PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
Jl. Mayjend Sungkono 46 Sidoarjo
Telepon. 031-8941051
Email : dinkes@sidoarjokab.go.id Website : sidoarjokab.go.id

TANDA TERIMA

Sudah Diterima Dari : Eliminating TB In Indonesia

Uang Sebesar : contoh : Rp. 100,000.00 ( 4 hari x 25.000)
( contoh : Seratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Pengiriman sputum TB Tribulan I/II/III/IV 2022 (Bulan xx – xx)
di Klinik/DPM ……………..
Beban Anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2022
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan xx – xx Rp : ………………………….

TOTAL Rp : ………………………….

Sidoarjo, …………………….. 2022

Mengetahui,
Kepala Klinik/PJ Klinik Penerima,

TTD + STEMPEL

……………………………….. ……………………………

Sidoarjo, ………………….2022

Mengetahui,
Pengelola Program TB Distric Assistant to Finance Administration
Kabid P2P
GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo Dinas Kesehatan Kab.Sidoarjo Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

dr. Muhammad Atho'illah, MM Abdul Gani Muhammad, S.KM,M.KM Pramita Pratiwi, SP

NIP. 19761007 200801 1 009 NIP. 19831119 200903 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
Jl. Mayjend Sungkono 46 Sidoarjo
Telepon. 031-8941051
Email : dinkes@sidoarjokab.go.id Website : sidoarjokab.go.id