PT.

PUTRA OTOMONA JAYA

Perjanjian GENERAL COTRACTOR & TRADING
Jl. Budi Utomo (Kompleks Perum PT. Freeport Indonesia
Utang Piutang Karyawan Timika Indah 2) Kab. Mimika, Prov. Papua
Telp/ Fax (0901) 326. 4529, HP. 0852 7315 8802
Email : Putraotomonajaya@yahoo.com

PERJANJIAN UTANG PIUTANG KARYAWAN

No. [001/HR-PT. POJ/IX/2023]

Perjanjian Utang Piutang (untuk selanjutnya disebut sebagai “Perjanjian”) ini, dibuat pada [Kamis,
07 September 2023 ], oleh dan antara:

1. PT Putra Otomona Jaya, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan peraturan
perundang-undangan Republik Indonesia, berkedudukan di Jl. Budi Utomo (Kompleks Perum
PT. Freeport Indonesia Timika Indah 2) Kota Timika, Provinsi Papua, Indonesia, (untuk
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama); dan

2. [Ibrahim], karyawan Pihak Pertama, dengan Badge No. [POJ00678], bertempat tinggal di
[Rusunawa Blok A/43, RT/RW: 001/000, Kel/Desa: Sorowako, Kec. Nuha, Kab. Luwu
Timur], pemilik dan pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan nomor
[7324024308830001] (untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua).

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak” dan secara
sendiri-sendiri sebagai “Pihak”.

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

BAHWA, Pihak Kedua sebagai karyawan Pihak Pertama telah menggunakan fasilitas kesehatan
yang disediakan oleh Pihak Pertama berupa fasilitas rawat inap pada periode [……………….] di
[……..] sebagaimana dibuktikan dengan bukti tagihan No. [………..……………….……………….]
……………….tanggal ………………. (“Penggunaan Fasilitas Kesehatan”), dimana terdapat
kelebihan Penggunaan Fasilitas Kesehatan tersebut oleh Pihak Kedua dengan nilai sebesar Rp.
………………. (“Kelebihan Penggunaan Plafon Fasilitas Kesehatan”).

A. BAHWA, Pihak Kedua bermaksud untuk untuk mengajukan permohonan kebijakan kepada
Pihak Pertama untuk mencatatkan Kelebihan Penggunaan Plafon Fasilitas Kesehatan tersebut
sebagai Utang, dan Pihak Kedua bermaksud untuk membayarkannya secara angsuran kepada
Pihak Pertama;

1 of 3
B. Bahwa, Pihak Pertama dengan ini bermaksud untuk menerima permohonan Pihak Kedua
untuk mencatatkan Kelebihan Penggunaan Plafon Fasilitas Kesehatan tersebut sebagai Utang
dan membayarkan Utang tersebut secara angsuran kepada Pihak Pertama.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas Para Pihak dengan dasar itikad baik sepakat untuk membuat
dan menandatangani Perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

(1) Pihak Kedua setuju untuk membayarkan kepada Pihak Pertama Kelebihan Penggunaan
Plafon Fasilitas Kesehatan sebesar Rp.………………. [……………….] secara angsuran
dengan pemotongan gaji secara prorata setiap bulannya selama periode [1] bulan (untuk
selanjutnya disebut sebagai “Utang Pihak Kedua”).

(2) Pihak Pertama setuju untuk melakukan pemotongan pada gaji/upah Pihak Kedua sebesar
Rp.………………. [……………….] per bulan sebagai bentuk pelunasan Utang Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama.

(3) Dalam hal Pihak Kedua mengalami pemutusan hubungan kerja dengan Pihak Pertama karena
alasan apapun, Pihak Pertama berhak untuk memotong kompensasi pemutusan hubungan
kerja Pihak Kedua untuk melunasi sisa Utang Pihak Kedua yang belum terbayarkan.

(4) Dalam hal kompensasi pemutusan hubungan kerja yang diterima oleh Pihak Kedua tidak
mencukupi untuk melunasi sisa Utang Pihak Kedua kepada Pihak Pertama, maka Pihak
Kedua akan tetap terus berkewajiban melunasi Utangnya tersebut kepada Pihak Pertama.

PASAL 2
(1) Pihak Kedua berkewajiban melunasi seluruh angsuran berdasarkan Perjanjian ini selambat-
lambatnya bulan [September 2023] sejak ditandatanganinya Perjanjian (untuk selanjutnya
disebut sebagai “Jangka Waktu Perjanjian”).

(2) Jangka Waktu Perjanjian ini dapat diakhiri dan diperpanjang berdasarkan kesepakatan Para
Pihak.

(3) Untuk ketentuan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak mengesampingkan ketentuan pasal
1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sepanjang mengenai persetujuan dari pengadilan
untuk pembatalan suatu perjanjian

2 of 3
 PASAL 3
(1) Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini tunduk pada hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Republik Indonesia.
(2) Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan Perjanjian ini, maka akan diambil jalan
musyawarah untuk mencapai mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan Para Pihak
sepakat menyerahkan penyelesaiannya ke Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Tangerang.

PASAL 4
Segala sesuatu yang belum diatur dan atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, baik
tambahan-tambahan maupun perubahan-perubahan, akan diatur kemudian oleh Para Pihak secara
tertulis dalam suatu addendum yang menjadi lampiran yang tidak terpisah dari Perjanjian ini dan
mengikat Para Pihak.

DEMIKIAN, Perjanjian ini pada tanggal yang pertama kali disebutkan di atas dan dibuat rangkap 2
(dua) bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT. Putra Otomona Jaya

Victor Papendang Ibrahim

Manager Operation Karyawan

3 of 3