FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian :
Sumber data :

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM :
Nama Klien:
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal masuk :
Diagnosa Medis :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
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Keluhan utama saat ini :

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Riwayat kesehatan masa lalu :

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Riwayat kesehatan keluarga :

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Penyakit keturunan :
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

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Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

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C. DATA SUBYEKTIF
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D. DATA OBYEKTIF
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E. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi

F. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

Diagnosa Keperawatan (tuliskan sesuai prioritas) :

1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________

RENCANA KEPERAWATAN

NO
DX DIAGNOSA
NOC / TUJUAN NIC
KEPERAWATAN

Sesuai dengan NANDA Tulis lengkap dengan label NOC Tulis lengkap dengan label NIC
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)

Yogyakarta,......................

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(……….........................) (..................................) (...................................)