prijenosa mikroorganizama
Očistiti ruke utrljavanjem alkohola prije i nakon dodira s bolesnicima ili nji-
hovim okruženjem.
a
Ove su sastavnice njege utemeljene na kliničkim ispitivanjima i eksperimentalnim
dokazima u određenoj populaciji; mogu biti korisne i ostalim kirurškim
bolesnicima.
Izvor: Prilagođeno prema informacijama koje se nalaze na navedenim mrežnim
stranicama: www.cdc.gov/hicpac/pubs.html; www.cdc.gov/HAI/prevent/prevention.
html; www.ihi.org.
drenova, duži preoperativni boravak u bolnici, brijanje operativnog mjesta dan

prije zahvata, (a ne neposredno prije zahvata), dugotrajna operacija i infekcija na
udaljenim mjestima.
– Ove infekcije najčešće uzrokuju bakterije koje su dio bolesnikove endogene flore
ili one stečene u bolnici.
• S. aureus, koagulaza-negativni stafilokoki te crijevne i anaerobne bakterije su
najčešći uzročnici.
• Kod postoperativnih infekcija koje se brzo šire treba sumnjati na infekciju strep-
tokokima grupe A ili klostridijsku infekciju (a iskazuju se unutar 24–48 sati od
zahvata).
– Klinička inspekcija rane može otkriti jasan celulitis ili stvaranje apscesa; dijag-
noza dublje infekcije zahtijeva kliničku sumnju i radiološki nalaz.
– Liječenje postoperativnih kirurških infekcija zahtijeva nadzor nad mogućim
uzrokom infekcije (drenaža ili kirurška ekscizija inficiranog ili nekrotičnog tkiva)
te davanje antibiotika koji djeluju na patogene dokazane u kulturi.
• Infekcije intravaskularnih katetera: Infekcije intravaskularnih katetera čine 10-15%
nozokomijalnih infekcija, produljuju boravak u bolnici za 12 dana, povećavaju
trošak bolnice za 3.700 do 29.000 američkih dolara uz smrtnost koja se može pripi-
sati tim infekcijama od 12–25%.
– Kateterizacija femoralnih krvnih žila povezana je s većim rizikom infekcije u
odraslih bolesnika..
• Ove infekcije su uglavnom uzrokovane kožnom florom na mjestu insercije
katetera, pri čemu patogeni migriraju ekstraluminalno do vrška.
• Kontaminacija infuzijske tekućine je rijetka.
• Koagulaza-negativni stafilokoki, S. aureus (>50% meticilin rezistentnih izolata),
enterokoki, nozokomijalni Gram-negativni bacili i Candida su patogeni koji su
najčešće povezani s ovim bakterijemijama.
– Postojanje infekcije procjenjuje se inspekcijom mjesta ulaska katetera kao i/ili
prisustvom vrućice ili bakterijemije bez drugog uzroka. Dijagnoza se postavlja
izolacijom iste bakterije iz hemokultura uzetih s periferije kao i semikvantita-
tivnim ili kvantitativnim kulturama uzoraka vrha katetera.
– Prilikom započinjanja antibiotskog liječenje potrebno je razmišljati o riziku nas-
tanka endokarditisa (relativno visok u bolesnika sa S. aureus bakterijemijom) i o
potrebi uklanjanja katetera, što je obično neophodno za izliječenje.
• Odluka o uklanjanju kirurški postavljenih katetera mora se temeljiti na težini
bolesnikova stanja, jačini dokaza da je kateter inficiran te prisustvu lokalnih i
sustavnih komplikacija, procjeni specifičnih patogena te odgovoru bolesnika na
antimikrobnu terapiju ako kateter nije odstranjen.
• Ako se želi sačuvati kateter u mjestu, može se koristiti tehnika”antibiotskog
zaključavanja” tj. injicira se koncentrirana antibiotska otopina u lumen katetera
zajedno sa sustavno primjenjenim antibiotikom.
PROBLEMI EPIDEMIJA I NOVIH PATOGENA

Iako bolničke epidemije i novi patogeni zaokupljuju pažnju novinara, na njih otpada
<5% nozokomijalnih infekcija.
• Influenca: Glavne komponente kontrole ove infekcije, cijepljenje pučanstva i zdravst-
venih djelatnika, rana upotreba antivirotika u kontroli epidemije i pridržavanje
mjerama za sprječavanje kapljičnih infekcija simptomatskih bolesnika-učinkovite
su za suzbijanje širenja influence, uključujući i pandemijski soj 2009 H1N1.
• Nozokomijani proljev: Učestalost proljeva povezanih sa zdravstvenom skrbi je
posljednjih godina u porastu.
– Učestalost infekcija s Clostridium difficile-posebice virulentnijim BI/NAPI/027
sojem-je u porastu, posebice među starijim bolesnicima. Važne komponente
kontrole infekcija uključuju racionalno davanje antibiotika (posebice fluo-
Infekcije stečene u ustanovama za zdravstvenu njegu POGLAVLJE 78 361
rokinolona), pojačanu sumnju u slučajevima s atipičnom prezentacijom; ranu

dijagnozu, liječenje te primjenu mjera kontaktne izolacije.
– Na epidemiju norovirusnih infekcija treba posumnjati u slučaju proljeva s nega-
tivnom koprokulturom u kojem su mučnina i povraćanje izraženi simptomi.
Mjere kontaktne izolacije moraju biti potpomognute čišćenjem okoline i aktivnim
isključivanjem iz rada svih bolesnih zdravstvenih djelatnika kao i zabranu obi-
laska posjetitelja, koji su najčešće index slučajevi (prvi zaraženi, op. prev.).
• Vodene kozice: Rutinsko cijepljenje djece i VZV-osjetljivih zaposlenika smanjilo je
učestalost nozokomijalnog širenja ove bolesti.
– Ako dođe do kontakta s varicella-zoster virusom (VZV), treba razmotriti postek-
spozicijsku profilaksu s varicella-zoster imunoglobulinom (VZIg) kod imuno-
kompromitiranih ili trudnica.
– Varicella cjepivo ili preventivno davanje aciklovira može biti zamjena u drugih
seronegativnih osoba.
– Seronegativne djelatnike u slučaju epidemije treba udaljiti s radnog mjesta 8–21
dan (ili 28 dana ako su dobili VZIg).
• Tuberkuloza: Oboljele treba brzo prepoznati i izolirati, smjestiti ih u zasebne sobe
s negativnim tlakom u kojima se zrak mijenja 6–12 puta u toku sata, koristiti odo-
brene N95 maske, te pratiti serološko i kožno testiranje osjetljivog i izloženog oso-
blja.
• Infekcija streptokokom grupe A: Jedan ili dva nozokomijalna slučaja infekcije, koji
su obično infekcije kirurške rane te prisustvo asimptomatskog kliconoše u oper-
acijskoj sali, zahtijevaju istragu. Djelatnici koji su vezani za nozokomijalni prijenos
streptokoka grupe A ne smiju se vratiti radu s bolesnicima dok se ne dokaže eradi-
kacija nakon provedene terapije antibioticima.
• Gljivične infekcije: Obnova bolnice, dizanje prašine, mogu pogodovati gljivičnim
sporama da se prenose zrakom. Rutinski probir neutropeničnih bolesnika na
plijesni (Aspergillus, Fusarium) pomaže ustanoviti obim rizika iz okoliša.
• Legioneloza: Ako dođe do nozokomijalnog prijenosa, uzorci okoline (npr. voda iz
slavine) moraju se mikrobiološki obraditi; ako tipizacija kliničkih i okolišnih izo-
lata ukaže na korelaciju, potrebno je primijeniti mjere za eradikaciju bakterije iz
okoline.
• Infekcija bakterijama rezistentnim na antibiotike: Stalno praćenje laboratorijskih
nalaza, striktno pridržavanje mjerama za suzbijanje bolničkih infekcija i agresivne
mjere za kontrolu propisivanja antibiotika su temelji napora za kontrolu rasta rezis-
tencije bakterija na antibiotike.
– Molekularna tipizacija može pomoći razlikovati epidemiju jednog izolata (što
zahtijeva pojačanu higijeni ruku i otkrivanje izvora) od poliklonske epidemije
(što zahtijeva ponovno naglašavanje razborite primjene antibiotika i održavanje
i kontrolu uređaja).
– Mikroorganizmi koji zahtijevaju posebnu pažnju su meticilin-rezistentan Staphy-
lococcus aureus, gram-negativne bakterije koje proizvode karbapenemaze i/ili
β-laktamaze proširenog spektra, panrezistentni Acinetobacter i enterokoki rez-
istentni na vankomicin.
• Spremnost za bioterorizam: Ključnu ulogu igraju edukacija, učinkovit sustav
unutarnje i vanjske komunikacije te sposobnost procjene rizika.
Opširnije vidi u Weinstein RA: Infekcije stečene u

ustanovama za zdravstvenu njegu, Pogl. 168, str. 911,
u HPIM-19.
79 Infekcije u imunokompromitiranog
domaćina
Imunokompromitirani bolesnik je u povećanoj opasnosti od infekcija kako

uobičajenim, tako i oportunističkim uzročnicima.
INFEKCIJE U ONKOLOŠKIH BOLESNIKA

U Tbl. 79-1 navedene su normalne prepreke protiv infekcije čije oštećenje može
omogućiti infekcije u imunokompromitiranih bolesnika, a posebice u onih s
malignom bolešću. Mortalitet povezan s infekcijama među onkološkim bolesnicima
se smanjuje kao rezultat ranog, empirijskog davanja antibiotika širokog spektra;
empirijskog liječenja neutropeničnih bolesnika antifungicima koji nakon 4–7 dana
antibiotskog liječenja ostaju febrilni bez pozitivnih bakterijskih kultura; te korištenja
antibiotika kod afebrilnog neutropeničnog bolesnika u profilaksi infekcija.
SINDROMI SPECIFIČNI ZA ORGANSKI SUSTAV

• Kožne infekcije: Lezije kože azličitih tipova česte su u bolesnika s karcinomom i
mogu biti prvi znak bakterijske ili gljivične sepse, posebice u neutropeničnih bole-
snika (odnosno s <500 funkcionalnih neutrofila/µl).
– Celulitis: najčešće uzrokovan streptokokima grupe A i Staphylococcus aureus.
Neuobičajeni mikroorganizmi (Escherichia coli, Pseudomonas ili gljivica) također
mogu biti uzročnik u neutropeničnih bolesnika.
– Makule ili papule: uzrokovane bakterijama (npr. s Pseudomonas aeruginosa koji
uzrokuje ecthyma gangrenosum) ili gljivicama (Candida)
– Sweetov sindrom ili febrilna neutrofilna dermatoza: Najčešće se viđa u
neutropeničnih bolesnika (posebice onih s akutnom mijeloidnom leukemijom);
prezentira se kao crvene ili plavkasto-crvene papule ili čvorovi koji tvore oštro
ograničene plakove; visokom temperaturom; ubrzanom sedimentacijom eritroc-
ita. Ove su kožne lezije najčešće na licu, vratu i rukama.
–E rythema multiforme sa zahvaćanjem sluznica: Najčešće uzrokovan herpes simplex
virusom (HSV), treba ga razlikovati od Stevens-Johnsonovog sindroma, koji je pove-
zan s lijekovima i koji se češće javlja. Oba stanja česta su u bolesnika s karcinomom.
– Osip zbog lijekova: osip koji je povezan s lijekovima, posebice citokinima koji se
koriste u liječenju karcinoma, komplicira diferencijalnu dijagnozu osipa u bole-
snika s karcinomom.
• Infekcije u vezi s kateterom: Infekcije izlaznog mjesta, s eritemom oko insercijskog
mjesta su najčešće.
– Infekcije uzrokovane koagulaza negativnim stafilokokima mogu se liječiti bez
odstranjenja katetera.
– Infekcije uzrokovane drugim uzročnicima, uključujući Staphylococcus aureus, P.
aeruginosa, Candida, Stenotrophomonas ili Bacillus, obično zahtijevaju odstran-
jenje katetera.
– If a red streak develops over the SC part of a “tunneled” catheter, the device must
be removed to prevent extensive cellulitis and tissue necrosis.
• Infekcije gornjeg GI sustava: Oštećenja mukoznih površina su česta zbog kemotera-
pije i infekcija.
– Oralni mukozitis povezan s viridans streptokokima i HSV.
– Oralne kandida infekcije (soor) su česte.
– Ezofagitis može biti uzrokovan C. albicans i HSV.
Infekcije u imunokompromitiranog domaćina POGLAVLJE 79 363
TABLICA 79-1 P REKID NORMALNIH PREPREKA KOJI MOŽE POGODOVATI

INFEKCIJAMA KOD ONKOLOŠKIH BOLESNIKA
Oblik Specifična Zahvaćene Povezanost s
obrane lezija stanice Uzročnik karcinomom Bolest
Fizička Pukotine u Stanice epi- Stafilokoki, Glava i vrat, Celulitis,
prepreka koži tela kože streptokoki karcinom plo- proširene
častih stanica kožne
infekcije
Praž- Začepljenje Epitelne sta- Gram- Bubreg, Brza,
njenje otvora: nice lumena negativni jajnici, žučni teška bak-
naku- mokraćo- bacili vodovi, terijemija,
pljenih voda, žuč- metastatsko infekcija
tekućina nih vodova, širenje mno- mokra-
debelog gih oblika ćnog
crijeva raka sustava
Bolest Disekcija Limfni Stafilokoki, Operacija Celulitis
limfnih čvora čvorovi streptokoki raka dojke
putova
Odstra- Splenekto- Retikulo- Strepto- Hodgkinova Brza,
njenje mija endotelne coccus bolest, teška
mikroor- stanice pneumoniae, leukemija sepsa
ganizama slezene Haemophilus
u slezeni influenzae,
Neisseria
meningitidis,
Babesia, Cap-
nocytophaga
canimorsus
Fagocitoza Nedostatak Granulociti Stafilokoki, Akutna Bakterije-
granulocita (neutrofili) streptokoki, mijelocitna mija
crijevni mik- i akutna
roorganizmi, limfocitna
gljivice leukemija,
leukemija vla-
sastih stanica
Humo- Nedostatak B-stanice S. pneu- Kronična lim- Infekcije
ralna protutijela moniae, H. focitna leuke- očahu-
imunost influenzae, N. mija, multipli renim
meningitidis mijelom uzroč-
nicima,
sinusitis,
pneumo-
nija
Stanična Nedostatak T-stanice i Mycobacte- Hodgkinova Infekcije
imunost T-stanica makrofagi rium tubercu- bolest, leu- intrace-
losis, Listeria, kemija, T-sta- lularnim
herpesvirusi, nični limfom bakteri-
gljivice, jama, glji-
intracelularni vicama,
paraziti parazi-
tima; reak-
tivacija
virusa
• Infekcije donjeg GI sustava: Transmigracija crijevne flore preko crijevnog epitela

može dovesti do ozbiljnih stanja.
– Kronična diseminirana kandidijaza: nastaje zasijavanjem organa (npr. jetre,
slezene, bubrega) tijekom neutropenije u bolesnika s hematološkom zloćudnom
bolešću, ali se očituje simptomima kad se neutropenija popravi. Bolesnici imaju
stalnu vrućicu koja ne odgovara na antibiotike, bol u trbušnoj šupljini, mučninu
i povišene razine alkalne fosfataze. Iako biopsija može otkriti granulome, kvasce
ili pseudohife, dijagnoza se obično postavlja na temelju radioloških pretraga
(CT, MR). Liječenje se usmjerava prema uzročniku; C. albicans obično dobro
odgovara na terapiju, ali su često uključene C. tropicalis i ostale Candida vrste.
–T iflitis (nekrotizirajući kolitis): češći u djece nego u odraslih te u bolesnika s akutnom
mijelocitnom leukemijom ili akutnom limfocitnom leukemijom (ALL) nego u bole-
snika s drugim oblicima raka. Bolesnici imaju vrućicu, bolnost u desnom donjem
kvadrantu abdomena te proljev koji je često krvav. Dijagnoza se potvrđuje doka-
zivanjem zadebljanja stijenke cekuma radiološkim pretragama. Liječenje uključuje
antibiotike koji djeluju na crijevnu floru te kirurški zahvat (u slučaju perforacije).
• Infekcije CNS-a: Osjetljivost bolesnika na specifičnu infekciju ovisi o tome da li
imaju prolongiranu neutropeniju, oštećenje stanične imunosti (npr. zbog visokih
doza glukokortikoida ili citotoksične kemoterapije) ili humoralne imunosti (npr.
bolesnici s kroničnom limfocitnom leukemijom, prethodno splenektomirani ili s
transplantiranom koštanom srži [BMT]).
– Meningitis: U obzir dolaze Cryptococcus ili Listeria, posebice u bolesnika s
oštećenjem stanične imunosti. Splenektomirani bolesnici te oni s hipogama-
globulinemijom su također u opasnosti od infekcija inkapsuliranim bakterijama
poput Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Neisseria meningitidis.
– Encefalitis: Bolesnici s oštećenjem stanične imunosti su posebice skloni infekci-
jama s VZV, JC virusom (uzročnikom progresivne multifokalne leukoencefa-
lopatije), CMV, Listeria, HSV i humanim herpesvirusom tip 6.
– Mase u mozgu: najčešće se ispoljavaju kao glavobolja sa i bez vrućice ili neuroloških
poremećaja. Bolesnici s prolongiranom neutropenijom imaju veći rizik za apscese
mozga uzrokovane Aspergillus, Nocardia ili Cryptococcus. Bolesnici s oštećenjem
stanične imunosti imaju veći rizik za infekciju s Toxoplasma gondii i EBV (limfo-
proliferativnu bolest). Definitivna dijagnoza može zahtijevati biopsiju.
• Plućne infekcije: Pneumonija se u imunokompromitiranih bolesnika ponekad
teško dokazuje budući da se većina uobičajenih simptoma (npr. purulentni spu-
tum, fizikalni nalazi sukladni plućnoj konsolidaciji) vezuje za prisustvo neutrofila.
radiološki oblici infiltracije mogu pomoći sužavanju diferencijalne dijagnoze.
– Lokalizirani infiltrati: sumnjati na bakterijsku pneumoniju (uključujući Legionella
i mikobakterije), lokaliziranu hemoragiju ili embolizaciju i tumor.
– Nodularni inflitrati: sumnjati na gljivičnu infekciju (Aspergillus, Mucor), Nocardia
infekciju i rekurirajući tumor. U bolesnika s Aspergillus infekcijom, hemoptiza
može biti upozoravajući simptom. Biopsija s izravnom vizualizacijom može biti
nephodna za definitivnu dijagnozu.
– Difuzni infiltrati: U obzir dolaze virusi (posebice CMV), Chlamydia, Pneumo-
cystis, Toxoplasma i mikobakterije. Virusi koji u normalnog domaćina uzrokuju
infekcije gornjeg dišnog sustava (npr. virus gripe, respiratorni sincicijski virus)
mogu uzrokovati smrtonosni pneumonitis u imunokompromitiranih. Neinfek-
tivni uzroci uključuju radijacijski pneumonitis, kronično zatajenje srca, difuzno
alveolarno krvarenje (nakon transplantacije koštane srži), te lijekovima izazvano
oštećenje pluća (npr. bleomicin, alkilirajući agensi).
• Infekcije bubrega i uretera: Obično su povezane s opstruirajućim tumorskim masama.
– Candida pokazuje sklonost prema infekciji bubrega, do kojih dolazi ili hema-
togenim rasapom ili retrogradnim širenjem iz mjehura. Perzistirajuća fungurija
mora upozoriti i na moguću infekciju bubrega (npr. “gljivičnu loptu”).
– BK i adenovirus mogu uzrokovati hemoragični cistitis.
PRISTUP BOLESNIKU:
Febrilna neutropenija
Pristup dijagnostici i liječenju febrilnih neutropeničnih bolesnika. Slika 79-1 predstavlja
postupnik za dijagnostiku i liječenje bolesnika s febrilnom neutropenijom.
• Početni terapijski režim se može mijenjati nakon rezultata kulture; površinski
obrisci kože i sluznica mogu zavarati.
• Dodavanje antibiotika inicijalnoj terapiji nije opravdano ukoliko za to ne postoji
klinički ili mikrobiološki razlog. Dodavanje antibiotika od straha zbog moguće
Physical examination: skin lesions, mucous

membranes, IV catheter sites, perirectal area
Initial Granulocyte count: absolute count <500/μL; expected
evaluation duration of neutropenia
Blood cultures; chest radiogram; other appropriate
studies based on history (sputum, urine, skin biopsy)
Treat with antibiotic(s) effective

Initial against both gram-negative and
therapy gram-positive aerobes.
Follow-up Obvious infectious No obvious

site found infectious site
Subsequent Treat the infection with Afebrile Febrile

therapy the best available
antibiotics. Do not
narrow the spectrum
unnecessarily. Continue Add a broad-
to treat for both Continue spectrum
gram-positive and regimen. antifungal
gram-negative aerobes. agent.
Continue treatment until neutropenia resolves (granulocyte count >500/μL).
SLIKA 79-1 Postupnik za dijagnostiku i liječenje neutropeničnih bolesnika s vrućicom.

Pri početnom liječenju tih bolesnika korisno je nekoliko općih naputaka: (1.) Lijekovi
koji se koriste moraju odražavati kako epidemiologiju tako i raspodjelu otpornih
izolata unutar bolnice. (2.) Cefalosporin treće generacije predstavlja dobru terapijsku
opciju za inicijalno liječenje u većini bolnica (ako mu osjetljivost bakterija na anti-
biotike opravdava korištenje). (3.) Većina standardnih terapijskih opcija namijenjena
je bolesnicima koji nisu profilaktički dobivali antibiotike. Pojava vrućice u bolesnika
koji je dobio antibiotik utječe na izbor sljedećeg antibiotika (koji mora biti usmjeren
i na otpornog mikroorganizma kao i mikroorganizma koji je uzrokovao infekciju koja
je liječena s tim antibiotikom). (4.) Randomizirana istraživanja ukazala su kako nije
opasno primijeniti oralno liječenje antibioticima pri liječenju “niskorizičnih” bole-
snika s vrućicom i neutropenijom. Izvanbolnički bolesnici za koje se očekuje da će
ostati neutropenični <10 dana i koji nemaju istovremenih zdravstvenih tegoba (kao
što je hipotenzija, ugroženost pluća ili bol u trbušnoj šupljini), mogu se svrstati u
niskorizične i liječiti peroralnim načinom, antibioticima širokog spektra.
infekcije gram-negativnim bakterijama (npr. “dvostruko pokrivanje”, odnosno

dodavanje aminoglikozida β-laktamskim antibioticima) ne pojačava učinak (a
može pojačati toksičnost) čak i u infekcijama uzrokovanim P. aeruginosa
• Za empirijsku antifungalnu terapiju, amfotericin B danas potiskuje liposo-
malna formulacija istog, noviji azoli (npr. vorikonazol ili posakonazol) te
ehinokandini (npr. kaspofungin). Ehinokandini su korisni u infekcijama uzro-
kovanim na azole-otpornim kandidama.
• Klinička iskustva vezana za entivirusnu terapiju uglavnom su najbogatija za acik-
lovir u HSV i VZV infekcijama. Noviji lijekovi (npr. cidofovir, foskarnet) sa širim
spektrom djelovanja usmjereli su pažnju na liječenje virusnih infekcija.
–P
rofilaktičko davanje antibiotika (npr. fluorokinolona) bolesnicima koji imaju
prolongiranu neutropeniju ili protugljivičnih lijekova (npr. flukonazola) u
bolesnika s presadcima hematopetskih matičnih stanica (vidi niže u tekstu)
može spriječiti infekciju. Pneumocysitis profilaksa je obvezna u bolesnika s
akutnom limfocitnom leukemijom i onima koji dobivaju glukokortikoide.
INFEKCIJE U TRANSPLANTIRANIH BOLESNIKA

Procjena infekcije u primalaca presadaka mora obuhvatiti u razmatranje uzročnika
infekcije koji je u donoriranom organu kao i imunosupresivni terapijski režim
primaoca, koji utječe na povećanu osjetljivost prema latentnim infekijama (među
ostalima).
• Pretransplantacijska obrada davalaca mora uključivati potpunu serološku evalu-
aciju virusnih uzročnika (npr. HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HIV te hepatitis
A, B i C viruse) kao i mikobakterijsku bolest; preostala procjena mora uključivati
donorovu anamnezu, uključujući prehrambene navike, moguća izlaganja infek-
tivnim uzročnicima i putovanja.
• Pretransplantacijska obrada primalaca je puno složenija i uključuje obradu na res-
piratorne viruse i GI patogene.
TRANSPLANTACIJA HEMATOPOETSKIH MATIČNIH STANICA (THMS)

• Patogeneza: Mijeloablativni postupak koji se primjenjuje u okviru THMS ima za
posljedicu potpuni nedostatak urođenih i adaptivnih imunih stanica. Ovo prolazno
stanje potpune imunološke inkompetencije i postupci koji slijede čine domaćina
izrazito osjetljivim prema infekcijama.
• Etiologija: Većina infekcija događa se u unaprijed definiranom vremenskom okviru
nakon THMS (Tbl. 79-2).
– Bakterijske infekcije: Infekcijske komplikacije povezane s neutropenijom najčešće
su tijekom prvog mjeseca. U nekim se centrima profilaktički primjenjuju antibi-
otici (npr. fluorirani kinoloni) kako bi se smanjila opasnost od gram-negativne
bakterijemije, ali povećava rizik kolitisa uzrokovanog Clostridium difficile.
• Flora kože i crijeva (npr. S. aureus, koagulaza negativni stafilokoki, E. coli)
odgovorna je za većinu infekcija u prvim danima nakon THMS, nakon čega
postaju učestaliji nozokomijalni patogeni i filamentozne bakterije (npr. vank-
omicin-otporni enterokoki, Acinetobacter, otporne gram-negativne bakterije i
vrste iz roda Nocardia).
• U kasnom posttransplantacijskom razdoblju (>6 mjeseci nakon rekonstitucije)
najčešća je bakterijemija uzrokovana inkapsuliranim bakterijama, posebice
među aspleničnim i hipogamaglobulinemičnim bolesnicima.
–G ljivične infekcije: Infekcije gljivama su sve češće nakon prvog tjedna od THMS,
posebice među bolesnicima koji dobivaju antibiotike širokog spektra. Najčešće su
infekcijama kvascima iz roda Candida, iako i druge otporne gljive (npr. poput Asper-
gillus, Fusarium) postaju sve češće kad se bolesnicima daje profilaktički flukonazol.
TABLICA 79-2 U OBIČAJENI IZVORI INFEKCIJA NAKON PRESAĐIVANJA HEMATOPO-

ETSKIH MATIČNIH STANICA
Razdoblje nakon presađivanja
Mjesto Rano Srednje Kasno
infekcije (<1 mjesec) (1–4 mjeseca) (>6 mjeseci)
Diseminirana Aerobne bak- Candida, Asper- Inkapsulirane bakterije
terije (gram- gillus, EBV (Streptococcus pneu-
-negativne, moniae, Haemophilus
gram-pozitivne) influenzae, Neisseria
meningitidis)
Koža i sluznice Herpes simpleks Humani herpe- Varicela-zoster virus,
virus svirus tip 6 HPV (bradavice)
Pluća Aerobne bak- CMV, sezonski Pneumocystis, Nocardia,
terije (gram- respiratorni S. pneumoniae
-negativne, virusi, Pne-
gram-pozitivne), umocystis,
Candida, Asper- Toxoplasma
gillus, ostale
plijesni, HSV
Gastrointesti- Clostridium CMV, ade- EBV, CMV, Bradyrhizo-
nalni trakt difficile novirus, Bra- bium enterica (stanice
dyrhizobium pupkovine)
enterica (stanice
pupkovine)
Bubrezi BK virus,
adenovirus
Mozak HHV-6, Toxoplasma, JC virus
Toxoplasma (rijetko)
Koštana srž CMV, HHV-6 CMV, HHV-6
Kratice: HHV-6 = humani herpesvirus tip 6; HPV = humani papiloma virus.
• Produljeno liječenje glukokortikoidima ili drugim imunosupresivnim

lijekovima povećava rizik od infekcije s Candida ili Aspergillus, kao i opasnost
od reaktivacije endemskih gljiva pa čak i nakon oporavka od neutropenije.
• Za sprječavanje Pneumocystis pneumonije preporučuje se profilaksa trime-
toprim-sulfametoksazolom (TMP-SMX; počinje se s 160/800 mg/dan 1 mjesec
nakon presađivanja, a u trajanju od barem 1 godine).
– Infekcije parazitima: Profilaksa s TMP-SMX također štiti i od infekcija uzro-
kovanih s Toxoplasma kao i od nekih kasnih bakterijskih infekcija, uključujući
i infekcije s Nocardia, Listeria monocytogenes, S. pneumoniae ili H. influenzae.
• Zbog sve učestalijih internacionalnih putovanja, paraziti koji su tipično
ograničeni na određena okolišna područja (npr. uzrokovane sa Strongyloides,
Leishmania, Giardia, Cryptosporidium) mogu se nakon THMS reaktivirati.
– Virusne infekcije: Profilaktička primjena aciklovira ili valaciklovira kod HSV-sero-
pozitivnih bolesnika smanjuje učestalost upale sluznica i sprječava pneumoniju i
druge infekcije uzrokovane HSV-om.
• Zoster se obično javlja nekoliko mjeseci nakon THMS i dobro odgovara na
liječenje aciklovirom.
• HHV-6 može produljiti primanje monocita i trombocita, a može uzrokovati ence-
falitis ili pneumonitis; učinkovitost antivirusne terapije nije dovoljno istražena.
• CMV infekcija (npr. intersticijska pneumonija, supresija koštane srži, kolitis
i odbacivanje presatka) obično se javlja 30-90 dana nakon THMS. Teška je
infekcija češća među primaocima alogeničnog presatka i obično je povezana

s bolešću presatka protiv primaoca (engl. “graft versus host disease”). Tzv. pre-
emptivna terapija (tj. početak antivirusne terapije tek nakon što se CMV otkrije
u krvi) zamijenila je profilaktičku terapiju (liječenje svih transplantiranih kada
je ili davatelj ili primaoc seropozitivan) zbog toksičnih učinaka ganaciklovira.
• EBV limfoproliferativna bolest kao i infekcije uzrokovane respiratornim virusima
(npr. respiratornim sincicijskim, virusom parainfluenze, metapneumovirusom, influ-
enca virusom ili adenovirusom) također se javljaju. BK virus (polioma virus) može
se naći u urinu bolesnika nakon THMS, a povezuje se s hemoragičnim cistitisom.
TRANSPLANTACIJA SOLIDNIH ORGANA

• Patogeneza: Nakon presađivanja solidnih organa, bolesnici ne prolaze kroz stadij neu-
tropenije, kao što se viđa nakon THMS; stoga se infekcije u te dvije skupine bolesnika
razlikuju. Međutim, primaoci solidnih organa su imunosuprimirani duže vremen-
sko razdoblje s lijekovima koji kronično oštećuju T-staničnu imunost. Štoviše, trajna
HLA nepodudarnost među imunim stanicama primaoca (npr. efektorske T-stanice) i
alografta (organa davatelja) čine organ trajno mogućim izvorom infekcije.
• Etiologija: Kao u THMS, rizik za infekciju ovisi o vremenskom intervalu od trans-
plantacije.
– Rane infekcije (<1 mjeseca): Infekcije su uzrokovane ekstracelularnim miroorga-
nizmima, koji potječu iz kirurške rane ili anastomotskih mjesta.
– Infekcije srednjeg razdoblja (1–6 mjeseci): Postaju vidljive posljedice supresije
staničnog imuniteta pa su infekcije stečene ili su posljedica reaktivacije - virusa,
mikobakterija, endemskih gljiva ili parazita.
• CMV uzrokuje tešku sistemsku bolest ili infekciju presađenih organa, što
pojačava odbacivanje organa, dovodeći do potrebe za pojačanom imunosupre-
sijom, koja, s druge strane, pojačava umnažanje CMV-a.
• Dijagnoza, liječenje i profilaksa infekcije s CMV-om su ključni za prekidanje
ovog kruga.
– Kasne infekcije (>6 mjeseci): Infekcije u ovom razdoblju su slične onima u bolesn-
ika s kroničnim poremećajem T-stanične imunosti (npr. Listeria, Nocardia, Rho-
dococcus, mikobakterije, različite gljive i ostali unutarstanični mikroorganizmi).
• EBV limfoproliferativna bolest događa se najčešće u bolesnika koji su primili
transplantat srca ili pluća (kao i najintenzivniji imunosupresivni režim); u ovim
slučajevima, imunosupresiju bi trebalo smanjiti ili ukinuti, ako je to moguće i
razmišljati o mogućem liječenju s anti-B protutijelima.
• Profilaksa za pneumoniju uzrokovanu Pneumocystis od najmanje godinu dana
se općenito preporuča za sve primaoce solidnih organa.
• Incidencija tuberkuloze unutar prvih 12 mjeseci nakon transplantacije solid-
nog organa je veća nego nakon THMS, a odražava prevaenciju tuberkuloze u
lokalnoj populaciji.
• Specifična razmatranja: Iako gore navedene informacije vrijede za primaoce bilo
kojeg organa, postoje neka razmatranja specifična za pojedine organe.
– Presađivanje bubrega: TMP-SMX profilaksa tijekom prvih 4-6 mjeseci smanjuje
incidenciju infekcija ranog i srednjeg razdoblja, posebice infekcije mokraćnog
sustava (IMS) koje su u svezi s anatomskim promjenama nakon kirurškog zah-
vata. CMV je predominantan patogen srednjeg razdoblja; infekcija se javlja u 50%
bolesnika koji su primili bubreg, a koji 1-4 mjeseca nakon transplantacije postaju
febrilni, zbog čega mnogi centri koriste valganciklovir u profilaksi visokorizičnih
bolesnika. BK virurija i viremija, koje se najčešće dijagnosticiraju u kasnoj fazi,
povezane su sa strikturama uretera, nefropatijom, vaskulopatijom i zahtijevaju
smanjenje imunosupresije kako bi se smanjila učestalost odbacivanja.
– Transplantacija srca: Medijastinitis, najčešće uzrokovan florom kože te rijetko s
Mycoplasma hominis, je rana komplikacija transplantacije srca. Ukupna incidencija
toksoplazmoze (infekcija srednjeg razdoblja) je jako visoka kada se radi o trans-

plantaciji srca pa se serološki probir i profilaksa (npr. TMP-SXT) preporučuju.
– Transplantacija pluća: Bolesnici kojima su transplantirana pluća predisponirani
su pneumoniji i medijastinitisu u ranom razdoblju. Visoka incidencija CMV
bolesti (75-100% ako su donor ili primaoc seropozitivni) ukazuje na važnost
antivirusne profilakse; kasna bolest može se dogoditi nakon što se s profilaksom
prekine, iako je bolesnici lakše podnose jer je imunosupresija slabija.
– Transplantacija jetre: bakterijski apscesi i peritonitis su česte komplikacije i
najčešće su rezultat istjecanja žuči. Bolesnici kojima je transplantirana jetra
četo dobiju gljivične imfekcije što korelira s uzimanjem glukokortikoida pre-
operativno, dugotrajnom antibiotskom terapijom i visokom imunosupresijom.
Rekurentni (reaktivirani) hepatitis B ili C su problem; iako davanje hepatitis B
imunoglobulina i profilaksa s antiviroticima može spriječiti reinfekciju hepatitis B
virusom, reinfekcija s hepatitis C virusom događa se u svih bolesnika.
IMUNIZACIJA U IMUNOSUPRIMIRANIH BOLESNIKA

Preporuke za cijepljenje bolesnika koji boluju od karcinoma i primaju kemoterapiju,
bolesnika koji imaju Hodgkinovu bolest te u bolesnika kojima je urađena THMS,
navedena je u Tbl. 79-3. U primalaca presatka solidnog organa trebalo bi prije imu-
nosupresije primijeniti uobičajena cjepiva i docjepljivanja. Bolesnicima na trajnoj
imunosupresiji treba ponoviti cijepljenje protiv pneumokoka svakih 5 godina i ne
smiju dobiti živo cjepivo.
TABLICA 79-3 C IJEPLJENJE ONKOLOŠKIH I TRANSPLANTIRANIH BOLESNIKA KOJI

PRIMAJU KEMOTERAPIJUa
Indikacije
Transplantacija hema-
Intenzivna Hodgkinova topoetskih matičnih
Cjepivo kemoterapija bolest stanica
Difterija- Primarni niz i Nema posebnih Tri doze 6-12 mjeseci
tetanusb docjepljivanje po preporuka nakon presađivanja
potrebi
Poliomijelitisc Potpuni primarni Nema posebnih Tri doze 6-12 mjeseci
niz i docjepljivanje preporuka nakon presađivanja
Haemophilus Primarni niz i Jedna doza za Tri doze 6-12 mjeseci
influenzae tip docjepljivanje za odrasle nakon presađivanja (u
b konjugirano djecu razmaku od 1 mj.)
HPV Kvadrivalentno Kvadrivalentno Kvadrivalentno HPV
HPV cjepivo odob- HPV cjepivo cjepivo odobreno je
reno je muškar- odobreno je muškarcima i ženama
cima i ženama od muškarcima od 9-26 godina. Pro-
9-26 godina. Pro- i ženama od vjerite CDC web stra-
vjerite CDC web 9-26 godina. nicu (www.cdc.gov/
stranicu (www. Provjerite CDC vaccines) za osvježene
cdc.gov/vaccines) web stranicu informacije
za osvježene (www.cdc.
informacije gov/vaccines)
za osvježene
informacije
(nastavak)

PRIMAJU KEMOTERAPIJUa (NASTAVAK)
Indikacije
Hepatitis A Kao što je indici- Kao što je indici- Kao što je indicirano za
rano za normal- rano za normal- normalnog domaćina
nog domaćina na nog domaćina na temelju zanimanja i
temelju zanimanja na temelju zani- životnih navika
i životnih navika manja i životnih
navika
Hepatitis B Jednako kao Kao što je indici- Tri doze daju se
za normalnog rano za normal- 6-12 mjeseci nakon
domaćina nog domaćina transplantacije
na temelju zani-
manja i životnih
navika
PCV13 Dovršiti seriju ako Splenektomirani
Tri doze PCV13, počinje
PPSV23d je moguće prije moraju dobiti
se 3-6 mjeseci nakon
kemoterapije PPSV23. transplantacije, a
potom doza PPSV23
najmanje 8 tjedana
kasnije. Druga doza
PPSV23 može se dati 5
godina kasnije.
4-valentno Trebalo bi se dati Trebalo bi se Trebalo bi se dati sple-
meningokok- splenektomiranim dati splenek- nektomiranim boles-
noe bolesnicima i tomiranim nicima i bolesnicima
bolesnicima koji bolesnicima i koji žive u endemskim
žive u endemskim bolesnicima koji područjima, uključujući
područjima, uklju- žive u endem- studente iz studentskih
čujući studente skim područji- domova. Dodatna doza
iz studentskih ma, uključujući može se dati 5 godina
domova studente iz kasnije.
studentskih
domova.
Dodatna doza
može se dati 5
godina kasnije.
Gripa Sezonska Sezonska Sezonska imunizacija
imunizacija imunizacija (Sezonska doza se
preporuča najranije
poslije 4 mjeseca od
transplantacije; ako
se da <6 mjeseci od
transplantacije prepo-
ruča se dodatna doza.)
Morbili/ Kontraindicirano Kontraindici- Nakon 24 mjeseca u
parotitis/ rano tijekom bolesnika bez bolesti
rubela kemoterapije presatka protiv
primaoca
(nastavak)

PRIMAJU KEMOTERAPIJUa (NASTAVAK)
Indikacije
Varicela-zoster Kontraindiciranog Kontraindicirano Kontraindicirano (CDC
virusf preporučuje korištenje
ovisno o pojedinom
slučaju uz reevaluaciju)
a
Posljednje preporuke Odbora za savjete o imunizaciji i CDC smjernice mogu se
naći na http://www.cdc.gov/vaccines.
b
Jedna doza tetanus-difterija-acelularni pertusis (TDaP), nakon koje se daje tetanus-
-difterija (Td) svakih 10 godina, preporuča se odraslim bolesnicima.
c
Živa cjepiva su kontraindicirana; moraju se koristiti inaktivirana cjepiva.
d
Dva tipa cjepiva se koriste u sprječavanju pneumokokne bolesti. Konjugirano
cjepivo aktivno prema 13 serotipova (13-valentno pneumokokno konjugirano ili
PCV13) trenutno se u tri odvojene doze daje djeci. Polisaharidno cjepivo aktivno
protiv 23 serotipa (23-valentna polisaharidno pneumokokno cjepivo ili PPSV23)
potiče razinu protutijela nižu od one koju postiže konjugirano cjepivo, a imunost
kraće traje. Budući da ablativna kemoterapija koja se daje primaocima hematopet-
skih matičnih stanica eradicira imunološku memoriju, takvim se bolesnicima prepo-
ruča revakcinacija. Cijepljenje je puno učinkovitije nakon imunološke rekonstitucije;
ipak, zbog potrebe prevencije ozbiljne bolesti, pneumokokno cjepivo se daje 6-12
mjeseci nakon transplantacije u većini slučajeva. Budući da PPSV23 uključuje sero-
tipove koji nisu prisutni u PCV13, primaoci koštane srži moraju dobiti PPSV23
najmanje 8 tjedana nakon zadnje doze PCV13. Iako titar protutijela nakon PPSV23
brzo opada, iskustva s multiplim dozama PPSV23 su ograničena, kao što su i podatci
o sigurnosti, toksičnosti ili učinkovitosti ovakvog liječenja. Zbog toga, CDC tre-
nutno preporuča davanje još jedne doze PPSV23 najmanje 5 godina od zadnje doze
imunokompromitiranima što uključuje i transplantirane, bolesnike s Hodgkinovom
bolešću, multiplim mijelomom, limfomom ili općenito malignomom. Osim te
dodatne doze, u ovom trenutku ne preporučuje se više doza.
e
Meningokokno konjugirano cjepivo. MenACWY se preporuča odraslima ≤55
godina dok se meningokokno polisahardidno cjepivo (MPSV4) preporuča onima od
56 i više godina.
f
Uključuje i varicella cjepivo za djecu i zoster cjepivo za odrasle.
g
Kontaktirati proizvođača za više informacija o korištenju u djece s akutnom limfo-
citnom leukemijom.
Kratice: CDC = Centar za kontrolu i prevenciju bolesti; HPV = humani papiloma
virus; PCV = pneumokokno konjugirano cjepivo; PPSV = pneumokokno polisaha-
ridno cjepivo.
Opširnije vidi u Finberg RW: Infekcije u bolesnika s kar-

cinomom, Pogl. 104, str. 484; i Finberg RW, Fingeroth
J: Infekcije u transplantiranih, Pogl. 169, str. 919, u
HPIM-19..
80 Infektivni endokarditis
Akutni endokarditis je febrilna bolesti koja brzo oštećuje srčane strukture, hematogeno
se širi na mjesta izvan srca, i može unutar par tjedana uzrokovati smrt. Subakutni endo-
karditis indolentnog je tijeka, rijetko uzrokuje metastatske infekcije, i napreduje polako
ukoliko se ne zakomplicira velikim embolijama ili rupturom mikotične aneurizme.
• Epidemiologija: U razvijenim zemljama godišnja incidencija endokarditisa je raspona
4 do 7 slučajeva na 100.000 stanovnika, a veća je učestalost među starijim osobama.
– Predispozicijska stanja su prirođene srčane greške, intravenska ovisnost o dro-
gama, degenerativna bolest srčanih zalistaka i prisutnost intrakardijalnih medi-
cinskih uređaja.
– Kronična reumatska bolest srca je čimbenik rizika u zemljama s niskim dohotkom.
– Od svih endokarditisa, 16-30% su endokarditisi umjetnih zalistaka, a najveći rizik
nastanaka je tijekom prvih 6-12 mjeseci nakon zamjene zalistaka.
• Etiologija i mikrobiologija: Zbog različitih ishodišta, unutar pojedinih kliničkih
tipova endokarditisa nađu se različiti uzročnici.
– U endokarditisu prirodnih zalistaka (engl. native valve endocarditis, NVE),
viridans streptokoki, stafilokoki i HACEK skupina (Haemophilus spp.,
Aggregatibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella
kingae) ulaze u krvnu struju sa sluznice ustiju, kože i gornjeg dišnog sustava.
Streptococcus gallolyticus subspecies gallolyticus (prije S. bovis biotip 1) potječe iz
crijeva i povezan je s polipima i rakom debelog crijeva.
– NVE povezan sa zdravstvenim njegom, kojeg često uzrokuju Staphylococcus
aureus, koagulaza negativni stafilokoki (KNS) i enterokoki, vidi se u bolesnika
koji su proteklih 90 dana imali intenzivne kontakte sa zdravstvenim sustavom,
bilo bolničkim (55%) ili vanbolničkim (45%).
– Endokarditis umjetnih zalistaka (engl. prosthetic valve endocarditis, PVE) koji
nastupi unutar 2 mjeseca nakon kirurškog zahvata uzrokovan je intraoperacijs-
kom kontaminacijom ili bakterijemičnom postoperacijskom komplikacijom, a
tipični uzročnici su KNS, S. aureus, fakultativni gram-negativni bacilli, difteroidi
ili gljivice. Slučajevi koji nastupe >1 godine nakon zamjene zaliska uzrokvani
su istim mikroorganizmima kao i vanbolnički stečeni NVE. PVE kojeg uzrokuje
KNS i koji nastupi 2-12 mjeseci nakon operacije često predstavlja odgođenu
nozokomijalnu infekciju.
– Endokarditis povezan s kardivaskularnim ugradbenim elektroničkim uređajima
(eng. cardiovascular implantable electronic device, CIED) zahvaća sam uređaj ili
endotel na mjestu kontakta s uređajem, ponekad s popratnim endokarditisom
aortnog ili mitralnog zaliska. Jedna trećina CIED endokarditisa nastaje unutar
3 mjeseca, jedna trećina nakon 4-12 mjesci, i jedna trećina nakon >1 godine po
implantaciji ili manipulaciji uređajem. Najčešći uzorčnici su S. aureus i KNS
(često meticilin rezistentni sojevi).
– Endokarditis koji se javlja u intravenskih ovisnika o drogama (IVO), posebno onaj
koji zahvaća trikuspidalnu valvulu, obično uzrokuje S. aureus (često meticilin rez-
istentni soj). U infekciji zlistaka lijevog srca u IVO, uz uobičajene uzročnike endo-
karditisa, javljaju se još Pseudomonas aeruginosa, Candida, Bacillus, Lactobacillus
i Corynebacterium spp.
– U oko 5-15% bolesnika s endokarditisom kulturom se ne dokaže uzročnik, a
u jedne trećine do polovine njih razlog je prethodno liječenje antibiotikom. U
ostalim slučajevima se radi o nutritivno izbirljivim mikroorganizmima, kao što su
hranidbene varijante Granulicatella i Abiotrophia spp., HACEK organizmi, Coxi-
ella burnetii, Brucella spp. i Tropheryma whipplei.
Infektivni endokarditis POGLAVLJE 80 373
• Patogeneza: Oštećenje endotela omogućava izravnu infekciju virulentnijim

uzročnicima (npr. S. aureus) ili nastanak trombocitno-fibrinskog tromba [poznat
kao nebakterijski trombotski endokarditis (NBTE)] koji se može inficirati tijekom
prolaznih bakterijemija. Stanja koja pogoduju nastanku NBTE su srčani poremećaji
(npr. mitralna regurgitacija, aortna stenoza, aortna regurgitacija), stanja hiper-
koagulabilnosti (pogoduju nastanku marantičnog endokarditisa koji se sastoji od
neificiranih bujnih i lomljivih vegetacija), te sindrom antifosfolipidnih protutijela.
Nakon ulaska u krvnu struju mikroorganizmi pomoću svojih površinskih adhez-
inskih molekula adheriraju na endotel ili područja s NBTE. Kliničke manifestacije
endokarditisa posljedica su stvaranja citokina, oštećenja struktura unutar srca,
embolija fragmentima vegetacija, infekcije drugih mjesta tijekom bakterijemije, i
oštećenja tkiva zbog odlaganja imunih kompleksa.
• Kliničke manifestacije: klinički sindom je raznolik i obuhvaća kontinuum od akutne
do subakutne prezentacije. Tempo bolesti je navjećim dijelom određen uzročnim
mikroorganizmom: S. aureus, β-hemolitički streptokoki, pneumokoki i Staphylococ-
cus lugdunensis tipično su akutne prezentacije, dok su viridians streptokoki, entero-
koki, KNS (osim S. Lugdunensis) i HACEK skupina obično subakutne prezentacije.
– Opći simptomi: Obično su nespecifični, mogu uključivati vrućicu, zimicu, gubitak
tjelesne težine, mijalgije ili artralgije
– Srčane manifestacije: Srčani šumovi, osobito novi ili pogoršani regurgitacijski
šumovi, u konačnici se nađu u 85% bolesnika s NVE.
• Kongestivno zatajenje srca razvija se u 30–40% bolesnika i obično je posljedica
valvularne disfunkcije.
• Širenjem infekcije mogu nastati perivalvularni apscesi, koji opet mogu uzoko-
vati intrakardijalne fistule. Apscesi se mogu širiti od aortnog prstena do ven-
trikularnog septuma i uzrokovati prekid provodnog sustava ili se mogu probit
kroz epikard i uzrokovati perikarditis.
– Nesrčane manifestacije: Arterijske embolije, od kojih polovica prethodi postav-
ljanju dijagnoze, prisutne su u 50% bolesnika, a hematogena žarišta infekcije
najčešće se vide na koži, slezeni, bubrezima, kostima i meningama.
• Rizik od embolizacije se povećava u endokarditisu kojeg uzrokuje S. aureus ako je
promjer vegetacije >10 mm, te ako je inficiran mitralni zlistak (osobito prednji listić).
• Cerebrovaskularne embolije prezentiraju se kao moždani udar ili encefalopatija
i vide se u 15-35% bolesnika, a u polovice bolesnika ove manifestacije prethode
postavljanju dijagnoze endokarditisa.
– S antibiotskom terapijom dramatično se smanjuje učestalost moždanih udara
I ona više ne korelira s veličinom vegetacije; 3% udara javlja se nakon 1 tjedna
učinkovite terapije, ali ovi kasni embolički incidenti nisu znak neupješne anti-
mikrobne terapije.
– Ostale neurološke komplikacije uključuju aseptički ili gnojni meningitis,
intrakranijalna krvarenja zbog rupture mikotičninih aneurizmi (žarišna
proširenja arterija na mjestima gdje je arterijska stjenka bila oslabljena infek-
cijom ili gdje su se smjestili septički emobil) ili nehemoragični infarkti, kon-
vulzije i mikropascesi (osobito s S. aureus).
• Odlaganje imunih kompleksa na glomerularnoj bazalnoj membrani uzrokuje
glomerulonefritis i disfunciju bubrega koja se popravlja s antibiotskom terapijom.
• Nesupurativne periferne manifestacije subakutnog endokarditisa (npr. Jane-
wayeve lezije, Rothove pjege) u korelaciji su s trajanjem infekcije, i zahvaljujući
ranom dijagnosticiranju i liječenju danas se rijetko vide.
– Manifestacije u posebnim predispozcijskim stanjima: predispozicijska stanja mogu
utjecati na prezentaciju znakova i simptoma.
• IVO: ~50% endokarditisa povezanih s IVO ograničeni su na trikuspidalne zaliske
i prezentiraju se vrućicom, slabim šumom ili bez njega, septičnim embolijama
pluća (očituju se kašljem, pleuranom boli, nodularnim infiltratima pluća ili,
ponekad, pijopneumotoraksom) uz odsustvo perifernih manifestacija. Bolesnici
s lijevostranom infekcijom srca prezentiraju se tipičnom slikom endokarditisa.
• Endokarditis povezan s medicinskim intervencijama: ako nisu ostavljeni intra-

kardijalni uređaji manifestacije su tipične. Endokarditisi povezani s transvens-
kim elektrostimulatorom ili implantiranim defibrilatorom mogu biti udružene
s infekcijom ležišta generatora i rezultirati vrućicom, minimalnim šumom i
plućnim simptomima zbog septičkih embolija.
• PVE: ako se endokarditis pojavi unutar 60 dana od zamjene zaklistaka, tipični
simptomi mogu biti maskirani komorbiditetom povezanim s nedavnim
kirurškim zhvatom. Paravalvularna infekcija je česta u PVE i uzrokuje
djelomičnu dehiscenciju zalistaka, pojavu regurgitacijskog šuma, kongestivno
zatajivanje srca i poremećaje provodnog sustava.
• Dijagnoza: Konačnu dijagnozu infektivnog endokarditisa moguće je postaviti samo
nakon histološkog i mikrobiloškog pregleda vegetacija.
– Modificirani Duke kriteriji (Tbl. 80-1) sadrže visoko osjetljivu i specifičnu
dijagnostičku shemu koja naglašava ulogu bakterijemije i nalaz ultrazvuka srca.
• Za kliničku dijagnozu sigurnog endokarditisa potrebna su dva glavna, ili jedan
glavni i tri sporedna kriterija, ili pet sporednih kriterija.
• Za dijagnozu mogućeg endokarditisa potrebno je utvrditi jedan glavni i jedan
sporedni kriterij, ili tri sporedna kriterija.
–A ko bolesnik nije dobivao antibiotik, tijekom prva 24 sata treba s različitih mjesta uzeti
tri seta od po 2 bočice hemokultura u razmacima od najmanje 2 sata. Ako su nakon
48-72 sata hemokulture negativne potrebno je uzeti dva ili tri dodatna seta hemokultura.
– Serologija pomaže u dijagnosticiranju endokarditisa koje uzrokuju Brucella, Bar-
tonella, Legionella, Chlamydia psittaci ili C. burnetii. Obrada vegetacije pomoću
histološkog pregleda, kulture, tehnika direktne florescencije protutijela i/ili PCR-a
mogu pomoći u dokazivanju uzročnika i onda kada hemokulture nisu pozitivne.
–U ltrazvuk srca (ehokradiografija) treba učiniti da bi se potvrdila dijagnoza, izmjerila
veličina vegetacije, otkrilo intrakardijalne komplikacije i procijenilo srčanu funkciju.
• Transtorakalna ehokardiografija (TTE) ne može otkriti vegetacije promjera <2
mm, nije prikladna za evaluaciju umjetnih zalistaka ili za otkrivanje intakardi-
jalnih komplikacija, i neodgovarajuća je za 20% bolesnika zbog emfizema ili
tjelesnog habitusa; međutim, u bolesnika u kojih je vjerojatnost endokarditisa
mala TTE može biti dovoljan.
• Transezofagusna ehokardiografija (TEE) otkriva vegetacije u >90% slučajeva
sigurnih endokarditisa i optimalna je pretraga je za evaluaciju umjetnih zalis-
taka, otkrivanje apscesa, perforacije valvula ili intrakardijalnih fistula.
• Kada je endokarditis vjerojatan, negativni nalaz TEE ne isključuje dijagnozu ali
je potrebno ponavljanje pretrage jednom ili dva puta u 7-10 dana.
• U bolesnika sa S. aureus bakterijemijom preporuča se rutinski ultrazvuk srca
(ponajprije TEE).
LIJEČENJE ENDOKARDITIS
ANTIMIKROBNO LIJEČENJE
• Antimikrobno liječenje treba biti baktericidno i dovoljo dugog trajanja. U
Tablici 80-2 pogledaj režime liječenja za pojedine uzročnike.
– Hemokulture treba ponavljati dok ne postanu sterilne, a potrebno ih je pono-
viti ako se dogodi povratak temperature i nakon 4-6 tjedana po završetku
terapije kako bi se dokumentiralo izliječenje.
– Ako je bolesnik febrilan 7 dana usprkos terapiji, potrebno je poduzeti
dijagnostičku evaluacija u pogledu paravalvularnih i ekstrakardijalnih apscesa.
• Bolesnicima koji imaju akutni endokarditis treba dati antibiotik što prije nakon
što su uzeta tri seta hemokultura, ali bolesnicima sa subakutnim endokarditisom
antibiotsko liječenje treba odgoditi dok se ne postavi dijagnoza.
• Bolesnicima koji se liječe vankomicinom i aminoglikozidima treba pratiti
serumske koncentracije lijekova. Potrebno je peridično ispitati ima li toksičnog
oštećenja bubrega, jetara i krvne slike.
TABLICA 80-1 M
ODIFICIRANI DUKE KRITERIJI ZA KLINIČKU DIJAGNOZU
INFEKTIVNOG ENDOKARDITISAa
Glavni kriteriji
1. Pozitivna hemokultura
Tipični uzročnik infektivnog endokarditisa u dvije odvojene bočice za
hemokulturu
Viridans streptokoki, Streptococcus gallolyticus, HACEK skupina, Staphylo-
coccus aureus, ili
Vanbolnički stečeni enterokoki bez primarnog žarišta,
ili
Stalno pozitivne hemokulture, što se definira kao dokaz endokarditisu suk-
ladnog uzročnika u:
Hemokulturama uzetim u razmaku većem od 12 sati; ili
Sve 3 ili većini od 4 i više hemokultura, pri čemu su prva i zadnja uzete u
razmaku od barem 1 sata
ili
Jedna pozitivna hemokultura ili titar IgG protutijela faze I >1:800 na Coxiella
burnetii
2. Dokaz zahvaćenosti endokarda
Pozitivan nalaz ehokardiogramab
Mobilne intrakardijalne mase na zaliscima ili potpornim strukturama, ili na
putu regurgitacijskog mlaza, ili na implantiranom materijalu, a bez drugog
anatomskog objašnjena, ili
Apsces, ili
Nova parcijalna dehiscencija umjetnog zaliska,
ili
Nova valvularna regurgitacija (nije dovoljno pojačanje ili promjena preegzis-
tentnog šuma)
Sporedni kriteriji
1. Predispozicija: predisponirajuća stanja srcac ili intravenska ovisnost o drogama
2. Vrućica ≥38.0°C
3. Vaskularni fenomeni: velike arterijske embolije, septičke embolije pluća,
mikotična aneurizma, intrakranijalna krvarenja, konjunktivalna krvarenja,
Janewayeve lezije
4. Imunološki fenomeni: glomerulonefritis, Oslerovi čvorići, Rothove pjege,
reumatoidni faktor
5. Mikrobiološki dokazi: pozitivne hemoculture, ali bez ispunjavanja pre-
thodno postavljenih glavnih kriterijad, ili serološki dokaz aktivne infekcije
uzročnikom koji je sukladan infektivnom endokarditisu
a
Sigurni endokarditis je definiran dokumentiranjem dva glavna kriterija, jednog glavnog
i tri sporedna kriterija, ili pet sporednih kriterija. Za ostale pojedinosti vidi tekst.
b
Transezofagusna ehokardiografija je potrebna za optimalnu procjenu mogućeg
endokarditisa umjetne valvule ili kompliciranog endokarditisa.
c
Bolest zaliska sa stenozom ušća i regurgitacijom, postojanje umjetnih zalistaka,
prirođene bolesti srca uključujući korigirana i djelomično korigirana stanja (osim
izoliranog atrijskog septalnog defekta, te korigiranog ventrukularnog septalnog defekta i
Botalliejevog ductus arterosus), prijašnji endokarditis, ili hipertrofična kardiomiopatija.
d
Isključujući jednu jedinu pozitivnu hemokulturu bilo na KNS i difteroide koji
su česti kontaminanti hemokultura, bilo na bakterije koje koje rijetko uzrokuju
endokarditise poput gram-negativnih bacila.
Izvor: Preneseno i prilagođeno iz JS Li i sur.: Clin Infect Dis 30:633, 2000. S
dopuštenjem Oxford University Press.
TABLICA 80-2 A NTIBIOTSKA TERAPIJA ZA INFEKTIVNI ENDOKARDITIS IZAZVAN

UOBIČAJENIM UZROČNICIMAa
Lijek (doza, trajanje
Uzročnik liječenja) Komentar
Streptokoki
Penicilin-osjetljivib • Penicilin G (2–3 milijuna jed. —
streptokoki, S. IV svaka 4 sata, 4 tjedna)
gallolyticus
• Ceftriakson (2 g/d IV u Ceftriakson se može dati
jednoj dozi, 4 tjedna) bolesnicima s alergijom na
penicilin koja nije ranog
tipa.
• Vankomicinc (15 mg/kg IV Koristiti vankomicin u
svako 12h, 4 tjedna) bolesnika s teškom ili ranom
alergijom na β-laktame.
• Penicilin G (2–3 milijuna jed. Izbjegavati 2-tjedni režim
IV saka 4 sata) ili ceftriakson kada je povećan rizik od
(2 g IV dnevno) 2 tjedna aminoglikozdine toksičnosti
plus i kod endokarditisa umjet-
nih zalistaka ili komplicira-
Gentamicind (3 mg/kg dne- nom endokarditisu.
vno IV ili IM, u jednoj dozie
ili podijeljen u jednake doze
svakih 8 sati, 2 tjedna)
Relativno • Penicilin G (4 milijuna jed. IV Pencilin sam u ovoj dozi
rezistentni na svaka 4 sata) ili ceftriakson tijekom 6 tjedna ili s gen-
penicilinf (2 g IV dnevno) 4 tjedna tamicinom prva 2 tjedna
plus poželjni su za endokarditis
umjetnih zalistaka uzroko-
Gentamicin (3 mg/kg dne- van streptokokima s MIK-om
d
vno IV ili IM, u jednoj dozi e

za penicilin ≤0,1mg/ml.
ili podijeljen u jednake doze
svakih 8 sati, 2 tjedna)
• Vankomicinc kako je gore —
navedeno 4 tjedna
Na penicilin • Penicilin G (4–5 milijuna jed. Poželjno za endokraditis
umjereno IV svaka 4 sata) ili ceftriakson umjetnih zalistaka uzroko-
rezistentnig (2 g IV dnevno) 6 tjedana van streptokokima s MIK-om
streptokoki, plus na penicilin >0,1 μg/ml
nutritivne
varijante Gentamicin (3 mg/kg dne-
d
uzročnika ili vno IV ili IM u jednoj dozie ili

Gemella species podijeljen u jednake doze
svakih 8 sati, 6 tjedana)
• Vankomicinc kako je nave- Neki ovom režimu daju
deno gore 4 tjedna prednost.
Enterokokih
• Penicilin G (4–5 milijuna jed. Umjesto gentamicina može
IV svaka 4 sata) plus genta- se koristiti streptomicin (7.5
micind (1 mg/kg IV svakih 8 mg/kg svakih 12 h) ako se
sati), oba 4–6 tjedana ne radi o visokoj rezistenciji
na streptomicin
• Ampicilin (2 g IV svaka 4 —
sata) plus gentamicind (1 mg/
kg IV svakih 8 sati), oba 4–6
tjedana
(nastavak)

UOBIČAJENIM UZROČNICIMAa (NASTAVAK)
• Vankomicinc (15 mg/kg IV Koristiti vankomcin u boles-
svakih 12 sati) plus genta- nika koji su alergični na
micind (1 mg/kg IV svakih 8 penicilin (ili provesti desen-
sati), oba 4–6 tjedana zibilizaciju na penicilin) i ako
su izolirani uzročnici rezis-
tentni na penicilin/ampicilin.
• Ampicilin (2 g IV svako 4 Koristiti za E. faecalis s viso-
sata) plus ceftriakson (2 g IV kom rezistencijom na gen-
svakih 12 sati), oba 6 tjedana tamicin ili na streptomicin,
ili kod bolesnika s visokim
rizikom od nefrotoksičnosti
aminoglikozida
Stafilokoki
MSSA infekcija • Nafcilin, oksacilin, ili fluk- Može se koristiti penicilin
prirodnih zalis- loksacilin (2 g IV svako 4 sata (4 milijuna jed. svaka 4 sata)
taka (bez stranih tijekom 4–6 tjedana) ako je uzročnik osjetljiv
uređaja) na penicilin (ne stvara
β-laktamaze).
• Cefazolin (2 g IV svakih 8 sati Cefazolin se može koristiti
tijekom 4–6 tjedana) u bolesnika s alergijom na
penicilin koja nije ranog tipa.
• Vankomicinc (15 mg/kg IV Koristiti vankomicin u boles-
svakih 12 sati, 4–6 tjedana) nika s ranom (urtikarija) ili
teškom alergijom na penicilin.
MRSA infekcija • Vankomicinc (15 mg/kg IV Nema mjesta za rutinsko
prirodnih zalis- svakih 8–12 sati, 4–6 tjedana) korištenje rifampicina.
taka (bez stranih Razmotriti alterantivne
uređaja) terapije (vidi tekst) za MRSA
s MIK-om na vankomicin
>1,0 ili ako perzistira bak-
terijemija tijekom terapije
vankomicinom.
MSSA infekcija • Nafcilin, oksacilin, ili fluk- Koristiti gentamicin prva 2
umjetnih zalistaka loksacilin (2 g IV svako 4 sata tjedna; odrediti osjetljivost
tijekom 6–8 tjedana) na gentamicin prije uvođenja
plus rifampicina; ako je bolesnik
jako alergičan na penicilin
Gentamicin (1 mg/kg IM ili IV koristiti režim za MRSA; ako
d
svakih 8 sati tijekom 2 tjedna) je alergija na β-laktam blaga

plus ili nije ranog tipa, može se
• Rifampicini (300 mg PO svakih koristiti cefazolin umjesto
8 sati, 6–8 tjedana) oksacilina/kloksacilina.
MRSA infekcija • Vankomicinc (15 mg/kg IV Koristiti gentamicin prva 2
umjetnih zalistaka svakih 12 sati, 6–8 tjedana) tjedna, odrediti osjetljvost
plus na gentamicin prije
uvođenja rifampicina.
Gentamicin (1 mg/kg IM ili
d
IV svakih 8 sati, 2 tjedna))

plus
Rifampicini (300 mg PO sva-
kih 8 sati, 6–8 tjedana)
(nastavak)

UOBIČAJENIM UZROČNICIMAa (NASTAVAK)
HACEK bakterije
• Ceftriakson (2 g/d IV u jednoj Može se koristiti drugi cefa-
dozi tijekom 4 tjedna) losporin treće generacije u
usporedivoj dozi
• Ampicilin/sulbaktam (3 g IV —
svakih 6 sati, tijekom 4 tjedna)
Coxiella burnetii
• Doksiciklin (100 mg PO Pratiti serologiju za vrijeme
svakih 12 sati) plus hidroksik- liječenja radi procjene tera-
lorokin (200 mg PO svakih 8 pijskog odgovora (4-struki
sati), oba tijekom 18 (prirodni pad IgG i IgA protutijela faze
zalisci) ili 24 (umjetni zalisci) I i negativna IgM protutijela
mjeseca faze II), i nakon završenog lije-
čenja radi procjene relapsa.
Bartonella spp.
• Ceftriakson (2 g IV svaka 24 Ako je bolesnik visko aler-
sata) ili ampicilin (2 g IV svako gičan na β-laktame koristiti
4 sata) ili doksciklin (100 mg doksiciklin.
PO svakih 12 sati) 6 tjedana
plus
gentamicin (1 mg/kg IV sva-
kih 8 sati, 3 tjedna))
a
Doze za odrasle s normalnom bubrežnom funkcijom. U slučaju reducirane
bubrežene funkcije doze gentamicina, streptomicina i vankomicina treba prilagoditi.
Za izračun doze gentamicina i streptomicina po kilogramu koristi se idealna tjelesna
težian (muškarci = 50 kg + po 2.3 kg za svakih 2,3 cm visine veće od 150 cm; žene
45.5 kg + po 2.3 kg za svakih 2,3 cm visine veće od 150 cm).
b
MIK, ≤0,1 μg/ml.
c
Vankomicin se dozira na temelju trenutne tjelesne težine. Prilagoditi tako da razina
prije slijedeće doze bude 10–15 μg/ml za streptokokne i enterokokne infekcije, a
15–20 μg/ml za stafilokokne infekcije.
d
U slučaju enterokoknog endokarditisa aminoglikozide ne bi trebalo davati u
jednoj dnevnoj dozi i treba ih dati u sklopu inicijalne terapije. Ako se gentamicin
daje u podijeljenim dozama, 20–30 minuta nakon infuzije ili IM injekcije ciljna
vršna koncentracija je ~3,5 μg/ml, a koncentracija prije slijedeće doze ≤1 μg/ml; za
streptomicin (vrijeme kao i za gentamicin) ciljna vršna koncentracija je 20–35 μg/
ml, a koncentracije prije slijedeće doze <10 μg/ml.
e
Netilmicin (4 mg/kg jednom dnevno) može se koristiti umjesto gentamicina.
f
MIC, >0,1 μg/ml i <0,5 μg/ml.
g
MIC, ≥0,5 μg/ml i <8 μg/ml.
h
Mora se odrediti osjetljivost uzročnika; vidi tekst.
i
Rifampicin povećava doze varfarina i dikumarola koje su potrebne za antikoagulatni
učinak.
Kratice: MIK = minimalna inhibitorna koncentracija; MRSA = meticilin rezistentni
S. aureus; MSSA = meticilin osjetljvi S. aureus.
CILJANO LIJEČENJE PREMA UZROČNIKU

• Endokarditis kojeg uzrokuju streptokoki B, C ili G grupe treba liječiti prema
režimu za streptokoke relativno rezistetne na penicilin (Tbl. 80-2).
• Za ubijanje enterokoka potreban je sinergistični učinak lijekova s djelovanjem
na staničnu stijenku i aminoglikozida (gentamicin ili streptomicin) na koje
dokazani uzročnici ne pokazuju visoku rezistenciju. Aminoglikoze se može

ukinit bolesnicima koji su zadovoljavajuće odgovorili i ako su se toksične nus-
pojave javile nakon 2-3 tjedna liječenja. Ako se radi o visokoj rezistenciji na oba
aminoglikozida, može se tijekom 8-12 tjedana davati samo antibiotik koji djeluje
na staničnu stijenku, ali za Enterococcus faecalis može se dati visoke doze ampi-
cilina s ceftriaksonom ili cefotaksimom. Ako je izolat rezistentan na sve najčešće
korištene antibiotike, savjetuje se kirurško liječenje (vidi Tbl. 80-3).
• Za stafilokokni NVE, ne preporuča se dodavanje gentamicina β-laktamskom
antibiotiku kroz 3-5 dana jer ne poboljšava preživljavanje.
• Iako ove režime liječenja još nije odobrila U.S. Food and Drug Administration,
daptomicin (6 mg/kg IV dnevno; ili, čemu neki stručnjaci daju prednost, 8–10
mg/kg IV dnevno) preproručen je za endokarditis kojeg uzrokuje S. aureus
kojem su minimalne inhibitore koncentracije (MIK) vankomicina ≥2 μg/mL.
Potrebno je ispitati osjetljivost ovih izolata na daptomicin.
TABLICA 80-3 P REPORUČENO VRIJEME KARDIOKIRURŠKOG ZAHVATA

BOLESNICIMA S ENDOKARDITISOM
Indikacije za kirurški zahvat
Proturječni dokazi,
ali većina mišljena
favorizira kirurški
Vrijeme Jaki dokazi u prilog zahvata zahvat
Jako hitno Akutna aortna regurgitacija plus zat-
(isti dan) varanje mitralnog ušća
Ruptura apscesa Valsalvinog sinusa u
desno srce
Ruptura u perikardnu vreću
Hitno (unutar Opstrukcija ušća vegetacijom Veliki embolus plus
1–2 dana) Nestabilnost (dehiscencija) umjet- trajno velika vegetacija
nog zaliska (promjera >10 mm)
Akutna aortna ili mitralna regurgi-
tacija sa zatajenjem srca (New York
Heart Association klasa III ili IV)
Perforacija septuma
Perivalvularno širenje infekcije s ili
bez novih elektrokardigrafskih prom-
jena provodnog sustava
Nepostojanje učinkovite antibiotske
terapije
Elektivno Vegetacija promjera >10 mm plus Stafilokokni endokardi-
(obično teška aortna ili mitralna disfunkcijaa tis umjetnog zaliska
poželjnije Progresivna paravalvularna regurgit- Rani endokarditis umjet-
ranije) acija umjetnog zaliska nog zaliska (≤2 mjeseca
Valvularna disfunkcija plus perzis- nakon kirurškog zahvata)
tentna infekcija nakon ≥7–10 dana Gljivični endokarditis
antimikrobnog liječenja (Candida spp.)
Gljivični endokarditis Uzročnici rezistentni na
antibiotike
a
Podržano je randomiziranim istraživanjem u jednoj ustanovi koje ukazuje na korist
od ranog kirurškog zahvata. Provedba zahtijeva kliničku prosudbu.
Izvor: APreneseno i prilagođeno iz L Olaison, G Pettersson: Infect Dis Clin North
Am 16:453, 2002.
• Stafilokokni PVE liječi se 6-8 tjedana kombinacijom više antibiotika. Rifampicin

je važan jer djeluje na uzročnike koji su adehrirani na strani materijal. Dodavanje
još dva antibiotika rifampicinu pomaže spriječiti razvoj in vivo rezistencije na
rifampicin. Prije davanja rifampicina treba ispitati osjetljvost na gentamicin;
ako je soj rezistentan, umjesto gentamicina treba dati drugi aminoglikozid ili
kinolon ili drugi aktivni antibiotik.
• Empirijsko liječenje (bilo prije nego se dobije nalaze kultura, bilo da su kulture
negativne) ovisi o epidemiološkim podacima koji se odnose na uzročnike (npr.
endokarditis IVO, endokariditis povezan s medicinskim intervencijama).
– Ukoliko su hemokulture negativne u bolesnika koji nije prethodno dobivao
antibiotike, S. aureus, KNS i enterokoki nisu izgledni uzročnici; empirijsko
liječenje treba usmjeriti prema nutritivno drugačijim mikroorganizmima kao
što je HACEK skupina i Bartonella.
–
Ako negativne hemokulture ima bolesnik koji je prethodno liječen
antibioticima, indiciran je širi spektar antibiotika koji će obuhvatiti i patogene
na koje djeluje prethodna terapija.
KIRURŠKO LIJEČENJE
• Vrijeme i indikacije za kirurške intervencije navedene su u Tbl. 80-3; mnoge
indikacije nisu apsolutne, a preporuke se temelje na opservacijskim studijama
i mišljenju stručnjaka. Glavna indikacija za kirurško liječenje endokarditisa je
kongestivno zatajenje srca koje je terapijski umjereno ili jako refraktorno.
•
Kad je moguće, kardiokirurški zahvat treba odgoditi za 2-3 tjedna ako je
bolesnik imao nehemoragični moždani udar, a za 4 tjedna ako je imao
hemoragični moždani udar. Rupturu mikotične aneurizme treba tretirati prije
kardiokirurškog zahvata.
•
Trajanje antibiotskog liječenja nakon operacije ovisi o idikacijama za
kardiokirurški zahvat.
– U slučaju nekompliciranog NVE koji je uzrokovan osjetljivom bakterijom i
kojem je kultura intraoperacijski uzetog zaliska negativna, pre- i postoperaci-
jsko liječenje treba biti jednako ukupno preporučenom trajanju liječenja, sa
~2 tjedna liječenja provedenog nakon operacije.
– U endokarditisu s paravalvularnim apscesma, u parcijalo liječenom PVE, i u
slučaju pozitivnih kultura zalistaka, bolesnik treba postoperacijski dobiti puni
slijed liječenja.
• Ishod: Smrt i drugi loši ishodi nisu toliko povezani s neuspjehom antibiotskog
liječenja koliko s interakcijom komorbiditeta i komplikacija na vitalnim organima
uzrokovanim endokarditisom.
– Postotak preživljavanja je 85–90% u NVE uzrokovanom viridians streptokokima,
HACEK uzročnicima ili enterokokima, dok je 55–70% u NVE kojeg uzrokuje S.
aureus u bolesnika koji su IVO.
– PVE s početkom unutar 2 mjeseca od zamjene zalistaka ima mortalitiet od
40–50%, dok je smrtnost bolesnika s kasnim početkom 10-20%.
• Prevencija: American Heart Association i European Society of Cardiology suzilo
je preporuke za antibiotsku profilaksu ograničivši njenu upotrebu na bolesnike s
najvećim rizikom od teške bolesti i smrti uzrokovane endokarditisom.
– Profilaksa se preporuča zamo za one dentalne zahvate koji uključuju manipu-
lacije tkivom gingiva ili periapikalnog područja zuba, ili perforaciju sluznice usta
(uključujući kirurgiju dišnog sustava). Profilaksa se ne preporuča bolesnicima koji
se podvrgavaju zahvatima na gastrointestinalnom ili genitourinarnom sustavu,
osim ako postoji infekcija genitourinarnog sustava.
–U Tablici 80-4 su nabrojane srčane lezije za koje se savjetuje profilaksa, a u
Tbl. 80-5 antibiotski režimi koji se u tu svrhu preporučaju.
TABLICA 80-4 V ISOKORIZIČNE LEZIJE SRCA ZA KOJE SE PREPORUČUJE

ANTIBIOTSKA PROFILAKSA PRIJE STOMATOLOŠKIH ZAHVATA
Umjetni srčani zalisci
Prijašnji endokarditis
Nekorigirana cijanotična prIrođena srčana greška, uključujući parcijalne
šantove ili odvode
Potpuno korirgirana prirođena srčana greška tijekom 6 mjeseci nakon korekcije
Nepotpuno korigirana kongenitalna sračan greška s rezidualnim defektom uz
protetski materijal
Valvulopatija koja se razvije nakon transplantacije srcaa
a
Nije ciljna populacija za profilaksu prema preporukama European Society for
Cardiology.
Izvor: Tablica je napravljena korištenjem naputaka koje je objavila American Heart
Association and the European Society of Cardiology (W Wilson i sur.: Circulation
116:1736, 2007; i G Habib i sur.: Eur Heart J 30:2369, 2009).
TABLICA 80-5 A NTIBIOTSKI REŽIMI ZA PROFILAKSU ENDOKARDITISA U ODRASLIH

S VISOKO RIZIČNIM SRČANIM LEZIJAMAa,b
A. Standardni peroralni režim
Amoksicilin: 2 g PO 1 sat prije zahvata
B. Nemogućnost peroralnog uzimanja lijeka
Ampicilin: 2 g IV ili IM unutar 1 sat prije zahvata
C. Alergija na penicilin
1. Klaritromicin ili azitromicin: 500 mg PO 1 sat prije zahvata
2. Cefaleksinc: 2 g PO 1 sat prije zahvata
3. Klindamicin: 600 mg PO 1 sat sat prije zahvata
D. Alergija na penicilin, nemogućnost peroralnog uzimanja lijeka
1. Cefazolinc ili ceftriaksonc: 1 g IV ili IM 30 min prije zahvata
2. Klindamicin: 600 mg IV ili IM 1 sat prije zahvata
a
Doziranje za djecu: amokscilin, ampicilin, cefaleksin ili cefadroksil 50 mg/kg PO;
cefazolin 25 mg/kg IV; klindamicin 20 mg/kg PO ili 25 mg/kg IV; klaritromicin 15
mg/kg PO; i vankomicin 20 mg/kg IV.
b
Za lezije visokog rizika vidi tablicu 80-4. Za druge se lezije profilaksa ne preporučuje
c
Ne davati cefalosporine bolesnicima s ranom preosjetljvošću (urtikarija,
angioedemi, anafilaksija) na pencilin.
Izvor: Tablica izrađena pomoću smjernica koje su objavili American Heart
Association i European Society of Cardiology (W Wilson i sur.: Circulation
116:1736, 2007; i G Habib i sur.: Eur Heart J 30:2369, 2009).
Opširnije vidi u: Karchmer AW. Infective Endocarditis,

Pogl. 155, str. 816, HPIM-19.
81 Infekcije trbušne šupljine
Intraperitonealne infekcije nastaju ako dođe do narušavanja normalnih anatomskih

barijera. Uzročnici koji se nalaze u crijevima i trbušnim organima ulaze u sterilnu
peritonealnu šupljinu i uzrokuju peritonitis i, ako neliječeni bolesnik preživi, nas-
tanak apscesa.
PERITONITIS
Peritonitis je po život opasno stanje koje često prate bakterijemija i sepsa. Primarni
peritonitis nema jasnog izvorišta, dok sekundarni peritonitis nastaje zbog curenja iz
untrašnjih organa; uzročnici i klinička slika ova dva procesa su različiti.
PRIMARNI (SPONTANI) BAKTERIJSKI PERITONITIS

• Epidemiologija: Primarni bakterijski peritonitis (PBP) najčešći je u bolesnika s ciro-
zom jetara (obično s alkoholnom) i već razvijenim asicitesom, ali ≤10% ovakvih
bolesnika dobije PBP. PBP se javlja i kod drugih stanja (npr. malignom, hepatitis).
• Patogeneza: PBP nastaje hematogenim širenjem bakterija u tekućinu ascitesa u
bolesnika koji zbog bolesti jetre i oštećenja potralne cikrulacije imaju kompro-
mitirnu filtracijsku funkciju jetre.
• Mikrobiologija: Najčešći uzročnici su crijevni gram-negativni bacili kao što je Esch-
erichia coli ili gram-pozitivne bakterije poput streptokoka, enterokoka i pneumo-
koka.
– Obično se nađe samo jedan uzročnik.
– Ako se nađe polimokrobna flora, uključujući anaerobe, dijagnozu primarnog
peritonitis treba revidirati i uzeti u obzir sekundarni peritonitis.
• Klinička slika: Iako neki bolesnici imaju akutni početak bolova u trbuhu ili znakove
peritonelnog podražaja, drugi imaju samo nespecifične simptome (npr. osjećaj bolesti,
umor, encefalopatija) bez znakova lokalizacije. Vrućica je česta (~80% bolesnika).
• Dijagnoza: dijagnoza PBP postavlja se ako uzorak peritonelane tekućine sarži
>250 PMN/μL.
– Uspješnist kultura se poboljšava ako se uzorak od 10 ml peritonealne tekućine
izravno nasije u bočice za hemokulturu.
– Hemokulture treba uzeti jer je bakterijema česta.
• Prevencija: Do 70% bolesnika ima rekurencu PBP-a unutar 1 godine. Profilaksa
florokinolonima (npr. ciprofloksacin 750 mg tjedno) ili trimetoprim-
sulfametoksazolom (TMP-SMX; 960 mg jednom dnevno) smanjuje učestalost na
20%, ali s vremenom povećava rizik od ozbiljne stafilokokne infekcije.
LIJEČENJE PRIMARNI (SPONTANI) BAKTERIJSKI PERITONITIS

Treća generacija cefalosporina (npr. ceftriakson 2 g svaka 24 sata IV; ili cefotaksim
2 g svakih 8 sati IV) ili piperacilin/tazobaktam (3,375 g 4×/dan IV) predstavlja
odgovarajuću empirijsku terapiju.
• Nakon što se utvrdi etiologija (dokaže uzročnik) antibiotsku terapiju treba suziti.
• Liječenje treba trajati barem 5 dana, ali bolesnike s bakterijemijom i one koji se
sporo oporavljaju može biti potrebno duže liječiti (do 2 tjedna).
• Davanje albumina (1,5 g/kg tjelesne težine unutar 6 sati od postavljanja
dijagnoze i još 1,0 g/kg treći dan po dijagnozi) poboljšava stopu preživljavanja
među bolesnicima kojima je razina kreatinina ≥90 µmol/L (≥1 mg/dL), ureje
≥10 mmol (L (≥30 mg/dL) ili ukupnog blirubina ≥70 mmol/L (≥4 mg/dL).
Infekcije trbušne šupljine POGLAVLJE 81 383
SEKUNDARNI PERITONITIS
• Patogeneza: Sekundarni peritonitis nastaje kada bakterije kontaminiraju perito-
neum zbog curenja iz trbušnih organa.
• Mikrobiologija: Infekcija je gotovo uvijek uzrokovana miješanom florom u kojoj
dominiraju gram-negativni bacili i anaerobi, osobito ako je debelo crijevo izvor
kontaminacije. O kojim će se pojedinim uzročnicima raditi ovisi o flori koja se
nalazi na mjestu incijalnog zbivanja.
• Klinička slika: Početni simptomi mogu biti lokalizrani ili nejasni i ovisni o organu koji
je primarno pogođen. Kad se jednom infekcija proširi na peritoneum, bol se pojačava,
bolesnici leže nepokretni, često s koljenima nagore da bi izbjegli istezanje živaca
abdomena. Kašalj i kihanje uzrokuju jaku i oštru bol. Naglašeno je voljno i nevoljno
napinjanje prednje trbušne musklulature, osjetljvost na dodir (često obrambena) i vrućica.
• Dijagnoza: Iako je lakše dokazati uzročnike sekundarnog nego primarnog peri-
tonitisa, radiološke pretrage kojima se utvrđuje izvor peritonealne kontaminacije
i potreba za neposrednom kirurškom intervencijom, trebaju biti dio početne
dijagnostičke obrade. Abdominalna paracenteza radi se samo radi isključivanja
hematoperitoneuma u slučaju traume trbuha.
LIJEČENJE SEKUNDARNI PERITONITIS

•
Antibiotike namijenjene uzročnoj flori—npr. kombinacija penicilin/inhibitor
β-laktamaze, ili kombinacija flokokinolona ili treće genracije cefalosporina s
metronidazolom—treba dati što prije.
– Kod teških bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja treba koristiti imipe-
nem (500 mg svako 6 sati IV) ili kombinaciju lijekova kao što je ampicilin plus
metronidazol plus ciprofloksacin.
– Često je nužna kirurška intervencija.
PERITONITIS U BOLESNIKA NA KONTINUIRANOJ AMBULANTNOJ PERITONEJSKOJ

DIJALIZI (KAPD)
• Patogeneza: U ovom događanju koje je slično onom u infekciji povezanoj s intra-
vaskularnim keteterom, uzročnici mogriraju duž katetera, stranog tijela koje ima
ulogu ulaznih vrata.
• Mikrobiologija: peritonitis bolesnika na KAPD obično je uzrokovan mikroorga-
nizmima s kože, od kojih ~45% čine stafilokoki kao što su koagulaza negativni
stafilokoki i Staphylococcus aureus povremeno se dokažu i gram-negativni bacili i
gljive (npr. Candida). Polimikrobna infekcija treba potaknuti dijagnostičku obradu
u smjeru sekundarnog peritonitisa.
• Klinička slika: Peritonitis povezan s KAPD-om manifestira se slično kao i sekundarni
peritonitis, obično difuznim bolovima i znakovima nadražaja peritoneuma.
• Dijagnoza: Nekoliko decilitara odstranjenje dijalizne tekućine treba centrifugirati
i poslati na kulturu.
– Korištenje bočica za hemokulturu poboljšava dijagnostičku uspješnost.
– Dijalizat je obično zamućen i sadrži >100 leukocita/μL s >50% neutrofila; postotak
neutrofila je važniji od apsolutnog broja leukocita.
LIJEČENJE PERITONITIS U BOLESNIKA NA KAPD

•
Empirijsko liječenje treba usmjeriti prema stafilokokima i gram-negativnim
bacilima (npr. cefazolin plus florokinolon ili cefalosporin treće generacije poput
ceftazidima). Vankomicin treba koristiti umjesto cefazolina ako prevladava rez-
istencija na meticilin, ako bolesnik ima upadljivu infekciju na ulaznom mjestu, ili
ako bolesnik izgleda intoksicirano.
– Antibiotici se daju intraperitonealno bilo kontinuirano (npr. sa svakom
izmjenom) ili intermitentno (npr. jednom dnevno u dozi koja omogućava da
intraperitonealno bude prisutna tijekom 6 sati). Teškim bolesnicima treba dati

iste antibiotike IV putem.
– U slučaju gljivične infekcije treba razmotriti odstanjivanje katetera, u bolesnika
s infekcijom izalaznog dijela tunela katetera, ili ako se bolesnikovo stanje ne
popravlja unutar 48–96 sati.
– Nekomplicirani peritonitis u bolesnika na KAPD treba liječiti 14 dana; može
biti potreban do 21 dan liječenja ako bolesnik ima infekciju izalaznog dijela
postavljenog katetera.
APSCESI TRBUŠNE ŠUPLJINE

Apscesi trbušne šupljine se obično dijagnosticiraju pomoću radioloških pretraga, od
kojih je CT trbuha najkorisnija.
INTRAPERITONEALNI APSCESI
• Epidemiologija: Od svih apscesa trbušne šupljine, 74% su intraperitonealni (IP) ili
retroperitonealni, a ne visceralni.
• Patogeneza: Većina IP apscesa imaju ishodište u debelom crijevu. Apscesi se raz-
vijaju iz neliječenog peritonitisa i nastavak su patološkog procesa koji predstavlja
domaćinovu obranu s ciljem ograničavanja infekcije.
• Mikrobiologija: Infekcija je tipično polimikrobna; najčešće izolirani anaerob je Bac-
teroides fragilis.
LIJEČENJE INTRAPERITONEALNI APSCES

• Antimikrobna terapija je dodatak drenaži i/ili kirurškoj korekciji lezije ili procesa
koji je u podlozi.
– Apsesi divertikula obično se lokalno omeđe pa kirururška intervencija nije
rutinski potrebna.
– Indicirani su antibiotici koji djeluju na gram-negativne bacile i anaerobe (vidi
gore Sekundarni peritonitis).
VISCERALNI APSCESI
Apses jetre
• Epidemiologija, patogeneza i mikrobiologija: Apscesi jetre čine polovicu apscesa
trbušne šupljine i najčešće su uzrokovani bolestima bilijarnog trakta (uzrokovani
aerobnim gram-negativnim bacilima ili enterokokima), a rjeđe lokalnim širenjem
iz pelvičkog ili IP ishodišta (uzrokovani miješanom florom aerobnih i anaerobnih
vrsta, među kojima je najčešći B. fragilis) ili hematogenim putem (infekcija jednim
uzročnikom, obično S. aureus ili streptokoki poput S. milleri).
– Amebni apscesi jetre nisu tako rijetki, a serologija je pozitivna u >95% pogođenih
bolesnika.
• Klinička slika: Bolesnici imaju vrućicu, inapetenciju, gubitak tjelesne težine, mučninu i
povraćanje, a samo ~50% bolesnika ima lokalne znakove u desnom gornjem kvadrantu
poput bolnosti, hepatomegalije i žutice. Serumske razine alkalne fosfataze su povišene
u ~70% bolesnika, i česta je leukocitoza. Jedna trećina bolesnika ima bakterijemiju.
LIJEČENJE APSCES JETRE

• Drenaža je glavni oslonac liječenja, ali može biti uspješna i dugotrajna antibi-
otska terapija.
– Empirijsko liječenje isto je kao i za intraabdominalnu sepsu i sekundarni bak-
terijski peritonitis.
Infekcije trbušne šupljine POGLAVLJE 81 385
– Perkutana drenaža može zakazati u slučaju velikih multiplih apscesa, viskoznih

apscesa koji začepljuju drenažni kateter; pridruženih bolesti (npr. bilijarnog
trakta) koje zahtijevaju kirurški zahvat, kada su prisutne gljive, kada nema
odgovora unutar 4–7 dana.
Apscesi slezene
• Epidemiologija i patogeneza: Apscesi slezene znatno manje su česti nego jetreni
apscesi i obično nastaju hematogenim širenjem infekcije (npr. zbog endokarditisa).
Često se dijagnoza postavlja tek nakon smrti bolesnika; neliječena bolest često je
fatalna.
• Mikrobiologija: Apscese slezene najčešće uzrokuju streptokoki; S. aureus je drugi po
učestalosti. Gram-negativni bacilli mogu uzrokovati apsces slezene u bolesnika sa
žarištima u mokraćnom sustavu, s pridruženom bakterijemijom, ili s infekcijom iz
nekog drugog abdominalnog ishodišta; salmonele su prilično česti izolati, osobito
u bolesnika sa srpastom anemijom.
• Klinička slika: Bol u trbuhu ili splenomegalija javljaju se u ~50% bolesnika, a bol
lokalizirana u gornjem lijevom kvadrantu u ~25%. Česti su vrućica i leukocitoza.
LIJEČENJE APSCES SLEZENE

Bolesnici s višestrukim i složenim multilokularnim apscesima moraju se podvrgnuti
splenektomiji, dobiti antibiotsku terapiju i cijepiti se protiv inkapsuliranih bakterija
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Neisseria meningitidis).
Perkutana drenaža pokazala se uspješnom kod manjih (<3 cm) solitarnih apscesa,
a može biti korisna i kod bolesnika s visokim rizikom od kirurškog zahvata.
Perinefritički i bubrežni apscesi

• Epidemiologija i patogeneza: Perinefritički i renalni apscesi nisu česti. Više od 75%
ovih apscesa nastaje ascendentnom infekcijom i prethodi im pijelonefritis. Najčešći
čimbenik rizika su bubrežni kamenci koji uzrokuju lokalnu opstrukciju protoka
urina.
• Mikrobiologija: E. coli, Proteus spp. [povezan sa struvitnim (magnezij amonijev fos-
fat) kamencima] i Klebsiella spp. najčešći su uzročnici; ponekad se dokaže Candida
spp.
• Klinička slika: Klinički znaci su nespecifični i obuhvaćaju bol u slabinama, bol u
trbuhu i vrućicu. Ovu dijagnozu treba razmotriti ako bolesnik s pijelonefritisom
nakon 4–5 dana liječenja ima i dalje vrućicu, ako se u urinokulturi izolira polimi-
krobna flora, ako je poznato da bolesnik ima bubrežne kamence, ili ako se jave
vrućica i pijurija sa sterilnom urinokulturom.
LIJEČENJE PERINEFRITIČKI I BUBREŽNI APSCESI

Presudna je drenaža i primjena antibiotika koji djeluju na dokazane uzročnike.
Perkutrana drenaža perinefritičkih apscesa obično je uspješna.
Opširnije vidi u: Barshak MB, Kasper DL: Intraab-

dominal Infections and Abscesses, Pogl. 159, str. 846,
HPIM-19.
82 Infektivni proljevi
Akutni infektivni proljevi uzrokuju ~1,4 milijuna smrti godišnje. Drugi je najučestaliji
infektivni uzrok smrti djece mlađe od 5 godina (nakon infekcija donjeg dišnog
sustava). Različiti infektivni uzročnici uzrokuju različite kliničke manifestacije
(Tbl. 82-1). Klinički pristup bolesniku s infektivnim proljevom prikazuje Sl. 82-1.
NEUPALNI PROLJEVI
BAKTERIJSKO TROVANJE HRANOM
U slučaju epidemije, ukoliko se sumnja na povezanost kliničkih slučajeva, da bi
se uspješno otkrio bakterijski patogen, najvažnije je ustanoviti vrstu konzumirane
hrane i vrijeme koje je prošlo od ingestije do pojave proljeva.
TABLICA 82-1 GASTROINTESTINALNI PATOGENI KOJI UZROKUJU AKUTNE PROLJEVE

Nalaz u
Mehanizam Sijelo Bolest stolici Primjeri
Neupalni Proksi- Vode- Vibrio cholerae, enterot-
Bez fekalnih
(enterotoksin) malno nasti leukocita; oksigena Escherichia coli
tanko proljevi norm. vrijed-
(TL i/ili TS), enteroagre-
crijevo gativna E. coli, Clostrid-
nosti ili blago
povećanje ium perfringens, Bacillus
fekalnog cereus, Staphylococcus
laktoferinaaureus, Aeromonas
hydrophila, Plesiomonas
shigelloides, rotavirus,
norovirus, crijevni ade-
novirusi, Giardia lam-
blia, Cryptosporidium
spp., Cyclospora spp.,
mikrosporidiji
Upalni Kolon ili Dizen- Fekalni Shigella spp., Sal-
(invazija ili distalno terija ili polimorfo- monella spp., Cam-
citotoksin) tanko upalni nuklearni pylobacter jejuni,
crijevo proljevi leukociti; enterohemoragična
značajno E. coli, enteroin-
povećani vazivna E. coli, Yersinia
fekalni enterocolitica, Listeria
laktoferin monocytogenes, Vibrio
parahaemolyticus,
Clostridium difficile,
A. hydrophila, P. shigel-
loides, Entamoeba histo-
lytica, Klebsiella oxytoca
Prodirući Distalno Crijevna Fekalni mono- Salmonella typhi,
tanko vrućica nuklearni Y. enterocolitica
crijevo leukociti
Kratice: TL = termolabilan enterotoksin; TS = termostabilan enterotoksin.
Infektivni proljevi POGLAVLJE 82 387
• Staphylococcus aureus: Enterotoksin se oslobađa u hrani ostavljenoj duže vrijeme

na sobnoj temperaturi (npr. na izletima).
– Vrijeme inkubacije je 1–6 sati. Bolest traje <12 sati, a glavni simptomi su: proljev,
mučnina, povraćanje i grčevi u trbuhu, obično bez vrućice.
– Većina slučajeva uzrokovana je kontaminacijom hrane iz ljudskih izvora.
• Bacillus cereus: Može nastati emetički ili dijarealni tip trovanja hranom.
– Emetički oblik stafilokoknog trovanja hranom nastaje zbog lučenja enterotoksina,
ima razdoblje inkubacije 1-6 sati, a povezano je s konzumacijom kontaminirane
pržene riže.
– Dijarealni oblik ima razdoblje inkubacije 8-16 sati, uzrokovano je enterotoksinom
koji je sličan termo-labilnom toksinu (LT) bakterije Escherichia coli: Klinički se
prezentira proljevom i trbušnim grčevima bez povraćanja.
• Clostridium perfringens: Toksin se proizvodi u crijevima nakon unosa spora
otpornih na toplinu (nedovoljno kuhano meso, perad, mahunarke). Razdoblje
inkubacije je 8-14 sati, nakon čega nastaju proljevi i grčevi u trbuhu, bez povraćanja
ili groznice, a sve prolazi za 24 sata.
KOLERA
Mikrobiologija
Koleru uzrokuje Vibrio cholerae serogrupe O1 (klasični i El Tor biotipovi) i O139.
To su izrazito pokretni, fakultativno anaerobni, zakrivljeni gram-negativni bacili.
Prirodno stanište V. cholerae su obalne slane vode i estuariji. Klinički simptomi
nastaju zbog produkcije toksina.
Epidemiologija
Trenutno, više od 90% slučajeva prijavljenih Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji
(SZO) dolaze iz Afrike, iako većina slučajeva ostaje neprijavljena ili je uzročnik
neidentificiran.
• Procjenjuje se da ima >3 milijuna slučajeva godišnje te >100.000 smrtnih ishoda.
• Bolest se širi vodom i hranom kontaminiranom fekalijama. Za nastanak infekcije je
potrebno unijeti relativno veliki inokulum (u usporedbi s onim potrebnim za druge
patogene), >105 organizama.
Klinička slika
Nakon inkubacije od 24 do 48 sati, nastaju vodenasti proljevi i povraćanje koji mogu
uzrokovati jaku, brzo progredirajuću dehidraciju te smrt u roku od nekoliko sati.
• Bolesnik može izgubiti >250 ml/kg prvog dana bolesti.
• Stolica ima tipičan izgled poput “rižine vode”. To je mutno, siva tekućina s
primjesama sluzi, bez krvi, neugodnog mirisa po ribi.
Dijagnoza
Bakterija se može izolirati kultivacijom na selektivnom mediju (npr. tiosulfat-citrat-
žučne soli-saharoza [TCBS] agar). Dostupan je brzi test za otkrivanje bakterijskog
antigena na terenu.
LIJEČENJE KOLERA
Najvažnije je što ranije nadoknaditi izgubljenu tekućinu, najbolje otopinom za
oralnu rehidrataciju smanjene osmolarnosti (ORO), koja sadrži (na litru vode) Na+,
75 mmol; K+, 20 mmol; Cl–, 65 mmol; citrat, 10 mmol i glukozu, 75 mmol.
• Ukoliko je dostupna, za liječenje kolere je bolja ORO na bazi riže nego stan-
dardna ORO.
Diarrhea, Nausea, or Vomiting
Symptomatic therapy
Oral rehydration therapy
Resolution
No
Assess:
Duration (>1 day)
Severity
Continued illness
Yes
Obtain history:
Duration1 Tenesmus6
Fever2 Vomiting7
Appearance of stool3 Common source8
Frequency of bowel Antibiotic use9
movements4 Travel
Abdominal pain5
and
Obtain stool to be examined for WBCs
(and, if >10 days, for parasites)
Noninflammatory Inflammatory (WBCs;

(no WBCs; see Examine stool for parasites
see Table 82-1)
Table 82-1)
Continue Culture for: Shigella,

symptomatic therapy; Salmonella, C. jejuni Specific antiparasitic therapy
further evaluation Consider:
if no resolution C.difficile cytotoxin
Consider: Empirical
antimicrobial therapy
SLIKA 82-1 Klinički postupnik za pristup pacijentu s infektivnim proljevima nastalim

u izvanbolničkoj sredini ili pacijentima s bakterijskim trovanjem hranom. Legenda:
1. Kronični proljev je onaj koji traje >2 tjedna. U takvim slučajevima, potrebno je razmišljati
o drugim mogućim uzrocima, pored klasičnih uzročnika akutnih proljeva 2. Vrućica obično
ukazuje na invazivnu bolest, iako vrućica i proljevi mogu biti simptomi izvancrijevne infek-
cije, kao što je malarija. 3. Stolica s primjesama krvi i sluzi ukazuje na nastanak ulceracija
debelog crijeva. Krvava stolica bez fekalnih leukocita upućuje na moguću infekciju Shiga
toxin–producirajućom enterohemoragičnom Escherichia coli. Voluminozna, bijela stolica
upućuje na infekciju tankog crijeva koja uzrokuje malapsorpciju. Profuzni proljevi nalik
na “rižinu vodu” ukazuju na koleru ili slični toksigeni proces. 4. Učestale stolice kroz
određeni period mogu biti prvo upozorenje nastupajuće dehidracije. 5. Abdominalni
bolovi su vjerojatno najjači u upalnim procesima koje uzrokuju Shigella, Campylobacter ili
nekrotizirajući toksini. Bolni abdominalni mišični grčevi, uzrokovani gubitkom elektrolita,
mogu nastati u težim slučajevima kolere. Nadutost je česta u giardijazi. Sindrom nalik na
apendicitis sumnjiv je na infekciju koju uzrokuje Yersinia enterocolitica te treba zatražiti
posebnu kultivaciju uzorka stolice s hladnim obogaćivanjem. 6. Tenezmi (bolni rektalni
grčevi s jakim nagonom na defekaciju, a malom količinom stolice) su karakteristični za
proktitis, npr. u šigelozi ili amebijazi. 7. Povraćanje ukazuje na akutnu infekciju (npr. bolest
• Ako ORO nije dostupna, zamjenska otopina se može napraviti otapanjem pola čajne
žličice kuhinjske soli (NaCl; 3.5 g) i 6 čajnih žličica šećera za kućnu uporabu (saharoza)
u 1 L čiste vode, uz nadomjestak kalija (npr. narančin sok ili kokosova voda).
• Teško dehidrirani pacijent treba što prije primiti IV hidrataciju (najbolje Ringerov
laktat), tako da ukupni nedostatak tekućine bude nadomješten u prva 3–4 sata
(pola unutar jednog sata).
• Antibiotska terapija (azitromicin, odjednom 1g; eritromicin, 250 mg oralno
4×/d kroz 3 dana; tetraciklin, 500 mg oralno 4×/d kroz 3 dana; ili ciprofloksacin,
500 mg oralno 2×/d kroz 3 dana) smanjuje trajanje i volumen proljevaste stolice.
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS I NON-O1 V. CHOLERAE

Ove su infekcije povezane s unosom kontaminirane morske vode ili nedovoljno
kuhanim plodovima mora. Nakon razdoblja inkubacije od 4 sata do 4 dana, dolazi
do nastanka vodenastih proljeva, grčeva u trbuhu, mučnine, povraćanja, a ponekad
i groznice i zimice. Bolest prolazi unutar 7 dana. Dizenterija je rjeđa prezentacija
bolesti. Bolesnici s komorbiditetom (npr. bolest jetre) ponekad imaju izvancrijevne
infekcije koje zahtijevaju antibiotsko liječenje.
NOROVIRUSI I SRODNI HUMANI CALICIVIRUSI

Mikrobiologija i epidemiologija
Ovi jednolančani RNK virusi su uobičajeni uzročnici putničkih proljeva i virusnog
gastroenteritisa u pacijenata svih dobnih skupina kao i epidemija širom svijeta.
Najvišu prevalenciju imaju u hladnijim mjesecima. U Sjedinjenim Američkim
Državama, > 90% nebakterijskih gastroenteritisa uzrokuju norovirusi. Potreban je
vrlo mali inokulum za nastanak infekcije. Iako je feko-oralni put primarni način
prijenosa, mogući je prijenos aerosolom te kontakom preko zaraženih stvari i osoba.
Klinička slika
Nakon 24-satne inkubacije (raspon od 12 do 72 sati), dolazi do iznenadnog nastupa
mučnine, povraćanja, proljeva i/ili abdominalnih grčeva praćenih općim simpto-
mima (npr. vrućica, glavobolja, zimica). Stolica je mekana, vodenasta, bez primjesa
krvi, sluzi ili leukocita. Bolest traje 12 do 60 sati.
Dijagnoza
PCR testovi mogu dokazati prisustvo ovih virusa u stolici i ostalim tjelesnim
tekućinama. Enzimski imunotestovi (EIA) imaju ograničenu kliničku vrijednost
zbog niske osjetljivosti.
uzrokovana produkcijom toksina ili trovanje hranom), ali može biti izraženo i u raznim
sistemskim bolestima (npr. malarija) i crijevnoj opstrukciji. 8. U otkrivanju zajedničkog
izvora infekcije, važnije je dobiti informaciju o tome je li obolio još netko u pacijentovoj
okolini, nego što je popis sve hrane koju je pacijent nedavno konzumirao. Ako se čini da
postoji zajednički izvor, moguće je testirati određenu sumnjivu hranu. 9. Ukoliko pacijent
prima ili je nedavno primao antibiotsku terapiju, najvjerojatnije se radi o proljevima
koje uzrokuje Clostridium difficile. Ukoliko je moguće, treba odmah prekinuti davanje
antibiotika i testirati stolicu na prisustvo toksina C. difficile. Antibiotici mogu povećati rizik
od kroničnog crijevnog kliconoštva nakon salmoneloze. (Prema Steiner TS, Guerrant RL:
Principi i sindromi crijevnih infekcija, u Mandell, Douglas i Bennett Principi i praksa zaraznih
bolesti, 7. izd., GL Mandell i ostali [ur.]. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010, str. 1335–1351;
RL Guerrant, DA Bobak: N Engl J Med 325:327, 1991; uz dopuštenje.)
LIJEČENJE INFEKCIJE NOROVIRUSIMA I SRODNIM HUMANIM KALICIVIRUSIMA

Potrebno je samo simptomatsko liječenje.
ROTAVIRUSI
Rotavirusi su segmentirani, dvolančani RNK virusi koji inficiraju gotovo svu djecu,
širom svijeta, do 3. ili 5. godine života. Ukoliko su izloženi, mogu se inficirati i odrasli.
• Ponovne infekcije su svaki put sve blaže.
• Velike količine virusa se izlučuju u stolici tijekom prvog tjedna infekcije, a prijenos
se odvija feko-oralnim putem i kontaktom s osobe na osobu.
• Bolest je najčešća u hladnijim jesenskim i zimskim mjesecima.
Klinička slika
Početak bolesti je iznenadan, nakon inkubacije od 1–3 dana. Povraćanje često pre-
thodi proljevu (mekana, vodenasta stolica bez primjesa krvi ili leukocita). Trećina
bolesnika ima temperaturu > 39°C. Simptomi nestaju unutar 3–7 dana.
Dijagnoza
EIA ili tehnike koje dokazuju virusnu RNK, kao što je PCR, mogu otkriti rotaviruse
u uzorku stolice.
LIJEČENJE ROTAVIRUSNE INFEKCIJE

Potrebno je samo simptomatsko liječenje. Dehidracija može biti jako izražena i IV
rehidracija je potrebna u pacijenata s učestalim povraćanjem. Izbjegavati antibio-
tike i antiperistaltičke lijekove.
Prevencija
Rotavirusna cjepiva, od kojih su dva dostupna, uključena su u rutinski kalendar
cijepljenja djece u SAD-u. Cijepljenje je dovelo do >70% smanjenja posjeta bolnici
zbog rotavirusne infekcije. Učinkovitost rotavirusnog cjepiva je niža (50–65%) u
područjima s niskim prihodima.
GIARDIJAZA
Giardia lamblia (poznata i kao G. intestinalis ili G. duodenalis) je protozoa koja
parazitira u tankom crijevu ljudi i drugih sisavaca.
• Nakon ingestije cista iz okoline, u tankom crijevu se oslobađaju trofozoiti s
bičevima, koji ostaju u proksimalnom dijelu tankog crijeva. Neki trofozoiti ponovo
encistiraju te se ciste izlučuju izmetom.
• Prijenos se odvija feko-oralnim putem, gutanjem kontaminirane hrane i vode ili s
osobe na osobu u lošim higijenskim uvjetima (npr. centri za dnevnu skrb, domovi).
Infekcija nastaje unosom svega nekoliko do 10 cista.
• Ciste se mogu odstraniti iz vode prokuhavanjem ili filtriranjem. Standardne tehnike
kloriranja, korištene za kontrolu bakterija, ne uništavaju ciste.
• Mladi pacijenti, nedavno izložene osobe te pacijenti s hipogamaglobulinemijom
imaju povećani rizik za nastanak bolesti—to ukazuje na važnost humoralnog imu-
niteta u obrani od infekcije.
Klinička slika
Nakon inkubacije od 5 dana do 3 tjedna, infekcija najčešće ostaje asimptomatska, ali
mogu nastati i fulminantni proljevi te malapsorpcija.
• Upečatljivi rani simptomi su proljevi, abdominalni bolovi, nadutost, podrigivanje,
plinovi, mučnina i povraćanje, a obično traju više od 1 tjedna. Vrućica je rijetka,
kao i krv ili sluz u stolici.
• Kronična giardijaza može biti dugotrajna ili sporadična; proljev ne mora biti
najizraženiji simptom, već može doći do jake nadutosti, podrigivanja s mirisom
sumpora i gubitka težine.
• U nekim slučajevima, bolest može biti teška, s malapsorpcijom, usporenjem rasta,
dehidracijom, i/ili izvancrijevnim manifestacijama (npr. prednji uveitis, artritis).
Dijagnoza
Gijardijaza se može dijagnosticirati dokazom parazitskog antigena u stolici, identi-
fikacijom cisti (ovalne, sa četiri jezgre) ili trofozoita (kruškoliki, spljošteni parazit s
dvije jezgre i četiri para bičeva) u uzorku stolice te testovima amplifikacije nukleinske
kiseline. Treba pregledati više uzoraka, jer je izlučivanje cisti u stolici varijabilno.
LIJEČENJE GIARDIJAZA
• Stopa izlječenja metronidazolom (250 mg 3×/dan, 5 dana) i albendazolom
(400 mg/dan kroz 5–10 dana) je >90%; tinidazol (2 g oralno jednom) je možda
učinkovitiji. Nitazoksanid (500 mg 2×/dan, 3 dana) je alternativni lijek.
• Ako simptomi traju i nakon provedenog liječenja, potrebno je pronaći mogući
izvor reinfekcije prije ponovnog liječenja. Produženo liječenje metronidazolom
(750 mg 3×/dan, kroz 21 dan) pokazalo se uspješnim.
KRIPTOSPORIDIJAZA
Mirobiologija i epidemiologija
Kriptosporidijazu ljudi uzrokuju Cryptosporidium hominis i C. parvum.
• Nakon ingestije, oociste ekscistiraju, ulaze u crijevne stanice i proizvode nove
oociste koje se izlučuju stolicom. 50% infektivne doze u imunokompetentnih osoba
je ~132 oociste.
• Prijenos infektivnih oocisti s osobe na osobu može nastati bliskim kontaktom i u
dnevnim centrima. Čest je prijenos vodom. Rutinska klorinacija ne ubija oociste.
Klinička slika
Nakon inkubacije od ~1 tjedna, pacijenti mogu ostati asimptomatski ili razviti vode-
naste proljeve bez primjesa krvi, povremeno s abdominalnim bolovima, mučninom,
anoreksijom, vrućicom i/ili gubitkom težine u trajanju 1–2 tjedna. U imunokom-
promitiranih domaćina (osobito onih s CD4+ T stanicama <100/μL), proljevi mogu
biti obilni i dugotrajni, rezultirajući jakom dehidracijom, gubitkom tjelesne težine, a
može biti zahvaćen i bilijarni trakt.
Dijagnoza
Potrebno je uzeti više uzoraka stolice kroz nekoliko dana i pregledati ih na prisustvo
oocista (4–5 μm promjera, manje od većine parazita). Ove ciste se ne mogu vidjeti
klasičnom pretragom stolice na jaja i parazite, već se koriste posebne tehnike, modi-
ficirano acido-rezistentno bojanje, direktna imunofluorescencija i EIA.
LIJEČENJE KRIPTOSPORIDIJAZA
• Nitazoksanid (500 mg 2×/dan, 3 dana) je učinkovit u liječenju imunokompe-
tentnih pacijenata, ali ne i pacijenta inficiranih HIV-om; poboljšani imunološki
status zbog antiretroviralne terapije može ublažiti simptome u ovih pacijenata.
• Uz antiprotozoalne lijekove, provode se suportivne mjere kao što je nadoknada
tekućine i elektrolita te lijekovi protiv proljeva.
CISTOIZOSPORIJAZA
Cystoisospora belli (nekada Isospora belli) infekcija nastaje unosom oocisti. Najučestalija je
u tropskim i suptropskim zemljama. Akutna infekcija može nastati iznenada s vrućicom,
abdominalnim bolovima i vodenastim proljevima bez primjesa krvi. Može trajati tjednima
ili mjesecima. Može biti prisutna eozinofilija. Kompromitirani (npr. HIV-om inficirani)
pacijenti mogu imati kroničnu bolest nalik kriptosporidijazi. Pronalazak velikih oocista (~
25 μm) u stolici pomoću modificiranog acido-brzog bojenja potvrđuje dijagnozu.
LIJEČENJE CISTOIZOSPORIJAZA
• Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX; 160/800 mg 4×/dan kroz 10 dana)
učinkovit je u imunokompetentnih pacijenata.
– HIV-om inficirani pacijenti bi trebali dobiti produženu terapiju TMP-SMX
(160/800 mg 4×/dan kroz 10 dana, a zatim 160/800 mg 3×/dan kroz 3 tjedna).
– Pirimetamin (50–75 mg/d) može se dati bolesnicima koji ne podnose TMP-SMX.
– Oboljeli od AIDS-a ponekad trebaju supresivnu terapiju održavanja (TMP-SMX,
160/800 mg 3×/tjedno) zbog prevencije relapsa.
CIKLOSPORIJAZA
Cyclospora cayetanensis se može prenijeti vodom ili hranom (npr. bosiljak, maline).
Kliničke manifestacije uključuju proljeve, simptome nalik na gripu, nadimanje
i podrigivanje. Bolest može proći spontano ili trajati >1 mjeseca. Dijagnoza se
postavlja detekcijom oocisti (sferične, 8–10 μm) u stolici; ciljane dijagnostičke
testove treba posebno zatražiti.
LIJEČENJE CIKLOSPORIJAZA
Učinkovit je TMP-SMX (160/800 mg 2×/dan kroz 7–10 dana). Oboljelima od AIDS-a
ponekad treba dugotrajno davati terapiju održavanja zbog prevencije relapsa.
UPALNI PROLJEVI
SALMONELOZA
Mikrobiologija i patogeneza
Salmonele su fakultativni anaerobni gram-negativni bacili koji uzrokuju infekciju
nakon ingestije 200 do 106 organizama.
• Stanja koja snižavaju razinu želučane kiseline ili narušavaju cjelovitost crijevne
sluznice, povećavaju osjetljivost na infekciju.
• Organizmi prodiru u sluznicu tankog crijeva, prolaze kroz crijevni epitel i ulaze u
M stanice Peyerovih ploča.
– S. typhi i S. paratyphi preživljavaju unutar makrofaga, šire se limfom po cijelom
tijelu te na koncu koloniziraju retikuloendotelna tkiva.
– Netifusne salmonele najčešće uzrokuju gastroenteritis, ulazeći u sluznicu tankog

i debelog crijeva što rezultira masivnom infiltracijom PMN (što je suprotno od
infiltracije mononuklearnim stanicama koja je prisutna u tifusnoj groznici).
Epidemiologija i Klinička slika

Ovisno o specifičnoj vrsti, salmoneloze se mogu manifestirati kao tifusna vrućica ili
gastroenteritisi.
• Tifusna (crijevna) vrućica: Tifusna vrućica je sistemska bolest karakterizirana
vrućicom i trbušnim bolovima, a nastaje širenjem S. typhi ili S. paratyphi, za koje je
čovjek jedini domaćin.
– Bolest nastaje unosom hrane ili vode kontaminirane od strane kroničnih
kliconoša i rijetka je u razvijenom svijetu. Širom svijeta, ima ~27 milijuna
slučajeva te 200.000–600.000 smrtnih ishoda godišnje.
– Nakon inkubacije od 5 do 21 dan, često nastaje produžena vrućica (>75%
slučajeva), glavobolja (80%), zimica (35–45%), anoreksija (55%) i abdominalni
bolovi (30–40%). Ostali znakovi i simptomi mogu uključivati znojenje, kašalj,
slabost, bolove u zglobovima, mučninu, povraćanje i proljeve—ili, rjeđe, kon-
stipaciju.
– Fizikalni nalaz uključuje ružičaste pjege (nježni makulopapularni osip, boje
lososa, koji blijedi), hepatosplenomegaliju, epistaksu i relativnu bradikardiju.
– U trećem ili četvrtom tjednu bolesti može doći do crijevne perforacije i/ili GI
krvarenja dok se neurološke manifestacije (npr. meningitis, Guillain-Barré sin-
drom) vide u 2–40% pacijenata.
– Dugotrajno izlučivanje salmonela (>1 godine) u urinu ili stolici nastaje u 1–5%
pacijenata.
• Netifusna salmoneloza (NTS): Najčešće je uzrokuju S. typhimurium ili S. enteritidis.
Simptomi NTS se tipično javljaju unutar 6–48 sati od unosa bakterija. Prezentira se
kao gastroenteritis (mučnina, povraćanje, proljevi bez primjesa krvi, abdominalni
bolovi i vrućica) koji traje 3–7 dana.
– U SAD-u, NTS uzrokuje ~12 milijuna oboljenja godišnje.
– Rezervoar salmonela su razne životinje. Glavni put prijenosa su kontaminirani
prehrambeni proizvodi, kao što su jaja (S. enteritidis), perad, nedovoljno kuhano
meso, mliječni proizvodi, tvornička i prerađena hrana i svježi proizvodi. Infekcija
može nastati i za vrijeme kontakta s kućnim ljubimcima, osobito gmazovima.
– Kultura stolice ostaje pozitivna 4–5 tjedana, a u rijetkim slučajevima nastaje
kronično kliconoštvo, duže od godine dana.
– Bakterijemija, koju obično uzrokuju S. choleraesuis i S. dublin, nastaje u 8% paci-
jenata. Od njih, 5–10% razvijaju lokalizirane infekcije (npr. hepatosplenične
apscese, meningitis, pneumoniju, osteomijelitis).
– Reaktivni artritis može nastati nakon Salmonella gastroenteritisa, osobito u osoba
koje imaju HLA-B27 histokompatibilni antigen.
Dijagnoza
Za postavljanje dijagnoze je potrebna pozitivna kultura krvi, stolice ili drugih uzoraka.
LIJEČENJE SALMONELOZA
• Tifus: Fluorokinolon (npr. ciprofloksacin, 500 mg oralno 2×/dan kroz 5–7 dana)
je najučinkovitiji lijek protiv osjetljivog soja salmonele.
– Pacijente inficirane sojevima rezistentnim na nalidiksičnu kiselinu (oni sa sman-
jenom osjetljivošću na ciprofloksacin) treba liječiti ceftriaksonom (2 g/d IV kroz
10–14 dana), azitromicinom (1 g/d oralno kroz 5 dana) ili visokim dozama cip-
rofloksacina (750 mg oralno 2×/dan ili 400 mg IV svakih 8 sati kroz 10–14 dana).
– Deksametazon može biti koristan u liječenju teških slučajeva.
• NTS: Antibiotsko liječenje se ne preporučava u većini slučajeva jer ne skraćuje

trajanje simptoma, a povezano je s povećanom stopom relapsa, produženim
kliconoštvom i nuspojavama.
– Antibiotsko liječenje može biti potrebno u djece ≤3 mjeseca života, pacijenata
>50 godina sa suspektnom aterosklerozom, imunosuprimiranih pacijenata,
pacijenata sa srčanim, valvularnim i endovaskularnim poremećajima te paci-
jenata s ozbiljnim bolestima zglobova.
– Fluorokinoloni ili treća generacija cefalosporina se daju 3–7 dana ili do pres-
tanka simptoma (ako je pacijent imunokompetentan) ili 1–2 tjedna (ako je
pacijent imunokompromitiran).
– HIV-om zaraženi pacijenti imaju veliki rizik za nastanak Salmonella bakteri-
jemije te trebaju dobivati fluorokinolone peroralno 4 tjedna, nakon 1–2 tjedna
IV liječenja. U slučaju ponovljene infekcije, dolazi u obzir dugotrajna terapija
fluorokinolonima ili TMP-SXT.
– Pacijente s endovaskularnim infekcijama ili endokarditisom treba liječiti 6
tjedana trećom generacijom cefalosporina.
KAMPILOBAKTERIOZA
Mikrobiologija
Kampilobakteri su pokretni, zavijeni gram-negativni bacili i česti su uzročnici gas-
troenteritisa u Sjedinjenim Državama. Većinu slučajeva uzrokuje C. jejuni.
Epidemiologija
Kampilobakteri su česti komenzali u GI sustavu mnogih prehrambenih životinja i kućnih
ljubimaca. U razvijenim zemljama, 30–70% slučajeva nastaje konzumacijom kontamini-
rane peradi. Prijenos na ljude nastaje kontaktom ili unosom sirovih ili nedovoljno
kuhanih prehrambenih proizvoda te direktnim kontaktom sa zaraženim životinjama.
Klinička slika
Nakon inkubacije od 2 do 4 dana (raspon, 1–7 dana) nastaju rani simptomi kao što
su vrućica, glavobolja, bolovi u mišićima i/ili slabost. Unutar sljedećih 12–48 sati,
nastaju proljevi (stolica sadrži primjese krvi i sluzi te leukocite), grčeviti abdominalni
bolovi i vrućica.
• Većina slučajeva prolazi spontano, dok u 10–20% pacijenata simptomi traju duže
od 1 tjedna i mogu biti zamijenjeni s upalnom bolesti crijeva.
• Osim C. jejuni i ostale vrste (npr. C. fetus) mogu uzrokovati sličnu bolest u imuno-
kompetentnog domaćina ili dugotrajnu ponavljajuću sistemsku bolest bez primar-
nog žarišta u imunokmpromitiranih pacijenata.
– Tijek bolesti može biti fulminantan, sa širenjem bakterija u mnoge organe, oso-
bito u krvne žile.
– Infekcija trudnice može rezultirati smrću ploda.
• Uočena su tri obrasca izvancrijevne infekcije: (1.) prolazna bakterijemija u nor-
malnog domaćina s enteritisom (benigan tijek, ne zahtijeva specifično liječenje),
(2.) trajna bakterijemija ili žarišna infekcija u normalnog domaćina te (3.) trajna
bakterijemija ili fokalna infekcija kompromitiranog domaćina.
• Komplikacije uključuju reaktivni artritis (osobito u osoba s HLA-B27 fenotipom) i
Guillain-Barreov sindrom (kampilobakteri se povezuju s 20–40% slučajeva).
Dijagnoza
Dijagnoza se potvrđuje kultivacijom stolice, krvi ili ostalih uzoraka na posebnnim
hranjivim podlogama i/ili selektivnim tehnikama.
LIJEČENJE KAMPILOBAKTERIOZA
• Najvažnija je nadoknada tekućine i elektrolita.
• Primjena antiperistaltičkih lijekova se ne preporučava jer se njihova uporaba
povezuje s nastankom toksičnog megakolona.
• Antibiotsko liječenje (eritromicin, 250 mg oralno 4×/dan kroz 5–7 dana) se pro-
vodi samo u pacijenata s visokom temperaturom, krvavim ili teškim proljevima
te ukoliko simptomi traju >1 tjedna ili se pogoršavaju. Zamjenski se mogu dati
azitromicin ili fluorokinoloni, iako raste otpornost na fluorokinolone.
ŠIGELOZA I INFEKCIJA SHIGA TOKSIN–PRODUCIRAJUĆOM/ENTEROHEMORAGIČNOM/

SHIGA TOKSIN–PRODUCIRAJUĆOM ENTEROAGREGATIVNOM E. COLI (STEC/EHEC/STEAEC)
Šigele su mali, gram-negativni, nepokretni bacili koji su vrlo blisko povezani s E. coli.
Četiri najčešća serotipa Shigella su: S. dysenteriae tip 1, S. flexneri, S. boydii i S. sonnei
(koja ima veću prevalenciju u industrijaliziranom svijetu). Ljudi su glavni rezervoar
iako se Shigella može naći i u drugih viših primata, a STEC/EHEC u krava.
• Najčešći put prijenosa šigela (a ponekad i STEC/EHEC/STEAEC) je s osobe na
osobu feko-oralnim putem. Najčešći put prijenosa STEC/EHEC/STEAEC (te
ponekad šigela) je unos kontaminirane hrane i vode.
• Mogućnost da svega 100 unesenih organizama uzrokuje infekciju objašnjava visoku
stopu sekundarnog prijenosa unutar kućanstva.
• Shiga toksin i Shiga-like toksini koje stvaraju neki sojevi E. coli (uključujući
O157:H7) vrlo su važni faktori za težinu bolesti. Toksini oštećuju endotelne stanice
i imaju značajnu ulogu u nastanku mikroangiopatskih komplikacija infekcija koje
uzrokuju šigele i E. coli, kao što su hemolitično-uremični sindrom (HUS, Coombs-
negativna hemolitička anemija, trombocitopenija i akutno bubrežno zatajenje) i
trombotičko trombocitopenična purpura.
• Analizom Shigella slučajeva nastalih od 1966. do1997., izračunata je godišnja
incidencija od 165 milijuna slučajeva (od kojih je 69% zahvatilo djecu mlađu od
5 godina) s 0,5–1,1 milijuna smrtnih ishoda. Ovi brojevi su danas vjerojatno niži,
iako su se pojavili novi, na antibiotike višestruko rezistentni sojevi.
Klinička slika
Nakon inkubacije od 1 do 4 dana, šigeloza se razvija kroz tri faze: vodenasti proljevi,
dizenterija (krvava stolica s primjesama sluzi i gnoja) i postinfektivna faza.
• Većina epizoda spontano prođe za tjedan dana. Uz primjereno liječenje, dolazi do
potpunog oporavka unutar nekoliko dana.
• Komplikacije su većinom crijevne (npr. toksični megakolon, perforacija crijeva,
rektalni prolaps) ili metaboličke (npr. hipoglikemija, hiponatrijemija). Shiga toksin
kojeg stvara S. dysenteriae tip 1 povezuje se uz HUS u zemljama u razvoju, a rijetka
je u industrijaliziranim zemljama, gdje je E. coli O157:H7 puno češći uzrok HUS-a.
Dijagnoza
Šigeloza se dijagnosticira kultivacijom stolice. STEC/EHEC infekcija se dijagnos-
ticira istovremenom kultivacijom stolice (na selektivnim podlogama za E. coli sojeve
koji ne fermentiraju sorbitol, a nakon toga serotipizacijom za O157) i testovima
koji otkrivaju Shiga toksin (mogu brzo otkriti ne-O157 STEC/EHEC i sorbitol-
fermentirajuće sojeve O157:H7).
LIJEČENJE ŠIGELOZE I INFEKCIJE KOJE UZROKUJE STEC/EHEC

• U Sjedinjenim Državama, zbog lakog prijenosa šigela, preporuča se antibiotska
terapija. Djelotvorni su fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin, 500 mg 2×/dan), isto kao
i ceftriakson, azitromicin, pivmecilinam i neki od četvrte generacije kinolona.
– S. dysenteriae infekciju treba liječiti 5 dana, a infekcije uzrokovane
ne-dizenteričnim šigelama 3 dana.
– Imunokompromitirane pacijente treba liječiti 7–10 dana.
• Antibiotsko liječenje STEC/EHEC infekcija treba izbjegavati, budući da antibiotici
mogu povećati incidenciju HUS-a.
• Rehidracija obično nije potrebna, jer šigele rijetko uzrokuju značajnu dehidraciju.
Ukoliko je potrebno, rehidraciju treba provoditi peroralno, a prehranu treba
započeti što je prije moguće. Uporaba antiperistaltičkih lijekova može produžiti
trajanje vrućice i povećati rizik od nastanka HUS-a i toksičnog megakolona.
YERSINIOZA
Mikrobiologija i Klinička slika
Y. enterocolitica i Y. pseudotuberculosis su nepokretni gram-negativni bacili koji uzrokuju
enteritis ili enterokolitis s proljevima koji spontano prolaze za 2 tjedna, kao i mezenterični
adenitis (osobito ga često uzrokuje Y. pseudotuberculosis) te terminalni ileitis (osobito
Y. enterocolitica), koji mogu sličiti akutnom apendicitisu. Septikemija može nastati u paci-
jenata s kroničnom jetrenom bolesti, malignitetom, šećernom bolesti i ostalim bolestima
u podlozi. Infekcija se povezuje s reaktivnim artritisom u HLA-B27 pozitivnih pacijenata.
Dijagnoza
Kultivacija stolice na jersinije treba biti izričito zatražena jer zahtijeva uporabu
posebnih hranjivih podloga.
LIJEČENJE YERSINIOZA
Antibiotska terapija nije indicirana, već je dovoljno simptomatsko liječenje.
AMEBIJAZA
Entamoeba histolytica, uzročnik amebijaze, inficira ~10% svjetske populacije i treći
je najčešći uzrok smrtnosti od parazitskih bolesti (nakon schistosomijaze i malarije).
Infekcija nastaje nakon ingestije cisti iz fecesom kontaminirane vode, hrane ili ruku.
Pokretni trofozoiti se oslobađaju iz cisti u tankom crijevu i uzrokuju infekciju debelog
crijeva. Trofozoiti se izlučuju u stolici (u aktivnoj dizenteriji) ili encistiraju. Izlučene
ciste preživljavaju tjednima u vlažnom okolišu.
Klinička slika
Većina pacijenata kolonizirana vrstom Entamoeba je asimptomatska, ali neki paci-
jenti razvijaju upalni kolitis 2–6 tjedana nakon gutanja amebnih cista.
• Može se razviti dizenterija s 10–12 stolica dnevno. Stolice su malog volumena, a
uglavom sadrže krv i sluz. Manje od 40% pacijenata ima vrućicu.
• Fulminantni amebni kolitis (karakteriziran obilnim proljevima, jakim abdominal-
nim bolovima s peritonealnim znakovima i vrućicom) češći je u djece.
• Apsces jetre je najčešći oblik izvancrijevne infekcije i može nastati mjesecima
nakon izlaganja trofozoitima E. histolytica. Pacijenti imaju bolove u gornjem des-
nom kvadrantu, vrućicu, desnostrani pleuralni izljev te osjetljivost u području jetre.
Karakteristično je da nemaju aktivni kolitis. Apsces može rupturirati kroz dijafragmu
i metastazirati bilo gdje (npr. u pluća ili srce).
Dijagnoza
Mikroskopski pregled tri uzorka stolice, obično u kombinaciji sa serološkim tes-
tovima, standardni je dijagnostički pristup.
• Do 10% pacijenata s akutnim amebnim jetrenim apscesom mogu imati negativnu
serologiju. Testiranje treba ponoviti za tjedan dana ukoliko postoji opravdana
klinička sumnja.
LIJEČENJE AMEBIJAZA
• Tinidazol (2 g/d oralno kroz 3 dana) ili metronidazol (750 mg oralno ili IV 3×/
dan kroz 5–10 dana) se preporučava za amebni kolitis i amebni jetreni apsces.
– Više od 90% pacijenta pokazuje dobar klinički odgovor unutar 3 dana od
početka liječenja.
– Drenaža jetrenog apscesa je rijetko potrebna. Indikacije za aspiraciju uključuju:
piogeni apsces, izostanak kliničkog odgovora na liječenje nakon 3–5 dana,
neposrednu opasnost od rupture jetrenog apscesa ili prevencija rupture apsc-
esa lijevog lobusa u perikard.
• Pacijenti s kolitisom ili jetrenim apscesom bi trebali primiti luminalni lijek da bi
se osigurala eradikacija. Paromomicin (500 mg oralno 3×/dan kroz 10 dana) je
lijek izbora. Alternativa je iodokinol (650 mg oralno 3×/dan kroz 20 dana)..
CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFEKCIJA (CDI)

C. difficile je obligatni anaerobni, gram-pozitivni, sporogeni bacil. Najčešće uzrokuje
proljeve u bolničkoj sredini, a nastanak bolesti je gotovo isključivo povezan s
liječenjem antibioticama. Gotovo svi antibiotici nose rizik za nastanak CDI.
• Nakon što C. difficile kolonizira crijeva, spore prelaze u vegetativni oblik, umnaža
se i stvara toksin A (enterotoksin) i toksin B (citotoksin), uzrokujući proljev i pseu-
domembranozni kolitis. Stopa fekalne kolonizacije je obično ≥20% među odraslim
pacijentima koji borave u bolnici više od 1 tjedna. Nasuprot njima, stopa koloni-
zacije ljudi u izvanbolničkoj sredini je 1–3%.
• Spore mogu preživjeti mjesecima na bolničkim površinama, ali i na rukama
bolničkog osoblja koje ne provodi odgovarajuću higijenu ruku.
• Stopa oboljenja i težina CDI u Sjedinjenim Državama, Kanadi i Europi su značajno
porasli prošlog desetljećja. To je uglavnom posljedica širenja epidemijski soja
NAP1/BI/027. Ovaj soj stvara 16–23 puta više toksina A i B od kontrolnog soja,
stvara treći toksin (binarni toksin) i izrazito je otporan na fluorokinolone.
Klinička slika
Pacijenti najčešće imaju proljeve. Stolica je mekana ili tekuća, karakterističnog
mirisa, a može sadržavati primjese krvi. Pacijenti mogu imati do 20 stolica dnevno.
Česti su vrućica, abdominalni bolovi i leukocitoza.
• Ponekad može nastati konstipacija kao posljedica adinamičnog ileusa. U tom
slučaju, neobjašnjiva leukocitoza (≥15.000 Lkc/μL) zahtijeva neodgodivo testiranje
na CDI. Ovi pacijenti imaju veliki rizik od razvoja komplikacija kao što su toksični
megakolon i sepsa.
• Proljevi uzrokavani s C. difficile se mogu ponovno javiti u ~15–30% slučajeva.
Diagnosis
CDI se dijagnosticira u pacijenata s proljevima (≥3 neformirane stolice u 24 sata,
≥2 dana) dokazivanjem bakterije, toksina A i toksina B u stolici ili nalazom pseudo-
membrana u debelom crijevu.
• Većina laboratorijskih testova za dokazivanje produkcije toksina (npr. ELISA)

imaju nisku osjetljivost, koju ne povećava opetovano testiranje stolice. PCR testovi
su brzi, osjetljivi i visoko specifični.
• Ne preporučava se testiranje asimptomatskih pacijenata (kao ni test izlječenja
nakon završetka liječenja).
LIJEČENJE C. DIFFICILE INFEKCIJA

• Primarna CDI: Ukoliko je moguće, treba prekinuti antibiotsko liječenje, što dovodi do
izlječenja u 15–23% slučajeva. Preporuča se što hitnija primjena specifičnog liječenja.
– U slučaju blage do umjerene bolesti, primjenjuje se metronidazol (500 mg 3×/dan
kroz 10 dana). Liječenje se može produžiti u slučaju sporog kliničkog odgovora.
– Za tešku kliničku sliku (npr. >15.000 Lkc/μL, serumski kreatinin ≥1,5× veći od
bazalne vrijednosti), lijek izbora je vankomicin (125 mg 4×/dan oralno kroz 10–14
dana). Alternativni lijek je fidaksomicin. On smanjuje stopu ponavljajućih infekcija.
• Ponavljajuće CDI: Prvo ponavljanje bolesti se liječi isto kao inicijalna epizoda.
– Za liječenje druge rekurencije, primjenjuje se produženo liječenje vankomici-
nom s postupnim smanjivanjem doze (125 mg 4×/dan kroz 10–14 dana, zatim
2×/dan 1 tjedan, zatim 1×/dan 1 tjedan, zatim svak 2–3 dana kroz 2–8 tjedana).
– Postoji više protokola za liječenje višestrukih rekurencija. Može se ponoviti
produženo liječenje vankomicinom ili kombinirati vankomicin (500 mg 4×/dan
kroz 10 dana) i Saccharomyces boulardii (500 mg 2×/dan kroz 28 dana). Nakon
liječenja vankomicinom (125 mg 4×/dan kroz 10–14 dana) može se dati rifak-
simin (400 mg 2×/dan kroz 2 tjedna). Učinkovito je i liječenje nitazoksanidom
(500 mg 2×/dnevno kroz 10 dana) ili IV imunoglobulinima (400 mg/kg). Prema
rezultatima nedavnih kliničkih studija, sve više se u liječenju ponavljajućih CDI
uspješno primjenjuje fekalna transplantacija.
• Fulminantna CDI: U slučaju ileusa, učinkovitost liječenja je smanjena zbog
neadekvatnog prodora oralnih antibiotika u crijevni lumen. Vankomicin (primi-
jenjen preko nazogastrične sonde ili rektalnom klizmom) u kombinaciji s IV
metronidazolom, ima određeni uspjeh, isto kao i IV tigeciklin. Ponekad je od
životne važnosti napraviti kiruršku kolektomiju.
Opširnije vidi: LaRocque RC, Ryan ET, Calderwood SB:

Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food
Poisoning, Pogl. 160, str. 852; Gerding DN, Johnson S: Clos-
tridium difficile Infection, Including Pseudomembranous
Colitis, Pogl. 161, str. 857; Russo TA, Johnson JR: Diseases
Caused by Gram-Negative Enteric Bacilli, Pogl. 186, str.
1025; Pegues DA, Miller SI: Salmonellosis, Pogl. 190, str.
1049; Sansonetti PJ, Bergounioux J: Shigellosis, Pogl. 191,
str. 1055; Blaser MJ: Infections Due to Campylobacter and
Related Organisms, Pogl. 192, str. 1058; Waldor MK, Ryan
ET: Cholera and Other Vibrioses, Pogl. 193, str. 1061; Pren-
tice MB: Plague and Other Yersinia Infections, Pogl. 196,
str. 1070; Parashar UD, Glass RI: Viral Gastroenteritis, Pogl.
227, str. 1285; Andrade M, Reed SL: Amebiasis and Infec-
tion with Free-Living Amebas, Pogl. 247, str. 1363; i Weller
PF: Protozoal Intestinal Infections and Trichomoniasis,
Pogl. 254, str. 1405, u HPIM-19.
Spolno prenosive bolesti i infekcije reproduktivnog sustava POGLAVLJE 83 399
83 Spolno prenosive bolesti i infekcije

reproduktivnog sustava
OPĆA NAČELA
• Većina odraslih diljem svijeta barem jednom preboli spolno prenosivu bolest (SPB).
• Stopu širenja bilo koje SPB u populaciji određuju tri faktora: stopa seksualne izloženosti
zdravih pojedinaca zaraženima, učinkovitost prijenosa prilikom izlaganja te trajanje
infekcije u oboljelih.
• Učinkoviti pristup SPB započinje procjenom rizika, kliničkom evaluacijom, dijagnozom
i screeningom, liječenjem odgovarajućeg sindroma, prevencijom i kontrolom. Preven-
cija i suzbijanje (“4 C”) uključuje navedeno: kontakti (engl. contact tracing), suradljivost
u liječenju (engl. ensuring compliance with treatment), savjetovanje o smanjenju rizika
(engl. counseling on risk reduction), kondom (engl. condom) – popularizacija i opskrba.
SPECIFIČNI SINDROMI
URETRITIS U MUŠKARACA
Većinu slučajeva uretritisa uzrokuje Neisseria gonorrhoeae ili Chlamydia trachomatis.
Ostali uzročnici su Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas
vaginalis i HSV. Chlamydia uzrokuje 30–40% slučajeva negonokoknog uretritisa
(NGU). M. genitalium najvjerojatniji je uzročnik NGU koji ne uzrokuje Chlamydia.
Klinička slika
Uretritis u muškaraca manifestira se iscjetkom iz uretre, dizurijom ili objema
kliničkim slikama, no često nije praćen učestalim mokrenjem.
Dijagnoza
Pacijenti navode mukopurulentni iscjedak iz uretre, često nakon istiskivanja uretre.
Kao potvrda dijagnoze može poslužiti i preparat uzorka iz uretre bojen po Gramu
koji sadrži ≥5 PMN na povećanju od 1000 puta.
• Alternativno, moguće je analizirati centrifugirani sediment prvog dnevnog urina
(20–30 ml).
• Moguća je preliminarna dijagnoza N. gonorrhoeae ukoliko se uoče intracelularni
gram-negativni diplokoki u uzorcima bojenim po Gramu.
• Za potvrdu dijagnoze infekcije uzrokovane N. gonorrhoeae i C. trachomatis,
prikladno je analizirati prvi jutarnji urin metodama amplifikacije nukleinskih kise-
lina (engl. nucleic acid amplification tests-NAAT).
LIJEČENJE URETRITIS U MUŠKARACA

• Liječenje treba započeti odmah, prije dospjeća rezultata mikrobiološkog
testiranja.
– U slučaju eliminacije drugih oboljenja, gonoreja se liječi jednom dozom cef-
triaksona (250 mg IM) plus azitromicin (1 g PO u jednoj dozi). Infekcije koje
uzrokuje Chlamydia liječe se azitromicinom (1 g PO u jednoj dozi) ili doksicikli-
nom (100 mg 2×/dan 7 dana). Azitromicin je učinkovitiji za M. genitalium.
– Također je potrebno liječiti i spolne partnere.
• Za rekurentne simptome: Nakon ponovnog rizičnog izlaganja, potrebno je opet
liječiti pacijenta i spolnog partnera. Ukoliko nije bilo ponovnog izlaganja, treba
uzeti u obzir infekciju uzrokovanu T. vaginalis (uzeti uzorak za kultivaciju ili ampli-
fikaciju nukleinskih kiselina iz brisa uretre i prvog jutarnjeg urina), odnosno infek-
ciju uzrokovanu M. genitalium ili vrstama Ureaplasma rezistentnima na doksiciklin.
Preporuča se liječenje metronidazolom ili tinidazolom (jedna doza od 2 g PO) plus
azitromicin (1 g PO jednom). Osobito je važna primjena azitromicina ukoliko se
nije koristio za liječenje primarne epizode.
EPIDIDIMITIS
Mikrobiologija
Epididimitis u spolno aktivnih muškaraca <35 godina najčešće uzrokuje C. tracho-
matis, a nešto rjeđe N. gonorrhoeae.
• U starijih muškaraca, kao i nakon zahvata na urinarnom traktu, najčešći uzročnici
su urinarni patogeni.
• Enterobakterije mogu uzrokovati epididimitis u muškaraca koji prakticiraju rek-
talni seksualni odnos.
Klinička slika
Akutni epididimitis, gotovo uvijek jednostran, manifestira se boli, oteknućem i
osjetljivošću epididimisa. Simptomi uretritisa mogu izostati. Potrebno je isključiti
torziju testisa, tumor ili traumu. Ukoliko su simptomi prisutni nakon liječenja, dife-
rencijalno dijagnostički u obzir dolaze tumor testisa ili kronična granulomatozna
bolest (npr. tuberkuloza).
LIJEČENJE EPIDIDIMITISA
• U liječenju epididimitisa uzrokovanog C. trachomatis ili N. gonorrhoeae, učinkovit je
ceftriakson (250 mg IM u jednoj dozi), zatim doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 10 dana).
• U terapiji se više ne preporučuju oralni cefalosporini i fluorokinoloni zbog
rastuće rezistencije N. gonorrhoeae.
• U slučaju sumnje na infekciju bakterijama iz porodice Enterobacteriaceae, odnosno
izolata iz urinokulture, preporuča se levofloksacin (500 mg PO dnevno 10 dana).
URETRITIS (URETRALNI SINDROM) U ŽENA

Mikrobiologija i klinička slika
C. trachomatis, N. gonorrhoeae te ponekad HSV uzrokuju simptomatski uretritis
u žena (uretralni sindrom), karakteriziran “unutarnjom” dizurijom (često bez
učestalog i urgentnog mokrenja) i piurijom. U urinu nije izolirana Escherichia coli u
količini ≥102/mL, kao ni ostali urinarni patogeni.
Dijagnoza
Potrebni su posebni testovi za dokaz infekcije uzrokovane N. gonorrhoeae ili C. tra-
chomatis (npr. testovi amplifikacije nukleinskih kiselina iz briseva vaginalnih sekreta).
LIJEČENJE URETRITIS (URETRALNI SINDROM) U ŽENA

Vidjeti gore “Uretritis u muškaraca”.
VULVOVAGINALNE INFEKCIJE
Mikrobiologija
Različiti mikroorganizmi uzrokuju vulvovaginalne infekcije, uključujući N. gonor-
rhoeae i C. trachomatis (naročito u slučajevima cervicitisa), zatim T. vaginalis, Can-
dida albicans, Gardnerella vaginalis i HSV.
Klinička slika
Vulvovaginalne infekcije obuhvaćaju široki spektar različitih stanja koji se mogu
prezentirati različitim simptomima.
• Abnormalni vaginalni iscjedak najčešće je posljedica trihomonijaze ili bakterijske
vaginoze (BV).
– Trihomonijazu karakterizira nadražaj vulve i izraženi bjelkasti, odnosno žućkasti,
profuzni vaginalni isjedak pH vrijednosti ≥5.
– BV praćena je bjelkastim ili sivim homogenim vaginalnim iscjetkom neugodna
mirisa. Iscjedak jednoliko oblaže stijenke vagine i ima pH >4.5.
– Pojava vaginalne trihomonijaze i BV rano u trudnoći povezuje se s prijevre-
menim porodom.
• Genitalni herpes i vulvovaginalna kandidijaza mogu uzrokovati svrbež vulve,
pečenje, nadražaj ili lezije. Također je moguća pojava vanjske dizurije (prolazak
urina preko nadražene vulve ili područja oštećenog epitela) te vulvarne dispareunije.
Dijagnoza
Obrada vulvovaginalnih simptoma uključuje pregled zdjelice spekulom i brze, jed-
nostavne dijagnostičke testove.
• Procjenjuje se pH vrijednost vaginalnog iscjetka, miris nalik na ribu nakon dodatka
10% KOH (BV) te mikroskopski dokaz pokretljivosti (trihomonijaza). U slučaju BV,
važna je prisutnost clue-stanica (epitelnih stanica vagine prekrivenih kokobacilima)
kad se uzorak pomiješa s fiziološkom otopinom. Kod vaginalne kandidijaze, uočavaju
se hife ili pseudohife u mikroskopskom preparatu nakon dodatka 10% KOH.
• Test dokazivanja DNA (Affirm test) može otkriti T. vaginalis, C. albicans i povećanu kon-
centraciju G. vaginalis. Dostupan je test amplifikacije nukleinskih kiselina za T. vaginalis.
LIJEČENJE VULVOVAGINALNE INFEKCIJE

• Vulvovaginalna kandidijaza: Učinkoviti su mikonazol (jedan vaginalni supozitorij
od 1200 mg), klotrimazol (dvije vaginalne tablete od 100 mg dnevno 3 dana) ili
flukonazol (150 mg PO u jednoj dozi).
• Trihomonijaza: Učinkovit je metronidazol (2 g PO u jednoj dozi) ili tinidazol.
Liječenje spolnih partnera jednakim terapijskim režimom smanjuje rizik od
ponovne infekcije i predstavlja terapijski standard.
• BV: Metronidazol (500 mg PO 2×/dan 7 dana). Učinkovita je primjena kreme s
2% klindamicina (jedan puni aplikator vaginalno svaku večer 7 dana) ili gel s
0.75% metronidazola (jedan puni aplikator vaginalno 2×/dan 5 dana) . Česta je
rekurencija, neovisno o terapijskom režimu.
MUKOPURULENTNI CERVICITIS
Mikrobiologija
Primarni uzročnici mukopurulentnog cervicitisa su N. gonorrhoeae, C. trachomatis
i M. genitalium. Testovi amplifikacije nukleinskih kiselina negativni su u polovici
slučajeva infekcija uzrokovanih HSV i T. vaginalis.
Klinička slika
Mukopurulentni cervicitis opisuje se kao “tihi partner” uretritisa u muškaraca, a nas-
taje kao posljedica upale cilindričnog epitela i subepitela endocerviksa.
Dijagnoza
Endocervicitis se manifestira žutim mukopurulentnim iscjetkom iz cerviksa. U preparatu
cervikalne sluzi bojenom po Gramu, uočava se ≥20 PMN na povećanju 1000 puta. Za
gonoreju je specifična prisutnost intracelularnih gram-negativnih diplokoka u preparatu
cervikalne sluzi bojenom po Gramu, no osjetljivost je <50%. Zbog toga se u dokazivanju

N. gonorrhoeae i C. trachomatis uvijek koriste testovi amplifikacije nukleinskih kiselina.
LIJEČENJE MUKOPURULENTNI CERVICITIS

Vidjeti gore “Uretritis u muškaraca”..
UPALNA BOLEST ZDJELICE (UBZ)

Mikrobiologija
Akutna UBZ označava infekciju koja ascendira (širi se uzlazno) iz cerviksa ili vag-
ine u endometrij i/ili jajovode. Mikroorganizmi koji uzrokuju UBZ primarni su
uzročnici endocervicitisa (npr. N. gonorrhoeae i C. trachomatis). U 25–33% slučajeva
uzročnici su ostali mikroorganizmi (npr. M. genitalium, Prevotella spp., peptostrep-
tokoki, E. coli, Haemophilus influenzae i streptokoki grupe B).
Epidemiologija
Tijekom 2011. u SAD-u zabilježeno je 90.000 posjeta liječnicima zbog UBZ, dok je
godišnje evidentirano ~70.000–100.000 hospitalizacija.
• Rizični faktori za UBZ su cervicitis, BV, anamneza salpingitisa ili nedavno ispiranje
vagine (vaginalno tuširanje), menstruacija te intrauterino kontraceptivno sredstvo
(engl. intrauterine contraceptive device - IUD).
• Oralni kontraceptivi smanjuju rizik.
Klinička slika
Klinička slika ovisi o proširenosti infekcije.
• Endometritis: Pacijenti navode bol u središnjem abdomenu i abnormalno vaginalno
krvarenje. Bol u donjem kvadrantu, adneksima, bolnost cerviksa kod bimanualnog
pregleda te bolna osjetljivost abdomena nakon palpacije izraženija je u žena koje
imaju endometritis udružen sa salpingitisom, nego samo endometritis.
• Salpingitis: Simptomi variraju od mukopurulentnog cervicitisa do endometritisa, te do
obostrane boli u donjem dijelu abdomena i zdjelice koju uzrokuje salpingitis. Moguća
je pojava mučnine, povraćanja i izražene osjetljivosti abdomena u slučaju peritonitisa.
• Perihepatitis (Fitz-Hugh–Curtisov sindrom): u 3–10% žena javlja se pleuralna bol
u gornjem dijelu abdomena i bolna osjetljivost u gornjem desnom kvadrantu zbog
perihepatalne upale. Većinu slučajeva uzrokuje klamidijski salpingitis.
• Periapendicitis: U slučajevima gonokoknog ili klamidijskog salpingitisa, ~5% paci-
jenata može razviti upalu seroze apendiksa bez zahvaćanja crijevne sluznice.
Dijagnoza
Pregledom pomoću spekula uočavaju se znakovi mukopurulentnog cervicitisa
u većine pacijentica sa gonokoknom ili klamidijskom UBZ. Također je prisutna
bolnost cerviksa kod bimanualnog pregleda, osjetljivost fundusa uterusa i/ili bolna
osjetljivost adneksa. Potrebno je uzeti briseve vagine ili cerviksa te pomoću metoda
amplifikacije nukleinskih kiselina dokazati N. gonorrhoeae i C. trachomatis.
LIJEČENJE UPALNA BOLEST ZDJELICE

• Empirijsko liječenje UBZ treba započeti u spolno aktivnih mladih žena, kao i onih
koje imaju rizične faktore za UBZ te u slučajevima nejasne boli u zdjelici, donjem
dijelu abdomena i bolne osjetljivosti cerviksa, uterusa i adneksa.
• Razmotriti hospitalizaciju u sljedećim slučajevima: (1.) nejasna dijagnoza, a nije
moguće isključiti hitna kirurška zbivanja, (2.) trudnoća, (3.) sumnja na zdjelični
apsces, (4.) težina kliničke slike otežava vanbolničko liječenje, (5.) HIV-pozitivan
pacijent, (6.) nemogućnost vanbolničkog liječenja te (7.) pacijent ne odgovara

na vanbolničko liječenje.
• Vanbolničko liječenje: Učinkovit je ceftriakson (250 mg IM u jednoj dozi) plus
doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 14 dana) plus metronidazol (500 mg PO 2×/
dan 14 dana). Potrebno je nakon 72 h procijeniti terapijski odgovor vanbolnički
liječenih pacijentica.
• Parenteralno liječenje: Preporuča se terapija dolje navedenim antibioticima ≥48
h nakon kliničkog poboljšanja. Terapiju u trajanju od 14 dana treba završiti
doksiciklinom (100 mg PO 2×/dan). Može se dati i klindamicin peroralno (450
mg PO 4×/dan).
– Cefotetan (2 g IV svakih 12h) ili cefoksitin (2 g IV svakih 6h) plus doksiciklin
(100 mg IV/PO svakih 12h)
– Klindamicin (900 mg IV svakih 8h) plus gentamicin (udarna doza od 2.0 mg/kg
IV/IM, a zatim 1.5 mg/kg svakih 8h)
• Potrebno je razmotriti empirijsko liječenje gonoreje i klamidije u muških spolnih
partnera.
Prognoza
U kasne posljedice spadaju neplodnost (11% nakon jedne epizode UBZ, 23% nakon
dvije, te 54% nakon tri ili više); ektopična trudnoća (rizik je sedam puta veći);
kronična bol u zdjelici te recidivirajući salpingitis.
ULCEROZNE GENITALNE LEZIJE

Najčešći uzročnici genitalnih lezija u SAD-u su genitalni herpes, sifilis i čankroid. Vid-
jeti Tbl. 83-1 i odlomak o posebnim patogenima za specifične kliničke slike. Pacijenti s
perzistentnim genitalnim lezijama koje ne prolaze liječenjem trebaju obaviti serološko
testiranje na HIV, ukoliko nije rađeno. Promptno liječenje (prije dospijeća rezultata
testiranja) ključno je za postizanje odgovarajućeg terapijskog odgovora, smanjenje
rizika prijenosa te zaštite pacijenata koji ne dolaze na kontrolne preglede.
PROKTITIS, PROKTOKOLITIS, ENTEROKOLITIS I ENTERITIS

Većinu slučajeva proktitisa u žena i homoseksualnih muškaraca koji imaju anorek-
talne odnose uzrokuju HSV, N. gonorrhoeae ili C. trachomatis (uključujući sojeve
koji uzrokuju lymphogranuloma venereum [LGV]). Najčešći uzročnici proktokoli-
tisa dobivenog seksualnim putem su Campylobacter ili vrste roda Shigella. Enteritis
u homoseksualnih muškaraca koji nemaju HIV-infekciju najčešće uzrokuje Giardia
lamblia.
Klinička slika
Za proktitis/proktokolitis karakteristična je anorektalna bol te mukopurulentni,
krvav iscjedak iz rektuma. Proktitis češće uzrokuje tenezme i konstipaciju, a prokto-
kolitis i enteritis proljev.
• Proktitis koji uzrokuje HSV i sojevi klamidija koje uzrokuju LGV manifestira se
jakom boli, vrućicom i sistemskom kliničkom slikom.
• Primarna HSV infekcija povezana je sa radikulopatijom korijena sakralnog živca,
retencijom urina te disfunkcijom analnog sfinktera.
Dijagnoza
Potrebno je anoskopski pregledati sluznicu rektuma i eksudate te uzeti uzorak za
potvrdu dijagnoze.
404
TABLICA 83-1 KLINIČKE ZNAČAJKE GENITALNIH ČIREVA
Obilježje Sifilis Herpes Čankroid Lymphogranuloma venereum Donovanoza
Inkubacijski period 9–90 dana 2–7 dana 1–14 dana 3 dana–6 tjedana 1–4 tjedna (do 6
mjeseci)
Rane primarne Papule Vezikule Pustule Papule, pustule ili vezikule Papule
lezije
Broj lezija Obično jedna Multiple Obično multiple, mogu Obično jedna, često neprimjetna, Varijabilan
srasti unatoč limfadenopatiji
Promjer 5–15 mm 1–2 mm Varira 2–10 mm Varira
Rubovi Oštro ograničeni, Eritematozni Podminirani, hrapavi, Uzdignuti, okrugli ili ovalni Uzdignuti,
uzdignuti, okrugli ili nepravilni nepravilni
ovalni
Dubina Površinski ili Površinski Dubinski Površinski ili dubinski Uzdignuti
dubinski
Baza Glatka, bez gnoja i Serozna, eritematozna, Purulentna, lako krvari Varijabilna, bez krvnih žila Crvena i
obično bez krvnih bez krvnih žila baršunasta, brzo
žila krvari
Induracija Tvrda Bez induracije Mekana Obično tvrda Tvrda
Bol Rijetka Često blaga Obično vrlo blaga Varijabilna Rijetka
Limfadenopatija Tvrda, bezbolna, Tvrda, blago bolna, Blago bolna, nekad gno- Blago bolna, nekad gnojna, lokuli- Bez limfad-
bilateralna često bilateralna s jna, obično unilateralna rana, obično unilateralna enopatije;
inicijalnom epizodom pseudobuboni
Izvor: Iz RM Ballard, u KK Holmes i sur. (ur.): Sexually Transmitted Diseases, 4. izd. New York, McGraw-Hill, 2008.
LIJEČENJE PROKTITIS, PROKTOKOLITIS, ENTEROKOLITIS, ENTERITIS

• Do dospijeća rezultata, pacijentima treba uključiti ceftriakson kao empirijsku tera-
piju za gonoreju i klamidijske infekcije (250 mg IM u jednoj dozi), zatim doksiciklin
(100 mg 2×/dan 7 dana). Terapiju za sifilis i herpes treba uključiti kako je indicirano.
• U slučaju sumnje na proktitis uzrokovan LGV sojevima klamidije, doksiciklin je
terapijski izbor (100 mg PO 2×/dan 21 dan).
POJEDINI UZROČNICI
GONOREJA
Mikrobiologija
N. gonorrhoeae, uzročnik gonoreje, nepokretan je, gram-negativan, nesporogeni
mikroorganizam koji se može naći pojedinačno i u parovima (npr. diplokoki).
Epidemiologija
U SAD-u zabilježeno je ~311.000 slučajeva tijekom 2012. godine, što vjerojatno
predstavlja polovicu stvarnog broja slučajeva zbog neprijavljivanja, samoliječenja te
nespecifičnog liječenja bez laboratorijski potvrđene dijagnoze.
• 60% slučajeva u SAD-u zabilježeno je među ženama od 15–19 godina i muškarcima
u dobi od 20–24 godine.
• Gonoreja se lakše prenosi sa muškaraca na žene nego obratno, pri čemu 50–70%
žena dobije gonoreju prilikom jednog nezaštićenog odnosa sa zaraženim
muškarcem. Otprilike dvije trećine zaraženih muškaraca nema simptoma.
• Diljem svijeta zabilježeni su rezistentni sojevi. U terapiji se više ne preporučuju
penicilin, ampicilin, tetraciklini, kao ni oralni cefalosporini i fluorokinoloni. U
Japanu i nekim europskim zemljama izolirani su sojevi visokog stupnja rezistencije
na ceftriakson.
Klinička slika
Osim u slučajevima diseminirane bolesti, mjesta infekcije povezana su sa seksualnim
kontaktom.
• Inkubacija utretritisa i cervicitisa je 2–7 dana, odnosno 10 dana. Vidjeti gore za
detalje.
• Anorektalna gonoreja može uzrokovati proktitis u žena (zbog širenja eksudata iz
cerviksa u rektum) te kod homoseksualnih muškaraca.
• Faringealna gonoreja obično ima blagu kliničku sliku ili je asimptomatska, a nastaje
oralno-genitalnim putem (felacio). Infekcija farinksa obično je praćena genitalnom
infekcijom, spontano nestaje i rijetko se prenosi spolnim putem.
• Okularna gonoreja tipično je uzrokovana autoinokulacijom i praćena je izraženim
otokom kapka, hiperemijom, kemozom te profuznim gnojnim iscjetkom.
• Gonoreja u trudnoći može imati ozbiljne posljedice za majku i dijete.
– Salpingitis i UBZ povezani su s pobačajem.
– Infekcija u trećem trimestru trudnoće može uzrokovati prijevemenu rupturu
plodnih ovoja, prijevremeni porod, korioamnionitis, funisitis i neonatalnu sepsu.
– Ophthalmia neonatorum, najčešća klinička slika gonoreje u novorođenčadi, pre-
venira se profilaktičkom primjenom masti za oči (npr. koje sadrže eritromicin ili
tetraciklin). U liječenju se primjenjuju sistemski antibiotici.
• Gonokokni artritis nastaje diseminacijom mikroorganizma tijekom gonokokne bak-
terijemije. Pacijenti se rijetko javljaju s kliničkom slikom bakterijemije. Javlja se
gnojni artritis jednog ili dva zgloba, najčešće koljena, ručnih zglobova i laktova,
praćen tenosinovitisom i kožnim lezijama. Rizični faktori za diseminiranu bolest su
menstruacija i deficijencija komponenti komplementa (C5–C9).
Dijagnoza
Za potvrdu dijagnoze gonoreje koriste se testovi amplifikacije nukleinskih kiselina,
kultivacija i mikroskopski nalaz intracelularnih diplokoka u urogenitalnim uzor-
cima. Najosjetljiviji su testovi amplifikacije nukleinskih kiselina iz urina. Kultivacija
jednog uzorka endocervikalnog iscjetka ima osjetljivost 80–90%.
LIJEČENJE GONOREJA
Vidi Tablicu 83-2.
TABLICA 83-2 P REPORUKE ZA LIJEČENJE GONOKOKNIH INFEKCIJA:

PREUZETO IZ SMJERNICA CENTARA ZA KONTROLU I
PREVENCIJU BOLESTI, 2010.
Dijagnoza Terapija izboraa
Nekomplicirane gono-
kokne infekcije cer-
viksa, uretre, ždrijelab ili
rektuma
Terapija prvog izbora Ceftriakson (250 mg IM u jednoj dozi)
plus
terapija infekcija koje uzrokuje rod Chlamydia, uko-
liko nisu isključene:
azitromicin (1 g PO u jednoj dozi)
ili
doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 7 dana)
Drugi terapijski izborc Cefiksim (400 mg PO u jednoj dozi)
ili
ceftizoksim (500 mg IM u jednoj dozi)
ili
cefotaksim (500 mg IM u jednoj dozi)
ili
spektinomicin (2 g IM u jednoj dozi)d, e
ili
cefotetan (1 g IM u jednoj dozi) plus probenecid
(1 g PO u jednoj dozi)d
ili
cefoksitin (2 g IM u jednoj dozi) plus probenecid
(1 g PO u jednoj dozi)d
Epididimitis Ceftriakson (250 mg IM jednokratno) zatim dok-
siciklin (100 mg PO 2×/dan 10 dana) učinkovit je
kod epididimitisa koji uzrokuje Chlamydia tracho-
matis iliNeisseria gonorrhoeae.
Upalna bolest zdjelice Vidi Pogl. 163 u HPIM-19
Vanbolnički pacijenti Ceftriakson (250 mg IM jednokratno)
plus
doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 14 dana)
plus
metronidazol (500 mg PO 2×/dan 14 dana)
(Nastavak)
TABLICA 83-2 P REPORUKE ZA LIJEČENJE GONOKOKNIH INFEKCIJA:

PREUZETO IZ SMJERNICA CENTARA ZA KONTROLU I
PREVENCIJU BOLESTI, 2010. (NASTAVAK)
Dijagnoza Terapija izboraa
Bolnički pacijenti Cefotetan (2 g IV svakih 12h) ili cefoksitin (2 g IV
svakih 6h)
plus
doksiciklin (100 mg IV/PO svakih 12h)
ili
klindamicin (900 mg IV svakih 8h)
plus
gentamicin (udarna doza 2.0 mg/kg IV/IM,
zatim 1.5 mg/kg svakih 8h)
Gonokokni konjunktivitis Ceftriakson (1 g IM u jednoj dozi)f
u odraslih
Ophthalmia neonatorumg Ceftriakson (25–50 mg/kg IV, u jednoj dozi, do
maksimalno 125 mg)
Diseminirana gonokokna
infekcijah
Početna terapijai
Pacijenti koji mogu Ceftriakson (1 g IM or IV svaka 24h; preporučeno)
uzimati β-laktamske ili
antibiotike cefotaksim (1 g IV svakih 8h)
ili
ceftizoksim (1 g IV svakih 8h)
Pacijenti alergični Spektinomicin (2 g IM svakih 12h)d

na β-laktamske
antibiotike
Nastavak terapijei Cefiksim (400 mg PO 2×/dan)
Meningitis ili endokarditis Ceftriakson (1–2 g IV 2×/dan) 10–14 dana
(meningitis) ili ≥4 tjedana (endokarditis)j
a
Rijedak je neuspjeh terapijskog odgovora preporučenim režimom. Takvi slučajevi
zahtijevaju žurnu evaluciju reinfekcije, infekcije uzrokovane rezistentnim sojem te
potvrdu neke druge dijagnoze.
b
Ceftriakson se jedini preporuča za liječenje infekcija ždrijela.
c
Pacijenti kojima je ordinirana terapija drugog izbora trebaju napraviti test izlječenja, pri
čemu je metoda izbora kultivacija, a ne testovi amplifikacije nukleinskih kiselina. Svim
izolatima u testu izlječenja potrebno je odrediti antimikrobnu osjetljivost.
d
Spektinomicin, cefotetan i cefoksitin (lijekovi drugog izbora), trenutno nisu dostupni u
SAD-u ili su njihove zalihe ograničene.
e
Spektinomicin može biti neučinovit u liječenju faringealne gonoreje.
f
Plus ispiranje inficiranog oka fiziološkom otopinom (jednom).
g
Profilaktično ukapavanje lijeka novorođenčadi (npr. kapi koje sadrže 1% srebrni
nitrat, odnosno kapi koje sadrže eritromicin ili tetraciklin) učinkovito je u prevenciji
ophthalmiae neonatorum. Liječenje zahtijeva sistemsku primjenu antibiotika.
h
Hospitalizacija je nužna u slučajevima nejasne dijagnoze, jasne kliničke slike artritisa s
izljevom te u slučajevima nesuradljivosti pacijenta.
i
Početno liječenje treba nastaviti 24–48 h nakon kliničkog poboljšanja. Također je moguće
uvesti terapiju oralnim antibiotikom (npr. cefiksim ili kinolon) ukoliko je dokazana
antimikrobna osjetljivost izoliranog uzročnika. Ako uzročnik nije izoliran, a dijagnoza je
jasna, potrebno je nastaviti terapiju ceftriaksonom barem tjedan dana. Valja uključiti terapiju
za klamidijske infekcije (kao gore) ukoliko nije isključena ta dijagnoza.
j
Hospitalizacija je nužna da se isključi sumnja na meningitis ili endokarditis.
INFEKCIJE KOJE UZROKUJE CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Mikrobiologija
C. trachomatis obligatne su intracelularne bakterije podijeljene u dva biovara: tra-
hom i LGV. Biovar trahom uzrokuje trahom oka i urogenitalne infekcije, a biovar
LGV lymphogranuloma venereum.
Epidemiologija
Prema procjeni Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), godišnje je zabilježeno
>106.4 milijuna slučajeva infekcije uzrokovane C. trachomatis diljem svijeta. To su
ujedno najzastupljenije spolno prenosive bakterijske infekcije. U SAD-u se godišnje
zabilježi 2–3 milijuna slučajeva, stoga su infekcije uzrokovane C. trachomatis
najčešće.
Klinička slika
80–90% žena i >50% muškaraca koji imaju genitalnu infekciju uzrokovanu C. tracho-
matis nema simptoma ili se prezentira blagom kliničkom slikom.
• Prethodno su opisani uretritis, epididimitis, cervicitis, salpingitis, UBZ i proktitis.
• Reaktivni artritis (konjunktivitis, uretritis ili cervicitis, artritis i mukokutane lezije)
javlja se u 1–2% slučajeva NGU, pri čemu je većina uzrokovana C. trachomatis. Više
od 80% pacijenata ima HLA-B27 fenotip.
• LGV je invazivna, sistemska spolno prenosiva bolest (SPB) koja se u heteroseksual-
nih pacijenata najčešće prezentira bolnom ingvinalnom limfadenopatijom 2-6 tje-
dana nakon kontakta. Progresivni periadenitis prelazi u supurativne, fluktuirajuće
čvorove s multiplim fistulama koje dreniraju. Moguće je spontano povlačenje
nakon nekoliko mjeseci. Vidi Tbl. 83-1 za dodatne kliničke detalje.
Dijagnoza
Metoda izbora su testovi amplifikacije nukleinskih kiselina iz urina ili urogenitalnih
briseva. U dijagnozi LGV i neonatalne pneumonije uzrokovane C. trachomatis,
moguće je serološko testiranje. Serologija se ne preporučuje u dijagnostici nekom-
pliciranih urogenitalnih infekcija.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE CHLAMYDIA TRACHOMATIS

• Vidjeti gore “Specifični sindromi”.
• LGV treba liječiti doksiciklinom (100 mg PO 2×/dan) ili eritromicinom (500 mg
PO 4×/dan) najmanje 3 tjedna.
INFEKCIJE UZROKOVANE MIKOPLAZMAMA

Mikoplazme su najmanji slobodnoživući mikroorganizmi kojima nedostaje stanični zid.
Uzročnici urogenitalnih infekcija su M. hominis, M. genitalium, Ureaplasma parvum i
U. urealyticum. Ovi mikroorganizmi često su prisutni u vagini asimptomatskih žena.
Klinička slika
Ureaplazme su čest uzročnik NGU koji nije uzrokovan rodom Chlamydia. M. homi-
nis i M. genitalium povezuju se sa UBZ, dok M. hominis uzrokuje 5–10% slučajeva
postpartalne vrućice, odnosno vrućice nakon pobačaja.
Dijagnoza
U detekciji urogenitalnih mikoplazmi najčešće se koristi PCR. Moguća je kultivacija,
naročito u referentnim laboratorijima. Serološko testiranje nije korisno.
LIJEČENJE INFEKCIJE UZROKOVANE MIKOPLAZMAMA

Gore navedene terapijske preporuke za liječenje NGU i PID prikladne su za
liječenje infekcija uzrokovanih genitalnim mikoplazmama.
SIFILIS
Treponema pallidum subspecies pallidum, uzročnik sifilisa, tanak je, spiralni mik-
roorganizam sa troslojnom citoplazmatskom membranom. Ljudi su jedini prirodni
domaćini, a mikroorganizam se ne može kultivirati.
• Infekcija se prenosi spolnim putem, dodirom s infektivnim lezijama (čankir, ero-
zivne lezije sluznice, osip na koži, condyloma latum). Rjeđi je prijenos nespolnim
putem bliskog kontakta, zatim infekcija in utero, transfuzijom krvi i transplantaci-
jom organa.
• Godišnje se zabilježi ~12 milijuna novih slučajeva diljem svijeta.
– U SAD-u je zabilježeno 31.575 slučajeva 2000. godine.
– Zabilježen je porast registriranih slučajeva primarnog i sekundarnog sifilisa (znak
aktivne bolesti) od <6000 slučajeva 2000. godine do >14.000 2012. Primarno su
bili inficirani homoseksualni muškarci, a njih 20–70% je imalo HIV-infekciju.
• Otprilike trećina do polovica spolnih partnera osoba inficiranih sifilisom bude
zaraženo, čime se naglašava važnost liječenja svih nedavnih spolnih partnera.
Patogeneza
T. pallidum penetrira kroz intaktnu sluznicu ili mikroskopske lezije. Nakon neko-
liko sati dospijeva u limfni sustav i krv, uzrokujući sistemsku infekciju i stvarajući
udaljena žarišta infekcije. Nakon prosječnog perioda inkubacije od ~21 dan (raspon od
2–6 tjedana), na mjestu inokulacije se javlja primarna lezija (čankir). Lezija perzistira
4–6 tjedana i spontano cijeli. Unatoč visokom titru protutijela, dolazi do pojave gener-
aliziranih lezija parenhima, općih infektivnih simptoma te lezija na koži i sluznicama.
Navedene promjene se javljaju 6–8 tjedana nakon primarne lezije te se povlače nakon
2–6 tjedana. Nakon perioda latencije, u trećine neliječenih pacijenata dolazi do pojave
tercijarnog sifilisa (sifilitične gume, kardiovaskularne i neurološke bolesti).
Klinička slika
Sifilis ima tri stadija s različitim kliničkim prezentacijama.
• Primarni sifilis: Karakteristična je pojava čankira na mjestu inokulacije (penis, rek-
tum ili analni kanal, usta, cerviks, velike usne), iako se često ne zamijeti. Za detalje
vidjeti Tablicu 83-1. Regionalna limfadenopatija može perzistirati dugo nakon
cijeljenja čankira.
• Sekundarni sifilis: Promjenjive kliničke manifestacije sekundardnog sifilisa obilježene
su mukokutanim lezijama i generaliziranom bezbolnom limfadenopatijom.
– Lezije na koži mogu biti neprimjetne, no često su blijedo-crvene ili roze makule
koje ne svrbe. Najčešće se nalaze na trupu i udovima, a zahvaćaju dlanove i tabane.
– Na vlažnim intertriginoznim područjima (kožni pregibi) papule se mogu
povećati i erodirati, stvarajući široke, visoko infektivne lezije koje se zovu con-
dylomata lata.
– Moguća je pojava površinskih erozija sluznice i općih infektivnih simptoma (npr.
grlobolja, vrućica, slabost).
– Rjeđe se javljaju hepatitis, nefropatija, artritis i okularni simptomi (npr. optički
neuritis, prednji uveitis, iritis).
• Latentni sifilis: Seropozititivni, asimptomatski pacijenti imaju latentnu bolest. Rani
latentni sifilis javlja se u prvoj godini nakon infekcije, dok kasni latentni sifilis traje
≥1 godine (ili je nepoznatog trajanja).
• Tercijarni sifilis: Klasična klinička slika tercijarnog sifilisa uključuje neurosifilis,

kardiovaksularni sifilis i gume.
– Neurosifilis označava kontinuiranu asimptomatsku bolest koja se javlja rano nakon
infekcije i može progredirati u generaliziranu parezu i tabes dorzalis. Simptomatska
bolest prezentira se trima glavnim kliničkim slikama koje su rijetke (osim u pacijen-
ata s uznapredovalom HIV-infekcijom). Meningealni sifilis manifestira se glavobol-
jom, mučninom, povraćanjem, ukočenošću vrata, zahvaćanjem kranijalnih živaca,
neurološkim ispadima i promjenama mentalnog statusa unutar godinu dana od
infekcije. Meningovaskularni sifilis se javlja 10 godina nakon infekcije kao subakutni
encefalitički nastup praćen postepenim progresivnim vaskularnim sindromom.
Zahvaćanje parenhima nastaje nakon 20 godina, odnosno 25–30 godina u slučaju
tabesa dorzalisa i manifestira se generaliziranom parezom. Općenito, mnemon-
ika za parezu (engl. paresis) je osobnost (engl. personality), emocionalnost (engl.
affect), hiperaktivni refleksi (engl. reflexes), oči (engl. eye) (Argyll Robertsonove
zjenice koje reagiraju na akomodaciju, ali ne na svjetlo), osjetila (engl. sensorium)
(iluzije, obmane, halucinacije), razum (engl. intellect) (slabljenje pamćenja i orijen-
tacije, prosuđivanja, računanja, kritičnosti) i govor (engl. speech). Tabes dorsalis
označava demijelinizaciju stražnjih kolumni, dorzalnih korjenova živaca i dorzal-
nih ganglija. Izražena je ataksija, hod na širokoj osnovi praćen udarcima stopala o
podlogu. Simptomi uključuju paresteziju, smetnje u pražnjenju mokraćnog mje-
hura, impotenciju, arefleksiju, gubitak osjeta položaja, duboke boli i temperature.
– Kardiovaskularni sifilis nastaje nakon 10–40 godina u ~10% neliječenih pacijenata.
Obliterirajući endarteritis vasa vasorum velikih krvnih žila rezultira aortitisom, aort-
nom insuficijencijom, vrećastom aneurizmom te stenozom ušća koronarnih arterija.
– Gume su obično solitarne lezije obilježene granulomatoznom upalom sa central-
nom nekrozom. Najčešće se nalaze na koži i kostima, no bilo koji organ može biti
zahvaćen (uključujući mozak).
• Kongenitalni sifilis: Sifilis se može prenijeti na fetus tijekom trudnoće, no znakovi
fetalne infekcije budu vidljivi najranije u četvrtom mjesecu gestacije. Potrebno je
testirati sve trudnice rano tijekom trudnoće.
Dijagnoza
Netreponemski i treponemski serološki testovi okosnica su dijagnoze. U praćenju
terapijskog odgovora također je važna promjena titra protutijela.
• U netreponemskim serološkim testovima detektira se odgovor IgG i IgM protutijela
na antigeni kompleks koji čine kardiolipin, lecitin i kolesterol. Ti testovi se koriste kao
screening i za kvantifikaciju serumskih protutijela (npr. rapid plasma reagin [RPR],
Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]). Nakon terapije ranog stadija sifilisa,
stalan pad titra protutijela ≥4 puta smatra se uspješnim terapijskim odgovorom.
• Treponemski testovi koriste se za potvrdu rezultata netreponemskih testova i ne
koriste se kao screening zbog visoke stope lažno pozitivnih rezultata. Neki od njih
su aglutinacijski testovi (npr. Serodia TP-PA test), zatim imunofluorescentni testovi
(engl. fluorescent treponemal antibody–absorbed (FTA-ABS) te imunoenzimski ili
kemiluminiscentni imunoenzimski testovi (EIAs/CIAs). Ovi testovi ostaju pozitivni i
nakon uspješno provedenog liječenja.
• Preporuča se učiniti LP pacijentima koji imaju sifilis praćen neurološkim simpto-
mima, zatim u slučaju titra ≥1:32 dobivenog RPR ili VDRL testovima, terapijskog
neuspjeha te HIV-pozitivnim pacijentima s brojem CD4+ T-limfocita <350/μL.
– U CSL nalazi se pleocitoza (>5 leukocita/μL) te povišena razina proteina (>45
mg/dL). Pozitivan VDRL test iz CSL je specifičan, ali nije osjetljiv, dok je FTA test
osjetljiv i nije specifičan. Negativan FTA test isključuje neurosifilis.
• Pacijentima sa sifilisom je potrebno odrediti HIV status.
LIJEČENJE SIFILIS
• Vidi Tbl. 83-3 za preporučenu terapiju.
• Jarisch-Herxheimerova reakcija predstavlja dramatičan odgovor koji se obično
javlja na početku terapije primarnog (~50% pacijenata) ili sekundarnog sifilisa
TABLICA 83-3 PREPORUKE ZA LIJEČENJE SIFILISAa

Pacijenti s
Pacijenti koji nisu dokumentiranom
Stadij sifilisa alergični na penicilin alergijom na penicilinb
Primarmi, sekundarni Normalni nalaz CSL ili bez Normalni nalaz CSL ili bez
ili rani latentni pregleda CSL: benzatin pregleda CSL: tetraciklin HCl
penicilin G (2.4 mU IM u (500 mg PO 4×/dan) ili dok-
jednoj dozi) siciklin (100 mg PO 2×/dan)
2 tjedna
Abnormalni nalaz CSL: Abnormalni nalaz CSL: liječiti
liječiti kao neurosifilis kao neurosifilis
Kasni latentni (ili Normalni nalaz CSL ili bez Normalni nalaz CSL i pacijent
latencije nejasnog pregleda CSL: benzatin bez HIV-infekcije: tetraciklin
trajanja), kardio- penicilin G (2.4 mU IM HCl (500 mg PO 4×/dan) ili
vaskularni ili benigni tjedno 3 tjedna) doksiciklin (100 mg PO 2×/
tercijarni Abnormalni nalaz CSL: dan) 4 tjedna
liječiti kao neurosifilis Normalan nalaz CSF i HIV-
pozitivan pacijent: desenzibi-
lizacija i terapija penicilinom
u slučaju loše suradljivosti
Abnormalni nalaz CSL: liječiti
kao neurosifilis
Neurosifilis Kristalni penicilin G Desenzibilizacija i terapija
(asimptomatski ili (18–24 mU/d IV, dan penicilinomc
simptomatski) kao 3–4 mU svaka 4h ili
u kontinuiranoj infuziji)
10–14 dana
ili
prokain penicilin G (2.4
mU/d IM) plus oralno
probenecid (500 mg 4×/
dan), oba 10–14 dana
Sifilis u trudnoći Ovisno o stadiju Desenzibilizacija i liječenje
penicilinom
a
Vidjeti u tekstu indikacije za analizu CSL.
b
Zbog dokumentirane rezistencije mnogih sojeva T. pallidum na makrolide u
sjevernoj Americi, Europi i Kini, preporuča se kritički koristiti azitromicin i ostale
makrolide u slučajevima kada nije moguća terapija penicilinom ili doksiciklinom.
Ne preporuča se davati azitromicin homoseksualnim muškarcima i trudnicama.
c
Malo je dostupnih podataka o korištenju ceftriaksona (2 g/d IM ili IV 10–14 dana).
Moguća je križna reaktivnost između penicilina i ceftriaksona.
Kratice: mU = milijun jedinica (engl. million units).
Izvor: Preuzeto iz Smjernica za liječenje spolno prenosivih bolesti, Centara za
kontrolu i prevenciju bolesti, 2010.
(~90%). Manifestira se vrućicom, zimicom, mijalgijom, tahikardijom, glavoboljom,

tahipnejom i vazodilatacijom. Simptomi se povlače nakon 12-24 h bez liječenja.
• U praćenju terapijskog odgovora koristi se određivanje titra protutijela metodama
RPR ili VDRL. Preporuča se određivanje titra nakon 6 i 12 mjeseci u slučajevima
primarnog i sekundarnog sifilisa, odnosno 6, 12 i 24 mjeseci u tercijarnom ili
latentnom sifilisu.
– HIV-pozitivnim pacijentima potrebno je odrediti serološki status nakon 3, 6, 9, 12 i 24

mjeseca, neovisno o stadiju sifilisa.
– Ponovljeno liječenje dolazi u obzir u slučaju neodgovarajućeg serološkog odgovora
(perzistentni pad titra protutijela ≥4 puta) te ukoliko su prisutni klinički simptomi ili
se ponovno javljaju. Takvim pacijetima potrebno je analizirati CSL i uključiti terapiju
za neurosifilis u slučaju abnormalnog nalaza. Ukoliko je nalaz CSL uredan, terapijski
pristup je isti kao za kasni latentni sifilis.
– U liječenom neurosifilisu potrebno je analizirati broj stanica u CSL svakih 6 mjeseci
sve dok nalaz ne bude uredan. HIV-negativni pacijenti koji su liječeni odgovarajućom
terapijom, imaju uredan nalaz CSL (pad broja stanica) nakon 3–12 mjeseci.
INFEKCIJE KOJE UZROKUJE HERPES SIMPLEX VIRUS

HSV je linearni, dvolančani DNA virus koji ima dva podtipa (HSV-1 i HSV-2).
• Virus ulazi u stanice epidermisa i dermisa kroz oštećenu kožu ili sluznicu. Tamo se
virus replicira, zatim ulazi u neurone i širi se centrifugalno cijelim tijelom.
• Više od 90% odraslih ima protutijela na HSV-1 do 40 godina. U SAD-u 15–20% popu-
lacije ima protutijela na HSV-2, pri čemu je veća učestalost u zemljama nižeg standarda.
• Neprepoznato kliconoštvo HSV-2, kao i česte asimptomatske reaktivacije virusa u
genitalnom traktu, omogućuju širenje bolesti.
• Genitalne lezije uzrokovane HSV-1 imaju nižu stopu rekurencije u prvoj godini
(~55%) od onih koje uzrokuje HSV-2 (~90%).
Klinička slika
Za detalje vidjeti Tablicu 83-1. Prve epizode genitalnog herpesa uzrokovane HSV-1
i HSV-2 manifestiraju se slično vrućicom, glavoboljom, slabošću i mijalgijom. U
više od 80% žena sa kliničkom slikom primarnog genitalnog herpesa zahvaćeni su
cerviks i uretra. Lokalni simptomi su bol, dizurija, iscjedak iz vagine i uretre te bolna
ingvinalna limfadenopatija.
Dijagnoza
Najtočnije dijagnostičke metode su izolacija HSV u tkivnim kulturama, dokaz anti-
gena virusa ili virusne DNA u brisevima lezija. Sve više se koristi PCR za detekciju
DNA HSV na sluznicama i osjetljivija je metoda od kultivacije. Također se opisuje
bojenje brisa dna lezije metodama po Wrightu, Giemsi (Tzanckov razmaz) ili
metodom po Papanicolaou. Tim bojenjima moguće je uočiti gigantske stanice ili
intranuklearne inkluzije, no nije moguće razlikovati HSV i VZV. Većina kliničara
rutinski ne izrađuje te preparate.
LIJEČENJE HSV GENITALNE INFEKCIJE

• Prve epizode: Učinkovit je aciklovir oralno (400 mg 3×/dan), valaciklovir
(1 g 2×/dan) ili famciklovir (250 mg 2×/dan) 7–14 dana.
• Simptomatske rekurentne epizode: Aciklovir oralno (800 mg 3×/dan 2 dana),
valaciklovir (500 mg 2×/dan 3 dana) ili famciklovir (750 ili 1000 mg 2×/dan jedan
dan, 1500 mg u jednoj dozi ili 500 mg u udarnoj dozi, zatim 250 mg svakih 12h
3 dana) ubrzavaju cijeljenje lezija.
• Supresija rekurentnih epizoda: Daje se aciklovir oralno (400–800 mg 2×/dan) ili
valaciklovir (500 mg svaki dan). Valaciklovir (1 g svaki dan, odnosno 500 mg
2×/dan) ili famciklovir (250–500 mg 2×/dan) daje se pacijentima s >9 epizoda
godišnje. Dnevna terapija valaciklovirom učinkovitija je u suzbijanju supkliničke
slike od famciklovira.
ČANKROID (INFEKCIJA KOJU UZROKUJE HAEMOPHILUS DUCREYI)

H. ducreyi uzročnik je čankroida, SPB koja se manifestira genitalnim ulceracijama i
ingvinalnim adenitisom. Dodatno, čankroid povećava rizik za prijenos HIV-infekcije
i utječe na stopu osjetljivosti za HIV-infekciju. Vidjeti Tbl. 83-1 za detalje kliničke
slike. Dijagnoza se potvrđuje izolacijom H. ducreyi iz lezija. Također je dostupan i
PCR. Na čankorid valja posumnjati u slučajevima pojave jednog ili više bolnih geni-
talnih čireva, a isključena je dijagnoza sifilisa i HIV-infekcije.
LIJEČENJE ČANKORID (INFEKCIJA KOJU UZROKUJE HAEMOPHILUS DUCREYI)

• Preporuka Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (engl. Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)) je azitromicin (1 g PO u jednoj dozi), ciprofloksacin
(500 mg PO 2×/dan 3 dana), ceftriakson (250 mg IM u jednoj dozi) te eritromicin
(500 mg 3×/dan 1 tjedan).
• Potrebno je identificirati i liječiti spolne partnere unutar 10 dana od pojave
simptoma zaraženog partnera, neovisno o kliničkoj slici.
DONOVANOZA (INFEKCIJA KOJU UZROKUJE (KLEBSIELLA GRANULOMATIS)

Donovanoza, poznata kao granuloma inguinale, uzrokovana je K. granulomatis.
Infekcija je endemska u Papua Novoj Gvineji, dijelovima južne Afrike, Indiji,
Karibima, francuskoj Gvajani, Brazilu te među Aboridžinima u Australiji. Zabilježeno
je nekoliko slučajeva u SAD-u.
Klinička slika
Vidjeti Tbl. 83-1 za detalje kliničke slike. Opisana su četiri tipa lezija: (1.) klasične
ulcerogranulomatozne lezije koje krvare na dodir; (2.) hipertrofični ili bradavičasti
čirevi uzdignutih nepravilnih rubova; (3.) nekrotični čir neugodnog mirisa koji uzrokuje
destrukciju tkiva te (4.) sklerotične ili ožiljkaste lezije s fibrozom i ožiljkastim tkivom.
U 90% pacijenata zahvaćeno je genitalno područje, a ingvinalna regija u 10% slučajeva.
Dijagnoza i liječenje
Dijagnoza se često potvrđuje nalazom tipičnih Donovanovih tjelešaca (gram-
negativne intracitoplazmatske ciste s izraženo obojenim tjelešcima izgleda poput
pribadače) koji se nalaze unutar velikih mononukleara u uzorcima razmaza lezija ili
bioptata. Također se koristi PCR.
LIJEČENJE DONOVANOZA (INFEKCIJA KOJU UZROKUJE (KLEBSIELLA GRANULOMATIS)

Azitromicin je terapija izbora (1 g prvi dan, zatim 500 mg svaki dan 7 dana ili 1 g
tjedno 4 tjedna). Terapija drugog izbora uključuje primjenu doksiciklina 14 dana (100
mg 2×/dan), trimetoprim-sulfametoksazol (960 mg 2×/dan), eritromicin (500 mg 4×/
dan) ili tetraciklin (500 mg 4×/dan). U slučaju odabira bilo kojeg terapijskog režima u
trajanju 14 dana, potrebno je pratiti pacijente do potpunog zacijeljenja lezija.
INFEKCIJE KOJE UZROKUJE HUMANI PAPILOMA VIRUS (HPV)

Mikrobiologija
Papilomavirusi su neovijeni, dvolančani DNA virusi. Poznato je više od 125 tipova
HPV virusa koji uzrokuju različite kliničke slike. Primjerice, HPV tipovi 16 i
18 uzrokuju 70–85%, odnosno ~90% slučajeva karcinoma cerviksa i anusa. HPV 6
i 11 uzrokuju genitalne bradavice (condylomata acuminata).
Epidemiologija i klinička slika

• HPV se prenosi spolnim putem , oralnim seksom te kontaktom s partnerovim geni-
talijama.
• Vremenski period od početne infekcije do dijagnoze karcinoma uzrokovanog
HPV-om može biti >20 godina., a HIV-infekcija ubrzava progresiju.
• Izgled bradavica varira ovisno o anatomskoj lokaciji, a mogu se uočiti mekane, bjelkaste
papule na vulvi. Na penisu se javljaju uzdignuti, keratozni pigmentirani plakovi.
• Česte su supkliničke infekcije cerviksa koje uzrokuje HPV, a pacijenti s karcinomom
cerviksa javljaju se rano s kliničkom slikom erodiranih karcinoma koji lako krvare.
Uznapredovali karcinomi manifestiraju se kao ulcerozne ili egzofitične lezije.
• Karcinom anusa tipično se manifestira krvarenjem iz rektuma te bolnom masom u
rektumu, no 20% pacijenata je bez simptoma.
Dijagnoza
Većina vidljivih bradavica dijagnosticira se na temelju anamneze i kliničkog pregleda.
Osnovna metoda koja se koristi kao screening karcinoma cerviksa je citološki razmaz
bojen po Papanicolau, svake 3 godine, počevši od 21. godine. Žene ≥30 godina sta-
rosti mogu raditi testiranje svakih 5 godina ukoliko je kotestiranje na HPV DNA
negativno. Ne postoje jedinstvene smjernice za screening karcinoma anusa.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE HUMANI PAPILOMA VIRUS

• Većina lezija nestaje spontano. Trenutno liječenje nije potpuno učinkovito, a
dosta lijekova ima značajne nuspojave.
• Terapijski pristupi dostupni u zdravstvenim ustanovama uključuju krioterapiju,
kirurško odstranjivanje, intralezijsku primjenu interferona ili lasersku kirurgiju.
• Pacijentima se u terapiji također ordinira podofilin (0.05% otopina ili gel,
odnosno 0.15% krema koja se aplicira 2×/dan tijekom 3 dana i može se ponoviti
do 4 puta tijekom 4 dana između intervala liječenja); imikvimod (5% ili 3.75%
krema koja se aplicira 3 puta tjedno tijekom 16 tjedana te sinekatehini (15%
mast koja se nanosi tri puta dnevno do 4 mjeseca).
Prevencija
• Dostupno je četverovalentno cjepivo (Gardasil, Merck) koje sadrži HPV 6, 11, 16
i 18, te dvovalentno cjepivo koje sadrži HPV 6 i 18 (Cervarix, GlaxoSmithKline).
CDC preporuča primjenu četverovalentnog cjepiva dječacima i djevojčicama u
dobi od 11-12 godina te mlađim muškarcima i ženama od 13-26 godina koji nisu
u potpunosti cijepljeni.
Opširnije vidi u HPIM-19: Marrazzo JM, Holmes KK:

Spolno prenosive bolesti: pregled i klinički pristup,
Pogl. 163, str. 869; Ram S, Rice PA: Gonokokne infekcije,
Pogl. 181, str. 1003; Murphy TF:Infekcije koje uzrokuju
Haemophilus i Moraxella, , Pogl. 182, str. 1010; O’Farrell
N: Donovanoza, Pogl. 198e; Lukehart SA: Sifilis, Pogl.
206, str. 1132; Hardy RD: Infekcije uzrokovane miko-
plazmama, Pogl. 212, str. 1163; Gaydos CA, Quinn TC:
Infekcije uzrokovane klamidijama, Pogl. 213, str. 1165;
Corey L: Infekcije koje uzrokuje herpes simplex virus,
Pogl. 216, str. 1175; i Ermel AC, Brown DR: Infekcije uzro-
kovane humanim papiloma virusom, Pogl. 222, str. 1197.
Infekcije kože, mekih tkiva, zglobova i kostiju POGLAVLJE 84 415
84 Infekcije kože, mekih tkiva, zglobova

i kostiju
INFEKCIJE KOŽE I MEKIH TKIVA

Infekcije kože i mekih tkiva dijagnosticiraju se uglavnom pažljivim uzimanjem
povijesti bolesti (npr. na temelju progresije lezije tijekom vremena, podataka o
putovanju, kontaktu sa životinjama, ujedima, traumama ili podliježećim medicins-
kim stanjima) i fizikalnim pregledom (prema izgledu i raspodjeli lezija). Liječenje
uobičajenih infekcija kože sažeto je prikazano u Tbl. 84-1. Parenteralno liječenje se
TABLICA 84-1 LIJEČENJE UOBIČAJENIH INFEKCIJA KOŽE

Vidi
također
Dijagnoza/stanje Primarno liječenje Alternativno liječenje poglavlja:
Ugriz životinje Amoksicilin/klavulanat, Doksiciklin, 100 mg per- 27
(profilaksa ili rana 875/125 mg peroralno, oralno, 2× dnevno
infekcija)a 2× dnevno
Ugriz životinjea (raz- Ampicilin/sulbaktam, Klindamicin, 600–900 mg 27
vijena infekcija) 1.5–3 g intravenski intravenski svakih 8 h,
svakih 6 h plus
ciprofloksacin, 400 mg
intravenski svakih 12 h, ili
cefoksitin,
2 g intravenski svakih 6 h
Bacilarna Eritromicin, 500 mg Doksiciklin, 100 mg per- 91
angiomatoza peroralno, 4× dnevno oralno, 2× dnevno
Herpes simplex (pri- Aciklovir, 400 mg Famciklovir, 250 mg per- 99
marno genitalni) peroralno, 3× dnevno, oralno, 3× dnevno, 5–10
10 dana dana,
ili
valaciklovir, 1000 mg per-
oralno, 2× dnevno, 10 dana
Herpes zoster (imu- Aciklovir, 800 mg Famciklovir, 500 mg per- 99
nokompetentni i peroralno, 5× dnevno, oralno, 3× dnevno, 7–10
>50 god.) 7–10 dana dana,
ili
valaciklovir, 1000 mg per-
oralno, 3× dnevno, 7 dana
Celulitis (sta- Nafcilin ili oksacilin, 2 Cefazolin, 1–2 g svakih 8h, 86, 87
filokokni ili g intravenski svakih ili
streptokoknib,c) 4–6 h
ampicilin/sulbaktam, 1.5–3 g
intravenski svakih 6h,
ili
eritromicin, 0.5–1 g intra-
venski svakih 6h,
ili
klindamicin, 600–900 mg
intravenski svakih 8 h
(Nastavak)
TABLICA 84-1 LIJEČENJE UOBIČAJENIH INFEKCIJA KOŽE (NASTAVAK)

Vidi
također
Dijagnoza/stanje Primarno liječenje Alternativno liječenje poglavlja:
Infekcije koje Vankomicin, 1 g intra- Linezolid, 600 mg intraven- 86
uzrokuje MRSAd venski svakih 12h ski svakih 12h
Nekrotizirajući Klindamicin, 600–900 Klindamicin, 600–900 mg 87
fasciitis (streptokok mg intravenski svakih intravenski svakih 6–8h,
skupine Ab) 6–8h, plus
plus cefalosporin (1. ili
penicilin G, 4 milijuna 2. generacija)
jedinica intravenski
svakih 4h
Nekrotizirajući fasci- Ampicilin, 2 g intraven- Vankomicin, 1 g intravenski 92
itis (miješano aerobi ski svakih 4h, svakih 6h,
i anaerobi) plus plus
klindamicin, 600–900 metronidazol, 500 mg intra-
mg intravenski svakih venski svakih 6h,
6–8h, plus
plus ciprofloksacin, 400 mg
ciprofloksacin, 400 mg intravenski svakih 6–8h
intravenski svakih 6–8h
Plinska gangrena Klindamicin, 600–900 Klindamicin, 600–900 mg 92
mg intravenski svakih intravenski svakih 6–8h,
6–8h,
plus plus
penicilin G, 4 milijuna cefoksitin, 2 g intravenski
jedinica intravenski svakih 6h
svakih 4–6h
a
Pasteurella multocida, vrsta koja se obično povezuje s ugrizima pasa i mačaka, otporna je na
cefaleksin, dikloksacilin, klindamicin i eritromicin. Eikenella corrodens, bakterija koja se obično
povezuje s ljudskim ugrizima, otporna je na klindamicin, peniciline otporne na penicilinazu i
metronidazol, ali je osjetljiva na trimetoprim-sulfametoksazol i fluorokinolone.
b
Učestalost otpornosti streptokoka skupine A na eritromicin trenutno je oko 5% u Sjedinjenim
Državama, ali je u nekim drugim zemljama dostigla 70–100%. Većina, (ali ne i svi) streptokoka
skupine A otpornih na eritromicin, osjetljivi su na klindamicin. Otprilike 90% sojeva
Staphylococcus aureus je osjetljivo na klindamicin, ali su u porastu i intrinzična i inducibilna
otpornost.
c
Ozbiljne bolničke i izvanbolničke infekcije koje uzrokuje S. aureus, a koje ne reagiraju na
β-laktamske antibiotike preporučene u ovoj tablici, mogu biti uzrokovane sojevima otpornim na
meticilin, što zahtijeva prebacivanje liječenja na vankomicin, daptomicin ili linzolid.
d
Neki sojevi S. aureus koji su otporni na meticilin (MRSA) ostaju osjetljivi na tetraciklin i
trimetoprim-sulfametoksazol. Alternativno liječenje je moguće daptomicinom (4 mg/kg
intravenski svakih 24h) ili tigeciklinom (udarna doza od 100 mg, a zatim 50 mg intravenski
svakih 12h).
obično primjenjuje do poboljšanja sistemskih znakova i simptoma. Vrste kožnih lezija

su sljedeće:
1. Vezikule: nastaju zbog razmnožavanja uzročnika, obično virusa, u epidermisu
(npr. VZV, HSV, coxsackievirus, pox virusi, Rickettsia akari).
2. Bule: uzrokuju ih mikroorganizmi koji stvaraju toksine. Različiti entiteti
zahvaćaju različite slojeve kože. Primjerice, stafilokokni sindrom oparene kože
i toksična epidermalna nekroliza dovode do rascjepa slojeva stratum corneum i
stratum germinativum. Bule se također viđaju u nekrotizirajućemfasciitisu, plins-

koj gangreni i infekcijama koje uzrokuje Vibrio vulnificus.
3. Kraste: Impetigo kojeg uzrokuju Streptococcus pyogenes (zarazni impetigo) ili
Staphylococcus aureus (bulozni impetigo), obično počinje buloznim stadijem
prije stvaranja zlatno-smeđih krasta. Krustozne lezije se viđaju i kod nekih
sistemskih gljivičnih infekcija, dermatofitnih infekcija i mikobakterijske infekcije
kože. Važno je prepoznati zarazni impetigo zbog njegove povezanosti s poststrep-
tokoknim glomerulonefritisom.
4. Folikulitis: Ograničena infekcija dlačnih folikula koju obično uzrokuje S. aureus.
“Folikulitis parne kupelji“ je difuzno stanje kojeg uzrokuje Pseudomonas aerugi-
nosa. Slatkovodne ptičje shistosome uzrokuju alergijsku reakciju nakon prodi-
ranja u folikule dlake, što rezultira “svrbežom plivača“
5. Papularne i nodularne lezije: Uzdignute lezije kože pojavljuju se u mnogo
različitih oblika, a mogući uzročnici su Bartonella henselae (bolest mačjeg ogreba
i bacilarna angiomatoza), Treponema pallidum, humani papilomavirus, mikobak-
terije i helminti.
6. Ulkusi, sa ili bez krasta: mogu nastati zbog kožnog antraksa, ulceroglandularne
tularemije, kuge i mikobakterijske infekcije. Ulcerirane lezije na genitalijama
mogu biti uzrokovane čankroidom (bolne) ili sifilisom (bezbolne).
7. Erizipel: pojavljuje se naglo žarko crvenim edemom lica ili udova s dobro
ograničenim induriranim rubovima i uz intenzivnu bol, te brzo napreduje. S. pyo-
genes je isključivi uzročnik.
CELULITIS
• Patogeneza: Bakterije dospijevaju u epidermis kroz oštećenja u koži, slučajno (npr.
kroz posjekotine, ogrebotine ili opekline) ili iatrogeno (npr. preko kirurških rezova
ili intravenskih katetera). Širenje crvenila je više uzrokovano izvanstaničnim tok-
sinima i/ili imunološkim odgovorom domaćina nego povećanjem broja bakterija.
• Mikrobiologija: Etiološki uzročnici pripadaju komenzalnoj flori (npr. S. aureus, S.
pyogenes) ili širokoj paleti egzogene flore. U potonjem slučaju, temeljita anamneza i
epidemiološki podatci mogu pomoći u prepoznavanju uzročnika.
– Primjeri egzogenih bakterija koje uzrokuju celulitis su slijedeći: Pasteurella mul-
tocida nakon ugriza mačke ili psa; Capnocytophaga canimorsus nakon ugriza
psa; Eikenella corrodens nakon ljudskog ugriza; P. aeruginosa povezan s pojavo-
mecthymagangrenosum u neutropeničnih bolesnika, penetrirajućom ozljedom
(nagnječenje nokta) ili folikulitisom “vruće kupelji”; Aeromonas hydrophila
nakon laceracija zadobivenih u slatkoj vodi; ili Erysipelothrix rhusiopathiae nakon
kontakta s domaćim svinjama i ribom.
• Kliničke manifestacije: Ovo akutno upalno stanje kože manifestira se ograničenim
bolom, crvenilom, oteklinom i toplinom.
– Celulitis kojeg uzrokuje S. aureus često se širi iz središnjeg mjesta lokalizirane
infekcije, poput apscesa ili inficiranog stranog tijela, i naziva se “purulentni celu-
litis”.
– S. pyogenes može uzrokovati nepurulentni celulitis, difuzni proces koji se brzo
širi, često praćen vrućicom i limfangitisom.
• Dijagnoza: Ukoliko postoje drenaža, otvorena rana ili očigledno mjesto ulaza,
bojanjem po Gramu i kultivacijom uzorka može se odrediti etiologija. Aspiracija ili
biopsija tkiva s mjestavodećeg ruba infekcije daje dijagnozu u samo 20% slučajeva.
• Liječenje: Vidi Tablicu 84-1.
NEKROTIZIRAJUĆI FASCIITIS
• Patogeneza: Infekcija, očita ili skrivena, nastaje zbog oštećenja zaštitne barijere kože
ili sluznice, i može biti povezana s malignomom, divertikulom, hemoroidima ili
analnim fisurama.
– U slučaju infekcija bez očitog mjesta ulaza, smatra se da prolazna bakterijemija

nasijava mjesto nepenetrirajuće traume (npr. modrica, istegnuće mišića).
– Infekcija se širi u duboku fasciju i uzduž fascije kroz venske kanale i limfu.
• Mikrobiologija: Nekrotizirajući fasciitis uzrokuju S. pyogenes, miješane aerobne i
anaerobne bakterije ili Clostridium perfringens; a sojevi S. aureus otporni na meti-
cilin (MRSA) i koji proizvode leukocidin Panton-Valentine, također su opisani kao
povremeni uzročnici.
• Kliničke manifestacije: Vrijeme nastanka kožnih manifestacija (kao što su ljubičaste
bule, razorena, i nekrotična koža, otvrdnuće, smeđkasti edem) ovisi o tome počinje
li infekcija površinski (brz nastup) ili u dubljim strukturama (sporiji početak).
– U početku tijeka bolesti, jedini nalaz može biti teška bol i neobjašnjena vrućica.
– Tromboza krvnih žila u kožnim papilama dovodi do ishemije perifernih živaca i
anestezije pogođenog područja.
– U kasnijim stadijima, pacijenti postaju toksični, često uz razvoj šoka i multior-
ganskog zatajenja.
• Dijagnoza: Dijagnoza se temelji na kliničkoj prezentaciji. Ostali nalazi mogu
uključivati detekciju plina u dubokim tkivima pregledom snimki (osobito u slučaju
klostridijskih vrsta, a rijetko u slučaju S. pyogenes) i značajno povišene razine
serumske kreatin fosfokinaze (u slučaju popratnog miozitisa).
• Liječenje: Neophodna je hitna kirurška eksploracija dubokih fascija i mišića s
uklanjanjem nekrotičnog tkiva. Tablica 84-1 daje preporuke za pomoćnu antibi-
otsku terapiju.
MIOZITIS I MIONEKROZA
• Kliničke manifestacije i mikrobiologija: Infekcije koje uključuju mišiće imaju različite
manifestacije, ovisno o etiologiji.
– Miozitis: Mogu ga uzrokovati bakterije (klostridiji, streptokoki), virusi (virus
gripe, denga virus, coxsackievirus) ili paraziti (Trichinella, Taeniasolium, Toxo-
plasma). Ovo stanje obično se manifestira mijalgijama, ali u slučajevima infekcije
coxsackievirusom, trihinelom i bakterijama, bol može biti jaka.
– Piomiozitis: Ograničena mišićna infekcija koju obično uzrokuje S. aureus, česta u
tropskim područjima i tipično bez poznatog ulaznog mjesta.
–M ionekroza: Mogu je uzrokovati klostridijske vrste (C. perfringens, C. septicum,
C. histolyticum, C. sordellii) ili miješane aerobne i anaerobne bakterije. Mionek-
roza je obično povezana s traumom, međutim, spontana gangrena—obično zbog
C. septicum—se može pojaviti u bolesnika s neutropenijom, GI malignomom ili
divertikulozom. Mionekroza maternice, koju obično uzrokuje C. sordellii, javlja
se kod žena nakon spontanog ili medicinski induciranog pobačaja i kod zdravih
žena nakon poroda; infekcija se širi rapidno i gotovo uvijek je smrtonosna jer
postoji malo ili nimalo lokalnih kliničkih nalaza.
• Dijagnoza i liječenje: Hitna kirurška intervencija je ujedno i dijagnostički i tera-
peutski postupak, jer se na taj način vizualiziraju duboke strukture te pribavljaju
uzorci za kultivaciju i određivanje osjetljivosti, uklanja nekrotično tkivo i smanjuje
tlak u odjeljku.
– Empirijsko antibiotsko liječenje bi trebalo pokriti najvjerojatnije uzročnike—npr.
vankomicin (1 g intravenski svakih 12h) za piomozitis i ampicilin/sulbaktam
(2–3 g intravenski svakih 6h) za miješane aerobno—anaerobne infekcije.
– Za liječenje klostridijske mionekroze (plinska gangrena), vidi Tbl. 84-1.
INFEKTIVNI ARTRITIS
• Patogeneza: Zglobovi se inficiraju hematogenim širenjem (najčešći put), širenjem
iz susjednog mjesta infekcije ili izravnim inokulacijom (npr. tijekom traume ili
operacije). Akutna bakterijska infekcija može brzo uništiti zglobnu hrskavicu kao
rezultat povećanog intraartikularnog tlaka i izazvanog imunološkog odgovora
domaćina.
• Mikrobiologija: Prevladavajući etiološki agensi se razlikuju s dobi bolesnika, ali;

S. aureus je najčešći negonokokni izolat kod odraslih svih dobnih skupina.
– U djece <5 godina prevladavaju S. aureus, S. pyogenes i Kingella kingae.
– U mlađih odraslih osoba, najčešća etiologija je Neisseria gonorrhoeae.
– U odraslih osoba prevladava S. aureus, ali gram-negativni bacili, pneumokoki i
β-hemolitički streptokoki su uključeni u trećinu slučajeva starijih odraslih osoba.
– Među ostalim uzrocima septičkog artritisa su infekcija s Borrelia burgdorferi
(Lymeska bolest), tuberkuloza i druge mikobakterijske infekcije, gljivične infek-
cije (npr. kokcidioidomikoza, histoplazmoza) i virusne infekcije (npr. rubeola,
zaušnjaci, hepatitis B, parvovirusna infekcija).
• Epidemiologija i kliničke manifestacije: Čimbenici rizika i prezentacija se razlikuju
ovisno o tome da li je uzročnik artritisa N. gonorrhoeae.
– Negonokokni bakterijski artritis: Rizik je povećan u bolesnika s reumatoidnim artriti-
som, dijabetesom, onih na glukokortikoidnoj terapiji, hemodijalizi, s malignitetom, te
pri uporabi intravenskih lijekova ili droga.
• U 90% bolesnika, zahvaćen je jedan zglob, najčešće koljeno, a zatim po
učestalosti slijede kuk, rame, ručni zglob i lakat. Kod intravenskih ovisnika
često su zahvaćeni spinalni, sakroilijačni ili sternoklavikularni zglob.
• Bolesnici imaju umjerenu do jaku bol, izljev, ograničene kretnje zgloba i vrućicu.
– Gonokokni artritis: U odnosu na muškarce, žene su podložnije razvoju diseminirane
gonokokne bolesti i artritisa, posebice tijekom mjesečnice i trudnoće (vidi Pogl. 83).
• Klinički se manifestira groznicom, zimicom, osipom i simptomima vezanim
uz zglobove (migracijski artritis). Kožni i zglobni nalazi rezultat su imunološke
reakcije na cirkulirajuće gonokoke i odlaganja imunih kompleksa. Stoga su kul-
ture sinovijalne tekućine redovito negativne.
• Pravi gonokokni artritis (koji uvijek prati diseminiranu gonokoknu bolest)
obično pogađa jedan zglob (kuk, koljeno, gležanj ili ručni zglob).
– Infekcije umjetnog zgloba: kompliciraju 1–4% zamjena zglobova i obično se
dobivaju intra- ili perioperativno.
• Akutni nastup se vidi kod infekcija koje uzrokuju S. aureus, piogeni streptokok
i enterobakterije.
• Polagani nastup je prisutan u infekcijama uzrokovanim koagulaza-negativnim
stafilokokima i difteroidima.
– Reaktivni artritis: javlja se u oko 1% slučajeva negonokoknog uretritisa i 2% cri-
jevnih infekcija (npr. Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni,
Salmonella spp.). Samo manjina bolesnika ima druge klasične nalaze povezane s
reaktivnim artritisom, kao što su uretritis, konjunktivitis, uveitis, oralni ulkus i osip.
• Dijagnoza: Ako postoji sumnja na artritis, potrebno je ispitati sinovijalnu tekućinu
iz zahvaćenog zgloba. Postoje znatna preklapanja u broju stanica u različitim eti-
ologijama, ali kultura sinovijalne tekućine i ispitivanje kristala (za isključivanje
gihta i pseudogihta) mogu pomoći u sužavanju dijagnoze.
– Normalna sinovijalna tekućina sadrži <180 stanica (uglavnom mononuklearnih)/
μL. Akutna bakterijska infekcija zgloba dovodi do povećanja broja stanica u sinovi-
jalnoj tekućini koji prosječno iznosi 100.000/μL (u rasponu od 25.000 do 250.000/
μL), s više od 90% polimorfonuklearnih leukocita (PMN). Sinovijalna tekućina u
gonokoknom artritisu sadrži više od 50.000 stanica/μL, ali su nalazi uzoraka obojanih
po Gramu obično negativni, dok su kulture sinovijalne tekućine pozitivne u manje
od 40% slučajeva. Stoga je za dijagnozu gonoreje potrebno kultivirati druge uzorke,
uzete sa sluznica. Bolesnici sa septičkim artritisom nastalog zbog mikobakterija ili
gljiva mogu imati 10.000 do 30.000 stanica/μL u sinovijalnoj tekućini, s 50–70%
PMN. Broj stanica u sinovijalnoj tekućini u neinfektivnim upalnim artritisima
tipično je manji od 30.000 do 50.000/μL.
– Sinovijalnu tekućinu je potrebno obojati po Gramu, a inokulacija sinovijalne tekućine
izravno u bočice za hemokulturu može povećati mogućnost ishoda pozitivne kulture.
– Hemokulture su pozitivne u 50–70% slučajeva koje uzrokuje S. aureus, ali ne u
tolikom postotku u slučajevima uzrokovanim drugim mikroorganizmima.
– Rentgenske snimke pokazuju edem mekog tkiva, proširenje zglobnog prostora

i pomak tkivnih ploha uslijed rastegnute kapsule. Suženje zglobnog prostora i
koštane erozije ukazuju na uznapredovalu bolest.
LIJEČENJE INFEKTIVNI ARTRITIS

• Za uklanjanje infekcije i sprečavanje uništenja hrskavice, postinfekcijskog
degenerativnog artritisa te deformacije ili nestabilnosti zgloba, potrebna je
drenaža gnoja i nekrotičnog debrisa.
• Cefalosporini treće generacije (cefotaksim, 1 g intravenski svakih 8 h ili ceftri-
akson, 1–2 g intravenski svakih 24 h) mogu adekvatno empirijski pokriti većinu
izvanbolničkih infekcija odraslih, kad u preparatu nisu vidljivi mikroorganizmi. U
slučaju nalaza gram-pozitivnih koka u preparatu, trebalo bi primijeniti vankomi-
cin (1 g intravenski svakih 12 h) radi pokrivanja mogućnosti MRSA-e.
– U intravenskih ovisnika i drugih osjetljivih pacijenata, treba u liječenju uzeti u
obzir gram-negativne mikroorganizme poput P. aeruginosa.
– Ako je uzročnik otkriven u kulturi, liječenje treba prilagoditi prema specifičnom
bakterijskom mikroorganizmu i njegovoj osjetljivosti na antibiotike.
• Liječenje artritisa kojeg uzrokuje S. aureus treba trajati 4 tjedna, za crijevne
gram-negativne bacile trajanje je 3–4 tjedna, dok za pneumokoke i ostale strep-
tokoke 2 tjedna. Liječenje gonokoknog artritisa treba započeti ceftriaksonom
(1 g/dan) do poboljšanja; a ovisno o osjetljivosti izolata, 7-dnevno liječenje se
može dovršiti oralnim fluorokinolonom (npr. ciprofloksacin, 500 mg 2× dnevno)
ili amoksicilinom (500 mg 3× dnevno).
• Infekcije umjetnih zglobova treba liječiti kirurškim zahvatom i visokim dozama
intravenskih antibiotika tijekom 4–6 tjedana. Proteza se često mora odstraniti; a
da bi se izbjeglo uklanjanje zgloba, infekcija se može pokušati suzbiti antibiot-
icima. Tromjesečno do šestomjesečno liječenje ciprofloksacinom i rifampicinom
pokazalo se uspješnim kod relativno kratkotrajnih infekcija umjetnih zglobova
koje je uzrokovao S. aureus, premda su potrebna prospektivna istraživanja za
potvrdu učinkovitosti ovog režima.
OSTEOMIJELITIS
• Patogeneza i epidemiologija: Slučajevi osteomijelitisa se razlikuju na temelju pato-
geneze, trajanja infekcije, mjesta infekcije i činjenice da li je prisutan protetski
materijal. Do osteomijelitisa tipično dolazi hematogenim širenjem ili širenjem
iz susjednog mjesta infekcije nakon operacije i/ili sekundarne infekcije, nastale u
okruženju vaskularne insuficijencije ili popratne neuropatije (npr. u dijabetesu).
Najčešća primarna izvorišta infekcije su urinarni trakt, koža i meka tkiva, ulazišta
intravaskularnih katetera i endokard. Hematogeni osteomijelitis odraslih osoba se
najčešće javlja kao infekcija kralježnice, s 6,5 slučajeva/100.000 u dobi >70 god.
• Mikrobiologija: Bez obzira na anatomski položaj koji je zahvaćen, S. aureus najčešći
uzročnik i pokriva oko 40–50% slučajeva.
– Gram-negativni bacili su uzročnici u 10–20% slučajeva.
• Kliničke manifestacije: Bolesnici obično imaju febrilnu bolest s ograničenom boli i
osjetljivosti na dodir. Povijest operacije ili traume u pogođenoj regiji - čak i u dale-
koj prošlosti - trebala bi povećati sumnju.
• Dijagnoza: Za potvrđivanje dijagnoze su potrebne radiološke snimke, a ponekad i
invazivno uzimanje mikrobioloških uzoraka.
– Hemokulture su pozitivne u 30–78% slučajeva, s nižim postotkom u bolesnika
koji su ranije liječeni antibioticima.
– Snimke CT-a, a posebno MRI povećavaju osjetljivost u otkrivanju osteomijelitisa.
• Liječenje: Tbl. 84-2 pokazuje popis antibiotika za liječenje osteomijelitisa bez
prisutnosti umjetnih materijala.
TABLICA 84-2 A NTIBIOTSKO LIJEČENJE OSTEOMIJELITISA U ODRASLIH OSOBA BEZ

IMPLANTATAa
Mikroorganizam Antimikrobni lijek (doza,b put primjene)
Staphylococcus spp.
Meticilin osjetljivi Nafcilin ili oksacilinc (2 g intravenski svakih 6h)
zatim
Rifampicin (300–450 mg peroralno svakih 12h)
plus
levofloksacin (750 mg peroralno svakih 24h ili
500 mg peroralno svakih 12h)
Meticilin rezistentni Vankomicind (15 mg/kg intravenski svakih 12h) ili
daptomicin (>6–8 mg/kg intravenski svakih 24h)
zatim
rifampicin (300–450 mg peroralno svakih 12h)
plus
levofloksacin (750 mg peroralno svakih 24h
ili 500 mg peroralno svakih 12h) ili TMP-SMXe
(1 tableta u velikoj dozi svakih 8h) ili fucidinska
kiselina (500 mg peroralno svakih 8h)
Streptococcus spp. Penicilin Gc (5 milijuna jedinica intravenski svakih
6h) ili ceftriakson (2 g intravenski svakih 24h)
Enterobakterije
Osjetljive na kinolone Ciprofloksacin (750 mg peroralno svakih24h)
Rezistentne na Imipenem (500 mg intravenski svakih 6h)
kinolonef
Pseudomonas aeruginosa Cefepim ili ceftazidim (2 g intravenski svakih 8h)
plus
aminoglikozidg
ili
piperacilin-tazobaktam (4.5 g intravenski svakih 8h)
plus
aminoglikozidg tijekom 2–4 tjedna
zatim
ciprofloksacinh (750 mg peroralno svakih 12h)
Anaerobi Klindamicin (600 mg intravenski svakih 6–8h)
tijekom 2–4 tjedna
zatim
klindamicini (300 mg peroralno svakih 6h)
a
Ako nije indicirano drugačije, ukupno trajanje antimikrobnog liječenja je općenito
6 tjedana.
b
Sve doze su za odrasle osobe s normalnom funkcijom bubrega.
c
Ukoliko pacijent ima kasni tip preosjetljivosti na penicilin, može se primijeniti cefuroksim
(1.5 g intravenski svakih 6-8h). U slučaju ranog tipa preosjetljivosti, penicilin treba
zamijeniti vankomicinom (1 g intravenski svakih 12h).
d
Ciljana razina vankomicina: 15–20 μg/mL.
e
Trimetoprim-sulfametoksazol: tableta s većom dozom sadrži 160 mg trimetoprima i 800 mg
sulfametoksazola.
f
Uključuje izolate koji proizvode β-laktamazu širokog spektra.
g
Potreba za dodavanjem aminoglikozida nije dokazana. Međutim, ovaj dodatak može
smanjiti rizik nastanka otpornosti na β-laktame.
h
Razlog za početak liječenja ciprofloksacinom tek nakon prethodnog liječenja β-laktamom
je povećani rizik nastanka rezistencije na kinolone u prisutnosti velikog bakterijskog
inokuluma.
i
Alternativno, mogu se upotrijebiti penicilin G (5 milijuna jedinica intravenski svakih 6h)
ili ceftriakson (2 g intravenski svakih 24h) za liječenje gram-pozitivnih anaeroba (npr.
Propionibacterium acnes), ili metronidazol (500 mg intravenski ili peroralno, svakih 8h) za
gram-negativne anaerobe (npr. Bacteroidesspp.).
Izvor: W Zimmerli: N Engl J Med 362:1022, 2010. © Massachusetts Medical Society.
Pretiskano s dopuštenjem.
– Optimalni put primjene i trajanje liječenja ostaju kontroverzni, no obično se

preporučuje 6 tjedana intravenskog liječenja za akutni osteomijelitis. Prijelaz na
peroralno liječenje se može razmotriti ako postoje dokazi kliničke učinkovitosti
oralnog antibiotika na koji je mikroorganizam osjetljiv, i ako bolesnik ima nor-
malnu funkciju crijeva (bez povraćanja).
– Serijska mjerenja upalnih markera (sedimentacija eritrocita, C-reaktivni protein)
mogu poslužiti kao zamjena za provjeru odgovora na liječenje nekih infekcija
(osobito onih koje uzrokuje S. aureus).
– Kirurška intervencija obično je potrebna u kroničnom osteomijelitisu i
slučajevima koji uključuju protetske implantate.
Opširnije vidi sljedeća poglavlja u HPIM-19: Stevens

DL: Infekcije kože, mišića i mekih tkiva,156. Pogl., str.
827; Madoff LC: Infektivni artritis,157. Pogl., str. 833; i
Zimmerli W: Osteomijelitis, 158. Pogl., str. 838.
85 Pneumokokne infekcije
MIKROBIOLOGIJA
• Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je gram-pozitivan kok koji se prikazuje kao
diplokok u lancima, uzrokuje α-hemolizu na krvnom agaru, otapa se djelovanjem
žučnih soli i osjetljiv je na optohin.
• Gotovo svaki klinički izolat ima polisaharidnu kapsulu koja štiti bakteriju od
fagocitoze u nedostaku tipno-specifičnih protutijela. Kapsularni polisaharid je
imunološki različit za svaki od 93 tipa.
EPIDEMIOLOGIJA
• U razvijenim zemljama djeca su najčešće kolonizirana pneumokokom, te pred-
stavljaju glavni vektor za širenje mikroorganizma: 20–50% djece <5 godina imaju
asimptomatsku nazofaringealnu kolonizaciju sa S. pneumoniae (u usporedbi sa
5–15% mladih i adolescentnih osoba). Postotak kolonizacije pneumokokom veći je
za sve dobne skupine u zemljama s niskim dohotkom po stanovniku.
• Incidencija pneumokokne bolesti podložna je sezonskim promjenama (viša u
zimskim mjesecima), spolu (veća kod muškaraca) i prisutnim drugim bolestima
(npr. veća kod disfunkcije slezene, kronične respiratorne, srčane, jetrene i bubrežne
bolesti, te imunosupresije).
• Uvođenje i široko korištenje (u razvijenim zemljama) pneumokoknih konjugiranih
cjepiva doveli su do dramatičnih promjena u epidemiologiji invazivne pneumo-
kokne bolesti; stope su pale za >75% među dojenčadi i djecom u SAD-u.
PATOGENEZA
• Kolonizacija nazofarinksa može trajati mjesecima, te dovodi do razvoja specifičnog
serumskog IgG koji u konačnici dovodi do nestanka pneumokoka iz nazofarinksa. Pneu-
Pneumokokne infekcije POGLAVLJE 85 423
mokokna bolest je obično povezana s nedavnim stjecanjem novog koloniziranog serotipa.

• Čim dođe do kolonizacije nazofarinksa, može doći do širenja bakterije putem
krvotoka na udaljena mjesta (npr. mozak, zglobovi, kosti) ili lokalno na susjedna
područja (npr. srednje uho, pluća).
• Stvaranje citokina na respiratornoj sluznici, naročito nakon virusne infekcije olakšava
pneumokoknu adherenciju. Bakterijski čimbenici kao što su peptidoglikan i teikon-
ska kiselina induciraju upalu, rezultiraju karakterističnom patologijom i omogućuju
prodor bakterija.
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA
Klinička prezentacija pneumokokne bolesti ovisi o mjestu koje je zahvaćeno infekci-
jom, kao i o trajanju bolesti.
Pneumonija
Pneumokokna pneumonija—najčešća klinička prezentacija u pneumokoknom sin-
dromu—na osnovi kliničkih nalaza teško je razlikovati od etiologije drugih pneumonija.
• Bolesnici često imaju vrućicu, nagli nastup kašlja praćen dispnejom, te produktivan
iskašljaj.
– Bolesnici također imaju pleuralnu bol u prsnom košu, akutni početak zimice s
tresavicom ili mijalgije.
– Kod starijih bolesnika simptomi mogu biti manje specifični, ponekad je prisutna
samo zbunjenost i slabost, te odsutnost vrućice i kašlja.
• Prilikom kliničkog pregleda odrasli mogu imati tahipneju (>30 udisaja/min) i
tahikardiju, pucketanje prilikom auskultacije prsnog koša, te muklinu pri perkusiji u
području konsolidacije pluća.
–Ponekad je prisutna hipotenzija, bronhalno disanje, krepitacije ili cijanoza.
– Bol u gornjem dijelu abdomena može biti prisutna ako je zahvaćen dijafragmalni
rub pleure.
• Pneumokokna pneumonija može se dokazati bojenjem po Gramu i kultivacijom
uzorka sputuma.
– Za vrijeme dok se čekaju rezultati kultivacije pneumokoka, potrebno je napraviti rtg
prsnog koša—očekivani nalaz je lobarna pneumonija ili zahvaćenost više segmenata u
obliku konsolidacije—što može pomoći u postavljanju dijagnoze. Treba napomenuti da
rtg nalaz može biti bez promjena, naročito u početku bolesti, te u slučaju dehidracije.
– Hemokultura s dokazanim izolatom pneumokoka pozitivna je kod < 30% slučajeva.
– Leukocitoza (>15.000/μL) je česta; leukopenia je zabilježena kod <10% slučajeva i
obično je povezana sa smrtnim ishodom.
– Pozitivan test za detekciju pneumokoknog antigena u urinu ima visoku prediktivnu vri-
jednost kod odraslih osoba kod kojih je prisutnost nazofaringealne kolonizacije niska.
• Empijem je komplikacija koja se javlja kod <5% slučajeva, te ga treba uzeti u obzir kada
je pleuralni izljev praćen groznicom i leukocitozom nakon 4–5 dana odgovarajuće
antibiotske terapije. Pleuralna tekućina s gnojem, bakterijama ili pH vrijednosti ≤7,1
ukazuje na empijem i zahtijeva drenažu.
Meningitis
S. pneumoniae nalazi se u skupini najčešćih uzročnika meningitisa kod odraslih i djece.
Meningitis uzrokovan pneumokokom može biti primarna klinička prezentacija ili
može nastati kao komplikacija izravnim širenjem sa drugog mjesta infekcije (npr. upala
srednjeg uha, fraktura lubanje, bakterijemija). Pneumokokni meningitis klinički se ne
razlikuje od gnojnog meningitisa druge etiologije.
• Bolesnici imaju povišenu temperature, glavobolju, ukočen vrat, fotofobiju, te
ponekad mogu biti konfuzni i zbunjeni.
• Pri pregledu, bolesnici imaju izgled septičnog bolesnika, promijenjene su svijesti,
prisutna je bradikardija i hipertenzija (posljedica povećanja intrakranijalnog
tlaka). Kernigov ili Brudzinski znak kao i simptomi kranijalnih živaca (naročito
trećeg i šestog kranijalnog živca) opisani su kod malog broja odraslih ososba.
• Postavljanje dijagnoze pneumokoknog meningitisa zahtjeva pregled likvora u kojem

je prisutna povišena razina proteina, povišeni broj leukocita i snižena vrijednost glu-
koze. Potvrda etiologije pneumokoknog meningitisa zahtjeva kultivaciju uzročnika,
određivanje antigena u uzorku ili PCR. Dijagnoza meningitisa se može potvrditi i ako je
S. pneumoniae izoliran iz hemokulture, uz odgovarajuće kliničke znakove meningitisa.
Drugi invazivni sindromi
S. pneumoniae može imati kliničko značenje na brojnim organskim sustavima i izazvati
invazivne sindrome, uključujući bakterijemiju, osteomijelitis, septički artritis, endo-
karditis, perikarditis i peritonitis. U dijagnostici pneumokokne infekcije važno je uzeti
tekući uzorak s mjesta infekcije sterilnom tehnikom. Iz uzorka je moguće napraviti
direktan mikroskopski preparat tehnikom bojenja po Gramu i kultivaciju uzročnika.
Postoji mogućnost da se iz uzorka napravi i test kapsularnog antigena kao i PCR, kada
postoji potreba za takvim dokazom uzročnika. Jedna od komplikacija invazivne pneu-
mokokne bolesti je hemolitičko-uremijski sindrom (HUS).
Neinvazivni sindromi
Sinusitis i otitis media (upala srednjeg uha) su dva najčešća oblika neinvazivnih sin-
droma koje uzrokuje S. pneumoniae; otitis media je češći i u pravilu pogađa malu djecu.
Opširnije vidi u Pogl. 58.
LIJEČENJE PNEUMOKOKNE INFEKCIJE

• Penicilin ostaje osnova liječenja infekcije koju uzrokuje osjetljiv izolat pneumo-
koka, dnevna doza se kreće u rasponu od 50.000 j/kg za blaže (manje) infekcije do
300.000 j/kg za meningitis. Makrolidi i cefalosporini su alternativa kod bolesnika
koji su preosjetljivi na penicilin i nemaju prednost u liječenju u odnosu na penicilin.
• U porastu je broj pneumokoka rezistentnih na β-laktamske antibiotike, te pre-
poruke za antimikrobnu terapiju ovise o vrijednostima minimalnih inhibitornih
koncentracija pojedinog izolata, naročito kod invazivnih pneumokoknih bolesti.
PNEUMONIJA
Vanbolničko (ambulantno) liječenje: Amoksicilin (1 g peroralno svakih 8 sati) je
•
djelotvoran za gotovo sve slučajeve pneumokokne upale pluća. Florokinoloni
(npr. levofloksacin, 500–750 mg/d; ili moksifloksacin, 400 mg/d) gotovo sigurno
su djelotvorni u SAD-u, iako su značajno skuplji u odnosu na amoksicilin.
Klindamicin je djelotvoran u 90%, a azitromicin u 80% slučajeva.
• Bolničko (hospitalno) liječenje: Za bolesnike koji nisu u kritičnom stanju preporučuju se
β-laktamski antibiotici, npr. penicilin (3–4 milijuna jedinica IV svaka 4 sata) ili ceftriak-
son (1 g intravenski svakih 12–24 sata). Za bolesnike u kritičnom stanju može se dodati
vankomicin, nakon što su dostupni rezultati testiranja osjetljivosti pneumokoka.
• Trajanje liječenja: Optimalno trajanje liječenja nije precizno utvrđeno, ali bi antibi-
otsku terapiju trebalo nastaviti barem 5 dana nakon što bolesnik postane afebrilan.
MENINGITIS
• Zbog veće učestalosti rezistentnih pneumokoka, prva terapijska linija uključuje
vankomicin (1 g IV svakih 12 sati) plus treća generacija cefalosporina (ceftriakson,
2 g IV svakih 12 sati; ili cefotaksim 2 g IV svaka 4 sata). U slučaju preosjetljivosti na
β-laktamske antibiotike, rifampicin (600 mg/d) može biti odgovarajuća zamjena
za treću generacju cefalosporina.
• Empirijsku antimikrobnu terapiju treba uskladiti nakon što za pojedini izolat postanu
dostupni rezultati testiranja osjetljivosti. Ako je izolat pneumokoka rezistentan na
penicilin i cefalosporine, treba nastaviti liječenje vankomicinom i cefalosporinom.
• Ponavljanje laboratorijskih pretraga treba razmotriti nakon 48 h ako mikroor-
ganizam nije osjetljiv na penicilin, a podaci o osjetljivosti cefalosporina još nisu
Stafilokokne infekcije POGLAVLJE 86 425
dostupni, ako se kliničko stanje bolesnika ne poboljšava ili nastupi pogoršanje, te

ako je bolesnik primio deksametazon koji može prikriti pravu kliničku sliku.
• Odraslim osobama s bakterijskim meningitisom deksametazon treba dati prije ili
zajedno s prvom dozom antibiotika, jer je dokazano da glukokortikoidi značajno
smanjuju stopu smrtnosti, teže oblike gubitka sluha i neurološke posljedice. Nema
preciznih podataka o učinkovitoj primjeni deksametazona u dječjoj dobi.
PREVENCIJA
• Za sve osobe ≥65 godina i dobne skupine 2–64 godina s većim rizikom za nastanak
pneumokokne bolesti savjetuje se cijepljenje 23-valentnim pneumokoknim polisaha-
ridnim cjepivom (PPSV23), koje sadrži kapsularni polisaharidni antigen 23 najčešća
serotipa S. pneumoniae.
– Osobe >2 godine s trajnim rizikom treba ponovo cijepiti (revakcinirati) svakih
5 godina.
– Osobe kod kojih je jedina indikacija za cijepljenje životna dob ≥65 godina ne treba
revakcinirati.
• Djelotvornost PPSV23 još uvijek je sporna; podaci ukazuju da je učinkovita protiv
invazivne pneumokokne bolesti, ali manje učinkovita ili neučinkovita kod pneumo-
kokne upale pluća.
• Zaštita koju daje PPSV23 traje otprilike 5 godina.
• Slab imunološki odgovor dojenčadi i male djece na pneumokokno polisaharidno
cjepivo potaknuo je razvoj pneumokoknih konjugiranih cjepiva. U SAD-u, trenutna
je preporuka da se dojenčad rutinski cijepi s konjugiranim cjepivom PCV13, koje
sadrži 13 serotipova najčešće povezanih s bolešću.
– Sve imunokompromitirane osobe, djeca i odrasli, trebali bi primiti PCV13 prije
primanja PPSV23 cjepiva.
– Pneumokokna konjugirana cjepiva su vrlo učinkovita u pružanju zaštite protiv
invazivne pneumokokne bolesti određenog serotipa, pneumonije, otitis media,
nazofaringealne kolonizacije i svih oblika pneumokone bolesti sa smrtnim ishodom.
– U SAD-u je došlo do smanjenja za >90% invazivne pneumokokne bolesti nakon
uvođenja cjepiva određenim serotipom, te je primjena cjepiva imala indirektan
učinak i na zaštitu necijepljenih odraslih osoba.
Opširnije vidi u Goldblatt D, O’Brien KL: Pneumokokne

Infekcije, Pogl. 171, str. 946, u HPIM-19.
86 Stafilokokne infekcije
MIKROBIOLOGIJA
Stafilokoki su gram-pozitivni koki koji se u preparatu bojanom po Gramu vide
kao grozdaste nakupine. Za razliku od streptokoka, pozitivni su u testu katalaze.
Nepokretni su, aerobni i fakultativno anaerobni, a najviruletnija vrsta je Staphylococ-
cus aureus, koji se razlikuje od ostalih stafilokoka po stvaranju koagulaze.
INFEKCIJE KOJE UZROKUJE S. AUREUS

Epidemiologija
S. aureus je važan uzročnik izvanbolničkih i vodeći uzročnik bolničkih infekcija.
• Sastavni je dio normalne ljudske flore. Najčešće kolonizira prednji dio nosnica i
orofarinks, ali također kolonizira kožu (posebno oštećenu), vaginu, područja aksile
i perineuma. Sijela kolonizacije su rezervoari budućih infekcija.
• S. aureus prolazno kolonizira oko 30% zdravih osoba, dok je oko 10% trajno kolo-
nizirano. Postotak je veći među dijabetičarima ovisnim o inzulinu, osobama zaraženim
HIV-om, bolesnicima na parenteralnoj terapiji ili intravenskim ovisnicima, bolesni-
cima na hemodijalizi, i onima s oštećenom kožom.
• Najčešće se prenosi izravnim osobnim kontaktom, iako je opisano i širenje putem
respiratornih sekreta. Većinu infekcija uzrokuje soj koji je već dio mikrobiote bole-
snika.
• Meticilin rezistentni S. aureus (MRSA) je uobičajen u bolnicama, a njegova se
učestalost dramatično povećava u vanbolničkoj populaciji, među pojedincima bez
prethodne medicinske izloženosti.
– U SAD-u, soj USA300 (tipiziran gel elektroforezom u pulsnom polju) uzrokuje
većinu vanbolničkih infekcija MRSA-om (community acquired MRSA; CA-
MRSA), i može dovesti do teške bolesti u imunokompetentnih bolesnika.
Patogeneza
S. aureus je piogeni patogen poznat po tome da potiče stvaranje apscesa.
• Invazivna bolest: Za nastanak infekcije koju uzrokuje invazivni S. aureus, moraju
biti ispunjeni neki ili svi od navedenih koraka:
– Kolonizacija/inokulacija: Bakterije koloniziraju površinu tkiva ili se inokuliraju
izravno u tkivo, npr. zbog manje abrazije ili putem pristupa IV kateterom.
– Invazija: Bakterije se umnožavaju na mjestu infekcije i stvaraju enzime koji im
olakšavaju preživljavanje i lokalno širenje. Izolati CA-MRSA koji stvaraju toksin
leukocidin Panton-Valentine, povezani su s ozbiljnijim infekcijama.
– Izbjegavanje mehanizama obrane domaćina: S. aureus posjeduje antifagocitnu
polisaharidnu mikrokapsulu koja mu olakšava izbjeći obranu domaćina i igra
ulogu u formiranju apscesa. Mikroorganizmi mogu preživjeti unutar stanica i u
prikladnim uvjetima izazvati ponovno izbijanje infekcije.
– Metastatsko širenje: Zahvaljujući sposobnosti preživljavanja u polimorfo-
nuklearnim leukocitima (PMN), S. aureus može koristiti te stanice za širenje i
nasijavanje drugih sijela u tkivima.
• Bolest posredovana toksinom: S. aureus stvara tri vrste toksina: citotoksine, pirogene
toksine (superantigene) i eksfolijativne toksine.
– Antitoksinska protutijela štite od stafilokokne bolesti posredovane toksinom.
– Enterotoksini i toksin 1 sindroma toksičnog šoka (TSST-1) djeluju kao “superanti-
geni” ili T-stanični mitogeni i uzrokuju oslobađanje velikih količina upalnih medi-
jatora, stvarajući višesustavnu bolest koja uključuje vrućicu, osip i hipotenziju.
Dijagnoza
Infekcije koje uzrokuje S. aureus lako se dijagnosticiraju mikroskopskim pregledom
preparata zaraženog tkiva obojanog po Gramu.
• Rutinske kulture zaraženog materijala obično daju pozitivne rezultate, a hemokulture
su ponekad pozitivne čak i kad su infekcije lokalizirane na ekstravaskularna mjesta.
• Za brzu dijagnostiku razvijeni su PCR testovi koji se sve više koriste.
Klinički sindromi
Infekcije kože i mekih tkiva S. aureus uzrokuje različite kožne infekcije koje se očituju
gnojnim mjehurićima, premda takvi mogu biti uzrokovani i streptokokom skupine
A, te ostalim streptokoknim vrstama. Predisponirajući čimbenici su bolesti kože

(npr. ekcem), oštećenja kože (npr. manje traume), injekcije, te loša osobna higijena.
• Infekcije mogu biti površne (npr. folikulitis, celulitis, impetigo) ili duboke i bolne
(npr. furunkuli, karbunkuli, gnojni hidradenitis).
– Karbunkuli (često smješteni u donjem dijelu vrata) su ozbiljniji i bolniji od
furunkula (čireva koji nastaju u folikulima dlake), a zbog stapanja lezija protežu
se do dubljih dijelova potkožnog tkiva.
– Mastitis u dojilja se može prezentirati u rasponu od površinskog celulitisa do
apscesa.
Infekcije mišića i kostiju Opširnije vidi u Pogl. 84.
• S. aureus je jedan od najčešćih uzroka osteomijelitisa, do kojeg dolazi hematogeno
ili kontinuiranim širenjem s mjesta infekcije u mekom tkivu (npr. dijabetički ili
vaskularni ulkus).
– Hematogeni osteomijelitis u odraslih često zahvaća kralježnicu, i javlja se u bole-
snika s endokarditisom, na hemodijalizi, parenteralnoj terapiji ili u intraven-
skih ovisnika, te u dijabetičara. Može biti praćen snažnim bolovima u leđima i
vrućicom, ali se može javiti i kao klinički okultna infekcija.
– Epiduralni apsces je ozbiljna komplikacija koja se može očitovati otežanim
mokrenjem ili hodanjem, ili kao radikularna bol uz simptome osteomijelitisa.
Ako izostane pravovremeno liječenje, mogu se razviti neurološki ispadi, što često
zahtijeva kiruršku intervenciju.
– Na osteomijelitis nastao širenjem infekcije iz okolnog mekog tkiva ukazuju
ogoljenje kosti, secernirajuća fistula, slabo cijeljenje ili stalni iscjedak iz rane.
• S. aureus je najčešći uzrok septičkog artritisa prirodnih zglobova u odraslih i djece.
U odraslih može biti posljedica traume, operacije ili hematogene diseminacije.
– Najčešće zahvaćeni zglobovi su koljena, ramena, kukovi i falange.
– Ispitivanjem sinovijalne tekućine naći će se više od 50.000 PMN/μL, te gram-
pozitivni koki u nakupinama u preparatu bojanom po Gramu.
• Piomiozitis, infekcija skeletnih mišića koja se viđa u tropima i u imunokompromiti-
ranih bolesnika (poput bolesnika zaraženih HIV-om), dovodi do vrućice, otoka i
boli iznad zahvaćenog mišića, a uzročnik je obično S. aureus.
Infekcije dišnog sustava

• U novorođenčadi i dojenčadi mogu se razviti ozbiljne infekcije koje se očituju
vrućicom, dispnejom i respiratornim zatajenjem. Moguće komplikacije su pneu-
matocele (vrećaste šupljine s tankim stjenkama), pneumotoraks i empijem.
• Vanbolničkoj upali pluća obično prethodi virusna infekcija (npr. gripa), a očituje
se vrućicom, krvavim iskašljajem, te pneumatocelama u srednjem polju pluća ili
višestrukim mrljastim plućnim infiltratima.
– Hemokulture su obično negativne.
• Bolnička upala pluća je uobičajena kod intubiranih bolesnika, i ne razlikuje se od
upala pluća drugih bakterijskih etiologija.
– Bolesnici imaju povećanu količinu gnojnog iskašljaja, vrućicu i novonastale
plućne infiltrate, a mogu razviti respiratorni distres.
Bakterijemija i sepsa Procjenjuje se da učestalost metastatskog nasijavanja stafilokoka

tijekom bakterijemije iznosi čak 31%, a najčešće se inficiraju kosti, zglobovi, bubrezi
i pluća.
• Bakterijemija koju izrokuje S. aureus često je udružena s dijabetesom, infekci-
jom HIV-om i bubrežnom insuficijencijom. Ova stanja povećavaju rizik od kom-
plikacija.
Infektivni endokarditis Vidi Pogl. 80 za dodatne pojedinosti.
• S. aureus je vodeći uzrok endokarditisa diljem svijeta i obuhvaća 25–35% slučajeva.
• Učestalost se povećava kao posljedica uporabe intravenskih lijekova ili droga,

hemodijalize, intravaskularnih protetskih uređaja, te u imunosupresiji.
• Stope smrtnosti kreću se od 20% do 40%, unatoč dostupnosti učinkovitih antibiotika.
• Četiri klinička stanja u kojima se susreće endokarditis kojeg uzrokuje S. aureus su
(1.) desnostrani endokarditis povezan s uporabom intravenskih lijekova ili droga,
(2.) lijevostrani endokarditis prirodnih zalistaka, (3.) endokarditis umjetnih zalis-
taka, i (4.) nozokomijalni endokarditis.
Infekcije mokraćnog sustava (IMS) IMS koje uzrokuje S. aureus nisu uobičajene i
upućuju na hematogeno širenje.
Infekcije povezane s protetskim materijalima U usporedbi sa koagulaza-negativnim
stafilokokima (KNS), S. aureus češće uzrokuje akutnu bolest, s lokalnim i sustavnim
manifestacijama koje imaju tendenciju brzog napredovanja. Uspješno liječenje
obično uključuje uklanjanje protetskog uređaja.
Infekcije koje izaziva CA-MRSA Iako infekcije povezane s ovom bakterijom najčešće
zahvaćaju kožu i meka tkiva, 5–10% ovih infekcija su invazivne i potencijalno opasne po
život (npr. nekrotizirajući fasciitis, nekrotična upala pluća, sepsa, purpura fulminans).
Bolesti posredovane toksinom Svaka klasa toksina koju proizvodi S. aureus dovodi do
karakterističnog sindroma.
• Trovanje hranom: nastaje kada ljudi kolonizirani sojem S. aureus koji proizvodi tok-
sin rukuju hranom i prenesu ga. Toksin se potom stvara u hrani u kojoj je olakšano
umnožavanje bakterija, kao što su krema od jaja, salata od krumpira ili prerađevine
od mesa.
– Termostabilni toksin se ne može uništiti zagrijavanjem, iako se tako ubijaju bakterije.
– Budući da je bolest uzrokovana već stvorenim toksinima, nastup bolesti je brz i
eksplozivan, i javlja se unutar 1-6 h od uzimanja kontaminirane hrane.
– Vodeći znakovi i simptomi su mučnina i povraćanje, ali može doći i do proljeva,
hipotenzije i dehidracije. Povišena temperatura je odsutna.
– Simptomi nestaju unutar 8–10 h, a liječenje je u potpunosti suportivno.
• Sindrom toksičnog šoka (Toxic shock syndrome; TSS): nastaje zbog stvaranja enter-
otoksina (mnogi slučajevi koji nisu povezani s menstruacijom) ili TSST-1 (neki
slučajevi koji nisu povezani s menstruacijom i više od 90% menstrualnih slučajeva)
– Iako se specifični toksin može razlikovati, klinička je prezentacija slična u men-
strualnim i nemenstrualnim slučajevima.
– Dijagnoza se temelji na skupini kliničkih nalaza. Tablica 86-1 sažeto prikazuje
skupinu nalaza potrebnih za definiciju slučaja stafilokoknog TSS.
– Menstrualni slučajevi javljaju se 2-3 dana nakon početka menstruacije.
– Bolest se javlja samo kod ljudi koji nemaju protutijela na toksin.
• Stafilokokni sindrom opečene kože (Staphylococcal scalded-skin syndrome; SSSS):
najčešće zahvaća novorođenčad i djecu. Fragilnost kože, prekrivene nježnim mje-
hurima debele stjenke, ispunjenih tekućinom, može dovesti do ljuštenja većine
kožne površine. Nikolskyjev znak je pozitivan kad blagi pritisak na mjehur uzrokuje
puknuće lezije i ostavlja ogoljenu kožu ispod.
Prevencija
Pranje ruku i pažljiva pozornost odgovarajućim postupcima izolacije sprječavaju
širenje infekcija koje uzrokuje S. aureus. Uklanjanje nazalnog kliconoštva (npr.
mupirocinom) smanjilo je učestalost poslijekirurških infekcija.
INFEKCIJE KOJE UZROKUJU KOAGULAZA-NEGATIVNI STAFILOKOKI

Mikrobiologija
Koagulaza-negativni stafilokoki (CoNS) su općenito manje virulentni od S. aureusa,
ali su važni i česti uzročnici infekcija povezanih s protetskim materijalima.
TABLICA 86-1 PRIKAZ SLUČAJA STAFILOKOKNOG SINDROMA TOKSIČNOG ŠOKA

1. Vrućica: temperatura ≥38.9°C
2. Hipotenzija: sistolički krvni tlak ≤90 mmHg ili ortostatska hipotenzija (orto-
statski pad dijastoličkog krvnog tlaka ≥15 mmHg, ortostatska sinkopa ili
ortostatska vrtoglavica)
3. Difuzni makularni osip, s deskvamacijom nakon 1–2 tjedna od pojave
(uključujući dlanove i tabane)
4. Multisustavna zahvaćenost
a. Jetreni pokazatelji: bilirubin ili aminotransferaze su povišeni ≥2 puta od
normalnih vrijednosti
b. Hematološki pokazatelji: broj trombocita ≤100.000/μL
c. Bubrežni pokazatelji: razina ureje u krvi ili serumskog kreatinina su ≥2
puta veće od gornje granice normalnih vrijednosti
d. Sluznice: vaginalna, orofaringealna ili konjunktivalna hiperemija
e. Gastrointestinalni simptomi: povraćanje ili proljev na početku bolesti
f. Mišićni simptomi: ozbiljne mijalgije ili povišena razina serumske kreatin-
fosfokinaze ≥2 puta od gornje granice normalne vrijednosti
g. Središnji živčani sustav: dezorijentacija ili poremećaji svijesti bez žarišnih
neuroloških znakova (ispada) i bez vrućice i hipotenzije
5. Negativni serološki testovi za ospice, leptospirozu i pjegavu groznicu Sti-
jenjaka, te negativne hemokulture i kulture likvora na sve mikroorganizme
osim S. aureus
Izvor: M Wharton i sur.: Case definitions for public health surveillance. MMWR
39:1, 1990; uz dozvolu.
• Među ovim vrstama, S. epidermidis najčešće uzrokuje bolest. Ovaj mikroorganizam

je normalni dio kože, kao i orofaringealne i vaginalne flore.
• S. saprophyticus je čest uzročnik infekcija mokraćnog sustava.
• S. lugdunensis i S. schleiferi su virulentniji od ostalih vrsta CoNS i uzrokuju ozbiljne
infekcije. To je vjerojatno zbog toga što očito dijele više virulencijskih determinanti
sa S. aureusom nego ostale vrste CoNS.
Patogeneza
Svojom jedinstvenom prilagodbom, CoNS uzrokuju infekcije protetskog uređaja,
jer mogu stvarati izvanstanični polisaharid (glikokaliks ili sluzavi sloj) koji stvara
biofilm na površini uređaja. Biofilm štiti bakterije od obrane domaćina i antibiotskog
liječenja, a istodobno omogućava bakterijsko preživljavanje.
Klinički sindromi
CoNS uzrokuju različite infekcije povezane s protetskim uređajima. Lokalni znakovi
infekcije su obično suptilni, progresija bolesti spora, a sustavni nalazi ograničeni.
Može se dokumentirati vrućica i blaga leukocitoza. Infekcije koje nisu povezane s
protetskim uređajima su rijetke, ali prema nekim istraživanjima, do 5% slučajeva
endokarditisa prirodnih valvula uzrokuju CoNS.
Dijagnoza
CoNS se lako prepoznaju uobičajenim metodama, ali je razlikovanje infekcije od
kolonizacije često problematično jer su CoNS česte kontaminante kultura krvi i
drugih mjesta. Samo 10–25% hemokultura u kojima je izoliran CoNS odražava pravu
bakterijemiju..
LIJEČENJE STAFILOKOKNE INFEKCIJE

• Gnojne nakupine treba kirurški drenirati. Pojava CA-MRSA povećala je važnost
kultivacije materijala iz svih gnojnih nakupina, kako bi se utvrdio patogen i
odredila njegova antimikrobna osjetljivost.
• U većini slučajeva infekcija protetskog uređaja, uređaj je potrebno ukloniti, iako
je neke infekcije moguće liječiti medikamentima.
• Antibiotska terapija za infekcije koje uzrokuje S. aureus općenito je produljena (prim-
jerice 4–8 tjedana), osobito ako su hemokulture ostale pozitivne 96 h nakon inicijalne
terapije, ako je infekcija stečena u vanbolničkoj zajednici, ukoliko fokus infekcije
koji se može ukoniti nije uklonjen, ili ako se pojave kožne manifestacije infekcije
ili embolija. Za imunokompetentne bolesnike, kojima se planira kraća terapija,
potrebno je provesti transezofagijski ehokardiogram za isključivanje endokarditisa.
• Antimikrobna terapija za ozbiljne stafilokokne infekcije sažeta je u Tbl. 86-2.
– Beta-laktami otporni na penicilinazu, kao što su nafcilin, oksacilin i cefalo-
sporini, visoko su učinkoviti protiv sojeva otpornih na penicilin.
– Učestalost MRSA-e je visoka u bolničkim uvjetima, a opisani su sojevi s umjere-
nom osjetljivosti ili potpuno otporni na vankomicin. Općenito, vankomicin
ima manje pouzdan baktericidan učinak od β-laktama i treba ga koristiti samo
kada je apsolutno indiciran.
– Među novijim antistafilokoknim lijekovima, ceftarolin je cefalosporin pete
generacije s bakterijskim djelovanjem protiv MRSA; daptomicin je bakteri-
cidan, ali ne djeluje u plućnim infekcijama; kvinupristin/dalfopristin je u
pravilu baktericidan, ali protiv izolata otpornih na eritromicin ili klindamicin je
samo bakteriostatski; linezolid je bakteriostatski i nudi sličnu biodostupnost
nakon oralne ili parenteralne primjene; a telavancin je derivat vankomicina
koji djeluje protiv sojeva sa smanjenom osjetljivošću na vankomicin (tj. van-
comycin-intermediate S. aureus ili VISA). Tigeciklin, analog minociklina širokog
spektra, bakteriostatski je lijek protiv MRSA.
• Druge terapijske mogućnosti uključuju kinolone, ali otpornost na te lijekove
raste, posebno među MRSA sojevima.
• Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) i minociklin uspješno se koriste za
liječenje MRSA infekcija u slučajevima toksičnosti ili netolerancije na vankomicin.
• Kombinacije antistafilokoknih lijekova koriste se za jačanje baktericidnog
učinka (npr. daptomicin plus β-laktamski antibiotik), i u odabranim slučajevima
kao što je npr. desnostrani endokarditis, radi skraćivanja trajanja terapije.
Slijedeća stanja uključuju posebna razmatranja o liječenju:
• Nekomplicirane infekcije kože i mekog tkiva: Oralni antimikrobni lijekovi su
obično dovoljni.
• Endokarditis prirodnih zalistaka: Za meticilin-osjetljivi S. aureus preporučuje se
β-laktam, dok se za MRSA preporučuje vankomicin (1 g svakih 12h) ili daptomi-
cin (6 mg/kg svakih 24h). Liječenje treba trajati 4–6 tjedana.
• Endokarditis umjetnih zalistaka: Često je uz antibiotike potrebno i kirurško
liječenje. Indiciran je β-laktamski antibiotik (odnosno vankomicin ili daptomicin
ako je uključen MRSA) u kombinaciji s gentamicinom i rifampicinom.
• Hematogeni osteomijelitis ili septički artritis: Tijek liječenja od 4 tjedna je prikladan za
djecu, ali odrasli zahtijevaju duže liječenje. Infekcije zglobova zahtijevaju ponavljane
aspiracije zgloba ili artroskopiju kako bi se spriječilo oštećenje zbog upalnih stanica.
• Kronični osteomijelitis: Kirurški debridman—uz antibiotsku terapiju—potreban je
u većini slučajeva.
• Infekcije umjetnih zglobova: Ciprofloksacin i rifampicin uspješno se koriste u
kombinaciji, osobito kada se proteza ne može ukloniti.
TABLICA 86-2 ANTIMIKROBNO LIJEČENJE STAFILOKOKNIH INFEKCIJAa
Osjetljivost/
rezistencija
izolata Lijek izbora Alternativni lijek Komentari
Parenteralna terapija za ozbiljne infekcije
Osjetljivi na Penicilin G (4 milijuna jed. svakih Nafcilin ili oksacilin (2 g svakih 4h), Manje od 5% izolata je osjetljivo na penicilin. U kliničkom
penicilin 4h) cefazolin (2 g svakih 8h), vankomicin mikrobiološkom laboratoriju se mora isključiti stvaranje
(1 g svakih 12hb) β-laktamaze.
Osjetljivi na Nafcilin ili oksacilin (2 g svakih 4h) Cefazolin (2 g svakih 8h), vankomicin Bolesnici s alergijom na penicilin mogu se liječiti cefalo-
meticilin (15–20 mg/kg svakih 8–12hb) sporinom ako alergija ne uključuje anafilaktičku ili ranu
reakciju. Desenzibilizacija na β-laktame može biti indici-
rana u određenim slučajevima ozbiljnih infekcija kad je
potrebna maksimalna baktericidna aktivnost (npr. za
endokarditi umjetnih zalistakac). Tip A β-laktamaze može
brzo hidrolizirati cefazolin i smanjiti njegovu učinkovitost
u endokarditisu. Vankomicin je manje učinkovita opcija.
Otporni na Vankomicin (15–20 mg/kg svakih Linezolid (600 mg svakih 12h PO ili IV), Testiranje osjetljivosti je obavezno prije izbora alterna-
meticilin 8–12hb), daptomicin (6 mg/kg IV ceftarolin (600 mg IV svakih 12h) tivnog lijeka. Za neke ozbiljne infekcije, koriste se visoke
svakih 24hb,d) za bakterijemiju, doze daptomicina. Kvinupristin/dalfopristin je bakteri-
endokarditis i komplicirane infek- cidan za meticilin-rezistentne izolate, osim u slučajevima
cije kože kad su otporni na eritromicin ili klindamicin. Učinkovitost
pomoćne terapije nije dobro postavljena u mnogim
ustanovama. Linezolid i kvinupristin/dalfopristin su poka-
zali in vitro aktivnost protiv većine VISA i VRSA sojeva.
Vidi napomene u vezi liječenja endokarditisa umjetnih
valvula.c
(Nastavak)
431
432
TABLICA 86-2 ANTIMIKROBNO LIJEČENJE STAFILOKOKNIH INFEKCIJAa (NASTAVAK)
Osjetljivost/
rezistencija
izolata Lijek izbora Alternativni lijek Komentari
Otporni na Daptomicin (6 mg/kg svakih Isto kao i za sojeve otporne na meticilin; Isto kao i za sojeve otporne na meticilin; provjeriti
meticilin s 24hb,d) za bakterijemiju, endokar- provjeriti osjetljivost na antibiotike osjetljivost na antibiotike. Ceftarolin se koristi sam ili u
umjerenom ditis i komplicirane kožne infekcije ili kombinaciji s daptomicinom.
osjetljivosti
ili potpunom ceftarolin (600 mg IV svakih 12h)
otpornosti na Noviji lijekovi uključuju tedizolid (200
vankomicine mg koji se daje jednom dnevno, IV ili
PO) ili dalbavancin (dvije IV doze: u
početku 1000 mg, a za 1 tjedan slijedi
500 mg). Oba lijeka su odobrena samo
za liječenje infekcija kože i mekih tkiva.
Još nije poznata Vankomicin (15–20 mg/kg svakih — Empirijska terapija se daje kad osjetljivost izolata nije
(empirijska 8–12hb), , daptomicin (6 mg/kg poznata. Vankomicin se preporučuje kada se sumnja
terapija) svakih 24hb,d) za bakterijemiju, na infekciju koju uzrokuje Staphylococcus aureus bez
endokarditis i komplicirane kožne obzira je li stečena u zajednici ili bolnici, zbog povećane
infekcije učestalosti sojeva otpornih na meticilin u zajednici.
Oralna terapija za infekcije kože i mekih tkiva
Osjetljivi na Dikloksacilin (500 mg 4× dnevno), Minociklin ili doksiciklin (100 mg svakih Važno je znati antibiotsku osjetljivost izolata u specifičnoj
meticilin cefaleksin (500 mg 4× dnevno) 12hb), TMP-SMX (1 ili 2 ds tablete 2× geografskoj regiji. Sadržaj dobiven drenažom bi trebalo
dnevno), klindamicin (300–450 mg/kg uvijek kultivirati.
3× dnevno), linezolid (600 mg PO svakih
12h), tedizolid (200 mg PO svakih 24h)
Otporni na Klindamicin (300–450 mg/kg Iste opcije kao pod “Lijek izbora” Važno je znati antibiotsku osjetljivost izolata u specifičnoj
meticilin 2× dnevno), TMP-SMX (1 ili 2 ds geografskoj regiji. Sadržaj dobiven drenažom bi trebalo
tablete 2× dnevno), minociklin ili uvijek kultivirati.
doksiciklin (100 mg svakih 12hb),
linezolid (600 mg 2× dnevno), ili
tedizolid (200 mg 1× dnevno)
a
Preporučene doze su za odrasle osobe s normalnom funkcijom bubrega i jetre.
b
Doziranje se mora prilagoditi za bolesnike sa smanjenim klirensom kreatinina.
c
Za liječenje endokarditisa umjetnih valvula, preporučuje se dodavanje gentamicina (1 mg/kg svakih 8h) i rifampicina (300 mg PO svakih 8h), s podešavanjem
doze gentamicina ako je smanjen klirens kreatinina.
d
Daptomicin se ne može koristiti za liječenje upale pluća.
e
Zabilježeni su izolati S. aureus otporni na vankomicin iz kliničkih infekcija.
Kratice: ds = dvostruke snage; TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol; VISA = S. aureus umjereno osjetljiv na vankomicin; VRSA = S. aureus otporan na
vankomicin.
Izvor: Modificirano s dopuštenjem od FD Lowy: N Engl J Med 339:520, 1998 (© 1998 Massachusetts Medical Society. Sva prava pridržana.); C Liu i sur.:
Clin Infect Dis 52:285, 2011; DL Stevens i sur.: Clin Infect Dis 59:148, 2014; Med Lett Drugs Ther 56:39, 2014.
433
• TSS: najvažniji su potporna terapija, uklanjanje tampona ili drugog materijala

korištenog za obloge, i debridman inficiranog mjesta. Uloga antibiotika je
manje jasna, no često se preporučuje kombinacija klindamicina i polusintetskih
penicilina.
– Preporučuje se klindamicin jer je inhibitor sinteze proteina, i pokazalo se da
smanjuje sintezu toksina in vitro. Njegova učinkovitost in vivo je manje jasna.
– Ponekad može pomoći intravenski imunoglobulin.
Opširnije vidi u Lowy FD: Staphylococcal Infections,

Pogl. 172, str. 954, u HPIM-19.
87 Streptokokne/enterokokne infekcije,
difterija i infekcije koje uzrokuju
druge korinebakterije i srodne vrste
STREPTOKOKNE I ENTEROKOKNE INFEKCIJE

MIKROBIOLOGIJA
Streptokoki i enterokoki su gram-pozitivni koki koji tvore lance kultivacijom u
tekućim hranilištima.
• Kultivacijom streptokoka na krvnom agaru razlikujemo tri vrste hemolize:
– α-Hemoliza je djelomična hemoliza koja daje zelenkast izgled agaru. Ovaj oblik
hemolize je karakterističan za S. pneumoniae i viridans streptokoke.
– β-Hemoliza je potpuna hemoliza oko kolonije i ovaj oblik hemolize je
karakterističan za streptokoke Lancefield grupe A, B, C i G. Lancefieldova klasifi-
kacija se zasniva na ugljikohidratnom antigenu stanične stijenke.
– γ-Hemoliza se opisuje kao odsustvo hemolitičke sposobnosti bakterije. Ovaj
oblik je karakterističan za enterokoke, nonenterokoknu grupu D streptokoka i
anaerobne streptokoke.
• Streptokoki i enterokoki koloniziraju respiratorni, GI i genitourinarni sustav kao
dio normalne flore. Nekoliko navedenih vrsta su značajni uzročnici bolesti kod
ljudi.
GRUPA A STREPTOKOKOKA (GAS)

Epidemiologija i patogeneza
GAS (S. pyogenes) uzrokuje gnojne infekcije i povezan je s postinfektivnim sindro-
mima kao što su akutna reumatska groznica (ARG) i poststreptokokni glomerulo-
nefritis (PSGN).
Streptokokne, enterokokne i infekcije korinebakterijama POGLAVLJE 87 435
• Do 20% ljudi može imati asimptomatsku faringealnu kolonizaciju s GAS.

– Faringitis koji uzrokuje GAS jedna je od najčešćih bakterijskih infekcija u dječjoj
dobi.
– GAS uzrokuje 20–40% svih slučajeva eksudativnog faringitisa kod djece >3 godine.
• Učestalost svih infekcija s GAS-om ~10 puta je viša u zemljama s nižim prihodima
nego u zemljama s visokim prihodima. Širom svijeta infekcija GAS-om doprinosi
~500.000 smrtnih ishoda godišnje.
• Glavni površinski antigen (M protein) i polisaharidna kapsula građena od hijal-
uronske kiseline štite GAS od fagocitoze i uništenja.
• GAS proizvodi veliki broj ekstracelularnih produkata koji mogu doprinijeti lokal-
noj i sistemskoj toksičnosti. Najvažniji su streptolizins S i O, streptokinaza, DNaza
i pirogeni egzotoksini koji uzrokuju osip kod šarlaha i doprinose patogenezi sin-
droma toksičnog šoka (STŠ) i nekrotizirajućeg fascitisa.
• Najčešći put prijenosa su kapljice respiratornog sekreta, mada su opisani i drugi
načini prijenosa infekcije.
Klinička slika
Faringitis Nakon inkubacijskog perioda od 1–4 dana bolesnici dobiju grlobolju,
vrućicu, zimicu, malaksalost i GI manifestacije.
• Pregled otkriva eritematoznu sluznicu ždrijela, otok, gnojni eksudat na stražnjem
dijelu ždrijela i tonzilarnim lukovima, te uvećane limfne čvorove na prednjoj strani
vrata osjetljive na dodir.
• Virusni faringitis je vjerojatnija dijagnoza kad bolesnici imaju kašalj, rhinitis, pro-
muklost, konjunktivitis ili lezije (ulkuse) po sluznici.
• Zlatnim standardom za postavljanje dijagnoze smatra se kultura obriska ždrijela.
– Lateks aglutinacija ili enzimski imunotest imaju visoku specifičnost (>95%) i
mogu pomoći u postavljanju brze konačne dijagnoze.
– Budući da je osjetljivost testova promjenjiva u rasponu od 55–90%, svaki negati-
van rezultat brzog testa treba provjeriti kulturom obriska ždrijela.
LIJEČENJE GAS FARINGITISA

• Preporučenu terapiju vidi u Tbl. 87-1.
– Primarni je cilj liječenja spriječiti gnojne komplikacije (npr. limfadenitis, apsces,
sinusitis, bakterijemiju, pneumonju) i ARG; liječenje ne utječe značajno na
trajanje simptoma te ne sprječava PSGN.
– Nakon provedene terapije rutinski se ne preporučuje ponovno uzimanje
uzoraka za kultivaciju.
• Asimptomatsko faringealno kliconoštvo GAS obično se ne liječi. U situaciji kada
je kliconoša mogući izvor infekcije za druge osobe (npr. zdravstveni djelatnici)
daje se klindamicin (300 mg peroralno 3×/dan tijekom 10 dana) ili penicilin V (500
mg peroralno 4×/dan tijekom 10 dana) uz rifampicin (300 mg peroralno 2×/dan
tijekom prva 4 dana).
Skarlatina (šarlah) Šarlah je naziv za infekciju GAS—obično faringitis—koja je

udružena s karakterističnim osipom. Skarlatina je danas mnogo rjeđa nego u prošlosti.
• Osip se u pravilu pojavljuje u prva dva dana bolesti na gornjem dijelu trupa i širi se
na udove, ali ne na dlanove i tabane. Koža je na dodir hrapava poput brusnog papira.
• Ostali karakteristični nalazi uključuju cirkumoralno bljedilo, malinasti jezik (uvećane
papile na obloženom jeziku) i Pastiajev znak koji označava naglašen osip u kožnim
naborima.
• Osip je prisutan 6–9 dana uz ljuštenje na dlanovima i tabanima.
Infekcije kože i mekog tkiva Opširnije o kliničkoj slici i liječenju vidi u Pogl. 84.
TABLICA 87-1 LIJEČENJE INFEKCIJA UZROKOVANIH STREPTOKOKOM GRUPE A

Infekcija Liječenjea
Faringitis Benzatin penicilin G (1.2 milijuna jed. IM) ili penicilin
V (250 mg PO 3× dnevno ili 500 mg PO 2× dnevno)
× 10 dana
(Djeca <27 kg: Benzatin penicilin G [600.000 jedi-
nica IM] ili penicilin V [250 mg PO 2× dnevno ili 3×
dnevno] × 10 dana)
Impetigo Isto kao faringitis
Erizipel/celulitis Teški oblik: Penicilin G (1–2 milijuna jed. IV svaka 4h)
Blagi do srednje teški oblik: prokain penicilin
(1.2 milijuna jed. IM 2× dnevno)
Nekrotizirajući fascitis/ Kirurški debridement plus penicilin G (2–4 milijuna
miozitis jed. IV svaka 4h) plus kindamicinb (600–900 mg IV
svakih 8h)
Pneumonija/empijem Penicilin G (2–4 milijuna jed. IV svaka 4h) plus
drenaža empijema
Streptokokni sindrom Penicilin G (2–4 milijuna jed. IV svaka 4h) plus
toksičnog šoka klindamicinb (600–900 mg IV svakih 8h) plus IV imu-
noglobulinb (2 g/kg kao jedna doza)
a
Alergija na penicilin: Prva generacija cefalosporina, npr. cefaleksin ili cefadroksil,
mogu biti zamjena za penicilin u slučajevima penicilinske preosjetljivosti kada osnova
alergije nije neposredna reakcija preosjetljivosti (anafilaksija ili urtikarija) ili neko
drugo po život ugrožavajuće stanje (npr. teški osip i groznica). Alternativni lijekovi za
peroralnu primjenu su eritromicin (10 mg/kg PO 4× dnevno, maksimalno 250 mg po
dozi) i azitromicin (5-dana liječenje dozom od 12 mg/kg jednom dnevno, maksimalno
500 mg/dan). Vankomicin je alternativni lijek za parenteralnu primjenu.
b
Djelotvornost nije dokazana, ali je preporučilo nekoliko eksperata. Opširnije u tekstu.
• Impetigo: površinska infekcija kože. Bolest se najčešće viđa kod male djece u topli-
jim mjesecima ili podnebljima, te u lošijim higijenskim uvjetima života.
– Crvene papularne lezije prelaze u pustule a zatim u pravilu u izbočene kraste, najčešće
na području lica, oko nosa, usta i u području noge. Bolesnici su redovito afebrilni.
– GAS impetigo je povezan s PSGN ali ne i sa ARG.
– Za liječenje vidi Tbl. 87-1. Budući da u sve većoj incidenciji impetiga svoje mjeso
ima Staphylococcus aureus, empirijska terapija treba obuhvatiti GAS i S. aureus.
• Lijek izbora je dikloksacilin ili cefaleksin (250 mg peroralno 4× dnevno kroz
10 dana).
• Lokalna primjena mupirocina u obliku masti također je djelotvorna.
• Celulitis: GAS celulitis se razvija na anatomskim mjestima gdje je prekinuta nor-
malna limfna drenaža (npr. na mjestu kirurškog zahvata ili na mjestu ranijeg celu-
litisa). Mikroorganizmi mogu prodrijeti na mjesta udaljena od područja celulitisa
gdje je oštećen integritet kože.
– GAS može uzrokovati brzo rastuće infekcije postoperativnih rana s malom
količinom eksudata.
– Erizipel je oblik celulitisa koji karakterizira bol, vrućica, nagli početak svijet-
locrvenog otoka koji je oštro ograničen od zdrave kože.
• Obično je zahvaćeno jagodično područje lica ili donji udovi i u pravilu je
uzročnik β-hemolitički streptokok, najčešće GAS.
• Koža može imati izgled kore od naranče (peu d’orange), dok mjehurići i bule
mogu nastati nakon 2 ili 3 dana.
– Za liječenje erizipela ili celulitisa čiji je uzročnik GAS, vidi Tbl. 87-1; empirijska
terapija mora biti usmjerena prema GAS i S. aureus.
• Nekrotizirajući fascitis: Vidi Pogl. 84. GAS uzrokuje ~60% slučajeva nekrotizirajućeg
fascitisa. Liječenje vidi u Tbl. 87-1.
Pneumonija i empijem GAS može rijetko uzrokovati pneumoniju kod prethodno
zdravih osoba.
• Bolesnici imaju pleuralnu bol, vrućicu, zimicu i zaduhu. Oko 50% bolesnika ima
popratni pleuralni izljev koji je, za razliku od sterilnog izljeva kod pneumokokne
pneumonije, gotovo uvijek inficiran. Potrebno brzo izvršiti drenažu takvog izljeva,
da se izbjegne organizacija izljeva i stvaranje “džepova”.
• Liječenje vidi u Tbl. 87-1.
Bakterijemija U većini slučajeva GAS bakterijemije žarište infekcije se lako
otkrije. Bakterijemija se ponekad javlja s celulitisom ili pneumonijom, a često i s
nekrotizirajućim fascitisom.
• Ako žarište infekcije nije jasno vidljivo, treba uzeti u obzir endokarditis, skriveni
apsces ili osteomijelitis.
Sindrom toksičnog šoka (STŠ) Za razliku od STŠ koji uzrokuje S. aureus, bolesnici sa
streptokoknim STŠ u pravilu nemaju osip, imaju bakterijemiju i popratnu infekciju
mekih tkiva (celulitis, nekrotizirajući fascitis ili miozitis).
• Tablica 87-2 obuhvaća prijedlog kliničkih nalaza koji definiraju streptokokni STŠ.
• Mortalitet od streptokoknog STŠ je ≥30%, a većinom je smrt posljedica šoka i res-
piratorne insuficijencije.
• Liječenje vidi u Tbl. 87-1.
Prevencija
Iako osobe u zajedničkom domaćinstvu u kontaktu s bolesnikom koji boluje od
invazivne GAS infekcije imaju povećani rizik od infekcije, stopa oboljevanja je niska,
te se antibiotska profilaksa rutinski ne preporučuje.
TABLICA 87-2 K LINIČKI NALAZI ZA DIJAGNOSTICIRANJE STREPTOKOKNOG

SINDROMA TOKSIČNOG ŠOKAa
I. Izolacija streptokoka grupe A (Streptococcus pyogenes)
A. Iz primarno sterilnog mjesta
B. Iz primarno nesterilnog mjesta
II. Klinički znakovi koji ukazuju na težinu bolesti
A. Hipotenzija i
B. barem 2 ili više od 2 navedena znaka
1. Poremećaj funkcije bubrega
2. Koagulopatija
3. Oštećenje funkcije jetre
4. Respiratorni distres sindrom kod odraslih
5. Generalizirani eritematozni makularni osip koji može deskvamirati
6. Nekroza mekog tkiva, uključujući nekrotizirajući fascitis, miozitis ili
gangrenu
a
Ako bolesnik ispunjava kriterije IA, IIA i IIB označava se kao definitivan slučaj. Ako
bolesnik ispunjava kriterije IB, IIA i IIB označava se kao vjerojatan slučaj, u slučaju
kada nema druge etiologije.
Izvor: Modificirano prema Radnoj grupi za teške streptokokne infekcije: JAMA
269:390, 1993.
STREPTOKOKI GRUPE C I G
• Streptokoki grupe C i G uzrokuju infekcije slične infekcijama koje uzrokuje GAS,
uključujući celulitis, bakterijemiju (naročito kod starijih ili kroničnih bolesnika),
pneumoniju i infekcije mekih tkiva.
• Sojevi koji na krvnom agaru stvaraju male kolonije (<0.5 mm) najčešće pripadaju S.
milleri grupi (S. intermedius, S. anginosus); veće kolonije pripadaju grupama C i G strep-
tokoka, te su sada izdvojene kao pojedinačne vrste (S. dysgalactiae subsp. equisimilis).
• Liječenje je isto kao i za sindrome koje uzrokuje GAS.
– Premda se nije pokazalo boljim, neki stručnjaci preporučuju dodatak gentamicina
(1 mg/kg IV svakih 8h) u slučaju endokarditisa ili septičnog artritisa koji je uzroko-
van grupom C ili G streptokoka zbog slabog kliničkog odgovora na sam penicilin.
– Infekcije zglobova mogu zahtijevati ponavljane aspiracije ili otvorenu drenažu
do izlječenja.
GRUPA B STREPTOKOKA (GBS)

• GBS je glavni uzročnik meningitisa i sepse u novorođenčadi i čest uzročnik peri-
partalne groznice u žena.
– Oko polovice novorođenčadi koja su rođena prirodnim putem kolonizira se pri-
likom poroda ako je majka kolonizirana sa GBS (5–40% žena), ali samo 1–2%
razvije infekciju.
– Ako je trudnica kolonizirana, rizik neonatalne GBS infekcije je veći ako je riječ
o prijevremenom porodu, ako majka ima ranu rupturu vodenjaka (>24 h prije
poroda), ako porod dugo traje, prisutna je vrućica ili korioamnionitis.
• Rasprostranjena metoda prenatalnog skrininga za GBS smanjila je incidenciju neo-
natalne infekcije na 0.6 slučajeva na 1000 novorođene djece, tako da su invazivne
GBS infekcije sada češće kod odraslih nego kod novorođenčadi.
Neonatalne infekcije
• Rani-početak infekcije javlja se unutar prvog tjedna života (srednja dob 20 h). Infekcija
je posljedica prolaska kroz kolonizirani majčin genitalni sustav za vrijeme porođaja.
– Novorođenčad u pravilu ima respiratorni distres, letargiju i hipotenziju.
– Bakterijemija je prisutna u ~100% slučajeva, pneumonija u trećine do polovice
slučajeva i meningitis u jedne trećine slučajeva.
• Kasni-početak infekcije razvija se u dobi između 1 tjedna i 3 mjeseca života (srednja
dob 3–4 tjedna). Mikroorganizam se prenosi tijekom poroda ili tijekom kasnijeg
kontakta s izvorom infekcije.
– Meningitis je najčešća manifestacija.
– Dojenče je apatično, febrilno, razdražljivo, slabo napreduje i uzima hranu, te
može imati konvulzije.
LIJEČENJE GBS INFEKCIJA U NOVOROĐENČADI

• Penicilin je lijek izbora za sve infekcije koje uzrokuje GBS.
– U slučaju bakterijske sepse, empirijska terapija uključuje ampicilin i gentamicin
do nalaza mikrobiološke kultivacije.
– Mnogi liječnici nastavljaju s davanjem gentamicina do kliničkog poboljšanja
novorođenčeta.
• Prevencija: Otkrivanje visoko-rizičnih trudnica i profilaktična primjena ampicilina

ili penicilina tijekom poroda smanjuje rizik neonatalne infekcije.
• Preporučuje se probir na anogenitalnu kolonizaciju sa GBS u 35–37 tjednu
trudnoće.
• Trudnice koje su u prethodnoj trudnoći dobile dijete s GBS bolešću, koje u anamnezi
imaju GBS bakteriuriju tijekom trudnoće, ili koje ne znaju ili nisu napravile probir ali
imaju gore navedene rizične faktore trebaju primiti intrapartalnu profilaksu (obično 5
milijuna jed. penicilina G a zatim 2.5 milijuna jed. svaka 4h do poroda).
– Cefazolin se može dati bolesnicama s alergijom na penicilin koje imaju mali rizik
za nastanak anafilaksije.
– Ako trudnica ima rizik za anafilaksiju, a za izolat GBS su dostupni reultati testi-
ranja osjetljivosti, klindamicin je lijek izbora. U slučaju rezistencije na klindami-
cin, indicirana je primjena vankomicina.
Infekcije u odraslih
Većina infekcija u odraslih povezana je s trudnoćom i porodom. Druge vrste infek-
cija uzrokovane GBS prisutne su kod starijih osoba, naročito bolesnika koji u podlozi
imaju neku drugu bolest kao diabetes melitus ili malignu bolest.
• Najčešće infekcije zahvaćaju meka tkiva i uzrokuju celulitis, uroinfekcije, pneu-
monije, endokarditis i septični arthritis.
• U liječenju preporučuje se penicilin (12 milijuna jed/dan za lokalizirane infekcije
i 18–24 milijuna jed/dan za endokarditis ili meningitis, u podijeljenim dozama).
Vankomicin je dopuštena alternativa za bolesnike preosjetljive na penicilin
• Relaps ili rekurentna invazivna infekcija javljaju se u ~ 4% slučajeva.
NE-ENTEROKOKNA GRUPA D STREPTOKOKA

Ne-enterokoknu grupu D streptokoka koji su povezani s infekcijama kod ljudi čine
S. gallolyticus i S. infantarius (ranije klasificirani zajedno kao S. bovis), od kojih svaki
ima dvije podvrste.
• Ovi mikroorganizmi su povezani s GI malignitetima i drugim crijevnim lezijama, te
su prisutni u ≥60% bolesnika s endokarditisom koji uzrokuje streptokokna D skupina.
• Za razliku od enterokoknog endokarditisa, grupa D streptokoka koja uzrokuje
endokarditis može se liječiti samo penicilinom.
VIRIDANS STREPTOKOKI
• Mnogi viridans streptokoki dio su normalne flore usne šupline, te su prisutni u
uskom kontaktu sa zubima i gingivom. Neznatna trauma koja je poslijedica čiščenja
svilenim koncem ili četkanje zubi može prouzročiti prolaznu bakterijemiju.
• Viridans streptokoki imaju naročitu sklonost da uzrokuju endokarditis. Često su
dio miješane flore kod infekcija sinusa, te moždanih i jetrenih apscesa.
• Bakterijemija je česta u neutropeničnih bolesnika koji mogu razviti sindrom
sepse s visokom vrućicom i šokom. U čimbenike rizika kod ovih bolesnika ubra-
jamo kemoterapiju s visoki dozama citozin arabinozida, prethodno liječenje tri-
metoprim-sulfametoksazolom (TMP-SMX) ili fluorokinolonom, mukozitis, ili
liječenje antacidima ili antagonistima histamina.
• S. milleri grupa (u koju spadaju S. intermedius, S. anginosus, i S. constellatus) razli-
kuje se od drugih viridans streptokoka po vrstama hemolize (npr. mogu biti α-, β- ili
γ-hemolitični) i kliničkim sindromima. Ova skupina mikroorganizama obično uzrokuje
gnojne infekcije, posebno apscese mozga i unutarnjih organa, kao i infekcije u usnoj
šupljini i dišnom sustavu poput peritonzilarnog apscesa, empijema i plućnog apscesa.
• Neutropenični bolesnici bi trebali primati vankomicin do konačnih rezultata testi-
ranja osjetljivosti izolata. Svi ostali bolesnici mogu se liječiti penicilinom.
ABIOTROPHIA I GRANULICATELLA VRSTE (NUTRITIVNA VARIJANTA STREPTOKOKA)

• Mikroorganizmi ranije poznati kao prehrambeno zahtjevni streptokoki sada su klasi-
ficirani kao Abiotrophia defectiva i tri vrste unutar roda Granulicatella. Ovi zahtjevni
mikroorganizmi za svoj rast traže obogaćene hranjive podloge (npr. s vitaminom B6).
• Povezani su s učestalijim neuspjehom liječenja i recidivima u slučajevima endokar-
ditisa u odnosu na etiologiju viridans streptokokima. Za liječenje se preporučuje
penicilin uz dodatak gentamicina (1 mg/kg svakih 8h).
ENTEROKOKI
Mikrobiologija
Enterokoki su gram-pozitivni koki koji se mogu vidjeti kao pojedinačni oblici, kao
diplokoki i kraći lanci.
• Enterokoki dijele mnoge morfološke i fenotipske karakteristike sa streptokokima,
unutar kojih su ranije i klasificirani.
• Enterokoki u pravilu ne stvaraju hemolizu pri kultivaciji na krvnom agaru.
• Enterokoki su intrinzično otporni na veliki broj često korištenih antibiotika.
E. faecium je najotpornija vrsta, te je >80% izolata u SAD-u rezistentno na vankomi-
cin (VRE) i >90% rezistentno na ampicilin. Druga vrsta pokazuje manji postotak
rezistencije, te je samo ~7% E. faecalis rezistentno na vankomicin i ~4% na ampicilin.
Epidemiologija
Iako je 18 različitih vrsta enterokoka izolirano kao uzročnika infekcija kod ljudi,
E. faecalis i E. faecium uzrokuju veliku većinu enterokoknih infekcija.
• Enterokoki su drugi unutar skupine najčešćih uzročnika hospitalnih infekcija
(nakon stafilokoka), s približno podjednakim brojem infekcija koje uzrokuju
E. faecalis i E. faecium.
• Kolonizacija s VRE (za razliku od izolata enterokoka osjetljivih na antibiotike) predis-
pozicija je za enterokoknu infekciju. Rizični faktori za kolonizaciju VRE povezuju se
s dugotrajnom hospitalizacijom, dugotrajnom primjenom antibiotika, hospitalizaci-
jom u ustanovama za produženu njegu, boravkom na kirurškim odjelima i/ili jedini-
cama intenzivnog liječenja, transplantacijom organa, oštećenjem bubrega, visokim
APACHE skorom i fizičkim kontaktom s bolesnikom koji je koloniziran s VRE.
Klinička slika
Enterokoki uzrokuju uroinfekcije, naročito kod bolesnika koji su bili podvrgnuti
invazivnim zahvatima urotrakta, imaju kronični prostatitis, bakterijemiju kao posli-
jedicu postavljanja intravaskularnog katetera, bakterijski endokarditis prirodnih i
umjetnih srčanih zalistaka (obično subakutni). Rizik postoji i kod bolesnika s meningi-
tisom kao posljedicom neurokirurškog zahvata, infekcijama mekih tkiva, neonatalnim
infekcijama i infekcijama rane. Ovaj mikroorganizam može biti uzročnik i miješanih
intraabdominalnih infekcija.
LIJEČENJE ENTEROKOKNE INFEKCIJE

• Teške infekcije uzrokovane enterokokom potrebno je liječiti kombiniranom
terapijom koja uključuje β-laktam plus gentamicin ili streptomicin, zbog slabog
terapijskog odgovora prilikom primjene β-laktamske monoterapije. Rezistencija
visokog stupnja na aminoglikozide (npr. minimalne inhibitorne koncentracije
>500 i >2000 μg/ml za gentamicin i streptomicin) ne dozvoljava sinergističan
učinak na mikroorganizam koji se očekuje u kombinaciji antibiotika koji djeluje
na staničnu stijenku uz dodatak aminoglikozida. Ovakav fenotip rezistencije treba
prepoznati u izolatima koji uzrokuju po život teške infekcije.
• Sve je više dokaza da kombinacija ampicilin plus ceftriakson ima jednaku
učinkovitost kao i ampicilin plus gentamicin u liječenju endokarditisa uzrokova-
nog s E. faecalis uz manji rizik toksičnosti.
• Za izolate E. faecium rezistentne na ampicilin u liječenju se mogu primijeniti:
– Daptomicin, quinpristin/dalfopristin, ili linezolid plus drugi djelotvorni antimi-
krobni lijekovi (doksiciklin s rifampicinom, tigeciklin ili fluorokinolon).
– Ako se koristi daptomicin i ako nije primijećena rezistencija visokog stupnja,
treba dodati aminoglikozid u liječenje.
• U slučaju rezistencije visokog stupnja na aminoglikozide, treba izabrati kombi-

naciju dva druga djelotvorna antimikrobna lijeka.
KORINEBAKTERIJSKE I SRODNE INFEKCIJE

DIFTERIJA
Mikrobiologija
Corynebacterium diphtheriae, uzročnik je difterije, nazofaringealne i kožne infekcije
koju uzrokuju gram-pozitivni, na krajevima zadebljali nekapsulirani, nepokretni i
nesporulirajući bacili.
• Bakterije u kulturi često stvaraju nakupine usporednih redova (palisade) i opisuju
se kao kinesko pismo.
• Neki sojevi proizvode difterijski toksin, koji može izazvati miokarditis, polineu-
ropatiju i druga sistemska toksična djelovanja. Nastanak toksina povezan je s formi-
ranjem pseudomembrana u ždrijelu tijekom infekcije dišnog sustava.
Kao rezultat rutinske primjene cjepiva u Sjedinjenim Državama dijagnosticira se
manje od pet slučajeva difterije godišnje.
• Zemlje s niskim prihodima u Africi i Aziji i dalje imaju značajan broj infekcija; na
globalnoj razini, bilo je ~ 7000 slučajeva difterije u 2008. i ~ 5000 smrtnih slučajeva
povezanih s difterijom u 2004.
• C. diphtheriae se prenosi bliskim kontaktom putem aerosola.
• Toksin difterije—najvažniji faktor virulencije—ireverzibilno inhibira sintezu pro-
teina i uzrokuje smrt stanice.
Klinička slika
• Respiratorna difterija: Inkubacijski period za bolest gornjeg dišnog sustava uzro-
kovanu s C. diphtheriae u pravilu traje 2 do 5 dana a zatim se postupno javljaju grlo-
bolja, subfebrilitet te tonzilarne, faringealne i nazalne pseudomembrane.
– Za razliku od faringitisa uzrokovanog GAS, pseudomembrane kod difterije čvrsto
prianjaju na okolne strukture i ljuštenje membrane obično uzrokuje krvarenje.
– Može nastati veliko oticanje tonzila i vrata sa submandibularnim i paratraheal-
nim edemom. Ovaj oblik bolesti karakterizira smrdljiv zadah, hrapav glas i
otežano stridorno disanje.
– Opstrukcija respiratornog sustava zbog oticanja i ljuštenja pseudomembrana
može završiti smrtnim ishodom.
– Neurološke komplikacije mogu nastati tijekom prva 2 tjedna bolesti, počinju s
disfagijom i nazalnom disartrijom te progrediraju i zahvačaju moždane živce
(npr. slabost jezika, ukočenost lica, zamagljen vid zbog ciliarne paralize).
• Nekoliko tjedana kasnije može se javiti generalizirana senzomotorna polineu-
ropatija s naglašenom autonomnom disfunkcijom (uključujući hipotenziju).
• Bolesnici koji prežive akutnu fazu oporave se u potpunosti.
• Kutana difteria: Za ovu varijabilnu dermatozu općenito su karakteristične ulcer-
acije s nekrotičnim naslagama ili stvaranje pseudomembrana. Bolesnici u pravilu
zahtjevaju medicinsku skrb zbog necijeljenja ili širenja ulcerozne promjene; rijetko
je promjer lezija >5 cm.
Dijagnoza
Konačna dijagnoza se zasniva na kompatibilnim kliničkim nalazima i izolaciji C.
diphtheriae ili toksigenog C. ulcerans (iz patohistološkog uzorka) u lokalnim lezijama.
• Laboratorij treba upozoriti da se radi o mogućoj difteriji i moraju se koristiti
odgovarajuće selektivne podloge.
• U Sjedinjenim Državama respiratorna difterija je bolest koja se mora prijaviti;

kožna difterija nije.
LIJEČENJE DIFTERIJA
• Difterijski antitoksin je najvažnija komponenta liječenja i treba ga dati što je
ranije moguće. U slučaju potrebe za antitoksinom, kontaktirati Centar za hitna
stanja pri Centru za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) (770-488-7100). Za više
informacija vidi http://www.cdc.gov/diphtheria/dat.html.
• Antibiotsko liječenje traje 14 dana da bi se spriječio prenos na kontakte. Preporučene
opcije liječenja su (1.) prokain penicilin G (600.000 jed. IM svakih 12h za odrasle;
12.500–25.000 j/kg IM svakih 12h za djecu) do stanja kada pacijent može nastaviti
s peroralnom terapijom penicilinom V (125–250 mg 4× dnevno); ili (2.) eritromicin
(za odrasle 500 mg IV svakih 6h; za djecu 40–50 mg/kg dnevno IV u 2–4 podijeljene
doze) do stanja kada pacijent može nastaviti s peroralnom terapijom eritromicinom
(500 mg 4× dnevno).
– Rifampicin i klindamicin su opcije za bolesnike koje ne možemo liječiti peni-
cilinom ili eritromicinom.
– Kultivaciju uzročnika je potrebno napraviti 1 i 14 dana nakon završetka anti-
biotske terapije da bi se dokazalo iskorjenjivanje uzročnika. Ako uzročnik nije
iskorjenjen nakon 2 tjedna liječenja, savjetuje se dodatno liječenje još 10 dana
nakon čega je potrebna ponovna kultivacija uzročnika.
• Treba primjeniti mjere zaštite u kontaktu s respiratornim sekretom i pratiti bole-
snikovu respiratornu i srčanu funkciju..
Prognoza
Čimbenici rizika za smrtni ishod uključuju dugi interval između pojave lokalne bolesti
i primjene antitoksina; difterija s velikim edemom vrata; miokarditis s ventrikularnom
tahikardijom; fibrilacija atrija; potpuni blok srca; dob od >60 godina ili <6 mjeseci; alko-
holizam; opsežne pseudomembranske nakupine i zahvaćanje laringsa, traheje i bronha.
Prevencija
• DTaP (difterijski i tetanusni toksoid i adsorbirano acelularno cjepivo protiv pertusisa)
se preporučuje za primarnu imunizaciju djece do 7 godina starosti. Tdap (tetanusni
toksoid, reducirani difterijski toksoid i acelularni pertusis) se preporučuju za rutinsko
docjepljivanje za djecu 11–12 godina starosti i kao cjepivo kojim se može nadoknaditi
ranije propušten termini iz “Kalendara cjepljenja” za cijepljenje djece u dobi 7–10 i
13–18 godina.
• Td (tetanusni i difterijski toksoid) se preporučuje za rutinsko docjepljivanje odraslih
svakih 10 godina ili za rane kod kojih je moguća infekcija tetanusom. Kada je proteklo
>10 godina od posljednje doze Td, odrasli od 19–64 godine trebali bi primiti jednu
dozu Tdap.
• Osobama u bliskom kontaku s oboljelima od respiratorne difterije treba uzeti obriske
ždrijela na kultivaciju C. diphtheriae, dati profilaksu tijekom 7 do 10 dana peroralno
eritromicin ili jednu dozu benzatin penicilina (1.2 milijuna jed. za osobe ≥6 godina;
600.000 jed. za djecu <6 godina), te ako nema podataka ili nisu cijepljeni, treba prim-
jeniti cjepivo.
DRUGE KORINEBAKTERIJE I SRODNI MIKROORGANIZMI

Nedifterijske Corynebacterium vrste i srodni mikroorganizmi često su sastavni dio
normalne ljudske flore. Iako se u pravilu smatraju kontaminacijom, ove bakterije
mogu izazvati invazivnu bolest u imunokompromitirane osobe.
• C. ulcerans infekcija je zoonoza koja uzrokuje bolest sličnu difteriji i zahtijeva sličan
tretman.
Meningokokne i listerijske infekcije POGLAVLJE 88 443
• C. jeikeium kolonizira bolesnike s rakom ili teškim imunodeficijencijama i može

uzrokovati ozbiljnu sepsu, endokarditis, infekcije povezane s medicinskom apara-
turom/pomagalima, upalu pluća i infekcije mekog tkiva. Liječenje se sastoji od
uklanjanja izvora infekcije i primjene vankomicina.
• C. urealyticum uzrokuje sepsu i bolničke uroinfekcije, uključujući cistitis koji nas-
taje zbog alkalnih uvjeta (kronična upalna infekcija mokraćnog mjehura povezana
s taloženjem amonijevog magnezijevog fosfata na površini i zidovima ulceracijskih
lezija u mokraćnom mjehuru). Vankomicin je djelotvorno terapijsko sredstvo.
• Rhodococcus vrste se pojavljuju kao sferični do izduženi, zakrivljeni, gram-pozitivni
štapići koji su često acidorezistentni. Najčešće se klinički manifestira kao pneu-
monija gornjeg režnja s nodularnom kavitacijom (slično tuberkulozi i nokardiozi)
kod imunokompromitiranog domaćina i često se javlja u sklopu infekcije HIV-
om. Vankomicin je lijek izbora, ali se koriste i makrolidi, klindamicin, rifampicin i
TMP-SMX u liječenju ovih infekcija.
• Arcanobacterium haemolyticum može izazvati faringitis i kronične infekcije ulkusa
na koži, često zajedno s osipom sličnim onom kod šarlaha (skarlatiformni osip),
koji podsjeća na osip izazvan GAS-om. Mikroorganizam je osjetljiv na β-laktamske
antibiotike, makrolide, fluorokinolone, klindamicin, vankomicin i doksiciklin.
Opisana je i rezistencija na penicilin.
Opširnije vidi u Wessels MR: Streptokokne Infekcije,

Pogl. 173, p. 963; Arias CA, Murray BE: Enterokokne
Infekcije, Pogl. 174, str. 971; Bishai WR, Murphy JR:
Difterija i druge korinebakterijske infekcije, Pogl. 175,
88 Meningokokne i listerijske infekcije
MENINGOKOKNE INFEKCIJE
• Etiologija i mikrobiologija: Neisseria meningitidis je gram-negativni, aerobni diplokok
s polisaharidnom kapsulom. U testovima katalaze i oksidaze je pozitivna. Kolonizira
samo ljude.
– Od 13 identificiranih serotipova, većinu slučajeva invazivne bolesti izazivaju sero-
tipoviA, B, C, X, Y i W (prethodno W135).
– Seroskupine A, X i W uzrokuju epidemije u subsaharskoj Africi. Seroskupina B
može uzrokovati hiperendemsku bolest, a seroskupine C i Y uzrokuju sporadičnu
bolest i male epidemije.
• Epidemiologija: Svake godine se širom svijeta javi do 500.000 slučajeva meningo-
kokne bolesti, sa stopom smrtnosti oko 10%.
– Meningokoki najčešće asimptomatski koloniziraju nazofarinks. Asimptomatsko

kliconoštvo unazofarinksu nađeno je u >25% zdravih adolescenata i u oko 10%
odraslih osoba.
– Obrasci pojavljivanja meningokokne bolesti uključuju veće i manje epidemije
(npr. u koledžima ili izbjegličkim logorima), hiperendemsku bolest i sporadične
ili endemske slučajeve.
– Iako većina zemalja pretežno bilježi sporadične slučajeve (0,3–5 slučajeva na
100.000 stanovnika), epidemije u subsaharskoj Africi mogu imati stope od čak
1000 slučajeva na 100.000 stanovnika.
– Stopa meningokokne bolesti najviša je među djecom, s drugim vršnim iznosom u
adolescenata i mladih odraslih (15–25 godina).
– Ostali čimbenici rizika za meningokoknu bolest su nedostatak komplementa (npr.
C5–C9, properdin, faktor D), bliski kontakt s kliconošama, izlaganje duhanskom dimu
i nedavna infekcija gornjeg dišnog sustava uzrokovana virusima ili mikoplazmama.
• Patogeneza: Meningokoki koji koloniziraju gornji dišni sustav mogu prodrijeti kroz
sluznicu u krvotok. To se dešava vrlo rijetko,obično unutar nekoliko dana od kolo-
nizacijeinvazivnim sojem.
– Kapsula je važan čimbenik virulencije, jer osigurava otpornost na fagocitozu i
pomaže u sprječavanju sušenja tijekom prijenosa među domaćinima.
– Ozbiljnost bolesti povezana je sa stupnjem endotoksemije i snagom upalnog
odgovora.
– Oštećenje endotela dovodi do povišene propusnosti krvnih žila i hipovolemije,
što uzrokuje vazokonstrikciju i u konačnici smanjeni minutni volumen srca.
– Aktivacija puteva zgrušavanja krvi i smanjena regulacija sprečavanja zgrušavanja
krvi dovode do intravaskularne tromboze, koja je uzrok karakteristične purpure
fulminans, često viđene u meningokokcemiji.
• Kliničke manifestacije: Najčešći klinički sindromi su meningitis i meningokokna
sepsa, a bolest se obično razvija unutar 4 dana od kolonizacije mikroorganizmom.
– Osip koji ne blijedi (petehijalni ili purpurni), razvija se u više od 80% slučajeva. Međutim,
rano u bolesti, osip je često odsutan ili se ne može razlikovati od virusnih osipa.
–M eningokokni meningitis sam, bez septikemije, čini 30–50% slučajeva.
• Ovaj meningitis se ne može razlikovati od drugih oblika bakterijskog meningi-
tisa, osim ako se ne poveže s petehijalnim ili purpurnim osipom.
• U dojenčadi i male djece, klasični znakovi meningitisa (npr. glavobolja, ukočen
vrat, fotofobija) često su odsutni ili se teško uočavaju.
– Meningokokna sepsa sama, obuhvaća oko 20% slučajeva i može u početku
izgledati kao bolest slična gripi (npr. s vrućicom, glavoboljom, mijalgijama,
povraćanjem i bolovima u trbuhu).
• Sepsa može napredovati do šoka (s tahikardijom, slabom perifernom perfuzi-
jom i oligurijom), sa smanjenom razinom svijesti uslijed smanjene perfuzije
mozga, spontanim krvarenjima (plućna, želučana ili moždana) i naposljetku
višestrukim zatajenjem organa i smrću.
• Loši prognostički znakovi su odsutnost meningizma, hipotenzija, relativno
niska temperatura (<38°C), leukopenija i trombocitopenija.
– Kronična meningokokcemija, koja se rijetko prepoznaje, predstavlja se
ponavljajućim epizodama petehijskog osipa povezanim s vrućicom, bolovima u
zglobovima, obilježjima artritisa i splenomegalijom, i ako se ne liječi može napre-
dovati do akutne meningokokne sepse.
• Ovo stanje povremeno se povezuje s nedostatkom komplementa ili s
neodgovarajućom terapijom sulfonamidima.
– Postmeningokokna reaktivna bolest je posredovana imunološkim kompleksima i
javlja se 4–10 dana nakon pojave meningokokne bolesti.
• Može se manifestirati makulopapularnim ili vaskulitičnim osipom (2%
slučajeva), artritisom (do 8% slučajeva), iritisom (1% slučajeva) ili serozitisom.
Navedene promjene prolaze spontano bez posljedica.
– Manje uobičajene kliničke manifestacije uključuju upalu pluća, piogeni artritis,

osteomijelitis, purulentni perikarditis, endoftalmitis, konjunktivitis ili primarni
peritonitis.
• Dijagnoza: Iako se meningokokne infekcije često dijagnosticiraju na osnovu
kliničke slike, hemokulture su pozitivne u oko 75% slučajeva i trebale bi se obraditi
radi potvrde dijagnoze i olakšavanja istrage za potrebe javnog zdravstva.
– U slučaju vrućice i petehijalnog osipa, povišenje broja leukocita i razine upalnih
markera upućuje na meningokoknu bolest.
– Uz prethodno liječenje antibioticima, hemokulture većinom budu negativne. Nasu-
prot tome, PCR analiza uzoraka cijele krvi može biti pozitivna nekoliko dana nakon
primjene antibiotika i povećava šansu uspješne dijagnostike za više od 40%.
– U slučaju sumnje na meningokokni meningitis, trebalo bi izvršiti lumbalnu punk-
ciju, osim ako to nije klinički kontraindicirano.
• Bojanje preparata likvora po Gramu ima osjetljivost ~80%, dok je kultivacija
likvora osjetljiva ~90%. Testiranje likvora lateks aglutinacijom nije osjetljivo i
trebalo bi ga izbjegavati.
• U bolesnika s meningokoknom sepsom, trebalo bi izbjegavati lumbalnu punk-
ciju, jer pozicioniranje bolesnika za postupak može dodatno negativno utjecati
na stanje cirkulacije.
LIJEČENJE MENINGOKOKNE INFEKCIJE

• Početna terapija trebala bi se usredotočiti na hitne kliničke probleme (npr.
hipovolemijski šok, povišen intrakranijski tlak, prohodnost dišnih putova), i na
davanje antibiotika.
• Empirijska antibiotska terapija kod sumnje na meningokoknu bolest sastoji se
od cefalosporina treće generacije, kao što su ceftriakson (75–100 mg/kg dnevno
[maksimalno 4 g/dan] u jednoj ili dvije podijeljene IV doze) ili cefotaksim (200
mg/kg po danu [maksimalno 8 g/dan] u četiri podijeljene IV doze), kako bi se
osigurala pokrivenost i meningokoka i drugih mikroorganizama koji su potenci-
jalno otporni na penicilin, a koji mogu izazvati isti klinički sindrom.
• Meningokokni meningitis i meningokokna sepsa obično se liječe 7 dana.
– Jedna doza ceftriaksona uspješno se koristi u okruženjima koja su siromašna
resursima.
– Liječenje meningokokne bolesti s drugim žarištima (npr. pneumonija, artritis)
obično traje dok ne nestanu klinički i laboratorijski znakovi infekcije. Kulture
obično postaju sterilne unutar 24 h od početka primjene antibiotika.
• Premalo dokaza podržava primjenu drugih pomoćnih terapija kod ovih skupina
pacijenata (npr. antilipopolisaharidna protutijela, rekombinantni protein koji je
baktericidan i povećava propusnost, aktivirani protein C). Ove terapije trenutno
nisu preporučene.
• Prognoza: Unatoč dostupnosti antibiotika i drugih intenzivnih medicinskih inter-

vencija, ~10% bolesnika umire.
– Nekroza purpurnih lezija dovodi do ožiljaka i potencijalne potrebe za
presađivanjem kože u ~10% slučajeva.
– Gubitak sluha se javlja u 5% bolesnika, dok 7% bolesnika ima neurološke kom-
plikacije. Oko 25% bolesnika koji su preboljeli meningokoknu bolest izazvanu
seroskupinom B, imaju psihološke poremećaje.
• Prevencija: Osmišljena su cjepiva za primarnu prevenciju na bazi polisaharida i
konjugata. Sekundarni slučajevi mogu se spriječiti profilaksom antibioticima.
– Meningokokna polisaharidna cjepiva su trenutno oblikovana kao dvovalentna
(seroskupine A i C) ili četverovalentna (seroskupine A, C, Y i W), i pružaju imu-
nitet odraslima od 2–10 godina. Budući da je polisaharid B isti kao polisaharid
izražen u fetusima i stoga se prepoznaje kao vlastiti, sojevi seroskupine B nisu
obuhvaćeni polisaharidnim cjepivima.
– Postoje različita meningokokna konjugirana cjepiva za cijepljenje djece. U SAD-u

najčešće je četverovalentno cjepivo (seroskupine A, C, Y i W).
– Kombinirano cjepivo koje uključuje vezikule vanjske membranske i tri rekombi-
nantna proteina meningokoka djelotvorno je protiv seroskupine B, imunogeno je
u djetinjstvu, a nedavno je odobreno za upotrebu.
– Bliski kontakti bolesnika s meningokoknom bolešću (npr. kontakti u domaćinstvu
i kontakti ljubljenjem),trebali bi dobiti profilaksu ciprofloksacinom, ofloksacinom
ili ceftriaksonom radi uklanjanja nazofaringealne kolonizacije s N. meningitidis.
• Rifampicin je neuspješan u uklanjanju kliconoštva u 15–20% slučajeva, a
zabilježena je i pojava otpornosti.
• Bolesnici s meningokoknom bolesti liječeni antibioticima koji ne uklanjaju
kolonizaciju (npr. penicilin), trebaju dobiti profilaktički antibiotik na kraju
terapije.
LISTERIJSKE INFEKCIJE
• Etiologija i mikrobiologija: Listeria monocytogenes je patogen koji se prenosi
hranom i može izazvati ozbiljne infekcije, osobito u trudnica i imunokompromiti-
ranih osoba.
– To su fakultativno anaerobni, gram-pozitivni bacili koji ne stvaraju spore.
Pokretni su kad se uzgajaju na niskim temperaturama.
– Nakon unosa hrane koja sadrži velik broj bakterija, listerija koristi čimbenike
virulencije za ulazak u stanice internalizacijom, rast u stanici i širenje među stani-
cama.
• Epidemiologija
– Obično se nađe u neprerađenoj i prerađenoj hrani, poput mekih sireva, mesnih
delikatesa, hot dogu, mlijeku i hladnim salatama. Može se prenijeti i svježim
voćem i povrćem.
– Ne postoji prijenos s čovjeka na čovjeka (osim vertikalnog prijenosa s majke na
fetus), a ne javljaju se ni hidrične epidemije.
• Kliničke manifestacije Listerija uzrokuje nekoliko kliničkih sindroma, od kojih su
najčešći meningitis i sepsa.
– Gastroenteritis: Može se razviti u roku od 48 sati nakon unosa kontaminirane
hrane koja sadrži veliki bakterijski inokulum
• Listerioza bi se trebala razmotriti kao mogućnost u epidemijama gastroenteri-
tisa s negativnim kulturama za druge vjerojatne patogene.
• Sporadični slučajevi gastroenteritisa nisu uobičajeni.
–B akterijemija: Bolesnici imaju vrućicu, zimicu, mijalgije i artralgije. Endokarditis
nije uobičajen, ali stopa smrtnosti se kreće od 35–50%.
–M eningitis: U SAD-u, listerija uzrokuje oko 5–10% slučajeva izvanbolničkog
meningitisa odraslih, sa stopom smrtnosti od 15–26%.
• Listerijski meningitis se razlikuje od meningitisa drugih bakterijskih uzročnika
po tome što je njegova pojava često subakutna, s rjeđe prisutnim meningealnim
znakovima i fotofobijom.
• U likvoru se obično nalazi manje od 1000 leukocita/μL, s manjim udjelom neu-
trofila nego u drugim meningitisima. Niska razina glukoze i pozitivan nalaz
preparata bojanog po Gramu vide se u oko 30–40% slučajeva.
– Meningoencefalitis i žarišna infekcija središnjeg živčanog sustava (SŽS): Listerija
može izravno zahvatiti moždani parenhim i uzrokovati cerebritis ili žarišni apsces.
• Oko 10 % infekcija SŽS-a su makroskopski apscesi, koji se ponekad mogu
pogrešno dijagnosticirati kao tumori.
• Prodor u moždane stanice može uzrokovati rombencefalitis, ozbiljno stanje s
asimetričnim ispadima moždanih živaca, cerebelarnim znakovima, te hemipa-
retskim i hemisenzornim ispadima.
– Infekcije u trudnica i novorođenčadi: Listerioza je ozbiljna infekcija tijekom trudnoće.

• Trudnice obično imaju bakterijemiju i sliku nespecifične febrilne bolesti s
mijalgijama i artralgijama, bolove u leđima i glavobolju. Zahvaćenost SŽS-a je
rijetka. Zaražene žene se obično dobro oporave nakon poroda.
• Infekcija se razvije u 70–90% fetusa zaraženih žena, a gotovo 50% zaraženih
fetusa umire. Ovaj se rizik može smanjiti na ~20% liječenjem prije poroda.
• Proširena listerijska infekcija fetusa—granulomatosis infantiseptica—očituje se mili-
jarnim mikroapscesima i granulomima, koji se najviše nalaze u koži, jetri i slezeni.
• Kasna pojava novorođenačke bolesti nastaje oko 10–30 dana nakon poroda
majki s asimptomatskom infekcijom.
• Dijagnoza: Pravovremena dijagnostika zahtijeva da se mogućnost ove bolesti razma-
tra u skupinama koje su izložene riziku: trudnice, stariji bolesnici, novorođenčad,
imunokompromitirani bolesnici i bolesnici s drugim kroničnim medicinskim stan-
jima (npr. alkoholizam, dijabetes).
– Listerioza se dijagnosticira izolacijom mikroorganizma u kulturi iz uobičajeno
sterilnog mjesta, kao što su krv, likvor i amnionska tekućina.
– Listerije se u preparatima likvora obojanim po Gramu mogu greškom zamijeniti s
„difteroidima“ ili pneumokokima, ili mogu izgledati gram-varijabilno i zamijeniti
s Haemophilus spp.
– Serološki i PCR testovi trenutno nisu od kliničke koristi.
LIJEČENJE LISTERIJSKE INFEKCIJE

• Lijek izbora za liječenje listerijskih infekcija je ampicilin (2 g IV svakih 6 h). Peni-
cilin je također vrlo djelotvoran protiv listerije.
– Mnogi stručnjaci preporučuju dodavanje gentamicina (1,0–1,7 mg/kg IV sva-
kih 8 h), zbog sinergije.
–
Bolesnicima alergičnima na penicilin, treba dati trimetoprim-sulfametoksazol
(15–20 mg TMP/kg IV dnevno, podijeljeno u doze svakih 6–8 h). Cefalosporini
nisu učinkoviti.
– Novorođenčad bi trebala primiti ampicilin i gentamicin, dozirano prema težini.
• Trajanje terapije ovisi o sindromu: 2 tjedna za bakterijemiju, 3 tjedna za meningi-
tis, 6–8 tjedana za apsces mozga i encefalitis, a 4–6 tjedana za endokarditis. Rana
novorođenačka bolest može biti teška i zahtijeva liječenje duže od 2 tjedna.
• Prognoza: Uz brzu primjenu terapije, mnogi bolesnici se u potpunosti oporave.

– Međutim, trajne neurološke posljedice su uobičajene u bolesnika s apscesom
mozga ili rombencefalitisom.
– Među živorođenom novorođenčadi u jednom nizu, 60% se potpuno oporavilo,
24% je umrlo, a 13% je ostalo s neurološkim ili drugim komplikacijama.
• Prevencija: Trudnice i druge osobe izložene riziku za listeriozu trebaju izbjegavati
meke sireve, te izbjegavati ili temeljito zagrijati gotovu hranu i delikatese, iako je
apsolutni rizik zaraze tim namirnicama relativno nizak.
Opširnije vidi u sljedećim poglavljima u HPIM-19:

Pollard AJ: Meningokokne infekcije, 180. Pogl., str. 995.,
i Hohmann EL, Portnoy DA: Infekcije koje uzrokuje
Listeria monocytogenes 176. Pogl., str. 982.
89 Infekcije koje uzrokuje Haemophilus,

Bordetella, Moraxella i mikroorganizmi
HACEK skupine
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
MIKROBIOLOGIJA
H. influenzae je mali, gram-negativni, pleomorfni kokobacil koji raste u aerobnim i
anaerobnim uvjetima.
• Na osnovi antigenske razlike u polisaharidnoj kapsuli postoji šest glavnih seroti-
pova (označenih a–f).
• Netipizirani sojevi (NTHi) ne posjeduju kapsulu.
EPIDEMIOLOGIJA
H. influenzae, isključivo ljudski patogen, širi se kapljičnim putem ili izravnim kon-
taktom s izlučevinama ili zaraženim predmetima.
• H. influenzae tip b (Hib) je klinički najvažniji jer uzrokuje sistemsku invazivnu
bolest, najčešće u dojenčadi i djece <6 godina.
• Široka primjena Hib konjugiranog cjepiva u razvijenim zemljama značajno je
smanjila stopu Hib kolonizacije i invazivne bolesti, ali većina djece širom svijeta
i dalje se ne cijepe.
• Tipizirani i netipizirani sojevi mogu asimptomatski kolonizirati gornji dišni sustav.
PATOGENEZA
Hib sojevi uzrokuju sistemsku bolest invazijom i sistemskim širenjem iz respirator-
nog sustava na dalje lokalizacije (npr. meninge, kosti, zglobove). Za razliku od Hib
sojeva, NTHi sojevi uzrokuju bolest širenjem iz područja nazofaringsa na susjedna
mjesta (npr. srednje uho, donji respiratorni sustav).
• Polisaharidna kapsula inkapsuliranih sojeva važna je za izbjegavanje opsonizacije.
• Količina majčinih protutijela na kapsularni polisaharid smanjuje se od rođenja
tijekom narednih 6 mjeseci, te u odsustvu cijepljenja ostaju u maloj količini
prisutna do 2–3 godine života.
KLINIČKA SLIKA
• Hib infekcija: Najteža klinička slika Hib infekcije je meningitis ili epiglotitis.
– Meningitis: prvenstveno zahvaća djecu <2 godine života i klinički se manifestira
slično drugoj bakterijskoj etiologiji meninigitisa.
• Smrtnost je ~5%.
• Meningitis je udružen s visokim pobolom: 6% bolesnika ima senzoneuralnu
nagluhost; četvrtina ima neki značajan hendikep (posljedicu); i jedna polovina
ima neurološke ispade.
–E piglotitis: javlja se kod djece 2–7 godina života i ponekad u odraslih. Uključuje
celulitis epiglotisa i supraglotičnog tkiva koji počinje grloboljom i vrućicom, te
brzo napreduje do disfagije, slinjenja i opstrukcije dišnog puta.
–D ruge infekcije: uključuju celulitis, pneumoniju, osteomijelitis, septični artritis i
bakterijemiju bez poznatog ishodišta.
• NTHi infekcije: NTHi je čest uzročnik infekcija donjeg dišnog sustava kod odraslih,
naročito kod osoba koje pate od kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).
Haemophilus, Bordetella, Moraxella, HACEK POGLAVLJE 89 449
– Egzacerbacija (pogoršanje) KOPB-a: jači kašalj, stvara se veća količina sputuma i

pogoršanje dispneje
– Pneumonija: klinička slika je slična drugim bakterijskim pneumonijama,
uključujući pneumokoknu pneumoniju
– Druge infekcije: NTHi jedan je od tri najčešća uzročnika otitis media u dječjoj
dobi i važan uzročnik sinusutisa (kod odraslih i djece), te bakterijemije kod
novorođenčadi. Kod odraslih osoba rijeđe izaziva invazivne oblike bolesti.
DIJAGNOZA
Kultivacija mikroorganizma najpouzdanija je metoda za postavljanje dijagnoze.
• Nalaz gram-negativnih kokobacila u mikroskopskom preparatu iz likvora pruža
snažan dokaz za meningitis uzrokovan H. influenzae.
• Nalaz poliribitol riboza fosfata (PRP)—polimera prisutnih u kapsuli tipa b—u
likvoru bolesnika osnova je brze dijagnostike Hib meningitisa, prije nego su
dostupni rezultati kultivacije.
LIJEČENJE INFEKCIJA KOJU UZROKUJE H. INFLUENZAE

• Početno liječenje Hib meningitisa obuhvaća treću generaciju cefalosporina: cef-
triakson (2 g svakih 12h) ili cefotaksim (2 g svaka 4–6h) za odrasle i ceftriakson
(37,5–50 mg/kg svakih 12h) ili cefotaksim (50 mg/kg svakih 6h) za djecu.
– Djeca >2 mjeseca trebaju dobiti i deksametazon (0,15 mg/kg IV svakih 6h
tijekom 2 dana) da bi se spriječile neurološke posljedice.
– Antibiotsko liječenje treba nastaviti 7–14 dana.
•
Antibiotsko liječenje za druge invazivne oblike liječenja (npr. epiglotitis)
uključuje iste antibiotike, ali različito doziranje u odnosu na meningitis—npr.
ceftriakson (2 g svaka 24h) za odrasle.
– Dužina liječenja ovisi o kliničkom odgovoru, te obično traje 1–2 tjedna.
• Većina NTHi infekcija može se liječiti peroralno antibioticima poput amoksicilin-
klavulanat, cefalosporina širokog spektra, novijih makrolida (azitromicin ili
klaritromicin) ili fluorokinolona (osim kod trudnica i djece).
– Oko 20–35% NTHi sojeva luči β-laktamazu.
– U Europi i Japanu je u porastu incidencija sojeva s promjenjenim proteinima
koji vežu penicilin (engl. PBP), a koji su odgovorni za rezistenciju na ampicilin.
PREVENCIJA
Hib cjepivo se preporučuje za svu djecu širom svijeta; imunizaciju treba započeti u
dobi ~2 mjeseca života.
• Stopa sekundarne pojave bolesti je visoka među bliskim kontaktima oboljelih od
Hib bolesti. U kućanstvima gdje je barem jedan član nepotpuno cijepljen i mlađi
od 4 godine, u slučaju Hib bolesti sva djeca i odrasli (osim trudnica) trebaju primiti
kao oralnu profilaksu rifampicin.
• Kombinirano cjepivo koje obuhvaća NTHi i pneumokokne antigene koristi se u
brojnim zemljama osim SAD-a i dijelom je učinkovito u prevenciji H. influenzae
otitis media.
HRIPAVAC
MIKROBIOLOGIJA I PATOGENEZA
Bordetella pertussis, uzročnik hripavca (pertusisa), je zahtjevan gram-negativan pleo-
morfni aerobni bacil koji se veže za cilijarne epitelne stanice nazofarinksa, lokalno se
razmnožava te stvara veliki broj toksina i biološki aktivnih produkata.
• B. parapertussis uzrokuje sličnu, iako u pravilu blažu kliničku sliku. B. holmesii

uzrokuje do 20% sindroma sličnih pertusisu.
• Najvažniji toksin B. pertussis je pertusis toksin, koji ima ADP ribozilirajuću
aktivnost. Nedostatak ovog toksina u B. parapertussis može se povezati s blažim
oblikom bolesti.
EPIDEMIOLOGIJA
Hripavac je vrlo zarazna bolest koja se lako prenosi. U kućanstvima je postotak obolje-
lih 80–100% među necijepljenim kontaktima, te 20% među cijepljenim osobama.
• Hripavac ostaje važan uzrok pobola i smrti dojenčadi u zemljama u razvoju sa
~195.000 smrtnih slučajeva u djece širom svijeta u 2008.
• Iako je incidencija pertusisa smanjena za >95% u SAD-u zbog jedinstvenog pro-
grama cijepljenja u djetinjstvu, >40.000 slučajeva je prijavljeno u 2012., s rastućim
postotkom među adolescentima i odraslim osobama.
• Postojan kašalj >2 tjedna u odrasloj dobi može biti posljedica B. pertussis u 12–30%
slučajeva.
• Teški slučajevi morbiditeta i mortalitet u pravilu nastaju kod doječadi <6 mjeseci
života.
KLINIČKA SLIKA
Nakon inkubacijskog perioda od 7–10 dana počinje dugotrajni kašalj. Simptomi su
obično teži u dojenčadi i male djece.
• Početni simptomi (kataralni stadij) je sličan običnoj prehladi (npr. rinitis, suzenje,
blagi kašalj, blago povišena temperatura, slabost) i traje 1–2 tjedna.
• Paroksizmalni stadij nastavlja se na prethodni i traje 2–4 tjedna. Odlikuje se
naglašenim kašljem koji se javlja u isprekidanim napadima (kašlje se od 5–10 puta).
Napadi su gori noću. Nakon napada kašlja može uslijediti povraćanje ili “hripanje”.
Tijekom spazma mogu se javiti apneja ili cijanoza. Većina komplikcija nastaje
tijekom ove faze.
• Slijedi faza oporavka, u kojoj se epizode kašlja povlače tijekom 1–3 mjeseca. Tijekom
narednih 6–12 mjeseci, virusne infekcije mogu potaknuti povratak paroksizmalnog
kašlja.
• Klinička slika bolesti nije tipična kod adolescenata i odraslih, te su paroksizmi
kašlja i “hripanje” manje prisutni. Povraćanje nakon napadaja kašlja najbolje uka-
zuje na etiologiju hripavca kod dugotrajnog kašlja u odraslih.
• Limfocitoza (ukupan broj limfocita >105/μL) upućuje na hripavac kod male djece,
ali nije uobičajena među oboljelim adolescentima i odraslima.
DIJAGNOZA
• Kultura nazofaringealnog sekreta—zlatni standard u postavljanju dijagnoze—
ostaje pozitivna u neliječenih bolesnika prosječno 3 tjedna nakon početka bolesti. S
obzirom da je dijagnozu teško postaviti osim ako je pacijent u paroksizmalnoj fazi
bolesti, postoji mogućnost za postavljanje dijagnoze izolacijom uzročnika.
– Sekreti se moraju odmah po uzorkovanju nasijati (inokulirati) na selektivno hranilište.
– Pozitivan rezultat kultivacije očekuje se od petog dana.
• U usporedbi s kultivacijom, PCR iz nazofaringealnog uzorka je značajno osjetljivija
metoda. Pozitivne uzorke na prisustvo uzročnika moguće je dokazati kroz duže
vrijeme kako kod liječenih tako i kod neliječenih bolesnika.
– Lažno pozitivni rezulati PCR dijagnostike povezuju se s prijavama pseudo-epi-
demija pertusisa, te upućuju na veću potrebu standardizacije metode.
• Premda serologija može biti korisna u bolesnika sa simptomima koji traju >4 tjedna,
interpretacija rezultata može biti otežana kasnom prezentacijom značajnih kliničkih
parametara i prethodnim cijepljenjem.
Haemophilus, Bordetella, Moraxella, HACEK POGLAVLJE 89 451
LIJEČENJE PERTUSIS
• Antibiotsko liječenje ne mijenja u značajnijoj mjeri klinički tijek bolesti, osim
u slučaju primjene u ranoj kataralnoj fazi, ali ima dobar učinak na eradikaciju
mikroorganizma iz nazofaringsa.
– Makrolidi (eritromicin, 1–2 g/d tijekom 1–2 tjedna; klaritromicin, 250 mg 2×
dnevno tijekom 1 tjedna ili azitromicin, 500-mg udarna doza prvi dan, te
naredna 4 dana 250 mg/d) su lijekovi izbora.
– Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX; jedna tableta dvostruke jačine PO 2×
dnevno tijekom 2 tjedna) preporučuje se za bolesnike preosjetljive na makrolide.
• Suzbijanje kašlja je neučinkovito i nema utjecaja na tijek hripavca.
• Respiratorna izolacija hospitaliziranih bolesnika potrebna je prvih 5 dana anti-
biotske terapije.
PREVENCIJA
• Kemoprofilaksa makrolidima preporučuje se za kućne kontakte bolesnika, naročito
ako su članovi zajedničkog domaćinstva unutar skupine visokog rizika za pojedine
bolesti (npr. djeca <1 godine, trudnice). Međutim nema dokaza koji bi potvrdili da
ova preporuka smanjuje incidenciju kliničke bolesti.
• Kao dodatak redovitom kalendaru cijepljenja u dječjoj dobi, adolescenti i odrasli
trebaju primiti jednokratnu dozu (booster) s acelularnim cjepivom.
MORAXELLA CATARRHALIS
MIKROBIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
M. catarrhalis je gram-negativni nekapsulirani diplokok. Kao dio normalne flore
gornjih dišnih putova, M. catarrhalis kolonizira 33–100% dojenčadi. Učestalost
kolonizacije stalno se smanjuje s godinama.
KLINIČKA SLIKA
• M. catarrhalis uzrokuje 15–20% slučajeva akutnog otitis media u djece. Akutni oti-
tis media koji uzrokuje M. catarrhalis ili NTHi ima blažu kliničku sliku u odnosu na
upalu koju uzrokuje Streptococcus pneumoniae, s nižom temperaturom i manjom
učestalošću eritematoznog, ispupčenog bubnjića.
• M. catarrhalis uzrokuje ~20% slučajeva akutnog bakterijskog sinusitisa u djece i
manji udio u odraslih.
• M. catarrhalis čest je uzročnih egzarcerbacije KOPB-a u odraslih, te uzrokuje ~10%
slučajeva.
• M. catarrhalis pneumonija je rijetka, u pravilu zahvaća starije osobe s kardiopul-
monalnom bolešću.
DIJAGNOZA
Za etiološko postavljanje dijagnoze otitis media ili sinusitisa potrebna invazivna
dijagnostika, koja se rijetko uzorkuje. Izolacija M. catarrhalis iz uzorka sputuma u
bolesnika s KOPB-om upućuje na dijagnozu, ali se ne može sa sigurnošću isključiti
uloga ostalih uzročnika.
LIJEČENJE INFEKCIJA KOJU UZROKUJE M. CATARRHALIS

• Otitis media u djece i egzacerbacija KOPB-a u odraslih u pravilu se liječe empiri-
jski antibioticima koji djeluju na S. pneumoniae, H. influenzae, i M. catarrhalis.
• Većina sojeva M. catarrhalis je osjetljiva na amoksicilin-klavulanat, cefalosporine

širokog spektra, novije makrolide (npr. azitromicin, klaritromicin), TMP-SMX i
fluorokinolone.
• Više od 90% sojeva M. catarrhalis proizvodi β-laktamaze i otporno je na
ampicilin.
HACEK SKUPINA
MIKROBIOLOGIJA
HACEK skupina mikroorganizama obuhvaća zahtjevne spororastuće gram-negativne
bakterije za čiji rast je potreban ugljični dioksid. Ovu skupinu čini nekoliko vrsta Hae-
mophilus spp., Aggregatibacter (ranije Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Aggregat-
ibacter (ranije Haemophilus) aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
i Kingella kingae. Kao normalni stanovnici usne šupljine, HACEK skupina može uzro-
kovati osim lokalnih oralnih infekcija i teške sistemske infekcije, posebno endokarditis.
KLINIČKA SLIKA
• HACEK skupina uzrokuje 0.8–6% slučajeva infektivnog endokarditisa, te u većini
slučajeva uzročnici su Aggregactibacter spp., Haemophilus spp., ili C. hominis.
• Infekcija u pravilu nastaje kod bolesnika s prethodnim valvularnim bolestima,
često nakon stomatoloških postupaka ili nazofaringealne infekcije.
• Aortalna i mitralna valvula su najčešće zahvaćene infekcijom. Aggregatibacter i
Haemophilus spp. uzrokuju najčešće nastanak vegetacija na mitralnoj valvuli, dok
C. hominis najčešće uzrokuje vegetacije na aortalnom zalistku (valvuli).
• Nastanak embolusa je česta komplikacija prisutna kod 28–71% bolesnika.
• H. parainfluenzae je najčešći mikroorganizam unutar HACEK skupine koji uzrokije
endokarditis. Bolesnici se redovito otkriju unutar prva dva mjeseca bolesti, te
19–50% bolesnika razvije kongestivno zatajenje srca.
• Aggregatibacter spp. uzrokuje endokarditis kod umjetnih zalistaka češće nego
Haemophilus spp. A. actinomycetemcomitans je izoliran kod infekcija mekog tkiva
zajedno sa Actinomyces israelii. Bolesnici s Aggregatibacter endokarditisom često
imaju periodontalnu bolest od koje su bolovali nekoliko mjeseci prije postavljanja
dijagnoze ili su nedavno bili podvrgnuti zahvatu u usnoj šupljini.
• C. hominis u pravilu uzrokuje endokarditis kod bolesnika koji boluju od bolesti
srčanih zalistaka ili imaju umjetne zalistke (valvule). Dijagnoza se postavlja tek
nakon dugotrajne infekcije sa sistemskim manifestacijama. Druga vrsta, C. val-
varum, nedavno je opisana kao uzročnik endokarditisa.
• E. corrodens najčešće je uzročnik miješanih infekcija i uobičajen kod ugriznih rana
ljudi, infekcija mekog tkiva glave i vrata, endokarditisa i infekcija IV ovisnika.
• K. kingae je čest uzročnik infekcija koštanog sustava u djece <3 godine života.
Inokulacija kliničkih uzoraka (npr. sinovijalne tekućine ) u aerobnu bočicu za
hemokulturu povećava mogućnost izolacije mikroorganizma. Infektivni endo-
karditis koji uzrokuje K. kingae javlja se u starije djece i odraslih s prethodnim
oštećenjem zalistaka.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE HACEK SKUPINA

• Tablica 89-1 navodi preporuke za liječenje endokarditisa i drugih teških infek-
cija koje uzrokuje HACEK skupina mikroorganizama.
• Endokarditis prirodnih zalistaka treba liječiti 4 tjedna a endokarditis umjetnih
zalistaka 6 tjedana.
• Za razliku od endokarditisa umjetnih zalistaka uzrokovanog drugim gram-neg-
ativnim organizmima, infekciju uzrokovanu HACEK skupinom možemo liječiti
samo antibioticima (tj. bez kirurškog zahvata).
Gram-negativne crijevne bakterije i Pseudomonas POGLAVLJE 90 453
TABLICA 89-1 LIJEČENJE INFEKCIJA KOJE UZROKUJE HACEK SKUPINA MIKROORGANIZAMA

Alternativni
Uzročnik Lijek izbora lijek Komentar
Haemophilus spp. Ceftriakson Ampicilin/sul- Rezistencija na ampicilin/
Aggregatibacter (2 g/d) baktam sulbaktam je zabilježena
actinomy- (3 g ampicilina kod Haemophilus i Aggrega-
cetemcomitans, svakih 6h) tibacter spp.
A. aphrophilus, Levofloksacin Nema dovoljno podataka
A. paraphrophilus, (500–750 mg/d)) za primjenu levofloksacina
druge vrste u liječenju endokardi-
Cardiobacterium tisa. Fluorokinoloni se ne
hominis preporučuju za liječenje
bolesnika <18 godina.
Eikenella
corrodens Penicilin Penicilin ili ampicilin mogu
(16–18 milijuna se koristiti ako je uzročnik
Kingella kingae jedinica svaka osjetljiv. Međutim, zbog
4h) ili ampicilin sporog rasta HACEK sku-
(2 g svaka 4h) pine bakterija, testiranje
osjetljivosti može biti
otežano, i ne može se otkriti
produkcija β-laktamaza.
Opširnije vidi u Murphy TF: Haemophilus i Moraxella

Infekcije, Pogl. 182, str. 1010; Barlam TF, Kasper DL:
Infekcije koje uzrokuje HACEK grupa i miješane gram-
negative bakterije, Pogl. 183e; Top KA, Halperin SA:
Pertusis i druge infekcije koje uzrokuje Bordetella,
Pogl. 185, str. 1021, u HPIM-19.
90
Bolesti koje uzrokuju gram-
negativne crijevne bakterije i
Pseudomonas
GRAM-NEGATIVNE CRIJEVNE BAKTERIJE

OPĆENITO
Gram-negativni bacili (GNB) dio su normalne crijevne flore u ljudi, no nalaze se i u vanj-
skom okolišu. Mogu kolonizirati sluznice i kožu, naročito u pacijenata koji dugo borave
u ustanovama za zbrinjavanje i bolnicama. GNB uzrokuju infekcije različitih organskih
sustava u zdravih i imunokompromitiranih pacijenata. Najčešće se opisuju ekstrain-
testinalne infekcije koje uzrokuje Escherichia coli, zatim nešto rjeđe infekcije vrstama
roda Klebsiella. Izolirani GNB iz bilo kojeg sterilnog uzorka gotovo uvijek predstavljaju
uzročnike infekcije, dok izolati iz nesterilnih uzoraka zahtijevaju kliničku procjenu. Rano
uključivanje odgovarajuće antimikrobne terapije utječe na konačan ishod. Zbog sve većeg
porasta multirezistentnih sojeva GNB (npr. zbog lučenja beta-laktamaza proširenog
spektra [ESBL] i AmpC β-laktamaza), u kritičnih pacijenata preporuča se kombinirana
empirijska antibiotska terapija do dobivanja rezultata antimikrobne osjetljivosti.
EKSTRAINTESTINALNA PATOGENA E. COLI (EXPEC)

Za razliku od intestinalne patogene E. coli (vidjeti ispod), većina izolata ExPEC nalazi
se u crijevnoj flori zdravih ljudi i uzrokuje infekcije ukoliko se nađu u sterilnom
ekstraintestinalnom sustavu (npr. mokraćni sustav, peritonealna šupljina ili pluća).
Većina sojeva ExPEC posjeduje faktore virulencije različite od ostalih komenzalnih i
patogenih sojeva koji uzrokuju crijevne infekcije.
Klinička slika
Klinička slika uvelike ovisi o organskom sustavu inficiranim sojem ExPEC.
• Infekcije mokraćnog sustava (IMS): ExPEC najčešće inficira mokraćni sustav (za
detalje vidjeti Pogl. 144. E. coli uzrokuje 80–90% od ~6–8 milijuna akutnih nekom-
pliciranih IMS u žena tijekom premenopauze.
• Infekcije abdomena i zdjelice: Predstavljaju drugo najčešće sijelo infekcije uzro-
kovane ExPEC, često s više izoliranih patogena (za detalje vidjeti Pogl. 81). Klinička
slika uključuje peritonitis, intraabdominalne apscese i kolangitis.
• Pneumonija: Po učestalosti, ExPEC je treći ili četvrti najčešće izolirani GNB u
slučajevima bolničke pneumonije, kao i čest uzročnik pneumonije u pacijenata
smještenih u ustanovama za zbrinjavanje (za detalje vidjeti Pogl. 132).
• Meningitis: E. coli je jedan od dva glavna uzročnika neonatalnog meningitisa (drugi
je streptokok grupe B). Obično se radi o sojevima kapsularnog serotipa K1.
• Celulitis/infekcije mišićno-koštanog sustava: E. coli često uzrokuje infekcije dekubitalnih
ulkusa i dijabetičkih ulkusa donjih ekstremiteta, zatim celulitis te infekcije opeklina i
mjesta kirurške incizije. Vertebralni osteomijelitis, nastao hematogenim putem, češće je
uzokovan E. coli nego što se općenito smatra (za detalje vidjeti Pogl. 84 ).
• Bakterijemija: E. coli je jedan od najčešćih klinički značajnih izolata iz hemokul-
tura. Bakterijemija je moguća kao posljedica primarne infekcije bilo kojeg sijela, no
najčešće mokraćnog sustava (50–67% slučajeva) i trbuha (25% slučajeva). Obično
je povezana sa sepsom. Rijetko se opisuju i endovaskularne infekcije.
Dijagnoza
ExPEC raste brzo na standardnim podlogama u aerobnim ili anaerobnim uvjetima.
Više od 90% izolata fermentira laktozu i daje pozitivan rezultat u testovima stvaranja
indola.
LIJEČENJE EKSTRAINTESTINALNE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE E. COLI

• U porastu su stope rezistencije na ampicilin, prvu generaciju cefalosporina,
trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) i fluorokinolone. Često se nalaze sojevi
E. coli koji luče ESBL.
• Općenito, djelotvorni su karbapenemi i amikacin, no sve više je sojeva koji
proizvode karbapenemaze.
• Važno je koristiti što uži spektar antimikrobne terapije i izbjegavati liječenje
koloniziranih pacijenata, čime se smanjuje porast antimikrobne rezistencije.
INTESTINALNE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE E. COLI

Mikrobiologija i klinička slika
Postoji barem pet različitih intestinalnih patogenih vrsta E. coli (vidi Pogl. 82. Kako
je ranije spomenuto, ovi sojevi se rijetko nalaze kao dio normalne flore u zdravih
pojedinaca.
• Sojevi E. coli koji proizvode Shiga toksin (STEC)/enterohemoragična E. coli (EHEC)/
Enteroagregativna E.coli koja proizvodi Shiga toksin (STEAEC): Osim proljeva,
infekcije uzrokovane STEC/EHEC mogu izazvati hemolitičko-uremički sindrom
(HUS) u 2–8% pacijenata, osobito mlađih i starijih. Infekcije koje uzrokuje STE-
AEC praćene su visokom stopom razvoja HUS-a (~20%), s većom incidencijom
među odraslim, mlađim ženama.
– STEC/EHEC/STEAEC povezana je s unosom kontaminirane hrane (npr. nedo-
voljno kuhana mljevena govedina, svježi proizvodi) i vode. Također je važan
posredan način prijenosa, s osobe na osobu (npr. dnevni centri za zbrinjavanje).
– Bolest može uzrokovati <102 mikroorganizama STEC/EHEC/STEAEC.
– Za razliku od ostalih patogena, STEC/EHEC/STEAEC (uključujući E. coli
O157:H7) češće uzrokuje infekcije u industrijski razvijenim zemljama, nego zem-
ljama u razvoju.
• Enterotoksigena E. coli (ETEC): Ovi sojevi predstavljaju glavni uzrok endemskog pro-
ljeva među djecom u tropskim i manje razvijenim zemljama, te su najčešći uzročnik
putničkog proljeva. Potrebno je 106–1010 mikroorganizama za razvoj bolesti.
• Enteropatogena E. coli (EPEC): EPEC je važan uzročnik proljeva među dojenčadi u
zemljama u razvoju.
• Enteroinvazivna E. coli (EIEC): EIEC je rijedak uzročnik proljeva, praćenog upal-
nim kolitisom nalik onom koji uzrokuje Shigella (stolica sadrži sluz, krv i upalne
stanice). Primarno obolijevaju djeca i putnici koji borave u zemljama u razvoju.
Potrebno je 108–1010 mikroorganizama za razvoj bolesti.
• Enteroagregativa i difuzno adherentna E. coli (EAEC): EAEC primarno je opisana
među malom djecom u zemljama u razvoju. Novije studije pokazuju da EAEC
može biti čest uzročnik dugotrajnih, vodenastih proljeva među svim dobnim sku-
pinama u industrijski razvijenim zemljama.
Dijagnoza
Nije potrebna posebna dijagnostika, osim u slučajevima sumnje na STEC/EHEC/
STEAEC. Za izolaciju navedenih sojeva, preporuča se istovremena kultivacija za
detekciju sojeva E. coli koji ne fermentiraju sorbitol, te serotipizacija O157 i dokaz
Shiga toksina, odnosno gena.
LIJEČENJE INTESTINALNE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE E. COLI

• Opširnije vidi u Pogl. 82. Indicirana je nadoknada tekućine i elektrolita te
izbjegavanje davanja antibiotika u slučajevima infekcije sojevima STEC/EHEC/
STEAEC (antibiotici mogu povećati incidenciju HUS-a).
KLEBSIELLA
Epidemiologija
K. pneumoniae kolonizira crijeva u 5–35% zdravih ljudi, te predstavlja najvažniju
vrstu roda Klebsiella. K. oxytoca uzrokuje infekcije primarno u ustanovama za
zbrinjavanje i bolnicama. K. pneumoniae subspecies rhinoscleromatis, uzročnik je
rinoskleroma, a K. pneumoniae subspecies ozaenae, uzrokuje kronični atrofični rini-
tis. Obje vrste inficiraju pacijente u tropskom podneblju.
Klinička slika
Klinička slika ovisi mjestu infekcije, kao i kod ostalih infekcija uzrokovanih GNB.
• Pneumonija: Klebsiella je čest uzročnik pneumonije među štićenicima ustanova
za dugotrajnu skrb, kao i hospitaliziranih pacijenata. Opisani su česti slučajevi
izvanbolničkih pneumonija uzrokovanih hipervirulentnim sojevima K. pneu-
moniae u Aziji i Južnoj Africi, naročito među mlađim, zdravim pojedincima.
– Klinička slika nalikuje pneumoniji uzrokovanoj ostalim crijevnim GNB, s puru-
lentnim sputumom i plućnim infiltratima na rendgenskoj snimci prsnog koša.
– Infekcija se može komplicirati plućnom nekrozom, pleuralnim izljevom i empi-
jemom.
• IMS: K. pneumoniae uzročnik je 1–2% slučajeva nekompliciranog cistitisa i 5–17%
slučajeva kompliciranih IMS.
• Infekcije abdomena: Klebsiella uzrokuje sličan spektar infekcija kao E. coli, no
s rjeđom učestalosti. Hipervirulentni sojevi često su uzročnici izvanbolničkog
apscesa jetre, spontanog bakterijskog peritonitisa i apscesa slezene.
• Bakterijemija: Moguć je razvoj bakterijemije iz bilo kojeg primarnog sijela infekcije
(mokraćnog sustava, respiratornog sustava i abdomena, naročito jetrenog apscesa).
Učestalost razvoja bakterijemije iznosi 15–30%.
• Ostale infekcije: Infekcije mekih tkiva i celulitis najčešće zahvaćaju devitalizirano tkivo
i javljaju se u imunokompromitiranih pacijenata. Vrste roda Klebsiella također mogu
uzrokovati endoftalmitis, nozokomijalni (intrahospitalni) sinusitis i osteomijelitis.
Dijagnoza
Vrste roda Klebsiella često fermentiraju laktozu. K. pneumoniae subspecies rhinoscle-
romatis i ozaenae su nefermentirajuće, daju negativan rezultat u testovima stvaranja
indola.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE KLEBSIELLA

• Vrste roda Klebsiella rezistentne su na ampicilin, i tikarcilin.
– Sve je više plazmidom kodiranih ESBL sojeva, što dovodi do rastuće rezisten-
cije na treću i četvrtu generaciju cefalosporina, aminoglikozide, tetracikline te
trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX).
– U porastu je rezistencija na fluorokinolone, naročito među sojevima koji
proizvode ESBL.
•
Opravdano je empirijsko liječenje bolničkih infekcija amikacinom ili
karbapenemima. Međutim, sve je veća incidencija sojeva koji proizvode
karbapenemaze. Nije jasno definirano optimalno liječenje takvih sojeva, no
najčešće se koriste tigeciklin i polimiksini (npr. kolistin), na temelju njihovog in
vitro profila osjetljivosti. U slučaju rezistencije na navedene antibiotike, često se
koristi kombinirana antimikrobna terapija.
PROTEUS
Epidemiologija
P. mirabilis dio je normalne flore u 50% zdravih pojedinaca i uzrokuje 90% svih
infekcija unutar roda Proteus. P. vulgaris i P. penneri primarno su izolirani u hospi-
taliziranih pacijenata i onih koji borave u ustanovama za zbrinjavanje.
Klinička slika
Većina vrsta roda Proteus uzrokuje infekcije mokraćnog sustava. Smatra se da vrste
roda Proteus uzrokuju 1–2% nekompliciranih IMS, 5% bolničkih IMS i 10–15%
kompliciranih IMS (naročito povezanih s urinarnim kateterima)).
• Vrste roda Proteus produciraju velike količine ureaze, što dovodi do alkalizacije
urina te u konačnici stvaranja kamenaca od struvita i karbonatnog apatita.
• Ostale infekcije su rijetke, a uključuju pneumoniju, infekcije abdomena i mekih
tkiva te bakterijemiju.
Dijagnoza
Vrste roda Proteus tipično su laktoza negativne, produciraju H2S i pokazuju tipičan
efekt puzanja na agaru. P. mirabilis i P. penneri daju negativan rezultat u testovima
stvaranja indola, dok je P. vulgaris pozitivan.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU VRSTE RODA PROTEUS

• P. mirabilis osjetljiv je na većinu antibiotika, osim tetraciklina, nitrofurantoina,
polimiksina i tigeciklina. U porastu je rezistencija na ampicilin, prvu generaciju
cefalosporina i fluorokinolone.
• Rezistentnije vrste su P. vulgaris i P. penneri, te je moguća indukcija sojeva sa
stabilnom derepresijom kromosomske AmpC β-laktamaze u vrste P. vulgaris.
Karbapenemi, četvrta generacija cefalosporina, amikacin, TMP-SMX i fosfomicin
pokazuju odlično djelovanje na 90–100% svih vrsta roda Proteus.
OSTALI GRAM-NEGATIVNI CRIJEVNI PATOGENI

• Vrste roda Enterobacter (npr. E. cloacae, E. aerogenes), Acinetobacter (npr. A. bau-
mannii), Serratia (npr. S. marcescens) i Citrobacter (npr. C. freundii, C. koseri)
obično uzrokuju bolničke infekcije. Faktori rizika uključuju imunosupresiju,
različite komorbiditete, prethodnu antimikrobnu terapiju i boravak u jedinicama
intenzivnog liječenja (JIL).
• Infekcije koje uzrokuju vrste roda Morganella (npr. M. morganii) i Providencia (npr.
P. stuartii, P. rettgeri) nalikuju infekcijama roda Proteus po svojoj epidemiologiji,
patogenosti i kliničkoj slici. Te infekcije gotovo uvijek se javljaju u pacijenata koji
borave u ustanovama za zbrinjavanje, te nešto rjeđe među bolničkim pacijentima.
Klinička slika
Infekcije uzrokovane ovim mikroorganizmima nalikuju onima koji uzrokuju ostali
GNB, uključujući pneumoniju (naročito ventilacijsku), IMS (povezanu s kateterom),
infekciju intravaskularnih katetera te kirurške i abdominalne infekcije.
• Vrste roda Citrobacter, Morganella i Providencia obično uzrokuju IMS.
• Vrste roda Acinetobacter uzročnici su infekcija nastalih nakon ozljeda mekih tkiva i
kostiju među vojnicima na bojištu, te su čest patogen u infekcijama opeklina.
LIJEČENJE I NFEKCIJE KOJE UZROKUJU OSTALI GRAM-NEGATIVNI CRIJEVNI

PATOGENI
• Antimikrobno liječenje predstavlja izazov zbog sve veće antibiotske rezistencije
tih mikroorganizama.
–Mnogi mikroorganizmi (npr. Serratia, Providencia, Acinetobacter, Citrobacter,
Enterobacter, Morganella) imaju derepresibilnu AmpC β-laktamazu, što dovodi
do rezistencije na treću generaciju cefalosporina, monobaktame, te kombi-
nacije β-laktama/inhibitora β-laktamaze u većini slučajeva.
– Vrste roda Morganella i Providencia intrinzički (prirođeno) su rezistentne na
polimiksine i tigeciklin.
• Pouzdan terapijski izbor za sojeve koji ne produciraju ESBL su karbapenemi,

amikacin i četvrta generacija cefalosporina. Nužno je testiranje antimikrobne
osjetljivosti. Pojedini izolati mogu biti osjetljivi samo na kolistin i polimiksin B.
AEROMONAS
A. hydrophila uzrokuje >85% infekcija rodom Aeromonas. Mikroorganizam se može
naći u pitkoj i slatkovodnoj vodi, tlu te se smatra uzročnikom gastroenteritisa. Vrste
roda Aeromonas uzročnici su bakterijemije i sepse u dojenčadi i imunokompromitiranih
domaćina, naročito oboljelih od karcinoma, hepatobilijarnih bolesti, traumatiziranih
pacijenata, te onih s opeklinama. Također su opisane kožne lezije nalik na echtyma gan-
grenosum koje uzrokuje P. aeruginosa. Aeromonas uzrokuje bolničke infekcije povezane
s kateterima, kirurškim incizijama te se povezuje s korištenjem pijavica.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU VRSTE RODA AEROMONAS

• Vrste roda Aeromonas obično su osjetljive na fluorokinolone (npr. ciproflok-
sacin, 500 mg PO svakih 12 sati ili 400 mg IV svakih 12 sati), treću i četvrtu gen-
eraciju cefalosporina, karbapeneme te aminoglikozide.
• Testiranje antimikrobne osjetljivosti ključno je u određivanju terapije, s obzi-
rom da vrste roda Aeromonas produciraju različite β-laktamaze, uključujući
karbapenemaze.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA I SRODNI MIKROORGANIZMI

Rod Pseudomonas obuhvaća gram-negativne mikroorganizme koji ne fermentiraju
laktozu. Pripadnici rodova Pseudomonas, Burkholderia i Stenotrophomonas važni su
uzročnici oportunističkih infekcija.
P. AERUGINOSA
Mikrobiologija
P. aeruginosa pokretni je gram-negativni bacil koji često producira zeleni ili plavkasti
pigment te je mukoidnog izgleda (često kod izolata pacijenata koji boluju od cistične
fibroze). Razlikuje se od ostalih GNB u pozitivnoj reakciji oksidaze i ne fermentira
laktozu.
Epidemiologija
P. aeruginosa nalazi se u vlažnom okolišu (npr. tlu, vodi iz slavine, kuhinjskim
površinama), stoga ljudi često mogu doći u kontakt s ovim mikroorganizmom.
Među predisponirajućim čimbenicima za razvoj infekcije uzrokovane P. aeruginosa
spominju se oštećenje kožne ili sluzničke barijere (npr. opekline ili traume), imuno-
supresija (npr. neutropenija, AIDS ili dijabetes) te poremećaj fiziološke mikrobiote
(npr. terapija antibioticima širokog spektra).
• P. aeruginosa više nije vodeći uzročnik životno ugrožavajuće bakterijemije među
neutropeničnim pacijentima te onim s opeklinama.
• Bakterijemija je česta među pacijentima koji borave u jedinicama intenzivnog
liječenja.
Klinička slika
P. aeruginosa može inficirati bilo koji organski sustav, no ima afinitet prema plućima.
• Pneumonija: P. aeruginosa vodeći je uzročnik ventilacijske pneumonije, no jako je
teško razlikovati kolonizaciju od infekcije.
– Klinički, većina pacijenata ima sporo progresivne infiltrate, iako se u nekim

slučajevima javlja brz nastup. Infiltrati mogu postati nekrotični.
– Nije dovoljno razjašnjeno jesu li invazivni uzorci uzeti za kultivaciju (npr.
bronhoalveolarni lavat, uzimanje uzoraka distalnih dišnih puteva četkicom)
učinkovitiji od uzoraka aspirata traheje.
– Kronične respiratorne infekcije uzokovane P. aeruginosa povezane su s
predisponirajućim oboljenjima (npr. cistična fibroza, bronhiektazije).
• Bakterijemija: Klinička slika bakterijemije uzrokovane P. aeruginosa nalikuje sepsi,
no može biti težeg kliničkog tijeka, sa stopom smrtnosti 28–44%.
– Patognomonične kožne lezije (ecthyma gangrenosum) u početku su bolne, crvene,
makulopapularne, a poslije postanu crne i nekrotične, naročito u pacijenata sa
značajnom neutropenijom ili HIV-infekcijom.
– Endovaskularne infekcije česte su u intravenskih (iv.) korisnika droge i pacijenata
s umjetnim srčanim zaliscima.
• Infekcije kostiju i zglobova: P. aeruginosa nije čest uzročnik infekcija kosti i zglobova.
– Predisponirajući čimbenici uključuju iv. korištenje droga (infekcije sternokla-
vikularnog zgloba i vertebralni osteomijelitis) te IMS u odraslih (vertebralni
osteomijelitis).
– Osteomijelitis stopala koji uzrokuje Pseudomonas često se javlja kao posljedica
ubodne rane kroz tenisice, najčešće u djece.
• Infekcije SŽS: Infekcije SŽS uzrokovane P. aeruginosa relativno su rijetke i gotovo
uvijek su posljedica kirurškog zahvata ili traume glave.
• Infekcije oka: Moguća je pojava keratititsa i ulkusa rožnice, često nakon traume
ili površinske ozljede kontaktnim lećama. Takve infekcije su brzo progresivne i
zahtijevaju promptnu terapiju. Endoftalmitis uzrokovan P. aeruginosa, nastao kao
posljedica bakterijemije, fulminantno je stanje praćeno jakom boli, kemozom,
smanjenom oštrinom vida, prednjim uveitisom, zahvaćenosti staklastog tijela i pan-
oftalmitisom.
• Infekcije uha: Osim tzv. plivačkog uha, Pseudomonas može uzrokovati malignu
upalu vanjskog uha (maligni otitis externa), infekciju opasnu po život koja se
klinički manifestira jakom boli u uhu i oslabljenim sluhom.
– Moguća je pojava paralize kranijalnih živaca ili tromboze kavernoznog sinusa.
– Većina infekcija uha uzrokovanih P. aeruginosa javlja se u starijih dijabetičara.
• IMS: IMS uzrokovane P. aeruginosa obično su posljedica stranog tijela u
mokraćnom sustavu, opstrukcije genitourinarnog sustava, te operativnog zahvata
na mokraćnom sustavu.
• Infekcije kože i mekih tkiva: P. aeruginosa može uzrokovati različite dermatitise,
uključujući pyodermu gangrenosum u netropeničnih pacijenata, folikulitis te
druge papularne ili vezikularne lezije. Opisani su slučajevi oboljenja povezanih s
korištenjem jacuzzija, spa tretmana i bazena.
• Infekcije pacijenata s vrućicom i neutropenijom: Empirijska terapija u ovih pacijen-
ata uvijek je ujedno i antipseudomonasna, uzimajući u obzir visoku stopu infekcija
u prošlosti i visoku stopu smrtnosti.
• Infekcije u bolesnika s AIDS-om: Infekcije uzrokovane P. aeruginosa u takvih paci-
jenata mogu imati fatalni ishod, unatoč blagoj kliničkoj slici.
– Najčešća je pneumonija s čestim razvojem šupljina.
– S napretkom antiretrovirusne terapije, opada učestalost infekcija uzrokovanih
P. aeruginosa u ovih bolesnika.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE P. AERUGINOSA

• Vidi Tbl. 90-1 za pregled i raspored antibiotske terapije.
•
Nekolicina opservacijskih studija pokazala je da monoterapija novijim
antipseudomonasnim β-laktamskim antibiotikom na koji je soj osjetljiv, ima
jednaku učinkovitost kao kombinirana terapija. Međutim, ukoliko lokalna
TABLICA 90-1 A NTIBIOTSKO LIJEČENJE INFEKCIJA KOJE UZROKUJU PSEUDOMONAS

AERUGINOSA I SRODNE VRSTE
Infekcija Antibiotici i doziranje Ostala razmatranja
Bakterijemija
Ne-neutropenični Monoterapija: Ceftazidim Bolesnicima u stanju šoka
bolesnici (2 g svakih 8h IV) ili cefepim dodati aminoglikozid,
(2 g svakih 12h IV) kao i u slučajevima visoke
Kombinirana terapija: Pipera- rezistencije na primarne
cilin/tazobaktam (3.375 g beta-laktamske antibio-
svaka 4h IV) ili imipenem tike. Moguća je primjena
(500 mg svakih 6h IV) ili tobramicina umjesto
meropenem (1 g svakih 8h IV) amikacina (ovisno o anti-
ili doripenem (500 mg svakih mikrobnoj osjetljivosti).
8h IV) Terapija traje 7 dana
u ne-neutropeničnih
plus bolesnika. Liječenje
amikacin (7.5 mg/kg svakih neutropeničnih bole-
12h ili 15 mg/kg svaki dan IV) snika traje do oporavka
neutropenije.
Neutropenični Cefepim (2 g svakih 8h IV)
bolesnici ili svi ostali antibiotici (osim
doripenema) u gore nave-
denim dozama
Endokarditis Antibiotsko liječenje kao za Česta je pojava rezistencije
bakterijemiju, 6–8 tjedana tijekom terapije. Kirurško
liječenje se preporuča u
slučajevima relapsa.
Pneumonija Antibiotici i doziranje kao kod IDSA smjernice preporučuju
bakterijemije, s iznimkom dodatno uključiti amino-
korištenja karbapenema u glikozid ili ciprofloksacin.
primarnoj terapiji zbog pojave Terapija traje 10–14 dana.
visoke stope rezistencije
tijekom terapije
Infekcije kosti, Cefepim ili ceftazidim u istoj Trajanje terapije ovisi o
maligni otitis externa dozi kao kod bakterijemije; antibiotiku (npr. beta-
aminoglikozidi nisu bitni laktam 6 tjedana; peroralna
u terapiji; može se koristiti terapija u trajanju najmanje
ciprofloksacin (500–750 mg 3 mjeseca. U slučajevima
svakih 12h) osteomijelitisa nakon
ubodne rane, preporučeno
liječenje je 2-4 tjedna).
Infekcije središnjeg Ceftazidim ili cefepim Apscesi ili ostale inkapsuli-
živčanog sustava (2 g svakih 8h IV) ili merope- rane infekcije mogu zahtije-
nem (1 g svakih 8h IV) vati drenažu. Terapija traje
≥2 tjedna.
Infekcije oka
Keratitis/ulkus Lokalno tobramicin/ Koristi najjače raspoložive
ciprofloksacin/levofloksacin kombinacije ili ljekarničke
pripravake. Preporuča se da
terapija traje 2 tjedna ili do
nestanka očnih promjena
(što kraće).
(Nastavak)
TABLICA 90-1 A NTIBIOTSKO LIJEČENJE INFEKCIJA KOJE UZROKUJU PSEUDOMONAS

AERUGINOSA I SRODNE VRSTE (NASTAVAK)
Infekcija Antibiotici i doziranje Ostala razmatranja
Endoftalmitis Ceftazidim ili cefepim kao kod
infekcija središnjeg živčanog
sustava
plus
lokalna terapija
Infekcije mokraćnog Ciprofloksacin (500 mg sva- Mogući su relapsi u slučaju
sustava kih 12h PO) ili levofloksacin opstrukcije ili stranog tijela.
(750 mg jednom dnevno) Terapija kompliciranih
ili bilo koji aminoglikozid IMS traje 7–10 dana (do
(ukupna dnevna doza dana 2 tjedna u slučajevima
jednom dnevno) pijelonefritisa).
Infekcije uzrokovane Kolistin (100 mg svakih 12h Korištene doze variraju.
multirezistentnim IV) u najkraćem periodu do Potrebno je prilagoditi dozu
P. aeruginosa pojave kliničkog odgovora na kod bubrežnog zatajenja.
terapiju U slučajevima pneumonije
moguće je dodati kolistin
u inhalaciji (100 mg svakih
12h).
Infekcije koje TMP-SMX (1600/320 mg U porastu je rezistencija na
uzrokuje Stenotroph- svakih 12h IV) plus tikarcilin/ sve antibiotike. Levoflok-
omonas maltophilia klavulanat (3.1 g svaka 4h IV) sacin ili tigeciklin mogu
14 dana se koristiti kao alternativa,
no malo je kliničkih studija
koje pokazuju njihovu
učinkovitost.
Infekcije koje Meropenem (1 g svakih 8h U porastu je rezistencija
uzrokuje Burkholderia IV) ili TMP-SMX (1600/320 mg na oba antibiotika. Ne
cepacia svakih 12h IV) 14 dana koristiti u kombinaciji zbog
mogućeg antagonističkog
učinka.
Melioidoza, sakagija Ceftazidim (2 g svakih 6h) ili
(maleus) meropenem (1 g svakih 8h)
ili imipenem (500 mg svakih
6h) 2 tjedna
zatim
TMP-SMX (1600/320 mg
q12h PO) 3 mjeseca
Kratice: IDSA = Udruženje američkih infektologa; TMP-SMX =
trimetoprim-sulfametoksazol.
epidemiološka situacija pokazuje da je osjetljivost na prvu liniju antibiotika

<80%, potrebno je uključiti kombiniranu empirijsku terapiju do dospjeća
rezultata antimikrobne osjetljivosti izolata.
BAKTERIJE SRODNE VRSTAMA RODA PSEUDOMONAS

Stenotrophomonas maltophilia
S. maltophilia oportunistički je patogen. Većina infekcija nastaje kao posljedica
primjene antibiotika širokog spektra koja je eradicirala fiziološku mikrobiotu u imu-
nokompromitiranih pacijenata.
• S. maltophilia uzrokuje pneumoniju, naročito ventilacijsku, koja može biti praćena

bakterijemijom.
• Opisane su infekcije centralnog venskog katetera, naročito u onkoloških pacijenata
te ecthyma gangrenosum u neutropeničkih pacijenata.
Burkholderia cepacia
Ovaj mikroorganizam kolonizira dišne puteve tijekom terapije antibioticima širokog
spektra i uzročnik je ventilacijske pneumonije, infekcija povezanih s primjenom
katetera te infekcije rana.
• B. cepacia važan je rezistentni bolnički patogen u jedinicama intenzivnog liječenja.
• B. cepacia Također može uzrokovati brzo progresivni respiratorni distres sindrom i
septikemiju (“cepacia sindrom”) u pacijenata koji boluju od cistične fibroze.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU S. MALTOPHILIA I B. CEPACIA

• Intrinzička rezistencija na mnoge antibiotike ograničava liječenje. Preporučeni
antibiotski režim vidi u Tbl. 90-1.
Razni mikroorganizmi
Melioidoza je endemska u jugoistočnoj Aziji i sjevernoj Australiji, a uzrokovana
je B. pseudomallei. Sakagija (maleus) je bolest povezana s bliskim kontaktom s
konjima i ostalim kopitarima te je uzrokovana B. mallei. Ove bolesti prezentiraju
se kliničkom slikom akutnog ili kroničnog plućnog, odnosno izvanplućnog supura-
tivnog oboljenja, odnosno kao akutna septikemija.
Opširnije vidi u HPIM-19: Barlam TF, Kasper DL: Infek-

cije uzrokovane HACEK skupinom mikroorganizama
i ostalim gram-negativnim bakterijama, Pogl. 183e;
Russo TA, Johnson JR: Bolesti uzrokovane gram-nega-
tivnim crijevnim bacilima, Pogl. 186, str. 1025; Paterson
DL, Peleg AY: Infekcije koje uzrokuje Acinetobacter,
Pogl. 187, str. 1036; Ramphal R: Infekcije uzrokovane
vrstama roda Pseudomonas i sličnim mikroorga-
nizmima, Pogl. 189, str. 1042.
91 Infekcije uzrokovane ostalim gram-

negativnim bacilima
BRUCELOZA
Mikrobiologija
Brucele su mali, gram-negativni, neinkapsulirani, nesporulirajući, nepokretni
intracelularni bacili ili kokobacili. Rod Brucella obuhvaća četiri klinički značajne
Infekcije uzrokovane ostalim gram-negativnim bacilima POGLAVLJE 91 463
vrste: B. melitensis (kojom se ljudi najčešće zaraze od ovaca, koza i deva), B. suis (od
svinja), B. abortus (od stoke ili bizona), i B. canis (od pasa).
Epidemiologija
Bruceloza se prenosi ingestijom, inhalacijom ili mukoznim, odnosno perkutanim
kontaktom. Bolest je u ljudi obično povezana s izlaganjem zaraženim životinjama
ili njihovim produktima u profesionalnom okruženju (npr. klaonice, farme,) ili
domaćinstvu (npr. konzumiranje kontaminirane hrane, naročito mliječnih proiz-
voda). Globalna prevalencija bruceloze je nepoznata zbog poteškoća u dijagnostici i
neadekvatnih sustava izvještavanja.
Klinička slika
Neovisno o vrsti koja uzrokuje bolest, bruceloza se obično prezentira kao jedna
od navedenih kliničkih slika: febrilna bolest nalik blažem obliku tifusne groznice,
vrućica i akutni artritis jednog zgloba, obično kuka ili koljena u djeteta (septički
artritis). Moguća je pojava dugotrajne vrućice, slabosti, boli u donjem dijelu leđa ili
bolova u kuku u odraslih (vertebralni osteomijelitis).
• Nakon inkubacije koja traje od jednog tjedna do nekoliko mjeseci razvija se
undulirajuća vrućica; znojenje; sve izraženija apatija i umor te nespecifični simp-
tomi poput anoreksije, glavobolje, mijalgije i zimice.
• Infekcija vrstama roda Brucella može uzrokovati limfadenopatiju, hepatospleno-
megaliju, epididimoorhitis, neurološke simptome i žarišni apsces.
• Uzimajući u obzir perzistentnu vrućicu i slične simptome, tuberkuloza je najvažnija
diferencijalna dijagnoza (Tbl. 91-1).
Dijagnoza
Laboratorijsko osoblje se mora upozoriti na moguću dijagnozu kako bi se osiguralo
poduzimanje zaštitnih mjera od profesionalnog izlaganja.
• Uzročnik se uspješno kultivira u 50–70% slučajeva. Pomoću BACTEC sustava kulture
obično budu pozitivne kroz 7–10 dana i proglašavaju se negativnima nakon 3 tjedna.
• PCR analiza krvi ili uzoraka tkiva je osjetljivija, brža i sigurnija metoda od kulti-
vacije.
TABLICA 91-1 R ENDGENSKA SNIMKA KRALJEŽNICE: RAZLIKA IZMEĐU BRUCELOZE

I TUBERKULOZE
Bruceloza Tuberkuloza
Mjesto Lumbalno i druga Dorzolumbalno
Kralješci Na više mjesta ili Zahvaća susjedne
zahvaća susjedne
Diskitis Kasno Rano
Tijelo kralješka Očuvano do kasno Morfologija se rano gubi
Kompresija kanala Rijetka Česta
Epifizitis Anterosuperiorno Opći: područje gornjih i
(Pomov znak) donjih diskova, centralno,
subperiostalno
Osteofiti Anterolateralno (kljun Neuobičajeni
papige)
Deformitet Izobličenje je rijetko Izobličenje sprijeda, gibus
Oporavak Skleroza, čitav trup Različito
Paravertebralni apsces Malen, dobro ograničen Čest i neupadljiv gubitak,
poprečni nastavak
Apsces psoasa Rijedak Vjerojatniji
• Aglutinacijski testovi koji detektiraju IgM protutijela pozitivni su rano tijekom

infekcije. Pojedinačne vrijednosti titra ≥1:160 i ≥1:320 dijagnostičke su u neendem-
skim, odnosno endemskim područjima.
LIJEČENJE BRUCELOZA
• Preporučeni terapijski režim je streptomicin u dozi 0.75–1 g/d IM (ili gentamicin,
5–6 mg/kg dnevno) 14–21 dan plus doksiciklin 100 mg 2×/dan tijekom 6 tjedana.
– Druga mogućnost je rifampicin (600–900 mg/dan) plus doksiciklin (100 mg
2×/dan) tijekom 6 tjedana (trenutačna preporuka Svjetske zdravstvene orga-
nizacije [SZO]).
– U slučaju neuroloških simptoma preporuča se najmanje 3–6 mjeseci liječenja,
s dodatkom ceftriaksona standardnom terapijskom režimu.
– Liječenje endokarditisa zahtijeva kombinaciju četiri antibiotika (aminoglikozid,
rifampicin, tetraciklin i ceftriakson ili fluorokinolon) u trajanju najmanje 6 tjedana.
– Recidiv se javlja u oko 5% do >20% slučajeva, ovisno o specifičnom antibiots-
kom režimu. Pacijente bi trebalo nadzirati tijekom barem 2 godine.
TULAREMIJA
Tularemija je jedina bolest uzrokovana bakterijom Francisella tularensis, malim,
gram-negativnim, aerobnim bacilom, potencijalnim uzročnikom bioterorizma.
• Infekcija ljudi zbiva se uslijed uboda ili sisanja krvi od strane kukaca (osobito
krpelja i mušica iz obitelji Tabanidae tijekom proljeća i ljeta), dodira s divljim ili
domaćim životinjama (npr. divljim zečevima, vjevericama) ili okolišem.
– Uzročnik ulazi u kožu ili sluznice prilikom ugriza ili neupadljivih ogrebotina, kao
i putem inhalacije ili ingestije.
– Za razvoj infekcije dovoljno je samo 10 uzročnika, ubrizganih u kožu ili inhalira-
nih. Infekciju oralnim putem može izazvati >108 uzročnika.
• Više od polovice slučajeva u SAD-u javlja se u Arkansasu, Oklahomi i Missouriju.
Klinička slika
Nakon inkubacije od 2-10 dana, tularemija obično počinje naglim nastupom vrućice,
zimice, glavobolje i mijalgije. Ulceroglandularna/glandularna tularemija se javlja u
75–85% pacijenata, no moguća je pojava i ostalih sindroma koji uključuju sistemske
manifestacije.
• Ulceroglandularna/glandularna tularemija: Osnovno obilježje ulceroglandularne
tularemije je indurirani, eritematozni vrijed koji ne zacijeljuje i traje 1-3 tjedna, a
započinje kao nježna lezija koja svrbi, ulcerira, ima oštro ograničene rubove i žuti
eksudat te dno crne boje.
– Ingvinalna/femoralna limfadenopatija najčešća je u odraslih. Limfni čvorovi
mogu fluktuirati i spontano drenirati.
– U glandularnoj tularemiji (5–10% slučajeva), vidljiva je primarna lezija na koži.
• Okuloglandularna tularemija: Infekcija konjunktive—obično dodirom kontamini-
ranim prstima—rezultira gnojnim konjunktivitisom praćenim regionalnom lim-
fadenopatijom i jakom boli u 1% pacijenata. Bolna preaurikularna limfadenopatija
razlikuje tularemiju od ostalih bolesti.
• Orofaringealna i GI tularemija: Stečena oralnim unosom (putem kontaminirane
hrane ili prstiju), infekcija se može prezentirati faringitisom i cervikalnom limfad-
enopatijom, ulceracijama crijeva, mezenterijskom limfadenopatijom, proljevom,
mučninom, povraćanjem i bolovima u trbuhu.
• Plućna tularemija: Infekcija nastaje inhalacijom ili hematogenim širenjem

ulceroglandularne ili tifoidne tularemije. Pacijenti se očituju kliničkim znakovima
i simptomima nalik na pneumoniju druge etiologije (npr. neproduktivnim kašljem,
dispnejom, pleuralnom boli, a na radiogramu prsnog koša vidljivi su obostrani
mrljasti ili lobarni infiltrati te kavitarne lezije).
• Tifoidna tularemija: Klinički znakovi i simptomi tifoidne tularemije su vrućica i sepsa,
obično bez kožnih lezija i limfadenopatije, zbog faringealnog, GI unosa ili bakterijemije.
Ovaj oblik posljedica je velikog inokuluma ili postojećeg kompromitirajućeg stanja.
Dijagnoza
Dijagnoza tularemije se najčešće potvrđuje serološki, iako gotovo 30% pacijenata
inficiranih 3 tjedana imaju negativne rezultate u serološkim testovima.
• Kultivacija je pozitivna u samo 10% slučajeva, a kultivirani uzročnik predstavlja
značajnu opasnost za laboratorijske djelatnike.
• PCR se koristi za detekciju DNA F. tularensis DNA u kliničkim uzorcima, većinom
kod ulceroglandularnog oblika bolesti.
LIJEČENJE TULAREMIJA
• Lijek izbora je gentamicin (2.5 mg/kg IV 2×/dan tijekom 7–10 dana). Pacijenti
koji postanu afebrilni tijekom prvih 48–72 h liječenja, mogu primati terapiju
tijekom 5–7 dana.
– Streptomicin (1 g IM svakih 12h tijekom 10 dana) je također učinkovit, no
tobramicin nije.
– Druga terapijska mogućnost uključuje doksiciklin, u trajanju najmanje 14
dana, zbog bakteriostatskog učinka na F. tularensis.
– Cijeljenje kožnih promjena i limfnih čvorova može potrajati 1–2 tjedna. Može
doći do kasnog gnojenja limfnih čvorova, sa sterilnim nekrotičnim tkivom.
KUGA
Epidemiologija
Yersinia pestis uzrokuje kugu, sistemsku zoonozu koja primarno inficira male glo-
davce u ruralnim područjima Afrike (80% svih ljudskih infekcija), Azije i Amerike.
Kako glodavci umiru od bolesti, buhe (vektori artropodi) traže novog domaćina i
mogu prenijeti bolest na ljude.
• Osim ugrizom buhe, infekcije ljudi su moguće direktnim kontaktom sa zaraženim
tkivom ili kapljicama nošenih zrakom. Zbog mogućeg prijenosa zrakom, Y. pestis je
potencijalni uzročnik bioterorizma.
• Otprilike sedam slučajeva godišnje zabilježeno je u SAD-u, većinom u blizini
regije “Four Corners” (područje gdje se dodiruju granice saveznih država Novi
Meksiko, Arizona, Kolorado i Utah), zatim u zapadnoj Kaliforniji, južnom Oregonu
i zapadnoj Nevadi.
Klinička slika
Bubonska kuga se javlja u 80–95% svih slučajeva kuge, primarna septikemijska u
10–20% slučajeva, dok se primarna plućna kuga javlja tek u manjem broju slučajeva.
• Bubonska kuga: Nakon inkubacije od 2–6 dana, dolazi do nagle pojave vrućice
(>38°C), slabosti, mijalgije, vrtoglavice i jake boli zbog progesivnog limfadenitisa
regionalnih limfnih čvorova blizu mjesta ugriza ili druge inokulacije.
– Povećani, osjetljivi limfni čvor (bubon) mekane je konzistencije, palpabilne tvrde
srži.
– Vrućica nestaje kroz 2–5 dana nakon uključivanja terapije, iako buboni mogu ostati
uvećani >1 tjedna i fluktuirati. Bez liječenja može doći do diseminacije bolesti i teških
kliničkih slika (npr. sekundarna pneumonična kuga, meningitis).
• Primarna septikemijska kuga: Klinička prezentacija odgovara gram-negativnoj
septikemiji bez prethodne limfadenopatije. Osobe >40 godina pod povećanim
su rizikom, iako se bolest može javiti u svim dobnim skupinama. Dijabetets i
hemokromatoza dodatni su rizični čimbenici.
• Pneumonična kuga: Nakon kratke inkubacije od nekoliko sati do 3 dana, dolazi do
nagle pojave vrućice, kao i nespecifičnih kliničkih znakova (npr. glavobolja, mijalgija,
povraćanje) te respiratornih simptoma (npr. kašalj, bol u prsima, stvaranje sputuma
s hemoptizom).
– Pneumonitis koji je početno segmenatalan može progredirati do lobarne pneu-
monije s bilateralnim zahvaćanjem.
– Stopa smrtnosti je gotovo 100% bez liječenja, a uz primjenu učinkovitog liječenja
je još uvijek >50%.
Dijagnoza
SZO preporuča da se početna presumptivna dijagnoza potvrdi u referentnom laboratoriju.
• Odgovarajući uzorci za dijagnostiku bubonske, pneumonične i septikemijske kuge
uključuju aspirat bubona (uzet nakon ubrizgavanja 1 mL fiziološke otopine), bron-
hoalveolarni lavat ili sputum te krv. Bojenjem uzoraka po Gramu, Waysonu ili
Wright-Giemsi, uočavaju se bipolarno obojeni gram-negativni bacili.
• Zbog potencijalnog rizika za laboratorijske djelatnike, kultivaciju Y. pestis treba
provoditi samo u referentnim laboratorijima koji koriste direktnu imunofluores-
cenciju, PCR i/ili postupak lize specifičnim bakteriofagom kao potvrdne testove za
identifikaciju. Optimalna temperatura rasta je 25–29°C.
• Moguća je serološka dijagnostika u slučajevima negativnih rezultata ostalih
dijagnostičkih testova.
LIJEČENJE KUGA
• Lijek izbora je streptomicin (1g IM 2×/dnevno) ili gentamicin (5 mg/kg IV svaka
24h). Druga mogućnost je terapija levofloksacinom (500 mg PO/IV svaka 24h),
doksiciklinom (200 mg/d PO/IV u jednoj ili dvije doze) te kloramfenikolom
(12.5 mg/kg PO/IV svakih 6h).
• Hospitalizirane bolesnike s plućnom kugom trebalo bi izolirati radi sprječavanja
kapljičnog širenja bolesti barem tijekom prvih 48 h liječenja.
• Postekspozicijska profilaksa u trajanju 7 dana preporuča se osobama u
domaćinstvu, bolnici, odnosno nakon bilo kojeg bliskog kontakta (<2 m) s
osobom koja nije liječena od pneumonične kuge. Učinkovit terapijski izbor u
profilaksi je doksiciklin (200 mg/d PO/IV u jednoj ili dvije doze), levofloksacin
(500 mg PO svaka 24h), ciprofloksacin (500 mg PO svakih 12h), ili trimetoprim-
sulfametoksazol (320 mg trimetoprima PO svakih 12h).
INFEKCIJE KOJE UZROKUJE ROD BARTONELLA

• Vrste roda Bartonella su spororastuće, fakultativno intracelularne, gram-negativne
bakterije koje uzrokuju široki spektar infektivnih sindroma u ljudi.
• Većina vrsta roda Bartonella uspješno preživljava u određenim domaćim ili divljim
sisavcima, te predstavlja rezervoar za infekcije ljudi. Iznimke su B. bacilliformis i
B. quintana, koje nisu zoonoze.
• Klinička slika ovisi o uzročniku te imunosnom statusu zaraženog pojedinca.
• Terapijski pristupi sindromima uzrokovanih vrstama roda Bartonella prikazani su
u Tbl. 91-2.
TABLICA 91-2 A NTIMIKROBNA TERAPIJA BOLESTI UZROKOVANIH VRSTAMA RODA

BARTONELLA U ODRASLIH
Bolest Antimikrobna terapija
Tipična bolest mačjeg Nije rutinski indicirana; za bolesnike s izraženom limfad-
ogreba enopatijom preporuča se azitromicin (500 mg PO prvi
dan, zatim 250 mg PO svaki dan 4 dana)
Retinitis u sklopu bolesti Doksiciklin (100 mg PO 2×/dan) plus rifampicin (300 mg
mačjeg ogreba PO 2×/dan) 4–6 tjedana
Ostale atipične kliničke Kao kod retinitisa; inidividualno trajanje liječenja
slike bolesti mačjeg
ogrebaa
Petodnevna vrućica ili Gentamicin (3 mg/kg IV svaki dan 14 dana) plus dok-
kronična bakterijemija siciklin (200 mg PO svaki dan ili 100 mg PO 2×/dan 6
koju uzrokuje B. quintana tjedana)
Sumnja na endokarditis Gentamicinb (1 mg/kg IV svakih 8h tijekom ≥14 dana)
uzrokovan vrstama roda plus doksiciklin (100 mg PO/IV 2×/dan 6 tjedanac) plus
Bartonella ceftriakson (2 g IV svaki dan 6 tjedana)
Potvrđeni endokarditis Kao kod sumnje na endokarditis uzrokovan vrstama roda
uzrokovan vrstama roda Bartonella, bez ceftriaksona
Bartonella
Bacilarna angiomatoza Eritromicind (500 mg PO 4×/dan 3 mjeseca)
ili
doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 3 mjeseca)
Bacilarna pelioza Eritromicind (500 mg PO 4×/dan 4 mjeseca)
ili
doksiciklin (100 mg PO 2×/dan 4 mjeseca)
Carriónova bolest
Oroya vrućica Kloramfenikol (500 mg PO/IV 4×/dan 14 dana) plus još
jedan antibiotik (preporučljivo β-laktamski)
ili
ciprofloksacin (500 mg PO 2×/dan 10 dana)
Verruga peruana Rifampicin (10 mg/kg PO svaki dan, do maksimalno 600
mg, 14 dana)
ili
streptomicin (15–20 mg/kg IM svaki dan 10 dana)
a
Nedostaju podaci o terapijskoj učinkovitosti kod encefalitisa i hepatospleničnog
oblika bolesti mačjeg ogreba. Preporuča se terapija slična onoj kod retinitisa.
b
Neki stručnjaci preporučuju gentamicin u dozi 3 mg/kg IV svaki dan. Ukoliko je
gentamicin kontraindiciran, doksiciklinu se može dodati rifampicin (300 mg PO 2×/
dan) u slučajevima endokarditisa uzrokovanog vrstama roda Bartonella.
c
Preporuka nekih stručnjaka je produljenje terapije oralnim doksiciklinom 3–6 mjeseci.
d
Ostali makrolidi su vjerojatno učinkoviti i mogu se dati umjesto eritromicina ili
doksiciklina.
Izvor: Izmjena preporuka prema JM Rolain i sur.: Antimicrob Agents Chemother
48:1921, 2004.
BOLEST MAČJEG OGREBA (BMO)

Glavni uzročnik BMO je B. henselae, iako i druge vrste ovog roda mogu izazvati
bolest. U skladu s nazivom bolesti, primarni izvor infekcije je kontakt s naizgled
zdravim mačkama, osobito mačićima (ogrebotine, ugrizi ili lizanje). Bolest zahvaća
odrasle gotovo jednako često kao i djecu. U SAD-u prosječna incidencija iznosi
~10 slučajeva na 100.000 stanovnika.
Klinička slika
85–90% pacijenata s BMO razvije tipičnu kliničku sliku s lokaliziranom lezijom na
mjestu inokulacije (papula, vezikula ili nodul) praćenom bolnom regionalnom lim-
fadenopatijom ≥1–3 tjedana nakon kontakta s mačkom.
• Najčešće su zahvaćeni aksilarni i epitrohlearni limfni čvorovi koji postaju gnojni u
10–15% slučajeva.
• U ~50% pacijenata javlja se vrućica, umor i anoreksija.
• Atipična klinička slika nastaje u 10–15% bolesnika i uključuje ekstranodalne mani-
festacije (npr. vrućica nepoznatog uzroka, oftalmološke manifestacije, neurološka
zbivanja, osteomijelitis).
• U imunokompetentnih pacijenata bolest se spontano povuče bez liječenja, tijekom
nekoliko tjedana ili mjeseci.
Dijagnoza
Najčešće se koristi serologija, iako postoje razlike u osjetljivosti i specifičnosti. Važno
je imati na umu da serokonverzija može trajati nekoliko tjedana. Vrste roda Barton-
ella se teško kultiviraju, no PCR analiza tkiva limfnog čvora, gnoja ili primarne lezije
vrlo je osjetljiva i specifična.
BACILARNA ANGIOMATOZA I PELIOZA
Bacilarna angiomatoza uzrokovana je B. henselae i B. quintana, dok peliozu uzrokuje
B. henselae. Ove bolesti se najčešće javljaju u HIV-pozitivnih pacijenata s brojem
CD4+ T-limfocita ispod <100/μL.
• Pacijenti koji boluju od bacilarne angiomatoze obično se prezentiraju s jednom ili
više bezbolnih kožnih lezija koje mogu biti tamnije, crvene ili ljubičaste. Također
se javljaju potkožne nakupine ili čvorovi, ulcerirani plakovi i verukozne izrasline.
Moguća je pojava bolnih koštanih lezija, naročito dugih kostiju, koje izgledaju kao
litičke lezije na radiološkim snimkama.
• Pelioza je angioproliferativna bolest karakterizirana cističnim strukturama ispun-
jenim krvlju koje se primarno nalaze u jetri, no također u slezeni i limfnim
čvorovima. Na snimkama jetre obično se uočavaju hipodenzna područja.
• Obje bolesti dijagnosticiraju se histološki. Hemokulture mogu biti pozitivne.
PETODNEVNA VRUĆICA (ROVOVSKA GROZNICA)
• Petodnevnu vrućicu (rovovska groznica) uzrokuje B. quintana, koju na ljude prenosi
ljudska tjelesna uš.
• Bolest primarno zahvaća beskućnike, no s rjeđom učestalošću nego u rovovima za
vrijeme Prvog svjetskog rata.
• Nakon inkubacije od obično 15–25 dana, bolest se klasično javlja u rasponu od bla-
gog febrilnog oboljenja do rekurentne ili protrahirane i iscrpljujuće kliničke slike.
Vrućica se obično javlja periodički, s febrilnim epizodama u trajanju od 4-5 dana,
praćenih s ~5 afebrilnih dana.
• Dijagnoza se potvrđuje dokazom B. quintana u hemokulturama.
• Neliječena, bolest obično traje 4–6 tjedana. Rijetki su smrtni slučajevi.
ENDOKARDITIS UZROKOVAN VRSTAMA RODA BARTONELLA
Vrste roda Bartonella (naročito B quintana ili B. henselae) važni su uzročnici
endokarditisa s negativnim kulturama. Klinička slika nalikuje onoj kod subakutnog
endokarditisa bilo koje etiologije (Pogl. 80). U slučajevima produljene inkubacije
(do 6 tjedana), hemokulture budu pozitivne u samo ~25% slučajeva. U pacijenata s
negativnim hemokulturama, dijagnoza se postavlja serološkim testiranjem ili PCR
dokazom vrste roda Bartonella u tkivu srčanih zalistaka.
CARRIÓNOVA BOLEST (OROYA VRUĆICA I VERRUGA PERUANA)
Carriónova bolest je bifazičnog tijeka, a uzrokovana je B. bacilliformis. Prenosi se
pješčanim muhama na području doline Anda u Peruu, Ekvadoru i Kolumbiji.
Anaerobne infekcije POGLAVLJE 92 469
• Oroya vrućica predstavlja početnu, bakterijemičnu, sistemsku formu, dok je ver-

ruga peruana kasna faza s eruptivnim manifestacijama.
• Oroya vrućica se može prezentirati kao nespecifična bakterijemična febrilna bolest
bez anemije ili kao akutna, teška hemolitična anemija s naglim nastupom hepato-
megalije i žutice.
– Kod kliničke slike verruge peruane dolazi do pojave crvenih, kožnih vaskularnih
lezija različitih veličina nalik na hemangiom, koje se mogu javljati tjednima ili
mjesecima nakon sistemske bolesti. Moguća je pojava lezija u slučajevima bez
tipične ranije anamneze. Lezije mogu perzistirati mjesecima, pa čak i godinu dana.
• Kod sistemske bolesti uočavaju se tipični bacili unutar eritrocita u razmazima krvi
bojenih po Giemsi. Također su pozitivne hemokulture i punktati koštane srži.
Serološki testovi mogu isto biti korisni u dijagnostici. Dijagnozu verruge peruane
moguće je postaviti pomoću biopsije.
Opširnije vidi u HPIM-19: Beeching NJ, Corbel MJ:

Bruceloza, Pogl. 194e; Jacobs RF, Schutze GE: Tulare-
mija, Pogl. 195, str. 1066; Prentice MB: Kuga i ostale
infekcije koje uzrokuje Yersinia, Pogl. 196, str. 1070; i
Giladi M, Ephros M: Infekcije koje uzrokuje Bartonella,
uključujući bolest mačjeg ogreba, Pogl. 197, str. 1078.
92 Anaerobne infekcije
DEFINICIJE
• Anaerobne bakterije: zahtijevaju smanjenu koncentraciju kisika za rast i ne rastu na

površini čvrstih podloga u atmosferi s 10% CO2 u zraku
• Mikroaerofilne bakterije: rastu u atmosferi s 10% CO2 u zraku u anaerobnim ili
aerobnim uvjetima, ali rastu bolje ako je prisutna samo mala količina atmosferskog
kisika
• Fakultativne bakterije: rastu u prisutnosti i odsutnosti kisika
TETANUS
Mikrobiologija, epidemiologija i patogeneza
Tetanus se očituje povećanim tonusom mišića i spazmom uzrokovanim tetano-
spazminom (“tetanus toksin”), toksinom kojeg stvara Clostridium tetani.
• C. tetani je anaerobni gram-pozitivni štapić koji stvara spore. Ubikvitaran je u tlu i
spore su mu vrlo otporne.
• Tetanus je rijetka bolest u razvijenom svijetu. U Sjedinjenim Američkim Državama
između 2001. i 2008. godine zabilježen je samo 231 slučaj. Većina slučajeva javlja se
kod nepotpuno cijepljenih ili necijepljenih osoba.
• Nakon što spore kontaminiraju rane (tipično ubodne rane, ili u slučaju
novorođenčadi pupčani bataljak) i postigne se prikladna anaerobna okolina (npr.
devitalizirano tkivo), mikroorganizmi se umnožavaju i oslobađaju toksin.
– Toksin blokira otpuštanje inhibitornih neurotransmitera (glicina i γ-aminomaslačne

kiseline) u presinaptičkim završetcima, a ukočenost nastaje zbog povećanog izbi-
janja α-motornih neurona.
– Doza toksina već od 2,5 ng/kg može biti smrtonosna.
Klinička slika
C. tetani može uzrokovati blagu lokalnu bolest, ograničenu na mišiće u blizini rane,
ili ozbiljniju generaliziranu bolest (npr. u novorođenčadi).
• Ako su u lokalnom cefaličnom tetanusu zahvaćeni kranijski živci, bolesnik može
imati aspiracije ili razviti opstrukciju dišnih puteva zbog spazma mišića ždrijela ili
grkljana. Ova situacija je povezana s lošom prognozom.
• Rani znakovi i simptomi generaliziranog tetanusa često uključuju trizmus (spazam
žvačnih mišića), bol i ukočenost u mišićima, bol u leđima i poteškoće s gutanjem.
Kako bolest napreduje, razvijaju se bolni mišićni spazmi koji ponekad mogu biti
dovoljno jaki da uzrokuju lomove kostiju.
– Bez ventilacijske podrške, respiratorno zatajenje je najčešći uzrok smrti.
– Tijekom drugog tjedna teškog oblika bolesti, autonomni poremećaji su najviše
izraženi (npr. labilni krvni tlak, staza u gastrointestinalnom sustavu, povećana
trahealna sekrecija, akutno zatajenje bubrega s povećanim izlučivanjem), a glavni
rizik smrti su kardiovaskularni događaji.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na kliničkoj osnovi. Potvrdni dokaz je C. tetani dobiven kul-
tivacijom iz rane.
LIJEČENJE TETANUS
• Osnove ranog liječenja su uklanjanje daljnjeg tijeka stvaranja toksina i neutral-
izacija cirkulirajućeg toksina.
– Ulaznu ranu treba identificirati, očistiti i učiniti debridman nekrotičnog materijala,
kako bi se uklonila anaerobna žarišta infekcije i spriječilo daljnje stvaranje toksina.
– Metronidazol (400 mg rektalno ili 500 mg IV svakih 6 sati kroz 7 dana) je anti-
biotik izbora. Alternativa je penicilin (100.000–200.000 i.j./kg 4× dnevno), ali
teoretski može pojačati spazme.
– Antitoksin treba dati što je ranije moguće.
– Standardno liječenje sastoji se od jedne intramuskularne doze humanog tetanus-
nog imunog globulina (TIG, 3000–5000 i.j.) ili konjskog tetanusnog antitoksina
(10.000–20.000 i.j.). Međutim, postoje dokazi da intratekalni TIG (50–1500 i.j.)
inhibira napredovanje bolesti i dovodi do boljeg ishoda u usporedbi kad se TIG
primijeni intramuskularno.
• Radije se primjenjuje TIG, jer je manje vjerojatno da će izazvati anafilaktoidnu
reakciju.
• Važno je provoditi praćenje i potpornu njegu u mirnom i tihom okruženju, jer
svjetlost i buka mogu potaknuti spazme.
– Spazmi se kontroliraju teškom sedacijom benzodiazepinima, klorpromazinom
i/ili fenobarbitalom, a također se može koristiti magnezijev sulfat kao mišićni
relaksant. Doze koje su potrebne za kontrolu spazma također mogu izazvati
respiratornu depresiju, stoga ih je teško adekvatno kontrolirati u uvjetima bez
mehaničke ventilacije.
– Poznato je da je u teškom tetanusu jako teško liječiti kardiovaskularnu nesta-
bilnost. Može se koristiti jača sedacija (npr. magnezijev sulfat ili morfin) ili
primjenjivati kratkodjelujuća sredstva sa specifičnim djelovanjem na kardio-
vaskularni sustav (npr. esmolol, kalcijevi antagonisti, inotropi).
• Oporavak od tetanusa može trajati 4–6 tjedana. Budući da prirodna bolest ne
izaziva imunitet, potrebno je imunizirati oporavljenog bolesnika.
Prevencija
Cijepljenje učinkovito sprječava bolest.
• Provedba propuštenog ili odgođenog uobičajenog cijepljenja preporučuje primjenu
tri doze cjepiva u primarnom ciklusu, što je u neimuniziranih adolescenata praćeno s
dvije daljnje doze. Za osobe koje su primile cjelokupni primarni ciklus u djetinjstvu,
ali bez dodatnih docjepljivanja, preporučuju se dvije doze od najmanje 4 tjedna.
• Pojedinci koji imaju rane sklone tetanusu, trebali bi se imunizirati ako je njihov status
cijepljenja nepotpun ili nepoznat, ili ako su posljednju dozu docjepljivanja dobili prije
više od 10 godina. Bolesnici kojima rane nisu klasificirane kao čiste ili manje, trebali
bi također proći pasivnu imunizaciju s TIG.
Prognoza
Kraće razdoblje inkubacije (vrijeme od pojave rane do prvog simptoma) ili kraći
početni period bolesti (vrijeme od prvog simptoma do prvog generaliziranog spazma)
povezani su s lošijim ishodom.
BOTULIZAM
Botulizam je paralitička bolest uzrokovana neurotoksinima koje stvaraju Clostridium
botulinum i nekoliko drugih toksigenih vrsta Clostridium spp. To su anaerobne spo-
rogene gram-pozitivne bakterije.
• Bolest nastaje tako što toksin putem enzimskog mehanizma inhibira otpuštanje
acetilkolina na mišićno-živčanom spoju.
– Ljudsku bolest uzrokuju toksini C. botulinum tipa A, B, E i (rijetko) F, a toksin tipa
A uzrokuje najteži sindrom.
– Toksin tip E povezan je s namirnicama iz vode.
• Prijenos je obično posljedica konzumacije hrane kontaminirane botulinum toksi-
nom, ali kontaminacija rana sporama također može rezultirati bolešću.
– Većina slučajeva prenesenih hranom u SAD-u (prosječno 23 slučaja godišnje) je
povezana s domaćom konzerviranom hranom.
– Dojenački botulizam nastaje u djece mlađe od godinu dana zbog kolonizacije cri-
jeva toksigenim tipom klostridija. Najčešći je oblik bolesti u SAD-u, s oko 80–100
slučajeva prijavljenih na godišnjoj razini.
• Toksin je termolabilan ali spore su otporne na toplinu, pa ova svojstva naglašavaju
važnost ispravnog pripravljanja hrane.
• Botulinum toksin je jedna od najsnažnijih poznatih otrovnih tvari, stoga zabrinjava
mogućnost njegovog potencijalnog korištenja kao oružja bioterorizma.
Klinička slika
Botulizam se prirodno javlja kao jedan od četiri sindroma: (1.) bolest dobivena
hranom, (2.) infekcija rane, (3.) dojenački botulizam i (4.) crijevna toksemija
u odraslih koja je slična dojenačkom botulizmu. Bolest se javlja simetričnim
ispadima kranijalnih živaca (diplopija, disartrija, disfonija, ptoza, paraliza lica i/ili
oštećeni faringealni refleks), praćenih simetričnom, silaznom paralizom koja može
napredovati do zatajenja respiratornog sustava i smrti. Zatvor zbog paralitičkog
ileusa je gotovo uvijek prisutan, a vrućica je obično odsutna.
• Botulizam dobiven hranom javlja se 8–36 sati (ili do 10 dana, ovisno o dozi) nakon
uzimanja hrane kontaminirane toksinom, a težina bolesti ima raspon od blage
do smrtonosne (unutar 24 sata). Mučnina, povraćanje i bolovi u trbuhu mogu
prethoditi ili slijediti početak paralize.
• Botulizam rane nastaje kad spore kontaminiraju ranu i proklijaju, s razdobljem
inkubacije od 4 do 17 dana.
• Kod dojenačkog botulizma i crijevne toksemije odraslih, spore klijaju u crijevima i

stvaraju toksin, koji se apsorbira i uzrokuje bolest. Ovaj oblik u dojenčadi povezan
je s kontaminiranim medom, pa se djecu mlađu od 12 mjeseci ne bi smijelo hraniti
medom. Odrasli bolesnici obično imaju neku anatomsku ili funkcionalnu abnormal-
nost crijeva, ili im je poremećena crijevna flora nedavnom uporabom antibiotika.
Dijagnoza
Klinički simptomi upućuju na dijagnozu. Konačni dokaz je demonstracija prisutnosti
toksina u kliničkim uzorcima (serum, stolica, želučani aspirat, sadržaj rane) i
uzorcima hrane.
• Kad rezultati dijagnostičkih testova nisu lako dostupni, kliničke odluke (npr. o
primjeni botulinum antitoksina) trebaju se donijeti u odsutnosti nalaza.
• Ovaj test može dati negativan rezultat čak i ako bolesnik ima botulizam, osobito ako
se uzorci prikupljaju više od 7 dana nakon pojave simptoma. Tada mogu biti potrebni
dodatni testovi (npr. kultivacija stolice ili sadržaja rane za dokaz toksigenih klostridija).
LIJEČENJE BOTULIZAM
• Temelji liječenja su detaljna potporna njega i neposredna primjena botulinum
antitoksina, što je jedini specifičan tretman.
–
Odraslima se primjenjuje konjski antitoksin, dostupan putem CDC-a
(770-488-7100); dok se dojenački botulizam liječi antitoksinom ljudskog
podrijetla (licenciran kao BabyBIG®), koji je dostupan preko California
Department of Public Health (510-231-7600).
–
U slučaju botulizma rane, sumnjive rane i apscesi trebali bi se očistiti,
učiniti debridman i odmah drenirati, dok bi se antimikrobna terapija (npr.
penicilinom) trebala primijeniti vodeći se kliničkom prosudbom, budući
da joj klinička učinkovitost nije jasna i može dovesti do povećane razine
cirkulirajućeg toksina zbog lize bakterija.
Prognoza
Botulinum antitoksin ograničava napredovanje bolesti neutraliziranjem slobodnog
toksina, ali bez utjecaja na paralizu koja je već prisutna. Vezivanje toksina je
ireverzibilno, ali živčani završetci se regeneriraju.
DRUGE KLOSTRIDIJSKE INFEKCIJE

Klostridiji su pleomorfni, gram-pozitivni mikroorganizmi koji stvaraju spore.
Većina vrsta su obligatni anaerobi, međutim neki mogu rasti na zraku, ali ne i
sporulirati (npr. C. septicum i C. tertium).
• U ljudi se nalaze u probavnom i ženskom spolnom sustavu, te na sluznici usta.
• Klostridijske vrste stvaraju više proteinskih toksina nego ijedna druga bakterijska
vrsta, a epsilon toksin, kojeg stvara C. perfringens, svrstava se među najsmrtonosnije
i smatra potencijalnim sredstvom bioterorizma.

Životno ugrožavajuće klostridijske infekcije kreću se od intoksikacije (npr. trovanje
hranom, tetanus) do nekrotizirajućeg enteritisa/kolitisa, bakterijemije, mionekroze i
sindroma toksičnog šoka (TSS).
• Zagađenje rane klostridijima: U slučaju otvorenih traumatskih rana, 30–80% je

kontaminirano klostridijskim vrstama. Dijagnozu i liječenje treba temeljiti na
kliničkim znakovima i simptomima, obzirom da se klostridiji jednako često izoli-
raju iz gnojnih rana i rana koje zdravo cijele.
• Polimikrobne infekcije koje uključuju klostridije: Klostridijske vrste mogu biti
uključene u infekcije svugdje u tijelu, a 66% intraabdominalnih infekcija povezanih
s ugroženim integritetom sluznice izazvano je klostridijem (najčešće C. ramosum,
C. perfringens i C. bifermentans).
• Crijevne klostridijske infekcije: Bolesti se kreću u rasponu od trovanja hranom i koli-
tisa povezanog s antibioticima (Pogl. 82) do opsežne nekroze crijeva (npr. enteri-
tis necroticans, odnosno nekrotizirajući enterokolitis izazvan toksigenim sojevima
C. perfringens tipa C i tipa A).
• Klostridijska bakterijemija: C. perfringens je uzročnik 79% klostridijskih bakterijemija.
Kad je povezana s mionekrozom, klostridijska bakterijemija ima ozbiljnu prognozu.
– C. septicum također izaziva bakterijemiju (u manje od 5% slučajeva). Više od 50%
bolesnika s bakterijemijom koju izaziva C. septicum ima u pozadini bolesti gastro-
intestinalne anomalije ili malignitet, a također može biti povezana i neutropenija
(bilo kojeg podrijetla).
• Bolesnici s klostridijskom bakterijemijom—osobito onom zbog C. septicum—
zahtijevaju hitno liječenje, budući da infekcija može metastazirati i izazvati
spontane mionekroze.
• Klostridijske infekcije kože i mekih tkiva: Nekrotizirajuće klostridijske infekcije
mekih tkiva šire se jako brzo i očituju se znatnim razaranjem tkiva, plinom u
tkivima i šokom. Većina bolesnika ima jaku bol, krepitacije, smeđkasto otvrdnuće
s brzim napredovanjem do odljuštenja kože, ljubičaste bule i izraženu tahikardiju.
– Mionekroza koju izaziva C. perfringens (plinska gangrena) je praćena bakterijemi-
jom, hipotenzijom i višestrukim zatajenjem organa, i uvijek je smrtonosna ako
se ne liječi.
• Ako nastaje zbog traume, plinska gangrena ima razdoblje inkubacije od 6 h do
manje od 4 dana. Bolest se u početku javlja kao intenzivna bol na zahvaćenom
mjestu, uz razvoj rane neugodnog mirisa, koja sadrži oskudni sukrvavi iscjedak
i mjehuriće plina.
• Spontana plinska gangrena rezultat je hematogenog zasijavanja normalnog
mišića toksigenim klostridijom iz gastrointestinalnog izvora. Sumnja bi trebala
porasti u slučaju pojave konfuzije i ekstremne boli u odsustvu traume i vrućice.
– TSS: Endometrijska klostridijska infekcija (osobito ona s C. sordellii) obično je pove-
zana s trudnoćom ili ginekološkim postupcima, i brzo napreduje do TSS i smrti.
• Sustavne manifestacije, koje uključuju edem, izljeve, izraženu leukocitozu
(50.000–200.000/μL) i hemokoncentraciju (hematokrit od 75–80%), praćene su
brzim nastupom hipotenzije i višestrukim zatajenjem organa.
• Vrućica je obično odsutna.
– Ostale klostridijske infekcije kože i mekog tkiva uključuju krepitacijski celulitis
(zahvaća subkutana ili retroperitonealna tkiva u dijabetičkih bolesnika), celulitis
i stvaranje apscesa koje uzrokuje C. histolyticum, te endoftalmitis kojeg uzrokuju
C. sordellii ili C. perfringens.
Dijagnoza
Izolacija klostridija s kliničkih mjesta infekcije nije dovoljna za dokazivanje
ozbiljnosti bolesti, već uvijek treba uzeti u obzir klinički nalaz i prezentaciju bolesti.
LIJEČENJE DRUGE KLOSTRIDIJSKE INFEKCIJE

• U Tbl. 92-1 navedeni su terapijski režimi za klostridijske infekcije.
TABLICA 92-1 LIJEČENJE KLOSTRIDIJSKIH INFEKCIJA

Antibiotsko Pomoćno liječenje/
Stanje liječenje Alergija na penicilin napomena
Kontami- Nije potrebno — Liječenje se treba
nacija rane temeljiti na kliničkim
znakovima i simptom-
ima kako je dolje nave-
deno, a ne isključivo na
bakteriološkim nalazima.
Polimikrobne Ampicilin Vankomicin (1 g IV Liječenje treba započeti
anaerobne (2 g IV svakih svakih 12h) empirijskom terapijom.
infekcije koje 4 h) plus Terapija bi se trebala
uključuju plus temeljiti na nalazima
klostridije metronidazol
(npr. infek- klindamicin (500 mg IV svakih 6h) preparata bojanog po
(600–900 mg Gramu i rezultatima
cije trbušne plus kultivacije, te na
stijenke, IV svakih 6–8h)
ciprofloksacin podacima o osjetljivosti
ginekološke plus (400 mg IV svakih mikroorganizama kada
infekcije) ciprofloksacin 6–8h) su dostupni. Ako je
(400 mg IV indicirano, treba pokriti
svakih 6–8 h) i gram-negativne mikro-
organizme (vidi tekst).
Klostridijska Penicilin, 3–4 Klindamicin u Prolazna bakterijemija
sepsa milijuna jed. IV monoterapiji bez znakova sistemske
svakih 4–6h ili toksičnosti može biti
plus klinički beznačajna.
metronidazol (kao
klindamicin gore)
(600–900 mg ili
IV svakih 6–8h)
vankomicin (kao gore)
Plinska Penicilin G Cefoksitin (2 g IV sva- Hitna kirurška
gangrena (4 milijuna jed. kih 6h) eksploracija i temeljiti
IV svakih 4–6h) plus debridman su od
plus izuzetne važnosti.
klindamicin (600–
klindamicin 900 mg IV svakih Nakon operacije i
(600–900 mg 6–8h) uvođenja antibiotika,
IV svakih 6–8h) može se razmotriti
terapija hiperbaričnim
kisikom.
MIJEŠANE ANAEROBNE INFEKCIJE

Nesporulirajuće anaerobne bakterije važan su dio normalne flore površine sluznice
usta, donjeg probavnog trakta, kože i ženskog spolnog sustava, te pridonose
fiziološkim, metaboličkim i imunološkim funkcijama domaćina.
• Većina anaeroba koji su klinički značajni, relativno su aerotolerantni i mogu
preživjeti duži period u prisutnosti nižih razina kisika.
– U klinički značajne anaerobe pripadaju gram-pozitivni koki (npr. Peptostreptococcus
spp.), gram-pozitivni bacili (npr. klostridiji koji stvaraju spore i Propionibacterium
acnes) i gram-negativni bacili (npr. skupina Bacteroides fragilis u crijevima,
Fusobacterium spp. u usnoj šupljini i probavnom traktu, Prevotella spp. u usnoj
šupljini i ženskom spolnom sustavu, i Porphyromonas spp. u oralnoj mikrobioti).
• Infekcije uzrokovane anaerobima su obično polimikrobne (uključuju najmanje

jedan anaerobni mikroorganizam, a ponekad i mikroaerofilne i fakultativne
bakterije) i javljaju se kad mikroorganizmi prodru u inače sterilno područje koje
ima smanjen oksido-reducijski potencijal, primjerice zbog ishemije tkiva, traume,
operacije, perforiranog unutarnjeg organa, šoka ili aspiracije. Bakterijska sinergija,
virulencija bakterija i mehanizmi formiranja apscesa su čimbenici uključeni u
patogenezu anaerobnih infekcija.
• Anaerobi čine 0,5–12% svih slučajeva bakterijemije, a B. fragilis je izoliran u
60–80% slučajeva.
Klinička slika
Klinička prezentacija anaerobnih infekcija dijelom ovisi o anatomskoj lokaciji koja
je zahvaćena.
• Infekcije usta, glave i vrata: Odontogene infekcije (npr. zubni karijes, periodontalna
bolest, gingivitis) su česte, mogu se širiti na lokalnoj razini, a ponekad mogu biti
opasne po život.
– Akutni nekrotizirajući ulcerozni gingivitis (rovovska usta, Vincentova angina)
povezan je s krvarenjem iz zubnog mesa, zadahom iz usta i ulceracijama sa
sivkastim eksudatom.
– Noma (cancrum oris) je nekrotizirajuća infekcija usne sluznice koja se brzo raz-
vija od upale gingive do orofacijalne gangrene s uništenjem kostiju i mekih tkiva.
Noma se najčešće pojavljuje u dobi od 1 do 4 godine, u pothranjene djece ili one sa
sustavnom bolešću, osobito u subsaharskoj Africi.
– Akutna nekrotizirajuća infekcija ždrijela povezana je s ulceroznim gingiviti-
som. Bolesnici imaju grlobolju, loš zadah, vrućicu, osjećaj gušenja i natečene,
crvene, ulcerirane nepčane lukove prekrivene sivim membranama. Aspiracijom
zaraženog materijala može doći do apscesa pluća.
– Perifaringealne infekcije uključuju peritonzilarni apsces (quinsy, uzrokovan
miješanom florom, uključujući anaerobe i streptokoke skupine A) i infekciju sub-
mandibularnog prostora (Ludwig’s angina), koja u 80% slučajeva nastaje širenjem
infekcije iz drugog i trećeg molara i povezana je s oticanjem (što katkad može
dovesti do opstrukcije dišnih putova), bolom, trismusom i potiskivanjem jezika.
– Kronični sinusitis i otitis (Pogl. 58) najčešće se uzrokovani anaerobima.
– Komplikacije anaerobnih infekcija usta, glave i vrata uključuju Lemierreov sin-
drom, osteomijelitis, infekcije središnjeg živčanog sustava (npr. apsces mozga,
epiduralni apsces, subduralni empijem), mediastinitis, pleuropulmonalne infek-
cije i hematogeni rasap.
• Lemierreov sindrom, koji tipično nastaje zbog Fusobacterium necrophorum,
je akutna orofaringealna infekcija sa sekundarnim septičkim tromboflebiti-
som unutarnje jugularne vene i čestim metastazama, najčešće u pluća. Tipična
klinička trijada uključuje faringitis, tvrdi/natečeni vrat i plućne infiltrate koji
nisu kavitirajući.
• Pleuropulmonalna infekcija uključuje aspiracijsku pneumoniju (koja se teško
razlikuje od kemijskog pneumonitisa nastalog uslijed aspiracije želučanih
sokova), nekrotizirajući pneumonitis, plućni apsces i empijem. Bakterijska aspi-
racijska pneumonija povezana je sa smanjenim faringealnim refleksom, sman-
jenim gutanjem ili promijenjenim mentalnim statusom, a anaerobni apsces
pluća obično proizlazi iz stomatološkog izvora.
• Intraabdominalne infekcije: vidi Pogl. 81.
• Zdjelične infekcije: Za više pojedinosti vidi Pogl. 83. Anaerobi, tipično u kombinaciji
s koliformnim bakterijama, izolirani su u većine žena s infekcijama spolnog sustava
koje nisu uzrokovane spolno prenosivim patogenima (npr. upalna bolest zdjelice,
zdjelični apsces, endometritis, tuboovarialni apsces, postoperativne ili postpartalne
infekcije). Glavni anaerobni patogeni su B. fragilis, Prevotella spp. (bivia, disiens,
melaninogenica), anaerobni koki i Clostridium spp.
• Infekcije kože i mekog tkiva: Za više pojedinosti vidi Pogl. 84. Ove infekcije se najčešće
pojavljuju na mjestima koja su izložena kontaminaciji fecesom ili sekretima iz gornjih
dišnih putova.
• Infekcije kostiju i zglobova: Anaerobne infekcije kostiju i zglobova obično se javljaju
uz infekcije mekog tkiva. Aktinomikoza je vodeći uzrok anaerobnih infekcija kostiju
širom svijeta, a Fusobacterium spp. su najčešći anaerobni uzročnici septičkog artritisa.
Dijagnoza
Tri kritična koraka za uspješan uzgoj anaerobnih bakterija iz kliničkih uzoraka
su: (1.) pravilno uzimanje uzoraka, uz izbjegavanje kontaminacije normalnom
mikrobiotom, (2.) brzi transport uzoraka u mikrobiološki laboratorij u anaerobnim
transportnim medijima, i (3.) pravilno rukovanje uzorcima. Neugodni miris često je
znakovit (i gotovo patognomičan) za anaerobne infekcije.
LIJEČENJE MIJEŠANE ANAEROBNE INFEKCIJE

Odgovarajuće liječenje obuhvaća primjenu antibiotika (Tbl. 92-2), kiruršku
•
resekciju ili debridman devitaliziranih tkiva i drenažu.
– Budući da većina infekcija uzrokovanih anaerobima uključuje i aerobne bak-
terije, terapijski režimi trebaju biti provedeni antibioticima koji djeluju protiv
obje klase mikroorganizama.
– Infekcije koje su smještene iznad ošita obično su uzrokovane orodentalnom
mikrobiotom, među kojom mnogi mikroorganizmi stvaraju β-laktamazu.
Stoga preporučeni režimi uključuju klindamicin, kombinaciju β-laktama/
TABLICA 92-2 A NTIMIKROBNO LIJEČENJE INFEKCIJA UZROKOVANIH NAJČEŠĆIM

ANAEROBNIM GRAM-NEGATIVNIM BACILIMA
Kategorija 1 (oni Kategorija 2 Kategorija 3
kojima je gotovo (oni kojima je (oni s Kategorija 4
uvijek aktivna obično aktivna varijabilnom (oni koji su
β-laktamaza) β-laktamaza) rezistencijom) rezistentni)
Karbapenemi Tigecilkin Cefamicini (cefok- Aminoglikozidi
(imipenem, Antipseudo- sitin, cefotetan) Monobaktami
meropenem, monasni penicilini Klindamicin
doripenem) Trimetoprim-
u visokim dozama Penicilini sulfametoksazol
Metronidazola
Cefalosporini
Kombinacije
β-laktama i inhibi- Tetraciklini
tora β-laktamaze Vankomicin
(ampicilin/sulbak-
Eritromicin
tam, tikarcilin/
klavulanska kise- Moksifloksacin
lina, piperacilin/
tazobaktam)
Kloramfenikolb
a
Obično je potrebno dati kombinaciju antibiotika radi pokrivanja i aerobnih
bakterijskih uzročnika. U slučaju infekcija smještenih ispod ošita, neophodno je
pokriti aerobne gram-negativne mikroorganizme. Ako infekcija ima oralni izvor,
pokrivaju se i aerobni gram-pozitivni mikroorganizmi. Metronidazol ne djeluje na
Actinomyces, Propionibacterium i neke druge gram-pozitivne nesporogene bacile (npr.
Eubacterium, Bifidobacterium) a djelovanje protiv peptostreptokoka je nepouzdano.
b
Bez obzira na izvrsnu aktivnost in vitro protiv svih klinički važnih anaeroba, ovaj lijek je
manje poželjan od ostalih aktivnih lijekova zbog dokumentiranih kliničkih neuspjeha.
Nokardioza, aktinomikoza i Whippleova bolest POGLAVLJE 93 477
inhibitora β-laktamaze ili metronidazol u kombinaciji s lijekom koji djeluje

protiv mikroaerofilnih i aerobnih streptokoka.
– Infekcije ispod ošita moraju biti liječene antibioticima aktivnim protiv Bac-
teroides spp., kao što su metronidazol, kombinacije β-laktama/inhibitora
β-laktamaze ili karbapenemi. Liječenje bi također trebalo pokriti aerobnu
gram-negativnu floru, te enterokoke onda kada je to indicirano (npr. ampicili-
nom ili vankomicinom).
• Bolesnici s anaerobnim infekcijama koji nemaju dobar odgovor na liječenje ili
imaju recidiv, trebaju biti ponovno procijenjeni, uzimajući u obzir potrebu za
dodatnom kirurškom drenažom ili debridmanom. Također, treba razmotriti
mogućnost superinfekcije rezistentnim gram-negativnim, fakultativnim ili
aerobnim bakterijama.
Opširnije vidi u sljedećim poglavljima u HPIM-19:

Thwaites CL, Yen LM: Tetanus, 177. Pogl., str. 984;
Maslanka S, Rao AK: Botulizam, 178 Pogl., str. 987; Bry-
ant AE, Stevens DL: Plinska gangrena i ostale infekcije
klostridijima, 179 Pogl., str. 990; i Cohen-Poradosu R,
Kasper DL: Infekcije miješanim anaerobnim mikroor-
ganizmima, 201. Pogl., str. 1094.
93 Nokardioza, aktinomikoza i
Whippleova bolest
NOKARDIOZA
Mikrobiologija
Nokardije su razgranate, savijene gram-pozitivne filamentozne bakterije koje se
mogu prikazati modificiranim acidorezistentnim bojanjem. Ove saprofitne aerobne
aktinomicete često su prisutne u zemlji.
• Devet vrsta ili pripadnika za vrstu vezanog kompleksa najčešće je povezano s
infekcijama kod ljudi.
• Razlikovanje pojedinih vrsta u većini kliničkih laboratorija zahtjeva primjenu
molekularnih tehnika identifikacije.
• Nocardia brasiliensis najčešće je povezana s lokaliziranim kožnim lezijama.
Epidemiologija
Nokardioza je prisutna širom svijeta i ima učestalost ~0,375 slučajeva na 100.000 osoba u
zapadnim zemljama. Rizik od bolesti je veći od prosijeka kod osoba koje imaju deficijenciju
stanično posredovanog imuniteta, npr. kod osoba s limfomom, transplantacijom,
glukokortikoidnom terapijom ili HIV infekcijom s <250 CD4 + T stanica/μL.
Patogeneza
Pneumonija i invazivni oblik bolesti nastaju nakon inhalacije dijelova bakterijskog
micelija.
• Nokardioza uzrokuje apscese s neutrofilnom infiltracijom i nekrozom.
• Mikroorganizam ima brojne mogućnosti preživljavanja unutar fagocita.
Klinička slika
• Plućni oblik bolesti: Pneumonija je obično subakutna, a manifestira tijekom više
dana do tjedana. Kod imunokompromitiranih bolesnika može biti akutna.
– Naglašen simptom je kašalj s iskašljavanjem male količine gustog gnojnog
sputuma, vrućica, anoreksija, gubitak težine i malaksalost. Rjeđi simptomi su
dispneja, hemoptiza i bol u području prsnog koša.
– RTG (CXR) može pokazati pojedinačne ili multiple nodularne infiltrate različite
veličine koji mogu stvarati kaverne. Empijem je prisutan kod četvrtine slučajeva
nokardioze.
– Ekstrapulmonalna bolest je potvrđena u >50% slučajeva.
• Ekstrapulmonalni oblik bolesti: U 20% slučajeva diseminirane bolesti pluća nisu
zahvaćena.
– Širenje nokardija (diseminacija) manifestira se pojavom subakutnih apscesa u
mozgu (najčešće), koži, bubregu, kosti, oku i/ili mišiću.
– Moždani apscesi su obično supratentorijalni i često multilokularni, mogu biti
pojedinačni ili multipli te imaju sklonost pražnjenja u komore ili širenja u sub-
arahnoidalni prostor.
– Meningitis je rijedak i nokardija se teško može otkriti u uzorku likvora.
• Bolest koja nastaje nakon unošenja kroz kožu: obično se manifestira kao celulitis,
limfokutani sindrom ili aktinomicetom.
– Celulitis se pojavljuje 1–3 tjedna nakon oštećenja kože (često kontaminirano zemljom).
• Čvrste, bolne, eritematozne, tople i nefluktuirajuće promjene mogu zahvatiti
dublje strukture, ali diseminacija je rijetka.
• N. brasiliensis i vrste unutar N. otitidiscaviarum kompleksa najčešći su uzročnici
celulitisa.
– Limfokutani oblik bolesti je sličan sporotrihozi i klinički se manifestira nastankom
piodermatozne promjene na mjestu inokulacije, sa središnjom ulceracijom i
gnojnim iscjetkom, ponekad boje meda.
• Potkožni čvorovi često su smješteni uzduž limfnih žila u koje dreniraju pri-
marne lezije.
– Aktinomicetom nastaje kao nodularna (čvorasta) oteklina na mjestu lokalne
traume sa stvaranjem fistule (tipično na stopalima ili rukama, iako i druga mjesta
mogu biti zahvaćena); diseminacija je rijetka.
• Iscjedak koji se stvara može biti serozan ili purulentan i može sadržavati zrnca
koja se sastoje od gomile micelija.
• Lezije koje se sporo šire uzduž fascijalnih površina zahvačaju susjednu kožu i
potkožno tkivo te kost, što dovodi do opsežnih deformacija tijekom mjeseci ili
godina.
• Bolesti oka: Endoftalmitis može nastati nakon operacije oka ili tijekom diseminacije
bolesti.
Dijagnoza
• Sputum ili gnoj treba pregledati pod mikroskopom i kultivirati na prisustvo
nokardije. Kod bolesnika s pneumonijom koju uzrokuje nokardija, mikroskopski
preparat iskašljaja često je negativan, te je potrebna bronhoskopija da bi se dobio
odgovarajući uzorak za dijagnostiku.
– Potrebna su 2–4 tjedna za porast uzročnika u kulturi. Laboratorij treba upozoriti
da se sumnja na nokardiozu, jer je vjerojatnost izolacije tada veća.
– Pretpostavka je da pozitivne kulture nokardije iz sputuma otkrivaju imunokompromiti-
rane domaćine, ali mogu predstavljati i kolonizaciju u imunokompetetnih bolesnika.
• Iscjedak iz promjene za koju se sumnja da je aktinomicetom treba pretražiti na prisustvo

granula (zrnaca), čije prisustvo može pomoći u razlikovanju od diferencijalne dijagnoze
eumicetoma (koji uzrokuju gljive) i botriomikoze (koji uzrokuju koki ili bacili).
– Granule iz aktinomicetoma sastoje se od finih filamenata (širine 0,5–1 μm) koje
se šire iz središnje jezgre.
– Suprotno tome, granule iz eumicetoma imaju šire filamente (širine 2–5 μm) koje se
nalaze unutar matriksa, a one iz botriomikoze sastoje se od ratresite mase bakterija.
• U bolesnika s plućnom ili diseminiranom bolesti trebalo bi napraviti slikovnu pre-
tragu mozga.
LIJEČENJE NOKARDIOZA
• Sulfonamidi su empirijski lijekovi izbora i trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-
SMX; 10–20 mg TMP/kg jednom dnevno i 50–100 mg of SMX/kg jednom
dnevno u početku liječenja, s kasnijim smanjejem na 5 odnosno 25 mg/kg
jednom dnevno) može biti djelotvorniji nego sam sulfonamid.
– Testiranje osjetljivosti, naročito kod težih slučajeva ili kod bolesnika bez
odgovora na terapiju može ponuditi druge mogućnosti liječenja, ali takvo
testiranje treba napraviti referalni laboratorij.
– Alternativno, liječenje je moguće i drugim peroralnim antimikrobnim lijekovima
uključujući minociklin, linezolid (dugotrajna primjena može imati nuspojave),
amoksicilin uz dodatak klavulanske kiseline (osim za izolate unutar N. nova kom-
pleksa), i fluorokinolone (moksifloksacin i gemifloksacin imaju najbolji učinak).
– Učinkovita parenterala terapija uključuje amikacin, ceftriakson, cefotaksim i
imipenem.
• U empirijskom liječenju bolesnika s težom slikom bolesti daje se kombinacija
TMP-SMX, amikacin, ceftriakson ili imipenem. Nakon određenog kliničkog
poboljšanja može se nastaviti s peroralnim antimikrobnim liječenjem.
• Kirurško liječenje nokardijske infekcije slično je kao i kod drugih bakterijskih bolesti.
– Moždane apscese koji su veliki ili ne odgovaraju na liječenje antibioticima
trebalo bi isprazniti aspiracijom.
– Kod ostalih oblika bolesti antimikrobno liječenje aktinimikoze u pravilu dovodi
do izlječenja.
• Relaps je čest.
– Potrebno je dugotrajno liječenje (Tbl. 93-1).
– Bolesnike je potrebno pratiti barem 6 mjeseci nakon završetka liječenja.
AKTINOMIKOZA
Mikrobiologija
Aktinomikozu uzrokuju anaerobne ili mikroaerofilne bakterije, prvenstveno iz roda
Actinomyces (npr. A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus), koje koloniziraju usta,
kolon i rodnicu. Većina infekcija je polimikrobna, ali uloga drugih vrsta u patogenezi
bolesti nije precizno utvrđena.
Epidemiologija
Aktinomikoza je povezana s lošom higijenom zubi, dužim korištenjem intrauterinih
kontraceptivnih uložaka (IUCDs), i liječenjem bisfosfonatima.
Patogeneza
Nakon oštećenja mukoze sluznice, Actinomyces normalno prisutan kao dio fiziološke
flore, širi se lokalno i na susjedne strukture polako i progresivno, bez zapreka.
Obilježje aktinomikoze je nastanak pojedinačnih ili multiplih induracija s fibroznim
stjenkama koje se opisuju kao “drvene.” Središnja nekroza lezije ispunjena je neutro-
filima i sumpornim zrncima, te je važna za dijagnozu bolesti.
TABLICA 93-1 TRAJANJE LIJEČENJA NOKARDIOZE

Oblik bolesti Trajanje
Plućni ili sistemski
Normalna obrana domaćina 6–12 mjeseci
Nedostatna obrana domaćina 12 mjesecia
Bolest CNS-a 12 mjesecib
Celulitis, limfokutani sindrom 2 mjeseca
Osteomijelitis, artritis, laringitis, 4 mjeseca
sinusitis
Aktinomicetom 6–12 mjeseci nakon kliničkog izlječenja
Keratitis Lokalno: do očitog izlječenja
Sistemski: do 2–4 mjeseca nakon očitog
izlječenja
a
U nekih bolesnika s AIDS-om i CD4+ T brojem limfocita <200/μL ili kroničnom
granulomatoznom bolešću, liječenje plućnog ili sistemskog oblika mora se nastaviti
trajno.
b
Ako su sve očite promjene CNS-a odstranjene, trajanje liječenja se može smanjiti na
6 mjeseci.
Klinička slika
• Oralno-cervikofacijalni oblik bolesti: Infekcija započinje oteklinom mekog tkiva,
apscesom ili oteklinom, često na uglu čeljusti, s povremenim širenjem u mozak,
vratnu kralježnicu ili prsni koš. Povremeno su prisutni bol, vrućica i leukocitoza.
Radioterapija i naročito liječenje bisfosfonatom povezani su s aktinomikozom
maksile i mandibule.
• Plućni oblik: Obično su zahvaćeni plućni parenhim i /ili pleuralni dio. Pojavljuju se
bol u prsištu, vrućica i gubitak težine.
– Rendgenska slika prsnog koša pokazuje promjenu u vidu mase ili pneumonije.
Može nastati kaverna ili medijastinalna ili hilarna adenopatija. Kod >50% bole-
snika prisutan je izljev, empijem ili zadebljanje pleure.
– Promjene koje zahvaćaju fisure ili pleuru mogu zahvatiti medijastinum, susjednu
kost ili stijenku prsnog koša. U odsutnosti ovih nalaza, bolest se često pogrešno
dijagnosticira kao neoplazma ili upala pluća.
• Abdominalni oblik bolest: Postavljanje dijagnoze može biti izazov budući da se
abdominalni oblik bolesti ne mora klinički očitovati mjesecima ili godinama nakon
početnog zbivanja (npr. apendicitis, divertikulitis, operacije na crijevima). Svaki
abdominalni organ ili područje može biti zahvaćeno.
– Bolest se obično očituje kao apsces, masa ili promjena fiksirana za susjedno tkivo,
te se često zamjeni s malignom promjenom.
– Mogu nastati sinusni otvori na trbušnoj stijenci, perianalnom području ili drugim
organima, te mogu oponašati upalnu bolest crijeva. Recidiv bolesti, nastanak rane
ili fistule koja ne uspijeva cijeliti sugerira aktinomikozu.
• Zdjelični oblik bolesti: Zdjelična aktinomikoza je često udružena primjenom
intrauterinih kontraceptivnih uložaka (IUCDs) koji stoji duže od godine dana.
Razvija se sporo i može nastati nakon odstranjivanja uloška (spirale).
– Bolesnice imaju vrućicu, gubitak na težini, bol u trbušnoj šupljini i abnormalno
vaginalno krvarenje ili iscjedak. Endometritis napreduje i stvara zdjeličnu masu
ili tuboovarialni apsces.
– Kada nema simptoma infekcije a identificiraju se uzročnici iz roda Actinomyces u
razmazima koji su obojani po Papanicolaou, ne treba vaditi intrauterini uložak,
ali pacijentice treba redovito pratiti.
• Različita lokalizacija: Aktinomikoza može zahvatiti mišično-koštano tkivo, meka
tkiva, ili (rijetko) CNS. Hematogeni rasap može zahvatiti pluća i jetru.
Dijagnoza
Na aktinomikozu treba posumnjati kada kroničan progresivni upalni process sa apscesom
ili tvorba poput nakupine se širi na susjedna tkiva, razvija sinusne otvore, te kada bolesnik
ima recidivirajući ili ponavljaući oblik infekcije unatoč primjeni antibiotika.
• Aspiracija, biopsija ili kirurška ekscizija odgovaraući su postupci za dobivanje
uzorka za dijagnostiku aktinomikoze.
• Mikroskopski nalaz sumpornih zrnaca (granula) koji prestavlja in vivo nakupinu bak-
terija i kalcij fosfata u gnoju ili tkivu domaćina potvrđuje dijagnozu. Potrebno je napraviti
dodatne histopatološke i mikrobiološke pretrage za razlikovanje aktinomikoze od mice-
toma i botriomikoze, budući da se kod obje bolesti razvijaju sumporne granule (zrnca).
• Potrebna je anaerobna kultivacija te 5–7 dana za porast, ali ponekad i duži period 2–4
tjedna. Primjena antibiotika, čak samo jedne doze, može utjecati na kultivaciju uzročnika.
LIJEČENJE AKTINOMIKOZA
• Kod ozbiljnih i teških infekcija preporučuje se IV liječenje 2–6 tjedna (obično
penicilin, 18–24 milijuna jedinica IV dnevno) nakon čega slijedi peroralno
liječenje 6–12 mjeseci (npr. penicilin ili ampicilin).
– Slabije proširena bolest, naročito ako je zahvaćeno cervikofacijalno i oralno
područje, može se liječiti kraće vrijeme.
– Ako se liječenje nastavi i nakon povlačenja bolesti (što se može procijeniti
pomoću CT-a ili MR-a) recidiv se svodi na najmanju moguću mjeru.
• Odgovarajuće alternativno liječenje uključuje tetracikline (npr. doksiciklin ili
minociklin 100 mg PO/IV svakih 12h) ili klindamicin (900 mg IV svakih 8h ili
300–450 mg PO svakih 6h).
WHIPPLEOVA BOLEST
Whippleova bolest je kronična infekcija koja zahvaća brojne organe. Uzročnik je
Tropheryma whipplei, gram pozitivan bacil koji se slabo prikazuje tehnikom bojenja.
Seroprevalencijska istraživanja potvrđuju da je ~50% stanovnika zapadne Europe
i ~75% u ruralnom Senegalu izloženo uzročniku T. whipplei. Put prijenosa nije
sasvim istražen, ali vjerojatno uključuje feko–oralni način prijenosa i moguće širenje
kapljičnim putem i/ili zrakom.
Klinička slika
Osoba koja je došla u kontakt s uzročnikom T. whipplei u pravilu postaje asimptomatski
nosilac, ali može nastati i akutna bolest ili kronična infekcija (Whippleova bolest).
• Akutna infekcija: Kontakt s uzročnikom T. whipplei može dovesti do vrućice,
akutnog gastroenteritisa, i/ili pneumonije.
• Kronična infekcija: “Klasična” Whippleova bolest u pravilu počinje sa oligo ili
poliatralgijom/seronegativnim artritisom. GI znakovi i simptomi (proljev, gubitak
težine, bol u abdomenu) zbog zahvaćanja duodenuma i/ili jejunuma započinju u
prosjeku 6–8 godina kasnije. Drugi organski sustavi (npr. CNS, kardiovaskularni,
plućni i limfatični sustav) su ponekad zahvaćeni.
Dijagnoza
Osnova dijagnostike je dokazati T. whipplei infekciju. PCR test iz uzorka tkiva ima
općenito veću dijagnostičku vrijednost u odnosu na abdominalnu tekućinu. Uzorci
koji se dobiju intestinalnom biopsijom šalju se na histološki pregled, te iako je i takav
postupak važan u dijagnostici bolesti, manje je osjetljiv u odnosu na PCR.
LIJEČENJE WHIPPLEOVA BOLEST

Iako nije poznato optimalno doziranje i trajanje liječenjan (vjerojatno ovisi i o mjestu
infekcije), ceftriakson (2 g IV svakih 24h) ili meropenem (1 g IV svakih 8h) tijekom 2
tjedna treba nastaviti s TMP-SMX (160/800 mg PO u dvije doze) tijekom 3–12 mjeseci.
Ovaj terapijski pristup trebao bi biti učinkovit. Kod infekcije CNS-a ili kardiovaskular-
nog sustava, ceftriakson (2 g IV svakih 12h) ili meropenem (2 g IV svakih 8h) tijekom
≥2 tjedna treba nastaviti s doksiciklinom ili minociklinom peoralno uz dodatak
hidroksiklorokina ili klorokina tijekom ≥1 godine.
Opširnije vidi u Filice GA: Nokardioza, Pogl. 199, str.

1084; i Russo TA: Aktinomikoza i Whipple bolest, Pogl.
200, str. 1088, u HPIM-19.
94 Tuberkuloza i druge mikobakterijske

infekcije
TUBERKULOZA
MIKROBIOLOGIJA
Tuberkulozu (TBC) uzrokuju mikroorganizmi Mycobacterium tuberculosis kom-
pleksa. Kompleks obuhvaća M. tuberculosis (MTB), najčešći i najvažniji uzročnik
bolesti izazvane mikobakterijama u ljudi i M. bovis, nekada važan uzrok bolesti
dobivene putem nepasteriziranog mlijeka. MTB je tanki aerobni bacil koji se ne
prikazuje bojenjem po Gramu, već se opisuje kao acidorezistentan—odnosno prva
boja se ne može isprati kiselim alkoholom zbog visokog udjela mikoličnih kiselina i
drugih lipida u staničnoj stijenci.
EPIDEMIOLOGIJA
Oko 9 milijuna novih slučajeva TBC zabilježeno je u cijelom svijetu 2013., s ~1,5
milijuna umrlih od TBC-a—uglavnom u siromašnim zemljama. Globalno, stope
oboljelih od TBC-a su stabilne ili u padu.
• U SAD-u TBC prvenstveno pogađa odrasle osobe zaražene HIV-om, useljenike,
starije i siromašne/marginaliziranu populaciju.
• Izolati M. tuberculosis koji su multirezistentni (MDR; rezistentni najmanje na izo-
niazid i rifampicin) i ekstenzivno rezistentni na lijekove (XDR; rezistentni na izo-
niazid, rifampicin, te na fluorokinolone i amikacin, kanamicin ili kapreomicin) su
u porastu i sve su učestaliji; godine 2013. pojavilo se ~480.000 slučajeva MDR-TB,
od kojih je ~10% vjerojatno bilo XDR.
• Bolest se od oboljelih sa zaraznom plućnom TBC najčešće širi kapljicama koje
prelaze u aerosol kašljanjem, kihanjem ili tijekom govora.
– Kapljice promjera <5–10 μm mogu raspršene lebdjeti u zraku nekoliko sati.
– Prijenos ovisi o blizini i trajanju kontakta s oboljelim od TBC-a, o stupnju
zaraznosti tog bolesnika i zajedničkom okolišu.
Tuberkuloza i druge mikobakterijske infekcije POGLAVLJE 94 483
– Bolesnici s kavernama ili TBC-om larinksa su najinfektivniji, jer u iskašljaju imaju

čak 105–107 acidorezistentnih bacila (ARB)/ml sputuma.
• U čimbenike rizika za razvoj aktivne bolesti nakon infekcije s M. tuberculosis
spadaju nedavna zaraza (tj. unutar proteklih 18 mjeseci), istovremeno postojanje
drugih bolesti (npr. zaraze HIV-om, dijabetesa, silikoze, imunosupresije, gastrek-
tomije), pothranjenost i postojanje fibroziranih promjena.
PATOGENEZA
ARB koji dospijevaju u alveole fagocitiraju makrofagi. Bacili ometaju sazrijevanje
fagosoma, umnožavaju se, liziraju makrofage i šire se u regionalne limfne čvorove, iz
kojih se može dogoditi rasap po cijelom tijelu. Ovi početni stadiji infekcije općenito
su asimptomatski i induciraju stanični i humoralni imunitet.
• Oko 2–4 tjedna nakon infekcije, preosjetljivost odgođenog tipa (osnova za tuberku-
linski kožni test [PPD]) uništava neaktivirane makrofage koji sadrže umnažajuće bac-
ile, a aktivirajući upalni odgovor makrofaga aktivira stanice koje mogu uništiti ARB.
Na mjestu primarne lezije i na mjestima rasapa stvara se granulom. Lezije potom
mogu ili zacijeliti fibrozom ili se dalje razvijati. Unatoč “iscjeljenju”, živi bacili mogu
godinama ostati u mirovanju unutar makrofaga ili u nekrotičnom materijalu.
• Imunost posredovana stanicama pruža djelomičnu zaštitu od TBC-a. Citokini koje
luče alveolarni makrofagi doprinose manifestacijama bolesti, stvaranju granuloma
i uništavanju mikobakterija.
KLINIČKA SLIKA
TBC se dijeli na plućnu, vanplućnu ili oboje. Ekstrapulmonalna TBC može se poja-
viti u 10–40% bolesnika, a postotak je još veći među pacijentima zaraženim HIV-om.
Pulmonalna TBC
Primarna bolest ne mora uzrokovati nikakve, ili može uzrokovati blage znakove i simp-
tome (povišenu temperaturu i povremeno pleuralnu bol), za razliku od bolesti koja ima
dugotrajan tijek, što je često kod postprimarne TBC ili tuberkuloze u odraslih osoba.
• Primarna infekcija je često smještena u srednjim i donjim režnjevima. Primarna
lezija obično zacijeli spontano, a preostaje kalcificirani čvor (Ghonovo žarište).
– Prolazna hilarna i paratrahealna limfadenopatija je česta pojava.
– Kod imunosuprimiranih bolesnika i djece primarna bolest može brzo napre-
dovati do klinički uočljive bolesti, s kavernama, pleuralnim izljevima i hemato-
genim rasapom (milijarna TBC).
• Postprimarna (reaktivacijska ili sekundarna, odraslog tipa) bolest u početku se mani-
festira nespecifičnim i podmuklim znakovima i simptomima, kao što su svakodnevna
vrućica, noćno znojenje, mršavljenje, anoreksija, malaksalosti i slabost.
– Kako bolest napreduje, bolesnici počinju kašljati i iskašljavati gnojni sputum,
često s malo krvi. Mogu se stvoriti kaverne, pa su povremeno moguće masivne
hemoptize nakon erozije krvne žile koja se nalaze u stijenci kaverne.
– Bolest je obično smještena u apikalnim i posteriornim segmentima gornjih
režnjeva i gornjim segmentima donjih režnjeva.
Ekstrapulmonalna TBC
Može biti zahvaćeno bilo koje mjesto u tijelu, ali najčešće zahvaćena mjesta su
(prema redoslijedu učestalosti) limfni čvorovi, pleura, genitourinarni trakt, kosti i
zglobovi, meninge, peritoneum i perikard. Do dvije trećine HIV-om zaraženih osoba
ima ekstrapulmonalnu TBC.
• Lymphadenitis se razvija u >35% slučajeva ekstrapulmonalne TBC, osobito u djece
i osoba zaraženih HIV-om. Bezbolno oticanje (povećanje) cervikalnih i supraklavi-
kularnih čvorova (skrofula) je karakteristično.
– U početku su čvorovi neupadljivi, ali mogu postati tvrdi, bezbolni na palpaciju, te

upaljeni sa stvaranjem fistuloznih kanala.
– Za postavljanje dijagnoze potrebna je aspiracija tankom iglom ili kirurška
ekscizijska biopsija čvora. Kulture su pozitivne u 70–80% slučajeva.
• Zahvaćanje pleure je često (~20% ekstrapulmonalnih slučajeva) i posljedica je reak-
cije preosjetljivosti na mikobakterijske antigene ili širenja upale iz okolnog paren-
hima per continuitatem.
– Pleuralna tekućina je slamnate boje i eksudat po sastavu s razinom bjelančevina
>50% od one u serumu, uz normalnu do sniženu razinu glukoze, a obično je pH
~7,3 (povremeno <7,2) i s pleocitozom (500–6000 stanica/μL). Ako je pleuralna
koncentracija adenozin deaminaze niska, to praktički isključuje TBC.
– Često je za postavljanje dijagnoze potrebna biopsija pleure, s time da je pozitivno
i do 80% kultura bioptata i 75% PCR testova. Direktni razmazi, kulture i PCR
pleuralne tekućine su manje osjetljivi.
– Empijem je rijetka komplikacija plućne TBC koja nastaje zbog rupture kaverne i
velike količine bacila u pleuralnom prostoru. U tim slučajevima, direktni razmazi
i kulture često su pozitivni, a osim antituberkulozne farmakoterapije obično je
potrebna i kirurška drenaža.
• Kod genitourinarnog oblika bolesti prevladavaju lokalni simptomi (npr. učestalo
mokrenje, dizurija, hematurija, bolovi u trbuhu ili slabinama), a do 75% bolesnika
ima RTG prsnog koša koji pokazuje prijašnju ili novonastalu plućnu bolest. Bolest
se ponekad otkrije tek nakon što se razviju teške destruktivne lezije bubrega.
– U >90% slučajeva analiza mokraće pokazuje piuriju i hematuriju uz negativne
bakterijske kulture.
– U 90% slučajeva su kulture tri jutarnja uzorka urina na mikobakterije pozitivne
(imaju dijagnostičku vrijednost).
• Koštani oblik bolesti najčešće zahvaća zglobove koji nose težinu tijela (kralježnica,
kukovi i koljena).
– TBC kralježnice ili spinalna tuberkuloza (Pottova bolest) često zahvaća dva ili više
susjednih trupova kralježaka; kod odraslih su obično zahvaćeni donji torakalni/gornji
lumbalni kralješci. Bolest se širi na trupove susjednih kralježaka, kasnije uništavajući
intervertebralne diskove i, kod uznapredovale bolesti, uzrokujući urušavanje trupa
kralježaka (kifoza, gibus). Mogu se stvoriti paravertebralni hladni apscesi.
• Meningitis se najčešće razvija kod male djece i bolesnika seropozitivnih na HIV.
Bolest se tipično razvija tijekom 1–2 tjedna i često uzrokuje kljenut moždanih
živaca (osobito očnog živca). Konačno se razvija koma, s hidrocefalusom i intrakra-
nijskom hipertenzijom.
– U likvoru se nalazi povišen broj limfocita, povišena razina bjelančevina i niska
koncentracija glukoze. Kulture su pozitivne u 80% slučajeva. Senzitivnost PCR-a
je ~80% pa je ta pretraga poželjna početna dijagnostička opcija.
– Neurološke posljedice (sekvele) su zabilježene u ~25% liječenih bolesnika; kada
se dodaju glukokortikoidi povećava se preživljenje bolesnika >14 godina, ali ne
smanjuju učestalost neuroloških posljedica.
• Gastrointestinalna TBC može zahvatiti bilo koji dio GI trakta (najčešće su to ter-
minalni ileum i cekum), uzrokujući bol u trbuhu, opstrukciju, hematokeziju i često
palpabilnu masu. TBC peritonitis može nastati zbog širenja bacila iz rupturiranih
limfnih čvorova i intraabdominalnih organa; dijagnoza se obično postavlja biopsi-
jom peritoneuma.
• Perikarditis se manifestira akutnom ili subakutnom vrućicom, tupim retrosternal-
nim bolovima, a ponekad i perikardnim trenjem. Često nastaje pleuralni izljev.
Kronični konstriktivni perikarditis je potencijalno smrtonosna komplikacija, čak i
kod liječenih bolesnika. Uvođenje glukokortikoida u terapiju ostaje sporno; nema
uvjerljivih podataka o korisnim učincima.
• Milijarna TBC nastaje krvnim rasapom M. tuberculosis po cijelom tijelu. Simptomi su
nespecifični, a u mnogim organima mogu se razviti mali (1 do 2 mm) granulomi. Može
doći do hepatomegalije, splenomegalije, limfadenopatije i razvoja tuberkula u žilnici oka.
TBC povezana s HIV-om

Manifestacije TBC-a se razlikuju, ovisno o stadiju infekcije HIV-om. Kada je imunost
posredovana stanicama tek djelomice oštećena, plućna se TBC očituje kao tipična
kavitirajuća bolest gornjeg režnja. U kasnom stadiju zaraze HIV-om, mogu se uočiti
promjene nalik na primarnu TBC, s difuznim intersticijskim ili milijarnim infiltratima, s
malim kavernama ili bez kaverni, te intratorakalna limfadenopatija.
• Često se razvija ekstrapulmonalna TBC; uobičajeni oblici su limfadenitis, meningi-
tis, pleuritis, perikarditis, mikobakteremija i diseminirana bolest.
• Upalni sindrom imunološkog oporavka (IRIS), koji se može pojaviti 1–3 mjeseca
od uvođenja antiretrovirusne terapije, može pogoršati znakove i simptome TBC-a
(uslijed oporavka imunološke funkcije).
DIJAGNOZA
Ključ dijagnoze je visok indeks sumnje.
• Pregled dijagnostičkih uzoraka na ARB—tj. pregled pod svjetlosnim mikroskopom
uzoraka obojenih Ziehl-Neelsenovim bojama bazičnog fuksina ili pod fluorescentnim
mikroskopom uzoraka obojenih auramin-rodaminom—može pružiti vjerojatnu
dijagnozu. Kada se sumnja na TBC pluća treba pregledati dva ili tri uzorka sputuma.
• Konačna dijagnoza se postavlja ako M. tuberculosis poraste u kulturi ili se u
kliničkim uzorcima identificira DNK bacila.
– Tekući mediji i određivanje pojedine vrste mikobakterija molekularnim metodama
skratili su vrijeme potrebno za potvrdu dijagnoze na 2–3 tjedna (sa 4–8 tjedana).
– Amplifikacija nukleinske kiseline korisna je ne samo za brzu potvrdu tuberkuloze
u uzorcima pozitivnim na ARB, nego i za dijagnosticiranje plućne i izvanplućne
TBC negativne na ARB.
• Osjetljivost na lijekove može se odrediti indirektnim testiranjem na krutim medi-
jima (što traje ≥8 tjedana), direktnim testiranjem u tekućem mediju (što traje ~3
tjedna), ili pomoću PCR (što može dati rezultate u roku od nekoliko sati).
• Tuberkulinski kožni test (PPD) ima ograničenu vrijednost kod aktivne bolesti zbog
niske osjetljivosti i specifičnosti, ali to je najčešće korišteni probirni test za latentnu
TBC infekciju.
• Testovi otpuštanja interferona gama (IGRA) mjere oslobađanje interferona γ senzi-
biliziranih T-limfocita nakon stimulacije s antigenima specifičnimi za TBC i imaju
veću dijagnostičku vrijednost za M. tuberculosis nego PPD.
– U uvjetima niske incidencije, testovi IGRA mogu biti osjetljiviji nego PPD.
– U uvjetima visoke izloženosti tuberkulozi i/ili HIV-u, rezultati testova IGRA uve-
like variraju pa se ne preporučuju kao zamjena za PPD.
LIJEČENJE TUBERKULOZA
LIJEKOVI
Lijekovi prve linije
• Rifampicin: Rifampicin je najvažniji i najmoćniji lijek protiv tuberkuloze (antitu-
berkulotik). Uobičajena doza za odrasle je 600 mg/dan.
– Lijek se dobro raspodjeljuje kroz tjelesna tkiva, uključujući i zahvaćene
moždane ovojnice. On daje tjelesnim tekućinama (npr. mokraći, slini, suzama)
crveno-narančastu boju a izlučuje se putem žuči i enterohepatične cirkulacije.
– Rifampicin se obično dobro podnosi; nuspojave su rijetke i općenito blage.
– Valja naglasiti da je rifampicin snažan induktor sustava jetrenog citokroma
P450 pa skraćuje poluživot mnogih drugih lijekova.
• Izonijazid: Izonijazid je najbolji postojeći lijek za aktivnu i latentnu TBC.
Uobičajena doza za odrasle je 300 mg/dan ili 900 mg dva puta tjedno.
– Izonijazid se dobro raspodjeljuje širom tijela i zaraženih tkiva, uključujući likvor
i kazeozne granulome.
– Najvažniji toksični učinci su hepatotoksičnost i periferna neuropatija.

• Hepatitis povezan s izonijazidom je idiosinkrazijski. Njegova se učestalost
povećava sa starošću i konzumiranjem alkohola te u postporođajnom razdoblju.
• Budući da periferna neuropatija može biti posljedica uplitanja u metabolizam
piridoksina, piridoksin (25–50 mg/d) treba dati pacijentima s drugim čimbenicima
rizika za neuropatije, kao što su dijabetes, alkoholizam ili pothranjenost.
• Etambutol: Najslabiji lijek prve linije, etambutol djeluje sinergistički s drugim
lijekovima u standardnom terapijskom protokolu prve linije. Etambutol se
obično primjenjuje u dozi od 15 mg/kg dnevno.
– Lijek se raspodjeljuje po cijelom tijelu, ali u likvoru dostiže tek niske razine.
– Uz veće doze se može razviti retrobulbarni optički neuritis, uzrokujući središnje
skotome i oštećujući oštrinu vida i sposobnost uočavanja zelene boje.
• Pirazinamid: Uobičajena doza je 15–30 mg/kg dnevno (najviše 2 g/d). Lijek se
dobro raspodjeljuje po cijelom tijelu, uključujući i likvor.
– Česta je hiperuricemija koja se može liječiti konzervativno.
– Klinički giht je rijedak.
Ostali učinkoviti lijekovi
• Streptomicin: Uobičajena doza za odrasle je 0,75–1,0 g IM na dan ili 5 puta
tjedno. Streptomicin je ototoksičan (prvenstveno vestibulotoksičan), ali je
manje nefrotoksičan od drugih aminoglikozida.
• Rifabutin: Rifabutin ima manje interakcija s drugim lijekovima nego rifampicin i
preporučuje se umjesto rifampicina za osobe zaražene HIV-om koje uzimaju inhibi-
tore proteaze ili ne-nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze. Rifabutin doseže
5–10 puta veću koncentraciju u tkivu od one u plazmi i ima mnogo dulji poluživot
od rifampicina. Lijek se dobro podnosi, a njegove nuspojave ovise o dozi.
• Rifapentin: Rifapentin je sličan rifampicinu, ali se može davati jednom ili dva
puta tjedno. Ovaj lijek nije odobren za liječenje osoba zaraženih HIV-om zbog
povećane stope recidiva.
ijekovi druge linije
L
• Fluorokinoloni: Levofloksacin, gatifloksacin (koji se više ne prodaje u SAD-u zbog
teške toksičnosti) i moksifloksacin imaju dobar, široki spektar antimikobakterijske
aktivnost. Ciprofloksacin i ofloksacin se više ne preporučuju za liječenje TBC-a
zbog slabe učinkovitosti.
• Drugi lijekovi (npr. kapreomicin, klofazimin, linezolid) koriste se rijetko, ali mogu
biti potrebni kod bolesti uzrokovanih rezistentnim sojevima M. tuberculosis.
PROTOKOLI Vidi Tbl. 94-1.
• Tijekom početne faze liječenja, većina bacila tuberkuloze bude ubijena,
simptomi nestaju, a bolesnik obično postaje neinfektivan. Potrebno je nastaviti s
kontinuiranom fazom liječenja kako bi se eliminirale perzistirajuće mikobakterije
(tzv. perzisteri) i spriječio relaps (povratak) bolesti.
• Nepoštivanje (nepridržavanje) protokola je najvažnija zapreka izlječenju. Ako
je moguće, trebalo bi provoditi neposredni nadzor nad uzimanjem terapije
(osobito tijekom prva 2 mjeseca) ili primjeniti fiksne kombinacije lijekova.
• Bakteriološka obrada je najbolja metoda za praćenje terapijskog odgovora.
– Gotovo svi bolesnici trebaju imati negativne kulture iskašljaja nakon 3 mjeseca
liječenja. Ako kultura ostane pozitivna, treba posumnjati na neuspjeh liječenja
i otpornost na lijekove.
– Kod ekstrapulmonalne TBC, bakteriološko praćenje možda neće biti izvedivo.
U tim se slučajevima terapijski odgovor mora procijeniti klinički i radiološki.
• Otpornost na lijekove može biti ili primarna (tj. infekcija izazvana sojem otpornim
prije početka liječenja) ili stečena (tj. otpornost koja nastaje tijekom liječenja
TABLICA 94-1 PREPORUČENI ANTITUBERKULOZNI TERAPIJSKI PROTOKOLI
Početno razdoblje Razdoblje nastavka liječenja
Indikacija Trajanje, mjeseci Lijekovi Trajanje, mjeseci Lijekovi
Slučajevi s novim pozitivnim razmazom 2 HRZEa,b 4 HRa,c,d
(direktno +) ili kulturom
Slučajevi s novom negativnom kulturom 2 HRZEa 4 HRa
Trudnoća 2 HREe 7 HR
Relaps i neuspješna terapija (testiranje 3 HRZESf 5 HRE
osjetljivosti u radu)
Neuspješna terapijag Prilagođeno rezultatima testova za određivanje osjetljivosti na lijekove
Rezistencija (ili intolerancija) na H Stalno (6–9) RZEh
Rezistencija (ili intolerancija) na R Isto kao za MR-TBC; pogledaj ispodi
MR-TBC (rezistencija na najmanje H + R) Stalno (u većini slučajeva 20 mjeseci) Q, Injj, Eto/Pto, Z,
Cs/PAS
XDR-TBC Prilagođeno rezultatima testova za određivanje osjetljivosti na lijekovek
Intolerancija na Z 2 HRE 7 HR
(Nastavak)
487
TABLICA 94-1 PREPORUČENI ANTITUBERKULOZNI TERAPIJSKI PROTOKOLI ((NASTAVAK)
488
Početno razdoblje Razdoblje nastavka liječenja
Indikacija Trajanje, mjeseci Lijekovi Trajanje, mjeseci Lijekovi
a
Svi se lijekovi mogu davati svakodnevno ili intermitentno (tri puta tjedno). Ponekad se nakon 2–8 tjedana svakodnevne terapije tijekom inicijalne faze liječenja
prelazi na intermitentni protokol pa se lijekovi primjenjuju dva puta tjedno, iako SZO to ne preporučuje.
b
Streptomicin se može primijeniti umjesto etambutola, ali se više ne smatra lijekom prve linije.
c
Neki stručnjaci predlažu da se razdoblje nastavka liječenja produlji na 7 mjeseci u bolesnika s kavernoznom plućnom tuberkulozom, čije su kulture iskašljaja i
dalje ostale pozitivne nakon provedenog inicijalnog razdoblja liječenja. Međutim, terapija se u takvih bolesnika mora provoditi sukladno rezultatima testova za
određivanje osjetljivosti na lijekove kako bi se isključila TBC rezistentna na lijekove.
d
Kliničko ispitivanje pokazalo je da se HIV-negativnim bolesnicima s nekavernoznom plućnom tuberkulozom i negativnim razmazom sputuma na acido-
rezistentne bacile nakon provedene inicijalne faze terapije može dati rifapentin/izonijazid jednom tjedno u razdoblju nastavka liječenja.
e
Šestomjesečni terapijski protokol s pirazinamidom vjerojatno se može bez opasnosti primjenjivati u trudnoći, a preporučuju ga SZO i Međunarodna udruga za
borbu protiv tuberkuloze i plućnih bolesti. Ako pirazinamid nije uključen u inicijalni protokol liječenja, najkraće trajanje terapije je 9 mjeseci.
f
Streptomicin treba prekinuti nakon 2 mjeseca. Rezultati testa za određivanje osjetljivosti na lijekove određuju odabir najboljeg terapijskog protokola.
g
Dostupnost brzih molekularnih metoda za identifikaciju otpornosti na lijekove omogućuje uvođenje odgovarajućeg protokola na početku liječenja.
h
Iako se uobičajeno ne preporučuje, fluorokinolon može pojačati terapijski protokol za bolesnike s opsežnom bolešću. Poželjno je primijeniti lijekove novije
generacije (npr. levofloksacin, moksifloksacin ili eventualno gatifloksacin; vidi tekst).
i
Izonijazid se dodaje ako je osjetljivost na ovaj lijek potvrđena ili pretpostavljena.
j
Amikacin i kanamicin (aminoglikozidi) ili kapreomicin (polipeptid). Bilo koji od ovih lijekova za parenteralnu primjenu preporučuje se za prvih 8 mjeseci kod
većine pacijenata, ali trajanje se može mijenjati u skladu s kliničkim odgovorom na terapiju. Preporučuje se istu parenteralnu terapiju nastaviti najmanje
4 mjeseca nakon konverzije kulture.
k
Agresivno liječenje slučajeva koji uključuju rano ispitivanje osjetljivosti na lijekove, racionalnu kombinaciju najmanje pet lijekova (od kojih je jedan u
parenteralnom obliku), prilagodba terapijskog protokola, strogo izravno kontrolirana terapija, mjesečno bakteriološko praćenje, intenzivna podrška pacijentu i
moguća operacija može rezultirati izliječenjem i izbjegavanjem smrti.
Kratice: Cs/PAS = cikloserin ili para-aminosalicilna kiselina; E = etambutol; Eto/Pto = etionamid ili protionamid; H = izonijazid; Inj = lijek koji se daje u
parenteralnom obliku, tj. injekcija (aminoglikozidi amikacin i kanamicin ili polipeptid kapreomicin); MR-TBC = tuberkuloza rezistentna na više lijekova;
Q = kinolonski antibiotik; R = rifampicin; S = streptomicin; WHO ili SZO = Svjetska zdravstvena organizacija; XDR-TBC = opsežno rezistentna tuberkuloza na
lijekove; Z = pirazinamid.
zbog neodgovarajućeg protokola ili nepoštivanja naputaka o liječenju od strane

bolesnika).
• Tijekom liječenja bi trebalo poduzeti pažljivi nadzor nad toksičnošću lijeka, a
trebao bi uključivati osnovne testove jetrene funkcije te mjesečno ispitivanje o
mogućim simptomima hepatitisa. U visokorizičnih bolesnika (npr. starije osobe,
osobe koje svakodnevno konzumiraju alkohol), testove jetrene funkcije bi trebalo
kontrolirati tijekom liječenja ako su osnovne vrijednosti odstupale od normale.
• Kod bolesnika sa simptomatskim hepatitisom i onih sa značajnim (peterostrukim
do šesterostrukim) porastom serumske razine aspartat aminotransferaze, liječenje
treba prekinuti i lijekove ponovno uvoditi pojedinačno (jedan po jedan) nakon što
se funkcija jetre normalizira.
• Tri važna pitanja su relevantna za liječenje TBC-a kod bolesnika zaraženih HIV-
om: povećana učestalost paradoksalnih reakcija, interakcije između antiretro-
virusnih lijekova i rifamicina, te razvoj monorezistencije na rifampicin s većim
razmacima između intermitentnih terapija.
TABLICA 94-2 V ELIČINA TUBERKULINSKE REAKCIJE I LIJEČENJE LATENTNE

TUBERKULOZNE INFEKCIJE
Veličina tuberkulinske
Rizična skupina reakcije, mm
Osobe zaražene HIV-om ≥5
Nedavni bliski kontakt s oboljelima od tuberkuloze ≥5a
Primatelji organa (osobe s presađenim organom) ≥5
Osobe s fibroznim promjenama na radiogramu prs- ≥5
nog koša koje odgovaraju staroj TBC
Osobe koje su imunosuprimirane, npr. zbog uzi- ≥5
manja glukokortikoida ili inhibitora TNF-α
Osobe s visokorizičnim zdravstvenim stanjimab ≥5
Novi imigranti (≤5 godina) iz zemalja s visokom ≥10
prevalencijom
Intravenski narkomani ≥10
Osoblje mikobakteriološkog laboratorija; stanovnici i ≥10
zaposlenici u visokorizičnih ustanovac
Djeca <5 godina starosti; djeca i adolescenti u kon- ≥10
taktu s odraslima iz visokorizičnih kategorija
Niskorizične osobed ≥15
a
Kontakti (osobe koje su bile u kontaktu s oboljelima od TBC-a) s negativnim
tuberkulinskim testom, posebice djeca, trebali bi primati profilaksu 2–3 mjeseca nakon
posljednjeg kontakta te bi nakon toga trebali ponoviti PPD test. Oni čiji rezultati ostaju
negativni trebali bi prekinuti s profilaksom. Kontakti zaraženi HIV-om trebali bi
primiti čitavu kuru terapije, bez obzira na rezultate PPD testa.
b
U ova stanja spadaju silikoza i terminalni stadij bubrežne bolesti kada je pacijent na
hemodijalizi.
c
U takve ustanove ubrajaju se popravni domovi, starački domovi, prihvatilišta za
beskućnike, bolnice i druge zdravstvene ustanove.
d
Osim u svrhe zapošljavanja gdje se očekuje longitudinalni probir pomoću
tuberkulinskog kožnog testa (PPD), PPD nije indiciran za te osobe niskog rizika.
Odluka o liječenju trebala bi se temeljiti na individualnim razmatranjima rizika i
koristi.
Izvor: Centri za kontrolu i prevenciju bolesti: eliminacija tuberkuloze—mogućnosti
liječenja latentne tuberkulozne infekcije [Centers for Disease Control and Prevention:
TB elimination—treatment options for latent tuberculosis infection (2011)]. Dostupno
na http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintestresults.pdf.
TABLICA 94-3 T ERAPIJSKI PROTOKOLI ZA LATENTNU TUBERKULOZNU INFEKCIJU

(LTBCI) U ODRASLIHa
Protokol Plan Trajanje Komentari
Izonijazid 300 mg/d 9 mjeseci Dodatak piridoksinu
(5 mg/kg) (6 mjeseci (25–50 mg dnevno).
prihvatljivo)
Alternativa: 900 mg Protokoli koji se primjenjuju
dva puta tjedno dva puta tjedno zahtijevaju
(15 mg / kg) izravnu kontrolu nad
uzimanjem terapije.
Rifampicin 600 mg/d 4 mjeseca Potrebne su veće studije o
(10 mg/kg) učinkovitosti.
Izoni- 900 mg (15 mg/kg) 12 tjedana Neposredna kontrola
jazid plus tjedno + 900 mg nad uzimanjem terapije
rifapentinb tjedno preporučuje se za protokol
koji se uzima jednom tjedno.
Ovaj se protokol može
dopuniti piridoksinom
(25–50 mg/d).
Izvor: D Menzies i sur.: Ann Intern Med 149:689, 2008; American Thoracic Society/
Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America:
Am J Respir Crit Care Med 167:603, 2003; i T Sterling i sur.: N Engl J Med 365:2155, 2011.
a
Preneseno i prilagođeno iz Tablice 205e-1 u HPIM-19.
b
Ovaj se protokol ne preporučuje osobama zaraženim HIV-om koje primaju
antiretrovirusnu terapiju ni trudnicama.
PREVENCIJA
• Cijepljenje: Oslabljeni soj M. bovis, bacil Calmette-Guérin (BCG), štiti dojenčad
i malu djecu od teških oblika TBC-a (npr. od meningitisa i milijarne TBC) i
preporučuje se za rutinsku primjenu u zemljama s visokom prevalencijom TBC-a.
• Liječenje latentne infekcije: Kandidati za kemoprofilaksu se otkrivaju pomoću tuber-
kulinskog kožnog testa (PPD) ili IGRA-e. Pozitivnost PPD testa određuje veličina
reakcije na koži i pripadnost rizičnoj skupini (Tbl. 94-2). Farmakoterapiju treba uzeti
u obzir kod bolesnika s dokazanom latentnom infekcijom (Tbl. 94-3). Izonijazid se ne
smije davati osobama koje imaju aktivnu bolest jetre.
LEPRA
MIKROBIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Lepra (guba) je nesmrtonosna kronična zarazna bolest koju uzrokuje M. leprae,
obvezatno intracelularna bakterijska vrsta koja se ne razlikuje mikroskopski od
drugih mikobakterija. Organizam je ograničen na ljude, oklopnjake (u nekim
područjima) i tresetnicu (vrsta mahovine).
• M. leprae još se ne može kultivirati in vitro. Vrijeme potrebno da se organizam udvostruči
u mišu iznosi 2 tjedna Escherichia coli za 20 min, a M. tuberculosis) za 1 dan).
• Lepra je bolest zemalja u razvoju, povezana sa siromaštvom i životom u seoskim
područjima; njezinu globalnu prevalenciju teško je procijeniti, a različitim
načinima izračunato je da iznosi od 0,6–8 milijuna.
– Više od 80% slučajeva u svijetu javlja se u nekoliko zemalja: Indiji, Kini, Mian-
maru, Indoneziji, Nepalu, Brazilu, Nigeriji i Madagaskaru.
– U SAD-u lepru ima ~4000 ljudi, a godišnje se prijavljuje 100–200 novih slučajeva.
• Način (put) prijenosa nije sa sigurnošću poznat, no moguće je da je kapljičan, dodi-
rom s zagađenom zemljom ili kukcima prijenosnicima.
KLINIČKA SLIKA
Spektar od tuberkuloidne do lepromatozne bolesti povezan je s razvojem od
asimetričnih lokaliziranih makula i plakova do nodularnih i induriranih simetričnih
generaliziranih kožnih manifestacija, s povećavanjem broja bakterija i gubitkom
stanične imunosti specifične za M. leprae. Prognoza, komplikacije i jačina
antimikrobne terapije ovise o tome gdje se unutar kliničkog spektra bolesnik nalazi.
Razdoblje inkubacije kreće se od 2 do 40 godina, ali obično traje 5–7 godina.
Tuberkuloidna (TT) lepra

Na manje teškom kraju spektra bolesti, TT lepra dovodi do simptoma koji su
ograničeni na kožu i periferne živce.
• Postoji jedna ili nekoliko hipopigmentiranih makula ili plakova s oštrim rubovima
koji su hipoestezirani, izgubili su znojne žlijezde, ali postoje dlačni folikuli. ARB
ima malo ili ih nema.
• Postoji asimetrično povećanje jednog ili više perifernih živaca—najčešće ulnar-
nog, stražnjeg aurikularnog, peronealnog i stražnjeg tibijalnog živca—povezano s
hipoestezijom i miopatijom.
Lepromatozna (LL) lepra

Simetrično raspodijeljeni kožni čvorovi, izdignuti plakovi i difuzna infiltracija
dermisa što može izazvati lavlje lice, gubitak obrva i trepavica, viseće uške i suhu
ljuskavu kožu.
• Brojni bacili nalaze se u koži (do 109/g), živcima i svim organima osim pluća i CNS-a.
• Povećanje i oštećenje živaca obično je simetrično, a posljedica je prodora bacila.
KOMPLIKACIJE
• Reakcijska stanja: Ova uobičajena, imunološki posredovana upalna stanja uzrokuju
značajan morbiditet. Erythema nodosum leprosum—karakteriziran bolnim eritema-
toznim papulama koje se spontano povlače u roku od ~1 tjedna—pojavljuje se u
~50% bolesnika blizu LL kraja spektra bolesti unutar 2 godine od početka terapije.
• Ekstremiteti: Neuropatija dovodi do neosjetljivosti i pogađa osjet za fini dodir, bol
i receptore za toplinu. Gubitak distalnih dijelova prstiju kod lepre je posljedica
neosjetljivosti, traume, sekundarne infekcije i—u lepromatoznih bolesnika—slabo
shvaćenog i ponekad dubokog osteolitičkog procesa.
• Oči: Zbog paralize moždanih živaca, lagoftalmija (nepotpuno zatvaranje očnih
kapaka) i neosjetljivost rožnice mogu zakomplicirati lepru, što dovodi do traume,
sekundarne infekcije i (bez liječenja) ulceracija i zamućenja rožnice. Lepra je glavni
uzrok sljepoće u siromašnim zemljama.
• Apscesi živaca: Bolesnici s leprom mogu razviti apscese živaca (najčešće ulnarih)
pa zahtijevaju hitnu kiruršku dekompresiju kako bi se spriječile ireverzibilne
posljedice.
DIJAGNOZA
Kod TT lepre potrebno je uraditi biopsiju na rubu kožne lezije. Kod LL lepre, biopsija
čak i kože normalnog izgleda često daje pozitivne rezultate. Serologija, kutani testovi
i PCR kože od male su dijagnostičke pomoći.
LIJEČENJE LEPRA
LIJEKOVI
• Rifampicin (600 mg dnevno ili mjesečno) jedini je baktericidni lijek protiv
M. leprae. Opširnije o rifampicinu vidi u prethodnom odjeljku o M. tuberculosis.
• Monoterapija dapsonom (50–100 mg/d) odgovorna je za stopu relapsa zbog
rezistencije od samo 2,5%.
– Pad koncentracije hemoglobina od ~1 g/dl je uobičajena nuspojava; rijetko se
javlja sulfonski sindrom (visoka temperatura, anemija, eksfolijativni dermatitis
i krvna slika po tipu mononukleoze).
– Prije uvođenja terapije mora se isključiti manjak G6PD kako bi se izbjegla
hemolitička anemija.
• Klofazimin (50–100 mg/dan, 100 mg 3 puta tjedno ili 300 mg mjesečno).
Fenazinska, iminokinonska boja, klofazimin je slabo aktivan protiv M. leprae.
Nuspojave su crveno-crna obojenost kože.
PROTOKOLI S obzirom na nepouzdanost kožnih razmaza i činjenicu
da u mnogim zemljama u kojima je lepra endemska nije moguće uraditi
patohistološki pregled, terapijski protokoli se temelje na broju vidljivih lezija.
• Paucibacilarna bolest u odraslih (<6 lezija na koži) liječi se dapsonom (100 mg/d)
i rifampicinom (600 mg mjesečno, pod nadzorom) 6 mjeseci ili dapsonom
(100 mg/d) tijekom 5 godina. Za jednu leziju preporučuje se jedna doza rifam-
picina (600 mg), ofloksacina (400 mg) i minociklina (100 mg).
• Multibacilarna bolest u odraslih (≥6 lezija na koži) liječi se dapsonom (100 mg/d)
plus klofazimin (50 mg/d)—bez nadzora—uz rifampicin (600 mg mjesečno) plus
klofazimin (300 mg mjesečno)—uz nadzor—1 godinu dana.
– Neki stručnjaci preferiraju rifampicin (600 mg/dan tijekom 3 godine) i dapson
(100 mg/dan) doživotno.
– Recidiv se može pojaviti godinama kasnije; potrebno je dugotrajno praćenje.
• Reakcijska stanja
– Lezije koje su izložene riziku od ulceracije ili u kozmetički važnim područjima
mogu se liječiti glukokortikoidima (40–60 mg/dan najmanje 3 mjeseca).
– Ako je izražen eritema nodosum leprosum i perzistira unatoč primjeni 2 krat-
kotrajne kure steroida (40–60 mg/d tijekom 1-2 tjedna), treba dati talidomid
(100–300 mg noću). Zbog teratogenosti talidomida, njegova je uporaba
strogo regulirana.
INFEKCIJE KOJE UZROKUJU NETUBERKULOZNE MIKOBAKTERIJE (NTM)

Mikobakterije, osim M. tuberculosis complex i M. leprae, nazivaju se netuberkuloznim
ili atipičnim mikobakterijama i sveprisutne su u tlu i vodi.
MIKROBIOLOGIJA
NTM se u osnovi dijele na brzo- i spororastuće oblike (<7 dana, odnosno ≥7 dana).
M. abscessus, M. fortuitum i M. chelonae asu primjeri brzorastućih bakterija; vrste
kao što su M. avium i M. intracellulare (M. avium kompleks, ili MAC), M. kansasii,
M. ulcerans i M. marinum su spororastuće bakterije.
EPIDEMIOLOGIJA
Većina NTM-a uzrokuje bolest kod ljudi samo rijetko, ako je neki vid obrane
domaćina oslabljen (kao kod bronhiektazija) ili je probijen (kao kod inokulacije—
npr. tijekom liposukcije ili traume). Najveći dio NTM bolesti u Sjevernoj Americi
uzrokuju M. kansasii, MAC organizmi i M. abscessus.
KLINIČKA SLIKA
Iako postoje mnoge vrste NTM-a, kliničke manifestacije koje uzrokuju mogu se
kategorizirati prema zahvaćenim organskim sustavima.
• Diseminirana bolest je sada vrlo rijetka; čak i pacijenti koji imaju uznapredovalu
infekciju HIV-om često ne razvijaju diseminiranu NTM infekciju, s obzirom na
poboljšano liječenje infekcije HIV-om i djelotvornu antimikobakterijsku profilaksu.
– Organizmi se u pravilu šire iz crijeva do koštane srži i krvotoka, ali bolest je indo-
lentna pa mogu proći tjedni ili mjeseci dok bolesnik zatraži pomoć liječnika zbog
slabosti, vrućice, mršavljenja, organomegalije i limfadenopatije.
– Kod djeteta kojemu su zahvaćena ≥2 organska sustava i bez iatrogenog uzroka
treba posumnjati na defekt interferona γ/interleukina 12.
• Plućna bolest je najčešći oblik NTM infekcije u industrijaliziranim zemljama.
MAC organizmi su najčešći uzročnici u Sjevernoj Americi. Pacijenti mjesecima ili
godinama imaju simptome vezane za grlo, tuže se na kašalj i sve veći umor. M. kan-
sasii može izazvati sindrom sličan tuberkulozi, hemoptize, bol u prsima i plućne
kaverne.
• Izolirana cervikalna limfadenopatija je najčešća NTM infekcija među malom
djecom u Sjevernoj Americi a najčešći uzrok su MAC organizmi. Čvorovi su obično
tvrdi i bezbolni i razvijaju se bez sistemskih simptoma.
• Bolest kože i mekih tkiva obično nastaje kada dođe do prodora organizama kroz
kožu. Različite vrste NTM-a povezane su s određenim izlaganjima.
– M. fortuitum izaziva infekcije povezane s kupkom za pedikuru, osobito ako je
abrazija kože (npr. prilikom brijanja nogu) baš prethodila pedikuri.
– Brzo rastuće NTM povezane su s epidemijama infekcije nastale zbog kontaminacije
kože kirurškim instrumentima (posebno u estetskoj kirurgiji), davanja injekcija
i vršenja drugih postupaka. Ove infekcije su obično popraćene bolnim, eritema-
toznim, SC nodulima koji se dreniraju, obično bez vrućice ili sistemskih simptoma.
– M. marinum može se dobiti iz akvarija, bazena, školjki i ribljih ljusaka. Paci-
jenti obično razvijaju papule ili čireve (“granulom ribljeg spremnika”) koji mogu
napredovati do tendonitisa i bezbolnih palpabilnih čvorova na ruci sličnih onima
koje uzrokuje Sporothrix schenckii. Lezije se pojavljuju nekoliko dana ili tjedana
nakon ulaska mikroorganizma.
– M. ulcerans je mikroorganizam koji se prenosi vodom, prvenstveno u tropskim
područjima, osobito u Africi. Kožne lezije su obično bezbolni čisti ulkusi s nekro-
zom (Burulijev vrijed) koji mogu dovesti do osteomijelitisa.
DIJAGNOZA
Slično kao i M. tuberculosis, NTM mogu se dokazati pregledom kliničkih uzoraka na
acidorezistentne bacile ili pregledom razmaza obojenih fluorokromom, a mogu se i
kultivirati na podlogama za mikobakterije. Izolacija NTM-a iz kliničkog uzorka može
biti kolonizacija, što zahtijeva procjenu značaja toga nalaza u sklopu kliničke slike.
• Izolacija NTM iz uzoraka krvi je jasan dokaz bolesti; mnoge vrste NTM zahtijevaju
posebne medije i neće rasti u standardnom mediju za hemokulturu.
• Američko torakalno društvo objavilo je smjernice za dijagnosticiranje plućne
bolesti koju uzrokuju NTM, a koje zahtijevaju rast NTM iz dva od tri uzorka spu-
tuma, pozitivan uzorak bronhoalveolarnog lavata ili granulomatoznu upalu u biop-
tatu plućnog parenhima ili mikobakterije pronađene na sekciji i NTM u kulturi.
Iako su ove smjernice specifične za MAC, M. abscessus i M. kansasii, vjerojatno se
odnose i na druge NTM.
• Jedini indicirani test za određivanje osjetljivosti na antibiotike je test za određivanje
osjetljivosti MAC mikroorganizama na klaritromicin i M. kansasii na rifampicin.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU NTM

Budući da se bolest koju uzrokuju NTM razvija tijekom dugog razdoblja, rijetko je
potrebno hitno započeti liječenje, tj. prije nego što se izoliraju uzročnici.
• Infekcija koju uzrokuje MAC zahtijeva višestruku terapiju s makrolidom
(klaritromicin ili azitromicin), etambutolom i rifamicinom (rifampicin ili rifabutin).
Terapija je dugotrajna, obično se nastavlja 12 mjeseci nakon konverzije kulture;
obično kura traje najmanje 18 mjeseci.
• Bolest pluća koju uzrokuje M. kansasii sliči na TBC na mnogo načina, a također
se učinkovito liječi izonijazidom (300 mg/d), rifampicinom (600 mg/d) i etambu-
tolom (15 mg/kg dnevno). Liječenje se mora nastaviti sve dok kultura ne bude
negativna najmanje 1 godinu.
• Ekstrapulmonalna bolest zbog ubrzanog rasta NTM-a često se uspješno liječi
makrolidom i još jednim lijekom (izbor se temelji na osjetljivosti in vitro). Plućnu
bolest koju uzrokuje M. abscessus je teško izliječiti i često zahtijeva ponovljene
kure koje uključuju makrolid zajedno s IV antibiotikom, kao što su amikacin,
karbapenem, cefoksitin ili tigeciklin.
• Infekcija koju uzrokuje M. marinum učinkovito se liječi bilo kojom kombinacijom
makrolida, etambutola i rifamicina koja se primjenjuje 1 do 2 mjeseca nakon
kliničke rezolucije izolirane bolesti mekog tkiva; zahvaćanje tetiva i kosti može
zahtijevati dugotrajnije liječenje s obzirom na razvoj kliničke slike.
• Liječenje infekcija koje uzrokuju druge NTM je slabije definirano, ali makrolidi
i aminoglikozidi su obično djelotvorni, a dodaju se i drugi lijekovi prema
indikaciji.
Opširnije vidi u Raviglione MC: Tuberculosis, Pogl.

202, str. 1102; Gelber RH: Leprosy, Pogl. 203, str. 1122;
Holland SM: Nontuberculous Mycobacterial Infec-
tions, Pogl. 204, str. 1128; i O’Donnell MR, Reddy D,
Saukkonen JJ: Antimycobacterial Agents, Pogl. 205e,
u HPIM-19.
95 Lymeska bolest i druge nesifilisne

infekcije spirohetama
LYMESKA BORELIOZA
Borrelia burgdorferi, uzročnik Lymeske bolesti je zahtijevna mikroaerofilna spiro-
heta. Infekciju u ljudi uzrokuju ponajprije tri patogene vrste: B. burgdorferi sensu
stricto (za koju će se koristiti dalje samo naziv Borrelia burgdorferi), B. garinii i
B. afzelii.
Lymeska bolest i druge nesifilisne infekcije spirohetama POGLAVLJE 95 495
• B. burgdorferi je jedini uzročnik Lymeske borelioze u SAD-u; sve tri vrste nalaze se
u Europi, dok posljednje dvije nalazimo u Aziji.
• Lymeska bolest je najčešća bolest koja se prenosi vektorima u SAD-u; godišnje se
biježi ~300.000 slučajeva.
– Prenose je Ixodes krpelji.
– I. scapularis, koji također prenosi babeziozu i anaplazmozu se nalazi u
sjeveroistočnim i srednjezapadnim dijelovima SAD-a; I. pacificus se nalazi u
zapadnim dijelovima SAD-a.
• Američki bjelonogi miš je najčešći domaćin larvi i nimfi I. scapularis. Odraslim je
krpeljima domaćin češće bjelorepi jelen.
• Nimfe krpelja prenose bolest čovjeku tijekom ranih ljetnih mjeseci nakon hranjenja
od najmanje 24 sata i više.
Klinička slika
Lymeska bolest najčešće započinje s erythema migrans (EM; stadij 1, lokalizirana
infekcija) prije diseminacije (stadij 2) ili uzrokovanja perzistirajuće infekcije (stadij 3).
• Stadij 1 (lokalizirana infekcija): Nakon inkubacije od 3–32 dana, na mjestu uboda
krpelja (obično na bedru, preporni ili aksili) u 80% bolesnika razvije se erythema
migrans (EM).
– Klasično se manifestira u vidu crvene makule koja se polako povećava da bi nastala
prstenasta promjena s jarko crvenim rubom i blijedim središtem. Unutar vanjskog
prstena moguća je pojava središnjeg eritema, induracije, nekroze ili vezikularnih
promjena, kao i brojnih crvenih prstenova.
– Većina bolesnika ne sjeća se ugriza krpelja.
• Stadij 2 (diseminirana infekcija): Budući da dio bolesnika ne primjeti EM, dio
bolesnika javlja se liječniku danima ili tjednima nakon infekcije sa sekundarnim
prstenastim promjenama, nespecifičnim sistemnim znakovima i simptomima,
neurološkim ispadima ili srčanim simptomima zbog hematogenog rasapa.
– Nespecifični znakovi i simptomi uključuju glavobolju, blagu ukočenost vrata,
vrućicu, tresavice, migratornu mišićno-koštanu bol, artralgije, malaksalost i
umor. Za nekoliko tjedana, čak i u neliječenih bolesnika, ovi se simptomi povlače.
– Neurološki ispadi javljaju se u ~15% bolesnika i mogu uključivati: meningitis;
encefalitis; neuritis moždanih živaca, uključujući i obostranu paralizu n. faci-
jalisa; motoričku ili osjetilnu radikuloneuropatiju; mononeuritis multiplex; atak-
siju i mijelitis. Limfocitna pleocitoza (oko 100 stanica/μl) nalazi se u likvoru, često
s povišenim proteinima i normalnom ili blago sniženom koncentracijom glukoze.
– Zahvaćanje srca zbiva se u oko 8% bolesnika. Najčešći je atrioventrikulski (AV)
blok različitog stupnja, ali je moguć i akutni mioperikarditis. Zahvaćenost srca
traje obično nekoliko tjedana, ali u neliječenih bolesnika može recidivirati.
• Stadij 3 (perzistirajuća infekcija): Lymeski artritis se u SAD-u razvija u oko 60%
neliječenih bolesnika, a obično se iskazuje kao intermitentni napadi oligoartikular-
nog artritisa velikih zglobova (osobito koljena) koji traju tjednima do mjesecima.
– Zglobna tekućina sadrži od 500 do 110.000 stanica/μl; većina stanica su neutrofili.
– Artritis može perzistirati iako dolazi do eradikacije spiroheta, vjerojatno zbog
infekcijom potaknute autoimune reakcije ili zaostalih spirohetnih antigena.
– Kronične neurološke promjene (npr. diskretna encefalopatija s oslabljenim
pamćenjem, utjecajem na raspoloženje i spavanje; periferna neuropatija) su rijetke.
U Europi, teški oblik encefalomijelitisa vidi se u infekcijama uzrkovanim B. garinii.
– Kronični atrofični akrodermatitis (acrodermatitis chronica atrophicans), kasna
kožna manifestacija, viđa se u Europi i Aziji, a povezan je s infekcijom uzrokova-
nom B. afzelii.
• Post-Lymeski sindrom: mjesecima ili godinama poslije, oko 10% bolesnika ima
subjektivno bolove, neurokognitivne simptome ili simptome umora—sindrom koji
se teško razlikuje od sindroma kroničnog umora ili fibromijalgije. Nema dokaza da
su ovi simptomi uzrokovani aktivnom infekcijom.
Dijagnoza
Dijagnoza se najčešće postavlja serološkim testiranjem, u kombinaciji s
odgovarajućom kliničkom slikom.
• Samo 20–30% bolesnika ima pozitivan serološki rezultat u serumu akutne faze, dok
ih 70–80% ima pozitivan rezultat u rekonvalescentnom serumu 2–4 tjedna kasnije.
Za napomenuti je da serološki testovi ne razlikuju aktivnu i prošlu bolest, budući da
i IgM i IgG ostaju godinama nakon liječenja.
– Serološka analiza koja se radi tzv. “pristupom u dva koraka” (ELISA probir te western
blot potvrda za slučajeve s pozitivnim ili graničnim rezultatima) preporuča se samo
za bolesnike koji imaju barem jedan prethodni test koji ukazuje na Lymesku bolest.
– IgM i IgG testiranje treba uraditi unutar prva dva mjeseca bolesti, nakon čega je
dovoljno testirati samo IgG.
– Po kriterijima CDC-a IgM western blot mora imati najmanje 2 ili 3 definirane linije,
dok IgG mora pokazivati najmanje 5 od 10 linija da bi se proglasili pozitivnima.
• PCR je najkorisniji za zglobnu tekućinu, donekle za likvor, a od male je ili nikakve
koristi za ispitivanje plazme ili mokraće.
• Iako je kultivacija bakterije moguća, namijenjena je poglavito istraživačkim labo-
ratorijima.
LIJEČENJE LYMESKA BORELIOZA

• Doksiciklin (100 mg 2x/dan) je lijek izbora za muškarce i žene koje nisu trudne, a
imaju lokaliziranu ili diseminiranu infekciju. Lijek je učinkovit i za anaplazmozu
(Pogl. 96).
– Amoksicilin (500 mg 3×/dan), cefuroksim (500 mg 2×/dan), eritromicin (250 mg
4×/dan) i noviji makrolidi, navedenim redoslijedom, su lijekovi drugog izbora.
– Osim u slučajevima neurološke bolesti i AV bloka trećeg stupnja, lijek se može
uzeti na usta.
– 14-dnevno liječenje kod lokalizirane infekcije ili 21-dnevno liječenje kod dis-
eminirane infekcije obično je dovoljno.
– Oko 15% bolesnika dobije reakciju sličnu Jarisch-Herxheimerovoj unutar prva
24 sata liječenja.
• Bolesnicima s objektivnim neurološkim poremećajima (moguće s izuzetkom
pareze facijalisa) treba dati ceftriakson IV tijekom 14–28 dana. Druga mogućnost
je cefotaksim ili penicilin.
• Bolesnici s AV blokom visokog stupnja (PR interval >0,3 s) trebaju primiti anti-
biotik IV makar u dijelu liječenja; preporuča se srčani monitoring.
• Bolesnici s Lymeskim artritisom moraju se liječiti 30 dana s peroralnim doksicikli-
nom ili amoksicilinom.
– Ako bolesnici ne odgovore na peroralni antibiotik, treba dati IV ceftriakson
28 dana.
– Ako upala zgloba perzistira mjesecima nakon i peroralnog i IV lijeka, uspješnima
su se pokazali protuupalni lijekovi, antireumatici ili sinovektomija.
• Nema dokaza od koristi dodatne antibiotske terapije za bolesnike kojima je
postavljena dijagnoza kronične Lymeske bolesti.
Profilaksa
Rizik infekcije s B. burgdorferi nakon uočenog ugriza krpelja tako je nizak da nema
opravdanja za rutinsku profilaksu. Ipak, ako se nađe pričvršćena, nabubrena nimfa
I. scapularis ili ako će praćenje bolesnika biti otežano, jedna doza doksiciklina od
200 mg, primijenjena unutar 72 sata od ugriza krpelja, učinkovito sprječava bolest.
Prognoza
Rano liječenje dovodi do izvrsne prognoze. Većina bolesnika se oporavlja s minimal-
nim ili bez ostatnih oštećenja.
ENDEMSKE TREPONEMATOZE
Endemske treponematoze—frambezija (Treponema pallidum subspecies pertenue),
endemski sifilis (Treponema pallidum subspecies endemicum) i pinta (T. cara-
teum)—su nevenerične kronične bolesti koje se stječu tijekom djetinjstva, a uzro-
kovane su bakterijama srodnima uzročniku sifilisa, Treponema pallidum.
• Bolest se prenosi izravnim kontaktom.
• Po podacima SZO (1995) bilježi se oko 460.000 novih slučajeva godišnje s prevalen-
cijom od 2,5 milijuna inficiranih.
• Bolest je ograničena na stanovnike ruralnih područja zemalja u razvoju kao i nove
emigrante iz tih područja.
Klinička slika
Osnovna klinička razlika između veneričnog sifilisa i neveneričnih treponematoza je
nepostojanje kongenitalnog prijenosa kao i zahvaćanja SŽS u neveneričnim infekci-
jama. Ipak, navedena razlika nije u potpunosti točna.
• Frambezija se očituje pojavom jedne ili više primarnih lezija (“frambezija majka”)
koje s vremenom postaju multiple i diseminirane.
– Nakon 3-4 tjedna od infekcije, bolesnici razviju papulu koja se povećava, pove-
zana je s regionalnom limfadenopatijom i spontano cijeli tijekom 6 mjeseci.
– Kasne lezije poput guma u koži i dugim kostima slične su destruktivnim lezijama
u lepri ili lišmanijazi.
• Endemski sifilis inicijalno je ograničen na mukokutane i mukozne površine. Bole-
snici dobiju itraoralnu papulu, koja je praćena mukoznim izraslinama na oralnoj
mukozi odnosno mukokutanim lezijama koje podsjećaju na široke kondilome
sekdundarnog sifilisa. Destruktivne gume, osteitis i gangosa (destrukcija nosa,
maksile, nepca i farinksa) su češće u endemskom sifilisu nego u frambeziji.
• Pinta je najbenignija od treponemskih infekcija te ne uzrokuje destruktivne lezije
niti zahvaća ostala tkiva izuzev.
Dijagnoza
Dijagnoza se zasniva na kliničkoj slici, mikroskopiji u tamnom polju strugotina
lezije, kao i serološkom testiranju (kao i za venerični sifilis).
LIJEČENJE ENDEMSKE TREPONEMATOZE

Lijek izbora je benzatin penicilin (1,2 milijuna jedinica za odrasle, 600.000 jedinica za
djecu <10 godina). Učinkovita je i jedna doza azitromicina (30 mg/kg; maksimalno 2
g), a doksiciklin je moguća alternativa.
LEPTOSPIROZA
Leptospire su spirohete koje uzrokuju važnu zoonozu sa širokim spektrom kliničkih
manifestacija.
• Glodavci, osobito štakori, su najvažniji rezervoar bolesti, ali od leptospiroze mogu

oboljeti gotovo sve vrste sisavaca. Do prijenosa dolazi prilikom dodira s mokraćom,
krvlju ili tkivom zaraženih životinja ili češće, prilikom izlaganja zagađenom okolišu
(npr. tijekom rekreacijskih aktivnosti u vodi).
• Globalno, oko 1 milijun teških slučajeva bilježi se svake godine, pri čemu je srednja
stopa smrtnosti ~10%.
Klinička slika
Nakon prosječnog inkubacijskog razdoblja od 1–2 tjedna, infekcija uzrokovana
vrstom Leptospira iskazuje se kao supklinička infekcija, nedefinirano febrilno stanje
ili Weilova bolest (najteži oblik).
• Leptospiroza je bifazična bolest. Inicijalna leprospiremična faza traje 3–10 dana,
bolesnik ima vrućicu: bakterija se može kultivirati iz krvi tijekom ove faze. nakon
sljedećih 3–10 dana imuna faza) simptomi se povlače i leptospire se mogu kultivi-
rati iz urina.
– Nespecifični znakovi su konjunktivalna sufuzija, neeksudativna injekcija ždrijela,
bol u mišićima, limfadenopatija, hropci pri auskultaciji pluća, žutica, hepato-
splenomegalija i prolazni osip.
• Teška leptospiroza, koja se naziva i Weilov sindrom obuhvaća trijadu krvarenje,
žutica i akutno oštećenje bubrega. Do 50% bolesnika umire u septičnom šoku s
multiorganskim zatajenjem i/ili teškim krvarenjima u pluća, GI i urogenitalni trakt
te kožu.
Dijagnoza
Anamneza izlaganju uz bilo koju jasnu manifestaciju leptospiroze sugerira kliničku
dijagnozu i usmjerava na potvrdna testiranja.
• Definitivna dijagnoza temelji se na dokazu bakterije u kulturi (što zahtjeva tjedne
ili mjesece), pozitivnom PCR rezultatu, ili serokonverziji, odnosno četverostrukom
i većem porastu titra protutijela.
– Leptospire se mogu kultivirati iz krvi i CSF-a tijekom prvih 7–10 dana bolesti.
– Kulture urina na leptospire su pozitivne u drugom tjednu bolesti.
LIJEČENJE LEPTOSPIROZA
• Liječenje treba započeti što je prije moguće kako bi se skratio tijek teške lepto-
spiroze i prevenirala progresija blage bolesti.
• Za blagi oblik, peroarlno liječenje doksiciklinom, azitromicinom, ampicilinom ili
amoksicilinom se preporuča. U regijama gdje su rikecijske bolesti koendemske,
doksiciklin ili azitromicin su lijekovi izbora.
• U teškim slučajevima preporuča se parenteralno davanje penicilina, ceftriak-
sona, cefotaksima ili doksiciklina. Pragmatično gledajući, prije nego se potvrdi
dijagnoza treba u teškim slučajevima leptospiroze dati empirijski parenteralni
antibiotik širokog spektra.
POVRATNA VRUĆICA
Mikrobiologija
Borrelia recurrentis uzrokuje ušima prenošenu povratnu vrućicu koju prenose uši
(engl. LBRF), bolest koja se s osobe na osobu prenosi tjelesnom uši. Spirohete ne
ulaze putem ugriza nego iritacija dovodi do utrljavanja izmeta insekta u mjesto
ugriza. Krpeljima prenošenu povratnu vrućicu (engl. TBRF), zoonozu koja se
prenosi ugrizom više vrsta Ornithodorus krpelja, uzrokuje više vrsta Borrelia.
B. miyamotoi može uzrokovati povratnu vrućicu, ali se prenosi na čovjeka s drugih
sisavaca preko tvrdih krpelja (npr. Ixodes scapularis) koji prenose B. burgdorferi i
ostale bolesti koje se prenose krpeljima.
Epidemiologija
LBRF prijenos trenutno je ograničen na Etiopiju i susjedne zemlje, pri čemu se
epidemije javljaju u razdobljima gladi, prirodnih nepogoda i rata. TBRF se još nalazi
diljem svijeta, ali u Africi najčešće. U Sjevernoj Americi, većina je slučajeva uzro-
kovana B. hermsii i B. turicatae, u zapadnim dijelovima SAD-a i Kanadi.
Klinička slika
• TBRF i LBRF počinju iznenadnim diskretnim febrilnim periodima koji se izmjenjuju
s afebrilnim periodima koji traju nekoliko dana.
– U LBRF, prva epizoda vrućice traje 3–6 dana i praćena je jednom blažom epizo-
dom.
– U TBRF, multipli febrilni periodi traju svaki 1–3 dana.
– U obje forme, trajanje afebrilnog perioda je u rasponu od 4 do 14 dana.
• Osim vrućice, bolesnici imaju glavobolju, tresavicu, mijalgije, mučninu, abdomi-
nalne bolove (zbog hepatosplenomegalije) i artralgije.
– Petehije, ekhimoze i epistakse su česte u LBRF, ali ne u TBRF.
– Lokalizirani neurološki znakovi (npr. Bellova paraliza, poremećaj sluha, vida) su
češći u TBRF.
Dijagnoza
U bolesnika s odgovarajućom anamnezom (odnosno karakterističnim nastupima
vrućice te podatku o izloženosti uši tijela ili mekim krpeljima 1–2 tjedna prije
početka bolesti), laboratorijski se bolest potvrđuje detekcijom ili izolacijom spiroheta
iz krvi tijekom febrilne epizode. Mikroskopija krvnih razmaza obojenih po Giemsa ili
Wrightu obično daje pozitivan rezultata ako je koncentracija spiroheta ≥100.000/ml.
• PCR-om se mogu dokazati spirohete između febrilnih epizoda.
• Serološki dokaz infekcije ograničava lažno pozitivan rezultat i mala osjetljivost.
LIJEČENJE POVRATNA VRUĆICA

• Jedna doza doksiciklina (200 mg PO), tetraciklina (500 mg PO) ili penicilina G
(400.000–800.000 jedinica IM) učinkovito je za LBRF. Desetodnevna terapija
tetraciklinom (500 mg svakih 6 sati) ili doksiciklinom (100 mg bid) se preporuča
za TBRF; eritromicin (500 mg svakih 6 sati) može se dati alternativno kada su
tetraciklini kontraindicirani. Jarisch-Herxheimerova reakcija, s incidencijom
od ~80% u LBRF i ~50% u TBRF, iskazuje se rigorom, vrućicom i hipotenzi-
jom unutar 2–3 sata od početka antibiotske terapije. Budući da može biti
smrtonosna, bolesnike treba pratiti nekoliko sati nakon prve doze antibiotika.
• Malo se zna o liječenju infekcija uzrokovanih B. miyamotoi ali su vjerojatno
dovoljne smjernice za Lymesku bolest.
Prognoza
Neliječena LBRF ima smrtnost 10–70%, a TBRF 4–10%. Ako se liječe, mortalitet je
2–5% za LBRF, a <2% za TBRF.
Opširnije vidi u Lukehart SA: Endemic Treponemato-

ses, Pogl. 207e; Hartskeerl RA, Wagenaar JFP: Leptospi-
rosis, Pogl. 208, str. 1140; Barbour AG: Relapsing Fever,
Pogl. 209, str. 1146; i Steere AC: Lyme Borreliosis, Pogl.
210, str. 1149, u HPIM-19. Opširnije o sifilisu vidi Pogl.
83 u ovom priručniku.
96 Rikecijske bolesti
Mikrobiologija
Rikecije su obligatni intracelularni gram-negativni kokobacili i kratki bacili, a obično
ih prenose krpelji, grinje, buhe ili prijenosnici ušiju. Osim u slučajevima tifusa-koji
prenose uši (epidemijski tifus), ljudi su slučajni domaćini.
Klinička slika
Klinička slika svih akutnih rikecijskih infekcija je tijekom prvih pet dana slična i
uključuje nespecifične znakove i simptome: vrućicu, glavobolju te mijalgije sa ili bez
mučnine, povraćanja i kašlja. Kako bolest napreduje, klinička slika se—uključujući
pojavu makularnog, makulopapularnog ili vezikularnog osipa; eshare; pneumonitisa
i meningoencefalitisa—razlikuje ovisno o kojoj se infekciji radi. (Vidi Tbl. 96-1 i
opširnije dalje u tekstu.)
PJEGAVE GROZNICE KOJE PRENOSE KRPELJI I GRINJE

PJEGAVA GROZNICA STJENJAKA (PGS)
Epidemiologija
Uzrokovana s R. rickettsii, PGS ima najveću smrtnost od svih rikecijskih bolesti.
• Prevalencija je u SAD-u najveća u središnjim južnim i jugoistočnim državama.
Većina slučajeva se pojavljuje između svibnja i rujna.
• Rijetka prezentacija je fulminantna PGS koja se najčešće vidi kod muškaraca crne
rase s nedostatkom G6PD.
• PGS se prenosi različitim krpeljima, ovisno o geografskom području—npr. u dvije
trećine istočnih država i u Kaliforniji, PGS prenosi američki pseći krpelj, (Derma-
centor variabilis); D. andersoni, šumski krpelj, prenosi bolest u zapadnim državama.
Patogeneza
Rikecije ulaze ugrizom krpelja nakon ≥6 h sisanja krvi, šire se limfohematogeno,
inficirajući brojna žarišta endotelnih stanica. Povećana žilna propusnot, edem, hipo-
volemija i ishemija uzrokuju oštećenje tkiva i organa.
TABLICA 96-1 KARAKTERISTIKE NEKIH RIKECIJSKIH INFEKCIJA
Geografska Trajanje Trajanje Eshara,
Bolest Uzročnik Prijenos rasprostranjenost inkubacije, dani bolesti, dani Osip % Limfadenopatijaa
Pjegava gro- Rickettsia Ugriz krpelja: Der- SAD 2–14 10–20 90 <1 +
znica Stjenjaka rickettsii macentor andersoni,
D. variabilis
Amblyomma cajen- Srednja/Južna
nense, A. aureolatum Amerika
Rhipicephalus Meksiko, Brazil, SAD
sanguineus
Mediteran- R. conorii Ugriz krpelja: R. san- Južna Europa, 5–7 7–14 97 50 +
ska pjegava guineus, Rhipicepha- Afrika, Srednji Istok,
groznica lus pumilio Srednja Azija
Afrička groznica R. africae Ugriz krpelja: Sub-Saharska Afrika, 4–10 4–19 50 90 ++++
nakon ugriza A. hebraeum, Zapadna Indija
krpelja A. variegatum
Bolest R. parkeri Ugriz krpelja: SAD, Južna Amerika 2–10 6–16 88 94 ++
“maculatum” A. maculatum
Rikecijske R. akari Ugriz grinje: Liponys- SAD, Ukrajina, 10–17 3–11 100 90 +++
boginje soides sanguineus Turska, Meksiko,
Hrvatska
Limfadenopatija R. slovaca Ugriz krpelja: D. mar- Europa 7–9 17–180 5 100 ++++
koju prenose ginatus, D. reticularis
krpelji
Pjegava gro- R. felis Buha (mehanizam Širom svijeta 8–16 8–16 80 15 —
znica koju pre- nije poznat): Ctenoce-
nose buhe phalides felis
501
(Nastavak)
502
TABLICA 96-1 KARAKTERISTIKE NEKIH RIKECIJSKIH INFEKCIJA (NASTAVAK)
Geografska Trajanje Trajanje Eshara,
Bolest Uzročnik Prijenos rasprostranjenost inkubacije, dani bolesti, dani Osip % Limfadenopatijaa
Epidemic R. prowazekii Feces uši: Pediculus Širom svijeta 7–14 10–18 80 Nema —
typhus humanus corporis,
buhe i uši letećih vje-
verica, ili recidiv
Murini tifus R. typhi Feces buhe: Xeno- Širom svijeta 8–16 9–18 80 Nema —
psylla cheopis, C. felis,
ostale
Humana Ehrlichia Ugriz krpelja: SAD 1–21 3–21 26 Nema ++
monocitotropna chaffeensis A. americanum,
erlihioza D. variabilis
Erlihioza ewingii E. ewingii Ugriz krpelja: SAD 1–21 4–21 0 Nema
A. americanum
Erlihioza bez Uzročnik Ugriz krpelja: Ixodes SAD Nepoznata 3–14 Nema Nema
imena koji sliči na scapularis
E. muris
Humana granu- Anaplasma Ugriz krpelja: I. scapu- SAD, Europa, Azija 4–8 3–14 Rijetko Nema —
locitotropna phagocyto- laris, I. ricinus, I. pacifi-
anaplazmoza philum cus, I. persulcatus
Bolest bez Candidatus Ugriz krpelja: I. rici- Europa, Kina ≥8 11–75 10 Nema
imena Neoehrlichia nus, I. persulcatus,
mikurensis Haemaphysalis
concinna
Šikarski tifus Orientia tsu- Ugriz grinje: Lep- Azija, Australija, 9–18 6–21 50 35 +++
tsugamushi totrombidium Pacifik i otoci Indi-
deliense, ostale jskog oceana
Q groznica Coxiella Inhalacija aerosola Širom svijeta osim 3–30 5–57 <1 Nema —
burnetii inficiranog tkiva pri Novog Zelanda i
porođaju (koze, ovce, Antarktike
krave, mačke, ostale),
unos zaraženog
mlijeka ili mlječnih
proizvoda
a
++++ = teška; +++ = znatna; ++ = umjerena; + = u malom broju slučajeva; — = nije zabilježena.
503
Klinička slika
Inkubacija prosječno traje ~7 dana (raspon, 2–14 dana). U prva 3 dana simptomi su
nespecifični, polovica bolesnika ima osip u obliku makula koje izbijaju na zapešćima
i skočnim zglobovima te se kasnije šire na ostatak ekstremiteta i trup.
• Lezije na kraju postaju petehijske u 41–59% bolesnika, otprilike od šestog dana u
~74% bolesnika koji su imali osip. Nakon 5. dana u 43% bolesnika budu zahvaćeni
dlanovi i tabani, ali u 18–64% ne budu zahvaćeni uopće.
• Bolesnici mogu imati hipovolemiju, prerenalnu azotemiju, hipotenziju, nekardio-
geni plućni edem, zatajenje bubrega, oštećenje jetre i poremećaje srčanog ritma.
Krvarenje je rijetko ali kao posljedica oštećenja krvnih žila može biti i smrtonosno.
• Zahvaćanje CNS-a—koje se manifestira kao encefalitis, žarišni neurološki deficiti
ili meningoencefalitis—važna je odrednica konačnog ishoda. U meningoencefali-
tisu nalazi se u likvoru izrazita pleocitoza s prevladavanjem mononukleara ili neu-
trofila te povišenom razinom bjelančevina, a normalnom razinom glukoze.
• Među ostalim laboratorijskim nalazima za spomenuti je povišenu razinu poka-
zatelja akutnog razdoblja upale poput C-reaktivnog proteina, hipoalbuminemiju,
hiponatrijemiju i povišenu razinu kreatin kinaze.
Prognoza
Bez liječenja, bolesnici obično umiru za 8–15 dana; fulminantan tijek bolest može
izazvati smrt unutar 5 dana. Smrtnost je oko 3–5% unatoč učinkovitim antibio-
ticima, uglavnom zbog kasnog postavljanja dijagnoze. Bolesnici koji prežive obično
nemaju trajnih posljedica.
Dijagnoza
Unutar prva 3 dana, postavljanje dijagnoze je teško, budući da samo 3% bolesnika
ima klasični trijas vrućice, osipa i anamnestičkog podatka o kontaktu s krpeljem. Kad
se pojavi osip, ovu dijagnozu treba razmotriti.
• Imunohistološka pretraga bioptata kože iz područja osipa je jedina korisna
dijagnostička pretraga tijekom akutne bolesti, uz osjetljivost od 70% i specifičnost
od 100%.
• Serologija, najčešće test indirektne imunofluorescencije (IFA) je obično pozitivna
7–10 dana nakon početka bolesti, a dokazuje se obično dijagnostičkim titrom ≥1:64.
LIJEČENJE PJEGAVA GROZNICA STJENJAKA

• Doksiciklin (100 mg 2×/dan PO ili IV) predstavlja lijek izbora za djecu i odrasle,
ali ne i za trudnice i bolesnike alergične na ovaj lijek, koji bi trebali dobiti
kloramfenikol.
• Liječenje se provodi sve dok bolesnik ne postane afebrilan i opće mu se stanje
poboljšava zadnja 2 do 3 dana.
OSTALE PJEGAVE GROZNICE KOJE PRENOSE KRPELJI

• R. conorii uzrokuje infekcije u južnoj Europi, Africi i Aziji. Naziv infekcije je različit,
ovisno o regiji (npr. mediteranska pjegava groznica, kenijski krpeljni tifus).
– Bolest karakterizira visoka temperatura, osip i, u većini slučajeva, inokulacijska
eshara ili krusta (tâche noire) na mjestu ugriza krpelja.
– Težak oblik bolesti s mortalitetom od ~50% susreće se u bolesnika s dijabetesom,
alkoholizmom ili zatajenjem srca.
• R. africae uzrokuje afričku groznicu koja se prenosi krpeljem, koja se susreće u sub-
Saharskoj Africi i na Karibima, a radi se o blagoj bolesti s glavoboljom, vrućicom,
esharom i regionalnom limfadenopatijom.
Rikecijske bolesti POGLAVLJE 96 505
• Pjegave groznice koje prenose krpelji dijagnosticiraju se na temelju kliničke slike,

epidemioloških podataka; dijagnoza.
LIJEČENJE OSTALE PJEGAVE GROZNICE KOJE PRENOSE KRPELJI

Doksiciklin (100 mg PO 2× na dan tijekom 1–5 dana) ili kloramfenikol (500 mg 4×
na dan PO tijekom 7–10 dana) su lijekovi izbora. Trudnice treba liječiti josamici-
nom (3 g/dan PO tijekom 5 dana).
RIKECIJSKE BOGINJE
Epidemiologija
Rikecijske boginje su uzrokovane s R. akari, a rezervoar su joj miševi i njihove
grinje. Danas rijetke, susreću se prvenstveno u New Yorku, ali su opisane i u dru-
gim urbanim i ruralnim lokacijama SAD-a, kao i u Ukrajini, Hrvatskoj, Meksiku i
Turskoj.
Klinička slika
Na mjestu ugriza grinje razvija se papula sa središnjim mjehurićem, koja postaje
bezbolni, crnom krustom pokriveni eshar okružen eritematoznim rubom. Limfni
čvorovi koji dreniraju područje na kojem se pojavio eshar se povećavaju.
• Nakon inkubacije od 10–17 dana, početak bolesti obilježavaju malaksalost, tresav-
ica, glavobolja i mijalgije.
• Makularni se osip pojavljuje od 2.–6. dana bolesti te postupno prelazi u papule,
vezikule i kruste koji cijele bez ožiljka.
• Ako se ne liječi, vrućica traje 6–10 dana.
LIJEČENJE RIKECIJSKE BOGINJE

Doksiciklin je lijek izbora.
RIKECIOZE IZ SKUPINE TIFUSA KOJE PRENOSE BUHE I UŠI

ENDEMSKI (MURINI) TIFUS (PRENOŠEN BUHAMA)
Etiologija i epidemiologija
Endemski murini tifus uzrokuje R. typhi, kojoj su štakori rezervoar, a prenose je
buhe.
• Ljudi se zaraze kad se rikecijama bogat izmet buhe unese češanjem u mjesta ugriza
koja svrbe; rjeđe same buhe neposredno prenose uzročnike ili se inhaliraju rikecije
iz aerosola izmeta buhe.
• U SAD-u, endemski tifus se javlja uglavnom u južnom Teksasu i južnoj Kaliforniji;
globalno pojavljuje se u toplim (najčešće priobalnim) područjima u cijelom trop-
skom i suptropskom pojasu.
• Bolesnici se obično ne sjećaju ugriza buhe, ali dodir sa životinjama poput mačaka,
oposuma, rakuna, tvorova i štakora opisuje ~40% njih.
• Rizični činitelji za tešku infekciju uključuju stariju dob, osnovnu bolest te terapiju
sulfonamidima.
Klinička slika
Prodromalni simptomi koji uključuju glavobolju, mijalgiju, artralgiju, mučninu
i malaksalost javljaju se 1–3 dana prije iznenadnog početka vrućice i tresavice;
mučnina i povraćanje gotovo su uvijek prisutni u ranoj fazi bolesti.
• Osip je prisutan u 13% bolesnika prilikom dolaska liječniku (obično se javlja ~4

dana nakon početka simptoma); 2 dana kasnije polovica preostalih bolesnika
dobiva makulopapularni osip koji zahvaća jače trup nego ekstremitete, rijetko je
petehijski i rijetko zahvaća lice, dlanove ili tabane.
• Plućni oblik je čest, a uzrokuje suhi, neproduktivni kašalj u 35% bolesnika. U
gotovo četvrtine bolesnika RTG prsnog koša pokazuje zasjenjenja na plućima usli-
jed intersticijske pneumonije, plućnog edema i pleuralne izljeve.
• Patološki laboratorijski nalazi uključuju anemiju, leukopeniju u ranoj fazi bolesti,
leukocitozu u kasnijem tijeku, trombocitopeniju, hiponatrijemiju, hipoalbumi-
nemiju, blago povišene razine jetrenih aminotransferaza i prerenalnu azotemiju.
• Komplikacije obuhvaćaju zatajenje disanja, hematemezu, moždano krvarenje i
hemolizu.
• Bolest traje ako se ne liječi prosječno 12 dana (raspon, 9–18 dana).
Dijagnoza
Dijagnoza se zasniva na kulturi, PCR-u, serološkim testovima akutnog i rekonvales-
centnog seruma ili imunohistologiji, ali se većina bolesnika liječi empirijski.
LIJEČENJE ENDEMSKI MURINI TIFUS (PRENOŠEN BUHAMA)

Doksiciklin je učinkovit (100 mg 2×/dan PO tijekom 7–15 dana). Ciprofloksacin je
alternativa ako je doksiciklin kontraindiciran.
EPIDEMIJSKI TIFUS (PRENOŠEN UŠIMA)

Epidemijski tifus uzrokuje R. prowazekii, a prenosi je ljudska tjelesna uš. R. prowaze-
kii u zoonotičkom ciklusu održavaju leteće vjeverice, njihove uši i buhe.
• Uši žive na odjeći ljudi s lošim higijenskim navikama, osobito u hladnijoj klimi te,
u pravilu, u doba rata ili prirodnih nepogoda.
• Uši se hrane na bolesnicima s epidemijskim tifusom i zatim fecesom ispuštaju
uzročnika dok se hrane na sljedećem domaćinu. Bolesnici sami unose uzročnika
prilikom češanja.
• Brill-Zinsserova bolest je recidiv i blagi oblik bolesti čije izbijanje godinama
nakon akutne bolesti ukazuje kako R. prowazekii ostaje u domaćinu, ponovno se
aktivirajući kad imunost oslabi.
Klinička slika
Epidemijski tifus počinje naglom pojavom visoke temperature uz prostraciju, jaku
glavobolju, kašalj i jake mijalgije. Fotofobija s injekcijom konjunktiva i bol u očima
su također česti.
• Oko petog dana bolesti na gornjem dijelu trupa se pojavljuje osip i širi se zahvaćajući
čitavu površinu tijela, osim lica, dlanova i tabana.
• U teškim slučajevima su opaženi smetenost i koma, nekroza kože i gangrena prstiju.
• Neliječena bolest je smrtonosna u 7–40% slučajeva. U bolesnika se razvija zatajenje
bubrega, multiorgansko zatajenje i upadljivi neurološki simptomi.
Dijagnoza
Epidemijski tifus se često pogrešno dijagnosticira kao trbušni tifus. Dijagnoza se
temelji na serologiji, imunohistokemiji i detekciji bakterije u uši koja se nađe na
čovjeku.
LIJEČENJE EPIDEMIJSKI TIFUS (PRENOŠEN UŠIMA)

Doksiciklin (100 mg 2×/dan) se daje sve dok se stanje bolesnika ne poboljša
tijekom 2 do 3 dana, iako je i jedna dnevna doza od 200 mg učinkovita u slučaju
epidemije.
ŠIKARSKI TIFUS
• Orientia tsutsugamushi, uzročnik šikarskog tifusa, se prenosi larvama grinja u
okolišu koji obiluje šikarom.
• Bolest se pojavljuje tijekom vlažnog razdoblja godine. Endemska je u istočnoj i
južnoj Aziji, sjevernoj Australiji i na otocima Tihog oceana.
• Klasična klinička slika uključuje znakove koji se rijetko vide na stvarnim bole-
snicima: eshara na mjestu hranjenja grinje, regionalna limfadenopatija i makulo-
papularni osip. zapadnjaci se rijetko prezentiraju sa sva tri nalaza. Teški slučajevi
uključuju encefalitis i intersticijsku pneumoniju.
• Šikarski se tifus može dijagnosticirati serološki (IFA, neizravni test imunoperoksidaze
i enzimatski imunoesej); PCR analiza eshare ili bolesnikove krvi je također uputna.
LIJEČENJE ŠIKARSKI TIFUS

Može se dati doksiciklin tijekom 7–15 dana (100 mg 2×/dan) ili kloramfenikol (500
mg 4×/dan) ili trodnevna doza azitromicina (500 mg/dan).
ERLIHIOZE I ANAPLAZMOZA
Dvije vrste Ehrlichia i jedna vrsta Anaplasma—obligatne unutarstanične bakterije—
prenose krpelji i uzrokuju infekcije koje su česte, a mogu biti teške.
HUMANA MONOCITOTROPNA ERLIHIOZA (HME)

HME uzrokuje Ehrlichia chaffeensis, a u SAD-u se uglavnom javlja u jugoistočnim,
središnjim južnim i državama na srednjem dijelu atlantske obale i to od svibnja do
srpnja. Incidencija može biti i do 414 slučajeva na 100.000 stanovnika.
• Erlichia chaffeensis prenosi se krpeljem (Amblyomma americanum), dok su mu
glavni rezervoari bjelorepi jeleni.
• Srednja starost bolesnika je 52 godine; 60% bolesnika su muškarci.
• E. ewingii i bakterije koje sliče na E. muris mogu uzrokovati sličnu bolest, ali lakšu
kliničku sliku od one koju uzrokuje E. chaffeensis.
Klinička slika
Klinički simptomi su nespecifični i uključuju vrućicu (96%), glavobolju (72%),
mijalgije (68%) i malaksalost (77%). Mogu se zapaziti mučnina, povraćanje, proljev,
kašalj, osip i smetenost.
• Inkubacija prosječno traje 8 dana.
• Bolest može biti teška; do 49% bolesnika se hospitalizira, oko 2% umire. Kom-
plikacije uključuju sindrom nalik toksičnom šoku, respiratorni distres, meningo-
encefalitis, galopirajuću infekciju i krvarenje.
• Česti su leukopenija (61%), trombocitopenija (73%) i povišene razine aminotrans-
feraza u serumu (84%).
Dijagnoza
Budući da HME može biti smrtonosna, neophodna je empirijska terapija temeljena
na kliničkoj dijagnozi. Prije primjene antibiotskog liječenja može se učiniti PCR ili
retrospektivno IFA kako bi se otkrili povišeni titrovi protutijela. U perifernoj krvi se
morule vide u <10% razmaza.
LIJEČENJE HUMANA MONOCITOTROPNA ERLIHIOZA

Doksiciklin (100 mg 2×/dan PO/IV) ili tetraciklin (250–500 mg PO svakih 6 sati) su
učinkoviti i trebalo bi ih davati još 3–5 dana nakon pada temperature.
HUMANA GRANULOCITOTROPNA ANAPLAZMOZA (HGA)

HGA uzrokuje Anaplasma phagocytophilum i, u SAD-u, se javlja uglavnom u
sjeveroistočnim i gornjim državama srednjeg zapada.
• Geografska distribucija jednaka je onoj kod Lymeske bolesti i infekcije koju
uzrokuje Babesia microti, budući da sve ove bakterije dijele zajedničkog vektora,
krpelja Ixodes scapularis.
• Incidencija HGA najviša je od svibnja do srpnja, iako se bolest javlja cijele godine.
• Epidemiologija HGA je slična onoj HME, muškarci (59%) i stariji (medijan 51
godina) češće obolijevaju.
Klinička slika
S obzirom na visoku stopu seroprevalencije u endemskim područjima, čini se da
većina ljudi razvije supkliničku infekciju.
• Nakon inkubacije od 4–8 dana bolesnici dobivaju vrućicu (75–100%), mijalgiju
77%), glavobolju (82%) i malaksalost (97%).
• Teške komplikacije—respiratorna insuficijencija, sindrom nalik toksičnom šoku i
oportunističke infekcije—javljaju se uglavnom u starijih.
• Laboratorijske pretrage otkrivaju leukopeniju (55%), trombocitopeniju (75%) i
povišene razine aminotransferaza u serumu (83%).
Dijagnoza
Na HGA treba sumnjati u svih bolesnika koji od svibnja do srpnja razviju bolest nalik
na gripu, kao i u bolesnika s atipičnom slikom Lymeske bolesti.
• Razmazi periferne krvi mogu pokazivati morule u neutrofilima u 20–75% infekcija.
• Dijagnozu može potvrditi ispitivanje PCR-om prije početka primjene antibiotskog
liječenja ili retrospektivno serološko testiranje s dokazom porasta titra protutijela
za najmanje 4 puta.
LIJEČENJE HUMANA GRANULOCITOTROPNA ANAPLAZMOZA

Učinkovito je liječenje doksiciklinom (100 mg 2×/dan PO) pa se većina bolesnika
oporavlja za 24–48 h. Trudnice i djeca <8 godina mogu se liječiti rifampicinom.
Prevencija
HMA i HGA se preveniraju izbjegavanjem krpelja u endemskim područjima,
nošenjem zaštitne odjeće i primjenom repelentnih sredstava, pažljivim pregledom na
postojanje krpelja nakon boravka u prirodi i pravovremenim odstranjenjem krpelja.
Q GROZNICA
Mikrobiologija
Coxiella burnetii—uzročnik Q vrućice—je mali pleomorfni unutarstanični kokobacil
sa staničnim zidom gram-negativne bakterije.
Q groznica je zoonoza koja se javlja diljem svijeta. Glavni izvori infekcije za ljude
su zaražena goveda, ovce i koze, ali bolest mogu prenositi ili biti rezervoari i brojne
druge životinje.
• C. burnetii inficira maternicu i mliječne žlijezde zaraženih ženki sisavaca. U trudnoći
se reaktivira pa se u visokim koncentracijama nalazi u posteljici. Tijekom poroda,
bakterije se dispergiraju u obliku aerosola pa infekcija obično nastaje inhalacijom.
• U opasnosti su radnici klaonica, veterinari, farmeri i ostale osobe koje dolaze u dodir sa
zaraženim životinjama, a posebice s okoćenom mladunčadi ili inficiranom posteljicom.
• U SAD-u godišnje se javlja 28–54 slučaja godišnje; u Australiji, godišnje se bilježi
30 slučajeva na milijun stanovnika.
Klinička slika
Specifična klinička slika akutne Q groznice drugačija je u različitim geografskim
područjima (npr. pneumonija u Novoj Škotskoj i granulomatozni hepatitis u
Marseilleu), što može biti rezultat različitih puteva infekcije ili različitih sojeva koji
uzrokuju infekciju; kronična Q groznica gotovo uvijek uključuje endokarditis.
• Akutna Q groznica: Nakon inkubacije od 3–30 dana, bolesnici imaju sindrom nalik
gripi, dugotrajnu vrućicu, pneumoniju, hepatitis, perikarditis, miokarditis, menin-
goencefalitis i infekciju u trudnoći.
– Simptomi su često nespecifični (npr. vrućica, zamor, glavobolja, tresavica, zno-
jenje, mučnina, povraćanje, proljev, kašalj i, ponekad osip).
– Na RTG slici prsnog koša česta su brojna okruglasta zasjenjenja koja jako ukazuju
na pneumoniju u okviru Q groznice.
– Broj leukocita je obično normalan, ali dolazi do trombocitopenije. Tijekom
oporavka može se razviti reaktivna trombocitoza.
– Dugotrajan umor, uz konstelaciju nespecifičnih simptoma (npr. glavobolja, mijal-
gije, artralgije) mogu nastati iza Q groznice (tzv. post Q groznica sindrom).
• Kronična Q groznica: Bolesnici s C. burnetii endokarditisom obično imaju pre-
thodnu bolest srčanih zalistaka, imunosupresiju ili kronično zatajenje bubrega.
– Vrućice nema ili je slabo izražena, bolesnici mogu imati simptome koji traju dulje
od godinu dana.
– Valvularne vegetacije se viđaju u 21–50% slučajeva transezofagusnom ehokardio-
grafijom, a samo u 12% onih uz pomoć transtorakalne ehokardiografije. Vege-
tacije su različite od onih u bakterijskom endokarditisu druge etiologije i iskazuju
se kao čvorovi na zalisku pokriveni endotelom.
– Na bolest treba posumnjati u svim slučajevima endokarditisa s negativnim
hemokulturama.
– Iako se C. burnetii može laboratorijski uzgojiti (tzv. shell vial tehnika), većini
laboratorija nije dozvoljeno raditi izolaciju zbog visoke zaraznosti bakterije. PCR
na uzorcima bioptata ili tkiva može se raditi, ali se serologija najčešće koristi u
dijagnostici, IFA je metoda izbora.
LIJEČENJE Q GROZNICA
• Akutna Q groznica se liječi doksiciklinom (100 mg 2×/dan tijekom 14 dana).
– Kinoloni su također učinkoviti.
– Ako se Q groznica dijagnosticira u trudnoći, do termina bi trebalo primjenjivati
trimetoprim-sulfometoksazol.
• Trenutno preporučena terapija za kroničnu Q groznicu je doksiciklin (100 mg

2×/dan) i hidroksiklorokin (200 mg 3×/dan; uz plazmatsku koncentraciju od
0,8–1,2 µg/ml) tijekom 18 mjeseci.
– In vitro, hidroksiklorokin čini doksiciklin baktericidnim protiv C. burnetii.
– Minimalna inhibicijska koncentracija (MIK) doksiciklina prema izolatu mora se
utvrditi te pratiti serumsku razinu lijeka, pri čemu je optimalno da serumska
razina prema MIK-u bude ≥1.
– Bolesnike treba upozoriti na fotosenzitivnost i rizik retinalne toksičnosti
tijekom liječenja.
– Bolesnici koji ne mogu dobiti doksiciklin–hidroklorokin moraju se liječiti s
najmanje dva lijeka koja djeluju na C. burnetii. Kombinacija rifampicin (300 mg
1×/dan) plus doksiciklin (100 mg 2×/dan) ili ciprofloksacin (750 mg 2×/dan) se
primjenjuje s uspjehom.
– Ovu alternativnu terapiju treba isključiti kada titar IgG protutijela padne za
četiri puta nakon godinu dana, kada IgM faze II nestane i kad je bolesnik
klinički stabilan.
Opširnije vidi u Walker DH, Dumler JS, Marrie T: Rick-

ettsial Diseases, Pogl. 211, str. 1154, u HPIM-19.
97 Mycoplasma pneumoniae, Legionella

species i Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. i Chlamydia pneumoniae često se

grupiraju kao najvažniji uzročnici “atipične” izvanbolničke pneumonije. (Opširnije
o urogenitalnim mikoplazmama vidi u Pogl. 83.)
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
S veličinom od samo 150–350 nm, mikoplazme su najmanji slobodno živući
mikroorganizmi. Redoslijed baza u genomu brojnih vrsta Mycoplasma pomogao
je definirati minimalan broj gena neophodnih za život stanice. Budući da nemaju
staničnu stijenku, odnosno okružuje ih samo plazmatska membrana, mikoplazme
koloniziraju površinu respiratornog i urogenitalnog trakta.
Epidemiologija
M. pneumoniae rasprostranjena je širom svijeta i nema sezonski oblik javljanja.
Infekcija uzrokuje bolesti gornjih dišnih putova ~20 puta češće od pneumonije.
• Do infekcije dolazi inhalacijom aerosola, uz inkubaciju od 2–4 tjedna.
• M. pneumoniae uzrokuje ~23% slučajeva izvanbolničke pneumonije u odraslih.
Mycoplasma pneumoniae, Legionella species i Chlamydia pneumoniae POGLAVLJE 97 511
Klinička slika
Klinička slika ne pomaže u razlikovanju pneumonije koju uzrokuje M. pneumoniae
od one uzrokovane drugim vrstama bakterija.
• Akutna infekcija M. pneumoniae iskazuje se nespecifičnim simptomima gornjih
dišnih putova s faringitisom, traheobronhitisom i/ili zviždanjem u prsištu.
• Pneumonija se razvija u 3–13% inficiranih bolesnika. Najčešći simptom je
neproduktivni kašalj. Česte su glavobolja, malaksalost, tresavica i vrućica.
• Pri pregledu ~80% bolesnika ima čujno zviždanje ili hropce.
• Simptomi se obično povlače nakon 2–3 tjedna pri čemu odgovarajuća antibiotska
terapija značajno smanjuje trajanje bolesti.
• Infekcija rijetko dovodi do teške kliničke slike i smrti.
• Vanplućni simptomi infekcije koju uzrokuje M. pneumoniae relativno su rijetki,
ali može se javiti osip na koži (npr. erythema multiforme major, osip), neurološki
simptomi (npr. encefalitis, Guillian-Barreov sindrom, akutni demijelinizirajući
encefalomijelitis), septički artritis (posebice u bolesnika s hipogamaglobulinemijom)
i hematološki poremećaji (npr. hemolitička anemija, koagulopatije).
Dijagnoza
Klinička slika, nemikrobiološki laboratorijski testovi i rendgenska slika prsnog koša
nisu korisni u ralikovanju pneumonije koju uzrokuje M. pneumoniae od pneumonija
drugih etiologija.
• Akutna infekcija M. pneumoniae može se dijagnosticirati PCR analizom sekrecija
respiratornog trakta; pretraga ima osjetljivost 65–90% i specifičnost 90–100%.
• Kultura M. pneumoniae (na specijalnim podlogama) se ne preporuča u rutinskoj
dijagnostici budući da joj je osjetljivost ≤60%, a za rast mikroorganizma su potrebni
tjedni.
• Serologija na IgM i IgG protutijela na M. pneumoniae zahtijeva uzorke akutne i
rekonvalescentne faze pa nije korisna u dijagnostici aktivne infekcije. Štoviše, IgM
protutijela na M. pneumoniae mogu perzistirati i godinu dana nakon infekcije.
• Određivanje titra hladnih aglutinina više se ne preporuča u dijagnozi infekcije M.
pneumniae budući da su rezultati nespecifični.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE M. PNEUMONIAE

• Izbor antibiotika uključuje makrolide (azitromicin, 500 mg PO 1 dan, a zatim
4 dana 250 mg), tetracikline (doksiciklin 100 mg PO 2×/dan tijekom 10-14 dana)
i respiratorne fluorokinolone (levofloksacin 500–750 mg PO 4×/dan tijekom
10–14 dana).
• Ciprofloksacin i ofloksacin se ne preporučuju budući da im je visoka minimalna
inhibicijska koncentracija na M. pneumoniae.
LEGIONELLA SPECIES
Mikrobiologija
Legionellaceae su unutarstanični aerobni gram-negativni bacili koji rastu na
puferiranom agaru s ugljenom i ekstraktom kvasca (BCYE). L. pneumophila
uzrokuje 80–90% slučajeva humanih infekcija koje uzrokuje Legionella, a uključuje
16 serogrupa; serogrupe 1, 4 i 6 su najčešće.
Epidemiologija
• Legionella se nalazi u svježoj vodi, odnosno izvorima vode koje su ljudi konstruirali.
Epidemije se vezuju uz sisteme vode za piće, a rijetko uz sustave za hlađenje.
• Bakterije se prenose primarno aspiracijom, međutim mogu i aerosolom, odnosno

izravnom instilacijom u pluća tijekom manipulacija na dišnom sustavu.
• Legionella je četvrti najčešći uzročnik izvanbolničke pneumonije, uzrokujući 2–13%
od svih slučajeva. Nadalje, uzrokuje 10–50% svih nozokomijalnih pneumonija, ako
je bolnički sustav vode koloniziran ovom bakterijom.
• Bolesnici koji imaju kroničnu bolest pluća, pušači i/ili stariji, imunosuprimirani ili
nedavno otpušteni iz bolnice su pod većim rizikom ove bolesti.
Klinička slika
Legioneloza se iskazuje kao akutna, febrilna bolest koja ili spontano prolazi (Pontiac
vrućica) ili se razvija u pneumoniju (legionarska bolest).
• Pontiac vrućica je bolest koja nalikuje gripi s inkubacijom od 24 do 48 sati.
Malaksalost, zamor i mijalgije javljaju se u 97% slučajeva. Vrućica, tresavica i
glavobolja su česte, ali ne dolazi do razvoja pneumonije. Bolest spontano prolazi i
ne zahtijeva antibiotsko liječenje. Oporavak nastupa nakon nekoliko dana.
• Legionarska bolest je puno teža od ostalih atipičnih pneumonija i vjerojatno će
uzrokovati prijem u jedinicu intenzivnog liječenja.
– Nakon inkubacije od obično 2–10 dana, razvijaju se nespecifični simptomi (npr.
vrućica, malaksalost, zamor, glavobolja, anoreksija) te potom kašalj koji je blag i
slabo produktivan. Bolovi u prsnom košu i GI poremećaji mogu biti jako izraženi.
– Radiološki nalazi su nespecifični, ali pleuralne izljeve ima 28–63% bolesnika u
trenutku prijemu u bolnicu.
– Legionarska bolest se po kliničkoj slici ne razlikuje jasno od pneumonije
uzrokovane drugim uzročnicima, ali proljev, konfuzija, temperatura >39°C,
hiponatrijemija, povišene aminotransferaze, hematurija, hipofosfatemija
te povećana razina kreatin fosfokinaze češće su prisutni nego kod ostalih
pneumonija.
– Hematogenom diseminacijom nastaje infekcija izvanplućnih lokalizacija, pri
čemu je najčešće zahvaćeno srce (npr. miokarditis, perikarditis).
Dijagnoza
Korištenje testova za dokaz Legionella antigena—posebice u urinu—preporuča se za
sve bolesnike s izvanbolničkom pneumonijom.
• Sputum ili uzorci dobiveni bronhoskopijom mogu se uputiti na test izravne
fluorescencije (DFA) i kulturu.
– DFA je brz i specifičan test, ali je manje osjetljiv od kulture.
– Kultura na BCYE mediju (s antibioticima da se suprimira fiziološka flora)
zahtijevaju 3–5 dana do početnog porasta.
• Serološka potvrda dijagnoze zahtijeva usporedbu seruma akutne i rekonvalescentne
faze. Da bi došlo do potrebnog porasta titra protutijela od najmanje četiri puta
često je potrebno 12 tjedana, međutim jedan titar od 1:256 ukazuje na vjerojatnu
Legionarsku bolest.
• Urinarni antigen na Legionellu je brz, jeftin, jednostavan test, a po osjetljivosti
je odmah iza kulture i visoko je specifičan. Koristi se samo za serogrupu 1 L.
pneumophila, koja uzrokuje 80% slučajeva infekcije.
– Urinarni antigen postaje pozitivan tri dana nakon početka bolesti i uglavnom
nestaje nakon dva mjeseca, iako pozitivnost može biti prolongirana ako bolesnici
dobivaju glukokortikoide.
– Na test ne utječe antibiotska terapija.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE LEGIONELLA

• Najučinkovitiji su noviji makrolidi (npr. azitromicin 500 mg/d PO, uz dvostruku dozu
prvog dana; ili klaritromicin 500 mg 2×/dan IV ili PO) ili fluorokinoloni (levofloksacin
750 mg/dan IV ili 500 mg/dan PO ili moksifloksacin 400 mg/dan PO).
Mycoplasma pneumoniae, Legionella species i Chlamydia pneumoniae POGLAVLJE 97 513
– Rifampicin (300-600 mg 2×/dan) kombiniran s bilo kojom prethodnom klasom

lijekova se preporuča u teškim slučajevima.
– Tetraciklini (doksiciklin 100 mg bid IV ili PO) su alternativa.
•
Imunokompetentni domaćini moraju dobiti terapiju 10–14 dana, dok se
imunokompromitirani i bolesnici s uznapredovalom bolešću liječe 3 tjedna.
– Zbog dugog poluživota azitromicin je dovoljno dati 5–10 dana.
– Klinički odgovor nastupa obično nakon 3–5 dana od početka parenteralne
terapije te se tada može prijeći na peroralnu.
Prognoza
Mortalitet je oko 80% među imunokompromitiranima koji ne dobiju terapiju na
vrijeme. Mortalitet imunokompetentnih bez liječenja iznosi do 31%, iako ako se
uvede odgovarajuća i pravovremena terapija, mortalitet je od 0 do 11%. Zamor,
slabost i neurološki simptomi mogu trajati >1 godine.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Epidemiologija
C. pneumoniae čest je uzročnik bolesti respiratornog sustava u ljudi i to ponajprije u
mlađoj odrasloj populaciji.
• Seroprevalencija od 40–70% pokazuje da je C. pneumoniae rasprostranjena širom
svijeta. Seropozitivnost se najprije nalazi u školskoj dobi, a zatim se povećava za
~10% svako desetljeće života.
• Uloga C. pneumoniae u aterosklerotskoj bolesti je dugo bila predmet interesa,
međutim opsežne studije postavile su sumnju u etiološku ulogu ove bakterije u
toj bolesti.
Klinička slika
Spektar infekcija koje uzrokuje C. pneumoniae uključuje akutni faringitis, sinusitis,
bronhitis i pneumoniju.
• Pneumonija koju uzrokuje C. pneumoniae sliči onoj koju uzrokuje M. pneumoniae.
Bolesnici imaju prethodno simptome sa strane gornjeg respiratornog trakta, vrućicu,
neproduktivni kašalj, minimalni auskultacijski nalaz, male segmentalne infiltrate na
rendgenskoj snimci prsnog koša i bez leukocitoze.
– Primarna infekcija je teža od reinfekcije.
– Stariji bolesnici imaju težu kliničku sliku.
Dijagnoza
Serologija je klinički najkorisnija u dijagnosticiranju infekcija koje uzrokuje C.
pneumoniae.
• Dijagnoza akutne infekcije koju uzrokuje C. pneumoniae zahtijeva dokaz
četverostrukog porasta titra protutijela između seruma akutne i rekonvalescentne
faze.
• Kultivacija ove bakterije je teška i ne radi se rutinski. PCR testovi za C. pneumoniae
trenutno su dostupni samo u istraživačke svrhe.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE C. PNEUMONIAE

• Preporuča se eritromicin ili tetraciklin (2 g/dan tijekom 10–14 dana).
• Ostali makrolidi (npr. azitromicin) ili kinoloni (npr. levofloksacin) se mogu dati
alternativno.
Opširnije vidi u Yu VL, Pedro-Botet ML, Lin YE:

Legionella Infections, Pogl. 184, str. 1014; Hardy RD:
Infections Due to Mycoplasmas, Pogl. 212, str. 1163;
Gaydos CA, Quinn TC: Chlamydial Infections, Pogl. 213,
str. 1165, u HPIM-19.
98 Chlamydia trachomatis i C. psittaci
MIKROBIOLOGIJA
• Klamidije su obligatne unutarstanične bakterije, imaju DNK i RNK (karakteristika
koja ih razlikuje od virusa) i staničnu stijenku sličnu onoj gram-negativnih
bakterija.
• Ovi mikroorganizmi imaju složen reproduktivni ciklus i postoje u dva oblika.
– Elementarno tijelo (infektivni oblik) ima sposobnost vanstaničnog preživljavanja,
a retikularno tijelo unutarstaničnog preživljavanja i multiplikacije.
– Unutar 18–24 sata nakon infekcije stanice, retikularna tijela se repliciraju i
počinju zgušnjavati u elementarna tijela koja se otpuštaju kako bi inficirala
sljedeću stanicu ili drugog čovjeka.
• Tri vrste klamidija inficiraju čovjeka: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci i
C. pneumoniae.
– Test fiksacije komplementa i enzimatski imunotestovi koji otkrivaju
lipopolisaharid identificiraju klamidiju do razine roda.
–M ikroimunofluorescentni test (MIF) može razlikovati tri vrste.
– Opširnije o C. pneumoniae vidi u Pogl. 97.
INFEKCIJE KOJE UZROKUJE C. TRACHOMATIS

GENITALNE INFEKCIJE, UKLJUČUJUĆI LYMPHOGRANULOMA VENEREUM
Vidi Pogl. 83.
TRAHOM I INKLUZIJSKI KONJUNKTIVITIS U ODRASLIH (AIC)

Etiologija
• Trahom je kronični konjunktivitis koji uzrokuje C. trachomatis serovar A, B, Ba i
C. Do prijenosa dolazi u slučaju kontakta s iscjetkom iz oka inficiranih bolesnika, a
ponekad ga prenose muhe.
• AIC je akutna infekcija oka u odraslih bolesnika koji su bili izloženi inficiranim
genitalnim sekretima i u njihove novorođenčadi. Ovu infekciju uzrokuju spolno
prenosivi C. trachomatis sojevi, obično serovari D–K.
Chlamydia trachomatis i C. psittaci POGLAVLJE 98 515
Epidemiologija
Trahom je vodeći uzrok infektivne sljepoće koja se može prevenirati, s ~6 milijuna
oboljelih. U hiperendemskim područjima sjeverne i sub-saharske Afrike, Srednjem
Istoku i dijelovima Azije, prevalencija trahoma je ~100% do treće godine života.
Česte su perzistirajuće infekcije i reinfekcije.
Klinička slika
Trahom i AIC iskazuju se klinički kao konjunktivitis s karakterističnim malim
limfoidnim folikulima u konjunktivi, iako trahom obično počinje neprimjetno prije
druge godine života.
• S progresijom trahoma, stvara se upalna leukocitna inflitracija i površinska
vaskularizacija (stvaranje panusa) rožnice.
– Ožiljavanje može izobličiti očne kapke pa se trepavice okrenu prema unutra,
oštećujući oko (trihijaza i entropion).
– Epitel rožnice može ulcerirati s posljedičnim ožiljavanjem i sljepoćom.
– Destrukcija vrčastih stanica, suznog kanalića i žlijezda uzrokuje sindrom suhog
oka (kseroza) što dovodi do zamućenja rožnice i sekundarnih bakterijskih ulkusa
na rožnici.
• AIC je akutni unilateralni folikularni konjunktivitis s preaurikularnom
limfadenopatijom i nalikuje akutnom konjunktivitisu uzrokovanom adenovirusima
ili HSV-om.
– Upala rožnice iskazuje se diskretnim zamućenjima, točkastim epitelnim erozijama
i vaskularizacijom površine rožnice.
– Ako se ne liječi, bolest može trajati od 6 tjedana do 2 godine.
Dijagnoza
Klinička dijagnoza trahoma temelji se na prisutnosti dva od sljedećih znakova:
limfoidni folikuli na gornjoj tarzalnoj (palpebralnoj) konjunktivi, tipično ožiljavanje
konjunktive, vaskularni panus ili limbalni folikuli.
• Intracitoplazmatske klamidijske inkluzije nalaze se u 10–60% razmaza konjunktive
obojanih po Giemsi kod djece s teškom upalom.
• Međutim, testovi amplifikacije nukleinskih kiselina su osjetljiviji u otkrivanju
infekcije.
LIJEČENJE TRAHOM/AIC
• AIC dobro odgovara na azitromicin (jedna peroralna doza od 1 g) ili doksiciklin
(100 mg PO 2×/dan tijekom 7 dana). Liječenje spolnih partnera neophodno je
da bi se sprječila reinfekcija oka i klamdijska bolest genitalija.
INFEKCIJE KOJE UZROKUJE C. PSITTACI

Većina ptica može biti zaražena sa C. psittaci, međutim neke, poput psitacina, su
češće inficirane (npr. papigašice, tigrice). Infekcije čovjeka nisu česte i samo se
pojavljuju u obliku zoonoze.
• Izloženost radnika u peradarstvu ili vlasnika kućnih ljubimaca (ptica) je najveća.
• U inficiranih životinja C. psittaci se nalazi u sekretu nosa, ekskretima, tkivu i perju,
a prenosi se na čovjeka izravnim kontaktom s inficiranom pticom ili inhalacijom
aerosola. Prijenos od čovjeka na čovjeka nikada nije dokazan.
• Kao rezultat karantene uvezenih ptica i poboljšanim veterinarsko-epidemiološkim

mjerama, epidemije kao i sporadični slučajevi psitakoze su danas rijetki, s manje od
50 potvrđenih slučajeva godišnje u SAD-u.
Klinička slika
Psitakoza u čovjeka može biti asimptomatska, blaga ili se iskazuje kao akutna
primarna atipična pneumonija (koja u 10% neliječenih može biti smrtonosna),
odnsono teška kronična pneumonija.
• Nakon inkubacije od >5–19 dana, bolesnici dobiju vrućicu, tresavicu, nelagodu
i bolove u mišićima, jaku glavobolju, hepatomegaliju i/ili splenomegaliju te GI
simptome.
• Komplikacije sa strane srca uključuju endokarditis i miokarditis.
Dijagnoza
Ova se dijagnoza potvrđuje serologijom.
• Zlatni standard je MIF test.
• Svaki titar protutijela >1:16 ili četverostruki porat titra u parnom serumu
(serum akutne i rekonvalescentne faze), u kombinaciji s klinički kompatibilnim
sindromom, koristi se u dijagnizi psitakoze.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE C. PSITTACI

• Tetraciklin (250 mg PO 4×/dan tijekom 3 tjedna) je lijek izbora.
• Eritromicin (500 mg PO 4×/dan) je alternativni izbor.
Opširnije vidi u Gaydos CA, Quinn TC: Chlamydial

Infections, Pogl. 213, str. 1165, u HPIM-19.
99 Infekcije herpesvirusima
HERPES SIMPLEX VIRUSI

Herpes simpleks virusi HSV-1 i HSV-2 su virusi s linearnom, dvolančanom DNK
koji imaju ~50% homologne sekvencije. Prisustvo virusa na sluznicama ili oštećenoj
koži omogućava ulaz virusa i umnožavanje u stanicama epidermisa i dermisa prije
infekcije stanica živčanog sustava i razvoja latentne infekcije u ganglijima.
• Reaktivacija se javlja kada se nastavi ekspresija virusnih gena, s pojavom virusa na
površini sluznica.
Infekcije herpesvirusima POGLAVLJE 99 517
• U obrani od infekcije su klinički važni imunološki odgovor posredovan

protutijelima kao i onaj posredovan stanicama (uključujući tipno specifični).
EPIDEMIOLOGIJA
Infekcija virusom HSV-1 se javlja češće i u ranijoj dobi od infekcije virusom HSV-2. Više
od 90% odraslih osoba ima protutijela na HSV-1 do petog desetljeća života. Protutijela
na HSV-2 obično nisu prisutna do adolescencencije i njihova pojava se podudara sa
spolnom aktivnošću. Seroprevalencija HSV-2 je veća u zemljama u razvoju nego u
razvijenim zemljama. Do 60% trudnica u sub-Saharskoj Africi je seropozitivno.
• HSV se prenosi kontaktom s aktivnim lezijama ili s virusom koji se izlučuje preko
sluznica asimptomatskih osoba.
• Reaktivacija HSV je vrlo česta. DNK HSV se može dokazati pomoću PCR, a
većinom epizode genitalne reaktivacije traju <6 h.
• Veliki broj nepoznatih nositelja i česta asimptomatska reaktivacija HSV-2 potaknuli
su neprekidno širenje HSV diljem svijeta.
• Infekcija virusom HSV-2 je povezana s dvostrukim ili četverostrukim povećanjem
infekcije virusom HIV-1. U stvari, 33–50% infekcija virusom HIV-1 može se
pripisati HSV-2 u muškaraca koji imaju seksualne odnose s muškarcima i u
populaciji sub-Saharske Afrike.
KLINIČKA SLIKA
Oba virusa mogu uzrokovati genitalne i oralno-facijalne infekcije koje se ne mogu
razlikovati. Genitalna infekcija uzrokovana virusoma HSV-2 vjerojatno će se dvaput
češće ponavljati nego ona koju uzrokuje HSV-1- infekcija uzrokovana HSV-2
ponavlja se 8–10 puta češće. Nasuprot tome, oralno-labijalna HSV-1 infekcija
se ponavlja češće nego oralno-labijalna infekcija koju uzrokuje HSV-2. Vrijeme
inkubacije primarne infekcije za oba virusa je 1–26 dana (prosječno 6–8 dana).
Oralno–facijalne infekcije
Primarna infekcija virusom HSV-1 se očituje kao gingivostomatitis, faringitis, sa
vrućicom koja traje do 2 tjedna, slabošću, bolovima u mišićima, gubitkom apetita
i cervikalnom adenopatijom. Prisutne su lezije na nepcu, gingivi, jeziku, usni, licu,
stražnjem zidu ždrijela i/ili nepčanim lukovima te, ponekad, eksudativnim faringitisom.
• Reaktivacija HSV iz trigeminalnog ganglija je povezana s asimptomatskim izlučivanjem
virusa slinom, ulceracijama na sluznici usta ili ulkusima na rubu usana ili koži lica.
– Oko 50–70% bolesnika nakon dekompresije trigeminalnog korijena i 10–15% bolesnika
nakon vađenja zuba razvije oralno–labijalni herpes prosječno 3 dana nakon zahvata.
– Reaktivacija HSV-1 ili VZV u mandibularnom dijelu živaca facijalnog živca
uzrokuje flakcidnu paralizu (Bellova paraliza).
• Imunosuprimirani bolesnici mogu imati teške infekcije koje se šire po sluznicama i koži,
uzrokujući nekrozu, krvarenje, bol i nemogućnost normalnog uzimanja hrane i tekućine.
• Bolesnici s atopijskim dermatitisom mogu razviti tešku oralno–facijalnu HSV
infekciju (eczema herpeticum), s izraženim lezijama na koži te ponekad i
visceralnom diseminacijom.
• HSV infekcija je okidač u ~75% slučajeva erythema multiforme.
Genitalne infekcije (Vidi Pogl. 83)

Prva epizoda primarnog genitalnog herpesa je karakterizirana vrućicom, glavoboljom,
slabošću i bolovima u mišićima. Prevladavajući lokalni simptomi su bol, svrbež,
dizurija, vaginalni i uretralni iscjedak te ingvinalna limfadenopatija.
• Bolesnici koji su prethodno već imali HSV-1 infekciju imaju blažu kliničku sliku.
• Reaktivacije infekcije su često subkliničke ili mogu uzrokovati genitalne lezije ili
pak uretritis s dizurijom.
• Perianalne lezije se mogu pojaviti unatoč činjenici da nije bilo analnog odnosa kao
posljedica latencije virusa u sakralnom dermatomu koja je nastala nakon prethodne
infekcije genitalnog trakta.
Infekcija prstiju
HSV infekcija prsta očituje se iznenadnim početkom edema, eritema, boli i pojavom
vezikularnih ili pustularnih lezija na vrhovima prstiju koje se često mogu zamijeniti
s gnojnom bakterijskom infekcijom. Često su prisutni vrućica, limfadenitis te
epitrohlearna i aksilarna limfadenopatija.
Herpes gladiatorum
To je infekcija virusom HSV koja nastaje nakon povrede kože tijekom hrvanja. Može
se javiti bilo gdje na tijelu ali najčešće zahvaća prsni koš, uši, lice i ruke.
Infekcije oka
U Sjedinjenim Državama je HSV najčešći uzročnik sljepoće zbog oštećenja rožnice.
• HSV keratitis počinje s iznenadnom boli, zamućenjem vida, kemozom,
konjunktivitison i dendritičkim lezijama rožnice. Lokalno primijenjeni
glukokortikoidi mogu izazvati egzacerbaciju bolesti. Infekcija se često ponavlja.
• Ostali simptomi uključuju korioretinitis i akutni nekrotizirajući retinitis.
Infekcije središnjeg i perifernog živčanog sustava
U Sjedinjenim Državama HSV uzrokuje 10–20% svih sporadičnih slučajeva virusnog
encefalitisa a 95% tih slučajeva uzrokuje HSV-1 (ili primarna infekcija ili reaktivacija).
Procjenjuje se da je godišnja incidencija 2,3 slučaja na 1 milijun stanovnika.
• Bolesnici imaju nagli početak vrućice i žarišne neurološke simptome i znakove,
posebno vezano za temporalni režanj. U teškim slučajevima, u cerebrospinalnom
likvoru se mogu naći eritrociti kao posljedica hemoragične nekroze.
• Ovisno o težini infekcije, treba započeti empirijsko antivirusno liječenje dok se ne
potvrdi ili odbaci dijagnoza.
• HSV meningitis, koji se obično javlja u slučajevima primarne genitalne HSV
infekcije, je akutna samoograničavajuća bolest koja se manifestira glavoboljom,
vrućicom i blagom fotofobijom a traje 2–7 dana.
– Od svih slučajeva aseptičnog meningitisa, HSV je uzročnik u 3–15% slučajeva.
– HSV je najčešći uzročnik rekurentnog limfocitnog meningitisa (Mollaretov
meningitis).
• Autonomna disfunkcija uzrokovana ili HSV ili VZV najčešće zahvaća sakralnu
regiju što rezultira ukočenošću i trncima u području stražnjice ili perinealnog
područja, retencijom urina, konstipacijom i impotencijom.
– Simptomi prolaze nakon više dana ili tjedana.
– Rijetko se nakon HSV infekcije razvije transverzni mijelitis ili Guillain-Barréov sindrom.
Visceralne infekcije
HSV infekcija visceralnih organa je obično posljedica viremije. Često je zahvaćeno
više organa ali, obično su najčešće zahvaćeni samo jednjak, pluća ili jetra.
• HSV ezofagitis uključuje simptome kao što su odinofagija, disfagija, substernalna
bol, gubitak težine te multiple ovalne ulceracije na eritematoznoj podlozi. Potrebno
je dokazati HSV kako bi se ovo stanje razlučilo od ezofagitisa druge etiologije (npr.
Candida ezofagitis).
• HSV pneumonitis je rijetka bolest osim u skupini teško imunokompromitiranih
bolesnika a rezultira žarišnim nekrotizirajućim pneumonitisom sa stopom
mortaliteta od >80.
• HSV infekcija jetre se primarno javlja u imunokompromitiranih bolesnika a
očituje se vrućicom, povećanjem razine bilirubina i serumskih aminotransferaza te
leukopenijom (<4000 leukocita/μL).
Neonatalne infekcije
Učestalost visceralne i/ili infekcije SŽS je najviša u djece inficirane virusom HSV u
dobi <6 tjedana. Stopa smrtnosti u djece koja ne dobiju terapiju je 65%.
• Infekcija se obično stječe perinatalno kontaktom s inficiranim genitalnim sekretom
tijekom porođaja.
• Oko 50–70% sučajeva uzrokuje HSV-2. Rizik je 10 puta veći za djecu koju su rodile
majke koje su nedavno zaražene HSV.
DIJAGNOSTIKA
Mikroskopski pregled, kultivacija virusa, serologija i PCR su klinički korisni za
dijagnostiku HSV infekcije.
• Bez obzira na metodu korištenu za detekciju virusa, osjetljivost je veća u slučaju vezikularnih
u odnosu na ulcerativne lezije sluznice, u slučaju primarne u odnosu na rekurentnu bolest
te u imunokompromitiranih u odnosu na imunokompetentne bolesnike.
• PCR je najosjetljivija metoda za dokazivanje HSV te bi je trebalo koristiti kad god
je to moguće.
• Razmaz po Tzancku (strugotine dna lezija obojene po Giemsi) kojim se detektiraju
orijaške stanice ili intranuklearne inkluzije karakteristične za infekcije koje uzrokuju
virusi HSV ali i VZV ima nisku osjetljivost. Taj test mogu izvoditi iskusni kliničari.
• Za dokazivanje prijašnjeg kontakta s HSV mogu se koristiti serološki testovi. Ne postoji
pouzdana metoda za detekciju IgM protutijela kojom bi se dokazala akutna HSV infekcija.
LIJEČENJE INFEKCIJE HERPES SIMPLEX VIRUSIMA

• Tablica 99-1 detaljno prikazuje antivirusnu kemoterapiju HSV infekcije.
–
Svi antivirusni lijekovi registrirani za terapiju infekcija koje uzrokuje HSV
inhibiraju virusnu DNK polimerazu.
– Aciklovir se može kristalizirati u bubrežnom parenhimu i uzrokovati prolaznu
renalnu insuficijenciju. Ovaj lijek bi trebalo davati tijekom 1 h bolesniku koji
je dobro hidriran.
–
Sojevi HSV rezistentni na aciklovir su rijetki ali su dokazani, primarno u
imunokompromitiranih bolesnika. Općenito su takvi izolati također otporni na
valaciklovir i famciklovir koji imaju sličan mehanizam djelovanja.
PREVENCIJA
Upotreba nekih oblika kontracepcije, osobito kondoma, smanjuje mogućnost
prijenosa HSV, osobito tijekom asimptomatskog lučenja virusa. Djelomično
učinkovita u smanjenju infekcije s HSV-2 može biti dugotrajna dnevna terapija
valaciklovirom, osobito ako se radi o osjetljivim ženama.
VARICELLA-ZOSTER VIRUS
VZV—virus s dvolančanom DNK virus iz obitelji Herpesviridae— ima patogenetski
ciklus sličan onom HSV. Primarna infekcija se odvija respiratornim putem.
Irus se umnožava i uzrokuje viremiju, što rezultira difuznim i raširenim kožnim
promjenama na koži za vrijeme varićela. Virus ostaje latentno u dorzalnim
korjenskim ganglijima i može se kasnije reaktivirati nepoznatim mehanizmima.
EPIDEMIOLOGIJA I KLINIČKA SLIKA

VZV uzrokuje dva različita entiteta: primarnu infekciju (varicella ili vodene kozice) i
reaktivnu infekciju (herpes zoster). Ljudi su jedini poznati rezervoar VZV.
520
TABLICA 99-1 ANTIVIRUSNA KEMOTERAPIJA INFEKCIJA KOJE UZROKUJU HERPES SIMPLEX VIRUSI (HSV)
I. Mukokutane HSV infekcije
A. Infekcije u imunosuprimiranih bolesnika
1. Akutne simptomatske prve ili rekurentne epizode: Učinkovit je IV aciklovir (5 mg/kg q8h) ili oralno aciklovir (400 mg qid), famciklovir (500 mg
bid ili tid) ili valaciklovir (500 mg bid) je djelotvoran. Trajanje liječenja može varirati od 7 do 14 dana.
2. Suzbijanje reaktivne bolesti (genitalne ili oro-labijalne): IV aciklovir (5 mg/kg q8h) ili oralno valaciklovir (500 mg) ili aciklovir (400–800 mg tri
do pet puta dnevno) sprječava recidive tijekom 30-dnevnog razdoblja odmah nakon transplantacije. Dugotrajnija supresija HSV-a se često
koristi za osobe s kontinuiranom imunosupresijom. Kod primatelja koštane srži i bubrežnih transplantata oralni valaciklovir (2 g/d) također
učinkovito smanjuje citomegalovirusne infekcije. Oralni valaciklovir u dozi od 4 g/dan povezan je s trombotičkom trombocitopeničkom pur-
purom nakon produžene uporabe u HIV-pozitivnih osoba. U osoba zaraženih HIV-om, oralni aciklovir (400–800 mg bid), valaciklovir (500 mg
bid) ili famciklovir (500 mg bid) učinkoviti su u smanjenju kliničkih i subkliničkih reaktivacija HSV-1 i HSV-2.
B. Infekcije u imunokompetentnih bolesnika
1. Genitalni herpes
a. Prve epizode: Djelotvoran je oralni aciklovir (200 mg pet puta dnevno ili 400 mg tid), valaciklovir (1 g bid) ili famciklovir (250 mg) 7–14
dana. IV aciklovir (5 mg/kg q8h tijekom 5 dana) daje se za teške oblike bolesti ili neurološke komplikacije kao što je aseptički meningitis.
b. Simptomatski rekurentni genitalni herpes: Kratkoročni (1 do 3-dnevni) terapijski režimi su poželjni zbog niskih troškova i prikladnosti. Oralni
aciklovir (800 mg tid kroz 2 dana), valaciklovir (500 mg kroz 3 dana) ili famciklovir (750 ili 1000 mg 1 dan, u jednokratnoj dozi od 1500 mg
ili 500 mg odmah, a zatim 250 mg svakih 12 h kroz 3 dana) učinkovito skraćuje trajanje lezije. Ostale opcije uključuju oralni aciklovir (200
mg pet puta dnevno), valaciklovir (500 mg bid) i famciklovir (125 mg bid kroz 5 dana).
c. Suzbijanje rekurentnog genitalnog herpesa: Daje se oralni aciklovir (400–800 mg) ili valaciklovir (500 mg dnevno). Bolesnici koji imaju više
od devet epizoda godišnje trebaju uzeti oralni valaciklovir (1 g dnevno ili 500 mg bid) ili famciklovir (250 mg ili 500 mg bid.
2. Oralno–labijalne infekcije koje uzrokuje HSV
a. Prva epizoda: Daje se oralni aciklovir (200 mg pet puta dnevno ili 400 mg tid); može se koristiti oralna suspenzija aciklovira (600 mg/m2
qid). Klinički se koristi oralno famciklovir (250 mg bid) ili valaciklovir (1 g bid). Terapija traje 5–10 dana.
b. Ponavljajuće epizode: Ako se primijeni pri pojavi prodroma, jednokratna ili 1-dnevna terapija učinkovito smanjuje bol i ubrzava
zacjeljivanje. Terapija uključuje oralni famciklovir (jednokratna doza od 1500 mg ili 750 mg bid kroz 1 dan) ili valaciklovir (jednokratna
doza od 2 g ili 2 g kroz 1 dan). Samoinicijativno započeta terapija (lokalna primjena penciklovira u obliku kreme 6 puta dnevno)
učinkovito ubrzava zacjeljivanje oralno-labijalne HSV infekcije. Također se pokazalo da lokalna primjena aciklovira u obliku kreme ubrzava
cijeljenje.
c. Suzbijanje ponovne aktivacije oralno-labijalnog HSV-a: Ako se terapijom započne prije izlaganja i nastavi dok traje izloženost (obično 5–10
dana), oralni aciklovir (400 mg) sprječava ponovno aktiviranje rekurentne HSV infekcije povezane s većom izloženošću suncu.
3. Kirurška profilaksa oralne ili genitalne infekcije HSV-om: S reaktivacijom HSV-a se povezuje nekoliko kirurških postupaka, kao što su laserske
korekcije lica, dekompresija korijena trigeminusa i kirurški zahvati na lumbalnim diskovima. Reaktivaciju virusa djelotvorno smanjuje IV
aciklovir (3–5 mg/kg q8h) ili oralno dan aciklovir (800 mg), valaciklovir (500 mg) ili famciklovir (250 mg). Liječenje treba započeti 48 sati prije
operacije i nastaviti 3–7 dana.
4. Herpetička infekcija prsta: Daje se oralno aciklovir (200 mg) pet puta dnevno (alternativa: 400 mg tid) tijekom 7–10 dana.
5. HSV proktitis: Peroralni aciklovir (400 mg pet puta dnevno) je koristan za skraćivanje tijeka infekcije. U imunosuprimiranih bolesnika ili u bole-
snika s teškom infekcijom može biti koristan IV aciklovir (5 mg/kg q8h).
6. Herpetičke infekcije oka: Za terapiju akutnog keratitisa korisna je lokalna primjena trifluorotimidina, vidarabina, idoksuridina, aciklovira, pen-
ciklovira i interferona. Može biti potreban debridman (nekrektomija). Lokalni steroidi mogu pogoršati bolest.
II. Infekcije središnjeg živčanog sustava koje uzrokuje HSV
A. HSV encefalitis: Daje se IV aciklovir (10 mg/kg q8h, 30 mg/kg dnevno) kroz 10 dana ili dok se HSV DNK više ne može dokazati u cerebrospinalnoj
tekućini.
B.
HSV aseptični meningitis: Nema studija o sustavnoj antivirusnoj kemoterapiji. Ako se daje terapija, treba koristiti IV aciklovir (15–30 mg/kg
dnevno).
C. Autonomna radikulopatija: Nema dostupnih studija. Većina autora preporučuje da se pokuša dati IV aciklovir.
521
(Nastavak)
522
TABLICA 99-1 ANTIVIRUSNA KEMOTERAPIJA INFEKCIJA KOJE UZROKUJU HERPES SIMPLEX VIRUSI (HSV) (NASTAVAK)
III. Neonatalne infekcije koje uzrokuje HSV: Daje se peroralni aciklovir (60 mg/kg dnevno, podijeljeno u tri doze). Preporučeno trajanje pareneteral-
nog liječenja je 21 dan. Bolesnika treba pratiti zbog mogućeg relapsa. Terapiju treba nastaviti peroralnom suspenzijom aciklovira 3–4 mjeseca.
IV. Visceralne infekcije koje uzrokuje HSV
A. HSV ezofagitis: Daje se IV aciklovir (15 mg/kg dnevno). U nekih bolesnika s blažim oblicima imunosupresije, učinkovita je peroralna terapija
valaciklovirom ili famciklovirom.
B. HSV pneumonitis: Nema kontroliranih studija. Treba razmotriti primjenu IV aciklovira (15 mg/kg dnevno).
V. Diseminirane infekcije koje uzrokuje HSV: Nema kontroliranih studija. Treba probati terapiju IV aciklovirom (5 mg/kg q8h). Možda će biti
potrebna prilagodba u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom. Nema specifičnih dokaza da će terapija smanjiti rizik od smrti.
VI. Erythema multiforme povezan s HSV-om: Rijetka zapažanja upućuju na to da peroralni aciklovir (400 mg bid ili tid) ili valaciklovir (500 mg bid)
suzbija erythema multiforme.
VII. Infekcije koje uzrokuje HSV otporan na aciklovir: Treba dati IV foskarnet (40 mg/kg IV q8h) sve dok se lezije ne zaliječe. Nejasno je koliko bi
optimalno trebala trajati terapija i kolika je korist od produžavanja terapije u suzbijanju lezija. Neki bolesnici mogu imati koristi od kožne primjene
trifluorotimidina ili cidofovira u obliku 5%-tnog gela.
Vodene kozice
Bolesnici imaju vrućicu, slabost i osip karakteriziran makulopapulama, mjehurićima
i krastama u raznim fazama evolucije. Oštećenja kože su mala, s eritematoznom
bazom od 5–10 mm, i pojavljuju se u uzastopnim izbijanjima tijekom 2–4 dana.
Težina bolesti varira od osobe do osobe, ali starije osobe imaju tendenciju da razviju
teži oblik bolesti.
• U imunokompetentnih osoba je bolest benigna i traje 3–5 dana. Nasuprot tome,
imunokompromitirani bolesnici imaju brojnije lezije koje sporije cijele (često s
hemoragičnom bazom) i vjerojatnije je da će razviti visceralne komplikacije koje
su, ako se ne liječe, kobne u 15% slučajeva.
• Razdoblje inkubacije je od 10 do 21 dan, ali je obično 14–17 dana. Bolesnici su
zarazni 48 h prije pojave osipa i ostaju zarazni sve dok se sve vezikule ne pretvore
u kruste.
• Virus je vrlo zarazan, tako da se zarazi 90% osjetljivih osoba. Povijesno gledano,
djeca u dobi od 5 do 9 godina čine polovinu svih slučajeva. Cijepljenje je dramatično
promijenilo epidemiologiju infekcije i uzrokovalo značajno smanjenje godišnje
incidencije varićele.
• Komplikacije varićele uključuju bakterijsku superinfekciju kože, zahvaćanje SŽS-a,
upalu pluća, miokarditis i zahvaćanje jetre.
– Bakterijsku superinfekciju obično uzrokuje Streptococcus pyogenes ili
Staphylococcus aureus.
– Zahvaćenost SŽS-a, koja se obično manifestira kao akutna cerebelarna ataksija i
meningealna iritacija ~21 dan nakon pojave osipa, ima benigni tijek. Može doći
do aseptičnog meningitisa, encefalitisa, poprečnog mijelitisa, Guillain-Barréov
sindroma ili Reyeovog sindroma (izbjegavati davanje ASK-a djeci). Ne postoji
specifična terapija, osim potporne njege.
– VZV upala pluća je najozbiljnija komplikacija i razvija se češće u odraslih (do 20%
slučajeva) nego među djecom. Javlja se 3–5 dana od početka bolesti, s tahipnejom,
kašljem, dispnejom, groznicom, cijanozom, bolovima u prsima i hemoptizom.
Rendgenska snimka pluća pokazuje nodularne infiltrate i intersticijski
pneumonitis. Nestajanje pneumonitisa se događa paralelno sa smanjenjem
kožnog osipa.
Herpes zoster
Herpes zoster predstavlja reaktivaciju VZV iz korijena dorzalnog ganglija i obično
se manifestira kao jednostrana erupcija vezikula unutar dermatoma, često povezana
s teškom boli.
• Dermatomska bol može 48–72 h prethoditi lezijama, a najčešće su uključeni
dermatomi T3 do L3.
• Uobičajeno trajanje bolesti je 7–10 dana, ali može trajati 2–4 tjedna kako bi se koža
vratila u normalu.
• Svake godine u Sjedinjenim Državama ima ~1,2 milijuna slučajeva a učestalost je
najviša među bolesnicima ≥50 godina.
• Bolesnici s herpes zosterom mogu prenijeti infekciju seronegativnim pojedincima,
a posljedica su varićele.
• Komplikacije uključuju zoster ophthalmicus (koji može dovesti do sljepoće), sindrom
Ramsay Hunt (karakteriziran s boli i vezikulama u vanjskom slušnom kanalu, gubitak
okusa u prednje dvije trećine jezika i ipsilateralna paraliza lica) i postherpetična
neuralgija (bol postoji mjesecima nakon nestanka kožnih promjena).
• Imunokompromitirani bolesnici–osobito oni s Hodgkinovom bolešću i
ne-Hodgkinovim limfomom–imaju najveći rizik za teški zoster i progresivnu
bolest. Kutana diseminacija se javlja u 40% ovih bolesnika i povećava rizik za druge
komplikacije (pneumonitis, meningoencefalitis, hepatitis).
DIJAGNOSTIKA
Konačna dijagnoza zahtijeva izolaciju VZV-a u kulturi, detekciju VZV molekularnim
tehnikama (PCR, imunofluorescentno bojenje stanica iz baze lezija) ili serologiju
(serokonverzija ili ≥4-struki porast titra protutijela kada se usporede uzorci seruma
iz konvalescentne i akutne faze).
LIJEČENJE VARICELLA-ZOSTER VIRUSNE INFEKCIJE

• Varićela: Antivirusna terapija može biti korisna ako se započne unutar 24 sata
nakon pojave simptoma.
– Za djecu <12 godina preporučuje se aciklovir (20 mg/kg PO q6h).
– Za adolescente i odrasle se preporučuje aciklovir (800 mg PO pet puta
dnevno), valaciklovir (1 g PO 3× dnevno) ili famciklovir (250 mg PO 3×
dnevno) tijekom 5–7 dana.
– Za ublažavanje simptoma i sprečavanje bakterijske superinfekcije lezija kože
važni su dobra higijena, pažljiva njega kože i lijekovi protiv svrbeža.
• Zoster: Lezije brže cijele ako se koristi antivirusna terapija.
– S obzirom na bolju farmakokinetiku i farmakodinamiku, drži se da je bolje
primijeniti famciklovir (500 mg PO 3× dnevno kroz 7 dana) ili valaciklovir (1 g PO 3×
dnevno kroz 5–7 dana) nego aciklovir (800 mg PO 5× dnevno tijekom 7–10 dana).
• VZV infekcija u teško imunokompromitiranih bolesnika: Teško imunokompro-
mitirani bolesnici trebali bi, barem na početku, primiti parenteralni aciklovir
(10 mg/kg IV, q8h tijekom 7 dana), u slučaju varićele i herpes zostera kako bi se
smanjio rizik od visceralnih komplikacija, iako ta terapija ne ubrzava iscjeljenje
ili ublažava bol zbog kožnih lezija.
– Niskorizični imunokompromitirani bolesnici mogu se liječiti oralnim
valaciklovirom ili famciklovirom.
– Ako je moguće, imunosupresiju treba smanjiti za vrijeme uzimanja aciklovira.
• Zoster ophthalmicus: Potrebni su antivirusna terapija, analgetici za tešku bol i
neposredna konzultacija s oftalmologom.
• Postherpetična neuralgija: Gabapentin, pregabalin, amitriptilin, lidokainski
flasteri i flufenazin mogu ublažiti bol i mogu se davati zajedno s rutinskim
analgetičkim sredstvima. Prednizon (uz antivirusnu terapiju od 60 mg/d u
prvom tjednu zostera, a zatim u dozi koja je tjedno za 50% veća tijekom
sljedećih 2 tjedna) može ubrzati poboljšanje kvalitete života, uključujući
povratak na uobičajenu aktivnost. Liječenje prednizonom je indicirano samo za
zdrave starije osobe s umjerenom ili teškom boli.
PREVENCIJA
Tri su metode za prevenciju infekcija VZV.
• Aktivna imunizacija: Za svu djecu i seronegativne odrasle osobe preporučuju se
dvije doze živog atenuiranog varićela cjepiva. Neovisno o serološkom statusu,
bolesnici stariji od 50 godina trebaju dobiti cjepivo s 18 puta većim sadržajem
virusa. Cjepivo za zoster smanjuje učestalost zostera i postherpetičke neuralgije.
• Pasivna imunizacija: Imunoglobulin Varicella-zoster (VZIg) može se davati osobama
osjetljivim na infekciju VZV u roku od 10 dana (idealno unutar 96 h) od značajne
izloženosti ako je rizik od komplikacija varićele visok (npr. imunokompromitirani
bolesnici, osjetljive trudnice, prerano rođene bebe, novorođenčad čije su majke
imale početak vodenih kozica 5 dana prije ili 2 dana nakon poroda).
• Antivirusno liječenje: Antivirusna profilaksa može se dati sedam dana nakon jače izloženosti
visokorizičnim bolesnicima koji nisu pogodni za cijepljenje ili za koje je prošao “prozor”
od 96 sati nakon neposrednog kontakta. Ovakvo postupanje može smanjiti težinu bolesti.
Infekcije koje uzrokuje citomegalovirus i Epstein-Barrov virus POGLAVLJE 100 525
LJUDSKI HERPESVIRUSI (HHV) TIPOVI 6, 7 I 8

• HHV-6 uzrokuje exanthema subitum (roseola infantum, uobičajena febrilna dječja
bolest s osipom) i 10–20% febrilnih napadaja bez osipa u djetinjstvu.
– U starijim dobnim skupinama, HHV-6 je povezan sa sindromom mononukleoze
i (u imunokompromitiranim domaćinima) encefalitisom, pneumonitisom,
hepatitisom sincicijskih orijaških stanica i diseminiranom bolesti.
– Više od 80% odraslih osoba je seropozitivno za HHV-6.
• HHV-7 se često dobiva tijekom djetinjstva, a infekcije se tipično manifestiraju kao
groznica i napadaji. Virus je obično prisutan u slini.
• HHV-8 infekcija u zdrave djece može se javiti kao groznica i osip. U
imunokompromitiranih bolesnika, primarna infekcija može se manifestirati kao
groznica, splenomegalija, pancitopenija i brzi nastanak Kaposijevog sarkoma.
– HHV-8 je povezan s Kaposijevim sarkomom, limfomom baziranom na
karcinomu u AIDS-u i multicentričnom Castlemanovom bolešću, limfomima
tjelesnih šupljina u bolesnika s AIDS-om.
– Za razliku od ostalih infekcija herpes virusom, infekcija HHV-8 mnogo je češća u
nekim geografskim područjima (npr. u središnjoj i južnoj Africi) nego u drugim
zemljama (Sjeverna Amerika, Azija, sjeverna Europa).
– Čini se da se virus širi spolnim putem a može se prenijeti i slinom, transplantacijom
organa i IV uporabom droge.
Opširnije vidi Baden LR, Dolin R: Antiviral

Chemotherapy, Excluding Antiretroviral Drugs,
Pogl. 215e; Corey L: Herpes Simplex Virus Infections,
Pogl. 216, str. 1175; Whitley RJ: Varicella-Zoster Virus
Infections, Pogl. 217, str. 1183; Kotton CN, Hirsch MS:
Cytomegalovirus and Human Herpesvirus Types 6, 7,
and 8, Pogl. 219, str. 1190, u HPIM-19.
100 Infekcije koje uzrokuje

citomegalovirus i Epstein-Barrov virus
CITOMEGALOVIRUS
MIKROBIOLOGIJA
CMV je herpesvirus s dvolančanom DNK koji dovodi do povećanja zaraženih
stanica pa one postaju 2–4 puta veće od okolnih stanica. Ove povećane stanice sadrže
ekscentrično smještenu intranuklearnu inkluziju okruženu bistrim haloom što se
opisuje kao “sovino oko”.
EPIDEMIOLOGIJA
CMV bolest se javlja diljem svijeta. U mnogim regijama velika većina odraslih osoba je
seropozitivna, kao i ~50% odraslih u SAD-u i Kanadi. Česte su perinatalne infekcije te one
koje se javljaju u ranom djetinjstvu. U SAD-u je virusom zaraženo ~1% novorođenčadi.
• Virus se može širiti preko majčinog mlijeka, sline, stolice i urina.

• Prijenos zahtijeva ponovljeni ili produljeni, a ne slučajni kontakt. Spolni način
prijenosa je čest među adolescentima i odraslima, a CMV je identificiran u sjemenu
i cervikalnim sekretima.
• Latentna CMV infekcija traje čitav život, osim ako ne dođe do reaktivacije izazvane
oslabljenim imunološkim odgovorom koji je posredovan stanicama (npr. u
primatelja transplantata ili bolesnika inficiranih HIV-om).
PATOGENEZA
Primarna CMV infekcija je povezana sa snažnim odgovorom T limfocita a među
atipičnim limfocitima prevladavaju aktivirane CD8+ T stanice.
• Latentna infekcija se javlja u više tipova stanica i u različitim organima. Reaktivaciju
CMV infekcije potiče kronična antigena stimulacija pri imunosupresiji (npr. u
slučaju transplantacije) i kada se primjenjuju određena imunosupresivna sredstva
(npr. antitimocitni globulin).
• CMV bolest povećava rizik od infekcije oportunističkim patogenima zbog slabljenja
odgovora T limfocita.
KLINIČKA SLIKA
CMV infekcija se najčešće javlja u obliku mononukleoze u imunokompetentnih bolesnika,
ali bolest može biti teža u imunokompromitiranih bolesnika (uključujući novorođenčad).
Konatalna CMV infekcija

CMV infekcija se javlja u ~5% zaraženih fetusa kada trudnica ima primarnu CMV infekciju.
• U 60–80% slučajeva prisutne su petehije, hepatosplenomegalija i žutica. Rjeđe se
javlja mikrocefalija sa ili bez cerebralne kalcifikacije, intrauterini zastoj u rastu,
prijevremeni porođaj i korioretinitis.
• Laboratorijski nalazi uključuju povišene vrijednosti jetrenih enzima, trombocitopeniju,
hiperbilirubinemiju, hemolizu i povećanu razinu proteina u likvoru.
• Stopa smrtnosti je 20–30% među dojenčadi s teškom bolesti. Preživjeli imaju
intelektualne ili slušne poteškoće.
Perinatalna CMV infekcija

Perinatalna infekcija CMV-om stječe se dojenjem ili kontaktom s inficiranim majčinim
sekretima (npr. u porođajnom kanalu). Iako je većina bolesnika bez simptoma, može
doći do razvoja bolesti slične konatalnoj, ali manje teškoj, CMV infekciji.
CMV mononukleoza
Znakovi i simptomi traju 2–6 tjedana i uključuju visoku temperaturu, izražen umor
i slabost, mialgije, glavobolju i splenomegaliju. Za razliku od EBV infekcije, u CMV
infekciji su rijetki eksudativni faringitis i cervikalna limfadenopatija.
• Laboratorijski nalazi uključuju relativnu limfocitozu s >10% atipičnih limfocita,
povećanje transaminaza i imunološke abnormalnosti (npr. prisutnost krioglobulina,
reumatoidnog faktora ili hladnih aglutinina).
• Razdoblje inkubacije kreće se od 20 do 60 dana.
• Oporavak je općenito potpun, ali postvirusna astenija može trajati mjesecima.
CMV infekcije u imunokompromitiranih bolesnika

CMV je najčešći virusni patogen koji dovodi do komplikacije transplantacije organa,
s najvećim rizikom od infekcije u razdoblju od 1–4 mjeseca nakon transplantacije.
Bolesnici inficirani HIV-om, s brojem CD4+ T stanica <50–100/μL također su u
opasnosti za razvoj teške CMV bolesti.
• Tešku kliničku slika s velikim brojem prisutnih virusnih čestica će vjerojatnije

izazvati primarna CMV infekcija (uključujući reinfekciju s novim sojem porijeklom
od donora) nego reaktivacija virusa.
– Reaktivacija je česta, ali je klinički manje važna.
– Postoji veliki rizik za transplantirani organ. Npr. CMV pneumonitis ima
tendenciju da se javlja nakon transplantacije pluća.
– Rizik za nastanak teške bolesti se smanjuje korištenjem antivirusne profilakse ili
prevencijskom terapijom.
• Bolesnici najprije imaju prolongiranu vrućicu, slabost, anoreksiju, umor, noćno
znojenje i artralgije ili mialgije, ali u konačnici mogu imati zahvaćanje više organa.
– Zahvaćanje dišnog sustava očituje se tahipnejom, hipoksijom, neproduktivnim
kašljem a rentgenska snimka prsnog koša pokazuje radiografi bilateralne
intersticijske ili retikulonodularne infiltrate.
– Zahvaćanje probavnog sustva često uključuje hepatitis i nastanak ulkusa. U osoba
kojima je transplantiran organ, najčešće se javlja kolitis.
– CMV encefalitis, naročito u bolesnika inficiranih HIV-om, može se pojaviti kao
progresivna demencija ili ventrikuloencefalitis, dezorijentiranost i letargija.
– CMV retinitis je važan uzrok sljepoće u bolesnika s uznapredovalim AIDS-om.
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja izolacijom CMV ili detekcijom njegovih antigena ili DNK
u odgovarajućim kliničkim uzorcima u kombinaciji s odgovarajućim kliničkim
sindromom. Metode kao što su testovi imunofluorescencije za CMV antigene
(pp65), PCR, kultura virusa i serologija korisne su za detekciju virusa.
LIJEČENJE CITOMEGALOVIRUSNE INFEKCIJE

• Kada je to moguće, organe seronegativnih donora treba koristiti za seronegativne
primatelje transplantata.
• Ganciklovir (5 mg/kg IV kroz 14–21 dan nakon čega slijedi 5 mg/kg IV qd) ili
valganciklovir (peroralni predlijek ganciklovira; 900 mg PO kroz 14–21 dan,
a zatim 900 mg PO qd) dovodi do kliničkog odgovora u 70–90% bolesnika s
HIV-om koji imaju CMV retinitis ili kolitis.
– U teškim infekcijama ganciklovir se često kombinira s CMV imunim globulinom.
– Neutropenija je nuspojava pri liječenju ganciklovirom koja može zahtijevati
primjenu čimbenika koji stimuliraju kolonije.
– Visokorizičnim primateljima transplantata (onima koji su seropozitivni prije
transplantacije ili im je kultura virusa pozitivna nakon transplantacije), može
se dati profilaksa ili supresijska terapija).
– Otpornost na ganciklovir je uobičajena u bolesnika liječenih >3 mjeseca i
obično se odnosi na mutacije u genu CMV UL97.
– Za CMV retinitis može se davati ganciklovir u obliku peleta s polaganim
oslobađanjem smještenim u oko, ali ovaj postupak ne osigurava tretman za
drugo oko ili u slučaju sistemske bolesti.
• Foskarnet (180 mg/kg qd podijeljen u 2 ili 3 doze tijekom 2 tjedna, a zatim 90–120 mg/
kg IV qd) inhibira CMV DNK polimerazu i djeluje protiv većine izolata CMV otpornih na
ganciklovir. Primarne nuspojave uključuju poremećaje elektrolita i disfunkciju bubrega.
• Cidofovir (5 mg/kg IV tjedno tijekom 2 tjedna, a zatim 3–5 mg/kg IV svaka 2
tjedna) je analog nukleotida koji je također učinkovit protiv CMV otpornih na
ganciklovir. Međutim, može prouzročiti tešku nefrotoksičnost zbog oštećenja
stanica proksimalnih tubula. Ovaj se štetni učinak ublažava primjenom fiziološke
otopine zbog hidracije i davanjem probenecida.
• Imuni ili hiperimuni CMV globulin može smanjiti rizik od CMV bolesti kod seronegativnih
primatelja transplantata bubrega i spriječiti nastanak kongenitalne CMV infekcije kod
dojenčadi koju su rodile žene s primarnom CMV infekcijom dok su bile trudne.
EPSTEIN-BARROV VIRUS
EPIDEMIOLOGIJA
EBV je DNK virus iz obitelji Herpesviridae koji inficira >90% osoba do odrasle dobi.
• Infektivna mononukleoza (IM) je bolest mladih i češća je u područjima s boljim
higijenskim standardima. Infekcija se javlja u mlađoj dobi u područjima s
manjkavom higijenom.
• EBV se širi kontaktom s oralnim sekretima (npr. prijenosom slinom tijekom
ljubljenja) i prisutan je u orofaringealnim sekretima >90% asimptomatskih
seropozitivnih osoba.
PATOGENEZA
Prije nastupa viremije, EBV inficira epitel orofarinksa i žlijezde slinovnice, kao i B
stanice u tonzilarnim kriptama.
• B stanice podliježu poliklonskoj aktivaciji, a memorijske B stanice tvore rezervoar
za EBV. Proliferiraju reaktivne T stanice, tako da je tijekom akutne infekcije, do 40%
CD8+ T stanica usmjereno protiv EBV antigena.
• U kontroli infekcije je stanična imunost važnija od humoralnog imuniteta. Ako
je imunitet posredovan T stanicama oslabljen, EBV-om zaražene B stanice mogu
proliferirati što je korak prema neoplastičnoj transformaciji.
KLINIČKA SLIKA
Priroda EBV bolesti ovisi o dobi i imunološkom statusu bolesnika: mala djeca obično
razvijaju asimptomatske infekcije ili blagi faringitis, adolescenti i odrasli razviju sindrom
IM, a imunokompromitirani bolesnici mogu razviti limfoproliferativnu bolest.
• Kada se javi IM, umor, slabost i mialgija mogu trajati 1–2 tjedna prije pojave
groznice, eksudativnog faringitisa i limfadenopatije s mekanim, simetričnim i
pokretnim čvorovima. Splenomegalija je više prisutna u drugom ili trećem tjednu.
– Razdoblje inkubacije je ~4–6 tjedana.
– Većina bolesnika liječenih ampicilinom razvija osip koji ne predstavlja istinsku
alergiju na penicilin.
– Bolest traje 2–4 tjedna, ali ~10% bolesnika ima umor koji traje ≥6 mjeseci. EBV,
međutim, nije uzrok sindroma kroničnog umora.
– Limfocitoza se javlja u drugom ili trećem tjednu, s >10% atipičnih limfocita
(povećane stanice s obilnim citoplazmom i vakuolama). Često je poremećena
funkcija jetre.
– Komplikacije uključuju bolest SŽS-a (npr. meningitis, encefalitis), Coombs–
pozitivnu autoimunu hemolitičku anemiju, rupturu slezene i opstrukciju gornjih
dišnih putova zbog hipertrofije limfoidnog tkiva.
• Limfoproliferativna bolest, tj. infiltracija limfnih čvorova i multiplih organa
zbog proliferacije B stanica inficiranih EBV-om, javlja se u bolesnika s
oslabljenom staničnom imunosti (npr. s AIDS-om, onih s teškom kombiniranom
imunodeficijencijom i onih koji primaju imunosupresivne lijekove). Pacijenti
razviju groznicu i limfadenopatiju ili gastrointestinalne simptome.
• Oralna vlasasta leukoplakija je rana manifestacija infekcije HIV-om u odraslih osoba
a javlja se kao izdignuta, bijela, valovita, lezija na jeziku koja sadrži DNK EBV.
• S EBV povezani zloćudni tumori uključuju Burkittov limfom (~90% slučajeva u
Africi i ~15% slučajeva u SAD-u), anaplastični nazofaringealni karcinom u južnoj
Kini, karcinom želuca (s ~9% ovih tumora pozitivnih na EBV), Hodgkinovu bolest
(naročito tip miješanih stanica) i limfom SŽS-a (osobito povezan s HIV-om).
1280
640
Antibody titer
320
Anti-VCA IgG
160
Anti-VCA IgM
Heterophile
80
Anti-EBNA
40
0
0 1 week 1 month 2 months 3 months
Time of symptoms
SLIKA 100-1 Obrazac nalaza seroloških testova za Epstein-Barrov virus (EBV) tijekom
akutne infekcije. EBNA = Epstein-Barrov nuklearni antigen; VCA = virusni kapsidni anti-
gen. (Iz JI Cohen, u NS Young i sur. [ur.]: Clinical Hematology. Philadelphia, Mosby, 2006.)
DIJAGNOZA
Serološko testiranje je glavna metoda za postavljanje dijagnoze. PCR analiza može biti
korisna u praćenju razine DNK EBV u krvi bolesnika s limfoproliferativnom bolešću.
• Heterofilna antitijela (SL 100-1) su temelj za najbrže testove kojima se ispituju
sposobnost seruma da aglutinira eritrocite ovce, konja ili krave nakon adsorpcije
sa stanicama bubrega zamorca.
– Protutijela mogu trajati i do jedne godine nakon infekcije.
– Monospot test za heterofilna protutijela je ~75% osjetljiv i ~90% specifičan u
usporedbi sa specifičnim serološkim testovima na EBV.
– Bolesnici <5 godina i stariji bolesnici obično ne razvijaju heterofilna antitijela.
• Dokazivanje specifičnih protutijela na EBV može se koristiti i u heterofilno
negativnih bolesnika kao i u onih s atipičnom bolešću. Protutijela na virusni
kapsidni antigen se pojavljuju u >90% slučajeva, s povišenim IgM titrom prisutnim
samo u prva 2–3 mjeseca bolesti.
• Protutijela na nuklearni antigen Epstein-Barrova virusa se ne otkrivaju sve do 3–6
tjedana nakon pojave simptoma, a potom ostaju prisutna doživotno.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE EPSTEIN-BARROV VIRUS

• IM se liječi potpornim mjerama, uključujući odmor i analgeziju.
– Tijekom prvog mjeseca bolesti treba izbjegavati pretjeranu tjelesnu aktivnost
kako bi se smanjila mogućnost rupture slezene, što zahtijeva splenektomiju.
– Glukokortikoidi mogu biti indicirani za neke komplikacije IM. Primjerice, mogu
se dati da spriječe opstrukciju dišnih putova ili u slučaju autoimune hemolitičke
anemije, hemofagocitne limfohistiocitoze ili teške trombocitopenije.
– Antivirusna terapija (npr. aciklovir) općenito nije učinkovita u slučaju IM, ali je
učinkovita za oralnu vlasastu leukoplakiju.
• Liječenje posttransplantacijskog EBV limfoproliferativnog sindroma općenito je
usmjereno ka redukciji imunosupresije, iako su s različitim uspjehom korišteni i
drugi načini liječenja, npr. interferonom α, protutijelima za CD20 (rituksimab) i
infuzije limfocita donora.
Opširnije vidi u Baden LR, Dolin R: Antiviral

Chemotherapy, Excluding Antiretroviral Drugs, Pogl.
215e; Cohen JI: Epstein-Barr Virus Infections, Including
Infectious Mononucleosis, Pogl. 218, str. 1186; i
Kotton CN, Hirsch MS: Cytomegalovirus and Human
Herpesvirus Types 6, 7, and 8, Pogl. 219, str. 1190, u
HPIM-19.
101 Gripa i druge virusne bolesti dišnog

sustava
GRIPA (INFLUENCA)
Virusi Influenza A, B i C su RNK virusi i članovi obitelji Orthomyxoviridae koji
imaju različite antigene - nukleoproteine (NP) i protein matriksa (M). Virusi gripe
A i B su glavni patogeni u ljudi i morfološki su slični. Infekcija virusom influence
B povezana je s manje teškom bolesti od infekcije virusom influence A, a virus
influence C uzrokuje subkliničku bolest.
• Virusi gripe A su podijeljeni u subtipove na temelju površinskih antigena
hemaglutinina (H) i neuraminidaze (N).
– Virus se veže preko hemaglutinina na receptore stanica građene od sijalinske
kiseline. Neuraminidaza razgradi receptor i ima ulogu u oslobađanju virusa iz
inficiranih stanica nakon replikacije.
– Stvaranje protutijela na H antigen je temelj imunosti, dok protutijela na N antigen
ograničavaju širenje virusa i doprinose ublažavanju infekcije.
• Gripa se širi putem aerosoliziranih respiratornih sekreta akutno oboljelih osoba
i eventualno preko ruku ili drugim bliskim kontaktom. Izlučivanje virusa obično
prestaje 2–5 dana nakon početka bolesti.
Epidemiologija
Epidemije gripe pojavljuju se svake godine, ali se razlikuju po opsegu i ozbiljnosti.
Epidemije gripe A pojavljuju se gotovo isključivo tijekom zimskih mjeseci u
umjerenim klimatskim područjima, ali se u tropima održavaju tijekom cijele godine.
Ove epidemije počinju naglo, dosežu vrhunac tijekom 2–3 tjedna, traju 2–3 mjeseca,
a potom se brzo smanjuju.
• Globalne pandemije (od kojih se najnovija dogodila 2009. godine i uzrokovane
je virusom A/H1N1) pojavljuju se, po definiciji, na više lokacija. Imaju visoku
stopu pobola (10–20% opće populacije), premašuju uobičajene sezonske okvire, a
djelomično su posljedica sklonosti H i N antigena da se periodično antigeno mijenjaju.
–Velike promjene (koje su ograničene na viruse influence A) nazivaju se
antigenskim izmjenama i povezane su s pandemijama.
– Manje varijacije nazivaju se antigenskim pomacima.
Gripa i druge virusne bolesti dišnog sustava POGLAVLJE 101 531
• Virusi ptičje gripe (npr., A/H5N1) uzrokuje sporadične slučajeve u ljudi, ali nije
ustanovljen trajni prijenos s čovjeka na čovjeka. Infekcija je povezana s izravnim
kontaktom s inficiranom peradi.
• Svinja može imati istodobnu infekciju virusom svinjske, ljudske i ptičje gripe.
Ove višestruke virusne infekcije omogućuju preslagivanje genskih segmenata
različitih virusa. Na primjer, pandemijski virus A/H1N1 iz 2009.–2010. predstavlja
četverostruko preslagivanje svinjskih, ptičjih i ljudskih virusa gripe.
• Interpandemijske epidemije gripe povezane su u Sjedinjenim Državama s prosječno
226.000 hospitalizacija i 23.000 više smrtnih slučajeva godišnje. Najistaknutiji
čimbenici rizika za razvoj teške bolesti su kronična kardiopulmonarna bolest i
starost.
Klinička slika
Gripa ima širok raspon kliničkih manifestacija, u rasponu od blage bolesti nalik
na prehladu do teške prostracije s relativno malo respiratornih simptoma. Klasični
opis bolesti uključuje naglo nastupanje glavobolje, vrućicu, zimicu, mialgiju uz slabo
izražene respiratorne simptome (npr. kašalj, upalu ždrijela).
• Bolesnicima obično pada temperatura u roku od 2–3 dana, ali respiratorni
simptomi popraćeni substernalnom boli mogu trajati ≥1 tjedan. Astenija poslije
gripe može trajati tjednima, osobito u starijih osoba.
• Komplikacije influence (pneumonija i ekstrapulmonarne manifestacije)
češće su u bolesnika mlađih od 5 i starijih od 65 godina, trudnica i bolesnika s
kroničnim bolestima (npr. kardiopulmonarna bolest, dijabetes, bolesti bubrega,
hemoglobinopatije ili imunosupresija).
– Pneumonija: Primarna upala pluća je najčešća, ali i najteža respiratorna komplikacija,
koja najčešće pogađa bolesnike s mitralnom stenozom i trudnice. Bolesnici imaju
progresivnu plućnu bolest i veliki broj virusa u respiratornim sekretima.
• Sekundarnu bakterijsku upalu pluća obično uzrokuje Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus ili Haemophilus influenzae. Očituje se ponovnim javljanjem
vrućice i respiratornih simptoma nakon 2–3 dana kliničkog poboljšanja.
• Najčešća respiratorna komplikacija uključuje znakove i virusne i bakterijske
upale pluća.
– Izvanplućne komplikacije: Kao komplikacije gripe mogu se pojaviti Reyev
sindrom, miozitis, rabdomioliza, mioglobinurija I bolesti SŽS-a (npr. encefalitis,
transverzalni mijelitis, Guillain-Barréov sindrom).
• Reyev sindrom predstavlja ozbiljnu komplikaciju u djece koja je povezana
s virusom gripe B (a rjeđe s virusom gripe A), virusom varičele zoster i
uzimanjem acetilsalicilne kiseline za liječenje ranije virusne infekcije.
Najosjetljivija i najspecifičnija metoda za dokazivanje gripe je PCR s reverznom
transkripcijom iz uzoraka dišnih puteva (npr. obrisak ždrijela, ispirak nazofarinksa, iskašljaj).
• Brzi testovi koji otkrivaju virusne antigene daju brzo rezultate, ponekad mogu
razlikovati viruse influence A i B i relativno su specifični, ali s varijabilnom
osjetljivošću.
• Serološko testiranje zahtijeva dostupnost seruma iz akutne i konvalescentne faze i
korisno je samo retrospektivno.
LIJEČENJE GRIPA (INFLEUNCA)

• Za specifično liječenje gripe vidi Tbl. 101-1.
– Antivirusna sredstva testirana su u mladih odraslih osoba s nekompliciranom
gripom, ali ne i u liječenju ili prevenciji komplikacija povezanih s gripom.
– Inhibitori neuraminidaze (oseltamivir i zanamivir) i adamantinski agensi
(amantadin i rimantadin) smanjuju trajanje znakova i simptoma gripe za 1–1,5
TABLICA 101-1 ANTIVIROTICI ZA LIJEČENJE I PROFILAKSU GRIPE

Dob (godine)
Antivirusni lijek Djeca (≤12) 13–64 ≥65
Oseltamivir
Liječenje, influenca Dob 1–12, doza 75 mg PO 2× 75 mg PO 2×
AiB ovisi o težinia dnevno dnevno
Profilaksa, influenca Dob 1–12, doza 75 mg PO jed- 75 mg PO jed-
AiB ovisi o težinib nom dnevno nom dnevno
Zanamivir
Liječenje, influenca Dob 7–12, 10 mg 2× 10 mg 2× 10 mg 2×
AiB dnevno inhalacijom dnevno dnevno
inhalacijom inhalacijom
Profilaksa, influenca Dob 5–12, 10 mg 1× 10 mg jed- 10 mg jed-
AiB dnevno u inhalaciji nom dnevno nom dnevno
inhalacijom inhalacijom
Amantadinc
Liječenje, influenca A Dob 1–9, 5 mg/ Dob ≥10, 100 ≤100 mg/d
kg podijeljeno u 2 mg PO 2×
doze, do 150 mg/d dnevno
Profilaksa, influenca A Dob 1–9, 5 mg/ Dob ≥10, 100 ≤100 mg/d
Rimantadinc
Liječenje, influenca A Nije odobreno 100 mg PO 2× 100–200 mg/d
dnevno
Profilaksa, influenca A Dob 1–9, 5 mg/ Dob ≥10, 100 100–200 mg/d
a
<15 kg: 30 mg 2× dnevno; >15–23 kg: 45 mg 2× dnevno; >23–40 kg: 60 mg 2× dnevno;
>40 kg: 75 mg 2× dnevno. Za djecu u dobi <1 godine, vidi
www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.
b
<15 kg: 30 mg jednom dnevno; >15–23 kg: 45 mg jednom dnevno; >23–40 kg: 60 mg
jednom dnevno; >40 kg: 75 mg jednom dnevno. Za djecu u dobi <1 godine, vidi
www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.
c
Trenutačno se ne preporučuje davanje amantadina i rimantadina (2013.–2014.)
zbog rasprostranjene otpornosti virusa influence A. Njihova se upotreba može
ponovno razmotriti ako se ponovno utvrdi da je virus osjetljiv.
dan i za ~50%, ako se liječenje započne u roku od 2 dana od početka bolesti

uzrokovane osjetljivim virusom (s mogućom učinkovitošću i do 5 dana nakon
pojave simptoma).
– FDA je nedavno odobrila IV formulaciju peramivera, inhibitora neuraminidaze.
Provode se klinička ispitivanja za IV oblik zanamivira.
– Zanamivir može pogoršati bronhospazam u astmatičara, dok je oseltamivir
povezan s mučninom i povraćanjem (učestalost tih reakcija se smanjuje ako se
lijek uzima uz obrok) i s neuropsihijatrijskim nuspojavama u djece.
–Amantadin uzrokuje blage nuspojave središnjeg živčanog sustava (npr.
nervozu, anksioznost, nesanicu, poteškoće koncentracije) u oko 5–10%
bolesnika. Rimantadin ima manje nuspojava središnjeg živčanog sustava.
• Za nekompliciranu gripu, u pojedinaca s niskim rizikom za komplikacije, može
se razmotriti simptomatska, a ne antivirusna terapija.
Profilaksa
Glavna javnozdravstvena mjera za sprječavanje gripe je godišnje cijepljenje cjepivom
s inaktiviranim ili živim oslabljenim virusom.
• Za cijepljenje se koriste sojevi virusa gripe A i B koji su kružili u populaciji tijekom
prethodne sezone gripe i čija se cirkulacija predviđa tijekom nadolazeće sezone.
– Kada se daje inaktivirano cjepivo, očekuje se 50–80%-tna zaštita od gripe ako su
virusi u cjepivu i trenutno cirkulirajući virusi dosta slični.
– Trenutno se cijepljenje protiv gripe preporučuje za sve pojedince >6 mjeseci
starosti.
• Kemoprofilaksa protiv gripe (Tbl. 101-1) treba biti rezervirana za osobe s visokim
rizikom od komplikacija koje su imale bliske kontakte s bolesnicima s gripom.
Kemoprofilaksa se može primjenjivati istodobno s inaktiviranim, ali ne i živim
cjepivom.
DRUGE ČESTE RESPIRATORNE VIRUSNE INFEKCIJE

Akutne virusne respiratorne bolesti predstavljaju ≥50% svih akutnih bolesti. Odrasli
osobe imaju 3–4 takve infekcije godišnje. Klinička slika virusnih infekcija općenito
nije dovoljno specifična da omogući etiološku dijagnozu, a virusne bolesti se obično
grupiraju u kliničke sindrome (npr. “obična prehlada”, faringitis, traheitis, upala
pluća). Ovaj dio će obuhvatiti šest glavnih skupina respiratornih virusa, vidi Tbl. 101-2
a za pregled i dodatne pojedinosti o virusnim respiratornim infekcijama i Pogl. 58.
RINOVIRUSI
Mikrobiologija
Rinovirusi su neobavijeni virusi s jednolančanom RNK, iz obitelji Picornaviridae,
koji su glavni uzrok “obične prehlade” (do 50% slučajeva).
Epidemiologija
Rinovirusi se šire izravnim kontaktom s inficiranim sekretima, obično kapljicama iz
respiratornog sustava.
Klinička slika
Nakon razdoblja inkubacije od 1–2 dana, bolesnici imaju curenje iz nosa, kihanje,
nazalnu kongestiju i upalu grla, što traje 4–9 dana. Vrućica i drugi sistemski znakovi
i simptomi su neuobičajeni u odraslih osoba.
• Teška bolest, uključujući fatalnu pneumoniju, je rijetka, ali je opisana u
imunokompromitiranih bolesnika, osobito primatelja transplantacije koštane srži.
Dijagnoza
Etiološka dijagnoza se obično ne postavlja, s obzirom da je bolest općenito blaga i
samoograničavajuća. Mogu se koristiti metode PCR i kultura tkiva.
Liječenje
Liječenje je ograničeno na olakšavanje simptoma (npr. antihistaminicima, sredstva
za dekongestiju).
KORONAVIRUSI
Mikrobiologija
Koronavirusi su pleomorfni virusi s jednolančanom RNK.
TABLICA 101-2 BOLESTI KOJE UZROKUJU RESPIRATORNI VIRUSI

Učestalost respiratornih sindroma
Virus Najčešće Ponekad Rijetko
Rinovirusi Prehlada Egzacerbacija Pneumonija u djece
kroničnog bron-
hitisa i astma
Koronavirusia,b Prehlada Egzacerbacija Pneumonija i
kroničnog bron- bronhiolitis
hitisa i astma
Ljudski respira- Pneumonija i Prehlada u Pneumonija u starijih
torni sincicijski bronhiolitis u odraslih i imunosuprimiranih
virus male djece bolesnika
Parainfluenza Krup i bolest Faringitis i Traheobronhitis u
virusi donjih dišnih prehlada odraslih; bolest donjih
putova u male dišnih putova u imuno-
djece suprimiranih bolesnika
Adenovirusi Prehlada i far- Epidemije akutne Pneumonija u djece;

ingitis u djece bolesti dišnih bolest donjih dišnih
puteva u vojnih putova i diseminirana
novakac bolest u imunosupri-
miranih bolesnika
Influenza A virus Influencad Pneumonija Pneumonija u zdravih
i povećana pojedinaca
smrtnost u
visokorizičnih
bolesnika
Influenza B virus Influencad Rinitis ili faringitis Pneumonija
Enterovirusi Akutne Rinitis ili faringitis Pneumonija
nediferenci-
rane febrilne
bolestie
Herpes simplex Gingivostoma- Traheitis i pneu- Diseminirana infekcija u
virusi titis u djece; monija u imuno- imunokompromitiranih
faringotonzili- kompromitiranih bolesnika
tis u odraslih bolesnika
Ljudski meta- Bolest gornjih Bolest gornjih Pneumonija u starijih
pneumovirusi i donjih dišnih dišnih putova u i imunosuprimiranih
putova u djece odraslih bolesnika
a
Severe acute respiratory syndrome–associated coronavirus (SARS-CoV) je
uzrokovao epidemije pneumonije od studenog 2002. do srpnja 2003. (vidi tekst).
b
Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) je uzrokovao tešku
bolest dišnog sustava od 2012. do vremena kada je pisan ovaj tekst (2015); vidi tekst.
c
Serotipovi 4 i 7 najčešće; također serotipovi 14 i 21.
d
Vrućica, kašalj, mialgija, slabost.
e
Mogu, ali ne moraju zahvatiti dišni sustav.

Koronavirusi često uzrokuju prehladu (10–35% slučajeva), sa simptomima sličnim
onima koje uzrokuju rinovirusi.
• U usporedbi s rinovirusima, razdoblje inkubacije za koronaviruse je malo duže (3
dana), a trajanje bolesti je nešto je (6–7 dana).
• U 2002.–2003. >8000 bolesnika iz 28 zemalja (~90% slučajeva u Kini i Hong Kongu)
razvilo je ozbiljni akutni respiratorni sindrom (SARS) izazvan koronavirusom koji je
povezan s ~9,5% smrtnih slučajeva. Nakon 2004. godine nije prijavljen nijedan slučaj.
– SARS ima razdoblje inkubacije od 2–7 dana, nakon čega bolesnici dobiju vrućicu,
slabost, glavobolju, mialgije, a zatim (1–2 dana kasnije) neproduktivni kašalj i dispneju.
– U drugom tjednu bolesti bolesnici mogu razviti ARDS i multiorgansku disfunkciju.
• Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) prvi je put
identificiran 2012. i uzrokovao je više od 1600 slučajeva, a mortalitet je bio 36%. Svi
su slučajevi povezani s kontaktom ili putovanjem na Arapski poluotok.
– Nakon razdoblja inkubacije od ~5 dana, bolesnici dobiju kašalj i vrućicu što
napreduje do respiratornog zatajivanju u roku od tjedan dana.
Dijagnoza
Laboratorijska dijagnostika prehlada izazvanih koronavirusima je rijetko potrebna,
ali se virus u kliničkim uzorcima može dokazati pomoću testova kao što su ELISA
testa, imunofluorescencija i PCR (RT-PCR).
• Koronavirus povezan s SARS-om (SARS-CoV) i MERS-CoV može se otkriti
RT-PCR ili virusnom kulturom iz uzoraka dišnog sustava.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU KORONAVIRUSI

• Općenito, prehladu nije potrebno liječiti nego samo olakšati simptome.
• Za SARS i MERS je najvažnija adekvatna potporna njega. Do sada niti jedna
specifična terapija (npr. ribavirinom, glukokortikoidima) nije bila učinkovita.
LJUDSKI RESPIRATORNI SINCICIJSKI VIRUS (RSV)

Mikrobiologija
RSV je obavijeni virus s jednolančanom RNK koji je član obitelji Paramyxoviridae.
Epidemiologija
Uz stopu pobola koja se blizu 100% u osjetljivih pojedinaca, RSV je glavni
respiratorni patogen među malom djecom (osobito onom u dobi od 2–3 mjeseca) i
najvažniji je uzrok bolesti donjeg respiratornog sustava u dojenčadi.
• RSV je u 20–25% slučajeva uzročnik bolničke upale pluća u male djece te uzročnik
u 75% slučajeva bronhiolitisa u ovoj dobnoj skupini.
• Virus se učinkovito prenosi putem kontakta s kontaminiranim prstima ili
predmetima zajedničke upotrebe te širenjem većih čestica aerosola. Razdoblje
inkubacije je oko 4–6 dana.
Klinička slika
Dojenčad obično razvija iscjedak iz nosa, slabo povišenu temperaturu, kašalj i
hripanje. 25–40% infekcija se očituje kao bolest donjeg dišnog sustava, uključujući
upalu pluća, bronhiolitis i traheobronhitis.
• U odraslih, RSV tipično uzrokuje običnu prehladu, ali može uzrokovati bolest
donjeg dišnog sustava s vrućicom, uključujući tešku upalu pluća u starijih ili
imunosuprimiranih bolesnika ili onih koji imaju kardiopulmonarnu bolest. RSV
pneumonija ima stopu smrtnosti od 20–80% među transplantiranim bolesnicima.
Dijagnoza
Brza dijagnostika je moguća korištenjem metode imunofluorescencije, ELISA
testa, ili RT-PCR na uzorcima nazofaringealnog ispirka, aspirata, ili (manje
zadovoljavajuće) obrisaka.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE RESPIRATORNI SINCICIJSKI VIRUS

• Liječenje je simptomatsko u slučaju bolesti gornjeg dišnog sustava i blage bolesti
donjeg dišnog sustava.
• U slučaju teške bolesti donjeg dišnog sustava, kada je to potrebno, treba
intubirati bolesnika i priključiti ga na respirator.
– Ribavirin u obliku aerosola je imao skroman blagotvorni učinak u dojenčadi s
teškom pneumonijom koju uzrokuje RSV, ali nije ustanovljena njegova učinkovitost
u starije djece i odraslih (uključujući imunokompromitirane bolesnike).
– Ni u jednoj populaciji bolesnika nije utvrđena nikakva korist od davanja IV
imunoglobulina (IV Ig), imunoglobulina s visokim titrovima protutijela za RSV
(RSV Ig) ili monoklonskog IgG protutijela za RSV (palivizumab).
Prevencija
Mjesečna primjena palivizumaba je odobrena za profilaksu u djece <2 godine
starosti koja imaju bronhopulmonalnu displaziju ili cijanotičnu bolest srca ili koja su
prerano rođena. U sredinama s visokom stopom prijenosa (npr. pedijatrijski odjeli),
mjere sprečavanja kontakata su korisne za ograničavanje širenja virusa.
LJUDSKI METAPNEUMOVIRUS
Mikrobiologija
Ljudski metapneumovirus je pleomorfni virus s jednolančanom RNK iz obitelji
Paramyxoviridae.
Epidemiologija
Ljudski metapneumovirus uzrokuje 1–5% infekcija gornjih dišnih puteva u djece i
2–4% slučajeva akutne respiratorne bolesti u odraslih osoba.
Klinička slika
Klinička slika bolesti je slična onoj koju uzrokuje RSV.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja korištenjem testa imunofluorescencije, PCR-om ili kulturom
tkiva nazalnih aspirata ili respiratornih sekreta.
Liječenje
Liječenje je simptomatsko.
PARAINFLUENCA
Ovaj obavijeni virus parainfluence s jednolančanom RNK iz obitelji Paramyxoviridae
drugi je, odmah iza RSV, kao uzročnik bolesti donjeg respiratornog sustava u male
djece i najčešći je uzročnik krupa (laringotraheobronhitisa).
Klinička slika
Infekcije su blaže u starije djece i odraslih osoba, ali su ozbiljne, dugotrajne i
smrtonosne infekcije zabilježene među bolesnicima s teškom imunosupresijom,
uključujući primatelje transplantata.
Dijagnoza
Virus se može dokazati kulturom tkiva, brzim testiranjem pomoću testa
imunofluorescencije ili ELISA testa (oba su manje osjetljiva) ili PCR-om korištenjem
uzoraka sekreta respiratornog sustava, obriska ždrijela ili nazofaringealnih ispiraka.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE VIRUS PARAINFLUENCE

Liječenje bolesti gornjeg dišnog sustava je simptomatsko. Za blage slučajeve
krupa može biti koristan ovlaženi zrak.
• Za slučajeve krupa s respiratornim distresom, korisno je povremeno davati
racemični adrenalin i glukokortikoide.
• Anegdotalna izvješća opisuju upotrebu ribavirina (osobito u imunosuprimiranih
bolesnika), ali njegova klinička upotreba još uvijek nije jasna.
ADENOVIRUSI
Adenovirusi su dvolančani DNK virusi koji uzrokuju ~10% akutnih respiratornih
infekcija u djece i <2% respiratornih bolesti u odraslih civilnih osoba. Neki serotipovi
su povezani s epidemijama među vojnim novacima. Prijenos se odvija prvenstveno
od jeseni do proljeća putem inhalacije aerosola koji sadrži virus, inokulacijom
konjunktivalnih vrećica te, vjerojatno, fekalno-oralnim putem.
Klinička slika
Adenovirusi u djece uzrokuju akutne infekcije gornjih i donjih dišnih puteva i epidemije
faringokonjunktivalne groznice (sindrom vrućice, bilateralnog konjunktivitisa, upale
ždrijela i cervikalna adenopatija, tipično uzrokovan tipovima 3 i 7).
• U odraslih (osobito vojnih novaka), tipovi 4 i 7 adenovirusa uzrokuju akutnu bolest
dišnog sustava koju karakterizira izražena grlobolja, vrućica koja se javlja drugi ili
treći dan bolesti, kašalj, simptomi prehlade i regionalna adenopatija. Mogu se javiti
i faringealni edem i hipertrofija tonzila sa malo ili bez ikakvog eksudata.
• Pored respiratornih bolesti, adenovirus može uzrokovati proljev, hemoragični
cistitis i epidemijski keratokonjunktivitis. U bolesnika koji su imali transplantaciju
solidnih organa, adenovirus može zahvatiti transplantirani organ te se širiti i na
druge organe.
Dijagnoza
Definitivna dijagnoza može se postaviti izoliranjem virusa u kulturi tkiva, brzim
testiranjem (imunofluorescencija ili ELISA) nasofaringealnih aspirata, konjunktivalnih
ili respiratornih sekreta, urina ili stolice ili PCR testom (dijagnostički standard).
Liječenje
Liječenje je potporno. Ribavirin i cidofovir pokazuju in vitro djelovanje
protiv adenovirusa i stoga se povremeno koriste u diseminiranim infekcijama
adenovirusima, ali definitivni podaci o učinkovitosti nisu dostupni.
Opširnije vidi u Baden LR, Dolin R: Antiviral

Chemotherapy, Excluding Antiretroviral Drugs, Pogl.
215e; Dolin R: Common Viral Respiratory Infections,
Pogl. 223, str. 1202; i Cohen YZ, Dolin R: Influenza, Pogl.
224, str. 1209, u HPIM-19.
102 Ospice, rubela, zaušnjaci i

parvovirusne infekcije
OSPICE (RUBEOLA)
Definicija i mikrobiologija
Ospice su vrlo zarazna bolest za koju su karakteristični prodromalni simptomi
u koje spadaju vrućica, kašalj, hunjavica i konjunktivitis, nakon čega slijedi
generalizirani makulopapularni osip. Ospice uzrokuje virus iz roda Morbillivirus i
obitelji Paramyxoviridae koji ima nesegmentiranu, jednolančanu, negativnu RNK.
Epidemiologija
Ljudi su jedini rezervoar virusa ospica. Necijepljena djeca koja su izgubila majčina
protutijela predstavljaju najveći dio osjetljivih pojedinaca. Međutim, kako se
pokrivenost cjepivom protiv ospica povećava, dobna raspodjela bolesti se pomiče
prema gore pa su u SAD-u adolescenti i odrasli najvjerojatnije dobne skupine za
infekciju ospicama.
• Rutinskom primjenom cjepiva protiv ospica u svijetu je znatno smanjena smrtnost
od ospica. Godine 2008. zabilježeno je ~164.000 smrtnih slučajeva.
• Bolesnici su zarazni nekoliko dana prije i nakon pojave osipa. Virus se širi
prvenstveno putem kapljica dišnog sekreta na kratkim udaljenostima. Sekundarna
pojava bolesti u osjetljivih osoba koje su bile u kontaktu s bolesnikom je >90%.
Klinička slika
Otprilike 10 dana nakon infekcije virusom ospica pojavljuju se groznica i slabost,
a zatim kašalj, grlobolja i konjunktivitis. Karakteristični osip pojavljuje se 14 dana
nakon infekcije.
• Eritematozni, makulopapularni osip koji ne svrbi javlja se na rubu vlasišta i iza
ušiju, i spušta se dalje tijelom te zahvaća udove, uključujući dlanove i tabane, može
postati konfluentan i počinje nestajati (redoslijedom kojim se širio) 4. dan.
• Koplikove pjege su patognomonične za ospice i izgledaju kao plavkasto-bijele
točkice promjera ~1 mm okružene eritemom. Pojavljuju se na bukalnoj sluznici ~2
dana prije pojave osipa i blijede s pojavom osipa.
• Bolesnici s oštećenim staničnim imunitetom ne mogu razviti osip i imaju veću
stopu smrtnosti od onih s očuvanim imunitetom.
• Komplikacije uključuju pneumonitis orijaških stanica, sekundarnu bakterijsku
infekciju respiratornog trakta (npr. otitis media, bronhopneumonija) i poremećaje
središnjeg živčanog sustava.
– Encefalitis poslije ospica se pojavljuje unutar 2 tjedna od izbijanja osipa u ~1
na 1000 slučajeva a očituje se vrućicom, konvulzijama i raznim neurološkim
abnormalnostima.
– Mjesecima ili godinama nakon akutne infekcije mogu se javiti encefalitis s
inkluzijskim tjelešcima (MIBE) i subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE)
kao posljedica perzistentne infekcije virusom ospica.
• MIBE je fatalna komplikacija koja prvenstveno utječe na bolesnike s
nedostatkom staničnog imuniteta.
• SSPE je progresivna bolest za koju su karakteristični epi napadaji te pogoršanje
kognitivnih i motoričkih funkcija, a do smrtnog ishoda dolazi 5–15 godina
nakon infekcije virusom ospica.
Ospice, rubela, zaušnjaci i parvovirusne infekcije POGLAVLJE 102 539
Dijagnoza
Postavljanje kliničke dijagnoze omogućuju karakteristični osip i patognomonične
Koplikove pjege.
• Najčešća laboratorijska dijagnostička metoda je serološko testiranje. IgM protutijela
specifična za ospice obično se mogu dokazati unutar 1–3 dana od pojave osipa.
• Za dokazivanje ospica povremeno se koriste kultura virusa i PCR s reverznom
transkripcijom iz kliničkih uzoraka.
LIJEČENJE OSPICE
• Kako nema specifične antivirusne terapije za ospice, liječenje je simptomatsko.
Brza primjena antibiotske terapije za bolesnike sa sekundarnim bakterijskim
infekcijama smanjuje rizik od morbiditeta (pobola) i mortaliteta (smrtnosti).
• Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) preporučuje primjenu vitamina A (za
djecu ≥12 mjeseci: 200.000 i.j./d kroz 2 dana) svoj djeci s ospicama.
Prevencija
U SAD-u, djeca se rutinski cijepe s dvije doze živog atenuiranog (oslabljenog) cjepiva
koje sadrži antigene ospica, zaušnjaka i rubele (MMR).
• Imunitet izazvan cjepivom traje najmanje nekoliko desetljeća. Stope sekundarne
prijemčivosti u razdoblju od 10–15 godina nakon imunizacije su ~5%. Nasuprot
tome, prirodna infekcija vodi do trajnog imuniteta.
• Davanje imunoglobulina u roku od 6 dana od izloženosti virusu, što može spriječiti
ili modificirati bolest u imunokompetentnih osoba, preporučuje se djeci u dobi <1
godine, imunokompromitiranim bolesnicima i trudnicama. Prethodno zdravim
bolesnicima se daje doza od 0,25 ml/kg, a doza od 0,5 ml/kg imunokompromitiranim
bolesnicima, dok je maksimalna doza 15 ml.
RUBELA (NJEMAČKE OSPICE)
Rubela je zarazna bolest uzrokovana virusom s jednolančanom, obavijenom RNK iz
obitelji Togaviridae i roda Rubivirus.
• U 2012. godini bilo je 94.030 slučajeva rubeole širom svijeta, iako je ta brojka
vjerojatno podcijenjena zbog lošeg izvješćivanja. Od 2004. godine, rubela se nije
endemski pojavljivala u SAD-u.
• Virus se širi kapljično (respiratorni put), a primarna implantacija i replikacija virusa
odvija se u nazofarinku. Infekcija placente može dovesti do kronične infekcije
gotovo svih fetalnih organa, što ponekad traje i do jedne godine nakon rođenja.
Klinička slika
Dok je stečena rubela općenito benigna bolest, kongenitalna rubela može biti teža.
• Stečena infekcija: Uz razdoblje inkubacije od 14 dana, stečenu rubeolu karakterizira
generalizirani makulopapularni osip koji traje ≤3 dana; ~50% infekcija ima
supklinički tijek ili su bez osipa.
– Tijekom drugog tjedna nakon kontakta s virusom, može se pojaviti okcipitalna i/
ili postaurikularna limfadenopatija.
– U veće djece i odraslih osoba, osipu može prethoditi 1- do 5-dnevni prodromalni
stadij koji se očituje nešto povišenom temperaturom, slabošću i simptomima
gornjih dišnih putova.
– U odraslih osoba, posebno žena, česte su artralgije i artritis.
• Kongenitalna infekcija: Kongenitalna rubela može dovesti do brojnih fizičkih
oštećenja koja obično pogađaju oči (npr. katarakte), uši (npr. gluhoća) i srce (npr.
stenoza pulmonalne arterije).
– Do 90% žena zaraženih virusom rubele tijekom prvih 11 tjedana trudnoće će
roditi dojenčad s kongenitalnom rubeolom.
– Stopa kongenitalne rubele je 20% ako se majka inficira u prvih 20 tjedana
trudnoće.
Dijagnoza
Kako je rubelu teško dijagnosticirati na temelju kliničke slike, u dijagnostici se
općenito koristi serološko testiranje (na prisutnost IgM ili ≥4 puta povećanje titra
IgG protutijela).
• Ako je uzorak seruma uzet u prva četiri dana osipa negativan na prisustvo IgM
protutijela, ali postoji klinička sumnja, testiranje treba ponoviti. Općenito, titar IgM
protutijela je pozitivan do 6 tjedana.
• Kongenitalna rubela se može dijagnosticirati otkrivanjem IgM protutijela, iako
tijekom prvog mjeseca rezultat testiranja može biti negativan, te izolacijom virusa
iz obriska ždrijela, urina ili likvora i/ili dokazivanjem titra IgG protutijela koji se
mjesečno ne smanjuje za jedno dvostruko razrjeđenje, kako se inače očekuje.
• U SAD-u, probir (skrining) trudnica na prisustvo IgG protutijela za rubelu je dio
rutinske prenatalne skrbi. Seronegativne žene treba cijepiti nakon poroda.
Liječenje
Primjenjuje se simptomatsko liječenje za različite simptome, kao što su vrućica i
artralgija. Nikakva terapije specifična za rubelu nije dostupna.
Prevencija
Od 2012. godine 69% država članica SZO-a preporučilo je uključivanje cjepiva koja
sadrži rubelu u rutinski kalendar cijepljenja djece. Jedna doza izaziva serokonverziju
u ≥95% osoba ≥1 godine života i pruža dugoročni (potencijalno trajni) imunitet.
• Trudnice ne smiju primati cjepivo, a trudnoću treba izbjegavati najmanje 28 dana
nakon cijepljenja.
• Imunoglobulin ne sprečava infekciju virusom rubele nakon izlaganja pa se ne
preporučuje kao rutinska profilaksa nakon ekspozicije.
ZAUŠNJACI
Definicija i mikrobiologija
Zaušnjaci su akutna sistemska zarazna virusna infekcija čija je najizrazitija značajka
oticanje jedne ili obje parotidne žlijezde. Bolest uzrokuje virus zaušnjaka (mumpsa),
koji je paramiksovirus s nesegmentiranom negativnom RNK.
Epidemiologija
Procjenjuje se da godišnja globalna učestalost zaušnjaka iznosi 100–1000 slučajeva
na 100.000 stanovnika u zemljama bez nacionalnih programa za cijepljenje protiv
zaušnjaka. U SAD-u je bilo <300 slučajeva u 2001. jer je procijepljenost u djetinjstvu
visoka, premda se—osobito među studentima—i dalje povremeno javljaju epidemije
zbog neadekvatnog pokrivanja žarišnih područja i slabljenja imuniteta nakon
cijepljenja koje se s vremenom javlja.
• Razdoblje inkubacije zaušnjaka je ~19 dana, a ljudi su jedini prirodni domaćini.
• Virus zaušnjaka prenosi se respiratornim sekretima i predmetima zajedničke
upotrebe. Bolesnici su zarazni od 1 tjedna prije do 1 tjedan nakon pojave simptoma
i najčešće su zarazni 1–2 dana prije pojave simptoma.
Klinička slika
Do polovice infekcija je asimptomatsko ili se očituje nespecifičnim respiratornim
simptomima. U 70–90% simptomatskih infekcija prisutan je jednostrani ili bilateralni
parotitis koji traje >2 dana.
Ospice, rubela, zaušnjaci i parvovirusne infekcije POGLAVLJE 102 541
• Prodromi koji uključuje nešto povišenu temperaturu, slabost, mialgiju, glavobolju i

anoreksiju mogu prethoditi razvoju parotitisa i traju 1–7 dana.
– Bolesnici s parotitisom obično imaju poteškoće s prehranom, gutanjem i/ili
govorom a mogu imati bol u uhu.
– Oteklina žlijezda nestaje za 1 tjedan.
• Epididimoorhitis je druga najčešća manifestacija zaušnjaka, koja se razvija u
15–30% slučajeva u muškaraca poslije puberteta.
– Orhitis, karakteriziran bolnim, mekanim i povećanim testisima, javlja se
bilateralno u 10–30% slučajeva i nestaje unutar 1 tjedna.
– Ooforitis (koji se manifestira bolovima u donjem abdomenu i povraćanjem) javlja
se u ~5% žena sa zaušnjacima.
– Sterilnost nakon zaušnjaka je rijetka.
• Simptomatska CNS bolest SŽS-a (npr. aseptički meningitis) javlja se u <10%
bolesnika i obično je samoograničavajuća.
– U pleocitozi likvora neutrofili često prevladavaju u prvih 24 sata prije nego što su
drugi dan zamijenjeni limfocitima.
– Oštećenja kranijalnih živaca povremeno dovode do trajnih posljedica, osobito
gluhoće.
• U manje učestale manifestacije spadaju pankreatitis, miokarditis, tireoiditis, nefritis
i artritis. Zaušnjaci u trudnoći ne dovode do preranog poroda, niske porođajne
težine ili malformacija fetusa.
Dijagnoza
Laboratorijska dijagnostika se općenito temelji na detekciji virusne RNK u kliničkim
uzorcima (npr. obrisak bukalne sluznice ili ždrijela, likvor, urin, sjemena tekućina)
pomoću reverzno transkripcijskog PCR ili na serologiji. Serološki testovi imaju ograničenu
primjenu jer IgM nije detektabilan <3 dana ili >6 tjedana nakon početka simptoma a IgG
titrovi često pokazuju malo odstupanje između uzoraka akutne i rekonvalescentne faze.
Liječenje
Zaušnjaci su općenito benigna bolest koja prolazi spontano i koja zahtijeva samo
simptomatsku terapiju.
Prevencija
Važeća preporuka u SAD-u je da se cjepivo daje u dvije doze, prva doza u dobi ≥1
godine i druga doza najmanje 28 dana nakon prve. Izbijanja epidemija, kao što je
ona koja se javila 2006. u Sjedinjenim Državama, Ujedinjenom Kraljevstvu i Kanadi,
pokazuju da imunitet izazvan cjepivom nije doživotan.
PARVOVIRUSNA INFEKCIJA
Mikrobiologija
Parvovirus B19 (B19V) je neobavijeni virus s jednolančanom DNK iz obitelji
Parvoviridae. Jedini je član ove obitelji za kojeg se definitivno pokazalo da uzrokuje
značajnu infekciju u ljudi.
Epidemiologija
B19 inficira isključivo ljude, javlja se endemski širom svijeta i prenosi se dišnim
putem. Do dobi od 15 godina, ≥ 50% djece je seropozitivno. Od starijih osoba, > 90%
ima detektabilna protutijela.
Patogeneza
B19 se replicira u eritroidnim progenitorima, koji su među rijetkim stanicama koje
imaju izražen receptor za B19, P antigen krvne grupe (globozid). Infekcija dovodi do
viremije visokog titra i zaustavljanja eritropoeze. Kada se pojavi odgovor IgM i IgG
protutijela, nastavlja se normalna eritropoeza.
Klinička slika
Većina B19V infekcija je asimptomatska ili je povezana samo s blagom nespecifičnom
bolešću.
• Erythema infectiosum (peta bolest): Glavna manifestacija simptomatske bolesti koju
uzrokuje B19V, erythema infectiosum, javlja se kao blaga vrućica (7–10 dana nakon
infekcije) i osip na licu koji se opisuje kao “pljusnuti obraz” (češće među djecom)
nekoliko dana kasnije. Dva ili tri dana nakon pojave osipa na licu, retikularno-
makularni osip se može se proširiti na ekstremitete.
• Sindrom poliartropatije: Artralgije, tipično simetrične, koje zahvaćaju male
zglobove ruku, a ponekad i gležnjeve, koljena i zapešće, pojavljuju se u ~50%
odraslih (uobičajeno žena). Većina slučajeva prolazi za nekoliko tjedana, no neki
traju mjesecima.
• Prolazna aplastična kriza (PAK): Bolesnici s kroničnim hemolitičkim poremećajima
(npr. hemoglobinopatije, autoimuna hemolitička anemija) mogu razviti aplastičnu
krizu uzrokovanu B19V infekcijom koja može biti opasna po život. Bolesnici
pokazuju simptome povezane s teškom anemijom.
• Čista aplazija crvenih krvnih stanica/kronična anemija: Imunosuprimirani bolesnici
mogu razviti perzistentnu anemiju s retikulocitopenijom, visokom razinom B19V
DNK u serumu i odsutnim ili niskim razinama B19V IgG. B19V povremeno
uzrokuje hemofagocitni sindrom.
• Hydrops fetalis: B19V infekcija tijekom trudnoće može dovesti do fetalnog hidropsa
i/ili gubitka fetusa. Rizik od transplacentarne infekcije fetusa je ~30%, a rizik od
gubitka fetusa (koji se javlja pretežno početkom drugog tromjesečja) je ~9%. Rizik
od kongenitalne infekcije je <1%.
Dijagnoza
Dijagnostika se u imunokompetentnih bolesnika općenito temelji na otkrivanju IgM
protutijela specifičnih za B19V, koja se mogu otkriti istodobno s pojavom osipa u
erythema infectiosum ili do 3. dana PAK-a.
• IgG specifičan za B19V može se otkriti do sedmog dana bolesti i traje cijeli život.
• Detekciju B19V DNK kvantitativnim PCR-om treba koristiti za dijagnosticiranje
ranog PAK ili kronične anemije. U akutnoj infekciji, broj virusa (viremija) može
biti >1012 B19V DNK i.j./ml seruma. Općenito, bolesnici s PAK ili kroničnom
anemijom imaju >105 B19V i.j./ml.
LIJEČENJE PARVOVIRUSNA INFEKCIJA

• Liječenje B19 infekcije općenito je potporno jer nijedna specifična terapija ne
postoji. PAK se prema potrebi tretira transfuzijom.
• U bolesnika koji primaju imunosupresive, liječenje treba smanjiti u onoj mjeri u
kojoj je to moguće kako bi se omogućio imunološki odgovor. IV imunoglobulin
(400 mg/kg dnevno kroz 5–10 dana) može izliječiti ili ublažiti perzistentnu B19
infekciju u imunosuprimiranih bolesnika.
Opširnije vidi u Brown KE: Parvovirus Infections, Pogl.

221, str. 1195; Rainwater-Lovett K, Moss WJ: Measles
(Rubeola), Pogl. 229, str. 1295; Zimmerman LA, Reef
SE: Rubella (German Measles), Pogl. 230e; i Rubin SA,
Carbone KM: Mumps, Pogl. 231e, u HPIM-19.
Enterovirusne infekcije POGLAVLJE 103 543
103 Enterovirusne infekcije
MIKROBIOLOGIJA
• Enterovirusi su tako nazvani zbog njihove sposobnosti da se umnožavaju u
probavnom sustavu, ali obično ne uzrokuju gastroenteritis.
• Enterovirusi su članovi obitelji Picornaviridae i obuhvaćaju >100 ljudskih
serotipova: 3 serotipa poliovirusa, 21 serotip coxsackievirusa A, 6 serotipova
coxsackievirus B, 28 serotipova echovirusa, enteroviruse 68–71 i više enterovirusa
(počevši s enterovirusom tipa 73) nedavno identificiranih molekularnim
tehnikama. U SAD-u, coxsackievirus B1 i echovirusi 18, 9 i 6 uzrokuju ~50% svih
enterovirusnih infekcija.
PATOGENEZA
• Studije koje su proučavale infekcije poliovirusom čine osnovu našeg razumijevanja
patogeneze enterovirusnih infekcija.
• Nakon ingestije, poliovirus inficira epitelne stanice sluznice probavnog sustava, širi
se u regionalne limfne čvorove, uzrokuje viremiju i replicira u retikuloendotelnom
sustavu. U nekim slučajevima dolazi do drugog kruga viremije.
• Virus dospijeva u SŽS ili preko krvotoka ili izravnim širenjem neuronskim
putevima.
• Virus je prisutan u krvi 3–5 dana. Širi se iz orofarinksa u razdoblju do 3
tjedna a iz probavnog sustava do 12 tjedana nakon infekcije. Bolesnici s
hipogamaglobulinemijom mogu izlučivati virus >20 godina.
• Na infekciju se u probavnom sustavu javlja humoralni i sekretorni imunološki
odgovor.
EPIDEMIOLOGIJA
• Enterovirusi uzrokuju bolesti diljem svijeta, posebno u područjima s “pretrpanim”
uvjetima i slabom higijenom.
• Dojenčad i mala djeca najčešće su zaražena i najčešće izlučuju virus.
• Prijenos se odvija uglavnom fekalno-oralnim putem, ali opisan je prijenos putem
zraka kao i transplacentarni prijenos.
• Razdoblje inkubacije je od 2 do 14 dana, ali obično traje manje od 1 tjedan. Bolesnici
su najviše infektivni neposredno prije i nakon nastupa simptoma.
KLINIČKA SLIKA
Poliovirus
Nakon razdoblja inkubacije od 3–6 dana, ~5% bolesnika ima simptome tzv.
minor bolesti (abortivnog poliomijelitisa), koja se manifestira vrućicom, slabošću,
grloboljom, mialgijama i glavoboljama, što obično prolazi unutar 3 dana.
• Asimptomatska infekcija: >90% svih infekcija
• Aseptični meningitis (neparalitički poliomijelitis): javlja se u ~1% bolesnika. U
likvoru se nađe normalna koncentracija glukoze i proteina i limfocitna pleocitoza
(s PMN-ima koji ponekad rano prevladavaju).
• Paralitička bolest: oblik koji se najrjeđe javlja. Počinje ≥1 dan nakon aseptičkog
meningitis uz jake bolove leđa, vrata i mišića, te postupnim razvojem motoričke
slabosti
– Slabost je obično asimetrična i proksimalna a najčešće zahvaća noge. Često su
zahvaćeni i ruke te trbušni, prsni i bulbarni mišići.
– Paraliza se općenito javlja samo tijekom febrilne faze.

– Fizički pregled se može utvrditi slabost, fascikulacije, smanjenje mišićnog tonusa
i smanjeni ili odsutni refleksi u pogođenim područjima. Hiperrefleksija može
prethoditi gubitku refleksa. Bulbarna paralize je povezana s disfagijom, otežanim
gutanjem sline ili disfonijom.
– Može se razviti respiratorna insuficijencija zbog aspiracije ili neuroloških
oštećenja. Teška medularna infekcija može dovesti do cirkulatornog šoka.
– U većina bolesnika neke se funkcije oporave, ali oko dvije trećine ima zaostale
neurološke posljedice.
• Poliomijelitis povezan s cjepivom: Procjenjuje se da je rizik od razvoja poliomijelitisa
nakon cijepljenja živim oralnim cjepivom 1 slučaj na 2,5 milijuna doza i ~2000
puta veći među imunodeficijentnim osobama, osobito onima s hipo- ili
agamaglobulinemijom.
• Postpolio sindrom: razvija se nova slabost 20–40 godina nakon poliomijelitisa.
Početak je podmukao, progresija je spora, a razdoblja platoa može trajati 1–10
godina.
Ostali enterovirusi
Osim poliomijelitisa, u SAD-u svake se godine pojavljuje 5–10 milijuna slučajeva
simptomatske enterovirusne bolesti. Više od 50% nepoliovirusnih enterovirusnih
infekcija su supkliničke.
• Nespecifična febrilna bolest (ljetna gripa): Bolesnici imaju akutno povišenu temperaturu,
slabost i glavobolju, te povremeno simptome infekcije gornjih dišnih puteva.
– Bolest prolazi u roku od tjedan dana.
– Bolest se često javlja tijekom ljeta i rane jeseni.
• Generalizirana bolest novorođenčadi: Novorođenčad, obično u prvom tjednu života,
razvije bolest sličnu bakterijskoj sepsi, s vrućicom, razdražljivošću i letargijom.
– Komplikacije su miokarditis, hipotenzija, hepatitis, DIK, meningitis i upala pluća.
– Ako je majka nedavno imala bolest sličnu gripi trebalo bi razmotriti ovu bolest.
• Aseptični meningitis i encefalitis: Enterovirusi uzrokuju 90% slučajeva aseptičnog
meningitisa u djece i mladih u kojih se može identificirati etiološki agens.
Enterovirusi uzrokuju 10–35% slučajeva virusnih encefalitisa.
– Bolesnici imaju akutni početak vrućice, zimicu, glavobolju, fotofobiju, mučninu,
povraćanje i meningealne znakove. Mogu se pojaviti proljev, osip, mialgija,
pleurodnija, miokarditis i herpangina. Encefalitis je mnogo rjeđi i obično je blag,
s izvrsnom prognozom u inače zdravih osoba.
– U likvoru se nađe pleocitoza, s PMN koji ponekad prevladavaju u ranoj fazi, ali
unutar 24 h počnu dominirati limfociti unutar. Ukupni broj stanica obično ne
prelazi 1000/μL. Razina glukoze i proteina u likvoru tipično je normalna.
– Simptomi nestaju unutar 1 tjedan, ali poremećaji u likvoru traju dulje.
• Pleurodnija (Bornholmska bolest): Bolesnici imaju akutni početak vrućice povezane
sa grčevitim bolovima u prsima (češće u odraslih osoba) ili bol u gornjem trbuhu
(češće među djecom) koji obično traju 15–30 min. Vrućica se smanjuje sa
slabljenjem boli.
– Coxsackievirus B je najčešći uzročnik.
– Bolest traje nekoliko dana i može se liječiti nesteroidnim antireumaticima i
primjenom toplih obloga na zahvaćene mišiće.
• Miokarditis i perikarditis: Enterovirusi (npr. Coxsackievirus B) uzrokuju do jedne
trećine slučajeva akutnog miokarditisa. Bolesnici imaju simptome infekcije gornjih
dišnih puteva nakon čega slijede vrućica, bol u prsima, dispneja, aritmije a ponekad
i zatajenje srca.
– Bolest se najčešće javlja u novorođenčadi (koja su najteže bolesna), adolescenata
i mladih.
Enterovirusne infekcije POGLAVLJE 103 545
– Može biti prisutno i perikardijsko trenje, abnormalnosti ST-segmenta i T-vala u

EKG-u i povećana razina serumskih miokardijskih enzima.
– Do 10% bolesnika razvija kroničnu dilatacijsku kardiomiopatiju.
• Egzantemi: Enterovirusna infekcija vodeći je uzrok osipa među djecom u ljeto i
jesen. Često ih uzrokuju Echovirus 9 i 16.
• Bolest šake, stopala i usta: uglavnom je uzrokuju coxsackievirus A16 i enterovirus
71. Bolesnici imaju vrućicu, anoreksiju i slabost, nakon čega slijedi grlobolja i
vezikule na bukalnoj sluznici, jeziku i dorzumu ili dlanovima ruku a povremeno i
na nepcu, uvuli, tonzilarnim lukovima ili na nogama.
– Bolest je vrlo zarazna, sa stopom pobola od gotovo 100% među malom djecom.
Simptomi nestaju unutar tjedan dana.
– Epidemija infekcije enterovirusom 71 dogodila se u Tajvanu 1998. i u Kini 2008.–
2010. a ova posljednja je rezultirala s ~500.000 slučajeva infekcije i 126 smrtnih
slučajeva. Te epidemije bile su povezane s bolestima SŽS (npr. encefalitis malog
mozga, napadajima), miokarditisom i plućnim krvarenjem. Smrtni slučajevi su
zabilježeni prvenstveno u djece ≤5 godina.
• Herpangina: obično je uzrokuje infekcija coxsackievirusom A. Bolesnici
imaju vrućicu, upalu grla, odinofagija, i sivobijele papulovesikularne lezije s
eritematoznom bazom koje ulceriraju a smještene su u stražnjem dijelu usta.
– Lezije mogu trajati tjednima.
– Za razliku od stomatitisa koji uzrokuje herpes simplex, enterovirusna herpangina
nije povezana s gingivitisom.
• Akutni hemoragični konjunktivitis: povezan je s enterovirusom 70 i coxsackievirusom
A24. Bolesnici imaju akutni početak teške boli u očima, zamagljen vid, fotofobiju i
vodenasti iscjedak iz oka. Izraženi su edem, kemoza i subkonjunktivalno krvarenje.
Simptomi nestaju unutar 10 dana.
DIJAGNOZA
• Enterovirus se može izolirati iz obriska ždrijela ili rektuma, stolice i/ili primarno
sterilnih tjelesnih tekućina.
– Pozitivni rezultati testiranja primarno sterilnih tjelesnih tekućina, kao što su
likvor i serum, potvrđuju dijagnozu.
– Nasuprot tome, pozitivne kulture stolice i obriska ždrijela mogu jednostavno biti
odraz kolonizacije.
• Općenito, serotipizacija nije klinički korisna osim ako se koristi za epidemiološka
istraživanja.
• PCR detektira sve serotipove koji inficiraju ljude, s visokom osjetljivošću (70–
100%) i specifičnošću (>80%).
– Manje je vjerojatno da će PCR uzorka likvora biti pozitivan ako bolesnik ima
meningitis ≥3 dana ili kada se radi o infekciji enterovirusom 71.
– PCR seruma je također koristan kada se radi o diseminiranoj bolesti.
LIJEČENJE ENTEROVIRUSNE INFEKCIJE

• Većina enterovirusnih bolesti prolazi spontano, ali primjena imunoglobulina
može pomoći u bolesnika s defektima γ globulina i kroničnom infekcijom.
• Primjena glukokortikoida je kontraindicirana..
PREVENCIJA I ERADIKACIJA
• Nozokomijalni prijenos enterovirusa tijekom epidemije sprečavaju se higijenom ruku,
upotrebom ogrtača i rukavica, te mjerama predostrožnosti koje se inače koriste u
slučaju crijevnih infekcija (7 dana nakon pojave bolesti).
• Dostupnost cjepiva za poliovirus i provedba programa za suzbijanje dječje paralize uglavnom
su eradicirali bolest uzrokovanu divljim tipom poliovirusa. Od 293 slučajeva u 2012., 85% je
bilo iz Nigerije, Pakistana i Afganistana—jedinih zemalja u kojima je polio ostao endemski.
Pojavljuju se i epidemije i sporadični slučajevi bolesti uzrokovani poliovirusom iz cjepiva.
• Oba cjepiva, oralno poliovirusno cjepivo (OPV) i inaktivirano poliovirusno cjepivo

(IPV), potiču stvaranje IgG i IgA protutijela koja traju najmanje 5 godina.
• Većina zemalja u razvoju, osobito onih u kojima se iavlja perzistentni divlji
tip poliomijelitisa, koristi OPV zbog nižih troškova i jednostavnosti primjene.
Poteškoćama u iskorjenjivanju doprinosi suboptimalna stopa serokonverzije među
djecom u zemljama s niskim dohotkom, čak i nakon višestrukih doza OPV.
• Većina industrijaliziranih zemalja usvojila je programe cijepljenja djece IPV
cjepivom.
– Necijepljene odrasle osobe u Sjedinjenim Državama ne trebaju rutinsko cijepljenje
protiv poliovirusa, ali bi trebale primiti tri doze IPV (druga doza 1–2 mjeseca
nakon prve te zadnja doze 6–12 mjeseci kasnije) ako putuju u endemska područja
u kojima je prisutan polio ili kada mogu biti izloženi divljom tipu poliovirusa u
njihovim zajednicama ili na radnim mjestima.
– Odrasli s povećanim rizikom od izloženosti koji su primarno cijepljeni trebaju
dobiti jednu dozu IPV-a.
Opširnije vidi u Cohen JI: Enterovirus, Parechovirus,

and Reovirus Infections, Pogl. 228, str. 1289, u HPIM-19.
104 Virusne infekcije koje prenose kukci i

životinje
BJESNOĆA (RABIJES)
Mikrobiologija
Bjesnoća je zoonoza koja se općenito prenosi na ljude ugrizom bijesne životinje a
uzrokovana je virusom bjesnoće—RNK virusom iz obitelji Rhabdoviridae koji ima
jednolančanu nesegmentiranu, negativnu RNK. Svaki životinjski rezervoar ima
različite varijante virusa bjesnoće.
Epidemiologija
Svake godine, širom svijeta, bjesnoća nakon ugriza psa uzrokuje oko 55.000 smrtnih
slučajeva ljudi, većinom u ruralnoj populaciji i u djece u Aziji i Africi.
• Endemična bjesnoća pasa eradicirana je u Sjedinjenim Državama i većini drugih
razvijenih zemalja, ali i dalje perzistira među šišmišima, rakunima, tvorovima i
lisicama. U 2012. godini bilo je 6162 potvrđenih slučajeva bjesnoće u SAD-u.
• Šišmiši (osobito srebrni i trobojni šišmiši) uzrokuju većinu slučajeva bjesnoće kod
ljudi u Sjevernoj Americi, iako u svakom slučaju nije bilo podataka o ugrizu ili
drugih kontakta sa šišmišima.
Patogeneza
Razdoblje inkubacije može trajati od nekoliko dana do >1 godine, ali je obično 20–90 dana.
Tijekom većeg dijela tog razdoblja, virus bjesnoće prisutan je na ili blizu mjesta ugriza.
Virusne infekcije koje prenose kukci i životinje POGLAVLJE 104 547
• Virus se veže na postsinaptičke nikotinske acetilkolinske receptore i širi se centripetalno

duž perifernih živaca prema SŽS-u brzinom od ~250 mm/danu. Nakon uspostavljanja
infekcije SŽS slijedi centrifugalno širenje duž perifernih živaca na druga tkiva,
uključujući žlijezde slinovnice te se virus izlučuje slinom bijesnih životinja.
• Najkarakterističniji patološki nalaz u SŽS su Negrijeva tjelešca—eozinofilne
citoplazmatske inkluzije koje se sastoje od proteina virusa bjesnoće i virusne
RNK, a prvenstveno su smještene unutar Purkinjeovih stanica cerebeluma i u
piramidalnim neuronima hipokampusa.
Klinička slika
Bjesnoća obično izgleda kao atipični encefalitis sa očuvanjem svijesti. Bolest se može
teško prepoznati nakon razvoja kome. Ova bolest koja obično dovodi do smrti
unatoč agresivnoj terapiji, ima tri faze.
• Prodrom: Bolesnici imaju povišenu temperaturu, glavobolju, slabost, mučninu,
povraćanje, anksiozni su ili ekscitirani, što traje 2–10 dana. U 50–80% slučajeva
javlja se parestezija, bol ili pruritus blizu mjesta ugriza (koje je obično do tada već
zacijelilo) što jako ukazuje na bjesnoću.
• Akutna neurološka faza: Bolesnici imaju encefalitički (furiozni) oblik bjesnoće u
80% a paralitički oblik bolesti u 20% slučajeva.
– Encefalitični oblik: Bolesnici mogu razviti znakove i simptome koji su zajednički
drugim virusnim encefalitisima (npr. vrućica, zbunjenost, halucinacije,
agresivnost i napadaji) koji traju 2–10 dana. Autonomna disfunkcija je uobičajena
i uključuje hipersalivaciju, naježenu kožu, srčanu aritmiju i / ili prijapizam.
• Istaknuta značajka bjesnoće je rana disfunkcija mozga koja rezultira
hidrofobijom i aerofobijom (nenamjernom, bolnom kontrakcijom dijafragme
i pomoćnih respiratornih, laringealnih i ždrijelnih mišića kao odgovor na
gutanje tekućine ili izlaganje promaji).
• Hipersalivacija i disfunkcija ždrijela dovode do karakteristične pjene na ustima.
• Smrt se obično javlja u roku od nekoliko dana od zahvaćanja mozga. Uz
jako suportivno liječenje, kasne komplikacije uključuju kardiopulmonalno
zatajenje, poremećaje ravnoteže vode (sindrom neodgovarajućeg izlučivanja
antidiuretičkog hormona ili diabetes insipidus) i GI krvarenje.
–P aralitički oblik: Zbog nepoznatih razloga prevladava slabost mišića, ali nedostaju
glavne značajke encefalitisa u sklopu bjesnoće (hiperekscitabilnost, hidrofobija,
aerofobija). Slabost mišića obično počinje u ekstremitetu na kojem je bio ugriz i
progredira u quadriparezu.
• Koma i smrt: Čak i uz jake suportivne mjere, oporavak je rijedak. Smrt se obično
javlja u roku od 2 tjedna.
Dijagnoza
U Sjevernoj Americi, dijagnoza se često razmatra u relativno kasnom stadiju bolesti.
Bjesnoću treba uzeti u obzir u bolesnika s akutnim atipičnim encefalitisom ili akutnom
flakcidnom paralizom (uključujući i one u kojih se sumnja na sindrom Guillain-Barre).
• U slučaju bjesnoće je većina rutinskih laboratorijskih testova normalna ili
nespecifična. Važno je napraviti testiranje da se eventualno ustanovi alternativna,
potencijalno izlječiva bolest.
• Negativni laboratorijski testovi specifični za bjesnoću napravljeni antemortem nikada
ne isključuju dijagnozu bjesnoće, a testovi se možda moraju ponoviti nakon nekog
vremena da bi se potvrdila dijagnoza.
– U prethodno neimuniziranih bolesnika, neutralizirajuća protutijela za virus
bjesnoće su dijagnostička, ali ta protutijela ne moraju biti prisutna sve do kasnog
stadija bolesti. Prisutnost protutijela specifičnih za virus bjesnoće u likvoru
ukazuje na rabies encefalitis, bez obzira na imunizacijski status.
– Pomoću PCR-a s reverznom transkripcijom (RT-PCR) može se dokazati virus u
uzorcima svježe sline, likvoru i tkivu kože i mozga.
– Test pomoću fluorescentnih protutijela je vrlo osjetljiv i specifičan te se može

primijeniti na tkivo mozga ili uzorke bioptata kože sa zatiljka (gdje se virus nalazi
u kožnim živcima na bazi folikula dlake).
LIJEČENJE BJESNOĆA
Liječenje je palijativno i potporno. Za bjesnoću nema djelotvorne terapije.
Prevencija
Bjesnoća je gotovo uvijek smrtonosna, ali se i gotovo uvijek može spriječiti
odgovarajućom postekspozicijskom profilaksom tijekom razdoblja inkubacije. Samo
sedam bolesnika preživjelo je infekciju virusom bjesnoće, a samo jedan od tih
bolesnika nije primio cjepivo protiv bjesnoće prije pojave bolesti.
• Algoritam za postekspozicijsku profilaksu bjesnoće prikazan je na Sl. 104-1.
– Lokalna obrada rane (npr. temeljito pranje, debridman devitaliziranog tkiva)
može uvelike smanjiti rizik od bjesnoće.
– Svi prethodno necijepljeni bolesnici trebali bi primiti ljudski rabies imunoglobulin
(RIG, 20 i.j./kg; 40 i.j./kg za konjski RIG) najkasnije 7 dana nakon prve doze
cjepiva. Cijelu dozu treba infiltrirati na mjestu ugriza. Ako to nije anatomski
izvedivo, preostali RIG treba dati IM na udaljenom mjestu.
– Bolesnicima koji nisu prethodno cijepljeni treba što je prije moguće dati
inaktivirano cjepivo protiv bjesnoće (1 ml IM u deltoidnu regiju), s dozama
koje se ponavljaju 3., 7. i 14. dana. Prethodno cijepljenim bolesnicima treba dati
booster doze samo 0. i 3. dana.
• Preekspozicijska profilaksa se povremeno daje osobama s visokim rizikom
(uključujući određene putnike koji odlaze u endemična područja). Cjepivo se daje
0., 7. i 21. ili 28. dana.
VIRUSNE INFEKCIJE KOJE PRENOSE ČLANKONOŠCI I GLODAVCI

Većina zoonotskih virusa samo slučajno inficira ljude i uzrokuje bolest. Tek
nekolicinu uzročnika među ljudima redovito prenose člankonošci.
• Glavne obitelji virusa koje prenose člankonošci i glodavci uključuju Arenaviridae,
Bunyaviridae, Flaviviridae, Orthomyxoviridae, Reoviridae, Rhabdoviridae i
Togaviridae a svi su oni RNK virusi.
• Virusi koje prenose člankonošci inficiraju vektor nakon sisanja krvi na vertebratu
koji ima viremiju (obično ne na ljudima). Nakon širenja u vektoru nakon što
konačno dospijevaju u žlijezde slinovnice, virusi se mogu prenijeti na drugi
vertebrat tijekom uzimanja krvnog obroka.
• Ljudi se zaraze virusima koje prenose glodavci inhalacijom aerosola koji sadrže
viruse te bliskim kontaktom s kronično inficiranim glodavcima i njihovim
izlučevinama.
Klinička slika
Infekcija je obično subklinička. Kada se bolest pojavi, obično izgleda kao jedan od
pet povremeno preklapajućih kliničkih sindroma: vrućice i mijalgije, encefalitisa,
artritisa i osipa, plućne bolesti ili virusne hemoragične groznice (HG).
Vrućica i mijalgija Ovo je najčešći sindrom povezan sa zoonotskim virusima. Bolesnici
obično imaju akutni napad groznice, zimice, teške mijalgije, slabost i glavobolju.
Pravi artritis se ne javlja. Uobičajen je potpuni oporavak nakon 2–5 dana bolesti.
Važni primjeri uključuju sljedeće:
Rabies prophylaxis
Did the animal bite the patient
or did saliva contaminate a No
scratch, abrasion, open wound, None
or mucous membrane?
Yes
Is rabies known or suspected

to be present in the species No
and the geographic area? None
Yes
No
Was the animal captured? RIG and vaccine
Yes
Yes
Was the animal a normally Does the animal
behaving dog, cat, or ferret? become ill under
Yes
observation over
No the next 10 days?
Does laboratory examination of No

the brain by fluorescent antibody
No
staining confirm rabies? None
Yes
RIG and vaccine
SLIKA 104-1 Algoritam za postekspozicijsku profilaksu bjesnoće. RIG, rabies imuni

globulin. (Iz L Corey, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15. izd. E Braunwald i sur.
[ur]: New York, McGraw-Hill, 2001, prilagođeno s dopuštenjem.)
• Limfocitni koriomeningitis (LKM): Ova infekcija se prenosi s kronično inficiranih

miševa i kućnih hrčaka putem aerosola izlučevina i sekreta. Oko četvrtine zaraženih
bolesnika ima 3–6-dnevnu febrilnu fazu, kratku remisiju, a zatim ponavljajuću vrućicu,
tešku glavobolju, mučninu, povraćanje i meningalne znakove koji traju ~1 tjedan.
– Ostale manifestacije uključuju prolaznu alopeciju, artritis, faringitis, kašalj,
makulopapularni osip i orhitis.
– Trudnice mogu imati blagu infekciju, ali virus može priječi na fetus, koji može
razviti hidrocefalus i korioretinitis.
– Dijagnozu treba uzeti u obzir kada odrasla osoba ima aseptični meningitis i bilo što
od sljedećeg: pojavu bolesti u jesenskom razdoblju, jasno izražen febrilni prodrom,
nisku razinu glukoze u likvoru ili broj mononukleara u likvoru >1000/μL.
– LKM viremija je najvjerojatnija u početnoj febrilnoj fazi bolesti. LKM se može
dijagnosticirati i pomoću IgM-capture ELISA testa na uzorku seruma ili likvora
ili pomoću RT-PCR uzorka likvora.
• Denga: s 50–100 milijuna slučajeva godišnje, denga je širom svijeta vjerojatno

najvažnija virusna bolest koju prenose člankonošci. Četiri serotipa virusa denge
prenosi komarac Aedes aegypti, koji je također vektor za žutu groznicu. Nakon
razdoblja inkubacije od 4–7 dana, u bolesnika se naglo javlja vrućica, frontalna
glavobolja, retroorbitalna bol, bol u leđima, teške mijalgije (kostolomna vrućica),
adenopatija, palatalne vezikule i injekcija sklera.
– Bolest obično traje 1 tjedan, a makulopapularni osip često se javlja nakon pada
temperature (obično 3.–5. dana).
– Sekundarna infekcija drugim serotipom denge može dovesti do ozbiljne denga
groznice (prethodno nazvane denga hemoragična groznica, vidi “Hemoragična
groznica”, niže).
– Dijagnoza se postavlja pomoću IgM ELISA testa ili testiranja parnih seruma
tijekom oporavka ili ELISA testom ili RT-PCR za dokazivanje antigena tijekom
akutne faze. Virus se lako izolira iz krvi tijekom akutne faze inokulacijom
komaraca ili kulture stanica komaraca. Može se ustanoviti leukopenija,
trombocitopenija i povećana razina serumskih aminotransferaza.
Encefalitis Ovisno o uzročnom virusu, omjer pojave kliničke ili subkliničke bolesti, stopa
smrtnosti i posljedice bolesti jako variraju. Bolesnik obično ima prodrom nespecifičnih
znakova i simptoma (npr. groznica, bolovi u trbuhu, upala grla, respiratorni znakovi),
nakon čega brzo slijedi glavobolja, meningealni znakovi, fotofobija i povraćanje. Zahvaćanje
dubljih struktura dovodi do letargije i kognitivnih deficita, žarišnih neuroloških znakova
i kome. Akutni encefalitis obično traje od nekoliko dana do 2–3 tjedna, a oporavak
može biti spor i nepotpun. Treba odmah isključiti uzročnike encefalitisa na koji se može
terapeutski djelovati (npr. HSV). Slijede neki važni primjeri arbovirusnih encefalitisa.
• Japanski encefalitis: Ova infekcija je prisutna diljem Azije i zapadnih Pacifičkih otoka.
Teške slučajeve karakteriziraju simptomi nalik Parkinsonovoj bolesti i napadaji.
Dostupno je učinkovito cjepivo (idealno dano 0. i 28. dana, s drugom dozom koja se
daje ≥ 1 tjedan prije putovanja), a indicirano je za putnike koji odlaze ljeti u ruralnu
Aziju gdje rizik može iznositi do 1 slučaj na 5000 putnika kroz 1 tjedan.
• Encefalitis Zapadnoga Nila: Prisutan je na cijeloj zapadnoj hemisferi i trenutno je
glavni uzrok arbovirusnog encefalitisa u Sjedinjenim Državama.Virus zapadnoga
Nila je čest uzrok febrilne bolesti bez infekcije SŽS-a, no ponekad uzrokuje aseptični
meningitis ili encefalititis. Encefalitis, ozbiljne posljedice i smrt su češći u starijih
bolesnika, dijabetičara i bolesnika s hipertenzijom, te bolesnika s prethodnom
bolesti SŽS-a. Neobične kliničke osobitosti uključuju korioretinitis, flakcidnu
paralizu i početnu sliku bolesti sa žarišnim neurološkim deficitima.
• Istočni konjski encefalitis (IKE): IKE se javlja prvenstveno unutar endemičnih
močvarnih žarišta duž istočne obale SAD-a tijekom ljeta i rane jeseni. IKE je jedna od
najtežih arbovirusnih bolesti a karakterizira je brzi nastup, brzo napredovanje, visoki
rizik od smrtnosti (50–75%) i česte rezidue. Pleocitoza u likvoru s dominacijom PMN
unutar prvih 1–3 dana bolesti je indikativna za težinu bolesti
Artritis i osip Alphavirusi su česti uzročnici artritisa praćenih febrilnom bolesti i
makulopapularnim osipom, obično tijekom ljeta u umjerenim klimatskim uvjetima.
Primjeri uključuju sljedeće:
• Sindbis virus: Virus koji se javlja u sjevernoj Europi i južnoj Africi, ima razdoblje
inkubacije od <1 tjedan, uzrokuje makulopapularni osip koji često prelazi u vezikule
na trupu i ekstremitetima. Artritis koji virus uzrokuje zahvaća više zglobova,
migratoran je i onesposobljava bolesnika, a akutna faza se smiruje kroz nekoliko
dana. Bolovi u zglobovima mogu trajati mjesecima ili godinama.
• Chikungunya virus: Virus koji se prvenstveno javlja u Africi, Aziji i na Karibima,
ima razdoblje inkubacije od 2–10 dana i nakon čega naglo nastupa groznica, teške
artralgije, migracijski poliartritis koji uglavnom zahvaća male zglobove i osip koji
se javlja s početkom smirivanja simptoma 2.–3. dana bolesti.
• Virusi Barmahške šume i rijeke Ross: Kao uzročnici epidemijskog poliartritisa u

Australiji i istočnim Pacifičkim otocima, ovi virusi. nakon razdoblja inkubacije
od 7–9 dana, uzrokuju osip i simetričnu bol u zglobovima, obično bez drugih
istaknutih simptoma. Zbog bolova u zglobovima samo ~ 50% bolesnika može
nastaviti normalne aktivnosti za 4 tjedna, a 90% bolesnika za 3 mjeseca.
Plućna bolest Nakon prodroma (npr. groznica, slabost, mijalgije, poremećaji GI sustava)
koji traje 3–4 dana, bolesnici s hantavirusnim plućnim sindromom (HPS) ulaze u
kardiopulmonalnu fazu obilježenu tahikardijom, tahipnejom i blagom hipotenzijom.
Tijekom sljedećih nekoliko sati, bolest može brzo napredovati do teške hipoksije i
nemogućnosti disanja. Uz dobro liječenje, stopa smrtnosti je oko 30–40%. Bolesnici
koji prežive prva dva dana hospitalizacije obično se oporavljaju bez preostalih ostataka.
• Bolest je povezana s izloženošću glodavacima. Virus Sin Nombre inficira miša
(jelenji miš) i najvažniji je virus koji uzrokuje HPS u SAD-u.
• Tipična su trombocitopenija (ključni rani znak), hemokoncentracija, proteinurija
i hipoalbuminemija.
• Pozitivne rezultate može dati testiranje seruma akutne faze na prisustvo IgM protutijela,
čak i tijekom prodromalnog stadija, te može potvrditi dijagnozu. RT-PCR uzoraka
krvnih ugrušaka ili tkiva obično daje pozitivan rezultat u prvih 7–9 dana bolesti.
• Liječenje je nespecifično i zahtijeva intenzivno održvanje funkcije dišnog sustava i
druge potporne mjere.
Virusna hemoragična groznica (VHG) VHG sindrom je posljedica nalaza koji se temelje
na vaskularnoj nestabilnosti i smanjenom vaskularnom integritetu. Svi sindromi
VHG počinju naglim nastupom vrućice i mijalgije i mogu napredovati do teške
prostracije, glavobolje, vrtoglavice, fotofobije, bolova u trbuhu i / ili prsima, anoreksije
i gastrointestinalnih poremećaja. Pri početnom fizikalnom pregledu može se
ustanoviti konjunktivalna sufuzija, mišićna ili abdominalna mlohavost pri palpaciji,
hipotenzija, petehije i periorbitalni edem. Laboratorijsko ispitivanje obično otkriva
povišene razine aminotransferaze u serumu, proteinuriju i hemokoncentraciju. Šok,
multifokalno krvarenje i uključenost SŽS-a (encefalopatija, koma, konvulzije) su loši
prognostički znakovi. Rano prepoznavanje je važno jer se mogu početi primjenjivati
odgovarajuće suportivne mjere i, u nekim slučajevima, terapija specifična za virus.
• Lassa groznica: Javlja se endemski i epidemijski u zapadnoj Africi te ima postupniju
pojavu od drugih sindroma VHG-a. Krvarenje se javlja u 15–30% slučajeva. U
bolesnika s lakšom Lassa groznicom često je zabilježen makulopapularni osip.
– Trudnice imaju veću stopu smrtnosti, a stopa smrtnosti fetusa je ~90%.
– Bolesnici s viremijom visoke razine ili razinom serumske aspartat aminotransferaze
od >150 i.j./ml imaju visoki rizik smrtnosti, te tada treba razmotriti primjenu
ribavirina (32 mg/kg IV × 1 doza, a zatim 16 mg/kg svakih 6h tijekom 4 dana, a
zatim 8 mg/kg svakih 8h tijekom 6 dana), koja, čini se, smanjuje taj rizik.
• Junin/Argentinski i Machupo/Bolivijski sindromi HG: Ovi sindromi nalikuju Lassa
groznici. Međutim, česti su trombocitopenija, krvarenje i disfunkcija SŽS-a (npr.
zbunjenost, cerebelarni znakovi).
– Liječenje davanjem protutijela za Junin/Argentinsku HG je djelotvorno, a postoji
i djelotvorno cjepivo.
– U slučaju svih južnoameričkih sindroma VHG, ribavirin u dozama preporučenim
za Lassa groznicu vjerojatno će biti učinkovit.
• Groznica riftske doline (Rift Valley): Iako virus groznice riftske doline tipično
uzrokuje povišenu temperaturu i mijalgiju, VHG se može pojaviti uz izraženo
zahvaćanje jetre, zatajenje bubrega i, vjerojatno, DIK.
– Vaskulitis retine se može pojaviti u ~ 10% slučajeva inače blagih infekcija, a vid
bolesnika može biti trajno oštećen.
– Za groznicu Rift Valley groznicu nema dokazane terapije. U stadiju istraživanja
je živo oslabljeno cjepivo.
• HG s bubrežnim sindromom (HGRS): Ta bolest je u Europi najčešće izazvana

Puumala virusom, na Balkanu virusom Dobrava-Beograd, a u Istočnoj Aziji
virusom Hantaan.
– Teški slučajevi HGRS razvijaju se do prepoznatljivih stadija: febrilni stadij s
mijalgijom koja traje 3 ili 4 dana, hipotenzivni stadij, često povezan sa šokom i
traje od nekoliko sati do 48 sati, oligurični stadij s otkazivanjem bubrega, trajanja
3–10 dana i poliurični stadij s diurezom i hipostenurijom.
– Infekcije Puumala virusom rezultiraju mnogo slabijom kliničkom slikom, ali
istim općim simptomima.
– IgM-capture ELISA test je pozitivan unutar 2 dana od prijema i potvrđuje
dijagnozu.
– Osnova terapije je adekvatna kontrola šoka i zatajenja bubrega. Ribavirin može
smanjiti stope smrtnosti i morbiditeta u teškim slučajevima ako se liječenje
započne unutar prvih 4 dana bolesti.
• Žuta groznica: Žuta groznica se ranije javljala u obliku velikih epidemija a uzrokuje
tipičan sindrom VHG s izraženom nekrozom jetre, najčešće u urbanoj Južnoj
Americi i Africi. Bolesnici imaju viremiju 3–4 dana i mogu imati žuticu, krvarenje,
povraćanje crnog sadržaja, anuriju i terminalni delirij. Bolest spprečavaju mjere kao
što su cijepljenje posjetitelja endemskih područja i kontrola komarca A. aegypti.
• Teška denga: Prethodna infekcija heterolognim serotipom virusa denga groznice
može izazvati stvaranje protutijela koja nisu zaštitna i pogoršati bolest ako
se bolesnici ponovno inficiraju. U blagim slučajevima javljaju se, 2–5 dana
nakon tipične denga groznice, letargija, trombocitopenija i hemokoncentracija,
obično u vrijeme pada povišene temperature. U teškim slučajevima dolazi
do šoka, s cijanozom, hepatomegalijom, ascitesom i pleuralnim izljevima, te
gastrointestinalnim krvarenjem. Stanje šoka traje 1–2 dana.
– Rizik se znatno smanjuje nakon 12. godine života. Teška denga je češća među
ženama nego među muškarcima, među bijelcima nego među crncima te među
dobro uhranjenim nego među pothranjenim osobama. Također je češća ako
infekcija virusom denga 1—za razliku od denga virusa 4—prethodi infekciji
virusom denga groznice 2.
– Uz dobru njegu, ukupna stopa smrtnosti je 1%. Ključ za kontrolu bolesti je
kontrola A. aegypti, komarca koji je vektor.
INFEKCIJE VIRUSOM EBOLA I MARBURG

Mikrobiologija
Obitelj Filoviridae sadrži dva roda, Marburgvirus i Ebolavirus, koji su jednolančani
negativni RNK virusi koji mogu zaraziti ljude. Ebolavirus ima pet vrsta koje su
imenovane prema izvornom mjestu pojavljivanja, a Marburgvirus ima dvije vrste.
• I virus Marburg i virus Ebola su patogeni koji zahtijevaju 4. razinu biološke
sigurnosti zbog visoke stope smrtnosti (osim Reston virusa, koji je Ebola virus ali
nepatogen za ljude) i širenja putem aerosola.
Epidemiologija
• Filovirusi koji su patogeni za ljude isključivo su endemski prisutni u ekvatorijalnoj
Africi.
• Od veljače 2016. došlo je do ~31.000 infekcija ljudskim filovirusima i ~13.000
smrtnih slučajeva (stopa smrtnosti ~40%), od čega se najveći dio dogodio tijekom
epidemije 2014.–2015.
• Od otkrića filovirusa 1967. godine bilo je oko 50 prirodnih prenošenja virusa sa
prirodnih domaćina na ljude. Smatra se da su šišmiši rezervoar virusa Marburg i Ebola.
• Prijenos od čovjeka na čovjeka događa se izravnim kontaktom ili zbog izloženosti
zaraženim tjelesnim tekućinama i tkivima. Nema dokaza takvog prijenosa
aerosolom ili kapljicama dišnog sustava.
Patogeneza
Patogena obilježja infekcije filovirusima uključuju izraženu supresiju imunološkog
sustava, teški poremećaj zgrušavanja krvi i oštećenje vaskularnog integriteta. Iako
su u unutrašnjim organima, sluznicama i koži otkrivene petehije, ekhimoze i druge
znakovi hemoragije, rijetko se događa teški gubitak krvi.
Klinička slika
Nakon perioda inkubacije od 3 do 25 dana, bolesnici razviju bifazni sindrom s
relativnom remisijom od 1 do 2 dana koja se javlja između te dvije faze.
• Prva faza traje 5–7 dana i karakterizira je nagla pojava vrućice, zimice, teške
glavobolje, kašalj, mijalgija, faringitis i artralgija te razvoj makulopapularnog osipa.
• Druga faza uključuje GI trakt (npr. bol u trbuhu, povraćanje, proljev), dišni trakt (npr.
bol u prsima, kašalj), vaskularni sustav (npr. posturalna hipotenzija, edem), SŽS (npr.
konfuzija, glavobolja, koma) i hemoragične manifestacije.
• Uobičajena je pojava rane leukopenije koju slijedi leukocitoza sa skretanjem u
lijevo, trombocitopenija, povišene razine jetrenih enzima te produljena koagulacija.
• Bolesnici obično umiru 4–14 dana nakon infekcije. Preživjeli mogu imati trajnije
posljedice koje ih onesposobljuju (npr. artralgija, astenija, iridociklitis, gubitak
sluha, psihoza, poprečni mijelitis).
• Filovirusi mogu perzistirati u jetri, očima ili testisima preživjelih mjesecima nakon
oporavka i mogu se ponovno aktivirati (uzrokujući recidivirajuću bolest) ili se
mogu prenijeti i spolnim putem.
Dijagnoza
Visoke koncentracije virusa u krvi mogu se dokazati ELISA testom, izolacijom
virusa ili RT-PCR-om. Druge dijagnoze koje se moraju isključiti (kao što su one koje
oponašaju zarazu virusom Ebola ili Marburg) uključuju druge VHF (osobito žutu
groznicu), falciparum malariju, tifusnu groznicu i gram-negativnu sepsu.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU VIRUSI EBOLA I MARBURG

• Bilo koji tretman mora biti primijenjen pod povećanim sigurnosnim mjerama
od strane iskusnih stručnjaka koristeći odgovarajuću osobnu zaštitnu opremu
(npr. ogrtači, rukavice, zaštita za obuću, štitnici za lice) kako bi se spriječio daljnji
prijenos.
• Liječenje infekcija koje uzrokuju filovirusi je u potpunosti simptomatsko jer
nema učinkovite terapije specifične za virus.
• Trenutno se evaluira nekoliko eksperimentalnih metoda liječenja, uključujući
cjepiva, koje su se pokazale obećavajuće u malim studijama.
Opširnije vidi u Jackson AC: Rabies and Other

Rhabdovirus Infections, Pogl. 232, str. 1299; Kuhn JH,
Peters CJ: Arthropod-Borne and Rodent-Borne Virus
Infections, Pogl. 233, str. 1304; i Kuhn JH: Ebolavirus
and Marburgvirus Infections, Pogl. 234, str. 1323, u
HPIM-19.
105 Infekcija HIV-om i AIDS
DEFINICIJA
Prvobitna empirijska definicija AIDS-a od strane Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) glasila je “prisutnost pouzdano dijagnosticirane bolesti koja barem
umjereno ukazuje na osnovni poremećaj stanične imunosti, a bez bilo kojeg poznatog
uzroka za takav poremećaj.” Nakon prepoznavanja uzročnog virusa, HIV-a, i razvoja
osjetljivih i specifičnih testova za infekciju HIV-om, definicija AIDS-a pretrpjela je
značajne promjene. Trenutna definicija razvrstava osobe zaražene HIV-om na osnovi
kliničkih stanja povezanih s infekcijom HIV-om i broja CD4+ T-limfocita (Tbl. 226-
1, i 226-2, str. 1215 i 1216, u HPIM-19). S praktičnog stajališta, kliničar bi trebao
promatrati infekciju HIV-om kao spektar poremećaja u rasponu od primarne infekcije,
sa ili bez akutnog HIV sindroma, do asiptomatskog stanja zaraze i uznapredovale
bolesti s karakterističnim oportunističkim infekcijama i neoplazmama.
ETIOLOGIJA I PRENOŠENJE
AIDS je posljedica infekcije humanim retrovirusima HIV-1 ili HIV-2. HIV-1 je
najčešći uzročnik širom svijeta. Ovi se virusi prenose spolnim odnosom, transfuzijom
kontaminirane krvi ili krvnih derivata; razmjenom kontaminiranih igala i šprica
među intravenskim narkomanima; intrapartalno ili perinatalno s majke na dijete;
ili dojenjem. Nema dokaza da se virus može prenijeti uobičajenim ili obiteljskim
kontaktom niti ga prenose kukci poput komaraca. Postoji određena, premda mala,
profesionalna opasnost od infekcije za zdravstvene radnike i laboratorijsko osoblje
koje radi s uzorcima zaraženim HIV-om. Opasnost od prijenosa HIV-a bolesnicima,
od strane zaraženog zdravstvenog radnika, invazivnim postupcima iznimno je niska.
EPIDEMIOLOGIJA
Procjenjuje se kako je od 1. siječnja 2014., u SAD-u dijagnosticirano ukupno
1.194.039 slučaja AIDS-a; oko 660.000 njih je umrlo. Međutim, stopa smrtnosti
od AIDS-a znatno se smanjila tijekom protekla dva desetljeća, prvenstveno zbog
povećane primjene učinkovitih antiretrovirusnih lijekova. Procjenjuje se kako
u SAD-u trenutno živi 1,2 milijuna ljudi zaraženih HIV-om; otprilike 13% njih
nije svjesno da su zaraženi. Prema procjeni svake se godine u SAD-u zarazi novih
50.000 osoba; ta je brojka ostala stabilna najmanje zadnjih 15 godina. Od odraslih
i adolescenata kojima je dijagnosticirana infekcija HIV-om u 2013. godini, ~80%
su bili muškarci, a ~20% žene. Od novodijagnosticiranih slučajeva HIV-a/AIDS-a
kod muškaraca, ~81% je nastalo homoseksualnim spolnim kontaktom, ~10%
heteroseksualnim kontaktom i ~5% uporabom kontaminiranih narkomanskih
igala. Kod žena je 87% slučajeva nastalo heteroseksualnim kontaktom, a ~12%
uporabom kontaminiranih narkomanskih igala. Infekcija HIV-om/AIDS je globalna
pandemija, osobito u zemljama u razvoju. Procjenjuje se da je krajem 2014. broj
slučajeva zaraze HIV-om u svijetu iznosio 36,9 milijuna, od čega su više od dvije
trećine u subsaharskoj Africi; ~47% slučajeva otpadalo je na žene, a 2,6 milijuna
na djecu. U 2014. zabilježeno je 2 milijuna novih infekcija HIV-om u svijetu i 1,2
milijuna smrtnih slučajeva.
PATOFIZIOLOGIJA I IMUNOPATOGENEZA
Glavni znak HIV-om izazvane bolesti je teška imunodeficijencija koja nastaje uslijed
progresivnog kvantitativnog i kvalitativnog nedostatka podskupine T limfocita
zvanih pomoćničke (helper) T-stanice. Ova podskupina T stanica fenotipski je
definirana iskazivanjem (ekspresijom) CD4 molekule na površini stanica, a koja služi
Infekcija HIV-om i AIDS POGLAVLJE 105 555
kao primarni stanični receptor za HIV. Za učinkovit ulazak HIV-a 1 u ciljne stanice
mora biti prisutan i koreceptor. Dva glavna koreceptora za HIV-1 su kemokinski
receptori CCR5 i CXCR4. CD4+ T-limfociti i stanice monocitne loze su glavne
stanične mete HIV-a.
Primarna infekcija
Nakon početnog prijenosa, virus inficira CD4+ stanice, vjerojatno T-limfocite,
monocite ili dendritične stanice porijeklom iz koštane srži. Kako tijekom ovog
početnog stadija, tako i kasnije tijekom infekcije, limfoidni sustav je glavno mjesto za
uspostavljanje i širenje infekcije HIV-om. Crijevno limfno tkivo (engl. GALT = gut-
associated lymphoid tissue) igra ulogu u uspostavljanju infekcije i ranom iscrpljenju
memorijskih CD4 + T-stanica.
U suštini svi pacijenti tijekom primarne infekcije prolaze kroz stadij viremije;
u nekih je bolesnika to povezano s “akutnim retrovirusnim sindromom”, bolešću
nalik mononukleozi (vidi dolje). Ovaj je stadij važan za rasap (rasijavanje) virusa u
limfatične i druge organe u čitavom tijelu, te se naposljetku djelomično obuzdava
razvojem za HIV specifičnog imunog odgovora.
Razvoj kronične i trajne infekcije

Unatoč snažnom imunološkom odgovoru koji se razvija nakon primarne infekcije,
virus ne biva izbačen iz tijela. Umjesto toga, razvija se kronična infekcija koja traje
prosječno 10 godina prije nego neliječena bolest postane klinički očita. Tijekom tog
razdoblja kliničke latencije, broj CD4+ T-stanica se postupno smanjuje, no nema
nikakvih vidljivih kliničkih znakova i simptoma, ili su neznatni. Međutim, aktivno
umnožavanje virusa gotovo uvijek se može otkriti mjerljivom viremijom u plazmi te
dokazivanjem umnažanja virusa u limfatičnom tkivu. Razina ustaljene viremije (koja
se naziva virusnom polaznom točkom), u razdoblju od ~6 mjeseci do 1 godine nakon
infekcije ima važan utjecaj na prognozu što se tiče napredovanja bolesti izazvane
HIV-om; osobe s niskom virusnom polaznom točkom 6 mjeseci do 1 godine nakon
infekcije napredovat će do AIDS-a sporije od onih čiji je polazna točka u to doba vrlo
visoka (Sl. 226-22, str. 1231, u HPIM-19).
Uznapredovala bolest izazvana HIV-om

Kod neliječenih bolesnika ili u onih kod kojih terapija nije uspostavila kontrolu nad
umnožavanjem virusa (vidi dolje), nakon određenog vremenskog razdoblja (često
nekoliko godina), broj CD4+ T-stanica će pasti ispod kritične razine (~200/μL), a
bolesnici će postati vrlo podložni oportunističkim bolestima. Broj CD4+ T-stanica
<200/μL ili oportunističke bolesti koje su karakteristične za AIDS potvrđuju dijagnozu
AIDS-a. Kontrola viremije u plazmi učinkovitom antiretrovirusnom terapijom, posebno
kada se broj virusa u plazmi stalno održava na <50 kopija RNK po ml, čak i kod osoba
s niskim brojem CD4+ T-stanica, dramatično je produljila preživljenje u tih bolesnika,
uključujući one čiji se broj CD4+ T-stanica ne mora značajno povećati uslijed terapije.
IMUNOLOŠKI POREMEĆAJI IZAZVANI HIV-OM

Kod pacijenata zaraženih HIV-om dokazan je širok raspon imunoloških poremećaja,
što dovodi do različitih stupnjeva imunodeficijencije. To ukljućuje i kvantitativne
i kvalitativne poremećaje funkcije limfocita, kvalitativne poremećaje monocita/
makrofaga i stanica ubojica (NK). Autoimune pojave također su uočene kod osoba
zaraženih HIV-om.
IMUNOLOŠKI ODGOVOR NA INFEKCIJU HIV-OM

Ubrzo nakon primarne infekcije razvijaju se i humoralni i stanični imunološki
odgovori na HIV (vidi sažetak u Tbl. 226-7 i Sl. 226-26, str. 1243, u HPIM-19).
Humoralni odgovori uključuju protutijela s aktivnošću vezanja i neutralizacije HIV-
a, kao i protutijela koja sudjeluju u o protutijelima ovisnoj staničnoj citotoksičnosti
(ADCC). Stanični imunološki odgovori uključuju stvaranje za HIV specifičnih

CD4+ i CD8+ T-limfocita, kao i NK stanica te mononuklearnih stanica koje
sudjeluju u ADCC. CD8+ T-limfociti mogu također suprimirati umnožavanje HIV-
a, na necitolitički, ne-MHC ograničeni način. Ovaj je učinak posredovan topljivim
faktorima kao što su CC-kemokini RANTES, MIP-1α i MIP-1β. Prirodni imunološki
odgovor na HIV uglavnom nije adekvatan. Općenito reaktivna neutralizirajuća
antitijela protiv HIV-a nije lako stvoriti u zaraženim pojedincima, a iskorjenjivanje
virusa iz zaraženih osoba prirodnim imunološkim odgovorima nije zabilježeno.
DIJAGNOSTICIRANJE INFEKCIJE HIV-OM

Laboratorijska dijagnostika infekcije HIV-om ovisi o dokazivanju anti-HIV
protutijela i/ili o dokazivanju HIV-a ili jedne od njegovih sastavnica.
Standardni test probira na infekciju HIV-om je otkrivanje anti-HIV protutijela
pomoću enzimskog imunotesta (EIA). Ovaj je test vrlo osjetljiv (>99,5%) i prilično
specifičan. Većina komercijalnih EIA kompleta može otkriti protutijela i na HIV-1
i na HIV-2, a mnogi također otkrivaju jezgreni p24-antigen HIV-a. Western blot
otkriva protutijela na antigene HIV-a specifične molekularne težine. Protutijela
na HIV počinju se pojavljivati unutar 2 tjedna od infekcije, a vremensko razdoblje
između početne infekcije i razvoja protutijela koja se mogu otkriti rijetko je >3
mjeseca. Razina p24-antigena u plazmi raste tijekom prvih nekoliko tjedana nakon
infekcije, prije pojave anti-HIV protutijela. Smjernice za primjenu ovih seroloških
testova u dijagnostici infekcije HIV-om prikazuje Sl. 105-1.
HIV se može uzgojiti izravno iz tkiva, stanica periferne krvi ili plazme, no to se
najčešće radi u istraživačke svrhe. Genetski materijal HIV-a može se otkriti pomoću
RT-PCR-a (reverzna transkriptaza-PCR), razgranate DNK (bDNK), ili testom
zasnovanim na sekvenci nukleinskih kiselina (NASBA). Ovi testovi su korisni
kod pacijenata s pozitivnim ili neodređenim rezultatima EIA ili neodređenim
Western blotom. Oni postaju pozitivni u ranoj fazi infekcije i obično su pozitivni
SEROLOGIC TESTS IN THE DIAGNOSIS OF HIV-1 OR

HIV-2 INFECTION
Repeat + HIV-1 + Diagnosis
HIV-1/HIV-2 Western of HIV-1
EIA blot infection
+ – –
Indeterminate
Screening
HIV-1/HIV-2 HIV-2
EIA EIA
Repeat in 4–6 weeks*
– + Indeterminate
–
Retest in HIV-2 Diagnosis
3–6 months – +
Western of HIV-2
if clinically blot infection
indicated
* Stable indeterminate Western blot 4–6 weeks later makes HIV infection unlikely. However,
it should be repeated twice at 3-month intervals to rule out HIV infection. Alternatively, one may
test for HIV-1 p24 antigen or HIV RNA. EIA, enzyme immunoassay
SLIKA 105-1 Algoritam za primjenu seroloških testova u dijagnostici HIV-1 ili HIV-2
infekcije.
u bolesnika kod kojih serološko testiranje može biti nepouzdano (kao što su oni s
hipogamaglobulinemijom).
LABORATORIJSKO PRAĆENJE BOLESNIKA ZARAŽENIH HIV-OM

Određivanje broja CD4+ T-stanica i razine RNK HIV-a u plazmi važni su dijelovi
rutinske procjene i nadzora nad osobama zaraženim HIV-om. Broj CD4+ T-stanica
je općeprihvaćeni pokazatelj imunološke kompetencije bolesnika zaraženih HIV-om,
a postoji i bliska povezanost između broja CD4+ T-stanica i kliničkih manifestacija
AIDS-a (Sl. 226-31, str. 1248, u HPIM-19). Bolesnici s brojem CD4+ T-stanica <200/
μL izloženi su većoj opasnosti od razvoja infekcije s Pneumocystis jiroveci. Kada
broj CD4+ T-stanica padne na <50/μL, pacijenti su također izloženi većem riziku za
razvoj CMV bolesti i infekcije s Mycobacterium avium intracellulare. Bolesnicima
bi broj CD4+ T-stanica trebalo odrediti u vrijeme postavljanja dijagnoze i svakih
3–6 mjeseci nakon toga. (Bolesnicima kod kojih broj stanica pada mjerenja se mogu
obavljati češće.) Dok broj CD4+ T-stanica daje podatke o trenutnom imunološkom
stanju bolesnika, razina RNK HIV-a predviđa što će se dogoditi s brojem CD4+
T-stanica u bliskoj budućnosti. Određivanje razine RNK HIV-a u plazmi trebalo bi
napraviti u trenutku postavljanja dijagnoze infekcije HIV-om i svakih 3–4 mjeseca
nakon toga kod neliječenih bolesnika. Određivanje RNK HIV-a u plazmi također
je korisno pri donošenju odluke o antiretrovirusnoj terapiji (vidi dolje). Nakon
započinjanja terapije ili bilo kakve promjene u terapiji, razine RNK HIV-a trebalo bi
kontrolirati otprilike svaka 4 tjedna dok se ne utvrdi učinkovitost terapije pomoću
razvoja nove ustaljene razine RNK HIV-a. Tijekom liječenja, razine RNK HIV-a
treba kontrolirati svakih 3–6 mjeseci kako bi se procijenila učinkovitost liječenja.
Osjetljivost virusa HIV-a na različite antiretrovirusne lijekove u pojedinca može
se provjeriti genotipskim ili fenotipskim testovima. U rukama stručnjaka, testovi
za određivanje rezistencije služe za odabir novog antiretrovirusnog protokola kod
pacijenata čiji je trenutni terapijski protokol neuspješan, jer se tako postiže veći
pad broja virusa za ~0.5-log u usporedbi s učinkovitošću terapijskih protokola
odabranih isključivo na temelju anamnestičkih podataka o prethodnoj terapiji.
Testiranje rezistencije HIV-a također može biti korisno pri odabiru inicijalne terapije
u geografskim područjima s visokom prevalencijom bazalne rezistencije.
KLINIČKA SLIKA INFEKCIJE HIV-OM

Kompletna rasprava prelazi okvire ovog poglavlja. Glavne kliničke značajke različitih
stadija infekcije HIV-om sažete su u nastavku teksta (vidi i Pogl. 226, HPIM-19).
Sindrom akutnog HIV-a (akutni retrovirusni sindrom)

Otprilike 50–70% zaraženih osoba nakon primarne infekcije razvija akutni sindrom.
Akutni sindrom nastaje 3–6 tjedana nakon infekcije. Klinička slika može biti različita
(Tbl. 105-1), traje 1–2 tjedna i spontano se povlači kako se razvija imunološki
odgovor na HIV i količina virusa se smanjuje u odnosu na vršnu razinu. Većina
bolesnika će nakon toga ući u stadij kliničke latencije, premda će neki od njih imati
brzo progresivno imunološko i kliničko pogoršanje.
Asimptomatska infekcija
Vremensko razdoblje između infekcije HIV-om i razvoja bolesti kod neobrađenih
pojedinaca uvelike se razlikuje, no medijan trajanja se procjenjuje na 10 godina.
Bolest izazvana HIV-om uz aktivno umnažanje virusa za vrijeme tog asimptomatskog
razdoblja obično napreduje, a bez kombinirane antiretrovirusne terapije (cART) broj
CD4+ T-stanica pada. Brzina napredovanja bolesti izravno je povezana s razinom
RNK HIV-a u plazmi. Bolesnici s visokim razinama RNK HIV-a napreduju u
simptomatsko razdoblje bolesti brže od onih s niskim razinama RNK HIV-a.
TABLICA 105-1 KLINIČKI NALAZI KOD SINDROMA AKUTNOG HIV-A

Opći Neurološki
Vrućica Meningitis
Faringitis Encefalitis
Limfadenopatija Periferna neuropatija
Glavobolja/retroorbitalna bol Mijelopatija
Artralgije/mialgije Dermatološki
Letargija/slabost Eritematozni makulopapularni osip
Anoreksija/mršavljenje Mukokutane ulceracije
Mučnina/povraćanje/proljev
Izvor: Iz B Tindall, DA Cooper: AIDS 5:1, 1991.
Simptomatska bolest
Simptomi bolesti izazvane HIV-om mogu se razviti u bilo koje doba tijekom infekcije
HIV-om. Općenito, spektar bolesti se mijenja kako pada broj CD4+ T-stanica. Najteže
i po život opasne komplikacije infekcije HIV-om javljaju se u bolesnika s brojem CD4+
T-stanica <200/μL. Sveukupno gledajući, klinički spektar bolesti izazvane HIV-om
se neprekidno mijenja s obzirom da oboljeli žive dulje i da se razvijaju novi i bolji
pristupi liječenju i profilaksi oportunističkih infekcija. Osim toga, brojni neurološki,
kardiovaskularni, bubrežni, metabolički i jetreni problemi sve se češće pojavljuju kod
pacijenata zaraženih HIV-om i mogu biti izravna posljedica infekcije HIV-om. Ključni
element u liječenju, bilo primarnih ili sekundarnih, simptomatskih komplikacija bolesti
izazvane HIV-om je postizanje dobre kontrole nad umnožavanjem HIV-a primjenom
kombinacije antiretrovirusnih lijekova i uvođenjem primarne i sekundarne profilakse
prema indikacijama. Glavni klinički sindromi koji se viđaju u simptomatskom stadiju
infekcije HIV-om sažeto su prikazani u nastavku.
• Perzistentna generalizirana limfadenopatija: Opipljivo povećanje limfnih čvorova
na dva ili više ekstraingvinalna mjesta koje traje >3 mjeseca bez drugog objašnjenja
osim infekcije HIV-om. U mnogih će bolesnika doći do progresije bolesti.
• Opći simptomi: Vrućica koja traje >1 mjeseca, neželjeni gubitak težine >10% od
početne, proljev koji traje >1 mjeseca bez objašnjivog uzroka.
• Neurološka bolest: Najčešća je neurokognitivna bolest u sklopu HIV-a (HAND);
druge neurološke komplikacije uključuju oportunističke infekcije kao što su
toksoplazmoza i kriptokokni menigitis, primarni limfom CNS-a, Kaposijev sarkom
CNS-a, aseptični meningitis, mijelopatija, periferna neuropatija i miopatija.
• Sekundarne zarazne bolesti: Česti sekundarni infektivni uzročnici su P. jiroveci
(pneumonija), CMV (horioretinitis, kolitis, pneumonitis, adrenalitis), Candida albicans
(oralna mliječica, ezofagitis), M. avium intracellulare (lokalizirana ili diseminirana
infekcija), M. tuberculosis (plućna ili diseminirana), Cryptococcus neoformans
(meningitis, diseminirana bolest), Toxoplasma gondii (encefalitis, intracerebralne
promjene u obliku mase), herpes simpleks virus (teške mukokutane promjene,
ezofagitis), Cryptosporidium spp. ili Isospora belli (dijareja), JC virus (progresivna
multifokalna leukoencefalopatija), patogene bakterije (pneumonija, sinusitis, koža).
• Sekundarne novotvorine: Kaposijev sarkom (kožni i visceralni, burnijeg tijeka nego
u bolesnika koji nisu zaraženi HIV-om), limfomi (prvenstveno B stanični limfomi
mozga ili sistemski). Kaposijev sarkom, limfomi tjelesnih šupljina i multicentrična
Castlemanova bolest povezani su s infekcijom HHV-8, dok su limfomi B stanica
često povezani s EBV.
• Ostale bolesti: U bolesnika zaraženih HIV-om može se vidjeti niz za organ
specifičnih sindroma, bilo u vidu primarne manifestacije infekcije HIV-om ili u
vidu komplikacija liječenja. Bolesti koje se najčešće povezuju sa starenjem također
se češće javljaju kod pacijenata zaraženih HIV-om.
LIJEČENJE INFEKCIJA HIV-OM (VIDI I POGL. 226, HPIM-19)

Opća načela postupanja s bolesnicima obuhvaćaju savjetovanje, psihosocijalnu
podršku i probir na infekcije i druga stanja, te zahtijevaju sveobuhvatno
poznavanje procesa bolesti povezanih s infekcijom HIV-om.
ANTIRETROVIRUSNA TERAPIJA (VIDI TBL. 105-2) Temelj liječenja infekcije HIV-om
je kombinacija antiretrovirusne terapije ili cART. Suzbijanje umnažanja HIV-a važna
je komponenta za produženje života, kao i za poboljšanje kvalitete života osoba
zaraženih HIV-om. Podaci iz opservacijskih studija i randomiziranih kontroliranih
ispitivanja pokazali su da je cART korisna za bolesnike u bilo kojem stadiju infekcije
HIV-om, a također smanjuje i rizik prijenosa infekcije neinficiranom partneru.
Međutim, nekoliko važnih pitanja vezanih uz liječenje HIV-a nema konačni
odgovor. Među njima su pitanja o tome kada treba započeti s cART-om, koji je
najbolji početni cART protokol, kada bi određeni protokol trebalo mijenjati te, kada
se promjena učini, koje bi lijekove u protokolu trebalo zamijeniti. Lijekovi koji su
trenutno odobreni za liječenje infekcije HIV-om navedeni su u Tbl. 105-2. Ti lijekovi
su razvrstani u četiri glavne skupine: oni koji inhibiraju virusni enzim reverznu
transkriptazu, oni koji inhibiraju enzim virusnu proteazu, oni koji inhibiraju ulazak
virusa i oni koji inhibiraju virusnu integrazu. Nadalje, odobreno je više od desetak
kombinacija lijekova sastavljenih od 2 ili više različitih lijekova (Tbl. 105-2A ). Kod
primjene antiretrovirusnih lijekova moraju se uzeti u obzir brojne interakcije među
pojedinim lijekovima.
Analozi nukleozida/nukleotida Ta sredstva djeluju tako što uzrokuju prerano
prekidanje DNK lanca tijekom reverzne transkripcije virusne RNK u provirusnu
DNK, a treba ih primjenjivati u kombinaciji s drugim antiretrovirusnim lijekovima.
Najčešće se primjenjuju zajedno s drugim analogom nukleozida/nukleotida i
nenukleozidnim inhibitorom reverzne transkriptaze ili inhibitorom proteaze (vidi
dalje).
Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze Ovi lijekovi ometaju funkciju reverzne
transkriptaze HIV-a 1 vežući se za regije izvan aktivnog mjesta i uzrokujući
konformacijske promjene enzima koje ga čine neaktivnim. Ovi su lijekovi vrlo
moćni; međutim, kad se koriste kao monoterapija, dovode do brze pojave
mutanata otpornih na lijek. Za kliničku primjenu trenutno je dostupno 5 članova
ove farmakoterapijske skupine: nevirapin, delavirdin i efavirenz, etravirin i rilpivirin.
Ovi lijekovi su odobreni za primjenu u kombinaciji s drugim antiretrovirusnim
lijekovima.
Inhibitori proteaze Ovi lijekovi su snažni i selektivni inhibitori enzima proteaze
HIV-a 1 i aktivni su u nanomolarnim količinama. Nažalost, kao što je slučaj i s
nenukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze, unatoč njihovoj moći brzo
dolazi do pojave rezistentnih izolata kada se primjenjuju kao monoterapija.
Stoga, inhibitore proteaze treba primjenjivati samo u kombinaciji s drugim
antiretrovirusnim lijekovima.
Inhibitori ulaska HIV-a These Ovi lijekovi ometaju vezanje HIV-a na njegov receptor
ili ko-receptor ili ometaju proces fuzije. Trenutno je u fazi kliničkog ispitivanja niz
malih molekula koje se vežu za ko-receptore HIV-a. Prvi odobreni lijekovi iz ove
skupine su inhibitor fuzije enfuvirtid i inhibitor ulaska maravirok.
Inhibitori integraze HIV-a Ovi lijekovi ometaju integraciju provirusne DNK u genom
stanice domaćina. Prvi lijek iz ove skupine, raltegravir, odobren je 2007. za
liječenje bolesnika već ranije podvrgnutih terapijskim protokolima. Također,
odobrena su još dva inhibitora integraze, dolutegravir i elvitegravir.
Izbor strategije antiretrovirusnog liječenja Veliki broj dostupnih antiretrovirusnih
lijekova čini pitanje antiretrovirusne terapije jednim od kompliciranijih u liječenju
bolesnika zaraženih HIV-om.
TABLICA 105-2 ANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI KOJI SE PRIMJENJUJU ZA LIJEČENJE ZARAŽENIH HIV-OM
560
Podaci koji
Lijek Status Indikacija Doza u kombinaciji opravdavaju primjenu Toksičnost
Nukleozidni ili nukleotidni inhibitori reverzne transkriptaze
Zidovudin (AZT, odobren Liječenje infekcije 200 mg svakih 8h ili 19 vs 1 smrt u izvornom placebo-kon- Anemija, granulocitope-
azidotimidin, Ret- HIV-om u kombinaciji 300 mg 2×/dan troliranom ispitivanju na 281 bolesniku s nija, miopatija, laktaci-
rovir, 3΄azido-3΄- s drugim antiretrovi- AIDS-om ili ARC-om doza, hepatomegalija sa
deoksitimidin) rusnim lijekovima steatozom, glavobolja,
mučnina, pigmentacija
noktiju, poremećaji lipida,
lipoatrofija, hiperglikemija
Prevencija prijenosa Kod trudnica s brojem CD4+ T-stanica
HIV-a s majke na ≥200/μL, AZT PO, počevši od 14.–34.
fetus tjedna trudnoće plus IV lijek tijekom
porođaja plus PO AZT novorođenčetu
tijekom 6 tjedana smanjen je prijenos
HIV-a za 67.5% (s 25.5% na 8,3%), n = 363
Lamivudin (Epivir, odobren U kombinaciji s 150 mg 2×/dan U kombinaciji s AZT-om je bolji od samog Razbuktavanje hepatitisa
2΄3΄-dideoksi-3΄- drugim antiretrovi- 300 mg 1×/dan AZT-a s obzirom na promjenu broja CD4+ kod bolesnika istodobno
tiacitidin, 3TC) rusnim sredstvima T-stanica kod 495 bolesnika koji prethodno zaraženih HBV-om koji
za liječenje infekcije nisu primali zidovudin i 477 bolesnika koji prekinu terapiju
HIV-om su već primali zidovudin; ukupni broj CD4+
T-stanica za zidovudinsku skupinu bio je na
početnim vrijednostima 24 tjedna, dok je u
skupini liječenoj zidovudinom i lamivudinom
broj stanica bio za 10–50 stanica/μL iznad
početne vrijednosti; progresija do AIDS-a/
smrti bila je za 54% manja u usporedbi sa
skupinom koja je primala samo AZT
Emtricitabin (FTC, odobren U kombinaciji s 200 mg 1×/dan Usporediv sa stavudinom u kombinaciji s Hepatotoksičnost kod
Emtriva) drugim antiretrovi- didanozinom i efavirenzom u 571 bolesnika bolesnika istodobno
rusnim sredstvima koji prethodno nisu bili liječeni; slično kao inficiranih HBV-om koji
za liječenje infekcije 3TC u kombinaciji s AZT-om ili stavudinom prekinu terapiju, diskolor-
HIV-om + INNRT ili PI kod 440 bolesnika koji su acija kože
dobro podnosili 3TC protokol ≥12 tjedana
Abakavir (Ziagen) odobren Za liječenje infekcije 300 mg 2×/dan Abakavir + AZT + 3TC jednaki su indina- Reakcija preosjetljivo-
HIV-om u kombinaciji viru + AZT + 3TC s obzirom na supresiju sti Kod HLA-B5701+
s drugim antiretrovi- količine virusa (~60% u svakoj skupini s pojedinaca (može
rusnim lijekovima <400 HIV RNK kopija/ml plazme) i porast biti smrtonosna);
broja CD4+ T-stanica (~100/μL u svakoj vrućica, osip, mučnina,
skupini) nakon 24 tjedna povraćanje, slabost ili
umor te gubitak apetita
Tenofovir (Viread) odobren Za primjenu u kom- 300 mg 1×/dan Smanjenje od ~0,6 log razine HIV-1 RNK Nefrotoksičnost, osteo-
binaciji s drugim kada se doda postojećem protokolu malacija, razbuktavanje
antiretrovirusnim kod bolesnika koji su prethodno već bili hepatitisa kod bolesnika
lijekovima kada je liječeni istodobno inficiranih HBV-
terapija indicirana om koji prekinu terapiju
Ne-nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze
Nevirapin odobren U kombinaciji s 200 mg/d × 14 dana, Porast broja CD4+ T-stanica, smanjenje Osip na koži,
(Viramune) drugim antiretrovi- zatim 200 mg 2×/dan HIV RNK kada se primjenjuje u kombinaciji hepatotoksičnost
rusnim sredstvima za ili s nukleozidima
liječenje progresivne
infekcije HIV-om 400 mg s produljenim
oslobađanjem 1×/dan
(Nastavak)
561
562
TABLICA 105-2 ANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI KOJI SE PRIMJENJUJU ZA LIJEČENJE ZARAŽENIH HIV-OM (NASTAVAK)
Doza u Podaci koji
Lijek Status Indikacija kombinaciji opravdavaju primjenu Toksičnost
Efavirenz (Sustiva) odobren Za liječenje infekcije 600 mg prije Efavirenc + AZT + 3TC su usporedivi s indi- Osip, bezvoljnost, porast
HIV-om u kombi- spavanja navirom + AZT + 3TC s obzirom na supresiju parametara jetrene funk-
naciji s drugim količine virusa (u skupini liječenoj efaviren- cije, pospanost, nenor-
antiretrovirusnim com veći postotak je dosegao količinu virusa malni snovi, depresija,
lijekovima od <50 kopija/ml; međutim, stopa prekida poremećaji lipida, poten-
liječenja u skupini liječenoj indinavirom bila cijalno teratogen
je neočekivano visoka, zbog čega je u većini
slučajeva došlo do "neuspjeha" liječenja);
porast broja CD4+ T-stanica (~140/μL u sva-
koj skupini) nakon 24 tjedna
Etravirin (Intel-ence) odobren U kombinaciji s 200 mg 2×/dan Veći postotak supresije HIV RNK na <50 Osip, mučnina, reakcije
drugim antiretrovi- kopija/ml (56% vs 39%); veći porast preosjetljivosti
rusnim lijekovima kod broja CD4+ T-stanica (89 vs 64 stanice)
prethodno liječenih u usporedbi s placebom kada se daje
bolesnika čiji je HIV u kombinaciji s optimiziranim ranijim
rezistentan na nenuk- protokolom
leozidne inhibitore
reverzne transkrip-
taze i druge antiretro-
virusne lijekove
Rilpivirin (Edurant) odobren U kombinaciji s dru- 25 mg 1×/dan Nije lošiji od efavirenza što se tiče supresije Mučnina, nesvjestica,
gim lijekovima kod u 48. tjednu kod 1368 osoba koje ranije nisu pospanost, vertigo, manje
prethodno neliječenih primale lijek, osim u bolesnika s razinom HIV toksičan za CNS i slabiji
bolesnika kada je RNK prije terapije >100.000 gdje je lošiji osip nego od Efavirenza
liječenje indicirano.
Inhibitori proteaze
Ritonavir (Norvir) odobren U kombinaciji s 600 mg 2×/dan Smanjenje kumulativne incidencije Mučnina, bol u trbuhu,
drugim antiretrovi- (također se koristi u kliničke progresije ili smrti s 34% na 17% uhiperglikemija, pre-
rusnim sredstvima nižim dozama kao bolesnika s brojem CD4 + T-stanica <100/ raspodjela masnog tkiva,
za liječenje infekcije farmakokinetički μL liječenih prosječno 6 mjeseci poremećaji lipida, mogu
HIV-om kada je tera- pojačivač) promijeniti razinu mnogih
pija opravdana drugih lijekova, par-
estezije, hepatitis
Atazanavir (Reya-taz) odobren Za liječenje infekcije 400 mg 1×/dan ili Usporediv s efavirenzom kada se daje u Hiperbilirubinemija,
HIV-om u kombi- 300 mg 1×/dan + kombinaciji s AZT + 3TC u studiji koja je produljenje PR-intervala,
naciji s drugim ritonavir 100 mg 1×/ provedena na 810 do tada neliječenih mučnina, povraćanje,
antiretrovirusnim dan kada se daje s bolesnika; usporediv s nelfinavirom kada hiperglikemija, poremećaj
lijekovima efavirenzom se daje u kombinaciji sa stavudinom + 3TC raspodjele masnog tkiva,
u ispitivanju na 467 do tada neliječenih brzi porast vrijednosti trans-
bolesnika. aminaza, bubrežni kamenci
Darunavir (Prezista) odobren U kombinaciji sa 600 mg + 100 mg U 24 tjedna, bolesnici prethodno eksten- Proljev, mučnina, glavo-
100 mg ritonavira za ritonavira dvaput zivno izloženi antiretrovirusnim lijekovima bolja, osip na koži,
kombiniranu terapiju dnevno uz obrok koji su liječeni novom kombinacijom, hepatotoksičnost, hiper-
kod odraslih koji su uključujući darunavir, pokazali su prom- lipidemija, hiperglikemija
već bili liječeni jenu razine HIV RNK od –1,89-log i porast
broja CD4+ T-stanica od 92 stanice u
usporedbi s –0,48 log i 17 stanica u kon-
trolnoj skupini.
563
(Nastavak)
564
TABLICA 105-2 ANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI KOJI SE PRIMJENJUJU ZA LIJEČENJE ZARAŽENIH HIV-OM (NASTAVAK)
Doza u Podaci koji
Lijek Status Indikacija kombinaciji opravdavaju primjenu Toksičnost
Inhibitori ulaska
Enfuvirtid (Fuzeon) odobren U kombinaciji s drugim 90 mg SC 2×/dan Za liječenje iskusnih bolesnika, bolji Lokalna reakcija na
lijekovima kod bolesn- od placeba kada se doda u novoj opti- mjestu injiciranja, reakci-
ika koji su prethodno miziranoj situaciji (37% vs 16% s <400 HIV je preosjetljivosti, pov-
bili liječeni, a u kojih je RNK kopija/ml nakon 24 tjedna; + 71 vs + ećana stopa bakterijskih
dokazana replikacija 35 CD4+ T-stanica nakon 24 tjedna) pneumonija
HIV-1 unatoč kontinu-
iranoj antiretrovirus-
noj terapiji
Maravirok (Selzentry) odobren U kombinaciji s 150–600 mg 2×/ U 24 tjedna, među 635 bolesnika s CCR5- Hepatotoksičnost, nazo-
drugim antiretrovi- dan, ovisno o drugim tropnim virusom i HIV-1 RNK >5000 kopija/ faringitis, vrućica, kašalj,
rusnim lijekovima lijekovima koje bole- ml unatoč najmanje 6 mjeseci prethodne osip, bol u trbuhu, vrto-
u odraslih osoba snik uzima istodobno terapije s najmanje 1 agensom iz 3 od 4 glavica, mišićno-koštani
zaraženih samo s (vidi tekst) farmakoterapijske skupine antiretroviru- simptomi
CCR5-tropnim HIV-1 snih lijekova, 61% bolesnika randomizirano
na maravirok postiglo je razinu RNK HIV-a
<400 kopija/ml u usporedbi s 28% bole-
snika randomiziranih na placebo
Inhibitor integraze
Raltegravir odobren U kombinaciji s 400 mg 2×/dan U 24 tjedna, među 436 bolesnika s rez- Mučnina, glavobolja, pro-
(Isen-tress) drugim antiretrovi- istencijom na 3 skupine lijekova, 76% ljev, porast CPK, slabost
rusnim lijekovima randomiziranih bolesnika na raltegraviru mišića, rabdomioliza
postiglo je razinu RNK HIV-a <400 kopija/
ml u usporedbi s 41% randomizirana bole-
snika na placebu.
Elvitegravir odobren U kombinaciji s 1 tableta dnevno Nije lošiji nego raltegravir ili atazanavir/ Proljev, mučnina, infekci-
drugim antiretrovi- ritonavir u bolesnika koji su već bili je gornjih dišnih putova,
rusnim lijekovima liječeni. glavobolja
Dolutegravir odobren U kombinaciji s 50 mg dnevno Nije lošiji nego raltegravir, bolji nego efa- Nesanica, glavobolja,
(Tiv-icay) drugim antiretrovi- za bolesnike koji virenz ili darunavir/ritonavir reakcije preosjetljivosti,
rusnim lijekovima prethodno nisu bili hepatotoksičnost
liječeni; 50 mg dvaput
dnevno za bolesnike
s iskustvom liječenja
ili one koji su također
primali efavirenz ili
rifampicin
Kratice: ARC = kompleks povezan s AIDS-om (engl. AIDS-related complex); INRT = inhibitori nukleozidne reverzne transkriptaze.
TABLICA 105-2A KOMBINACIJE ANTIRETROVIRUSNIH LIJEKOVA ZA LIJEČENJE INFEKCIJE HIV-OM

Naziv lijeka Sastojci Naziv lijeka Sastojci
Atripla Efavirenz, tenofovir DF (TDF), emtricitabin Odefsey Rilpivirin, TAF, emtricitabin
Combivir Zidovudin, lamivudin Prezcobix Darunavir–kobicistat
Complera Rilpivirin, TDF, emtricitabin Stribild Elvitegravir-kobicistat, TDF, emtricitabin
Epzicom Abakavir, lamivudin Triumeq Dolutegravir, abakavir, lamivudin
Evotaz Atazanavir–kobicistat Trizivir Abakavir, zidovudin, lamivudin
Genvoya Elvitegravir-kobicistat, tenofovir alafenamid (TAF), Truvada TDF, emtricitabin
emtricitabin
Kaletra Lopinavir–ritonavir
565
Izvor: AIDSinfo Drug Database, https://aidsinfo.nih.gov/drugs.
TABLICA 105-3 PRINCIPI LIJEČENJA INFEKCIJE HIV-OM

1. Kontinuirana replikacija HIV-a dovodi do oštećenja imunološkog sustava i
prelaska u AIDS.
2. Razine HIV RNK u plazmi ukazuju na opseg replikacije HIV-a i brzinu
uništavanja CD4+ T-stanica. Broj CD4+ T-stanica pokazuje trenutni stupanj
kompetencije imunološkog sustava.
3. Brzina napredovanja bolesti razlikuje se među pojedincima, a odluka o
liječenju treba biti individualizirana na temelju razine RNK HIV-a u plazmi i
broja CD4+ T-stanica.
4. Cilj liječenja je maksimalna supresija replikacije virusa; što je veća supresija,
to je manja vjerojatnost pojave na lijek otpornih oblika (kvazispeciesa).
5. Najučinkovitije terapijske strategije uključuju istodobno uvođenje kombi-
nacija učinkovitih anti-HIV lijekova s kojima bolesnik nije bio prethodno
liječen i na koje ne postoji križna rezistencija s antiretrovirusnim lijekovima
koje je bolesnik već dobivao.
6. Antiretrovirusne lijekove koji se koriste u kombiniranim protokolima treba
propisivati u skladu s optimalnim načinom primjene i dozama.
7. Broj postojećih lijekova je ograničen. Svaka odluka o antiretrovirusnoj tera-
piji ima dugoročan utjecaj na buduće mogućnosti za bolesnika.
8. Žene trebaju dobiti optimalnu antiretrovirusnu terapiju bez obzira jesu li ili
nisu trudne.
9. Ista načela vrijede za djecu i odrasle. Liječenje djece zaražene HIV-om
uključuje jedinstvena farmakološka, virološka i imunološka pitanja.
10. Suradljivost bolesnika je važan dio osiguravanja maksimalnog učinka
određenog terapijskog protokola. Što je protokol jednostavniji, to je bole-
sniku lakše provoditi ga (bolja suradljivost).
Izvor: Prilagođeno i preuzeto iz Principles of Therapy of HIV Infection, USPHS, and
the Henry J. Kaiser Family Foundation.
Načela liječenja infekcije HIV-om oblikovala je skupina koju sponzorira U.S.

Department of Health and Human Services (Tbl. 105-3). Prilikom odlučivanja o
liječenju mora su uzeti u obzir činjenicu kako se radi o kroničnoj infekciji i kako,
uz trenutno dostupne cART protokole potpuno iskorjenjivanje infekcije HIV-om
nije moguće. Stoga, prilikom donošenja odluke o liječenju mora se odvagnuti
(prosuditi) rizik i dobrobit. Trenutno većina smjernica preporučuje cART svima
kojima je dijagnosticirana infekcija HIV-om. Osim toga, kod nezaraženih se osoba
neposredno nakon visokorizičnog izlaganja HIV-u može primijeniti liječenje u
trajanju od 4 tjedna (vidi dalje).
Kada se donese odluka o provođenju terapije, liječnik mora odlučiti koje
će lijekove primijeniti u početnom protokolu. Opcije koje se danas najčešće
primjenjuje za početno liječenje su (1.) dva analoga nukleozida/nukleotida (od
kojih je jedan obično tenofovir ili abakavir, a drugi od njih je obično lamivudin ili
emtricitabin) u kombinaciji s inhibitorom integraze; (2.) dva analoga nukleozida/
nukleotida i inhibitor proteaze; ili (3.) dva analoga nukleozida/nukleotida i
ne-nukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze. Trenutno ne postoje jasni podaci
na kojima bi se mogla temeljiti razlika između ovih pristupa.
Nakon uvođenja terapije treba očekivati 1-log (desetostruko) smanjenje RNK
HIV-a u plazmi unutar 1-2 mjeseca; te konačno pad RNK HIV-a u plazmi na <50
kopija/ml; i porast broja CD4+ T-stanica od 100–150/μL tijekom prve godine.
Smatra se kako je neuspjeh u postizanju i održavanju razine RNK HIV-a na <50
TABLICA 105-4 I NDIKACIJE ZA PROMJENU ANTIRETROVIRUSNE TERAPIJE U

BOLESNIKA ZARAŽENIH HIV-OMa
Nakon 4 tjedna od početka terapije pad RNK HIV-a u plazmi manji od 1-log
Najveće moguće postignuto značajno povećanje (definirano kao trostruko
ili više) od najniže razine RNK HIV-a u plazmi koje se ne može pripisati inter-
kurentnoj infekciji, cijepljenju ili metodologiji izvođenja testa
Stalno opada broj CD4+ T-stanica
Kliničko pogoršanje
Nuspojave
a
Općenito govoreći, promjena bi se trebala sastojati od uvođenja barem 2 lijeka koja
bi trebala biti učinkovita u dotičnog bolesnika. Iznimka je, promjena poduzeta zbog
toksičnosti, pa je u tom slučaju razumna zamjena samo jednog lijeka.
Izvor: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and
Adolescents, USPHS.
kopija/ml indikacija za promjenu terapije. Drugi razlozi za promjenu terapije

navedeni su u Tbl. 105-4. Kada se terapija mijenja zbog neuspjeha, važno je
pokušati napraviti protokol s barem dva nova lijeka. Kod bolesnika u kojih je
razlog promjene toksičnost lijeka, razumno je promijeniti samo jedan lijek.
Liječenje sekundarnih infekcija i novotvorina Specifično za svaku infekciju i neoplazmu
(vidi Pogl. 226, u HPIM-19).
Profilaksa sekundarnih infekcija

(Vidi i Tbl. 226-11, str. 1251–1253, u HPIM-19)
Primarna profilaksa je jasno indicirana za pneumoniju koju uzrokuje P. carinii
(osobito kada broj CD4+ T-stanica padne na <200 stanica/μL), za infekcije M. avium
kompleksom u bolesnika s brojem CD4+ T-stanica <50 stanica/μL, te za infekcije s M.
tuberculosis u bolesnika s pozitivnim PPD testom ili anergijom ako je povećana opasnost
od tuberkuloze. Cijepljenje protiv gripe i pneumokoknim polisaharidnim cjepivima
općenito se preporučuje svim bolesnicima, a možda će se morati ponoviti kod bolesnika
čiji je broj CD4+ T-stanica <200/μL kada se njihov broj poveća na >200/μL. Sekundarna
profilaksa, kada je dostupna, indicirana je za gotovo svaku infekciju koju dobivaju
bolesnici zaraženi HIV-om sve dok ne dođe do značajnog imunološkog oporavka.
HIV I ZDRAVSTVENI RADNIK

Za zdravstvene radnike postoji mala, ali određena opasnost dobivanja infekcije
HIV-om zbog izloženosti ubodima igle, izlaganja velikih površina sluznice ili otvorenih
rana izlučevinama ili krvnim derivatima HIV-om zaraženih bolesnika. Opasnost
od prijenosa HIV-a nakon uboda u kožu predmetom zagađenim krvlju osobe s
dokazanom infekcijom HIV-om je ~3%, u usporedbi s 20–30%-tnom opasnošću
od hepatitisa B kod sličnog zbivanja. Postekspozicijska profilaksa može učinkovito
smanjiti vjerojatnost infekcije nakon slučajnog kontakta/izloženosti u zdravstvenoj
ustanovi. U tom smislu, radna skupina Američke službe za javno zdravstvo (U.S.
Public Health Service) preporučuje primjenu kemoprofilakse što je prije moguće
nakon profesionalne izloženosti/kontakta. Iako je točan protokol i dalje predmet
rasprave, smjernice Američke službe za javno zdravstvo preporučuju kombinaciju
dvaju nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze plus treći lijek koji se daje 4
tjedna u slučajevima visokorizičnih, ili na bilo koji način kompliciranih izlaganja. Bez
obzira na to koji se protokol primjeni, liječenje treba započeti što je prije moguće nakon
izlaganja i uzeti u obzir sve dostupne podatke o rezistenciji dotičnog virusa.
Najbolja strategija je prevencija izlaganja/kontakta i uključuje sljedeće opće

mjere predostrožnosti i odgovarajuće postupanje s iglama i drugim potencijalno
zagađenim predmetima.
Prijenos TB je druga moguća opasnost za sve zdravstvene radnike, uključujući i
one koji se bave bolesnicima zaraženima HIV-om. Svi bi radnici morali znati svoj
PPD status, kojeg treba provjeravati svake godine.
CJEPIVA
Kliničko ispitivanje provedeno na Tajlandu pokazalo je umjerenu (31% učinkovitu) zaštitu
od infekcije HIV-om. Međutim, ovaj skromni stupanj učinkovitosti ne opravdava primjenu
cjepiva; aktivno istraživanje se nastavlja u potrazi za sigurnim i učinkovitim cjepivom protiv
HIV-a, uključujući fokusiranje na indukciju potpuno neutralizirajućih antitijela na HIV.
PREVENCIJA
Obrazovanje, savjetovanje i promjena ponašanja zajedno s dosljednom i pravilnom
upotrebom kondoma u rizičnim situacijama ostaju kamen temeljac napora za
prevenciju HIV-a. Za intravenske narkomane ključno je izbjegavati korištenje
zajedničkih igala. Ako je moguće, HIV pozitivne žene ne bi trebale dojiti, jer se
virus tim putem može prenijeti djetetu. U društvima gdje uskraćivanje dojenja
nije izvedivo, liječenje majke, ako je moguće, uvelike smanjuje šanse za prijenos.
Nedavna istraživanja pokazala su važnu ulogu obrezivanja odraslih muškaraca u
prevenciji heteroseksualno prenesene infekcije HIV-om kod muškaraca. Osim toga,
pre-ekspozicijska profilaksa s cART-om kod muškaraca koji imaju spolne odnose
s muškarcima i kod heteroseksualnih muškaraca i žena koji su skloni rizičnom
ponašanju, pokazala se kao učinkovito sredstvo prevencije. Konačno, liječenje
partnera zaraženog HIV-om u heteroseksualnim neskladnim parovima pokazalo se
vrlo učinkovitim u sprječavanju prijenosa HIV-a na neinficiranog partnera.
Opširnije vidi u Fauci AS, Lane HC: Human

Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and Related
Disorders, Pogl. 226, str. 1215, u HPIM-19.
106 Gljivične infekcije
OPĆA RAZMATRANJA
• Kvasci (npr. Candida, Cryptococcus) mikroskopski izgledaju kao okrugle, pupajuće
forme. Plijesni (npr. Aspergillus, Rhizopus) tvore filamentozne oblike koje zovemo
hife. Dimorfne gljive (npr. Histoplasma) su sferične u tkivima, a u okolišu su plijesni.
– Endemske gljive (npr. Coccidioides) nisu dio normalne mikrobiote ljudi. Inficiraju
domaćina prvenstveno inhalacijom.
– Oportunističke gljive (npr. Candida i Aspergillus) uzrokuju infekcije šireći se sa
mjesta primarne kolonizacije (npr. sluznice ili GI sustav).
Gljivične infekcije POGLAVLJE 106 569
• Definitivna dijagnoza bilo koje gljivične infekcije zasniva se na histopatološkoj

identifikaciji gljive koja je zahvatila tkivo te dokazu popratnog upalnog odgovora.
ANTIMIKOTICI
Amfotericin B (AmB)
AmB je antifungalni lijek s najširim spektrom djelovanja, ali je jako toksičan (može
uzrokovati oštenje bubrega, vrućicu, zimicu i mučninu).
• AmB je fungicid i može se primijeniti isključivo parenteralno.
• Lipidni oblik nije nefrotoksičan i ne dovodi do infuzijskih reakcija. Sporna je
klinički značajna razlika u učinkovitosti između deoksikolatnog i lipidnog oblika.
Azoli
Mehanizam djelovanja azola je inhibicija sinteze ergosterola u staničnom zidu gljiva,
tako da imaju fungistatsku aktivnost. Azoli nisu nefrotoksični ili je ta aktivnost slabo
izražena. Dostupni su kao oralni pripravci.
• Flukonazol: Flukonazol je dostupan u oralnom i IV obliku, ima dugo poluvrijeme i
dobro prodiru u većinu tkivnih tekućina, uključujući očnu vodicu i likvor.
– Toksičnost je minimalna, a uključuje (obično reverzibilno) hepatotoksičnost i—u
visokim dozama—alopeciju, slabost mišića, suha usta i metalni okus.
– Flukonazol se koristi u liječenju kokcidioidnog i kriptokoknog meningitisa te
kandidemije, dok je za liječenje aspergiloze ili mukormikoze potpuno neučinkovit.
– Koristi se kao antifungalna profilaksa u primatelja koštane srži i transplantata
jetre.
• Vorikonazol: Dostupan je u oralnom i IV obliku. Vorikonazol je lijek prve linije
u liječenju infekcije koju uzrokuje Aspergillus i ima širi spektar djelovanja od
flukonazola prema nekim vrstama Candida (uključujući C. glabrata i C. krusei).
Djeluje i na Scedosporium te Fusarium.
– Nedostaci vorikonazola (u uspredbi s flukonazolom) uključuju mnogobrojne
interakcije s drugim lijekovima, hepatotoksičnost, kožne osipe (uključujući
preosjetljivost na svjetlo) i poremećaje vida zbog kojih je potrebno pratiti razinu
lijeka.
– U potpunosti se metabolizira u jetri pa je potrebno prilagoditi dozu kod jetrenog
zatajenja. Nije potrebno prilagođavanje doze kod poremećaja bubrežne funkcije,
ali u tim slučejevima treba izbjegavati parenteralnu primjenu zbog prisutnosti
ciklodekstrina.
• Itrakonazol: Dostupan je u oralnom i IV obliku. Lijek je izbora u liječenju blage do
umjerene blastomikoze i histoplazmoze. FDA ga je odobrio za liječenje pacijenata
s febrilnom neutropenijom. Nedostaci itrakonazola su: slabo prodiranje u likvor,
uporaba ciklodekstrina u oralnoj suspenziji i IV preparatima, promjenjiva apsorpcija
lijeka iz kapsularnog oblika te potreba praćenja razine u krvi pacijenata koji primaju
kapsule itrakonazola zbog diseminirane mikoze.
• Posakonazol: Daje se visokorizičnim imunokomprotiranim pacijentima
profilaktički protiv aspergiloze i kandidijaze. Posakonazol je također djelotvoran i
protiv izolata Candida rezistentnih na flukonazol, a može biti koristan i za liječenje
nekih drugih gljivičnih infekcija.
Ehinokandini
Ehinokandini, uključujući kaspofungin, anidulafungin i mikafungin, inhibiraju
sintezu β-1,3-glukana koji je neophodan za stvaranje staničnog zida gljiva. Fungicid
je za vrste Candida, a fungistatik za Aspergillus.
• Spadaju među najsigurnijie antimikotike. Imaju široki spektar fungicidne aktivnosti
protiv raznih Candida vrsta, a kaspofungin je učinkovit i u liječenju aspergiloze.
• Ako se anidulafungin ili mikafungin kombiniraju s ciklosporinom, nije potrebno

prilagoditi dozu niti jednom od njih.
Flucitozin
Flucitozin odlično prodire u likvor. Zbog razvoja rezistencije, gotovo se uvijek
kombinira s AmB (npr. za kriptokokni meningitis). Neželjeni učinak je supresija
koštane srži.
Grizeofulvin i terbinafin
Grizeofulvin se primarno koristi za liječenje kožnih infekcija, a terbinafin za liječenje
onihomikoze i kožnih infekcija, za koje je učinkovit i itrakonazol.
Lijekovi za lokalnu primjenu

Mnoge skupine antimikotika (antifungika) mogu se primijeniti lokalno za liječenje
najčešćih gljivičnih infekcija kože: azoli (npr. klotrimazol, mikonazol), polieni (npr.
nistatin) i ostali (npr. ciklopiroks olamin, terbinafin).
KANDIDIJAZA
Candida je mali, ovoidni kvasac, tanke stijenke, koji se razmnožava pupanjem, a u
tkivima se može naći u tri oblika: blastokonidije, pseudohife i hife.
• Candida je prisutna svugdje u prirodi, nastanjuje GI sustav, ženski spolni sustav
i kožu. U uvjetima poremećene ravnoteže fiziološke flore, kada zbog uporabe
antibiotika i supresije bakterija dođe do prekomjernog umnožavanja kandida,
naposljetku dolazi do njihovog prodora u krvotok.
• C. albicans je česta, ali ne-albicans vrste (npr. C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis,
C. tropicalis) danas uzrokuju ~50% svih slučajeva kandidemije i diseminirane
kandidijaze.
– Candida spp. je četvrti najčešći izolat iz hemokultura u bolničkih pacijenata u
Sjedinjenim Državama.
– Pacijenti s narušenim imunološkim sustavom, kateterizirani, teško opečeni
pacijenti te novorođenčad niske porođajne težine su rizični za nastanak
hematogenog širenja kandide.
Klinička slika
Težina kliničke slike varira od blagih do po život opasnih infekcija dubokih organa.
• Mukokutana kandidijaza: Mliječicu (sor) prepoznajemo po bijelim, adherentnim,
bezbolnim, diskretnim ili stapajućim naslagama u usnoj šupjini, na jeziku ili u
jednjaku.
– Vulvovaginalnu kandidijazu karakterizira svrbež, bol i bijeli, sirasti vaginalni
iscjedak
– Ostale kožne infekcije uključuju paronihiju, balanitis i intertrigo (eritematozna
iritacija s pustulama na kožnim naborima).
– Kronična mukokutana kandidijaza je heterogena infekcija dlake, noktiju, kože i
sluznica, koja traje unatoč liječenju, a povezana je s disfunkcijom imunološkog
sustava.
• Duboka invazivna kandidijaza: Ove infekcije najčešće nastaju hematogenim
širenjem, za vrijeme kandidemije, iako mogu nastati i kontinuiranim širenjem
organizama nakon oštećenja prirodnih anatomskih granica (npr. infekcija bubrega
povezana s postavljenim urinarnim kateterom).
– Gotovo bilo koji organ može biti inficiran. Ipak, najčešće su zahvaćeni: mozak,
korioretina, srce i bubrezi. Osim u neutropeničnih pacijenata, jetra i slezena su
rijetko inficirani.
– Promjene na koži se opisuju kao makronodularne lezije.
– Pojava korioretinalnih i promjena na koži ukazuje na veliku vjerojatnost nastanka

apscesa u dubokim organima, generaliziranim hematogenim širenjem.
Dijagnoza
Najveći dijagnostički izazov je diseminirana kandidijaza nastala hematogenim
širenjem. Nalaz Candida u sputumu, urinu ili peritonealnim kateterima češće je
rezultat kolonizacije nego duboke infekcije.
• Dijagnoza se postavlja nalazom pseudohifa ili hifa u adekvatnim kliničkim
uzorcima, uz nalaz znakova upale.
• Test za dokaz β-glukana ima visoku negativnu prediktivnu vrijednost (~90%) i
može biti od pomoći u isključivanju diseminirane bolesti.
LIJEČENJE KANDIDIJAZA
• Mukokutana kandidijaza: Prvi izbor su azoli, a nistatin je alternativni lijek.
– Ukoliko je moguće, daju se topički pripravci.
– Oralna terapija se može primijeniti u liječenju vulvovaginalnih infekcija
(flukonazol, 150 mg oralno, jednokratno) i infekcija jednjaka (flukonazol,
100–200 mg/d ili itrakonazol, 200 mg/d).
• Kandidemija i suspektna diseminirana kandidijaza: Sve oboljele od kandidemije
treba liječiti sistemskim antimikoticima najmanje 2 tjedna od zadnje pozitivne
hemokulture.
– Učinkoviti su lipidni oblik AmB, ehinokandini, flukonazol i vorikonazol, ali niti
jedan od njih nije superiorniji nad ostalima.
– Izbor antifungalnog lijeka ovisi o lokalnoj epidemiologiji i osjetljivosti izolata
na antifungike.
– Neutropenične ili hemodinamski nestabilne pacijente treba liječiti široko-
spektralnim lijekovima (npr. AmB, ehinokandini) dok se ne identificira
specifični patogen i procijeni klinički odgovor.
– Flukonazol je lijek izbora u neneutropeničnih, hemodinamski stabilnih
pacijenata, kad se ne očekuje azolska rezistencija.
– Kad god je to moguće, treba odstraniti sve strane materijale (npr. katetere).
– Svi pacijenti s kandidemijom trebaju obaviti oftalmološki pregled zbog visoke
stope Candida endoftalmitisa, koji može zahtijevati parcijalnu vitrektomiju.
– Candida endokarditis se liječi zamjenom valvule i dugotrajnom antifungalnom
terapijom (vidi Pogl. 80).
– Candida meningitis se najčešće liječi kombinacijom poliena i flucitozina (25
mg/kg 4×/dan).
– Za uspješno liječenje infekcija protetskih materijala (npr. umjetnih zglobova),
gotovo uvijek je potrebno odstraniti inficirani materijal i dugotrajno primijeniti
antifungalno liječenje.
Prevencija
Alogenični primatelji matičnih stanica i visoko rizični primatelji transplantata
dobivaju profilaksu flukonazolom (400 mg/d). Neki centri daju antifungalnu
propfilaksu i neutropeničnim pacijentima.
ASPERGILOZA
Aspergillus je plijesan građena od septiranih hifa koje se granaju pod kutom od
45° i ma veliki broj konidija (spora). Prisutna je u cijelom svijetu. Tipično se može
naći u raspadajućem biljnom materijalu (kompostu) te u posteljini. A. fumigatus je
vrsta odgovorna za većinu slučajeva invazivne aspergiloze, kronične aspergiloze i

alergijskih sindroma.
• Iako često udišemo konidije aspergilusa, zdrave imunokompetentne osobe
oboljevaju vrlo rijetko, nakon izrazite izloženosti.
• Najznačajniji rizični faktori za nastanak invazivne aspergiloze su neutropenija,
liječenje glukokortikoidima i imunomodulatorima (npr. inhibitori TNF-α,
daklizumab, rituksimab) i teška bolest jetre.
• Kronična plućna aspergiloza obično nastaje u osoba čiji je plućni parenhim već
oštećen drugim bolestima (npr. tuberkuloza, sarkoidoza).
Klinička slika
Više od 80% invazivnih bolesti zahvaćaju pluća. U teško imunokompromitiranih
pacijenata, gotovo bilo koji organ može oboljeti.
• Invazivna plućna aspergiloza: Pacijenti mogu biti bez simptoma ili se bolest
manifestira vrućicom, kašljem, nelagodom u prsima, hemoptizama i dispnejom.
– Akutna bolest traje ≤1 mjeseca, a subakutna 1–3 mjeseca.
– Za postavljanje rane dijagnoze, potrebno je na vrijeme posumnjati na aspergilozu,
testirati krv pacijenta na prisustvo cirkulirajućih antigena (kod leukemije) i
napraviti hitni CT toraksa.
• Invazivni sinusitis: Pacijenti imaju vrućicu, neugodan osjećaj u području nosa ili
lica te iscjedak iz nosa. Sinusi su zahvaćeni u 5–10% slučajeva invazivne aspergiloze,
najčešće u pacijenata oboljelih od leukemije i primatelja koštane srži.
• Diseminirana aspergiloza: Aspergillus se širi iz pluća u mozak, kožu, štitnjaču, kosti
i druge organe, nakon čega nastaju promjene na koži. Kliničko stanje bolesnika se
pogoršava tijekom 1–3 dana, s razvojem vrućice i znakova blage sepse. Hemokulture
su najčešće negativne.
–A spergiloza mozga: Česte su pojedinačne ili višestruke lezije, hemoragijski
infarkti i moždani apscesi. Tijek bolesti je akutan ili subakutan, s promjenama
raspoloženja, fokalnim znakovima, epileptičkim napadajima i pogoršanjem
mentalnog statusa. MR je najkorisnija pretraga.
– Kožna aspergiloza: Ponekad se diseminirana aspergiloza manifestira promjenama
na koži (eritematozno ili purpurno područje koje se razvija u nekrotičnu eskaru).
• Kronična plućna aspergiloza: Jedna ili više plućnih kaverni se šire i rastu kroz
nekoliko mjeseci ili godina, što se klinički manifestira plućnim simptomima,
umorom i gubitkom tjelesne težine. Tipičan je nalaz višestrukih šupljina okruženih
infiltratom. Ukoliko se ne liječi, može nastati plućna fibroza.
• Aspergilom: U 20% plućnih kaverni promjera ≥2,5 cm, može nastati “gljivična lopta” ili
gusto isprepletena mreža hifa aspergilusa. Može uzrokovati po život opasne hemoptize.
• Kronični sinusitis: Može imati jednu od tri kliničke prezentacije: “gljivičnu loptu”
u maksilarnom sinusu, kronični invazivni sinusitis koji sporo napreduje i ima
destruktivan tijek ili kronični granulomatozni sinusitis, koji je najčešći oblik na
Srednjem istoku i Indiji, a obično ga uzrokuje A. flavus.
• Alergijska bronhopulmonarna aspergiloza (ABPA): Hipersenzitivna reakcija koja
dovodi do začepljenja bronha, kašlja i dispneje, prvenstveno u astmatičara i
oboljelih od cistične fibroze. Vrijednosti ukupnih IgE su obično >1000 i.j./ml.
Dijagnoza
Kultivacija, molekularni testovi, detekcija antigena i histopatologija su metode koje se koriste
za potvrdu dijagnoze. Oko 40% invazivne aspergiloze dijagnosticira se tek na obdukciji
• Kultivacija može biti lažno pozitivna (npr. u pacijenata koji imaju kolonizarane
gornje dišne puteve) ili lažno negativna. Svega 10–30% pacijenata s invazivnom
aspergilozom imaju pozitivan rezultat kultivacije.
• Najbolje bi bilo prospektivno testirati galaktomanan u serumu rizičnih pacijenata,

budući da pozitivan rezultat prethodi kliničkoj bolesti. Zabilježeni su i lažno pozitivni
rezultati (npr. nakon primjene nekih kombinacija β-laktama i inhibitora β-laktamaze).
• “Znak vijenca (halo)” na nalazu CT-a visoke rezolucije (lokalizirana lezija izgleda
mliječnog stakla koja predstavlja hemoragijske infarkte oko nodula) tipičan je
dijagnostički nalaz.
LIJEČENJE ASPERGILOZA
• Za preporuke o liječenju i dozama, vidi Tbl. 106-1.
– Trajanje liječenja pacijenata s invazivnom aspergilozom varira od 3 mjeseca do
nekoliko godina, ovisno o domaćinu i njegovom kliničkom odgovoru.
– Kronična kavitarna plućna aspergiloza vjerojatno zahtijeva doživotno liječenje.
• Neke oblike aspergiloze je potrebno zbrinuti kirurškim putem (npr. „gljivična
lopta” maksilarnog sinusa, aspergilom, invazivnu bolest kostiju, srčanog zalistka,
mozga ili sinusa).
Ishod
Invazivna aspergiloza je izlječiva ukoliko dođe do imunološkog oporavka, što
ne vrijedi za alergijsku i kroničnu aspergilozu. Sveukupna stopa smrtnosti, uz
odgovarajuće liječenje, je ~50%, a neliječena uvijek završava fatalno.
KRIPTOKOKOZA
Cryptococcus je gljiva nalik na kvasac. C. neoformans i C. gattii su patogeni za ljude
i mogu uzrokovati kriptokokozu. U većini kliničkih laboratorija se rutinski ne rade
testovi za razlikovanje ovih dviju vrsta.
• Širom svijeta, ima ~1 milijun slučajeva kriptokokoze godišnje, s >600.000 smrtnih
ishoda. Većinom su to bolesnici s AIDS-om.
• C. neoformans rijetko uzrokuje kriptokokozu u pacijenata s neoštećenim
imunitetom, za razliku od C. gattii koji često uzrokuje bolest u imunokompetentnih
osoba.
• C. neoformans se može naći u zemlji zagađenoj golubljim izmetom, dok se stanište
C. gattii povezuje s drvećem eukaliptusa. Čovjek se najčešće zarazi inhalacijom, što
rezultira infekcijom pluća.
Klinička slika
Kliničke manifestacije kriptokokoze odražavaju mjesto gljivične infekcije, a obično
uključuju SŽS i/ili pluća.
• Infekcija SŽS-a se obično prezentira kao kronični meningoencefalitis, glavoboljom,
vrućicom, letargijom, poremećajima pamćenja i osjeta, parezom moždanih živaca, vidnim
ispadima te meningealnim znakovima (koji su ponekad odsutni) koji traju tjednima.
• Plućna kriptokokoza je obično asimptomatska, iako se može prezentirati kašljem,
pojačanim stvaranjem iskašljaja te bolom u prsima. Kriptokokom je granulomatozna
plućna masa koja se povezuje s C. gattii infekcijom.
• Kožne promjene su česte u pacijenata s diseminiranom kriptokokozom, a mogu
se manifestirati kao papule, plakovi, purpura, mjehurići, tumorozne tvorbe i osip.
Dijagnoza
Dijagnoza počiva na dokazu C. neoformans u primarno sterilnim tkivima (npr.
pozitivna kultura likvora ili krvi).
574
TABLEICA106-1 LIJEČENJE ASPERGILOZEa
Razina
Indikacije Prva linija dokazab Mjere opreza Druga linija Komentari
Invazivnac Vorikonazol AI Interakcije s lijekovima (oso- AmB, kaspofun- Kao primarna terapija, vorikonazol ima 20% više
bito s rifampicinom), zatajenje gin, posakonazol, odgovora od AmB. Može se inicijalno kombinirati s
bubrega (kod IV primjene) mikafungin ehinokandinima u ne-neutropeničnih bolesnika.
Profilaksa Posakonazol, AI Proljevi i povraćanje uz Mikafungin, aerosol U nekim centrima se prate razine itrakonazola i
otopina itrakonazol, interakcija s AmB posakonazola u plazmi.
itrakonazola vinkristinom
Jedan Kirurški BII Nalaz brojnih kaverni: slab Itrakonazol, vorikon- Pojedinačne velike šupljine s aspergilomom
aspergilom odgovor na kiruršku inter- azol, intrakavitarno najbolje je odstraniti kirurški.
venciju, preferira se davanje AmB
antimikotika
Kronična Itrakonazol, BII Kapsule itrakonazola se Posakonazol, IV AmB, Za vrijeme liječenja može se razviti otpornost na
plućna vorikonazol slabo apsorbiraju uz inhibi- IV mikafungin antimikotik, osobito ako su razine lijeka u plazmi
infekcijac tore protonske pumpe ili H2 subterapijske.
blokatore
ABPA/SAFS Itrakonazol AI Interakcije s nekim glukokor- Vorikonazol, Dugotrajno liječenje je učinkovito u većini
tikoidima, uključujući inhal- posakonazol slučajeva. Nema dokaza koji bi potvrdili da terapija
acijske pripravke mijenja progresiju do bronhiektazija/fibroze.
a
Za informacije o trajanju liječenja, vidjeti tekst.
b
Razine dokaza su one navedene u smjernicama za liječenje (TJ Walsh i ostalil: Liječenje aspergiloze: Smjernice kliničke prakse Američkog društva za zarazne
bolesti [IDSA]. Clin Infect Dis 46:327, 2008).
c
Glede terapije ovih bolesnika, preporučuje se konzultacija s infektologom.
Napomena: Peroralna doza vorikonazola i itrakonazola je obično 200 mg 2×/d, a otopine posakonazola 400 mg 2×/d. Intravenska doza vorikonazola za odrasle
je 6 mg/kg 2×/d u 12-satnim intervalima (početne doze), a nakon toga 4 mg/kg svakih 12 sati. Djeci treba dati veće doze. Praćenje koncentracije lijeka u plazmi
je korisno za optimiziranje doze. Prva doza kaspofungina je 70 mg, a nakon toga se daje 50 mg/d (neki koriste 70 mg/d za liječenje bolesnika tjelesne težine >80
kg, a u slučaju jetrene disfunkcije smanjuju dozu). Mikafungin se daje 50 mg/d profilaktički, a najmanje 150 mg/d za liječenje (FDA još nije odobrio lijek za
ovu indikaciju). AmB deoksikolat se daje u dnevnoj dozi od 1 mg/kg, ukoliko ga bolesnik dobro podnosi. Dostupno je nekoliko protokola za čuvanje bubrežne
funkcije. Lipidni oblik AmB se daje 3 mg/kg (AmBisome) ili 5 mg/kg (Abelcet). Postoji više protokola za davanje aerosoliziranog AmB, ali ni jedan nije odobrio
FDA. Ostala stanja koja utječu na modifikaciju doziranja ili put primjene lijeka su: dob, drugi ljekovi, bubrežna, jetrena ili crijevna disfunkcija te nepodnošenje
lijeka.
Kratice: ABPA = alergijska bronhopulmonarna aspergiloza; AmB = amfotericin B; SAFS = teška astma s preosjetljivošću za gljivičnu infekciju.
575
• Tuš preparat likvora je korisna i brza dijagnostička tehnika, ali može biti lažno
negativna ukoliko je razina kriptokoka mala.
• Pozitivan test za dokaz kriptokoknog antigena u likvoru i/ili serumu je vrlo
indikativan za vjerojatnu kriptokokozu. Ovaj test je obično negativan u plućnoj
kriptokokozi i ima ograničenu vrijednost u praćenju odgovora na terapiju.
LIJEČENJE KRIPTOKOKOZA
• Imunokompetentni pacijenti
– Plućna kriptokokoza se liječi flukonazolom (200–400 mg/d) kroz 3–6 mjeseci.
– Teška izvanplućna kriptokokoza se od početka liječi AmB (0.5–1.0 mg/kg
dnevno kroz 4–6 tjedana).
– Bolest SŽS-a se početno liječi AmB (0,5–1,0 mg/kg jednom dnevno), a zatim
terapijom održavanja, flukonazolom (400 mg/d).
– Meningoencefalitis se liječi kombinacijom AmB (0.5–1.0 mg/kg) i flucitozina
(100 mg/kg) dnevno kroz 6–10 tjedana ili kombinacijom istih lijekova, u
istim dozama kroz 2 tjedna, a zatim samo flukonazolom (400 mg/d) kroz ≥10
tjedana.
• Imunosuprimirani pacijenti se u početku liječe na isti način kao i kompetentni,
samo što se terapija održavanja flukonazolom daje dulji period (ponekad
doživotno) da bi se prevenirao nastanak relapsa.
– Pacijenti zaraženi HIV-om, koji boluju od kriptokokoze SŽS-a, liječe se
kombinacijom AmB (0.7–1.0 mg/kg dnevno) i flucitozina (100 mg/kg jednom
dnevno) najmanje 2 tjedna, zatim flukonazolom (400 mg/d) 10 tjedana, a
nakon toga doživotno primaju flukonazol (200 mg/d).
– Alternativa je kombinacija flukonazola (400–800 mg/d) i flucitozina (100 mg/
kg jednom dnevno) kroz 6–10 tjedana, a nakon toga terapija održavanja
flukonazolom (200 mg/d).
• Noviji triazoli (npr. vorikonazol, posakonazol) se čine učinkovitima, ali je još
uvijek premalo kliničkog iskustva.
MUKORMIKOZA
Mukormikozu uzrokuju gljive reda Mucorales, najčešće Rhizopus oryzae. Unatoč
nazivu bolesti, gljive vrste Mucor rijetko uzrokuju ovu bolest.
• Mucorales imaju karakteristične široke (≥6 do 30 μm) hife, bez pregrada, debelog
staničnog zida, nalik na vrpce, koje se granaju pod pravim kutem.
• Široko su rasprostranjene u okolišu, a izazivaju bolesti u osoba s dijabetesom, primatelja
organa ili transplantata koštane srži, osoba s produženom neutropenijom, malignim
bolestima te osoba liječenih deferoksaminom zbog povećane količine željeza.
Klinička slika
Mukormikoza je izrazito invazivna i progresivna bolest, sa stopom mortaliteta >40%.
Bolest se obično kategorizira prema zahvaćenom anatomskom mjestu.
• Rinocerebralna mukormikoza: Ovo je najčešći oblik bolesti. Pacijenti u početku imaju
nespecifične simptome kao što su bol u području lica i očiju te utrnulost lica, nakon
čega nastaje obilno konjunktivalno curenje, zamagljen vid i otok mekog tkiva.
– Ukoliko se ne liječi, infekcija se može proširiti iz etmoidnog sinusa u orbitu,
poremetiti funkciju vanjskih očnih mišića i uzrokovati proptozu i kemozu.
– Zaraženo tkivo postupno mijenja boju, postaje eritematozno do ljubičasto, a na
kraju nastaje nekrotična eskara.
• Plućna mukormikoza: Ova manifestacija je druga po učestalosti. Tipično je

da pacijenti imaju vrućicu, otežano dišu, kašlju i osjećaju bolove u prsima.
Angioinvazija rezultira nekrozom, kavitacijom i/ili hemoptizom. Najvažnije je
razlikovati mukormikozu od aspergiloze jer je liječenje različito. Nalaz ≥10 plućnih
čvorića, pleuralnog izljeva ili popratnog sinusitisa, indikativni su za mukormikozu.
• Kožna mukormikoza: Nastaje ili unusom izvana ili hematogenim širenjem. Stopa
mortaliteta nekrotizirajućeg fasciitisa je ~ 80%.
• Hematogeno diseminirana mukormikoza: Infekcija može diseminirati iz bilo kojeg
primarnog mjesta infekcije u bilo koji organ, ali najčešće metastazira u mozak
(stopa mortaliteta je ~100%).
Dijagnoza
Iako je za definitivnu dijagnozu potreban pozitivni nalaz kultivacije uzorka uzetog
sa sterilnog mjesta, pacijenta s kliničkom povijesti bolesti i pozitivnom kulturom sa
nesterilnog mjesta (npr. sputum ili bronhoalveolarni lavat [BAL] treba početi liječiti
odmah, dok se čeka definitivna potvrda dijagnoze.
• Svega ~ 50% bolesnika ima pozitivne kulture. Dijelom je to posljedica postupka
homogenizacije tkiva, što se standardno radi prilikom pripreme uzorka za
kultivaciju, ali taj postupak može uništiti mikroorganizme.
• Važno je upozoriti laboratorijsko osoblje da se očekuje mukormikoza, kako bi se od
uzorka tkiva napravili presjeci, a ne homogenizat, što je bolje za kultivaciju.
LIJEČENJE MUKORMIKOZA
• Da bi liječenje mukormikoze bilo uspješno, potrebna su četiri koraka: (1.) rana
dijagnoza, (2.) uklanjanje predisponirajućih čimbenika rizika, ukoliko je moguće,
(3.) kirurško čišćenje zahvaćenog tkiva i (4.) brza antifungalna terapija.
• Lijek izbora je AmB (AmB deoksikolat, 1–1,5 mg/kg jednom dnevno ili
liposomalni AmB, 5–10 mg/kg jednom dnevno).
– Ograničeni retrospektivni podaci navode da bi kombinacija ehinokandina i
liposomalnog AmB mogla biti učinkovitija.
– Iako posakonazol ima in vitro aktivnost protiv mukoralesa, svega nekoliko
kliničkih izvještaja podupiru njegovu primjenu.
– Prvi rezultati kliničkih studija navode da kombinacija liposomalnog AmB
i deferasiroksa (kelator željeza koji djeluje fungicidno na kliničke isolate
mukoralesa; 20 mg/kg oralno jednom dnevno kroz 2–4 tjedna) poboljšava
stopu preživljenja.
– Liječenje treba provoditi kontinuirano sve dok: (1.) ne dođe do nestanka kliničkih
znakova i simptoma infekcije, (2.) nestanka ili stabilizacije rezidualnih radioloških
znakova bolesti na serijskim snimkama i (3.) prestanka imunosupresije.
HISTOPLAZMOZA
Histoplasma capsulatum, dimorfna gljiva, uzrokuje histoplazmozu.
• Micelij je infektivna forma, a ima mikro- i makrokonidije. Čovjek udahne
mikrokonidije, koje ulaze u alveole i transformiraju se u kvasac koji povremeno
pupa. Nastaje granulomatozna reakcija, a infekcija se može proširiti u pacijenata s
narušenim staničnim imunitetom.
• Histoplazmoza je endemska mikoza koja ima najvišu prevalenciju u Sjevernoj
Americi, ali se može naći i u Središnjoj i Južnoj Americi, Africi i Aziji. U SAD-u,
histoplazmoza je endemska bolest u Ohaju i u dolinama rijeke Mississippi.
• Ova gljiva se može naći u zemlji, osobito ukoliko sadrži izmet ptica i šišmiša.
Klinička slika
Ovisno o intenzitetu izloženosti, imunološkom statusu izložene osobe te stanju pluća
domaćina, bolest može varirati od asimptomatske do one opasne po život.
• Imunokompetentni pacijenti su obično asimptomatski ili imaju blagu bolest koja
spontano prolazi.
– Otprilike 1–4 tjedna nakon izlaganja, neki pacijenti razvijaju simptome nalik na
gripu (vrućica, zimica, znojenje, bolovi u mišićima, glavobolja, anoreksija, kašalj,
dispneja i bol u prsima). Pet do 10% pacijenata s akutnom histoplazmozom
razviju artralgiju ili artritis, često s eritema nodosum.
– Može nastati hilarna ili medijastinalna limfadenopatija koja može uzrokovati
vaskularnu ili traheoesophagealnu kompresiju.
• Imunokompromitirani pacijenti češće razvijaju progresivnu diseminiranu
histoplazmozu (PDH) i čine oko 70% svih slučajeva.
– Klinički spektar varira od galopirajuće bolesti s difuznim intersticijalnim ili
retikulonodularnim plućnim infiltratima, stanjem šoka i multiorganskim
zatajenjem pa do subakutnog tijeka sa žarišnim zahvaćanjem organa,
hepatosplenomegalijom, vrućicom i gubitkom tjelesne težine.
– Može nastati: meningitis, ulceracije sluznice usne šupljine, GI ulceracije i
adrenalna insuficijencija.
• Kronična kavitarna histoplazmoza obično nastaje u pušača koji imaju promjene
plućne strukture (npr. emfizem), a prezentira se produktivnim kašljem, dispnejom,
blagom vrućicom, noćnim znojenjem i gubitkom tjelesne težine.
Dijagnoza
Zlatni standard je kultivacija gljiva, iako kulture često ostaju negativne u blažim
kliničkim slučajevima te ponekad prođe i mjesec dana dok postanu pozitivne.
• U PDH, najčešće je pozitivna kultura BAL-a, aspirata koštane srži i krvi. Kulture
sputuma ili bronhalnog ispirka su obično pozitivne u kroničnoj plućnoj histoplazmozi.
• Citopatologija ili pretraga bioptičkog materijala može biti korisna u dijagnosticiranju
PDH.
• Testovi kojima se određuje antigen histoplazme u tjelesnim tekućinama (npr. krv,
urin, likvor, BAL) su korisni u dijagnosticiranju PDH ili akutne bolesti te praćenju
terapijskog odgovora.
• Serologija može biti korisna u postavljanju dijagnoze, ali je potrebno ≥1 mjesec za
proizvodnju protutijela.
LIJEČENJE HISTOPLAZMOZA
• Preporuke o liječenju vidi u Tbl. 106-2.
• Fibrozni medijastinitis, obično predstavlja kroničnu fibroznu reakciju na prošlu
medijastinalnu histoplazmozu, a ne aktivnu infekciju te ne odgovara na
antifungalnu terapiju.
KOKCIDIOIDOMIKOZA
Kokcidioidomikozu uzrokuju dvije vrste dimorfnih gljiva koje žive u zemlji,
Coccidioides immitis i C. posadasii. Ove gljive su filamentozne plijesni koje se granaju.
• Kokcidioidomikoza je potvrđena na zapadnoj polutci između 40° sjeverne i 40° južne
geografske širine. Bolest je endemska u Kaliforniji, Arizoni i drugim jugozapadnim
područjima Sjedinjenih Država, s ~43 slučaja na 100.000 stanovnika u 2011. Bolest može
nastati i u sjevernom Meksiku i lokaliziranim područjima Središnje i Južne Amerike.
TABLICA 106-2 PREPORUKE ZA LIJEČENJE HISTOPLAZMOZE

Tipovi
histoplazmoze Preporuke za liječenje Komentari
Akutna plućna, Lipidni AmB (3–5 mg/kg Bolesnici s blažom kliničkom
umjerena do teška dnevno) ± glukokortikoidi slikom obično se oporavljaju
bolest s difuznim kroz 1–2 tjedna, zatim bez terapije. Ukoliko se
infiltratima i/ili itrakonazol (200 mg 2×/d) kliničko stanje bolesnika ne
hipoksemija kroz 12 tjedana. Potrebno popravlja nakon 1 mjesec,
je pratiti bubrežne i može se dati itrakonazol.
jetrene funkcije.
Kronična/kavitarna Itrakonazol (200 mg Nastavite liječenje sve dok
plućna 1×/d ili 2×/d) najmanje radiološki nalazi ne pokažu
12 mjeseci. Potrebno je daljnje poboljšanje. Nakon
pratiti jetrenu funkciju. završetka terapije vršiti kon-
trolne preglede zbog moguće
pojave relapsa.
Progresivna Lipidni AmB (3–5 mg/kg Liposomalni AmB je lijek
diseminirana na dan) kroz 1–2 tjedna, izbora, iako se može dati i
a zatim itrakonazol (200 jeftiniji AmB lipidni kompleks.
mg 2×/d) najmanje 12 Kronična terapija održavanja
mjeseci. Pratiti jetrenu i je potrebna ukoliko postoji
bubrežnu funkciju. trajna imunosupresija.
Središnji živčani Liposomalni AmB (5 mg/ Preporuča se produžena
sustav kg na dan) 4–6 tjedana, terapija lipidnim AmB zbog
a zatim itrakonazol visokog rizika od nastanka
(200 mg 2×/d ili 3×/d) relapsa. Itrakonazol se daje
najmanje 12 mjeseci. kontinuirano do poboljšanja/
Pratiti bubrežnu i jetrenu normalizacije nalaza likvora
funkciju. ili CT-a.
Kratica: AmB = amfotericin B.
• Direktna izloženost zemlji koju kontaminira Coccidioides povećava rizik

oboljevanja, iako infekcija, koja nastaje inhalacijom zrakom nošenih artrokonidija,
može nastati i bez očigledne izloženosti zemlji i može biti povezana s drugim
klimatskim faktorima (npr. razdobljima suše nakon kišovitih sezona).
Klinička slika
Otprilike 60% inficiranih pacijenata su asimptomatski. Preostali 40% imaju primarnu
plućnu bolest koju karakterizira vrućica, kašalj i pleuralna bol u prsima.
• Primarna plućna infekcija je ponekad povezana s eritema nodosum, eritema
multiforme, artralgijama i artritisom.
– Na bolest upućuju: noćno znojenje, duboka iscrpljenost, eozinofilija te hilarna ili
medijastinalna limfadenopatija.
– Plućne komplikacije uključuju plućne čvoriće (koji nalikuju plućnoj malignoj
bolesti) i plućne šupljine (oštećenje tankog zida bronha koje uzrokuje kašljalj,
hemoptizu i pleuralnu bol u prsima).
• Diseminirana bolest nastaje u <1% inficiranih pacijenata, obično u pacijenata s
oštećenim staničnim imunitetom i trudnica.
– Infekcija se najčešće širi u kosti, kožu, zglobove, meka tkiva i meninge.
– Pacijenti s meningitisom imaju perzistentnu glavobolju i blagu do umjerenu
zakočenost vrata, letargični su i zbunjeni. Nalaz likvora pokazuje limfocitnu
pleocitozu i vrlo nisku razinu glukoze. Stopa smrtnosti je ~100% bez liječenja.
Dijagnoza
Klinički nalazi koji ukazuju na kokcidioidomikozu uključuju eozinofiliju, hilarnu
ili medijastinalnu adenopatiju na radiološkim snimkama, jaki umor i nemogućnost
oporavka bez antibiotske terapije. Serologija i kultivacija su osnovne dijagnostičke
metode. Kod sumnje na ovu infekciju, treba upozoriti laboratorijsko osoblje kako bi
se izbjegla laboratorijska infekcija.
• Koriste se precipitinski testovi (TP), rekcija vezanja komplementa (CF), imunodifuzija
i enzimski imuno-testovi (EIA). Testovi mogu otkriti IgM i IgG protutijela.
– TP protutijela nisu mjerilo progresije bolesti i ne mogu se naći u likvoru.
– Rast CF titrova u serumu je povezan s kliničkom progresijom, dok su CF
protutijela u likvoru indikativna za meningitis.
– EIA često daje lažno pozitivne rezultate.
• Pregledom iskašljaja ili drugih tekućina iz dišnog sustava, nakon Papanicolaou ili
Gomori metenamin srebrnog bojanja, mogu se uočiti sferule u mnogih pacijenata
s plućnom bolesti.
LIJEČENJE KOKCIDIOIDOMIKOZA
• Velika većina pacijenata s kokcidioidomikozom ne zahtijeva liječenje. Izuzetci su:
– Pacijenti s žarišnom primarnom pneumonijom i staničnom imunodeficijencijom
ili simptomima koji traju duže vrijeme (npr. simptomi koji traju ≥2 mjeseca,
noćno znojenje >3 tjedna, gubitak tjelesne težine >10%, titar serumskih CF
protutijela >1:16 i opsežan nalaz na plućima viđen radiološkim pregledom)
trebaju primiti flukonazol (≥400 mg/d) ili itrakonazol (400–600 mg/d).
– Pacijenti s difuznom plućnom bolešću u početku obično primaju AmB
(deoksikolat, 0,7–1 mg/kg IV jednom dnevno ili liposomalni, 5 mg/kg IV
jednom dnevno), a nakon kliničkog poboljšanja prelaze na produženu
peroralnu terapiju triazolom.
– Pacijenti s kroničnom plućnom bolešću ili diseminiranom infekcijom se liječe
triazolima ≥1 godine. Relaps se javlja u 15–30% osoba nakon prestanka liječenja.
– Pacijenti s meningitisom trebaju doživotno primati triazole (flukonazol je lijek
izbora). Kod neuspijeha, može se dati AmB intratekalno ili intraventrikularno.
Relaps nastaje u 80% pacijenata nakon prestanka liječenja.
BLASTOMIKOZA
Blastomyces dermatitidis je dimorfna gljiva koja se može naći u jugoistočnim te
središnjim i južnim državama koje graniče s vodotokovima rijeka Mississippi i Ohio,
na područjima Sjedinjenih Država i Kanade koje graniče s Velikim jezerima i rijekom
Sv. Lovre te sporadično u Africi, Bliskom istoku i Indiji. Infekcija nastaje inhalacijom
blastomicesa iz vlažnog tla bogatog organskim otpadom.
Klinička slika
Akutna plućna infekcija obično počinje iznenada, naglim nastupom vrućice, zimice,
pleuralne boli u prsima, mialgijom i artralgijom. Međutim, većina bolesnika s plućnom
blastomikozom ima kroničnu, polaganu upalu pluća s vrućicom, gubitkom težine,
produktivnim kašljem i hemoptizom. Infekcije kože su česte i mogu se prezentirati kao
bradavičaste (češće) ili ulcerativne lezije. Blastomikoza može uključivati osteomijelitis
(1/4 svih infekcija) i bolesti SŽS-a (~40% bolesnika s AIDS-om).
Dijagnoza
Za dijagnozu je potrebno napraviti preparate kliničkih uzoraka ili kulture sputuma,
bronhijalnih ispiraka, gnojnog sadržaja ili tkiva. Detekcija antigena u urinu i serumu
može pomoći u dijagnosticiranju infekcije i praćenju bolesnika tijekom terapije.
LIJEČENJE BLASTOMIKOZA
• Trebalo bi liječiti svakog pacijenta zbog velikog rizika od diseminacije infekcije.
– Za imunokompetentne pacijente koji nemaju tešku bolest i nije zahvaćen SŽS,
lijek izbora je itrakonazol (200–400 mg/d kroz 6–12 mjeseci).
– Imunokompetentne pacijente s teškom bolešću ili zahvaćenim SŽS-om,
treba inicijalno liječiti AmB (deoksikolat, 0,7–1 mg/kg IV jednom dnevno ili
liposomalni, 3–5 mg/kg IV jednom dnevno). Nakon kliničkog poboljšanja,
terapija se može zamijeniti itrakonazolom (ili u slučaju infekcije SŽS-a,
flukonazolom, 800 mg/d).
– Imunokompromitirane pacijente s bilo kojom vrstom infekcije, trebalo bi
inicijalno liječiti AmB, a nakon kliničkog oporavka triazolima.
INFEKCIJA KOJU UZROKUJE MALASSEZIA

Malassezia je dio normalne flore kože i može uzrokovati tineu (pityriasis) versicolor,
koja se manifestira okruglim ljuskavim hipo- ili hiperpigmentiranim kožnim
mrljama na vratu, prsima ili nadlaktici. M. furfur uzrokuje fungemiju povezanu
s kateterom u prijevremeno rođene novorođenčadi koji primaju lipide preko
centralnog venskog katetera. Lokalne kreme i losioni, kroz 2 tjedna, učinkovito liječe
površinske infekcija. Fungemija se liječi AmB ili flukonazolom, brzim uklanjanjem
katetera i prekidom lipidne infuzije.
SPOROTRIHOZA
Sporothrix schenckii je dimorfna gljiva koja se može pronaći širom svijeta u tlu, biljkama
i životinjama. Infekcija, koja proizlazi iz inokulacije organizma u kožu, najčešća je među
ljudima koji sudjeluju u uređenju okoliša, vrtlarstvu ili uzgoju stabala.
Klinička slika
Limfokutana sporotrihoza uključuje sekundarne lezije (papule koje nisu jako
bolne, ali su često ulcerirane) koje se razvijaju duž limfnih kanala proksimalno
od početnog mjesta inokulacije. Ostale prezentacije uključuju: leziju (bradavičastu
ili ulcerativnu) na početnom mjestu inokulacije bez limfnog širenja, bolesti
kostiju i zglobova (kronični sinovitis ili septički artritis u alkoholičara), plućnu
bolest (najčešće kod bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću) i
diseminiranu bolest (brojne kožne lezije s povremenim širenjem na unutarnje
organe u imunokompromitiranih bolesnika).
Dijagnoza
Dijagnozu mogu potvrditi kultura uzorka kožne lezije ili histopatološka pretraga
bioptata kože.
LIJEČENJE SPOROTRIHOZA
• Kutana i limfokutana sporotrihoza se liječi itrakonazolom (200 mg/d) 2–4 tjedna
nakon nestanka lezija, obično ukupno trajanje liječenja je 3–6 mjeseci.
• Za liječenje ekstrakutane bolesti, može se dati itrakonazol (200 mg 2x/d kroz
≥12 mjeseci), dok je za liječenje po život opasne plućne ili diseminirane infekcije
puno učinkovitiji liposomalni AmB (3–5 mg/kg jednom dnevno).
PARAKOKCIDIOIDOMIKOZA
Parakokcidioidomikozu (Južnoameričku blastomikoza) uzrokuje Paracoccidioides
brasiliensis, dimorfna gljiva koja se širi inhalacijom iz okoliša. Akutna infekcija nastaje
u mladih ili imunokompromitiranih pacijenata i manifestira se kao diseminirana

infekcija retikuloendotelnog sustava. Kronična infekcija čini 90% slučajeva i
primarno se prezentira kao progresivna plućna bolest s povremenim ulcerativnim i
nodularnim mukokutanim lezijama u nosu i ustima. Dijagnoza se zasniva na kulturi
organizma. Itrakonazol (100–200 mg/d kroz 6–12 mjeseci) je učinkovit, dok se AmB
daje pacijentima s teškim oblikom bolesti.
PENICILIOZA
Penicillium marneffei je vodeći uzročnik oportunističke infekcije u
imunokompromitiranih pacijenata (npr. zbog AIDS-a) u Jugoistočnoj Aziji koja nastaje
inhalacijom spora. Kliničke manifestacije su slične onima u diseminiranoj histoplazmozi,
s povišenom temperaturom, umorom, gubitkom težine, limfadenopatijom,
hepatomegalijom i kožnim lezijama nalik na molluscum contagiosum. Organizam se
može jednostavno kultivirati i pri tom proizvodi prepoznatljiv crveni pigment. AmB
je u početku lijek izbora za teško bolesne osobe. Manje teška bolest se može liječiti
itrakonazolom (200 mg 2x/d kroz 12 tjedana). Supresivna terapija itrakonazolom (200
mg/d) može biti indicirana za osobe s HIV infekcijom ili AIDS-om.
FUZARIOZA
Fusarium vrste se mogu naći širom svijeta u tlu ili na biljkama. Spore se unose
inhalacijom, ingestijom i direktnom inokulacijom te uzrokuju infekciju, koja je u
imunokompromitiranih osoba diseminirana. Fusarioza je angioinvazivna i ima kliničke
manifestacije slične onima u aspergilozi. Jedina su razlika bolne nodularne ili nekrotične
kožne lezije koje su iznimno uobičajene u bolesnika s diseminiranom fusariozom.
Hemokulture su pozitivne u 50% slučajeva. U tkivima je Fusarium teško razlikovati od
aspergilusa. Vrste Fusarium su često rezistentne na antifungike. Preporuča se liječenje
liposomalnim AmB (≥5 mg/kg jednom dnevno), vorikonazol (200–400 mg 2x/d) ili
posakonazol (300 mg/d). Čak i uz adekvatno liječenje, stopa mortaliteta je ~50%.
SCEDOSPORIOZA
Pseudallescheria boydii, Scedosporium apiospermum i S. prolificans su angioinvazivne
plijesni, koje uzrokuju pneumoniju i diseminaciju s apscesima (uključujući moždane
apscese) u imunokompromitiranih domaćina. Većina diseminiranih infekcija je
smrtonosna. Ovi organizmi su otporni na AmB, ehinokandine i neke azole, a samo
neke infekcije se liječe vorikonazolom.
DERMATOFITOZE
Vidi Chap. 60.
Opširnije vidi u Edwards JE Jr: Diagnosis and

Treatment of Fungal Infections, Pogl. 235, str. 1329;
Hage CA, Wheat LJ: Histoplasmosis, Pogl. 236, str.
1332; Ampel NM: Coccidioidomycosis, Pogl. 237, str.
1334; Sullivan DC, Nolan RL III: Blastomycosis, Pogl.
238, str. 1337; Casadevall A: Cryptococcosis, Pogl.
239, str. 1339; Edwards JE Jr: Candidiasis, Pogl. 240,
str. 1342; Denning DW: Aspergillosis, Pogl. 241, str.
1345; Spellberg B, Ibrahim AS: Mucormycosis, Pogl.
242, str. 1350; Kauffman CA: Superficial Mycoses and
Less Common Systemic Mycoses, Pogl. 243, str. 1353,
u HPIM-19.
Infekcije koje uzrokuje Pneumocystis POGLAVLJE 107 583
107 Infekcije koje uzrokuje Pneumocystis
Pneumocystis, oportunističi gljivični patogen pluća, važan je uzročnik pneumonije u

imunokompromitiranih domaćina.
MIKROBIOLOGIJA
• P. jirovecii inficira čovjeka, a P. carinii—prva opisana vrsta—inficira glodavce.
• Razvojni stadiji su: mali trofozoit, cista i prijelazni precististični oblik.
EPIDEMIOLOGIJA
• Pneumocystis se nalazi svugdje u svijetu, a većina ljudi dolazi u kontakt s njim vrlo
rano u životu.
• Čovjek se zarazi izvorom iz okoliša ili prijenosom od osobe do osobe. Nije dokazan
prijenos zrakom.
• Rizična stanja za nastanak Pneumocystis pneumonije (PCP) su poremećaji
staničnog i humoralnog imuniteta (npr. zbog infekcije HIV-om, maligniteta,
transplantacije, imunosupresivnih lijekova). Incidencija među HIV-om inficiranim
pacijentima je obrnuto proporcionalna broju CD4+ T-stanica: ≥80% slučajeva
nastaje kad je broj <200 stanica/μL, a većina kad je <100/μL.
PATOGENEZA
• Organizmi ulaze inhalacijom u alveolarni prostor, u kojem proliferiraju i izazivaju
nakupljanje mononuklearnih stanica. Prepune alveole dodatno oštećuje nakupljeni
proteinski materijal, čime se značajno remeti alveolarno-kapilarna funkcija i
proizvodnja surfaktanta.
• Na histološkim preparatima, alveole su pune pjenušavog, vakuoliziranog eksudata.
KLINIČKA SLIKA
• Pacijenti su dispnoični, imaju vrućicu i neproduktivni kašalj.
– HIV-om inficirani pacijenti obično imaju polagan tijek bolesti koja se manifestira
blagim smetnjama tijekom vježbanja ili stezanjem u prsima bez vrućice i kašlja.
Idućih dana i mjeseci, ovi pacijenti razvijaju simptome tipične za PCP.
– Neki pacijenti inficirani HIV-om kao i većina pacijenata s drugim tipovima
imunosupresije imaju akutni oblik bolesti koji progredira do respiratornog
zatajenja kroz nekoliko dana.
• Fizikalni nalaz nije specifičan, a hipoksemija je samo ponekad prisutna. Pacijenti
mogu u početku imati normalan nalaz na plućima, ali bez liječenja, postupno se
čuje difuzno krkljanje i znakovi konsolidacije.
• Razina LDH u serumu može biti povišena zbog plućnog oštećenja, ali ovaj nalaz
nije ni osjetljiv ni specifičan.
• Radiološki nalaz pluća pokazuje bilaterane difuzne intersticijske infiltrate koji su
perihilarni i simetrični. Ovaj nalaz nije specifičan za PCP. Često se nađu ciste i
pneumotoraks. Na CT-u pluća se vide difuzna zasjenjenja poput mliječnog stakla
gotovo u svih pacijenata s PCP. Uredan nalaz CT toraksa, najznačajniji je za
isključivanje ove dijagnoze.
• Opisani su rijetki slučajevi diseminirane bolesti, koja obično zahvaća limfne
čvorove, slezenu i jetru.
DIJAGNOZA
• Patohistološka bojanja daju definitivnu dijagnozu.
– Koriste se bojanja staničnog zida (npr. metenamin srebro) za Pneumocystis ciste i
bojanje po Wright-Giemsi za jezgre svih razvojnih stadija.
– Imunofluorescentna bojanja s monoklonskim protutijelima povećavaju
dijagnostičku osjetljivost.
• Pretraga bronhoalveolarnog lavata je gotovo 100% osjetljiva i specifična za PCP u
imunokompromitiranih pacijenata.
• Iskašljaj i bris grla imaju vrlo nisku osjetljivost, dok inducirani sputum—ovisno o
iskustvu centra koje provodi testiranje—može imati visoku osjetljivost (do 90%) i
specifičnost.
• DNK amplifikacija PCR-om je najosjetljivija metoda, ali ne može razlikovati
kolonizaciju od infekcije.
LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE PNEUMOCYSTIS

• Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) kroz 14–21 dana je protokol za sve
bolesnike. Za doze i nuspojave TMP-SMX, kao i alternativne lijekove, vidi Tbl. 107-1.
• Stopu preživljavanja bolesnika inficiranih HIV-om (kao i ostalih) s umjerenom i
teškom kliničkom slikom (zrak u sobi PaO2 ≤9,3 kPa ili PAO2 – PaO2 gradijent ≥4,7 kPa)
povećava dodatna primjena glukokortikoida.
TABLICA 107-1 LIJEČENJE PNEUMOCISTOZE (14–21 DAN)

Lijek(ovi) Doza, put primjene Nuspojave
Lijek prvog izbora
TMP-SMX TMP (5 mg/kg) plus SMX (25 Vrućica, osip, citopenije,
mg/kg) svakih 6–8h PO ili hepatitis, hiperkalijemija
IV (dvije tablete dvostruke
jačine 3×/d ili 4×/d)
Alternativni lijekovi
TMP 5 mg/kg svakih 6–8h PO Hemoliza (manjak G6PD),
plus methemoglobinemija,
osip, vrućica, gastrointe-
Dapson 100 mg dnevno PO stinalni poremećaji
Atovakon 750 mg 2×/d PO Osip, vrućica, hepatitis
Klindamicin 300–450 mg svakih 6h PO ili Hemoliza (manjak
plus 600 mg svakih 6–8h IV G6PD), methemoglobin-
emija, neutropenija, osip
Primakin 15–30 mg dnevno PO
Pentamidin 3–4 mg/kg dnevno IV Hipotenzija, azotemija,
srčana aritmija (torsades
des pointes), pankreati-
tis, disglikemije, hipokal-
cijemija, neutropenija,
hepatitis
Dodatni (pomoćni) agens
Prednizon ili 40 mg 2×/d × 5 d, 40 mg Ulkusna bolest želuca,
metilprednizolon dnevno × 5 d, 20 mg dnevno hiperglikemija, prom-
× 11 d; PO ili IV jene raspoloženja,
hipertenzija
Kratice: TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol.
Infekcije koje uzrokuje Pneumocystis POGLAVLJE 107 585
• Pacijente inficirane HIV-om, koji su imali PCP prije započinjanja antiretrovirusne

terapije (ART), treba početi liječiti s ART unutar prva 2 tjedna liječenja PCP.
• Tipično je da pacijenti ne pokazuju klinički odgovor prvih 4–8 dana. Ako se
kliničko stanje bolesnika konstantno pogoršava kroz 3–4 dana ili se ne popravlja
nakon 7–10 dana, treba razmisliti o drugim infektivnim i neinfektivnim uzrocima
plućne disfunkcije (npr. kardijalna dekompenzacija, plućna embolija).
PROGNOZA
• Čimbenici koji utječu na smrtnost su: starija životna dob, visoki stupanj
imunosupresije, prethodna bolest pluća, niska razina serumskog albumina, potreba
za mehaničkom ventilacijom i razvoj pneumotoraksa.
PREVENCIJA
• Najučinkovitija metoda za prevenciju PCP je uklanjanje uzroka imunosupresije
(npr. prekid imunosupresivne terapije, liječenje HIV infekcije).
• Profilaksa je indicirana za pacijente zaražene HIV-om s brojem CD4 + T stanica
<200/μL ili s orofaringealnom kandidijazom te za sve pacijente koji su imali PCP.
Smjernice za ostale rizične domaćine su manje jasne, ali treba razmisliti o profilaksi
za sve bolesnike koji primaju dnevno >20 mg prednizona (ili njegov ekvivalent)
duže od 30 dana.
• Smjernice za profilaksu vidi u Tbl. 107-2. TMP-SMX je lijek izbora.
TABLICA 107-2 PROFILAKSA PNEUMOCISTOZE

Doza, put
Lijek(ovi) primjene Komentari
Lijek prvog izbora
TMP-SMX Jedna tableta Incidencija preosjetljivosti je visoka.
(jednostruke ili Razmisliti o eskalacijskom protokolu.
dvostruke jačine)
dnevno PO
Alternativni lijekovi
Dapson 50 mg 2×/d ili 100 Hemoliza povezana s manjkom G6PD.
mg dnevno PO
Dapson 50 mg dnevno PO Leukovorin ublažava citopenije nastale
plus zbog pirimetamina.
Pirimetamin 50 mg tjedno PO
plus
Leukovorin 25 mg tjedno PO
Dapson 200 mg tjedno PO Leukovorin ublažava citopenije nastale
plus zbog pirimetamina.
Pirimetamin 75 mg tjedno PO
plus
Leukovorin 25 mg tjedno PO
Pentamidin 300 mg mjesečno Aerosol može izazvati bronhospazam.
preko Respirgard II Pentamidin je vjerojatno slabije
raspršivača učinkovit od TMP-SMX ili dapsona.
Atovakon 1500 mg dnevno Za najbolju apsorpciju, uzeti uz masni
PO obrok.
Kratice: TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol.
Opširnije vidi u Masur H, Morris A: Pneumocystis

Infections, Pogl. 244, str. 1358, u HPIM-19.
108 Infekcije protozoima
MALARIJA
Gotovo sve slučajeve bolesti u ljudi uzrokuje šest glavnih vrsta plazmodija:
Plasmodium falciparum, P. vivax, dvije morfološki identične vrste P. ovale, P.
malariae i P. knowlesi.
• P. falciparum, je uročnik većine teških kliničkih slučajeva te onih sa smrtnim
ishodom. Prevladava u Africi, Novoj Gvineji i Hispanioli.
• P. vivax je češći u Središnjoj Americi.
• P. falciparum i P. vivax imaju jednaku prevalenciju u Južnoj Americi, indijskom
subkontinentu, istočnoj Aziji i Oceaniji.
• P. ovale čini <1% izolata izvan Afrike.
• P. malariae se može naći gotovo u svim područjima (osobito u subsaharskoj Africi),
ali je puno rjeđi.
• P. knowlesi (parazit majmunske malarije) se može pouzdano identificirati samo
molekularnim tehnikama, a može se naći na Borneu i u Jugoistočnoj Aziji.
• Malarija je najvažnija parazitska bolest ljudi, a uzrokuje ~2000 smrti svakog dana.
Patogeneza
Ženka komarca Anopheles, hraneći se krvlju, unosi sporozoite u krvotok čovjeka.
Paraziti putuju do jetre, umnožavaju se nespolnim putem i stvaraju merozoite
koji inficiraju eritrocite. Merozoiti se transformiraju u trofozoite, hrane se
unutarstaničnim proteinima (prvenstveno hemoglobinom), dijele se 6 do 20 puta
svakih 48 sati (P. knowlesi, 24 h; P. malariae, 72 h) te dovode do pucanja eritrocita i
otpuštanja stvorenih merozoita. Nakon toga, cijeli proces se ponavlja.
• Neki paraziti se razvijaju u dugoživuće spolne oblike, gametocite, koje treba usisati
nova ženka komarca Anopheles, kako bi došlo do uspješnog prijenosa parazita.
• U infekciji koju uzrokuju P. vivax ili P. ovale nastaju tkz. dormantni oblici, hipnozoiti,
koji ostaju dugo u jetrenim stanicama (3 tjedna do >1 godine nakon inficiranja)
prije nego uzrokuju kliničke simptome bolesti.
• Eritrociti koje je inficirao P. falciparum mogu imati sposobnost citoadherencije
(vezanja na endotel venula i kapilara), stvaranja rozeta (vezanje na susjedne
neinficirane eritrocite) i aglutinacije (vezanje na druge inficirane eritrocite). Rezultat
je sekvestracija P. falciparum u vitalnim organima. Zbog toga se često podcijeni
ukupan broj parazita u tijelu (prilikom određivanja parazitemije). Sekvestracija ima
najvažnije mjesto u patogenezi falciparum malarije, a nije zabilježena u drugih vrsta.
• U neimunih osoba, infekcija je okidač nespecifičnog imunološkog odgovora kao što
je povećana infiltracija slezene.
Infekcije protozoima POGLAVLJE 108 587
– Nakon višestrukih izlaganja malariji, pacijenti razvijaju otpornost prema visokoj

razini parazitemije i bolesti, ali ne i infekciji.
– Hemoglobinopatije (npr. bolest srpastih stanica, ovalocitoza, talasemija) i deficit
G6PD su češći u endemskim područjima i štite oboljele od smrtnog ishoda
malarije.
Klinička slika
Na početku, bolesnici imaju nespecifične simptome (npr. glavobolju, umor i
mialgije) koje prati vrućica.
• Febrilni paroksizmi u redovitim intervalima ukazuju na infekciju koju uzrokuju P.
vivax ili P. ovale.
• Mogu se razviti splenomegalija, hepatomegalija, blaga anemija i žutica.
• Na dijagnozu teške falciparum malarije, ukazuje jedan ili više sljedećih simptoma:
poremećaj svijest/koma, teška normocitna anemija, zatajenje bubrega, plućni edem,
ARDS, cirkulacijski šok, DIK, spontano krvarenje, acidoza, hemoglobinurija,
žutica, ponavljane generalizirane konvulzije i razina parazitemije >5%.
– Cerebralna malarija se manifestira kao difuzna simetrična encefalopatija, tipično
bez žarišnih neuroloških znakova.
– Koma je loš znak, povezan sa stopom mortaliteta od ~20%.
• Trudnice imaju iznimno teški oblik bolesti. Česti su: prijevremeni porod,
mrtvorođenost, rađanje novorođenčadi niske porođajne težine i fetalni distres.
• Tropska splenomegalija (hiperreaktivna splenomegalija) može biti kronična
komplikacija malarije, a karakterizirana je masovnom splenomegalijom,
hepatomegalijom i abnormalnim imunološkim odgovorom na infekciju.
Dijagnoza
Iako se sve češće koriste testovi za dokaz protutijela, za postavljanje dijagnoze je
potrebno dokazati nespolne oblike parazita u preparatima periferne krvi.
• Koriste se preparati guste kapi i razmazi periferne krvi. Njihovim pregledom može
se otkriti vrlo niska razina parazitemije, 0,001% (gusta kap) i <0,05% (razmaz
periferne krvi).
• Ako postoji visoka klinička sumnja, a razmazi su u početku negativni, trebalo bi ih
ponavljati svakih 12–24h tijekom 2 dana.
• Ostali laboratorijski nalazi uključuju: normokromnu, normocitnu anemiju,
povišene upalne markere i trombocitopeniju (~105/μL).
LIJEČENJE MALARIJA
• Preporuke za liječenje su navedene u Tbl. 108-1 FDA je odobrio IV primjenu
artesunata u hitnim slučajevima liječenja teškog kliničkog oblika malarije preko
Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) (Malarija–telefonska linija: 855-
856-4713; Centar za hitne intervencije [izvan radnog vremena]: 770-488-7100).
• Pacijentima koji primaju kinidin treba nadzirati srčanu funkciju. Ukupna razina
u plazmi >8 μg/mL, produljeni QT intervali (>0,6 s) ili proširenje QRS-a više od
25%, indikacije su za usporavanje infuzije.
• Teško bolesnim pacijentima se mogu dati transfuzije krvi, iako nema usaglašenog
stava za njihovu primjenu.
• Svi bolesnici s teškom malarijom trebaju dobiti kontinuiranu infuziju dekstroze.
Pacijentima bez svijesti treba mjeriti razinu glukoze u krvi svakih 4 do 6h.
• Broj parazita u krvi i hematokrit pacijenata s teškom malarijom treba mjeriti
svakih 6–12h, a u bolesnika s nekompliciranom bolešću svaka 24h.
• Primakin (0,5 mg /kg kroz 14 dana) eradicira trajne jetrene oblike i prevenira
relapse infekcija koje uzrokuju P. vivax ili P. ovale. Manjak G6PD treba rješiti prije
početka liječenja malarije.
TABLICA 108-1 REŽIMI ZA LIJEČENJE MALARIJEa

Tip bolesti ili liječenja Režim(i)
Nekomplicirana malarija
Poznati sojevi Plasmo- Klorokin (10 mg baze/kg odmah, a zatim 5 mg/kg za
dium vivax, P. malariae, 12, 24 i 36 h ili 10 mg/kg za 24 h i 5 mg/kg za 48 h)
P. ovale, P. knowlesi, P. ili
falciparumb osjetljvi na
klorokin amodiakvin (10–12 mg baze/kg qd kroz 3 dana)
Radikalno liječenje Osim klorokina ili amodiakvina kako je gore opisano,
infekcije koju uzrokuje primakin (0.5 mg baze/kg qd za P. vivax u tropskim
P. vivax ili P. ovale područjima i 0.25 mg/kg u područjima s blagom kli-
mom) treba davati 14 dana kako bi se spriječio relaps.
Kod blagog manjka G6PD, 0.75 mg baze/kg treba
davati jednom tjedno tijekom 8 tjedana. Primakin se
ne smije davati kod teškog manjka G6PD.
Malarijac koju uzrokuje Artesunatd (4 mg/kg qd tijekom 3 dana) plus sulfad-
osjetljivi P. falciparum oksin (25 mg/kg)/pirimetamin (1.25 mg/kg) kao jedna
doza
ili
artesunatd (4 mg/kg qd tijekom 3 dana) plus amo-
diakvin (10 mg baze/kg qd tijekom 3 dana)e
Malarija koju uzrokuje Ili artemeter-lumefantrind (1.5/9 mg/kg bid tijekom 3
multirezistentni P. dana uz obrok)
falciparum
ili
artesunatd (4 mg/kg qd tijekom 3 dana) plus meflokin
(24–25 mg baze/kg—ili 8 mg/kg qd tijekom 3 dana ili
15 mg/kg 2. dan, a zatim 10 mg/kg 3. dan)e
ili
dihidroartemizinin-piperakvind (2.5/20 mg/kg qd
tijekom 3 dana)
Druga linija terapije/ Ili artesunatd (2 mg/kg qd tijekom 7 dana) ili kinin (10
liječenje uvezene mg soli/kg tid tijekom 7 dana) plus 1 od niže navedene
malarije 3 opcije:
1. Tetraciklinf (4 mg/kg qid tijekom 7 dana)
2. Doksiciklinf (3 mg/kg qd tijekom 7 dana)
3. Klindamicin (10 mg/kg bid tijekom 7 dana)
ili
atovakvon-progvanil (20/8 mg/kg qd tijekom 3 dana
uz obrok)
Teška falciparum malarijag
Artesunatd (2.4 mg/kg odmah IV, zatim 2.4 mg/kg za
12 i 24 h, a zatim svakodnevno ako je potrebno)h
ili, ako nije dostupan,
artemeterd (3.2 mg/kg odmah IM, zatim 1.6 mg/kg
qd)
(Nastavak)
TABLICA 108-1 REŽIMI ZA LIJEČENJE MALARIJEa (NASTAVAK)

Tip bolesti ili liječenja Režim(i)
kinin dihidroklorid (20 mg soli/kgi u infuziji tijekom 4
h, zatim 10 mg soli/kg u infuziji tijekom 2–8 h q8hj)
kinidin (10 mg baze/kgi u infuziji tijekom
1–2 h, zatim 1.2 mg baze/kg na satj uz praćenje
elektrokardiograma)
a
U endemskim područjima, osim trudnicama i dojenčadi, treba dodati jednu dozu
primakina (0,25 mg baze/kg) kao gametocitocid za sve terapijske protokole malarije
falciparum kako bi se spriječio prijenos. Ovaj dodatak se smatra sigurnim čak i kod
manjka G6PD.
b
Vrlo malo područja sada ima malariju koju uzrokuje P. falciparum osjetljiv na
klorokin (Sl. 248-2 u HPIM-19).
c
U područjima gdje je poznato da je parni lijek za artesunat učinkovit.
d
Derivati artemisinina nisu lako dostupni u nekim zemljama s umjerenom klimom.
e
Dostupne su koformulirane kombinacije s fiksnom dozom. Svjetska zdravstvena
organizacija sada preporučuje kombinirane režime artemisinina kao prvu liniju
terapije za falciparum malariju u svim tropskim zemljama i zagovara korištenje
kombinacije s fiksnim dozama.
f
Tetraciklin i doksiciklin se ne smiju davati trudnicama ili djeci <8 godina.
g
Oralno liječenje treba zamijeniti čim se bolesnik dovoljno oporavi da može uzimati
tekućinu u usta.
h
Artesunat je lijek izbora kada je dostupan. Doza za djecu težine <20 kg trebala bi
biti 3 mg/kg. Podaci iz velikih studija u jugoistočnoj Aziji pokazali su 35% nižu
stopu smrtnosti nego s kininom, a vrlo velike studije u Africi pokazale su smanjenje
smrtnosti od 22,5% u usporedbi s kininom.
i
U slučaju prethodne primjene terapijskih doza kinina ili kinidina unutar 24 sata ne
treba davati udarnu dozu. Neki stručnjaci preporučuju niže doziranje kinidina.
j
Infuzije se mogu dati u 0,9% fiziološkoj otopini i 5–10% otopini glukoze. Brzinu
infuzije za kinin i kinidin treba pažljivo kontrolirati.
Mjere osobne zaštite

Mjere koje mogu zaštititi osobe od infekcije uključuju: izbjegavanje izloženosti komarcima
(osobito u vrijeme njihovog najučestalijeg hranjenja, od sumraka do zore), upotreba
insektnih repelenata koji sadrže DEET (10–35%) ili (ako je DEET neprihvatljiv) pikaridin
(7%), prikladna odjeća te zaštitne mreže za krevet impregnirane insekticidnim sredstvima.
Kemoprofilaksa
Sve mogućnosti liječenja prikazuje Tbl. 108-2.
• Meflokin je jedini lijek preporučen trudnicama koje putuju u područja s malarijom koja
je otporna na lijekove. Općenito se smatra sigurnim u drugom i trećem tromjesečju,
dok su podaci o upotrebi u prvom tromjesečju, iako ograničeni, ohrabrujući.
TABLICA 108-2 LIJEKOVI KOJI SE KORISTE U PROFILAKSI MALARIJE
590
Lijek Primjena Doza za odrasle Doza za djecu Komentari
Atovaquone- Profilaksa u područjima Jedna tableta za 5–8 kg: ½ pedijatrijske tableteb dnevno Započeti 1–2 dana prije putovanja u malarična
proguanil gdje je Plasmodium fal- odrasle POa ≥8–10 kg: ¾ pedijatrijske tablete područja. Uzimati svakodnevno, uvijek u isto vrijeme,
(Malarone) ciparum rezistentan na dnevno za vrijeme boravka u malaričnom području i 7 dana
klorokin ili meflokin nakon izlaska. Atovakvon-progvanil je kontraindici-
≥10–20 kg: jedna pedijatrijska tableta ran u osoba s teškim oštećenjem bubrega (klirens
dnevno kreatinina <30 ml/min). U nedostatku podataka, ne
≥20–30 kg: dvije pedijatrijske tablete preporučuje se davati djeci tjelesne težine <5 kg, trud-
dnevno nicama ili dojenčadi mase <5 kg. Atovakvon-progvanil
≥30–40 kg: tri pedijatrijske tablete treba uzimati s hranom ili mliječnim napitkom.
dnevno
≥40 kg: jedna tableta za odrasle dnevno
Klorokin fos- Profilaksa samo u 300 mg baze (500 5 mg/kg baze (8.3 mg soli/kg) PO Započeti 1–2 tjedna prije putovanja u malarična
fat (Aralen i područjima gdje je P. mg soli) PO jed- jednom tjedno, maksimalno do područja. Uzmati jednom tjedno, uvijek na isti dan,
generici) falciparumc osjetljiv na nom tjedno doze za odrasle (300 mg baze) za vrijeme boravka u malaričnom području i 4 tjedna
klorokin ili u područjima nakon napuštanja takvih područja. Klorokin fosfat
s P. vivax može pogoršati psorijazu.
Doksiciklin Profilaksa u područjima 100 mg PO ≥8 godina: 2 mg/kg, do doze za Započeti 1–2 dana prije putovanja u malarična
(mnogi gdje je P. falciparumc dnevno (osim odrasle područja. Uzeti svakodnevno, uvijek u isto vrijeme,
brendovi i rezistentan na klorokin ili u trudnica; vidi za vrijeme boravka u malaričnom području i 4 tjedna
generici) meflokin komentar) nakon napuštanja takvih područja. Doksiciklin je
kontraindiciran u djece <8 godina i trudnica.
Hidroksik- Alternativa klorokinu za 310 mg baze (400 5 mg baze/kg (6,5 mg soli/kg) PO Započeti 1–2 tjedna prije putovanja u malarična
lorokin sulfat primarnu profilaksu samo mg soli) PO jed- jednom tjedno, maksimalno do područja. Uzimati jednom tjedno, uvijek na isti dan,
(Plaquenil) u područjima gdje je P. nom tjedno doze za odrasle (310 mg baze) za vrijeme boravka u malaričnim područjima i 4
falciparumc osjetljiv na tjedna nakon napuštanja takvih područja. Hidroksik-
klorokin ili u područjima lorokin može pogoršati psorijazu.
samo s P. vivax
Meflokin Profilaksa u područjima 228 mg baze (250 ≤9 kg: 4,6 mg baze/kg (5 mg soli/ Započeti 1–2 tjedna prije putovanja u malarična
(Lariam i gdje je P. falciparumc rez- mg soli) PO jed- kg) PO jednom tjedno područja. Uzmati jednom tjedno, uvijek na isti dan, za
generici) istentan na klorokin nom tjedno 10–19 kg: ¼ tablete jednom tjedno vrijeme boravka u malaričnim područjima i 4 tjedna
nakon napuštanja takvih područja. Meflokin je kontrain-
20–30 kg: ½ tablete jednom tjedno diciran u osoba alergičnih na ovaj lijek ili srodne spojeve
31–45 kg: ¾ tablete jednom tjedno (npr. kinin i kinidin) i u osoba s aktivnom ili nedavnom
≥46 kg: 1 tableta jednom tjedno depresijom, generaliziranim anksioznim poremećajem,
psihozama, shizofrenijom, drugim većim psihijatrijskim
poremećajima ili generaliziranim epi napadajima. Koris-
titi s oprezom u osoba s psihijatrijskim poremećajima
ili depresijom. Meflokin se ne preporuča za osobe s
poremećajima srčane provodljivosti.
Primakin Za prevenciju malarije u 30 mg baze (52,6 0,5 mg baze/kg (0,8 mg soli/kg) PO Započeti 1–2 dana prije putovanja u malarična
područjima većinom s mg soli) PO jed- dnevno, do doze za odrasle; uzeti područja. Uzmati svakodnevno, uvijek u isto vrijeme, za
P. vivax nom dnevno uz obrok vrijem boravka u malaričnim područjima i 7 dana nakon
izlaska iz takvih područja. Primakin je kontraindiciran
u osoba s manjkom G6PD. Također je kontraindiciran
tijekom trudnoće i dojenja, osim ako se dojenče ne
hrani majčinim mlijekom i ima normalnu razinu G6PD.
Za presumptivnu pro- 30 mg baze (52,6 0,5 mg baze/kg (0,8 mg soli/kg), do Ova terapija je indicirana za osobe koje su bile
turelapsnu terapiju mg soli) PO dnevno doze za odrasle, PO dnevno kroz 14 duže vrijeme izložene vrstama P. vivax i/ili P. ovale.
(terminalna profilaksa) kroz 14 dana dana nakon odlaska iz malaričnog Kontraindicirana je u osoba s nedostatkom G6PD,
za smanjenje rizika od nakon odlaska područja kao i tijekom trudnoće i dojenja, osim ako je dojenče
relapse koje uzrokuju P. iz malaričnog hranjeno majčinim mlijekom i ima normalnu razinu
vivax i P. ovale područja G6PD.
a
Tableta za odrasle sadrži 250 mg atovakvona i 100 mg progvanil hidroklorida.
b
Pedijatrijska tableta sadrži 62,5 mg atovakvona i 25 mg progvanil hidroklorida.
c
Danas je vrlo malo područja gdje je malarija osjetljiva na klorokin (Slika 248-2 u HPIM-19).
591
Izvor: CDC: www.cdc.gov/malaria/travelers/drugs.html.
BABEZIOZA
Mikrobiologija
Babezioza je uzrokovana intraeritrocitnom protozoom roda Babesia. B. microti, uzrokuje
većinu slučajeva u Sjedinjenim Državama, a obitava u sjeveroistočnim i gornjem dijelu
srednjeg zapadnog područja, dok B. duncani uzrokuje bolest na Zapadnoj obali. B.
divergenti uzrokuju bolest u Europi. B. microti prenosi krpelj (Ixodes scapularis).
Epidemiologija
U SAD-u, infekcija je najčešća na sjeveroistoku i na gornjem srednjem zapadu. Godine
2011. u SAD-u je prijavljeno >1100 slučajeva, od čega ~75% slučajeva u srpnju i
kolovozu. Ovaj je broj vjerojatno podcijenjen, s obzirom da većina pacijenata ima blagu
bolest koja prođe spontano pa ne zatraže liječničku pomoć.
Klinička slika
Većina bolesnika razvija blagu bolest, ali imunokompromitirani pacijenti mogu
imati teži klinički tijek bolesti.
• Nakon razdoblja inkubacije od 1 do 4 tjedna, postupno se razvijaju vrućica, umor
i slabost. Ostali simptomi mogu uključivati: zimice, znojenje, mialgije, artralgije,
glavobolju, i—manje često—fotofobiju, nedostatak daha i bol u trbuhu.
• Teška babezioza povezana je s razinama parazitemije >4%.
– Čimbenici rizika uključuju dob >50 godina, muški spol, aspleniju, infekciju
HIV-om/AIDS, malignitet, hemoglobinopatiju i imunosupresiju.
– Komplikacije uključuju ARDS, DIK, kardijalnu dekompenzaciju, zatajenje
bubrega, infarkt i rupturu slezene.
– Stopa smrtnosti je 5–9% među svim hospitaliziranim pacijentima te 20% među
imunokompromitiranim.
Dijagnoza
U razmazima periferne krvi obojanim po Giemsi, identificiraju se okrugli, kruškoliki
ili ameboidni intraeritrocitni paraziti Babesia.
• Najčešći su prstenasti oblici koji podsjećaju na P. falciparum, ali su bez pigmenta.
• Tetrade (“malteški križevi”)—nastali od četiri pupajuća merozoita—patognomonični
su za B. microti i druge male vrste Babesia.
• PCR i serologija također se mogu koristiti u dijagnostičke svrhe.
LIJEČENJE BABEZIOZA
• Blagu do srednje tešku bolest treba liječiti kombinacijom atovakvonona (750 mg PO
svakih 12h) i azitromicina (500 mg PO prvog dana, a zatim 250 mg/d PO) kroz 7–10 dana.
– Jednako učinkovita je kombinacija klindamicina i kinina, ali je bolesnici slabije
podnose.
• Teška bolest se liječi kombinacijom klindamicina (300–600 mg svakih 6h IV ili
600 mg svakih 8h PO) i kinina (650 mg svakih 6 do 8h PO) kroz 7–10 dana.
– Alternativno liječenje je kombinacija velikih doza azitromicina (600–1000
mg/d) uz atovakvon.
– Kod bolesnika s visokom razinom parazitemije (>10%), hemoglobinom ≤10 g/
dL te poremećajem rada pluća, jetre ili bubrega, u obzir dolazi i transfuzija krvi.
– Imunokompromitirane bolesnike u pravilu treba liječiti duže (npr. 6 tjedana),
najmanje 2 tjedna nakon što se parazit više ne može dokazati u krvi.
• Infekcije koje uzrokuju B. duncani i B. divergens mogu se liječiti kombinacijom IV
klindamicina i kinina 7–10 dana.
LIŠMANIJAZA
Mikrobiologija
LParaziti vrste Leishmania dolaze u dva oblika: ekstracelularni, promastigotni oblici
s bičevima dok se nalazi u vektoru (pješčana mušica) te intracelularni amastigotni
oblici bez bičeva (dok žive u domaćinima, kralježnjacima, uključujući ljude).
• Organizmi kompleksa L. donovani obično uzrokuju visceralnu lišmanijazu i prisutni
su u Aziji, Bliskom Istoku, Afričkom rogu, Mediteranu te Srednjoj i Južnoj Americi.
• L. tropica, L. major, i L. aethiopica uzrokuju kožnu lišmanijazu starog svijeta i
prisutni su u Aziji te u sjevernoj i subsaharskoj Africi.
• Kompleks L. mexicana izaziva kožnu lišmanijazu novog svijeta i prisutan je u
Srednjoj Americi i na sjeveru Južne Amerike.
Epidemiologija
U svijetu ima više od 1,5 milijun slučajeva lišmanijaze svake godine, od toga je
0,7–1,2 milijuna kožnih i 200.000–400.000 visceralnih..
Klinička slika
Visceralna lišmanijaza (kala-azar): Bolest najčešće počinje naglim nastupom
umjerene do jake vrućice, osjećajem hladnoće i drhtavicom.
• Česti su: splenomegalija, hepatomegalija i (osim na indijskom potkontinentu)
limfadenopatija.
• Uobičajeni nalaz u krvi uključuje leukopeniju, anemiju, trombocitopeniju,
poliklonalno povećanje serumskih imunoglobulina i jetrenih transaminaza.
• Do 50% pacijenata u Indiji, Istočnoj Africi i Sudanu može razviti hipopigmentirane
kožne lezije (post-kala-azarna kožna lišmanijaza), istodobno ili nakon liječenja
visceralne lišmanijaze. Ponekad je potrebno dugotrajno liječenje.
Kožna lišmanijaza: Nakon inkubacije od nekoliko dana ili tjedana, papule se
razvijaju u čvoriće koji ulceriraju tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci. Lezije obično
zacjeljuju spontano nakon 2–15 mjeseci.
• Rubovi ulkusa su uzdigniti i indurirani, dok je baza obično bezbolna.
• L. tropica može uzrokovati recidivirajuću lišmanijazu, tj. razvoj novih eritematoznih
papula prekrivenih ljuskama na području zacjeljenih lezija.
Sluznička lišmanijaza: Nastaje kao komplikacija kožne lišmanijaze novog svijeta
zbog širenja parazita iz kože na sluznicu nosa, usne šupljine i ždrijela. Značajno
oštećuje i narušava izgled tkiva.
• Bolest se može pojaviti 1–5 godina nakon početne kožne epizode.
• Nakon dugotrajne kongestija nosa i krvarenja slijedi progresivno ulcerativno
razaranje.
• Ove lezije ne mogu proći spontano.
Dijagnoza
• Visceranal lišmanijaza: Zlatni standard za dijagnostiku je identifikacija amastigota
u preparatima aspirata tkiva.
– Osjetljivost preparata aspirata slezene je >95%, ali sam postupak uzorkovanja
može biti vrlo opasan. Preparati aspirata koštane srži i limfnog čvora imaju
osjetljivost 60–85%, odnosno 50%.
– Dostupno je nekoliko seroloških tehnika, uključujući i brze testove, dobre razine

osjetljivost i specifičnost.
• Lišmanijaza kože i sluznice: Dijagnoza se obavlja mikroskopijom, kultivacijom ili PCR
pregledom aspirata i bioptičkih uzoraka kožnih lezija i limfnih čvorova.
LIJEČENJE LIŠMANIJAZA
• Visceralna lišmanijaza: Prva linija su pentavalentni spojevi antimon (SbV) natrijeva
stiboglukonata i meglumin antimonat (20 mg/kg dnevno IV ili IM 28–30 dana), a
imaju stopu izlječenja >90%.
– Amfotericin B (AmB; deoksikolat ili lipidni) se daje u područjima s rezistencijom
na SbV (npr. sjeveroistočna Indija) ili kod neuspijeha početne terapije SbV.
– Paromomicin i oralni lijek miltefosin su odobreni za liječenje u Indiji.
– Lijek izbora u HIV-om zaraženih pacijenata je liposomalni AmB.
• Kožna lišmanijaza: Lezije najčešće prolaze spontano, ali ih je potrebno liječiti
ukoliko se šire i perzistiraju.
– Topički lijekovi mogu biti učinkoviti za liječenje manjih promjena. Za liječenje
višestrukih lezija, promjena na licu, rukama, zglobovima i kožnim lezijama
lišmanijaze Novog svijeta, potrebna je sistemska terapija.
– Najučinkovitiji je SbV (20 mg/kg dnevno kroz 20 dana). Izuzetak čini bolest koju
uzrokuje L. guyanensis (daje se pentamidin izetionat) ili L. aethiopica (liječenje
paromomicinom).
• Sluznička lišmanijaza: Preporuča se SbV (20 mg/kg kroz 30 dana).
– Pacijente treba dugotrajno nadzirati, zbog mogućnosti relapsa i neuspijeha
terapije.
– U slučaju relapsa i terapijskog neuspijeha, može se dati AmB ili eventualno
miltefosin.
TRIPANOSOMIJAZA
CHAGASOVA BOLEST
Mikrobiologija i patologija
Trypanosoma cruzi uzrokuje Chagasovu bolest (američku tripanosomijazu) i prenosi
se među domaćinima (sisavcima) američkim stjenicama koje sišu krv. Paraziti se šire
limfom i krvotoom i imaju osobiti afinitet za mišiće.
Epidemiologija
T. cruzi se isključivo može naći na američkim kontinentima. Uglavnom uzrokuje
bolest među siromašnim stanovništvom u ruralnim područjima Meksika te Srednje
i Južne Amerike. Procjenjuje se da je 8 milijuna ljudi zaraženo kronično, s 14.000
umrlih godišnje.
Klinička slika
Uzdignuto područje eritema i otoka (chagom) s lokalnom limfadenopatijom se
razvija ≥1 tjedan nakon invazije parazita i općenito prethodi slabosti, groznici,
anoreksiji i edemu lica i donjih ekstremiteta.
• Romaña-ov znak (prvi opisao argentinski liječnik Cecilio Félix Romaña; op.
prev.)—jednostrani bezbolni edem vjeđa i periokularnog tkiva—javlja se kada je
konjunktiva mjesto ulaska parazita.
• Akutna bolest prolazi spontano unutar 4 do 8 tjedana, a pacijenti ulaze u
asimptomatsku fazu kronične infekcije.
• Simptomatska kronična bolest postaje vidljiva godinama ili čak desetljećima nakon
početne infekcije.
– Kardijalni simptomi su česti, a uključuju poremećaje ritma, segmentalnu ili
proširenu kardiomiopatiju i tromboemboliju.
– Bolesnici mogu razviti megaezofagus, pate od disfagije, odinofagije, regurgitacije
i boli u prsima.
– Može nastati megakolon, što dovodi do bolova u trbuhu, kronične konstipacije,
stvaranja fekaloma (stvrdnute fekalne mase u crijevima), opstrukcije i volvulusa.
Dijagnoza
Mikroskopski pregled svježe krvi (s dodatkom antikoagulansa), razmaza periferne
krvi i guste kapi može otkriti organizme u slučajevima akutne Chagasove bolesti.
Serologija nema bitnu dijagnostičku ulogu u akutnoj bolesti, dok PCR testovi mogu
biti korisni. Kronična Chagasova bolest se dijagnosticira otkrivanjem specifičnih
IgG protutijela. S obzirom na česte lažno pozitivne rezultate, pozitivan rezultat treba
potvrditi s najmanje dva dodatna testiranja.
LIJEČENJE CHAGASOVA BOLEST

• Samo su dva lijeka dostupna za liječenje Chagasove bolesti, nifurtimoks i
benznidazol. Niti jedan od njih nije potpuno učinkovit.
– Nifurtimoks (8–10 mg/kg dnevno, podijeljeno u 4 jednake dnevne doze kroz
90–120 dana) skraćuje trajanje simptoma, snižava razinu parazitemije i stopu
mortaliteta, ali dovodi do potpunog izlječenja u svega ~70% slučajeva.
– Benznidazol (5 mg/kg dnevno podijeljeno u 2–3 dnevne doze kroz 60 dana) je
lijek izbora u Latinskoj Americi, a stopa izlječenja je >90%.
– Oba lijeka imaju brojne nuspojave.
• Sporno je liječenje kronične Chagasove bolesti. Nema dovoljno dobrih studija
koje dokazuju učinkovitost liječenja. Ipak, skupina stručnjaka okupljena u CDC-u
preporuča da bolesnicima <50 godina, za koje se pretpostavlja da će godinama
biti infekcirani s T. cruzi, treba ponuditi liječenje.
BOLEST SPAVANJA
Bolest spavanja (Humanu afričku tripanosomijaza, HAT) uzrokuje parazit kompleksa
T. brucei kojeg prenosi ce-ce muha.
• T. b. rhodesiense uzrokuje istočnoafrički, a T. b. gambiense zapadnoafrički oblik, koji
su epidemiološki i klinički posve različite bolesti.
• Čovjek je jedini rezervoar za T. b. gambiense, a infekcija primarno nastaje u ruralnoj
populaciji te turisti rijetko oboljevaju. Rezervoar T. b. rhodesiense su antilope i
stoka, a turisti se mogu zaraziti tijekom posjeta područjima gdje se nalazi zaražena
divljač i prijenosnici.
• HAT je gotovo eradicirana sredinom 1960-ih, ponovo se pojavila 1990-ih, a
danas incidencija pada zbog provođenja mjera kontrole bolesti. U 2009. Svjetska
Zdravstvena Organizacija je prijavila manje od 10.000 slučajeva.
Klinička slika
Tjedan dana nakon ugriza zaražene ce-ce muhe nastaje tvrdi čir. Sistemska febrilna bolest,
bez zahvaćanja SŽS-a (1. faza), ubrzano se razvija kako se paraziti šire krvotokom i limfom.
• Izmjenjuju se razdoblja visokog febriliteta (koja traju nekoliko dana) s afebrilnima.
Mogu se razviti: slabost, glavobolja, artalgije, hepatosplenomegalija i druge
nespecifične manifestacije.
• Najupadljiviji simptom bolesti koju uzrokuje T. b. gambiense je limfadenopatija

s diskretnim, gumastim, neosjetljivim čvorovima. Tipična manifestacija je
Winterbottomov znak (povećani čvorovi u stražnjem vratnom trokutu).
• Nakon što bolest zahvati SŽS (2. faza), pacijenti progresivno razvijaju ravnodušnost
i dnevnu pospanost, što se ponekad izmjenjuje s nemirom i nesanicom.
Ekstrapiramidalni znakovi uključuju koreiformne pokrete, tremor i fascikulacije, a
česta je ataksija.
• Bolest koju uzrokuje T. b. rhodesiense ima akutni tijek te neliječena završava smrću
u par tjedana do par mjeseci. Suprotno, bolest koju uzrokuje T. b. gambiense može
tinjati mjesecima ili godinama.
Dijagnoza
Paraziti se mogu otkriti pretragom tekućine tvrdog čira, razmaza periferne krvi i
guste kapi krvi, aspirata limfnih čvorova, uzoraka biopsije koštane srži ili likvora.
• Parazitemija je vjerojatnija u 1., nego u 2. fazi bolesti te je češća u osoba koje je
inficirala T. b. rhodesiense nego T. b. gambiense
• Kad se sumnja na ovu bolest, uvijek treba pregledati likvor. Povećani tlak otvaranja,
povišena razina proteina i povećani broj mononukleara su česti.
LIJEČENJE BOLEST SPAVANJA

1. faza bolesti
• T. b. rhodesiense: suramin (početna doza od 100–200 mg, a nakon toga 20 mg/
kg IV 1., 5., 12., 18. 26. dana)
– Najvažnije nuspojave su reakcije preosjetljivosti i oštećenje bubrega.
– Treba testirati urin prije svake doze. Liječenje treba prekinuti ako se otkrije
hematurija ili proteinurija u pogoršanju ili su prisutni cilindri u sedimentu
urina.
• T. b. gambiense: pentamidin (4 mg/kg dnevno IM ili IV 10 dana)
– Ozbiljne nuspojave su: nefrotoksičnost, poremećaj jetrene funkcije,
neutropenija, hipoglikemija i sterilni apscesi.
– Alternativni lijek je suramin.
2. faza bolesti
• T. b. rhodesiense: melarsoprol (2.2 mg/kg IV dnevno kroz 10 dana). Za smanjenje
reaktivne encefalopatije daje se prednizolon (1 mg/kg) sa svakom dozom
melarsoprola.
• T. b. gambiense: Lijek izbora je eflornitin (100 mg/kg IV 4×/d kroz 2 tjedna).
Alternativa je melarsoprol (2.2 mg/kg dnevno IV 10 dana) ili nifurtimoks (5 mg/
kg PO 3×/d kroz 7 dana) uz eflornitin (100 mg/kg IV 2×/d kroz 7 dana).
TOKSOPLAZMOZA
Toksoplazmozu uzrokuje intracelularni parazit Toxoplasma gondii. Mačke i njihov
plijen su konačni domaćini. Primarni put prijenosa za ljude je gutanje tkivnih cista iz
tla, hrane (npr. termički neobrađeno meso) ili vode kontaminirane mačjim izmetom.
• Oko jedna trećina žena koje se inficiraju s T. gondii tijekom trudnoće prenose
parazit na plod. Ako je infekcija nastupila u trećem tromjesečju, rizik prijenosa na
fetus je 65%.
• U Sjedinjenim Američkim Državama i većini europskih zemalja, stope serokonverzije

se povećavaju s dobi i izloženosti; 10–67% osoba >50 godina je seropozitivno.
Patogeneza
Humoralni i stanični imunitet su značajni u obrani od infekcije koja najčešće ostaje
doživotna i subklinička. Imunokompromitiranim domaćinima nedostaju čimbenici
potrebni za suzbijanje infekcije. Zbog toga nastaje progresivna žarišna destrukcija i
zatajenja organa.
Klinička slika
Bolest je u imunokompetentnih domaćina obično asimptomatska (80–90% slučajeva),
prolazi spontano i ne zahtijeva terapiju. Nasuprot tome, imunokompromitirani
pacijenti, uključujući novorođenčad, mogu razviti teške infekcije koje obično
uključuju SŽS.
• Manji broj imunokompetentnih bolesnika razvija simptome akutne infekcije. U
njih je cervikalna limfadenopatija najčešći nalaz (čvorovi su neosjetljivi i diskretni).
Generalizirana limfadenopatija, vrućica <40°C, glavobolja, slabost i umor javljaju
se u 20–40% pacijenata. Klinički simptomi bolesti prolaze kroz nekoliko tjedana,
iako limfadenopatija može trajati i nekoliko mjeseci.
• Imunokompromitirani bolesnici najčešće razviju akutnu toksoplazmozu putem
reaktivacije latentne infekcije (95% slučajeva), dok se u ostalih radi o primarnoj infekciji.
– Infekcija SŽS uključuje encefalopatiju, meningoencefalitis i masovne lezije.
Bolesnici mogu imati promjene u mentalnom statusu (75%), vrućicu (10–72%),
generalizirane epileptične napadaje (33%), glavobolju (56%) i fokalne neurološke
ispade (60%). Najčešće su zahvaćeni moždano deblo, bazalni gangliji, hipofiza i
kortikomedularna veza.
• Mogu biti zahvaćeni brojni organi (npr. pluća, GI sustav, koža, oči, srce, jetra).
– Pneumonija u sklopu toksoplazmoze često se može zamijeniti za pneumoniju koju
uzrokuje Pneumocystis, zbog preklapanja rizične populacije i slične kliničke slike
(groznica, dispneja i neproduktivni kašalj koji brzo napreduju do respiratornog zatajenja).
• Kongenitalna infekcija, koja zahvaća 400–4000 djece svake godine u SAD-u, u
početku može biti asimptomatska, ali se kasnije može reaktivirati (nakon nekoliko
desetljeća) i uzrokovati kliničku bolest (npr. korioretinitis).
• Toxoplasma uzrokuje ~35% svih slučajeva korioretinitisa u SAD-u i Europi.
Simptomi su: zamagljen vid, infekcija makule s gubitkom središnjeg vida, skotomi,
fotofobije i bolova u očima. Oftalmološkim pregledom se otkrivaju žuto-bijele
krpice nalik na pamuk s nejasnim granicama hiperemije. Starije lezije se vide kao
bijeli plakovi s jasnim granicama i crnim točkama.
Dijagnoza
Kultivacija parazita je zahtjevna i može se obavljati samo u specijaliziranim
laboratorijima. Serologija je primarna metoda dijagnostike.
• Za utvrđivanje točnog vremena nastanka infekcije, kombiniraju se rezultati IgM,
IgG te testa aviditeta protutijela (napominjemo, IgM protutijela se mogu dokazati
duže od godine dana.) Ovi testovi, zajedno s proširenim panelom seroloških
testova, mogu se izvoditi u Serološkom laboratoriju za toksoplazmu u Palo Alto
Medical Foundation (www.pamf.org/serology/clinicianguide.html).
• U imunokompromitiranih bolesnika, dijagnostička sumnja se može temeljiti
na kliničkoj slici, dokazu o izloženosti (npr. pozitivni rezultat IgG protutijela) i
radiološkom nalazu. Radiološke pretrage pokazuju bilateralne lezije koje primaju
kontrast, tipično u bazalnim ganglijima i kortikomedularnom spoju. Ove je lezije teško
razlikovati od limfoma SŽS-a, iako limfom češće uzrokuje pojavu samo jedne lezije.
Ponekad je potrebno napraviti biopsiju mozga za postavljanje konačne dijagnoze.
• Kongenitalna toksoplazmoza se dijagnosticira PCR-om amnionske tekućine (za

otkrivanje B1 gena parazita), dugotrajnim nalazom IgG protutijela ili pozitivnim
titrom IgM nakon prvog tjedna života. Određivanje IgG protutijela treba ponoviti
svaka 2 mjeseca.
• Okularna toksoplazmoza se dijagnosticira otkrivanjem tipičnih lezija na
oftalmološkom pregledu i dokazivanjem pozitivnog IgG titra u serumu.
LIJEČENJE TOKSOPLAZMOZA
• Imunokompetentne bolesnike s limfadenopatijom ne treba liječiti, osim ako
nemaju trajne, teške simptome.
• Imunokompromitirani bolesnici trebaju primiti kombinaciju pirimetamina i
sulfadiazina.
– U ustanovama s ograničenim sredstvima, daje se trimetoprim-sulfametoksazol
(TMP-SMX; jedna tableta dnevno dvostruke jačine).
– Bolesnicima koji ne mogu primati TMP-SMX, daje se ili kombinacija dapsona i
pirimetamina ili atovakvon s/bez pirimetamina.
• Kongenitalna infekcija se liječi dnevnom primjenom kombinacije pirimetamina (1
mg/kg), sulfadiazina (100 mg/kg) i folne kiseline, kroz godinu dana..
• Okularna toksoplazmoza se liječi pirimetaminom u kombinaciji sa sulfadiazinom
ili klindamiciom (ponekad i prednizonom) kroz 1 mjesec.
Kemoprofilaksa
Visoki rizik obolijevanja imaju pacijenti s AIDS-om koji su seropozitivni na T.
gondii i imaju ukupan broj CD4 + T limfocita <100/μL. Ovim bolesnicima bi trebalo
dati TMP-SMX (jednu tabletu dvostruke jačine dnevno) kao profilaksu protiv
Pneumocystis pneumonije i toksoplazmoze. Primarna ili sekundarna profilaksa
može se prekinuti ako nakon antiretrovirusnog liječenja broj CD4 + T limfocita bude
>200/μL tijekom 3 mjeseca.
Mjere osobne zaštite

Infekcija koju uzrokuje Toxoplasma se može prevenirati izbjegavanjem konzumacije
nedovoljno termički obrađenog mesa i kontakta sa stvarima kontaminiranim
oocistama (npr. mačji kavez).
Opširnije vidi u Reed SL, Davis CE: Laboratory

Diagnosis of Parasitic Infections, Pogl. 245e; Moore TA:
Agents Used to Treat Parasitic Infections, Pogl. 246e;
White NJ, Breman JG: Malaria, Pogl. 248, str. 1368;
Vannier EG, Krause PJ: Babesiosis, Pogl. 249, str. 1384;
White NJ, Breman JG: Atlas of Blood Smears of Malaria
and Babesiosis, Pogl. 250e; Sundar S: Leishmaniasis,
Pogl. 251, str. 1387; Kirchhoff LV, Rassi A Jr: Chagas
Disease and Trypanosomiasis, Pogl. 252, str. 1394; Kim
K, Kasper LH: Toxoplasma Infections, Pogl. 253, str.
1398, u HPIM-19.
Infekcije helmintima i infestacije ektoparazitima POGLAVLJE 109 599
109 Infekcije helmintima i infestacije

ektoparazitima
HELMINTI (CRIJEVNI CRVI)

NEMATODE (OBLIĆI)
Nematode ili oblići, koji su od medicinskog značaja, mogu se podijeliti na tkivne i
crijevne parazite.
Infekcije tkivnim nematodama

Izuzev trihineloze, ove infekcije su posljedica invazivnih stadija ličinke koje ne
dostižu zrelost u ljudima.
Trihineloza
Mikrobiologija i epidemiologija Osam vrsta Trichinella uzrokuje infekciju u ljudi;
dvije—T. spiralis i T. pseudospiralis—nalaze se širom svijeta.
• Infekcija nastaje kada ljudi jedu meso (obično svinjetinu) koje sadrži ciste s larvama
Trichinella.
– Larve (ličinke) prodiru u sluznicu tankog crijeva..
– Nakon 1 tjedna, ženke crva otpuštaju nove larve koje krvotokom migriraju u
poprečnoprugaste mišiće gdje se začahure (ciste).
• Imunološki odgovor domaćina ima slab učinak na larve koje žive u mišićima.
• Godišnje se u SAD-u prijavi oko 12 slučajeva trihineloze.
Klinička slika Većina blagih infekcija (<10 larva po gramu mišića) su bez simptoma.
Infekcija s >50 larvi po gramu može biti smrtonosna.
• U prvom tjednu infekcije, veliki broj parazita koji prodire u crijeva obično uzrokuje
proljev, bol u abdomenu, konstipaciju, mučninu i/ili povraćanje.
• U drugom tjednu infekcije, bolesnici razvijaju simptome izazvane migracijom
larvi i prodorom u mišiće: reakcije preosjetljivosti s vrućicom i hipereozinofilijom;
periorbitalni i facijalni edemi; i krvarenja u konjunktivama, retini i noktima. Smrt
je obično posljedica miokarditisa s aritmijama ili zatajenja srca.
• Približno 2–3 tjedna nakon infekcije, začahurene larve u mišićima uzrokuju
miozitis, mialgije, edem mišića i slabost (osobito ekstraokularnih mišića; bicepsa; i
mišića čeljusti, vrata, donjeg dijela leđa i ošita).
• Simptomi dosežu vrhunac nakon 3 tjedna; oporavak je dugotrajan.
Dijagnoza Eozinofilija se razvija u >90% bolesnika, te dostiže razinu >50% 2–4 tjedna
nakon infekcije.
• Dijagnozu potvrđuje povećanje titra antitijela specifičnih za parazite nakon trećeg
tjedna infekcije.
• Konačna dijagnoza se postavlja mikroskopski otkrivanjem larvi u bioptatu ≥1 g
mišićnog tkiva (tj. ne u rutinskim patohistološkim rezovima). Najviše larvi ima
blizu hvatišta tetiva.
LIJEČENJE TRIHINELOZA
• Mebendazol (200–400 mg tid kroz 3 dana; zatim 400 mg tid kroz 8–14 dana)
ili albendazol (400 mg bid kroz 8–14 dana) su djelotvorni protiv parazita u
crijevnom stadiju; djelotvornost ovih lijekova protiv začahurenih larvi je upitna.
• Glukokortikoidi (npr. prednizon 1 mg/kg dnevno tijekom 5 dana) mogu ublažiti

teški miozitis i miokarditis.
Prevencija
Kuhanje svinjetine dok ne izgubi ružičastu boju ili smrzavanje na −15°C tijekom 3
tjedna ubija larve i sprječava infekciju većinom Trichinella spp.
Visceralna i očna larva migrans
Mikrobiologija i epidemiologija Ljudi su slučajni domaćini nematoda koji uzrokuju
visceralnu larvu migrans. Većinu slučajeva larve migrans uzrokuje pasji askarid
Toxocara canis. Do infekcije dolazi kada ljudi—najčešće djeca predškolske dobi—
unesu u probavni sustav zemlju zagađenu izmetom psa, koja sadrži infektivna jajašca
T. canis. Larve prodiru kroz sluznicu crijeva i krvlju se rasipaju u niz organa (npr.
jetru, pluća, CNS), izazivajući jaku upalnu eozinofilnu granulomatoznu reakciju.
Klinička slika Simptomatske infekcije mogu uzrokovati vrućicu, malaksalost,
anoreksiju, gubitak težine, kašalj, zviždanje u plućima, osipe, hepatosplenomegaliju
i povremeno tešku eozinofiliju (do 90%). Zahvaćanje oka se obično zbiva u starije
djece ili mladih odraslih te može dovesti do stvaranja eozinofilne mase koja oponaša
retinoblastom, endoftalmitis, uveitis i/ili korioretinitis.
Dijagnoza Klinička dijagnoza može se potvrditi nalazom protutijela na toksokaru
pomoću ELISA-e. U stolici se ne nalaze jajašca jer se larve ne razvijaju u odrasle crve
pa pregled stolice na jajašca neće dati rezultat.
LIJEČENJE VISCERALNA I OČNA LARVA MIGRANS

• Velika većina infekcija koje uzrokuje Toxocara prolazi spontano i rješava se bez
specifične terapije.
• Kod teškog oblika bolesti glukokortikoidi mogu smanjiti upalne komplikacije.
• Anthelmintici, uključujući mebendazol i albendazol, nisu pokazali da mijenjaju
tijek larve migrans.
•
Liječenje je potrebno samo kod infekcija oka: albendazol (800 mg 2×/
dan za odrasle, a 400 mg 2×/dan za djecu) tijekom 5–20 dana zajedno s
glukokortikoidima.
Kožna larva migrans Ovu bolest uzrokuju larve životinjskog crva, obično psećeg ili
mačjeg crva Ancylostoma braziliense. Larve iz zagađenog tla ulaze kroz ljudsku kožu;
uzduž puta njihove migracije stvaraju se eritematozne promjene koje svakog dana
napreduju nekoliko centimetara. Svrbež je intenzivan. Mogu se stvoriti vezikule ili
bule. Ivermektin (jednokratna doza od 200 μg/kg) ili albendazol (200 mg 2×/dan
tijekom 3 dana) mogu ublažiti simptome ove zaraze koja prolazi spontano.
Infekcije crijevnim nematodama
Crijevnim nematodama je zaraženo >1 milijarde ljudi diljem svijeta, najviše u područjima
s lošim higijenskim uvjetima, osobito u zemljama u razvoju tropskog i suptropskog
područja. Budući da se većina crijevnih parazita ne replicira samostalno, klinička bolest
(za razliku od asimptomatske infekcije) općenito se razvija samo prilikom produljenog
boravka u nekom endemskom području i obično ovisi o intenzitetu infekcije.
Askarioza
Mikrobiologija Askariozu uzrokuje Ascaris lumbricoides, najveći crijevni nematod,
koji doseže duljinu do 40 cm.
• Ljudi—prvenstveno mlađa djeca—zaraze se gutanjem zemlje zagađene izmetom
koja sadrži jajašca askarida.
• Progutana jajašca se hvataju za crijevo, prodiru u sluznicu, migriraju u pluća,

probijaju se u alveole, penju po bronhalnom stablu i progutana, dospijevaju u tanko
crijevo, gdje sazrijevaju i stvaraju do 240.000 jajašaca dnevno, koja izlaze stolicom.
Klinička slika U većini infekcija količina crva je mala pa su asimptomatske. Tijekom

prolaska parazita kroz pluća (~9–12 dana nakon unosa jajašaca), bolesnici mogu
kašljati i tužiti se na substernalnu nelagodu, ponekad mogu imati dispneju ili sukrvav
iskašljaj, vrućicu i eozinofiliju.
• Može se razviti eozinofilni pneumonitis (Löfflerov sindrom).
• Teške infekcije s brojnim isprepletenim crvima povremeno mogu uzrokovati bol,
opstrukciju tankog crijeva, perforaciju, volvulus, opstrukciju žučnih putova s
kolikama ili pankreatitis.
Laboratorijski nalazi U uzorcima stolice mogu se naći jajašca Ascaris (65 × 45 μm).
Odrasli se crvi mogu izbaciti stolicom, ili mnogo rjeđe, izlaziti iz usta ili nosa.
LIJEČENJE ASKARIOZA
Učinkovita je jednokratna doza albendazola (400 mg), mebendazola (500 mg) ili
ivermektina (150–200 μg/kg). Ovi lijekovi su kontraindicirani tijekom trudnoće.
Ankilostomoza
Mikrobiologija Ljudi se zaraze jednom od dvije vrste rudarske gliste, Ancylostoma
duodenale ili Necator americanus. Zarazne larve koje se nalaze u tlu prodiru kroz
kožu, dospiju u pluća kroz krvotok, prodiru u alveole, uspinju se dišnim putovima,
progutaju se, dospiju u tanko crijevo, sazriju u odrasle crve, pričvrste se za sluznicu
te sišu krv (0.2 ml/d svaka odrasla Ancylostoma) i intersticijsku tekućinu.
Klinička slika Većina infekcija je asimptomatska. Kronična infekcija uzrokuje manjak

željeza i—u granično uhranjenih osoba—progresivnu anemiju i hipoproteinemiju, slabost
i osjećaj nedostatka zraka. Ličinke mogu izazvati pruritični osip na mjestu prodora u kožu,
kao i zmijolike tragove supkutane migracije (slično onima kod kožne larve migrans).
Laboratorijski nalazi U stolici se mogu naći jajašca kukičastog crva (40×60 μm). Za
dijagnozu blagih infekcija može biti potreban koncentrat stolice.
LIJEČENJE RUDARSKA GLISTA

•
Djelotvoran je albendazol (400 mg jednokratno) ili mebendazol (500 mg
jednokratno), iako postoji određena zabrinutost da su ti lijekovi sve manje
učinkoviti. Prema potrebi se poduzimaju prehrambene potporne mjere,
nadomještanje željeza i čišćenje od crva.
Strongiloidoza
Mikrobiologija i epidemiologija Za razliku od drugih helminta Strongyloides stercoralis
se može razmnožavati u čovjeku, što omogućuje stalne cikluse autoinfekcije
endogeno stvorenim larvama.
• Do infekcije dolazi kada filariformne larve iz tla zagađenog izmetom probijaju kožu
ili sluznice.
– Larve krvotokom putuju do pluća, probijaju se u alveolarne prostore, penju se
uz bronhalno stablo, budu progutane, dospijevaju u tanko crijevo, sazrijevaju u
odrasle crve te probijaju sluznicu proksimalnog dijela tankog crijeva; jajašca se

hvataju za crijevnu sluznicu.
–
Štapićaste larve mogu se izbaciti stolicom u zemlju ili se mogu razviti u
filariformne larve koje probijaju stijenku debelog crijeva ili perianalnu kožu te
ulaze u krvotok kako bi uspostavile trajnu autoinfekciju.
• Autoinfekciju ograničavaju nepoznati faktori imunološkog sustava domaćina, čiji
poremećaj (npr. zbog glukokortikoidne terapije) može dovesti do hiperinfekcije.
Klinička slika Nekomplicirana bolest je povezana s blagim kožnim i/ili abdominalnim

manifestacijama poput recidivirajuće urtikarije, larve currens (patognomoničnog
zmijolikog, eritematoznog osipa koji svrbi, uzduž puta migracije larvi koje može
napredovati i do 10 cm/h), bolova u trbuhu, mučnine, proljeva, krvarenja i gubitka
na težini.
• Diseminirana bolest zahvaća ekstraintestinalna tkiva i pluća, uključujući CNS,
peritoneum, jetru i bubreg..
– Bolest mogu zakomplicirati ili kliničkim tijekom mogu dominirati gram-
negativna sepsa, pneumonija ili meningitis.
– Bolest može biti fatalna za bolesnike koji primaju glukokortikoide; diseminirana
infekcija je rijetka u bolesnika s HIV-1 infekcijom.
• Fluktuirajuća eozinofilija česta je u nekompliciranoj bolesti, ali je rijetka u
diseminiranoj bolesti.
Dijagnoza U oko trećine nekompliciranih infekcija u stolici se nalaze štapićaste

larve (duljine ~250 μm). Ako su pretrage stolice negativne, treba uzeti uzorak
duodenojejunalnog sadržaja.
• Protutijela se mogu otkriti ELISA-om.
• Kod diseminirane infekcije se u stolici ili na mjestima migracije larvi (npr. sputum,
bronhoalveolarni ispirak, tekućina iz kirurškog drena) mogu naći filiformne larve
(duljine 550 μm).
LIJEČENJE STRONGILOIDOZA
• Ivermektin (200 μg/kg na dan tijekom 2 dana) je učinkovitiji od albendazola (400
mg na dan tijekom 3 dana). Asimptomatske bolesnike treba liječiti s obzirom na
moguću kasniju hiperinfekciju.
• Diseminiranu bolest treba liječiti ivermektinom najmanje 5–7 dana (ili dok se
paraziti ne iskorijene).
•
Kod imunokompromitiranih domaćina, kuru ivermektina treba ponoviti 2
tjedna nakon početnog liječenja.
Enterobioza
Mikrobiologija i epidemiologija Enterobiozu (dječja glista) uzrokuje Enterobius
vermicularis i zahvaća ~40 milijuna ljudi u SAD-u (prvenstveno djece).
• Gravidne ženke crva migriraju noću iz cekuma u perianalno područje, a svaka
otpušta do 2000 nezrelih jajašaca koja za nekoliko sati postaju infektivna.
• Do autoinfekcije i prijenosa s čovjeka na čovjeka dolazi zbog perianalnog češanja i
prijenosa infektivnih jajašaca u usta.
Klinička slika Glavni simptom je perianalni svrbež, a obično je najizraženiji noću.

Eozinofilija je rijetka.
Dijagnoza Jajašca (55×25 μm i spljoštena na jednoj strani) se otkrivaju mikroskopskim

pregledom celulozne ljepljive trake koja je ujutro bila zalijepljena na perianalnom području.
LIJEČENJE ENTEROBIOZA
• Primjenjuje se jedna doza mebendazola (100 mg) ili albendazola (400 mg), a isto
se ponavlja nakon 2 tjedna. Članove kućanstva također treba liječiti kako bi se
izbjeglo stvaranje rezervoara potencijalne reinfekcije.
Filarioza i srodne infekcije

Filarije su nematode koje žive u potkožnom tkivu i limfnim žilama. Diljem svijeta
je zaraženo >170 milijuna ljudi. Do infekcije dolazi tek nakon ponavljanog i
dugotrajnog izlaganja infektivnim larvama. Međutim, bolest je izraženija i akutnija
kod novoizloženih osoba nego u stanovnika endemskih područja.
• Filarije imaju složen životni ciklus, koji uključuje infektivni stadij ličinke koje nose
kukci i odrasle crve koji žive u ljudima.
– Potomci odraslih su mikrofilarije (duge 200–250 μm, široke 5–7 μm) koje ili
cirkuliraju krvlju ili migriraju kroz kožu.
– Mikrofilarije progutaju vektori člankonošci u kojima se razvijaju 1–2 tjedna u
nove infektivne larve.
• U svim stadijima razvoja četiri glavne vrste filarija koje uzrokuju bolest u ljudi
(Brugia, Wuchereria, Mansonella i Onchocerca spp.) pronađen je simbiont,
Wolbachia, nalik na rikeciju te će biti ciljem za buduće antifilarično liječenje.
Limfatična filarioza
Mikrobiologija Limfatičnu filariozu uzrokuje Wuchereria bancrofti (najčešće), Brugia
malayi ili B. timori, koje mogu živjeti u limfnim žilama ili limfnim čvorovima i
uzrokovati upalna oštećenja.
Klinička slika Supklinička mikrofilaremija, hidrokela, akutni adenolimfangitis (ADL)
i kronična limfatična bolest glavne su kliničke manifestacije.
• ADL je povezan s visokom vrućicom, upalom limfnih putova i prolaznim lokalnim
edemom. I gornje i donje ekstremitete može zahvatiti i bankroftska i brugijanska
filarioza, ali W. bancrofti gotovo isključivo zahvaća limfne putove spolnog sustava.
• ADL može napredovati do kronične limfatične opstrukcije i elefantijaze s
netjestastim (tvrdim) edemima, zadebljanjem potkožnog tkiva i hiperkeratozom.
Superinfekcija je problem.
Dijagnoza Paraziti se teško otkrivaju, no mikrofilarije se mogu otkriti u perifernoj
krvi, tekućini iz hidrokele i, katkad, u drugim tjelesnim tekućinama.
• Vrijeme uzimanja krvi (uzorkovanja) je ključno pa treba voditi računa o
periodičnosti mikrofilarija u dotičnoj endemskoj regiji (prvenstveno su aktivne
noću u mnogim regijama).
• Za otkrivanje cirkulirajućih antigena W. bancrofti postoje dva testa a razvijen je i
PCR za otkrivanje DNK i W. bancrofti i B. malayi u krvi.
• Pretraga skrotuma ili dojke u žena ultrazvukom visoke frekvencije može otkriti
pomične odrasle crve.
• Postojanje antifilarijskih protutijela podržava dijagnozu, no križna reaktivnost s
drugim helmintijazama otežava tumačenje ovih nalaza.
LIJEČENJE LIMFATIČNA FILARIOZA

• Bolesnike s aktivnom limfatičnom filariozom (koju definiraju mikrofilaremija,
pozitivan test na antigene ili odrasli crvi na ultrazvuku) treba liječiti
dietilkarbamazinom (DEK, 6 mg/kg dnevno tijekom 12 dana) koji ima makro- i
mikrofilaricidna svojstva. Albendazol (400 mg 2×/dan tijekom 21 dan), albendazol
i DEK zajedno primijenjeni svaki dan tijekom 7 dana, doksiciklin (100 mg 2×/
dan tijekom 4–6 tjedana), te dodavanje DEK-a 3-tjednoj kuri doksiciklina su
alternativni režimi s makrofilaricidnim učinkom.
• Jedna doza albendazola (400 mg) u kombinaciji s DEK-om (6 mg/kg) ili
ivermektinom (200 μg/kg) očuvala je mikrofilaricidno djelovanje pa se koristi u
kampanjama za iskorjenjivanje limfatične filarioze.
•
Za bolesnike s kroničnom limfatičnom filariozom, terapijski režim treba
usredotočiti na higijenu, prevenciju sekundarnih bakterijskih infekcija i
fizioterapiju. Farmakoterapiju treba rezervirati za osobe s dokazanom aktivnom
infekcijom, iako 6-tjedna kura doksiciklina poboljšava filarijski limfedem bez
obzira na aktivnost bolesti.
Onhocerkoza
Mikrobiologija i epidemiologija Onhocerkozu (“riječno sljepilo”) uzrokuje Onchocerca
volvulus, koji inficira 37 milijuna ljudi diljem svijeta a prenosi se ugrizom zaražene
mušice papučarke uz brze rijeke i potoke.
• Ličinke koje je mušica prenijela (odložila) razvijaju se u odrasle crve (ženke
su duge ~40–60 cm, mužjaci ~3–6 cm) koji se nalaze u potkožnim čvorovima
(onhocerkomata). Oko 7 mjeseci do 3 godine nakon infekcije, gravidna ženka
otpušta mikrofilarije koje migriraju iz čvorova i koncentriraju se u dermisu.
• Za razliku od limfatične filarioze, za onhocerkozu je karakteristična upala
inducirana mikrofilarijama.
Klinička slika Onhocerkoza se najčešće manifestira dermatološim promjenama
(papularni osip s intezivnim pruritusom ili tvrdi na palpaciju bezbolni
onhocerkomati), ali je oštećenje vida najozbiljnija komplikacija kod bolesnika s
umjerenom ili teškom infekcijom.
• Konjunktivitis s fotofobijom je rani oftalmološki nalaz.
• Sklerozirajući keratitis (vodeći uzrok onhocerkalne sljepoće u Africi, koji
pogađa 1–5% bolesnika), prednji uveitis, iridociklitis i sekundarni glaukom zbog
deformiteta zjenica su ozbiljnije očne komplikacije.
Dijagnoza Konačna dijagnoza temelji se na nalazu odraslog crva u izvađenom čvoru
ili mikrofilarija u bioptatu kože.
• Testovi za otkrivanje specifičnh protutijela i PCR za otkrivanje onhocerkalne DNK
dostupni su u referentnim laboratorijima.
• Eozinofilija i povišene razine IgE u serumu su uobičajen, ali nespecifičan nalaz.
LIJEČENJE ONHOCERKOZA
• Ivermektin (jednokratna doza od 150 μg/kg), koji se daje jedanput godišnje ili
svakih pola godine, je mikrofilaricidan i glavno je sredstvo liječenja.
– U afričkim regijama gdje je O. volvulus koendemičan s Loa loa, ivermektin je
kontraindiciran zbog rizika od teške postterapijske encefalopatije.
– Terapija doksiciklinom u trajanju od 6 tjedana je makrofilaristatska, što odrasle
ženske crve pretvara u sterilne duže vremensko razdoblje, a također može
pogoditi i endosimbionta Wolbachia.
• Čvorići na glavi se moraju kirurški odstraniti kako bi se izbjegla infekcija oka.
TREMATODE (METILJI)
• Trematode ili metilji se mogu razvrstati prema tkivima u koja prodiru metilji u
odraslom stadiju: krv, bilijarno stablo, crijeva ili pluća.
• Životni ciklus zahtijeva konačnog domaćina sisavca (npr. čovjeka), u kojem odrasli
metilji stvaraju jajašca spolnim razmnožavanjem, i intermedijarnog domaćina
(npr. puževe), u kojem miracidijski oblici prolaze nespolno razmnožavanje i tvore
cerkarije. Crvi se ne umnožavaju unutar konačnog domaćina.
• Infekcija u ljudi nastaje ili izravnim prodorom kroz intaktnu kožu, ili gutanjem
(ulaskom u probavni sustav).
• Infekcije metiljima koji migriraju kroz ili ostaju u tkivima domaćina povezane su s
umjerenim do visokim stupnjem eozinofilije u perifernoj krvi.
Shistosomoza
Mikrobiologija i epidemiologija U ljudi shistosomozu uzrokuje pet vrsta: Schistosoma
mansoni, S. japonicum, S. mekongi i S. intercalatum uzrokuju crijevnu i jetrenu
shistosomozu; a S. haematobium uzrokuje urogenitalnu shistosomozu.
• Nakon što infektivne cerkarije prodru kroz neoštećenu kožu, sazriju u shistosomulu
i putuju kroz vene ili limfne žile u pluća i na kraju u parenhim jetre. Spolno zreli crvi
migriraju u vene mokraćnog mjehura i zdjelice (S. haematobium) ili mezenterija (S.
mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum) i odlažu jajašca.
– Neka zrela jajašca se istisnu u lumen crijeva ili mokraćni sustav odakle se mogu
izmokriti te konačno dospjeti u vodu i nastaviti životni ciklus.
– Ostanak ostalih jajašaca u tkivima dovodi do granulomatoznog odgovora domaćina
i fibroze.
• Shistosome su krvni metilji kojima je zaraženo 200–300 milijuna ljudi (uglavnom
djece i mladih odraslih osoba) u Južnoj Americi, na Karibima, Africi, Bliskom
istoku i jugoistočnoj Aziji.
Klinička slika
Shistosomioza se javlja u tri stadija koja se klinički razlikuju ovisno o vrsti,
intenzitetu infekcije i faktorima domaćina (npr. dob, genetika).
• Invazija cerkarija, najčešće infekcije koje uzrokuju S. mansoni i S. japonicum, izaziva
makulopapularni osip s pruritusom (“plivačka šuga”) 2–3 dana kasnije.
• Akutna shistosomoza (Katayamska groznica) manifestira se 4–8 tjedana nakon
prodora kroz kožu kao bolest slična serumskoj bolesti s vrućicom, generaliziranom
limfadenopatijom, hepatosplenomegalijom i značajnom eozinofilijom u perifernoj krvi.
• Kronična shistosomoza uzrokuje manifestacije koje ponajprije ovise o vrsti shistosome.
– Crijevne vrste izazivaju bol u trbuhu u vidu kolika, krvavi proljev, anemiju,
hepatosplenomegaliju, portalnu hipertenziju i krvarenje iz varikoziteta jednjaka.
– Mokraćne vrste uzrokuju disuriju, čestu potrebu za mokrenjem, hematuriju
(ponekad samo pri kraju mokrenja), opstrukciju s hidroureterom i hidronefrozom,
fibrozu granuloma u mjehuru te kasnije, razvoj planocelularnog karcinoma
mokraćnog mjehura.
– Plućna bolest (npr. endarteritis obliterans, plućna hipertenzija, cor pulmonale) i
bolest CNS-a (npr. Jacksonova epilepsija, transverzalni mijelitis) mogu se pojaviti
i nastaju zbog granuloma i fibroze.
Dijagnoza Dijagnoza se temelji na anamnestičkim podacima o putovanjima/
zemljopisnoj regiji, kliničkoj slici i nalazu jajašaca sistosome u izlučevinama.
• Serološki testovi za dokazivanje shistosomskih protutijela (u SAD-u se mogu se
nabaviti kod CDC-a) mogu biti pozitivni prije nego što se jajašca vide u izlučevinama.
• Infekcija se može dijagnosticirati i pretragom uzoraka tkiva, u pravilu iz bioptata rektuma.
LIJEČENJE SHISTOSOMOZA
• Budući da antishistosomska terapija nema značajnog utjecaja na zrele crve,
potporne mjere i eventualno uvođenje glukokortikoida predstavljaju početno
liječenje akutne shistosomijaze.
– Nakon što se kritična akutna faza smirila, jednodnevna primjena prazikvantel

dovodi do parazitološkog izlječenja u ~85% slučajeva i smanjuje broj jajašaca
za >90%. Preporučene doze iznose 20 mg/kg 2×/dan tijekom 1 dana za
infekcije sa S. mansoni, S. intercalatum i S. haematobium te 20 mg/kg 3×/dan
tijekom 1 dana za infekcije sa S. japonicum i S. mekongi.
– Kasne manifestacije, poput fibroze, liječenjem se ne popravljaju.
Prevencija Putnici u endemska područja trebaju izbjegavati dodir sa svim

slatkovodnim tijelima.
Jetreni (žučni) metilji
• Klonorhoza (zbog Clonorchis sinensis) i opistorhoza (zbog Opisthorchis viverrini i
O. felineus) javljaju se u u jugoistočnoj Aziji i istočnoj Europi.
– Infekcija se dobiva konzumiranjem zagađene sirove slatkovodne ribe; ličinke
putuju kroz ampulu Vateri i sazrijevaju u žučnim kanalićima.
– Većina zaraženih osoba ima neznatne simptome; kronična ili recidivirajuća
infekcija uzrokuje kolangitis, kolangiohepatitis i bilijarnu opstrukciju te je
povezana s kolangiokarcinomom.
– Akutna infekcija se liječi prazikvantelom (25 mg/kg 3×/dan tijekom 2 ili 3 dana).
• Fascioloza (zbog Fasciola hepatica i F. gigantica) je endemska u zemljama u kojima
se uzgajaju ovce uz prevalenciju širom svijeta od 17 milijuna slučajeva.
– Infekcija se dobiva gutanjem zagađenih vodenih biljaka (npr. salata potočarka,
vodeni kesten).
– Akutna se bolest razvija 1–2 tjedna nakon infekcije i uzrokuje groznicu, bol u
desnom gornjem kvadrantu, hepatomegaliju i eozinofiliju. Kronična infekcija
nerijetko je povezana s opstrukcijom žučnih kanala i bilijarnom cirozom.
– Liječi se jednokratnom dozom triklabendazola od 10 mg/kg.
• Infekcija jetrenim metiljima dijagnosticira se pretragom stolice na jajašca i parazite.
Serološke pretrage su korisne, osobito kod slabo inficiranih pacijenata.
Plućni metilji
• Infekcija s Paragonimus spp. se dobiva konzumiranjem zagađenih riječnih riba i
rakova.
• Akutna infekcija izaziva krvarenje u plućima, nekrozu sa stvaranjem cista i
eozinofilne infiltrate u parenhimu. U bolesnika s teškom infekcijom uobičajeni
simptomi su produktivni kašalj sa smećkastim ili krvavim iskašljajem i popratnom
eozinofilijom u perifernoj krvi.
– U kroničnim slučajevima mogu prevladavati bronhitis ili bronhiektazije.
– Isto tako, može doći do zahvaćanja CNS-a i konvulzija.
• Dijagnoza se postavlja pretragom iskašljaja ili stolice na jajašca i parazite.
• Lijek izbora je prazikvantel (25 mg/kg 3×/dan tijekom 2 dana).
CESTODE (TRAKAVICE)
Cestode ili trakavice segmentirani crvi koji se mogu podijeliti u dvije skupine,
ovisno o tome jesu li ljudi konačni ili intermedijarni domaćini. Trakavica se hvata za
sluznicu crijeva kukicama na skoleksu. Iza skoleksa se stvaraju proglotide (segmenti)
te sačinjavaju najveći dio trakavice.
Govedska i svinjska trakavica
Mikrobiologija Ljudi su konačni domaćini za Taenia saginata, govedsku trakavicu, i
za T. asiatica, svinjsku trakavicu, koje žive u gornjem jejunumu. Jajašca se izbacuju
stolicom te se njima zarazuje stoka i drugi biljojedi (T. saginata) ili svinje (T.
asiatica). Larve se začahure (cisticerki) u poprečno prugastim mišićima tih životinja.
Kada ljudi jedu sirovo ili nedovoljno kuhano meso, cisticerki sazrijevaju u odrasle
crve u roku od ~2 mjeseca.
Klinička slika Pacijenti postaju svjesni infekcije uočavanjem pokretnih proglotida u
izmetu. Bolesnici mogu osjećati perianalnu nelagodu, blagu bol u trbuhu, mučninu,
promjene apetita, slabost i gubitak težine.
Dijagnoza Dijagnoza se postavlja otkrivanjem jajašaca ili proglotida u stolici. Jajašca
se mogu naći u perianalnom području pomoću testa s ljepljivom celofanskom
trakom (kao kod infekcije s dječjom glistom). Može se razviti eozinofilija, a razina
IgE može biti povišena.
LIJEČENJE GOVEDSKA I SVINJSKA TRAKAVICA

Prazikvantel se daje jednokratno u dozi od 10 mg/kg.
Svinjska trakavica i cisticerkoza

Mikrobiologija i patogeneza Ljudi su konačni, a svinje intermedijarni domaćini za T.
solium, svinjsku trakavicu.
• Bolest ima dva oblika, koji ovise o obliku unesenog parazita.
– Bolest, koja nastaje konzumiranjem nedovoljno kuhane svinjetine zaražene
cisticerkima, slična je onoj izazvanoj govedskom trakavicom.
–Ako ljudi unesu u probavni sustav jajašca T. solium (npr. prilikom bliskog dodira
s kliconošom trakavice ili autoinfekcijom), razvija se cisticerkoza. Larve prodiru
kroz stijenku crijeva i dospijevaju u mnoga tkiva, gdje se razvijaju cisticerki.
Klinička slika Crijevne infekcije su općenito asimptomatske, osim u slučaju kada
se u fecesu nalaze proglotidi. Klinička slika cisticerkoze ovisi o broju i lokalizaciji
cisticerka, kao i o proširenosti popratne upalne reakcije ili novonastalih ožiljaka.
• Cisticerki se mogu naći bilo gdje u tijelu, ali se najčešće otkrivaju u mozgu,
skeletnom mišiću, potkožnom tkivu ili oku.
• Najčešće su neurološke manifestacije i to konvulzije (uslijed upale koja u mozgu
okružuje cisticerke), hidrocefalus (zbog opstrukcije prolaska likvora cisticerkima i
popratne upale ili zbog arahnoiditisa) i znakovi povišenog intrakranijskog tlaka (npr.
glavobolja, mučnina, povraćanje, promjene vida).
Dijagnoza Crijevna infekcija se dijagnosticira otkrivanjem jajašaca ili proglotida u
stolici. Konferencija o konsenzusu odredila je kriterije za dijagnosticiranje cisticerkoze
(Tbl. 109-1). Neurološke slikovne pretrage otkrivaju naglašene ili nenaglašene cistične
promjene, jednu ili više nodularnih kalcifikacija ili žarišno naglašene promjene.
LIJEČENJE SVINJSKA TRAKAVICA I CISTICERKOZA

• Crijevne infekcije reagiraju na jednokratnu dozu prazikvantela (10 mg/kg),
ali ova terapija može izazvati upalni odgovor u CNS-u ako postoji kriptična
cisticerkoza.
• Neurocisticerkoza se može liječiti albendazolom (15 mg/kg na dan tijekom
8–28 dana) ili prazikvantelom (50–100 mg/kg dnevno, podijeljeno u 3 doze,
tijekom 15–30 dana). Kombinacija albendazola i prazikvantela (50 mg/kg u tri
podijeljene doze dnevno) može biti učinkovitija kod bolesnika s višestrukim
lezijama.
– Bolesnike treba pažljivo nadzirati, s obzirom na moguću upalnu reakciju na
liječenje. Tijekom liječenja se mogu primijeniti visoke doze glukokortikoida,
osobito ako se za vrijeme liječenja simptomi pogoršaju.
TABLICA 109-1 DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA CISTICERKOZUa

1. Apsolutni kriteriji
a. Dokaz cisticerka histološkom ili mikroskopskom pretragom bioptičkog
materijala
b. Prikaz parazita u oku pretragom očnog fundusa (fundoskopijom)
c. Neuroradiološko prikazivanje cističnih promjena koje sadrže
karakteristični skoleks
2. Glavni kriteriji
a. Neuroradiološke promjene koje ukazuju na neurocisticerkozu
b. Dokaz protutijela na cisticerke u serumu pomoću enzimskog imunoelek-
trotrasnsferskog blota
c. Spontano povlačenje intrakranijskih cističnih promjena ili nakon
monoterapije albendazolom ili prazikvantelom
3. Sporedni kriteriji
a. Lezije kompatibilne s neurocisticerkozom otkrivene neuroradiološki
b. Klinička slika koja ukazuje na neurocisticerkozu
c. Dokaz protutijela na cisticerke ili cisticerkalnog antigena u likvoru
pomoću ELISA-e
d. Znakovi cisticerkoze izvan središnjeg živčanog sustava (npr. kalcifikati u
obliku cigare u mekom tkivu)
4. Epidemiološki kriteriji
a. Prebivanje u području endemske cisticerkoze
b. Česta putovanja u područja endemske cisticerkoze
c. Osoba zaražena svinjskom trakavicom (Taenia solium) u zajedničkom
kućanstvu
a
Dijagnozu potvrđuje jedan apsolutni kriterij ili kombinacija dvaju glavnih kriterija,
jednog sporednog kriterija i jednog epidemiološkog kriterija. Dijagnoza je vjerojatna
ako je zadovoljen (1.) jedan glavni kriterij plus dva sporedna kriterija; (2.) jedan
glavni kriterij plus jedan sporedni kriterij i jedan epidemiološki kriterij; ili (3.) tri
sporedna kriterija plus jedan epidemiološki kriterij.
Izvor: Preneseno i prilagođeno iz OH Del Brutto i sur.: Neurology 57:177, 2001.
– Budući da glukokortikoidi induciraju metabolizam prazikvantela, za inhibiciju

ovog učinka uz prazikvantel treba davati cimetidin.
– Potporne mjere uključuju primjenu antiepileptika te prema potrebi liječenje
hidrocefalusa.
Ehinokokoza
Mikrobiologija i epidemiologija Ljudi su intermedijarni domaćin za ličinke
Echinococcusa, a ehinokoknu bolest dobiju tako što progutaju jajašca koja se prenose
psećim izmetom (za E. granulosus).
• Nakon ulaska u probavni sustav, embriji se oslobađaju iz jajašaca, probijaju crijevnu
sluznicu, ulaze u portalnu cirkulaciju i raznose se u mnoge organe, osobito jetru
i pluća. Larve se razvijaju u unilokularne, tekućinom ispunjene hidatidne ciste
unutar kojih se razvijaju ciste kćeri, kao i u bujajuće cistične oblike (začahureno
leglo). Tijekom godina ciste se povećavaju.
• Ehinokokoza prevladava na svim kontinentima, osobito u područjima gdje se stoka

uzgaja zajedno s psima.
• E. multilocularis, koji se nalazi u arktičkim ili subarktičkim područjima je sličan E.
granulosusu, ali divlji psi (npr. lisica) su konačni domaćini, a glodavci su intermedijarni
domaćini. Parazit je multilokularan, a vezikule progresivno napadaju tkivo domaćina.
Klinička slika Ciste koje se povećavaju imaju učinak promjena koje zauzimaju prostor,
uzrokujući simptome u zahvaćenom organu (obično jetra i pluća); jetra je zahvaćena u dvije
trećine infekcija koje uzrokuje E. granulosus i ~100% infekcija koje izaziva E. multilocularis.
• Bolesnici s jetrenom bolešću najčešće dolaze s bolovima u trbuhu ili opipljivom
masom u gornjem desnom kvadrantu abdomena. Pritisak na žučne vodove može
uzrokovati bilijarnu opstrukciju ili može oponašati kolelitijazu. Pucanje ili curenje iz
hidatidne ciste može uzrokovati vrućicu, svrbež, urtikariju, eozinofiliju ili anafilaksiju.
• Plućne ciste mogu puknuti u bronhalno stablo ili peritonealnu šupljinu te
uzrokovati kašalj, slanost sluzi, bol u prsima ili hemoptize.
• Pucanje cista može dovesti do multifokalne diseminacije.
• Bolest koju uzrokuje E. multilocularis može se manifestirati kao tumor jetre, s razaranjem
jetre i širenjem u susjedne (npr. pluća, bubrezi) ili udaljene (npr. mozak, slezena) organe.
Dijagnoza Za otkrivanje i procjenu ehinokoknih cista važne su radiološke slikovne
pretrage.
• Ciste kćeri unutar veće ciste patognomonične su za E. granulosus. Ovapnjenje
poput ljuske jajeta ili kalcifikacija na CT-u ukazuje na infekciju s E. granulosus.
• Serološke pretrage daju pozitivan rezultat u ~90% bolesnika sa zahvaćenom jetrom,
ali rezultati mogu biti negativni u do polovice bolesnika s cistama u plućima.
• Aspiracija cista se obično ne pokušava jer curenje tekućine iz ciste može dovesti do
rasapa ili anafilaktične reakcije.
LIJEČENJE EHINOKOKOZA
• Terapija ovisi o veličini, smještaju (lokaciji) i manifestacijama koje ciste uzrokuju,
kao i o bolesnikovom općem zdravstvenom stanju. Kod infekcije koju uzrokuje
E. granulosus preporučuje se određivanje stadija pomoću ultrazvuka.
• Za neke nekomplicirane lezije, preporučuje se PAIR (perkutana aspiracija, infuzija
skolicidnih sredstava [95% etanol ili hipertonična fiziološka otopina] i reaspiracija).
– Albendazol (7,5 mg/kg dnevno podijeljeno u 2 doze tijekom 2 dana prije
postupka i barem 4 tjedna nakon njega) se primjenjuje za profilaksu
sekundarne peritonealne ehinokokoze uslijed slučajnog izlijevanja tekućine
tijekom ovog postupka.
– PAIR je kontraindiciran za površne ciste, za ciste s višestrukim debelim
unutrašnjim pregradama, te za ciste koje komuniciraju s bilijarnim stablom.
• Kirurška resekcija je terapija izbora za komplicirane ciste koje uzrokuje E. granulosus.
– Također je potrebno profilaktički primjenjivati albendazol, kao što je već navedeno.
Prazikvantel (50 mg/kg dnevno tijekom 2 tjedna) može ubrzati ugibanje protoskoleksa.
– Monofarmakoterapija albendazolom tijekom 12 tjedana do 6 mjeseci dovodi
do izlječenja u ~30% slučajeva, a do kliničkog poboljšanja u daljnjih 50%.
• Infekcija koju uzrokuje E. multilocularis liječi se kirurški, a albendazol se primjenjuje
barem 2 godine nakon operacije, za koju se pretpostavlja da je dovela do izlječenja.
Ako operacija ne dovede do izlječenja, albendazol treba primjenjivati doživotno.
Difilobotrioza
Diphyllobothrium latum, najdulja trakavica (do 25 cm), hvata se za sluznicu ileuma, a
ponekad jejunuma. Ljudi se zaraze jedući sirovu ili dimljenu ribu. Simptomi su rijetki i
obično blagi, no infekcija (osobito u Skandinaviji) može izazvati manjak vitamina B12 jer
trakavica apsorbira velike količine vitamina B12 i ometa apsorpciju B12 u ileumu. Do 2%
zaraženih bolesnika, osobito starije dobi, ima megaloblastičnu anemiju nalik na pernicioznu
anemiju te može patiti od neuroloških posljedica uslijed manjka B12. Dijagnoza se postavlja
nalazom jajašaca u stolici. Prazikvantel (5–10 mg/kg jednokratno) je vrlo učinkovit.
EKTOPARAZITI
Ektoparaziti su člankonošci ili helminti koji zaraze kožu ili dlaku drugih životinja,
od kojih dobivaju hranjive tvari i sklonište. Ovi organizmi mogu slučajno izazvati
neposrednu ozljedu, preosjetljivost ili unijeti toksine ili patogene.
Svrab
Etiologija i epidemiologija Svrab kod čovjeka uzrokuje grinja Sarcoptes scabiei var.
hominis, koja infestira ~300 milijuna ljudi širom svijeta.
• Gravidna ženka grinje ukopava se ispod rožnatog sloja kože, polaže jajašca koja
sazrijevaju za ~8 dana i pojavljuju se kao odrasli uzročnici koji ponovo napadaju
istog domaćina ili nalaze novog.
• Svrab se lakše prenosi prilikom bliskog dodira sa zaraženom osobom te na mjestima gdje je
mnogo ljudi odjednom, prljavština ili kada postoji kontakt s brojnim spolnim partnerima.
Klinička slika Svrbež je posljedica reakcije osjetljivosti (senzibilizacije) na izlučevine grinje, a

najjači je noću i nakon tuširanja toplom vodom. Izrovani kanalići u obliku tankih, tamnih,
zavojitih linija (duljine 3–15 mm) završavaju izbočenjem poput perle koja sadrži ženku
uzročnika. Većina se promjena nalazi na koži između prstiju ili na volarnoj strani zapešća,
laktovima, skrotumu i penisu. Krustozni skabijes (raniji naziv norveški svrab)—hiperinfestacija
s tisućama grinja—povezan je s primjenom glukokortikoida i imunodeficijencijama.
Dijagnoza U strugotinama kože i razotkrivenih kanalića nalaze se grinje, njena jajašca
ili ostaci izmeta.
LIJEČENJE SVRAB
• Nakon kupanja iza uha i od vrata naniže treba nanijeti tanki sloj permetrinske
kreme (5%), koja se nakon 8–14 h odstrani, tj. ispere sapunom i vodom.
Ivermektin (200 μg/kg) je također učinkovit, no FDA još nije odobrila njegovu
primjenu za liječenje svraba.
• Za krustozni skabijes, prvo se na kožu glave, lice i uši, a onda i na ostatak
tijela, nanosi keratolitik (npr. 6%-tna salicilna kiselina), a nakon toga skabicid.
Bolesnicima s krustoznim skabijesom mogu biti potrebne dvije doze ivermektina,
u razmaku od 1–2 tjedna.
• Svrbež i preosjetljivost mogu kod svraba trajati tjednima ili mjesecima pa ih
treba liječiti simptomatski. Posteljinu i odjeću treba oprati u vrućoj vodi i osušiti
u vrućoj sušilici, a kako bi se spriječile ponovne infekcije treba liječiti i osobe s
kojima je bolesnik bio u bliskom dodiru (bez obzira na simptome).
• Svrab postaje nezarazan u roku od 1 dana od učinkovito provedenog liječenja
i opisanog tretmana.
Pedikuloza (ušljivost)
Etiologija i epidemiologija Nimfe i odrasli oblici ljudske uši—Pediculus capitis (uš
glave), P. humanus (tjelesna uš) i Pthirus pubis (pubična uš)—hrane se barem
jednom na dan, isključivo ljudskom krvlju. Slina ovih ušiju stvara u osjetljivih osoba
iritirajući osip. Jajašca su čvrsto pričvršćena za kosu i odjeću, a prazna jajašca (gnjide)
ostaju pričvršćena mjesecima nakon hvatanja. Uši se u pravilu prenose s osobe na
osobu. Uši glave se prenose među školskom djecom, žrtvama katastrofa i siromašnim
ljudima, dok se pubične uši obično prenose spolnim putem. Tjelesna uš je vektor za
prijenos bolesti kao što su tifus, povratna groznica i rovovska groznica.
Dijagnoza Na dijagnozu se može posumnjati ako se pronađu gnjide, ali za potvrdu je
potrebno pronaći živu uš.
LIJEČENJE PEDIKULOZA (UŠLJIVOST)

• Ako se pronađu žive uši, liječenje s 1%-tnim permetrinom (2 primjene u trajanju
od 10 min s razmakom od 10 dana) je obično dostatno. Ako ovaj tretman ne
uspije, može biti indicirano liječenje 0,5%-tnim malationom tijekom ≤12 h.
Infekcije trepavica treba liječiti vazelinom 3–4 dana. Kosu treba iščešljati gustim
češljem kako bi se odstranile gnjide.
• Body lice usually are eliminated by bathing and by changing to laundered clothes.
– Za odstranjenje tjelesnih uši, pedikulocide treba nanijeti od glave do pete.
– Odjeću i posteljinu treba osloboditi od uši (dezinficirati) stavljanjem u vruću
sušilicu tijekom 30 min ili raskuživanjem.
Mijaza
Kod ove infekcije, ličinke prodiru u živo ili nekrotično tkivo ili tjelesne šupljine te
izazivaju kliničke sindrome koji se razlikuju, ovisno o vrsti muhe. U mijazi rane i
tjelesnih šupljina, muhe privlači krv i gnoj, a larve koje se prihvaćaju ulaze u rane
ili oboljelu kožu. Liječenje se sastoji od odstranjenja ličinki i kirurške nekrektomije.
Pijavice
Medicinske pijavice mogu smanjiti vensku kongestiju u presadcima kože ili
replantiranim dijelovima tijela. Aeromonas hydrophila kolonizira probavni sustav
tržišno dostupnih pijavica.
Opširnije vidi u Reed SL, Davis CE: Laboratory Diagnosis

of Parasitic Infections, Pogl. 245e; Moore TA: Agents
Used to Treat Parasitic Infections, Pogl. 246e; Weller PF:
Trichinellosis and Other Tissue Nematode Infections,
Pogl. 256, str. 1410; Weller PF, Nutman TB: Intestinal
Nematode Infections, Pogl. 257, str. 1413; Nutman TB,
Weller PF: Filarial and Related Infections, Pogl. 258, str.
1417; King CH, Mahmoud AAF: Schistosomiasis and
Other Trematode Infections, Pogl. 259, str. 1423; White
AC Jr, Weller PF: Cestode Infections, Pogl. 260, str.
1430; Pollack RJ, Norton SA: Ectoparasite Infestations
and Arthropod Injuries, Pogl. 475, str. 2744, u HPIM-19.
DIO 8 KARDIOLOGIJA
110 Fizikalni pregled srca
Pri općem pregledu bolesnika u kojeg se sumnja na bolest srca potrebno je

ispitati vitalne znakove (frekvencija disanja, puls, krvni tlak) i ocijeniti boju
kože (npr. cijanoza, bljedilo, ikterus), zapaziti batičaste prste, edeme, znakove
smanjene perfuzije (hladna i vlažna, tj. orošena koža) i hipertenzivne promjene na
očnoj pozadini. Pregledajte abdomen tražeći znakove hepatomegalije, ascitesa ili
aneurizme abdominalne aorte. Indeks gležanj-nadlaktica (sistolički RR na gležnju
podijeljen sa sistoličkim RR na ruci) <0.9 ukazuje na opstruktivnu bolest arterija
u donjim ekstremitetima. Pri kardiovaskularnom pregledu važni su sljedeći nalazi:
PULS KAROTIDNE ARTERIJE (SL. 110-1)

• Pulsus parvus: Slabi udar pulsa zbog sniženog udarnog volumena (hipovolemija,
zatajenje lijeve klijetke, aortna ili mitralna stenoza).
• Pulsus tardus: Zakašnjeli udar pulsa (aortna stenoza).
• Pulsus altus (hiperkinetički puls): Hiperkinetička cirkulacija, aortna regurgitacija,
otvoreni duktus arteriozus, značajna vazodilatacija.
• Pulsus bisferiens: Dvostruka sistolička pulzacija (aortna regurgitacija, hipertrofična
kardiomiopatija).
• Pulsus alternans: Pravilne promjene amplitude pulsnog tlaka (teška disfunkcija LV).
• Pulsus paradoxus: Pretjerani pad (>10 mmHg) sistoličkog tlaka u inspiriju
(tamponada perikarda, teška opstruktivna plućna bolest).
JUGULARNE VENSKE PULZACIJE (JVP)

Distenzija jugularnih vena razvija se kod zatajenja desne strane srca, konstriktivnog
perikarditisa, tamponade perikarda i opstrukcije gornje šuplje vene. JVP normalno
pada pri inspiriju, ali može rasti (Kussmaulov znak) kod konstriktivnog perikarditisa.
Pregledom se mogu naći sljedeće nenormalnosti:
• Veliki “a” val: Trikuspidna stenoza (TS), pulmonalna stenoza, AV disocijacija (desni
atrij se kontrahira dok je trikuspidna valvula zatvorena)
• Veliki “v” val: Trikuspidna regurgitacija, defekt atrijskog septuma (ASD).
• Strmo spuštanje “y”: Konstriktivni perikarditis.
• Polagano spuštanje “y”: Trikuspidna stenoza.
PALPACIJA PREKORDIJA
Udar srčanog vrška normalno se nalazi u petom interkostalnom prostoru, u
medioklavikularnoj liniji. Mogu se naći sljedeće nenormalnosti:
• Jaki udar srčanog vrška: Hipertrofija lijeve klijetke.
• Pomak srčanog vrška prema dolje i prema lateralno: Dilatacija lijeve klijetke
• Naglašen presistolički impuls: Hipertenzija, aortna stenoza, hipertrofična
kardiomiopatija.
• Dvostruki sistolički udar srčanog vrška: Hipertrofična kardiomiopatija
613
614 DIO 8 Kardiologija
A. Hypokinetic Pulse B. Parvus et Tardus Pulse C. Hyperkinetic Pulse
D. Bisferiens Pulse E. Dicrotic Pulse + Alternans
S D
SLIKA 110-1 Različite vrste pulsa karotidne arterije.
• Trajno “odizanje” donjeg lijevog sternalnog ruba: Hipertrofija desne klijetke

• Diskinetični (izbočenje prema van) srčani vršak: Ventrikulska aneurizma, velika
diskinetička regija nakon IM, kardiomiopatija.
AUSKULTACIJA
SRČANI TONOVI (SL. 110-2)
S1
Glasan: Mitralna stenoza, skraćen PR interval, ubrzano srce, tanka stijenka prsnog koša.
Tih: Produljen PR interval, zatajenje srca, mitralna regurgitacija, debela stijenka prsnog
koša, emfizem pluća.
S2
Normalno A2 prethodi P2 a vrijeme između A2 i P2 (pocijepanost) se povećava u
inspiriju; nenormalne pojave su:
• Široka pocijepanost: Blok desne grane, pulmonalna stenoza, mitralna regurgitacija.
• Fiksna pocijepanost (disanje nema utjecaja na cijepanje): Defekt atrijskog septuma.
• Uska pocijepanost: Plućna hipertenzija.
• Paradoksalna pocijepanost (pocijepanost se sužava u inspiriju): Aortna stenoza,
blok lijeve grane, kongestivno zatajenje srca.
• Glasan A2: Sistemska hipertenzija.
• Tih A2: Aortna stenoza (AS)
• Glasan P2: Plućna arterijska hipertenzija
• Tih P2: Pulmonalna stenoza (PS)
S3
Niskotonski, najbolje se čuje zvonom stetoskopa na vršku srca, slijedi nakon S2; normalno se
nalazi u djece; poslije dobi od 30–35 god. ukazuje na zatajenje LV ili volumno opterećenje.
S4
Niskotonski, najbolje se čuje zvonom stetoskopa na vršku srca, prethodi S1; posljedica
je atrijske kontrakcije u neispunjen ventrikul; nalazi se kod AS, hipertenzije,
hipertrofične kardiomiopatije i bolesti koronarnih arterija (engl. CAD).
Ton otvaranja mitralne valvule (pljesak otvaranja; engl. opening snap–OS)

Visokotonski; slijedi nakon S2 (0,06–0,12 sek.), čujan na donjoj lijevoj sternalnoj
granici i vršku srca u mitralnoj stenozi (MS); što je MS teža, kraći je S2–OS interval.
Fizikalni pregled srca POGLAVLJE 110 615
EXPIRATION INSPIRATION
A2 A2
A Normal P2 P2
S1 S2 S1 S2
A2 P2 A2 P
2
B Atrial septal
defect S1 S2 S1 S2
A2 P A2
C Expiratory splitting 2 P2
with inspiratory S1 S2 S1 S2
increase (RBBB,
idiopathic dilatation PA)
D Reversed splitting P2 A2 P2 A2
(LBBB, aortic
stenosis) S1 S2 S1 S2
P2 A2 P2
A2
E Close fixed
splitting S1 S2 S1 S2
(pulmonary
hypertension)
SLIKA 110-2 Srčani tonovi. A. Normala. S1 = prvi srčani ton; S2 = drugi srčani ton; A2
= aortna komponenta drugog srčanog tona; P2 = pulmonalna komponenta drugog
srčanog tona. B. Atrijski septalni defekt (ASD) s fiksno pocijepanim S2. C. Fiziološki, ali
široko pocijepani S2 s blokom desne grane. D. Obrnuto ili paradoksalno pocijepani S2
s blokom lijeve grane. E. Usko pocijepani S2 s plućnom hipertenzijom. (Iz NO Fowler:
Diagnosis of Heart Disease. New York, Springer-Verlag, 1991, str. 31.)
Ejekcijski klikovi
Visokotonski zvukovi koji slijede nakon S1, a obično su najglasniji uz lijevi rub sternuma;
opaženi su kod dilatacije korijena aorte ili pulmonalne arterije, kod kongenitalne AS (najglasniji
na apeksu) ili PS (uz gornji lijevi rub sternuma); kada zbog potonjeg slabi u inspiriju.
Midsistolički klikovi (klikovi u sredini sistole)

Uz lijevi donji rub sternuma i na apeksu, često ih prati kasni sistolički šum kod
prolapsa mitralne valvule.
SRČANI ŠUMOVI (SL. 110-3; TBL. 110-1 i 110-2)

Sistolički šumovi
Mogu biti “krešendo–dekrešendo” ejekcijskog tipa, pansistolički ili kasnosistolički;
desnostrani šumovi (npr. trikuspidna regurgitacija) u pravilu se pojačaju u inspiriju.
Dijastolički šumovi
• Rani dijastolički šumovi: Počinju odmah poslije S2, visokotonski su, a obično su
posljedica aortne ili pulmonalne regurgitacije.
A B
ECG ECG
LVP LVP AOP
LAP
HSM
EDM
S1 S2 S1 A2
ECG ECG
LVP
LVP
AOP
LAP
MSM
PSM MDM
S1 A2 S1 S2
SLIKA 110-3 A. Shematski prikaz elektrokardiograma (EKG), aortnog tlaka (AOT), tlaka
lijevog ventrikula (TLV) i tlaka lijevog atrija (TLA). Zasjenjena područja označavaju
transvalvularni gradijent tlaka tijekom sistole. HSM = holosistolički šum; MSM =
mezosistolički šum. B. Grafički prikaz elektrokardiograma (EKG), aortnog tlaka (AOT),
tlaka lijevog ventrikula (TLV) i tlaka lijevog atrija (TLA) sa zasjenjenim područjima koja
pokazuju transvalvularni dijastolički gradijent tlaka. RDŠ = rani dijastolički šum; PSŠ =
presistolički šum; MDŠ = mezodijastolički šum.
TABLICA 110-1 SRČANI ŠUMOVI

Sistolički šumovi
Ejekcijskog tipa Izlazni trakt aorte
Stenoza aortne valvule
Hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija
Šum protoka kroz izlazni trakt aorte
Pulmonalni izlazni trakt
Stenoza pulmonalne valvule
Šum protoka kroz pulmonalni izlazni trakt
Holosistolički Mitralna regurgitacija (insuficijencija)
Trikuspidna regurgitacija (insuficijencija)
Ventrikulski septumski defekt (VSD)
Kasnosistolički Prolaps mitralne ili trikuspidne valvule
Dijastolički šumovi
Rani dijastolički Insuficijencija (regurgitacija) aortne valvule
Insuficijencija (regurgitacija) pulmonalne valvule
Srednje- do kasnodijastolički Mitralna ili trikuspidna stenoza
Šum protoka kroz mitralnu ili trikuspidnu valvulu
Kontinuirani Otvoreni duktus arteriosus
Koronarna AV fistula
Rupturirana aneurizma Valsalvina sinusa
Kratice: AV = atrioventrikulski.
Fizikalni pregled srca POGLAVLJE 110 617
TABLICA 110-2 U ČINCI FIZIOLOŠKIH I FARMAKOLOŠKIH INTERVENCIJA NA JAČINU

SRČANIH ŠUMOVA I TONOVA
Disanje
Sistolički šumovi zbog TR ili pulmonalni protok krvi kroz normalni ili stenotični
zalisak, te dijastolički šumovi TS ili PR općenito se pojačavaju u inspiriju, kao i S3
i S4 na desnoj strani srca. Šumovi i tonovi na lijevoj strani srca obično su glasniji
tijekom ekspirija, kao i zvuk pulmonalne ejekcije.
Valsalvin manevar
Većini šumova smanji se trajanje i jačina. Dvije iznimke su sistolički šum HKM-a, koji
obično postaje mnogo glasniji, i onaj MVP-a, koji postaje dulji i često glasniji. Nakon
završetka Valsalvina manevra, šumovi nad desnom stranom srca imaju sklonost da
se vrate na kontrolnu jačinu prije nego šumovi nad lijevom stranom srca.
Nakon VES ili AF
Šumovi koji nastaju nad normalnim ili stenotičnim semilunarnim zaliscima
pojačavaju se tijekom srčanog ciklusa nakon VES ili tijekom ciklusa nakon
dugog ciklusa kod AF. Nasuprot tome, sistolički šumovi zbog insuficijencije
AV zaliska se ili ne mijenjaju, ili postanu slabi (disfunkcija papilarnog mišića) ili
postanu kraći (PMV).
Promjene položaja
U stojećem položaju većina šumova slabi, s tim da su dvije iznimke šum HKM-a,
koji postaje glasniji, i onaj od PMV-a, koji se produžuje i često se pojačava. U
čučećem položaju većina šumova postaje glasnija, ali oni od HKM-a i PMV-a obično
postaju mekši i mogu nestati. Pasivno podizanje nogu obično daje iste rezultate.
Fizičko opterećenje
Šumovi nastali zbog protoka krvi preko normalnih ili suženih zalisaka (npr. PS,
MS) postaju glasniji kod izotoničnog i submaksimalnog izometričnog (stisak
ruke) opterećenja. Šumovi od MR-a, VSD-a i AR također se pojačavaju prilikom
izometričnog fizičkog opterećenja. Međutim, šum od HKM-a često slabi kod
približno maksimalnog izometričnog fizičkog opterećenja. S4 i S3 na lijevoj strani srca
često su naglašeni u opterećenju, osobito kada se radi o ishemijskoj bolesti srca.
Kratice: AF = atrijska fibrilacija; AR = aortna regurgitacija (insuficijencija); HKM =
hipertrofična kardiomiopatija; HOKM = hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija;
MR = mitralna regurgitacija (insuficijencija); MS = mitralna stenoza; PMV = prolaps
mitralne valvule; PES = pulmonalni ejekcijski zvuk; PR = pulmonalna regurgitacija;
PS = pulmonalna stenoza; TR = trikuspidna regurgitacija; TS = trikuspidna stenoza;
VES = ventrikulske ekstrasistole; VSD = ventrikulski septalni defekt.
• Srednje- do kasnodijastolički šumovi: Niskotonski, najbolje se čuju zvonom

stetoskopa; promatraju se u MS ili TS; rjeđe se nađu i kod atrijskog miksoma.
• Kontinuirani šumovi: Čujni u sistoli i dijastoli (obuhvaćaju S2); nalaze se kod
otvorenog duktus arteriozusa i ponekad kod koarktacije aorte; rjeđi uzroci su
sistemska ili koronarna AV fistula, aortopulmonalni septumski defekt, rupturirana
aneurizma Valsalvina sinusa.
Opširnije vidi u O’Gara P, Loscalzo J: Physical Examina-

tion of the Cardiovascular System, Pogl. 267, str. 1442,
HPIM-19.
111 Elektrokardiografija
STANDARDNI EKG
Normalno, standardizirani napon je 1,0 mV = 10 mm, a papir se kreće brzinom od 25
mm u sekundi (svaki horizontalni mali kvadratić = 0,04 s).
Frekvencija srca
Udarci/min = 300 podijeljeno brojem velikih kvadrata (svaki zauzima 5 mm) između
uzastopnih QRS kompleksa. Kod bržeg srčanog rada 1500 podijelite brojem malih
kvadrata (svaki zauzima 1 mm) između svakog QRS-a.
Ritam
Sinusni ritam je prisutan ako se iza svakog P vala nalazi QRS, PR interval ≥0,12 s,
svakom QRS prethodi P val, a P val je uspravan u odvodima I, II i III. Aritmije su
opisane u Pogl. 122 i 123.
Srednja osovina
Ako je QRS u početku pozitivan u ekstremitetnim odvodima I i II, onda je osovina
normalna. Inače, nađi ekstremitetni odvod u kojemu je QRS najviše izoelektričan (R =
S). Srednja osovina je okomita (perpendikularna) na taj odvod (Sl. 111-1). Ako je QRS
Left
axi
n s
ti o de
via via
de –90° ti
s
–60°
on
–aVF
i
–120°
ax
–II –III
me
tre
Ex
–150° –30°
+ aVR + aVL
180° 0°
–I +I
+150° + 30°
– aVL –aVR
Rig
h
ta
is
+120° + 60°
xis
ax
+III + 90° + II
de
al
ia
rm
tio
v
n
+ aVF No
SLIKA 111-1 Elektrokardiografski odvodi: Heksaksijalni referentni sustav frontalne

ravnine za određivanje (izračunavanje) električne osi. Određuje odvode u kojima su
defleksije QRS maksimalne i minimalne. Primjerice, maksimalno pozitivan QRS u I
odvodu koji je izoelektričan u aVF usmjeren je prema 0°. Normalna osovina kreće se
od –30° do +90°. Osovina > +90° predstavlja skretanje (devijaciju) osovine udesno, a
električna osovina <30° predstavlja skretanje osovine ulijevo.
Elektrokardiografija POGLAVLJE 111 619
kompleks pozitivan u tom perpendikularnom odvodu, onda je srednja osovina u pravcu

toga odvoda; ako je negativan, onda je srednja osovina usmjerena od tog odvoda.
Devijacija osovine ulijevo (negativnije od –30°) javlja se kod difuzne bolesti lijeve
klijetke, inferiornog IM; također kod prednjeg lijevog hemibloka (mali R, duboki S
u odvodima II, III i aVF).
Devijacija osovine udesno (>90°) javlja se kod hipertrofije desne klijetke (R > S u
V1) i stražnjeg lijevog hemibloka (mali Q i visoki R u odvodima II, III i aVF). Blaga
devijacija osovine udesno viđa se u mršavih, zdravih osoba (sve do 110°).
INTERVALI (NORMALNE VRIJEDNOSTI U ZAGRADAMA)

PR (0.12–0.20 s)
• Kratak: (1.) preekscitacijski sindrom (traži proširene, nazubljene QRS upravljene
prema gore i udružene s “delta“ valom); (2.) nodalni ritam (inverzni P u aVF).
• Dug: AV blok prvog stupnja (Pogl. 122).
QRS (0.06–0.10 s)
Proširen: (1.) preuranjeni ventrikulski otkucaji (ventrikulske ekstrasistole); (2.) blokovi
grana: desne grane (RsR’ u V1, duboki S u V6) i lijeve grane [RR’ u V6 [Sl. 111-2]), (3.) toksične
koncentracije nekih lijekova (npr. flekainid, propafenon, kinidin); (4.) teška hipokalijemija.
QT (<50% od RR intervala; korigirani QT ≤0.44 s)

Produžen: kongenitalno, hipokalijemija, hipokalcijemija, lijekovi (npr. antiaritmici
skupine IA i skupine III, triciklički antidepresivi).
HIPERTROFIJA
• Desni atrij: visina P vala ≥ 2,5 mm u II odvodu.
I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
RBBB
LBBB
LAH
RBBB
+
LAH
RBBB
+
LPH
SLIKA 111-2 Abnormalnosti intraventrikulskog provođenja. Prikazani su blok desne
grane (RBBB); blok lijeve grane (LBBB); lijevi prednji hemiblok (LAH); blok desne grane
s lijevim prednjim hemiblokom (RBBB + LAH); i blok desne grane s lijevim stražnjim
hemiblokom (RBBB + LPH).
QRS in hypertrophy Main QRS vector

V1 V6
V6
V1
Normal
LVH
or or
RVH
SLIKA 111-3 Hipertrofija lijeve klijetke (HLK) povećava amplitudu električnih sila
usmjerenih ulijevo i posteriorno. Osim, poremećaji repolarizacije može uzrokovati
depresiju ST-segmenta i inverziju T-vala u odvodima s naglašenim R valom. Hiper-
trofija desne klijetke (HDK) može pomaknuti QRS vektor udesno; taj je učinak obično
udružen s R, RS ili qR kompleksom u odvodu V1. Inverzija T-vala može biti prisutna u
desnim prekordijskim odvodima.
• Lijevi atrij: Bifazičan P (pozitivan, onda negativan) u V1 s terminalnim negativnim

dijelom širim od 0,04 s.
• Desni ventrikul: R > S u V1 i R u V1> 5 mm; duboki S u V6; devijacija osovine udesno
(Sl. 111-3).
• Lijevi ventrikul: S u V1 plus R u V5 ili V6 ≥ 35 mm ili R u aVL > 11 mm (Sl. 111-3).
Infarkt ( Sl. 111-4 )

Nakon akutnog IM s elevacijom ST-segmenta bez uspješne reperfuzije: Patološki Q
zupci (≥0,04 s i ≥25% ukupne visine QRS) u odvodima prikazanim u Tbl. 111-1;
akutni infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta pokazuje ST-T promjene u tim
odvodima bez razvoja Q zupca. Brojna stanja (osim akutnog IM) mogu prouzročiti
pojavu Q zupca (Tbl. 111-2).
ST-T VALOVI
• ST elevacija: Akutni IM, koronarni spazam, perikarditis (konkavna elevacija) (vidi
Sl. 116-1 i Tbl. 116-2), aneurizma lijeve klijetke, Brugada obrazac u EKG-u (blok
desne grane s elevacijom ST-segmenta u V1–V2).
Elektrokardiografija POGLAVLJE 111 621
A ECG sequence with anterior ST-elevation infarction

I II III aVR aVL aVF V2 V4 V6
Early
Evolving
ECG sequence with inferior ST-elevation infarction

B
I II III aVR aVL aVF V2 V4 V6
Early
Evolving
SLIKA 111-4 Slijed depolarizacijskih i repolarizacijskih promjena kod A. akutnog prednjeg

(anteriornog) i B. akutnog donjeg (inferiornog) infarkta s elevacijom ST-segmenta (bez
uspješne rane reperfuzije). Kod prednjeg infarkta, ST elevacija u odvodima I, aVL i prekordi-
jskim odvodima može biti praćena recipročnom depresijom ST-segmenta u odvodima
II, III i aVF. Obrnuto, kod akutnog donjeg (ili stražnjeg) infarkta može se naći recipročna
depresija ST-segmenta u odvodima V1 do V3. (Prema AL Goldbergeru i sur.: Goldberger’s Clini-
cal Electrocardiography: A Simplified Approach, 8. izd., Philadelphia Elsevier, 2013.)
TABLICA 111-1 ODVODI S PATOLOŠKIM Q ZUPCIMA KOD IM

Odvodi s patološkim Q zupcima Sijelo infarkta
V1–V2 Anteroseptalni
V3–V4 Apikalni
I, aVL, V5–V6 Anterolateralni
II, III, aVF Inferiorni
V1–V2 (visoki R, ne duboki Q) Pravi posteriorni
TABLICA 111-2 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA Q ZUBACA (S ODABRANIM PRIMJERIMA)

Fiziološki ili položajni čimbenici
1. “Septalni” Q zupci kao normalna varijanta
2. Q zupci u V1 do V2, aVL, III i aVF kao normalna varijanta
3. Lijevostrani pneumotoraks ili dekstrokardija
Oštećenje ili infiltracija miokarda
1. Akutni procesi: ishemija ili infarkt miokarda, miokarditis, hiperkalijemija
2. Kronični procesi: kardiomiopatija, amiloidoza, sarkoidoza, sklerodermija,
tumor miokarda
Hipertrofija/dilatacija ventrikula
1. Lijevog ventrikula (slaba progresija R zubaca)a
2. Desnog ventrikula (obrnuta progresija R zubaca)
3. Hipertrofična kardiomiopatija
Smetnje provođenja
1. Blok lijeve grane
2. Oblici Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma
a
Smanjenje ili izostanak R zupca u desnim i srednjim prekordijskim odvodima.
Izvor: Prema AL Goldberger: Myocardial Infarction: Electrocardiographic Differential
Diagnosis, 4. izd. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991.
• ST depresija: Učinci digitalisa, “naprezanje“ (zbog hipertrofije klijetke), ishemija ili

netransmuralni (non-Q) IM.
• Visoki šiljasti T: Hiperkalijemija; akutni IM (“hiperakutni T“).
• Inverzni T: Non-Q IM, ventrikulsko “naprezanje“, učinci lijeka (npr. digitalis),
hipokalijemija, hipokalcijemija, povišen intrakranijski tlak (npr. subarahnoidalno
krvarenje).
Opširnije vidi u Goldberger AL: Electrocardiography,

Pogl. 268, str. 1450, HPIM-19.
112 Neinvazivni pregled srca
EHOKARDIOGRAFIJA (TBL. 112-1 I SL. 112-1)

Vizualizira srce u realnom vremenu pomoću ultrazvuka; snimanje metodom po
Doppleru omogućava neinvazivnu procjenu hemodinamike i obrazaca patološkog
protoka krvi. Slikovni prikaz može biti kompromitiran kod pacijenata s kroničnom
opstruktivnom plućnom bolesti, debelom stijenkom prsnog koša ili uskim
interkostalnim prostorima.
Veličina komora i funkcionalnost klijetki

Procjena dimenzija atrija i ventrikula, globalnih i regionalnih abnormalnosti
pokreta srčane stijenke u sistoli, hipertrofije/infiltracije ventrikula, procjena plućne
hipertenzije: sistolički tlak desne klijetke (engl. RVSP) izračunava se iz maksimalne
brzine trikuspidne regurgitacije (TR):
RVSP = 4 × (brzine TR)2 + tlak u desnom atriju (DA)
TABLICA 112-1 KLINIČKA PRIMJENA EHOKARDIOGRAFIJE

2-D Eho Transezofagealna ehokardiografija
Srčane šupljine: veličina, hipertrofija, Bolja od 2-D ehokardiografije za otkrivanje:
poremećaji pokretljivosti stijenke Infektivnog endokarditisa
Zalisci: morfologija i gibanje Kardijalnih uzroka embolija
Perikard: izljev, tamponada Disfunkcije protetskih zalistaka
Aorta: aneurizma, disekcija Disekcije aorte
Procjena intrakardijalnih tvorbi
Dopplerska ehokardiografija Ehokardiografija u opterećenju
Valvularna stenoza i regurgitacija Procjena ishemije i vitalnosti miokarda
(insuficijencija)
Intrakardijalni šantovi
Dijastoličko punjenje/disfunkcija
Procjena intrakardijalnih tlakova
Neinvazivni pregled srca POGLAVLJE 112 623
SLIKA 112-1 Dvodimenzionalne ehokardiografske slike zdravog srca. Gornja: Prikaz

kroz parasternalnu dugu os tijekom sistole i dijastole (lijevo) i sistole (desno). Tijekom
sistole dolazi do zadebljanja miokarda i smanjenja veličine lijevog ventrikula (LV).
Listići zaliska (kuspisi valvule) su tanki i široko otvoreni. Donja: Prikaz kroz paraster-
nalnu kratku os tijekom dijastole (lijevo) i sistole (desno) koji pokazuje smanjenje
šupljine lijevog ventrikula tijekom sistole i povećanje debljine zida. LA = lijevi atrij; DV
= desni ventrikul; Ao = aorta. (Preneseno iz RJ Myerburg u HPIM-12.)
(Tlak u desnom atriju jednak je JVP-u procijenjenom fizikalnim pregledom.) Ako

nema smetnji istjecanju krvi iz DK, tada je RVSP = sistoličkom tlaku u plućnoj arteriji.
Dijastolička funkcija LK procjenjuje se pomoću transmitralnog Dopplera (vidi
SL. 270e-8, HPIM-19) i pomoću sekvenci uz primjenu tkivnog Dopplera, koji mjeri
brzinu relaksacije miokarda.
Valvularne abnormalnosti
Može se procijeniti debljina, pokretljivost (mobilnost), kalcifikacija i regurgitiranje
(insuficijencija) bilo kojeg srčanog zaliska. Stupanj valvularne stenoze izračunava se
pomoću Dopplera [vršni gradijent = 4 × (vršna brzina)2]. Mogu se otkriti strukturne lezije
(npr. rascjep listića zaliska, prolaps listić zaliska, vegetacije) što dovodi do regurgitacije
(insuficijencije), a pomoću Dopplera (Sl. 112-2) procjenjuje se težina regurgitacije.
Bolesti perikarda
Ehokardiografija je neinvazivna metoda izbora za brzo otkrivanje perikardnog
izljeva i procjenu njegovog utjecaja na hemodinamiku; kod tamponade dolazi do
A C
1 AR
0 m/s
1 AS
2
4 Vmax = 3.8 m/s
B D
1 MS
0 m/s
1
MR
2
SLIKA 112-2 Shematski prikaz normalnog Dopplerskog protoka nad aortnim (A)
i mitralnim valvulama (B.) Patološki kontinuirani valovi Dopplerskih profila nacrtani su
u: C. Aortna stenoza (AS) [vršni transaortni gradijent = 4 × Vmax2 = 4 ×(3.8)2 = 58 mmHg]
i aortna regurgitacija (AR). D. Mitralna stenoza (MS) i mitralna regurgitacija (MR).
dijastoličkog kolapsa DP i DK, dilatacije vene cave inferior, a disanje ima pretjerani
utjecaj na transvalvularne brzine protoka izmjerene Dopplerom. Stvarna debljina
perikarda (npr. kad se sumnja na konstriktivni perikarditis) bolje se može izmjeriti
pomoću CT-a ili MR-a.
Intrakardijalne tvorbe
Može vizualizirati tromb u atriju ili ventrikulu, intrakardijalne tumore i vegetacije na
zaliscima. Doprinos otkrivanju embolusa koji potječu iz srca je mali bez kardiološke
anamneze ili fizikalnih nalaza. Transezofagealni ultrazvuk (TEUZ) osjetljiviji je od
standardnog transtorakalnog pregleda što se tiče masa čiji je promjer <1 cm.
Bolesti aorte
Aneurizma i disekcija aorte mogu se evaluirati, a komplikacije (aortna regurgitacija,
tamponada) procijeniti (Pogl. 125) pomoću standardnog transtorakalnog ultrazvuka.
TEUZ je osjetljiviji i specifičniji za aortnu disekciju.
Neinvazivni pregled srca POGLAVLJE 112 625
Kongenitalne bolesti srca (Vidi Pogl. 113)

Ehokardiografija (ultrazvučni pregled srca), Doppler i UZ srca uz IV primjenu fiziološke
otopine kao kontrastnog sredstva korisni su za otkrivanje kongenitalnih lezija i šantova.
Ehokardiografija u opterećenju
Ehokardiografski pregled izvršen prije i nakon opterećenja (na pokretnoj traci ili biciklu)
otkriva područja ranijeg IM i ona gdje može doći do ishemije miokarda (↓ regionalna
kontrakcija u opterećenju). Pacijentima koji nisu u stanju tehnički izvesti ergometriju (traka
ili bicikl) prije ehokardiografije daje se dobutamin (farmakološki izazvano opterećenje).
NUKLEARNA KARDIOLOGIJA
Koristi radioizotope za procjenu perfuzije i kontraktilne funkcije LK.
Procjena funkcije klijetki

Kontraktilna funkcija može se procijeniti slikovnim prikazom perfuzije miokarda u
opterećenju pomoću kontrolirane jednofotonske emisijske kompjutorizirane tomografije
(SPECT). Ponekad se slikovni prikaz intrakardijalnog krvotoka dobiva IV uštrcavanjem
obilježenog albumina ili eritrocita s 99m Tc kako bi se odredila ejekcijska frakcija LK.
Procjena perfuzije miokarda pomoću radioizotopa

SPECT, najčešće koristi spojeve obilježene s 99m Tc (sestamibi ili tetrofosmin), ili PET
(82Rb ili 13NH3), dobiveni pri vršnom opterećenju i mirovanju, prikazuju zone prethodnog
infarkta kao fiksne defekte, a područja u kojima može doći do ishemije miokarda kao
reverzibilne defekte. Nuklearne (radioizotopne) slikovne pretrage su senzitivnije, ali
manje specifične od ehokardiografije u opterećenju za otkrivanje ishemije.
Umjesto toga, kod pacijenata koji nisu sposobni izvesti ergometriju (pokretna
traka ili bicikl) slikovni prikaz perfuzije u opterećenju dobiva se farmakološki (daje se
adenozin, regadenozon, dipiridamol ili dobutamin) (Pogl. 121). Za pacijente s LBBB-om
preporučuje se slikovni prikaz perfuzije s adenozinom ili dipiridamolom kako bi se
izbjegli artefaktni septalni defekti koji su uobičajeni kod slikovnih pretraga u opterećenju.
Farmakološki PET posebno je korisan kod snimanja pretilih pacijenata i za
procjenu vitalnosti miokarda. SPECT pomoću talija-201 također se može koristiti za
procjenu vitalnosti miokarda.
MAGNETSKA REZONANCA (MR)

Prikazuje srčane strukture u visokoj rezoluciji bez ionizirajućeg zračenja. Izvrsna tehnika
za određivanje veličine tvorbi u LK, za prikaz perikarda, velikih krvnih žila, anatomskih
odnosa kod kongenitalnih bolesti srca, patoloških kardijalnih masa i za evaluaciju
bolesti srčanih zalisaka kao dopuna ehokardiografije. Kontrastna MR s gadolinijem
u odgođenoj fazi snimanja (izbjegavajte u bolesnika s renalnom insuficijencijom)
omogućava razlikovanje ishemijske od neishemijske kardiomiopatije, a korisna je u
procjenu vijabilnosti miokarda. Farmakološki stres-MR omogućava detekciju značajne
bolesti koronarnih arterija i subendokardne ishemije s većom senzitivnosti nego SPECT.
KOMPJUTORIZIRANA TOMOGRAFIJA (CT)

Daje slike srčanih struktura visoke rezolucije (uključujući perikard i srčane mase) i
otkriva kalcifikcije u koronarnim arterijama kod ateroskleroze s velikom osjetljivosti.
CT angiografija (CTA) otkriva abnormalnosti velikih krvnih žila, uključujući
aneurizmu i disekciju aorte, te plućnu emboliju. Višeslojni spiralni CT daje slike visoke
rezolucije koje prikazuju anatomiju koronoarnih arterija. Najkorisniji je kod sumnje na
anatomske anomalije koronarnih arterija i za isključivanje koronarnih stenoza visokog
stupnja kod pacijenata s bolovima u prsima i srednjom pretestnom vjerojatnošću za
TABLICA 112-2 ODABIR SLIKOVNIH PRETRAGA

Eho (ultrazvuk) Nuklearna CTa MRb
Veličina/ Početni modalitet Dostupna od s Najbolja Najbolja
funkcija LK odabira EKG-om sinhro- razlučivost razlučivost
Niska cijena, niziranog SPECT Visoka Visoka
prijenosan scintigrafije u cijena cijena
opterećenju
Pruža pomoćne (engl. Gated
strukturne i hemo- SPECT stress
dinamske informacije imaging)
Bolest Inicijalni modalitet Vizualni pri-
zaliska odabira kaz gibanja
Pokretljivost zaliska zaliska
Hemodinamika pri- Otkriva
kazana Dopplerom abnormalni
protok
Bolest Perikardni izljev Zadebljanje Zadebljanje
perikarda Hemodinamika pri- perikarda perikarda
kazana Dopplerom
Bolest Brza dijagnoza Slika kom- Slika kom-
aorte akutne disekcije pletne aorte pletne aorte
pomoću TEEc Akutna Aortna
aneurizma aneurizma
Aortna Kronična
disekcija disekcija
Kardijalne TTE—velike intra- Ekstrakardi- Ekstrakardi-
tvorbe kardijalne tvorbe jalne tvorbe jalne tvorbe
TEE—manje intra- Tvorbe u Tvorbe u
kardijalne tvorbeb miokardu miokardu
a
Potrebno je kontrastno sredstvo.
b
Relativne kontraindikacije: srčani elektrostimulator, metalni predmeti, klaustrofobija.
c
Kada se ne prikazuje optimalno na TTE-u.
Kratice: Eho = ehokardiografija; SPECT = jednofotonski emisijski CT (engl. single photon
emission CT); TEE = transezofagealna ehokardiografija; TTE = transtorakalni ehokardiogram.
bolest koronarnih arterija. Njegova najveća točnost je u otkrivanju bolesti debla lijeve
koronarne arterije i proksimalne LAD i bolesti cirkumfleksne koronarne arterije. CTA
je također korisna u procjeni prohodnosti premosnica.
Tbl. 112-2 sažeto prikazuje ključne dijagnostičke značajke neinvazivnih slikovnih
pretraga. Slika 112-3 prikazuje algoritam za odabir dijagnostičkih slikovnih pretraga
kod sumnje na bolest koronarnih arterija (BKA).
Opširnije vidi u DiCarli MF, Kwong RY, Solomon SD:

Noninvasive Cardiac Imaging: Echocardiography,
Nuclear Cardiology, and Magnetic Resonance/Com-
puted Tomography Imaging, Pogl. 270e, HPIM-19.
Kongenitalna bolest srca u odraslih POGLAVLJE 113 627
CHOICE OF TEST FOR KNOWN/ SUSPECTED CAD
Patient able to No Need structural Yes Dobutamine

exercise? information? echo
No
Yes Pharmacologic
imaging study LBBB or PPM Yes Pharmacologic
Prev MI nuc*
No
Dobutamine
Previous coronary
Yes echo or pharm
revascularization
nuc*
No Exercise imaging
Need structural Yes
study Exercise echo
information?
No
Resting ECG
No
interpretable?
LBBB or PPM Yes Pharmacologic
nuc
No
Yes Exercise
ECG
Prev MI? Yes Exercise nuc
Viability PET
No Either exercise
nuc or exercise
echo
* Consider PET if morbidly obese or female with large/dense breasts.
SLIKA 112-3 Dijagram toka koji prikazuje odabir inicijalnog testa opterećenja kod paci-
jenta s bolovima u prsištu. LBBB = blok lijeve grane Hisovog snopa (engl. left bundle
branch block); Pret IM-Reg ishemija = prethodni IM s potrebom za otkrivanjem
regionalne ishemije; Nuk = SPECT nuklearna slikovna pretraga; Farm = farmakološki.
113 Kongenitalna bolest srca u odraslih
ACIJANOTIČNE KONGENITALNE LEZIJE SRCA S LIJEVO-DESNIM ŠANTOM

ATRIJSKI SEPTALNI DEFEKT (ASD)
Najčešći je ostium secundum ASD koji se nalazi na sredini interatrijskog septuma.
Sinus venosus tip ASD-a uključuje visok atrijski septum i može biti povezan s
anomalnim utokom plućnih vena u desno srce. Ostium primum ASD (npr. tipičan
za Downov sindrom) pojavljuje se u donjem dijelu atrijskog septuma, u blizini
atrioventrikulskih (AV) valvula.
Anamneza
Obično je asimptomatski do trećeg ili četvrtog desetljeća, kada se mogu pojaviti
dispneja u naporu, umor i palpitacije. Pojava simptoma može biti povezana s
razvojem plućne hipertenzije (vidi dolje).
Fizikalni pregled
Naglešen udar desne klijetke (DK), široko fiksno pocijepani S2, sistolički šum
zbog protoka kroz pulmonlnu valvulu, dijastoličko tutnjanje zbog protoka kroz
trikuspidnu valvulu, naglašen v val jugularnih vena.
EKG
Nepotpuni RBBB (rSR’ u desnim prekordijskim odvodima) je uobičajen. Skretanje
elektične osi u lijevo često se javlja uz ostium primum defekt. Ektopični atrijski vodič
ritma ili AV blok I. stupnja javlja se kod defekata sinus venosusa.
RTG PLUĆA I SRCA
Pojačan pulmonalni vaskularni crtež, naglašen desni atrij (DA), DV i glavna plućna
arterija (LA obično nije proširen).
Ehokardiogram
Proširenje DA, DV i plućne arterije; Doppler pokazuje abnormalno turbulentan
transatrijski protok. Eho s kontrastom (injekcija fiziološke otopine u perifernu
sistemsku venu) može vizualizirati transatrijski šant. Transezofagealni eho obično
ima dijagnostičku vrijednost ako je transtorakalni eho dvojben.
LIJEČENJE ATRIJSKI SEPTALNI DEFEKT

Ako nema kontraindikacija, treba razmotriti kirurško ili perkutano transkatetersko
zatvaranje ASD-a sa značajnim omjerom pulmonalnog u odnosu na sistemski
protok (PF:SF) (omjer ≥1.5:1.0). Zatvaranje je obično kontraindicirano kod značajne
plućne hipertenzije i ne poduzima se u slučaju malog defekta s beznačajnim
lijevo-desnim šantom.
VENTRIKULSKI SEPTALNI DEFEKT (VSD)

Kongenitalni VSD može se zatvoriti spontano tijekom djetinjstva. Simptomi ovise o
veličini defekta i pulmonalnoj vaskularnoj rezistenciji.
Anamneza
Kongestivno zatajenje srca može se razviti u ranom djetinjstvu. Odrasli mogu biti bez
simptoma (asimptomatski) ili se mogu tužiti na umor i smanjeno podnošenje opterećenja.
Fizikalni pregled
Holosistolički šum uz lijevi donji sternalni rub, koji može biti popraćen palpabilnim
podrhtavanjem (odizanjem), glasnim P2; dijastoličkim šumom iznad mitralne valvule.
EKG
Normalan kod malih oštećenja. Veliki šantovi dovode do povećanja LA i LV.
RTG PLUĆA I SRCA

Proširenje glavne pulmonalne arterije, LA i LV, s naglašenim plućnim vaskularnim
crtežom.
Ehokardiogram
Povećanje LA i LV; defekt se može izravno vizualizirati. Doppler u boji pokazuje
protok kroz defekt.
LIJEČENJE VENTRIKULSKI SEPTALNI DEFEKT

Umor i blaga dispneja liječe se diureticima i smanjenjem tlačnog (naknadnog)
opterećenja (Pogl. 124). Kirurško zatvaranje je indicirano ako je PF:SF >1.5:1 bez
vrlo visoke plućne vaskularne rezistencije.
OTVORENI DUCTUS ARTERIOSUS (ODA)

Abnormalna veza između descendentne (silazne) aorte i plućne arterije; povezan s
rođenjem na velikim visinama i rubeolom u trudnica.
Anamneza
Asimptomatski ili umor i dispneja pri opterećenju.
Fizikalni pregled
Hiperaktivni udar LK; glasni kontinuirani šum poput “stroja” uz gornji lijevi
sternalni rub. Ako se razvije plućna hipertenzija, dijastolička komponenta šuma
može nestati.
EKG
Hipertrofija LK je česta; hipertrofija DK ako se razvije plućna hipertenzija.
RTG PLUĆA I SRCA

Naglašen (pojačan) plućni vaskularni crtež: proširena glavna pulmonalna arterija,
LK, ascendentna (uzlazna) aorta; ponekad, kalcifikacija duktusa.
Ehokardiografija
Hiperdinamična, proširena LK; ODA se često može vizualizirati na dvodimenzijskom
ultrazvuku; Doppler pokazuje abnormalni protok kroz ODA.
LIJEČENJE OTVORENI DUCTUS ARTERIOSUS

Ako nema plućne hipertenzije, ODA treba kirurški zatvoriti ili odvojiti kako bi
se spriječio infektivni endokarditis, disfunkcija LK i plućna hipertenzija. Često je
moguće ODA zatvoriti transkateterskom metodom.
PROGRESIJA DO PLUĆNE HIPERTENZIJE (PHT)

Pacijenti s velikim, nekorigiranim lijevo-desnim šantom (npr. ASD, VSD ili
ODA) mogu razviti progresivnu, ireverzibilnu PHT sa skretanjem desaturirane
krvi u obrnutom smjeru u arterijsku cirkulaciju (desno-lijevi smjer), što dovodi
do Eisenmengerova sindroma. Umor, slabost i bol u prsima zbog ishemije DK su
uobičajeni, uz popratnu cijanozu, batićaste prste, glasni P2, šum insuficijencije
(regurgitacije) pulmonalne valvule i znakove zatajivanja DK. EKG i ehokardiogram
pokazuju hipertrofiju DK. Terapijske mogućnosti su ograničene i uključuju
vazodilatatore plućne arterije (vidi Pogl. 127) i razmatranje presađivanja jednog
plućnog krila s popravkom srčane greške, ili transplantaciju srca i pluća.
ACIJANOTIČNE KONGENITALNE LEZIJE SRCA BEZ ŠANTA

PULMONALNA STENOZA (PS)
Transpulmonalni valvularni gradijent < 30 mmHg ukazuje na blagu PS, 30–50
mmHg na umjerenu PS, a >50 mmHg se smatra teškom PS. Blaga do umjerena PS
rijetko uzrokuje simptome, a progresija se ne javlja. Pacijenti s većim gradijentima
mogu imati dispneju, umor, slabost, bol u prsima (ishemija DK).
Fizikalni pregled
Proširene jugularne vene s istaknutim a valom, parasternalno odizanje (udar) DK,
široko pocijepani S2 s mekim P2, ejekcijski klik nakon čega slijedi krešendo-dekrešendo
(“oblik romba”) sistolički šum uz gornji lijevi sternalni rub, desnostrani S4.
EKG
Normalan kod blage PS; DA i DV uvećani kod uznapredovale PS.
RTG PLUĆA I SRCA

Često pokazuje poststenotičku dilataciju plućne arterije i uvećanje DK.
Ehokardiografija
Hipertrofija DK i izbočenje pulmonalne valvule u sistoli u obliku kupole. Doppler
točno mjeri transvalvularni gradijent.
LIJEČENJE PULMONALNA STENOZA

Simptomatska ili teška stenoza zahtijeva balonsku valvuloplastiku ili kiruršku
korekciju.
KONGENITALNO BIKUSPISNA AORTNA VALVULA

Jedna od najčešćih kongenitalnih malformacija srca (do 1.4% stanovništva); rijetko
dovodi do aortne stenoze (AS) u djetinjstvu, ali je uzrok AS i/ili regurgitacije
kasnije u životu. Može ostati neotkrivena u ranoj životnoj dobi ili sumnju pobuđuje
postojanje sistoličkog ejekcijskog klika; često se otkrije prilikom ehokardiografije
koja je tražena iz nekog drugog razloga. U Pogl. 114 vidi tipičnu anamnezu, fizikalne
nalaze i liječenje kasnije klinički manifestne bolesti aortnog zaliska.
KOARKTACIJA AORTE
Suženje aorte odmah distalno na mjestu odvajanja lijeve supklavikularne arterije je
oblik hipertenzije koja se može kirurški otkloniti (Pogl. 117). Obično asimptomatska,
ali može uzrokovati glavobolju, umor ili klaudikacije u donjim ekstremitetima. Često
udružena s bikuspisnom aortnom valvulom.
Fizikalni pregled
Hipertenzija na gornjim ekstremitetima; zakašljeli femoralni puls sa sniženim tlakom
u donjim ekstremitetima. U interkostalnim prostorima mogu se napipati pulsacije
kolateralnih arterija. Sistolički (a ponekad i dijastolički) šum najbolje se čuje nad
središnjom linijom gornjeg dijela leđa, uz lijevi interskapularni prostor.
EKG
Hipertrofija LK.
RTG PLUĆA I SRCA

Udubljenja na rebrima od kolateralnih arterija; distalni luk aorte poprima “oblik
poput broja 3”.
Ehokardiografija
Može ocrtati mjesto i duljinu koarktacije, a Doppler određuje gradijent tlaka
nad njom. MR ili CT angiografija također vizualizira mjesto koarktacije i može
identificirati pridruženu novonastalu kolateralnu krvnu žilu.
LIJEČENJE KOARKTACIJA AORTE

Kirurška korekcija (ili perkutana transkateterska dilatacija pomoću stenta u pojedinih
bolesnika), iako hipertenzija može perzistirati. Ponovni nastanak koarktacije nakon
kirurškog zahvata (rekoarktacija) može biti razlog za perkutanu balonsku dilataciju.
SLOŽENE KONGENITALNE LEZIJE SRCA

Takve lezije često prati cijanoza. Primjeri su:
FALLOTOVA TETRALOGIJA
Četiri glavne komponente su: (1.) nepovoljno postavljen VSD, (2.) opstrukcija kod izbacivanja
krvi iz DK, (3.) aorta koja je zajašila VSD, i (4.) hipertrofija DK (HDK). Stupanj opstrukcije
izbacivanju krvi iz DK u velikoj mjeri određuje kliničku sliku; kada je težak, veliki desno-
lijevi šant dovodi do cijanoze i sistemske hipoksemije. EKG pokazuje HDK. RTG pluća i srca
pokazuje srčanu sjenu koja ima oblik “čizme” s naglašenom DK. Ehokardiografija prikazuje
VSD, koja jaši preko aorte, i HDK i kvantificira stupanj opstrukcije izbacivanja krvi iz DK.
KOMPLETNA TRANSPOZICIJA VELIKIH ARTERIJA

Računa se kako pogađa 10% pacijenata sa cijanotičnom kongenitalnom bolešću srca. Aorta i
plućna arterija odvajaju se abnormalno od desne, odnosno lijeve klijetke, tvoreći dva odvojena
paralelna krvotoka; mora postojati komunikacija (veza) između dviju strana (ASD, ODA ili
VSD) da bi život bio moguć. Do trećeg desetljeća obično se razvije disfunkcija DK i kardijalna
dekompenzacija. Ehokardiografija otkriva aberantnu (nenormalnu) anatomsku građu.
EBSTEINOVA ANOMALIJA
Abnormalno nizak položaj trikuspisnog zaliska u DK; trikuspidalna regurgitacija
(insuficijencija), hipoplazija DK i desno-lijevi šant su česti. Ehokardiografija
pokazuje apikalni pomak trikuspidalnog septalnog zaliska, abnormalno veliku DK, i
kvantificira stupanj trikuspidalne regurgitacije.
PROFILAKSA ENDOKARDITISA KOD KONGENITALNE BOLESTI SRCA

Smjernice American Heart Association iz 2007. preporučuju antibiotsku profilaksu
samo za specifične pacijente s prirođenim bolestima srca, tj. za one koji se
podvrgavaju stomatološkim zahvatima povezanim s bakterijemijom koji imaju:
1. Kongenitalnu bolest srca s cijanozom koja nije kirurški popravljena (npr. Fallotova
tetralogija)
2. Kirurški popravljenu kongenitalnu bolest srca s preostalim defektima u blizini
postavljenih proteza (umjetnih materijala) ili transkateterskih naprava
3. Anamnestičke podatke o kompletnom kirurškom popravku kongenitalnih defekata
s umjetnim materijalima ili transkateterskoj napravi unutar proteklih 6 mjeseci
Opširnije vidi u Aboulhosn JA, Child JS: Congeni-

tal Heart Disease in the Adult, Pogl. 282, str. 1519,
HPIM-19.
114 Bolest srčanih zalistaka
MITRALNA STENOZA (MS)

Etiologija
MS je najčešće reumatske etiologije, premda je anamneza akutne reumatske groznice
danas izrazito rijetka; drugi rijeđi uzroci su kongenitalna MS i kalcifikacije mitralnog
prstena koje zahvaćaju i listiće zaliska.
Anamneza
Simptomi najčešće počinju u četvrtom desetljeću, ali MS u zemljama u razvoju često uzrokuje
težu invalidnost već u ranijoj životnoj dobi. Glavni simptomi su dispneja i plućni edem koje
izazivaju napor, uzbuđenje, vrućica, anemija, tahikardija, trudnoća, spolni odnos, itd.
Fizikalni pregled
Odizanje desne klijetke; palpabilan S1; ton otvaranja mitralnog ušća (“pljesak
otvaranja”, engl. “opening snap”–OS) slijedi nakon A2 od 0,06–0,12 s; OS–A2
interval obrnuto je proporcionalan s težinom opstrukcije. Čuje se šum dijastoličkog
bubnjanja, a u bolesnika sa sinusnim ritmom i presistoličko pojačavanje. Trajanje
šuma je u korelaciji s težinom opstrukcije.
Komplikacije
Hemoptiza, plućna embolija, plućne infekcije, sistemske embolije; u čistoj MS
endokarditis je rijedak.
EKG
U pravilu pokazuje atrijsku fibrilaciju (AF) ili proširenje lijevog atrija (LA) kada je
prisutan sinusni ritam. Devijacija osovine udesno i hipertrofija desne klijetke ukoliko
je prisutna plućna hipertenzija.
RTG pluća i srca

Pokazuje proširenje lijeve pretklijetke i desne klijetke te Kerleyeve B linije.
Ehokardiogram
Najkorisniji neinvazivni test; pokazuje neadekvatno odvajanje, kalcifikaciju i
zadebljanje valvularnih listića i subvalvularnog aparata, te proširenje lijevog atrija.
Dopplerski ehokardiogram omogućuje izračunavanje transvalvularnog gradijenta,
površine mitralne valvule i stupnja plućne hipertenzije (Pogl. 112).
LIJEČENJE MITRALNA STENOZA (VIDI SL. 114-1)

Rizični pacijenti trebaju dobiti profilaksu za spriječavanje rekurentne reumatske
groznice (penicilin V 250–500 mg PO 2× dnevno ili benzatin penicilin G 1–2
milijuna jedinica mjesečno IM). U slučaju dispneje, treba ograničiti unos soli
i dati peroralne diuretike; beta-blokatore ili antagoniste kalcijevih kanala za
usporavanje srčane frekvencije (npr. verapamil ili diltiazem), ili digoksin kako bi se
usporio odgovor klijetki kod AF. Varfarin (ciljni INR je 2.0–3.0) bolesnicima s AF i/ili
tromboembolizmom (sistemskom ili plućnom embolijom) u anamnezi. U slučaju
novonastale AF, razmotrite konverziju (medikamentnu ili elektrokonverziju) u
sinus ritam, idealno nakon ≥3 tjedna antikoagulacije. Mitralna valvulotomija se
primjenjuje kada postoje simptomi i ako je mitralno ušće suženo na ≤ ~1.5 cm2. Kod
nekomplicirane MS, perkutana valvuloplastika pomoću balona je metoda izbora.
Ako nije izvediva, metoda izbora je otvorena kirurška valvulotomija (Sl. 114-1).
Class I
Rheumatic MS
Class IIa
Class IIb
Very severe MS Severe MS Progressive MS

MVA ≤1 cm2 MVA ≤1.5 cm2 MVA >1.5 cm2
T½ ≥220 ms T½ ≥150 ms T½ <150 ms
Asymptomatic Symptomatic Asymptomatic Symptomatic with

(stage C) (stage D) (stage C) no other cause
Favorable valve Favorable valve

morphology morphology New-onset AF
No LA clot No LA clot PCWP >25 mmHg
No or mild MR No or mild MR No with exercise
Yes
Yes No
No Yes Favorable valve

NYHA class III-IV
morphology
symptoms with Yes No
No LA clot
high surgical risk
No or mild MR
No Yes Yes No
Periodic PBMC PBMC MVR PBMC Periodic PBMC Periodic

monitoring (IIa) (I) (I) (IIb) monitoring (IIb) monitoring
SLIKA 114-1 Zbrinjavanje reumatske mitralne stenoze. MR = mitralna regurgitacija (insuficijencija); MS = mitralna stenoza; PMZ = površina mitralnog zaliska; OMZ =
operacija na mitralnom zalisku (popravak ili zamjena); NYHA = New York Heart Association; POKT = plućni okluzivni kapilarni tlak (engl. pulmonary capillary wedge
pressure); PMBK = perkutana mitralna balonska komisurotomija; i T ½ = pressure half-time (vrijeme potrebno da gradijent vršnog transvalvularnog tlaka padne
na polovinu svoje vrijednosti u milisekundama). (Prilagođeno i preneseno iz RA Nishimura i sur.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular
633
Heart Disease. J Am Coll Cardiol 63:e57, 2014.)
MITRALNA REGURGITACIJA (MR)

Etiologija
Prolaps mitralnog zaliska (vidi dolje), reumatska bolest srca, ishemijska bolest srca s
disfunkcijom papilarnog mišića, dilatacija lijeve klijetke bilo kojeg uzroka, kalcifikacija
mitralnog prstena, hipertrofična kardiomiopatija, infektivni endokarditis, kongenitalna.
Kliničke manifestacije
Umor, slabost i dispneja u naporu. Fizikalni pregled: snažan udar pulsa karotidne arterije,
odizanje lijeve klijetke, oslabljen S1: široko pocijepan S2; često S3; glasan holosistolički
šum nad apeksom (slabiji nego holosistolički kod akutne teške MR) i često kraći šum na
početku ili u sredini dijastole zbog povećanog transvalvularnog protoka.
Ehokardiogram
Proširen LA, hiperdinamični LV, otkriva mehanizam MR; Dopplerski ehokardiogram
je od pomoći u dijagnosticiranju i određivanju težine MR i stupnja plućne
hipertenzije.
LIJEČENJE MITRALNA REGURGITACIJA (VIDI SL. 114-2)

Teška/dekompenzirana MR liječi se jednako kao i zatajivanje srca (Pogl. 124). IV
vazodilatatori (npr. nitroprusid) korisni su za akutnu, tešku MR. Antikoagulantna
terapija je indicirana u slučaju atrijske fibrilacije. Za kroničnu primarnu MR, kirurško
liječenje (bilo popravak ili zamjena zaliska) je indicirano kada su izraženi simptomi
ili kada postoje dokazi o pogoršanju funkcije lijeve klijetke (npr. ejekcijska frakcija
LV [LVEF] ≤60% ili je promjer LV na kraju sistole ≥40 mm prema nalazu UZ srca).
Operaciju treba izvršiti prije razvoja teškog kroničnog zatajivanja srca. Pacijenti
s funkcionalnom ishemijskom MR mogu zahtijevati revaskularizaciju koronarne
arterije zajedno s popravkom zaliska. Funkcionalnu neishemijsku MR zbog
povećanja LV-a s oštećenom kontraktilnom funkcijom treba liječiti agresivnom
terapijom za zatajivanje srca i razmotriti resinhronizacijsko liječenje (Pogl. 124).
PROLAPS MITRALNE VALVULE (PMV)

Etiologija
Najčešće idiopatski; može biti udružen s Marfanovim sindromom, Ehlers-
Danlosovim sindromom.
Patologija
Suvišno (redundantno) tkivo mitralne valvule sa miksedematoznom degeneracijom
i produženim chordae tendineae.
Češća u žena. Većina je bolesnika bez simptoma i takvi ostaju. Najčešći simptomi
su atipična bol u prsnom košu te različite supraventrikulske i ventrikulske aritmije.
Najvažnija komplikacija je teška MR koja dovodi do zatajivanja LV. Rjeđa je
pojava sistemskih embolusa nastalih od trombocitno-fibrinskih naslaga na valvuli.
Iznenadna smrt vrlo je rijedak ishod.
Fizikalni pregled
Srednje- ili kasnosistolički klik(ovi) slijede nakon kasnosistoličkog šuma nad apeksom;
pojačava se s Valsalvinim manevrom, a slabi pri čučanju i izometričkim vježbama (Pogl. 110).
Mitral regurgitntion
MitralRegurgitation Class I
Class IIa
Class IIb
Primary MR
Primary MR Secondary MR
Secondary MR
Severe MR Progressive MR
Progressive MR CAD Rx
Vena contracta ≥0.7 cm (stage B) HF Rx
RVol ≥60% cc Vena <0.7 cm
vena contracta ≥0.7 cm Consider
consider CRT
CRT
RF ≥50% Rvol <60 cc
RVol≥60% cc
ERO ≥0.4 cm2 RF <50%cc
RF≥50%
ERO
ERO <0.4
≥0.4 cm22
LV dilation
Symptomatic Asymptomatic Progressive

Symptomatic Asymptomatic severe MR severe MR MR
(stage D) (stage C) (stage D) (stage C) (stage B)
LVEF
LVEF30%–59%
30–59% oror LVEF 60% and
LVEF≥60% and New onset AF or
LVEF
LVEF>30%
>30% PASP >50
>50 mmHg
mm Hg
Persistent NYHA
LVESD ≥40 mm LVESD <40 mm LVESD
(stage C1) (stage C1)
class III-IV
(stage C2)
symptoms
Likelihood
Likehood of of successful
successful
No Yes repair
repair>95%
>95% and
and
expected mortality <1%
Yes No
MV surgery*
MV surgery* MV surgery*
MV surgery* MV repair
MV repair MV surgery*
MV surgery*
Periodic monitoring
Periodic monitoring Periodic monitoring
Periodic monitoring
(IIb) (I) (IIa) (IIb)
SLIKA 114-2 Zbrinjavanje mitralne regurgitacije (insuficijencije). BKA = bolest koronarnih arterija; CRT = kardijalna resinhronizacijska terapija (biventrikularna elektrostimulacija); ERO = efektivni
regurgitacijski otvor (engl. effective regurgitant orifice); ZS = zatajivanje srca (kardijalna dekompenzacija); LVEF = ejekcijska frakcija lijeve klijetke (engl. left ventricular ejection fraction); LVESD =
veličina lijeve klijetke na kraju sistole (engl. left ventricular end-systolic dimension); MR = mitralna regurgitacija; MZ = mitralni zalistak; ZMZ = zamjena mitralnog zaliska; NYHA = New York Heart
635
Association; STPA = sistolički tlak plućne arterije; RF = regurgitacijska frakcija; RVol = regurgitacijski volumen; i TH = terapija. Popravak mitralnog zaliska ima prednost pred zamjenom mitralnog
zaliska kada je to moguće. (Prilagođeno i preneseno iz RA Nishimura i sur.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 63:e57, 2014.)
Ehokardiogram
Pokazuje posteriorni pomak jednog ili oba mitralna listića u kasnoj sistoli.
LIJEČENJE PROLAPS MITRALNE VALVULE

Asimptomatske bolesnike treba umiriti objašnjenjem. Beta-blokatori mogu smanjiti osjećaj
nelagode u prsima i palpitacije. Profilaksa infektivnog endokarditisa je indicirana samo ako
je pozitivna anamneza ranijeg endokarditisa. Kirurški popravak ili zamjena valvule indiciran
je u bolesnika s teškom mitralnom regurgitacijom, dok je ASK ili antikoagulantna terapija
namijenjena bolesnicima s pozitivnom anamnezom TIA-e ili embolije.
AORTNA STENOZA (AS)

Etiologije
Najčešće su: (1.) degenerativna kalcifikacija kongenitalnog bikuspisnog zaliska,
(2.) kronično propadanje i kalcifikacija trikuspisnog zaliska, i (3.) reumatska bolest
(gotovo uvijek povezana s reumatskom bolešću mitralnog zaliska).
Simptomi
Dispneja u naporu, angina i sinkopa glavni su simptomi; javljaju se kasno, poslije
mnogo godina opstrukcije i kad je površina aortnog zaliska ≤1.0 cm2.
Fizikalni pregled
Slabe i usporene (parvus et tardus) arterijske pulsacije s karotidnim šumom i
podrhtavanjem. A2 tih ili odsutan; obično se čuje S4. Sistolički šum “romboidnog”
oblika (krešendo-dekrešendo) jačine ≥3/6, često sa sistoličkim podrhtavanjem. Šum
je u pravilu najglasniji desno u drugom interkostalnom prostoru i širi se na karotide,
a ponekad na iktus (Gallavardinov učinak).
EKG
Često pokazuju hipertrofiju LK, ali se ne koristi za procjenu gradijenta na valvuli.
Ehokardiogram
Pokazuje hipertrofiju LK, kalcifikacije i zadebljanje listića aortnog zaliska sa smanjenim
otvaranjem u sistoli. Dilatacija i reducirana kontrakcija LK upućuju na lošu prognozu.
Doppler je koristan za procjenu gradijenta na valvuli i izračunavanje površine valvule.
LIJEČENJE: AORTNA STENOZA (VIDI SL. 114-3)

Treba izbjegavati naporne aktivnosti kod teške AS, čak i u asimptomatskoj fazi. Zatajenje
srca liječite na standardni način (Pogl. 124), ali oprezno koristiti vazodilatatore u pacijenata
s uznapredovalom bolešću. Zamjena zaliska je indicirana kod odraslih sa simptomima
koji su posljedica AS i koji imaju hemodinamski dokaz teške opstrukcije. Transkateterska
implantacija aortnog zaliska (engl. TAVI) je alternativni pristup za bolesnike s previsokim
kirurškim rizikom ili za one kojima je kirurški zahvat kontraindiciran.
AORTNA REGURGITACIJA (AR)

Etiologija
Valvularna: Reumatska (pogotovo ako je prisutna reumatska bolest mitralnog zaliska),
bikuspidni zalisak, endokarditis. Dilatirani korijen aorte: dilatacija zbog cistične nekroze
medije, aortna disekcija, ankilozni spondilitis, sifilis. Tri četrvrtine bolesnika su muškarci.
Abnormal aortic valve with reduced Class I
systolic opening Class IIa
Class IIb
Severe AS Vmax 3 m/s –3.9 m/s

Vmax ≥4 m/s ΔPmean 20–39 mmHg
ΔPmean ≥40 mmHg
Symptomatic Asymptomatic Asymptomatic

Symptomatic
(stage D1) (stage C) (stage B)
LVEF <50% LVEF <50%

(stage C2)
Yes No Other cardiac
surgery
Other cardiac surgery
DSE with AVA ≤1 cm2
AVA ≤1 cm2 and and
Vmax ≥5 m/s
ΔPmean ≥60 mmHg Vmax ≥4 m/s LVEF ≥50%
low surgical risk (stage D2) (stage D3*)
Abnormal ETT As likely cause of

symptoms
ΔVmax >0.3 m/s/y
low surgical risk
AVR AVR AVR AVR

(I) (IIa) (IIb) (IIa)
SLIKA 114-3 Algoritam za zbrinjavanje aortne stenoze (AS). Vidi Sliku 283-2, str. 1533, u HPIM 19 za objašnjenje napredovanja specifičnih stadija A-D bolesti. AS =
aortna stenoza; AVA = područje aortnog zaliska; AVR = zamjena aortnog zaliska kirurški ili transkateterskim pristupom; DSE = dobutaminska stres ehokardiografija;
ETT = ergometrija na pokretnoj traci; LVEF = ejekcijska frakcija lijeve klijetke; ΔPmean, = srednji gradijent tlaka; i Vmax, = maksimalna brzina. (Preneseno i priređeno iz RA
Nishimura i sur.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 63:e57, 2014.)
637
Dispneja pri naporu i svjesnost vlastitih srčanih otkucaja, angina pektoris i znakovi
zatajivanja LK. Široki pulsni tlak, “puls vodenog čekića”, kapilarne pulsacije
(Quinckeov znak), A2 tih ili odsutan, obično je čujan S3. Puhajući, dekrešendo
dijastolički šum uzduž lijevog sternalnog ruba (uzduž desnog sternalnog ruba
kod dilatacije aorte). Kod akutne teške AR, pulsni tlak se obično ne proširuje, a
dijastolički šum često je kratak (tj. javlja se samo u ranoj dijastoli) i tih.
EKG i RTG pluća i srca

Proširenje LK.
Ehokardiogram
Proširenje LA, proširenje LV, visokofrekventno dijastoličko lepršanje mitralnog
zaliska. Moguće je nepotpuno sljubljivanje (zatvaranje) listića aortnog zaliska.
Pregled Dopplerom koristi se za otkrivanje i kvantifikaciji AR. Magnetska rezonanca
srca je korisna ako je ultrazvuk srca neadekvatan.
LIJEČENJE AORTNA REGURGITACIJA

Standardna terapija za zatajivanje LK (Pogl. 124). U bolesnika shipertenzijom
preporučuju se vazodilatatori (ACE inhibitor ili dugodjelujući nifedipin) . Izbjegavajte
beta-blokatore, koji produžuju dijastoličko punjenje. Kiruršku zamjenu zaliska treba
izvršiti u bolesnika s teškom AR ubrzo nakon pojave simptoma ili kod asimptomatskih
bolesnika sa disfunkcijom LK (npr. ejekcijska frakcija LK <50%, promjer LK na kraju
sistole >50 mm ili promjer LK u dijastoli >65 mm) dokazanom slikovnim pretragama.
TRIKUSPIDNA STENOZA (TS)

Etiologija
Obično reumatska; najčešće pogađa žene; gotovo uvijek udružena sa MS.
Hepatomegalija, ascites, edem, žutica (ikterus), distenzija jugularnih vena sa sporim
y nagibom (Pogl. 110). Dijastolički tutnjajući šum uzduž lijevog ruba sternuma
koji se pojačava u inspiriju; glasna presistolička komponenta. Proširenje desnog
atrija i gornje šuplje vene na radiogramu prsnog koša. Dopplerska ehokardiografija
pokazuje zadebljani zalisak i oslabljeno razdvajanje listića (kuspisa) zaliska i daje
vrijednosti transvalvularnog gradijenta.
LIJEČENJE TRIKUSPIDNA STENOZA

Kod teške TS indiciran je kirurški zahvat (popravak ili zamjena zaliska).
TRIKUSPIDNA REGURGITACIJA (TR)

Etiologija
Obično funkcionalna i sekundarna kao posljedica značajne dilatacije desne klijetke
bilo kojeg uzroka, a često udružena s plućnom hipertenzijom.
Teško zatajenje desne klijetke, edemi, hepatomegalija i istaknuti v valovi jugularnog
venskog pulsa s brzim y nagibom (Pogl. 110). Sistolički šum uzduž lijevog donjeg
ruba sternuma pojačava se pri inspiriju. Dopplerska ehokardiografija potvrđuje
dijagnozu i procjenjuje težinu.
Kardiomiopatije i miokarditis POGLAVLJE 115 639
LIJEČENJE TRIKUSPIDNA REGURGITACIJA

Intenzivna terapija diureticima kada postoje znakovi zatajivanja desnog srca. U
teškim slučajevima (bez teške plućne hipertenzije) indicirano je kirurško liječenje
koje se sastoji od trikuspidne anuloplastike ili zamjene zaliska.
Opširnije vidi u O’Gara PT, Loscalzo J: Aortic Valve

Disease, Pogl. 283, str. 1528; Mitral Valve Disease, Pogl.
284, str. 1539; Tricuspid and Pulmonary Valve Disease,
Pogl. 285, str. 1547; Multiple and Mixed Valvular Dis-
ease, Pogl. 286, str. 1550 u HPIM-19.
115 Kardiomiopatije i miokarditis
Kardiomiopatije su primarne bolesti srčanog mišića. Značajke tri glavne vrste

kardiomiopatija navedene su u Tbl. 115-1. Tbl. 115-2 prikazuje opsežnu početnu
obradu suspektnih kardiomiopatija.
DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA (KMP)

Simetrično proširen lijevi ventrikul (LV), sa oslabljenom sistoličkom kontraktilnom
funkcijom; često je zahvaćen i desni ventrikul (DV).
Etiologija
Približno jedna trećina pacijenata ima obiteljski oblik, uključujući one slučajeve
zbog mutacija gena koji kodiraju sarkomerne proteine. Ostali uzroci su preboljeni
miokarditis, toksini (etilni alkohol, neki antineoplastički lijekovi [doksorubicin,
trastuzumab, imatinib]), bolesti vezivnog tkiva, hemokromatoza, sarkoidoza,
mišićne distrofije, peripartalna. Oštećena funkcija LK zbog teške koronarne bolest/
infarkta ili kronične aortne/mitralne regurgitacije može se ponašati na sličan način.
Simptomi
Javljaju se simptomi kongestivnog zatajivanja srca (Pogl. 124); tahiaritmija i
periferne embolije iz muralnog tromba LK.
Fizikalni pregled
Distenzija jugularnih vena, krepitacije (hropci), difuzno diskinetičan apeks LK,
S3, hepatomegalija, periferni edemi; često su čujni šumovi mitralne i trikuspidne
regurgitacije.
EKG
Blok lijeve grane i nenormalnosti ST-T-vala su česta pojava.
RTG pluća i srca

Obično kardiomegalija, redistribucija plućne cirkulacije i pleuralni izljevi.
TABLICA 115-1 NALAZI KOD SIMPTOMATSKE KARDIOMIOPATIJE

Dilatativna Restriktivna Hipertrofična
Ejekcijska frakcija Obično <30% kada 25–50% >60%
(normalna >55%) su simptomi teški
Dimenzija ≥60 mm <60 mm (može biti Često smanjena
lijeve klijetke u smanjena)
dijastoli (normala
<55 mm)
Debljina stijenke Normalna ili Normalna ili Značajno
lijeve klijetke smanjena povećana povećana
Veličina Povećana Povećana; može Povećana
pretklijetke biti jako velika
Valvularna Povezana s Povezana sa Povezana s
regurgitacija dilatacijom anulusa zahvaćanjem interakcijom
(insuficijencija) endokarda; valvule i
često mitralna septuma;
i trikuspidna mitralna
regurgitacija, regurgitacija
rijetko teška
Najčešći prvi Nepodnošenje Nepodnošenje Nepodnošenje
simptomi napora napora, rana napora; može
retencija tekućine imati bol u
prsima
Kongestivni Lijevog prije desnog Često dominiraju Lijevostrana
simptomia srca, izuzev u mladih kongestivni kongestija može
odraslih osoba u simptomi desnog se razviti kasno
kojih su istaknuti srca
kongestivni simptomi
desnog srca
Aritmije Ventrikulske Ventrikulske Ventrikulske
tahiaritmije; blok rijetko, osim tahiaritmije;
provođenja kod blok provođenja atrijska fibrilacija
Chagasove bolesti kod sarkoidoze i
i nekih obitelji. amiloidoze. Atrijska
Atrijska fibrilacija. fibrilacija.
a
Simptomi plućne kongestije (zastoja) zbog zatajenja lijeve strane srca: dispneja pri naporu,
ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja. Simptomi sistemske kongestije zbog zatajenja
desne strane srca: nelagoda prilikom saginjanja, distenzija jetre i abdomena, periferni edemi.
Ehokardiogram, CT i MR srca
Proširenje LK i DK s globalno smanjenom kontrakcijom. Regionalni poremećaji
kontrakcije stijenke ukazuju na bolest koronarnih arterija prije nego na primarnu
kardiomiopatiju.
B-tip natriuretskog peptida (BNP)

Razina BNP-A je povišena kod zatajenja srca/kardiomiopatije, ali ne kod bolesnika s
dispnejom koja je posljedica plućne bolesti.
LIJEČENJE DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA

Standardna terapija zatajenja srca (Pogl. 124): diuretik za opterećenje volumenom,
vazodilatacijska terapija ACE inhibitorom (najpoželjnije), blokatorom angiotenzinskih
receptora ili kombinacijom hidralazin + nitrat pokazuje da može ograničiti
napredovanje bolesti i produžiti život. Većini bolesnika dodajte beta-blokator.
TABLICA 115-2 POČETNA OBRADA KARDIOMIOPATIJE

Klinička procjena
Temeljita anamneza i fizikalni pregled kako bi se identificirali kardijalni i nekardi-
jalni poremećajia
Detaljna obiteljska anamneza o zatajenjima srca, kardiomiopatijama, skeletnim miopati-
jama, poremećajima provođenja i tahiaritmijama, te slučajevima iznenadne smrti
Anamnestički podaci o konzumiranju alkohola, droge, kemoterapiji ili radioterapijia
Procjena sposobnosti obavljanja rutinskih i željenih aktivnostia
Procjena volumnog statusa, ortostatskog krvnog tlaka, indeksa tjelesne masea
Laboratorijska obrada
Elektrokardiograma
Radiogram prsnog košaa
Dvo-dimenzionalni i Doppler ehokardiograma
Magnetska rezonanca za procjenu inflamacije i fibroze miokarda
Biokemijske pretrage:
Serumski natrij,a kalij,a kalcij,a magnezija
Glukoza natašte (glikohemoglobin kod DM)
Kreatinin, a urejaa
Albumini,a ukupni proteini,a testovi jetrene funkcijea
Lipidogram
TSH (tireotropin ili tiroid-stimulirajući hormona)
Serumsko željezo, saturacija transferinom
Pregled mokraće
Hematologija:
Hemoglobin/hematokrita
Broj leukocita i diferencijalna krvna slika,a uključujući eozinofile
Brzina sedimentacije eritrocita (SE)
Početna evaluacija samo u bolesnika odabranih za moguću specifičnu
dijagnozu
Titrovi u slučaju postojanja kliničke sumnje na infekciju:
Akutna virusna (npr. coxsackievirus, echovirus, virus influence)
HIV (Human immunodeficiency virus),
Chagasova bolest, Lymeska bolest, toksoplazmoza
Kateterizacija s koronarografijom u bolesnika s anginom pektoris koji su kandi-
dati za intervencijua
Serološke pretrage za aktivnu reumatološku bolest
Biopsija endomiokarda uključujući uzorak za elektronsku mikroskopiju kada se
sumnja na specifičnu dijagnozu s terapijskim implikacijama
Probir na poremećaje disanja u snu
a
Preporuke razine I iz smjernica ACC/AHA za kronično zatajenje srca u odraslih.
Izvor: Iz SA Hunt i sur: Circulation 112: 2005.
Razmotrite uvođenje aldosteronskog antagonista (spironolakton) za bolesnike sa

zatajenjem srca funkcijskog razreda II–IV, a kroničnu antikoagulantnu terapiju
ako bolesnik ima atrijsku fibrilaciju (AF), ako je nedavno prebolio emboliju ili
veliki anteriorni IM. Antiaritmici (npr. amiodaron ili dofetilid) mogu biti korisni za
održavanje sinusnog ritma kod bolesnika s AF. Razmotrite ugrađivanje kardioverter-
defibrilatora za pacijente sa zatajenjem srca ≥ funkcionalnog razreda III i LVEF <35%.
Razmotrite biventrikulsku elektrostimulaciju kod bolesnika s trajnim zatajenjem

srca funkcionlanog razreda III–IV, LVEF <35% i QRS-om koji traje >120 ms. Moguće
je pokušati s imunosupresivnim lijekovima, ako je biopsijom DK dokazan aktivni
miokarditis (o tome postoje proturječna mišljenja jer nije dokazan dugotrajniji povoljan
učinak tog liječenja). U selekcioniranih bolesnika dolazi u obzir transplantacija srca.
RESTRIKTIVNA KARDIOMIOPATIJA
Povećana krutost miokarda remeti relaksaciju klijetki; povišen je dijastolički tlak u klijetkama.
Etiologija uključuje infiltrativne bolesti (amiloidozu, sarkoidozu, hemokromatozu,
eozinofiliju), fibrozu endomiokarda, Fabryjevu bolest i ranije zračenje medijastinuma.
Simptomi
Obično se javljaju sa zatajenjem srca, a često dominira zatajenje desne strane srca s
perifernim edemima i ascitesom.
Fizikalni pregled
Znakovi zatajenja desnog srca: distenzija jugularnih vena, hepatomegalija, periferni
edemi, šum trikuspidne regurgitacije. S4 je uobičajen.
EKG
Niska voltaža u odvodima s ekstremiteta, sinusna tahikardija, nenormalnosti
ST-T-vala.
RTG pluća i srca

Blago proširenje lijeve klijetke.
Ehokardiogram, CT i MR srca
Obostrana dilatacija atrija; povećana debljina ventrikula (inhomogeni uzorak)
kod infiltrativnih bolesti, posebno kod amiloidoze. Sistolička funkcija obično je
normalna, ali može biti blago smanjena.
Kateterizacija srca
Povišeni dijastolički tlakovi u LK i DK s uzorkom nagib i plato; biopsija DK korisna je za
otkrivanje infiltrativne bolesti (biopsija rektuma ili masnog tkiva u dijagnostici amiloidoze).
Napomena: Morate razlučiti restriktivnu kardiomiopatiju od konstriktivnog
perikarditisa, koji se može riješiti kirurški. Zadebljanje perikarda kod perikarditisa je
obično vidljivo na CT ili MR snimkama.
LIJEČENJE RESTRIKTIVNA KARDIOMIOPATIJA

Restrikcijom soli i diureticima smanjuje se pulmonalna i sistemska kongestija.
Napomena: Kod amiloidoze je povećana osjetljivost na digitalis. Antikoagulansi
su često indicirani, osobito u bolesnika sa eozinofilnim endomiokarditisom. Za
specifičnu terapiju hemokromatoze vidi Pogl. 428 a za sarkoidozu 390, u HPIM-19.
HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA
Značajna hipertrofija lijeve klijetke (LK); često asimetrična, bez osnovnog uzroka
(hipertenzija ili bolest zalistaka). Sistolička funkcija obično je normalna; povećana
“krutost” LK dovodi do povišenja dijastoličkih tlakova punjenja. U pravilu je
posljedica mutacija sarkomernih proteina (autosomno dominantni prijenos).
Simptomi
Sekundarni zbog povišenog dijastoličkog tlaka, dinamičke opstrukcije izlaznog trakta
LK i aritmija; dispneja pri naporu, angina i presinkopa; moguća iznenadna smrt.
Fizikalni pregled
Žustre karotidne pulsacije s dvostrukim pulsom (pulsus bisferiens); S4, grubi sistolički šum
uzduž lijevog ruba sternuma, puhajući šum mitralne regurgitacije na apeksu; pojačanje
šuma pri Valsalvinom i drugim manevrima koji smanjuju punjenje LK (Pogl. 110).
EKG
Hipertrofija LK s istaknutim septalnim Q zupcima u odvodima I, aVL, V5–6. Razdoblja atrijske
fibrilacije (AF) ili ventrikularne tahikardije (VT) često se otkriju monitoriranjem Holterom.
Ehokardiogram
Hipertrofija LK, često sa asimetričnom hipertrofijom septuma ili apeksa; kontraktilna
funkcija LK je u pravilu odlična s malim volumenom na kraju sistole. Ako postoji
opstrukcija izlaznog trakta LK, tada u sistoli dolazi do pomicanja mitralnog zaliska
prema naprijed i djelomičnog zatvaranja aortnog zaliska u sredini sistole. Doppler
pokazuje ubrzanje krvnog protoka kroz izlazni trakt LK u ranoj sistoli.
LIJEČENJE HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA

Treba izbjegavati prekomjerena opterećenja. Beta-blokatori, verapamil ili
disopiramid se koriste individualno za ublažavanje simptoma. Digoksin, drugi
inotropni lijekovi, diuretici i vazodilatatori su uglavnom kontraindicirani. Antibiotska
profilaksa endokarditisa (Pogl. 80) potrebna je samo u bolesnika koji su ranije
preboljeli endokarditis. Antiaritmici, posebno amiodaron, mogu suzbiti atrijske
i ventrikulske aritmije. Međutim, razmotrite ugradnju automatskog defibrilatora
za kardioverziju za pacijente s visokorizičnim profilom, npr. anamnezom sinkope
ili abortiranog srčanog aresta, kratkotrajna VT, značajna hipertrofija LK (>3 cm),
hipotenzija pri opterećenju, ili nagla srčana smrt u obiteljskoj anamnezi. Nekim je
bolesnicima moguće smanjiti gradijent izlaznog toka LK izazivanjem kontroliranog
septalnog infarkta (injekcija etanola u septalnu arteriju). Kod bolesnika koji ne
reagiraju na farmakoterapiju dolazi u obzir i kirurška miektomija.
MIOKARDITIS
Upala miokarda koja može napredovati do kronične dilatativne kardiomiopatije,
najčešće zbog akutne virusne infekcije (npr. parvovirus B19, humani herpesvirus 6,
Epstein-Barrov virus, coxsackievirus, adenovirus). Miokarditis se može razviti i u
bolesnika zaraženih HIV-om, hepatitisom C ili Lymeovom bolesti. Chagasova bolest je
čest uzrok miokarditisa u endemskim područjima, obično u Srednjoj i Južnoj Americi.
Neinfektivni uzroci miokarditisa uključuju granulomatoznu bolest (npr. sarkoidozu,
miokarditis orijaških stanica), koju treba uzeti u obzir ako kod zatajenja srca bez bolesti
koronarnih arterija kliničkom slikom dominiraju VT ili kondukcijski blokovi.
Anamneza
Vrućica, umor, palpitacije; ako se razvije disfunkcija LK tada su prisutni simptomi
zatajenja srca. Virusnom miokarditisu može prethoditi infekcija gornjeg dišnog sustava.
Fizikalni pregled
Vrućica, tahikardija, tih S1; obično S3.
Razine CK-MB izoenzima i srčanih troponina mogu biti povišene i bez IM. U
razdoblju oporavka može porasti titar antivirusnih antitijela.
EKG
Prolazne nenormalnosti ST-T vala.
RTG pluća i srca

Kardiomegalija
Ehokardiogram, MR srca
Oslabljena funkcija LK; nađe se perikardni izljev ako postoji popratni perikarditis.
MR pokazuje pojačano nakupljanje gadolinija u središnjoj stijenci.
LIJEČENJE MIOKARDITIS
Mirovanje; tretirajte kao zatajenje srca (Pogl. 124); učinkovitost imunosupresivne
terapije (npr. steroidi) nije dokazana osim u izoliranim stanjima kao što su
sarkoidoza i miokarditis orijaških stanica. U galopirajućim slučajevima može biti
indicirana transplantacija srca.
Opširnije vidi u Lakdawala NK, Stevenson LW, Loscalzo

J: Cardiomyopathy and Myo¬carditis, Pogl. 287, str.
1553, HPIM-19.
116 Bolest perikarda
AKUTNI PERIKARDITIS
Etiologije (Vidi Tbl. 116-1)
Anamneza
Bol u prsnom košu, koja može biti intenzivna i oponašati akutni IM, ali je oštra,
pleuralna i ovisi o položaju tijela (popušta pri naginjanju prema naprijed); često se
javljaju vrućica i palpitacije. Karakteristična bol ne mora biti izražena kod perikarditisa
koji se razvija polako (npr. tuberkulozni, post-iradijacijski, neoplastični, uremični).
Fizikalni pregled
Brzo ili nepravilno bilo (puls), grubo (hrapavo) perikardno trenje, koje može biti
promjenljivog intenziteta, a najbolje se čuje kad bolesnik sjedi nagnut prema naprijed.
EKG (Vidi Tbl. 116-2 i Sl. 116-1)

Difuzna ST elevacija (konkavna prema gore) obično prisutna u svim odvodima osim
u aVR i V1; moguća depresija PR-segmenta (i/ili elevacija PR u aVR odvodu); danima
kasnije (za razliku od akutnog IM) ST spojnica se normalizira i razvija se negativni
T-val. Mogu se pojaviti atrijske ekstrasistole i fibrilacija atrija. Treba uočiti razlike
u EKG-u između perikarditisa i sindroma rane repolarizacije (kod sindroma rane
repolarizacije omjer ST elevacije/visina T-vala je <0.25, a kod perikarditisa >0.25).
Bolest perikarda POGLAVLJE 116 645
TABLICA 116-1 NAJČEŠĆI UZROCI PERIKARDITISA

“Idiopatski”
Infekcije (osobito virusne)
Bolesti vezivnog tkiva (npr. reumatoidni artritis, SLE)
Postkardijalne lezije (npr. nakon kardiokirurške operacije ili infarkta miokarda)
Uremija
Neoplazme
Radioterapija medijastinuma
Reakcija na lijek (npr. prokainamid, hidralazin)
RTG pluća i srca

Srčana sjena je povećana ako postoji veliki (>250 ml) perikardni izljev.
Ehokardiogram
Ehokardiogram je najjednostavnija i najosjetljivija pretraga za otkrivanje perikardnog
izljeva, koji obično prati akutni perikarditis.
LIJEČENJE AKUTNI PERIKARDITIS

Acetilsalicilna kiselina (ASK) 650–975 mg 4×/dan ili nesteroidni antireumatici (npr.
ibuprofen 400–600 mg 3×/dan ili indometacin 25–50 mg 4×/dan); dodavanje
kolhicina 0.6 mg 2×/dan može biti korisno i smanjuje učestalost recidiva. Za tešku,
tvrdokornu bol daju se glukokortikoidi (npr. prednizon). Tvrdokorna, produžena bol
ili učestale epizode recidiva mogu zahtijevati perikardiektomiju. Antikoagulantna
terapija je relativno kontraindicirana kod akutnog perikarditisa zbog rizika od
perikardne hemoragije.
TAMPONADA SRCA
Hitno stanje opasno po život prouzročeno nakupljanjem perikardne tekućine pod
tlakom; oštećeno je punjenje srčanih šupljina i smanjen minutni volumen srca.
TABLICA 116-2 E KG KOD AKUTNOG PERIKARDITISA VS AKUTNOG IM S ELEVACIJOM

ST-SEGMENTA (SA Q ZUPCEM)
Elevacija Zahvaćeni EKG Evolucija ST i Depresija
ST-segmenta odvod T-valova PR-segmenta
Perikarditis
Konkavna prema Zahvaćeni svi ST ostaje eleviran Da, u većini
gore odvodi osim aVR nekoliko dana; odvoda
i V1 poslije vraćanja
ST na osnovnu
liniju T-val postaje
negativan
Akutni IM s elevacijom ST-segmenta
Konveksna prema ST elevacija samo Bez uspješne Ne
gore iznad infarcirane reperfuzijske
regije; recipročna terapije: inverzija
ST depresija u T-vala unutar
nasuprotnim nekoliko sati, dok
odvodima je ST još eleviran;
zatim slijedi razvoj
Q zupca
646
I aVR V1 V4
ST
PR
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
SLIKA 116-1 Elektrokardiogram kod akutnog perikarditisa. Obratite pažnju na difuznu elevaciju ST-segmenta i depresiju PR-segmenta.
Bolest perikarda POGLAVLJE 116 647
Etiologija
Prethodni perikarditis (najčešće: metastatski tumor, uremija, akutni IM, virusni ili
idiopatski perikarditis), trauma srca ili perforacija miokarda prilikom invazivnih
postupaka (npr. kateterizacije srca ili implantacije elektrostimulatora srca).
Anamneza
Hipotenzija se može razviti iznenada; subakutni simptomi uključuju dispneju,
slabost, smetenost.
Fizikalni pregled
Tahikardija, hipotenzija, paradoksalno bilo („pulsus paradoxus“ = pad sistoličkog
krvnog tlaka >10 mmHg u inspiriju), distenzija jugularnih vena s očuvanim x
nagibom, ali bez y nagiba; srčani tonovi su “udaljeni”. Ako se tamponada razvije
subakutno mogu biti prisutni periferni edemi, hepatomegalija i ascites.
EKG
Niska voltaža u odvodima ekstremiteta; veliki izljevi mogu prouzročiti električni
alternans (promjenjiva amplituda QRS kompleksa zbog njihanja srca).
RTG pluća i srca

Proširena sjena srca ako je prisutan veliki perikardni izljev (>250 ml).
Ehokardiogram
Njihanje srca unutar velikog izljeva; istaknuta promjena dimenzija DK za vrijeme
disanja s kolapsom DA i DK tijekom dijastole. Doppler pokazuje značajne promjene
brzine transvalvularnog protoka vezane za disanje.
Kateterizacija srca
Potvrđuje dijagnozu; pokazuje povišeni tlak u perikardu s izjednačavanje dijastoličkih
tlakova u svim srčanim komorama; perikardni tlak = tlak desnog atrija.
LIJEČENJE TAMPONADA SRCA

Neodgodiva perikardiocenteza i IV nadoknada volumena.
KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS
Kruti perikard dovodi do slabijeg punjenja srca, povišenja sistemskog i pulmonalnog
venskog tlaka te smanjenja minutnog volumena srca. To je posljedica zacjeljivanja
i stvaranja ožiljka u nekih bolesnika koji su ranije imali perikarditis. Najčešće je
posrijedi virusna ili tuberkulozna (uglavnom u zemljama u razvoju) etiologija,
ili je uzrok prethodni kardiokirurški zahvat, kolagenovaskularna bolest, uremija,
neoplazma ili postiradijacijski perikarditis.
Anamneza
Postupan početak zaduhe, umor, edemi stopala, ascites; simptomi zatajenja LK su rijetki.
Fizikalni pregled
Tahikardija, distenzija jugularnih vena (istaknut y nagib) koja se dalje povećava u
inspiriju (Kussmaulov znak); uobičajeni su hepatomegalija, ascites, periferni edemi;
oštar dijastolički zvuk,“perikardni ton“ koji je ponekad čujan nakon S2.
EKG
Niska voltaža u odvodima ekstremiteta; uobičajene su atrijske aritmije.
TABLICA 116-3 N
EINVAZIVNE ZNAČAJKE KOJE OLAKŠAVAJU RAZLIKOVANJE
KONSTRIKTIVNOG PERIKARDITISA OD RESTRIKTIVNE
KARDIOMIOPATIJE
Konstriktivni Restriktivna
perikarditis kardiomiopatija
Fizikalni pregled
Kussmaulov znak Prisutan Može biti prisutan
Perikardni udar Može biti prisutan Odsutan
RTG pluća i srca
Kalcifikacija perikarda Može biti prisutna Odsutna
Ehokardiografija
Zadebljani perikard Prisutan Odsutan
Zadebljani miokard Odsutan Često prisutan
Pretjerane varijacije Prisutan Odsutan
transvalvularnih brzina
CT ili MR
Zadebljani perikard Prisutan Odsutan
RTG pluća i srca

Kalcifikacije ruba perikarda najčešće su kod tuberkuloznog perikarditisa.
Ehokardiogram
Zadebljani perikard, normalne ventrikulske kontrakcije; naglo zaustavljanje punjenja
klijetki u ranoj dijastoli. Dilatacija IVC je česta. Dramatični učinci disanja su tipični:
tijekom inspirija (udaha) ventrikulski septum pomiče se ulijevo s upadljivim smanjenjem
brzine protoka krvi kroz mitralni zalisak; pojava je obrnuta tijekom ekspirija.
CT ili MR
Precizniji od ehokardiograma što se tiče prikazivanja zadebljanog perikarda (u >80%
bolesnika s konstriktivnim perikarditisom).
Kateterizacija srca
Izjednačavanje dijastoličkih tlakova u svim komorama; snimak ventrikulskog tlaka
pokazuje pojavu “nagib i plato“. Razlikovati od restriktivne kardiomiopatije (Tbl. 116-3).
LIJEČENJE KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS

Kirurško odstranjivanje perikarda. Progresivno poboljšanje nastaje kroz nekoliko
mjeseci.
PRISTUP BOLESNIKU:
Asimptomatski perikardni izljev nepoznatog uzroka
Ako detaljna anamneza i fizikalni pregled ne upućuju na etiologiju, tada navedeni
pokazatelji mogu voditi do dijagnoze:
• Testiranje na TBC (PPD i kulture na tuberkulozu, (Pogl. 94)
• Određivanje albumina u serumu i bjelančevina u urinu (nefrotski sindrom)
• Vrijednosti kreatinina i ureje u serumu (bubrežna insuficijencija, uremija)
Hipertenzija POGLAVLJE 117 649
• Testovi za određivanje funkcije štitnjače (miksedem)

• Antineutrofilna antitijela (SLE i druge kolageno-vaskularne bolesti)
• Tragajte za primarnim tumorom (posebno pluća i dojke)
Opširnije vidi u Braunwald E: Pericardial Disease, Pogl.

288, str. 1571, HPIM-19.
117 Hipertenzija
Definicija
Kronično povišen krvni tlak (sistolički ≥140 mmHg ili dijastolički ≥90 mmHg). Etiologija
je nepoznata u 80–95% bolesnika (”esencijalna hipertenzija“). Potrebno je razmotriti
mogućnost sekundarnog oblika hipertenzije koji se može korigirati, a pojavljuje se u
bolesnika mlađih od 30 godina ili onih koji su dobili hipertenziju poslije 55. godine
života. Izolirana sistolička hipertenzija (sistolički tlak ≥140, dijastolički <90) najčešća je
u starijih bolesnika, a posljedica je smanjene popustljivosti (rastezljivosti) krvnih žila.
SEKUNDARNA HIPERTENZIJA
Stenoza renalne arterije (renovaskularna hipertenzija)
Nastaje zbog ateroskleroze (stariji muškarci) ili fibromuskularne displazije (mlade
žene). Očituje se iznenadnom pojavom hipertenzije, tvrdokorne na uobičajenu
antihipertenzivnu terapiju. U 50% slučajeva čujan je abdominalni vaskularni šum; može
biti prisutna hipokalijemija zbog aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.
Bolest bubrežnog parenhima

Povišen kreatinin u serumu i/ili patološki nalazi u urinu (sadrži bjelančevine, stanice
ili cilindre).
Koarktacija aorte
Nalazi se u djece ili mladih odraslih (uključujući 35% bolesnika s Turnerovim sindromom);
obično se suženje aorte nalazi iza ishodišta lijeve potključne arterije. Fizikalnim
pregledom otkriju se oslabljene i zakašnjele femoralne pulsacije, te kasnosistolički šum
koji je najglasniji na sredini leđa. RTG toraksa pokazuje ‘’zarez’’ aorte na razini koarktacije
i nazubljena rebra (zbog razvoja kolateralnog arterijskog toka).
Feokromocitom
Tumor koji luči katekolamine, a tipičan je za srž nadbubrežne žlijezde ili
ekstraadrenalno paraganglijsko tkivo. Očituje se paroksizmalnom ili trajnom
hipertenzijom u mladih do sredovječnih bolesnika. Česti su iznenadni napadi
glavobolje, palpitacije i profuzna znojenja. Popratni nalazi su: kronični gubitak na
težini, ortostatska hipotenzija i oštećena tolerancija glukoze. Feokromocitom može
biti lokaliziran i u stijenci mokraćnog mjehura te se može očitovati mikcijskim

simptomima uslijed suviška katekolamina. Na dijagnozu upućuju povišene razine
metanefrina u plazmi ili metabolita katekolamina u 24-satnom urinu (vidi ispod).
Tumor se nakon toga može lokalizirati pomoću CT-a ili MR-a.
Hiperaldosteronizam
Nastaje zbog adenoma koji luči aldosteron ili zbog obostrane hiperplazije nadbubrežnih
žlijezda. Na njega treba pomišljati kada je prisutna hipokalijemija u hipertenzivnog
bolesnika kojem je prethodno isključena diuretska terapija (Pogl. 171).
Ostali uzroci
Primjena oralnih kontraceptiva, opstruktivna apneja u snu (Pogl. 137), Cushingov i
adrenogenitalni sindromi (Pogl. 171), bolest štitnjače (Pogl. 170), hiperparatireoidizam
i akromegalija (Pogl. 168). U bolesnika sa sistoličkom hipertenzijom i visokim tlakom
pulsa, uzeti u obzir tireotoksikozu, aortnu regurgitaciju (Pogl. 114), i sistemsku AV fistulu.
PRISTUP BOLESNIKU:
Hipertenzija
Anamneza: Većina je bolesnika bez simptoma. Teška hipertenzija može dovesti
do glavobolje, vrtoglavice ili nejasnog (zamagljenog) vida.
Pokazatelji posebnih oblika sekundarne hipertenzije: uzimanje lijekova (npr.
kontraceptivnih tableta, glukokortikoida, dekongestiva, eritropoetina, NSAIL,
ciklosporina); paroksizmi glavobolje, znojenja ili tahikardije (feokromocitom);
anamneza bubrežne bolesti ili abdominalne traume (renalna hipertenzija);
pospanost tijekom dana i hrkanje (apneja u snu).
Fizikalni pregled: Mjerenje krvnog tlaka manžetom odgovarajuće veličine (velika
manžeta za veliku ruku). Tlak treba izmjeriti na obje ruke kao i na nogama (kako bi
isključili koarktaciju). Znakovi hipertenzije uključuju promjene na arteriolama mrežnice
(suženje/križanje žila); odizanje lijeve klijetke, glasan A2, S4. Pokazatelji sekundarnih
oblika hipertenzije su ‘’kušingoidni’’ izgled, uvećanje štitnjače, abdominalni šum
(stenoza renalne arterije), zakašnjele femoralne pulsacije (koarktacija aorte).
Testovi probira za sekundarnu hipertenziju: Kod svih bolesnika s dokazanom
hipertenzijom: (1.) kreatinin u serumu, ureja i analiza urina (bolest bubrežnog
parenhima); (2.) K+ u serumu izmjeren nakon što su isključeni diuretici
(hipokalijemija upućuje na hiperaldosteronizam ili stenozu renalne arterije); (3.)
RTG toraksa (‘’nazubljena’’ rebra ili ‘’znak zareza’’ distalnog dijela luka aorte kod
koarktacije aorte); (4.) EKG (hipertrofija LK upućuje na dugotrajnu hipertenziju);
(5.) drugi korisni laboratorijski testovi probira su: KKS, glukoza, kolesterol,
lipidogram, kalcij, mokraćna kiselina; (6.) TSH (tiroid-stimulirajući hormon), ako
se sumnja na bolest štitne žlijezde.
Daljnja obrada: Indicirana za određene dijagnoze ako su rezultati probirnih testova
patološki ili je krvni tlak rezistentan na antihipertenzivnu terapiju: (1.) stenoza
renalne arterije: MR angiografija, kaptoprilski renogram, duplex ultrazvuk bubrega
i renalna arteriografija; (2.) Cushingov sindrom: test supresije deksametazonom
(Pogl. 171); (3.) feokromocitom: određivanje razine katekolamina, metanefrina
i vanilmandelične kiseline u 24-satnom urinu ili metanefrina u plazmi; (4.)
primarni hiperaldosteronizam: smanjena aktivnost renina u plazmi i hipersekrecija
aldosterona, a bez promjene obiju vrijednosti kod volumne ekspanzije; (5.) bolest
bubrežnog parenhima (Pogl. 139).
LIJEČENJE HIPERTENZIJA
U korisne promjene načina života spadaju smanjenje tjelesne težine (ciljni BMI <25
kg/m2); manji unos soli; prehrana bogata voćem i povrćem te mliječni proizvodi s
niskim udjelom masti; redovita tjelovježba i smanjenje konzumacije alkohola.
FARMAKOTERAPIJA ESENCIJALNE HIPERTENZIJE (VIDI Tbl. 117-1 I Sl. 117-1)

Terapijski cilj je kontrola hipertenzije uz minimalne nuspojave. Često je potrebna
kombinacija lijekova s nadopunjujućim djelovanjem. Lijekovi prve linije su: diuretici,
ACE inhibitori, antagonisti angiotenzinskih receptora, antagonisti kalcijevih kanala, te
ponekad beta-blokatori. Cilj liječenja je sistolički tlak <135–140, a dijastolički <80–85.
Diuretici Često su temelj antihipertenzivnog liječenja. Tiazidi imaju prednost
pred diureticima Henleove petlje zbog duljeg djelovanja; međutim, potonji
su potentniji kada je serumski kreatinin >2.5 mg/dL. Najvažnije nuspojave su:
hipokalijemija, hiperglikemija i hiperuricemija, koje se mogu umanjiti primjenom
niskih doza (npr. hidroklorotiazid 6,25–50 mg jednom dnevno). Diuretici su
osobito učinkoviti u starijih osoba i Afroamerikanaca. Prevencija hipokalijemije
posebno je važna u bolesnika koji uzimaju glikozide digitalisa.
ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II (ARB) ACE inhibitori i ARB dobro se
podnose uz rijetke nuspojave. Mogu se koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji
s diureticima, antagonistima kalcijevih kanala ili beta-blokatorima. Nuspojave su
rijetke a uključuju angioedem (<1% bolesnika, češće kod ACE inhibitora nego
ARB), hiperkalijemiju i azotemiju (osobito kod bolesnika s povišenim kreatininom u
serumu). Tijekom terapije ACE inhibitorom kod do 15% bolesnika može se pojaviti
neproduktivni kašalj, što opravdava prelazak na ARB (kašalj nije česta nuspojava)
ili ostale antihipertenzive. Treba imati na umu da pogoršanje bubrežne funkcije
može nastupiti brzo kao posljedica inhibicije renin-angiotenzinskog sustava kod
bolesnika s obostranom stenozom bubrežne arterije.
Pripravci koji sadrže kalij i diuretici koji štede kalij moraju se primjenjivati vrlo
oprezno s ACE inhibitorima ili ARB-ovima kako bi se spriječila hiperkalijemija.
Antagonisti kalcijevih kanala Izravni (direktni) vazodilatatori arteriola. Svi imaju

negativne inotropne učinke (osobito verapamil) pa ih treba koristiti oprezno
ako postoji disfunkcija LK. Verapamil, a u manjoj mjeri i diltiazem, mogu izazvati
bradikardiju i AV blok, dok kombinaciju s beta-blokatorima općenito valja izbjegavati.
Koriste se pripravci s postupnim otpuštanjem lijeka, budući da kratkodjelujući
dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala mogu povećati incidenciju nepoželjnih
koronarnih događaja. Česte nuspojave su periferni edemi i opstipacija.
Ako se pokaže da krvni tlak ne reagira na farmakoterapiju treba posumnjati na
sekundarne oblike hipertenzije, osobito na stenozu renalne arterije i feokromocitom.
Beta-blokatori Mogu biti učinkoviti u mladih bolesnika s “hiperkinetičkim“ krvotokom.
Liječenje treba započeti niskim dozama (npr. metoprolol sukcinat 25–50 mg dnevno).
Relativne kontraindikacije su: bronhospazam, kongestivno zatajenje srca, AV blok,
bradikardija i anamneza šećerne bolesti na terapiji inzulinom koja se teško kontrolira.
Tbl. 117-2 prikazuje neupitne indikacije za farmakoterapiju određenim lijekom.
POSEBNA STANJA
Trudnoća Najčešće korišteni antihipertenzivi u trudnoći su metildopa (250–1000 mg
PO 2–3×/dan), labetalol (100–200 mg 2×/dan) i hidralazin (10–150 mg PO 2–3×/
dan). Smatra se da se i blokatori kalcijevih kanala (npr. nifedipin, dugodjelujući oblik,
30–90 mg dnevno) mogu u trudnoći sa sigurnošću primjenjivati. U slučaju primjene
beta-blokatora potreban je oprez—zabilježeni su slučajevi fetalne hipoglikemije i
niske porođajne težine. ACE inhibitori i ARB su kontraindicirani u trudnoći.
652
TABLICA 117-1 UOBIČAJENI PERORALNI LIJEKOVI ZA HIPERTENZIJU
Farmakoterapijska Uobičajena ukupna dnevna
skupina Primjeri doza (doziranje/dan) Potencijalni štetni učinci
Diuretici
Tiazidi Hidroklorotiazid 6.25–50 mg (1–2) Hipokalijemija, hiperuricemija, hiperglikemija, ↑ kolesterol,
↑ trigliceridi
Tiazidima slični diuretici Klortalidon 25–50 mg (1) Isto kao što je gore
Diuretici Henleove petlje Furosemid 40–80 mg (2–3) Hipokalijemija, hiperuricemija
Etakrinska kiselina 50–100 mg (2–3)
Antagonisti aldoste- Spironolakton 25–100 mg (1–2) Hiperkalijemija, ginekomastija
rona (čuvaju K+)
Eplerenon 50–100 mg (1–2) Hiperkalijemija
Zadržavaju K+ Amilorid 5–10 mg (1–2)
Triamteren 50–100 mg (1–2)
Beta-blokatori
β1-selektivni Atenolol 25–100 mg (1–2) Bronhospazam, bradikardija, srčani blok, umor, seksualna dis-
funkcija, ↑ trigliceridi, ↓ HDL
Metoprolol 25–100 mg (1–2) Isto kao što je gore
Neselektivni Propranolol 40–160 mg (2) Isto kao što je gore
Propranolol LA 60–180 mg (1) Isto kao što je gore
Kombinirani alfa/beta Labetolol 200–800 mg (2) Bronhospazam, bradikardija, srčani blok
Karvedilol 12.5–50 mg (2)
ACE inhibitori Kaptopril 25–200 mg (2) Kašalj, hiperkalijemija, azotemija, angioedem
Lizinopril 10–40 mg (1)
Ramipril 2.5–20 mg (1–2)
Blokatori receptora Losartan 25–100 mg (1–2) Hiperkalijemija, azotemija
angiotenzina II
Valsartan 80–320 mg (1)
Kandesartan 2–32 mg (1–2)
Antagonisti kalcijevih kanala
Dihidropiridini Nifedipin dugodjelujući 30–60 mg (1) Edemi, opstipacija
Nedihidropiridini Verapamil dugodjelujući 120–360 mg (1–2) Edemi, opstipacija, bradikardija, srčani blok
Diltiazem dugodjelujući 180–420 mg (1)
653
654
TABLICA 117-2 SMJERNICE ZA ODABIR INICIJALNE FARMAKOTERAPIJE ZA HIPERTENZIJU
Farmakoterapijska
skupina Sigurne indikacije Moguće indikacije Sigurne kontraindikacije Moguće kontraindikacije
Diuretici Zatajenje srca Giht
Stariji bolesnici
Sistolička hipertenzija
Beta-blokatori Angina pektoris Zatajenje srca Nekontrolirana astma i KOPB Sportaši i fizički aktivni
Nakon IM Trudnoća Blok srcaa bolesnici
Tahiaritmije Bolest perifernih krvnih žila
ACE inhibitori Zatajenje srca Kronična bolest bubrežnog parenhima Trudnoća
Disfunkcija LK Hiperkalijemija
Nakon IM Bilateralna stenoza renalne arterije
Dijabetička nefropatija
Blokatori angioten- Kašalj izazvan ACE Kronična bolest bubrežnog Trudnoća
zinskih receptora inhibitorima parenhima Bilateralna stenoza renalne arterije
Zatajenje srca Hiperkalijemija
Blokatori kalcijevih Angina pektoris Bolest perifernih krvnih žila Blok srcab Kongestivno zatajenje srcac
kanala Stariji bolesnici
Sistolička hipertenzija
a
Atrioventrikulski blok 2. ili 3. stupnja.
b
Atrioventrikulski blok 2. ili 3. stupnja s verapamilom ili diltiazemom.
c
Verapamil ili diltiazem.
Kratice: ACE = konvertaza angiotenzina; ARB = blokator angiotenzinskih receptora; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; LK = lijeva klijetka; IM =
infarkt miokarda.
Lifestyle Improvements
bp above goal
Standard therapy “Compelling” indications

Generally start with thiazide (See Table 117-2)
diuretic (may also consider Start with ACEI, ARB, CCB,
one of the following: ACEI, or BB; consider adding
ARB, CCB, or BB) thiazide
bp above goal
Increase dose or add additional antihypertensive drugs
SLIKA 117-1 Uvođenje farmakoterapije bolesnicima s hipertenzijom. ACEI = inhibi-

tor angiotenzin-konvertirajućeg enzima (konvertaze angiotenzina); ARB = blokator
angiotenzinskih receptora; BKK = blokator kalcijevih kanala; BB = beta-blokator.
Bubrežna bolest Standardni tiazidski diuretici ne moraju biti učinkoviti. Treba

razmotriti primjenu metolazona, furosemida ili bumetanida, pojedinačno ili u
kombinaciji.
Dijabetes Ciljna vrijednost arterijskog tlaka je <130/80. Razmotrite ACE inhibitore i
blokatore angiotenzinskih receptora kao terapiju prve linije za kontrolu arterijskog
tlaka i usporavanje progresije bubrežne disfunkcije.
Maligna hipertenzija Definira se kao naglo povećanje arterijskog krvnog
tlaka u bolesnika s kroničnom hipertenzijom ili iznenadnu pojavu teške
hipertenzije, a spada u hitna medicinska stanja. Trenutna terapija je obvezatna
ako se utvrdi srčana dekompenzacija (kongestivno zatajenje srca, angina),
encefalopatija (glavobolje, epi napadaji, poremećaji vida) ili pogoršavanje
bubrežne funkcije. Pitajte bolesnika uzima li kokain, amfetamine ili inhibitore
monoamin oksidaze. Lijekovi za liječenje hipertenzivne krize navedeni su u
Tbl. 117-3. Intravensku terapiju treba zamijeniti peroralnim antihipertenzivima
čim simptomi nestanu, a arterijski krvni tlak se poboljša.
TABLICA 117-3 U OBIČAJENE INTRAVENSKE DOZE ANTIHIPERTENZIVA ZA HITNA

HIPERTENZIVNA STANJAa
Antihipertenzivni lijek IV doza
Nitroprusid Inicijalno 0.3 (mg/kg)/min; obično 2–4 (mg/kg)/min;
maksimalno 10 (mg/kg)/min kroz 10 min
Nikardipin Inicijalno 5 mg/h; titrirati po 2.5 mg/h u intrevalima
od 5–15 min; maksimalno 15 mg/h
Labetalol 2 mg/min do maksimalne doze 300 mg ili 20 mg kroz
2 min, zatim 40–80 mg u intervalima od 10 min do
300 mg ukupno
Enalaprilat Obično 0.625–1.25 mg kroz 5 min svakih 6–8 h
Esmolol Inicijalno 80–500 mg/kg kroz 1 min, zatim 50–300
(mg/kg)/min
Fentolamin 5–15 mg odjednom (bolus)
Nitroglicerin Inicijalno 5 mcg/min, zatim titrati po 5 mcg/min u
intervalima od 3–5 min; ako nema odgovora po 20
mcg/min, može se postupno povećavati za 10–20
mcg/min
Hidralazin 10–50 mg u intervalima od 30 min
a
Potrebna je stalna kontrola (monitoriranje) krvnog tlaka. Započeti s najnižom
dozom. Kasnije doze i intervale primjene treba prilagoditi prema vrijednosti krvnog
tlaka i trajanju djelovanja specifičnog lijeka.
Opširnije vidi u Kotchen TA: Hypertensive Vascular

Disease, Pogl. 298, str. 1611, HPIM-19.
118 Metabolički sindrom
Metabolički sindrom (sindrom rezistencije na inzulin, sindrom X) važan je čimbenik

rizika za kardiovaskularne bolesti i dijabetes tipa 2; čini ga skupina metaboličkih
poremećaja koja uključuje središnju (abdominalnu) pretilost, rezistenciju na inzulin,
hipertenziju i dislipidemiju, visoke trigliceride i nisku razinu HDL. Prevalencija
metaboličkog sindroma varira među etničkim skupinama; povećava se s dobi,
stupnjem pretilosti i sklonošću tipu 2 dijabetesa.
ETIOLOGIJA
Prekomjerna tjelesna težina/pretilost (osobito abdominalni tip pretilosti), sjedeći
način života (fizička neaktivnost), produženje životnog vijeka i lipodistrofija su
čimbenici rizika za metabolički sindrom. Točan uzrok nije poznat, a moguće da
Metabolički sindrom POGLAVLJE 118 657
nije jedinstven. Otpornost na inzulin je ključna za razvoj metaboličkog sindroma.

Povećani intracelularni metaboliti masnih kiselina pridonose rezistenciji na inzulin
oštećivanjem inzulinskih signalnih putova i nakupljanjem u obliku triglicerida u
skeletnim i srčanom mišiću, istovremeno potičući sintezu glukoze i triglicerida u
jetri. Prekomjerno masno tkivo dovodi do povećanog stvaranja proupalnih citokina.
KLINIČKA SLIKA
Nema specifičnih simptoma metaboličkog sindroma. Glavne značajke su abdominalni
tip pretilosti, hipertrigliceridemija, niski HDL kolesterol, hiperglikemija i hipertenzija
(Tbl. 118-1). Povezana stanja uključuju kardiovaskularnu bolest, dijabetes tipa 2,
nealkoholnu steatozu jetre, hiperuricemiju/giht, sindrom policističnih jajnika i
opstruktivnu apneju u snu.
DIJAGNOZA
Dijagnoza metaboličkog sindroma temelji se na zadovoljavanju kriterija navedenih u Tbl.
118-1. Potrebno je uraditi pretrage probira na stanja koja prate metabolički sindrom.
TABLICA 118-1 NCEP:ATPIIIa 2001 I USKLAĐIVANJE KRITERIJA ZA DEFINIRANJE

METABOLIČKOG SINDROMA
NCEP:ATPIII 2001 Usklađivanje definicijeb
Tri ili više od navedenog: Tri od navedenog:
• Središnja pretilost: opseg Opseg struka (cm)
struka >102 cm (M), Muškarci Žene Etnička pripadnost
>88 cm (Ž) ≥94 ≥80 Europa, subsaharska
• Hipertrigliceridemija: razina Afrika, Istok i Srednji Istok
triglicerida ≥1,7 mmol/L ili ≥90 ≥80 Južna Azija, Kina, te Južna
specifični lijekovi i Srednja Amerika
Nizak HDLc kolesterol: ≥85 ≥90 Japan
<1,0 mmol/L za muškarce, • Razina triglicerida natašte >1,7 mmol/L ili
a <1,3 mmol/L za žene, ili specifični lijekovi
specifični lijekovi • Razina HDL kolesterola <1,0 mmol/L za
• Hipertenzija: sistolički muškarce, a <1,3 mmol/L za žene, ili specifični
krvni tlak ≥130 mmHg ili lijekovi
dijastolički ≥85 mmHg ili • Sistolički krvni tlak ≥130 mmHg ili dijastolički
specifični lijekovi ≥85 mmHg ili ranije postavljena dijagnoza ili
• Razina glukoze u krvi specifični lijekovi
natašte ≥5,6 mmol/L ili • Razina glukoze u krvi natašte ≥5,6 mmol/L
specifični lijekovi ili pre- (alternativna indikacija: farmakoterapija
thodno dijagnosticiran povišene razine glukoze)
dijabetes tipa 2
a
Nacionalni obrazovni program o kolesterolu i liječenje odraslih III.
b
U ovoj su analizi korištene sljedeće vrijednosti za opseg struka: bijeli muškarci, ≥94
cm; Afroamerikanci, ≥94 cm; Meksičko-američki muškarci, ≥90 cm; bijele žene, ≥80
cm; Afroamerikanke, ≥80 cm; Meksičko-američke žene, ≥80 cm. Za sudionike čija
je oznaka bila “druga rasa—uključujući i višerasne”, koristile su se vrijednosti koje
su se nekada temeljile na Europidnim vrijednostima (≥94 cm za muškarce i ≥80 cm
za žene) i na južnoazijskim vrijednostima (≥90 cm za muškarce i ≥80 cm za žene).
Za sudionike koji su smatrani “drugim latinoamerikancima” korištene su vrijednosti
Međunarodne dijabetičke federacije za etničke skupine iz Južne i Srednje Amerike.
c
Lipoprotein visoke gustoće.
LIJEČENJE METABOLIČKI SINDROM

Pretilost je pozadinski pokretač metaboličkog sindroma. Dakle, smanjenje tjelesne
težine je primarni pristup ovom poremećaju. Općenito, preporuke za smanjenje
tjelesne težine kombiniraju ograničenje unosa kalorija, povećanu tjelesnu aktivnost
i promjenu ponašanja. Lijekovi za gubitak težine ili barijatrijski kirurški zahvat
su pomoćne metode koje se mogu razmotriti za liječenje pretilosti (Pogl. 172).
Hipertenziju (Pogl. 117), intoleranciju glukoze ili dijabetes (Pogl. 173), te poreme-
ćaje metabolizma lipida (Pogl. 178) treba liječiti prema važećim smjernicama.
Antihipertenzivna terapija treba sadržavati inhibitor konvertaze angiotenzina (ACE
inhibitor) ili blokator angiotenzinskih receptora (ARB) kada je to moguće.
Opširnije vidi u Eckel RH: The Metabolic Syndrome,

Pogl. 422, str. 2449, HPIM-19.
119 Infarkt miokarda s elevacijom

ST-segmenta (STEMI)
Akutni infarkt miokarda s elevacijom ST-segmenta (STEMI) važno je rano

prepoznati i brzo liječiti. Dijagnoza se temelji na karakterističnoj anamnezi, EKG-u i
srčanim biomarkerima u serumu.
Simptomi
Bol u prsnom košu kao kod angine pektoris (Pogl. 31), ali intenzivnija i trajnija;
ne popušta potpuno u mirovanju ili na nitroglicerin, često je prati mučnina,
preznojavanje, uznemirenost. Međutim, ~25% slučajeva IM klinički su nijemi.
Fizikalni pregled
Mogu biti izraženi: bljedilo, znojenje, tahikardija, S4, diskinetičke srčane pulsacije na
toraksu. Ako je došlo do popuštanja srca: hropci, S3 Kod infarkta desne klijetke česta
je distenzija jugularnih vena.
EKG
Elevacija ST-segmenta, nakon čega dolazi do inverzije T-vala (ako nije postignuta
akutna reperfuzija), a onda se kroz nekoliko sati razvija Q-zubac.
Srčani biomarkeri
Troponin T i troponin I vrlo su specifični za ozljedu miokarda pa su zato
najznačajniji biokemijski markeri za dijagnosticiranje akutnog IM. Kod akutnog
IM ostaju povišeni 7–10 dana. Razina kreatin fosfokinaze (CK) raste unutar 4–8
h, dostiže maksimalne vrijednosti za 24 h, a vraća se na normalu za 48–72 h.
CK-MB izoenzim je specifičniji za IM, ali se povišene vrijednosti mogu naći i kod
miokarditisa ili nakon elektrokardioverzije. Serumske srčane markere treba odrediti
prilikom dolaska liječniku (pojava simptoma), 6–9 sati kasnije i nakon 12–24 sati.
Infarkt miokarda s elevacijom ST-segmenta (STEMI) POGLAVLJE 119 659
Neinvazivne slikovne tehnike

Korisne su kada dijagnoza IM nije jasna. Ehokardiografija otkriva regionalne poremećaje
gibanja stijenke klijetke prouzročene infarktom (ali se tom tehnikom ne može razlučiti
akutni IM od “starog” postinfarktnog ožiljka). UZ srca je također koristan u otkrivanju
infarkta DK, aneurizme LK i tromba u LK. MR s kasnom imbibicijom gadolinija ukazuje
precizno na područja infarkta, ali je tehnički teško izvršiti pretragu kod akutno oboljelih.
LIJEČENJE STEMI
POČETNA TERAPIJA
Početni ciljevi su: (1.) što prije utvrditi je li bolesnik kandidat za reperfuzijsku terapiju,
(2.) otkloniti (ublažiti) bol te (3.) spriječiti/liječiti aritmije i mehaničke komplikacije.
• Odmah bi trebalo primijeniti ASK oralno [162–325 mg sažvakati pri prijemu,
zatim 75–162 mg PO svaki dan (u Europi je uobičajeno 100 mg PO svaki dan, op.
prev.)], osim ako bolesnik ne podnosi ASK.
• Ciljano uzeti anamnezu, izvršiti fizikalni pregled i snimiti EKG kako bi identificirali
STEMI (elevacija ST-segmenta za >1 mm u dva susjedna odvoda s udova,
elevacija ST-segmenta za ≥2 mm u dva susjedna prekordijalna odvoda, ili
novonastali LBBB) i utvrdili je li bolesnik prikladan za reperfuzijsku terapiju
[perkutana koronarna intervencija (PCI) ili intravenska primjena fibrinolitika],
čime se smanjuje veličinu infarkta, ograničava disfunkciju LK i smanjuje smrtnost.
• Primarna PCI je općenito učinkovitija nego fibrinoliza pa ima prednost u
centrima s iskustvom gdje se postupak može brzo provesti (Sl. 119-1), posebice
kada dijagnoza nije sigurna, kada se razvio kardiogeni šok, kada je povećan rizik
od krvarenja ili kada su simptomi izraženi >3 h.
• Nastavi s IV primjenom fibrinolitika ako PCI nije moguće izvesti ili ako bi logistički
postupci odgodili PCI za >1 h u odnosu na trenutak kada je moguće započeti
fibrinolizu (Sl. 119-1). Vrijeme proteklo od „vrata do igle“ trebalo bi biti <30 min
kako bi se postigao najpovoljniji učinak. Prije primjene fibrinolitika provjerite
jesu li isključene kontraindikacije (Sl. 119-2). Terapijski učinak je najbolji kada
se liječenje provede unutar 1–3 h. Međutim, fibrinoliza može biti korisna i do 12
h nakon IM ukoliko je bol u prsima stalna ili ako je ST-segment i dalje eleviran
u odvodima u kojima se nisu razvili novi Q zupci. Komplikacije su krvarenje,
reperfuzijske aritmije i alergijske reakcije u slučaju primjene streptokinaze (SK).
Enoksaparin ili heparin [60 j./kg (maks. 4000 j.), zatim 12 (j./kg)/h (maks. 1000
j./h)] trebalo bi primijeniti sa svim fibrinoliticima (Sl. 119-2); održavajte aktivirano
parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTV) na 1.5–2.0 × od normale (~50–70 s).
• Ako bol u prsima ili elevacija ST-segmenta traju >90 min nakon fibrinolize,
uputite bolesnika na spasonosnu PCI. Naknadna koronarografija nakon
fibrinolize u pravilu je rezervirana za bolesnike s rekurentnom anginom ili
visokorizičnim čimbenicima (Sl. 119-2) uključujući veliku elevaciju ST-segmenta,
znakove zatajivanja srca (krepitacije i hropci, S3, distenzija jugularnih vena,
istisna frakcija lijeve klijetke [LVEF] ≤35%) ili sistolički tlak <100 mmHg.
Inicijalno liječenje NSTEMI (non-Q IM) je drukčije (Pogl. 120). Naročito je važno
napomenuti kako se fibrinolitička terapija ne bi smjela primjenjivati.
DODATNO STANDARDNO LIJEČENJE
(Bez obzira je li ili nije primijenjena reperfuzijska terapija):
• Hospitalizacija u koronarnoj jedinici uz trajno praćenje (monitoring) EKG-a.
• Intravenski put za hitno liječenje aritmija.
• Kontrola boli: (1.) Morfin sulfat 2–4 mg IV svakih 5–10 min dok bol ne popusti ili dok se
ne razviju nuspojave [mučnina, povraćanje, depresija disanja (dajte nalokson 0,4–1,2
mg IV), hipotenzija (u slučaju bradikardije primjeni atropin 0,5 mg IV; inače, infuzijama
pažljivo kontroliraj volumen)]; (2.) nitroglicerin 0,3 mg sublingvalno ako je sistolički
660
STEMI patient who is a
candidate for reperfusion
Initially seen at a
non-PCI-capable
Initially seen at a hospital*
PCI-capable DIDO time ≤30 min
hospital
Send to cath lab

for primary PCI
Transfer for Administer fibrinolytic
FMC-device time primary PCI agent within 30 min of
≤90 min FMC-device arrival when
(Class I, LOE: A) time as soon as anticipated FMC-
possible and device >120 min
≤120 min (Class I, LOE: B)
(Class I, LOE: B)
Diagnostic angiogram
Urgent transfer for Transfer for
PCI for patients angiography and
with evidence of revascularization
failed reperfusion within 3–24 h for
or reocclusion other patients as
Medical PCI CABG
(Class IIa, LOE: B) part of an
therapy only
invasive strategy†
(Class IIa, LOE: B)
SLIKA 119-1 Mogući načini reperfuzije kod STEMI. V-D-V = od vrata do vrata; PMK = prvi medicinski kontakt; RAD = razina dokaza. (Prilagođeno i preneseno iz P O’Gara,
i sur.: Circulation 127:e362, 2013.)
SELECTION CRITERIA
1. Acute chest discomfort characteristic of myocardial infarction
2. ECG criteria for ST-elevation MI (a, b, or c):
a. ST elevation ≥0.1 mV (1 mm) in at least 2 leads of either:
Inferior group: II, III, aVF
Lateral group: I, aVL, V5, V6
b. ST elevation ≥0.2 mV (1 mm) in at least 2 contiguous anterior
leads (V1–V4)
c. New LBBB
3. Primary PCI not available, or delay to PCI from first medical
contact would be >120 min.
ASSESS FOR CONTRAINDICATIONS

• Prior intracranial bleeding
• Intracranial malignancy or vascular malformation
• Ischemic stroke or head trauma in previous 3 months
• Aortic dissection
• Active bleeding (with exception of menses)
• Internal bleeding in previous 4 weeks
• Severe hypertension (systolic >180 or diastolic >110)
• Prolonged (>10 min) CPR chest compressions
• INR ≥ 2.0 on warfarin, or known bleeding diathesis
• Pregnancy
FIBRINOLYTIC DRUG INTRAVENOUS DOSAGE

Streptokinase 1.5 million U over 60 min
Alteplase 15-mg bolus, then 0.75 mg/kg (up
to 50 mg) over 30 min, then 0.5 mg/kg
(up to 35 mg) over 60 min
Reteplase 10 U over 2 min; repeat same dose
30 min later
Tenecteplase Single bolus of 0.53 mg/kg over 10 s
Also administer IV heparin 60-U/kg bolus (maximum 4000 U) followed by
12 (U/kg)/h (maximum 1000 U/h), then adjusted to maintain aPTT at
1.5–2 x control (∼50–70 s) for 48 h (evidence for heparin benefit with
streptokinase is weak)
SUBSEQUENT CORONARY ANGIOGRAPHY FOR

• Failure of reperfusion (persistent chest pain or ST elevation after 90 min)
• Spontaneous recurrent ischemia during hospitalization
• High-risk features: e.g., extensive ST elevation, heart failure, hypotension
SLIKA 119-2 Algoritam za fibrinolitičku terapiju akutnog STEMI.
tlak >100 mmHg; za tvrdokornu bol: IV nitroglicerin (započni s 10 μg/min, postupno

povisi dozu do maksimalne od 200 μg/min uz pomno praćenje krvnog tlaka); ne
davati nitrate unutar 24 h od uzimanja sildenafila ili unutar 48 h od uzimanja tadalafila
(indicirani za erektilnu disfunkciju); (3.) β-adrenergički antagonisti (vidi ispod).
• Kisik: 2–4 L/min preko nosnog katetera (ako je potrebno održavati saturaciju O2>90%).
• Blaga sedacija (npr. diazepam 5 mg, oksazepam 15–30 mg ili lorazepam 0.5–2 mg
PO tri do četiri puta dnevno).
• Lagana prehrana i sredstva za omekšavanje stolice (npr. dokusat natrij 100–200 mg/dan).
• Beta-adrenergički blokatori (Pogl. 117) smanjuju potrošnju O2 u miokardu,

veličinu (opseg) infarkta i smrtnost. Posebno koriste bolesnicima s hipertenzijom,
tahikardijom ili trajnim bolovima uslijed ishemije; kontraindicirani su kod zatajenja
srca, kada je sistolički tlak <95 mmHg, ako je frekvencija srca <50 otkucaja/
min, kod AV bloka ili pozitivne anamneze glede bronhospazma. Ako je bolesnik
hipertenzivan, lijek primijeni IV (npr. metoprolol 5 mg svakih 2–5 min do ukupne
doze od 15 mg). Inače, lijek primijeni peroralno (npr. metoprolol 25–50 mg 4×/dan).
• Antikoagulansi: Većini bolesnika sa STEMI-em treba dati antikoagulans (obično
nefrakcionirani heparin [NFH] ili bivalirudin onima podvrgnutim PCI-u [obustavljen
na kraju postupka ili ubrzo nakon toga]; enoksaparin [do 8 dana ili do otpusta, što
god je ranije] iliNFH [kroz ≥2 dana] onima u kojih je primijenjena fibrinoliza ili su
bez reperfuzijske terapije). Preporučljivo je nastaviti s IV heparinom (PTV 1.5–2
× kontrolno) u punoj dozi ili NMH (npr. enoksaparin 1 mg/kg SC svakih 12h), a
zatim s varfarinom kod pacijenata s visokim rizikom od tromboembolije (teška
disfunkcija LK, u klijetki postoji tromb, veliko diskinetičko područje kod akutnog
anteriornog IM ili plućna embolija). Ako se daje, varfarin se uzima 3–6 mjeseci.
• Antitrombotici: Nastavite s ASK-om 162–325 mg dnevno i oralnim antagonistima
trombocitnih P2Y12 receptora nakon STEMI-a (npr. tikagrelor, klopidogrel ili
prasugrel [potonji samo akoje urađena PCI]).
• ACE inhibitori smanjuju smrtnost bolesnika koji su doživjeli IM pa ih treba
primijeniti unutar 24 h od hospitalizacije kod bolesnika sa STEMI—npr. kaptopril
(početna doza od 6,25 mg PO) postupno povećavati do 50 mg 3×/dan. ACE
inhibitore treba trajno davati bolesnicima sa zatajenjem srca ili onima s
asimptomatskom disfunkcijom LK [ejekcijska frakcija (EF) ≤40%]. Ako bolesnik
ne podnosi ACE inhibitore, daju se blokatori angiotenzinskih receptora (npr.
valsartan ili kandesartan).
• Aldosteronski antagonisti (spironolakton ili eplerenon 25–50 mg dnevno) dodatno
smanjuju smrtnost bolesnika s LVEF ≤40% i simptomatskim zatajenjem srca
ili dijabetesom; nemojte ih davati bolesnicima s uznapredovalom renalnom
insuficijencijom (npr.kreatinin ≥2.5 mg/dL) ili hiperkalijemijom.
• Razinu serumskog magnezija treba kontrolirati i nadoknaditi u slučajevima kada
su niske kako bi se smanjio rizik od aritmija.
KOMPLIKACIJE
(Aritmije vidi također u pogl. 122 i 123)
Ventrikulske aritmije
Kod akutnog IM često se javljaju izolirane ventrikulske ekstrasistole (VES). Precipitirajuće
čimbenike treba korigirati (hipoksemija, acidoza, hipokalijemija, hiperkalcijemija,
hipomagnezijemija, zatajenje srca, aritmogeni lijekovi). Rutinska primjena beta-blokatora
(vidi gore) smanjuje ektopičnu aktivnost ventrikula. Druga bolnička antiaritmička
terapija rezervirana je za bolesnike s upornim ventrikulskim aritmijama.
Ventrikulska tahikardija
Ako je bolesnik hemodinamski nestabilan potrebno je odmah izvršiti
elektrokonverziju (nesinkronizirani električki udar od 200–300 J ili za 50% slabiji ako
koristite bifazni uređaj). Ukoliko je hemodinamsko stanje bolesnika zadovoljavajuće
daje se amjodaron IV (odjednom 150 mg kroz 10 min; a onda u infuziji 1,0 mg/min
kroz 6 h, zatim 0,5 mg/min).
Ventrikulska fibrilacija (VF)

VF zahtijeva trenutnu defibrilaciju (200–400 J). Ako je bezuspješna, treba odmah
započeti kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) i standardne mjere oživljavanja
(Pogl. 10). Ventrikulske aritmije koje se pojave nekoliko dana ili tjedana nakon
IM često su odraz zatajivanja srca kao pumpe pa mogu opravdati invazivne

elektrofiziološke pretrage i ugradnju srčanog defibrilatora (ICD).
Ubrzani idioventrikulski ritam
Široki QRS kompleks, pravilan ritam, brzina 60–100 otkucaja/min je česta pojava i
obično je benigna. Ako uzrokuje hipotenziju, treba primijeniti 0,6 mg atropina IV.
Supraventrikulske aritmije
Sinusna tahikardija može biti posljedica zatajivanja srca, hipoksemije, bolova, vrućice,
perikarditisa, hipovolemije, primijenjenih lijekova. Ako se ne ustanovi uzrok, supresivna
terapija beta-blokatorom može biti korisna jer smanjuje potrebu miokarda za kisikom.
Druge supraventrikulske aritmije (paroksizmalna supraventrikulska tahikardija, fibrilacija
ili undulacija atrija) često su posljedica zatajivanja srca. Ako je bolesnik hemodinamski
nestabilan, nastavite s električnom kardiokonverzijom. U odsustvu akutnog zatajenja srca
može se također primijeniti i beta-blokator, verapamil ili diltiazem (Pogl. 123).
Bradiaritmije i AV blok
(Vidi Pogl. 122) Kod inferiornog IM obično je povišen tonus vagusa ili se razvija diskretna
ishemija AV čvora. Ako je bolesnik s inferiornim infarktom i AV blokom hemodinamski
ugrožen (kongestivno zatajenje srca, hipotenzija, pojava ventrikulskih aritmija) treba
primijeniti 0,5 mg atropina IV svakih 5 min (do ukupno 2 mg). Ako nema odgovora, potrebno
je ugraditi privremeni vanjski ili transvenski elektrostimulator srca. Izoproterenol treba
izbjegavati. Kod anteriornog IM smetnje AV provođenja obično su odraz opsežne nekroze
tkiva. Razmotri postavljanje privremenog vanjskog ili transvenskog elektrostimulatora
srca u slučaju (1.) kompletnog bloka srca, (2.) AV bloka tipa Mobitz II (Pogl. 122), (3.)
novonastalog bifascikularnog bloka (LBBB, RBBB + lijevi prednji hemiblok, RBBB + lijevi
stražnji hemiblok), (4.) bilo koje bradiaritmije s hipotenzijom ili kongestivnim zatajenjem srca.
Zatajenje srca
Kongestivno zatajenje srca (KZS) može biti posljedica sistoličke disfunkcije „pumpe“,
povećane dijastoličke “rigidnosti“ LK i/ili akutnih mehaničkih komplikacija.
Simptomi Dispneja, ortopneja, tahikardija.
Fizikalni pregled Distenzija jugularnih vena, S3 i S4 galop, pulmonalni hropci;
sistolički šum ako se razvila akutna mitralna insuficijencija (regurgitacija) ili
ventrikulski septalni defekt (VSD).
LIJEČENJE ZATAJENJE SRCA (VIDI POGL. 13 I 124)

Inicijalna terapija uključuje diuretike (početi s 10–20 mg furosemida IV), inhaliranje
O2 i vazodilatatore, osobito nitrate [PO, transdermalno ili IV [Pogl. 124] osim ako
bolesnik nije hipotenzivan (sistolički tlak <100 mmHg)]; digitalis je obično od
male koristi kod akutnog IM. Terapija diureticima, vazodilatatorima i inotropnim
lijekovima (Tbl. 119-1) najbolje se uvodi, podešava i kontrolira invazivnim
praćenjem hemodinamskih parametara (Swan-Ganzov kateter u plućnoj arteriji,
intraarterijsko mjerenje tlaka), osobito kod bolesnika s popratnom hipotenzijom
(Tbl. 119-2; Sl. 119-3). Kod akutnog IM, prihvatljiv plućni okluzivni kapilarni tlak
(POKT) je 15–20 mmHg. Ukoliko nema značajne hipotenzije, a POKT je >20 mmHg
treba primijeniti diuretik plus vazodilatator [IV nitroglicerin (početi s 10 μg/min) ili
nitroprusid (početi s 0,5 μg/kg/min)] i titrirati dozu kako bi se postigle optimalne
vrijednosti krvnog tlaka, POKT i sistemske vaskularne rezistencije (SVR).
srednjiarterial
(mean arterijski tlak –srednji
pressure mean RAtlak u DA) X80
pressure) 80
SVR
cardiac
minutni output srca
volumen
Normalna SVR = 900 – 1350 dyn • s/cm5. Ako je PKT >20 mmHg, a bolesnik je
hipotenzivan (Tbl. 119-2 i Sl. 119-3), treba posumnjati na VSD ili akutnu mitralnu
TABLICA 119-1 I NTRAVENSKI VAZODILATATORI I INOTROPNI LIJEKOVI KOJI SE

PRIMJENJUJU KOD AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA
Lijek Uobičajena doza
Komentar
Nitroglicerin 5–100 μg/min Može povećati koronarni protok u
ishemičnom miokardu.
Nitroprusid 0.5–10 (μg/kg)/min Snažniji vazodilatator, ali manje povećava
koronarni protok nego nitroglicerin.
Kad je terapija >24 h ili kod bubrežne
insuficijencije moguća je intoksikacija tio-
cijanatom (smetnje vida, tinitus, delirij).
Dobutamin 2–20 (μg/kg)/min Povećava minutni volumen srca, snižava
POKT, ali ne povisuje krvni tlak.
Dopamin 2–20 (μg/kg)/min Pogodniji nego dobutamin ako je bole-
snik hipotenzivan.
Hemodinamski učinak ovisi o dozi:
(μg/kg)/min
<5: ↑ bubrežni protok
2.5–10: pozitivno inotropno djelovanje
>10: vazokonstrikcija
Noradrenalin 0,5–30 μg/min Manje je vjerojatno da će izazvati aritmije
kod kardiogenog šoka nego za dopamin
insuficijenciju; treba dodati dobutamin [početi s 1–2 (μg/kg)/min] i titrirati dozu

naviše do maksimuma od 10 (μg/kg)/min; treba imati u vidu da može doći do
tahikardije ili ektopične aktivnosti ventrikula izazvane lijekovima.
Nakon stabilizacije postignute parenteralnim vazodilatatorima, liječenje
se nastavlja peroralno ACE inhibitorom ili ARB-om (Pogl. 124). Razmotrite
dugoročno dodavanje antagonista aldosterona (spironolakton 25–50 mg dnevno
ili eplerenon 25–50 mg dnevno) ACE inhibitori ako je LVEF ≤40% ili u slučaju
simptomatskog zatajenja srca ili dijabetesa—osim ako postoji potreba dodatnog
opreza u slučaju renalne insuficijencije ili hiperkalijemije.
Kardiogeni šok
(Vidi Pogl. 11) Teško zatajenje LK s hipotenzijom (art. krvni tlak <90 mmHg), povišenim
POKT (>20 mmHg) kardijalnim indeksom <2,2 L/min/m2, te popratna oligurija (<20
ml/h), periferna vazokonstrikcija, pomućeni senzorij i metabolička acidoza.
LIJEČENJE KARDIOGENI ŠOK (SL. 119-3)

Swan-Ganzov kateter i praćenje intraarterijskog krvnog tlaka nisu uvijek bitni, ali mogu
biti korisni; cilj je postići srednji POKT od 18–20 mmHg reguliranjem volumena (diuretici
ili infuzije) prema potrebi. Vazokonstriktori (npr. noradrenalin ili dopamin [Tbl. 119-1]) i/
ili intraaortna balonska protustrujna pumpa može biti potrebna da održi arterijski krvni
tlak >90 mmHg i snizi POKT. Primijenite O2 u visokoj koncentraciji preko maske; ako se
istodobno razvije plućni edem, razmotrite potrebu za BiPAP-om (bilateralni pozitivni
tlak u dišnim putovima) ili intubacijom i mehaničkom ventilacijom. Treba tragati za
akutnim mehaničkim komplikacijama (vidi dolje) i brzo ih otkloniti.
Ako se kardiogeni šok razvije unutar 36 sati od akutnog STEMI, reperfuzija pomoću
perkutane intervencije (PCI) ili kirurškog premošćivanja koronarnih arterija graftom
(CABG = coronary artery bypass grafting) može značajno poboljšati funkcija LK.
Hipotenzija
Hipotenzija također može biti posljedica IM desne klijetke, na što treba sumnjati kod inferiornog
ili posteriornog IM. Pri tome obično dominira distenzija jugularnih vena i povišeni tlakovi u
“desnom srcu” (hropaca obično nema, a POKT može biti normalan); desnostrani odvodi EKG-a
TABLICA 119-2 HEMODINAMIČKE KOMPLIKACIJE KOD AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA

Srčani
indeks (L/ POKT, Sistolički
Stanje min)/m2 mmHg tlak, mmHg Liječenje
Nekompliciran >2.5 ≤18 >100 —
Hipovolemija <2.5 <15 <100 Uzastopne udarne
doze fiziološke otopine
Kod inferiornog IM
razmisli i o infarktu DV
(posebno ako je tlak u
DA >10).
Preveliki >2.5 >20 >100 Diuretik (npr. furose-
volumen mid 10–20 mg IV)
Nitroglicerin: dermalno
ili IV (Tbl. 119-1)
Zatajenje LV <2.5 >20 >100 Diuretik (npr. furose-
mid 10–20 mg IV)
IV nitroglicerin (ili ako
je hipertenzivan dajte
IV nitroprusid)
Teško zata- <2.5 >20 <100 Ako je krvni tlak ≥90:
jenje LV IV dobutamin ± IV
nitroglicerin ili natrijev
nitroprusid
Ako je krvni tlak <90:
IV dopamin
Ako se razvije plućni
edem: izazovite diur-
ezu IV primjenom
furosemida; pazite na
hipotenziju
Ako se utvrdi novi
sistolički šum mislite
na akutni VSD ili
mitralnu insuficijenciju
Kardiogeni <2.2 >20 <90 s oli- IV noradrenalin ili
šok gurijom i dopamin
smetenošću Intraaortna balonska
pumpa
Reperfuzija (PCI ili
CABG) može spasiti
život.
Kratice: CABG = ugradnja aortokoronarne premosnice (engl. coronary artery
bypass graft); LV = lijeva klijetka; PCI = perkutana koronarna intervencija; POKT
= plućni okluzijski kapilarni tlak; DA = desni atrij; DK = desna klijetka; VSD =
ventrikulski septalni defekt.
Clinical signs: Shock, hypoperfusion, congestive heart failure, acute pulmonary edema
666
Most likely major underlying disturbance?
Acute pulmonary edema Hypovolemia Low output- cardiogenic shock Arrhythmia
Administer
• Furosemide IV 0.5 –1.0 mg/kg Administer Bradycardia Tachycardia
• Morphine IV 2–4 mg • Fluids
• Oxygen/intubation as needed • Blood transfusions
• Nitroglycerin SL, then 10 –20 mcg/min IV if SBP greater than 100 mm Hg • Cause-specific See Section 9.5 in the ACC/AHA
• *Norepinephrine, 0.5–30 mcg/min IV or Dopamine, 5 –15 mcg/kg per minute IV if SBP interventions Check blood 2013 guidelines for patients with
<100 mm Hg and signs/symptoms of shock present Consider vasopressors ST-elevation myocardial infarction
First line of action

pressure
• Dobutamine 2– 20 mcg/kg per minute IV if SBP 70–100 mm Hg and no signs/symptoms of shock
Check blood pressure

Systolic bp Systolic bp
Systolic bp
70–100 mmHg less than 100 mmHg
Greater than 100 mmHg NO signs/symptoms of shock signs/symptoms of shock*
Systolic bp
Greater than 100 mmHg and not
less than 30 mm Hg below baseline
Nitroglycerin Dobutamine *Norepinephrine 0.5– 30 mcg/min IV or
ACE Inhibitors 10–20 mcg/min IV 2–20 mcg/kg per minute IV Dopamine, 5–15 mcg/kg per minute IV
Second line of action

Short-acting agent such as captopril (1–6.25 mg)
Further diagnostic/therapeutic considerations (should be considered in nonhypovolemic shock)

Diagnostic Therapeutic
• Pulmonary artery catheter • Intra-aortic balloon pump
• Echocardiography • Reperfusion/revascularization
• Angiography for MI/ischemia
• Additional diagnostic studies
Third line of action

SLIKA 119-3 Hitno liječenje kardiogenog šoka i plućnog edema. (Izmijenjeno i preneseno iz Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardio-
vascular Care. Part 7: The era of reperfusion: Section 1: Acute coronary syndromes [acute myocardial infarction]. The American Heart Association in collaboration with the
International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 102:1172, 2000.)
u pravilu pokazuju elevaciju ST-segmenta, a ehokardiografija može potvrditi dijagnozu. Liječi se

nadoknadom volumena, što se kontrolira mjerenjem POKT i intraarterijskog tlaka. Nekardijalne
uzroke hipotenzije također treba uzeti u obzir: hipovolemija, akutne aritmije ili sepsa.
Akutne mehaničke komplikacije
Ruptura ventrikulskog septuma i akutna mitralna regurgitacija zbog ishemije ili infarkta
papilarnog mišića mogu se javiti tijekom prvog tjedna nakon IM, a očituju se iznenadnom
pojavom KZS i novonastalim sistoličkim šumom. Ehokardiografija s Dopplerom može
potvrditi postojanje ovih komplikacija. Snimljena krivulja POKT-a može pokazati velike v
valove u oba slučaja, ali ako pri pomicanju katetera prema naprijed iz DA u DV saturacija krvi
kisikom naglo poprimi visoke vrijednosti tada postoji ozbiljna sumnja na rupturu septuma.
Akutna farmakoterapija ovih stanja uključuje primjenu vazodilatatora (IV nitroprusid:
početi s 10 μg/min i titrirati do stabilnog sistoličkog tlaka ~100 mmHg); za održavanje
minutnog volumena srca može biti nužna i intraaortna balonska pumpa. Mehanička
korekcija je konačna terapija. Akutna ventrikulska ruptura slobodnog zida očituje se
iznenadnim gubitkom tlaka, bila i svijesti, dok EKG pokazuje intaktni ritam (električna
aktivnost bez pulsa); hitan kirurški zahvat je presudan, a smrtnost je visoka.
Perikarditis
Očituje se pleuralnim, pozicijskim bolovima i perikardnim trenjem (Pogl. 116); česte
su atrijske aritmije; tegobe se moraju razlučiti od recidivirajuće angine. Smetnje često
povoljno reagiraju na ASK (650 mg PO 4×dan). Antikoagulantnu terapiju treba prekinuti
ako se sumnja na perikarditis da se izbjegne krvarenje u perikard i tamponada srca.
Ventrikulska aneurizma
Lokalizirano “ispupčenje“ šupljine LK nastalo zbog IM. Prave aneurizme sastoje
se od ožiljnog tkiva i ne rupturiraju. Ipak, komplikacije aneurizme uključuju
KZS, ventrikulske aritmije i stvaranje tromba. EKG u pravilu pokazuje trajnu
elevaciju ST-segmenta, duže od 2 tjedna poslije infarkta; aneurizma se utvrdi
ehokardiografijom i lijevom ventrikulografijom. Peroralnu antikoagulacijsku terapiju
u trajanju 3–6 mjeseci treba provesti ukoliko postoji tromb unutar aneurizme ili
veliki aneurizmatski segment koji je posljedica anteriornog IM.
Nasuprot tome, pseudoaneurizma je oblik rupture srca koja se sastoji od dijela
perikarda i organiziranog tromba; postoji izravna komunikacija sa šupljinom LK;
kako bi se spriječila ruptura nužan je kirurški zahvat.
Recidivirajuća angina
Obično je udružena s prolaznim promjenama ST-T vala; upozorava na mogućnost
ponovnog infarkta; kada se pojavljuje u ranom post-infarktnom razdoblju (<2 tjedna)
treba učiniti koronarografiju u većine bolesnika kako bi se otkrilo one koji bi mogli
imati korist od revaskularizacije (PTCA ili kirurškog premoštenja koronarnih arterija).
SEKUNDARNA PREVENCIJA
Bolesnike kojima već nije učinjena koronarografija i PCI treba podvrgnuti testu submaksimalnog
opterećenja prije ili ubrzo nakon otpuštanja iz bolnice. Pozitivni test kod određenih podskupina
bolesnika (angina izazvana slabim opterećenjem, ishemija izazvana opterećenjem koja obuhvaća
veliku regiju srca ili ishemija izazvana smanjenom ejekcijskom frakcijom LK) upućuje na
potrebu za kateterizacijom srca kako bi se ispitao rizik za nastanak novog infarkta. Beta-
blokatore (npr. metoprolol 25–200 mg dnevno) treba propisivati rutinski najmanje 2 godine
nakon akutnog IM, ako nema kontraindikacija (astma, aktivno zatajenje srca, bradikardija).
Nastavite davati oralne antitrombotike (npr. ASK 80–325 mg/dan i antagonist trombocitnih
receptora P2Y12) kako bi se smanjila učestalost novog infarkta, ukoliko nema kontraindikacija
(npr. aktivni peptički ulkus, alergija). Ukoliko je ejekcijska frakcija LV ≤40% treba dodati i ACE
inhibitor ili blokator angiotenziskih receptora (ako se ACE inhibitor ne podnosi) i dalje ga trajno
uzimati. Razmotrite dodavanje antagonista aldosterona (vidi “Zatajenje srca,” gore).
Od bolesnika treba zahtijevati da djeluju na čimbenike kardiovaskularnog rizika: prestanak
pušenja; dobra kontrola hipertenzije, dijabetesa i serumskeih lipida [cilj je LDL ≤2.6 mmol/L
(≤100 mg/dl)]; obično se daje atorvastatin 80 mg dnevno u razdoblju neposredno nakon
IM—vidi Pogl. 178); te da postupno povećavaju fizičku aktivnost.
Opširnije vidi u Antman EM, Loscalzo J: ST-Segment

Elevation Myocardial Infarction, Pogl. 295, str. 1599; i
Hochman JS, Ingbar DH: Cardiogenic Shock and Pul-
monary Edema, Pogl. 326, str. 1759, HPIM-19.
120 Nestabilna angina i infarkt

miokarda bez elevacije ST-segmenta
Nestabilna angina (NA) i infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta (engl. NSTEMI) su
akutni koronarni sindromi sa sličnim mehanizmima, kliničkom slikom i strategijama liječenja.
Klinička slika
U NA ubrajamo (1.) novonastalu tešku anginu, (2.) anginu u mirovanju ili pri minimalnoj
aktivnosti, i (3.) skorašnje povećanje učestalosti i intenziteta kronične angine. NSTEMI
se dijagnosticira kada uz simptome NA postoje i dokazi nekroze miokarda (npr. povišeni
srčani biomarkeri). Neki bolesnici sa NSTEMI imaju simptome istovjetne onima koje
imaju i bolesnici sa STEMI—ova dva stanja razlučujemo na osnovi različitih patoloških
promjena u EKG-u.
Fizikalni pregled
Može biti normalan ili uključuje znojenje, blijedu hladnu kožu, tahikardiju, S4, bazalne
hropce. Ako je područje obuhvaćeno ishemijom veliko, mogu se pojaviti S3 i hipotenzija.
Elektrokardiogram
Najčešće depresija ST-segmenta i/ili inverzija T-vala; za razliku od STEMI, ne dolazi
do razvoja Q zupca.
Srčani biomarkeri
Troponini specifični za srce (specifični i senzitivni biljezi nekroze miokarda) i CK-MB
(manje senzitivni biljezi) povišeni su kod NSTEMI. Blagi porast troponina moguć je i
kod bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, miokarditisom ili plućnom embolijom.
LIJEČENJE NESTABILNA ANGINA I INFARKT MIOKARDA BEZ ELEVACIJE ST-SEGMENTA

Prvi korak je ispravna trijaža (razvrstavanje) koja se temelji na vjerojatnosti bolesti
koronarnih arterija (BKA) i akutnog koronarnog sindroma (Sl. 120-1) kao i na
prepoznavanju visokorizičnih bolesnika (Sl. 120-2). Bolesnicima u kojih je vjerojatnost
za aktivnu ishemiju niska, praćenje se vrši serijskim snimanjem EKG-a, određivanjem
kardijalnih biomarkera u serumu te uvidom u ponavljanje pritiska ili boli u prsištu;
ako je navedeno negativno, u sklopu daljnje dijagnostičke obrade može se planirati
test opterećenja (ili CT angiografija ako je vjerojatnost za BKA niska).
Cilj liječenja NA/NSTEMI je: (1.) otkloniti intrakoronarni tromb i (2.) ponovo uspostaviti
ravnotežu između opskrbe (dotoka) i potrošnje kisika (potrebe za O2) u miokardu.
Bolesnici s najvišim rizikom (Sl. 120-2) imaju najveću korist od agresivnih intervencija.
Symptoms suggestive of ACS
Noncardiac diagnosis Chronic stable angina Possible ACS Definite ACS
Treatment as indicated See Chap. 121 No ST-segment ST-segment

by alternative diagnosis elevation elevation
Observe 12 h or more Nondiagnostic ECG ST- and/or T-

from symptom onset Normal initial cTn wave changes
Ongoing pain
or elevated cTn
No recurrent pain; Recurrent ischemic pain or Hemodynamic
negative positive follow-up studies abnormalities
follow-up studies Diagnosis of ACS confirmed
Stress study to provoke ischemia See Chap. 119

consider evaluation of LV function
if ischemia is present
Negative Positive Admit to hospital

Potential diagnoses: nonischemic Diagnosis of ACS confirmed or Manage via acute
discomfort; low-risk ACS highly likely ischemia pathway
Outpatient follow-up
SLIKA 120-1 Algoritam za procjenu i liječenje bolesnika kod kojih se sumnja na akutni koronarni sindrom. AKS = akutni koronarni sindrom; kTn =kardijalni troponin.
(Prilagođeno i preneseno iz JL Anderson isur.: J Am Coll Cardiol 61:e179, 2013.)
669
Age ≥65 years

≥3 CAD risk factors
50
Prior stenosis >50%
40.9
ST deviation
40
D/MI/Urg Revasc, %
≥2 anginal events ≤24h

ASA in last 7 days
30 26.2
Elev cardiac markers
19.9
20
13.2
10 8.3
4.7
0
0/1 2 3 4 5 6/7
Number of Risk Factors
% Population: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4
SLIKA 120-2 Procjena rizika na osnovu TIMI-a (engl. Thrombolysis in Myocardial Infarc-
tion) za nestabilnu anginu/NSTEMI. Količina navedenih svojstava korelira s rizikom od
smrti, IM ili potrebom za hitnom revaskularizacijom tijekom 14 dana. (Modificirano i
preneseno iz E Antman isur.: JAMA 284:835, 2000.)
ANTITROMBOTIČKA TERAPIJA
• Acetilsalicilna kiselina (početi s 325 mg, a zatim 75–100 mg/dan).
• Antagonist trombocitnog receptora P2Y12 (osim u slučaju prekomjernog rizika
od krvarenja ili ako je vjerojatno da će se odmah izvršiti kirurško premoštenje
koronarnih arterija [CABG]): klopidogrel (300–600 mg PO doza zasićenja, zatim
75 mg/dan), tikagrelor (180 mg PO, zatim 90 mg PO 2×/dan [kronična doza
ASK-a ne bi trebala prelaziti 100 mg dnevno]) ili prasugrel (60 mg PO, zatim 10
mg dnevno—prasugrel koristiti samo ako je planirana PCI).
• Antikoagulantna terapija: Nefrakcionirani heparin (NFH) [70–100 j/kg (maksimalno
5000 j) zatim 12 (j/kg)/h (maksimalno 1000 j/h)] dok se ne postigne aPTV 1.5–2.5 ×
kontrolnog, ili niskomolekularni heparin (npr. enoksaparin 1 mg/kg SC svakih 12 h), koji
je bolji od NFH što se tiče smanjenja budućih kardijalnih incidenata. Alternative su (1.)
inhibitor faktora Xa fondaparinuks (2.5 mg SC dnevno), koji je povezan s nižim rizikom
od krvarenja, ili (2.) direktni inhibitor trombina bivalirudin [0.75 mg/kg odjednom, zatim
1.75 (mg/kg)/h], što uzrokuje manje krvarenja kod bolesnika podvrgnutih kateterizaciji
u usporedbi s onima koji su dobili NFH plus inhibitor GP IIb/IIIa.
• Kod visokorizičnih nestabilnih bolesnika podvrgnutih PCI-u razmotrite primjenu
IV antagonista GP IIb/IIIa [npr. tirofiban, 25 (μg/kg)/min doza zasićenja, zatim
0.15 (μg/kg)/min kroz najviše do 18 h; ili eptifibatid, 180 μg/kg odjednom, zatim
2.0 (μg/kg)/min kroz 72–96 h].
ANTI-ISHEMIJSKA TERAPIJA
• Nitroglicerin 0,3–0,6 mg sublingvalno ili bukalni sprej. Ako nelagoda u prsima traje i
nakon tri doze primijenjene u razmaku od 5 minuta, razmotrite primjenu nitroglicerina
IV (5–10 μg/min, zatim povećajte dozu za 10 μg/min svakih 3–5 min dok simptomi ne
prestanu ili dok sistolički tlak ne bude <100 mmHg). Nemojte davati nitrate bolesnicima
koji su nedavno primali inhibitore fosfodiesteraze-5 za erektilnu disfunkciju (npr. ne
unutar 24 h od uzimanja sildenafila ili unutar 48 h od uzimanja tadalafila).
• Beta-blokatori (npr. metoprolol 25–50 mg PO svakih 6 sati) se daju dok se ne
postigne srčana frekvencija od 50–60 otkucaja/min. U slučajevima kada su beta-
blokatori kontraindicirani (npr. bronhospazam), razmotrite primjenu dugodjelujućeg
verapamila ili diltiazema (Tbl. 166-1) ako kontraktilnost LK nije smanjena.
Nestabilna angina i infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta POGLAVLJE 120 671
TABLICA 120-1 P REPORUKE PRVOGA REDA ZA PRIMJENU RANE INVAZIVNE

STRATEGIJE
Ponavljajuća angina/ishemija u mirovanju ili pri minimalnom naporu unatoč
anti-ishemičkoj terapiji
Povišena razina srčanog TnT ili TnI
Novonastala depresija ST-segmenta pri pregledu
Simptomi kongestivnog zatajenja srca, hropci ili mitralna regurgitacija koja se
pogoršava
Pozitivna ergometrija
LVEF <0,40
Hemodinamska nestabilnost ili hipotenzija
Postojana (trajna) ventrikulska tahikardija
PCI unutar prethodnih 6 mjeseci ili prije CABG
Diabetes mellitus
Renalna disfunkcija
Visoki rizik
Kratice: TnI = troponin I; TnT = troponin T; LVEF = ejekcijska frakcija lijevog
ventrikula; PCI = perkutana koronarna intervencija; CABG = kirurško premoštenje
koronarne arterije graftom.
Izvor: Modificirano i preneseno iz JL Anderson i sur.: J Am Coll Cardiol 61:e179, 2013.
DODATNE PREPORUKE
• Primite bolesnika u jedinicu intenzivne skrbi radi kontinuiranog praćenja EKG-a;
u početku strogo mirovanje u krevetu.
• Razmotrite primjenu morfijeva sulfata 2–5 mg IV svakih 5–30 min u slučaju
tvrdokornih bolova/pritiska u prsima.
• Dodajte inhibitor HMG-CoA reduktaze (početno u visokoj dozi, npr. atorvastatin
80 mg dnevno) i razmotrite ACE inhibitor (Pogl. 119).
INVAZIVNA VS KONZERVATIVNA STRATEGIJA
Kod visokorizičnih bolesnika (Tbl. 120-1), rana invazivna strategija (koronarografija
unutar ~48 h, nakon koje slijedi perkutana intervencija ili CABG) poboljšava
ishod. Kod bolesnika s nižim rizikom, koronarografija se može odgoditi, no treba
je učiniti u slučaju ponovne spontane ishemije miokarda (angina ili devijacija
ST-spojnice u mirovanju ili pri minimalnoj aktivnosti) ili ako je izazove ergometrija.
DUGOTRAJNO LIJEČENJE
• Naglasiti važnost prestanka pušenja, postizanja optimalne tjelesne težine, prehrane
siromašne zasićenim i trans mastima, redovite tjelovježbe; ova se načela mogu
pojačati poticanjem bolesnika na ulazak u program za kardijalnu rehabilitaciju.
• Nastaviti uzimati ASK (75–100 mg/d), antagonist receptora P2Y12 (klopidogrel,
prasugrel ili tikagrelor), beta-blokator, visoke doze statina te ACE inhibitor ili
blokator angiotenzinskih receptora (osobito ako je bolesnik hipertenzivan, ili
dijabetičar, ili ako je ejekcijska frakcija LK smanjena).
Opširnije vidi u Cannon CP, Braunwald E: Non-ST-

Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (Non-
ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and
Unstable Angina), Pogl. 294, str. 1593, HPIM-19.
121 Kronična stabilna angina
ANGINA
Angina pektoris, najčešća klinička manifestacija bolesti koronarnih arterija (BKA),
posljedica je neravnoteže između opskrbe i potrebe miokarda za O2. Najčešće angina
pektoris nastaje zbog smanjenog protoka kroz aterosklerotične koronarne arterije. Ostala
češća stanja koja remete ovu ravnotežu i dovode do angine su: bolest aortnog zaliska (Pogl.
114), hipertrofična kardiomiopatija (Pogl. 115), i spazam koronarnih arterija (vidi ispod).
Simptomi
Angina se u pravilu javlja u naporu ili emocionalnom uzbuđenju; popušta brzo
nakon mirovanja ili primjenom nitroglicerina (Pogl. 31). Glavni čimbenici rizika
su pušenje cigareta, hipertenzija, hiperkolesterolemija (↑LDL; ↓HDL), dijabetes,
pretilost i pozitivna obiteljska anamneza na BKA u dobi <55 godina.
Fizikalni pregled
Često normalan; arterijski šumovi ili patološke promjene na žilama mrežnice
upućuju na generaliziranu aterosklerozu; čest je S4. Tijekom akutnog napada angine
mogu se pojaviti drugi znakovi: glasan S3 ili S4, znojenje, hropci i prolazni šum
mitralne insuficijencije zbog ishemije papilarnog mišića.
EKG
Može biti normalan između napada angine ili ukazivati na stari infarkt (Pogl. 111).
Za vrijeme anginoznog napada mogu se javiti tipične patološke promjene ST- i T-vala
(depresija ST-segmenta je odraz subendokardne ishemije; elevacija ST-segmenta
kao odraz akutnog infarkta ili prolaznog spazma koronarne arterije). Ventrikulske
aritmije često prate akutnu ishemiju.
Ergometrija
Može potvrditi sumnju na dijagnozu BKA (Sl. 121-1). Ergometrija se izvodi na pokretnoj
traci ili biciklu dok se ne postigne ciljana srčana frekvencija ili dok se u bolesnika ne
pojave simptomi (bol u prsnom košu, vrtoglavica, hipotenzija, značajna dispneja,
ventrikulska tahikardija) ili dok se ne razviju za dijagnozu tipične promjene ST-segmenta.
Korisne informacije koje test daje su: trajanje postignutog napora; maksimalna srčana
frekvencija i krvni tlak; dubina, morfologija i trajanje depresije ST-segmenta; te jesu
li se razvili, i na kojoj razini opterećenja, bol pri naporu, hipotenzija ili ventrikulske
aritmije. Kombinacija ergometrije sa slikovnim pretragama kao što su scintigrafija
(radioizotopi), ehokardiografija ili magnetska rezonanca povećava senzitivnost i
specifičnost testa pa je osobito korisna ako promjene zabilježene na EKG-u u mirovanju
otežavaju tumačenje testa. Napomena: Ergometriji se ne smiju podvrgnuti bolesnici s
akutnim IM, nestabilnom anginom ili teškom aortnom stenozom. Ako bolesnik nije
u stanju podnijeti/izvršiti opterećenje (npr. zbog invalidnosti—op. prev.), ono se može
izazvati farmakološki (IV dipiridamol, adenozin, ragadenozon ili dobutamin) dok se
istovremeno vrši scintigrafija ili ehokardiografija. (Tbl. 121-1). Pacijentima s LBBB-om
u EKG-u prije opterećenja treba dati adenozin ili dipiridamol te izvršiti scintigrafiju, koja
je najspecifičnija slikovna pretraga za dijagnosticiranje BKA u takvom slučaju.
Prognostička uloga detekcije kalcija u koronarnim arterijama (pomoću snopa
elektrona ili multidetektorskog CT-a) u dijagnostici i liječenju BKA još nije u
potpunosti definitivno postavljena.
Neki bolesnici ne osjećaju bol u prsnom košu za vrijeme ishemičnih napada pri
naporu (“nijema ishemija“), ali se ishemija može otkriti prolaznim abnormalnostima
ST-T vala tijekom ergometrijskog testa ili monitoriranja po Holteru (vidi ispod).
Kronična stabilna angina POGLAVLJE 121 673
Symptoms consistent with

angina pectoris
Consider
Inactive or Stress testing Normal alternate
elderly diagnosis
patient
with mild
symptoms Positive or Markedly
nondiagnostic positive test
test
Trial of medical
therapy
Symptoms Symptomatic Refractory

controlled stable symptoms
angina
Assess LV function Consider

(e.g., by echo) coronary
arteriography
EF >40%
EF ≤40%
Continue medical
therapy
SLIKA 121-1 Značaj testa opterećenja (ergometrije) u liječenju bolesti koronarnih

arterija (BKA). EF = ejekcijska frakcija lijeve klijetke. [Modificirano i preneseno iz LS Lilly,
u Textbook of Primary Care Medicine, 3. izd., J Nobel (ur.) St. Louis Mosby, 2001, str. 552.)
Koronarografija
Koronarografija (koronarna angiografija) predstavlja konačni test za procjenu težine
BKA. Glavne indikacije su (1.) angina pektoris refraktorna na farmakoterapiju; (2.)
značajno pozitivan test opterećenja (depresija ST-segmenta ≥2 mm, pojava ishemije
pri niskom opterećenju, ventrikulska tahikardija ili hipotenzija u opterećenju)
upućuje na bolest debla lijeve koronarne arterije ili bolest svih triju koronarnih
arterija; (3.) recidivirajuća angina ili pozitivan test opterećenja nakon IM; (4.)
procjena spazma koronarne arterije; (5.) evaluacija bolesnika s neobjašnjivim
bolovima u prsnom košu u kojih su neinvazivni testovi nedijagnostični.
Uloga novijih neinvazivnih slikovnih tehnika za prikaz koronarnih arterija (CT i
MR angiografija) i dalje je predmetom dodatnog pozicioniranja.
TABLICA 121-1 PREPORUKE ZA ERGOMETRIJU

Podskupine Preporučeni oblik testa
Bolesnik sposoban za opterećenje
Ukoliko je na bazalnom EKG-u Standardni test opterećenja (pokretna
izoelektrična ST-spojnica traka, bicikl ili ručni ergometar)
Ukoliko promjene ST-segmenta Standardni test opterećenja (kao gore) u
ometaju tumačenje testa (npr. kombinaciji s ili
blok lijeve grane, hipertrofija perfuzijskom scintigrafijom miokarda (talij
lijeve klijetke s naprezanjem, 201 ili Tc99m-sestamibij) ili
učinci digoksina na ST-segment)
ehokardiografijom
Bolesnik nije sposoban za Farmakološko opterećenje (IV dobutamin,
opterećenje (bez obzira na promjene dipiridamol ili adenozin) u kombinaciji s ili
ST-segmenta u bazalnom EKG-u)
perfuzijskom scintigrafijom miokarda
[talij 201 ili 99mTc-sestamibij) ili PET
(rubidij-82 ili N-13 amonijak)] ili
ehokardiografijom ili
MR srca
LBBB na bazalnom EKG-u Adenozin (ili dipiridamol), 99mTc-sestamibij
ili PET scintigrafija
LIJEČENJE KRONIČNA STABILNA ANGINA

OPĆE MJERE
• Utvrditi i liječiti čimbenike rizika: obvezatan prestanak pušenja, liječenje
dijabetesa, hipertenzije i poremećaja lipida (Pogl. 178); zagovarati prehranu
siromašnu zasićenim i trans mastima.
• Liječiti i utjecati na čimbenike egzacerbacije koji doprinose nastanku angine:
morbidna pretilost, kongestivno zatajenje srca, anemija, hipertireoza.
• Umirite i poučite bolesnika o njegovoj bolesti.
FARMAKOTERAPIJA
Sublingvalni nitroglicerin (TNG 0,3–0,6 mg); može se ponavljati u razmacima od 5 min;
treba upozoriti bolesnike na moguću glavobolju ili vrtoglavicu; podučite ih profilaktičnoj
primjeni TNG prije aktivnosti koja redovito izaziva anginu. Ako bol u prsnom košu traje
>10 min unatoč uzimanju 2–3 TNG bolesnik se treba brzo javiti u najbližu medicinsku
ustanovu kako bi se isključio ili potvrdio mogući akutni koronarni sindrom.
Dugotrajna supresija angine Primjenjuju se sljedeće skupine lijekova, često u
kombinaciji.
Nitrati dugog djelovanja Postoji više načina primjene (Tbl. 121-2); započeti s najnižim
dozama i primjenjivati lijek što rjeđe kako bi se spriječio razvoj tolerancije i
nuspojava (glavobolja, vrtoglavica, tahikardija).
Beta-blokatori (vidi Tbl. 117-1) Svi imaju antianginozna svojstva; β1-selektivni agensi su
skloni manjem izazivanju pogoršanja bolesti dišnih putova ili periferne vaskularne
bolesti. Doziranje treba titrirati tako da srčana frekvencija u mirovanju bude od 50–60
otkucaja/min. Kontraindikacije za primjenu beta-blokatora su kongestivno zatajenje srca,
AV blok, bronhospazam, “neregulirani” dijabetes. Nuspojave su: umor, bronhospazam,
depresija funkcije LK, impotencija, depresija i maskiranje hipoglikemije u dijabetičara.
Antagonisti kalcija (vidi Tbl. 117-1) Korisni su za stabilnu i nestabilnu anginu, kao i za
koronarni vazospazam. Kombinacija s drugim antianginicima je korisna, ali verapamil
Kronična stabilna angina POGLAVLJE 121 675
TABLICA 121-2 PRIMJERI NAJČEŠĆE PROPISIVANIH NITRATA

Uobičajena Preporučeno dnevno
pojedinačna doza doziranje
Kratkog djelovanja
Sublingvalni NTG 0,3–0,6 mg Po potrebi
NTG u obliku aerosola 0,4 mg (1 inhalacija) Po potrebi
Sublingvalni ISDN 2,5–10 mg Po potrebi
Dugog djelovanja
ISDN
Oralni 5–30 mg Tri puta dnevno
Sa sporim otpuštanjem 40 mg Dva puta dnevno (jednom
(retard oblik) ujutro, a zatim 7 sati kasnije)
NTG mast (2%) 0,5–2 Četiri puta dnevno (sa 7–10
satnim intervalom bez nitrata)
NTG flasteri 0,1–0,6 mg/h Staviti ujutro, skinuti prije
spavanja
ISMO
Oralni 20–40 mg Dva puta dnevno (jednom
ujutro, a zatim 7 sati kasnije)
Sa sporim otpuštanjem 30–240 mg Jednom dnevno
(retard oblik)
Kratice: NTG = nitroglicerin; ISDN = izosorbid dinitrat; ISMO = izosorbid
mononitrat.
treba primijeniti vrlo oprezno ili ga uopće ne primjenjivati u onih bolesnika koji
uzimaju beta-blokatore (aditivni učinci na usporavanje srčane frekvencije). Bolje
je upotrebljavati lijekove sa sporim otpuštanjem, koji nisu kratkog djelovanja, jer
kratkodjelujući antagonisti kalcija povećavaju smrtnost od koronarne bolesti.
Ranolazin Za pacijente koji i dalje imaju stabilnu anginu unatoč navedenim
standardnim lijekovima, razmotrite dodavanje ranolazina (500–1000 mg PO 2×/
dan), što smanjuje učestalost angine i poboljšava sposobnost podnošenja napora
bez utjecaja na krvni tlak ili srčanu frekvenciju. Ranolazin je kontraindiciran kod
oštećenja jetre, kod bolesnika s produljenim QTc intervalom, ili u kombinaciji
s lijekovima koji inhibiraju njegov metabolizam (npr. ketokonazol, makrolidni
antibiotici, inhibitori HIV proteaze, diltiazem i verapamil).
Acetilsalicilna kiselina 81–162 mg/dan smanjuje učestalost IM u kroničnoj stabilnoj
angini, nakon IM i kod asimptomatskih muškaraca. Preporučuje se bolesnicima s
BKA u kojih ne postoje kontraindikacije za uzimanje ASK (GI krvarenje ili alergija).
Razmotrite klopidogrel (75 mg/dan) kod pojedinaca koji ne podnose ASK.
Pacijentima koji imaju BKA i ejekcijsku frakciju LK <40%, hipertenziju, dijabetes
ili kroničnu bolest bubrega preporučuje se dodati ACE inhibitor.
MEHANIČKA REVASKULARIZACIJA
Koristi se zajedno s, ne kao zamjena za, modifikacijom rizičnih čimbenika i
farmakoterapijom.
Perkutana koronarna intervencija (PCI) Tehnika balonske dilatacije, obično s
postavljanjem intrakoronarnog stenta (proširnice). Primjenjuje se na anatomski
prikladnim stenozama prirodnih žila i presađenim premosnicama (bypass graft);
učinkovitije od farmakoterapije olakšava anginu. Nije se pokazalo da smanjuje
rizik od IM ili smrti kod kronične stabilne angine; ne bi se trebala izvoditi kod
asimptomatskih ili bolesnika s blago izraženim simptomima. Nakon PCI-a do
olakšanja angine dolazi u 95% bolesnika; međutim, recidiv stenoze (restenoza)
se razvija u 30–45% slučajeva nakon balonske dilatacije, u ~20% nakon
TABLICA 121-3 U SPOREDBA REVASKULARIZACIJSKIH ZAHVATA KOD BOLESNIKA S

VIŠEŽILNOM BOLESTI KORONARNIH ARTERIJA
Zahvat Prednosti Manjkavosti
Perkutana koronarna Manje invazivna Restenoze
revaskularizacija Kraće bolničko liječenje Moguća nepotpuna
Jeftinija revaskularizacija
Učinkovito otklanja Ograničen na specifične
simptome anatomske lezije
Kirurško premoštenje Manja stopa učestalosti Cijena
koronarne arterije recidivirajuće angine Povećan rizik ponovnih
premosnicom Mogućnost potpune zahvata radi zatvaranja
revaskularizacije presatka u kasnijoj fazi
Povećan rizik od periope-
rativnih bolesti i smrtnog
ishoda zbog opsežnog
kirurškog zahvata
Izvor: Modificirano i preneseno iz DP Faxon, u GA Beller (ur.), Chronic Ischemic
Heart Disease, u E Braunwald (ur. serije), Atlas of Heart Disease, Philadelphia,
Current Medicine, 1994.
postavljanja metalnog stenta, ali u <10% nakon ugradnje stenta impregniranog
antiproliferativnim lijekom koji polako otpušta (DES = drug-eluting stent). Kasna
tromboza stenta može se pojaviti, premda rijetko, kod pacijenata s DES-om; to se
smanjuje dugotrajnom antitrombocitnom terapijom (ASK doživotno i antagonist
trombocitnog receptora P2Y12 najmanje tijekom 12 mjeseci).
Kirurško premoštenje koronarne arterije (CABG) Indicirano za anginu refraktornu na
farmakoterapiju ili kada bolesnik ne podnosi lijekove (i kada lezije nisu pogodne za
PCI), ili ako postoji teška BKA (npr. zahvaćeno deblo lijeve koronarne arterije, trožilna
koronarna bolest s oštećenom funkcijom LK). Kod dijabetičara tipa 2 s višežilnom
BKA, kirurško premoštenje (CABG) plus optimalna farmakoterapija je bolji terapijski
izbor nego samo farmakoterapija za prevenciju velikih koronarnih događaja.
Relativne prednosti PCI i CABG sažeto prikazuje Tbl. 121-3.
PRINZMETALOVA ANGINA (KORONARNI VAZOSPAZAM)

Intermitentni (povremeni) fokalni spazam koronarne arterije; često povezan s
aterosklerotskom lezijom blizu mjesta spazma. Nelagoda u prsnom košu slična je angini,
ali teža, i u pravilu se pojavljuje u mirovanju, s prolaznom elevacijom ST-segmenta. Akutni
infarkt ili maligne aritmije mogu se razviti tijekom ishemije izazvane spazmom. Stanje
otkriva prolazna elevacija ST-segmenta zabilježena na EKG-u (ili Holteru) u vrijeme
pojave pritiska/bolova u prsištu. Dijagnoza se potvrđuje koronarnom angiografijom uz
provokacijski test (npr. IV acetilkolin). Liječi se nitratima dugog djelovanja i antagonistima
kalcija. Prognoza je bolja kod bolesnika s anatomski normalnim koronarnim arterijama u
usporedbi s onima koji imaju fiksirane koronarne stenoze.
Opširnije vidi u Antman EM, and Loscalzo J: Ischemic

Heart Disease, Pogl. 293, str. 1578, HPIM-19.
Bradiaritmije POGLAVLJE 122 677
122 Bradiaritmije
Bradiaritmije nastaju zbog (1.) izostanka impulsa (disfunkcija sinoatrijskog čvora)

ili (2.) oštećenja provodljivosti električnog impulsa (npr. AV blokovi provodljivosti).
DISFUNKCIJA SINOATRIJSKOG (SA) ČVORA

Etiologije su ili intrinzične [degenerativna, ishemička, upalna, infiltrativna (npr.
starački amiloid), ili rijetke mutacije natrijskih kanala ili gena za stvaranje struje
u vodiču] ili ekstrinzične [npr. lijekovi (beta-blokatori, blokatori Ca++ kanala,
digoksin), autonomna disfunkcija, hipotireoza].
Simptomi su posljedica bradikardije (umor, slabost, omaglica, sinkopa) i/
ili napada popratne tahikardije (npr. brze palpitacije, angina) u bolesnika sa
sindromom bolesnog sinusnog čvora (engl. SSS).
Dijagnoza
U EKG-u tražite dokaze sinus bradikardije (sinus ritam pri <60 udara/min) ili
srčana frekvencija u opterećenju ne raste, sinusne pauze ili izlazni blok. Kod
bolesnika sa SSS-om pojavljuju se razdoblja tahikardije (tj. atrijska fibrilacija/
undulacija). Dugotrajno praćenje EKG-a (24–48 h Holter, 30-dnevni snimač
ili dugotrajno implantirani monitor) pomaže u otkrivanju tih abnormalnosti.
Invazivno elektrofiziološko testiranje rijetko je potrebno za postavljanje dijagnoze.
LIJEČENJE DISFUNKCIJA SINOATRIJSKOG ČVORA

Otklonite ili liječite vanjske uzroke kao što su lijekovi ili hipotireoza. Inače, simptomi
bradikardije odgovaraju na postavljanje trajnog elektrostimulatora. U slučaju SSS-a,
liječite popratnu atrijsku fibrilaciju ili undulaciju kako je navedeno u Pogl. 123.
AV BLOK
Poremećeno provođenje iz atrija u klijetke može biti strukturno (anatomsko) i trajno,
ili reverzibilno (npr. autonomno, metaboličko, medikamentno)—vidi Tbl. 122-1.
Prvog stupnja (Vidi Sl. 122-1A)

Produženi, stalni PR interval (>0.20 s). Može biti normalna pojava ili je posljedica
povišenog tonusa vagusa ili primjene lijekova (npr. beta-blokator, diltiazem,
verapamil, digoksin); liječenje obično nije potrebno.
Drugog stupnja (Vidi Sl. 122-1B)

Mobitz I (Wenckebach)
Uski QRS, progresivno produženje PR intervala dok ne dođe do ispuštanja ventrikulskog
otkucaj, zatim se niz događaja ponavlja (SL. 122-1D). Viđa se kod intoksikacije
lijekovima (digitalis, beta-blokatori), povišenog tonusa vagusa, inferiornog IM. Obično
je prolazan, terapija nije potrebna; ako izaziva simptome treba primijeniti atropin (0,6
mg IV, ponovi 3–4 puta) ili ugraditi privremeni elektrostimulator srca.
Mobitz II
Fiksni PR interval s povremeno ispuštenim otkucajem, po tipu 2:1, 3:1 ili 4:1; QRS
kompleks obično je širok. Viđa se kod IM ili degenerativnih bolesti provodnog
sustava; opasniji nego Mobitz I—može iznenada napredovati do kompletnog AV
bloka; indicirana je ugradnja trajnog elektrostimulatora srca.
TABLICA 122-1 ETIOLOGIJE ATRIOVENTRIKULSKOG BLOKA

Autonomni
Hipersenzitivni karotidni sinus Vazovagalni
Metabolički/Endokrini
Hiperkalijemija Hipotireoza
Hipermagnezijemija Adrenalna insuficijencija
Povezana s lijekovima
Beta-blokatori Adenozin
Blokatori kalcijevih kanala Antiaritmici (skupine I i III)
Digitalis Litij
Infektivni
Endokarditis Tuberkuloza
Lymeska bolest Difterija
Chagasova bolest Toksoplazmoza
Sifilis
Nasljedni/Urođeni
Kongenitalna bolest srca Kearns-Sayreov sindrom (OMIM #530000)
Majčinski SLE Miotonična distrofija
Upalni
SLE MBVT (MCTD)
Reumatoidni artritis Sklerodermija
Infiltrativni
Amiloidoza Hemokromatoza
Sarkoidoza
Neoplastični/Traumatski
Limfom Zračenje
Mezoteliom Kateterska ablacija
Melanom
Degenerativni
Levijeva bolest Lenègreova bolest
Bolest koronarnih arterija
Akutni IM
Kratice: MCTD = miješana bolest vezivnog tkiva (engl. mixed connective tissue
disease); IM = infarkt miokarda; OMIM = Online Mendelian Inheritance in Man
(baza podataka); SLE = sistemski lupus eritematodes.
Trećeg stupnja (kompletni AV blok) (Vidi Sl. 122-1C)

Atrijska aktivnost se uopće ne prenosi na ventrikule; depolarizacija (kontrakcija)
atrija i ventrikula se odvijaju neovisno (samostalno). Viđa se kod IM, intoksikacije
digitalisom ili degenerativnih bolesti provodnog sustava. Indicirana je ugradnja trajnog
elektrostimulatora srca, osim kada je reverzibilan (npr. povezan s lijekovima ili se
pojavljuje samo prolazno uz inferiorni IM bez pridruženog bloka grane).
Opširnije vidi u Spragg DD, Tomaselli GF: The Bradyar-

rhythmias: Disorders of the Sinoatrial Node, Pogl. 274,
str. 1466; i Pogl. 275, i Spragg DD, Tomaselli GF: The
Bradyarrhythmias: Disorders of the Atrioventricular
Node, str. 1470, HPIM-19.
Tahiaritmije POGLAVLJE 123 679
te
te
Conduction
Ra
Ve l Ra
Disturbances
ic
ia
n tr
Atr
A. First-degree heart block
70 70
B. Second-degree heart block
P P P P
80 40
C. Third-degree heart block

(complete H. B.)
P P P P P
80 40
D. Wenckebach
P P P P
80 50
SLIKA 122-1 Bradiaritmije. (Prerađeno i preneseno iz BE Sobel, E Braunwald: HPIM-9, str. 1052.)
123 Tahiaritmije
Tahiaritmije se mogu pojaviti uz bolesti koje mijenjaju morfologiju (anatomsku građu)

srca ili uz bolesti koje ne izazivaju morfološke promjene srca. Aritmije su ozbiljnije kada
postoje morfološke promjene srca. Stanja koja provociraju aritmije su sljedeća: (1.) ishemija
miokarda, (2.) kongestivno zatajenje srca, (3.) hipoksemija, (4.) hiperkapnija, (5.) hipotenzija,
(6.) elektrolitski poremećaji (npr. hipokalijemija i/ili hipomagnezijemija), (7.) toksičnost
lijekova (digoksin, antiaritmici koji produžuju QT interval), (8.) kofein, (9.) etanol.
Dijagnoza
Potrebno je pregledati EKG tražeći znakove ishemijskih promjena (Pogl. 111), produženi
ili skraćeni QT interval i znakove Wolff-Parkinson-Whiteova (WPW) sindroma (vidi
ispod), ili elevaciju ST-segmenta u odvodima V1–V3 tipičnu za sindrom Brugada. Vidi
Tbl. 123-1 za dijagnozu tahiaritmija; uvijek treba utvrditi aktivnost atrija te odnos
između P valova i QRS kompleksa. Pri postavljanju dijagnoze pomažu slijedeći postupci:
680
TABLICA 123-1 KLINIČKI SIMPTOMI I ELEKTROKARDIOGRAFSKE PROMJENE ČESTIH ARITMIJA
Masaža
Atrijska karotidnog
Ritam frekvencija Promjene u EKG-u sinusa Precipitirajuća stanja Početna terapija
Uski QRS kompleks
Preuranjeni atri- — Abnormalan P val; — Može biti normalno ili nastati Ukloni precipitirajući uzrok; ako su izraženi simp-
jski otkucaji QRS normalne širine zbog anksioznosti, konges- tomi: beta-blokator
tivnog zatajenja srca, hipok-
sije, kofeina, poremećaja
elektrolita (↓K+ ↓Mg2+)
Sinusna 100–160 Normalan oblik P Frekvencija Vrućica, anksioznost, dehi- Ukloni precipitirajući uzrok; ako su izraženi simp-
tahikardija vala postupno dracija, bol, kongestivno zata- tomi: beta-blokator
usporava jenje srca, hipertireoza, KOPB
Paroksizimalna 120–250 P vala nema ili je Naglo prelazi Može se pojaviti kod zdravih Vagusni manevri; ako su neuspješni: adenozin,
SVT (kružna) invertiran u sinusni osoba verapamil, beta-blokator, kardioverzija (100–200
ritam (ili J). Kako bi se spriječilo ponovno javljanje: beta-
nema učinka) blokator, verapamil, diltiazem, digoksin, antiarit-
mik iz skupine IC ili ablacija pomoću katetera
Atrijska 130–200 Oblik P vala drugačiji od AV blok se Toksičnost digitalisa; plućna Ako je digitalis toksičan: obustavi digoksin, korigiraj [K+]
tahikardija sinusnog P vala; Može može ↑ bolest; ožiljci od ranijeg Ako se ne radi o toksičnosti digoksina: uspori
doći do AV bloka; u kardiokirurškog zahvata frekvenciju pomoću beta-blokatora, verapamila ili
prvih nekoliko otkucaja diltiazema; može se pokušati konverzija s IV pro-
automatski obarazac kainamidom ili amiodaronom; ako je neuspješna,
pokazuje “zagrijavanje” krenite na kardioverziju ili ablaciju kateterom
frekvencije
Atrijsko lepršanje 260–300 “Nazubljeni” undu- ↑ AV blok Bolest mitralnog zaliska, 1. Uspori ventrikulsku frekvenciju: beta-blokator,
(undulacija) lacijski valovi; blok sa ↓ventri- hipertenzija, plućna verapamil, diltiazem ili digoksin
Atrijska fibrilacija >350 2:1, 4:1 kulskom embolija, perikarditis, nakon 2. Konvertiraj u NSR (nakon primjene antiko-
Nema diskret- frekvencijom kardiokirurškog zahvata, agulansa ako je kronična) elektrokardiover-
nog P; nejednaki ↓ Ventrikulska hipertireoza; opstruk- zijom (za undulaciju 50–100 J, za fibrilaciju
(nepravilni) razmaci frekvencija tivna plućna bolest, EtOH, 100–200 J) ili kemijski ibutilidom IV ili peroral-
između QRS idiopatski nim antiaritmicima iz skupine IC, III ili IAa
kompleksa Atrijsko lepršanje može odgovoriti na brzu atri-
jsku stimulaciju, dok radiofrekventna ablacija vrlo
učinkovito sprječava recidiv; razmotriti ablaciju
kod recidiva atrijske fibrilacije
Multifokalna atri- 100–150 Više od 3 različita Nema učinka Teška respiratorna Liječi osnovnu plućnu bolest; verapamil ili dil-
jska tahikardija oblika P vala s insuficijencija tiazem se može primijeniti za usporavanje ven-
promjenljivim PR trikulske frekvencije; antiaritmici skupine IC ili
intervalima amiodaron mogu ↓ epizode.
Široki QRS kompleks
Ventrikulski Puna kompenzaci- Nema učinka BKA, IM,, kongestivno zatajivanje Terapija ne mora bti nužna; ako je potrebno za
preuranjeni jska pauza između srca, hipoksija, hipokalijemija, simptomatsku supresiju primijeni beta-blokator
otkucaji normalnih otkucaja toksičnost digitalisa, produžen
QT interval (kongenitalno ili
učinkom lijekova: kinidin i drugi
antiaritmici, triciklici, fenotiazini)
Ventrikulska QRS frekvencija = Nema učinka Ako je nestabilna: elektrokonverzija/defibrilacija
tahikardija 100–250; neznatno (≥200 J monofazna, ili 100 J bifazna)
nepravilan ritam Inače: akutna (IV): amiodaron, lidokain, prokaina-
mid; kronična terapija: obično ICD
Bolesnici bez morfoloških promjena srca (npr.
fokalna ventrikulska tahikardija izlaznog trakta)
mogu odgovoriti na beta-blokatore ili verapamil.
681
(Nastavak)
682
TABLICA 123-1 KLINIČKI SIMPTOMI I ELEKTROKARDIOGRAFSKE PROMJENE ČESTIH ARITMIJA (NASTAVAK)
Masaža
Atrijska karotidnog
Ritam frekvencija Promjene u EKG-u sinusa Precipitirajuća stanja Početna terapija
Ubrzani idioven- Postupan početak Akutni infarkt miokarda, Obično nikakva; za simptome, koristite atropin ili
trikulski ritam i prestanak; QRS miokarditis atrijski ritam
(UIVR) frekvencija 40–120
Ventrikulska Samolutajuća Nema učinka Neposredna defibrilacija
fibrilacija (nepravilna)
električna aktivnost
Torsade de Ventrikulska Nema učinka Produžen QT interval (kon- IV magnezij (1–2 g odjednom); elektrostimulacija
pointes tahikardija sa sinu- genitalno ili učinak lijekova: brzinom pretjecanja (većom brzinom); izoproter-
soidnim oscilacijama kinidin i drugi antiaritmici, enol za torsade ovisne o bradikardiji (osim ako
visine QRS-a triciklici, fenotiazini) nema bolesti koronarnih arterija); lidokain
Lijekovi koji produljuju QT interval (npr. kinidin)
su kontraindicirani
Supraventrikul- P val tipičan za Etiologija za svaki supra- Isto kao za liječenje pojedinih supraventrikulskih
ske tahikardije supraventrikulski ventrikulski ritam navedena ritmova; ako je ventrikulska frekvencija brza
s aberantnim ritam; široki QRS je iznad; atrijska fibrilacija (>200) liječi se kao WPW (vidi tekst)
ventrikulskim kompleks zbog s brzim, širokim QRS može
provođenjem provođenja kroz nastati zbog preekscitacije
djelomično refrak- (WPW)
torne putove
a
Skupine antiaritmika navedene su u Tbl. 123-2.
Kratice: BKA = bolest koronarnih arterija; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; EtOH = etilni alkohol; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator;
NSR = normalni sinusni ritam; WPW = Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom; IM = infarkt miokarda.
TABLICA 123-2 PRIMJERI ANTIARITMIČKIH LIJEKOVA
Lijek Doza opterećenja (udarna doza) Doza održavanja Nuspojave Izlučivanje
Skupina IA
Kinidin PO: 300–600 mg svakih 6 h Proljev, tinitus, produženje QT intervala, Putem jetre
hipotenzija, anemija, trombocitopenija
Prokainamid IV: 15 mg/kg kroz 60 min IV: 1–4 mg/min Mučnina, sindorm sličan lupusu, agranuloci- Bubrezima i
toza, produženje QT intervala putem jetre
PO: 500–1000 mg svaka 4 h
S postupnim PO: 1000–2500 mg svakih
otpuštanjem 12 h
Dizopiramid PO: 100–300 mg svakih Depresija miokarda, AV blok, produženje QT Bubrezima i
6–8 h intervala, antikolinergički učinci putem jetre
S postupnim PO: 200–400 mg svakih 12 h
otpuštanjem
Skupina IB
Lidokain IV: 1 mg/kg odjednom, a zatim 0,5 IV: 1–4 mg/min Smetenost, konvulzije, zatajenje disanja Putem jetre
mg/kg odjednom svakih 8–10 min
do ukupno 3 mg/kg
Meksiletin PO: 150–300 mg svakih 8–12 h Mučnina, tremor, poremećaji hoda Putem jetre
Skupina IC
Flekainid PO: 50–200 mg svakih 12 h Mučnina, pogoršanje ventrikulskih aritmija, Putem jetre i
produženje PR i QRS intervala bubrezima
Propafenon PO: 150–300 mg svakih 8 h Putem jetre
Skupina II
Metoprolol IV: 5–10 mg svakih 5min × 3 PO: 25–100 mg svakih 6 h Bradikardija, AV blok, kongestivno zatajenje Putem jetre
srca, bronhospazam
Esmolol IV: 500 μg/kg kroz 1 min IV: 50 (μg/kg)/min
(Nastavak)
683
684
TABLICA 123-2 PRIMJERI ANTIARITMIČKIH LIJEKOVA (NASTAVAK)
Lijek Doza opterećenja (udarna doza) Doza održavanja Nuspojave Izlučivanje
Skupina III
Amjodaron PO: 800–1600 mg dnevno × 1–2 tjedna, PO: 100–400 mg dnevno Poremećaji štitnjače, plućna fibroza, hepatitis, mik- Putem jetre
zatim 400–600 mg/dan × 3 tjedna rodepoziti u rožnici, plavičasta koža, produženje QT
IV: 150 mg kroz 10 min IV: 1 mg/min × 6 h, zatim
0.5 mg/min
Ibutilid IV (≥60 kg): 1 mg kroz 10 min, može — Torsade de pointes, hipotenzija, mučnina Putem jetre
se ponoviti nakon 10 min
Dofetilid PO: 125–500 μg 2× dnevno Torsades de pointes, glavobolja, vrtoglavica Bubrezima
Sotalol PO: 80–160 mg svakih 12 h Umor, bradikardija, pogoršanje ventrikulskih Bubrezima
aritmija
Dronedaron PO: 400 mg svakih 12 h Bradikardija, AV blok, produženje QT, pogoršanje Putem jetre
kardijalne dekompenzacije, GI nelagoda
Skupina IV
Verapamil IV: 2.5–10 mg kroz 3–5 min IV: 2.5–10 mg/h AV blok, kardijalna dekompenzacija, hipo- Putem jetre
tenzija, opstipacija
PO: 80–120 mg svakih 6–8 h
Diltiazem IV: 0.25 mg/kg kroz 3–5 min (najviše IV: 5–15 mg/h Putem jetre
20 mg)
PO: 30–60 mg svakih 6 h
Ostali
Digoksin IV, PO: 0.75–1.5 mg kroz 24 h IV, PO: 0.125–0.25 mg Mučnina, AV blok, ventrikulske i supraventri- Bubrezima
dnevno kulske aritmije
Adenozin IV: 6 mg brzo odjednom; ako nema — Prolazna hipotenzija ili atrijski zastoj —
učinka zatim 12 mg odjednom
Tahiaritmije POGLAVLJE 123 685
VT Versus Supraventricular Tachycardia

with Aberrancy
Yes
AV dissociation VT
No
Yes AVR AVR

AVR = R or Rs VT
No
V1 V2 V3 V4 V5 V6
No rS or Rs in Yes
VT
any of V1–V6
No V1 V2 V3 V4 V5 V6
Possible SVT with aberrancy

VT still possible
SLIKA 123-1 Algoritam za razlučivanje ventrikulskih tahikardija (VT) od supraventrikul-
skih tahikardija (SVT).
• Snimi dužu traku s prikazom odvoda II, aVF ili V1. P-valovi se mogu lakše identificirati
ako se udvostruči napon (voltaža) EKG-a i poveća brzina papira na 50 mm/s.
• Postavite pomoćne EKG odvode (na desnu stranu prsnog koša, ezofagealne ili iz desnog
atrija) kako bi se lakše moglo identificirati P valove. Snimite EKG tijekom masaže
karotidnog sinusa (Tbl. 123-1) od 5 s. Napomena: Ne masirati obje karotide istodobno.
• Za povremene simptome, uzmite u obzir 24-satni Holter (ako se simptomi pojavljuju
svakodnevno), kojeg aktivira sam pacijent ili se snimanje vrši neprekidno kroz 2–4
tjedna ili, ako su simptomi vrlo rijetki ali ozbiljni, implantabilni monitor. Standardna
ergometrija može se koristiti za izazivanje aritmija u dijagnostičke svrhe.
Tahiaritmije sa širokim QRS kompleksom mogu predstavljati ventrikulsku
tahikardiju ili supraventrikulsku tahikardiju s aberantnim provođenjem. Faktori koji
pogoduju ventrikulskoj tahikardiji su: (1.) AV disocijacija, (2.) monomorfni R ili Rs
u atrioventrikulskoj petlji (engl. AVR = atrioventricular reentry), (3.) usklađenost
QRS-a s monofaznim R ili S valovima u V1–V6 (Slika 123-1).
LIJEČENJE TAHIARITMIJE (Tablice 123-1 i 123-2)

Precipitirajuće uzroke (navedene iznad) treba otkloniti. Ako je bolesnik
hemodinamski kompromitiran (angina, hipotenzija, kongestivno zatajenje srca),
odmah treba izvršiti kardioverziju.
Ne vršiti kardioverziju sinusne tahikardije; kardioverziju treba izvršiti oprezno
ako postoji sumnja na intoksikaciju digitalisom. Započnite farmakoterapiju prema
indikacijama navedenim u tablicama; treba pratiti koncentraciju lijekova i EKG
intervale (posebno QRS i QT). Smanjite doze lijekova bolesnicima s jetrenom ili
bubrežnom disfunkcijom kako je navedeno u Tbl. 123-2. Učinkovitost lijekova
potvrđuje se praćenjem EKG-a (ili Holterom), ergometrijom, a u posebnim
okolnostima, invazivnim elektrofiziološkim ispitivanjem.
Svi antiaritmici imaju potencijalno toksične nuspojave, uključujući izazivanje

ventrikulskih aritmija, naročito u bolesnika s disfunkcijom LK ili trajnim ventrikulskim
aritmijama u anamnezi. Produženje QT i popratne torsade de pointes ventrikulske
tahikardije (Tbl. 123-1) izazivaju najčešće antiaritmici skupine IA i III; lijek treba
obustaviti ako je QTc interval (QT podijeljen kvadratnim korijenom RR intervala)
povećan >25%. Antiaritmike treba izbjegavati u bolesnika sa asimptomatskim
ventrikulskim aritmijama nakon IM, zato jer povećavaju rizik mortaliteta.
KRONIČNA ATRIJSKA FIBRILACIJA (AF)

Potrebno je ispitati moguću osnovnu bolest koja može izazvati fibrilaciju atrija
(npr. tireotoksikoza, mitralna stenoza, pretjerano konzumiranje alkohola, plućna
embolija). Pacijenti s reumatskom bolešću mitralnih zalisaka ili CHA2DS2-VASc
zbirom ≥2 (1 bod za kongestivno zatajenje srca, hipertenziju, dijabetes, vaskularnu
bolest, dob 65–75, ženski spol; 2 boda za dob od 75, moždani udar ili TIA u
anamnezi) trebaju primati antikoagulantnu terapiju—varfarin (INR 2.0–3.0) ili, za
AF bez valvularne bolesti, noviji oralni antikoagulansi koji ne zahtijevaju praćenje
protrombinskog vremena—npr. dabigatran 150 mg 2×/dan za klirens kreatinina
(CrCl) >30 mL/min (75 mg 2×/dan za CrCl 15–30 mL/min), rivaroksaban 20 mg
dnevno uz večernji obrok (15 mg dnevno za CrCl 15–50 mL/min; izbjegavajte ako je
CrCl <15), ili apiksaban 5 mg 2×/dan (2.5 mg 2×/dan za 2 od sljedećeg: starost ≥80,
težina ≤60 kg, serumski kreatinin ≥1.5 md/dl). Također razmotrite antikoagulaciju
za CHA2DS2-VASc zbir 1. Propišite acetilsalicilnu kiselinu (ASK), do 325 mg/d, za
CHA2DS2-VASc od 0–1 ili ako postoji kontraindikacija za sistemsku antikoagulaciju.
Nadalje, potrebno je kontrolirati frekvenciju srca (60–80 otkucaja/min u
mirovanju, <100 otkucaja/min pri blažem opterećenju) primjenom beta-blokatora,
blokatora kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem) ili digoksina.
Razmotrite kardioverziju (100–200 J) nakon ≥3 tjedna antikoagulantne terapije,
ili akutno ako se transezofagealnim ultrazvukom ne dokaže postojanje tromba u
lijevom atriju, posebice ukoliko bolesnik ima simptome unatoč postignutoj
kontroli srčane frekvencije. Uvođenje antiaritmike skupine IC, III ili IA prije
elektrokonverzije olakšava očuvanje sinusnog ritma nakon uspješnog postupka.
Kod bolesnika bez morfoloških promjena srca prednost imaju antiaritmici skupine
IC (Tbl 123-2) dok se u slučaju disfunkcije lijeve klijetke ili bolesti koronarnih
arterija preporučaju antiaritmici skupine III. Antikoagulantnu terapiju treba
nastaviti najmanje 3 tjedna nakon uspješne kardioverzije.
Ablacija pomoću katetera (izolacija plućne vene) može se razmotriti kod
rekurentne simptomatske AF refraktorne na farmakološku terapiju.
PREEKSCITACIJSKI SINDROM (WPW)

Provođenje se odvija kroz akcesorni (pomoćni) put između atrija i ventrikula.
Osnovni EKG u pravilu pokazuje kratki PR interval i prema gore nazubljeni QRS
(“delta“ val). Kod WPW sindroma postoje dvije vrste popratnih tahiaritmija:
• Tahikardija uskog QRS kompleksa (anterogradno provođenje kroz AV čvor):
obično paroksizmalna supraventrikulska tahikardija. Treba oprezno primijeniti IV
adenozin ili beta-blokator, verapamil ili diltiazem (Tbl. 123-2).
• “Antidromna” tahikardija širokog QRS kompleksa (anterogradno provođenje kroz
akcesorni put); može biti povezana s AF s vrlo brzim (>250/min) odgovorom klijetki,
koji se može pretvoriti u ventrikulsku fibrilaciju. Ako je bolesnik hemodinamski
ugrožen, indicirana je trenutna kardioverzija; inače, treba dati IV prokainamid ili
ibutilid (u Europi amjodaron, op. prev.), a ne digoksin, beta-blokator ili verapamil.
a dugotrajnu prevenciju razmotrite ablaciju pomoćnog (akcesornog) puta
Z
pomoću katetera.
Zatajenje srca i cor pulmonale POGLAVLJE 124 687
Opširnije vidi u Michaud GF, Stevenson WG: Supraven-

tricular Tachyarrhythmias, Pogl. 276, str. 1476 i John
RM, Stevenson WG: Ventricular Arrhythmias, Pogl. 277,
str. 1489, HPIM-19.
124 Zatajenje srca i cor pulmonale
ZATAJENJE SRCA
Definicija
Abnormalnost srčane građe i/ili funkcije koja dovodi do kliničkih simptoma (npr.
dispneje, umora) i znakova (npr. edema, hropaca), hospitalizacija, slabije kvalitete
života i kraćeg trajanja života. Važno je utvrditi osnovni uzrok srčane bolesti i
čimbenike koji izazivaju akutno kongestivno zatajenje srca (KZS).
Osnovna bolest srca

Uključuje (1.) stanja koja slabe sistoličku funkciju klijetki sa smanjenom istisnom
(ejekcijskom) frakcijom (HFrEF; npr. bolest koronarnih arterija [BKA], dilatativne
kardiomiopatije, valvularne bolesti, kongenitalne bolesti srca); i (2.) stanja zatajenja
srca s očuvanom istisnom frakcijom (HFpEF; npr. restriktivna kardiomiopatija,
hipertrofična kardiomiopatija, fibroza miokarda, bolesti endomiokarda), također
nazvana dijastoličko zatajenje.
Akutni precipitirajući čimbenici

Tu se ubrajaju: (1.) povećani unos Na+, (2.) nedostatna zasićenost lijekovima protiv
zatajenja srca, (3.) akutni IM (može biti i nijemi), (4.) pogoršanje hipertenzije, (5.)
akutne aritmije, (6.) infekcije i/ili vrućica, (7.) plućna embolija, (8.) anemija, (9.)
tireotoksikoza, (10.) trudnoća, (11.) akutni miokarditis ili infektivni endokarditis i
(12.) neki lijekovi (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi, verapamil).
Simptomi
Nastaju zbog neadekvatne perfuzije perifernih tkiva (umor) i povišenog intrakardijalnog
tlaka punjenja (dispneja, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, periferni edemi).
Fizikalni pregled
Distenzija jugularnih vena, S3 (u HFrEF/volumnom opterećenju), kongestija pluća
(hropci, muklina nad pleuralnim izljevom), periferni edemi, hepatomegalija i ascites.
Kod pacijenata s HFpEF, često je čujan S4.
Laboratorij
RTG toraksa može otkriti kardiomegaliju, redistribuciju plućne cirkulacije, intersticijske
edeme (Kerleyeve B linije), pleuralne izljeve. Sistolička i dijastolička disfunkcija mogu se
odrediti ehokardiografijom s Dopplerom, a EF se može izračunati ili procijeniti. Štoviše,
ehokardiografija može otkriti osnovnu valvularnu, perikardnu ili kongenitalnu bolest
srca, kao i regionalne nenormalnosti gibanja srčane stijenke tipične za bolest koronarnih
arterija. MR srca može biti vrijedna za procjenu građe, mase i volumena klijetki, a
može pomoći utvrditi uzrok zatajenja srca (npr. bolest koronarnih arterija, amiloidoza,
hemokromatoza). Mjerenjem moždanog natriuretskog peptida (engl. brain natriuretic
peptide–BNP) ili prohormona NT-proBNP (engl. N-terminal pro-BNP) moguće je
razlučiti srčane od plućnih uzroka dispneje (povećane vrijednosti kod zatajenja srca).
Stanja koja oponašaju KZS
Plućne bolesti: kronični bronhitis, emfizem i astma (Pogl. 129 i 131); obratite pozornost
na stvaranje sputuma, patološke rendgenske promjene i testove plućne funkcije. Drugi
uzroci perifernih edema: pretilost, varikozne vene i venska insuficijencija ne uzrokuju
distenziju jugularnih vena. Edemi zbog disfunkcije bubrega često su udruženi s
povišenom razinom kreatinina u serumu i patološkim nalazima u urinu (Pogl. 36).
LIJEČENJE ZATAJENJE SRCA

Ciljevi liječenja su simptomatsko olakšanje, prevencija neželjenog remodeliranja
srca i produljenje života. Pregled terapijskih postupaka prikazuje Tbl. 124-1;
važno je naglasiti kako ACE inhibitori i beta-blokatori predstavljaju temeljnu
terapiju u bolesnika s HFrEF. Kada se pojave simptomi:
• Kontrolirajte prekomjernu retenciju tekućine: (1) Ograničenjem unosa natrija
(eliminirati slanu hranu, npr. čips, mesne i konzervirane juhe, slaninu, dodatno
soljenje hrane); zahtjevi su stroži (<2 g NaCl/dan) u poodmaklom KZS. Ako postoji
dilucijska hiponatrijemija, ograničiti unos tekućine (<1000 ml/dan). (2.) Diuretici:
diuretici Henleove petlje (npr. furosemid ili torsemid [Tbl. 124-2]) su najsnažniji, i za
razliku od tiazida, ostaju učinkoviti kada je GF <25 ml/min. Kombinirajte diuretik
Henleove petlje s tiazidom ili metolazonom zbog pojačanog učinka.
Tijekom akutne diuretske terapije cilj je postići gubitak tjelesne težine od 1–1,5
kg/dan (svakodnevno treba mjeriti tjelesnu težinu).
• ACE inhibitori (Tbl. 124-2): Preporučuju se kao standardna početna terapija za KZS.
Produljuju život bolesnika sa simptomatskim KZS-om, odgađaju nastanka KZS-a u
bolesnika sa asimptomatskom disfunkcijom LK i smanjuju smrtnost ako se uvedu
odmah nakon IM. ACE inhibitori mogu dovesti do hipotenzije kod bolesnika s
manjkom volumena (hipovolemijom), zato treba započeti s najnižim dozama (npr.
kaptopril 6,25 mg PO 3×/dan). Ako bolesnik ne podnosi ACE inhibitor (npr. zbog
kašlja, angioedema), zamjena može biti blokator angiotenzinskih receptora (ARB)
(Tbl. 124-2). Kod bolesnika koji razviju hiperkalijemiju ili renalnu insuficijenciju na
ACE inhibitor, kao zamjenu uzmite u obzir hidralazin i oralni nitrat.
• Beta-blokatori (Tbl. 124-2) primijenjeni u vrlo niskim dozama koje se postupno
povećavaju, poboljšavaju simptome i produljuju život bolesnicima sa zatajenjem
srca i smanjenom EF <40%. Počnite s niskim dozama i postupno ih povećavajte
[npr. karvedilol 3.125 mg 2×/dan, dozu udvostručiti svaka 2 tjedna do granice
podnošenja, tj. do najviše 25 mg 2×/dan (za tjelesnu težinu <85 kg) ili 50 mg 2×/
dan (za tjelesnu težinu >85 kg).
• Antagonisti aldosterona (spironolakton ili eplerenon [Tbl. 124-2]), dodani
standardnoj terapiji u bolesnika s uznapredovalim zatajenjem srca smanjuju
smrtnost. Primjenu takve terapije treba razmotriti u bolesnika sa simptomima
zatajenja srca NYHA klase II-IV i LVEF ≤35%. Treba biti oprezan kada se daju
zajedno s ACE inhibitorom ili ARB-om kako bi se izbjegla hiperkalijemija.
• Digoksin može biti koristan kod zatajenja srca zbog (1.) značajne sistoličke disfunkcije
(dilatacija LK, niska EF, S3) i (2.) zbog zatajenja srca udruženog s fibrilacijom atrija i
brzim ventrikulskim odgovorom. Za razliku od ACE inhibitora i beta-blokatora,
digoksin ne produljuje život bolesnika sa ZS-om, ali smanjuje broj rehospitalizacija.
Nije indiciran kod KZS nastalom zbog bolesti perikarda, restriktivne kardiomiopatije
TABLICA 124-1 TERAPIJA ZA KRONIČNO ZATAJENJE SRCA

1. Opće mjere
a. Ograničiti unos soli
b. Izbjegavati NSAR
c. Cijepljenje protiv gripe i pneumokokne pneumonije
2. Diuretici
a. Davati ih bolesnicima s prekomjernim volumenom radi postizanja nor-
malnog jugularnog venskog tlaka i ublažavanja edema
b. Svakodnevno vagati bolesnike radi prilagodbe doze
c. Bolesnicima koji ne reagiraju na diuretsku terapiju, dajte diuretike IV ili
primijenite zajedno 2 diuretika (npr. furosemid plus metolazon)
3. ACE inhibitor ili blokator angiotenzinskih receptora
a. Dajte svim bolesnicima sa sistoličkim zatajenjem LV ili asimptomatskom
disfunkcijom LV
b. Kontraindikacije: serumski K+ >5.5, uznapredovalo zatajenje bubrega
(npr. kreatinin >3 mg/dl), obostrana stenoza renalnih arterija, trudnoća
4. Beta-blokatori
a. Za bolesnike sa simptomatskim ili asimptomatskim zatajivanjem srca i
EF lijeve klijetke <40%, zajedno s ACE inhibitorom i diureticima
b. Kontraindikacije: bronhospazam, simptomatska bradikardija ili uznapre-
dovali srčani blok, nestabilno zatajenje srca
5. Aldosteronski antagonist
a. Razmotri kod zatajenja srca funkcijskog razreda II-IV i EF lijeve klijetke <35%
b. Izbjegavajte ako je K+ >5,0 ili kreatinin >2,5 mg/dl
6. Digitalis
a. Digitalis se dodaje bolesnicima sa sistoličkim zatajenjem srca i trajno
izraženim simptomima (osobito ako postoji fibrilacija atrija) uz ACE
inhibitor, diuretike, beta-blokator
7. Ostale mjere
a. Razmisli o kombinaciji hidralazina i oralnog nitrata ako bolesnik ne pod-
nosi ACE inhibitor/blokator angiotenzinskih receptora
b. Razmotri ivabardin kada je EF lijeve klijetke <35%, ako je u sinusnom
ritmu, frekvencija >70, već na maksimalno podnošljivoj dozi beta-bloka-
tora, ili ako su beta-blokatori kontraindicirani
c. Razmotri ventrikulsku resinkronizaciju (biventrikulski elektrostimulator
srca) kod bolesnika s funkcijskim razredom III ili IV zatajenja srca, EF
lijeve klijetke <35% i QRS >120 ms
d. Razmotri implantaciju kardioverter-defibrilatora kod bolesnika s funkci-
jskim razredom II-III zatajenja srca i ejekcijskom frakcijom <35%
ili mitralne stenoze (osim ukoliko postoji AF). Digoksin je kontraindiciran kod
hipertrofične kardiomiopatije i kod bolesnika s blokom AV provođenja.
– Doziranje digoksina: doza zasićenja se postiže kroz 24 h (0,5 mg PO/IV, nakon čega
se daje 0,25 mg svakih 6 h dok se ne dostigne ukupno 1,0–1,5 mg). Kasnije doziranje
(0,125–0,25 mg dnevno) ovisi o dobi, težini i bubrežnoj funkciji, a može se odrediti
mjerenjem koncentracije digoksina u serumu (terapijska koncentracija <1.0 ng/ml).
– Intoksikaciju digitalisom može potaknuti hipokalijemija, hipoksemija, hiperkalcijemija,
hipomagnezijemija, hipotireoza ili ishemija miokarda. Rani znakovi intoksikacije su
anoreksija, mučnina i pospanost. Srčani znaci intoksikacije mogu biti ventrikulske i
supraventrikulske ekstrasistole, ventrikulska tahikardija i fibrilacija; atrijska tahikardija
s blokom; sinusni arest i sinoatrijalni blok; svi stupnjevi AV bloka. Kronična intoksikacija
digitalisom može uzrokovati kaheksiju, ginekomastiju, žutu boju slike ili smetenost.
TABLICA 124-2 L IJEKOVI ZA KRONIČNO ZATAJENJE SRCA SA SMANJENOM

EJEKCIJSKOM FRAKCIJOM (EF)
Početna doza Maksimalna doza
Diuretici
Furosemid 20–40 mg qd ili bid 400 mg/d
Torsemid 10–20 mg qd ili bid 200 mg/d
Bumetanid 0.5–1.0 mg qd ili bid 10 mg/d
Hidroklorotiazid 25 mg qd 100 mg/d
Metolazon 2.5–5.0 mg qd ili bid 20 mg/d
Inhibitori konvertaze angiotenzina (ACE inhibitori)
Kaptopril 6.25 mg tid 50 mg tid
Enalapril 2.5 mg bid 10–20 mg bid
Lizinopril 2.5–5.0 mg qd 20–40 mg qd
Ramipril 1.25–2.5 mg bid 2.5–5 mg bid
Trandolapril 0.5 mg qd 4 mg qd
Blokatori angiotenzinskih receptora
Valsartan 40 mg bid 160 mg bid
Kandesartan 4 mg qd 32 mg qd
Losartan 25–50 mg qd 150 mg qd
Blokatori β-receptora (beta-blokatori)
Karvedilol 3.125 mg bid 25–50 mg bid
Bisoprolol 1.25 mg qd 10 mg qd
Metoprolol sukcinat CR 12.5–25 mg qd 200 mg qd
Aldosteronski antagonisti
Spironolakton 12.5–25 mg qd 25–50 mg qd
Eplerenon 25 mg qd 50 mg qd
Dodatne terapije
Kombinacija hidralazin/ 10–25 mg/10 mg tid 75 mg/40 mg tid
izosorbid dinitrat
Fiksna doza hidralazin/ 37.5 mg/20 mg (jedna 75 mg/40 mg (dvije
izosorbid dinitrat tbl.) tid tbl.) tid
Digoksin 0.125 mg qd Ovisno o bubrežnoj funk-
ciji i koncentraciji u serumu
Na prvi znak intoksikacije digitalisom potrebno je prekinuti uzimanje lijeka; održavati

koncentraciju serumskog K+ između 4,0 i 5,0 mmol/L. Bradiaritmije i AV blok
mogu se otkloniti atropinom (0,6 mg IV); inače, može biti potreban privremeni
elektrostimulator srca. Ventrikulske aritmije izazvane digitalisom liječe se lidokainom.
Antidigoksinska antitijela koriste se kod izrazito pretjeranog predoziranja.
• Kombinacija oralnih vazodilatatora hidralazina (10–75 mg 3×/dan) i izosorbid
dinitrata (10–40 mg 3×/dan) može biti od koristi za kroničnu primjenu kod
bolesnika koji ne podnose ACE inhibitore i ARB, a također je korisna kao dio
standardne terapije, zajedno sa ACE inhibitorom i beta-blokatorom, kod
Afroamerikanaca sa zatajenjem srca skupine NYHA II–IV.
• Ivabradin, inhibitor If struje sinoatrijskog čvora, smanjuje broj hospitalizacija i
kardiovaskularnih neželjenih ishoda kod zatajenja srca i nedavno je odobren u tu
svrhu. To je lijek druge linije koji se može propisati (počevši sa 2.5–5.0 mg oralno
dvaput dnevno) bolesnicima s ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke (LVEF) ≤35%, u
sinusnom ritmu s frekvencijom srca >70 otkucaja/min, koji već primaju maksimalno
podnošljivu dozu beta-blokatora ili imaju kontraindikaciju za primjenu beta-blokatora.
• Kod bolesnijih, hospitaliziranih pacijenata, primjena IV vazodilatatora (Tbl. 124-3)
često je nužna. Nitroprusid je snažan miješani vazodilatator za bolesnike s izrazito
TABLICA 124-3 LIJEKOVI ZA AKUTNO ZATAJENJE SRCA

Početna doza Maksimalna doza
Vazodilatatori
Nitroglicerin 20 μg/min 40–400 μg/min
Nitroprusid 10 μg/min do 5 μg/kg/min
Nesiritid Odjednom 2 μg/kg 0.01 μg/kg u mina
Inotropi
Dobutamin 1–2 μg/kg u min 2–20 μg/kg u min
Milrinon Odjednom 50 μg/kg polako 0.1–0.75 μg/kg u min
kroz 10 min
Dopamin 1–2 μg/kg u min 2–4 μg/kg u min
Levosimendan Odjednom 6–12 μg/kg kroz 0.1–0.2 μg/kg u mina
10 min
Odobrena izvan SAD-a za liječenje akutnog zatajenja srca.
a
povišenim sistemskim vaskularnim otporom. Metabolizira se do tiocijanata, a

zatim izlučuje bubrezima. Kako bi se izbjegla toksičnost tiocijanata (konvulzije,
promijenjeno duševno stanje, mučnina) treba pratiti koncentraciju tiocijanata u
bolesnika sa zatajenjem bubrega i u slučaju kad se nitroprusid primjenjuje >2 dana.
IV nesiritid (Tbl. 124-3), pročišćeni pripravak BNP-a, je vazodilatator koji smanjuje
plućni okluzivni kapilarni tlak u bolesnika s akutnom dekompenzacijom u sklopu
zatajenja srca, ali ima neutralne učinke na mortalitet ili osjećaj dispneje. Treba ga
uzeti u obzir samo kod bolesnika s tvrdokornim (refraktornim) zatajenjem srca.
• IV inotropni lijekovi (vidi Tbl. 124-3) primjenjuju se kod hospitaliziranih bolesnika
s tvrdokornim simptomima ili sa akutnim pogoršanjem KZS-a radi povećanja
minutnog volumena. Kontraindicirani su kod hipertrofične kardiomiopatije.
Dobutamin povećava minutni volumen srca bez značajne periferne vazokonstrikcije
ili tahikardije. Dopamin u niskoj dozi [1–5 (μg/kg)/min] pobuđuje diurezu; pri višim
dozama [5–10 (μg/kg)/min] prevladavaju pozitivni inotropni učinci; periferna
vazokonstrikcija javlja se kod doza >10 (μg/kg)/min. Milrinon (0.1–0.75 [μg/ kg]/
min, nakon udarne doze od 50 μg/kg) je nesimpatikusni pripravak s pozitivnim
inotropnim učinkom i vazodilatator. Vazodilatatori i inotropni lijekovi mogu se
koristiti zajedno zbog sinergističkog učinka.
• Početni terapijski pristup kod akutnog dekompenziranog zatajenja srca može
se osloniti na hemodinamski profil bolesnika (Sl. 124-1) koji počiva na kliničkom
pregledu i, po potrebi, na invazivnom praćenju hemodinamike:
Elevated LV filling pressures?
No Yes
No Profile A Profile B
“Warm and dry” “Warm and wet”
↓ CO?
↑ SVR?
Yes Profile L Profile C
“Cold and dry” “Cold and wet”
SLIKA 124-1 Hemodinamički profili u bolesnika sa akutnim zatajenjem srca. MV =

minutni volumen; LK = lijeva klijetka; SVR = sistemska vaskularna rezistencija. (Pren-
eseno i prerađeno iz Grady i sur.: Circulation 102:2443, 2000.)
– Profil A “Toplo i suho”: Simptomi nastaju zbog drugih stanja, a ne uslijed

zatajenja srca (npr. akutna ishemija). Liječiti osnovno stanje (uzrok).
– Profil B “Toplo i vlažno”: Liječiti diureticima i vazodilatatorima.
– Profil C “Hladno i vlažno”: Liječiti IV vazodilatatorima i inotropnim lijekovima.
– Profil L “Hladno i suho”: Ako je utvrđen niski tlak punjenja (plućni okluzivni tlak,
engl. PCW <12 mmHg), razmotriti nadoknadu volumena.
• Razmotrite profilaktičku ugradnju implantabilnog kardioverter defibrilatora
(engl. ICD) bolesnicima s kroničnim zatajivanjem srca razreda NYHA II–III i LVEF
<35%. Bolesnici s LVEF <35%, refraktornim KZS-om (razred NYHA III–IV) i trajanjem
QRS kompleksa >120 ms mogu biti kandidati za biventrikulsku elektrostimulaciju
(kardijalna resinkronizacija), u pravilu zajedno s ICD-om. Bolesnici s teškim
zatajenjem srca i vrlo ograničenom, kratkotrajnom očekivanom duljinom života,
a koji zadovoljavaju striktne kriterije, mogu biti kandidati za transplantaciju srca
ili za dugotrajnu mehaničku potporu cirkulaciji (HPIM-19, Pogl. 281, str. 1516).
• Bolesnici s pretežito dijastoličkim zatajivanjem srca liječe se ograničavanjem
unosa soli i diureticima. Beta-blokatori i ACE inhibitori mogu biti od dodatne
koristi jer oslabljuju prekomjerenu neurohormonsku aktivaciju.
COR PULMONALE
Proširenje DK i/ili oštećenje funkcije DK koje je posljedica primarne plućne bolesti; dovodi
do dilatacije i hipertrofije desne klijetke, te naposljetku do njenog zatajenja. Etiologija:
• Bolest plućnog parenhima ili dišnih putova koja dovodi do hipoksemične
vazokonstrikcije: npr. kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), bolesti plućnog
intersticija, bronhiektazije, cistična fibroza (Pogl. 131 i 134).
• Bolesti krvnih žila pluća: npr. recidivirajuće plućne embolije, plućna arterijska
hipertenzija (PAH) (Pogl. 127), vaskulitis, anemija srpastih stanica.
• Nedostatna mehanika ventilacije (kronična hipoventilacija). Kifoskolioza,
neuromuskularni poremećaji, značajna gojaznost (adipozitet), apneja u snu (Pogl. 137).
Simptomi
Ovise o osnovnom poremećaju, ali uključuju dispneju, kašalj, umor i stvaranje
sputuma (bolesti parenhima).
Fizikalni pregled
Tahipneja, pulsacije desne klijetke uzduž lijevog ruba sternuma, glasan P2, desnostrani
S4; cijanoza i batičasti prsti kasni su nalazi. Ako se razvije zatajenje desne klijetke
dolazi do povišenog jugularnog venskog tlaka, hepatomegalije s ascitesom, edema
stopala; često se čuje šum trikuspidne regurgitacije.
EKG
Hipertrofija desne klijetke i proširenje desne pretklijetke (Pogl. 111); uobičajene su
tahiaritmije.
Radiološke pretrage
RTG toraksa pokazuje proširenje desne klijetke i plućne arterije; ako je prisutna PAH,
vidljive su grane plućne arterije koje postepeno nestaju u parenhimu. CT toraksa
otkriva emfizem, bolest plućnog intersticija i akutnu plućnu emboliju; V/Q scintigrafija
je pouzdanija za dijagnosticiranje kroničnih tromboembolizama. Testovi plućne
funkcije i plinske analize arterijske krvi karakteristični su za intrinzičnu plućnu bolest.
Ehokardiografija
Hipertrofija DK; funkcija lijeve klijetke je obično normalna. Sistolički tlak u DK
može se procijeniti mjerenjem regurgitacijskog protoka na trikuspidnoj valvuli
Bolesti aorte POGLAVLJE 125 693
pomoću Dopplera. Ukoliko snimanje otežava zrak u rastegnutim plućima, volumen

DK i debljina stijenke mogu se procijeniti pomoću MR.
Kateterizacija desnog srca

Može potvrditi plućnu hipertenziju i isključiti zatajenje lijevog srca kao uzrok.
LIJEČENJE COR PULMONALE

Cilj je liječiti osnovnu plućnu bolest, a uz to u terapiju uključiti bronhodilatatore,
antibiotike kisik i neinvazivnu mehaničku ventilaciju. Za bolesnike s PAH-om,
terapija plućnim vazodilatatorom može biti korisna za smanjenje tlačnog
opterećenja DK (Pogl. 127). Vidi Pogl. 133 za specifično liječenje plućne embolije.
Ako postoji zatajenje DK, terapija treba biti istovjetna onoj za ZS; prehrana s
niskim sadržajem natrija i diuretici; digoksin treba primijeniti oprezno (toksičnost
je povećana zbog hipoksemije, hiperkapnije, acidoze). Diuretike petlje treba
također primjenjivati oprezno radi sprječavanja značajne metaboličke alkaloze
koja ometa funkciju centra za disanje.
Opširnije vidi u Mann DL, Chakinala M: Heart Failure:

Pathophysiology and Diagnosis, Pogl. 279, str. 1500, i
Mehra MR: Heart Failure: Management, Pogl. 280, str.
1507, HPIM-19.
125 Bolesti aorte
ANEURIZMA AORTE
Abnormalno proširenje abdominalne ili torakalne aorte; na uzlaznoj aorti najčešće nastaje
sekundarno uz cističnu nekrozu medije (npr. obiteljska, Marfanov sindrom, Ehlers-
Danlosov sindrom tip IV); aneurizme silazne torakalne i abdominalne aorte prvenstveno
su aterosklerotične. Rijetki uzroci aneurizmi su infekcije (sifilisna, tuberkulozna,
mikotična) i vaskulitisi (npr. Takayasuov arteritis, arteritis orijaških stanica).
Anamneza
Aneurizma može biti klinički nijema, ali aneurizme torakalne aorte često izazovu duboku,
difuznu bol u prsnom košu, disfagiju, promuklost, hemoptize, suhi kašalj; abdominalne
aneurizme mogu izazvati abdominalnu bol ili tromboemboliju u donjim udovima.
Fizikalni pregled
Abdominalne aneurizme često su palpabilne, najčešće u periumbilikalnoj regiji.
Bolesnici sa ascendentnim torakalnim aneurizmama mogu imati sliku Marfanova
sindroma (Pogl. 427, HPIM-19).
Laboratorij
Na torakalnu aneurizmu posumnjajte na osnovu patološkog nalaza RTG-a toraksa
(proširena silueta aorte), a potvrdite ehokardiografijom, kompjutorskom tomografijom
(CT) s primjenom kontrasta ili magnetskom rezonancom (MR). Dijagnozu abdominalne
aneurizme potvrdite standardnom RTG snimkom abdomena (rascjep kalcifikacije),
ultrazvučnim pregledom, CT-om ili pomoću MR-a ili aortografijom s kontrastom. Ako
postoji klinička sumnja, treba izvršiti serološki test na sifilis, posebno ako uzlazna
torakalna aneurizma pokazuje tanki kalcifikat poput ljuske. U cilju otkrivanja aneurizme
abdominalne aorte (AAA) treba uraditi probirni ultrazvuk abdomena muškarcima
(bivšim ili sadašnjim pušačima) u dobi od 65–75 godina , osobama s pozitivnom
anamnezom na torakalnu aneurizmu aorte i rodbini u prvom koljenu bolesnika s AAA.
LIJEČENJE ANEURIZMA AORTE

Bitna je farmakološka kontrola hipertenzije (Pogl. 117) koja obično uključuje beta-
blokator. Kirurška resekcija zbog simptoma i radi velike aneurizme (aneurizme
uzlazne torakalne aorte promjera >5,5 cm, aneurizme silazne torakalne aorte >6,0
cm ili aneurizme abdominalne aorte >5,5 cm) indicirana je u slučaju trajnih bolova
unatoč primjerenoj kontroli krvnog tlaka ili ukoliko se dokaže brzo širenje aneurizme.
Kod bolesnika s Marfanovim sindromom aneurizma torakalne aorte promjera >5 cm
redovito zahtijeva korekciju. Manje invazivni endovaskularni popravak je opcija za
neke bolesnikesasilaznom torakalnom ili abdominalnom aortnom aneurizmom.
DISEKCIJA AORTE (SL. 125-1)

Stanje koje potencijalno ugrožava i sam život jer puknuće (ruptura) ili prekid intime aorte
omogućuje prodor krvi u stijenku krvne žile; može zahvatiti ascendentnu aortu (tip II),
descendentnu aortu (tip III) ili obje (tip I). Alternativna klasifikacija: Tip A—disekcija zahvaća
ascendentnu aortu; tip B—ograničena na poprečnu i/ili descendentnu aortu. Zahvaćenost
ascendentne aorte predstavlja najsmrtonosniji oblik. U drukčije akutni aortne sindrome spadaju
intramuralni hematomibez odvajanja i lepršanja intimete penetrirajući aterosklerotski ulkusi.
Etiologija
Disekciju ascendentne aorte može uzrokovati hipertenzija, cistična nekroza medije,
Marfanov i Ehlers-Danlosov sindrom; descendentnu disekciju obično uzrokuje
ateroskleroza ili hipertenzija. Učestalost je povećana kod bolesnika s koarktacijom aorte,
kod bikuspidne aortne valvule, i rjeđe, u trećem tromjesečju trudnoće u inače zdravih žena.
Simptomi
Iznenadna pojava jake “razdiruće” boli s prednje ili stražnje strane prsnog koša; maksimalna
bol može se širiti ako disekcija napreduje. Ostali simptomi su posljedica opstrukcije aortnih
grana (moždani udar, IM), dispneja (akutna aortna regurgitacija) ili su to simptomi malog
minutnog volumena zbog tamponade srca (disekcija u perikardnu vreću).
Fizikalni pregled
Obično sinusna tahikardija; ako se razvije tamponada srca pojavljuju se hipotenzija,
paradoksalni puls i perikardno trenje. Obično se nalaze i asimetrija karotidnog
ili brahijalnog pulsa, aortna regurgitacija i neurološki poremećaji zbog smanjenja
protoka kroz karotidnu arteriju.
Laboratorij
RTG toraksa: proširenje medijastinuma; disekcija se može utvrditi CT-om, pomoću
MR-a ili ultrazvukom (osobito transezofagealnim UZ). Aortografija je rijetko
potrebna, jer je senzitivnost (osjetljivost) navedenih neinvazivnih tehnika >90%.
Bolesti aorte POGLAVLJE 125 695
Type A
Type B
SLIKA 125-1 Klasifikacija aortne disekcije. Stanfordska klasifikacija: u gornjem su redu

prikazane disekcije tipa A koje zahvaćaju uzlazni dio aorte, neovisno o mjestu prekida
intime i distalnog širenja; disekcije tipa B (donji red) zahvaćaju luk i/ili distalni dio
aorte, bez širenja na uzlazni dio. DeBakeyeva klasifikacija: tip I, u kojem su zahvaćeni
uzlazni dio, luk te distalni dio aorte (gore lijevo); tip II, u kojem je disekcija ograničena
na uzlazni dio aorte te luk, bez širenja na distalni dio (gore sredina + gore desno); tip
III, u kojem disekcija zahvaća samo distalni dio aorte (dolje lijevo). (Iz DC Miller, u RM
Doroghazi, EE Slater (ur.), Aortic Dissection. New York, McGraw-Hill, 1983, uz dopuštenje.)
LIJEČENJE DISEKCIJA AORTE

Reduce Potrebno je smanjiti kontraktilnost srca i liječiti hipertenziju kako bi se
sistolički tlak održavao između 100 i 120 mmHg. U tu se svrhu koriste IV lijekovi
(Tbl. 125-1), npr. natrijev nitroprusid u kombinaciji s beta-blokatorom (npr. IV
metoprolol, labetolol ili esmolol;cilj je postići srčanu frekvenciju od 60 otkucaja/
min), a nakon toga slijedi peroralna terapija. Ako su beta-blokatori kontraindicirani,
razmotrite IV primjenu verapamila ili diltiazema (vidi Tbl. 123-2). Izravni vazodilatatori
(hidralazin, diazoksid) su kontraindicirani zato što mogu pojačati tangencijalnu silu
na stijenku. Disekcija ascendentne aorte (tip A) zahtijeva hitan kirurški zahvat ili
semielektivno liječenje, ako se bolesnikovo stanje može stabilizirati lijekovima.
Disekcije descendentne aorte stabiliziraju se lijekovima (sistolički tlak treba održavati
između 110 i 120 mmHg), tj. peroralnim antihipertenzivima (posebno beta-
blokatorima); trenutni kirurški zahvat nije neophodan ako bol nije kontinuirana ili
ako se disekcija ne širi (svakih 6–12 mjeseci radi se kontrolni MR ili CT).
TABLICA 125-1 LIJEČENJE AORTNE DISEKCIJE

Lijek Doza
Natrijev nitroprusid 20–400 μg/min IV
plus beta-blokator:
propranolol ili 0,5 mg IV; zatim 1 mg svakih 5 min do ukupno 0,15 mg/kg
esmolol ili 500 μg/kg IV kroz 1 min; potom 50–200 (μg/kg)/min
labetalol 20 mg IV kroz 2 min, potom 40–80 mg svakih 10–15
min do maksimuma od 300 mg
DRUGE PATOLOŠKE PROMJENE AORTE

Aterosklerotična okluzivna bolest abdominalne aorte
Osobito je česta kod dijabetičara ili pušača cigareta. Simptomi uključuju intermitentne
klaudikacije stražnjice i bedara te impotenciju (Lericheov sindrom); femoralni i drugi
distalni pulsevi su odsutni. Dijagnoza se postavlja neinvazivnim mjerenjima tlaka
nogu i Dopplerskom analizom brzine protoka, a potvrđuje se pomoću MR-a, CT-a ili
aortografijom. Kod bolesnika s izraženim simptomima indiciran jeendovaskularni zahvat
pomoću katetera ili kirurška operacija radi postavljanja aorto-femoralnih premosnica.
Takayasuova (“bez pulsa”) bolest

Arteritis aorte i glavnih grana uglavnom u mladih žena. Simptomi su anoreksija, gubitak
težine, vrućica i noćno znojenje. Lokalizirani simptomi su posljedica okluzije aortnih
grana (ishemija mozga, klaudikacije i gubitak pulsa na rukama). Sedimentacija (SE) je
ubrzana, a CRP povišen; dijagnoza se postavlja pomoću CT-a, MR-a ili aortografijom.
Glukokortikoidi i imunosupresivna terapija mogu biti od koristi, ali je smrtnost visoka.
Opširnije vidi u Creager MA, Loscalzo J: Diseases of the

Aorta, Pogl. 301, str. 1637, HPIM-19.
126 Bolesti perifernih krvnih žila
Okluzivne ili upalne bolesti koje se razvijaju unutar perifernih arterija, vena ili
limfnih žila. Patološke promjene koje doprinose tom procesusu ateroskleroza,
tromboembolizam, vaskulitis i fibromuskularna displazija.
ARTERIOSKLEROZA PERIFERNIH ARTERIJA

Anamneza
Intermitentne klaudikacije se odlikuju bolovima i grčevima u mišićima pri opterećenju;
brzo popuštaju u mirovanju. Bol u stražnjici i bedrima ukazuje na aortoiliakalnu
bolest; bol u mišićima lista ukazuje na bolest femoralne ili poplitealne arterije. Više
Bolesti perifernih krvnih žila POGLAVLJE 126 697
uznapredovala arteriosklerotska opstrukcija dovodi do bolova i u mirovanju; mogu

se pojaviti bolni ulkusi stopala (ponekad bezbolni kod dijabetičara).
Fizikalni pregled
Oslabljene periferne pulsacije (omjer sistoličkog arterijskog tlaka izmjerenog na
gležnju prema onom na nadlaktici <1.0, <0.5 kod teške ishemije), bljedilo zahvaćene
noge pri elevaciji, crvenilo (rubor) kad je ekstremitet spušten. Mogu biti prisutni
ishemični ulkusi ili gangrena nožnih prstiju.
Laboratorij
Mjerenje arterijskog tlaka na pojedinim segmentima noge/ruke i dopplerski ultrazvuk
perifernih pulseva prije i tijekom opterećenja može lokalizirati stenoze; angiografija
pomoću magnetske rezonance, CT angiografija ili standardna kontrastna arteriografija
vrše se samo ako je planirana mehanička revaskularizacija (kirurška ili perkutana).
LIJEČENJE ARTERIOSKLEROZA
Većina se bolesnika može liječiti svakodnevnim programom vježbi, pažljivom njegom
stopala (posebno kod dijabetičara), te kontrolom hiperkolesterolemije i lokalnom
resekcijom ulceracija. Prestanak pušenja cigareta je obvezatan. Antitrombotici i statini
su indicirani kako bi se smanjili budući kardiovaskularni incidenti. Kod nekih bolesnika,
ali ne kod svih, postiže se simptomatsko poboljšanje farmakoterapijom (cilostazol ili
pentoksifilin). Bolesnici s teškim klaudikacijama, bolovima u mirovanju ili gangrenom
su kandidati za revaskularizaciju [arterijska rekonstruktivna kirurgija; perkutana
transluminalna angioplastika ili postavljanje stenta (intraluminalnog potpornja).
DRUGE BOLESTI KOJE REMETE PROTOK KROZ PERIFERNE ARTERIJE

Arterijske embolije
Nastale zbog tromba ili vegetacija unutar srca ili aorte, ili paradoksalno radi venskog
tromba koji je prošao kroz desno-lijevi intrakardijalni šant.
Anamneza
Iznenadna bol ili utrnulost udova bez prethodnih klaudikacija u anamnezi.
Fizikalni pregled
Odsutan (nepalpabilan) puls, bljedilo i snižena temperatura ekstremiteta distalno od
okluzije. Lezija se otkriva angiografijom.
LIJEČENJE ARTERIJSKE EMBOLIJE

Intravenski heparin kako bi se spriječilo širene ugruška. U slučaju akutne teške
ishemije indicirana je trenutna endovaskularna ili kirurška embolektomija.
Trombolitična terapija (npr. aktivator tkivnog plazminogena, reteplaza ili
tenekteplaza) može biti učinkovita za otapanje svježeg ugruška koji se nalazi u
aterosklerotičnim krvnim žilama ili arterijskim premosnicama.
Ateroembolija
Podskupina akutne arterijske okluzije nastale zbog embolizacije fibrinom,
trombocitima i kolesterolskim ostacima iz proksimalnije lociranih ateroma ili
aneurizmi; obično se javlja nakon intraarterijskih zahvata. Ovisno o lokaciji, može
doći do moždanog udara, renalne insuficijencije ili bolnosti i osjetljivosti na dodir u
emboliziranom tkivu. Ateroembolija u donjim ekstremitetima dovodi do sindroma
modrog nožnog palca, koji može napredovati do nekroze i gangrene. Liječenje je
TABLICA 126-1 KLASIFIKACIJA RAYNAUDOVOG FENOMENA

Primarni ili idiopatski Raynaudov fenomen: Raynaudova bolest
Sekundarni Raynaudov fenomen
Kolageno-vaskularne bolesti: sklerodermija, sistemski lupus eritematodes,
reumatoidni artritis, dermatomiozitis, polimiozitis
Okluzivne bolesti arterija: ateroskleroza ekstremiteta, tromboangiitis obliter-
ans, akutna arterijska okluzija, sindrom torakalnog otvora
Plućna hipertenzija
Neurološki poremećaji: bolest intervertebralnog diska, siringomielija, tumori
kralježnične moždine, moždani udar, poliomijelitis, sindrom karpalnog kanala
Krvne diskrazije: hladni aglutinini, krioglobulinemija, kriofibrinogenemija,
mijeloproliferativni poremećaji, Waldenströmova makroglobulinemija
Trauma: ozljeda od vibracija, sindrom pneumatskog čekića, električni udar,
ozljede od hladnoće, tipkanja, sviranja glasovira
Lijekovi: derivati ergota, metisergid, blokatori β-adrenoreceptora, bleomicin,
vinblastin, cisplatina
potporno; kod recidivirajućih epizoda, može biti potrebna kirurška intervencija na

proksimalnoj aterosklerotičnoj krvnoj žili ili aneurizmi.
Vazospastični poremećaji
Manifestiraju se Raynaudovim fenomenom u kojem izlaganje hladnoći izaziva trifazni
kolorativni odgovor: bljedilo prstiju, praćeno cijanozom, a onda crvenilo. Obično je to
benigni poremećaj. Ipak, treba sumnjati na neotkrivenu osnovnu bolest (Tbl. 126-1) ako
se javlja tkivna nekroza, ako je bolest unilateralna ili ako se razvije u dobi iznad 50 godina.
LIJEČENJE VAZOSPASTIČNI POREMEĆAJI

Udove treba utopliti. Uporaba duhana je kontraindicirana. Dihidropiridinski
blokatori kalcijevih kanala (npr. nifedipin XL 30–90 mg PO dnevno) ili
α1-adrenergički antagonisti (npr. prazosin 1–5 mg 3×/dan) mogu biti učinkoviti.
Inhibitori fosfodiesteraze-5 (npr. sildenafil) mogu poboljšati simptome kod
sekundarnog Raynaudova fenomena.
Tromboangiitis obliterans (Buergerova bolest)

Büergerova bolest se pojavljuje u mladih muškaraca koji su teški pušači te zahvaća
i gornje i donje ekstremitete. Neateromatozna upalna reakcija razvija se u venama
i malim arterijama te dovodi do površinskog tromboflebitisa i arterijske opstrukcije
s ulceracijom ili gangrenom prstiju. CT, MR ili konvencinalna angiografija
pokazuju glatke sužavajuće lezije u distalnim krvnim žilama, često bez proksimalne
aterosklerotske bolesti. Bitna je apstinencija od duhana.
BOLESTI VENA
Površinski tromboflebitis
Benigni poremećaj koji se očituje eritemom, osjetljivošću na dodir i edemom uzduž
zahvaćene vene. Konzervativna terapija uključuje lokalno zagrijavanje i elevaciju
ekstremiteta te protuupalne lijekove kao što je ASK. Ozbiljnija stanja kao što su celulitis ili
limfangitis mogu oponašati tromboflebitis, ali ona su udružena s vrućicom, tresavicom,
limfadenopatijom i crvenim površinskim prugama uzduž inflamiranih limfnih kanala.
Duboka venska tromboza (DVT)

Ozbiljnije stanje koje može dovesti do plućne embolije što je opisano u Pogl. 133.
Plućna hipertenzija POGLAVLJE 127 699
Kronična venska insuficijencija

Posljedica je prethodne DVT ili insuficijencije venskih zalisaka, a manifestira se kao
kronična tupa bol u nozi koja se pogoršava s dugotrajnim stajanjem, edemom i površinskim
varikozitetima. Može dovesti do eritema, hiperpigmentacije i recidivairajućeg celulitisa;
mogu se pojaviti ulkusi na medijalnim i lateralnim maleolusima. Liječi se nošenjem
elastičnih čarapa i podizanjem nogu u povišeni položaj.
LIMFEDEM
Kronični, bezbolni edem, obično donjih udova. Može biti primaran (nasljedan) ili
sekundaran uz limfatično oštećenje ili opstrukciju (npr. ponavljani limfangitis, tumor,
filarijaza).
Fizikalni pregled
Značajni tjestasti edemi u ranim stadijima; udovi postaju indurirani s kronično
netjestastim edemima. Treba ih razlučiti od kronične venske insuficijencije koja se
očituje hiperpigmentacijom, zastojnim dermatitisom i varikozitetima površinskih vena.
Laboratorij
Treba izvršiti ultrazvučni pregled abdomena i zdjelice, CT ili MR kako bi se otkrile
lezije koje izazivaju opstrukciju. Limfangiografija ili limfoscintigrafija (rjeđe se radi)
potvrđuje dijagnozu. Ako je edem unilateralan, neinvazivnim se pretragama vena
može razlučiti od DVT (vidi iznad).
LIJEČENJE LIMFEDEM
(1.) Vrlo temeljita higijena stopala kako bi se spriječila infekcija; (2.) elevacija
noge; (3.) elastične čarape i/ili pneumatske kompresivne čizme. Diuretike treba
izbjegavati kako bi spriječili intravaskularni manjak volumena.
Opširnije vidi u Creager MA, Loscalzo J: Arterial Dis-

eases of the Extremities, Pogl. 302, str. 1643; Creager
MA, Loscalzo J: Chronic Venous Disease and Lymph-
edema, Pogl. 303, str. 1650, HPIM-19.
127 Plućna hipertenzija
Definicija
Povećanje tlaka u plućnoj arteriji (PA) koje je posljedica bolesti krvnih žila ili
plućnog parenhima, povećani tlak punjenja lijevog srca ili kombinacija navedenog.
U Tbl. 127-1 navedeni su najčešći uzroci po kategorijama.
TABLICA 127-1 KLASIFIKACIJA PLUĆNE HIPERTENZIJE

1. Plućna arterijska hipertenzija
Idiopatska
Nasljedna (mutacije/obiteljski slučajevi)
Kolagenovaskularne bolesti (npr. sklerodermija, SLE, RA)
Kongenitalni sistemsko-pulmonalni šantovi (npr. ventrikulski septalni
defekt, otvoreni ductus arteriosus, atrijski septalni defekt)
Portalna hipertenzija
HIV infekcija
Lijekovi ili otrovi (npr. fenfluramin)
2. Plućna hipertenzija zbog bolesti lijevog srca
Sistolička ili dijastolička disfunkcija LK
Bolest zalistaka na lijevoj strani srca
3. Plućna hipertenzija zbog bolesti pluća ili hipoksije
Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)
Bolest plućnog intersticija
Poremećaj disanja u snu
Kronična hipoventilacija
4. Kronični plućni tromboembolizmi
Kronični plućni embolizmi
5. Ostali
Sistemska stanja (npr. sarkoidoza, plućna histiocitoza)
Hematološka stanja (npr. mijeloproliferativne bolesti)
Kratice: RA = reumatoidni artritis.
Simptomi
Zaduha (dispneja) u naporu, umor, angina izazvana opterećenjem (zbog ishemije
desne klijetke), sinkopa, periferni edemi.
Fizikalni pregled
Distenzija jugularnih vena, odizanje desne klijetke, pojačani P2, desnostrani S4,
trikuspidna regurgitacija (pojavljuje se tek u uznapredovalim stadijima). Periferna
cijanoza i edemi su kasne manifestacije.
Dijagnostički/laboratorijski nalazi
RTG toraksa pokazuje uvećanu središnju PA. EKG može pokazati hipertrofiju desne
klijetke i povećanje desne pretklijetke. Ehokardiogram pokazuje povećanje DV i DA,
hipertrofiju DV; sistolički tlak u DV moguće je procijeniti snimanjem trikuspidne
regurgitacije (insuficijencije) Dopplerom. Testovi plućne funkcije (TPF) otkrivaju
opstruktivnu ili restriktivnu plućnu bolest; smanjen difuzijski kapacitet za CO je
uobičajen nalaz. CT prsnog koša može otkriti bolest plućnog intersticija ili plućnu
tromboembolijsku bolest. TitarANA, reumatoidni faktor, anti-Scl-70 antitijela su
povišeni kod specifičnih kolageno-vaskularnih bolesti koje mogu dovesti do plućne
hipertenzije. Rizične bi osobe trebalo testirati na HIV. Kateterizacija srca omogućava
točno mjerenje tlakova u PA, određivanje minutnog volumena srca i pulmonalnog
vaskularnog otpora, te otkriva prirođene vaskularne spojeve (šantove); tijekom
postupka moguće je ispitati i odgovor na vazodilatatore kratkog djelovanja.
Suspected Pulmonary Hypertension

(by history, chest x-ray, echocardiogram)
• Collagen vascular
ANA, RF, Scl-70 diseases Group 1
HIV • HIV infection pulmonary
LFTs • Portal hypertension
hypertension
Intracardiac shunts: Group 1

• VSD pulmonary
• ASD
hypertension
• PDA
Echocardiogram
Significant left-sided
heart disease: Group 2
• Valve disease pulmonary
• Systolic or diastolic hypertension
LV dysfunction
• COPD
PFTs
• Interstitial lung Group 3
Chest CT
disease pulmonary
Nocturnal hypertension
• Sleep-disturbed
oximetry
breathing
Group 4
Chronic pulmonary
V/Q lung scan pulmonary
thromboembolism
hypertension
Group 1
No underlying cause IPAH pulmonary
identified hypertension
SLIKA 127-1 Algoritam za procjenu uzroka plućne hipertenzije. U nedostatku pre-

poznatljive etiologije sumnja se na idiopatsku plućnu arterijsku hipertenziju. ASD =
atrijski septalni defekt; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; HIV = virus humane
imunodeficijencije; IPAH = idiopatska plućna arterijska hipertenzija; ODA = otvoreni duc-
tus arteriosus; TPF = testovi plućne funkcije; RF = reumatoidni faktor; Scl-70 = antitijela
protiv topoizomeraze 1; V/Q = ventilacija/perfuzija; VSD = ventrikulski septalni defekt.
Slika 127-1 sažeto prikazuje dijagnostički pristup bolesnicima s nerazjašnjenom

plućnom hipertenzijom.
PULMONALNA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA (PAH)

Rijedak (2 slučaja na milijun), vrlo ozbiljan oblik plućne hipertenzije. Najveći se dio
bolesnika otkrije u 4. i 5. desetljeću života. Ženski spol prevladava nad muškim; do
20% slučajeva su obiteljski. Glavni simptom je zaduha (dispneja), a često se razvija
podmuklo. Srednje preživljenje je <3 godine bez liječenja.
Fizikalni pregled
Naglašen a val jugularnih venskih pulsacija, odizanje desne klijetke, usko pocijepan
S2 s naglašenim P2. Završni se stadij bolesti očituje znakovima zatajenje desnog srca.
Dijagnostički/laboratorijski nalazi
RTG prsnog koša: naglašena desna klijetka i središnja plućna arterija. Plućne arterije
završavaju oštrim prekidom. Testovi plućne funkcije: plućna funkcija je obično
normalna ili postoje blage restiktivne smetnje ventilacije. EKG: proširenje desne
klijetke, devijacija električne osi udesno i hipertrofija desne klijetke. Ehokardiogram:
povećanje DA i DV, te trikuspidna regurgitacija (insuficijencija). Kateterizacija srca
pokazuje srednji tlak u plućnoj arteriji ≥25 mmHg, pulmonalni vaskularni otpor
>240 dyne-s/cm5, uz srednji plućni okluzivni kapilarni tlak ≤15 mmHg.
Diferencijalna dijagnoza (Sl. 127-1)

Treba isključiti druge bolesti srca, pluća i plućnih krvnih žila. Ispitivanje plućne funkcije
otkrit će kroničnu bolest pluća koja uzrokuje plućnu hipertenziju i plućno srce (cor
pulmonale). Potrebno je isključiti bolesti plućnog intersticija (testovi plućne funkcije,
CT toraksa) i hipoksičnu plućnu hipertenziju (plinska analiza arterijske krvi, SaO2).
Trebalo bi učiniti i perfuzijsku scintigrafiju pluća kako bi se isključila kronična plućna
embolija (PE). U cilju razlučivanja PE od primarne plućne hipertenzije (PPH) može biti
potrebno uraditi spiralni CT toraksa, plućnu angiografiju, pa čak i otvorenu biopsiju
pluća. Plućna hipertenzija je rijetko posljedica parazitoza (shistosomijaza, filarijaza). Isto
tako, treba isključiti i bolesti srca koje bi mogle prouzročiti plućnu hipertenziju, a u takve
spadaju stenoza plućne arterije i stenoza pulmonalne valvule. Treba tragati za spojevima
(šantovima) plućne arterije te ventrikulskim i atrijskim spojevima sa sekundarnom
plućnom vaskularnom bolesti (Eisenmengerov sindrom). Nijemu (tihu) mitralnu stenozu
treba isključiti ehokardiografijom.
LIJEČENJE PULMONALNA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

Ograničiti fizičku aktivnost, periferne edeme liječiti diureticima, ako je parcijalni
arterijski tlak O2 snižen primijeniti oksigenoterapiju te započeti kroničnu
antikoagulantnu terapiju varfarinom (ciljni INR = 2,0–3,0).
Ako se kratkodjelujući vazodilatatori pokažu djelotvornima tijekom akutnog
testiranja u laboratoriju za kateterizaciju, bolesniku mogu pomoći visoke doze
blokatora kalcijevih kanala (npr. nifedipin, do 240 mg/dan, ili amlodipin, do 20 mg/
dan), no zbog moguće hipotenzije ili pogoršanja zatajenja desnog srca bolesnika
se mora kontrolirati (monitorirati).
Dodatne odobrene terapije za PAH uključuju:
1. Antagonisti endotelinskih receptora: bosentan (62.5 mg PO 2 puta dnevno × 1 mjesec,
zatim 125 mg PO 2×/dan) i ambrisentan (5–10 mg dnevno) značajno poboljšavaju
podnošenje opterećenja (napora). Treba kontrolirati jetrene transaminaze. Bosentan je
kontraindiciran u bolesnika koji uzimaju ciklosporin (jer uvelike povećava koncentraciju
bosentana u plazmi) ili gliburid (ta kombinacija povećava jetrene transaminaze).
2. Inhibitori fosfodiesteraze-5: sildenafil (20–80 mg PO 3×/dan) i tadalafil (40 mg
dnevno) također poboljšavaju podnošenje napora kod PAH. Nemojte propisivati
istodobno s nitratima; kombinacija može dovesti do značajne hipotenzije.
3. Prostaglandini (iloprost u inhalaciji, epoprostenol u kontinuiranoj IV infuziji te
treprostinil IV, SC u inhalaciji) poboljšavaju simptome, podnošenje napora i,
u slučaju epoprostenola, preživljenje. Najčešća nuspojava je navala crvenila.
4. Pokazalo se da stimulator gvanilil ciklaze riocigvat otopljen u ustima poboljšava
sposobnost podnošenja napora u bolesnika s PAH-om.
U odabranih pacijenata s perzistentnim zatajenjem desnog srca može se
razmotriti transplantacija pluća.
Opširnije vidi u Waxman AB, Loscalzo J: Pulmonary

Hypertension, Pogl. 304, str. 1655, HPIM-19.
DIO 9 PULMOLOGIJA
128 Respiratorna funkcija i dijagnostički

postupci u pulmologiji
RESPIRATORNA FUNKCIJA
Plućne bolesti dijelimo na opstruktivne bolesti pluća (npr. astma, kronična opstruk-
tivna plućna bolest i bronhiektazije), restriktivne bolesti pluća (npr.bolesti plućnog
intersticija, abnormalnosti stijenke prsnog koša i neuromuskularne bolesti), te
abnormalnosti krvnih žila (npr. plućna tromboembolija i plućna arterijska hiperten-
zija). U respiratorni sustav spadaju ne samo pluća već i stijenka prsnog koša, plućni
krvotok i CNS. Postoje tri vrste fizioloških poremećaja dišnog sustava koje se javljaju
u raznovrsnim kombinacijama kod različitih plućnih bolesti: poremećaji ventilacije,
plućnog krvotoka i izmjene plinova.
Poremećaji ventilacijske funkcije

Ventilacija je proces kojim pluća donose svježi zrak do alveola. Testovi plućne funk-
cije služe za procjenu ventilacijske funkcije. Klasifikaciju plućnih volumena, koji
se mjere testiranjem plućne funkcije, prikazuje Sl. 128-1. Spirometrija je postupak
koji uključuje forsirani izdah „iz“ ukupnog kapaciteta pluća (engl. total lung capac-
ity = TLC) do rezidualnog volumena (RV); ključna mjerenja koja daje spirogram
su forsirani ekspiratorni volumen u 1 s (FEV1) i forsirani vitalni kapacitet (FVC).
Brzine ekspiratornih protoka mogu se prikazati grafički i usporediti s plućnim volu-
menima pa se dobije krivulja protok-volumen. Plato inspiratorne krivulje na krivulji
protok-volumen upućuje na ekstratorakalnu opstrukciju velikog dišnog puta, dok
plato ekspiratorne krivulje upućuje na intratorakalnu opstrukciju velikog dišnog
puta. Ostali plućni volumeni, uključujući TLC i RV, mjere se u statičkim uvjetima
uz pomoć razrijeđenog helija ili tjelesne pletizmografije. Plućni volumeni i brzine
protoka se uspoređuju s normalnim vrijednostima za zdravu populaciju uvažavajući
dob, visinu, spol i rasu pacijenta.
Total
Tidal Vital Lung
Volume Capacity Capacity
Expiratory
Reserve
Functional Volume
Residual
Capacity
Residual
Volume
SLIKA 128-1 Spirogram koji prikazuje vitalni kapacitet dobiven sporim (polaganim)
načinom disanja s prikazom različitih plućnih volumena.
705
706 DIO 9 Pulmologija
TABLICA 128-1 ČESTE RESPIRATORNE BOLESTI PREMA DIJAGNOSTIČKIM KATEGORIJAMA

Opstruktivne
Astma Bronhiektazije
Kronična opstruktivna plućna bolest Cistična fibroza
Bronhiolitis
Restriktivne—parenhimske
Sarkoidoza Pneumokonioza
Idiopatska plućna fibroza Bolest plućnog intersticija izazvana
Deskvamacijski intersticijski pneumonitis lijekovima ili zračenjem
Azbestoza
Restriktivne—ekstraparenhimske
Neuromuskularne Bolest zida prsnog koša/pleure
Slabost/paraliza ošita Kifoskolioza
Miastenija gravis Pretilost
Guillain-Barréov sindrom Ankilozni spondilitis
Mišićne distrofije Kronični pleuralni izljevi
Ozljeda vratne kralježnice
Amiotrofična lateralna skleroza
Bolest plućnih krvnih žila
Plućna embolija Plućna hipertenzija (arterijska)
Malignitet
Karcinom bronha (mikrocelularni ili Metastatski karcinom pluća
ne-mikrocelularni)
Infektivne bolesti
Pneumonija Traheitis
Bronhitis
Testovi plućne funkcije otkrivaju dva glavna uzorka nenormalne ventilacije: restri-
kciju i opstrukciju (Tbl. 128-1 i 128-2). Za opstrukciju je karakterističan smanjeni
omjer FEV1/FVC (obično se abnormalnim uzima prag <0.7), a težinu opstrukcije pro-
toka zraka određuje razina smanjenja FEV1. Kod opstrukcije protoka zraka, TLC može
biti normalan ili povećan, dok je RV obično povećan. Kod teške opstrukcije protoka
zraka, FVC je često smanjen.
Za restriktivne smetnje ventilacije karakteristično je smanjenje TLC na <80%
očekivane vrijednosti. Kada proces u plućnom parenhimu prouzroči restrikciju,
RV je također smanjen, dok je FEV1/FVC normalan. Kod ekstraparenhimske eti-
ologije restriktivnih smetnji ventilacije, primjerice kod živčanomišićne slabosti
TABLICA 128-2 PROMJENE VENTILACIJE KOD RAZLIČITIH KATEGORIJA PLUĆNIH BOLESTI

TLC RV VC FEV1/FVC
Opstruktivne N do ↑ ↑ ↓ ↓
Restriktivne
Plućnog parenhima ↓ ↓ ↓ N do ↑
Ekstraparenhimske—neuromusku- ↓ Varijabilan ↓ Varijabilan
larna slabost
Ekstraparenhimske—deformacija ↓ Varijabilan ↓ N
zida prsnog koša
Kratice: FEV1 = forsirani ekspiratorni volumen u 1. sekundi; FVC = forsirani
vitalni kapacitet; N = normala; RV = rezidualni volumen.
Respiratorna funkcija i dijagnostički postupci u pulmologiji POGLAVLJE 128 707
ili abnormalnosti stijenke prsnog koša, utjecaj na RV i FEV1/FVC je varijabilniji.

Slabost respiratorne muskulature može se procijeniti mjerenjem maksimalnog inspi-
ratornog i ekspiratornog tlaka.
Poremećaji plućnog krvotoka

Pri niskom tlaku krvne žile pluća osiguravaju minutni volumen desne klijetke
(~5 L/min). Normalni srednji tlak u plućnoj arteriji (PAP) je 15 mmHg. Kada minutni
volumen srca poraste, otpor u plućnom krvotoku (PVR) obično pada, što dovodi do
samo malog porasta srednjeg PAP.
Procjena plućne vaskulature zahtijeva mjerenje tlakova u krvnim žilama pluća
i minutnog volumena srca kako bi dobili PVR. PVR raste kad postoji hipoksemija
(zbog vazokonstrikcije), intraluminalni tromb (zbog smanjenog poprečnog presjeka
plućne vaskulature uslijed opstrukcije), ili razaranja malih krvnih žila pluća (zbog
ožiljavanja ili gubitka alveolarnih pregrada).
Sve bolesti dišnog sustava koje uzrokuju hipoksemiju mogu dovesti do plućne hiper-
tenzije. Međutim, u pacijenata s produženom hipoksemijom zbog kronične opstruktivne
plućne bolesti, bolesti plućnog intersticija, bolesti stjenke prsnog koša, te hipoventi-
lacije zbog pretilosti/opstruktivne apneje u snu posebno je povećana vjerojatnost da
će se razviti plućna hipertenzija. Kada su krvne žile pluća zahvaćene izravno, kao kod
recidivirajuće plućne embolije, smanjena ukupna površina poprečnog presjeka plućne
vaskulature je primarni mehanizam odgovoran za povećan PVR, prije nego hipoksemija.
Poremećaji izmjene plinova

Primarna funkcija dišnog sustava je odstraniti CO2 iz krvi koja utječe u pluća i
opskrbiti s O2 krv koja napušta plućni krvotok. Normalni dišni volumen iznosi ~500
ml, a normalna frekvencija disanja oko 15 udisaja u minuti pa ukupna minutna
ventilacija iznosi približno 7,5 L/min. Zbog anatomskog mrtvog prostora alveolarna
ventilacija iznosi 5 L/min. Izmjena plinova ovisi o alveolarnoj ventilaciji više nego o
ukupnoj minutnoj ventilaciji.
Parcijalni tlak CO2 u arterijskoj krvi (Paco2) je direktno proporcionalan količini
�
CO2 proizvedenoj svake minute ( Vco2) a obrnuto proporcionalan alveolarnoj ven-
�
tilaciji ( VA).
� �
Paco2 = 0.863 × Vco2/ VA
Adekvatno difundiranje plinova između alveola i plućnih kapilara nužno je za nor-
malnu izmjenu plinova. Difuzija se može odrediti mjerenjem difuzijskog kapaciteta
pluća uz nisku (i sigurnu) koncentraciju ugljičnog monoksida (DLCO) tako da bolesnik
10 sekundi zadrži dah. Izmjereni DLCO se u pravilu korigira prema vrijednosti bolesn-
ikova hemoglobina. Difuzijski poremećaji rijetko dovode do arterijske hipoksemije u
mirovanju ali mogu uzrokovati hipoksemiju u naporu. Poremećaj ventilacije restrik-
tivnog tipa sa smanjenom DLCO upućuje na bolest plućnog parenhima. Uredan spi-
rometrijski nalaz, normalni plućni volumeni uz smanjen DLCO odgovara bolesti plućne
vaskulature. Izmjena plinova jako ovisi o ispravnom omjeru ventilacije i perfuzije.
Za procjenu izmjene plinova obično služi analiza plinova u arterijskoj krvi, kojom
se određuju parcijalni tlakovi O2 i CO2. Trenutni udio (sadržaj) O2 u krvi određuju
Po2 i koncentracija hemoglobina. Alveolarno-arterijska razlika O2 [(A - a) gradi-
jent] je smanjena kod bolesti koje remete omjer ventilacije i perfuzije ili dovode do
nastanka šanta. Normalni (A - a) gradijent je <15 mmHg u mlađih od 30 godina
ali sa starenjem raste. Da bi se izračunao (A - a) gradijent, mora se prvo izračunati
alveolarni Po2 (Paco2):
Pao2 = [FIO2 × (PB – PH2O)] – (Paco2/R)
gdje je FIO2 = frakcijska koncentracija udahnutog O2 (sobni zrak koji udišemo =
0,21); PB = barometarski tlak (760 mmHg na razini mora), PH2O = tlak vodene pare
(47 mmHg kada je zrak zasićen pri 37°C) i R = respiratorni kvocijent (omjer proiz-
vodnje CO2 prema potrošnji O2 obično se pretpostavlja da je 0,8). Teška arterijska
hipoksemija rijetko se javlja samo zbog alveolarne hipoventilacije prilikom udisanja

zraka na razini mora. (A - a) gradijent se izračunava oduzimanjem izmjerenog Pao2
od izračunatog Pao2.
Adekvatnost eliminacije CO2 mjeri se parcijalnim tlakom CO2 u arterijskoj krvi.
Pulsna oksimetrija je vrijedna, vrlo raširena i neinvazivna metoda za određivanje
zasićenja krvi s O2 ali ne daje podatke o Paco2. Ostale manjkavosti pulsne oksimetrije
su relativna neosjetljivost na promjene oksigenacije kada je Pao2 >60 mmHg,
problemi s dobivanjem adekvatnog signala kada je smanjena perfuzija kože, te
nemogućnost razlikovanja oksihemoglobina od drugih oblika hemoglobina, kao što
su karboksihemoglobin i methemoglobin.
Mehanizmi abnormalne respiratorne funkcije

Četiri temeljna mehanizma hipoksemije su: (1.) sniženi Po2 u udahnutom zraku, (2.)
alveolarna hipoventilacija, (3.) šant, te (4.) nerazmjer ventilacije i perfuzije. Sniženi
Po2 u udahnutom zraku (npr. na velikim visinama) i hipoventilacija (povišen Paco2)
snižavaju arterijsku oksigenaciju smanjujući alveolarnu oksigenaciju; zato je (A - a)
gradijent normalan. Šantiranje (npr. intrakardijalni šant) uzrokuje hipoksemiju
zbog zaobilaženja alveolarnih kapilara. Za šantiranje su karakteristični povišen (A
- a) gradijent i relativno slabo poboljšanje oksigenacije na oksigenoterapiju. Ner-
azmjer ventilacije i perfuzije je najčešći uzrok hipoksemije; tada je također povišen
(A - a) gradijent, ali oksigenoterapija otklanja hipoksemiju povećavajući udio O2
u krvi u područjima s niskim omjerom ventilacije i perfuzije. Algoritam za pristup
hipoksemičnom bolesniku prikazuje Sl. 128-2.
Hiperkapniju uzrokuje neadekvatna alveolarna ventilacija. Potencijalno
doprinoseći faktori su: (1.) povećana proizvodnja CO2, (2.) oslabljen poticaj za
Is PaCO2 increased?
Yes No
Hypoventilation Is PAO2 – PaO2 increased?
Yes No
Is PAO2 – PaO2 increased?
Inspired PO2
No Yes 1. High altitude
Hypoventilation Is low PO2 2. FlO2
Hypoventilation plus another correctable
alone mechanism with O2?
1. Respiratory No Yes
drive
2. Neuromuscular • •
disease Shunt V/Q Mismatch
1. Alveolar collapse 1. Airways disease

(atelectasis) (asthma, COPD)
2. Intra-alveolar 2. Interstitial
filling (pneumonia, lung disease
pulmonary edema)
3. Alveolar disease
3. Intracardiac shunt
4. Pulmonary vascular
4. Vascular shunt disease
within lungs
SLIKA 128-2 Dijagram toka prikazuje dijagnostički pristup hipoksemičnom bolesniku.

KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest. (Iz SE Weinberger: Principles of Pulmonary
Medicine, 4. izd. Philadelphia, Saunders, 2004; uz dopuštenje.)
Respiratorna funkcija i dijagnostički postupci u pulmologiji POGLAVLJE 128 709
disanje iz dišnog središta, (3.) nepravilan rad respiratorne pumpe ili povećan otpor
dišnih putova, i (4.) neučinkovita izmjena plinova (povećan mrtvi prostor ili nera-
zmjer ventilacije i perfuzije).
Premda poremećaji difuzije rijetko uzrokuju hipoksemiju u mirovanju, procje-
njivanje DLco može poslužiti za utvrđivanje funkcionalnog integriteta alveolarno-
kapilarne membrane. Bolesti koje zahvaćaju samo dišne putove u pravilu ne
smanjuju DLCO. DLCO je smanjen kod bolesti plućnog intersticija, emfizema i bolesti
plućne vaskulature. DLCO može biti povećan kod alveolarne hemoragije, astme i
kongestivnog zatajenja srca (srčane dekompenzacije).
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
NEINVAZIVNI POSTUPCI
Radiološke pretrage
Radiogram prsnog koša (RTG pluća i srca), koji u pravilu uključuje posteroante-
riorni i postranični (profilni) snimak, često je prva dijagnostička pretraga u paci-
jenata s respiratornim simptomima. Osim nekih iznimaka (npr. pneumotoraks),
RTG snimak pluća i srca obično nije dovoljno specifičan za postavljanje dijagnoze;
umjesto toga, RTG pluća i srca služi za otkrivanje bolesti, određivanje njenog
opsega/proširenosti, te za usmjeravanje daljnje dijagnostičke obrade. Kod difuzne
bolesti pluća, RTG pluća i srca može otkriti alveolarni, intersticijski ili nodularni
uzorak. RTG pluća i srca može također otkriti pleuralni izljev i pneumotoraks, kao i
abnormalnosti u hilusima i medijastinumu (sredogruđu). Postranični snimci mogu
poslužiti za procjenu količine slobodne pleuralne tekućine.
CT prsnog koša danas se naširoko primjenjuje kako bi se razjasnili patološki
radiološki nalazi uočeni na RTG-u pluća i srca. Prednosti CT-a prsnog koša u
usporedbi s RTG-om pluća i srca su: (1.) mogućnost razlučivanja superponiranih
struktura zbog tankoslojnog slikovnog prikaza u poprečnom presjeku; (2.) bolja
procjena gustoće tkiva, što omogućava točno određivanje veličine i gustoće plućnih
čvorova i bolju identifikaciju patoloških promjena smještenih uz stjenku prsnog
koša, npr. bolesti pleure; (3.) uz intravensku primjenu kontrasta, moguće je razlučiti
vaskularne od nevaskularnih struktura, što je posebno važno za otkrivanje patoloških
promjena u hilusima i medijastinumu; (4.) CT angiografija, omogućava otkrivanje
plućnih embolusa; te (5.) zbog boljeg prikaza detalja, poboljšava raspoznavanje
bolesti parenhima i dišnih putova (bronha), uključujući emfizem, bronhiektazije,
limfangitični karcinom i bolest plućnog intersticija.
Za utvrđivanje respiratorne bolesti koriste se raznovrsne druge metode slikovnog
prikaza, ali rjeđe. Magnetska rezonanca (MR) je općenito manje korisna nego CT
za evaluaciju respiratornog sustava ali može pomoći kao neradioaktivna metoda za
evaluaciju intratorakalne kardiovaskularne patologije i za razlučivanje vaskularnih
od nevaskularnih struktura bez iv. primjene kontrasta. Ultrazvučni pregled ne
koristi kod procjene plućnog parenhima, ali može otkriti patološke promjene na
pleuri i pleuralni izljev (torakocenteza pod kontrolom UZ-a). Plućna angiografija
može otkriti venski tromboembolizam u pulmonalnom arterijskom sustavu, ali je
uglavnom zamijenjena CT angiografijom.
Slikovne pretrage nuklearne medicine

Ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija pluća može poslužiti za traženje plućnog trom-
boembolizma, ali je također uglavnom zamijenjena CT angiografijom. Pozitronska
emisijska tomografija (PET) procjenjuje apsorpciju i metabolizam analoga glukoze
označenoga radioaktivnim spojem. Budući da maligne lezije obično imaju pojačanu
metaboličku aktivnost, PET, posebno kada se kombinira s CT-om u PET/CT, je
koristan za procjenu potencijalno malignih plućnih čvorova i za određivanje stadija
plućnog karcinoma. PET je ograničen što se tiče otkrivanja lezija promjera <1 cm; lažno
negativan nalaz pretraživanja na malignitet mogu dati lezije sa slabom metaboličkom
aktivnošću, kao što su karcinoidni tumori ili bronhoalveolarni karcinom. Lažno pozi-
tivni PET signali mogu se naći kod upalnih stanja, kao što je pneumonija.
Pregled iskašljaja
Sputum (ispljuvak ili duboki iskašljaj) se može dobiti spontanom ekspektoracijom ili
indukcijom kašlja udisanjem iritirajućeg aerosola kao što je hipertonična fiziološka
otopina. Sputum se može razlučiti od sline (pljuvačke) nalazom bronhalnih epitelnih
stanica (respiratornog ili cilindričnog epitela) i alveolarnih makrofaga, a ne pločastih
epitelnih stanica. Pregled iskašljaja uključuje makroskopski izgled s inspekcijom na krv,
boju i miris, kao i razmaz po Gramu i rutinske bakterijske kulture. Bakterijske kulture
iskašljanog sputuma mogu se pogrešno protumačiti zbog kontaminacije orofaringeal-
nom florom. Uzorci sputuma mogu se također ispitati i na druge raznovrsne patogene,
uključujući mikobakterije, gljivice i viruse. Uzorci sputum dobiveni indukcijom s
hipertoničnom fiziološkom otopinom mogu se obojiti na Pneumocystis jiroveci. Citološki
pregled uzoraka sputuma može poslužiti kao prva probirna pretraga na malignitet.
INVAZIVNI POSTUPCI
Bronhoskopija
Bronhoskopija je postupak koji omogućava izravnu vizualizaciju traheobronhalnog
stabla, u pravilu do subsegmentalnih bronha. Fiberoptička bronhoskopija (fiberbron-
hoskopija) se primjenjuje u većini slučajeva, dok je rigidna bronhoskopija korisna
u specifičnim stanjima, uključujući opsežno krvarenje i uklanjanje stranog tijela.
Fleksibilna fiberoptička bronhoskopija omogućava vizualni prikaz dišnih putova;
otkrivanje endobronhalnih patoloških promjena, uključujući tumore i mjesta (izvore)
krvarenja; te uzimanje dijagnostičkih uzoraka ispiranjem, četkanjem, biopsijom, ili
lavažu. Ispiranje se vrši kroz radni kanal bronhoskopa uštrcavanjem sterilne fiziološke
otopine na površinu lezije; dio fiziološke otopine se usisa natrag kroz bronhoskop i
priredi za citološku i mikrobiološku analizu. Četkanje bronha vrši se na površini endo-
bronhalne lezije ili na distalnije smještenoj masi ili infiltraciji (ako je moguće uz pomoć
fluoroskopije) a dobiveni materijali se šalju na citološke i mikrobiološke pretrage. Biop-
sijska kliješta (tzv. cange) služe za vršenje biopsije endobronhalnih lezija ili za prolazak
kroz peribronhalno alveolarno tkivo (često pod kontrolom fluoroskopa) da bi se dobili
transbronhalni bioptati distalnijeg plućnog tkiva. Transbronhalna biopsija je posebno
korisna u dijagnostici difuznih infektivnih procesa, širenju raka kroz limfne žile, te gran-
ulomatoznih bolesti. Komplikacije transbronhalne biopsije su krvarenje i pneumotoraks.
Bronhoalveolarna lavaža (BAL) je dodatna pretraga kod fiberoptičke bronhos-
kopije, koja omogućava uzimanje stanica i tekućine iz distalnih zračnih prostora.
Nakon što se bronhoskop uglavi u subsegmentalnom bronhu, uštrca se fiziološka
otopina koja se potom usisa natrag kroz bronhoskop za analizu (citologija, mik-
robiologija, broj i vrsta stanica). BAL je osobito koristan u dijagnostici P. jiroveci
pneumonije i nekih drugih infekcija.
Još jedan bronhoskopski pristup za uzimanje uzoraka tkiva s lokalizacija uokolo tra-
heje ili velikih bronha za citološki pregled na malignitet je transbronhalna iglena aspiracija
(TBNA). TBNA može dopuniti endobronhalni ultrazvuk (EBUS), koji može omogućiti
aspiraciju hilarnih i medijastinalnih limfnih čvorova pod kontrolom ultrazvuka.
Perkutana iglena aspiracija pluća

Igla se može uvesti kroz stjenku prsnog koša u plućnu leziju zbog aspiracije materi-
jala za citološku i mikrobiološke pretrage. Perkutana iglena aspiracija se obično vrši
pod kontrolom CT-a. Budući da su uzeti uzorci male veličine, greške pri uzorkovanju
ograničavaju vrijednost postupka.
Torakocenteza
Torakocenteza bi trebala biti jedan od prvih koraka u evaluaciji pleuralnog izljeva
nejasne etiologije. Analizom pleuralne tekućine može se utvrditi etiologija izljeva
Astma POGLAVLJE 129 711
(Pogl. 135). Uklanjanje velike količine tekućine torakocentezom može imati terapi-
jsku ulogu jer ublažava dispneju.
Medijastinoskopija
Tkivna biopsija medijastinalnih tvorbi ili limfnih čvorova često je potrebna za
dijagnosticiranje i određivanje stadija karcinoma pluća. Medijastinoskopija se vrši
suprasternalnim pristupom, uvođenjem rigidnog medijastinoskopa—kroz koji se
može uraditi biopsija. Za biopsiju aortopulmonalnih limfnih čvorova u pravilu je
potrebna parasternalna medijastinotomija.
Torakoskopija
Video-potpomognuta torakoskopija (VATS), ili samo torakoskopija, koristi se u
dijagnostici pleuralnih lezija kao i u dijagnostici perifernih infiltrata i čvorova u par-
enhimu. Torakoskopija, koja predviđa da bolesnik može podnijeti ventilaciju jednog
plućnog krila tijekom izvođenja postupka, uključuje uvođenje rigidnog endoskopa
s kamerom kroz trokar i u pleuralni prostor; instrumenti se mogu uvesti i s njima
manipulirati kroz odvojene interkostalne incizije. Torakoskopija je u velikoj mjeri
zamijenila “otvorenu biopsiju,” koja zahtijeva torakotomiju.
Opširnije vidi u Kritek P, Choi AMK: Approach to the

Patient with Disease of the Respiratory System, Pogl.
305, str. 1661; Naureckas ET, Solway J: Disturbances of
Respiratory Function, Pogl. 306e; Fuhlbrigge AL, Choi
AMK: Diagnostic Procedures in Respiratory Disease,
Pogl. 307, str. 1663, u HPIM-19.
129 Astma
Definicija i epidemiologija
Astma je sindrom za koji je karakteristična opstrukcija protoka zraka koja se mijenja
spontano i uz specifični tretman. Kronična upala dišnih putova uzrokuje hiperreak-
tivnost dišnih putova na brojne okidače, što dovodi do opstrukcije protoka zraka i res-
piratornih simptoma uključujući dispneju i piskanje (zviždanje). Premda astmatičari u
pravilu imaju periode u kojima je funkcija pluća normalna s intermitentnom opstruk-
cijom protoka zraka, dio bolesnika razvije kroničnu opstrukciju protoka zraka.
Prevalencija astme značajno je porasla posljednjih 30 godina. U razvijenim zeml-
jama, približno 10% odraslih i 15% djece ima astmu. U većini slučajeva bolest počinje u
djetinjstvu. Većina astmatičara ima atopiju, a astmatičari često imaju atopični dermatitis
(ekcem) i/ili alergijski rinitis. Manji broj astmatičara nema atopiju [negativni kožni
ubodni (prick) testovi na uobičajene alergene i normalna razina ukupnog IgE u serumu].
Kod tih osoba, koje se ponekad nazivaju intrinzični astmatičari, bolest često počinje u
odrasloj dobi. Profesionalnu astmu mogu izazvati različite kemikalije, uključujući toluen
diizocijanat i trimaleinski anhidrid, a također može početi tek u odrasloj dobi.
Astmatičari mogu razviti jaku bronhoopstrukciju i respiratorne simptome kao

odgovor na brojne okidače. Udahnuti alergeni mogu biti snažni okidači za astmu u
osoba koje su posebno osjetljive na te agense. Virusne gornje respiratorne infekcije
(GRI) obično su okidač za egzacerbacije (pogoršanja) astme. Beta-blokatori mogu
značajno pogoršati simptome astme pa ih u pravilu treba izbjegavati u astmatičara.
Fizički napor (opterećenje) često je okidač za pogoršanje simptoma astme, koje
obično nastupa nakon prestanka opterećenja. Drugi okidači koji pogoršavaju simp-
tome astme su onečišćenost zraka, hladan zrak, profesionalna izloženost, te stres.
Klinička evaluacija bolesnikove anamneze

Uobičajeni respiratorni simptomi astme su piskanje (zviždanje), dispneja i kašalj.
Navedeni simptomi često jako variraju kod određene osobe, te se mogu spontano
promijeniti ili sa životnom dobi, godišnjem dobu, ili s tretmanom. Simptomi se
noću mogu pogoršati, pa je buđenje noću pokazatelj neadekvatne kontrole astme.
Važno je utvrditi težinu astmatskih simptoma, kao i potrebu za primjenom sistem-
skih steroida, nužnost hospitalizacije i liječenja u jedinici intenzivne njege. Treba
utvrditi vrste okidača astme za određenog bolesnika, te prethodno izlaganje tim
okidačima. Približno 1–5% astmatičara je osjetljivo na acetilsalicilnu kiselinu (aspi-
rinska astma) i druge inhibitore cikloksigenaze; oni u pravilu nisu atopičari a imaju
nazalne polipe. Pušenje cigareta vodi do većeg broja hospitalizacija i bržeg pada
plućne funkcije; važno je prestati pušiti.
Fizikalni pregled
Važno je uočiti znakove respiratornog distresa, uključujući tahipneju, korištenje
pomoćne muskulature za disanje, te cijanozu. Prilikom pregleda pluća, mogu se čuti
zvižduci (piskanje) i krepitacije (hropci) u prsnom košu, u pravilu glasnije u ekspiriju
nego inspiriju. Lokalizirani zvižduci mogu ukazivati na endobronhalnu leziju. Tre-
balo bi utvrditi dokaze alergijske bolesti nosa, sinusa ili kože. Kada je astma pod
adekvatnom kontrolom, fizikalni nalaz može biti normalan.
Testovi plućne funkcije

Spirometrija obično pokazuje opstrukciju, sa smanjenjem forsiranog ekspiratornog
volumena u 1. s (FEV1) i i smanjenjem omjera FEV1/forsirani vitalni kapacitet
(FVC). Međutim, spirometrija može biti normalna, osobito ako su simptomi astme
adekvatno liječeni. Reverzibilnu bronhodilataciju dokazuje porast FEV1 za ≥200
ml i ≥12% od bazalne vrijednosti FEV1 15 min nakon primjene kratkodjelujućeg
β-agonista (obično2 udaha ili 180 µg salbutamola). Mnogi, ali ne svi astmatičari će
pokazati značajnu reverzibilnu bronhodilataciju; optimalna farmakoterapija može
smanjiti reverzibilnu bronhodilataciju. Bronhalna hiperreaktivnost je karakteristična
za astmu; ona se može dokazati tzv. bronhoprovokacijom, tj. udisanjem direktnih
bronhokonstriktora kao što su metakolin ili histamin. Što je bronhalna hiperreak-
tivnost veća, simptomi astme su izraženiji. Vršni ekspiratorni protok zraka (engl.
peak expiratory flow rate = PEFR) može bolesniku poslužiti za objektivno kućno
praćenje kontrole astme. Mjerenje plućnih volumena u pravilu se ne izvodi, ali
uočeno je povećanje ukupnog kapaciteta pluća i rezidualnog volumena. Difuzijski
kapacitet za ugljikov monoksid obično je unutar granica normale.
Ostale laboratorijske pretrage

Krvne pretrage obično nisu od koristi. KKS može otkriti eozinofiliju. Određivanje
specifičnog IgE za inhalacijske alergene (RAST = radioallergosorbent test) ili
alergološki testovi na koži mogu pomoći u otkrivanju alergijskih okidača. Ukupni
IgE u serumu je značajno povišen kod alergijske bronhopulmonalne aspergiloze
(ABPA). Razina izdahnutog dušičnog oksida (NO) može poslužiti za procjenu
eozinofilne upale dišnih putova.
Astma POGLAVLJE 129 713
Radiološki nalazi
RTG pluća i srca obično je normalan. Kod akutnih egzacerbacija može nastati pneumo-
toraks. Kod ABPA, mogu se naći eozinofilni infiltrati u plućima. CT toraksa u pravilu
se ne radi rutinski kod astme, ali može pokazati centralne bronhiektazije kod ABPA.
Diferencijalna dijagnoza astme uključuje druge poremećaje koji mogu prouzročiti
piskanje i dispneju. Opstrukcija gornjih dišnih putova uslijed tumora ili edema lar-
inksa može oponašati astmu, ali u pravilu fizikalni pregled otkriva stridor u velikim
dišnim putovima. Lokalizirano piskanje u prsnom košu može ukazati na endobron-
halni tumor ili strano tijelo. Kongestivno zatajenje srca može uzrokovati piskanje
(tzv. srčana astma), ali u pravilu su obostrano nad plućnim bazama čujne krepitacije
(hropci). Eozinofilne pneumonije i Churg-Straussov sindrom mogu se očitovati
piskanjem. Disfunkcija glasnica može oponašati tešku astmu pa može zahtijevati
direktnu laringoskopiju. Kada astma uzrokuje kroničnu opstrukciju dišnih putova,
vrlo se teško može razlučiti od kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).
LIJEČENJE KRONIČNA ASTMA

Ako se specifični agens koji potiče nastanak simptoma astme može otkriti i elimini-
rati, to je optimalan dio liječenja. U većini slučajeva, nužna je farmakoterapija.
Dvije glavne skupine lijekova su bronhodilatatori (simptomatski) lijekovi, koji brzo
ublažavaju simptome relaksirajući glatke mišiće bronha, te protuupalni (temeljni)
lijekovi, tzv. kontroleri (regulatori), koji obuzdavaju upalni proces u dišnim putovima.
Bronhodilatatori Skupina bronhodilatatora koja se najčešće primjenjuje su β2-
(adrenergički) agonisti, koji relaksiraju glatke mišiće bronha aktivirajući β2-
adrenergičke receptore. Dvije vrste inhalacijskih β2-agonista su u širokoj primjeni
za liječenje astme: kratkodjelujući (engl. short-acting = SABA) i dugodjelujući
(engl. long-acting = LABA). SABA, u koje spada salbutamol, djeluje brzo i učinak
mu traje 6 h. SABA su učinkoviti spasonosni lijekovi, ali prekomjerna primjena je
pokazatelj neadekvatne kontrole astme. SABA mogu spriječiti astmu u naporu ako
se primjene prije fizičkog napora. LABA, u koje spadaju salmeterol i formoterol,
imaju sporiji početak djelovanja, ali njihov učinak traje >12 h. LABA su zamijenili
redovito propisanu primjenu SABA, ali LABA ne kontrolira upalu u dišnim put-
ovima i ne smije se koristiti bez inhalacijskih kortikosteroida (IKS). Kombinirani
pripravci LABA s IKS smanjuju broj egzacerbacija astme i predstavljaju odličnu
dugotrajnu terapijsku opciju za trajnu astmu umjerenog ili težeg stupnja.
Česte nuspojave β2-adrenergičkih agonista su mišićni tremor i palpitacije. Nave-
dene nuspojave su jače izražene kod oralnih pripravaka, koje općenito ne bi
trebalo uzimati. Postoji zabrinutost što se tiče rizika od mortaliteta povezanog s
β2-adrenergičkim agonistima, koji još nije u potpunosti riješen. LABA primijenjen bez
inhalacijskih kortikosteroida može povećati taj rizik.
Drugi raspoloživi bronhodilatatori su antikolinergici i teofilin. Antikoliner-
gici, koji su raspoloživi u kratkodjelujućim i dugodjelujućim inhalacijskim pri-
pravcima, obično se koriste kod KOPB-a. Kod astme su se pokazali znatno
slabije učinkovitima nego β2-adrenergički agonisti, te u pravilu dolaze u obzir
kao dodatna terapijska opcija samo ako se drugim antiastmaticima ne postigne
odgovarajuća kontrola astme. Teofilin može imati obadva učinka, bronhodilataci-
jski i protu-upalni; nije u širokoj primijeni zbog potencijalne toksičnosti povezane
s visokom koncentracijom u plazmi. Niske doze teofilina mogu imati dodatne
učinke s IKS-om pri koncentracijama ispod standardnog terapijskog raspona, što
može biti korisna terapijska opcija za tešku astmu.
Protuupalni (kontroleri) IKS su najučinkovitiji kontroleri za astmu. IKS se obično
primijenjuju dvaput dnevno; na tržištu postoje raznovrsni IKS. Premda simptome
OCS
LABA LABA
LABA
ICS ICS
ICS ICS High dose High dose
Low dose Low dose
Short-acting β2 agonist as required for symptom relief
Mild Mild Moderate Severe Very severe

intermittent persistent persistent persistent persistent
SLIKA 129-1 Stupnjeviti pristup liječenju astme prema težini astme i kontroli simp-
toma. IKS = inhalacijski kortikosteroidi; LABA = dugodjelujući β2-agonisti (engl. long-
acting β2-agonisti.); OKS = oralni kortikosteroidi.
ne olakšavaju odmah, respiratorni simptomi i plućna funkcija obično se počinju

poboljšavati unutar nekoliko dana od uvođenja terapije. IKS ublažava simptome
inducirane naporom, noćne simptome, te akutne egzacerbacije. IKS u pravilu sma-
njuju hiperreaktivnost dišnih putova.
Nuspojave IKS-a su promuklost i oralna kandidijaza; ove se nuspojave mogu
minimizirati uporabom uređaja za raspršivanje (raspršivač ili spejser) lijeka i
ispiranjem usta poslije uzimanja IKS-a.
Drugi raspoloživi kontroleri za liječenje astme su sistemski kortikosteroidi.
Premda su zaista korisni u liječenju akutnih egzacerbacija astme, oralne ili IV ste-
roide treba izbjegavati ako je ikako moguće u kroničnoj terapiji astme zbog brojnih
mogućih nuspojava. Antileukotrijeni, kao što su montelukast i zafirlukast, mogu
stvarno pomoći nekim bolesnicima. Kromolin natrij i nedokromil natrij nisu u širokoj
primijeni zbog njihovog kratkotrajnog djelovanja i u pravilu skromnih učinaka.
Omalizumab je blokirajuće protutijelo koje neutralizira IgE; daje se u obliku SC injek-
cije svaka 2–4 tjedna, te se čini da smanjuje učestalost akutnih egzacerbacija astme
u teških astmatičara. Međutim, skup je i dolazi u obzir samo u posebno odabranih
bolesnika s povišenom razinom ukupnog serumskog IgE i tvrdokornim simpto-
mima astme unatoč maksimalnoj terapiji inhalacijskim bronhodilatatorima i IKS.
Cjeloviti terapijski pristup Osim ograničavanja ili sprječavanja izloženosti vanjskim
okidačima astme, bolesnici trebaju dobivati stupnjevitu (stepenastu) terapiju
koja odgovara težini njihove bolesti (Sl. 129-1). Astmatičari s blagim povre-
menim (intermitentnim) simptomima u pravilu se adekvatno liječe sa SABA koji
uzimaju po potrebi. Uzimanje SABA više od tri puta tjedno ukazuje da je u tera-
piju potrebno uvesti kontroler, u pravilu IKS dvaput dnevno. Ako s IKS-om nije
postignuta adekvatna kontrola simptoma, može se dodati LABA. Ako još uvijek
nije postignuta adekvatna kontrola simptoma, treba rezmotriti primjenu većih
doza IKS i/ili alternativnog kontrolera.
EGZACERBACIJE ASTME
Klinička slika
Egzacerbacije astme su periodi akutnog pogoršanja simptoma astme koji mogu ugro-
ziti i sam život. Okidač egzacerbacija obično su virusne gornje respiratorne infekcije
(GRI), ali isto tako to mogu biti i drugi okidači. Simptomi su pojačana dispneja,
piskanje i stezanje u prsima. Fizikalni pregled može otkriti tahipneju, tahikardiju i
Plućne bolesti izazvane okolišom POGLAVLJE 130 715
hiperinflaciju pluća. Testovi plućne funkcije otkrivaju smanjenje FEV1 i PEF. Hipo-
ksemija može biti posljedica; Pco2 je obično smanjen zbog hiperventilacije. Normalni
ili povećani Pco2 može signalizirati predstojeću respiratornu insuficijenciju.
LIJEČENJE EGZACERBACIJE ASTME

Glavni oslonac u liječenju egzacerbacije astme su visoke doze SABA i sistemskih
kortikosteroida. SABA se mogu primijeniti pomoću raspršivača ili inhalatora s odm-
jerenom dozom sa spejserom; u početku može biti potrebno vrlo učestalo doziranje
(svaki sat ili češće). Inhalacijski antikolinergički bronhodilatatori mogu se dodati uz
SABA. Mogu se primijeniti IV kortikosteroidi, poput metilprednizolona (npr. 80 mg
IV q8h), premda se mogu također propisati i oralni kortikosteroidi (npr. prednizon
30–45 mg jedanput dnevno kroz 5–10 dana). Oksigenoterapija bi trebala osigurati
adekvatnu zasićenost kisikom (>90%). Ako se pojavi respiratorna insuficijencija,
treba primijeniti mehaničku ventilaciju, s tim da se koristite najmanji tlakovi u dišnim
putovima i auto-PEEP. Budući da su bakterijske infekcije rijetko okidači egzacerbacija
astme, antibiotici se ne primijenjuju rutinski osim ako ne postoje znakovi pneumonije.
Sukladno naporima da egzacerbaciju astme treba liječiti prije nego postane teška,
astmatičari bi trebali dobiti napismeno plan djelovanja s uputama za samostalno
započinjanje liječenja utemeljen na respiratornim simptomima i smanjenju PEF-a.
Opširnije vidi u Barnes PJ: Asthma, Pogl. 309, str. 1669,

u HPIM-19..
130 Plućne bolesti izazvane okolišom
Brojne plućne bolesti razvijaju se pod utjecajem vanjskih faktora. Ovo poglavlje
obrađuje profesionalne bolesti i izloženost toksičnim kemikalijama. Međutim, trebalo
bi razmotriti i niz neprofesionalnih izloženosti u zatvorenom prostoru kao što su
izloženost duhanskom dimu u radnoj/kućnoj sredini (rak pluća), radonu u plinovitom
stanju (rak pluća), te proizvodnji goriva iz biomase (kronična opstruktivna plućna
bolest [KOPB]). Veličina čestica je važna kad se radi o učinku vanjske sredine (okoliša)
na dišni sustav. Čestice promjera >10 µm u pravilu ostaju zarobljene u gornjim dišnim
putovima. Čestice promjera 2.5–10 µm vjerojatno će se nataložiti u gornjem dijelu tra-
heobronhijalnog stabla, dok će sitnije čestice (uključujući nanočestice) dospjeti u alve-
ole. Vodotopivi plinovi poput amonijaka apsorbiraju se u gornjim dišnim putovima
pa izazivaju nadražaj i bronhokonstrikciju, dok manje vodotopivi plinovi (npr. fozgen)
mogu dospjeti u alveole i uzrokovati akutni kemijski pneumonitis opasan po život.
PRISTUP BOLESNIKU:
Plućne bolesti izazvane okolišom
Budući da postoje brojne vrste profesionalnih bolesti pluća (pneumokonioze) koje
mogu oponašati bolesti koje se inače ne povezuju s vanjskim faktorima, bitno je uzeti
detaljnu profesionalnu anamnezu. Osim vrste posla kojim se pacijent bavi, mogu
biti ključni podaci o specifičnim vanjskim uvjetima (izloženosti), uporabi zaštitnih

maski za dišne putove, te o ventilaciji radne sredine. Isto tako, mogu biti vrlo korisni
podaci o vremenu nastanka simptoma u odnosu na pacijentov radni raspored.
Fizikalni pregled može ukazati na tip i težinu plućne bolesti, ali obično ne pomaže
kod prepoznavanja specifične etiologije bolesti izazvane okolišom. Testovi plućne
funkcije služe za procjenu težine oštećenja, ali u pravilu ne ukazuju na specifičnu
dijagnozu. Promjene u spirometrijskom nalazu učinjenom prije i poslije radne
smjene mogu biti jaki dokaz za bronhoopstrukciju kad se sumnja na profesionalnu
astmu. RTG pluća i srca pomaže kod otkrivanja plućne bolesti izazvane okolišom,
ali nalaz može precijeniti ili podcijeniti utjecaj pneumokonioza na plućnu funkciju.
Testovi plućne funkcije služe za procjenu težine oštećenja, ali u pravilu ne ukazuju na
specifičnu dijagnozu. Neki radiološki nalazi su karakteristični za određene profesion-
alne bolesti pluća. RTG pluća i srca je uobičajena i najčešća pretraga, dok CT toraksa
može dati detaljniju sliku. Specifične laboratorijske pretrage mogu biti neprocjenjive
u dijagnostici određenih bolesti izazvanih okolišom, kao što su određivanje koncen-
tracije teških metala u mokraći radnika u tvornici akumulatora/baterija (kadmij).
PROFESIONALNA IZLOŽENOST I PLUĆNE BOLESTI

ANORGANSKE PRAŠINE
Bolesti izazvane azbestom
Osim izloženosti azbestu do čega može doći u procesu proizvodnje azbestnih proiz-
voda (od rudarstva do proizvodnje), pa do profesionalne izloženosti azbestu obično
dolazi u brodogradnji i drugim građevinskim obrtima (npr. varenje cijevi, izrada
kotlova) te u proizvodnji zaštitne odjeće i frikcijskih materijala (npr. kočnica i obloga
za kvačila). Uz izloženost radnika na tim područjima, izloženost osoba koje se samo
nalaze u blizini ili dolaze u kontakt sa zaposlenicima (npr. supružnici) može biti
odgovorna za neke bolesti vezane za azbest.
Niz respiratornih bolesti povezano je s izlaganjem azbestu. Pleuralni plakovi uka-
zuju na raniju izloženost azbestu, ali u pravilu ne uzrokuju simptome. Bolest plućnog
intersticija, često nazivana azbestozom, patohistološki i radiološki slična je idiopats-
koj fibrozi pluća; testovi plućne funkcije u pravilu pokazuju restriktivni poremećaj
ventilacije i smanjen difuzijski kapacitet za ugljikov monoksid (DLCO). Azbestoza se
obično razvija najmanje 10 godina poslije izloženosti, ali specifične terapije nema.
Benigni pleuralni izljevi također se mogu pojaviti zbog izloženosti azbestu. Pove-
zanost raka pluća i izlaganja azbestu je jasno utvrđena, ali rak se u pravilu javlja naj-
manje 15 godina poslije inicijalne izloženosti. Pušenje višestruko povećava opasnost
od raka pluća. Osim toga, mezoteliom (i pleure i peritoneuma) je usko povezan s
izlaganjem azbestu, ali nije povezan s pušenjem. Relativno kratkotrajna izloženost
azbestu može dovesti do mezotelioma, koji se u pravilu neće razviti desetljećima
poslije inicijalne izloženosti. Mezoteliom pleure se dijagnosticira biopsijom tkiva
pleure, koja se u pravilu vrši prilikom torakoskopije (VATS).
Silikoza
Silikoza nastaje zbog izlaganja slobodnom siliciju (kristalni kvarc), što se događa u
rudarstvu, kamenoklesarstvu, abrazivnim industrijama (npr. u proizvodnji kamena,
opeka, stakla i cementa), ljevaonicama i kamenolomima. Relativno kratkotrajno
izlaganje jakog intenziteta (kraće od 10 mjeseci) može izazvati akutnu silikozu—koja
patohistološki sliči na plućnu alveolarnu proteinozu uz karakterističan nalaz CT-a
toraksa poznat kao “suludo popločavanje.” Akutna silikoza može biti teška i pro-
gresivna; lavaža čitavih pluća može imati povoljan terapijski učinak.
Dugotrajna izloženost može dovesti do jednostavne silikoze, s malim okruglastim
zasjenjenjima u gornjim režnjevima pluća. Kalcifikacija hilarnih limfnih čvorova
Plućne bolesti izazvane okolišom POGLAVLJE 130 717
može imati karakterističan izgled “ljuske od jajeta”. Progresivna nodularna fibroza

može dovesti do stvaranja tvorbi promjera >1 cm kod komplicirane silikoze. Kada
takve tvorbe (mase) postanu vrlo velike, stanje opisuje pojam progresivna masivna
fibroza. Zbog oštećenja staničnog imuniteta, oboljeli od silikoze imaju veći rizik za
tuberkulozu, atipične mikobakterijske i gljivične infekcije. Silicij može također biti i
plućni karcinogen.
Pneumokonioza radnika s ugljenom

Profesionalna izloženost ugljenoj prašini pogoduje nastanku pneumokonioze rad-
nika s ugljenom (PRU), koja je rjeđa na zapadu SAD-a zbog nižeg rizika od bitu-
menskog uglja nađenog u toj regiji. Radiološki znakovi jednostavne PRU su sitna
nodularna zasjenjenja, koja u pravilu ne izazivaju simptome; međutim, može se
povećati rizik od KOPB-a. Razvoj većih nodula (promjera >1 cm), obično u gornjim
režnjevima, značajka je komplicirane PRU. Komplicirana PRU često izaziva simp-
tome, uz to je plućna funkcija reducirana a mortalitet povećan.
Berilioza
Do izlaganja beriliju može doći u proizvodnji legura, keramike i elektroničkih
uređaja. Premda akutno izlaganje beriliju rijetko može izazvati akutni pneumonitis,
češće nastaju kronične granulomatozne bolesti vrlo slične sarkoidozi. Radiološki,
za kroničnu beriliozu, kao i za sarkoidozu, karakteristični su plućni noduli uzduž
septalnih linija. Kao i kod sarkoidoze, testovi plućne funkcije mogu otkriti restrik-
tivni ili opstruktivni poremećaj ventilacije s reduciranim Dlco. Za dijagnostici-
ranje kronične berilioze u pravilu je potrebna bronhoskopija s transbronhalnom
biopsijom. Kronična berilioza se najlakše može razlučiti od sarkoidoze procjenom
kasne (odgođene) hipersenzitivnosti na berilij pomoću testa proliferacije limfocita
dobivenih iz krvi ili bronhoalveolarnog lavata. Potrebno je spriječiti daljnje izlaganje
pacijenta beriliju, a kortikosteroidi mogu biti od koristi.
ORGANSKE PRAŠINE
Pamučna prašina (bisinoza)
Do izloženosti prašini dolazi u proizvodnji pamučne pređe, lanenog platna i užadi. U
ranim stadijima bisinoze dolazi do stezanja (pritiska) u prsima na kraju prvog radnog
dana u tjednu. U slučajevima progresije, simptomi su izraženi kroz čitav radni tjedan.
Poslije najmanje 10 godina izloženosti, može se razviti kronična bronhoopstrukcija.
Najvažnije je ograničiti daljnje izlaganje osoba s izraženom simptomatologijom.
Prašina žitarica
Farmeri (poljodjelci) i spremači (skladištari) žitarica su izloženi riziku obolijevanja
od plućnih bolesti izazvanih prašinom žitarica, koja sliči na KOPB. Simptomi su
produktivni kašalj, piskanje (zviždanje) u plućima i dispneja. Testovi plućne funkcije
u pravilu pokazuju bronhoopstrukciju.
Farmerska pluća
Izloženost pljesnivom sijenu koje sadrži spore termofilnih aktinomiceta može
dovesti do razvoja hipersenzitivnog pneumonitisa. Unutar 8 sati od kontakta razvi-
jaju se akutne manifestacije farmerskih pluća: vrućica, kašalj i dispneja. Kod ponovne
izloženosti može se razviti kronična i difuzna bolest plućnog intersticija.
Otrovni kemijski spojevi

Brojni otrovni kemijski spojevi mogu djelovati na pluća u obliku para i plinova. Prim-
jerice, udisanje dima može biti smrtonosno za vatrogasce i žrtve požara preko različitih
mehanizama. Trovanje ugljikovim monoksidom može uzrokovati hipoksemiju opasnu
po život. Sagorijevanjem plastike i poliuretana mogu se osloboditi otrovni spojevi
uključujući cijanide. Profesionalna astma može nastati zbog izlaganja diizocijanatima
iz poliuretana i kiselim anhidridima iz epoksida. Plin radon, oslobođen iz materijala

koji se nalaze u tlu i koncentriran u zgradama, predstavlja rizični faktor za rak pluća.
PRINCIPI LIJEČENJA
Plućne bolesti izazvane okolišom u pravilu se rješavaju ograničavanjem ili izbjega-
vanjem izloženosti otrovnim tvarima. Kronične bolesti plućnog intersticija (npr.
azbestoza, pneumokonioza radnika s ugljenom) ne reagiraju na glukokortikoide, ali
akutna izloženost organskoj prašini može reagirati na kortikosteroide. Profesionalna
astma (npr. diizocijanati) liječi se prema uobičajenim smjernicama za liječenje astme
(Pogl. 129), dok se profesionalna KOPB (npr. bisinoza) liječi prema uobičajenim
smjernicama za liječenje KOPB-a (Pogl. 131).
Opširnije vidi u Balmes JR, Speizer FE: Occupational

and Environmental Lung Disease, Pogl. 311, str. 1687,
u HPIM-19.
131 Kronična opstruktivna plućna bolest
DEFINICIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je patološko stanje kojemu je svojstvena
kronična opstrukcija protoka zraka; zato, testiranje plućne funkcije ima središnju ulogu
u dijagnostici ove bolesti. Opstrukciju protoka zraka određuje smanjeni omjer for-
siranog ekspiratornog volumena u 1. s (FEV1) u odnosu na forsirani vitalni kapacitet
(FVC). Među osobama sa smanjenim omjerom FEV1/FVC, težinu opstrukcije protoka
zraka određuje stupanj smanjenja FEV1 (Tbl. 131-1): ≥80% spada u stadij I, 50–80% je
stadij II, 30–50% je stadij III, a <30% stadij IV. Pušenje cigareta je glavni vanjski rizični
faktor za KOPB. Rizik za KOPB raste s intenzitetom pušenja, koji se obično kvanti-
ficira brojem godišnje popušenih kutija cigareta. (Jedna kutija ili 20 popušenih cigareta
svakodnevno tijekom 1 godine definira se kao 1 kutija-godina.) Osobe s bronhalnom
hiperreaktivnošću (preosjetljivošću dišnih putova) i nekom profesionalnom izloženošću
TABLICA 131-1 S PIROMETRIJSKI KRITERIJI PREMA GOLD SMJERNICAMA ZA

PROCJENU TEŽINE KOPB-a
Stupanj po
GOLD-u Težina Spirometrija
I Blagi FEV1/FVC <0.7 i FEV1 ≥80% od očekivanog
II Umjereni FEV1/FVC <0.7 i FEV1 ≥50%, ali <80% od očekivanog
III Teški FEV1/FVC <0.7 i FEV1 ≥30%, ali <50% od očekivanog
IV Vrlo teški FEV1/FVC <0.7 i FEV1 <30% od očekivanog
Kratice: GOLD = Global Initiative for Lung Disease.
Izvor: Iz Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2019.
Dostupno na http://www.goldcopd.org; uz dopuštenje.
Kronična opstruktivna plućna bolest POGLAVLJE 131 719
(npr. rudnici ugljena, rudnici zlata, te pamučna industrija) vjerojatno imaju povećan rizik
za KOPB. U zemljama u kojima se spaljivanjem biomase dobiva energija za kuhanje uz
slabu ventilaciju, opisan je povećani rizik od KOPB-a među ženama. KOPB je poremećaj
koji s vremenom napreduje; međutim, brzina (stopa) gubitka plućne funkcije često se
značajno usporava ako se prekine s pušenjem. U zdravih osoba, FEV1 dostiže vršnu
vrijednost oko 25. godine života, ulazi u fazu platoa, te kasnije postupno i progresivno
opada. Osobe mogu razviti KOPB zbog smanjenja maksimalno dostignute plućne funk-
cije, skraćenja faze platoa, ili zbog ubrzanog pada (gubitka/slabljenja) plućne funkcije.
Simptomi se obično pojavljuju tek kada je KOPB uznapredovao; zato je za rano
otkrivanje potrebna spirometrija. PaO2 u pravilu ostaje blizu normale sve dok FEV1
ne padne na <50% od očekivane vrijednosti. Hiperkapnija i plućna hipertenzija su
najčešće nakon što FEV1 padne na <25% očekivane vrijednosti. Oboljeli od KOPB-a
sa sličnim vrijednostima FEV1 mogu imati značajne varijacije što se tiče respira-
tornih simptoma i funkcionalnog oštećenja. KOPB obično ima razdoblja kada su
respiratorni simptomi pojačani, kao što su dispneja, kašalj i stvaranje sputuma, koja
su poznata kao egzacerbacije (pogoršanja). Okidač za nastanak egzacerbacija obično
su bakterijske i/ili virusne respiratorne infekcije. Egzacerbacije postaju češće kako
težina KOPB-a napreduje, ali neke su osobe mnogo osjetljivije na razvijanje egzacer-
bacija nego druge sa sličnim stupnjem bronhoopstrukcije.
KLINIČKA SLIKA
Anamneza
Osobe s KOPB-om obično su pušile ≥20 kutija-godina cigareta. Uobičajeni simptomi
su kašalj i pojačano stvaranje sputuma; kronični bronhitis imaju osobe koje kronično
produktivno kašlju 3 mjeseca godišnje 2 godine uzastopno. Međutim, kronični
bronhitis bez bronhoopstrukcije ne spada u KOPB. Dispneja u naporu je uobičajen
simptom koji može remetiti život oboljelog od KOPB-a i predstavljati zapravo inval-
idnost. Rad koji zahtijeva aktivnost gornjeg dijela tijela predstavlja osobitu poteškoću
za oboljele s teškim KOPB-om. Mršavljenje i kaheksija su uobičajeni kod uznapredo-
vale bolesti. Hipoksemija i hiperkapnija mogu dovesti do retencije tekućine, jutarnje
glavobolje, prekida sna, eritrocitoze i cijanoze.
Egzacerbacije su učestalije kako bolest napreduje i najčešće nastaju zbog respira-
tornih infekcija, često bakterijskih. Anamnestički podaci o prethodnim egzacerbaci-
jama su snažan pretkazatelj budućih egzacerbacija.
Fizikalni nalazi
Fizikalni pregled može biti uredan sve dok KOPB sasvim ne uznapreduje. Kako
bolest napreduje, znakovi hiperinflacije mogu postati istaknutiji, uključujući bačvasti
toraks i slabe ekskurzije ošita. Ekspiratorno piskanje može se čuti, ali ono nije pret-
kazatelj težine opstrukcije ni terapijskog odgovora. Trajno lokalizirano piskanje i
batičasti prsti povećavaju mogućnost za rak pluća.
Tijekom egzacerbacije KOPB-a mogu biti istaknuti znakovi respiratornog distresa,
uključujući tahikardiju, tahipneju, korištenje pomoćne respiratorne muskulature pri
disanju, te cijanozu.
Radiološki nalazi
RTG pluća i srca može pokazati hiperinflaciju, emfizem i plućnu hipertenziju. U
pravilu se radi da se isključi drugi patološki proces prilikom rutinske evaluacije i da
se isključi pneumonija tijekom egzacerbacije. CT toraksa je kudikamo senzitivnija
slikovna pretraga za otkrivanje emfizema ali je u pravilu rezervirana za evaluaciju
uznapredovale bolesti kada dolaze u obzir kirurške opcije kao što su redukcija plućnog
volumena i transplantacija pluća, ili se radi u sklopu probira pušača na rak pluća.
Testovi plućne funkcije

Objektivni dokaz opstrukcije dišnih putova je ključan za dijagnosticiranje KOPB-a.
Standardizirano određivanje stadija KOPB-a počiva na spirometriji koja se vrši poslije
udisanja bronhodilatatora (spirometrija s ventolinskim testom). Kod KOPB-a, omjer
FEV1/FVC je smanjen ispod 0.7. Unatoč produženom naprezanju pri ekspiraciji, osoba
nije u stanju postići plato u svom FVC. Povećanje ukupnog kapaciteta pluća (TLC)
i rezidualnog volumena, kao i smanjen difuzijski kapacitet za ugljikov monoksid, u
pravilu se viđaju kod emfizema.
Laboratorijske pretrage
Određivanje α1-antitripsina (α1AT), u pravilu mjerenjem razine proteina u krvi,
preporučuje se za isključivanje teške deficijencije α1AT. Pojačivačka terapija (tjedna IV
infuzija) je rezervirana za osobe s teškom deficijencijom α1AT (npr. PI Z). Pulsnom
oksimetrijom može se odrediti zasićenje s O2. Ipak, određivanje plinova u arterijskoj krvi
je korisno za procjenu težine retencije CO2 kao i za procjenu acido-baznih poremećaja.
Tijekom akutne egzacerbacije, plinove u arterijskoj krvi treba odrediti (izmjeriti) bole-
snicima s promjenama mentalnog statusa, značajnim respiratornim distresom, vrlo
teškim KOPB-om, te onima s hiperkapnijom u anamnezi. Kompletna krvna slika je
od koristi kod uznapredovale bolesti zbog otkrivanja eritrocitoze, koja može nastati
sekundarno uslijed hipoksemije, te otkrivanja anemije, koja može pogoršati dispneju.
LIJEČENJE KOPB
AMBULANTNO LIJEČENJE
Prestanak pušenja Dokazano je da prestanak pušenja usporava gubitak plućne
funkcije i produžuje preživljenje oboljelih od KOPB-a. Premda se plućna funkcija
u pravilu bitno ne poboljšava nakon prestanka pušenja, stopa/brzina pada FEV1
obično se opet vraća na onu kakva je u nepušača. Farmakoterapija namijenjena
prestanku pušenja obično je od pomoći. Nikotinski pripravci (u obliku transdermal-
nih flastera, žvakačih guma, nazalnih sprejeva i oralnih inhalatora) mogu povećati
postotak onih koji su prestali s pušenjem; oralni bupropion (150 mg 2×/dan nakon
trodnevne početne doze od 150 mg/dan) također značajno pomaže a može se
uspješno kombinirati s nikotinskim pripravcima. Vareniklin, parcijalni agonist niko-
tinskih acetilkolinskih receptora, također može pomoći kod prestanka pušenja. Svim
odraslim ženama koje puše, nisu trudne i nemaju posebnih kontraindikacija trebalo
bi ponuditi farmakoterapiju kao pomoć za odvikavanje od pušenja.
Nefarmakološka terapija Plućna rehabilitacija poboljšava dispneju i funkcionalni
status i smanjuje hospitalizacije. Posebno se preporučuje godišnje cijepljenje
protiv gripe; osim toga, preporučuje se i cijepljenje protiv pneumokoka.
Bronhodilatatori Premda nije dokazano da inhalacijski bronhodilatatori produžuju
životni vijek kod KOPB-a, mogu značajno ublažiti respiratorne simptome. Mogu se
primijeniti kratko- i dugodjelujući β-agonisti, kratko- i dugodjelujući antikolinergici, te
derivati teofilina. Premda je postotak suradljivosti što se tiče uzimanja peroralnih prip-
ravaka veći, lijekovi u obliku inhalacijskih pripravaka općenito imaju manje nuspojava.
Blagi oblik bolesti može se obično liječiti inhalacijskim antikolinergikom kratkog
djelovanja (SAMA) kao što je ipratropij ili kratkodjelujućim β-agonistom (SABA)
poput salbutamola. Pacijentima s teškim oblikom bolesti treba dati kombiniranu
terapiju, tj. dugodjelujući β-agonist (LABA) i/ili dugodjelujući antikolinergik (LAMA).
Uski toksično-terapijski prozor teofilinskih spojeva ograničava njihovu primijenu, pa
zato treba dati nisku dozu ili redovito pratiti koncentraciju lijeka u serumu.
Kortikosteroidi Kronična sistemska kortikosteroidna terapija ne preporučuje se kod
oboljelih od KOPB-a zbog opasnosti od brojnih komplikacija, uključujući osteopo-
rozu, debljanje, katarakte i šećernu bolest. Premda nije dokazano da inhalacijski
Kronična opstruktivna plućna bolest POGLAVLJE 131 721
steroidi smanjuju/usporavaju pad FEV1 kod KOPB-a, inhalacijski steroidi smanjuju

učestalost egzacerbacija u osoba s teškim KOPB-om. Kombinirani pripravci inha-
lacijskih steroida (IKS) i dugodjelujućih β-agonista (LABA) smanjuju egzacerbacije
KOPB-a i mogu smanjiti smrtnost—premda to nije definitivno dokazano.
Kisik Dokazano je da dugotrajna oksigenoterapija ublažava simptome i poboljšava
preživljenje u oboljelih od KOPB-a koji su u kroničnoj hipoksemiji. Potreba za
oksigenotarapijom dokazuje se mjerenjem PaO2 ili zasićenosti kisikom (SaO2) nakon
perioda stabilnosti. Bolesnici čiji je PaO2 ≤7,3 kPa ili SaO2 ≤88% trebaju primati O2 da
SaO2 poraste na ≥90%. O2 je također indiciran i kod bolesnika čiji je PaO2 7.5–7.9 kPa
ili SaO2 <90% ako su izraženi znakovi i simptomi plućne hipertenzije ili cor pulmo-
nale. Osobama koje ispunjavaju ove kriterije preporučuje se trajna oksigenoterapija
jer je broj sati provedenih na oksigenoterapiji direktno povezan s mortalitetom.
Oksigenoterapija se može također propisati i bolesnicima s KOPB-om u kojih desat-
uracija nastaje samo u naporu ili u snu, premda su dokazi korisnosti manje uvjerljivi.
Kirurške opcije za teški KOPB Za terminalni stadij KOPB-a postoje dva glavna tipa
kirurškog rješenja. Kirurško smanjenje plućnog volumena može sniziti smrtnost i
poboljšati plućnu funkciju u određenih bolesnika s emfizemom pretežito gornjih
režnjeva koji slabo podnose napor (poslije pulmonalne rehabilitacije). Osobe koje
prema kriterijima spadaju u visokorizičnu skupinu (FEV1 <20% od očekivanog i
difuzni emfizem ili difuzijski kapacitet za ugljični monoksid <20% od očekivanog)
ne treba uzimati u obzir za kirurško smanjenje plućnog volumena. Transplantacija
pluća dolazi u obzir u oboljelih od KOPB-a koji imaju vrlo tešku kroničnu bron-
hoopstrukciju i invalidnost u relativno mlađoj životnoj dobi unatoč maksimalnoj
internističkoj terapiji.
LIJEČENJE EGZACERBACIJA KOPB-a

Egzacerbacije KOPB-a su glavni uzrok pobola i smrtnosti. Je li potrebna hospital-
izacija? To je ključna odluka. Iako ne postoje jasne smjernice koje određuju kojeg
bolesnika s KOPB-om treba hospitalizirati zbog egzacerbacije, pojava respiratorne
acidoze, pogoršanje hipoksemije, teški stadij KOPB-a, pneumonija, ili socijalna
situacija bez potrebne terapijske potpore kod kuće treba nagnati na razmatranje
mogućnosti hospitalizacije. Kronična terapija azitromicinom ili roflumilastom
pokazala je da smanjuje učestalost egzacerbacija KOPB-a.
Ključne sastavnice u liječenju egzacerbacije su bronhodilatatori, antibiotici i
kratkotrajna kura sistemskih glukokortikoida.
Antibiotici Budući da su bakterijske infekcije često okidač egzacerbacija KOPB-
a, trebalo bi ozbiljno razmotriti primjenu antibiotske terapije, posebno kad se
količina sputuma poveća ili promijeni boja sputuma. Uobičajeni patogeni su
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Odabir
antibiotika trebao bi ovisiti o podacima o lokalnoj osjetljivosti na antibiotike,
rezultatima prethodnih kultura sputuma dotičnog bolesnika, te težini bolesti.
Trimetoprim-sulfametoksazol, doksiciklin i amoksicilin su razuman izbor za osobe
s blagim do umjerenim KOPB-om; antibiotike šireg spektra treba uzeti u obzir kod
osoba s težim KOPB-om i/ili težim egzacerbacijama.
Bronhodilatatori Bronhodilatatori su važni u liječenju egzacerbacija KOPB-a.
Kratkodjelujući β-agonisti se koriste u obliku inhalatora (npr. salbutamol q1–2h);
dodavanje antikolinergika vjerojatno pomaže (npr. ipratropij q4–6h). Obično se
prvo koriste bronhodilatatori pomoću raspršivača jer je to lakši način primjene
kod bolesnika s respiratornim distresom. Prelazak na inhalator s odmjerenom
dozom (engl. metered-dose inhaler = MDI) može biti uspješan uz odgovarajuću
obuku i uvježbavanje bolesnika i osoblja.
Glukokortikoidi Sistemski steroidi ubrzavaju povlačenje simptoma i smanjuju broj
recidiva i kasnije egzacerbacije i do 6 mjeseci. Doziranje nije dobro razrađeno, ali
standardna doza je 30–40 mg prednizona dnevno (ili ekvivalentna IV doza), s tim

da ukupna kura traje 10–14 dana. Hiperglikemija je komplikacija koja se najčešće
prijavljuje pa na to treba obratiti pozornost.
Kisik Hipoksemija se obično pogoršava kod egzacerbacija KOPB-a.
Oksigenoterapija je potrebna da bi se očuvala SaO2 ≥90%. Vrlo veliki protoci
O2 mogu pogoršati hiperkapniju, primarno zbog povećanja nesrazmjera
(neusklađenosti) ventilacije i perfuzije. Međutim, glavni je cilj osigurati adekvatni
protok O2 kako bi se postigla saturacija od ~90%. Stoga, oksigenoterapija
treba osigurati adekvatnu oksigenaciju bez nepotrebno visoke saturacije O2.
Bolesnicima može biti potrebna oksigenoterapija i nakon otpusta iz bolnice sve
do potpunog povlačenja egzacerbacije.
Ventilacijska potpora Brojne studije pokazuju da neinvazivna ventilacija pomoću
maske [neinvazivna ventilacija (NIV)] može poboljšati ishod kod akutne
egzacerbacije KOPB-a s popratnom respiratornom insuficijencijom (PaCO2 >6.0
kPa). Kontraindikacije za NIV su kardiovaskularna nestabilnost, poremećeno
duševno stanje, nemogućnost suradnje, obilna sekrecija, kraniofacijalne
abnormalnosti ili povreda lica, ekstremna pretilost ili značajne opekotine.
Progresivna hiperkapnija, tvrdokorna hipoksemija ili promjene duševnog stanja
koje kompromitira sposobnost da se pridržavate NIV terapije, hemodinamska
nestabilnost, te respiratorni arest mogu zahtijevati endotrahealnu intubaciju
zbog mehaničke ventilacije. Kako bi se izbjegla pojava auto-PEEP-a potrebno je
osigurati dostatno ekspiratorno vrijeme.
Opširnije vidi u Reilly JJ Jr., Silverman EK, Shapiro SD:

Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Pogl. 314,
str. 1700, u HPIM-19.
132 Pneumonija, bronhiektazije i

apsces pluća
PNEUMONIJA
Pneumonije, infekcije plućnog parenhima, se dijele na domicilne (engl. community-
acquired = CAP) i one povezane sa zdravstvenom skrbi (engl. health care–associated
= HCAP). Kategorija HCAP se dalje dijeli na hospitalne pneumonije (engl. hospital-
acquired pneumonia = HAP) i pneumonije povezane s respiratorom (engl. ventilator-
associated pneumonia = VAP). HCAP se povezuje s hospitalizacijom ≥48 h,
hospitalizacijom ≥2 dana u prethodna 3 mjeseca, boravkom u staračkom domu ili
ustanovi za produženu njegu, antibiotskom terapijom unatrag 3 mjeseca, kroničnom
dijalizom, s primanjem infuzija kod kuće, kućnim previjanjem rana, te dolaskom u
kontakt s članom obitelji koji je imao multirezistentnu infekciju.
PATOFIZIOLOGIJA
• Mikroorganizmi dospijevaju u donji dio dišnog sustava mikroaspiracijom iz oro-
farinksa (najčešći put), inhalacijom kontaminiranih kapljica iz zraka, hematogenim
širenjem, ili širenjem per continuitatem iz zaražene pleure ili medijastinuma.
Pneumonija, bronhiektazije i apsces pluća POGLAVLJE 132 723
• Prije nego se bolest manifestira, broj uzročnika mora nadmašiti sposobnosti mak-
rofaga i drugih komponenti urođenog imuniteta (npr. proteina surfaktanta A i D)
da odstrane bakterije.
• Klasična pneumonija (uzročnik je obično Streptococcus pneumoniae) očituje se
kao lobarna pneumonija i prolazi kroz četiri faze s karakterističnim promjenama
u alveolama:
– Edem: proteinski eksudat se nalazi u alveolama.
– Crvena hepatizacija: eritrociti i neutrofili se nalaze u intraalveolarnom eksudatu.
– Siva hepatizacija: neutrofili i fibrinski depoziti su obilni.
– Rezolucija: makrofagi su prevladavajuća vrsta stanica.
• Kod VAP-a, respiratorni bronhiolitis može prethoditi radiološki uočljivom infil-
tratu.
DOMICILNE PNEUMONIJE
Mikrobiologija
Premda brojne bakterije, virusi, gljivice i protoze mogu prouzročiti CAP, većinu
slučajeva uzrokuje relativno mali broj patogena. U >50% slučajeva nikada se ne
utvrdi specifična etiologija.
• U tipične bakterijske patogene spadaju S. pneumoniae, Haemophilus influen-
zae, Staphylococcus aureus, te gram-negativne bakterije kao što su Klebsiella pneu-
moniae i Pseudomonas aeruginosa.
• Atipični uzročnici su Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
species, te respiratorni virusi (npr.virusi gripe, adenovirusi, humani metapneumo-
virus, respiratorni sincicijski virusi).
– Virus može biti odgovoran za veliki broj slučajeva CAP koja zahtijeva hospital-
izaciju, čak i među odraslima.
– 10–15% slučajeva CAP-a su polimikrobni i uključuju kombinaciju tipičnih i
atipičnih organizama.
• Anaerobi, koji igraju značajnu ulogu kod CAP-a samo kada pojavi pneumonije
danima ili tjednima prethodi aspiracija, često dovode do značajnih empijema.
Epidemiologija
CAP pogađa >5 milijuna odraslih svake godine u SAD-u, od kojih se 80% liječi
ambulantno. CAP uzrokuje >55.000 smrti godišnje i ukupni godišnji trošak oko
12 milijardi dolara.
• Stope incidencije CAP-a su najviše u najmlađoj i najstarijoj dobnoj skupini (tj. <4 i
>60 godina).
• Rizični faktori za CAP su alkoholizam, astma, imunosupresija, institucionalizacija,
te dob ≥70 godina (vs. 60–69 godina).
• Brojni faktori—npr. pušenje, kronična opstruktivna plućna bolest, kolonizacija
meticilin-rezistentnog S. aureusa (MRSA), nedavna hospitalizacija ili antibiotska
terapija—utječu na vrstu patogena koje valja uzeti u obzir u etiološkoj dijagnostici.
Klinička slika
Bolesnici često imaju vrućicu, zimicu, znojenje, kašalj (bilo neproduktivni ili produk-
tivni mukoidni, gnojni ili sukrvavi sputum), pleuralnu bol u prsima i dispneju.
• Ostali česti simptomi su mučnina, povraćanje, proljev, umor, glavobolja, mijalgije
i artralgije.
• Stariji bolesnici mogu imati atipičnu kliničku sliku, smetenost ali i neke druge manifestacije.
• Fizikalni pregled obično otkriva tahipneju; pojačani ili oslabljeni taktilni fremitus;
skraćen perkutorni zvuk zbog konsolidacije plućnog parenhima ili muklinu uslijed
pleuralnog izljeva; krepitacije; bronhalno disanje; ili pleuralno trenje.
Dijagnoza
Traži se potvrda dijagnoze i vjerojatna etiologija. Premda nema podataka koji dokazuju da
je terapija usmjerena na specifični patogen bolja od empirijske terapije, etiološka dijagnoza
omogućava sužavanje empirijskog režima, identifikaciju organizama što utječe na javnu sig-
urnost (npr. Mycobacterium tuberculosis, virus gripe), te praćenje osjetljivosti na antibiotike.
• RTG pluća i srca često je potreban da razluči CAP od drugih stanja, posebno zato jer
senzitivnost i specifičnost fizikalnih nalaza za CAP iznosi samo 58%, odnosno 67%.
– CT toraksa može biti od pomoći kod bolesnika u kojih se sumnja na postop-
struktivnu pneumoniju ili kavitaciju (kavernu).
– Neki radiološki nalazi upućuju na etiologiju; npr. pneumatocele upućuju na S. aureus.
• Uzorci sputuma moraju sadržavati >25 leukocita i <10 pločastih epitelnih stanica po
vidnom polju da bi bili pogodni za kulturu. Senzitivnost kultura sputuma je krajnje
varijabilna; u slučajevima dokazane bakterijemične pneumokokne pneumonije,
broj pozitivnih kultura iz uzoraka sputuma je ≤50%.
• Hemokulture su pozitivne u 5–14% slučajeva, najčešće na S. pneumoniae. Hemokulture
nisu obavezne za većinu oboljelih od CAP, ali bi ih trebalo uraditi kod visokorizičnih
bolesnika (npr. onima s kroničnom bolešću jetre ili asplenijom).
• Testovi za određivanje antigena u urinu na S. pneumoniae i Legionella pneumophila
tip 1 mogu biti od pomoći.
• PCR nazofaringealnog brisa je postao dijagnostički standard kod respiratornih
virusnih infekcija, a također je koristan i za otkrivanje mnogih atipičnih bakterija.
• Serologija: Četverostruki porast titra specifičnih IgM antitijela može pomoći u dij-
agnostici nekih uzročnika pneumonija; međutim, vrijeme potrebno za dobivanje
konačnih rezultata ograničava kliničku vrijednost serologije.
LIJEČENJE DOMICILNE PNEUMONIJE (CAP)

ODLUČIVANJE O NUŽNOSTI HOSPITALIZACIJE BOLESNIKA
• Dvije grupe kriterija identificiraju bolesnike kojima će hospitalizacija pomoći.
Nije jasno koja je grupa kriterija bolja, a primjenu svakog alata treba tempirati
uzimajući u obzir faktore bitne za dotičnog bolesnika.
– Pokazatelj težine pneumonije (engl. Pneumonia Severity Index = PSI): Bodovi
se dodjeljuju za 20 parametara, uključujući životnu dob, druge pacijentove
bolesti, te patološke fizikalne i laboratorijske nalaze. Na osnovi toga, bolesnici
se svrstavaju u jedan od pet razreda koji predviđaju rizik od mortaliteta.
– CURB-65: Uzima u obzir pet parametara: smetenost (confusion = C); ureja
>7mmol/L (U); frekvencija disanja ≥30/min (respiratory rate = R); arterijski krvni
tlak, sistolički ≤90 mmHg ili dijastolički ≤60 mmHg (blood pressure = B); te
životnu dob ≥65 godina (65). Bolesnici čiji je rezultat 0 mogu se liječiti kod kuće,
bolesnike čiji je rezultat 2 trebalo bi hospitalizirati, a bolesnike čiji je rezultat ≥3
možda bi trebalo smjestiti u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL).
ANTIBIOTSKA TERAPIJA
• Preporuke o empirijskoj antibiotskoj terapiji za CAP vidi u Tbl. 132-1. Američke
smjernice uvijek ciljaju na S. pneumoniae i atipične uzročnike. Retrospektivni
podaci pokazuju da ovakav pristup smanjuje stopu smrtnosti.
• Bolesnici koji su od početka liječeni IV antibioticima mogu se prebaciti na per-
oralnu terapiju kada su u stanju progutati i apsorbirati lijekove, kada su hemo-
dinamski stabilni, te kada pokazuju kliničko poboljšanje.
• CAP se ranije liječio 10–14 dana, ali 5-dnevna terapija fluorokinolonom je
dostatna za nekomplicirane slučajeve CAP. Dugotrajnija terapija je potrebna
bolesnicima s bakterijemijom, metastatskom infekcijom, ili infekcijom koju
uzrokuje posebno virulentni patogen, te u većini slučajeva teške CAP.
TABLICA 132-1 EMPIRIJSKA ANTIBIOTSKA TERAPIJA DOMICILNIH PNEUMONIJA (CAP)

Ambulantni bolesnici
1. Prethodno zdrave osobe koje u zadnja 3 mjeseca nisu uzimale antibiotike
• Makrolid [klaritromicin (500 mg PO bid) ili azitromicin (500 mg PO jedan-
put, zatim 250 mg qd)] ili
• Doksiciklin (100 mg PO bid)
2. Komorbiditeti ili antibiotici u zadnja 3 mjeseca: izaberite alternativu iz
različite skupine
• Respiratorni fluorokinolon [moksifloksacin (400 mg PO qd), gemifloksacin
(320 mg PO qd), ili levofloksacin (750 mg PO qd)] ili
• Beta-laktam [prednost: visoke doze amoksicilina (1 g tid) ili amoksi-
cilin/klavulanat (2 g bid); alternativa: ceftriakson (1–2 g IV qd), cefpo-
doksim (200 mg PO bid), ili cefuroksim (500 mg PO bid)] plus makrolida
3. U regijama s visokom stopom rezistencije makrolida na pneumokoke,b za
pacijente s komorbiditetima razmotrite gore navedene alternative.
Hospitalizirani bolesnici, nisu primljeni u jedinicu intenzivnog liječenja
• Respiratorni fluorokinolon [npr. moksifloksacin (400 mg PO ili IV qd) ili levo-
floksacin (750 mg PO ili IV qd)]
• Beta-laktamc [npr. cefotaksim (1–2 g IV q8h), ceftriakson (1–2 g IV qd), ampi-
cilin (1–2 g IV q4–6h), ili ertapenem (1 g IV qd)] plus plus makrolidd [npr.
oralni klaritromicin ili azitromicin (kako je gore navedeno za prethodno
zdrave pacijente) ili IV azitromicin (1 g jedanput, zatim 500 mg qd)]
Hospitalizirani bolesnici, primljeni u jedinicu intenzivnog liječenja
• Beta-laktame [npr. ceftriakson (2 g IV qd), ampicilin-sulbaktam (2 g IV q8h)
ili cefotaksim (1–2 g IV q8h)] plus azitromicin ili fluorokinolon (kako je gore
navedeno za hospitalizirane bolesnike koji nisu primljeni u jedinicu inten-
zivnog liječenja)
Stanja koja zahtijevaju poseban tretman
Ako dolazi u obzir Pseudomonas:
• Antipseudomonasni β-laktami [npr. piperacilin/tazobaktam (4.5 g IV q6h),
cefepim (1–2 g IV q12h), imipenem (500 mg IV q6h), ili meropenem (1 g IV
q8h)] plus ciprofloksacin (400 mg IV q12h) ili levofloksacin (750 mg IV qd)
• Beta-laktami (kako je gore navedeno) plus aminoglikozid [amikacin (15 mg/
kg qd) ili tobramicin (1.7 mg/kg qd)] plus azitromicin
• Beta-laktamf (kako je gore navedeno) plus aminoglikozid plus antipneumo-
kokni fluorokinolon
Ako dolazi u obzir CA-MRSA:
• Dodati linezolid (600 mg IV q12h) ili vankomicin (u početku 15 mg/kg IV
q12h, zatim titrirati dozu)
a
Doksiciklin (100 mg PO bid) je zamjena za makrolid.
b
MIK >16 µg/ml u 25% izolata.
c
Respiratorni fluorokinolon bi trebalo davati bolesnicima s alergijom na penicilin.
d
Doksiciklin (100 mg IV q12h) je zamjena za makrolid.
e
Bolesnicima s alergijom na penicilin dajte respiratorni fluorokinolon i
aztreonam (2 g IV q8h).
f
Bolesnicima s alergijom na penicilin, zamijenite aztreonam.
Kratice: CA-MRSA = domicilna MRSA (engl. community-acquired methicillin-
resistant Staphylococcus aureus).
• Vrućica i leukocitoza obično se povuku unutar 2–4 dana. Bolesnike koji ne

odgovore na terapiju za 3 dana treba nanovo evaluirati, uzimajući u obzir
druge dijagnoze, rezistenciju uzročnika na antibiotike, te mogućnost davanja
pogrešnog lijeka.
Komplikacije
Česte komplikacije teške CAP su respiratorna insuficijencija, šok i zatajenje više
organa, koagulopatija, te egzacerbacija komorbiditeta. Metastatska infekcija (npr.
apsces mozga, endokarditis) nastaje rijetko i zahtijeva brzu intervenciju.
• Plućni apsces može nastati u slučaju aspiracije ili infekcije koju uzrokuju posebni
uzročnici CAP [npr. community-acquired MRSA (CA-MRSA) ili P. aeruginosa).
Treba izvršiti drenažu i primijeniti odgovarajuće antibiotike.
• Svaki značajan pleuralni izljev treba evakuirati u dijagnostičke i terapijske svrhe.
Ako izljev ima pH <7, glukozu <2.2 mmol/L te LDH >1000 jedinica, ili ako se nađu
bakterije (direktno ili u kulturi izljeva), tekućinu treba evakuirati; obično treba
postaviti dren.
Praćenje bolesnika
Patološke promjene na RTG-u pluća mogu u potpunosti nestati tek za 4–12 tjedana.
Pacijenti bi trebali primiti cjepivo protiv gripe i pneumokoka, ako je to primjereno.
PNEUMONIJE POVEZANE SA ZDRAVSTVENOM SKRBI [HCAP] (VIDI I POGL. 78)

PNEUMONIJE POVEZANE S RESPIRATOROM (VAP)
Mikrobiologija
Mogući etiološki agensi su multirezistentni (MDR) i ne-MDR patogeni; prevlada-
vanje raznih uzročnika ovisi o dužini hospitalizacije u vrijeme infekcije.
Epidemiologija, patogeneza i klinička slika
Prevalencija VAP-a se procjenjuje na 6–52 slučaja na 100 pacijenata, s najvećom
stopom rizika prvih 5 dana mehaničke ventilacije.
• Tri faktora važna za patogenezu VAP-a su kolonizacija orofarinksa patogenim mik-
roorganizmima, aspiracija tih organizama u donji dio respiratornog trakta, te sla-
bost normalnih obrambenih mehanizama domaćina.
• Kliničke manifestacije su slične onima kod drugih oblika pneumonije.
Dijagnoza
Posljedica dosljedne primjene kliničkih kriterija je prekomjerno postavljanje dijag-
noze VAP-a. Oslanjanje na rezultate kvantitativnih kultura kako bi se razlučilo kolo-
nizaciju od prave infekcije određivanjem količine bakterija može biti od pomoći; što
su dijagnostički uzorci uzeti distalnije iz bronhalnog stabla, rezultati su specifičniji.
LIJEČENJE PNEUMONIJE POVEZANE S RESPIRATOROM (VAP)

• Preporučene empirijske terapijske opcije za HCAP vidi u Tbl. 132-2.
– Veća stopa mortaliteta je povezana s neodgovarajućom početnom empirijs-
kom terapijom.
– Antibiotsku terapiju širokog spektra treba modificirati kada se izolira uzročnik.
– Kliničko poboljšanje, ako do njega dođe, obično je uočljivo unutar 48–72 sata
od uvođenja antimikrobne terapije.
• Terapijski neuspjeh kod VAP-a nije rijedak, posebno kada se radi o MDR uzročnicima;
MRSA i P. aeruginosa su udruženi s visokom stopom terapijskog neuspjeha.
TABLICA 132-2 E MPIRIJSKA ANTIBIOTSKA TERAPIJA PNEUMONIJA POVEZANIH SA

ZDRAVSTVENOM SKRBI (HCA)
Pacijenti bez rizičnih faktora za multirezistentne patogene
Ceftriakson (2 g IV q24h) ili cefotaksim (2 g IV q6-8 h) ili
Moksifloksacin (400 mg IV q24h), ciprofloksacin (400 mg IV q8h), ili levoflok-
sacin (750 mg IV q24h) ili
Ampicilin/sulbaktam (3 g IV q6h) ili
Ertapenem (1 g IV q24h)
Pacijenti s rizičnim faktorima za multirezistentne patogene
1. Beta-laktam:
ceftazidim (2 g IV q8h) ili cefepim (2 g IV q8–12h) ili
piperacilin/tazobaktam (4,5 g IV q6h) ili
imipenem (500 mg IV q6h ili 1 g IV q8h) ili meropenem (1 g IV q8h)
plus
2. Drugi lijek djelotvoran protiv gram-negativnih patogenih bakterija:
gentamicin ili tobramicin (7 mg/kg IV q24h) ili amikacin (20 mg/kg IV q24h)
ili
ciprofloksacin (400 mg IV q8h) ili levofloksacin (750 mg IV q24h)
plus
3. Lijek djelotvoran protiv gram-pozitivnih patogenih bakterija:
linezolid (600 mg IV q12h) ili
vankomicin (u početku 15 mg/kg q12h, a zatim dozu titrirati)
Kratice: MDR = multirezistentni ili rezistentni na više lijekova.
• Komplikacije VAP-a su dugotrajnija mehanička ventilacija, duži boravak u JIL-u,

te nekrotizirajuća pneumonija s plućnom hemoragijom ili bronhiektazijama.
VAP nosi značajni rizik od mortaliteta.
• Strategije učinkovite za prevenciju VAP-a prikazuje Tbl. 132-3.
HOSPITALNE PNEUMONIJE
Slabije proučena nego VAP, HAP češće uzrokuju ne-MDR patogeni. Anaerobi mogu
također biti češći uzročnici ne-VAP-a zbog povećane opasnosti od makroaspiracije
kod bolesnika koji nisu intubirani.
BRONHIEKTAZIJE
Bronhiektazije su ireverzibilna proširenja bronha koja nastaju u plućima ili fokalno
(uslijed opstrukcije) ili difuzno (uslijed sistemskog ili infektivnog procesa). Bron-
hiektazije mogu nastati zbog infektivnih ili neinfektivnih uzroka.
• Epidemiologija se uvelike razlikuje s obzirom na osnovnu etiologiju; općenito, inciden-
cija bronhiektazija raste sa starošću i veća je među ženama nego među muškarcima.
• 25–50% pacijenata s bronhiektazijama ima idiopatsku bolest.
Patogeneza
Najviše spominjani mehanizam nastanka infektivnih bronhiektazija je “hipoteza
začaranog kruga,” prema kojoj sklonost infekciji i slab mukocilijarni klirens dovode
TABLICA 132-3 P ATOGENI MEHANIZMI I ODGOVARAJUĆE PREVENTIVNE

STRATEGIJE ZA PNEUMONIJE POVEZANE S RESPIRATOROM (VAP)
Patogeni mehanizmi Preventivna strategija
Kolonizacija orofarinksa pato-
genim bakterijama
Gubitak normalne flore Izbjegavanje dugotrajne antibiotske terapije
Obilna aspiracija iz orofarinksa Kratkotrajna profilaktička primjena anti-
u vrijeme intubacije biotika u komatoznih bolesnikaa
Gastroezofagealni refluks Postpilorično enteralno hranjenjeb;
izbjegavanje velikih gastričnih rezidua,
prokinetički agensi
Pretjerani porast želučanih Izbjegavanje profilaktičkih agenasa koji
bakterija povećavaju želučani pHb; selektivna
dekontaminacija probavnog trakta antibi-
oticima koji se ne apsorbirajub
Križna infekcija od drugih kolo- Pranje ruku, posebno brisanje sredstvima
niziranih pacijenata na bazi alkohola; temeljita edukacija o suz-
bijanju infekcijea; izolacija; pravilno čišćenje
opreme koja se upotrebljava višekratno
Obimna aspiracija Endotrahealna intubacija; izbjegavanje
sedacije; dekompresija opstrukcije tankog
crijeva
Mikroaspiracija oko endotraheal-
nog tubusa
Endotrahealna intubacija Neinvazivna ventilacijaa
Dugotrajna ventilacija Svakodnevno buđenje iz sedacije,a proto-
koli za odvajanje od respiratoraa
Abnormalni čin gutanja Rano postavljanje perkutane traheostomea
Sekret nakupljen iznad endo- Uzdignuto uzglavlje krevetaa; stalna
trahealnog tubusa aspiracija subglotičnog sekreta pomoću
specijalnog endotrahealnog tubusaa; izb-
jegavanje ponovne intubacije; minimalna
sedacija i transport bolesnika
Oslabljena obrana donjeg respi- Čvrsta kontrola glikemijeb; snižavanje
ratornog trakta praga za transfuziju hemoglobina
a
Strategije koje su dokazale da mogu biti učinkovite u najmanje jednom
randomiziranom kontroliranom istraživanju.
b
Strategije s negativnim randomiziranim istraživanjima ili proturječnim rezultatima.
do kolonizacije bronhalnog stabla mikrobima. Predloženi mehanizmi za neinfek-

tivne bronhiektazije su imunološki posredovane reakcije koje oštećuju stijenku
bronha i deformacija parenhima uslijed plućne fibroze (npr. postiradijacijska fibroza
ili idiopatska plućna fibroza).
Klinička slika
Pacijenti u pravilu imaju trajni produktivni kašalj sa stvaranjem gustog, žilavog
sputuma.
• Fizikalni pregled obično otkriva krepitacije i piskanje pri auskultaciji pluća a
ponekad otkriva batičaste prste.
• Akutne egzacerbacije su povezane s pojačanim stvaranjem gnojnog sputuma.
Dijagnoza
Dijagnostika bronhiektazija počiva na kliničkoj slici i odgovarajućim radiološkim nala-
zima, kao što su usporedne “tramvajske tračnice,” “znak prstena pečatnjaka” (poprečni
presjek bronha promjera većeg za najmanje 1,5 put od susjedne krvne žile), izostanak
sužavanja bronha, zadebljanje stijenke bronha, ili ciste koje izlaze iz stijenke bronha.
LIJEČENJE BRONHIEKTAZIJE
Cilj tretmana inflamiranih bronhiektazija je liječenje aktivne infekcije i bolje
odstranjivanja sekreta iz bronha, te higijena bronha.
• Akutne egzacerbacije treba liječiti 7 do 10 dana antibioticima ciljajući izolirane
uzročnike ili vjerojatne patogene; često se izoliraju H. influenzae i P. aeruginosa.
• Hidracija i mukolitici, inhaliranje bronhodilatatora i hiperosmolarnih otopina (npr.
hipertonične fiziološke otopine), te fizikalna terapija prsnog koša mogu se primijeniti
u cilju boljeg čišćenja sekreta.
• Pacijentima s ≥3 recidiva godišnje, treba predložiti supresivnu antibiotsku terapiju da
se broj mikroba svede na najmanju moguću mjeru i smanji učestalost egzacerbacija.
• U odabranim slučajevima, trebalo bi razmotriti kirurško liječenje (uključujući trans-
plantaciju pluća).
APSCES PLUĆA
Mikrobiologija
Apscesi pluća—infekcija pluća uzrokovana različitim mikroorganizmima koja
dovede do nekroze plućnog parenhima i kavitacije—mogu se podijeliti na primarne
(~80% slučajeva) i sekundarne. Također, apscesi mogu biti akutni (traju <4-6 tje-
dana) i kronični (~40% slučajeva).
• Primarni apscesi pluća obično nastaju zbog aspiracije a ne zbog neke druge bolesti
pluća u podlozi ili sistemske bolesti. Često se radi o većem broju uzročnika (u
prvom redu o anaerobnim organizmima i mikroaerofilnim streptokokima), te se
prvenstveno javljaju u “zavisnim” segmentima (gornji posteriorni i donji superiorni
režnjevi) desnog plućnog krila.
• Sekundarni apscesi pluća nastaju zahvaljujući nekim drugim stanjima (npr. post-
opstruktivni proces, imunokompromitiranost) a uzročnici mogu biti brojni različiti
organizmi, od kojih su najčešći P. aeruginosa i drugi gram-negativni štapići.
Klinička slika
Prve manifestacije apscesa pluća mogu biti slične manifestacijama pneumonije.
Anaerobni apsces pluća može imati kliničku sliku kroničnije i indolentne infekcije s
noćnim znojenjem, umorom i anemijom; osim toga, bolesnik može iskašljavati bijelu
sluz i smrdljivi ispljuvak. Apsces pluća koji nije uzrokovan anaerobnim organizmima
(npr. S. aureus) može imati galopirajući tijek bolesti s visokom temperaturom i brzim
napredovanjem.
Dijagnoza
CT toraksa je radiološka pretraga izbora jer može precizno ocrtati leziju.
• Nije jasno jesu li invanzivne dijagnostičke metode (npr. transtrahealna aspiracija)
od pomoći za identificiranje etiološkog agensa kod primarnog apscesa pluća.
• Kulture sputuma i hemokulture, serološki testovi na oportunističke patogene, i—
ako je potrebno—invazivnije metode za uzimanje uzoraka (npr. bronhoalveolarna
lavaža, perkutana aspiracija pod kontrolom CT-a) preporučuju se kod sekundarnog
apscesa pluća ili kada je empirijska terapija neuspješna.
LIJEČENJE APSCES PLUĆA

Tretman ovisi o pretpostavljenoj (očekivanoj) ili dokazanoj etiologiji.
• Za primarni apsces pluća preporučeni terapijski režimi su klindamicin (600 mg IV
tid) ili intravenski bilo koja kombinacija β-laktam/inhibitor β-laktamaze. Prelazak
s parenteralne na peroralnu terapiju je primjeren kad bolesnik postane afebrilan
i nastupi kliničko poboljšanje (klindamicin 300 mg qid ili amoksicilin/klavulanat).
• Kod sekundarnog apscesa pluća antibiotska terapija se daje prema nalazu
biograma-antibiograma.
• Peroralnu antibiotsku terapiju treba nastaviti sve dok radiološke snimke ne pokažu
nestanak ranije opisanih promjena u plućima ili dok rezidualni ožiljak ne bude malen.
• Bolesnici koji su febrilni ≥7 dana nakon uvođenja antibiotika a kod kojih se drugim
dijagnostičkim pretragama ne uspije otkriti neki drugi patogen mogu zahtijevati
kiruršku resekciju ili perkutanu drenažu apscesa.
Opširnije vidi u Mandell LA, Wunderink RG: Pneu-

monia, Pogl. 153, str. 803; Baron RM, Baron Barshak
M: Lung Abscess, Pogl. 154, str. 813; i Baron RM,
Baron Barshak M: Bronchiectasis, Pogl. 312, str. 1694,
u HPIM-19.
133 Plućna embolija i

duboka venska tromboza
DEFINICIJA I ANAMNEZA
Venska tromboembolija uključuje i duboku vensku trombozu (DVT) i plućnu emboliju
(PE). DVT je posljedica nastanka krvnog ugruška u velikim venama, obično nogu. PE
je posljedica DVT, tj. putovanja otkinutog krvnog ugruška u arterijski krvotok pluća. U
oko polovice pacijenata s DVT-om zdjeličnih vena ili proksimalnom DVT nogu razvije se
PE, koja je često asimptomatska. Izolirani trombi u potkoljeničnim venama predstavljaju
mnogo manji rizik za PE. Premda su DVT u pravilu povezane sa stvaranjem tromba u
nogama i/ili zdjelici, trajni venski katetri, srčani elektrostimulatori i interni kardijalni
defibrilatori su odgovorni za povećanje DVT-a u gornjim ekstremitetima. Osim PE,
glavna komplikacija DVT-a je postflebitički sindrom, koji uzrokuje kronično oticanje
nogu i laganu bolnost zbog oštećenje venskih zalisaka u toj nozi. U svom najtežem
obliku, postflebitički sindrom uzrokuje ulceraciju kože. PE je često kobna, obično zbog
progresivnog zatajivanja desne srčane klijetke. Kronična tromboembolička plućna
hipertenzija je sljedeća dugotrajna komplikacija PE.
Otkriveni su neki genetski rizični faktori, uključujući Leidenov faktor V i mutacija pro-
trombina G20210A, ali smatra se da su oni manjim dijelom odgovorni za vensku trombo-
emboliju. U medicinska stanja koja povećavaju rizik od venske tromboembolije spadaju rak
i sindrom antifosfolipidnih antitijela. Otkriveni su i drugi različiti rizični faktori, uključujući
imobilizaciju tijekom dugotrajnog putovanja, pretilost, pušenje, kirurški zahvat, traumu,
trudnoću, oralne kontraceptive i hormonsku nadomjesnu terapiju u postmenopauzi.
Plućna embolija i duboka venska tromboza POGLAVLJE 133 731
Masivna PE, s trombozom koja zahvaća najmanje pola pulmonalne vaskulature,

često uključuje dispneju, sinkopu, hipotenziju i cijanozu. Submasivna PE uključuje
disfunkciju desnog ventrikula kada je sistemski arterijski tlak normalan. Niskorizična
PE, koja uključuje normalnu funkciju desnog ventrikula i normalan sistemski arterijski
tlak, ima odličnu prognozu.
KLINIČKA OBRADA
Anamneza
DVT se obično očituje sve izraženijom laganom bolnošću u donjem dijelu potkoljenice.
Što se tiče PE, dispneja je najčešće prvi simptom. Bol u prsištu, kašalj ili hemoptize mogu
ukazati na infarkt pluća s iritacijom pleure. Sinkopa se može javiti kod opsežne PE.
Fizikalni pregled
Tahipneja i tahikardija su česte kod PE. Subfebrilitet, distendirane vratne vene, te
naglašen P2 pri auskultaciji srca mogući su nalazi. Hipotenzija i cijanoza upućuju na
opsežnu PE. Fizikalni pregled kod DVT-a može otkriti samo blagu osjetljivost na dodir
ili bolnost potkoljenice. Međutim, kod opsežne DVT, može se zapaziti značajni čvrsti
edem i osjetljivost na dodir u preponi.
Laboratorijske pretrage
Normalna vrijednost d-dimera (<500 µg/ml–koristi se ELISA) u biti otkriva PE u paci-
jenata s niskom do umjerenom vjerojatnošću za PE, premda hospitalizirani bolesnici
često imaju povišenu razinu d-dimera zbog drugih patoloških procesa. Premda se
kod PE može naći hipoksemija i povećani alveolarno-arterijski gradijent O2, plinovi u
arterijskoj krvi rijetko su od koristi u dijagnosticiranju PE. Povišena razina troponina
u serumu, H-FABP (engl. heart-type fatty acid-binding protein) u plazmi, te BNP-a
(engl. brain natriuretic peptide) povezana je s povećanim rizikom od komplikacija i
mortaliteta kod PE. Elektrokardiogram može pokazati S1Q3T3 kod PE, ali te se prom-
jene ne uočavaju često.
Slikovne pretrage
Ultrazvuk vena može otkriti DVT dokazivanjem gubitak normalne venske kom-
presibilnosti (stlačivosti). Bolesnicima s DVT-om u kojih ultrazvučne pretrage vena
nisu potvrdile dijagnozu, može se uraditi CT ili MR radi procjene DVT-a. Oko 50%
bolesnika s PE nema radiološki (slikovno) dokazanu DVT.
Kod PE, obično je RTG pluća i srca uredan. Premda nisu čest nalaz, fokalna oligemija
i periferno smještena trokutasta zasjenjenja na RTG-u pluća su opće poznati nalazi kod
PE. CT toraksa s IV kontrastom postala je prva dijagnostička radiološka pretraga za PE.
Ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija pluća prvenstveno se primjenjuje u osoba koje ne
podnose IV kontraste. Transtorakalna ehokardiografija je dragocjena pretraga za procjenu
hipokineze desne srčane kljetke kod umjerene i velike PE, ali u pravilu nije od koristi u
dijagnosticiranju PE. Transezofagealna ehokardiografija može poslužiti za otkrivanje
velike centralne PE u slučajevima kada se ne može uraditi CT toraksa s IV kontrastom
(npr. zbog renalne insuficijencije ili teške alergije na kontrast). Otkad je u dijagnostiku PE
uveden CT toraksa s kontrastom, rijetko se primjenjuje plućna angiografija.
Integrirani dijagnostički pristup

Integrirani dijagnostički pristup koji uzima u obzir kliničku sumnju na DVT i PE
je nužan. Osobama koje imaju nisku kliničku vjerojatnost za DVT ili nisku do
umjerenu kliničku vjerojatnost za PE, treba odredit d-dimere kako bi se utvrdilo
jesu li potrebne daljnje radiološke pretrage. Algoritam radioloških pretraga za DVT
i za PE prikazuje Sl. 133-1. Diferencijalna dijagnostika DVT-a uključuje rupturiranu
Bakerovu cistu i celulitis. Diferencijalna dijagnostika PE je široka a uključuje pneu-
moniju, akutni infarkt miokarda i disekciju aorte.
ALGORITHM FOR DVT AND PE DIAGNOSIS

DVT imaging test
Venous ultrasound
Diagnostic Nondiagnostic
Stop MR CT Phlebography
PE Imaging Test
Chest CT
Diagnostic Nondiagnostic, unavailable, or unsafe
Stop Lung scan
Diagnostic Nondiagnostic
Stop Venous ultrasound
Positive Negative
Treat for PE Transesophageal ECHO or MR or

invasive pulmonary angiography
SLIKA 133-1 Radiološke slikovne pretrage korisne u dijagnostici DVT-a i PE.

EHO = ehokardiogram.
LIJEČENJE DUBOKA VENSKA TROMBOZA I PLUĆNA TROMBOEMBOLIJA

ANTIKOAGULACIJA Premda antikoagulansi ne otapaju direktno već nastale
(postojeće) ugruške kod DVT-a ili PE, oni sprječavaju daljnji rast (širenje) tromba
i omogućavaju proces fibrinolize. Postoje tri glavna pristupa za postizanje brze
antikoagulacije kod DVT i PE: (1.) parenteralna antikoagulantna terapija s prelaskom
na varfarin; (2.) parenteralna antikoagulantna terapija s prelaskom na oralne
antikoagulanse kao što je dabigatran ili endoksaban; i (3.) oralna antikoagulantna
terapija s rivaroksabanom ili apiksabanom bez parenteralne antikoagulantne terapije.
Tradicionalno se koristi nefrakcionirani heparin (NFH), a cilj je da aktivirano par-
cijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT) bude 2–3 puta duže od gornje granice nor-
malne laboratorijske vrijednosti (60-80 s). NFH se u pravilu primjenjuje odjednom u
dozi od 80 jedinica/kg a zatim se daje u trajnoj infuziji približno 18 jedinica/kg na
sat. Obično je potrebno često podešavati dozu NFH kako bi se postigla i očuvala
Plućna embolija i duboka venska tromboza POGLAVLJE 133 733
terapijska vrijednost aPTT. NFH može dovesti do trombocitopenije inducirane

heparinom. Međutim, značajna prednost NHF-a je njegov kratak poluvijek života.
Alternative NFH-u za akutnu antikoagulaciju su niskomolekularni heparini (engl.
low-molecular-weight heparins = LMWH) kao što su enoksaparin i dalteparin. Labo-
ratorijska kontrola nije potrebna, ali kod oštećenja bubrega i pretilosti dozu treba
podesiti. Fondaparin, pentasaharid, je još jedna parenteralna zamjena za NFH koja
ne zahtijeva laboratorijsku kontrolu ali traži prilagodbu doze prema tjelesnoj težini
i kod renalne insuficijencije. Bolesnicima s trombocitopenijom induciranom hepa-
rinom trebalo bi dati direktni inhibitor trombina (npr. argatroban ili bivalirudin).
Nakon što je terapija započeta parenteralnim lijekom, za dugotrajnu (per)oralnu
antikoagulaciju u pravilu se propisuje varfarin. Varfarin se može dati ubrzo nakon
uvođenja parenteralnog lijeka; međutim, potrebno je najmanje 5 dana da varfarin
postigne terapijsku antikoagulaciju. Varfarin se daje s ciljem da se postigne terapi-
jski INR (international normalized ratio = INR) za protrombinsko vrijeme, u pravilu da
bude INR 2.0–3.0. Velike su varijacije u potrebnoj dozi varfarina među bolesnicima
zbog različite genetike, prehrane i interakcija s drugim lijekovima; obično se počinje
s dozom od 5 mg/dan, uz podešavanje doze prema vrijednosti INR-a.
Novi oralni antikoagulansi, uključujući rivaroksaban, apiksaban i dabigatran, imaju
prednost jer je njihova terapijska doza fiksna, antikoagulantni učinak postižu brzo,
nisu potrebne kontrolne laboratorijske pretrage a imaju manje interakcija s lijekovima
i hranom. Međutim, antikoagulantni učinak ovih inhibitora faktora Xa ili inhibitora
trombina nije lako poništiti (uz izuzetak dabigatrana čiji je učinak poništio idaruci-
zumab, što dokazuje jedna studija [Pollack C i sur., N Engl J Med 2015;373:511-520]).
Najneugodnija nuspojava antikoagulacijske terapije je hemoragija. U slučaju
teške hemoragije zbog terapije NFH-om ili LMWH-om, može se dati protamin da
se poništi antikoagulacija. Teško krvarenje nastalo zbog antikoagulantnog učinka
varfarina može zaustaviti svježe smrznuta plazma ili krioprecipitat; blaže krvarenje
ili izrazito povećan INR može se liječiti vitaminom K. Varfarin bi trebalo izbjegavati
kod trudnica.
Antikoagulantna terapija kod inicijalne DVT ili PE traje najmanje 3–6 mjeseci.
Pacijenti koji imaju DVT ili PE u sklopu traume, kirurškog zahvata, oni s trajnim cen-
tralnim venskim kateterom ili zbog stanja s visokom razinom estrogena, imaju nisku
stopu recidiva nakon 3–6 mjeseci antikoagulantne terapije. Međutim, stopa recidiva
je visoka u pacijenata s rakom ili idiopatskom, neprovociranom DVT ili PE, pa treba
razmotriti dugotrajnu antikoagulantnu terapiju. Recidivirajuća DVT ili PE u pravilu
zahtijeva doživotnu antikoagulantnu terapiju.
OSTALI NAČINI LIJEČENJA

Premda je antikoagulacija temeljna terapija venske tromboembolije, mogu se primi-
jeniti i dodatni načini liječenja, uzimajući u obzir stratifikaciju rizika (Sl. 133-2). Ako
tromboza recidivira unatoč odgovarajućoj antikoagulantnoj terapiji ili su antikoagu-
lansi kontraindicirani zbog aktivnog krvarenja, može se ugraditi filter u donju šuplju
venu. Fibrinolitičku terapiju (često s tkivnim aktivatorom plazminogena = tPA) bi
trebalo razmotriti za PE koja uzrokuje zatajivanje desnog srca, premda je opasnost od
krvarenja velika. U slučaju opsežne PE također se može razmotriti kirurška ili kateterska
embolektomija. Bolesnicima s opsežnom femoralnom, iliofemoralnom DVT ili DVT
gornjih udova, može se uraditi tromboliza kroz kateter niskom dozom trombolitika.
Ako bolesnik s PE razvije kroničnu tromboemboličku plućnu hipertenziju,
može se izvršiti kirurški zahvat (plućna tromboendarterektomija).
Kako bi se smanjila težina posttrombotičkog sindroma mogu se koristiti
dokoljenične elastične čarape kroz 2 godine poslije DVT-a.
Prevencija DVT i PE kod hospitaliziranih bolesnika obično se provodi niskim
dozama NFH ili LMWH. Nakon onkološke operacije ili ortopedske zamjene kuka
farmakološka profilaksa obično se provodi najmanje 4 tjedna.
ALGORITHM FOR PE MANAGEMENT

Risk stratify
Normotension Normotension
Hypotension
plus normal RV plus RV hypokinesis
Secondary Individualize Primary

prevention therapy therapy
Anticoagulation
Anticoagulation Embolectomy:
IVC filter plus
alone catheter/surgical
thrombolysis
SLIKA 133-2 Akutno liječenje plućne tromboembolije. VCI = vena cava inferior;
DK = desna klijetka.
Opširnije vidi u Goldhaber SZ: Deep Venous Throm-

bosis and Pulmonary Thromboembolism, Pogl. 300,
str. 1631, u HPIM-19.
134 Bolesti plućnog intersticija
Bolesti plućnog intersticija (interstitial lung diseases = ILD) obuhvaćaju >200

patoloških entiteta s difuznim promjenama plućnog parenhima. ILD se mogu
podijeliti u dvije glavne skupine: (1.) bolesti kod kojih prevladavaju upala i fibroza,
te (2.) bolesti kod kojih prevladava granulomatozna reakcija u intersticiju ili
vaskularnim područjima (Tbl. 134-1). ILD nisu maligne ni infektivne, a u pravilu
su kronične. Diferencijalno-dijagnostički ILD obično uključuju infekcije (npr.
atipične mikobakterije, gljivice) i malignitet (npr. bronhoalveolarni karcinom, kar-
cinomatozni limfangitis). Jedna od najčešćih ILD s granulomatoznom reakcijom,
sarkoidoza, opisana je u Pogl. 166. Etiologija mnogih ILD je nepoznata; ipak, zna
se da su neke ILD povezane s izloženošću specifičnom okolišu uključujući azbest,
radioterapiju, te organske prašine.
PRISTUP BOLESNIKU:
Bolesti plućnog intersticija
Anamneza: Prvi simptomi oboljelih od ILD-a su dispneja i neproduktivni (suhi)
kašalj. Podaci o pojavi i trajanju simptoma mogu pomoći u diferencijalnoj
Bolesti plućnog intersticija POGLAVLJE 134 735
TABLICA 134-1 G LAVNE KATEGORIJE ALVEOLARNIH I INTERSTICIJSKIH

UPALNIH BOLESTI PLUĆA
Plućni odgovor: alveolitis, intersticijska upala i fibroza
Poznati uzrok
Azbest Radijacija
Dim, plinovi Aspiracijska pneumonija
Lijekovi (antibiotici, amiodaron, zlato) i Rezidua adultnog respiratornog dis-
kemoterapija tresnog sindroma (ARDS)
Pušenje
Deskvamacijske intersticijske
pneumonije
ILD (bolest plućnog intersticija) s
bronhiolitisom
Granulomatoza Langerhansovih
stanica (eozinofilna granulomatoza
pluća)
Nepoznati uzrok
Idiopatske intersticijske pneumonije Plućna alveolarna proteinoza
Idiopatska plućna fibroza Limfocitni infiltrati (limfocitni inter-
(obična intersticijska pneumonija) sticijski pneumonitis udružen s
bolešću vezivnog tkiva)
Eozinofilne pneumonije
Akutna intersticijska pneumonija Limfangioleiomiomatoza
(difuzno oštećenje alveola) Amiloidoza
Kriptogena organizirajuća pneu- Nasljedne bolesti
monija (bronhiolitis obliterans s Tuberozna skleroza, neurofibro-
organizirajućom pneumonijom) matoza, Niemann-Pickova bolest,
Nespecifična intersticijska Gaucherova bolest, Hermansky-
pneumonija Pudlakov sindrom
Bolesti vezivnog tkiva Gastrointestinalne ili bolesti jetre
Sistemski lupus eritematodes, (Crohnova bolest, primarna bilijarna
reumatoidni artritis, anki- ciroza, kronični aktivni hepatitis,
lozni spondilitis, sistemska ulcerozni kolitis)
skleroza, Sjögrenov sindrom, Bolest presatka protiv domaćina
polimiozitis-dermatomiozitis (transplantacija koštane moždine;
transplantacija čvrstog organa)
Sindromi plućne hemoragije
Goodpastureov sindrom, idiopatska
plućna hemosideroza, izolirani
plućni kapilaritis
(Nastavak )
TABLICA 134-1 G LAVNE KATEGORIJE ALVEOLARNIH I INTERSTICIJSKIH

UPALNIH BOLESTI PLUĆA (NASTAVAK)
Plućni odgovor: granulomatozni
Poznati uzrok
Hipersenzitivni pneumonitis Anorganska prašina: berilij, silicij
(organska prašina)
Nepoznati uzrok
Sarkoidoza Bronhocentrična granulomatoza
Granulomatozni vaskulitisi Limfomatoidna granulomatoza
Granulomatoza s poliangiitisom
(Wegener), Churg-Straussova alergi-
jska granulomatoza
dijagnostici. Kronični simptomi (mjesecima i godinama) viđaju se u pravilu kod

većine ILD, uključujući idiopatsku plućnu fibrozu (IPF), pneumokonioze, bolesti
vezivnog tkiva i plućnu histiocitozu (pulmonary Langerhans cell histiocytosis
= PLCH ili eozinofilni granulom). Subakutni simptomi (tjednima i mjesecima)
mogu se također naći kod mnogih ILD, posebno kod sarkoidoze, ILD inducirane
lijekovima, kriptogenog organizacijskog pneumonitisa [COP, poznatog i kao bronhi-
olitis obliterans s organizirajućom pneumonijom (BOOP)], te sindroma alveolarne
hemoragije. Akutna simptomatologija nije uobičajena za ILD ali se u pravilu uoči sa
akutnom intersticijskom pneumonijom (AIP), a mogu se također pojaviti sa eozino-
filnom pneumonijom i hipersenzitivnim pneumonitisom. Iznenadna dispneja može
ukazati na pneumotoraks, koji se javlja kod PLCH i tuberozne skleroze/limfangi-
oleiomiomatoze. Umor i mršavljenje su uobičajeni kod svih ILD. Epizodne mani-
festacije također su neuobičajene, ali one su tipičnije za eozinofilne pneumonije,
hipersenzitivni pneumonitis, plućnu hemoragiju, Churg-Straussov sindrom i COP.
Životna dob u vrijeme pojave bolesti također može biti važna u diferencijalnoj
dijagnostici. Oboljeli od IPF-a u pravilu se otkrivaju u dobi od >60 godina, dok se
sarkoidoza, PLCH, limfangioleiomiomatoza (LAM) i bolest vezivnog tkiva u sklopu
ILD-a često manifestiraju u dobi između 20 i 40 godina. LAM pogađa isključivo žene,
dok IPF i ILD kod reumatoidnog artritisa (RA) u pravilu pogađa muškarce. Pušenje
je rizični faktor za nekoliko ILD uključujući IPF, PLCH, Goodpastureov sindrom,
plućnu alveolarnu proteinozu (PAP) i respiratorni bronhiolitis/deskvamativnu inter-
sticijsku pneumoniju. Profesionalna izloženost i hobi mogu biti važan rizični faktor
za brojne tipove hipersenzitivnog pneumonitisa kao i za pneumokonioze. Također,
treba isključiti medicinsko zračenje i proučiti bolesnikovu farmakoterapiju.
Fizikalni pregled: Tahipneja i obostrane krepitacije na kraju inspirija obično
se čuju kod inflamatorne ILD, ali ti su nalazi rjeđi kod granulomatoznog ILD.
Batičasti prsti se nađu u nekih bolesnika s uznapredovalom ILD.
Laboratorijske pretrage: Nizak titar antinuklearnih antitijela i reumatoidnog fak-
tora nađe se u nekih pacijenata s IPF-om bez bolesti vezivnog tkiva. Specifična
antitijela u serumu mogu potvrditi izloženost određenim antigenima kod hip-
ersenzitivnog pneumonitisa, ali to ne dokazuje uzrok. Anti-GM-CSF protutijela
imaju dijagnotičku važnost za stečenu PAP.
Radiološke pretrage toraksa: RTG pluća i srca u pravilu ne otkriva specifičnu
dijagnozu, ali obično povećava mogućnost da se posumnja na ILD pokazujući
mrežoliki crtež obostrano bazalno. Kod nekoliko ILD-a u gornjim plućnim
poljima prevladavaju nodularne sjene, uključujući PLCH, sarkoidozu, kronični

hipersenzitivni pneumonitis i silikozu. CT toraksa visoke rezolucije je senzitivniji
za rano otkrivanje ILD-a i može biti specifičan u dovoljnoj mjeri da omogući dij-
agnosticiranje ILD-a kao što su IPF, PLCH i asbestoza. Saćasta pluća su indikati-
van nalaz za uznapredovalu fibrozu.
Testovi plućne funkcije: Mjerenjem parametara plućne funkcije može se procijeniti
obim zahvaćenosti pluća u pacijenata s ILD-om. Većina ILD-a dovodi do restrik-
tivnih poremećaja ventilacije sa smanjenim ukupnim kapacitetom pluća (TLC).
Forsirani ekspiratorni volumen u 1. s (FEV1) i forsirani vitalni kapacitet (FVC)
su u pravilu smanjeni, dok je omjer FEV1/FVC obično normalan do povećan.
Obično je difuzijski kapacitet pluća za ugljikov monoksid (DLCO) smanjen. Ergo-
spirometrija i 6-minutni test hoda mogu biti korisni za otkrivanje hipoksemije u
opterećenju, kao i za praćenje aktivnosti bolesti i terapijskog odgovora.
Histološka i citološka analiza: U cilju postavljanja specifične dijagnoze i procjene
aktivnosti bolesti, obično je potrebna biopsija pluća. Bronhoskopija s trans-
bronhalnom biopsijom može imati dijagnostičku vrijednost kod nekih ILD,
uključujući sarkoidozu i eozinofilne pneumonije. Osim toga, bronhoskopija može
pomoći kod isključivanja kroničnih infekcija ili limfangitične karcinomatoze.
Međutim, često su za postavljanje specifične dijagnoze potrebni veći uzorci tkiva
dobiveni otvorenom biopsijom pluća, obično videotorakoskopijom (VATS). Rela-
tivne kontraindikacije za postupke biopsije pluća su dokazana difuzna bolest u
terminalnom stadiju, kao što su saćasta pluća, te drugi veliki operativni rizici.
NAČELA LIJEČENJA
Ako se uzročni agens može identificirati (npr. termofilne aktinomicete kod hiper-
senzitivnog pneumonitisa), nužno je prekinuti izlaganje tom agensu. Budući da je
terapijski odgovor različitih ILD-a vrlo varijabilan, bitno je identificirati uzroke koji
su izlječivi. Glukokortikoidi mogu biti jako učinkoviti kod eozinofilnih pneumonija,
COP-a, hipersenzitivnog pneumonitisa (HP), akutnog radijacijskog pneumonitisa i
ILD-a induciranog lijekovima. Obično se daje prednizon 0.5–1.0 mg/kg qd 4–12 tje-
dana, a zatim se doza postupno smanjuje. S druge strane, glukokortikoidi u pravilu
nisu od koristi kod IPF-a. Važno je prestati s pušenjem, posebno u slučajevima ILD-a
povezanih s pušenjem kao što su PLCH i respiratorni bronhiolitis.
Potporne terapijske mjere uključuju oksigenoterapiju za bolesnike sa značajnom
hipoksemijom (PaO2 <7.3 kPa u mirovanju i/ili u naporu). Plućna rehabilitacija može
također biti od koristi. Kod mlađih bolesnika s terminalnom ILD treba razmotriti
transplantaciju pluća.
ODABRANE BOLESTI PLUĆNOG INTERSTICIJA

Idiopatska plućna fibroza
IPF, koja je također poznata i kao obična intersticijska pneumonija (engl. usual
interstitial pneumonia = UIP), je najčešća idiopatska intersticijska pneumonija.
Pušenje cigareta je rizični faktor za IPF. Uobičajeni respiratorni simptomi su
dispneja u naporu i neproduktivni kašalj. Inspiratorne krepitacije nad plućnim
bazama su upadljiv fizikalni nalaz. Mogu se pojaviti batićasti prsti. CT toraksa
visoke rezolucije otkriva retikularni crtež subpleuralno pretežito u donjim plućnim
poljima, a kod uznapredovale bolesti uz to se nalaze i saćasta pluća. Testovi plućne
funkcije otkrivaju restriktivne smetnje ventilacije sa smanjenim DLCO. Za potvrdu
dijagnoze obično je potrebna kirurška biopsija pluća, premda klasična klinička
slika ne mora zahtijevati biopsiju. IPF može uključiti akutne egzacerbacije za koje
je karakteristično brzo kliničko pogoršanje koje se događa unutar nekoliko dana
ili tjedana. IPF slabo reagira na raspoloživu farmakoterapiju, premda su nedavne

studije pokazale da pirfenidon i nintedanib imaju korisno djelovanje.
Nespecifične intersticijske pneumonije

Nespecifična intersticijska pneumonija (NSIP) se s obzirom na histološki nalaz može
naći kod bolesti vezivnog tkiva, ILD-a induciranog lijekovima, te kroničnog HP. NSIP
je subakutni proces koji dovodi do restrikcije s kliničkom slikom nalik na IPF. CT tor-
aksa visoke rezolucije (HRCT) pokazuje bilateralno zasjenjenja poput mliječnog stakla,
dok su saćasta pluća rijetka pojava. Za razliku od IPF-a, oboljeli od NSIP-a imaju dobru
prognozu i u pravilu dobro reagiraju na sistemsku glukokortikoidnu terapiju.
ILD udružena s bolestima vezivnog tkiva

Plućne manifestacije mogu prethoditi sistemskim manifestacijama kolagenoza
(bolesti vezivnog tkiva). Osim izravnog zahvaćanja pluća, potrebno je uzeti u obzir
komplikacije terapije (npr. oportunističke infekcije), slabost respiratorne muskula-
ture, disfunkciju jednjaka, te popratne malignitete koji pridonose abnormalnostima
plućnog parenhima u bolesnika s kolagenozom.
Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija) obično uključuje ILD kao i bolest
plućne vaskulature. Promjene na plućima u velikoj mjeri naginju rezistenciji na
raspoloživu terapiju.
Osim plućne fibroze (ILD), RA može dovesti do niza plućnih komplikacija,
uključujući pleuralne izljeve, čvorove u plućima i plućni vaskulitis. ILD u sklopu RA
je češća u muškaraca.
Sistemski lupus eritematodes (SLE) također može izazvati niz plućnih kom-
plikacija, uključujući pleuralne izljeve, bolest plućne vaskulature, pulmonalnu
hemoragiju i BOOP. Kronična, progresivna ILD ne viđa se često.
Izuzev progresivne sistemske skleroze, ILD povezana s kolagenozom u pravilu
se liječi sistemskim glukokortikoidima, često zajedno s imunosupresivnim lijekom.
Kriptogena organizirajuća pneumonija

Kada se pojave patološke promjene karakteristične za BOOP bez drugog primarnog
plućnog poremećaja, koristi se pojam kriptogena organizirajuća pneumonija (engl.
cryptogenic organizing pneumonia = COP). COP se može manifestirati kao bolest
nalik na gripu. Obično radiološka zasjenjenja u plućima recidiviraju i migriraju.
Obično je glukokortikoidna terapija učinkovita.
Deskvamacijske intersticijske pneumonije i

ILD povezan s bronhiolitisom
Deskvamacijska intersticijska pneumonija (DIP) uključuje obilno nakupljanje
makrofaga u intraalveolarnim prostorima uz minimalnu fibrozu. Viđa se gotovo
isključivo u pušača a poboljšanje nastupa s prestankom pušenja. ILD povezan s bron-
hiolitisom je podvrsta DIP-a koja uključuje zadebljanje stijenke bronha, zasjenjenja
poput mliječnog stakla, te „zarobljeni zrak“ na HRCT-u; u većine bolesnika također
se povlači nakon prestanka pušenja.
Plućna alveolarna proteinoza

Plućna alveolarna proteinoza (PAP) je rijetka difuzna bolest pluća, pretežito
muškaraca, koja uključuje nakupljanje lipoproteinskog materijala u distalnim
zračnim putovima, više nego kod klasične ILD. Češće u muškaraca, PAP se obično
manifestira podmuklo, dispnejom, umorom, mršavljenjem, kašljem i subfebrilite-
tom. Terapijsku vrijednost obično ima ispiranje (lavaža) čitavih pluća.
Plućni infiltrati s eozinofilijom

Za nekoliko poremećaja karakteristični su plućni infiltrati i eozinofilija u
perifernoj krvi. Akutne eozinofilne pneumonije uključuju vrućicu i difuzne
eozinofilne infiltrate po plućima s teškom hipoksemijom. Kronične eozinofilne

pneumonije obično su sastavni dio diferencijalne dijagnoze s drugim ILD; ona
uključuje subfebrilnost, kašalj, dispneju i mršavljenje, te periferne infiltrate vidljive
na RTG-u pluća. Eozinofilne pneumonije brzo reagiraju na glukokortikoidnu
terapiju. Churg-Straussov sindrom, poznat i kao eozinofilna granulomatoza
s poliangiitisom, javlja se kod astmatičara i uključuje eozinofilni vaskulitis s
multiorganskim zahvaćanjem. Parazitoze mogu uzrokovati Löfflerov sindrom,
koji uključuje migrirajuće plućne infiltrate i neznatne kliničke simptome koji
prolaze spontano, te tropsku eozinofiliju. Brojni lijekovi također mogu izazvati
plućnu eozinofiliju.
Sindromi alveolarne hemoragije

Brojne bolesti mogu uzrokovati difuzno krvarenje u alveolama, uključujući sin-
drome sistemskog vaskulitisa [npr. granulomatoza s poliangiitisom (Wegener)],
bolesti vezivnog tkiva (npr. SLE) i Goodpastureov sindrom. Premda su u pravilu to
akutni procesi, recidivirajuće epizode mogu dovesti do plućne fibroze. Hemoptize
se u početku ne moraju pojaviti u trećini slučajeva. RTG pluća u pravilu pokazuje
krpičasta ili difuzna alveolarna zasjenjenja. DLCO može biti povećan. U pravilu su
potrebne visoke IV doze metilprednizolona, a potom se doza sistemskih steroida
postupno smanjuje. Plazmafereza može biti učinkovita za Goodpastureov sindrom.
Plućna histiocitoza Langerhansovih stanica

PLCH je difuzna bolest pluća povezana s pušenjem koja u pravilu pogađa muškarce u dobi
od 20 do 40 godina. Obično su prvi simptomi kašalj, dispneja, bol u prsištu, mršavljenje i
vrućica. Pneumotoraks nastaje u 25% bolesnika. CT visoke rezolucije otkriva nodularne
sjene pretežito u gornjim plućnim poljima i ciste tanke stijenke, koje zapravo imaju
dijagnostičku vrijednost. Prestanak pušenja je ključna terapijska intervencija.
Hipersenzitivni pneumonitis
HP je upalna bolest pluća prouzročena ponavljanim udisanjem organske tvari
kod osjetljive osobe. Brojne organske tvari su umiješane. Klinička slika može biti
akutna, s kašljem, vrućicom, malaksalošću, te dispnejom koja se razvije unutar
4–8 h nakon izloženosti; subakutna, s kašljem i dispnejom koja se može tjednima
sve više pogoršavati; te kronična, koja može nalikovati na IPF. Eozinofilija u
perifernoj krvi nije zabilježena. Serumski precipitini mogu se izmjeriti kao indikator
izloženosti okolišu. Premda su korisni za dokazivanje umiješanosti specifičnih tvari,
nalaz specifičnog serumskog precipitina nema dijagnostičku vrijednost budući
da će mnoge osobe koje su bile izložene tim tvarima a nemaju HP, imati takve
precipitine; lažno negativni rezultati također su mogući. Dijagnoza se postavlja
na osnovi simptoma, fizikalnih nalaza, testova plućne funkcije (restriktivne ili
opstruktivne smetnje ventilacije), te radioloških pretraga (CT toraksa u pravilu
pokazuje zasjenjenje poput mliječnog stakla kod akutnih i subakutnih oblika)
koje mogu odgovarati HP-u; anamnestičkih podataka o izloženosti prepoznatom
antigenu; te nalaz antitijela protiv toga antigena. U nekim slučajevima, za potvrdu
dijagnoze može biti potrebna biopsija pluća (transbronhalna ili na otvorenim
plućima). Terapija uključuje izbjegavanje izlaganja uzročnom antigenu; sistemski
kortikosteroidi mogu biti potrebni kod subakutnog ili kroničnog HP-a.
Opširnije vidi u King TE Jr: Interstitial Lung Diseases,

Pogl. 315, str. 1708; Akuthota P, Wechsler ME: Hyper-
sensitivity Pneumonitis and Pulmonary Infiltrates
with Eosinophilia, Pogl. 310, str. 1681, u HPIM-19.
135 Bolesti pleure i medijastinuma
PLEURALNI IZLJEV
Pleuralni izljev je po definiciji prekomjerno nakupljanje tekućine u pleuralnom pro-
storu. Može biti posljedica pojačanoga stvaranja pleuralne tekućine u plućnom inter-
sticiju, parijetalnoj pleuri ili peritonealnoj šupljini, ili uzrok može biti smanjena drenaža
pleuralne tekućine kroz limfne žile parijetalne pleure. Dvije glavne skupine pleuralnih
izljeva su transudati, koji su posljedica sistemskih promjena u stvaranju i resorpciji
pleuralne tekućine, te eksudati, koji nastaju zbog lokalnih promjena u stvaranju i resor-
pciji pleuralne tekućine. Uobičajeni uzroci transudacijskih izljeva su zatajenje lijeve
srčane klijetke, ciroza i nefrotski sindrom. Uobičajeni uzroci eksudacijskih izljeva su
bakterijske pneumonije, malignitet, virusne infekcije i plućna embolija. Opširniji popis
etiologija transudacijskih i eksudacijskih pleuralnih izljeva donosi Tbl. 135-1. Kod
eksudacijskih izljeva indicirani su dodatni dijagnostički postupci kako bi se utvrdio
uzrok lokalne bolesti.
Eksudati zadovoljavaju barem jedan od sljedeća tri kriterija: visok omjer proteina u
pleuralnoj tekućini/serumu (>0.5), laktat dehidrogenaza (LDH) u pleuralnoj tekućini
veća od dvije trećine gornje granice normale za serumski LDH, ili omjer pleuralni/
serumski LDH >0.6. Transudacijski izljevi u pravilu ne zadovoljavaju nijedan od nave-
denih kriterija. Međutim, ovi kriteriji oko 25% transudata pogrešno identificiraju kao
eksudat. Kod eksudacijskih izljeva, u pleuralnoj tekućini treba također odrediti i pH,
glukozu, leukocite i diferencijalnu sliku, mikrobiološke pretrage, citologiju i amilaze.
Algoritam za određivanje etiologije pleuralnog izljeva prikazuje Sl. 135-1.
TABLICA 135-1 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA PLEURALNIH IZLJEVA

Transudacijski pleuralni izljevi (transudati)
1. Kongestivno zatajenje srca (kongestivna kardijalna dekompenzacija)
2. Ciroza
3. Plućna embolija (Opaska: Pleuralni izljev je obično eksudat.)
4. Nefrotski sindrom
5. Peritonejska dijaliza
6. Opstrukcija gornje šuplje vene
7. Miksedem
8. Urinotoraks
Eksudacijski pleuralni izljevi (eksudati)
1. Neoplazma (novotvorine)
a. Metastatska bolest
b. Mezoteliom
2. Infektivne bolesti
a. Bakterijske infekcije
b. Tuberkuloza
c. Gljivične infekcije
d. Virusne infekcije
e. Parazitoze
(Nastavak )
Bolesti pleure i medijastinuma POGLAVLJE 135 741
TABLICA 135-1 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA PLEURALNIH IZLJEVA (NASTAVAK)

3. Plućna embolija
4. Gastrointestinalna bolest
a. Perforacija jednjaka
b. Bolest gušterače
c. Intraabdominalni apsces
d. Dijafragmalna hernija
e. Poslije abdominalne operacije
f. Endoskopska skleroterapija variksa
g. Poslije transplantacije jetre
5. Kolageno-vaskularne bolesti
a. Reumatoidni pleuritis
b. Sistemski lupus eritematodes
c. Lupus induciran lijekovima
d. Imunoblastična limfadenopatija
e. Sjögrenov sindrom
f. Granulomatoza s poliangiitisom (Wegener)
g. Churg-Straussov sindrom
6. Poslije kardiokirurške operacije (premosnice)
7. Izloženost azbestu
8. Sarkoidoza
9. Uremija
10. Meigsov sindrom
11. Sindrom žutih noktiju
12. Bolest pleure inducirana lijekovima
a. Nitrofurantoin
b. Dantrolen
c. Metisergid
d. Bromokriptin
e. Prokarbazin
f. Amiodaron
g. Dasatinib
13. Zarobljena pluća
14. Radioterapija
15. Sindrom post–kardijalne ozljede
16. Hemotoraks
17. Jatrogena ozljeda
18. Sindrom hiperstimulacije ovarija
19. Bolest perikarda
20. Hilotoraks
DIAGNOSTIC ALGORITHM OF PLEURAL EFFUSION

Pleural effusion
Perform diagnostic thoracentesis

Measure pleural fluid protein and LDH
Any of following met?

PF/serum protein >0.5
PF/serum LDH >0.6
PF LDH >2/3 upper normal serum limit
Yes No
Exudate Transudate
Further diagnostic procedures Treat CHF, cirrhosis, nephrosis
Measure PF glucose
Obtain PF cytology
Obtain differential cell count
Culture, stain PF
PF marker for TB
Glucose <60 mg/dL

Consider: Malignancy
Bacterial infections
Rheumatoid
pleuritis
No diagnosis
Consider pulmonary Yes

embolus (spiral CT Treat for PE
or lung scan)
No
Yes
PF marker for TB Treat for TB
No
Yes
SYMPTOMS IMPROVING Observe
No
Consider thoracoscopy
or image-guided
pleural biopsy
SLIKA 135-1 Pristup dijagnostici pleuralnih izljeva. KSD = kongestivna srčana

dekompenzacija; CT = kompjutorizirana tomografija; LDH = laktat dehidrogenaza;
PE = plućna embolija; PT = pleuralna tekućina; TBC = tuberkuloza.
Bolesti pleure i medijastinuma POGLAVLJE 135 743
PNEUMOTORAKS
Pneumotoraks (Ptx) po definiciji znači da se u pleuralnom prostoru nalazi zrak.
Spontani Ptx nastaje bez traume toraksa. Primarni spontani Ptx nastaje bez bolesti
pluća u podlozi i u pravilu je posljedica pucanja apikalnih pleuralnih bula. Jed-
nostavna aspiracija može biti odgovarajući tretman za prvi primarni spontani
Ptx, ali recidiviranje u pravilu zahtijeva torakoskopsku intervenciju. Sekundarni
spontani Ptx nastaje u sklopu neke od bolesti pluća, najčešće kronične opstruktivne
plućne bolesti. Kod sekundarnog spontanog Ptx u pravilu treba postaviti torakalni
dren; također treba uzeti u obzir torakoskopiju i/ili pleurodezu (abrazija pleure ili
sklerozirajuće sredstvo).
Traumatski Ptx, koji nastaje zbog penetracijske ili nepenetracijske traume toraksa,
obično zahtijeva postavljanje torakalnog drena. Iatrogeni Ptx može nastati zbog tran-
storakalne iglene biopsije, torakocenteze, postavljanja centralnog venskog katetera ili
transbronhalne biopsije. Oksigenoterapija ili aspiracija obično je adekvatna za iat-
rogeni Ptx, ali može biti potreban torakalni dren. Tenzijski Ptx može biti posljedica
traume ili mehaničke ventilacije. Pozitivni pleuralni tlak kod mehaničke ventilacije
može brzo dovesti do tenzijskog Ptx sa smanjenim minutnim volumenom srca.
Nužna je hitna intervencija, bilo da se postavi torakalni dren ili, ako to nije trenutno
moguće, može se u pleuralni prostor uvesti igla velikog promjera kroz drugi inter-
kostalni prostor sprijeda.
BOLESTI MEDIJASTINUMA
Medijastinitis
Medijastinitis može biti akutni ili kronični proces. Akutni medijastinitis može nastati
zbog perforacije jednjaka ili nakon kardiokirurškog zahvata sa sternotomijom. Per-
foracija jednjaka može nastati spontano ili iatrogeno; treba izvršiti kiruršku eksplor-
aciju medijastinuma, otkloniti perforaciju jednjaka, te izvršiti drenažu pleuralnog
prostora i medijastinuma. Medijastinitis nakon sternotomije u pravilu se očituje
curenjem iz rane a dijagnosticira se iglenom aspiracijom medijastinuma. Liječenje
zahtijeva hitnu drenažu, nekrektomiju i IV antibiotike.
Medijastinalne tvorbe
U prednjem, srednjem i stražnjem dijelu medijastinuma nađene su različite vrste
medijastinalnih tvorbi. U prednjem dijelu medijastinuma najčešće se nađu timomi,
limfomi, teratomi i lezije štitnjače. U srednjem dijelu medijastinuma nađu se vasku-
larne tvorbe, uvećani limfni čvorovi (npr. metastaze raka ili granulomatozna bolest),
te bronhogene i pleuroperikardne ciste. U tvorbe koje nalazimo u stražnjem dijelu
medijastinuma ubrajamo neurogene tumore, gastroenterične ciste i ezofagealne
divertikule.
CT je neprocjenjiv za evaluaciju medijastinalnih tvorbi. Biopsija je u pravilu
potrebna kod dijagnostike medijastinalnih tvorbi; potencijalne opcije su iglena biop-
sija (npr. perkutana ili bronhoskopska), medijastinoskopija i torakoskopija.
Opširnije vidi u Light RW: Disorders of the Pleura, Pogl.

316, str. 1716; Light RW: Disorders of the Mediastinum,
Pogl. 317, str. 1719, u HPIM-19.
136 Poremećaji ventilacije
DEFINICIJA
Poremećaji ventilacije, posljedica abnormalnosti PaCO2, uključuju promjene u proizvod-
nji CO2, promjene minutne ventilacije ili mrtvog prostora dišnog sustava. Mnoge bolesti
mogu dovesti do akutnog povećanja proizvodnje CO2, kronični poremećaji ventilacije
povezani su s neodgovarajućom minutnom ventilacijom ili udjelom mrtvog prostora.
HIPOVENTILACIJA
ETIOLOGIJA
Kronična hipoventilacija može biti posljedica bolesti plućnog parenhima, abnor-
malnosti torakalnog zida (npr. teška kifoskolioza), poremećenog disanja u snu,
živčanomišićnih bolesti, te abnormalnosti centra za disanje. Sindrom pretilosti s
hipoventilacijom dijagnosticira se kada je indeks tjelesne mase ≥30 kg/m2 i PaCO2
>6.0 kPa a nema drugih uzroka hiperkapnije. Poremećaj disanja u snu, u pravilu
opstruktivna apneja u snu, viđa se u većine bolesnika sa sindrom pretilosti s hipoven-
tilacijom. Sindrom centralne hipoventilacije je rijedak poremećaj koji uključuje
izostanak normalnog respiratornog odgovora na hipoksemiju i/ili hiperkapniju.
KLINIČKA PROCJENA
Ključni simptomi hipoventilacije mogu biti dispneja u naporu, ortopneja, pospanost
danju, jutarnja glavobolja i anksioznost. Bolesti plućnog parenhima, kao što su kronična
opstruktivna plućna bolest i bolest plućnog intersticija, obično uzrokuju dispneju i kašalj.
Poremećeno disanje u snu uzrokuje pospanost danju, hrkanje i isprekidano spavanje.
Ortopneja je uobičajena kod živčanomišićnih poremećaja, premda obično slabosti respira-
torne muskulature prethodi slabost mišića udova ili drugih mišićnih skupina. Hipoventilacija
povezana sa živčanomišićnim poremećajima i poremećajima torakalnog zida napreduje od
asimptomatske do noćne hipoventilacije i hiperkapnije izražene danju. Kronično uživanje
narkotika i hipotireoza mogu dovesti do slabijeg poticaja iz centra za disanje.
Fizikalni pregled, radiološke pretrage (RTG pluća i srca, te možda CT toraksa), te testovi
plućne funkcije otkrivaju većinu uzroka hipoventilacije zbog bolesti plućnog parenhima i
torakalnog zida. Mjerenjem maksimalnog inspiratornog i ekspiratornog tlaka ili forsiranog
vitalnog kapaciteta može se odrediti i pratiti snaga respiratorne muskulature. Isto tako,
trebalo bi razmotriti polisomnografiju zbog dokazivanja opstruktivne apneje u snu. Kada
bolesnici imaju hiperkapniju uz normalnu plućnu funkciju, normalnu snagu respiratorne
muskulature, te normalnu alveolarno-arterijsku razliku PO2, može se raditi o poremećaju
centra za disanje, koji može otkriti polisomnografija. Laboratorijski nalazi uključuju povećan
PaCO2 i obično smanjen PaO2. Kompenzacijski porast razine bikarbonata u plazmi i nor-
malni pH viđaju se kod kronične hipoventilacije. Na koncu se može razviti plućna hiper-
tenzija i cor pulmonale. Kod sindroma centralne hipoventilacije, hiperkapnija se značajno
pogoršava u snu.
LIJEČENJE HIPOVENTILACIJA
Kod svih oblika hipoventilacije trebalo bi primijeniti oksigenoterapiju zbog otklan-
janja hipoksemije. Hipoventilacija uslijed pretilosti rješava se smanjenjem tjelesne
težine i primjenom noćne neinvazivne ventilacije pozitivnim tlakom (engl. noc-
turnal noninvasive positive pressure ventilation = NIPPV). Primjena kontinuiranog
Apneja u snu POGLAVLJE 137 745
pozitivnog tlaka u dišnim putovima (CPAP) tijekom spavanja za mnoge pretile

bolesnike sa hipoventilacijskim sindromom predstavlja adekvatan tretman, dok
neki zahtijevaju dvorazinski pozitivni tlak u dišnim putovima (engl. bilevel positive
airway pressure = BiPAP).
Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom tijekom spavanja može osigurati venti-
lacijsku potporu i liječiti apneju u snu kod neuromuskularnih poremećaja, poremećaja
zida prsnog koša, te centralne hipoventilacije. Kod progresivnih neuromuskularnih
poremećaja obično je nužna stalna (neprekidna) mehanička ventilacija. Pacijentima s
poremećajem centra za disanje može koristiti elektrostimulacija freničnog živca ili ošita.
HIPERVENTILACIJA
ETIOLOGIJA
Hiperventilacija nastaje zbog pojačane ventilacije potaknute povećanom proizvodnjom
CO2, što vodi do smanjenja PaCO2. Premda anksioznost može pridonijeti započinjanju i
progresiji hiperventilacije, hiperventilacija nije uvijek povezana sa anksioznošću. Hiper-
ventilacija može prethoditi sistemskim poremećajima kao što je dijabetička ketoacidoza.
KLINIČKA PROCJENA
Simptomi kronične hiperventilacije mogu biti dispneja, parestezije, glavobolja, tetanija,
smetnje vida, te atipična bol u prsima. Laboratorijski nalazi kod kronične hiperventi-
lacije otkrivaju snižen PaCO2, ali nisku razinu bikarbonata u serumu i gotovo norma-
lan pH u plinskoj analizi arterijske krvi.
LIJEČENJE HIPERVENTILACIJA
Liječenje kronične hiperventilacije je problematično. Koristiti može identifikacija
uzročnih faktora i isključivanje drugih mogućih dijagnoza.
Opširnije vidi u McConville JF, Mokhlesi B, Solway

J: Disorders of Ventilation, Pogl. 318, str. 1720, u
HPIM-19.
137 Apneja u snu
DEFINICIJA I ETIOLOGIJA
Apneja u snu po definiciji označava stanje kada se unutar sat vremena zabilježi
najmanje pet epizoda apneje (nema protoka zraka ≥10 sekundi) i/ili hipopneje
(smanjenje protoka zraka najmanje za 30% od bazalne vrijednosti ≥10 sekundi
uz desaturaciju O2 ili buđenje iz sna). Sindrom opstruktivne apneje/hipopneje u
snu (OSAHS) je najčešći medicinski uzrok pospanosti danju. Uzrok OSAHS-a je
zatvaranje gornjih dišnih putova za vrijeme inspiracije, što izaziva isprekidan san
zbog kratkotrajnog buđenja koje okonča epizodu apneje. Rizični faktori za OSAHS
su pretilost i kraniofacijalna anatomija (npr. mikrognatija), pozitivna obiteljska
anamneza na OSAHS i muški spol. Hipotireoza i akromegalija su sistemske bolesti
udružene s OSAHS. OSAHS povećava rizik za brojne kardiovaskularne bolesti,

uključujući bolest koronarnih arterija, zatajenje srca, moždani udar i aritmije.
Za centralnu apneju u snu (CSA) karakteristične su respiratorne pauze tijekom
spavanja vezane za izostanak respiratornog rada. CSA je rjeđa nego OSAHS, ali
mogu se javiti zajedno. CSA se obično javlja u bolesnika sa srčanom dekompenzaci-
jom i moždanim udarom, ali se može javiti i zbog uzimanja opijata ili hipoksije (npr.
na velikim visinama).
KLINIČKA PROCJENA
Glavni simptomi OSAHS su pospanost danju i poremećaji disanja noću (glasno hrkanje,
dahtanje i prekidi disanja). Ostali simptomi mogu biti suha usta, nikturija, jutanje
glavobolje i smetnje koncentracije. Oni koji spavaju s takvim bolesnikom mogu dati
važne anamnestičke podatke. Depresija i hipertenzija su udružene s OSAHS. Diferen-
cijalna dijagnoza OSAHS uključuje neispavanost (nedovoljan broj sati sna), pospanost
zbog smjenskog rada, depresiju, učinke lijekova (i stimulansa i sedativa), narkolepsiju i
idiopatsku hipersomnolenciju.
Težina OSAHS ovisi o učestalosti poremećaja disanja (apneja-hipopneja indeks),
trajanju apneja i hipopneja, o količini desaturiranog O2 za vrijeme respiratornih
poremećaja, o stupnju isprekidanosti sna, te o intenzitetu pospanosti danju.
Fizikalni pregled treba obuhvatiti određivanje indeksa tjelesne mase (BMI), procjenu
građe čeljusti i gornjih dišnih putova, te mjerenje krvnog tlaka. Također, treba uzeti
u obzir moguću povezanost sa sistemskim bolestima, uključujući akromegaliju i
hipotireozu.
U dijagnostičke pretrage obično spada i polisomnografija u laboratoriju za ispitivanje
spavanja. Međutim, za probir mogu poslužiti ograničene studije za ispitivanje spavanja
bez praćenja neurofizioloških parametara. Značajna pospanost danju uz negativnu
ograničenu probirnu studiju za ispitivanje spavanja nalaže kompletnu polisomnografiju.
LIJEČENJE APNEJA U SNU

Kod pretilih pacijenata s OSAHS treba nastojati smanjiti tjelesnu težinu, ograničiti
uživanje alkohola, optimizirati vrijeme spavanja, regulirati vrijeme odlaska na
spavanje, liječiti nazalne alergije, te postupno ukinuti sedative.
Primarna terapija za OSAHS je CPAP (engl. continuous positive airway pressure) uz
primjenu maske (nazalne ili nazalno-oralne). Bitno je izabrati odgovarajući sistem za
dopremu kisika i istitrirati adekvatnu vrijednost CPAP-a. Suhoća dišnih putova uslijed
korištenja CPAP-a može se smanjiti pomoću toplog ovlaživača ugrađenog u sustav
CPAP-a. U alternativne terapije OSAHS-a spadaju udlage za reponiranje mandibule
(oralne naprave), koje izbacuju čeljust i jezik prema naprijed te šire segment dišnog puta
koji pripada ždrijelu. Ove se naprave rabe prvenstveno kod bolesnika s blagom OSAHS
ili kod onih koji ne podnose CPAP. Kod OSAHS-a se primjenjuje nekoliko vrsta kirurških
postupaka, uključujući redukcijske operacije želuca u pretilih pacijenata, tonzilektomiju,
operaciju čeljusti, te kirurški zahvat na ždrijelu. Traheostoma je kurativna jer zaobilazi
opstrukciju u gornjim dišnim putovima, ali rijetko se koristi. Nema lijekova koji dokazano
smanjuju manifestacije apneje; ipak, modafinil može smanjiti pospanost.
Liječenje CSA uključuje rješavanje svih predisponirajućih stanja, kao što je konges-
tivno zatajenje srca. Kod CSA može biti učinkovita prilagodljiva (adaptivna) servoven-
tilacija, koja omogućava varijabilnu inspiratornu ventilacijsku potporu kao odgovor na
apneju i hipopneju.
Opširnije vidi u Wellman A, Redline S: Sleep Apnea,

Pogl. 319, str. 1723, u HPIM-19.
DIO 10 NEFROLOGIJA
138 Akutno zatajenje bubrega
DEFINICIJA
Akutno zatajenje bubrega (AZB) ili akutnu ozljedu bubrega (AOB) definiramo kao
porast koncentracije kreatinina (Cr) u serumu [obično relativni porast od 50% ili
apsolutni porast za 44–88 μmol/L [0.5–1.0 mg/dL]), a javlja se u ~5–7% hospitaliziranih
bolesnika. Povezano je sa znatnim povećanjem intrahospitalnog mortaliteta i
morbiditeta. AOB se može očekivati u nekim kliničkim stanjima (npr. nakon
pretraga s radiokontrastom ili većih kirurških zahvata), a specifična farmakoterapija
za sprječavanje ili popravljanje tih stanja ne postoji. Čini se da je u većini kliničkih
stanja najvažnije održavati optimalnu perfuziju bubrega i intravaskularni volumen;
važni kofaktori kod AOB-a su hipovolemija i lijekovi koji ometaju bubrežnu perfuziju
i/ili glomerularnu filtraciju (nesteroidni protuupalni lijekovi [NSAIL], inhibitori
konvertaze angiotenzina [ACE inhibitori] i blokatori angiotenzinskih receptora).
U kliničkom radu važno je razlučiti tri kategorije (prerenalno, intrinzičko renalno
i postrenalno zatajenje) (Tbl. 138-1). Prerenalno zatajenje je najčešći oblik AZB
kod hospitaliziranih bolesnika. Može biti posljedica smanjenja volumena tjelesnih
tekućina (npr. proljev, povraćanje, GI ili drugo krvarenje) ili “nedovoljnog arterijskog
punjenja” (nedovoljnog efektivnog cirkulacijskog volumena), tj. smanjene perfuzije
bubrega uz adekvatni ili prekomjerni volumen krvi. Smanjena perfuzija bubrega
TABLICA 138-1 ČESTI UZROCI AKUTNOG ZATAJENJA BUBREGA (AZB)

Prerenalni
Volumna deplecija (manjak volumena)
Gubitak krvi
Gubitak tekućine u probavnom sustavu (npr. povraćanje, proljev)
Prekomjerna uporaba diuretika
Volumno preopterećenje uz smanjenu bubrežnu perfuziju
Kongestivno zatajenje srca
Smanjen minutni volumen srca uz sistoličku disfunkciju
Povećan minutni volumen srca (npr. anemija, tireotoksikoza)
Ciroza jetre
Teška hipoproteinemija
Renovaskularna bolest
Lijekovi
Nesteroidni antireumatici, ciklosporin, takrolimus, ACE inhibitori, ARB-ovi,
cisplatina, aminoglikozidi
Ostali
Hiperkalcijemija, sekvestracija u „treći prostor“ (npr. pankreatitis, sistemski
upalni odgovor - SIRS), hepatorenalni sindrom
(Nastavak)
747
748 DIO 10 Nefrologija
TABLICA 138-1 ČESTI UZROCI AKUTNOG ZATAJENJA BUBREGA (AZB) (NASTAVAK)

Intrinzični
ATN
Hipotenzija ili šok, prolongirana prerenalna azotemija, sindrom postopera-
tivne sepse, rabdomioliza, hemoliza, lijekovi
Alergijski intersticijski nefritis
Pijelonefritis (obostrani ili jednostrani u jedinom funkcionalnom bubregu)
Otrovanje teškim metalima
Ateroembolijska bolest—nakon vaskularnih zahvata, trombolize ili antikoagulacije
Glomerulonefritis
1. povezan s ANCA: granulomatoza s poliangiitisom (GPA), idiopatski paucii-
muni GN, nodozni poliarteritis
2. bolest protiv GBM (anti-GBM); izolirana ili uz zahvaćanje pluća (Goodpas-
teureov sindrom)
3. posredovan imunokompleksima
Subakutni bakterijski endokarditis, SLE, krioglobulinemija (sa ili bez infekcije
HCV-om), postinfektivni GN (u klasičnom obliku poststreptokokni)
IgA nefropatija i Henoch-Schönleinova purpura
Glomerularne endotelopatije
Trombotska mikroangiopatija, maligna hipertenzija, sistemska skleroza, anti-
fosfolipidni sindrom, preeklampsija
Postrenalni (opstrukcija urotrakta)
Opstrukcija vrata mokraćnog mjehura, litijaza mokraćnog mjehura
Hipertrofija prostate
Opstrukcija uretera uslijed kompresije
Zloćudna novotvorina zdjelice ili abdomena, retroperitonealna fibroza
Nefrolitijaza
Papilarna nekroza s opstrukcijom
Kratice: ANCA = antineutrofilno citoplazmatsko antitijelo; BAR = blokatori
angiotenzinskih receptora; ATN = akutna tubularna nekroza; GBM = glomerularna
bazalna membrana; GN = glomerulonefritis; GPA = granulomatoza s poliangiitisom
PAN = poliarteritis nodosa.
se može javiti kod kongestivnog zatajenja srca (KZS) (zbog smanjenog minutnog
volumena srca i/ili jake vazodilatacijske terapije), ciroze jetre (najčešće zbog
periferne vazodilatacije i arteriovenskih spojeva), nefrotskog sindroma i drugih
stanja s teškom hipoproteinemijom [ukupni serumski proteini <54 g/L (<5,4 g/
dl)], te kod renovaskularne bolesti (zbog trajne stenoze na razini glavne bubrežne
arterije ili njenih velikih grana). Neki lijekovi mogu smanjiti bubrežnu perfuziju, a
najznačajnije NSAIL. ACE inhibitori i antagonisti receptora angiotenzina II mogu
smanjiti stopu GF, ali ne smanjuju renalnu perfuziju.
Uzroci intrinzičnog zatajenja bubrega ovise o kliničkom stanju. Među hospitaliziranim
bolesnicima, naročito na kirurškim odjelima ili u jedinicama intenzivne skrbi, najčešći je
uzrok akutna tubularna nekroza (ATN). Ishemija ili izloženost toksinima (npr. liječenje
aminoglikozidima) može dovesti do intrahospitalne ATN. Isto tako, pacijenti mogu biti
primljeni u bolnicu s ATN koja se razvila uslijed rabdomiolize; česti predisponirajući
čimbenici za rabdomiolizu su alkoholizam, hipokalijemija i razni lijekovi (npr. statini).
Akutno zatajenje bubrega POGLAVLJE 138 749
Uzrok može biti i alergijski intersticijski nefritis, koji najčešće izazivaju antibiotici (npr.
penicilini, cefalosporini, sulfa lijekovi, kinoloni i rifampicin) ili NSAIL. Radiološka
kontrastna sredstva mogu izazvati AOB kod pacijenata s već postojećom bubrežnom
bolešću; rizik je znatno veći kod dijabetičara s kroničnom bolesti bubrega. Koronarografija,
drugi vaskularni postupci, tromboliza ili antikoagulacija mogu dovesti do ateroembolije,
koja uzrokuje AOB zbog hemodinamskih i upalnih učinaka; livedo reticularis, embolijski
fenomen s očuvanim perifernim pulsom i eozinofilija važni su indikatori ove dijagnoze.
Akutni glomerulonefritis (Pogl. 142) i trombotičke mikroangiopatije također mogu
izazvati AOB. Trombotičke mikroangiopatije se mogu klinički podijeliti na oblike
ograničene na bubreg (npr. hemolitičko-uremijski sindrom [HUS] povezan s Escherichia
coli) i sistemske oblike (npr. trombotička trombocitopenična purpura [TTP]). “Atipični
HUS,” koji se pojavljuje bez prisutnosti HUS-povezanih bakterijskih toksina, povezan
je s nasljednim mutacijama faktora komplementa ili regulatornim bjelančevinama
faktora komplementa, što dovodi do pretjerane osjetljivosti endotela na komplementom
posredovanu citolizu. Različiti lijekovi mogu uzrokovati trombotičke mikroangiopatije,
uključujući inhibitore kalcineurina (ciklosporin i takrolimus), kinin, antitrombocitne
lijekove (npr. tiklopidin), inhibitore djelovanja faktora rasta vaskularnog endotela
(VEGF) i citostatike (npr. mitomicin C i gemcitabin). Važni pridruženi poremećaji kod
TTP-a su infekcija HIV-om, transplantacija koštane srži, sistemski lupus eritematodes
(SLE) i antifosfolipidni sindrom.
Postrenalno zatajenje je posljedica opstrukcije urotrakta, što je češće kod ambulantnih
nego hospitaliziranih bolesnika. Češće je kod muškaraca nego kod žena, a najčešće nastaje
zbog opstrukcije uretera ili uretre. Katkada, proksimalniju opstrukciju mogu prouzročiti
kamenci, komadići bubrežne papile ili zloćudni tumori (primarni ili metastatski).
KARAKTERISTIČNI NALAZI I DIJAGNOSTIČKA OBRADA

Kod gotovo svih bolesnika s AOB prisutan je određeni stupanj azotemije (↑ureja
i kreatinin). Ostali klinički nalazi ovise o etiologiji bubrežne bolesti. Bolesnici s
prerenalnom azotemijom nastalom zbog hipovolemije obično imaju ortostatsku
hipotenziju, tahikardiju, niski jugularni venski tlak i suhe sluznice. Bolesnici s
prerenalnom azotemijom i kongestivnim zatajivanjem srca (“kardiorenalni sindrom”)
mogu imati proširene jugularne vene, S3 galop, periferne edeme i plućni edem. Zato je
fizikalni pregled ključan u obradi bolesnika s prerenalnom AOB. Općenito je povišen
omjer ureje/kreatinina (>20:1), više kod hipovolemije i kongestivnog zatajivanja
srca nego kod ciroze. I mokraćna kiselina može biti neproporcionalno povišena
u necirotičnim prerenalnim stanjima (zbog povećane apsorpcije u proksimalnim
dijelovima tubula). Biokemijska analiza mokraće pokazuje sniženu koncentraciju Na+
(<10–20 mmol/L, <10 uz hepatorenalni sindrom) i frakcijsko izlučivanje natrija (FENa)
<1% (Tbl. 138-2). U sedimentu urina se u pravilu nalaze hijalini i nekoliko granuliranih
cilindara, bez stanica ili staničnih cilindara. Ultrazvučni nalaz bubrega je obično u
granicama normale.
Bolesnici s intrinzičnom bolesti bubrega navode različite tegobe. Glomerulonefritis
(GN) je često udružen s hipertenzijom i blagim do umjerenim edemima (povezani
sa zadržavanjem Na i proteinurijom, a katkada s hematurijom). Prodromalni
simptomi predstojeće bolesti i/ili istaknuti ekstrarenalni simptomi i znakovi se
mogu javiti kod GN u sklopu sistemske bolesti, npr. u sklopu vaskulitisa ili SLE;
to mogu biti hemoptize ili pulmonalna hemoragija (vaskulitis i Goodpastureov
sindrom), artralgije/artritis (vaskulitis ili SLE), serozitis (SLE), i nerazjašnjeni
sinusitis (vaskulitis). Biokemijski nalazi u urinu mogu biti identični onima u
bolesnika s prerenalnim zatajenjem; ustvari, neki bolesnici s GN imaju renalnu
hipoperfuziju (zbog upale i ishemije glomerula) s posljedičnom hiperreninemijom
što dovodi do akutnog povećanja volumena i hipertenzije. U takvim slučajevima
najviše podataka pruža nalaz sediment urina. Za GN su karakteristični eritrocitni,
leukocitni i stanični cilindri; eritrocitni cilindri se rijetko vide u drugim stanjima (tj.
visoko su specifični). U stanjima upalnog nefritisa (GN ili intersticijski nefritis, vidi
TABLiCA 138-2 N
ALAZI U MOKRAĆI OD DIJAGNOSTIČKE VRIJEDNOSTI ZA
RAZLUČIVANJE PRERENALNE OD INTRINZIČNE RENALNE AZOTEMIJE
Tipični nalazi
Prerenalna Intrinzična renalna
Dijagnostički pokazatelj azotemija azotemija
Frakcijsko izlučivanje <1 >1
natrija (%)a UNa × PCr/PNa ×
UCr × 100
Koncentracija natrija u <10 >20
urinu (mmol/L)
Omjer kreatinina u urinu >40 >20
prema onom u plazmi
Omjer ureje u urinu prema >8 <3
onom u plazmi
Specifična težina urina >1.018 <1.015
Osmolalnost urina >500 <300
(mosmol/kg H2O)
Omjer ureja/kreatitin u >20 <10–15
plazmi
Indeks bubrežnog zata- <1 >1
jenja UNa/UCr/PCr
Sediment urina Hijalini cilindri Prljavosmeđi granulirani
cilindri
a
Najosjetljiviji pokazatelji.
Kratice: PKr = koncentracija kreatinina u plazmi; PNa = koncentracija natrija u plazmi;
UKr = koncentracija kreatinina u urinu; UNa = koncentracija natrija u urinu.
niže), ultrazvučna ehogenost bubrežnog parenhima može biti pojačana. Za razliku

od bolesnika s GN-om, u pacijenata s intersticijskim bolestima manja je vjerojatnost
za hipertenziju ili proteinuriju; značajni izuzetak je akutni intersticijski nefritis
povezan s NSAIL-om, koji može biti praćen proteinurijom zbog istovremenog
glomerulonefritisa minimalnih promjena. U urinu se može otkriti hematurija i
piurija. Kod alergijskog intersticijskog nefritisa u sedimentu urina prevladavaju
eozinofili (>10%) uz Wrightovo ili Hanselovo bojanje; međutim, eozinofili u urinu
mogu biti povećani uslijed nekoliko drugih uzroka AOB-a, tako da određivanje
eozinofila u urinu nema dijagnostičku vrijednost kod bubrežne bolesti. Također se
mogu vidjeti i leukocitni cilindri, naročito kada se radi o pijelonefritisu.
Sediment urina bolesnika s ishemijskom ili toksičnom ATN karakteristično
će sadržavati pigmentirane “prljavo-smeđe” granulirane cilindre i cilindre koji
sadrže epitelne stanice tubula; također se mogu vidjeti slobodne tubularne epitelne
stanice. FENa je obično >1% kod ATN, ali može biti <1% kod bolesnika s blažom,
neoliguričnom ATN (npr. zbog rabdomiolize) i kod pacijenata s “prerenalnim”
bolestima u podlozi, kao što su kongestivno zatajivanje srca ili ciroza.
Pacijenti s postrenalnomim AOB uzrokovanomim opstrukcijom urotrakta obično su
boljeg općeg stanja nego pacijenti s prerenalnom ili intrinzičnom bubrežnom bolesti,
pa njihova prezentacija može biti odgođena sve dok azotemija značajno ne uznapreduje
(ureja >54 μmol/L [150 mg/dL], kreatinin >1060–1325 μmol/L [12–15 mg/dL]). Popratno
smanjenje sposobnosti koncentriranja urina često bolesnike “štiti” od komplikacija
hipervolemije. Obično je FENa urinom >1%, a mikroskopski pregled sedimenta urina je
obično uredan. Ultrazvučni pregled je ključna dijagnostička pretraga. Više od 90% bolesnika
s postrenalnomim AOB ima ultrazvučno verificiranu opstrukciju mokraćnog sabirnog
sustava (tj. proširenje uretera, kaliksa); nalaz može biti lažno negativan kod hiperakutne
opstrukcije i infiltriranja uretera i/ili bubrega tumorom ili uretera retroperitonealnom
fibrozom, što izaziva funkcijsku opstrukciju protoka urina bez anatomske dilatacije. Može
Akutno zatajenje bubrega POGLAVLJE 138 751
zahtijevati i druge tehnike snimanja, kao što je furosemidni renogram (MAG3 nuklearna
scintigrafija) kako bi se bolje definiralo postojanje ili nepostojanje opstruktivne uropatije.
LIJEČENJE AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA

Liječenje mora biti usmjereno na pružanje specifične potporne skrbi prema
etiologiji AZB. Primjerice, kod bolesnika s prerenalnim zatajenjem uslijed gubitka
tekućine probavnim traktom intravenska nadoknada tekućine će relativno brzo
dovesti do oporavka volumena i oporavka od AZB. S druge strane, ista terapija
u bolesnika s prerenalnim zatajenjem uslijed kongestivnog zatajivanja srca bi
mogla pogoršati stanje; u tom slučaju učinkovitije bi bilo liječenje osnovne bolesti
vazodilatatorima i/ili inotropnim lijekovima.
Relativno je malo intrinzičnih uzroka AZB-a koji se mogu sigurno i učinkovito liječiti.
GN u sklopu vaskulitisa ili SLE može dobro reagirati na visoke doze glukokortikoida
i citostatika (npr. ciklofosfamid); terapijska izmjena plazme može biti od koristi u
nekim odabranim slučajevima [npr. Goodpastureov sindrom i hemolitičko-uremijski
sindrom / trombotska trombocitopenična purpura (HUS/TTP)]. Za liječenje AZB-a
u sklopu pijelonefritisa ili endokarditisa može biti dovoljna antibiotska terapija.
Podaci o terapijskoj učinkovitosti glukokortikoida u alergijskom intersticijskom
nefritisu su proturječni. Mnogi kliničari zagovaraju njihovu uporabu kada postoje
klinički pokazatelji progresivne renalne insuficijencije unatoč ukidanju lijeka koji je
uzrokovao AZB, ili kada se biopsijom potvrdi potencijalno reverzibilna teška bolest.
Liječenje opstrukcije urotrakta često zahtijeva savjetovanje s urologom. Mogu
biti potrebne jednostavne intervencije kao što je uvođenje Foleyeva katetera ili
kompliciranije kao što su višestruki ureteralni stentovi i/ili nefrostomske sonde.
DIJALIZA ZA AZB I OPORAVAK BUBREŽNE FUNKCIJE

Većina domicilno (vanbolnički) i hospitalno (bolnički) uzrokovanih slučajeva AZB-a se
može riješiti konzervativnim potpornim mjerama, s vremenom i strpljivošću. Ako AZB
nastavlja napredovati, treba uzeti u obzir dijalizu. Standardne indikacije za dijalizu—
hipervolemija rezistentna na diuretike, hiperkalijemija, encefalopatija koja se ne može
drugačije objasniti, perikarditis, pleuritis ili ostali upalni serozitisi, te teška metabolička
acidoza koja ugrožava respiratornu ili cirkulacijsku funkciju—mogu ozbiljno otežati
oporavak od akutne nebubrežne bolesti. Stoga, u pravilu dijalizu treba provesti prije
pojave ovih komplikacija. Situacije u kojima nije moguće dati potrebnu količinu
tekućine, npr. za parenteralnu primjenu antibiotika, inotropne i druge lijekove i/ili
prehranu, također treba razmatrati kao indikacije za akutnu dijalizu.
Dijalitičke opcije za AZB su: (1.) intermitentna hemodijaliza (IHD), (2.)
peritonealna dijaliza (PD) i (3.) kontinuirana renalna nadomjesna terapija (engl.
CRRT, tj. trajna arteriovenska ili venovenska hemodijafiltracija). Većina se bolesnika
liječi s IHD-om. Nije poznato je li standardna hemodijaliza triput tjedno dostatna
ili je treba provoditi češće. Manji se broj centara oslanja na PD u liječenju AZB-a
(rizik infekcije radi uvođenja intraperitonealnog katetera i otežano disanje zbog
distenzije trbuha). U mnogim se centrima CRRT propisuje samo bolesnicima koji
ne podnose IHD, obično zbog hipotenzije; u ostalim centrima je postupak izbora
za bolesnike u jedinicama intenzivne skrbi. Hibridne metode hemodijalize, poput
spore niskoefikasne dijalize (engl. SLED) su , jednako učinkovite i mogu se koristiti
u centrima koji nemaju iskustva s CRRT-om.
Opširnije vidi u Liu KD, Chertow GM: Dialysis in the

Treatment of Acute Renal Failure, Pogl. 336, str. 1822,
HPIM-19.
139 Kronična bolest bubrega i uremija
EPIDEMIOLOGIJA
Prevalencija kronične bolesti bubrega (KBB), definirana kao dugotrajno, ireverzibilno
oštećenje bubrežne funkcije, smatra se znatno većom od broja bolesnika s terminalnom
renalnom insuficijencijom (TRI), danas >500.000 u SAD-u. Postoji niz bolesti koje se
povezuju sa smanjenjem bubrežne funkcije; klinički i terapijski problemi znatno se razlikuju,
ovisno o tome je li smanjenje GF umjereno (3. stadij KBB, 30–59 ml/min na 1,73 m2) (vidi
Tbl. 46-1), teško (4. stadij KBB, 15–29 ml/min na 1,73 m2) ili se radi o “terminalnom stadiju
bubrežnog zatajenja” (5. stadij KBB, <15 ml/min na 1,73 m2). Dijaliza je obično nužna kod
GF <10 ml/min na 1,73 m2. Česti uzroci KBB, navedeni su u Tbl. 139-1.
Prvi korak u diferencijalnoj dijagnostici KBB-a je utvrđivanje njene kroničnosti,
tj. otkrivanje glavne akutne komponente. Dva najčešća načina za utvrđivanje
kroničnosti bolesti su anamneza, raniji laboratorijski nalazi (ako su dostupni) i
ultrazvučni pregled bubrega, kojim se mjeri veličina bubrega. Općenito, bubrezi su
skvrčeni (<10–11,5 cm, ovisno o veličini tijela) vjerojatno uslijed kronične bolesti.
Iako prilično specifična (malo lažno pozitivnih), smanjena veličina bubrega je samo
umjereno osjetljiv biljeg za KBB, tj. postoji nekoliko relativno čestih stanja u kojima
bubrežna bolest može biti kronična, a da bubreg nije smanjen. Kod dijabetičke
nefropatije, nefropatije u sklopu HIV-a i infiltrativnih bolesti poput multiplog
mijeloma ili amiloidoze bubrezi mogu biti relativno veliki unatoč kroničnosti.
Biopsija bubrega je pouzdaniji način dokazivanja kroničnosti, iako se rijetko vrši
u pacijenata s KBB-om; prevladavanje glomeruloskleroze ili intersticijske fibroze
jako ide u prilog kronične bolesti. Hiperfosfatemija, anemija i ostali laboratorijski
patološki nalazi nisu pouzdani pokazatelji za razlikovanje akutne od kronične bolesti.
Jednom kad se kronicitet ustanovi, etiologija se pokušava utvrditi fizikalnim
pregledom, laboratorijskim pretragama i analizom sedimenta urina. Detaljna
anamneza će otkriti važna komorbidna stanja kao što su dijabetes, seropozitivnost
na HIV ili bolest perifernih krvnih žila. Obiteljska anamneza je najvažnija u
obradi autosomno dominantne policistične bolesti bubrega ili nasljednog nefritisa
(Alportov sindrom). Radna anamneza može ukazati na izloženost otrovima u radnoj
sredini ili na uzimanje nekih lijekova (uključujući one u slobodnoj prodaji, npr.
analgetike ili kinesko bilje).
TABLICA 139-1 ČESTI UZROCI KRONIČNOG ZATAJENJA BUBREGA

Hipertenzivna nefropatijaa
Glomerulonefritis
Renovaskularna bolest (ishemična nefropatija)
Policistični bubrezi
Refluksna nefropatija i druge kongenitalne bolesti bubrega
Intersticijski nefritis, uključujući nefropatiju uzrokovanu analgeticima
Nefropatija u sklopu HIV-a
Zatajenje transplantiranog alografta (“kronično odbacivanje”)
a
Često se dijagnosticira isključivanjem; vrlo se malo bolesnika podvrgne biopsiji
bubrega; može biti skrivena bubrežna bolest s hipertenzijom.
Kronična bolest bubrega i uremija POGLAVLJE 139 753
Fizikalni pregled može otkriti abdominalne tvorbe (npr. policistične bubrege),

oslabljen puls ili femoralni/karotidni šum (npr. ateroskleroza perifernih krvnih žila),
ili abdominalni ili femoralni šum (npr. renovaskularna bolest). Anamneza i fizikalni
pregled mogu priskrbiti važne podatke s obzirom na težinu bolesti. Skraćeni prsti
(zbog resorpcije snopića krvnih sudova na distalnim falangama) i/ili potkožni čvorići
mogu se vidjeti u uznapredovalom zatajenju bubrega i sekundarnoj hiperparatireozi.
Ekskorijacije (uremijski svrbež), bljedoća (anemija), propadanje mišića i dušični fetor
(zadah) su znakovi uznapredovale kronične bolesti bubrega, kao što su i perikarditis,
pleuritis i asteriksija, posebno važne komplikacije koje obično potiču početak dijalize.
Laboratorijski nalazi u serumu i urinu u pravilu daju dodatne podatke važne za određivanje
etiologije i težine KBB; serijske pretrage određuju brzinu progresije i/ili je li bubrežna
insuficijencija zapravo akutna. Teška proteinurija (>3,5 g/dan), hipoalbuminemija,
hiperkolesterolemija i edemi upućuju na nefrotski sindrom (Pogl. 142). Glavni uzroci su
dijabetička nefropatija, membranska nefropatija, fokalna segmentalna glomeruloskleroza,
bolest minimalnih promjena, amiloid i nefropatija u sklopu HIV-a. Nakon smanjenja GF
proteinurija se može neznatno sniziti, ali rijetko kada na normalnu razinu. Hiperkalijemija
i metabolička acidoza mogu na kraju zakomplicirati sve oblike KBB-a, ali su izraženije u
slučajevima intersticijskih bolesti bubrega. Elektroforezu proteina iz seruma i urina, uz
slobodne lake lance u serumu, treba odrediti svim bolesnicima >35 godina s KBB-om
kako bi se isključila bubrežna bolest s pratećom paraproteinemijom. Ako se sumnja da je u
podlozi glomerulonefritis, treba uzeti u obzir autoimune bolesti kao što je lupus i infektivne
etiologije kao što su hepatitis B i C. Trebalo bi izmjeriti serumsku koncentraciju kalcija,
fosfata, vitamin D i parathormona (PTH) kako bi se procijenila metabolička bolest kostiju.
Treba odrediti i vrijednost hemoglobina, vitamina B12, folata i željeza zbog procjene anemije.
UREMIJSKI SINDROM
Osumnjičeni toksin(i) odgovorni za uremijski sindrom ostaju neotkriveni. Serumski kreatinin
(Kr) je najčešći laboratorijski pokazatelj bubrežne funkcije. GF se može procijeniti na osnovu
vrijednosti serumskog Kr pomoću MDRD (engl. Modification of Diet in Renal Disease
Study) jednadžbe. Ovu metodu izračuna GF (“eGF”) na osnovu vrijednosti kreatinina
prihvatila je većina kliničkih laboratorija u SAD-u i ona predstavlja temelj za klasifikaciju
KBB prema National Kidney Foundation Tbl. 46-1). (Klirens kreatinina (KrKl) se izračuna iz
koncentracije u urinu podijeljene s koncentracijom u serumu, te pomnoži protokom urina;
približava se GF i pouzdaniji je pokazatelj bubrežne funkcije nego sam serumski Kr.)
Uremijski simptomi obično se razviju kada je vrijednosti serumskog Kr >530–710
μmol/L (>6–8 mg/dL) ili KrKl<10 mL/min, premda ove vrijednosti jako variraju.
Uremija je stoga klinička dijagnoza koja se odnosi na pacijente s KBB-om. Simptomi
uznapredovale uremije su anoreksija, mršavljenje, dispneja, umor, pruritus, poremećaj
sna i okusa, te smetenost i drugi oblici encefalopatije. Ključni nalazi fizikalnog
pregleda su hipertenzija, distenzija jugularnih vena, perikardno i/ili pleuralno trenje,
propadanje mišića, asteriksija, ekskorijacije i ekhimoze. Pacijenti mogu patiti od
pretjeranog krvarenja zbog uremijske disfunkcije trombocita. Patološki laboratorijski
nalazi mogu biti: hiperkalijemija, hiperfosfatemija, metabolička acidoza, hipokalcijemija,
hiperuricemija, anemija i hipoalbuminemija. Većina tih poremećaja na kraju se
rješava dijalizom ili transplantacijom bubrega (Pogl. 140 i 141) ili odgovarajućom
farmakoterapijom (vidi dolje).
LIJEČENJE KRONIČNA BOLEST BUBREGA I UREMIJA

Hipertenzija komplicira mnoge oblike KBB-a, što opravdava agresivno liječenje jer
se nastoji smanjiti rizik od moždanog udara i po mogućnosti usporiti napredovanje
KBB-a (v. niže). U mnogim slučajevima hipervolemija doprinosi hipertenziji pa je često
nužno primijeniti jake diuretike. Anemija se može ukloniti rekombinantnim humanim
eritropoetinom (rHuEPO; 2000–4000 j. SC 1–2 puta tjedno); trenutna praksa je postići

koncentraciju hemoglobina od 90–110 g/L. Nedostatak željeza i/ili drugi uzroci
anemije mogu smanjiti odgovor na rHuEPO pa o tome treba voditi računa. Često
je potrebna nadoknada željeza; mnogi bolesnici zahtijevaju parenteralnu primjenu
preparata željeza, budući da je kod KBB-a crijevna apsorpcija željeza smanjena.
Hiperfosfatemija se može spriječiti razumnom restrikcijom fosfora u prehrani
i uporabom postprandijalnih vezača fosfata, obično soli na bazi kalcija (kalcijev
karbonat ili acetat) ili tvari koje se ne apsorbiraju (npr. sevelamer). Hiperkalijemiju
treba suzbijati restrikcijom kalija u prehrani. U rezistentnim slučajevima treba
rabiti natrijev polistirensulfonat (Kayexalate), premda treba uzeti u obzir i dijalizu
ako je kalij u više navrata >6 mmol/L. Ako se ova stanja ne mogu kontrolirati
konzervativnom terapijom, treba prijeći na dijalizu (Pogl. 140). Isto tako, s dijalizom
treba započeti ako se razvije teška anoreksija, mršavljenje i/ili hipoalbuminemija, jer
je definitivno dokazano da je ishod slabo ishranjenih bolesnika na dijalizi izrazito loš.
USPORAVANJE NAPREDOVANJA BUBREŽNE BOLESTI Prospektivna klinička

istraživanja ispitala su utjecaj kontrole krvnog tlaka i restrikcije bjelančevina u
prehrani na brzinu napredovanja zatajenja bubrega. Kontrola hipertenzije ima
određenu korist, premda se čini da ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih
receptora (BAR) imaju blagotvorno djelovanje, najvjerojatnije zbog učinka na
intrarenalnu hemodinamiku. Učinci ACE inhibitora i BAR-a su najizrazitiji u
bolesnika s dijabetičkom nefropatijom i u onih bez dijabetesa, ali sa značajnom
proteinurijom (>1 g/dan). Često je uz ACE inhibitore i BAR potrebno primijeniti
diuretike i druge antihipertenzive radi optimalne kontrole hipertenzije i
usporavanja napredovanja bolesti; diuretici mogu također pomoći u kontroli [K+]
u serumu. Ograničenje bjelančevina u prehrani može dodatno koristiti, naročito u
navedenim podskupinama.
Opširnije vidi u Bargman JM, Skorecki K: Chronic Kid-

ney Disease, Pogl. 335, str. 1811, HPIM-19.
140 Dijaliza
PREGLED
Odluka o započinjanju dijalize u sklopu liječenja terminalnog stadija bubrežne
bolesti (TSBB) obično ovisi o kombinaciji bolesnikovih simptoma, popratnih stanja
I laboratorijskih parametara. Ukoliko nema živog davatelja, transplantacija se nužno
odgađa zbog nestašice kadaveričnih davatelja organa (u većini transplantacijskih
centara prosječno vrijeme čekanja iznosi 3–6 god.). Opcije za dijalizu su: hemodijaliza i
peritonejska dijaliza (PD). Otprilike 85% bolesnika u SAD-u započinju s hemodijalizom.
Apsolutne indikacije za dijalizu su teška hipervolemija koja ne reagira na diuretike,
teška hiperkalijemija i/ili acidoza, teška encefalopatija koja se ne može drugačije objasniti,
te perikarditis ili ostali serozitisi. Dodatne indikacije za dijalizu su simptomatska uremija
(Pogl. 139) npr. stalni umor, anoreksija, mučnina, povraćanje, pruritus, poteškoće u
Dijaliza POGLAVLJE 140 755
TABLICA 140-1 KOMPLIKACIJE HEMODIJALIZE

Hipotenzija Amiloidoza povezana s dijalizom
Ubrzana vaskularna bolest Proteinsko-energetska pothranjenost
Nagli gubitak ostatne bubrežne funkcije Krvarenje
Tromboza krvožilnog pristupa Anafilaktoidna reakcijaa
Sepsa zbog infekcije krvožilnog pris- Trombocitopenijab
tupa ili centralnog venskog katetera
a
Naročito pri prvoj uporabi konvencionalne “bioinkompatibilne” modificirane
celulozne membrane dijalizatora.
b
Povezano s upotrebom dijalizatora steriliziranih zračenjem snopom elektrona.
održavanju pažnje i koncentracije) i proteinsko-energetska pothranjenost/nenapredovanje

bez drugog očitog uzroka. Apsolutne granične vrijednosti serumskog kreatinina, ureje,
klirensa kreatinina ili ureje, niti veličina glomerularne filtracije (GF) koja bi zahtijevala
dijalizu nisu određene, premda većina osoba ima, ili će ubrzo razviti simptome i
komplikacije kada je GF ispod ~10 mL/min. Međutim, “preventivno” započinjanje
dijalize u takvih bolesnika, prije pojave kliničkih indikacija, ne poboljšava ishod TSBB-a.
HEMODIJALIZA
Za hemodijalizu je potreban izravni pristup krvotoku, bilo formiranjem arteriovenske
fistule (preferirani krvožilni pristup) , obično na podlaktici iznad ručnog zgloba
(fistula “Brescia-Cimino”); arteriovenskim graftom, obično napravljenim
od politetrafluoroetilena; ili intravenskim kateterom širokog lumena; ili preko
potkožnog usatka pričvršćenog za intravaskularni kateter. Krv se upumpava kroz
šuplja vlakna umjetnog bubrega (“dijalizatora”) i oplahuje otopinom odgovarajućeg
kemijskog sastava (izotonična, bez ureje i drugih dušikovih spojeva, te s niskim
sadržajem kalija). Vrijednost [K+] u otopini za dijalizu kreće se od 1 do 4 mM, ovisno
o vrijednosti [K+] prije dijalize i kliničkom stanju bolesnika. Koncentracija [Ca2+]
u otopini za dijalizu u pravilu je 2.5 mg/dL (1.25 mM), [HCO3–] obično 35 meq/L,
a [Na+] 140 mM; ove se vrijednosti mogu mijenjati, ovisno o kliničkoj situaciji.
Većina se bolesnika podvrgava dijalizi tri puta tjedno, obično u trajanju od 3–4
h. Učinkovitost dijalize uvelike ovisi o trajanju dijalize, brzini protoka krvi, brzini
protoka dijalizata i površini dijalizatora.
Komplikacije hemodijalize su navedene u Tbl. 140-1. Mnoge od njih su povezane s
procesom hemodijalize kao intenzivne, intermitentne terapije. Za razliku od prirodnog
bubrega ili PD, obje glavne dijalitičke funkcije (tj. klirens otopljenih tvari i uklanjanje
tekućine ili “ultrafiltracija”) postižu se u relativno kratkim vremenskim razdobljima.
Brzi protok tekućine može dovesti do hipotenzije, čak i da bolesnik ne postigne “suhu
težinu”. Hipotenzija povezana s hemodijalizom je česta u dijabetičkih bolesnika čija
neuropatija sprječava kompenzacijske reakcije (vazokonstrikciju i tahikardiju) na
intravaskularnu hipovolemiju. Katkada će se pojaviti smetenost ili drugi simptomi sa
strane CNS-a. Pojam dijalizni “sindrom neravnoteže” odnosi se na pojavu glavobolje,
smetenost i rijetko konvulzija, a nastaje zbog naglog uklanjanja otopljenih tvari tijekom
prvih bolesnikovih postupaka dijalize, prije nego se adaptirao na postupak; ta se
komplikacijau velikoj mjeri izbjegava postupnim uvođenjem uremičnih bolesnika u
kronično liječenje dijalizom, počevši s kratkotrajnim tretmanima, sporijim protokom
krvi i sporijim protokom dijalizata.
PERITONEJSKA DIJALIZA
PD ne zahtijeva izravni pristup krvotoku; zahtijeva postavljanje peritonejskog
katetera koji omogućuje ulijevanje otopine za dijalizu u trbušnu šupljinu, što
dopušta prijelaz otopljenih tvari (tj. ureje, kalija, ostalih uremičnih molekula)
kroz peritonejsku membranu koja služi kao “umjetni bubreg”. Ta je otopina slična
TABLICA 140-2 KOMPLIKACIJE PERITONEJSKE DIJALIZE

Peritonitis Amiloidoza povezana s dijalizom
Hiperglikemija Nedostatan klirens zbog vaskularne bolesti ili
Hipertrigliceridemija drugih faktora
Pretilost Uremija nakon gubitka rezidualne bubrežne
funkcije
Hipoproteinemija Pleuralni izljev zbog pleuro-peritonejskog
istjecanja tekućine
Gastroezofagealna refluksna Usporeno pražnjenje želuca
bolest
onoj koja se rabi za hemodijalizu, osim što mora biti sterilna i osiguravati lužnate
ekvivalente; rabi se laktat, umijesto bikarbonata. PD je daleko manje učinkovita u
čišćenju krvi nego hemodijaliza pa taj postupak mora trajati mnogo duže. Općenito,
bolesnici mogu birati hoće li sami vršiti “izmjenu” (2–3 litre dijalizata, 4 do 5 puta u
toku dana) ili će tijekom noći izmjene obavljati automatizirani uređaj. U usporedbi
s hemodijalizom, PD pruža velike prednosti: (1.) neovisnost i pokretljivost, te (2.)
mnogo ugodniji hemodinamski profil, uz bolje očuvanje ostatne funkcije bubrega.
Komplikacije su prikazane u Tbl. 140-2. Najvažnija komplikacija je peritonitis.
Obično su kliničke manifestacije bol u trbuhu i zamućen dijalizat; broj leukocita u
peritonejskoj tekućini u pravilu je >100/μL, 50% neutrofila. Osim štetnih učinaka
sistemske upalne reakcije, za vrijeme peritonitisa gubitak bjelančevina se poveća
nekoliko puta. Ako je težak ili dugo traje, peritonitis može biti razlogom uklanjanja
peritonejskog katetera ili čak dovesti do prekida ovom metodom liječenja (prijelaz
na hemodijalizu). Prevladavaju gram-pozitivni organizmi (naročito Staphylococcus
aureus i drugi stafilokoki; infekcije Pseudomonasom ili gljivicama (obično Candida)
otpornije na farmakoterapiju pa u pravilu kateter treba odstraniti. Kada je potrebo
intenzivno liječenje, antibiotici se mogu primjenjivati intravenski ili intraperitonejski.
Opširnije vidi u Liu KD, Chertow GM: Dialysis in

the Treatment of Renal Failure: Pogl. 336, str. 1822,
HPIM-19.
141 Transplantacija bubrega
Uvođenje snažnijih i dobro podnošljivih imunosupresivnih režima i daljnja

poboljšanja kratkotrajnog preživljavanja presatka, učinila su transplantaciju bubrega
izborom liječenjem za većinu bolesnika u terminalnom stadiju bubrežne bolesti.
Najbolji rezultati se postižu transplantacijom od živih srodnika, djelomično zbog
najveće podudarnosti tkiva, a djelomično zbog smanjenja vremena čekanja i vremena
ishemije; idealno, ako se pacijenti transplantiraju prije pojave simptomatske uremije
ili indikacija za dijalizu. Mnogi centri su nedavno počeli transplantirati presatke od
živih nesrodnih darivatelja (npr. darivatelj je supružnik), često „lančano“ uključujući
Transplantacija bubrega POGLAVLJE 141 757
TABLICA 141-1 N
EKI FAKTORI KOJI UTJEČU NA PREŽIVLJENJE TRANSPLANTIRANOG
BUBREGA
Nepodudarnost HLA ↓
Prethodna senzibilizacija (već stvorena antitijela) ↓
Vrlo mlad ili star davatelj ↓
Davatelj ženskoga spola ↓
Davatelj afričko-američke rase (u usporedbi s bijelom rasom) ↓
Rizik da donor ima genotip APOL1 (dva rizična alela za termi- ↓
nalnu bolest bubrega)
Stariji primatelj ↑
Primatelj afričko-američke rase (u usporedbi s bijelom rasom) ↓
Šećerna bolest kao uzrok terminalne bolesti bubrega u primatelja ↓
Produženo vrijeme hladne ishemije ↓
Hepatitis C infekcija ↓
Veliki primatelj (velike težine i visine) ↓
više darivatelja radi postizanja što optimalnije tkivne podudarnosti. Preživljenje

presatka u takvim slučajevima daleko je bolje nego s kadaveričnim presatcima, iako
slabije u usporedbi sa živim presatcima od bliskih srodnika.
2011. godine je bilo 55.371 aktivnih odraslih kandidata na listi čekanja za bubrege
preminulog darivatelja, a presađeno je manje od 18.000 bubrega. Ova neravnoteža će se
pogoršavatiti narednih godina zbog predviđenog povećanja stope pretilosti i dijabetesa
širom svijeta. U pokušaju da se poveća broj iskorištenih bubrega preminulih darivatelja
i smanji stopa odbacivanja organa, razvijeni su kriteriji za tzv. darivatelja bubrega s
proširenim kriterijima (engl. expanded criteria donor = ECD) i za darivatelje bubrega
nakon kardijalne smrti (engl. donors after cardiac death = DCD). ECD bubrezi se obično
koriste za starije bolesnike, kod kojih se očekuje slabija podnošljivost liječenja dijalizom.
Faktori koji utječu na preživljavanje presatka navedeni su u Tbl. 141-1. Potrebno je
izbjegavati transfuzije krvi prije transplantacije kako bi se smanjila vjerojatnost senzibilizacije
na nekompatibilne HLA antigene; ako je transfuzija neophodna, poželjno je koristiti ozračenu
krvsasmanjenimbrojemleukocita.Kontraindikacijezatransplantacijububreganavedenesuu
Tbl. 141-2. Općenito, prema trenutnim standardima očekivani životni vijek bolesnika
TABLICA 141-2 KONTRAINDIKACIJE ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA

Apsolutne kontraindikacije
Aktivni glomerulonefritis
Aktivna bakterijska ili druga infekcija
Aktivna ili skorašnja maligna bolest
Očiti AIDSa
Aktivni hepatitis
Teški stadiji drugih postojećih bolesti (npr. uznapredovala ateroskleroza krvnih žila)
Relativne kontraindikacije
Teška psihijatrijska bolest
Umjereno teški stadiji drugih postojećih bolesti
Infekcija C hepatitisom s kroničnim hepatitisom ili cirozom
Nesuradnja što se tiče dijalize ili ostale farmakoterapije
Primarne bolesti bubrega
Primarna fokalna skleroza s ranijom pojavom u presatku
Multipli mijelom
Amiloid
Oksaloza
a
Većina centara smatra da je očiti AIDS kontraindikacija za transplantaciju;
međutim, transplantacija kod pacijenata pozitivnih na HIV sve je učestalija.
mora biti >5 godina da bi bio podoban za presađivanje bubrega, budući da se prednosti
transplantacije ostvare tek nakon perioperativnog perioda u kojem je stopa smrtnosti veća
nego kod pacijenata na dijalizi.
ODBACIVANJE
Imunološko odbacivanje je najveća prijetnja za kratkoročni uspjeh transplantacije
bubrega. Odbacivanje može biti (1.) hiperakutno (odmah dolazi do disfunkcije
presatka zbog prethodne senzibilizacije) ili (2.) akutno (nagla promjena bubrežne
funkcije unutar nekoliko tjedana ili mjeseci). Odbacivanje se očituje porastom
serumskog kreatinina, hipertenzijom, vrućicom, smanjenim izlučivanjem mokraće
i ponekad bolnom osjetljivošću presatka. Dijagnoza se potvrđuje perkutanom
biopsijom bubrežnog presatka. Obično se liječi “pulsnom dozom” metilprednizolona
(500–1000 mg/dan kroz 3 dana). U tvrdokornim ili naročito teškim slučajevima
mogu se 7–10 dana davati monoklonska antitijela protiv ljudskih T limfocita.
IMUNOSUPRESIJA
Terapija održavanja obično uključuje tri imunosupresivna lijeka, od kojih svaki cilja
na različiti stupanj imunološkog odgovora. Inhibitori kalcineurina, ciklosporin
i tacrolimus su temelj imunosupresivne terapije. Najmoćniji raspoloživi lijekovi
za peroralnu upotrebu, inhibitori kalcineurina, znatno su poboljšali kratkotrajno
preživljenje presatka. Nuspojave ciklosporina su hipertenzija, hiperkalijemija, tremor
u mirovanju, hirzutizam, hipertrofija gingive, hiperlipidemija, hiperuricemija i giht, te
polagani progresivni gubitak bubrežne funkcije s karakterističnom patohistološkom
slikom (koje se također vide i kod presađivanja srca i jetre). Nedavno, američka
Uprava za hranu i lijekove (FDA) odobrila je novo kostimulacijsko blokirajuće
protutijelo, belatacept, kao novu strategiju za sprečavanje dugotrajne toksičnosti
inhibitora kalcineurina. Iako imaju slične nuspojave, tacrolimus je povezan je s
većim rizikom hiperglikemije, nižim rizikom hipertenzije, a praćen je i povremenim
gubitkom kose umjesto hirzutizmom koji je nuspojava cikloposorina.
Prednizon se često koristi zajedno s ciklosporinom, barem prvih nekoliko
mjeseci nakon uspješne funkcije presatka. Nuspojave prednizona su hipertenzija,
nepodnošenje glukoze, kušingoidni izgled, osteoporoza, hiperlipidemija, akne, te
depresija i drugi poremećaji raspoloženja. Neki su centri usvojili „steroid-free“
imunosupresivne režime kako bi izbjegli nuspojave povezane s prednizonom.
Mikofenolat mofetil se pokazao djelotvornijim od azatioprina u kombinaciji s
inhibitorima kalcineurina i prednizonom. Glavne nuspojave mofetil mikofenolata
su probavne (najčešće proljev), dok dio bolesnika razvije leukopeniju (i u manjoj
mjeri trombocitopeniju).
Sirolimus je noviji imunosupresiv koji se često primjenjuje u kombinaciji s
drugim lijekovima, osobito kos smanjivanja doze ili ukidanja inhibitora kalcineurina.
Nuspojave su hiperlipidemija i oralne ulceracije.
OSTALE KOMPLIKACIJE
Važne komplikacije transplantacije bubrega su infekcije i neoplazme. Infekcija je
česta kod jako imunosuprimiranog domaćina (npr. primatelj kadaveričnog presatka
s višestrukim epizodama odbacivanja koji su zahtijevali liječenje pulsnim dozama
steroida ili monoklonskim antitijelima). O kojem se mikroorganizmu radi ovisi
djelomično o značajkama darivatelja i primatelja kao i o vremenu proteklom
od transplantacije (Tbl. 141-3). Prvi mjesec nakon transplantacije prevladavaju
bakterijske infekcije. Nakon prvog mjeseca značajan je rizik sistemske infekcije
CMV-om, naročito kod primatelja bez prethodnog kontakta, a čiji je darivatelj
bio CMV pozitivan. Preventivna primjena ganciklovira ili valaciklovira može
Bolesti glomerula POGLAVLJE 142 759
TABLICA 141-3 N
AJČEŠĆE OPORTUNISTIČKE INFEKCIJE KOD PRIMATELJA
BUBREŽNOG TRANSPLANTATA
Peritransplantacijske (<1 mjesec) Kasne (>6 mjeseci)
Infekcije rane Aspergillus
Herpesvirus Nocardia
Oralna kandidijaza BK virus (poliomi)
Uroinfekcije Herpes zoster
Rane (1–6 mjeseci) Hepatitis B
Pneumocystis carinii Hepatitis C
Citomegalovirus
Legionella
Listerije
Hepatitis B
Hepatitis C
smanjiti rizik obolijevanja od CMV-a. Kasnije postoji značajan rizik gljivičnih

ili srodnih infekcija, naročito kod bolesnika kod kojih se ne može smanjiti doza
prednizona <20–30 mg/dan. Svakodnevne male doze trimetoprim-sulfametoksazola
su učinkovite u smanjenju rizika infekcije s Pneumocystis carinii.
Imunosupresija može aktivirati skupinu polioma DNK virusa (BK, JC, SV40).
Reaktivacija BK virusa je povezana sa specifičnom bubrežnom upalom, BK
nefropatijom, koja može dovesti do gubitka alografta; terapija obično uključuje
smanjenje imunosupresije koja pomaže odstranjivanju reaktiviranog virusa.
Limfoproliferativna bolest povezana s EBV-om je najvažnija neoplastička
komplikacija transplantacije bubrega, naročito kod bolesnika koji primaju
poliklonska (u nekim se centrima za indukcijsku imunosupresiju daje antilimfocitni
globulin) ili monoklonska antitijela. U toj su populaciji češći i ne-Hodgkinov limfom
i planocelularni karcinom kože.
Opširnije vidi u Azzi J, Milford EL, Sayegh MH, Chan-

draker A: Transplantation in the Treatment of Renal
Failure, Pogl. 337, str. 1825, HPIM-19..
142 Bolesti glomerula
AKUTNI GLOMERULONEFRITIS (GN)

Često se naziva „nefritičkim sindromom“. Razvija se u nekoliko dana i očituje se azotemijom,
hipertenzijom, edemima, hematurijom, proteinurijom i ponekad oligurijom. Retencija soli
i vode je posljedica smanjene glomerularne filtracije (GF) što može dovesti do kongestije
cirkulacije. Nalaz eritrocitnih cilindara u urinu potvrđuje dijagnozu. Proteinurija je obično
TABLICA 142-1 UZROCI AKUTNOG GLOMERULONEFRITISA

I. Zarazne bolesti
A. Poststreptokokni glomerulonefritisa
B. Nestreptokokni postinfektivni glomerulonefritis
1. Bakterijski: infektivni endokarditis, “šantni nefritis”, sepsa, pneumo-
kokna pneumonija, tifus, sekundarni sifilis, meningokokcemija
2. Virusni: hepatitis B, infektivna mononukleoza, zaušnjaci, ospice,
varičela, vakcinija, echovirus i Coxsackievirus
3. Parazitski: malarija, toksoplazmoza
4. IgA dominantan postinfektivni glomerulonefritis—obično
poststafilokokni
II. Multisistemske bolesti: SLE, vaskulitis, Henoch-Schönleinova purpura,
Goodpastureov sindrom
III. Primarne bolesti glomerula: mezangiokapilarni glomerulonefri-
tis, Bergerova bolest (IgA nefropatija), “čisti” mezangioproliferativni
glomerulonefritis
IV. Ostali: Guillain-Barréov sindrom, zračenje Wilmsova tumora, cjepivo difter-
ija-pertusis-tetanus, serumska bolest
a
Najčešći uzrok.
Izvor: RJ Glassock, BM Brenner: HPIM-13.
<3 g/dan. Većina akutnih GN je posredovana humoralnim imunološkim mehanizama.

Klinički tok bolesti ovisi o osnovnoj leziji (Tbl. 142-1).
Akutni poststreptokokni GN
Ovo je prototip nefritičkog sindroma i najčešći uzrok GN u dječjoj dobi. Nefritis se razvija
1–3 tjedna nakon upale ždrijela ili kože “nefritogenim” sojevima beta-hemolitičkog
streptokoka grupe A. Dijagnoza ovisi o pozitivnoj faringealnoj ili kožnoj kulturi (ako
je uzeta), o pozitivnim (rastućim) titrovima antitijela na antistreptokokne antigene
(ASO, anti-DNAza ili antihijaluronidaza) i hipokomplementemiji. Biopsijom bubrega
dobiva se nalaz difuznog proliferativnog GN. Liječi se korekcijom volumne i elektrolitne
neravnoteže. U većini slučajeva bolest prolazi spontano, premda je u odraslih prognoza
manje povoljna, a vjerojatnost dugotrajno prisutnih patoloških nalaza u urinu veća.
Postinfektivni GN
Može uslijediti nakon drugih bakterijskih, virusnih I parazitskih infekcija. Primjeri
su bakterijski endokarditis, sepsa, hepatitis B I pneumokokna pneumonija. Simptomi
su blaži nego kod poststreptokoknog GN. Specifični IgA-dominantni akutni
postinfektivni glomerulonefritis, s dominacijom depozita IgA na imunofluorescentnoj
mikroskopiji, može se vidjeti nakon stafilokoknih infekcija. Uspješno liječenje
primarne infekcije obično dovodi do povlačenja simptoma postinfektivnog GN, no
u teškim slučajevima često je potrebno primijeniti kortikosteroide kako bi se očuvala
bubrežna funkcija I izbjegla potreba nadomještanja bubrežne funkcije dijalizom.
BRZOPROGRESIVNI GLOMERULONEFRITIS
Definira se kao subakutno smanjenje GF za >50%, s nalazima za proliferativni GN; uz
često preklapanje s onima karakterističnim za akutni GN (Tbl. 142-2). Općenito se
razvrstavaju u tri glavne podvrste na temelju nalaza biopsije bubrega i patofiziologije:
(1.) imunkompleksima uzrokovan, npr. kod sistemskog lupusa eritematodesa (SLE);
TABLICA 142-2 UZROCI BRZOPROGRESIVNOG GLOMERULONEFRITISA

I. Zarazne bolesti
A. Poststreptokokni glomerulonefritisa
B. Infektivni endokarditis
C. Skrivena visceralna sepsa
D. Hepatitis B (s vaskulitisom i/ili krioglobulinemijom)
E. HIV infekcija
F. Hepatitis C (s krioglobulinemijom, membranoproliferativni
glomerulonefritis)
II. Multisistemske bolesti
A. Sistemski lupus eritematodes
B. Henoch-Schönleinova purpura
C. Sistemski nekrotizirajući vaskulitis [uključujući granulomatozu s polian-
giitisom (Wegener)]
D. Goodpastureov sindrom
E. Esencijalna miješana (IgG/IgM) krioglobulinemija
F. Malignitet
G. Recidivirajući polihondritis
H. Reumatoidni artritis (s vaskulitisom)
III. Lijekovi
A. Penicilamin
B. Hidralazin
C. Alopurinol (s vaskulitisom)
D. Rifampicin
E. Kokain kontaminiran s levamizolom (povezan s ANCA)
IV. Idiopatska ili primarna bolest glomerula
A. Idiopatski glomerulonefritis s polumjesecima
1. Tip I—s linearnim depozitima Ig (posredovan antitijelima protiv GBM)
2. Tip II—s granularnim depozitima Ig (posredovan imunokompleksima)
3. Tip III—s malo ili bez imuno depozita Ig (“pauciimuni”)
4. Potaknuta antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima, abortivni
oblici vaskulitisa
5. Imunotaktoidni glomerulonefritis
6. Fibrilarni glomerulonefritis
B. Superponirana na drugu primarnu bolest glomerula
1. Mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis (oso-
bito tip II)
2. Membranski glomerulonefritis
3. Bergerova bolest (IgA nefropatija)
a
Najčešći uzrok.
Kratice: GBM = glomerularna bazalna membrana.
(2.) “pauci-imuni” (s malo depozita), povezan sa antineutrofilnim citoplazmatskim

antitijelima (ANCA); i (3.) uzrokovan antitijelima protiv bazalne membrane glomerula
(anti-GBM), npr. kod Goodpastureova sindroma. Sva tri oblika obično imaju sliku
proliferativnog GN s polumjesecima pod svjetlosnim mikroskopom, ali se razlikuju po
rezultatima imunofluorescencije i nalazima elektronskog mikroskopa u bioptatu bubrega.
SLE (lupus)
Bubrežne promjene su posljedica odlaganja cirkulirajućih imunokompleksa. Klinički
simptomi SLE-a sa ili bez bubrežnih promjena uključuju artralgije, “ leptirasti” kožni
osip, serozitis, alopeciju i zahvaćanje CNS-a. Čest je nefrotski sindrom s bubrežnom
insuficijencijom. Biopsija bubrega ukazuje na mezangijski, žarišni ili difuzni GN i/ili
membransku nefropatiju. Difuzni GN, najčešći nalaz u bioptatu bubrega, očituje se aktivnim
sedimentom urina, jakom proteinurijom i progresivnim bubrežnim zatajenjem, a prognoza je
loša. Bolesnici imaju pozitivna ANA, anti-dsDNK antitijela i snižene vrijednosti komplementa.
Liječi se glukokortikoidima i citostaticima. Najčešće se primjenjuje ciklofosfamid per os ili iv.
jednom mjesečno, u pravilu kroz 6 mj.; bolesnici u fertilnoj dobi trebali bi prije započimanja
terapije pohraniti spermu i jajne stanice radi nepovoljnog učinka citostatika na plodnost .U
dugotrajnoj terapiji može se primjeniti mikofenolat mofetil ili azatioprin.
„Pauci-imuni“ GN povezan s antineutrofilnim citoplazmatskim
antitijelima (ANCA)
Može biti ograničen na bubreg (idiopatski GN s malo imunokompleksa) ili povezan sa
sistemskim vaskulitisom (granulomatozni poliangiitis[GPA, ranije poznat kao Wegenerova
granulomatoza] ili mikroskopskim nodoznim poliarteritisom). Glavna karakteristika
su cirkulirajuća ANCA. ANCA se detektiraju pomoću imunofluorescencije neutrofila
fiksiranih u alkoholu; “perinuklearni” uzorak (pANCA) obično je posljedica prisutva
antitijela protiv mijeloperoksidaze (MPO), dok je “citoplazmatski” uzorak (cANCA)
gotovo uvijek posljedica reaktivnosti protiv proteinaze-3 (PR3). Obavezno treba učiniti
potvrdni ELISA (engl. enzyme-linked immunosorbent assay) test na MPO i PR3 antigene,
jer pANCA nalaz mogu uzrokovati antitijela protiv drugih komponenata neutrofila,
npr. laktoferina; oni nemaju jednako specifičan odnos s vaskulitisom i GN-om s malo
imunokompleksa. Titar anti-MPO ili anti-PR3 nije uvijek u korelaciji s aktivnošću bolesti.
Bolesnici obično imaju prodromalni sindrom “sličan gripi”, koji može obuhvaćati
mijalgije, vrućicu, artralgije, anoreksiju i gubitak težine. Moguće su popratne kožne
i plućne promjene, te simptomi od strane gornjeg respiratonog sustava (sinusitis)
ili neurološke (mononeuritis) komplikacije pratećeg sistemskog vaskulitisa. Plućni
nekrotizirajući kapilaritis može dovesti do hemoptiza i pulmonalne hemoragije.
Standardna početna terapija za brzoprogresivni GN s pozitivnim ANCA uključuje
metilprednizolon i ciklofosfamid; alternativa je specifičnije smanjivanje broja B limfocita
pomoću anti-CD20 antitijela s rituksimabom. Većina centara također će koristiti
plazmaferezu za početno liječenje bolesnika s teškim plućno-bubrežnim sindromom
kako bi se sačuvala bubrežna funkcija i izbjegla trajna potreba nadomještanja bubrežne
funkcije dijalizom. Doza kortikosteroida se postupno smanjuje ubrzo nakon što se
akutna upala stavi pod kontrolu; ciklofosfamid se nastavlja dok se ne postigne stabilna
remisija, obično unutar 3–6 mjeseci. Bolesnici moraju dobiti profilaksu za pneumoniju
uzrokovanu s Pneumocystis carinii (jiroveci) (PCP), tj. trimetoprim-sulfametoksazol,
atovakvon (proguanilhidroklorid) ili dapson (diamino-difenil sulfon). Standradna
imunosupresivna terapija održavanja obično traje 12–18 mjeseci nakon postizanja
stabilne remisije; ona uključuje metotreksat, mofetil mikofenolat i azatioprin. Značajno
je da bolesnici liječeni rituksimabom ne zahtijevaju peroralnu imunosupresivnu
terapiju održavanja, ali mogu zahtijevati terapiju održavanja redovitim infuzijama
rituksimaba ili ponovno liječenje rituksimabom nakon pojave recidiva.
GN uzrokovan antitijelima na bazalnu membranu glomerula (anti-GBM)
Uzrokovana je antitijelima protiv α3 NCI (nekolagene) domene kolagena tipa IV; dijagnoza
se postavlja nalazom cirkulirajućih anti-GBM antitijela i linearne imunofluorescencije u
bioptatu bubrega. Bolesnici mogu imati izolirani GN; Goodpastureov sindrom obuhvaća
GN i plućnu hemoragiju. Terapijskim izmjenama plazme može se postići remisija;
bolesnici kod kojih je potrebno i nadomještanje bubrežne funkcije dijalizom imaju lošiju
prognozu kao i oni s >50% polumjeseca u bioptatu bubrega ili s kreatininom >5–6 mg/dL
(442-530 µmol/L). Teška plućna hemoragija liječi se iv primjenom glukokortikoida (npr. 1
g/dan × 3 dana). Oko 10–15% bolesnika također će imati pozitivna ANCA na MPO, neki
udruženo s vaskulitisom, npr. leukocitoklastičnim vaskulitisom kože.
Henoch-Schönleinova purpura
Generalizirani vaskulitis koji uzrokuje IgA nefropatiju, karakteriziran pojavom
purpure, artralgija i boli u trbuhu; javlja se uglavnom u djece. Zahvaćenost bubrega
se očituje hematurijom i proteinurijom. Serumski IgA je povišen u polovice
bolesnika. Biopsija bubrega je korisna za prognozu. Terapija je simptomatska.
NEFROTSKI SINDROM (NS)

Očituje se proteinurijom (>3,5 g/dan) i hipoalbuminemijom (<30 g/L) uz popratne edeme,
hiperlipidemiju i lipiduriju. Količinu izlučenih bjelančevina treba odrediti sakupljanjem
24-satnog urina, ali se može pratiti određivanjem omjera proteina i kreatinina u mokraći ili
omjera albumina i kreatinina u slučajno uzetom uzorku urina. Mjerenje izlučivanja kreatinina
urinom pomaže odrediti je li 24-satni urin sakupljen na ispravan način: dnevno izlučivanje
kreatinina u muškaraca treba biti 20–25 mg/kg tjelesne težine, a u žena 15–20 mg/kg tjelesne
težine. Kod nasumično uzetih uzoraka urina, omjer proteina ili albumina prema kreatininu
u mg/dl približno odgovara izlučivanju proteina u 24-satnom urinu, jer je izlučivanje
kreatinina samo neznatno veće od 1000 mg/dan/1.73 m2. Omjer proteina i kreatinina u urinu
od 5 je prema tome sukladan s 5 g/dan/1.73 m2. Određivanje količine izlučenih proteina
u jednokratno uzetom uzorku mokraće uglavnom je zamijenilo uobičajeno sakupljanje
24-satnog urina za praćenje ili probir, zbog lakšeg izvođenja pretrage i potrebne provjere je li
sakupljeni 24-satni urin sakupljen u potpunosti i na adekvatan način. Ukupni omjer proteina
i kreatinina ne otkriva mikroalbuminuriju, količinu izlučenog albumina koja je ispod razine
detekcije testovima za određivanje ukupnih proteina; mjerenje omjera albumina i kreatinina
u urinu je stoga poželjno kao alat za probir za manju proteinuriju.
Osim edema, komplikacije NS mogu biti tromboza renalnih vena i drugi
tromboembolijski događaji, infekcije, nedostatak vitamina D, proteinska malnutricija
i toksičnost lijekova uslijed smanjenog vezanja za proteine.
U odraslih, najčešći uzrok NS je dijabetes, a rjeđe je posljedica SLE, amiloidoze,
lijekova, neoplazmi ili drugih poremećaja (Tbl. 142-3). Ponekad je uzrok nejasan, pa
TABLICA 142-3 UZROCI NEFROTSKOG SINDROMA (NS)

Sistemski uzroci Bolest glomerula
Diabetes mellitus, SLE, amiloidoza, Membranska
nefropatija u sklopu HIV-a Bolest minimalnih promjena
Lijekovi: pripravci zlata, penicilamin, Fokalna glomeruloskleroza
probenecid, ulični heroin, NSAIL,
pamidronat, interferoni
Infekcije: bakterijski endokarditis, hep- Membranoproliferativni GN
atitis B, infekcije šanta, sifilis, malarija,
hepatična shistosomijaza
Malignitet: multipli mijelom, bolest Mezangioproliferativni GN
odlaganja lakih lanaca, Hodgkinov i Imunotaktoidni i fibrilarni GN
drugi limfomi, leukemija, karcinom
dojke i probavnog sustava
Kratice: GN = glomerulonefritis; NSAIL = nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi;
SLE = sistemski lupus eritematodes.
Izvor: Preneseno i prilagođeno iz RJ Glassock, BM Brenner: HPIM-13.
govorimo o idiopatskom NS . Uz poneki izuzetak dijabetičke nefropatije, na koju ukazuje

odgovarajući prirodni tok proteinurije u dijabetičkih bolesnika, kod idiopatskog NS
potrebno je učiniti biopsiju bubrega radi postavljanje dijagnoze i određivanja terapije.
Bolest minimalnih promjena

Uzrokuje oko 10–15% idiopatskih NS u odraslih, te čak 70–90% NS u djece. Krvnit lak
je normalan; GF je normalna ili neznatno smanjena; sediment urina je uredan ili može
sadržavati malobrojne eritrocite. Proteinska selektivnost je varijabilna u odraslih. Neki
se slučajevi mogu povezati sa skorašnjom infekcijom gornjeg dišnog sustava, alergijom
ili cijepljenjem; nesteroidni protuupalni lijekovi mogu uzrokovati bolest minimalnih
promjena s intersticijskim nefritisom. Rjeđe se može razviti akutno zatajenje bubrega
zbog popratne akutne tubularne nekroze, posebno u starijih osoba. Biopsija bubrega
otkriva samo fuziju podocita pod elektronskim mikroskopom. Remisija proteinurije
nakon primjene glukokortikoida najavljuje dobru prognozu; u slučaju recidiva može
biti potrebna citotoksička terapija ili terapija inhibitorom kalcineurina. Napredovanje
bolesti do zatajenja bubrega je rijetko. Neki slučajevi otporni na steroidnu terapiju
pobuđuju sumnju na fokalnu sklerozu; kod ovih je bolesnika veća vjerojatnost da će
bolest napredovati do završne faze KBB . U djece s bolesti minimalnih promjena i FSGS
otpornom na steroide veća je vjerojatnost da je bolest genetski uzrokovana.
Membranski GN
Glavno obilježje su subepitelni depoziti IgG; na njega otpada oko 30% slučajeva NS u
odraslih. Bolesnici imaju edeme i nefrotsku proteinuriju. Na početku su arterijski krvni
tlak, GF i sediment urina obično normalni. Kasnije se razvijaju hipertenzija, blaga renalna
insuficijencija i patološki nalaz sedimenta urina. Tromboza bubrežne vene je moguća
i premda je incidencija niska, veća je nego uz druge oblike NS. Treba tragati za već
postojećim bolestima kao što su SLE, hepatitis B, solidni tumori i izloženost lijekovima (npr.
visoke doze kaptoprila ili penicilamina). Većina bolesnika s idiopatskim membranskim GN
ima cirkulirajuća autoantitijela na M-tip fosfolipaze A2 (PLA2R), koja su eksprimirana na
podocitima glomerula; titar PLA2R se može pratiti tijekom terapije ili se koristi kao alat za
probir na idiopatski membranski GN kod nefrotskog sindroma. U nekih bolesnika bolest
napreduju do terminalnog stadija KBB; oko 20–33% bolesnika može doživjeti spontanu
remisiju. Najveća opasnost prijeti muškarcima, starijim osobama, hipertoničarima i
osobama s jako izraženom proteinurijom (>6 g/dan). Optimalna imunosupresivna terapija
je kontroverzna. Sami glukokortikoidi su neučinkoviti. Citostatici mogu potaknuti potpunu
ili djelomičnu remisiju kod nekih bolesnika, kao i ciklosporin. Terapija rituksimabom,
monoklonskim antitijelom usmjerenim na protein CD20 koji se nalazi na površini
B limfocita pokazala je obećavajuće rezultate, u skladu s patofiziološkom ulogom B
limfocita i anti-PLA2R antitijela. Smanjenje proteinurije pomoću inhibitora konvertaze
angiotenzina (ACE) i/ili blokatora angiotenzinskih receptora (engl. ARB) također je važan
dio terapije. Venske tromboembolije (DVT, tromboza bubrežne vene itd.) javljaju se u oko
7% bolesnika s membranskom nefropatijom; hipoalbuminemija je najznačajniji nezavisni
predskazatelj rizika od venske tromboze. Profilaktička antikoagulacija se ne preporučuje
za sve bolesnike, ali je treba uzeti u obzir kod bolesnika s vrlo visokim rizikom za vensku
trombozu (albumin <2.0 g/dL) s niskim ili srednjim rizikom krvarenja.
Fokalna glomeruloskleroza (FGS)

Može biti primarna ili sekundarna. Prvenstveno se javlja akutno, iznenadno kao
i bolest minimalnih promjena kod NS, ali uz hipertenziju, renalnu insuficijenciju
i hematuriju. Uključuje fibrozu dijelova nekih (primarno jukstamedularnih)
glomerula i nalazi se u oko 35% bolesnika s NS. Postoji nekoliko različitih patoloških
podtipova idiopatske FGS, svaki sa svojim prognostičkim obilježjima. Posebno, tip
“kolapsna glomerulopatija” ima patološku sličnost s nefropatijom u sklopu HIV-a
(HIVAN); obje nefropatije uzrokuju brzoprogresivnu bolest.
Afroamerikanci su nerazmjerno pogođeni s FGS, HIVAN i drugim nedijabetičkim
bolestima bubrega, s većom učestalošću, većom osjetljivošću (HIVAN) i mnogo
većim rizikom za razvoj završne faze KBB. Za tipove gena APOL1 “specifične za
afrikance”, koje kodiraju apolipoprotein L1 eksprimiran na podocitima glomerula,
od nedavno se zna da predstavljaju povećan genski rizik za razvoj bolesti.
Liječenje primarne FGS obično započinje dugotrajnom primjenom steroida;
u manje od polovice bolesnika postigne se remisija. Ciklosporin je alternativna
terapija za održavanje remisije i za bolesnike rezistentne na steroide. Kao i kod
drugih glomerulopatija, smanjenje proteinurije pomoću ACE inhibitora i/ili ARB
također je važan dio terapije. Konačno, primarna FGS može se ponovno javiti nakon
transplantacije bubrega, te može dovesti do gubitka alografta.
Sekundarna FGS može se pojaviti u kasnom stadiju bilo kojeg oblika bubrežne bolesti
koja dovodi do gubitka nefrona (npr. raniji GN, prethodni teški pijelonefritis, bolest
srpastih stanica, vezikoureteralni refluks). Liječi se ACE u cilju smanjenja proteinurije
i kontrolom krvnog tlaka. Glukokortikoidi i drugi imunosupresivi nemaju povoljan
učinak kod sekundarne FGS. Obično se primarni uzroci razlikuju od sekundarnih na
osnovi kliničke slike, veličine bubrega, nalaza biopsije i popratnih bolesti.
Membranoproliferativni glomerulonefritis (MPGN)

Mezangijsko širenje i proliferacija zahvaćaju kapilarnu petlju. Postoje dvije
ultrastrukturne varijante. U MPGN I postoje subendotelni gusti depoziti, te zrnati
depoziti C3 indikativni za patogenezu izazvanu imunokompleksima, dok IgG i rane
komponente komplementa mogu ili ne moraju biti prisutne. U MPGN II, lamina
densa GBM-a je preoblikovana u gustu nakupinu, isto kao i bazalna membrana
Bowmanove kapsule i tubuli. C3 je nepravilno raspoređen u GBM. Vidljive su male
količine Ig (obično IgM), ali ranih komponenti komplementa nema.
Pacijenti s MPGN-om mogu imati genetske mutacije u komponentama
komplementa ili regulatornim faktorima komplementa. Predložena je nova
klasifikacija MPGN-a: bolest posredovana imunoglobulinima (ide preko klasičnog
puta aktivacije komplementa) i bolest koja nije posredovana imunoglobulinima (ide
preko alternativog puta aktivacije komplementa).
Razine serumskog komplementa obično su snižene. MPGN pogađa mlađe
odrasle osobe. Krvni tlak i GF su patološki, a sediment urina je aktivan. Neki
imaju akutni nefritis ili hematuriju. Slične se lezije javljaju u SLE i hemolitičko-
uremičkom sindromu. Infekcija virusom hepatitisa C povezana je s MPGN,
često s popratnom krioglobulinemijom. Glukokortikoidi, citotoksični lijekovi,
antitrombotici i plazmafereza imaju ograničen terapijski uspjeh kod MPGN s
HCV-om; rituksimab je novija terapija vidljivo učinkovitija. Treba razmotriti
antivirusnu terapiju s direktnim djelovanjem, bez interferona, u bolesnika s
MPGN-om i/ili krioglobulinemijskim vaskulitisom povezanim s HCV infekcijom,
bilo kao primarnu terapiju ili, jednom kad je vaskulitis i/ili MPGN pod kontrolom,
uz dodatak rituksimaba.
Najčešći je uzrok NS. Premda je prethodno trajanje diabetesa mellitusa (DM)
varijabilno, proteinurija kod tipa 1 DM može se razviti 10–15 godina nakon
pojave dijabetesa, napredovati do NS i potom dovesti do zatajenja bubrega kroz
3–5 godina. Retinopatija je gotovo univerzalna pojava u dijabetičara tipa 1 s
nefropatijom, toliko da izostanak retinopatije treba potaknuti razmatranje druge
glomerularne lezije (npr. membranske nefropatije). Nasuprot tome, samo oko 60%
dijabetičara tipa 2 s dijabetičkom nefropatijom ima retinopatiju. Kliničke značajke
su proteinurija, progresivna hipertenzija i progresivna renalna insuficijencija.
Patološke promjene su mezangijska skleroza, difuzna i/ili nodularna (Kimmelstiel-
Wilson) glomeruloskleroza. Međutim, bolesnici se rijetko podvrgavaju biopsiji
bubrega; u mjeri u kojoj je godišnje mjerenje mikroalbuminurije rutinska pretraga
za sve dijabetičare, prirodni tok bolesti je važna komponenta za dijagnozu.
Pacijenti obično pokazuju progresiju od mikroalbuminurije (30–300 mg/24 h) do
proteinurije dokazane test-trakicom (albuminuria >300 mg), a zatim malo pomalo
TABLICA 142-4 DIJAGNOSTIČKA OBRADA NEFROTSKOG SINDROMA

Nasumično uzet uzorak mokraće za određivanje bjelančevina i kreatinina
Albumini, kolesterol i komplement u serumu
Elektroforeza proteina iz urina
Isključiti SLE, diabetes mellitus
Razmotriti uzimanje lijekova
Biopsija bubrega
Razmotriti zloćudnu bolest (u starijeg bolesnika s membranskim GN ili bolešću
minimalnih promjena)
Razmotriti trombozu renalne vene (ako postoji membranski GN ili simptomi
plućne embolije)
Kratice: GN = glomerulonefritis; SLE = sistemski lupus eritematodes.
očitu proteinuriju i KBB. Međutim, proteinurija može biti prilično promjenjiva u

dijabetičkoj nefropatiji, s čak 25 g/24 h bez teške renalne insuficijencije ili, suprotno,
s progresivnom renalnom insuficijencijom i ustaljenom, umjerenom proteinurijom.
Liječenje ACE inhibitorima odgađa nastanak nefropatije i završnog stadija KBB
kod dijabetičara tipa 1 s mikroalbuminurijom i/ili smanjenom funkcijom bubrega
pa ga treba propisati svim bolesnicima koji podnose tu skupinu lijekova. Ako se
pojavi kašalj kod bolesnika liječenih ACE inhibitorom, ARB su sljedeći najbolji
izbor. Dijabetičari tipa 2 s mikroalbuminurijom ili proteinurijom mogu se liječiti
ACE inhibitorima ili ARB. Hiperkalijemija, hipotenzija i/ili pogoršanje GF-a može
ograničiti monoterapiju ili kombiniranu terapiju inhibitorima renin-angiotenzin-
aldosteronskog (RAA) sustava. Ako se razvije hiperkalijemija i ne može se kontrolirati,
treba (1.) uspostaviti optimalnu kontrolu glukoze, (2.) dati diuretike Henleove petlje
(ako je to inače svrsishodno) ili (3.) liječiti metaboličku acidozu (ako je izražena), a
zatim strogo kontrolirati krvni tlak pomoću alternativnog lijeka iz neke druge skupine.
Evaluaciju NS-a prikazuje Tbl. 142-4.
ASIMPTOMATSKI PATOLOŠKI NALAZI U MOKRAĆI

Uzroci nenefrotske proteinurije i/ili hematurije bez popratnih edema, smanjene GF
ili hipertenzije mogu biti višestruki (Tbl. 142-5).
Nefropatija tankih bazalnih membrana

Također poznata kao benigna obiteljska hematurija, može uzrokovati do 25%
izoliranih, perzistentnu hematurija bez proteinurije. Karakteristična je difuzno
stanjena bazalna membrana glomerula u bioptatu bubrega, uz minimalne druge
promjene. Može biti nasljedna, uzrokovana u nekim slučajevima defektima kolagena
tipa IV. Pacijenti imaju perzistentnu glomerularnu hematuriju, s minimalnom
proteinurijom. Prognoza je kontroverzna, ali čini se da je relativno benigna.
IgA nefropatija
Drugi je vrlo čest uzrok recidivirajuće hematurije glomerularnog porijekla. Epizode
makrohematurije se javljaju sa simptomima sličnima gripi, bez osipa po koži,
abdominalnih bolova ili artritisa.Biopsija bubrega otkriva difuzno odlaganje IgA
u mezangiju, često s manjom količinom IgG, gotovo uvijek sa C3 i properdinom,
ali ne sa C1q ili C4. Prognoza je promjenjiva; u 50% slučajeva razvije se terminalna
renalna insuficijencijau roku od 25 godina; muškarci s hipertenzijom i teškom
proteinurijom imaju najveći rizik. Glukokortikoidi i drugi imunosupresivi nisu se
TABLICA 142-5 GLOMERULARNI UZROCI ASIMPTOMATSKIH PATOLOŠKIH NALAZA U URINU

I. Hematurija sa ili bez proteinurije
A. Primarne bolesti glomerula
1. Bergerova bolest (IgA nefropatija)a
2. Mezangiokapilarni glomerulonefritis
3. Ostale primarno glomerularne hematurije udružene s “čistom”
mezangijskom proliferacijom, fokalnim i segmentalnim prolifera-
tivnim glomerulonefritisom ili drugim lezijama
4. Bolest “tankih bazalnih membrana” (? abortivni oblici Alportova
sindroma)
B. U sklopu multisistemskih ili nasljednih bolesti
1. Alportov sindrom i druge “benigne” obiteljske hematurije
2. Fabryjeva bolest
3. Bolest srpastih stanica (drepanocitoza)
C. Povezani s infekcijama
1. Poststreptokokni glomerulonefritis u stadiju oporavka
2. Ostali postinfektivni glomerulonefritisi
II. Izolirana nenefrotska proteinurija
A. Primarne bolesti glomerula
1. “Ortostatska” proteinurija
2. Fokalna i segmentalna glomeruloskleroza
3. Membranski glomerulonefritis
B. U sklopu multisistemskih ili nasljednih obiteljskih bolesti
1. Diabetes mellitus
2. Amiloidoza
3. Sindrom nokat-iver
a
Najčešća.
pokazali učinkovitima, osim u bolesnika koji su imali brzoprogresivni GN. Nedavna

randomizirana studija nadoknade ribljeg ulja ukazala je na skromnu terapijsku
dobrobit. Rijetko recidivira u bubrežnom presatku nakon transplantacije bubrega.
Glomerulopatije u sklopu multisistemske bolesti (Tbl. 142-6)
Opširnije vidi u Lewis JB, Neilson EG: Glomerular Dis-

eases, Pogl. 338, str. 1831, HPIM-19.
768
TABLICA 142-6 SEROLOŠKI NALAZI KOD ODABRANIH MULTISISTEMSKIH BOLESTI KOJE IZAZIVAJU OŠTEĆENJE GLOMERULA
Bolest C3 Ig FANA Anti-dsDNK Anti-GBM Krio-Ig CIK ANCA
SLE ↓ ↑ IgG +++ ++ – ++ +++ ±
Goodpastureov sindrom – – – – +++ – ± + (10–15%)
Henoch-Schönleinova purpura – ↑IgA – – – ± ++ –
Poliarteritis ↓↑ IgG + ± – ++ +++ +++
Granulomatoza s poliangiitisom ↓↑ ↑ IgA, IgE – – – ± ++ +++
(Wegener)
Krioglobulinemija ↓ ± – – +++ ++ –
↓↑ IgG
IgA, IgD
Multipli mijelom – IgE – – + – –
Waldenströmova – ↑ IgM – – – – – –
makroglobulinemija
Amiloidoza – ± Ig – – – – – –
Kratice: ANCA = antineutrofilna citoplazmatska antitijela; anti-dsDNK = antitijela protiv dvostruko uvijene (prirodne) DNK; anti-GBM = antitijela protiv
antigena glomerularne bazalne membrane; CIK = cirkulairajući imunokompleksi; krio-Ig = krioimunoglobulin; C3 = C3 komponenta komplementa;
FANA = test na fluorescentna antinuklearna antitijela; Ig = imunoglobulini; SLE = sistemski lupus eritematodes; − = normala; + = katkada neznatno
patološki; ++ = često patološki; +++ = jako patološki.
Bolesti bubrežnih tubula POGLAVLJE 143 769
143 Bolesti bubrežnih tubula
Tubulointersticijske bolesti čine raznovrsnu skupinu akutnih i kroničnih, nasljednih i

stečenih poremećaja koji zahvaćaju bubrežne tubule i potporne strukture (Tbl. 143-1).
Funkciju mogu narušiti tako da dovode do široke raznolikosti fizioloških fenotipova,
uključujući nefrogeni dijabetes insipidus (DI) s poliurijom, metaboličku acidozu bez
TABLICA 143-1 GLAVNI UZROCI TUBULOINTERSTICIJSKE BOLESTI BUBREGA

Toksini
Egzogeni toksini Metabolički toksini
Analgetska nefropatijaa Akutna nefropatija uzrokovana
mokraćnom kiselinom
Olovom uzrokovana nefropatija Nefropatija u sklopu gihtaa
Kineska biljna nefropatija Hiperkalcijemijska nefropatija
Balkanska endemska nefropatija Hipokalijemična nefropatija
Razni nefrotoksini (npr. antibiotici, Razni metabolički toksini (npr.
ciklosporin, radiokontrastna sred- hiperoksalurija, cistinoza, Fabryjeva
stva, teški metali)a,b bolest)
Novotvorine
Limfom
Leukemija
Multipli mijelom (nefropatija s cilin-
drima, AL amiloidoza)
Imunološki poremećaji
Akutni (alergijski) intersticijski nefritisa,b Odbacivanje transplantata
Sjögrenov sindrom Nefropatija u sklopu HIV bolesti
Amiloidoza
Vaskularni poremećaji
Arteriolarna nefrosklerozaa Nefropatija srpastih stanica
Ateroembolijska bolest Akutna tubularna nekrozaa,b
Nasljedne bolesti bubrega
Poremećaji povezani s bubrežnim Nasljedni tubularni poremećaji
zatajenjem
Autosomno dominantna Bartterov sindrom (nasljedna
policistična bolest bubrega hipokalijemična alkaloza)
Autosomno recesivna policistična Gitelmanov sindrom (nasljedna
bolest bubrega hipokalijemična alkaloza)
Medularna cistična bolest bubrega Pseudohipoaldosteronizam tipa
Nasljedni nefritis (Alportov sindrom) I (hipotenzija/”trošenje soli” i
hiperkalijemija)
Pseudohipoaldosteronizam
tipa II (nasljedna hipertenzija I
hiperkalijemija)
Liddleov sindrom (hipertenzija i
hipokalijemija)
Nasljedna hipomagnezijemija
(Nastavak)
TABLICA 143-1 GLAVNI UZROCI TUBULOINTERSTICIJSKE BOLESTI BUBREGA (NASTAVAK)

Nasljedne bolesti bubrega
Nasljedni nefrogeni dijabetes
insipidus
X-vezani (disfunkcija AVP receptora)
Autosomni (disfunkcija
akvaporina-2)
Infektivna ozljeda
Akutni pijelonefritisa,b
Kronični pijelonefritis
Ostali poremećaji
Kronična opstrukcija urotraktaa
Vezikoureteralni refluksa
Iradijacijski nefritis
Često.
a
Tipično akutno.
b
anionskog zjapa, gubljenje soli, te hipo- ili hiperkalijemiju. Azotemija je česta, a posljedica
je popratne glomerularne fibroze i/ili ishemije. U usporedbi s glomerulopatijama,
proteinurija i hematurija su manje dramatične, a hipertenzija rjeđa. Posljedice disfunkcije
tubula na bubrežnu funkciju navedene su u Tbl. 143-2.
TABLICA 143-2 TRANSPORTNA DISFUNKCIJA U TUBULOINTERSTICIJSKIM BOLESTIMA

Poremećaj Uzrok/ci
Smanjena GFa Obliteracija mikrovaskulature i opstrukcija tubula
Fanconijev sindrom Oštećenje proksimalne tubularne reapsorpcije
topljivih tvari, ponajprije glukoze, aminokiselina
i fosfata; također može uključivati hipouricemiju,
proksimalnu tubularnu acidozu, proteinuriju male
molekularne mase
Hipokloremijska 1. Smanjeno stvaranje amonijaka (KBB) ili ekskrecija
acidozaa (hiperkalijemija)
2. Nemogućnost zakiseljivanja tekućine u sabirnim
cijevima (distalna renalna tubularna acidoza)
3. Proksimalno trošenje bikarbonata (proksimalna RTA)
Poliurija, izostenurijaa Oštećenje medularnih tubula (debeli uzlazni krak i/ili
sabirni kanal) i krvnih žila
Hipokalijemična Oštećenje ili nasljedna disfunkcija debelog uzlaznog
alkaloza kraka ili distalnog zavijenog kanalića (Bartterov i
Gitelmanov sindrom)
Trošenje magnezija Oštećenje ili nasljedna disfunkcija debelog uzlaznog
kraka ili distalnih zavijenih kanalića
Hiperkalijemijaa Defekti u izlučivanju kalija, uključujući rezistenciju na
aldosteron
Trošenje soli Distalno tubularno oštećenje s oštećenjem reapsorp-
cije natrija
Često.
a
Kratice: KBB = kronična bolest bubrega; RTA = renalna tubularna acidoza.

AKUTNI INTERSTICIJSKI NEFRITIS (AIN)

Lijekovi su vodeći uzrok ove vrste bubrežnog zatajenja koje se obično očituje
postupnim porastom serumskog kreatinina barem nekoliko dana od početka terapije,
katkad uz vrućicu, eozinofiliju, osip i artralgije. Bubrežna disfunkcija može nastati
vrlo brzo u pacijenata koji su ranije bili senzibilizirani na dotični lijek, primjerice
rifampicin, koji nakon povremene ili isprekidane terapije dovodi do razvoja AIN.
Osim azotemije, mogu postojati i znakovi tubularne disfunkcije (npr. hiperkalijemija,
metabolička acidoza). Analiza mokraće može otkriti hematuriju, piuriju, leukocitne
cilindre i eozinofiluriju (bojanje po Hanselu ili Wrightu); međutim, značajno je da
eozinofilurija nije specifična za AIN, koja se javlja i kod drugih uzroka akutne lezije
bubrega (ALB), uključujući ateroemboliju; “urin na eozinofile” je test koji nema
dijagnostičku vrijednost.
Lijekovi koji obično uzrokuju AIN navedeni su u Tbl. 143-3. Neki lijekovi imaju
posebnu sklonost za izazivanje AIN-a, npr. nafcilin; međutim, uzroci koji su rjeđi
mogu se otkriti samo iz prikaza slučajeva, te je potrebno detaljno proučiti anamnezu
i odgovarajuću literaturu kako bi se određeni lijek uzročno povezao s AIN-om.
Brojni lijekovi, osobito nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL), osim AIN-a
mogu izazvati oštećenje glomerula slično onom kod bolesti minimalnih promjena;
takvi bolesnici obično imaju proteinuriju nefrotskog tipa, nasuprot umjerenoj
proteinuriji koja u pravilu prati tubulointersticijsku bolest.
Bubrežna disfunkcija u sklopu AIN-a izazvanog lijekovima obično se poboljšava
nakon ukidanja osumnjičenog lijeka, ali potpuni oporavak može biti usporen i
nepotpun. U nekontroliranim studijama, pokazalo se da glukokortikoidi potiču
raniji oporavak bubrežne funkcije i smanjuju fibrozu; ova je terapija općenito
rezervirana da se izbjegne ili skrati trajanje liječenja dijalizom u bolesnika koji ne
reagiraju na ukidanje toksičnog lijeka.
AIN se također može pojaviti u sklopu sistemskih infekcija, klasično uz
leptospirozu, infekciju s Legionella bakterijama i uz streptokokne bakterijske
infekcije. Intersticijski nefritis s karakterističnim gustim infiltratima plazma stanica
koje eksprimiraju IgG4 može se pojaviti kao dio sistemske bolesti povezane s
TABLICA 143-3 UZROCI AKUTNOG INTERSTICIJSKOG NEFRITISA

Lijekovi (70%, od čega trećina antibiotici)
Antibiotici
Meticilin, nafcilin, oksacilin
Rifampicin
Penicilini, cefalosporini
Ciprofloksacin
Sulfametoksazol i ostali sulfonamidi
Inhibitori protonske pumpe, npr. omeprazol
H2 blokatori, npr. cimetidin
Alopurinol
5-Aminosalicilati
NSAIL, uključujući inhibitore COX-2
Infekcije (16%)
Leptospiroza, Legionella, streptokoki, tuberkuloza
Tubulointersticijski nefritis i uveitis sindrom (TINU) (5%)
Idiopatski (8%)
Sarkoidoza (1%)
Sistemske bolesti povezane s IgG4
Kratice: COX-2 = ciklooksigenaza 2; NSAIL = nesteroidni antiinflamatorni lijekovi.
IgG4; pojava pankreatitisa, retroperitonealne fibroze i kroničnog sklerozirajućeg

sijaloadenitisa može biti varijabilna. Sjögrenov sindrom također može biti povezan
s akutnim tubulointersticijskim nefritisom. Konačno, sindrom tubulointersticijskog
nefritisa s uveitisom (TINU) je još jedan oblik AIN-a koji se sve više dijagnosticira.
Pored uveitisa, koji može prethoditi ili uslijediti nakon AIN-a u bolesnika s TINU,
uobičajeni su sistemski simptomi i znakovi, npr. mršavljenje, vrućica, slabost,
artralgije i ubrzana SE. Bubrežna bolest obično prolazi spontano; oni u kojih bolest
napreduje često se liječe prednizonom.
KRONIČNI INTERSTICIJSKI NEFRITIS (IN)

Analgetska nefropatija je važan uzrok kronične bolesti bubrega (KBB), a posljedica je
kumulativnih (po količini i trajanju) učinaka složenih (kombiniranih) analgetika, obično
fenacetina i ASK-a. Češće je uzrok terminalne bubrežne bolesti (TBB) u Australiji/
Novom Zelandu nego bilo gdje drugdje zahvaljujući velikom uzimanju analgetika po
glavi stanovnika u tom dijelu svijeta. Može se razviti i karcinom prijelaznih stanica.
Na analgetsku nefropatiju treba posumnjati u kroničnih bubrežnih bolesnika koji se
tuže na kroničnu glavobolju ili bolove u leđima koji se ne mogu drugačije protumačiti.
Simptomi su papilarna nekroza, kamenci, sterilna piurija i azotemija.
Teški oblik kronične tubulointersticijske fibroze povezan je s uzimanjem kineskih
ljekovitih biljnih pripravaka, koji se obično koriste kao dio dijetetskog režima;
balkanska endemska nefropatija (BEN), geografski ograničena na bolesnike iz ove regije
jugoistočne Europe, ima mnogo sličnosti s kineskom biljnom nefropatijom. Smatra
se da su ovi poremećaji posljedica konzumiranja aristolohične kiseline i/ili drugih
biljaka, endemskih (kod BEN) i medicinskih toksina (za smanjenje apetita fenfluramin
i dietilpropion, kod kineske biljne nefropatije). Kao i za analgetske nefropatije, i za ove
je sindrome karakteristična visoka učestalost genitourinarnih maligniteta.
Kronična terapija s litijem također može uzrokovati kronični tubulointersticijski
nefritis, često praćen nefrogenim DI koji nastaje nakon ukidanja lijeka. Ako je
moguće, bolesnike liječene litijem koji razviju KBB treba prebaciti na zamjenske
lijekove za njihovu psihijatrijsku bolest (npr. valproičnu kiselinu). Istovremena
primjena litija i amilorida može spriječiti nefrogeni dijabetes insipidus kod ovih
pacijenata blokiranjem ulaska litija u glavne stanice putem Na+ kanala osjetljivih na
amilorid; međutim, ne postoje dugoročne studije o djelovanju amilorida na razvoj
ili napredovanje KBB.
Metabolički uzroci kroničnog IN su hiperkalcijemija (s nefrokalcinozom),
oksaloza (primarna ili sekundarna, npr. s crijevnom bolešću i hiperapsorpcijom
oksalata iz hrane), hipokalijemija i hiperuricemija ili hiperurikozurija. Bubrežna
patologija povezana s kroničnom hipokalijemijom uključuje relativno specifičnu
vakuolizaciju u proksimalnim tubulima, intersticijski nefritis i renalne ciste; opisano
je i kronično i akutno zatajenje bubrega. Kronični IN može se pojaviti zajedno s
nekoliko sistemskih bolesti, uključujući sarkoidozu, Sjögrenov sindrom, te nakon
radio- ili kemoterapije (npr. ifosfamid, cisplatina).
MONOKLONSKI IMUNOGLOBULINI I BUBREŽNA BOLEST

Monoklonski imunoglobulini povezani su s velikim brojem renalnih manifestacija
(Tbl. 143-4), od kojih je najčešća nefropatija s cilindrima u sklopu mijeloma.
Fizikalno-kemijska svojstva monoklonskih imunoglobulina, ili češće lakih ili teških
monoklonskih lanaca, određuju klinički fenotip svakog pojedinog bolesnika,
najčešće nefropatiju s cilindrima, bolest odlaganja lakih lanaca i AL amiloidozu.
Kod nefropatije s cilindrima, filtrirani laki lanci se spajaju (agregati) i uzrokuju
opstrukciju tubula, oštećenje tubula i intersticijsku upalu. Pacijenti mogu imati
znakove KBB ili akutnog oštećenja bubrega; važni predisponirajući čimbenici kod
akutne nefropatije s cilindrima su hiperkalcijemija i hipovolemija.
TABLICA 143-4 B UBREŽNE BOLESTI POVEZANE S MONOKLONSKIM

IMUNOGLOBULINIMA
Bolest Bilješke
Nefropatija s cilindrima Najčešći uzrok KBB u mijelomu
Tubularna opstrukcija lakim lancima
Intersticijska upala
Akutno ili kronično zatajenje bubrega
Bolest odlaganja lakih Nefrotski sindrom, kronično zatajenje bubrega,
lanaca ~40% povezano s mijelomom
Bolest odlaganja teških Nefrotski sindrom, kronično zatajenje bubrega
lanaca
Bolest odlaganja monok- Nefrotski sindrom, kronično zatajenje bubrega
lonskih imunoglobulina
AL amiloidoza Nefrotski sindrom, zahvaćenost srca/endokrinih
organa/neuropatija
~10% povezano s mijelomom
Renalna tubularna disfunkcija (RTA, nefrogeni DI, itd.)
Hiperkalcijemija Uz mijelom
Hiperviskozni sindrom Uz Waldenströmovu makroglobulinemiju
Fanconijev sindrom Glukozurija, aminoacidurija, fosfaturija ± hipourice-
mija, proksimalna RTA, itd.
Kratice: KBB = kronična bolest bubrega; DI = diabetes insipidus; RTA = renalna
tubularna acidoza.
Dijagnoza nefropatije s cilindrima oslanja se na dokazivanje monoklonskih

lakih lanaca u serumu i/ili urinu, u pravilu pomoću elektroforeze proteina i
imunofiksacije. Određivanje proteina u mokraći pomoću test trakice u pravilu je
negativno kod nefropatije s cilindrima, unatoč izlučivanju proteina lakih lanaca
u količini i do nekoliko grama na dan; ovaj probirni test, koji je namijenjen samo
otkrivanju albuminurije, ne otkriva lake lance. Nasuprot tome, taloženje lakih lanaca
u glomerulima kod bolesti odlaganja lakih lanaca ili AL amiloidoze može dovesti
do kvantitativno nefrotske proteinurije (Tbl 143-4), s jako pozitivnim nalazom na
proteine u urinu određenom test trakicom.
Liječenje nefropatije s cilindrima obuhvaća agresivnu hidraciju, liječenje
hiperkalcijemije ako je izražena, i kemoterapiju pridruženog multiplog mijeloma.
Neki stručnjaci zagovaraju primjenu plazmafereze kod bolesnika s teškim akutnim
oštećenjem bubrega, visokom razinom monoklonskih lakih lanaca u serumu i u
slučajevima kad bioptat bubrega pokazuje nefropatiju s cilindrima.
Filtrirani laki lanci i mnoge druge niskomolekularne bjelančevine u proksimalnim
tubulima prolaze i proces endocitoze te se metaboliziraju. Rijetko, specifični laki lanci stvaraju
kristalne depozite u stanicama proksimalnih tubula, uzrokujući Fanconijev sindrom;
ponovo, čini se da ove promjene proizlaze iz specifičnih fizikalno-kemijskih svojstava lakih
lanaca. Fanconijev sindrom ili disfunkcija distalnog nefrona (hiperkalijemična acidoza ili
nefrogeni DI) također mogu komplicirati renalnu amiloidozu.
POLICISTIČNA BOLEST BUBREGA

Autosomno dominantna policistična bolest bubrega (ADPBB) najčešći je monogeni
genetski poremećaj koji ugrožava život, uzrokovan autosomno dominantnim
mutacijama gena PKD1 i PKD2; to je kvantitativno važan uzrok TSBB-a. Autosomno
recesivna policistična bolest manje je čest uzrok zatajenja bubrega, koji se obično
manifestira u djetinjstvu; zahvaćanje jetre je mnogo izraženije. Krupne renalne ciste

kod ADPBB-a mogu dovesti do progresivne KBB, napadaja bolova u slabinama,
hematurije (često makrohematurije), hipertenzije i/ili uroinfekcije. Bubrezi se
često mogu napipati, a ponekad su vrlo veliki. Također, mogu postojati ciste u
jetri i intrakranijske (Berryjeve) aneurizme; bolesnike s ADPBB-om i rupturom
intrakranijske aneurizme u obiteljskoj anamnezi trebalo bi podvrgnuti probiru
prije pojave simptoma. Druge uobičajene ekstrarenalne promjene su divertikuloza i
prolaps mitralnog zaliska.
ADPBB se iskazuje na različite načine, čak i unutar iste obitelji, pa se TSBB razvija u
različitoj životnoj dobi, od djetinjstva do starosti. Bubrežni fenotip je teži kod bolesnika
s mutacijama u PKD1, kod kojih se TSBB-a prosječno razvija otprilike 15 godina ranije
nego kod onih s mutacijama u PKD2. Doista, u nekih se osoba bolest otkrije slučajno
u kasnijoj odrasloj životnoj dobi, a ranije su imale blagu do umjerenu hipertenziju.
Dijagnoza se obično postavlja ultrazvučnim pregledom. U osoba iz obitelji s
ADPBB-om u dobi od 15 do 29 godina, postojanje najmanje dvije renalne ciste
(unilateralno ili bilateralno) dovoljno je za dijagnozu. Međutim, značajno je da su
renalne ciste čest ultrazvučni nalaz u starijih pacijenata bez ADPBB-a, osobito onih s
KBB-om. Stoga je za postavljanje dijagnoze u rizičnih osoba u dobi od 30–59 godina
potrebno dokazati barem dvije ciste u svakom bubregu; to se povećava na četiri ciste
u svakom bubregu za one starije od 60. Obrnuto, ako rizične osobe u dobi od 30–59
godina nemaju barem dvije ciste u svakom bubregu dijagnoza ADPBB-a je isključena.
Hipertenzija je uobičajena kod ADPBB-a, često bez očitog smanjenja glomerularne
filtracije. Čini se da aktivacija renin-angiotenzinskog sustava ima dominantnu ulogu;
inhibitori enzima konvertaze angiotenzina ili blokatori angiotenzinskih receptora
su preporučeni antihipertenzivi, a ciljni krvni tlak je <130/80 mmHg. Dvostruka
terapija s blokatorom angiotenzinskih receptora (BAR) i ACE inhibitorom ne
donosi dodatnu korist, tj. dodatno ne usporava napredovanje ADPBB do TSBB-a.
Obećavajuće metode liječenja za zaustavljanje napredovanja KBB-a u ADPBB
uključuju antagoniste vazopresina, analoge somatostatina i inhibitore stanične
proliferacije.
Kod ADPBB-a su također česte infekcije mokraćnog sustava. Konkretno, u
pacijenata se mogu razviti infekcije cista, često s negativnim nalazom urinokultura
i bez piurije. Pacijenti s infekcijom ciste mogu se tužiti na bolnu osjetljivost pri
dodiru nad izoliranim područjem, za razliku od difuzne nelagode kod pijelonefritisa;
međutim, nije lako klinički razlučiti ove dvije mogućnosti. Mnogi obično korišteni
antibiotici, uključujući peniciline i aminoglikozide, ne prodiru u ciste pa su
nedjelotvorni; za liječenje bubrežnih infekcija u sklopu ADPBB-a trebalo bi koristiti
antibiotik za koji se zna da prodire u ciste (npr. kinoloni), oslanjajući se u početku
na lokalne mikrobiološke podatke o osjetljivosti uzročnika.
RENALNA TUBULARNA ACIDOZA (RTA)

Pojam RTA obuhvaća određeni broj patofiziološki zasebnih entiteta tubularne
funkcije čija je zajednička značajka prisutnost metaboličke acidoze bez anionskog
zjapa. Proljev, KBB i RTA zajedno čine veliku većinu slučajeva metaboličke acidoze
bez anionskog zjapa. Pacijenti s ranijim stadijima KBB-a (Tbl. 46-1) obično razvijaju
acidozu bez anionskog zjapa, ali u kasnijim stadijima dolazi do porasta anionskog
zjapa (Pogl. 1). Acidoza se može razviti u ranijem stadiju KBB-a u onih s upadljivom
lezijom distalnog nefrona, kao na primjer kod refluksne nefropatije.
Distalna hipokalijemična (tip I) RTA

Bolesnici ne mogu zakiseliti mokraću unatoč sistemskoj acidozi; anionski zjap urina
je pozitivan, što je posljedica smanjenog izlučivanja amonijaka (Pogl. 1). Distalna
hipokalijemična RTA može biti nasljedna (autosomno dominantno i autosomno
recesivno) ili stečena zbog autoimunih ili upalnih bolesti (npr. Sjögrenov sindrom,
sarkoidoza), opstrukcije urotrakta ili zbog primjene amfotericina B. Kronični tip I RTA
Infekcije mokraćnog sustava i intersticijski cistitis POGLAVLJE 144 775
u pravilu je povezan s hiperkalcijurijom i osteomalacijom, što je posljedica dugotrajnog

puferiranja acidoze iz kostiju.
Proksimalni (tip II) RTA

Postoji poremećaj u reapsorpciji bikarbonata, obično povezan sa značajkama
Fanconijeva sindroma, uključujući glukozuriju, aminoaciduriju, fosfaturiju i
urikozuriju (što ukazuje na disfunkciju proksimalnih tubula). Izoliranu proksimalnu
RTA uzrokuje nasljedna disfunkcija bazolateralnog kotransportera natrij-
bikarbonata. Fanconijev sindrom može biti nasljedan ili stečen zbog mijeloma,
kroničnog IN (npr. kineska biljna nefropatija) ili lijekova (npr. ifosfamid, tenofovir).
Liječi se velikim dozama bikarbonata (5–15 mmol/kg dnevno), što može pogoršati
hipokalijemiju.
Tip IV RTA
To može biti posljedica hiporeninemičnog hipoaldosteronizma ili rezistencije
distalnog nefrona na aldosteron. Hiporeninemični hipoaldosteronizam je obično
povezan s ekspanzijom volumena i najčešće se javlja u starijih i/ili bolesnika s
dijabetesom i KBB-om. Hiperkalijemija povezana s NSAIL-om i ciklosporinom
je barem djelomično posljedica hiporeninemičnog hipoaldosteronizma. Pacijenti
s hiporeninemičnim hipoaldosteronizmom u pravilu imaju hiperkalijemiju; oni
također mogu pokazivati blagu acidozu bez anionskog zjapa, s urinom čiji je pH <5.5
i pozitivnim anionskim zjapom urina. Acidoza se često poboljšava sa smanjenjem
serumskog [K+]; čini se da hiperkalijemija utječe na medularnu koncentraciju
amonijaka renalnim protustrujnim mehanizmom. Ako smanjenje serumskog [K+]
ne poboljša acidozu, bolesnicima bi trebalo dati peroralno bikarbonate ili citrate.
Konačno, različiti oblici lezija distalnih tubula i tubulointersticijske bolesti, npr.
intersticijski nefritis, povezani su s neosjetljivošću distalnih tubula na aldosteron; pH
urina je klasično >5.5, opet s pozitivnim anionskim zjapom urina.
Opširnije vidi u Beck LH, Salant DJ: Tubulointerstitial

Diseases of the Kidney, Pogl. 340, str. 1856, HPIM-19.
144 Infekcije mokraćnog sustava i

intersticijski cistitis
INFEKCIJE MOKRAĆNOG SUSTAVA (UROINFEKCIJE)

Definicije
Pojam infekcije mokraćnog sustava (urotrakta) obuhvaća različite kliničke entitete:
cistitis (simptomatsku bolest mokraćnog mjehura), pijelonefritis (simptomatsku bolest
bubrega), prostatitis (simptomatsku bolest prostate) i asimptomatsku bakteriuriju
(ABU). Nekomplicirane URI odnose se na akutne bolesti kod žena bez anatomskih
abnormalnosti u urotraktu ili uroloških manipulacija u mokraćnom sustavu, a koje nisu

trudne i mogu se liječiti ambulantno; komplicirane URI odnose se na sve druge vrste URI.
Epidemiologija
URI mnogo češće pogađa žene nego muškarace, iako je opstrukcija urotrakta zbog
hipertrofije prostate odgovorna što muškarci stariji od 50 godina imaju incidenciju
URI usporedivu s onom kod žena iste dobi.
• 50–80% žena ima barem jednu URI u životu, a 20–30% žena ima recidivirajuće
uroinfekcije.
• Čimbenici rizika za akutni cistitis uključuju nedavnu upotrebu dijafragme sa spermicidom,
česte seksualne odnose, pozitivnu anamnezu na URI, diabetes mellitus i inkontinenciju;
mnogi od navedenih čimbenika također povećavaju rizik od pijelonefritisa.
Mikrobiologija
U SAD-u, na Escherichia coli otpada 75–90% izolata kod cistitisa; na Staphylococcus
saprophyticus 5–15%; a na Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Citrobacter
spp. i druge uzročnike 5–10%.
• Spektar organizama koji uzrokuju nekomplicirani pijelonefritis je sličan, s
prevladavanjem E. coli.
• Gram-pozitivne bakterije (npr. Enterokoki i Staphylococcus aureus) i gljivice
također su važni patogeni kod kompliciranih URI.
Patogeneza
Većina slučajeva URI posljedica je prodora bakterija u mokraćni mjehur iz uretre.
Uzlazno širenje infekcije preko uretera u bubreg predstavlja put kojim nastaje većina
infekcija bubrežnog parenhima.
• Patogeneza kandidurije se razlikuje po tome što je uobičajeni put širenja hematogeni.
• Nalaz Candida u mokraći imunokompetentnih bolesnika, koji nisu bili podvrgnuti
urološkim zahvatima, podrazumijeva kontaminaciju genitalija ili potencijalno široko
rasprostranjenu visceralnu diseminaciju.
Kada se sumnja na URI, najvažnije je pitanje kako je klasificirati, kao ABU; kao
nekomplicirani cistitis, pijelonefritis ili prostatitis; ili kao kompliciranu URI.
• Asimptomatska bakteriurija se dijagnosticira kada se slučajno dokažu bakterije u
urinokulturama uzetim za probir iz razloga koji nisu povezani s bolešću genitourinarnog
sustava, a pacijent nema lokalnih ni sistemskih simptoma koji se odnose na mokraćni sustav.
• Cistitis se manifestira kao dizurija, polakizurija i urgencija; također, često se javlja
nikturija, otežano mokrenje, suprapubična bol i makrohematurija. Unilateralna bol
u donjem dijelu leđa ili u slabini (pozitivna lumbalna sukusija) i vrućica su znakovi
zahvaćenosti gornjeg dijela mokraćnog sustava.
• Pijelonefritis se manifestira vrućicom, bolovima u slabini ili kostovertebralnom
kutu, mučninom i povraćanjem. Bakterijemija se razvija u 20–30% slučajeva.
– Papilarna nekroza može se pojaviti kod pacijenata s opstrukcijom, dijabetesom,
anemijom srpastih stanica ili analgetskom nefropatijom.
–E mfizematozni pijelonefritis je osobito težak, povezan je sa stvaranjem plina u
renalnom i perinefritičkom tkivu, a javlja se gotovo isključivo u dijabetičara.
–K santogranulomatozni pijelonefritis nastaje kada kronična opstrukcija urotrakta
(često uslijed velikog odljevnog kamenca poput jelenjih rogova), zajedno s
kroničnom infekcijom, dovede do supurativnog raspada bubrežnog tkiva.
• Prostatitis može biti infektivni ili neinfektivni; neinfektivni slučajevi su daleko češći.
Akutni bakterijski prostatitis manifestira se dizurijom, polakizurijom, vrućicom,
Infekcije mokraćnog sustava i intersticijski cistitis POGLAVLJE 144 777
zimicom, simptomima opstrukcije otvora mokraćnog mjehura, te bolovima u

području prostate, zdjelice ili međice.
• Komplicirana infekcija urotrakta manifestira se kao simptomatska bolest u muškaraca
ili žena s anatomskim promjenama koje pogoduju nastanku infekcije, stranim tijelom
u mokraćnom sustavu ili s faktorima koji usporavaju terapijski odgovor.
Dijagnoza
Anamneza i klinička slika imaju visoku prediktivnu vrijednost u dijagnosticiranju
nekompliciranog cistitisa; vjerojatnost infekcije urotrakta je 96% kod bolesnica koje
imaju dizuriju i polakizuriju bez vaginalnog iscjetka.
• Pozitivan test na nitrite ili leukocitnu esterazu u mokraći pomoću test trakice može
potvrditi dijagnozu nekompliciranog cistitisa u bolesnika s visokom vjerojatnošću
za bolest prije pretrage.
• Nalaz bakterija u urinokulturi je zlatni standard za dijagnostiku uroinfekcije. Broj
kolonija >102 bakterija/mL je senzitivniji (95%) i specifičniji (85%) prag nego prag
od 105/mL za dijagnozu akutnog cistitisa kod žena sa simptomima cistitisa.
LIJEČENJE INFEKCIJE MOKRAĆNOG SUSTAVA

• Nekomplicirani cistitis kod žena Učinkovite terapijske režime vidi u Tbl. 144-1.
– Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) preporučuje se kao prva terapijska
linija za akutni cistitis, ali ga treba izbjegavati u područjima gdje je stopa
rezistencije >20%.
– Nitrofurantoin je još jedan lijek iz prve linije s niskom stopom rezistencije.
TABLICA 144-1 STRATEGIJE ZA LIJEČENJE AKUTNOG NEKOMPLICIRANOG CISTITISA

Procijenjena Procijenjena
klinička djelotvornost
djelotvornost, na bakterije,a
Lijek i doza % % Učestale nuspojave
Nitrofurantoin, 84–95 86–92 Mučnina, glavobolja
100 mg bid × 5–7 d
TMP-SMX, 1 DJ 90–100 91–100 Osip, urtikarija,
tableta bid × 3 d mučnina, povraćanje,
hematološke
abnormalnosti
Fosfomicin, jedna 70–91 78–83 Proljev, povraćanje,
doza u vrećici od 3 g glavobolja
Pivmecilinam, 400 55–82 74–84 Mučnina, povraćanje,
mg bid × 3–7 d proljev
Fluorokinoloni, doza 85–95 81–98 Mučnina, povraćanje,
varira ovisno o agensu; proljev, glavobolja,
trodnevno liječenje pospanost, nesanica
β-laktami, doza varira 79–98 74–98 Proljev, mučnina,
ovisno o agensu; 5- povraćanje, osip,
do 7-dnevno liječenje urtikarija
a
Mikrobiološki odgovor ocjenjuje se smanjenjem broja bakterija u mokraći.
Napomena: Stope djelotvornosti su prosjeci ili rasponi izračunati iz podataka
i studija iz 2010. koje su bile izvor za donošenje “Smjernica za liječenje
nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava”, a koje je donijelo Američko društvo
za infektivne bolesti/Europsko društvo za kliničku mikrobiologiju i infektivne bolesti.
Kratice: DJ = dvostruke jačine; TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol; bid = 2× dnevno.
– Fluorokinolone treba koristiti samo kada drugi antibiotici nisu prikladni zbog
povećane rezistencije ili njihove uloge u nastanku nozokomijalnih (bolničkih)
epidemija uzrokovanih s Clostridium difficile.
– Izuzev pivmecilinama, β-laktamski antibiotici povezani su s nižim stopama
eradikacije patogena i višim stopama relapsa.
• Pijelonefritis S obzirom na visoku stopu rezistencije E. coli na TMP-SMX, fluorokinoloni
(npr. ciprofloksacin, 500 mg PO 2×/dan kroz 7 dana) su antibiotici prve linije za
liječenje akutnog nekompliciranog pijelonefritisa. Oralni oblik TMP-SMX (jedna tableta
dvostruke jačine 2×/dan kroz 14 dana) je učinkovit protiv osjetljivih uropatogena.
• Uroinfekcije kod trudnica Nitrofurantoin, ampicilin i cefalosporini smatraju se
relativno sigurni u ranoj trudnoći.
• Uroinfekcije kod mušakaraca Kod muškaraca s očigledno nekompliciranim
infekcijama urotrakta preporučuje se kura fluorokinolona ili TMP-SMX u trajanju
od 7 do 14 dana.
–
Ako se sumnja na akutni bakterijski prostatitis, trebalo bi započeti s
antibioticima čim se uzme mokraća i krv za urinokulture i hemokulture.
– Terapija se može prilagoditi rezultatima urinokultura i treba trajati 2–4 tjedna; za kronični
bakterijski prostatitis često je potrebno provesti 4-tjednu do 6-tjednu terapijsku kuru.
• Asimptomatska bakteriurija ABU treba liječiti samo kod trudnica, kod pacijenata
podvrgnutih urološkoj operaciji, te možda kod neutropeničnih bolesnika i onih s
presađenim bubregom. Odabir antibiotika ovisi o rezultatima kultura.
• Uroinfekcije izazvane kateterom Rezultati urinokultura su ključni za odabir terapije.
– Zamjena katetera tijekom liječenja u pravilu je neophodna. Kandidurija, česta
komplikacija trajnog katetera, rješava se u ~1/3 asimptomatskih slučajeva
uklanjanjem katetera.
– Liječenje kandidurije (flukonazol, 200–400 mg/d kroz 14 dana) preporučuje se
bolesnicima koji imaju simptomatski cistitis ili pijelonefritis i onima s visokim
rizikom za diseminiranu bolest.
Prevencija rekurentnih uroinfekcija

Žene koje imaju simptomatske uroinfekcije ≥2 puta godišnje su kandidati za
profilaksu - bilo kontinuiranu ili postkoitalnu - ili za terapiju koju započinju same.
Kontinuirana profilaksa i postkoitalna profilaksa obično zahtijevaju niske doze
TMP-SMX, fluorokinolona ili nitrofurantoina. Terapija koju započinje sam bolesnik
uključuje opskbu bolesnika materijalom za uzimanje urinokultura i za samostalno
liječenje kurom antibiotika čim se pojave prvi simptomi infekcije.
Prognoza
Bez anatomskih abnormalnosti, rekurentne infekcije kod djece i odraslih ne dovode
do kroničnog pijelonefritisa ili zatajenja bubrega.
INTERSTICIJSKI CISTITIS
Intersticijski cistitis (sindrom bolnog mokraćnog mjehura) je kronično stanje za koje je
karakteristična bol koja potječe iz mokraćnog mjehura, nagon na mokrenje (urgencija),
učestalo mokrenje (polakizurija) i nikturija.
Epidemiologija
U SAD-u 3–6% žena i 2–4% muškaraca ima intersticijski cistitis. Među ženama,
prosječna starost na početku bolesti su rane četrdesete, ali životna dob oboljelih kreće
se od djetinjstva pa do ranih šezdesetih.
Etiologija
Etiologija ostaje nepoznata.
Nefrolitijaza POGLAVLJE 145 779
• Teoretske mogućnosti uključuju kroničnu infekciju mokraćnog mjehura,

upalne faktore kao što su mastociti, autoimunost, povećanu propusnost sluznice
mokraćnog mjehura i neuobičajenu osjetljivost na bol.
• Međutim, malo je podataka koji podupiru bilo koji od ovih faktora kao početni uzrok.
Glavni simptomi - bol (često na ≥ 2 mjesta), urgencija i polakizurija, te nikturija
pojavljuju se bez ustaljenog redoslijeda. Simptomi mogu nastupiti akutno ili postupno.
• Za razliku od zdjelične boli koja potječe iz drugih izvora, bol uzrokovanu intersticijskim
cistitisom pogoršava punjenje mokraćnog mjehura, a olakšava pražnjenje mjehura.
• 85% bolesnika mokri > 10 puta dnevno; neki mokre i do 60 puta dnevno.
• Mnogi bolesnici s intersticijskim cistitisom imaju popratne funkcionalne somatske
sindrome (npr. fibromialgiju, sindrom kroničnog umora, sindrom iritabilnog
crijeva, vulvodiniju, migrenu).
Dijagnoza
Dijagnoza se temelji na prisustvu odgovarajućih simptoma i isključivanju bolesti sa
sličnom kliničkom slikom (npr. bolesti koje se manifestiraju bolovima u zdjelici i/ili
urinarnim simptomima; funkcinalni somatski sindromi s urinarnim simptomima);
fizikalni pregled i laboratorijski nalazi su nesenzitivni i/ili nespecifični. Cistoskopija
može otkriti ulkus (10% bolesnika) ili petehijalna krvarenja nakon rastezanja
(distenzije) mjehura, ali niti jedan od tih nalaza nije specifičan.
LIJEČENJE INTERSTICIJSKI CISTITIS

Cilj terapije je olakšavanje simptoma, što često zahtijeva višestruki pristup (npr.
edukaciju, smanjenje stresa, promjene u prehrani, lijekove kao što su nesteroidni
protuupalni lijekovi ili amitriptilin, fizikalnu terapiju dna zdjelice i liječenje
popratnih funkcionalnih somatskih sindroma).
Opširnije vidi u Warren JW: Dysuria, Bladder Pain, and

the Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome, Pogl.
60e; i Gupta K, Trautner BW: Urinary Tract Infections,
Pyelonephritis, and Prostatitis, Pogl. 162, str. 861,
HPIM-19.
145 Nefrolitijaza
Bubrežni kamenci su česti. Pojavljuju se u ~1% populacije, a recidiviraju u više od

polovice bolesnika. Stvaranje kamenca počinje kada mokraća postane prezasićena
netopljivim sastojcima zbog (1.) malog volumena mokraće, (2.) prekomjernog ili
nedovoljnog izlučivanja određenih spojeva, ili (3.) drugih faktora (npr. pH mokraće)
koji smanjuju topljivost. Oko 75% kamenaca sadrži kalcij (većina Ca oksalat; ali i Ca
fosfat i druge miješane kamence), 15% su struvitni (magnezijev-amonijev-fosfat),
5% od mokraćne kiseline i 1% cistinski, što ovisi o metaboličkim poremećajima zbog
kojih nastaju.
ZNAKOVI I SIMPTOMI
Kamenci u bubrežnoj zdjelici mogu biti asimptomatski ili prouzročiti samo hematuriju;
pri prolasku može doći do opstrukcije na bilo kojem mjestu uzduž sabirnog sustava.
Opstrukcija prouzročena prolaskom kamenca izaziva jake bolove, koji se često šire u
prepone, katkada uz izrazite visceralne simptome (tj. mučninu, povraćanje, znojenje,
omaglicu), hematuriju, piuriju, infekcije mokraćnog sustava i rijetko, hidronefrozu.
Nasuprot tome, odljevni kamenci izazivaju recidivirajuće uroinfekcije s organizmima
koji cijepaju ureju (Proteus, Klebsiella, Providencia, Morganella i ostali), a mogu biti
potpuno asimptomatski, manifestirajući se gubitkom bubrežne funkcije.
SASTAV KAMENCA
Većina je kamenaca sastavljena od Ca oksalata. Oni mogu biti povezani s
hiperkalciurijom i/ili hiperoksalurijom. Hiperkalciurija može biti posljedica prehrane
vrlo bogate natrijem, terapije diureticima Henleove petlje, distalne (tip I) renalne
tubularne acidoze (RTA), sarkoidoze, Cushingova sindroma, viška aldosterona ili
stanja povezanih s hiperkalcijemijom (npr. primarni hiperparatireoidizam, suvišak
vitamina D, mliječno-alkalni sindrom), ili može biti idiopatska.
Hiperoksalurija se može zapaziti u sindromima crijevne (naročito ilealne)
malapsorpcije (npr. upalna bolest crijeva, pankreatitis), može biti posljedica
smanjene sekrecije oksalata u crijevima i/ili vezanja Ca iz hrane s masnim kiselinama
u lumenu crijeva uz stvaranje sapuna, što omogućuje apsorpciju slobodnog oksalata
i izlučivanje mokraćnim sustavom (hiperoksalurija). Kamenci od Ca oksalata mogu
nastati i zbog (1.) manjka urinarnog citrata, inhibitora stvaranja kamenaca koji se
slabije izlučuje u metaboličkoj acidozi; i (2.) radi hiperurikozurije (v. niže). Kamenci
od Ca fosfata su znatno rjeđi i pojavljuju se u slučaju nenormalno visokog pH urina
(7–8), obično u sklopu potpune ili djelomične distalne (tip I) RTA.
Struvitni kamenci nastaju u sabirnom sustavu kada postoji infekcija organizmima koji
cijepaju ureju. Struvit je najčešći sastojak odljevnih kamenaca i najčešći uzrok opstrukcije.
Rizični faktori su: prethodna uroinfekcija, nestruvitni kamenci, urinarni kateteri, neurogeni
mokraćni mjehur (npr. kod dijabetesa ili multiple skleroze), te medicinski zahvati.
Uratni kamenci (od mokraćne kiseline) nastaju kada je mokraća zasićena
mokraćnom kiselinom uz popratnu dehidraciju i kiseli pH mokraće. Pacijenti
obično imaju metabolički sindrom i rezistenciju na inzulin, često s kliničkim
manifestacijama gihta, a sve je povezano s relativnim defektom u stvaranju
amonijaka i s pH mokraće koji je <5.4, a često <5.0. Bolesnici s mijeloproliferativnim
poremećajima i drugim uzrocima sekundarne hiperuricemije i hiperurikozurije zbog
povećane biosinteze purinai/ili stvaranja urata izloženi su riziku nastanka kamenaca
ako se smanji volumen mokraće. Hiperurikozurija bez hiperuricemije može se
zapaziti kod davanja nekih lijekova (npr. probenecid, visoke doze salicilata).
Cistinski kamenci su posljedica rijetke naslijeđene mane bubrežnog i crijevnog
transporta nekoliko dvobaznih aminokiselina, što dovodi do prekomjernog izlučivanja
cistina (cistein disulfida), koji je relativno netopiv pa vodi do nefrolitijaze. Kamenci
se počinju stvarati u djetinjstvu, ali su rijetko odljevni; katkada dovode do terminalne
bubrežne bolesti. Cistinski kamenci se lakše stvaraju u kiseloj mokraći (↓ pH).
Premda neki zagovaraju kompletnu dijagnostičku obradu nakon prvog napada
kamenaca, drugi odgađaju obradu sve do pojave recidiva ili dok nema očitog uzroka
Nefrolitijaza POGLAVLJE 145 781
TABLICA 145-1 D IJAGNOSTIČKA OBRADA AMBULANTNIH BOLESNIKA S BUBREŽNIM

KAMENCIMA
1. Anamnestički podaci o prehrani i uzimanju tekućine
2. Pažljiva anamneza i fizikalni pregled, s naglaskom na sistemske bolesti
3. Nativni spiralni CT, s 5 milimetarskim CT rezovima
4. Rutinska analiza urina; prisustvo kristala, hematurija, mjerenje pH urina
5. Biokemijska analiza seruma: ureja, kreatinin, mokraćna kiselina, kalcij, fosfat,
klorid, bikarbonat, PTH,
6. Vremenski ograničeno skupljanje urina (barem 1 dan tijekom radnog tjedna, 1
dan vikenda: Kr, Na, K, ureja, mokraćna kiselina, kalcij, fosfat, oksalat, citrat, pH
Kratice: Kr = kreatinin; PTH = paratireoidni hormon (parathormon).
(npr. uzimanje male količine tekućine u ljetnim mjesecima uz očitu dehidraciju).

Tbl. 145-1 prikazuje racionalnu obradu ambulantnog bolesnika s nekompliciranim
bubrežnim kamencem. Ponekad se kamenac pronađe pa se može analizirati njegov
sastav, što pruža važne podatke o patogenezi i opcijama za liječenje. Primjerice,
prevladavanje Ca fosfata upućuje na distalnu RTA ili hiperparatireoidizam.
LIJEČENJE NEFROLITIJAZA
Liječenje bubrežnih kamenaca često je empirijsko, utemeljeno na vjerojatnoj
građi (najčešći su kamenci Ca oksalata), kliničkoj slici ili metaboličkom profilu. Bez
obzira na vrstu kamenca, savjetuje se uzimati veće količine tekućine (barem 2,5–3
L/dan), što je možda najučinkovitija intervencija. Smatra se da su konzervativne
preporuke date pacijentima s oksalatnim kamencima (tj. manje slana i nemasna
prehrana s umjerenom količinom bjelančevina) općenito zdrave i zbog toga
vjerojatno vrijedan pokušaj u bolesnika koji inače nemaju komplikacija. Za razliku
od ranijih pretpostavki, unos kalcija hranom ne doprinosi nastanku kamenaca;
štoviše, kalcij iz hrane može pomoći da se smanji apsorpcija okasalata i opasnost
od nastanka kamenaca. Tbl. 145-2 prikazuje specifičnu terapiju za pojedine
kamence kod bolesnika sa složenom ili recidivirajućom nefrolitijazom.
TABLICA 145-2 SPECIFIČNE TERAPIJE ZA NEFROLITIJAZU

Vrsta kamenca Dijetalne mjere Ostalo
Kalcijev oksalat Povećati unos tekućine Nadoknada citrata
Umjeren unos natrija (kalcijeve ili kalijeve soli
> natrij)
Umjeren unos oksalata Kolestiramin ili druga terapija
Umjeren unos proteina za malapsorpciju masti
Umjeren unos masti Tijazidi u slučaju hiperkalciurije
Alopurinol u slučaju
hiperurikozurije
Kalcijev fosfat Povećati unos tekućine Tijazidi u slučaju hiperkalciurije
Umjeren unos natrija Liječiti hiperparatireoidizam
ukoliko je prisutan
Alkalije za distalnu renalnu
tubularnu acidozu
(Nastavak)
TABLICA 145-2 SPECIFIČNE TERAPIJE ZA NEFROLITIJAZU (NASTAVAK)

Struvit (Mg amoni- Povećati unos tekućine; Metenamin i vitamin C ili
jakov fosfat) jednako kao za kalcijev svakodnevna supresivna
oksalat ako je dokazan antibiotska terapija (npr.
kalcijev oksalat u struvitu trimetoprim-sulfametoksazol)
Mokraćna kiselina Povećati unos tekućine Alopurinol
Umjeren unos proteina Alkalna terapija (K+ citrat) radi
povišenja pH urina do 6.0–6.5
Cistin Povećati unos tekućine Alkalna terapija
Penicilamin
Napomena: Izlučivanje natrija korelira s izlučivanjem kalcija.
Opširnije vidi u Curhan, GC: Nephrolithiasis, Pogl. 342,

str. 1866, HPIM-19.
146 Opstrukcija mokraćnog sustava
Opstrukciju mokraćnog sustava (OMS), potencijalno reverzibilni uzrok zatajenja bubrega

(ZB), treba uzeti u obzir u svim slučajevima akutnog ili naglog pogoršanja kroničnog ZB.
Posljedice ovise o trajanju i težini, te o činjenici je li opstrukcija jednostrana ili obostrana.
OMS može nastati na bilo kojoj razini od sabirnih kanalića do uretre. OMS se pretežno
razvija u žena (tumori zdjelice), starijih muškaraca (bolest prostate), dijabetičara
(papilarna nekroza) i u neuroloških bolesnika (ozljeda kralježnične moždine ili multipla
skleroza, s neurogenim mokraćnim mjehurom), te u osoba s retroperitonealnom
limfadenopatijom ili fibrozom, vezikoureteralnim refluksom, nefrolitijazom ili drugim
uzrocima funkcionalne retencije urina (npr. primjena antikolinergika).
U nekim se slučajevima (opstrukcija kamencima) može javiti bol, ali to nije uobičajeno.
Muškarci često u anamnezi navode simptome od strane donjeg dijela mokraćnog
sustava, npr. odgođeno mokrenje, nagon na mokrenje ili učestala nikturija. Fizikalnim
pregledom, tj. perkusijom donjeg dijela trbušne stijenke može se otkriti povećani
mokraćni mjehur; pregled ultrazvukom (“skeniranje mjehura”) može biti korisan za
procjenu volumena mokraće preostale nakon mikcije. Ostali nalazi ovise o kliničkoj
slici. Hipertrofija prostate se može utvrditi digitorektalnim pregledom. Bimanualnim
se pregledom u žena može otkriti zdjelična ili rektalna tvorba. Dijagnostičku obradu
bolesnika sa ZB u kojih se sumnja na OMS prikazuje Sl. 146-1. Laboratorijske
pretrage mogu otkriti značajan porast ureje i kreatinina; ako je opstrukcija trajala
dovoljno dugo, može se naći dokaz tubulointersticijske bolesti (npr. hiperkalijemija,
metabolička acidoza bez anionskog zjapa, blaga hipernatrijemija). Nalazi u urinu su
najčešće benigni ili se nađe mali broj stanica; teška proteinurija je rijetka. Neprozirne
Opstrukcija mokraćnog sustava POGLAVLJE 146 783
Unexplained Renal Failure

(suspect obstruction if bladder or prostate
enlarged, evidence of tumor, or urinalysis
nondiagnostic)
Insert bladder catheter
Diuresis No diuresis;
do renal
ultrasound
Hydronephrosis; No hydronephrosis
obstruction above
bladder neck
High clinical Low clinical
suspicion suspicion of
obstruction
Identify site and
relieve obstruction
Antegrade Retrograde
urogram urogram
Obstruction Identify specific cause of No further

below bladder obstruction (consider workup for
neck CT evaluation) obstruction
SLIKA 146-1 Dijagnostički pristup opstrukciji mokraćnog sustava u slučaju

nerazjašnjenog zatajenja bubrega. Kružići predstavljaju dijagnostičke postupke, a
kvadratići ukazuju na kliničke odluke utemeljene na raspoloživim podacima. CT =
kompjutorizirana tomografija.
kamence (svi osim kamenca od mokraćne kiseline) mogu otkriti nativna rendgenska
snimka abdomena ili spiralni CT bez kontrasta u slojevima debljine 5 mm.
Ultrazvučnim se pregledom može ocijeniti stupanj hidronefroze i očuvanost bubrežnog
parenhima. Mjesto opstrukcije može se utvrditi CT-om ili intravenskom urografijom.
Najčešće se vidi proširenje kaliksa; ono može izostati kod hiperakutne opstrukcije,
obuhvaćanja gornjeg dijela trakta tumorom ili retroperitonealnom fibrozom, ili kada
postoje odljevni kamenci. Scintigrafija bubrega za procjenu izlučivanja radioizotopa
tehnecija Tc-99m mertiatid (Tc-99m MAG3), prije i poslije primjene diuretika Henleove
petlje može biti korisna za funkcionalnu procjenu opstrukcije; također, tako se može
otkriti razlika u funkciji između dva bubrega. Slikovne pretrage kod retroperitonealne
fibroze s pridruženim periaortitisom klasično otkrivaju periaortnu, konfluirajuću masu
koja obuhvaća aortu s anteriorne i lateralnih strana. Veličina bubrega može ukazati
na trajanje opstrukcije. Treba znati da jednostrana opstrukcija može biti dugotrajna i
teška (pa konačno dovodi do gubitka bubrežne funkcije opstuiranog bubrega), a bez
patoloških nalaza pri fizikalnom pregledu i u laboratorijskim pretragama.
LIJEČENJE OPSTRUKCIJA MOKRAĆNOG SUSTAVA

Postupak pri akutnom ZB u sklopu OMS ovisi o (1.) mjestu opstrukcije (gornji
ili donji dio mokraćnog sustava), te (2.) o težini opstrukcije i njenim kliničkim
posljedicama, uključujući disfunkciju i infekciju bubrega. Benigne uzroke OMS,
uključujući opstrukciju otvora mokraćnog mjehura i nefrolitijazu treba riješiti
konzervativnim postupcima, uključujući postavljanje Foleyeva katetera i unosom
iv. tekućine, što u većini slučajeva obično olakšava opstrukciju.
Među težim bolesnicima opstrukcija uretera uzrokovana tumorom je
najčešći i najviše zabrinjavajući uzrok OMS. Ako je tehnički izvedivo, ureteralnu
opstrukciju nastalu zbog tumora najbolje je otkloniti cistoskopskim postavljanjem
ureteralnog stenta. Inače, može biti potrebno postavljanje nefrostome s vanjskom
drenažom. Ukoliko postoje znakovi pijelonefritisa ili urosepse antibiotike treba
dati parenteralno. Osim postavljanja uretralnog stenta, pacijenti s idiopatskom
retroperitonealnom fibrozom obično se liječe imunosupresivima (prednizon,
mikofenolat mofetil i/ili tamoksifen).
Nakon što se otkloni opstrukcija, treba pažljivo pratiti unos tekućine i elektrolita.
Zbog hipervolemije može postojati fiziološka natriureza/diureza. Međutim, može
nastati pretjerana natriureza/diureza radi (1.) povišene razine ureje, što dovodi do
osmotske diureze; i (2.) stečenog nefrogenog diabetesa insipidusa. Može se razviti
hipernatrijemija, katkada teškoga stupnja.
Opširnije vidi u Seifter JL: Urinary Tract Obstruction,

Pogl. 343, str. 1871, HPIM-19.
DIO 11 GASTROENTEROLOGIJA
147 Peptički ulkus i srodne bolesti
PEPTIČKI ULKUS
Peptički ulkus (PU) najčešće se pojavljuje u bulbusu dvanaesnika (ulkus dvanaesnika,
DU) i u želucu (ulkus želuca, ŽU). Također, može se pojaviti u jednjaku, piloričkom
kanalu, duodenumu, jejunumu i Meckelovom divertiklu. Peptički ulkus nastaje
kada agresivni čimbenici (želučana kiselina, pepsin) nadvladaju obrambene
čimbenike uključene u zaštitu sluznice (želučana sluz, bikarbonati, mikrocirkulacija,
prostaglandini, mukozna barijera), te djelovanjem bakterije Helicobacter pylori.
UZROCI I ČIMBENICI RIZIKA

Opći
H. pylori je spiralna bakterija koja proizvodi ureazu te kolonizira želučanu antralnu
sluznicu u gotovo 100 % bolesnika s DU i 80% bolesnika sa ŽU. Također se može
naći u zdravih ljudi (prevalencija raste sa životnom dobi), kao i u onih koji su slabijeg
socioekonomskog statusa. Infekcija koju uzrokuje H. pylori direktno je povezana s
histološki potvrđenim aktivnim kroničnim gastritisom, koja tijekom godina može
dovesti do atrofičnog gastritisa ili želučanog karcinoma. Drugi glavni uzrok nastanka
ulkusa (u onih koji nemaju infekciju H. pylori) je uzimanje nesteroidnih protuupalnih
lijekova (NSAID). U manje od 1% slučajeva uzrok je gastrinom (Zollinger-Ellisonov
[Z-E] sindrom). Ostali mogući uzroci su: urođeno povećan broj parijetalnih stanica,
pušenje, hiperkalcijemija, mastocitoza, krvna grupa 0 (antigen može vezati H. pylori).
Empirijski, ali znanstveno nepotvrđeni uzroci mogu biti: stres, kava, alkohol.
Ulkus dvanaesnika
Umjerena hipersekrecija želučane kiseline posljedica je (1.) povećanog otpuštanja
gastrina, vjerojatno zbog (a) stimulacije antralnih G stanica citokinima koje secerniraju
upalne stanice i (b) smanjenja proizvodnje somatostatina iz D stanica, a oboje je rezultat
infekcije H. pylori; (2.) prekomjernog lučenja želučane kiseline zbog povećanog broja
parijetalnih stanica uslijed gastrinske stimulacije. Ovi poremećaji brzo regrediraju
nakon iskorjenjivanja (eradikacije) infekcije H. pylori. Ipak, hipersekrecija želučane
kiseline kao odgovor na egzogeni gastrin ostaje kod nekih bolesnika dugo nakon
eradikacije infekcije H. pylori, što upućuje da hipersekrecija želučane kiseline može biti,
dijelom, genetski determinirana. Helicobacter pylori infekcija može uzrokovati porast
serumskog pepsinogena. Mukozna obrana u dvanaesniku može biti kompromitirana
zbog toksičnih učinaka infekcije H. pylori na područjima želučane metaplazije, koja
je rezultat hiperesekrecije želučane kiseline ili ubrzanog pražnjenja želuca. Preostali
rizični čimbenici uključuju kortikosteroide, NSAID, kroničnu renalnu insuficijenciju,
transplantaciju bubrega, cirozu jetre i kroničnu bolest pluća.
Ulkus želuca
Infekcija H. pylori je također glavni uzrok. Lučenje želučane kiseline je normalno ili
smanjeno, vjerojatno kao posljedica infekcije H. pylori u mlađoj životnoj dobi za razliku
od bolesnika s DU. Gastritis uzrokovan refluksom duodenalnog sadržaja (uključujući
žuč) također može pridonijeti razvoju bolesti. Kronična upotreba salicilata ili NSAID-a
uzrokuje otprilike 15–30% ŽU, a ujedno povećava rizik od krvarenja i perforacije.
785
786 DIO 11 Gastroenterologija
KLINIČKA SLIKA
Ulkus dvanaesnika
Žareća bol u epigastriju 90 minuta do 3 sata nakon obroka, češće izražena noću,
popušta nakon uzimanja hrane.
Ulkus želuca
Žareća bol u epigastriju koja se pogoršava za vrijeme hranjenja ili nije povezana
s uzimanjem hrane; anoreksija, odbojnost prema hrani, gubitak tjelesne težine (u
40%). Velike su individualne razlike. Slični se simptomi mogu javiti u osoba bez
peptičkog ulkusa (“neulkusna dispepsija”); slabiji je odgovor na standarno liječenje.
KOMPLIKACIJE
Krvarenje, opstrukcija, penetracija koja može uzrokovati akutni pankreatitis,
perforacija.
DIJAGNOZA
Ulkus dvanaesnika
Ezofagogastroduodenoskopija ili radiološka pasaža gornjeg dijela GI trakta.
Ulkus želuca
Kako bi se isključila mogućnost da je ulkus maligan treba uraditi ezofagogastroduodeno-
skopiju (citologija četkanjem, ≥6 biopsija s rubova ulceracije). Radiološke značajke
koje upućuju na malignitet: ulceracija unutar tvorbe, nabori sluznice koji se ne šire s
rubova ulceracije, veliki ulkus (>2.5–3 cm).
OTKRIVANJE H. PYLORI
Detekcija antitijela u serumu (jeftina, u slučajevima kada nije indicirana endoskopija);
brzi ureazni test ili biopsija antralne sluznice (kada je endoskopija indicirana). Urejni
izdisajni test se korisiti u svrhu potvrde eradikacije H. pylori. Fekalni test na antigen
H. pylori je senzitivan, specifičan i jeftin (Tbl. 147-1).
TABLICA 147-1 TESTOVI ZA OTKRIVANJE INFEKCIJE H. PYLORI

Senzitivnost/
Test specifičnost, % Komentari
Invazivni (endoskopija/potreba za biopsijom)
Brzi ureazni 80–95/95–100 Jednostavan, lažno negativni nalaz uz nedavno
test uzimanje IPP-a, antibiotika ili preparata bizmuta
Histologija 80–90/>95 Zahtijeva pregled bioptata od strane patologa
uz odgovarajuće bojanje
Kultura —/— Dugotrajno, skupo, ovisi o iskustvu; omogućuje
određivanje osjetljivosti H. pylori na antibiotike
Neinvazivni
Serologija >80/>90 Jeftina, pristupačna; nije adekvatna za
inicijalno testiranje/praćenje
Urejni >90/>90 Jednostavan, brz; adekvatan za inicijalnu obradu/
izdisajni test praćenje; lažno negativan nakon nedavnog
uzimanja terapije (vidi brzi ureazni test);
izloženost manjim dozama zračenja s 14C testom
Antigen u >90/>90 Jeftin, prikladan; nema indikaciju za
stolici eradikaciju, ali obećava
Kratice: IPP = inhibitori protonske pumpe.
Peptički ulkus i srodne bolesti Poglavlje 147 787
LIJEČENJE PEPTIČKI ULKUS

FARMAKOTERAPIJA Ciljevi: ublažavanje boli, cijeljenje ulkusa, prevencija komplikacija,
prevencija relapsa bolesti. Za ŽU, isključiti malignitet (endoskopski pratiti cijeljenje
ulceracije). Dijetetska restrikcija je nepotrebna uz suvremene lijekove; isključiti
NSAID; zabrana pušenja jer može spriječiti zacjeljivanje. Eradikacija H. pylori značajno
smanjuje stopu recidiva ulkusa pa je indicirana za sve DU-e i GU-e povezane s H.
pylori (Tbl. 147-2). Supresija lučenja želučane kiseline je dio terapijskog protokola.
Reinfekcija se javlja u <1% slučajeva unutar godinu dana. Standardni lijekovi
(blokatori H2-receptora, antacidi, sukralfat) zacijeljuju 80–90% DU-a i 60% ŽU-ova
unutar 6 tjedana; cijeljenje je brže s omeparazolom (20 mg/dan).
KIRURŠKO LIJEČENJE Indicirano je kod komplikacija (perzistentno ili rekurentno krvarenje,
opstrukcija, perforacija) ili rjeđe kod bolesnika koji nekritički uzimaju NSAID kao i kod gas-
trinoma. Za DU, vidi Tbl. 147-3. Za ŽU, razmotriti mogućnost subtotalne gastrektomije.
POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE (1.) Opstrukcija aferentne vijuge (Billroth II), (2.) bilijarni gastritis,
(3.) damping sindrom (ubrzano pražnjenje želuca uz abdominalni distres i postprandijalni
vazomotorni simptomi), (4.) dijareja nakon vagotomije, (5.) bezoar, (6.) anemija
(malapsorpcija željeza, vitamina B12 i folne kiseline), (7.) malapsorpcija (slabije miješanje
želučanog sadržaja, sokova gušterače, žuči; bakterijska proliferacija), (8.) osteomalacija i
osteoporoza (malapsorpcija vitamina D i kalcija), (9.) ostatni želučani karcinom.
PRISTUP BOLESNIKU:
Peptički ulkus
Optimalni dijagnostički pristup nije jasno definiran. Serološko testiranje na
H. pylori i eradikacija infekcije može biti isplativa. Druge opcije uključuju
supresiju lučenja želučane kiseline, endoskopiju u slučaju kada farmakoterapija
nije uspješna, ili inicijalnu endoskopiju u svim kliničkim slučajevima.
TABLICA 147-2 T ERAPIJSKI PROTOKOLI PREDLOŽENI ZA ERADIKACIJU INFEKCIJE

BAKTERIJOM H. PYLORI
Lijek Doza
Trostruka terapija
1. Bizmutov subsalicilat plus 2 tablete 4× dnevno
metronidazol plus 250 mg 4× dnevno
tetraciklina 500 mg 4× dnevno
2. Ranitidin bizmutov citrat plus 400 mg 2× dnevno
tetraciklin plus 500 mg 2× dnevno
klaritromicin ili metronidazol 500 mg 2× dnevno
3. Omeprazol (lansoprazol) plus 20 mg 2× dnevno (30 mg 2×/dan)
klaritromicin plus 250 ili 500 mg 2× dnevno
metronidazol b ili 500 mg 2× dnevno
amoksicilinc 1 g 2× dnevno
Četverostruka terapija
omeprazol (lansoprazol) 20 mg (30 mg) dnevno
bizmutov subsalicilat 2 tablete 4× dnevno
metronidazol 250 mg 4× dnevno
tetraciklin 500 mg 4× dnevno
a
Alternativa: koristiti Helidac.
b
Alternativa: koristiti Prevpac.
c
Koristiti ili metronidazol ili amoksicilin, ne oba lijeka istovremeno.
TABLICA 147-3 KIRURŠKO LIJEČENJE DUODENALNOG ULKUSA

Postotak
Operacija recidiva Stopa komplikacija
Vagotomija + antrektomija 1% Najveća
(Billroth I ili II)a
Vagotomija i piloroplastika 10% Osrednja
Vagotomija parijetalnih stanica ≥10% Najniža
(proksimalna želučana, supraselektivna)
Billroth I = gastroduodenostoma; Billroth II = gastrojejunostoma.
a
GASTROPATIJE
EROZIVNE GASTROPATIJE
Hemoragijski gastritis, višestruke erozije želuca mogu prouzročiti acetilsalicilna kiselina
i drugi NSAID-i (noviji lijekovi nose manji rizik, npr. nabumeton i etodolak, koji ne
suprimiraju stvaranje prostaglandina želučane sluznice) ili teški stres (opekline, sepsa,
trauma, operacija, šok, ili respiratorna, renalna ili hepatična insuficijencija). Bolesnici
mogu biti bez simptoma ili mogu imati nelagodu u epigastriju, mučninu, hematemezu ili
melenu. Dijagnoza se postavlja ezofagogastroduodenoskopijom (EGDS).
LIJEČENJE EROZIVNE GASTROPATIJE

Isključiti kompromitirajuće čimbenike te održavati hemodinamsku i respiratornu
stabilnost. Radi prevencije stres ulkusa kod bolesnika u kritičnom stanju indicirani su
peroralni tekući antacidi (npr. Maalox 30 ml), intravenski blokatori H2-receptora (npr.
cimetidin, 300 mg u bolusu + 37,5–50 mg/h IV) ili oboje, jer je cilj održavanje želučanog
pH >4. Alternativna terapija uključuje primjenu sukralfata (1 g PO svakih 6 sati); ne dovodi
do porasta želučanog pH, smanjuje incidenciju aspiracijske pneumonije koja može biti
povezana s primjenom tekućih antacida. Pantoprazol se može primijeniti IV za suzbijanje
želučane kiseline kod bolesnika u kritičnom stanju. Misoprostol (200 μg PO 4×/dan) ili
snažni inhibitori lučenja želučane kiseline (npr. famotidin, 40 mg PO 2×/dan) mogu se
propisati uz NSAID-e da se prevenira nastanak ulkusa kod bolesnika koji uzimaju NSAID.
KRONIČNI GASTRITIS
Dijagnoza se postavlja histološki, nalazom infiltrata upalnih stanica kojim prevladavaju
limfociti i plazma stanice s oskudnim neutrofilima. U početnom stadiju gastritisa
promjene su ograničene na laminu propriju (superficijalni ili površinski gastritis). S
napredovanjem bolesti dolazi do razaranja žlijezda uz posljedični atrofični gastritis.
Završni stadij je želučana atrofija, u kojem je sluznica tanka, a infiltrat oskudan.
Kronični gastritis može se klasificirati i prema lokalizaciji histoloških promjena.
Tip A
Pretežno zahvaća korpus želuca i rjeđi je oblik gastritisa. Uglavnom je asiptomatski,
obično u starijih bolesnika; autoimuni mehanizam može biti povezan s aklorhidrijom,
pernicioznom anemijom i povećanim rizikom od nastanka želučanog karcinoma
(prednosti endoskopskog probira nisu jasno potvrđene). U >90% bolesnika nalaze se
antitijela na parijetalne stanice.
Tip B
To je bolest koja pretežno zahvaća antrum, a koju uzrokuje infekcija H. pylori. Često
je asimptomatska ali može biti udružena s dispepsijom. Mogu nastati atrofični
gastritis, atrofija sluznice želuca, želučani limfni folikuli i želučani B-stanični limfom.
Infekcija u ranijoj životnoj dobi ili malnutricija uz smanjeno lučenje želučane
kiseline može biti povezana s pangastritisom, što može povećati rizik od razvoja
Peptički ulkus i srodne bolesti Poglavlje 147 789
karcinoma želuca. Eradikacija H. pylori (Tbl. 147-2) se ne preporučuje rutinski osim

u slučaju peptičkog ulkusa ili limfoma limfnog tkiva želučane sluznice (MALT, engl.
mucosa-associated lymphoid tissue).
SPECIFIČNE VRSTE GASTROPATIJE ILI GASTRITISA

Alkoholna gastropatija (submukozna hemoragija), Menetriereova bolest
(hipertrofčna gastropatija), eozinofilni gastritis, granulomatozni gastritis, Crohnova
bolest, sarkoidoza, infekcije (tuberkuloza, sifilis, gljivična infekcija, infekcija virusima
ili parazitima), pseudolimfom, zračenje, korozivni gastritis.
ZOLLINGER-ELLISONOV (Z-E) SINDROM (GASTRINOM)

Na ovaj sindrom treba pomišljati u bolesnika s refraktornim oblikom ulkusne bolesti
uz nastanak ulceracija na atipičnim mjestima ili uz proljeve. Tumor je najčešće
lokaliziran u gušterači ili dvanaesniku (manje veličine, lokaliziran je u submukozi),
može biti multipli, spororastući; >60% je zloćudan; 25% povezan s MEN 1,
tj. multiplom endokrinom neoplazijom tip 1 (gastrinom, hiperparatireoidizam,
neoplazma hipofize), često lokaliziran u dvanaesniku, manje veličine, multicentričan,
rjeđe metastazira u jetru za razliku od gastrinoma gušterače, češće metastazira u
lokalne limfne čvorove.
DIJAGNOZA
Sumnja na dijagnozu
Bazalno lučenje želučane kiseline >15 mmol/h; bazalno/maksimalno lučenje želučane
kiseline >60%; izraženi nabori želučane sluznice kod endoskopije ili radiografije
gornjeg GI trakta.
Potvrda dijagnoze
Serumski gastrin >1000 ng/L ili porast koncentracije gastrina veći od 200 ng/L nakon
IV primjene sekretina ili porast vrijednosti gastrina veći od 400 ng/L nakon IV
primjene kalcija (Tbl. 147-4).
Povećana sekrecija želučane kiseline
Z-E sindrom, hiperfunkcija ili hiperplazija antralnih G stanica (? H. pylori),
retinirani (ostavljeni) antrum nakon gastrektomije, bubrežno zatajenje, opsežna
resekcija tankog crijeva, kronična opstrukcija izlaznog trakta želuca.
Normalna ili smanjena sekrecija želučane kiseline
Perniciozna anemija, kronični gastritis, karcinom želuca, vagotomija, feokromocitom.
LIJEČENJE ZOLLINGER-ELLISONOV SINDROM

Za bolesnike koji nisu kandidati za kirurški zahvat terapija izbora je omeprazol (ili
lansoprazol) u početnoj dozi od 60 mg PO ujutro, uz postupno povećanje doze dok
maksimalno lučenje želučane kiseline ne bude <10 mmol/h prije sljedeće doze.
TABLICA 147-4 DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI TESTOVI

Odgovor gastrina na
Stanje Gastrin natašte IV sekretin Hranu
DU N (≤150 ng/L) bez promjene blago ↑
Z-E ↑↑↑ ↑↑↑ bez promjene
Hiperplazija antralnih ↑ ↑, bez promjene ↑↑↑
G stanica (gastrin)
Kratice: DU = duodenalni ulkus; N = normala; Z-E = Zollinger-Ellisonov sindrom.
Doza se često s vremenom može smanjiti. Scintigrafija radioaktivnim oktreotidom

je najosjetljiviji test za otkrivanje primarnog tumora ili metastaza; može se
dopuniti endoskopskim ultrazvukom. Ako je moguće, indicirana je eksploracijska
laparatomija s resekcijom primarnog tumora i pojedinačnih (solitarnih) metastaza.
U bolesnika s MEN-om 1, tumor je često multifokalan i inoperabilan; prvo liječiti
hiperparatireoidizam (može se korigirati hipergastrinemija). Za inoperabilne
tumore, vagotomija parijetalnih stanica može poboljšati medikamentnu kontrolu
ulkusne bolesti. Kemoterapija je indicirana za kontrolu simptoma kod metastatskog
tumora (npr. streptozocin, 5-fluorouracil, doksorubicin ili interferon-α); u 40%
slučajeva postiže se parcijalni terapijski odgovor. Novi lijekovi koji su učinkoviti kod
neuroendokrinih tumora gušterače još uvijek nisu evaluirani.
Opširnije vidi u Del Valle J: Peptic Ulcer Disease and

Related Disorders, Pogl. 348, str. 1911, u HPIM-19.
148 Upalne bolesti crijeva
Upalne bolesti crijeva (UBC) su kronične upalne bolesti gastrointestinalnog (GI) trakta
nejasne etiologije. Bolest se najčešće pojavljuje u dobnim skupinama od 15 do 30 te od 60
do 80 godina, ali se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi. Epidemiološke karakteristike
navedene su u Tbl. 148-1. Patogeneza UBC uključuje aktivaciju imunološkog sustava
potaknutu nepoznatim inicirajućim agensom (? mikroorganizmi, sastojci hrane,
bakterijski ili autoantigeni) koja dovodi do oslobađanja citokina i upalnih medijatora.
Na genetsku vezu upućuje povišen rizik kod bliskih srodnika oboljelih, te podudarnost
TABLICA 148-1 EPIDEMIOLOGIJA UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Ulcerozni kolitis Crohnova bolest
Incidencija (Sjeverna 0–19,2 na 100.000 0–20,2 na 100.000
Amerika)
Dob u trenutku 15–30 i 60–80 15–30 i 60–80
postavljanja dijagnoze
Etnička pripadnost Židovi > nežidovski bijelci > Afroamerikanci >
Hispanici > Azijati
Omjer muškarci/žene 0,51–1,58 0,34–1,65
Pušenje Može spriječiti bolest Može uzrokovati bolest
(OR 0,58) (OR 1,76)
Oralni kontraceptivi Bez povećanog rizika OR 1,4
Apendektomija Protektivna (rizik Nije protektivna
13–26% niži)
Monozigotni blizanci 6–18% podudarnost 38–58% podudarnost
Dizigotni blizanci 0–2% podudarnost 4% podudarnost
Kratice: UBC = upalna bolest crijeva; OR = koeficijent vjerojatnosti (odds ratio).
Upalne bolesti crijeva Poglavlje 148 791
s obzirom na tip UBC-a, lokalizaciju Crohnove bolesti (CB) kao i sličan klinički tijek.
Prijavljene povezanosti s genima uključuju HLA-DR2 u Japanaca s ulceroznim kolitisom
(UK), te povezanost gena CARD15 na kromosomu 16p s CB. CARD15 mutacija nosi
oko 10% rizika za razvoj CB. U druge moguće patogene faktore uključena su serumska
antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA) koja se javljaju kod 70% oboljelih od
ulceroznog kolitisa (također kod 5-10% bolesnika s CB) te protutijela na Saccharomyces
cerevisiae (ASCA) kod 60-70% oboljelih od CB (također kod 10-15% oboljelih od UK
i 5% u kontrolnoj skupini). Granulomatozni angiitis (vaskulitis) se može pojaviti u
CB. Relapsi bolesti mogu biti precipitirani infekcijama, nesteroidnim antireumaticima
(NSAR) i stresom. Do pojave ulceroznog kolitisa često dolazi nakon prestanka pušenja.
ULCEROZNI KOLITIS (UK)

PATOLOGIJA
Upala sluznice debelog crijeva; gotovo uvijek zahvaća rektum, upalni proces se kon-
tinuirano širi (bez preskačućih zona) proksimalno, varijabilne proširenosti; histološke
promjene uključuju oštećenje epitela, upalu, kriptalne apscese, gubitak vrčastih stanica.
KLINIČKA SLIKA
Krvavi proljevi, sluzave stolice, vrućica, bolovi u trbuhu, tenezmi, gubitak tjelesne
težine; široki spektar aktivnosti bolesti (u većini slučajeva radi se o blažem obliku
ograničenom na rektosigmoidni kolon). U težim oblicima bolesti javljaju se
dehidracija, anemija, hipokalijemija, hipoalbuminemija.
KOMPLIKACIJE
Toksični megakolon, perforacija kolona; rizik nastanka karcinoma ovisi o proširenosti
i trajanju kolitisa; često mu prethodi ili se istovremeno javlja displazija, koja se može
otkriti biopsijama prilikom nadzornih kolonoskopija.
DIJAGNOZA
Sigmoidoskopija/kolonoskopija: eritem sluznice, granuliranost, vulnerabilnost
sluznice, eksudat, krvarenje, ulkusi, upalni polipi (pseudopolipi). Irigografija:
gubitak haustracija, nepravilnost sluznične konture, ulceracije.
CROHNOVA BOLEST (CB)

PATOLOGIJA
Može zahvatiti bilo koji dio GI trakta, najčešće terminalni ileum i/ili kolon; transmuralna
upala, zadebljanje stijenke crijeva, linearne ulceracije, zadebljanje submukoze koje
dovodi do kaldrmastog izgleda sluznice; diskontinuirane (preskačuće) zone, histološki
promjene uključuju transmuralnu upalu, granulome (često izostaju), fisure, fistule.
KLINIČKA SLIKA
Vrućica, bolovi u trbuhu, proljev (često bez krvi), slabost, gubitak tjelesne težine,
zastoj rasta u djece; akutni ileitis može oponašati kliničku sliku akutnog apendicitisa;
anorektalne fisure, fistule, apscesi. Tri su klinička oblika bolesti: (1.) upalni, (2.)
strikturirajući i (3.) fistulirajući.
KOMPLIKACIJE
Opstrukcija crijeva (edem ili fibroza); rjeđe toksični megakolon ili perforacija; fistule između
tankog crijeva i debelog crijeva, mokraćnog mjehura, vagine, kože, mekih tkiva, često uz
stvaranje apscesa; malapsorpcija žučnih soli koja dovodi do stvaranja kolesterolskih žučnih
kamenaca i/ili oksalatnih bubrežnih kamenaca; maligni tumori crijeva; amiloidoza.
DIJAGNOZA
Sigmoidoskopija/kolonoskopija, irigografija, pasaža crijeva: nodularnost, rigiditet, duboki
ili longitudinalni ulkusi, kaldrmast izgled sluznice, preskačuće („skip“) lezije, strikture,
fistule. CT može ukazati na zadebljane i nejasno ocrtane crijevne vijuge ili na apscese.
INFEKTIVNI ENTEROKOLITIS
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (akutni ileitis), Plesiomonas shigelloides,
Aeromonas hydrophila, Escherichia coli serotip O157:H7, Gonorrhea, Lymphogranuloma
venereum, Clostridium difficile (pseudomembranozni kolitis), tuberkuloza, amebijaza,
citomegalovirus, AIDS.
DRUGO
Ishemična bolest crijeva, apendicitis, divertikulitis, iradijacijski enterokolitis, proljev
induciran žučnim solima (resekcija ileuma), kolitis uzrokovan lijekovima (npr.
NSAR), krvarenja iz lezija kolona (npr. neoplazma), sindrom iritabilnog kolona
(bez krvarenja), mikroskopski (limfocitni) ili kolagenozni kolitis (kronični vodenasti
proljev)—kolonoskopski nalaz je uredan, ali nalaz biopsije ukazuje na površinsku
upalu sluznice kolona, dok se u slučaju kolagenoznog kolitisa nalazi tanki subepitelni
sloj kolagena; moguća posljedica terapije aminosalicilatima i glukokortikoidima.
EKSTRAINTESTINALNE MANIFESTACIJE UK I CB
1. Zglobovi: periferni artritis—aktivnost ovisna o crijevnoj bolesti; ankilozantni spondili-
tis i sakroileitis (povezanost s HLA-B27)—aktivnost neovisna o crijevnoj bolesti.
2. Koža: nodozni eritem, aftozne ulceracije, pyoderma gangrenosum, kožni oblik
Crohnove bolesti.
3. Oči: konjuktivitis, episkleritis, iritis, uveitis.
4. Jetra: masna jetra, “perikolangitis” (intrahepatični sklerozirajući kolangitis),
primarni sklerozirajući kolangitis, kolangiokarcinom, kronični hepatitis.
5. Ostale: autoimuna hemolitička anemija, flebitis, plućna embolija (hiperkoagulabilno
stanje), bubrežni kamenci, metabolička bolest kostiju
LIJEČENJE UPALNE BOLESTI CRIJEVA (SL. 48-1)

POTPORNE MJERE Antidijaroici (difenoksilat i atropin, loperamid) kod blagih oblika bolesti.
U težim oblicima bolesti intravenska hidracija i transfuzije krvi; parenteralna prehrana ili
definirani enteralni pripravci—učinkoviti kao primarna terapija CB, iako je visok postotak
relapsa nakon uvođenja oralne prehrane; ne smije zamijeniti terapiju lijekovima; bitna
uloga u preoperativnoj pripremi pothranjenih bolesnika; emotivna podrška.
SULFASALAZIN I AMINOSALICILATI Aktivna komponenta sulfasalazina je 5-aminosalicilna
kiselina (5-ASA) vezana za sulfapiridinski nosač; učinkovita u blažim do umjereno teškim
oblicima bolesti kolona (4× 1–1,5 g PO); učinkovitost u održavanju remisije dokazana
samo za UK (4× 500 mg PO). Toksičnost (općenito posljedica sulfapiridinske komponente):
ovisna o dozi—mučnina, glavobolja, rijetko hemolitička anemija—mogu se povući
smanjivanjem doze; idiosinkratska—vrućica, osip, neutropenija, upala gušterače, hepatitis,
itd.; drugi mehanizmi—oligospermija. Noviji aminosalicilati su jednako učinkoviti kao
sulfasalazin ali izazivaju manje nuspojava. Klizme koje sadrže 4 g 5-ASA (mesalamin) mogu
se koristiti u liječenju distalnog UK, jedna klizma prije spavanja do remisije, potom svako
drugu ili treću večer. Proktitis se može liječiti supozitorijima koji sadrže 500 mg 5-ASA.
KORTIKOSTEROIDI Učinkoviti u liječenju teškog oblika bolesti, te ilealne ili
ileokoloničke CB. Prednizon u dozi od 40–60 mg PO 1×/dan, zatim smanjivati
dozu; intravenski hidrokortizon 100 mg 3×/dan ili ekvivalent kod hospitaliziranih
bolesnika; ACTH u intravenskoj infuziji (120 jed. 1×/dan) preferira se u liječenju
prvih ataka UK. Noćne hidrokortizonske klizme u liječenju proktosigmoiditisa.
Brojne nuspojave ograničavaju dugotrajnu terapiju.
IMUNOSUPRESIVNI LIJEKOVI Azatioprin (50 mg/dan do 2,0 mg/kg/dan PO) i
6-merkaptopurin (50 mg/dan do 1,5 mg/kg/dan PO). Korisni kao zamjena za
kortikosteroidnu terapiju, kao i u slučajevima tvrdokorne ili fistulirajuće CB (u
Infliximab/ Cyclosporine
adalimumab/ IV/vedolizumab
golimumab
Adalimumab/golimumab
6-Mercaptopurine/
azathioprine
6-Mercaptopurine/
Glucocorticoid oral azathioprine + infliximab
Infliximab/
Glucocorticoid rectal adalimumab/ Glucocorticoid IV
certolizumab pegol
5-ASA oral and/or rectal Glucocorticoid oral
6-Mercaptopurine/
Mild to Moderate Ulcerative Colitis azathioprine/methotrexate Moderate to Severe Ulcerative Colitis
Prednisone
Total Total
parenteral Sulfasalazine (colon) parenteral
nutrition nutrition
Budesonide (ileal and right colon)
Glucocorticoid IV Natalizumab/vedolizumab
Mild to Moderate Crohn’s Disease
Anti-TNF (infliximab/adalimumab/
Natalizumab/vedolizumab
certolizumab pegol) +/– 6-Mercaptopurine/
azathioprine/methotrexate
6-Mercaptopurine/azathioprine/methotrexate +
Infliximab/adalimumab/certolizumab pegol Abscess drainage and antibiotics
Moderate to Severe Crohn’s Disease Fistulizing Crohn’s Disease
793
SLIKA 148-1 Farmakoterapija upalnih bolesti crijeva. 5-ASA = 5-aminosalicilna kiselina.
nekim slučajevima terapijski učinak nastupa tek nakon 2-6 mjeseci). Toksičnost—
imunosupresija, pankreatitis, ?kancerogenost. Izbjegavati u trudnoći.
METRONIDAZOL Pokazao učinkovitost u koloničkom obliku CB (2× 500 mg PO)
i refraktornoj perianalnoj CB (10–20 mg/kg/dan PO). Toksičnost—periferna
neuropatija, metalni okus u ustima, ?kancerogenost. Izbjegavati u trudnoći. Drugi
antibiotici (npr. ciprofloksacin 2× 500 mg PO) mogu biti od koristi u slučaju CB
koja zahvaća terminalni ileum i perianalne CB, dok su antibiotici širokog spektra
indicirani za liječenje galopirajućeg kolitisa i apscesa.
OSTALI LIJEKOVI Ciklosporin [potencijalna korist u dozi od 4 (mg/kg)/dan intravenski
kroz 7–14 dana kod teškog oblika UK i tvrdokornih fistula u sklopu Crohnove bolesti];
u eksperimentalnoj fazi—takrolimus, metotreksat, klorokin, riblje ulje, nikotin i drugi.
Infliksimab (monoklonsko protutijelo protiv tumor nekrotizirajućeg faktora [TNF]) 5mg/kg
intravenski inducira odgovor kod 65% (kompletni u 33%) bolesnika s CB refraktornih na
5-ASA, glukokotikoide i 6-merkaptopurin. U UK, 27–49% bolesnika odgovori na liječenje.
Adalimumab je humanizirani oblik anti-TNF protutijela, za kojeg je manje
vjerojatno da će kod bolesnika potaknuti neutralizirajuća protutijela. Pegilirani
oblik anti-TNF protutijela može se koristiti jednom mjesečno.
Natalizumab je anti-integrinsko protutijelo koje se koristi u liječenju CB, ali neki
bolesnici razviju progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju. Vedolizumab je
specifičan za α4β7 integrin i pokazuje selektivnije djelovanje na crijevo.
KIRURŠKO LIJEČENJE UK: Kolektomija (kurativna) za tvrdokorni oblik bolesti, toksični
megakolon (ukoliko se ne postigne poboljšanje agresivnom konzervativnom
terapijom tijekom 24–48 h), karcinom, displaziju. Ileoanalna anastomoza uz
formiranje zdjeličnog rezervoara (engl. ileal pouch-anal anastomosis) je operacija
izbora u UK ali je kontraindicirana u CB, kao i kod starijih bolesnika. CB: resekcija
u slučaju fiksirane opstrukcije (ili strikturoplastika), apscesa, perzistirajućih
simptomatskih fistula i tvrdokornih oblika bolesti.
Opširnije vidi u Friedman S, Blumberg RS: Inflammatory

Bowel Disease, Pogl. 351, str. 1947, u HPIM-19.
149 Bolesti debelog crijeva i anorektuma
SINDROM IRITABILNOG CRIJEVA (SIC)

Karakteriziran je promijenjenim navikama pražnjenja crijeva, bolovima u trbuhu bez
upadljive organske patologije. Najčešća je gastroenterološka bolest u kliničkoj praksi.
Tri vrste kliničke slike: (1.) spastički kolon (kronična bol u trbuhu i konstipacija), (2.)
alternacija konstipacije i proljeva, ili (3.) kronični, bezbolni proljev.
PATOFIZIOLOGIJA
Česta je visceralna preosjetljivost na podražaj mehanoreceptora. Poznate
abnormalnosti uključuju izmijenjeni motilitet debelog crijeva u mirovanju, kao i
u stresnim situacijama, kolinergičke lijekove, kolecistokinin; promijenjen motilitet
Bolesti debelog crijeva i anorektuma Poglavlje 149 795
TABLICA 149-1 DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA SINDROM IRITABILNOG CRIJEVAa

Ponavljajuća abdominalna bol ili neugodab najmanje 3 dana u mjesecu zadnja
3 mjeseca koja je udružena s dva ili više kriterija:
1. Poboljšanje nakon defekacije
2. Početak povezan s promjenom učestalosti stolice
3. Početak povezan s promjenom oblika (konzistencije) stolice
a
Kriteriji zadovoljeni u posljednja 3 mjeseca s pojavom simptoma najmanje 6
mjeseci prije dijagnoze.
b
Nelagoda označava neugodan osjećaj koji se razlikuje od boli. U patofiziološkim
istraživanjima kao i kliničkim ispitivanjima, bol/nelagoda u trajanju od najmanje 2
dana u tjednu nužni je kriterij tijekom probira ispitanika.
Izvor: Preuzeto od Longstreth GF i sur.: Functional bowel disorders. Gastroenterology
130:1480, 2006.
tankog crijeva; pojačane visceralne senzacije (niži prag boli kao odgovor na
distenziju crijeva); i abnormalnu ekstrinzičnu inervaciju crijeva. Bolesnici s SIC-om
imaju povećanu učestalost psiholoških poremećaja—depresiju, histeriju, opsesivno-
kompulzivni poremećaj. Specifična intolerancija na hranu i malapsorpcija žučnih
kiselina u terminalnom ileumu može biti uzrok u manjem broju slučajeva.
KLINIČKA SLIKA
Početak je često prije 30. godine; omjer žene:muškarci = 2:1. Bolovi u trbuhu
i nepravilne navike pražnjenja crijeva. Dodatni simptomi uključuju distenziju
trbuha, ublažavanje bolova u trbuhu i olakšanje nakon pražnjenja crijeva, povećanu
učestalost stolice uz bolove, kašastu stolicu s bolovima, sluz u stolici i osjećaj
nepotpunog pražnjenja crijeva. Ostali nalazi uključuju masne stolice (steatoreju),
stolicu koja je trakasta ili tanka poput olovke, žgaravicu, nadutost, bol u leđima,
slabost, omaglice, palpitacije i učestalo mokrenje.
DIJAGNOZA
SIC se dijagnosticira isključivanjem drugih bolesti. Rimske kriterije za postavljanje
dijagnoze prikazuje Tbl. 149-1. Razmotriti sigmoidoskopiju i irigografiju kako bi
se isključila upalna bolest crijeva ili malignitet; uzeti u obzir isključivanje giardijaze,
deficit crijevne laktaze i hipertireozu.
LIJEČENJE SINDROM IRITABILNOG CRIJEVA (TABLICA 149-2)

Povezanost liječnika i bolesnika, izbjegavanje stresa ili drugih precipitirajućih čimbenika,
prilagodba prehrane (vlakna, ekstrakt psylliuma, npr. metamucil 1 žlica 1 do 2×
dnevno); za proljev, pokušati loperamid (tablete od 2 mg PO ujutro, zatim 1 PO nakon
svake kašaste stolice do maksimalno 8/d, potom titriranje), difenoksilat (Lomotil) (do
4× dnevno tablete od 2 mg PO), ili kolestiramin (u pakiranju do 1 g pomiješan s vodom
PO 4× dnevno); za bol, antikolinergici (npr. diciklomin HCl 10–40 mg PO 4× dnevno) ili
hiosciamin kao Levsin 1–2 PO svaka 4h prema potrebi. Amitriptilin 25–50 mg PO prije
spavanja ili drugi antidepresivi u niskim dozama mogu ublažiti bol. Selektivni inhibitori
ponovne pohrane serotonina, npr. paroksetin, procjenjuju se kod bolesnika u kojih
dominira konstipacija, dok se antagonisti serotoninskih receptora, kao što je alosetron,
procjenjuju kod bolesnika u kojih prevladava proljev. Probiotici (Bifidobacterium infantis
35624) ili oralni neapsorbirajući antibiotici (rifaksimin) pokazuju rane obećavajuće
rezultate u liječenju izmijenjene crijevne flore. Psihoterapija i hipnoterapija mogu biti
od koristi u tvrdokornim kliničkim slučajevima. Neki pacijenti pokazuju klinički odgovor
na promjene u prehrani kada se eliminiraju ili značajno reduciraju fermentabilni
oligosaharidi, disaharidi, monosaharidi i polioli (FODMAPS).
TABLICA 149-2 MOGUĆI LIJEKOVI ZA KUPIRANJE DOMINANTNIH SIMPTOMA SIC-a

Simptom Lijek Doza
Proljev Loperamid 2–4 mg kada je potrebno/
maksimalno 12 g/d
Kolestiramin 4 g uz obroke
Alosetrona 0.5–1 mg 2× dnevno (kod težeg
oblika SIC-a, žene)
Konstipacija Ljuske psylliuma 3–4 g 2× dnevno uz obroke,
potom po potrebi
Metilceluloza 2 g 2× dnevno uz obroke, zatim
po potrebi
Kalcij polikarbofil 1 g 1-4× dnevno
Laktuloza u sirupu 10–20 g 2× dnevno
70% sorbitol 15 ml 2× dnevno
Polietilen glikol 3350 17 g u 250 ml vode 1× dnevno
Lubiproston (Amitiza) 24 mg 2× dnevno
Magnezij hidroksid 30–60 ml 1× dnevno
Abdominalna Miorelaksans 1× dnevno ili 1–4× dnevno prije
bol obroka
Triciklički antidepresivi Započeti sa 25–50 mg prije spav-
anja, dozu zatim prilagoditi
Selektivni inhibitori ponovne Započeti s manjom dozom, zatim
pohrane serotonina povećati dozu prema potrebi
a
Samo u SAD-u.
Kratice: SIC = sindrom iritabilnih crijeva (engl. IBS = irritable bowel syndrome).
Izvor: Preuzeto od Longstreth GF i sur.: Functional bowel disorders.
Gastroenterology 130:1480, 2006.
DIVERTIKULOZA
Hernijacije ili vrećasta izbočenja sluznice kroz mišićni sloj sluznice (muskularis mukoze)
na mjestima penetracije nutritivne arterije; moguće zbog povećanog intraluminalnog
tlaka, prehrane koja ne sadrži dovoljno vlakana; najčešće se nalazi u sigmoidnom kolonu.
KLINIČKA SLIKA
1. Asimptomatska (dijagnosticira se irigografijom ili kolonoskopijom).
2. Bol: ponavljajuća bol u predjelu lijevog donjeg abdominalnog kvadranta koja popušta
nakon defekacije; izmjenjivanje konstipacije i proljeva. Dijagnoza se postavi irigografijom.
3. Divertikulitis: bol, povišena tjelesna temperatura, promijenjene navike pražnjenja
crijeva, osjetljivost debelog crijeva, leukocitoza. Najbolje se dijagnosticira CT-om
uz primjenu kontrasta. (U pacijenata koji su liječeni konzervativnom terapijom,
napraviti elektivnu irigografiju ili kolonoskopiju nakon 4–6 tjedana u svrhu isključenja
maligniteta). Komplikacije: perikolični apsces, perforacija, fistula (koja može penetrirati
prema mokraćnom mjehuru, vagini, koži, mekim tkivima), jetreni apscesi i strikture. U
veći slučajeva zahtijeva kirurško liječenje ili perkutanu drenažu apscesnih tvorbi.
4. Krvarenje: obično bez divertikulitisa, često iz ascendentnog kolona te spontano prestaje. U
slučaju perzistirajućeg krvarenja, terapijske opcije uključuju arteriografiju mezenterijalne
arterije i intra-arterijsku infuziju vazopresina ili kirurško liječenje (Pogl. 41).
LIJEČENJE DIVERTIKULOZA
BOL Prehrana bogata vlaknima, ekstrakt psylliuma (npr. Metamucil 1 žličica PO
1–2× dnevno), antikolinergici (npr. diciklomin HCl 10–40 mg PO 4× dnevno).
Bolesti debelog crijeva i anorektuma Poglavlje 149 797
DIVERTIKULITIS Zabrana peroralnog uzimanja hrane i tekućine, intravenska

nadoknada tekućine, antibiotici 7–10 dana (npr. trimetoprim/sulfametoksazol
ili ciprofloksacin i metronidazol; kod bolesnika u kojih izostaje klinički odgovor
u terapiju uvesti ampicilin radi moguće enterokokne infekcije); za ambulantne
bolesnike, ampicilin/klavulanat (bistra tekuća dijeta); kirurška resekcija u refraktornim
ili rekurentnim slučajevima, u mlađih osoba (<50 godina), imunosuprimiranih
bolesnika ili kada se ne može isključiti maligna bolest.
Opcija kirurškog liječenja indicirana je u bolesnika koji su imali najmanje
dvije dokumentirane epizode divertikulitisa kao i refraktornih bolesnika u svrhu
resekcije lediranog crijevnog segmenta, sprječavanja sepse, uklanjanja opstrukcija
ili fistula te uspostavljanja kontinuiteta crijeva.
PSEUDOOPSTRUKCIJA CRIJEVA
Ponavljajuće epizode mučnine, povraćanja i bolova u trbuhu s distenzijom trbuha koje
imitiraju mehaničku opstrukciju; može biti komplicirana steatorejom prouzročene
bakterijskom proliferacijom.
UZROCI
Primarni: obiteljska visceralna neuropatija, obiteljska visceralna miopatija, idiopatski.
Sekundarni: sklerodermija, amiloidoza, šećerna bolest, celijakija, parkinsonizam,
mišićna distrofija, lijekovi, elektrolitski poremećaj, nakon operacije.
LIJEČENJE PSEUDOOPSTRUKCIJA CRIJEVA

Za akutne napadaje: crijevna dekompresija pomoću crijevnog drenažnog katetera.
Peroralni antibiotici u slučajevima bakterijske proliferacije (npr. metronidazol
250 mg PO 3× dnevno, tetraciklin 500 mg PO 4× dnevno, ili ciprofloksacin
500 mg 2× dnevno kroz 1 tjedan mjesečno, obično je indicirana izmjenična
rotacija najmanje dva antibiotika). Izbjegavati nepotrebne kirurške zahvate. U
refraktornim slučajevima dolazi u obzir dugotrajna parenteralna prehrana.
VASKULARNI POREMEĆAJI (TANKOG I DEBELOG CRIJEVA)

MEHANIZMI MEZENTERIČKE ISHEMIJE
(1.) Okluzivni: embolus (atrijska fibrilacija, valvularna bolest srca); arterijski tromb
(ateroskleroza); venska tromboza (trauma, neoplazma, infekcija, ciroza, oralni kontraceptivi,
nedostatak antitrombina-III, nedostatak proteina S ili C, lupus antikoagulant, mutacija
faktora V Leiden, idiopatska); vaskulitis (sistemski lupus eritematodes, poliarteritis,
reumatoidni artritis, Henoch-Schönleinova purpura); (2.) neokluzivni: hipotenzija,
zatajenje srca, aritmija, digitalis (vazokonstriktor).
AKUTNA MEZENTERIČKA ISHEMIJA
Periumbilikalna bol koja nije u razmjeru s napetošću trbušne stijenke; mučnina,
povraćanje, napetost trbušne stijenke, GI krvarenje, promjene obrasca pražnjenja
crijeva. Rendgenska snimka abdomena ukazuje na distenziju crijeva, razine zraka i
tekućine, znak otiska palca (submukozni edem), ali može biti u granicama normale
u ranoj fazi bolesti. Prisutnost peritonealnih znakova upućuje na infarkt crijeva koji
zahtijeva kiruršku resekciju. Rana celijačna i mezenterička arteriografija preporučena
je u svim slučajevima nakon hemodinamske stabilizacije (izbjegavati vazokonstrik-
tore, digitalis). Intraarterijski vazodilatatori (npr. papaverin) mogu se primijeniti radi
otklanjanja vazokonstrikcije. Laparotomija je indicirana u svrhu oporavka crijevne cri-
kulacije koja je kompromitirana embolusom ili trombozom ili za resekciju nekrotičnog
segmenta crijeva. Postoperativna antikoagulantna terapija indicirana je kod tromboze
mezenterične vene dok je njena učinkovitost kod arterijske okluzije upitna.
KRONIČNA MEZENTERIČKA INSUFICIJENCIJA

“Abdominalna angina”: tupa, grčevita periumbilikalna bol 15–30 minuta nakon obroka
koja traje nekoliko sati: gubitak na tjelesnoj težini, povremeno proljev. Mezenterička
arteriografija je indicirana radi odluke o mogućnosti kirurškog liječenja (“premosnica”).
ISHEMIJSKI KOLITIS
Obično posljedica neokluzivne bolesti u pacijenata s aterosklerozom. Intenzivna bol u
donjem dijelu trbuha, rektalno krvarenje, hipotenzija. Rendgenska snimka abdomena
ukazuje na dilataciju debelog crijeva, tzv. znak otiska palca. Sigmoidoskopija ukazuje
na submukozno krvarenje, vulnerabilnost sluznice, ulceracije; rektum često pošteđen.
Konzervativna terapija (zabrana peroralnog uzimanja hrane i tekućine, intravenska
nadoknada tekućine); kirurška resekcija kod infarkta ili postishemijske strikture.
ANGIODISPLAZIJE KOLONA
U osoba starijih od 60 godina, vaskularne ektazije, obično u desnom kolonu, čine do 40%
slučajeva kroničnog ili ponovnog krvarenja iz donjeg dijela GI trakta. Može biti povezano
s aortnom stenozom. Dijagnoza se postavlja arteriografijom (nakupine malih krvnih
žila, rana i prolongirana opacifikacija drenažnih vena) ili kolonoskopijom (zaravnjene,
svijetlo crvene, lezije poput paprati). U slučaju krvarenja indicirana je kolonoskopija s
elektrokoagulacijom, laserskom koagulacijom, ligacijom (podvezivanjem), arteriografska
embolizacija ili, ako je potrebno, desnostrana hemikolektomija (Pogl. 41).
ANOREKTALNE BOLESTI
HEMOROIDI
Nastaju uslijed povećanog hidrostatskog tlaka u hemoroidnom venskom pleksusu
(povezano s naprezanjem pri defekaciji, trudnoćom). Mogu biti vanjski, unutarnji,
trombozirani, akutni (prolabirani ili uklješteni) ili krvareći. Bolovi se mogu kupirati
laksativom i omekšivačima stolice (ekstrakt psylliuma, dioktil natrij sulfosukcinat
100–200 mg/dan), mlake kupke jedan do četiri puta na dan, oblozi od lijeske,
analgetici po potrebi. Krvarenje može zahtijevati ligaciju ili injekcijsku skleroterapiju.
Operativna hemoroidektomija je indicirana u teškim ili tvrdokornim slučajevima.
ANALNE FISURE
Farmakoterapija kao i za hemoroide. Relaksacija analnog kanala s nitroglicerinskom
masti (0,2%) koja se nanosi 3× dnevno, ili se primjenjuje botulinski toksin tip A do
20 jedinica u unutarnji sfinkter na svakoj strani fisure. U refraktornim slučajevima
indicirana je unutrašnja analna sfinkterotomija.
SVRBEŽ ANUSA
Često je nejasnog uzroka; može biti posljedica neadekvatne higijene, gljivične ili
parazitske infekcije. Tretirati adekvatnom toaletom nakon pražnjenja crijeva, a u
slučaju potrebe glukokortikoidima i antimikoticima za lokalnu primjenu.
ANALNI KONDILOMI (GENITALNE BRADAVICE)
Analni kondilomi (genitalne bradavice) nastaju zbog infekcije papiloma virusom
(HPV), prenesenim spolnim putem. Liječiti opreznom primjenom tekućeg dušika ili
podofilotoksina ili intralezijskom primjenom interferona α. Skloni su recidiviranju.
Mogu se prevenirati cijepljenjem (cjepivo protiv HPV-a).
Opširnije vidi u Owyang C: Irritable Bowel Syndrome,

Pogl. 352, str. 1965; Ahmed R, Gearhart SL: Diverticular
Disease and Common Anorectal Disorders, Pogl. 353,
str. 1971; Ahmed R, Malas M: Mesenteric Vascular
Insufficiency, Pogl. 354, str. 1978, u HPIM-19.
Kolelitijaza, kolecistitis i kolangitis Poglavlje 150 799
150 Kolelitijaza, kolecistitis i kolangitis
KOLELITIJAZA
Postoje dvije glavne vrste žučnih kamenaca: kolesterolski i pigmentni kamenci.
Kolesterolski žučni kamenci sadržavaju >50% kolesterol monohidrata. Pigmentni
kamenci imaju <20% kolesterola i građeni su prvenstveno od kalcijevog bilirubinata.
U SAD-u, 80% kamenaca su kolesterolski, a 20% pigmentni.
EPIDEMIOLOGIJA
U SAD-u se godišnje dijagnosticira milijun novih slučajeva kolelitijaze. Predisponirajući
čimbenici uključuju demografske/genetičke čimbenike (povećana prevalencija u
sjevernoameričkih Indijanaca), pretilost, gubitak tjelesne težine, ženske spolne
hormone, starost, bolesti ileuma, trudnoću, hiperlipidemiju tipa IV i cirozu.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
U brojnim slučajevima žučni kamenci su “klinički nijemi”, tj. pacijenti su asimptomatski.
Simptomi se javljaju kada kamenci dovode do upale ili uzrokuju opstrukciju cistikusa
ili zajedničkog žučnog voda. Glavni simptomi: (1.) žučne kolike—jaka bol u predjelu
desnog gornjeg abdominalnog kvadranta ili epigastrija koja nastaje iznenada; često
se javlja 30–90 minuta nakon obroka, traje nekoliko sati i povremeno se širi u desnu
lopaticu ili leđa; (2.) mučnina, povraćanje. Fizikalni pregled može biti normalan ili
može otkriti bolnu osjetljivostu na palpaciju u epigastriju ili pod DRL-om.
LABORATORIJ
Povremeno, blagi i prolazni porast bilirubina (<85 μmol/L [<5 mg / dl]) nalazimo
kod žučnih kolika.
SLIKOVNE PRETRAGE
Samo 10% kolesterolskih kamenaca je radiološki vidljivo. Abdominalni ultrazvuk je
najbolja dijagnostička metoda. Peroralni kolecistogram je u velikoj mjeri zamijenjen
ultrazvukom, ali se može prigodice koristiti za procjenu funkcije cističnog kanala i
žučnog mjehura (Tbl. 150-1).
Uključuje peptički ulkus (PU), gastroezofagealni refluks, sindrom iritabilnog crijeva
i hepatitis.
KOMPLIKACIJE
Kolecistitis, pankreatitis, kolangitis.
LIJEČENJE KOLELITIJAZA
Kod asimptomatskih bolesnika, rizik od razvoja komplikacija koje zahtijevaju operaciju
je relativno malen. Elektivna kolecistektomija treba biti rezervirana za: (1.) pacijente koji
imaju simptome (npr. žučne kolike unatoč prehrani s niskim udjelom masti); (2.) osobe
s prethodnim komplikacijama kolelitijaze (vidi dolje); i (3.) one s čimbenicima koji
mogu povećati rizik za nastanak komplikacija (kalcificirani ili porculanski žučni mjehur).
Pacijenti sa žučnim kamencima >3 cm ili anomalnim žučnim mjehurom koji sadrži žučne
kamence također su kandidati za kirurško liječenje. Laparoskopska kolecistektomija je
minimalno invazivna i postupak je izbora za većinu pacijenata kojima je indicirana
elektivna kolecistektomija. Peoralna sredstva za otapanje kamenaca (ursodeoksikolna
TABLICA 150-1 DIJAGNOSTIČKA EVALUACIJA ŽUČNIH VODOVA

Dijagnostičke prednosti Dijagnostička ograničenja
Hepatobilijarni ultrazvuk
Brz Meteorizam
Istovremeni pregled žučnog mjehura, jetre, Izrazita debljina
žučnih vodova, gušterače Ascites
Točna identifikacija proširenih žučnih vodova Barij
Nije ograničen žuticom, trudnoćom Parcijalna opstrukcija žučnih vodova
Omogućava ciljanu biopsiju jetre Loša vizualizacija distalnog seg-
menta zajedeničkog žučnog voda
Kompjutorizirana tomografija (CT)
Istovremeni pregled žučnog mjehura, jetre, Ekstremna kaheksija
žučnih vodova, gušterače Artefakti pokreta
Točna identifikacija proširenih žučnih Ileus
vodova, tumorske tvorbe Parcijalna opstrukcija žučnih vodova
Nije limitiran žuticom, plinovima,
debljinom, ascitesom
Slika visoke rezolucije
Omogućava ciljanu biopsiju
Magnetska kolangiopankreatografija (MRCP)
Korisna metoda za pregled pankreatičnih Ne može se uraditi interventni
i žučnih vodova postupak
Izvrsna osjetljivost za dilataciju žučnih Visoka cijena
vodova, bilijarnih struktura i intraduktalnih
poremećaja
Može detektirati dilataciju pankreatčnih
vodova ili striktura, stenozu pankreatičnih
vodova i pancreas divisum
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)
Istovremena pankreatografija Gastroduodenalna opstrukcija
Najbolja vizualizacija distalnih žučnih ?Roux-en-Y bilijarno-enteralna
vodova anastomoza
Citologija žuči ili gušterače
Endoskopska sfinkterotomija i ekstrakcija
konkremenata
Bilijarna manometrija
Perkutana transhepatična kolangiografija
Izrazito uspješna kod proširenih žučnih vodova Neprošireni ili sklerozirani vodovi
Najbolja vizualizacija proksimalnih žučnih
vodova
Citologija/kultivacija žuči
Perkutana transhepatična drenaža
Endoskopski ultrazvuk
Najosjetljivija metoda za otkrivanje
ampularnih kamenaca
Kratice: DKK = duktus koledokus.
kiselina) djelomično ili potpuno otapaju male radiolucentne kamence u 50% bolesnika
unutar 6–24 mjeseca. Zbog učestalosti recidiva kao i učinkovitosti laparoskopske
operacije, uloga peroralnih sredstava za otapanje kamenaca uglavnom je ograničena
na bolesnike koji nisu kandidati za elektivnu kolecistektomiju.
AKUTNI KOLECISTITIS
Akutnu upalu žučnog mjehura obično uzrokuje opstrukcija cističnog kanala uslijed
zaglavljenog kamenca. Upalni odgovor je posljedica (1.) mehaničke upale uslijed
povećanog intraluminalnog tlaka; (2.) kemijske upale prouzročene oslobađanjem
lizolecitina; (3.) bakterijske upale, koja igra ulogu u 50–85% bolesnika s akutnim
kolecistitisom.
ETIOLOGIJA
Otprilike 90% kalkulozni; 10% akalkulozni. Akalkulozni kolecistitis povezan je s
većom stopom komplikacija i akutnim bolestima (npr. opekotine, trauma, veći
kirurški zahvat), gladovanjem, parenteralnom prehranom koja dovodi do staze
u žučnom mjehuru, vaskulitisom, karcinomom žučnog mjehura ili zajedničkog
žučovoda, nekim infekcijama žučnog mjehura (Leptospira, Streptococcus, Salmonella
ili Vibrio cholerae), ali u >50% slučajeva etiologija je nejasna.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
(1.) Bilijarne kolike (epigastrična bol ili bol u predjelu gornjeg desnog abdominalnog
kvadranta) koja se progresivno pogoršava; (2.) mučnina, povraćanje, anoreksija; i (3.)
vrućica. Fizikalni pregled obično otkriva bolnu osjetljivost u predjelu desnog gornjeg
abdominalnog kvadranta; palpabilna tvorba u predjelu desnog gornjeg abdominalnog
kvadranta dokazuje se u 20% bolesnika. Murphyjev znak je prisutan kada duboki
udah ili kašalj tijekom palpacije desnog gornjeg abdominalnog kvadranta uzrokuje
pogoršanje boli ili prekid inspirija.
LABORATORIJ
Blaga leukocitoza; serumski bilirubin, alkalna fosfataza i aspartat aminotransferaza
(AST) mogu biti blago povišeni.
SLIKOVNE PRETRAGE
Ultrazvučni pregled je korisna metoda za otkrivanje žučnih kamenaca, a povremeno i za
otkrivanje flegmonozne mase koja okružuje žučni mjehur. Skeniranje radionuklidima
(HIDA, DIDA, DISIDA, itd.) može otkriti opstrukciju cističnog kanala.
Uključuje akutni pankreatitis, upalu slijepog crijeva, pijelonefritis, peptičku ulkusnu
bolest, hepatitis i jetreni apsces.
KOMPLIKACIJE
Empijem, hidrops, gangrena, perforacija, fistulizacija, ileus prouzročen žučnim
kamencima, porculanski žučnjak.
LIJEČENJE AKUTNI KOLECISTITIS

Zabrana peroralnog unosa hrane, nazogastrična sukcija, intravenska nadoknada
tekućine i elektrolita, analgezija (meperidin ili NSAID) i antibiotici (ureidopenicilini,
ampicilin sulbaktam, ciprofloksacin, cefalosporini treće generacije; pri kliničkoj
sumnji na gangrenozni ili emfizematozni kolecistitis uključiti antibiotik koji djeluje na
anaerobe; iako spektar djelovanja imipenema/meropenema pokriva bakterije koje
uzrokuju uzlazni kolangitis, njihova primjena bi trebala biti rezervirana za infekcije
koje ugrožavaju život kada drugi antibiotici nisu učinkoviti. Akutni simptomi će se
razriješiti u 70% bolesnika. Optimalno vrijeme za kirurško liječenje ovisi o stabilizaciji
pacijenta i treba ga provesti što je prije moguće. Hitna kolecistektomija prikladna je
kod većine bolesnika s kliničkom sumnjom ili potvrđenom komplikacijom. Elektivna
operacija je rezervirana za pacijente kod kojih hitan kirurški zahvat nosi visoki rizik,
kao i u slučajevima kada je dijagnoza dvojbena.
KRONIČNI KOLECISTITIS
ETIOLOGIJA
Kronična upala žučnog mjehura; gotovo uvijek je povezana sa žučnim kamencima.
Posljedica je relapsa akutnog/subakutnog kolecistitisa ili produljene mehaničke
iritacije stijenke žučnog mjehura.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Može biti asimptomatska godinama, može napredovati do simptomatske bolesti
žučnog mjehura ili akutnog kolecistitisa, ili se prezentirati komplikacijama.
LABORATORIJ
Laboratorijske pretrage su u pravilu u granicama normale.
SLIKOVNE PRETRAGE
Ultrazvučni pregled je preferirana slikovna metoda; obično ukazuje na žučne
kamence unutar kontrahiranog žučnog mjehura (Tbl. 150-1).
Peptička ulkusna bolest, ezofagitis, sindrom iritabilnog crijeva.
LIJEČENJE KRONIČNI KOLECISTITIS

Kirurško liječenje je indicirano ako bolesnici imaju izražene simptome.
KOLEDOKOLITIJAZA/KOLANGITIS
ETIOLOGIJA
Kod bolesnika s kolelitijazom migracija žučnih kamenaca u zajednički žučni vod
javlja se u 10–15% slučajeva; s godinama se postotak povećava. Kod kolecistektomije,
u 1–5% bolesnika ne detektira se koledokolitijaza.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Koledokolitijaza se može prezentirati kao slučajni nalaz, žučna kolika, opstruktivni
ikterus, kolangitis ili pankreatitis. Kolangitis se obično prezentira vrućicom, bolovima
u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta i ikterusom (Charcotova trijada).
LABORATORIJ
Povišene vrijednosti serumskog bilirubina, alkalne fosfataze i aminotransferaza.
Leukocitoza obično prati kolangitis; hemokulture su često pozitivne. Amilaza je
povišena u 15% slučajeva.
SLIKOVNE PRETRAGE
Dijagnoza se obično postavlja kolangiografijom ili preoperativno endoskopskom
retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP) ili intraoperativno tijekom
kolecistektomije. Ultrasonografija može prikazati dilatirane žučne kanale, ali nije
osjetljiva za detektiranje kamenaca u zajedničkom žučnom vodu (Tbl. 150-1).
Akutni kolecistitis, bubrežna kolika, perforacija, pankreatitis.
KOMPLIKACIJE
Kolangitis, opstruktivna žutica, pankreatitis induciran kolelitijazom i sekundarna
bilijarna ciroza.
LIJEČENJE KOLEDOKOLITIJAZA/KOLANGITIS
Laparoskopska kolecistektomija i ERCP smanjili su potrebu za koledokolitotomijom
i T-drenažom žučnih vodova. Kod kliničke sumnje na koledokolitijazu prije
laparoskopske kolecistektomije, preoperativni ERCP s endoskopskom papilotomijom
i ekstrakcijom kamenaca je preferirani pristup. Na koledokolitijazu treba posumnjati
u pacijenata s (1.) anamnestičkim podacima ikterusa ili pankreatitisa, (2.) patološkim
nalazima jetrenih testova i (3.) ultrazvučno utvrđenom dilatacijom zajedničkog
žučnog voda ili konkrementa unutar zajedničkog žučnog voda. Kolangitis je
potrebno liječiti poput akutnog kolecistitisa; zabrana peroralnog unosa hrane,
adekvatna hidracija, analgezija i antibiotici su temeljni terapijski postulati; kamence
treba ekstrahirati kirurški ili endoskopski.
PRIMARNI SKLEROZIRAJUĆI KOLANGITIS (PSK)

PSK je sklerozirajući, upalni i obliterirajući proces koji zahvaća bilijarno stablo.
ETIOLOGIJA
Povezanost: upalna bolest crijeva (75% slučajeva PSK-a, poglavito ulcerozni kolitis),
AIDS, rijetko retroperitonealna fibroza.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Svrbež, bol u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta, žutica, vrućica,
gubitak tjelesne težine i slabost. Približno 44% pacijenata može biti asimptomatsko
pri postavljanju dijagnoze. Može napredovati do ciroze s portalnom hipertenzijom.
LABORATORIJ
Obično su povišene vrijednosti bilirubina i alkalne fosfataze, što upućuje na kolestazu.
RADIOLOGIJA/ENDOSKOPIJA
Transhepatični ili endoskopski kolangiogrami otkrivaju stenozu i dilataciju intra- i
ekstrahepatičnih žučnih vodova.
Kolangiokarcinom, Carolijeva bolest (cistična dilatacija žučnih vodova), infekcija
koju uzrokuje Fasciola hepatica, ehinokokoza i askarijaza. Kolangitis povezan s IgG4.
LIJEČENJE PRIMARNI SKLEROZIRAJUĆI KOLANGITIS

Nema zadovoljavajuće terapije. Kolangitis treba tretirati kao što je gore navedeno.
Kolestiraminom se može kontrolirati pruritus. Nadoknada vitamina D i kalcija mogu
usporiti gubitak kosti. Glukokortikoidi, metotreksat i ciklosporin nisu pokazali
učinkovitost. Ursodeoksikolna kiselina poboljšava parametre jetrene funkcije, ali
nije dokazano da utječe na preživljavanje. Kirurško liječenje bilijarne opstrukcije
može biti prikladno, ali uz visoku stopu komplikacija. Transplantaciju jetre treba
razmotriti kod bolesnika s terminalnim stadijem jetrene ciroze. Medijan preživljenja:
9–12 godina nakon postavljanja dijagnoze, uz dob, vrijednosti bilirubina, histološki
stadij i splenomegaliju kao prediktore preživljenja.
Opširnije vidi u Greenberger NJ, Paumgartner G: Diseases

of the Gallbladder and Bile Ducts, Pogl. 369, str. 2075, u
HPIM-19.
151 Pankreatitis
AKUTNI PANKREATITIS
Svaka jaka akutna bol u abdomenu ili leđima treba sugerirati na mogućnost akutne
upale gušterače. Dijagnoza se postavlja na temelju minimalno dva od slijedeća tri
kriterija: (1.) tipična abdominalna bol u epigastriju koja se može širiti u leđa, (2.)
minimalno trostruki porast serumskih vrijednosti lipaze i/ili amilaze i (3.) znakovi
akutne upale gušterače potvrđeni slikovnim metodama. Patološke promjene kod
akutne upale gušterače mogu varirati od intersticijskog pankreatitisa, koji je obično
blagog tijeka te prolazi spontano, do nekrotizirajućeg pankreatitisa, kod kojeg je
stupanj nekroze gušterače u korelaciji s težinom napada i sistemskim manifestacijama.
ETIOLOGIJA
Najčešći uzroci akutne upale gušterače u SAD-u su kolelitijaza i alkohol. Ostale
uzroke prikazuje. Tbl. 151-1.
KLINIČKA SLIKA
Klinička slika može varirati od blage boli u trbuhu do kliničke slike šoka. Najčešći
simptomi: (1.) stalna, dosadna bol u epigastriju i periumbilikalno koja se može širiti
u leđa, prsni koš, slabine i donji dio abdomena; (2.) mučnina, povraćanje, distenzija
abdomena.
Fizikalni pregled: (1.) subfebrilitet, tahikardija, hipotenzija; (2.) eritematozni
čvorići po koži nastali zbog nekroze potkožnog masnog tkiva; (3.) bazalne krepitacije,
pleuralni izljev (obično lijevostrani); (4.) osjetljivost na palpaciju i napetost trbušne
stijenke, oslabljena crijevna peristaltika, palpabilna tvorba u gornjem abdomenu; (5.)
Cullenov znak: plavkasto obojenje kože u periumbilikalnom području uzrokovano
krvarenjem u trbušnu šupljinu (hemoperitoneum); (6.) Turnerov znak: plavkasto-
crveno-purpurno ili zeleno-smeđe obojenje kože u predjelu slabina uzrokovano
razgradnjom hemoglobina u tkivu.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA
1. Serumska amilaza: visoki porast (>3 puta iznad normale) s velikom vjerojatnošću
upućuje na dijagnozu ukoliko je isključena bolest žlijezda slinovnica i perforacija/
infarkt crijeva. Ipak, normalne vrijednosti serumske amilaze ne isključuju dijagnozu
akutne upale gušterače. Stupanj porasta amilaze nije razmjeran težini pankreatitisa.
Razina amilaze u pravilu se vraća unutar granica normale za 3–7 dana.
2. Serumska lipaza: u dijagnostici akutnog pankreatitisa prednost se daje određivanju
serumske lipaze. Zajednički porast lipaze i amilaze te određivanje oba enzima
povećava dijagnostičku vrijednost.
3. Ostale pretrage: hipokalcijemija se javlja u ~25% bolesnika. Leukocitoza (15.000–
20.000/μL) je česta. Hipertrigliceridemija se javlja u 15–20% slučajeva i može biti
uzrok dobivanja lažno normalnih vrijednosti serumske amilaze. Hiperglikemija
je uobičajena. Serumski bilirubin, alkalna fosfataza i aspartat aminotransferaza
mogu biti prolazno povišeni. Hipoalbuminemija i značajan porast serumske laktat-
dehidrogenaze (LDH) su povezani s povećanom stopom smrtnosti. Hipoksemiju ima
25% bolesnika. Arterijski pH <7,32 može izazvati lažan porast serumske amilaze.
SLIKOVNE PRETRAGE
1. Pregledni (nativni) radiogram abdomena može biti patološki, ali nije specifičan za
akutni pankreatitis pa se rijetko koristi.
Pankreatitis Poglavlje 151 805
TABLICA 151-1 UZROCI AKUTNE UPALE GUŠTERAČE

Česti uzroci
Žučni kamenci (uključujući mikrolitijazu)
Alkohol (akutna i kronična intoksikacija)
Hipertrigliceridemija
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), posebno nakon
bilijarne manometrije
Lijekovi (azatioprin, 6-merkaptopurin, sulfonamidi, estrogeni, tetraciklini,
valproična kiselina, lijekovi protiv HIV-a, 5-aminosalicilna kiselina [5-ASK])
Trauma (posebno tupa trauma abdomena)
Postoperativno (abdominalne i druge operacije)
Rijeđi uzroci
Vaskularni uzroci i vaskulitis (ishemijsko-hipoperfuzijska stanja nakon operacija srca)
Bolesti vezivnog tkiva i trombotična trombocitopenična purpura (TTP)
Tumor gušterače
Hiperkalcijemija
Periampularni divertikul
Pancreas divisum
Nasljedni pankreatitis
Cistična fibroza
Bubrežna insuficijencija
Infekcije (zaušnjaci, coxsackie virus, citomegalovirus, echovirus, paraziti)
Autoimuni (tip 1 i tip 2)
Uzroci koje treba uzeti u obzir u bolesnika s rekurentnim upalama bez
dokazane etiologije
Skrivena bolest bilijarnog stabla ili pankreatičnog voda, posebno mikrolitijaza i mulj
Droge
Alkohol
Metabolički: hipertrigliceridemija, hiperkalcijemija
Anatomske varijacije: pancreas divisum
Tumor gušterače
Intraduktalna papilarna mucinozna neoplazma (IPMN)
Nasljedni pankreatitis
Cistična fibroza
Autoimuni
Idiopatski
2. Ultrazvučno se gušterača zbog meteorizma teže prikazuje, ali moguće je otkriti

žučne kamence, pseudociste, tumorske tvorbe te edem ili uvećanje gušterače.
3. CT može potvrditi dijagnozu akutne upale gušterače (edematozna gušterača), a
koristan je u evaluaciji lokalnih komplikacija bolesti.
Perforacija crijeva (poglavito peptičkog vrijeda), kolecistitis, akutna opstrukcija crijeva,
mezenterična vaskularna okluzija, bubrežne kolike, akutni infarkt inferiorne stijenke
miokarda, disekcija aorte, bolesti vezivnog tkiva, pneumonija i dijabetička ketoacidoza.
LIJEČENJE AKUTNI PANKREATITIS

U većini slučajeva (90%) za 3–7 dana dolazi do kliničkog poboljšanja. Potrebno je
procijeniti težinu bolesti kako bi se utvrdilo je li nužno bolesnika primiti u jedinicu
intenzivnog liječenja. Najvažnija terapija je sigurna, agresivna parenteralna
nadoknada tekućine. Ostale konvencionalne mjere: prekid peroralnog uzimanja
hrane i analgetici za ublažavanje boli. Precipitirajući čimbenici (alkohol, lijekovi)
moraju se eliminirati. U slučajevima blagog i srednje teškog pankreatitisa
prehranu bistrim tekućinama obično se može uvesti nakon 3–6 dana.
KOMPLIKACIJE
Rizični čimbenici i pokazatelji teške upale gušterače prikazani su u Tbl. 151-2. Srednja
(medijan) prevalencija zatajenja organa iznosi 54% u nekrotizirajućem pankreatitisu.
U zatajenju jednog organskog sustava smrtnost iznosi od 3–10%, a može se povećati i
do 47% u slučaju multisistemskog organskog zatajenja.
TABLICA 151-2 TEŠKA AKUTNA UPALA GUŠTERAČE

Rizični čimbenici u težini pankreatitisa
• Dob >60 godina
• Pretilost, ITM >30
• Komorbiditeti (Charlson Comorbidity Index)
Markeri težine pri prijemu ili unutar 24 sata
• SIRS—definiran prisutstvom dva ili više od slijedećih kriterija:
• Tjelesna temperatura <36° ili >38°C
• Puls >90/min
• Frekvencija disanja >20/min ili Pco2 <4,26 kPa
• Leukociti >12.000/μL, <4000/μL, ili 10% nezrelih
• APACHE II
• Hemokoncentracija (hematokrit >44%)
• Urea >22 mg/dL)
• BISAP zbir
– (B) Ureja (Blood Urea Nitrogen) >25 mg/dL
– (I) Poremećaj stanja svijesti (Impaired mental status)
– (S) SIRS: ≥2 od 4 prisutno
– (A) Dob (Age) >60 godina
– (P) Pleuralni izljev
• Organsko zatajenje (Modificirani Marshallov zbir)
• Kardiovaskularni sustav: sistolički tlak <90 mmHg, puls >130 /min
• Respiratorni sustav: PaO2 <7,99 kPa
• Bubrežna funkcija: serumski kreatinin >2.0 mg%
Markeri težine tijekom hospitalizacije
• Perzistentno organsko zatajenje
• Nekroza pankreasa
Kratice: APACHE II = engl. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; ITM
= indeks tjelesne mase; BISAP = klinički indeks težine akutnog pankreatitisa (engl.
Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis); SIRS = sindrom sistemskog upalnog
odgovora (engl. Systemic Inflammatory Response Syndrome).
Pankreatitis Poglavlje 151 807
Sistemske
Šok, GI krvarenje, opstrukcija glavnog žučnog kanala, ileus, infarkt ili ruptura slezene, dis-
eminirana intravaskularna koagulacija (DIK), supkutana masna nekroza, sindrom akut-
nog respiratornog distresa, pleuralni izljev, akutno zatajenje bubrega, iznenadna sljepoća.
Lokalne
1. Sterilna ili inficirana nekroza gušterače—u 40–60% bolesnika može doći do
sekundarne infekcije nekroze, a u pravilu nastaje unutar 1–2 tjedna nakon
početka upale gušterače. Ukoliko postoje znakovi moguće infekcije gušterače kao
što su perzistiranje leukocitoze, vrućica ili organsko zatajenje, potrebno je učiniti
perkutanu punkciju i aspiraciju nekrotičnog sadržaja s bojanjem po Gramu i
kulturom. Punkcija se može ponavljati svakih 5–7 dana ukoliko vrućica perzistira.
Ponavljanje CT-a ili MR-a može se učiniti u slučaju promjene kliničkog tijeka s
ciljem praćenja komplikacija. Sterilna nekroza liječi se konzervativno, osim u slučaju
pojave komplikacija. Nakon što se postavi dijagnoza inficirane nekroze te se odredi
uzročnik, potrebno je uvesti ciljanu antimikrobnu terapiju. Nekrozektomija ostaje
kao krajnja opcija u liječenju infektivne nekroze, no odluka treba ovisiti o učinku
antimikrobnih lijekova i općem stanju bolesnika. Postepeni pristup (perkutana
ili endoskopska transgastrična drenaža nakon koje, ukoliko je potrebno, slijedi
otvorena nekrozektomija) pokazao se uspješnim u nekim centrima.
2. Psudociste gušterače nastaju unutar 1–4 tjedna u 15% bolesnika. Bolesnici se obično
žale na bolove u trbuhu, a fizikalnim pregledom moguće je utvrditi rezistenciju u
gornjem predjelu trbuha. Pseudociste se mogu dokazati ultrazvukom ili CT-om
abdomena. U stabilnih bolesnika bez komplikacija terapija je konzervativna.
Pseudociste >5 cm u promjeru i one koje traju >6 tjedana trebalo bi drenirati.
Pseudociste koje se povećavaju ili kompliciraju krvarenjem, rupturom ili
razvojeem apsces, potrebno je liječiti kirurški.
3. Pankreasni ascites i ruptura pankreatičnog voda. Dijagnoza se postavlja MRCP-om
ili ERCP-om. U 90% slučajeva komplikacija se može rješiti postavljanjem
pankreatičnog stenta u razdoblju od minimalno 6 tjedana.
KRONIČNI PANKREATITIS
Kronična upala gušterače je bolest karakterizirana ireverzibilnim oštećenjem gušterače.
ETIOLOGIJA
Alkoholizam je najčešći uzrok kronične upale gušterače; u 25% oboljelih odraslih
uzrok nije poznat. Ostali uzroci prikazani su u Tbl.151-3.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Bol je glavni simptom. Česti simptomi su još i gubitak tjelesne težine, steatoreja te
ostali simptomi i znakovi malapsorpcije. Fizikalni status je često neupadan.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA
Nema specifične laboratorijske dijagnostičke pretrage za kroničnu upalu gušterače.
Razina serumske amilaze i lipaze je obično normalna. Serumski bilirubin i alkalna
fosfataza mogu biti povišeni. Određivanje fekalne elastaze 1 te biopsija tankog crijeva
su korisne u evaluaciji bolesnika sa suspektnom steatorejom uzrokovanom egzokrinom
insuficijencijom gušterače. Intolerancija glukoze prisutna je u >50% bolesnika. Test
sekretinske stimulacije je relativno osjetljiv test za egzokrinu insuficijenciju gušterače,
a nalaz postaje abnormalan nakon gubitka više od 60% egzokrine funkcije gušterače.
SLIKOVNE METODE
Standardni radiogram abdomena otkriva kalcifikacije gušterače u 30–60% slučajeva.
CT abdomena je metoda izbora, a slijede magnetska rezonanca, endoskopski ultrazvuk
(EUS) te testovi funkcije gušterače.
TABLICA 151-3 K RONIČNI PANKREATITIS I EGZOKRINA INSUFICIJENCIJA

GUŠTERAČE: TIGAR-O KLASIFIKACIJA
Toksično-metabolički Autoimuni
Alkoholni Tip 1 autoimunog kroničnog
Pušenje pankreatitisa
Hiperkalcijemija IgG4 sistemni
Hiperlipidemija Tip 2 autoimunog kroničnog
pankreatitisa
Kronično bubrežno zatajivanje
Rekurentni i teški akutni pankreatitis
Lijekovi—fenacetin
Postnekrotični (teški akutni
Toksini—organokositreni spojevi pankreatitis)
(npr. dibutilin diklorid, DBTC)
Rekurentni akutni pankreatitis
Idiopatski
Vaskularne bolesti/ishemija
Rani početak
Pankreatitis izazvan zračenjem
Kasni početak
Opstruktivni
Tropski
Pancreas divisum
Genetski
Opstrukcija pankreatičnog voda
Kationski tripsinogen (PRSS1) (npr. tumor)
Gen za regulaciju transmembranske Preampularna duodenalna cista
provodljivosti cistične fibroze (CFTR)
Posttraumatski ožiljci pankreatičnog
Receptor osjetljiv na kalcij (CASR) voda
Gen za kemotripsin C (CTRC)
Gen za sekreciju inhibitora tripsina u
gušterači (engl. pancreatic secretory
trypsin inhibitor gene = (SPINK1)
Kratice: DBTC = dibutilin diklorid; TIGAR-O = toksično-metabolički, idiopatski,
genetski, autoimuni, rekurentni i teški akutni pankreatitis, opstruktivni.
Važno je razlučiti kronični pankreatitis od karcinoma gušterače; može biti potrebna
ciljana biopsija.
LIJEČENJE KRONIČNI PANKREATITIS

Cilj liječenja je kontrola boli i malapsorpcije. Liječenje boli u bolesnika s kroničnim
pankreatitisom je problematično. Nedavne meta-analize ne pokazuju dosljednu
korist suplementarne terapije enzimima gušterače u smanjenju boli uslijed kronične
upale gušterače. Novija prospektivna studija pokazala je da pregabalin može
ublažiti bol i smanjiti potrebu za analgeticima. U slučajevima u kojima postoji
zahvaćenost glavnog pankreatičnog voda, dekompresijski operativni zahvat može
pomoći u kontroli boli. Također, subtotalna pankreatektomija može pomoći u
kontroli boli, no kao komplikacije nastaju egzokrina insuficijencija i šećerna bolest.
Malapsorpcija se liječi prehranom siromašnom mastima i supstitucijskom terapijom
enzimima gušterače. Lijekovi koji smanjuju izlučivanje želučane kiseline (npr.
omeprazol ili natrijev bikarbonat) mogu poboljšati učinkovitost zamjenskih enzima
gušterače, s obzirom da se enzimi gušterače inaktiviraju djelovanjem kiseline, no ne
bi ih se trebalo primjenivati s nadomjesnim enzimima, koji su pripremljeni u obliku
otpornom na djelovanje kiseline. Inzulin može biti potreban u regulaciji glikemije.
Akutni hepatitis Poglavlje 152 809
KOMPLIKACIJE
Kronična bol u abdomenu, gastropareza, malapsorpcija/maldigestija, intolerancija
glukoze neke su od komplikacija. Nedijabetička retinopatija posljedica je manjka
vitamina A i/ili cinka. Ostale komplikacije su: GI krvarenje, ikterus, izljevi, supkutana
masna nekroza i metabolička bolest kostiju. Povećan je rizik nastanka karcinoma
gušterače. Česta je ovisnost o narkoticima.
Opširnije vidi u Conwell DL, Greenberger NJ, Banks PA:

Approach to the Patient with Pancreatic Disease, pogl. 370,
str. 2086; Conwell DL, Banks PA, Greenberger NJ: Acute and
Chronic Pancreatitis, pogl. 371, str. 2090, u HPIM-19.
152 Akutni hepatitis
VIRUSNI HEPATITIS
Akutni virusni hepatitis je sistemska infekcija koja pretežno pogađa jetru. Klinički
se očituje malaksalošću, mučninom, povraćanjem, proljevom, subfebrilitetom i
tamnom mokraćom, žuticom i hepatomegalijom; moguć je supklinički tijek a otkriva
se nalazom povišene aktivnosti aspartat i alanin aminotransferaza (AST i ALT).
Hepatitis B može biti povezan s fenomenom imunih kompleksa pa se nalazi u sklopu
artritisa, bolesti sličnoj serumskoj, glomerulonefritisa i vaskulitisa sličnog nodoznom
poliarteritisu. Osim hepatotropnih virusa (A, B, C, D, E), akutni hepatitis također
mogu izazvati i drugi virusi (Epstein-Barr, CMV, coxsackie virus, itd.), alkohol,
lijekovi, hipotenzija i ishemija, te bolesti bilijarnog trakta (Tbl. 152-1).
HEPATITIS A (HAV)
27-nm pikorna virus (hepatovirus) s jednostrukim RNK genomom.
Klinički tijek vidi Sl. 152-1 .

Ishod
Oporavak se postiže unutar 6–12 mjeseci, obično bez kliničkih posljedica, katkad
nakon jednog ili dva klinička i serološka relapsa. U nekim slučajevima kolestaza
može trajati duže te oponašati bilijarnu opstrukciju; fatalni ishod je rijedak
(galopirajući hepatitis); bolest nema kroničan tijek.
Dijagnoza
IgM anti-HAV u uzorcima seruma akutnog stadija ili u stadiju rane rekonvalescencije.
Epidemiologija
Virus se prenosi fekalno-oralnim putem; bolest je endemska u nerazvijenim zemljama;
epidemije uzrokuje zagađena hrana ili voda; bolest izbija naglo u stacionarnim ustanovama.
TABLICA 152-1 KLINIČKE I EPIDEMIOLOŠKE KARAKTERISTIKE VIRUSNIH HEPATITISA
810
Značajke HAV HBV HCV HDV HEV
Inkubacija (dani) 15–45, 30–180, prosječno 60–90 15–160, prosječno 50 30–180, prosječno 14–60, prosječno 40
prosječno 30 60–90
Početak Akutni Podmukli ili akutni Podmukli Podmukli ili akutni Akutni
Dob pojavljivanja Djeca, mladi, Mladi odrasli (seksualno i perkutano), Bilo koja dob, ali Bilo koja dob Slučajevi epidemije:
odrasli novorođenčad, dojenčad češće u odraslih (slično HBV) mladi odrasli (20–40
godina); sporadični
slučajevi: starije
osobe (60)
Prijenos
Feko-oralni +++ – – – +++
Perkutani Rijetko +++ +++ +++ –
Perinatalni – +++ ±a + –
Spolni ± ++ ±a ++ –
Klinički tijek
Težina bolesti Blagi Povremeno teški Umjereni Povremeno teški Blagi
Galopirajući 0.1% 0.1–1% 0.1% 5–20%b 1–2%e
Kronična infekcija Ne Povremeno (1–10%) (90% Često (85%) Čestod Nef
Vironoštvo Ne novorođenčadi) 1.5–3.2% Varijabilnog Ne
Hepatocelularni karcinom Ne 0.1–30%c + ± Ne
Prognoza Odlična + (novorođenačka infekcija) Umjerena Akutni dobra, Dobra
Pogoršava se s godinama kronični loša
Profilaksa Ig, cjepivo HBIg, rekombinantno cjepivo Ne HBV cjepivo (ne za Cjepivo
HBV vironoše)
a
Prvenstveno s koinfekcijom HIV-om i visokom viremijom u naznačenom slučaju; rizik ~5%.
b
Do 5% u akutnoj HBV/HDV koinfekciji; do 20% u HDV superinfekciji kronične HBV infekcije.
c
Razlikuje se u cijelom svijetu i u subpopulacijama unutar zemalja; vidi tekst.
d
U akutnoj HBV/HDV koinfekciji učestalost kronične infekcije je ista kao i kod HBV; u superinfekciji HDV, kronična infekija je nepromjenjiva.
e
10–20% u trudnica.
f
Osim kod imunosuprimiranih primatelja alogenskog transplantata jetre ili drugih imunosuprimiranih domaćina.
g
Zajednička u mediteranskim zemljama; rijetke u Sjevernoj Americi i zapadnoj Europi.
Kratice: HBIg = imunoglobulin protiv hepatitisa B. Druge kratice potražite u tekstu.
811
Jaundice
ALT IgG Anti-HAV

IgM Anti-HAV
Fecal HAV
0 4 8 12 16 20
Weeks after exposure
SLIKA 152-1 Shematski prikaz tipičnih kliničkih i laboratorijskih nalaza HAV. ALT = alanin
aminotransferaza.
Prevencija
Nakon izlaganja: imunoglobulin 0,02 ml/kg IM unutar 2 tjedna za kontakte unutar istog
domaćinstva ili ustanove (ne vrijedi za obične kontakte na radnom mjestu). Prije izlaganja:
inaktivirano HAV cjepivo 1 ml IM (jedinična doza ovisi o dotičnom pripravku); djeci
polovicu doze; ponoviti za 6–12 mjeseci; putnicima u područja gdje je bolest učestala,
ročnicima, osobama koje drže životinje, osoblju u stacionarnim ustanovama, zaposlenicima
u laboratorijima i bolesnicima s kroničnim bolestima jetre (posebice s hepatitisom C).
HEPATITIS B (HBV)
42-nm hepadna virus s površinskim omotačem (HBsAg), unutrašnjom nukleokapsidnom
jezgrom (HBcAg), DNK polimerazom i parcijalno dvolančanim DNK genomom s
3200 nukleotida. Cirkulirajući oblik HBcAg je HBeAg, marker virusne replikacije i
infektivnosti. Veći broj serotipova i genetska heterogenost.
Klinički tijek vidi Sl. 152-2.

Ishod
Oporavak u >90% slučajeva, galopirajući hepatitis (<1%), kronični hepatitis
ili vironoše (samo 1–2% imunokompetentnih odraslih osoba; veći postotak u
novorođenčadi, starijih, imunokompromitiranih), ciroza i hepatocelularni karcinom
(poglavito u slučajevima kroničnih infekcija koje nastaju u djetinjstvu ili ranoj
mladenačkoj dobi) (Pogl. 154). Reaktivacija infekcije HBV virusom je opažena kod
liječenja imunsupresivnim lijekovima, posebice kod liječenja rituksimabom.
Dijagnoza
HBsAg u serumu (akutna ili kronična infekcija); IgM anti-HBc (rani anti-HBc
upućuje na akutnu ili nedavnu infekciju). Otkrivanje HBV DNK u serumu predstavlja
najosjetljiviji test; u pravilu se ne primjenjuje u rutinskoj dijagnostici.
Epidemiologija
Virus se prenosi perkutano (ubodom igle), spolnim putem ili perinatalno. Bolest
je endemska u sub-Saharskom dijelu Afrike i Jugoistočnoj Aziji gdje se do 20%
stanovnika inficira, obično u djetinjstvu.
Prevencija
Nakon izlaganja u necijepljenih osoba: imunoglobulin protiv hepatitisa B (HBIg) 0,06 ml/
kg IM neposredno nakon uboda iglom, odnosno do 14 dana nakon nezaštićenog spolnog
odnosa, u kombinaciji s početkom protokola cijepljenja. Pri porodu (HbsAg+ majka)
Jaundice
ALT
HBeAg Anti-HBe
IgG Anti-HBc
HBsAg
Anti-HBs
IgM Anti-HBc
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Weeks after exposure
SLIKA 152-2 Shematski prikaz tipičnih kliničkih i laboratorijskih nalaza HBV. ALT = alanin
aminotransferaza.
HBIg 0,05mL aplicirati odmah po porodu u bedro u kombinaciji s početkom protokola

cijepljenja unutar 12 sati nakon poroda. Prije izlaganja: rekombinantno cjepivo protiv B
hepatitisa IM (doza ovisi o pripravku ako i tome radi li se od odrasloj osobi, pedijatrijskoj
populaciji ili bolesnicima na hemodijalizi); standardni protokol cijepljenja je 0, 1 i 6
mjeseci; injekcija se daje u m. deltoideus, ne u glutealnu regiju. Cjepivo je namijenjeno
visokorizičnim skupinama (npr. zdravstveni radnici, osobe s više spolnih partnera, IV
narkomani, bolesnici na hemodijalizi, hemofiličari, ljudi koji su imali spolni odnos s
HBsAg pozitivnim osobama, putnici u endemska područja, necijepljena djeca <18).
Cijepljenje se danas u SAD-u preporučuje čitavoj dječjoj populaciji.
HEPATITIS C (HCV)
Uzrokuje ga virus sličan flavivirusu čiji RNK genom ima >9000 nukleotida; donekle
genetska heterogenost. Inkubacija: 7–8 tjedana.
Klinički tijek
Često je klinički tijek blag i obilježen kolebanjem aktivnosti serumskih
aminotransferaza; vjerojatnost da će bolest postati kronična je >50%, što dovodi do
ciroze u >20% slučajeva.
Dijagnoza
Anti-HCV u serumu. Trenutna imunoanaliza treće generacije uključuje proteine
jezgre, NS3 i NS5 regije. Najsenzitivnija metoda otkrivanja HCV infekcije je detekcija
HCV RNK u serumu (Sl. 152-3).
Epidemiologija
HCV čini >90% slučajeva hepatitisa povezanih s transfuzijom. Na IV narkomane
otpada >50% slučajeva. Slabi su dokazi da se prijenos učestalo događa spolnim ili
perinatalnim putem.
Prevencija
Isključivanje plaćenih davatelja krvi, testiranje krvi davatelja na anti-HCV. Anti-HCV
otkriven enzimskom imunoanalizom u davatelja krvi s normalnom razinom ALT-a često
je lažno pozitivan nalaz (30%); rezultat treba potvrditi s nalazom HCV RNK u serumu.
Anti-HCV
HCV RNA
ALT
0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 120
Months after exposure
SLIKA 152-3 Serološki tijek akutnog hepatitisa C koji napreduje u kronični. HCV RNK se
može otkriti prije porasta alanin aminotransferaze (ALT) i pojave anti-HCV.
HEPATITIS D (HDV)
Defektan 37-nm RNK virus kojem je za replikaciju potreban HBV; ili prati infekciju s HBV
ili se radi o superinfekciji kroničnih kliconoša (vironoša) HBV. Pojačava težinu HBV infek-
cije (ubrzava prijelaz kroničnog hepatitisa u cirozu, katkad galopirajući akutni hepatitis).
Dijagnoza
Anti-HDV u serumu (akutni hepatits D—često je titar nizak i prolazan; kronični
hepatitis D—titar je viši i trajan).
Epidemiologija
Bolest je endemska među HBV kliconošama (vironošama) u Mediteranskom
bazenu, gdje se prvenstveno širi neperkutanim putem. U područjima koja nisu
endemska (npr. sjeverna Europa, SAD) HDV se širi perkutanim putem među HBsAg
+ IV narkomanima ili putem transfuzija među hemofiličarima.
Prevencija
Cjepivo protiv B hepatitisa (samo za nevironoše).
HEPATITIS E (HEV)
Posljedica je uzročnika veličine 29- do 32-nm koji nalikuje kalicivirusima, ali se smatra
predstavnikom vlastitog roda Hepevirusa. Virus se prenosi fekalno-oralnim putem i
uzročnik je epidemija zagađenom vodom u Indiji, dijelovima Azije i Afrike te Centralne
Amerike. Bolest prolazi spontano, ali je stopa smrtnosti među trudnicama visoka (10–20%).
LIJEČENJE VIRUSNI HEPATITIS

Fizička aktivnost do podnošljivosti, visokokalorična prehrana (često se bolje podnosi
ujutro), u slučaju povraćanja indicirana je IV hidracija, kolestiramin do 4 g PO 4×/dan
za svrbež. Izbjegavati lijekove koji se metaboliziraju putem jetre, kortikosteroidna
terapija nije indicirana. Transplantacija jetre u slučaju galopirajućeg zatajenja jetre.
U rijetkim slučajevima teške akutne HBV infekcije uspješno se pokazalo liječenje
nukleozidnim analozima. Mnogi stručnjaci preporučaju antivirusnu terapiju kod
teške akutne HBV infekcije (Pogl. 153). Za akutnu HCV infekciju, na mjestima gdje
su dostupni izravno djelujući antivirusni lijekovi, preporučuje se odgađanje početka
liječenja do 6 mjeseci uz savjetovanje i praćenje razine HCV RNK. Isti režimi koji se
preporučuju za liječenje naivnih bolesnika s kroničnom infekcijom HCV-om mogu
se koristiti za akutnu infekciju (Pogl. 153).
HEPATITIS IZAZVAN TOKSINIMA I LIJEKOVIMA

OŠTEĆENJE JETRE OVISNO O DOZI (IZRAVNI HEPATOTOKSINI)
Početak unutar 48 sati, klinički tijek predvidiv, nekroza oko terminalnih hepatičnih
venula—npr. ugljikov tetraklorid, derivati benzena, trovanje gljivama, paracetamol
ili mikrovezikularna steatoza (npr. tetraciklini, valproična kiselina).
IDIOSINKRATIČNO OŠTEĆENJE JETRE

Različite doze i vrijeme nastanka; javlja se kod manjeg broja izloženih osoba; može
se javiti zajedno s vrućicom, osipom, artralgijama i eozinofilijom. U mnogim su
slučajevima u mehanizam oštećenja zapravo uključeni toksični metaboliti, što je
možda genetski determinirano—npr. izonijazid, halotan, fenitoin, metildopa, karba-
mazepin, diklofenak, oksaciklin, sulfonamidi.
LIJEČENJE HEPATITIS IZAZVAN TOKSINIMA I LIJEKOVIMA

Potporna terapija kao u slučajevima virusnog hepatitisa; obustaviti uzimanje
osumnjičenog agensa uz ispiranje želuca i oralna primjena aktivnog ugljena ili
kolestiramina. Transplantacija jetre ako je nužno. U slučaju predoziranja
paracetamolom raspoloživa je specifičnija terapija, tj. spojevi koji sadržavaju
sulfhidrilne skupine (npr. N-acetilcistein). Čini se da se djelovanje ovih lijekova zasniva
na višku sulfhidrilnih skupina koje vezuju toksične metabolite ili stimuliraju sintezu
glutationa u jetri. Liječenje bi trebalo započeti unutar 8 sati od unosa dotične tvari,
ali terapija može biti učinkovita čak i kada se primjeni 24–36 sati nakon predoziranja.
AKUTNO ZATAJENJE JETRE (GALOPIRAJUĆI HEPATITIS)

Opsežna nekroza jetre s poremećajem svijesti, a javlja se unutar 8 tjedana od početka
bolesti.
UZROCI
Infekcije [virusne, uključujući HAV, HBV, HCV (rijetko), HDV, HEV; bakterijske,
rikecijske, parazitoze], lijekovi i toksini, ishemija (šok), Budd-Chiarijev sindrom,
idiopatski kronični aktivni hepatitis, akutna Wilsonova bolest, mikrovezikularni
masni sindromi (Reyeov sindrom, akutna masna jetra u trudnoći).
KLINIČKA SLIKA
Obično su prisutni znakovi i simptomi encefalopatije koji se mogu razviti u duboku
komu. Kombinacija veličine jetre koja se brzo smanjuje, naglog porasta razine
bilirubina i izraženog produljenja PV-a, čak i kada pada razina aminotransferaza,
zajedno s kliničkim znakovima zbunjenosti, dezorijentiranosti, pospanosti, ascitesa
i edema, ukazuje na to da bolesnik ima zatajenje jetre s encefalopatijom. Cerebralni
edem je čest; kompresija moždanog debla, gastrointestinalno krvarenje, sepsa,
respiratorna insuficijencija, kardiovaskularni kolaps i zatajenje bubrega su terminalni
događaji. Stopa smrtnosti je izuzetno visoka (>80% u bolesnika s dubokom komom).
LIJEČENJE AKUTNO ZATAJENJE JETRE (GALOPIRAJUĆI HEPATITIS)

Cilj liječenja je održavanje ravnoteže tekućina, potpora cirkulacije i disanja, kontrola
krvarenja, korekcija hipoglikemije i liječenje drugih komplikacija komatoznog stanja
svijesti u isčekivanju regeneracije i oporavka jetre. Unos proteina treba ograničiti,
a primjenjuju se peroralna laktuloza ili neomicin. Detaljna intenzivna njega, koja
uključuje profilaktičku pokrivenost antibioticima, jedan je od čimbenika koji
poboljšavaju preživljavanje. Treba razmotriti transplantaciju jetre.
Opširnije vidi u Dienstag JL: Acute Viral Hepatitis, pogl.

360, str. 2004, i Lee WM, Dienstag JL: Toxic and Drug-
Induced Hepatitis, pogl. 361, str. 2023, u HPIM-19.
153 Kronični hepatitis
Skupina bolesti karakterizirana kroničnom upalnom reakcijom jetre u trajanju od

najmanje 6 mjeseci.
PREGLED
ETIOLOGIJA
Hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), hepatitis D virus (HDV, delta
agens), lijekovi (metildopa, nitrofurantoin, izoniazid, dantrolen), autoimuni hepatitis,
Wilsonova bolest, hemokromatoza, manjak α1-antitripsina.
HISTOLOŠKA KLASIFIKACIJA
CKronični hepatitis može se klasificirati prema stupnju aktivnosti i stadiju bolesti.
Stupanj aktivnosti podrazumijeva histološku procjenu nekroze i upalne aktivnosti i
temelji se na analizi bioptata jetre. Stadij kroničnog hepatitisa ovisi o razini progresije
bolesti i zasniva se na stupnju fibroze (vidi Tbl.-362-2, str. 2032, HPIM-19).
KLINIČKA SLIKA
Široki klinički spektar koji seže od asimptomatskog porasta serumskih
aminotransferaza do akutnog, čak i fulminantnog hepatitisa. Uobičajeni simptomi
uključuju umor, malaksalost, anoreksiju, subfebrilnost te žuticu koja je česta kod
teškog oblika bolesti. Neki bolesnici se mogu prezentirati komplikacijama ciroze:
ascites, krvarenje iz varikoziteta, encefalopatija, koagulopatija i hipersplenizam.
U kroničnom hepatitisu B ili C te autoimunom hepatitisu mogu prevladavati
ekstrahepatične manifestacije bolesti.
KRONIČNI HEPATITIS B
Razvija se u 1–2% slučajeva akutnog hepatitisa B kod imunokompetentnih osoba; češći
je kod imunokompromitiranih. Spektar bolesti: asimptomatska antigenemija, kronični
hepatitis, ciroza, hepatocelularni karcinom; rana faza često je povezana s kontinuiranim
simptomima hepatitisa, povišenom razinom aminotransferaza, uz prisutnost HBeAg
i HBV DNK u serumu, a u jetri replikativnim oblikom HBV; kasnija faza kod nekih
bolesnika može biti povezana s kliničkim i biokemijskim poboljšanjem, uz nestanak
Kronični hepatitis Poglavlje 153 817
HBeAg i HBV DNK te pojave anti-HBeAg u serumu i integracije HBV DNK u genom
hepatocita. Za oblik bolesti koji je čest u mediteranskim i europskim zemljama, kao i u
Aziji, karakteristično je da se lako detektira HBV DNK, ali bez HBeAg (anti-HBeAg-
reaktivan). Većina ovih slučajeva posljedica je mutacije pre-C regije HBV genoma
koja sprečava sintezu HBeAg (može se pojaviti za vrijeme kronične HBV infekcije
“divljeg-tipa” kao rezultat imunoloških zbivanja i uključuje neke slučajeve fulminantnog
hepatitisa B). Kronični hepatitis B na koncu dovodi do ciroze u 25–40% slučajeva
(posebno u bolesnika s HDV superinfekcijom ili pre-C mutacijom) i hepatocelularnog
karcinoma (osobito kada je kronična infekcija stečena u ranoj životnoj dobi).
EKSTRAHEPATALNE MANIFESTACIJE (POSREDOVANE IMUNIM KOMPLEKSIMA)

Osip, urtikarija, artritis, vaskulitis nalik nodoznom poliarteritisu, polineuropatija,
glomerulonefritis.
LIJEČENJE KRONIČNI HEPATITIS B

Trenutno postoji sedam odobrenih lijekova za liječenje kroničnog HBV hepatitisa:
interferon α (IFN-α), pegilirani interferon (PEG IFN), lamivudin, adefovir dipivoksil,
entekavir, telbivudin i tenofovir (vidi Tbl. 153-1). Primjena INF-α zamjenjena je
PEG-IFN. Tbl. 153-2 objedinjuje preporuke za liječenje kroničnog HBV hepatitisa.
KRONIČNI HEPATITIS C
Javlja se u 50–70% slučajeva transfuzijskog i sporadičnog hepatitisa C. Klinički
tijek je blag, uz učestalu fluktuaciju razine aminotransferaza; histološki su prisutni
znakovi blagog kroničnog hepatitisa. Ekstrahepatične manifestacije uključuju krio-
globulinemiju, porfiriju kutaneu tardu, membranoproliferativni glomerulonefritis
i limfocitni sijaloadenitis. Dijagnoza se potvrđuje detekcijom anti-HCV u serumu.
Nakon 20 godina dovodi do ciroze u ≥20% slučajeva.
LIJEČENJE KRONIČNI HEPATITIS C

Liječenje kroničnog HCV trenutno se određuje prema HCV genotipu, te ovisno o
tome radi li se o do sada neliječenom (‘naive’) ili liječenom bolesniku, te u skladu
s drugim, za bolesnika specifičnim faktorima (vidi Tbl. 153-3 i Tbl. 153-4). S
obzirom da se terapijske opcije za kronični hepatitis C učestalo mijenjaju, recentne
preporuke vodećih ekspertnih skupina uvijek treba razmotriti prije odluke o
najprikladnijem režimu liječenja.
HEPATITIS A
Hepatitis A rijetko uzrokuje fulminantno zatajenje jetrene funkcije, koje je češće u
bolesnika s kroničnim bolestima jetre—osobito kod onih s kroničnim hepatitisom
B ili C. Cjepivo protiv hepatitisa A je imunogenično i bolesnici s kroničnim
hepatitisom ga dobro podnose. Prema tome, bolesnike s kroničnim bolestima jetre,
osobito one s kroničnim hepatitisom B ili C, treba cijepiti protiv hepatitisa A.
AUTOIMUNI HEPATITIS
KLASIFIKACIJA
Tip I: klasični autoimuni hepatitis, antitijela protiv glatkih mišića i/ili antinuk-
learna antitijela (ANA). Tip II: povezan s antitijelima na mikrosome jetre i bubrega
TABLICA 153-1 U SPOREDBA PEGILIRANOG INTERFERONA (PEG IFN), LAMIVUDINA, ADEFOVIRA, ENTEKAVIRA, TELBIVUDINA I TENOFOVIRA U LIJEČENJU
818
KRONIČNOG HEPATITISA Ba
Značajke PEG IFNb Lamivudin Adefovir Entekavir Telbivudin Tenofovir
Način primjene Supkutana injekcija Peroralno Peroralno Peroralno Peroralno Peroralno
Trajanje terapijec 48–52 tjedana ≥52 tjedna ≥48 tjedana ≥48 tjedana ≥52 tjedna ≥48 tjedana
Podnošljivost Slabo se podnosi Dobro se Dobro se podnosi; Dobro se podnosi Dobro se podnosi Dobro se podnosi;
podnosi preporučuje se preporučuje se
praćenje kreatinina praćenje kreatinina
HBeAg serokonverzija
1 godina terapije 18–20% 16–18% 12% 21% 22% 21%
>1 godine terapije Nije primjenjivo Do 50% @ 5 43% @ 3 godined 31% @ 2 godine 30% @ 2 godine 40% @ 5 godina
godina 44% @ 6 godina
Log10 smanjenje HBV DNK
(srednji broj kopijea/ml)
HBeAg reaktivni 4.5 5.5 medijan 3.5–5 6.235.0 6.4 6.2
HBeAg negativni 4.1 4.4–4.7 medijan 3.5–3.9 5.2 4.6
HBV DNK PCR negativni
(<300–400 kopija/ml; <1000
kopija/ml za adefovir) na
kraju 1 godine
HBeAg reaktivni 10–25% 36–44% 13–21% 67% (91% @ 4 godine) 60% 76%
HBeAg negativni 63% 60–70% 48–77% 90% 88% 93%
ALT se normalizira na kraju
1 godine
HBeAg reaktivni 39% 41–75% 48–61% 68% 77% 68%
HBeAg negativni 34–38% 62–79% 48–77% 78% 74% 76%
HBsAg gubitak unutar 3–4% ≤1% 0% 2% <1% 3%
1 godine 12% 5 godina nakon Nema podataka 5% u 5 godina 6% u 6 godina Nema podataka 8% u 5 godina
>1 godine 1 godine terapije
Histološko poboljšanje (≥2
postotno smanjenje IHA) u
1 godini
HBeAg reaktivni 38% nakon 6 mjeseci 49–56% 53–68% 72% 65% 74%
HBeAg negativni 48% nakon 6 mjeseci 61–66% 64% 70% 67% 72%
Virusna rezistencija Ne postoji 15–30% @ 1 Ne postoji @ 1 ≤1% @ 1 godinae Do 5% @ 1 godina 0% @ 1 godina
godina godina 1.2% @ 6 godinae Do 22% @ 2 godine 0% kroz 5 godina
70% @ 5 godina 29% @ 5 godina
Kategorija u trudnoći C Cf C C B B
Cijena (US$) za 1 godinu ~$18.000 ~$2.500 ~$6.500 ~$8.700g ~$6.000 ~$6.000
a
Općenito, ove se usporedbe temelje na podacima svakog od lijekova testiranog individualno u odnosu na placebo u registracijskim kliničkim pokusima; s
obzirom da ove usporedbe (s rijetkim izuzetcima) nisu temeljene na usporednom testiranju ovih lijekova, relativne prednosti ili nedostatci trebaju biti pažljivo
interpretirani.
b
Iako je standardni interferon α koji se primjenjuje svakodnevno ili tri puta tjedno odobren kao terapija za kronični hepatitis B, zamijenjen je PEG IFN-om, koji
se primjenjuje jednom tjedno, a ujedno je i učinkovitiji. Standardni interferon nema prednosti u odnosu na PEG IFN.
c
Trajanje terapije u kliničkim ispitivanjima učinkovitosti; uporaba u kliničkoj praksi može varirati.
d
Zbog računalno generirane pogreške u randomizaciji koja je dovela do pogrešne raspodjele lijeka u odnosu na placebo tijekom druge godine liječenja u sklopu
kliničkog ispitivanja, učestalost serokonverzije HBeAg nakon prve godine je izračunata (Kaplan-Meierova analiza) na temelju male podskupine kojoj je adefovir
davan ispravno.
e
7% tijekom svake godine terapije (43% u 4. godini) kod bolesnika rezistentnih na lamivudin.
f
Unatoč pripadnosti kategoriji C u trudnoći, lamivudin ima opsežnu dokumentaciju o sigurnosnom profilu u trudnoći kod žena pozitivnih na HIV/AIDS.
g
Približno $17.400 za bolesnike refraktorne na lamivudin.
Kratice: ALT = alanin aminotransferaza; IHA = indeks histološke aktivnosti; HBeAg = hepatitis B e antigen; HBsAg = hepatitis B površinski (surface) antigen;
819
HBV = hepatitis B virus; NP = nije primjenjivo; PEG IFN = pegilirani interferon; Th = terapija; god. = godina.
TABLICA 153-2 PREPORUKE ZA LIJEČENJE KRONIČNOG HEPATITISA Ba
820
HBeAg
status Klinički HBV DNK (i.j./ml) ALT Preporuke
b
HBeAg- >2 × 104 ≤2 × ULNc,d Bez liječenja; prati. Kod bolesnika >40 godina, s hepatocelularnim
reaktivan karcinomom u obiteljskoj anamnezi, i/ili ALT-om trajno povišenim oko
dvostruke vrijednosti, biopsija jetre može pomoći u odluci o liječenju
Kronični hepatitis >2 × 104d >2 × ULNd Liječitie
Kompenzirana ciroza >2 × 103 < ili > ULN Liječitie peroralnim lijekovima, ne s PEG IFN
Dekompenzirana ciroza <2 × 103 >ULN Razmotriti liječenjef
Detektabilna < ili > ULN Liječitie peroralnim lijekovimag, ne s PEG IFN; uputiti na transplantaciju jetre
Nedetektabilna < ili > ULN Opservirati; uputiti na transplantaciju jetre
b
HBeAg ≤2 × 103 ≤ULN Neaktivni nosioci, liječenje nije potrebno
negativan Kronični hepatitis >103 1 do >2 × ULNd Razmotriti biopsiju jetre; liječitih ako biopsija pokaže umjerenu do tešku
upalu ili fibrozu
Kronični hepatitis >104 >2 × ULNd Liječitih,i
Kompenzirana ciroza >2 × 103 < ili > ULN Liječitie peroralnim lijekovima, ne s PEG IFNe
<2 × 103 >ULN Razmotriti liječenjef
Dekompenzirana ciroza Detektabilna < ili > ULN Liječitih peroralnim lijekovimag, ne s PEG IFN; uputiti na transplantaciju jetre
Nedetektabilna < ili > ULN Opservirati; uputiti na transplantaciju jetre
a
Temeljeno na praktičnim smjernicama Američkog društva za bolesti jetre (AASLD). Osim gdje je navedeno u fusnotama, ove smjernice su slične onima koje je
objavilo Europsko društvo za bolesti jetre (EASL).
b
Bolest jetre obično je klinički blaga ili neaktivna; većina takvih bolesnika se ne podvrgne biopsiji jetre.
c
Ovaj uzorak je čest u ranim desetljećima života kod Azijata zaraženih pri porodu.
d
Prema smjernicama EASL-a, liječiti ako je HBV DNK >2 × 103 i.j./ml i ALT >ULN.
e
Jedan od potentnih peroralnih lijekova s visokom barijerom rezistencije (entekavir ili tenofovir) ili PEG IFN mogu se koristiti kao terapija prve linije (vidi tekst).
Ovi peroralni lijekovi, ali ne i PEG IFN, bi se trebali koristiti kod bolesnika refraktoni ili koji ne podnose interferon, te kod imunokomprimitiranih bolesnika.
PEG IFN se primjenjuje jednom tjedno supkutano godinu dana; peroralni lijekovi se primjenjuju svakodnevno barem godinu dana te se terapija nastavlja kroz
neodređeni vremenski period ili barem još 6 mjeseci nakon HBeAg serokonverzije.
f
Prema smjernicama EASL-a, bolesnici s kompenziranom cirozom i detektabilnom HBV DNK bilo koje vrijednosti, čak i sa normalnim vrijednostima ALT, su kandidati
za liječenje. Većina nadležnih institucija bi provela liječenje kroz neodređeni vremenski period, čak i kod HBeAg pozitivne bolesti nakon HBeAg serokonverzije.
g
S obzirom da pojava rezistencije može dovesti do gubitka antivirusnog učinka i daljnjeg pogoršanja dekompenzirane ciroze, preporučuje se režim niske rezistencije—
monoterapija enterkavirom ili tenofovirom ili kombinirana terapija rezistentnijim lamivudinom (ili telbivudinom) plus adefovir. Terapiju treba hitno uvesti.
h
HBeAg serokonverzija nije primarni cilj terapije, već supresija HBV DNK i održavanje normalne razine ALT. PEG IFN se primjenjuje supkutano jednom
tjedno kroz godinu dana; potreban je oprez u šestomjesečnom periodu nakon završetka liječenja kod procjene kontinuiranog odgovora na liječenje, jer se većina
kliničkog odgovora izgubi nakon tog razdoblja. Peroralni lijekovi, entekavir ili tenofovir, primjenjuju se svakodnevno, uglavnom na neodređeni vremenski
period, ili dok virološki i biokemijski odgovor nisu praćeni HBsAg serokonverzijom.
i
Za starije bolesnike i one s uznapredovalom fibrozom, razmotriti sniženje HBV DNK praga na >2 × 103 i.j./ml.
Kratice: AASLD = Američko društvo za bolesti jetre (eng. American Association for the Study of Liver Diseases); ALT = alanin aminotransferaza; EASL =
Europsko društvo za bolesti jetre (eng. European Association for the Study of the Liver); HBeAg = hepatitis B e antigen; HBsAg = hepatitis B površinski (surface)
antigen; HBV = hepatitis B virus; PEG IFN = pegilirani interferon; ULN = gornja granica normale (eng. upper limit of normal).
821
TABLICA 153-3 P EGILIRANI INTERFERON (PEG IFN) α2a I α2b ZA KRONIČNI

HEPATITIS C
PEG IFN-α2b PEG IFN-α2a
Veličina PEG-a 12 kD linearan 40 kD razgranat
Poluvrijeme eliminacije 54 h 65 h
Klirens 725 ml/h 60 ml/h
Doza 1.5 μg/kg 180 μg
(prema težini)
Pohrana Sobna temperatura U hladnjaku
Doza ribavirina
Genotip 1 800–1400 mga 1000–1200 mgb
Genotip 2/3 800 mg 800 mg
Trajanje terapije
Genotip 1 48 tjedana 48 tjedana
Genotip 2/3 48 tjedanac 24 tjedan
Učinkovitost kombinirane terapijed 54% 56%
Genotip 1 40–42% 41–51%
Genotip 2/3 82% 76–78%
a
U registracijskoj studiji za PEG IFN-α2b plus ribavirin, optimalni režim bio je 1,5
µg PEG IFN plus 800 mg ribavirina; ipak, post hoc analiza ove studije pokazala je
kako su učinkovitije veće doze ribavirina. U recentnim studijama PEG IFN-α2b
s ribavirinom kod bolesnika s genotipom 1, potvrđene su sljedeće dnevne doze
ribavirina: 800 mg za bolesnike koji imaju <65 kg, 1000 mg za bolesnike koji imaju
<65–85 kg, 1200 za bolesnike koji imaju> 85–105 kg, te 1400 mg za bolesnike koji
imaju>105 kg.
b
1000 mg za bolesnike koji imaju <75 kg; 1200 mg za bolesnike koji imaju ≥75 kg.
c
U registracijskoj studiji za PEG IFN-α2b plus ribavirin, svi bolesnici su liječeni 48
tjedana; ipak, podatci drugih studija koji se odnose na standardni interferon i drugi
PEG IFN pokazali su kako su 24 tjedna liječenja dovoljna za bolesnike s genotipom
2 i 3. Za bolesnike s genotipom 3 i uznapredovalom fibrozom/cirozom i/ili visokom
razinom HCV RNK, preporučuje se puna terapija od 48 tjedana.
d
Pokušaji usporedbe dva oblika PEG IFN temeljeni na rezultatima registracijskih
kliničkih studija, otežavale su razlike između studija, i to u metodološkim faktorima
(različite doze ribavirina, različite metode za procjenu depresije i drugih nuspojava)
i sastav populacije uključene u studije (različiti udjeli premošćujuće fibroze/ciroze,
udio bolesnika iz SAD-a u odnosu na druge zemlje, prosječna težina, udio genotipa
1 i udio visoke razine HCV RNK). U direktnoj usporedbi dva oblika PEG IFN u
IDEAL studiji objavljenoj 2009. godine, ova dva lijeka bila su slične podnošljivosti
i učinkovitosti. PEG IFN-α2b primjenjivan je svaki tjedan u odgovarajućoj dozi za
tjelesnu težinu od 1,0 µg/kg ili 1,5 µg/kg, a PEG IFN-α2a svaki tjedan u fiksnoj dozi
od 180 µg. Za PEG IFN-α2b, dnevne doze ribavirina prilagođene tjelesnoj težini
(vidi a) kretale su se između 800 i 1400 mg, dok su se za PEG IFN-α2a dnevne doze
ribavirina prilagođene tjelesnoj težini kretale između 1000 i 1200 mg (vidi b). U dvije
PEG IFN-α2b podstudije, doze ribavirina zbog nuspojava ribavirina smanjene su
za 200 do 400 mg; kod PEG IFN-α2a, doza ribavirina smanjena je na 600 mg zbog
slabije podnošljivosti. Kontinuirani virusni odgovor iznosio je 38% u grupi koja je
primala niske doze PEG IFN-α2b, 39.8% u grupi koja je primala standardnu, punu
dozu PEG IFN-α2b, te 40.9% u grupi koja je primala PEG IFN-α2a.
Kratice: HCV RNK = hepatitis C virus RNK; PEG = polietilen glikol.
TABLICA 153-4 I NDIKACIJE I PREPORUKE ZA ANTIVIRUSNU TERAPIJU KRONIČNOG

HEPATITISA Ca
Standarne indikacije za liječenjea
Smjernice AASLD-a i EASL-a iz 2015. preporučuju liječenje za sve s uznapredovalom
fibrozom, ali se razlikuju u preporukama za one s nižim stadijima fibroze kako je
navedeno:
AASLD
• Liječenje se preporučuje svim bolesnicima s kroničnom HCV infekcijom, osim
za one s kratkim očekivanim životnim vijekom obzirom na komorbiditete.
• Žurno liječenje je najveći prioritet za bolesnike s uznapredovalom fibrozom
(Metavir stadij F3), za one s kompenziranom cirozom (Metavir stadij F4),
transplantirane bolesnike i bolesnike s teškim ekstrahepatalnim manifestacijama
hepatitisa C.
EASL
• Svi do sada neliječeni (eng. naive) i liječeni bolesnici s kompenziranom i
dekompenziranom bolesti jetre.
• Liječenje treba biti prioritet za bolesnike sa značajnom fibrozom (METAVIR
F3 ili F4).
• Kod bolesnika s blažim oblikom bolesti, indikacija i vrijeme započinjanja
terapije mogu biti individualizirani.
Odluke o antivirusnom liječenju na individualnoj osnovi
Djeca (dob <18 god)—inibitori proteaze se ne preporučuju.
Dob >70 (u studijama inhibitora proteaze, studije telaprevira uključivale su
bolesnike u dobi od 18–70 godina; studije boceprevira uključivale su bolesnike
u dobi od >18 godina [bez gornje granice starosti])
Biopsija jetre pokazuje blagi hepatitis.
Osobe s teškim zatajenjem bubrega (zahtijevaju smanjene doze PEG IFN i ribavirina).
Istovremena infekcija HIV-om liječi se na sličan način, ali s dodatnim oprezom
zbog mogućih interakcija.
Preporučena dugotrajna terapija održavanja: nikakva
Dugotrajna terapija održavanja za one koji ne odgovaraju na terapiju: ne
preporučuje se
Antivirusna terapija se ne preporučuje
Dekompenzirana ciroza (kontraindicirana s režimima temeljenim na IFN-u)
Trudnoća (teratogenost ribavirina, nepoznati učinci antivirotika s direktnim
djelovanjem)
Kontraindikacije za primjenu antivirusnih lijekova
Protokoli liječenja
DO SADA NELIJEČENI
Genotip 1a:
• Daklatasvir 60 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 (bez ciroze) ili 24
tjedna +/- ribavirin prema tjelesnoj težini (ciroza)
• Ledipasvir 90 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana
• Svakodnevno paritaprevir 150 mg i ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg +
dasabuvir 250 mg dva puta dnevno + ribavirin prema tjelesnoj težini kroz 12
(bez ciroze) ili 24 tjedna (ciroza)
• Simepravir 150 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana (bez ciroze)
ili 24 tjedna (ciroza bez mutacije q80K) +/- ribavirin prema tjelesnoj težini
(Nastavak)
TABLICA 153-4 I NDIKACIJE I PREPORUKE ZA ANTIVIRUSNU TERAPIJU KRONIČNOG

HEPATITISA Ca (Nastavak)
Genotip 1b:
• Isto kao za genotip 1a s iznimkom dnevni paritaprevir 150 mg/ritonavir 100 mg/
ombitasvir 25 mg + dasabuvir 250 mg dva puta dnevno, bez ribavirina
Genotip 2:
• Daklatasvir 60 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana za bolesnike
koji ne podnose ribavirin.
• Sofosbuvir 400 mg dnevno + ribavirin prema tjelesnoj težini kroz 12 tjedana
za bolesnike bez ciroze, 16 tjedana ako imaju cirozu.
Genotip 3:
• Daklatasvir 60 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana (bez ciroze) ili
24 tjedna +/- ribavirin prema tjelesnoj težini (ciroza).
• Sofosbuvir 400 mg dnevno i ribavirin prema tjelesnoj težini + tjedno PEG IFN
za bolesnike koji ispunjavaju uvjete.
• Alternativa: sofosbuvir 400 mg dnevno i ribavirin prema tjelesnoj težini kroz
24 tjedna.
Genotip 4:
• Ledipasvir 90 mg i sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana.
• Svakodnevno paritaprevir 150 mg/ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg +
ribavirin prema tjelesnoj težini kroz 12 tjedana.
• Sofosbuvir 400 mg dnevno + ribavirin prema tjelesnoj težini kroz 24 tjedna.
• Alternativa: sofosbuvir 400 mg dnevno + ribavirin prema tjelesnoj težini +
tjedno PEG IFN kroz 12 tjedana.
Genotip 5 i 6:
• Ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg dnevno kroz 12 tjedana.
• Alternativa: sofosbuvir 400 mg + ribavirin prema tjelesnoj težini + tjedno
PEG-IFN kroz 12 tjedana
PRETHODNO LIJEČENI
Prema posljednjim smjernicama:
• Smjernice AASLD-a; http://www.hcvguidelines.org
• Smjernice EASL-a: http://www.easl.eu/research/
our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/
recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2015
Čimbenici povezani sa smanjenim odgovorom na liječenje
Genotip i podtip
Prethodno liječenje
Proširenost fibroze
a
Preporuke za liječenje hepatitisa C mijenjaju se velikom brzinom te nove
preporuke nastavljaju zamjenjivati one navedene u ovoj tablici. Prije donošenja
odluke o liječenju, treba pregledati najnovije smjernice koje se mogu pronaći na
gore navedenim mrežnim stranicama.
Kratice: AASLD = Američko društvo za bolesti jetre (engl. American Society for
the Study of Liver Diseases); ALT = alanin aminotransferaza; EASL = Europsko
društvo za bolesti jetre (engl. European Association for the Study of the Liver);
HCV = hepatitis C virus; IFN = interferon; PEG IFN = pegilirani interferon; i.j. =
internacionalne jedinice (1 i.j./ml je jednako ~2.5 kopija/ml).
(anti-LKM), koja su usmjerena protiv citokroma P450IID6 (nalazi se prvenstveno

u južnoj Europi). Tip III: bolesnici nemaju ANA i anti-LKM protutijela, ali imaju
antitijela koja reagiraju na citokeratin hepatocita; klinički sličan tipu I. Kriteriji su
predloženi od strane internacionale skupine za postavljanje dijagnoze autoimunog
hepatitisa.
KLINIČKA SLIKA
Klasični autoimuni hepatitis (tip I): 80% žene, treće do peto desetljeće. Nagli
početak bolesti (akutni hepatitis) u trećine bolesnika. Podmukao početak bolesti
u 2/3 slučajeva: progresivna žutica, anoreksija, hepatomegalija, abdominalna bol,
epistaksa, vrućica, umor, amenoreja. Dovodi do ciroze; ako se ne liječi >50%
bolesnika umire unutar 5 godina.
EKSTRAHEPATIČNE MANIFESTACIJE
Osip, artralgije, suhi keratokonjunktivitis, tireoiditis, hemolitička anemija, nefritis.
SEROLOŠKI POREMEĆAJI
Hipergamaglobulinemija, pozitivan reumatoidni faktor, antitijela protiv glatkih
mišića (40–80%), ANA (20–50%), antimitohondrijska antitijela (10–20%), lažno
pozitivna anti-HCV enzimska imunoanaliza ali obično ne i HCV RNK, atipična
p-ANCA. Tip II: anti-LKM antitijela.
LIJEČENJE AUTOIMUNI HEPATITIS

Indicirano u slučaju simptomatske bolesti s histološki dokazanim teškim kroničnim
hepatitisom (premošćujuće nekroze), značajnog porasta aktivnosti aminotransferaza
(5 do 10 puta) i hipergamaglobulinemije. Prednizon ili prednizolon 30–60 mg/
dan PO uz snižavanje doze do 10–15 mg/dan tijekom nekoliko tjedana; često se
primjenjuje i azatioprin u dozi 50 mg/dan PO s ciljem snižavanja doze kortikosteroida
radi izbjegavanja nuspojava. Jednom mjesečno treba ponavljati testove jetrene
funkcije. Simptomi se mogu brzo povući, ali do biokemijskog poboljšanja dolazi
tek nakon nekoliko tjedana ili mjeseci, a do histološkog poboljšanja (do razine
blagog kroničnog hepatitisa ili normalnog histološkog nalaza) tek nakon 18–24
mjeseca. Liječenje bi trebalo nastaviti najmanje 12–18 mjeseci. Recidiv se javlja u
barem 50% slučajeva (kada je potrebno ponoviti liječenje). Kod učestalih recidiva
treba razmotriti terapiju održavanja remisije niskim dozama kortikosteroida ili
azatioprinom 2 (mg/kg)/dan.
Opširnije vidi u Dienstag JL: Chronic Hepatitis, Pogl.

362, str. 2031, u HPIM-19.
154 Ciroza i alkoholna bolest jetre
CIROZA
Ciroza je definirana patohistološki i ima niz uzroka, kliničkih značajki i komplikacija.
Kod ciroze dolazi do razvoja fibroze jetre do te mjere da nastaje poremećaj lobularne
i vaskularne građe (izobličena arhitektonika) sa stvaranjem regeneracijskih čvorova,
što rezultira smanjenom funkcijom jetre.
UZROCI (VIDI TABLICU 154-1)
KLINIČKA SLIKA
Karakteristične manifestacije ne moraju biti vidljive, a ciroza se slučajno može
dijagnosticirati prilikom kirurškog zahvata.
Simptomi
Anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev, bol pod DRL-om, umor, slabost, vrućica,
žutica, amenoreja, impotencija, neplodnost.
Znakovi
Paukolike teleangiektazije, palmarni eritem, žutica, žutilo bjeloočnica, uvećanje
zaušnih i suznih žlijezda, batičasti prsti, Dupuytrenova kontraktura, ginekomastija,
atrofija testisa, hepatosplenomegalija, ascites, GI krvarenje (npr. iz varikoziteta),
hepatalna encefalopatija.
Anemija (mikrocitna uzrokovana gubitkom krvi, makrocitna zbog manjka folata,
hemolitička zvana Zieveov sindrom), pancitopenija (hipersplenizam), produženo
PV, rijetko manifestan DIK; hiponatrijemija, hipokalijemična alkaloza, intolerancija
glukoze, hipoalbuminemija.
DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE
Izbor ovisi o kliničkom stanju. Laboratorijske pretrage: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs,
anti-HCV, anti-HDV, Fe, TIBC, feritin, antimitohondrijska antitijela (AMA), antitijela
na glatke mišiće (SMA), antitijela na mikrosome jetre i bubrega (anti-LKM), ANA,
ceruloplazmin, α1-antitripsin (uz fenotipizaciju); ultrazvučni pregled abdomena s
dopplerom, CT ili MR (mogu prikazati cirotičnu jetru, splenomegaliju, kolaterale,
TABLICA 154-1 UZROCI CIROZE JETRE

Alkoholizam Kardijalna ciroza
Kronični virusni hepatitis Nasljedne metaboličke bolesti jetre
Hepatitis B Hemokromatoza
Hepatitis C Wilsonova bolest
Autoimuni hepatitis Manjak α1-antitripsina
Nealkoholni steatohepatitis Cistična fibroza
Bilijarna ciroza Kriptogena ciroza
Primarna bilijarna ciroza
Primarni sklerozirajući kolangitis
Autoimuna kolangiopatija
Ciroza i alkoholna bolest jetre Poglavlje 154 827
TABLICA 154-2 KOMPLIKACIJE CIROZE

Portalna hipertenzija Koagulopatija
Gastroezofagealni varikoziteti Deficijencija faktora
Portalna gastropatija Fibrinoliza
Splenomegalija, hipersplenizam Trombocitopenija
Ascites Bolest kostiju
Spontani bakter. peritonitis Osteopenija
Hepatorenalni sindrom Osteoporoza
Tip 1 Osteomalacija
Tip 2 Hematološki poremećaji
Hepatalna encephalopatija Anemija
Hepatopulmonalni sindrom Hemoliza
Portopulmonalna hipertenzija Trombocitopenija
Malnutricija Neutropenija
vensku trombozu). Konačna dijagnoza često ovisi o nalazu biopsije jetre (perkutana,
transjugularna ili otvorena).
KOMPLIKACIJE (VIDI TABLICU 154-2 I POGL. 42, 43 I 155)

Child-Pughova klasifikacija koristi se za procjenu težine ciroze i rizik od kom-
plikacija (Tbl. 154-3).
ALKOHOLNA BOLEST JETRE

Prekomjerna konzumacija alkohola može uzrokovati masnu jetru, alkoholni
hepatitis i cirozu. Alkoholna ciroza odgovorna je za oko 40% smrtnih slučajeva
zbog ciroze. Bolesnici često poriču prekomjerno konzumiranje alkohola. Teški oblici
(hepatitis, ciroza) povezani su s konzumacijom 160 g/dan kroz 10–20 godina; žene
su podložnije od muškaraca i mogu razviti uznapredovali oblik jetrene bolesti uz
manji unos alkohola. Hepatitis B i C mogu biti kofaktori u razvoju jetrene bolesti.
Pothranjenost može doprinijeti razvoju ciroze.
TABLICA 154-3 CHILD-PUGHOVA KLASIFIKACIJA CIROZE

Čimbenik Jedinice 1 2 3
Serumski bilirubin μmol/L <34 34–51 >51
mg/dL <2.0 2.0–3.0 >3.0
Serumski albumin g/L >35 30–35 <30
g/dL >3.5 3.0–3.5 <3.0
Protrombinsko Sekunde 0–4 4–6 >6
vrijeme produženje
INR <1.7 1.7–2.3 >2.3
Ascites Bez Lako Slabo
kontrolirani kontrolirani
Hepatalna Bez Minimalna Uznapredovala
encefalopatija
Napomena: Child-Pughova vrijednost dobije se zbrajanjem pet čimbenika i može
se kretati od 5–15. Child-Pughova vrijednost može biti klase A (zbir 5–6), B (zbir
7–9), ili C (zbir 10 i više). Dekompenzacija ukazuje na cirozu kada je Child-Pughov
zbir 7 ili više (klasa B). Ta razina je prihvaćeni kriterij za uvrštavanje na listu za
transplantaciju jetre.
MASNA JETRA
Često se očituje asimptomatskom hepatomegalijom i blagim porastom biokemijskih
parametara jetrene funkcije. Povlači se prestankom konzumacije alkohola; ne dovodi
do ciroze.
ALKOHOLNI HEPATITIS
Klinička slika kreće se od asimptomatskog oblika bolesti do teškog zatajenja jetrene
funkcije sa žuticom, ascitesom, GI krvarenjem i encefalopatijom. U pravilu se javljaju
anoreksija, mučnina, povraćanje, vrućica, žutica te bolna hepatomegalija. Ponekad
kolestatski oblik bolesti oponaša bilijarnu opstrukciju. Aspartat aminotransferaza
(AST) obično je <400 j/L i više nego dvostruko veća od alanin aminotransferaze (ALT).
Bilirubin i leukociti mogu biti povišeni. Dijagnoza se postavlja na osnovi biopsije
jetre: balonirani hepatociti, alkoholni hijalin (Mallory-Denkova tjelešca), infiltracija
polimorfonuklearnim stanicama, nekroza hepatocita, fibroza pericentralnih venula.
OSTALE METABOLIČKE POSLJEDICE ALKOHOLIZMA

Povećani omjer NADH/NAD vodi do laktacidemije, ketoacidoze, hiperuricemije,
hipoglikemije, hipomagnezijemije, hipofosfatemije. Također, disfunkcija mitohondrija,
indukcija mikrosomalnih enzima koja mijenja metabolizam lijekova, peroksidacija
lipida koja dovodi do oštećenja membrane, stanje hipermetabolizma; mnoga obilježja
alkoholnog hepatitisa mogu se pripisati toksičnim učincima acetaldehida i citokina
(IL-1, IL-6 i TNF, koji se oslobađaju uslijed smanjene detoksikacije endotoksina).
NEPOVOLJNI PROGNOSTIČKI ČIMBENICI

Kritično oboljeli s alkoholnim hepatitisom imaju 30-dnevnu stopu smrtnosti >50%. Za teški
alkoholni hepatitis karakteristično je PV >5× iznad kontrolnog, bilirubin >137 μmol/L (>8
mg/dl), hipoalbuminemija, azotemija. Razlikovna funkcija može se izračunati na slijedeći
način: 4,6 × (bolesnikovo PV u sekundama) × (kontrolno PV u sekundama) + serumski
bilirubin (mg/dl). Vrijednosti ≥32 ukazuju na lošu prognozu. Model za terminalni stadij
bolesti jetre (MELD, eng. Model for End-Stage Liver Disease) >21 također je povezan
sa značajnim mortalitetom u alkoholnom hepatitisu. Ascites, krvarenje iz varikoziteta,
encefalopatija, hepatorenalni sindrom prediktori su loše prognoze.
LIJEČENJE ALKOHOLNA BOLEST JETRE

Najvažnija je apstinencija; prehrana od 8500–12500 kJ (2000–3000 kcal) s
1 g/kg bjelančevina (manje u slučaju encefalopatije). Svakodnevno uzimati
multivitaminske pripravke, 100 mg tiamina i 1 mg folne kiseline. Nadoknaditi
manjak kalija, magnezija i fosfata. Transfuzije deplazmatiziranih eritrocita i plazme
prema potrebi. Pratiti razinu glukoze (hipoglikemija u težim oblicima jetrene
bolesti). Bolesnike s teškim alkoholnim hepatitisom čija je razlikovna funkcija >32
ili MELD >20 treba liječiti peroralnim prednizonom 40 mg/dan ili prednizolonom
32 mg/dan kroz 4 tjedna, a zazim doze kortikosteroida treba postupno smanjivati.
Pentoksifilin je dokazao da poboljšava preživljenje, prvenstveno zbog smanjenja
hepatorenalnog sindroma, i nametnuo se kao alternativa glukokortikoidima u
liječenju teškog alkoholnog hepatitisa. Transplantacija jetre može biti opcija kod
pažljivo odabranih bolesnika s terminalnim stadijem ciroze jetre.
PRIMARNA BILIJARNA CIROZA (PBC)

PBC je progresivni nesupurativni, destruktivni intrahepatični kolangitis. Pretežito se
javlja kod žena srednje životne dobi oko 50 godina. Očituje se asimptomatskim porastom
alkalne fosfataze (bolja prognoza) ili svrbežom, progresivnom žuticom, posljedicama
poremećene ekskrecije žuči te naposljetku cirozom i zatajenjem jetrene funkcije.
Ciroza i alkoholna bolest jetre Poglavlje 154 829
KLINIČKA SLIKA
Svrbež, umor, žutica, ksantelazme, ksantomi, osteoporoza, steatoreja, pigmentacija
kože, hepatosplenomegalija, portalna hipertenzija; porast serumske alkalne fosfataze,
bilirubina, kolesterola i IgM.
PRIDRUŽENE BOLESTI
Sjögrenov sindrom, kolageno-vaskularne bolesti, tireoiditis, glomerulonefritis, per-
niciozna anemija, renalna tubularna cidoza.
DIJAGNOZA
Antimitohondrijska antitijela (AMA) u 90% (usmjerena protiv enzima kompleksa
piruvat dehidrogenaze i drugih 2-okso-kiselih dehidrogenaza mitohondrijskih
enzima). Biopsija jetre je najvažnija kod AMA negativne PBC. Biopsija otkriva 4
stadija: 1. stadij—razaranje interlobularnih žučnih vodova, granulomi; 2. stadij—
proliferacija malih vodova; 3. stadij—fibroza; 4. stadij—ciroza.
PROGNOZA
U korelaciji je sa životnom dobi, serumskim bilirubinom, serumskim albuminom,
protrombinskim vremenom, edemima.
LIJEČENJE PRIMARNA BILIJARNA CIROZA

Ursodeoksikolna kiselina 13–15 mg/kg/dan dovodi do poboljšanja biokemijskih i
histoloških parametara bolesti. Klinički odgovor je najbolji kada se s liječenjem započne
rano. Kolestiramin 4 g PO uz obroke za kupiranje svrbeža; u refraktornim slučajevima
uzeti u obzir rifampicin, naltrekson, plazmaferezu. Kalcij, vitamin D i bisfosfonati indici-
rani su kod osteoporoze. Transplantacija jetre u slučaju terminalnog stadija bolesti.
TABLICA 154-4 INDIKACIJE ZA TRANSPLANTACIJU JETRE

Djeca Odrasli
Bilijarna atrezija Primarna bilijarna ciroza
Neonatalni hepatitis Sekundarna bilijarna ciroza
Kongenitalna fibroza jetre Primarni sklerozirajući kolangitis
Alagilleov sindroma Autoimuni hepatitis
Bylerova bolestb Carolijeva bolestc
Deficit α1-antitripsina Kriptogena ciroza
Nasljedni poremećaji metabolizma Kronični hepatitis s cirozom
Wilsonova bolest Tromboza hepatalnih vena
Tirozinemija Fulminantni hepatitis
Bolesti taloženja glikogena (glikogenoze) Alkoholna ciroza
Lizosomne bolesti (tezaurizmoze) Kronični virusni hepatitis
Protoporfirija Primarni hepatocelularni malignomi
Crigler-Najjarova bolest tipa 1 Jetreni adenomi
Obiteljska hiperkolesterolemija Nealkoholni steatohepatitis
Primarna hiperoksalurija tipa 1 Obiteljska amiloidna polineuropatija
Hemofilija
a
Arteriohepatična displazija, s oskudnim brojem žučnih vodova i kongenitalnim
malformacijama, uključujući plućnu stenozu.
b
Intrahepatalna kolestaza, progresivno zatajenje funkcije jetre, mentalna retardacija
i usporenje rasta..
c
Multipla cistična proširenja intrahepatalnih žučnih vodova.
TABLICA 154-5 KONTRAINDIKACIJE ZA TRANSPLANTACIJU JETRE

Apsolutne Relativne
Nekontrolirana Dob >70
ekstrahepatobilijarna infekcija
Aktivna, neliječena sepsa Prethodni opsežniji hepatobilijarni kirurški
zahvati
Kongenitalne anomalije koje se ne Tromboza vene porte
mogu otkloniti, a ugrožavaju život
Zloupotreba droga i Zatajenje funkcije bubrega koje nije
konzumiranje alkohola povezano s bolestima jetre
Uznapredovala kardiopulmonalna Preboljeli ekstrahepatalni malignom (ne
bolest uključuje nemelanomski kožni karcinom)
Ekstrahepatobilijarni malignom Izrazita debljina
(ne uključuje nemelanomski kožni
karcinom)
Metastatska bolest jetre Izrazita pothranjenost/kaheksija
Kolangiokarcinom Medicinska nesuradljivost
AIDS HIV seropozitivitet s nemogućnošću
kontrole HIV viremije ili CD4 <100/μL
Sistemske bolesti opasne po život Intrahepatična sepsa
Izrazita hipoksemija urokovana desno-ljevim
intrapulmonalnim šantom (Po2 <6,7 kPa)
Izrazita plućna hipertenzija (srednji tlak
u plućnoj arteriji >35 mmHg)
Nekontrolirani psihijatrijski poremećaj
TRANSPLANTACIJA JETRE
Indicirana je kod kronične, ireverzibilne, progresivne bolesti jetre ili fulminantnog
(galopirajućeg) zatajenja jetrene funkcije kada nema alternativne terapije, a u slučaju
odsustva kontraindikacija. (Tbl. 154-4).
KONTRAINDIKACIJE (VIDI TABLICU 154-5)
ODABIR DAVATELJA
Podudaranje prema ABO kompatibilnosti (krvne grupe) i veličini jetre (može se
koristiti i manji presadak, osobito kod djece). Trebaju biti negativni na HIV, HBV i
HCV. Presađivanje od živog donora steklo je visoku popularnost transplantacijom
desnog jetrenog režnja zdravog odraslog donora odraslom primatelju. Transplant-
acija lijevog režnja živog donora čini jednu trećinu svih transplantacija kod djece.
IMUNOSUPRESIJA
Različite kombinacije takrolimusa ili ciklosporina i glukokortikoida, sirolimus,
everolimus, mikofenolat mofetil, ili OKT3 (monoklonski antitimocitni globulin).
MEDICINSKE KOMPLIKACIJE NAKON TRANSPLANTACIJE

Disfunkcija jetrenog presatka (primarna afunkcija, akutno ili kronično odbacivanje, ish-
emija, tromboza hepatične arterije, bilijarna opstrukcija ili istjecanje žuči, povrat osnovne
bolesti); infekcije (bakterijske, virusne, gljivične, oportunističke); poremećaj bubrežne funk-
cije; neuropsihijatrijski poremećaji, kardiovaskularna nestabilnost, respiratorna ugroženost.
POSTOTAK USPJEŠNOSTI
Trenutačno, 5-godišnje preživljenje prelazi 60%; kod nekih bolesti jetre taj postotak
je manji (npr. kronični hepatitis B, hepatocelularni karcinom).
Portalna hipertenzija Poglavlje 155 831
Opširnije vidi u Mailliard ME, Sorrell MF: Alcoholic

Liver Disease, Pogl. 363, str. 2052; Bacon BR: Cirrhosis
and Its Complications, Pogl. 365, str. 2058; Chung RT,
Dienstag JL,: Liver Transplantation, Pogl. 368, str. 2067,
u HPIM-19.
155 Portalna hipertenzija
Portalna hipertenzija se definira kao povišenje gradijenta krvnog tlaka u jetrenim

venama >5 mmHg, što je posljedica ciroze jetre (Pogl. 154). Uzrokovana je
povećanim intrahepatalnim otporom protoku krvi kroz jetru zbog ciroze zajedno s
povećanim splanhničkim protokom krvi zbog vazodilatacije splanhničnog krvožilja.
KLASIFIKACIJA (VIDI TABLICU 155-1)
KOMPLIKACIJE
Primarne komplikacije portalne hipertenzije su gastroezofagealni varikoziteti s
krvarenjem, ascites (Pogl. 43), hipersplenizam, encefalopatija, spontani bakterijski
peritonitis (Pogl. 43), hepatorenalni sindrom (Pogl. 43), hepatocelularni karcinom
(Pogl. 71).
TABLICA 155-1 KLASIFIKACIJA PORTALNE ENCEFALOPATIJE

Prehepatična
Tromboza portalne vene
Tromboza splenične vene
Masivna splenomegalija (Bantijev sindrom)
Hepatična
Presinusoidalna
Shistosomijaza (bilharcijaza)
Kongenitalna hepatalna fibroza
Sinusoidna
Ciroza—brojni uzroci
Alkoholni hepatitis
Postsinusoidna
Hepatalna sinusoidna opstrukcija (veno-okluzivni sindrom)
Posthepatična
Budd-Chiarijev sindrom
Membrane (opne) u donjoj šupljoj veni
Kardijalni uzroci
Restriktivna kardiomiopatija
Konstriktivni perikarditis
Teško kongestivno zatajenje srca
EZOFAGOGASTRIČNI VARIKOZITETI
Otprilike jedna trećina bolesnika s cirozom jetre ima varikozitete, a jedna trećina
pacijenata s varikozitetima s vremenom će prokrvariti. Krvarenje je komplikacija
opasna po život; rizik od krvarenja korelira s veličinom i lokalizacijom varikoziteta,
stupnjem portalne hipertenzije (portalni venski tlak >12 mmHg) i težinom ciroze,
npr. Child-Pughovom klasifikacijom (vidi Tbl. 154-3).
DIJAGNOZA
Ezofagogastroskopija: postupak izbora za procjenu krvarenja iz gornjeg dijela GI trakta
u bolesnika s potvrđenom portalnom hipertenzijom ili u kojih se sumnja na portalnu
hipertenziju. Celijačna i mezenterička arteriografija su alternative u slučajevima kada
profuzno krvarenje onemogućava endoskopski pregled, kao i u svrhu evaluacije portalnih
vena (portalna vena se također može evaluirati ultrazvukom s Dopplerom i MR).
LIJEČENJE EZOFAGOGASTRIČNI VARIKOZITETI

Opće mjere za liječenje GI krvarenja vidi u Pogl. 41.
KONTROLA AKUTNOG KRVARENJA

Metoda izbora ovisi o kliničkom okruženju i dostupnosti.
1. Endoskopska intervencija se koristi kao tretman prve linije za kontrolu akutnog
krvarenja. Endoskopska ligacija varikoziteta (ELV) koristi se za kontrolu akutnog
krvarenja u >90% slučajeva. ELV je manje uspješna kada varikoziteti dosežu
proksimalni segment želuca. Neki endoskopičari koristiti će injekcijski postupak
(skleroterapiju) kao početnu terapiju, osobito u slučajevima kada je krvarenje
profuzno.
2. Vazokonstriktori: somatostatin ili oktreotid (50–100 μg/h u kontinuiranoj infuzij).
3. Tamponada balonom (Sengstaken-Blakemoreova ili Minnesota sonda). Može
se koristiti kada endoskopska terapija nije odmah dostupna, ili u bolesnika koje
je potrebno stabilizirati prije endoskopske terapije. Komplikacije—opstrukcija
ždrijela, gušenje, aspiracija, ulceracija jednjaka. Općenito je rezervirana za
profuzno krvarenje kao i kod neuspješne terapije vazopresinom i/ili
endoskopskim tehnikama.
4. Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS)—portokavalni šant
postavljen tehnikom intervencijske radiologije, indiciran je nakon neuspjeha
drugih pristupa; rizik nastanka hepatične encefalopatije (20–30%), stenoze ili
okluzije šanta, infekcije.
PREVENCIJA REKURENTNOG KRVARENJA

1. EVL treba ponavljati sve dok se ne postigne obliteracija svih varikoziteta.
2. Propranolol ili nadolol—neselektivni beta-blokatori koji djeluju kao portalni
venski antihipertenzivi; mogu smanjiti rizik od krvarenja iz varikoziteta kao i
smrtnosti zbog krvarenja.
3. TIPS—potencijalno koristan terapijski pristup do transplantacije jetre u pacijenata
kod kojih je farmakoterapija neučinkovita.
4. Portosistemski kirurški zahvat danas se rjeđe indicira nakon uvođenja TIPS-a;
potencijalna opcija kod bolesnika s očuvanom sintetskom funkcijom jetre.
PREVENCIJA INICIJALNOG KRVARENJA

Za pacijente s visokim rizikom od krvarenja iz varikoziteta, savjetuje se profilaksa
koja uključuje ELV i/ili neselektivne beta-blokatore.
Portalna hipertenzija Poglavlje 155 833
HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA
Promjena mentalnog statusa i kognitivne funkcije u prisutnosti zatajenja jetrene
funkcije; može biti akutna i reverzibilna ili kronična i progresivna.
KLINIČKA SLIKA
Zbunjenost, nerazgovjetni govor, promjena osobnosti koja može uključivati nasilno
ponašanje, pospanost i otežano buđenje, asteriksis (lepršajući tremor). Može progredi-
rati do komatoznog stanja; inicijalni odgovor na jače podražaje, a kasnije bez odgovora.
PATOFIZIOLOGIJA
Crijevni neurotoksini zbog vaskularnog šantiranja i reducirane jetrene mase
uzrokuju simptome jetrene encefalopatije. Razina amonijaka je obično povišena kod
hepatične encefalopatije, ali nije utvrđena korelacija između stupnja bolesti jetre
i vrijednosti amonijaka. Ostali spojevi koji mogu doprinijeti nastanku hepatične
enecefalopatije uključuju lažne neurotransmitere i merkaptane.
PRECIPITIRAJUĆI ČIMBENICI
GI krvarenje, azotemija, konstipacija, visokoproteinski obrok, hipokalijemična alkaloza,
depresori CNS-a (npr. benzodiazepini i barbiturati), hipoksija, hiperkapnija, sepsa.
LIJEČENJE HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA

Potrebno je ukloniti precipitirajuće čimbenike i korigirati elektrolitni disbalans.
Laktuloza (neapsorbirajući disaharid) dovodi do zakiseljavanja debelog crijeva i
proljeva te predstavlja temelj terapije; cilj je proizvesti 2–3 meke stolice dnevno.
Antibiotici koji se slabo apsorbiraju često se koriste kod osoba koje ne podnose
laktulozu, a naizmjenično davanje neomicina i metronidazola koristi se za smanjenje
pojedinačnih nuspojava. Rifaksimin se također odnedavno koristi; nadoknada cinka
ponekad je od koristi. Transplantacija jetre sukladno indikacijama.
Opširnije vidi u Bacon BR: Cirrhosis and Its Complications,

Pogl. 365, str. 2058; u HPIM-19.
DIO 12 ALERGOLOGIJA, KLINIČKA IMUNOLOGIJA I REUMATOLOGIJA
156 Bolesti ranog tipa preosjetljivosti
DEFINICIJA
Ove su bolesti posljedica oslobađanja medijatora ovisnih o IgE iz senzibiliziranih
bazofila i mastocita pri kontaktu s određenim antigenom (alergenom). U ovu
se skupinu poremećaja ubrajaju anafilaksija, alergijski rinitis, urtikarija, astma i
ekcemski (atopijski) dermatitis.
PATOFIZIOLOGIJA
IgE se veže za površinu mastocita i bazofila posredstvom receptora visokog
afiniteta. Međusobno povezivanje IgE s antigenom uzrokuje staničnu aktivaciju
s oslobađanjem prethodno stvorenih i novostvorenih medijatora (Sl. 156-1).
Ovi se medijatori upliću u mnoge patofiziološke događaje udružene s ranim
tipom preosjetljivosti, kao što su vazodilatacija, povećana propusnost krvnih žila,
kontrakcija glatkih mišića, kemotaktično privlačenje neutrofila i drugih upalnih
stanica. Kliničke manifestacije svake alergijske reakcije uvelike ovise o anatomskom
sijelu i vremenskom tijeku oslobađanja medijatora.
URTIKARIJA I ANGIOEDEM
DEFINICIJA
Mogu se pojaviti zajedno ili zasebno. Urtikarija zahvaća samo površne dijelove
dermisa javljajući se u vidu dobro ograničenih uzdignuća (urtika) s povišenim,
serpiginoznim rubom i blijedim središtem; urtike se mogu međusobno spajati.
Angioedem zahvaća dublje slojeve kože i može uključiti potkožno tkivo. Povratne
Lipid mediators Leukocyte responses

• LTB4 • Adherence
• LTC4 • Chemotaxis
• PAF • IgE production
• PGD2 • Mast cell proliferation
• Eosinophil activation
Secretory granule Fibroblast responses
preformed mediators
• Proliferation
• Histamine • Vacuolation
• Proteoglycans • Globopentaosylceramide production
• Tryptase and chymase • Collagen production
• Carboxypeptidase A
Substrate responses
Cytokines
• Activation of matrix
• IL-3 metalloproteases
• IL-4 • Activation of coagulation cascade
• IL-5
• IL-6 Microvascular responses
• GM-CSF • Augmented venular permeability
Activated mast cell • IL-13 • Leukocyte adherence
• IL-1 • Constriction
• IFN–γ • Dilation
• TNF–α
• Chemokines
SLIKA 156-1 BIgE-ovisna aktivacija murinskih mastocita koji proizvode bioaktivne

medijatore tri kategorije koji mogu izazvati uobičajene ali sekvencijalne efekte ciljanih
stanica koje dovode do akutnih i kontinuiranih upalnih odgovora. GM-CSF = faktor
stimulacije kolonije granulocit-makrofaga; LT = leukotrijen; PAF = faktor aktivacija
trombocita; PGD2 = prostaglandin D2.
835
836 DIO 12 Alergologija, klinička imunologija i reumatologija
TABLICA 156-1 KLASIFIKACIJA UTRIKARIJE I/ILI ANGIOEDEMA

1. IgE-ovisni
a. Osjetljivost na specifični antigen (pelud, hrana, lijekovi, gljivice, plijesan,
otrov Himenoptere, helminti)
b. Fizički čimbenici: dermografija, hladnoća, solarni, pritisak, kolinergički
c. Autoimuni
2. Posredovana bradikininom
a. Nasljedni angioedem: deficijencija C1 inhibitora: nul (tip 1) i disfunkcio-
nalni (tip 2), mutacija faktora XII (tip 3)
b. Stečeni angioedem: deficijencija C1 inhibitora: protu-idiotip i anti-C1
inhibitor
c. Inhibitori konvertaze angiotenzina (ACE inhibitori)
3. Posredovani koplementom
a. Nekrotizirajući vaskulitis
b. Serumska bolest
c. Reakcija na krvne pripravke
4. Neimunološki
a. Tvari koje direktno otpuštaju mastocite (opijati, antibiotici, kurare,
D-tubokurarin, radiokontrastna sredstva)
b. Tvari koje mjenjaju metabolizam arahidonske kiseline (ASK i nesteroidni
protuupalni lijekovi, azo boje i benzoati)
5. Idiopatski
epizode urtikarije i/ili angioedema u vremenu kraćem od 6 tjedana se smatraju

akutnim, dok se napadaji koji traju dulje smatraju kroničnima.
KLASIFIKACIJA I ETIOLOGIJA
Klasifikacija urtikarija-angioedema temelji se na mehanizmima koji uzrokuju
kliničku sliku i može biti korisna za diferencijalnu dijagnozu, ali kronična urtikarija
je najčešće idiopatska (Tbl. 156-1).
Urtikarija-angioedem može se pojaviti sekundarno nakon inhalacije, fizičkog
kontakta ili najčešće nakon ingestije (voće, školjke, riba, mliječni proizvodi,
čokolada, leguminoze uključujući kikiriki, lijekovi) što može uzrokovati ili samo
urtikariju ili anafilaktički sindrom (Pogl. 26).
PATOFIZIOLOGIJA
Karakterizirana je edemom u površnim dijelovima dermisa kod urtikarije te u
potkožnom tkivu i dubljim slojevima kože kod angioedema. Do 40% pacijenata s
kroničnom urtikarijom ima autoimuni uzrok uključujući protutijela na IgE (5–10%)
ili češće na α lanac FcεRI (35–45%).
DIJAGNOZA
Anamneza, s posebnim osvrtom na izloženost i/ili unos određenih tvari, kao i
vremensko trajanje promjena. Urtikarijalni vaskulitis u pravilu traje >72 sata, dok
obične urtikarije obično traju <48 sati.
• Kožni test na prehrambene i/ili inhalacijske antigene.
• Provokacija fizikalnim čimbenicima, npr. vibracijom ili hladnoćom.
• Laboratorijske pretrage: razina komplementa; brzina sedimentacije eritrocita (ni
ubrzana SE niti hipokomplementemija nisu zapažene kod urtikarije ili angioedema
Bolesti ranog tipa preosjetljivosti POGLAVLJE 156 837
posredovanog s IgE); C1 inhibitor (C1NH) analiza deficijencije C1NH antigena

(tip 1) ili nefunkcionalnog proteina (tip 2) ukoliko anamneza ukazuje na nasljedni
angioedem; krioglobulini; antigeni na hepatitis B te pretrage na protutijela;
dokazivanje autoantitijela.
• Biopsija kože može biti potrebna.
Atopijski dermatitis, kontaktna osjetljivost, kožna mastocitoza (urticaria pigmentosa),
sistemska mastocitoza.
PREVENCIJA
Otkrivanje i izbjegavanje odgovornih tvari, ako je moguće.
LIJEČENJE URTIKARIJA I ANGIOEDEM

• H1 antihistaminici mogu biti od pomoći: npr. klorfeniramin do 24 mg PO 1×/
dan; difenhidramin 25–50 mg PO 4×/dan; hidroksizin 40-200 mg PO 1×/dan;
ciproheptadin 8-32 mg PO 1×/dan; ili niska ili nesedirajuća klasa, npr. loratidin
10 mg PO 1×/dan; desloratidin 5 mg PO 1×/dan; feksofenadin do 180 mg PO 1×/
dan; cetirizin 5-10 mg PO 1×/dan; levocetirizin 5 mg PO 1×/dan.
• H2 antihistaminici: npr. ranitidin 150 mg PO 2×/dan može biti korisan.
• Koristi se i doksepin, triciklički spoj s antagonističkim djelovanjem na H1 i H2
receptore.
• Antagonist leukotrien receptora može biti dodatna terapija: npr. montelukast 10
mg 1×/dan ili zafirlukast 20 mg 2×/dan.
• Lokalni glukokortikoidi nisu od koristi u liječenju urtikarije i/ili angioedema. Zbog
svoje dugotrajne toksičnosti sistemski glukokortikoidi se ne smiju primjenjivati
za liječenje idiopatske, te alergenom ili fizičkim faktorima potaknute urtikarije.
ALERGIJSKI RINITIS
DEFINICIJA
Karakterizira ga kihanje; curenje iz nosa (rinoreja); začepljenje zračnih putova
nosa; svrbež konjuktiva, nosa i ždrijela; pojačano stvaranje suza; a sve je povezanos
s izlaganjem antigenu. Rasprostanjenost u Sjevernoj Americi je ~20% s vršnom
rasprostranjenosti od ~40% koja se pojavljuje kod djece i adolescenata. Višegodišnji
alergijski rinitis pojavljuje se kao odgovor na alergene koji su prisutni tokom cijele
godine, npr. kućna prašina (koja sadržava antigene buha) i životinjskim oljuštenim
dijelovima kože.
PATOFIZIOLOGIJA
Sraz peludi i drugih alergena s nosnom sluznicom senzibilizirane osobe dovodi do
aktivacije mastocita ovisne o IgE s oslobađanjem medijatora koji uzrokuju nastanak
hiperemije sluznice, oticanje i transudaciju tekućine.
DIJAGNOZA
Anamnestička povezanost simptoma s vremenom cvjetanja (polenacije) biljaka na
određenom području; posebna se pažnja mora obratiti i na druge izvore antigena
koji mogu izazvati senzibilizaciju kao materijali povezani s kućnim ljubimcima, npr.
oljušteni dijelovi kože životinja.
• Fizikalni pregled: sluznica nosa može biti natečena ili eritematozna; mogu se naći
nosni polipi; spojnica može biti upaljena ili edematozna; mogu se manifestirati i
druga alergijska stanja (npr. astma, ekcem).
• Kožni testovi na inhalacijske i/ili nutritivne antigene.
• Bris nosa može otkriti velik broj eozinofila, dok neutrofili mogu uputiti na infekciju.
• Ukupni i specifični IgE u serumu (određen imunoanalizom) može biti povišen.
Vazomotorni rinitis, infekcije gornjih dijelova dišnog sustava, izloženost iritansima,
trudnoća s edemom nosne sluznice, medikamentni rinitis, nealergijski rinitis s
eozinofilijom, rinitis izazvan primjenom α-adrenergika.
PREVENCIJA
Otkrivanje i izbjegavanje odgovornih antigena.
LIJEČENJE ALERGIJSKI RINITIS

• Stariji antihistaminici (npr. klorfeniramin, difenhidramin) su učinkoviti, ali
izazivaju sedaciju i utječu na psihomotorne aktivnosti uključujući slabiju
koordinaciju oko–ruka i usporenije reflekse pri upravljanju vozilom. Noviji
antihistaminici (npr. feksofenadin, loratadin, desloratadin, cetirizin, levocetirizin,
olopatadin, bilastin i azelastin) su podjednako učinkoviti, a manje sediraju i
imaju veću H1 specifičnost.
• Oralni simpatomimetici, npr. pseudoefedrin 30–60 mg PO 4×/dan; mogu
pogoršati hipertenziju; kombinirani pripravci antihistaminik/dekongestiv mogu
umanjiti nuspojave i poboljšati kvalitetu bolesnikova života.
• Lokalni vazokonstriktori—moraju se davati poštedno zbog povratne kongestije
i kroničnog rinitisa povezanog s dugotrajnom primjenom.
• Lokalni glukokortikoidi za nazalnu primjenu, npr. Beklometazon, dva uštrcavanja
u svaku nosnicu 2×/dan ili flutikazon, dva uštrcavanja u svaku nosnicu 1×/dan.
• Lokalni natrijev kromoglikat za nazalnu primjenu, jedan do dva uštrcavanja u
svaku nosnicu 4×/dan.
• Montelukast 10 mg PO 1×/dan je odobren kod sezonalnog i višegodišnjeg
rinitisa.
• Hiposenzibilizacija, ukoliko je standardna terapija neučinkovita.
SISTEMSKA MASTOCITOZA
DEFINICIJA
Sistemski poremećaj obilježen klonalnom ekspanzijom mastocita koja je
najčešće indolentna i nemaligna. Obično zahvaća koštanu srž, kožu, sluznicu
gastrointestinalnog (GI) trakta, jetru i slezenu. Klasificira se kutana mastocitoza
s varijantama i četiri sistemska oblika: indolentna, udružena s istodobnom
hematološkom bolešću, agresivna i mastocitna leukemija. Mastocitni sarkom i
vankutani mastocitomi su rijetki solidni tumori mastocita.
PATOFIZIOLOGIJA I KLINIČKA SLIKA

Kliničke manifestacije sistemske mastocitoze nastaju zbog infiltracije tkiva
mastocitima, odgovora tkiva na njihovu prisutnost (fibroza) i otpuštanja bioaktivnih
tvari koje djeluju lokalno (urticaria pigmentosa, grčevi u trbuhu, gastritis, peptički
Bolesti ranog tipa preosjetljivosti POGLAVLJE 156 839
TABLICA 156-2 DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA SISTEMSKU MASTOCITOZUa

Glavni: Gusti multifokalni infiltrati mastocita u koštanoj srži ili ostala ekstraku-
tana tkiva s potvrdnom imunodetekcijom triptazom ili metakromazijom
Sporedni: Nenormalna morfologija mastocita vretenastog oblika i/ili
višesegmentirana ili rubno (ekscentrično) smještena jezgra
Aberantni fenotip površine mastocita s ekspresijom CD25 i CD2 (IL-2 recep-
tor) uz C117 (c-kit)
Detekcija mutacije kodona 816 u perifernim krvnim stanicama, stanicama
koštane srži ili lediranom tkivu
Ukupna serumska triptaza (uglavnom alfa) >20 ng/mL
Ukupna serumska triptaza (uglavnom alfa).
a
ulkus) i sistemski (glavobolja, svrbež, navala crvenila, vaskularni kolaps). Kliničke

manifestacije mogu pogoršati alkohol, narkotici (npr. kodein) i nesteroidni
protuupalni lijekovi (NSAIL).
DIJAGNOZA
Premda na mastocitozu možemo posumnjati na osnovu kliničke slike i laboratorijskih
nalaza, dijagnoza se može postaviti samo biopsijom tkiva (obično biopsijom
koštane srži). Dijagnostičke kriterije sistemske mastocitoze prikazuje Tbl. 156-2.
Laboratorijske pretrage koje podupiru dijagnozu sistemske mastocitoze su mjerenje
razine produkata mastocita u mokraći ili krvi kao što su histamin, metaboliti
histamina, metaboliti prostaglandina D2 (PGD2) ili mastocitna triptaza. Od ostalih
pretraga važne su slikovne pretrage kostiju i scintigrafija skeleta, te kontrastne
pretrage GI trakta. Treba isključiti ostale poremećaje koji mogu dovesti do navale
crvenila (npr. karcinoidni sindrom, feokromocitom).
LIJEČENJE SISTEMSKA MASTOCITOZA

• H1 i H2 antihistaminici.
• Inhibitori protonske pumpe zbog želučane hipersekrecije.
• Peroralna primjena natrijeva kromoglikata zbog proljeva i bolova u trbuhu.
• Acetilsalicilna kiselina (Aspirin) kod jačeg crvenila da blokira PGD2.
• Sistemski glukokortikoidi mogu pomoći, ali često uzrokuju komplikacije.
• Citoreduktivna terapija mastocita s interferonom α (INF-α) ili kladribinom
je uglavnom rezervirana za uznapredovale, neindolentne oblike sistemske
mastocitoze.
• Citostatska terapija kad se zaista radi o leukemijama.
Opširnije vidi u Boyce JA, Austen KF: Allergies, Anaphy-

laxis, and Systemic Mastocytosis, Pogl. 376, str. 2113, u
HPIM-19.
157 Primarne imunodeficijencije
DEFINICIJA
Primarne imunodeficijencije su genetske bolesti koje mogu zahvatiti sve moguće
aspekte imunološkog odgovora, od urođenog do stečenog, kao i diferencijaciju
stanica, efektorsku funkciju i imunološku regulaciju (Tbl. 157-1). Posljedice
primarnih imunodeficijencija široko variraju ovisno o ulogama defektivnih molekula
te uključuju izloženost patogenim i oportunističkim infekcijama, te imunopatološke
odgovore kao što su alergije, limfoproliferacije i autoimunost, te povećan rizik od
nastanka karcinoma. Lokacija i sijelo infekcije, te uzročni mikroorganizmi često
pomažu kliničaru u dijagnozi.
DIJAGNOZA (VIDI Tablicu 157-2)
KLASIFIKACIJA (Tablica 157-1)
DEFICIJENCIJE UROĐENOG IMUNOLOŠKOG SUSTAVA

Čine ~10% svih primarnih imunodeficijencijas (Tbl. 157-1).
DEFICIJENCIJE STEČENOG IMUNOLOŠKOG SUSTAVA

Sindromi deficijencije T-limfocita
Teška kombinirana imunodeficijencija (TKID) Grupa rijetkih primarnih
imunodeficijencija karakterizirana izrazitom blokadom u razvitku T-stanica kao
posljedica određene prirođene deficijencije. Klinička slika se pojavljuje 3–6 mjeseci
nakon rođenja. Najčešće kliničke manifestacije su povratna oralna kandidijaza,
zaostajanje u razvoju, dugotrajni proljev, infekcije Pneumocystis jirovecii.
Identificirano je šest uzročnih mehanizma:
• Deficijencija citokinske signalizacije: Najčešći TKID koji čini 40–50% slučajeva s
nedostatkom T i NK stanica. Ovi pacijenti imaju deficijenciju u receptoru za gama
lanac koji dijele nekoliko citokinskih receptora (interleukini 2, 4, 7, 9, 15, 21). Isti
fenotip kao kod X-vezanog TKID-a se može naslijediti kao autosomna recesivna
bolest zbog mutacije u genu za JAK3 kinaza protein.
• Deficijencija metabolizma purina: kod oprilike 20% pacijenata s TKID-om nedostaje
adenozin deaminaza (ADA) zbog mutacije u ADA genu.
• Neispravna preraspodjela receptora T- i B-stanica: čine ~20–30% slučajeva TKID-a.
Glavne deficijencije uključuju gene za aktivaciju rekombinaze (RAG-1, RAG-2),
DNK-ovisne protein kinaze, DNK ligaze 4 i Cernunnos deficijencija.
• Neispravna signalizacija receptora T-stanica u timusu: Rijetke deficijencije u CD3
podjedicama povezane s TCR i CD45.
• Retikularna disgeneza: Izuzetno rijetka. Posljedica deficijencije adenilatne kinaze 2.
• Neispravan izlazak limfocita: Neispravan izlazak T stanica iz timusa koji nastaje
zbog deficijencija koronina-1A.
LIJEČENJE TEŠKA KOMBINIRANA IMUNODEFICIJENCIJA

Kurativan tretman temelji se na transplataciji hematopoetskih matičnih stanica (HMS).
Primarne imunodeficijencije POGLAVLJE 157 841
TABLICA 157-1 KLASIFIKACIJA PRIMARNIH IMUNODEFICIJENCIJA

Deficijencija urođenog imunološkog sustava
• Fagociti
– Smanjena proizvodnja: Teška kongenitalna neutropenija
– Asplenija
– Smanjena adhezija: Deficijencija adhezije leukocita
– Smanjeno ubijanje: Kronična granulomatoza
• Receptori i transdukcija signala urođenog imuniteta
– Greške u signalizaciji toll-like receptora
– Mendelovska osjetljivost na mikobakterijsku bolest
• Deficijencije komplementa
– Klasični, alternativni i lektinski putovi
– Litička faza
Deficijencija stečenog imunološkog sustava
• T limfociti
– Greške u sazrijevanju TKID, DiGeorgeov sindrom
– Greške u preživljavanju, Teška kombinirana imunodeficijencija
migraciji i funkciji Hiper-IgE sindrom (autosomno dominantno)
Deficijencija DOK8
Deficijencija liganda CD40
Wiskott-Aldrichov sindrom
Ataksija-teleangiektazija i ostale deficijencije
popravka DNK
• B limfociti
– Greške u sazrijevanju X-vezana i autosomno recesivna
– Greške u funkciji agamaglobulinemija
Hiper-IgM sindrom
OVID
IgA deficijencija
Regulatorni defekti
• Urođeni imunitet Autoupalni sindromi (izvan opsega ovog
poglavlja)
Teški kolitis
• Stečeni imunitet Hemofagocitna limfohistiocitoza
Autoimuni limfoproliferativni sindrom
Autoimunitet i upalne bolesti (IPEX, APECED)
Kratice: ALPS = autoimuni limfoproliferativni sindrom; APECED = autoimuna
poliendokrinopatija kandidijaza ektodermalna displazija; AR = autosomno
recesivno; KGB = kronična granulomatozna bolest; OVID = obična varijabla
imunodeficijencija; HLH = hemofagocitna limfohistiocitoza; IPEX = sindrom
X-vezane imunodisregulacijske poliendokrinopatije enteropatije; LAD =
deficijencija adhezije leukocita; TKID = teške kombinirane imunodeficijencije; TKN
= teška kongenitalna neutropenija; XV = X-vezan.
TABLICA 157-2 NAJČEŠĆI DIJAGNOSTIČKI TESTOVI ZA PRIMARNU IMUNODEFICIJENCIJU

Test Podatak PID
Kompletna krvna Broj neutrofila ↓jaka kongenitalna neutro-
slika (KKS) i mor- Broj limfocitaa penija, ↑↑ deficijencija adhe-
fologija stanica zije leukocita
Eozinofilija
ID T-stanica
Howell-Jollyjeva tjelešca
WAS, sindrom hiper-IgE
Asplenija
Radiogram toraksa Sjena timusa TKID, DiGeorgeov sindrom
Kostohondralni spojevi Deficijencija adenozin
deaminaze
Radiogram kosti Metafize Hipoplazija kose i hrskavice
Serumska razina IgG, IgA, IgM ID B-stanica
imunoglobulina IgE Sindrom hiper-IgE, WAS, ID
T-stanica
Fenotipizacija Broj T-, B-limfocita ID T-stanica,
limfocita agamaglobulinemija
DHR analiza Proizvodnja reaktivnih Kronična granulomatoza
NBT analiza metabolita kisika od
strane PMN
CH50, AP50 Klasični i alternativni put Deficijencije komplementa
komplementa
Ultrazvučni pregled Veličina slezene Asplenija
abdomena
a
Normalan broj se mijenja sa starenjem. Primjerice, broj limfocita u krvi kreće se između
3000 i 9000/μL kod djece u dobi do 3 mjeseca, a kod odraslih osoba između 1500 i 2500/μL.
Kratice: DHR = fluorescencija dihidrorodamina; ID = imunodeficijencija;
NBT = nitroplavo tetrazolij; PID = primarna imunodeficijencija; PMN =
polimorfonuklearni leukociti; TKID = teška kombinirana imunodeficijencija; WAS
= Wiskott-Aldrichov sindrom.
Ostale primarne imunodeficijencije vezane uz T-limfocite
• DiGeorgeov sindrom: nedostatan razvoj timusa
• Hiper-IgE sindrom
• Deficijencija liganda CD40
• Wiskott-Aldrichov sindrom
• Ataksija-teleangiektazija i ostale deficijencije popravka DNK
LIJEČENJE OSTALE PRIMARNE IMUNODEFICIJENCIJE VEZANE UZ T-LIMFOCITE

Liječenje je složeno i uvelike se istražuje. Transplantacija hematopoetskih matičnih
stanica dolazi u obzir kod nekih bolesti. Živa cjepiva i transfuzije krvi koje sadrže
žive T stanice moraju se izbjegavati. Profilaksa protiv P. jurovecii pneumonije mora
se razmotriti kod pacijenata s teškom deficijencijom T-stanica.
Sindromi deficijencije B-limfocita

Deficijencije koje utječu na B stanice su najčešće primarne imunodeficijencije i
čine oko 60-70% svih slučajeva. Proizvodnja defektnih antitijela pogoduje razvoju
invazivnih piogenih bakterijskih infekcija, kao i recidivirajućim infekcijama sinusa
i pluća. Potpuni izostanak proizvodnje antitijela (agamaglobulinemija) omogućava
širenje enterovirusnih infekcija koje uzrokuju meningoencefalitis, hepatitis i bolest
nalik dermatomiozitisu. Dijagnoza se postavlja određivanjem razine Ig u serumu.
SLE, RA i druge bolesti vezivnog tkiva POGLAVLJE 158 843
• Agamaglobulinemija: Nastaje zbog X-vezane mutacije gena za Brutonovu tirozin

kinazu (Btk) u 85% slučajeva.
• Hiper IgM: Kod većine bolesnika ovaj sindrom nastaje zbog X-vezanog defekta
u genu koji kodira ligand CD40. Pacijenti imaju normalnu ili povećanu razinu
serumskog IgM s niskom razinom ili bez IgG i IgA.
• Obična varijabilna imunodeficijencija (OVID): Heterogena skupina sindroma
karakteriziranih niskom serumskom razinom jednog ili više Ig izotipa. Procjenjuje se
da je pevalencija 1 na 20.000. Osim infekcija, pacijenti mogu razvijati limfoproliferaciju,
granulomatozne lezije, kolitis, autoimune bolesti posredovane protutijelima i limfome.
• Izolirana deficijencija IgA: Najčešća imunodeficijencija; zahvaća 1 od 600 ljudi.
Većina osoba s ovim poremećajem nema povećanu sklonost infekcijama; protutijela
protiv IgA mogu dovesti do anafilaksije tijekom transfuzije krvi ili plazme; može
napredovati u OVID.
• Selektivna deficijencija protutijela protiv polisaharidnih antigena.
LIJEČENJE SINDROM DEFICIJENCIJE B-LIMFOCITA/IMUNOGLOBULINA

Intravenska primjena imunoglobulina (daju se samo bolesnicima koji imaju
ponavljane bakterijske infekcije i snižene vrijednosti IgG):
• početna doza je 400–500 mg/kg svakih 3–4 tjedna
• podesiti dozu tako da razina IgG bude 800 mg/dL
• supkutana primjena, obično jednom tjedno, može se razmotriti kod odabranih pacijenta.
REGULATORNI DEFEKTI
Rijetke, ali sve veći broj opisanih primarnih imunodeficijencija koje uzrokuju
homeostatsku disregulaciju imunološkog sustava same ili u kombinaciji s povećanom
osjetljivošću na infekciju (Tbl. 157-1).
Opširnije vidi u Fischer A: Primary Immune Deficiency

Diseases, Pogl. 374, str. 2103, u HPIM-19.
158 Sistemski lupus eritematodes,

reumatoidni artritis i druge bolesti
vezivnog tkiva
BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

DEFINICIJA
Heterogena skupina poremećaja koji imaju određena zajednička obilježja,
uključujući upalu kože, zglobova i drugih struktura bogatih vezivnim tkivom,
kao i promijenjene obrasce imunoregulacije, uključujući stvaranje autoantitijela i
poremećaje na razini stanične imunosti. Premda su određeni klinički entiteti jasno
definirani, manifestacije bolesti mogu znatno varirati među bolesnicima, a moguće

je i preklapanje kliničkih slika pojedinih bolesti.
SISTEMSKI LUPUS ERITEMATODES (SLE)

DEFINICIJA I PATOGENEZA
Bolest nepoznate etiologije u kojoj dolazi do oštećenja tkiva i stanica posredovanog
odlaganjem autoantitijela i imunokompleksa. U patogenezi bolesti vjerojatno
sudjeluju genetski i okolišni čimbenici te spolni hormoni. Pojavljuje se pojačana
aktivnost limfocita T i B, stvaranje autoantitijela specifičnih za determinante
antigena jezgre i poremećaj funkcije limfocita T.
KLINIČKA SLIKA
Približno 90% bolesnika su žene, uglavnom generativne dobi, a bolest je češća u
crnaca nego u bijelaca. Tijek bolesti je najčešće obilježen periodima egzacerbacije
i relativnog mirovanja. Može zahvatiti bilo koji organski sustav i ima širok raspon
težine bolesti. Uobičajene manifestacije su:
• Opći simptomi: umor, vrućica, malaksalost, gubitak tjelesne težine
• Koža: osip (pogotovo “leptirasti” osip na jagodicama lica), fotosenzitivnost,
vaskulitis, alopecija, oralni ulkusi
• Artritis: upalni, simetrični, neerozivni
• Hematološke: anemija (može biti hemolitična), neutropenija, trombocitopenija,
limfadenopatija, splenomegalija, venske ili arterijske tromboze
• Kardiopulmonalne: pleuritis, perikarditis, miokarditis, endokarditis. Bolesnici
imaju povišeni rizik od infarkta miokarda uglavnom zbog ubrzane ateroskleroze.
• Nefritis: klasifikacija je prvenstveno histološka (Tbl. 378-2, str. 2127, HPIM-19)
• Gastrointestinalne: peritonitis, vaskulitis
• Neurološke: psihoorganski sindrom, konvulzije, psihoza, cerebritis
Lupus izazvan lijekovima

Neki lijekovi mogu izazvati kliničku i imunološku sliku sličnu spontanom SLE,
naročito: prokainamid, hidralazin, izonijazid, klorpromazin, metildopa, minociklin,
inhibitori TNF-a. Prevladavaju opći simptomi te simptomi od strane zglobova,
pleure i perikarda, dok su rijetko zahvaćeni CNS i bubrezi. Svi bolesnici imaju
ANA, mogu biti prisutna antihistonska antitijela, ali su antitijela na dsDNK i
hipokomplementemija rijetki. Većina se bolesnika oporavi po ukidanju lijeka.
DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK
• Anamneza i fizikalni pregled
• Prisutstvo ANA je glavna značajka, ali ANA pozitivitet nije specifičan za SLE.
Laboratorijska obrada uključuje: KKS, brzinu SE, ANA i podtipove (antitijela na
dsDNK, ssDNK, Sm, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, histone), razinu komponenti
komplementa (C3, C4, CH50), serumske imunoglobuline, VDRL, protrombinsko
vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, antikardiolipinska antitijela, lupus
antikoagulant, kvalitativnu analizu urina.
• Odgovarajuće radiološke pretrage
• EKG
• Biosija bubrega ukoliko postoje dokazi za glomerulonefritis
DIJAGNOZA
Klasifikacijski kriteriji korišteni u svrhu postavljanja dijagnoze u studijama mogu
poslužiti kod pojedinačnih pacijenata za procjenu vjerojatnosti da se radi o SLE.
Četiri ili više kriterija imaju specifičnost od 93% i osjetljivost od 92% za SLE
(Tbl. 378-3, str. 2127, HPIM-19).
LIJEČENJE SISTEMSKI LUPUS ERITEMATODES

Odabir terapije ovisi o tipu i težini bolesti. Terapijski ciljevi su kontrola akutnih teških
egzacerbacija te supresija simptoma na prihvatljivu razinu uz primjenu adekvatne
terapije održavanja. Izbor terapije ovisi o tome radi li se o (1.) obliku bolesti koji
ugrožava život i postoji li rizik oštećenja organa, (2.) jesu li manifestacije bolesti
reverzibilne, te (3.) predstavlja li ono najbolji način prevencije komplikacija bolesti i
samog liječenja (Sl. 378-2, str. 2128, i Tbl. 378-5, str. 2130, HPIM-19).
Konzervativno liječenje blažih oblika SLE

• NSAR (npr. ibuprofen 400–800 mg 3 do 4 puta dnevno). Uzeti u obzir bubrežne,
gastrointestinalne i kardiovaskularne komplikacije.
• Antimalarici (hidroksiklorokin 400 mg/d): može ublažiti opće, kožne i zglobne
manifestacije. Obavezna je oftalmološka evaluacija prije i tijekom terapije radi
isključivanja toksičnog učinka na očima.
• Belimumab (10 mg/kg IV po shemi: tjedan 0, 2, 4, zatim jednom mjesečno).
Specifični inhibitor stimulatora B limfocita (BLyS). Ne primjenjuje se u težim
slučajevima SLE poput nefritisa i promjena u CNS-u te je primjena ograničena
na bolesnike s blagom i srednje aktivnom bolešću.
Liječenje SLE koji ugrožava život

• Sistemski glukokortikoidi.
• Citotoksični/imunosupresivni lijekovi: uz glukokortikoide kod teškog SLE.
1. Ciklofosfamid: primjenjuje se jednom mjesečno u udarnoj dozi od 500–1000
mg/m2 IV kroz 6 mjeseci, potom slijedi faza održavanja s mikofenolat
mofetilom ili azatioprinom. Europske studije su pokazale učinkovitost
ciklofosfamida u shemi 500 mg IV svaki drugi tjedan do 6 doza, međutim
ostaje nejasno hoće li se ovi podaci odnositi i na populaciju u SAD-u.
2. Mikofenolat mofetil: 2–3 g/d; podaci o učinkovitosti su ograničeni na liječenje
nefritisa. Veći udio bolesnika afričkoameričkog podrijetla ima odgovor na
liječenje mikofenolat mofetilom u odnosu na liječenje ciklofosfamidom.
3. Azatioprin: može biti učinkovit ali se terapijski odgovor postiže sporije.
REUMATOIDNI ARTRITIS (RA)

Kronična multisistemska bolest nepoznate etiologije karakterizirana perzistentnim
upalnim sinovitisom koji uglavnom simetrično zahvaća periferne zglobove. Iako su
razaranje hrskavice, erozije kostiju i deformiteti zglobova glavna obilježja, sam tijek
RA može biti varijabilan. Zapažen.a je povezanost sa HLA-DR4; u patogenezi bolesti
određenu ulogu imaju i genetski i okolišni čimbenici. Progresija RA je imunološki
posredovano zbivanje u kojem oštećenje zgloba nastaje uslijed hiperplazije sinovije,
infiltracije sinovije limfocitima te lokalnog stvaranja citokina i kemokina od strane
aktiviranih limfocita, makrofaga i fibroblasta.
KLINIČKA SLIKA
RA se javlja u 0.5–1.0% populacije; tri puta češće u žena nego u muškaraca.
Prevalencija raste s dobi, a pojavnost je najviša u četvrtom i petom desteljeću života.
Zglobne manifestacije
Tipično simetrični poliartritis perifernih zglobova uz bol, osjetljivost i oticanje zahvaćenih
zglobova; jutarnja zakočenost je česta; često su zahvaćani proksimalni interfalangealni
(PIP) i metakarpofalangealni (MCP) zglobovi; deforamcije zglobova uslijed trajne upale.
Izvanzglobne manifestacije
Kožne: reumatoidni čvorići, vaskulitis
Plućne: čvorići, intersticijske promjene, obliteracijski bronhiolotis–pneumonija u
organizaciji (BOOP), zahvaćenost pleure, Caplanov sindrom [sero (+) RA udružen
s pneumokoniozom]
Očne: suhi keratokonjunktivitis, episkleritis, skleritis
Hematološke: anemija, Feltyjev sindrom (splenomegalija i neutropenija)
Srčane: perikarditis, miokarditis
Neurološke: mijelopatije uslijed zahvaćenosti vratne kralježnice, kompresivne
neuropatije, vaskulitis
• Anamneza i fizikalni pregled uz detaljan pregled svih zglobova.
• Reumatoidni faktor je prisutan u više od 66% bolesnika; njegova prisutnost korelira
s težinom bolesti, prisutstvom čvorića i izvanzglobnih manifestacija.
• Antitijela na ciklički citrulinski protein (anti-CCP) imaju sličnu senzitivnost, ali
višu specifičnst nego RF; mogu biti najkorisnija u dijagnozi ranog RA; najčešće su
prisutna u bolesnika s agresivnom bolesti s tendencijaom razvoja koštanih erozija.
• Ostale laboratorisjke pretrage: KKS, brzina SE.
• Analiza sinovijalne tekućine: u svrhu isključivanja bolesti odlaganja kristala i infekcije.
• Radiološke pretrage: jukstaartikularna osteopenija, suženje zglobnog prostora,
erozije rubova zgloba. Učiniti RTG prsnog koša.
DIJAGNOZA
Jednostavna u bolesnika s tipičnom manifestacijom bolesti. Može biti otežana u ranom
RA. Klasifikacijski kriteriji su ažurirrani 2010. godine (Tbl. 380-1, str. 2143, HPIM-19).
Giht (ulozi), SLE, psorijatični artritis, infektivni artritis, osteoartritis, sarkoidoza.
LIJEČENJE REUMATOIDNI ARTRITIS

Ciljevi: ublažiti bol, smanjiti stupanj upale, poboljšati/održati funkciju, spriječiti
dugoročno oštećenje zglobova, kontrolirati sistemske promjene. Sve je rašireniji
stav agresivnijeg liječenja RA u ranijem stadiju bolesti (Tbl. 380-2, HPIM-19, str.
2146–2147). Svi lijekovi koji se koriste u liječenju RA nose rizik od određenih toksičnih
učinaka te je za mnoge potreban probir prije početka primjene i monitoriranje za
vrijeme liječenja.
• Edukacija oboljelih o bolesti i zaštiti zglobova.
• Fizikalna i radna terapija: jačanje periartikularnih mišića, razmotriti primjenu
ortopedskih pomagala.
• Acetilsalicilna kiselina (ASK) ili NSAR.
• Glukokortikoidi intraatrikularno.
• Sistemski glukokortikoidi.
• Lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti (DMARDs od engl. disease-modifying
antirheumatic drugs): npr. metotreksat, hidroksiklorokin, sulfasalazin, leflunomid.
• Biološka terapija.
• TNF-modulirajući lijekovi (etanercept, infliksimab, adalimumab, golimumab,
certolizumab): učinkoviti u kontroli RA u mnogih bolesnika, mogu usporiti
progresiju radiološkog oštećenja zgloba i smanjiti invalidnost. Nose rizik za

razvoj teških infekcija i određene toksičnosti.
• Abatacept (CTLA4-Ig): inhibira aktivaciju limfocita T, može se primijeniti s ili bez
metotreksata.
• Rituksimab: kimeričko antitijelo usmjereno na CD20 koje smanjuje broj zrelih
limfocita B. Odobren za liječenje tvrdokornog RA.
• Tocilizumab: humanizirano monoklonsko antitijelo, antagonist receptora IL-6.
• Tofacitinib: mala molekula koja inhibira prvenstveno JAK1 and JAK3. Za oralnu
primjenu.
• Anakinra: antagonist receptora IL-1 odobren za liječenje RA, ali se rijetko
primjenjuje obzirom na skromnu kliničku učinkovitost.
• Kirurško liječenje: može se razmotriti kod teških oštećenja funkcije zgloba
uslijed deformacije.
SISTEMSKA SKLEROZA (SKLERODERMIJA, SSC)

Sistemska skleroza (SSc) je multisistemska bolest koju karakteriziraju zadebljanje
kože (sklerodermija) i tipično zahvaćenost više unutarnjih organa (prvenstveno
gastrointestinalni trakt, pluća, srce i bubrezi). Patogeneza je nejasna; uključuje imunološke
mehanizme koji vode u oštećenje vaskularnog endotela i aktivaciju fibroblasta.
KLINIČKA SLIKA
• Koža: edem kože kojeg prati fibroza (prvenstveno udovi, lice, trup); teleangijektazije;
kalcinoza, Raynaudov fenomen
• Artralgije i/ili artritis
• Gastrointestinalni trakt: hipomotilitet jednjaka; hipofunkcija crijeva; gastrična
antralna vaskularna ektazija (GAVE prema engl. gastric antral vascular ectasia)
• Pluća: intersticijska bolest pluća, plućna arterijska hipertenzija, alveolitis
• Srce: perikarditis, kardiomiopatija, poremećaji provodnje
• Bubreg: hipertenzija; bubrežna kriza/zatajenje
Postoje dva osnovna oblika (podtipa) bolesti:
1. Difuzna kožna SSc: brzi razvoj simetričnih zadebljanja kože proksimalnih i distalnih dijelova
udova, lica i trupa. Visok rizik zahvaćanja unutarnjih organa u ranom stadiju bolesti.
2. Ograničena kožna SSc: često prethodi dugotrajni Raynaudov fenomen prije
pojave drugih obilježja; zahvaćenost kože ograničena na prste (sklerodaktilija),
ekstremitete distalno od laktova, i lice; generalno povezana s boljom prognozom
ali može biti povezana s plućnom arterijskom hipertenzijom; podtip ograničene
kožne SSc ima značajke tzv. CREST sinndroma (calcinoza, Raynaudov sindrom,
poremećaj motilteta jednjaka, sklerodaktilija, teleangijektazije).
• Anamneza i fizikalni pregled s posebnom pažnjom na krvni tlak (pokazatelj
zahvaćenosti bubrega).
• Laboratorijske pretrage: brzina SE, ANA (anticentromere - povezano s ograničenom SSC,
specifična antitijela uključuju antitopoizomerazu I (Scl-70). Prepoznat je širok raspon
antitijela povezanih sa specifičnim kliničkim značajkama (Tbl. 382-3, HPIM-19, str. 2157).
• Radiološke pretrage: RTG prsnog koša, pasaža jednjaka barijevom kašom ukoliko je
indicirano, RTG šaka može prikazati resopciju distalnih falangi i kalcinozu.
• Dodatne pretrage: EKG, ultrazvuk srca, testovi plućne funkcije (PFT prema engl.
pulmonary function tests), razmotriti biopsiju kože.
LIJEČENJE SISTEMSKA SKLEROZA

• Edukacija o toplom odijevanju, prestanak pušenja, antirefluksne mjere.
• Blokatori kalcijevih kanala (npr. nifedipin), su korisni kod Raynaudovog fenomena.
Drugi potencijalno učinkoviti lijekovi: sildenafil, losartan, nitroglicerinska pasta,
fluoksetin, bosentan, digitalna simpatektomija.
• ACE inhibitori: posebno važni kod kontrole arterijske hipertenzije i smanjenja
progresije bubrežne bolesti.
• Antacidi, H2 antagonisti, omeprazol, i metoklopramid mogu biti učinkoviti kod
ezofagealnog refluksa.
• d-Penicilamin: kontroverze o učinkovistosti u redukciji kožnih zadebljanja i
prevencije zahvaćenosti organa, izostanak boljeg učinka kod doza viših od 125
mg svaki drugi dan.
• Glukokortikoidi: neučinkoviti u usporavanju progresije SSc; indicirani su kod upalnog
miozitisa ili perikarditisa; visoke doze su povezane s razvojem bubrežne krize.
• Ciklofosfamid: poboljšava plućnu funkciju i preživljenje u bolesnika s
alveolitisom.
• Epoprostenol ili treprostinil (prostaciklin), bosentan (antagonist receptora
endotelina-1), sildenafil (inhibitor fosfodiesteraze tip 5): može poboljšati
kardiopulmonalnu hemodinamiku u bolesnika s plućnom arterijskom hipertenzijom.
MIJEŠANA BOLEST VEZIVNOG TKIVA (MCTD)

DEFINICIJA
Sindrom kojeg karakterizira kombinacija kliničkih obilježja sličnih onima u SLE,
SSc, polimiozitisu i RA; uočen je neuobičajeno visok titar cirkulirajućih antitijela
na ribonukleoprotein jezgre (RNP). Pitanje je li MCTD poseban entitet ili se radi o
podtipu SLE ili RA je predmet diskusija.
KLINIČKA SLIKA
Raynaudov sindrom, poliartritis, otečene šake ili sklerodaktilija, disfunkcija jednjaka,
plućna fibroza, upalna miopatija. Bubrežna zahvaćenost se javlja u 25% slučajeva.
U laboratorijskim pretragama se nađe visok titar ANA, vrlo visok titar antitijela na
RNP, pozitivan RF u oko 50%.
Sličan onome kod SLE i SSc.
LIJEČENJE MIJEŠANA BOLEST VEZIVNOG TKIVA

Malo objavljenih podataka. Liječenje se temelji na kliničkoj slici, a pristup je sličan
kao kod liječnja istih manifestacija u sklopu SLE/SSc/polimiozitisa/RA.
SJÖGRENOV SINDROM
DEFINICIJA
Imunološki poremećaj obilježen progresivnim razaranjem egzokrinih žlijezda limfocitima
koji najčešće dovodi do simptomatske suhoće očiju i usne šupljine; može biti povezan s
ekstraglandularnim manifestacijama; pretežno se javlja u žena srednje dobi; može biti
primaran ili sekundaran kad se javlja zajedno s drugim autoimunim bolestima. Limfom
se javlja u oko 6% slučajeva, najčešće se radi o benignom žljezdanom MALT limfomu.
KLINIČKA SLIKA
• Opći simptomi: umor
• Simptomi suhoće: suhi keratokonjunktivitis i kserostomija
• Suhoća drugih tjelesnih površina: sluznica nosa, vagine, traheje, kože
• Ekstraglandularne manifestacije: artralgija/artritis, Raynaudov sindrom, limfadenopa-
tija, intersticijski pneumonitis, vaskulitis (uglavnom koža), nefritis, limfom
• Anamneza i fizikalni pregled uz posebnu pozornost na pregled usne šuljine, očiju,
limfnih čvorova i na eventualno prisutstvo drugih autoimunih poremećaja.
• Prisutstvo antitijela je glavno obilježje bolesti (ANA, RF, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B).
• Druge laboratorijske pretrage: brzina SE, KKS, bubrežni, jetreni i testovi
funckije štitnjače; elektroforeza serumskih proteina (hipergamaglobulinemija ili
monoklonalna gamopatija su česte).
• Oftalmološke pretrage radi dijagnosticiranja i kvantifikacije suhog
keratokonjunktivitisa; Schirmerov test, Rose bengal bojanje.
• Pregled usne šupljine: nestimulirani protok sline, procjena dentalnog statusa.
• Biopsija slinovnica usne: pokazuje infiltraciju limfocitima i razaranje žljezdanog tkiva.
DIJAGNOZA
Objavljeni su Međunarodni klasifikacijski kriteriji koji se baziraju na kliničkim i
laboratorijskim značajkama (Tbl. 383-5, HPIM-19, str. 2168).
LIJEČENJE SJÖGRENOV SINDROM

• Redoviti stomatološki i oftalmološki pregledi.
• Suhe oči: umjetne suze, lubricirajuće masti za oči, lokalna stimulacija sa cikličkim
adenozin monofosfatom ili kapi ciklosporina.
• Kserostomija: učestali manji gutljaji vode, bomboni bez šećera.
• Pilokarpin ili cevimelin: mogu ublažiti simptome uzrokovane suhoćom.
• Hidroksiklorokin: može ublažiti artralgije.
• Glukokortikoidi: nisu učinkoviti za simptome uzrokovane suhoćom ali mogu
ublažiti ekstraglandularne manifestacije bolesti.
ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM (APS)

DEFINICIJA
Autoantitijelima posredovana stečena trombofilija obilježena rekurentnim
arterijskim i/ili venskim trombozama i/ili morbiditetom u trudnoći u prisutstvu
autoantitijela na fosfolipid(PL)-vežuće proteine plazme. Može biti primaran ili
sekundaran kad je povezan s drugim autoimunim bolestima.
KLINIČKA SLIKA
Sastoji se od vaskularnih trombotičkih manifestacija i morbiditeta u trudnoći
(Tbl. 379-2 u HPIM-19, str. 2135). Katastrofični APS (CAPS) je brzoprogresivna
tromboembolička bolest koja zahvaća tri ili više organskih sustava i može životno
ugrožavati bolesnika.
Laboratorijsko ispitivanje parametara zgrušavanja koje uključuju parcijalno
tromboplastinsko vrijeme, kaolinsko vrijeme zgrušavanja, test razrijeđenim zmijskim
otrovom (Russell viper venom test), protutijela usmjerena na kardiolipin, β2 glikoprotein,
protrombin. Protutijela treba mjeriti u dva navrata, u razmaku od 12 tjedana.
DIJAGNOZA
Potrebno je prisutstvo bar jednog kliničkog i jednog laboratorijskog obilježja za
postavljanje dijagnoze.
LIJEČENJE ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM

• Nakon prve tromboze u terapiju se uvodi varfarin doživotno u dozi kojom će se
postići INR 2.5–3.5.
• Morbiditet u trudnoći se može prevenirati primjenom kombinacije heparina
i ASK-a u dozi od 80 mg dnevno. IV imunoglobulini (IVIG) mogu također
prevenirati gubitak trudnoće. Glukokortikoidi su neučinkoviti.
• Kod katastrofičnog APS u obzir uzeti antikoagulanse, glukokortikoide,
plazmaferezu i IV imunoglobuline.
Opširnije vidi u Hahn BH: Systemic Lupus Erythematosus,

Pogl. 378, str. 2124; Shah A, St. Clair EW: Rheumatoid
Arthritis, Pogl. 380, str. 2136; Varga J: Systemic Sclerosis
(Skleroderma) and Related Disorders, Pogl. 382, str. 2154;
Moutsopoulos HM, Tzioufas AG: Sjögren’s Syndrome,
Pogl. 383, str. 2166; Moutsopoulos HM, Vlachoyiannopou-
los PG: Antiphospholipid Syndrome, Pogl. 379, str. 2134,
HPIM-19.
159 Vaskulitis
Kliničkopatološki proces za koji su karakteristični upala i oštećenje krvnih žila,
kompromitiran lumen žile i posljedična ishemija. Kliničke manifestacije ovise o veličini
i lokalizaciji zahvaćene žile. Čini se da je većina sindroma vaskulitisa posredovana
dijelom ili u cijelosti imunim mehanizmima. Mogu biti prva ili jedina manifestacija
bolesti (primarni sindromi) ili posljedica nekog drugog patološkog procesa (sekundarni
sindromi). Pojedini sindromi vaskulitisa mogu se značajno razlikovati prema kliničkoj
slici, težini bolesti, histološkom nalazu i liječenju.
Vaskulitis POGLAVLJE 159 851
SINDROMI PRIMARNOG VASKULITISA

Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza)
Granulomatozni vaskulitis gornjeg i donjeg dijela dišnog sustava udružen s
glomerulonefritisom. Lezije gornjeg dišnog sustava koje zahvaćaju nos i sinuse
mogu dovesti do stvaranja gnojnog i krvavog iscjetka iz nosa, ulceracije sluznice,
perforacije septuma i razaranja hrskavice (sedlasta deformacija nosa). Promjene
na plućima mogu biti asimptomatske ili mogu izazvati kašalj, hemoptize, zaduhu;
mogu nastati promjene na očima; glomerulonefritis može biti brzoprogresivan i
asimptomatičan te može dovesti do zatajenja bubrega.
Mikroskopski poliangiitis
Vaskulitis malih krvnih žila koji može zahvatiti glomerule i pluća: srednje velike
krvne žile također mogu biti zahvaćene.
Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (Churg-Straussova
granulomatoza)
Granulomatozni vaskulitis više organskih sustava, osobito pluća. Očituje se
astmom, perifernom eozinofilijom, eozinofilnom infiltracijom tkiva; može se javiti
glomerulonefritis.
Nodozni poliarteritis
Zahvaćene su srednje velike arterije; često su na nalazu arteriografije vidljive
aneurizme; često zahvaća bubrežne arterije, jetru, gastrointestinalni trakt, periferne
živce, kožu, srce; može biti povezan s hepatitisom B i C.
Gigantocelularni arteitis (temporalni arteritis)
Upala srednje velikih i velikih arterija; prvenstveno zahvaća temporalnu arteriju, ali
bolest može biti i sistemska. Simptomi uključuju: glavobolju, klaudikacije čeljusti/jezika,
osjetljivost vlasišta, vrućicu, mišićno-koštane simptome (polymyalgia rheumatica);
iznenadna sljepoća zbog zahvaćanja optičkih krvnih žila predstavlja tešku komplikaciju.
Takayasuov arteritis
Vaskulitis velikih arterija sa snažnom sklonošću za luk aorte i njezine grane; najčešće
se javlja u mladih žena; prezentira se simptomima upale ili ishemije u rukama i vratu,
simptomima sistemske upale, aortnom regurgitacijom.
IgA vaskulitis (Henoch-Schönleinova purpura)
Karakteriziran zahvaćenošću kože, gastrointestinalnog trakta, bubrega; češći u djece;
može se javiti ponovno nakon inicijalne remisije.
Krioglobulinemični vaskulitis
Većina slučajeva je povezana s hepatitisom C pri čemu nenormalni imunološki
odgovor vodi u stvaranje krioglobulina; karakteriziran kožnim vaskulitisom,
artritisom, perifernom neuropatijom i glomerulonefritisom.
Idiopatski kožni vaskulitis (hipersenzitivni vaskulitis)
Kožni vaskulitis je definiran prisutstvom upale krvnih žila dermisa; u više od 70%
sučajeva se javlja u sklopu druge bolesti (vidi “Sindromi sekundarnog vaskulitisa”), a
u oko 30% slučajeva je idiopatski.
Ostali sindromi vaskulitisa
• Kawasakijeva bolest
• Primarni vaskulitis centralnog živčanog sustava
• Behçetova bolest
• Coganov sindrom
• Preklapajući sindrom poliangiitisa
SINDROMI SEKUNDARNOG VASKULITISA

• Vaskulitis izazvan lijekovima
• Serumska bolest
• Vaskulitis u sklopu infekcije, maligne bolesti, reumatske bolesti
DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK (SL. 159-1)

• Temeljita anamneza i fizikalni pregled uz posebnu pozornost na ishemijske
manifestacije i znakove/simptome sistemske upale.
• Laboratorijske pretrage: važne u procjeni zahvaćenosti organa: KKS s diferencijalnom
krvnom slikom, brzina SE, testovi funkcije bubrega. Također isključiti druge bolesti:
ANA, reumatoidni faktor, anti-GBM, serologija na viruse hepatitisa B/C, HIV.
• Antineutrofilna citoplazmatska autoantitijela (ANCA): povezana s granulomatozom
s polangiitisom (Wegener), mikroskopskim polangiitisom, te u nekih bolesnika s
eozinofilnom granulomatozom s polangiitisom (Churg-Strauss); prisutnost ANCA
se ne smije koristiti pri postavljanju dijagnoze umjesto biopsije ili pri izboru terapije.
• Radiološke pretrage: RTG prsnog koša treba učiniti i kod izostanka simptoma u
sklopu vaskulitisa malih krvnih žila.
• Dijagnoza se uglavnom može postaviti uz pomoć arteriografije ili biopsije
zahvaćenog organa.
SUSPECTED VASCULITIS
Presentation of patient
with suspected vasculitis
Clinical findings Biopsy

Establish diagnosis
Angiogram where
Laboratory workup
appropriate
Properly categorize to a Determine pattern and

specific vasculitis syndrome extent of disease
Characteristic Look for Look for

syndrome (i.e., offending antigen underlying disease
granulomatosis
with polyangiitis Yes No Yes No
[Wegener’s]
PAN, Takayasu Treat underlying
Remove antigen
arteritis) disease
Syndrome
Treat vasculitis
resolves
Yes No
No further action Treat vasculitis
SLIKA 159-1 Algoritam za dijagnostički pristup pacijentu kad se sumnja na vaskulitis.

PAN = nodozni poliarteritis.
Vaskulitis POGLAVLJE 159 853
TABLICA 159-1 BOLESTI KOJE OPONAŠAJU VASKULITIS

Infektivne bolesti
Bakterijski endokarditis
Diseminirana gonokokna infekcija
Plućna histoplazmoza
Kokcidioidomikoza
Sifilis
Lajmska bolest
Pjegava groznica Stijenjaka (Rocky Mountain)
Whippleova bolest
Koagulopatije/trombotičke mikroangiopatije
Antifosfolipidni sindrom
Trombotična trombocitopenična purpura
Zloćudne novotvorine
Atrijski miksom
Limfom
Karcinomatoza
Toksičnost lijekova
Kokain/levamisol
Amfetamini
Ergot alkaloidi
Metisergid
Arsen
Sarkoidoza
Ateroembolična bolest
Bolest antitijela na bazalnu membranu glomerula (Goodpastureov sindrom)
Amiloidoza
Migrena
Poremećaji vaskularnog kolagena
Ehlers-Danlosov sindrom tip IV
Marfanov sindrom
Loey-Dietzov sindrom
Vazospastični poremećaji
Sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije
Ovisi o manifestacijama organa. U mnogim slučajevima uključuje infekcije i
novotvorine koje je potrebno isključiti prije započinjanja imunosupresivne terapije.
Također je potrebno isključiti bolesti koje oponašaju vaskulitise. (Tbl. 159-1).
LIJEČENJE VASKULITIS
Liječenje ovisi o specifičnom sindromu vaskulitisa i njegovim manifestacijama.
Imunosupresivnu terapiju bi trebalo izbjegavati kod bolesti koje rijetko dovode
do ireverzibilne disfunkcije organskih sustava ili koje ne reagiraju na takve

lijekove (npr. izolirani kožni vaskulitis). Antivirusni lijekovi imaju važnu ulogu u
liječenju vaskulitisa koji se javlja uz hepatitis B ili C. Za kontrolu temporalnog i
Takayasuovog arteritisa dostatni su glukokortikoidi. Terapija glukokortikoidima
u kombinaciji s drugim imunosupresivnim lijekovima je osobito važna u terapiji
sindroma koji zahvaćaju organske sustave u tolikoj mjeri da ugrožavaju sam život,
što se osobito odnosi na aktivni glomerulonefritis. Često se primjenjuju:
• Prednizon, u početku u dozi od 1 (mg/kg)/d, potom postupno smanjivati dozu
do potpunog ukidanja.
• Ciklofosfamid u dozi od 2 (mg/kg)/d, doziran tako da se izbjegne teška
neutropenija. Toksični učinak na mokraćni mjehur može se izbjeći ako se
lijek primjenjuje ujutro s velikom količinom vode. Intravenskom primjenom
ciklofosfamida (15 mg/kg svaka 2 tjedna prve tri doze, potom svaka 3 tjedna) se
također može postići remisiju, ali je moguća veća učestalost relapsa. Liječenje
treba ograničiti na 3-6 mjeseci, te nastaviti s terapijom održavanja metotreksatom
ili azatoprinom.
• Rituksimab u dozi od 375 (mg/m2)/tjedan kroz 4 tjedna. Podjednako je učinkovit
kao i ciklofosfamid u postizanju remisije u granulomatozi s poliangiitisom
(Wegener) ili mikroskopskom poliangiitisu.
• Metotreksat u tjednim dozama do 25 mg/tjedan može poslužiti za indukciju
remisije u bolesnika s granulomatozom s poliangiitisom (Wegener) koji
nisu neposredno životno ugroženi ili ne podnose ciklofosfamid. Isto tako,
može poslužiti za održavanje remisije nakon indukcije ciklofosfamidom.
Kontraindiciran je kod bubrežnog zatajivanja ili kronične bolesti jetre.
• Azatioprin u dozi od 2 (mg/kg)/dan. Manje djelotvoran u liječenju aktivne bolesti,
ali može poslužiti za održavanje remisije nakon indukcije ciklofosfamidom.
• Mikofenolat mofetil 1000 mg bid. Manje djelotvoran od azatioprina u održavanju
remisije, ali je opcija u bolesnika koji ne mogu uzimati ili koji su imali relaps s
metotreksatom ili azatioprinom.
• Plazmafereza može imati dodatnu ulogu u liječenju brzo progresivnog
glomerulonefritisa.
Opširnije vidi u Langford CA, Fauci AS: The Vasculitis

Syndromes, Pogl. 385, str. 2179; HPIM-19.
160 Ankilozni spondilitis
DEFINICIJA
Ankilozni spondilitis (AS) pripada obitelji spondiloartropatija koje uključuju
reaktivni artritis (Pogl. 162), psorijatični artritis (Pogl. 161), enteropatski
artritis (Pogl. 165) juvenilni artritis (juvenilini spondiloartritis) i nediferencirani
spondiloartritis. Klasifikacijski kriteriji koji se baziraju na glavnim kliničkim
obilježjima aksijalnog spodniloartritisa (Tbl. 160-1) i perifernog spondiloartritisa
Ankilozni spondilitis POGLAVLJE 160 855
TABLICA 160-1 K RITERIJI ASAS-A ZA KLASIFIKACIJU AKSIJALNOG

SPONDILOARTRITISA (ZA PACIJENTE S KRIŽOBOLJOM ≥3 MJESECA
PRIJE 45. GODINE ŽIVOTA)a
Sakroileitis na radiološkim
HLA-B27 plus ≥ 2 druga obilježja
pretragama plus / ili
SpA
≥1 obilježja SpA
Sakroileitis na radiološkim Obilježja SpA
pretragama
• Aktivna (akutna) upala na MR vrlo • Upalna križoboljad
sugestivna za sakroileitis u sklopu • Artritise
SpAb
• Entezitis (pete)f
i/ili • Uveitis anteriorg
• Definitivni radiografski sakroileitis • Daktilitise
prema modificiranim njujorkškim • Psorijazae
kriterijimac
• Crohnova bolest ili ulcerozni kolitise
• Dobar odgovor na NSARh
• Obiteljska anamneza na SpAi
• HLA-B27
• Povišeni CRPj
a
Senzitivnost 83%, specifičnost 84%. Sami radiološki kriteriji (sakroileitis) imaju
senzitivnost 66% i specifičnost 97%.
b
Edem i/ili osteitis koštane srži na kratkoj tau inverzno rekonstruiranoj slici (STIR)
ili T1 slici pojačanoj pomoću gadolinija.
c
Bilateralni stupnja ≥2 ili unilateralni stupanj 3 ili 4.
d
Kriterije pogledajte u tekstu.
e
Prošli ili sadašnji, dijagnosticiran od strane liječnika.
f
Prošla ili trenutno prisutna bol ili osjetljivost na dodir kod pregleda hvatišta Ahilove
tetive za kalkaneus ili plantarnu fasciju.
g
Prošla ili sadašnja, potvrđena od strane oftalmologa.
h
Značajno poboljšanje križobolje za 24-48 h nakon pune doze NSAR.
i
Rođaci u prvom ili drugom koljenu s ankiloznim spondilitisom (AS), psorijazom,
uveitisom, reaktivnim artritisom (ReA), ili upalnom bolesti crijeva (IBD).
j
Nakon isključenja drugih uzroka povišenog CRP.
Kratice: ASAS = Assessment of Spondyloarthritis International Society; CRP =
C-reaktivni protein; SpA = spondiloartritis.
Izvor: M Rudwaleit i sur.: Ann Rheum Dis 68:777, 2009. Copyright 2009, s dozvolom
BMJ Publishing Group Ltd.
(Tbl. 160-2) pomažu u otkrivanju bolesti u ranoj fazi. AS je kronična progresivna

upalna bolest aksijalnog skeleta sa sakroileitisom (obično bilateralni) koji predstavlja
najbitnije obilježje. Periferni zglobovi i ekstraartikularne strukture također mogu
biti zahvaćeni. Najčešće se javlja u drugoj ili trećoj dekadi, češće u muškaraca; jaka je
povezanost sa antigenima histokompatibilnosti HLA-B27.
KLINIČKA SLIKA
• Bol u leđima i ukočenost: ne popušta u ležećem položaju, često se javlja noću i tjera
bolesnika na ustajanje iz kreveta, pogoršava se ujutro, poboljšava se razgibavanjem,
počinje podmuklo, traje >3 mjeseca (često se naziva “upalna križobolja”).
TABLICA 160-2 KRITERIJI ASAS-a ZA PERIFERNI SPONDILOARTRITISa

ili
Artritisb plus Entezitis
Jedan ili više od navedenih:
• Uveitis
• Psorijaza
• Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis
ILI dva ili više od navedenih:
• Artritis
• Entezitis
• Daktilitis
• Upalna križobolja ikad
• Obiteljska anamneza pozitivna na SpA
a
Senzitivnost 79.5%, specifičnost 83.3%.
b
Periferni artritis, obično pretežno donji ekstremiteti i/ili asimetrični.
Kratice: ASAS = Assessment of Spondyloarthritis International Society; SpA =
spondiloartritis.
Izvor: M Rudawaleit i sur.: Ann Rheum Dis 70:25, 2011.
• Ekstraaksijalni artritis: zahvaća kukove i ramena u 25–35%, a druge periferne

zglobove u do 30% slučajeva, obično asimetrično.
• Bol u prsima: zbog zahvaćenosti skeleta prsnog koša i hvatišta mišića.
• Izvanzglobna/jukstaartikularna bol: zbog “entezitisa”: upala hvatišta tetiva i
ligamenata za kost; često zahvaća veliki trohanter, ilijačne kriste, tuberozitas
ishijadične kosti, tibijalne tuberkule, kalkaneus (pete).
• Izvanzglobne manifestacije: akutni anteriorni uveitis u oko 40% bolesnika, aortitis,
aortna insuficijencija, upalna bolest crijeva, smetnje srčane provodnje, amiloidoza,
obostrana fibroza gornjih plućnih režnjeva.
• Opći simptomi: mogu se pojaviti vrućica, umor, gubitak tjelesne težine.
• Neurološke komplikacije: posljedica su prijeloma/pomaka kralježnice (mogu nastati
čak i pri manjoj traumi), atlantoaksijalne subluksacije, (može dovesti do kompresije
kralježnične moždine), sindroma „cauda equina“.
FIZIKALNI PREGLED
• Osjetljivost na dodir iznad zahvaćenih zglobova
• Smanjeno širenje prsnog koša
• Ograničeno savijanje (fleksija) slabinske kralježnice prema naprijed (Schoberov test)
• Ubrzana SE i povišena razina CRP-a (C-reaktivni protein) kod većine bolesnika.
• Blaga anemija.
• Negativni reumatoidni faktor i ANA.
• HLA-B27 može biti koristan u bolesnika s upalnom križoboljom, ali negativnim
rendgenskim nalazima.
• Radiološki nalazi: U ranom stadiju mogu biti uredni. Sakroilijačni zglobovi:
promjene su obično simetrične; koštane erozije s “lažnim proširenjima”, a kasnije
fibroza i ankiloza. Kralježnica: kralješci poprimaju oblik četverokuta (“kvadratasti
kralješci”), sindezmofiti; okoštavanje vezivnog prstena i prednjeg uzdužnog
ligamenta dovodi do kralježnice poput “bambusova štapa”. Mjesta entezitisa
mogu okoštati i postati vidljiva na RTG snimci. MR je metoda izbora kad
standardni radiogrami ne otkrivaju sakroilijačne promjene, a može prikazati ranu
intraartikularnu upalu, promjene hrskavice i edem koštane srži.
Psorijatični artritis POGLAVLJE 161 857
DIJAGNOZA (TablICA 160-1)

Diferecijalna dijagnoza
Osteoartritis/spondiloza, degenerativne bolesti diska, istegnuće mišića, fibromialgija,
metaboličke bolesti, infekcije ili maligne bolesti kao uzroci bolova u leđima; difuzna
idiopatska skeletalna hiperostoza.
LIJEČENJE ANKILOZNI SPONDILITIS

• Važan je program vježbanja za održavanje držanja i pokretljivosti.
• NSAR su lijekovi prve linije, korisni za većinu bolesnika.
• TNF-modulirajući lijekovi (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab,
certolizumab pegol) poboljšavaju aktivnost bolesti i funkcionalnost, smanjuju
edem koštane srži na MR. Obično se uvode u aktivnoj bolesti nakon neuspjeha
s 2 različita NSAR.
• Sekukinumab, IL-17A antagonist, smanjuje znakove i simptome aktivne bolesti.
• Sulfasalazin 2–3 g/d je slabog učinka osim za periferni artiritis.
• Metotreksat koji se dosta koristio nije pokazao nikakvu dobrobit.
• Nema dokumentiranog terapijskog učinka sistemskih glukokortikoida.
• Intra-artikularni glukokoritkoidi za perzistentni entezitis ili periferni sinovitis;
okularni glukokoritkoidi za uveitis su ponekad potrebni uz sistemsku
imunosupresiju, kirurški zahvati za ozbiljno zahvaćene i deformirane zglobove.
Opširnije vidi u Taurog JD, Carter JD: The Spondyloar-

thritides, Pogl. 384, str. 2169, u HPIM-19.
161 Psorijatični artritis
DEFINICIJA
Psorijatični artritis je kronični upalni artritis koji pogađa 5–42% ljudi s
psorijazom. Neki pacijenti, osobito oni sa spondilitisom, imati će HLA-B27
antigen histokompatibilnosti. Pojava psorijaze obično prethodi razvoju bolesti na
zglobovima; u otprilike 15–20% bolesnika razvije se artritis prije pojave promjena na
koži. Promjene na noktima ima 90% bolesnika s psorijatičnim artritisom.
TIPOVI ZAHVAĆENOSTI ZGLOBOVA

Postoji pet tipova zahvaćenosti zglobova kod psorijatičnog artritisa.
• Asimetrični oligoartritis: često zahvaća distalne interfalangealne/proksimalne
interfalangealne (DIP/PIP) zglobove šaka i stopala, koljena, ručnih zglobova,
gležnjeva: “kobasičasti prsti” mogu biti prisutni, reflektiraju upalu tetivnih ovojnica.
• Simetrični poliartritis (40%): nalikuje reumatoidnom artritisu, ali je reuma faktor
negativan, nema reumatoidnih čvorića.
• Pretežno zahvaćeni DIP zglobovi (15%): visoka učestalost povezanosti s

psorijatičnim promjenama noktiju.
• “Mutilirajući artritis” (3–5%): agresivni, destruktivni oblik artritisa s ozbiljnim
deformacijama zglobova i resorpcijama kosti.
• Spondilitis i/ili sakroileitis: zahvaćenost aksijalnog skeleta prisutna je u 20–40%
pacijenata s psorijatičnim artritisom; može nastati bez perifernog artritisa.
• Negativni testovi za reumatoidni faktor.
• Hipoproliferativna anemija, ubrzana sedimetacija eritrocita (SE).
• Hiperuricemija može biti prisutna.
• U slučaju galopirajuće bolesti treba posumnjati na HIV.
• Sinovijalna tekućina je upalnog tipa, a nalaz biopsije nespecifičan.
• Radiološki nalazi pokazuju erozije na rubovima zglobova, koštanu ankilozu,
resorpciju kosti na distalnim falangama poput čuperka , deformacija poput “olovke u
čaši” (proliferacija kosti na bazi distalne falange s klinastom proksimalnom falangom),
aksijalni skelet s asimetričnim sakroileitisom, asimetrični nemarginalni sindezmofiti.
DIJAGNOZA (TablICA 161-1)
LIJEČENJE PSORIJATIČNI ARTRITIS

• Usklađena terapija usmjerena na kožu i zglobove..
• Edukacija bolesnika, fizikalna i radna terapija.
• TNF modulirajući lijekovi (etanercept, infliksimab, adalimumab, golimumab,
certolizumab pegol) mogu poboljšati zglobnu bolest i odgoditi radiološku
progresiju bolesti.
TABLICA 161-1 KLASIFIKACIJSKI KRITERIJI ZA PSORIJATIČNI ARTRITISa

Da bi se primjenili CASPAR kriteriji, bolesnik mora imati upalnu zglobnu
bolest (zglob, kralježnica ili enteze) s ≥3 bodova iz bilo koje od slijedećih
pet kategorija:
1. Dokaz trenutne psorijaze,b, c psorijaza u osobnoj ili obiteljskoj anamenzid
2. Tipična psorijatična distrofija noktijue na trenutnom fizikalnom pregledu
3. Negativni reumatoidni faktor
4. Trenutni daktilitis ili daktilitis u anamnezi evidentiran od strane reumatologa
5. Radiološki dokazi stvaranja jukstaartikularne nove kostig na šakama ili
stopalima
a
Specifičnost 99% i senzitivnost 91%.
b
Trenutna psorijaza dobija 2 boda; sva druga obilježja nose 1 bod.
c
Psorijaza kože ili vlasišta prisutna u vrijeme pregleda prema prosudbi reumatologa
ili dermatologa.
d
Obiteljska anamneza pozitivna na psorijazu u rođaka u prvom ili drugom koljenu.
e
Oniholiza, stvaranje udubina ili hiperkeratoza.
f
Oteklina cijelog prsta.
g
Slabo definirane osifikacije blizu zglobnih rubova koje isključuju stvaranje osteofita.
Izvor: Taylor W i sur.: Classification criteria for psoriatic arthritis (CASPAR).
Development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum,
54:2665, 2006.
Reaktivni artritis POGLAVLJE 162 859
• Ustekinumab (anti-IL-12/23 p40 monoklonsko protutijelo) je učinkovit za kožnu

i zglobnu bolest.
• Apremilast (inhibitor fosfodiesterase 4) poboljšava stanje kože i zglobova.
• Sekukinumab, IL-17A antagonist, poboljšava aktivnost bolesti i može se koristiti
za umjerenu do tešku psorijazu s plakovima.
• NSAR.
• Intraartikularne injekcije steroida–korisne su u određenim slučajevima. Sistemski
glukokortikoidi se rijetko koriste jer mogu izazvati pogoršanje kožne bolesti
nakon smanjenja lijeka.
• Učinkovitost soli zlata i antimalarika je dvojbena.
• Sulfasalazin 2–3 g/d ima kliničku učinkovitost, ali ne spriječava erozije zglobova
Učinkovitost soli zlata i antimalarika je dvojbena.
• Metotreksat 15 mg/tjedno ne poboljšava sinovitis, ali poboljšava kožnu bolest i
može utjecati na simptome bolesti.
• Leflunomid može biti koristan za promjene na koži i zglobovima.

162 Reaktivni artritis
DEFINICIJA
Reaktivni artritis (ReA) predstavlja akutni nepurulentni artritis kao komplikaciju
infekcije negdje u organizmu. Ovaj termin se koristi primarno za spondiloartropatije
koje se javljaju nakon probavnih ili urogenitalnih infekcija
PATOGENEZA
Bakterije koje su definitivni okidač za ReA uključuju crijevne mikroorganizme
Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter species; i genitourinarne infekcije
sa Chlamydiom trachomatis; postoje dokazi koji uključuju i Clostridium difficile,
pojedine toksikogene Escherichie coli, a moguće i druge uzročnike.
KLINIČKA SLIKA
Prosječna dob pacijenata je 18–40 godina. Omjer muškaraca i žena nakon crijevne
infekcije je 1:1; međutim, reaktivni artritis dobiven genitourinarnim putem uglavnom
se viđa kod mladih muškaraca. U većini slučajeva, anamneza otkriva simptome
genitourinarne ili gastrointestinalne infekcije 1–4 tjedna prije pojave drugih simptoma.
Opći simptomi: umor, slabost, povišena temperatura, gubitak tjelesne težine.
Artritis: obično akutni, asimetrični, oligoartikularni, pretežito zahvaća donje
ekstremitete, može se pojaviti sakroileitis.
Entezitis: česte su upale u području hvatišta tetiva i ligamenata za kost; daktilitis ili
“kobasičasti prst,” plantarni fasciitis i tendinitis Ahilove tetive.
Očni simptomi: konjunktivitis, obično blagi; uveitis, keratitis i optički neuritis su
rijetka pojava.
Uretritis: povremeno iscjedak, a može biti i asimptomatski.

Druge urogenitalne manifestacije: prostatitis, cervicitis, salpingitis.
Mukokutane lezije: bezbolne lezije na glansu penisa (balanitis circinata) i oralnoj
sluznici u otprilike trećine pacijenata; keratoderma blennorrhagica: kožne vezikule
koje postaju hiperkeratotične, najčešće na tabanima i dlanovima.
Neuobičajene manifestacije: pleuroperikarditis, aortna regurgitacija, neurološke
manifestacije, sekundarna amiloidoza.
Reaktivni artritis može biti povezan ili može biti prvi znak i simptom HIV-a.
• Pretrage na uzročnu infekciju putem kultura, serologije, molekularnih metoda
kako nalaže klinička slika.
• Reumatoidni faktor i ANA su negativni.
• Mogu biti izražene blaga anemija, leukocitoza i ubrzana SE.
• Povezanost s HLA-B27 je prvotno bila precijenjena jer nedavne studije pokazuju
prevalenciju <50%. Može biti od pomoći u atipičnim slučajevima i može imati
prognostički značaj.
• Probir (pretraživanje ili skrining) na HIV treba izvršiti kod svih bolesnika.
• Analiza sinovijalne tekućine—često po upalnom tipu; negativne na kristale ili infekcije.
• Radiogrami—erozije se mogu vidjeti s foramiranjem nove periostalne kosti,
osifikacije enteza, sakroileitis (često unilateralni).
Uključuje septički artritis (gram +/–), gonokokni artritis, kristalni artritis, psorijatični artritis.
LIJEČENJE REAKTIVNI ARTRITIS

• Kontrolirane studije nisu dokazale nikakav povoljni učinak antibiotika u
reaktivnom artritisu. Brzo liječenje akutnog klamidijskog uretritisa može
spriječiti posljedični reaktivni artritis.
• NSAR (tj. indometacin 25–50 mg PO tri puta dnevno) koristi većini bolesnika.
• Intra-artikularni glukokortikoidi.
• Sulfasalazin do 3 g/d u podijeljenim dozama može pomoći nekim bolesnicima
kod perzistentnog artritisa.
• Imunosupresivi, kao azatioprin (1–2 [mg/kg]/d) ili metotreksat (7.5–15 mg/
tjedno) mogu se razmotriti kod iscrpljujuće bolesti tvrdokorne na druge oblike
liječenja; kontraindicirani su kod oboljelih od HIV-a.
• Inhibitori čimbenika nekroze tumora (anti-TNF) mogu doći u obzir kod teških
kroničnih slučajeva.
• Za uveitis mogu biti potrebni lokalni ili sistemski glukokortikoidi.
ISHOD
Artritis obično traje 3–5 mjeseci; recidivi akutnih simptoma su česti. Kronični
zglobni simptomi perzistiraju u 15% slučajeva zajedno s invalidnošću.

Osteoartritis POGLAVLJE 163 861
163 Osteoartritis
DEFINICIJA
Osteoartritis (OA) je poremećaj obilježen progresivnim propadanjem zgloba u
kojem sve strukture zgloba prolaze patološke promjene. Patološki nužni uvjet za OA
je gubitak hijaline zglobne hrskavice udružen s povećanjem čvrstoće i sklerozom
subhondralne kosti, izrastanjem osteofita na rubovima zgloba, napetosti zglobne
kapsule i slabosti mišića koji premošćuju zglob. Brojni su mehanizmi koji dovode do
OA, ali često je početni korak oštećenje zgloba uz nedostatak zaštitnih mehanizama.
EPIDEMIOLOGIJA
OA je najčešća bolest zglobova. Prevalencija OA izrazito korelira s dobi i značajno
je učestalija u žena u odnosu na muškarce. Ozljeda i opterećenje zgloba su dva
najvažnija rizična faktora koja dovode do OA. Oni su pod utjecajem faktora koji
uključuju dob, ženski spol, rasu, genetske faktore, prehrambene čimbenike, traumu
zgloba, prethodno oštećenje, nepravilnost, proprioceptivni nedostatak i debljinu.
PATOGENEZA
Najranije promjene u OA se zbivaju u hrskavici. Dvije glavne komponente hrskavice
su kolagen tip 2 koji osigurava čvrstoću i proteoglikan agrekan. Hrskavicu u OA
karakterizira postepeni gubitak agrekana, povećanje kolagenog matriksa i gubitak
kolagena tipa 2 što dovodi do povećane ozljedivosti.
KLINIČKA SLIKA
OA može zahvatiti gotovo svaki zglob, no većinom zahvaća nosive i zglobove koji su često
izloženi opterećenju kao što su koljeno, kuk, kralježnica i zglobovi šaka. Od zglobova
šaka u pravilu su zahvaćeni distalni (DIP), proksimalni (PIP) interfalangealni zglobovi i
karpometakarpalni zglob (baza palca); bolest rijetko zahvaća metakarpofalangealni zglob.
Simptomi
• Bol se javlja u jednom ili više zglobova prilikom njihova opterećenja (dok se rjeđe
javlja u mirovanju ili noću)
• Može se pojaviti ukočenost zglobova nakon mirovanja ili jutarnja ukočenost, ali
obično traje kratko (<30 min)
• Gubitak pokretljivosti zgloba ili ograničenost funkcije zgloba
• Nestabilnost zgloba
• Deformacija zgloba
• Krepitacije (“pucketanje”) u zglobu
Fizikalni pregled
• Kronični monoartritis ili asimetrični oligo/poliartritis
• Tvrde ili “koštane” izbočine na rubnim plohama zgloba, npr. Heberdenovi čvorići
(DIP šake) ili Bouchardovi čvorići (PIP šake)
• Blagi sinovitis s hladnim izljevom u zglobu je moguć, no to je rijetka pojava
• Krepitacije—čujno škripanje ili pucketanje unutar zgloba pri pasivnim ili aktivnim
kretnjama
• Deformacija, npr. OA koljena može zahvatiti medijalne, lateralne ili patelofemoralne
dijelove i dovesti do varusnih ili valgusnih deformacija
• Ograničenost kretnji, npr. ograničenje unutarnje rotacije zgloba kuka
• Objektivni neurološki ispadi mogu se zamijetiti kada su zahvaćeni zglobovi kralježnice
(mogu zahvatiti intervertebralne diskove, apofizealne zglobove i paraspinalne ligamente)
• Rutinski laboratorijski nalazi obično su uredni (unutar normalnih referentnih vrijednosti).
• SE je obično u granicama normalnih vrijednosti no, može biti i ubrzana u bolesnika
sa sinovitisom.
• Reumatoidni faktor i ANA su negativni.
• Zglobna tekućina je blijedožute (slamnate) boje, viskozna; leukocita ima <1000/
μL; analiza zglobne tekućine važna je za isključivanje artritisa izazvanog taloženjem
kristala i infekcije (septički artritis).
• Radiološke snimke mogu u početku biti uredne, ali kako bolest napreduje snimke
mogu otkriti suženje zglobne pukotine, subhondralnu sklerozu, subhondralne ciste
i osteofite. Erozije se razlikuju od onih kod reumatoidnog i psorijatičnog artritisa
jer se javljaju subhondralno uzduž središnjeg dijela zglobne plohe.
DIJAGNOZA
Obično se postavlja na osnovi lokalizacije zahvaćenih zglobova. Radiološke
promjene, uredni laboratorijski nalazi i analiza sinovijalne tekućine mogu biti od
pomoći ukoliko znakovi upućuju na upalni artritis.
Osteonekroza, Charcotov zglob, reumatoidni artritis, psorijatični artritis, artritisi
inducirani kristalima.
LIJEČENJE OSTEOARTRITIS
• Cilj liječenja—ublažiti bol i gubitak tjelesnih funkcija svesti na najmanju moguću mjeru.
• Nefarmakološke mjere su usmjerene na promjenu opterećenja oko zahvaćenog
zgloba—uključuju edukaciju bolesnika, smanjenje tjelesne težine, pravilnu
upotrebu štapa i drugih pomagala, izometrične vježbe za jačanje mišića oko
zahvaćenih zglobova, udlage/ortoze za ispravljanje nepravilnosti.
• Lokalna primjena kreme s kapsaicinom može ublažiti bolove u zglobovima šaka
i koljenom zglobu.
• Paracetamol—najčešće korišteni analgetik, oprez zbog hepatotoksičnosti.
• NSAR, inhibitori COX-2—gastrointestinalna, bubrežna i kardiovaskularna
toksičnost; potrebno je procijeniti individualni rizik i dobrobit.
• NSAR za lokalnu primjenu—manje GI i sistemskih nuspojava; mogu izazvati iritaciju kože
• Opioidni analgetici—dolaze u obzir kod određenih bolesnika čiji su simptomi
neadekvatno kontrolirani drugim mjerama i koji se ne mogu podvrgnuti
operativnom zahvatu; ovisnost je potencijalni rizik.
• Intraartikularni glukokortikoidi—mogu osigurati karakteristično olakšanje koje
je obično kratkotrajno.
• Intraartikularni hijaluronin—može se davati bolesnicima sa simptomatskim OA
koljena i kuka, ali je sporno je li učinkovitiji od placeba.
• Glukozamin i hondroitin—veliki raspon istraživanja nije pokazao njihovu
učinkovitost u olakšanju boli; nedavne smjernice ne preporučuju primjenu.
• Sistemski glukokortikoidi—nemaju mjesta u liječenju OA.
• Artroskopska resekcija i ispiranje—randomizirana istraživanja nisu pokazala veći
učinak na olakšanje boli ili invalidnost u usporedbi s placebom ili bez liječenja.
• Kirurški postupak zamjene zgloba umjetnim može se razmotriti u bolesnika s
uznapredovalim OA koji dovodi do nepodnošljivih bolova i gubitka funkcije
zgloba kod bolesnika u kojih je agresivna farmakoterapija bila bezuspješna.
Ulozi, pseudoulozi i srodne bolesti POGLAVLJE 164 863
Opširnije vidi u Felson DT: Osteoarthritis, Pogl. 394, str.

2226, u HPIM-19.
164 Ulozi, pseudoulozi i srodne bolesti
GIHT (ULOZI)
DEFINICIJA
Ulozi (giht) je metabolička bolest koja najčešće pogađa muškarce srednje i starije životne
dobi i žene u postmenopauzalnom razdoblju. Hiperuricemija je biološko obilježje gihta.
Kada postoji hiperuricemija, plazma i ekstracelularne tekućine postaju prezasićene
mokraćnom kiselinom koja se u određenim uvjetima može pretvoriti u kristale i prouzročiti
spektar kliničkih manifestacija koje se mogu pojaviti pojedinačno ili u kombinaciji.
PATOGENEZA
Mokraćna kiselina je krajnji produkt razgradnje purinskih nukleotida; njezina
proizvodnja je usko povezana s metaboličkim putem purina, gdje je intracelularna
koncentracija 5-fosforibozil-1-pirofosfata (PRPP) glavna odrednica brzine biosinteze
mokraćne kiseline. Mokraćna kiselina izlučuje se prvenstveno bubrezima mehanizmom
glomerularne filtracije, tubularne sekrecije i reapsorpcije. Hiperuricemija može
zato nastati kod svih stanja koja dovode do prekomjernog stvaranja ili smanjenog
izlučivanja mokraćne kiseline ili kombinacijom tih dviju pojava.
AKUTNI URIČNI ARTRITIS

Kristale mononatrijeva urata (MNU) koji se nalaze u zglobu fagocitirali su leukociti;
oslobađanje upalnih medijatora i lizosomskih enzima privlači dodatne fagocite u
zglob pa dolazi do upale sinovije.
KLINIČKA SLIKA
Akutni artritis: najčešće je rana klinička manifestacija gihta. Obično u početku
zahvaća jedan zglob, ali može biti poliartikularan u narednim epizodama. Prvi
metatarzofalangealni zglob (podagra) je često zahvaćen. Akutni giht često započinje
u noću s izrazitom boli, oticanjem, toplinom i mekoćom zgloba. Napad gihta
obično spontano popušta nakon 3-10 dana. Premda neki bolesnici mogu imati
jedan napad, većina bolesnika ima ponavljajuće epizode s različito dugim periodima
bez simptoma gihta između napada. Napad akutnog gihta može biti potaknut
neumjerenošću u načinu prehrane, traumom, operativnim zahvatom, prekomjernim
unosom alkohola, terapijom koja smanjuje razinu urične kiseline u serumu i teškim
bolestima kao što su infarkt miokarda i moždani udar.
Kronični artritis: dio bolesnika s gihtom može imati kronični asimetrični sinovitis;
rijetko može biti jedina manifestacija gihta. Također se može manifestirati pojavom
periartikularnih tofa (depoziti kristala MNU okruženi opsežnom staničnom upalom
od orijaških stanica). Javlja se kod dugotrajnog gihta.
Vanzglobni tofi: često se javljaju u olekranonskoj burzi, heliksu i anteheliksu uške, na
ulnarnoj strani podlaktice i Ahilovoj tetivi.
Tenosinovitis
Uratna nefroza: odlaganje kristala MNU u bubrežnom intersticiju i piramidama. Može
dovesti do kronične bubrežne insuficijencije.
Akutna urična nefropatija: reverzibilni uzrok akutnog bubrežnog zatajenja nastalog zbog
nakupljanja urata u tubulima; posebno su ugroženi onkološki bolesnici koji primaju citostatike.
Urična nefrolitijaza: odgovorna je za 10% bubrežnih kamenaca u SAD-u.
DIJAGNOZA
• Analiza sinovijalne tekućine: analizu sinovijalne tekućine potrebno je učiniti za potvrdu
gihta i u slučaju kada klinički nastup značajno govori u prilog gihta; aspiracija tekućine
iz zgloba i nalaz unutarstaničnih i izvanstaničnih igličastih kristala MNU s negativnim
ogibom (difrakcijom) svjetlosti pod polarizacijskim mikroskopom. Da bi se isključila
infekcija potrebno je dobiveni aspirat obojiti po Gramu i nasaditi kulture. Kristali MNU
mogu se također dokazati u kronično zahvaćenim zglobovima ili depozitima tofa.
• Mokraćna kiselina u serumu: normalna vrijednost ne isključuje giht.
• Mokraćna kiselina u urinu: izlučivanje >800 mg/dan mokraćne kiseline uz
uobičajenu prehranu bez uzimanja lijekova koji mogu izazvati prekomjerno
stvaranje ukazuje na hiperuricemiju.
• Probir (skrining) na rizične faktore i posljedice: analiza urina; kreatinin u serumu,
testovi jetrene funkcije, glukoza i lipidi; kompletna krvna slika.
• Ako se sumnja na prekomjerno stvaranje mokraćne kiseline može biti indicirano
i mjerenje aktivnosti enzima hipoksantin gvanin fosforibozil transferaze (HGPRT)
u eritrocitima i PRPP-a.
• RTG snimke zglobova: mogu otkriti cistične promjene, erozije sa sklerotičnim
rubovima u uznapredovalom kroničnom artritisu.
• Ako se sumnja na nefrolitijazu uradite nativnu RTG snimku abdomena (kamenci su
često rendgenski vidljivi), po mogućnosti i intravensku urografiju (IVU).
• Kemijska analiza bubrežnih kamenaca.
Septički artritis, reaktivni artritis, bolest odlaganja kalcijeva pirofosfat dihidrata
(KPPD), reumatoidni artritis.
LIJEČENJE GIHT (ULOZI)

ASIMPTOMATSKA HIPERURICEMIJA
Budući da samo ~5% bolesnika s hiperuricemijom oboli od gihta, liječenje asimptomatske
hiperuricemije nije indicirano. Izuzetak su onkološki bolesnici koji primaju citostatike.
AKUTNI URIČNI ARTRITIS

Liječenje se primjenjuje samo radi simptomatskog olakšanja sve dok su napadi gihta
ograničeni i prolaze spontano. Za svakog bolesnika treba razmotriti toksični učinak terapije.
• Analgezija
• NSAR: ako nema kontraindikacija, to je terapija izbora.
• Kolhicin: učinkovit samo unutar prva 24 h od napada; predoziranje može dovesti do
nuspojava potencijalno opasnih po život; kontraindiciran je u bolesnika s bubrežnim
zatajenjem, citopenijom, kada su vrijednosti jetrenih enzima u serumu >2 puta od
normalnih, kod sepse. PO—0.6 mg svakih 8 sati s postupnim smanjivanjem doze ili 1.2 mg,
a zatim 0.6 mg unutar sat vremena s kasnijim doziranjem ovisno o terapijskom odgovoru.
• Intraartikularni glukokortikoidi: prije primjene potrebno je isključiti septički artritis.
• Sistemski glukokortikoidi: mogu se kratkotrajno davati bolesnicima s
poliartikularnim gihtom kod kojih su kontraindicirane druge metode liječenja, a
isključena je infekcija zgloba ili sistemska infekcija.
• Istražuje se primjena anakinre i drugih blokatora interleukina-1β, međutim
njihova primjena nije široko rasprostranjena u kliničkoj praksi.
Ulozi, pseudoulozi i srodne bolesti POGLAVLJE 164 865
LIJEKOVI ZA SNIŽAVANJE KONCENTRACIJE MOKRAĆNE KISELINE

(ANTIHIPERURICEMICI)
Indikacije za uvođenje ovih lijekova su učestali recidivi akutnog uričnog artritisa,
poliartikularni urični artritis, giht koji dovodi do stvaranja tofa, bubrežni kamenci,
profilaksa kod davanja citostatika. Ovi se lijekovi ne smiju uvoditi u vrijeme napadaja
akutnog gihta. Početak ove terapije može izazvati naglo pogoršanje; u tom se slučaju
u bolesnika bez kontraindikacija preporučuje istodobno dati i kolhicin PO 0.6 mg na
dan dok mokraćna kiselina ne bude <5.0 mg/dL, a zatim lijek ukinuti.
1. Inhibitori ksantin oksidaze (alopurinol, febuksostat): Smanjuju stvaranje
mokraćne kiseline. Dozu alopurinola treba smanjiti kod bubrežne insuficijencije.
Oba lijeka imaju nuspojave i interakcije s drugim lijekovima.
2. Urikozurici (probenecid, sulfinpirazon): pojačavaju izlučivanje mokraćne
kiseline inhibicijom njene tubularne reapsorpcije; neučinkoviti su kod bubrežne
insuficijencije; ne smiju se davati bolesnicima starijim od 60 god., onima s
bubrežnim kamencima, tofima, u slučaju povećanog izlučivanja mokraćne
kiseline urinom te bolesnicima koji primaju citostatike.
3. Peglotikaza: rekombinantna urikaza koja snižava razinu mokraćne kiseline oksidirajući
urate u alantoin. Ima rizik od teških infuzijskih reakcija. Primjena je opravdana jedino
u bolesnika s kroničnim tofičnim artritisom koji je tvrdokoran na uobičajenu terapiju.
PSEUDOGIHT [BOLEST ODLAGANJA KRISTALA KALCIJEVA PIROFOSFAT

DIHIDRATA (KKPD)
Bolest odlaganja kristala kalcijeva pirofosfat dihidrata (KKPD) očituje se kao akutna
i kronična upala zglobova i pretežno pogađa starije osobe. Najčešće zahvaća koljeno
i druge velike zglobove. Nakupine kalcija u zglobnoj hrskavici (hondrokalcinoza)
mogu se vidjeti na rendgenskim snimkama, no ne izazivaju uvijek simptome.
KKPD je najčešće idiopatska bolest ali može biti udružena i s drugim stanjima (Tbl. 164-1).
Smatra se da se kristali KKPD ne stvaraju u sinovijalnoj tekućini, već vjerojatno sa zglobne
hrskavice dospijevaju u zglobni prostor gdje ih neutrofili fagocitiraju i pokreću upalni odgovor.
KLINIČKA SLIKA
• Akutni KKPD artritis (“pseudogiht”): najčešće je zahvaćen zglob koljena, ali može
biti i poliartikularni oblik u 2/3 slučajeva; zahvaćeni zglob je eritematozan, otečen,
topao i bolan. Većina bolesnika ima hondrokalcinozu.
• Kronična artropatija: za nju su karakteristične progresivne degenerativne promjene
u više zglobova; može nalikovati osteoartritisu (OA). Na bolest odlaganja KKPD
može ukazati tipična raspodjela zahvaćenih zglobova uključujući koljeno, ručni
zglob, metakarpofalangealni (MCP) zglob, kuk i ramena
• Simetrični proliferativni sinovitis: karakteristična nasljedna sklonost s ranim
početkom bolesti; klinički nalikuje reumatoidnom artritisu..
TABLICA 164-1 STANJA POVEZANA S BOLESTI ODLAGANJA KPPD

Starenje
Popratne bolesti
Primarni hiperparatireoidizam
Hemokromatoza
Hipofosfatazija
Hipomagnezijemija
Kronični giht
Postmeniscektomija
Gitelmanov sindrom
Epifizna displazija
• Kalcifikacija intervertebralnih diskova i ligamenata

• Spinalna stenoza
DIJAGNOZA
• Analiza sinovijalne tekućine—nalaz kristala KKPD koji izgledaju kao kratki tupi štapići,
romboidi ili kockice slabo pozitivne difrakcije na polarizacijskom mikroskopu.
• Rendgenski snimak zgloba može otkriti hondrokalcinozu i degenerativne promjene
(suženi zglobni prostori, subhondralna skleroza/ciste).
• Kod bolesnika <50 godina treba uzeti u obzir sekundarne uzroke odlaganja KKPD.
OA, RA, ulozi, septički artritis.
LIJEČENJE PSEUDOGIHT
• NSAR—kada nisu kontraindicirani.
• Intraartikularna primjena glukokortikoida.
• Kolhicin (promjenljiva učinkovitost).
HIDROKSIAPATITNA ARTROPATIJA
Apatit je primarni mineral normalne strukture kostiju i zubi. Patološko nakupljanje
može se pojaviti u velikom broju kliničkih slučajeva (Tbl. 164-2). Apatit je važan
faktor u nastanku Milwaukeejskog ramena, destruktivne artropatije starijih osoba
koja pogađa ramena i koljena. Kristali HA su maleni; nakupine se boje grimizno
po Wrightu a svijetlocrveno alizarinom S. Konačni dokaz zahtijeva elektronsku
mikroskopiju ili metode difrakcije rendgenskih zraka. Radiološki nalazi oponašaju
bolest odlaganja KKPD. Liječenje: NSAR, ponavljane aspiracije zgloba, pošteda
zahvaćenog zgloba.
TABLICA 164-2 STANJA POVEZANA S HIDROKSIAPATITNOM ARTROPATIJOM

Starenje
Osteoartritis
Hemoragični izljevi u ramenom zglobu kod starijih osoba (Milwaukeeško rame)
Destruktivna artropatija
Tendinitis, burzitis
Tumorska kalcinoza (sporadični slučajevi)
Popratne bolesti
Hiperparatireoidizam
Mliječno-alkalni sindrom
Renalna insuficijencija/dugotrajna dijaliza
Bolesti vezivnog tkiva (npr. sistemska skleroza, idiopatski miozitis, SLE)
Heterotopična kalcifikacija nakon neuroloških incidenata (npr. moždani udar,
ozljeda kralježnične moždine)
Nasljednost
Burzitis, artritis
Tumorska kalcinoza
Progresivna osifikacijska fibrodisplazija
Ostale mišićno-koštane bolesti POGLAVLJE 165 867
BOLEST ODLAGANJA KALCIJEVA OKSALATA

Kristali kalcijeva oksalata mogu se taložiti u zglobove kod primarne oksaloze
(rijetkost) ili sekundarne oksaloze (komplikacija završnog stadija bubrežne bolesti).
Klinički sindrom sličan gihtu i pseudogihtu. Liječenje: djelomično učinkovito.
Opširnije vidi u Schumacher HR, Chen LX: Gout and

Other Crystal-Associated Arthropathies, Pogl. 395, str.
2233 i Burns CM, Wortmann RL: Disorders of Purine
and Pyrimidine Metabolism, Pogl. 431e, u HPIM-19.
165 Ostale mišićno-koštane bolesti
ENTEROPATSKI ARTRITIS
I periferni i aksijalni artritis mogu biti povezani s upalnim bolestima crijeva (IBD =
inflammatory bowel diseases) kao što su ulcerozni kolitis ili Crohnova bolest. Artritis
se može javiti prije ili nakon pojave crijevnih simptoma. Periferni artritis se javlja u
napadima, asimetričan je, a najčešće zahvaća koljeno i gležanj. Napadi obično traju
nekoliko tjedana nakon čega se karakteristično potpuno povuku bez posljedičnih
oštećenja zglobova. Entezitis (upala hvatišta tetiva i ligamenata za kost) se može
očitovati kao “kobasičasti prst”, tendinitis Ahilove tetive i plantarni fasciitis. Zahvaćenost
kralježnice može se očitovati kao spondilitis i/ili sakroileitis (često simetričan).
Laboratorijski nalazi su nespecifični; reumatoidni faktor (RF) negativan; HLA-B27 je
pozitivan u 70% bolesnika s IBD i aksijalnom bolesti, ali i u <15% bolesnika s IBD
i perifernim artritisom; rendgenske snimke perifernih zglobova obično su uredne;
aksijalni oblik se uglavnom ne može razlučiti od ankiloznog spondilitisa.
LIJEČENJE ENTEROPATSKI ARTRITIs

Usmjereno je na osnovnu IBD; liječenje Crohnove bolesti inhibitorima TNF-α
može poboljšati artritis; NSAR mogu ublažiti postojeće zglobne simptome ali
mogu ubrzati pogoršanje IBD; sulfasalazin može pomoći kod perifernog artritisa.
WHIPPLEOVA BOLEST
Artritis se javlja u do 75% slučajeva Whippleove bolesti i obično prethodi drugim
simptomima. Artritis je obično oligo- ili poliartikularan, simetričan i prolazan, ali može
postati kroničan. Simptomi koji potiču od zglobova reagiraju na antibiotsku terapiju.
NEUROPATSKA BOLEST ZGLOBOVA

Neuropatska bolest zglobova također poznata i pod nazivom Charcotov zglob je
teški oblik destruktivne artropatije koja pogađa zglobove koji su izgubili osjet za bol
i prostor. Može se pojaviti u sklopu šećerne bolesti, tabesa dorsalisa, siringomijelije,
amiloidoze, kod ozljeda kralježničke moždine ili perifernih živaca. Distribucija
ovisi o primarnoj bolesti. Izljevi u zglobovima obično nisu upalni, ali mogu biti
hemoragični. Radiološki se može otkriti pojačana resorpcija kosti ili pak stvaranje
nove kosti uz pomak (dislokaciju) i fragmentaciju kosti.
LIJEČENJE NEUROPATSKA BOLEST ZGLOBOVA

Stabilizacija zgloba; kirurško spajanje može poboljšati funkciju zgloba..
RECIDIVIRAJUĆI POLIHONDRITIS
Idiopatski poremećaj za kojeg su karakteristične recidivirajuće upale hrskavičnih struktura.
Glavne manifestacije su: zahvaćenost uha i nosa s visećim uhom i sedlastom deformacijom
nosa, upala i kolaps hrskavičnih prstenova dušnika i bronha te napadi asimetričnog
poliartritisa bez deformacija. Ostale manifestacije mogu biti skleritis, konjunktivitis, iritis,
keratitis, aortna regurgitacija, glomerulonefritis kao i ostala obilježja sistemskog vaskulitisa.
Bolest često počinje iznenada upalom hrskavice na 1–2 mjesta. Dijagnoza se postavlja
kliničkim pregledom, a može se potvrditi biopsijom zahvaćenih hrskavica.
LIJEČENJE RECIDIVIRAJUĆI POLIHONDRITIS

Glukokortikoidi (prednizon 40–60 mg/dan uz kasnije postupno smanjenje doze)
mogu suzbiti akutnu upalu i smanjiti težinu i učestalost recidiva bolesti. Citotoksične
lijekove treba davati u slučaju bolesti koja ne reagira na glukokortikoidnu
terapiju ili bolesnicima koji zahtjevaju visoke doze glukokortikoida. U slučaju jake
opstrukcije dišnih puteva nužna je traheotomija.
HIPERTROFIČNA OSTEOARTROPATIJA
Sindrom tvore periostalno stvaranje nove kosti, batičasti prsti i artritis. Najčešće se javlja kod
karcinoma pluća, ali također i kod određenih kroničnih oboljenja pluća i jetre; kongenitalnih
bolesti srca, pluća ili jetre kod djece; postoji idiopatski i obiteljski oblik bolesti. Simptomi se
javljaju u vidu pečenja i bolova uglavnom u distalnim udovima. Radiološke snimke pokazuju
zadebljanje periosta sa stvaranjem nove kosti na distalnim krajevima dugih kostiju.
LIJEČENJE HIPERTROFIČNA OSTEOARTROPATIJA

Potrebno je prepoznati i liječiti pridruženi poremećaj; simptome mogu ublažiti
acetilsalicilna kiselina, NSAR, drugi analgetici, vagotomija ili perkutana blokada živca.
FIBROMIALGIJA
Učestali poremećaj obilježen kroničnim, difuznim bolovima u mišićno-koštanom sustavu,
ukočenosti, parestezijom, poremećajem spavanja i brzim umaranjem s brojnim mjestima
posebno osjetljivim na dodir. Češće pogađa žene nego muškarce. Dijagnoza se postavlja
kliničkim pregledom; palpacijom se otkrivaju bolne točke u mekom tkivu, ali nema
fizikalnih i radioloških promjena na zglobovima kao ni laboratorijskih abnormalnosti.
LIJEČENJE FIBROMIALGIJA
Pregabalin, duloksetin i milnacipran pokazuju učinak kod fibromialgije. Triciklički
antidepresivi za poremećaj spavanja, lokalne mjere (primjena topline, masaža),
tjelesna aktivnost i kognitivno-bihevioralne mjere poboljšavaju san.
Ostale mišićno-koštane bolesti POGLAVLJE 165 869
REUMATSKA POLIMIALGIJA (RPM)

Klinički sindrom koji se očituje bolovima i jutarnjom ukočenošću ramenog obruča,
kukova ili vrata a traje >1 mjesec, ubrzanom SE i brzim odgovorom na niske doze
prednizona (10–20 mg/dan). Rijetko se javlja prije 50. godine života; češće u žena.
RPM se može pojaviti uz temporalni arteritis koji zahtjeva liječenje visokim dozama
prednizona. Dijagnostička obrada uključuje uzimanje detaljne anamneze kako se ne
bi previdio temporalni arteritis (Pogl. 159); određivanje SE; laboratorijske pretrage
kojim se isključuju drugi procesi koji obično zahtijevaju provjeru RF, ANA, KKS,
CPK, elektroforezu serumskih proteina; bubrežne, jetrene nalaze i testove štitnjače.
LIJEČENJE PMR
Bolesnici se brzo oporavljaju nakon primjene prednizona u dozi 10–20 mg/dan, ali
liječenje može potrajati mjesecima ili godinama.
OSTEONEKROZA (AVASKULARNA NEKROZA)

Bolest je posljedica propadanja stanica kosti, najvjerojatnije zbog prekida dotoka krvi.
Često se povezuje s glukokortikoidnom terapijom, bolestima vezivnog tkiva, traumom,
anemijom srpastih stanica, embolijom, uživanjem alkohola i HIV-om. Obično pogađa
glavu femura i humerusa, kondile femura i proksimalni dio tibije. Oba kuka zahvaća
u >50% slučajeva. Redovito se klinički očituje naglom pojavom bolova u pogođenom
zglobu. Rane promjene nisu vidljive na radiološkim snimkama, a najbolje se otkrivaju
pomoću MR. U kasnijim stadijima bolesti dolazi do kolapsa kosti (“znak polumjeseca”),
izravnavanja zglobnih površina i nestanka zglobnog prostora. Osteonekroza čeljusti je
rijetka pojava udružena s onkološkom terapijom (uključujući zračenje), infekcijom,
uzimanjem glukokortikoidne ili antiresorptivne terapije.
LIJEČENJE OSTEONEKROZA
Nejasna je korist od smanjenja tjelesne težine, kao i od uzimanja NSAR za liječenje
simptoma. Kirurški postupci za poboljšanje krvnog protoka mogu se razmotriti
u ranom stadiju bolesti, ali je njihova učinkovitost sporna; ugradnja umjetnog
zgloba je neizbježan zahvat kod uznapredovale bolesti zbog bolova koji ne
reagiraju na ostale terapijske postupke.
PERIARTIKULARNI POREMEĆAJI
BURZITIS
Upala tanke burzalne vreće koja okružuje tetive i mišiće iznad koštanih prominencija.
Najčešće su zahvaćene subakromijalna i velika trohanterična burza.
LIJEČENJE BURZITIS
Prevencija stanja koja mogu pogoršati bolest, mirovanje, NSAR te injiciranje
glukokortikoida lokalno.
TENDINITIS
Može zahvatiti praktički bilo koju tetivu, no najčešće pogađa tetivu manžete rotatora
ramena, naročito supraspinatusa. Bol je tupa i stalna, ali kad je tetiva potisnuta ispod
akromiona može biti akutna i oštra.
LIJEČENJE TENDINITIS
NSAR, injiciranje glukokortikoida lokalno i fizikalna terapija mogu biti od pomoći.
Ako dođe do rupture tetive manžete rotatora ili tetive bicepsa, često je nužan
kirurški zahvat.
KALCIFICIRAJUĆI TENDINITIS
Nastaje zbog odlaganja kalcijevih soli (primarno hidroksiapatita) u tetivu, najčešće
supraspinatusa. Bol može nastati naglo i biti vrlo jaka.
LIJEČENJE KALCIFICIRAJUĆI TENDINITIS

Većinom prolazi spontano, odgovara na fizikalnu terapiju i primjenu NSAR.
Tvrdokorna bolest se liječi aspiracijom pod kontrolom ultrazvuka i lavažom ili
operativnim zahvatom.
ADHEZIVNI KAPSULITIS (“SMRZNUTO RAME”)

Nastaje kod stanja koja dovode do dugotrajne nepokretnosti ramenog zgloba. Rame
je bolno i osjetljivo na palpaciju, te je ograničena aktivna i pasivna pokretljivost.
LIJEČENJE ADHEZIVNI KAPSULITIS

Može doći do spontanog poboljšanja. Fizikalna terapija je osnova liječenja. Mogu
pomoći NSAR i lokalno injiciranje glukokortikoida.
pširnije vidi u Taurog JD, Carter JD: The Spondyloar-

O
thritides, Pogl. 384, str. 2169; Crofford LJ: Fibromyalgia,
Pogl. 396, str. 2238; Langford CA, Mandell BF: Arthritis
Associated with Systemic Disease, and Other Arthri-
tides, Pogl. 397, str. 2240; Langford CA: Periarticular
Disorders of the Extremities, Pogl. 398, str. 2247; Lang-
ford CA: Relapsing Polychondritis, Pogl. 389, str. 2202,
u HPIM-19.
166 Sarkoidoza
DEFINICIJA
Upalna višesistemska bolest za koju je karakteristična pojava nekazeoznih granuloma
nepoznate etiologije.
PATOFIZIOLOGIJA
Uzrok nastanka granuloma (sarkoida) je nepoznat, ali današnji dokazi idu u prilog
hipotezi da je neidentificirani antigen pokretač upalnog odgovora u genetski podložnih
Sarkoidoza POGLAVLJE 166 871
osoba. Granulomi su glavni patološki nalaz kod sarkoidoze. Inicijalni upalni odgovor
je priljev CD4+ (pomoćničkih) T limfocita i nakupljanje aktiviranih monocita. To vodi
do povećanog otpuštanja citokina i stvaranja granuloma. Granulomi se mogu povući ili
dovesti do kronične bolesti, uključujući fibrozu.
KLINIČKA SLIKA
Do jedne trećine oboljelih sarkoidoza može biti asimptomatska, a u 20–30% od
tih slučajeva RTG snimka toraksa će otkriti plućnu sarkoidozu. Sarkoidoza se
klinički očituje na organima čiju funkciju remeti ili na kojima se lako može zapaziti.
Löfgrenov sindrom čine hilarna adenopatija, nodozni eritem, često s uveitisom i
akutnim artritisom koji zahvaća jedan ili obadva gležnja šireći se na druge zglobove.
Manifestacije bolesti uslijed nastanka granuloma (sarkoida) su:
• Pluća: najčešće zahvaćeni organ; >90% oboljelih jednom će imati patološki RTG
toraksa. Promjene su: hilarna adenopatija, infiltrati, intersticijski pneumonitis i
fibroza; mogu biti zahvaćeni i dišni putovi što može dovesti do opstrukcije protoka
zraka; plućna hipertenzija zbog izravnog zahvaćanja krvnih žila ili plućna fibroza.
• Limfni čvorovi: intratorakalni limfni čvorovi su povećani u 75–90% bolesnika.
Ekstratorakalni limfni čvorovi su zahvaćeni u do 20% oboljelih.
• Koža: >33% bolesnika imati će promjene na koži: nodozni eritem, makulopapularni
osip, supkutani čvorovi i lupus pernio (indurirane plavo-ljubičaste sjajne lezije oko
nosa, očiju i po obrazima).
• Oči: uveitis u 30% oboljelih u SAD-u (više u drugim državama); može dovesti do
sljepoće.
• Koštana moždina i slezena—limfopenija, anemija 20%, splenomegalija 5–10%.
• Jetra: biopsijom nađene promjene u >50% slučajeva; testovi jetrene funkcije
patološki u 20–30% slučajeva.
• Bubrezi—parenhim zahvaćen u <5% slučajeva, nefrolitijaza, akutno zatajenje
bubrega zbog hiperkalcijemije u 1–2% slučajeva.
• Živčani sustav: javlja se u 5–10% slučajeva; neuropatija moždanih/perifernih živaca,
kronični meningitis, promjene u hipofizi, ekspanzivne lezije, epileptični napadi.
• Srce: poremećaji ritma i/ili kontraktilnosti, perikarditis.
• Mišići i kosti: zahvaća kosti i mišiće u 10% slučajeva; promjene u kostima su u
vidu cista u proširenim dijelovima kosti ili su pak rešetkastog oblika; promjene na
zglobovima se očituju kao akutna artropatija, obično gležnjeva, i kao kronični mono-
ili oligoartritis koljena, skočnog zgloba, proksimalnih interfalangealnih zglobova.
• Opći simptomi—vrućica, mršavljenje, gubitak teka, umor.
• Ostali organski sustavi—hiperkalcijemija 10%, endokrini/reproduktivni sustav,
egzokrine žlijezde, probavni sustav, gornji respiratorni trakt.
• Anamneza i fizikalni pregled.
• KKS, Ca2+, testovi jetrene funkcije, ACE, probir na TBC (PPD i Quantiferonski test).
• RTG pluća i srca i/ili CT toraksa, EKG, testovi plućne funkcije.
• Biopsija pluća ili drugog zahvaćenog organa.
• Pozitronska emisijska tomografija (PET) sve više zamjenjuje scintigrafiju galijem-67
u otkrivanju područja granulomske bolesti. Obadvije metode mogu poslužiti za
otkrivanje potencijalnih mjesta za biopsiju.
• Magnetska rezonanca (MR) može otkriti ekstrapulmonalnu sarkoidozu.
DIJAGNOZA
Postavlja se na osnovi kliničkih, radioloških i histoloških nalaza. Biopsija pluća ili
drugih zahvaćenih organa je nužna za postavljanje dijagnoze i isključivanje drugih
bolesti. Bronhoskopija s transbronhalnom biopsijom pluća obično je dostatna za
postavljanje dijagnoze. Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze novotvorine,
infekcije, uključujući HIV, i drugi granulomatozni procesi.
ALGORITHM FOR MANAGEMENT OF SARCOIDOSIS

Acute disease
Minimal to no symptoms Single organ disease Symptomatic multiple organs
Abnormalities of Affecting only: Systemic therapy:

neurologic, cardiac, anterior eye, localized glucocorticoids (e.g.,
ocular, calcium skin, cough prednisone)
Yes: consider Yes: try topical Taper to <10 mg in <6 months:

systemic therapy steroids continue prednisone
No: no therapy No: systemic Cannot taper to <10 mg in 6

and observe therapy months or glucocorticoid toxicity
Consider methotrexate,
hydroxychloroquine, azathioprine
SLIKA 166-1 Liječenje akutne sarkoidoze temelji se na jačini simptoma i stupnju

zahvaćenosti organa. Kod bolesnika s blagim simptomima, terapija neće biti
potrebna, osim ako se ne pojave određene manifestacije.
LIJEČENJE SARKOIDOZA
Sarkoidoza može proći spontano, liječenje ovisi uglavnom o simptomatologiji
i opsegu zahvaćenosti organa (Sl. 166-1 i 166-2). Kada je indicirana sistemska
terapija, glukokortikoidi su temeljni lijek. Drugi imunomodulatori se primijenjuju
u refraktornim (tvrdokornim) ili teškim slučajevima, ili kada se prednizon ne može
ukinuti postupno.
MANAGEMENT ALGORITHM OF CHRONIC DISEASE

Chronic disease
Glucocorticoids Glucocorticoids Glucocorticoids

tolerated not tolerated not effective
Dose <10 mg/d Alternative agents Try alternative agents
Yes
Continue therapy Methotrexate If effective, taper off
Hydroxychloroquine glucocorticoids
No
Seek alternative agents Azathioprine
Leflunomide If not effective,
Mycophenolate consider:
Minocycline Multiple agents
Infliximab
Cyclophosphamide
Thalidomide
SLIKA 166-2 Pristup kroničnoj bolesti ovisi o podnošenju glukokortikoidne terapije.

Amiloidoza POGLAVLJE 167 873
ISHOD
Sarkoidoza obično prolazi spontano i ne ugrožava život. Remisija nastupa unutar
2–5 godina od postavljanja dijagnoze kod >50% oboljelih, dok se kod 20–50%
slučajeva razvije kronična bolest. Sarkoidoza je izravni uzrok smrti u 5% slučajeva,
obično kao posljedica zahvaćenosti pluća, srca, jetre ili neuroloških komplikacija.
Opširnije vidi u Baughman RP, Lower EE: Sarcoidosis,

Pogl. 390, str. 2205, u HPIM-19.
167 Amiloidoza
DEFINICIJA
Amiloidoza je pojam za skupinu proteinopatija (poremećaji prostorne strukture
proteina, tj. nenormalna trodimenzionalna struktura proteina) što dovodi do
taloženja netopljivih polimernih amiloidnih vlakana, većinom u izvanstaničnim
prostorima tkiva i organa. Klinička slika ovisi o anatomskoj raspodjeli i količini
odloženog amiloida, a kreće se od lokalnih depozita malog značaja do zahvaćanja
praktički svih organskih sustava s ozbiljnim patofiziološkim promjenama.
KLASIFIKACIJA
Amiloidoze se razlikuju s obzirom na biokemijske odlike bjelančevina koje tvore
amiloidna vlakna i klasificiraju se prema tome jesu li sistemske ili lokalizirane, stečene
ili naslijeđene, te prema kliničkoj slici. Prihvaćena nomenklatura je AX gdje A označava
amiloidozu a X je bjelančevina u vlaknu (Tbl. 137-1, str. 720, HPIM-19).
• AL (imunoglobulini lakih lanaca): Primarna amiloidoza; najčešći oblik sistemske
amiloidoze; nastaje zbog poremećaja klona B stanica, obično u sklopu multiplog mijeloma.
• AA (serumski amiloid A): sekundarna amiloidoza; može se javiti uz gotovo svako
kronično upalno stanje [npr. RA, SLE, sindromi periodične groznice kao što je
obiteljska Mediteranska groznica (OMG), Crohnova bolest] ili uz kronične infekcije.
• AF (obiteljske amiloidoze): veliki broj različitih oblika koji se dominantno
nasljeđuju, a vezani su za mutacije koje potiču pogrešno nabiranje bjelančevina i
oblikovanje vlakana; najčešće zbog transtiretina.
• Aβ2M: građen od β2-mikroglobulina; nastaje u terminalnom stadiju dugotrajne
bubrežne bolesti.
• Lokalizirana ili amiloidoza jednog organa: najčešći oblik je Aβ nađen u oboljelih od
Alzheimerove bolesti a nastaje zbog abnormalne proteolitičke obrade amiloidnog
prekursorskog proteina (APP).
KLINIČKA SLIKA
Kliničke manifestacije su raznolike i ovise o biokemijskoj strukturi bjelančevina
amiloidnih vlakana. Bolest često zahvaća:
• Bubreg: kod AA i AL amiloidoze; proteinurija, nefroza, azotemija.
• Jetru: kod AA, AL i AF; hepatomegalija.
• Kožu: karakteristično za AL amiloidozu, ali se može vidjeti i kod AA amiloidoze;

voštane papule.
• Srce: karakteristično za AL i obiteljsku amiloidozu (AF); kongestivno zatajenje srca,
kardiomegalija, aritmije.
• GI trakt: karakteristična lokalizacija za sve oblike amiloidoze; GI opstrukcija ili ulceracije,
krvarenje, gubitak proteina, proljev, makroglosija, poremećaj motiliteta jednjaka.
• Zglobove: većinom kod AL; često u sklopu mijeloma; periartikularni depoziti
amiloida, “znak ramenog jastučića”: tvrdi depoziti amiloida u mekom tkivu oko
ramenog zgloba, simetrični artritis ramena, ručnih zglobova, zglobova koljena i šaka.
• Živčani sustav: većinom je zahvaćen kod nasljednih obiteljskih amiloidoza (AF);
periferna neuropatija, posturalna hipotenzija, demencija. Sindrom karpalnog
kanala se može javiti kod AL i Aβ2M oblika amiloidoze.
• Dišni sustav: AL amiloidoza može zahvatiti donje dišne putove; lokalizirani oblik
amiloidoze može dovesti do opstrukcije duž gornjih dišnih putova.
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja identifikacijom amiloidnih depozita u bioptatu zahvaćenih tkiva
i tipizacijom amiloida (Sl. 167-1). Bojenje Kongo crvenilom aspirata abdominalnog
masnog tkiva će otkriti naslage amiloida kod >80% bolesnika sa sistemskom amiloidozom.
CLINICAL SUSPICION OF AMYLOIDOSIS
Tissue Biopsy
(Congo red staining of abdominal fat or other tissue)
+ –
More invasive biopsy of

other affected organ
+ –
No further workup
Immunohistochemical Identify Diagnosis

staining of biopsy
Kappa or Monoclonal protein in AL amyloidosis
lambda light serum or urine (Screen for cardiac, renal,
chain Plasma cell dyscrasia hepatic, autonomic involvement,
in bone marrow and factor X deficiency)
Amyloid A Underlying chronic AA amyloidosis
protein inflammatory disease (Screen for renal,
hepatic involvement)
Transthyretin Mutant transthyretin ATTRm familial amyloidosis
+/– family history (Screen for neuropathy,
cardiomyopathy; screen relatives)
Wild-type transthyretin ATTRwt or age-related
(usually males >65, cardiac) amyloidosis
Negative Mutant ApoAI, ApoAII, Familial amyloidosis of rare type
fibrinogen, lysozyme, (Screen for renal, hepatic, GI
gelsolin involvement)
SLIKA 167-1 Algoritam za postavljenje dijagnoze i određivanje tipa amiloidoze:

Klinička sumnja: neobjašnjiva nefropatija, kardiomiopatija, neuropatija, enteropatija,
artropatija i makroglosija. ApoAI = apolipoprotein AI, ApoAII = apolipoprotein AII, GI
= gastrointestinalno.
Amiloidoza POGLAVLJE 167 875
PROGNOZA
Ishod je promjenljiv i ovisi o tipu i proširenosti amiloidoze. Prosječno preživljenje
kod AL amiloidoze bez liječenja iznosi ~1–2 godine; zahvaćanje srca je vodeći uzrok
smrti s prosječnim preživljavanjem ~6 mjeseci bez liječenja.
LIJEČENJE AMILOIDOZA
Za AL, trenutne terapije usmjerene su na klonove plazma stanica koštane
moždine pristupom koji se primjenjuju kod liječenja multiplog mijeloma. Nakon
visoke IV doze melfalana slijedi autologna transplantacija matičnih stanica koja
dovodi do kompletnog hematološkog odgovora u ~40% slučajeva, ali samo 50%
oboljelih ima pravo na takav agresivni tretman, a peritransplantacijska smrtnost
veća je nego kod ostalih hematoloških bolesti zbog oštećene funkcije organa.
Liječenje AA je usmjereno na kontrolu osnovnog upalnog stanja. Kolhicin (1,2–1,8
mg/d) je standardna terapija za OMG, ali nije se pokazala korisnom za AA drugih
uzroka. Inhibitori TNF i antagonisti interleukina-1 mogu biti učinkoviti kod
sindroma povezanih s porastom citokina. Ispituje se eprodizat koji je dizajniran
da prekida stvaranje fibrila. Za neke je oblike nasljedne obiteljske amiloidoze (AF)
važno genetsko savjetovanje, a transplantacija jetre je uspješan oblik liječenja.
Opširnije vidi u Seldin DC, Berk JL: Amyloidosis, Pogl.

137, str. 719, u HPIM-19.
DIO 13 ENDOKRINOLOGIJA I METABOLIZAM
168 Poremećaji adenohipofize i

hipotalamusa
Prednja hipofiza („gospodarska žlijezda“) zajedno s hipotalamusom usklađuje
složene regulacijske funkcije brojnih drugih žlijezda (SL. 168-1). Proizvodi šest
glavnih hormona: (1.) prolaktin (PRL), (2.) hormon rasta (GH), (3.) kortikotropin
(ACTH), (4.) luteinizirajući hormon (LH), (5.) hormon stimulacije folikula (FSH) i
(6.) tireotropin (TSH). Ovi se hormoni izlučuju pulzatilno ovisno o intermitentnoj
stimulaciji specifičnim medijatorima koje otpušta hipotalamus. Svaki od ovih
hormona izaziva specifični odgovor ciljne žlijezde. Hormoni ciljnih žlijezda povratno
kontroliraju lučenje pituitarnih hormona na razini hipotalamusa i adenohipofize.
Poremećaji hipofize uključuju neoplazme adenohipofize i druge lezije (granulome,
krvarenje) koje imaju kompresivne učinke i uzrokuju razne kliničke sindrome zbog
viška ili manjka jednog ili više hormona hipofize.
TUMORI HIPOFIZE
Adenomi hipofize su benigni monoklonski tumori koji nastaju iz jedne od pet vrsta
stanica adenohipofize i mogu uzrokovati kliničke simptome zbog hiperprodukcije
pituitarnih hormona ili kompresije na okolne strukture, uključujući hipotalamus i/
ili adenohipofizu, optičku hijazmu ili kavernozni sinus. Jedna trećina svih adenoma
je klinički nefunkcionalna i ne uzrokuju niti jedan sindrom povezan s autonomnom
hormonskom hipersekrecijom. Od hormonski aktivnih adenoma, najčešći su
tumori koji luče prolaktin (~50% svih adenoma hipofize) i imaju veću prevalenciju
u žena. Somatotropinomi (GH-secernirajući adenomi) i kortikotropinomi (ACTH-
secernirajući adenomi) čine 10–15% svih adenoma hipofize. Adenomi se dodatno
klasificiraju prema veličini kao mikro- (<10 mm) ili makroadenomi (≥10 mm).
Adenomi hipofize (poglavito prolaktinomi i somatotropinomi) mogu biti dio
genetski nasljednih sindroma poput MEN 1, Carney sindroma ili sindroma
uzrokovanog mutacijom gena za arilni ugljikovodični receptor inhibirajući protein
(engl. AIP sindrom). Ostali klinički entiteti koji se prezentiraju kao tumori selarne
regije su kraniofaringeomi, kordomi, meningeomi, pituitarne metastaze, gliomi, ciste
Rathkeove vreće i granulomatozne bolesti (npr. histiocitoza X, sarkoidoza).
Klinička slika
Simptomi uzrokovani kompresivnim učinkom tumora uključuju glavobolju, gubitak
vida zbog pritiska na hijazmu optičkog živca (najčešće bitemporalna hemianopsija),
diplopiju, ptozu, oftalmoplegiju i oslabljen osjet na licu zbog pritiska na kranijalne
živce. Ukoliko tumor pritišće držak hipofize može nastati blaga hiperprolaktinemija.
Također mogu nastati i simptomi hipopituitarizma ili pojačanog lučenja hormona
(vidi ispod).
Apopleksija hipofize je hitno endokrinološko stanje koje je najčešće
uzrokovano krvarenjem u adenom hipofize, ili se može razviti postpartalno
unutar zdravog tkiva hipofize (Sheehanov sindrom). U tipičnim slučajevima
očituje se glavoboljom, obostranim promjenama vida, oftalmoplegijom, a u teškim
slučajevima kardiovaskularnim kolapsom i gubitkom svijesti. Može dovesti do
hipotenzije, teške hipoglikemije, krvarenja u CNS i smrtnog ishoda. Bolesnike bez
gubitka vida i poremećaja stanja svijesti može se liječiti konzervativno visokim
877
878 DIO 13 Endokrinologija i metabolizam
TRH SRIF GHRH
CRH GnRH
Dopamine
Hypothalamus
–
+ + – + – – +
Pituitary
–
ACTH
Target +
organs TSH
Cortisol
LH PRL GH
Cell homeostasis
Adrenal
and function
glands FSH
+ + +
T4/T3
Thermogenesis
metabolism Thyroid
glands + Liver
Testosterone Lactation
Inhibin
Spermatogenesis
Secondary sex Testes
+
characteristics
Estradiol Chondrocytes
Progesterone
Inhibin Ovaries Linear and
organ growth
Ovulation
Secondary sex
characteristics
IGF-1
SLIKA 168-1 Dijagramski prikaz hipofizne osovine. Hormoni hipotalamusa reguliraju hormone
adenohipofize, a oni reguliraju lučenje ciljnih žlijezda. Periferni hormoni povratno reguliraju
lučenje hormona hipotalamusa i hipofize. ACTH = kortikotropin ili adrenokortikotropni hormon;
CRH = hormon koji otpušta kortikotropin; FSH = hormon stimulacije folikula; HR = hormon rasta;
GHRH = hormon koji oslobađa hormon rasta (engl. growth hormone–releasing hormone); GnRH =
hormon koji oslobađa gonadotropin; IGF = inzulinu-sličan čimbenik rasta; LH = luteinizirajući
hormon; PRL = prolaktin; SRIF = somatostatin, faktor inhibicije otpuštanja somatotropina (engl.
somatostatin, somatotropin release–inhibiting factor); TRH = hormon koji otpušta tireotropin;
TSH = tireotropin.
Poremećaji adenohipofize i hipotalamusa POGLAVLJE 168 879
dozama kortikosteroida. Kirurška dekompresija indicirana je u slučaju prisustva

oftalmoloških ili neuroloških simptoma/znakova.
Dijagnoza
Potrebno je napraviti sagitalne i frontalne MRI presjeke u T1 vremenu sa specifičnim
presjecima hipofize prije i nakon davanja gadolinija. U bolesnika s lezijama blizu
hijazme potrebno je odrediti vidno polje perimetrijskom metodom. U bolesnika s
apopleksijom hipofize, CT ili MRI mogu pokazati znakove intraselarnog krvarenja, s
pomicanjem drške hipofize i kompresijom zdravog tkiva hipofize.
LIJEČENJE TUMORI HIPOFIZE

Kirurško liječenje je indicirano kod velikih lezija koje potiskuju okolne strukture
ili zbog korekcije hormonske hipersekrecije, izuzev bolesnika s prolaktinomom
u kojih je medikamentno liječenje uglavnom učinkovito (vidi ispod). Za većinu
je bolesnika transsfenoidalni kirurški pristup poželjniji od transfrontalnog. Cilj
je selektivna resekcija tumora bez oštećenja normalnog tkiva hipofize, radi
sprječavanja hipopituitarizma. Postoperativno može nastati prolazni ili trajni
diabetes insipidus, hipopituitarizam, rinoreja, gubitak vida i okulomotorna paraliza.
Kirurška resekcija tumora u cijelosti je rijetko moguća ukoliko je došlo do prodora
u ekstraselarne strukture, ali parcijalna resekcija smanjuje kompresivne simptome
i snižava hormonsku hipersekreciju. Adjuvantna radioterapija se može provesti,
ali učinak je odgođen i u >50% bolesnika izazove hipopituitarizam tijekom
10 godina, uglavnom zbog oštećenja hipotalamusa. Somatotropinomi i TSH-
secernirajući adenomi (tireotropinomi) mogu se također liječiti farmakoterapijom,
dok je medikamentno liječenje terapija izbora u prolaktinoma.
SINDROMI HIPERSEKRECIJE HORMONA HIPOFIZE

HIPERPROLAKTINEMIJA
Prolaktin je jedinstven među hormonima hipofize jer je inhibicija dominantni
centralni kontrolni mehanizam (otpuštanje prolaktina ovisi u stupnju dopaminske
supresije). Prolaktin potiče i održava laktaciju te slabi reproduktivnu funkciju i
nagon (supresijom hormona koji oslobađa gonadotropin [GnRH], gonadotropina i
gonadalne steroidogeneze).
Etiologija
Razina prolaktina je fiziološki veća u trudnoći i razdoblju laktacije. Inače su
adenomi hipofize koji stvaraju prolaktin (prolaktinomi) najčešći uzrok značajne
hiperprolaktinemije (>100 μg/L). Manje izraženu hiperprolaktinemiju uglavnom
izazivaju lijekovi [klorpromazin, perfenazin, haloperidol, metoklopramid, opijati,
H2 antagonisti, amitriptilin, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina
(SSRI), verapamil, estrogeni], oštećenje drške hipofize (tumori, limfocitni hipofizitis,
granulomi, traume, zračenje), primarna hipertireoza ili zatajenje bubrega. Prolaznu
hiperprolaktinemiju izaziva stimulacija bradavica.
Klinička slika
Amenoreja, galaktoreja i neplodnost su glavne značajke hiperprolaktinemije u
žena. Simptomi hipogonadizma (Pogl. 174) i kompresivni učinci tumora su vodeći
simptomi u muškaraca, dok je galaktoreja rijetka.
Dijagnoza
Potrebno je mjeriti jutarnje vrijednosti prolaktina natašte; kod izrazite kliničke sumnje
potrebno je izvršiti mjerenje u više navrata. U slučaju postojanja hiperprolaktinemije,
potrebno je isključiti neneoplastične uzroke (npr. trudnoću, hipotireozu, lijekove).
LIJEČENJE HIPERPROLAKTINEMIJA
Ako bolesnik uzima lijek koji izaziva hiperprolaktinemiju potrebno ga je
isključiti, ukoliko je to moguće. Ukoliko je osnovni uzrok visokog prolaktina
nepoznat treba napraviti MRI hipofize. Resekcija hipotalamične ili selarne
tumorske mase može dovesti do hiperprolaktinemije zbog pritiska na držak
adenohipofize. Medikamentna terapija dopaminskim agonistima je indicirana
kod mikroprolaktinoma u svrhu kontrole simptoma: galaktoreje, oporavka
funkcije gonada i osiguranja plodnosti. Ako plodnost nije jedan od ciljeva
mogu se dati estrogeni, ali u tom slučaju redovito kontrolirati veličinu tumora.
Liječenjem makroprolaktinoma dopaminskim agonistima uglavnom se smanji
veličina tumora i snizi koncentracija prolaktina. Kabergolin (početna doza 0,5
mg tjedno, uobičajena doza 0,5–1 mg 2×/tjedan) i bromokriptin (početna doza
0,625 mg prije spavanja, uobičajena doza 2,5–5 mg PO tri puta dnevno) su
najčešće korišteni dopaminski agonisti. U početku se uzimaju uvečer s hranom,
a potom se doza postupno povećava da se izbjegne mučnina i ortostatska
hipotenzija. Ostale nuspojave su: zatvor, začepljen nos, suha usta, noćne more,
nesanica ili vertigo. Smanjivanje doze obično ublažava simptome. Dopaminski
agonisti mogu također pospješiti nastanak ili pogoršati postojeću psihijatrijsku
bolest. Ultrazvučni pregled srca je neophodan prije započimanja terapije
kabergolinom, pošto ga se ranije povezivalo s bolestima srčanih zalistaka.
Spontana remisija mikroadenoma, koja najvjerojatnije nastaje infarktom
adenoma, zabilježena je u 30% bolesnika. Kirurška resekcija je indicirana u
makroprolaktinoma rezistentnih na farmakoterapiju.
Ukoliko zatrudne, žene s mikroprolaktinomom mogu prekinuti terapiju
bromokriptinom, jer postoji mali rizik značajnijeg rasta tumora u trudnoći. Ukoliko
imaju makroprolaktinom treba im kontrolirati vidno polje u svakom trimestru. U
slučaju glavobolja i/ili smetnji vida potrebno je napraviti MRI hipofize.
AKROMEGALIJA
Etiologija
Hipersekrecije hormona rasta (GH) najčešće je uzrokovana somatotropinomom,
najčešće sporadično, no ponekad i u okviru MEN 1, Carneyevog sindroma,
McCune-Albrihtovog sindroma i obiteljskih AIP mutacija. Ekstrapituitarni uzroci
akromegalije (ektopično lučenje hormona koji oslobađa GH [GHRH]) su veoma
rijetki.
Klinička slika
Incidencija akromegalije je najveća u dobi 40–45 godina. Hipersekrecija GH u
djece prije zatvaranja epifiza dugih kostiju uzrokuje gigantizam. Razvoj kliničke
slike u odraslih je postupan i diskretan, a sa postavljanjem dijagnoze se kasni i do
10 godina. Bolesnici mogu primijetiti promjene u obliku lica, širi zubni razmak,
dublji glas, hrkanje, povećan broj cipela ili rukavica, sve tješnji prsten, hiperhidrozu,
masnu kožu, artropatiju i sindrom karpalnog kanala. Fizikalnim pregledom se mogu
uočiti čeona ispupčenja, uvećanje mandibule s prognatijom, makroglosija, uvećana
štitnjača, strije, debeli jastučići na petama i hipertenzija. Često su pridružene i druge
bolesti: kardiomiopatija, hipertrofija lijeve klijetke, dijastolička disfunkcija, apneja u
snu, intolerancija glukoze, šećerna bolest, polipi i malignomi debelog crijeva. Opća
smrtnost je povećana otprilike tri puta.
Dijagnoza
Korisna metoda probira je određivanje koncentracije inzulinu-sličnog čimbenika
rasta I (IGF-I), jer povećanje koncentracije ukazuje na akromegaliju. Pojedinačno
određivanje razine GH nije korisno zbog vrlo varijabilnih vrijednosti. Dijagnoza
Poremećaji adenohipofize i hipotalamusa POGLAVLJE 168 881
se potvrđuje izostankom supresije GH na koncentraciju <0,4 μg/L unutar 1–2 h

nakon peroralnog opterećenja glukozom (75 g). MRI hipofize uglavnom otkrije
makroadenom.
LIJEČENJE AKROMEGALIJA
Prva linija liječenja akromegalije je transsfenoidalna kirurgija. Koncentracija GH
se ne normalizira u mnogih bolesnika nakon kirurškog liječenja makroadenoma.
Analozi somatostatina su korisna dodatna terapija u ovih bolesnika jer inhibiraju
sekreciju GH uz blago smanjenje ili stacionarnu veličinu tumora. Oktreotid (50 μg
SC tri puta dnevno) se koristi kao početna terapija kako bi se vidio učinak. Kad se
razvije tolerancija na nuspojave (mučnina, proljevi, flatulencija), terapija se mijenja
u depo pripravke (20–30 mg IM svaka 2–4 tjedna ili lanreotid autogel 90–120 mg
IM jednom mjesečno). Dopaminski agonisti (bromokriptin, kabergolin) mogu
se koristiti kao dodatna medikamentna terapija, no nisu naročito učinkoviti.
Pegvisomant, antagonist receptora za GH, može se dodati u terapiju u bolesnika
u kojih nema zadovoljavajućeg odgovora na analog somatostatina. Pegvisomat
je veoma učinkovit u smanjenju koncentracije IGF-I, ali ne smanjuje koncentraciju
GH niti smanjuje veličinu tumora. Ponekad je kao pomoćna terapija potrebno i
zračenje hipofize, no uz spor učinak i uz dugoročno visoku stopu hipopituitarizma.
CUSHINGOVA BOLEST (VIDI POGL. 171)
NEFUNKCIONALNI ADENOMI I ADENOMI KOJI PROIZVODE GONADOTROPIN

Ovi se tumori najčešći uglavnom očituju simptomima deficita jednog ili više
hormona ili kompresivnim učinkom same tumorske mase. Uglavnom luče male
količine cjelovitih gonadotropina (uglavnom FSH) i nekombiniranih α, LHβ i
FSHβ podjedinica. Kirurška resekcija je indicirana u bolesnika s kompresivnim
simptomima ili hipopituitarizmom, dok manje asimptomatske adenome treba
pratiti testiranjem vidnog polja i MRI. Dijagnoza se postavlja imunohistokemijskom
analizom reseciranog tumora. Medikamentno liječenje s ciljem smanjenja adenoma
je uglavnom neučinkovito.
ADENOMI KOJI LUČE TSH

Tireotropinomi su rijetki, ali često veliki i lokalno invazivni. Bolesnici uz hipertireozu
i gušavost imaju i/ili kompresivne simptome adenoma. Dijagnoza se zasniva na
povišenoj razini slobodnog T4 uz neprimjereno normalnu ili visoku sekreciju TSH i
nalazu adenoma hipofize na MR. Nužno je kirurško liječenje, a eventualni rezidualni
tumor se uglavnom liječi analozima somatostatina. Terapija somatostatinskim
analogom (vidjeti gore) postiže eutireozu u većine bolesnika, a u 50–75% bolesnika
dolazi i do smanjenja adenoma. Odstranjenje (ablacija) štitnjače ili tireosupresivni
lijekovi mogu poslužiti za snižavanje razine hormona štitnjače.
HIPOPITUITARIZAM
Etiologija
Manjak jednog ili više hormona hipofize mogu prouzročiti brojni poremećaji:
genetski, kongenitalni, traumatski (kirurški zahvati hipofize, zračenje glave, povreda
glave), neoplastični (veliki adenomi hipofize, paraselarne mase, kraniofaringeom,
metastaze, meningiom), infiltrativni (hemokromatoza, limfocitni hipofizitis,
sarkoidoza, histiocitoza X), vaskularni (pituitarna apopleksija, postpartalna
nekroza, bolest srpastih stanica) ili infektivni (tuberkuloza, gljivice, paraziti).
Najčešći uzrok hipopituitarizma je neoplastički (destrukcija zdravog tkiva
hipofize makroadenomom, ili nakon kirurškog ili radioterapeutskog liječenja).
Insuficijencija stanica adenohipofize uzrokovana kompresijom, destrukcijom

ili zračenjem slijedi specifični obrazac: GH>FSH>LH>TSH>ACTH. Genetski
uzroci hipopituitarizma mogu zahvatiti više stanica adenohipofize (npr. displazija
hipofize, PROP-1 i PIT-1 mutacije) ili samo jednu skupinu stanica (npr. izolirani
deficit GH, Kallmanov sindrom, izolirana ACTH insuficijencija). Hipopituitarizam
uzrokovan zračenjem glave nastaje 5–15 godina nakon radioterapije. Postupnim
rastom tumora i destrukcijom hipofize nastaju različiti stupanjevi djelomične ili
kompletne insuficijencije stanica adenohipofize.
Klinička slika
Manjak svakog pojedinog hormona izaziva specifične posljedice:
• GH: poremećaji rasta u djece; pojačano nakupljanje masnog tkiva u trbuhu,
smanjena krta tjelesna masa, hiperlipidemija, smanjena gustoća kostiju, smanjena
mišićna snaga i društvena izolacija starijih
• FSH/LH: poremećaji menstruacije i neplodnost u žena (Pogl. 175); te
hipogonadizam u muškaraca (Pogl. 174)
• ACTH: znaci hipokorticizma (Pogl. 171) bez manjka mineralokortikoida
• TSH: zaostali rast u djece, znaci hipotireoze u djece i odraslih (Pogl. 170)
• PRL: nemogućnost laktacije postpartalno
Dijagnoza
Insuficijencije hipofize se biokemijski dokazuje niskim ili normalnim
koncentracijama hormona hipofize u situacijama kad je koncentracija ciljnih
hormona niska. Početno testiranje uključuje mjerenje koncentracije kortizola u
8 sati ujutro, TSH i slobodni T4, IGF-I, testosteron u muškaraca, PRL i kliničku
procjenu menstruacijskog ciklus u žena. Stimulacijski testovi su potrebni za
postavljanje dijagnoze insuficijencije ACTH i GH stanica adenohipofize. Dijagnoza
manjka hormona rasta u odraslih se postavlja smanjenim odgovorom lučenja GH
nakon standardnih provokacijskih testova (test tolerancije inzulina, L-arginin +
GHRH). Akutni manjak ACTH se dijagnosticira smanjenim odgovorom na test
tolerancije inzulina, metipironski test ili test stimulacije hormona koji otpušta
kortikotropin (CRH). Standardni ACTH (kosintropin) stimulacijski testovi mogu
biti normalni kod akutnog manjka ACTH. Smanjeni odgovor na kosintropin
vidljiv je ukoliko postoji atrofija nadbubrežne žlijezde.
LIJEČENJE HIPOPITUITARIZAM
Nadomjesna terapija treba oponašati fiziološki ritam lučenja hormona. Učinkovito
doziranje je navedeno u Tbl. 168-1. Individualizirani pristup je neophodan kod
titracije GH, glukokortikoida i levotiroksina. Terapija hormonom rasta, posebno
u velikim dozama, može izazvati nakupljanje tekućine, bol u zglobovima i
sindrom karpalnog tunela. Nadomjesna terapija glukokortikoidima treba uvijek
prethoditi terapiji levotiroksinom u cilju sprječavanja razvoja adrenalne krize.
Bolesnici kojima je potrebno nadomještanje glukokortikoida trebaju nositi
narukvicu s upozorenjem i biti educirani da kod stresnih situacija poput akutnih
bolesti, stomatoloških zahvata, trauma i akutnih hospitalizacija uzmu veću dozu
glukokortikoida.
Opširnije vidi u Melmed S, Jameson JL: Anterior Pituitary: Physiology

of Pituitary Hormones, Pogl. 401e; Hypopituitarism, Pogl. 402, str. 2255;
Anterior Pituitary Tumor Syndromes, Pogl. 403, str. 2261, u HPIM-19.Opš
irnije vidi u Robertson GL: Disorders of the Neurohypophysis, Pogl. 404, str.
2274, u HPIM-19.
Diabetes insipidus i sindrom neprimjerenog lučenja vazopresina POGLAVLJE 169 883
TABLICA 168-1 NADOMJESNA HORMONSKA TERAPIJA KOD HIPOPITUITARIZMA ODRASLIHa

Manjak hormona
hipofize Nadomjesna terapija
ACTH Hidrokortizon (10–20 mg ujutro; 5-10 mg navečer)
Kortizon acetat (25 mg ujutro; 12,5 mg navečer)
Prednizon (5 mg ujutro)
TSH L-Tiroksin (0.075–0.15 mg/dan)
FSH/LH Muškarci
Testosteron enantat (200 mg IM svaka 2 tjedna)
Testosteron u obliku gela (5–10 g/dan na kožu)
Žene
Konjugirani estrogen (0.65–1.25 mg/dan 25 dana)
Estradiolski kožni flasteri (0.025-0.1 mg svaki drugi dan)
Progesteron (5–10 mg/dan) od 16. do 25. dana ciklusa
Za plodnost: menopauzalni ili biosintetski gonadotro-
pini, humani korionski gonadotropini
GH Odrasli: Somatotropin (0.1–1.25 mg/dan SC)
Djeca: Somatotropin [0.02–0.05 (mg/kg/dan)]
Vazopresin Intranazalni dezmopresin (5–20 μg dvaput dnevno)
Oralno dezmopresin 300–600 μg/dan
a
Doze treba prilagoditi svakom bolesniku i eventualno promijeniti kod stresa,
kirurške intervencije ili trudnoće. Mušku i žensku neplodnost treba liječiti prema
uputama u Pogl. 174 i 175.
Kratice: ACTH = kortikotropin ili adrenokortikotropni hormon; FSH = hormon
stimulacije folikula (engl. follicle-stimulating hormone); HR = hormona rasta; LH =
luteinizirajući hormon; TSH = tireotropin (eng. thyroid-stimulating hormone).
Opširnije vidi u Melmed S, Jameson JL: Anterior

Pituitary: Physiology of Pituitary Hormones, Pogl.
401e; Hypopituitarism, Pogl. 402, str. 2255; Anterior
Pituitary Tumor Syndromes, Pogl. 403, str. 2261, u
HPIM-19.
169 Diabetes insipidus i sindrom

neprimjerenog lučenja vazopresina
Neurohipofiza (ili stražnji režanj hipofize) izlučuje dva hormona: (1.) arginin
vazopresin (AVP), poznat i kao antidiuretski hormon (ADH) i (2.) oksitocin. AVP
djeluje na bubrežne tubule izazivajući zadržavanje vode i koncentriranje mokraće.
Oksitocin potiče postpartalno otpuštanje mlijeka kao odgovor na sisanje. Klinički
sindromi su posljedica manjka ili viška AVP.
DIABETES INSIPIDUS
Etiologija
Diabetes insipidus (DI) nastaje uslijed poremećaja stvaranja AVP u hipotalamusu
ili neadekvatnim djelovanjem na bubrege. Ukoliko postoji manjak AVP bubrezi
izlučuju veliku količinu razrijeđenog urina. U centralnom DI, luči se nedovoljno AVP
kao odgovor na fiziološke podražaje. Uzroci su stečeni (trauma glave; neoplastična
ili upalna zbivanja koja zahvaćaju stražnji režanj hipofize), kongenitalni i genetski
poremećaji, a gotovo polovica slučajeva je idiopatske patogeneze. U gestacijskom DI
pojačan je metabolizam i snižena razina AVP zbog aminopeptidaze (vazopresinaza)
koju luči placenta. Primarna polidipsija uzrokuje sekundarnu insuficijenciju AVP,
zbog fiziološke supresije lučenja AVP unosom velike količine vode. Nefrogeni DI
je uzrokovan rezistencijom bubrega na AVP. Može biti genetski ili stečeni kao
posljedica uzimanja lijekova (litij, demeklociklin, amfotericin B), metaboličkih
poremećaja (hiperkalcemija, hipokalemija), ili oštećenja bubrega.
Klinička slika
Simptomi su poliurija, prekomjerna žeđ i polidipsija, s dnevnom diurezom >50
ml/kg i osmolalnošću urina manjom od osmolalnosti seruma (<300 mosmol/
kg; specifična težina <1.010). DI može biti djelomičan ili potpun; u posljednjem
slučaju urin je maksimalno razrijeđen (<100 mosmol/kg), a dnevna količina urina
može doseći 10–20 L. Klinički ili laboratorijski znakovi dehidracije, uključujući
hipernatrijemiju, javljaju se samo u bolesnika koji imaju poremećaj osjeta žeđi ili
nemaju pristup vodi. Drugi uzroci hipernatrijemije opisani su u Pogl. 1.
Dijagnoza
DI se mora razlikovati od drugih oblika poliurije (Pogl. 46). Ukoliko uz
neprimjereno razrijeđen urin ne postoji i hiperosmolarnost plazme, za postavljanje
dijagnoze potrebno je provesti test uskraćivanja tekućine. Test počinje ujutro uz
mjerenje tjelesne težine, osmolalnosti plazme, koncentracije natrija te osmolalnosti
i volumena urina svaki slijedeći sat. Prekida se kad gubitak tjelesne težine dostigne
5% ili razina natrija i/ili osmolarnost plazme pređu gornju granicu referentnog
intervala. Ako je osmolalnost urina <300 mosmol/kg uz hiperosmolarnost seruma,
aplicira se dezmopresin (0,03 μg/kg SC) uz ponovljeno mjerenje osmolalnosti
urina 1–2 sata kasnije. Porast osmolalnosti urina >50% ukazuje na teški pituitarni
DI, dok je manji ili nikakav odgovor karakterističan za nefrogeni DI. Mjerenje
koncentracije AVP prije i nakon testa uskraćivanja tekućine može pripomoći u
razlikovanju centralnog od nefrogenog DI. U nekim je slučajevima potrebno dati
hipertoničnu otopinu NaCl ako uskraćivanje vode nije izazvalo potrebnu razinu
hipertonične dehidracije, no uz pojačan oprez.
LIJEČENJE DIABETES INSIPIDUS

Pituitarni DI se može liječiti dezmopresinom (DDAVP) supkutano (1–2 μg 1
do 2 puta dnevno), nosnim raspršivačem (10–20 μg 2 do 3 puta dnevno) ili
peroralno (100–400 μg 2 do 3 puta dnevno) uz preporuku bolesniku da pije kada
je žedan. Simptomi nefrogenog DI mogu se smanjiti tijazidskim diureticima i/ili
amiloridom uz prehranu siromašnu solju i inihibitore sinteze prostaglandina (npr.
indometacin).
Diabetes insipidus i sindrom neprimjerenog lučenja vazopresina POGLAVLJE 169 885
SINDROM NEPRIMJERENOG LUČENJA VAZOPRESINA (SIADH)

Etiologija
Prekomjerno ili neprimjereno stvaranje AVP dovodi do hiponatrijemije zbog
zadržavanja vode. Obrada hiponatrijemije je opisana u Pogl. 1. SIADH mogu
uzrokovati neoplazme, plućne infekcije, bolesti CNS-a i lijekovi (Tbl. 169-1).
Klinička slika
Hiponatrijemija koja nastaje postupno može biti asimptomatska sve dok ne dođe
do teškog stupnja. Ukoliko nastane naglo javljaju se simptomi trovanja vodom:
glavobolja, smetenost, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, koma i konvulzije.
Laboratorijski nalazi pokazuju nisku koncentraciju ureje, kreatinina, mokraćne
kiseline i albumina, Na u serumu <130 mmol/L i osmolalnost plazme <270 mmol/
kg, dok je urin nije potpuno razrijeđen i često hiperosmolaran u odnosu na plazmu,
a koncentracija Na+ u urinu je obično >20 mmol/L.
TABLICA 169-1 UZROCI SINDROMA NEPRIMJERENE SEKRECIJE VAZOPRESINA (SIADH)

Neoplazme Neurološki
Karcinomi Guillain-Barréov sindrom
Pluća Multipla skleroza
Duodenuma Delirium tremens
Gušterače Amiotrofična lateralna skleroza
Jajnika Hidrocefalus
Mokraćnog mjehura, uretera Psihoza
Druge neoplazme Periferna neuropatija
Timom Urođene malformacije
Mezoteliom Ageneza kaloznoga tijela (corpus
callosum)
Adenom bronha Rascijepljena usna/nepce
Karcinoid Drugi defekti središnje linije
Gangliocitom Metabolički
Ewingov sarkom Akutna intermitentna porfirija
Trauma glave Plućni
Infekcije Astma
Pneumonija, bakterijska ili virusna Pneumotoraks
Apsces, pluća ili mozga Strojna ventilacija pozitivnim tlakom
Nastajanje šupljine (aspergiloza) Lijekovi
Tuberkuloza, pluća ili mozga Vazopresin ili dezmopresin
Meningitis, bakterijski ili virusni Klorpropamid
Encefalitis Oksitocin, visoka doza
AIDS Vinkristin
Vaskularni Karbamazepin
Cerebrovaskularne okluzije, hemoragije Nikotin
Tromboza kavernoznog sinusa Fenotijazini
Genetski Ciklofosfamid
Recesivno vezano za X-kromosom Triciklični antidepresivi
(gen za V2 receptor) Inhibitori MAO
Inhibitori ponovnog utoka serotonina
LIJEČENJE SIADH
Unos tekućine treba biti za 500 ml manji od količine izlučene mokraće. Bolesnicima
s teškim simptomima treba dati infuziju hipertonične (3%) otopine NaCl i to
≤0,05 ml/kg tjelesne težine u minuti, te određivati Na u serumu svaki sat dok
mu se vrijednost ne podigne za 12 mmol/L ili na 130 mmol/L (ovisno o tome što
se prvo postigne). Ako je hiponatrijemija trajala duže od 24–48 h i prebrzo se
korigira otopinom NaCl može nastati centralna pontina mijelinoliza, potencijalno
smrtonosna neurološka komplikacija uzrokovana osmotskim pomakom tekućine.
Sada su dostupni i antagonisti vazopresina (konivaptan, tolvaptan), no iskustvo u
korištenju ovih lijekova u liječenju SIADH je ograničeno. Oralni vaptan (tolvaptan),
selektivni V2 antagonist, povećava izlučivanje vode blokirajući antidiuretski učinak
kojeg ima AVP. Druge opcije liječenja uključuju demeklociklinom (150–300 mg PO
3 do 4 puta dnevno) ili fludrokortizon (0,05–0,2 mg PO dvaput dnevno). Učinak
demeklociklina vidljiv je tek nakon 7–14 dana, a posljedično razvoju reverzibilnog
nefrogenog DI. Učinak fludrokortizona vidljiv je također za 7–14 dana, a nastaje
zbog zadržavanja soli s posljedičnom inhibicijom žeđi. Fludrokortizon također
potiče izlučivanje kalija što može zahtjevati nadoknadu te može uzrokovati
hipertenziju.
Opširnije vidi u Robertson GL: Disorders of the

Neurohypophysis, Pogl. 404, str. 2274, u HPIM-19.
170 Bolesti štitnjače
Bolesti štitnjače prvenstveno nastaju zbog autoimunih procesa koji potiču

prekomjerno stvaranje i lučenje hormona štitnjače (tireotoksikoza) ili izazivaju
razaranje žlijezde i smanjenu proizvodnju hormona (hipotireoza). Nekontroliranim
rastom stanica u štitnjači mogu nastati benigni čvorovi ili rak štitnjače.
Hipotalamus luči hormon koji oslobađa tireotropin (TRH), koji onda potiče oslobađanje
hormona koji stimulira štitnjaču (TSH, tireotropin) iz adenohipofize. TSH se oslobađa u
krvotok, veže se na receptore na štitnjači gdje kontrolira proizvodnju i oslobađanje
tiroksina (T4) i trijodtironina (T3), koji povratnom spregom inhibiraju daljnje oslobađanje
TSH iz hipofize Sl. 168-1). Nešto T3 luči štitnjača, ali veći dio nastaje dejodizacijom T4 u
perifernim tkivima. I T4 i T3 vežu se u krvotoku na proteine nosače, poglavito globulin koji
veže tiroksin (TBG), transtiretin i albumin. Povećana razina ukupnog T4 i T3 uz normalnu
razinu nevezanih, slobodnih hormona viđa se u stanjima povećanog stvaranja proteina
nosača (trudnoća, estrogeni, ciroza, hepatitis i nasljedni poremećaji). Na isti način su
uz normalne serumske razine slobodnih T4 i T3 njihove ukupne vrijednosti snižene kod
teških sistemskih bolesti, kroničnih bolesti jetre i nefrotskog sindroma.
HIPOTIREOZA
Etiologija
Nedovoljno lučenje hormona štitnjače može biti posljedica nedovoljnog lučenja
hormona iz štitnjače (primarna hipotireoza) ili bolesti hipofize i hipotalamusa
Bolesti štitnjače POGLAVLJE 170 887
TABLICA 170-1 UZROCI HIPOTIREOZE

Primarni
Autoimuna hipotireoza: Hashimotov tireoiditis, atrofični tireoiditis
Iatrogeni: liječenje s 131I , subtotalna ili totalna tireoidektomija, zračenje vrata
zbog limfoma ili karcinoma
Lijekovi: pretjerani unos joda (uključujući i jodne kontraste i amiodaron), litij,
antitireoidni lijekovi, p-aminosalicilna kiselina, interferon α i drugi citokini, ami-
noglutetimid, sunitinib
Kongenitalna hipotireoza: nerazvijena ili ektopična štitnjača, dishormonogeza,
mutacija TSH-R
Nedostatak joda
Infiltrativne bolesti: amiloidoza, sarkoidoza, hemokromatoza, sklerodermija,
cistinoza, Riedelov tireoiditis
Prekomjerna ekspresija tipa 3 dejodinaze kod dječjih hemangioma
Prolazni
Postpartalni tireoiditis
Subakutni tireoiditis
Ukidanje liječenja levotiroksinom kod pacijenata sa zdravom štitnjačom
Nakon liječenja 131I ili subtotalne tireoidektomije zbog Gravesove bolesti
Sekundarni
Hipopituitarizam: tumori, zračenje ili operacija hipofize, infiltrativne bolesti,
Sheehanov sindrom, trauma, genetski oblici kombiniranog nedostatka hor-
mona hipofize
Izolirani nedostatak ili inaktivnost TSH
Liječenje beksarotenom
Bolesti hipotalamusa: tumori, trauma, infiltrativne bolesti, idiopatske
Kratice: TSH = tireotropin (engl. thyroid-stimulating hormone); TSH-R = receptor za TSH.
(sekundarna hipotireoza) (Tbl. 170-1). Kongenitalna hipotireoza se javlja u 1 od

4000 novorođene djece. Zbog važnosti za rast i razvoj djeteta rano prepoznavanje i
liječenje vrši se novorođenački probir na ovu bolest. Prolazna hipotireoza može nastati
kod asimptomatskog i subakutnog tireoiditisa. Subklinička (ili blaga) hipotireoza je
stanje normalne razine perifernih hormona štitnjače uz umjereno povišeni TSH, kod
koje poneki bolesnici mogu imati slabije izražene simptome. S višom razinom TSH i
nižom razinom T4 simptomi postaju uočljiviji (klinička hipotireoza). Najčešći uzroci
hipotioreze u područjima s dovoljnom količinom joda su autoimune bolesti i lijekovi.
Vrhunac javljanja bolesti je oko 60-te godine života.
Klinička slika
Simptomi hipotireoze su letargija, suha kosa i koža, nepodnošenje hladnoće,
gubitak kose, otežana koncentracija, slabije pamćenje, konstipacija, umjereni porast
težine uz smanjeni apetit, dispneja, promukli glas, grčevi u mišićima i menoragija.
Najvažniji znakovi pri kliničkom pregledu su bradikardija, umjerena dijastolička
hipertenzija, produžena faza relaksacije dubokih tetivnih refleksa i hladni udovi.
Može se napipati guša, ali štitnjača može biti i smanjena ili nepalpabilna. Može
se pojaviti sindrom karpalnog kanala, kao i perikardni i pleularni izljev. Najteži
oblik bolesti se manifestira natečenim, bezizražajnim licem, oskudnom kosom,
periorbitalnim edemima, velikim jezikom i blijedom, tjestastom i hladnom kožom.
Stanje može napredovati do hipotermičnog, stuporoznog stanja (miksedemska
koma) s depresijom disanja. Faktori koji mogu dovesti do miksedema su izloženost
EVALUATION OF HYPOTHYROIDISM
Measure TSH
Elevated Normal
Measure unbound T4 Pituitary disease suspected?
Normal Low No Yes
Mild Primary No further Measure unbound T4

hypothyroidism hypothyroidism tests
+ – TPOAb
+
TPOAb– Low Normal
TPOAb or TPOAb , no
symptomatic symptoms
No further
Autoimmune Rule out other tests
hypothyroidism causes of
hypothyroidism
Rule out drug effects,
sick euthyroid
T4 treatment Annual follow-up T4 treatment syndrome, then
evaluate anterior
pituitary function
SLIKA 170-1 Evaluacija hipotireoze. TPOAb+, prisutna protutijela na tireoidnu peroksid-

azu; TPOAb–, negativan nalaz protutijela na tireoidnu peroksidazu; TSH = tireotropin.
hladnoći, trauma, infekcija i primjena narkotika. Kod blage hipotireoze kliničkom

slikom mogu dominirati umor i drugi nespecifični simptomi.
Dijagnoza
Niske serumske koncentracije slobodnog T4 uobičajene su za sve vrste hipotireoze.
Povišeni serumski TSH je osjetljiv pokazatelj primarne hipotireoze, ali je odsutan
kod sekundarne hipotireoze. Izbor pretraga koje se koriste za dijagnozu i utvrđivanje
uzroka hipotireoze je prikazan na Sl. 170-1. U više od 90% bolesnika s hipotireozom
uzrokovanom autoimunim procesima povišena su antitijela na tireoidnu peroksidazu
(TPO). Često je prisutna anemija, a mogu biti povišeni kolesterol i kreatinin
fosfokinaza. U EKG-u mogu postojati bradikardija, QRS-kompleksi niske amplitude
i izravnati ili obrnuti T-valovi.
LIJEČENJE HIPOTIREOZA
Odraslim bolesnicima <60 godina bez podataka o srčanim bolestima liječenje
započinje davanjem 50–100 μg levotiroksina (T4) dnevno. Ukoliko su stariji ili
boluju od koronarne bolesti početna doza je samo 12,5–25 μg/dan. Doza se
korigira podizanjem za 12,5 do 25 μg svakih 6–8 tjedana ovisno o razini TSH,
sve dok se ne postigne njegova normalna razina. Uobičajena supstitucijska
dnevna doza iznosi 1,6 μg/kg/dan, ali preporučuje se individualan pristup uz
prilagodbu doze ovisno o vrijednostima TSH ( do normalizacije razine ovog
hormona ). Kod sekundarne hipotireoze, TSH se ne može koristiti kao mjera
dobre supstitucije, nego se terapija titrira ovisno o vrijednostima slobodnog T4.
Žene koje dobivaju levotiroksin kao supstitucijsku terapiju moraju promptno
odrediti razinu TSH nakon što zatrudne, jer se supstitucijska doza u trudnoći
najčešće povećava za 30–50%. Ukoliko se hipotireoza trudnice ne prepozna
i adekvatno ne liječi može doći do poremećaja u razvoju živčanog sustava
djeteta. Miksedemska koma se na početku liječi davanjem levotiroksina 500
μg IV odjednom, a zatim se daju levotiroksin 50–100 μg/dan, hidrokortizon 50

mg svakih 6 sati zbog smanjenje adrenalne rezerve, uz respiratornu potporu,
utopljavanje i liječenje precipitirajućih faktora.
TIREOTOKSIKOZA
Etiologija
Uzroci povišene koncentracije hormona štitnjače u krvi su primarna hipertireoza
(Gravesova bolest, toksična multinodozna struma, toksični adenom, višak joda),
oštećenje štitnjače (subakutni tireoiditis, kronični tireoiditis, amiodaron, zračenje),
ekstratireoidni izvori hormona štitnjače (thyreotoxicosis factitia, ovarijska struma
i funkcionalni folikularni karcinom) i sekundarna hipertireoza (adenom hipofize
koji luči TSH, sindrom rezistencije na hormone štitnjače, tumori koji luče hCG i
gestacijska tireotoksikoza). Gravesova bolest, uzrokovana aktiviranjem antitijela
protiv TSH-receptora, najčešći je uzrok tireotoksikoze i čini 60–80% slučajeva.
Prevalencija u žena je 10 puta veća nego u muškaraca; vršna incidencija je u dobi
od 20–50 godina.
Klinička slika
Simptomi su nervoza, palpitacije, emocionalna labilnost, pospanost, tremor, učestale
stolice, prekomjerno znojenje, nepodnošenje topline, oligomenoreja, amenoreja i
gubitak tjelesne težine unatoč dobrom ili povećanom apetitu. Bolesnici su tjeskobni,
nemirni i nestrpljivi. Koža im je topla, vlažna i baršunasta; dlanovi su eritematozni,
a nokti se mogu odvojiti od ležišta (Plummerovi nokti). Očni znaci su ukočen
pogled s proširenim fisurama, rijetko treptanje i nepotpuno zatvaranje kapaka.
Kardiovaskularni nalazi su tahikardija, sistolička hipertenzija, sistolički šum i atrijska
fibrilacija. Mogu se vidjeti fini tremor, hiperrefleksija i slabost proksimalnih mišića.
Dugotrajna tireotoksikoza može dovesti do osteopenije. Kod starijih pacijenata
klasični simptomi i znaci tireotoksikoze mogu biti odsutni, a vodeći simptom i znak
mogu biti umor i gubitak na tjelesnoj težini (tzv. apatetična hipertireoza).
Kod Gravesove bolesti štitnjača je najčešće difuzno uvećana (2–3 puta veća
od uobičajene veličine) i često se nad njom može čuti šum i palpirati vibracije.
Infiltrativna oftalmopatija (s različitim stupnjem proptoze, periorbitalnog edema
i oftalmoplegije) i dermopatija (pretibijalni miksedem) su također vrlo česti, kao
ekstratireoidni znaci autoimunog zbivanja. Kod subakutnog tireoiditisa štitnjača je
bolno vrlo osjetljiva i uvećana, s bolnošću koja se širi u čeljust i vrlo je često praćena
vrućicom i infekcijom gornjih dišnih putova. Pojedinačni ili višestruki čvorovi se
dijagnosticiraju kod toksičnog adenoma ili toksične multinodozne strume.
Tireotoksična kriza ili tireotoksična oluja je rijetko, po život opasno pogoršanje
hipertireoze, koje se očituje vrućicom, delirijem, konvulzijama, aritmijama, komom,
povraćanjem, proljevom i žuticom.
Dijagnoza
Na Sl. 170-2. su navedene pretrage koje se koriste za dijagnozu tireotoksikoze i
određivanje njenog uzroka. Serumski TSH je osjetljivi pokazatelj tireotoksikoze
uzrokovane Gravesovom bolešću, autonomnim čvorovima štitnjače, tireoiditisom
i prekomjernom dozom hormona štitnjače. U laboratorijskim nalazima zapažaju
se visoke vrijednosti bilirubina, jetrenih enzima i feritina. Radionuklidni testovi
se koriste za razlikovanje različitih uzroka tireotoksikoze, jer je akumulacija
radioizotopa visoka u Gravesovoj bolesti i bolestima s hiperaktivnim čvorovima
štitnjače, nasuprot slaboj akumulaciji kod destrukcije štitnjače, suviška joda i
ekstratireoidnih izvora hormona štitnjače (radiojod je potreban za kvantitativno
određivanje akumulacije radioizotopa, dok je tehnecij dovoljno dobar za slikovnu
dijagnostiku). Sedimentacija eritrocita je ubrzana kod subakutnog tireoiditisa.
EVALUATION OF THYROTOXICOSIS
Measure TSH, unbound T4
TSH low, unbound TSH low, unbound TSH normal or increased, TSH and unbound
T4 high T4 normal high unbound T4 T4 normal
Primary Measure TSH-secreting

thyrotoxicosis unbound T3 pituitary adenoma
or thyroid hormone
resistance syndrome
High Normal
T3 toxicosis Subclinical No further tests

hyperthyroidism
Features of Follow-up in
Graves’ diseasea? 6-12 weeks
Yes No
Graves’ disease Multinodular goiter or toxic adenomab?
Yes No
Toxic nodular Low radioiodine uptake?

hyperthyroidism
Yes No
Destructive thyroiditis, iodine excess, Rule out other causes including stimulation
or excess thyroid hormone by chorionic gonadotropin
SLIKA 170-2 Evaluacija tireotoksikoze. aDifuzna struma, pozitivna TPO antitijela,

oftalmopatija, dermopatija; bmože se potvrditi radionuklidnim pretragama. TSH =
tireotropin.
LIJEČENJE TIREOTOKSIKOZA
Gravesova bolest se liječi tireosupresivnim lijekovima ili radioaktivnim jodom,
a rijetko je indicirana tireoidektomija. Glavni tireostatici su karbimazol ili
metimazol (u početku 10–20 mg 2 do 3×/dan, potom se doza postepeno
smanjuje na 2,5–10 mg/dan) i propiltiouracil (u početku 100–200 mg svakih
8 sati, potom se doza postepeno smanjuje na 50 mg 1 do 2x/dan). Metimazol
se preporučuje kod većine pacijenata zbog lakšeg doziranja. Hormonalne
nalaze treba provjeriti 3–4 tjedna nakon početka liječenja uz prilagodbu
doze radi postizanja normalne razine slobodnog T4. Obzirom da razine
TSH mogu ostati niske nekoliko mjeseci, razina ovog hormona ne koristi
se za titraciju liječenja. Uobičajene nuspojave su osip, urtikarija, vrućica i
artralgija (kod 1–5% bolesnika). Rijetko nastaju hepatitis, sindrom nalik na SLE
i agranulocitoza (<1%). Sve bolesnike treba pismeno obavijestiti o mogućim
simptomima agranulocitoze (grlobolja, vrućica, aftozni stomatitis) i naglasiti da
obavezo prestanu uzimati lijek dok se laboratorijski ne isključi agranulocitoza.
Propranolol (20–40 mg svakih 6 sati) ili beta-blokatori dužeg djelovanja poput
atenolola (50 mg/dan) učinkovito suzbijaju simptome prekomjerne stimulacije
simpatikusa, do postizanja eutireoze. U bolesnika s atrijskom fibrilacijom treba
100 40 50
ESR
TSH
30
UT4
UT4 (pmol/L) 5
TSH (mU/L)
ESR (mm/h)
50 20
10 0.5
0 0 0.01
0 6 12 18
Time (weeks)
Thyrotoxic Hypothyroid Recovery

Clinical Phases
SLIKA 170-3 Klinički tijek subakutnog tireoiditisa. Otpuštanje tireoidnih hormona u
počektu dovodi do tireotoksične faze i suprimiranih razina TSH. Nakon nje slijedi
hipotireoidna faza s niskim razinama T4 i razinama TSH koje postupno rastu. Tijekom
faze oporavka, povišene razine TSH u kombinaciji s oporavkom tkiva štitnjače dovode
do normalizacije funkcije žlijezde, često nekoliko mjeseci nakon početka bolesti. SE =
sedimentacija eritrocita, TSH = tireotropin; FT4 = slobodni T4.
razmotriti uvođenje antikoagulantne terapije. Liječenje radioaktivnim jodom

može biti inicijalna terapija ili se provodi u bolesnika koji ni nakon 1–2 godine
tireosupresivne farmakoterapije nisu postigli remisiju. U starijih i srčanih
bolesnika treba prije davanja radioaktivnog joda pokušati s tireosupresivima, a
zatim ih ukinuti 3–5 dana prije terapije radioaktivnim jodom. Kako je u trudnoći
terapija radioaktivnim jodom kontraindicirana, simptome treba kontrolirati
najmanjom učinkovitom dozom propiltiouracila (PTU). Suhoću rožnice se
može spriječiti umjetnim suzama i zatvaranjem očnih kapaka ljepljivom trakom
tijekom spavanja. Progresivni egzoftalmus s oftalmoplegijom i gubitkom vida
se liječi visokim dozama prednizona (40–80 mg/dan), a ponekad je potrebna i
dekompresija orbite.
U tireotoksičnoj krizi treba dati velike doze PTU (početna doza je 600 mg),
peroralno preko nazogastrične sonde ili rektalno, a nakon 1 sat 5 kapi zasićene
otopine kalijevog jodida svakih 6 sati. PTU (200–300 mg svakih 6 sati) treba
nastaviti davati zajedno s propranololom (40–60 mg PO ili 2 mg IV svaka 4 sata) i
deksametazonom (2 mg svakih 6 sati). Sva precipitirajuća stanja treba prepoznati
i liječiti.
Radioaktivni jod je terapija izbora za toksične nodozne strume. Subakutni
tireoiditis se liječi s NSAR i beta-blokatorima radi kontrole simptoma u tireotoksičnoj
fazi, uz praćenje razine TSH i slobodnog T4 svaka 4 tjedna. Tireostatici nisu
djelotvorni kod subakutnog tireoiditisa. Klinički tijek subakutnog tireoiditisa
sažeto je prikazan na Sl. 170-3. Kratkotrajna nadomjesna terapija levotiroksinom
(50–100 μg svaki dan) je potrebna kod produžene faze hipotireoze. Kronični
tireoiditis (ili postpartalni tireoiditis ako se manifestira 3–6 mjeseci nakon poroda)
treba liječiti beta-blokatorima tijekom tireotoksične faze i levotiroksinom tijekom
hipotireotične faze, s tim da se terapija prekida nakon 6–9 mjeseci kako bi se
provjerilo je li došlo do eventualnog oporavka funkcije štitnjače.
SINDROM NISKOG T3
Svaka akutna i teška bolest može promijeniti razinu hormona štitnjače ili TSH u
krvotoku, čak i bez prisustva bolesti same štitnjače. Zato treba izbjegavati rutinsko
određivanje hormona štitnjače u akutnim bolestima ukoliko se ozbiljno ne sumnja
na poremećaj funkcije štitnjače. Najčešći nalaz je smanjena razina slobodnog i
ukupnog T3, uz normalnu razinu TSH i T4. Ovo se smatra adaptivnim odgovorom
u kataboličkim stanjima. Kod najtežih bolesti može pasti i razina ukupnog T4 uz
očuvanu razinu slobodnog T4. Razina TSH varira od <0,1 do >20 milijedinica/L
i normalizira se nakon oporavka od bolesti. Patogeneza ovog stanja nije do kraja
razjašnjena, ali uključuje promijenjeno vezivanje T4 za tireoglobulin, te učinak
visokih doza endogenih kortikoida i citokina. Ukoliko ne postoje anamnestički
ili klinički podaci o hipotireozi, ne treba davati hormone štitnjače nego ponoviti
funkcijske testove štitnjače nakon oporavka.
AMIODARON
Amiodaron je antiaritmik iz klase III i ima stanovitih strukturnih sličnosti
s hormonima štitnjače, kao i visok udio joda. Liječenje amiodaronom može
izazvati (1.) akutnu, prolaznu supresiju funkcije štitnjače, (2.) hipotireozu ili (3.)
tireotoksikozu. Ovi učinci su samo djelomice posljedica preopterećenja jodom.
Hipotireoza može nastati kod bolesnika s preegzistentnom bolešću štitnjače koji
nisu u mogućnosti kompenzirati supresivni učinak prekomjerne izloženosti jodu.
Pacijenti s hipotireozom se mogu uspješno liječiti levotiroksinom, bez da se liječenje
amiodaronom prekine.Tireotoksikoza uzrokovana amiodaronom se očituje na
dva načina: tip 1 je povezan s već postojećim poremećajem štitnjače (pretklinička
Gravesova bolest ili nodozna struma). Dolazi do pojačane sinteze (lučenja) hormona
zbog suviška joda. Tip 2 nastaje u bolesnika bez prethodne bolesti štitnjače zbog
destruktivnog tireoiditisa. Razlučivanje tipa 1 i 2 može biti otežano jer višak joda
ometa scintigrafiju štitnjače. Treba prekinuti davanje amiodarona ukoliko je to
moguće. Amiodaron ima dugo biološko poluvrijeme života i njegov učinak može
trajati tjednim anakon što se prekine njegovo uzimanje. Liječenje kod tipa 1 treba
početi visokim dozama tireosupresiva, s ograničenom učinkom, a kod tipa 2 se
razina hormona štitnjače može brzo spustiti primjenom natrijevog ipodata (500 mg
dnevno) ili natrijevog tiropanoata(500 mg, u 1–2 dnevne doze). Kalijev perklorat ( 200
mg svakih 6 sati ) se može koristiti da izazove depleciju joda u štitnjači, ali dugotrajna
upotreba nosi rizik od pojave agranulocitoze. Liječenje glukokortikoidima u visokim
dozama je djelomično uspješno. Litij može blokirati otpuštanje hormona štitnjače. U
nekim slučajevima je potrebno učiniti tireoidektomiju.
NETOKSIČNA STRUMA
Struma je naziv za uvećanu štitnu žlijezdu (>20–25 g), koja može biti čvorasta ili
difuzna. Češća je u žena nego u muškaraca. Poremećaji biosinteze, manjak joda,
autoimune bolesti,goitrogeni u hrani (primjerice u kupusu) i nodozne bolesti dovode
do nastanka strume. Najčešći uzrok strume u svijetu je nedostatak joda u prehrani.
Netoksična multinodularna struma je podjednako česta u krajevima s nedostatkom
joda i u krajevima s dovoljnom supstitucijom, prevalencija iznosi do 12 %. Drugačija
etiologija, bez direktne povezanosti s nedostatkom joda ostaje obično nepoznata
i može biti multifaktorijalna. Većina je struma asimptomatska ako je funkcija
štitnjače očuvana. Supsternalna struma može pritiskati okolne organe (opstruktivne
smetnje gornjeg torakalnog otvora) pa bi trebalo uraditi CT ili MR kod bolesnika sa
znacima ili simptomima opstrukcije (otežano gutanje, kompresija dušnika ili venska
staza). Hormone štitnjače treba odrediti svim bolesnicima sa strumom da se isključi
tireotoksikoza ili hipotireoza. Ultrazvuk uglavnom nije indiciran u obradi difuzne
strume osim ukoliko se pri fizikalnom pregledu ne palpiraju čvorovi.
Nadoknada joda ili hormona štitnjače izaziva varijabilnu regresiju strume kod
manjka joda. Kod drugih uzroka netoksične difuzne strume nadomjesnim liječenjem
levotiroksinom se može pokušati postići smanjenje guše, ali uspjeh takvog liječenja
nije velik. Radioaktivni jod smanjuje veličinu strume za otprilike 50% u većine
bolesnika. Kirurško liječenje je rijetko indicirano kod difuzne guše, kod bolesnika s
netoksičnom multinodoznom strumom ona se primjenjuje u slučajevima kad treba
smanjiti opstruktivne simptome kod bolesnika.
TOKSIČNA MULTINODOZNA STRUMA I TOKSIČNI ADENOM

TOKSIČNA MULTINODOZNA STRUMA (TMS)
Klinička se slika toksične multinodozne strume osim simptomima koje izaziva
veličina same štitnjače manifestira i subkliničkom ili umjerenom tireotoksikozom.
Mahom su to stariji bolesnici u kojih se mogu razviti atrijska fibrilacija ili palpitacije,
tahikardija, uznemirenost, tremor ili gubitak težine. Nedavna izloženost većoj
količini radiokontrasta koji sadrži jod ili nekom drugom izvoru joda može izazvati
ili pogoršati tireotoksikozu što se može prevenirati antitiroidnim lijekovima.
Razina TSH je niska, a razina T4 normalna ili minimalno povišena, dok je T3 često
značajnije povišen od T4. Scintigrafija štitnjače pokazuje heterogene, multiple zone
povećane i smanjene aktivnosti: 24-h nakupljanje radioaktivnog joda ne mora biti
povećano. Tireosupresivi zajedno s beta-blokatorima mogu normalizirati funkciju
štitnjače i poboljšati kliničke simptome tireotoksikoze,ali ne moraju dovesti do
remisije bolesti. Kod bolesnika s povišenim operativnim rizikom, koji su mahom
starije životne dobi, liječenje radioaktivnim jodom je bolji izbor od kirurškog
liječenja. Kirurško liječenje predstavlja definitivno liječenje hipertireoze, ali i strume
kod ovakvih bolesnika, a prije zahvata bolesnika treba uvesti u eutireozu.
TOKSIČNI ADENOM
Toksični adenom je solitarni čvrsti čvor u štitnjači koji autonomnoluči hormone.
Kod većine bolesnika je uzrok lokalna mutacija u TSH receptoru. Tireotoksikoza
je tipično blaga. Scintigrafija predstavlja definitivni dijagnostički postupak koji
otkriva lokalno nakupljanje u hiperfunkcionalnom čvoru i smanjeno nakupljanje
u preostalom dijelu štitnjače, čija je aktivnost potisnuta. Odstranjenje (ablacija)
radioaktivnim jodom (npr. 10–29,9 mCi 131I) je metoda izbora u liječenju.
NEOPLAZME ŠTITNJAČE
Etiologija
Neoplazme štitnjače mogu biti benigne (adenomi) ili maligne (karcinomi). Benigni
adenomi su makrofolikularni (koloidni) i normofolikularni. Mikrofolikularni,
trabekularni i adenomi Hürthle-stanica (velike epitelne stanice folikula štitnjače
s acidofilnom citoplazmom) zahtijevaju veći oprez. U karcinome folikularnog
epitela štitnjače spadaju papilarni, folikularni i anaplastični karcinom štitnjače.
Incidencija je oko 12/100.000 pacijenata godišnje i ona raste s porastom životne dobi.
Papilarni karcinom je najčešći karcinom štitnjače (70–90% slučajeva). Uglavnom
je multifokalan i širi se lokalno. Folikularni karcinom se teško dijagnosticira
aspiracijskom punkcijom jer razlikovanje između benignih i malignih folikularnih
neoplazmi počiva na dokazima o prodoru malignih stanica u krvne žile, živce ili
okolne strukture. Sklon je hematogenom širenju kojim nastaju metastaze u kostima,
plućima i CNS-u. Anaplastični karcinom je rijedak, vrlo maligan i bolesnici ubrzo
umiru. Kod limfoma štitnjače često je u podlozi Hashimotov tireoiditis, a simptom
može biti brzi rast žlijezde. Medularni tumor štitnjače nastaje iz parafolikularnih (C)
stanica koje luče kalcitonon, javlja se sporadično ili kao nasljedna bolest, ponekad
zajedno s multiplom endokrinom neoplazijom tipa 2.
EVALUATION OF THYROID NODULES

DETECTED BY PALPATION OR IMAGING
Normal or high TSH History, physical Low TSH

examination, TSH
Diagnostic US Nodule not functioning Radionuclide scanning
Nodule(s) detected on US Hyperfunctioning nodule

Do FNA based on
US imaging features and size
Results of FNA cytology Evaluate and Rx

for hyperthyroidism
Nondiagnostic Repeat US-guided FNA Nondiagnostic Close follow-up or surgery

Bethesda System Cytology Reporting
Malignant Pre op US for LN Surgery

assessment
Suspicious for PTC
Surgery if indicated with

Follicular neoplasm Consider molecular testing
pre-op US for LN assessment
Atypia or follicular lesion Repeat US-guided Surgery if indicated

of undetermined FNA or consider with pre op US for
significance (AUS/FLUS) molecular testing LN assessment
Benign Follow
SLIKA 170-4 Pristup pacijentu s čvorom u štitnjači. LČ = limfni čvor; PKŠ = papilarni
karcinom štitnjače, TSH = tireotropin; UZV = ultrazvuk.
Klinička slika
Važno je razlikovati pojedinačne čvorove od višestrukih čvorova kod multinodozne strume,
jer je incidencija maligniteta veća kod pojedinačnih čvorova. Obilježja koja ukazuju na
karcinom su nedavna pojava i/ili brzi rast čvora ili dijela štitnjače, podaci o zračenju vrata,
zahvaćenost limfnih čvorova i fiksacija za okolna tkiva. Uvećanje štitnjače dovodi do pritiska
i pomicanja dušnika ili jednjaka, promjena u boji glasa te simptoma opstrukcije. Životna dob
<20 i >45 godina, muški spol, te veće dimenzije čvorova su povezane s lošijom prognozom.
Dijagnoza
Dijagnostičku obradu pojedinačnog čvora prikazuje Sl. 170-4.
LIJEČENJE NEOPLAZME ŠTITNJAČE

Benigne čvorove treba opetovano kontrolirati. Supresija TSH levotiroksinom dovodi
do smanjenja nodula u oko 30% bolesnika. Supresivna terapija ne smije biti dulja od
6–12 mjeseci ako je neuspješna. Kirurška resekcija ili ablacija radioaktivnim jodom
potrebna je kod multinodozne strume s kompresivnim simptomima.
Folikularne adenome je nemoguće razlikovati od fokuliranih karcinoma na
osnovu nalaza citološke punkcije. O opsegu kiruškog zahvata (lobektomija ili totalna
tireoidektomija) odlučuje se na osnovu intraoperativnog patohistološkog nalaza.
Totalna tireoidektomija s disekcijom limfnih čvorova indicirana je kod
papilarnog i folikularnog karcinoma. Zbog kompliciranosti operacije potrebno je
veliko iskustvo kirurga koji je izvodi. Ako klinička slika i patohistološki nalaz ukazuju
na potrebu dodatnog liječenja radioaktivnim jodom, bolesnik treba nekoliko
Bolesti nadbubrežne žlijezde POGLAVLJE 171 895
tjedana nakon operacije dobivati liotironin 25 μg 2 do 3 puta dnevno, potom se

liječenje prekida na 2 tjedna kao priprema za radioablacijsku terapiju preostalog
tkiva. 131I se daje u terapijskoj dozi kad je razina TSH >25 i.j./L. Alternativno se može
davati rekombinantni TSH u dozi od 0,9 mg u vidu dvije dnevne injekcije, 24 sata
nakon druge injekcije se daje I131. Postupak je jednako učinkovit kao i ukidanje
terapije hormonima štitnjače kod pripreme za radiablativnu terapiju. U bolesnika
s velikim rizikom od recidiva nastavlja se supresijska terapija levotiroksinom dok
TSH ne padne na nisku, ali detektabilnu razinu, dok je TSH u bolesnika s niskim
rizikom dovoljno spustiti na razinu od 0,1–0,5 i.j./L. Potrebno je pratiti razinu
T4 da se izbjegne davanje prekomjerne doze lijeka. Kod dugoročnog praćenja
bolesnika radi se scintigrafija radiojodom i određuje se razina tireoglobulina (kao
tumorskog markera u atireotičnog bolesnika) nakon prekida davanja hormona ili
primjene rekombinantnog humanog TSH.
Medularni se karcinom štitnjače liječi kirurški jer tumor ne akumulira
radioaktivni jod. Treba razmotriti testiranje na RET mutaciju radi dokazivanja
sindroma MEN 2, u tom slučaju treba testirati i obitelj pacijenta. Nakon kirurškog
zahvata, povišene vrijednosti serumskog kalcitonina su pokazatelj preostalog
tumora ili recidiva bolesti.
Opširnije vidi u Jameson JL, Mandel SJ, Weetman AP:

Disorders of the Thyroid Gland, Pogl. 405, str. 2283, u
HPIM-19.
171 Bolesti nadbubrežne žlijezde
Kora nadbubrežne žlijezde proizvodi tri vrste steroida: (1.) glukokortikoide, (2.)
mineralokortikoide i (3.) adrenalne androgene. Klinički sindromi nastaju zbog
manjka ili suviška tih hormona. Srž nadbubrežne žlijezde stvara katekolamine, čiji je
višak karakterističan za feokromocitom (Pogl. 117).
HIPERFUNKCIJA NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE

CUSHINGOV SINDROM
Etiologija
Najčešći uzrok Cushingovog sindroma je uzrokovan jatrogeno davanjem
glukokortikoida u terapijske svrhe. Endogeni Cushingov sindrom rezlutat
je prekomjernog stvaranja kortizola (i drugih steroidnih hormona) u kori
nadbubrežne žlijezde. Najčešći uzrok endogenog Cushingovog sindroma je
obostrana adrenalna hiperplazija zbog hipersekrecije adrenokortikotropnoh
hormona (ACTH) iz hipofize (Cushingova bolest) ili ektopičnog izvora poput
mikrocelularnog karcinoma pluća, karcinoida bronha, tumora timusa, crijeva,
jajnika, medularnog karcinoma štitnjače ili feokromocitoma. Oko 15–20%
slučajeva endogenog Cushingovog sindroma čine adenomi ili karcinomi
nadbubrežne žlijezde čine. Od Cushingovog endogenog sindroma češće oboljevaju
žene, osim kod ektopičnog ACTH sindroma.
Klinička slika
Neke učestale manifestacije (centralna pretilost, hipertenzija, osteoporoza, psihološki
poremećaji, akne, hirzutizam, amenoreja i diabetes mellitus) su u biti relativno nespecifične.
Specifičniji nalazi su sklonost modricama, ljubičaste strije, proksimalna miopatija, odlaganje
masti na licu i između skapula („facies lunata“ i „bivolja grba“) i rijetko virilizacija. Često se
vide i tanka, suha koža i pletorično okruglo lice (poput mjeseca). Prisutne su hipokalijemija
i metabolička alkaloza, pogotovo kod ektopične produkcije ACTH.
Dijagnoza
Endogena Cushingova bolest se dijagnosticira povišenom razinom kortizola i
nemogućnošću supresije kortizola u deksametazonskom testu supresije. Za inicijalno
pretraživanje bolesti može se koristiti mjerenje slobodnog kortizola u 24-satnom urinu
ili prekonoćni test s 1 mg deksametazona [plazmatski kortizol <1,8 μg/dL (50 nmol/L)
u 08:00 sati]. Ponekad je za potvrdu dijagnoze potrebno ponavljati pretrage kortizola ili
test supresije. Konačna se dijagnoza postavalja na temelju nedovoljne supresije kortizola
u urinu [<10 μg/dan (25 nmol/dan)] ili kortizola u plazmi [<5 μg/dL (140 nmol/L)]
nakon primjene 0,5 mg deksametazona svakih 6 h tijekom 48 h. Kad se postavi dijagnoza
Cushingovog sindroma potrebno je učiniti dodatne pretrage radi utvrđivanja etiologije
bolesti. Ovu dijagnostičku obradu najbolje može izvršiti iskusni endokrinolog. Niska
razina ACTH u plazmi upućuje na postojanje adenoma ili karcinoma nadbubrežne
žlijezde, dok normalne ili visoke vrijednosti ACTH u plazmi ukazuju na poremećaj
na razini hipofize ili ektopiju. U 95% mikroadenoma hipofize koji luče ACTH visoka
doza deksametazona (2 mg svakih 6 sati kroz 48 sati) suprimira stvaranje kortizola,
pa treba napraviti i MRI hipofize kojim se vrlo često, zbog male veličine, tumor ne
otkrije. Kako se i do 10% ektopičnih izvora ACTH može također suprimirati visokim
dozama deksametazona, potrebno je uzeti uzorak iz donjeg petroznog sinusa radi
razlikovanja pituitarnog od ektopičnih uzroka sekrecije ACTH. Testiranje s hormonom
koji oslobađa kortikotropin (CRH) također može pomoći u određivanju izvora
ACTH. Radiološka obrada pluća i abdomena je potrebna radi pronalaženja ektopične
lokalizacije lučenja ACTH (napominjemo da sitni karcinoidi bronha mogu promaknuti
konvencijalnom CT-u). Kronični alkoholičari i depresivni bolesnici mogu imati lažno-
pozitivne rezultate nakon testiranja na Cushingov sindrom. Takvo stanje nazivamo
pseudo-Cushingovim sindromom. Pacijenti s akutnim bolestima mogu također imati
patološke vrijednosti kortizola, jer stresna stanja remete normalnu regulaciju sekrecije
ACTH. Liječenje Cushingovog sindroma sažeto prikazuje Sl. 171-1.
LIJEČENJE CUSHINGOV SINDROM

Nekontrolirani hiperkorticizam ima lošu prognozu, stoga je liječenje Cushingovog
sindroma neophodno. Transsfenoidalnim kirurškim pristupom može se riješiti
hipersekrecija ACTH iz mikroadenoma hipofize u 70–80% ukoliko je radi iskusan
neurokirurg. Međutim, potrebno je dugotrajno praćenje operiranih pacijenata jer se
tumor može vratit. Radioterapija se primjenjuje kada kirurška terapija nije dostupna
(Pogl. 168). ili kad se ne postigne kirurško izlječenje. Liječenje adenoma ili karcinoma
nadbubrežne žlijezde zahtijeva kiruršku eksploraciju i eksciziju; pre- i postoperativno
treba dati stresne doze glukokortikoida. Metastatski karcinomi nadbubrega i oni koji
se ne mogu operirati liječe se mitotanom u dozama koje se postupno povećavaju
na 6 g/dan u 3 do 4 podijeljene doze. U pojedinim slučajevima smanjenje tumorske
mase karcinoma pluća ili resekcija karcinoidnog tumora može dovesti do povlačenja
ektopičnog Cushingova sindroma. Ako se izvor ACTH ili hormona koji otpušta
kortikotropin ne može kirurški odstraniti, simptomi se mogu ublažiti primjenom
ketokonazola (600–1200 mg/dan), metipirona (2–3 g/dan) ili mitotana (2–3 mg/dan). U
nekim slučajevima potrebna je bilateralna adrenalektomija za kontrolu hiperkorticizma.
Bolesnici s neoperabilnim adenomima hipofize nakon obostrane adrenalektomije
mogu razviti Nelsonov sindrom (agresivno povećanje adenoma hipofize).
ALGORITHM FOR MANAGEMENT OF THE PATIENT WITH SUSPECTED CUSHING’S SYNDROME

Clinical suspicion of Cushing’s
(Central adiposity, proximal myopathy, striae, amenorrhea, hirsutism,
impaired glucose tolerance, diastolic hypertension, and osteoporosis)
Screening/confirmation of diagnosis
• 24-h urinary free corrtisol excretion increased above normal (3x)
• Dexamethasone overnight test (Plasma cortisol >50 nmol/L at
8–9 AM after 1 mg dexamethasone at 11 PM)
• Midnight plasma cortisol >130 nmol/L
(or midnight salivary cortisol >5 nmol/L)
If further confirmation needed/desired:
• Low dose DEX test (Plasma cortisol >50 nmol/L after 0.5 mg
dexamethasone q6h for 2 days)
Negative
Positive
Differential diagnosis 1: Plasma ACTH
ACTH normal or high ACTH suppressed

>15 pg/ml to <5 pg/ml
ACTH-dependent ACTH-independent
Cushing’s Cushing’s
Differential diagnosis 2 Unenhanced CT

• MRI pituitary adrenals
• CRH test (ACTH increase >40% at
15–30 min + cortisol increase >20%
at 45– 60 min after CRH 100 µg IV)
• High dose DEX test
(Cortisol suppression >50% after
q6h 2 mg DEX for 2 days)
Bilateral Unilateral
micronodular adrenal mass
CRH test and high Equivocal CRH test and high or
dose DEX positive results dose DEX negative macronodular
Ectopic ACTH adrenal Adrenal tumor
Cushing’s disease production hyperplasia workup
Trans- Inferior petrosal

sphenoidal sinus sampling Locate and Bilateral Unilateral
pituitary (petrosal/peripheral remove adrenal- adrenal-
Pos. Neg. Neg.
surgery ACTH ratio >2 at ectopic ectomy ectomy
baseline, >3 at 2–5 min ACTH
after CRH 100 µg i.v.) source
SLIKA 171-1 Liječenje bolesnika sa sumnjom na Cushingov sindrom. ACTH =

adrenokortikotropni hormon; CRH = hormon koji oslobađa kortikotropin; DEX =
deksametazon.
HIPERALDOSTERONIZAM
Etiologija
Aldosteronizam je posljedica prekomjernog lučenja adrenalnog mineralokortikoida
aldosterona. Primarni hiperaldosteronizam podrazumijeva adrenalni uzrok koji
je posljedica ili adenoma ili obostrane hiperplazije nadbubrežne žlijezde. Rijetki
uzroci uključuju glukokortikoidima izlječiv hiperaldosteronizam, neki oblici
kongenitalne nadbubrežne hiperplazije i drugi poremećaji stvarnog ili vidljivog viška
mineralokortikoida (vidi Tbl. 406-3, HPIM-19). Pojam sekundarni hipealdosteronizam
se koristi kad je uzrok za povišene vrijednosti renina izvan nadbubrežne žlijezde, npr.
stenoza bubrežne arterije, dekompenzirna ciroza jetre ili diuretska terapija.
Klinička slika
Većina bolesnika s primarnim aldosteronizmom imaju problema s regulacijom
arterijskog tlaka (pogotovo dijastoličkog) i hipokalijemijom. Glavobolje su česte.
Karakteristično je da nema edema, osim ako istodobno postoji kongestivno zatajenje
srca ili bubrežna bolest. Hipokalijemija, uzrokovana gubitkom kalija mokraćom, može
izazvati slabost mišića, umor i poliuriju, premda razina kalija može biti normalna kod
blagog primarnog hiperaldosteronizma. Metabolička alkaloza je tipičan nalaz.
Dijagnoza
Na dijagnozu upućuje hipertenzija rezistentna na terapiju s tvrdokornom hipokalijemijom
u bolesnika bez edema koji ne uzimaju diuretike koji dovode do gubitka kalija. Bolesnicima
koji uzimaju diuretike koji dovode do gubitka kalija, takve diuretike treba ukinuti i 1–2
tjedna davati pripravke kalija radi njegove nadoknade. Ako je hipokalijemija i dalje prisutna
nakon nadomjesne terapije kalijem, potrebno je učiniti probir mjerenjem serumske razine
aldosterona i reninske aktivnosti plazme. Idealno bi bilo izostaviti antihipertenzive iz terapije
prije testiranja, međutim to je vrlo često nepraktično. Antagonisti receptora aldosterona,
beta-adrenergički blokatori, ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora remete
testiranje zbog čega bi se, ako je moguće, trebali zamijeniti s drugim antihipertenzivima.
Omjer serumskog aldosterona (u ng/dL) prema aktivnosti renina u plazmi (u ng/mL po kg
na sat) >30 uz apsolutnu razinu aldosterona >15 ng/dl ukazuje na primarni aldosteronizam.
Nemogućnost supresije aldosterona u plazmi (do <5 ng/dl nakon 500 ml/h fiziološke otopine
svaka 4 sata) ili aldosterona u mokraći nakon opterećenja fiziološkom otopinom ili natrijem
(na <10 μg/dan trećeg dana s 200 mmol NaCl/dan PO + fludrokortizon 0,2 mg 2×/dan
kroz 3 dana) potvrđuje primarni hiperaldosteronizam. Potreban je oprez kod primjene soli
u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Moguću lokalizaciju u nadbubrežnim žlijezdama
može otkriti CT visoke rezolucije. Ukoliko je nalaz negativan potrebno je uzeti uzorke iz
obje adrenalne vene radi dokazivanja jednostranog adenoma koji proizvodi aldosteron.
Sekundarni hiperaldosteronizam uzrokovan je pojačanom aktivnosti renina u plazmi.
LIJEČENJE HIPERALDOSTERONIZAM
Kirurška intervencija može dovesti do izlječenja u bolesnika s adenomom
nadbubrežne žlijezde, ali nije učinkovita kod adrenalne hiperplazije, koja se
liječi ograničenjem unosa natrija i spironolaktonom (25–100 mg 2×/dan) ili
eplerenonom (25–50 mg 2×/dan). Blokator natrijevih kanala amilorid se također
može koristiti (5–10 mg 2×/dan). Sekundarni aldosteronizam se liječi ograničenjem
unosa soli i korekcijom temeljnog ili osnovnog uzroka.
SINDROMI VIŠKA ADRENALNIH ANDROGENA

Vidi Pogl. 175 i raspravu o hirzutizmu i virilizaciji.
HIPOFUNKCIJA NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE

Primarna adrenalna insuficijencija nastaje zatajenjem nadbubrežne žlijezde, a
sekundarna zbog zatajenja stvaranja ili otpuštanja ACTH.
ADDISONOVA BOLEST
Etiologija
Addisonova bolest nastaje kad je >90% tkiva nadbubrežne žlijezde uništeno. Najčešći
uzrok je autoimuna destrukcija (izolirana ili u sklopu poliglandularnog autoimunog
sindroma tip I ili tip II). Tuberkuloza je bila vodeći uzrok oštećenja tkiva nadbubrežne
žlijezde. Druge granulomatozne bolesti (histoplazmoza, kokcidioidomikoza,
kriptokokoza, sarkoidoza), bilateralna adrenalektomija, bilateralne tumorske
metastaze, bilateralna hemoragija, CMV, HIV, amiloidoza i kongenitalne bolesti
(neke vrste kongenitalne nadbubrežne hipoplazije, adrenalna hypoplasia congenita i

adrenoleukodistrofija) mogu također biti uzrok Addisonove bolesti.
Klinička slika
Kliničke manifestacije su umaranje, slabost, anoreksija, mučnina i povraćanje,
mršavljenje, bolovi u trbuhu, pigmentacija kože i sluznica, žudnja za solju,
hipotenzija (pogotovo ortostatska hipotenzija) te katkada hipoglikemija. Rutinski
laboratorijski parametri mogu biti normalni ili je tipično serumski Na snižen,
a serumski K povišen. Ekstracelularni manjak tekućine pojačava hipotenziju. U
sekundarnoj adrenalnoj insuficijenciji nema hiperpigmentacije, a kalij u serumu
nije povišen. Serumski natrij ima tendenciju da bude nizak zbog hemodiluicje koja
nastaje zbog povišenih vrijednosti vazopresina uslijed nedostatka kortizola.
Dijagnoza
Najbolji probirni test predstavlja kortizolski odgovor 60 min nakon primjene 250 μg
ACTH (kosintropin) IV ili IM. Razina kortizola treba biti >18 μg/dL 30–60 min nakon
ACTH. Ako je odgovor neprimjeren, potrebno je razlučiti radi li se o primarnom ili
sekundarnom deficitu mjerenjem aldosterona u istom uzorku krvi. U sekundarnoj,
a ne primarnoj, adrenalnoj insuficijenciji aldosteron će normalno porasti za ≥5 ng/
dl od bazalnih vrijednosti. Štoviše, u primarnoj adrenalnoj insuficijenciji vrijednosti
plazmatskog ACTH su povišene, dok su u sekundarnoj niske ili normalne. Bolesnici
s nedavno nastalom ili djelomičnom insuficijencijom hipofize mogu imati uredan
odgovor na test brze stimulacije s ACTH. Kod takvih se bolesnika dijagnoza postavlja
alternativnim testovima (metipironski test, test inzulinske tolerancije ili 1-μg ACTH test).
LIJEČENJE ADDISONOVA BOLEST

Hidrokortizon u dozi od 15–25 mg/dan, podijeljen na 2/3 ujutro i 1/3 popodne,
osnova je nadomjesne terapije. Nekim bolesnicima odgovara primjena 3×/dan,
a mogu se dati i drugi glukokortikoidi u ekvivalentnim dozama. Kod primarne
adrenalne insuficijencije je potrebno nadomjestiti i mineralokortikoide pa se
najčešće daje 0,05–0,1 mg fludrokortizona PO uz odgovarajući unos natrija. Doze
treba titrirati do postizanja normalnih razina Na i K i urednog arterijskog tlaka bez
oscilacija pri promjeni položaja tijela. Titriranju doze pomaže i određivanje razine
plazmatskog renina. Svi bolesnici s adrenalnom insuficijencijom moraju naučiti sami
sebi dati parenteralne steroide i biti uključeni u hitni medicinski sustav alarmiranja
i liječenja. Prilikom pojave akutnih bolesti dozu hidrokortizona treba udvostručiti,
a tijekom adrenalne krize treba dati visoke doze hidrokortizona (10 mg/h
kontinuirano IV ili 100 mg odjednom IV 3×/dan) zajedno s fiziološkom otopinom.
Nakon toga, ukoliko se stanje bolesnika poboljšava i ukoliko je bolesnik afebrilan
doza se postepeno smanjuje za 20–30% dnevno do uobičajene nadomjesne doze
bolesnika.
HIPOALDOSTERONIZAM
Izolirani manjak aldosterona uz normalnu proizvodnju kortizola pojavljuje se s
hiporeninizmom kao nasljedni defekt biosinteze, postoperativno nakon odstranjenja
adenoma koji luče aldosteron (prolazno), te tijekom dugotrajnije primjene
heparina. Hiporeninemični hipoaldosteronizam najčešće se viđa u odraslih osoba
sa šećernom bolešću i blagim zatajenjem bubrega, a karakteriziran je umjerenom
hiperkalijemijom. To je inače bezazleno stanje koje je potrebno samo pratiti. Ako
je potrebno, fludrokortizon (0,05–0,15 mg/dan PO) oralno uspostavlja elektrolitsku
ravnotežu, ako je unos soli primjeren. Bolesnike s hipertenzijom, umjerenom
bubrežnom insuficijencijom i kongestivnim zatajenjem srca moguće je liječiti
alternativnim načinom, tj. smanjenjem unosa soli i furosemidom.
ALGORITHM FOR THE MANAGEMENT OF THE PATIENT WITH AN INCIDENTALLY DISCOVERED

ADRENAL MASS
CT/MRI finding of incidentally discovered adrenal mass
Screening for hormone excess

• Plasma metanephrines or 24-h urine for
metanephrine/catecholamine excretion
• 24-h urine for free cortisol excretion, plasma ACTH,
midnight plasma (or salivary) cortisol,
dexamethasone 1 mg overnight test
(perform at least two out of four tests)
• Plasma aldosterone and plasma renin
• If tumor >2 cm: Serum 17-hydroxyprogesterone
and DHEAS
Positive Negative and imaging

not suggestive of
Negative but malignancy:
Confirmatory testing imaging suggestive • Size <4 cm
of malignancy: • Low CT density (<10 HU)
• Size >4 cm • CT contrast wash-out >50%
Neg. • High CT density (>20 HU)
• CT contrast wash-out <40% Repeat screening for
Repeat screening for hormone excess after
Repeat imaging
hormone excess after 12 months
as needed
12 months
Neg. Pos.
Neg.
Unilateral
F/U as needed F/U as needed
adrenalectomy Pos.
SLIKA 171-2 Liječenje pacijenta sa slučajno otkrivenom tvorbom nadbubrežne

žlijezde. F/U = praćenje (kontrola).
SLUČAJNO OTKRIVENE TVORBE NADBUBREGA

Adrenalne tvorbe su čest nalaz na abdominalnom CT-u ili MR (1–7% prevalencija
s povećanjem dobi). Većina (70–80%) takvih “incidentaloma” klinički su
nefunkcionalni, a vjerojatnost adrenalnog karcinoma je niska (<0.01%). Genetički
sindromi kao što su MEN 1, MEN 2, Carneyov sindrom i McCune-Albrightov
sindrom povezani su s nadbubrežnim tvorbama. Prvi dijagnostički cilj je odrediti
funkcionalno stanje mjerenjem 24-satnih katekolamina i metabolita u urinu
kako bi dijagnosticirali ili isključili postojanje feokromocitoma (Sl. 171-2). U
bolesnika s poznatim ekstraadrenalnim malignomom postoji 30–50% vjerojatnosti
da je otkriveni tumor nadbubrega metastaza. Dodatna hormonalna obrada uključuje
određivanje slobodnog kortizola u 24-satnom urinu, prekonoćnu blokadu kortizla
s 1 mg deksametazona, aktivnost/omjer aldosterona u bolesnika s arterijskom
hipertenzijom, DHEAS kod žena s znakovima androgenskog suviška, i estradiol kod
muškaraca s feminizacijom. Aspiracija iglom je rijetka i apsolutno kontraindiciran
ako se sumnja na feokromocitom. Sumnja na adrenokortikalni karcinom se
postavlja ukoliko je CT-om nađena veličina tumora > 4–6 cm, nepravilnih rubova,
nehomogene strukture, uz prisutne kalcifikacije te apsorpcijske vrijednosti relativne
gustoće struktura na CT (> 10 HU). Kirurški zahvat je indiciran za nefunkcionalne
tvorbe promjera >4 cm i za sve tvorbe koje su hormonalno aktivne.
Opširnije vidi u Arlt W: Disorders of the Adrenal Cortex,

Pogl. 406, str. 2309, u HPIM-19.
Pretilost POGLAVLJE 172 901
172 Pretilost
Pretilost je stanje povećane mase masnog tkiva. Ne smije se definirati samo tjelesnom
težinom jer mišićave osobe mogu imati težinu veću od prihvaćenih standarda bez
pretilosti. Najčešće korištena metoda za ocjenu pretilosti je indeks tjelesne mase
(ITM), koji se izračunava kao težina/visina2 u kg/m2 (Tbl. 172-1). Uz isti ITM žene
imaju više tjelesne masti od muškaraca. Nadalje, regionalna distribucija masnoća
može utjecati na rizike povezane s pretilošću. Središnja (prije svega visceralna)
pretilost (visoki omjer opsega struka do opsega bokova [odnos struk/kuk], > 0,9 žena
i 1,0 kod muškaraca) neovisno je povezana s većim rizikom za metabolički sindrom,
dijabetes melitus, hiperandrogenizam kod žena i kardiovaskularne bolesti. Prevalencija
pretilosti dramatično se povećala tijekom posljednja 3 desetljeća. U SAD-u je oko 34%
odraslih osoba >20 godina pretilo (ITM >30), a još 34% imaju prekomjernu težinu
(ITM 25–30). Zabrinjavajući je tren porasta pretilosti među djecom, gdje je oko 16%
adolescenata pretilo. To je dovelo do epidemije šećerne bolesti tip 2 u djece, bolesti koja
do nedavno nije bila prisutna u toj populaciji. Porast broja pretilih osoba nije prisutan
samo u zapadnim društvima, već se dešava diljem svijeta.
ETIOLOGIJA
Pretilost može nastati povećanim unosom i/ili smanjenom potrošnjom energije.
Pojačano nakupljanje masti u tijelu posljedica je prirodnih i genetskih faktora;
socijalni čimbenici i ekonomski uvjeti imaju također značajan utjecaj. Nedavni porast
pretilosti može se pripisati kombinaciji viška kalorija i smanjenju tjelesne aktivnosti.
Poznati su i razlozi za povećan unos hrane zbog njezinog prehrambenog sastava,
kao i nedostatak sna i nepovoljna crijevna flora. Pretilost je uzrokovana i poligenski,
vjeruje se da je 30–50% varijabilnosti u ukupnim masnim skladištima genetski
određeno. Među monogenskim uzrocima, mutacije receptora melanokortina
4 su najčešće i čine ~ 1% pretilosti u općoj populaciji i ~ 6% u teškim, rano
nastaloj pretilosti. Pretilosti u sklopu sindroma uključuju Prader-Williov sindrom
i Laurence-Moon-Biedlov sindrom. Drugi monogenetski ili sindromni uzroci
su izuzetno rijetki. Sekundarni uzroci pretilosti uključuju ozljedu hipotalamusa,
hipotireozu, Cushingov sindrom i hipogonadizam. Debljina može nastati i zbog
uzimanja nekih lijekova poput lijekova za liječenje šećerne bolesti (inzulin, derivati
sulfonilureje, tiazolidindioni), glukokortikoida, psihotropnih tvari, stabilizatora
raspoloženja (litij), antidepresiva (triciklički spojevi, inhibitori monoamin oksidaze,
TABLICA 172-1 KLASIFIKACIJA TJELESNE TEŽINE I RIZIKA OD BOLESTI

Kategorija
ITM (kg/m2) pretilosti Rizik od bolesti
Pothranjenost <18.5
Normalna (zdrava) tjelesna 18.5–24.9
težina
Prekomjerna tjelesna težina 25.0–29.9 Povećan
Pretilost 30.0–34.9 I Visok
Pretilost 35.0–39.9 II Vrlo visok
Ekstremna pretilost ≥40 III Ekstremno visok
Izvor: Preneseno iz Nacionalnog instituta za zdravlje, Nacionalnog instituta za srce,
pluća i krv: Kliničke smjernice za otkrivanje, procjenu i liječenje prekomjerne tjelesne
težine i pretilosti u odraslih. Odjel za zdravstvo, Služba za javno zdravstvo, 1998.
paroksetina, mirtazapina) ili antiepileptika (valproat, gabapentin, karbamazepin).

Tumori koji izlučuju inzulin mogu uzrokovati prejedanje i povećanje težine.
KLINIČKA SLIKA
Pretilost ima vrlo nepovoljan učinak na zdravlje. Povećana smrtnost pretilih osoba
je posljedica povećanog pobola od kardiovaskularnih bolesti, hipertenzije, bolesti
žučnjaka, šećerne bolesti i nekih oblika karcinoma kao što su rak jednjaka, debelo
crijevo, rektum, gušterača, jetra i prostata, žučni mjehur, žučni kanali, grudi,
endometrija, ceritisa i jajnika kod žena. Apneja u snu je vrlo ozbiljan rizični faktor
u izrazito pretilih osoba. Debljina je također povezana s povećanom incidencijom
steatohepatitisa, gastroezofagealnog refluksa, osteoartritisa, gihta, bolova u leđima,
infekcija kože i depresije. Hipogonadizam kod muškaraca i neplodnost u oba spola
prevladavaju u pretilosti; kod žena to može biti povezano s hiperandrogenizmom
(sindrom policističnih jajnika).
LIJEČENJE PRETILOST
Pretilost je kronično stanje koje zahtijeva stalno liječenje i promjenu načina
života. Liječenje je važno zbog pridruženih zdravstvenih rizika, ali je teško zbog
ograničenog broja učinkovitih terapijskih opcija. Ponovno debljanje nakon
gubitka tjelesne težine je vrlo često kod svih nekirurških terapijskih metoda.
Hitnost i izbor metode treba ovisiti o ITM i procjeni rizika.
Dijeta, tjelovježba i promjena životnih navika preporučuje se svim bolesnicima
s ITM ≥25 kg/m2. Treba započeti s promjenama ponašanja koje uključuju grupne
savjete, dijetne dnevnike i promjene prehrambenih navika. Treba obratiti pažnju
na vrstu i način uzimanja hrane (izbjegavati brzo pripravljenu hranu, jesti manje
i češće obroke, doručkovati). Manjak od 7500 kcal smanjuje tjelesnu težinu za
otprilike 1 kg. Na taj način smanjenje unosa od 100 kcal/dan dovodi do gubitka 5
kg za godinu dana, a deficitom od 1000 kcal/dan može se izgubiti ~1 kg za tjedan
dana. Fizičku aktivnost treba povećati na minimalno 150 min umjerene tjelesne
aktivnosti tjedno.
Farmakoterapija se može uvesti bolesnicima koji uz promjenu životnog
stila nisu izgubili dovoljno na tjelesnoj težini i imaju ITM ≥30 kg/m2 ili ≥27
kg/m2 s popratnim bolestima povezanim s pretilosti. Orlistat (120 mg PO 3×/
dan) je inhibitor intestinalne lipaze, uzrokuje skroman gubitak težine (9–10%
u 12 mjeseci s mjerama načina života) zbog malapsorpcije masti uzrokovane
lijekom. Lorkaserin i fentermin/topiramat su nedavno odobreni lijekovi od
strane FDA za liječenje debljine. Odgovor na lijekove treba procijeniti nakon 3
mjeseca. Metformin, eksenatid i liraglutid smanjuju tjelesnu težinu u bolesnika
s pretilošću i šećernom bolesti tipa 2.
Bariatrijska kirurgija se primjenjuje kod bolesnika s teškom pretilosti (ITM ≥40
kg/m2) ili kod bolesnika s umjerenom pretilosti (ITM ≥35 kg/m2) i komorbiditetima
povezanim s debljinom kod kojih se tijekom više od tri godine nije uspjelo postići
gubitak tjelesne težine prethodno navedenim mjerama, te kod kojih nema
kontraindikaicja za zahvat poput ovisnosti, psihijatrijskih dijagnoza i malignih
oboljenja. Razlikujemo restriktivne operacijske zahvate kod kojih dolazi do
ograničenja unosa hrane i usporavanja pražnjena želuca poput laparoskopskih
podesivih silikonskih želučanih traka ili restriktivnih malapsorptivnih, kao što
je Roux-en-Y želučana obilaznica (Sl. 172-1). Ovi postupci općenito rezultiraju
gubitkom tjelesne mase od 30–35%, a gubitak se održava u oko 40% bolesnika
kroz četiri godine. Kod mnogih bolesnika dolazi do značajnog poboljšanja u
komorbiditetima, uključujući šećernu bolest tip 2, hipertenziju, apneju u snu,
hiperlipidemiju i kardiovaskularne bolesti. Čini se da su metaboličke koristi
ovakvih zahvata rezultat gubitka težine i fizioloških odgovora crijevnih hormona
i metabolizma masnog tkiva. Komplikacije ovakvih zahvata uključuju stenoze
Pretilost POGLAVLJE 172 903
A B
z
x x
y
z
150 cm
100 cm
C D E
SLIKA 172-1 Barijatrijski kirurški postupci. Primjeri operativnih zahvata za kiruršku

manipulaciju s gastrointestinalnim traktom. A. Laparoskopsko podvezivanje želuca.
B. Laparoskopska gastrektomija poput rukava. C. Roux-en-Y želučana premosnica. D.
Biliopankreasna skretnica s duodenalnim prekidačem. E. Biliopankreasna skretnica. (Iz
ML Kendrick, GF Dakin: Mayo Clin Proc 815:518, 2006; uz dopuštenje.)
crijeva, ulkuse na anastomozama i sindrom dampinga. Bolesnike kod kojih

je učinjen malapsorpcijski zahvat potrebno je doživotno pratiti i nadoknada
mikronutrijenata (željezo, folat, kalcij, vitamini B12 i D). Kod takvih bolesnika može
doći do rizika od hiperplazije stanica otočića gušterače i hipoglikemija.
Opširnije vidi u Flier JS, Maratos-Flier E: Biology of

Obesity, Pogl. 415e, i Kushner RF: Evaluation and
Management of Obesity, Pogl. 416, str. 2392, u
HPIM-19.
173 Diabetes mellitus
ETIOLOGIJA I PREVALENCIJA
Šećerna bolest ili diabetes mellitus (DM) obuhvaća skupinu metaboličkih poremećaja
kojima je zajednička kronična hiperglikemija. DM se danas klasificira prema
patogenetskom procesu koji dovodi do hiperglikemije. Za tip 1 DM karakterističan
je nedostatak inzulina i sklonost razvoju ketoze, dok je DM tip 2 heterogena
skupina poremećaja s različitim stupnjem inzulinske rezistencije, oštećenjem lučenja
inzulina i pojačanom glukoneogenezom u jetri. Drugi specifični oblici dijabetesa
uzrokovani su genetskim faktorima [adultni oblik šećerne bolesti u mlađoj dobi (engl.
MODY = maturity-onset diabetes of the young) i drugi monogenski poremećaji],
bolestima gušterače koje utječu na egzokrinu funkciju (kronični pankreatitis,
cistična fibroza, hemokromatoza), endokrinopatijama (akromegalija, Cushingov
sindrom, glukagonom, feokromocitom, hipertireoza), lijekovima (nikotinska
kiselina, glukokortikoidi, tijazidi, inhibitori proteaza) i trudnoćom (gestacijski DM).
Fenotipski monogenski dijabetes i sekundarni oblici dijabetesa obično nalikuju
DM tipa 2; njihova težina ovisi o stupnju beta-stanične disfunkcije i inzulinskoj
rezistenciji. Šećerna bolest tipa 1 obično nastaje kao posljedica autoimunog oštećenja
beta otočića gušterače; poznat je i pod nazivom juvenilni dijabetes jer se s najvećom
učestalošću javlja kod djece i adolescenata.
Prevalencija šećerne bolesti ima tendenciju stalnog porasta; učestalost tipa 2
DM prati epidemiju pretilosti (Pogl. 172). U razdoblju od 1985. do 2013. godine
prevalencija DM porasla je deseterostruko, od 30 milijuna na 382 milijuna slučajeva.
U SAD-u prevalencija DM veća je od 8% i raste s dobi. Značajan broj osoba s
dijabetesom nema dijagnosticiranu bolest.
Šećerna bolest povećava morbiditet i mortalitet oboljelih te je peti vodeći uzrok
smrti u svijetu.
DIJAGNOZA
Kriteriji za postavljanje dijagnoze DM-a uključuju jedan od navedenih:
• Glukoza u plazmi natašte ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL)
• Simptomi dijabetesa i slučajni nalaz glukoze u krvi ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL)
• Razina glukoze u plazmi ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 sata nakon peroralnog
uzimanja 75-g glukoze (test opterećenja glukozom–OGTT).
• Hemoglobin A1c >6.5%
Ove kriterije treba potvrditi ponovljenim testiranjem drugog dana ukoliko
nedvojbeno nije utvrđena hiperglikemija s akutnom metaboličkom dekompenzacijom.
Određene su dvije prijelazne kategorije:
• Povišena vrijednosti glukoze natašte (PGN) ukoliko je glukoza u plazmi natašte
između 5,6–6,9 mmol/L
• Intolerancija glukoze (IG) za razinu glukoze u plazmi između 7,8–11,1 mmol/L 2 h
nakon peroralnog opterećenja sa 75 g glukoze
Osobe s PGN ili IG nemaju DM, ali im je povećan rizik za nastanak DM tipa 2
i kardiovaskularnih bolesti u budućnosti. Hemoglobin A1c (HbA1c) je koristan za
praćenje uspješnosti terapije, ali se ne preporučuje za probir ili dijagnosticiranje DM.
Probir određivanjem razine glukoze u plazmi natašte se preporučuje svake 3 godine
osobama starijim od 45 godina, kao i mlađim osobama s prekomjernom težinom (ITM
≥25 kg/m2) i s još jednim ili više dodatnih rizičnih čimbenika (Tbl. 173-1).
Diabetes mellitus POGLAVLJE 173 905
TABLICA 173-1 K RITERIJI ZA RANI PROBIR ASIMPTOMATSKIH OSOBA NA

PREDIJABETES I DIJABETESa
Faktori rizika
• šećerna bolest u prvih srodnika
• tjelesna neaktivnost
• rasa/etnička pripadnost (npr. Afroamerikanac, Latinoamerikanac, Indijanac,
Amerikanac azijskog podrijetla, Amerikanac s Pacifičkog otočja)
• od ranije poznati poremećaji glikemije natašte ili intolerancija glikemije, ili
hemoglobin A1C 5.7–6.4%
• gestacijska šećerna bolest u anamnezi ili porod djeteta >4 kg
• hipertenzija (arterijski krvni tlak ≥140/90 mmHg)
• HDL kolesterol ≤0.90 mmol/L i/ili trigliceridi ≥2.82 mmol/L
• sindrom policističnih jajnika ili akantosis nigricans
• pozitivna anamneza na vaskularne bolesti
a
Testiranje je potrebno razmotriti u svih odraslih u dobi 45 godina, ali i mlađih od
45 godina ukoliko im je ITM ≥25 kg/m2, a imaju jedan ili više navedenih čimbenika
rizika za dijabetes.
Kratice: ITM = indeks tjelesne mase; GDM = gestacijski diabetes mellitus; HDL
= lipoprotein visoke gustoće (engl. high-density lipoprotein); PGN = povišena
vrijednosti glukoze natašte; IG = intolerancija glukoze.
Izvor: Preuzeto iz Američkog dijabetološkog društva: Diabetes Care 37 (Suppl 1):
S14, 2014.
Metabolički sindrom, sindrom inzulinske rezistencije i sindrom X termini su

koji se rabe za opisivanje različitih kombinacija metaboličkih poremećaja u
koje spadaju inzulinska rezistencija (sa ili bez DM), hipertenzija, dislipidemija,
centralna ili visceralna pretilost i endotelna disfunkcija, a udruženi su s ubrzanim
razvojem kardiovaskularne bolesti (Pogl. 118).
KLINIČKA SLIKA
Najčešći simptomi DM su poliurija, polidipsija, gubitak tjelesne težine, umor, slabost,
zamućeni vid, česte površinske infekcije i slabije cijeljenje rana. U ranoj fazi, klinička
je prezentacija s diskretnije izraženim simptomima koji obično uključuju umor, slabije
cijeljenje rana i parestezije. Upravo je nedostatak jasnih simptoma razlog za kašnjenje
s prepoznavanjem DM. Kod velikog broja oboljelih dijagnoza se postavi na temelju
nalaza glikemije u testu probira ili u sklopu laboratorijskih nalaza učinjenih iz drugih
razloga. Treba uzeti iscrpnu anamnezu s posebnim osvrtom na tjelesnu težinu, tjelesnu
aktivnost, uzimanje alkohola, DM u obitelji i rizične faktore za kardiovaskularne
bolesti. Bolesnike s utvrđenim DM potrebno je pitati kako su do tada liječeni i koliko
znaju o svojoj bolesti, saznati rezultate glikemije dobivene samomjerenjem i učestalost
hipoglikemija, te odrediti razinu HbA1c. Pri fizikalnom pregledu posebnu pozornost
treba obratiti na pregled očnog dna, ortostatski krvni tlak, pregled stopala (uključujući
osjet vibracija i monofilamentni test), periferni puls i mjesta uboda inzulinskih
injekcija. Akutne komplikacije dijabetesa su dijabetička ketoacidoza (DKA) (DM tip
1) i hiperglikemično hiperosmolarno stanje (DM tip 2) (Pogl. 23).
Kronične komplikacije DM:
• Očne: neproliferativna ili proliferativna dijabetička retinopatija, makularni edem,
rubeoza irisa, glaukom, katarakta
• Bubrežne: proteinurija, terminalni stadij bubrežne bolesti, renalna tubularna

acidoza tipa IV
• Neurološke: donja simetrična polineuropatija, poliradikulopatija, mononeuropatija,
autonomna neuropatija
• Gastrointestinalne: gastropareza, proljev, zatvor
• Genitourinarne: cistopatija, erektilna disfunkcija, seksualna disfunkcija žena, kandidijaza
• Kardiovaskularne: koronarna bolest, kongestivno zatajenje srca, bolest perifernih
krvnih žila, moždani udar
• Donji udovi: deformacija stopala (stopalo poput čekića ili pandže, Charcotovo
stopalo), ulceracija, amputacija
• Dermatološke: infekcije (folikulitis, furunkuloza, celulitis), nekrobioza, slabije
cijeljenje rana, ulkusi, gangrena
• Dentalne: periodontalna bolest
LIJEČENJE DIABETES MELLITUS

Za optimalno liječenje dijabetesa nije dovoljna samo regulacija glikemije nego i
rano otkrivanje specifičnih komplikacija dijabetesa i otklanjanje rizičnih faktora
za bolesti koje ga prate. Bolesnik s DM tipa 1 ili 2 se mora educirati o prehrani,
tjelesnoj aktivnosti, kontroli dijabetesa prilikom obolijevanja od drugih bolesti
i lijekovima za snižavanje glikemije. Ciljna razina HbA1c uglavnom treba biti
<7,0%, no treba uzeti u obzir i individualne razlike među bolesnicima (dob,
sposobnost provođenja složenih režima liječenja, postojanje drugih bolesti).
Intenzivna terapija smanjuje kronične komplikacije, ali je povezana s češćim i
težim epizodama hipoglikemije. Ciljne vrijednosti glikemije prije obroka kreću
se od 3,9 do7.2 mmol/L, dok su postprandijalni ciljevi glikemija <10.0 mmol/L,
izmjerena 1–2 h nakon obroka.
Općenito, bolesnici s DM tipa 1 trebaju 0,5–1,0 j./kg inzulina dnevno
podijeljenog u više doza. Treba koristiti kombinacije preparata inzulina koji
se razlikuju s obzirom na početak i trajanje djelovanja (Tbl. 173-2). Najčešće
primjenjivani režimi liječenja su inzulin glargin pred spavanje, u kombinaciji s
inzulinom lispro, glulizin ili aspart pred obroke ili kontinuirana infuzija inzulina
primijenjena putem inzulinske pumpe. Za regulaciju postprandijalne glikemije
može se koristiti i pramlintid (injektibilni analog amilina).
Bolesnike s DM tipa 2 može se liječiti samo dijetom i tjelovježbom ili dijetom
plus peroralnim hipoglikemicima, inzulinom ili kombinacijom potonjih. Skupine
peroralnih hipoglikemika i preporučene doze navedene su u Tbl. 173-3.
Osim toga, eksenatid i liraglutid su injektabilni analozi glukagonu sličnog
peptida 1 (GLP-1, inkretin) koji se mogu koristiti zajedno s metforminom ili
pripravcima sulfonilureje. Kao prihvatljiv terapijski algoritam u početku liječenja
koristi se metformin zbog učinkovitosti (sniženje HbA1c za 1–2%), poznatih
nuspojava i relativno niske cijene (Sl. 173-1). Dodatne prednosti metformina
su umjereni gubitak težine, snižavanje razine inzulina, blago poboljšanje
profila lipida, smanjenje rizika od raka i činjenica da ne uzrokuje hipoglikemiju
u monoterapijskom pristupu, ali je kontraindiciran kod bubrežnog zatajenja,
kongestivnog zatajenja srca, bilo koje vrste acidoze, u bolestima jetre i teškoj
hipoksiji pa ga privremeno treba prestati primjenjivati u ozbiljno bolesnih i
pacijenata koji dobivaju radiokontrast. U kombinaciji s metforminom moguće je
koristiti neki od lijekova iz drugih skupina (inzulinski sekretagog, DPP-IV inhibitor,
tijazolidindion, inhibitor α-glukozidaze, ili SGLT2 inhibitor). Kombinacija dva
peroralna lijeka se koristi radi sinergističkog učinka, s postupnim uvođenjem
inzulina pred spavanje ili trećeg peroralnog lijeka ukoliko se ne postigne
odgovarajuća kontrola. Kako stvaranje endogenog inzulina pada, nužno je
dodavati višekratne doze srednje- i brzodjelujućeg inzulina, kao što se to
radi kod DM tipa 1. U osoba koje trebaju >1 j./kg srednjedjelujućeg inzulina
TABLICA 173-2 FARMAKOKINETIKA PRIPRAVAKA INZULINAa

Vrijeme djelovanja
Početak Najjači Trajanje
Pripravak djelovanja, h učinak, h učinka, h
Brzodjelujući
Aspart <0.25 0.5–1.5 2–4
Glulizin <0.25 0.5–1.5 2–4
Lispro <0.25 0.5–1.5 2–4
Regularni 0.5–1.0 2–3 3–6
Dugodjelujući
Detemir 1–4 —b 12-24c
Glargin 2–4 —b 20–24
NPH 2–4 4–10 10–16
Kombinacijea
75/25–75% protamin lispro, <0.25 dvojakoe 10–16
25% lispro
70/30–70% protamin aspart, <0.25 dvojakoe 15–18
30% aspart
50/50–50% protamin lispro, <0.25 dvojakoe 10–16
50% lispro
70/30–70% NPH, 30% regularnog 0.5–1 dvojakoe 10–16
a
Inzulinski pripravci dostupni u SAD-u; ostali dostupni u Europi.
b
Glargin i detemir imaju minimalni vršni učinak.
c
Trajanje učinka ovisi o dozi (kraće pri nižim dozama).
d
Dostupne su i druge kombinacije inzulina.
e
Dvojako: vršno djelovanje nakon 2–3 h, a sljedeće nakon nekoliko sati
Izvor: Prerađeno prema FR Kaufman: Medical Management of Type 1 Diabetes, 6.
izd. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 2012.
dnevno treba pokušati s dodavanjem lijekova koji povećavaju osjetljivost na

inzulin (metformin ili tiazolidinedion). Oboljeli od tipa 2 DM kod kojih je nužna
inzulinska terapija mogu imati koristi i dodatkom pramlintida.
U određenih bolesnika potrebno je razmotriti i barijatrijsku kirurgiju kao vid
liječenja (Pogl. 172).
Pobol i smrtnost od komplikacija DM može se značajno smanjiti pravovremenim
i dosljednim praćenjem (Tbl. 173-4). Rutinska analiza urina služi kao početni probir
dijabetičke nefropatije. Ukoliko postoji proteinurija, potrebno je odrediti količinu
proteina u 24-satnom urinu. Ako proteina u urinu nema, potrebno je nasumce
uzimati uzorke zbog mikroalbuminurije (pozitivna ako je 30–300 μg/mg kreatinina
u dva ili tri testiranja tijekom 3- do 6-mjesečnog razdoblja). Odraslima treba
napraviti EKG u mirovanju, a visokorizičnim bolesnicima i dodatne kardiološke
pretrage. Dodatni postupci kojim se sprječavaju komplikacije DM su terapija ACE
inhibitorima ili blokatorima angiotenzinskih receptora radi prevencije proteinurije,
kontrola krvnog tlaka (<130/80 mmHg ako nema proteinurije, <125/75 ukoliko
postoji proteinurija), liječenje dislipidemije [LDL <2,6 mmol/L, HDL >1,1 mmol/L
u muškaraca i >1,38 mmol/L u žena, trigliceridi <1,7 mmol/L]. Osim toga, osobe
oboljele od šećerne bolesti koje su starije od 40 godina trebale bi u terapiji
imati statin bez obzira na razinu LDL kolesterola, a kod bolesnika s poznatom
kardiovaskularnom bolesti, ciljni bi LDL trebao biti <1.8 mmol/L.
908
TABLICA 173-3 LIJEKOVI ZA DIJABETES TIPA 1 I TIPA 2
Mehanizam Sniženje Prednosti specifične Nedostaci
djelovanja Primjeria HbA1c (%)b za lijek specifični za lijek Kontraindikacije
Oral
Bigvanidic* ↓ proizvodnja glu- metformin 1–2 Ne utječu na tjelesnu Dijareja, mučnina, Serumski kreatinin >1.5
koze u jetri težinu, ne uzrokuju laktacidoza mg/dL (muškarci) >1.4
hipoglikemiju, jeftini, mg/dL (žene) (vidi tekst),
veliko iskustvo, ↓ CV CHF, radiokontrastne
događaje pretrage, hospitalizirani
bolesnici, acidoza
Inhibitori ↓ GI apsorpciju akarboza, miglitol, 0.5–0.8 Smanjuje postprandi- Nadutost, testovi Bolest bubrega/jetre
α-glukozidazec** glukoze voglibos jalnu glikemiju jetrene funkcije
Inhibitori dipeptidil Produženo alogliptin, anagliptin, 0.5–0.8 Dobro se pod- Smanjena doza kod
peptidaze IVc*** endogeno gemigliptin, lina- nose, ne uzrokuju bubrežnih bolesti; jedan
djelovanje GLP-1 gliptin, saksagliptin, hipoglikemiju povezan s povećanjem
sitagliptin, teneli- rizika od zatajenja srca;
gliptin, vildagliptin moguća povezanost s
angioedemom uzro-
kovanim ACE inhibitorima
Inzulinski ↑ lučenje inzulina glibornurid, gliklazid, 1–2 Brz početak Hipoglikemija, Bolest bubrega/jetre
sekretogogi: glimepirid, glipizid, djelovanja, niža post- debljanje
Sulfonilurejec* glikvidon, gliburid, prandijalna glukoza,
gliklopiramid jeftini
Inzulinski ↑ lučenje inzulina nateglinid, repaglinid, 0.5–1.0 Brz početak Hipoglikemija Bolest bubrega/jetre
sekretogogi: mitiglinid djelovanja, niža post-
nesulfonilurejec*** prandijalna glukoza
Inhibitori suprijen- ↑ izlučivanje glu- kanagliflozin, 0.5–1.0 Neovisno lučenje Urinarne i vaginalne Ograničeno kliničko
osnika natrija i glukoze mokraćom dapagliflozin, inzulina i djelovanje infekcije, dehi- iskustvo; umjerena
koze 2*** empagliflozin dracija, pogoršavaju bubrežna insuficijencija
sklonost
hiperkalijemiji
Tiazolidindionic*** ↓ rezistencija rosiglitazon, 0.5–1.4 Niže potrebe za Periferni edemi, Kardijalna dekompen-
na inzulin, ↑ pioglitazon inzulinom kardijalna dekom- zacija, bolest jetre
iskorištavanje penzacija, debljanje,
glukoze prijelomi, edem
makule
Parenteralni
Agonisti amilinac,d*** Usporava pramlintid 0.25–0.5 Smanjuje postprandi- Injekcija, mučnina, Lijekovi koji također
pražnjenje želuca, jalnu glikemiju, gubi- ↑ rizik od hipoglike- usporavaju motilitet
↓ glukagon tak težine mije s inzulinom crijeva
Agonisti receptora ↑ inzulin, ↓ glu- eksenatid, liraglutid, 0.5–1.0 Gubitak težine, Injekcija, mučnina, Bolest bubrega, lijekovi
GLP-1c*** kagon, usporava dulaglutid ne uzrokuju ↑ rizik od hipog- koji također usporavaju
pražnjenje želuca, hipoglikemiju likemije sa sekre- motilitet crijeva; medu-
sitost togogima inzulina larni karcinom štitnjače
Inzulinc,d**** ↑ iskorištavanje Vidi tekst i Tbl. 418-4 Nije Poznati sigurnosni Injekcija, debljanje,
glukoze, ↓ i HPIM-19 ograničeno profil hipoglikemija
stvaranje glukoze
u jetri, te drugi
anabolički učinci
(Nastavak )
909
910
TABLICA 173-3 LIJEKOVI ZA DIJABETES TIPA 1 I TIPA 2 (Nastavak)
Mehanizam Sniženje Prednosti specifične Nedostaci
djelovanja Primjeria HbA1c (%)b za lijek specifični za lijek Kontraindikacije
Medicinska dije- ↓ rezistencija na Niskokalorična dijeta 1–3 Druga zdravstvena Teško je očuvati
toterapija i inzulin, ↑ lučenje s malo masnoće, dobrobit suradljivost,
tjelesna aktivnostc* inzulina tjelovježba dugoročni uspjeh
nizak
a
Primjeri su odobreni za uporabu u najmanje jednoj zemlji, ali možda nisu dostupni u SAD-u ili svim državama. Primjeri ne uključuju sve lijekove iz te skupine.
b
HbA1c sniženje (apsolutno) djelomično ovisi o početnoj vrijednosti HbA1c.
c
Koristi se za liječenje dijabetesa tipa 2.
d
Koristi se zajedno s inzulinom za liječenje dijabetesa tipa 1. Cijena lijeka: *niska, **umjerene, ***visoka, ****varijabilna.
Napomena: Neki lijekovi koji se koriste za liječenje DM tipa 2 nisu navedeni u tablici (vidi tekst).
Kratice: KV = kardiovaskularni; HbA1c = hemoglobin A1c.
Patient with type 2 diabetes
Individualized glycemic goal
Medical nutrition therapy,

increased physical activity,
weight loss
+
metformin
Reassess HbA1c
Combination therapy
-metformin + second agent
Reassess HbA1c
Combination therapy
-metformin + two Insulin + metformin
other agents Reassess HbA1c
SLIKA 173-1 Liječenje glikemije kod dijabetesa tipa 2. Pripravci koji se mogu kom-
binirati s metforminom uključuju sekretagoge inzulina, tiazolidindione, inhibitore
α-glukozidaze, inhibitore DPP-IV, agoniste GLP-1 receptora, inhibitore SLGT2 i inzulin.
HbA1c = hemoglobin A1c.
LIJEČENJE HOSPITALIZIRANIH BOLESNIKA

Ciljevi liječenja dijabetesa u bolničkim uvjetima su izbjegavanje hipoglikemije,
optimalna regulacija glikemije i ponovni prijelaz na režim liječenja u
izvanbolničkim uvjetima. Bolesnici s dijabetesom tip 1 koji trebaju opću
anesteziju ili kirurški zahvat ili su ozbiljno bolesni, trebaju dobivati inzulin
kontinuirano preko IV inzulinske infuzije ili SC davanjem malih doza
dugodjelujućeg inzulina. Kratkodjelujući inzulin sam ne može spriječiti
nastanak dijabetičke ketoacidoze. U bolesnika s dijabetesom tipa 2 tijekom
hospitalizacije treba prekinuti liječenje oralnim hipoglikemicima. Ukoliko zbog
nekog zahvata ne smiju uzimati „ništa na usta“ potrebno je uključiti infuziju
regularnog (kristalnog) inzulina (0,05–0,15 j./kg na sat) ili smanjenu dozu
dugodjelujućeg ili srednjedjelujućeg inzulina (za 30–50%) i kratkodjelujućeg
inzulina (u istoj dozi ili smanjenoj za 30–50%) u infuziji otopine 5% glukoze.
Bolesnicima s dijabetesom tipa 2 koji jedu davati supkutano srednjedjelujući
i brzodjelujući inzulin. Ciljne vrijednosti glikemije prije obroka su <7 mmol/L,
a postprandijalno <10 mmol/L. Za bolesnike u intenzivnoj jedinici ciljna
TABLICA 173-4 UPUTE ZA DIJABETIČARE O REDOVITOJ MEDICINSKOJ SKRBI

• I ndividualno postavljeni ciljevi optimalnog liječenja
• Samomjerenje vrijednosti glikemije (učestalost individualizirati)
• Određivanje HbA1c (2–4 puta godišnje)
• Edukacija bolesnika o liječenju dijabetesa (godišnje); podrška u samozbrinja-
vanju dijabetesa
• Edukacija o prehrani (godišnje)
• Pregled očnog dna (godišnje)
• Pregled stopala (liječnik 1–2 puta godišnje; bolesnik svakodnevno)
• Probir zbog dijabetičke nefropatije (godišnje)
• Mjerenje krvnog tlaka (tromjesečno)
• Profil lipida i određivanje serumskog kreatinina uz procjenu GF (godišnje)
• Cijepljenje protiv gripe/pneumokoka/hepatitisa B
• Razmotriti uvođenje acetilsalicilne kiseline u terapiju
Kratice: HbA1c, = hemoglobin A1c.
glikemija iznosi od 7,8–10 mmol/L. Bolesnike s DM kojima su potrebne

radiološke pretrage s kontrastima nužno je dobro hidrirati prije i nakon
pretrage, a naknadno pratiti vrijednost kreatinina.
Opširnije vidi u Powers AC: Diabetes Mellitus: Diagnosis,

Classification, and Pathophysiology Pogl. 417, str. 2399;
Powers AC: Diabetes Mellitus: Management and
Therapies, Pogl. 418, str. 2407; i Powers AC: Diabetes
Mellitus: Complications Pogl. 419, str. 2422, u HPIM-19.
174 Poremećaji muškog reproduktivnog

sustava
Testisi stvaraju spermu i testosteron. Nedovoljna proizvodnja sperme može se
pojaviti kao izolirani defekt ili u prisutnosti s androgenon deficijencijom što
posljedično utječe i na spermatogenezu.
MANJAK ANDROGENA
Etiologija
Manjak androgena nastaje ili zbog insuficijencije testisa (primarni hipogonadizam)
ili zbog poremećaja hipotalamusa i hipofize (sekundarni hipogonadizam).
Poremećaji muškog reproduktivnog sustava POGLAVLJE 174 913
Primarni hipogonadizam se potvrđuje niskom razinom testosterona i visokim

razinama gonadotropnih hormona [luteinizirajućeg hormona (LH) i hormona koji
stimulira folikule (FSH)]. Klinefelterov sindrom je najčešći uzrok (~1 na 1000 rođenih
muškaraca), a nastaje zbog prisutnosti jednog ili više ekstra X kromosoma, najčešće 47,
XXY kariotipa. Ostali genetski uzroci poremećaja razvoja testisa, biosinteze androgena
ili djelovanja su vrlo rijetki. Stečeno primarno zatajenje testisa obično je posljedica
virusnog orhitisa, često zbog zaušnjaka, ali može nastati i zbog traume, zračenja ili
sistemskih bolesti kao što su amiloidoza, Hodgkinova bolest, anemija srpastih stanica
ili granulomatozne bolesti. Zatajenje testisa može nastati kao dio poliglandularnog
autoimunog zatajenja. Zatajenje testisa može se pojaviti i zbog malnutricije, AIDS-a,
zatajenja bubrega, jetrene bolesti, miotonične distrofije, paraplegije i toksina kao što su
olovo, alkohol, marihuana, heroin, metadon i citostatici. Spironolakton i ketokonazol
blokiraju sintezu testosterona, a spironolakton i cimetidin djeluju kao antiandrogeni
natječući se za vezna mjesta na androgenim receptorima.
Dijagnoza sekundarnog hipogonadizma postoji kad je ukupna razina i testosterona
i gonadotropina u plazmi niska (hipogonadotropni hipogonadizam). Najčešći uzrok je
Kallmanov sindrom koji nastaje zbog oštećenja sinteze i/ili oslobađanja luteotropnog
hormona (LHRH) i odlikuje se niskom razinom LH i FSH te u nekih, anosmijom.
Neki bolesnici imaju idiopatski urođeni manjak LHRH bez anosmije. U Cushingovu
sindromu, kongenitalnoj adrenalnoj hiperplaziji, hemokromatozi i hiperprolaktinemiji
(zbog adenoma hipofize ili lijekova kao što su fenotiazini) predstavlja stečeni
oblik izoliranog hipogonadotrponog hipogonadizma. Ukoliko je hipofiza oštećena
tumorom, infekcijom, traumom ili metastatskom bolešću razvija se hipogonadizam
zajedno s poremećajima stvaranja drugih hormona hipofize Pogl. 168). Starenje
je povezano s progresivnim padom stvaranja testosterona zbog promjene u osvini
hipotalamus-hipofiza-testis.
Klinička slika
Pri uzimanju anamneze treba obratiti pažnju na razvojne stadije poput puberteta i
ubrzanog rasta, kao i na događanja ovisna o androgenima poput jutarnjih erekcija,
učestalosti i jačine seksualne želje i učestalosti masturbiranja ili spolnih odnosa. Pri
fizikalnom pregledu obratiti pažnju na sekundarne spolne osobine kao što su rast
dlaka na licu, prsima, u pazuhu i stidnoj regiji, ginekomastiju, veličinu testisa; visinu
i tjelesne proporcije. Kod eunuhoidnog izgleda raspon ruku je za >2 cm veći od
visine i ukazuje da je manjak androgena postojao prije zatvaranja epifiza. Normalna
dužina testisa je 3,5–5,5 cm, što odgovara volumenu od 12–25 ml. Varikokela se
može dijagnosticirati fizikalnim pregledom vena testisa dok pacijent stoji. Pacijenti s
Klinefelterovim sindromom imaju male (1–2 ml) i tvrde testise.
Na manjak testosterona ukazuju simptomi i jutarnja razina ukupnog testosterona
<10,4 nmol/L (<300 ng/dl). Ako je razina >12,1 nmol/L (>350 ng/dl) vjerojatno ne
postoji manjak androgena. Ukoliko je razina između 6,9 i 12,1 nmol/L (200 i 350
ng/dl), potrebno je uz opetovano određivanje razine ukupnog testosterona odrediti
i razinu slobodnog testosterona. Direktno mjerenje slobodnog testosterona može
razotkriti manjak testosterona u muškaraca starije dobi i bolesnika s drugim kliničkim
stanjima koja su povezana s promijenjenim razinama globulina koji vežu spolne
hormone. Nakon utvrđivanja androgene deficijencije, potrebno je odrediti LH zbog
razlučivanja primarnog (visok LH) od sekundarnom (nizak ili neprimjereno uredan
LH) hipogonadizma. Muškarcima s primarnim hipogonadizmom nepoznata uzroka
treba napraviti kariotip kako bi se isključio Klinefelterov sindrom. Bolesnicima sa
sekundarnim hipogonadizmom treba odrediti razinu prolaktina i razmotriti MR
područja hipotalamusa i hipofize. Ginekomastiju u odsutnosti androgene deficijencije
potrebno je obraditi (Sl. 174-1).
Breast Enlargement
True glandular enlargement Increased adipose tissue
Breast mass hard or fixed to Mammography and/or

the underlying tissue biopsy to exclude
Recent onset and rapid growth malignancy
Onset in neonatal or
peripubertal period Follow-up with serial
Causative drugs examinations
Known liver disease
Size <4 cm
Clinical evidence of androgen

deficiency
Breast tenderness
Serum T, LH, FSH,
Very small testes
estradiol, and hCGβ
Glandular tissue >4 cm in diameter
Absence of causative drugs or
liver disease
Increased hCGβ
Increased E2,
Low T, high Exclude hCG normal T, altered
E2/T ratio secreting tumors E2/T ratio
Androgen deficiency Increased aromatization of

syndrome androgen to estrogen (obesity,
feminizing adrenal tumors,
Sertoli cell tumors, inherited
dysregulation of aromatase)
SLIKA 174-1 Dijagnostička obrada ginekomastije. E2 = 17β-estradiol; FSH = folikul

stimulirajući hormon; hCGβ = humani korionski gonadotropin β; LH = luteinizirajući
hormon; T = testosteron.
LIJEČENJE MANJAK ANDROGENA

Primjenom androgena se u hipogonadalnih muškaraca razvijaju normalne muške
sekundarne osobine (brada, tjelesna dlakavost, vanjski spolni organi), spolni
nagon i mišićno-somatski razvoj (hemoglobin, mišićna masa), ali ne i plodnost. Kod
hipogonadizma koji je nastao prije puberteta preporučuje se davanje testosterona
s postupnim povećanjem doze. Normalna se razina testosterona može postići
svakodnevnim stavljanjem transdermalnih testosteronskih flastera (5–10 mg/
dan) ili gela (50–100 mg/dan), parenteralnom primjenom dugodjelujućeg estera
Poremećaji muškog reproduktivnog sustava POGLAVLJE 174 915
testosterona (100–200 mg testosteron enantata u jednotjednim do trotjednim

intervalima) ili bukalnim tabletama testosterona (30 mg/dan). Prije početka
terapije potrebno je odrediti hematokrit, a dozu je potrebno smanjiti kod Htc
>54%. Kontraindikacije za nadoknadu androgena su rak prostate, teški simptomi
opstrukcije donjeg urotrakta, bazalni hematokrit >50%, teška apneja u snu i
kongestivno zatajenje srca IV stupnja. Terapiju gonadotropinina potrebno je
davati samo kod indukcije fertiliteta.
MUŠKA NEPLODNOST
Etiologija
Muški hipogonadizam je odgovoran za oko 25% neplodnosti parova (parovi koji ne
začnu nakon godinu dana spolnih odnosa bez kontracepcije). Poznati uzroci muške
neplodnosti su primarni hipogonadizam (30–40%), poremećaji transporta sperme
(10–20%) i sekundarni hipogonadizam (2%), dok je u oko polovice muškaraca
uzrok neplodnosti nepoznat. Spermatogeneze je poremećena kad postoji manjak
testosterona, ali vrijednosti testosterona mogu biti i uredne. Mikrodelecije i supstitucije
Y kromosoma, virusni orhitis, tuberkuloza, spolno prenosive bolesti, zračenje, citostatici
i prirodni toksini su također mogući uzroci izoliranog poremećaja spermatogeneze.
Izolirana disfunkcija sjemenskih kanalića i oštećena spermatogeneza mogu nastati zbog
promjene temperature testisa (varikokela), kriptorhizma, cistične fibroze ili sindroma
nepokretnih cilija. Opstrukcija kod ejakulacije može biti kongenitalna (cistična fibroza,
izloženost dietilstilbestrolu in utero ili idiopatska) ili stečena (vazektomija, slučajna
ligatura vas deferensa ili opstrukcija epididimisa). Atletičari koji uzimaju androgene
mogu time izazvati atrofiju testisa i mali broj spermija.
Klinička slika
Hipogonadizam može i ne mora biti prisutan. Veličina i konzistencija testisa može
biti izmijenjena ili se može palpacijom utvrditi varikokela. Kad su sjemenski kanalići
oštećeni prije puberteta testisi su mali (obično <12 ml) i tvrdi, dok su kod oštećenja
nakon puberteta testisi mekani (jednom uvećana kapsula ne može se smanjiti na
raniju veličinu). Osnovni dijagnostički test je analiza sperme. Za smanjenu plodnost
je karakterističan broj spermija <13 milijuna/ml, pokretljivost <32% i <9% spermija
normalne morfologije. Razinu testosterona treba izmjeriti ukoliko je broj spermija na
opetovanim pregledima nizak ili ako postoji klinička slika hipogonadizma.
LIJEČENJE MUŠKA NEPLODNOST

Muškarci s primarnim hipogonadizmom povremeno imaju dobar odgovor na
terapiju androgenima ukoliko su oštećenja sjemenskih kanalića minimalna, dok
je kod sekundarnog hipogonadizma za postizanje plodnosti (fertilnosti) potrebno
davati gonadotropine. Nakon kirurškog liječenja varikokele fertilnost se vraća
u oko polovice bolesnika. Za muškarce s blagim ili umjerenim poremećajima
kvalitete spermija postoji mogućnost in vitro oplodnje; intracitoplazmatska
spermijska injekcija (ICSI) je veliki napredak za muškarce s teškim poremećajima
kvalitete spermija.
EREKTILNA DISFUNKCIJA
Etiologija
Erektilna disfunkcija (ED) je nemogućnost postizanja erekcije, ejakulacije ili i jednog
i drugog. Pogađa 10–25% sredovječnih i starijih muškaraca. Uzrokuju je tri osnovna
mehanizma: (1.) nemogućnost postizanja erekcije (psihološki, endokrinološki ili
neurogeni); (2.) nemogućnost punjenja (arterijska disfunkcija); ili (3.) nemogućnost
zadržavanja odgovarajućeg volumena krvi u spolovilu (venookluzivna disfunkcija).

U odraslih su u >80% slučajeva uzroci impotencije dijabetes, ateroskleroza i lijekovi.
Najčešći uzrok ED je vaskulogeni; 35–75% muškaraca s dijabetesom ima ED zbog
kombinacije vaskularnih i neuroloških komplikacija. Psihogeni uzroci se odnose na
anksioznost zbog izvedbe, depresiju, probleme u vezi, seksualnu inhibiciju, anamnezu
seksualnog zlostavljanja u djetinjstvu, i strah od trudnoće i spolno prenosivih
bolesti. Među antihipertenzivima se najčešće spominju tijazidi i beta-blokatori.
Estrogeni, agonisti LhRH, H2 antagonisti i spironolakton suprimiraju proizvodnju
gonadotropina ili blokiraju učinke androgena. Antidepresivi i antipsihotici—
posebno neuroleptici, triciklični antidepresivi i selektivni inhibitori ponovnog utoka
serotonina—povezani su s poremećajima erekcije, ejakulacije, orgazma i seksualne
želje. Rekreaciono uzimanje droga, uključujući alkohol, kokain i marihuanu,
može također izazvati ED. Svaki poremećaj sakralnog dijela kralježnične moždine,
senzornih živaca ili autonomnih živaca penisa može dovesti do impotencije.
Klinička slika
Muškarci sa spolnom disfunkcijom žale se na gubitak libida, nemogućnost
postizanja ili održavanja erekcije, izostanak ejakulacije ili prijevremenu ejakulaciju
i nemogućnost postizanja orgazma, ali vrlo često zbog nelagode ne spominju
tu temu osim ako ih se specifično ne pita. Najprije se treba usredotočiti na
nastanak simptoma, postojanje i trajanje parcijalnih erekcija i napredovanje ED.
Psihosocijalna anamneza, libido, problemi u vezi, seksualna orijentacija i običaji
trebaju biti dio kliničke procjene. Anamnestički podaci o noćnim ili ranojutarnjim
erekcijama omogućavaju razlučivanje fiziološke od psihogene ED. Isto tako, treba
otkriti relevantne rizične faktore poput dijabetesa, koronarne bolesti, dislipidemija,
hipertenzije, bolesti perifernih krvnih žila, pušenja, alkoholizma te endokrinih ili
neuroloških poremećaja. Od bolesnika treba saznati je li bio podvrgnut operacijama
crijeva, mokraćnog mjehura, prostate ili krvnih žila. Nužan je temeljiti opći klinički
pregled, a posebno pregled spolnih organa, pri čemu treba obratiti pažnju na
malformacije penisa (Peyronieva bolest), veličinu testisa i ginekomastiju. Treba
palpirati periferni puls i otkriti eventualne šumove. U neurološkom statusu ocijeniti
tonus analnog sfinktera, perinealne senzacije i bulbokavernozni refleks. Izmjeriti
testosteron i prolaktin u serumu. U nekim je slučajevima potrebno napraviti i
penilnu arteriografiju, elektromiografiju ili sonografiju Dopplerom.
LIJEČENJE EREKTILNA DISFUNKCIJA

Prvi korak u liječenju treba pokušati liječenje pridruženih bolesti ili ukidanje
odgovornih lijekova. Oralni inhibitori fosfodiesteraze-5 (sildenafil, tadalafil i
vardenafil) pojačavaju erekciju nakon seksualne stimulacije, uz početak djelovanja
nakon otprilike 60-120 min. Kontraindicirani su u muškaraca koji uzimaju nitrate
u bilo kojem obliku, a treba ih izbjegavati u bolesnika s kongestivnim zatajenjem
srca. Mogu biti učinkovite i naprave koje djeluju na principu vakuma i konstrikcije
ili injekcija alprostadila u uretru ili kavernozno tijelo. Ugradnja penilnih proteza je
rijetko indicirana.
Opširnije vidi u Bhasin S, Jameson JL: Disorders of

the Testes and Male Reproductive System, Pogl. 411,
str. 2357; Hall JE: The Female Reproductive System,
Infertility, and Contraception, Pogl. 412, str. 2375; i
McVary KT: Sexual Dysfunction, Pogl. 67, str. 324, u
HPIM-19.
Poremećaji ženskog reproduktivnog sustava POGLAVLJE 175 917
175 Poremećaji ženskog reproduktivnog

sustava
Luteinizirajući hormon (LH) i hormon koji stimulira folikule (FSH) su hormoni
hipofize koji potiču razvoj folikula sve do ovulacije koja nastaje oko 14. dana
28-dnevnog menstrualnog ciklusa.
AMENOREJA
Etiologija
Sve žene s amenorejom u fertilno doba treba smatrati nosećima dok se ne dokaže
suprotno, čak i kada anamneza i fizikalni pregled ne upućuju na to. Primarna amenoreja
je prema definiciji nepojavljivanje prve menstruacije (menarhe) do 15. godine života, a
sekundarna amenoreja je izostanak menstrualnog krvarenja više od 3 mjeseca u žena koje
su dotada imale uredan menstrualni ciklus. U svih žena generativne dobi potrebno je
isključiti trudnoću, čak i kada anamneza i fizikalni pregled ne upućuju na tu mogućnost.
Oligomenoreju predstavlja ciklus duljine >35 dana ili <10 menstruacija godišnje. Kod
oligoamenoreje su poremećeni i trajanje ciklusa i obilnost menstrualnih krvarenja. Češće
i obilnije krvarenje se naziva disfukcionalno maternično krvarenje, ukoliko je isključena
anatomska malforamcija maternice ili dijateza krvarenja.
Uzroci primarne i sekundarne amenoreje se preklapaju, pa je općenito korisnije
klasificirati poremećaje menstruacije na poremećaje na razini maternice i puta
krvarenja i na poremećaje ovulacije (Sl. 175-1).
AMENORRHEA/OLIGOMENORRHEA
Uterus and outflow tract
Normal Abnormal
Pregnancy + β-hCG
Androgen Müllerian Uterine
– insensitivity agenesis, cervical instrumen-
syndrome stenosis, vaginal tation
Hyperandro- FSH
septum,
genism
imperforate hymen
↑ testosterone,
Normal PRL,
hirsutism, acne
FSH
Normal or low Increased (x2) GYN referral Negative
R/O tumor trial of
R/O 21 estrogen/
hydroxylase PRL Ovarian
progesterone
deficiency insufficiency
Polycystic Increased Normal Asherman’s

ovarian syndrome
syndrome
R/O drugs, ↑ TSH 1° amenorrhea, 2° amenorrhea GYN
short stature, or referral
clinical
MRI suspicion R/O eating disorder, chronic
disease
Neuroanatomic abnormality or idiopathic Hypothalamic

hypogonadotropic hypogonadism amenorrhea
SLIKA 175-1 Algoritam za dijagnostičku obradu amenoreje. β-hCG = beta-humani

korionski gonadotropin; FSH = folikul stimulirajući hormon; GIN = ginekolog; PRL =
prolaktin; R/O = isključi; TSH = hormon koji stimulira štitnjaču.
U anatomske defekte izlaznog trakta koji sprječavaju vaginalno krvarenje ubrajaju

se nepostojanje rodnice, neperforirani himen, transverzalni vaginalni septum i
cervikalna stenoza.
Žene s amenorejom i niskim razinama FSH i LH imaju hipogonadotropni
hipogonadizam zbog bolesti hipotalamusa ili hipofize. U hipotalamički poremećaj
ubraja se kongenitalni idiopatski hipogonadotropni hipogonadizam, lezije
hipotalamusa (kraniofaringeom i drugi tumor, tuberkuloza, sarkoidoza, metastaze),
traumu ili iradijaciju hipotalamusa, ekstremni tjelesni napori, poremećaji prehrane,
stresne situacije i kronične progresivne bolesti (terminalno zatajenje bubrega,
malignitet, malapsorpcija). Najčešći oblik hipotalamičke amenoreje je funkcionalan,
reverzibilan manjak LHRH uzrokovan fizičkim ili psihičkim opterećenjem,
uključujući ekscesivno vježbanje i anoreksiju nervozu. Poremećaji hipofize
uključuju rijetke razvojne defekte, adenome hipofize, granulome, postradijacijski
hipopituitarizam i Sheenanov sindrom. Dovode do amenoreje na dva načina:
izravnim utjecajem na sekreciju gonadotropina ili inhibicijom gonadotropina preko
viška prolaktina (Pogl. 168).
Žene s amenorejom i visokim FSH imaju ovarijalno zatajenje, što može biti
posljedica Turnerova sindromom, disgeneze gonada, prerane insuficijencije
ovarija, sindroma rezistentnih ovarija te citostatske ili radioterapije malignih
bolesti. Dijagnoza prerane ovarijalne insuficijencije se postavlja ženama koje izgube
menstruaciju prije 40. godine života.
Za sindrom policističnih ovarija (PCOS) je karakteristična klinička ili biokemijska
slika hiperandrogenizma (hirzutizam, akne, muški tip ćelavosti) u kombinaciji
s amenorejom ili oligomenorejom. Često su prisutni i metabolički sindom i
neplodnost, oboje se pogoršava kod pridruženog adipoziteta. Drugi poremećaji koji
imaju slične simptome su povećano stvaranje androgena iz tumora nadbubrežne
žlijezde ili jajnika, adultna kongenitalna adrenalna hiperplazija. Hipertireoza može
biti povezana s oligo- i amenorejom, a hipotireoza češće s metroragijom.
Dijagnoza
Najprije treba izvršiti detaljan fizikalni pregled, odrediti humani korionski
gonadotropin (hCG) u serumu ili urinu i serumski FSH (Sl. 175-1). Anatomski defekti
se dijagnosticiraju fizikalnim pregledom i nemogućnošću indukcije menstruacije,
a ponekad je potrebno napraviti i histerosalpingografiju ili histeroskopiju radi
izravne vizualizacije. Kod sumnje na disgenezu gonada potrebno je učiniti kariotip.
Dijagnoza policističnih jajnika zasniva se na postojanju kronične anovulacije i
viška androgena nakon što su isključeni drugi razlozi. Obrada funkcije hipofize
i hiperprolaktinemija je opisana u Pogl. 168. Ako uzrok hipogonadotropnog
hipogonadizma nije poznat, može biti indicirana MR hipotalamo-hipofizne regije u
slučaju niskih ili neočekivano urednih vrijednosti gonadotropina.
LIJEČENJE AMENOREJA
Anatomski se poremećaji izlaznog trakta liječe kirurški. Smanjeno stvaranje
estrogena treba liječiti cikličkim estrogenima u formi oralnog kontraceptiva
ili konjugiranog estrogena (0,625–1,25 mg/dan PO) i medroksiprogesteron
acetatom (2,5 mg PO dnevno ili 5–10 mg tijekom zadnjih 5 dana u mjesecu), bez
obzira radi li se o insuficijenciji ovarija ili hipotalamično-hipofiznom poremećaju.
SPCO se mogu liječiti medikamentno s ciljem izazivanja periodičnih krvarenja
(medrokisprogesteron acetat 5-10 mg ili progesteron 200 mg dnevno 10–14
dana svaki mjesec, ili oralni kontraceptivi) uz smanjenje tjelesne težine zajedno
s liječenjem hirzutizma (vidi ispod). Osobe s SPCO mogu imati koristi od lijekova
koji povećavaju osjetljivost na inzulin poput metformina i trebaju biti testirane
na dijabetes.
BOL U ZDJELICI
Etiologija
Bol u zdjelici može biti povezana kako s normalnim, tako i s nenormalnim
menstrualnim ciklusima, a može nastati u samoj zdjelici ili se u nju širiti iz drugih
dijelova tijela. Nužno je prepoznati poremećaje koji se nalaze izvan zdjelice, a čiji se
simptomi očituju i u zdjelici (npr. apendicitis, divertikulitis, kolecistitis, opstrukcija
crijeva i infekcija urotrakta). Temeljita anamneza, uključujući tip, lokaciju, propagaciju
i klinički status uz naglasak na pojačavanje ili smanjivanje bolova može pomoći u
otkrivanju uzroka akutne boli u zdjelici. Povezanost s vaginalnim krvarenjem, spolnom
aktivnošću, defekacijom, uriniranjem, pokretima tijela ili uzimanjem hrane treba uzeti
u obzir. Daljnja dijagnostička obrada ovisi o tome je li bol akutna ili kronična, tupa ili
grčevita, vezana uz ciklus ili ne ovisi o ciklusu (Tbl. 175-1).
Akutna bol u zdjelici

Upalna bolest zdjelice se najčešće prezentira difuzni bolovima u donjem abdomenu.
Kod unilateralne boli postoji sumnja na patologiju adnekse zbog rupture, krvarenja ili
torzije ciste jajnika ili, rjeđe, neoplazmu jajnika, jajovoda ili paraovarijalnog područja.
Ektopična trudnoća je povezana s lijeovo- ili desnostranom boli donjeg abdomena,
vaginalnim krvarenjem i abonormalnosti menstrualnog ciklusa te uz kliničku
sliku koja je nastupila 6–8 tjedana nakon zadnje menstruacije. Mogu biti prisutni
ortostatski simptomi i povišena temperatura. Patologija na razini maternice odnosi se
na endometritis i degeneraciji leomioma.
Kronična bol u zdjelici

Mnoge žene tijekom ovulacije imaju tupu, stalnu bol u sredini ciklusa koja traje nekoliko
minuta do nekoliko sati (“mittelschmerz“). Osim toga, žene s ovulacijom mogu imati
somatske simptome nekoliko dana prije menstruacija, uključujući edeme, nabreknuće
dojki, nelagodu u trbuhu uz nadutost. Simptomi cikličke iritabilnosti, depresije i
letargije poznat je kao premenstruacijski sindrom (PMS). Teški ili onesposobljavajući
grčevi s ovulacijskim menstruacijama bez dokazanog poremećaja u zdjelici nazivaju
se primarna dismenoreja. U podlozi sekundarne dismenoreje je patologija zdjelice, kao
npr. Endometrioza, adenomioza ili cervikalna stenoza.
Dijagnoza
Postavlja se uzimanjem anamneze, pregledom i ultrazvukom zdjelice, mjerenjem hCG
i testovima na infekciju klamidijom i gonokokom. Laparoskopija ili laparotomija su
indicirane u nekim slučajevima zdjelične boli nepoznatog uzroka.
TABLICA 175-1 UZROCI BOLOVA U ZDJELICI

Akutna Kronična
Ciklička bol u Premenstrualni simptomi
zdjelici Mittelschmerz
Dismenoreja
Endometrioza
Neciklička bol Upalna bolest zdjelice Sindrom kongestije zdjelice
u zdjelici Rupturirana ili hemoragična Adhezije i retroverzija uterusa
cista jajnika ili torzija jajnika Zloćudna bolest zdjelice
Ektopična trudnoća Vulvodinija
Endometritis Kronična upalna bolest zdjelice
Akutni rast ili degeneracija Spolno zlostavljanje u anamnezi
mioma maternice
LIJEČENJE BOL U ZDJELICI

Primarna dismenoreja se najbolje liječi s NSAR ili oralnim kontraceptivima.
Kod sekundarne dismenoreje koja ne reagira na NSAR postoji sumnja na
patologiju zdjelice, kao npr. endometrioza. Infekcije treba liječiti odgovarajućim
antibioticima. Na simptome PMS-a dobro djeluju selektivni inhibitori ponovne
pohrane serotonina. Većina nerupturiranih ektopičnih trudnoća se liječi
metotreksatom, uz uspješnost oko 85–95%. Anatomski poremećaji se ponekad
rješavaju kirurškim zahvatom.
HIRZUTIZAM
Etiologija
Hirzutizam, je muški tip dlakavosti koji pogađa ~10% žena. Može biti obiteljsko
obilježje ili uzrokovan policističnim jajnicima, neoplazmama jajnika ili
nadbubrega, kongenitalnom adrenalnom hiperplazijom, Cushingovim sindromom,
hiperprolaktinemijom, akromegalijom, trudnoćom i lijekovima (androgeni, oralni
kontraceptivi koji sadrže androgene progestagene). Neki lijekovi (npr. minoksidil,
fenitoin, diazoksid i ciklosporin) također mogu izazvati pojačan rast dlaka
(hipertrihoza) neovisno o androgenima.
Klinička slika
Za dijagnozu je najvažnija objektivna klinička procjena distribucije i jačine dlakavosti.
Često se koristi Ferriman-Gallweyjev zbir za ocjenu stupnja dlakavosti Sl. 68-1, str.
333, u HPIM-19). Akne i muški tip ćelavosti (androgena alopecija) se također
vide kod viška androgena. Virilizacija, je s druge strane, stanje u kojem je razina
androgena dovoljno velika da izazove produbljenje glasa, atrofiju dojki, povećanje
mišićne mase, klitoromegaliju i pojačani libido. Iz anamneze je važno saznati sve
o menstrualnim ciklusima i dob kada su počeli, brzinu rasta i distribuciju rasta
dlaka. Za neoplazme jajnika i nadbubrežne žlijezde karakterističan je naglo nastali i
progresivni hirzutizam uz simptome virilizacije.
Dijagnoza
Dijagnostički postupak kod viška androgena prikazuje Sl. 175-2. SPCO je relativno
čest uzrok hirzutizma. Deksametazonski test supresije androgena (0,5 mg PO svakih 6
sati kroz 4 dana, s određivanjem razine slobodnog testosterona prije i nakon davanja
deksametazona) može razlučiti ovarijsku od adrenalne hiperprodukcije. Nepotpuna
supresija govori za ovarijski višak androgena. Kongenitalna se adrenalna hiperplazija
zbog manjka 21-hidroksilaze može isključiti ako je razina 17-hidroksiprogesterona <6
nmol/L (<2 μg/L) ujutro u folikularnoj fazi ili sat nakon davanja 250 μg kosintropina.
Ukoliko postoji klinička sumnja, potrebno je učiniti CT zbog otkrivanja adrenalne
neoplazme, a ultrazvuk zbog dokazivanja neoplazme ovarija.
LIJEČENJE HIRZUTIZAM
Liječenje osnovnog poremećaja (npr. Cushingovog sindroma, tumora
nadbubrežne žlijezde ili jajnika) smanjuje i hirzutizam. Nefarmakološke metode
su (1.) izbjeljivanje; (2.) depilacija; i (3.) epilacija čupanjem, voskom, elektrolizom
i laserskom terapijom. Farmakoterapija se provodi oralnim kontraceptivima s
malo androgenih progestagena i spironolaktona (100–200 mg/dan PO), često
u kombinaciji. Flutamid je također učinkovit kao antiandrogen, ali njegova
uporaba je ograničena zbog hepatotoksičnosti. Glukokortikoidi (deksametazon
CLINICAL EVALUATION OF HIRSUTISM

Hirsutism Virilization
No significant Rapid progression
Reassurance R/O ovarian or

Nonpharmacologic adrenal neoplasm
approaches Yes
Laboratory evaluation
• Total, free testosterone Marked elevation
Normal • DHEAS Total testosterone >7 nmol/L
(>2 ng/mL)
Increased DHEAS >18.5 μmol/L (>7000 μg/L)
Treat empirically
or
Consider further testing
• Dexamethasone suppression → adrenal vs ovarian causes; R/O Cushing’s
• ACTH stimulation → assess nonclassic CAH
Final diagnosis
Idiopathic • Nonclassic CAH • PCOS

• Functional adrenal • Functional ovarian
hyperandrogenism hyperandrogenism
SLIKA 175-2 Algoritam za dijagnostičku obradu i diferencijalnu dijagnozu hirzutizma.

ACTH = adrenokortikotropni hormon; CAH = prirođena hiperplazija nadbubrežne
žlijezde; DHEAS = sulfatni oblik dehidroepiandrosterona; PCOS = sindrom policističnih
jajnika; R/O = isključi.
0,25–0,5 mg svaku večer ili prednizon 5–10 mg svaku večer) su lijek izbora
kod kongenitalne adrenalne hiperplazije. Slabljenje rasta kose/dlaka postiže
se tek nakon 6 mjeseci farmakoterapije, pa je potrebno istodobno primijeniti i
nefarmakološke metode.
MENOPAUZA
Etiologija
Menopauza je naziv za posljednje menstrualno krvarenje i medijan javljanja
je 51 godina. Nastaje nakon iscrpljenja ovarijalnih folikula ili ooforektomije.
Perimenopauza je razdoblje smanjenja plodnosti i povećanja neregularnosti
menstrualnih ciklusa koje može trajati 2–8 godina prije posljednje menstruacije.
Klinička slika
Najčešći simptomi menopauze su vazomotorna nestabilnost valovi vrućine i
noćna znojenja), promjene raspoloženja (nervoza, tjeskoba, iritabilnost i depresija),
nesanica i atrofija urogenitalnog epitela i kože. FSH je povišen na ≥40 i.j./L uz
estrogen <30 pg/ml.
LIJEČENJE MENOPAUZA
U perimenopauzi mogu pomoći male doze PO kontraceptiva. Postmenopauzalna
hormonska terapija mora balansirati između potencijalne koristi i rizika.
Zabrinutost postoji zbog povećanog rizika karcinoma endometrija i dojke,
tromboemboličnih incidenata, bolesti žučnjaka, a vjerojatno i moždanog udara,
kardiovaskularnih događaja i karcinoma jajnika. Dobrobiti uključuje odgođeno
propadanje koštane mase i vjerojatno smanjen rizik za kolorektalni karcinom i
dijabetes. Kratkotrajna terapija (<5 god.) može pomoći kontrolirati simptome
menopauze ukoliko ne postoje kontraindikacije. Tu spada neobjašnjeno krvarenje
iz rodnice, aktivna bolesti jetre, venska tromboza, karcinom dojke i endometrija
(izuzev stupnja I bez dublje invazije), postojeća koronarna bolest i dijabetes.
Relativne kontraindikacije su hipertrigliceridemija (>4,5 mmol/L), aktivne bolesti
žučnjaka. Kao alternativna farmakoterapija primjenjuje se venlafaksin, fluoksetin,
paroksetin, gabapentin, klonidin, vitamin E, ili proizvodi na bazi soje. Vaginalne
tablete estrogena mogu se koristiti za genitourinarne simptome. Dugotrajnu
nadomjesnu hormonsku terapiju (≥5 god.) treba pažljivo razmotriti posebno
zbog rizika od osteoporoze i postojanja alternativne terapije za osteoporozu
(bisfosfonati, raloksifen), venskog tromboembolizma i karcinoma dojke. Estrogene
treba dati u najmanjim učinkovitim dozama (konjugirani estrogen, 0,625 mg/dan
PO, mikronizirani estradiol 1,0 mg/dan PO ili transdermalni estradiol 0,05–1,0
mg jednom ili 2× tjedno). Ženama s očuvanim uterusom estrogen treba dati u
kombinaciji s progestagenom (medroksiprogesteron ciklički 5–10 mg/dan PO od
15. do 25. dana svakog mjeseca ili kontinuirano 2,5 mg/dan PO), da bi se izbjeglo
povećanje rizika od karcinoma endometrija.
KONTRACEPCIJA
Najčešće upotrebljavane metode za kontrolu plodnosti su (1.) mehaničke metode,
(2.) oralni kontraceptivi, (3.) intrauterini ulošci, (4.) dugodjelujući progestini, (5.)
sterilizacija i (6.) pobačaj.
Oralni kontraceptivi su u širokoj uporabi za sprječavanje trudnoće, kontrolu
dismenoreje i anovulacijskog krvarenja. Kombinacija oralnih kontraceptiva
sadrži sintetski estrogen (mestranol ili etinil estradiol) i sintetski progestagen.
Neki progestageni imaju i značajno androgeno djelovanje. Norgestimat u maloj
dozi i progestageni treće generacije (desogestrel, gestoden, drosperinon) imaju
manji androgeni učinak. Levonorgestrel pokazuje najjači androgeni učinak od
progestagena, pa ga treba izbjegavati u bolesnica s hiperandrogenim simptomima.
Najčešće se koriste tri vrste pripravaka: fiksne kombinacije estrogena i progestagena,
estrogen-progestagen ciklično i sami progestageni.
Unatoč općoj sigurnosti korisnice oralnih kontraceptiva su izložene riziku od
venskih tromboembolija, hipertenzije i kolelitijazi. Rizik za infarkt miokarda i
moždani udar se povećava uz pušenje i u starijoj životnoj dobi, a lijekove treba
ukinuti ženama koje imaju glavobolje ili smetnje vida. Nuspojave kao krvarenje,
amenoreja, napetost dojki, dobivanje na težini su često razlog za promjenu
formulacije lijeka.
Apsolutne kontraindikacije za uporabu oralnih kontraceptiva su prijašnja
tromboembolija, bolest moždanih krvnih žila, koronarna bolest, poznati ili
suspektni karcinom dojke ili druge neoplazme ovisne o estrogenu, bolesti jetre,
hipertrigliceridemija, prekomjerno pušenje u dobi >35 godina, genitalno krvarenje
nedijagnosticiranog uzroka te dokazana ili suspektna trudnoća. Relativne su
kontraindikacije hipertenzija i uzimanje antikonvulziva.
Novije metode su tjedni kontraceptivni flasteri, mjesečne kontraceptivne injekcije
i mjesečni vaginalni prsten. Dugodjelujući progestageni se mogu dati u obliku Depo-
Provere ili subdermalnog implantata.
Hitne kontraceptivne pilule, koje sadrže samo progestagene ili kombinaciju

estrogena i progestagena, mogu se koristiti unutar 72 h od seksualnog odnosa radi
prevencije trudnoće. Plan B je hitni kontraceptivni pripravak specifično dizajniran
za postkoitusnu kontracepciju. Mifepriston (RU486) se također može koristiti, ali u
većini zemalja nije dostupan.
NEPLODNOST
Etiologija
Neplodnost se definira kao nemogućnost začeća nakon 12 mjeseci spolnih odnosa bez
zaštite. Uzroci neplodnosti su navedeni na Sl. 175-3. Muška neplodnost je opisana
u Pogl. 174.
Klinička slika
U početku treba raspraviti o plodnim danima, analizirati spermu muškaraca, potvrditi
ovulaciju u žena i u većini slučajeva dokazati prohodnost jajovoda. Abnormalnosti
u menstrualnoj funkciji predstavljaju najčešći uzrok ženske neplodnosti (Sl. 175-
1). Pravilne, cikličke, predvidive i spontane menstruacije uglavnom ukazuju na
ovulacijske cikluse, što se može potvrditi testovima u urinu, mjerenjem bazalne
tjelesne temperature ili određivanjem plazmatske razine progesterona u luteinskoj fazi
ciklusa. Razina FSH <10 i.j./ml trećeg dana ciklusa ukazuje na uredne rezerve oocita
u jajnicima. Bolesti jajovoda se dokazuju histerosalpingografijom ili dijagnostičkom
laparoskopijom. Na endometriozu ukazuju anamneza i fizikalni pregled, ali je često bez
kliničkih znakova (nijema), pa se može isključiti jedino laparoskopijom.
Infertility
14% of reproductive aged women
5 million couples in the United States
Female causes Male causes Unexplained

58% 25% 17%
Primary Secondary Disordered Unknown

hypogonadism hypogonadism sperm 40–50%
( FSH) ( FSH, LH) transport
30–40% 2% 10–20%
Amenorrhea/ Tubal Endometriosis Other

ovulatory defect 9% 7%
dysfunction 38%
46%
Hypothalamic/ Polycystic Premature Uterine or

pituitary ovary ovarian outflow tract
causes syndrome failure disorders
51% 30% 12% 7%
SLIKA175-3 Uzroci neplodnosti. FSH = folikul stimulirajući hormon; LH = luteinizirajući hormon.

LIJEČENJE NEPLODNOST
Liječenje neplodnosti treba prilagoditi svakom paru ovisno o poremećajima. U
liječenju se koriste opće mjere, klomifen citrat sa ili bez intrauterine inseminacije
(IUI), gonadotropini sa ili bez IUI i oplodnja in vitro (IVF). U posebnim situacijama
može biti potrebno i kirurško liječenje, pulsna terapija s GnRH, intracitoplazmatska
injekcija sperme ili potpomognuta reproduktivna tehnologija s doniranim jajnim
stanicama ili spermom.
Opširnije vidi u Ehrmann DA: Hirsutism, Pogl. 68,

str. 331; Hall JE: Menstrual Disorders and Pelvic Pain,
Pogl. 69, str. 335; Hall JE: Disorders of the Female
Reproductive System, Pogl. 412, str. 2375; Manson
JE, Bassuk SS: Menopause and Postmenopausal
Hormone Therapy, Pogl. 413, str. 2381, u HPIM-19;
Hall JE: Infertility and Contraception, Pogl. 414, str.
2387.
176 Hiperkalcijemija i hipokalcijemija
HIPERKALCIJEMIJA
Hiperkalcijemija bilo kojeg uzroka može izazvati umor, depresiju, smetenost,
inapetenciju, mučninu, opstipaciju, poremećaje funkcije bubrežnih tubula, poliuriju,
skraćenje QT intervala i aritmije. Simptomi CNS-a i GI sustava mogu se javiti kad je
razina kalcija u serumu >2.9 mmol/L, a nefrokalcinoza i oštećenje bubrežne funkcije
se javljaju kad je kalcij u serumu >3.2 mmol/L. Teška hiperkalcijemija, po definiciji
obično >3.7 mmol/L, je hitno medicinsko stanje, koje može uzrokovati komu i srčani
zastoj.
Etiologija
Regulacija homeostaze kalcija prikazana je na Sl. 176-1. Uzroci hiperkalcijemije
nabrojeni su u Tbl. 176-1. Hiperparatireoidizam i malignitet čine 90% slučajeva.
Primarni hiperparatireoidizam je generalizirani poremećaj metabolizma kosti
koji nastaje posljedično povećanoj sekreciji parathormona (PTH) iz adenoma (80%),
rijetko karcinoma, ili zbog hiperplazije paratireoidnih žlijezda (15%). Obiteljski
hiperparatireoidizam može biti dio multiple endokrine neoplazije tipa 1 (MEN 1),
koja također uključuje tumore hipofize i pankreasnih otočića, ili dio MEN 2A, kod
koje se hiperparatireoidizam javlja udružen sa feokromocitomom i medularnim
karcinomom štitnjače.
Hiperkalcijemija u sklopu maligne bolesti često je vrlo visoka i teško se liječi.
Mehanizmi odgovorni za ovu pojavu uključuju oslobađanje bjelančevine srodne
PTH (PTH-related protein = PTHrP) iz pluća, bubrega i planocelularnih karcinoma;
Hiperkalcijemija i hipokalcijemija POGLAVLJE 176 925
Parathyroid glands
2 PTH 2
+
ECF Ca2
3
Kidney
Bone 4
1,25 (OH)2D
Intestine
SLIKA 176-1 Mehanizmi povratne sprege održavanja ekstracelularne koncentracije
kalcija unutar uskog fiziološkog raspona (8,9–10,1 mg/dL [2,2–2,5 mM]). Sniženje razine
kalcija (Ca2+) u ekstracelularnoj tekućini potiče sekreciju (1.) paratireoidnog hormona
(PTH) putem receptora koji registriraju razine kalcija, a smješteni su na površini stanica
paratireoidnih žlijezda. PTH, zauzvrat, potiče reapsorpciju kalcija u bubrežnim tubulima
(2.), resorpciju kalcija iz kosti (2.), ali i proizvodnju 1,25 (OH)2D3 u bubrezma (3.). 1,25
(OH)2D3, pak, djeluje na razini crijeva gdje potiče apsorpciju kalcija (4.). Zajedno, ti
homeostatski mehanizmi utječu na vraćanje razina kalcija u serumu u normalu.
ograničeno razaranje kosti kod multiplog mijeloma i raka dojke; aktivaciju limfocita
koja dovodi do oslobađanja IL-1 i TNF iz stanica mijeloma i limfoma; ili povećanu
sintezu 1,25(OH)2D u limfomu.
Nekoliko drugih stanja je udruženo s hiperkalcijemijom. To su sarkoidoza
i druge granulomatozne bolesti koje uzrokuju povećanu sintezu 1,25(OH)2D;
otrovanje vitaminom D zbog kroničnog unosa velikih doza vitamina (50–100 × više
od fizioloških potreba); terapija litijem koja dovodi do hiperfunkcije paratiroidnih
žlijezda te familijarna hipokalciurična hiperkalcijemija (FHH) prouzročena
autosomno dominantnim nasljeđivanjem mutacije receptora osjetljivih na razinu
kalcija koja dovodi do neprimjerene sekrecije PTH i pojačane reapsorpcije kalcija
u bubrezima. Teški sekundarni hiperparatireoidizam posljedično završnom
stadiju bubrežne bolesti može progredirati u tercijarni hiperparatireoidizam u
kojemu pojačano lučenje PTH postaje autonomna, uzrokuje hiperkalcijemiju i
više ne odgovara na medikamentnu terapiju.
TABLICA 176-1 KLASIFIKACIJA UZROKA HIPERKALCIJEMIJE

I. Povezani s paratireoidnom žlijezdom
A. Primarni hiperparatireoidizam
1. Solitarni adenom, rijetko karcinom
2. Multipla endokrina neoplazija
B. Terapija litijem
C. Familijarna hipokalciurična hiperkalcijemija (FHH)
II. Povezani s malignom bolesti
A. Solidni tumori s humoralno posredovanom hiperkalcijemijom (pluća,
bubreg, planocelularni karcinom)
B. Solidni tumori s metastazama (dojka))
C. Hematološke neoplazme (multipli mijelom, limfom, leukemija)
III. Povezani s vitaminom D
A. Trovanje vitaminom D
B. ↑ 1,25(OH)2D; sarkoidoza i druge granulomatozne bolesti
C. ↑ 1,25(OH)2D; poremećaj metabolizma kalcitriola 1,25(OH)2D zbog man-
jka 24-hidroksilaze
IV. Povezani s ubrzanim metabolizmom kosti
A. Hipertireoza
B. Imobilizacija
C. Tijazidi
D. Trovanje vitaminom A
E. Masna nekroza
V. Povezani s bubrežnom insuficijencijom
A. Teški sekundarni i tercijarni hiperparatireoidizam
B. Trovanje aluminijem
C. Sindrom mlijeka i alkalija
Klinička slika
Većina bolesnika sa hiperparatireoidizmom je bez simptoma, čak i kada bolest
zahvati bubrege i koštani sustav. Bolesnici često imaju hiperkalciuriju i poliuriju, a
kalcij se može odložiti u bubrežnom parenhimu (nefrokalcinoza) ili stvoriti kamence
kalcijeva oksalata. Karakteristično oštećenje kostiju je osteopenija ili osteoporoza;
rijetko ozbiljniji poremećaj cistični fibrozni osteitis. Pojačana resorpcija kosti u
prvom redu zahvaća kortikalnu, a manje trabekularnu kost. Hiperkalcijemija može
biti povremena ili stalna, dok je serumski fosfat obično nizak ali može biti i normalan.
Dijagnoza
Primarni hiperparatireoidizam se potvrđuje dokazivanjem neprimjereno visoke
razine PTH za stupanj hiperkalcijemije. Hiperkalciurija pomaže u razlučivanju ovog
poremećaja od FHH, kod koje je razina PTH obično unutar referentnog intervala a
razina kalcija u urinu niska. Razlikovanje primarnog hiperparatiroidizma od FHH je
važno jer potonji ne reagira na operaciju paratiroidnih žlijezda. Vrijednost PTH je
niska kad se radi o hiperkalcijemiji u sklopu maligne bolesti (Tbl. 176-2).
Ukupni kalcij u serumu je potrebno korigirati u slučaju hipoalbuminemije.
Korekcija se vrši dodavanjem 0.2 mmol/L (0.8 mg/dL) serumskoj razini kalcija za
TABLICA 176-2 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA HIPERKALCIJEMIJE: LABORATORIJSKI KRITERIJI

Krva
Ca Pi 1,25(OH)2D iPTH
Primarni hiperparatireoidizam ↑ ↓ ↑↔ ↑(↔)
Hiperkalcijemija u sklopu maligne bolesti:
Humoralna hiperkalcijemija ↑↑ ↓ ↓↔ ↓
Lokalno razaranje (osteolitičke metastaze) ↑ ↔ ↓↔ ↓
a
Simboli u zagradama odnose se na vrijednosti koje se rijetko vide u navedenoj bolesti
Kratice: Pi, = anorganski fosfat; iPTH = imunoreaktivni parathormon.
Izvor: JT Potts Jr: HPIM-12, str. 1911.
svakih 10 g/L (1 g/dL) za koju je serumska razina albumina ispod 40 g/L (4.0 g/dL).
Također, može se mjeriti ionski kalcij. Preporučuje se korištenje treće generacije
reagensa za određivanje vrijednosti PTH, naročito u bolesnika s oštećenjem
bubrežne funkcije.
LIJEČENJE HIPERKALCIJEMIJA
Izbor terapije ovisi o vrijednosti hiperkalcijemije i prisutnim simptomima.
Tbl. 176-3 prikazuje opće preporuke za liječenje teške hiperkalcijemije (>3.2
mmol/L) bez obzira na uzrok.
TABLICA 176-3 LIJEČENJE TEŠKE HIPERKALCIJEMIJE

Početak Trajanje
Terapija djelovanja učinka Prednosti Nedostaci
Hidracija Sati Tijekom Rehidracija; brzo Opterećenje
fiziološkom infuzije djelovanje volumenom;
otopinom (≤6 poremećaj
L/d) elektrolita
Forsirana diureza Sati Tijekom Brzo djelovanje Nužno je
(furosemid liječenja praćenje da
uz agresivnu se izbjegne
hidraciju) dehidracija
Pamidronat 1–2 dana 10–14 dana Snažan učinak; Vrućica u 20%,
30–90 mg IV produženo ↓ Ca, ↓ fosfat, ↓
kroz 4 h djelovanje Mg, rijetko osteo-
nekroza čeljusti
Zoledronat 4–8 1–2 dana >3 tjedna Snažan učinak; Neznatni: vrućica;
mg IV kroz 15 produženo rijetko ↓ Ca, ↓
min djelovanje; brza fosfat, osteonek-
infuzija roza čeljusti
Kalcitonin (2–8 Sati 1–2 dana Brz početak Ograničen
jed./kg SC djelovanja učinak;
q6-12h) tahifilaksija
Glukokortikoidi Dani Dani-tjedni Korisni kod Učinci ograničeni
(prednizon mijeloma, lim- na određene
10–25 mg PO foma, raka dojke, bolesti;
4×/dan) sarkoidoze, nuspojave
intoksikacije vita- glukokortikoida
minom D
Dijaliza Sati Tijekom Korisna kod zata- Složen postupak
primjene– jenja bubrega;
maks. 2 dana trenutan učinak
Bolesnicima s teškim primarnim hiperparatireoidizmom trebalo bi preporučiti

paratireoidektomiju što prije. U slučaju asimptomatske bolesti liječenje nije
nužno operativni zahvat; uobičajene indikacije za operaciju su dob <50 godina,
nefrolitijaza, kreatinin klirens <60 mL/min, smanjena koštana masa (T vrijednost
<−2.5) ili serumski kalcij >0.25 mmol/L iznad gornje granice referentnog intervala.
Ako se preoperativno pomoću sestamibija uz SPECT ili UZV vrata lokalizira
patološki promijenjena paratireoideja i ako je intraoperativno moguće odrediti
PTH, može se primijeniti minimalno invazivan pristup. Inače, potrebno je izvršiti
eksploraciju vrata. Postoperativno treba pomno pratiti vrijednosti kalcija i fosfora.
Kalcij se nadoknađuje u slučaju simptomatske hipokalcijemije.
Hiperkalcijemija u sklopu maligniteta rješava se liječenjem samoga tumora.
Razina kalcija se može sniziti primjerenom hidracijom i parenteralnom primjenom
bisfosfonata.
Za FHH se ne preporučuje liječenje. Sekundarni hiperparatireoidizam treba
liječiti ograničenjem unosa fosfata, davanjem antacida koji se ne apsorbiraju
iz lumena crijeva te kalcitriolom. Terapija tercijarnog hiperparatireoidizma je
paratireoidektomija.
HIPOKALCIJEMIJA
Kronična hipokalcijemija je rjeđa nego hiperkalcijemija, ali obično izaziva simptome
pa zahtijeva liječenje. Simptomi su periferne i perioralne parestezije, mišićni
spazmi, karpopedalni spazam, laringealni spazam, konvulzije i zatajenje disanja.
Kod dugotrajne hipokalcijemije može doći do porasta intrakranijskog tlaka i edema
papile vidnog živca. Ostale manifestacije mogu biti razdražljivost, depresija, psihoza,
grčevi u crijevima i kronična malapsorpcija. Chvostekov i Trousseauov znak su često
pozitivni, a QT-interval produžen. Hipomagnezijemija i alkaloza snižavaju prag za
tetaniju.
Etiologija
Prolazna se hipokalcijemija često javlja kod bolesnika u kritičnom stanju s
opeklinama, sepsom i akutnim zatajenjem bubrega; nakon transfuzije većih
volumena krvi sa citratom; ili je posljedica uzimanja lijekova, npr. protamina i
heparina. Hipoalbuminemija može sniziti serumski kalcij ispod normale, premda
razina ioniziranog kalcija ostaje normalna. Pojednostavljena korekcija ponekad
služi da se odredi je li koncentracija serumskog kalcija abnormalna kada su
serumske bjelančevine niske. Alkaloza povećava vezanje kalcija za bjelančevine pa u
tim okolnostima treba odrediti ionski kalcij.
Uzroci hipokalcijemije se mogu podijeliti na one kod koji je PTH snižen
(naslijeđeni ili stečeni hipoparatireoidizam, hipomagnezijemija), one kada je
PTH nedjelotvoran (kronično zatajenje bubrega, manjak D vitamina, crijevna
malapsorpcija, pseudohipoparatireoidizam), ili one kada je PTH nadvladan
(teška, akutna hiperfosfatemija kod sindroma raspada tumora, akutnog zatajenja
bubrega ili rabdomiolize; sindrom gladne kosti nakon paratireoidektomije).
Najčešći uzroci kronične teške hipokalcijemije su autoimuni hipoparatireoidizam
i postoperativni hipoparatireoidizam nakon operacija u vratnoj regiji. Kronična
bubrežna insuficijencija za posljedicu ima blagu hipokalcijemiju sa posljedičnim
sekndarnim hiperparatireoidizmom. Uzrok hipokalcijemije u sklopu akutnog
pankreatitisa nije jasan.
LIJEČENJE HIPOKALCIJEMIJA
Simptomatska hipokalcijemija se liječi intravenskom primjenom kalcij-glukonata
(bolus 1–2 g iv. tijekom 10–20 minuta nakon čega slijedi infuzija 10 ampula 10%
kalcij-glukonata u 1 L 5% glukoze 30–100 ml/h). Kronična hipokalcijemija se liječi
peroralnim pripravcima kalcija i preparatima vitamina D. Hipoparatireoidizam
zahtijeva primjenu kalcija (1–3 g/d) i kalcitriola (0.25–1 μg/d), doza se prilagođava
ovisno o vrijednostima kalcija u krvi i urinu. Kod teške hipomagnezijemije može
biti potrebna primjena preparata magnezija kako bi se obnovile tjelesne rezerve
i normalizirala kalcijemija.
HIPOFOSFATEMIJA
Blaga hipofosfatemija obično ne izaziva kliničke simptome. Kod teške hipofosfatemije
pacijenti mogu imati mišićnu slabost, smanjen osjet dodira, parestezije i smetenost.
Rabdomioliza se može razviti tijekom brzo progredirajuće hipofosfatemije.
Respiratorna insuficijencija može nastati zbog mišićne slabosti ošita.
Etiologija
Uzroci hipofosfatemije mogu biti smanjena apsorpcija u crijevima (manjak
D vitamina, antacidi koji vežu fosfor, malapsorpcija); gubitak urinom
(hiperparatireoidizam, hiperglikemija, X-vezani hipofosfatemični rahitis, onkogena
osteomalacija, alkoholizam ili određeni otrovi); te pomak fosfora iz vanstaničnog u
unutarstanični prostor (primjena inzulina u dijabetičnoj ketoacidozi te posljedično
hiperalimentaciji pothranjenih bolesnika). U sindromima teškog primarnog gubitka
fosfora bubrezima (X-vezani hipofosfatemični rahitis, onkogena osteomalacija)
ključnu patogenetsku ulogu ima fosfatonin FGF23 (fibroblastni faktor rasta 23).
LIJEČENJE HIPOFOSFATEMIJA
Blaga hipofosfatemija može se liječiti konzumiranjem mlijeka, gaziranih napitaka
ili preparata fosfora (do 2 g/d u više doza). U teškoj hipofosfatemiji (0.75 mmol/L),
fosfor se može dati IV u početnoj dozi od 0.2–0.8 mmol/kg elementarnog fosfora
tijekom 6 h. Ukupna potreba organizma za fosforom ne može se predvidjeti iz
vrijednosti fosfora u serumu, stoga je potrebno pažljivo nadziranje liječenja.
Najprije treba korigirati hipokalcijemiju, a u slučaju hiperkalcijemije dozu treba
smanjiti za 50%. Serumsku razinu kalcija i fosfora treba određivati svakih 6–12 h;
mora se izbjeći vrijednost umnoška serumskog kalcija × fosfata >50.
HIPERFOSFATEMIJA
U odraslih se hiperfosfatemijom je vrijednost >1.8 mmol/L (5.5 mg/dl). Najčešći uzroci
su akutno i kronično zatajenje bubrega, ali može se naći i kod hipoparatireoidizma,
trovanja D vitaminom, akromegalije, acidoze, rabdomiolize i hemolize. Kliničke
posljedice teške hiperfosfatemije su hipokalcijemija i odlaganje kalcij-fosfata u
tkiva. Ovisno o lokalizaciji tkivnih depozita mogu se javiti i teške akutne i kronične
komplikacije (nefrokalcinoza, srčane aritmije). Osim liječenja osnovnog poremećaja
treba ograničiti i unos fosfora hranom. Mogu se primijeniti oralni vezači aluminijeva
fosfata ili sevelamer, a u teškim slučajevima u obzir dolazi hemodijaliza.
HIPOMAGNEZIJEMIJA
Hipomagnezijemija obično ukazuje na značajan ukupni deficit u organizmu.
Najčešće manifestacije hipomagnezijemije su mišićna slabost, produžen PR i QT
interval, te srčane aritmije. Magnezij je važan za učinkovitu sekreciju PTH kao
i za osjetljivost bubrega i kostiju na PTH. Zato hipomagnezijemiju obično prati
hipokalcijemija.
Etiologija
Hipomagnezijemija je u pravilu posljedica poremećene bubrežne ili crijevne
regulacije prometa magnezija, a klasificira se kao primarna (nasljedna) ili
sekundarna (stečena). Nasljedni uzroci uključuju poremećaje apsorpcije (rijetko)
i bubrežne gubitke (npr. Bartterov i Gitelmanov sindrom). Sekundarni uzroci su
mnogo češći, bilo zbog gubljenja mgnezija bubrezima uslijed povećanja volumena,
hiperkalcijemije, osmotske diureze, uzimanja diuretika Henleove petlje, alkohola,
aminoglikozida, cisplatine, ciklosporina i amfotericina B, bilo zbog gubljenja
probavnim sustavom, najčešće povraćanjem i proljevom.
LIJEČENJE HIPOMAGNEZIJEMIJA
Blagi se manjak korigira oralnom nadoknadom ukupno 20–30 mmol/d (40–60
meq/d) u podijeljenim dozama; može se javiti proljev. Parenteralna primjena
magnezija je obično potrebna kad je serumska razina <0.5 mmol/L (<1.2 mg/dl)
i to kontinuiranom infuzijom magnezij-klorida tako da pacijent dobije 50 mmol
kroz 24 h (kod zatajenja bubrega dozu reducirati za 50–75%). Terapiju može biti
potrebno davati nekoliko dana kako bi se popunile zalihe u tkivima; serumski
magnezij treba provjeravati svakih 12–24 h tijekom liječenja. Ostale elektrolitske
poremećaje treba liječiti istovremeno. Bolesnicima s popratnim konvulzijama ili
akutnim aritmijama može se dati 1–2 g magnezij-sulfata IV kroz 5–10 min.
HIPERMAGNEZIJEMIJA
Hipermagnezijemija je rijetka ali se može naći kod zatajenja bubrega kada bolesnici
dobivaju antacide koji sadrže magnezij, laksative, klizme ili infuzije, ili kod akutne
rabdomiolize. Najupadljiviji klinički znak hipermagnezijemije je nestanak dubokih
tetivnih refleksa, ali mogu se javiti hipokalcijemija, hipotenzija, paraliza dišnih
mišića, kompletan srčani blok i zastoj srca. Liječi se ukidanjem spomenutih lijekova,
primjena laksativa ili klizmi koje ne sadržavaju magnezij, dijalizom (dijalizat s
niskom koncentracijom magnezija) ili, ako se pojave po život opasne komplikacije,
davanjem 100–200 mg elementarnog kalcija IV kroz 1–2 h min.
Opširnije vidi u Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM,

Kronenberg HM: Bone and Mineral Metabolism in
Health and Disease, Pogl. 423, str. 2454; Khosla S:
Hypercalcemia and Hypocalcemia, Pogl. 65, str. 313;
Potts JT Jr, Jüppner H: Disorders of the Parathyroid
Gland and Calcium Homeostasis, Pogl. 424, str. 2466,
u HPIM-19.
Osteoporoza i osteomalacija POGLAVLJE 177 931
177 Osteoporoza i osteomalacija
OSTEOPOROZA
Osteoporoza je prema definiciji smanjenje koštane snage koja za posljedicu ima
veći rizik prijeloma. U praksi se definira kao gustoća kosti <2,5 SD ispod srednje
koštane gustoće mlade zdrave osobe (T vrijednost <−2,5). Osobe s T vrijednosti <1,0
(osteopenija) imaju nisku gustoću kosti i povećan rizik za nastanak osteoporoze.
Uobičajene lokacije osteoporotičnih prijeloma su kralješci, kuk i distalni dio palčane
kosti.
Osteoporoza je učestalo stanje u osoba starije životne dobi; žene imaju viši
rizik. U SAD-u, 8 milijuna žena i 2 milijuna muškaraca ima osteoporozu; dodatnih
18 milijuna ima osteopeniju. Godišnja incidencija s osteoporozom povezanih
prijeloma je barem 2 milijuna; gotovo polovicu čine prijelomi kralježaka, nakon
toga po učestalosti prijelom kuka i podlaktice. Prijelom kuka je povezan sa
značajnim morbiditetom (tromboembolije) i mortalitetom 5–20% unutar godinu
dana od prijeloma.
Etiologija
Smanjena koštana gustoća može biti posljedica niske vršne koštane mase ili pojačanog
gubitka kosti. Rizične faktore za osteoporotične prijelome navodi Tbl. 177-1, a bolesti
udružene s osteoporozom Tbl. 177-2. Neki lijekovi, prvenstveno glukokortikoidi,
ciklosporin, citotoksični lijekovi, tiazolidindioni, antikonvulzivi, aluminij i heparin,
prekomjerne doze levotiroksina, agonisti GnRH i inhibitori aromataze također imaju
štetne učinke na kosti.
Klinička slika
Pacijenti s višestrukim kompresivnim prijelomima kralježaka imaju smanjenu
visinu, može se pojaviti kifoza i bolovi u leđima zbog promijenjene biomehanike.
Prijelomi prsnih kralježaka i rebara mogu se javiti uz restriktivnu bolest pluća, dok
su slabinski prijelomi katkada udruženi s abdominalnim simptomima ili pritiskom
TABLICA 177-1 RIZIČNI FAKTORI ZA OSTEOPOROTIČNI PRIJELOM

Nepromjenjivi Manjak estrogena
Prijelom kosti u odrasloj dobi Rana menopauza (<45 godina)
ili bilateralna ovarijektomija
Prijelom kosti kod srodnika u prvom Produžena premenstrualna
koljenu amenoreja (>1 godine)
Ženski spol Nedostatan unos kalcija
Starija dob Alkoholizam
Bijela rasa Loš vid unatoč odgovarajućoj
korekciji
Demencija
Potencijalno promjenjivi Ponavljani padovi
Pušenje Nedovoljna tjelesna aktivnost
Mala tjelesna težina (<58 kg) Opće loše zdravstveno stanje
TABLICA 177-2 S TANJA, BOLESTI I LIJEKOVI KOJI PRIDONOSE OSTEOPOROZI

I PRIJELOMIMA
Čimbenici načina življenja (životnog stila)
Zloupotreba alkohola Visok unos soli Padovi
Nizak unos kalcija Neodgovarajuća tjelesna Prekomjerna mršavost
aktivnost
Manjak vitamina D Imobilizacija Prethodni prijelomi
Višak vitamina A Pušenje (aktivno ili
pasivno)
Genetski čimbenici
Cistična fibroza Homocistinurija Osteogenesis imperfecta
Ehlers-Danlosov sindrom Hipofosfatazija Prijelom kuka u roditeljs-
Gaucherova bolest Idiopatska hiperkalciurija koj anamnez
Glikogenoze Marfanov sindrom Porfirija
Hemokromatoza Menkesov sindrom Riley-Dayov sindrom
kovrčave kose
Hipogonadalna stanja
Neosjetljivost na Hiperprolaktinemija Atletska amenoreja
androgene Panhipopituitarizam
Anoreksija i bulimija Preuranjena menopauza
Preuranjena insuficijencija
jajnika
Turnerov i Klinefelterov
sindrom
Endokrini poremećaji
Adrenalna insuficijencija Cushingov sindrom Centralna pretilost
Diabetes mellitus Hiperparatireoidizam Tireotoksikoza
(tip 1 i 2)
Gastrointestinalni poremećaji
Celijakija Upalne bolesti crijeva Primarna bilijarna ciroza
Želučana premosnica Malapsorpcija
Operacija probavnog Bolest gušterače
sustava
Hematološki poremećaji
Multipli mijelom Monoklonske gamopatije Bolest srpastih stanica
(drepanocitoza)
Hemofilija Leukemija i limfomi Sistemska mastocitoza
Talasemija
Reumatske i autoimune bolesti
Ankilozni spondilitis Lupus Reumatoidni artritis
Druge reumatske i autoi-
mune bolesti
(Nastavak )
TABLICA 177-2
(CONTINUED)
STANJA, BOLESTI(NASTAVAK)
I LIJEKOVI KOJI PRIDONOSE OSTEOPOROZI
I PRIJELOMIMA
Poremećaji središnjeg živčanog sustava
Epilepsija Parkinsonova bolest Moždani udar
Multipla skleroza Povreda kralježnice
Razna stanja i bolesti
AIDS/HIV Kongestivno zatajenje srca Posttransplantacijska
Alkoholizam Depresija bolest kostiju
Amiloidoza Terminalni stadij bubrežne Sarkoidoza
Kronična metabolička bolesti Gubitak težine
acidoza Hiperkalciurija
Kronična opstruktivna Idiopatska skolioza
plućna bolest Mišićna distrofija
Lijekovi
Aluminij (u antacidima) Glukokortikoidi (≥5 mg/d Tamoksifen
Antikoagulansi (heparin) prednizon ili ekvivalent za (prije menopauze)
≥3 mjeseca) Tiazolidindioni (kao
Antikonvulzivi
Antagonisti i ago- što su pioglitazon i
Inhibitori aromataze nisti gonadotropin- roziglitazon)
Barbiturati oslobađajućeg hormona Hormoni štitnjače
Onkološki citostatici - (GRH) (u višku)
kemoterapija Litij Parenteralna prehrana
Ciklosporin A i Metotreksat
takrolimus Inhibitori protonske
Depo-medroksiproges- pumpe
teron (premenopauzalna Selektivni inhibitori
kontracepcija) ponovne pohrane
serotonina
Izvor: Iz 2014 National Osteoporosis Foundation Clinician’s Guide to the Prevention
and Treatment of Osteoporosis. © National Osteoporosis Foundation.
na živce koji vodi do simptoma kompresije živca. Denzitometrija (DXA = dual-

energy x-ray absorptiometry) je postala standard za mjerenje gustoće kostiju. Žene
>65 godina treba rutinski procjenjivati na postojanje osteoporoze, a ako postoji
povećan rizik procjenu treba započeti i u žena >60 godina. Indikacije za mjerenje
koštane gustoće navedene su u Tbl. 177-3. Rutinske laboratorijske pretrage
uključuju KKS, serumski kalcij i kalcij u 24-h urinu, 25(OH)D, jetrene i bubrežne
nalaze. Daljnja dijagnostička obrada ovisi o kliničkoj sumnji te uključuje, ovisno
o potrebi, i TSH, slobodni kortizol u mokraći, parathormon (PTH), elektoforezu
proteina u krvi i urinu, te razinu testosterona (u muškaraca). U slučaju sumnje na
celijakiju određuje se protutijelo na tkivnu transglutaminazu. Markeri resorpcije
kosti (npr. križni N-telopeptid u urinu) mogu biti korisni u otkrivanju ranog
odgovora na antiresorptivnu terapiju ako se mjere prije i 4–6 mjeseci nakon
započinjanja terapije.
LIJEČENJE OSTEOPOROZA
Liječenje uključuje zbrinjavanje novonastalih prijeloma, modificiranje rizičnih
faktora i liječenje postojećih osnovnih poremećaja koji vode smanjenju koštane
TABLICA 177-3 INDIKACIJE ZA ISPITIVANJE GUSTOĆE KOSTIJU

Razmotrite određivanje BMD kod sljedećih osoba:
• Žene u dobi od 65 i više godina te muškarci u dobi od 70 i više godina, bez
obzira na kliničke čimbenike rizika
• Mlađe žene u postmenopauzi, žene u prijelaznu u menopauzu i muškarci u
dobi od 50–69 godina s kliničkim čimbenicima rizika za prijelom
• Odrasli koji imaju frakturu nakon 50. godine
• Odrasli sa stanjem (npr. reumatoidnim artritisom) ili farmakoterapijom
(npr. glukokortikoidi u dnevnoj dozi ≥5 mg prednizona ili ekvivalenta za ≥3
mjeseca) povezanim s niskom koštanom masom ili gubitkom kosti
Kratice: BMD = mineralna gustoća kostiju (engl. bone mineral density).
Izvor: Iz 2014 National Osteoporosis Foundation Clinician’s Guide to the Prevention
and Treatment of Osteoporosis. © National Osteoporosis Foundation.
mase. Terapijske odluke se zasnivaju na individualnim rizičnim faktorima, ali

se aktivno liječenje u pravilu preporučuje ako je T vrijednost ≤2,5. Smanjenje
utjecaja faktora rizika koji pridonose smanjenju koštane mase je ključnio dio
liječenja; prestanak pušenja i smanjenje unosa alkohola; smanjenje ili prestanak
uzimanja lijekova koji negativno utječu na koštanu masu (npr.glukokortikoidi),
započeti program vježbanja i prevenirati padove. Svim bolesnicima s
osteoporozom trebalo bi dati peroralni kalcij (1–1,5 g/d elementarnog kalcija
u podijeljenim dozama) i vitamin D (400–800 i.j. dnevno). Vrijednost vitamina
D provjerava se mjerenjem 25(OH)D, vrijednost koja je zadovoljavajuća je >75
nmol/L. Neki pacijenti trebaju veće doze vitamina D od preporučenih. Umjereno
izlaganje suncu također doprinosi stvaranju vitamina D iako postoje kontroverze
obzirom na povećani rizik malignih bolesti kože. Bisfosfonati (alendronat, 70 mg
PO tjedno; risedronat, 35 mg PO tjedno; ibandronat 150 mg PO mjesečno ili
3 mg IV svaka 3 mjeseca; zoledronat 5 mg iv. 1× godišnje) smanjuju koštanu
resorpciju, povećavaju koštanu gustoću i smanjuju učestalost prijeloma. Oralni
bisfosfonati se slabo apsorbiraju pa ih treba uzimati ujutro na prazan želudac
s 0,25 L vode. Dugotrajno liječenje bisfosfonatom može uzrokovati atipičnu
frakturu femura; preporučeno trajanje liječenja je 5 godina. Osteonekroza
čeljusti je rijetka komplikacija liječenja bisfosfonatom koja se uglavnom javlja uz
visoke doze iv zoledronata ili pamidronata u pacijenata sa malignom bolešću.
Estrogen usporava resorpciju kosti, ali terapiju treba pažljivo razmotriti zbog
povećanog rizika kardiovaskularne bolesti i raka dojke. Raloksifen (60 mg PO
dnevno), selektivni modulator estrogenih receptora (SERM), je alternativni
antiresorptivni lijek koji se može koristiti umjesto estrogena; povećava gustoću
kostiju i snižava ukupni i LDL kolesterol bez poticanja hiperplazije endometrija,
iako može izazivati vazomotorne smetnje (osjećaj vrućine, crvenilo kože). Novi
antiresorptivni lijek je denosumab, monoklonsko protutijelo protiv receptor
aktivatora jezgrinog faktora kappa-B liganda (RANKL), faktora diferencijacije
osteoklasta. Daje se 60 mg SC svakih 6 mjeseci. Kliničko iskustvo s denosumabom
i dalje je ograničeno.
Lijek koji je također osteoanabolik je teriparatid; PTH(1-34); 20 μg SC dnevno.
Indiciran je u liječenju tijekom najviše 2 godine. Nakon terapije teriparatidom
preporučuje se antiresorptivna terapija kako bi se spriječio gubitak novostvorene
kosti.
OSTEOMALACIJA
Etiologija
Poremećena mineralizacija organskog matriksa kosti dovodi do osteomalacije.
Osteomalacija nastaje zbog neodgovarajućeg unosa ili poremećaja apsorpcije
vitamina D (kronična insuficijencija pankreasa, gastrektomija, malapsorpcija) i
poremećaja metabolizma vitamina D (antikonvulzivi, kronično zatajenje bubrega,
genetski poremećaji stvaranja ili djelovanja vitamina D). Osteomalacija može biti
uzrokovana i dugotrajnom hipofosfatemijom zbog gubitka fosfora bubrezima (npr.
X vezani hipofosfatemični rahitis ili onkogena osteomalacija) ili prekomjerni unos
vezača fosfora.
Klinička slika
Deformacije kostiju se mogu previdjeti sve do pojave prijeloma koji nastaju
nakon manje traume. Simptomi su difuzna bol u kostima i osjetljivost kostiju na
dodir, a mogu biti jedva zamjetni. Slabost proksimalnih mišića je karakteristična
za manjak vitamina D i može oponašati primarne miopatije. Smanjenje gustoće
kostiju obično prati gubitak trabekula i stanjenje kortikalisa. Karakteristični
radiološki nalazi su svijetle trake (Looserove zone ili pseudofrakture) koje
se kreću u rasponu od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara duljine,
obično okomito na površinu femura, zdjelice i lopatice. Promjene vrijednosti
serumskog kalcija, fosfora, 25(OH)D i 1,25(OH)2D variraju ovisno o uzroku.
Najspecifičniji test nedostatka vitamina D u inače zdrave odrasle osobe je niska
vrijednost 25(OH)D. Čak i umjereni manjak vitamina D uzrokuje kompenzatorni
sekundarni hiperparatireoidizam karakteriziran povišenom vrijednošću PTH i
alkalne fosfataze, hiperfosfaturijom i niskim fosforom u serumu. S napredovanjem
osteomalacije može se razviti hipokalcemija zbog poremećaja mobilizacije kalcija
iz nedovoljno mineraliziranih kostiju. Vrijednost kalcitriola mogu biti uredne
posljedično povećanoj aktivnosti enzima 1α-hidroksilaze.
LIJEČENJE OSTEOMALACIJA
Osteomalacija uslijed manjka D vitamina [serumski 25(OH)D <50 nmol/L (<20
ng/ml)] liječi se peroralnim vitaminom D2 (ergokalciferol) u dozi od 50.000
internacionarnih jedinica (i.j.) tjedno kroz 8 tjedana, a zatim se prelazi na dozu
održavanja od 800 i.j. dnevno. Osteomalacija zbog malapsorpcije liječi se
većim dozama D vitamina (do 50.000 i.j. dnevno PO ili 250.000 i.j. IM svake 2
godine). Bolesnicima koji uzimaju antiepileptike trebalo bi istodobno davati
D vitamin u dozi koja održava razinu serumskog kalcija i 25(OH)D unutar
normalnog raspona. Za liječenje hipokalcemije ili osteodistrofije u sklopu
kroničnog bubrežnog zatajenja primjenjuje se kalcitriol (0,25–1 μg PO dnevno
ili 1,0–2,5 μg IV triput tjedno). Manjak D vitamina uvijek treba nadoknađivati
zajedno s pripravcima kalcija (1,5–2,0 g elementarnog kalcija dnevno).
Određivanjem vrijednosti kalcija u serumu i mokraći kontrolira se korekcija
deficita vitamina D, a cilj je da se u 24-h urinu izluči 100–250 mg/24 h kalcija.
Opširnije vidi u Bringhurst FR, Demay MB, Krane

SM, Kronenberg HM: Bone and Mineral Metabolism
in Health and Disease, Pogl. 423, str. 2454; Lindsay
R, Cosman F: Osteoporosis, Pogl. 425, str. 2488, u
HPIM-19.
178 Hiperkolesterolemija i
hipertrigliceridemija
Hiperlipoproteinemija se može očitovati hiperkolesterolemijom, izoliranom
hipertrigliceridemijom ili na oba načina. Genetske uzroke hiperlipoproteinemije sažeto
prikazuje Tbl. 178-1. Šećerna bolest, pretilost, zlouporaba alkohola, oralni kontraceptivi,
bubrežna bolest, jetrena bolest i hipotireoza mogu uzrokovati sekundarne
hiperlipoproteinemije ili pogoršati osnovna hiperlipoproteinemična stanja.
Standardnom analizom lipoproteina određuju se ukupni kolesterol, HDL i
trigliceridi, a razina LDL-a se izračunava pomoću jednadžbe: LDL = ukupni
kolesterol – HDL – (trigliceridi/5). Koncentracija LDL kolesterola može se izračunati
pomoću ove metode samo ako su trigliceridi <4,0 mmol/L (<350 mg/dl). Razine LDL
i HDL kolesterola su privremeno snižene tijekom nekoliko tjedana nakon infarkta
miokarda ili akutnih upalnih stanja, ali se mogu precizno izmjeriti ako se krv uzme
unutar 8 sati od događaja.
IZOLIRANA HIPERKOLESTEROLEMIJA
Povišena razina ukupnog plazmatskog kolesterola natašte [>5,2 mmol/L (>200 mg/dl)]
uz normalnu razinu triglicerida gotovo je uvijek posljedica povećane koncentracije
LDL kolesterola u plazmi. Rijetki pojedinci sa značajno povišenim HDL kolesterolom
mogu također imati povišenu razinu ukupnog kolesterola u plazmi. Porast LDL
kolesterola može biti posljedica monogenskih defekata, poligenskog poremećaja ili
sekundarnih učinaka drugih bolesti.
OBITELJSKA HIPERKOLESTEROLEMIJA (OH)
OH je kodominantan genetski poremećaj koji je posljedica mutacije gena za LDL
receptor. Razina LDL u plazmi je povišena pri rođenju i takva ostaje čitav život.
U neliječenih se heterozigotnih odraslih osoba razina ukupnog kolesterola kreće
od 7,1–12,9 mmol/ L (275–500 mg/dl). Plazmatska razina triglicerida je u pravilu
normalna, dok je razina HDL kolesterola normalna ili snižena. Heterozigoti, osobito
muškarci, skloni su ubrzanoj aterosklerozi i preuranjenoj koronarnoj bolesti (KB).
Ksantomi tetiva (najčešće Ahilove tetive i ekstenzornih tetiva prstiju), tuberozni
ksantomi (mekši, bezbolni čvorići na gležnjevima i stražnjici) i ksantelazme
(odlaganje na vjeđama) su česta pojava. U homozigotnoj manifestaciji obiteljske
hiperkolesterolemije dolazi do teške ateroskleroze u djetinjstvu.
OBITELJSKI MANJAK APO B-100
Ovaj autosomno dominantni poremećaj oštećuje sintezu i/ili funkciju apo B-100 te
na taj način snižava afinitet za LDL receptor, usporava katabolizam LDL i uzrokuje
fenokopiju obiteljske hiperkolesterolemije.
POLIGENSKA HIPERKOLESTEROLEMIJA
Većina umjerenih hiperkolesterolemija [<9,1 mmol/L (<350 mg/dl)] posljedica je
međudjelovanja višestrukih genetskih defekata i vanjskih čimbenika kao što su način
prehrane, dob i tjelesna aktivnost. Razine HDL i triglicerida u plazmi su normalne i
nema ksantoma.
LIJEČENJE IZOLIRANA HIPERKOLESTEROLEMIJA

Liječenje svih ovih poremećaja uključuje ograničenje (smanjenje) unosa kolesterola kroz
prehranu i inhibitore reduktaze HMG-CoA (statine). Inhibitori apsorpcije kolesterola,
vezači žučne kiseline i nikotinska kiselina mogu se također razmotriti (Tbl. 178-2).
TABLEICA 178-1 PRIMARNE HIPERLIPOPROTEINEMIJE UZROKOVANE POZNATIM MONOGENSKIM MUTACIJAMA
Proteinski (genski) Povišeni Genetski Procijenjena
Genetski poremećaj defekt lipoproproteini Klinički znakovi prijenos incidencija
Hipertrigliceridemija
Deficit lipoprotein lipaze LPL (LPL) Hilomikroni, VLDL Eruptivni ksantomi, hepato- AR ~1/1.000.000
splenomegalija, pankreatitis
Obiteljski deficit apo CII Apo CII (APOC2) Hilomikroni, VLDL Eruptivni ksantomi, hepato- AR <1/1.000.000
Apo A-V deficit Apo A-V (APOA5) Hilomikroni, VLDL Eruptivni ksantomi, hepato- AR <1/1.000.000
GPIHBP1 deficit GPIHBP1 Hilomikroni Eruptivni ksantomi, AR <1/1.000.000
pankreatitis
Miješana hiperlipidemija
Obiteljski deficit jetrene lipaze Jetrena lipaza (LIPC) VLDL čestice, HDL Pankreatitis, KB AR <1/1.000.000
Obiteljska disbetalipoproteinemija ApoE (APOE) Hilomikronske čestice, Palmarni i tuberoeruptivni AR ~1/10.000
VLDL čestice ksantomi, KB, BPKŽ
Hiperkolesterolemija
Obiteljska hiperkolesterolemija LDL receptor (LDLR) LDL Ksantomi tetiva, KB AD ~1/250 do 1/500
Obiteljski defekt apoB-100 ApoB-100 (APOB) LDL Ksantomi tetiva, KB AD <~1/1500
Autosomno dominantna hiper- PCSK9 (PCSK9) LDL Ksantomi tetiva, KB AD <1/1.000.000
kolesterolemija, tip 3
Autosomno recesivna ARH (LDLRAP) LDL Ksantomi tetiva, KB AR <1/1.000.000
hiperkolesterolemija
Sitosterolemija ABCG5 ili ABCG8 LDL Ksantomi tetiva, KB AR <1/1.000.000
Kratice: AD = autosomno dominantno; apo = apolipoprotein; AR = autosomno recesivno; ARH = autosomno recesivna hiperkolesterolemija; KB = koronarna
937
bolest; LDL = lipoprotein niske gustoće (engl. low-density lipoprotein); LPL = lipoprotein lipaza; BPKŽ = bolest perifernih krvnih žila (engl. peripheral vascular
disease); VLDL = lipoprotein vrlo niske gustoće (engl. very-low density lipoprotein).
938
TABLICA 178-2 SAŽETI PRIKAZ VEĆINE ODOBRENIH HIPOLIPEMIKA
Maksimalna
Lijek Glavne indikacije Početna doza doza Mehanizm djelovanja Najčešće nuspojave
Inhibitori HMG-CoA Povišen LDL-C; ↓ sinteza kolesterola, Mijalgije, artralgije, povišene
reduktaze (statini) povišen KV rizik ↑ jetrenih LDL receptora, transaminaze, dispepsija
↓ proizvodnja VLDL
Lovastatin 20–40 mg dnevno 80 mg dnevno
Pravastatin 40–80 mg dnevno 80 mg dnevno

Simvastatin 20–40 mg dnevno 80 mg dnevno
Fluvastatin 20–40 mg dnevno 80 mg dnevno
Atorvastatin 20–40 mg dnevno 80 mg dnevno
Rosuvastatin 5–20 mg dnevno 40 mg dnevno

Pitavastatin 1–2 mg dnevno 4 mg dnevno
Inhibitor apsorpcije Povišen LDL-C ↓ apsorpcija kolesterola, Povišene transaminaze

kolesterola ↑ LDL receptori
Ezetimib 10 mg dnevno 10 mg dnevno
Anionski vezači žučnih Povišen LDL-C ↑ ekskrecija žučne kise- Nadutost, konstipacija,
kiselina line i ↑ LDL receptori povišeni trigliceridi
Kolestiramin 4 g dnevno 32 g dnevno

Kolestipol 5 g dnevno 40 g dnevno
Kolesevelam 3750 mg dnevno 4375 mg dnevno
MTP inhibitor HoFH ↓ proizvodnja VLDL Mučnina, proljev, masna jetra

Lomitapid 5 mg dnevno 60 mg dnevno
apoB inhibitor HoFH ↓ proizvodnja VLDL Lokalne reakcije, simptomi

Mipomersen 200 mg SC tjedno 200 mg SC tjedno slični gripi, masna jetra
Nikotinska kiselina Povišen LDL-C, ↓ proizvodnja VLDL Crvenilo kože, probavne smet-
S trenutnim povišeni TG 100 mg tid 1 g tid nje, hiperglikemija, povišena
otpuštanjem urična kiselina, povišene
250 mg bid 1.5 g bid aminotransaminaze
S trajnim otpuštanjem 500 mg qhs 2 g qhs
S produženim
otpuštanjem
Fibrati Povišeni TG ↑ LPL, ↓ sinteza VLDL Dispepsija, mijalgija,

Gemfibrozil 600 mg bid 600 mg bid kolelitijaza, povišene
aminotransaminaze
Fenofibrat 145 mg qd 145 mg qd
Omega-3 masne kiseline Povišeni TG 4 g dnevno 4 g dnevno ↑ katabolizam TG Dispepsija, zadah na ribu
Etilni esteri omega-3
masnih kiselina
Etil-EPA (eikozapen- 4 g dnevno 4 g dnevno

taenska kiselina)
Kratice: KV = kardiovaskularni; HDL-C = kolesterol-lipoprotein visoke gustoće (engl. high-density lipoprotein cholesterol); HoFH = homozigotna familijarna
hiperkolesterolemija; LDL-C = LDL-kolesterol; LPL = lipoprotein lipaza; MTP = mikrosomalni trigliceridni transportni protein; TG = trigliceridi; VLDL =
939
lipoprotein vrlo visoke gustoće (engl. very-low density lipoprotein).
IZOLIRANA HIPERTRIGLICERIDEMIJA
Hipertrigliceridemija se dijagnosticira određivanjem razine lipida u plazmi natašte
nakon prekonoćnog gladovanja (≥12h). Hipertrigliceridemija u odraslih se definira
razinom triglicerida >2,3 mmol/L (>200 mg/dl). Izolirano povišenje triglicerida
u plazmi ukazuje da su povišeni hilomikroni i/ili lipoproteini vrlo niske gustoće
(VLDL). Plazma je obično bistra kad je razina triglicerida <4,5 mmol/L (<400
mg/dl), a zamućena kada je razina veća jer čestice VLDL-a (i/ili hilomikrona)
postaju dovoljno krupne da rasprše svjetlost. Kada su prisutni hilomikroni, nakon
rashlađivanja od nekoliko sati na površini plazme pluta žućkasti (kremasti) sloj.
Ksantomi na tetivama i ksantelazme se ne javljaju kod izolirane hipertrigliceridemije,
ali kada je razina triglicerida >11,3 mmol/L (>1000 mg/dl) mogu se javiti eruptivni
ksantomi (sitne narančasto-crvene papule) na trupu i udovima i može se vidjeti
lipemia retinalis (narančasto-žute krvne žile mrežnice). Pankreatitis se češće javlja
kod tako visokih koncentracija triglicerida.
OBITELJSKA HIPERTRIGLICERIDEMIJA
Kod ovog relativno čestog poligeno uvjetovanog poremećaja (~1 na 500), povišen
plazmatski VLDL dovodi do povišenih vrijednosti koncentracije triglicerida u plazmi.
Kod ovakvog stanja karakteristični su pretilost, hiperglikemija i hiperinzulinemija,
a mogu ga pogoršati šećerna bolest, uživanje alkohola, oralni kontraceptivi i
hipotireoza. Na dijagnozu upućuje trijas: povišeni plazmatski trigliceridi [2,8–11,3
mmol/L (250–1000 mg/dl)], normalne ili tek blago povišene vrijednosti kolesterola
[<6,5 mmol/L (<250 mg/dl)] te snižen plazmatski HDL. Sekundarni oblici
hipertrigliceridemije zbog gore navedenih stanja moraju se isključiti prije postavljanja
dijagnoze obiteljske hipertrigliceridemije. Utvrđivanje hipertrigliceridemije u drugih
krvnih srodnika u prvom koljenu pomaže kod postavljanja dijagnoze. Obiteljsku
disbetalipoproteinemiju i kombiniranu obiteljsku hiperlipidemiju treba isključiti, jer
su ta dva stanja udružena s ubrzanom aterosklerozom.
MANJAK LIPOPROTEINSKE LIPAZE

Ovaj rijedak autosomno recesivan poremećaj nastaje zbog nepostojanja ili manjka
lipoproteinske lipaze, što onemogućava ispravan metabolizam hilomikrona.
Nagomilavanje hilomikrona u plazmi dovodi do ponavljanih napada pankreatitisa,
koji obično počinju u dječjoj dobi, kao i pojave hepatosplenomegalije. Ubrzana
ateroskleroza nije karakteristična pojava.
MANJAK APO CII

Ovaj rijetki autosomno recesivni poremećaj nastaje zbog nepostojanja apo CII,
bitnog kofaktora za lipoproteinsku lipazu. Posljedica toga je nakupljanje hilomikrona
i triglicerida, što izaziva manifestacije slične onima kod manjka lipoproteinske lipaze.
LIJEČENJE IZOLIRANA HIPERTRIGLICERIDEMIJA

Sve bolesnike s teškom hipertrigliceridemijom treba staviti na prehranu
bez masti uz nadoknadu liposolubilnih vitamina. Bolesnici s umjerenom
hipertrigliceridemijom trebaju ograničiti unos masti, ugljikohidrata i alkohola.
U onih s obiteljskom hipertrigliceridemijom mogu se primijeniti derivati fibrične
kiseline, omega 3 masne kiseline ili nijacinska kiselina ako je dijetoterapija
neuspješna (Tbl. 178-2).
HIPERKOLESTEROLEMIJA I HIPERTRIGLICERIDEMIJA
Povišene vrijednosti triglicerida i kolesterola uzrokuju porast i VLDL i LDL ili
ostatnih čestica VLDL.
Hiperkolesterolemija i hipertrigliceridemija POGLAVLJE 178 941
OBITELJSKA KOMBINIRANA HIPERLIPIDEMIJA (OKHL)

Ovaj nasljedni poremećaj, prisutan u 1/200 osoba, može uzrokovati različite
lipoproteinske abnormalnosti u zahvaćenih pojedinaca, uključujući
hiperkolesterolemiju (povišen LDL), hipertrigliceridemiju (povišeni trigliceridi i
VLDL) ili oboje. Ateroskleroza je pritom ubrzana. Miješana dislipidemija (plazmatski
trigliceridi 2,3–9,0 mmol/L [200–800 mg/dl], kolesterol 5,2–10,3 mmol/L [200–400
mg/dl] i HDL <10,3 mmol/L [<40 mg/dl] kod muškaraca i HDL <12,9 mmol/L [<50
mg/dl] kod žena, pozitivna obiteljska anamneza na hiperlipidemiju i/ili preuranjena
kardiovaskularna bolest upućuju na dijagnozu OKHL. Mnogi od ovih bolesnika
imaju i metabolički sindrom (Pogl. 118), pa je koji puta otežano razlikovati obiteljske
i sekundarne uzroke hiperlipidemije. Svi bi bolesnici trebali ograničiti kolesterol i
masti u prehrani, izbjegavati alkohol i oralne kontraceptive; bolesnici sa šećernom
bolesti treba pristupiti agresivnijem liječenju. Inhibitor HMG-CoA reduktaze je
najčešće neophodan, a mnogim bolesnicima je potreban i drugi lijek (inhibitor
apsorpcije kolesterola, nijacin ili fibrat) za optimalnu kontrolu.
DISBETALIPOPROTEINEMIJA
Ovaj rijedak poremećaj povezan je s homozigotnošću za apo E2, koji ima smanjen afinitet
za LDL receptor. Razvoj bolesti zahtijeva dodatne vanjske i/ili genetske faktore. Plazmatski
kolesterol (6,5–13,0 mmol/L [250–500 mg/dl]) i trigliceridi (2,8–5,6 mmol/L [250–500
mg/dl]) su povišeni zbog nakupljanja VLDL i ostatnih čestica hilomikrona. Pacijenti
se obično otkrivaju u odrasloj dobi zbog razvijenih ksantoma i preuranjene bolesti
koronarnih i perifernih krvnih žila. Kožni ksantomi se javljaju u različitim oblicima, kao
palmarni i tuberoeruptivni ksantomi. I trigliceridi i kolesterol su povišeni. Dijagnoza se
postavlja elektroforezom lipoproteina (pokazujući široki beta pojas) ili kad je omjer VLDL
(nakon ultracentrifugiranja) prema ukupnim trigliceridima u plazmi >0,3. Poremećaj se
povezuje s ubrzanom aterosklerozom. Moraju se uspostaviti promjene u prehrani, a mogu
biti potrebni i inhibitori HMG-CoA reduktaze, fibrati i/ili nijacin. Komorbiditeti, poput
šećerne bolesti, pretilosti ili hipotireoze trebaju se primjereno liječiti.
SPRJEČAVANJE KOMPLIKACIJA ATEROSKLEROZE

Brojni i uvjerljivi podaci pokazuju da intervencije u smjeru sniženja LDL-C bitno
smanjuju rizik kardiovaskularnih bolesti, uključujući infarkt miokarda i moždani
udar, kao i ukupnu smrtnost. Stoga je imperativ da bolesnici s hiperkolesterolemijom
budu procijenjeni o kardiovaskularnom riziku i za potrebu o intervenciji. Bolesnici
s visokim rizikom za kardiovaskularne bolesti koji imaju povišene razine LDL-C u
„normalnom“ rasponu imaju korist od intervencije u spuštanju razine LDL-C.
Način života Prvi pristup bolesniku s hiperkolesterolemijom i visokim
kardiovaskularnim rizikom je u smjeru promjena životnih navika. Kod pretilih
bolesnika, napori moraju biti usmjereni prema smanjenju tjelesne mase do idealne
razine. Potrebno je savjetovanje o dijeti da se smanji sadržaj zasićenih masnih
kiselina, trans masnih kiselina i kolesterola u prehrani. Redovito aerobno vježbanje
ima relativno malen učinak na smanjenje razine LDL-C, iako postoji povoljan učinak
na kardiovaskularne rizike, neovisno o smanjenju LDL-C.
Farmakološko liječenje hiperkolesterolemije Odluka o korištenju lijekova za
spuštanje razine LDL-a, sa statinima kao prvom linijom liječenja, ovisi o razini LDL-
C, kao i o stupnju kardiovaskularnog rizika. Općenito bolesnici s Mendelovskim
poremećajem povišenog LDL-C, kao što je obiteljska hiperkolesterolemija moraju
se liječiti s ciljem smanjenja vrlo visokog rizika za kardiovaskularne bolesti tijekom
života i s liječenjem treba započeti čim prije u odrasloj dobi, koji puta i u dječjoj
dobi. Inače, odluka o uvođenju lijekova za snižavanje LDL-a određuje se temeljem
stupnja kardiovaskularnog rizika. U bolesnika s utvrđenom kardiovaskularnom
bolesti, liječenje statinima je dobro potkrijepljeno podacima iz kliničkih studija i
treba se provoditi neovisno o razini LDL-C. Za bolesnike starije od 40 godina bez
klinički manifestne kardiovaskularne bolesti, AHA/ACC kalkulator rizika (http://

professional .heart.org/professional/GuidelinesStatements/Prevention-Guidelines/
UCM_457698_Prevention-Guidelines.jsp) može se koristiti u određivanju
10-godišnjeg apsolutnog rizika za KVB i važeće smjernice predlažu da 10-godišnji
rizik >7.5% zaslužuje razmatranje uvođenja statinske terapije neovisno o razini
LDL-C. Za mlađe bolesnike, procjena dugoročnog rizika za kardiovaskularne
bolesti, može pomoći u donošenju odluke o uvođenju statinske terapije.
Opširnije vidi u Rader DJ, Hobbs HH: Disorders

of Lipoprotein Metabolism, Pogl. 421, str. 2435; u
HPIM-19.
179 Hemokromatoza, porfirije i

Wilsonova bolest
HEMOKROMATOZA
Hemokromatoza je poremećaj pohrane željeza koji dovodi do povećane apsorpcije
željeza iz crijeva te odlaganja željeza i oštećenja mnogih tkiva. Klasična klinička
konstelacija hemokromatoze je bolesnik, koji se prezentira brončanom kožom,
jetrenom bolesti, šećernom bolesti, artropatijom, poremećajima provođenja srčanog
impulsa i hipogonadizmom. Postoje dva glavna uzroka: nasljedni (zbog nasljednih
mutantnih HFE gena) i sekundarno opterećenje željezom (uobičajeno zbog
neučinkovite eritropoeze, poput talasemije ili sideroblastične anemije). HFE kodira
bjelančevinu uključenu u prepoznavanje staničnog željeza i u regulaciji apsorpcije
željeza iz crijeva. Mutacije HFE gena su vrlo česte u populaciji Sjeverne Europe (1
od 10 su nositelji). Heterozigoti su asimptomatski; homozigoti pokazuju prodornost
bolest ~30%. Postoji progresivno prekomjerno nakupljanje željeza, s kliničkim
manifestacijama koje se javljaju iza 30–40 godina, tipično ranije kod muškaraca, nego
u žena. Alkoholna bolest jetre i kronični ekscesivni unos željeza mogu biti povezani s
umjerenim porastom jetrenog željeza i povišenih zaliha željeza u tijelu.
Klinička slika
Rani simptomi su slabost, malaksalost, mršavljenje, brončana pigmentacija ili
tamnjenje kože, bol u trbuhu i gubitak libida. Hepatomegalija nastaje u 95%
bolesnika, katkad uz uredne testove jetrene funkcije. Neliječena, jetrena bolest
napreduje do ciroze i dalje do hepatocelularnog karcinoma u ~30% bolesnika
s cirozom. Ostali znakovi su brončana pigmentacija kože, šećerna bolest (65%
bolesnika), artropatija (25–59%), srčane aritmije i srčana dekompenzacija (15%)
te hipogonadotropni hipogonadizam. Šećerna bolest je češća kod bolesnika s
pozitivnom obiteljskom anamnezom šećerne bolesti, a hipogonadizam može biti
izolirana rana manifestacija. Tipični znakovi portalne hipertenzije i dekompenzirane
jetrene ciroze mogu se javiti kasnije u kliničkom tijeku. Adrenalna insuficijencija,
hipotireoza i hipoparatireoidizam rijetko se javljaju.
Hemokromatoza, porfirije i Wilsonova bolest POGLAVLJE 179 943
Adult first-degree Individual with Subjects with

relative of suggestive unexplained
patient with HH symptoms liver disease
(see text)
TS <45% Reassure,
Transferrin saturation and serum ferritin*
possibly retest
SF <300
later
TS ≥45% and/or SF >300 μgL
Normal Counsel and

HFE genotype consider non-HFE
hemochromatosis
C282Y homozygote
C282Y/h63D (Compound heterozygote)
Serum ferritin — Serum ferritin > Serum ferritin Observe

300–1000 μg/L 1000 μg/L and/or <300 μg/L LFT retest in
LFT normal LFT abnormal normal 1–2 years
No iron
Investigate and
overload
Liver biopsy treat as
appropriate
Confirmed
iron overload
Phlebotomy
* For convenience both genotype and phenotype (iron tests) can be performed together
at a single visit in first-degree relatives.
SLIKA 179-1 Algoritam za probir hemokromatoze povezane s HFE. HH = hereditarna

(nasljedna) hemokromatoza, homozigotna osoba (C282Y +/+); LFT = testovi jetrene
funkcije (engl. liver function tests); SF = koncentracija feritina u serumu; TS = zasićenje
transferina. (Iz EJ Eijkelkamp i suradnici: Can J Gastroenterol 14: 2, 2000; uz dopuštenje.)
Dijagnoza
Povišene su vrijednosti serumskog željeza, postotka zasićenja transferina i razine
serumskog feritina. U inače zdrave osobe saturacija serumskog transferina natašte
>50% je patološka i ukazuje na homozigotnost za hemokromatozu. U većine
neliječenih bolesnika s hemokromatozom razina serumskog feritina je također u velikoj
mjeri povišena. Bilo da je postotak zasićenja transferina ili razina serumskog feritina
nenormalna, treba izvršiti genetske testove na hemokromatozu. Sve krvne srodnike
u prvom koljenu oboljelih od hemokromatoze treba testirati na HFE mutacije C282Y
i H63D. Biopsija jetre može biti potrebna radi procjene mogućeg nastanka ciroze ili
kvantifikacije željeza u tkivima. Algoritam za procjenjivanje bolesnika s mogućom
hemokromatozom prikazuje Sl. 179-1. Smrt neliječenih bolesnika posljedica je srčane
dekompenzacije (30%), ciroze (25%) i hepatocelularnog karcinoma (30%); potonje se
može razviti unatoč primjerenom odstranjivanju Fe.
LIJEČENJE HEMOKROMATOZA
Liječenje se sastoji od uklanjanja suviška tjelesnog željeza, obično povremenim
venepunkcijama te potpornih terapijskih mjera za oštećene organe. Kako 1
jedinica krvi sadrži ∼250 mg Fe, a mora se ukloniti ≥25 g Fe, venepunkcija se vrši
jednom tjedno tijekom 1–2 godine. Rjeđe se venepunkcije nakon toga rade u cilju
održanja serumskog Fe na razini 9–18 μmol/L (50–100 μg/dl). Kelirajuća sredstva
kao što je deferoksamin (daje se supkutano preko portabilne pumpe) uklanjaju
10–20 mg željeza na dan, dio onog mobiliziranog tjednom venepunkcijom.
Međutim, terapija kelatima indicirana je kada je venepunkcija neprimjerena, npr.
u slučaju anemije ili hipoproteinemije. Konzumiranje alkohola treba zabraniti.
Terminalni stadij jetrene bolesti može zahtijevati potrebu za transplantacijskim
liječenjem.
PORFIRIJE
Porfirije su nasljedni poremećaji biosinteze hema. Svaki od 9 poremećaja uzrokuje
jedinstvenu sliku prekomjerne proizvodnje, nakupljanja i izlučivanja intermedijarnih
produkata sinteze hema. Ovi se poremećaji dijele na hepatične i eritropoetske, ovisno
o primarnom sijelu prekomjerne proizvodnje i nakupljanja preteča porfirina ili
porfirina. Glavne manifestacije hepatičnih porfirija su neurološke (neuropatska
bol u trbuhu, neuropatija i duševni poremećaji), dok je za eritropoetske porfirije
karakteristična fotosenzitivnost kože. Laboratorijske pretrage su potrebne za potvrdu
ili isključenje različitih vrsta porfirija. Međutim, za konačnu dijagnozu treba
dokazati manjak specifičnog enzima ili genski defekt. Ovdje su opisana samo tri
najčešća tipa porfirije.
AKUTNA INTERMITENTNA PORFIRIJA

To je autosomno dominantan poremećaj koji se različito iskazuje, a uzrokovan je
djelomičnim (50%) deficitom hidroksimetilbilan sintaze. Ima prevalenciju 1–3 na
100.000, ali je nešto češći u određenim dijelovima svijeta (Sjeverna Švedska, Velika
Britanija). Manifestacije su abdominalna bol poput kolika, povraćanje, konstipacija,
urin boje crnog vina te neurološki i psihijatrijski poremećaji. Akutni napadi su rijetki
prije puberteta, a mogu trajati danima ili mjesecima. Fotosenzitivnost se ne javlja.
Kliničke i biokemijske manifestacije mogu pospješiti barbiturati, antikonvulzivi,
estrogeni, oralni kontraceptivi, alkohol ili niskokalorična prehrana. Dijagnoza se
postavlja dokazivanjem porasta porfobilinogena (PBG) i γ-aminolevulinske kiseline
(ALA) u mokraći za vrijeme akutnog napada. Genetsko testiranje, ukoliko je
dostupno, trebalo bi se izvršiti radi potvrde dijagnoze.
LIJEČENJE AKUTNA INTERMITENTNA PORFIRIJA

Čim dođe do napada, treba što prije dati 3–4 mg hema u obliku hem arginata,
hem albumina ili hematina, u infuziji svaki od uzastopna 4 dana. Hem djeluje
inhibirajući ALA sintazu, obuzdavajući pritom proizvodnju ALA i PBG. Akutni
se napadi mogu učinkovito suzbiti davanjem IV glukoze brzinom do 20 g/h ili
parenteralnom prehranom, ako duže razdoblje nije moguće provoditi hranjenje
na usta. Tijekom akutnih napada radi bolova u trbuhu mogu biti potrebni opioidni
analgetici, a fenotiazini su korisni za mučninu, povraćanje, tjeskobu i nemir.
Liječenje između napada uključuje uzimanje odgovarajuće hrane, izbjegavanje
lijekova za koje se zna da mogu pogoršati bolest i brzo liječenje drugih
interkurentnih bolesti ili infekcija. Presađivanje jetre se pokazalo učinkovitim u
probranih bolesnika, a u tijeku su istraživanja zamjene gena.
Hemokromatoza, porfirije i Wilsonova bolest POGLAVLJE 179 945
PORPHYRIA CUTANEA TARDA

Ovo je najčešća porfirija (2–4 na 100.000), za koju je karakteristična fotosenzitivnost
kože i, obično, jetrena bolest. Nastaje zbog manjka (naslijeđenog ili stečenog) jetrene
uroporfirinogen dekarboksilaze. Fotosenzitivnost uzrokuje pigmentaciju lica, pojačanu
krhkost kože, eritem te vezikularne i ulcerozne lezije, koje u pravilu zahvaćaju lice, čelo
i podlaktice. Neurološke manifestacije nisu zamijećene. Doprinoseći čimbenici su
višak alkohola, željeza i estrogena. Bolesnici s jetrenom bolešću su pod većim rizikom
ciroze i hepatocelularnog karcinoma. U plazmi i mokraći su povišeni uroporfirin i
7-karboksilat porfirin.
LIJEČENJE PORPHYRIA CUTANEA TARDA

U prvu terapijsku liniju ubrajamo izbjegavanje faktora koji pospješuju bolest,
uključujući apstinenciju od alkohola, estrogena, pripravaka željeza i drugih
lijekova koji mogu izazvati pogoršanje. Potpun terapijski odgovor može se gotovo
uvijek postići ponavljanjem venepunkcije (svakih 1–2 tjedna), sve dok se ne
smanji hepatično željezo. Bolesnicima koji nisu u stanju podnijeti ili ne reagiraju
na venepunkciju mogu se dati klorokin ili hidroksiklorokin u malim dozama (npr.
125 mg klorokin fosfata dvaput tjedno), da se poboljša izlučivanje porfirina.
ERITROPOETIČNA PROTOPORFIRIJA
Eritropoetična porfirija je autosomno dominantan poremećaj zbog djelomičnog
deficita ferokelataze, posljednjeg enzima na putu biosinteze hema. Prevalencija iznosi
1 na 100.000. Porfirini (primarno protoporfirin IX) iz eritrocita koštane moždine i
plazme, odlažu se u kožu dovodeći do fotosenzitivnosti kože. Fotosenzitivnost
kože obično počinje u djetinjstvu. Kožne se manifestacije razlikuju od onih kod
drugih porfirija, utoliko što su vezikularne lezije rijetke. Unutar nekoliko minuta od
izlaganja sunčevoj svjetlosti može se razviti crvenilo, edem, pečenje i svrbež i nalikuju
angioedemu. Simptomi se mogu činiti neproporcionalni vidljivim kožnim lezijama.
Kronične kožne promjene mogu uključiti lihenifikaciju, kožaste pseudovezikule,
izbrazdale usne i promjene na noktima. Jetrena funkcija obično je uredna iako se
mogu javiti jetrena bolest i žučni kamenci. Razina protoporfirina je povišena u
koštanoj moždini, cirkulirajućim eritrocitima, plazmi, žuči i stolici; protoporfirini u
eritrocitima su u većem omjeru slobodni, u manjoj mjeri vezani za cink, za razliku
od ostalih porfirija i hematoloških poremećaja. Razina porfirina u mokraći je uredna.
Dijagnozu potvrđuje otkrivanje mutacije na genu za enzim ferokelatazu.
LIJEČENJE ERITROPOETIČNA PROTOPORFIRIJA

Neophodno je izbjegavati sunce. Peroralni β-karoten (120–180 mg/d) poboljšava
podnošenje sunčeve svjetlosti kod mnogih bolesnika. Dozu treba prilagoditi
tako da razina serumskog karotena bude između 10 i 15 μmol/L (600–800 μg/dl).
Kolestiramin ili aktivni ugljen mogu olakšati izlučivanje protoporfirina stolicom.
Plazmafereza ili intravenska primjena hema mogu biti od koristi.
WILSONOVA BOLEST
Wilsonova bolest je rijetki nasljedni poremećaj metabolizma bakra koji dovodi do
toksičnog nakupljanja bakra u jetri, mozgu i drugim organima. Osobe s Wilsonovom
bolesti imaju mutacije na genu ATP7B, koji kodira membranom vezanu adenozin
trifosfatazu (ATP-azu), koja služi za prijenos bakra. Deficit ove bjelančevine otežava
izlučivanje bakra u bilijarni sustav, kao i ugradnju bakra u ceruloplazmin, dovodeći
do njegove ubrzane razgradnje.
Klinička slika
Kliničke manifestacije se tipično javljaju u srednjoj i kasnijoj tinejdžerskoj dobi, no
mogu se javiti i kasnije. Bolest jetre se može očitovati kao hepatitis, ciroza ili jetrena
dekompenzacija. Kod drugih su bolesnika neurološki ili psihijatrijski poremećaji
prvi klinički znak i uvijek ih prati pojava Kayser-Fleischerova prstena (depoziti
bakra u rožnici). Distonija, poremećaj koordinacije ili tremor mogu biti prisutni, a
disartrija i disfagija su česta pojava. Isto tako, mogući su i autonomni poremećaji.
Mikrohematurija je uobičajena. U oko 5% bolesnika prva manifestacija može biti
primarna ili sekundarna amenoreja ili ponavljani spontani pobačaj.
Dijagnoza
Razina serumskog ceruloplazmina obično je niska, iako može biti uredna u do oko 10%
bolesnika. Razina bakra u mokraći je povišena. “Zlatni standard” za postavljanje dijagnoze
je povišena razina bakra u uzorku jetre dobivenom biopsijom. Genetsko testiranje može
biti potvrdno, ali poremećaj može biti posljedica velikog broja različitih mutacija.
LIJEČENJE WILSONOVA BOLEST

Hepatitis ili cirozu bez dekompenzacije treba liječiti cink-acetatom (50 mg
elementarnog cinka PO 3× dnevno). Cink pokazuje učinkovitost sprječavajući
apsorpciju bakra iz probavnog sustava i indukciju metalotioneina, koji izolira
bakar iz netoksičnog kompleksa. Bolesnicima s jetrenom dekompenzacijom
preporučuje se kelator trienten (500 mg PO 2× dnevno) plus cink (u razmaku od
barem 1 sata radi izbjegavanja keliranja cinka u intestinalnom lumenu), premda
u slučaju teške jetrene dekompenzacije treba razmotriti transplantaciju jetre. Za
inicijalnu neurološku terapiju preporučuje se trientin i cink kroz 8 tjedana, a zatim
se liječenje nastavlja samo cinkom. Tetratiomolibdat je alternativna terapijska
mogućnost raspoloživa u budućnosti. Penicilamin više nije lijek prvog izbora.
Liječenje cinkom ne zahtijeva kontrolu koncentracije zbog toksičnosti, a terapijski
odgovor se prati određivanjem bakra u 24-satnoj mokraći. Trientin može izazvati
supresiju koštane moždine i proteinuriju. S kelirajućom terapijom za praćenje
terapijskog učinka, primarno se preporuča mjerenje razine slobodnog bakra
u serumu (podešavanje ukupni serumski bakar za ceruloplazminski bakar), u
odnosu na određivanje bakra u urinu. Terapija se mora provoditi doživotno.
Opširnije vidi u Powell LW: Hemochromatosis, Pogl.

428, str. 2514; Desnick RJ, Balwani M: The Porphyrias,
Pogl. 430, str. 2521; Brewer GJ: Wilson’s Disease, Pogl.
429, str. 2519, u HPIM-19.
dio 14 NEUROLOGIJA
180 Neurološki pregled
ISPITIVANJE DUŠEVNOG STANJA

• Minimum: Tijekom intervjua tragajte za poteškoćama u komunikaciji i utvrdite sijeća
li se bolesnik nedavnih i davnih događaja, te shvaća li ih.
Ispitivanje duševnog stanja počinje kada liječnik počinje pregledati i razgovarati s
pacijentom. Cilj ispitivanja duševnog stanja je procijeniti bolesnikovu pažnju, orijentaciju,
pamćenje, shvaćanje, prosuđivanje i razumijevanje općih podataka. Pažnja se ispituje
traženjem od bolesnika da odgovori svaki puta kada se specifični navod ponovi u popisu.
Orijentaciju se ocjenjuje pitanjima o bolesnikovu imenu, danu, datumu i mjestu gdje se
sada nalazi. Pamćenje se može ispitati traženjem bolesnika da se odmah sjeti niza brojeva
i niza predmeta nakon određenog vremena (npr. 5 i 15 min). Vremenski starije (davnije)
sjećanje se procjenjuje određivanjem bolesnikove sposobnosti da iznese uvjerljivu
kronološku anamnezu svoje (njegove ili njene) bolesti ili osobnih životnih događaja.
Prizivanje važnih povijesnih događaja ili datuma ili važnih tekućih događaja može se
upotrijebiti radi procjene bolesnikova znanja. Procjena jezične funkcije treba uključiti
procjenu spontanog govora, imenovanja, ponavljanja, čitanja, pisanja i razumijevanja.
Važni su i dodatni testovi kao što su sposobnost crtanja i preslikavanja, računanja,
tumačenja poslovica ili logičnih problema, određivanja desno vs. lijevo, imenovanje i
prepoznavanje dijelova tijela itd.
Koristan standardizirani probirni pregled spoznajne funkcije je test minimalne
mentalne provjere (engl. MMSE), koji se sastoji od 30 pitanja vezanih za kognitivne
funkcije, svaki točan odgovor ocjenjunje se 1. bodom. Ispituju se slijedeća područja:
orijentacija (npr. koje je godišnje doba/ dan / mjesec/ godina/ kat/ bolnica/ grad/
županija/ država); imenovanje (npr. imenujte i ponovite 3 objekta); prisjećanje
(npr. prisjetite se 3 ista objekta nakon 5 minuta); jezik (npr. imenujte oblovku i sat);
ponovite “ne ako a ili ali”; pratite trostruku komandu; učinite napisanu naredbu;
napišite rečenicu i precrtajte predmet).
PREGLED MOŽDANIH ŽIVACA (MŽ)

• Minimum: Pregledajte očnu pozadinu (fundus), vidno polje, veličinu i reakciju zjenica,
ekstraokularne pokrete i pokrete lica.
MŽ I
Začepite jednu pa drugu nosnicu i zatražite od bolesnika da nježno udahne neki blagi
stimulator, kao što su zubna pasta ili kava kako bi se utvrdilo otkriva li bolesnik miris
i raspoznaje li ga ispravno.
MŽ II
Provjerite vidnu oštrinu sa naočalama ili kontaktnim lećama pomoću Snellenovih
tablica ili sličnim alatom. Ispitatjte vidna polja (VP) usporednim testiranjem u svakom
kvadrantu vidnog polja za svako oko posebno. Najbolji je postupak sjesti sučelice
bolesniku (na udaljenosti od 60-90 cm) uz nježno pokrivanje jednog njegovog oka,
a nepokriveno oko fiksirati na nos ispitivača. Tada se polako pomiče mali bijeli
predmet (npr. pamučni vrh aplikatora) od periferije polja prema njegovu središtu,
dok ga bolesnik ne primijeti. U svrhu komparacije, VP bolesnika treba usporediti s
947
948 dio 14 Neurologija
VP ispitivača. Za otkrivanje i ocrtavanje malih defekata bitno je izvršiti propisanu

perimetriju i pregled tangentnog zaslona. Oftalmoskopom treba pregledati očne
pozadine i zabilježiti boju, veličinu i stupanj edema ili elevaciju optičkog diska. Treba
provjeriti veličinu, pravilnost, AV urezivanje na križajućim točkama, krvarenje,
eksudate i aneurizme krvnih žila mrežnice. Isto tako, treba pregledati mrežnicu,
uključujući makulu, tragajući za nenormalnom pigmentacijom i drugim lezijama.
MŽ III, IV, VI
Opišite veličinu, pravilnost i oblik zjenica; njihovu reakciju (izravnu i konsenzualnu)
na svjetlo; i konvergenciju (bolesnik prati približavanje nekog predmeta). Provjerite
zatvaranje kapka, zaostajanje ili retrakciju. Tražite od pacijenta da pogledom prati vaš
prst dok ga pomičete horizontalno nalijevo i nadesno, te vertikalno sa svakim okom
najprije potpuno adduciranim, a zatim potpuno abduciranim. Provjerite mogu li se
izvršiti potpune kretnje oka u pojedinim pravcima ili su one nepotpune, te pojavljuju
li se pravilne, ritmičke, nevoljne oscilacije očiju (nistagmus). Testirajte brze voljne
pokrete očiju (sakade) kao i praćenje (npr. pratiti prst).
MŽ V
Opipajte maseter i temporalne mišiće kada pacijent zagrize i testirajte otvaranje
čeljusti, protruziju i lateralno pomicanje protiv otpora. Ispitajte osjet cijelog lica.
Ispitivanje kornealnog refleksa je indicirano ovisno o kliničkoj slici.
MŽ VII
Tragajte za asimetrijom lica u mirovanju te za spontanim pokretima. Testirajte
podizanje obrve, boranje čela, zatvaranje oka, smijanje, mrštenje, provjerite puhanje,
zviždanje, skupljanje usana i kontrakciju mišića brade. Osobito obratite pažnju na
razliku u snazi donjih i gornjih mišića lica. Osjet okusa na prednje dvije trećine jezika
može biti poremećen zbog lezija sedmog MŽ proksimalno od korde timpani.
MŽ VIII
Provjerite čuje li svako uho akustičnu viljušku, pucketanje prstiju, otkucaje sata i šapat
na točno određenim udaljenostima. Provjerite zračnu provodljivost naspram koštane
provodljivosti mastoidne kosti (Rinne) i lateralizaciju akustične viljuške stavljene na središte
čela (Weber). Za precizno kvantitativno testiranje sluha potrebno je izvršiti audiometriju.
Ne zaboravite pregledati bubnjiće.
MŽ IX, X
Fonacijski (“ahh”) provjerite simetričnost podizanja nepca i uvule kao i položaj uvule i
nepčanog luka u mirovanju. U pojedinih pacijenata može biti potrebno ispitati osjet u
području tonzila, stražnje stijenke ždrijela i jezika. Ispitivanje faringealnog (“grgljanje”)
refleksa povraćanja izvodi se podražavanjem tupim predmetom svake strane (npr.
špatulom). U nekim je situacijama potreban izravan laringoskopski pregled glasiljki.
MŽ XI
Provjerite slijeganje ramenom (m. trapezius) i okretanje glave na svaku stranu (m.
sternokleidomastoideus) protiv otpora.
MŽ XII
Pregledajte veličinu i snagu jezika. Tragajte za atrofijom, otklonom od srednje linije
s protruzijom, tremorom i malim titrajima ili trzajima (fascikulacije).
PREGLED MOTORIKE
• Minimum: Tragajte za mišićnom atrofijom i provjerite tonus udova. Procijenite
snagu gornjih udova provjeravanjem pronacije ručnog zgloba i snage ekstenzije šake
ili prstiju šake. Ispitajte snagu donjih udova tražeći od pacijenta da hoda normalno, te
na petama i vrhovima prstiju.
TABLICA 180-1 MIŠIĆI KOJI POKREĆU ZGLOBOVE
Mišić Živac Segmentalna inervacija Funkcija
Rame Supraspinatus N. suprascapularis C5,6 Abdukcija nadlaktice
Deltoideus N. axillaris C5,6 Abdukcija nadlaktice
Podlaktica Biceps N. musculocutaneus C5,6 Fleksija supinirane podlaktice
Brahioradialis N. radialis C5,6 Fleksija podlaktice iz položaja između pronacije i
supinacije ruke
Triceps N. radialis C6,7,8 Ekstenzija podlaktice
Ext. carpi radialis N. radialis C5,6 Ekstenzija i abdukcija šake u ručnom zglobu
Ext. carpi ulnaris N. P. interosseus C7,8 Ekstenzija i addukcija šake u ručnom zglobu
Ext. digitorum N. P. interosseus C7,8 Ekstenzija prstiju u MKF zglobovima
Supinator N. P. interosseus C6,7 Supinacija ispružene podlaktice
Flex. carpi radialis N. medianus C6,7 Fleksija i abdukcija šake u ručnom zglobu
Flex. carpi ulnaris N. ulnaris C7,8,T1 Fleksija i addukcija šake u ručnom zglobu
Pronator teres N. medianus C6,7 Pronacija podlaktice
Ručni zglob Ext. carpi ulnaris N. ulnaris C7,8,T1 Ekstenzija/addukcija ručnog zgloba
Flex. carpi radialis N. medianus C6,7 Fleksija/abdukcija ručnog zgloba
Šaka Mm. lumbricales N. medianus + n. ulnaris C8,T1 Ekstenzija prstiju u PIP zglobu kada je MKF zglob
ispružen i fiksiran
N. ulnaris N. ulnaris C8,T1 Abdukcija/addukcija prstiju
Flex. digitorum N. medianus + n. A. inter-osseus C7,C8,T1 Fleksija prstiju
(nastavak )
949
950
TABLICA 180-1 MIŠIĆI KOJI POKREĆU ZGLOBOVE (NASTAVAK)
Mišić Živac Segmentalna inervacija Funkcija
Palac M. opponens N. medianus C8,T1 Dodirivanje baze petog prsta s palcem
pollicis
Ext. pollicis N. P. interosseus C7,8 Ekstenzija palca
Add. pollicis N. medianus C8,T1 Addukcija palca
Abd. pollicis N. ulnaris C8,T1 Abdukcija palca
Flex. pollicis br. N. ulnaris C8,T1 Fleksija palca
Bedro Iliopsoas N. femoralis L1,2,3 Fleksija natkoljenice
Glutei N. glutealis sup. + inf. L4,L5,S1,S2 Abdukcija, ekstenzija i unutarnja rotacija potkoljenice
Kvadriceps N. femoralis L2,3,4 Ekstenzija potkoljenice i koljena
Adduktori N. obturatorius L2,3,4 Addukcija potkoljenice
Potkoljenska tetiva N. ischiadicus L5,S1,S2 Fleksija potkoljenice i koljena
Stopalo Gastrocnemius N. tibialis S1,S2 Plantarna fleksija stopala
Tibialis ant. N. peroneus profundus L4,5 Dorzalna fleksija stopala
Peronei N. peroneus profundus L5,S1 Izvrtanje stopala
Tibialis pos. N. tibialis L4,5 Uvrtanje stopala
Nožni prsti Ext. hallucis l. N. peroneus profundus L5,S1 Dorzalna fleksija nožnog palca
Kratice: MCP = metakarpofalanealno; PIP = proksimalno interfalangalno.
Neurološki pregled POGLAVLJE 180 951
Sistematski treba testirati snagu svakog zgloba pri vršenju glavnih pokreta (Tbl. 180-1).
Snagu treba zabilježiti koristeći ljestvicu koju se može protumačiti (npr. 0 = nema pokreta,
1 = trzanje ili trag kontrakcije bez popratnog pokreta zgloba, 2 = pokret postoji, ali se
ne može održati protiv sile teže, 3 = pokret protiv sile teže, ali ne protiv primijenjenog
otpora, 4 = pokret protiv određenog stupnja otpora i 5 = puna snaga; vrijednosti se
mogu nadopuniti uvođenjem znakova + i – kako bi se postiglo dodatno stupnjevanje).
Treba zabilježiti sve, brzinu pokreta, sposobnost brze relaksacije kontrakcija i umor
pri ponavljanju. Isto tako, treba provjeriti gubitak mase i veličine mišića (atrofija),
kao i postojanje nepravilnih nevoljnih kontrakcija (trzanje) skupina mišićnih vlakana
(“fascikulacije”). Također, treba zabilježiti sve nevoljne pokrete dok pacijent miruje,
održava zauzeti tjelesni stav i pri voljnom djelovanju.
REFLEKSI
• Minimum: Laganim udarcem ispitajte reflekse bicepsa, patele i Ahilove tetive.
Za rutinski pregled važni su refleksi mišićnog istezanja i segmenti kralježnične moždine
njihovih refleksnih lukova uključujući biceps (C5, 6); brahioradialis (C5, 6); triceps
(C7, 8); patelarni (L3, 4); i Ahilov (S1, 2). Opća gradacijska ljestvica je 0 = odsutan, 1 =
prisutan ali umanjen, 2 = normalan, 3 = hiperaktivan i 4 = hiperaktivan s klonusom
(ponavljane ritmičke kontrakcije s održanim istezanjem). Plantarni refleks treba
ispitati koristeći tupi kraj nekog predmeta, kao što je vrh ključa, kojim se gladi vanjski
rub tabana od pete prema bazi nožnog palca. Nenormalni odgovor (znak Babinskog)
predstavlja ekstenzija (dorzalna fleksija) nožnog palca u metatarzofalangealnom
zglobu. U nekim slučajevima to može pratiti abdukcija (razvijaju se u lepezu) drugih
nožnih prstiju i različiti stupanj fleksije nožnog zgloba, koljena i kuka. Normalni
odgovor je plantarna fleksija nožnih prstiju. Kožni abdominalni i analni refleksi su
važni u određenim situacijama, za razliku od miotatskih refleksa, ovi kožn refleksi
nestaju ukoliko su prisutna oštećenja SŽS-a.
ISPITIVANJE OSJETA
• Minimum: Upitajte bolesnika osjeća li blagi dodir i temperaturu hladnog predmeta
na svim distalnim ekstremitetima. Izvršite provjeru istodobnim podraživanjem oba
ekstremitet blagim dodirima ruku.
U većini slučajeva dovoljno je ispitati osjet boli (ubod iglom), dodira, položaja
i vibracije sva četiri ekstremiteta (Sl. 180-1 i 180-2). Pokus po Rombergu, test
propriocepcije, ispituje se na slijedeći način: pacijenta se zamoli da stane sa spojenim
stopalima i otvorenim očima, a potom da oči zatvori; gubitak ravnoteže sa zatvorenim
očima ukazuje na abnormalni odgovor. Za specifične probleme često je potrebna
pomnija obrada. Bolesnici s moždanim lezijama mogu imati nenormalnosti “osjeta
razlikovanja” kao što je npr. sposobnost opažanja dvostrukog istodobnog podražaja,
točnog lokaliziranja podražaja, identificiranja vrlo bliskih podražajnih točaka kao
odvojenih točaka (nerazlikovanje dviju točaka), raspoznavanja objekata samo na
osnovi dodira (stereognozija) ili u prosudbi težine, strukture ili prepoznavanju slova
ili brojaka napisanih na površini kože (grafestezija).
KOORDINACIJA I HOD
• Minimum: Ispitajte brze izmjenične pokrete ruku i stopala (dijadohokineza), te
izvedite pokus prst-nos. Promatrajte bolesnika dok hoda po ravnoj crti.
Koordinacija se ispituje pokusom pomicanja kažiprsta od nosa točno do ispruženog
prsta ispitivača i klizanjem petom od koljena duž prednje ploštine cjevanice ka hrptu
stopala. Dodatni testovi (crtanje predmeta u zraku, praćenje prsta koji se miče, pri-
tiskanje palca kažiprstom ili njegovo spajanje sa svakim prstom posebno) također
II
Great auricular n.
III
Ant. cut. n. of neck
Supraclavicular n’s.
Axillary n. T2
(circumflex) Ant. 3
4 Med. cut. n. of arm
cut. 5 & intercostobrachial n.
Lower lat. cut. n. of arm Lat.
(from radial n.) rami 6
7
of
cut. 8
thor. 9 Med. cut. n.
Lat. cut. of forearm of forearm
(from musculocut. n.) n’s. 10
rami 11
12
Iliohypo- Radial n.
Ilio-
gastric n.
inguinal n.
Femoral Genital Median n.
branch branch of
of genito- genitofem.
femoral n. n.
Ulnar n.
(lumbo-inguinal n.)
Dorsal n. of penis
Lat. cut. n. of thigh
Intermed. & med. cut. n’s. Scrotal branch of perineal n.
of thigh (from femoral n.)
Obturator n.
Saphenous n.
(from femoral n.) Lat. cut. n. of calf
(from common peroneal n.)
Deep peroneal n. Superficial peroneal n.

(from common peroneal n.) (from common peroneal n.)
Med. & lat. plantar n’s. Sural n.

(from posttibial n.) (from tibial n.)
SLIKA 180-1 Dijelovi kože koju inerviraju pojedini periferni živci. (Preuzeto sa suglasnošću
W Haymaker, B Woodhall: Peripheral Nerve Injuries, 2. izd. Philadelphia, Saunders, 1953.)
Greater
Lesser n. } occipital nerves
Great auricular n.
Ant. cut. n. of neck

C5
C6 T1 Supraclavicular n’s.
T2
Post.
Axillary n. 3
cut.
(circumflex) 4
rami Lat. Med. cut. n. of arm
5
of cut. & intercostobrachial n.
6
Post cut. n. of arm thor. rami
7
(from radial n.) n’s.
8
9 Post. cut. n. of forearm
Lower 10 (from radial n.)
L1
Lat. cut. of arm 11
(from radial n.) 12 Med. Lat. cut. n. of forearm
cut. n. (from musculocut n.)
S1
Post. rami of of
Iliohypo- lumbar sacral forearm Radial n.
gastric n. & coccygeal n’s.
Ulnar n.
Inf. med.
cluneal n. Inf. lat.
cluneal n’s.
Inf. med. n. of thigh Median n.
Obturator n.
Post cut. n. of thigh
Med. cut. n. of thigh

(from femoral n.)
Lat. cut. n. of calf
(from common femoral n.)
Lat. plantar n.
Saphenous n. Med.
plantar n. Lat.
(from femoral n.) plantar n.
Superficial
peroneal
Superficial peroneal n. n.
(from common peroneal n.)
Saphenous n.
Sural n. (from tibial n.) Calcanean branches
of tibial & sural n’s. Sural n.
Calcanean branches of
sural & tibial n’s.
SLIKA 180-1 (nastavak)
mogu koristiti kod nekih bolesnika. Isto tako, treba se uvjeriti može li bolesnik
stajati skupljenih stopala i zatvorenih očiju (Rombergov pokus), hodati pravolinijski
(“tandem” hod), te se okrenuti.
NEUROLOŠKE METODE I LOKALIZACIJA

Podaci dobiveni iz neurološkog pregleda uz pažljivu anamnezu tumače se kako bi se
došlo do anatomske lokalizacije koja najbolje objašnjava kliničku sliku (Tbl. 180-2),
kako bi suzili popis dijagnostičkih mogućnosti i odabrali dijagnostičku metodu koja
nam pruža najviše informacija.
C3
C3 C5
C6
C4 T1
T2 C4
T2 T3
T4
C5 T3 T5
T4 T6
T5 T7 C5
T6 T8
T7 T9 T2
T8 T10
T9 T11
T1 T10 T12
C6 L1
T11 L C6
T12 L3 2
S1 C8
L1 S2
C7 C8
S5 S4
S3
L2
S2
L3
L3
L4
L5 L4
L5
S1
S1
L5
SLIKA 180-2 Distribucija osjetnih spinalnih korijenova na koži (dermatomi). (Iz D

Sinclair: Mechanisms of Cutaneous Sensation. Oxford, UK, Oxford University Press, 1981;
uz dopuštenje Dr. David Sinclair.)
TABLICA 180-2 NALAZI KORISNI ZA LOKALOZACIJU OŠTEĆENJA U ŽIVČANOM SUSTAVU

Znaci
Veliki mozak Poremećaj stanja svijesti ili kognitivni poremećaj
Konvulzije
Jednostrana kljenuta i poremećaj osjeta uključujući glavu
i udove
Poremećaj u vidnom polju
Poremećaji pokreta (npr. smetnje koordinacije, tremor, korea)
Moždano deblo Izolirani ispadi moždanih živaca (jednog ili više)
“Ukrižena kljenut”a s poremećajem osjeta u glavi i udovima,
npr. kljenut desne strane lica te lijeve ruke i noge
Kralježnička
Bol i osjetljivost u leđima
moždina
Kljenuta s poremećajem osjeta koji ne zahvaća glavu
Miješani znaci zahvaćanja gornjeg i donjeg motoneurona
Osjetni nivo
Poremećaj funkcije sfinktera
Spinalni korijen Iradirajuća bol u udu
Kljenutb ili osjetni ispad u distribuciji spinalnog korijena
(vidi Sl. 180-1 i 180-2)
Gubitak refleksa
Periferni živac Bol u udu (u sredini ili distalno)
Kljenutb ili osjetni ispad u inervacijskom području perifernog
živca (vidi Sl. 180-1 i 180-2)
Poremećaj osjeta po tipu “čarapa i rukavica“
Gubitak refleksa
Neuromuskularna Obostrana kljenut koja uključuje lice (ptoza, dvoslike, disfagija)
spojnica i zahvaćenost mišića proksimalnih udova
Pogoršanje kljenuti u naporu
Očuvan osjet
Mišić Obostrana proksimalna ili distalna kljenut
Očuvan osjet
a
Kljenut uz druge abnormalnosti sa znacima “gornjeg motoneurona”, npr. spasticitet,
kljenut ekstenzora > fleksora u gornjim udovima i fleksora > ekstenzora u donjim
udovima, s hiperrefleksijom.
b
Kljenut uz druge abnormalnosti sa znacima “donjeg motoneurona”, npr. mlohava
(flakcidna) kljenut s hiporeflesijom.
Opširnije vidi u Lowenstein DH, Martin JB, Hauser SL:

Approach to the Patient with Neurologic Disease,
Pogl. 437, str. 2535, u HPIM-19
181 Konvulzije i epilepsija
Napadaj (konvulzija) je paroksizmalni događaj koji nastaje zbog abnormalne

prekomjerne ili sinkronizirane neuronske aktivnosti u mozgu. Epilepsija se
dijagnosticira kada se napadaji ponavljaju zbog postojanja kroničnog procesa.
PRISTUP BOLESNIKU:
Napadaj (konvulzije)
Klasifikacija napadaja je ključna za dijagnostiku, terapiju i prognozu (Tbl. 181-1).
Napadaji su žarišni (fokalni) ili generalizirani: žarišni napadaji potječu iz neuronske
mreže ograničene na jednu moždanu hemisferu, a generalizirani napadaji brzo
uključe neuronske mreže raspoređene preko obje hemisfere. Žarišni napadaji se
dalje dijele ovisno o poremećaju svijesti (izražen ili nije izražen).
Generalizirani napadaji se mogu pojaviti kao primarni poremećaj ili kao posljedica
sekundarne generalizacije žarišnog napadaja. Toničko-klonički napadaji (grand
mal) uzrokuju nagli gubitak svijesti, gubitak kontrole tjelesnog položaja i toničku
kontrakciju mišića koja tada dovodi do stiskanja zubiju i rigiditeta u ekstenziji
(tonička faza), nakon koje dolazi do ritmičkih trzajeva mišića (klonička faza). Tijekom
napadaja može doći do ugriza jezika i inkontinencije. Svijest se u pravilu oporavlja
postupno tijekom nekoliko minuta do više sati. Glavobolja i smetenost su uobičajeni
postiktalni fenomeni. U apsans napadajima (petit mal) dolazi do iznenadnog, kratkog
poremećaja stanja svijesti bez gubitka kontrole nad tjelesnim položajem. Napadaji
rijetko traju dulje od 5–10 s, ali se mogu ponoviti više puta u danu. Manji motorički
simptomi su česti, dok kompleksni automatizmi i klonička aktivnost to nisu. Ostali
tipovi generaliziranih napadaja uključuju toničke, atoničke i mioklone napadaje.
Etiologija: tip napadaja i dob pacijenta važni su pokazatelji etiologije
(Tbl. 181-2).
TABLICA 181-1 KLASIFIKACIJA NAPADAJA (KONVULZIJA)

1. Žarišni napadaji
(Mogu imati motorne, senzorne, autonomne, kognitivne i druge karakteristike)
2. Generalizirani napadaji
a. Apsans
Tipični
Atipični
b. Toničko klonički
c. Klonički
d. Tonički
e. Atonički
f. Miokloni
3. Mogu biti fokalni, generalizirani ili nejasnog početka
Epileptički spazmi
Konvulzije i epilepsija POGLAVLJE 181 957
TABLICA 181-2 UZROCI EPILEPTIČKIH NAPADAJA

Novorođenčad (<1mjeseca) Perinatalna hipoksija i ishemija
Intracerebralno krvarenje i trauma
Infekcija SŽS-a
Metabolički poremećaji (hipoglikemija,
hipokalcijemija, hipomagnezijemija, manjak
piridoksina)
Ustezanje od lijekova
Razvojni poremećaji
Genetski poremećaji
Dojenčad i djeca Febrilne konvulzije
(>1mjesec i <12 godina) Genetski poremećaji (metabolički, degenerativni,
sindromi primarne epilepsije)
Infekcija SŽS-a
Razvojni poremećaji
Trauma
Adolescenti (12–18 godina) Trauma
Genetski poremećaji
Infekcija SŽS-a
Zloupotreba lijekova (droga)
Tumor mozga
Mlađi odrasli (18–35 god.) Trauma
Apstinencija od alkohola
Zloupotreba lijekova (droga)
Tumor mozga
Autoantitijela
Stariji odrasli (>35 god.) Cerebrovaskularna bolest
Tumor mozga
Apstinencija od alkohola
Metabolički poremećaji (uremija, zatajenje jetre,
elektrolitski otkloni, hipoglikemija, hiperglikemija)
Alzheimerova bolest i ostale degenerativne
bolesti SŽS-a
Autoantitijela
KLINIČKA OBRADA
Detaljna anamneza je ključna s obzirom da se dijagnoza napadaja i epilepsije često
zasniva samo na kliničkoj slici. Diferencijalna dijagnoza (Tbl. 181-3) uključuje
sinkopu ili psihogene napadaje („pseudokonvulzije“). Opći pregled uključuje
traženje infekcije, traume, toksina, sistemske bolesti, neurokutanih abnormalnosti
i vaskularne bolesti. Brojni lijekovi snižavaju konvulzijski prag (Tbl. 181-4).
TABLICA 181-3 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA NAPADAJA

Sinkopa Tranzitorna ishemijska ataka (TIA)
Vazovagalna sinkopa TIA bazilarne arterije
Srčana aritmija Poremećaji spavanja
Bolest srčanih zalistaka Narkolepsija/katapleksija
Zatajenje srca Benigni mioklonus u spavanju
Ortostatska hipotenzija Poremećaji pokreta
Psihološki poremećaji Tikovi
Psihogeni napadaji Neepileptički mioklonus
Hiperventilacija Paroksizmalna koreoatetoza
Panični napadaj Specijalna stanja u djece
Metabolički poremećaj Kratkotrajno zadržavanje daha
Alkoholna kratkotrajna nesvjestica Abdominalna migrena i sindrom
Delirium tremens cikličnog povraćanja
Hipoglikemija Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo
Hipoksija Apneja
Psihoaktivni lijekovi Noćni strahovi
(npr. halucinogeni) Mjesečarenje
Migrena
Konfuzijska migrena
Bazilarna migrena
Asimetričnosti ustanovljene neurološkim pregledom mogu upućivati na tumor

mozga, moždani udar, traumu ili druge žarišne lezije. Slika 181-1 prikazuje
algoritamski pristup.
Rutinske krvne pretrage su indicirane za identifikaciju učestalih metaboličkih uzroka
napadaja poput poremećaja elektrolita, glukoze, kalcija, magnezija te jetrenih ili
bubrežnih poremećaja. Toksikološko prosijavanje iz krvi i urina je potrebno posebno
u slučajevima kada nije identificiran jasan precipitirajući faktor. Lubalna punkcija
je indicirana u slučaju bilo kakve sumnje na infekciju SŽS-a, npr. meningitis ili
encefalitis; ona je neophodna u osoba inficiranih HIV-om iako nemaju simptome
ili znake koji upućuju na infekciju. Testiranje na autoantitijela iz seruma i likvora
treba razmotriti kod pacijenata s agresivnim oblikom epilepsije sa poremećajem
kognitivnih funkcija.
Elektroencefalografija
Svim pacijentima treba što prije snimiti EEG, koji određuje električnu aktivnost
mozga bilježeći je uz pomoć elektroda postavljenih na oglavinu. Prisutnost
elektrografskog napadaja tijekom klinički jasnog napadaja (npr. abnormalna,
ponavljajuća, ritmička aktivnost koja naglo počinje i završava) jasno potvrđuje
dijagnozu. Međutim, izostanak elektroencefalografske epileptičke aktivnosti ne
isključuje konvulzijski poremećaj. EEG nalaz je uvijek abnormalan za vrijeme
generaliziranih toničko-kloničkih napadaja. Kako bi se zabilježile abnormalne
promjene u EEG-u, može biti nužno kontinuirano praćenje duže vremensko
razdoblje. EEG može pokazati abnormalno izbijanje tijekom perioda između
napadaja, što ide u prilog dijagnozi epilepsije i korisno je u klasifikaciji konvulzijskih
poremećaja, odabiru antiepileptičke terapije i procjeni prognoze.
TABLICA 181-4 LIJEKOVI I OSTALE TVARI KOJE MOGU IZAZVATI KONVULZIJE

Alkilirajuće tvari (npr. busulfan, klorambucil)
Antimalarici (klorokinin, meflokin)
Antimikrobni lijekovi/antivirotici
β-laktami i srodni spojevi
Kinoloni
Aciklovir
Izonijazid
Ganciklovir
Anestetici i analgetici
Meperidin
Fentanil
Tramadol
Lokalni anestetici
Dodaci prehrani
Efedra (ma huang)
Gingko
Imunomodulatori
Ciklosporin
OKT3 (monoklonska antitijela na T stanice)
Takrolimus
Interferon
Psihotropni lijekovi
Antidepresivi (npr. bupropion)
Antipsihotici (npr. klozapin)
Litij
Radiokontrastna sredstva
Ustezanje od lijekova
Alkohol
Baklofen
Barbiturati (kratkodjelujući)
Benzodiazepini (kratkodjelujući)
Zolpidem
Zloupotreba lijekova/droga
Amfetamini
Kokain
Fenciklidin
Metilfenidat
Flumazenila
Kod pacijenata ovisnih o benzodiazepinima.
a
ALGORITHM FOR THE ADULT PATIENT WITH A SEIZURE

Adult Patient with a Seizure
History
Exclude
Syncope
Transient ischemic attack
Migraine
Acute psychosis
Other causes of episodic cerebral dysfunction
History of epilepsy; currently treated No history of epilepsy

with antiepileptics
Laboratory studies
Assess: adequacy of antiepileptic therapy CBC
Side effects Electrolytes, calcium, magnesium
Serum levels Serum glucose
Liver and renal function tests
Urinalysis
Toxicology screen
Consider
CBC
Electrolytes, calcium, magnesium
Serum glucose
Liver and renal function tests
Positive metabolic screen Negative
Urinalysis
or symptoms/signs metabolic screen
Toxicology screen
suggesting a metabolic
or infectious disorder
MRI scan
Normal Abnormal or change in and EEG
neurologic exam
Further workup
Lumbar puncture
Cultures Focal features of
Subtherapeutic Therapeutic Treat identifiable Endocrine studies seizures
antiepileptic antiepileptic metabolic abnormalities CT Focal abnormalities
levels levels Assess cause of MRI if focal on clinical or lab
neurologic change features present examination
Other evidence of
neurologic
Appropriate Increase antiepileptic dysfunction
Treat underlying
increase or therapy to maximum
metabolic abnormality
resumption tolerated dose;
of dose consider alternative
antiepileptic drugs
Consider: Antiepileptic therapy
Yes No
Consider: Mass lesion; stroke; CNS infection; Idiopathic seizures

trauma; degenerative disease

Treat underlying disorder
SLIKA 181-1 Dijagnostička obrada odraslih osoba s napadajima.
Radiološke pretrage mozga

Svim bi pacijentima nakon prvog napadaja neobjašnjenog uzroka trebalo učiniti
radiološke pretrage mozga (MR ili CT) u svrhu isključenja strukturalnih (anatomskih)
abnormalnosti; jedina iznimka mogu biti djeca koja imaju nedvosmislenu povijest
bolesti i klinički nalaz koji upućuje na benigne, generalizirane napadaje, npr. apsans
TABLICA 181-5 DOZIRANJE I NUSPOJAVE OBIČNO KORIŠTENIH ANTIEPILEPTIKA
Zaštićeno Glavna Tipično doziranje; Poluvijek Terapijaski Nuspojave Interakcije s

Generičko ime ime Indikacija intervali doziranja eliminacije raspon Neurološke Sistemske lijekovimaa
Karbamazepin Tegretolc Toničko- 600–1800 mg/d 10–17 h (ovisno 4–12 μg/ Ataksija Aplastična Razina se smanjuje
klonički (15–35 mg/kg, za o enzimskim mL Ošamućenost anemija za lijekove koji su
Žarišni dijete); bid (kapsule induktorima: Leukopenija induktori enzimab
ili tablete), tid-qid kompletno 3–5 Dvoslike
(fokalni) Gastrointesti- Razina se povećava
(oralna suspenzija) tjedana nakon Vrtoglavica za eritromicin,
početka) nalna iritacija
propoksifen,
Hepatotoksičnost izonijazid,
Hiponatrijemija cimetidin,
fluoksetin
Klobazam Onfi Lennox- 10–40 mg/d 36–42 h Nije Mučnina Konstipacija Razina se povećava
Gastautov (5–20 mg/d za (71–82 h za utvrđeno Sedacija Anoreksija za inhibitore
sindrom bolesnike <30 kg); manje aktivni CYP2C19
bid metabolit) Ataksija Osip
Agresija
Nesanica
Klonazepam Klonopin Apsans 1–12 mg/d; qd-tid 24–48 h 10–70 ng/ Ataksija Anoreksija Razina se snižava
Atipični mL Sedacija za lijekove koji su
apsans induktori enzimab
Letargija
Miokloni
961
(nastavak )
962
TABLICA 181-5 DOZIRANJE I NUSPOJAVE OBIČNO KORIŠTENIH ANTIEPILEPTIKA (NASTAVAK)
Zaštićeno Glavna Tipično doziranje; Poluvijek Terapijski Nuspojave Interakcije s
Etosukcimid Zarontin Apsans 750–1250 mg/d 60 h, odrasli 40–100 Ataksija Gastrointesti- Razina se smanjuje
(20-40 mg/kg); 30 h, djeca μg/mL Letargija nalna iritacija za lijekove koji su
qd-bid Osip induktori enzimab
Glavobolja
Supresija koštane Razina se povećava
srži za valproičnu kiselinu
Ezogabin Potiga Žarišni 800–1200 mg/d; tid 7–11 h Nije Ošamućenost Abnormalne Razina se smanjuje
(fokalni) utvrđeno Umor promjene na za lijekove koji su
mrežnici induktori enzimab
Sedacija
Promjene na koži
Smetenost
Poremećaj
Vrtoglavica srčanog
Tremor provođenja
(produljenje QT
intervala)
Retencija urina
Felbamat Felbatol Žarišni 2400–3600 mg/d, 16–22 h 30–60 μg/mL Nesanica Aplastična anemija Povećava konc.
(fokalni) tid-qid Ošamućenost Zatajenje jetre fenitoina,
Lennox- valproične kiseline,
Sedacija Debaljanje aktivnih metabolita
Gastautov
sindrom Glavobolja Gastrointesti- karbamazepina
nalna iritacija
Toničko-
klonički
Gabapentin Neurontin Žarišni 900–2400 mg/d; 5–9 h 2–20 μg/mL Sedacija Gastrointesti- Nema poznatih
(fokalni) tid-qid Ošamućenost nalna iritacija značajnijih
Debljanje interakcija
Ataksija
Umor Edemi
Lakozamid Vimpat Žarišni 200–400 mg/d; bid 13 h Nije Ošamućenost Gastrointesti- Razina se smanjuje
(fokalni) utvrđeno Ataksija nalna iritacija za lijekove koji su
Poremećaj induktori enzimab
Dvoslike
srčanog
Vrtoglavica provođenja
(produljenje PR
intervala)
Lamotrigin Lamictalc Žarišni 150–500 mg/d; 25 h 2.5–20 Ošamućenosti Osip Razina se smanju-
(fokalni) bid (neposredno 14 h μg/mL Dvoslike Stevens-John- je za lijekove koji
Toničko- otpuštanje), (s induktorima sonov sindrom su induktori enz-
dnevno (produženo Sedacija imab i za oralne
klonički enzima),
otpuštanje) (niža 59 h Ataksija kontraceptive
Atipični dnevna doza kad se
apsans (s valproičnom Glavobolja Razina se povećava
uzima s valproičnom kiselinom) za valproičnu kiselinu
Miokloni kiselinom; viša
Lennox- dnevna doza kad se
Gastautov uzima s induktorima
sindrom enzima)
(nastavak )
963
964
TABLICA 181-5 DOZIRANJE I NUSPOJAVE OBIČNO KORIŠTENIH ANTIEPILEPTIKA (NASTAVAK)
Levetiracetam Kepprac Žarišni 1000–3000 mg/d; 6–8 h 5–45 μg/mL Sedacija Anemija Nema poznatih
(fokalni) bid (neposredno Umor Leukopenija značajnijih
otpuštanje), interakcija
dnevno (produženo Nestabilnost
otpuštanje) Promjene
raspoloženja
Okskarbazepinc Trileptal Žarišni 900–2400 mg/d 10–17 h 10–35 μg/ Umor Vidi Razina se smanjuje
(fokalni) (30–45 mg/kg, (za aktivni mL Ataksija karbamazepin za lijekove koji su
Toničko- djeca); bid metabolit) induktori enzimab
Ošamućenosti
klonički Može povisiti konc.
Dvoslike fenitoina
Vrtoglavica
Glavobolja
Fenobarbiton Luminal Toničko- 60–180 mg/d; 90 h 10–40 μg/ Sedacija Osip Razina se povećava
klonički qd-tid mL Ataksija za valproičnu
Žarišni kiselinu, fenitoin
Smetenost
(fokalni)
Ošamućenost
Smanjen libido
Depresija
Fenitoin Dilantin Toničko- 300–400 mg/d 24 h (široki 10–20 μg/ Ošamućenost Hiperplazija Razina se povećava
(difenilhidantoin) klonički (3–6 mg/kg, odrasli; raspon, ovisan mL Dvoslike gingive za izonijazid, sulfon-
Žarišnii 4–8 mg/kg, djeca); o dozi) Limfadenopatija amide, fluoksetin
qd-tid Ataksija
(fokalni) Hirzutizam Razina se smanjuje
Nestabilnost za lijekove koji su
Smetenost Osteomalacija induktori enzimab
Naborano lice Promijenjen meta-
Osip bolizma folata
Primidon Mysoline Toničko- 750–1000 mg/d; Primidon, Primidon, Jednako kao Razina se povećava
klonički bid-tid 8–15 h 4–12 μg/ fenobarbiton za valproičnu kiselinu
Žarišni Fenobarbiton, mL Razina se smanjuje
(fokalni) 90 h Fenobarbi- za fenitoin (povećana
ton, konverzija u
10–40 μg/ fenobarbiton)
mL
Rufinamid Banzel Lennox- 3200 mg/d 6–10 h Nije Sedacija Gastrointesti- Razina se smanjuje
Gastautov (45 mg/kg, djeca); utvrđeno Umor nalna iritacija za lijekove koji su
sindrom bid Leukopenija induktori enzimab
Ošamućenost
Smetnje srčanog Razina se povećava
Ataksija za valproičnu kiselinu
provođenja
Glavobolja (skraćenje QT Može povisiti konc.
Dvoslike intervala) fenitoina
Tiagabin Gabitril Žarišni 32–56 mg/d; 2–5 h (s induk- Nije Smetenost Gastrointesti- Razina se smanjuje
(feniotin) bid-qid (kao dodatak torom enzima), utvrđeno Sedacija nalna iritacija za lijekove koji su
antiepileptiku koji je 7–9 h (bez induktori enzimabb
Depresija
induktor enzima) induktora
enzima) Ošamućenost
Problemi s
govorom
Parestezije
Psihoza
(nastavak )
965
966
TABLICA 181-5 DOZIRANJE I NUSPOJAVE OBIČNO KORIŠTENIH ANTIEPILEPTIKA (NASTAVAK) (Continued)
Generičko ime ime indikacija intervali doziranja eliminacije raspon Neurološke Sistemske lijekovimaa
Topiramat Topamax Žarišni 200–400 mg/d; 20 h 2–20 μg/ Psihomotorno Bubrežni kamenci Razina se smanjuje
početak bid (neposredno (neposredno mL usporenje (izbejgavati za lijekove koji su
Toničko- otpuštanje), otpuštanje), Sedacija uzimanje s drugim induktori enzimab
klonički dnevno (produženo 30 h (produženo Problemi s inhibitorima
Lennox- otpuštanje) otpuštanje) govorom karboanhidraze)
Gastautov Umor Glaukom
sindrom Parestezije Gubitak težine
Hipohidroza
Valproična Depaken Toničko- 750–2000 mg/d 15 h 50–125 Ataksija Hepatotoksičnost Razina se smanjuje
kiselina Depakotc klonički (20–60 mg/kg); bid- μg/mL Sedacija Trombocitopenija za lijekove koji su
(valproati, Apsans qid (neposredno Tremor Gastrointesti- induktori enzimab
divalproati) Atipični i odgođeno nalna iritacija
apsans otpuštanje),
Debljanje
dnevno (produženo
Miokloni Prolazna
otpuštanje)
Žarišni alopecija
(fokalni) Hiperamonijemija
Atonički
Zonisamid Zonegran Žarišni 200–400 mg/d; 50–68 h 10–40 μg/ Sedacija Anoreksija Razina se smanjuje
(fokalni) qd-bid mL Ošamućenost Bubrežni za lijekove koji su
Toničko- Smetenost kamenci induktori enzimab
klonički Glavobolja Hipohidroza
Psihoza
a
Primjeri; molimo, potražite druge izvore za opsežniji popis svih potencijalnih interakcija lijekova.
b
Fenitoin, karbamazepin, fenobarbiton. cRaspoloživ pripravak s produženim otpuštanjem.
TABLICA 181-6 IZBOR ANTIEPILEPTIKA

Atipični
apsans,
Generalizirani Tipični miokloni,
toničko-klonički Žarišni (fokalni) apsans atonički
Prva linija
Lamotrigin Lamotrigin Valproična kiselina Valproična
Valproična kiselina Karbamazepin Etosukcimid kiselina
Okskarbazepin Lamotrigin Lamotrigin
Fenitoin Topiramat
Levetiracetam
Alternative
Zonisamida Topiramat Lamotrigin Klonazepam
Fenitoin Zonisamida Klonazepam Felbamat
Karbamazepin Valproična kiselina Klobazam
Okskarbazepin Tiagabina Rufinamid
Topiramat Gabapentina
Fenobarbiton Lakozamida
Primidon Eksogabina
Felbamat Fenobarbiton
Primidon
Felbamat
Kao dodatna terapija.
a
epilepsiju. Novije MR metode imaju povećanu osjetljivost za otkrivanje abnormalnosti

kortikalne građe, uključujući atrofiju hipokampusa povezanu s središnjom temporalnom
sklerozom kao i abnormalnostima kortikalne migracije neurona.
LIJEČENJE KONVULZIJE I EPILEPSIJA

• Akutno zbrinjavanje napadaja
– Bolesnika treba postaviti na bok sa zabačenom glavom kako bi se izbjegla aspiracija.
– Lopatice (gumene štitnike) za jezik i druge predmete ne bi trebalo silom umetati
između čvrsto stisnutih zubi.
– Kisik treba dati preko maske.
– Reverzibilne metaboličke poremećaje (npr. hipoglikemiju, hiponatrijemiju,
hipokalcijemiju, ustezanje od lijekova ili alkohola) treba brzo korigirati.
– Liječenje epileptičkog statusa objašnjeno je u Pogl. 22.
• Dugotrajna terapija uključuje liječenje uzročnih stanja, izbjegavanje precipitirajućih
faktora, profilaktičku primjenu antiepileptika ili kirurški zahvat te poduzimanje
različitih psiholoških i socijalnih mjera.
• Izbor antiepileptika ovisi o različitim čimbenicima uključujući tip napadaja,
raspored i način doziranja te moguće nuspojave (Tbl. 181-5 i 181-6).
• Terapijski cilj je potpuni prestanak napadaja bez nuspojava uz primjenu jednog
lijeka (monoterapija) te bolesniku prihvatljiv raspored doziranja.
–A ko nije učinkovit, dozu lijeka treba povisiti do maksimalno podnošljve doze vodeći
računa prvenstveno o kliničkom odgovoru, a ne serumskoj koncentraciji lijeka.
– Ako ni tada nema uspjeha, treba dodati drugi lijek, a kada se postigne kontrola
napadaja, dozu prvog lijeka treba postupno smanjivati. Nekim je bolesnicima
potrebna politerapija, tj. dva ili više lijekova, no teži se monoterapiji.
– Bolesnici s određenim epileptičnim sindromima (npr. epilepsija temporalnog
režnja) često su refraktorni na farmakoterapiju, no imaju koristi od kirurške
ekscizije žarišta napadaja.
Opširnije vidi u Lowenstein DH: Seizures and Epilepsy,

Pogl. 445, str. 2542, u HPIM-19.
182 Demencija
Demencija
Demencija je stečeno slabljenje kognitivne (spoznajne) sposobnosti koje remeti/
onemogućava uspješno vršenje svakodnevnih životnih aktivnosti. Pamćenje je
najčešća kognitivna sposobnost koja se gubi razvojem demencije; 10% osoba starijih
od 70 i 20–40% starijih od 85 godina ima klinički prepoznatljiv gubitak pamćenja.
Osim pamćenja, demencija može oštetiti i druge duševne sposobnosti uključujući
govor, orijentaciju, računanje, prosuđivanje i rješavanje problema. Mnogi sindromi
demencije dovode do neuropsihijatrijskih i socijalnih ispada pa se javljaju depresija,
povlačenje, halucinacije, deluzije, agitacija, nesanica i gubitak inhibicije. Demencija
je kronična i obično progresivna.
Dijagnoza
Test minimalne mentalne procjene (MMSE), Montrealska kognitivna procjena
(MOCA) i Cognistat kratki su i korisni probirni testovi kojima se može pratiti napre-
dovanje bolesti. Također treba provesti funkcionalnu procjenu kako bi se utvrdilo
svakodnevni učinak poremećaja.
PRISTUP BOLESNIKU:
Demencija
Diferencijalna dijagnoza: Demencija ima mnogo uzroka (Tbl. 182-1). Bitno
je isključiti etiologije koje se mogu liječiti; najčešći potencijalno reverzibilni
uzroci su depresija, hidrocefalus i alkoholizam. Glavne degenerativne demencije
mogu se obično razlučiti po značajnim simptomima, znakovima i neurološkim
radiološkim pretragama/nalazima (Tbl. 182-2).
Anamneza: Subakutni početak smetenosti može predstavljati delirij pa treba tragati
za intoksikacijom, infekcijom ili metaboličkim otklonom (Pogl. 16). Starija osoba
s polaganim progresivnim gubitkom pamćenja kroz nekoliko godina vjerojatno
ima Alzheimerovu bolest (AB). Promjena osobnosti, gubitak inhibicije, debljanje
ili opsjednutost hranom upućuje na frontotemporalnu demenciju (FTD), a ne na
AB; apatija, gubitak izvršnih funkcija, pogoršanje govora ili relativna pošteđenost
Demencija POGLAVLJE 182 969
TABLICA 182-1 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA DEMENCIJA

Najčešći uzroci demencija
Alzheimerova bolest Alkoholizama
Vaskularna demencija PDD/LBD spektar
Multi-infarktna Otrovanje drogama/lijekovimaa
Difuzna bolest moždane bijele
tvari (Binswangerova bolest)
Rjeđi uzroci demencija
Manjak vitamina Toksični poremećaji
Tiamin (B1): Wernickeova Otrovanja narkoticima i lijekovimaa
encefalopatijaa Otrovanje teškim metalimaa
B12 (subakutna kombinirana Organski otrovi
degeneracija)a Psihijatrijski poremećaji
Nikotinska kiselina (pelagra)a Depresija (pseudodemencija)a
Zatajenje endokrinih i drugih organa Shizofrenijaa
Hipotireoidizama Konverzivni poremećaja
Adrenalna insuficijencija i Degenerativni poremećaji
Cushingov sindroma
Huntingtonova bolest
Hipoparatireoidizam i
Multisistemska atrofija
hiperparatireoidizama
Hereditarne ataksije (neki oblici)
Zatajenje bubregaa
Frontotemporalna lobarna degener-
Zatajenje jetrea
acija – spektar bolesti
Zatajenje plućaa
Multipla skleroza
Kronične infekcije
Downov sindrom odraslih s Alzheim-
HIV erovom bolešću
Neurosifilisa Guamski kompleks
Papovavirus (JC virus) (progresivna ALS-parkinsonizam-demencija
multifokalna leukoencefalopatija) Prionske bolesti (Creutzfeldt-Jakobova i
Tuberkuloza, gljivične i protozoalne Gerstmann-Sträussler-Scheinkerova
infekcijea bolest)
Whippleova bolesta Ostali uzroci
Trauma glave i difuzno oštećenje Sarkoidozaa
mozga Vaskulitisa
Kronična traumatska encefalopatija CADASIL, itd.
Kronični subduralni hematoma Akutna intermitetna porfirijaa
Postanoksija Recidivirajući nekonvulzivni epi
Postencefalitis napadajia
Normotenzivni hidrocefalusa Dodatna stanja u djece i adolescenata
Intrakranijska hipotenzija Neurodegeneracija povezana s panto-
Neoplazme tenat kinazom
Primarni tumori mozgaa Subakutni sklerozirajući panencefalitis
Metastatski tumori mozgaa Metaboličke bolesti (npr. Wilsonova
Paraneoplastični/autoimuni i Leighova bolest, leukodistrofije,
limbički encefalitisa bolesti pohrane lipida, mitohondrijske
mutacije)
a
Potencijalno reverzibilna demencija.
Kratice: CADASIL = cerebralna autosomno dominantna arteriopatija, subkortikalni
infarkti i leukoencefalopatija; LBD = demencija s Lewyjevim tjelešcima;
PDD = demencija parkinonove bolesti.
TABLICA 182-2 KLINIČKO RAZLIKOVANJE OSNOVNIH DEMENCIJA
970
Neuroradiološke
Bolest Početni simptom Mentalni status Neuropsihijatrija Neurologija pretrage
AB Gubitak pamćenja Epizodni gubitak Iritabilnost, anksioznost, U početku normalan Atrofija entorinalnog
pamćenja depresija korteksa (u rinalnom
sulkusu) i hipokampusa
FTD Apatija; smanjena Frontalna/izvršna i/ Apatija, gubitak inhibicije, Paraliza vertikalnog Frontalna, inzularna i/
moć prosuđivanja/ ili jezik; pošteđuje kompulzivnost pogleda, aksijalni rigi- ili temporalna atrofija;
oštroumnost/govor/ crtanje ditet, distonija, sindrom pošteđuje stražnji
jezik; stavljanje raznih tuđe ruke ili MND parijetalni režanj
predmeta u usta
DLT Vidne halucinacije, Crtanje i frontalna/ Vidne halucinacije, depresija, Parkinsonizam Atrofija posteriorno
poremećaj REM-faze izvršna; pošteđuje poremećaj sna, deluzije parijetalno; hipokampus
sna, delirij, Capgrasov pamćenje; sklonost veći nego kod AB
sindrom, parkinsonizam deliriju
CJD Demencija, promjene Promjenljiv, frontalna/ Depresija, anksioznost, Mioklonus, rigiditet, Vrpčaste kortikalne
raspoloženja, izvršna, žarišni u nekih psihoza parkinsonizam promjene i prenaglašeni
anksioznost, poremećaj kortikalni, pamćenje bazalni gangliji difuzno
kretanja na difuzijskim/FLAIR
sekvencama MR-a
Vaskularna Često ali ne uvijek Frontalna/izvršna, Apatija, deluzije, Obično motorna Kortikalni i/ili subkortikalni
demencija nagli početak; početni kognitivna anksioznost usporenost, spasticitet; infarkti, konfluentna
simptomi promjenljivi; usporenost; može može biti normalano bolest bijele tvari
apatija, padovi, žarišna poštedjeti pamćenje
kljenut
Kratice: AB = Alzheimerova bolest; CBD = kortikobazalna degeneracija; CJD = Creutzfeldt-Jakobova bolest; DLT = demencija s Lewyjevim tjelešcima; FLAIR =
fluid-attenuated inversion recovery; FTD = frontotemporalna demencija; MND = bolest motoričkog neurona; MR = magnetna rezonancija; PSP = progresivna
supranukearna paraliza; REM = rapid eye movement – brze kretnje očiju.
pamćenja također ukazuje na FTD. Na demenciju s Lewyjevim tjelešcima (DLT)

upućuje rana pojava vidnih halucinacija, parkinsonizma, delirija, preosjetljivost na
psihoaktivne lijekove ili poremećaja REM faze spavanja (RBD = gubitak paralize
skeletne muskulature tijekom sanjanja).
Pozitivna anamneza moždanog udara upućuje na vaskularnu demenciju,
koja se može pojaviti i uz hipertenziju, fibrilaciju atrija, bolest perifernih krvnih
žila i diabetes mellitus. Brzo napredovanje demencije s mioklonusom ukazuje
na prionsku bolest. Brzo progresivna demencija s psihijatrijskim simptomima
i konvulzijama upućuje na paraneoplastički encefalitis s NMDA receptorskim
protutijelima; često su zahvaćene mlade žene s teratomom jajnika. Smetnje
hoda su naglašene kod vaskularne demencije, Parkinsonove bolesti, DLT ili
normotenzivnog hidrocefalusa. Veći broj seksualnih partnera ili intravenska
narkomanija treba potaknuti potragu za infekcijom, osobito HIV-om i sifilisom.
Pozitivna anamneza na traumu glave može ukazati na kronični subduralni
hematom, kroničnu traumatsku encefalopatiju ili normotenzivni hidrocefalus.
Alkoholizam može uputiti na malnutriciju i manjak tiamina. Anamnestički
podaci o operaciji želuca mogu pobuditi sumnju na gubitak unutarnjeg faktora i
manjak vitamina B12. Pomna revizija lijekova, posebno sedativa i trankvilizatora,
može razotkriti otrovanje lijekovima. Demencija u obiteljskoj anamnezi je
utvrđena kod Huntingtonove bolesti, obiteljske AB ili obiteljske FTB. Nesanica
ili mršavljenje često se viđa kod pseudodemencije uslijed depresije, koju također
može uzrokovati i nedavna smrt voljene osobe.
Fizikalni pregled: Bitno je dokazati demenciju, tragati za drugim znakovima
zahvaćenosti živčanog sustava, te pronaći znakove sistemske bolesti koja bi mogla
biti odgovorna za kognitivni poremećaj. Tipična AB ne pogađa motorni sustav sve
do kasnog stadija bolesti. Za razliku od toga oboljeli od FTD često razviju aksijalnu
rigidnost, supranuklearnu paralizu pogleda ili znakove amiotrofične lateralne
skleroze. Kod DLT, početni simptomi mogu predstavljati novonastali parkinsonski
sindrom (tremor u mirovanju, krutost poput zupčanika, bradikinezija i brzi hod).
Neobjašnjeni padovi, aksijalna rigidnost, disfagija i nemogućnost zadržavanja
pogleda upućuju na progresivnu supranuklearnu paralizu (PSP).
Žarišni neurološki ispadi javljaju se kod vaskularne demencije ili tumora
mozga. Demencija s mijelopatijom i perifernom neuropatijom upućuje na
manjak vitamina B12. Periferna neuropatija može također ukazati na manjak
vitamina ili trovanje teškim metalima. Suha hladna koža, opadanje kose i
bradikardija upućuju na hipotireozu. Smetenost uz ponavljanje stereotipnih
pokreta može ukazati na tekuću epileptičku aktivnost. Oštećenje sluha ili gubitak
vida može izazvati smetenost i dezorijentaciju koja se može pogrešno protumačiti
kao demencija. Takvi su osjetilni ispadi česti u starijih osoba.
Odabir dijagnostičkih pretraga: Reverzibilan ili izlječiv uzrok ne smije promaknuti, za
sada nema jedinstvene etiologije; stoga probir mora uključiti višestruke pretrage, od
kojih svaka ima nizak postotak uspješnosti. U Tbl. 182-3 navedena je većina probirnih
pretraga za demenciju. Smjernice preporučuju rutinsko određivanje kompletne krvne
slike (KKS), eletrolita, bubrežne funkcije i parametara funkcije štitnjače, mjerenje
razine vitamina B12 i neuroradiološke pretrage (CT ili MR). Lumbalnu punkciju
nije potrebno vršiti rutinski, ali je indicirana ako se sumnja na infekciju; Razine
tau proteina i amiloida β42 pokazuju različite uzorke s različitim demencijama,
iako njihova osjetljivost i specifičnost još nisu dovoljno visoka da se jamči njihova
rutinska upotreba. Uloga funkcionalnih-metaboličkih slikovnih prikaza u dijagnostici
demencije je u istraživanju; slikovne metode prikaza amiloida nedavno su pokazala
obećavajuće rezultate u svrhu dijagnostike AB; trenutno je glavna klinička vrijednost
isključiti AB kao vjerojatan uzrok demencije kod bolesnika koji imaju negativne
neuroradiološke pretrage. Biopsija mozga može biti indicirana za dijagnosticiranje
vaskulitisa, potencijalno izlječljivih neoplazmi ili rijetkih infekcija.
TABLICA 182-3 DIJAGNOSTIČKA OBRADA PACIJENTA S DEMENCIJOM

Izborni fokusirani Povremeno
Rutinska obrada testovi korisni testovi
Anamenza Psihometrijsko testirane EEG
Klinički pregled RTG prsnog koša Funkcija paratireoidnih
žlijezda
Laboratorijske pretrage Lumbalna punkcija Funkcija nadbubrežnih
žlijezda
Funkcija štitnjače (TSH) Funkcija jetre Teški metali u urinu
Vitamin B12 Funkcija bubrega Brzina sedimentacije
eritrocita
Kompletna krvna slika Toksikološki probir urina Angiografija
Elektroliti HIV Biopsija mozga
CT/MRI Apolipoprotein E SPECT
RPR ili VDRL PET
Imunološka obrada na
protutijela
Dijagnostičke kategorije
Ireverzibilne/degenera-
Reverzibilni uzroci tivne demencije Psihijatrijske bolesti
Primjeri Primjeri Depresija
Hipotireoza Alzheimerova bolest Shizofrenija
Manjak tiamina Frontotemporana Konverzivna reakcija
demencija
Manjak vitamina B12 Huntingtonova bolest
Normotenzivni Demencija s
hidrocefalus Lewyjevim tjelešcima
Subduralni hematom Vaskularna demencija
Kronične infekcije Leukoencefalopatije
Tumor mozga Parkinsonova bolest
Otrovanje lijekom/
drogom
Autoimuna
encefalopatija
Pridružena izlječiva stanja
Depresija Agitacija
Konvulzije Sindrom “izgaranja
njegovateljice/a”
Nesanica Nuspojave lijekova
Kratice: PET = pozitronska emisijska tomografija; RPR = rapid plasma reagin –
brzi plazma reaginski test; SPECT = jednofotonska emisijska kompjutorizirana
tomografija; TSH = tireoidni stimulirajući hormon ili tireotropin; VDRL = Venereal
Disease Research Laboratory (test za sifilis).
ALZHEIMEROVA BOLEST
Najčešći uzrok demencije; 10% svih osoba starijih od 70 godina ima značajan gubitak
pamćenja, a u više od polovice uzrok je AB. Godišnji troškovi su >50.000 dolara za
svakog bolesnika s uznapredovalom AB.
Klinička slika
Kognitivne promjene slijede karakteristični uzorak koji počinje s poremećajem pamćenja
i zahvaćanjem govora i vizuospacijalne orijentacije, iako je u 20% prisutno tegobama koja
nisu povezane s pamćenjem poput pronalaženje riječi, organizacijske ili orijentacijske

poteškoće. Gubitak pamćenja se često u početku ne prepoznaje, dijelom zbog omiljenosti
u društvu do kasnijih stadija bolesti; oštećene svakodnevne životne aktivnosti (praćenje
financija, neispunjavanje zakazanih sastanaka i obveza) privlače pozornost prijatelja/
obitelji. Kada gubitak pamćenja postaje primjetan pacijentu i supružniku prisutan je pad
za 1,5 standardnih devijacija ispod normale na standardiziranim memorijskim testovima,
primjenjuje se pojam blage kognitivne poremećaj (MCI); otprilike 50% će napredovati
u AB tijekom 4 godine. Napredovanjem bolesti sve je upadljivija dezorijentacija, slabo
prosuđivanje, slaba koncentracija, afazija i apraksija. Pacijenti mogu biti frustrirani
i nesvjesni problema. U terminalnom stadiju AB bolesnici postaju ukočeni, nijemi,
inkontinentni i vezani uz krevet. Pomoć im može biti potrebna i za izvršavanje
najjednostavnijih zadaća, kao što su hranjenje, oblačenje i održavanje higijene. Često
je smrt posljedica malnutricije, sekundarnih infekcija, plućne embolije, srčane bolesti
ili najčešće aspiracije. U pravilu traje 8–10 godina, ali može varirati od 1 do 25 godina.
Patogeneza
Rizični čimbenici za AB su starost, pozitivna obiteljska anamneza i traume glave s
potresom mozga u anamnezi. Patologija: neuralni plakovi sastavljeni djelomice od
Aβ amiloida, nastalog iz amiloidnog prekursorskog proteina (APP); neurofibrilarni
čvorovi sastavljeni od nenormalno fosforiliranog tau proteina. Alel apolipoproteina E
(apoE) ε4 utječe na dob (ubrzava) u kojoj će početi AB i povezuje se sa sporadičnim
i obiteljskim slučajevima kasne pojave AB. Određivanje apo E nije indicirano kao
prediktivni test. Rijetki genetski uzroci AB su Downov sindrom (trisomija 21),
mutacije APP gena (kromosom 21), mutacija presenilinskog gena 1 (kromosom 14)
i presenilinskog gena 2 (kromosom 1); čini se da sve to povećava proizvodnju Aβ
amiloida. Genetski test za otkrivanje presenilinskih mutacija je raspoloživ, vjerojatno
je učinkovit samo u obiteljskoj AB koja počinje u ranoj dobi.
LIJEČENJE ALZHEIMEROVA BOLEST

• AB se ne može izliječiti, a ne postoji ni u većoj mjeri učinkovit lijek. Težište je na
razboritoj primjeni inhibitora kolinesteraze; simptomatskom liječenju problema
ponašanja; i na izgradnji odnosa s bolesnikom, članovima obitelji i drugim
njegovateljima.
• Donepezil, rivastigmin, galantamin i memantin odobreni su od FDA za liječenje
AB. Takrin se više ne koristi zbog hepatotoksičnosti. Izuzev memantina, djeluju
tako da inhibiraju kolinesterazu, uslijed čega poraste razina acetilkolina u mozgu.
Čini se da memantin blokira podražene NMDA (N-metil-D-aspartat) kanale.
– Učinkovitost ovih spojeva je skromna pa pružaju malu ili nikakvu dobrobit
u kasnim stadijima AB; povezani su s poboljšanjem funkcioniranja prema
ocjenama skrbnika te s usporenjem kognitivnog propadanja na testovima
tijekom razdoblja do 3 godine.
– Donepezil (Aricept), ciljna doza 10 mg/d PO, ima prednost zbog manjeg broja
nuspojava i jednokratnog dnevnog doziranja.
• Hormonska nadomjesna terapija ne štiti žene od AB, a nije utvrđena nikakva
korist od primjene estrogena kod dokazane AB.
• Randomizirana istraživanja pokazala su neučinkovitost Ginkgo biloba-e. Retrospektivne
studije pokazuju da NSAR i statini mogu imati zaštitni učinak na demenciju ako se
koriste prije početka bolesti, ali ne pogoduju osobama s dokazanom AB.
• Ostala eksperimentalna istraživanja ciljaju na amiloid bilo da smanjenje njegovu
proizvodnju ili potaknu izlučivanje pasivnom imunizacijom monoklonskim
protutijelima. Nova su istraživanja usmjerena na kognitivno sačuvane starije
osobe kod kojih je pozitivan amiloid na PET-u.
• U ranim stadijima AB depresija obično može reagirati na antidepresive ili

inhibitore kolinesteraze. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina
(SSRI) obično se daju zbog njihovih slabih antikolinergičkih nuspojava. Bitno je
rješiti i probleme ponašanja u suradnji s obitelji i njegovateljima. Blaga sedacija
može pomoći kod nesanice.
• Agitacija se suzbija niskim dozama atipičnih antipsihotika, ali su nedavna
istraživanja pokazala blagu učinkovitost uz značajne nuspojave povezane sa
spavanjem i hodom; osim toga, svi antipsihotici imaju istaknuto upozorenje
koje se odnosi na primjenu kod starijih osoba, jer povećavaju rizik od
kardiovaskularnih komplikacija i smrti, pa ih stoga valja koristiti s oprezom.
• U ranim stadijima zaboravljivost se može rješiti zapisivanjem u bilježnicu i
ljepljenjem podsjetnika o dnevnim obvezama. Kuhinju, kupaonicu i spavaću
sobu treba učiniti sigurnima. Bolesnik mora prestati upravljati motornim
vozilima. Njegovateljice/i se često iscrpe; smještaj u dom može biti neophodan.
Lokalne i nacionalne udruge (Udruga oboljelih od Alzheimerove i srodnih
bolesti) su vrijedni resursi.
OSTALI UZROCI DEMENCIJA

Frontotemporalna demencija
U pravilu počinje od 5. do 7. desetljeća života; u ovoj dobnoj skupini česta je poput
AB. Za razliku od AB, bihevioralni simptomi dominiraju u ranom stadiju FTD.
Krajnje heterogena; očituje se s kombinacijom disinhibicije, demencije, apraksije,
parkinsonizma i bolešću motornog neurona. Može biti sporadična ili nasljeđena.
Liječenje je simptomatsko; nije poznata terapija koja bi usporila napredovanje ili
poboljšala kognitivne simptome. Mnoga ponašanja koja prate FTD poput depresije,
stavljanja različitih predmeta u usta, prisile i iritabilnosti mogu ublažiti SSRI.
Demencija s Lewyjevim tjelešcima

Očituje se vidnim halucinacijama, parkinsonizmom, kolebanjem pažnje, padovima
i često poremećajem spavanja (RBD). Demencija može prethoditi ili uslijediti
nakon pojave parkinsonizma; kada se demencija nastupi nakon dijagnosticiranja
Parkinsonove bolesti, mnogi koriste pojam demencija Parkinsonove bolesti (PDD).
Lewyeva tjelešca su intraneuronske citoplazmatske inkluzije. S obzirom na značajan
deficit kolina u DLT antikolinesteraze često mogu pružiti značajan učinak. Programi
tjelovježbe za pojačanje motorne funkcije i prevencije padova te antidepresivi radi
liječenja sindroma depresije mogu biti korisni. Niske doze antipsihotika mogu se
razmotriti kako bi se ublažila psihoza, iako su pacijenti s DLT izrazito osjetljivi na
ove lijekove koji im mogu pogoršati ekstrapiramidne simptome.
Vaskularna demencija
U pravilu nastaje nakon višestrukih događaja sličnih moždanom udaru (multi-
infarktna demencija) ili se u rijetkim slučajevima razvija kao difuzna bolest bijele tvari
(leukoarajoza, supkortikalna arteriosklerotična encefalopatija, Binswangerova bolest)
(Sl. 182-1). Za razliku od AB, ova demencija obično započinje žarišnim neurološkim
znakova (npr. hemipareza). Liječenje se usredotočuje na osnovne uzroke ateroskleroze.
Normotenzivni hidrocefalus (NTH)

Rijedak; očituje se poremećajem hoda (ataksija ili apraksija), demencijom i
inkontinencijom urina. Nakon primjene ventrikularnog shunta u nekih pacijenata
hod se poboljšava; demencija I inkontinencija se ne poboljšavaju. Dijagnozu je teško
postaviti, klinička slika se može preklapati s nekoliko ostalih uzroka demencije
uključujući AB; povijesno su mnoge osobe liječene zbog NTH iako su bolovale od
drugog oblika demencije.
SLIKA 182-1 Difuzna bolest bijele tvari mozga. Aksijalna FLAIR (fluid-attenuated
inversion recovery) sekvenca magnetske rezonancije kroz lateralne komore pokazuje
više područja hiperintenziteta (strelice) koje uključuju periventrikularnu bijelu tvar, kao
i koronu radiatu i striatum. Iako je vidljiv kod pojedinaca s normalnom kognitivnom
funkcijom, ovaj izgled je izraženiji u bolesnika s demencijom vaskularne etiologije.
Huntingtonova bolest
Koreja, promjene u ponašanju i frontalni/izvršni poremećaj (Pogl. 54). U pravilu počinje
u 4. ili 5. desetljeću, ali se može javiti u gotovo svakoj životnoj dobi. Nasljeđuje se auto-
somno dominantno uslijed ponavljanja trinukleotida na genu koji kodira sintezu proteina
huntingtina. Dijagnoza se postavlja genetskim testiranjem i genetskim savjetovanjem.
Poremećaji kretanja i ponašanja liječe se simptomatski; SSRI mogu ublažiti depresiju.
Creutzfeldt-Jakobova bolest
Prionske bolesti poput CJB su rijetke (~1 na milijun). CJB je brzo progresivna bolest
s demencijom, žarišnim korikalnim znacima, rigiditetom I mioklonusom; smrtn
nastupa <1 godine nakon nastupa prvih simptoma. Izražena nenormalna periodična
izbijanja na EEG-u s korikalnom vrpcama I hiperdenzitetima na difuzijskim I FLAIR
(fluid-attenuated inversion recovery) sekvencama MR-a su dijagnostičke značajke
bolesti. Nema dokazano učinkovite terapije.
Opširnije vidi u Seeley WW, Miller BL: Dementia,

Pogl. 35, str. 170, u HPIM-19; Seeley WW, Miller BL:
Alzheimer’s Disease and Other Dementias, Pogl. 448,
str. 2598, u HPIM-19.
183 Parkinsonova bolest
KLINIČKA SLIKA
Parkinsonizam podrazumijeva bradikineziju (usporenje voljnih pokreta) s rigidnošću s/
bez tremora; može pratiti mnoge poremećaje (Tbl. 183-1). Parkinsonova bolest (PB) je
idiopatski parkinsonizam bez prisutnosti opsežnijih neuroloških ispada. PB pogađa >1
milijun ljudi u SAD-u. Najveća incidencija je u 60-tim godinama; ima progresivan tok
kroz 10 do 25 godina. Tremor ruku u mirovanju (4–6 Hz). Često je tremor ograničen
na jedan ud ili jednu stranu tijela. Drugi nalazi: rigidnost (“okretanje zupčanika”—
pojačan otpor kod pasivnog pokretanja udova), bradikinezija, fiksirano bezizražajno
lice (lice poput maske) s manjim brojem treptaja oka, hipofoni glas, slinjenje, usporeno
izvođenje pokreta koji se naglo mijenjaju, mikrografija (pisanje sitnim slovima),
kraće njihanje ruku u hodu, savinuti položaj kod hodanja, vukući hod, poteškoće pri
počinjanju hodanja i kod zaustavljanja, okretanje “en bloc” (za okretanje je potrebno
više malih koraka), retropulzija (sklonost padanju prema natrag). Ne-motorni aspekti
PB su depresija i anksioznost, kognitivno oštećenje, poremećaji sna, osjećaj unutarnjeg
nemira, gubitak osjetila mirisa (anosmia) i poremećena funkcija autonomnog živčanog
sustava. Ispituje se normalna mišićna snaga, duboki tetivni refleksi i osjet. Dijagnoza se
zasniva na anamnezi i fizikalnom pregledu; neuroslikovnim metodama prikaza, EEG i
pretrage likvora obično su normalne za dob.
TABLICA 183-1 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PARKINSONIZMA

Ostale
Parkinson- Atipičan Sekundarni neurodegenerativne
ova bolest parkinsonizam parkinsonizam bolesti
Genetska Multisistemska Induciran Wilsonova bolest
atrofija (MSA) lijekovima
Sporadična Cerebelarni tip Tumor Huntingtonova bolest
(MSA-c)
Demencija s Parkinsonski tip Infekcije Neurodegeneracija s
Lewyjevim (MSA-p) nakupljanjem željeza
tjelešcima Vaskularni
Progresivna supra- S CA 3 (spinocerebe-
nuklearna paraliza Normotenzivni larna ataksija)
Kortikobazalna hidrocefalus Ataksija-tremor-par-
ganglionska Trauma kinsonizam povezani
degeneracija Zatajenje jetre s lomljivim X
Prionske bolesti
Frontotemporalna
demencija Toksini (npr. ugljični Distonija-parkinso-
monoksid, man- nizam (DYT3)
gan, MPTP, cijanid, Alzheimerova bolest s
heksan, metanol, parkinsonizmom
ugljikov disulfid)
Kratice: MPTP = 1-metill-4-fenil-1,2,5,6-tetrahidropiridin.
Parkinsonova bolest POGLAVLJE 183 977
PATOFIZIOLOGIJA
Većina slučajeva PB nastupa sporadično i nepoznatog su uzroka. Degeneracija
pigmentiranih neurona pars compacta u supstanciji nigri srednjega mozga dovodi do
izostanka dopaminergičke ospkrbe strijatuma; nakupljanja eozinofilnih intraneuralnih
inkluzijskih granula (Lewyeva tijelešca). Uzrok stanične smrti je nepoznat, ali
može biti posljedica stvaranja slobodnih radikala i oksidacijskog stresa, upale ili
mitohondrijalne disfunkcije; nijedan okolišni čimbenik nije definitivno određen
da uzrokuje tipičnu PB. Postoji i rijedak genetski oblik parkinsonizma; najčešće su
mutacije glukocerebrozidaze, LRRK2, α-sinukleinu ili parkin genima. Pojava u ranoj
životnoj dobi upućuje na mogući genetski uzrok PB, iako LLRK2 mutacije uzrokuju
PB u istom dobnom rasponu kao i sporadični oblici bolesti.
Atipičan parkinsonizam predstavlja grupu neurodegenerativnih stanja/bolesti koja
su obično povezana s proširenom neurodegeneracijom u odnosu na PB, uključuju
multipla sistemska atrofiju (MSA), progresivnu supranuklearnu paralizu (PSP), kor-
tikobazalnu ganglionsku degeneraciju (CBGD) i frontotemporalnu demenciju (FTD.
Sekundarni parkinsonizam može biti povezan s lijekvoima (neuroleptici, GI lijekovima
poput metoklopramida, svima koji blokiraju dopamine), infekcijom, izloženost toksin-
ima poput ugljičnog monoksida ili mangana. Neke značajke koje sugeriraju parkinso-
nizam mogu biti uzrokovane drugim stanjima, a ne samo PB što prikazuje Tbl. 183-2.
TABLICA 183-2 Z NAČAJKE KOJE UKAZUJU NA ATIPIČNI ILI SEKUNDARNI

PARKINSONIZAM
Simptomi/znakovi Alternativne dijagnoze
Anamneza
Rane smetnje govora i hoda Atipičan parkinsonizam
(bez tremora i motoričke asimetrije)
Izloženost neurolepticima Parkinsonizam induciran lijekovima
Pojava prije 40. godine Genetički oblik PB
Bolest jetre Wilsonova bolest, ne-Wilsonova
hepatolentikularna degeneracija
Rane halucinacije i demencija s kasnijim Demencija s Lewyjevim tjelešcima
razvojem simptomatologije PB
Dvoslike, oštećen pogled prema dolje PSP
Slab ili bez odgovora na adekvatne doze Atipičan ili sekundarni
levodope parkinsonizam
Klinički status (fizikalni pregled)
Demencija kao prvi ili rani simptom Demencija s Lewyjevim tjelešcima
Izražena ortostatska hipotenzija MSA-p
Izraženi cerebelarni znaci MSA-c
Usporene sakade s oštećenim pogledom PSP
prema dolje
Visokofrekventni (6–10 Hz) simetrični Esencijalni tremor
posturalni tremor s izraženom
kinetičkom komponentom
Kratice: MSA-c = multisistemna atrofija – cerebelarni tip; MSA-p = multisistemna atrofija
- parkinsonski tip; PB = Parkinsonova bolest; PSP = progresivna supranuklearna paraliza.
LIJEČENJE PARKINSONOVA BOLEST (VIDI SL. 183-1, TBL. 183-3)

Cilj je očuvati funkciju i izbjeći komplikacije farmakoterapije; započnite liječenje
kada simptomi utječu na kvalitetu života. U ranom stadiju bolesti bradikinezija,
tremor, rigiditet i nenormalno držanje reagiraju na terapiju; kognitivni simptomi,
hipofonija, disfunkcija autonomnog živčanog sustava i smetnje ravnoteže slabo
reagiraju na terapiju.
LEVODOPA
• Redovito se primjenjuje zajedno s inhibitorima dekarboksilaze kako bi se
spriječio metabolizam dopamina na periferiji te razvoj mučnine i povraćanja. U
SAD-u levodopa se primjenjuje zajedno s karbidopom (Sinemet).
• Levodopa je također dostupna u formulacijama s kontroliranim otpuštanjem i s
inhibitorima katekol-O-metil transferaze (COMT) (vidi dolje).
• Levodopa ostaje najučinkovitiji simptomatska terapija za PB, a ukoliko imamo
slab odgovor na lijek unatoč primjene u terapijskoj dozi potrebno je preispitati
dijagnozu.
• Nuspojave su mučnina, povraćanje i ortostatska hipotenzija koja se može izbjeći
postupnom titracijom.
• Motoričke komplikacije inducirane levodopom sastoje se od fluktuacija
motoričkih reakcija i nevoljnih pokreta poznatih kao diskinezije.
• U početku, tek nakon uvođenja terapije, učinak lijeka je dugotrajan, s nastavkom
liječenja, učinak nakon pojedinačne doze postaje sve kraći (“učinak istrošenosti”).
AGONISTI DOPAMINA
• Različita skupina lijekova s izravnim djelovanjem na receptore dopamina.
Najčešće se rabe neergotaminski agonisti dopamina druge generacije (npr.
pramipeksol, ropinirol, rotigotin).
• U usporedbi s levodopom, dopaminski agonisti djeluju duže i time osiguravaju
ravnomjerniju stimulaciju dopaminskih receptora; rjeđe uzrokuju inducirane
diskinezije za razliku od levodope.
• Učinkoviti su kao monoterapija i kao pomoćni lijekovi kod terapije karbidopom/
levodopom.
• Nuspojave su mučnina, povraćanje i posturalna hipotenzija. Halucinacije i kognitivni
poremećaji su češći nego kod levodope, pa je kod bolesnika starijih od 70 godina
potreban oprez.
• Zabilježene su sedacija i iznenadne epiziode pospanosti (pada u san) tijekom
vožnje.
• Povezani su s poremećajima kontrole impulsa, uključujući patološko kockanje,
hiperseksualnost i kompulzivno prejedanje i trošenje (kupovanje).
INHIBITORI MAO-B
• Blokira metabolizam dopamine centralno i povećava koncentraciju neurotrans-
mitera u sinapsama; općenito siguran i dobro se podnosi.
• Osigurava umjereni antiparkinsonski učinke kada se koriste kao monoterapija u
ranom stadiju bolesti.
• Nedavni radovi su ispitivali mogu li ovi lijekovi imati učinak koji mijenja bolest;
međutim, dugoročan učinak je nepouzdan.
INHIBITORI COMT
• Kada se levodopa primjenjuje s inhibitorima dekarboksilaze, primarno ga
metabolizira COMT; inhibitori COMT povećavaju poluvrijeme eliminacije
levodope i povećavaju njenu dostupnost u mozgu.
• Kombinacija levodope s inhibitorom COMT smanjuje vrijeme “istrošenosti”.
Parkinsonova bolest POGLAVLJE 183 979
TREATMENT ALGORITHM FOR THE MANAGEMENT OF

PARKINSON’S DISEASE
Parkinson’s disease
Nonpharmacologic intervention Pharmacologic intervention
Neuroprotection —? Rasagiline
Functional disability
Yes No
Dopamine agonists Levodopa
Combination therapy
Levodopa/dopamine
agonist/COMT
Inhibitor/MAO-B Inhibitor
Surgery/CDS
SLIKA 183-1 Mogućnosti liječenja Parkinsonove bolesti (PB). Odluka uključuje: (1.)
Uvođenje neuroprotektivne terapije: Nijedan lijek nije uspostavljen ili je trenutno odo-
bren za neuroprotekciju ili modifikaciju bolesti, ali postoji nekoliko sredstava koja imaju
ovaj potencijal na temelju laboratorijskih i preliminarnih kliničkih studija (npr. Rasagilin
1 mg/d, koenzim Q10 1200 mg/d, dopaminski agonisti ropinirol i pramipeksol). (2.) Kada
započeti sa simptomatskom terapijom: Postoji trend uvođenja terapije u vrijeme dijag-
noze ili rano u tijeku bolesti, jer neki bolesnici mogu imati neku vrstu onesposobljenosti
čak i u ranom stadiju, a postoji i mogućnost da se s ranim liječenjem mogu sačuvati
kompenzacijske mehanizme; međutim, neki stručnjaci preporučuju započinjanje
terapije kod pojave funkcionalne onesposobljenosti. (3.) S kakvom terapijom započeti:
Mnogi stručnjaci preferiraju započinjanje s inhibitorima monoamin oksidaze tipa B
(MAO-B) u blago pogođenih pacijenta zbog dobrog sigurnosnog profila lijeka i poten-
cijalnog učinka koji modificira bolest; dopaminski agonisti se preporučaju za mlađe
pacijente s funkcionalno značajnom invalidnošću kako bi se smanjio rizik od motoričkih
komplikacija; levodopa za pacijente s uznapredovalom bolesti, starijih osoba ili onih s
kognitivnim oštećenjem. Nedavne studije upućuju da je rana primjena niskih doza više
lijekova korisna kako bi se izbjegle nuspojave povezane s visokim dozama bilo kojeg od
pojedinačnog lijeka. (4.) Upravljanje motornim komplikacijama: Motorne komplikacije
se zbrinjavaju kombiniranom terapijom kako bi se smanjile diskinezije i povećalo “on”
vrijeme. Kada medikamentna terapija ne može pružiti zadovoljavajuću kontrolu, mogu
se razmotriti kirurške opcije liječenja poput DBS-a ili kontinuiranom infuzijom crijevnim
gelom levodope/karbidope. (5.) Nefarmakološki pristupi: Tijekom cijelog tijeka bolesti
treba razmotriti intervencije kao što su tjelovježba, edukacija i podrška. CDS = kon-
tinuirana dopaminergička stimulacija; COMT = katekol-O-metiltransferaza (Preneseno i
prilagođeno iz C Olanow i sur.: Neurology 72:S1, 2009.)
TABLICA 183-3 LIJEKOVI ZA PARKINONOVU BOLESTa

Lijek Dostupne doze Tipično doziranje
Levodopaa
Karbidopa/levodopa 10/100, 25/100, 200–1000 mg
25/250 mg levodopa/d
2–4 x/d
Benzerazid/levodopa 25/100, 50/200 mg
Karbidopa/levodopa CR 25/100, 50/200 mg
Benzerazid/levodopa MDS 25/200, 25/250 mg
Parkopa 10/100, 25/100, 25/250
Karbidopa/levodopa/ 12.5/50/200,
entakapon 18.75/75/200,
25/100/200,
31.25/125/200,
37.5/150/200,
50/200/200 mg
Agonisti dopamina
Pramipeksol 0.125, 0.25, 0.5, 1.0, 1.5 mg 0.25–1.0 mg 3x/d
Pramipeksol ER 0.375, 0.75, 1.5. 3.0, 4.5 mg 1–3 mg/d
Ropinirol 0.25, 0.5, 1.0, 3.0 mg 6–24 mg/d
Ropinirol XL 2, 4, 6, 8 mg 6–24 mg/d
Rotigotin naljepak 2-, 4-, 6-, 8-mg naljepci 4–24 mg/d
Apomorfin SC 2–8 mg
COMT inhibitori
Entakapon 200 mg 200 mg sa svakom
dozom levodope
Tolkapon 100, 200 mg 100–200 mg 3x/d
MAO-B inhibitori
Selegilin 5 mg 5 mg 2x/d
Razagilin 0.5, 1.0 mg 1.0 mg svako jutro
a
Liječenje treba individualizirati. Općenito, lijekove bi trebalo na početku davati u
malim dozama i titrirati do optimalne doze.
Napomena: Lijekovi se ne smiju ukidati naglo, već je potrebno postupno smanjivati
dozu pa onda lijek ukinuti.
Kratice: COMT = katekol-O-metiltransferaza; MAO-B = monoamin oksidaza tip B.
DRUGE FARMAKOTERAPIJSKE MOGUĆNOSTI

• Antikolinergici (triheksifenidil, benztropin) imaju glavni klinički učinak na
tremor. Primjena kod starijih osoba ograničena je zbog sklonosti izazivanju
urinarne disfunkcije, glaukoma i osobito kognitivnih poremećaja.
• Mehanizam djelovanja amantadina nepoznat je; antagonist je NMDA (N-metil-
D-aspartata); najčešće se koristi kod diskinzija u bolesnika s uznapredovalom PB.
Nuspojave uključuju livido reticularis, dobivanje na težini i kognitivne smetnje;
postupno iz terapije isključite lijek jer bolesnici mogu imati simptome ustezanja.
KIRURŠKE METODE LIJEČENJA

• U tvrdokornim slučajevima treba uzeti u obzir i kirurško liječenje PB-a.
• Broj ablacija (npr. palidotomija ili talamotomija) uvelike je smanjen od uvođenja
duboke mozgovne stimulacije (DBS) subtalamičke jezgre (STN) i globus palidus
interne (GPi).
Ataksije POGLAVLJE 184 981
• DBS je primarno indicirana za bolesnike koji pate od invalidnosti uslijed teškog

tremora ili motornh komplikacija induciranih levodopom; postupak je iznimno
koristan za mnoge bolesnike.
• Kontraindikacije za kirurško liječenje su atipična PB, kognitivno oštećenje, veća
psihijatrijska bolest, istodobno postojanje drugih težih bolesti, te starija dob
(relativni faktor).
• Istražuju se eksperimentalni kirurški postupci, uključujući stanične terapije,
genske terapije i trofičke čimbenike.
Opširnije vidi u Olanow CW, Schapira AHV, Obeso JA:

Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders,
Pogl. 449, str. 2609, u HPIM-19.
184 Ataksije
KLINIČKA SLIKA
Simptomi i znakovi mogu uključivati neustaljen hod, mutan vid uslijed nistagmusa,
dizartriju (skandirajući govor), slabu koordinaciju udova i intencijski tremor (tj.
tremor pri kretanju). Diferencijalna dijagnoza: Nestabilan hod udružen s vrtoglavicom
koji je uzrokovan oštećenjem vestibularnog živca ili poremećajem funkcije labirinta
može nalikovati nestabilnom hodu nastalom uslijed bolesti maloga mozga, ali su
uz to pridruženi i drugi simptomi poput subjektivnog osjećaja kretanja u prostoru,
nesvjestice ili smušenosti. Osjetilni ispadi mogu također oponašati bolest maloga
mozga; kod senzorne ataksije, neravnoteža se dramatično pogoršava kad se spriječi
primanje vidnih informacija (Rombergov znak). Obostrana slabost proksimalnih nogu
može također u rijetkim slučajevima imitirati cerebelarnu ataksiju.
PRISTUP BOLESNIKU:
Ataksija
Uzroci se najbolje mogu svrstati određivanjem simetričnosti ataksije i prema
vremenskim tijekom nastanka (Tbl. 184-1). Važno je i razlikovati radi li se o
izoliranoj pojavi ili je ataksija dio višesustavne neurološke bolesti. Akutnu simetričnu
ataksiju obično uzrokuju lijekovi, otrovi, virusna infekcija ili postinfektivni sindrom
(naročito varičela). Subakutna ili kronična simetrična ataksija može biti posljedica
hipotireoze, manjka vitamina, infekcije (Lymeska bolest, tabes dorsalis, prioni),
alkohola, drugih otrova ili naslijeđenih stanja (vidi ispod). Imunološki posredovana
progresivna ataksija je udružena s anti-gliadinskim antitijelima; biopsija tankog
crijeva može otkriti viloznu atrofiju glutenske enteropatije. Povišena antitijela na
dekarboksilazu glutamične kiseline (GAD) povezana su s progresivnom ataksijom
koja zahvaća govor i hod. Progresivna neobiteljska cerebelarna ataksija nakon 45.
godine upućuje na paraneoplastički sindrom, ili subakutnu degeneraciju kore
982
TABLICA 184-1 ETIOLOGIJA CEREBELARNE ATAKSIJE
Simetrični i progresivni znakovi Žarišni i ipsilateralni cerebelarni znakovi
Akutni Subakutni Kronični Akutni Subakutni Kronični
(sati ili dani) (dani ili tjedni) (mjeseci ili godine) (sati ili dani) (dani ili tjedni) (mjeseci ili godine)
Intoksikacija: alkohol, Intoksikacija: živa, Paraneoplastički Vaskularna: ishemija, Neoplastička: gliom ili met- Stabilna sekundarna glioza
litij, fenitoin, barbiturati otapala, benzin, sindrom hemoragija ili subduralni astatski tumor cerebeluma uslijed vaskularne lezije ili
(pozitivna anamneza i ljepilo; citostatici, Sindrom anti-gli- hematom malog mozga (potvrđeno MR/CT-om) demijelinizacijskog plaka
toksikološki nalaz) kemoterapeutici jadinskih antitijela Infektivna: apsces Demijelinizacijska: multi- (stabilna lezija na MR/
Akutni virusni cerebelitis Alkoholno-nutritivna maloga mozga (lezija pla skleroza (sukladnost CT snimkama starijim od
Hipotireoza nekoliko mjeseci)
(likvor govori za akutnu (manjak vitamina B1 i B12) na MR/CT-u, anamneza anamneze, nalaza u
virusnu infekciju) Nasljedne bolesti u prilog leziji) likvoru i MR-a) Prirođena lezija: Chiarijeve
Lymeska borelioza
Postinfektivni sindrom Tabes dorsalis Multifokalna leukoence- ili Dandy-Walkerove mal-
(tercijarni sifilis) falopatija u sklopu AIDS-a formacije (malformacije
Fenitoinska (pozitivan test na HIV i zabilježene MR/CT-om)
toksičnost broj CD4+ stanica za AIDS)
Amiodaron
Ataksije POGLAVLJE 184 983
cerebeluma (rak jajnika, dojke, pluća, Hodgkinova bolest) ili opsoklonus-mioklonus

(neuroblastom, dojka, pluća).
Jednostrana ataksija upućuje na žarišnu leziju u ipsilateralnoj hemisferi malog mozga
ili njezinim spojevima. Moždani udar je važan uzrok akutne jednostrane ataksije. Učinak
mase uslijed krvarenja u mali mozak ili edema koji nastaje kao posljedica infarkta mogu
dovesti do pritiskanja struktura moždanog debla, što rezultira promjenom stanja svijesti
i pojavom ipsilateralnih znakova ponsa (uske zjenice, pareza 6. ili 7. moždanog živca);
ataksija udova ne mora biti upadljiva. U druge bolesti koje uzrokuju asimetričnu ili
jednostranu ataksiju spadaju tumori, multipla skleroza, progresivna multifokalna
leukoencefalopatija (imunodeficijencije) i prirođene malformacije.
NASLJEDNE ATAKSIJE
Mogu biti autosomno dominantne, autosomno recesivne ili mitohondrijske
(nasljeđivanje po majci); otkriveno je više od 30 različitih poremećaja (vidi Pogl. 451e,
HPIM-19). Najučestalija je Friedreichova ataksija; autosomno je recesivna; počinje prije
25. godine života; ataksija s arefleksijom, nožni prsti okrenuti prema gore, ispad osjeta
položaja i vibracije, kardiomiopatija, nožni prsti u obliku čekića, skolioza; vezana na
višekratno ponavljanje trinukleotida u intronu gena “frataksina”; drugi oblik udružen je
s manjkom E vitamina. Najčešće dominantno naslijeđene ataksije su spinocerebelarna
ataksiju (SCA) 1 (olivopontocerebelarna degeneracija; gen “ataksin-1”) (Sl. 184-1), SCA2
(ataksin-2; pacijenti iz Indije i s Kube) i SCA 3 (Machado-Josephova bolest); sve se mogu
manifestirati ataksijom te znakovima moždanog debla i/ili ekstrapiramidnim znakovima;
SLIKA 184-1 Sagitalni presjek MR mozga 60-godišnjeg muškarca s ataktičnim hodom i

dizartrijom uslijed SCA1, vidljiva cerebelarna atrofija (strelice). SCA1 = spinocerebelarna
ataksija tip 1.
uz SCA 3 može također ići i distonija i amiotrofija; geni za svaki poremećaj sadrže u
području kodiranja nizove nestabilnih trinukleotida koji se ponavljaju.
Dijagnostički pristup određuje priroda ataksije (Tbl. 184-1). Kod simetrične ataksije
obično su indicirane toksikološke pretrage na lijekove i otrove; određivanje razine
vitamina B1, B12 i vitamina E; testovi funkcije štitnjače; antitijela na sifilis i Lymesku
infekciju; anti-gliadinska antitijela i anti-GAD antitijela; paraneoplastička antitijela
(Pogl. 77); i analiza likvora. Za mnoge nasljedne ataksije postoje genetski testovi. U
slučaju jednostrane ili asimetrične ataksije početna pretraga izbora je MR ili CT; CT
je slabo osjetljiva pretraga za nehemoragijske lezije malog mozga.
LIJEČENJE ATAKSIJA
• Najvažniji cilj je prepoznati izlječive uzroke ataksija poput hipotireoze, manjka
vitamina i infektivnih uzroka.
• Ataksija s anti-gliadinskim antitijelima i glutenskom enteropatijom može se
poboljšati prehranom bez glutena.
• Paraneoplastički poremećaji su često otporni na terapiju, ali se nekim bolesnicima
stanje poboljša nakon uklanjanja tumora ili primjenom imunoterapije (Pogl. 77).
• Vitamine B1, B12 i E treba uključiti u terapiju bolesnicima koji ih imaju u manjku.
• Pogubni učinci fenitoina i alkohola na mali mozak su dobro poznati te ih treba
izbjegavati u bolesnika s ataksijom bilo kojeg uzroka.
• Ne postoji terapija za ijednu od autosomno dominantnih ataksija.; obiteljsko i
genetsko savjetovanje je bitno.
• Postoje preliminarni dokazi da idebenon, čistač slobodnih radikala, može
poboljšati hipertrofiju miokarda kod Friedreichove ataksije; nema dokaza da
poboljšava neurološku funkciju.
• Krvarenje u malom mozgu, kao i druge lezije koje uzrokuju učinak mase („mass
effect“) u stražnjoj lubanjskoj jami mogu zahtijevati hitno kirurško zbrinjavanje
kako bi se spriječila fatalna kompresija moždanog debla.
Opširnije vidi u Rosenberg RN: Ataksije, Pogl. 450, str.

2626, u HPIM-19.
185 ALS i druge bolesti motornih

neurona
Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je najučestaliji oblik progresivne bolesti
motornih neurona (Tbl. 185-1). ALS je uzrokovan degeneracijom motornih neurona
na svim razinama SŽS-a, uključujući prednje rogove kralježnične moždine, motorne
jezgre moždanog debla i motornog korteksa. Obiteljski oblik ALS-a (OALS) predstavlja
5–10% ukupnog broja slučajeva i nasljeđuje se uglavnom autosomno dominantno.
ALS i druge bolesti motornih neurona POGLAVLJE 185 985
TABLICA 185-1 SPORADIČNE BOLESTI MOTONEURONA

Kronične Entitet
Gornji i donji motoneuron Amiotrofična lateralna skleroza
Pretežno gornji motoneuron Primarna laterala skleroza
Pretežno donji motoneuron Multifokalna motorna neuropatija
s blokom provođenja
Motorna neuropatija s
paraproteinemijom ili karcinomom
Pretežno motorna periferna
neuropatija
Ostale
Povezane s drugim neurodegenera-
tivnim poremećajima
Sekundarni poremećaji motoneurona
(vidi Tbl. 185-2)
Akutne
Poliomijelitis
Herpes zoster
Coxsackie virus
Virus zapadnog Nila
KLINIČKA SLIKA
Bolest počinje obično u srednjoj životnoj dobi, a većina slučajeva napreduje i dovodi
do smrtnog ishoda kroz 3–5 godina. U većini društava incidencija iznosi 1–3 na
100.000, a prevalencija 3–5 na 100.000. Prezentacija je različita i ovisna o tome da li
je u početku viđe zahvaćen gornji ili donji motoneuron.
Uobičajeni početni simptomi su slabost, propadanje mišića, ukočenost i grčevi
te fascikulacije mišića šaka i ruku, uglavom prvo intrinzičnih mišića šaka. Noge su
manje zahvaćene od ruku, a česte tegobe su ukočenost, grčevi i slabost u nogama.
Simptomi moždanog debla su disfagija, koja može dovesti do aspiracijske upale
pluća i ugroženosti opskrbe energijom; može doći do zamjetnog propadanja
jezika, što dovodi do poteškoća u artikulaciji (dizartrija), fonaciji i gutanju. Slabost
respiratorne muskulature dovori do respiratorne insuficijencije. Dodatna obilježja
koja karakteriziraju ALS jesu manjak senzornih ispada, pseudobulbarna paraliza
( npr.nevoljni smijeh, plakanje), izostanak smetnji sa mokrenjem i stolicom.
Demencija nije sastavni dio sporadičnog ALS-a; u nekim obiteljima je zajedno
nasljeđena sa frontotemporalnom demencijom karakteriziranom promjenama u
ponašanju uslijed disfunkcije frontalnog režnja (Pogl. 182).
PATOFIZIOLOGIJA
Patološko obilježje je smrt donjeg motoneurona (koji se sastoji od stanica prednjeg
roga u kralježničnoj moždini i njihovih homologa koji inerviraju bulbarne mišiće)
i gornjeg ili kortikospinalnog motoneurona (koji nastaje u petom sloju motoričkog
korteksa i descendira piramidalnim putem do sinapse sa donjim motoneuronom).
Iako na početku ALS može uključivati selektivni gubitak jedino gornjeg ili
donjeg motoneurona, naposljetku uzrokuje progresivni gubitak oba; nedostatak
zahvaćenosti oba motoneurona treba pobuditi sumnju u dijagnozu ALS-a.
EMG pruža objektivne dokaze o opsežnom gubitku mišićne inervacije koja nije
ograničena na područje pojedinih perifernih živaca i živčanih korjenova. Likvor je
obično normalan. Mišićni enzimi (npr. CK) mogu biti povišeni.
Nekoliko tipova sekundarnih bolesti motoneurona koje sliče na ALS su izlječive
(Tbl. 185-2); stoga bi sve pacijente trebalo pomno obraditi na te bolesti.
TABLICA 185-2 ETIOLOGIJA POREMEĆAJA MOTONEURONA

Dijagnostička kategorija Obrada
Strukturne lezije MR glave (uključujući foramen
Parasagitalni ili tumori foramena magnum i cervikalnu kralježnicu)
magnuma
Chiarijeva malformacija sirinksa
Arteriovenske malformacije
kralježnične moždine
Infekcije Pregled likvora, kulture
Bakterijske—tetanus, Lymeska borelioza Titar protutijela na Lymesku bolest
Virusne—poliomijelitis, herpes zoster Anti-virusna protutijela
Retrovirusne—mijelopatija HTLV-1 titar
Intoksikacije, fizički čimbenici 24-h urin na teške metale
Toksini—olovo, aluminij, drugi Razina olova u serumu
Lijekovi—strihnin, fenitoin
Električni udar, x-zračenje
Imunološki mehaizmi Kompletna krvna slikaa
Diskrazija plazma stanica Sedimentacijaa
Autoimuna poliradikulopatija Ukupni proteinia
Motorna neuropatija s blokom Anti-GM1 protutijelaa
provođenja Anti-Hu protutijela
Paraneoplastički MR, biopsija koštane srži
Parakarcinomatozni
Metabolički Razina šećera u krvi na taštea
Hipoglikemija Rutinske biokemijske pretrage
Hiperparatireoidizam uključujući kalcija
Hipertireoza PTH
Manjak folata, vitamina B12, vitamina E Funkcija štitnjačea
Malapsorpcija Vitamin B12, vitamin E, folatia
Manjak bakra, cinka Serumski cink, bakara
Disfunkcija mitohondrija Masti u 24-h stolici, karoten,
protrombinsko vrijeme
Laktat na tašte, piruvat, amonijak
Razmotri mtDNK
(nastavak )
ALS i druge bolesti motornih neurona POGLAVLJE 185 987
TABLICA 185-2 ETIOLOGIJA POREMEĆAJA MOTONEURONA (NASTAVAK)

Dijagnostička kategorija Obrada
Hiperlipidemija Elektroforeza lipida
Hiperglicinurija Aminokiseline u urinu i serumu
Aminokiseline u likvoru
Hereditarni poremećaji Analiza leukocitne DNK na
Superoksid dismutaza mutacije
TDP43
FUS/TLS
Defekt androgenih receptora
(Kennedyjeva bolest)
Manjak heksozaminidaze
Manjak α-glukozidaze u dječjoj dobi
(Pompeova bolest)
a
Treba učiniti u svim slučajevima.
Kratice: FUS/TLS, fuzirano u sarkomu/translocirano u liposarkomu; HTLV-1 =
humani T-stanični limfotrofični virus; PTH = paratiroidni hormon ili parathormon.
Često je nužno uraditi MR ili CT-mijelografiju da se isključi kompresivna lezija

foramena magnuma ili vratne kralježnice. Kada je proces ograničen samo na
donje motorne neurone moguć je još jedan važan entitet, multifokalna motorna
neuropatija s blokom provođenja (MMBP). Difuzna, aksonalna neuropatija donjeg
motoneurona koja oponaša ALS katkada se razvija uz bolesti hematopoeze kao što je
limfom ili multipli mijelom; M-komponenta u serumu treba nagnati na razmatranje
biopsije koštane moždine. Lymska bolest može također uzrokovati aksonalnu
neuropatiju donjeg motoneurona. Druge izlječive bolesti koje katkad imitiraju ALS
su kronično trovanje olovom i tireotoksikoza.
Testovi plućne funkcije mogu pomoći u zbrinjavanju ventilacije. Evaluacija
gutanja identificira one koji su u riziku za aspiraciju. Genetsko testiranje je dostupno
za superoksid dismutazu 1 (SOD1) (20% OALS) i za rijetke mutacije drugih gena.
LIJEČENJE AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA

• Ne postoji terapija koja može zaustaviti podležeće patološke procese u ALS-u.
• Lijek riluzol dovodi do umjerenog produljenja preživljenja; u jednoj studiji je stopa
preživljenja na riluzolu bila (100 mg/dan) 18 mjeseci što je bilo slično onima koji
su primali placebo, 15 mjeseci. Može djelovati tako da smanjuje otpuštanje gluta-
mata i na taj način smanjuje ekscitotoksičnu smrt neurona. Nuspojave riluzola su
mučnina, omaglica, gubitak tjelesne težine i porast jetrenih enzima.
• Mnogobrojne terapije su trenutno u kliničkim studijama za ALS, uključujući male
molekule, matične stanice mezenhima i imunosupresive; oligonukleotidi koji uklan-
jaju ekspresiju mutiranih SOD1 proteina su u studiji za SOD1 posredovan ALS.
• Različite rehabilitacijske mjere mogu značajno pomoći oboljelima od ALS-a.
Udlage za stopalo olakšavaju kretanje, a udlage za ekstenziju prstiju mogu
osnažiti opiranje prstima o tlo.
• Ventilacijska potpora može biti od životne važnosti. Za pacijente koji su se izjasnili
protiv dugotrajne potpomognute ventilacije putem traheostome, ventilacija
pozitivnim tlakom na usta ili nos osigurava prolazno (nekoliko tjedana) olakšanje
od hiperkapnije i hipoksije. Isto tako, korisni su i respiratorni aparati koji proizvode
umjetni kašalj; pomažu očistiti dišne puteve i sprječavau aspiracijsku upalu pluća.
• Kada bulbarna slika bolesti onemogućava normalno žvakanje i gutanje, gastros-

toma je korisna za obnavljanje normalne prehrane i hidracije.
• Sintetizator govora može pojačati govor onda kada je bulbarna paraliza
uznapredovala.
• Na mrežnim stanicama (web) dostupne informacije o ALS-u pruža Udruga
oboljelih od amiotrofične lateralne skleroze [Amyotrophic Lateral Sclerosis
Association (www.alsa.org)].
Opširnije vidi u Brown RH Jr: Amyotrophic Lateral

Sclerosis and Other Motor Neuron Diseases, Pogl. 452,
str. 2631, u HPIM-19.
186 Poremećaji autonomnog živčanog

sustava
Autonomni živčani sustav (AŽS) (Sl. 186-1) inervira cjelokupni živčani sustav
(mozak i kralježničnu moždinu) te dopire do svih organskih sustava. Regulira krvni
tlak (RR), srčanu frekvenciju, spavanje te funkciju mokraćnog mjehura i crijeva.
Funkcionira automatski, tako da njegova važnost postaje vidljiva tek onda kad je
funkcija AŽS-a narušena što posljedično dovodi do disautonomije.
Ključne značajke AŽS-a navedene su u Tbl. 186-1. Odgovor na simpatičku ili
parasimpatičku aktivaciju često ima suprotan učinak; djelomična aktivacija oba
sustava omogućava istodobnu integraciju više tjelesnih funkcija.
Razmotrite poremećaje autonomnog živčanog sustava u diferencijalnoj dijagnos-
tici pacijenata s nerazjašnjenom ortostatskom hipotenzijom (OH), poremećajem
spavanja, impotencijom, disfunkcijom mokraćnog mjehura (učestalo ili otežano
mokrenje, ili inkontinencija), proljevom, konstipacijom, simptomima gornjeg
gastrointestinalnog sustava (nadutost, mučnina, povraćanje), poremećajem suznog
filma ili poremećajem znojenja (hiperhidroza ili hipohidroza).
OH je često najonesposobljavajuća disfunkcija AŽS-a. Sinkopa nastaje kad se zbog
pada krvnog tlaka smanji perfuzija mozga (Pogl. 50). Druge manifestacije oštećenja
barorefleksa su hipertenzija u ležećem položaju, fiksirana srčana frekvencija bez
obzira na položaj tijela, hipotenzija nakon obroka i visok krvni tlak noću. Mnogi
bolesnici s OH imaju već prethodno dijagnosticiranu hipertenziju. Najčešći uzroci
OH nisu neurološkog podrijetla; moraju se razlučiti od neurogenih uzroka.
PRISTUP BOLESNIKU:
Poremećaji autonomnog živčanog sustava
Prvi korak u obradi simptomatske OH je isključivanje izlječivih uzroka. Anamneza
treba sadržavati podatke o lijekovima koji mogu izazvati OH (npr. diuretici, anti-
hipertenzivi, antidepresivi, etanol, narkotici, inzulin, agonisti dopamina, barbiturati
i blokatori kalcijevih kanala). Međutim, izazivanje OH lijekovima može također
biti prvi znak prikrivenog autonomnog poremećaja. Anamneza može otkriti pri-
kriveni uzrok simptoma (npr. šećerna bolest, Parkinsonova bolest) ili identificirati
podležeće mehanizme (npr. zatajenje srčane funkcije, smanjenje intravaskularnog
Poremećaji autonomnog živčanog sustava POGLAVLJE 186 989
Parasympathetic Sympathetic
A
III
VII
IX
B X
C
D H
J
E
T1
2
3
4 Arm
Heart
F 5 Heart
6
7
8 Viscera
9
10
11 K
12
L1
Adrenal medulla
2
(preganglionic
Bowel supply)
S2
G 3
L
Leg
Sympathetic
Terminal ganglion
chain
(coccygeal)
Parasympathetic system Sympathetic system

from cranial nerves III, VII, IX, X from T1 to L2
and from sacral nerves 2 and 3 Preganglionic fibers
Postganglionic fibers
A Ciliary ganglion H Superior cervical ganglion

B Sphenopalatine J Middle cervical ganglion and
(pterygopalatine) ganglion inferior cervical (stellate)
C Submandibular ganglion ganglion including T1
D Otic ganglion ganglion
E Vagal ganglion cells K Coeliac and other
in the heart wall abdominal ganglia
F Vagal ganglion cells in
bowel wall L Lower abdominal
sympathetic ganglia
G Pelvic ganglia
SLIKA 186-1 Shematski prikaz autonomnih živčanog sustava. (Iz M. Moskowitz: Clin
Endocrinol Metab 6:745, 1977.)
TABLICA 186-1 FUNKCIJE POD KONTROLOM NORMALNOG AŽS-a

Simpatičke Parasimpatičke
Srčana frekvencija Povišena Snižena
Krvni tlak Povišen Blago snižen
Mokraćni mjehur Povišen tonus sfinktera Pražnjenje (sniženi tonus)
Pokretljivost crijeva Smanjena pokretljivost Pojačana
Pluća Bronhodilatacija Bronhokonstrikcija
Žlijezde znojnice Znojenje —
Zjenice Proširenje Suženje
Nadbubrežne žlijezde Otpuštanje katekolamina —
Spolna funkcija Ejakulacija, orgazam Erekcija
Suzne žlijezde — Suzenje
Parotidne žlijezde — Salivacija
Kratice: AŽS = autonomni živčani sustav.
volumena). Također, potrebno je prepoznati postoji li međuodnos simptoma i

obroka (skretanje krvi u unutarnje organe), ustajanja nakon jutarnjeg buđenja
(manjak intravaskularnog volumena), porasta vanjske temperature (vazodilatacija)
ili tjelesnog (fizičkog) opterećenja (vazodilatacija mišićnih arteriola).
Fizikalni pregled uključuje mjerenje pulsa i krvnog tlaka u ležećem i stojećem
položaju. OH je definiran kao kontinuiran pad sistoličkog (≥20 mmHg) ili
dijastoličkog (≥10 mmHg) krvnog tlaka unutar 2 do 3 minute od uspravljanja u
stojeći položaj. U slučajevima OH koji nisu neurogeni (npr. hipovolemija), pad
krvnog tlaka je udružen s kompenzacijskim ubrzanjem srčane frekvencije za >15
otkucaja/min. Znak da bolesnik ima neurogenu OH je pogoršanje ili provokacija OH
autonomnim stresorima (npr. obrok, topla kupka i vježbanje). Neurološka bi obrada
trebala uključiti ispitivanje mentalnog statusa (radi isključivanja neurodegenerativnih
bolesti), pregled moždanih živaca (oštećeno gledanje prema dolje kod progresivne
supranuklearne kljenuti), zjenica (Hornerove ili Adieove zjenice), motorne
(Parkinsonova bolest) i osjetilne funkcije (polineuropatije). U bolesnika bez jasne
početne dijagnoze, kontrolne neurološke procjene svakih nekoliko mjeseci ili
prilikom svakog pogoršanja mogu pridonijeti otkrivanju podležećeg uzroka.
Pretrage za ispitivanje funkcije AŽS-a : Pretrage za ocjenu funkcije AŽS-a korisne
su kad anamneza i fizikalni pregled ne donose konačnu dijagnozu, kod praćenja
subkliničkih zbivanja ili kako bi se pratio tijek autonomnog poremećaja. Prom-
jena srčane frekvencije prilikom dubokog disanja pokazatelj je funkcije vagalnog
živca. Valsalvinim manevrom mjeri se promjena srčane frekvencije i krvnog tlaka
dok se održava stalan ekspiratorni tlak od 40 mmHg u trajanju od 15 sekundi.
Valsalvin omjer izračunava se tako da se maksimalna srčana frekvencija tijekom
manevra podijeli s najmanjom srčanom frekvencijom nakon manevra - omjer
odražava kardiovagalnu funkciju. “Tilt-table” test prilikom kojeg se mjeri krvni
tlak pacijenta u ležećem položaju, u položaju nagnutom za 70°, te u položaju paci-
jenta nagnutom prema natrag može se rabiti za procjenu ortostatskog zatajenja u
kontroli krvnoga tlaka kod neobjašnjivih sinkopa. Većina pacijenata koji imaju
sinkopu nemaju u podlozi autonomnu insuficijenciju; test na nagibnom stolu
(“tilt-table” test) može se koristiti za dijagnosticiranje vazovagalnih sinkopa uz
visoku osjetljivost, specifičnost i mogućnost ponavljanja.
Ostali testovi za ocjenu autonomne funkcije uključuju kvantitativni test

sudomotornog aksonskog refleksa (engl. QSART) i termoregulacijski test znojenja
(engl. TST). QSART omogućava kvantitativno mjerenje regionalne autonomne
funkcije posredovane znojenjem induciranim acetilkolinom (Ach). TST je kvalitativni
test za mjerenje znojenja kao odgovor na standardizirano povišenje tjelesne
temperature. Opširnije o ispitivanju autonomne funkcije vidi u Pogl. 454, HPIM-19.
POREMEĆAJI AUTONOMNOG ŽIVČANOG SUSTAVA

Autonomni poremećaji mogu se javiti s velikim brojem bolesti centralnog i/ili
perifernog živčanog sustava (Tbl. 186-2). Bolesti CNS-a mogu uzrokovati dis-
funkciju AŽS-a na mnogim razinama, uključujući hipotalamus, moždano deblo ili
kralježničku moždinu.
Multisistemska atrofija (MSA) je progresivna neurodegenerativna bolest koja
obuhvaća zatajenje AŽS-a (OH i/ili neurogeni mjehur) i parkinsonske (MSA-p) ili
cerebelarne znakove (MSA-c), često uz popratnu progresivnu kognitivnu disfunk-
ciju. Disautonomija je također česta kod uznapredovale Parkinsonove bolesti i kod
demencije s Lewyevim tjelešcima.
Ozljeda kralježnične moždine može uzrokovati autonomnu hiperrefleksiju koja
utječe na crijeva, mjehur, seksualnu i temperaturnu regulaciju ili kardiovaskularne
funkcije. Kod ozljeda kralježnične moždine iznad T6 segmenta, pojačano autonomno
pražnjenje (autonomna disrefleksija) može biti izazvano pritiskom na mokraćni
mjehur, kožu ili mišiće. Rastezanje mokraćnog mjehura prilikom palpacije, postavljanja
katetera, uslijed opstrukcije katetera ili uroinfekcije česti su uzroci autonomne
disfunkcije koji se mogu otkloniti. Opasan porast ili pad tjelesne temperature može
biti posljedica nesposobnosti percepcije osjeta topline ili hladnoće ispod razine ozljede .
Periferne neuropatije koje zahvaćaju mala mijelinizirana i nemijelinizirana vlakna
simpatičkih i parasimpatičkih živaca su najčešći uzroci kronične autonomne insuficijen-
cije (Pogl. 193). Zahvaćanje AŽS-a u šećernoj bolesti u pravilu počinje ~10 godina nakon
pojave šećerne bolesti i polako napreduje. Dijabetička enterična neuropatija može dovesti
do gastropareze, mučnine i povraćanja, malnutricije, aklorhidije i crijevne inkontinen-
cije. Isto tako, mogu se javiti impotencija, inkontinencija urina, abnormalnosti zjenica i
posturalna hipotenzija. Produženje QT-intervala povećava opasnost od iznenadne smrti.
Autonomna neuropatija javlja se u sporadičnom i obiteljskom obliku amiloidoze. Bole-
snici najčešće imaju distalnu, bolnu polineuropatiju. Alkoholna polineuropatija izaziva
simptome zatajenja AŽS-a samo u slučajevima teške neuropatije, a zahvaćanje autonom-
nog sustava povećava mortalitet kod slučajeva povezanih s alkoholizmom. Napadaji
akutne intermitentne porfirije (AIP) povezani su s tahikardijom, znojenjem, urinarnom
retencijom i hipertenzijom; ostali simptomi uključuju anksioznost, abdominalnu bol,
mučninu i povraćanje. Fluktuacije krvnog tlaka i srčane aritmije mogu biti jako izražene
u Guillain-Barréovu sindromu. Autoimuna autonomna neuropatija očituje se kao suba-
kutno zatajenje AŽS-a s ortostatskom hipotenzijom, enteričnom neuropatijom (gastro-
pareza, ileus, opstipacija/dijareja), flakcidnim mjehurom, prestankom znojenja, “sicca
kompleksom” (suhoća sluznica oka i usta) i toničkom zjenicom. Može se javiti nakon
virusne infekcije; prisutnost serumskih antitijela na ganglijski ACh receptor (A3AChR)
postavlja dijagnozu, a čini se da neki bolesnici reagiraju na imunoterapiju. Rijetki bole-
snici razviju disautonomiju u sklopu paraneoplastičkog poremećaja (Pogl. 77). Postoji
pet poznatih nasljednih senzornih i autonomnih neuropatija (HSAN I-V).
Botulizam je povezan s nejasnim vidom, suhim ustima, mučninom, nereak-
tivnim zjenicama, retencijom urina i opstipacijom. Sindrom posturalne ortostatske
tahikardije (SPOT) očituje se simptomima ortostatske intolerancije (ne OH),
uključujući zaduhu, omaglicu i nepodnošenje opterećenja (napora) uz povišenu
srčanu frekvenciju, ali bez pada krvnog tlaka. Primarna hiperhidroza pogađa
0.6–1.0% populacije; uobičajeni simptomi su prekomjerno znojenje dlanova i
tabana. Počinje u adolescenciji, a simptomi se starenjem poboljšavaju. Premda
TABLICA 186-2 KLASIFIKACIJA KLINIČKIH AUTONOMNIH POREMEĆAJA

I. Autonomni poremećaji s utjecajem na mozak
A. Udruženi s multisistemskom degeneracijom
1. Multisistemska degeneracija: klinički jasna insuficijencija AŽS-a
a. Multisistemska atrofija
b. Parkinsonova bolest s insuficijencijom AŽS-a
c. Difuzna bolest Lewyjevih tjelešaca (neki slučajevi)
2. Multisistemska degeneracija: insuficijencija AŽS-a obično nije klinički
jasno vidljiva
a. Parkinsonova bolest
b. Ostali ekstrapiramidni poremećaji (naslijeđene spinocerebelarne
atrofije, progresivna supranuklearna paraliza, kortikobazalna
degeneracija, Machado-Josephova bolest, FXTAS)
B. Nepovezani s multisistemskom degeneracijom (fokalni poremećaji SŽS-a)
1. Poremećaji većinom vezani uz zahvaćanje moždane kore
a. Lezije frontalnog korteksa koje uzrokuju inkontinenciju urina/stolice
b. Fokalni epileptički napadaji (temporalni režanj ili regija prednjeg
cinguluma)
c. Cerebralni infarkti u području inzule
2. Poremećaji limbičkih i paralimbičkih krugova
a. Shapirov sindrom (ageneza corpusa callosuma, hiperhidroza,
hipotermija)
b. Epileptički napadaji autonomne manifestacije
c. Limbički encefalitis
3. Poremećaji hipotalamusa
a. Manjak tiamina (Wernicke-Korsakoffvljev sindrom)
b. Sindrom diencefalona
c. Neuroleptički maligni sindrom
d. Serotoninski sindrom
e. Fatalna obiteljska nesanica
f. ADH sindromi (diabetes insipidus, neodgovarajuće lučenje ADH)
g. Poremećaji regulacije temperature (hipertermija, hipotermija)
h. Poremećaji spolne funkcije
i. Poremećaji apetita
j. Poremećaji krvnog tlaka/srčane frekvencije i želučane funkcije
k. Hornerov sindrom
4. Poremećaji moždanog debla i malog mozga
a. Tumori stražnje lubanjske jame
b. Siringobulbija i Arnold-Chiarijeva malformacija
c. Poremećaji kontrole krvnog tlaka (hipertenzija, hipotenzija)
d. Aritmije srca
e. Centralna apneja u snu
(nastavak )
TABLICA 186-2 KLASIFIKACIJA KLINIČKIH AUTONOMNIH POREMEĆAJA (NASTAVAK)

f. Zatajenje barorefleksa
g. Hornerov sindrom
h. Vertebrobazilarni i lateralni medularni (npr. Wallenbergov) sindromi
i. Encefalitis moždanog debla
II. Autonomni poremećaji sa zahvaćanjem kralježnične moždine
A. Traumatska tetraplegija
B. Siringomijelija
C. Subakutna kombinirana degeneracija
D. Multipla skleroza i optički neuromijelitis
E. Amiotrofična lateralna skleroza
F. Tetanus
G. Sindrom “ukočenog čovjeka”
H. Tumori kralježnične moždine
III. Autonomne neuropatije
A. Akutne/subakutne autonomne neuropatije
1. Subakutna AAG
a. Subakutna paraneoplastička autonomna neuropatija
b. Guillain-Barréov sindrom
c. Botulizam
d. Porfirija
e. Autonomne neuropatije-stimulansi uzrokovani lijekovima, odvi-
kavanje od lijekova, vazokonstriktori, vazodilatatori, antagonisti
beta-receptora, beta-agonisti
f. Toksične autonomne neuropatije
g. Subakutna kolinergička neuropatija
B. Kronične periferne autonomne neuropatije
1. Distalna neuropatija malih vlakana
2. Kombinirano simpatička i parasimpatička insuficijencija
a. Amiloidoza
b. Dijabetička autonomna neuropatija
c. Autoimuna autonomna neuropatija (paraneoplastička i idiopatska)
d. Senzorna neuropatija s autonomnom insuficijencijom
e. Obiteljska disautonomija (Riley-Dayov sindrom)
f. Dijabetička, uremična ili nutritivna deficijencija
g. Disautonomija starije životne dobi
3. Poremećaji smanjene ortostatske netolerancije: refleksna sinkopa,
POTS, povezana s prolongiranim ostankom u krevetu; povezana s
letom u svemir, kroničnim umorom
Kratice: AAG = autoimuna autonomna neuropatija; ADH = antidiuretski hormon;
FXTAS = sindrom fragilnog (lomljivog) X kromosoma s tremorom i ataksijom;
POTS = sindrom posturalne ortostatske tahikardije.
nije opasno, ovo stanje stvara neugodu u društvu; liječenje simpatektomijom ili
lokalnom injekcijom botulin toksina je često uspješno.
SINDROM KOMPLEKSNE REGIONALNE BOLI (REFLEKSNA SIMPATIČKA DISTROFIJA)

Sindrom kompleksne regionalne boli (SKRB) tip I sindrom je regionalne boli koji obično
nastaje poslije traume. Javlja se alodinija (percepcija bezbolnog podražaja kao bolnog),
hiperpatija (pretjerana bolna reakcija na bolni podražaj) i spontana bol. Simptomi ne
odgovaraju težini inicijalne traume i nisu ograničeni na distribuciju jednog perifernog
živca. SKRB tip II sindrom je regionalne boli koji se razvija poslije ozljede perifernog
živca, obično glavnog živčanog debla. Spontana bol se u početku razvija unutar područja
zahvaćenog živca, ali se na kraju može proširiti izvan distribucije živca.
• Rana mobilizacija fizikalnom terapijom ili kratka terapija glukokortikoidima može
pomoći kod SKRB tip I.
• Ostala terapije uključuje adrenergičke blokatore, NSAR, blokatore kalcijevih
kanala, fenitoin, opioide i kalcitonin.
• Blokada gangliona stelatuma najčešća je invazivna terapijska metoda koja obično
privremeno ublažava bol, ali je učinkovitost ponavljane blokade neizvjesna.
LIJEČENJE POREMEĆAJI AUTONOMNOG ŽIVČANOG SUSTAVA

• Osobitu važnost ima ukidanje lijekova ili poboljšanje postojećih stanja koja
uzrokuju ili pogoršavaju autonomne simptome. Primjerice, OH može biti
posljedica primjene inhibitora konvertaze angiotenzina, blokatora kalcijevih
kanala, tricikličkih antidepresiva, levodope, alkohola ili inzulina.
• Nefarmakološki pristupi navedeni su u Tbl. 186-3. Bitno je osigurati odgovarajući
unos soli i tekućine za postizanje diureze između 1.5 i 2.5 L (urin koji sadrži >170
meq Na+) u 24 h. Spavanje na leđima s uzdignutim uzglavljem će umanjiti
učinke noćne hipertenzije.
• Duže ležanje treba izbjegavati. Bolesnicima se savjetuje da prije jutarnjeg
ustajanja nekoliko minuta sjede na krevetu s nogama obješenim preko njegova
ruba. Elastične čarape i abdominalni steznik mogu koristiti ako ih pacijenti
dobro toleriraju. Anemiju treba korigirati, ako je potrebno, eritropoetinom;
povećan intravaskularni volumen koji prati porast hematokrita može pogoršati
hipertenziju u ležećem položaju. OH koja se javlja nakon obroka može se dobro
regulirati češćim, manjim obrocima, siromašnim ugljikohidratima.
• Ako ove mjere nisu dostatne, može biti nužna farmakoterapija.
• Midodrin je α1-agonist izravnog djelovanja koji ne prolazi kroz krvno-moždanu
barijeru. Daje se peroralno 5–10 mg 3×/dan, ali neki bolesnici bolje reagiraju na
smanjivanje doze kroz dan (npr. 15 mg nakon ustajanja, 10 mg u podne i 5 mg
TABLICA 186-3 INICIJALNO LIJEČENJE ORTOSTATSKE HIPOTENZIJE (OH)

Edukacija pacijenta: mehanizmi i okidači OH
Prehrana s visokim unosom soli (10–20 g na dan)
Visoki unos tekućine (2 L dnevno)
Podići uzglavlje kreveta 10 cm kako bi se hipertenzija u ležećem položaju
smanjila na minimum
Održavanje posturalnih podražaja
Učenje fizičkih protumjera
Odjeća za kompresiju
Korekcija anemije
Neuralgija trigeminusa, Bellova kljenut i bolesti ostalih MŽ POGLAVLJE 187 995
navečer). Midodrin ne bi trebalo uzimati poslije 18 sati. Nuspojave su pruritus,

neugodna piloerekcija i hipertenzija u ležećem položaju.
• Droksidopa je nedavno odobrena za liječenje neurogenih OH povezanih s
autonomnim zatajenjem, Parkinsonovom bolesti ili MSA; peroralni oblik se pretvara
u noradrenalin te se pokazao učinkovitim u kratkotrajnim kliničkim ispitivanjima.
• Piridostigmin poboljšava OH bez pogoršavanja hipertenzije u ležećem položaju
pojačavanjem ganglijskog prijenosa (maksimalan u stojećem, a minimalan u
ležećem položaju).
• Fludrokortizon (0.1–0.3 mg 2×/dan PO) će ublažiti OH, ali će pogoršati hipertenziju
u ležećem položaju. U osjetljivih bolesnika može se razviti opterećenje tekućinom,
kongestivno zatajenje srca, hipertenzija u ležećem položaju ili hipokalijemija..
Opširnije vidi u Low PA, Engstrom JW: Poremećaji

autonomnog živčanog sustava, Pogl. 454, str. 2637,
u HPIM-19.
187 Neuralgija trigeminusa, Bellova

kljenut i bolesti ostalih MŽ
Poremećaji vida i očnih pokreta opisani su u Pogl. 52, a omaglica i vrtoglavica u Pogl. 51.
FACIJALNA BOL ILI UTRNULOST (NERVUS TRIGEMINUS [V])

(Vidi Sl. 187-1)
Neuralgija trigeminusa (Tic Douleureux)

Učestali, vrlo jaki napadi boli u području usana, desni, obraza ili brade (rjeđe u
oftalmičkoj grani petog živca) koji traju nekoliko sekundi ili minuta. Najčešće se
javlja u srednjoj ili starijoj životnoj dobi. Bol često potiču okidačke točke. Osjetni se
ispad ne može dokazati. Mora se razlučiti od drugih oblika facijalne boli koji nastaju
uslijed bolesti čeljusti, zubi ili sinusa. Rijetki uzroci su herpes zoster ili tumor.
Pojava u ranoj odrasloj dobi postavlja sumnju na multiplu sklerozu (Pogl. 190).
LIJEČENJE TRIGEMINALNA NEURALGIJA

• Karbamazepin je učinkovit u 50–75% slučajeva. Početna doza iznosi 100 mg u
pojedinačnoj dnevnoj dozi uz obrok te se povećava za 100 mg svakih 1–2 dana
dok se bol bitno ne ublaži (>50%). Većini bolesnika potrebna je doza od 200
mg četiri puta na dan; dnevne doze >1200 mg obično nemaju dodatni povoljni
učinak.
• Okskarbazepin (300–1200 mg bid) predstavlja alternativu uz manji toksični
učinak na koštanu srž i podjednaku učinkovitost.
• Ako terapijski odgovor izostane, može se pokušati s lamotriginom (400 mg
dnevno), fenitoinom (300–400 mg dnevno) ili baklofenom (5–10 mg tri puta
dnevno).
KEY
Ophthalmic (V1)
Maxillary (V2)
Mandibular (V3)
C2
C3
C4
SLIKA 187-1 Tri glavne osjetilne grane nervusa trigeminusa su oftalmički, maksilarni i
mandibularni živac. (Prilagođeno iz Waxman SG: Clinical Neuroanatomy, 26. izdanje; http://
www.accessmedicine.com. Copyright The McGraw-Hill Companies, Inc. Sva prava pridržana.)
• Kad je farmakoterapija neuspješna, u obzir dolazi kirurška mikrovaskularna

dekompresija koja može smanjiti pritisak na trigeminalni živac.
• Ostale opcije uključuju radiokirurgiju gama nožem i radiofrekvencijsku toplotnu
rizotomiju.
Neuropatija trigeminusa
Obično se očituje gubitkom osjeta na licu ili slabošću mišića čeljusti. Uzroci su
raznovrsni (Tbl. 187-1), a uključuju tumore srednje lubanjske jame ili nervusa trigemi-
nusa, metastaze u bazi lubanje, ili lezije kavernoznog sinusa (koje zahvaćaju prvu i drugu
granu petog živca) ili gornje orbitalne fisure (koje zahvaćaju prvu granu petog živca).
OŠTEĆENJE LIČNOG ŽIVCA (NERVUS FACIALIS [VII]) (VIDI SL. 187-2)

Hemifacijalna slabost koja zahvaća mišiće čela i m. orbicularis oculi. Ako je lezija
u području tijeka živca kroz srednje uha, izgubljen je osjet okusa u prednje dvije
trećine jezika, a moguća je i hiperakuzija; ako se lezija nalazi u unutarnjem zvuko-
vodu, može biti zahvaćen slušni i vestibularni živac; lezije ponsa obično pogađaju
nervus abducens (šesti moždani živac), a često i kortikospinalni trakt. Periferne
lezije živaca s nepotpunim oporavkom mogu stvarati trajne kontrakcije zahvaćenih
mišića (facijalna miokimija); kontrakciju svih mišića lica pri pokušaju da se pokrene
jedna određena skupina (sinkinezija); hemifacijalne spazme; ili pojavu suza kada se
aktiviraju mišići lica, npr. prilikom jedenja (krokodilske suze).
Bellova kljenut
Najčešći oblik idiopatske paralize lica; zahvaća 1 od 60–70 osoba tijekom života.
Postoji povezanost s virusom herpes simplexa tip 1. Rizični čimbenici uključuju
trudnoću i šećernu bolest. Slabost se razvija postupno te kroz 48 sati doseže svoj
vrhunac, katkad joj prethodi retroaurikularna bol. Moguća je hiperakuzija. U
80% slučajeva do potpunog oporavka dolazi unutar nekoliko tjedana ili mjeseci;
nepotpuna paraliza u prvom tjednu najpovoljniji je prognostički znak.
Dijagnoza se klinički može postaviti u bolesnika (1.) s tipičnom kliničkom slikom,
(2.) bez čimbenika rizika ili ranije postojećih simptoma koji bi ukazivali na druge
uzroke paralize lica, (3.) bez lezija herpes zostera u vanjskom zvukovodu i (4.) kad je
TABLICA 187-1 POREMEĆAJI TRIGEMINALNOG ŽIVCA

Lezije jezgre (moždanog debla) Lezije perifernih živaca
Multipla skleroza Nazofaringealni karcinom
Moždani udar Trauma
Siringobulbija Guillain-Barréov sindrom
Gliom Sjögrenov sindrom
Limfom Kolageno-vaskularne bolesti
Preganglijske lezije Sarkoidoza
Akustični neurom Lepra
Meningeom Lijekovi (stilbamidin, trikloretilen)
Metastaze Idiopatska neuralgija trigeminusa
Kronični meningitis
Kavernozna aneurizma karotide
Lezije Gasserijevog ganglija
Trigeminalni neurom
Herpes zoster
Infekcije (širenje nakon upale
srednjeg uha ili mastoiditisa)
ostatak neurološkog pregleda uredan osim n. facialisa. U nejasnim slučajevima mogu

biti indicirane sljedeće pretrage: SE, testovi na šećernu bolest, serologija na Lyme-
sku bolest, određivanje konvertaze angiotenzina (ACE), radiološka obrada toraksa
zbog moguće sarkoidoze, lumbalna punkcija radi isključenja Guillain-Barréovog
sindroma ili MR.
LIJEČENJE BELLOVA KLJENUT

• Zaštitite oko papirnatom trakom kako biste zatvorili gornju očnu vjeđu tijekom
spavanja i spriječili isušivanje rožnice.
• Masaža oslabljenih mišića može pomoći.
• Prednizon (60–80 mg na dan u trajanju od 5 dana, uz postupno sniženje
doze kroz idućih 5 dana) umjereno skraćuje vrijeme oporavka i poboljšava
funkcionalni ishod.
• Velike randomizirane studije nisu pokazale dodatnu korist od primjene valacik-
lovira ili aciklovira uz glukokortikoide u odnosu na primjenu glukokortikoida.
Druge bolesti ličnog živca

Ramsay Huntov sindrom uzrokuje infekcija gangliona genikulatuma herpes zosterom;
od Bellove kljenuti razlikuje se po vezikularnom osipu ždrijela i vanjskog zvukovoda te
po učestalom zahvaćanju 8. moždanog živca. Akustični neuromi često pritišću 7. živac.
Ishemije, demijelinizacijske lezije multiple skleroze i tumori česti su uzroci u ponsu.
Obostrana zahvaćenost n. facialisa može se javiti u Guillain-Barréovu sindromu,
sarkoidozi, Lymskoj bolesti i lepri. Hemifacijalni spazam može se javiti uz Bellovu
kljenut, kompresiju i/ili demijelinizaciju živca tumorom, infekcijom ili multiplom
sklerozom (MS), ili kao idiopatski poremećaj. Blefarospazam se sastoji od nevoljnih
ponavljajućih spazama obje očne vjeđe, obično se javlja u starijih, te katkad uz popratni
Superior
salivatory
nucleus Geniculate Major superficial
Motor nucleus ganglion petrosal nerve Lacrimal gland
VI n. Trigeminal
V n. ganglion
Motor nucleus
VII n. 1
2
Nucleus 3
C
fasciculus Pterygopalatine
solitarius VII n. B ganglion
To nasal and
A palatine glands
Fasciculus Chorda
solitarius tympani
Lingual
nerve
Sublingual gland
Submandibular
ganglion Submandibular gland
SLIKA 187-2 Lični živac. A, B i C označavaju lezije živca na stilomastoidnom foramenu

te distalno i proksimalno u odnosu na ganglion genikulatum. Zelene linije označavaju
parasimpatička vlakna, crvene motorna vlakna, a ljubičaste visceralna aferentna
vlakna (okus). (Prilagođeno iz MB Carpenter: Core Text of Neuroanatomy, 2. izdanje,
Baltimore, Williams & Wilkins, 1978.)
spazam lica. Može se povući spontano. Hemifacijalni spazam ili blefarospazam može se
liječiti uštrcavanjem botulinskog toksina u m. orbicularis oculi.
BOLESTI OSTALIH MOŽDANIH ŽIVACA

Poremećaji osjeta mirisa
Poremećaji olfaktornog živca (I) posljedica su ometanja pristupa mirisa olfaktornom
neuroepitelu (gubitak prijenosa), ozljede receptorske regije (osjetni gubitak) ili
oštećenja centralnih olfaktornih putova (neuralni gubitak). U Tbl. 187-2 navedeni su
uzroci olfaktornih poremećaja; najčešći su, osim starenja, teške respiratorne infekcije,
traume glave i kronični rinosinusitis. Iako više od polovice ljudi u dobi između 65
i 80 godina pati od disfunkcije osjeta njuha koja je idiopatska (prebiosmija), sve
se više neurodegenerativnih bolesti povezuje s poremećajem njuha. Pacijenti se
često prezentiraju subjektivnim smetnjama okusa, iako su im pragovi okusa unutar
normalnih vrijednosti.
LIJEČENJE POREMEĆAJI OSJETA MIRISA

• Terapija za alergijski rinitis, bakterijski rinitis i sinusitis, polipe, neoplazme i
strukturne abnormalnosti nosnih šupljina obično uspješno vraća osjet mirisa.
• Ne postoji djelotvorna terapija za senzoneuralni olfaktorni gubitak; srećom,
često dolazi do spontanog oporavka.
TABLICA 187-2 P OREMEĆAJI I STANJA POVEZANA S DISFUNKCIJOM OLFAKTORNE

FUNKCIJE, MJERENO PREMA OLFAKTORNIM TESTOVIMA
Sindrom delecije 22q11 Bolesti jetre
AIDS/HIV infekcija Lubag distonija
Hipertrofija adenoida Lijekovi
Insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde Migrena
Dob Multipla skleroza
Alkoholizam Vaskularna demencija
Alergije Miastenija gravis
Alzheimerova bolest Narkolepsija s katapleksijom
ALS Neoplazme, kranijalne/nazalne
Anoreksija nervoza Nutritivne deficijencije
Aspergerov sindrom Pretilost
Ataksije Opsesivno-kompulzivni poremećaj
Poremećaj pažnje/poremećaj Opstruktivna bolest pluća
hiperaktivnosti Ortostatski tremor
Bardet-Biedlov sindrom Napadaj panike
Chagasova bolest PB
Izlaganje kemikalijama Pickova bolesti
Kronična opstruktivna plućna bolest PTSP
(KOPB)
Trudnoća
Kongenitalni
Pseudohipoparatireoidizam
Cushingov sindrom
Psihopatija
Cistična fibroza
Zračenje (terapijsko, kranijalno)
Degenerative ataksije
Refsumova bolest
Šećerna bolest
REM poremećaji ponašanja
Downov sindrom
Bubrežno zatajenje/terminalni stadij
Epilepsija bolesti bubrega
Kljenut ličnog živca Sindrom nemirnih nogu
Frontotemporalna demencija Rinosinusitis/polipoza
Disgeneza gonada (Turnerov sindrom) Shizofrenija
Sindrom guamske ALS/PB/demencije Sezonski afektivni poremećaj
Trauma glave Sjögrenov sindrom
Herpes simplex encefalitis Moždani udar
Hipotireoza Pušenje duhana
Huntingtonova bolest Izlaganje toksičnim kemikalijama
Jatrogeni uzroci Infekcije gornjih dišnih putova
Kallmannov sindrom Usherov sindrom
Korsakoffljeva psihoza Manjak vitamina B12
Lepra
Kratice: ALS = amiotrofična lateralna skleroza; PB = Parkinsonova bolest; REM =

brzi pokreti očiju.
• Ukoliko je poremećaj osjeta mirisa uzrokovan izlaganjem cigaretnom dimu i

drugim otrovnim kemikalijama koje se šire zrakom, može se oporaviti ako se
izloženost prekine.
• Jedna neslijepa studija pokazala je da pacijenti s hiposmijom mogu imati koristi
od izlaganja jakim mirisima netom prije odlaska u krevet te ponovno prilikom
buđenja u trajanju od nekoliko mjeseci.
Neuralgija glosofaringealnog živca

Ovaj oblik neuralgije zahvaća deveti (n. glosofaringeus) i katkad dijelove desetoga
(n. vagus) moždanog živca. Prezentira se paroksizmalnom, intenzivnom boli u
tonzilarnoj jami ždrijela koja može biti izazvana gutanjem. Ne postoji objektivni
osjetni ili motorni ispad. Druge bolesti koje zahvaćaju ovaj živac su herpes zoster,
MS ili kompresivna neuropatija uzrokovana tumorom ili aneurizmom u području
jugularnog otvora (tad je udružena s paralizom nervusa vagusa i akcesoriusa).
LIJEČENJE NEURALGIJA GLOSOFARINGEALNOG ŽIVCA

• Farmakoterapija je slična onoj kod neuralgije trigeminusa, a karbamazepin je
redovito prvi izbor.
• Ako je farmakoterapija neuspješna, često su uspješne kirurške metode (uključujući
mikrovaskularnu dekompresiju ako je dokazana vaskularna kompresija ili
rizotomiju vlakana glosofaringealnog i vagalnog živca u jugularnom bulbusu).
Disfagija i disfonija
Uzrok mogu biti lezije vagalnog živca (X). Jednostrane lezije izazivaju padanje
mekog nepca, gubitak refleksa povraćanja i pomak lateralne stijenke ždrijela “poput
zavjese” uz promuklost i nazalni glas. U etiološke uzroke ubrajamo neoplastične
i upalne procese moždanih ovojnica, tumore i vaskularne lezije u meduli, bolest
motornih neurona (npr. ALS), ili pritisak na povratni laringealni živac (n. recurens)
uzrokovan intratorakalnim procesima. Aneurizma luka aorte, povećan lijevi atrij te
tumori medijastinuma i bronha mnogo su učestaliji uzroci izolirane kljenuti glasiljki
nego intrakranijski procesi. Značajan broj uzroka kljenuti povratnog laringealnog
živca ostaje nepoznat.
Kod laringealne kljenuti, prvo utvrdite lokaciju lezije. Ako se nalazi intramedularno,
obično postoje i drugi znakovi zahvaćanja moždanog debla ili malog mozga. Ako je
lokacija ekstramedularna, često je zahvaćen glosofaringealni (IX) i spinalni akcesorni
(XI) živac (sindrom jugularnog otvora). Kod ekstrakranijalnih lezija u stražnjem
leterokondilarnom ili retroparotidnom prostoru, može postojati kombinacija
kljenuti devetog, desetog, jedanaestog i dvanaestog moždanog živca, i Hornerovog
sindroma. Ako nema gubitka osjeta na nepcu i ždrijelu te ne postoji slabost nepca
ili disfagija, lezija je ispod izlazišta faringealnih grana, koje se odvajaju od nervusa
vagusa visoko u cervikalnoj regiji; tada je obično lokacija bolesti u medijastinumu.
Slabost vrata
Izolirana zahvaćenost akcesornog živca (XI) može se javiti bilo gdje uzduž njegovog
puta, dovodeći do paralize sternokleidomastoidnog i trapeznog mišića. Češće se
javlja s ispadima devetog i desetog moždanog živca u jugularnom otvoru ili nakon
izlaska iz lubanje. Opisan je i idiopatski oblik neuropatije akcesornog živca, sličan
Bellovoj kljenuti; većina se bolesnika oporavi, ali se neuropatija može opetovati.
Paraliza jezika
Hipoglosalni živac (XII) inervira ipsilateralne mišiće jezika. Jezgra živca ili vlakna
koja iz nje izlaze mogu biti zahvaćena intramedularnim procesima poput tumora,
poliomijelitisa ili, najčešće, bolesti motornog neurona. Lezije bazalnih moždanih
ovojnica i zatiljnih kostiju (platibazija, invaginacija okcipitalnih kondila, Pagetova
bolest) mogu pritisnuti ekstramedularni dio živca ili dio koji prolazi hipoglosalnim
kanalom. Moguće su i izolirane lezije nepoznata uzroka. Nekoliko tjedana ili mjeseci
nakon prekida živca razvija se atrofija i fascikulacija jezika.
VIŠESTRUKE KLJENUTI MOŽDANIH ŽIVACA
PRISTUP BOLESNIKU:
Višestruke kljenuti moždanih živaca
Prvo je potrebno utvrditi nalazi li se proces unutar ili izvan moždanog debla. Lezije
na površini moždanog debla obično zahvaćaju susjedne moždane živce uz samo
kasno i neznatno zahvaćanje dugih senzornih i motornih putova. Suprotno je u
slučaju procesa unutar moždanog debla. Zahvaćanje više moždanih živaca izvan
moždanog debla može biti posljedica traume, lokaliziranih infekcija uključujući
varicella-zoster virus, infektivnih i neinfektivnih (posebice karcinomatoznih)
uzroka meningitisa; granulomatoznih bolesti poput granulomatoze s poliangiitisom;
Behçetove bolesti, vaskularnih poremećaja, uključujući i one povezane sa šećernom
bolesti, rastućih aneurizmi i lokalno infiltrativnih tumora. Čisti motorni poremećaj
bez atrofije postavlja sumnju na miasteniju gravis. Facijalna diplegija je česta u
Guillain-Barréovu sindromu. Oftalmoplegija se može javiti s Guillain-Barréovim
sindromom (Fisherova varijanta) ili uz Wernickeovu encefalopatiju.
Sindrom kavernoznog sinusa (Sl. 187-3) nerijetko je stanje koje ugrožava
život. Često se očituje bolovima orbite ili lica; oticanjem i kemozom orbite;
vrućicom; okulomotornom neuropatijom; i neuropatijom trigeminusa koja
Ant. cerebral a.
Int. carotid a.
Ant. clinoid process
Subarachnoid
space
Optic
chiasma
Oculomotor (III) n.
Trochlear (IV) n.
Hypophysis
Ophthalmic (VI) n.
Maxillary (V2) n.
Sphenoid
sinus Pia
Arachnoid
Dura
Abducens (VI) n.
SLIKA 187-3 Anatomski prikaz kavernoznog sinusa u frontalnom presjeku ilustrira

smještaj moždanih živaca u odnosu na vaskularni sinus, unutarnju karotidnu arteriju
(koja zavija anteriorno prema presjeku) i okolne strukture.
zahvaća oftalmičku (V1) i, katkad, maksilarnu (V2) granu. Tromboza kavernoznog

sinusa, česta posljedica sekundarnog širenja infekcije iz orbitalnog celulitisa,
kutanog izvora infekcije na licu ili sinusitisa, najučestaliji je uzrok; drugi uzroci
su aneurizma karotidne arterije, karotidno-kavernozna fistula (može postojati
orbitalni šum), meningeom, nazofaringealni karcinom, drugi tumori ili idiopatska
granulomatozna bolest (Tolosa-Huntov sindrom). U slučajevima infekcije, bitno
je čim prije primijeniti antibiotike širokog spektra, drenirati apsces i identificirati
uzročnika. Antikoagulantna terapija može koristiti u slučajevima primarne
tromboze. Rješavanje fistula ili aneurizmi može zahtijevati popravak ili okluziju
karotidne arterije. Tolosa-Huntov sindrom u pravilu odgovara na glukokortikoide.
Opširnije vidi u Beal MF, Hauser SL: Trigeminalna

neuralgija, Bellova kljenut i ostali poremećaji moždanih
živaca, Pogl. 455, str. 2645; Doty RL, Bromley SM:
Poremećaji njuha i okusa, Pogl. 42, str. 211, u HPIM-19.
188 Bolesti kralježnične moždine
Bolesti kralježnične moždine mogu biti razarajuće, ali mnoge su izlječive ako se rano
prepoznaju (Tbl. 188-1). Dobro poznavanje anatomije kralježnične moždine često je
ključno za postavljanje ispravne dijagnoze (Sl. 188-1).
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Senzorni simptomi često uključuju parestezije; mogu početi u jednom ili oba stopala
i širiti se uzlazno. Senzorna razina za osjet uboda iglicom ili za vibraciju često je u
dobroj korelaciji s lokalizacijom transverzalne lezije. Bolesnik može imati izolirani
gubitak osjeta boli/temperature u ramenima (“pelerinski” ili “siringomijelični”
oblik) ili gubitak osjeta vibracije/položaja na jednoj strani tijela i gubitak osjeta boli/
temperature na drugoj (Brown-Séquardov sindrom).
Motorički simptomi posljedica su prekida kortikospinalnih putova što uzrokuje
kvadriplegiju ili paraplegiju s povišenim mišićnim tonusom, hiperaktivne reflekse
dubokih tetiva i ekstenzorni plantarni odgovor. Kod akutnih teških lezija može
postojati početna mlohavost i arefleksija (spinalni šok).
Autonomna disfunkcija uključuje primarno retenciju urina; može pobuditi
sumnju na bolest kralježnične moždine kada je povezana s bolovima u leđima ili
vratu, sa slabošću i/ili osjetilnom razinom.
Interskapularna bol može biti prvi znak kompresije srednjeg dijela torakalne
moždine; radikularna bol može značiti mjesto lateralnije smještene spinalne lezije; bol
zbog lezije donjeg dijela moždine (conus medullaris) može se širiti u donji dio leđa.
ZNAKOVI SPECIFIČNI ZA RAZINU KRALJEŽNIČNE MOŽDINE

Okvirni, pretpostavljeni pokazatelji razine lezije uključuju lokaciju senzorne
razine, pojasnu hiperalgeziju/hiperpatiju na gornjem kraju senzornog oštećenja,
Bolesti kralježnične moždine POGLAVLJE 188 1003
TABLICA 188-1 NEKE IZLJEČIVE BOLESTI KRALJEŽNIČNE MOŽDINE

Kompresivne
Epiduralne, intraduralne ili intramedularne neoplazme
Epiduralni apscesi
Epiduralna krvarenja
Hernijacija diska
Posttraumatska kompresija uzrokovana slomljenim ili pomaknutim
kralješkom ili hemoragijom
Vaskularne
Arteriovenske malformacije i duralna AV fistula
Antifosfolipidni sindrom i druga hiperkoagulabilna stanja
Upalne
Multipla skleroza
Optički neuromijelitis
Transverzalni mijelitis
Sarkoidoza
Mijelopatija povezana sa Sjögrenovim sindromom
Mijelopatija povezana sa sistemskim lupusom eritematodesom
Vaskulitis
Infektivne
Virusne: VZV, HSV-1 i 2, CMV, HIV, HTLV-1, drugi
Bakterijske i mikobakterijske: Borrelia, Listeria, sifilis, druge
Mycoplasma pneumoniae
Parazitske: shistosomijaza, toksolazmoza
Razvojne
Siringomijelija
Meningomijelokele
Sindrom sputane moždine
Metaboličke
Manjak vitamina B12 (subakutna kombinirana degeneracija)
Nedostatak bakra
Tumač: VZV = varicella-zoster virus; HSV = herpes simplex virus; CMV =
citomegalovirus; HTLV = limfotropni virus ljudskih T-stanica (engl. human T cell
lymphotropic virus).
izoliranu atrofiju ili fascikulacije, ili gubitak tetivnog refleksa za specifični odsječak
Lezije u blizini foramena magnuma
Slabost ramena i ruke jedne strane tijela, nakon čega slijedi slabost noge iste strane,
zatim slabost noge pa ruke suprotne strane tijela, često s pridruženom respiratornom
paralizom. Česta je subokcipitalna bol koja se širi u vrat ili ramena.
Posterior Columns
(joint position, vibration, pressure)
Fasciculus Fasciculus
cuneatus gracilis Anterior horn
Dorsal root
Dorsal (motor neurons)
spinocerebellar S
T L
tract C
Lateral
corticospinal
Ventral L/ Distal limb
(pyramidal) tract
spinocerebellar S
movements
tract S
L Rubrospinal
T
C tract
L/
S TC
L
S Lateral
F
P
D reticulospinal
Lateral E tract
spinothalamic
tract
S L T C Vestibulospinal
Pain, tract Axial and
temperature Ventral proximal
reticulospinal limb
Ventral tract movements
root Ventral Tectospinal
spinothalamic Ventral tract
tract (uncrossed)
corticospinal
Pressure, touch tract
(minor role)
Distal limb
movements
(minor role)
SLIKA 188-1 Poprečni presjek kralježničke moždine, složena slika, koja prikazuje
glavne uzlazne (lijevo) i silazne (desno) putove. Lateralni i ventralni spinotalamički
trakt (tamnozeleno) uzdižu se na suprotnu stranu tijela od one koju inerviraju. C =
cervikalni; T = torakalni; L = lumbalni; S = sakralni, P = proksimalno; D = distalno; F =
fleksori; E = ekstenzori.
Cervikalna moždina
Najbolje se lokalizira uočavanjem uzorka motoričke slabosti i arefleksije; ramena
(C5), bicepsa (C5-6), brahioradijalisa (C6), tricepsa/ekstenzora prstiju i ručnog
zgloba (C7), te fleksora prstiju i ručnog zgloba (C8).
Torakalna moždina
Lokalizira se identifikacijom senzorne razine na trupu. Korisni orijentiri su bradavice
(T4) i pupak (T10).
Lumbalna moždina
Lezije gornjeg dijela lumbalne moždine paraliziraju fleksiju kuka i ekstenziju koljena
i slabe patelarni releks, dok lezije donjeg dijela lumbalne moždine utječu na pokrete
stopala i gležnja, fleksiju koljena i ekstenziju bedra, a slabe Ahilov refleks.
Sakralna moždina (conus medullaris)

Tzv. sedlasta anestezija i rana disfunkcija mokraćnog mjehura/crijeva i impotencija;
mišićna snaga je uglavnom očuvana.
Cauda equina (splet živčanih korjenova koji izlazi iz donjeg dijela moždine)
Lezije ispod završetka kralješnične moždine na razini L1 kralješka, proizvode mlohavu,
arefleksičnu, asimetričnu paraparezu s mogućom disfunkcijom mokraćnog mjehura/
crijeva i gubitkom osjeta ispod L1; bol je uobičajena, a projicira se u međicu ili bedra.
INTRAMEDULARNI I EKSTRAMEDULARNI SINDROMI

Poremećaji kralježnične moždine mogu biti intramedularni (nastaju unutar i iz same
moždine) ili ekstramedularni (pritiskaju moždinu ili krvne žile koje je opskrbljuju).
Ekstramedularne lezije obično uzrokuju radikularnu bol, rane kortikospinalne znakove i
gubitka sakralnog osjeta. Intramedularne lezije izazivaju slabo lokaliziranu bol koja peče,
slabije izražene kortikospinalne znakove, a često je pošteđen perinealni/sakralni osjet.
AKUTNE I SUBAKUTNE BOLESTI KRALJEŽNIČNE MOŽDINE (VIDI POGL. 20)

Tumorska kompresija kralježnične moždine (Pogl. 20): Većina ih je epiduralnog pori-
jekla, a kompresija na moždinu je rezultat pritiskanja metastaza iz kostiju susjednih
kralježaka (Sl. 188-2). Gotovo svi tumori mogu dati metastaze: dojka, pluća, prostata,
bubrezi, limfom i mijelom su najčešći. Najčešće je pogođena moždina torakalne
kralježnice. Prvi je simptom obično bol u leđima koja se pojačava u ležećem položaju,
te lokalna osjetljivost na dodir koja tjednima prethodi drugim simptomima. Kom-
presija kralježnične moždine uzrokovana metastazama je hitno medicinsko stanje;
načelno, terapija neće otkloniti paralizu koja traje >48 h.
Spinalni epiduralni apsces: Trijas vrućica, lokalizirana bol u središnjoj liniji
leđa i vrata i progresivna slabost ekstremiteta; čim se neurološki znakovi pojave,
kompresija moždine brzo napreduje.
Spinalni epiduralni hematom: Očituje se kao žarišna ili radikularna bol s varijabilnim
znakovima poremećaja kralježničke moždine ili cauda equine.
Akutna protruzija diska: Protruzije cervikalnog i torakalnog diska rjeđe su nego
lumbalne.
Infarkt kralježničke moždine: Infarkt prednje spinalne arterije uzrokuje paraplegiju
ili kvadriplegiju, gubitak osjeta boli/temperature ali je pošteđen osjet vibracije/položaja
(opskrbljuju ih stražnje spinalne arterije), te gubitak kontrole sfinktera. Početak je
iznenadan ili progresivan i razvija se kroz nekoliko minuta ili sati. Popratna stanja:
A B
SLIKA 188-2 Epiduralna kompresija kralježnične medule zbog karcinoma dojke.
Sagitalni T1-mjereni (A) i T2-mjereni (B) prikazi MR-a kroz cervikotorakalni spoj
otkrivaju infiltrirani i urušeni trup drugog torakalnog kralješka i njegov pomak prema
straga te posljedičnu kompresiju gornjeg dijela torakalne medule. Signal niskog
intenziteta koštane srži u A. označava njenu zamjenu tumorskim tkivom.
ateroskleroza aorte, disecirajuća aneurizma aorte, okluzija vertebralne arterije ili

njena disekcija u vratu, operacije na aorti te teška hipotenzija. Terapija je usmjerena
na predisponirajuća stanja. Lumbalana drenaža se ponekada koristi profilaktički za
vrijeme kirurških zahvata na aorti, ali to nije sistematski istraživano.
Imunološki posredovane mijelopatije: Akutna transverzalna mijelopatija (ATM)
javlja se u 1% bolesnika sa SLE; udružena je s antifosfolipidnim antitijelima. Ostali
uzroci su Sjögrenov i Behçetov sindrom, miješana bolest vezivnog tkiva i p-ANCA
vaskulitis. Sarkoid može izazvati ATM s opsežnim edemom kralježničke moždine.
Demijelinizacijske bolesti, optički neuromijelitis ili multipla skleroza, također se mogu
očitovati kao ATM; za umjerene do teške simptome indicirani su glukokortikoidi, i
to metilprednizolon IV, a zatim prednizon PO, dok refraktorni slučajevi mogu dobro
reagirati na izmjenu plazme (Pogl. 190). Liječenje azatioprinom, mikofenolat mofetilom
ili rituximabom mogu spriječiti relapse u NMO. Ostali slučajevi ATM su idiopatski.
Infektivne mijelopatije: Herpes zoster je najčešći virusni uzročnik, ali i virusi herpesa
simplexa tip 1 i 2, EBV, CMV i virus bjesnoće također su dobro opisani; kod sumnje na
virusni mijelitis možda je potrebno primijeniti odgovarajuće antivirusne lijekove dok
se čeka laboratorijska potvrda. Brojni enterovirusi i flavivirusi (npr. virus zapadnog
Nila) mogu uzrokovati sindrom sličan poliomijelitisu. Bakterijski i mokobaktrijski
uzročnici su manje česti. Shistosomijaza je važan uzrok diljem svijeta.
KRONIČNE MIJELOPATIJE
Spondilitičke mijelopatije: Jedan od najčešćih uzroka poteškoća pri hodu u starijih.
Očituje se bolovima u vratu i ramenu sa zakoćenošću, radikularnim bolovim ruku i
progresivnom spastičnom paraparezom s parestezijama i gubitkom osjeta vibracije;
u uznapredovalim slučajevima može doći do inkontinencije urina. Tetivni refleksi
ruku često su oslabljeni na nekoj razini. Dijagnoza se najbolje postavlja magnetnom
rezonancijom. Liječi se kirurški (Pogl. 48).
Malformacije krvnih žila: Važan su izlječivi uzrok progresivne ili epizodijske
mijelopatije. Mogu se pojaviti na bilo kojoj razini; dijagnoza se postavljen pomoću MR s
kontrastom često je sugestivna (Sl. 188-3), a potvrđuje selektivnom spinalnom angiografi-
jom. Liječi se embolizacijom ili kirurškim zahvatom okluzijom velikih hranidbenih žila.
Mijelopatija pridružena retrovirusima: Infekcija s HTLV-1 može izazvati sporo
napredujuću spastičnu paraparezu s promjenljivim bolovima, gubitkom osjeta
i poremećajem funkcije mokraćnog mjehura; dijagnosticira se dokazivanjem
specifičnih serumskih antitijela. Liječenje je simptomatsko. U AIDS-u je moguća i
progresivna vakuolarna mijelopatija.
Siringomijelija: Kavitarno proširenje kralješničke moždine koje dovodi do pro-
gresivne mijelopatije; može biti izoliran nalaz ili udružen s protruzijom cerebelarnih
tonzila u cervikalni spinalni kanal (Chiarijev tip 1). Klasično se očituje gubitkom
osjeta boli/temperature u vratu, ramenima, podlaktici i šakama s arefleksijskom
slabošću gornjih udova i progresivnom spastičnom paraparezom; može se javiti
glavobolja vezana za kašalj, utrnulost lica ili torakalna kifoskolioza. Dijagnosticira se
pomoću MR; liječenje je kirurško, često nezadovoljavajuće.
Multipla skleroza: Često zahvaća kralježničku moždinu i glavni je uzrok invalidnosti
kod progresivnih oblika MS (Pogl. 190).
Subakutna kombinirana degeneracija (manjak vitamina B12): Parestezije u šakama
i stopalima, rani gubitak osjeta vibracije/položaja, progresivna spastična/ataksična
slabost i arefleksija zbog popratne periferne neuropatije; mentalne promjene i
optička atrofija mogu se javiti uz makrocitnu anemisju u serumu. Dijagnoza se
potvrđuje niskom razinom B12 u serumu, povišenom razinom homocisteina i
metilmalonske kiseline, te pozitivnim Schillingovim testom. Liječenje je nadoknada
vitamina B12, počinje se s 1 mg IM što se ponavlja u odgovarjućim vremenskim
razmacima ili se nastavlja s peroralnim pripravcima.
Mijelopatija zbog manjka bakra: Klinički gotovo identična subakutnoj
kombiniranoj degeneraciji osim što se ne javlja neuropatija. Niska razina serumskog
SLIKA 188-3 Arteriovenska malformacija. Sagitalne snimke MR-a torakalne medule: T2

FSE (brzi spin-echo technika) (lijevo) i T1 postkontrasna snimka (desno). Na T2-mjerenoj
snimci (lijevo), zabilježen je signal abnormalno visokog inteziteta u centralnoj liniji
kralježnične moždine (gornja strelica). Brojni točkasti tzv. “flow voidovi” isprepliću
stražnju i prednju stranu medule (strelica). Oni predstavljaju abnormalno dilstirane
venske pleksuse koje opskrbljuje duralna arteriovenska fistula. Nakon primjene kontrasta
(desno) prikazuju se brojne, vijugave i naglašene vene (strelice) na prednjoj i stražnjoj
strani torakalne medule, dijagnosticirajući arteriovensku malformaciju. Ovaj pacijent je
54 godišnji muškarac s progresivnom paraparezom u anamnezi koja je trajala 4 godine.
bakra, često i ceruloplazmina potvrđuju dijagnozu. Neki slučajevi su idiopatski a neki

nastaju nakon GI procedura koje smanjuju apsorpciju; ekscesivna ingestija cinka
također uzrokuje ovu mijelopatiju.
Tabes dorsalis (tercijarni sifilis): Može se očitovati probadajućim bolovima, ataksičnim
hodom, smetnjama sa strane mjehura i visceralnim krizama. Kardinalni znakovi
su arefleksija u nogama, oštećen osjet vibracije/položaja, Rombergov znak i Argyll-
Robertsonove zjenice koje ne reagiraju konstrikcijom na svijetlo, ali je akomodacija
uredna. Više od 30 lokusa je identificirano.
Obiteljska spastična paraplegija: Progresivna spastičnost i slabost nogu koja se
javlja obiteljski; može biti autosomno dominantna, recesivna ili X-vezana.
Adrenomijeloneuropatija: X vezani poremećaj koji je varijanta adrenoleukodistro-
fije Uobičajeno, oboljeli muškarci anamnestički su imali adrenalnu insuficijenciju
nakon čega su razvili progresivnu spastičnu parapareza. Žene heterozigoti mogu
razviti sporiju progresivnu mijelopatiju bez adrenalne insuficijencije. Dijagnoza se
postavlja nalazom povišenih vrijednosti vrlo dugih lanaca masnih kiselina u serumu
i u kulturi fibroblasta. Nije jasno definirana učinkovita terapija iako se pokušava
transplatacijom koštane srži i primjenom nutritivnih suplemenata.
KOMPLIKACIJE
Disfunkcija mjehura s rizikom za infekcije urotrakta; dismotilitet crijeva; dekubitusi;
kod visokih lezija vratne moždine može nastati mehaničko zatajenje disanja;
paroksizmalna hipertenzija ili hipotenzija s promjenama volumena; teška hipertenzija

i bradikardija kao odgovor na štetne podražaje ili na distenziju mokraćnog mjehura
ili crijeva; venska tromboza i plućna embolija.
Opširnije vidi u Hauser SL, Ropper AH: Bolesti

kralježničke moždine, Pogl. 456, str. 2650, u HPIM-19.
189 Tumori živčanog sustava
PRISTUP BOLESNIKU:
Tumori živčanog sustava
Klinička slika: Tumori mozga bilo kojeg tipa mogu se prezentirati općim i/ili žarišnim
simptomima i znakovima. Opći nespecifični simptomi obuhvaćaju glavobolju koja
može biti praćena mučninom i povraćanjem, kognitivne smetnje, promjene osobnosti
i poremećaje hoda. Tipična glavobolja kod tumora mozga najizraženija je ujutro te joj
se intenzitet smanjuje kroz dan. Međutim, ovakav klasični oblik zapravo se vidi kod
samo malog broja pacijenata. Edem papile može ukazivati na povišen intrakranijski
tlak. Žarišni simptomi i znakovi uključuju hemiparezu, afaziju ili ispade vidnog polja;
oni su tipično subakutni i progresivni. Konvulzije su uobičajena manifestacija te se
javljaju u oko 25% pacijenta s malignim gliomom ili metastazama u mozgu.
Dijagnostička obrada: Primarni tumori mozga, za razliku od metastaza, nemaju
seroloških pokazatelja malignosti poput ubrzane SE ili specifičnih tumorskih
antigena. MR mozga s kontrastom preferirana je dijagnostička pretraga za sve
pacijente kod kojih je postavljena sumnja na tumor mozga; CT je preporučena
samo u onih pacijenata kod kojih postoji kontraindikacija za MR. Maligni tumori
mozga uobičajeno se imbibiraju kontrastom i mogu sadržavati središnja područja
nekroze; karakteristično su okruženi edemom bijele tvari. Gliomi niskog stupnja
obično se ne imbibiraju kontrastom. Dodatna testiranja poput angiografije mozga,
EEG-a ili lumbalne punkcije rijetko su indicirana i od pomoći.
LIJEČENJE TUMORI ŽIVČANOG SUSTAVA

SIMPTOMATSKO LIJEČENJE
• Glukokortikoidi (deksametazon 12–16 mg/dan u podijeljenim dozama PO ili IV)
radi privremene redukcije edema
• Antikonvulzivi (levetiracetam, topiramat, lamotrigin, valproična kiselina ili
lakozamid) za pacijente sa simptomatskim konvulzijama; nema opravdanog
razloga za profilaktičku primjenu antikonvulziva
• Niskomolekularni heparin za nepokretne bolesnike
SPECIFIČNO LIJEČENJE
• Određuje se prema vrsti tumora i uključuje kirurško liječenje, radioterapiju (RT)
i kemoterapiju
Tumori živčanog sustava POGLAVLJE 189 1009
PRIMARNI INTRAKRANIJSKI TUMORI

Astrocitomi
Infiltrativni tumori s pretpostavljenom podrijetlom od glijalnih stanica. Najčešća
primarna intrakranijska neoplazma. Jedini poznati rizični čimbenici su ionizacijsko
zračenje i rijetki nasljedni sindromi (neurofibromatoza, tuberozna skleroza). Infiltracija
duž bijele tvari često sprječava potpunu resekciju. Slikovne pretrage (Sl. 189-1) ne
prikazuju tumor u potpunosti. Tumori I. stupnja (pilocitični astrocitom) su najčešći
tumori dječje dobi, tipično su smješteni u malom mozgu; mogu se izliječiti ako se tumor
u potpunosti odstrani. Astrocitomi II. stupnja se uobičajeno prezentiraju konvulzijama
u mlađih odraslih osoba; ako je izvedivo, potrebno ih je kirurški odstraniti. RT se
smatra korisnom u liječenju, a kemoterapeutici poput temozolomida sve se više
koriste. Astrocitomi III. stupnja (anaplastični astrocitom) i astrocitomi IV. stupnja
(glioblastom) liječe se slično, tj. maksimalnom resekcijom tumora iza koje slijedi RT
uz konkomitantnu primjenu temozolomida nakon čega se još u narednih 6–12 mjeseci
adjuvantno primjenjuje temozolomid. Srednje preživljenje oboljelih od glioblastoma
iznosi 12–15 mjeseci. Glioblastomi uvijek recidiviraju, a tada mogućnosti liječenja
obuhvaćaju reoperaciju, implantaciju tankih pločica s karmustinom i kemoterapijske
sheme koje uključuju bevacizumab. Najvažniji nepovoljni prognostički faktori kod
astrocitoma visokog stupnja su starija dob, loše opće stanje, histološke značajke
glioblastoma i tumor koji se ne može resecirati.
Oligodendrogliomi
Općenito bolje odgovaraju na terapiju i imaju bolju prognozu u odnosu
na astrocitome. Obično se ne imbibiraju kontrastom; često su djelomično
kalcificirani. Liječe se kirurškim zahvatom i, ukoliko je potrebno, RT-om i
kemoterapijom. Medijan preživljenja iznosi više od 10 godina. Odgovor na
kemoterapiju je bolji kada postoje delecije kromosoma 1p i 19q.
SLIKA 189-1 T1 snimka MR-a velikog cističnog glioblastoma lijevo frontalno nakon
primjene gadolinija.
Ependimomi
Nastaju iz ependimalnih stanica; visoko su celularni. Lokacija — u odraslih se češće
nalaze unutar spinalnog kanala nego intrakranijski. U slučaju potpune ekscizije mogu biti
izlječivi. Djelomično resecirani tumori će recidivirati te će zahtijevati primjenu zračenja.
Primarni limfomi SŽS-a

Malignitet B-stanica; većina se pojavljuje u imunosuprimiranih bolesnika (transplantacija
organa, HIV). Mogu se prezentirati kao pojedinačna tvorba, višestruke tvorbe ili
zahvaćanjem moždanih ovojnica. Glukokortikoidi dovode do dramatičnog, ali prolaznog
terapijskog odgovora; stoga bi ih, kad god je to moguće, trebalo izostaviti iz terapije
dok se ne učini biopsija. Sve pacijente bi trebalo testirati na HIV, a proširenost
bolesti procijeniti pozitronskom emisijskom tomografijom (PET) ili CT-om cijelog
tijela, MR-om kralježnice, analizom CSL-a i pregledom oka procjepnom lampom. U
imunokompetentnih pacijenata, visoke doze metotreksata produžuju medijan preživljenja
na oko 50 mjeseci, a koji se može još dodatno povećati konkomitantnom primjenom RT
cijelog mozga i kombinacijom drugih kemoterapeutika kao što su citarabin ili rituksimab.
U imunokompromitiranih bolesnika prognoza je loša. Liječenje uključuje visoke doze
metotreksata, RT cijelog mozga i, kod HIV-a, antiretroviralnu terapiju.
Meduloblastomi
Najčešći maligni tumori mozga dječje dobi. Polovica ih je u stražnjoj lubanjskoj jami;
visoko su celularni; potječu iz neuralnih prekursorskih stanica. Liječe se kirurškim
zahvatom, RT-om i kemoterapijom. Otprilike 70% pacijenata ima dugoročno
preživljenje, ali često uz značajni neurokognitivni deficit.
Meningeomi
Najčešći primarni tumori mozga. Ekstraaksijalna tvorba je pričvršćena za duru; gusto
i jednoliko nakupljanje kontrasta ukazuje na dijagnozu (Sl. 189-2). Potpuno kirurško
odstranjenje velikih, simptomatskih benignih meningeoma dovodi do izlječenja.
Nakon subtotalne resekcije, lokalna RT smanjuje broj recidiva. Mali asimptomatski
meningeomi mogu se pratiti radiološki bez kirurškog liječenja. Rijetke agresivne
meningeome treba liječiti ekscizijom i RT-om.
Schwannomi (neurinomi)
Vestibularni neurinomi se očituju neobjašnjivim, progresivnim jednostranim
gubitkom sluha. MR otkriva homogeni tumor u cerebelopontinom uglu koji se
jednoliko imbibira kontrastom. Kirurška ekscizija može očuvati sluh.
TUMORI KOJI METASTAZIRAJU U ŽIVČANI SUSTAV

Hematogeno širenje je najčešće. Lubanjske presadnice rijetko prodiru u SŽS; mogu
pritiskati susjedni dio mozga, moždane živce ili opstruirati intrakranijske venske sinuse.
Primarni tumori koji obično metastaziraju u živčani sustav navedeni su u Tbl. 189-
1. Moždane metastaze su dobro ograničene na MR-u te se imbibiraju kontrastom
(gadolinij). Prstenasto nakupljanje kontrasta je nespecifično; diferencijalna dijagnoza
uključuje apsces mozga, radijacijsku nekrozu, toksoplazmozu, granulome, tuberkulozu,
sarkoidozu, demijelinizirajuće lezije, primarne tumore mozga, limfome SŽS-a, moždani
udar, krvarenje i traumu. Potrebno je provesti probir (skrining) na skrivenu (okultnu)
neoplazmu: pregled kože i štitne žlijezde; karcinoembrijski antigen (CEA) i testovi
jetrene funkcije; CT prsnog koša, trbuha i zdjelice. U otprilike 10% pacijenata, sistemska
neoplazma može biti prisutna uz metastaze na mozgu; za planiranje daljnje terapije
nužno je učiniti biopsiju primarnog tumora ili moždane metastaze dostupne biopsiji.
Liječenje uključuje glukokortikoide, antikonvulzive, RT ili kirurško liječenje. RT cijelog
mozga opravdava se pretpostavkom da u čitavom mozgu postoje višestruki mikroskopski
depoziti tumorskih stanica; stereotaksijska radiokirurgija je korisna kod pacijenata s
tri ili manje metastaza potvrđenih MR-om. Pojedinačne se metastaze mogu kirurški
Tumori živčanog sustava POGLAVLJE 189 1011
SLIKA 189-2 T1 snimka MR-a nakon primjene gadolinija; vidljivi brojni meningeomi
duž falksa i lijevog parijetalnog korteksa.
odstraniti, a potom provesti RT čitavog mozga. Sistemska kemoterapija može dovesti

do jako dobrog odgovora u izoliranim slučajevima kemosenzitivnih tumora kao što
su tumori zametnih stanica ili sitnostanični karcinom pluća zbog specifičnih mutacija
epidermalnih faktora rasta (EGFR) koji ih senzibiliziraju na inhibitore EGFR.
Leptomeningealne metastaze
Prezentiraju se glavoboljom, encefalopatijom, simptomima moždanih živaca ili
poliradikularnim simptomima. Dijagnoza se postavlja citološkim pregledom likvora,
MR-om (nodularni tumorski depoziti ili difuzno zadebljanje moždanih ovojnica) ili
biopsijom meninga. Hidrocefalus je popratna pojava zbog opstrukcije likvorskih putova.
Liječenje je palijativno, često uključuje RT ili kemoterapiju (sistemnu ili intratekalnu).
TABLICA 189-1 U ČESTALOST METASTAZA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVA

NAJČEŠĆIH PRIMARNIH TUMORA
Mozak % LM % ESCC %
Pluća 41 17 15
Dojka 19 57 22
Melanom 10 12 4
Prostata 1 1 10
GIT 7 — 5
Bubreg 3 2 7
Limfom <1 10 10
Sarkom 7 1 9
Ostalo 11 — 18
Kratice: ESCC = epidural spinal cord compression (pritisak na kralježničnu moždinu);
GIT = gastrointestinalni trakt; LM = leptomeningealne metastaze.
Kompresija kralježnične moždine metastazama

(Vidi Pogl. 20) Širenje metastaze trupa kralješka straga u epiduralni prostor pritišće
moždinu. Najčešći primarni tumori su karcinom dojke, pluća, prostate, bubrega,
limfom i mijelom. Bol u leđima (>90%) obično prethodi razvoju slabosti, osjetnog
nivoa ili inkontinenciji. Radi se o hitnom stanju; rano prepoznavanje prijeteće
kompresije kralježnične moždine je bitno zbog izbjegavanja razornih posljedica.
Dijagnosticira se MR-om kralježnice.
KOMPLIKACIJE RADIOTERAPIJE
Nakon provedene RT SŽS-a mogu se razviti tri oblika oštećenja zračenjem:
1. Akutni—glavobolja, pospanost, pogoršanje neuroloških ispada tijekom ili
neposredno poslije RT. Rijetko se viđa u današnjim protokolima. Može se i
prevenirati i liječiti glukokortikoidima.
2. Rani odgođeni—pospanost (djeca), Lhermitteov znak; javlja se unutar nekoliko tjedana
do mjeseci od RT. Povišeni T2 signal kao i pojačanje signala na MR-u može oponašati
povratak tumora („pseudoprogresija“). Samolimitirajuće je i poboljšava se na primjenu
glukokortikoida; ukoliko izaziva značajne simptome, može zahtijevati resekciju.
3. Kasni odgođeni—demencija ili drugi progresivni neurološki ispadi; u pravilu se
javljaju nekoliko mjeseci do godina nakon RT. MR otkriva abnormalnosti bijele tvari
(leukoencefalopatija) ili masu koja se prstenasto imbibira kontrastom (radijacijska
nekroza). Pozitronskom emisijskom tomografijom (PET), kao i MR perfuzijom može se
razlučiti kasna nekroza od recidiva tumora. Progresivna radijacijska nekroza se najbolje
liječi kirurškom resekcijom ukoliko ne reagira dobro na primjenu glukokortikoida.
Radijacijska ozljeda velikih krvnih žila progredira do razvoja ateroskleroze povećavajući
rizik od moždanog udara godinama nakon primjene RT. Endokrina disfunkcija nastala
zbog lezije hipotalamusa ili hipofize može biti posljedica kasnih učinaka RT. Razvoj
sekundarne neoplazme nakon RT predstavlja rizik godinama nakon izlaganja zračenju.
Opširnije vidi u DeAngelis LM, Wen PY: Primarni i

metastatski tumori živčanog sustava, Pogl. 118, str.
598, u HPIM-19.
190 Multipla skleroza (MS)
Karakterizirana je kroničnom upalom i selektivnim razaranjem mijelina CNS-a;

periferni živčani sustav je pošteđen. Patološki, višežarišne ožiljkaste lezije u MS
nazivaju se plakovi. Smatra se da je etiologija autoimuna, a osjetljivost određuju
genetički i vanjski faktori. Od MS boluje >350.000 Amerikanaca, a u svijetu je
oko 2.500.000 oboljelih; najčešće počinje u ranoj i srednjoj odrasloj dobi, a žene
oboljevaju otprilike tri puta češće od muškaraca.
KLINIČKA SLIKA
Početak može biti dramatičan ili podmukao. Neki bolesnici imaju trivijalne, klinički
beznačajne simptome koji ne zahtjevaju medicinsku pozornost mjesecima ili godinama.
Tipični su rekurentni napadaji žarišne neurološke disfunkcije koji traju tjednima ili
Multipla skleroza (MS) POGLAVLJE 190 1013
mjesecima nakon čega uslijedi različiti stupanj oporavka, dok neki pacijenti od početka
imaju sporo progresivno pogoršanje neurološke disfunkcije, bez faze oporavka. Simptomi se
često prolazno pogoršavaju pri umoru, stresu, vježbanju ili vrućini. Manifestacije MS obično
uključuju mišićnu slabost i/ili senzorne simptome, poremećaje vida, poremećaje hoda i
koordinacije, žurno i učestalo mokrenje, kao i nenormalni umor. Zahvaćenost motoričkih
neurona se prezentira osjećajem teških, ukočenih, slabih ili nespretnih udova. Lokalizirano
peckanje, osjećaj poput uboda iglica ili osjećaj utrnulosti, česte su senzorne smetnje.
Optički neuritis dovodi do monokularnog zamagljenja vida, osobito u centralnom vidnom
polju, često uz popratne retroorbitalne bolove koji se pojačavaju pri očnim pokretima.
Zahvaćenost moždanog debla može rezultirati pojavom dvoslika, nistagmusa, vrtoglavice,
ili pojavom facijalne boli, neosjetljivosti, slabosti, hemispazma ili miokimije (mrežasto
širenje mišićnih kontrakcija). Ataksija, tremor i dizartrija mogu biti posljedica zahvaćanja
putova maloga mozga. Lhermitteov znak, trenutačan osjet nalik električkom šoku izazvan
fleksijom vrata, ukazuje na bolest cervikalne kralješnične moždine. Dijagnostički kriteriji za
MS navedeni su u Tbl. 190-1, a bolesti koje mogu oponašati MS u Tbl. 190-2.
FIZIKALNI PREGLED
Nenormalni znakovi su obično rašireniji no što bi se očekivalo prema anamnestičkim
podacima. Treba tražiti ispade vidnog polja, gubitak vidne oštrine, poremećenu
percepciju boja, optičko bljedilo ili papilitis, aferntni pupilarn defekt (nakon
konstrikcije na konsenzualno svjetlo slijedi paradoksalna dilatacija na izravno
svijetlo), nistagmus, internuklearnu oftalmoplegiju (usporenje ili gubitak adukcije
jednog oka s nistagmusom abduciranog oka pri gledanju lateralno), utrnulost ili
slabost mišića lica, dizartriju, slabost i spastičnost, hiperrefleksiju, klonus gležnjeva,
nožne prste upravljene prema gore, ataksiju, senzorne nenormalnosti.
TIJEK BOLESTI
Tri su velika podtipa MS:
• Relapsno-remitirajuća MS (RRMS) karakterizirana je ponavljanim atakama
neurološke disfunkcije koji traju danima ili tjednima nakon čega slijedi potpun
ili djelomičan oporavak, a između ataka ne dolazi do progresije neurološkog
oštećenja. U ovu skupinu spada oko 85% novootkrivenih slučajeva MS.
• Sekundarno progresivna MS (SPMS) se uvijek u početku očituje relapsno-remitirajućom
kliničkom slikom ali kod nekih pacijenata se kasnije razvija u progresivni oblik bolesti
(~1–2% godišnje).
TABLICA 190-1 DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA MS

Klinička slika Dodatni podaci potrebni za dijagnozu MS
2 ili više napada; objektivni Ne
klinički dokaz za 2 ili više
lezija ili objektivni klinički
dokaz 1 lezije s uvjerljivim
anamnestičkim dokazom o
prethodnom napadu
2 ili više napada; Potvrda diseminacije u prostoru:
objektivni klinički dokaz • ≥1 T2 lezija na MR u najmanje 2 od 4 područja
jedne lezije CNS-a tipična za MS (periventrikularno, juksta-
kortikalano, infratentorijalno ili spinalno)
ili
• Čekati sljedeći klinički napad koji pogađa
drugo područje CNS-a
(Nastavak )
TABLICA 190-1 DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA MS (NASTAVAK)

Klinička slika Dodatni podaci potrebni za dijagnozu MS
1 napad; objektivni klinički Potvrda diseminacije u vremenu:
dokaz o dvije ili više lezije • Istovremena prisutnost asimptomatske gado-
linijske postkontrastne lezije i nekontrastne
lezije od bilo kada
ili
• Nova T2 i/ili gadolinijska poskontrastna lezija/e
na kontrolnom MR bez obzira na njeno vrijeme
pojave u odnosu na bazični MR
ili
• Čekati drugi klinički napad
1 napad; objektivni klinički Potvrda diseminacije u prostoru i vremenu:
dokaz jedne lezije (klinički Za diseminaciju u prostoru:
izolirani sindrom)
• ≥1 T2 lezija na MR u najmanje 2 od 4 MS
tipična područja CNS-a (periventrikularno,
jukstakortikalano, infratentorijalno ili spinalno);
ili
• Čekati sljedeći klinički napad koji pogađa
drugo područje CNS-a
ili
Za diseminaciju u vremenu:
• Istovremena prisutnost asimptomatske gado-
linijske postkontrastne lezije i nekontrastne
lezije od bilo kada
ili
• Nova T2 i/ili gadolinijska poskontrastna lezija/e
na kontrolnom MR bez obzira na njeno vrijeme
pojave u odnosu na bazični MR; ili
ili
• Čekati drugi klinički napad
Podmukao tijek 1 godina progresije bolesti (određena
neurološkog oštećenja koji retrospektivno ili prospektivno)
ukazuje na MS (PPMS) plus
2 od 3 sljedeća kriterija:
Potvrda diseminacije u prostoru u mozgu temeljena
na ≥1 T2+ leziji u područjima karakterističnim za MS
(periventrikularnom, jukstakortikalanom ili infraten-
torijalnom području)
Potvrda diseminacije u prostoru u kralježničnoj
moždini temeljena na ≥2 T2+ spinalne lezije;
Pozitivan nalaz u likvoru (dokaz izoelektričnog foku-
siranja oligoklonskih vrpci ili/i povišeni IgG indeks)
Kratice: MS = multipla skleroza; PPMS = primarno progresivna multipla skleroza.
Izvor: CH Polman i sur.: Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions
to the “McDonald Criteria.” Ann Neurol 69:292, 2011.
TABLICA 190-2 POREMEĆAJI KOJI MOGU OPONAŠATI MS

Akutni diseminirani encefalomijelitis (ADEM)
Sindrom antifosfolipidnih antitijela
Behçetova bolest
Cerebralna autosomno dominantna arteriopatija, subkortikalni infarkti i
leukoencefalopatija (CADASIL)
Kongenitalne leukodistrofije (npr. adrenoleukodistrofija, metakromatska
leukodistrofija)
Infekcija HIV-om
Ishemička optička neuropatija (arterijska i nearterijska)
Lymeska bolest
Mitohondrijska encefalopatija s laktacidozom i moždanim udarom (MELAS)
Neoplazme (npr. limfom, gliom, meningiom)
Sarkoid (sarkoidoza)
Sjögrenov sindrom
Moždani udar i ishemička cerebrovaskularna bolest
Sifilis
Sistemski lupus eritematodes i srodne bolesti vezivnog tkiva i krvnih žila
Tropska spastična parapareza (infekcija s HTLV I/II)
Malformacije krvnih žila (posebno spinalne duralne AV fistule)
Vaskulitis (primarno CNS-a ili drugi)
Manjak vitamina B12
Kratice: HTLV = limfotropni virus ljudskih T stanica (engl. human T cell
lymphotropic virus); AV = arteriovenska.
• Primarno progresivna MS (PPMS) je od početka karakterizirana postupnim

napredovanje invalidnosti bez jasno odvojenih napada; 15% novih MS slučajeva.
MS je kronična bolest. 15 godina nakon dijagnoze samo 20% bolesnika nema
funkcionalno ograničenje; dok kod trećine do polovine bolesnika bolest napreduje u
SPMS te će oni trebati pomoć za kretanje. Uvođenjem terapije koja modificira bolest
za MS, dugoročni tijek bolesti može usporiti nastanak invalidnosti ili je ublažiti.
MR otkriva višežarišna svjetla područja na T2-pojačanim sekvencama u >95%
bolesnika, često periventrikularno; pojačani prikaz nakon primjene gadolinija
ukazuje na akutne lezije s probijanjem krvno-moždane barijere (Sl. 190-1). MR
također pomaže i u isključivanju poremećaja koji oponašaju MS, iako nalazi nisu
potpuno specifični za ovu bolest. U cerbrospinalnom likvoru može se naći blaga
limfocitna pleocitoza (5–75 stanica u 25%), oligoklonalske vrpce (>75% ima dvije ili
više), povišeni IgG (80%) i normalna razina ukupnih bjelančevina. Testovi vidnih,
slušnih i somatosenzornih evociranih odgovora mogu prepoznati klinički nijeme
lezije. Jedan ili više testova evociranih odgovora patološki su u 80–90% bolesnika.
Urodinamske pretrage pomažu u zbrinjavanju simptoma sa strane mokraćnog
mjehura.
A B
C D
SLIKA 190-1 MR nalazi kod MS-a. A. Aksijalni prikaz u T2-mjerenoj slici pokazuje brojne
svijetleće signale abnormalnosti bijele tvari, tipične za MS. B. Sagitalni prikaz u T2-mjerenoj
slici, tzv. FLAIR (weighted fluid-attenuated inversion recovery image) u kojoj je suprimiran
visoki signal cerebrospinalne tekućine (CST). CST je tamna, dok su područja moždanog
edema ili demijelinizacije svijetla kao što je pokazano ovdje u corpus callosumu (strelice). Lezije
u prednjem dijelu corpus callosuma su česte kod MS-a, a rijetke kod vaskularne bolesti mozga.
C. Sagitalni prikaz tzv. brzi spin-eho uT2-mjerenoj slici torakalne medule pokazuje fuziformne
lezije visoke signalne gustoće u srednjem dijelu torakalne medule. D. Sagitalni prikaz u
T1-mjerenoj slici učinjen nakon IV primjene gadolinijuma otkriva žarišna područja oštećenja
krvno-moždane barijere, koja se prikazuju kao područja visoke signalne gustoće (strelice).
LIJEČENJE MULTIPLA SKLEROZA (SL. 190-2)

TERAPIJE KOJE MODIFICIRAJU BOLEST ZA RELAPSNE OBLIKE MS (RRMS, SPMS
S POGORŠANJIMA)
• U SAD-u je dostupno deset različitih lijekova: interferon (IFN)-β1a (Avonex;
30 μg IM jedanput tjedno), IFN-β1a (Rebif; 44 μg SC triput tjedno), IFN-β1b
(Betaseron; 250 μg SC svaki drugi dan ili Extavia; 0,25 mg SC svaki drugi
dan), glatiramer acetat (Copaxone; 12 mg SC jedanput dnevno), natalizumab
(Tysabri; 300 mg IV svaka 4 tjedna), fingolimod (Gilenya; 0,5 mg PO dnevno),
dimetil fumarat (Tecfidera; 240 mg PO dvaput dnevno nakon inicijalno
niže početne doze), teriflunomid (Aubagio; 7–14 mg PO jedanput dnevno),
DECISION-MAKING ALGORITHM FOR RELAPSING-REMITTING MS

Relapsing-Remitting MS
Acute neurologic change Stable
?- Low attack frequency or

Exacerbation Pseudoexacerbation single attack
?- Normal neurologic examination
?- Low disease burden by MRI
Functional No functional
impairment impairment
No Yes
Methylprednisolone/ Symptomatic Initial course Repeat clinical examination

prednisone therapy and MRI in 6 months
Identify and Mild Moderate or severe

treat any
underlying infection
or trauma Options: Options:
1. Injectable (GA or IFB-β) 1. Oral (DMF, fingolimod, or
2. Oral (DMF, fingolimod, or (teriflunomide)
(teriflunomide) 2. Natalizumab
3. Natalizumab (if JCV-negative)
(if JCV-negative)
Good Intolerant or Clinical or No

response poor response MRI change change
Continue periodic
Continue Successive trials
clinical/MRI
therapy of alternatives*
assessments
* Can include trials of different preparations of interferon β (IFN-β) particularly advancing from once-weekly (Avonex)
to a more frequent (e.g., Rebif, Betaseron/Extavia) dosing regimen. Options also include use of natalizumab in JC
virus-positive pts.
DECISION-MAKING ALGORITHM FOR PROGRESSIVE MS

Progressive MS
Secondary Primary
progressive MS progressive MS
Symptomatic therapy
With relapses Without relapses
1. IFN-β1a, or No proven treatment

2. IFN-β1b
Consider
Intolerant or
poor response
Consider treatment with one of the following:

1. Mitoxantrone 4. Pulse cyclophosphamide
2. Azathioprine 5. IVIg
3. Methotrexate 6. Pulse methylprednisolone
SLIKA 190-2 Prikaz postupnika terapijskog odabira za MS.

mitoksantron (Novantron; 12 mg/ m2 IV svaka 3 mjeseca), i alemtuzumab

(Lemtrada; 12 mg IV jedanput dnevno kroz 5 dana, a nakon 12 mjeseci ponoviti
12 mg IV jedanput dnevno kroz 5 dana).
• Čini se da su pripravci IFN koji se daju više puta tjedno (npr. Rebif ili Betaseron/
Extavia) neznatno učinkovitiji u odnosu na pripravke koji se primjenjuju
jedanput tjedno (npr. Avonex).
• Nuspojave IFN pripravaka uključuju simptome slične gripi, reakciju na mjestu uboda
(kod SC primjene) i blage abnormalnosti laboratoijskih testova (npr. povišenje
testova jetrene funkcije ili limfopenija). Rijetko je moguća teška hepatotoksičnost.
Nuspojave IFN s vremenom često opadaju, budu slabije izražene. Reakcije na
mjestu uboda također su česte kod primjene glatiramer acetata, ali su manje teške u
usporedni s IFN. Približno 15% bolesnika koji primaju glatiramer acetat osjete jednu
ili više epizoda crvenila, pritiska u prsima, zaduhe, palpitacija, kao i anksioznosti.
• Fingolimod je nečelno dobro podnošljiv a peroralna primjena je bolesnicima
prikladna. Moguća je pojava bloka srca prvog stupnja kao i baradikardije pa je
potrebno dulje promatranje bolesnika (6 sati) za vrijeme prve primjene lijeka.
• Dimetil fumarat se daje dvaput dnevno što ga čini nešto manje prikladnim za
bolesnike. Gastrointestinalne nuspojave su česte na početku liječenja ali kod
kontinuirane primjene sve su manje izražene.
• Teriflunomid je dobro podnošljiv peroralni lijek koji je bolesnicima prikladan jer
se uzima jedanput na dan. Međutim, malo je dokaza o njegovoj superiornosti nad
lijekovima koji se primijenjuju parenteralno, za razliku od drugih peroralnih pripra-
vaka. Glavno ograničenje kod žena u reproduktivnoj dobi je moguća teratogenost.
• Natalizumab je jedan od najučinkovitijih lijekova za MS; Međutim, zbog razvoja
progresivne multifokalne leukoencefalopatije (PML) u 0,3 % bolesnika, načelno
je njegova primijena rezervirana za one bolesnike kod kojih je liječenje drugim
lijekovima neučinkovito ili one s osobito agresivnom prezentacijom bolesti.
Testiranje krvi na antitjela na PML (JC) virus može otkriti osobe koje imaju
povećani rizik za ovu komplikaciju.
• Većina bolesnika s RRMS i blažim početnim tijekom bolesti primi injekcijske
(IFN-β ili glatiramer acetat) ili peroralne pripravke (dimetil fumarat, fingolimod,
ili teriflunomid) kao prvu liniju liječenja.
• Za bolesnike kod kojih se bolest prezentira srednje teškim ili teškim početkom,
preporučuje se primjena bilo peroralnih pripravaka (dimetil fumarat ili fingoli-
mod) ili kod JC virus seronegativnih bolesnika infuzijska terapija natalizumabom.
• Bez obzira koji je lijek prvi izbor, liječenje treba promijeniti ukoliko bolesnik ima
učestale napadaje (Sl. 190-2).
• Mnoge studije sugeriraju da ovi lijekovi mogu unaprijediti dogoročni ishod liječenja
MS. Prema tome, rana primjena jednog od lijekova koji modificiraju bolest odgovara
većini bolesnika. Razborito je odgoditi početak liječenja u bolesnika s (1.) normalnim
neurološkim statusom, (2.) jednim napadom ili niskom učestalošću napada te (3.)
niskom aktivnošću bolesti procijenjenom prema nalazu MR mozga.
• Neliječene bolesnike treba pomno pratiti; potreba za terapijom se procjenjuje
iznova ako se bolest aktivira.
• Svim oboljelima od MS-a treba nadoknaditi manjak vitamina D, obično peroralnim
pripravcima vitamina D3 (4000–5000 i.j. dnevno).
AKUTNI RELAPSI
• Akutni relapsi koji dovode do funkcionalnog pogoršanja mogu se liječiti kratkotrajnim
davanjem metilprednizolona IV (500–1000 mg IV svako jutro kroz 3–5 dana, a zatim
nastaviti prednizon peroralno (60 mg svako jutro ×4; 40 mg svako jutro ×4; 20 mg
svako jutro ×3). Ovaj režim umjereno smanjuje jačinu i skraćuje trajanje napada.
• Izmjena plazme (7 izmjena: 40–60 ml/kg svaki drugi dan, 14 dana) može koristiti bole-
snicima s galopirajućim napadima demijelinizacije (ne samo kod MS-a) koji ne reagi-
raju na glukokortikoide. Troškovi su visoki a nema uvjerljivih dokaza o učinkovitosti.
PROGRESIVNI SIMPTOMI
• Bolesnike sa sekundarnom progresivnom MS koji i dalje imaju relapse, razumno
je liječiti jednim od IFN-ova; međutim, IFN-ovi su neučinkoviti protiv čisto pro-
gresivnih simptoma MS-a.
• Mitoksantron (12 mg/m2 u IV infuziji svaka 3 mjeseca) je odobren u SAD-u za
liječenje sekundarne progresivne MS; međutim, ovdje nije provedeno testiranje
populacije u središnjem istraživanju, dokazi o učinkovitosti su relativno slabi, a leu-
kemija i kardiotoksičnost ovisna o dozi predstavljaju razloge za ozbiljnu zabrinutost.
• Katkad se pokuša s metotreksatom (7.5–20 mg PO jedanput svaki tjedan) ili
azatioprinom (2–3 mg/kg dnevno PO).
• Pulsna terapija ciklofosfamidom daje se u nekim centrima mlađim odraslim
osobama s agresivnim oblicima MS.
• Neka manja istraživanja ispitala su učinkovitost mjesečne pulsne terapije IV
imunoglobulinima ili metilprednizolom.
• Bolesnicima s primarnom progresivnom MS preporučuje se samo simptomatska tera-
pija, iako je unaprijed planirana sekundarna analiza negativnosti testiranja rituksimaba
bila obećavajuća, a u tijeku je i praćenje istraživanja jednog sličnog lijeka (ocrelizumab).
SIMPTOMATSKA TERAPIJA
• Spastičnost može reagirati na fizikalnu terapiju, baklofen (20–120 mg/d), diaz-
epam (2–40 mg/dan), tizanidin (8–32/dan), dantrolen (25–400mg/d), kao i na
ciklobenzapril hidroklorid (10–60 mg/d).
• Dizestezije mogu reagirati na karbamazepin (100–1000 mg/d u podijeljenim
dozama), fenitoin (300-600mg/d), gabapentin (300-3600 mg/d), pregabalin
(50–300 mg/d) ili amitriptilin (25–150 mg/d).
• Liječenje simptoma od mokraćnog mjehura počiva na uzročnim patofiziološkim
promjenama: hiperrefleksija se liječi ograničavanjem unosa tekućine
navečer i učestalim mokrenjem; ukoliko to nije uspješno, može se pokušati s
antikolinergicima kao što je oksibutinin (5–15 mg/dan), hiporefleksija se liječi
kolinergikom betanekolom (50–100 mg/dan), a dissinergija zbog gubitka
koordinacije između mišića zida mokračnog mjehura i mišića sfinktera treba
liječiti antikolinergicima i povremenom kateterizacijom.
• Depresiju treba liječiti agresivno.
KLINIČKE VARIJANTE MS
Optički neuromijelitis (NMO) ili Devicov sindrom, sastoji se od odvojenih napada
akutnog optičkog neuritisa (bilateralnih ili unilateralnih) i mijelitisa. Za razliku od MS,
MR mozga je u pravilu, iako ne uvijek, uredna. Žarišno naglašena područja edema i
kavitacije koja se pružaju preko tri ili više segmenata kralješnične moždine, tipičan
su nalaz na MR kralješnične moždine. Visoko specifična antitijela na vodene kanale
aquaporin-4 su prisutna u serumu dvije trećine bolesnika s kliničkom dijagnozom NMO.
Akutni napadi obično se liječe visokim dozama glukokortikoida kao i kod pogoršanja
MS. Empirijski se također koristi i izmjena plazme kod akutnih napada koji nisu reagirali
na glukokortikoide. Profilaksa relapsa može postići primjenom mikofenolat mofetila,
rutixamabom, ili kombinacijom glukokotikoida s azatiorinom.
Akutna MS (Marburgova varijanta) je galopirajući demijelinizacijski proces
koji vodi do smrti unutar 1 do 2 godine. Ne postoje kontrolirane studije o terapiji;
pokušava se visokim dozama glukokortikoida, izmjenama plazme, kao i ciklofos-
famidom uz promjenljivu dobrobit.
AKUTNI DISEMINIRANI ENCEFALOMIJELITIS (ADEM)

Galopirajuća, često razarajuća, demijelinizacijska bolest koja ima monofazičan tijek i može
biti povezana s prethodnom imunizacijom ili infekcijom. Uvijek su izraženi znakovi disemi-
nirane neurološke bolesti (npr. hemipareza ili kvadripareza, ekstenzorna plantarna reakcija,
izgubljeni ili hiperaktivni tetivni refleksi, gubitak osjeta i zahvaćenost moždanog debla).
Mogu se javiti vrućica, glavobolja, meningizam, letargije do progresije u komu i konvulzije.
Pleocitoza likvora je uobičajena, obično oko 200 stanica/μL. MR može otkriti opsežno
pojačano nakupljanje gadolinija u bijeloj tvari u mozgu i kralježničnoj moždini. U početku
se liječi visokim dozama glukokortikoida. Kod bolesnika sa slabim terapijskim odgovorom
treba pokušati s postupcima izmjene plazme ili intravenskom primjenom imunoglobulina.
Opširnije vidi u Hauser SL, Goodin DS: Multipla

skleroza i druge demijelinizirajuće bolesti, Pogl. 458,
str. 2667, u HPIM-16.
191 Akutni meningitis i encefalitis
U akutne infekcije živčanog sustava spadaju bakterijski meningitis, virusni

meningitis, encefalitis, žarišne infekcije poput moždanog apscesa i subduralnog
empijema, te infektivni tromboflebitis. Ključni ciljevi: Hitno razlučivanje ovih stanja,
identifikacija uzročnika i započinjanje odgovarajuće antimikrobne terapije.
PRISTUP BOLESNIKU:
Akutna infekcija središnjeg živčanog sustava
(Sl. 191-1) Prvo utvrdite zahvaća li infekcija pretežno subarahnoidalni prostor
(meningitis) ili moždano tkivo (encefalitis, kada se radi o virusnome, cerebritis
ili apsces kada se radi o bakterijskom, gljivičnome ili parazitarnome uzročniku).
Ukočenost šije je patognomoničan znak nadražaja moždanih ovojnica, a izražena
je kada se javlja otpor pri pasivnoj fleksiji vrata.
Dijagnostičko-terapijska načela:
• Započnite s empirijskom terapijom kadgod sumnjate na bakterijski meningitis.
• Sve bolesnike s traumom glave, u imunokompromitiranom stanju, s malignitetom
ili žarišnim neurološkim deficitima (uključujući edem papile ili stupor/komu)
treba podvrgnuti slikovnim pretragama mozga prije lumbalne punkcije (LP). Ako
se sumnja na bakterijski meningitis, započnite empirijsku antibiotsku terapiju
prije slikovnih pretraga i LP.
• Stupor/koma, konvulzije ili žarišni neurološki deficiti u pravilu se ne nalaze u
virusnom (“aseptičnom”) meningitisu; bolesnike s ovim simptomima treba hos-
pitalizirati i uvesti empirijsku terapiju za bakterijski i virusni meningoencefalitis.
• Imunokompetentni bolesnici s normalnom razinom svijesti, bez prethodne antimi-
krobne terapije i s nalazom u likvoru sukladnim virusnom meningitisu (limfocitna
pleocitoza i normalna koncentracija glukoze), mogu se često liječiti ambulantno.
Ako se stanje bolesnika u kojeg se sumnja na virusni meningitis ne poboljša unutar
48 h, treba ponoviti pregled, slikovne i laboratorijske pretrage, a često i LP.
Akutni meningitis i encefalitis POGLAVLJE 191 1021
Headache, Fever, ±Nuchal Rigidity
Altered mental status?
Yes No
Meningoencephalitis, ADEM, Meningitis

encephalopathy, or mass lesion
Papilledema and/or focal neurologic deficit?

Immunocompromised?
Yes History of recent head trauma, known
cancer, sinusitis?
Obtain blood culture and start

empirical antimicrobial therapy No
Imaging: Head CT or MRI (preferred)
Mass lesion No mass lesion
Abscess Focal or White matter

or tumor generalized abnormalities
gray matter
abnormalities
Appropriate medical or normal
ADEM
and/or surgical
interventions Immediate blood culture
Encephalitis and lumbar puncture
Pleocytosis with PMNs Pleocytosis with MNCs

Elevated protein Normal or increased protein
Decreased glucose Normal or decreased glucose
Gram’s stain positive Gram’s stain negative
Tier 1 Eval (no unusual historic points or exposures):

Bacterial process
Viral: CSF PCR for enterovirus, HSV, VZV
CSF IgM for WNV
Viral culture: CSF, throat, stool
If skin lesions DFA for HSV, VZV
HIV serology
Serology for enteroviruses and arthropod-borne
viruses
Fungal: CSF cryptococcal Ag, fungal cultures
Bacterial: VDRL and bacterial culture, PCR
Mycobacterial: CSF AFB stain and TB PCR, TB
culture, CXR, PPD
A
SLIKA 191-1 Algoritam liječenja bolesnika u kojih se sumnja na infekciju središnjeg

živčanog sustava. ADEM= akutni diseminirajući encefalomijelitis; ARB = acido-rezistentni
bacili; Ag = antigen; CTFV = Colorado tick fever virus; DFA = direktna fluorescentna
antitijela; HHV = humani herpesvirus; LCMV = virus limfocitnog koriomeningitisa; MNS =
mononuklearne stanice; TB = tuberkuloza; WNV = West Nile virus (zapadnonilksi virus).
Tier 2 Evaluation (if above negative):

EBV: Serum serology, CSF PCR
Mycoplasma: Serum serology, CSF PCR
Influenza A, B: Serology, respiratory culture, CSF PCR
Adenovirus: Serology, throat swab. CSF PCR
Fungal: CSF & serum coccidioidal antibody, Histoplasma
antigen & antibody
Tier 3 Evaluation
(based on epidemiology)
Mosquito or Recent Diarrhea Hepatitis

tick exposure exanthemal (infant/child)
illness
Hepatitis C
CTFV Rotavirus
Arbovirus Measles
Rickettsial Rubella
Borrelia HHV-6
Ehrlichia
Raccoon Wild rodent Cat Swimming in

exposure or or hamster exposure lakes or ponds
Hx of pica exposure or nonchlorinated
water
Bartonella spp.
Baylisascaris LCMV (cat scratch fever)
procyonis Acanthamoeba or
Naegleria fowleri
(amebic
Bat exposure Pet bird Exposure to meningoencephalitis)
Animal bite (Psittacine) cattle or
exposure unpasteurized
dairy products
Rabies
Chlamydia psittaci
(Psittacosis) Brucella spp. (Brucellosis)
Coxiella burnetii (Q fever)
B
SLIKA 191-1 (Nastavak )
AKUTNI BAKTERIJSKI MENINGITIS

Patogeni koji su najčešći uročnici bakterijskog meningitisa u imunokompetentnih
odraslih osoba su Streptococcus pneumoniae (“pneumokok”, ~50%) i Neisseria meningitidis
(“meningokok”, ~25%). Predisponirajući faktori za pneumokokni meningitis su udaljena
žarišta infekcije (pneumonija, otitis, sinuitis, pneumonija), asplenija, hipogamaglobulinemija,
manjak komplementa, alkoholizam, dijabetes i trauma glave s curenjem likvora. Trudnice,
osobe >60 godina, alkoholičari i imunokompromitirane osobe bilo koje dobi izloženi su
povećanom riziku infekcije s bakterijom Listeria monocytogenes. Crijevni gram-negativni
bacili i streptokok grupe B sve su češći uzročnici meningitisa u osoba s kroničnim bolestima.
Staphylococcus aureus i koagulaza-negativni stafilokoki važni su uzročnici meningitisa nakon
neurokirurških zahvata, osobito nakon postavljanja šanta zbog hidrocefalusa.
Klinička slika
Manifestira se kao akutna fulminantna bolest koja brzo napreduje u par sati ili kao
subakutna infekcija koja se sve više pogoršava tijekom nekoliko dana. Klasični klinički
trijas meningitisa čine vrućica, glavobolja i ukočenost šije (“ukočen vrat”). Promjena
stanja svijesti zapaža se u >75% bolesnika, a može se kretati od letargije do kome. Isto
TABLICA 191-1 PATOLOŠKI NALAZI U LIKVORU KOD BAKTERIJSKOG MENINGITISA

Tlak otvaranja >180 mmH2O
Leukociti 10/μL do 10.000/μL; prevladavaju neutrofili
Eritrociti Ne nalaze se u netraumatskom uzorku punktata
Glukoza <2.2 mmol/L (<40 mg/dL)
Glukoza u likvoru/glukoza <0.4
u serumu
Bjelančevine >0.45 g/L (>45 mg/dL)
Razmaz po Gramu Pozitivan u >60%
Kultura Pozitivna u >80%
Lateks aglutinacija Može biti pozitivna u bolesnika s meningitisom
uzrokovanim sa Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tip
b, Escherichia coli, streptokoki grupe B
Limulus lizat Pozitivan u slučajevima gram-negativnog meningitisa
PCR na bakterijsku DNK Otkriva bakterijsku DNK
tako, uobičajeni su mučnina, povraćanje i fotofobija. Konvulzije se javljaju u 20–40%

bolesnika. Povišen intrakranijski tlak (IKT) je glavni uzrok poremećaja svijesti i
kome. Osip uzrokovan meningokokcemijom započinje kao difuzan makulopapularni
osip sličan virusnom egzantemu, ali se ubrzo pojavljuju petehije na trupu i donjim
udovima, sluznicama i konjunktivama, a katkad na dlanovima i tabanima.
Tablica 191-1 prikazuje karakteristične nalaze u likvoru. Bakterijske kulture likvora su
pozitivne u >80% bolesnika, a u razmazu likvora obojanom po Gramu vide se mikroorga-
nizmi u >60%. U bolesnika koji su prije uzimanja uzoraka likvora primali antimikrobnu
terapiju, a razmaz po Gramu i kultura likvora su negativni, korisna dijagnostička pre-
traga je sekvencioniranje bakterijske 16S rRNA metodom PCR-a. Kada je ova pretraga
pozitivna, može se naknadno napraviti specifični PCR test za pojedine uzročnike. Lateks
aglutinacijski (LA) test za otkrivanje bakterijskih antigena S. pneumoniae, N. meningitidis,
Haemophilus influenzae tip b, streptokoka grupe B i K1 sojeva Escherichia coli u likvoru
zamijenio je PCR test na bakterije. Limulus amebocitni lizatni test (LAL test) brzo otkriva
gram-negativni endotoksin u likvoru pa je zato koristan u dijagnostici gram-negativnog
bakterijskog meningitisa. Može biti lažno pozitivan, ali je osjetljivost gotovo 100%. Ako
na koži postoje petehije, treba izvršiti biopsiju. Uvijek treba uzeti hemokulture.
Obuhvaća virusni meningoencefalitis, posebno herpes simpleks virusni (HSV) encefalitis
(vidi kasnije); rikecijske bolesti poput pjegave groznice Stjenjaka (imunofluorescentno
bojanje kožnih lezija); žarišne gnojne infekcije SŽS-a uključujući subduralni i epiduralni
empijem i apsces mozga (vidi kasnije); subarahnoidalno krvarenje (Pogl. 18); i
demijelinizacijsku bolest–akutni diseminirani encefalomijelitis (Pogl. 190).
LIJEČENJE AKUTNI BAKTERIJSKI MENINGITIS

• Preporučena empirijska terapija navedena je u Tbl. 191-2. Terapija se kasnije
mijenja prema rezultatima kultura likvora (Tbl. 191-3).
TABLICA 191-2 E MPIRIJSKA ANTIBIOTSKA TERAPIJA ZA BAKTERIJSKI MENINGITIS I ŽARIŠNE

INFEKCIJE SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVAa
Indikacija Antibiotik
Prijevremeno rođena djeca i Ampicilin + cefotaksim
djeca <1 mjeseca
Djeca 1–3 mjeseca Ampicilin + cefotaksim ili ceftriakson
Imunokompetentna djeca >3 Cefotaksim ili ceftriaksone ili cefepim +
mjeseca i odrasli <55 god. vankomicin
Odrasli >55 god. i odrasli bilo Ampicilin + cefotaksim, ceftriakson ili cefepim +
koje dobi s alkoholizmom ili vankomicin
ostalim iscrpljujućim bolestima
Meningitis stečen u bolnici, Ampicilin + ceftazidim ili meropenem +
posttraumatski ili meningitis nakon vankomicin
neurokirurškog zahvata, bolesnici
s neutropenijom ili oštećenim
staničnim imunitetom
Ukupna dnevna doza i doziranje
Antimikrobni lijek Dijete (>1 mjesec) Odrasli
Ampicilin 300 (mg/kg)/d, 6×2 gr/dan
podijeljeno u 6
dnevnih doza
Cefepim 150 (mg/kg)/d, 3×2 gr/dan
podijeljeno u 3
dnevne doze
Cefotaksim 225–300 (mg/kg)/d, 6×2 gr/dan
podijeljeno u 4
dnevne doze
Ceftriakson 100 (mg/kg)/d, 2×2 gr/dan
podijeljeno u dvije
dnevne doze
Ceftazidim 150 (mg/kg)/d, 3×2 gr/dan iv.
podijeljeno u 3
dnevne doze
Gentamicin 7.5 (mg/kg)/d, 3×2,5 mg/kg/dan iv.
podijeljeno u 3
dnevne dozeb
Meropenem 120 (mg/kg)/d, 3×2 gr/dan iv.
podijeljeno u 3
dnevne doze
Metronidazol 30 (mg/kg)/d, 3–4×500 mg/dan
podijeljeno u 4
dnevne doze
Nafcilin 100–200 (mg/kg)/d, 3×3–4 g/dan
podijeljeno u 4
dnevne doze
Penicilin G 400.000 (U/kg)/d, 6×4 milijuna jedinica/
podijeljeno u 6 dan
dnevnih doza
Vankomicin 45–60 (mg/kg)/d, 45–60 (mg/kg)/d,
podijeljeno u 4 podijeljno u 2–4 dozeb
dnevne doze
a
Svi se antibiotic primjenjuju intravenski; naznačene doze podrazumijevaju normalnu
bubrežnu i jetrenu funkciju.
b
Doze bi trebalo prilagoditi prema vršnoj i bazalnoj serumskoj koncentraciji: terapijska
razina gentamicina: vršna: 5–8 μg/mL; bazalna: <2 μg/mL; terapijska razina vakomicina:
vršna: 25–40 μg/mL; bazalna: 5–15 μg/mL.
TABLICA 191-3 A NTIMIKROBNA TERAPIJA BAKTERIJSKIH INFEKCIJA SŽS-A

PREMA UZROČNIKUa
Uzročnik Antibiotik
Neisseria meningitidis
Osjetljiva na penicilin penicilin G ili ampicilin
Rezistentna na penicilin ceftriakson ili cefotaksim
Streptococcus pneumoniae
Osjetljiv na penicilin penicilin G
Srednje osjetljiv na penicilin ceftriakson ili cefotaksim ili cefepim
Rezistentan na penicilin ceftriakson (ili cefotaksim ili cefepim)
+ vankomicin
Gram-negativni bacili (izuzev ceftriakson ili cefotaksim
Pseudomonas spp.)
Pseudomonas aeruginosa ceftazidim ili cefepim ili meropenem
Staphylococci spp.
Osjetljiv na meticilin (MSSA) nafcilin ili flukloksacilin
Rezistentan na meticilin (MRSA) vankomicin
Listeria monocytogenes ampicilin + gentamicin
Haemophilus influenzae ceftriakson ili cefotaksim ili cefepim
Streptococcus agalactiae penicilin G ili ampicilin
Bacteroides fragilis metronidazol
Fusobacterium spp. metronidazol
Doze su navedene u Tbl. 191-2.
a
• Općenito, liječenje traje 7 dana za meningokok, 14 dana za pneumokok, 21 dan

za gram-negativni meningitis, a najmanje 21 dan za L. monocytogenes.
• Dodatno liječenje deksametazonom (10 mg IV 15–20 min prije prve doze
antimikrobnog lijeka + svakih 6 h kroz 4 dana) poboljšava ishod bakterijskog
meningitisa, osobito pneumokoknog. Deksametazon može smanjiti prodor
vankomicina u likvor pa su potrebne njegove više doze.
• U slučaju meningokoknog meningitisa svim osobama koje su bile u bliskom
kontaktu treba preventivno dati rifampicin [600 mg odraslima (10 mg/kg djeci
>1 god.)] svakih 12 sati tijekom 2 dana; rifampicin se ne preporučuje davati
trudnicama. Alternativno se odraslima može dati jednokratna doza azitromicina
(500 mg) ili jedna IM doza ceftriaksona (250 mg).
Prognoza
U oko 25% preživjelih zaostanu umjerene ili teške posljedice; ishod varira, a ovisi
o uzročniku. U česte posljedice spadaju smanjena intelektualna funkcija, oštećenje
pamćenja, konvulzije, nagluhost i vrtoglavica, te smetnje hoda.
VIRUSNI MENINGITIS
Očituje se vrućicom, glavoboljom i nadražajem moždanih ovojnica uz popratnu
limfocitnu pleocitozu u likvoru. Uz vrućicu se mogu javiti malaksalost, mialgija,
anoreksija, mučnina i povraćanje, bol u trbuhu i/ili proljev. Blaga letargija ili pospanost
TABLICA 191-4 V IRUSI KOJI UZROKUJU AKUTNI MENINGITIS I AKUTNI

ENCEFALITIS U SJEVERNOJ AMERICI
Akutni meningitis
Česti Rjeđi
Enterovirusi (coxsackie virusi, ehovirusi Herpes simplex virus 1
i humani enterovirusi 68–71) Humani herpesvirus 6
Varicela-zoster virus Citomegalovirus
Herpes simplex virus 2 Virus limfocitnog koriomeningitisa
Epstein-Barrov virus Virus mumpsa
Arbovirusi
HIV
Akutni encefalitis
Česti Rjeđi
Herpesvirusi Rabies (bjesnoća)
Citomegalovirusa Virus istočnog konjskog encefalitisa
Herpes simplex virus 1b Powassan virus
Herpes simplex virus 2 Citomegalovirusa
Humani herpesvirus 6 Koloradski virus krpeljne groznice
Varicela-zoster virus Mumps (zaušnjaci)
Epstein-Barrov virus
Arbovirusi
La Crosse virus
Zapadnonilski virusc
St. Louiski virusni encefalitisa
Enterovirusi
a
Imunokompromitirani domaćin.
b
Najčešći uzrok sporadičnog encefalitisa.
c
Najčešći uzrok epidemijskog encefaltisa.
su također mogući; međutim, značajnije promjene svijesti pobuđuju sumnju na druge

dijagnoze, prije svega encefalitis.
Etiologija
Koristeći različite dijagnostičke tehnike, uključujući PCR likvora, kulturu i serologiju,
specifična virusna etiologija može se utvrditi u 60–90% slučajeva virusnog meningitisa.
Najvažniji uzročnici su enterovirusi, VZV, HSV tip 2, HIV i arbovirusi (Tbl. 191-4).
Učestalost enterovirusnih i arbovirusnih infekcija je znatno povećana ljeti.
Dijagnoza
Najvažnija pretraga je pregled likvora. Tipičan nalaz je limfocitna pleocitoza (25–500 stanica/
μL), normalna ili neznatno povišena koncentracija proteina [0,2 do 0,8 g/L (20 do 80 mg/
dL)], normalna koncentracija glukoze, te normalan ili blago povišen tlak [9,8–34,3 kPa (100–
350 mmH2O)]. Organizmi nisu vidljivi u Gramovu ili acido-rezistentnom razmazu, ili u
preparatima likvora obojanim indijskim modrilom. Rijetko u prvih 48 h bolesti prevladavaju
polimorfonuklearni leukociti (PMN), posebno kad je uzročnik echovirus 9, zapadnonilški
virus, virus istočnog konjskog encefalitisa, ili virus zaušnjaka. Ukupni broj stanica u likvoru u
virusnom meningitisu je u pravilu 25–500/μL. Općenito je pravilo da limfocitna pleocitoza s
niskom koncentracijom glukoze treba pobuditi sumnju na gljivični, listerijski ili tuberkulozni
meningitis, ili nezaraznu bolest (npr. sarkoid, neoplastički meningitis).
Pregled likvora PCR testovima je postupak izbora za brzo, osjetljivo i specifično
otkrivanje enterovirusa, HSV, EBV, varicella-zoster virusa (VZV), humani herpes
virus 6 (HHV-6) i CMV. Također bi trebalo pokušati kultivirati virus iz likvora,
ostalih mjesta i tjelesnih tekućina uključujući krv, obrisak ždrijela, stolicu i mokraću,
iako je osjetljivost kultura općenito slaba. Serološke pretrage, uključujući one koje
rabe parne uzorke likvora i seruma, mogu pomoći u retrospektivnom postavljanju
dijagnoze; te su serološke pretrage osobito važne u dokazivanju zapadnonilskog i
ostalih arbovirusa.
Treba uzeti u obzir bakterijske, gljivične, tuberkulozne, spirohetalne i ostale infektivne
uzročnike meningitisa; parameningealne infekcije; djelomično liječen bakterijski
meningitis; neoplastički meningitis; neinfektivne upalne bolesti uključujući sarkoidozu
i Behçetovu bolest.
LIJEČENJE VIRUSNI MENINGITIS

• Obično je za virusni meningitis dostatna potporna ili simptomatska terapija, a
hospitalizacija u pravilu nije nužna.
• Starije i imunokompromitirane bolesnike bi trebalo hospitalizirati, one s nejas-
nom dijagnozom, kao i one s poremećajem svijesti, konvulzijama ili žarišnim
neurološkim deficitom.
• Teški slučajevi meningitisa uzrokovani s HSV, EBV i VZV mogu se liječiti acik-
lovirom IV (3×10 mg/kg q8h tijekom 7–14 dana); a blaga bolest aciklovirom u
peroralnom obliku (800 mg 5×/dan) kroz 1 tjedan, famciklovirom (3×500 mg) ili
valaciklovirom (3×1000 mg).
• Analgetici i antipiretici su dodatna potporna i simptomatska terapija.
• Izgledi za potpun oporavak su odlični.
• Cijepljenje je učinkovita metoda sprječavanja meningitisa i drugih neuroloških
komplikacija povezanih s poliomijelitisom, mumpsom, rubeolom, ospicama i
infekcijom s VZV-om.
VIRUSNI ENCEFALITIS
To je infekcija moždanog parenhima, ali obično zahvati i moždane ovojnice
(“meningoencefalitis”). Klinička slika nalikuje onoj kod virusnog meningitisa uz
dokaze zahvaćanja moždanog tkiva. Dokazi su obično: poremećena svijest u obliku
poremećaja ponašanja i halucinacije, konvulzije i žarišni neurološki ispadi poput
afazije, hemipareze, nevoljnih pokreta i ispada moždanih živaca.
Etiologija
Istovrsni organizmi odgovorni za aseptični meningitis odgovorni su i za encefalitis,
premda je učestalost različita. Najčešći uzročnici sporadičnog encefalitisa u
imunokompetentnih odraslih osoba su herpesvirusi (HSV-1, VZV, EBV) (Tbl.
191-4). Na HSV encefalitis bi trebalo posumnjati kada postoje žarišni simptomi
i vjerojatnost da su zahvaćene inferomedijalne frontotemporalne regije mozga
(olfaktorne halucinacije, anosmija, bizarno ponašanje ili poremećaj pamćenja).
Epidemije encefalitisa obično uzrokuju arbovirusi. Zapadnonilski virus odgovoran je
za većinu slučajeva arbovirusnih meningitisa i encefalitisa u SAD-u od 2002. godine.
Može uzrokovati jake motorne manifestacije, uključujući paralizu sličnu onoj kod
akutnog poliomijelitisa.
SLIKA 191-2 Koronalna FLAIR slika magnetskom rezonancijom bolesnika s herpes

simpleks encefalitisom. Vidi se područje povećanog signala u desnom temporalnom
režnju (lijeva strana slike) i to pretežito u sivoj tvari. Ovaj bolesnik ima pretežito
unilateralnu bolest, premda su bilateralne lezije češće, ali mogu biti poprilično
asimetričnog intenziteta.
Dijagnoza
Pregled likvora je najvažniji. Tipični nalazi u likvoru slični su onima kod virusnog
meningitisa. Pregled likvora PCR testovima omogućuje brzo i pouzdano dijagnosticiranje
infekcija prouzročenim HSV, EBV, VZV, CMV, HHV-6, i enterovirusima. Kulture
likvora na viruse su uglavnom negativne. Serološkim pretragama se mogu dokazati
neki virusi. Dokaz WNV IgM protutijela u likvoru potvrda je WNV encefalitisa. Nalaz
IgM antitijela na zapadnonilski virus je dokaz zapadnonilskog encefalitisa.
MRI je neurološki slikovni postupak izbora i često prikazuje područja pojačanog
T2 signala. Pojačan signal u bitemporalnom i orbitofrontalnom području viđa se kod
HSV encefalitisa, ali nema dijagnostičku vrijednost (Sl. 191-2). EEG može ukazivati
na konvulzije ili otkriti dominantne periodične šiljke temporalno uz osnovni spori
ritam niskih amplituda, što upućuje na HSV encefalitis.
Danas se biopsija mozga vrši samo kada se u likvoru PCR testovima ne uspije
izolirati uzročnik, kada MR otkrije žarišne promjene i kada se kliničko stanje
pogoršava unatoč primjeni aciklovira i potporne terapije.
Obuhvaća zarazne i nezarazne uzroke encefalitisa, uključujući vaskularne bolesti; apsces i
empijem; gljivične (Cryptococcus i Mucor), spirohetne (Leptospira), rikecijske, bakterijske
(Listeria), tuberkuloznu i mikoplazmatske infekcije; tumore; toksičnu encefalopatiju;
SLE; autoimuni ili paraneoplastični encefalitis te akutni diseminirani encefalomijelitis.
LIJEČENJE VIRUSNI ENCEFALITIS

• Sve bolesnike u kojih se sumnja na HSV encefalitis treba liječiti aciklovirom IV
(10 mg/kg svakih 8 h).
• Bolesnici u kojih je HSV encefalitis potvrđen PCR testom trebaju primiti terapiju
u trajanju 14–21 dan. Nakon završetka liječenja aciklovirom ponovite PCR
test likvora; bolesnici s trajno pozitivnim PCR testom na HSV u likvoru nakon
završene standardne terapije aciklovirom trebalo bi liječiti još 7 dana, a zatim
opet ponoviti PCR test likvora.
• Liječenje aciklovirom može koristiti i kod encefalitisa prouzročenog s EBV i VZV.
Danas ne postoji specifična terapija za enterovirusni encefalitis ili za encefalitis
prouzročen zaušnjacima ili ospicama.
• Teški arbovirusni encefalitis uzrokovan virusom kalifornijskog encefalitisa
(LaCrosse) može se liječiti intravenski ribavirinom [15–25 (mg/kg)/dan
podijeljeno u 3 doze].
• CMV encefalitis treba liječiti ganciklovirom (5 mg/kg TT svakih 12 sati tijekom
1 sat, zatim 1×5 mg/kg/dan), foskarnetom (3×60 mg/kg TT tijekom 1 sat,
zatim 60–120 mg/kg/dan) ili kombinacijom dva lijeka; cidofovir (5 mg/kg
TT 1× tjedno tijekom 2 tjedna, zatim 2× tjedno, dvije ili više dodatnih doza,
ovisno o odgovoru, uz prethodnu hidraciju fiziološkom otopinom i primjenu
probenecida) može biti zamjena za one u kojih izostane terapijski odgovor.
• Za zapadnonilski encefalitis nema djelotvorne terapije; male skupine bolesnika
liječene su interferonom, ribavarinom i IVIG preparatima koji su sadržavali veći
titar antitijela protiv zapadnonilskog virusa, kao i humanim monoklonskim
protutijelima protiv glikoproteina virusne ovojnice. Postoji nada da će se uskoro
razviti sigurno i učinkovito cjepivo protiv virusa zapadnog Nila.
Prognoza
Oboljeli od HSV encefalitisa liječeni aciklovirom u jednom istraživanju preživjeli
su u 81% slučajeva; neurološke posljedice su bile blage ili ih uopće nije bilo u 46%,
umjerene u 12%, a teške u 42% slučajeva.
APSCES MOZGA
Žarišna gnojna infekcija koja zahvaća moždani parenhim, u pravilu okružena
prokrvljenom kapsulom. Pojam cerebritis označava nekapsulirani moždani apsces.
Predisponirajuća stanja su otitis media i mastoiditis, paranazalni sinuitis, piogene
infekcije u prsnom košu ili drugim dijelovima tijela, ozljeda glave ili neurokirurški
zahvat, te zubne infekcije. Mnogi moždani apscesi nastali u imunokompromitiranih
domaćina rjeđe su uzrokovani bakterijama nego gljivama i parazitima, uključujući
Toxoplasma gondii, Aspergillus spp., Nocardia spp., Candida spp. i Cryptococcus neo-
formans. U stanovnika Latinske Amerike i useljenika iz Latinske Amerike najčešći je
uzročnik moždanog apscesa Taenia solium (neurocisticerkoza). U Indiji i na Dalekom
Istoku mikobakterijska infekcija (tuberkulom) ostaje glavni uzrok žarišne lezije SŽS-a.
Klinička slika
Moždani apsces se u pravilu manifestira kao ekspanzivna intrakranijska tvorba, prije
nego infektivni proces. Klasičan trijas (glavobolja, vrućica i žarišni neurološki ispad)
javlja se u <50% slučajeva.
Dijagnoza
MR je bolja pretraga nego CT za dokazivanje apscesa u ranim (cerebritis) stadijima,
kao i za otkrivanje apscesa u stražnjoj lubanjskoj jami. “Zreli” moždani apsces na
CT-u izgleda kao žarišno hipodenzno (slabije gustoće) područje okruženo prste-
nastim zadebljanjem. CT i MR prikaz, osobito kapsule može promijeniti glukokor-
tikoidna terapija. Moždani apsces se može razlučiti od drugih žarišnih lezija (npr.
tumora) ako se zabilježi niz “difuzijskih slika” u kojima moždani apsces u pravilu
pokazuje jači signal zbog slabijeg difuzijskog koeficijenta.
Mikrobiološka dijagnoza se najbolje postavlja iz Gramova razmaza i kultura
sadržaja dobivenog iz apscesa stereotaksijskom iglenom aspiracijom. I do 10%
bolesnika će imati pozitivne hemokulture. Analiza likvora nema dijagnostičku ni
terapijsku vrijednost, a LP povećava opasnost od hernijacije.
LIJEČENJE APSCES MOZGA

• Optimalno liječenje podrazumijeva i parenteralnu terapiju velikim dozama
antibiotika i neurokiruršku drenažu.
• Empirijska terapija izvanbolnički stečenog moždanog apscesa u
imunokompetentnog bolesnika u pravilu uključuje cefalosporin 3. ili 4.
generacije cefalosporina (npr. cefotaksim, ceftriakson ili cefepim) i metronidazol
(doziranje antibiotika vidi u Tbl. 191-2).
• Bolesnicima s probojnom ozljedom glave ili skorašnjim neurokirurškim
zahvatom trebalo bi dati ceftazidim (cefalosporin 3. generacije) radi zaštite od
Pseudomonas spp. i vankomicin radi rezistentnog stafilokoka. Meropenem plus
vankomicin također pruža dobru zaštiti u navedenim stanjima.
• Aspiracija i drenaža su bitne u većini slučajeva. Empirijska antibiotska terapija
se modificira prema rezultatima Gramova razmaza i kultura sadržaja dobivenog
iz apscesa.
• Farmakoterapija je rezervirana samo za bolesnike čiji su apscesi neurokirurzima
nedostupni, te za bolesnike s malim (<2–3 cm) ili nekapsuliranim apscesom
(cerebritis).
• Svi bi bolesnici trebali primati parenteralnu antibiotsku terapiju najmanje 6–8 tjedana.
• Bolesnici bi trebali primati profilaktičku antikonvulzivnu terapiju.
• Glukokortikosteroidi se rutinski ne bi trebali primjenjivati.
• Serijsku MR ili CT treba raditi jednom do dva puta mjesečno kako bi se pratilo
povlačenje (rezolucija) apscesa.
Prognoza
U novim je istraživanjima smrtnost u pravilu <15%. Značajne posljedice su konvulzije,
trajna slabost, afazija ili psihičke smetnje, a zaostaju u ≥20% preživjelih.
PROGRESIVNA MULTIFOKALNA LEUKOENCEFALOPATIJA (PML)

Klinička slika
Napredujuća bolest koju uzrokuje JC virus, humani polioma virus, patohistološki
se očituje multifokalnim područjima demijelinizacije različite veličine razasutim po
SŽS-u, ali bez zahvaćanja medule i optičkih živaca. Osim toga, postoje karakteristične
citološke promjene i astrocita i oligodendrocita. Bolesnici često imaju oslabljen vid
(45%), u pravilu homonimnu hemianopsiju, i psihička oštećenja (38%) (demencija,
smetenost, promjena osobnosti), slabost i ataksiju. Bolesnici često imaju prikrivenu
imunosupresivnu bolest ili primaju imunosupresivnu terapiju. Više od 80% trenutno
dijagnosticiranih slučajeva PML imaju oboljeli od AIDS-a; procijenjeno je da će se u
blizu 5% oboljelih od AIDS-a razviti PML. Imunosupresivni lijekovi kao natalizumab
također se povezuje s PML.
Kronični i rekurentni meningitis POGLAVLJE 192 1031
Dijagnoza
MR otkriva multifokalne asimetrične lezije u bijeloj tvari koje se međusobno
stapaju, a nalaze se periventrikularno, u semiovalnom središtu, parijetalno-
okcipitalnoj regiji i u cerebelumu. Ove lezije pojačavaju T2 i slabe T1 signal,
općenito se ne ističu ili pokazuju samo minimalno periferno “pojačanje”, te ne
dovode do edema ili učinka mase. CT snimke, koje su manje osjetljive nego MR
u dijagnostici PML-a, često pokazuju hipodenzne nenaglašene lezije bijele tvari.
Likvor je u pravilu normalan, premda bjelančevine i/ili IgG mogu biti blago povišeni.
Pleocitoza se javlja u <25% slučajeva, pretežito je mononuklearna, a rijetko prelazi 25
stanica/μL. PCR amplifikacija DNK JC virusa iz likvora postala je važno dijagnostičko
oruđe. Pozitivan PCR test likvora na DNK JC virusa zajedno s tipičnim MR lezijama i
odgovarajućom kliničkom slikom je dijagnostičan za PML. Bolesnike s negativnim PCR
testom likvora treba podvrgnuti biopsiji mozga radi postavljanja konačne dijagnoze;
antigen i nukleinska kiselina JC virusa mogu se otkriti imunocitokemijski, hibridizacijom
in situ ili PCR amplifikacijom. Nalaz antigena ili genomskog materijala JC virusa treba
smatrati dijagnostičkim za PML samo ako istodobno postoje i karakteristične patološke
promjene, jer su i antigen i genomski materijal nađeni u mozgu zdravih ljudi. Serologija
nema koristi u dijagnostici s obzirom na visoku razinu seroprevalencije u populaciji, ali
je izrazito korisna za stratifikaciju rizika u bolesnika u kojeg se razmišlja o liječenju nekim
od imunomodulatornih lijekova kao što je natalizumab.
LIJEČENJE PROGRESIVNA MULTIFOKALNA LEUKOENCEFALOPATIJA

• Danas nema učinkovite terapije za PML.
• U nekih je bolesnika koji imaju PML u sklopu HIV-a opisano dramatično kliničko
poboljšanje, što se objašnjava jačanjem imunološkog statusa nakon primjene
optimalne antiretrovirusne terapije.
U bolesnika sa sumnjom na ili dokazanom PML koji primaju imunomodulatorna
protutijela, liječenje ovim lijekovima treba prekinuti, a cirkulirajuća protutijela
odstraniti plazmaferezom. Prekid terapije može dovesti do prolaznog kliničkog i
radiološkog pogoršanja koje se zove imunorekonstruktivni sindrom (IRIS).
Opširnije vidi u Roos KL, Tyler KL: Meningitis, Encephalitis,

Brain Abscess, and Empyema, Pogl. 164, str. 883, u HPIM-
19; i HPIM-19 poglavlja o specifičnim mikroorganizmima
ili infekcijama.
192 Kronični i rekurentni meningitis
Kronična upala moždanih ovojnica (meka, paučinasta i tvrda) može prouzročiti teške
neurološke ispade i može biti kobna ako se uspješno ne liječi. Uzroci su višestruki. Najveći
broj slučajeva kroničnog meningitisa spada u jednu od pet navedenih kategorija bolesti:
• Infekcije moždanih ovojnica
• Maligni procesi
• Nezarazne upalne bolesti
TABLICA 192-1 SIMPTOMI I ZNAKOVI KRONIČNOG MENINGITISA

Simptomi Znakovi
Kronična glavobolja ± Edem papile
Bol u vratu ili leđima/ukočenost Brudzinskijev ili Kernigov znak nadražaja
moždanih ovojnica
Promjena osobnosti Promijenjeno psihičko stanje—pospanost,
rastresenost, dezorijentacija, gubitak
pamćenja, znakovi frontalnog oslobađanja
(grabljenje, sisanje, njuškanje), tvrdoglavost
Slabost lica Periferna kljenut sedmog moždanog živca
Dvoslike Kljenut III, IV I VI moždanog živca
Gubitak vida Edem papile, atrofija optikusa
Nagluhost Kljenut osmog moždanog živca
Slabost ruke ili noge Mijelopatija ili radikulopatija
Odrvenjelost ruku ili nogu Mijelopatija ili radikulopatija
Retencija/inkontinencija urina Mijelopatija ili radikulopatije
Disfunkcija čeonog režnja (hidrocefalus)
Nespretnost Ataksija
• Kemijski meningitis
• Parameningealne infekcije
KLINIČKA SLIKA
Neurološke manifestacije su trajna glavobolja s ili bez ukočenosti vrata i hidrocefalusa,
kranijske neuropatije, radikulopatije, te kognitivne promjene i/ili promjene osobnosti
(Tbl. 192-1). Dijagnoza se obično postavlja kada klinička prezentacija navodi
liječnika da učini pregled lilkvora. Katkad se dijagnoza postavi kada neurološka
slikovna pretraga pokaže pojačano nakupljanje kontrasta u moždanim ovojnicama.
Postoje dva klinička oblika kroničnog meningitisa. Kod prvog su simptomi
kronični i stalni, dok se kod drugog radi o povratnim, diskretnim epizodama s
potpunim oporavkom upale moždanih ovojnica između epizoda bez specifičnog
liječenja. Kod potonje skupine vjerojatni uzroci su herpes simplex virus tip 2,
kemijski meningitis nastao uslijed curenja likvora zbog djelovanja tumora, primarno
upalno stanje ili preosjetljivost na lijekove.
PRISTUP BOLESNIKU:
Kronični meningitis
Jednom kad je dijagnoza kroničnog meningitisa potvrđena pregledom likvora,
potrebno je utvrditi uzrok (Tbl. 192-2 i 192-3) i to: (1.) daljnjom analizom
likvora, (2.) dijagnosticiranjem osnovne sistemske infekcije ili neinfektivnog
upalnog stanja, ili (3.) pregledom bioptata moždane ovojnice.
Bitno je izvršiti odgovarajuću analizu likvora; ako postoji mogućnost povišenog
intrakranijskog tlaka (IKT), prije LP trebalo bi uraditi slikovne pretrage mozga.
U bolesnika s komunikacijskim hidrocefalusom uzrokovanim usporenom
resorpcijom likvora, LP je sigurna i može dovesti do privremenog poboljšanja. Ipak,
ako je IKT povišen zbog novonastale tvorbe, edema mozga ili zapreke istjecanju
TABLICA 192-2 INFEKTIVNI UZROCI KRONIČNOG MENINGITISA
Uzročnik Likvor Korisni dijagnostički testovi Čimbenici rizika i sustavne manifestacije
Uobičajene bakterije
Djelomično liječen gnojni Mononuklearne ili Kultura likvora i razmaz po gramu Anamnestički podaci o akutnom bakterijskom
meningitis kombinacija mononuklearnih i meningitisu i nepotpunom liječenju
polimorfonuklearnih stanica
Parameningealna infekcija Mononuklearne ili CT s kontrastom ili MR za otkrivanje Otitis media, pleuropulmonalna infekcija, desno-
kombinacija mononuklearnih i infekcije parenhima, subduralne, lijevi kardiopulmonalni šant za apsces mozga; žarišni
polimorfonuklearnih stanica epiduralne ili infekcije sinusa neurološki ispad; bolnost vrata, leđa, uha ili sinusa
Mycobacterium tuberculosis Mononuklearne stanice osim Tuberkulinski kožni test može biti Anamneza o ekspoziciji; preboljela tuberkuloza;
u ranoj fazi kad su prisutne negativan; acido-rezistentna kultura imunosupresija, terapija inhibitorima TNF-a ili
polimorfonuklearne stanice likvora (sputum, urin, sadržaj želuca AIDS; mala djeca; vrućica, meningizam, noćno
(obično <500 L/μL); niska ako je indicirano); tuberkulostearična znojenje, milijarna TBC na RTG-u pluća ili u
glukoza, povišeni proteini u kiselina u likvoru; identifikacija bacila bioptatu jetre; moždani udar zbog arteritisa
likvoru ili proteina tuberkuloze po Ziehl-
Neelsenu u likvoru ili PCR
Lymeska bolest (Ban- Mononuklearne stanice; povišeni Pozitivna serologija na Lymsku Anamneza ugriza krpelja ili odgovarajuća anam-
nwarthov sindrom) Borrelia proteini bolest; potvrda Western blot neza izloženosti; erythema chronicum migrans
burgdorferi metodom; (bolesnici sa sifilisom na koži; artritis, radikulopatija, Bellova paraliza,
mogu imati lažno pozitivan titar sindrom sličan meningoencefalitisu I multiploj
na Lymesku bolest) sklerozi
Sifilis (sekundarni, terci- Mononuklearne stanice; povišeni VDRL u likvoru; serumski VDRL (ili Odgovarajuća anamneza izloženosti; HIV-
jarni) Treponema pallidum proteini RPR); fluorescentni treponemski seropozitivni pojedinci pod povišenim rizikom
antitijela-apsorbirajući test (FTA) ili teže infekcije; “demencija”; cerebralni infarkt zbog
MHA-TP; serumski VDRL test može endarteritisa
biti negativan u tercijarnom sifilisu
1033
(Nastavak )
TABLICA 192-2 INFEKTIVNI UZROCI KRONIČNOG MENINGITISA (NASTAVAK)
1034
Neuobičajene bakterije
Actinomyces Polimorfonuklearne stanice Anaerobne kulture Parameningealni apsces ili sinus trakt (oralno
ili dentalno žarište); pneumonitis
Nocardia Polimorfonukleari; povremeno Izolacija može trajati tjednima; Apsces mozga
mononuklearne stanice; često tjedno bojanje po Ziehl-Neelsenu
niska koncentracija glukoze
Brucella Mononuklearne stanice (rijetko Otkrivanje protutijela u likvoru; Unos nepasteriziranih mliječnih proizvoda;
polimorfonukleari); povišeni pro- otkrivanje protutijela u serumu izloženost kozama, ovcama, kravama; vrućica,
teini; često snižena glukoza artralgija, mialgija, vertebralni osteomijelitis
Whippleova bolest Mononuklearne stanice Biopsija tankog crijeva ili limfnih Proljev, gubitak na težini, artralgije, vrućica;
Tropheryma whipplei čvorova; PCR likvora za T. whipplei; demencija, ataksija, pareza, oftalmoplegija, okulo-
biopsija mozga i meninga (PAS mastikatorni mioklonus
bojanje i pregled elektronskim
mikroskopom)
Rijetke bakterije
Leptospiroza (ponekad, ako se ne liječi, može trajati 3–4 tjedna)
Gljivice
Cryptococcus neoformans Mononuklearne stanice; norma- Indija tuš preparat ili kultura AIDS I imunosupresija; izloženost golubovima;
lan broj stanica u nekih bole- likvora (pupanje kvasnica); zahvaćenost kože i drugih organa zbog disemini-
snika s AIDS-om hemokulture i urinokulture; detek- rane infekcije
cija antigena u likvoru
Coccidioides immitis Mononuklearne stanice Otkrivanje protutijela u likvoru i Anamneza izloženosti—u jugozapadnom
(ponekad 10–20% eozinofila); serumu dijelu SAD-a; porast virulencije kod tamnopute
često niska glukoza populacije
Candida sp. Polimorfonukleari ili Razmaz i kultura likvora na gljivice Intravenska narkomanija; nakon kirurškog
mononukleari zahvata; produljena IV terapija; diseminirana
kandidijaza
Histoplasma capsulatum Mononuklearne stanice; niska Razmaz i kultura velike količine Anamneza izloženosti— Ohio i središnja dolina
koncentracija glukoze likvora na gljivice; otkrivanje antigena rijeke Mississippi; AIDS; mukokutane lezije
u likvoru, serumu i urinu; otkrivanje
protutijela u serumu i likvoru
Blastomyces dermatitidis Mononuklearne stanice Razmaz i kultura likvora na gljivice; Srednji zapad i jugoistočni SAD; obično sistemska
biopsija i kultura kože, lezije pluća; infekcija; apsces, drenirajuća fistula, ulkusi
otkrivanje protutijela u serumu
Aspergillus sp. Mononukleari ili polimorfonukleari Kulture likvora Sinusitis; granulocitopenija ili imunosupresija
Sporothrix schenckii Mononuklearne stanice Otkrivanje antitijela u likvoru i Traumatska inokulacija; IV narkomanija;
serumu; kultura likvora ulcerirajuće lezije na koži
Rijetke gljivice
Xylohypha (ranije Cladosporium) trichoides i druge gljivice tamnog staničnog zida kao što su Curvularia, Drechslera; Mucor, i, nakon aspiracije vode,
Pseudallescheria boydii, jatrogena infekcija s Exserohilum rostratum nakon spinalne anestezije
Protozoe
Toxoplasma gondii Mononuklearne stanice Biopsija ili odgovor na empirijsku Obično s intracerebralnim apscesom; često kod
terapiju u odgovarajućoj kliničkoj HIV-seropozitivnih bolesnika
situaciji (uključujući protutijela u
serumu)
Trypanosomiasis Mononuklearne stanice, Povišeni IgM u likvoru; Endemska u Africi; čankroid, limfadenopatija;
Trypanosoma gambiense, povišeni proteini identifikacija tripanosoma u izražen poremećaj spavanja
T. rhodesiense likvoru i krvnom razmazu
1035
(Nastavak )
TABLICA 192-2 INFEKTIVNI UZROCI KRONIČNOG MENINGITISA (NASTAVAK)
1036
Rijetke protozoe
Acanthamoeba sp. uzrokuje granulomatozni amebni encefalitis i meningoencefalitis kod imunosuprimiranih i iscrpljenih bolesnika. Balamuthia
mandrillaris uzrokuje kronični meningoencefalitis kod imunokompetentnih domaćina.
Helminti
Cisticerkoza (infekcija cistama Mononuklearne stanice; mogu Indirektni hemaglutinacijski test u Obično s multiplim cistama u bazalnim
parazita Taenia solium) se naći eozinofili; glukoza može likvoru; ELISA imunoblot u serumu moždanim ovojnicama i hidrocefalus; cerebralne
biti snižena ciste, kalcifikacije mišića
Gnathostoma spinigerum Eozinofili, mononuklearne Periferna eozinofilija U anamnezi podatak o konzumaciji svježe
stanice ribe; česta u Tajlandu i Japanu; subarahnoidno
krvarenje; bolna radikulopatija
Angiostrongylus cantonensis Eozinofili, mononuklearne stanice Dokazan crv u likvoru U anamnezi podatak o konzumaciji svježih
školjki; česta u tropskim pacifičkim regijama;
obično benigni tijek
Baylisascaris procyonis Eozinofili, mononuklearne stanice Infekcija je usljedila nakon slučajnog gutanja
(askarid rakuna) jaja B. procyonis iz fecesa rakuna; fatalni
meningoencefalitis
Rijetki helminti
Trichinella spiralis (trihineloza); Fasciola hepatica (metilj), Echinococcus ciste; Schistosoma sp. Prvi mogu dovesti do limfocitne pleocitoze dok potonja dva
mogu uzrokovati eozinofilni odgovor u likvoru zbog cerebralnih cista (Echinococcus) ili granulomatoznih lezija mozga ili kralježnične moždine.
Virusi
Mumps (zaušnjaci) Mononuklearne stanice Protutijela u serumu Ranije nije prebolio zaušnjake niti je provedeno
cjepljenje protiv mumpsa; može uzrokovati
meningoencefalitis; može trajati 3–4 tjedna
Limfocitni koriomeningitis Mononuklearne stanice Protutijela u serumu Kontakt s glodavcima ili njihovim izlučevinama;
može trajati 3–4 tjedna
Echovirus Mononuklearne stanice; može Izolacija virusa iz likvora Kongenitalna hipogamaglobulinemija; u
biti niska glukoza anamnezi podatak o rekurentnom meningitisu
HIV (akutni retrovirusni Mononuklearne stanice p24 antigen u serumu i likvoru; Čimbenici rizika za HIV; osip, vrućica, limfadenopatija;
sindrom) visoka HIV viremija. limfopenija u perifernoj krvi; sindrom može
trajati dovoljno dugo da bi se smatrao “kroničnim
meningitisom”; ili se kronični meningitis može razviti
u uznapredovalom stadiju HIV bolesti (AIDS)
Herpes simplex (HSV) Mononuklearne stanice PCR na HSV, CMV DNK; protutijela Rekurentni meningitis uzrokovan s HSV-2 (rijetko
na HSV u likvoru, EBV HSV-1) često povezan s genitalnim recidivima;
EBV povezan s mijeloradikulopatijom, CMV s
poliradikulopatijom
Kratice: ARB = acidorezistentni bacili; EM = elektronski mikroskop; FTA = test apsorpcije fluorescentnih treponemskih protutijela (engl. fluorescent treponemal
antibody absorption test); HSV = herpes simpleks virus; MHA-TP = mikrohemaglutinacijski test–T. pallidum; PAS = perjodna kiselina + Schiffov reagens; RPR
= brzi test za određivanje regain u plazmi (engl. rapid plasma reagin test); TBC = tuberkuloza; VDRL = test laboratorija za istraživanje veneričnih bolesti (engl.
Venereal Disease Research Laboratories test).
1037
TABLICA 192-3 NEINFEKTIVNI UZROCI KRONIČNOG MENINGITISA
1038
Uzrok Likvor Korisni dijagnostički testovi Čimbenici rizika i sustavne manifestacije
Malignitet Mononuklearne stanice, Ponovni citološki pregled velike količine Metastatski karcinom dojke, pluća, želuca
povišeni protein, niska likvora; pregled likvora pod polarizacijskim ili gušterače; melanom, limfom, leukemija;
glukoza mikroskopijom; klonski markeri limfocita; meningealna gliomatoza; meningealni
depoziti na živčanim korijenima ili moždanim sarkom; cerebralni disgerminom; melanom
ovojnicama koji se vide na mijelogramu ili MR moždanih ovojnica ili limfom B-stanica
s radiokontrastom; biopsija moždanih ovojnica
Kemijski spojevi (mogu Mononukleari ili CT ili MR s kontrastom; angiografija mozga Anamnestički podatak o nedavnoj primjeni
uzrokovati rekurentni polimorfonukleari, niska za otkrivanje aneurizme lijeka u subarahnoidni prostor; u anamnezi
meningitis) glukoza, povišeni proteini; nagla pojava glavobolje; nedavna resekcija
ksantokromija zbog akustičnog neurinoma ili kranifaringeoma;
subarahnoidalnog krvarenja epidermoidni tumor mozga ili kralježnice,
tjedan dana prije pojave ponekad s dermoidnom fistulom; apopleksija
“meningitisa” hipofize
Primarna upala
Sarkoidoza SŽS-a Mononuklearne stanice; Razina konvertaze angiotenzina u serumu i Paraliza moždanog živca, osobito n. facialisa;
povišeni proteini; često niska likvoru; biopsija ekstraneuralnog oštećenog disfunkcija hipotalamusa, osobito kod
glukoza tkiva ili biopsija moždane lezije/moždanih diabetes insipidusa; patološki RTG prsnog
ovojnica koša; periferna neuropatija ili miopatija
Vogt-Koyanagi-Harada Mononuklearne stanice Rekurentni meningoencefalitis s uveitisom,
sindrom (rekurentni odvajanje retine, alopecija, gubitak pigmenta
meningitis) na obrvama i trepavicama, disakuzija,
katarakta, glaukom
Izolirani granulomatozni Mononuklearne stanice, Angiografija ili biopsija moždanih ovojnica Subakutna demencija; multipli cerebralni
angiitis živčanog sustava povišeni proteini infarkti; nedavno preboljeli oftalmički zoster
Sistemski lupus Mononuklearne ili Protutijela protiv DNK, antinuklearna Encefalopatija; konvulzije; moždani udar;
eritematodes polimorfonuklearne stanice protutijela transverzalna mijelopatija; osip; artritis
Behçetov sindrom Mononuklearne ili Oralni i genitalni aftozni ulkusi; iridociklitis;
(rekurentni meningitis) polimorfonuklearne stanice, retinalna krvarenja; patergične lezije na
povišeni proteini mjestu punkcije kože
Kronični benigni Mononuklearne stanice Opopravak za 2–6 mjeseci, dijagnoza se
limfocitni meningitis postavlja isključivanjem drugih dijagnoza
Mollaretov meningitis Velike endotelne stanice i PCR za herpes; MR/CT da se isključi epider- Rekurentni meningitis; isključiti HSV-2; rijetko
(rekurentni meningitis) polimorfonukleari u prvim moidni tumor ili duralna cista zbog HSV-1; povremeno slučaj povezan s
satima, a zatim se pojavljuju duralnom cistom
mononuklearne stanice
Preosjetljivost na lijekove Polimorfonuklearne stanice; Kompletna krvna slika (eozinofilija) Uzimanje nesteroidnih protuupalnih
ponekad lijekova, sulfonamida, izonijazida, tolmetina,
mononuklearne stanice ili ciprofloksacina, penicilina, karbamazepina,
eozinofili lamotrigina, IV imunoglobulina, OKT3 protutijela,
fenazopiridina; poboljšanje nakon ukidanja lijeka;
recidiv u slučaju ponovne izloženosti
Granulomatoza s Mononuklearne stanice Radiogram prsnog koša i sinusa; analiza Lezije sinusa, pluća ili bubrega; paraliza moždanih
poliangiitisom (Wegener) urina; ANCA protutijela u serumu živaca; lezije na koži; periferna neuropatija
Ostali: multipla skleroza, Sjögrenov sindrom, monogeni autoinflamatorni poremećaji i rjeđi oblici vaskulitisa (npr. Coganov sindrom)
Kratice: ANCA = antineutrofilna citoplazmatska protutijela.
1039
likvora iz ventrikula (opstruktivni hidrocefalus), tada LP predstavlja potencijalni

rizik za hernijaciju mozga. Opstruktivni hidrocefalus obično zahtijeva izravnu
drenažu likvora iz ventrikula.
MR ili CT mozga i kralježnične moždine uz primjenu radiokontrasta može
razlučiti zadebljanje moždanih ovojnica, parameningealne infekcije (uključujući
apsces mozga), okruživanje kralježnične moždine (malignitet ili upala i infekcija),
ili nodularne depozite u moždanim ovojnicama ili korjenovima živaca (malignitet
ili sarkoidoza). Slikovne pretrage također su korisne i za lokalizaciju područja
meningealne bolesti prije biopsije moždanih ovojnica. Cerebralna angiografija
može otkriti arteritis.
Biopsiju moždanih ovojnica treba razmotriti u bolesnika koji su onesposobljeni,
koji trebaju kroničnu dekompresiju ventrikula ili čija bolest brzo napreduje.
Dijagnostička uspješnost biopsije moždanih ovojnica može se bitno poboljšati
ako se ciljaju područja pojačanog nakupljanja kontrasta na MR ili CT-u; u
jednom istraživanju dijagnostičke biopsije su najčešće otkrile sarkoid (31%) ili
metastatski adenokarcinom (25%). Izvan SAD-a najčešća bolest identificirana u
brojnim istraživanjima je tuberkuloza.
Približno u trećini slučajeva dijagnoza ostaje nepoznata unatoč detaljnoj obradi.
Broj organizama koji uzrokuje kronični meningitis može tjednima rasti da bi se otkrio
u kulturama. Ako su simptomi blagi i ne napreduju, razborito je sačekati rezultate
kultura. U mnogim slučajevima dolazi do progresivnog neurološkog pogoršanja
pa je potrebno brzo liječenje. Općenito, empirijska terapija u SAD-u sastoji se od
antimikobakterijskih lijekova (antituberkulotici), amfotericina za gljivičnu infekciju ili
glukokortikoida za nezarazne upalne uzroke (najčešće). Važno je da empirijska terapija
pokriva limfocitni meningitis u sklopu tuberkuloze, osobito ako postoji hipoglikorahija
(snižena koncentracija glukoze u likvoru) te paraliza 6. i drugih moždanih živaca, jer
neliječena bolest završava fatalno za nekoliko tjedana. Karcinomatozni ili limfomatozi
meningitis u početku može biti teško dijagnosticirati, ali s vremenom dijagnoza postaje
jasna. Važni uzroci kroničnog meningitisa kod bolesnika s HIV-om su infekcija sa
Toxoplasma (obično se manifestira kao intrakranijski apsces), Cryptococcus, Nocardia,
Candida ili drugim gljivicama, sifilis i limfom.
Opširnije vidi u Koroshetz WJ, Nath A: Chronic and

Recurrent Meningitis, Pogl. 165, str. 906, u HPIM-19.
193 Periferne neuropatije, uključujući

Guillain-Barréov sindrom
PRISTUP BOLESNIKU:
Periferna neuropatija
Periferna neuropatija (PN) označava poremećaj perifernih živaca bilo kojeg
uzroka. Može biti zahvaćen samo jedan živac (mononeuropatija) ili više živaca
(polineuropatija); patologija može biti aksonalna ili demijelinizirajuća. Pristup
pacijentima kod kojih se sumnja na neuropatiju prikazuje Sl. 193-1.
Patient Complaint: ? Neuropathy
History and examination compatible with neuropathy?
Yes No
Evaluation of other
Mononeuropathy Mononeuropathy multiplex Polyneuropathy disorder or
reassurance and
follow-up
EDx EDx EDx
Is the lesion axonal Axonal Demyelinating Axonal Demyelinating

or demyelinating? with focal
Is entrapment or conduction block
compression present? Consider
Is a contributing systemic vasculitis or
disorder present? other multifocal Subacute Chronic
Consider Uniform slowing, Nonuniform slowing,
process multifocal course (months) course (years)
chronic conduction block
form of
Decision on need CIDP
for surgery (nerve repair, Possible
transposition, or release Review history for toxins; Test for paraprotein,
nerve If chronic or If acute: GBS
procedure) test for associated if negative
biopsy Test for paraprotein, subacute: CIDP
systemic disease or
HIV, Lyme disease intoxication
Review family IVIg or
Treatment appropriate history; examine Treatment
plasmapheresis;
for specific diagnosis family members; for CIDP;
If tests are supportive
Treatment appropriate genetic testing see Chap. 460
negative, consider care including
for specific diagnosis in HPIM 19
treatment for respiratory assistance
CIDP
Genetic counseling if appropriate
SLIKA 193-1 Dijagnostička obrada perifernih neuropatija. KIDP = kronična inflamatorna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija; Edg = elektrodijagnostičke
pretrage; GBS = Guillain-Barréov sindrom; IVIg = intravenski imunoglobulini.
1041
Sedam početnih pitanja:

1. Koji su sustavi pogođeni? Utvrdite jesu li simptomi i znakovi pretežno motorički,
senzorni, autonomni ili kombinacija tih simptoma. Ako je prisutna samo slabost
bez senzorne ili autonomne disfunkcije, uzmite u obzir motoričku neuropatiju,
poremećaj neuromuskularne spojnice ili miopatiju; miopatije obično imaju
proksimalni, simetrični uzorak slabosti.
2. U kojim je područjima izražena slabost (distribucija)? Polineuropatija
uključuje rasprostranjenu (difuznu) i često simetričnu disfunkciju perifernih
živaca koja je češće uglavnom distalna nego li proksimalna; mononeuropatija
obuhvaća jedan živac, uglavnom kao posljedica traume ili kompersije;
multiple mononeuropatije (višestruke mononeuropatije) mogu biti posljedica
multiplih uklještenja, vaskulitisa ili infiltracije.
3. Kakva je priroda senzornog zahvaćanja? Gubitak osjećaja za temperaturu,
paleća/probadajuća bol označava zahvaćanje tankih vlakana. Ispad osjeta
vibracije i propriocepcije ukazuje na gubitak debelih vlakana.
4. Postoje li znakovi zahvaćanja gornjeg motoneurona? Najčešći uzrok degeneracije
više sustava je nedostatak vitamina B12, ali treba razmotriti i nedostatak bakra,
infekciju HIV-om, uznapredovalu bolest jetre i adrenomijeloneuropatiju.
Kakva je vremenska progresija? Većina neuropatija je podmukla i sporo
5.
napredujuća. Brzo napredujuće neuropatije su uglavnom inflamatorne, uključujući
akutnu inflamatornu demijelinizirajuću polineuropatiju (AIDP) ili Guillain-
Barréov sindrom (GBS); subakutni oblik upućuje na upalni, toksični, prehrambeni
uzrok; kronične neuropatije koje postoje dugi niz godina mogu biti nasljedne.
Postoji li dokaz za nasljednu neuropatiju? Razmotriti kod pacijenata sa sporo
6.
progresivnom distalnom slabošću koja traje mnogo godina s malo senzornih
simptoma, ali sa značajnim senzornim ispadima pri kliničkom pregledu. Najšešća
je Charcot-Marie-Toothova bolest (CMT; tražiti abnormalnosti stopala, kao što
su visoki svodovi ili ravna stopala, palčevi poput kandža ili čekiča, kao i skoliozu).
7. Ima li pacijent druge internističke bolesti? Ispitati postoje li druge bolesti (npr.
dijabetes, sistemski lupus eritematodes); prethodne ili trenute infekcije (npr. pro-
ljevi koji prethodne GBS-u); operacije (npr. želučane premosnice i prehrambene
neuropatije); lijekovi (toksična neuropatija); dodaci prehrani i pripravci vitam-
ina u slobodnoj prodaji (B6); alkohol, prehrambene navike; korištenje zubnih
proteza (poznato je da fiksativi sadrže cink koji dovodi do nedostatka bakra).
Na temelju odgovora na ovih sedam ključnih pitanja, neuropatski poremećaji
mogu se svrstati (klasificirati) u nekoliko skupina koje se temelje na zahvaćanju
senzornog, motornog ili autonomnog sustava (Tbl. 193-1).
POLINEUROPATIJA
Dijagnostička obrada
Laboratorijska obrada distalne, simetrične polineuropatije uključuje kompletnu krvnu
sliku, osnovne biokemijske nalaze uključujući serumske elektrolite, testove bubrežne i
jetrene funkcije, šećer u krvi na tašte, HbA1c, analizu urina, testove funkcije štitnjače, B12,
folate, sedimentaciju eritrocita, reumatoidni faktor, antinuklearna protutijela, elektroforezu
serumskih proteina i imunoelektroforezu ili imunofiksaciju, te Bence Jonesove proteine u
urinu. Test oralne tolerancije glukoze (OGTT) indiciran je kod pacijenata s bolnom
senzornom neuropatijom čak i kada su druge pretrage za šećernu bolest negativne.
Ostali testovi za karakteriziranje neuropatije uključuju ispitivanje provođenja
živca (ENG), elektromiografiju (EMG), biopsiju živca suralisa, biopsiju mišića,
biopsiju kože i kvantitativno senzorno testiranje. Dijagnostički testovi će vjerojatnije
biti informativniji kod pacijenata sa asimetričnom, pretežno motornom, brzo
progresivnom ili demijelinizirajućom neuropatijom.
Periferne neuropatije, uključujući Guillain-Barréov sindrom POGLAVLJE 193 1043
TABLICA 193-1 UZORCI NEUROPATSKIH POREMEĆAJA

Uzorak 1: Simetrična proksimalna i distalna slabost sa senzornim ispadom
Razmotri: inflamatornu demijelinizacijsku polineuropatiju (GBS i KIDP)
Uzorak 2: Simetrični distalni senzorni ispad sa ili bez distalne slabosti
Razmotri: kriptogenu ili idiopatsku senzornu polineuropatiju (KSPN), šećernu
bolest i ostale metaboličke poremećaje, lijekove, toksine, hereditarnu
(HSAN), CMT, amiloidozu i ostale.
Uzorak 3: Asimetrična distalna slabost sa senzornim ispadom
Sa zahvaćenošću više živaca
Razmotri: multifokalni KIDP, vaskulitis, krioglobulinemiju, amiloidozu, sarkoidozu,
infekcije (lepra, Lymesku, hepatitis B, C ili E, HIV, CMV), HNPP, tumorsku infiltraciju
Sa zahvaćenošću jednog živca/regije
Razmotri: bilo što od gore navedenog, ali može se raditi i o kompresivnoj
mononeuropatiji, pleksopatiji ili radikulopatiji
Uzorak 4: Asimetrična proksimalna i distalna slabost sa senzornim ispadom
Razmotri: poliradikulopatiju ili pleksopatiju uslijed šećerne bolesti,
meningealnu karcinomatozu ili limfomatozu, hereditarnu pleksopatiju
(HNPP, HNA), idiopatsku
Uzorak 5: Asimetrična distalna slabost bez senzornog ispada
S nalazima gornjeg motoneurona
Razmotri: bolest motoneurona
Bez nalaza gornjeg motoneurona
Razmotri: progresivnu mišićnu atrofiju, juvenilnu monomeličnu amiotrofiju
(Hirayama bolest), multifokalnu motornu neuropatiju, multifokalnu stečenu
motornu aksonopatiju
Uzorak 6: Simetrični senzorni ispad i distalna arefleksija s nalazom
gornjeg motoneuona
Razmotri: Vitamin B12, vitamin E, nedostatak bakra s kombiniranom
sistemskom degeneracijom i perifernom neuropatijom, hereditarnu
leukodistrofiju (npr. adrenomijeloneuropatiju)
Uzorak 7: Simetrična slabost bez senzornog ispada
S proksimalnom i distalnom slabošću
Razmotri: SMA
S distalnom slabošću
Razmotri: hereditarnu motornu neuroaptiju (“distalna” SMA) ili atipičnu CMT
Uzorak 8: Asimetrični proprioceptivni senzorni ispad bez slabosti
Razmotri uzroke senzorne neuronopatije (ganglionopatija):
Karcinom (paraneoplastički)
Sjögrenov sindrom
Idiopatska senzorna neuronopatija (moguća GBS varijanta)
Cisplatin i drugi kemoterapeutici
Toksičnost vitamina B6
Senzorna neuronopatija u sklopu HIV-a
(Nastavak )
TABLICA 193-1 UZORCI NEUROPATSKIH POREMEĆAJA (NASTAVAK)

Uzorak 9: Autonomni simptomi i znakovi
Razmotri neuropatije povezane s izrazitom autonomnom disfunkcijom:
Hereditarna senzorina i autonomna neuropatija
Amiloidoza (obiteljska i stečena)
Šećerna bolest
Idiopatska pandisautonomija (može biti varijanta Guillain-Barréovog sindroma)
Porfirija
Autonomna neuropatija u sklopu HIV-a
Vinkristin i ostali kemoterapeutici
Kratice: KIDP = kronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija; CMT
= Charcot-Marie-Toothova bolest; GBS = Guillain-Barréov sindrom; HNA =
hereditarna neuralgična amiotrofija; HNPP = hereditarna neuropatija sa sklonošću
kljenuti na pritisak; HSAN = hereditarna senzorna i autonomna neuropatija; SMA =
spinalna mišićna atrofija.
Elektrodijagnostika
ENG se provodi tako da se električki stimuliraju motorni i senzorni živci. Demijelinizacija
je karakterizirana usporenjem brzina živčane provodljivosti, disprezijom evociranih
akcijskih potencijala, blokom provođenja (smanjenje amplitude mišićnog akcijskog
potencijala na proksimalnim u usporedbi sa distalnim stimulacijama živca), i produljenjem
distalnih latenca. Nasuprot tome, aksonalne neuropatije pokazuju smanjenu amplitudu
evociranih akcijskih potencijala s relativnom očuvanošću brzine živčane provodljivosti.
EMG registrira električne potencijale od iglene elektrode u mišiću, u mirovanju i tijekom
voljne kontrakcije; najkorisniji je za razlikovanje miopatskih i neuropatskih poremećaja.
Miopatski poremećaji su karakterizirani malim, kratkotrajnim, polifazičnim mišićnim
potencijalima; a neuropatski poremećaji su karakterizirani mišićnom denervacijom.
Denervacija smanjuje broj motornih jedinica (npr.stanice prednjeg roga, akson, motornu
ploču i mišićno vlakno koje inervira). U dugotrajnoj denervaciji, potencijali motorne
jedicine postanu veliki i polifazični zbog kolateralne reinervacije denerviranih mišićnih
vlakana s aksonalnim tračcima preživjelih motornih aksona. Ostale EMNG karakteristuke
denervacije uključuju fibrilacije (nasumično, neregulirano izbijanje individualnog
mišićnog vlakna) i fascikualcije (nasumična, spontana izbijanja motornih jedicina).
LIJEČENJE POLINEUROPATIJA
• Liječenje osnovnog poremećaja, liječenje boli, potporne mjere u svrhu zaštite i
rehabilitacije oštećenog tkiva su metode koje se moraju razmotriti.
• Primjeri specifičnih terapija uključuju aktivnu kontrolu glikemije u dijabetičkoj
neuropatiji, nadomjestak vitamina B12, IV imunoglobuline (IVIg) ili plazmaferezu
za GBS, te imunosupresiju za vaskulitis.
• Bolne senzorne neuropatije može biti teško liječiti. Liječenje boli uglavnom
počinje tricikličkim antidepresivima (TCA), duloksetin hidrokloridom, nalj-
epcima lidokaina ili antiepilepticima poput gabapentina ili pregabalina
(Tbl. 193-2). Lokalni anestetici, uključujući EMLA-u (lidokain/prilokain) i kapsa-
icinsku kremu mogu pružiti dodatno olakšanje.)
• Fizikalna i radna terapija su važne. Pravilna njega denerviranih područja
sprječava ulceraciju kože, što može dovesti do slabog zacjeljivanja rana,
resorpcije tkiva, artropatija i na kraju do amputacije.
Periferne neuropatije, uključujući Guillain-Barréov sindrom POGLAVLJE 193 1045
TABLICA 193-2 LIJEČENJE BOLNE SENZORNE NEUROPATIJE

Način
Terapija primjene Doza Nuspojave
Prva linija
Lidoderm 5% Primijeniti Do tri Iritacija kože
naljepak na bolno naljepka
mjesto dnevno
Triciklički PO 10–100 mg Kognitivne smetnje, sedacija,
antidepresivi navečer suhoća očiju i usta, retencija
(npr. amitripilin, urina, konstipacija
nortriptilin)
Gabapentin PO 300–1200 Kognitivne smetnje, sedacija,
mg 3×/dan periferni edemi
Pregabalin PO 50–100 mg Kognitivne smetnje, sedacija,
3×/dan periferni edemi
Duloksetin PO 30–60 mg Kognitivne smetnje, sedacija,
dnevno suhoća očiju, znojenje,
mučnina, proljev, konstipacija
Druga linija
Karbamazepin PO 200–400 Kognitivne smetnje,
mg svakih omaglica, leukopenija,
6–8 sati jetrena disfunkcija
Fenitoin PO 200–400 Kognitivne smetnje,
mg navečer omaglica, jetrena disfunkcija
Venlafaksin PO 37.5–150 Astenija, znojenje, mučnina,
mg/dan konstipacija, anoreksija,
povraćanje, pospanost,
suhoća usta, omaglica,
nemir, anksioznost, tremor,
mutan vid te abnormalna
ejakulacija/orgazam i
impotencija
Tramadol PO 50 mg 4×/ Kognitivne smetnje,
dan gastrointestinalne smetnje
Treća linija
Meksiletin PO 200–300 Aritmije
mg 3×/dan
Ostalo
EMLA krema Nanijeti na 4×/dan Lokalni eritem
kožu
2.5% lidokain
2.5% prilokain
Kapsaicin 0.025– Nanijeti na 4×/dan Bolno pečenje kože
0.075% krema kožu
Izvor: Preneseno i prilagođeno iz AA Amato, J Russell: Neuromuscular Disease. New
York, McGraw-Hill, 2008.
Specifične polineuropatije
AIDP ili GBS je ascendirajuća, uglavnom demijelinizirajuća, motorna > senzorna
polineuropatija, udružena sa arefleksijom, motornom slabosti i povišenim ukupnim
proteinima u likvoru bez pleocitoze. U više od dvije trećine slučajeva prethodi
respiratorna i gastrointestinalna infekcija. Maksimalna slabost nastupa u roku od 2
tjedna; demijelinizacija na EMG-u. Većina pacijenata je hospitalizirana; jedna trećina
zahtijeva mehaničku ventilaciju. 85% se oporavi u potpunosti ili gotovo u potpunosti
uz pravilu skrb. Oblici GBS-a uključuju Miller Fisherov sindrom (oftalmopareza,
facijalna diplegija, ataksija, arefleksija; povezana sa serumskim protutijelima na
gangliozid GQ1b) i akutnu motornu aksonalnu neuropatiju (ozbiljniji oblik od
demijelinizirajućeg GBS-a; protutijela na GM1 u nekim slučajevima).
• IVIg (2 g/kg podijeljen u 5 dana) ili plazmafereza (40–50 mL/kg dnevno kroz
4–5 dana) značajno skraćuje trajanje bolesti.
• Kortikosteroidi su nedjelotvorni.
Kronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija (KIDP) je sporo
progresivna ili relapsna polineuropatija karakterizirana difuznom hiporefleksijom
ili arefleksijom, difuznom slabošću, povišenim ukupnim proteinima u likvoru bez
pleocitoze i demijelinizacijom u EMG-u.
• Započeti liječenje kada je tijek brzoprogresivan ili kada je hodanje ugroženo.
• Inicijana terapija je uglavnom IVIg; većina pacijenata zahtijeva periodički ponovno
liječenje u intervalima od 4 ili 6 tjedana.
• Druge terapijske mogućnosti prve linije uključuju plazmaferezu i kortikosteroide.
• Imunosupresivi (azatioprin, metotreksat, ciklosporin, ciklofosfamid, rituksimab)
se koriste u tvrdokornim slučajevima.
Dijabetička neuropatija uglavnom se manifestira kao distalna simetrična,
senzomotorna, aksonalna polineuropatija. Često je miješana demijelinizacija i
aksonalni gubitak. Drugi oblici uključuju: izoliranu leziju šestog i trećeg moždanog
živca, asimetričnu proksimalnu motornu neuropatiju u nogama, trunkalnu
neuropatiju, autonomnu neuropatiju i povećanu učestalost kompresivnih neuropatija
(vidi ispod).
Multifokalna mononeuropatija (MM) definira se kao zahvaćanje više pojedinačnih
perifernih živaca. Kada je uzrok upalni proces, naziva se mononeuritis multiplex.
Sistemsi (67%) i nesistemski (33%) vaskulitis mogu se manifestirati kao MM.
Imunosupresivi su indicirani za liječenje osnovnog uzroka (uglavnom kortikosteroidi
i ciklofosfamid). Prije uvođenja terapije vaskulitis treba dokazati histološki; pozitivna
biopsija opravdava dugotrajnu primjenu imunosupresivne terapije, a patološka
potvrda dijagnoze je otežana nakon što je liječenje započeto.
MONONEUROPATIJA
Klinička slika
Mononeuropatije su uglavnom posljedica traume, kompresije ili uklještenja. Senzo-
rni i motorni simptomi su u distribuciji jednog živca—najčešće ulnarisa ili medijan-
usa u ruci ili peronealnog (fibularnog) živca u nozi. Intrinzični (unutarnji) čimbenici
zbog kojih su pacijenti skloni uklještenju uključuju artritis, zadržavanje vode
(trudnoća), amiloid, hipotireoza, tumori i šećerna bolest. Kliničke karakteristike
koje indiciraju konzervativno liječenje neuropatije medijanusa u zapešću (sindrom
karpalnog tunela) ili ulnarne neuropatije u laktu uključuju nagli nastup, izostanak
motornog deficita, blage ili odsutne senzorne simptome (bol ili parestezije mogu
biti prisutni) i izostanag aksonalnog gubitka u EMG-u. Kiruršku dekompresiju je
potrebno razmotriti za kronične mononeuropatije koje ne prolaze na konzervativno
liječenje te ako je mjesto uklještenja jasno definirano. Najčešće mononeuropatije
navedene su u Tbl. 193-3.
TABLICA 193-3 MONONEUROPATIJE
Precipitirajuće Diferencijalna
Simptomi aktivnosti Neurološki nalaz Elektrodijagnostika dijagnoza Liječenje
Sindrom kar- Utrnutost, bol Spavanje ili repeti- Senzorni ispad u palcu, Usporenje C6 radikulopatija Udlaga
palnog tunela ili parestezije u tivne radnje rukama drugom i trećem prstu senzornog Kirurško liječenje
prstima Slabost mišića tenara; i motornog
nemogućnost pritiska palca provođenja kroz
o kažiprst, Tinelov znak, karpalni tunel
Phalenov manevar
Uklještenje Utrnutost ili Fiksacija lakta tijekom Senzorni ispad u malom Fokalno usporenje Sindrom gornje Jastučići za lakat
ulnarnog živca parestezije spavanja, naslanjanje prstu i ulnarnoj polovici brzine provođenja u torakalne Izbjegavanje dru-
kod lakta u ulnarnoj lakta o stol prstenjaka laktu aperture gih ozljeda
distribuciji na šaci Slabost interosealnih mišića C8–T1 Kirurško liječenje
i aduktora palca; pandžasta radikulopatija kada se iscrpe
šaka konzervativne
metode
Uklještenje Utrnutost ili Neuobičajene Poput uklještenja ulnarnog Prolongacija distalne Uklještenje Izbjegavanje
ulnarnog živca slabost u ulnarnoj radnje sa alatima, živca, ali senzorno motorne latence na ulnarnog živca provocirajućih
u šaci distribuciji na šaci bicikliranje ispitivanje bez ispada ruci aktivnosti
osjeta na dorzumu šake i
zahvaćenim mišićima šake
(Nastavak )
1047
TABLICA 193-3 MONONEUROPATIJE (NASTAVAK)
1048
Precipitirajuće Diferencijalna
Simptomi aktivnosti Neurološki nalaz Elektrodijagnostika dijagnoza Liječenje
Radijalna Viseća šaka Spavanje na ruci Viseća šaka s poštedom Rani—blok Lezija brahijalnog Udlaga
neuropatija nakon opijenosti ekstenzije u laktu (pošteda provođenja duž pleksusa; Spontani
na spiralnom alkoholom—„pareza tricepsa); ekstenzori prstiju spiralnog žlijeba deltoidni mišić je oporavak
žlijebu subotnje večeri“ i palca paralizirani; senzorni Kasni—denervacija u također slab bez daljnjeg
ispad u radijalnoj distribuciji radijalnim mišićima; Stražnji oštećenja
na ručnom zglobu reducirani radijalni ineterosealni
SNAP živac; izolirani
pad prsta
C7 radikulopatija
Sindrom Utrnutost, Podizanje težih Senzorni ispad podsjeća Odsutan ulnarni Uklještenje Kirurgija ako
gornje parestezije u predmeta na ulnarni živac, a motorni senzorni odgovor i ulnarnog živca postoji jasna
torakalne medijalnom dijelu ispad na n. medianus reduciran motorni lezija
aperture ruke, podlaktice, odgovor medijanusa
šake i prstiju
Femoralna Izvijanje koljena, Abdominalna Atrofija i slabost EMG kvadricepsa, L2–4 Fizioterapija za
neuropatija utrnutost, trnci u histerektomija; kvadricepsa; odsutan iliopsoasa, radikulopatija ojačanje kvad-
bedru/medijalno litotomija; hematom, patelarni refleks; senzorni paraspinalnih mišićia, Lumbalna ricepsa i mobi-
dijabetes ispad u medijalnom bedru i aduktornih mišića plekospatija liziranje kuka
potkoljenici Kirurgija prema
potrebi
Neuropatija Slabost noge, Istezanje tijekom Slabost aduktora kuka; EMG—denervacija L3–4 Konzervativno
opturatora bedra, utrnutost operacije kuka; fraktura senzorni ispad u gornjem ograničena na aduk- radikulopatije liječenje
zdjelice; porođaj medijalnom bedru tore kuka s poštedom Lumbalna Kirurgija prema
kvadricepsa pleksopatija potrebi
Meralgia Bol i utrnutost Stajanje i hodanje Gubitak osjeta u distribuciji Ponekad usporenje L2 radikulopatija Uglavnom prođe
paresthetica u bedru Nedavno dobivanje džepa na hlačama senzornog odgovora spontano
anterolateralno na tjelesnoj težini može biti vidljivo
duž ingvinalnog
ligamenta
Uklještenje Pad stopala Uglavnom se Oslabljena dorzifleksija, Fokalno usporenje L5 radikulopatija Udlaga za
peronealnog identificira akutna everzija stopala živčane provodljivosti stopalo; ukloniti
živca kod kompresivna Senzorni ispad u anterolat- preko fibularne glave vanjski izvor
glave fibule epizoda; gubitak na eralnom dijelu potkoljenice Denervacija u kompresije
tjelesnoj težini i na stopalu mišićima tibialis ante-
rior i peroneus longus
Neuropatija n. Klateće stopalo i Ozljeda prilikom Slabost tetiva potkoljen- ENG—abnormalne L5–S1 Konzervativno
ischiadicusa utrnulost stopala primjene injekcije; ice, tabana i dorzifleksije amplitude n. suralisa, radikulopatije praćenje kod
fraktura/dislokacija stopala; senzorni ispad peroneusa i tibialisa Obična perone- parcijanih ozljeda
kuka; dugotrajni u distribuciji n. tibialisa i EMG—denervacija alna neuropatija živca
pritisak na kuk peroneusa u distribuciji živca, s (djelomična Potpora i
(komatozni bolesnik) poštedom gluteusa i ozljeda n. fizioterapija
paraspinalnih mišića ischiadicusa) Operacija ukoliko
LS pleksopatija je potrebno
Sindrom Bol i parestezije Na kraju dana nakon Senzorni ispad u tabanu Smanjene amplitude u Polineuropatija, Operacija, ako
tarzalnog u tabanu, ali ne i stajanja ili hodanja; Tinelov znak na tarzalnom senzornim i motornim deformiteti nije utvrđen drugi
tunela u peti noću tunelu komponentama stopala, loša vanjski uzrok
medijalnih i plantarnih cirkulacija
živaca
1049
Opširnije vidi u Amato AA, Barohn RJ: Peripheral

Neuropathy, Pogl. 459, str. 2674; i Hauser SL, Amato AA:
Guillain-Barré Syndrome and Other Immune-Mediated
Neuropathies, Pogl. 460, str. 2694, u HPIM-19.
194 Miastenija gravis
Autoimuna neuromuskularna bolest koja dovodi do slabosti i zamora skeletnih mišića,

uglavnom zbog protutijela na acetilkolinske receptore (AChR) na neuromuskularnoj
spojnici (NMS).
KLINIČKA SLIKA
Može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi. Simptomi se mijenjaju tijekom dana
i provocirani su naporom. Karakteristična raspodjela: kranijalni mišići (kapci,
vanjski mišići oka, slabost lica, “nazalan” ili nerazgovijetan govor, disfagija); u 85%
slučajeva zahvaćeni su mišići udova (često proksimalno i asimetrično). Refleksi i
osjet su normalni. Može biti ograničena samo na vanjske mišiće oka. Komplikacije:
aspiracijska pneumonija (slabost bulbarnih mišićia), respiratorna insuficijencija
(slabost mišića zida prsnog koša), pogoršanje miastenije zbog primjene lijekova
koji blokiraju neuromuskularnu spojnicu (kinoloni, makrolidi, aminoglikozidi,
prokainamid, propanolol, nedepolarizirajući miorelaksansi).
PATOFIZIOLOGIJA
Specifična protutijela protiv AChR smanjuju broj dostupnih AChR na NMS.
Postsinaptički nabori su mlohavi ili “izravnani”, a posljedica toga je neučinkovit neu-
romuskularni prijenos. Tijekom ponavljane ili trajne mišićne kontrakcije, smanjenje
količine ACh oslobođenenog za živčani podražaj („presinaptičko pražnjenje“, normalna
pojava), u kombinaciji sa specifičnim smanjenjem postsinaptičkih AChR, dovodi do
patološkog umora. Timus je patološki promijenjen u 75% bolesnika (65% hiperplazija,
10% timom). Istodobno bolesnik može imati i druge autoimune bolesti: Hashimotov
tireoiditis, Gravesova bolest, reumatoidni artritis, sistemski lupus eritematodes.
Lambert-Eatonov sindrom (protutijela na kalcijeve kanale na presinaptičkim završecima
motornog živca): smanjeno otpuštanje ACh; može biti povezano s malignomom
Neurastenija: slabost/umor bez organske bolesti u podlozi
Miastenija inducirana lijekovima: penicilamin može uzrokovati miasteniju gravis;
povlači se nekoliko tjedana ili mjeseci nakon ukidanja lijeka.
Botulizam: toksin inhibira presinaptičko otpuštanje Ach; najčešće unesen hranom.
Dvoslike uzrokovane intrakranijskom tvorbom: pritisak na živace vanjskih očnih
mišića ili lezije u moždanom deblu koje zahvaćaju jezgre kranijalnih živaca
Hipertireoza
Progresivna vanjska oftalmoplegija: prisutna kod rijetkih mitohondrijskih poremećaja
koji se mogu otkriti biopsijom mišića
Miastenija gravis POGLAVLJE 194 1051
• AChR protutijela: razina nije u korelaciji s težinom bolesti; 85% svih bolesnika s
MG je pozitivno; samo je 50% bolesnika s očnom simptomatologijom pozitivno;
pozitivna protutijela imaju dijagnostičku vrijednost. Protutijela na kinazu
specifičnu za mišiće (engl. MuSK) su prisutna i u 40% bolesnika s generaliziranom
MG s negativnim protutijelima na AchR.
• Tenzilonski (edrofonij) test: kratkodjelujuća antikolinesteraza—prati se brzo i
prolazno poboljšanje mišićne snage; događaju se lažno pozitivni (odgovor na placebo,
MANAGEMENT OF MG
Establish diagnosis unequivocally (see Table 461-1 in HPIM-19)
Search for associated conditions (see Table 461-3 in HPIM-19)
Ocular only Generalized Crisis
MRI of brain
(if positive, Anticholinesterase
reassess) (pyridostigmine)
Anticholinesterase Intensive care

(pyridostigmine) (tx respiratory
infection; fluids)
Evaluate for thymectomy
(indications: thymoma or
generalized MG);
evaluate surgical risk, FVC
Good risk Poor risk Plasmapheresis

(good FVC) (low FVC) or intravenous Ig
then
If unsatisfactory
Thymectomy Improved If not
improved
Evaluate clinical status; if indicated,

go to immunosuppression
Immunosuppression
See text for short-term, intermediate,

and long-term treatments
SLIKA 194-1 Algoritam za liječenje miastenije gravis. FVC = forsirani vitalni kapacitet.
bolest motoneurona) i lažno negativni testovi. Intravenska primjena atropina je

indicirana u slučaju pojave bradikardije.
• EMG: niskofrekventna (2-4 Hz) uzastopna stimulacija dovodi do brzog pada
amplitude (>10-15%) evociranih) motoričkih odgovora.
• CT/MR prsnog koša: traži se timom.
• Razmotriti laboratorijske pretrage štitnjače i druge testove (npr. ANA) za pridruženu
autoimunu bolest.
• Mjerenja bazalne respiratorne funkcije mogu biti korisna.
LIJEČENJE MIASTENIJA GRAVIS (VIDI SL. 194-1)

• Antikolinesterazni lijek piridostigmin (Mestinon) titrirati da pomogne bolesniku
s fiziološkim aktivnostima (žvakanje, gutanje, snaga u naporu); početna doza
je obično 30–60 mg 3–4 puta na dan; tablete dugog djelovanja pomažu noću,
ali zbog promjenljive apsorpcije nisu pouzdane danju. Muskarinske nuspojave
(proljev, grčevi u trbuhu, salivacija, mučnina) blokiraju se atropin/difenoksilatom
ili loperamidom ukoliko je potrebno.
TABLICA 194-1 LIJEKOVI KOJI UTJEČU NA MIASTENIJU GRAVIS (MG)

Lijekovi koji mogu pogoršati MG
Antibiotici
Aminoglikozidi: npr. streptomicin, tobramicin, kanamicin
Kinoloni: npr. ciprofloksacin, levofloksacin, ofloksacin, gatifloksacin
Makrolidi: npr. eritromicin, azitromicin
Nedepolarizirajući miorelaksansi u kirurgiji
d-Tubokurarin (kurare), pankuronij, vekuronij, atrakurij
Beta-blokatori
Propranolol, atenolol, metoprolol
Lokalni anestetici i srodni spojevi
Prokain, ksilokain u velikim količinama
Prokainamid (za aritmije)
Botulinski toksin
Botoks pogoršava slabost
Derivati kinina
Kinin, kinidin, klorokin, meflokin (Lariam)
Magnezij
Smanjuje otpuštanje acetilkolina
Penicilamin
Može izazvati MG
Lijekovi s važnim interakcijama za MG
Ciklosporin
Brojne su interakcije među lijekovima koji mogu povisiti i sniziti razinu ciklosporina.
Azatioprin
Izbjegavati alopurinol–kombinacija može dovesti do mijelosupresije.
Mišićne bolesti POGLAVLJE 195 1053
• Plazmafereza i IV imunoglobulini (IVIg; 400 mg/kg/dan kroz 5 dana] pružaju

privremeno olakšanje teško oboljelima; koriste se za poboljšanje stanja prije
kirurškog zahvata ili tijekom miastenične krize (vidi ispod).
• Timektomija povećava vjerojatnost dugotrajne remisije u odraslih bolesnika
(~85% nastupi poboljšanje, ~35% postigne remisiju neovisnu o lijekovima);
dobitak je usporeno napredovanje bolesti što traje mjesecima ili godinama;
nepoznato je koristi li bolesnicima koji imaju okularni oblik bolesti, djeci i
starijima od 55 godina.
• Glukokortikoidi su temelj kronične imunosupresivne terapije: prvo se daje
prednizon (15–25 mg/d), doza se povećava za 5 mg/d svaka 2–3 dana dok se
ne postigne klinički značajno poboljšanje ili doza od 50–60 mg/dan. Visoke se
doze primjenjuju 1–3 mjeseca, a zatim se doza smanjuje tako da se lijek daje
svaki drugi dan. Imunosupresivi (mikofenolat mofetil, azatioprin, ciklosporin,
takrolimus, rituksimab i povremeno ciklofosfamid) mogu omogućiti smanjivanje
doze prednizona nužne za dugoročno kontroliranje simptoma.
• Miastenična kriza prema definiciji predstavlja pogoršanje slabosti, obično s
respiratornom insuficijencijom, koja ugrožava život; nužno je liječenje u jedinici
intenzivne skrbi, kao i liječenje IVIg-om ili plazmaferezom kako bi se ubrzao oporavak.
• Brojni lijekovi mogu pogoršati MG, te dovesti do krize pa ih stoga valja
izbjegavati (Tbl. 194-1).
Opširnije vidi u Drachman DB, Amato AA: Myasthenia

Gravis and Other Diseases of the Neuromuscular
Junction, Pogl. 461, str. 2701, u HPIM-19.
195 Mišićne bolesti
PRISTUP BOLESNIKU:
Mišićne bolesti
Mišićne bolesti (miopatije) se obično iskazuju kao povremena ili trajna slabost koja
se prezentira simetričnom proksimalnom slabošću mišića s očuvanim refleksima
i osjetom. Gubitak osjeta povezan je s perifernim oštećenjem živca ili bolesti
središnjeg živčanog sustava, prije nego miopatijom; ponekad poremećajii koje
zahvaćaju prednje stanice kralježničke moždine, neuromišićnu spojnicu ili oštećenja
perifernih živaca mogu nalikovati miopatiji. Svaka bolest koja uzrokuje mišićnu
slabost može biti povezana sa zamorom, koji se odnosi na nesposobnost održavanja
snage; što se mora razlikovati od astenije, vrste umora uzrokovane viškom zamora
ili nedostatkom energije. Zamor bez patoloških kliničkih ili laboratorijskih nalaza
gotovo nikada nije pokazatelj prave mišićne bolesti (miopatije).
Ove su bolesti redovito bezbolne; ipak, mogu se javiti mialgije ili bolovi u
mišićima. Mialgije se moraju razlučiti od mišićnih grčeva, tj. bolnih nevoljnih
mišićnih kontrakcija, koje su obično posljedica bolesti živčanog tkiva. Kontrakture
mišića nastale zbog nemogućnosti relaksacije poslije aktivne mišićne kontrakcije su

povezane s nedostatkom energije uslijed glikolitičkih poremećaja. Miotonija je stanje
produžene mišićne kontrakcije nakon koje slijedi polagana mišićna relaksacija.
CK je poželjna dijagnostička pretraga ovog mišićnog enzima kad se sumnja na
miopatiju. Elektrodijagnostička obrada (neurografija i elektromiografija, EMNG)
su neophodni za razlučivanje miopatija od neuropatija i bolesti neuromišićne
spojnice. Pristup mišićnoj slabosti prikazuje Sl. 195-1 i 195-2.
MIŠIĆNE DISTROFIJE
Raznovrsna skupina nasljednih, progresivnih degeneracija mišića, svaka s jedinstvenim
fenotipskim i genetskim značajkama.
DUCHENNEOVA MIŠIĆNA DISTROFIJA

X-vezana recesivna mutacija gena za distrofin koja zahvaća gotovo isključivo
muškarce. Progresivna slabost mišića kuka i ramenog pojasa počinje u dobi od
5 god.; u 12. godini većina djece nije moglo hodati u vremenu prije primjene
kortikosteroida.. Rijetko se doživi >25 godina. Popratni problemi su kontrakture
tetiva i mišića, napredujuća kifoskolioza, oštećena plućna funkcija, kardiomiopatija
i oštećenje intelekta. Neki su mišići upadljivo povećani i zategnuti. Beckerova
distrofija je manje težak oblik, razvija se sporije i počinje u kasnijoj dobi (5–15 god.)
ali ima slična klinička, laboratorijska i genetska obilježja.
Laboratorijski nalazi uključuju enorman porast (20–100 × od normale) serum-
skog CK, nalaz karakterističan za miopatiju na EMG-u, te dokaze nekroze skupine
mišićnih vlakana s regeneracijom, fagocitozom i u bioptatu nadomještanje mišića
mastima. Dijagnoza se postavlja nalazom distrofina u mišićnom tkivu ili genetskom
analizom iz periferne krvi. Postoje testovi za otkrivanje nositelja i prenatalnu dijag-
nostiku. Distrofin je dio velikog kompleksa glikoproteina mišićne membrane, koje
se prekidaju i slabe membranu stanice.
LIJEČENJE DUCHENNEOVA MIŠIĆNA DISTROFIJA

• Glukokortikoidi [prednizon, 0.75 (mg/kg)/d] usporavaju napredovanje bolesti
i do 3 godine; neki bolesnici ne mogu podnijeti ovu terapiju zbog povećanja
tjelesne težine i povećanog rizika od prijeloma kostiju.
MIŠIĆNA DISTROFIJA RAMENOG I ZDJELIČNOG PODRUČJA

Bolest se manifestira proksimalnom slabošću koja zahvaća mišiće zdjelice i ramenog
obruča. Vrijeme pojave, brzina napredovanja, težina manifestacija, način nasljeđivanja
(autosomno dominantan ili autosomno recesivan) i popratne komplikacije (npr.
srčane, respiratorne) mijenjaju se ovisno o specifičnom podtipu bolesti.
MIOTONIČNA DISTROFIJA
Tip 1 je autosomno dominantan poremećaj s genetskim anticipiranjem (genetska
bolest se javlja sve ranije i češće u svakoj idućoj generaciji). Slabost u pravilu postaje
očigledna u 2. ili 3. desetljeću i u početku zahvaća mišiće lica, vrata i distalnih
dijelova udova. To dovodi do osobitog izgleda lica (“lice poput sjekire”) za koji
su karakteristični ptoza, gubitak temporalnih mišića, pad donje usne i uleknuće
čeljusti. Miotonija se manifestira neobičnom nesposobnošću brze relaksacije mišića
nakon jakog opterećenja (npr. poslije čvrstog stiska šake), kao i trajnom mišićnom
kontrakcijom nakon perkusije (npr. jezika ili tenarnog uzvišenja).
Intermittent weakness
Myoglobinuria
No Yes
Variable weakness includes Exam normal between attacks Exam usually normal between attacks
EOMs, ptosis, bulbar and limb muscles Proximal > distal weakness during attacks Proximal > distal weakness during attacks
AChR or Musk AB positive EKG
Forearm exercise
Yes No Abnormal Normal
Decrement on 2–3 Hz repetitive Check for dysmorphic Myotonia on exam Reduced lactic acid rise Normal lactic acid rise
Acquired seropositive
nerve stimulation (RNS) or features Consider glycolytic defect Consider CPT deficiency
MG
increased jitter on single fiber Genetic testing for or other fatty acid
EMG (SFEMG) Anderson-Tawil syndrome metabolism disorders
No Yes
Check chest CT
for thymoma
Yes No Low potassium Normal or elevated
level potassium level Muscle biopsy
Lambert-Eaton Consider: defines specific defect
myasthenic syndrome Seronegative MG Hyperkalemic PP
Congenital MG* Hypokalemic PP
Paramyotonia congenita
Check: Psychosomatic
*Genetic testing weakness**
(Chap. 461 in HPIM-19) Voltage gated Ca
**If Abs, RNS, SFEMG channel Abs
are all normal or negative Chest CT for lung Ca DNA test confirms diagnosis
SLIKA 195-1 Dijagnostička obrada intermitentne slabosti. AChR AB = protutijela na acetilkolinske receptote; KPT = karnitin palmitil transferaza; EOM = ekstraokularni
mišići; MG = miastenija gravis; PP = periodična paraliza.
1055
1056
Persistent Weakness
Patterns of Weakness on Neurologic Exam
Proximal > distal Ptosis, EOMs Facial and Facial, distal, Proximal & distal Distal Dropped head
PM; DM; muscular OPMD; scapular winging quadriceps; (hand grip), & Distal myopathy MG; PM; ALS;
dystrophies; mitochondrial (FSHD) handgrip myotonia quadriceps hyperpara-
mitochondrial myopathy; Myotonic muscular IBM thyroid
and metabolic myotubular dystrophy
myopathies; myopathy
toxic, endocrine
myopathies
Myopathic EMG confirms muscle disease and excludes ALS

Repetitive nerve stimulation indicates MG
CK elevation supports myopathy
May need DNA testing for further distinction of inherited myopathies
Muscle biopsy will help distinguish many disorders
SLIKA 195-2 Dijagnostička obrada perzistentne slabosti. Pregled otkriva jedan od sedam obrazaca motorne slabosti. Obrazac slabosti uz laboratorijsku obradu vodi
dijagnozi. CK = kreatinin kinaza; DM = dermatomiozitis; FSHD = facioskapulohumeralna mišićna distrofija; IBM = miozitis s inkluzijskim tjelešcima; MG = miastenija
gravis; OPMD = okulofaringealna mišićna distrofija; PM = polimiozitis.
Popratni problemi mogu biti frontalna ćelavost, posteriorne subkapsularne

katarakte, atrofija gonada, respiratorni i kardijalni problemi, endokrini poremećaji,
oštećenje intelekta i hipersomnija. Srčane komplikacije, uključujući kompletni blok
srca, mogu ugroziti život. Respiratornu funkciju treba pomno pratiti jer kronična
hipoksija može dovesti do cor pulmonale.
Laboratorijske pretrage pokazuju normalne ili blago povišene vrijednosti CK,
nalaze karakteristične za miotoniju i miopatiju na EMG-u, te tipičan obrazac lezije
mišićnih vlakana u biopsijskom materijalu, uključujući selektivnu atrofiju vlakna
tipa 1 u 50% slučajeva. Bolesnici imaju nestabilnu regiju DNK s povećanim brojem
ponavljajućih trinukleotida CTG u genu za protein kinazu (nazvan DMPK) koji se
nalazi na kromosomskoj lokaciji 19q13.3. Genetsko testiranje za rano otkrivanje i
prenatalnu dijagnostiku je moguće.
LIJEČENJE MIOTONIČNA DISTROFIJA

• Fenitoin ili meksiletin mogu pomoći u ublažavanju miotonije, iako bolesnicima
rijetko smeta taj simptom.
• Za sinkopu ili blok kardijalnog provođenja može biti nužna ugradnja srčanog
elektrostimulatora.
• Ortoze mogu olakšati kontroliranje visećeg stopala, stabilizirati skočni zglob i
smanjiti broj padova.
• Pretjerana pospanost danju sa ili bez epizoda apneje u snu nije rijetka pojava;
polisomnografija, neinvazivna mehanička respiracija (BiPAP) i modafinil mogu
biti od koristi.
FACIOSKAPULOHUMERALNA (FSH) MIŠIĆA DISTROFIJA

Autosomno dominantan, sporo progresivni poremećaj koji počinje u djetinjstvu
ili mlađoj odrasloj dobi. Slabost zahvaća mišiće lica (prva manifestacija), ramenog
obruča i proksimalnih mišića ruke, te može dovesti do atrofije bicepsa, tricepsa,
skapularnih krila. Slabost lica onemogućava smijanje, zviždanje i potpuno zaklapanje
očiju. Slabost/viseće stopalo i slabost nogu mogu uzrokovati padove i sve veće
poteškoće pri hodanju.
Laboratorijske pretrage otkrivaju normalne ili neznatno povišene vrijednosti CK i
obično miopatske karakteristike na EMG-u i u bioptatu mišića. Tip 1 FSD posljedica
je delecija na kromosomu 4q35 što dovodi do toksične ekspresije gena DUX4.
Genetski test se može koristiti za otkrivanje nositelja i u prenatalnoj dijagnostici.
LIJEČENJE FACIOSKAPULOHUMERALNE MIŠIĆNE DISTROFIJE

• Ortoze za stopala mogu biti korisne kod slabosti/visećeg stopala.
• Postupci za stabilizaciju skapule mogu biti korisni za skapularna krila, ali ne
poboljšavaju funkciju.
OKULOFARINGEALNA MIŠIĆNA DISTROFIJA

Počinje u 5. ili 6. desetljeću ptozom, ograničenjem vanjskih pokreta očiju, te
facijalnom i krikofaringealnom slabošću. Jedna od nekoliko bolesti za koju je
karakteristična progresivna vanjska oftalmoplegija. Disfagija može biti opasna
po život. Većinom su bolesnici francusko-kanadskog ili španjolsko-američkog
podrijetla. Uzrok je mutacija u poli-RNK vezujućem proteinu.
UPALNE MIOPATIJE
Najčešća skupina stečenih i potencijalno izlječivih bolesti skeletnih mišića. Tri su
glavna oblika: polimiozitis (PM), dermatomiozitis (DM) i miozitis s inkluzijskim
tjelešcima (MIT). Obično se iskazuje kao progresivna i simetrična slabost mišića;
vanjski mišići oka su pošteđeni, ali obično se javlja slabost ždrijela (disfagija) i padanje
glave zbog slabosti vratnih mišića. Kod uznapredovanih slučajeva mogu biti zahvaćeni
dišni mišići. Za MIT je karakteristično rano zahvaćanje kvadricepsa (što uzrokuje
TABLICA 195-1 ZNAČAJKE POVEZANE S UPALNIM MIOPATIJAMA

Miozitis s
inkluzijskim
Značajka Polimiozitis Dermatomiozitis tjelešcima
Dob u vrijeme pojave >18 godina Odrasla dob ili >50 godina
simptoma djetinjstvo
Obiteljska povezanost Ne Ne Da, u rijetkim
slučajevima
Ekstramuskularne Da Da Da
manifestacije
Povezana stanja
Bolesti vezivnog Daa Sklerodermija i Da, do 20%
tkiva mješana bolest slučajevaa
vezivnog tkiva
(preklapajući
sindromi)
Sistemska autoi- Često Rijetko Rijetko
muna bolestb
Maligna bolest Ne Da, do 15% Ne
slučajeva
Virusi Dac Nepotvrđeno Dac
Lijekovid
Da Da, rijetko Ne
Paraziti i baterijee Da Ne Ne
a
Sistemski lupus eritematodes, reumatoidni arthritis, Sjögrenov sindrom, sistemna
skelroza, mješana bolest vezivnog tkiva.
b
Crohnova bolest, vaskulitis, sarkoidoza, primarna bilijarna ciroza, adultni oblik
celijakije, kronična bolest transplantata (presatka) protiv domaćina, diskoidni
lupus, ankilozni spondilitis, Behçetov sindrom, miastenija gravis, akne fulminans,
dermatitis herpetiformis, psorijaza, Hashimotoova bolest, granulomatozne
bolesti, monoklonska gamapatija, hipereozinofilni sindrom, Lymeska borelioza,
Kawasakijeva bolest, autoimuna trombocitopenija, hipergamaglobulinemična
purpura, nasljedna deficijencija komplementa, IgA deficijencija.
c
HIV (virus humane imunodeficijencije) i HTLV-1 (humani T-stanični limfotropni
virus tip 1).
d
Lijekovi uključuju penicilamin (dermatomiozitis i polimiozitis), zidovudin
(polimiozitis), statine (nekrotizirajući, toksični ili autoimuni miozitis), te kontaminirani
triptofan (bolest nalik na dermatomiozitis). Drugi miotoksični lijekovi mogu uzrokovati
miopatiju, ali ne i upalnu miopatiju (pojedinosti vidi u tekstu).
e
Paraziti [protozoe, trakavice (cestode), oblići (nematode)], tropski i bakterijski
miozitis (piomiozitis).
padove) i distalnih mišića; MIT ima asimetričan obrazac slabosti. Napredovanje PM i

DM traje tjednima ili godinama, a kod MIT u pravilu godinama. Zahvaćenost kože kod
DM može se očitovati heliotropnim osipom (plavo-ljubičasta diskoloracija) na gornjim
očnim kapcima s edemom, plosnatim crvenim osipom na licu i gornjem dijelu trupa,
ili eritemom nad zglobovima prstiju (Gottronov znak). Različite vrste raka javljaju se
uz DM. Značajke svakog poremećaja sažeto prikazuje Tbl. 195-1.
LIJEČENJE UPALNE MIOPATIJE

Često djelotvorno za PM i DM, ali ne i za MIT.
• Korak 1: Glukokortikoidi (prednizon, 1 mg/kg dnevno 3–4 tjedna, a zatim dozu
postupno smanjiti).
• Korak 2: Približno 75% bolesnika zahtijeva dodatnu terapiju drugim imunosu-
presivnim lijekom. Azatioprin [do 3 (mg/kg)/d], metotreksat (7.5 mg/tjedan,
postupno povećavati do 25 mg/tjedan) ili mikofenolat mofetil (do 2.5–3 g/d
podijeljen na 2 doze) često se koriste.
• Korak 3: Intravenski imunoglobulini (2 g/kg podijeljeno u 2–5 dana).
• Korak 4: Može se pokušati s jednim od navedenih lijekova: rituksimab, ciklosporin,
ciklofosfamid ili takrolimus.
POREMEĆAJI ENERGETSKOG METABOLIZMA MIŠIĆA

Masne kiseline i glukoza dva su glavna izvora energije za skeletne mišiće. Nenormalnosti
u iskorištavanju glukoze ili masnih kiselina mogu biti povezane s različitim kliničkim
slikama u rasponu od akutnog bolnog sindroma s rabdomiolizom i mioglobinurijom do
kronične progresivne mišićne slabosti nalik mišićnoj distrofiji. Za postavljanje konačne
dijagnoze potrebne su biokemijsko-enzimske pretrage bioptata mišića.
Progresivna slabost mišića koja u odraslih započinje u 3. ili 4. desetljeću može
biti posljedica adultnog oblik manjka kisele maltaze (Pompeova bolest). Respiratorna
insuficijencija je često prva manifestacija; liječenje enzimskom terapijom može
biti učinkovito. Progresivna slabost koja počinje poslije puberteta javlja se kod
manjka enzima koji cijepaju postranične lance. Glikolitički defekti, uključujući
manjak miofosforilaze (McArdleova bolest) ili manjak fosfofruktokinaze, očituju
se kao nepodnošenje napora s mialgijama. Poremećaji metabolizma masnih
kiselina imaju sličnu kliničku sliku. U odraslih je najčešći uzrok manjak karnitin
palmitoiltransferaze. Česti su grčevi inducirani naporom, mioliza i mioglobinurija;
snaga mišića je uredna između napadaja. Dijetoterapija (češći obroci i prehrana
s malim sadržajem masti, a visokim udjelom ugljikohidrata; ili prehrana bogata
trigliceridima srednje dugih lanaca) ima promjenljivu vrijednost.
MITOHONDRIJSKE MIOPATIJE
Točniji naziv je mitohondrijske citopatije jer bolest koja obično zahvaća više tkiva.
Ove su bolesti posljedica defekata mitohondrijske DNK. Kliničke manifestacije
su vrlo različite: simptomi sa strane mišića mogu biti slabost, oftalmopareza,
bol, ukočenost ili ih uopće ne mora biti; bolest se može pojaviti od djetinjstva
pa do odrasle dobi; popratne kliničke manifestacije su ataksija, encefalopatija,
epileptički napadaji, napadi nalik moždanom udaru i recidivirajuće povraćanje.
Tri su skupine: kronična progresivna vanjska oftalmoplegija (KPVO), sindromi
skeletnih mišića–središnjeg živčanog sustava, te prava miopatija koja imitira mišićnu
distrofiju. Karakterističan nalaz u bioptatu mišića su “raščupana crvena vlakna”, tj.
mišićna vlakna s nakupinama nenormalnih mitohondrija. Genetika pokazuje da se
poremećaj nasljeđuje preko majke, jer se mitohondrijski geni nasljeđuju gotovo u
potpunosti iz oocita.
PERIODIČNE PARALIZE
Ekscitabilnost membrane mišića je zahvaćena u grupi poremećaja koji se nazivaju
kanalopatijama. Redovito počinje u djetinjstvu ili adolescenciji. Napadi se u pravilu
javljaju nakon mirovanja ili sna, često nakon prethodnog opterećenja. Može biti posljedica
genetskog poremećaja kalcijevih [hipokalijemična periodična paraliza (hipoKPP)],
natrijevih (hiperkalijemična periodična paraliza), kloridnih ili kalijskih kanala.
• Napadaji hipoKPP liječe se kalijevim kloridom (obično peroralno). Profilaktički
sa daje acetazolamid (125–1000 mg/d u podijeljenim dozama), što je obično
učinkovito kod tipa 1.
• Napadi tireotoksične periodične paralize (obično u Azijata) sliče napadima
hipoKPP; napadaji prestaju liječenjem poremećaja štitnjače.
TABLICA 195-2 LIJEKOVIMA INDUCIRANE MIOPATIJE

Lijekovi Glavna toksična reakcija
Hipolipemici Lijekovi koji pripadaju svim trima glavnim
Derivati fibrinske kiseline skupinama hipolipemika mogu prouzročiti
(fibrati) niz toksičnih učinaka: asimptomatski
porast kreatin kinaze u serumu, mialgije,
Inhibitori reduktaze HMG-CoA bol induciranu naporom, rabdomiolizu i
(statini) mioglobinuriju.
Nijacin (nikotinska kiselina)
Glukokortikoidi Akutna primjena visokih doza
glukokortikoida može uzrokovati akutnu
kvadriplegičnu miopatiju. Ovako visoke
doze steroida obično se daju zajedno s
nedepolarizacijskim neuromuskularnim
blokatorima, ali slabost se može javiti i bez
njihove primjene. Kronična primjena steroida
prouzrokuje pretežito proksimalnu slabost.
Nedepolarizacijski Akutna kvadriplegična miopatija može se javiti
neuromuskularni blokatori sa ili bez istodobne primjene glukokortikoida.
Zidovudin Mitohondrijska miopatija s čupavim
crvenim vlaknima.
Narkotici Svi spojevi iz ove skupine mogu dovesti
Alkohol do difuznog raspada mišića, rabdomiolize i
mioglobinurije.
Amfetamini
Lokale injekcije uzrokuju nekrozu mišića,
Kokain otvrdnuće kože i kontrakture udova.
Heroin
Fenciklidin
Meperidin
Autoimuna toksična miopatija Primjena d-penicilamina može uzrokovati
d-penicilamin
polimiozitis i miasteniju gravis.
Amfofilni kationski lijekovi Svi amfofilni lijekovi imaju potencijal da

Amiodaron izazovu bezbolnu, proksimalnu slabost uz
autofagne vakuole u bioptatu mišića.
Klorokin
Hidroksiklorokin
Antimikrotubularni lijekovi Ovaj lijek uzrokuje bezbolnu, proksimalnu
Kolhicin slabost, osobito uz bubrežnu insuficijenciju.
Mišićna biopsija pokazuje autofagne vakuole.
ENDOKRINE I METABOLIČKE MIOPATIJE

Poremećaj funkcije štitnjače može uzrokovati veliki broj različitih mišićnih bolesti.
Hipotireoza je udružena s mišićnim grčevima, bolovima i ukočenošću, a trećina
bolesnika ima slabost proksimalnih mišića; faza relaksacije refleksa istezanja mišića je
karakteristično produžena, a serumski CK je često povišen (do 10 puta od normale).
Hipertireoza može izazvati slabost i atrofiju proksimalnih mišića; katkad su
zahvaćeni bulbarni, dišni mišići i mišići jednjaka, što uzrokuje disfagiju, disfoniju i
aspiraciju. Ostali živčano-mišićni poremećaji udruženi s hipertireozom su hipoKPP,
miastenija gravis i progresivna očna miopatija s proptozom (Gravesova oftalmopatija).
Isto tako, miopatiju mogu izazvati i druga endokrina stanja, uključujući
poremećaje paratiroidnih i nadbubrežnih žlijezda, te hipofize, kao i diabetes mellitus.
Manjak vitamina D i E su dodatni uzroci mišićne slabosti.
MIOPATIJE IZAZVANE LIJEKOVIMA

Lijekovi (uključujući glukokortikoide, statine i druge hipolipemike) i toksini (npr.
alkohol) obično se povezuju s miopatijama (Tbl. 195-2). U većini je slučajeva slabost
simetrična i zahvaća proksimalne mišiće udova i zdjelice; mogu se pojaviti mijalgija
i grčevi. Povišena vrijednost CK je čest nalaz. Dijagnoza obično ovisi o povlačenju
znakova i simptoma nakon ukidanja osumnjičenog agensa.
Opširnije vidi u Amato AA, Brown RH Jr.: Muscular

Dystrophies and Other Muscle Diseases, Pogl. 462e;
Dalakas MC: Polymyositis, Dermatomyositis, and
Inclusion Body Myositis, Pogl. 388, str. 2194, u HPIM-19.
DIO 15 PSIHIJATRIJA I BOLESTI OVISNOSTI
196 Psihijatrijski poremećaji
Psihički poremećaji česti su u medicinskoj praksi, vrlo su zastupljeni, bilo kao

primarni poremećaj, ili kao prateće stanje. Prevalencija psihičkih poremećaja i
poremećaja zlouporabe sredstava u Americi je ~30%, ali samo je jedna trećina od
toga u psihijatrijskom tretmanu.
Poremećaji raspoloženja, mišljenja i ponašanja mogu biti posljedica primarne
psihijatrijske dijagnoze ili poremećaja osobnosti, ili mogu biti sekundarno stanje zbog
metaboličkih abnormalnosti, otrovanja lijekovima, žarišnih lezija mozga, konvulzija
ili degenerativnih neuroloških bolesti. Kod svakog pacijenta s novonastalim
psihijatrijskim simptomima, prilikom egzamena treba obavezno isključiti zloporabu
psihoaktivnih sredstava i/ili internističku ili neurološku bolest Pogl. 197.
VELIKI PSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI (OSI I DIJAGNOZE)

POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA (VELIKI AFEKTIVNI POREMEĆAJI)
Poremećaji raspoloženja karakterizirani su smetnjama u moduliranju raspoloženja,
ponašanja, afekta; dijele se na (1.) depresivne poremećaje, (2.) bipolarni poremećaj
(depresija uz manične ili hipomanične epizode), i (3.) depresija u sklopu nekog organskog
oboljenja ili u sklopu zlouporabe alkohola ili sredstava ovisnosti (vidi Pogl. 199 i 200).
Veliki depresivni poremećaj
Klinička slika Pogađa 15% od ukupne populacije u nekom trenutku; 6-8% od svih
pacijenata u primarnoj skrbi zadovoljava dijagnostičke kriterije za depresiju.
Dijagnoza se postavlja ukoliko pet (ili više) navedenih simptoma perzistira barem
dva tjedna (mora uključivati barem jedan od simptoma pod brojem 1. ili 2.):
1. Depresivno raspoloženje
2. Manjak interesa ili zadovoljstva
3. Promjene u apetitu ili variranje težine
4. Nesanica ili hipersomnia
5. Psihomotorni nemir ili usporenost
6. Umor ili gubitak energije
7. Osjećaj bezvrijednosti ili krivnje
8. Smanjena sposobnost koncentracije ili donošenja odluka
9. Često promišljanje o smrti i samoubojstvu
U manjeg broja pacijenata će uz simptome velikog depresivnog poremećaja biti
prisutni i psihotični simptomi (halucinacije i deluzije). Negativni životni događaji
mogu potaknuti pojavu depresije, no genetički faktori su ti koji utječu na osjetljivost
pojedinca na ove precipitirajuće čimbenike iz okoline.
Prva depresivna epizoda se obično javlja u ranoj odrasloj dobi, iako se veliki
depresivni poremećaj može javiti u bilo kojoj dobi. Neliječena depresivna epizoda
obično se spontano povuče unutar mjesec do godine dana; no značajan broj
pacijenata pate od kronične, perzistirajuće depresije, ili sposobnosti tek djelomičnog
odgovora na terapiju. U polovina svih pacijenata koji dožive prvu epizodu očekuje se
da će imati recidivirajući tijek depresije. Neliječena ili dijelomično liječena epizoda
povećava rizik od pojave poremećaja raspoloženja ubuduće. Gledajući pojedinačno
pacijenta, priroda svake epizode postaje sličnija s vremenom. Često je obiteljska
1063
1064 DIO 15 Psihijatrija i bolesti ovisnosti
anamneza na poremećaje raspoloženja pozitivna, i pretkazuje veću vjerojatnost

za recidivirajući tijek bolesti. Veliki depresivni poremećaj može također biti prva
manifestacija bipolarnog poremećaja (manično-depresivna bolest).
Samoubojstvo (suicid) Približno 4–5% svih depresivnih pacijenata će počiniti
samoubojstvo, od čega većina zatraži liječničku pomoć unutar mjesec dana pred
počinjenje suicida. Terapeut uvijek mora ispitati suicidalnost prilikom egzamena
depresivnog pacijenta.
Depresija uz organsko oboljenje Gotovo svaka skupina lijekova može inducirati ili
pogoršati depresiju. Antihipertenzivi, antikolesterolemici i antiaritmici često su okidač
za pojavu depresivnih simptoma. Od antihipertenziva, β-blokatori i, u manjoj mjeri,
blokatori kalcijevih kanala najčešće će uzrokovati depresivno raspoloženje. Jatrogenu
depresiju također treba imati na umu u bolesnika koji primaju glukokortikoide,
antibiotike, sistemske analgetike, antiparkinsonike i antikonvulzive.
Između 20 i 30% srčanih bolesnika razvije se depresivni poremećaj. Triciklički
antidepresivi (TCA) su kontraindicirani kod bolesnika s blokom grane, a tahikardija
inducirana s TCA predstavlja dodatnu brigu kod pacijenata s kongestivnim
zatajenjem srca. Čini se da selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)
ne izazivaju promjene u EKG-u niti imaju štetne učinke na srce pa su zato lijekovi
prvog izbora za bolesnike u kojih TCA mogu uzrokovati komplikacije. Međutim,
SSRI mogu ometati metabolizam antikoagulansa u jetri, što uzrokuje pojačanu
antikoagulaciju.
Kod oboljelih od raka, prevalencija depresije je 25%, ali u bolesnika s rakom
gušterače ili orofarinksa iznosi 40-50%. Ekstremna kaheksija uzrokovana rakom
može se pogrešno protumačiti kao depresija. Antidepresivi poboljšavaju kvalitetu
života i raspoloženje onkoloških bolesnika.
Diabetes mellitus je briga za sebe; raspoloženje je u korelaciji s razinom
hiperglikemije i prisutnosti dijabetičkih komplikacija. Inhibitori monoamin
oksidaze (MAOI) mogu uzrokovati hipoglikemiju i debljanje. TCA mogu izazvati
hiperglikemiju i žudnju za ugljikohidratima. SSRI, kao i MAOI, mogu sniziti
glukozu u plazmi natašte, ali lakše ih je uzimati i mogu također popraviti terapijsku
suradljivost i pridržavanje propisane dijete.
Depresija se može javiti i s hipotireozom ili hipertireozom, te u neurološkim
bolestima, u HIV pozitivnih osoba i kod oboljelih od kroničnog hepatitisa C (depresija se
pogoršava tijekom liječenja interferonom). Neke kronične bolesti nepoznate etiologije,
poput sindroma kroničnog umora i fibromijalgije, su izrazito povezane s depresijom.
LIJEČENJE VELIKI DEPRESIVNI POREMEĆAJ

Antidepresivi su temelj terapije; uz terapijsku dozu simptomi se povlače nakon
2–6 tjedana. Nakon postizanja remisije antidepresive treba davati još 6–9 mjeseci.
Bolesnike treba pomno kontrolirati nakon završetka liječenja jer često dolazi
do recidiva. Kombinacija farmakoterapije s psihoterapijom obično kognitivno-
bihevioralna terapija (KBT) ili interpersonalna terapija daje bolje i dugotrajnije
rezultate nego sama farmakoterapija. Elektrokonvulzivna terapija se čuva za
bolesnike s po život opasnom depresijom koja ne reagira na farmakoterapiju ili za
bolesnike u kojih je primjena antidepresiva kontraindicirana.
• Pacijenti sa suicidalnim idejama trebaju tretman psihijatra i mogu trebati hospitalizaciju.
• Većina drugih pacijenata s nekompliciranom unipolarnom velikom depresijom
(veliki depresivni poremećaj koji nije dio cikličkog poremećaja raspoloženja, kao
što je bipolarni poremećaj) ne zahtjeva nužno tretman psihijatra, već može biti
u tretmanu primarnog liječnika zbog tih smetnji.
• Izgleda da snažna intervencija i tretman smanjuje rizik relapsa.
• Pacijente bez odgovarajućeg odgovora na standardnu terapiju treba uputiti psihijatru.
Psihijatrijski poremećaji Poglavlje 196 1065
MEDICAL MANAGEMENT OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER

ALGORITHM
Determine whether there is a history of good response to a medication
in the patient or a first-degree relative; if yes, consider treatment with
this agent if compatible with considerations in step 2.
Evaluate patient characteristics and match to drug; consider health

status, side-effect profile, convenience, cost, patient preference, drug
interaction risk, suicide potential, and medication compliance history.
Begin new medication at 1/3 to 1/2 target dose if drug is a TCA,

bupropion, venlafaxine, or mirtazapine, or full dose as tolerated if drug
is an SSRI.
If problem side effects occur, evaluate possibility of tolerance; consider

temporary decrease in dose or adjunctive treatment.
If unacceptable side effects continue, taper drug over 1 week and

initiate new trial; consider potential drug interactions in choice.
Evaluate response after 6 weeks at target dose; if response is

inadequate, increase dose in stepwise fashion as tolerated.
If inadequate response after maximal dose, consider tapering and

switching to a new drug vs adjunctive treatment; if drug is a TCA, obtain
plasma level to guide further treatment.
SLIKA 196-1 Smijernice za liječenje velikog depresivnog poremećaja. SSRI = selektivni

inhibitori ponovne pohrane serotonina; TCA = triciklički antidepresivi.
• Antidepresivi su temelj terapije, ipak je u kombiniaciji s psihoterapijom ishod

liječenja bolji. U 60-70 % pacijenata simptomi se ublažavaju nakon 6-8 tjedana
upotrebe lijekova u terapijskoj dozi.
• Smjernice za tretman depresije su predočene na Sl. 196-1.
• Nakon postignute remisije, treba nastaviti sa antidepresivima još 6-9 mjeseci.
Pacijente treba pomno pratiti nakon tretmana zbog čestog recidiva.
• Smatra se da bi pacijenti koji dožive dvije ili više depresivnih epizoda trebali
doživotno uzimati antidepresive.
• Elektrokonvulzivna terapija je općenito predviđena za depresiju koja nema
dobar odgovor na primijenjene antidepresive ili je upotreba antidepresiva
medicinski kontraindicirana.
• Transkranialna magnetska stimulacija (TMS) je odobrena za depresiju rezistentnu
na lijekove.
• Vagusna živčana stimulacija (VNS) je također odobrena za depresiju rezistentnu
na upotrebu lijekova, ali nije dokazana razina njene razin učinkovitosti.
Bipolarni poremećaj (manično depresivni poremećaj)

Klinička slika Ciklički poremećaj raspoloženja u kojem se napadi velike depresije
izmjenjuju s napadima manije ili hipomanije; pogađa 1.5% stanovništva. Većina
bolesnika prvi napad manije dobije u adolescenciji ili mlađoj odrasloj dobi.
Terapija antidepresivima može potaknuti pojavu manične epizode; Pacijentima sa
velikom depresivnom epizodom, sa prisutnošću epizoda “povišenog“ raspoloženja u
povijesti bolesti (epizoda manije ili hipomanije—koji mogu biti ugodne/euforične ili
iritabilne/impulsivne) i/ili bipolarni poremećaj u obiteljskoj anamnezi, nebi se trebali
prepisivati antidepresivi, već ih se treba uputiti psihijatru.
Maniji je svojstveno povišeno, otkočeno raspoloženje, iritabilnost, provale
bijesa i impulzivnost. Specifični simptomi su: (1.) neuobičajena razgovorljivost;
(2.) bujica ideja i skakanje sa teme na temu; (3.) nerealne ideje o vlastitoj veličini;
(4.) smanjena potreba za snom (često prvi znak napada manije); (5.) ponašanje
usmjereno izvršenju postavljenih ciljeva ili psihomotorna agitacija; (6.) rastresenost;
(7.) prekomjerno uključivanje u rizične aktivnosti (rastrošna kupovanja, seksualne
indiskrecije). Bolesnici s potpuno razvijenom manijom mogu postati psihotični. Za
hipomaniju su karakteristični blaži manični simptomi pa se često ne prepozna, baš
kao ni “miješane epizode” gdje istodobno postoje simptomi depresije i manije ili
hipomanije.
Neliječeni manične ili depresivne epizode u pravilu traju nekoliko tjedana, ali mogu
trajati i do 8–12 mjeseci. Varijante bipolarnog poremećaja uključuju brza i izvanredno
brza ciklička izmjena (napadi manije i depresije koji se javljaju u ciklusima od nekoliko
tjedana, dana ili sati). U mnogih bolesnika, posebno žena, antidepresivi potaknu brze
izmjene ciklusa i pogoršavaju tijek bolesti. Bipolarni poremećaj ima jaku genetsku
komponentu; stupanj pojavnosti kod monozigotnih blizanaca blizu je 80%.
LIJEČENJE BIPOLARNI POREMEĆAJ

• Bipolarni poremećaj je ozbiljna, kronična bolest koja zahtjeva doživotan tretman
psihijatra.
• Akutni manični pacijent često zahtjeva hospitalizaciju kako bi se smanjio utjecaj
okolišnih čimbenika i kako bi se zaštitio sam pacijent i njegova okolina od
posljedica njegova nepromišljenog ponašanja.
• Zbog recidivirajuće prirode poremećaja, postoji potreba za doživotnim uzimanjem
terapije održavanja.
• Stabilizatori raspoloženja (litij, valproatna kiselina, II generacija antipsihotika,
karbamazepin) učinkovito rješavaju akutne i sprječavaju buduće napade.
SHIZOFRENIJA I DRUGI PSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI

Shizofrenija
Klinička slika Karakterizirana je poremećajem govora, percepcije, mišljenja, socijalne
aktivnosti, afekta i volje. Pogađa 0.85% svjetske populacije; prevalencija je ~1–1.5%.
Javlja se obično u kasnoj adolescenciji, često nakon podmukle premorbidne faze koja
uključuje suptilne psihosocjalne poteškoće funkcioniranja. Bitne psihotične značajke
traju ≥6 mjeseci, i uključuju pozitivne simptome (kao što su dezorganizacija,
deluzije ili halucinacije) i negativne simptome (disfunkcionalnost, anhedonija,
afektivna udaljenost, gubitak koncentracije te smanjenje socjalne angažiranosti).
Negativni simptomi su dominantni kod jedne trećine oboljelih, i dugoročno gledano
pretkazuju lošiji ishod bolesti i lošiji odgovor na psihofarmake.
Prognoza ne ovisi o ozbiljnosti simptoma, već o odgovoru na propisane
psihofarmake. Trajna remisija bez ponovne pojave simptoma povremeno se dogodi.
Približno 10% oboljelih od shizofrenije počini suicid. Često komorbidno stanje je
zlouporaba sredstava.
LIJEČENJE SHIZOFRENIJA
• Hospitalizacija je neophodna za akutno psihotične pacijente koji predstavljaju
opasnost za sebe i druge.
• Konvencionalni antipsihotici su učinkoviti u liječenju halucinacija, deluzija i
dezorganizacije mišljenja.
• Novija generacija antipsihotika - risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidone,
aripiprazole, paliperidon, iloperidon, asenapin, lurasidon i klozapin - su od
pomoći kod pacijenata bez odgovora na konvencionalne neuroleptike te mogu
biti korisni za negativne kognitivne simptome.
• Psihofarmakoterapija, zasebno je nedjelotvorna, pa je trud oko edukacije
usmjeren prema obitelji i društvenoj zajednici neophodan za održavanje
stabilnosti i optimalnog ishoda liječenja.
ANKSIOZNI POREMEĆAJI
Karakteriziran je ozbiljnom i trajnom tjeskobom ili osjećajem straha. Najučestalija
psihijatrijska bolest; prisutna je u 15–20% kliničkih bolesnika.
Panični poremećaj
Pogađa 2–3% populacije; moguća je veća pojavnost u nekim obiteljima. Početak
je u kasnoj adolescentnoj dobi ili ranom mladenaštvu. Na početku se uvijek ne
prezentira pred psihijatrom, već često na hitnoj pomoći i to kao mogući srčani udar
ili ozbiljni respiratorni problem. Panični je poremećaj često neprepoznat ili krivo
dijagnosticiran. Tri četvrtine svih pacijenata sa paničnim poremećajem će također, u
nekom trenutku života, zadovoljiti i kriterije velikog depresivnog poremećaja.
Klinička slika Karakterizirana je napadima panike, koji su iznenadni, neočekivani, također
napadima straha sa nizom pratećih somatskih simptoma. Napadi uobičajeno svoj
vrhunac dosežu unutar 10 minuta, zatim se spontano polagano povlače. Dijagnostički
kriteriji za panični poremećaj uključuju povratne panične atake i zabrinutost zbog napada
te promjene u ponašanju vezano uz napade panike, u trajanju od najmanje mjesec dana.
Panični napadaji su praćeni palpitacijama, znojenjem, drhtanjem, dispnejom, boli u
prsima, vrtoglavicom i strahom od nadolazeće propasti ili smrti.
Ako je poremećaj neprepoznat i neliječen, bolesnici mogu često pokazivati
značajan morbiditet: počinju se bojati izlaska iz kuće i počnu razvijati očekivanu
tjeskobu, agorafobiju i druge rasprostranjene fobije; mnogi se mogu početi sami
“liječiti” alkoholom ili benzodiazepinima.
Panični se poremećaj mora razlučiti od kardiovaskularnih i respiratornih
bolesti. Ostala stanja koja mogu oponašati ili pogoršati panične napade uključuju
hipertireozu, feokromocitom, hipoglikemiju, lijekovi (amfetamini, kokain, kofein,
simpatomimetici za dekongestiju nosa) i ustezanje od lijekova/droga (alkohol,
barbiturati, opijati, mali trankvilizatori).
LIJEČENJE PANIČNI POREMEĆAJ

• Temelj farmakoterapije su antidepresivi.
• SSRI koristi većini pacijenata a nemaju štetne učinke kakve primjerice imaju TCA.
• Benzodiazepini se mogu kratkoročno uzimati dok se čeka početak djelovanja
antidepresiva.
• Rana intervencija psihoterapeuta i edukacija usmjerena kontroli simptoma
povećava učinkovitost farmakoterapije.
• Psihoterapija (prepoznavanje i prekid panične atake kroz opuštanje i tehnike
disanja) može biti učinkovita.
Generalizirani anksiozni poremećaj (GAP)

Karakteriziran je trajnom, kroničnom anksioznošću; Pogađa 5–6% populacije.
Klinička slika Pacijenti osjećaju stalni, veliki strah i/ili nerealnu brigu povezanu s
napetošću u mišićima, slabljenjem koncentracije, pobuđenošću autonomnog sustava,
osjećaj kao da je “na rubu živaca“, nemir i nesanicu. Pacijenti se neprestano brinu
oko nevažnih stvari, što ometa svakodnevno funkcioniranje; za razliku od paničnog
poremećaja žaljenje na kratkoću daha, palpitacije i tahikardiju relativno je rijetko. GAP
često prati depresija, baš kao i socijalna fobija i prateća zlouporaba sredstava.
LIJEČENJE GENERALIZIRANI ANKSIOZNI POREMEĆAJ

• Kombinacija farmakoloških i psihoterapijskih intervencija je najučinkovitija;
potpuno povlačenje simptomatike je rijetko.
• Benzodiazepini su prvi lijekovi izbora kad je generalizirani anksiozni poremećaj
ozbiljan i akutan dovoljno da zahtjeva farmakoterapiju; liječnici trebaju biti na
oprezu zbog moguće psihološke i fizičke ovisnosti o benzodiazepinima.
• Podgrupa pacijenata reagira na buspiron, nebenzodiazepinski anksiolitik.
• Neki su SSRI također učinkoviti u dozama koje se mogu usporediti s onima koje
se primjenjuju kod velikog depresivnog poremećaja.
• Antikonvulzivi sa GABA-ergičkim svojstvima (gabapentin, okskarbazepin, tiagabin,
pregabalin, divalproeks) mogu također biti učinkoviti u liječenju anksioznosti.
Opsesivno kompulsivni poremećaj (OKP)

Ozbiljni poremećaj prisutan u 2–3% populacije, karakteriziran je recidivirajućim
opsesijama (uporne, nametljive misli) i kompulzijama (ponavljajuća ponašanja) koje
utječu na svakodnevno funkcioniranje. Pacijenti se često srame svojih simptoma;
liječnik mora pitati specifična pitanja da bi otkrio ovaj poremećaj, što uključuje
ispitivanje o ponavljajućim mislima i ponašanju.
Klinička slika Česte opsesivne misli i kompulzivno ponašanje uključuje strah od kukaca
ili kontaminacije, učestalo pranje ruku, brojanje, često i višekratno provjeravanje,
primjerice dali su vrata zaključana.
Početak simptoma obično se događa u ranoj odrasloj dobi, (nije rijedak ni početak
u djetinjstvu); poremećaj je češći kod muškaraca i prvo-rođene djece. Prateća stanja su
česta, a najčešće je prateća depresija, ostali anksiozni poremećaji, poremećaji jedenja
i tikovi. Tijek OKP je obično epizodni sa razdobljima nepotpune remisije; u nekim
slučajevima može se primijetiti polagano propadanje psihosocijalnog funkcioniranja.
LIJEČENJE OPSESIVNO KOMPULSIVNI POREMEĆAJ

• Klopiramin i SSR (fluoksetin, fluvoksamin, sertralin) su učinkoviti, ali tek 50-60% od
pacijenata pokazuju odgovarajuće poboljšanje tretirani samo sa farmakoterapijom.
• Kombinacija farmakoterapije i kognitivno-bihevioralne psihoterapije je
najučinkovitija za većinu pacijenata.
Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)

Pojavljuje se u pojedinaca koji su bili izloženi teškoj, životno ugrožavajućoj traumi.
Ako se reakcija dogodi nedugo nakon događaja, nazivamo je akutnim stresnim
poremećajem, no ako je reakcija odgođena i podložna ponavljanju tada govorimo
o PTSP-u. Predisponirajući čimbenici uključuju pojavu psihijatrijskih bolesti u
prošlosti i osobine karaktera kao što su ekstrovertiranost i neuroticizam.
Klinička slika Pojedinci doživljavaju povezane simptome udaljavanja i gubitka emocionalne

odgovornosti. Pacijenti mogu osijećati fenomen depersonalizacije, također se ne mogu
prisjetiti određenih traumatskih događaja, iako ih ponovno proživljavaju kroz intruzivne
misli, snove i tzv. “flash back-ove“. Komorbidna stanja su često zlouporaba sredstava
i drugi poremećaji raspoloženja i anksiozni poremećaji. Ovaj je poremećaj strašno
onesposobljavajući; mnogi pacijenti trebaju upućivanje psihijatru za dugotrajnu terapiju.
LIJEČENJE POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ

• SSRI (inhibitori ponovne pohrane serotonina), venlafaksin, i topiramat su donekle
učinkoviti.
• Propranolol i opijati kao što je morfij dani u toku traumatskog događaja mogu
spriječiti razvoj PTSP-a.
• Davanje naltreksona može biti korisno kada je komorbidno stanje alkoholizam.
• Trazodon je često korišten noću zbog nesanice.
• Psihoterapijske strategije pomažu pacijentima da prevladaju izbjegavajuće
obrasce ponašanja i suoče se sa strahom od ponovne traume.
Fobije
Klinička slika Povratni iracionalni strahovi od određenih predmeta, aktivnosti ili situacija
uz kasnije izbjegavanje fobičnog podražaja. Dijagnoza se postavlja samo kada izbjegavajuće
ponašanje predstavlja značajnu smetnju ili ako ometa socijalno ili profesionalno
funkcioniranje. Pogađa ~10% populacije. Česte fobije uključuju strah od zatvorenih
prostora (klaustrofobija), strah od krvi, strah od letenja. Socijalna fobija se ističe po
specifičnom strahu od društvenih događaja ili javnim nastupima u kojima je pojedinac
izložen pred nepoznatim ljudima ili izložen procjeni ili ispitivanju od strane drugih osoba
(primjerice ćaskanje na zabavama, korištenje javnih toaleta, upoznavanje novih osoba).
LIJEČENJE FOBIJE
• Agorafobija se liječi kao i panični poremećaj.
• Betablokatori (npr. propranolol, 20-40 mg per os, 2 h pred događaj) su
djelomično učinkoviti u liječenju “treme pred nastup“.
• SSRI i MAOI su vrlo korisni u liječenju socijalnih fobija. Socijalne i jednostavne
fobije dobro reagiraju na bihevioralnu psihoterapiju.
Somatoformni poremećaj
Klinička slika Bolesnici s višestrukim somatskim tegobama koje se ne mogu objasniti
poznatim medicinskim stanjima ili učinkom štetnih tvari; obično se viđaju u primarnoj
zdravstvenoj praksi (prevalencija 5–7%). U somatizacijskom poremećaju bolesnik se tuži
na višestruke tjelesne tegobe koje zahvaćaju različite organske sustave, pa stoga takvi
pacijenti mogu biti nagli i zahtjevni. U konverzivnom poremećaju simptomi zahvaćaju
voljne motoričke ili osjetilne funkcije. Kod somatizacijskog poremećaja bolesnik svjesno
i namjerno proizvodi fizičke simptome jer mu godi uloga bolesnika. Munchausenov
sindrom se odnosi na osobe s dramatičnom, kroničnom ili teškom umišljenom bolešću.
Raznovrsni znakovi, simptomi i bolesti se oponašaju kod somatizacijskog poremećaja;
najčešći su kronični proljev, vrućica nepoznatog uzroka, crijevno krvarenje, hematurija,
konvulzije, hipoglikemija. Kod simuliranja bolesti izmišljanje bolesti proizlazi iz želje za
ostvarenjem vanjskog dobitka (narkotici, invalidnost).
LIJEČENJE SOMATOFORMNI POREMEĆAJ

• Pacijenti koji boluju od ovog poremećaja obično su prošli čitav niz dijagnostičkih
pretraga i zahvata u cilju pronalaska “pravog“ uzroka bolesti. Takav je pristup
unaprijed osuđen na propast.
• Uspješno liječenje se postiže kroz prilagodbu ponašanja koja uključuje da je
pristup liječniku takav da omogučuje konstantnu, ograničenu i predvidljivu
razinu podrške koja nije pod utjecajem ozbiljnosti trenutne kliničke slike ili
količine stresa.
• Posjete liječniku trebale bi biti kratke, strukturirane, da pružaju podršku pacijentu,
a ne povezane sa željom za novom dijagnostičkom pretragom ili zahvatom.
• Pacijent može imati koristi od terapije antidepresivima.
• Najvažnija je konzultacija sa psihijatrom.
POREMEĆAJI OSOBNOSTI (OS II DIAGNOSES)

Karakteristični oblik razmišljanja, osjećanja te održavanja međuljudskih odnosa koje
je uglavnom nefleksibilno i uzrokuje značajnu disfunkcionalnost ili subjektivni stres za
pojedinca. Osobe sa ovim poremećajem vrlo se često smatraju “teškim pacijentima“.
Postoje tri velike kategorije poremećaja osobnosti; pacijenti često u kliničkoj slici
imaju kombinaciju značajki različitih kategorija.
GRUPA A POREMEĆAJI OSOBNOSTI

Uključuje bolesnike koji se često opisuju kao ekscentrični i koji su emocionalno
distancirani od drugih ljudi. Karakteristike paranoidne osobnosti su nepovjerenje i
sumnjičavost u ljude oko sebe. Za shizoidnu osobnost je karakteristična izoliranost
od drugih osoba, hladnoća i indiferentnost, a za shizotipnu osobnost ekcentričnost i
praznovjerje s magičnim mišljenjem i neobičnim vidnim iskustvima.
GRUPA B POREMEĆAJI OSOBNOSTI

Opisuje osobe čije je ponašanje impulzivno, pretjerano emocionalno i erotsko. Za
graničnu osobnost je karakteristična impulzivnost i manipulativnost, sa nepredvidljivim
i promijenjivim raspoloženjem te nestabilnost odnosa, strah od napuštanja i katkad
napadi bijesa. Histrionski (teatralan) bolesnik je dramatičan, privlačan, zavodljiv
i željan pažnje. Narcisoidan bolesnik je zaokupljen sam sobom i ima napuhano
mišljenje o vlastitoj važnosti uz sklonost obezvrjeđivanja ili ponižavanja drugih, dok
bolesnici s antisocijalnom osobnošću koriste druge ljude za postizanje vlastitih ciljeva,
iskorištavaju ih i manipuliraju s njima bez osjećaja grižnje savjesti.
GRUPA C POREMEĆAJI OSOBNOSTI

Glavne osobine su anksioznost i strah. Ovisni bolesnik se boji odvajanja, nastoji
odgovornost prebaciti na druge, te često odbija pomoći drugima. Bolesnici s
kompulzivnim poremećajem osobnosti su pedantni i perfekcionisti, ali također
kruti i neodlučni. Suzdržani bolesnici su tjeskobni kod društvenih kontakata i teško
preuzimaju odgovornost za vlastitu izolaciju.
Opširnije vidi u Reus VI: Mental Disorders, Pogl. 466,

str. 2708, u HPIM-19.
197 Psihijatrijski lijekovi
Obično se u psihijatriji za liječenje odraslih propisuju četiri glavne skupine lijekova:

(1.) antidepresivi, (2.) anksiolitici, (3.) antipsihotici i (4.) stabilizatori raspoloženja.
Liječnici, koji nisu psihijatri, moraju se upoznati s jednim ili dva lijeka iz svake
od prve tri navedene skupine, odnosno s njihovim indikacijama, doziranjem,
potencijalnim nuspojavama i interakcijama s drugim lijekovima.
OPĆA NAČELA PRIMJENE

1. U većini slučajeva nedovoljnog terapijskog učinka uzrok je u premaloj dozi lijeka
i nestrpljivosti bolesnika, odnosno liječnika. Za ispravnu prosudbu o djelovanju
nekog lijeka učinkovita se doza mora uzimati dovoljno dugo. Za postizanje pune
učinkovitosti antidepresiva, antipsihotika i stabilizatora raspoloženja, mogu biti
potrebni tjedni ili mjeseci.
2. Pozitivan odgovor na lijek u anamnezi obično ukazuje da će bolesnik ponovno
pozitivno reagirati na isti lijek. Korisna je i obiteljska anamneza o pozitivnom
odgovoru na specifični lijek.
3. Bolesnici koji ne reagiraju na jedan lijek mogu reagirati na drugi lijek iz iste
skupine; liječenje treba pokušati nanovo s lijekom koji ima drugačiji mehanizam
djelovanja ili drugačiju kemijsku građu. Bolesnike u kojih je terapija neuspješna
treba uputiti psihijatru, jednako kao i sve bolesnike sa psihotičnim simptomima te
one kojima su potrebni stabilizatori raspoloženja.
4. Treba izbjegavati davanje više lijekova; bolesnika koji ne reagira na standardnu
monoterapiju vjerojatno treba uputiti psihijatru.
5. Farmakokinetika u starijih može biti promijenjena; volumen distribucije može biti
manji, eliminacija lijeka bubrezima i jetrom smanjena, biološki poluvijek duži, a
mogućnost toksičnih učinaka na središnji živčani sustav veća. Zato je pravilo u
starijih bolesnika “početi s niskom dozom i ići polako.”
6. Liječenje nikada ne treba prekinuti naglo; to posebno vrijedi za antidepresive i
anksiolitike. Općenito, lijekove treba postupno smanjivati i ukidati tijekom dva
do četiri tjedna.
7. Svaki put kad se lijek propisuje treba se nanovo osvrnuti na moguće nuspojave;
bolesnike i članove obitelji treba upozoriti na nuspojave i skrenuti im pažnju na
potrebnu strpljivost u čekanju terapijskog odgovora.
ANTIDEPRESIVI
Korisno ih je podijeliti s obzirom na djelovanje na monoaminergične sustave SŽS-a
(Tbl. 197-1). Selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina (SSRI) pretežno
djeluju na serotonergičnu neurotransmisiju, što se odražava i na profil nuspojava.
TCA ili triciklički antidepresivi djeluju na noradrenergičnu i, u manjoj mjeri, na
serotonergičnu neurotransmisiju, ali imaju i antikolinergične i antihistaminske
učinke. Venlafaksin, desvenlafaksin, duloksetin, mirtazapin, vilazodon, vortioksetin i
levomilnacipran imaju miješane noradrenergične i serotonergične učinke. Bupropion
je noviji antidepresiv koji pojačava noradrenergičnu funkciju. Trazodon i amoksapin
imaju miješane učinke na serotoninske receptore i druge neurotransmitorske
sustave. Inibitori monoaminooksidaze (MAOI) inhibiraju monoaminooksidazu,
primarni enzim odgovoran za razgradnju monoamina u sinaptičkoj pukotini.
Antidepresivi su učinkoviti kod velike depresivne epizode, posebno kada su
prisutni neurovegetativni simptomi i znakovi. Unatoč rasprostranjenoj upotrebi
SSRI, nema uvjerljivog dokaza da su učinkovitiji od TCA, ali ipak imaju povoljniji
TABLICA 197-1 ANTIDEPRESIVI
1072
Uobičajena
Naziv dnevna doza, mg Nuspojave Komentari
SSRI
Fluoksetin (Prozac) 10–80 Glavobolja; mučnina i drugi GI učinci; Doziranje jednom dnevno, obično prije podne; fluk-
Sertralin (Zoloft) 50–200 živčana napetost, nesanica, seksualna setin ima vrlo dug poluvijek eliminacije; ne smije se
disfunkcija; može utjecati na razinu drugih kombinirati s inhibitorima MAO
Paroksetin (Paxil) 20–60 lijekova u plazmi (izuzev sertralina), rijetko
Fluvoksamin (Luvox) 100–300 akatizija
Citalopram (Celexa) 20–60
Escitalopram (Lexapro) 10–30
TCA
Amitriptilin (Elavil) 150–300 Antikolinergik (suha usta, tahikardija, Doziranje jednom dnevno, obično svaku večer prije
Nortriptilin (Pamelor) 50–200 opstipacija, retencija urina, zamagljen vid), spavanja; raspoložive su razine u krvi svih TCA;
znojenje, tremor, posturalna hipotenzija, predoziranje može biti smrtonosno (letalna doza =
Imipramin (Tofranil) 150–300 usporeno srčano provođenje, sedacija, 2 g); nortriptilin se najbolje podnosi; naročito stariji
Desipramin (Norpramin) 150–300 debljanje FDA odobrio za OKP
Doksepin (Sinequan) 150–300
Klomipramin (Anafranil) 150–300
Miješani inhibitori ponovne pohrane noradrenalina/serotonina i blokatori receptora
Venlafaksin (Effexor) 75–375 Mučnina; omaglica; suha usta; glavobolje; Doziranje 2 do 3 puta dnevno (raspoloživi retard
povišeni krvi tlak; tjeskoba i nesanica oblici); manja mogućnost interakcija među lijekovima
nego kod SSRI; kontraindiciran s inhibitorima MAO
Desvenlafaksin (Pristiq) 50–400 Mučnina, vrtoglavica, nesanica Primarni metabolit venlafaksina. Nema povećane
učinkovitosti s višim doziranjem.
Duloksetin (Cymbalta) 40–60 Mučnina, vrtoglavica, glavobolja, nesanica, Mogu biti korisni u liječenju neuropatske boli i
zatvor stresne inkontinencije
Mirtazapin (Remeron) 15–45 Pospanost; debljanje; rijetko neutropenija Dozira se jedanput dnevno
Vilazodon (Viibryd) 40 Mučnina, proljev, glavobolja; prilagoditi Također djelomični agonist 5-HT1a receptora
dozu ako se primjenjuje s inhibitorom/
stimulatorom CYP3A4
Vortioksetin (Brintellix) 5–20 Mučnina, proljev, znojenje, glavobolja; niska Nema specifičnih učinaka p450; antagonist 5-HT3a i 5-HT7
učestalost sedacije ili povećanja težine receptora, djelomični agonist 5-HT1b i agonist 5-HT1a
Levomilnacipran (Fetzima) 40–120 Mučnina, opstipacija, znojenje; rijetko Najviše noradrenergik od SNRI
porast krvnog tlaka/ubrzani puls
Lijekovi miješanog djelovanja
Bupropion (Wellbutrin) 250–450 Živčana napetost, navala crvenila, konvulzije Doziranje 3×/dan, ali je moguće i trajno otpuštanje iz
u rizičnih bolesnika; anoreksija, tahikardija, retard oblika; manje seksualnih nuspojava nego kod
psihoza SSRI ili TCA; odraslima može koristiti kod gubitka pažnje
Trazodon (Desyrel) 200–600 Sedacija; suha usta; iritabilnost ventrikula; Koristan u niskim dozama za spavanje zbog seda-
posturalna hipotenzija; rijetko prijapizam tivnih učinaka bez antikolinergičnih nuspojava
Trazodon produženog 150–375 Dnevna pospanost, vrtoglavica, mučnina
oslobađanja (Oleptro)
Amoksapin (Asendin) 200–600 Seksualna disfunkcija Predoziranje letalno; moguće EPNP
Inhibitori MAO
Fenelzin (Nardil) 45–90 Nesanica; hipotenzija; edemi; Može biti učinkovitiji u bolesnika s atipičnom slikom
Tranilcipromin (Parnate) 20–50 nemogućnost postizanja orgazma; ili depresijom tvrdokornom na liječenje
debljanje; neuropatija; hipertenzivna kriza;
toksične reakcije sa SSRI; narkoticima
Izokarboksazid (Marplan) 20–60 Manje dobivanje na težini i hipotenzija nego od fenelzina
Transdermalni selegilin 6–12 Lokalna reakcija na koži; hipertenzija Nema ograničenja u prehrani s dozom od 6 mg
(Emsam)
Kratice: ADD = poremećaj manjka pažnje; EPNP = ekstrapiramidne nuspojave; MAOI = inhibitor monoamin oksidaze; OKP = opsesivno kompulsivni
poremećaj; REM = brzo pokretanje oka; SNRI = inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina; SSRI = selektivni inhibitor ponovne pohrane
1073
serotonina; TCA = triciklički antidepresiv.
sigurnosni raspon terapijskih doza. Antidepresivi su korisni i u liječenju paničnog

poremećaja, posttraumatskog stresnog poremećaja, kroničnih bolnih sindroma i
generaliziranog anksioznog poremećaja. TCA klomipramin i SSRI uspješno liječe
opsesivno-kompulzivni poremećaj.
Sve antidepresive treba davati u terapijskoj dozi barem dva tjedna prije nego se
zamijeti kliničko poboljšanje. Svi antidepresivi mogu potaknuti napade manije ili
brzu izmjenu ciklusa kada se daju bolesniku s bipolarnim poremećajem. Inhibitori
MAO se ne smiju propisati istodobno s drugim antidepresivima ili narkoticima, jer
su moguće potencijalno fatalne interakcije. Ako se antidepresivi naglo ukinu mogu
se javiti “apstinencijski sindromi”, obično u obliku osjećaja slabosti.
ANKSIOLITICI
Benzodiazepini se vežu na receptore za γ-aminomaslačnu kiselinu, kao i alkohol
i barbiturati. Imaju četiri klinička svojstva: (1.) sedativno, (2.) anksiolitično, (3.)
relaksiraju skeletne mišiće i (4.) antiepileptičko. Pojedini lijekovi se razlikuju prema
jačini, početku djelovanja, trajanju djelovanja (ovisno o poluvijeku eliminacije
i prisutnosti aktivnih metabolita) te metabolizmu (Tbl. 197-2). Benzodiazepini
pojačavaju učinak alkohola; poput alkohola, mogu izazvati toleranciju i fiziološku
ovisnost s teškim apstinencijskim sindromima (tremori, konvulzije, delirij i autonomna
hiperaktivnost) ako se ukinu prebrzo, posebno oni s kratkim poluvijekom eliminacije.
Buspiron je ne-benzodiazepinski anksiolitik koji nije sedativ, podnosi se s alkoholom
i ne izaziva toleranciju ni ovisnost. Za postizanje punog učinka terapijske doze treba
ga uzimati barem dva tjedna.
ANTIPSIHOTICI
Uključuju prvu generaciju (tipični) neuroleptika, čije djelovanje počiva na blokiranju
dopaminskih D2 receptora, te drugu generaciju (atipični) neuroleptika, koji djeluju
na dopamin, serotonin i druge neurotransmitorske sustave. Neki antipsihotični
učinci mogu se pojaviti unutar nekoliko sati ili dana od početka liječenja, ali puni
učinci obično nastupaju tek nakon šest tjedana do nekoliko mjeseci uzimanja
dnevnih terapijskih doza.
PRVA GENERACIJA ANTIPSIHOTIKA

Korisno ih je podijeliti na visoko-, srednje- i nisko- potentne neuroleptike
(Tbl. 197-3). Visokopotentni neuroleptici su najmanje sedativni, gotovo uopće nemaju
antikolinergičnih nuspojava, a imaju veliku sklonost izazivanja ekstrapiramidnih
nuspojava (EPS). EPS se javlja unutar nekoliko sati do nekoliko tjedana od
početka liječenja i uključuju akutnu distoniju, akatiziju i pseudoparkinsonizam.
Ekstrapiramidni simptomi dobro reagiraju na triheksifenidil (2 mg 2×/dan) ili
benztropin mesilat (1–2 mg 2×/dan). Akatizija može reagirati na beta-blokatore.
Niskopotentni neuroleptici izazivaju jaku sedaciju, mogu uzrokovati ortostatsku
hipotenziju, antikolinergici su i uobičajeno ne izazivaju EPS.
Do 20% bolesnika liječenih standardnim antipsihoticima >1 godine razvije tardivnu
diskineziju (vjerojatno zbog preosjetljivosti dopaminskih receptora), nenormalne
nevoljne pokrete koji se najčešće opažaju na licu i distalnim ekstremitetima. Liječi
se postupnim ukidanjem neuroleptika, i ako je moguće, prebacivanjem na noviji
neuroleptik; antikolinergici mogu pogoršati poremećaj.
Rijetko, bolesnici liječeni neurolepticima razviju neuroleptički maligni sindrom
(NMS), komplikaciju koja ugrožava život i čiji mortalitet iznosi 25%; hiperpireksija,
autonomna hiperaktivnost, rigiditet muskulature, obamrlost i agitacija, te popratna
leukocitoza, povišena kreatin-kinaza i mioglobinurija su karakteristični. Liječi se
trenutnim ustezanjem neuroleptika, potpornim mjerama, te davanjem dantrolena
i bromokriptina.
TABLICA 197-2 ANKSIOLITICI
Ekvivalentna Početak
Naziv PO doza, mg djelovanja Poluvijek, h Komentari
Benzodiazepini
Diazepam (Valium) 5 Brz 20–70 Metaboliti su aktivni; potpuno sedirajući
Flurazepam 15 Brz 30–100 Flurazepam je prolijek; metaboliti su aktivni; lagano umirujuće
(Dalmane)
Triazolam (Halcion) 0.25 Srednji 1.5–5 Nema aktivnih metabolita; može izazvati smetenost i delirij, posebno u starijih
Lorazepam (Ativan) 1 Srednji 10–20 Nema aktivnih metabolita; izravna konjugacija glukuronida u jetri; potpuno
sedirajući, FDA je odobrila za anksioznost s depresijom
Alprazolam (Xanax) 0.5 Srednji 12–15 Aktivni metaboliti; nije odviše sedirajući; FDA je odobrila za panični poremećaj i
za anksioznost s depresijom, tolerancija i ovisnost se lako razvijaju, teško se ukida
Klordiazepoksid 10 Srednji 5–30 Aktivni metaboliti; umjereno sedirajući
(Librium)
Oksazepam (Serax) 15 Polagan 5–15 Nema aktivnih metabolita, izravna konjugacija glukuronida, ne odviše sedirajući
Temazepam 15 Polagan 9–12 Nema aktivnih metabolita, umjereno sedirajući
(Restoril)
Klonazepam 0.5 Polagan 18–50 Nema aktivnih metabolita, umjereno sedirajući, FDA odobrila za panični poremećaj
(Klonopin)
Klorazepat 15 Brz 40–200 Slaba sedacija, nepouzdana apsorpcija
(Tranxene)
Nebenzodiazepini
Buspiron (BuSpar) 7.5 2 tjedna 2–3 Aktivni metaboliti; doziranje 3×/dan—uobičajena dnevna doza 10–20 mg 3×/
dan; ne sedira; alkohol ne izaziva dodatne učinke; koristan kod agitiranosti u
bolesnika s demencijom ili ozljedom mozga
1075
1076
TABLICA 197-3 ANTIPSIHOTICI
Uobičajena
PO dnevna
Naziv doza, mg Nuspojave Sedacija Komentari
Antipsihotici prve generacije (tipični)
Slabi
Klorpromazin (Thorazine) 100–1000 Antikolinergični učinci; +++ EPNP obično nisu istaknute; može uzrokovati
Tioridazin (Mellaril) 100–600 ortostaza; fotosenzitivnost; antikolinergični delirij u starijih bolesnika
kolestaza; produženje QT
intervala
Srednje jačine
Trifluoperazin (Stelazine) 2–50 Manje antikolinergičnih ++ Većina bolesnika dobro podnosi
nuspojava
Perfenazin (Trilafon) 4–64 Manje EPNP nego kod jakih ++
antipsihotika
Loksapin (Loxitane) 30–100 Učestale EPNP ++
Molindon (Moban) 30–100 Učestale EPNP 0 Neznatno debljanje
Jaki
Haloperidol (Haldol) 5–20 Nema antikolinergičnih nus- 0/+ Često se propisuje u previsokim dozama;
pojava; EPNP često izražene raspoloživi su dugodjelujući oblici haloperidola
i flufenazina za parenteralnu primjenu
Flufenazin (Prolixin) 1–20 Učestale EPNP 0/+
Tiotiksen (Navane) 2–50 Učestale EPNP 0/+
Antipsihotici druge generacije (atipični)
Klozapin (Clozaril) 150–600 Agranulocitoza (1%); ++ Zahtijeva tjednu kontrolu leukocita prvih 6
debljanje; konvulzije; mjeseci, zatim dvotjedno ako je broj stabilan
slinjenje; hipertermija
Risperidon (Risperdal) 2–8 Ortostaza + Zahtijeva polagano titriranje; kod svakodnevnih
doza >6 mg opažene EPNP
Olanzapin (Zyprexa) 10–30 Debljanje ++ Blagi porast prolaktina
Kvetiapin (Seroquel) 350–800 Sedacija; debljanje; +++ Dozira se 2×/dan
anksioznost
Ziprazidon (Geodon) 120–200 Ortostatska hipotenzija +/++ Minimalno debljanje; produženje QT intervala
Aripiprazol (Abilify) 10–30 Sedacija; debljanje; 0/+ Miješani agonist/antagonist
anksioznost
Paliperidon (Invega) 3–12 Nemir, EPNP, povišen + Aktivni metabolit risperidona
prolaktin, glavobolja
Iloperidon (Fanapt) 12–24 Vrtoglavica, hipotenzija 0/+ Potrebna titracija doze, postoji depo oblik
(dugotrajna injekcija)
Azenapin (Saphris) 10–20 Vrtoglavica, anksioznost, EPNP, ++ Sublingvalne tablete; doziranje 2×/dan
neznatni dobitak na težini
Lurasidon (Latuda) 40–80 Mučnina, EPNP ++ Koristi CYP3A4
Kratice: EPNP = ekstrapiramidme nuspojave.
1077
DRUGA GENERACIJA ANTIPSIHOTIKA

Skupina lijekova koji su postali prva linija terapije (Tbl. 197-3); djelotvorni su u liječenju
tvrdokornih bolesnika, ne uzrokuju EPS, niti tardivnu diskineziju, a čini se da su podjednako
učinkoviti kod negativnih simptoma i kognitivne disfunkcije. Glavna nuspojava je dobivanje
na težini (najistaknutije kod klozapina i olanzapina; može izazvati dijabetes). CATIE studija,
veliko istraživanje antipsihotičnih lijekova u “stvarnom svijetu”, otkrila je visoku stopu
prekida uzimanja svih lijekova nakon 18 mjeseci; olanzapin je bio nešto učinkovitiji u odnosu
na druge lijekove, ali s većom stopom odustajanja od terapije zbog nuspojava.
STABILIZATORI RASPOLOŽENJA
Često se primjenjuju četiri stabilizatora raspoloženja: litij, valproična kiselina,
karbamazepin/okskarbazepin i lamotrigin (Tbl. 197-4). Litij je “zlatni standard”
i najbolje proučen, te se zajedno sa karbamazepinom i valproičnom kiselinom
koristi za liječenje akutnih maničnih epizoda; puni se učinak postiže za 1–2 tjedna.
Kao profilaktici, stabilizatori raspoloženja smanjuju učestalost i težinu maničnih
i depresivnih epizoda kod cikličkih poremećaja raspoloženja. Kod refrakternog
bipolarnog poremećaja često su korisne kombinacije stabilizatora raspoloženja.
TABLICA 197-4 LIJEKOVI ZA STABILIZACIJU RASPOLOŽENJA

Lijek i doziranje Nuspojave i drugi učinci
Litij Česte nuspojave
Početna doza: 300 mg 2×/dan Mučnina/anoreksija/proljev, fini tremor, žeđ,
ili 3×/dan poliurija, umor, debljanje, akne, folikulitis,
Terapijska razina u krvi: neutrofilija, hipotireoza
0.8–1.2 meq/L Tijazidi, tetraciklini i NSAR povećavaju razinu
u krvi
Bronhodilatatori, verapamil i inhibitori
karboanhidraze snižavaju razinu u krvi
Rijetke nuspojave: Neurotoksičnost,
nefrotoksičnost, hiperkalcijemija, promjene
u EKG-u
Valproična kiselina Česte nuspojave
Početna doza: 250 mg 3×/dan Mučnina/anoreksija, debljanje, sedacija,
Terapijska razina u krvi: tremor, osip, alopecija
50–125 μg/mL Inhibira metabolizam drugih lijekova u jetri
Rijetke nuspojave: Pankreatitis,
hepatotoksičnost, Stevens-Johnsonov sindrom
Karbamazepin/
okskarbazepin Česte nuspojave
Početna doza: 200 mg 2×/dan Mučnina/anoreksija, sedacija, osip,
za karbamazepin, 150 mg 2×/ vrtoglavica/ataksija
dan za okskarbazepin
Terapijska razina u krvi: Karbamazepin, ali ne okskarbazepin, inducira
4–12 μg/mL za metabolizam drugih lijekova u jetri
karbamazepin Rijetke nuspojave: Hiponatrijemija,
agranulocitoza, Stevens-Johnsonov sindrom
Lamotrigin Česte nuspojave
Početna doza: 25 mg/d Osip, vrtoglavica, glavobolja, tremor,
sedacija, mučnina
Rijetke nuspojave: Stevens-Johnsonov sindrom
Poremećaji hranjenja Poglavlje 198 1079

str. 2708, u HPIM-19.
198 Poremećaji hranjenja
DEFINICIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Poremećaji hranjenja čine skupinu stanja u kojima postoji trajni poremećaj prehrane
ili povezanih ponašanja koja značajno narušavaju fizičko zdravlje pojedinca ili
psihosocijalno funkcioniranje. Anoreksiju nervozu karakterizira ograničenje unosa
kalorija do mjere u kojoj tjelesna težina značajno odstupa od dobi, spola, zdravlja
i razvojnih normi uz strah od povećanja tjelesne težine povezane s poremećenom
percepcijom slike tijela. Bulimija nervoza je karakterizirana ponavljajućim epizodama
prejedanja uz abnormalno kompenzatorno ponašanje, kao što je samoinducirano
povraćanje, uporaba laksativa ili pretjerane tjelovježbe; tjelesna težina je unutar
raspona normalnih vrijednosti, ili veća. Pretjerano jedenje poremećaj je sličan
bulimiji, ali bez kompenzatornih elementa ponašanja.
Oba poremećaja, anoreksija nervoza i bulimija nervoza prvenstveno se javljaju
uglavnom kod prethodno zdravih mladih žena koje postaju pretjerano zabrinute za
izgled tijela i težinu. Prejedanje i pražnjenje može biti prisutno u oba poremećaja,
a ključna razlika između ta dva stanja je u tjelesnoj težini pojedinca. Kod žena,
prevalencija anoreksije nervoze je do 4%, a bulimije nervoze oko 2%. Oba
poremećaja javljaju se 10 puta češće kod žena nego kod muškaraca. U pravilu se
anoreksija pojavljuje sredinom adolescencije, a bulimija u ranoj odrasloj dobi. Oba
poremećaja mogu se pojaviti i kasnije, ali nije uobičajeno nakon 40-e godine.
Ovi poremećaji češće se pojavljuju u postindustrijskim i razvijenim zemljama. Oboljeli
su često perfekcionist i opsesivne tendencije te često imaju komorbiditet anksioznih
poremećaja. Bavljenje aktivnostima koje zahtijevaju mršavost (balet, manekenstvo,
trčanje na duge pruge) je rasprostranjeno, kao i visoka školska dostignuća. Faktori
rizika su poremećaji raspoloženja u obitelji, pretilost u dječjoj dobi, psihičko i fizičko
zlostavljanje u djetinjstvu.
KLINIČKA SLIKA
Anoreksija nervoza
• Opće značajke: osjećaj hladnoće
• Koža, kosa, nokti: alopecija, lanugo dlačice, akrocijanoza, edem
• Kardiovaskularni sustav: bradikardija, hipotenzija
• Gastrintestinalni sustav: uvećanje žlijezda slinovnica, usporeno pražnjenje želuca,
konstipacija, povišeni jetreni enzimi
• Hematopoetski sustav: normokromna, normocitna anemija, leukopenija
• Tekućina/elektroliti: povišena ureja, povišen kreatinin, hiponatrijemija, hipokalijemija.
Hipokalijemija može životno ugroziti pacijenta.
• Endokrinološki sustav: snižen luteinizirajući hormon ( LH) i folikulo- stimulirajući
hormon ( FSH) sa sekundarnom amenorejom, hipoglikemija, normalan tireotropin (
TSH) s tiroksinom na donjoj granici normale, povišen kortizol u plazmi, osteopenija
Bulimija nervoza
• Gastrointestinalni sustav: povećanje žlijezda slinovnica, erozija zubne cakline uslijed
djelovanja želučane kiseline
• Tekućina/elektroliti: hipokalijemija, alkaloza (posljedica povraćanja) ili acidoza
(posljedica zlouporabe laksativa)
• Ostalo: kalus ili ožiljak na dorzumu šake (zbog samoizazvanog povraćanja)
LIJEČENJE POREMEĆAJI HRANJENJA

ANOREKSIJA NERVOZA
Maudsleyeva obiteljska psihoterapija je osobito djelotvorna kod mlađih bolesnika,
uz strogi bihevioralno kognitivni pristup kada tjelesna težina postane kritična.
Nijedna farmakološka studija nije dokazala terapiju korisnu u liječenju poremećaja
hranjenja, ali ako u komorbiditetu postoji depresija i anksiozni poremećaj, ta
se stanja trebaju liječiti. Dobivanje na težini treba provesti postupno s ciljem
dobivanja 1 do 2 kg/tjedno da bi se spriječile komplikacije brzog prejedanja
(zadržavanje viška tekućine, kongestivno zatajenje srca, akutna dilatacija želuca).
Većina oboljelih postigne remisiju unutar 5 godina od postavljanja dijagnoze.
BULIMIJA NERVOZA
Učinkoviti pristup u liječenju uključuje inhibitore ponovne pohrane serotonina
(SSRI), najčešće u kombinaciji s kognitivno-bihevioralnom terapijom, regulacijom
emocija ili interpersonalnom psihoterapijom.
PROGNOZA
Tijek bolesti je promjenjiv, u nekih pojedinaca dolazi do oporavka nakon jedne
epizode, dok se kod drugih javljaju ponavljajuće epizode ili kroničan tijek bolesti. Kod
neliječenih smrtnost je 5,1/1000 godišnje, najviša među psihijatrijskim poremećajima.
Bulimija nervoza ima bolju prognozu, ali 10–15% će razviti anoreksiju.

str. 2708, u HPIM-19.
199 Alkoholizam
Alkoholizam se definira kao ponavljane poteškoće povezane s alkoholom u najmanje

2 od 11 životnih područja u istom 12-mjesečnom razdoblju (Tbl. 199-1). Težina
kliničke slike temelji se na broju zahvaćenih područja, blaga klinička slika je dva ili
tri zahvaćena područja, srednja četiri ili pet, teška šest ili više.
Alkoholizam Poglavlje 199 1081
TABLICA 199-1 DIJAGNOSTIČKI I STATISTIČKI PRIRUČNIK MENTALNIH POREMEĆAJA,

PETO IZDANJE, KLASIFIKACIJA POREMEĆAJA VEZANIH UZ ALKOHOLa
Kriteriji
Za potvrdu dijagnoze moraju postojati dvije ili više od sljedećih stavki koje se
događaju u istom razdoblju od 12 mjeseci:
Ponavljano pijenje uzrokuje neuspjeh u ispunjavanju svakodnevnih obaveza
Ponavljano pijenje u opasnim situacijama
Nastavlja piti unatoč društvenim ili međuljudskim problemima povezanim
s alkoholom
Tolerancija
Otrežnjenje ili uporaba tvari za olakšanje/izbjegavanje otrežnjenja
Pijenje u većim količinama ili dulje od namjeravanog
Uporna želja/neuspješni pokušaji zaustavljanja ili smanjenja pijenja
Veliki dio vremena proveden u nabavci, pijenju ili oporavljanju od pijenja
alkohola
Važne aktivnosti kojih se odriču/smanjuju zbog pijenja
Nastavlja piti unatoč spoznaji o fizičkom ili psihološkom narušavanju zdravlja
uzrokovanom alkoholom
Žudnja za alkoholom
a
Blagi mentalni poremećaj uzrokovan upotrebom alkohola: postojanje 2–3 kriterija;
umjereni: postojanje 4–5 kriterija; teški: postojanje 6 ili više kriterija..
KLINIČKA SLIKA
Životni rizik za zlouporabu alkohola je 10–15% za muškarce, a 5–8% za žene. U
pravilu se prvi veći problemi zbog prekomjernog konzumiranja alkohola javljaju
u ranoj odrasloj dobi, a zatim se izmjenjuju razdoblja pogoršanja i remisija. Uz
pravilno liječenje 1/2 do 2/3 bolesnika apstinira godinama, a često i trajno. Životni
vijek alkoholičara je kraći 10 godina zbog povećanog rizika od srčanih i zloćudnih
bolesti, nesreća ili samoubojstava.
Rano otkrivanje zlouporabe alkohola ima veliku važnost s obzirom na visoku
prevalenciju. U kliničkoj praksi koriste se standardizirani upitnici koji se sastoje od
10 pitanja o zlouporabi alkohola (AUDIT) (Tbl. 199-2).
U svakodnevnoj medicinskoj praksi treba obratiti pozornost na bolesti uzrokovane
alkoholom i alkoholizam:
1. Neurološke: zamračenje svijesti, konvulzije, delirium tremens, cerebelarna degeneracija,
neuropatija, miopatija
2. Gastrointestinalne: ezofagitis, gastritis, pankreatitis, hepatitis, ciroza, GI hemoragija
3. Kardiovaskularne: hipertenzija, kardiomiopatija
4. Hematološke: makrocitoza, deficit folata, trompocitopenija, leukopenija
5. Endokrinološke: ginekomastija, atrofija testisa, amenoreja, neplodnost
6. Koštane: frakture, osteonekroza
7. Rak: rak dojke, rak usne šupljine i jednjaka, rak rektuma
Alkoholna intoksikacija
Alkohol je depresor SŽS-a koji djeluje na receptore za gama-aminomaslačnu kiselinu
(GABA), glavni inhibicijski neurotransmitor u živčanom sustavu. Promjene u ponašanju,
kognitivne i psihomotorne promjene javljaju se kada je razina alkohola u krvi samo
0,02–0,03 g/dL, koncentracija koja se postiže nakon konzumacije jednog ili dva alkoholna
pića. Dopuštena intoksikacija alkoholom u većini država zahtijeva koncentraciju alkohola
u krvi od 0,08 g/dL; dvostruko povećana koncentracija može dovesti do dubokog sna.
TABLICA 199-2 TEST ZA IDENTIFIKACIJU ZLOUPORABE ALKOHOLA (AUDIT)a

Skala od 5 bodova (od
Pitanje najmanjeg do najvećeg zbira)
1. Koliko često konzumirate piće koje Nikad (0) do 4+ tjedno (4)
sadrži alkohol?
2. Koliko dnevno konzumirate pića koja 1 ili 2 (0) do 10+ (4)
sadrže alkohol?
3. Koliko često konzumirate 6 ili više alko- Nikad (0) do dnevno ili gotovo
holnih pića prilikom jedne prigode? svakodnevno (4)
4. Koliko često ste prošle godine otkrili da Nikad (0) do dnevno ili gotovo
ne možete prestati konzumirati alkohol svakodnevno (4)
od prvog konzumiranja?
5. Koliko ste često tijekom prošle godine Nikad (0) do dnevno ili gotovo
niste uspjeli u svakodnevnim aktivnos- svakodnevno (4)
tima zbog konzumiranja alkohola?
imali potrebu za prvim pićem ujutro? svakodnevno (4)
imali osjećaj krivnje ili kajanja nakon svakodnevno (4)
konzumiranja alkohola?
8. Koliko često tijekom prošle godine niste Nikad (0) do dnevno ili gotovo
bili u mogućnosti sjetiti se prošle noći svakodnevno (4)
zbog zlouporabe alkohola?
9. Jeste li Vi ili netko u Vašoj blizini bili Ne (0) ili da, tijekom prošle
ozlijeđeni zbog zlouporabe alkohola? godine (4)
10. Jeli netko od bliskih prijatelja, liječnik ili Ne (0) ili da, tijekom prošle
drugi zdravstveni djelatnik bio zabrinut godine (4)
zbog Vaše zlouporabe alkohola
ili Vas savjetovao da prestanete s
konzumacijom alkohola?
a
AUDIT se ocjenjuje jednostavnim zbrajanjem vrijednosti bodova s pripadajućim
odgovorima. Vrijednost ≥8 može ukazivati na zlouporabu alkohola.
Alkoholna apstinencija
Kronično konzumiranje alkohola stvara ovisnost SŽS-a, a najraniji znak alkoholne
apstinencije je tremor, koji se javlja 5–10 sati nakon smanjenog unosa pića. Može
biti popraćeno generaliziranim epi napadajima u prvih 24–48 sati; ti napadaji
ne zahtijevaju uvođenje antiepileptika. Tešku apstinenciju prati hiperaktivnost
vegetativnog sustava (znojenje, hipertenzija, tahikardija, tahipneja, vrućica), praćena
nesanicom, noćnim morama, tjeskobom i GI simptomima.
Delirium Tremens (DT)

Delirium tremens je najteži oblik apstinencijskog sindroma karakteriziran jakom
hiperaktivnosti vegetativnog sustava, povećanom smetenosti, agitaciji, iluzijama i
halucinacijama (najčešće vidne i taktilne), koje se javljaju 3 do 5 dana nakon unosa
posljednjeg pića. Smrtnost je 5–15%.
Wernickova encefalopatija
Wernickova encefalopatija je sindrom izazvan alkoholom, karakteriziran
ataksijom, oftalmoplegijom te smetenošću, najčešće s pridruženim nistagmusom,
perifernom neuropatijom, cerebelarnim znakovima i hipotenzijom; zapaža se
Alkoholizam Poglavlje 199 1083
oštećenje kratkotrajnog sjećanja, nepažljivost i emocionalna nestabilnost. Wernicke-

Korsakoffljev sindrom je popraćen anterogradnom i retrogradnom amnezijom i
konfabulacijom. Wernick-Korsakoffljev sindrom je uzrokovan kroničnim manjkom
tiamina, što rezultira oštećenjem jezgara u talamusu, mamilarnih tijela i moždanog
debla i cerebelarnih struktura.
LABORATORIJSKI NALAZI
Laboratorijski nalazi uključuju blagu anemiju s makrocitozom, manjak folata,
trompocitopeniju, granulocitopeniju, abnormalne vrijednosti testova jetrene
funkcije, hiperuricemiju i povišene trigliceride. Dvije hematološke pretrage čija
osjetljivost i specifičnost je ≥60% su gama-glutamil transferaza (GGT) (>35 j) i
transferin siromašan ugljikohidratima (engl. CDT) (>20 j/L ili >2,6%); kombinacija
ove dvije pretrage će biti točnija nego svaka pretraga zasebno. Različite dijagnostičke
studije mogu pokazati znakove organske disfunkcije uzrokovane alkoholom.
LIJEČENJE ALKOHOLIZAM
AKUTNA ALKOHOLNA APSTINENCIJA
• Akutna alkoholna apstinencija liječi se sa vitaminima B skupine, uključujući
tiamin (50–100 mg iv. ili per os dnevno ≥1 tjedan) za obnovu rezervi ove skupine
vitamina; ako se radi o Wernicke-Korsakoffljevom sindomu koristi se iv. put s
obzirom da je kod alkoholičara crijevna apsorpcija nepouzdana.
• Lijekovi koji imaju depresivni učinak na SŽS daju se u slučaju epi napada
ili hiperaktivnosti vegetativnog sustava, da bi zaustavili brz razvoj
sindroma ustezanja. Lijekovi izbora su benzodiazepini niske potentnosti s
dugim poluvijekom eliminacije (npr. diazepam 10 mg per os svakih 4–6
sati, klordiazepoksid 25–50 mg per os svakih 4–6 sati) jer postižu približno
uravnoteženu razinu lijeka u krvi i imaju široki terapijski raspon. Rizik od
predoziranja i prekomjerne sedacije javljaju se rjeđe kod lijekova kraćeg
djelovanja (npr. oksazepam, lorazepam).
• U slučaju teške apstinencije ili delirijum tremensa obično su potrebne visoke
doze benzodiazepina. Posebnu pozornost treba obratiti na praćenje volumena
tekućine, elektrolitskog statusa i razine glukoze u krvi. Od presudne važnosti je
praćenje kardiovaskularnog i hemodinamskog stanja, jer hemodinamski kolaps
i srčane aritmije nisu rijetkost.
• Generalizirane apstinencijske konvulzije rijetko zahtijevaju agresivnu
farmakološku intervenciju izvan one koja se redovito daje bolesniku s
apstinencijom, tj. primjerene doze benzodiazepina.
REHABILITACIJA I OTREŽNJENJE
Savjetovanje, edukacija i kognitivni pristup liječenju
• Cilj oporavka je pomoći alkoholičaru da uspije zadržati visoku razinu motivacije
za apstinenciju. To se postiže edukacijom o alkoholizmu i savjetovanjem obitelji
i/ili prijatelja da prestanu štititi bolesnika od problema uzrokovanih alkoholom.
• Drugi korak je pomoći pacijentu da ponovo uspostavi novi način življenja bez
konzumiranja alkohola, pomoću savjetovanja, profesionalne rehabilitacije i
udruga samopomoći kao što su anonimni alkoholičari (AA).
• Treći korak, zvan prevencija relapsa, pomaže pacijentu da prepozna situacije
koje ga mogu dovesti do ponovnog konzumiranja alkohola, te da razvije taktike
koje će povećati mogućnost ponovne apstinencijie u slučaju relapsa.
• Nema uvjerljivih dokaza da je bolničko liječenje učinkovitije od izvanbolničkog.
Farmakoterapija
Nekoliko lijekova može biti korisno u alkoholnoj rehabilitaciji; obično se lijekovi
primjenjuju 6 mjeseci ako se vidi pozitivan odgovor.
• Antagonist opijata naltrekson (50–150 mg/d per os ili mjesečna injekcija od 380
mg). Smanjuje mogućnost ponovnog konzumiranja alkohola i može smanjiti
recidivizam u alkoholičara koji apstiniraju.
• Akamprozat (2 g/d podijeljen u tri oralne doze), inhibitor N-metil-D-aspartat
receptora koji se može koristiti u liječenju te ima sličan učinak kao i naltrekson.
• Kombinacija naltreksona i akamprozata mogla bi biti učinkovitija od svakog
lijeka zasebno, ali za sada ne postoje studije o tome.
• Disulfiram (250 mg/d) je lijek koji inhibira aldehidnu dehidrogenazu te dovodi
do toksičnih simptoma i brojnih nuspojava u prisustvu alkohola.
Opširnije vidi u Schuckit MA: Alcohol and Alcoholism,

Pogl. 467, str. 2723, u HPIM-19.
200 Zlouporaba narkotika
Narkotici ili opijati vežu se na posebne opioidne receptore u SŽS-u i drugdje u tijelu.
Spomenuti receptori posreduju učinke opijata: analgeziju, euforiju, respiratornu
depresiju i opstipaciju. Endogeni opijatni peptidi (enkefalini i endorfini) su prirodni
ligandi za opioidne receptore i čini se da imaju ulogu u analgeziji, pamćenju, učenju,
nagrađivanju, reguliranju raspoloženja i toleranciji na stres.
Prototipi opijata, morfij i kodein, dobivaju se iz soka maka, Papaver somniferum.
Polusintetski lijekovi dobiveni od morfija su: hidromorfon (Dilaudid), diacetilmorfin
(heroin) i oksikodon (OxyContin). Čista sintetska sredstva su meperidin, propoksifen,
difenoksilat, fentanil, buprenorfin, tramadol, metadon i pentazocin. Sve te tvari
uzrokuju analgeziju i euforiju kao i fizičku ovisnost kad se uzimaju u dovoljno visokim
dozama duže vremensko razdoblje.
KLINIČKA SLIKA
Godišnja prevalencija ovisnosti o heroinu u SAD-u iznosi 0.1%, od toga jedna
trećina se odnosi na zlouporabu receptnih opijata i znatno je niža od ovisnosti
o morfiju koja iznosi 2% u nekim dijelovima Azije. Od 2007, receptni opijati su
nadmašili marihuanu kao najčešća zabranjena droga koju adolescenti prekomjerno
konzumiraju.
Zlouporaba narkotika Poglavlje 200 1085
Akutni učinci
Svi opijati imaju sljedeće akutne učinke na SŽS: sedacija, euforija, smanjena percepcija
boli, depresija disanja i povraćanje. U većim dozama dolazi do znatnog slabljenja
disanja, bradikardije, mioze zjenica, stupora i kome. Osim toga, pomoćna sredstva koja
se rabe kako bi “razrijedili” ulične droge (kinin, fenacetin, strihnin, antipirin, kafein,
mlijeko u prahu) mogu izazvati trajno neurološko oštećenje uključujući perifernu
neuropatiju, ambliopiju, mijelopatiju i leukoencefalopatiju; patvorena sredstva također
mogu prouzročiti reakciju „sličnu alergiji“ karakteriziranu smanjenom pozornošću,
pjenušavim plućnim edemom i povećanjem broja eozinofila u krvi.
Kronični učinci
Tolerancija i sindom ustezanja obično se javljaju nakon 6–8 tjedana kod kroničnog
svakodnevnog konzumiranja ovisno o dozi i učestalosti, a potrebne su sve veće doze
da bi se zadržao euforični učinak i izbjegla neugoda sindroma ustezanja.
Sindrom ustezanja
Sindrom ustezanja uzrokuje mučninu i proljev, kašalj, suzenje, rinoreju, dijaforezu,
grčenje mišića, piloerekciju, vrućicu, tahipneju, hipertenziju, difuznu bol po tijelu,
nesanicu i zijevanje.
Kod opijata s kraćim djelovanjem, kao što su heroin, morfin ili oksikodon,
znakovi apstinencije započinju 8–16 sati nakon posljednje doze, vrhunac od 36–72
sata, a popuštaju tijekom 5–8 dana. Kad se uzimaju opijati dužeg djelovanja, kao
što je metadon, apstinencija počinje za nekoliko dana od posljednje doze, najjače je
izražena nakon 7–10 dana, a traje nekoliko tjedana.
LIJEČENJE ZLOUPORABA NARKOTIKA

PREDOZIRANJE
• Visoke doze opijata, uzete zbog pokušaja suicida ili nesretnim slučajem
uslijed pogrešno procijenjene jačine, često su smrtonosne. Nakon IV primjene
toksičnost se javlja odmah, a u slučaju oralnog uzimanja uslijedi s određenim
zakašnjenjem. Simptomi su: mioza, plitko disanje, bradikardija, hipotermija,
stupor ili koma.
• Liječenje zahtijeva kardiorespiratornu potporu, ponekad i intubaciju.
• Anatgonist opijata nalokson daje se u dozi od 0,4–2 mg IV ili IM sa očekivanim
odgovorom za 1–2 minute; možda će biti potrebno ponavljati doze u IV svakih
24–72 sata ovisno o opijatu kojim se predoziralo.
APSTINENCIJA
• Opijati dugog djelovanja kao što su metadon i buprenorfin koriste se u
liječenju apstinencije i postizanje detoksifikacije smanjivanjem doze tjednima ili
mjesecima. Buprenorfin uzrokuje manje apstinencijskih simptoma u odnosu na
metadon ali ne pokazuje bolje rezultate.
• Nekoliko α2-adrenergičkih agonista postižu dobar učinak kod apstinencije i
detoksifikacije supresijom aktivnosti simpatičkog živčanog sustava. Klonidin i
lofeksidin se često koriste peroralno 3 do 4 puta dnevno.
• Brza detoksikacija od opijata može se postići s naltreksonom u kombinaciji sa
α2-adrenergičkim agonistom. Vrlo brza detoksifikacija pomoću anestetika je
dio ovog pristupa ali je vrlo kontraverzna zbog medicinskog rizika uključujući
smrtnost.
ODRŽAVANJE NA OPIOIDIMA
• Održavanje na metadonu je široko rasprostranjena metoda za liječenje ovisnosti
o opijatima. Metadon je opoid dugog djelovanja čija optimalna doza iznosi
80–150 mg/d (s vremenom se postupno povećava).
• Parcijalni agonist buprenorfinr se također može koristiti i ima nekoliko prednosti,
uključujući nizak rizik od predoziranja, potencijalno lakšu detoksifikaciju u
odnosu na metadon te terapijski plato zbog kojeg više doze ne povećavaju
euforiju.U Sjedinjenim Državama liječnici primarne zdravstvene zaštite mogu
propisivati buprenorfin; što može povećati uspjeh i kvalitetu liječenja.
ANTAGONISTI OPIJATA ZA OVISNOST O OPIJATIMA

• Postoji mišljenje da bi blokiranje djelovanja opioida trebalo u potpunosti
dovesti do gubitka navike.
• Naltrekson se može uzimati 3 puta tjedno (100–150 mg); dostupan je u depo
pripravku za mjesečnu aplikaciju te pospješuje terapijsku suradljivost i smanjuje
korištenje opijata.
PROGRAMI ODVIKAVANJA BEZ DROGE

• Liječenje bez primjene lijekova u bolničkim, kućnim i ambulantnim uvjetima ima
slabe rezultate u periodu od 1 do 5 godina u usporedbi sa farmakoterapijom,
iznimka su ambulantni programi trajanja od 6–18 mjeseci koji zahtjevaju
sudjelovanje i boravak u terapijskoj zajednici.
PREVENCIJA
Sprječavanje zlouporabe opijata je izuzetno važan izazov za liječnike. U Sjedinjenim
Država, izvori opijata za adolescente najčešće su članovi obitelji, a ne trgovci
narkotika ili internet. Izuzev terminalnih bolesnika, liječnici bi trebali pomno
nadzirati svoje pacijente koji uzimaju opioidne lijekove, nastojati da doza bude što je
moguće niža i primjenjivati ih što kraće vrijeme prema nivou boli. Pacijenti moraju
staviti na raspolaganje sve opijate koji im ostanu nakon terapije. Liječnici moraju
biti oprezni što se tiče osobnog rizika za zloporabu narkotika i stvaranje ovisnosti, te
nikada ne smiju ove lijekove propisivati sami sebi.
Opširnije vidi u Kosten TR, Haile CN: Opioid-Related

Disorders, Pogl. 468e, u HPIM-19.
DIO 16 PREVENCIJA BOLESTI I OČUVANJE ZDRAVLJA
201 Rutinsko pretraživanje pacijenata na

bolesti
Primarni cilj zdravstvene zaštite je spriječiti bolest ili otkriti bolest dovoljno rano
kako bi intervencije bile što učinkovitije. Općenito, pretraživanje na bolesti je
najučinkovitije kada se radi o relativno čestim bolestima koje predstavljaju veliki
zdravstveni problem i imaju dugo razdoblje latencije. Rano otkrivanje bolesti
pruža mogućnost da se smanji i pobol (morbiditet) i smrtnost (mortalitet);
međutim, pretraživanje asimptomatskih pojedinaca nosi određeni rizik. Lažno
pozitivni rezultati mogu dovesti do nepotrebnih laboratorijskih pretraga i invazivnih
postupaka i mogu pacijenta učiniti anksioznim. Poduzeto je nekoliko mjera radi
bolje procjene potencijalnih dobitaka od pretraživanja na bolesti i prventivnih
intervencija:
• Pretraživanje na bolest treba obuhvatiti veliki broj ljudi kako bi se promijenio ishod
kod jedne osobe
• Apsolutni utjecaj pretraživanja na bolest (npr. broj spašenih života na tisuću
pregledanih osoba)
• Relativni utjecaj pretraživanja na ishod bolesti (npr. % smanjenja broja smrtnih
slučajeva)
• Godišnji trošak po spašenom životu
• Povećanje prosječne očekivane životne dobi stanovništva
Kao dio rutinskog pregleda u okviru zdravstvene zaštite, anamneza bi trebala
sadržavati podatke o uzimanju lijekova, o alergijama, cijepljenju, prehrani, alkoholu
i duhanu, spolnom životu, o primjeni sigurnosnih mjera (poštivanje propisa
o vezivanju pojasa u vozilu i nošenju zaštitne kacige, o posjedovanju oružja), i
detaljnu obiteljsku anamnezu. Rutinski treba izmjeriti visinu, težinu, izračunati
indeks tjelesne mase i izmjeriti arterijski tlak pacijenta. Također, treba razmotriti i
pretraživanje (probir) na nasilje u obitelji i depresiju.
Liječnici i drugi zdravstveni radnici trebali bi pružiti određene savjete svojim
pacijentima prilikom njihova posjeta zdravstvenim ustanovama. Duhan i alkohol,
prehrana i fizička aktivnost predstavljaju ogromnu većinu čimbenika na koje se
može utjecati i tako spriječiti smrt. Premda se promjene u ponašanju često teško
postižu, valja naglasiti kako studije pokazuju da čak i kratki (<5 min) razgovor
o štetnosti pušenja rezultira značajnom stopom dugoročnog prestanka pušenja.
Upute o samopregledu (npr. kože, dojki, testisa) trebalo bi također dati prilikom
preventivnih pregleda.
Najvažniji uzroci smrtnosti specifične za dob i odgovarajuće preventivne strategije
navedene su u Tbl. 201-1. Formalne preporuke američke Preventive Services Task
Force navedene su u Tbl. 201-2.
Uz opće preporuke koje se odnose na sve osobe, pretraživanje na određene bolesti
i preventivne mjere treba individualizirati prema obiteljskoj, putničkoj i radnoj
anamnezi. Na primjer, kada je obiteljska anamneza pozitivna na rak dojke, debelog
crijeva ili prostate, pametno je početi s pretraživanjem oko 10 godina prije životne
dobi u kojoj je najmlađi član obitelji obolio od karcinoma.
Specifične preporuke za prevenciju bolesti mogu se naći i u sljedećim poglavljima:
“Prevencija kardiovaskularnih bolesti” (Pogl. 202), “Prevencija i rano otkrivanje
raka” (Pogl. 203), “Prestanak pušenja” (Pogl. 204), i “Zdravlje žena” (Pogl. 205).
1087
1088 DIO 16 Prevencija bolesti i očuvanje zdravlja
TABLICA 201-1 U ZROCI SMRTNOSTI SPECIFIČNI ZA ŽIVOTNU DOB I ODGOVARAJUĆE

PREVENTIVNE MJERE
Vodeći uzroci Preventivne probirne pretrage
Dobna smrtnosti specifični koje treba uzeti u obzir za svaku
skupina za dob specifičnu populaciju
15–24 1. Nesreća • Poduka o rutinskom korištenju
2. Ubojstvo sigurnosnih pojaseva, bicikla/
3. Samoubistvo motocikla/kaciga za sve terene (1)
4. Malignitet • Poduka o prehrani i fizičkoj
5. Bolest srca aktivnosti (5)
• Skrenite pozornost na opasnosti
od uživanja alkohola tijekom
vožnje, plivanja, plovidbe (1)
• Pitajte o cijepljenju (tetanus,
difterija, pertusis, hepatitis B,
MMR, varičela, meningitis, HPV)
• Pitajte o upotrebi oružja i/ili pos-
jedovanju oružja (2,3)
• Procijenite anamnestičke podatke o
ovisnostima uključujući alkohol (2,3)
• Probir za obiteljsko nasilje (2,3)
• Probir za depresiju i/ili suicidalne/
ubilačke ideje (2,3)
• Papa test za probir raka grlića
maternice, raspraviti o prevenciji
spolno prenosivih bolesti (4)
• Preporučite samopreglede kože,
dojki i testisa (4)
• Preporučujemo izbjegavanje UV
svjetla i redovito korištenje krema
ili losiona za zaštitu od sunčevih
zraka (4)
• Mjerenje krvnog tlaka, visine,
težine i indeksa tjelesne mase (5)
• Razmotrite zdravstvene rizike
uporabe duhana, naglasite
kozmetička i ekonomska pitanja
kako bi poboljšali stopu prestanka
pušenja među mlađim pušačima
(4,5)
• Probir na klamidije i savjetovanje
o kontracepciji za seksualno
aktivne žene
• Testiranje na HIV, hepatitis B,
gonoreju i sifilis ako postoji
visokorizično seksualno ponašanje
ili bilo kakva prethodna anamneza
o spolno prenosivim bolestima
(Nastavak)
Rutinsko pretraživanje pacijenata na bolesti POGLAVLJE 201 1089

PREVENTIVNE MJERE
25–44 1. Nesreća Kao i gore plus uzmite u obzir
2. Malignitet sljedeće:
3. Bolest srca • Ponovo utvrdite podatke o
4. Samoubistvo pušenju, zagovarajte prestanak
5. Ubojstvo prilikom svakog posjeta (2,3)
6. HIV • Uzeti detaljnu obiteljsku
anamnezu o malignim boles-
tima i započeti rani program
pretraživanja/prevencije ako paci-
jent ima značajno povećan rizik (2)
• Ocijenite sve kardijalne čimbenike
rizika (uključujući i pretraživanje
za dijabetes i hiperlipidemiju) i
razmotrite primarnu prevenciju
s ASK-om za bolesnike čiji je
5-godišnji rizik od vaskularnog
događaja >3% (3)
• Procijeniti kroničnu zlouporabu
alkohola, čimbenike rizika za
virusni hepatitis ili druge rizike za
razvoj kronične bolesti jetre
• Početi probir na rak dojke s mamo-
grafijom u dobi od 40 godina (2))
45–64 1. Malignitet • Razmotrite probir na rak prostate
2. Bolest srca jedanput godišnje određivanjem
3. Nesreća PSA i digitorektalnim pregledom
4. Diabetes mellitus u dobi od 50 godina (ili možda
ranije kod Afroamerikanaca ili
5. Cerebrovaskularna
pacijenata s pozitivnom obiteljs-
bolest
kom anamnezom) (1)
6. Kronične bolesti
• Početi s mamografskim pregled-
donjeg dišnog
ima od 50. godine (1)
sustava
7. Kronična bolest jetre • Započeti probir za rak debelog
crijeva u dobi od 50 godina
i ciroza
pregledom stolice na skriveno
8. Samoubistvo krvarenje, fleksibilnom sigmoidos-
kopijom ili kolonoskopijom (1)
• Ponovno preispitati status cij-
epljenja u dobi od 50 godina i
posebno razmotriti cjepiva protiv
Streptococcus pneumoniae, gripe,
tetanusa i virusnog hepatitisa
• Cijepljenje protiv zostera u dobi
od 60 godina
• CRazmislite o probiru za koro-
narnu bolest kod pacijenata s
višim rizikom (2,5)
(Nastavak)

PREVENTIVNE MJERE
≥65 1. Bolest srca Kao i gore plus uzmite u obzir sljedeće:
2. Malignitet • Ponovo utvrdite podatke o
3. Cerebrovaskularna pušenju, zagovarajte prestanak
bolest prilikom svakog posjeta (1,2,3)
4. Kronična bolest • Jednokratni ultrazvuk za AAA kod
donjeg dišnog muškaraca od 65–75 godina koji
sustava su ikada pušili
5. Alzheimerova • Razmotriti ispitivanje plućne
bolest funkcije za sve dugogodišnje
6. Influenca i pušače kako bi se utvrdilo razvija
pneumonija li se kronična opstruktivna plućna
7. Diabetes mellitus bolest (4,6)
8. Bolest bubrega • Cijepiti sve pušače protiv gripe i S.
pneumoniae u dobi od 50 godina (6)
9. Nesreće
• Pregledajte sve žene u postmeno-
10. Septikemija
pauzi (i sve muškarce s rizičnim
čimbenicima ) na osteoporozu
• Ponovno provjeriti podatke o cij-
epljenju u dobi od 65 godina, nagla-
sak na influencu i S. pneumoniae (4,6)
• Pretraživanje na demenciju i
depresiju (5)
• Pretaživanje za probleme s vidom
i sluhom, kućnu sigurnost i zlo-
stavljanje starijih osoba (9)
Napomena: Brojevi u zagradama odnose se na područja rizika u stupcu koji
pokazuje mortalitet na koji utječu navedene intervencije.
Kratice: AAA = aneurizma abdominalne aorte; HPV = humani papiloma virus;
MMR = ospice-zaušnjaci-rubeola (engl. measles-mumps-rubella); PSA = antigen
specifičan za prostatu (engl. prostate-specific antigen).
TABLICA 201-2 K LINIČKE PREVENTIVNE MJERE ZA ODRASLE S NORMALNIM

RIZIKOM KOJE PREPORUČUJE AMERIČKA RADNA SKUPINA ZA
PREVENTIVNE PREGLEDE
Test ili poremećaj Populacija,a godine Učestalost
Aneurizma abdominalne aorte Muškarci 65–75 godina Jednom
(ultrazvuk) koji su ikada pušili
Imunizacija odraslih osoba
Humani papilomavirus (HPV) Do dobi od 26 godina Ako to nije
učinjeno prije
Influenca >50 Svake godine
Ospice, zaušnjaci, rubeola (MMR) Žene, u reproduktivnoj dobi Jedna doza
Pneumokokni >65 Jedna doza
Tetanus-difterija (Td) >18 Every 10 years
Varičela (VZV) Samo osjetljivi, >18 Dvije doze
Zoster >60 Jedna doza
(Nastavak)
Rutinsko pretraživanje pacijenata na bolesti POGLAVLJE 201 1091
TABLICA 201-2 K LINIČKE PREVENTIVNE MJERE ZA ODRASLE S NORMALNIM

RIZIKOM KOJE PREPORUČUJE AMERIČKA RADNA SKUPINA ZA
PREVENTIVNE PREGLEDE (Nastavak)
Test ili poremećaj Populacija,a godine Učestalost
Uživanje alkohola >18 Povremeno
Krvni tlak, visina i težina >18 Povremeno
Rak dojke (mamografija i klinički Žene 50–75 Svake 2 godine
pregled dojki)a
Rak grlića maternicec Žene 21–65 Svake 3 godine
Papa test Žene 30–65 Svakih 5 godina
Papa test i testiranje na HPV ako je HPV
negativna
Klamidije/gonoreja Seksualno aktivne žene <25 Nepoznata
Kolesterol Muškarci >35 Svakih 5 godina
Žene >45 Svakih 5 godina
Kolorektalni raka 50–75
skrivena krv u stolici i/ili Svake godine
sigmoidoskopija ili Svakih 5 godina
kolonoskopija Svakih 10
godina
Depresija Svi odrasli Povremenob
Diabetes mellitus >45 ili ranije, ako postoje Svake 3 godine
dodatni čimbenici rizika
Hepatitis C Odrasli rođeni između Jednom
1945–1965
HIV 15–65 Jednom
Nasilje intimnog partnera Žene u reproduktivnoj dobi Nepoznata
Pretilost (BMI) Svi odrasli Nepoznata
Osteoporoza Žene >65; >60 s rizikom Nepoznata
Vid, sluh >65 Povremeno
a
Probir se provodi ranije i češće kada postoji jako pozitivna obiteljska anamneza.
Randomizirani, kontrolirani pokusi su dokumentirali da testovi na skriveno
krvarenje u stolici (FOBT) dovode do smanjenja smrtnosti od raka debelog crijeva
za 15–30%. Iako randomizirana ispitivanja nisu provedena za sigmoidoskopiju ili
kolonoskopiju, dobro osmišljena ispitivanja slučaja-kontrole ukazuju na sličnu ili
veću učinkovitost u odnosu na FOBT.
b
Ako je dostupna podrška osoblja.
c
U budućnosti, na učestalost Papa testa mogu utjecati testiranje na HPV i cjepivo
protiv HPV-a.
Napomena: Određivanje antigena specifičnog za prostatu (PSA) može poboljšati
otkrivanje raka prostate u ranom stadiju, ali dokazi nisu uvjerljivi da to poboljšava
zdravstveni ishod. Određivanje PSA preporučuje nekoliko profesionalnih
organizacija i široko se koristi u kliničkoj praksi, ali ga trenutno ne preporučuje
Radna skupina za preventivne preglede SAD-a.
Izvor: Prilagođeno od Američke radne skupine za preventivne preglede, Vodič za
kliničke preventivne preglede, 2010–2011. www.ahrq.gov/clinic/pocketgd.htm.
Opširnije vidi u Armstrong K, Martin GJ: Screening

and Prevention of Disease, Pogl. 4, str. 26, u HPIM-19.
202 Prevencija kardiovaskularnih bolesti
Kardiovaskularne bolesti danas su vodeći uzrok smrti diljem svijeta; prevencija je

usmjerena na modificiranje faktora rizika za aterosklerozu (Tbl. 202-1). Identifikacija
i kontrola tih čimbenika smanjuje stopu kasnijih kardiovaskularnih događaja.
DOKAZANI ČIMBENICI RIZIKA

Pušenje
Pušenje povećava učestalost i smrtnost povezanu s koronarnom bolešću srca (KBS).
Opservacijske studije pokazuju da prestanak pušenja smanjuje rizik od koronarnih
zbivanja u roku od nekoliko mjeseci; nakon 3–5 godina, rizik pada na onaj koji
imaju ljudi koji nikada nisu pušili. Pacijente treba redovito pitati o pušenju, nakon
čega slijedi savjetovanje i, prema potrebi, antipušačka farmakoterapija koja olakšava
odvikavanje od pušenja.
Poremećaji lipida
(Vidi Pogl. 178) I povišeni LDL i niski HDL kolesterol povezani su s kardiovaskularnim
događajima. Svako povećanje serumskog LDL za 1 mg/dL povećava rizik od KBS-a
za 2–3%; svako smanjenje HDL za 1 mg/dL povećava rizik za risk 3–4%. Probirni
lipidogram natašte kod odraslih osoba trebao bi uključiti ukupni kolesterol,
trigliceride, HDL i LDL (izračunati ili direktno izmjereni). Preporučeni dijetalni i/
ili farmakološki pristup ovisi o postojanju ili riziku od bolesti koronarnih arterija
(BKA); liječenje bi trebalo biti najagresivnije kod bolesnika s dokazanom BKA i
kod onih s “ekvivalentnim rizikom” (npr. dokazan dijabetes). Trenutne smjernice
American Heart Association/American College of Cardiology preporučuju liječenje
statinima za četiri specifične skupine bolesnika s najvećim rizikom (Tbl. 202-2). Kod
pacijenata s izoliranim niskim HDL, potaknite zdrave promjene u načinu života:
prestanak pušenja, mršavljenje i povećanje tjelesne aktivnosti (vidi Pogl. 178).
Hipertenzija
(Vidi Pogl. 117) Sistolički ili dijastolički RR > “optimalne” razine od 115/75 mmHg
povezan je s povećanim rizikom od kardiovaskularne bolesti; svako povećanje
sistoličkog tlaka za 20 mmHg, ili dijastoličkog tlaka za 10 mmHg iznad ove
vrijednosti udvostručuje rizik. Liječenje povišenog arterijskog krvnog tlaka smanjuje
stopu moždanog udara, kongestivnog zatajenja srca i događanja vezana za BKA,
TABLICA 202-1 DOKAZANI ČIMBENICI RIZIKA ZA ATEROSKLEROZU

Čimbenici rizika na koje se može utjecati (promjenjivi)
Pušenje (cigarete)
Dislipidemije (↑ LDL ili ↓ HDL)
Hipertenzija
Diabetes mellitus (šećerna bolest)
Gojaznost
Sjedilački način života
Čimbenici rizika na koje se nemože utjecati (nepromjenjivi)
Preuranjena bolest koronarnih arterija kod srodnika u prvom koljenu
(muškarci <55 godina, žene <65 godina)
Životna dob (muškarci ≥45 godina; žene ≥55 godina)
Muški spol
Prevencija kardiovaskularnih bolesti POGLAVLJE 202 1093
pa je opći cilj RR <140/85 mmHg. Stopa kardiovaskularnih incidenata kod starijih

bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom (sistolički tlak ≥140 ali dijastolički
<90) također je smanjena zahvaljujući antihipertenzivnoj terapiji.
U Pogl. 117 vidi preporuke za liječenje hipertenzije. Pacijentima s “prehipertenzijom”
(sistolički RR 120–139 mmHg ili dijastolički RR 80–89 mmHg) treba skrenuti pažnju na
korisne promjene u načinu života kao što su one navedene u nastavku (npr. prehrana s
niskim udjelom masti nadopunjena povrćem i voćem, mršavljenje ako imaju prekomjernu
težinu, povećana tjelesna aktivnost, smanjenje prekomjerne konzumacije alkohola).
Diabetes mellitus/inzulinska rezistencija/metabolički sindrom

(Vidi Pogl. 118 i 173) Pacijenti s dijabetesom najčešće podliježu kardiovaskularnim
bolestima. Razine LDL obično su blizu prosjeka kod dijabetičara, ali LDL čestice
su manje, gušće i više aterogene; niske razine HDL i povišene razine triglicerida
su uobičajene. Čvrsta kontrola glukoze u serumu kod dijabetičara tipa 2 smanjuje
mikrovaskularne komplikacije dijabetesa (retinopatija, bubrežna bolest), ali ima
manji utjecaj na makrovaskularne incidente (BKA, moždani udar). Međutim,
uspješne terapijske mjere za kontrolu popratnih faktora rizika kod dijabetičara (npr.
dislipidemija i hipertenzija) značajno smanjuju kardiovaskularne incidente pa ih treba
intenzivno provoditi. Liječenje statinima treba koristiti za smanjenje vaskularnog
rizika kod dijabetičara (Tbl. 202-2), čak i ako pacijent nema simptoma BKA.
Osobe bez očitog dijabetesa, ali koje imaju “metabolički sindrom” (inzulinska
rezistencija, centralna ili abdominalna pretilost, hipertenzija, hipertrigliceridemija,
niski HDL—vidi Pogl. 118) također imaju visoki rizik od kardiovaskularnih
događaja. Savjeti o prehrani, mršavljenje i povećana tjelesna aktivnost važni su za
smanjenje prevalencije ovog sindroma.
Muški spol/postmenopauza
Koronarni rizik je veći kod muškaraca u usporedbi s premenopauzalnim ženama iste
dobi, ali rizik kod žena brzo raste nakon menopauze. Estrogena nadomjesna terapija
smanjuje LDL i povećava HDL kod žena u postmenopauzi i u opservacijskim
studijama povezana je sa smanjenjem koronarnih događaja. Međutim, prospektivna
klinička ispitivanja ne idu u prilog navedenim povoljnim učincima pa hormonsku
nadomjesnu terapiju ne bi trebalo propisivati u svrhu smanjenja kardiovaskularnog
rizika, posebno starijim ženama.
TablICA 202-2 SKUPINE KOJIMA SE PREPORUČUJE TERAPIJA STATINIMA

Skupina Preporuka
Klinička aterosklerotska bolest (ASCVD) Visoke doze statinaa
LDL kolesterol ≥5 mmol/L (190 mg/dl) Visoke doze statinaa
Dijabetičari (dob 40–75, LDL 1,8–5 mmol/L
(70–189 mg/dl) koji imaju
10-godišnji kardijalni rizikc ≥7.5% Visoke doze statinaa
10-godišnji kardijalni rizikc <7.5% bez Umjerene doze statinab
dokazane ASCVD
Nedijabetičari (dob 40–75, LDL 1,8–5 mmol/L
(70–189 mg/dL) koji imaju
10-godišnji kardijalni rizikc ≥7.5% Umjerene do visoke doze statinaa,b
a
Atorvastatin 40–80 mg dnevno ili rosuvastatin 20–40 mg dnevno; pacijentima koji
imaju ≥75 godina, ili ako postoji rizik od štetnog učinka statina, razmotrite primjenu
umjerenih doza statina.
b
Atorvastatin 10–20 mg dnevno, rosuvastatin 5–10 mg dnevno, ili simvastatin 20–40
mg dnevno.
c
10–godišnji rizik od ASCVD-a može se izračunati pomoću mrežnog kalkulatora:
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator.
NOVOOTKRIVENI ČIMBENICI RIZIKA

Mogu se procijeniti selektivno kod pacijenata bez gore navedenih tradicionalnih
faktora rizika u kojih se vaskularna bolest razvila prerano ili imaju pozitivnu
obiteljsku anamnezu na preranu vaskularnu bolest.
Homocistein
Postoji određeni stupanj korelacije između razine homocisteina u serumu i rizika od
kardiovaskularnih događaja i moždanog udara. Nadoknada folne kiseline i ostalih B
vitamina snižava razinu u serumu, ali prospektivna klinička ispitivanja nisu pokazala da
takva terapija smanjuje kardijalne incidente.
Upala
Upalni serumski markeri, kao što je visoko osjetljivi C-reaktivni protein (CRP),
koreliraju s rizikom koronarnih događaja. CRP prospektivno predviđa rizik od IM
i ishod nakon akutnih koronarnih sindroma; njegova korisnost i uloga u prevenciji
kao neovisni čimbenik rizika trenutačno se definiraju.
Potencijalna korist određivanja drugih faktora rizika [npr. lipoprotein(a),
fibrinogen] ostaje nedokazana i sporna.
PREVENCIJA
Antitrombotička terapija u primarnoj prevenciji
Tromboza na mjestu rupturiranog aterosklerotskog plaka najčešći je uzrok
akutnih koronarnih događaja. U primarno preventivnim ispitivanjima, kronična
terapija niskim dozama ASK-a smanjila je rizik od prvog IM kod muškaraca i
rizik od moždanog udara kod žena. American Heart Association preporučuje
acetilsalicilnu kiselinu (75–160 mg dnevno) muškarcima i ženama koji imaju visoki
kardiovaskularni rizik (tj. po kriterijima framinghamske studije, muškarcima s
10-godišnjim rizikom ≥10%, ili ženama s 10-godišnjim rizikom ≥20%).
Promjene načina života
Potaknite korisne navike tjelesne aktivnosti (>30 min umjerene fizičke aktivnosti
dnevno) i razumnu prehranu (s malim udjelom zasićenih i trans masti; 2–3 riblja obroka/
tjedan kako biste osigurali adekvatan unos omega-3 masnih kiselina; uravnotežite
potrošnju kalorija s potrošnjom energije). Savjetujte umjerenost što se tiče unosa
alkohola (ne više od 1–2 pića dnevno).
Opširnije vidi u Libby P: The Pathogenesis, Prevention,

and Treatment of Atherosclerosis, Pogl. 291e; Gaziano
TA, Gaziano JM: Epidemiology of Cardiovascular Dis-
ease, Pogl. 266e; i Armstrong K, Martin GJ: Screening
and Prevention of Disease, Pogl. 4, str. 26; u HPIM-19.
203 Prevencija i rano otkrivanje raka
Jedna od najvažnijih zadaća zdravstvenog sustava je spriječiti bolest ili je otkriti dovoljno
rano kako bi liječenje moglo biti učinkovitije. Svi rizični faktori za nastanak raka još uvijek
nisu poznati. Međutim, značajan broj faktora koji povećavaju rizik je u domeni osobne
kontrole. Neki od tih faktora navedeni su u Tbl. 203-1. Svaki je posjet liječniku prilika
da se nešto nauči o zdravom načinu života. Probir (pretraživanje) na rak asimptomatske
Prevencija i rano otkrivanje raka POGLAVLJE 203 1095
TABLICA 203-1 ČIMBENICI U NAČINU ŽIVOTA KOJI SMANJUJU RIZIK OD RAKA

Ne koristite nikakve duhanske proizvode
Održavati zdravu tjelesnu težinu; biti na uravnoteženoj prehrania; održavati
kalorijsku ravnotežu
Najmanje 3 puta tjedno provodite tjelovježbu
Izbjegavati pretjerano sunčanje
Izbjegavati prekomjerno konzumiranje alkohola
Upuštati se samo u sigurne spolne odnose; koristiti kondome
a
Nije precizno definirana, ali sadašnje preporuke uključuju 5 obroka voća i povrća
na dan, 25 g vlakana i <30% kalorija iz masti.
populacije s prosječnim rizikom je složen zadatak. Da bi probir imao vrijednost mora

otkriti bolest u stadiju koji je lakše izlječiv od bolesti koja se liječi tek nakon pojave
simptoma. U slučaju raka vrata maternice i kolona utvrđeno je da probir spašava živote.
Za druge tumore dobrobit je manje očita. Probir može izazvati štetu. Komplikacije mogu
biti posljedica probirnog testa ili testova urađenih u cilju vrednovanja pozitivnog nalaza
probirnog testa ili mogu nastati uslijed liječenja osnovne bolesti. Štoviše, lažno pozitivni
rezultati testova mogu nepovoljno utjecati na kvalitetu života. Procjena probirnih
pretraga može biti neobjektivna pa se valja osloniti na prospektivne randomizirane
studije. Sistemske greške (odstupanja) nastaju kada dijagnoza ne utječe na prirodni
tok bolesti, jer je dijagnoza postavljena u ranijem stadiju bolesti nego je to inače slučaj;
stoga je bolesnik duži vremenski period svoga života upoznat s dijagnozom. Vremensko
odstupanje nastaje kada se probirom otkrije spororastući rak koji se inače možda nikada
ne bi otkrio. Dijagnosticiranje asimptomatske bolesti je oblik vremenskog odstupanja
kada rak koji je otkriven ne raste i ne utječe na duljinu preživljenja. Odstupanje u odabiru
je pojam koji ističe činjenicu da se dragovoljci koji sudjeluju u ispitivanju probirnih
testova mogu razlikovati od opće populacije. Dragovoljci mogu imati takvu obiteljsku
anamnezu koja zapravo povećava njihov rizik ili mogu biti općenito zdravstveno bolje
educirani, što može utjecati na ishod.
Različite skupine koje proučavaju i preporučuju probirne smjernice oslanjaju se na
različite kriterije koji čine te njihove preporuke (Tbl. 203-2). Nedostatak podataka o
preživljenju za brojne bolesti razlog je nesuglasja. Osobito vrijedi istaknuti četiri područja.
1. Rak prostate: Razina prostatičnog antigena (PSA) je povišena kod raka prostate, ali
čini se da značajan broj otkrivenih karcinoma ne ugrožava život. Probir na PSA ne
poboljšava preživljenje. Nastoje se pronaći bolje pretrage (pretežno se oslanjaju na vezani
vs. slobodnom PSA i na brzinu porasta PSA), koje bi omogućile razlučivanje letalnih od
neletalnih karcinoma. Genetsko profiliranje još nije otkrilo iskoristive razlike.
2. Rak dojke: Godišnji podaci o mamografiji podupiru njenu primjenu kod žena
starijih od 50 godina. Međutim, dobrobit za žene u dobi od 40–49 godina je posve
mala. Jedna studija je pokazala određenu prednost za žene koje su s probirom
počele u dobi od 40 tek 15 godina kasnije; ipak, nije jasno zašto to ne bi koristilo
i ženama koje s probirom započinju u dobi od 50 godina. Žene u dobi od 40–49
godina imaju znatno nižu incidenciju raka dojke i veći postotak lažno pozitivnih
mamografskih nalaza. Gotovo polovica žena podvrgnutih probiru na rak dojke
u četrdesetim godinama imati će lažno pozitivan test. Traga se za osjetljivijim i
pouzdanijim metodama probira.
3. Rak kolona: Čini se da je godišnji pregled stolice na skriveno krvarenje nakon
navršene 50. godine koristan. Kolonoskopija je “zlatni standard” za otkrivanje
kolorektalnog karcinoma, ali je skupa i nije isplativa kod asimptomatskih osoba.
4. Rak pluća: Čini se da RTG prsnog koša i citološki pregled sputuma kod pušača otkriva više
tumora u ranom stadiju, ali je paradoksalna činjenica da pacijenti koji su bili podvrgnuti
probiru nemaju duže preživljenje. Spiralni CT s malom dozom zračenja, koji se obavlja
jednom godišnje kroz 3 godine, smanjuje smrtnost od raka pluća kod starijih pušača za 20%
TABLICA 203-2 P REPORUKE ZA PROBIR ASIMPTOMATSKIH OSOBA S NORMALNIM

RIZIKOMa
Vrsta
raka Test ili postupak USPSTF ACS
Dojka Samopregled “D” Žene ≥20 godina:
Samopregled dojke je
opcija
Klinički pregled Žene ≥40 godina: Žene od 20–39 godina:
“I” (samostalno bez obavlja se svake 3
mamografije) godine
Žene ≥40 godina:
obavlja se 1 put
godišnje
Mamografija Žene od 40–49 godina: Žene ≥40 godina:
odluka treba biti indi- jedanput godišnje
vidualna i uzeti u obzir pregled dok je žena
kontekst/nalaze kod dobrog zdravlja
pacijentice (“C”)
Žene 50–74 godine:
svake 2 godine (“B”)
Žene ≥75 godina: “I”
Magnetska “I” Žene s rizikom za rak
rezonanca (MR) dojke >20%: probirni
MR plus mamografija
jednom godišnje
Žene s rizikom za rak
dojke od 15–20%: razgo-
varati o mogućnosti
MR plus mamografija
jedanput godišnje
Žene s rizikom za rak
dojke <15%: nemojte
raditi MR jednom
godišnje
Cerviks Papa test Žene od 21–65 godina: Žene 21–29 godina:
(vrat (citologija) probir svake 3 godine (“A”) probirni pregled svake
maternice) 3 godine
Žene <21 godinu: “D” Žene 30–65 godina:
Žene >65 godina, s prihvatljiv pristup je
adekvatnim, prethodno citološki pregled svake
normalnim nalazima 3 godine (vidi HPV test
Papa testa: “D” u nastavku)
Žene <21 godinu: ne
probirni pregled
Žene >65 godina:
ne probirni pregled
nakon adekvatnog
prethodno negativnog
pregleda
Žene nakon totalne Žene nakon totalne
histerektomije zbog histerektomije zbog
nekanceroznih uzroka: nekanceroznih uzroka:
“D” ne vršiti probirni
pregled
(Nastavak)

RIZIKOMa (Nastavak)
Vrsta
HPV test Žene u dobi od 30–65 Žene 30–65 godina:
godina: probirni pregled poželjan pristup je
u kombinaciji s citologi- probir na HPV uz
jom svakih 5 godina ako citološki pregled sva-
žena želi produljiti inter- kih 5 godina (vidi Papa
val probira (vidi Papa test, gore)
test, gore) (“A”) Žene <30 godina: ne
Žene <30 godina: “D” vršiti testiranje na HPV
Žene >65 godina, s Žene >65 godina: ne
adekvatnim, prethodno vršiti probir nakon
normalnim nalazima adekvatnog pre-
Papa testa: “D” thodno negativnog
Žene nakon totalne pregleda
histerektomije zbog Žene nakon totalne
nekanceroznih uzroka: histerektomije zbog
“D” nekanceroznih uzroka:
nemojte vršiti probirni
pregled
Kolorek- Sigmoidoskopija Odrasli 50–75 godina: Odrasli ≥50 godina:
talni svakih 5 godina u kombi- probirni pregled sva-
naciji s FOBT-om visoke kih 5 godina
osjetljivosti svake 3
godine (“A”)b
Odrasli 76–85 godina:
“C”
Odrasli ≥85 godina: “D”
Pregled stolice na Odrasli 50–75 godina: Odrasli ≥50 godina:
skriveno krvarenje jedanput godišnje, FOBT probirni pregled svake
(engl. fecal occult visoke osjetljivosti, (“A”) godine
blood testing =
FOBT)
Odrasli 76–85 godina: “C”
Kolonoskopija Odrasli 50–75 godina: Odrasli ≥50 godina:
svakih 10 godina (“A”) probirni pregled sva-
kih 10 godina
Odrasli 76–85 godina: “C”
Testiranje fekalne “I” Odrasli ≥50 godina:
DNK probir, ali interval nije
određen
Fekalni imuno- “I” Odrasli ≥50 godina:
kemijski test (FIT) probir vršiti svake
godine
CT kolonografija “I” Odrasli ≥50 godina:
probir vršiti svakih 5
godina
(Nastavak)

RIZIKOMa (Nastavak)
Vrsta
Pluća Kompjutorizirana Odrasli 55–80 godina, Muškarci i žene, od
tomografija (CT) pušači s ≥30 kutija- 55–74 godine, pušači
s niskom dozom godina u anamnezi, s ≥30 kutija-godina u
zračenja koji još uvijek puše ili anamnezi, koji još uvi-
su prestali pušiti unutar jek puše ili su prestali
posljednjih 15 godina. pušiti unutar proteklih
Prekinite kad osoba ne 15 godina: objasniti
puši 15 godina ili ne korist, ograničenja
razvije zdravstveni prob- i potencijalnu štetu
lem koji bitno skraćuje probirne pretrage;
očekivano trajanje života preglede vršiti samo
ili onemogućava kura- u ustanovama s
tivni kirurški zahvat na odgovarajućom
plućima: “B” vrstom CT uređaja i
iskusnim specijalistima
Ovarija CA-125 “D” Ne postoji dovoljno
(jajnika) Transvaginalni “D” točan test koji se
ultrazvuk pokazao učinkovit
u ranom otkrivanju
raka jajnika. Za žene s
visokim rizikom za rak
jajnika i/ili koje imaju
neobjašnjive, trajne
simptome, može se
ponuditi kombinacija
CA-125 i transvagi-
nalnog ultrazvuka s
pregledom zdjelice.
Prostate Antigen specifičan Muškarci, svih uzrasta: Počevši od 50
za prostatu (engl. “D” godina, muškarci bi
prostate-specific trebali razgovarati s
antigen = PSA) liječnikom o pred-
nostima i manama
testiranja kako bi
odlučili je li testiranje
pravi izbor za njih. Ako
je Afroamerikanac ili
ima oca ili brata koji su
imali rak prostate prije
65. godine, muškarci
bi trebali ovaj
razgovor obaviti u 45.
godini. Koliko će često
biti testirani ovisit će o
razini njihovog PSA.
(Nastavak)

RIZIKOMa (Nastavak)
Vrsta
Digitorektalni Nema individualnih Što se tiče PSA; ako
pregled (DRP) preporuka se muškarci odluče
za testiranje, trebali
bi odrediti PSA u krvi
sa ili bez rektalnog
pregleda
Kože Kompletan “I” Samopregled jedan-
pregled kože vrši put mjesečno; klinički
dermatolog ili pregled kao dio
pacijent rutinskog pregleda
koji je usredotočen na
otkrivanje raka
a
Sažetak probirnih postupaka koji se preporučuju za opću populaciju od strane
USPSTF-a i ACS-a. Ove preporuke se odnose na asimptomatske osobe za koje se ne
zna da imaju rizične čimbenike, osim dobi ili spola, za ciljano stanje.
b
Preporuke u USPSTF-u označene su na sljedeći način: “A”: USPSTF preporučuje
probir, jer postoji velika sigurnost da je neto korist znatna; “B”: USPSTF preporučuje
probir, jer postoji velika sigurnost da je neto korist umjerena ili umjerena sigurnost
da je neto korist umjerena do znatna; “C”: USPSTF preporuča selektivnu ponudu
ili pružanje ove usluge pojedinim osobama na temelju profesionalne prosudbe i
osobnih preferencija; postoji barem umjerena sigurnost da je neto korist mala; “D”:
USPSTF ne preporučuje probir jer postoji umjerena ili visoka sigurnost da probir
nema neto koristi ili da šteta nadilazi koristi; “I”: USPSTF zaključuje da su trenutni
dokazi nedovoljni za procjenu omjera koristi i štete od probira.
Kratice: ACS = American Cancer Society; USPSTF = U.S. Preventive Services Task
Force.
u usporedbi s onima kojima je rađen obični RTG prsnog koša jedanput godišnje. Međutim,
96% pozitivnih nalaza lažno je pozitivno, a ukupno preživljenje je bolje samo za 6,7%.
PREVENCIJA RAKA U VISOKORIZIČNIM SKUPINAMA

RAK DOJKE
U čimbenike rizika spadaju starost, rana pojava prve menstruacije, nerotkinja
ili kasna prva trudnoća, visoki indeks tjelesne mase, izloženost zračenju prije
30. godine, hormonsko nadomjesno liječenje, konzumacija alkohola, obiteljska
anamneza, mutacije u BRCA1 ili BRCA2, te neoplazma dojke u ranijoj anamnezi.
Modeli mogu predvidjeti razinu rizika u žene (vidi www.cancer.gov/cancertopics/
pdq/treatment/breast/healthp rofessional#Section_627).
Dijagnoza
MR je učinkovitija probirna pretraga od mamografije za žene s pozitivnom
obiteljskom anamnezom raka dojke.
Intervencije
Dokazano je da žene čiji rizik prelazi 1.66% u narednih 5 godina imaju za 50% manje
slučajeva raka dojke ako uzimaju tamoksifen ili raloksifen. Inhibitori aromataze su u
pravilu bolji od tamoksifena u slučaju adjuvantne terapije raka dojke osjetljivog na
hormone, a jedan od njih (eksemestan) smanjuje rizik od raka dojke za 65% kod žena u
postmenopauzi s povećanim rizikom. Žene s jako pozitivnom obiteljskom anamnezom
treba testirati na mutacije u BRCA1 i BRCA2. Mutacije u ovim genima nose vjerojatnost
>80% da će se tijekom života razviti rak dojke. Obostrana profilaktična mastektomija
sprječava barem 90% takvih karcinoma, ali je takva prevencija radikalnija nego
uobičajena terapija bolesti. Osim toga, obostrana salpingo-ooforektomija smanjuje
rizik od raka jajnika i jajovoda za oko 96% u žena s BRCA1 ili BRCA2 mutacijama.
KOLOREKTALNI RAK
U faktore rizika spadaju prehrana bogata zasićenim mastima a siromašna voćem i
povrćem, pušenje i konzumiranje alkohola. Jači, ali manje dominantni faktori rizika su
upalna bolest crijeva ili genetski poremećaji kao što su obiteljska polipoza (autosomno
dominantna mutacija zametnih stanica na APC) i nasljedni nepolipozni kolorektalni
rak (mutacije u genima hMSH2 i hMLH1 za popravak pogrešno sparene DNK).
Intervencije
Bolesnici s ulceroznim kolitisom i obiteljskom polipozom u pravilu završe s totalnom
kolektomijom. Kod obiteljske polipoze nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL)
smanjuju broj i veličinu polipa. Čini se da su celekoksib, sulindak i ASK učinkoviti pa
je FDA odobrila celekoksib za ovu indikaciju. Nadoknađivanje kalcija može dovesti
do manjeg recidiviranja adenoma, ali još uvijek nije jasno je li rizik od kolorektalnog
karcinoma snižen a preživljenje produljeno. Ispitivanjem zdravlja žena opaženo
je značajno smanjenje rizika od kolorektalnog karcinoma u žena koje su uzimale
hormonsku nadomjesnu terapiju, ali je povećana učestalost tromboza i raka dojke
poništila navedenu dobrobit. U toku su studije za procjenu NSAIL sa i bez inhibitora
receptora za faktor epidermalnog rasta (EGF) kod drugih rizičnih skupina.
RAK PLUĆA
Čimbenici rizika su pušenje, izlaganje zračenju, azbestu, radonu.
Intervencije
Prestanak pušenja je jedina učinkovita preventivna mjera (Pogl. 204). NSAIL i
inhibitori receptora za EGF se ispituju. Karotenoidi, selen, retinoidi i α-tokoferol su
nedjelotvorni.
RAK PROSTATE
Čimbenici rizika su starost, obiteljska anamneza, a moguće i masnoće unesene
hranom. Afroamerikanci imaju povećan rizik. Bolest ima visoku prevalenciju
(prilikom obdukcije rak prostate je nađen u 70–80% muškaraca starijih od 70 god.).
Intervencije
U skupini muškaraca ≥55 godina s normalnim rektalnim nalazom i razinom PSA
<3 ng/ml, finasterid smanjuje incidenciju raka prostate za 25%. Finasterid također
sprječava napredovanje benigne hiperplazije prostate. Međutim, neki muškarci
kao nuspojavu navode slabljenje libida. Stadij tumora po Gleasonu u muškaraca
koji preventivno uzimaju finasterid bio je nešto veći nego u kontrolnoj skupini.
Međutim, nedostatak androgena mijenja morfologiju stanica pa još uvijek nije jasno
je li Gleasonov stadij pouzdan pokazatelj agresivnosti tumora u slučaju nedostatka
androgena. Dutasterid, drugi inhibitor 5α-reduktaze, imao je slične učinke. FDA je
pregledala podatke i zaključila da je rizik smanjen prvenstveno u skupini pacijenata
s tumorima niskog stupnja maligniteta čiji je rizik od raka prostate nejasan. Jedan
tumor visokog stupnja maligniteta pojavljuje se na svaka 3–4 tumora niskog stupnja
maligniteta. Potrebno je daljnje praćenje kako bi se ustanovilo ponašaju li se tumori
višeg stupnja maligniteta koji nastaju unatoč preventivnoj terapiji jednako agresivno
kao oni koji se javljaju kada se ne provodi preventivna hormonska blokada.
RAK VRATA MATERNICE

Čimbenici rizika su stupanje u spolne odnose u ranoj životnoj dobi, veći broj
seksualnih partnera, pušenje i infekcija humanim papilomavirusom (HPV) tipovima
16, 18, 45 i 56.
Intervencije
Redovita primjena Papa testa može otkriti gotovo svaku premalignu leziju nazvanu
cervikalna intraepitelna neoplazija. Neliječena, lezija može napredovati do karcinoma
in situ i invazivnog raka cerviksa. Bolest se liječi kirurški, krioterapijom ili laserskom
terapijom. Liječenje je učinkovito u 80% slučajeva. Rizik od recidiva je najveći u
žena starijih od 30 godina, u onih s prethodnom HPV infekcijom i ranije liječenih
zbog istog stanja. Pokazalo se da cjepivo (Gardasil) koje sadrži antigene sojeva 6, 11,
16 i 18 je 100% učinkovito u sprječavanju HPV infekcija tim sojevima. Cjepivo se
preporučuje svim ženama i muškarcima u dobi od 9–26 godina a može spriječiti do
70% svih slučajeva raka cerviksa. Cjepivo nije učinkovito nakon nastanka infekcije.
RAK GLAVE I VRATA

Čimbenici rizika su pušenje, konzumiranje alkohola, a moguće i HPV infekcija.
Intervencije
Oralna leukoplakija, bijele lezije po sluznici usne šupljine, javlja se u 1–2 osobe na
1000, a u 2–3% od tih bolesnika razvit će se rak glave i vrata. Spontano povlačenje
oralne leukoplakije događa se u 30–40% pacijenata. Liječenje retinoidom (13-cis
retinoidna kiselina) može ubrzati povlačenje. Vitamin A inducira potpunu remisiju
u ∼50% pacijenata. Primjena retinoida u bolesnika kojima je dijagnosticiran rak glave
i vrata i koji su primili lokalnu terapiju nije dala čvrste rezultate. Inicijalne studije
tvrde da retinoidi sprječavaju razvoj sekundarnih primarnih tumora, uobičajenu
pojavu kod raka glave i vrata. Međutim, velike randomizirane studije nisu potvrdile
ovu dobrobit. Druge studije koje su u toku ispituju kombinaciju retinoida i NSAIL
sa i bez inhibitora receptora za EGF.
EDUKACIJA PACIJENATA O RANOM OTKRIVANJU RAKA

Pacijente se može naučiti tražiti rane upozoravajuće signale. Američko onkološko
društvo (American Cancer Society) objavilo je sedam glavnih upozoravajućih
znakova koji upućuju na rak:
• Promjene vezane za stolicu i mokrenje
• Rana koja ne zacijeljuje
• Neuobičajeno krvarenje ili iscjedak
• Čvor u dojci ili drugim dijelovima tijela
• Kronične probavne smetnje ili otežano gutanje
• Očite promjene bradavice ili madeža
• Dugotrajni kašalj ili promuklost
Opširnije vidi u Crosswell JM, Brawley OW, Kramer BS:

Prevention and Early Detection of Cancer, Pogl. 100,
204 Prestanak pušenja
Od pušenja umire prerano više od 400.000 ljudi svake godine u SAD-u: jedna od
pet smrti diljem zemlje. Oko 40% pušača umrijet će prerano, osim ako ne prestanu
s pušenjem; glavne bolesti uzrokovane pušenjem cigareta navedene su u Tbl. 204-1.
PRISTUP BOLESNIKU:
Ovisnost o nikotinu
Sve bolesnike treba pitati da li puše, o dosadašnjem iskustvu s odustajanjem
od pušenja i jesu li trenutno zainteresirani za odustajanje od pušenja; one koji
nisu zainteresirani treba ohrabriti i motivirati da prestanu s pušenjem. Pošaljite
jasnu, snažnu i personaliziranu poruku kao liječnik da pušenje predstavlja važan
zdravstveni problem. Trebalo bi dogovoriti datum prestanka pušenja u roku od
nekoliko tjedana od posjeta, a trebalo bi i osigurati kontrolu uredskog osoblja u vezi
s ispunjenjem obećanja. Uključivanje pomoći za prestanak pušenja u praksi zahtijeva
promjenu infrastrukture za pružanje skrbi. Jednostavne promjene uključuju:
• Dodavanje pitanja o pušenju i zanimanju za prestanak u pacijentov anketni
list
• Pitajte pacijente da li puše u sklopu mjerenja vitalnih znakova koje vrši
uredsko osoblje
• Unesite u zdravstveni karton pušenje kao problem
• Automatski naručite pacijenta na kontrolni posjet na datum prestanka pušenja
TABLICA 204-1 RELATIVNI RIZICI ZA SADAŠNJE PUŠAČE

Sadašnji pušači
Bolest ili stanje Muškarci Žene
Bolest koronarnih arterija
Dob 35–64 2.8 3.1
Dob ≥65 1.5 1.6
Cerebrovaskularna bolest
Dob 35–64 3.3 4
Dob ≥65 1.6 1.5
Aortna aneurizma 6.2 7.1
Kronična bronhoopstrukcija 10.6 13.1
Rak
Pluća 23.3 12.7
Larinksa 14.6 13
Usnica, usne šupljine, ždrijela 10.9 5.1
Jednjaka 6.8 7.8
Mokraćnog mjehura, drugih mokraćnih organa 3.3 2.2
Bubrega 2.7 1.3
Gušterače 2.3 2.3
Želuca 2 1.4
Jetre 1.7 1.7
Kolorektalni 1.2 1.2
Cerviksa (vrata maternice) 1.6
Akutna mijeloidna leukemija 1.4 1.4
Sindrom iznenadne dojenačke smrti 2.3
Sindrom respiratornog distresa u djece 1.3
Novorođenče s niskom porođajnom težinom 1.8
Prestanak pušenja POGLAVLJE 204 1103
LIJEČENJE OVISNOST O NIKOTINU

• Praktične kliničke smjernice sugeriraju niz farmakoloških i nefarmakoloških
intervencija kao pomoć za prestanak pušenja (Tbl. 204-2).
• Postoje brojni zamjenski proizvodi za nikotin, uključujući nikotinske flastere,
žvakače gume i pastile u slobodnoj prodaji, kao i nikotinski nazalni i oralni
inhalatori koji se propisuju na recept; ti se proizvodi mogu koristiti 3–6 mjeseci
uz postupno smanjivanje doze što apstinencija dulje traje.
• Lijekovi na recept koji su se pokazali učinkovitima su antidepresivi kao što je
bupropion (300 mg/d u podijeljenim dozama najviše do 6 mjeseci) i vareniklin,
parcijalni agonist za nikotinski acetilkolinski receptor (početna doza od 0.5 mg
dnevno povećava se do 1 mg dvaput dnevno 8. dana; liječenje traje do 6 mjeseci).
Antidepresivi su učinkovitiji kod pacijenata koji imaju pozitivnu anamnezu na
simptome depresije.
• Klonidin ili nortriptilin mogu biti od koristi onim pacijentima kojima prva linija
terapije nije pomogla.
• Trenutne preporuke nude farmakološko liječenje, obično nikotinsku zamjensku
terapiju ili vareniklin, svima koji će ga prihvatiti osigurati će se savjetovanje i
ostala podrška kao sastavni dio pokušaja prestanka pušenja.
PREVENCIJA
Oko 85% pojedinaca koji će postati pušači s takvim ponašanjem započinje u vrijeme
adolescencije; prevencija mora započeti rano, po mogućnosti već u osnovnoj školi.
TABLICA 204-2 SMJERNICE ZA KLINIČKU PRAKSU

Postupci liječnika
Pitajte: Sustavno identificirajte sve pušače tijekom svakog posjeta
Savjetujte: Snažno nagovarajte sve pušače da prestanu s pušenjem
Prepoznajte pušače koji su spremni prestati pušiti
Pomognite pacijentu u odvikavanju
Organizirajte kontrolu i nadzor pušača
Učinkoviti farmakološki postupcia
Prva linija terapije
Nikotinske žvakače gume (1.5)
Nikotinski flaster (1.9)
Nikotinski nazalni inhalator (2.7)
Nikotinski oralni inhalator (2.5)
Nikotinske pastile (2.0)
Bupropion (2.1)
Vareniklin (2.7)
Druga linija terapije
Klonidin (2.1)
Nortriptilin (3.2)
Ostali učinkoviti postupcia
Savjetovanje liječnika ili drugog medicinskog osoblja (10 min) (1.3)
Intenzivni programi za prestanak pušenja (najmanje 4–7 seansi od 20 do 30
minuta kroz barem 2, a po mogućnosti 8 tjedana) (2.3)
Sustav identifikacije statusa pušenja utemeljen na kliničkoj prosudbi (3.1)
Savjetovanje s nekliničarima te socijalna podrška obitelji i prijatelja
Telefonsko savjetovanje (1.2)
a
Brojčana vrijednost nakon intervencije višestruka je za uspješni prestanak pušenja u
usporedbi s onima bez intervencije.
Liječnici koji liječe adolescente trebaju biti upoznati s prevalencijom ovog problema
i vršiti probir na uporabu duhana, ističući činjenicu da većina adolescenata i odraslih
osoba ne puši, te objašnjavati kako svi oblici duhana stvaraju ovisnost i nanose štetu.
Opširnije vidi u Burns DM: Nicotine Addiction, Pogl.

470, str. 2729, u HPIM-19.
205 Zdravlje žena
Najčešći uzroci smrti muškaraca i žena su bolesti srca i rak, s tim da je rak pluća
vodeći uzrok smrtnosti među malignim tumorima, unatoč često pogrešnom
mišljenju da je rak dojke najčešći uzrok smrti u žena. Ove su zablude odgovorne što
se kod žena i dalje ne pridaje primjerena pozornost rizičnim faktorima na koje se
može utjecati, kao što su dislipidemije, hipertenzija i pušenje. Štoviše, budući da žene
u SAD-u žive prosječno 5.1 godina dulje od muškaraca, većinu bolesti koje se mogu
pripisati starosti imaju žene (npr. hipertenzija, Alzheimerova bolest).
UTJECAJ SPOLA NA ZDRAVLJE I BOLEST

ALZHEIMEROVA BOLEST (VIDI I PoGL. 182)
Alzheimerova bolest (AB) pogađa približno dvostruko više žena nego muškaraca,
zbog toga što veći broj žena doživi dublju starost i zbog razlika u veličini,
građi i organizaciji funkcija ženskog i muškog mozga. Utjecaj postmenopauzalne
hormonske terapije na spoznajnu (kognitivnu) funkciju i razvoj AB nije dokazan,
iako neke studiju ukazuju na povećan rizik.
KORONARNA BOLEST (VIDI I POGL. 119-121)

Koronarna bolest (KB) se različito očituje u žena, koje su obično 10–15 godina
starije nego muškarci s KB-om pa vjerojatno istodobno imaju i druge bolesti,
npr. hipertenziju, kongestivno zatajenje srca i dijabetes. Žene češće imaju atipične
simptome, kao što su mučnina, povraćanje, probavne smetnje (dispepsija) i bol
u gornjem dijelu leđa pa je manje vjerojatno da će prepoznati o čemu se radi i
nazvati službu hitne pomoći. Liječnici rjeđe posumnjaju na srčanu bolest kod žena
s bolovima u prsima i rjeđe traže kardijalne dijagnostičke pretrage i terapijske
postupke kod žena. Poznati rizični faktori za KB isti su za muškarce i žene, premda
se intervencije za rizične faktore na koje se može utjecati kod žena provode u
manjoj mjeri nego kod muškaraca. Prevalencija KB povećava se kod žena srednjih
godina, dok je prevalencija kod muškaraca nepromijenjena ili opada. Značajni
porast KB koji se javlja nakon menopauze ili ooforektomije sugerira da su endogeni
estrogeni kardioprotektivni. Međutim, hormonsko nadomjesno liječenje u žena u
postmenopauzi nije pokazalo kardioprotektivni učinak u kontroliranim studijama
kao što su Women’s Health Initiative i druga randomizirana ispitivanja. Terapija
s estrogenom i progestinom bila je povezana s povećanim kardiovaskularnim
incidentima. Različiti učinak endogenog i egzogenog estrogena slabo je razumljiv,
Zdravlje žena POGLAVLJE 205 1105
ali može biti povezan sa štetnim učincima kasne ponovne ekspozicije estrogenu
nakon razdoblja nedostatka estrogena.
DIABETES MELLITUS (VIDI I POGL. 173)
Učestalost dijabetesa melitusa (DM) tipa 2 slična je među muškaracima i ženama.
Sindrom policističnih jajnika i gestacijski dijabetes su česta stanja kod žena u
premenopauzi koja predstavljaju povećani rizik za tip 2 DM. Žene u premenopauzi
s DM-om imaju identičnu stopu KB-a kao i muškarci.
HIPERTENZIJA (VIDI I POGL. 117)

Hipertenzija, kao starosni poremećaj, češća je kod žena nego kod muškaraca starijih
od 60 godina. Čini se da su antihipertenzivni lijekovi jednako učinkoviti kod žena i
muškaraca; međutim, žene mogu imati više nuspojava.
AUTOIMUNE BOLESTI (VIDI I POGL. 158)

Većina se autoimunih bolesti javlja češće u žena nego u muškaraca; u takve spadaju
autoimune bolesti štitnjače i jetre, lupus, reumatoidni artritis, sklerodermija,
multipla skleroza i idiopatska trombocitopenična purpura. Mehanizmi odgovorni za
ovu razliku među spolovima ostaju nejasni.
HIV INFEKCIJA (VIDI I POGL. 105)

Heteroseksualni kontakt s rizičnim partnerom je način prijenosa HIV-a koji se
najbrže širi, a žene su osjetljivije na infekciju HIV-om od muškaraca. Žene čine oko
50% od 34 milijuna osoba zaraženih HIV-1 širom svijeta. U žena s HIV-om brže
se smanjuje broj CD4 stanica nego u muškaraca. Ostale spolno prenosive bolesti,
kao što su klamidijska infekcija i gonoreja, važni su uzroci neplodnosti kod žena, a
infekcija papiloma virusom pogoduje nastanku raka cerviksa.
PRETILOST (VIDI I POGL. 172)

Prevalencija pretilosti je veća kod žena nego kod muškaraca, dijelom zbog
jedinstvenih čimbenika rizika od trudnoće i menopauze. Više od 80% pacijenata
podvrgnutih resekciji želuca (barijtrijski kirurški zahvat) su žene. Distribucija
tjelesne masti razlikuje se prema spolu, pa je kod žena raspoređena u glutealnim
i femoralnim (ginoidna) područjima, a kod muškaraca se nakuplja u središnjem i
gornjem dijelu tijela (androidna). Androgena distribucija masti nosi veći rizik za
metabolički sindrom, diabetes mellitus i kardiovaskularnu bolest. Pretilost kod žena
povećava rizik od karcinoma dojke i endometrija u postmenopauzi, dijelom zbog
aromatizacije androgena iz masnog tkiva u estron.
OSTEOPOROZA (VIDI I POGL. 177)

Osteoporoza je mnogo učestalija u žena u postmenopauzi nego u muškaraca iste dobi
jer muškarci imaju gušću koštanu masu i sporije gube kost nego žene, osobito nakon 50.
godine kada se u žena ubrza gubitak kosti u postmenopauzi. Osim toga, razlike u unosu
kalcija, vitamina D i razini estrogena doprinose različitom stvaranju kostiju i gubitku
kostiju među spolovima. Nedostatak vitamina D prisutan je kod velikog dijela starijih
žena koje žive na sjevernim geografskim širinama. Prijelom kuka uslijed osteoporoze je
glavni uzrok pobola (morbiditeta) i važan uzrok smrtnosti (mortaliteta) kod starijih žena.
FARMAKOLOGIJA
U prosjeku, žene imaju manju tjelesnu težinu, organe manje veličine, veći postotak
tjelesne masti i manju ukupnu količinu vode u tijelu nego muškarci. Na metabolizam
i učinak lijeka mogu utjecati steroidi gonada, stadij menstruacijskog ciklusa i
trudnoća. Žene također uzimaju veći broj lijekova od muškaraca, uključujući lijekove
u slobodnoj prodaji (bezreceptne) i pripravke za nadopunu prehrane. Veća uporaba
lijekova, zajedno s biološkim razlikama, može objasniti zamijećenu veću učestalost
neželjenih učinaka (nuspojava) lijekova kod žena.
PSIHOLOŠKI POREMEĆAJI (VIDI I POGL. 196 i 198)

Depresija, tjeskoba i poremećaji jedenja (bulimija i anoreksija nervosa) češći su
kod žena nego kod muškaraca. Depresija se javlja u 10% trudnica i 10–15% žena u
postpartalnom razdoblju.
POREMEĆAJI SPAVANJA (VIDI I POGL. 56)

Tijekom spavanja, žene imaju veću količinu sporovalne aktivnosti, različito vrijeme
početka delta aktivnost i povećanje broja spavaćih vretena. Žene imaju manju
prevalenciju apneje u snu u usporedbi s muškarcima, značajka koja može biti
povezana s nižim razinama androgena.
ZLOUPOTREBA TVARI I DUHANA (VIDI I POGL. 199 I 204)

Zloupotreba tvari češća je kod muškaraca nego kod žena. Međutim, manja je
vjerojatnost otkrivanja žena alkoholičarki nego muškaraca i manja je vjerojatnost da
će zatražiti pomoć. Kada zatraže pomoć, vjerojatnije je da će to učiniti liječnik, a ne
alkoholičarka. Alkoholičarke piju manje nego alkoholičari, ali iskazuju isti stupanj
oštećenja. Alkoholizam predstavlja poseban rizik za ženu, nepovoljno utječući na
plodnost i zdravlje djeteta (fetalni alkoholni sindrom). Čak i umjerena konzumacija
alkohola povećava rizik od raka dojke, hipertenzije i moždanog udara kod žena. Više
muškaraca nego žena puši duhan, ali prevalencija pušenja brže pada kod muškaraca
nego kod žena. Učinci pušenja na bolesti pluća (KOPB i rak) i osteoporozu su
izrazitiji kod žena nego kod muškaraca.
NASILJE NAD ŽENAMA

Nasilje u obitelji najčešći je uzrok tjelesne ozljede kod žena. Više od jedne od tri
žene u SAD-u doživjelo je silovanje, fizičko nasilje i/ili nasilno ponašanje od strane
intimnog partnera. Žene mogu pokazivati simptome kronične boli u trbuhu,
glavobolje, zloporabu tvari i poremećaje jedenja, uz očite manifestacije kao što je
trauma. Seksualno zlostavljanje je jedan od najčešćih zločina protiv žena (prijavila je
jedna od pet žena u SAD-u), a veća je vjerojatnost da će počinitelj biti suprug, bivši
suprug ili znanac nego neznanac.
Opširnije vidi u Dunaif A: Women’s Health, Pogl. 6e,

HPIM-19.
DIO 17 NUSPOJAVE LIJEKOVA
206 Nuspojave lijekova
Nuspojave (neželjeni učinci) lijekova su među najučestalijim kliničkim problemima i

često su glavni uzrok hospitalizacije. Najčešće se javljaju kod pacijenata koji uzimaju
veći broj lijekova, a uzrokuju ih:
• Pogreške u automedikaciji propisanih lijekova (osobito česta pojava u starijih osoba).
• Pretjerano jak, inače poželjan, farmakološki učinak (npr. hipotenzija u bolesnika
koji uzima antihipertenzivni lijek).
• Istodobna primjena lijekova sa sinergističkim učincima (npr. acetilsalicilna kiselina
i varfarin).
• Citotoksične reakcije (npr. nekroza jetre nastala djelovanjem paracetamola).
• Imunološki mehanizmi (npr. trombocitopenija potaknuta kinidinom, SLE izazvan
hidralazinom).
• Genetski determinirani enzimski poremećaji (npr. hemolitička anemija inducirana
primakinom kod deficijencije G6PD) ili
• Idiosinkrazijske reakcije (npr. aplastična anemija potaknuta kloramfenikolom).
Raspoznavanje
Anamneza je najvažnija. Uzmite u obzir:
• Lijekove i lokalne preparate koji nisu propisani, a mogli bi izazvati neželjene učinke
• Prethodne reakcije na iste lijekove
• Vremensku povezanost između primjene lijeka i pojave kliničkih manifestacija
• Nestanak manifestacija kada se prekine davanje lijeka ili smanji doza
• Recidiviranje manifestacija nakon ponovne oprezne primjene (u slučaju manje
opasnih reakcija)
• Rijetko: (1.) biokemijske abnormalnosti, npr. manjak G6PD u eritrocitima kao
uzrok medikamentne hemolitičke anemije; (2.) patološka serumska antitijela u
pacijenata s agranulocitozom, trombocitopenijom i hemolitičkom anemijom.
U Tbl. 206-1 navedene su brojne kliničke manifestacije neželjenih učinaka
lijekova. Tablica nije napravljena s namjerom da bude potpuna ili iscrpna. Tablici se
može pristupiti putem sljedeće veze: www.accessmedicine.com.
Opširnije vidi u Roden DM: Principles of Clinical

Pharmacology, Pogl. 5, str. 31, u HPIM-19; Wood AJJ:
Adverse Reactions to Drugs, Pogl. 71, str. 430, u HPIM-15.
1107
TablICA 206-1 KLINIČKE MANIFESTACIJE NEŽELJENIH UČINAKA LIJEKOVA
I. VIŠESUSTAVNE MANIFESTACIJE
Anafilaksija Prokainamid
Cefalosporini Kinidin
Dekstran Sulfonamidi
Inzulin Tiouracil
Jodirani lijekovi ili kontrastna sredstva Vrućica
Lidokain Aminosalicilna kiselina
Penicilini Amfotericin B
Prokain Antihistaminici
Angioedem Penicilini
ACE inhibitori Hiperpireksija
Lupus eritematodes potaknut lijekovima Antipsihotici
Cefalosporini Serumska bolest
Hidralazin Acetilsalicilna kiselina
Jodidi Penicilini
Izoniazid Propiltiouracil
Metildopa Sulfonamidi
Fenitoin
II. ENDOKRINE MANIFESTACIJE
Sindrom sličan Addisonovu Gvanetidin
Busulfan Litij
Ketokonazol Veliki trankvilizatori
Galactorrhea (may also cause Metildopa
amenorrhea) Oralni kontraceptivi
Methyldopa Sedativi
Phenothiazines Testovi funkcije štitnjače,
Tricyclic antidepressants poremećaji
Ginekomastija Acetazolamid
Antagonisti kalcijevih kanala Amiodaron
Digitalis Klorpropamid
Estrogeni Klofibrat
Grizeofulvin Kolestipol i nikotinska kiselina
Izoniazid Soli zlata
Metildopa Jodidi
Fenitoin Litij
Spironolakton Oralni kontraceptivi
Testosteron Fenotiazini
Sexual dysfunction Fenilbutazon
Beta blockers Fenitoin
Clonidine Sulfonamidi
Diuretics Tolbutamid
III. METABOLIČKE MANIFESTACIJE
Hiperbilirubinemija Hiperglikemija
Rifampicin Klortalidon
Hiperkalcijemija Diazoksid
Antacidi s apsorpcijskom lužinom Enkainid
Tiazidi Etakrinska kiselina
Vitamin D Furosemid
(Nastavak)
TablICA 206-1 K LINIČKE MANIFESTACIJE NEŽELJENIH UČINAKA LIJEKOVA
(NASTAVAK)
Glukokortikoidi Osmotski diuretici
Hormon rasta Simpatomimetici
Oralni kontraceptivi Tetraciklin
Tiazidi Teofilin
Hipoglikemija Vitamin B12
Inzulin Hiperuricemija
Peroralni hipoglikemici Acetilsalicilna kiselina
Kinin Citotoksični lijekovi
Hiperkalijemija Etakrinska kiselina
ACE inhibitori Furosemid
Amilorid Hiperalimentacija
Citotoksični lijekovi Tiazidi
Predoziranje digitalisom Hiponatrijemija
Heparin 1. Dilucijska
Litij Karbamazepin
Pripravci kalija uključujući pripravke Klorpropamid
za nadoknadu soli Ciklofosfamid
Kalijeve soli u lijekovima Diuretici
Spironolakton Vinkristin
Sukcinilholin 2. Gubljenje soli
Triamteren Diuretici
Hipokalijemija Klizme
Alkaloza inducirana lužinom Manitol
Amfotericin B Metabolička acidoza
Diuretici Acetazolamid
Gentamicin Paraldehid
Inzulin Salicilati
Zloporaba laksativa Spironolakton
Mineralokortikoidi, neki
glukokortikoidi
IV. DERMATOLOŠKE MANIFESTACIJE
Akne Lanolin
Anabolici i androgeni steroidi Lokalni antihistaminici
Bromidi Lokalni antimikrobici
Glukokortikoidi Lokalni anestetici
Jodidi Erythema multiforme ili Stevens-
Izoniazid Johnsonov sindrom
Oralni kontraceptivi Barbiturati
Alopecija Klorpropamid
Citotoksici Kodein
Etionamid Penicilini
Heparin Fenilbutazon
Oralni kontraceptivi (ustezanje) Fenitoin
Ekcem Salicilati
Kaptopril Sulfonamidi
Zaštitne kreme i losioni Sulfoni
(Nastavak)
(NASTAVAK)
Tetraciklini Furosemid
Tiazidi Grizeofulvin
Erythema nodosum Nalidinska kiselina
Oralni kontraceptivi Oralni kontraceptivi
Penicilini Fenotiazini
Sulfonamidi Sulfonamidi
Eksfolijativni dermatitis Sulfonilureja
Barbiturati Tetraciklini, posebno demeklociklin
Soli zlata Tiazidi
Penicilini Purpura (vidi i Trombocitopenija)
Fenilbutazon Alopurinol
Fenitoin Ampicilin
Kinidin Acetilsalicilna kiselina
Sulfonamidi Glukokortikoidi
Fiksirani medikamentni osipi Osipi (nespecifični)
Barbiturati Alopurinol
Kaptopril Ampicilin
Fenilbutazon Barbiturati
Kinin Indapamid
Salicilati Metildopa
Sulfonamidi Fenitoin
Hiperpigmentacija Nekroza kože
Bleomicin Varfarin
Busulfan Toksična epidermalna nekroliza
Klorokin i drugi antimalarici (bulozna)
Kortikotropin Alopurinol
Ciklofosfamid Barbiturati
Soli zlata Bromidi
Hipervitaminoza A Jodidi
Oralni kontraceptivi Nalidinska kiselina
Fenotiazini Penicilini
Lihenoidni osipi Fenilbutazon
Aminosalicilna kiselina Fenitoin
Antimalarici Sulfonamidi
Klorpropamid Urtikarija
Soli zlata Acetilsalicilna kiselina
Metildopa Barbiturati
Fenotiazini Kaptopril
Fotodermatitis Enalapril
Kaptopril Penicilini
Klordiazepoksid Sulfonamidi
V. HEMATOLOŠKE MANIFESTACIJE
Agranulocitoza Citotoksična sredstva
(vidi i Pancitopenija) Soli zlata
Kaptopril Indometacin
Karbimazol Metimazol
Kloramfenikol Oksifenbutazon
(Nastavak)
(NASTAVAK)
Fenotiazini Megaloblastična anemija
Fenilbutazon Antagonisti folata
Propiltiouracil Dušični oksid
Sulfonamidi Oralni kontraceptivi
Tolbutamid Fenobarbital
Triciklički antidepresivi Fenitoin
Poremećaji zgrušavanja/ Primidon
hipotrombinemija Triamteren
Cefamandol Trimetroprim
Cefoperazon Pancitopenija (aplastična anemija)
Moksalaktam Karbamazepin
Eozinofilija Kloramfenikol
Aminosalicilna kiselina Citotoksična sredstva
Klorpropamid Soli zlata
Eritromicin estolat Mefenitoin
Imipramin Fenilbutazon
L-Triptofan Fenitoin
Metotreksat Kinakrin
Nitrofurantoin Sulfonamidi
Prokarbazin Trimetadion
Sulfonamidi Zidovudin (AZT)
Hemolitična anemija Prava aplazija eritrocita
Aminosalicilna kiselina Azatioprin
Cefalosporini Klorpropamid
Klorpromazin Izoniazid
Dapson Fenitoin
Inzulin Trombocitopenija (vidi i
Izoniazid Pancitopenija)
Levodopa Acetazolamin
Mefenaminska kiselina Acetilsalicilna kiselina
Melfalan Karbamazepin
Metildopa Karbenicilin
Penicilini Klorpropamid
Fenacetin Klortalidon
Prokainamid Furosemid
Kinidin Soli zlata
Rifampicin Heparin
Sulfonamidi Indometacin
Hemolitičke anemije zbog manjka Izoniazid
G6PD Metildopa
Vidi Tbl. 64-3 Moksalaktam
Leukocitoza Fenilbutazon
Glukokortikoidi Fenitoin i drugi hidantoini
Litij Kinidin
Limfadenopatija Kinin
Fenitoin Tiazidi
Primidon Tikarcilin
(Nastavak)
(NASTAVAK)
VI. KARDIOVASKULARNE MANIFESTACIJE
Pogoršanje angine pektoris Antagonisti kalcija
Alfa-blokatori Estrogeni
Ustezanje beta-blokatora Indometacin
Ergotamin Manitol
Višak tiroksina Minoksidil
Hidralazin Fenilbutazon
Metisergid Steroidi
Minoksidil Hipotenzija
Nifedipin Antagonisti kalcija
Oksitocin Citrirana krv
Vazopresin Diuretici
Aritmije Levodopa
Adriamicin Morfij
Antiaritmici Nitroglicerin
Atropin Fenotiazini
Antikolinesteraze Protamin
Beta-blokatori Kinidin
Digitalis Hipertenzija
Emetin Ustezanje klonidina
Litij Kortikotropin
Fenotiazini Ciklosporin
Simpatomimetici Glukokortikoidi
Hormon štitnjače Inhibitori monoamin oksidaze sa
Triciklički antidepresivi simpatomimeticima
Verapamil NSAR
AV blok Oralni kontraceptivi
Klonidin Simpatomimetici
Metildopa Triciklički antidepresivi sa
Verapamil simpatomimeticima
Kardiomiopatija Perikarditis
Adriamicin Emetin
Daunorubicin Hidralazin
Emetin Metisergid
Litij Prokainamid
Fenotiazini Tromboembolija
Sulfonamidi Oralni kontraceptivi
Simpatomimetici
Zadržavanje tekućine ili konges-
tivno zatajenje srca
Beta-blokatori
VII. RESPIRATORNE MANIFESTACIJE
Bronhoopstrukcija Streptomicin
Beta-blokatori Tartrazin (lijekovi sa žutom bojom)
Cefalosporini Kašalj
Kolinergici ACE inhibitori
NSAR Plućni edem
Penicilini Kontrastna sredstva
Pentazocin Heroin
(Nastavak)
(NASTAVAK)
Metadon Klorambucil
Propoksifen Ciklofosfamid
Plućni infiltrati Melfalan
Aciklovir Metotreksat
Amiodaron Metisergid
Azatioprin Mitomicin C
Bleomicin Nitrofurantoin
Busulfan Prokarbazin
Karmustin (BCNU) Sulfonamidi
GASTROINTESTINALNE MANIFESTACIJE
VIII.
Kolestatska žutica Metimazol
Anabolički steroidi Metotreksat
Androgeni Metoksifluran
Klorpropamid Metildopa
Eritromicin estolat Inhibitori monoamin oksidaze
Soli zlata Niacin
Metimazol Nifedipin
Nitrofurantoin Nitrofurantoin
Oralni kontraceptivi Fenitoin
Fenotiazini Propoksifen
Opstipacija ili ileus Propiltiouracil
Aluminijev hidroksid Piridij
Barijev sulfat Rifampicin
Kalcijev karbonat Salicilati
Željezni sulfat Natrijev valproat
Smole jonski izmjenjivači Sulfonamidi
Opijati Tetraciklini
Fenotiazini Verapamil
Triciklički antidepresivi Zidovudin (AZT)
Verapamil Crijevna ulceracija
Dijareja ili kolitis Čvrsti pripravci KCl
Antibiotici (širokog spektra) Malapsorpcija
Kolhicin Aminosalicilna kiselina
Digitalis Antibiotici (širokog spektra)
Magnezij u antacidima Kolestiramin
Metildopa Kolhicin
Difuzno hepatocelularno oštećenje Kolestipol
Paracetamol Citotoksična sredstva
Alopurinol Neomicin
Aminosalicilna kiselina Fenobarbital
Dapson Fenitoin
Eritromicin estolat Mučnina ili povraćanje
Etionamid Digitalis
Gliburid Estrogeni
Halotan Željezni sulfat
Izoniazid Levodopa
Ketokonazol Opijati
(Nastavak)
(NASTAVAK)
Kalijev klorid 4. Ulceracija
Tetraciklini Acetilsalicilna kiselina
Teofilin Citotoksična sredstva
Promjene u usnoj šupljini Kristal violet
1. Hiperplazija gingive Izoproterenol (sublingvalno)
Antagonisti kalcija Pankreatin
Ciklosporin Pankreatitis
Fenitoin Azatioprin
2. Otok žlijezde slinovnice Etakrinska kiselina
Bretilij Furosemid
Klonidin Glukokortikoidi
Gvanetidin Opijati
Jodidi Oralni kontraceptivi
Fenilbutazon Sulfonamidi
3. Poremećaji okusa Tiazidi
Bigvanidi Peptička ulceracija ili krvarenje
Kaptopril Acetilsalicilna kiselina
Grizeofulvin Etakrinska kiselina
Litij Glukokortikoidi
Metronidazol NSAR
Penicilamin
Rifampicin
BUBREŽNE/URINARNE MANIFESTACIJE
IX.
Disfunkcija mokraćnog mjehura Nefropatije
Antikolinergici Izazvane analgeticima (npr. fenacetin)
Disopiramid Nefrotički sindrom
Inhibitori monoamin oksidaze Kaptopril
Triciklički antidepresivi Soli zlata
Kamenci Penicilamin
Acetazolamid Fenindion
Vitamin D Probenecid
Poremećaj koncentriranja urina s poli- Opstruktivna uropatija
urijom (ili nefrogeni diabetes insipidus) Ekstrarenalna: metisergid
Demeklociklin Intrarenalna: citotoksična sredstva
Litij Bubrežna disfunkcija
Metoksifluran Ciklosporin
Vitamin D NSAR
Hemoragični cistitis Triamteren
Ciklofosfamid Renalna tubularna acidoza
Intersticijski nefritis Acetazolamid
Alopurinol Amfotericin B
Furosemid Razgrađeni tetraciklin
Penicilini, posebno meticilin Tubularna nekroza
Fenindion Aminoglikozidi
Sulfonamidi Amfotericin B
Tiazidi Kolistin
(Nastavak)
(NASTAVAK)
Ciklosporin Radiokontrastna sredstva s jodom
Metoksifluran Sulfonamidi
Polimiksini Tetraciklini
X. NEUROLOŠKE MANIFESTACIJE
Pogoršanje miastenije Nalidinska kiselina
Aminoglikozidi Nitrofurantoin
Polimiksini Fenitoin
Ekstrapiramidni učinci Polimiksin, kolistin
Butirofenoni, npr. haloperidol Prokarbazin
Levodopa Streptomicin
Metildopa Tolbutamid
Metoklopramid Triciklički antidepresivi
Oralni kontraceptivi Vinkristin
Fenotiazini Pseudotumor mozga (ili
Triciklički antidepresivi intrakranijska hipertenzija)
Glavobolja Amiodaron
Ergotamin (ustezanje) Glukokortikoidi, mineralokortikoidi
Gliceril trinitrat Hipervitaminoza A
Hidralazin Oralni kontraceptivi
Indometacin Tetraciklini
Periferna neuropatija Konvulzije
Amiodaron Amfetamini
Kloramfenikol Analeptici
Klorokin Izoniazid
Klorpropamid Lidokain
Klofibrat Litij
Demeklociklin Nalidinska kiselina
Disopiramid Penicilini
Etambutol Fenotiazini
Etionamid Fizostigmin
Glutetimid Teofilin
Hidralazin Triciklički antidepresivi
Izoniazid Vinkristin
Metisergid Moždani udar
Metronidazol Oralni kontraceptivi
XI. OFTALMOLOŠKE MANIFESTACIJE
Katarakte Edem rožnice
Busulfan Oralni kontraceptivi
Klorambucil Zamućenje rožnice
Glukokortikoidi Klorokin
Fenotiazini Indometacin
Poremećaj raspoznavanja boja Vitamin D
Barbiturati Glaukom
Digitalis Midrijatici
Metakvalon Simpatomimetici
Streptomicin Optički neuritis
Tiazidi Aminosalicilna kiselina
(Nastavak)
(NASTAVAK)
Kloramfenikol Kinin
Etambutol Streptomicin
Izoniazid Retinopatija
Penicilamin Klorokin
Fenotiazini Fenotiazini
Fenilbutazon
XII. OTOLOŠKE MANIFESTACIJE
Gluhoća Furosemid
Aminoglikozidi Nortriptilin
Acetilsalicilna kiselina Kinin
Bleomicin Vestibularni poremećaji
Klorokin Aminoglikozidi
Eritromicin Kinin
Etakrinska kiselina
XIII.
MIŠIĆNO-KOŠTANE MANIFESTACIJE
Poremećaji kostiju Miopatija ili mijalgija
1. Osteoporoza Amfotericin B
Glukokortikoidi Klorokin
Heparin Klofibrat
2. Osteomalacija Glukokortikoidi
Aluminijev hidroksid Oralni kontraceptivi
Antikonvulzivi Miozitis
Glutetimid Gemfibrozil
Lovastatin
XIV. PSIHIJATRIJSKE MANIFESTACIJE
Delirij ili smetenost Pospanost
Amantadin Antihistaminici
Aminofilin Anksiolitici
Antikolinergici Klonidin
Antidepresivi Veliki trankvilizatori
Cimetidin Metildopa
Digitalis Triciklički antidepresivi
Glukokortikoidi Halucinacije
Izoniazid Amantadin
Levodopa Beta-blokatori
Metildopa Levodopa
Penicilini Meperidin
Fenotiazini Narkotici
Sedativi i hipnotici Pentazocin
Depresija Triciklički antidepresivi
Ustezanje amfetamina Hipomanija, manija ili ekscitacijske
Beta-blokatori reakcije
Antihipertenzivi s centralnim učincima Glukokortikoidi
(rezerpin, metildopa, klonidin) Levodopa
Glukokortikoidi Inhibitori monoamin oksidaze
Levodopa Simpatomimetici
Triciklički antidepresivi
(Nastavak)
(NASTAVAK)
Shizofrene
MUSCULOSKELETAL
ili paranoidne MANIFESTATIONS
Inhibitori monoamin oksidaze
reakcije Triciklički antidepresivi
Amfetamini Poremećaji spavanja
Bromidi Anoreksici
Glukokortikoidi Levodopa
Levodopa Inhibitori monoamin oksidaze
Lizergična kiselina Simpatomimetici
Izvor: Preneseno i prilagođeno iz AJJ Wood: HPIM-15, str. 432-436. Opširnije vidi
u Roden DM: Principles of Clinical Pharmacology, Pogl. 5, str. 33, HPIM-18; Wood
AJJ: Adverse Reactions to Drugs, Pogl. 71, str. 430, u HPIM-15.

Prirucnik Interne Medicine

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Prirucnik Interne Medicine

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Prirucnik Interne Medicine

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DIO 1 LIJEČENJE HOSPITALIZIRANIH BOLESNIKA

TABLICA 1-1 OSMOREGULACIJA VS REGULACIJA VOLUMENA

cirkulirajućeg AVP i/ili povećane osjetljivosti bubrega na AVP; važan izuzetak su

Hypovolemia Euvolemia (no edema) Hypervolemia

Akutna simptomatska hiponatrijemija

izloženi su riziku od sindroma osmotske demijelinizacije, tipično mijelinolizi

TABLICA 1-2 CKOREKCIJA HIPERNATRIJEMIJE

gdje je V volumen mokraće, UNa je urinarni [Na+], UK je urinarni [K+], a SNa je

TABLICA 1-3 UZROCI HIPOKALIJEMIJE

TABLICA 1-3 UZROCI HIPOKALIJEMIJE (NASTAVAK)

Kratice: APA = adenom koji proizvodi aldosteron; IHA = idiopatski

Uzrok hipokalijemije obično otkrivaju anamneza, fizikalni pregled i/ili osnovne

kalija. U bolesnika s teškom redistributivnom hipokalijemijom (koncentracija K+ u

Extrarenal loss/remote renal loss Renal loss

Acid-base status TTKG

Metabolic acidosis Normal Metabolic alkalosis ↑ Distal K+ secretion ↑ Tubular flow

Urine Ca/Cr -Vomiting

TABLICA 1-4 UZROCI HIPERKALIJEMIJE

TABLICA 1-4 UZROCI HIPERKALIJEMIJE (nastavak)

s 0.9%-tnom fiziološkom otopinom ili primjena furosemida može tada učinkovito

[K ]urine OSM serum

ACIDO-BAZNI OTKLONI (Sl . 1-5)

Yes K+ ≥6.0 Hyperkalemia Yes

Treat Evidence of History, physical Treat

Reduced tubular Reduced distal K+ secretion

odgovora. Kod miješanih otklona radi se o kombinaciji primarnih otklona. Na

SLIKA 1-5 Nomogram prikazuje područja za nekomplicirane respiratorne ili

aniona u tijelu. Najčešći uzroci su ketoacidoza (diabetes mellitus [DKA], gladovanje,

oštećenja javljaju se u sklopu terapije paracetamolom, zbog derepresije ciklusa

LIJEČENJE METABOLIČKA ACIDOZA

prikladna kod DKA. Razumno je liječiti tešku laktacidozu s IV HCO3- količinom

LIJEČENJE METABOLIČKA ALKALOZA

<20 meq/L >20 meq/L

Gastric fluid loss <30 meq/L Urine K+ >30 meq/L

Laxative abuse Blood pressure

Renovascular HTN Malignant or High

mogu odgovoriti na blokadu mineralokortikoidnog receptora spironolaktonom

LIJEČENJE RESPIRATORNA ACIDOZA

faktori. Drugi etiološki čimbenici su vrućica, hipoksemija, sepsa, delirium tremens,

LIJEČENJE RESPIRATORNA ALKALOZA

Opširnije vidi u Mount DB: Fluid and Electrolyte Distur-

2 Dijagnostičke slikovne pretrage u

RENDGENOGRAM PLUĆA (SL. 2-1)

NATIVNA SNIMKA TRBUHA

• Omogućava odličan prikaz velikih zglobova uključujući koljeno, kuk i rame.

Specijalisti interne medicine obavljaju široki spektar medicinskih postupaka,

• U alergologiji—kožno alergološko testiranje, rinoskopija

u šprici, iglom se polagano napreduje u pleuralni prostor. Ako se obavlja dijagnostička

LUMBALNA PUNKCIJA (LP)

Level of the posterior superior iliac crest

o kliničkoj situaciji, mogu se zatražiti i druge pretrage: kultura na mikobakterije,

Opširnije vidi u Robbins E, Hauser SL: Technique of

4 Načela intenzivnog liječenja

POČETNA PROCJENA I OBRADA BOLESNIKA U KRITIČNOM STANJU

i šok s velikim minutnim volumenom srca/malim sistemskim vaskularnim otporom.

LIJEČENJE BOLESNIK NA STROJNOJ VENTILACIJI

APPROACH TO PATIENT IN SHOCK

Cold, clammy Warm, bounding

Low cardiac output High cardiac output

TABLICA 9-1 U OBIČAJENI FIZIKALNI I PSIHIČKI SIMPTOMI TERMINALNO

TABLICA 9-5 P OSTUPCI ZA OLAKŠANJE BOLESNIKOVA STANJA U POSLJEDNJIM

TABLICA 9-5 P OSTUPCI ZA OLAKŠANJE BOLESNIKOVA STANJA U POSLJEDNJIM

TABLICA 9-5 P OSTUPCI ZA OLAKŠANJE BOLESNIKOVA STANJA U POSLJEDNJIM