Indikator Mutu

Intensive Care Unit RSUD Ragab Begawe Caram

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama <72 jam
Dasar Pemikiran 1.PMK 129 Tahun 2008
2.SPM RS Dep Kes Tahun 2008
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional Pasien kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam.
Jenis Indikator Presentase
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam
1 bulan
Sumber data Rekam medis
Target <3%
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang kembali ke pelayanan unit
insentif dari ruang inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam.
Eklusi :- pasien kembali ke palayanan intensif atas
permintaan sendiri
- Pasien keluar dari palayanan intensif atas
permintaan sendiri
Formula Nomerator/Denumerator x 100%
Metode Pengumpulan Data Formulir ceklis
Populasi/sampel Pasien yang mendapatkan pelayanan di ICU
Priode Pengumpulan Data 1 Bulan
Priode analisis dan pelaporan 3 Bulan
Penanggung jawab Kepala Unit ICU
Uraian Indikator Mutu Laboratorium RSUD Ragab Begawe Caram

Ketepatan waktu pelaporan hasil kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis
sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan keputusan klinis
yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan mencegah
komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai kritis
dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori
kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya
kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator (penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori
hasil kritis.
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula jumlah hasil kritis laboratorium
yang dilaporkan ≤ 30 menit
x 100 %
jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber data Data sekunder dari: Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis
Laboratorium
Instrumen Pengambilan Data Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Besar Sampel  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling / Systematic
 Random Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penanggung Jawab Kepala Unit Laboratorium
 Indikator mutu unit IGD RSUD RBC

MEDICATION ERROR/KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Judul Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dasar Pemikiran 1.PMK 129 Tahun 2008
2.SPM RS Dep Kes Tahun 2008
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan IGD
Definisi Operasional Kejadian kesalahan pemberian obat yang tidak sesuai dengan
prinsip 6 ( enam) benar;
a. Benar pasien
b. Benar obat
c. Benar dosis obat
d. Benar waktu pemberian obat
e. Benar cara/rute pemberian obat
f. Benar pendokumentasian

Jenis Indikator Presentase

Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Semua Pasien yang datang di IGD
Sumber data Laporan kejadian/insiden ruang IGD
Target 0%
Kriteria Inklusi : Semua kejadian kesalahan pemberian obat: Salah pasien,
Salah obat, Salah dosis obat, Salah waktu pemberian
obat, Salah cara/rute pemberian obat, Salah
pendokumentasian )
Eklusi : Obat yang dibawa sendiri dari rumah

Formula Semua Pasien yang datang di IGD

X 100%
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Metode Pengumpulan Concurrent
Data
Populasi/sampel Semua kejadian kesalahan pemberian obat pada pasien dalam
bulan tersebut
Priode Pengumpulan 1 Bulan
Data
Priode analisis dan 3 Bulan
pelaporan
Penanggung jawab Kepala Unit IGD
 Uraian Indikator Mutu Farmasi RSUD Ragab Begawe Caram

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan efisiensi dalam
penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-masukan
pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat, rasio
risiko dan manfaat, berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan
obat-obatan di rumah sakit mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien
berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium nasional.
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program
jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah peresepan obat
(R/ : recipe dalam lembar resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar
obat di Formularium Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.
Jenis Indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan formularium
nasional
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi :
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan
telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
sesuai dengan formularium nasional
x 100 %
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Besar Sampel  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling/ Systematic random
Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data  Tabel
  Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Unit Farmasi
 INDIKATOR MUTU INSTALASI BEDAH SENTRAL

Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator
1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
Dasar Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien
untuk mendapatkan hasil pelayanan seperti yang diinginkan dan
menghindari komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Dimensi Mutu
Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan operasi.
Tujuan
1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya terencana
Definisi Operasional atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda
lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan.
Proses
Jenis Indikator
Persentase
Satuan Pengukuran
Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien operasi elektif
Denominator (penyebut)
≤ 5%
Target Pencapaian
Kriteria Inklusi:
Kriteria: Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Formula x 100 %
Jumlah pasien operasi elektif
Retrospektif
Metode Pengumpulan Data
Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan data
Sumber Data pelaksanaan operasi.
Formulir Penundaan Operasi Elektif
Instrumen Pengambilan Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel  Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Probability Sampling – Simple Random Sampling
Cara Pengambilan Sampel
Bulanan
Periode Pengumpulan Data
  Tabel
Penyajian Data  Run chart
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Periode Analisis dan
Pelaporan Data
Kepala Unit Bedah Sentral
Penanggung Jawab

(menit)
 Indikator Mutu Radiologi RSUD Ragab Begawe Caram

Ketepatan waktu pemberian hasil ekspertise Pasien Cito/ Urgent

Judul Ketepatan waktu pemberian hasil ekspertise Pasien
Cito/ Urgent

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu pemberian hasil ekspertise pasien cito
adalah pasien yang datang dari UGD ataupun bangsal
perawatan yang memerlukan hasil dari foto rongent dengan
cepat agar dapat menegakkan diagnosa dan dapat dilakukan
Tindakan medis ataupun mau dirujuk.
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil ekspertise kategori
cito yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien cito dengan pemeriksaan radiologi yang
diamati dalam bulan yang sama.
Sumber data Observasi dan Survey
Waktu Pelaporan < 120 menit
Standar 100%
Penanggung jawab data Kepala Unit
 INDIKATOR MUTU RUANG RAWAT INAP
Kelengkapan asesmen awal pasien rawat inap

Judul Indikator : Kelengkapan asesmen awal pasien masuk diruang rawat inap

Definisi Operasional  Asesmen awal medis adalah pengkajian yang dilakukan oleh
dokter pemeriksa untuk menilai kondisi pada saat pasien masuk
rawat inap dalam menentukan kebutuhan asuhan medis

 Asesmen awal keperawatan adalah pengkajian yang dilakukan

oleh perawat untuk menilai kondisi pada saat pasien masuk
rawat inap dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan.

 Pengkajian nyeri adalah pengkajian yang dilakukan oleh perawat

dengan menggunakan skala nyeri untuk kebutuhan
penatalaksanaan manajemen nyeri.

:  Pengkajian risiko jatuh adalah pengkajian yang dilakukan oleh

perawat dengan menggunakan skala risiko jatuh dengan skala
morse untuk pasien dewasa, skala humpty dumpty untuk pasien
anak

 Pengkajian status nutrisi adalah pengkajian yang dilakukan oleh

perawat dengan menggunakan skrining risiko malnutrisi untuk
menentukan kebutuhan asuhan gizi.

 Tehnik sampling: total sampling

 Penilaian asesmen awal dilakukan pada pasien rawat inap di luar

pasien jiwa.

Bagian/Unit : Ruang Ranap

Person In Charge : Kepala Ruang

Kebijakan Mutu : Keselamatan pasien dalam setiap pelayanan.

Dengan Asesmen awal yang tepat dan terukur dapat meningkatkan

Rasionalisasi : kesesuaian asuhan kepada pasien, dan meningkatkan mortaliti rate
pasien

Formula Kalkulasi : Kelengkapan form Asesmen

Jumlah rekam medis pasien rawat inap dengan asesmen

Numerator :
awal lengkap

Denominator : Jumlah rekam medis baru rawat inap

Kriteria inklusi : Pasien Rawat Inap

Kriteria Eksklusi : -

Metodologi Pengumpulan
: Concurrent
data

 Struktur

Tipe Pengukuran :  Proses

 Out come

Sumber Data : Rekam Medis

Waktu Pelaporan : Setiap tanggal 10 bulan berikutnya

Frekuensi Pelaporan : Bulanan

Target Kinerja : 100%

Jumlah Sampel : Semua pasien yang dirawat di ruang Ranap

Area Monitoring : Ruang Ranap Bedah

Rencana Komunikasi ke
: Rapat internal Ruangan
staf

Referensi : Standard Pelayanan Minimal rumah sakit

INSTALASI RAWAT JALAN

Judul Waktu tunggu rawat jalan poli PDL

Dasar Pemikiran 1.Pemendagri nomor 59 tahun 2021 tentang pelayanan
minimal rumah sakit
2.KEPMENKES 129/2008 tentang pelayanan minimal
rumah sakit
3.Peraturan Bupati Mesuji Nomor 49 Tahun 2020
tentang pelayanan minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Efisiensi,Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialis penyakit
dalam pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Oprasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
penyakit dalam <60 menit
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Presentase
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Priode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu rawat jalan yang di
survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan poli penyakit dalam
yang di survey
Sumber data Survey Pasien rawat jalan poli penyakit dalam
Standar 80%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Pasien rawat jalan poli penyakit dalam

Kriteria Ekslusi:
Pasien rawat jalan poli lain
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu
rawat jalan yang disurvey
x 100%
Jumlah seluruh pasien poli rawat
Yang disurvey
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Instrumen Pengambilan Data Formulir waktu tunggu poli penyakit dalam
Besar sampel Total sampel
Cara pengambilan sampel Sampel jenuh
Penyajian Data Tabel
Penanggung jawab Kepala Instalansi rawat jalan
INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH

Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Dasar Pemikiran 1.Pemendagri nomor 59 tahun 2021 tentang pelayanan
minimal rumah sakit
2.KEPMENKES 129/2008 tentang pelayanan minimal
rumah sakit
3.Peraturan Bupati Mesuji Nomor 49 Tahun 2020
tentang pelayanan minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhanpasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Oprasional operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan
jenazah adalah waktu yg dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Presentase
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Priode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah
pasien yang diamati dalam satu bulan
Denumerator Total pasien yang diamati dalam satu bulan Sumber data
Hasil pengamatan
Sumber data Survey
Standar < 2 jam
Kriteria Kriteria Inklusi:
Pasien yang meninggal di RSUD yang ingin melakukan
pemulasaraan jenazah
Kriteria Ekslusi:
Pasien yang tidak ingin melakukan pemulasaraan jenazah
Formula Total kumulatif waktu pelayanan
pemulasaraan jenazah pasien yang diamati
dalam satu bulan
x
100%
Total pasien yang diamati dalam satu bulan Sumber data
Hasil pengamatan
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Instrumen Pengambilan Data Formulir waktu tunggu pemulasaraan jenazah
Besar sampel Total sampel
Cara pengambilan sampel Sampel jenuh
Penyajian Data Tabel
Penanggung jawab Kepala Instalansi pemulasaraan jenazah