No Document : GSGJ-Recruit-Form-001.

Rev:171022 GS2022 GJTG22

NO.
CURRICULLUM VITAE（履歴書）
I. DATA PRIBADI（個人情報）
JENIS USIA TANGGAL LAHIR
ALPHABET ROBI WAHYUDI （性別） （年齢） （生年月日）

カタカナ ロビ・ワヒュディ L男 30歳 1993/06/15

ALAMAT LENGKAP
（現住所） SIANDONG RT 001 RW 005 KEC.LARANGAN KAB.BREBES AGAMA（宗教） NO. HP （電話番号）

TEMPAT LAHIR
（出身地）
BREBES ISLAM イスラム教 83839065031

JML. ANAK KANDUNG

STATUS MENIKAH（結婚歴） MENIKAH（既婚） ( 子供の有無) 1人

II. DATA FISIK (身体データ)

TINGGI BADAN（身長） 164 CM UKURAN SEPATU （靴） 41 CM

BERAT BADAN（体重） 63 KG LINGKAR PINGGANG（ウエスト） 33 CM

KACAMATA/LENSA KONTAK（眼鏡/コンタクト） TIDAK PAKAI (無) KIDAL / TIDAK KIDAL（利き手） TIDAK KIDAL (右利き) HOBI
MEMANCING
GOL DARAH（血液型） TATTOO（入れ墨） TIDAK ADA (無) 趣味

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (学歴)

JURUSAN ESKUL Masuk (入社) Keluar (終了)
TINGKAT PENDIDIKAN (学校種） NAMA SEKOLAH / UNIVERSITAS (学校名） JANGKA WAKTU （期間） 〜
(学科) (部活（クラブ）) Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
SMP/MTS（中学校） SMP N 01 KETANGGUNGAN 3 tahun 2006年 6月 ～ 2009年 6月
SMA/K/MA （高校） SMK NURUL ISLAM LARANGAN TKR 3 tahun 2009年 5月 ～ 2012年 5月
DIPLOMA/S1（大学） ～

IV. PENGALAMAN KERJA（職歴）

BIDANG KERJA Masuk (入社) Keluar (終了)
NAMA PERUSAHAAN （会社名） (業種) DETIL PEKERJAAN (仕事内容詳細) JANGKA WAKTU （期間） 〜
Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
1 PT ASTRA HONDA MOTOR SERVICE PERAWATAN SEPEDA MOTOR 1 TAHUN 2012年 6月 ～ 2013年 5月
2 CV BAPAK SUNAR KONSTRUKSI MEMBANTU BANGUN RUMAH 6 BULAN 2013年 6月 ～ 2013年 12月
3 CV TONGKOL SUPER GRUP PERTANIAN MENANAM JAGUNG 1 TAHUN 2014年 3月 ～ 2015年 3月
4 PT INDOMARCO PRISMATAMA RETAIL JUAL BAHAN MAKANAN POKOK 8 TAHUN 2016年 11月 ～ 2023年 4月

NAMA SERTIFIKASI（資格・免許） Thn 年 Bln 月 KETERANGAN（詳細）

1
SERTIFIKASI NASIONAL
ATAU INTENASIONAL 2

（資格・免許） 3
4
5

V. INFORMASI KELUARGA 家族構成

JENIS KELAMIN UMUR TINGGAL BERSAMA/ TERPISAH NO. HP

HUBUNGAN （続柄） NAMA（名前） （性別） （年齢） (同居・別居) PEKERJAAN（職業・学年） （連絡先）

1 SUAMI (夫) ROBI WAHYUDI L男 30歳 TINGGAL BERSAMA (同居) TIDAK BEKERJA 無職 83839065031

2 ISTRI (妻) MAYNINGTIYAS PURWANTI P女 24歳 TINGGAL BERSAMA (同居) 主婦 IBU RUMAH TANGGA

3 YANG LAIN (その他) MUHAMMAD DEVANO WAHYU PRATAMA L男 2歳 TINGGAL BERSAMA (同居) TIDAK BEKERJA 無職

VI. INFORMASI PASSPORT DAN APPLY VISA パスポート情報・過去の在留資格申請状況

PASSPORT MASA BERLAKU Thn 年 Bln 月 Tgl 日 ALASAN PUNYA PASSPORT

PASSPORT s/d
TIDAK ADA (無)
（パスポート有無） (有効期限) (パスポート所持理由)

JUMLAH PENGAJUAN
RIWAYAT PENGAJUAN VISA TINGGAL/COE
(申請回数)
(過去の在留認定証書交付申請歴) TIDAK ADA (無)
JUMLAH DITOLAK
(不許可回数)

Tanda Tangan 署名
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tertera dalam dokumen ini adalah benar. Apabila ditemukan dan/atau terbukti adanya penipuan
atau pemalsuan atas informasi yang Saya sampaikan maka, Saya bersedia dikenakan dan menerima sanksi.
ロビ・ワヒュディ
No Document : GSGJ-Recruit-Form-001. Rev:171022 GS2022 GJTG22

NO.
CURRICULLUM VITAE（履歴書）
I. DATA PRIBADI（個人情報）
ALPHABET OS SELNAJAYA
JENIS
（性別） （年齢）
USIA TANGGAL LAHIR
（生年月日） 1.DIISIKAN DENGAN HURUF KAPITAL
JIKA
カタカナ

BELUM BISA KATAKANA

オエス セルナジャヤ
PENULISAN
L男 28歳 1995年3月20日
(CUKUP BAGIAN YANG BERWARNA PUTIH YANG DIISI)
2.DILARANG MERUBAH FORMAT APAPUN
ALAMAT LENGKAP
（現住所） SAJA JAKARTAPUSAT, MENARA ASTRA, LT 55
DIKOSONGKAN BULAN/TANGGAL/AGAMA（宗教） NO. HP （電話番号）

TEMPAT LAHIR
TAHUNCONTOH 3/20/1995
PHOTO

3. BEBERAPA PENGISIAN SUDAH OPTIONAL, TINGGAL DIPILIH

（出身地）
DKI JAKARTA KRISTEN キリスト教 080-6543-2222

JML. ANAK KANDUNG

（結婚歴） BELUM MENIKAH (未婚) TIDAK ADA 無
( 子供の有無)
4. PENGISAN WAKTU/PERIODE WAJIB DETIL
STATUS MENIKAH

II. DATA FISIK (身体データ)

TINGGI BADAN（身長） 170 CM UKURAN SEPATU （靴） 26 CM

BERAT BADAN（体重） 80 KG LINGKAR PINGGANG（ウエスト） 70 CM

KACAMATA/LENSA KONTAK（眼鏡/コンタクト） KACAMATA (眼鏡) KIDAL / TIDAK KIDAL（利き手） KIDAL( 左利き) HOBI
FUTSAL
GOL DARAH（血液型） O TATTOO（入れ墨） TIDAK ADA (無) 趣味

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (学歴)

JURUSAN ESKUL Masuk (入社) Keluar (終了)
TINGKAT PENDIDIKAN (学校種） NAMA SEKOLAH / UNIVERSITAS (学校名） (学科) (部活（クラブ）)
JANGKA WAKTU （期間） 〜
Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
TULIS JANGKA WAKTU TAHUN
SMP/MTS（中学校） SMP PONOROGO SEKOLAH 建築 バスケット 3年間 1995年 4月 ～ 1998年 3月
1 tahun/3 tahun/5 tahun/dll TULIS TAHUN DAN BULANNYA
SMA/K/MA （高校） SEUAI KOLOMNYA ～

DIPLOMA/S1（大学） ～

IV. PENGALAMAN KERJA（職歴）

BIDANG KERJA Masuk (入社) Keluar (終了)
NAMA PERUSAHAAN （会社名） (業種) DETIL PEKERJAAN (仕事内容詳細) JANGKA WAKTU （期間） 〜
Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
1 PT OS SELNAJAYA OTOMOTIF MFG OPERATOR PRODUKSI ASSY MOBIL 3年6ヶ月 1999年 4月 ～ 2004年 5月
2 Bidang kerja/Jenis kerjaseperti PERTANIAN BERTANI PADI DETIL APA YANG KITA ～
Manufacture, pertanian, KERJAKAN,
3 ～

4 ～

NAMA SERTIFIKASI（資格・免許） Thn 年 Bln 月 KETERANGAN（詳細）

1 SIO FORKLIFT 2015年 5月 PENGALAMAN OPERASI FORKLIFT 5 TAHUN

SERTIFIKASI NASIONAL
ATAU INTENASIONAL 2 JFTB BAHASA JEPANG 2019年 12月
（資格・免許） 3 SSW PERTANIAN 2020年 4月
4 SSW KAIGO 2022年 5月
5

V. INFORMASI KELUARGA 家族構成

JENIS KELAMIN UMUR TINGGAL BERSAMA/TERPISAH NO. HP
HUBUNGAN （続柄） NAMA（名前） （性別） （年齢） (同居・別居) PEKERJAAN（職業・学年）
（連絡先）

1 IBU 母 OS SELNAJAYA 1 L男 40歳 TINGGAL BERSAMA (同居) PETANI 農家 080-6543-2222

2 AYAH 父 OS SELNAJAYA 2 P女 50歳 TINGGAL TERPISAH (別居) TIDAK BEKERJA 無職

3 ISTRI (妻) TINGGAL BERSAMA ATAU

TIDAK(DALAM SATU KK ATAU
4 SUAMI (夫) TIDAKNYA).

5 SAUDARA LAKI-LAKI (兄弟)

6 SAUDARI PEREMPUAN (姉妹)

7 KAKEK (祖父)

8 NENEK (祖母)

VI. INFORMASI PASSPORT DAN APPLY VISA パスポート情報・過去の在留資格申請状況

MASA BERLAKU Thn 年 Bln 月 Tgl 日
PASSPORT ALASAN PUNYA PASSPORT PERNAH BEKERJA DI LUAR NEGERI 海
ADA 有
PASSPORT s/d
（パスポート有無） (有効期限) (パスポート所持理由) 外で仕事経験が有り
1989年 7月 31日
JUMLAH PENGAJUAN INFOKAN DETIL TERKAIT PUNYA PASSPORT ATAU
(申請回数) 1回 TIDAKNYA, PERNAH SUBMIT VISA ATAU TIDAK NYA (BAIK
RIWAYAT PENGAJUAN VISA TINGGAL/COE
ADA 有 VISA MAGANG/VISA BELAJAR DLL) AGAR TIDAK ADA
(過去の在留認定証書交付申請歴)
JUMLAH DITOLAK DOUBLE SUBMIT DI KEIMIGRASIAN
(不許可回数) 1回

Tanda Tangan 署名
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tertera dalam dokumen ini adalah benar. Apabila ditemukan dan/atau terbukti adanya penipuan
atau pemalsuan atas informasi yang Saya sampaikan maka, Saya bersedia dikenakan dan menerima sanksi.
オエス セルナジャヤ