Lap Pelaksanaan SHK

PENTING:
- WAKTU PENGAMBILAN SAMPEL 48 JAM - 72 JAM

- BAYI KONDISI KHUSUS (BBLR, GAMELLY, SAKIT & PREMATUR) DILAKUKAN PEMERIKSAAN 3X : 48-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
Bulan : Agustus
TANGGAL PENGIRIMAN
NO REKAM
NO SAMPEL (diisi oleh NAMA BAYI NO SAMPEL SHK
MEDIK
Dinkes)
1 9-9-2023 By. Ny. Laila Rahmah 244067 2308090530
By. Ny. Ariyanti Rezky

2 15 August 2023 244347 2308150050
Ananda
3 15 August 2023 By. Ny.Noor Desy 244413 2308150136
4 22 August 2023 By. Ny. Hj. Siti Zubaidah 244626 2308220076

5 22 August 2023 By. Ny. Marlina 244632 2308220083
6 22 August 2023 By. Ny.Desi Daryani 244634 2308220088
7 29 August 2023 By. Ny. Santi Minati Adi 244797 2308290258
8 29 August 2023 BY. Ny. Nelly rahmah 244850 2308290265
9 29 August 2023 By. Ny. Eva Aspiana 244901 2308290288
10 29 August 2023 By. Ny. Marliana 244904 2308290329
11 29 August 2023 By. Ny. Rini Wahyuni 244937 2308290337
12 29 August 2023 By. Ny. Siti Fatimah 244939 2308290348
13 29 August 2023 By. Ny. Putri April Yanti S 244946 2308290357
14. 29 August 2023 By. Ny. Annisa 244995 2308290362
15. 29 August 2023 By. Ny. Ida Mawaddah Nor 244982 2308290371
16 2 September 2023 By. Ny. Zarina 244997 2309020613
17 2 September 2023 By. Ny. Risnawati 245137 2309020614
18 2 September 2023 By. Ny. Alda 245084 2309020615
19 2 September 2023 By. Ny. Anna Nurliana 245134 2309020616
20 2 September 2023 By. Ny. Yulia 245207
2309020618
Bulan : September
TANGGAL PENGIRIMAN
NO REKAM
MEDIK
Dinkes)
1 5 September 2023 By. Ny. Mariana 245218 2309050994

2 5 September 2023 By. Ny. Jumiati 245203 2309050997
3 5 September 2023 By. Ny. Novia Sherlyana 245205 2309050999
4 5 September 2023 By. Ny. Nafisah 245276 2309051003
5 5 September 2023 By. Ny. fatimah 245273 2309051007
6 5 September 2023 By. Ny. Siti Rahmah 245312 2309051010
7 5 September 2023 By. Ny. Norhalimah 245300 2309051012
8 5 September 2023 By. Ny. Ika Agustina S.N 245324 2309051015
9 10 September 2023 By.Ny. Herlina 245197 2309051017
10 10 September 2023 By Ny. Ernawati Fitri 243474

2309100434
11 10 September 2023 By Ny. Sri Puji Astuti 245585

2309100436
12 10 September 2023 By.Ny.Lestiyana 243431 2309100446
13 10 September 2023 By Ny Arniah 245994 2309100449
14 By. Ny. Lia Agustina 245667
2309140970
15 By. Ny. Nor Ida Santi 245515 2309140971
16 By. Ny. Lisda Erliyani 245101 2309140977
17 By. Norsinah 245694 2309140979
18 By. Ny. Rahmawati 245672 2309140981
19 By. Ny. Wahyunita 245685 2309140986
20 By. Ny. Annisa 245639 2309140989
21 By. Ny. Ruspi Hartuty 245662 2309140991
22 By. Ny. fatimah 245664 2309140994
23 By. Ny. Jasmilawati 245703 2309140996
24 By. Ny. Laila Hilfah 241708 2309140998
25 By. Ny. Ira Paulina 245710 2309141001
26 By. Ny. Jumaida Anisa 245814 2309211175
27 By. Ny. Erni 245903 2309211182
28 By. Ny. Annisa 245894 2309211186
29 By. Ny. Arpah 245935 2309211194
30 By.Ny. Mariam 245928 2309211202
31 By. Ny. Mufidah 245927 2309211207
32 By. Ny. Khairun Nisya 245838 2309211211
By. Ny. Ely Kusuma
33 245968 2309211214
Wardhania
34 By. Ny. Asmah 245967 2309211216
35 By. Ny. Marisa 245975 2309211221
36 By. Ny. Yurianah 245966 2309211223
37 By. Ny. Norjanah 246007 2309211228
38 By. Ny. Hartati 24600 2309211232
39 By. Ny. Maulida Humaira 245987 2309211233
40 By. Ny. Nita Susanti 245999 2309211240
41 By. Ny. Mutmainnah 245969 2309211244
42 By. Ny. Nornina Lestiani 245960 2309211248
43 By. Ny. Wahdini 245997
2309211250
44 By. Ny. Nor Halisa 246014
2309211254
45 By. Ny. Nida Herni 245990 2309211258
46 By.Ny. Arni 246094

2309220644
47 By. Ny. Haifa 246155 2309220653
48 By. Ny. Jumiati 246137

2309220661
49 By. Ny. Maskanah 246096 2309220672
50 By. Ny. Amal 246105
2309220681
51 By. Ny. Syarifah Kaila Saqila 246131

2309270977
52 By. Ny. Marliawati 246141

2309270666
53 BY. Ny. Saniah 246178

2309270632
54 By. Ny. Rahmalisa 246097 2309270992
55 By. Ny. Ratna Auliyana 246233
2309271003
56 By. Ny. Halimah 246275

2309271010
57 By. Ny. Norhidayah 246262

2309271016
58 By. Ny. Sufi Sabila 246264

2309271134
59 By. Ny. Anni Nur Hafizah 246299
2309271173
60 By. Ny. Hayatun najifah 246277

2309271175
61 By. Ny. Samiawati 246276

2309271177
62 By. Ny. Misdawati 246289

2309271179
63 By. Ny. Norjannah 246304

2309271182
64 By. Ny. Nila rahmi 246327

2309271187
65 By. Ny. Onny Syahrer 246335

2309300610
66 By. Ny. Karmina 246519

2310061023
67 By. Ny. Muslimah 246556

2310061027
By. Ny. Afifah Nazwa

68 246557
Salsabila
2310061032
69 By. Ny. Nida Herni 245990

2310061037
70
71
Bulan : Oktober
NO REKAM
NO NAMA BAYI NO SAMPEL SHK
MEDIK
1
By. Ny. Sri Agustina 246594 2310061040
2
By. Ny. Misna Liani 246597 2310061046
3 By. Ny. Isna 246614
2310061050
4 By. Ny. Citra Erglonia Soleha 246592
2310061052
5 By. Ny. Zainab 246643
2310061055
6 By. Ny. Jakiah 246616
2310061057
7 By. Ny. Putri Aulia Istiqamah 246640
2310070691
8 By.Ny. Arfiah 246543 2310070693
9 By.Ny. Fahrina Anggraini 246768 2310070695
10 By.Ny. lusia Febrianti 246741 2310070698
11 By.Ny. Lismawati 246778 2310070699
12 By Ny.Jamilah 246771 2310070700
13 By.Ny. Mirani 246701 2310070702
14 By.Ny.Purwaningsih 246793 2310100799
15 By. Ny. Nur Aida Safitri 246889
16 By. Ny. Rohana 246858
17 By. Ny. Rahmaniah 246918
18 By. Ny. Halimah 1 246877
19 By. Ny. Halimah 2 246878
20 By. Ny. Nur izatil Hasanah 246870
21 By. Ny. Rabiatul Kiftiah 246971
22 By. Ny. Riyanti 246548
Bulan : November
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : Desember
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
AN 3X : 48-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA
IBU AYAH IBU AYAH
Tn. Muhammad
By. Ny. Laila Rahmah 6306066003060001 -
Ansyar
Ny. Ariyanti Rezky Tn. Muhammad

6306056912960004 6306061509960003
Ananda Normuhyan
Ny.Noor Desy Tn. Johansyah 6306045209010001 6371010410850005
Ny. Hj. Siti Zubaidah Tn. Hasanudin 6306075704910002 6306021210900002

Ny. Marlina Tn. Ahmad Saidi 6307044104790002 6306022110920004
Tn. Muhammad
Ny. Desi Daryani 6306044107970100 6306043011920001
Hadriyani
Ny. Santi Minati Adi Tn. M. Nursyirwan 6307064504920003 6371043012880007
tn. Muhammad
Ny. Nelly Rahmah 6305124910060001 6306022909040001
Fauzan
Ny. Eva Aspiana Tn. Riswandi 6306026809980001 6306021712930001
Ny. Marliana Tn. Ahmad Ugi 6308075011000002 6306072612990002
Ny. Rini Wahyuni Tn. Taufik Hidayat 6306074706920005 6306080306920003
Tn. Muhammad
Ny. Siti Fatimah 6306016905940001 6306011005850002
Yusnadi
Ny. Putri April Yanti S Tn. Maroan Z. M 1271085004970002 6372020108940002
Ny. Annisa Tn. M. Saidi Anwar 6305046401930001 6305101805890001
Ny. Ida Mawaddah Tn. Muhammad Fuad
6306025612000001 6306022210970001
Nor Ziyadi
Tn. Muhammad
Ny. Zarina 6306074107970398 6306081607930001
shaleh
Ny. Risnawati Tn. Suriadi 6305104107890026 6306031006680001
Ny. Alda Tn. Ahmad Zaini 6306054107000178 6306021701900002
Ny. Anna Nurliana Tn. H. Suleman 6306056405780002 6307010804580001
Ny. Yulia Tn. H. Hairul Azmi 6306065512880001 6306061208810002
IBU AYAH IBU AYAH

Ny. Mariana Tn. Amsari Pullah 6306057112880003 6306060209870001
Ny. Jumiati Tn. Nor Rahman 6306095010910001 6306090107840085
Ny. Novia Sherlyana Tn. Aldi Riswandi 6306046911930001 6306031901950001
Ny. Nafisah Tn. Sirajuddin Fahmi 6307026607000001 6306071802850001
Ny. Fatimah Tn. Syahruddin 6306074107010402 6306072609990002
Ny. Siti Rahmah Tn. Pahriansyah 6306024107000107 6306021509020001
Ny. Norhalimah Tn. Dodi Bayu Pradita 6306054607860010 6371052312880004
Ny. Ika Agustina S.N Tn. M. Rachman 6213055708950001 6306052302950001
Ny. Herlina Tn. Taufik Hidayat 6271014907860008 3175101311850005
Ny.Ernawati Fitri Tn Eko Fitriadi 6306055803940004 6305082907960002
Ny.Sri Puji Astuti Tn Agus Pianto 6306034108980001 6306101708920001
Ny.Lestiyana Tn. Aria Saputra 6306066904010001 6311040803670001

Ny Arniah Tn Abdul rahim 6306014808970001 6306010912890001
Tn. Muhammad
Ny. Lia Agustina 6305104312940001 6305101009870002
Ahyan
Ny. Nor Ida Santi Tn. Ilham Zazuli 6306044107930086 6305022211910001
Ny. Lisda Erliyani Tn. Budi Ramadani 6306056004890004
Ny. Norsinah Tn. Sulimansyah 6307015405980001 6306040106870004
Ny. Rahmawati Tn. Diaz Prabowo P.M 327606480390003 3276010706900003
Ny. Wahyunita Tn Abdul Wahab 6306064208830001 6306061601760003
Ny. Anisa Tn. Muhammad Hifzi 6306044611930001 630602907960002
Ny. Ruspi Hartuty Tn. Saiful bahri 6306056908860002 6306050706810001
Ny. Fatimah Tn. Yusran 6306055009870003 6306050306830001
Ny. Jasmilawati Tn. Purwanto 6306045704810001 6307061607820004
Tn. M. wawan
Ny. Laila Hilfah 6306065502910001 6306062501910001
Hermawan
Tn. Akhmad Haidi
Ny. Ira Paulina 6305046208900003 6309080110880002
Rahman
Ny. Jumaida Anisa Tn . Muhammad Safi'i 6303024902980003 6306030301960001
Ny. Erni Tn. Rahma Dian 6306075407980002 630607540798002
NY. Annisa Tn. Saipul Anwar 6306074506940003 6306070301860004
Ny. Arpah Tn. Fadli 6306074104930003 6306070107830574
Ny.Mariam Tn. Fitriadi 6306085307870002 6306080404820002
Ny. Mufidah Tn. Yusuf 6308044110960006 6306071708810001
Ny. Khairun nisya Tn. Safrudin 6306015504940001 6306020508890001
Ny. Ely Kusuma
Tn. Zia Ulhaq 6306025906930003 647104311860002
Wardhania
Ny. Asmah Tn. Ahmad Ramadani 6306094509990001 6306060202980001
Ny. Marisa Tn. Riswan Wahyudi 6306015304040001 6306052107000004
Ny. Yurianah Tn. Kastalani 6311075709960002 6306041301970003
Ny. Norjannah Tn. Awi 6306065107930001 6306061008800001
Ny. Hartati Tn. Mahyudin 6306026207800001 6306020902730001
Ny. Maulida Humaira Tn. Saiful anwar 6306055506970001 6306043110990001
Ny. Nita Susanti Tn. Indra Suryana 631101541880005 630601311085002
Ny. Mutmainnah Tn. Wahyudinor 6306055401990001 6212041010980002
Tn . Muhammad Ripal
Ny. Nornina Lestiani 6306025902090001 6306102104070001
Erwansyah
ny. Wahdini Tn Kifli 6306097001890001 6306090107870057
Ny.Norhalisa Tn. salih 6306085003000001

Ny. Nida Herni Tn. Khairul Islami 6306066108930003 6306051904930001
Tn. Muhammad
By. Arni 630603560600001 6306010111990001
Arishandy
By.Ny. Haifa Tn. Husin Kaderi 6306084806010001 6306051511990002
By. Ny. Jumiati Tn. Adi Riswan 6306014111820001 6306010506780001
By. Ny. Maskanah Tn. Syahrani 6306044108860002 6306050107820207
By.Ny. Amal Tn. Muhammad Jaini 630607417050027 6306071606950001
Ny. Syarifah Kaila Tn. Sayyid Usman Nul

6306056309050003 6301060212010002
Saqila Ali Assegaf
Tn. Muhammad
Ny. Marliawati 6305084905030001 6306101408930001
Pardiansyah
Ny. Saniah Tn. M. Fahrianor 6306025808940001 6301050609930001
Ny. Rahmalisa Tn. Ahmad Riduan 6306036011990001 6306032109990001

Tn. Ahmad
Ny. Ratna Auliyana 6306025112920003 6306052804910001
Kasmawitra
Ny. Halimah Tn Budi 6306074709960003 6306070107970423
NY. Norhidayah Tn. Muhammad Nor 630609410203003 6306051703030001
Ny. Sufi Sabila Tn. Muhammad Tarus 6306075608050001 3575030705000023

Ny. Anni Nur Hafizah Tn. Andrean Adi Mulia 630605560599006 6306052706970001
NY. Hayatun Najifah Tn. Warsito 6306086507870001 3506261710860001
Ny. Samiawati Tn. Mahyuni 6306087001000005 6306082101030001
Ny. Misdawati Tn. Budiansyah 6307066110940002 630701450995004
Tn. MUhammad
NY. Norjannah 6306016106870003 630601080940002
HIdayat
Ny. Nila Rahmi Tn. Ahyat Najibi 6306054507970003 6306022301970002
Ny. Onny Syahrer Tn. Bisri Mustofa 6305015502930002 6305010603890005
Ny. Karmina Tn. Tuhalus 6306094510830001 6306090107760030
Tn. Muhammad
Ny. Muslimah 6306016607950001 6306012708900001
Ripani
Ny. Afifah Nazwa

Tn. Maulidi Rahman 6306054102050001 6306051205040002
Salsabila
Ny. Nida Herni Tn Khairul Islami 6306066108930003 6306051904930001

IBU AYAH IBU AYAH

Tn. Muhammad
Ny. sri Agustina Hardani 6306066908030001 6306021208040002
Ny. Misna Liani Tn. Usman 6306065209970002 6306010101900004

Ny. Isna Tn. Nurwansyah A 6306085610900001 6306080812800001
Ny. Citra Erglonia
Tn. M. Riduan 6309064910970006 6306080107940307
Soleha
Tn. Muhammad
Ny. Zainab 6306026311990002 6306011304000002
Afriadi Efansyah
Ny. Jakiah Tn. Mahyuni 6306085809020004 6306071108960002
Ny. Putri Aulia Istiqa Tn. Najari 6306086607000001 6306071801950001

Tn. Muhammad Nor
Ny. Arpiah 6303035507900006 6306060609860004
Aspia
Tn. Kukuh Arif
Ny. Fahrina Anggraini 6305106304940001 6372062302880002
Santoso
Ny.Lusia Febrianti Tn. M. surya darma 6305014402940002 6306021903910001
Ny. Lismawati Tn Andi Amrullah 6306075708800002 6306082109820003
Ny. Jamilah Tn. Arlian Noor 6306075412890001 6306070910850002
Ny Mirani Tn. Gazali 6306045010990001 6306041011830001
Ny.Purwaningsih Tn Dedi Irawan 6305105010910001 6305102008840001
Ny. Nur aida Safitri Tn. Rahmat Hidayat 6306056704910003 6306020107930109
Ny. Rohana Tn. Yuliansyah 6306034209920001 6306030107890035
Ny. rahmaniah Tn. Jali 6306115112880001 6306070910860003
Ny. Halimah Tn. Ari Yasin 6306075508960001 6306012308960002
Ny. Halimah Tn. Ari Yasin 6306075508960001 6306012308960002
Ny. Nur Izatil
Tn. M. Norrifansyah 6306025402920001 6306052810920003
Hasanah
Ny. Rabiatul Kiftiah Tn. Syaiful Anwar 6306056006780006 6306050605790003
Ny. Riyanti Tn. Doni Alif 6306056404940002 6306053012940002
IBU AYAH IBU AYAH

IBU AYAH IBU AYAH

LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN SHK
ALAMAT
TANGGAL LAHIR
DOMISILI KTP
Wasah tengah, Simpur Wasah tengah, Simpur 05/08/2023
jl. Buchari no. 2 Amawang Kanan Kec. jl. Buchari no. 2 Amawang Kanan Kec.
11/08/2023
Kandangan Kandangan
desa Angkinang, Kecamatan Angkinang desa Angkinang, Kecamatan Angkinang 11/08/2023
desa Muning baru, Kecamatan Daha desa Muning baru, Kecamatan Daha
16/08/2023
selatan
desa mawangi. kecamatan padang selatan
desa mawangi. kecamatan padang
16/08/2023
batung batung
desa bakarung, kecamatan Angkinang desa bakarung, kecamatan Angkinang 16/08/2023
desa awang besar kecamatan barabai desa awang besar kecamatan barabai 21-08-2023
desa 9 A dusun 9A RT 012 Rw 004 Kec. desa 9 A dusun 9A RT 012 Rw 004 Kec.
22/08/2023
salam babaris kec. padang batung salam babaris kec. padang batung
Kaliring, Padang Batung Kaliring, Padang Batung 23/08/2023
Jl. Suka Ramai Baruh Jaya, Daha Selatan, Jl. Suka Ramai Baruh Jaya, Daha Selatan,
23/08/2023
HSS
Jl. Tambak Bitin Rt/Rw 001/001 HSS
Jl. Tambak Bitin Rt/Rw 001/001
24/08/2023
Kecamatan
Batang KulurDahaKiri, Utara
Rt/Rw 001/001, Kecamatan
Batang KulurDahaKiri, Utara
Rt/Rw 001/001,
24/08/2023
Kecamatan Sungai
Komp. Griya Lokpaikat RayaAsri, Rt. 006 Rw. Kecamatan Sungai
Komp. Griya Lokpaikat RayaAsri, Rt. 006 Rw.
24/08/2023
003 Kec. Lokpaikat
Desa Balimau Rt. 004 Rw. 002 Kec. 003 Kec. Lokpaikat
Desa Balimau Rt. 004 Rw. 002 Kec.
26/08/2023
Kalumpang
Pahampangan Rt. 003 Rw. 002 Kec. Kalumpang
Pahampangan Rt. 003 Rw. 002 Kec.
25/08/2023
Padang Batung Padang Batung
Mandala, Murung mesjid Mandala, Murung mesjid 26/08/2023
Desa Hamak Rt/Rw. 004/002 Kec. Telaga Desa Hamak Rt/Rw. 004/002 Kec. Telaga
29/08/2023
Langsat,
Pagar HaurHSSJl. Zakaria Desa Jelatang Kec. Langsat,
Pagar HaurHSSJl. Zakaria Desa Jelatang Kec.
28/08/2023
Padang BatungRt. 003 Rw. 002 Kec.
Desa Haruyan Padang BatungRt. 003 Rw. 002 Kec.
Desa Haruyan
29/08/2023
Haruyan, HST Haruyan, HST
Jl. Amparaya RT/RW. 002/001 Simpur Jl. Amparaya RT/RW. 002/001 Simpur 30/08/2023
ALAMAT
TANGGAL LAHIR
DOMISILI KTP
Jl. Halaban Rt. 001 Rw. 001 Desa Jl. Halaban Rt. 001 Rw. 001 Desa
31/08/2023
Amparaya
Desa Bago Kec. Simpur
Tanggul Kab.Rw.
Rt.004 HSS002 Kec. Amparaya
Desa Bago Kec. Simpur
Tanggul Kab.Rw.
Rt.004 HSS002 Kec.
30/08/2023
Kalumpang Kab. HSS Kalumpang Kab. HSS
Telaga Langsat Rt.003 Rw. 009 Telaga Langsat Rt.003 Rw. 010 30/08/2023
Desa Karang Jawa Muka Rt. 003 Rw. 002 Desa Karang Jawa Muka Rt. 003 Rw. 002
31/08/2023
Kec. Padang Batung
Jl. Kaminting Batu Rt.001 Rw. 001 Desa Kec. Padang Batung
Jl. Kaminting Batu Rt.001 Rw. 001 Desa
31/082023
Tambangan Kec.Malilingin,
Lok Bahan Desa Daha Selatan
Kec. Padang Tambangan Kec.Malilingin,
Lok Bahan Desa Daha Selatan
Kec. Padang
01/09/2023
Batung
Desa Amawang Kiri Rt. 003 Rw. 002 Kec. Batung
Desa Amawang Kiri Rt. 003 Rw. 002 Kec.
01/09/2023
Kandangan
Perumnas Baluti RT.007 Rw 004 desa Kandangan
Perumnas Baluti RT.007 Rw 004 desa
Jl. Malaka RT.002 RW 008 desa Munjul, 02/ 09/ 2023
Baluti kecamatan Kandangan Baluti kecamatan Kandangan
Kecamatan Cipayung Kab. Jaktim DKI Teluk lambak Daha Utara 30-08-2023
jakarta
Simpang Tiga Bagandah desa balawaran, Simpang Tiga Bagandah desa balawaran,
05-09-2023
Piani Tapin Piani Tapin
Desa Halunuk RT 02 RW 01 Loksado HSS Desa Halunuk RT 02 RW 01 Loksado HSS 06-09-2023
Gunung Manau, Kabupaten Balangan Gunung Manau, kabupaten Balangan 04-09-2023

Paring Agung , Sungai Raya Paring Agung, Sungai Raya 05-09-2023
Desa Puncak Harapan Kecamatan Desa Puncak Harapan Kecamatan
07-09-2023
Lokpaikat KAb. Tapin Lokpaikat KAb. Tapin
Desa Taniran Kubah, Kecamatan Desa Taniran Kubah, Kecamatan
06-09-2023
Angkinang Angkinang
JL. karang Paci, Gambah Luar Muka JL. karang Paci, Gambah Luar Muka 29-08-2023
jl. A. Yani KM. 12 Bamban Utara jl. A. Yani KM. 12 Bamban Utara
08-09-2032
Kecamatan Angkinang Kecamatan Angkinang
Desa Beji Kota Depok Jawa Barat Desa Beji Kota Depok Jawa Barat 07-09-2023
Jl. Bukhari RT.002 Rw,01 Wasah Hulu Jl. Bukhari RT.002 Rw,01 Wasah Hulu
08-09-2023
Kecamatan
Desa Gumbil. Simpur
RT 003 Rw 02 Kecamatan Kecamatan
Desa Gumbil. Simpur
RT 003 Rw 02 Kecamatan
07-09-2023
Telaga Langsat
Desa Sungai Paring Rt 001 Rw 001 Telaga Langsat
Desa Sungai Paring Rt 001 Rw 001
07-09-2023
Kecamatan Kandangan Kecamatan Kandangan
Jl. garis Lungau, Kecamatan kandangan Jl. garis Lungau, Kecamatan kandangan 07-09-2023
Desa angkinang Rt004 rw 002 Desa angkinang Rt004 rw 002
09-09-2023
Kecamatan Angkinang Kecamatan Angkinang
Desa Tebing Tinggi, Simpur Desa Tebing Tinggi, Simpur 09-09-2023
Jl. Brigjend H. Hasan Baseri Rt. 06 Rw. 01 Jl. Brigjend H. Hasan Baseri Rt. 06 Rw. 01
Desa Rantau Kiwa Kec. Tapin Utara Kab. Desa Rantau Kiwa Kec. Tapin Utara Kab. 09/09/2023
Tapin
Jl. Abdussani RT 003 RW 002 desa Tapin
Jl. Abdussani RT 003 RW 002 desa
12-09-2023
Ambutun Kec. Telaga Langsat Ambutun Kec. Telaga Langsat
Jl banua hanyar dusun Banua Hanyar RT Jl banua hanyar dusun Banua Hanyar RT
14-09-2023
007 RW 004 Kec. Daha Selatan 007 RW 004 Kec. Daha Selatan
Jl. Pihanin Raya RT 004/ RW 002 Kec. Jl. Pihanin Raya RT 004/ RW 002 Kec.
13-09-2023
Daha Selatan Daha Selatan
Desa Muning Baru RT 003 Daha SElatan Desa Muning Baru RT 003 Daha SElatan 14-09-2023
pekapuran kecil, RT005 RW 003 pekapuran kecil, RT005 RW 003
14-09-2023
Kecamatan Daha Utara Kecamatan Daha Utara
Muning Baru Rt 002 Rw 001 Daha Muning Baru Rt 002 Rw 001 Daha
14-09-2023
Selatan Selatan
Telaga Bidadari RT 006 RW 002 Sungai Telaga Bidadari RT 006 RW 002 Sungai
13-09-2023
Raya Raya
Desa pandulangan, RT 001 RW 001 Kec. Desa pandulangan, RT 001 RW 001 Kec.
16-09-2023
Padang Batung Padang Batung
Desa Karang Bulan RT 004 RW 002 Desa Karang Bulan RT 004 RW 002
16-09-2023
Kecamatan Kalumpang Kecamatan Kalumpang
Tanah Bangkang, RT 004/ RW 002 Sungai Tanah Bangkang, RT 004/ RW 002 Sungai
16-09-2023
Raya Raya
Desa tawia RT 004 RW 002, Kecamatan Desa tawia RT 004 RW 002, Kecamatan
16-09-2023
Angkinang Angkinang
Jl. Kalimput RT004/RW 002 Desa Jl. Kalimput RT004/RW 002 Desa
17-09-2023
Garunggang Kec. simpur Garunggang Kec. simpur
Desa Tabihi RT 001 Rw 001, Padang Desa Tabihi RT 001 Rw 001, Padang
17-09-2023
batung batung
Jl. A. Yani KM 12 Desa Bamban Utara Rt Jl. A. Yani KM 12 Desa Bamban Utara
003 RW 002 Angkinang Rt 003 RW 002 Angkinang 17-09-2023
Desa Paring Agung RT 003 Sungai Raya Juai, Balangan 17-09-2023
Lungau, Jl. Bahalayung No 55 RT 003 RW Lungau, Jl. Bahalayung No 55 RT 003 RW
16-09-2023
002 desa lungau kec. Kandangan 002 desa lungau kec. Kandangan
Jambu Hulu RT 001 Rw 001 Padang
Hulu Banyu RT 003 RW 003 LOksado 15-09-2023
Batung
Karang paci RT 004 RW 002 Kalumpang Karang paci RT 004 RW 002 Kalumpang 17-09-2023
Balah paikat daha Utara balah paikat daha utara 17-09-2023

desa Wasah Tengah RT 003 RW 002 Jl. Budi Bakti no 57 RT 003 RW 002
17-09-2023
Simpur Amawang Kiri Muka
desa Sarang Halang, RT 004/002 Kec. desa Sarang Halang, RT 004/002 Kec.
18-09-2023
Sungai Raya Sungai Raya
Desa Pekapuran Kecil, Daha Utara Desa Pekapuran Kecil, Daha Utara 20-09-2023
Jln. Murni, RT 003/002 Hamalau, Sungai Jln. Murni, RT 003/002 Hamalau, Sungai
19-09-2023
Raya Raya
Telaga sili-Sili Kec. Angkinang Telaga sili-Sili Kec. Angkinang 17-09-2023
Muning Dalam, Rt 04/02 Daha Selatan Muning Dalam, Rt 04/02 Daha Selatan 19-09-2023
Jalan Padang Panjang Baluti, Kandangan Jalan Padang Panjang Baluti, Kandangan 19-09-2023
Desa Hulu Banyu, Loksado Desa Hulu Banyu, Loksado 19-09-2023
Desa Batu Laki, Padang Batung, HSS Desa Batu Laki, Padang Batung, HSS 20-09-2023
Lok Binuang, Telaga Langsat Lok Binuang, Telaga Langsat 18-09-2023

Jl. Brigjend H. Hasan Basry Kandangan Jl. Brigjend H. Hasan Basry Kandangan
21-09-2023
Kota Kota
Jl. Nusa Indah RT 05/RW 03 Baruh Jaya, Jl. Nusa Indah RT 05/RW 03 Baruh Jaya,
23-09-2023
Daha Utara Daha Utara
Gang Manggis RT 007 RW 002 Tibung Gang Manggis RT 007 RW 002 Tibung
22-09-2023
Raya, Kec. Kandangan Raya, Kec. Kandangan
Jl. Bintara Rt 004 RW 002 Bayanan Daha Jl. Bintara Rt 004 RW 002 Bayanan Daha
22-09-2023
Selatan Selatan
Jln. H. Hasan Basry RT 005 RW 002 Jln. H. Hasan Basry RT 005 RW 002
kandangan Kota kandangan Kota
24-09-2023
Pandak daun, RT/RW 002/001 Pandak daun, RT/RW 002/001

23-09-2023
Kecamatan Daha Utara Kecamatan Daha Utara
Hamayung RT/RW 005/002 Daha Utara 23-+09-2023
Panggung Dusun, RT/RW 001/001 Panggung Dusun, RT/RW 001/001

23-09-2023
Haruyan, Kan HST Haruyan, Kan HST
Desa Batang Kulur tengah RT /RW Desa Batang Kulur tengah RT /RW
24-09-2023
004/002 Sungai raya 004/002 Sungai raya
jl. BrigJend H. Hasan basry NO 33 Muara jl. BrigJend H. Hasan basry NO 33 Muara
25-09-2023
banta Kandangan banta Kandangan
Jl. Kalaka Sirang, Kupang, Tapin Utara, Jl. Kalaka Sirang, Kupang, Tapin Utara,
25-09-2023
Tapin Tapin
Balanti, Kec. Kalumpang, HSS Balanti, Kec. Kalumpang, HSS 27-09-2023
Jl. Bumi Berkat Rt. 002 Rw. 001 Sungai Jl. Bumi Berkat Rt. 002 Rw. 001 Sungai
28-09-2023
Raya Raya
Jl. K. F Tendean Rt. 003 Rw. 002 Jambu Jl. K. F Tendean Rt. 003 Rw. 002 Jambu
28-09-2023
Hilir Hilir
Desa Wasah Tengah RT 003 RW 002 Jl. Budi Bakti no 57 RT.003 RW.002
17-09-2023
Simpur Amawang Kiri Muka
ALAMAT
TANGGAL LAHIR
DOMISILI KTP
Desa Ulin, Rt. 01 Rw. 01 Kec. Simpur Desa Ulin, Rt. 01 Rw. 01 Kec. Simpur 30-09-2023
Desa Ida Manggala, Kec. Sungai Raya Desa Ida Manggala, Kec. Sungai Raya 30-09-2023
Teluk Haur, Daha Utara Teluk Haur, Daha Utara 30-09-2023
Jl. Jend. Sudirman, Rusunawa RS HHB, Jl. Jend. Sudirman, Rusunawa RS HHB,
30-09-2023
Kec. Sungai Raya Kec. Sungai Raya
Jl. Kagari Rt. 02 Rw. 01 Desa Karasikan, Jl. Kagari Rt. 02 Rw. 01 Desa Karasikan,
02-10-2023
Kec. Sungai Raya, Kab. HSS Kec. Sungai Raya, Kab. HSS
Balah Paikat, Daha Utara Balah Paikat, Daha Utara 01-10-2023
Desa Tambak Bitin Rt.003 Rw. 002 Kec. Desa Tambak Bitin Rt.003 Rw. 002 Kec.
01-10-2023
Daha Utara Kab. HSS Daha Utara Kab. HSS
gambah luar Rt 3 rw 2 Kec Kandangan gambah luar Rt 3 rw 2 Kec Kandangan 27-09-2023
Lokpaikat, RT 06 RW 03 Kab. Tapin Lokpaikat, RT 06 RW 03 Kab. Tapin 3-10-2023
Jln.SMP serawi tengah, kec. binuang Jln.SMP serawi tengah, kec. binuang 3-10-2023
Jln. Taluk Haur Desa Teluk haur Rt 01 RW Jln. Taluk Haur Desa Teluk haur Rt 01 RW
4-10-2023
01
Jln.Kec. Daha
Bintara RTUtara
3 RW 2 Desa Bayanan 01
Jln.Kec. Daha
Bintara RTUtara
3 RW 2 Desa Bayanan
3-10-2023
Kec. Daha Selatan Kec. Daha Selatan
Angkinang RT 3 RW 2 Kec.Angkinang Angkinang RT 3 RW 2 Kec.Angkinang 02-10-2023
Desa Budi Mulya RT 002/ RW 001 Kec Desa Budi Mulya RT 002/ RW 001 Kec
04-10-2023
Lokpaikat
Tibung Raya KabRt.Tapin
002 Rw. 001, Lokpaikat
Tibung Raya KabRt.Tapin
002 Rw. 001,
06-10-2023
Kandangan,
PandulanganHSS Rt. 01 Rw. 01 Telaga Kandangan,
PandulanganHSS Rt. 01 Rw. 01 Telaga
05-10-2023
Langsat Langsat
Siang Gantung Rt. 04 Rw. 02 Daha Barat Siang Gantung Rt. 04 Rw. 02 Daha Barat 06-10-2023
Balah Paikat Rt. 004 Rw. 002 Daha Utara Desa Baruh Jaya, Kec. Daha Selatan 05-10-2023
Balah Paikat Rt. 004 Rw. 002 Daha Utara Desa Baruh Jaya, Kec. Daha Selatan 05-10-2023
Jl. A. yani No. 89 Kandangan Jl. A. yani No. 89 Kandangan 08-10-2023
Jl. Ciputat Rt. 001 Rw. 001 Desa Tibung Jl. Ciputat Rt. 001 Rw. 001 Desa Tibung
08-10-2023
Raya,
SungaiKandangan
Kupang Rt. 001 Rw. 001, Sungai Raya,
SungaiKandangan
Kupang Rt. 001 Rw. 001, Sungai
28-09-2023
Kupang, Kandangan Kupang, Kandangan
ALAMAT
TANGGAL LAHIR
DOMISILI KTP
ALAMAT
TANGGAL LAHIR
DOMISILI KTP
AN SHK
JENIS UMUR PREMATUR/

BERAT LAHIR STATUS BAYI
JAM LAHIR KELAMIN KEHAMILAN BBLR
(MGG)
L/P (GRAM) YA/TIDAK TUNGGAL KEMBAR 2
23.07 P 37 minggu 2300 YA YA TIDAK
09.45 P 37 mimggu 2435 YA YA TIDAK
10.20 L 38 minggu 3450 TIDAK YA TIDAK

15.24 P 37 minggu 2500 TIDAK YA TIDAK
20.00 L 39 MINGGU 2950 TIDAK YA TIDAK
15.13 L 40 MINGGU 3030 TIDAK YA TIDAK
18.52 P 40 MINGGU 3400 TIDAK YA TIDAK
11.07 P 36 MINGGU 2420 YA YA TIDAK
11.30 L 34 MINGGU 2260 YA YA TIDAK
18.00 L 36 Minggu 2650 TIDAK YA TIDAK
03.11 L 33 Minggu 1900 YA YA TIDAK
(MGG)
01.13 P 39 Minggu 2700 TIDAK YA TIDAK
09.20 P 37 Minggu 2320 YA YA TIDAK


13.15 P 40 minggu 3500 TIDAK YA TIDAK


L 37 Minggu 2450 YA YA TIDAK
07.30

(MGG)


13.31 L 36 Minggu 2600 TIDAK TIDAK YA
13.32 L 36 Minggu 2780 TIDAK TIDAK YA

(MGG)
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
TATUS BAYI KELAINAN BAYI SAKIT MENDAPAT PENGAMBILAN SAMPEL
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
KEMBAR >2 YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK TANGGAL JAM
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 08/08/2023 09.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA ( IBU TIDAK 18/08/2023 13.00
TIDAK TIDAK TIDAK HBSAG TIDAK 19/08/2023 07.00
TIDAK TIDAK TIDAK REAKTIF)
TIDAK TIDAK 19/08/2023 07.15
YA ( IBU
TIDAK TIDAK TIDAK HBSAG
YA ( IBU TIDAK 23-08-2023 15.3
HBSAG TIDAK 24/08/0202 16.00
YA ( IBU
HBSAG TIDAK 25/08/2023 10.10
TIDAK TIDAK 25/08/2023 10.15
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 26/08/2023 11.30
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA 27/08/2023 10.00
YA ( IBU B20
TIDAK TIDAK TIDAK ( ZIDOVUDIN 27/08/2023 10.10
REAKTIF) YA2x10
(Po INH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK mg)20 28/08/2023 09.30
mg/24 jam)
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 31/08/2023 16.30
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 04-09-2023 13.00
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 04-09-2023 13.10


TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 08-09-2023 09.15


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
26-09-2023 08.30

IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID


TIDAK TIDAK TIDAK YA 05-10-2023 13.25
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM
SAMPEL (diisi oleh MEDIK
Dinkes)
1
2
Bulan : September
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM
Dinkes)
1 2 September BY. Ny Ratina 76777 2309020601

2 2 September By. Ny Fitri Norbaity Aziza 76833 2309020604
3 2 September By. Ny Norlaila 76831 2309020609
4 5 September By. Ny Siti Aisyah 76921 2309050919
5 5 September By. Ny Mardiana 76893 2309050922
6 5 September BY, Ny Ummi Hani 76920 2309050924
7 5 September By. NY Jannah 76919 2309050936
8 5 September By. Ny Rahmawati 1 76919 2309050938
9 5 September By. Ny Rahmawati 2 76935 2309050941
10 10 September 2023 By. Ny Winda Adiati 76941 2309100354
Bulan : Oktober
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : Desember
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
: 48-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
NIK ORANG TUA
AYAH IBU AYAH
IBU AYAH IBU AYAH

Ny Ratina Tn. Mahyuni 6306045108940001 6306020102930004
Ny Fitri Norbaity Aziza Tn. Mahbob Fran Akbar 6306056512990001 6306040910960002
Ny Norlaila Tn. Yuliansyah 630605502940002 6306052207880001
Ny Siti Aisyah Tn. Muhammad Arifin 6306065106010002 6306060904010001
Ny Mardiana Tn. M. Subeli 6303024711850001 6306011407820003
Ny Ummi Hani Tn. Zaynuddin 6306086810940001 6211020107940008
NY Jannah Tn. Zailani 6307034412000001 6306080809000001
Ny Rahmawati Tn. Riswandi 6306036510850002 63061812780001
Ny Rahmawati Tn Riswandi 6306036510850002 63061812780001
Ny Winda Adiati Tn. Abdul Hayat Syahrani 6305106202950001 6306012306940001
NIK ORANG TUA
AYAH IBU AYAH

NIK ORANG TUA
AYAH IBU AYAH
NIK ORANG TUA
AYAH IBU AYAH

ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
Pandulangan Rt 001 Rw 001 Padang Batung Hss
Gambah Luar Km 4 Kandangan Rt 001 Rw 001
jl. Negara Desa Gambah Dalam Barat Rt 004 Rw 002
Jl. Balai Amas Dusun Pantai Ulin Rt 06 Rw 06
Jln Seranggan Desa Asam Rt 003 Rw 002 Sungai Raya
Jl. Hidayatulla Desa Bahaur Kel. Khayan Kuala
Jl. Telaga Jingah Pantai Hambawang HST
Jl. Desa Pakuan Timur Telaga Langsat HSS
Jl. Desa Pakuan Timur Telaga Langsat HSS
Jl. Brigjend H. Hasan Baseri Km 09 Lokpaikat
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
JENIS
ALAMAT TANGGAL JAM KELAMIN
LAHIR LAHIR
KTP L/P
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
Pandulangan Rt 001 Rw 001 Padang Batung Hss 23-08-2023 12.10 L
Gambah Luar Km 4 Kandangan Rt 001 Rw 001 27-08-2023 09.25 L
jl. Negara Desa Gambah Dalam Barat Rt 004 Rw 002 27-08-2023 10.30 L
Jl. Balai Amas Dusun Pantai Ulin Rt 06 Rw 06 30-08-2023 22.20 P
Jln Seranggan Desa Asam Rt 003 Rw 002 Sungai Raya 30-08-2023 08.26 L
Jl. Hidayatulla Desa Bahaur Kel. Khayan Kuala 30-08-2023 20.55 P
Jl. Telaga Jingah Pantai Hambawang HST 30-08-2023 20.28 L
Jl. Desa Pakuan Timur Telaga Langsat HSS 31-08-2023 18.18 P
Jl. Desa Pakuan Timur Telaga Langsat HSS 31-08-2023 18.10 L
Jl. Brigjend H. Hasan Baseri Km 09 Lokpaikat 01-09-2023 11.50 P
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
IBU
UMUR PREMATUR/ KONSUMSI
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
(GRAM) YA/TIDAK TUNGGAL KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
39 Minggu 3105 gram Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
39 Minggu 3680 Gram Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
40 Minggu 2605 Gram Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
39 minggu 2750 gram Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
36 minggu 2445 gram ya Tidak Ya Tidak Tidak
36 minggu 2070 gram Ya Tidak Ya Tidak Tidak
37 Minggu 3235 Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
ADA BAYI
KELAINAN BAYI SAKIT MENDAPAT PENGAMBILAN SAMPEL HASIL
BAWAAN PENGOBATAN KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK TANGGAL JAM
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

Tidak Tidak Tidak 25-08-2023 13.20
Tidak Ya Tidak 29-08-2023 11.00
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

PENTING:
ENGAMBILAN SAMPEL 48 JAM - 72 JAM
& PREMATUR) DILAKUKAN PEMERIKSAAN 3X : 48-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
Bulan : Juni
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM
Dinkes)
1 By. Ny. Kurniati 29428

2
Bulan : Juli
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM
Dinkes)
1 By. Ny. Rahmah

2
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM
Dinkes)
1 22 August 2023 By. Ny. Diana 30323 2308220308

2 22 August 2023 By.Ny.Rahmita 30268 2308220325
3 22 August 2023 By. Ny. Fatimah 30232 2308220339
4 22 August 2023 By. Marlina 30271 2308220345
Bulan : September
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM
Dinkes)
1 5 September 2023 By. Ny. Anna 030561 2309050965

2 5 September 2023 By. Ny. Marhamah 030606 2309050950
3 5 September 2023 By. Ny. Hilda Melani Rizka 030592 2309050977
4 5 September 2023 By. Ny. Norsaidah 030601 2309050980
5 5 September 2023 By. Ny. Fauziah 030629 2309050985
6 ### By. Ny. Yulianti 30648 2309100414
7 ### By. Ny. Norazizah 30651 2309100416
8 ### By. Ny. Dahliah 30661 2309100418
9 ### By. Ny. Mahrita 30676 2309100423
10 ### By. Ny. Jumiati 30693 2309100425
11 ### By. Ny. Amaliah 030696 2309100428
12
Bulan : Oktober
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : Desember
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
IBU AYAH IBU AYAH

Kurniati 6306076606860003
IBU AYAH IBU AYAH

Rahmah Syarwani 6306084206950001
IBU AYAH IBU AYAH

Ny. Diana Tn. Hairani 6308026907870002
Ny. Rahmita Tn. Yamin 6306074603000004
Ny. Fatimah Tn. Suriadi 6306074106890005
Ny. Ny. Marlina Tn. Ramli 6306074107900506
IBU AYAH IBU AYAH

Ny. Mariana Tn. Syahrani 6306075102860003
Ny. Marhamah Suriansyah 6306074710900005
Ny. Hilda Melani Rizka Akhmadi 6306075809010002 6.3060701E+15
Ny. Norsaidah Fadillah 6306075507980002 6306080107930162
Ny. Fauziah Zainuddin 6306085402910001 6306082103860001
Ny. Yulianti Tn. Muhammad 6306076304020001
Ny. Norazizah Tn. Hairul Shadiqin 6306085206950004
Ny. Dahliah Tn. Rustam 6306075604810001 6306070107800622
Ny. Mahrita Tn. Akhmad 6306074101000004 6306110104000003
Ny. Jumiati Tn. Warsadi 6305066002020002 6306113060000001
Ny. Amaliah Tn. M. Saleh 6306074504980002 6306081601940002
IBU AYAH IBU AYAH
IBU AYAH IBU AYAH

IBU AYAH IBU AYAH

ALAMAT
DOMISILI
Jl. Simpang Jadi Makmur RT. 05 Samuda Daha Selatan
ALAMAT
DOMISILI
Hamayung Utara RT. 03
ALAMAT
DOMISILI
Hamayung
Banjarbaru Kec. Daha Selatan
Tambangan
Tambangan
ALAMAT
DOMISILI
Sungai Pinang
Baruh Jaya RT. 02 RW. 01
Pihanin Raya RT. 03 RW. 02
Muning Tengah RT. 01 RW. 01
Panggandingan RT. 01 RW. 02
Tumbukan Banyu Daha Selatan
Paharangan Daha Utara
Bayanan RT. 04 RW. 01 Daha Selatan
Baruh Jaya RT. 07 RW. 04 Daha Selatan
Sawaja RT.04 Kec. Candi Laras Utara Tapin
Muning Tengah Daha Selatan
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
Jl. Simpang Jadi Makmur RT. 05 Samuda Daha Selatan 09-06-2023 14.05 P
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
Hamayung Utara RT. 03 04-06-2023 11.30 L
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
Hamayung 16-08-2023 13.00 P
Banjarbaru Kec. Daha Selatan 13-08-2023 07.10 L
Tambangan 10-08-2023 00.20 L
Tambangan 13-08-2023 16.06 P
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
Sungai Pinang 25-08-2023 09.50 P
Baruh Jaya RT. 02 RW. 01 31-09-2023 05.40 P
Pihanin Raya RT. 03 RW. 02 29-08-2023 11.30 L
Muning Tengah RT. 01 RW. 01 30-08-2023 11.40 L
Panggandingan RT. 01 RW. 02 01-09-2023 13.40 L
Tumbukan Banyu Daha Selatan 03-09-2023 22.35 L
Paharangan Daha Utara 04-09-2023 05.20 L
Bayanan RT. 04 RW. 01 Daha Selatan 04-09-2023 10.05 L
Baruh Jaya RT. 07 RW. 04 Daha Selatan 05-09-2023 00.30 P
Sawaja RT.04 Kec. Candi Laras Utara Tapin 05-09-2023 10.55 L
Muning Tengah Daha Selatan 05-09-2023 11.40 L
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
JENIS
LAHIR LAHIR
KTP L/P
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
37 mgg 1905 gram Ya Ya Tidak
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
35 mgg 1960 gram Ya Ya Tidak
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
40 mgg 3200 gram Tidak V Ya
35 mgg 2065 gram Ya V Tidak
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
39 mgg 2790 gram Tidak V Tidak
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
Tidak Ya Ya 09-06-2023 15.00
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
Tidak Ya Ya 17-08-2023 18.00
Tidak Ya Ya 17-08-2023 16.30
Tidak Ya Ya 17-08-2023 17.30
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

Tidak Ya Ya 31-08-2023 10.20
Tidak Ya Ya 02-09-2023 12.20
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

ADA BAYI
PEMERIKSAAN

PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
4
5
Bulan : September
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
1 ### By. Ny. Mulvia Arista 01.45.95 2309050945

2 ### BY. Ny. Iin Rusmita 01.34.82 2309050948
3 ### By. Ny. Siti Masliani 01.41.29 2309050959
4 ### By. Ny. Hatnawati 01.37.77 2309050951
5 ### By. Ny. Fatmawati 01.07.32 2309100359
6 ### By. Ny. Rina Yati 01.48.03 2309100362
7 ### By. Ny. Pathul Jannah 01.31.78 2309100363
8 ### By.Ny.Aulia Mugtia sari 05.57.76 2309100366
9 ### By.Ny.Anisa Rojana 01.40.30 2309100369
10 ### By. Ny. Nurul Miftahul Jannah 01.42.02 2309100371
Bulan : Oktober
NO REKAM
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : Desember
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
ERIKSAAN 3X : 48-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
IBU AYAH IBU AYAH
IBU AYAH IBU AYAH

Mulvia Arista Maswariyadi 6306056409900004 6306050107920200
Iin Rusmita Didi Suriadi 6306035006920002 6306030107870085
Siti Masliani Pani 6306054812030002 6306050101000008
Hatnawati Yudi ansari 6306024203860001 6306051605820002
Fatmawati Muliyadi 6306054404900004 6306052103820002
Rina Yati M. Taufik 6308045903990003 6306052309960002
Pathul Jannah Pindri Yansyah 6306026704900001 6306020106850001
Aulia Mugtia Sari Mitri Saupi 6306067004970001 6306022204940001
Anisa rojana Mukmin Razid 6306025111880002 6306020101810004
Nurul Miftahul Jannah Bahrudin 6306045007030001 6306073110980001
IBU AYAH IBU AYAH

IBU AYAH IBU AYAH
IBU AYAH IBU AYAH

LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN S
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
Pulau negara rt 02 rw 01 jambu hilir kecamatan kandangan
Telaga langsat rt 03 rw 02 kecamatan telaga langsat
Jl. H M yusi rt 02 rw 01 gambah luar muka kec. kandangan
Kaliring kec.padang batung rt 003 rw 002 hss
Jl. H M Yusi Rt. 004 Rw. 002 Kel. Gambah Luar muka
Jl. Amuntai-Alabio Gang Dahlia No. 24 Rt. 004 Rw.000 Kel. Penyiuran
Desa Tabihi Rt. 003 Rw. 002 Kel. Tabihi Kec. Padang Batung
pandulangan rt 02 rw 01 kel.pandulangan kec.padang batung
jambu hulu rt 01 rw 01 desa jambu hulu kec. padang batung
Muning baru rt 03 rw 02 kelurahan muning baru daha selatan
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
TANGGAL LAHIR JAM LAHIR
KTP
ALAMAT
KTP
Pulau negara rt 02 rw 01 jambu hilir kecamatan kandangan 01-09-2023 08.09 wita
Telaga langsat rt 03 rw 02 kecamatan telaga langsat 02-09-2023 09.06 wita
Jl. H M yusi rt 02 rw 01 gambah luar muka kec. kandangan 02-09-2023 11.10 wita
Kaliring kec.padang batung rt 003 rw 002 hss 03-09-2023 01.30 wita
Jl. H M Yusi Rt. 004 Rw. 002 Kel. Gambah Luar muka 04-09-2023 11.24 wita
Jl. Amuntai-Alabio Gang Dahlia No. 24 Rt. 004 Rw.000 Kel. Penyiuran 05-09-2023 11.20 wita
Desa Tabihi Rt. 003 Rw. 002 Kel. Tabihi Kec. Padang Batung 05-09-2023 10.30 wita
pandulangan rt 02 rw 01 kel.pandulangan kec.padang batung 05-09-2023 17.38 WITA
jambu hulu rt 01 rw 01 desa jambu hulu kec. padang batung 05-09-2023 19.40 WITA
Muning baru rt 03 rw 02 kelurahan muning baru daha selatan 06-09-2023 19.50 Wita
ALAMAT
KTP
ALAMAT
KTP
ALAMAT
KTP
IBU
JENIS UMUR PREMATUR/ KONSUMSI
KELAMIN KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
L/P (GRAM) YA/TIDAK TUNGGAL KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK
IBU
(MGG) ANTITIROID
L 39 mngg 3200 gram TIDAK YA TIDAK
L 37 mngg 2300 gram YA YA TIDAK
P 37 mgg 2700 gram TIDAK YA TIDAK
L 40 mgg 3200 gram TIDAK YA TIDAK
L 37 mgg 2000 gram YA YA TIDAK
P 38 mgg 2900 gram TIDAK YA TIDAK
IBU
(MGG) ANTITIROID
IBU
(MGG) ANTITIROID
IBU
(MGG) ANTITIROID
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

TIDAK TIDAK TIDAK 02-09-2023 09.00 WITA
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU AYAH IBU AYAH DOMISILI
1
2
3
4
5
Bulan : September
NO REKAM NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
AM, 14 HARI, 28 HARI

ALAMAT TANGGAL JAM BERAT LAHIR STATUS BAYI
KELAMIN KEHAMILAN BBLR
LAHIR LAHIR
(MGG)
KTP L/P (GRAM) YA/TIDAK TUNGGAL

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
STATUS BAYI KELAINAN BAYI SAKIT MENDAPAT PENGAMBILAN SAMPEL
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK TANGGAL
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
PENGAMBILAN SAMPEL HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
1 by. elvina
2 by. misbahul jannah
3 by. putri nullisa
4 by. evi sagita widya astuti
5 by. eka novita sari
6 by. hanida
7 by. rusdiana
8 by. dahliani
9 by. aida miyati
10 by. indah selmiya
11 by. isnawati
12 by. noor hasanah
13 by. normawati
14 by. rahmi erliani
15 by. rina handayani
16 by. siti saadah
17 by. putri auliani
18 by. zahratun nisa
19 by. isnaini fatimah
20 by. ravida yunisa
21 by. rina hasmi
22 by. halimah
23 by. sania warti
24 by. titik srirahayuningsih
25 by. rizka auliany
26 by. ratih mahpika sari
27 by. selpia
28 by. maimunah
29 by. lili widyawati
30 by. noor malita rosiana
31 by. jamilah
32 by. nor khadijah
33 by. rusdiana
34 by. herni mayanti I
35 by. herni mayanti II
36 by. retno wulandari
37 by. nurhalidah
38 by. ainatun mardiyah
Bulan : September
NO REKAM
MEDIK
1 By. Ny Ilma Amalia 2309211275

2 By. Ny. Eka Nur Hikmawati 2309211279
3 By. Ny Laili Jesynia Deniarti 2309211282
4 By. Ny. Siti Annisa Rezki 2309211285
5
Bulan : Oktober
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : Desember
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
IBU AYAH IBU

elvina jecky herianto galla 6305095502010001
misbahul jannah zainal aqli 6305014107930046
putri nullisa doris anggara 6305015906930001
. evi sagita widya astuti dasiman 6305015001940002
eka novita sari ary hendra prawira 6305124112960001
hanida akhmad suni 6305025604020001
rusdiana mishan 6203016207890002
dahliani m. as'ad 630545004920001
aida miyati 6311074101940002
indah selmiya 6306055302000002
isnawati fery ferdian efendi 6311065307860003
noor hasanah m. indra maulana 6311076684990001
normawati m. anton sugianto 6372055907960002
rahmi erliani taufik rahman 6309026004970002
rina handayani firman nor 6306054409900004
siti saadah akhmad riadi 6311015006030001
putri auliani didi andrian 6311074510010001
zahratun nisa m. noor 6311076504940005
isnaini fatimah mahyudi 6311044802920001
ravida yunisa amrullah 6372057101870001
rina hasmi dipianor 6311087110890001
halimah mustafa albana 6311066308980001
sania warti indra 6311086411980002
titik srirahayuningsih wijaya sudarman 8308045201810001
rizka auliany hafiz alis 6307066709940004
ratih mahpika sari 6311015208950001
selpia 6311034807980015
maimunah yudy riswandi 6311045611970001
lili widyawati hendra chandra permana 3515185310900004
noor malita rosiana samirin 6309066703890002
jamilah feby wahyudi 6305016007960002
nor khadijah abdul rasyid 6311015001980001
rusdiana ahmad hadri 6309026101990005
herni mayanti abdul wahab 6309066105820003
herni mayanti abdul wahab 6309066105820003
retno wulandari ahmad bramantyo 3404124208870002
nurhalidah risky dwi yanto 6305124812900001
ainatun mardiyah bobby harianton 6311067004970001
IBU AYAH IBU

Ilma Amalia Picasso Hanky Vichardra Putra 6371045908000004
Eka Nur Hikmawati Aderiyansyah 6307097009870001
Laili Jesynia Deniarti Agus Budiyanto 6311064611820001
Siti Annisa Rezki Abdurrahman 6306055509970003
IBU AYAH IBU
IBU AYAH IBU

IBU AYAH IBU

NIK ORANG TUA
AYAH
6305120402980001
6305010505860007
3528011608930005
6305013007920001
6305122002980001
6305010509980003
6308021707880005
6305040603820001
6305042901890002
6307051312970004
6302062610950002
6309021012950004
6371031212960004
6311012504010002
6311060707960001
6311070107860001
6311041305880001
6305040905860002
6311081407850001
6311020304960002
6311011311900001
6308042007810001
6372053105940001
6311053003950001
3521092708870001
6309061906810002
630501290200002
6311063011840001
6309011811970002
6309060710750002
6309060710750002
3404080211870001
6305101605900001
6311062908970001
NIK ORANG TUA
AYAH
3306133008740001
6307090107810070
6311061806800001
3575031307970004
NIK ORANG TUA
AYAH
NIK ORANG TUA
AYAH
NIK ORANG TUA
AYAH
LAPORAN PELAKSANA
ALAMAT
DOMISILI
sidodadi rt. 5 rw. 2 ds. shabah kkec. bungur kab. tapin
jl. tapika rt. 5 rw. 2 ds. binuang kab. tapin
jl. komp. perumahan gazza rt. 4 rw. 2 ds. bitahan kec. lokpaikat kab. tapin
jl. nes 12 rt. 2 rw. 1 ds. mekar sari kec. binuang kab. tapin
suato baru rt. 3 rw. 2 kec salam babaris keb tapin
ds. hatiwin rt. 4 rw. 2 kec tapin selatan kab. tapin
murung panti hulu, babirik, hsu
sungai impat rt. 7 rw. 1ds. binderang kec. lokpaikat kab. tapin
ds. inan rt. 1 rw. 1kec. paringin selatan kab. balangan
jl. h. hasan basry kdg hulu rt. 5 rw. 2 kdg kota kab. hss
jl. pahlawan no. 99 rt. 1 rw. 1ds. rantau kanan kec. tapin utara
bungin rt. 3 kec. paringin selatan kab. balangan
jl. bina murni gg. abadi no. 89 rt. 5 rw. 2 ds. loktabal utara bjb utara
jl. a. yani rt. 1 ds. telaga itar kec. kelua kab. tabalong
jl. h. jafri zam2 no. 26 amawang kiri muka rt. 2 rw.1 kec. kdg kab. HSS
ds. tawahan no. 7 rt. 3 ke. juai kab. balangan
batu piring no. 19 rt. 2 kec. paringin selatan kab. balangan
murung abuin no. 19a rt. 3 kec. paringin selatan kab. balangan
lok batu rt. 3 rw. 1 kec batumandi kab. balangan
jl. mtq rt. 5 rw. 1 ds rantau kiwa kec. tapin utara
ds. sungsum rt. 4 rw. 2kec. tebing tinggi kab. balangan
tundi no. 25 rt. 5 kec. awayan kab. balangan
komp. perim rizky balangan residence rt. 16 ds. bary piring kec. paringin selatan kab. balangan
jl. amuntai alabio no. 34 rt. 6 rw. 3 ds. kota raka kec. amuntai kab. hsu
jl. a. yani km. 11 komp. pesona modern indah blok L rt. 2 rw. 1 ds. mekar jaya kec. kertak hanyar BJM
ds. tigarun rt. 1 kec. juai kab. balangan
ds. baru rt. 3 kec. awayan kab. balangan
guha rt. 3 kec. batumandi kab. balangan
ds. argopuro 05 rt. 2 rw. 3 ds. pepebegi kec. waru sidoarjo jawa timur
jl. pertamina perum. yayan rt. 7 rw. 3 ds. mabuun kec. murung pudak kab. tabalong
raya belanti jl. pantai tengah rt. 6 rw. 3 kec. binuang kab. tapin
muara ninian no. 03 rt. 1 kec. juai kab. balangan
jl. kelua rt. 2 ds. takulat kec. kelua kab. tabalong
ds. dahai rt. 1 kec. paringin kab. balangan
JEBRESAN RT. 5 RW. 21 DS. KALITIRTO KEC. BERBAH KAB. SLEMAN YOGYAKARTA
ds. salam babaris rt. 3 rw. 1 kec. salam babaris kab. tapin
paringin timur rt. 2 kec. paringin kkab. balangan
ALAMAT
DOMISILI
Jl. H. M Rusli No. 59 RT. 9 RW. 4 Desa Kandangan Kota Kab. Kec. Kandangan Kab. HSS
Murung B RT. 1 RW. 1 Desa Murung Kec Hantakan Kab. HST
Komp. Bumi Raya Indah Blok V RT. 15 Desa Batu Piring Kec. Paringin Selatan Kab. Balangan
Jl. Kapten Fiere Tendean No. 81 Kel. Jambu Hilir RT. 8 RW. 4 Desa Jabu Hlir Kec. Kandangan Kab. HSS
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
DOMISILI
ALAMAT
KTP
sidodadi rt. 5 rw. 2 ds. shabah kkec. bungur kab. tapin
jl. tapika rt. 5 rw. 2 ds. binuang kab. tapin
jl. komp. perumahan gazza rt. 4 rw. 2 ds. bitahan kec. lokpaikat kab. tapin
jl. nes 12 rt. 2 rw. 1 ds. mekar sari kec. binuang kab. tapin
suato baru rt. 3 rw. 2 kec salam babaris keb tapin
ds. hatiwin rt. 4 rw. 2 kec tapin selatan kab. tapin
jl. anggrek gg. 4 rt. 12 rw. 2 ds. selat tengah kec. selat kab kapuas
sungai impat rt. 7 rw. 1ds. binderang kec. lokpaikat kab. tapin
ds. inan rt. 1 rw. 1kec. paringin selatan kab. balangan
jl. h. hasan basry kdg hulu rt. 5 rw. 2 kdg kota kab. hss
jl. pahlawan no. 99 rt. 1 rw. 1ds. rantau kanan kec. tapin utara
bungin rt. 3 kec. paringin selatan kab. balangan
jl. bina murni gg. abadi no. 89 rt. 5 rw. 2 ds. loktabal utara bjb utara
jl. a. yani rt. 1 ds. telaga itar kec. kelua kab. tabalong
jl. h. jafri zam2 no. 26 amawang kiri muka rt. 2 rw.1 kec. kdg kab. HSS
ds. tawahan no. 7 rt. 3 ke. juai kab. balangan
batu piring no. 19 rt. 2 kec. paringin selatan kab. balangan
murung abuin no. 19a rt. 3 kec. paringin selatan kab. balangan
lok batu rt. 3 rw. 1 kec batumandi kab. balangan
jl. mtq rt. 5 rw. 1 ds rantau kiwa kec. tapin utara
ds. sungsum rt. 4 rw. 2kec. tebing tinggi kab. balangan
tundi no. 25 rt. 5 kec. awayan kab. balangan
komp. perim rizky balangan residence rt. 16 ds. bary piring kec. paringin selatan kab. balangan
jl. amuntai alabio no. 34 rt. 6 rw. 3 ds. kota raka kec. amuntai kab. hsu
jl. a. yani km. 11 komp. pesona modern indah blok L rt. 2 rw. 1 ds. mekar jaya kec. kertak hanyar BJM
ds. tigarun rt. 1 kec. juai kab. balangan
ds. baru rt. 3 kec. awayan kab. balangan
guha rt. 3 kec. batumandi kab. balangan
ds. argopuro 05 rt. 2 rw. 3 ds. pepebegi kec. waru sidoarjo jawa timur
jl. pertamina perum. yayan rt. 7 rw. 3 ds. mabuun kec. murung pudak kab. tabalong
raya belanti jl. pantai tengah rt. 6 rw. 3 kec. binuang kab. tapin
muara ninian no. 03 rt. 1 kec. juai kab. balangan
jl. kelua rt. 2 ds. takulat kec. kelua kab. tabalong
JEBRESAN RT. 5 RW. 21 DS. KALITIRTO KEC. BERBAH KAB. SLEMAN YOGYAKARTA
ds. salam babaris rt. 3 rw. 1 kec. salam babaris kab. tapin
paringin timur rt. 2 kec. paringin kkab. balangan
ALAMAT
KTP
Krajan RT. 2 RW. 2 Desa Tegalsari Kec. Bruno Kab. Purworejo Prov. Jateng
Murung B RT. 1 RW. 1 Desa Murung Kec Hantakan Kab. HST
Komp. Bumi Raya Indah Blok V RT. 15 Desa Batu Piring Kec. Paringin Selatan Kab. Balangan
Jl. Kapten Fiere Tendean No. 81 Kel. Jambu Hilir RT. 8 RW. 4 Desa Jabu Hlir Kec. Kandangan Kab. HSS
ALAMAT
KTP
ALAMAT
KTP
ALAMAT
KTP
TANGGAL JAM BERAT LAHIR STATUS BAYI
LAHIR LAHIR
(MGG)
04/08/2023 15.55 P 37-38 mgu 2495 YA YA -
03/08/2023 14.57 P 38 mgu 2890 TIDAK YA -
03/08/2023 10.38 P 41 mgu 3965 TIDAK YA -
05/08/2023 09.12 L 38 mgu 3120 TIDAK YA -
04/08/2023 15.02 L 38-39 mgu 3254 TIDAK YA -
06/08/2023 06.02 L 37 mgu 3005 TIDAK YA -
07/08/2023 13.53 P 40 mgu 3320 TIDAK YA -
08/08/2023 14.13 L 37-38 mgu 3345 TIDAK YA -
08/08/2023 10.17 L 38-39 mgu 2695 TIDAK YA -
09/08/2023 16.06 P 36-37 mgu 3095 TIDAK YA -
10/08/2023 11.03 L 38-39 mgu 2670 TIDAK YA -
10/08/2023 01.51 P 37-38 mgu 3030 TIDAK YA -
11/08/2023 11.02 L 40-41 mgu 3525 TIDAK YA -
07/08/2023 22.51 L 37-38 mgu 4025 TIDAK YA -
08/08/2023 07.22 P 37-38 mgu 2895 TIDAK YA -
08/08/2023 08.22 L 37-38 mgu 2975 TIDAK YA -
11/08/2023 11.46 P 37-38 mgu 3225 TIDAK YA -
10/08/2023 21.05 L 36-37 mgu 2955 TIDAK YA -
11/08/2023 08.06 P 37-38 mgu 3160 TIDAK YA -
05/08/2023 12.28 P 37-38 mgu 2945 TIDAK YA -
12/08/2023 18.17 L 40 mgu 3405 TIDAK YA -
13/08/2023 23.22 P 35 - 36 mgu 2315 YA YA -
17/08/2023 11.34 P 37-38 mgu 2395 YA YA -
17/08/2023 09.35 L 37-38 mgu 2945 TIDAK YA -
17/08/2023 08.26 L 37-38 mgu 3250 TIDAK YA -
17/08/2023 14.01 L 37-38 mgu 2770 TIDAK YA -
17/08/2023 12.33 L 38 mgu 2920 TIDAK YA -
18/08/2023 00.35 L 39 mgu 2345 YA YA -
18/08/2023 18.11 L 35 - 36 mgu 2530 YA YA -
22/08/2023 08.13 L 36-37 mgu 2750 TIDAK YA -
22/08/2023 13.18 L 37-38 mgu 2740 TIDAK YA -
23/08/2023 10.33 L 38-39 mgu 2850 TIDAK YA -
24/08/2023 00.48 P 37-38 mgu 2505 TIDAK YA -
24/08/2023 13.08 L 35 - 36 mgu 2585 TIDAK - YA
24/08/2023 13.08 L 35 - 36 mgu 2505 TIDAK - YA
26/08/2023 11.12 P 37-38 mgu 2550 TIDAK YA -
27/08/2023 14.32 L 37-38 mgu 2760 TIDAK YA -
28/08/2023 23.26 L 38-39 mgu 2850 TIDAK YA -

LAHIR LAHIR
(MGG)
17-9-23 10.58 L 38-39 2645 TIDAK TUNGGAL -
18-09-2023 09.37 L 40 3070 TIDAK TUNGGAL -
19-09-2023 01.10 L 40-41 3680 TIDAK TUNGGAL -
18-09-2023 14.20 L 38-39 2940 TIDAK TUNGGAL -

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
ATUS BAYI KELAINAN BAYI SAKIT MENDAPAT PENGAMBILAN SAMPEL
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
- - - - - 06/08/2023 15.55
- - - - - 05/08/2023 15.04
- - - - - 05/08/2023 15.00
- - - - - 07/08/2023 10.00
- - - - - 06/08/2023 17.00
- - - - - 08/08/2023 20.06
- - - - - 09/08/2023 14.07
- - - - - 11/08/2023 14.30
- - - - - 12/08/2023 10.20
- - - - - 11/08/2023 16.30
- - - - - 12/08/2023 11.09
- - - - - 13/08/2023 07.00
- - - - - 13/08/2023 11.30
- - - - - 11/08/2023 17.00
- - - - - 10/08/2023 08.00
- - - - - 10/08/2023 09.02
- - - - - 13/08/2023 12.00
- - - - - 12/08/2023 21.10
- - - - - 13/08/2023 11.00
- - - - - 07/08/2023 12.30
- - - - - 13/08/2023 20.02
- - - - - 16/08/2023 07.00
- - - - - 19/08/2023 11.50
- - - - - 19/08/2023 10.00
- - - - - 19/08/2023 09.00
- - - - - 19/08/2023 14.30
- - - - - 19/08/2023 12.50
- - - - - 21/08/2023 08.00
- - - - - 20/08/2023 19.00
- - - - - 24/08/2023 08.30
- - - - - 24/08/2023 14.00
- - - - - 25/08/2023 11.00
- - - - - 26/08/2023 08.00
- - - - - 26/08/2023 14.00
- - - - - 26/08/2023 14.10
- - - - - 28/08/2023 `11.30
- - - - - 29/08/2023 15.00
- - - - - 31/08/2023 08.00
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
- - - - - 19-09-2023 10.58
- - - - - 19-09-2023 09.37
- - - - - 20-09-2023 14.30
- - - - - 20-09-2023 14.20
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
<1.31
2.5
<1.31
2
6.3
3
3
1.7
3.1
5
2.2
4.4
3
3.1
6.4
6.9
2.1
2
<1.31
<1.31
1.5
<1.31
2.8
<1.31
3
1.4
<1.31
1.4
1.5
<1.31
<1.31
1.9
<1.31
35
4.1
1.4
4.5
3.7
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
eeuu
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI NO SHK
Dinkes)
IBU AYAH IBU AYAH DOMISILI KTP
GAMBAH DALAM RT 04 KEC GAMBAH DALAM RT 04
1 2 September 2023 By. HAFIZATUN NISA 0309392 2309020597 HAFIZATUN NISA MUHAMMAD AMIN ANSARI 6306056003990007 63060109049500002 KANDANGAN KEC KANDANGAN
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK

1 By Shynna Mariana 01768 2309300605 Shynna Mariana M. Erwin Maulana 6306016611960003 6305041509960001 Gambah Luar RT 04 Gambah Luar RT 04
2
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : November

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
eeuu
IBU
ADA BAYI
TANGGAL BERAT LAHIR STATUS BAYI KELAINAN BAYI SAKIT MENDAPAT PENGAMBILAN SAMPEL HASIL
JAM LAHIR KELAMIN KEHAMILAN BBLR OBAT
LAHIR ANTITIROID PEMERIKSAAN
(MGG)
L/P (GRAM) YA/TIDAK TUNGGAL KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK TANGGAL JAM
26/08/23 20.55 WIT P 39 MGG 3200 TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 29/08/23 09.45 blood lanset terpakai 2 bh
IBU
ADA BAYI
(MGG)
25-9-2023 08.00 Wita P 37 mgg 2550 TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 27-9-2023 16.00 Px Melahirkan dRS Ceria ( SC ) dgn KPD
IBU
ADA BAYI
(MGG)
IBU
ADA BAYI
(MGG)
IBU
ADA BAYI
(MGG)
blood lanset terpakai 2 bh
Px Melahirkan dRS Ceria ( SC ) dgn KPD

PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM NAMA ORANG TUA
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : September
NO REKAM NAMA ORANG TUA

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH
1 By Ny Deasy S 3985 2309050993 Ny.Deasy S Tn.Sarwani
2 By.Ny.Syarifah 3986 2309271206 Syarifah Gani
3 By.Norsyifa 3987 2310061092 Ny.Norsyffa Tn.M.Luthfi
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH
1 By.by Hilal Liana 4001/U Hilal liana M.Hifzi
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN S
72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
NIK ORANG TUA ALAMAT TANGGAL JAM

LAHIR LAHIR
IBU AYAH DOMISILI KTP

LAHIR LAHIR
6310035511870001 Jambu Hilir Jambu Hilir 20/09/2023 04.05

6306056012990004 6306052112930004 Kdg Barat Kdg Barat 25/09/2023 1:48

LAHIR LAHIR

6306034307000002 6306052107990005 Jambu Hilir Jambu Hilir 06/10/2023 17.40
LAHIR LAHIR

LAHIR LAHIR

N PELAKSANAAN PEMERIKSAAN SHK
IBU
(MGG) ANTITIROID
IBU
(MGG) ANTITIROID
L 39 mg 3100 Tidak Tunggal Tidak

P 40 3200 - Tunggal Tidak
IBU
(MGG) ANTITIROID
P 40 mg 2800 Tidak Tunggal tidak
IBU
(MGG) ANTITIROID
IBU
(MGG) ANTITIROID
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
Tidak Tidak Tidak 22/09/2023 12.00

Tidak Tidak Tidak 27/09/2023 14:00
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

tidak ya tidak 09/10/2023 11.30
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU
2
3
4
5
Bulan : September
TANGGAL
NO NAMA BAYI NO SHK
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU
1 putri sarinah 07. 1131.02 2309140245 Rusdah
2 By. Ny. Masfah 04.796.01 2309210582 Masfah
3 Nour Syifa 06.514.02 2309271158 Rusmini
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU
1 By. Ny. Nor Latifah 07.756.02 2310061114 Nor Latifah
2 By. Ny. Hamsinah 04.232.05 2310070684 Hamsinah
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
LAPORAN PELAKSANAAN
NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT
AYAH IBU AYAH DOMISILI KTP

Saipuddin 6306076305030002 6306070212920004 Pihanin Raya RT 01 Pihanin Raya RT 01
Rajuli 6306074107850542 6306070107810421 Banjarbaru Rt 03 Banjarbaru Rt 03
Iqbal 6306071312990004 6306071312990004 Pandan Sari RT 2 Pandan Sari RT 2

Mansyah 6306076110900001 6306080403870004 Pihanin Raya RT 03 Pihanin Raya RT 03
Abdul Karim 6306076805860001 6306071808770001 Banjar Baru RT 04 Banjar Baru RT 04


LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
06-09-2023 9.35 P 38 minggu 2500 Tidak Tunggal -

LAHIR LAHIR
(MGG)
02-10-2023 8.21 L 38 minggu 2600 Tidal Tunggal -
LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
- Tidak Tidak Tidak Tidak 08-09-2023 09.30
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
LAPORAN P
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI NO SHK
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
Bulan : September

NO NAMA BAYI
MEDIK

1 By. Zarina 3.03.41.4 2309140289 Zarina M.Saleh "6306074107970398 '6306081607930001 Mandala Murung Mesjid
2 by.Normiati 2.11.047.1 2309140301 Normiati Yaqub '6306075801930003 6306070107840454 baruh jaya rt 11
3 by. Linda Sari 2.11.251.1 2309140314 Linda Sari M.Syafi'i 6306074304060002 6306072209030001 Baruhjaya rt 11
4 By. Mariam 1.09.035.1 2309210518 Mariam Zainudin Thahir 6306076507920001 630607106840004 Tambangan rt 9
5 By, Marlina 01.02.1941 2309210526 Marlina Zainudin 6306076112010001 6306081005960003 Tambangan rt 2
6 By. Kumala 3.05.143.1 2309210547 KuMALA Hidayat 6306074110040003 6306111306040001 Samuda rt 5
7 2 Oct 2023 By. Zarina 3.03.41.4 2309140289 Zarina M.Saleh "6306074107970398 '6306081607930001 Mandala Murung Mesjid
8 2 Oct 2023 By. Miya Yusnita 2.04.022.1 2310061087 Miya Yusnita M.Agus Ridhani 6306076810980001 6306072308990003 Baruhjaya rt 3
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK

1 By. Zarina 3.03.41.4 2310061090 Zarina M.Saleh "6306074107970398 '6306081607930001 samuda rt 03
2
3
4
5
Bulan : November

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Desember
NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
IBU
ADA
ALAMAT TANGGAL JAM BERAT LAHIR STATUS BAYI KELAINAN BAYI SAKIT
LAHIR LAHIR BAWAAN
(MGG) ANTITIROID
KTP L/P (GRAM) YA/TIDAK TUNGGAL KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
IBU
ADA
LAHIR LAHIR BAWAAN
(MGG) ANTITIROID
Samuda 26-08-2023 15.11 L 36 minggu 1,900 YA TUNGGAL TIDAK TIDAK TIDAK
Baruhjaya rt 11 08-09-2023 14.45 L 41 minggu 3220 tidak tunggal tidak tidak tidak
Samuda rt 01 08-09-2023 10.30 L 38 Minggu 3590 tidak tunggal tidak tidak tidak
Tambanga rt 9 13-09-2023 06.15 P 37 Minggu 2700 Tidak Tunggal Tidak Tidak Tidak
Tambangan rt 2 13-09-2023 21.20 P 39 Minggu 2500 Tidak Tunggal Tidak Tidak Tidak
Samuda rt 5 13-09-2023 01.40 P 40 minggu 2700 Tidak Tunggal Tidak Tidak Tidak
Baruhjaya rt 3 24-09-2023 09.45 P 39 minggu 2650 Tidak Tunggal Tidak Tidak Tidak
IBU
ADA
LAHIR LAHIR BAWAAN
(MGG) ANTITIROID
IBU
ADA
LAHIR LAHIR BAWAAN
(MGG) ANTITIROID
IBU
ADA
LAHIR LAHIR BAWAAN
(MGG) ANTITIROID
BAYI
MENDAPAT PENGAMBILAN SAMPEL HASIL
PENGOBATAN KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
YA/TIDAK TANGGAL JAM
BAYI
PEMERIKSAAN

TIDAK 9-9-2023 10.00 Wita SHK ke 2
tidak 10-09-2023 14.30 SHK KE 1
tidak 10-09-2023 14.00 SHK KE 1
Tidak 15-09-2023 10.56 SHK Ke 1
Tidak 16-09-2023 12.20 SHK KE 1
Tidak 15-09-2023 11.30 SHK KE 1
TIDAK 30-9-2023 11.20 Wita SHK ke 3
Tidak 26-09-2023 12.00 SHK KE 1
BAYI
PEMERIKSAAN

TIDAK 30-9-2023 11.00 SHK ke 3
BAYI
PEMERIKSAAN

BAYI
PEMERIKSAAN

PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM NO SAMPEL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK SHK
oleh Dinkes)
1
2
3
4
5
Bulan : September
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM NO SAMPEL
NO NAMA BAYI
oleh Dinkes)
1 ### By.Ny. Jannah 04.0541 2309100375

2 By. Ny. Norsafitri 04.0550 2309140216
3 By. Abdul Halim 03.0771 2309211162
4 By. Ny. Munawarah 04.0545 2309220634
5 By. Ny. Mida 08.00.08 2309271151
6 By. Ny. Kamariah 03.07.71 2309271149
7 By. Ny. Juhar Latifah 05.06.93 2310061069
8 By. Ny. Norsafitri 04.05.50 2310061073
Bulan Oktober
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
Bulan : Desember
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
1
2
3
4
5
LAP
3X : 48-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI

Jannah Fathurrahman
6306115805000003
6305060203930004 Desa Badaun Rt.003, Rw.002
Norsafitri Yadi 6306076104950001
6306111409920001 Desa Badaun Rt.003 Rw.002
Arbayah Syamsudin6306114107870055
6306110107810016 Jl. Pangambang desa Tanjung Selor
Munawarah Jahni 6306116707010001
6306112509000001
Jl. Badaun, Desa Badaun Rt.002/Rw.001
Mida Misbahul Munir
6306115704960001
6306061010910002 Tungkap, Binuang
Kamariah Nor Ifansyah
6306114802900001
6306112112850001 Desa Tanjung Selor
Juhar Latifah Hendra6306115507010001
6306070107940472 Bajayau Rt.02
Norsafitri Yadi 6306076104950001
6306111409920001 Desa Badaun Rt.003 Rw 002


JENIS UMUR
ALAMAT TANGGAL JAM BERAT LAHIR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
KTP L/P (GRAM)
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
KTP L/P (GRAM)
Desa Badaun Rt.003,Rw.002 05-09-2023 05.00 P 36 2500
Desa Badaun, Rt.003 Rw.002 09-09-2023 07.30 P 33 2100
Jl. Pangambang desa Tanjung Selor 12-09-2023 22.30 L 37 3000
Jl. Badaun, Desa Badaun Rt.002/Rw.001 17-09-2023 03.30 L 38 3200
Desa Panggandingan Rt.03/Rw.02 19-09-2023 20.40 P 38 3100
Desa Tanjung Selor 23-09-2023 16.00 L 37 3000
Bajayau, Rt.02 24-09-2023 17.30 L 37 3600
Desa Badaun Rt.003 Rw.002 09-09-2023 07.30 P 33 2100
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
KTP L/P (GRAM)
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
KTP L/P (GRAM)
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
KTP L/P (GRAM)
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
STATUS BAYI KELAINAN BAYI SAKIT
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
YA/TIDAK TUNGGAL KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
BAYI
PEMERIKSAAN
BAYI
PEMERIKSAAN

TIDAK 07-09-23 10.00
TIDAK 12-09-2023 13.00
TIDAK 15-09-2023 08.30
TIDAK 19-09-2023 10.00
TIDAK 22-09-2023 09.30
TIDAK 26-09-2023 06.30
TIDAK 27-09-2023 12.00
TIDAK 23-09-2023 10.00
BAYI
PEMERIKSAAN

BAYI
PEMERIKSAAN
BAYI
PEMERIKSAAN

PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH
1 By.Ny.Fitriani 5710301 2310070704 Ny.Fitriani Tn.Yusuf
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAA
KSAAN 3X : 48-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
JENIS
NIK ORANG TUA ALAMAT TANGGAL JAM KELAMIN
LAHIR LAHIR
IBU AYAH DOMISILI KTP L/P
JENIS
LAHIR LAHIR
JENIS
LAHIR LAHIR

6306066712000001 6306071307950001
Desa Ulin RT02 RW02 Kecamatan Simpur 04-10-2023 13.32 P
JENIS
LAHIR LAHIR
JENIS
LAHIR LAHIR

AN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN SHK
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
39 mgg 3400 gr Tidak Tunggal - - Tidak
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
IBU
KEHAMILAN BBLR OBAT
(MGG) ANTITIROID
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU
1
2
Bulan : September
TANGGAL
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU
1 02/09/2023 By. Ny. Jamilah 03056901 2309020590 Ny. Jamilah
2 05/09/2023 By. Ny. Santi Wati 12063301 2309050921 Ny. Santi Wati
3 ### By. Ny Rini Wahyuni 03091202 2309100375 Ny. Rini Wahyuni
4 By. Ny. Rodiah 09018102 2309140965 Ny. Rodiah
5 By. Ny. Husnul Khatimah 0230901 2309140968 Ny. Husnul Khatimah
6 22/09/2023 By. Ny. Norlia 12063501 2309230128 Ny. Norlia
7 By. Mikayla Madina 03091202 2309290593 Ny. Rini Wahyuni
8 By. Ny. Ulfah 12034901 2309300597 Ny. Ulfah
9 By. Ny. Norliana 4081601 2309300601 Ny. Norliana
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1 By. Ny. Arbainah 2309093 2310080384 Ny. Arbainah
2 By. Ny. Mardiah 05.10.26 2310080387 Ny. Mardiah
3
4
5
Bulan : November

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
LAPORAN PELA
-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
AYAH IBU AYAH DOMISILI

Tn. Iberahim 6306085911560002 - Desa Tambak Bitin
Tn. Riduansyah 6310104107920075 - Desa Tambak Bitin
Tn. Taufik Hidayat 6306074706920005 Desa Tambak Bitin
Tn. Irwan 6306084507020001 - Desa Sungai Mandala
Tn. M. Iqbal 6306076203020003 - Desa Baruh Jaya
Tn. Sunardi 6306085904950002 6306081311870002 Desa Murung Raya
Tn. Taufik Hidayat 6306074706920005 6306080306920003 Desa Tambak Bitin
Tn. Masrani 6306084107940261 6306081268700002 Desa Murung Raya
M. Sholihin 6306085803880001 6306080501880007 Desa Pakan Dalam

Tn. M. Fadli 6306085310980002 6306070506950006 Desa Paramaian
Tn. Ahmad fauzan 6306074210940003 6306082405920002 Desa Panggandingan


ALAMAT TANGGAL BERAT LAHIR
LAHIR
(MGG)
KTP L/P (GRAM) YA/TIDAK

LAHIR
(MGG)
Desa Tambak Bitin 30/08/2023 14.57 wita P 40 MGG 3300 GRAM TIDAK
Desa Tambak Bitin 03/09/2023 01.20 wita L 39 MGG 2900 GRAM TIDAK
Desa Tambak Bitin 24/08/2023 11.30 wita P 33 MGG 2420 GRAM YA
Desa Sungai Mandala 05/09/2023 02.35 wita L 39 MGG 3400 GRAM TIDAK
Desa Baruh Jaya 09/09/2023 00.05 wita P 38 MGG 3200 GRAM TIDAK
Desa Murung Raya 14/09/2023 16.20 wita L 38 MGG 2890 GRAM TIDAK
Desa Tambak Bitin 24/08/2023 11.30 wita P 33 MGG 2420 GRAM YA
Desa Murung Raya 24/09/2023 05.55 wita P 37 MGG 2190 GRAM YA
Desa Pakan Dalam 22/09/2023 17.20 wita P 38 MGG 3080 GRAM TIDAK

LAHIR
(MGG)
Desa Paramaian 26/09/2023 23.40 wita L 40 MGG 2300 GRAM TIDAK
Desa Parigi 02/20/2023 00.30 wita P 41 MGG 3200 GRAM TIDAK
LAHIR
(MGG)

LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
STATUS BAYI KELAINAN BAYI SAKIT MENDAPAT
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
TUNGGAL KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
IBU BAYI SAKIT

ADA BAYI
KONSUMSI (ditulis di kertas
STATUS BAYI KELAINAN MENDAPAT
OBAT saring sakitnya
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID apa)
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM
01/09/2023 09.00 wita
04/09/2023 09.30 wita
07/09/2023 11.30 wita
08/09/2023 09.30 wita
11/09/2023 12.48 wita
17/09/2023 14.00 wita
22/09/2023 11.00 wita
26/09/2023 09.40 wita
27/09/2023 08.50 wita

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM
29/09/2023 18.05 wita
03/10/2023 16.00 wita
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMAN NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA
NO NAMA BAYI NO REKAM MEDIK
SAMPEL (diisi
oleh Dinkes)
IBU AYAH IBU
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI NO REKAM MEDIK NO SHK
IBU AYAH IBU

1 By.Ny.Ainah 1324 2309140265 Ny.Ainah Syahid 6306085912940002
2
3
4
5
Bulan : Oktober
IBU AYAH IBU

1 By.Ny.Jumiati 3028 2310061083 Ny.Jumiati Zainuddin 6306085309890000
2 BY.Ny.Lusiana 6025 2310061097 Ny.Lusiana Agus Muslim 6306085807910003
3 By.Ny.Monawarah 5147 2310061110 Ny.Monawarah Jarkasi 6306084107030181
4 M.Sahil 050046 2310091304 Aminah Haidil 6306084107930257
5 By.Ny.Fatimah 06035 2310091307 Ny.Fatimah Tn.Arbani 630608460899002
Bulan : November

IBU AYAH IBU

1
2
3
4
5
Bulan : Desember

IBU AYAH IBU

1
2
3
4
5

NIK ORANG TUA ALAMAT TANGGAL JAM BERAT LAHIR STATUS BAYI
LAHIR LAHIR
(MGG)
AYAH DOMISILI KTP L/P (GRAM) YA/TIDAK TUNGGAL

LAHIR LAHIR
(MGG)
6300608160990002 T.Haur T.Haur 06/09/2023 20.00 L 38 mg 3300 TIDAK √
LAHIR LAHIR
(MGG)
6306080407860002 T.Labak T.Labak 28/09/2023 05'20 L 40 mg 3500 tidak tunggal
6304080607840001 Paharangan Paharangan 01/10/2023 00.35 L 38 Minggu 3000 tidak tunggal
6306080107960244 H.Utara H.Utara 02/10/2023 07'00 L 38 mg 2600 tidak tunggal
6306080107850204 H.Utara H.Utara 04/10/2023 20.00 L 40 mgg 2500 tidak tunggal
6308050502910001 Paharangan Paharangan 04/10/2023 06.30 L 39 mgg 2800 tidak tunggal

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
STATUS BAYI KELAINAN BAYI SAKIT MENDAPAT PENGAMBILAN SAMPEL HASIL
OBAT KESIMPULAN
BAWAAN PENGOBATAN PEMERIKSAAN
ANTITIROID
KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK TANGGAL JAM
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT KESIMPULAN
ANTITIROID
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 08/09/2023 12'00 Wita
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT KESIMPULAN
ANTITIROID
Tidak Tidak Tidak Tidak 30/09/2023 09'00
Tidak Tidak Tidak Tidak 03/10/2023 09'00
tidak tidak tidak tidak 03/10/2023 13'00
tidak tidak tidak tidak 07/10/2023 09.00
tidak tidak tidak tidak 07/10/2023 09.40
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT KESIMPULAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT KESIMPULAN
ANTITIROID
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU AYAH IBU
1
2
3
4
5
Bulan : September
NO REKAM NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH IBU

1 BY. NY.SYAHRINA 00.63.66 2309140865 SYAHRINA A.JAZULI 6306015907830001
2 BY.NY.ILY RAHMAH 069236 2309210601 ILY RAHMAH M.ZAINI ILMI 6306094503990001
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH IBU

1 BY.NY.ST.MAHMUDAH 57708 2310061081 ST.MAHMUDAH M.ALDI F 6306066512990002
2
3
4
5
Bulan : November

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH IBU

1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
NO REKAM
NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH IBU

1
2
3
4
5

IK ORANG TUA ALAMAT TANGGAL JAM BERAT LAHIR
LAHIR LAHIR
(MGG)
AYAH DOMISILI KTP L/P (GRAM) YA/TIDAK

LAHIR LAHIR
(MGG)
630606040810003 DS.KAPUH RT.4 11-9-2023 10.15 P 38 MG 2900 TIDAK
6306060711990006 DS.WASAH HILIR RT.04 18-09-2023 07.06 L 38 MG 3600 TIDAK

LAHIR LAHIR
(MGG)
6306061006030001 DS.P BAHAGIA 29-09-2023 16.40 P 40 MGG 2600 TIDAK

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
UMUR
TANGGAL JAM
KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
TUNGGAL KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK TANGGAL JAM
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
TUNGGAL TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 13-9-2023 11.30
TUNGGAL TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 20-09-2023 09.00
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
SHK 1
SHK 1
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
SHK1
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL PENGIRIMAN NAMA ORANG TUA

NO REKAM
NO SAMPEL (diisi oleh NAMA BAYI
MEDIK
Dinkes)
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : September
TANGGAL PENGIRIMAN NAMA ORANG TUA

NO REKAM
MEDIK
Dinkes)
IBU
244939 (RM
1 10 September 2023 M. Ilham 2309100338 Ny. Siti Fatimah
Hasan Basry)
244939 (RM
2 M. Ilham 2309220627 Ny. Siti Fatimah
Hasan Basry)
245975 (RM
3 By. Ny. Marisa 2310061085 Ny. Marisa
Hasan Basry)
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
LAPORAN PELAKSANAAN
8-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
AMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT

Rt/Rw 001/001,
Batang Kulur Kiri, Rt/Rw 001/001,
Batang Kulur Kiri,
Tn. M. Yusnadi 6306016905940001 6306011005850002
Kecamatan
Rt/Rw Sungai
001/001, Kecamatan
Rt/Rw 001/001,
Tn. M. Yusnadi 6306016905940001 6306011005850002 Tanah
Tn. Riswan Kecamatan SungaiRT
Bangkang, Tanah Bangkang,
Kecamatan
6306015304040001 6306052107000004 004/
Raya RW 002 Sungai RT 004/Raya
Sungai RW 002
Wahyudi
Raya Sungai Raya



LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
24-08-2023 11.30 L 34 minggu 2260 YA Tunggal TIDAK
24-08-2023 11.30 L 34 minggu 2260 YA Tunggal TIDAK
16-09-2023 13.13 P 39 Minggu 2460 YA YA TIDAK

LAHIR LAHIR
(MGG)
LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 07-09-2023 11:45
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 21-09-2023 11:35
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
Negatif
Negatif
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
HASIL
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : September
TANGGAL
PENGIRIMAN NO REKAM NO SAMPEL NAMA ORANG TUA
NO NAMA BAYI
oleh Dinkes)
IBU
1 by. ny. santika 001319. 2309100344 santika
2 25.9.2023 Intan G 129 2309271161 Fakhratul millah
3 27.9.23 by.Ny.Lia Norhidayah 225 2309271199 Lia Norhidayah

4
5
Bulan : Oktober
NO REKAM NO SAMPEL NAMA ORANG TUA

NO NAMA BAYI
MEDIK SHK
IBU
1 02.10.23 by. Ny Hapsah 1422 2310061062 Hapsah
2 02.10.23 By. Ny. Kartini 1311 2310061066 Kartini
3
4
5
Bulan : November

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
LAPORAN P
N 3X : 48-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI

Samsul ma'rif 6306015810990001 6306090803000001 Asam RT 04
Kholis Hidayat 6306014111960001 6371041309930003 Desa Batang Kulur Tengah
Maulana 6306014906960001 6306012708940003 Desa Tamiyang

A.Fauzan Noor 6306016901890002 6306020205910001 Desa Ida Manggala
Abdus Sidiq 6305045206920004 6306012704870004 Desa Baru


LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
Asam RT 04 ### 03.05 L 38 3300 Tidak
Desa Batang Kulur Tengah 22.9.2023 08.30 P 37 3200 Tidak
Desa Tamiyang 25.9.2023 07.40 L 40 2900 Tidak

LAHIR LAHIR
(MGG)
Desa Ida Manggala 28.9.23 09.32 P 39 4120 Tidak
Desa Baru 29.9.23 02.25 L 37 3500 Tidak
LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
V Tidak Tidak Tidak Tidak
V Tidak Tidak Tidak Tidak
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM
### 08.30
25.9.23 07.30
27.9.2023 09.00

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM
02.09.23 08.30
02.09.23 08.45
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
TANGGAL JAM
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU
Novita Melyana
1 Nur Nayla Aqila Ceisya 772 2309140958 Rahmi
2 Syairazi Rahman 519 2309210561 Mirna
3 by.ny. Lilis Setiawati 198 2309210573 Lilis Setiawati
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU
1
2
3
4
5
LAPORAN PELAKSANAAN PEME
X : 48-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI
NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT TANGGAL

LAHIR

LAHIR

M. Rifani 6306025211950002 6306063001950002 Desa Batu bini
Desa Batu Bini 8-9-2023
Aulia Rahman 6305096512900002 6371031010000014 Batu Laki Batu Laki 15-9-2023
Yahdi 6306026511940001 630602111280001 Malilingin Malilingin 16-09-2023

LAHIR

LAHIR

LAHIR


JAM BERAT LAHIR STATUS BAYI
LAHIR
(MGG)
L/P (GRAM) YA/TIDAK TUNGGAL KEMBAR 2 KEMBAR >2

LAHIR
(MGG)
18.10 P 40 2900 tidak tunggal
23.30 L 39 3000 tidak tunggal
07.19 P 40 3100 tidak tunggal

LAHIR
(MGG)
LAHIR
(MGG)

LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK TANGGAL JAM
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
tidak tidak tidak tidak 11-9-2023
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH
1 By.Widiyanti 876 2309140960 Widiyanti Sarnadi
2 By.Rusnawati 944 2309140878 Rusnawati Supiani
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAA
-72 JAM, 14 HARI, 28 HARI

LAHIR LAHIR

LAHIR LAHIR

6306044801030002 Taniran Kunah Taniran Kubah 8/9/2023 09.00 wita
6306044405900003 Angkinang Angkinang 11/09/2023

LAHIR LAHIR

LAHIR LAHIR

LAHIR LAHIR

ELAKSANAAN PEMERIKSAAN SHK
IBU
(MGG) ANTITIROID
IBU
(MGG) ANTITIROID
L 38 3150 Tidak v Tidak
P 40 3600 v Tidak
IBU
(MGG) ANTITIROID
IBU
(MGG) ANTITIROID
IBU
(MGG) ANTITIROID
ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

Tidak Tidak Tidak 11/9/2023 08.00 wita
Tidak Tidak Tidak 13/09/2023 10.00 wta
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

ADA BAYI
PEMERIKSAAN
ADA BAYI
PEMERIKSAAN

PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU AYAH IBU
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH IBU

1 By.Ny Rif,ah 13728 2309140873 Rif,ah M.Zaini A. 630703662950001
2
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH IBU

1 By.Ny.Rahmi.H 14862 2310061112 Rahmi.H Sait armis 630703440794
2 1
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH IBU

1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH IBU

1
2
3
4
5
JAM, 14 HARI, 28 HARI
JENIS UMUR
NIK ORANG TUA ALAMAT TANGGAL JAM BERAT LAHIR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
AYAH DOMISILI KTP L/P (GRAM)
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
630604130 Bamban Bamban 8 September 06.20 P 40mgg 3600 gr
3890001 selatan selatan 2023 Wita
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
63060406 Bamban Bamban 1 October 23 06.10 P 40 mgg 4000 gr
9650001
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
MERIKSAAN SHK
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
Tidak TUNGGAL Tidak Tidak Tidak
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
Tidak ya tidak tidak tidak
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
BAYI
PEMERIKSAAN
BAYI
PEMERIKSAAN

Tidak 9 September 09.00 Wita
2023
BAYI
PEMERIKSAAN

tidak 3October 23 08.30
BAYI
PEMERIKSAAN
BAYI
PEMERIKSAAN

NO JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1 RS HHB 0 0 20 69
2 RS CERIA 0 0 0 10
3 RSDS 1 1 4 11
4 KLINIK CI 0 0 0 10
5 PERMATA BUNDA 0 0 38 4
6 Kandangan 0 0 0 0
7 Jambu Hilir 0 0 0 3
8 Gambah 0 0 1 1
9 Bayanan 0 0 0 3
10 Baruh Jaya 0 0 0 8
11 Sungai Pinang 0 0 0 0
12 Bajayau 0 0 0 8
13 Negara 0 0 0 9
14 Pasungkan 0 0 0 1
15 Simpur 0 0 0 2
16 Wasah 0 0 0 0
17 Sungai Raya 0 0 0 3
18 Batang Kulur 0 0 0 3
19 Padang Batung 0 0 0 3
20 Kaliring 0 0 0 0
21 Angkinang 0 0 0 2
22 Bamban 0 0 0 1
23 Telaga Langsat 0 0 0 0
24 Kalumpang 0 0 0 2
25 Loksado 0 0 0 1
26 Malinau 0 0 0 1
1 1 63 155
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
89
10
17
10
42
0
3
2
3
8
0
8
9
4 5
2
0
3
3
3
0
2
1
0
2
1
1
220
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK

1
2
3
4
5

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
LAHIR LAHIR
(MGG)

LAHIR LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
BAWAAN PENGOBATAN
ANTITIROID
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM
KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM

KESIMPULAN
PEMERIKSAAN
JAM
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
PENGIRIMA NO NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA
NO N SAMPEL NAMA BAYI REKAM NO SHK
(diisi oleh MEDIK
Dinkes)
IBU AYAH IBU
1
2
3
4
5
Bulan : September
NO NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA

NO NAMA BAYI REKAM NO SHK
MEDIK
IBU AYAH IBU
1 By.Ny.Fatmah 8745 2309230150 Fatmah Sargi Ahmad 630609531960002
2 By. Ny. Iliyin 8267 2309230158 Iliyin Hery Darmawan 6306096707920002
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI REKAM NO SHK
MEDIK
IBU AYAH IBU
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI REKAM
MEDIK
IBU AYAH IBU
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI REKAM
MEDIK
IBU AYAH IBU
1
2
3
4
5
JENIS UMUR
NIK ORANG TUA ALAMAT TANGGAL JAM KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
AYAH DOMISILI KTP L/P
JENIS UMUR
LAHIR LAHIR
(MGG)
6205051604890002 Karang Bulan Karang Bulan 14 Sept 2023 16.06 L 38 mgg
6306100411910001 Karang Paci Karang Paci 12 Sept 2023 20.30 P 39 mgg
JENIS UMUR
LAHIR LAHIR
(MGG)
JENIS UMUR
LAHIR LAHIR
(MGG)
JENIS UMUR
LAHIR LAHIR
(MGG)
AAN PEMERIKSAAN SHK
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BERAT LAHIR STATUS BAYI KELAINAN
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
(GRAM) YA/TIDAK TUNGGAL KEMBAR 2 KEMBAR >2 YA/TIDAK YA/TIDAK
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
3700 Tidak TUNGGAL Tidak TIDAK
3000 Tidak TUNGGAL Tidak TIDAK
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
BAYI
BAYI SAKIT MENDAPAT PENGAMBILAN SAMPEL HASIL
PEMERIKSAAN
YA/TIDAK YA/TIDAK TANGGAL JAM
BAYI
PEMERIKSAAN

TIDAK TIDAK 19 Sept 2023 13.00
TIDAK TIDAK 19 Sept 2023 13.15
BAYI
PEMERIKSAAN

BAYI
PEMERIKSAAN
BAYI
PEMERIKSAAN

PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI NO SHK
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH
1 M.Faqih Irsyad 12.4.0758 2309271164 Lola Amanda Muhammad Yusup
2
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH
1
2
3
4
5
LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIK
NIK ORANG TUA ALAMAT TANGGAL

LAHIR

LAHIR

6310106510080001 6306100104000002 Ds.Hulu Banyu RT 01/RW 01 16-9-2023

LAHIR

LAHIR

LAHIR

ORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN SHK

LAHIR
(MGG)

LAHIR
(MGG)
22.00 L 42 mgg 2500 Tidak Tunggal

LAHIR
(MGG)
LAHIR
(MGG)

LAHIR
(MGG)
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
Tidak Tidak Tidak Tidak 27-9-2023 12.30 SHK 1
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
IBU
ADA BAYI
KONSUMSI
OBAT
ANTITIROID
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
PENTING:
Bulan : Agustus
TANGGAL
NO NAMA BAYI
SAMPEL (diisi MEDIK
oleh Dinkes)
IBU AYAH IBU
1
2
3
4
5
Bulan : September

NO NAMA BAYI NO SHK
MEDIK
IBU AYAH IBU

1 By. Ny. Murtini 00.25.41 2309140963 Ny. Murtini Tn. Syamsudin
6306107112770002
2
3
4
5
Bulan : Oktober

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH IBU

1
2
3
4
5
Bulan : November
NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH IBU

1
2
3
4
5
Bulan : Desember

NO NAMA BAYI
MEDIK
IBU AYAH IBU

1
2
3
4
5
JAM, 14 HARI, 28 HARI
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
6306101103800001
Lumpangi Lumpangi 10-09-2023 08.40 L 39 mgg 3,200
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
JENIS UMUR
KELAMIN KEHAMILAN
LAHIR LAHIR
(MGG)
MERIKSAAN SHK
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
TIDAK TUNGGAL TIDAK TIDAK TIDAK
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
IBU
ADA
PREMATUR/ KONSUMSI
BBLR OBAT
BAWAAN
ANTITIROID
BAYI
PEMERIKSAAN
BAYI
PEMERIKSAAN

TIDAK 12-09-2023 13.40
BAYI
PEMERIKSAAN

BAYI
PEMERIKSAAN
BAYI
PEMERIKSAAN

Lap Pelaksanaan SHK

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Lap Pelaksanaan SHK

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lap Pelaksanaan SHK

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PENTING:

- WAKTU PENGAMBILAN SAMPEL 48 JAM - 72 JAM

1 9-9-2023 By. Ny. Laila Rahmah 244067 2308090530

By. Ny. Ariyanti Rezky

3 15 August 2023 By. Ny.Noor Desy 244413 2308150136

4 22 August 2023 By. Ny. Hj. Siti Zubaidah 244626 2308220076

1 5 September 2023 By. Ny. Mariana 245218 2309050994

10 10 September 2023 By Ny. Ernawati Fitri 243474

11 10 September 2023 By Ny. Sri Puji Astuti 245585

46 By.Ny. Arni 246094

48 By. Ny. Jumiati 246137

51 By. Ny. Syarifah Kaila Saqila 246131

52 By. Ny. Marliawati 246141

53 BY. Ny. Saniah 246178

56 By. Ny. Halimah 246275

57 By. Ny. Norhidayah 246262

58 By. Ny. Sufi Sabila 246264

60 By. Ny. Hayatun najifah 246277

61 By. Ny. Samiawati 246276

62 By. Ny. Misdawati 246289

63 By. Ny. Norjannah 246304

64 By. Ny. Nila rahmi 246327

65 By. Ny. Onny Syahrer 246335

66 By. Ny. Karmina 246519

67 By. Ny. Muslimah 246556

By. Ny. Afifah Nazwa

69 By. Ny. Nida Herni 245990

NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA

IBU AYAH IBU AYAH

Ny. Ariyanti Rezky Tn. Muhammad

Ny.Noor Desy Tn. Johansyah 6306045209010001 6371010410850005

Ny. Hj. Siti Zubaidah Tn. Hasanudin 6306075704910002 6306021210900002

IBU AYAH IBU AYAH

Ny.Ernawati Fitri Tn Eko Fitriadi 6306055803940004 6305082907960002

Ny.Sri Puji Astuti Tn Agus Pianto 6306034108980001 6306101708920001

Ny.Lestiyana Tn. Aria Saputra 6306066904010001 6311040803670001

Ny.Norhalisa Tn. salih 6306085003000001

By. Ny. Jumiati Tn. Adi Riswan 6306014111820001 6306010506780001

By. Ny. Maskanah Tn. Syahrani 6306044108860002 6306050107820207

By.Ny. Amal Tn. Muhammad Jaini 630607417050027 6306071606950001

Ny. Syarifah Kaila Tn. Sayyid Usman Nul

Ny. Saniah Tn. M. Fahrianor 6306025808940001 6301050609930001

Ny. Rahmalisa Tn. Ahmad Riduan 6306036011990001 6306032109990001

Ny. Halimah Tn Budi 6306074709960003 6306070107970423

NY. Norhidayah Tn. Muhammad Nor 630609410203003 6306051703030001

Ny. Sufi Sabila Tn. Muhammad Tarus 6306075608050001 3575030705000023

NY. Hayatun Najifah Tn. Warsito 6306086507870001 3506261710860001

Ny. Samiawati Tn. Mahyuni 6306087001000005 6306082101030001

Ny. Misdawati Tn. Budiansyah 6307066110940002 630701450995004

Ny. Nila Rahmi Tn. Ahyat Najibi 6306054507970003 6306022301970002

Ny. Onny Syahrer Tn. Bisri Mustofa 6305015502930002 6305010603890005

Ny. Karmina Tn. Tuhalus 6306094510830001 6306090107760030

Ny. Afifah Nazwa

Ny. Nida Herni Tn Khairul Islami 6306066108930003 6306051904930001

IBU AYAH IBU AYAH

Ny. Misna Liani Tn. Usman 6306065209970002 6306010101900004

Ny. Putri Aulia Istiqa Tn. Najari 6306086607000001 6306071801950001