PEMBERIAN INFORMASI TENTANG

RENCANA LAYANAN, EFEK SAMPING

DAN RESIKO PENGOBATAN
No. Dokumen 088/PKM-BG/
SOPA/UKP7/02.2018
Daftar No. Revisi
Tilik Tanggal Terbit 06-02-2018
Halaman 1-2

UPT JAMHURI,SKM,.MAP
PUSKESMAS BASARANG NIP. 19640626 198603 1017

No Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah pelaksana tindakan :

1. Apakah petugas diagnosa dan rencana

pengobatan
2. Apakah Petugas memberitahukan kepada
pasien tentang penyakitnya dan pengobatan
yang akan dilakukan
3. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien
mengenai kemungkinan resiko dan komplikasi
4. yang mungkin terjadi akibat penyakitnya,efek
samping dan resiko pengobatan yang akan
dilakukan
5. Apakah Petugas memberikan kesempatan
kepada pasien untuk bertanya mengenai
rencana pengobatan yang akan dilakukan
6. Apakah Petugas Farmasi memberitahukan
kepada pasien tindakan yang harus dilakukan
jika pasien mengalami efek samping dan resiko
pengobatan yang diberikan

DAFTAR TILIK PEMBERIAN INFORMASI LAYANAN 1/2

Compliance Rate : ...................%

Keterangan Skoring :

Ya :

Tidak :

Compliance Rate (CR) ¿

∑ Ya x 100 %
∑ Ya+Tidak
Sumber (Standart Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, 2017)

Auditor Audititee

(.......................................) (.......................................)

DAFTAR TILIK PEMBERIAN LAYANAN INFORMASI 2/2