BORANG PERMOHONAN RAYUAN

JEMAAH RAYUAN KESELAMATAN SOSIAL

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1. Borang A (1 Salinan)

2. Borang Praecipe yang telah dilekatkan Setem Hasil RM 2.00

3. Lampiran 1 (Maklumat Pemohon) sertakan No. Telefon

4. Salinan Kad Pengenalan

5. Salinan Sijil Kelahiran (ILAT) & Sijil Perkahwinan (PENAKAT)

6. Salinan Surat Tolak permohonan faedah dari PERKESO

/ Salinan Surat Keputusan Jemaah Doktor Rayuan.
(1 salinan)

Borang ini juga boleh didapati di dalam web www.perkeso.gov.my

Sila kemukakan dokumen-dokumen yang lengkap kepada :

URUSETIA,
JEMAAH RAYUAN KESELAMATAN SOSIAL,
TINGKAT 11, MENARA PERKESO,
281, JALAN AMPANG,
50538 KUALA LUMPUR.

TEL : 03-42645134 / 5081 / 5036 / 5086

* Bagi kes-kes yang telah dirujuk ke Jemaah Doktor (JD) atau Jemaah Doktor Khas (JDK)
tetapi Orang Berinsuran atau Pertubuhan tidak berpuas hati dengan keputusan JD tersebut,
rayuan boleh dibuat kepada Jemaah Doktor Rayuan (JDR) atau Jemaah Doktor Khas
Rayuan (JDKR) mengikut Seksyen 33(2) AKSP 1969 dan Peraturan 81 di bawah Peraturan-
Peraturan Keselamatan Sosial Pekerja (Acara Jemaah Rayuan Keselamatan Sosial) 1976.

* Perkara yang berkaitan keilatan atau hilang upaya kekal termasuk taksiran adalah tertakluk
di bawah bidang kuasa JD,JDK,JDR atau JDKR sahaja mengikut mana yang berkenaan.
 Peraturan-Peraturan Keselamatan Sosial Pekerja
(Acara Jemaah Rayuan Keselamatan Sosial) 1976

BORANG PRAECIPE
(PERATURAN 3(3))

Dalam Jemaah Rayuan Keselamatan Sosial bagi Kawasan _______________ di ___________

Permohonan No :______________ / ______ (untuk dilengkapkan oleh PERKESO)

DI ANTARA

Pemohon :
Alamat :
Sila
Lekatkan
Setem Hasil
RM 2.00

DENGAN

Ketua Eksekutif,
Pertubuhan Keselamatan Sosial,
Menara PERKESO,
281, Jalan Ampang,
50538 Kuala Lumpur. Pihak Menentang

SEAL : Bayaran bagi Rayuan kepada Jemaah Rayuan Keselamatan Sosial

BAYARAN : Setem Hasil RM2 (Ringgit Malaysia Dua Ringgit)

KEPADA : Urusetia,
Jemaah Rayuan Keselamatan Sosial,
Tingkat 11, Menara PERKESO,
281, Jalan Ampang,
50538 Kuala Lumpur.

...................................... ..........................
(Tandatangan Pemohon) Tarikh
 LAMPIRAN 1

MAKLUMAT PEMOHON

Sila Lengkapkan butir-butir berikut :

Nama Pemohon
(Lama) (Baru)
No. Kad Pengenalan
Alamat Surat Menyurat

Nama Orang Terbencana

No. Kad Pengenalan (Lama) (Baru)
Orang Terbencana
Tarikh Kemalangan
Tarikh Kematian/Notis
Ilat
Pejabat PERKESO
Dimana Laporan
Kemalangan Dibuat
No. Rujukan Surat Tolak
Alasan Tuntutan
DITOLAK Oleh PERKESO

Tarikh Tuntutan Ditolak

No. Telefon Pemohon

No. Telefon
Waris/Keluarga Terdekat
E-Mel (wajib dinyatakan)

CATATAN :

Sila Kemukakan dokumen-dokumen berikut :

1. Salinan Kad Pengenalan Pemohon

2. Salinan Sijil Kelahiran (ILAT) & Sijil Perkahwinan (PENAKAT)
3. Salinan surat keputusan / permohonan ditolak oleh PERKESO
____________________________________________________________
Urusetia Jemaah Rayuan Keselamatan Sosial
Tkt 11, Menara PERKESO, 281, Jalan Ampang, 50538 Kuala Lumpur
Tel : 03-42645134/5081/5036/5086
 PERATURAN-PERATUTAN KESELAMATAN SOSIAL PEKERJA
(ACARA JEMAAH RAYUAN KESELAMATAN SOSIAL) 1976
BORANG A
( Peraturan 3(1) )

Dalam Jemaah Rayuan Keselamatan Sosial Bagi Kawasan _______________________ (1)

Di _______________________(2) Permohonan No: _______________Tahun ________ (3) (untuk
dilengkapkan oleh PERKESO)

DI ANTARA

____________________________________________ Pemohon
yang tinggal (atau mempunyai tempat urusan atau bekerja) di

DENGAN
KETUA EKSEKUTIF PERKESO Pihak Menentang
yang tinggal (atau mempunyai tempat urusan atau bekerja)
di MENARA PERKESO, NO.281, JALAN AMPANG, 50538 KUALA LUMPUR. (4)

PERMOHONAN

BAHAWASANYA suatu *soalan/pertikaian/tuntutan telah terbit di bawah Akta Keselamatan Sosial Pekerja 1969,
daripada hal keadaan yang berikut : (5) _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

DAN BAHAWASANYA permohon meminta : (6) *___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

MAKA OLEH DEMIKIAN * soalan/pertikaian/tuntutan yang di atas adalah dengan ini dikemukakan kepada
Jemaah Rayuan Keselamatan Sosial bagi mendapatkan keputusan perintahnya berikut dengan perohonan
itu.
Bertarikh pada haribulan tahun .

………………………………
(Tandatangan Pemohon)
Nota :
(1) Nyatakan kawasan
(2) Nyatakan tempat
(3) Tinggalkan kosong untuk diisi dengan butir-butir permohonan oleh Jemaah
(4) Nyatakan alamat penuh
(5) Nyatakan dengan ringkas hal * soalan/pertikaian/tuntutan secara perengan-perengan bernombor
(6) Nyatakan pelepasan atau perintah yang diminta secara perengan-perengan nombor