膝关节疼痛评估表

患者信息：
- 姓名：_________________________
- 年龄：______ 性别：______ 日期：____________________

1. 疼痛描述：
- 请描述你的疼痛，包括疼痛的性质、位置、持续时间和诱因等方面。________________
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2. 疼痛强度：
请在下面的 0 到 10 分的视觉模拟疼痛强度评分中标记你的感觉：

[0] 无疼痛 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] 剧烈疼痛

静止状态疼痛强度：______/10
活动时疼痛强度：______/10

3. 疼痛类型（请勾选适用项）：
[ ] 针刺痛
[ ] 持续疼痛
[ ] 隐痛
[ ] 撕裂感
[ ] 胀痛
[ ] 灼痛
[ ] 其他（请注明）：________________________

4. 疼痛的持续时间：
[ ] 短暂（少于 1 周）
[ ] 中等（1 周到 1 个月）
[ ] 长期（超过 1 个月）

5. 疼痛的影响（请勾选适用项）：
[ ] 影响日常活动
[ ] 影响工作
[ ] 影响运动
[ ] 影响睡眠
[ ] 影响心情
 [ ] 无明显影响

6. 疼痛诱因（请勾选适用项）：
[ ] 运动
[ ] 长时间站立
[ ] 坐姿
[ ] 天气变化
[ ] 其他（请注明）：________________________

7. 疼痛治疗：
[ ] 无治疗
[ ] 休息
[ ] 药物治疗（请注明药物）：________________________
[ ] 物理治疗
[ ] 手术
[ ] 其他（请注明）：________________________

8. 附加症状（请勾选适用项）：
[ ] 肿胀
[ ] 感觉麻木或刺痛
[ ] 弯曲或伸展困难
[ ] 膝关节稳定性问题
[ ] 其他（请注明）：________________________

医生评估：
- 初步诊断：______________________________
- 建议治疗措施：______________________________
- 随访计划：______________________________

医生姓名：____________________ 日期：____________________

请注意，这个评估表只是一个工具，用于更全面地了解患者的症状和需求。最终的诊断和
治疗建议应由专业医生进行。