ကိုယ်ေရးမှတ်တမ်းထိန်းသိမ်းေရးပုံစံ

မှတ်တမ်းအမှတ်စ�်၊ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁။ အမည် (ြမန်မာ/ အဂလိ
� ပ်) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၂။ အခ
ြ ားအမည် (ြမန်မာ/ အဂလိ
� ပ် ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၃။ မိဘအမည် _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(လူမျိ�း/ဘာသာ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
အလုပ်အကိုင်/ ေနရပ်လိပ်စာ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၄။ ထင်ရှားသည့်အမှတ်အသား _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၅။ ေမွးဖွားသည့်ေန�ရက် _______________________________
၆။ ေမွးဖွားသည့်ေနရပ် _______________________________
၇။ ကျား/မ _______________________________
၈။ အရပ်အြမင့်/ မျက်လုံးအေရာင်/ ဆံပင်အေရာင် _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၉။ လူမျိ�း/ ကိုးကွယ်သည့်ဘာသာ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁၀။ �ိုင်ငံသားစိစစ်ေရးကတ် ြပားအမှတ် _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁၁။ လက်ရှိအလုပ်အကိုင်/ ေနရပ်လိပ်စာ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁၂။ ြမန်မာ�ိုင်ငံရှိအ �မဲတမ်းေနရပ်လိပ်စာ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁၃။ ပညာအရည်အချင်း _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁၄။ ဇနီး/ ခင်ပွန်းအမည်
လက်ရှိအလုပ်အကိုင်/ ေနရပ်လိပ်စာ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁၅။ ေလ�ာက်ထားသည့်�ိုင်ငံ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁၆။ ခရီးသွားမည့်ကိစ� _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁၇။ ပညာသင်ခဲ့သည့်ေကျာင်းများ
ခု�ှစ် အတန်း တက� သိုလ်/ ေကာလိပ/် ေကျာင်း
မှ အထိ မှ အထိ အမည် �မိ��နယ်/ရပ်ကွက်/ေကျးရွာ
 ၂
၁၈။ ေပ
ြ ာင်းေရ��လုပ်ကိုင်ခဲ့ေသာ ဌာနများ/ လက်ရှိအဆင့် _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၁၉။ ေလ�ာက်ထားသူညီအစ်ကို ေမာင်�ှမအရင်းအချာများ၏ အမည်/ ေတာ်စပ်ပုံ/
အလုပ်အကိုင်/ ေနရပ်လိပ်စာ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၂၀။ ေလ�ာက်ထားသူ ဇနီး/ ခင်းပွန်း၏မိဘအမည်/ အလုပ်အကိုင်/ ေနရပ်လိပ်စာ
______________________________________________
၂၁။ ေလ�ာက်ထားသူ သား/ သမီးများအမည်/ အလုပ်အကိုင်/ ေနရပ်လိပ်စာ
______________________________________________
၂၂။ ေလ�ာက်ထားသူ ဖခင်၏ ညီအစ်ကို/ ေမာင်�ှမအရင်းအချာများ၏အမည်/ အလုပ်အကိုင်/
ေနရပ်လိပ်စာ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၂၃။ ေလ�ာက်ထားသူ မိခင်၏ ညီအစ်ကို/ ေမာင်�ှမအရင်းအချာများ၏အမည်/ အလုပ်အကိုင်/
ေနရပ်လိပ်စာ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
၂၄။ ေလ�ာက်ထားသူဇနီး/ခင်ပွန်း၏ညီအစ်ကို/ေမာင်�ှမအရင်းအချာများအမည်/
အလုပ်အကိုင်/ ေနရပ်လိပ်စာ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________________________
၂၅။ ြပစ်မ�/ တရားမမ�အရ/ အေရးယူခံရဖူးသူများဖ
ြ ည့်စွက်ရန်
ပုဒ်မ ြပစ်ဒဏ် တရား�ုံး ြပစ်ဒဏ်ကာလ ြပစ်ဒဏ်ကျအကျ�်းေထာင်

၂၆။ ယခင်�ိုင်ငံကူးလက်မှတ်ေလ�ာက်ထားဖူးသူများဖ
ြ ည့်စွက်ရန်
�ိုင်ငံကူးလက်မှတ်အမှတ်/ ထုတ်ေပးရက်စွဲ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
လက်မှတ်အပ်ပါက အပ်သည့်ေနရာ/ ရက်စွဲ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(�ုံးအပ်/ ေလဆိပ်အပ်/ လက်ဝယ်ရှိကပူးတွဲတင် ြပရန်)
၂၇။ �ိုင်ငံြခားသို� သွားဖူး ြခင်း ရှိ/ မရှိ
ခု�ှစ်
သွားေရာက်သည့်ကိစ� �ိုင်ငံ မှတ်ချက်
မှ ထိ
 ၃

မှတ်ချက်။ ေနရာမဆံ့ပါက သီးြခားစာရွက်ြဖင့် ေဖာ်ြပ�ိုင်ပါသည်။

အထက်ပါအချက်အလက်များမှတ်ကန်ေ �ကာင်းလက်မှတ်ေရးထိုးပါသည်။

( ေလ�ာက်ထားသူလက်မှတ် )
အမည်၊ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ရက်စွဲ၊ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ဖုန်းအမှတ်၊ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _