Guideline

4 เมษายน 2563 16:05

Practical early management in Stoke

1.คนไข ้มาที* ER ด ้วยอาการ suspected stroke
2.ประเมิน Airway Breathing Circulation ก่อนเสมอมาซึมเลย GCS drop มากๆ protect airway ไม่ได ้
-> Intubation
3.หลังจากนั?น History and physical examination
Important History:
?ั ดท ้ายเมือไรถ
1.Last well seen(เวลาปกติครงสุ * *
้าตืนนอนแล *
้วมีอาการเอาเวลาทีปกติ
กอ่ นเข ้านอน)
สําคัญมากกกต่อการให ้ rtPA ->น้อยกว่า 4.5 hr ?

2.ซ ักประวัตอิ าการเข ้ากับ Stroke และ R/O stroke mimic

stroke : sudden onset, hemiplegia, hemianesthesia, Dysarthria ….
stroke mimic :
1.Hypoglycemia : History Diabetes,Medication: sulfonylurea(Glipizide),มีอาการ sympathetic
*
response(เหงือแตกใจสั *
น)+ Neuroglycopenic symtoms(อ่อนเพลีย,ซึมลง,อ่อนแรงครึงซี * ก,พูดไม่ช ัด)
2.Hemiplegic migraine คือเป็ น atypical aura phase มาด ้วย Hemiplegia ได ้
History:มีประวัตเิ ป็ น Migrain(อาการเข ้าได ้) + เคยมี hemiplegia migraine มาก่อน(มักเป็ น 20
*ั
นาทีและใช ้เวลาเป็ นชวโมงแล ้ว complete recovery) work imaging ไม่เข ้ากับ stroke
3.Seizure:ซ ักประวัตเิ คยช ักมาก่อนไหม,มี positive symtoms :เกร็งกระตุก,โดยต ้องระวัง ภาวะ postictal
paralysis(Todd paralysis)
4.CNS tumor:จากประวัตม ิ กั เป็ น Gradual/progression of symtoms แต่ระวังมัน sundden worsening ได ้ถ ้ามี
tumor hemorrage
5.CNS abscess: มี Risk factor:Drug abuse,endocaditis,medical device-> symtoms acute ได ้
แต่มกั มี Fever,Headache,focal neuro deficit,seizure
6.Drug toxicity: Lithium,Phenytoin,Carbamazepine
3.จะแยก ischemia or hemorrhage:
Ischemia Hemorrhage
Stepwise progression Hemorrhagic progression
คือมักจะ maximum neurodeficit ? อยใน
อาการจะ progression ขึนเรื * *ั
2-3 ชวโมง
หลังจากนั?นจะใช ้นานเป็ นหลักวัน
Conscious มักจะดีรว่ มกับไม่มี sign IICP Conscious ไม่ดรี ว่ มกับมี sign IICP
ยกเว ้นเป็ น large infract (Headache,Vomiting) ยกเว ้น small hemorrhage

Physical examination:
หลังจากทํา ABC -> Vital sign,RR,O2 Sat,Temp
-neck and retroorbital regions: Carotid bruits
-palpation Heart rate: irregular. Heart sound: murmur
-lung: sign pulmonary edema(Co-morbids)
-skin: Stigmata Coagulopathy, platelets disorder, Embolic lesion(janeway. osler)
-NEURO SIGN
โดยการตรวจประเมิน Neuro sign -> โดยจะทําเพือ * Confirm finding ทีได
* ้จากประวัตท ี* ักมา
ิ ซ
Conscious: EVM
?
Cranial nerve: หน้าเบียว(UMN facial palsy),มองไม่ช ัด(VF,VA,ROM)
motor power: Upper, lower power
Sensory: Hemianesthesia
Deep tendon reflex: UMN
Cerebellar sign: เดินเซ เวียนหัวบ ้านหมุน
ถ ้าสรุปตรวจแล ้วเข ้ากับ Stroke จริง+Last well seen <4.5 Hr ->ก็ activate stroke
Fast tact -> แล ้วจะส่ง Investigate ต่อทันที

4.หลังจากนั?นซ ักประวัตต
ิ รวจร่างกายแล ้วเข ้าได ้ Stroke ก็ทาํ
1.Neuroimaging: โดยทุกคนต ้องทํา non-contrast CT
โดยต้องรู ้ว่าเราจะดู อะไรบ้างใน CT brain
1.R/O hemorrhagic stroke(โดยการให ้ rTPA ในคนไข ้ ischemic stroke ต ้องดูให ้ดีๆว่าไม่มี hemorrhagic
?ั bleed ตาย)
ไม่งน
*
2.หา Early infarct signs เพือจะบอกได ?
้ว่าน่ าจะเป็ น ischemic stoke ***ยําเสมอว่ าใน CT เราแค่ต ้องการดูวา่
hemorrhagic ไหมโดยถ ้าเห็น early infarct sign คนไข ้มักจะช ้าเกิน 4.5 hr แล ้ว แล ้วโดย sign ได ้แก่

-Loss of gray white matter differentiation

left frontal and temporal operculum and insular cortex and
-Loss of the insular ribbon sign( loss of definition of the gray-white
interface in the lateral margin of the insular cortex)

-Hypodensity and mild effacement of cortical sulci

- At left frontal and temporal operculum

3.การพิจารณาให ้ rtPA จากการดูแค่ลก * น hypodensity จาก CT( ซึงถ

ั ษณะ infarct ทีเป็ * ้าเห็น hypo
* ยง
ช ัดส่วนใหญ่เราจะรู ้ว่าเป็ น acute irreversible lesion ไม่ใช่ hyperacute lesion ให ้ rTPA จะยิงเสี * bleeding) โดยใน
guildline ปี 2019 เขียนว่า remains insufficient evidence to identify a threshold of hypoattenuation severity
or extent that affects treatment response to alteplase สรุปคือยังไม่มข ี ้อสรุปพวก Hypodensity เล็กน้อยหรือ
early ischemic change ยังสามารถให ้ได ้ ต้องยังดู วา ่ มี large area infarct > 1/3 MCA teriitory
หรือมีเลือดออกหรือไม่ และถ้ามี hypodensity lesion ลักษณะ old lesion ช ัดเจนมาก ถ้ามีกย ็ งั คงห้ามให้

จากในรูป hypodensity(ทีเริ* มมากกว่

* * อยากให ้ rtPA
า 1/3 เราจะเริมไม่
* ้าเป็ น malignant infraction(3/3) เราจะไม่ให ้ rtPA )
ยิงถ
2.other lab(ขอ lab ด่วน)
?
-DTX อันนี ควรเจาะตั ? แรกเพือ
งแต่ * ? R/O Hypoglycemia -> Blood glucose
-CBC: thrombocytopenia
-Elyle, BUN Cr
-Coagulation: PTT INR aPTT
-EKG(ทําไว ้เป็ น baseline แต่ถ ้า delay IV rTPA ไม่ต ้องทํา): มี AF, SSS, VT, VF, Atrial flutter
-TroponinT gพือ% เป็ น parameter ดู prognosis
-CXR ในคนทีไ% ม่มปี ระวัติ risk cardiac or pulmonary condition ไม่จาํ เป็ นถ้าทําให้การให้ยาช้าลง

5.หลังจากทีป% ระเมินมาทังC หมดเข้าได้กบั ischemic stroke ให้ทาํ การประเมิน NIHSS score โดยทําเพือ% เป็ น
objective baseline clinical status, identify role ของ fribinolysis

)
ถึงตรงนี ขอสรุ ปให้

Management
1.specific management ->>>> IV Alteplase : rTPA(thrombolytic treatment)

Route ปกติตามห ้องฉุ กเฉิ นในแต่ละโรงพยาบาลมีวธิ ใี ห ้อยูแ่ ล ้วด ้านล่างตัดมาจาก Guidline

โดยระหว่างให ้ rtPA และหลังให ้ 24 hr ต ้องระวัง

1. Symptomatic Intracranial Bleeding 2. Orolingual Angioedema

2.General management

= าให ้เกิด airway compromise -> intubation

1. Airway: Conscious ไม่ดี หรือพวก bulbar function ทีทํ
2. Breathing, and Oxygenation: maintain oxygen saturation >94%(คนที= O2sat ดีอยูแ่ ล ้วไม่ต ้องให ้
3. Blood Pressure: โดยให ้ Keep Euvolemia โดยคนที= hypotension, n hypovolemia -> จําเป็ นต ้องให ้ IV
ี= ด
fluid โดยแนะนํ าให ้เป็ น NSS ดีทสุ
Management Hypertension
Indication ถ ้าให ้ IV rTPA Keep BP SBP is <185 diastolic BP is <110 mm
ไม่ได ้ให ้ rTPA Keep BP SBP is <220 diastolic BP is <120 mm

ส่วนตัวชอบ Nicardipine แปลบเดียวลงแล ้ว titrate ง่าย รพชก็มี โดยเอาลงไม่ต ้องเยอะ

Iั
Target 15% baseline ใน 24 ชวโมงแรก
4. Temperature : T > 38 C ควร septic work up หา source และควรให ้ antipyretic
5. Blood Glucose : Hypoglycemia <60 mg/dl ให ้ 50%glucose iv treat โดยกรณี นีสามารถ • IV Dextose
ก่อนได ้ โดยจะ keep blood sugar 140-180 mg/dl

Antiplatelet
Rั
• โดยปกติ antipletelts จะให ้ภายใน 24-48 ชวโมงหลั งจาก onset ของ symtoms แตถ ้ารายในทีได R ้ rTPA ก็จะ
Rั
delay จนถึง 24 ชวโมง(โดยจะให d งได ้ rTPA แล ้วไม่มี hemorrhage)
้หลังจาก CT ซําหลั
โดยจะให ้ Dose administering doses between 160 and 300 mg โดยจะให้ dose นี ไปประมาณ ) 2-4
d าใน trial) หลังจากนันจะลด
สัปดาห ์(ตามเวลาทีทํ ) dose ลงอ ันนนี แล้) วแต่ neurologist เลย

R มาพู
• ทีนี d ดถึง minor noncardioembolicischemic stroke (NIHSScore <= 3) + ไม่ได้ร ับ rTPA
R าการร ักษาด ้วย dual antiplatelet therapy (aspirin and clopidogrel) โดยแบ่งออกเป็ น 2 trial
มี trial ทีทํ
ตามรูป

สรุปคือทางฝัRง CHANGE trial จะใช ้ Clopidogrel 300 mg load และ continue clopidogrel 75 mg
90 day และให ้ asa 75 mg 21 days ส่วน point trial จะให ้ระยะเวลา clopidogrel + ASA รวมกันแล ้ว
90 วัน โดยตาม Guildline 2019 แนะนํ าว่า ให ้ started dualplatelets within 24 hours after
symptom onsetand continued for 21 days is effective in reducing recurrent ischemic
strokefor a period of up to 90 days from symptom onset ง่ ายๆคือเอาตาม Change trial
ให้ dual แค่ 21 วันแล้วให้ clopidogrel ต่อจนครบ 90 วัน ยําอี ) กครงอ)ั ันนี คื
) อพวกทีเป็
d น mimor
d ได้ rTPA นะ
stroke ทีไม่