Genehmigung

ALLGEMEINE ARBEITSERLAUBNIS SR.Nr.

Vom Job Supervisor/ Ingenieur auszufüllen

Genehmigung Gültig ab …………….. An …………., wenn sich der Vorgesetzte des Jobs geändert hat, sollte seine Unterschrift in das Format aufgenommen
werden

Auftragsausführer Name: Sig.: Datum: Zeit: Abteilung:

Arbeitsbeschreibung

Ausrüstungsnr.
Standort
Eine vom Ausführenden ergriffene Maßnahme: Bitte geben Sie Ja oder Nein in das dafür vorgesehene Feld ein.

Gefahrenidentifikation Ja/Nein Bemerkungen

LfdNr.
1 Elektrik
2 Geschlossener Bereich
3 Höhenarbeit
4 Heißarbeit
5 Aushubarbeiten
6 Mobilkran
7 Druckluft
8 Hydraulik
9 Sonstiges

B PSA Bitte geben Sie Ja oder Nein in das dafür vorgesehene

LfdNr. erforderlich
PSA : Feld ein. Ja / Nein LfdNr. PSA Ja / Nein
1 Ganzkörpergurt 5 Handschuhe
2 Ohrstöpsel 6 Schürze & Beinschutz
3 Schutzbrille / Gesichtsschutz 7 Hitzebeständiger
4 Staubmaske 8 Anzug
Sonstiges

C Erforderliche Genehmigungen: Bitte geben Sie Ja oder Nein in das

dafür vorgesehene Feld ein.
Sicherheitsüberprüfungen auf Konformität Ja/Nein Wenn ja, Bemerkungen
LfdNr. Genehmigungsnr.
1 Ist eine elektrische Arbeitserlaubnis erforderlich ?
2 Ist eine Genehmigung für begrenzte Bereiche erforderlich ?
3 Ist eine Arbeitserlaubnis für die Höhe erforderlich ?
4 Ist eine Heißarbeitserlaubnis erforderlich ?
5 Ist eine Genehmigung für Aushubarbeiten erforderlich ?
Name des betroffenen Unterschrift & Datum
Ist eine Prozessisolierung erforderlich ? Prozessingenieurs
Wenn JA, nehmen Sie das Freigabeformular Prozess Abt.
6

Genehmigungsausstelle Name Unterschrift Datum Zeit

r
Besorgter Ingenieur
Betroffene SH

Abnahme: Von der Person auszufüllen, die die Arbeit ausführt. Danach an die ausstellende Person zurückzugeben.
Ich verstehe die auszuführende Arbeit und die Arbeitsmethode, die zu verwenden ist, um
sicherzustellen, dass sie sicher ausgeführt wird. Unterschrift: Datum:
Zeit:
Es werden keine anderen Arbeiten ausgeführt als die mit dieser Genehmigung genehmigten (Job
Arbeiten Supervisor/Auftragnehmer )

Verlängerung / Übertragung der Alle Überprüfungen überprüft und für OK befunden, um die Genehmigung zu verlängern Bemerkungen
Genehmigung
Datum Unterschrif Datum Unterschrif Datum Unterschr Datum Unterschrift Datum Unterschrift
Job Supervisor t t ift
Betroffene
Unternehmen
Betroffene SH

Die oben genannten Arbeiten sind abgeschlossen. Die eingesetzte Arbeitskraft

wird aus dem
ompletion: Baustelle. Unterschrift: Datum: Zeit:
K
(Job
Supervisor/Auftragnehmer )
1. Diese Genehmigung gilt nur für Arbeiten an dem beschriebenen Ort.

Hinwe 2. Diese Erlaubnis gilt nur für die Person, an die sie erteilt wird. Wenn die Arbeit von einer anderen Person fortgesetzt werden muss, muss diese Genehmigung zur
is : Löschung an den Aussteller zurückgesandt und eine andere Genehmigung ausgestellt werden.

Kopie: (1) Auftrags-Sup./Auftragnehmer (2) Sicherheitsbüro, (3) Büroaufzeichnung ( Aufbewahrungsfrist 7 Tage)