Contoh form: Informed consent

Rumah Sakit FK UHT/RSAL

Jalan Gadung No:1
Surabaya

Persetujuan Tindakan Medik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ------------------------------------------------------------------------------------
Umur : ------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : ------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ------------------------------------------------------------------------------------
Bukti diri KTP: ------------------------------------------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien: -----------------------------------------------------------------------

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

Persetujuan

Untuk dilakukan tindakan medis berupa

Terhadap diri saya sendiri atau isteri, suami, anak, ayah, ibu yang
Nama : ----------------------------------------------------------------------------------
Umur : ----------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : ----------------------------------------------------------------------------------
Nomer rekam medis: ----------------------------------------------------------------------------
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya, Tanggal -- Bulan -- Tahun ----

Dokter, Yang membuat pernyataan,

(Tanda tangan) (Tanda tangan)

(Nama dokter) (Nama pasien)

Saksi 1, Saksi 2

(Tanda tangan) (Tanda tangan)

(Nama saksi) (Nama saksi)