FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : RSU Nurhayati Garut Ruang Rawat :

NamaPasien : Berat Badan :
Umur : Tinggi Badan :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
No RM : Riwayat Penyakit :
Alamat : Apoteker : Apt. Ruslan abdillah, S.Si.
Tanggal Masuk :

Riwayat Kesehatan Saat Ini

RIWAYAT KELUARGA
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL

Tekanan Darah (mmHg)

Suhu

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI
PEMANTAUAN SOAP

No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan