Protocol

Traumatische wervelkolomletsels

April 2006

Leden van de werkgroep:

H. Schreuder (orthopeed) voorzitter
R. Bartels (neurochirurg)
C. Bleeker (anesthesioloog)
I. de Blaauw (kinderchirurg)
JP. Frölke (chirurg)
M. Hankel (fysiotherapeut)
A. Hosman (orthopeed)
D. Sep (anesthesioloog)
M. Tolsma (fysiotherapeut)
H. vdMeent (revalidatie-arts)
J.G. van der Hoeven (intensivist)
A. van der Vliet (radioloog)
P. Vos (neuroloog)

M. van Tits (bureau TCO) management-ondersteuning

1
Inhoudsopgave

Voorwoord …………………………………………………………….. 3
Inleiding …………………………………………………………….. 3
Algemeen …………………………………………………………….. 7
Initiële behandeling van wervelkolomletsel
op de SEH …………………………………………………………….. 10
in het algemeen …………………………………………………………….. 11
Neurologisch onderzoek…………………………………………………………….. 13
Behandeling in het algemeen en op de afdeling …………………………………… 18
Beeldvorming ……………………………………………………………… 19
Letsels van de cervicale wervelkolom
in het algemeen ……………………………………………………………… 22
distorsie van de CWK ………………………………………………………….. 23
subluxatie van de facetgewrichten ……………………………………………. 23
luxatie van de facetgewrichten ………………………………………….. 24
luxatie C1 ten opzichte van C2 …………………………………………. 26
fractuur van C1 (Jefferson’s fractuur) ……………………………………………. 27
fractuur van de boog van C2 …………………………………………………….. 28
fractuur van de dens …………………………………………………….. 30
fractuur van C3 t/m C7 …………………………………………………….. 32
fractuur van processus spinosus of transversus van de CWK ………………….. 33
Letsels van de thoracolumbale wervelkolom
in het algemeen ……………………………………………………………… 35
type A letsel ……………………………………………………………… 36
type B letsel ……………………………………………………………… 37
type C letsel ……………………………………………………………… 38
fracturen van de processus transversus van de LWK …………………………… 39
Beddenprotocol ………………………………………………………………. 40

Bijlage 1 protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel …………………………… 41

2
Voorwoord

De behandeling van wervelkolomletsels dient in een historisch perspectief te worden geplaatst. Tot
voor 1960 was de conservatieve behandeling van wervelfracturen de gebruikelijke therapie. Pas later
toen interne instrumentatiesystemen verbeterden ontstond er een toenemende voorkeur voor de
chirurgische behandeling van wervelfracturen. De chirurgische stabilisatie van instabiele
wervelkolomletsels biedt grote voordelen ten aanzien van een snelle mobilisatie en revalidatie. Bij
wervelkolomletsels met neurologische uitvalsverschijnselen kan vroege decompressie van het
ruggenmerg het neurologische herstel verbeteren. Dit laatste aspect is onderwerp van onderzoek en
vastgelegd in het onderzoeksprotocol acuut ruggenmergletsel op basis van traumatische
wervelkolompathologie (bijlage 1). Toch is er tot op heden geen eenduidig wetenschappelijk bewijs of
opereren “verstandiger” is. Deze tekst vormt dan ook een handleiding; dit betekent dat indien
gemotiveerd een zekere vrijheid in de behandeling van wervelkolomletsels is gerechtvaardigd.

Inleiding

Een wervelkolomletsel kan een onderdeel vormen van een polytraumaletsel. Daarom dient bij de
eerste opvang in het ziekenhuis een voorlopig diagnostisch en behandelplan te worden opgesteld met
inachtneming van de ATLS beginselen.
Bij een polytraumatisé staan de vitale lichaamsfuncties op de voorgrond. Het aanvullende onderzoek
met betrekking tot de wervelkolom wordt pas in tweede instantie uitgevoerd. Bij een geïsoleerd
wervelkolomletsel kan direct nader onderzoek worden verricht.
Indien er sprake is van een neurologisch letsel en neurogene shock zullen de bloeddruk en
hartfrequentie z.s.m. moeten worden geoptimaliseerd volgens het protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel (zie bijlage 1).
Neurologisch onderzoek dient herhaaldelijk te geschieden. In geval van progressief neurologisch letsel
of neurologisch letsel a.g.v. ruggenmergcompressie door bot of weke delen dient snelle repositie,
reductie, decompressie en immobilisatie te worden verkregen. Vroege operatieve behandeling moet
dan worden overwogen. Instabiele fracturen en/of fracturen met neurologisch letsel worden in beginsel
operatief gestabiliseerd. In geval van polytraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden
nagestreefd.

Voor een gestructureerde opvang van wervelkolom letsels dienen de onderstaande schema’s te worden
gevolgd. Hiervoor is kennis van het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel (bijlage 1) en de
classificatie van neurologisch en ossale wervelkolom letsels vereist. Eén en ander is beschreven in
deze tekst.

3
 ATLS (Advanced Trauma Life Support®)

D(isability)
D(isability ) = neurologische uitval

A - V 14 - 15 consult neuroloog
BEWUSTZIJN:
AVPU
P 9 - 13 spoedconsult neuroloog
EMV - score

U 3 -8 intubatie + beademen
spoedconsult neuroloog
JA
PUPILVERSCHIL?

NEE consult neurochirurg

JA

FOCALE AFWIJKINGEN?

CT -scan
NEE
SPOED
SPINAAL NEUROL. LETSEL?
JA

PROTOCOL ACUUT
TRAUMATISCH RUGGENMERG ACUUT
LETSEL (NEUROCHIRURGISCH)
NEE Consult:
Neuroloog BEHANDELPLAN

Orthopedisch chirurg

JA
NEE
naar E(xposure)
E(xposure )
WERVELKOLOM LETSEL

UITVOERING: chirurg mini neurologisch onderzoek

neuroloog /
neurochirurg specieel neurologisch onderzoek

4
5
6
Algemeen

Complicaties bij wervelletsels

• Neurologische uitvalsverschijnselen (para/tetraplegie, mictie en defaecatie-stoornissen),

mogelijk progressief.
• Traumatische intrathoracale/abdominale pathologie.
• Deformiteiten en pijnklachten van de wervelkolom op termijn.

Stabiele letsels

• De ossale componenten zullen niet verplaatsen bij normale belasting en bewegingen.

• De neurale structuren zijn niet in gevaar.
• Deformiteit van de wervelkolom is niet te verwachten.

Instabiele letsels

• Toename van ossale verplaatsing is mogelijk bij normale belasting en bewegingen.

• De neurale structuren zijn in gevaar.
• Een wervelhoogteverlies van 40% of meer.
• Kyphosering van 20 graden of meer.
• Multipele wervelfracturen.
• Te verwachten wervelkolom deformiteiten.

White and Panjabi beschreven de stabiliteit van een fractuur door aan te geven dat de dragende
elementen van de wervelkolom fysiologische krachten moeten kunnen weerstaan zonder kans op
neurologische schade, deformiteit of pijn.
Al met al is stabiliteit een moeilijk begrip en altijd gekoppeld aan tijd. Neurologische, statische en
dynamische componenten spelen hierbij een rol. Uitspraken over wel of niet stabiele wervelletsels
moeten dus door een deskundige worden ondersteund.

7
Anatomische overwegingen

• Zowel in de nek als over de thoracolumbale overgang is er een verhoogd risico op letsel door
de verhoogde mobiliteit als gevolg van de overgang van een mobile segment naar een rigide
deel van de wervelkolom.
• In tegenstelling tot de nek en de lumbale wervelkolom worden de borstwervels tevens door de
ribbenkast beschermd.
• De cauda equina begint op L1-L2.
• Een ruggenmergsegment komt niet overeen met het wervelniveau (segment C8 ligt t.h.v. C7;
segment L1 ligt t.h.v. T11).

Fractuur classificatie van thorale en lumbale fracturen

De Magerl/AO classificatie is (1994) in tegenstelling tot vele andere classificatiesystemen niet

descriptief. Magerl’s fractuur indeling differentieert tussen compressie-, distractie- en axiale
rotatiekrachten en geeft een indicatie over de mechanische stabiliteit van een wervelfractuur. De
Magerl/AO classificatie hanteert het twee kolommen concept, zoals beschreven door Whitesides
(1977). De Denis (1983) classificatie wordt dan ook niet meer door ons gebruikt!
Craniocervicale en cervicale letsels hebben een heel eigen indeling.

Magerl in het kort

• Compressiekrachten veroorzaken compressie en burstfracturen.

• Distractiekrachten veroorzaken transversale disrupties.
• Axiale rotatiekrachten veroorzaken rotatieletsels.

Natuurlijk kunnen deze krachten gecombineerd optreden en zowel de voorste als achterste kolom
aangrijpen. Bovendien kan een letsel zowel ossaal als ligamentair van aard zijn.
De Magerl / AO classificatie herleidt deze letselmogelijkheden naar een basis indeling: A, B en C en
duidt hiermee de inwerkende kracht van respectievelijk compressie, distractie en axiale rotatie aan.
Verdere subgradering differentieert tussen kolom en weefselschade.

8
Wervelfractuur classificatie volgens Magerl (1994), zoals overgenomen door de AO.

Type A Type B Type C

9
Spinale shock

In geval van een spinale shock is er sprake van een ernstig verstoorde myelumfunctie met een
voorbijgaand verlies van alle motorische, sensorische en reflex functies, caudaal van het letsel niveau.
Het treedt met name op bij de complete ruggenmergletsels.

• Paralyse
• Anaesthesie/analgesie
• Areflexie
• Priapisme
• Blaasretentie
• Neurogene shock = lage bloeddruk en bradycardie (met name bij cervicale letsels)
• Verlaagde lichaamstemperatuur.

Een spinale shock is tijdelijk. Als de reflexen terugkeren is de shock voorbij. Vanaf dat moment kan er
iets worden gezegd over de neurologische prognose.

Initiële behandeling van wervelkolomletsels

Op de SEH

Immobilisatie
De patiënt wordt door het ambulancepersoneel en/of het heli-MMT naar het ziekenhuis vervoerd met
een gestabiliseerde wervelkolom. Bij elke traumapatiënt met de verdenking op een letsel van de
wervelkolom dienen de nek en rug gestabiliseerd te blijven totdat een fractuur is uitgesloten. Adequate
immobilisatie wordt uitgevoerd met de patiënt in neutrale positie: liggend op de rug zonder draaien of
buigen van de wervelkolom. Zichtbare deformiteiten dienen niet te worden gemanipuleerd. De
materialen die hiervoor gebruikt kunnen worden zijn:
• harde halskraag
• head-blocks
• extrication device (voor berging zittend slachtoffer uit auto)
• wervelplank.
Voor alle patiënten die volledig geïmmobiliseerd worden binnengebracht geldt dat de patiënt met
wervelplank van het schepbrancard op de SEH trolley wordt getild. Vervolgens wordt de kleding
losgeknipt en wordt direct daarna door minimaal 4 medewerkers de patiënt in line omhooggetild,
waarna de wervelplank (inclusief kleding) wordt verwijderd en teruggegeven aan de ambulance

10
medewerkers (Utrechtse methode). Met name patiënten met uitvalsverschijnselen en/of dwarslaesie
moeten zo snel mogelijk van de wervelplank worden afgehaald.
Immobilisatie van de CWK met een halskraag alleen is onvoldoende. De head-blocks moeten worden
gebruikt om het hoofd in line te houden. Uiteraard kan dat ook door een medewerker manueel worden
gedaan, maar die kan in de weg staan.
Speciale aandacht verdienen de patiënten die onrustig, opgewonden of agressief zijn. Dit kan worden
veroorzaakt door pijn, hypotensie of hypoxie, schedel-hersenletsel, alcohol of drugs of door een
psychiatrische nevendiagnose. De oorzaak van deze symptomen dient zo mogelijk te worden
achterhaald en behandeld. De log-roll manoeuvre voor inspectie van de achterzijde van de patiënt
dient op een geschikt moment te worden gedaan (= C: shock bij penetrerend trauma extra belangrijk,
alle overige letsels = E: exposure) en kan ook worden gebruikt voor verwijderen van de wervelplank
of een transfer in de CT met behulp van de pat-slide.
Zodra (instabiele) wervelletsels zijn uitgesloten kan de immobilisatie worden opgeheven. Dit gebeurt
altijd na overleg met de coördinerende arts van het team in overleg met de orthopeed.

Geïsoleerd wervelletsel
Bij patiënten met een röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom met stabiele vitale
parameters en geen neurologische uitval en monotrauma wordt de dienstdoende orthopeed in consult
gevraagd. Deze draagt dan de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel
van de wervelkolom. De patiënt wordt zo nodig op de MC bewaakt, maar kan in het algemeen ook op
de verpleegafdeling worden opgenomen.

Wervelletsel met neurologische uitval

Bij patiënten met een röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom met stabiele vitale
parameters en neurologische uitval wordt naast de orthopedisch chirurg ook de dienstdoende
neuroloog in consult gevraagd. De orthopeed draagt de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid
ten aanzien van het letsel van de wervelkolom. Patiënten met verschijnselen van een dwarslaesie
dienen volgens het traumatisch ruggenmergletsel-protocol te worden bewaakt (consultering
revalidatie-arts in een vroeg stadium!).

Wervelletsel bij multitraumatisé

Bij patiënten met gestoorde vitale parameters en röntgenologisch aangetoond letsel van de
wervelkolom en bij meerdere letseldiagnosen, die afzonderlijk een klinische behandeling noodzakelijk
maken, coördineert de dienstdoende traumachirurg de diagnostiek en behandeling in overleg met de
orthopeed en de neuroloog. Dit houdt in dat ook de prioriteit die wordt gegeven aan de behandeling
van de diverse letsels dient te worden vastgelegd. In nauw overleg met de traumachirurg draagt de
orthopeed de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel van de

11
wervelkolom. Er zijn situaties dat zowel de diagnostiek als de behandeling van de vermeende letsels
van de wervelkolom niet de hoogste prioriteit krijgen omdat de bedreigde vitale parameters voorrang
verdienen. Indien er geen acute operatieve interventie hoeft te gebeuren kan de patiënt zo nodig op de
MC worden bewaakt, maar gaat hij in het algemeen naar de IC.

In het algemeen

1. ATLS.
2. Immobilisatie van de wervelkolom.
3. Diagnostiek en classificatie van ossaal en neurogeen letsel.
4. Protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel bij wervelkolompathologie met neurologische
uitvalsverschijnselen.
5. Behandelplan t.a.v. operatieve ingrepen (decompressie, realignment, stabilisatie) en intensieve
medische behandeling voor de gevolgen van het myelumletsel.
6. IC/MC/Afdeling/OK.

Toedracht en anamnese

• Spinale letsels dienen te worden uitgesloten indien er sprake is van een hoog energetisch
ongeval, een val van hoogte, onverwachte nekbewegingen, aangezicht en/of schedelletsel en
bewusteloze of geïntoxiceerde patiënten.
• Vraag naar nek- of rugpijn, motorische of sensibele afwijkingen en het vermogen te kunnen
urineren.

Lichamelijk onderzoek

• Logroll – kijk naar huidlaesies, blauwe plekken en palpeer mogelijke pijnpunten of

anatomische afwijkingen, zoals wervelverschuivingen of ligamentum interspinosum rupturen.
• Herhaaldelijk dient een neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd om neurologische
schade of mogelijke progressie dan wel regressie hiervan te documenteren. Dit onderzoek
dient te worden vastgelegd in de status, zoals hieronder is aangegeven en is de
verantwoordelijkheid van de behandelend arts.
• Uitgebreid onderzoek naar aanvullende letsels is noodzakelijk omdat de patiënt mogelijk geen
pijnsensatie heeft.

12
Neurologisch onderzoek bij spinale letsels

• Bepalen van het niveau van de neurologische laesie, gerekend naar het laagste niveau, waarbij
de neurologische functie bilateraal intact is.
• Bepalen of de laesie compleet of incompleet is.
• Bepalen van de prognose.

Neurologisch onderzoek

Beschrijf

• Kracht en motoriek

Diafragma C3-4-5
Ophalen van de schouders C4
Flexie elleboog C5,6
Extensie elleboog C7
Abductie vingers C8
Actieve thorax expansie T1-T12
Heup flexie L2
Knie extensie L3-4
Enkel dorsiflexie L5-S1
Enkel plantair flexie S1-S2
Voet eversie L5
Voet inversie L4

Anale sphincter spanning S4-5

13
 Spierkracht MRC – schaal
0 Geen actieve contractie
1 Enige contractie, maar geen beweging
2 Beweging met uitschakeling van de
zwaartekacht
3 Beweging tegen de zwaartekracht
zonder weerstand
4 Beweging tegen de zwaartekracht met
enige weerstand
5 Beweging tegen de zwaartekracht met
volle weerstand

• Sensibiliteit

14
• Reflexen

Biceps C5-6
Triceps C6-7
Supinator C5-6
KPR L3-4
APR L5-S1
VZR Indien Babinski = UMN laesie

Anaal reflex S4-S5

Abdocutane reflexen Indien afwezig = UMN laesie
Bulbocavernosis Rek van de penis of druk op de clitorus
reflex veroorzaakt samenknijpen van de anale
sphincter. Indien aanwezig dan is de
periode van spinal shock voorbij.

De bulbocavernosus reflex

15
 • Compleet / incompleet

A. compleet geen motorische of sensibele functie aanwezig in sacrale segmenten S4-S5.

B. incompleet geen motorische maar wel sensibele functie aanwezig onder het laesieniveau,
doorlopend t/m S4-S5.
C. incompleet motorische functie aanwezig onder het laesieniveau. De meeste testspieren
hebben een kracht die minder bedraagt dan 3.
D. incompleet motorische functie aanwezig onder het laesieniveau. De meeste testspieren
hebben een kracht die 3 of meer bedraagt.
E. normaal motorische en sensibele functies normaal.

ASIA schaal / Gemodificeerde Frankel-gradering

Complete laesie
Geen behoud van motorische of sensorische functie meer dan 3 segmenten onder het niveau van het
letsel. De laesie kan ook compleet zijn op niveau S4 S5. Denk hieraan bij het neurologisch onderzoek.
Als de volledige uitval > 24 uur aanhoudt, zal er zeer waarschijnlijk geen distale functie worden
herwonnen.

Incomplete laesie
Centraal cordsyndroom: meest voorkomend type van onvolledige spinale traumata, meestal gezien na
een hyperextensieletsel bij oudere patiënten. Patiënten hebben zwakheid van de bovenste ledematen
met mindere aantasting van de onderste ledematen, hypo-esthesie onder het niveau van het letsel, vaak
sphincterdysfuncties.

Anterieur cordsyndroom: treedt op t.g.v. een occlusie van de anterieure spinale arterie of door een
anterieure mergcompressie, bijv. door een loszittend botfragment. Presentatie: paraplegie. Sensibel:
verlies van pijn en temperatuursgevoel met een bewaarde posterieure kolomfunctie.
Slechte prognose: slechts 10 tot 20% hebben een functioneel motorherstel.

Brown Séquard syndroom: klassieke vorm die zelden wordt aangetroffen in zuivere vorm: lateraal
verlies van posterieure kolomfunctie (proprioceptie en vibratiezin) en motorparalyse en controlateraal
verlies van pijn en temperatuurzin onder het niveau, ongeveer 1 à 2 segmenten. Dit letsel heeft de

16
beste prognose van alle incomplete ruggenmergtraumata, ongeveer 90% van de patiënten zal opnieuw
onafhankelijk worden.

Voorspelling functionele/neurologische uitkomst

- Afhankelijk van niveau, type en ernst; 72 uur na het ongeval: beste inschattingsmogelijkheid.
- SSEP (somatosensory evoked potentials) onderzoek met name bij comateuse en gesedeerde
patiënten; de kans op een loopfunctie is > 90% bij aanwezige n. tibialis SSEP’s in de eerste week
na het trauma.
- Kans op een functionele loopvaardigheid is 100% indien de quadricepskracht zich in de eerste 10
dagen ontwikkelt tot MRC graad 3.
- Lange termijn prognose motoriek o.b.v. klinisch neurologisch onderzoek is het beste na 30 dagen.
Met name bij incomplete letsels is herstel tot 2 jaar na ongeval mogelijk.
- Herstel boven aangedane niveau: 0 - 9% (bij volledige dwarslaesie).

Letsel niveau

- C3-4 Beademing; bij intacte n. phrenicus kan pacemaker nog ondersteunend werken
- C4 Meestal geen beademing; volledig hulpafhankelijk qua transfers en ADL, beperkte
zelfstandige mobiliteit in elektrische rolstoel met kin/mond besturing.
- C5 Beperkt zelfstandig m.b.t. eten; volledig hulpafhankelijk qua ADL en transfers
zelfstandige mobiliteit met elektrische rolstoel.
- C6 ADL deels zelfstandig; binnen zelf rolstoelen; hulp bij transfers autorijden met forse
aanpassingen.
- C7 ADL en transfers volledig zelfstandig; buiten rolstoelen.
- C8-T1 Volledig onafhankelijk wat betreft ADL, transfers en mobiliteit.
- T2-10 Lopen is geen functionele activiteit: alleen met orthese.
- T11-L2 Lopen alleen mogelijk met knie-enkelvoetorthese.
- L3-S2 Lopen met enkelorthese.

17
Behandeling in het algemeen en op de afdeling

• Zonder neurologisch letsel

Indien stabiel: pijnverlichting, HALO, kraag of brace en zo nodig operatieve stabilisatie.
Indien instabiel: snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met
ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Fysiotherapie op indicatie
voor hulp bij mobiliseren. Betrokkenheid van revalidatiearts is niet nodig.

• Met complete sensorische en motorische uitval

Gewoonlijk zijn deze fracturen instabiel.
Snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met ORIF dan wel
een conservatieve benadering met orthese of HALO.
Direct inschakelen van fysiotherapeut en revalidatiearts.

• Met incomplete neurologische uitval

Indien stabiel: pijnverlichting, kraag of brace en zo nodig operatieve stabilisatie.
Indien instabiel: snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met
ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Direct inschakelen van
fysiotherapeut en revalidatiearts.

− Indien gesloten repositie, reductie en immobilisatie niet voldoende decompressie verzorgen

moet een operatieve decompressie worden overwogen.
− In geval van een neurogene shock (MAP < 85 mmHg) volgt een opname op de intensive of
medium care (protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

• Bij alle patiënten met een wervelkolom letsel en neurologische uitval dient het protocol acuut
traumatisch ruggenmergletsel te worden geraadpleegd voor algemene maatregelen met
betrekking tot decubituspreventie, contractuurpreventie, voeding, mictie en defaecatie.

• Geïsoleerde letsels van de cervicale wervelkolom met een instabiel of gedisloceerd karakter
dienen in beginsel tot aan een mogelijke operatieve behandeling met een kraag, HALO-vest of
in combinatie met HALO-tractie en een cirkelbed/rotarestbed te worden verzorgd (te bepalen
door orthopeed).

18
 • Geïsoleerde letsels van de thoracolumbale wervelkolom met een instabiel of gedisloceerd
karakter worden in beginsel tot aan operatieve wervelkolomstabilisatie in een kantelbed of
normaalbed verzorgd (te bepalen door orthopeed).

Beeldvorming

Conventionele röntgendiagnostiek
• CWK, 3 opnamen: AP, lateraal (inclusief C7-Th1) en dens opname. Zonodig een
zwemmersopname.
• TWK en LWK: X PA en lateraal, zonodig een gerichte PA en laterale röntgenopname van de
thoracolumbale overgang.

Cave

Sensitiviteit van een laterale X- CWK is 70-85%.

Sensitiviteit van een 3 serie (AP, lateral en dens) is 80-95%.
Sensitiviteit als eveneens een CT wordt gemaakt is 95-100%.

Gezien het bovenstaande blijken ¾ opnamen of dynamisch röntgenonderzoek (flexie en extensie

onderzoek) zelden geïndiceerd tijdens een eerste opvang. Dergelijke opnamen dienen alleen in overleg
met een radioloog, orthopeed of neurochirurg te worden gemaakt. Bij een dynamisch onderzoek dient
een bekwaam arts aanwezig te zijn.

Weet ook dat indien er een CWK # wordt gediagnostiseerd:

• 50% van de patiënten een fractuur heeft op het aangrenzend niveau.
• 15% van de patiënten een fractuur heeft in een ander deel van de CWK.
• 10% van de patiënten een fractuur heeft in de TWK/LWK.

Goede beeldvorming tijdens de eerste opvang is dus essentieel. Denk aan het verwijderen van
kettingen, oorbellen en andere corpora aliena. Neem zonodig de kraag af en stabiliseer het hoofd
manueel.

19
De Canadian C-Spine Rules en de Nexus Low-Risk Criteria kunnen worden gebruikt als richtlijn bij
het stellen van de indicatie tot het verrichten van röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom.

The Canadian C-Spine Rules The Nexus Low-Risk Criteria

CT onderzoek
Bij verdenking op dan wel een bewezen ossaal wervelkolomletsel, al dan niet zonder neurologische
schade dient een CT-scan van het aangedane wervelkolomtraject te worden gemaakt. Bij ossaal letsel
op cervicaal niveau wordt altijd de gehele cervicale wervelkolom gescand. Bij ossaal letsel op
thoracaal en/of lumbaal niveau wordt het aangedane niveau gescand inclusief de aangrenzende twee
wervels boven en onder het letselniveau. Hierbij dienen altijd multiplanar reconstructies te worden
vervaardigd in coronale en sagitale richting.

MRI onderzoek
Persisterende compressie van het myelum door bijvoorbeeld hematomen, disci en discusfragmenten
kan alleen door MRI onderzoek adequaat in beeld worden gebracht. Het MRI onderzoek is in de acute
fase indicerend voor het uitvoeren van een vroege myelumdecompressie. Het MRI onderzoek vormt

20
een onderdeel van het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel t.g.v. traumatische
wervelkolompathologie (bijlage 1). MRI onderzoek wordt alleen in overleg tussen radioloog,
orthopeed en/of neurochirurg aangevraagd.

21
Letsels van de cervicale wervelkolom

In het algemeen

Klinische presentatie
Nekpijn en dwangstand. Onvermogen om het hoofd op te tillen. Neurologische uitval aan armen en/of
benen.
Let op: multitrauma, coma, intoxicatie of schedel- en aangezichtsletsel.

Beeldvormende diagnostiek
Röntgenonderzoek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). De schouders worden aan de
armen naar caudaal getrokken; eventueel een zwemmersopname met één arm omhoog en één omlaag.
Maak de foto indien mogelijk zittend.
Tot die tijd: stevige halskraag. Lichte tractie aan het hoofd in lengterichting bij het overtillen.
Bij normale X-CWK: onderzoek van de actieve nekbewegingen met compleet neurologisch onderzoek.
Dynamisch röntgenonderzoek alleen in aanwezigheid van orthopeed of neurochirurg.
Bij afwijkende, onbeoordeelbare dan wel onvolledige X-CWK: immobiliseren met een halskraag of
HALO en aanvullend een CT-scan vervaardigen.
Aanvullende diagnostiek: CT CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Behandeling
Conservatieve behandeling: benige letsels zonder neurologische afwijkingen kunnen instabiel zijn,
maar stabiel worden door fractuurgenezing. De behandeling bestaat uit repositie en een harde
halskraag, HALO-vest of HALO-tractie gedurende minstens 6 weken. Een operatie dient altijd te
worden overwogen.

Operatieve behandeling: hieronder vallen de meeste gecombineerde benige-ligamentaire letsels

omdat die tot blijvende instabiliteit leiden. In geval van multitraumapatiënten dient snelle operatieve
stabilisatie te worden nagestreefd. Oudere patiënten verdragen een conservatieve behandeling slecht
en komen eerder in aanmerking voor operatie.

Letsels met neurologische afwijkingen worden vrijwel altijd als instabiel beschouwd. Bij patiënten
met een incomplete dwarslaesie richt de behandeling zich op het behoud en herstel van de
neurologische functie. Het tijdstip van de operatieve behandeling is afhankelijk van eventuele
myelumcompressie (MRI onderzoek). Bij progressieve neurologische uitval bestaat eveneens een

22
directe operatie-indicatie t.b.v. het behandelen van een eventuele aantoonbare myelumcompressie door
bot of weke delen.

Distorsie van de CWK

Ongevalsmechanisme
Geforceerde acceleratie/deceleratie of val op het hoofd.

Klinische presentatie
Pijn in de nek, toenemend bij beweging.

Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: diffuse drukpijn van aangespannen spieren.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname).

Behandeling
Geruststelling, pijnstilling in afbouwend schema gedurende 2 weken.

Duur
De genezingsduur bedraagt 2-3 weken.

Prognose
De prognose is goed, de pijn neemt na enkele dagen snel af.

Subluxatie van de facetgewrichten

Ongevalsmechanisme
Geforceerde acceleratie-deceleratie, bijvoorbeeld bij kopstaartbotsing.

Klinische presentatie
Pijn in en dwangstand van de nek. Het betreft een zeldzaam letsel, meestal bij jeugdige patiënten.

Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: locale drukpijn en dwangstand van de nek.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Op de laterale
opname is er een abnormale positie van de facet gewrichtsvlakken ten opzichte van elkaar.

23
Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Classificatie of type-indeling
Geen.

Behandeling
Immobilisatie in stijve halskraag. Als pijn afgenomen is functioneel.

Duur
De duur van de genezing bedraagt 3-6 weken.
De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-6 weken.

Prognose
De prognose is goed, omdat ligamentair letsel ontbreekt.

Luxatie van de facetgewrichten

Ongevalsmechanisme
Flexie-distractie letsel door geforceerde acceleratie-deceleratie of val op het hoofd.

Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: pijnlijke nek met hypertone musculatuur. Dwangstand eventueel met
neurologische uitval. Let op: dit letsel is instabiel in flexie.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname).
Bij unilaterale luxatie van de facetgewrichten is op de AP-opname de bovenliggende processus
spinosus naar de kant van de luxatie verplaatst. De zijdelingse opname toont ± 25% verplaatsing naar
ventraal van het corpus craniaal van het niveau van de luxatie ten opzichte van het daaronder liggende.
Bij bilaterale luxatie van de facetgewrichten is op de AP-opname de afstand tussen de processi spinosi
ruimte vergroot. De zijdelingse opname toont ± 50% verplaatsing naar ventraal van het corpus craniaal
van het niveau van de luxatie ten opzichte van het daaronder liggende.
Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

24
Bilaterale luxatie van de facetgewrichten van cervicale wervels

Classificatie of type-indeling
Unilaterale luxatie.
Bilaterale luxatie.

Behandeling
Conservatieve behandeling bestaat uit gesloten repositie door geleidelijk toenemende HALO-tractie.
Daarna immobilisatie in vaste halskraag of in HALO-vest.
Operatieve behandeling bestaat uit gesloten/open repositie en spondylodese. Open repositie bij
voorkeur van posterieur.

Duur
De duur van de genezing bedraagt 8-12 weken.
De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt enkele maanden.

Prognose
De prognose van het CWK-letsel is goed. Eventuele neurologische uitval bepaalt het functionele
resultaat.

25
Luxatie C1 ten opzichte van C2

Ongevalsmechanisme
Hoog energetisch geweld.

Klinische presentatie
Variërend van pijnlijke nek tot dramatisch beeld met complete hoge dwarslaesie en respiratoire
insufficiëntie met overlijden als gevolg.
Let op: het betreft een uiterst instabiel letsel.

Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: pijnlijke nek, weinig opvallende lokale afwijkingen. Tekenen van eventueel
begeleidend myelumletsel staan op de voorgrond.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende
diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Classificatie of type-indeling
type A: luxatie naar ventraal met letsel van het ligamentum transversum
type B: luxatie naar ventraal met fractuur van de dens
type C: luxatie naar dorsaal
type D: rotatie – (sub)luxatie

Let op: Bij type A is op de laterale opname de afstand tussen de achterzijde van de arcus anterior van
C1 en de voorzijde van de dens vergroot. Deze afstand bedraagt bij volwassenen ± 3 mm, bij kinderen
is een afstand van ± 4 mm niet ongewoon.

Behandeling
Conservatieve behandeling: gesloten repositie. Daarna immobilisatie in HALO-tractie.
Operatieve behandeling: eventueel schroeffixatie van de dens of spondylodese C1-C2 bij type B dan
wel C1-C2 dese plus schroeffixatie in type C en D letsel.

26
Atlanto axiale rotatie subluxatie Behandeling

Type A Transverse lig. intact ADI <3mm HALO tractie en HALO vest na reductie
Type B Insufficiënt transverse lig. ADI>3-5mm C1 C2 fusie
Type C Alar lig. insufficiënt ADI>5mm C1-C2 fusie
Type D Complete dislocatie C1-C2 fusie

Fractuur van C1 (Jefferson's fractuur)

Ongevalsmechanisme
Axiaal inwerkend geweld.

Klinische presentatie
Pijn hoog in de nek en dwangstand. Neurologische afwijkingen zijn zelden aanwezig.

Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, dwangstand. Weinig specifieke bevindingen.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende
diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

27
Atlas (C1) ringfractuur

Classificatie of type-indeling
Afhankelijk van de lokalisatie van de fracturen.

Behandeling
Conservatieve behandeling: als ligamentum transversum intact, SOMI collar. Indien ligamentum
transversum niet intact, dan tractie en HALO-vest voor 8-12 weken.

Operatieve behandeling: fusie C1-2 indien er blijvende directe of indirecte instabiliteit bestaat. Een C1
dislocatie in AP richting van meer dan 5 mm t.o.v. C2 is een sterke indicatie tot operatie.

Duur
De genezingsduur bedraagt 8-12 weken.
De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-4 maanden.

Prognose
De prognose is goed indien neurologisch letsel ontbreekt.

Fractuur van de boog van C2

Ongevalsmechanisme
Axiaal inwerkend geweld, val op het achterhoofd, verhanging.

28
Klinische presentatie
Pijn hoog in de nek en dwangstand. Eventueel begeleidend neurologisch letsel.

Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Weinig specifieke bevindingen.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende
diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Classificatie of type-indeling
Unilaterale fractuur van de boog C2.
Bilaterale fractuur van de boog C2.
Bilaterale fractuur van de boog met subluxatie naar ventraal van C2 ten opzichte van C3 (Hangman's
fracture).

C2 boogfractuur

Behandeling

Hangman's fracture Behandeling

Type 1 Minimaal verplaatst Stabiel, behandel met harde kraag

Type 2 3 mm translatie Instabiel, behandel met HALO-tractie en
daarna een HALO-vest.

Behandel zoals Type 2, maar pas op met

Type 2A Minder translatie maar meer angulatie, tractie. Overweeg C2-C3 dese of direct
tractie verergert de deformiteit. schroeven van de traumatische

29
 spondylisthese bij instabiliteit in HALO.
Type 3 Ernstige angulatie and translatie, Repositie en reductie plus en C2-C3 dese.
bilaterale facet disarticulatie C2 - C3 plus
Type 4 eventuele C2-C3 luxatie.

Duur
De duur van de genezing bedraagt 8-12 weken.
De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-4 maanden.

Prognose
De prognose is goed indien begeleidend neurologisch letsel ontbreekt.

Fractuur van de dens

Ongevalsmechanisme
Axiaal inwerkend geweld, val op achter- of voorhoofd.

Klinische presentatie
Pijn hoog in de nek en dwangstand. Begeleidend neurologisch letsel is ongebruikelijk.

Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Weinig specifieke bevindingen.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname).
Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Let op: Een densfractuur gaat niet zelden samen met een tweede letsel van de WK.

Classificatie of type-indeling
Verdeling in drie typen volgens Anderson:
type I schuine fractuur door de punt van de dens.
Dit is een avulsie van het ligamentum alare. Let op: dit letsel is meestal alleen op CT-scan goed
zichtbaar.

30
type II dwarse fractuur ter hoogte van de vroegere epifysairschijf.
Let op: dit letsel is soms alleen op CT-scan goed zichtbaar.
Let op: indien de dens naar dorsaal wijst is dat een teken van grove instabiliteit.
type III dwarse fractuur door een deel van het corpus

Behandeling
Conservatieve behandeling: stevige halskraag of HALO-vest voor alle drie typen.
Operatieve behandeling: schroefosteosynthese van densfractuur type II vanwege de neiging tot
pseudarthrosevorming.

Type 1 Tip van dens Harde halskraag

Type 2 Midden door dens Pseudoarthrose kans van 36% zelfs in HALO-vest. Bied
patiënt de keus tot HALO-vest of posterior fusion van C1-
C2, schroeffixatie of dens schroef (fusie tot 95%).
Type 3 Basis van dens HALO-vest 12 weken, 80% geneest.

Densfractuur typen volgens Anderson

Duur
De duur van de genezing betreft 2-3 maanden.
De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2-3 maanden (bij een dens schroef < 3 weken).

Prognose
De prognose is goed indien begeleidend neurologisch letsel ontbreekt.

31
Fractuur van C3 tot en met C7 (Th1)

Ongevalsmechanisme en letseltypen

I Flexie compressie

• Axiaal inwerkend geweld, aangrijpend op het achterhoofd.

Duiken in ondiep water.
• Compressiefractuur van een corpus vertebrae of fractuurfragment van de voorzijde van het
corpus (teardrop-fracture).

Let op: dit letsel is instabiel in flexie.

II Flexie distractie

• Inwerkend geweld, aangrijpend op het occiput. (Sub)luxatie van de facetgewrichten.

III Extensie compressie

• Inwerkend geweld op voorhoofd en gelaat, waarbij het hoofd naar achteren wordt verplaatst,
veelal bij ouderen. Fracturen van de facetgewrichten en pedikels met verplaatsing van het
corpus op het niveau van de fractuur ten opzichte van de daaronderliggende (lijkt op
dubbelzijdige verhaking, maar kyfosering ontbreekt).

Let op: dit letsel is instabiel in extensie.

IV Extensie-distractie

• Inwerkend geweld op de kinpunt, verhanging. Dit letsel is zeer zeldzaam. Diastase ter hoogte
van de discus tussen de wervellichamen, meestal met avulsie van de voorzijde van het corpus
(teardrop-fracture).

Let op: dit letsel is alzijdig instabiel vanwege begeleidend ligamentair letsel.

32
Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: nekpijn en dwangstand. Locale letsels op de plaats (hoofd-gelaat) waar het
geweld aangreep. Begeleidende neurologische letsels van myelum en wortels.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname).
Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Classificatie of type-indeling
Afhankelijk van het ongevalsmechanisme, met of zonder begeleidend neurologisch letsel.

Behandeling
Conservatieve behandeling in HALO-vest al dan niet na repositie.
Operatieve behandeling d.m.v. repositie, reductie en spondylodese via voorste en/of achterste
benadering. Een stand alone anterieure dese in combinatie met posterieure instabiliteit heeft de kans op
secundaire dislocatie. Een HALO-vest voor 3 maanden na de operatie dient te worden overwogen. Een
posterieure dese en een circumferente dese kan vaak zonder kraag worden nabehandeld.

Duur
De duur van de genezing varieert afhankelijk van het fractuurtype van 6 weken tot 4 maanden.

Prognose
Fracturen genezen gewoonlijk probleemloos, ligamentaire instabiliteit kan indicatie tot spondylodese
bepalen. Eventueel begeleidend neurologisch letsel bepaalt de prognose vrijwel geheel.

Fractuur van processus spinosus of transversus van de CWK

Ongevalsmechanisme
Direct inwerkend geweld door slag, stoot of zwaar voorwerp op de nek. Vermoeidheidsfractuur van de
processus spinosus van C7 (Gouddelvers fractuur).

Klinische presentatie
Pijn in de nek met dwangstand.

33
Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Lokale kloppijn.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname).
Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Cave: Dit type letsel is röntgenologisch moeilijk te onderscheiden van een Schanz laesie door de
discus. Bij twijfel kan dynamisch röntgenonderzoek of een MRI scan uitkomst bieden.

Classificatie of type-indeling
Geen.

Behandeling
Conservatieve behandeling bestaat uit pijnstilling en beweging op geleide van pijnklachten.
Operatieve behandeling: geen.

Duur
De duur van de genezing bedraagt 2-6 weken.
De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-6 weken.

Prognose
De prognose is goed.

34
Letsels van de thoracolumbale wervelkolom

In het algemeen

Ongevalsmechanisme
Hoog energetisch geweld door een val van grote hoogte of een verkeersongeval.

Klinische presentatie
Pijn in de rug, eventueel met neurologische uitval aan de benen.
Let op: bij multitrauma dient hierop altijd verdenking te bestaan.

Diagnostiek
Röntgenonderzoek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal.
Zonodig gerichte laterale opname van de thoracolumbale overgang.
Aanvullende diagnostiek: CT-T/LWK, bij ossaal letsel op thoracaal en of lumbaal niveau wordt het
aangedane niveau gescand inclusief de aangrenzende twee wervels boven en onder het letselniveau.
Hierbij dienen altijd multiplanar reconstructies te worden vervaardigd in coronale en sagitale richting.
MRI-scan: zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1.

Tot die tijd: de patiënt overtillen en draaien met vier mensen (hoofd, thorax, bekken, benen).
Neurologisch onderzoek: zo snel mogelijk, inclusief rectaal toucher en testen van de sacrale
sensibiliteit. Classifiseer de neurologische leasie.
Cave: voor een goede classificatie is een CT-scan met sagitale reconstructie onontbeerlijk.

Behandeling
In de acute fase is het voorkomen van verdere beschadiging belangrijk.
Bij letsels zonder neurologische afwijkingen is de keuze van de behandeling afhankelijk van de
stabiliteit, van de ervaring van de behandelaar en van de wens van de patiënt. Bijna alle fracturen van
de thoracolumbale wervelkolom worden stabiel door genezing van de fractuur. De winst die met een
operatie kan worden bereikt is een verkorting van de periode, waarin de patiënt in bed moet blijven
van 6-8 tot 1-2 weken. In geval van multitraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden
nagestreefd.
Letsels met neurologische afwijkingen. Bij fracturen met een complete dwarslaesie op myelum niveau
wordt in het algemeen voor een operatieve behandeling gekozen vanwege de snellere revalidatie en de
verminderde kans op decubitus. Bij fracturen met incomplete neurologische uitval (inclusief letsels
van de cauda equina) bestaat geen overeenstemming over de voorkeursbehandeling. Er zijn
voorstanders van operatieve behandeling, maar deze hebben nog niet kunnen aantonen dat

35
neurologisch herstel door een operatie wordt bevorderd. Bij incomplete neurologische uitval en
resterende myelum compressie na repositie is operatieve behandeling met decompressie en stabilisatie
geïndiceerd. In geval van spinale letsels met neurologische afwijkingen vormt het protocol acuut
traumatisch ruggenmergletsel een handleiding.

Classificatie of type-indeling
Op grond van de Magerl classificatie kennen we een basisindeling van drie type fracturen.

Incidentie Incidentie
Fractuur Neurologisch
deficit
Type A Compressie letsel van de anterieure kolom 65% 14%
Distractie letsel van de anterieure en of posterieure
Type B 15% 31%
kolom al dan niet in combinatie met een type A letsel
Rotatie letsel in combinatie van een type A of type B
Type C 20% 55%
letsel dan wel multiple wervel fracturen

Duur
De duur van de genezing van alle fracturen van de thoracolumbale wervelkolom bedraagt 3-6
maanden.

Prognose
95% van de patiënten herkrijgt een stabiele wervelkolom die nagenoeg geen pijnklachten veroorzaakt.
Een complete dwarslaesie op myelumniveau herstelt niet, een incomplete dwarslaesie herstelt in 75%,
maar niet altijd volledig.

Type A letsel

Ongevalsmechanisme
Flexiecompressie door indirect inwerkend geweld, val van hoogte, verkeersongeval. Bagateltrauma bij
bejaarden met osteoporotisch skelet (cave: progressief inzakken van dit type letsel).

Klinische presentatie
Pijn in de rug, hypertone musculatuur. Begeleidend neurologisch letsel is zeldzaam (14%).
Let op: 70% van de compressiefracturen treedt op op het niveau Th12-L2.

36
Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, locale klop/drukpijn ter hoogte van fractuur. Bij een
delle, malalignement van de wervels dan wel een haematoom is er een klinische aanwijzing voor een
type B of C letsel.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal.
Zonodig gerichte laterale.
Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).
Denk erom dat 30% van de Type A fracturen op een MRI toch een Type B blijkt te zijn.

Behandeling
Conservatieve behandeling: type A1 en A2 letsel met minder dan 40% hoogteverlies en/of minder dan
20° kyfosering, waarbij de achterzijde van het corpus intact is. Functionele behandeling en pijnstilling.
Mobiliseren op geleide van pijnklachten. Osteoporotische fracturen kunnen hier een uitzondering op
vormen. Te allen tijde dient een operatieve behandeling te worden overwogen.

Operatieve behandeling: type A letsels met meer dan 40% hoogteverlies en/of meer dan 20°
kyfosering. Type A 3 letsels vormen bijna altijd een operatie-indicatie. Repositie en posterieure
osteosynthese met zo nodig een decompressie van het wervelkanaal. In tweede instantie kan een
anterieure dese worden overwogen.

Type B letsel

Let op: letsel van de achterste en middelste kolom.

Ongevalsmechanisme
Flexie-distractie dan wel een hyperextensie & shear door indirect inwerkend geweld. Val van hoogte,
verkeersongeval.
Dit type letsel kan ossaal en/of ligamentair van aard zijn.

Klinische presentatie
Pijn in de rug, hypertone musculatuur, step off. Eventueel begeleidend neurologisch letsel (31%).

Diagnostiek

37
Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, lokale klop-drukpijn en/of huidletsel. De afstand
tussen twee processi spinosi kan vergroot zijn. Eventueel neurologisch letsel.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal.
Zonodig gerichte laterale opname.
Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Behandeling

Operatieve behandeling: repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van het

wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen.

Type C letsel

Let op: letsel van voorste en middelste kolom.

Ongevalsmechanisme
Axiale rotatie al dan niet in combinatie met een compressie en of distractie letsel door indirect
inwerkend hoog. Val van hoogte, verkeersongeval.

Klinische presentatie
Pijn in de rug, hypertone musculatuur, step off. Vaak begeleidend neurologisch letsel (55%).

Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, lokale kloppijn. Vaak begeleidende neurologische
uitval. De afstand tussen twee processi spinosi kan vergroot zijn dan wel rotatie van de wervels.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal.
Zonodig gerichte laterale opname.
Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Behandeling
Operatieve behandeling: repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van
het wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen.

38
Fracturen van de processus transversus van de LWK

Ongevalsmechanisme
Direct geweld door slag, stoot of zwaar voorwerp op de rug.
Indirect inwerkend geweld door krachtig aanspannen van de rugmusculatuur.

Klinische presentatie
Pijn in de rug, scoliose door spierhypertonie.
Let op: begeleidend letsel van retroperitoneale organen.

Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: drukpijnlijke paravertebrale musculatuur, 'actieve' scoliose.
Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal.
Zonodig gerichte laterale opname.
Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch
ruggenmergletsel, bijlage 1).

Behandeling
Conservatieve behandeling bestaat uit pijnstilling op geleide van pijnklachten.

Duur
De duur van de genezing bedraagt 3-6 weken.

Prognose
De prognose is goed.

39
Bedden protocol bij wervelfracturen

TWK en LWK fracturen (ongeacht de neurologische uitval)

• Stabiele en gestabiliseerde fracturen: gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol.

• Instabiele fracturen: gewoon bed, logroll en decubitus preventie volgens protocol.

CWK fracturen (afhankelijk van de neurologische uitval)

• Stabiele fracturen: gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol.

• Gestabiliseerde fracturen (geopereerd, halovest of Somikraag): gewoon bed en decubitus
preventie volgens protocol.
• Instabiele fracturen zonder dwarslaesie (halotractie): gewoon bed, logroll en decubitus
preventie volgens protocol.Verzorging in logroll dient in overleg en zonodig onder
begeleiding van de zaalarts of dienstdoende assistent te geschieden. Indien acute diagnostiek
of behandeling gepland is voldoet een SEH-brancard of OK-tafel.
• Instabiele fracturen met dwarslaesie (halotractie) < 8 uur: gewoon bed, logroll en
decubitus preventie volgens protocol.Verzorging in logroll dient in overleg en zonodig onder
begeleiding van de zaalarts of dienstdoende assistent te geschieden. Indien acute diagnostiek
of behandeling gepland is voldoet een SEH-brancard of OK-tafel.
• Instabiele fracturen met dwarslaesie (halotractie) > 8 uur: Rotarest en decubitus preventie
volgens protocol.

In afwijkende situaties zal de keuze van het bed en de wijze van verzorging na overleg tussen
verpleging en de betreffende arts ad hoc worden bepaald. Overleg en hulp van dienstdoende assistent
is te allen tijde mogelijk.

40
Bijlage 1

PROTOCOL ACUUT TRAUMATISCH RUGGENMERGLETSEL

Het protocol is van toepassing op de volgende categorie patiënten:

Patiënten met een ruggenmergletsel op basis van traumatische wervelkolompathologie in
combinatie met een neurologisch dwarslaesiebeeld
Radiologisch gedocumenteerde traumatische benige of weke delen pathologie die de
neurologisch symptomen kunnen verklaren

Essentie van het protocol

Bovengenoemde patiëntencategorie zal worden behandeld volgens een intensief medisch en operatief
principe bestaande uit de volgende maatregelen:

1. In geval van persisterende ruggenmergcompressie (door bot of weke delen): vroege (binnen
24 uur) decompressie van het ruggenmerg gevolgd door realignment en stabilisatie van de
wervelkolom.

2. Streven naar adequate ruggenmergperfusie en saturatie (dag 0-10).

3. Streven naar optimale voedingstoestand.

4. Vermijden van hyperthermie.

Voor handhaving van adequate ruggenmergperfusie en saturatie zullen alle patiënten met cervicale of
thoracale ruggenmergletsels, waarbij neurogene shock (hypotensie en bradycardie) bestaat of kan
worden verwacht, worden opgenomen op een intensive of medium care van het UMC St Radboud.
Een multidisciplinair team werkt volgens een vast protocol met de volgende doelstellingen:
1. Behandeling perfusie-, saturatie- en voedingsstoornissen (intensivisten).
2. Beeldvorming (neuroradiologen).
3. Decompressie (orthopeeden, neurochirurgen en traumachirurgen).
4. Neurologische en revalidatiegeneeskundige monitoring, complicatie beheersing, prognostiek
en onderzoek (revalidatieartsen, neurologen en klinisch neurofysiologen).

41
 5. Verpleging en fysische therapie (IC verpleegkundigen en fysiotherapeuten).
Protocol: Acute opvang van traumatisch ruggenmergletsel

1. SEH: Immobiliseer wervelkolom. Sluit patiënt aan op monitor t.b.v. registratie bloeddruk
(arterieel), hartfrequentie, zuurstofsaturatie: Stabiliseer vitale functies (hierbij
rekeninghoudend met MRI compatibiliteit van anaesthesie materialen) Streven naar
normotensie (85< MAP < 90 mmHg) en normale bloedgassen. Volume suppletie in eerste
instantie met beperkte volumina cristalloiden. Geef altijd extra O2. OK voorbereidend
bloedonderzoek, anaesthesie evaluatie en MRI voorbereiding, cave CWK extensie bij
intuberen, ASIA score. Spoedoperaties/behandelingen t.a.v. vitale functies.

2. Spoed CT gevolgd door spoed MRI ruggenmerg. In avond, nacht en weekend rekening
houden met een MRI opstarttijd van 45 minuten

3. Overleg met neuroradiologen met betrekking tot het wel of niet aanwezig zijn van
ruggenmergcompressie door bot of weke delen. Op indicatie van orthopeden/chirurgen
/neurochirurgen eventueel aanvullende diagnostiek

4. In geval van ruggenmergcompressie (= MRI criterium: afwezigheid van liquor op transversale

beelden) volgt spoedoperatie (binnen 24 uur) t.b.v. decompressie, realignment en stabilisatie.
Indien geen ruggenmergcompressie: Wervelkolomstabilisatie in een later stadium.

5. In geval van neurogene shock (hypotensie, bradycardie): Opname op intensive of medium care
afdeling:
a) Monitor arteriële bloeddruk en CVD. T.b.v. adequate perfusiedruk ruggenmerg streef
naar 85< MAP < 90 mmHg. Gebruik beperkt cristalloide volumesuppletie. Voorkom
overvulling en voorkom te hoog serum glucose. Bloeddrukondersteuning met name
met behulp van inotropica (noradrenaline en dobutamine), bloedprodukten bij een
hematocriet < 32%.
b) Monitor O2 saturatie en bloedgassen: Geef extra O2 en behandel hypercapnie door
beademing.

6. Algemene maatregelen
a) Monitor temperatuur: behandel hyperthermie met paracetamol en koelen.
b) Monitor voedingstoestand: start enterale voeding v.a. dag 1 via duodenumsonde.
Absorptie in de dunnedarm is ook bij afwezige peristaltiek aanwezig. Minstens 2.5 l in
de eerste 72 uur. Opbouw: dag 1: 40 ml/u, dag 2: 50 ml/u, dag 3: 60 ml/u continu.

42
 c) Decubitusprofylaxe: bij stabiele wervelkolom: verpleeg patiënt op IC bed met
antidecubitus (Airflow) matras of op een gewoon ziekenhuismatras met wisselligging
à 4 uur. Bij instabiele wervelkolom: verpleeg patiënt op Rotorest bed
(kantelfrequentie 1x/4min. Geen Stryker frame i.v.m. respiratoire beperkingen in
buikligging). Huidinspectie op decubitus 2x daags.
d) Trombose profylaxe met anti-stolling volgens UMC St Radboud protocol Intensieve
profylaxe: nadroparine 1 dd 0.6 ml (5.700 anti-Xa eenheden) in combinatie met
elastische lange klasse 2 of 3 compressiekous.
e) Contractuurpreventie: bedhouding, stabiele zijligging, rugligging met schouders 30º
abd, ellebogen gestrekt, onderarm afwisselend in pro/supinatie. Zonodig antispits-
voetspalken. Gewrichten doorbewegen tijdens verzorging en door FT.
f) Bij periarticulaire ossificaties doorbewegen tot weerstand 3x dd 25 mg indocid in
combinatie met maagbescherming.
g) Longfunctie: ophoestondersteuning door verpleging (instructies door FT),
ademhalingstraining door FT bij alle patiënten met een dwarslaesie boven niveau Th8
(protocol FT).
h) Urineafleiding via CAD zolang patiënt infuus heeft. Na staken infuus start
intermitterend catheteriseren minimaal 6x daags mits consequent beleid op de afdeling
mogelijk is.
i) Defaecatie regulatie v.a. dag 2 met bisacodyl supp ’s morgens in combinatie met
movicolon 1-3 sach/dag. Z.n. manueel faeces verwijderen (m.n. bij conus/
caudalaesies).
j) Bij dwarslaesies niveau C6 en hoger zo vroeg mogelijk starten met
functiehandschoenen via revalidatiearts. Tot die tijd adequate hand-positionering op
advies van FT.
k) Vanaf dag 10 mag patiënt met stabiele wervelkolom mobiliseren. Schema: 2x daags
15 min vervolgens elke dag 2x 15 min erbij. Methode: via tillift in stoel of m.b.v.
statafel. Bij orthostatische klachten: buikband en beenzwachtels.

7. Na stabilisatie vitale functies en na operatieve behandeling wervelkolominstabiliteit volgt

overplaatsing naar de dwarslaesieafdeling van een revalidatiecentrum.

43