सेवा मे,

श्रीमान ग्राम पंचायत अधिकारी महोदय

न्यायपंचायत गोविंदपुर (श्याम नगर)

खण्ड विकाश गदरपुर उधमसिंहनगर

महोदय,

निवेदन है कि प्रार्थिनी के पिता स्व 0 हट्टी सिंह पुत्र स्व 0 सुखखी सिंह कि मृतयु दिनांक 19/04/2021 को ग्राम
सभा नंदपुर घर पर हुई है | रात्री के समय हार्ट अटैक से हो गयी |

स्व 0 झिलमिल प्रसाद के पिता का नाम स्व 0 चन्द्र देव तथा माता का नाम स्व 0 चंदरवती है |

अतः आप महोदय जी से अनुरोध है कि आप मेरे पिता स्व 0 हट्टी सिंह पुत्र स्व 0 सुखखी सिंह कि मृत्यु
प्रमाण पत्र देने कि कृ पा करे |

आपकी अति कृ पा होगी |

दिनांक ---------------

प्रार्थिनी

पूनम D/O स्व 0 हट्टी सिंह

नंदपुर गदरपुर

उधंमसिंहनगर(उत्तराखंड)