Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A - budynki i lokale mieszkalne

Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01 Województwo kujawsko-pomorskie A02 Powiat golubsko-dobrzyński

A03 Gmina Kowalewo Pomorskie - obszar wiejski A04 Miejscowość Szychowo

A05 Ulica Szychowo A06 Numer budynku 43

A07 Kod pocztowy 87-410

A08 Rodzaj budynku

Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku:

Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania:

A09 Deklaracja dotyczy:

wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:
→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Funkcja
Liczba Liczba
Zainstalowane źródło
zainstalowanych eksploatowanych
c.o. c.w.u.

Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny

rodzaj biomasy) z automatycznym podawaniem paliwa / z 1 1
podajnikiem

Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny

rodzaj biomasy) z ręcznym podawaniem paliwa / 1 1
zasypowy

B02 Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba

zainstalowanych kotłów w poszczególnych klasach B03 Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych
Klasa kotła / kotłów Liczba
Węgiel i paliwa węglopochodne
Klasa 5 1
Drewno kawałkowe
Poniżej klasy 3 lub brak informacji 1

D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający

D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa

WIESŁAW DAJCZAK
instytucji / firmy

D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie)

D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)

D05 Dane adresowe tożsame z adresem

Tak Nie
budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

Data wypełnienia formularza: 14-02-2022

Deklarację wprowadził/a w imieniu składającego: Natalia Maleszewska

Unikalny identyfikator deklaracji:
b966dd1f8bb9c794c917ad1b2556bcae07c8dfba08bb713ae69c7011fbcbc872