YANIK

Yanıklar; biyolojik, kimyasal, elektrik ve fiziksel ajanlarla oluşan lokal ve sistemik etkileri olan
insanlık tarihi kadar eski bir travma çeşididir. Geri kalmış ülkelerde hem daha sık görülür; hem
de sosyoekonomik etkileri daha yıpratıcı yaşanır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünyada
her yıl yanık sebepli 180000 ölüm olmakta, bunun da çoğunluğu düşük ve orta gelirli ülkelerde
yaşanmaktadır.
Türkiye'de yıllık bir milyon kişinin yanıktan etkilendiği sanılıyor. Bunlardan 12-13 bini hastane
tedavisi görebilmekte ve yine bu hastalardan 2000’i ölümle sonuçlanmaktadır.(A, 2004 ).
Yanık travmasının etkilerini azaltmanın en iyi yolu hiç yanmamaktır; dolayısı ile yanığı önleme
için yapılacak çalışmalar, yanığı tedavi etmekten daha kolay ve daha az maliyetli olacaktır.
Temel hedef, yanık travmasını engellemek ve bu travma yaşandığında mortalite ve morbiditeyi
azaltacak en iyi bakımı sağlamak olmalıdır.
Sınıflama
Yanıklar, etyolojilerine göre 4 temel grupta incelenir ( Tablo 1).
Tablo 1. Yanık etyolojileri
Etyoloji
Termal Haşlanma Sıvı
Yağ
Buhar
Alev
Kontak
Elektrik Düşük voltaj
Yüksek voltaj
Kimyasal Asit
Alkali
Radyasyon

Yanık yaralanmasında acil girişim

Yanık yaralanmasında olay yeri
Yanık tedavisine, olay yerinde başlanmalı ve hastanın en yakın acil bakı birimine transferine
kadar devam edilmelidir.
Ne yapmalı

 Kıyafetler çıkarılarak ve hasta yıkanarak yanma olayı durdurulmalıdır.

 Alevle yanmakta olan bir hasta toprakta / yerde yuvarlanarak veya üzerine kalın bir
battaniye atılarak ya da bol su dökülerek /suya sokularak alevler söndürülmelidir. Bazı
yangın söndürücü sıvılar, tahriş edici etkisi yok ise kullanılabilir.
 Yanık derinin ısısı, akan serin su altında düşürülmelidir.
 Kimyasal yanıklarda, ajan, bol akan su ile deriden uzaklaştırılmalı veya dilue edilmelidir.
( Dikkat çimento ve fosfor bulaşlarına bağlı kimyasal yanıklarda partiküller
 temizlenmeden yıkama yapmak, yanık derinlik ve genişliğini arttırır.) (Aydan Ayşe KÖSE,
2016;) Difoterin/Heksafluorin gibi hipertonik solüsyonlar, asit ve alkalileri bağlayıcı
özellikleri nedeni ile kimyasal ajan yanıklarında dekontaminasyon amaçlı
kullanılmaktadırlar.
 Hasta temiz bir çarşafa sarılarak transferi sağlanmalıdır.
(http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/en/, 2017).

Ne yapmamalı

 Kazazedeye yardıma giden kişi, önce kendi güvenliğini sağlamalıdır (örn. elektrik akımı
kesilmeli, kimyasal ajan müdahalesinde koruyucu eldiven giymelidir.)
 Yanık üzerine salça,yogurt,diş macunu vs sürülmemeli; pamuk uygulanmamalıdır.
 Buz uygulanmamalıdır; derinliği artırır.
 Su ile ıslatma hipotermiye neden olacak kadar uzatılmamalıdır.
 Büller açılmamalı,sıyrılmamalıdır; topikal antimikrobial uygulanmadan aspire
edilmemelidir. .
 Yara üzerine herhangi bir materyal uygulanmamalıdır.

Risk faktörleri
5 yaş altı çocuklar ve yaşlı bireyler özellikli risk grubunu oluştururlar. Çocuk yaş grubunda
en sık etken, haşlanmalar ve kontak yanıklarıdır. Haşlanma yanıkları bu yaş grubunda genelikle
çok ciddi yaşanır; hospitalizasyon ve resusitasyon gerektirirler. 5 yaş altı çocuklarda yanıkların
%75 etkeni haşlanmadır.
Termal Hasarın Mekanizması
Yanık Tipleri
Isı değişiklikleri, dokunun moleküler yapısını değiştirirler ve proteinleri denatüre ederler.
Bütün yanık etkenlerindeki ortak hasar mekanizması budur. Yanık hasarının boyutu, ajanın
sıcaklık derecesine, ısı konsantrasyonuna ve temas süresine bağlı olarak değişir.
Termal Yanıklar
Alev ve Flaş yanıkları
Erişkinlerde en sık yanık etkeni olarak görülürler. Flaş yanıklarının derinliği, patlayıcı
maddenin cinsi ve miktarına göre değişirken, alev yanıkları tam kat değilse bile derin dermal
yanıklardır; inhalasyon hasarı ve ek yaralanmaların alev yanıklarına eşlik etme olasılığı
fazladır.Kıyafetleri tutuşmuş bir kişi nadiren tam kat yanıksız kurtarılabilir.
Haşlanma Yanıkları
Pediatrik yanık başvurularının en sık nedeni, sıcak sıvılar ile haşlanmadır. Yaşlı bireylerde
de haşlanmalar sıktır. Haşlanma yanıklarının derinliği, suyun sıcaklığına, temas süresine ve
etkilenen bölgedeki derinin kalınlığına bağlıdır. 60°C sıcaklıktaki su, 3 saniyede derin dermal
yanık oluşturur; aynı derinlikteki yanık 69°C ta 1 saniyede oluşur. Kaynayan su, eğer temas
süresi çok kısa değil ise, sıklıkla derin dermal yanık oluşturur. Sıcak yağlarda derin dermal veya
daha derin yanık yapar.
 Kontak ( Temas)Yanıkları
Temas edilen bir cisimden yanık olabilmesi için cismin ileri derecede sıcak veya temas
süresinin çok uzun olması gerekir. Bu tip yanıklar daha çok epileptiklerde, alkol veya uyuşturucu
bağımlılarında görülür. Sıcak metaller,plastik, cam veya kömür kontak yanığına en sık neden
olan materyallerdir.
Tar
Katran, yol yüzeylerinde, çatılarda ve çeşitli endüstriyel uygulamalarda koruyucu yüzey
olarak kullanılır.Bir petrol yan ürünüdür ve kaynama derecesi yüksektir. Yol yüzeyinde kullanılan
katranın kaynama derecesi 140°C, çatıda kullanılanınki 232°C dır.Dolayısı ile bu yanıklar çoğu
zaman derindir. Katran sıçradığında 93°C -104°C arasında soğur; deri ile de temas ettiğinde
katılaşır ve yapışır. Olay yerindeki ilk yardımda termal hasarı azaltmak üzere katranın soğuma ve
katılaşma sürecini hızlandırmak için soğuk su uygulaması yapılmalıdır. Hasta tıbbi kuruma
getirilene kadar katran soğumuş olur. Soğumamışsa da oda ısısında su ile soğutulmalı ve
katranın daha fazla alana yayılımı engellenmelidir. Major yanıklarda yıkama esnasında
hipotermi gelişimine engel olunmalıdır. Yapışan katran olay yerinde çıkarılmaya çalışılmamalı;
bu işlem tıbbi kurumda yapılmalıdır. Bu yanıklar genellikle yüz ve ekstremitelerin açıkta kalan
bölgelerinde olur; derinliği 2.derece derin veya 3. derecedir.Katran sıcak olduğu için sterildir,
deri ise steril değildir. Dolayısı ile çevre sağlam deriden yanık yarasına doğru kolonizasyon
gerçekleşebilir. Sıcak katrana bağlı yanıkların müdahalesi deriden çıkarması zahmetli olduğu için
zordur. Açıkçası bunun için şiddetli bir medikal gereksinim de yoktur; en iyisi bu tip yanıkları
derin yanık olarak kabul edip uygun resusitasyon başlanmalıdır. Katranın çıkarılması çok gerekli
değildir; ama çıkarılması hastanın konforunu arttıracağı gibi alttaki doku hasarı miktarını da
görme imkanı sağlar. Bu yaklaşım enfeksiyon riski taşır ve kısmi kalınlıklı hasarı tam kalınlıklıya
dönüştürebilir. Katranın çıkarılması için çeşitli maddeler denenmiş; henüz uygun ideal bir madde
konusunda fikir birliğine varılmamıştır.Polyoxyethylene sorbitan, kremlerde baz olarak
kullanılan bir maddedir, katranı ciltten ayırabilir; su ile çözülebildiği için kolaylıkla yıkanabilir.
Alternatif olarak gümüş sülfadiazin,Neosporin,polisorbat kullanılabilir. Ülkemizde bulunmayan
De-Solv-It jenerik adlı vazelin ve lanolin içerikli ürün de yanık saha üzerine uygulanıp sarılabilir.
Ertesi gün pansumanları çıkarıldığında, katran, bu ürün sayesinde pansuman materyali ile
beraber deriden ayrılır. Bu ajanlar, kimi zaman katran tamamen çözülene kadar 12-48 saat
pansuman açılmadan yara üzerinde bırakılabilir. Alkol, aseton, aldehidler, eter gibi organik
çözücülerin katranı çözme etkisi yeterli değildir; bu ajanlarla katranı yapıştığı deriden ayırırken
yapılacak ovalama ve silme işlemleri lokal doku hasarını arttırabilir. Ayrıca deriden absorbe
edilerek sistemik toksisite de yaratabilirler; dolayısı ile kullanımları önerilmemektedir. Mayonez
(15-30dk), tereyağı (20–30 dk), ayçiçek yağı (20–30 dk) ve bebek yağı(1–1.5 saat) steril gazlı bez
üzerinde katrana uygulandığında katranı hızlıca ve ek hasar oluşturmadan kaldırabildiği
bildirilmiştir.Organik, nonsteril ajanların bulunması kolay ancak yara yeri enfeksiyonu ve allerjik
reaksiyon yapma olasılıkları fazladır. Eğer katran tam olarak uzaklaştırılamazsa ve bu organik
ürünler de tam olarak yıkanıp çıkarılmazsa bakteri ya da mantar enfeksiyonu gelişebilir.
Mekanik veya manuel debridman ağrılıdır; alttaki canlı deri ve kıl folliküllerini tahrip edebilir.
Yoğun bir debridman yapılacaksa sedasyon gerekir.
Elektrik Yanıkları
Fizyolojik değerlerin üzerinde elektrik akımına maruz kalma sonucu oluşan yanıklardır.
Yüksek voltaj (≥1000 V), düşük voltaj (<1000 V),flaş yanıkları ( akım hastanın vücudu içinden
geçmez) ve yıldırım çarpmasına bağlı yanıklar olarak dört gruba ayrılır. Düşük voltaj genellikle
kontak noktasında lokalize derin kısmi kalınlıklı yanığa neden olur. Yüksek voltaj yanıkları derin
doku yıkımı oluşturmaya meyillidir. Elektrik yanıklarının çoğu, iş kazasıdır. Tipik olarak yüksek
voltaj, kontak noktasında ve derin dokularda yaygın cilt hasarı ve nekroza neden olur. Elektrik
akımı dokularda ilerlerken ısı açığa çıkararak ilerler. Dokuların direnci farklıdır. Elektrik akımına
en yüksek direnci kemik dokusu gösterir ki aynı akıma karşı en yüksek ısının açığa çıkmasını
sağlar (Joule etkisi). Elektrik akımının vücut içinde ilerlemesi multiorgan hasarına neden olur
(kalp, beyin, böbrek, periferik sinir, göz). Yüksek voltaj elektrik yanıklarının özellikle
ekstremitelerde “crush sendromu” benzeri bir tabloya neden olabildiği ve acil dekompresyon
gerekebileceği unutulmamalıdır. Doku nekrozu progresif özellikte olduğu için hasar çoğu zaman
ilk düşünüldüğünden daha fazladır. Yüksek voltaj yaralanmalarında kazazede genellikle iletici
materyali tutamaz; akım hastayı fırlatarak uzun kemik kırıkları, kranyal kırıklara neden
olabildikleri için bu tip hastalar politravmatize hasta olarak değerlendirilmelidir. Hasarın en
fazla olduğu bölgeler, direk akımın giriş ve çıkış noktalarıdır. Alternatif akım, hasarlarında giriş
ve çıkış noktası aynı bölgedir; hasar direk akıma göre daha da fazladır.
Elektrik yanıklarında patoloji biraz farklıdır; vasküler hasar, özellikle kas ve deride
ilerleyici nekroza neden olur. Ekstremitelerdeki yumuşak doku hasarı fasyotomi gerektiren
kompartman sendromuna yol açabilir. Rekonstrüksiyon için gerekli lokal doku sıkıntısı
yaşanması muhtemeldir. Dokulardaki hasar üç boyutludur; aynı akım kemikten cilde farklı
dokularda ekstensif nekroza neden olur. Hasarın bölge ve yaygınlığı 99 T Cm-MDP ile tesbit
edilebilir. Bu tip yaralarda optimal tedavi, fasyotomi, agresif debridman ve vital yapıları
korumak üzere erken kapamadır. Ardışık debridmanlarda nekrotik kas ve deri debride edilmeli
ancak, sinir,tendon,eklem ve kemik yapılar denature gözükse bile vaskülarize cilt ile
kapatıldığında kısmen rejenere olma olasılıkları nedeni ile korunmalıdırlar. Vasküler hasar ve
tromboza eğilimli süreç 2. haftada yatışır, dokuların vaskülaritesi biraz daha toparlar. Bu
dönemden sonra lokal,rejyonel ,aksiyel ve serbest fleplerin yapılması daha uygundur. Yüksek
voltaj elektrik yanıklarında mortalite oranı %20'lere kadar çıkabilir; nedeni genellikle sepsise
bağlı multiorgan yetmezliğidir. Myonekroz veya yoğun kas yıkımına bağlı ciddi myoglobinemi
agresif volum replasmanına ragmen akut renal yetmezliğe neden olabilir. Derideki yanık, yaygın
ve derin hasarı yansıtmadığı için resusitasyon, idrar çıkışına göre ayarlanmalıdır. Myoglobinüri
tedavisinde akut renal yetmezliği önlemek üzere osmotik diüretikler (mannitol gibi) ve idrarı
alkalileştiren ajanlar (bikarbonat), standart yaklaşım olarak düşünülse de bu ajanların
kullanımını destekleyen kanıt azdır. Atrial fibrilasyon veya supraventriküler taşikardi gibi kardiak
disfonksiyon durumları, elektrik yanıklı hastaların 1/3ünde görülebilir. Kalbin elektrik fonksiyonu
EKG ile değerlendirilmeli ve hastanın kardiak ritmi 24 saat monitorize edilmelidir. Bu
komplikasyonlar geçicidir ve geç kardiak komplikasyon geliştiği bildirilmemiştir. Dizestezi ve
parestezi gibi periferik sinir problemleri ve katarakt ise kronik komplikasyon olarak görülebilir.
Yüksek voltaj elektrik yanıklarından sonra çeşitli abdominal organ komplikasyonları
görülebilir. Bunlar abdomen üzerindeki elektrik kontak noktasına bağlı direk intraabdominal
yaralanma olabileceği gibi uzak giriş çıkış noktaları olmasına karşın abdomen içi organlardan
geçen akımın yarattığı hasar da olabilir. Bu yaralanmalar acil eksplorasyon gerektirir; nekrotik
barsak segmentlerini görebilmek için IV fluorescein yararlı olabilir.

Tablo 2. Akım miktarına göre fizyolojik etkiler

Akım (miliamper)
1-4 mA Karıncalanma hissi
3–9 mA Koyverme –Boşlama hissi
16–20 mA İskelet kası tetanisi
20–50 mA Solunum kası paralizisi
50–120 mA Ventriküler fibrilasyon

Kazadışı yanıklar
Pediatrik yanık vakalarının bir kısmı suistimal olabilir. Suistimal yanıklı pediatrik vakaların
1/3 ü ölümle sonuçlanır; genellikle 3 yaş altı çocuklar maruz kalır. Hasarın tipi ve öykü
şüphelendirir. Sosyal öykü çok önemlidir. Sosyoekonomik seviye düşüklüğü ,tek veya genç
ebeveyn durumlarında şüphelenilmelidir. Bu tip durumlar, sadece çocuklara özgü değildir;
yaşlılarda da benzer durumlar görülebilmektedir.
PATOFİZYOLOJİ
Deri, vücudun en büyük organıdır. Metabolik olarak çok aktif olmasa da yanık ile
bozulabilecek pek çok fonksiyonu vardır.Bu fonksiyonlar:
 Isı regulasyonu
 Buharlaşma ile sıvı kaybının önlenmesi
 Enfeksiyona karşı bariyer
 Duyu
Deri, üç tabakadan oluşur:
1.Epidermis: Kornifiye epitelial hücrelerden oluşan en dış tabakadır. Stratum
germinativumda yeni hücreler bölündükçe kornifiye epitel tabaka dökülür. En dış
epidermal tabaka kritik bariyer görevi görür; ölü hücreler ve keratinden oluşur;
bakteriyel çevresel toksinlere karşı bariyer sağlar. Bazal epidermal tabaka yeni epidermal
hücrelerin kaynağıdır.
 2. Dermis: Cildin bağ dokudan oluşan orta tabakasıdır. Cildi besleyen kapillerler,sinir
uçları ve kıl follikülleri bu tabakada yer alır. Papiller ve retiküler dermis olmak üzere iki
tabakaya ayrılır.
3. Hipodermis: Dermis ve daha derin dokular arasında yer alan yağ ve bağ doku
tabakasıdır.
Yanık tedavisi, yanık yaralanmasının derinlik ve genişliğine göre planlanır. Derinlik ve
genişlik durumun ciddiyetini ortaya koyan parametrelerdir.
Yanık derinlikleri:
1. derece yanık/ Epidermal yanık
2. derece yüzeyel yanık/Yüzeyel kısmi kalınlıklı yanık
2. derece derin yanık/Derin kısmi kalınlıklı yanık
3. derece yanık/ tam kalınlıklı yanık

Yanıklar lokal doku yıkımı yaptığı gibi sistemik yanıta da neden olurlar. Cildin normal bariyer
fonksiyonunun kaybı, yanığın enfeksiyon, ısı kaybı, artmış buharlaşma ile sıvı kaybı, his kaybı ve
görünüm bozukluğu gibi genel komplikasyonlarına neden olur.
Lokal Yanıt
Enerjinin transfer yolları iletim (conduction),yayılım (convection) ve ışınım (radiation)dır.
Tüm bu mekanizmalar, ısıyı canlı dokulara getirir veya götürür. Süregen ısı, hücresel
disfonksiyona ve proteinlerin erken denaturasyonuna neden olur. Isı derecesi/sıcaklık
veya maruziyet süresi arttıkça hücre hasarı da artar. Aşırı yüksek sıcaklıklar, kontak
noktasından perifere doğru ciddiyeti azalan yanıklara neden olur. Kontak noktasında
hücre ölümü, kontak noktasının periferde yerini ekstrasellüler matriks proteinlerinin
denatürasyonuna bırakır; bu bölge “zone of coagulation-koagülasyon zonu” olarak
adlandırılır ve bölgenin kan dolaşımı hemen durur. Koagülasyon zonunu çevreleyen
bölge, doku perfüzyonunun azalmış olması ile karakterizedir; “zone of stasis –staz zonu”
olarak adlandırılır. Bu bölge potansiyel olarak kurtarılabilir. Yanık resusitasyonundaki
temel hedef, staz zonuna perfüzyonu arttırmak ve bu bölgedeki geri dönüşümsüz
olabilecek hasarı engellemektir. Uzayan hipotansiyon, enfeksiyon veya ödem ile bu
alanda tam kayıp yaşanabilir. Uygun yara bakımı ve resusitasyon ile bu patofizyolojik
değişiklikler geri döndürülebilir. Staz zonu, “ zone of hyperemia -hiperemi zonu“ ile
çevrelenir. En dıştaki bu alanda doku perfüzyonu artmıştır. Eğer ciddi sepsis veya uzamış
hipotansiyon olmaz ise bu alan hemen daima kurtulacaktır. Bu bölgeler Jackson
tarafından 1947 de tanımlanmıştır. Yanığın 3 zonu 3 boyutludur ve staz zonundaki doku
kaybı yanığın hem derinleşmesine, hem de genişlemesine neden olacaktır. Yanıktaki
primer doku kaybı termal, kimyasal, elektriksel ve UV radyasyona nedenli protein
denaturasyonuna bağlıdır. Bu süreci, perfuzyonu bozulmuş alanlarda aktive olan toksik
inflamatuar mediatörlerin aktivasyonu izler. Oksidanlar ve proteazlar, deriyi ve kapiller
endotel hücrelerini daha da hasarlayarak iskemik doku nekrozuna katkıda bulunurlar.
Yanık yarasının değişimi yanığın sekonder etkilerine de bağlanmaktadır. Ödem,
enfeksiyon, ve perfüzyon değişiklikleri gibi durumlar,hasarı, ilk hücre ölümü
aşamasından daha da ileri taşırlar. Yanığa bağlı kollajen çapraz bağ parçalanması,
osmotik ve hidrostatik basınç gradyentlerini bozarak lokal ödeme ve daha büyük
miktarlarda sıvı yer değiştirmelerine neden olur. Ayrıca hücre membranı hasarı
inflamatuar mediatörleri harekete geçirerek zaten anormal olan hücreden hücreye
permabiliteyi bozarak, sıvı regulasyonunu ve sistemik inflamatuar yanıtı daha da
bozarlar.
Moleküler düzeyde hem kompleman sistemi aktivasyonu, hem de damar içi nötrofil
stimulasyonu sitotoksik oksijen serbest radikallerin artışı ile sonuçlanır. Xanthine
oxidazın katalitik özellikleri nedeni ile artan histamine aktivitesi de vasküler geçirgenlikte
artışa neden olur. Xanthine oxidazın hidrojen peroksit ve hidroksil radikalleri gibi toksik
yan ürünleri,dermal yapıları da direk olarak hasarlayabildiği görülmüştür.
Yanık şokunun temel komponenti, tüm vücut kapiller permeabilitesinin artmasıdır. Direk
termal hasar mikrosirkulasyonda dikkat çekici değişikliklere neden olur. Değişikliklerin
pek çoğu lokal yanık sahasında olur; küçük yanıklarda maksimal ödem olaydan 8-12 saat
içinde; major yanıklarda ise 12-24 saat içinde olur. Doku ödeminin progresyonu
resusitasyonun uygun olup olmamasına bağlıdır. Isı kaynağının sıcaklığı ve ısı kaynağına
maruziyet süresi, doku yıkımının miktarını belirler( zaman-sıcaklık eğrisi). Eriyik metal,
kızgın yağ veya alev almış giysi gibi yüksek sıcaklıklarla yanan hastalarda yanık derinliği
sıcak su ile yananlara göre daha derin olabilir. Sıcaklığın etkisi yanan vücut tipi ve
bölgesine göre de değişebilir. Cilt kalınlığı yanık derinliğine etki eden bir faktördür. El
ayaları ve ayak tabanları gibi kalın derili alanlarda, el sırtı veya göz kapağı gibi ince derili
alanlara göre tam kalınlıklı yanık daha az görülür. Çocuk derisi erişkin derisine göre daha
incedir; aynı dereceli bir yanıkta erişkine göre daha derin bir yanık oluşur. Herhangi bir
hasarın derinliği ilk başta çok açık olmayabilir; gözlemciler bazen fikir birliğine
varmayabilir. Hasardan kısa süre sonra yanık derinliğini tahmin etmek üzere ultrasound,
ıv floresan gibi çeşitli yöntemler tarif edilmiştir ancak hiçbiri yanık yarasının devamlı
gözlemi kadar güvenilir değildir. Hasarın net kalınlığı olaydan 48-72 saat sonra açık seçik
görülür hale gelir. Termal hasar nadiren subkutan veya daha derin dokulara iner.

Sistemik yanıt
Yanık yüzey alanı tüm vücut yüzey alanının (TVYA) % 30 unu geçtiğinde hasar
bölgesinden salınan sitokinlerin ve inflamatuar mediatorlerin sistemik etkisi belirir.
TVYA nının 1/3 ünden fazlasını kaplayan yanıklarda kardiovasküler fonksiyonda ciddi ve
özgün değişiklikler meydana gelir ve tablo “yanık şoku” olarak adlandırılır. Şok tablosu,
dolaşımın dokuya gerekli besleyicileri ve oksijeni getiremediği, dokudan da hücresel
metabolizma artıklarını yeterli temizleyemediği durumdur. Resusite edilememiş şok,
yanıklı hastalarda, sıvı ve elektrolit kaybına bağlı olarak artmış hematokrit düzeylerine
neden olur. Artan hematokrit değerleri, hem yanmış hem de yanmamış dokulardaki sıvı
ve protein yer değişimine bağlıdır.
Yanık şoku, mikro ve makrodolaşım disfonksiyonunun kompleks bir sürecidir;
resusitasyon ile kolaylıkla veya tam olarak düzeltilemez. Ciddi yanık yaralanması,
hipovolemik şoka ve ciddi miktarda doku travmasına neden olarak pek çok lokal ve
sistemik mediatorun salınmasına neden olur. Yanık şoku, hipovolemi ve inflamatuar
mediatorlerin karşılıklı etkileşiminin yanısıra mikrosirkulasyonu, kalp,ana damarlar ve
akciğerin fonksiyonlarını bozmasından kaynaklanır. Hipovolemi düzeltilse bile yanık
şokunun bazı etkileri patofizyolojik durumu devam ettirir. Pulmoner ve sistemik vaskuler
direnç artışı, myocardial depresyon, yeterli preload ve volum desteğine rağmen devam
edebilir.
Bu tip kardiovaskuler disfonksiyon tüm vücuttaki inflamatuar yanıtı daha da arttırarak
organ disfonksiyonunun düzelmesine meydan vermeyen kısır döngüye yol açar.
Hipovolemi ve Sıvı Ekstravazasyonu

Yanık yaralanması ile plazma, yanık yarasına ve çevre dokulara ekstravaze olur. Ağır
yanıklar hipovolemiye neden olur ve aynı ağır hemorajilerde olduğu gibi, plazma
volumunun, kardiak outputun, idrar çıkışının azalması; sistemik vaskuler direncin
artması gibi periferik dolaşımı azaltan hemodinamik değişiklikler gösterir. Hemorajik
şokun aksine yanıktaki hipovolemide hematokrit ve hemoglobin düzeyleri yüksektir. İlk
ve temel hedef her türlü hipovolemide olduğu gibi hızlıca intravasküler volumü yerine
koyarak, dokuyu iskemiden koruyabilmek için doku perfüzyonunun devamını
sağlamaktır. Yanık şokundaki temel konsept, total vücut sıvısı değişmediği halde massif
sıvı yer değiştirmelerinin yaşanmasıdır. Sıvı yer değiştirir; plazma ve kan volumü
azalırken, hücre içi ve hücrelerarası sıvı artar. Major yanıklarda ( >25% TVYA), plazma
sıvısı ve proteinleri hem yanık yarasına hem de yanık olmayan yumuşak dokulara
ektravaze olur. Bu tip yanıklarda vascular sıvı volumunu koruyabilmek için yanıktan
sonraki ilk saatlerde yüksek miktarlarda resusitasyon yapmak gerekir. Yanıklı bir
hastanın gereksinimi olan sıvı miktarını hesaplayabilmek adına pek çok formül
yayınlanmıştır. Günümüze kadar en etkili olduğu saptanan tek bir formüle
indirgenememiştir. Herhangi bir formüle sıkısıkıya bağlanmak “aşırı resuitasyona “neden
olarak massif volum yüküne ve ödeme yol açabilir. Tüm formüller sıvı açığını kabaca
hesaplamak için birer rehber olarak değerlendirilmelidir. Başarılı bir resusitasyon,
hastanın klinik gereksinimlerine ve klinik monitorizasyonuna ( idrar çıkışı, ortalama arter
basıncı gibi) göre titre edilerek yapılır. Büyük yanıklardan sonra yeterli sıvı
resusitasyonuna rağmen normal plazma volumu 24-36 saate kadar restore
 edilemeyebilir. Yanık sonrası ödem oluşumu bifazik bir patern gösterir; yanık dokunun
sıvı içeriği yanık sonrası ilk saatte hemen ve hızla artar. Yanıklı ve yanıksız dokularda
gelişen, ikincil ve daha kademeli seyir gösteren artış, ilk 12-24 saatte görülür.
İskemik alanlardaki dokular, ilk anlarda yapılan uygun resusitasyon ve sonrasında yapılan
yanık yarası eksizyonu ve antimikrobial tedavi ile kurtarılabilir. Yetersiz resusitasyon, bu
alanları derin dermal ya da tam kalınlıklı yaralara dönüştürebilir.Yanık alanlarının
hangilerinin derin dermal, hangilerinin tam kalınlıklı olduğu ilk birkaç gün içinde tekrar
değerlendirilerek anlaşılabilir; böylelikle eksizyon gereksinimine karar verilebilir. Erken
resusitasyon ile ilgili yeni bir alan, hasarlanmış bölgelere negative basınçlı yara
pansumanı uygulanmasıdır. Hayvan modelleri ve bazı klinik çalışmalar, bu tedavi ile
ödem sıvısının çekilerek staz zonunun iskemi zonuna dönüşümünü azalttığını, eksizyon
ve greftleme gerektirebilecek bölgelerin böylelikle kurtarılabildiğini göstermişlerdir.
Yanıkta Mediatörler
Yanık şoku mekanizmasından farklı olarak, termal hasar ile birlikte çeşitli hücrelerden pek çok
mediatörler salınır. Bu mediatörlerin gerek ödem patogenezinde, gerekse kardiovasküler
etkilenimde önemli kompleks görevleri vardır. Yanık sonrası kapiller permeabilite artışından
histamin ve serotonin, bradykinin,prostaglandinler, leukotrienler, ve platelet active edici faktör
sorumludur. Metabolik hız artışı katekolaminler, glucagon ve kısmen kortizol gibi çeşitli
hormonlara bağlıdır. Kemik ve kaslardan protein kaybı, lipoliz,glukoneogenez, artmış metabolik
hız ve sistemik inflamatuar yanıt sendromu gibi durumlardan mediatörler ve hormonlar birlikte
sorumludur.
İlk değerlendirme ve Tedavi

Yanıklı hastanın tedavisi olay yerinde başlamalıdır; hasta kaynaktan güvenli bir şekilde
uzaklaştırılmalıdır. Tüm vakalarda ( özellikle kimyasal ve elektrik yanıklarında) kurtarıcının
kendini koruyacak önlemler alması gerekir (koruyucu giysi vs). Öncelik havayolu, solunum ve
dolaşım kontrolune verilmeli; yanıktan daha ölümcül olabilecek eşlik eden travmalar gözden
kaçırılmamalıdır. İnhalasyon hasarı olup olmadığı kontrol edilmeli, hemen oksijen başlanmalıdır.
Giysiler, kemer,takı ve saatlar ısıyı tutarak ve sıkışmaya neden olarak hasarı arttırabilirler, bir an
önce çıkarılmalıdır. Olay yerinde hasta su ile yıkanarak ısının dağılması sağlanabilir, buz veya
soğuk su uygulamasından hızlıca hipotermiye neden olabileceğinden dolayı kaçınılmalıdır. Hasta
en kısa sürede en yakın yanık ünitesine sevk edilmelidir.
Hasta acil servise getirildiği anda ABC (Airway, Breathing, and Circulation) kontrolu yapılmalıdır.
Anamnezde yanık zamanı, yeri öğrenilmelidir; hasta ne şekilde ve durumda bulundu, ortam
nasıldı sorgulanmalıdır. Özgeçmişi, kullandığı ilaçlar, allerjileri, tetanoz profili öğrenilmelidir.
Ardından ayrıntılı bir muayene ile:
• Yanık etkeni (alev, haşlanma,elektrik,kimyasal vs)
• Yanık derinlik ve genişliği- ciddiyeti
• İnahalasyon yaralanması riski (yanmış burun kılları, balgam da is- kurum, orofarenkste kurum )
• Ek medical durumlar ( diabet, gebelik, immunsupresyon, kalp,böbrek hst vs)
• Yanığa predispozan faktör varlığı ( epileptik nöbet veya bayılma vs)
• Kasten yaralama ihtimali -suistimal
• Hastanın sosyal durumu-çevresi ( özbakımını sağlayabiliyor mu ?/ muhtaç mı?) öğrenilmelidir.
Havayolu obstrüksiyonu hızla gelişebildiği için kontrol altına alınmalıdır ( airway, entübasyon,
trakeotomi ). Duman inhalasyonu, alev sebepli yanıkların %50sinden fazlasında ölüm sebebidir.
Inhalasyon hasarı olan hastalar agresif havayolu kontrolü gerektirirler. İnhalasyon hasarının
çoğunlukla sebebi toksik duman içeriği olmakla beraber aşırı sıcak hava da üst havayollarında
termal hasara neden olabilir. Spontan nefes alabilen ve inhalasyon hasarı riski taşıyan hasta
grubuna, yüksek akımlı nemli oksijen uygulaması yapılmalıdır. Yanan binalarda kalan kişiler ve
patlamada yaralanan kişilerde inhalasyon hasarı riski daha yüksektir. Hastaların yüz yanıkları,
kaş ve burun kıllarında yanık, isli tükrük-balgam ve zihinsel durumlarında bozulma olması
inhalasyon hasarı olasılığını düşündürür. Ses kalitesinde progresif değişiklik ve kabalaşma,
hırıltılı solunum veya wheezinge dikkat edilmelidir. Üst havayolları laringoskop ile,
trakeobronşial ağaç bronkoskopi ile değerlendirilebilir. PA akciğer grafileri inhalasyon hasarını
tespit etmede yeterli değildir. İnhalasyon hasarı olan hastada CO intoksikasyonu olabileceği de
unutulmamalıdır.

Tanı

Yanık yarasının pansumanı ve cerrahi açıdan karar verebilmek için, yanık derinliği hasta ilk
görüldüğünde saptanmalıdır (Tablo 1). Ancak yanık yarası dinamik bir ortamdır; inflamatuar
mediatörler, bakterial proliferasyon gibi intrinsik faktörlerden dehidratasyon sistemik
hipotansiyon ve soğutma gibi ekstrinsik faktörlerden etkilenerek değişebilir. Yanığa soğuk
uygulamanın doku hasarını ve yara iyileşme süresini azalttığına yönelik pek çok kanıt vardır.
Akut soğuk uygulama tercih sebebi iken 30 dk lık bir gecikmeli uygulama hasarı azaltmada
yararlıdır, 60 dklık gecikme sonrasında herhangi bir yarar elde edilememektedir. Tetanoz
proflaksisi unutulmamalıdır. Yara iyileşinceye kadar belli aralıklarla değerlendirilmelidir.
Yaranın uygun tedavisi morbidite ve mortaliteyi azalttığı gibi iyileşme zamanını kısaltır,
normal fonksiyona dönmeyi kolaylaştırır; seconder rekonstrüksiyon gereksinimini azaltır.
Epitelizasyon 3 haftanın üzerinde geciktiğinde hipertrofik skar insidansı artar. 5 yaş altındaki
yanıklı çocukların %60ında hipertrofik skar olur. İyileşmenin 3 hafta üzerine çıkacağı düşünülen
tüm yanıklarda erken eksizyon ve greftleme yapılmalıdır, bu nedenle yanık derinliği net olarak
tesbit edilmelidir. 3 haftada iyileşmeyen yanıkların erken greftlenmesi sonuçları olumlu etkiler.
Yaranın görünümü ilk 7-8 gün içinde dramatik olarak değişebilir. Ilk gün yüzeyel görünen yanık
derinliği 3. gün derinleşebilir. Bunun nedeni dermal damarlardaki tromboz ve ısı hasarına bağlı
cilt hücrelerinin yaşamlarını yitirmesidir.Yüzeyel yanıklar, enfeksiyon ile, yaranın kuruması ile,
resusitasyonda kullanılan vazoaktif ajanların etkisi ile derin yanığa dönüşebilir.
1.derece yanıklar (Epidermal Yanıklar)
Bu yanıklar sadece epidermisi etkiler. Su toplamazlar; hiperemik ve hassastır. 2-3 gün içinde
eritem ve acı kaybolur. Analjezikler ve çok geniş yanıklarda IV sıvı tedavisi şeklinde destek
yeterlidir. 4. günden itibaren hasarlı epitel soyulur, alttan yeni epitel gelir; güneş yanıkları tipik
örnektir.7. günde regenarasyon tamamlanmıştır. Hastaya ılık duş, nemlendirici losyon/krem
soğuk kompres, parasetamol veya ibuprofen gibi basit analjezik kullanımı, bol hidrasyon
şeklinde semptomatik çözümler önerilebilir. Yanık yüzdesi hesabına katılmazlar.
2.derece yüzeyel yanıklar ( Yüzeyel kısmi kalınlıklı yanıklar )
Epidermis ve yüzeyel dermis etkilenir. Su toplaması, vezikül formasyonu görülür. Ekspoze olmuş
yüzeyel sinir uçları bu yanıklarda şiddetli hassasiyet ve acıya neden olur. Iyileşme 14 gün içinde
epidermal rezervuarlardaki keratinositlerin rejenerasyonu ile olur. Tüm dermis hasarlanmadığı
için ölü doku kalktığında her bir dermal adneksi döşeyen epithelial hücreler yüzeye doğru
ilerleyerek kalan dermal yatağın üzerinde ince frajil bir epidermis oluştururlar. Rejenerasyon hızı
kalan adneks yoğunluğuna bağlıdır. İnce kılsız cilt ( kol iç kısmı,göz kapağı), kalın cilde veya kıllı
cilde göre daha yavaş iyileşir. Yüzeyel yüz yanıkları, kuruyup derinleşmedikçe, enfekte
olmadıkça ya da hasta hipotansif veya sistemik olarak kötüleşmedikçe gayet iyi iyileşir. Tedavi
antimikrobial kremler ve kapalı pansumanlar ile yaranın derinleşmesini önlemeye yöneliktir;
epitelizayon nemli ortamda daha hızlı ilerler. Vezikül ve büllere müdahele konusunda fikir birliği
yoktur; kontrollü bir çalışmada bülleri sağlam bırakılan bir grup hastada, bülleri aspire edilen
veya soyulan hasta grubuna göre 10. günde bakteri kolonizasyonuna daha az rastlanmıştır.
( %15-%73-%78)
Tüm 2.derece yanıklar sadece dikkatli gözlem ile iyileşebilir; ancak sonuçlar uygun müdahele ile
daha iyi hale getirilebilir. Eğer yanık yarası 14 gün içinde iyileşmiyorsa yanık derinliği yanlış
değerlendirilmiş olabilir, bir yanık ünitesine sevk gerekebilir.

2. derece derin yanık

Değerlendirmesi ve tedavisi en zor yanıklardır. Pek çok yanık yarası yüzeyel ve derin yanıkları
birarada içerir. İlk başta yüzeyel sanılabilir. Derin yanıklarda deri eklerinin yoğunluğu da azalmış
olup iyileşmeye katkıları azdır; iyileşme çok uzun sürer ve kontraksiyon ağırlıklıdır; skarlaşma
ciddidir. Dolayısı ile eğer bu yanıklar büyük alanları kaplıyorsa ya da kozmetik/fonksiyonel
önemli bir bölgede ise en iyisi canlı doku seviyesine debride edip greft uygulanmasıdır;
böylelikle iyileşme hızlandırılarak morbidite düşürülür ve normal fonkiyona dönüş hızlandırlmış
olur. Bazı 2.derece derin yanıklar yara ortamı ideal şartlarda tutularak- yani ılık, nemli ve
enfeksiyondan koruyarak- endojen iyileşme desteklenebilir. Enfeksiyon engellenirse bu yanıklar
3-9 haftada iyileşecektir. Ancak unutulmamalıdır ki 3 haftadan uzun sürede iyileşen yanıklarda
hipertrofik skar kaçınılmazdır; fonksiyonel problemlere neden olabilir; yarayı incecik bir epitel
tabakası kapatır bu da aylar yıllar boyunca frajil kalır.
3.derece yanıklar ( tam kalınlıklı yanıklar )
Epidermis ve dermis tamamen yanmıştır; hasar subkutan dokulara hatta daha derinlere
ilerleyebilir. Beyaz veya kömürleşmiş görünümde olabilir. Sinir uçlarının tahribatına bağlı olarak
acı ve hassasiyet yoktur. Epidermal rejenerasyona katkıda bulunacak tüm adneksial yapılar
tahrip olmuştur; iyileşme yalnızca kenarlardan olur ve ciddi kontraksiyona yol açar. Yanık eskarı,
yapısal olarak sağlam görünmekle beraber ölü ve denature deriden oluşur; yerinde kaldığı
taktirde günler haftalar içinde kendiliğinden altındaki canlı dokulardan ayrılarak yerinde
granülasyon dokusu yatağı bırakacaktır. Cerrahi yapılmaz ise yara kenarlarından kontraksiyon
kaçınılmazdır. Tam kalınlıklı yanıklar kimi zaman kas, tendon, ligamanlar ve kemiğe kadar
inebilir. Bu tip tüm yanıklar 1cm çaptan büyükse, eksize edilmeli ve greftlenmelidir. Yanık yüzey
alanı dikkatlice hesaplanarak sıvı resusitasyonu planlanmaldır. Erişkinler için Wallace in 9 lar
kuralı yanık yüzey alanı hesaplamada basit bir yöntemdir. Çocuklarda Lund Browder tablosu
farklı vücut orantılarından dolayı daha kesin bir hesaplama yöntemidir. Tüm hastalarda diagram
ve fotoğraflarla yaralar kayıt altına alınmalıdır.
Ekstremitelerde çepeçevre yanık kompartman sendromu bulgularına neden olabilir.
Kompartman basınçları ölçülerek, >40 mmHg ise eskaratomi yapılabilir; >25 mmHg ise dikkatli
olunarak gözlem yapılmalı gerekirse eskaratomi planlanmalıdır. Elektrik yanıklarında derin kas
kompartmanları etkileniminde fasyotomi gerekecektir. Yüz yanığı olan hastalar için oftalmolojik
muayene ve kornea floresan boyama gereklidir. Genital yanığı olanlara idrar sondası , perineal
yanığı olanlara rektal kateter uygulanmalıdır. Kimyasal ve elektrik yanıklarında daha ileri tetkik
ve tedaviler gerekebilir. Tetanoz proflaksiside unutulmaması gereken girişimler arasındadır.

Tablo 3. Yanık derinlikleri ve özellikleri

Yanık Etkilenen cilt Örnek Bulgular Hassasiye %TVYA İyileşme İyileşme Süresi Skar
Derinliği katmanı t Kapasites
i
I. derece Epidermis Güneş yanığı/Çok Kuru,hiperemik Hassas Yanık Spontan 7 gün içinde Olmaz
kısa flaş yanıkları deri,kapiller refil  alanina
katılma
z
II.derece Epidermis ve Dökülme/Sıçrama Küçük veziküller, Çok Katılır Spontan 14 gün içinde Renk
yüzeyel papiller dermisin tarsi sıcak su solıuk pembe deri hassas farklılığı
bir kısmı yanıkları,kısa flaş görünümü, kapiller olabilir;
yanıkları refil  hipertrofi
k
skarlaşma
eğilimi
düşük
II.derece Epidermis,papille Haşlanma,Alev Koyu pembe, beyaz Hassas/ Katılır Genellikl 14-21 gün içinde Orta
derin r dermisin noktalı Yer yer e cerrahi yüksek
tamamı, pembe/kırmızı,bül, azalmış hipertrofi
retiküler dermis kapiller refil  hassasiyet k skar
bir kısmı riski
III.derec Epidermis,dermi Uzun süreli Beyaz,mumsu veya Hassas Katılır İyileşme Cerrahi(greft/ Mutlaka
e s tamamı daha haşlanma, kömürleşmiş,kapill değil kapasites flep) iz
derinlerede Alev,sıcak er refill- i yok kalacaktır
inebilir. yağ,kimyasal,yükse .
k voltaj elektrik

İnhalasyon yaralanması ( Hasarı)

Yangın nedenli ölümlerin %50 nedeni duman inhalasyonudur. Duman inhalasyonu

temel olarak solunum sistemini etkiler ve yanıklı hastalarda morbidite ve mortaliteyi arttıran
önemli bir unsurdur. Dumana maruziyet süresi, açığa çıkan toksik gazların tipi ve özellikleri,
dumana neden olan kimyasallar inhalasyon hasarının spektrumunu etkiler.
Havayolu hasarı patlamalar veya yangınlarda olabilir; kapalı ortamda yangına- patlamaya
maruziyet inhalasyon hasarı olasılığını arttırır. Yüz yanığı, mukoz membranlarda eritem,
havayollarında is olabilir; olmaması havayolu hasarını ekarte ettirmez. Alev veya sıcak gaz
inhalasyonu nedenli termal hasar genellikle üst havayolları ( supraglottik) ile sınırlıdır. Dudak
ve orofarenkste yanığa neden olarak ödem ve havayolu obstrüksiyonuna neden olur. Isı
nadiren subglottik hasara neden olur. Yanma yan ürünleri akciğere inene kadar geçen zamanda
soğurlar ancak akciğerlere direk irritan etki ile bronkospazm, inflamasyon ve bronkoreye neden
olurlar. Pnömositlerin silier hareketi bozularak durum daha da kötüleşir, oluşan inflamatuar
eksuda temizlenemez, atelektezi ve ardından pnömoni gelişir. İnhalasyon hasarına karşı
inflamatuar mediatorler sadece akciğer parankimi ve bronşları etkilemekle kalmaz; aynı
zamanda sistemik vaskuler direnci de etkilerler. Kapiller permeabilite artışına bağlı interstisyel
ödemin yol açtığı intravaskuler volum kaybı ve kardiak output düşmesinin, yüksek miktarlarda
sıvı resusitasyonu gerektirdiği belirtilmiştir. Yoğun resusitasyonun, kardiopulmoner sistemde de
yüklenmeye yol açması kaçınılmazdır. Bu dönem özellikle astmatik hastalarda problemli
seyredebilir.
Karbonmonoksitin (CO), deoxyhemoglobine bağlanma affinitesi oksijenden 40 kat
fazladır; hücre içi -özellikle de sitokrom oksidaz yolağındaki- proteinlere de bağlanarak hücre içi
ve dışı hipoksiye yol açar. Kan gazı ölçümlerinde oksijen saturasyonunu düşürür karboksi
hemoglobin düzeyleri yükselir; metabolik asidoz görülür. %100 oksijen solutularak, CO in
hemoglobinden atmosferik oksijene göre 6 kat hızlı ayrılması sağlanabilir.
Respiratuar sistemin gözlenmesi bakımından direk laringoskopi ve bronkoskopi yararlı
olabilir ancak yanlış negatif sonuç verebilir. Teknesyum Tc99m uptake çalışması tanısal olarak
kullanılabilir. Nebulatörler, pozitif basınçlı ventilasyon, pozitif end expiratuar basınçlı
ventilasyon noninvaziv tedavide kullanılabilir. İnhalasyon hasarından hemen sonra tipik bir
ARDS tablosu görülmeyebilir çünkü gaz alışverişi ve grafiler, yaralanmadan sonra yavaş yavaş
bozulmaya başlar , değişikliklerin oturması günler alabilir.
Karboksihemoglobin düzeyi %25-30 üzerinde olan hastaların dumana önemli miktarda
maruz kaldıkları söylenebilir, ventile edilmelidirler ancak bu hastada inhalasyon yaralanması
tanısı koymak için yeterli değildir. Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi CO in yarı ömrünü 23 dk ya
indirir. Karboksi hemoglobin düzeyi %25 in üzerinde olanlarda, myokard iskemisi, kardiak
disritmi veya nöropsikiatrik anomalilerde önerilir. Hamile ve çocuklarda %15 in üzerinde ise
önerilir.
İnhalasyon yaralanmasının destek tedavisinden başka etkili bir tedavisi ve tam güvenilir
bir tanısal testi yoktur. Erken tanı önemli olmakla beraber terapotik faydası çok
değildir.Pulmoner hasar sıvının akciğerlerde sekestrasyonuna bağlıdır. Sıvı resusitasyonu
derideki yanık tedavisi için hesaplananın çok üstüne çıktıysa inhalasyon yaralanmasından
şüphelenilmelidir. Bu hastalarda sıvıyı kısıtlayarak pulmoner parankime ekstravazasyonu
azaltılabilir ancak intravasküler volumü korumak ve doku perfüzyonunu sağlayabilmek daha
önemlidir. Ciddi inhalasyon yaralanmasında sıvı gereksinimleri ve pulmoner kapiller sızma
fazladır ve gaz alışverişinin bozulması belirgindir. Erken endotrakeal entübasyon, üst havayolu
hasarı ve inhalasyon hasarı olanlarda havayolunun emniyete alınmasını, mekanik ventilasyon
desteği sağlanmasını, agresif pulmoner temizlik yapılabilmesini sağlar. Günümüzde inhalasyon
yaralanması sebepli pulmoner yetmezliklerde sadece destek tedavisi verilebilmektedir; henüz
inhale edilen toksinlerin alveole vereceği hasarı önleme ve tedavi için etkili bir tedavi yoktur.
HBO tedavisi akut CO zehirlenmesinde kullanılagelmektedir. Pek pratik bir tedavi değildir.
Gerçekten yararlı olduğuna dair güçlü kanıt yoktur. CO'i sitokrom oksidaz yolağında ayırmak,
 hemoglobinden ayırmaya göre daha zordur; bu nedenle HBO tedavisi metabolik asidoz
düzelene kadar devam edilmelidir.
Orta-ciddi yanıkların tedavisi
Sıvı resusitasyonunun başlanması yanık pansumanından önce gelir. Erişkinlerde %20 nin
üzeri yanıklarda genellikle IV sıvı resusitasyonu gerekir. İnfantlarda %10 daha büyük çocuklarda
%15 üzeri yanıklarda IV sıvı başlanmalıdır. İki büyük damar yolundan sıvı verilmelidir.
Çocuklarda damar yolu açılamadığında intraossöz yol gerekebilir, proksimal tibia veya distal
femur bu amaçla kullanılabilir. İdrar çıkışı renal perfüzyonun göstergesidir, sıvı dengesinin
değerlendirilmesini sağlar. Erişkinlerde saatte 0.5-1ml/kg idrar çıkışı sağlanmalıdır. Büyük
yanıklarda idrar sondası mutlaka takılmalıdır. Ciddi alev yanıklarında ve yüksek voltaj elektrik
yanıklarında ilk idrarın rengi ve yoğunluğu kaydedilmelidir. İdrarın siyah renkli olması
hemoglobinüri veya myoglobinürüyi işaret eder. İlerleyen zamandaki renal perfüzyonu
göstermesi açıından önemli bir prognostik kriterdir. Yaşlı hastalarda, kardiak-respiratuar sistem
rahatsızlıkları olan hastalarda veya geç başvuran hatalarda santral damaryolu tercih edilmelidir.
Erken dönemde santral damaryolu enfeksiyon riski azdır. % 20 yanık üzerinde nazogastrik sonda
da uygulanmalıdır.
Resusitasyon Formülleri
Yanık şokunu önlemede tek en önemli girişim yeterli resusitasyondur; kanıta dayalı veri yetersiz
olduğu için her ünite farklı bir resusitasyon yöntemi benimseyebilir. Sıvı replasmanının mantığı,
vasküler yataktan sıvı kaybının yaralanmadan sonraki ilk günden sonra sabit kalacağı gözlemine
dayanmaktadır. Replase edilecek sıvı miktarı, yanık genişliği ve hastanın boyutlarına göre
belirlenir ve kayıp ile aynı hızda sağlanmalıdır. Kapiller kaçaktan kurtulan fazla sıvı böbrekler
tarafından atılır veya hidrostatik basıncı artırarak interstisyel ödem olarak sonlanır. Tüm sıvılar
belli hızda verilmeli; bolus uygulamalardan kaçınmalıdır. Laktatlı ringer (LR) solusyonu, normal
vücut sıvısına en benzer içeriğe sahiptir. Yanıklı vücut yüzey alanı dışında sıvı gereksinimini
belirleyen faktörler yanık derinliği, inhalasyon hasarı, yaş, resusitasyon başlanmasında gecikme,
eskaratomi/fasyotomi gereksinimi, alkol/ilaç kullanımıdır. Parkland formülü en çok kullanılan
resusitasyon formülü olması sebebi ile consensus formülü olarak da adlandırılır.
4ml x yanık yüzey alanı x vücut ağırlığı
Kristaloidler tercih edilen resusitasyon sıvılarıdır; kristaloidlerle karşılaştırıldığında albuminin
fiyatı yüksektir ve survival açıdan kristaloide karşı bir üstünlüğü gösterilememiştir. Ayrıca ikisini
karşılaştıran bir metaanalizde albumin kullanılan hastalarda mortalitenin iki katına çıktığı
görülmüştür. Albumin ilk 24 saat kontrendike olsa da %50 yi aşan ciddi yanıklarda ilk 24 saatten
sonra kullanımının yeri vardır. Hipertonik serum kullanımının da iyi olmayan sonuçları
vardır,RL'ye göre renal yetmezliğin 4 kat , mortalitenin iki kat arttığı saptanmıştır.Yanık
resusitasyonunda rutin yeri yoktur.
Tablo 4. Sıvı resusitasyon formülleri
Formül Elektrolit Kolloid Glukoz
Kolloid formüller
Brooke 1.5 ml/kg x %yanık RL 0.5 ml/kg x %yanık 2L % 5 dekstroz
Evans 1ml/kg x %yanık SF 1 ml/kg x %yanık 2L % 5 dekstroz
Slater 2 Lt/ 24 saat RL TDP 75ml/kg/24 saat 2L % 5 dekstroz
Kristaloid formüller
Modifiye Brooke 2 ml/kg x %yanık RL
Parkland 4 ml/kg x %yanık RL Plazma hacminin 30ml/saat idrar çıkacak
%20-60 ı şekilde titre edilir.
Hipertonik SF formülleri
Hipertonik SF formülü İdrar çıkışı 30ml/saat olacak şekilde ayarlanır
(Monafo),litrede
250mmol Na içerir.
Modifiye *ilk 8 saat:RL+50mmol/lt NaHCO3 (idrar
Hipertonik(Warden) çıkışı30-50ml/saat olacak şekilde)
*devamı: RL idrar çıkışı 30-50ml/saat olacak
şekilde
Dekstran formülü *ilk 8 saat 2ml İlk 8 saatten sonra 18
(Demling) /kg/saat dekstran 40 saat boyunca 0.5
*RL, idrar çıkışı ml/kg/saat TDP
30ml/saat olacak
şekilde titre edilir.
RL-Ringer laktat
SF-Serum fizyolojik
TDP-Taze donmuş plazma

Takip
Büyük yanıklı hastalarda sıvı tedavisini monitorize edebilmek için primer araçlar, kalp hızı ve
idrar çıkışı takibidir. Erişkin ve çocuklarda minimum 0.5-1ml/kg/saat idrar çıkışı önerilse de 1-
2ml/kg /saat idrar çıkarması tercih edilir. İlk 48 saatte daha az saatlik idrar çıkışı yetersiz
resusitasyonu gösterir. Hemodinamik monitorizasyon ve normovolemiden sapmaların tedavisi,
yoğun bakımdaki temel görevlerdir. Erişkinlerde yaklaşık 110 atım/dk uygun volümü gösterir;
>120 atım/dk genellikle hipovoleminin göstergesidir. Basınç aralığının azalması tek başına
sistolik basıncın düşmesine göre şok açısından daha erken bir bulgudur.
Noninvaziv tansiyon ölçümleri doku ödeminden dolayı hatalı değerler gösterebilir; gerçek kan
basıncından daha düşük değerler verebilir. Radial artere yerleştirilen bir arter katateri invaziv
basınç ölçmede ilk tercih edilen bölgedir; bunu femoral arter takip eder. İnvaziv hemodinamik
monitorizasyon kararı dikkatle verilmelidir.
Yanık Yarası Bakımı
Topikal kremler
Pansuman değişimleri arasında pek çok krem yara için faydalı ve geçici bir örtü vazifesi görür. En
basitlerinden biri vazelin bazlı antibiotikli bir krem olan bacitracindir ( örn. Thiocilline : Basitrasin
+Neomisin içerir); ancak daha büyükçe yanıklar için pek çok klinisyen bakterisidal veya
bakteriostatik etkisi daha kuvvetli preparatler tercih eder.
Gümüş sülfadiazin ( örn Silverdin, Silvaden ) en sık kullanılan pomattır. Yara penetrasyonu orta
dereceli olmakla beraber antibakteriyal spektrumu geniştir. Aktivitesi 8-10 saat sürer,
pansumanların günde iki kez değişimi gerekir. Gümüş sulfadiazine büyük alanlarda
kullanıldığında geçici lökopeni yapabilir. Birkaç günlüğüne beyaz küre sayısı toparlayana kadar
farklı bir topikal ajana geçilebilir. Gümüş sulfadiazine tekrar başlamak, lökopeninin
tekrarlamasına nadiren neden olur.
Mafenid asetat (MA), sık kullanılır; eskar penetrasyonu ve bakteriostatik etkisi mükemmeldir.
Tam kalınlıklı yanıklarda MA kullanımı derin enfeksiyonları engeller. Kulakta sık kullanılır ve
kartilajın enfekte olmasını önlemeye yardımcı olur. Büyük yanıklarda kullanıldığında, MA nın
sistemik absorbsiyonu karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek metabolik asidoza neden olur.
Bu etki genellikle 3-5 gün sonra görülür. Ayrıca ilk uygulamada ağrılıdır; ağrı birkaç dk da geçse
de hastalar bundan ciddi anlamda şikayet eder.
Bir diğer topikal pansuman ürünü Dakin solüsyonudur ( % 0.025 sodyum hipoklorit); bu ürün
yara yüzeyindeki ufak nekroz plaklarını debride etmek için ,ıslaktan kuruya pansuman değişimi
yöntemi için kullanılabilir. Eğer greftte koku varsa veya enfekte görünüyorsa özellikle yararlıdır.
Gümüş nitrat(GN), % 0.5 lik solüsyon olarak ıslak pansuman olarak uygulanır. Antibakteriyel
özelliği kuvvetlidir ancak ciltte ve çarşaflarda renk değişikliği yapar.
Actiocat adı altında piyasaya sürülen yeni bir pansuman materyali, gazlı beze emdirilmiş gümüş
içerir; deriyi ve etrafı boyamaz; kaldırılması gerekmez; arada bir ıslatılarak aktif içeriğin yaraya
salınması sağlanabilir.
Poividin iodine( Betadine,Baticon ) solüsyonu ve nitrofurazone ( Furacin), yanık ünitelerinde gün
geçtikçe daha az kullanılmaktadır. Yanık yarası enfeksiyonları son 20 yılda kullanılan topical
ürünlerden değil ama yanık yarası enfekiyonunun nedenlerinin daha iyi anlaşılmasından dolayı
dramatik olarak azalmıştır. Erken tanjansiyel debridman ve yaranın deri grefti ile kapatılması
eskar altı kolonizasyonu önemli ölçüde engellemiştir. Çok iyi bakıma ragmen en steril koşullarda
bile hastanın kendi florası kolonize olarak eskarı invaze edebilir. Ölü dokuyu hızlıca ortadan
kaldırıp, kalıcı bir kapama sağlanarak yara enfeksiyonu engellenebilir.
Pansuman Ürünleri
Standart yanık pansumanı paraffin emdirilmiş gazlı bezdir; böylelikle yaraya yapışmaz. Bunun
üzerine topical antiseptic eklenebilir veya eksudayı emmek üzere Gamgee eklenebilir. Yeni hazır
pansuman ürünlerinin iddiası yarayı eksternal patojenlerden korurken, daha az yapışma ve
buharlaşma ile daha az sıvı kaybına neden olmalarıdır
Pansuman ürünleri iki grupta incelenebilir:
1. Biyolojik pansuman ürünleri: Taze veya likid nitrojende dondurulmuş veya liyofilize
edilmiş haldedirler.
2. Fizyolojik Pansuman ürünleri: Polietilen veya silicon gibi yaraya yapışmayı engelleyen
sentetik materyaller ve buharlaşma ve kontaminasyonu azaltan plastik filmlerdir.
Konservatif ve Cerrahi Tedavi
Enfeksiyon, iskemi veya beslenme bozukluğu olmaz ise tüm yaralar eninde sonunda iyileşir.
Dikkatli yara bakımı enfeksiyon riskini azaltır ve yara iyileşmesini hızlandırır. Günlük pansuman
değişimleri hem yaranın günlük gözlemini sağlar hem de enfeksiyon için nidus oluşturabilecek
ölü dokunun temizlenmesine neden olur. Yanık pansumanı yapan kişinin en önemli görevi ölü
dokuyu ve son pansumandan bu yana biriken proteinöz debrisi uzaklaştırmaktır. Böylelikle
keratinositlerin migre olabileceği sağlıklı bir yara yatağı oluşturulmuş olur. Debridmanlar
arasında yanık yarası nemli, antibakteriyal bir malzeme ile kapatılarak mikrobial üreme, sıvı
kaybı ve ağrılı uyaranların etkisi önlenirken epitel rejenerasyonu hızlandırılır.Yüzeyel kısmi
kalınlıklı yanıklar sadece yara pansumanı ile kısa sürede iyileşir. Daha derin yanıklarda bu süre
çok uzundur enfeksiyon riski fazladır. Bu yaraları cerrahi olarak debride edip greft ya da kültüre
epidermis ile kapamak daha uygundur. Küçük bir alandaki derin yanığın sekonder iyileşmeyle
kapanması greft adaptasyonundan daha uzun olmayabilir. Greftin yatakta stabilize olması 7-10
gün alır; donor sahada aşağı yukarı benzer zamanda iyileşir; dolayısı ile bu yaralar için cerrahi
debridman ve greftleme yerine sekonder kapanmada benzer zaman sürecini alacaktır ve donor
saha problemi yaşanmamış olacaktır. İdeal olarak tüm yaralar skarlaşmayı minimalize etmek için
3 hafta içinde epitel ile kapatılmalıdır.
Cerrahi
Agresif ve zamanı iyi ayarlanmış bir yanık debridmanı ve kalıcı yara kapaması iyileşme ve
fonksiyonların geri dönmesinin anahtarıdır. Erken eksizyon ve greftlemenin ağrıyı azalttığı, yatış
süresini kısalttığı orta dereceli yaralanmalarda fonksiyonların geri dönüşünü hızlandırdığı
gösterilmiştir. 3. Derece yanıklardan kaynaklı nekrotik doku (eskar),yara yatağından kolayca
ayrılmaz; bunun gerçekleşmesi için uzun zaman geçmesi gerekir. Kalın ölü doku tabakaları,
patojenlerin üremesine olanak sağlar epithelial rejenerayonu engeller. Tanjansiyel debridmanla
uzaklaştırılmaları gerekir. İleri derecede ağrılı ve kanamalı olması sebebi ile bu işlem
ameliyathanede yapılmalıdır.Derin yanıklı hastalarda cerrahi tedavinin temel amacı yanığın
debridmanı ve kalıcı cilt kapanmasının sağlanmasıdır.Pek çok çalışmada ölü dokunun erken
debrdimanı ve epithelial bariyerin hızlıca sağlanmasının yara enfeksiyonu ve mortaliteyi azalttığı
gösterilmiştir. Ölü doku inflamatuar yanıtın devam etmesine neden olur ve patojenler için
besiyeri görevi görür ve yara iyileşmesini geciktirir. Ölü dokunun uzaklaştırılmasından sonra bile
yarada patojenler kolonize olup hastanın kan akımına girebilir ve uzak bölgelere ekilebilirler.
Açık yaradan protein ve sıvı kaybı olur, ağrılıdır. Bu faktörler hastanın hipermetabolik ve
hiperdinamik durumunun devamına neden olur. Erken debridman ve kapama yapabilmek için
cerrah iki engeli aşabilmelidir:
1. Debridmanın yol açacağı fiziksel travma
2. Geniş yanıkları kaplamak için gerekecek derinin kaynağının limitli olması.
Eskar tanjansiyel olarak traşlanabilir ya da derin fasyaya kadar eksize edilebilir. Cerrahi açıdan
yanıkları greftleme için en uygun zaman, yanıktan sonraki 5 gün içindedir; böylelikle kan kaybı
minimalize edilmiş olur ve ilk muayenede tam kalınlıklı olduğu kesin olarak saptanan yanıklar
daha fazla bekletilmemiş olur.
Major yanıkların tedavisinde hayatı veya ekstremiteyi kurtarmaya odaklanılır; yanıklı doku
enfekte olmadan veya multiple organ yetmezliğini tetiklemeden eksize edilmelidir. Böyle
vakalarda daha yüzeyel yanıklar iyileşene kadar veya donor saha imkanı oluşuncaya kadar
pansuman ile tedavi edilir. Büyük yanıklarda eskarı eksize etmekteki temel limitasyon, oluşacak
kanamanın yol açacağı ciddi fizyolojik sorunlardır. Erişkinlerde debride edilen her bir %1 lik alan
için kan kaybı 100 ml ye ulaşır.
Bazı merkezler tek seansta geniş debridman (>20% TBSA) yapsa da, çoğunluk bunu her seansta
10–20% TBSA aralığında tutmanın daha güvenli olduğunu düşünür.Kan replasmanı, sıvı verilmesi
ve anestezik gereksinimler güvenli alan içinde tutulmuş olur. Tanjansiyel debridman, eksizyonun
dermal-subkutan kapiller ağ derinliğinde tutulmasıdır. Yanıktaki lokal inflamatuar yanıttan
dolayı bu kapillerler eksizyon zamanında genellikle dilate durumdadırlar.Eksizyondan sonra kan
kaybı şiddetli olabilir. Klinik çalışmalara göre tanjansiyel debridman sırasında cm 2den 1ml kan
kaybı olmaktadır. Dolayısı ile erişkinde her %1lik yanık eksizyonu ortalama 100 ml kan kaybına
neden olur. %20lik bir alanın debridmanı 2000ml/4 ünite kan kaybına yol açacaktır.
Ekstremitelerde turnike kullanımı, basınçlı pansuman malzemeleri,hemostatik ajanlar,
koagülasyonu bozan ajanlardan kaçınma, dilue epinefrin ile subkutan enjeksiyon gibi önlemler
kan kaybını tam durdurmasa da azaltır. Eskarın elektrokoter ile kas fasyasına kadar tam kalınlıklı
eksizyonu da kan kaybını kısıtlar ancak kas fasyası üzeri greftlemenin, kozmetik ve fonksiyonel
sonuçları iyi olmayacaktır. Kan kaybını kontrol etmenin en iyi metodu her seansta %10-20 lik
alanı debride etmektir. Hasta ve anestezist bu kadar alandan kan kaybını daha iyi tolere ederler.
Debride edilen yerlerin kapatılması otolog deri kaynaklarına da bağlıdır. Yanmamış alanlardan
alınan otolog kısmi kalınlıklı deri greftleri yanık yara onarımında altın standarttır. Ekstremiteler,
el ayak haricinde en iyi donor alanlardır. Gövdeden de greft alınabilir ancak engebeli olması
sebebi ile teknik olarak zordur. Skalp iyi fakat az kullanılan bir donor sahadır. Deri kalındır ve kıl
folliküllerinin yoğunluğu nedeni ile kısa zamanda reepitelize olur. Skalp infiltre edildiğinde daha
iyi greft alınabilir. Saç büyümesinde nadiren sorun yaşanır; ayrıca saclar donor sahayı çok iyi
kamufle eder. İnfiltre edilerek skrotumdan bile greft alınabilir. Tam olarak epitelize olup
iyileştikten sonra aynı donor sahadan tekrar greft alınabilir; ikinci kez greft alınırken aynı sahada
daha fazla kanama olacaktır. Tekrar tekrar aynı sahadan greft alındıkça dermis incelecek, deri
eklerinin kökleri iyileşme potansiyeli azalacaktır. Nihayetinde donor saha kendisi tam kalınlıklı
yara haline gelebilir.
Donör sahanın alıcı sahaya yakın olması benzer deri karakterlerini taşımasından ötürü kozmetik
ve fonksiyonel anlamda daha iyi sonuç verecektir. Donör saha yetersiz ise veya alıcı yatak
kanamalı ise greft perfore / mesh edilerek genişletilebilir. Bu manevra greft adaptasyonunu
arttırır ancak kozmetik sonucu iyi değildir. El,yüz, gelecekte IV yol veya trakeotomi açılabilecek
bölgelerde greft mesh/perfore edilmemelidir. Kısmi kalınlıklı deri grefti donor sahası yetersiz ise
greft alınan donor saha reepitelize olana kadar greftlenemeyen yanık yaraları geçici kapama ile
bekletilebilir. Geçici kapama için kadavra allogrefti, xenograft,sentetik ürünler ve kültüre
epithelial otogreft kullanılabilir. Sentetik ürünlerin gelişimi, major yanıklarda büyük
eksizyonların yapılabilmesine olanak sağlamıştır. Kültüre epithelial otogreftler, donor saha
konusunu rahatlatmıştır. Tabaka halinde olanları 3 haftada, suspansiyon halinde olanları 1
haftada hazırlanabilir.
Eğer kan kaybı kabul edilebilir miktarda kalacaksa debridman ve greftleme aynı seansta yapılır.
Greft alınması, tanjansiyel eksizyon kadar olmasa da, kendisi de kan kaybına neden olur. Bu
nedenle büyük yanıklara bağlı debridmanlarda greftleme birkaç gün sonra,kanama bitince
yapılabilir. Eksizyon ve greft seansı arasında yara, biolojik pansuman(domuz/kadavra derisi)
veya topikal pansuman ürünleri ile kapatılabilir. Tüm vücut yüzeyinin %50 sini geçen yanıklarda
donor sahalar yetersizdir.
Yanık Yarası Tedavisi Özet

Yüzeyel yanıklar rejenerasyon ile 2 haftada iyileşir. Temizlenmeli, pansuman yapılmalı ve gün
aşırı tekrar değerlendirilmelidir. 2 haftada iyileşmeyen yanıklar ileri değerlendirmeye
gönderilmelidir.
Derin kısmı kalınlıklı yanıkların (2. Derece derin), 3 haftada iyileşmesi zordur. İyileşme 3-6 hafta
gecikirse hipertrofik skar insidansı %33-78 artar. Dolayısı ile bu tip yanıklar ilk 5-10 gün içinde
eksize edilip greftlenmelidir. 3. derece (tam kalınlıklı) yanıklarda rejenerasyon sağlayacak bir
ünite kalmamıştır. Çok küçük olmadıkları taktirde iyileşme haftalar alacaktır ve ciddi
kontraksiyona neden olacaktır. En kısa zamanda cerrahiye alınmalıdır.
Temiz yaralar, yapışmayan primer pansuman ürünleri ile (Tül gaz veya Mepitel gibi )ve üzerinde
absorban sekonder pansumanlar ( gazlı bez veya içi dolgulu ped)ile kapatılabilir.enfeksiyona
eğilimli bir bölge yanıksa (perine, ayak gibi) veya ağır kolonizasyon varsa antimikrobial ajanlar
kullanılabilir.
Metabolizma ve beslenme
Yanıklı hastanın tedavisinde beslenme çok önemlidir ve agresif -dinamik bir yaklaşım ile yapılırsa
yanıklı hastanın sağkalımında önemli katkı sağlar. Major yanıklarda travmaya sekonder olarak
hipermetabolik durum ortaya çıkar. Ciddi katabolizma, kas kütlesi azalması, bağışıklığın
progresif olarak bozulması sepsise gidişi kolaylaştırır.
Yanık yarası iyileşme süreci esnasında inflamatuar hücre kitlesi yüzünden ve fibroblastlar
tarafından kollajen ve matriks üretimi dolayısı ile büyük miktarlarda enerji harcar ve nitrojen
kaybı, malnutrisyon ve hipermetabolizma gibi ciddi metabolik değişikliklere neden olur. Termal
travmaya sekonder katabolizma bir miktar değiştirilebilse de geri döndürülemez. Major
yanıklardan sonraki morbidite ve mortalitenin bir kısmı buna bağlıdır.
Yanıklı hasta bakımında genel stratejinin önemli bir kısmını beslenme oluşturur. Yanık sonrası
metabolik ve katabolik yanıt, diğer travmalardaki gibi günler-haftalar değil aylar-yıllar bazında
uzar ayrıca şiddeti de daha fazladır. Yanıklı hastaların sağkalımı için yoğun beslenme desteği
şarttır. Gerekli kaloriler oral,enteral, parenteral yoldan verilebilir. Yanık hasarına karşı verilen
stress yanıtı kontrol edilebilirse metabolik anormallikler düzeltilebilir. Besinlerin organizmada
kullanımına göre beslenme ayarlanmalıdır. Katabolik yanıtı kontrol de diğer bir tedavi
altbasamağıdır. Akut ve recovery fazlarında antikatabolik ve anabolik ajanların kullanımının
yanık hasarında net katabolizmayı azalttığı görülmektedir. Bu ajanlar ideal protein desteği ile
kombine edildiğinde, ciddi yanığın metabolik tedavisinde önemli yararlar sağlanmaktadır.
Terapotik stratejiler hastanın vücut ağırlığının %10 undan fazlasını kaybetmesine engel olacak
şekilde planlanmalıdır; daha yüksek kayıplar morbiditeyi olumsuz etkiler. Yağsız vücut kütlesinin
(YVK) %10undan fazlasının kaybı immün fonksiyonu bozar ve iyileşmede gecikmelere neden
olur. YVKnin %40dan fazla kaybı mortaliteye neden olur (Tablo 5). Dolayısı ile süren
katabolizmanın komplikasyonları major yanıklı hastalarda morbidite ve mortalitenin en önemli
sebeplerindendir. Beslenmeyi idealize etmenin yanı sıra hasar veya hastalığa stress yanıtını
karşılayacak antikatabolik ve anabolik ajanların kullanımının tedaviye önemli katkısı vardır. %40
ın üzerindeki yanıklarda uygun beslenme desteğinin negatif azot dengesini azaltarak daha az
greft kaybı ile daha çabuk iyileşme ve immünite artışı ile enfeksiyon kontrolu sağlayarak
mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.

Tablo 5. Yağsız vücut kütlesi kaybına göre gelişen komplikasyonlar

Yağsız vücut kütlesi Komplikasyon Mortalite(%)

kaybı (Kayıp %)
10 Immün 10
yetmezlik,enfeksiyonlar
a eğilim artışı
20 Iyileşme durması 30
30 Oturamayacak kadar 50
güçsüz,bası yaraları,
pnömoni
40 Ölüm, genellikle 100
pnömoni nedenli
Yanık, bazal metabolizmayı istirahatteki bazal metabolik oranın % 50-100 ü kadar arttırabilir.
Artmış bazal metabolik oranın temel unsurları artmış glukoz üretimi, insulin direnci, lipoliz ve
kastan protein kaybıdır. Uygun beslenme desteği olmaz ise iyileşme gecikir; immün fonksiyonlar
azalır ve kilo kaybı artar. Hastaların yağsız vücut kütlelerine ve yanık yüzdelerine göre beslenme
gereksinimlerini tahmin etmek üzere pek çok formül mevcuttur. Hem total kalori hem de
protein alımı arttırılarak eksik karşılanmaya çalışılabilir(1.5–3 g protein/kg /gün).Sıvı
resusitasyonu gibi net besinsel gereksinim tartışmalıdır; hastanın klinik yanıtı en iyi gösterge
olacaktır. Yüzeyel yanıkların ve donor sahaların epidermal rejenerasyon hızı ve serum
parametreleri uygun beslenmenin en iyi endikatörleridir.Bazal metabolik hız ölçümü, beslenme
destek tedavisini yönlendirebilecek bir parametredir. Büyük miktarlarda sıvı resusitasyonu
nedeni ile, tedavi sırasında kilo kaybının ölçümü bir belirteç olamaz. Uygun beslenme ile bile
çoğu hasta kilo ve kas kütlesini kaybeder. Bazı çalışmalarda kas katabolizmasını azaltmak ve kilo
kaybını önlemek için anabolik streoidler ve growth hormone kullanımı önerilmektedir.
Tablo 6. Yanık genişliğinde göre metabolic hız artış yüzdesi
Yanık yüzdesi Metabolik hız ( % artış)
20 30
30 50
40 75
50 100
60 100

Beslenme
Resusitasyonun hedefi sadece stabil bir sirkulasyon sağlamak değildir; doku ve hücrelerin
hipoksik durumu da düzeltilmelidir.Erkenden beslenen hastalarda yara iyileşmesi daha hızlı,
hastanede kalış süresi daha kısadır. Major yanıklı hastalarda büyük miktarlardaki kalori
gereksinimini tek başına oral yoldan sağlamak pratikte mümkün olmayabilir. Enteral veya
nasoduodenal transpilorik tüpler, akut yanıklı hastada kalori eksiğini yerine koymayı sağlayacak
ek yollardır.%20 nin üzeri yanıklı hastalar kalori gereksinimlerini tek başına oral yoldan
sağlayamayabilirler; acil başvuruda peristaltizm durmuşken transpilorik tüp takılması, daha
sonra takılmasından daha kolay tolere edilebilir. GIS yolunun kullanılamadığı nadir durumlarda,
parenteral besleme GIS fonksiyonel hale gelinceye kadar kullanılabilir. Yanıklı hastada sık
pansuman değişimleri, anestezi için aç bırakılmalar, operasyonlar ve rehabilitasyon seansları,
yüksek doz analjeziklerin iştahı azaltması oral alımı kısıtlayabilir;işte bu noktada NG ile
beslemenin oral beslemeye üstünlüğü ön plana çıkabilir. Uygun beslenme desteği , iyileşme
açısından o kadar katkı sağlar ki bazı hekimler aspirasyon pnömoni riskine ragmen direk olarak
NG tüp takarlar.
Erken enteral besleme (EEB) barsak mukozası bütünlüğünü sağlayarak GIS hasarını düzeltebilir.
GIS mukoza lezyonları, major yanıktan sonra iskemi-reperfüzyon (I-R) periodunda gerçekleşir.
EEB, I-R hasarını, oksijen serbest radikallerinin eliminasyonunu kolaylaştırarak azaltır. Barsak
mukoza bariyeri hasarının erken etkilerinden biri barsak geçirgenliğinde artıştır. EEB ile barsak
kan akımının devamı korunacak ve I-R hasarı önlenecek dolayısı ile barsak geçirgenliği artışı
yaşanmayacaktır.Parenteral besleme, ek riskler getiren yeni bir vasküler yol gerektirir. Ayrıca
barsak mukoza stimulasyonu yapamayacağı için bakteriyal translokasyona ve stress kanamasına
karşı koruyucu değildir. EEB erken yanık döneminde parenteral beslemeye göre daha üstündür.
GIS motilite ve sekresyonunu korumak; I-R hasarını , plazma endotoksin ve inflamatuar
mediator miktarını, barsak geçirgenliğini azaltmak ve mukoza bariyer fonksiyonunu sağlamak
açılarından daha etkili bir yoldur.
Besleme formülleri
Yanık merkezleri besin gereksinimini hesaplayabilmek için çeşitli formüller kullanırlar.
Geçtiğimiz yıllarda spesifik hasta grupları için farklı enerji tahmin formülleri geliştirilmiştir.
Yanığa özel formüller, hem pediatrik hem de erişkin hasta grubu için oluşturulmuştur.Curreri,
Davies, Harris-Benedict,Muir,Wilmore formüllerden bazılarıdır.

Endokrin ve Kan Şekeri Monitorizasyonu

Yoğun insulin tedavi protokolu ile kan şekerinin 80–110 mg/dL arasında tutulması, enfeksiyoz
komplikasyonların ve mortalite oranlarının azalmasını sağlar.
Hepatik Protein Monitorizasyonu
Hepatik proteinler albumin, transferrin, prealbumin akut faz reaktanıdırlar; metabolik stress ve
hastanın sıvı durumundan etkilenirler. Bu iki durum hipermetabolizmanın komponentlerinden
olması sebebi ile yanıkta beslenme durumunun ölçümünde yararları sınırlıdır.
Anabolik streoidler
Oxandrolone bir sentetik testosterone türevidir; major yanıklı erişkin hastalarda
hipermetabolizmanın yol açtığı katabolizmaya karşı kas kütlesi ve kilo artışı, yara iyileşmesinin
hızlanması için kullanılır. Klinik çalışmalarda 2x 10mg/gün oxandrolone’un yara iyileşmesini
hızlandırdığı, kas kütlesi kaybını restore ettiği ve kilo alımını hızlandırdığı saptanmıştır.
Rehabilitasyon periodunda oxandrolone tedavisi, uygun beslenme ve egzersiz ile kombine
edildiğinde benzer etkiler ve kas kuvveti artışı sağlar. Oxandrolone tedavisi alan yanıklı hastalar
tek başına beslenme tedavisi görenlere göre kilo alımını 2-3 kat hızlandırır.
Β-Blokerler
Major yanıklardan sonra -blokerler kalp hızını düşürerek kardiak indeksi azaltmaya, ve
suprafizyolojik termogenezi azaltmaya yarar. Yanıklı çocuklarda hastane sürecinde propranolol
tedavisi hipermetabolizmayı zayıflatır ve kas protein katabolizmasını tersine çevirir.Propranalol
uygulamasından evvel 24 saatlik ortalama kalp hızı belirlenir ve tedavi ile bu hızda %20 oranında
azalma hedeflenir.
Aminoasitler
Glutamin ve arjinin ile yapılan çalışmalar benzer sonuçlar verdiklerini göstermişlerdir. Her ikisi
de hastanede kalış süresi, enfeksiyon oranı, yanıklı hastalar gibi kritik hastalarda mortaliteyi
düşürme açısından olumlu sonuçlar vermiştir.
Ağrı kontrolü
Ağrının yanıklı hastalarda olumsuz etkileri öteden beri bilinmektedir. Yanık ağrısı, santral ve
periferik olarak değerlendirildiğinde ve ağrı algısını etkileyen faktörler değerlendirildiğinde her
birine uygun geniş bir spectrum içinde planlanması gerektiği görülür. Yanıklı hastaya bir ağrı
kesici vermeden önce yanıktaki patofizyolojik durumdan etkilenen farmakokinetik durum
değişiklikleri düşünülmelidir.ilk 48 saatte organ-uzuv kan akımı azalması ilaçların klirensinin
azalmasına neden olacaktır, 48 saat sonra başlayan hipermetabolik fazda ise klirens artar. Akut
faz plazma proteinlerinin düzeylerindeki değişiklikler ilaçların plazma proteinlerine bağlı ve
serbest fraksiyonlarını değiştirir. Vucut sıvısındaki değişiklikler ilacın hacimsel dağılımını da
etkiler. Analjeziklerin etkisini ölçebilmek için düzenli ve tekrarlayan ağrı değerlendirmeleri
yukarıda bahsedilen durumların olumsuz etkisini azaltır. Dozlar bireyler arası farklılık gösterir;
aynı bireyde farklı zamanlarda da değişebilir. Opioid analjezikler yanıklı hastalarda analjezinin
belkemiğidir. Parasetamol hem antipiretik hem de opioid sparing etkileri nedeni ile her yanıklı
hastada kullanılabilir. Farmakolojik olmayan ağrı kontrol yöntemleri uygun hastalarda
kullanılabilir.
Ciddi ağrılar hatada fizyolojik strese yol açarak hastanın iyleşmesini olumsuz etkiler. Yanıklı bir
hastada sinir uçları açıktadır. Pansuman değişiklikleri ve yatakbaşı debridman sırasında yüksek
doz opiad ve sedatif gerekir. Benzodiazepinleri reverse edebilen ilaçların varlığı, bu ilaçları
opiadlarla kombine edebilme olanağı sağlamaktadır. Bilinç azaldıkça ,solunumun yakın
monitorizazsyonu gerekir. Barbütratlar gibi kısa etkili ve yağda çözünen ajanlar da dikkatli
monitorizasyon gerektirir. Midazolam gibi bir sedatif ile kombine edilen ketamin hafif bir
solunum depresyonu ile ağrı kontrolu sağlar.
Ağrı kontrolüne gerekli önem verilirse hipermetabolik ve katabolik durumun sınırlanmasına
yardımcı olur. Ağrılı uyaranlar ile doku perfüzyonunu,immün sistem fonksiyonunu ve yara
iyileşmesini etkileyen birtakım faktörler salınır.Bu faktörlerin ağrıyı negatif veya pozitif yönde
etkilediğini araştırmak üzere araştırmalar yapılmaktadır.
Yanık öncesi madde bağımlılığı olmayan hastalara, uzun süreli yüksek doz opiat verilse bile
bağımlılık gelişmemektedir; ancak fiziksel bağımlılık olabilir. Ağrı azaldıkça opiat dozunu
kademeli düşürmek, çekilme semptomlarını azaltacaktır. Madde bağımlılığı öyküsü olan
hastalarda özel semptomlar olur. Eroin kullanıcıları aynı analjezik etki için çok daha fazla opiata
gereksinim gösterirler. Metadon uzun etkili ağrı kesme için kullanılabilir ve opiat çekilme
semptomlarını önler. Alkoliklerde alkol çekilme semptomları ve delirium tremens olur.
Benzodiazepinler rahatsızlığı ve yaşamı tehdit edici delirium tremense, nöbetlere gidişi önler.
Akıllıca ağrı yönetimi yara iyileşmesi ve rehabilitasyona önemli katkı sağlar.
Komplikasyonlar
Greft Kaybı
Greft kaybı, en sık operatif komplikayondur, hematoma,enfesiyon ve greftin yatağında
oynamasına bağlıdır.Erken greft kontrolü ile, varsa, hematom direne edilmelidir. Üçüncü
günden sonra greft içine kapiller büyüme başlar; greftin hareketi bunu bozar. Kontrolde greft
enfekte görünümde ise kantitatif kültürler alınmalı uygun antibioterapi başlanmalıdır. Greftler
bohça pansuman ve atelleme ile yerlerine sıkıca adapte edilmeli, yatakta oynamaları
engellenmelidir.
Enfekte yanık
Yara ağrılı, kokulu olursa, sellülit görülürse veya hastanın ateşi çıkarsa enfeksiyondan
şüphelenilmelidir. Mutlaka kültür alınmalıdır. Tüm enfekte yanık yaraları eksize edilmeli ve
antibiotik verilmelidir. Ampirik antibiotik tedavisi mikrobioloji bölümününde görüşü ile
başlanmalı kültür sonuçlarına göre değiştirilebilmelidir. Antibiotik seçimi sırasında lokal
antibiotik direnci dikkate alınmalıdır.
Adrenal yetmezlik
Major yanıklı hastaların %36 sında adrenal yetmezlik olabilir; ancak kortikotropin stimulayonuna
yanıt ile sağkalım arasında bir ilişki saptanmamıştır. %30 un üzerindeki yanığı olanlarda kortizol
seviyeleri yüksektir ancak stimulasyon ile kortizol seviyeleri artmaz.
Kompartman Sendromu
Kapalı fascial kompartmanlarda basınç artışına neden olan herhangi bir patofizyolojik olay
kompartman sendromuna yol açabilir. Kapalı ortamdaki doku basıncı, kan akımını azaltacak
kadar yükselirse doku oksijenizasyonu ve metabolik fonksiyonlar bozulur. Uygun tedavi
başlanmaz ise sonuç hücre ölümüdür.Ekstremite kompartman sendromları aşırı ödem
formasyonuna bağlı olarak da meydana gelebilir. Ekstremiteyi kurtarmak için
eskaratomi,fasyotomi gerekebilir. Çepeçevre boyun,toraks,abdomen,ekstremite tam kat yanığı
olan hastalar risk altındadır. Kapiller geri dolumu bozulmuş ekstremitelerde,parestezi ve ağrı ,
nabzın silikleşmesinden önce gerçekleşir. Orbita, içinde basınç artışı sonrası ekspansiyona izin
vermeyen bir anatomik yapıdır;lateral kantotomi ile intraokuler basınç normale indirilebilir.
Abdominal kompartman sendromu (ACS), sıvı ektravazasyonuna bağlı yaşamı tehdit eder;
intraabdominal basınç >20 mmHg üzerinde olması ve en az bir organ sisteminin disfonksiyonu
olması durumudur. Renal yetmezlik, barsak iskemisi,kardiak-pulmoner perfuzyon bozukluğu ile
ilişkilidir. Klinik bulguları gergin abdomen, pulmoner kompliyansın azalması,hiperkapni ve
oligüridir. Idrar çıkışı takibi ACS tanısı için sensitif veya spesifik değildir. Dikkatli takip ve agresif
tedavi ile bu mortal komplikasyondan kaçınılabilinir. Uygun intravaskuler volum ve hastanın
uygun pozisyonlanması, ağrı kontrolu,sedasyon,NG dekompresyon, gerekirse kimyasal
paralizi,torsoeskaratomi abdominal duvar kompliansını arttırarak intraabdominal basıncın
düşmesini sağlayan girişimlerdir.Mesane basınç monitorizasyonu, %30un üzerinde yanıklı
hastalarda yanık sıvı resusitasyon protokolunun bir parçası olarak başlanmalıdır.ilk 24 saatte
250ml/kg üzerinde kristaloid alan hastalarda abdominal dekompresyon gerekebileceği
unutulmamalıdır. Perkutan abdominal dekompresyon laparotomiye geçmeden önce
uygulanabilecek minimal invaziv bir prosedürdür. Minimal invaziv manevralar yetersiz kalırsa
dekompresif laparatomi kaçınılmazdır, bu işlem için mortalite oranlarının %100 e kadar
çıkabildiği bildirilmiştir.
Derin Ven Trombozu (DVT)
Yanıklı hastalarda DVT insidansı %1-23 e kadar olabilir; proflaksi önerilir.
Gastrointestinal (GIS) Komplikasyonlar
Gastrik-intestinal motor disfonksiyon, strese bağlı mukozal hastalık yanıklı hastalarda sık görülür
ve gidişatı olumsuz etkiler. GIS motor disfonksiyonu ile hastaların enteral beslenmesi bozulur,
gastrik içerik solunum yollarına aspire edilebilir. Stres nedenli mukozal hasar –akut eroziv
gastrit-yoğun bakımdaki pek çok yanık hastasında başvurudan sonraki ilk 24 saatte görülebilir.
Endoskopi ile tespit edilen üst GIS mukoza hasarı yanıklı hastalarda oldukça sıktır ; erişkin yanıklı
hastaların %78inde stress etkenli gastrit ve ülserasyon endoskopik olarak gösterilebilmektedir.
Major yanıklı hastaların mide ve duodenumunda görülen stress kaynaklı bu lezyonların nedeni
asit sekresyonuna karşı mukozal bariyerde oluşan defekttir. Bu defekt, hipotansiyon,sepsis ve
hipoksinin de güçlendirebildiği mukozal iskemiye bağlı olarak ortaya çıkar. Erişkin yanık
populasyonunda gizli kanama oldukça sıktır. Klinik olarak önemli GIS kanama, hemodinamik
instabiliteye, hemoglobinde düşmeye ve /veya kan transfüzyonu gereksinimine yol açan açık
kanama olarak tanımlanabilir; bu grup hastalarda insidansı %1-6 arasındadır.Böyle ciddi
ülserasyon ve kanama, bu komplikasyonu olmayan hasta grubuna göre yoğun bakımda kalış
sürelerini 8 güne kadar uzatır, mortaliteyi 4 kat arttırır. Erişkin yanık populasyonunda gizli
kanama da sıktır ancak vital bulguları bozan, kan transfüzyonuna gerek gösteren klinik önemli
kanama hastaların % 0.6-6 sında görülür. Erken resusitasyon-oksijenizasyon, sıvı ve asit-baz
denge bozukluklarını düzeltme, erken enteral beslenme ve uygun bakımın yanısıra antiasit, H2
Reseptör antagonistleri,proton pompa inhibitorleri ve sukralfat proflaktik kullanımı ile bu
problemin insidansı azalmıştır. Uygun beslenme desteği muhtemelen ülser iyileşmesine
yardımcı olmakta ,hem de akalküloz kolesistiti önlemektedir.
Heterotopik ossifikasyon (HO)
Yumuşak dokulardaki primitif mezenkimal hücrelerin,matür lamellar kemiğe dönüşümü
heterotopik osifikasyon olarak adlandırılır.İnsidans genel yanık populasyonunda %1-3
arasındadır.Büyük eklemler özellikle de dirsek,omuz,kalça etrafında daha sıktır. Eklem etrafında
progresif yumuşak doku artışı kemik formasyonuna dönüşür; eklem hareket aralığı daralır;
fonksiyonel kayıp olur; eklem ve ekstremite hareketleri ağrılıdır;sinir sıkışması da
görülebilir.Yanıktaki HO etyopatogenezi bilinmemektedir. Genellikle %20 nin üzerindeki
yanıklarda ve/veya 3.derece yanıklarda görülür. Çoğunlukla yanıklı ekstremitede görülmekle
beraber, bazen uzak alanda da görülebilir. Yara iyileşmesinin uzaması ve genetik predispozisyon
ile ilişkili olduğu tahmin edilmektedir. Erken eksizyon ve greftleme yapılanlarda daha azdır.
Tamamen immobil hastalarla agresif FTR alan hastalar HO gelişimi açısından aynı miktar risk
altında görülmektedirler. Immobilizasyon, aktif inflamatuar durum,hipermetabolizma,aşırı ftr
kaynaklı lokal travma ve hemoraji tetikleyici olabilir. Diğer etkili faktörler arasında vasküler staz,
doku hipoksisi,enfeksiyon,DVT,diyetle yüksek protein alımı,anormal kalsiyum metaboliması
sayılabilir.Bazen HO u klinik semptom ve bulgular açısından skar kontraktüründen ayırmak zor
olabilir. Yanıklı hastalar özellikle dirsek eklemlerindeki hareket kısıtlılığından şikayet ediyorlarsa
HO tanısı akla getirilmelidir. Tanısal olarak x-ray hızlı ve ekonomiktir. Ct, MRI,kemik sintigrafisi
ve USG de tanııda kullanılabilir.Tedavi büyük ölçüde konservatiftir, cevap vermeyen hastalarda
cerrahi FTR ile kombine edilebilir.
Heparine bağlı trombositopeni
Major yanıklı hastalarda erken trombositopeni olabilir. Pulmoner enfeksiyon,çoklu organ
yetmezliği,sepsis tetikleyici olabilir. Yanığın ilk haftasında bu açıdan dikkatli olunmalıdır.
Insidansı düşük olsa da komplikasyonları büyüktür.
İnflamasyon
Major yanıklı hastalarda baseline vücut ısısı 38.5 °C olabilir. Taşikardi,taşipne aylarca devam
edebilir. Inflamatuar mediatörlere sürekli maruziyet beyaz küre sayısında değişikliklere neden
olur; lökositoz tanıda değersiz hale gelir.Enfeksiyon /sepsis için farklı parametrelerin dikkate
alınması gerekir. Artmış sıvı gereksinimi, mental durum değişikliği,pulmoner ve renal
fonksiyonlarda bozulma bunlar arasında sayılabilir. Yanıklı hastalarda sistemik inflamatuar yanıt
sendromu terimi uygun değildir. Çünkü yanık sebebi ile zaten sürekli bir kronik sistemik
inflamatuar stimulasyon altındadırlar.
Nötropeni
Geçici lökopeni sıktır, nötrofil sayısının azalmasına bağlıdır. Yanıktan birkaç gün sonra maksimal
beyaz hücre depresyonu olur, yine birkaç gün sonra rebound yükseliş olur. Gümüş sülfadiazin
kullanımının bununla ilintili olabileceği düşünülür.
Enfeksiyon
Major yanıklı hastalar immün yetmezlik halindedirler;özellikle yara yeri,kateter giriş noktaları ve
akciğer enfeksiyonu açısından risk altındadırlar. %10 dan küçük yanıklar hızlı iyileşir;enfeksiyon
nadirdir.Yanıklı hastaların enfeksiyon açısından monitorizasyonu zordur çünkü bu hastaların
beyaz küre sayıları ve ateşleri enfeksiyonsuz da yüksek olabilir. Yanıklı hastalarda enfeksiyon,
pek çok kaynaktan gelişebilir. Aksi ispat edilmedikçe yanıklı bir hastadaki enfeksiyon santral ven
kateteri kaynaklı düşünülmelidir ve kateter değiştirilmelidir.Yanık yaraları Gr + bakterilerle,
özellikle de ter bezlerinde ve kıl folliküllerinde yaşamlarını sürdüren stafilokoklarla hızlıca
enfekte olabilir.Nemli avaskuler eskar mikrobial çoğalma için iyi bir ortam oluşturur.Gr –
bakteriyel enfeksiyonların kaynağı azalan mezenterik kan akımına bağlı kolondan
translokasyondur. Yanıklı hastalarda aynı zamanda bozulmuş sitotoksik T lenfosit yanıtı,
nötropeniye yol açan myeloid maturasyon, nötrofil fonksiyon bozukluğu, ve makrofaj üretiminin
azalmasına bağlı immün yetmezlik durumu söz konusudur. Yoğun bakımda yatan diğer
hastalardan hastane enfeksiyonu (genellikle damar katateri ve ventilator kaynaklı pnömoni )
geçişi de yine yanıklı hastalarda ki enfeksiyonun nedenlerindendir. Diğer yoğun bakım
hastalarına göre enfeksiyon oranı yüksektir.Antibiotik proflaksisi ile yoğun bakım hastalarının
pek çoğunda mortalite azaltılabilir ancak antibiotiklerin dikkatsiz kullanımı hastanın normal
florasını baskılayarak dirençli mikroorganizmaların çoğalmasına neden olur; bu nedenle
proflaktik antb nadiren kullanılır. Yanıkla ilgili güncel rehberler,etkinliğine dair kanıt
yetersizliğinden ve antb direnci gelişim riskinden dolayı,sistemik antb proflaksisini önermez. Bir
enfeksiyon düşünüldüğünde mikroorganizma izole edilene kadar tedavi sıklıkla ampirik olarak
başlanır. Tek bir m.org. ya yönelk tedavi, dirençli m.org çoğalmasına ve ek enfeksiyonlara neden
olabilir. Stafilokok ve pseudomonas gibi bakteriler pek çok antibiotiğe dirençli çıkabilir ve
tedavinin geç dönemlerinde funguslar sık görülen patojenlerdir. Enfeksiyon için yeterli bir klinik
kanıt beklemek, dirençli m.orglarla gelişecek enfeksiyonları önleyebilir.
Hastaların çoğunun ilk haftada enfeksiyonu olmadan düşük dereceli ateşi olabilir. Patojenlerle
kontaminasyon ve m.org çoğalmasının yol açacağı sepsis görünümü genellikle 2-3 hafta sonra
gelişir.Nekrotik dokuların erken debridmanı ve greftleme yanık yarası enfeksiyon insidansını ve
yara morbiditesini düşürecektir; yarası uzun süre açık kalanlarda ise enfeksiyon olasılığı
sürecektir. Hastaların izolasyonu ve sağlık çalışanlarının sık el yıkaması, eldiven ve önlük
kullanımı patojenlerin hastadan hastaya transmisyonunu engelleyecektir ancak hastanın kendi
patojenlerinden ( GIS ve Deri) korunma sağlanmaz. Hastanın genel durumu hızlıca kötüleşiyorsa
enfeksiyondan şüphelenilmelidir. Greft uygulandığında bile günlük yara değerlendirmesi
önemlidir. Yara kültürleri, özellikle kantitatif değerlendirme ve histolojik inceleme için biopsiler
tanı konulmasını ve uygun antb seçimini kolaylaştırır. Enfekte ve nekrotik dokunun erken
debridmanı,uygun topical tedavi, hastanın sağkalımı için önemlidir. Yanıklı hastaların çevresel
patojenlerden izolasyon ve korunmasına özen gösterilmelidir.Önlemlere rağmen ciddi yanıklı
hastalar, tedavi süreçleri boyunca bir ya da birkaç enfeksiyon atağı yaşayabilir.Bu hastaların cilt
ve barsakları patojenler için yerleşim bölgesidir ve hiçbir tedavi bu enfeksiyon kaynaklarını
elimine edemez. En iyi tedavi deri ve barsağın bariyer fonksiyonunu geri kazandırmak ve immün
sistemi güçlendirmektir. Şüphelenilen veya kanıtlanan enfeksiyonlar sistemik antimikrobial
tedavi gerektirir. Antibiotikler enfeksiyonu kontrol altına alırken hatanın mikrobial florasını da
değiştirirler. Ilk enfeksiyon tedavi edildiğinde ikinci enfeksiyon sıklıkla dirençli mikroorg larla
olur. Ciddi yanıklarda hasta 1 aydan fazla süre risk altında kalıyorsa fungal enfeksiyonlar tehlike
oluşturmaya başlar; flukonazol - daha az toksik bir antifungal olması nedeni ile- tedavide etkili
bir seçenektir ancak pek çok hastada eninde sonunda amfoterisin gerekebilir.
Inhalasyon hasarı ve solunumsal komplikasyonlar, ciddi yanıklarda mortalitenin hala major
sebeplerindendir. Solunumsal destek ve havayolu kontrolu bu hastalarda zor olabilir; uzun süreli
endotrakeal entübasyonlar gerektirebilir. Yüksek volumlü-düşük basınçlı tedavi opsiyonlarına
ragmen entübasyon un devamı sorun teşkil edebilir. 2 haftayı aşan entübasyonların
trakeotomiye çevrilmesi de kesin kabul görmese de önerilebilir. Trakeotomi hava yolunda ölü
boşluğu azaltır; aspirasyon kolaylığı sağlar; havayolu daha güvenlidir;hasta mobilize edilebilir.
Ancak trakeotomiler de mikroorganizmaların solunum yoluna girişleri için bir yol oluşturur.
Hatta yara patojenleri bu yol ile çapraz kontamisayon oluşturabilir. Trakeotominin, havayolu
stenozu, disfaji, ses değişiklikleri , trakeo-ozafajial fistüller ve trakeomalazi gibi uzun dönemli
komplikasyonları unutulmamalıdır. Yanıklı hastalar da duman inhalasyonuna bağlı havayolu
etkilenimi olmasa bile, kapiller permeabilite artışından dolayı akciğerlerde de interstisyel sıvı
artışı olur ; akciğerler kan ve havayolu kaynaklı patojenlerin riski altındadırlar. Akciğer grafi
değişiklikleri, pürülan balgam üretimi ve mikrobiolojik tetkik sonuçları neyi ve ne zaman tedavi
edileceğini saptanmasına yardımcı olur. Yanık yaraları kapatılana kadar hastalar akciğer
enfeksiyonu riski altındadırlar. Akciğer enf a dair bir bulgu görüldüğünde, geniş spektrumlu antb
ve pulmoner temizlik ile agresif olarak tedavi edilmelidir. Balgam veya pulnoner lavaj kültür
sonuçları çıtığında, uygun ve fakat daha dar spektrumlu bir antb e geçilebilir.Mekanik
ventilasyon desteği, ciddi pulmoner yetmezlikte gaz geçişini arttırmak, respirasyonun hastada
yarattığı iş yükünü azaltmak için gerekebilir. Zaman zaman hipokseminin kötüleşmesi,hiperkapni
şeklinde ARDS gelişebilir. Oksijen,pozitif end ekspiratuar basınçlı yüksek frekanslı ventilasyon ile
destek tedavisi çoğu hastada etkili olur. Yüksek doz streoidler destek tedavisine yanıt vermeyen
pulmoner yetmezlikte kullanılmış ancak etkili olduğu gösterilememiştir. 1 aydan fazla entübe
kalan hastalar, trakeotomiden fayda görebilir. Modern endotrakeal tüplerdeki düşük basınçlı
balonlar, trakeal erozyon ve trakeal-innominat arter fistül insidansını azaltmıştır.
Trakeotomi ,hastayı, kademeli ve güvenli olarak mekanik ventilasyondan ayırabildiği ve vokal
kord hasarı riskini azalttığı için yararlıdır.
Uzun süreli damar yolu, yanık hastalarının tedavisinde çok önemlidir; ilaç uygulaması, kan alımı,
sıvı verilmesi ve arterial basıncı monitorize etmek için gereklidir. Damar yolunun da kendine ait
riskleri vardır; pnömotoraks gibi uygulama sırasında veya enfeksiyon gibi uzun süreli uygulama
sırasında olur. Damar yolunun kateter uygulamasından veya çıkarılmasından sonra düzenli
izlemi ilgili komplikasyonların erken tanı ve tedavisi için elzemdir.İlk olarak mevcutsa periferik
damar yolları kullanılmalıdır. Bu yollar kan yolu ile gelen veya ciltten bulaşan patojenlerle
enfekte olabilir.hastada ateş, lökositoz,trombositopeni görüldüğünde veya kan kültürlerinde
üreme olduğunda şüphelenilmelidir.Tüm yanık hastalarında açıklanamayan enfeksiyon
durumlarında septik tromboflebitten şüphelenilmeli, kullanılan veya artık kullanılmayan tüm
damar yolu giriş bölgeleri incelenmelidir. Bu hastaların pek çoğu periferik damar yolu sayısı
sınırlı olduğu için tedavileri esnasında santral damar yolu ihtiyacı gösterirler. Santral damar yolu
ilişkili enfeksiyonlar ciddi morbiditeye yol açarlar; bir damar yolunda enfeksiyon şüphesi varsa
değiştirmeye özen gösterilmelidir.
Hipertrofik skar (HS)
Yanık sonrası HS, önemli bir sorundur. Derin yanıklar greftleme olmaksızın kendileri iyilşemeye
bırakılırsa sıklıkla HS, zayıf epitel ve kötü cilt elastisitesi gelişir. Konservatif tedavi edilen derin
yanıklar da uzayan inflamasyon periodu fibrotik yanıta neden olur. Erken greftleme ile iyileşme
periyodu ve inflamasyon azalır; ve ileriki HS a bağlı sorunlar ortadan kalkar. Basınç giysileri ve
silikon tedavisi HS oluşumunu azaltır.
Hipotermi
Hipoteminin ciddi yan etkileri gözardı edilmemelidir. Ilık oda, solunan havanın ılık olması, ısıtıcı
battaniyeler ve verilen sıvıların ısının soğuk olmaması bu yönde alınacak önlemlerdendir.
Hastayı nötral bir ısı (~30°C) ortamında tedavi etmek metabolik yanıtları minimalize edecektir.
Hidroterapi sırasında, ameliyathanede ve yanık ünitesinde oda ısısı yaklaşık 30 °C de tutularak
ısı kaybı düşürülmeli ve metabolik hızın artışı önlenmelidir.
.
Özet 1.Major yanıklı hastada ilk bakı

( ABCDEF- primary survey)

A – Airway -Havayolu ( servikal omurgalar kontrol altına alınıp)
B – Breathing -Solunum
C – Circulation-Dolaşım
D – Neurological disability- Nörolojik kusur
E – Exposure –Giyilerin çıkarılması ( Ortam ısısına dikkat)
F – Fluid resuscitation- Sıvı desteği
• Yanık genişlik ve derinlik değerlendirmesi
• Damar yolu açılması ve IV sıvı başlanması ( çocuklarda damar yolu açılamdığında intraossöz
yol bir seçenektir.
• Analjezik
• İdrar sondası
• Kan-idrar tetkikleri
• Pansuman
Elektrik yanıklarında
• EKG
• Kardiak enzim ( yüksek voltaj eleltrik yanıklarında)
Inhalasyon yanıklarında
• Arter kan gazı
• Primary survey tamamlanınca secondary survey de yanık derinliği, yanık genişliği
hesaplanmalı,eşlik eden yaralanma araştırılmalı veya tedavi edilmeli
• Gerekiyorsa bir yanık merkezine güvenli transfer sağlanmalı.

Özet 2.Yanıklı hastada öykü alırken dikkat edilecek noktalar

Yanık mekanizması
• Etken (haşlanma, alev, flaş, kontak, elektrik, kimyasal)
• İlk yardım yapıldı mı?
• Naıl bir tedavi başlandı?
• eşlik eden yaralanma olma ihtimali var mı (yüksekten düşme,
trafik kazası, patlama)?
Inhalasyon yaralanması
• İnhalasyon yaralanması riski var mı ( örn kapalı ortam yanığı)?
 • Yanan materyalin cinsini öğrenmek mümkün mü ?(mobilya, polyurethane
sünger, polyvinyl chloride, vs.)
Yanık zamanı
• Hastaneye geliş zamanı ile yanık/inhalasyon arası geçen süre
• Maruziyet süresi ( enerji kaynağına, dumana vs)
• soğutma ne kadar süre ile uygulandı?
• resusitasyon ne zaman başlandı?
Haşlanma
• Sıvı cinsi?
• Kaynamış mıydı kaynamakta mıydı?
• Sıvının içinde herhangi bir katı var mı ?( kaynama derecesi yükselir, daha derin yanığa
neden olur)
• Kaza olmama şüphesi var mı? ( suistimal)
Elektrik akımı yaralanmaları
• Voltaj yüksek mi düşük mü?
• Flaş ya da arklaşma var mı?
• Kontak süresi
Kimyasal Yanıklar
• Kimyasal ajan cinsi?

Özet 3. Şüpheli yanıklar ( suistimal vs)

• Yardım istemede gecikme

• Farklı zamanlarda farklı tipte yaralanma öyküleri
• Yaralanma tipi ile verilen öykünün uyumsuzluğu
• Suistimal veya aile içi şiddet
• Çocuk ve aile arası iletişim-davranış bozukluğu
• Çorap eldiven tipi haşlanma
• Keskin sınırlı haşlanma
• Haşlanmada sıçrama izlerinin olmaması. Düşerek haşlanmada sıçrama izleri olur ama
batırılmada sıçrama izi olmaz
• Avuç içi, ayak tabanı, genital, kalça ve perine de yanık olması
• Fleksiyon kıvrımlarının yanmamış olması ( çocuk korunma( fetal) pozisyonunda ise fleksiyon
kıvrımları korunur)
• “Doughnut bulgusu,” ortası yanmamış etrafı yanmış bölge. Sıcak su ile dolu banyonun dibine
zorla bastırılma durumlarında olur
• Aynı derinlikte simetrik yanıklar
• Üt ekstremitelerde suistimal yaralanmaları
• Diğer fiziksel suistimal bulguları –farklı tarihli ekimozlar, immünizasyonda eksiklik vs

Özet 4.İnhalasyon hasarı bulguları

• Kapalı ortamda yanık veya alev yanığı

• Yüz, boyun veya üst toraksta tam kalınlıklı veya derin dermal yanık
• Burun kıllarında yanık
• Kurumlu balgam veya orofarinkste karbon partikülleri

Özet 5. Entübasyon endikasyonları

• Orofarinkste eritem veya ödem

• Seste değişme, kabalaşma, öksürük
• Stridor, taşipne veya dispne
• Kapalı ortam yanığı sonrası hastanın yüzünde kurum izleri

Özet 6.Yanık rekonstrüksiyonu seçenekleri

Doku defekti yok ise

 Eksizyon ve primer onarım
 Z plasti,K-M plasti vb
Doku defekti var ise
 Seri eksizyon ve primer onarım
 Kısmi ve tam kalınlıklı otogreft
 Dermal eşdeğerler ve kısmi kalınlıklı otogreft
 Lokal flepler
 Bölgesel flepler
 Uzak flepler
 Doku genişletme
 Serbest doku aktarımları

Özet 7.Organizmanın hasara yanıtı

Acil faz ( evre 1)

 Ağrı yanıtı
 Katekolamin salınımı
 Taşikardi,taşipne,hafif hipertansiyon,hafif anksiyete
Sıvı kaçışı fazı (evre 2)
 18-24 saat sürer
 acil fazdan sonra ortaya çıkar
 6-8 saatte en yüksek düzeyine ulaşır
 Hasarlı hücreler inflamatuar yanıtı başlatır.
 Hücrelere kan akımı artışı
 Kapiller geçirgenliğin artışına bağlı intravasküler alandan ekstravasküler alana
kaçışa bağlı masif ödem
Hipermetabolik faz ( evre 3)
 Günler haftalar sürer
 Organizmanın iyileşme sürecinde makro-mikro nutrientlere gereksiniminin artışı
Rezolüsyon fazı (evre 4)
 Skar oluşumu
 Rehabilitasyon

Özet 8.Yanık alanı %25 i geçtiğinde hasar bölgesinden salınan sitokin ve diğer inflamatuar
mediatorlere sistemik yanıt

 Kardıovasküler değişiklikler
o Kapiller permeabilite artarak interstisyel kompartmana plazma sıvısı ve protein
kaçışı olur.
o Periferal ve splanknik vazokonstriksiyon olur.
o Myokard kontraktilitesi azalır. ( Muhtemelen TNF salınımına bağlı)
o Yanık yarasından sıvı kaybı olur.
o Bunların sonucunda sistemik hipotansiyon ve organ hipoperfüzyonu olur.
 Respiratuar değişiklikler
o İnflamatuar değişiklikler bronkokonstriksiyona neden olur.
o Ciddi yanıklarda ARDS gelişebilir.
 Metabolik değişiklikler
o Bazal metabolik hız (BMR) 3 kata kadar çıkabilir.
o Splanknik hipoperfüzyon ile BMR artışı birleştiğinde olabilecek katabolizma
artışını düşürmek ve barsak mukoza bütünlüğünü korumak için erken ve agresif
enteral beslenme başlanmalıdır.
 İmmunolojik değişiklikler
o Hücresel ve humoral immün yanıt azalır.

Özet 9.Yanık stresi ile ortaya çıkan metabolik anomaliler

 Kortizol ve katekolaminler gibi katabolik hormonların artması

 Anabolik hormonların azalması ( testosterone ve growth hormone)
 Bazal metabolic hız artışı
 Vücut ısısının artması
 Glukoz gereksinimi ve karaciğerde glukoneogenez artışı
 İskelet kası yıkımı, açığa çıkan aminoasitlerin enerji kaynağı olarak kullanımı
 Ketoz olmaması, yağın temel enerji kaynağı olarak kullanılmaması
 Besin alımina ragmen katabolizmanın buna yanıtsız kalıp, devam etmesi

Özet 10.Yanıkta ağrı yönetimi

 Opioidler
o Morfin : opioidler arasında altın standart
o Oxycodone: morfine göre daha az halüsinasyon ve daha az ‘histamin kaşıntısı’
 o Fentanil: Hızlı başlangıç,etkin,kısa etkili sentetik opiate, respiratuar depresyon
etkisi yüksek. Cerrahi işlemler de tercih edilir.
o Remifentanil:Çok kısa etkili,infüzyon halinde kullanılır.
o Alfentanil: Fentanilden daha kısa etkili, cerrahi girişimlerde tek başına ya da
propofol ile combine edilerek kullanılır.böbrek yetmezliğinde en güvenilir
opiattır.
o Metadon
 Basit analjezikler
o Parasetamol
o NSAİD
 Diğer ilaçlar
o Gabapentin
o Ketamin
o Klonidin
o Benzodiazepinler
o Amitriptilin
o IV lignocaine
o Entonox
.

Özet 11.Akut yanık tedavisinde karşılaşılabilecek komplikasyonlar

 Duman inhalasyonu ya da çepeçevre toraks yanığına bağlı respiratuar distress

 Sıvı kaybı, hipovolemi, şok
 Enfeksiyon
 Bazal metabolic hız artışı
 Plazma viskozite artışı ve tromboz
 Çepeçevre ekstremite -parmak yanığında dolaşım yetmezliği ve distal iskemi
 Elektrik yanığında cilt yanığı minimal olsa bile altta olabilen kas nekrozu, rabdomyoliz
kaynaklı böbrek yetmezliği
 Ortamdaki yanığa bağlı zehirli gaz inhalasyonu
 Hemoglobinüri ve böbrek hasarı
 Skarlaşma ve psikolojik problemler