SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya orang tua/wali siswa dari:
Nama :
NIS :
Kelas :
Menyatakan bahwa anak saya tersebut diatas BOLEH/TIDAK BOLEH* mengikuti
pembelajaran tatap muka di Sekolah.
Apabila tidak boleh dengan alasan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

……………… , ……………………
Yang membuat pernyataan,

………………………………………
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu