‘SURAT PERNYATAAN,
‘Yang bertanda tangan di bawab ini
Nama BAGAS PUTRA AGARA
‘Tempat dan Tanggal Lahir : Kutacane, 22 September 2001
Agama Islam
Alamat Desa Mbarung Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara
‘Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya’
1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
Ppenjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendini atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajunt Tentara Nasional Indonesia,
‘anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (lermasuk pegawai Badan Usaha Mik Negara atau Badan
Usaha Milk Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
4, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terlibat politk prakts
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayan Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menenma segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian han terbukti pernyataan saya in tidak benar
‘Aceh Tenggara, 04 Oktober 2023
‘Yang membuat pernyataan,
St
BAGAS PUTRA AGARA