PENCATATAN PELAYANAN IMUNISASI

Desa :
Puskesmas :
Kabupaten :

IMUNISASI DASAR LENGKAP (0-11 BULAN) BOOSTER BATITA

TANGGAL IMUNISASI STATUS TANGGAL IMUNISASI
TANGGAL
No NAMA BAYI/ ORANG TUA ALAMAT DPTHB- DPTHB- DPTHB- Imunisasi DPTHB-Hib Campak (24 KET
LAHIR Hb0 BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Hib1 Hib2 Hib3 Lengkap (18 bulan) bulan)
 LAPORAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI DPTHB-Hib DAN BOOSTER
PUSKESMAS KEDAWUNG
BULAN Jan-14

Jumlah Bayi DPTHB-Hib1 DPTHB-Hib2 DPTHB-Hib3 BOOSTER DPTHB-Hib BOOSTER CAMPAK

No DESA
L P Jml L P Jml % L P Jml % L P Jml % L P Jml % L P Jml %
1 Sutawinangun 109 121 230 12 9 21 10 9 19 14 8 22 2 0 2
2 Kertawinangun 110 118 228 9 8 17 10 7 17 10 6 16 3 0 3 1 0 1
3 Kedawung 65 65 130 5 7 12 5 7 12 5 5 10
4 Pilangsari 82 83 165 6 8 14 2 12 14 4 7 11
5 Kedungjaya 103 111 214 13 9 22 9 10 19 10 8 18 6 5 11 4 1 5
6 Kedungdawa 65 71 136 10 2 12 5 8 13 9 8 17 3 3 6 6 4 10
7 Kalikoa 55 79 134 6 6 12 6 4 10 7 4 11
8 Tuk 73 81 154 8 3 11 6 6 12 9 1 10 1 3 4 6 3 9
9
10
11
12
13

JUMLAH PUSKESMAS

Jumlah anak yang diimunisasi DPTHB-Hib : anak Mengetahui : Koordinator Imunisasi

Jumlah vaksin DPTHB-Hib yang digunakan : vial Kepala Puskesmas
Indeks Penggunaan Vaksin :

………………………………………………….. …………………………………………………..