BAGIAN THT Telaah Jurnal

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

ENT manifestations of tuberculosis: an important aspect of ENT practice

Moh. Akbar R. Alitu

111 2019 2104
Pembimbing :
dr. Yarni Alimah, Sp.THT-BKL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU THT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
 ENT manifestations of tuberculosis: an important aspect of ENT practice

Abstrak:
Tuberkulosis yang melibatkan organ selain paru-paru disebut sebagai 'tuberkulosis
ekstra paru'. Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di seluruh
dunia meskipun organisme penyebabnya telah ditemukan lebih dari 100 tahun yang lalu.
Penelitian ini dilakukan untuk menilai berbagai manifestasi tuberkulosis yang menyerang
telinga, hidung dan tenggorokan (THT) pada pasien rawat jalan di total 520 kasus
tuberkulosis. Seratus delapan kasus merupakan tuberkulosis ekstra paru. Enam puluh
sembilan kasus mempunyai manifestasi TBC pada kasus THT. Ini termasuk pasien dengan
limfadenopati serviks tuberkulosis (91,35), TB laring (4,3%), otitis media tuberkulosis
(1,4%), TB hidung (1,4%) dan tuberkulosis mulut (1,4%). Berdasarkan survei WHO,
tuberkulosis ekstra paru mencakup 15-20% dari seluruh kasus tuberkulosis dan merupakan
20,6% dalam penelitian ini.

Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit granulomatosa kronis, menular yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberkulosis [1]. TBC biasanya menyerang paru-paru, namun bisa juga
menyerang bagian tubuh lain. Tuberkulosis yang melibatkan organ selain paru-paru disebut
sebagai 'tuberkulosis ekstra paru'. Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan masyarakat
di seluruh dunia meskipun organisme penyebabnya telah ditemukan lebih dari 100 tahun
yang lalu dan obat-obatan yang sangat efektif telah tersedia untuk mencegah dan
menyembuhkan penyakit ini. Menurut perkiraan, terdapat 15-20 juta kasus tuberkulosis
menular di dunia. Secara global pada tahun 2012 diperkirakan 8,6 juta orang menderita
tuberkulosis dan 1,3 juta orang meninggal karena penyakit tersebut [2]. Kelompok
tuberkulosis ini dipertahankan dengan terjadinya 7,25 juta kasus baru setiap tahunnya [3].
Dari manifestasi tuberkulosis ekstra paru, manifestasi telinga, hidung dan tenggorokan
terutama berupa limfadenopati serviks, otitis media, radang tenggorokan, faringitis dan TB
hidung [4]. Penelitian ini dilakukan untuk menilai berbagai manifestasi tuberkulosis yang
mempengaruhi telinga, hidung dan tenggorokan pada pasien yang datang ke bagian rawat
jalan di rumah sakit perawatan tersier di Uttar Pradesh Barat.

Metode
Penelitian prospektif ini dilakukan di Departemen Otorhinolaryngology dan Bedah
Kepala Leher di pusat perawatan tersier di Uttar Pradesh, India. Semua kasus yang
terdiagnosis tuberkulosis ekstra paru di daerah telinga, hidung dan tenggorokan pada semua
kelompok umur yang datang ke OPD THT dan bersedia menjadi bagian penelitian
dimasukkan dalam penelitian. Persetujuan tertulis diperoleh dari pasien. Penelitian dilakukan
setelah mendapat izin dari komite etika institusi. Periode waktu penelitian ini adalah Januari
2018 hingga Desember 2019. Riwayat THT yang terperinci diperoleh dari semua pasien
untuk menilai keterlibatan telinga, hidung, dan tenggorokan. Riwayat mengenai data
demografi dan keluhan yang dialami. Penekanan diberikan terutama pada gejala-gejala
seperti keluarnya cairan dari telinga yang kronis, hemoptisis, perubahan suara, batuk kronis,
pembengkakan leher yang terus-menerus, demam dan penurunan berat badan. Riwayat
tuberkulosis di masa lalu dan pada keluarga yang relevan juga diperoleh. Dilakukan
pemeriksaan THT secara umum, sistemik dan lengkap. Semua pasien dikenai pemeriksaan
rontgen dada posteroanterior (PA). Pemeriksaan radiologi jaringan lunak tulang belakang
servikal leher dan gambaran X-ray Schuler untuk mastoid dilakukan. Pemeriksaan endoskopi
termasuk otoendoskopi, endoskopi hidung diagnostik dan laringoskopi langsung dilakukan
bilamana diperlukan. USG leher dan sitologi aspirasi jarum halus (FNAC) dilakukan pada
semua dugaan pembengkakan leher. Pemeriksaan juga mencakup kultur dan sensitivitas serta
pewarnaan AFB pada sputum, nanah dari sinus yang keluar, sekret laring dan sekret telinga.
Biopsi laringoskopi langsung dan kelenjar getah bening dilakukan jika diperlukan untuk
dugaan lesi laring. Semua data dikumpulkan, ditabulasi dan dianalisis.

Hasil
Sebanyak 520 kasus tuberkulosis yang didiagnosis di lembaga kami selama periode
peninjauan, 108 kasus merupakan tuberkulosis ekstra paru (EPTB) baik yang terisolasi atau
berhubungan dengan tuberkulosis paru (PTB) yang terjadi bersamaan. Dari 108 penderita
TBC EP, 69 kasus mempunyai manifestasi TBC pada bidang THT. Ini termasuk pasien
dengan limfadenopati serviks tuberkulosis, TB laring, otitis media tuberkulosis (TBOM), TB
hidung dan tuberkulosis mulut (Tabel 1)

Lesi Jumlah Pasien Persentase

Tubercular Limfadenitis 63 91.3%
Tubercular otitis media 1 1.4%
Laryngeal tuberculosis 3 4.3%
Nasal tuberculosis 1 1.4%
Oral tuberculosis 1 1.4%
Total 69 100%
Limfadenitis tuberkulosis:
Gambaran paling umum dari tuberkulosis ekstra paru di daerah THT adalah
limfadenopati tuberkulosis serviks. Terdiri dari 35 laki-laki dan 28 perempuan. Kelompok
usia yang paling umum terkena adalah dekade ketiga kehidupan dan pasien datang dengan
keluhan pembengkakan leher. Terdapat keluhan lain seperti batuk disertai dahak (22 kasus),
demam (18 kasus) dan keluarnya cairan sinus (1 kasus) (Gambar 1). Terdapat multipel
kelenjar getah bening yang membesar pada 60 kasus dan pembesaran kelenjar getah bening
tunggal pada 3 kasus. Keterlibatan kelenjar getah bening bilateral tercatat pada 39 kasus.
Pada sebagian besar kasus, kelenjar getah bening di segitiga anterior terlibat. Kelompok
kelenjar getah bening berikutnya yang terlibat adalah segitiga posterior. Diagnosis ditegakkan
dengan USG leher dan FNAC kelenjar getah bening leher. Diagnosis FNAC berupa
limfadenopati granulomatosa atau limfadenitis kronis sesuai dengan temuan tuberkulosis.
Tiga puluh tiga pasien juga menderita tuberkulosis paru. Para pasien mulai menjalani
pengobatan anti tuberkulosis kategori I (ATT) menurut Revisi Program Pengendalian
Tuberkulosis Nasional (RNTCP) selama 6 bulan. Mereka terus ditindaklanjuti setiap bulan
sampai selesainya pengobatan dan sesuai kebutuhan setelah itu. Dalam 55 kasus,
pembengkakan mereda pada akhir pengobatan. Pada 8 pasien, pembengkakan tetap sama
besarnya meskipun telah menjalani pengobatan penuh (Gambar 1).
 Gambar 1. Sinus Tuberkulosa pada leher

Otitis media tuberkulosis:

Dari total 108 kasus tuberkulosis ekstra paru, satu kasus teridentifikasi menderita
otitis media tuberkulosis. Gejala yang muncul adalah keluarnya cairan dari telinga secara
terus-menerus dan tidak memberikan respons terhadap antibiotik, gangguan pendengaran
yang parah hingga berat yang tidak sebanding dengan gangguan pendengaran, dan
kelumpuhan wajah. Keluhan pasien adalah keluarnya cairan dari telinga berulang kali,
gangguan pendengaran berat, dan kelumpuhan wajah infranuklear. Pada pemeriksaan, terlihat
perforasi membran timpani yang besar dengan granulasi pucat multipel di telinga tengah.
Pada kultur dan sensitivitas sekret, terlihat Mycobacterium tuberkulosis. Pasien menjalani
mastoidektomi radikal yang dimodifikasi dan jaringan granulasi dikirim untuk pemeriksaan
histopatologi dan diagnosis otitis media tuberkulosis ditegakkan. Pasien diberi pengobatan
anti tuberkulosis.
Tuberkulosis laring:
Gejala umum tuberkulosis laring adalah suara serak dan odynophagia, serta gejala
konstitusional tuberkulosis. Total 3 kasus didiagnosis menderita tuberkulosis laring. Pasien
datang dengan keluhan batuk disertai dahak dan suara serak. Pada pemeriksaan laring,
perubahan polipoid terlihat di daerah interaytenoid bersama dengan ‘Mouse-Nibbled’
epiglotis pada 1 kasus dan kongesti pita suara pada 2 kasus. Pengupasan dilakukan dan
spesimen dikirim untuk pemeriksaan histopatologi. Diagnosis tuberkulosis laring ditegakkan.
Pasien mulai mendapat pengobatan anti tuberkulosis. Semua pasien ini memiliki dahak
positif, namun tanda-tanda khas tuberkulosis laring tidak terlihat.
Nasal Tuberkulosis:
Sumbatan hidung dan keluarnya cairan dari hidung dengan bercak darah adalah gejala
tuberkulosis hidung yang paling umum. Satu kasus tuberkulosis hidung dilaporkan selama
masa penelitian. Pasien mengeluh Rhinorea dan hidung tersumbat. Pada pemeriksaan terlihat
massa polipoid pucat di rongga hidung kiri. Pasien menjalani operasi sinus endoskopi
fungsional dan pengangkatan massa yang kemudian dikirim untuk pemeriksaan histopatologi
yang memastikan diagnosis tuberkulosis hidung. Pasien diberikan OAT dan gejalanya hilang.
Kasus ini merupakan penyakit sekunder akibat tuberkulosis paru, meskipun kasus
tuberkulosis primer juga pernah dilaporkan.
Tuberkulosis Oral:
Pasien datang dengan keluhan utama kesulitan membuka mulut dan perlahan-lahan
timbul ulkus yang tidak nyeri pada mukosa bukal (Gambar 2). Pada pemeriksaan klinis
terdapat krusta di sudut mulut dengan ulkus dengan batas tepi yang jelas. Basisnya mengeras,
berbutir dan tidak lunak serta tidak berdarah jika disentuh. Kebersihan mulut buruk.
Pemeriksaan darah dalam batas normal kecuali laju sedimentasi eritrosit (ESR) sebesar 45
mm. Hasil rontgen dada menunjukkan kekeruhan yang tidak jelas di kedua zona atas yang
menunjukkan TB Paru.

Gambar 2 Ulserasi Tuberkulosa

Dahak untuk AFB(Acid-Fast Bacillus) negatif. Pasien menjalani biopsi dengan

anestesi lokal. Laporan histopatologi menunjukkan epitel skuamosa dengan gambaran
hiperplasia. Jaringan subepitel menunjukkan patologi granulomatosa yang terdiri dari sel
epiteloid dan sel raksasa tipe Langhan berinti banyak serta area kaseasi (Gambar 3). Basil
tahan asam diidentifikasi pada pewarnaan Ziehl-Neelsen. Gambarannya menunjukkan adanya
patologi tuberkulosis. Pasien dirawat sebagai kasus baru TB dan rejimen DOTS kategori 1
dimulai. Perbaikan yang signifikan terlihat dalam waktu 15 hari setelah memulai pengobatan,
dalam bentuk penurunan ukuran dan eritema ulkus (Gambar 3).
 Gambar 3 A. Sebelum tatalaksana TB, B. Sesudah tatalaksana

Diskusi
Tuberkulosis adalah penyakit global dan diperkirakan tuberkulosis luar paru
mencakup 15 hingga 20 persen kasus tuberkulosis pada praktik umum di kalangan orang
dewasa HIV-negatif di India [5]. Dalam penelitian kami, 520 kasus tuberkulosis dievaluasi,
dan 108 kasus di antaranya merupakan tipe ekstra paru. Dalam penelitian kami, limfadenitis
TB serviks menyumbang 95,5% kasus tuberkulosis ekstra paru di THT. Dalam penelitian ini,
pola keterlibatan kelenjar getah bening menunjukkan keterlibatan beberapa kelompok
kelenjar getah bening pada 96% kasus dan kelenjar getah bening segitiga posterior
merupakan kelenjar getah bening yang paling sering terkena (78%). Hal ini sesuai dengan
temuan penelitian Bayazit Ya et al. [6]. FNAC merupakan pemeriksaan diagnostik
tuberkulosis kelenjar getah bening kecuali pada 2 kasus yang dilakukan biopsi kelenjar getah
bening. FNAC mengkonfirmasi diagnosis pada sebagian besar kasus yang sesuai dengan
penelitian oleh Chakravorty S dkk.[7]. Otitis media tuberkulosis adalah manifestasi
tuberkulosis yang jarang terjadi [8]. Penyakit ini menyumbang 1,5% dari kasus EPTB dalam
penelitian ini. Dalam penelitian kami, kasus otitis media tuberkulosis ditemukan keluarnya
cairan dari telinga secara berulang, tidak memberikan respons terhadap antibiotik biasa,
gangguan pendengaran, dan kelumpuhan wajah infranuklear. Pada pemeriksaan terlihat
perforasi membran timpani yang besar. Pada kultur dan sensitivitas sekret, terlihat
Mycobacterium tuberkulosis. Beberapa perforasi klasik tidak ditemukan. Laporan
histopatologi (HPE) jaringan yang sakit di telinga merupakan cara paling pasti untuk
memastikan diagnosis TBOM. Hal ini juga telah dilaporkan oleh penelitian lain [8,9].
Disfonia merupakan keluhan paling umum dengan nyeri yang juga merupakan ciri menonjol
pada TB laring [4,10,11]. Pasien kami mengeluh suara serak. Dipercayai bahwa peningkatan
kasus LTB yang dilaporkan baru-baru ini disebabkan oleh peningkatan kasus HIV [10-12].
Ada satu kasus dalam penelitian kami. Laringoskopi langsung diperlukan tidak hanya untuk
memastikan diagnosis dan menyingkirkan keganasan tetapi juga untuk mengambil jaringan
untuk HPE [10,11]. TB hidung merupakan kejadian yang sangat langka bahkan di negara
dengan volume penyakit yang tinggi [12]. Kami hanya memiliki satu kasus selama periode
penelitian. Pasien kami adalah seorang wanita berusia 21 tahun. Keluhan sekret hidung
bernoda darah yang dilaporkan pada kasus kami juga dicatat oleh Dixit dkk. [13]. Kasus
dalam penelitian ini memiliki massa hidung dengan keterlibatan sinus. Namun, gambaran
paling umum dari tuberkulosis hidung adalah keterlibatan septum dengan perforasi yang
mengakibatkan kelainan bentuk hidung bagian luar. Indeks kecurigaan yang tinggi adalah
satu-satunya kunci terutama karena terdapat diagnosis banding yang bervariasi [14]
Lesi khas dari TBC mulut adalah ulkus yang tidak teratur, dangkal atau dalam, nyeri
dan cenderung membesar perlahan-lahan. Hal ini sering ditemukan di daerah trauma dan
mungkin disalahartikan secara klinis sebagai ulkus traumatis sederhana atau bahkan
karsinoma. Kasus ini berupa ulkus yang tidak teratur dan dangkal, tidak menimbulkan rasa
sakit. Kemungkinan besar organisme tersebut terbawa dalam sputum dan memasuki jaringan
mukosa melalui kerusakan pada permukaan, atau jalur hematogen, disimpan dalam
submukosa dan selanjutnya berproliferasi dan mengalami ulserasi pada mukosa di atasnya.
Dalam kasus ini, dahak pasien negatif sehingga jalur infeksi tampaknya bersifat hematogen.
Pasien memiliki kebersihan mulut yang buruk yang juga dapat memfasilitasi proses infeksi.
Disarankan bahwa ketika peradangan granulomatosa dikonfirmasi dengan biopsi jaringan, TB
juga harus menjadi salah satu diagnosis banding, terutama di negara-negara yang masih
memiliki kejadian TB lebih tinggi [15]. Menurut laporan tuberkulosis global WHO tahun
2013, diagnosis tuberkulosis ekstra paru harus didasarkan pada satu spesimen kultur positif,
atau bukti klinis histologis atau kuat yang konsisten dengan penyakit ekstra paru aktif. Hal ini
diikuti dengan keputusan dokter untuk mengobati dengan kemoterapi anti-TB secara penuh.
Pasien yang terdiagnosis TB paru dan ekstra paru harus diklasifikasikan sebagai kasus paru

Kesimpulan:
Berdasarkan survei WHO, tuberkulosis ekstra paru mencakup 15-20% dari seluruh kasus
tuberkulosis dan merupakan 20,6% dalam penelitian ini. Meskipun kejadian tuberkulosis
sedang menurun di negara-negara maju, namun kasus tuberkulosis paru dan ekstra paru tetap
ada. Bahkan ketika manifestasi tuberkulosis THT telah berkurang karena kesadaran
kesehatan, deteksi dini dan pengobatan. Namun tuberkulosis harus dipertimbangkan sebagai
diagnosis banding pada kasus limfadenopati kronis, telinga mengeluarkan cairan kronis, suara
serak, massa hidung dengan keluarnya darah dan penyakit THT kronis lainnya yang sudah
berlangsung lama. Perubahan pola gejala pada tuberkulosis laring, telinga dan hidung diamati
pada kasus-kasus ini.