‫تصريح بالشرف‬

‫لحياة الجماعية‬

‫أنا الموقع أسفله ‪:‬‬

‫إبراهيم الحاج ‪ :‬السيد‬
‫‪:‬بفم الحصن ‪ 00/00/0000‬مزداد بتاريخ‬

‫بطاقة التعريف الوطنية رقم ‪:JE00000‬‬

‫العنوان‪:‬‬
‫اص رح بشرفي وبكل ما تصح به الشهادة شرعا وقانونا شكال و مضمونا وتحت كافة الضمانات‬
‫الفعلية و القانونية وأنا في كامل قوايا العقلية و الجسدية أن أبنائي من زوجتي‬
‫المسماة فاطمة أولحاج‪ .‬التالية أسمائهم‬

‫بكلميم ‪ 00/00/0000‬إلياس الحاج مزداد بتاريخ ‪-1‬‬

‫إسماعيل الحاج مزداد بتاريخ ‪-2‬‬ ‫بكلميم ‪00/00/0000‬‬

‫بكلميم ‪ 00/00/0000‬إحسان الحاج مزدادة بتاريخ ‪-3‬‬
‫بكلميم ‪ 00/00/0000‬أسامة الحاج مزداد بتاريخ ‪-4‬‬

‫ال يزالون على قيد الحياة إلى يومنا هذا ‪.‬‬

‫هذا غاية ما أصرح به بإرادتي و تحت مسؤوليتي الكاملة و أشهد بصحة‬

‫المعطيات الواردة بهذا التصريح ‪.‬‬

‫حرر بكلميم بتاريخ ‪24/02/2022‬‬

‫االمضاء‬