‫טיפול נמרץ נשימתי ‪ 22‬נובמבר ‪2006‬‬

‫אי ספיקה נשימתית – ‪respiratory failure‬‬

‫רוב מחלות הריאה עשויות לגרום להפרעה בחילוף הגזים‪ ,‬אבל הריאה צריכה‬
‫להיות מסוגלת לבצע קומפנסציה ולספק את מלוא כמות החמצן שהגוף צורך‪,‬‬
‫ולהרחיק את הפחמן הדו‪-‬חמצני‪.‬‬
‫הפרעות יש במצבי מחלה – כשיש חוסר איזון בערכי החמצן או הפחמן הדו חמצני‪.‬‬
‫ערכים תקינים‪( Pa(o2) 85-100 :‬לחץ חמצן בדם עורקי בגובה פני הים)‪ .‬מ"מ‬
‫כספית כמובן‪.‬‬
‫‪ Pa(co2) 35-45‬מ"מ כספית‪.‬‬
‫‪ PH‬תקין – ‪ 7.35-7.45‬מתחת ל ‪ – 7.35‬חמצת‪ .‬מעל ‪ – 7.45‬בססת‪.‬‬
‫אי"ס נשימתית – כשערכי החמצן נמוכים או הפחמן גבוהים‪ ,‬או גם חמצן נמוך וגם‬
‫פחמן גבוה‪ ,‬או שניהם גבוהים (כשהפחמן גבוה ומעשירים בחמצן – שניהם יהיו‬
‫גבוהים)‪.‬‬
‫אי"ס נשימתית – חמצן מתחת ל ‪ 60‬ופחמן מעל ‪.50‬‬
‫אי"ס נשימתית אקוטית‪/‬חריפה – כשאי"ס נשימתית מתפתחת במהירות‪ .‬ובאי"ס‬
‫חריפה ה ‪ PH‬יהיה חומצי (ליווי של חמצת נשימתית לאי"ס נשימתית אקוטית)‪.‬‬
‫והגוף ינסה לעשות קומפנסציה מטבולית – מעלה ביקרבונט‪ PH .‬מתעקל‪ .‬ואיך‬
‫עוד מפצים – בופרים (מהירים וחלשים)‪ ,‬ריאות (אופס‪ ,‬אי"ס נשימתית‪ ,‬לא יעזרו)‬
‫וכליות (איטיות‪ ,‬תוך ימים‪ ,‬אבל חזקות מאוד)‪.‬‬
‫אז באי"ס נשימתית – וה ‪ PH‬הוא ‪ - 7.2‬חמצת נשימתית‪.‬‬
‫אם ה ‪ PH‬תקין או קרוב לתקין – זה כבר לא חריף‪ ,‬אלא כנראה ממושך‪ .‬אם ה ‪PH‬‬
‫תקין והביקרבונט גבוה‪ ,‬אי"ס נשימתית עם פיצוי‪ .‬ואם הביקרבונט תקין – אולי‬
‫אי"ס כלייתי בנוסף לאי"ס נשימתית‪...‬‬
‫לרוב אי"ס נשימתית חריפה מלווה בחמצת נשימתית והיא מתוקנת תוך שעות עד‬
‫יומיים‪-‬שלושה‪ ,‬אם תפקוד הכליות תקין‪.‬‬
‫אי"ס נשימתית המתפתחת באיטיות – אי"ס נשימתית כרונית‪ .‬במצב זה נכנסים‬
‫לפעולה המנגנונים המפצים‪ ,‬ועליית הפחמן הדו חמצני בדם לא צריכה להיות‬
‫מלווה בחמצת נשימתית‪ .‬למשל ‪.PH 7.36, PO2 40, PCO2 70‬‬
‫יש מצב שבו אי"ס נשימתית חריפה על אי"ס כרונית – מצב שכיח בחולי ‪COPD‬‬
‫(מחלה ריאתית חסימתית כרונית)‪ ,‬במצב כזה קיימת אי"ס נשימתית אך רמות ה‬
‫‪ PH‬אינן פרופורציוניות לעליית ה ‪ .CO2‬למשל – ‪,PH 7.36, PO2 40 PCO2 70‬‬
‫ביקרבונט ‪ .26‬והחולה מפתח אי"ס חריפה – ‪,PH 7.3, PO2 35, PCO2 80‬‬
‫ביקרבונט ‪ .40‬למעשה‪ ,‬חולי עם אי"ס חריפה‪ ,‬נצפה ל ‪ PH‬נמוך הרבה יותר‪ ,‬לא‬
‫פרופורציוני לרמות הגבוהות של ה ‪ PCO2‬וזה מעיד על אי"ס כרונית שהפכה‬
‫אקוטית‪.‬‬
‫ואחרי שבועיים שלושה – ה ‪ PH‬יחזור לנורמה‪ ,‬השאר פחות או יותר אותו דבר‪,‬‬
‫ביקרבונט ‪( 46‬עולה‪ ,‬קומפנסציה כלייתית)‪.‬‬
‫ואם יש עוד החמרה – הכליות ימשיכו לעבוד ביותר כח‪ .‬עוד ביקרבונט‪.‬‬
‫אי"ס חריפה על כרונית – כש ‪ PCO2‬עולה באופן לא פרופורציוני לירידה‬
‫בביקרבונט – כלומר זה כנראה כבר הרבה זמן‪ ,‬ועכשיו יש החמרה‪ .‬הרי ביקרבונט‬
‫הוא במצב ממושך‪ .‬ו ‪ PH‬ירוד – במצב חריף כעת‪.‬‬
‫את החולים עם אי"ס נשימתית ניתן לחלק לשתי קבוצות‪ :‬אי"ס איוורורית‪ ,‬ואי"ס‬
‫חמצונית‪.‬‬
‫בחימצונית – יש ירידה בלחץ החלקי של החמצן וערכי ‪ PCO2‬הם לרוב נמוכים‪.‬‬
‫למה ערכי ‪ CO2‬נמוכים? בגלל החמצן הנמוך יש גירוי יתר של מרכז הנשימה‬
‫ורוצים לפצות את הגוף לתקן את החמצן ועושים היפרונטילציה ומורידים את ה‬
‫‪ ,CO2‬אבל לא מצליחים לתקן את החמצן‪ .‬כי הם חולים ‪.‬‬
‫מבחינה פיזיולוגית קיימים ‪ 6‬מצבים שגורמים להיפוקסמיה (ירידה בערכי החמצן‬
‫בדם)‪:‬‬
‫‪.1‬ירידה בערכי החמצן באוויר הנשאף‪.‬‬
‫‪.2‬הפרעה בדיפוזיה‪ .‬לוקח לחמצן שמתמוסס בדם יותר זמן לעבור את‬
‫הממברנה הבועית‪-‬נימית‪.‬‬
‫‪.3‬הפרעות ביחס שבין האיוורור לפרפוזיה‪( V(a)/Q .‬בועית חלקי זרימת‬
‫הדם בריאות)‪.‬‬
‫‪.4‬דלף ‪ – shunt /‬מימין לשמאל – דם עובר מחדר ימין לחדר שמאל בלי‬
‫להתחמצן‪.‬‬
‫‪.5‬היפוונטילציה אלבאולרית‪/‬בועית – ‪.alveolar hypoventilation‬‬
‫‪.6‬דרישות מטבוליות גבוהות של חמצן מהרקמות‪ .‬למשל שוק‪.‬‬

‫‪ 2‬הסיבות הראשונות – ירידה בערכי החמצן והפרעות בדיפוזיה הן נדירות מבחינת‬

‫אי"ס נשימתית‪ .‬מה ששכיח יותר זה הפרעות ביחס איוורור פרפוזיה והיפוונטילציה‪.‬‬

‫תפוקת הלב היא ‪ 5‬ליטר לדקה‪ 72 ,‬פעימות בדקה‪ ,‬בכל פעימה כ ‪ 70‬מ"ל נדחף‬
‫מהלב‪ .‬יש כ ‪ 12‬נשימות לדקה‪ 500 ,‬מ"ל נפח כל נשימה‪ ,‬אז ‪ 6‬ליטר לדקה אוורור‬
‫ריאתי‪.‬‬
‫לצורך שחלוף גזים אידיאלי‪ ,‬היחס בין האוורור לפרפוזיה צריך להיות אחד‪.‬‬
‫האוורור שוה לפרפוזיה‪ .‬כח הכובד משפיע על זרימת הדם בריאות‪ ,‬באופן כזה‬
‫שבאזורים העליונים של הריאה הזרימה הכי נמוכה‪ ,‬ובתחתונים – הכי גבוהה‪.‬‬
‫וכמה שיותר – יותר טוב‪.‬‬
‫הריאה מחולקת ל ‪ 3‬אזורים – ‪ 1,2,3‬לפי זרימת הדם בה‪ ,‬ומסתכלים על היחס‬
‫שבין האוורור לפרפוזיה באותם האזורים‪.‬‬
‫האוורור בחלקים העליונים של הריאות הוא פחות טוב מאשר בחלקים התחתונים‬
‫כי בסוף הנשיפה נשארת כמות גדולה של אוויר‪ ,‬הקומפליאנס ירוד‪ ,‬ולכן האויר‬
‫שנכנס לראות הולך קודם כל לאזורי היענות‪ /‬קומפליאנס טובה‪ .‬האוורור פחות‬
‫טוב בפסגות מאשר בבסיסים‪.‬‬
‫אם נסתכל על היחס אוורור‪/‬פרפוזיה‪ ,‬באזורים העליונים של הריאה‪ ,‬האוורור טוב‬
‫מהפרפוזיה והיחס ביניהם שוה או גדול מ ‪ .3‬באזורים האמצעיים של הריאה היחס‬
‫הוא בערך ‪ ,1‬ובאזורים התחתונים של הריאה הפרפוזיה גדולה מהאוורור והיחס‬
‫הוא קטן מ ‪ .1‬אם כי למטה האוורור והפרפוזיה שם הכי טובים‪ .‬הסה"כ של כל‬
‫אזורי הריאה – ‪.1‬‬
‫יש מצבי מחלה המשפיעים על היחס הנ"ל‪ .‬הם עשויים לגרום לירידה בחמצון ‪/‬‬
‫בערכי החמצן‪ ,‬או‪/‬וגם לעליה בערכי הפחמן הדו חמצני‪.‬‬
‫לריאות יש מנגנוני קומפנסציה‪ ,‬שבאזורים שבהם יש ירידה בערכי החמצן‬
‫בבועיות‪ ,‬כלי הדם בדפנות הבועיות מוצרים‪ ,‬וזה גורם לכך שהדם באזורים הללו‬
‫יופנה לאזורים עם אוורור טוב יותר‪ .‬וכך נמנעים מהיפוקסמיה‪ .‬במצבי מחלה‪,‬‬
‫יכולים לבטל את הקומפנסציה הזו‪ ,‬או לשנותה‪ ,‬ואז יכול להיגרם מצב של אי"ס‬
‫נשימתית חמצונית‪.‬‬
‫‪ ,ARDS‬בצקת ריאות‪ ,‬אי"ס לב – במצבים אלה אויר לא נכנס לבועית‪ ,‬היא מלאה‬
‫נוזלים‪ ,‬דם ממשיך לזרום בדופן הבועית‪ ,‬אין אוורור מספיק אז לא כל הדם מספיק‬
‫להתחמצן‪ ,‬ויוצא דם עם לחץ חלקי של ‪ 50‬במקום ‪( 104‬נכנס עם לחץ של ‪.)40‬‬
‫ואם זה בהרבה בועיות‪ ,‬יש הרבה דם שלא מתחמצן וכך יש ירידה בערכי החמצן‬
‫בדם העורקי‪.‬‬
‫ואם יש תסחיף שסותם כלי דם – קריש דם – לרוב זה קריש מורידים עמוקים‬
‫ברגלים או באגן (‪ ,)DVT‬סותם כלי דם בנימים‪ ,‬בבועיות יש זרימת אויר אבל אין‬
‫דם – זה אוורור מבוזבז ‪ .wasted ventilation‬כלומר אין שינוי ב ‪ PO2‬לגבי אותה‬
‫נימית דם‪ .‬יכול להיווצר נמק בנימית ההיא‪ ,‬אבל לא בהכרח כי אספקת הדם של‬
‫הראות היא כפולה – מערכת ברונכיאלית ומערכת פולמונרית – דרך העורק‬
‫הפולמונרי‪ .‬מתי כן יהיה נמק? במקרים של מחלה ו ‪ 2‬המערכות הללו פגועות‪.‬‬
‫לגבי שאנט מימין לשמאל – יש בועית‪ ,‬הסמפון שמוביל אליה חסום‪ ,‬ודם זורם‬
‫לנימיות‪ ,‬מחדר ימין‪ ,‬לעורקי הריאה‪ ,‬לורידי הריאה‪ ,‬לחדר שמאל‪ ,‬ועושה שאנט כי‬
‫הוא לא מתחמצן בדרך‪ .‬חסימה בגלל גידול‪ ,‬גוף זר‪ ,‬פקק כיח וכד'‪ .‬בנורמה‪-2% ,‬‬
‫‪ 3%‬מתפוקת הלב בגוף עוברים שאנט כזה מימין לשמאל‪ ,‬גם בריאות (דם‬
‫מהמערכת הברונכיאלית מתנקז לורידי הריאה בלי שעבר חמצון) וגם בלב יש‬
‫שאנט – העורקים הקורונריים מתנקזים לורידים המובילים לעליה השמאלית‪.‬‬
‫שאנט פיזיולוגי – פחות מ ‪ 5%‬מתפוקת הלב‪ .‬השאנט יכול להיות בין החדרים או‬
‫בין העליות (וזה נקרא פוראמן אובלה)‪.‬‬
‫איך מבדילים בין ירידה בערכי החמצן בגלל שאנט לבין ירידה בערכי החמצן בגלל‬
‫יחס אוורור‪/‬פרפוזיה? נותנים ‪ 100%‬חמצן‪ .‬אם ההיפוקסמיה מתוקנת – הפרעה‬
‫ביחס אוורור‪/‬פרפוזיה‪ .‬אם לא – זה שאנט‪ ,‬כי החמצן לא מגיע לדם‪ ...‬והדם‬
‫ממשיך לזרום‪.‬‬

‫לגבי הפרעות בדיפוזיה – הדיפוזיה היא ביחס הפוך לעובי הממברנה הבועית‪-‬‬
‫נימית‪ ,‬וצריך ‪ 0.25‬שניות לקלוט חמצן אבל היא בשטח ‪ 0.75‬שניות‪ .‬לכן לרוב‬
‫הפרעה בדיפוזיה לא תגרור היפוקסמיה‪ ,‬אלא במקרי מאמץ‪ ,‬כי שהות האריתרוציט‬
‫בדופן הבועית מתקצרת‪.‬‬
‫לגבי גבהים – עליה לגובה רב גוררת היפוקסמיה – מעל ‪10000‬רגל‪ ,‬במטוסים‬
‫שטסים בגובה רב‪ ,‬הלחץ בתא הנוסעים שמור ללחצים שמתאימים לגובה של‬
‫‪ 10000‬רגל‪ ,‬כלומר לאדם בריא אין בעיה‪ ,‬ורק אנשים חולים עם ערכי חמצן‬
‫נמוכים מלכתחילה‪ ,‬יסבלו מבעיות חמצון ויזדקקו לתוספת חמצן בטיסה‪.‬‬

‫לגבי דרישות מוגברות של חמצן ברקמות – לרוב במצבי שוק (על רקע ספסיס או‬
‫אי"ס לב‪ ,‬הלם קרדיוגני‪ ARDS ,‬ועוד)‪.‬הלחץ החלקי של החמצן בדם הורידי‬
‫המעורב נמוך בצורה קיצונית והראות לא מצליחות לתקן זאת‪.‬‬
‫לגבי היפוונטילציה – נדבר בהמשך‪ ,‬באי"ס נשימתית אוורורית‪.‬‬

‫מחלות רבות גורמות לאי"ס נשימתית חמצונית‪ .‬דלקת ראות מכל סוג שהוא‪ ,‬אי"ס‬
‫לב‪ ,‬תסחיפים ריאתיים‪ ARDS ,‬ועוד‪.‬‬

‫אי"ס נשימתית אוורורית‪:‬‬

‫באי"ס זו‪ ,‬קיימת עליה בלחץ החלקי של הפחמן הדו חמצני וירידה בלחץ החלקי‬
‫של החמצן בדם העורקי‪ PO2 .‬נמוך‪ PCO2 ,‬גבוה‪ .‬הסיבות לכך רבות‪ ,‬לרוב עליה‬
‫בלחץ החלקי של פחמן דו חמצני מלווה בו זמנית בירידה בלחץ החלקי של‬
‫החמצן‪.‬‬
‫משוואת הגזים של האוויר בבועיות – ‪ Pa(o2) = 150 – Pa(co2)*1.25‬כלומר הלחץ‬
‫של החמצן קשור לזה של הפחמן‪ .‬אחד עולה השני יורד‪ .‬באופן גס‪ ,‬הסכום של‬
‫שניהם צריך להיות בין ‪ 110‬ל ‪ .130‬אם הסכום של שניהם תקין‪ ,‬עליית החמצן היא‬
‫כתוצאה מירידת הפחמן‪.‬‬
‫יש מה שנקרא ‪ – P(o2) alveolar arterial gradient‬ההפרש בין ‪ PO2‬בבועיות‬
‫המחושב לבין ה ‪ PO2‬בדם העורקי‪ ,‬באופן תקין צריך להיות נמוך מ ‪ .20‬ואם זה‬
‫מעל ‪ ,20‬הירידה של החמצן היא לא רק בגלל היפוונטילציה אלא יש מנגנון נוסף‬
‫שגורם להיפוקסמיה‪.‬‬
‫היפוונטילציה – אם ההפרש פחות מ ‪ 20‬הירידה של החמצן פרופורציונית לעליית‬
‫הפחמן והמנגנון של ההיפוקסמיה‪ ,‬וזה בגלל (על רקע) היפוונטילציה‪ .‬אם ההפרש‬
‫יותר – יש עוד משהו חוץ מהיפוונטילציה‪.‬‬

‫למה ההיפוונטילציה חשובה? כי זה יכול לסייע באבחנה‪.‬‬

‫הגורמים להיפוונטילציה מחולקים לפי מיקום אנטומי‪:‬‬
‫מערכת עצבים מרכזית – יש מחלות שבהן יש דיכוי מרכז הנשימה בגזע המח‪,‬‬
‫לרב בגלל תרופות (מינון יתר של מורפיום למשל)‪ ,‬חבלות ראש‪ ,‬גידולים‪ ,‬זיהומים‪.‬‬
‫ואז תהיה היפוקסמיה ועליה בפחמן‪.‬‬
‫גם שבר בעמ"ש בגובה ‪ – C3-5‬קוודריפלג‪ ,‬שיתוק בשרירי הנשימה‪ ,‬א"א לנשום‪,‬‬
‫גזים בדם עורקים יצנחו (חמצן) ופחמן יעלה‪.‬‬
‫מחלות נוספות שיפגעו בשרירי הנשימה – פוליומיאליטיס ‪ /‬שיתוק ילדים‪ ,‬תסמונת‬
‫גיליאן‪-‬בארה‪ ,‬טטנוס‪ ,‬התקף אפילפטי קשה‪ ,‬פגיעות חזה‪ :‬שברים בצלעות‬
‫ובסטרנום (‪ – )flail chest‬אין קיבוע לבית החזה‪ ,‬בשאיפה הלחץ הפלאורלי נמוך‬
‫והצלעות נדחפות לבית החזה‪ ,‬הראות לא יכולות להתרחב‪ .‬גם קיפו‪-‬סקוליוזיס‬
‫(עקמת)‪ ,‬המוטורקס‪ ,‬פניאומוטורקס‪ .‬גם אי"ס נשימתית אוורורית (בגלל מחלות‬
‫של דרכי נשימה גדולים או קטנים)‪ ,‬בגלל מחלות של רקמת הריאה‪ ,‬דרכי נשימה‬
‫וכו'‪ .‬הרחבה על כך בהמשך בנפרד‪.‬‬

‫לרוב החולים יש אי"ס נשימתית חמצונית (היפקסמית) ואוורורית‪.‬‬

‫הנשמה – כדי להכניס אויר לריאות צריך הפרש לחצים‪ .‬בנשימה ספונטנית מפל‬
‫הלחצים נוצר ע"י שרירי בית החזה שמרחיבים אותו‪ ,‬לחץ פלאורלי יורד‪ ,‬גם‬
‫בבועיות ככה‪ ,‬ואויר נכנס פנימה‪ .‬כמות האויר שנכנסת לריאות תלויה בהפרש‬
‫הלחצים בין הבועיות לאטמוספירה‪ ,‬באלסטיות רקמת הריאה ובהתנגדות לזרימת‬
‫האויר בדרכי הנשימה‪.‬‬
‫השאיפה אקטיבית והנשיפה פאסיבית‪.‬‬

‫יש מספר שיטות הנשמה‪:‬‬

‫חודרנית ‪ unvasive /‬או בלתי חודרנית ‪.noninvasive‬‬
‫בחודרנית – מצנררים את האדם ע"י טובוס‪ ,‬אל דרכי הנשימה‪ ,‬וזה ‪.intubation‬‬
‫מחדירים דרך הקנה‪ ,‬או מהפה או מהאף‪ ,‬או ע"י חתך בגרון הישר לקנה –‬
‫טרכיאוסטומיה‪/‬קריקוטומיה‪/‬קוניוטומיה‪ .‬בטובוס יש בלונית קטנה שמנפחים אותה‬
‫כדי לקבע אותו בקנה‪ .‬הוא מאפשר לשמור על נתיב אוויר פתוח וגם להכניס אליו‬
‫קתטר לשאיבת נוזלים‪ .‬הוא כמובן מגיע בגדלים שונים לילדים‪ ,‬מבוגרים וכו'‪.‬‬
‫יש גם ‪ – airway‬צינור קטן שמנתב את האויר אל הקנה‪ ,‬הוא מגיע עד בסיס‬
‫הלשון ועוזר במניעת צניחת בסיס הלשון על הפיגלוטיס‪ ,‬כלומר עוזר לשמור על‬
‫נתיב אויר פתוח‪.‬‬
‫אמבו ‪ /‬מפוח הנשמה – מחברים למסכה או לטובוס ומנשימים‪.‬‬
‫לרינגוסקופ – בעזרתו מחדירים את הטובוס‪ .‬יש לו כמה להבין‪ ,‬בעזרתם מרימים‬
‫את הלשון ומפנים שדה ראיה להחדרת הטובוס‪.‬‬
‫יש מכשיר הנשמה‪ ,‬שניתן לתכנת את ה ‪ tidal volume‬וכמה נשימות בדקה‪ .‬באופן‬
‫כללי – חצי ליטר נפח‪ 12-16 ,‬נשימות לדקה‪ .‬ונשאף להגיע ללחצי חמצן של‬
‫לפחות ‪ 60‬מ"מ כספית בדם עורקי והסטורציה תהיה ‪.90‬‬
‫יש מצב שנקרא רעילות חמצן – ‪ – oxygen toxicity‬מתן יותר מדי חמצן לאורך‬
‫זמן עשויה לפגוע בריאה‪ ,‬לכן ניתן בריכוזים הכי נמוכים ע"מ להגיע לריכוזים של‬
‫‪ 60‬מ"מ כספית‪.‬‬

‫מתן חמצן (חולה לא מונשם בהכרח) – קנולה‪/‬משקפיים – צינור עם חורים לאף‪.‬‬

‫מסכת חמצן – עם שקית העשרה או בלי – על האף והפה של החולה‪ .‬חמצן בריכוז‬
‫גבוה יותר ‪ /‬ניתן לקבוע את הריכוז‪.‬‬
‫תודה לאפרת ויספיש על השלמת הסיכום!‬

‫חמצן אפשר לתת במספר צורות‪ ,‬לאו דווקא לחולה מונשם‪:‬‬

‫משקפי חמצן ‪ /‬קנולה – צינור ארוך עם ‪ 2‬חורים בקצה‪ ,‬מחברים למיכל חמצן מצד‬
‫אחד‪ ,‬והצד השני – לאף‪ .‬בעיה‪ :‬לא ידוע מה ריכוז החמצן שמקבלים‪ ,‬החמצן‬
‫מדולל עם האויר הננשם‪.‬‬
‫מסכת חמצן – שמים על הפנים‪ .‬חיסרון – הגבלה באכילה‪ ,‬בדיבור וכד'‪ .‬יתרון –‬
‫ידוע מהו ריכוז החמצן המתקבל‪ ,‬יש שסתום הקובע את גודל החור שאויר יכול‬
‫להכנס דרכו וגם מקום שממנו נכנס ריכוז חמצן מסוים‪ .‬כך גם אויר נכנס‬
‫מהחורים ומדלל את החמצן‪.‬‬
‫מסכת חמצן ‪ - 100%‬לחולים במצב קשה‪ .‬מחברים למקור חמצן‪ ,‬ולמסכה יש‬
‫שקית מחוברת‪ .‬לרוב הריכוזים הם ‪ 80%-70%‬וכך אם לא רוצים להנשים את‬
‫האדם ניתן להשתמש במסכה זו‪.‬‬
‫היפרקביה – עליה ב ‪ – CO2‬בגלל‪ :‬עודף ונטילציה‪ ,‬הפרעה בין איוורור לפרפוזיה‪.‬‬
‫היפוקסמיה מסוכנת יותר מהיפרקביה‪ ,‬טיפול ראשוני תמיד יהיה בהיפוקסמיה‪.‬‬

‫שיטות הנשמה‪:‬‬
‫הנשמה חודרנית –‬
‫‪ – Central ventilation‬הנשמה מבוקרת‪ ,‬בשיטה זו לחולה אין חלק אקטיבי‬
‫בנשימה‪ ,‬הוא משותק לחלוטין ואנו נקבע מס' נשימות לדקה ונפח נשימה‪.‬‬
‫הנשיפה פאסיבית‪ ,‬ברגע שהשאיפה מופסקת‪ .‬שיטה זו היא בשימוש עבור חולים‬
‫ללא נשימה ספונטנית או חולים המורדמים בעת ניתוח שקיבלו תרופות המשתקות‬
‫את שרירי הנשימה‪.‬‬
‫‪ – Assisted ventilation‬לחולה יש אפשרות כלשהי להתחיל אינספיריום‪ ,‬אבל‬
‫הוא לא עושה זאת בעצמה הנדרשת‪ .‬הלחץ השלילי שהוא יוצר אינו מספיק חזק‬
‫לשאיפה מלאה‪ .‬כשהמכשיר מרגיש שהחולה התחיל שאיפה‪ ,‬הוא נותן לו את‬
‫שאר השאיפה‪ ,‬ובעצם נפח הנשימות נקבע ע"י המכשיר אך לא הקצב‪.‬‬
‫‪ – Synchronized intermitted mandatory ventilation – SIMV‬החולה נושם‬
‫בקצב ובעצמה שהוא רוצה או מצליח‪ ,‬ובין הנשימות שלו המכשיר מכניס את‬
‫הנשימות שאנו קובעים בקצב ובנפח קבועים מראש‪.‬יש סינכרוניזציה – אין‬
‫הפרעה בין שני הדברים‪ ,‬כך האדם גם שומר על שרירי הנשימה שלו‪ ,‬וכך אפשר‬
‫גם לגמול אדם מהנשמה‪.‬‬

‫הנשמה בלתי חודרנית –‬

‫חולים שיכולים לנשום ספונטנית אך לא מספיק והם זקוקים לתמיכה נשימתית‪.‬‬
‫למשל חולי ‪ LAS‬או ניוון עצבים או קיפוסקוליוזיס‪ .‬מחלות עצביות או שפוגעות‬
‫בשרירי הנשימה‪ .‬אפשר לחבר את האנשים למכשיר נשימה חיצוני ע"י מסכה‬
‫לפנים‪ ,‬יש מכשיר הנשמה קטן עם חישנים שמרגישים מתי האדם עושה‬
‫אינספיריום ואז דוחפים לו עוד אויר (נפח קבוע מראש)‪ ,‬וזה מונע הנשמה‬
‫חודרנית – ברגע ששמים טובוס מורידים הרבה את איכות החיים ולכן מנסים‬
‫למנוע ולדחות את זה כמה שיותר‪ .‬ומביאים מסכה שהמטופל שם כמה פעמים‬
‫ביום‪.‬‬

‫מחלות של הפלאורה‪:‬‬
‫הפלאורה – ‪ 2‬ממברנות עדינות שעוטפות את הריאות ואת בית החזה (פלאורה‬
‫ויסצרלית ופפלאורה פריאטלית)‪ .‬ביניהן יש כמות מינימלית של נוזל (‪ 2-3‬מ"ל‬
‫נוזל)‪ ,‬שמאפשרת לשתי הפלאורות לנוע חופשי וכך נושמים נורמלי‪ .‬בין עלי‬
‫הפלאורה קיים לחץ שלילי בד"כ‪ ,‬והוא שלילי יותר בפסגות מאשר בבסיסים‪.‬‬
‫קיימות פתולוגיות שבהן נוזל יכול להצטבר בחלל הפלאורה‪ ,‬כמות הנוזל‬
‫שמצטברת עשויה להיות קטנה ולהגיע עד כמה ליטרים‪ ,‬יכולה להיות חד צדדית‬
‫ודו צדדית‪ .‬לנוזל שנמצא בחלל הפלאורה קוראים תפליט פלאורלי‪pleural ,‬‬
‫‪ .effusion‬קיימות סיבות רבות להצטברות נוזל שם‪ ,‬תמיד זה פתולוגוי ותמיד‬
‫חשובה הסיבה‪ .‬הנוזל שמצטבר יכול להיות משני סוגים‪ :‬נוזל טרנסודט‬
‫‪ transudate‬או נוזל אקסודט ‪.exudate‬‬
‫טרנסודט – בבדיקת ריכוזי האלבומין שבו לעומת ריכוז האלבומין בדם‪ ,‬היחס יהיה‬
‫פחות מ ‪ .1/2‬או אם נקח את ה ‪( LDH‬לקטיט‪-‬דה‪-‬הידרו‪-‬גינאז‪ ,‬אנזים) בנוזל לעומת‬
‫ריכוזו בדם‪ ,‬הוא יהיה פחות מ ‪ .)2/3( 0.66‬ברגע שמגדירים נוזל כטרנסודט‪ ,‬הוא‬
‫אופייני לשלושה מצבים – אי"ס לב‪ ,‬שחמת של הכבד (סירוזיס)‪ ,‬ולסינדרום‬
‫נפרוטי‪.‬‬
‫למה בשחמת הכבד יהיה נוזל פלאורלי – הכבד לא מייצר אלבומין כי תאי הכבד‬
‫נפגעו‪ ,‬ריכוזו יורד בדם‪ ,‬לחץ אוסמוטי בדם יורד‪ ,‬מצטבר נוזל פלאורלי כי הנוזלים‬
‫עוברים לרקמות‪ .‬לחולים אלה יהיו גם בצקות ברגליים‪.‬‬
‫ובסנדרום נפרוטי – מחלה של הכליות – מתאפיינת בהפרשה מוגברת של אלבומין‬
‫בתשן‪ .‬הלכיות לא מצליחות לשמור על החלבונים‪ .‬והגוף לא מצליח לייצר מספיק‬
‫חלבונים בלי לאבד אותם‪ ,‬ויש אותו כנ"ל‪ .‬לא כל אי"ס כלייתית היא גם סינדרום‬
‫נפרוטי‪ .‬ולא כל הפרשת חלבון בשתן זה סינדרום נפרוטי‪.‬‬
‫ובאי"ס לב – הלב כושל‪ ,‬לא מגיע מספיק דם לכליות‪ ,‬יש היפופרפוזיה של הכליות‬
‫והכליות מפרשות את זה כמצב של חוסר נוזלים‪ ,‬והן אוגרות יותר מלח‪ ,‬ומפרישות‬
‫הורמונים (אנגיוטנסין) שמנים לשמור על יותר נוזלים בגוף‪ .‬ולכן יש הצטברות‬
‫כללית של מים ומלח‪ ,‬וגם בפלאורה‪.‬‬
‫ואפיון לנוזל כזה – ריכוז החלבונים יהיה פחות מ ‪ 3‬גרם‪ %‬בנוזל‪ ,‬הנוזל יכול להיות‬
‫חד צדדי‪ ,‬ולרוב הוא מצטבר בצד ימין (הניקוז הלימפטי בצד שמאל טוב יותר‬
‫מאשר בימין)‪ ,‬או דו צדדי‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬לא בנוזל אלא במחלה‪ .‬וכמובן ניקוז בעת הצורך‪ .‬אבל חשוב לטפל‬
‫במחלה כדי שהנוזלים לא יצטברו שוב‪.‬‬
‫אקסודט – לא טרנסודט‪ .‬יחס אלבומין בנוזל‪/‬אלבומין בדם יותר מ ‪ ,1/2‬וה ‪LDH‬‬
‫מעל ‪ .2/3‬הסיבות לנוזל כזה – תהליכים דלקתיים בריאה‪ ,‬שמתפשטים לפלאורה‬
‫ולחלל הפלאורה‪ ,‬וזה מאופיין בכאבים פלאורליים (מתגברים בנשימה)‪ ,‬בדיקת‬
‫נוזל במצבים אלה פרט ל ‪ LDH‬ולאלבומין הגבוה‪ ,‬יהיו גם תאים לבנים‬
‫(ניוטרופילים)‪ ,‬חידקים‪ .‬הנוזל יכול להיות צהוב עד מוגלתי‪ ,‬בהתאם לעצמת‬
‫הדלקת‪ ,‬וכשהוא מוגלתי זה אמפיאמה ‪ .empiema‬וכשיש כזה דבר‪ ,‬הטיפול הוא‬
‫ניקוז הנוזל‪ ,‬וכמובן גם טיפול אנטיביוטי‪ .‬הניקוז נעשה ע"י הכנסת צינור ‪.drane‬‬
‫דלקת ריאות יכולה להסתבך בהצטברות נוזל פלאורלי בלי להיות מוגלה‪ ,‬כלומר‬
‫נוזל אקסודט כן‪ ,‬אבל לא מוגלתי‪ .‬לא כל אקסודט צריך לנקז‪ ,‬תלוי גם בכמות‬
‫הנוזל ואם הוא לא מוגלתי‪.‬‬
‫גם גידול שנמצא בראות ומתפשט לפרלאורה יכול לגרום לנוזל אקסודט‪ .‬או‬
‫שגרורותיו מצפות את הפלאורה‪ .‬אצל גברים הגידול הכי שכיח לגורם לכך הוא‬
‫גידול בריאות‪ ,‬סרטן ריאות ממאיר‪ .‬ואצל נשים – ואצלן שכיחות גידולי הריאות‬
‫הולכת ועולה (פמיניזם‪ ,‬עישון‪ ,)...‬אבל הסיבה השכיחה ביותר היא גרורות של‬
‫גידול בשד‪.‬‬
‫איך יודעים במה מדובר? עושים ניקור אבחנתי לנוזל‪ 5-10 ,‬מ"ל ושולחים‬
‫לבדיקה‪ .‬ובנוזל ניתן למצוא תאים ממאירים‪ .‬ויש אבחנה‪ .‬כמובן מאפיינים את‬
‫התאים לאיזה סוג הם שייכים‪.‬‬
‫תוראקוסקופיה – עושים חתך קטן בבית החזה ונכנסיםעם תוראסקופ (צינור עם‬
‫מנורה בקצה)‪ ,‬ואפשר להיכנס לחלל הפלאורה‪ ,‬עלי הפלאורה צריכים להיות‬
‫חלקים ומבריקים ואפשר לראות איך הריאה מתרחבת‪ ,‬ולעתים אפשר לראות‬
‫גבשושיות גידול שניתן לעשות להן ביופסיה ולאבחן‪ ,‬או בכל מקרה של חולה עם‬
‫נוזל פלאורלי מסיבה לא ברורה‪ ,‬לוקחים דגימת פלאורה ושולחים למעבדה‪.‬‬
‫בחולים עם נוזל חוזר‪ ,‬מסיבה לא ברורה – אפשר להזריק להם מעט טלק לחלל‬
‫הפלאורה או חומרים אחרים‪ ,‬שגורמים להדבקות של הפלאורה הפריאטלית אל‬
‫הפלאורה הויסצרלית‪ ,‬וכך מבטלים את חלל הפלאורה ומונעים הצטברות נוספת‬
‫של נוזל‪ .‬וזה נעשה כמובן אחרי ניקוז‪ .‬עושים זאת בתוראקוסקופיה או בצורה‬
‫סגורה‪ ,‬עדיף בתוראקוסקופיה‪.‬‬
‫ועוד סיבות לנוזל אקסודט – זיהומים בבטן ודלקות בה‪ .‬זה יכול לגרום להצטברות‬
‫נוזל בחלל הפלאורה‪ ,‬כמו מורסה תת סרעפתית‪ ,‬דלקת חריפה של הלבלב (הנוזל‬
‫מצטבר יותר בצד שמאל במקרה זה ויש רמת דיאסטזה‪/‬עמילזה (אנזים שמופרש‬
‫בלבלב) גבוהה בנוזל‪ ,‬וגם תהליכים ממאירים בבטן יכולים לגרום להצטברות נוזל‬
‫פלאורלי – גידולי שחלות וכו'‪.‬‬
‫אז כשיש נוזל צריך לנוציא אותו למטרה אבחנתית‪ ,‬לשלוח לבדיקות ביוכימיות‬
‫(טרנס‪/‬אקסודט)‪ ,‬בדיקות למחלות קולגן‪ ,‬לבדיקות בקטריולוגיות כמו צביעת‬
‫גראם לגילוי חידקים‪ ,‬לבדיקת שחפת (גם בקטריולוגי)‪ ,‬לבדיקות ציטולוגיות‬
‫לממאירות ועוד כהנה וכהנה‪ .‬עושים ניקור גם כדי להקל על קוצר נשימה (אם יש‬
‫הרבה נוזל)‪.‬‬
‫הניקור הוא ע"י החדרת מחט בין הצלעות ושאיבת הנוזל דרך מזרק‪ ,‬או אם‬
‫השאיבה ממושכת יותר אפשר להכניס נקז בין הצלעות ולחבר את הנקז‬
‫לתיבה‪/‬בקבוק עם מים וזה מאפשר לנוזל‪/‬אויר שבחלל הפלאורה לצאת ולעומת‬
‫זאת‪ ,‬אם היינו משאירים את הצינור פתוח לאוויר‪ ,‬בשאיפה היה נכנס לפלאורה‬
‫אויר ובנשיפה יוצא‪ .‬בעצם ככה יוצרים שסתום חד כיווני שמאפשר רק ניקוז של‬
‫האויר‪/‬נוזל ללא כניסה לחלל הפלאורה‪.‬‬

‫המוטורקס – הצטברות דם בחלל הפלאורה‪ .‬בגלל חבלה חודרנית (סכין‪ ,‬רסיס)‬

‫או לא חודרנית (תאונת דרכים) לדופן בית החזה‪ .‬מקור הדם יכול להיות בגלל‬
‫קרעים ברקמת הריאה עצמה‪ ,‬או פגיעות כלי דם בין צלעיים‪ .‬הטיפול – הכנסת‬
‫נקז‪ ,‬ניקוז הדם מחד וגם בודקים כמה דם החולה איבד‪ ,‬והערכת מצב המטופל‬
‫מבחינה המודינאמית‪ ,‬לרוב כל דם שמצטבר בפלאורה ינוקז‪ ,‬כי הוא יכול לגרום‬
‫להתעבות של הפלאורה (פיברותוראקס ‪ .)fibrothorax‬ויש הגבלה בנשימה‬
‫במצב כזה‪.‬‬

‫פנאומוטורקס – אויר בחלל הפלאורה‪ .‬המקור הוא לרוב מהריאה עצמה‪ ,‬יכול‬
‫להיות טראומתי בגלל חבלה או ספונטני‪ .‬הסיבות לפנאומוטרקס טראומתי – כמו‬
‫המוטורקס או בגלל החדרת מחט לבית החזה‪ ,‬למשל כשעושים ניקוז לנוזל‬
‫פלאורלי‪ .‬יש מצבים שבהם רוצים להכניס עירוי מרכזי לוריד גדול ואז אפשר‬
‫להסתבך עם חזה אויר‪ .‬בהחייאה‪ ,‬אם מזריקים ללב אדרנלין אפשר לגרום לחזה‬
‫אויר‪ .‬אם מישהו מקבלים תרופות אנטי‪-‬קואגולנטיות‪ ,‬ויש להם תפליט פלאורלי‪,‬‬
‫צריך לשקול האם לנקר אותו ואיך‪...‬‬
‫חזה אויר ספונטי מתפתח ללא גורם דרמתי‪ ,‬נוצר באופן אידיופתי‪ ,‬אין סיפור של‬
‫חבלה בחזה‪ .‬בחולים כאלה‪ ,‬בבדיקות ‪ CT‬או בנתיחה פוסט‪-‬מורטם אפשר למצוא‬
‫בחלק מהמקרים קרוב לקרום הפלאורה חללי אויר מורחבים‪ ,‬כמו גולות‪/‬בלבים (‬
‫‪ )bleb‬שקרובות לקרום הפלאורה‪ ,‬ואם יש בהן חור יהיה חזה אויר‪.‬‬

‫אם יש רקמת ריאה חולה – פנאומוטורקס קטן יגרום לקוצר נשימה‪ .‬ברקמה‬
‫בריאה – לרוב לא יהיה קוצר נשימה‪.‬‬

‫באחוז קטן של המקרים מתפתח חזה אויר בלחץ – ‪:tension pneumothorax‬‬

‫חזה אויר שמתפתח במהירות‪ ,‬הולך וגדל וגורם לכך שכמות האויר שמצטברת‬
‫בחלל בית החזה גדולה‪ ,‬לוחצת על הריאה לצד הנגדי‪ ,‬דוחפת את המדיאסטינום‬
‫ואת כלי הדם שעוברים בו לצד הנגדי‪ ,‬כלי הדם מסתובבים‪ ,‬החלל מוצר‪ ,‬כמות‬
‫הדם מהפריפריה ללב יורדת‪ ,‬ירידה בתפוקת הלב‪ ,‬ניתן להיכנס למצב של הלם‪,‬‬
‫וללא טיפול מיידי – מוות‪ .‬טנשן פנאומוטורקס מצריך טיפול חירום‪ .‬הסימפטומים –‬
‫ציאנוזיס (כיחלון)‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬ל"ד ירוד‪ ,‬דופק מהיר‪ ,‬גודש בורידים‪ .‬ומה‬
‫עושים? כשיש תמונה ברורה של הפתולוגיה‪ ,‬מחדירים מחט לדופן בית החזה וזה‬
‫מנקז את האויר‪ .‬אם מכניסים סתם מחט עשוי להיכנס מהחור של המחט אויר‬
‫לפלאורה‪ ...‬או ששמים מחט עם שסתום חד כיווני (שסתום אשרמן‪ ,‬גזה וזלין‪,‬‬
‫צינור עם מים‪ ,‬לכסות את החור)‪.‬‬

‫חזה אויר ספונטני לרוב שכיח אצל אנשים עם תסמונת מרפן – לרוב ילדים‬
‫גבוהים‪ ,‬חך גבוה‪ ,‬ואצלם השכיחות גבוהה יותר‪.‬‬
‫צילום חזה בשכיבה על הצד – ואז יהיה אפשר לראות שהנוזל נשפך (על הצד‬
‫שבו הנוזל)‪ .‬אפשר גם לבדוק ב ‪ US‬וב ‪.CT‬‬

‫מזותליומה – גידול נדיר יחסית של הפלאורה ‪ – mesothelioma‬גידול ראשוני של‬

‫הפלאורה‪ ,‬שכיח בחולים שחשופים לאזבסט‪ ,‬יכול להופיע ‪ 15-20‬שנה לאחר‬
‫החשיפה‪ ,‬תוארו מקרים של אנשים שעבדו והתעסקו עם מעצורי אסבסט‪ ,‬אשה‬
‫שנקתה את הבגדים של בעלה שעבד באסבסט‪ .‬אם הגידול ממוקם הטיפול‬
‫כירורגי‪ ,‬אם לא – כימותרפי‪ .‬התמותה גבוהה‪.‬‬
‫המזותליומה יכולה להתגלות ע"י קוצר נשימה‪ ,‬מחלת חום‪ ,‬ובצילום חזה או ‪CT‬‬
‫אפשר לראות גוש בפלאורה או תסנין בריאה‪ ,‬וע"י ביופסיה מהגוש אפשר להגיע‬
‫לאבחנה‪.‬‬

‫מחלות של הסימפונות‪:‬‬
 ‫אסטמה ‪ /‬ברונכיאל אסטמה ‪ /‬קדחת סימפונות ‪ /‬קצרת –‬
‫מחלה המתאפיינת בהיפר‪-‬ראקטיביות של הסימפונות לגירויים שונים‪ .‬מבחינה‬
‫פיזיולוגית‪ ,‬תגובתיות היתר מתבטאת בהיצרות כללית של דרכי הנשימה‪ ,‬שיכולה‬
‫לעבור באופן ספונטני או לאחר טיפול‪ .‬הבסיס הפתולוגי הוא תהליך דלקתי כרוני‬
‫של עץ הסימפונות‪ .‬לא תהליך זיהומי‪ ,‬אלא דלקתי‪.‬‬
‫המחלה מתבטאת בהתקפי דיספניאה (קוצר נשימה)‪ ,‬שיעול וצפצופים‪ .‬כל הנ"ל‬
‫עשויים להופיע ביחד או בנפרד‪ .‬זו מחלה התקפית‪ ,‬אפיזודית‪ .‬בין ההתקפים יש‬
‫תקופות א‪-‬סימפטומטיות‪ ,‬לא מרגישים בכל סימפטום‪ .‬לרוב ההתקפים קצרים‪,‬‬
‫נמשכים מספר דקות עד שעות‪ ,‬אך יכול להיות מצב שבו ההתקף יימשך יותר‬
‫מכך‪ ,‬אפילו ימים‪ ,‬שבועות וחודשים‪ .‬ההתקף יכול להיות קל‪ ,‬וכן גם קשה למשך‬
‫שעות‪ ,‬וזה מצב שנקרא ‪ status asthmatic. 5%-8%‬מהאוכ' הבוגרת סובלת‬
‫מאסטמה‪ ,‬בילדים המחלה נפוצה יותר‪ .10%-7% ,‬המחלה יכולה להופיע בכל גיל‪,‬‬
‫אבל לרוב זו מחלה של הגיל הצעיר‪ ,‬מחצית החולים מאובחנים עד גיל ‪ .10‬שליש‬
‫נוסף – לפני גיל ‪ .40‬המחלה הזו גורמת גם לתמותה‪ ,‬בארה"ב‪ ,‬שיש כ ‪ 10‬מיליון‬
‫חולי אסטמה‪ ,‬יש ‪ 5000‬מקרי מוות המיוחסים לאסטמה‪.‬‬
‫זו מחלה הטרוגנית‪ ,‬יכולות להיות סיבות שונות להתקפים‪ .‬מבחינה אפידמיולוגית‪,‬‬
‫קל לחלק את האסטמה לשתי קבוצות גדולות – אסטמה אלרגית ואסטמה בלתי‬
‫אלרגית‪ .‬זו חלוקה שרירותית ומלאכותית‪ ,‬לא תמיד מחייבת‪.‬‬
‫אסטמה אלרגית – הקב' הגדולה יותר של החולים במחלה זו – האסטמה מופיעה‬
‫לרוב בגיל צעיר‪ ,‬יש לחולים סיפור אישי‪/‬משפחתי של אלרגיה נוספת שמתבטאת‬
‫בהתקפי שיעול ונזלת מימית (רינאיטיס)‪ ,‬דמעת‪ ,‬פריחות על העור (‪,)urticaria‬‬
‫אקזמות עם קשקשת בעור וגירוד‪ .‬לרוב לחולים אלה תהיה תגובה חיובית‬
‫להזרקת אנטיגנים ושנים לעור (תבחיני עור‪ ,‬בדיקות אלרגיה – אם מופיע אודם‬
‫מסביב לאזור ההזרקה יש תגובה חיובית‪ ,‬ככל שהאזור גדול יותר התגובה חיובית‬
‫יותר)‪ .‬בנוסף‪ ,‬לאותם אנשים יהיו רמות גבוהות של ‪( IGe‬סוג של נוגדנים בדם‪,‬‬
‫מופיעים במצבי אלגיה)‪ ,‬וגם תגובה חיובית למבחני תגר ‪ /‬פרובוקציה‪ :‬יש חומרים‬
‫כמו היסטמין או מטאכולין שאם ניתן לאנשים לשאוף אותם בכמות קטנה ובצורה‬
‫מבוקרת‪ ,‬אפשר לגרום להתקף אסטמטי‪ .‬ובודקים את הזרימה של האויר‬
‫האקספירטורי ‪ .FEV1‬כשהחומרים גורמים להיצרות דרכי הנשימה‪ ,‬תהיה ירידה ב‬
‫‪ .FEV1‬ירידה מעבר ל ‪ 20%‬אומרת שהמבחן חיובי‪ .‬לאדם בריא לא תהיה תגובה‬
‫למבחן זה‪.‬‬

‫מישהו שיש לו סימפונות מוצרים‪ ,‬מתי ערכי האויר הנע יהיו ירודים יותר –‬
‫באקספיריום (מאומץ) או באינספיריום? באקספיריום מאומץ הלחץ חיובי וגבוה‬
‫בבית החזה‪ .‬אם הלחץ שלילי – קצת נפתחת‪ .‬ואם חיובי ‪ -‬בעיה‪ .‬אז באקספיריום‬
‫זה יתבטא‪ ,‬ההיצרות קשה יותר‪.‬‬
‫אנשים שיש להם כל הנ"ל – אסטמה אלרגית‪.‬‬

‫אסטמה בלתי אלרגית – מתחיל בגיל מבוגר‪ ,‬אין סיפור משפחתי אסטמטי‪ ,‬רמות‬
‫‪ IGE‬תקינות‪ .‬זו אסטמה אינטרינסית ‪ .intrinsic asthma‬האסטמה מופיעה לאחר‬
‫זיהום של דרכי נשימה עליונים‪ ,‬ולחר מכן יש התקפים ממושכים של שיעול‪ ,‬קוצר‬
‫נשימה‪ ,‬צפצופים אקספירטוריים מעל הריאות‪ .‬יכול להימשך ימים ושבועות עד‬
‫שמגיעים לאבחנה‪ .‬התהליך החשוב ביותר באסטמה – היפר‪-‬ראקטיביות של דרכי‬
‫הנשימה‪ .‬זה משפחתי או נרכש‪ ,‬אפשר למצוא באנשים ללא התקפי קוצר נשימה‪,‬‬
‫צגובתיות יתר זו‪ ,‬ללא עדות לאסטמה אפשר למצוא אצל חולי ‪ ,CF‬ברונכיטיס‬
‫כרונית‪ ,‬ריניטיס אלרגית‪.‬‬
‫אפשר למצוא היפר‪-‬ריאקטיביות של דרכי הנשימה גם חודש וחצי לאחר זיהום‬
‫ויראלי ברכי הנשימה‪.‬‬
‫את הגירויים השונים הגורמים לאסטמה אפשר לחלק לכמה קבוצות‪:‬‬
‫גורמים אלרגיים – קשורים ליצירת נוגדנים מסוג ‪ IGE‬וזה ב ‪ 35%-25%‬מכלל חולי‬
‫האסטמה‪ .‬זו אסטמה עונתית‪ ,‬וזה שכיח יותר בילדים ובצעירים‪ .‬יכולה להיות לא‬
‫עונתית‪ ,‬אבל אז היא קשורה לגורמים אלרגניים‪ ,‬כמו שערות בע"ח‪ ,‬עובש ועוד‪.‬‬
‫לרוב חשיפה לאנטיגן גורמת להתקף מיידי המופיע תוך דקות וחולף לאחר מכן‪,‬‬
‫בחלק מהחולים ‪ 50%-30%‬יכול להופיע התקף נוסף תוך ‪ 6-10‬שעות‪.‬‬
‫כשהאנשים האלה נחשפים לאנטיגן לראשונה הם יוצרים נוגדנים עבורו‪ ,‬הנוגדנים‬
‫מתיישבים על תאי מאסט‪ .‬אם האיש לא נחשף בעתיד לאנטיגן לא קורה כלום‪.‬‬
‫הפגישה הראשונה עם האנטיגן – היפרסנסיטיזציה‪ .‬כשנפגשים בו שוב נוצרים‬
‫שוב הנוגדנים והקשר שבין האנטיגן לנוגדנים גורם לשחרור חומרים מתווכים כמו‬
‫היסטמין (‪ )mediators‬מתאי הפיטם (מאסט‪ ,‬סוג מסוים של לויקוציטים)‪ ,‬שגורמים‬
‫לתגובה דלקתית כללית‪ ,‬וזה גורר גודש (בסמפונות למשל)‪ ,‬גודש ובצקת של כלי‬
‫הדם ובדופן הסמפונות‪ ,‬לתוך התאים יגיעו תאים אופייניים לדלקות ולאלרגיות –‬
‫ניוטרופילים‪ ,‬אאוזינופילים‪ ,‬והם משחררים מתווכים נוספים שמגבירים את התהליך‬
‫הדלקתי‪ ,‬ותהיה היצרות כללית של הסמפונות בגל כל הנ"ל‪ .‬ההתנגדות לזרימת‬
‫האויר גדלה‪ ,‬עבודת הנשימה גדלה‪ ,‬וזה קלינית גורר צפצופים וקוצר נשימה‪.‬‬
‫התהליך להיות קצר או ממושך‪ .‬כמובן השריר החלק בסמפונות גם יתכווץ‪.‬‬

‫פעם חשבו שהסיבה היחידה לאסטמה היא התכווצות השריר החלק בדופן‬
‫הסימפונות וחיפשו תרופות שמרפות שרירים חלקים‪ ,‬אבל ראו שזה לא עוזר‬
‫מספיק‪ .‬והיסטולוגית גילו שיש תהליך דלקתי אופייני‪ .‬ואז אמרו שהבסיס‬
‫לאסטמה הוא התהליך הדלקתי בדופן הסימפונות ונותנים תרופות אנטי דלקתיות‬
‫(סטרואידים)‪.‬‬

‫יש שבעה גורמים לאסטמה – גורם אלרגי‪ ,‬כמתואר לעיל – והיא שכיחה יותר אצל‬
‫צעירים‪ ,‬היא מופיעה בעיקר בעונות מעבר‪ ,‬יש פריחות וכד'‪ .‬כשהיא מופיעה לא‬
‫בעונות מעבר‪ ,‬היא קשורה להופעת עובש‪ ,‬קרדית אבק הבית וכד'‪.‬‬

‫גורמים נוספים – פרמקולוגיים‪/‬תרופות‪ :‬אספירין או תרופות ממשפחת תרופות אנטי‬

‫דלקתיות לא סטרואידיות ‪ .NSAID‬לקב' זו שייכות התרופות הבאות – נקסין‪,‬‬
‫וולטרן‪ ,‬נורופן‪ ,‬איבופרופן‪ .‬זה לטיפול בכאבי גב‪ ,‬דלקות פרקים‪ ,‬כאבי מחזור‪.‬‬
‫שכיחות גרימת אסטמה בגלל התרופות הללו גדולה יותר באנשים שסובלים גם‬
‫מסינוסיטיס או מפוליפים באף‪ .‬וההתקף האסמטי יכול להיות קשה‪ ,‬אפילו עד‬
‫מוות‪ .‬וחולים בשכיחות גבוהה יותר וכמובן שככל שהם סובלים גם מהפוליפים וגם‬
‫מסינוסיטיס וגם מאסטמה‪ ,‬השכיחות עולה‪.‬‬
‫אסטמה היא בחלקה גנטית ובחלקה סביבתית‪ .‬מצאו כמה גנים הקשורים‬
‫לאסטמה ולתגובתיות יתר‪ .‬אבל זה לבד לא גורם בהכרח לאסטמה‪.‬‬
‫התרופות גורמות ליצירת חומרים שמכווצים את השריר החלק בפון הסמפון ולקוצר‬
‫נשימה‪.‬‬
‫תרופות אחרות שגורמות לאסטמה – בטא בלוקרס או ‪ .beta 2 antagonist‬למשל‬
‫נורמיטן‪ .‬בטא בלוקרס זה גם ‪( beta 2 adrenergic‬המערכת של עץ הסמפונות‬
‫נשלטת ע"י המערכת הסימפטטית וגם הפרהסימ'‪ .‬שתי המערכות שולטות על‬
‫השריר החלק בסמפון‪ .‬המערכת הסימפטית עושה רלקסציה לשריר החלק‪,‬‬
‫והאדרנרגית – לכיווצו‪ .‬הטונוס התקין מושג ע"י איזון של שתי המערכות הללו‪.‬‬
‫למערכת הסימפטטית יש כמה קולטנים‪ ,‬אלפא ובטא‪ ,‬והקולטנים מסוג בטא‬
‫מחולקים לבטא ‪ ,1‬בטא ‪ .2‬בסימפונות יש קולטנים מסוג בטא ‪ ,2‬שהם ספציפיים‬
‫ואחראים על הרפיית השריר החלק בדופן הסימפון‪ .‬יש מחלות שבהן נשאף לתת‬
‫תרופות שחוסמות את הרצפטורים הללו‪ ,‬תרופות אנטרגוניסטיות או אדרנרגיות‬
‫לבטא ‪ .2‬כמו ביל"ד‪ .‬ואם נחסום את הרצפטורים הללו‪ ,‬אין הרפיה‪ ,‬וזה יכול לגרום‬
‫להיצרות הסימפון ולהתקף אסטמתי‪ .‬לכן בחולים עם אסטמה ידועה‪ ,‬יש להזהר‬
‫בתרופות הללו‪.‬‬

‫עוד גורמים פרמקולוגיים – חומרי צבע במשקאות הקלים‪ ,‬בעיקר טרטרזין (צהוב)‪,‬‬
‫תכשירי גופרית שמשתמשים בהם בתעשיית שימורי מזון‪ .‬מייבש – ללכת למסעדה‬
‫ולחטוף התקף אסטמה‪...‬‬

‫גורמים סביבתיים‪:‬‬
‫גורמים אקלימיים‪ ,‬שמשפיעים על נוכחות ריכוז גבוה של אלרגנים באוויר‪ ,‬הריכוז‬
‫של האלרגנים הללו גדול וזה יכול להחמיר התקפי אסטמה‪ .‬אז אם היתה זרימת‬
‫אויר טובה יותר – היום פחות אלרגנים‪...‬‬
‫לרוב באזורים תעשייתיים‪ ,‬צפופי אוכלוסיה‪ ,‬יש שכיחות רבה יותר של סימפטומים‬
‫ריאתיים ושל התקפי אסטמה‪.‬‬

‫גורמים תעסוקתיים – אסטמה יכולה להתפתח אצל אנשים העובדים בתעשיות‬

‫מתכת – כרום‪ ,‬ניקל‪ .‬גם תעשיות עצים – אלון‪ .‬גם חקלאות – חיטה‪ ,‬קפה‪ .‬גם גומי‪.‬‬
‫ועוד‪.‬‬

‫גורמים זיהומיים – מחלות ויראליות של דרכי הנשימה‪ ,‬יכולות הלעלות שכיחות של‬
‫התקפים סטטיים‪.‬‬

‫מאמץ – גם הוא גורם‪ .‬יכול לגרום לאנשים להתקף אסטמתי‪ ,‬כשיש להם היפר‪-‬‬
‫ריאקטיביות של דרכי הנשימה‪ .‬קוצר הנשימה כנראה קשור לקירור של דרכי‬
‫הנשימה‪ ,‬כתוצאה מהמאמץ יש אוורור יתר בריאות‪ ,‬הטמפ' בדרכי הנשימה יורדת‬
‫– ויש התקף אסטמתי‪.‬‬
‫ריצה גורמת להתקפי קוצר נשימה יותר מהליכה‪ ,‬שאיפת אויר קר תגביר את‬
‫התהליך‪ .‬אויר חם ולח יכול להקטין אותו‪ ,‬לכן חושבים שחולי אסטמה עדיף להם‬
‫להתאמץ בשחיה ולא בריצה‪.‬‬
‫בדיקה לאסטמה מנוכחות מאמץ – מאמץ מבוקר‪ ,‬מודדים דופק לבדוק את‬
‫המאמץ‪ ,‬ואחרי ‪ 7‬דקות בודקים ‪ FEV1‬ומשווים לערכים מלפני המאמץ‪ .‬למי שיש‬
‫אסטמה בגלל זה‪ ,‬תהיה ירידה של מעל ‪ 12%‬ב ‪ .FEV1‬ירידה זו חולפת תוך כמה‬
‫דקות או מהר – אחרי ונטולין‪.‬‬

‫גורמים נוספים – גורמים רגשיים‪ .‬הטיפול כמובן יהיה סימפטומטי ולא פסיכולוגי‪.‬‬

‫פתולוגיה – בחולים שנפטרו מאסטמה‪ ,‬בנתיחות פוסט מורטם‪ ,‬נמצא ניפוח יתר‬
‫עצום של הריאות‪ .‬לרוב‪ ,‬כשפותחים בית חזה רואים שהריאה מתמוטטת בגלל‬
‫ביטול הלחץ הפלאורלי‪ .‬בחולה שנפטר מאסטמה – הריאות עוטפות את כל דופן‬
‫בית החזה‪ ,‬לא חוזרות לכיווץ‪ .‬זה קשור לנוכחות פקקי כיח בסמפונות‪ ,‬סותמים את‬
‫הברונכים‪ .‬והאוויר בבועיות לא יכול לצאת‪ .‬אז הריאות יישארו עומדות ולא יאבדו‬
‫נפח‪.‬‬
‫פקקי כיח כאלה יהיו אצל חולי אסטמה בהתקף קשה‪ ,‬ולעמיפ בברונכו סקופיה‬
‫הם משתעלים ומוציאים גושים של כיח שסותמים את כל הסימפונות‪.‬‬
‫עוד ממצא בנתיחה – היפרטרופיה של השריר החלק בדופן הסימפון‪ ,‬הסיבים‬
‫עבים יותר‪ ,‬יש היפרפלזיה (ריבוי תאים) בדופן כלי הדם‪ ,‬וברירית ובתת הרירית‬
‫של דרכי הנשימה‪ .‬גם בדופן הסימפונות יהיה ריבוי תאי דלקת‪ ,‬בעיקר ריבוי של‬
‫אאוזינופילים‪ .‬וגם התעבות של הממברנה הבזאלית‪ ,‬שעליה נחים תאי האפיתל‪.‬‬

‫הפתופיזיולוגיה‪ :‬בגלל הכיח‪ ,‬הבצקת‪ ,‬הדלקת‪ ,‬השריר החלק שמכווץ‪ ,‬יש היצרות‬
‫של חלל הברונכים‪ ,‬עליה בהתנגדות לזרימת האויר‪ ,‬קיימת ירידה בערכי הזרימה‪,‬‬
‫וירדו הנפחים הננשפים החוצה בגלל זה‪ .‬יש ניפוח יתר של הראות (פחות אויר‬
‫יוצא = יותר אויר נשאר)‪ ,‬ותהיה עליה ב ‪ ,RV‬יש עליה של ‪ FRC‬או ‪TGV‬‬
‫‪ .)(RV+ERV‬וכדי שהחולה ימשיך לנשום יש הגדלה בעבודת הנשימה‪ .‬התוצאה‬
‫הסופית – הפרעות ביחס אוורור‪/‬פרפוזיה‪ ,‬עד הפרעות בשחלוף הגזים בד עם‬
‫ירידה בערכי החמצן (היפוקסמיה) ועליה בערכי ‪( CO2‬היפרפרבמיה)‪ ,‬תלוי בשלב‬
‫ובחומרת ההתקף‪ .‬הפוקסמיה (ירידה בערכי החמצן) זה שכיח אצל חולים בהתקף‬
‫אסטמה‪ .‬אי"ס נשימתית שמטבטאת בהיפוסקמיה ובעליה ב ‪ CO2‬היא פחות‬
‫שכיחה אבל קיימת‪ .‬חולה שמגיע בהתקף אסטמתי‪ ,‬נמצא היפוקסמיה מחד וירידה‬
‫ב ‪ CO2‬ועליה ב ‪ – PH‬אלקלוזיס נשימתית‪ .‬תהיה גם היפרונטילציה‪ ,‬ולכן מרחיקים‬
‫‪ CO2‬אבל לא מצליחים להעלות את החמצן‪ .‬זה המצב השכיח בחדר מיון‪ .‬אם לא‬
‫מקבלים טיפול – או שהטיפול לא עוזר – ההתקף נמשך ומחמיר‪ .‬והחמצן ממשיך‬
‫לרדת‪ .‬וה ‪ – PCO2‬תהיה הפרעה בפינוי של ‪ CO2‬ואז ה ‪ PCO2‬לא מתפנה במהירות‬
‫כמו מקודם והוא מתחיל לעלות‪ .‬אז אם קודם ה ‪ PCO2‬היה נמוך‪ ,‬הוא יעלה וייראה‬
‫תקין‪ ,‬בעוד ה ‪ PO2‬יהיה נמוך מאוד‪ .‬וגם ה ‪ PH‬יהיה תקין‪ .‬אז אם יש ‪ 2‬חולים‪ ,‬אחד‬
‫‪ PCO2‬ו ‪ PH‬תקינים‪ ,‬ואחד לא – זה לא אומר שאצל מי שתקין‪ ,‬המצב שלו טוב‬
‫יותר‪ .‬גם להסתמך רק על ‪ PO2‬זה לא טוב‪.‬‬
‫והשלב הבא – אם המצב ממשיך להחמיר – החמצן ימשיך לרדת‪ PCO2 ,‬ימשיך‬
‫לעלות‪ PH ,‬נמוך – חמצת נשימתית‪ .‬לרוב החולה יהיה מזיע‪ ,‬ציאנוטי (כחול)‪,‬‬
‫והטיפול חייב להיות דחוף‪ ,‬מצב חירום‪ .‬וצריך להחליט אם להנשים את החולה או‬
‫לא‪.‬‬
‫מבחינה קלינית‪ ,‬אפשר למצוא חולי אסטמה כשהם סובלים מהתקפים קלים של‬
‫קוצר נשימה‪ ,‬עם צפצופים ושיעול‪ ,‬או התקפי שיעול אפיזודיים‪ ,‬ועד השלב הכי‬
‫קשה – התקפים קשים הדורשים הנשמה‪ .‬בין ההתקפים האדם יכול להיות בריא‬
‫לחלוטין‪ ,‬וכל הממצאים בבדיקה פיזיקלית יהיו שליליים‪ .‬בזמן התקף‪ ,‬מופיעים‬
‫צפצופים נשיפתיים‪ ,‬האקספיריום מאורך‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬עליה בל"ד‪.‬‬
‫בהתקף קשה יותר נראה סימנים לניפוח יתר – הדיות יתר בנקישה על בית החזה‪.‬‬
‫כמו חבית ריקה‪ .‬וקוטר האנטרו‪-‬פוסטריורי שוה לקוטר הרוחבי של בית החזה‬
‫(חזה חביתי‪ ,‬קשור גם לאמפיזמה)‪ .‬אחד הדברים החשובים במיון – להחליט איזה‬
‫חולה אסטמתי לקבל‪ ,‬ואיזה לשחרר הביתה‪ .‬ואין בדיקה מעבדתית שאפשר‬
‫להסתמך עליה‪ .‬קלינית‪ ,‬יש ‪ 2‬פרמטרים שעוזרים לקבוע – שימוש יתר בשרירי‬
‫עזר לנשימה (אלא נאזי וסטרנוקליידומסטויד בשאיפה) הוא פרמטר לחומרת‬
‫ההתקף‪ ,‬אם הם מופיעים זה התקף קשר‪ .‬הפרמטר הנוסף – ‪– paradokical pulse‬‬
‫פאלסוס פרדוקסיקוס – לוקחים נבדק‪ ,‬ומודדים לו ל"ד‪ .‬אומרים לו לשאוף עמוק‪,‬‬
‫ושוב בודקים ל"ד בשאיפה‪ .‬באופן נורמלי‪ ,‬הל"ד הסיסטולי לא ישתנה‪ ,‬או ירד‬
‫בפחות מ ‪ .15‬אם הוא יורד ביותר מכך‪ ,‬לאיש יש דופק פרדוקסלי‪ ,‬וזה יכול להיות‬
‫ביטוי להתקף אסטמתי קשה‪ .‬בגלל ההתקף יש ניפוח יתר בריאות ועליה בלחץ‬
‫בבית החזה‪ .‬ברגע שמגבירים את האינספיריום‪ ,‬אנו מעלים את הלחץ בבית החזה‪,‬‬
‫זה גורם ללחץ בכלי הדם הגדולים‪ ,‬מוריד את ההחזר הורידי‪ ,‬כתוצאה מכך תפוקת‬
‫הלב יורדת ויש ירידה בלחץ הדם‪.‬‬

‫בהתקפים קשים נוכל לא לשמוע צפצופים על הריאות‪ ,‬זה רע‪ ,‬הריאות השקטות‬
‫הן ביטוי לכך שזרימת האויר כל כך ירודה בסמפונות‪ ,‬שאין אפילו צפצופים‪ ...‬אז‬
‫ריאות שקטות בחולה עם התקף אסטמתי – זה בהחלט מעיד על חומרת ההתקף‪.‬‬
‫בחולים אסטמיים יכולים להתפתח אטלקטזות‪ ,‬סתימה של הסימפונות‪ ,‬למשל‬
‫בגלל פקקי כיח‪ .‬הטיפול לכך יהיה פיזיו' ופינוי הפרשות‪.‬‬

‫במדיאסטינום‬ ‫אויר‬ ‫הצטברות‬ ‫פנמוטורקס‪,‬‬ ‫–‬ ‫לאסטמה‬ ‫סיבוכים נדירים‬

‫(פנאומדיאסטינום)‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת – בא חולה‪ ,‬אומר שהוא בריא לרוב‪ ,‬התקפי קוצר נשימה עכשיו‬
‫ולכן בא למיון‪ .‬יש צפצופים‪ .‬בודקים הסטוריה משפחתית‪ ,‬תופעות עוריות‪ ,‬התקפים‬
‫בעונות מעבר‪ .‬ואם בא אדם בן ‪ – 70‬יש מחלות נוספות שיכולות לגרום לכך‪,‬‬
‫וצריך לעשות אבחנה מבדלת‪.‬‬

‫מה יכול לגרום צפצופים וקוצר נשימה מלבד אסטמה?‬

‫בתינוקות‪ ,‬בילדים קטנים – זיהומים ויראליים של דרכי הנשימה יכולים לגרום‬
‫קוצר נשימה‪ ,‬שיעול וצפצופים‪ .‬ויש ברונכיאוליטיס – מתחיל במחלת חום‪ ,‬אין‬
‫אסטמה במשפחה‪ ,‬תמיד היה בריא וכד'‪.‬‬
‫ועוד – חסימה של דרכי נשימה עליונות‪ .‬גידול בלרינקס או בקנה למשל‪ .‬איך‬
‫מבדילים בין זה לאסטמה – בגידול בדרכי הנשימה הצפצופים לרוב‬
‫אינספירטוריים ויהיה אפשר לשמוע אצלם סטרידור אינספירטורי ‪ .stridor‬רעש‬
‫נלווה כשעושים אינספיריום‪ .‬דווקא באינספריום כי דרכי הנשימה שמחוץ לחזה‪,‬‬
‫בהם יש לחץ שלילי באינספיריום ומסביב להם לחץ חיובי (אטמוספרי)‪ ,‬אז‬
‫ההיצרות באינספיריום תהיה קשה עוד יותר‪ .‬אם החסימה היא בתוך בית החזה –‬
‫הלחץ בסמפונות שלילי אבל בעת אינספיריום הלחץ שלילי גם בפלאורה וזה פותח‬
‫את הסמפון‪ ,‬ובאקספיריום הלחץ בפלאורה חיובי ואז הסמפון נהיה צר יותר‬
‫והחסימה גדלה‪.‬‬
‫אקספיריון מאומץ מגדיל את הלחץ בבית החזה‪ ,‬והחסימה קטנה כי הלחץ מסביב‬
‫לסמפונות עולה‪.‬‬
‫ואיזה בדיקה עושים בשביל לראות את זה? עקומת נפח זרימה‪ .‬בודקים את ערכי‬
‫הזרימה בשאיפה‪ ,‬הנבדק עושה אקספיריום מאומץ‪ ,‬ובראות יש ‪ .RV‬ובנק' זו הוא‬
‫צריך לעשות אינספיריום מאומץ‪ ,‬ובגרף זה צריך להיות חצי עיגול סימטרי‪ .‬ואז יש‬
‫בריאות ‪ – TLC‬מלאות אויר – וצריך לעשות אקספיריום מאומץ ומתקבלת עקומה‬
‫אקספירטורית (עליה חדה למעלה‪ ,‬וירידה איטית‪ ,‬השיא ב ‪ 1/3‬הראשון של‬
‫האקספיריום ואז ערכי הזרימה הולכים ויורדים)‪.‬‬
‫חולה אסטמתי‪ ,‬העקומה האינספירטורית שלו תהיה תקינה‪ .‬והאקספירטורית –‬
‫ערכי הזרימה יהיו פחות טובים (עקומה "מוקטנת" על הגרף ולוקח יותר זמן)‪.‬‬
‫אם ניתן לו ונטולין – להרחבת הסימפונות – העקומה תחזור לנורמה‪.‬‬
‫אם למישהו יש גידול בקנה – העקומה האינספירטורית תהיה שטוחה‪ ,‬יש הרי‬
‫חסימה‪ .‬והאקספירטורית – תהיה ירודה גם‪ ,‬ואחרי ונטולין – כלום לא ישתנה‪.‬‬

‫יכול להיות גידול גם בתוך בית החזה‪ ,‬בתוך אחד הברונכים‪ .‬ואז גם יכולים להיות‬
‫צפצופים וקוצר נשימה‪ .‬אבל הצפצופים יהיו באקספיריום‪ ,‬ומה שאופייני לגידול –‬
‫צפצוף חד צדדי‪ ,‬ממוקם לאותו האזור של הגידול‪ .‬באסטמה הצפצופים דו"צ‪.‬‬
‫צפצוף חד צדדי מחשיד גם לגוף זר‪ ,‬לא בהכרח גידול‪ .‬וכמובן קוצר נשימה גם‬
‫בגלל גוף זר‪.‬‬

‫אי"ס לב – יש מצב שנקרא ‪ .cardiac asthma‬חולה בא עם קוצר נשימה‪ ,‬מזיע‪,‬‬

‫בהקשבה בסטטוסקופ נשמע אקספיריום מאורך וצפצופים אקספירטוריים‪ ,‬בלי‬
‫קולות נוספים‪ .‬אלה ממצאים האופייניים להתקף אסטמתי‪ ,‬ובצילום חזה אנו רואים‬
‫בצקת ראות‪ .‬וזו אסטמה קרדיאלית‪ .‬בצקת ראות שנשמעת כמו אסטמה‪.‬‬
‫גם תסחיפים ריאתיים יכולים להתבטא בקוצר נשימה וצפצופים מעל הריאות‪ .‬יש‬
‫ברונכוקוסטריקציה כללית‪...‬‬
‫יש גידול שנקרא קרצינואיד‪ ,‬לרוב הוא שפיר ולעתים ממאיר‪ ,‬והוא יכול להפריש‬
‫חומרים שגורמים להיצרות סימפונות וצפצופים‪.‬‬

‫אבחנה לאסטמה – לרוב ע"י בדיקות לתפקודי ריאות‪ ,‬והפיכות של ‪ 15%‬ב ‪FEV1‬‬
‫ע"י ונטולין‪ .‬וכמובן סיפור אישי‪ .‬אם תפקודי הראות תקינים אפשר לעשות מבחני‬
‫פרובוקציה‪ ,‬למשל מבחן מטאכולין‪/‬היסטמין לבדיקת היפר‪-‬ראקטיביות‪ ,‬בריכוזים‬
‫שהולכים ועולים‪ ,‬ובודקים ערכי ‪ ,FEV1‬ירידה משמעותית בו תומכת באבחנת‬
‫אסטמה‪ .‬אפשר לעשות גם מבחני מאמץ ובדיקת ‪.FEV1‬‬
‫יש לזכור כי הנורמות של תפקודי ריאות ‪ -‬יש נורמה‪ ,‬והטווח הוא ‪ 20%‬מסביב‪.‬‬
‫אין בדיקות דם שיוכיחו אם יש או אין אסטמה‪ ,‬לעתים ניתן למצוא ריכוז גבוה של‬
‫אאוזינופילים אבל זה לא חייב להיות רק באסטמה‪ .‬ולא אצל כל חולה אסטמה‪.‬‬
‫בדיקות עוריות‪ ,‬תבחיני עור – לרגישות יתר לחומרים‪ ,‬יכולה להופיע ללא נוכחות‬
‫של אסטמה‪ ,‬ולא בכל חולי האסטמה‪.‬‬
‫צילום חזה הוא לא אבחנתי לאסטמה‪ .‬עושים צילום כשרוצים לראות שזה רק‬
‫אסטמה ולא מעבר (גוף זר וכו')‪ ,‬או אם יש חשד לסיבוך מאסטמה (פנאומוטרקס‬
‫‪ ,‬אטלקטזיס וכד')‪.‬‬

‫יש הרבה מחלות חסימתיות של הריאה שבהן יש ירידה בערכי הזרימה‬

‫הנשיפתיים‪ ,‬אבל הן לא מגיבות לונטולין‪.‬‬

‫פרוגנוזה של אסטמה – מוות מאסטמה אינו שכיח אבל קיים‪ .‬ב ‪80%-50%‬‬
‫מהחולים הפרוגנוזה טובה‪ ,‬המחלה תחלוף או תחלוף ותחזור באופן קל‪/‬בינוני‪.‬‬
‫אצל רוב הילדים עם אסטמה המחלה תחלוף מתישהו ולא תחזור‪ .‬אצל חולים‬
‫שמפתחים את המחלה בגיל מבוגר‪ ,‬אצל ‪ 20%‬יש רמיסיה ספונטנית (תחלוף ולא‬
‫תחזור)‪ 40% ,‬ימשיכו בהתקפים קלים‪ ,‬והשאר – ימשיכו לסבול בהתקפים בינוניים‬
‫ומעלה‪.‬‬

‫טיפול באסטמה‪ :‬כמובן לאחר האבחנה‪ .‬הכי טוב‪ ,‬אם הגורם זוהה‪ ,‬יש להרחיקו‬
‫(אוכל‪ ,‬תרופות וכו')‪ .‬אין הוכחה שמבחני דהסנסיטיזציה עוזרים לאסטמה (עושים‬
‫מבחן למיפוי אלרגיות‪ ,‬וכל שבוע באים לקבל חיסון‪ ,‬אין הוכחה שזה עוזר)‪ ,‬זה‬
‫עוזר לרופאים ‪...‬‬
‫הטיפול העיקרי הוא תרופתי‪ ,‬התרופות מתחלקות לכמה קבוצות – בד"כ הנטיה‬
‫היא לתת טיפול משולב לאותו חולה‪ .‬יש גם להבדיל בין טיפול בהתקף חריף לבין‬
‫טיפול שניתן באופן כרוני או למניעה‪.‬‬
‫תרופות בטא אדרנרגיות – ‪ – beta adrenergic agonist‬הן מחקות את המערכת‬
‫הסימ'‪ ,‬ומרחיבות את חלל הסימפונות ע"י הפעלת רצפטורי בטא‪ .‬דוגמא –‬
‫אדרנלין‪/‬אפינפרין‪ ,‬והיא פועלת על כל הרצפטורים הסימ'‪ ,‬ומשפיעה על כל‬
‫המערכות בגוף‪ .‬לא משהו מבחינת ההשפעה על הלב בהתקף אסטמה‪ .‬צריך‬
‫להיזהר איתה כשמטפלים באדם מבוגר ‪ /‬בחולי לב‪ .‬זה ניתן בהתקפי אסטמה‬
‫קשים‪ ,‬לא לאנשים מעל גיל ‪ ,40‬שכיחה מאוד בטיפול בילדים‪ .‬זו תרופה פוטנטית‬
‫אבל לא סלקטיבית‪ .‬משפיעה על כל הגוף‪ .‬אדרנלין נותנים בזריקה תת עורית‬
‫לרוב‪ ,‬או במצבי חירום – דרך הוריד או בשאיפה (לאדם מונשם‪ ,‬לתוך הטובוס)‪.‬‬
‫ואז – ונטולין‪/‬בריקלין – סלקטיבית לסימפונות ולריאות‪ ,‬פחות על הלב‪ .‬משפיעה‬
‫על רצפטורי בטא שבראות ופחות על הלב‪ .‬הדרך השכיחה ביותר למתן ונטולין –‬
‫במשאף‪ ,‬או בתמיסה בנוזל‪ ,‬דרך אינהלציה‪ .‬לרוב התחלת ההשפעה – תוך כמה‬
‫דקות‪ ,‬שיא הפעילות כעבור חצי שעה‪ ,‬והפעילות נמשכת כשעתיים עד ‪ 4‬שעות‪.‬‬
‫נותנים ונטולין בחירום‪ ,‬בהתקף‪ .‬אפשר גם לתת בזריקה לוריד‪ ,‬בכדורים‪ ,‬בחוקן‪...‬‬
‫היעילות של ונוטלין במשאף‪/‬אינהלציה – כמו היעילות של האדרנלין ולכן השימוש‬
‫באדרנלין יורד‪.‬‬
‫תופעות לוואי לונטולין – רעד בידיים במשך השפעת התרופה ודפיקות לב‪.‬‬

‫מתילקסנטינים – תרופות כמו תאופילינים‪ ,‬תיאודור‪ .‬אלה תרופות שגורמות‬

‫להרפיה של השריר החלק במנגנון שונה מזה של הונטולין‪ ,‬ולכן אפשר לתת אותן‬
‫יחד‪ .‬אפקט סינרגיסטי‪ .‬אלה תרופות ותיקות יותר מהבטא אדרנרגיות ופעם היו‬
‫תרופות הבחירה לחולי אסטמה‪ ,‬היום השימוש בהן הולך ויורד בגלל תופעות לוואי‬
‫(הם יכולים לגרום תופעות לוואי לכל מערכת – התכווצויות‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי‬
‫בטן‪ ,‬דפיקות לב‪ ,‬רעד בידיים)‪ .‬בחולים קשים ובחולי ‪ COPD‬משתמשים בהן‪ .‬יש‬
‫תרופות עם משך פעולה קצר ויש עם משך פעולה ארוך‪ .‬תיאודור למשל – משך‬
‫ארוך‪ ,‬השפעה של ‪ 12‬שעות‪ ,‬ניתנת פעמיים ביום‪ .‬ואפשר למדוד אותה בדם (שלא‬
‫כמו בטא אדרנרגיות)‪.‬‬

‫סטרואידים – זו קבוצה שנויה במחלוקת‪ ,‬אבל בשנים האחרונות‪ ,‬הוכח כי אסטמה‬

‫היא מחלה דלקתית וסטרואידים הם אנטי דלקתיים‪ ,‬השימוש בהם הלך וגבר‪ .‬זה‬
‫טוב לטפול במחלה וגם ובעיקר במניעת ההתקפים‪ .‬סטרואידים מורידים בצקת‬
‫וגודש‪ ,‬אפשר לתת אותם בזריקה לוריד‪ ,‬בכדורים ובמשאף‪ .‬לסטרואידים יש‬
‫תופעות לוואי רבות‪ ,‬פוגעים בכל מערכת בגוף‪ ,‬אבל זה כשהם ניתנים לאורך זמן‬
‫ובמינונים גבוהים – סוכרת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬תסמונת קושינג‪ ,‬אוסטיאופורוזיס‪ ,‬השמנה‪,‬‬
‫אירסוטיזם (שיעור יתר)‪ ,‬דימומים בעור‪ ,‬פני ירח (השמנה בפנים)‪ .‬יש כמובן‬
‫התנגדות מצד החולים לקחת אותם לתקופה‪ ,‬או בכלל לקחת‪.‬‬
‫אז כשלוקחים סטרואידים במינון גבוה‪ ,‬בלוטת האדרנל מפסיקה להפריש‬
‫סטרואידים‪ .‬ובשימוש ממושך הבלוטה עשויה להפסיד את הכושר שלה ליצור‬
‫סטרואידים‪ .‬ואם מפסיקים לקחת סטרואידים באופן פתאומי‪ ,‬חסרים בגוף‬
‫סטרואידים ועשויה להתפתח תסמונת אדיסון (חוסר הפרשת קורטיזול ע"י בלוטת‬
‫האדרנל‪ ,‬המצב ההפוך לקושינג)‪ .‬אז הסכנה היא הפסקה מיידית‪ .‬ומי שמקבל‬
‫סטרואידים לזמן ממושך – מורידים מינון הדרגתית עד להפסקה‪ ,‬ואפשר לבדוק‬
‫אם הבלוטה מפרישה קורטיזול או לא ע"י בדיקות דם‪.‬‬
‫אפשר לתת סטרואידים לוריד‪ ,‬בכדורים‪ ,‬במשאף ובאינהלציה‪ .‬בהתקף קשה –‬
‫נעדיף לוריד‪ .‬זמן ההשפעה ארוך‪ ,‬תחילת ההשפעה לאחר ‪ 6‬שעות‪.‬‬
‫סטרואידים משמשים בעיקר במשאפי סטרואידים למניעת הישנות התקפי‬
‫אסטמה‪ .‬יתרון המשאף על תרופה לוריד או על כדורים – עיקר החומר נספג‬
‫בראות ומעט מאוד בדם‪ ,‬ולכן תופעות הלוואי הסיסטמיות הן קלות יותר‪ ,‬אם בכלל‬
‫הן מופיעות‪ .‬וזה גם לא מדכא את בלוטת האדרנל‪.‬‬
‫בעיות – פטרת בפה וגם צריך להתמיד לקחת כל יום‪...‬‬

‫התרופות ניתנות בהתאם לחומרת המחלה‪ .‬מזריקות לוריד יורדים לכדורים‪,‬‬

‫מורידים מינון‪ ,‬והחולה לומד להשתמש במשאף‪ .‬נותנים לחודש‪-‬חודשיים‪ ,‬ורואים‬
‫מה קורה‪ .‬אפשר להפסיק ולבדוק מה קורה ולפי זה להחליט כמה זמן לקחת‪.‬‬
‫נסיה וטעיה‪.‬‬
‫יכול להיות שינוי בדרכי הנשימה וזה יכול לגרום למחלות חסימתיות כרוניות‪ ,‬ואם‬
‫הם יתמידו בסטרואידים אולי אפשר להמנע מזה‪.‬‬
‫וצריך להיזהר ממנת יתר של ונטולין‪ ,‬לגמור משאף ביום‪-‬יומיים‪ ,‬זה אומר‬
‫שהאסטמה לא מאוזנת‪ ,‬וצריך לשנות את הטיפול‪ .‬יש משאפי ונטולין ויש משאפי‬
‫סטרואידים‪.‬‬
‫משאפי ונטולין – יש קצרי טווח‪ ,‬זה ונטולין רגיל‪ ,‬ויש גם תכשירים ארוכי טווח‪,‬‬
‫פעמיים בבוקר ופעמיים בערב וזה מספיק לכל היום‪ .‬יש תכשירים שבאותו משאף‬
‫יש גם ונטולין ארוך טווח וגם סטרואידים ארוכי טווח‪ ,‬זה אותו תכשיר שניתן‬
‫במשאף אחד ולא צריך לקחת פעמיים‪ ,‬לכן חושבים שהוא יעיל יותר אבל הדעות‬
‫חלוקות על כך‪.‬‬