WDSWD

Departamento de Bienestar Social y Desarrollo

Formulario de Actualización de
PDPB-SPBUF v.2 31 de
octubre de 2018
Beneficiario de Pensión Social _LLLLLL Código de referencia:
N° DE
IDENTIFICACIÓN DE
□ Codificado Hora de inicio: : : a. m. 0 p. m.
0 Beneficiario •IR O No beneficiario → Nombre del encuestado:
A 1
I. IDENTIFICACIÓN CONTINUAR

1. Nombre del
Pensionado/Ciudad
Apellido Nombre de pila Segundo nombre Extensión de
Mayor
nombre (Jr,Sr)
2. Dirección

Región Provincia Ciudad/Municipio Barangay

Casa No./Zona/Purok/Sitio Calle

3. Fecha de 5. Nombre del 8. Estado civil O 1 individual 02

nacimiento tutor/cuidador
Casado
6. Relación de (5) con la
met me d d y y persona mayor 0 3 viudo 0 4
ro tro Separados
4. Sexo 0 1 O 2 Mujer 7. Número de contacto 9. Tamaño del
hogar
macho
II. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA
A. Fuentes de ingresos y apoyo financiero B. Condición social y de salud
10. ¿Recibe algún tipo de pensión? 13. ¿Con quién vives?
O 1 Sí •IR AL 11 P 1 Vivir solo

O 2 No • IR AL 12 0 2 Vive solo con su cónyuge

O 3 No lo sé • PASE A 12 0 3 Vivir con un hijo (incluidos los hijos adoptados), un yerno o un nieto
0 4 Vive con otro familiar (que no sea cónyuge o hijo/nieto)
11. ¿Qué pensión/es recibió en los últimos 6 meses? Puedes leer las
opciones. 0 5 Vivir únicamente con personas no relacionadas, aparte del cónyuge de la
□ 1 DSWDPensión Social persona mayor

□ 2 GSIS
□ 3 SSS 14. Preguntas sobre fragilidad
□ 4 AFPSLAI
14.1 ¿Es usted mayor de 85 años? 0 0 No 0 1 Sí
□ 5 Otros__________________ 0 0 No 0 1 Sí
14.2 En general, ¿tiene algún problema de salud
12. ¿Cuáles son sus fuentes de ingresos y apoyo financiero en los últimos 6 que le obligue a limitar sus actividades?
meses (aparte de su pensión)? Puedes leer las opciones. Para cada fuente, 14.3 ¿Necesita que alguien le ayude 0 0 No 0 1 Sí
indique si es regular, luego registre la cantidad estimada de ingresos y periódicamente?
14.4 En general, ¿tiene algún problema de salud O 0 No 0 1 Sí
divídala por el tamaño del hogar, si corresponde.
Una fuente B. ¿Es regular? C. Cantidad de que le obligue a quedarse en casa?
ingresos
14.5 Si necesitas ayuda, ¿puedes contar con
• 1 Sueldos/Salarios 0 0 No 0 1 Sí PHP________/___= 0 0 No 0 1 Sí
alguien cercano a ti?
• 2 Beneficios del 14.6 ¿Utiliza regularmente un bastón/andador/silla
emprendimiento 0 0 No 0 1 Sí PHP________/___=
de ruedas para desplazarse? 0 0 No 0 1 Sí
• 3 miembros de la familia
del hogar/ o 0 No 0 1 Sí PHP________/___= 15. ¿Tiene alguna discapacidad?
Parientes
□ 4 familiares/parientes
o 0 No 0 1 Sí PHP________/___= c1 Sí - Discapacidad:____________________ 2 Ninguno
domésticos
• 5 familia internacional
Miembros/familiares 0 0 No 0 1 Sí PHP________/___=

□ 6 amigos/vecinos C 0 No 0 1 Sí PHP________/___= 16. ¿Tiene alguna enfermedad o dolencia crítica?

□ 7 Transferencias del 0 2 Ninguno
C 0 No 0 1 Sí PHP________/___= c1 Sí - Enfermedad:_____________________
Gobierno
□ 8 otros_____________ 0 0 No 0 1 Sí PHP________/___=
TOT PHP
AL

III. UTILIZACIÓN DE LA PENSIÓN SOCIAL IV. EVALUACIÓN INICIAL

ciones. 18. Impresión inicial
17. ¿Dónde gasta su Pensión Social? No leas la
□ 1 comida c1 Elegible 02 No elegible
□ 2 medicamentos y vitaminas
□ 3 Chequeos médicos y otros servicios hospitalarios/médicos Logrado por:
□ 4 ropa
□ 5 Servicios públicos (por ejemplo, facturas de electricidad y agua) Nombre y Firma del Trabajador: _______________
□ 6 pago de la deuda
□ 7 Medios de vida/actividades empresariales
Fecha de realización: ________________________
□ 8 otros_______________________