Krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Wstęp

Nadal stosunkowo częsty problem położniczy.

Krwawienie z dróg rodnych w drugiej połowie ciąży wiąże się z ryzykiem:

- wcześniactwa,
- małej masy urodzeniowej,
- zwiększonej śmiertelności okołoporodowej.

Ponad 25% zgonów kobiet związanych z ciążą było wynikiem krwotoku okołoporodowego.

 Krwotoki w drugiej połowie ciąży dotyczą ok. 4% ciężarnych i najczęściej są

związane z nieprawidłowościami dotyczącymi łożyska.
 Ponad połowa przypadków to: łożysko przodujące (22%) oraz przedwczesne
oddzielenie łożyska prawidłowo umiejscowionego (31%).
 Najistotniejszym czynnikiem sukcesu terapeutycznego w przypadku krwotoków
położniczych jest wczesne rozpoznanie, natychmiastowe i zdecydowane
działania lecznicze mające na celu zachowanie dobrostanu płodu i utrzymanie
równowagi hemodynamicznej u matki.
 Łożysko przodujące - Definicja

Łożysko przodujące (placenta praevia) znajduje się w obrębie dolnego odcinka macicy i pokrywa
ono ujście wewnętrzne kanału szyjki macicy (lub znajduje się w jego bliskim sąsiedztwie).

W zależności od stopnia pokrywania ujścia wewnętrznego szyjki macicy wyróżnia się cztery stopnie
przodowania (omówione w dalszej części prezentacji).

Częstość występowania: 0,1–1% wszystkich porodów.

Łożysko prawidłowo zagnieżdża się w górnej części macicy, na ścianie przedniej bądź tylnej.
Łożysko przodujące - Czynniki ryzyka
1) Rodność (częściej u wieloródek).
2) Ciąża wielopłodowa.
3) Wiek pacjentki (im pacjentka starsza, tym większe ryzyko).
4) Palenie papierosów.
5) Rozpoznanie wady u płodu.
6) Zmiany w obrębie błony śluzowej jamy macicy
(w miejscach, gdzie znajdowały się łożyska w poprzednich ciążach lub gdzie nastąpiły jej wcześniejsze
uszkodzenia – np. cięcie cesarskie, operacyjne usunięcie mięśniaków macicy).

Łożysko przodujące - Etiologia

1) Przyczyny łożyska przodującego nie są do końca jasne.

2) Główną rolę odgrywa uszkodzenie błony śluzowej macicy:
- zmiany zanikowe po szybko następujących po sobie porodach,
- uszkodzenie mechaniczne po łyżeczkowaniach, zabiegach ginekologicznych, po cięciach cesarskich,
- niedotlenienie, skurcz naczyń i zmiany zanikowe wskutek palenia tytoniu.
3) W wyniku powyższych mechanizmów następuje zmniejszone ukrwienie uszkodzonych miejsc
i niewystarczające zaopatrzenie jaja płodowego, dlatego zagnieżdża się ono nie w górnej części
trzonu, lecz w dolnym odcinku macicy.

Łożysko przodujące - Patogeneza

1) Dolny odcinek macicy już podczas pierwszych i najsłabszych skurczów jest rozciągany
(tam, gdzie znajduje się łożysko przodujące).
2) Łożysko „nie może podążyć za rozciągającym się podłożem”.
3) W rezultacie część łożyska oddziela się.
Skutkiem tego są krwawienia z oddzielonej części łożyska przodującego.
4) Łożysko przodujące znajduje się przed częścią przodującą płodu:
- skutkuje to często nieprawidłowym położeniem płodu.

Łożysko przodujące - Obraz kliniczny

1) Niemal każdy przypadek łożyska nieprawidłowo zlokalizowanego prowadzi do krwawienia w czasie

ciąży i/lub w okresie okołoporodowym.

2) Krwawienie przedporodowe w drugiej połowie ciąży jest często pierwszym i jedynym objawem
klinicznym łożyska przodującego.

3) W przypadku łożyska przodującego obserwowane są tzw. KRWAWIENIA ANONSUJĄCE.

Pojawiają się po 30. tygodniu ciąży z powodu nieodczuwalnych skurczów przepowiadających.

4) Jeżeli nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie kolejne epizody pojawiają się CZĘŚCIEJ i są
bardziej OBFITE.

5) Krwotok zagrażający życiu matki i płodu zazwyczaj występuje późno - w III trymestrze lub
podczas porodu.
 Łożysko przodujące - Rozpoznanie

1) Ostateczne rozpoznanie można postawić dopiero w II połowie ciąży, kiedy łożysko jest w pełni
rozwinięte.
2) Złotym standardem diagnostycznym jest ultrasonografia przezpochwowa.
3) Bezwzględnie przeciwwskazane jest badanie wewnętrzne: - duże ryzyko krwotoku.
4) W szczególnych sytuacjach możliwa jest ocena we wzierniku.

Łożysko przodujące - Różnicowanie

Innymi przyczynami krwawienia mogą być m.in.:

1) przedwczesne oddzielenie łożyska,

2) zmiany na szyjce macicy - polip szyjkowy, rak szyjki macicy,
3) żylaki sromu lub pochwy.

Łożysko przodujące - Postępowanie/Leczenie

1) Rozpoznanie łożyska przodującego jest wskazaniem do hospitalizacji i intensywnego nadzoru nad

ciężarną i płodem.
2) Przy współistniejącym zagrożeniu porodem przedwczesnym należy:

a) podać ciężarnej glikokortykosteroidy → stymulacja dojrzewania układu oddechowego płodu,

b) zastosować leczenie tokolityczne → zapobieganie porodowi przedwczesnemu / ograniczenie
krwawienia.
Z punktu widzenia praktyki klinicznej istotne jest wprowadzenie pojęcia zagrażającego porodu
przedwczesnego. Poród taki występuje u ciężarnych, u których stwierdza się regularną czynność skurczową
mięśnia macicy co 8-10 minut oraz jednoczesne postępujące skracanie i rozwieranie szyjki macicy. Jest to grupa
kobiet, w której ryzyko przedwczesnego zakończenia ciąży jest wysokie, w związku z czym kobiety te powinny
być leczone. (Bręborowicz, Położnictwo i ginekologia, Tom 1, 2020, s. 96-97)

3) Z punktu widzenia klinicznego ważny jest wybór terminu porodu.

4) Na wybór terminu porodu i sposób postępowania ma wpływ 5 głównych czynników.

5) Gdy płód jest dojrzały (niezależnie od stopnia przodowania łożyska), zaleca się zakończenie ciąży i
porodu poprzez cięcie cesarskie.
Poród drogami natury należy do wyjątkowych sytuacji i dotyczy łożyska nisko schodzącego, gdy:

 poród jest już w stadium bardzo zaawansowanym,

 nie obserwuje się krwawienia,

 nie obserwuje się objawów zagrożenia płodu.

6) Gdy płód jest niedojrzały: leczenie farmakologiczne (betametazon, leki tokolityczne), zapobieganie
urazom (nie stosuje się badania wewnętrznego), leżenie.
7) Bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia matki jest wskazaniem do ukończenia ciąży, mimo
braku wymaganej dojrzałości płodu.

Łożysko przodujące - Powikłania u ciężarnej

1) Położnicze:
- krwotok w przebiegu przedwczesnego oddzielenia łożyska – najpoważniejsze powikłanie,
 Kanał szyjki nie jest odpowiednim podłożem do inwazji trofoblastu.

 Miejsce to może stać się punktem inicjującym przedwczesne oddzielenie łożyska.

 Doprowadzić to może ostatecznie do groźnego krwotoku przedporodowego.

- łożysko wrośnięte,
- naczynia przodujące,
- immunizacja matki.

2) Powikłania związane ze wstrząsem krwotocznym (DIC, uogólnione zakażenie, zgon).

Łożysko przodujące - Powikłania u płodu

1) Wcześniactwo,
2) IUGR (intrauterine growth retardation) – wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu,
3) wady rozwojowe,
4) krwotok.
 Należy pamiętać o możliwości wystąpienia krwotoku u płodu.

 Może dojść do oddzielenia lub uszkodzenia przodujących kosmków.

 Wtedy transfuzja krwi u matki nie poprawia rokowania dla płodu.

 Ponadto, zredukowane krążenie maciczne w przypadku wstrząsu hipowolemicznego

stwarza niebezpieczeństwo niedotlenienia płodu.

Łożysko wrośnięte - Definicja

Nieprawidłowo zagnieżdżone łożysko (dochodzi do bezpośredniego kontaktu kosmówki z mięśniem

macicznym i zrastania z nim).

Występuje rzadko (średnio 1:7000 porodów, do 15% przypadków pacjentek z łożyskiem

przodującym), jednak częstość zwiększa się z powodu rosnącego się odsetka cięć cesarskich.

Łożysko wrośnięte - Klasyfikacja

W zależności od stopnia inwazji kosmówki wyróżnia się kilka podtypów:

1) łożysko przyrośnięte (placenta accreta) - penetruje nie głębiej niż w doczesną podstawną,
2) łożysko wrośnięte (placenta increta) - penetruje w mięsień macicy,
3) łożysko przerośnięte (placenta percreta) - kosmki niszczą i naciekają sąsiednie narządy
(najczęściej pęcherz moczowy, otrzewna).
 Łożysko wrośnięte - Czynniki ryzyka

Kosmki łożyska penetrują przez zbyt cienką warstwę doczesnej do doczesnej podstawnej.

Do czynników ryzyka należą:

- cięcie cesarskie,
- łożysko przodujące,
- liczne ciąże oraz wiek > 35 lat,
- bliznowato zmieniony odcinek macicy - po operacjach i zabiegach (np. wyłuszczenie mięśniaka, zbyt
intensywne łyżeczkowanie).

Łożysko wrośnięte - Obraz kliniczny

Najczęstszą manifestacją kliniczną podczas porodu drogami natury są powikłania III okresu.
Podczas cięcia cesarskiego może wystąpić masywne krwawienie, które bywa bezpośrednią przyczyną
usunięcia macicy z powodu zagrożenia życia rodzącej.

Łożysko wrośnięte - Rozpoznanie

Rozpoznanie można postawić:

1) prenatalnie (USG, MRI, cystoskopia),

2) okołoporodowo (brak możliwości ręcznego usunięcia łożyska lub jego części),
3) w badaniu histologicznym (badanie preparatu macicy po histerektomii położniczej).

Badanie USG (mimo części wyników fałszywie pozytywnych) jest podstawowym narzędziem
diagnostycznym:

1) brak granicy między łożyskiem a mięśniem macicy,

2) w badaniu Doppler - unaczynienia w okolicy ściany pęcherza moczowego (nie zawsze widoczne).

Łożysko wrośnięte - Postępowanie

Istotne jest postępowanie multidyscyplinarne.

Dotychczas metodą z wyboru była histerektomia położnicza, jednak wprowadzane są

techniki embolizacji naczyń zaopatrujących macicę (czasami umożliwia to uniknięcie poporodowego
usunięcia macicy lub odroczenie tej procedury).

Do metod leczenia oszczędzającego zaliczyć można odroczone usunięcie wrośniętego popłodu, który
pozostawia się w jamie macicy po cięciu cesarskim (zazwyczaj 8–12 tygodni po porodzie).
Warunek: wyrównany stan pacjentki.

W piśmiennictwie można znaleźć opisy przypadków, w których udało się uniknąć zabiegu operacyjnego przez
wdrożenie postępowania zachowawczego z pozostawieniem tkanki łożyska i podaniem dożylnym lub
domięśniowym metotreksatu wraz z monitorowaniem USG oraz oznaczaniem stężenia β-hCG w surowicy
krwi.

Metoda ta ma jednak zastosowanie tylko wówczas, gdy łożysku wrośniętemu nie towarzyszy nadmierne
krwawienie, a jej celem jest zachowanie płodności u młodych kobiet.

Rzadko opisywane w literaturze postępowanie zachowawcze z pozostawieniem płata łożyska in situ, z

oczekiwaniem na jego samoistną ewakuację, zarezerwowane jest dla wybranych przypadków klinicznych.

Przedwczesne oddzielenie łożyska - Definicja

Całkowite lub częściowe oddzielenie łożyska od ściany macicy:

- w drugiej połowie ciąży lub podczas porodu,

- z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego,
- dotyczy prawidłowo zlokalizowanego łożyska (łożysko przodujące także oddziela się przedwcześnie,
ale przyczyną jest jego nieprawidłowe usadowienie).

Przedwczesne oddzielenie łożyska - Epidemiologia

Ciężkie przypadki z klasycznymi objawami zdarzają się rzadko (0,2-0,5%).

Lżejsze i bezobjawowe przebiegi występują z częstością ok. 1%.
Ryzyko powtórnego wystąpienia tego powikłania wzrasta przy każdej następnej ciąży (kolejna ciąża -
do 15%, dwie wcześniejsze ciąże z przedwczesnym oddzieleniem łożyska - do 25%).

Przedwczesne oddzielenie łożyska - Etiologia

W większości przypadków (do 70%) niejasna.

Główne przyczyny to dysfunkcje naczyniowe w obrębie macicy i łożyska oraz gwałtowne

zmiany hemodynamiczne w krążeniu maciczno-łożyskowym.
Wśród czynników ryzyka wymienia się m.in.:

1) nadciśnienie tętnicze - uszkodzenie ścian naczyń miejsca łożyskowego i zwiększenie

przepuszczalności naczyń włosowatych,
2) wielowodzie, ciąża wielopłodowa - nagłe zmniejszenie ciśnienia wewnątrzmacicznego po
pęknięciu pęcherza płodowego / porodzie pierwszego bliźniaka,
3) uraz mechaniczny - upadek na brzuch, uderzenie,
4) zbyt krótka pępowina - pociąganie łożyska,
5) używki - palenie tytoniu, przyjmowanie kokainy,
6) wiek ciężarnej - ciężarne >35. roku życia.

Przedwczesne oddzielenie łożyska - Obraz kliniczny

Do klasycznych objawów zalicza się:

1) krwawienie z dróg rodnych - stwierdza się w 70-80% przypadków, zwykle ciemna krew,
 Brak krwawienia nie wyklucza przedwczesnego oddzielenia się łożyska - krew może
gromadzić się w postaci krwiaka pozałożyskowego.

 Krwawienie z pochwy nigdy nie jest miarą całkowitej utraty krwi!

 Brak krwawienia zewnętrznego jest najczęściej objawem niekorzystnym, ponieważ w

takim przypadku dochodzi do całkowitego oddzielenia łożyska i zaburzeń w układzie
hemostazy. Wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności i umieralności matek i
płodów/noworodków.
2) zwiększone napięcie macicy i jej bolesność,
3) ból brzucha - często kłujący.

Ponadto: nieprawidłowości w zapisie KTG - m.in. bradykardia, deceleracje, zapis sinusoidalny.

Możliwy przebieg bezobjawowy.
Przebiegi bezobjawowe

 Częściej niż objawowe przebiegi występują niewielkie oddzielenia łożyska, które

przebiegają skąpoobjawowo lub bez objawów, a przedwczesne oddzielanie się łożyska
rozpoznaje się dopiero po porodzie.

 Po porodzie (ocena popłodu) na powierzchni łożyska obserwuje się nieckowate zagłębienia,

do których przytwierdzone są skrzepy krwi.

Przedwczesne oddzielenie łożyska - Rozpoznanie

Głównie na podstawie objawów klinicznych.

Badanie USG - ograniczone zastosowanie (niska czułość), niekiedy pomocne w rozpoznaniu krwiaka
pozałożyskowego.
Badanie ultrasonograficzne
  krwiak łatwo widoczny przede wszystkim w przypadku łożyska usadowionego
na przedniej ścianie, trudniej, gdy znajduje się ono na tylnej ścianie macicy

 na świeże krwiaki założyskowe wskazują obszary o mniejszej/podobnej echogenności co

łożysko,

 starsze krwiaki założyskowe uwypuklają łożysko, są echododatnie,

 czasami udaje się zaobserwować zorganizowane skrzepy krwi lub oddzielenie płyty łożyska,

 w ultrasonografii metodą Dopplera: brak przepływu w obrębie krwiaka.

Przedwczesne oddzielenie łożyska - Powikłania

1) wstrząs hipowolemiczny,
2) zaburzenia w układzie krzepnięcia (DIC),
3) udar maciczno-łożyskowy (macica Couvelaire'a),
4) niedokrwienie narządów odległych (nerki, wątroba, nadnercza, przysadka).
5) zator płynem owodniowym,
6) niedotlenienie płodu,
7) wcześniactwo i jego powikłania,
8) zgon matki/płodu.

Przedwczesne oddzielenie łożyska - Postępowanie

Uzależnione od stanu ogólnego pacjentki i płodu, wieku ciążowego oraz nasilenia krwawienia.
Objawy i przebieg mogą być skrajnie odmienne u różnych pacjentek, dlatego podstawę
stanowi zindywidualizowane podejście.

Nie wyklucza się podjęcia próby porodu drogami natury, ale obowiązuje ścisłe monitorowanie stanu
matki i płodu (ryzyko nagłego pogorszenia).
 Bardziej aktywne postępowanie, często odpowiednie w przypadkach ciężkiego oddzielenia
łożyska, może okazać się niewłaściwe przy łagodniejszym przebiegu, dlatego podstawą
jest indywidualizacja terapii!

 Jeżeli w momencie rozpoznania płód wykazuje oznaki życia, należy pilnie opracować
skuteczny plan rozwiązania, kierując się jednocześnie dobrem płodu i matki.

 Jeżeli występują jakiekolwiek oznaki zagrożenia życia zdolnego do przeżycia płodu,

wskazane jest natychmiastowe ukończenie porodu cięciem cesarskim.

 Wskazane są ścisły nadzór i profilaktyka wstrząsu hipowolemicznego.

 Należy zawsze pamiętać, że samo nasilenie krwawienia zewnętrznego nie pozwala na

dokładną ocenę ciężkości przedwczesnego oddzielenia łożyska!

Naczynia przodujące - Definicja

Naczynia biegną w błonach płodowych (nie należą ani do sznura pępowinowego, ani do łożyska),
przechodzą nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy (lub w bliskiej odległości) i mogą ulec
rozerwaniu w momencie pęknięcia błon płodowych.
Należą do krążenia płodowego – w razie ich przerwania dochodzi do zagrażającego życiu krwotoku.
Częstość występowania: około 3 na 10 tysięcy porodów.
 Naczynia przodujące - Czynniki ryzyka

1) Nieprawidłowa budowa lub lokalizacja łożyska - np. łożysko nisko usadowione.

2) Nieprawidłowa budowa pępowiny - błoniasty przyczep pępowiny.

W prawidłowych warunkach sznur pępowinowy przyczepia się na środku łożyska i jest w całości otoczony
przez błony płodowe. Naczynia pępowinowe są dodatkowo chronione przez galaretę Whartona, która chroni
je przed uszkodzeniem w trakcie porodu.

Błoniasty przyczep pępowiny to patologia, kiedy sznur pępowinowy przyczepia się poza obszarem łożyska, na
powierzchni błon płodowych, a naczynia pępowinowe nie są chronione przez galaretę Whartona.
W przypadku pęknięcia błon płodowych może dojść do przerwania ciągłości naczyń pępowinowych, a w
konsekwencji wykrwawienie i często śmierć płodu.
3) Ciąża wielopłodowa.

4) Ciąże powstałe w wyniku technik wspomaganego rozrodu.

Naczynia przodujące - Obraz kliniczny

1) Krwawienie - pojawia się nagle po pęknięciu błon płodowych.

2) Pulsujące naczynie - wyczuwalne palpacyjnie w trakcie badania ginekologicznego.
3) Pogorszenie stanu płodu - nieprawidłowy zapis KTG, a w ostateczności obumarcie płodu.
4) Naczyniom przodującym mogą towarzyszyć wady anatomiczne płodu
- m.in. przepuklina pępowinowa, rozszczep kręgosłupa.

Naczynia przodujące - Diagnostyka

Diagnostyka przedporodowa możliwa jest przy użyciu USG (w tym opcja Doppler uwidaczniająca
naczynia).

Wczesne rozpoznanie ma zasadnicze znaczenie w aspekcie przeżycia płodu (97% w grupie z

wczesnym rozpoznaniem, 44% w grupie z rozpoznaniem w trakcie porodu).

Naczynia przodujące - Postępowanie

Rozpoznanie naczyń przodujących jest wskazaniem do seryjnych badań USG Doppler (sonda
przezpochwowa).

Ma to znaczenie ze względu na możliwość przesunięcia się naczyń przodujących poza ujście

wewnętrzne szyjki macicy (około 15% sytuacji).
Wskazane jest planowe ukończenie ciąży cięciem cesarskim około 37. tygodnia ciąży.

Cięcie cesarskie powinno być wykonane bardzo delikatnie, aby nie naruszyć ciągłości błon
płodowych.

Do momentu uzyskania dojrzałości płodu zaleca się postępowanie zachowawcze (stymulacja

dojrzewania układu oddechowego płodu).

Pęknięcie macicy - Definicja

Do pęknięcia macicy dochodzi najczęściej w dolnym odcinku macicy (rzadziej w trzonie lub na
poziomie szyjki macicy).
Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie w bliźnie po wcześniejszym cięciu cesarskim.

Częstość występowania:
- 1:15000 u pacjentek bez operacyjnego naruszenia ciągłości ściany macicy,
- 1:200 u rodzących siłami natury po wcześniejszym cięciu cesarskim.
 Pęknięcie macicy - Etiologia

Z ryzykiem pęknięcia macicy wiążą się:

1) Niemożliwa do pokonania przeszkoda porodowa:

- niewspółmierność porodowa między główką a miednicą,
- nieprawidłowe położenie lub wstawianie się płodu,
- wady płodu - najczęściej wodogłowie,
- mechaniczne zamknięcie kanału rodnego - guzy w obrębie miednicy mniejszej.

2) Gwałtowna czynność skurczowa.

 Im większe są opory porodowe, tym większa jest praca macicy i tym samym siła jej
skurczów.
 Jeśli opór jest nie do pokonania (duże wodogłowie, położenie poprzeczne zaniedbane),
wydalenie płodu jest niemożliwe.
  Skurcze macicy nasilają się, skracają się przerwy międzyskurczowe.
 Płód przemieszcza się do dolnego odcinka macicy, w rezultacie macica jest coraz bardziej
wydłużona i mocniej rozciągana, a ściana z każdym skurczem staje się jeszcze cieńsza.
 W rezultacie dochodzi do gwałtownych skurczów macicy, występuje skurcz tężcowy
macicy (tetanus uteri), a następnie dochodzi do rozdarcia macicy w dolnym odcinku.

Pęknięcie macicy - Obraz kliniczny

Objawy są niejednoznaczne. Obserwuje się:

1) u matki:
- krwawienie z dróg rodnych,
- objawy wstrząsu hipowolemicznego,
- zatrzymanie czynności skurczowej macicy przy utrzymujących się dolegliwościach bólowych,

2) u płodu: niereaktywny zapis KTG oraz wtórnie nieustalona część przodująca.

Test niestresowy
To podstawowy rodzaj badania KTG. Polega na ciągłym, 30-minutowym zapisie KTG. Zapis ten można
przedłużyć o kolejne 30 minut, jeśli w jego trakcie nie stwierdzą okresowych zmian częstotliwości akcji serca
płodu.
Zapis można ocenić jako:
 reaktywny – w zapisie badania minimum dwa razy czynność serca płodu przyspieszyła
(akceleracje, które trwały przez co najmniej 15 sekund),
 niereaktywny – w trakcie badania trwającego 60 minut czynność serca płodu nie
przyspieszyła – jest to wskazanie do wykonania testu stresowego,
 wątpliwy – w trakcie badania czynność serca płodu przyspieszyła mniej niż dwa razy albo
na krócej niż 15 sekund.

Pęknięcie macicy - Postępowanie

Bardzo niebezpieczne powikłanie położnicze!

Konieczna jest natychmiastowa laparotomia i poród drogą cięcia cesarskiego oraz stabilizacja
parametrów hemodynamicznych u matki.