PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS MADISING NA MARIO
JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com
PAREPARE 91111

PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 812 /1114/PKM-MNM/SKBS (RAHASIA)

Yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai dokter Puskesmas Madising Na Mario, sesuai
dengan sumpah dan jabatan yang diucapkan pada waktu menjalankan tugas dan menerima
jabatan, dengan sebenarnya menerangkan bahwa :

Nama lengkap : AKBAR DWI SAPUTRA

Tempat / Tanggal Lahir : PAREPARE, 01 JULI 1991

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : JL. MULTAZAM PERUM BUMI LAMARIO

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan : SENDIRI

MEMENUHI SYARAT UNTUK SEMUA JENIS KEGIATAN

Surat keterangan berbadan sehat ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
Kelengkapan Berkas Administrasi .

Demikian Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare, 02 Oktober 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. IRWANA ARIF

NIP : 19940209 202012 2 011

Catatan Pasien :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit Suhu : 36,5 °C
Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 61 Kg
BMI : 23,8
Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID-19, dan pasien tidak dilakukan
pemeriksaan Rapid Tes dan Swab Tenggorokan

Berlaku Hanya 1 Bulan Sejak Tanggal Dikeluarkan

 The Indonesia Safe Community

LEMBARAN ASLI
Dikeluarkan : Di Parepare, 02 Oktober 2023
NO. 812/1114/PKM-MNM/SKBS (RAHASIA)
Diisi Dengan Sebenar-benarnya
Oleh Puskesmas Madising Na Mario

dr. IRWANA ARIF

NIP. 19940209 202012 2 011