GUICHET UNIQUE DE CREATION D’ENTREPRISE

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CADRE RESERVE AU GUICHET UNIQUE N° RCCM

Dossier N°……………………………….. N° Id. Nat
Reçu le…………………………………….. N° Impôt
Transmis le …………………............ N° INSS
N° GUICHET UNIQUE………………… N° INPP

FORMULAIRE DE CREATION D’UNE ENTREPRISE

PERSONNE MORALE
Mo
OBJET DE LA DEMANDE
Constitution d’une société (Tout remplir sauf I.b)
Succursale
Filiale
Reprise d’une entreprise

I.a. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ENTREPRISE : (*)

DENOMINATION :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………. Sigle :………………………………………………………………..
NOM COMMERCIAL :…………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Forme juridique :

SARL En nom collectif

SARL U En commandite simple
S.A. GIE
S.A.U.

 ADRESSE DU SIEGE SOCIAL DE L’ENTREPRISE (*)

N° :……………..……… Avenue :………………………………………………………………….. Quartier :………………………………………………………………………
Commune :…………………………………….……….. Ville/District :………………………………………………… Territoire :……………………………………….……..
BP. :…………… N° Téléphone :…………………………………………………… Fax :…………………………………Email :…………………………………………………….

. ADRESSE DU SIEGE D’EXPLOITATION

N° : ………………………… Avenue : ……………………………………………………………………..Quartier : ………………………………………………………….
Commune : ………………………………………………Ville/District : ………………………………………….Territoire : ……………………………………………..
B.P : ………………………N° Téléphone : ……………………………………………… Fax : …………………………….Email : …………………………………………………

 ACTIVITES DE L’ENTREPRISE (*)

Activité principale : Secteurs d’activités
Commerce général et Import –export Industrie Agriculture et exploitation forestière
Banques, établissements financiers et assurances Télécommunications et nouvelles technologies de
l’information
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Entreprises minières et pétrolières Prestation de services Immobilier Transport

Autres
F. test

Signature : Représentant légal Mandataire

Activité(s) secondaire(s) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SUCCURSALE(S) :
A. Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Activité(s) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Activité(s) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 CAPITAL (*)
Montant ………………………………………………… Montant libéré sur capital : ……………………………………………………………………………………………..
Natures : …………………………………………………………………………… Numéraires :…………………………………………………………………………………………

 COORDONNES BANCAIRES (*)

Banque :……………………………………………………………………………. N° de compte :………………………………………………………………………….

 EFFECTIF SALARIE (*)

Nombre de salariés prévus :
Dont : Nationaux : 1 Autre Etrangers : 1 Autre
Nombre d’enfants par salarié : VOIR ANNEXE

I.b. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX SUCCURSALES ET FILIALES AYANT LEUR SIEGE A L’ETRANGER

Dénomination :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Forme juridique :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° :……………..……… Avenue :……………………………………………………………………………..… Quartier :……………………………………………………………..
Commune :…………………………………….…. Ville/District :…………………………………………… Territoire/Province :……………………………….….……..
BP. :…………………………… N° Téléphone :………………………………………………………..……….. Fax :…………………………………………………………………..
Email :………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Activité principale de l’entreprise mère :……………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. c. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE

Dénomination ou raison sociale de l’ancienne entreprise :……………………………………………………………………………………………………………….

Précédent exploitant : Nom :…………………………………………………………………………………… Prénom :……………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° RCCM :………………………………..
Ancien N° Impôt :………………………………………………………….. Référence juridique ou administrative :…………………………………………………….
Anciennes coordonnées bancaires : Banque :…………………………………………… Numéro :……………………………………………………………..
Parts sociales : Nombre :…………… Valeur nominale :……………………………………… Société de droit: National Etranger
Ancien N° Import‐Export :………………………………………………… Ancien N° Affiliation INSS :……………………………………………………………………..
Nombre sièges d’exploitation ou succursale :………………...... Nombre de travailleurs au moment de l’affiliation :……………………………
Nombre d’enfants bénéficiaires des AF :………………… Total mensuel des rémunérations brutes en cas de reprise :…………………………
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F. test

Signature : Représentant légal Mandataire

II‐ RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU DIRIGEANT/GERANT (*)

CIVILITE NOM PRENOM DATE ET NATIONALITE Nbre RESIDENCE Email,

LIEU DE Enfants Téléphone,
NAISSANCE Fax, BP, etc.

Si le dirigeant est un étranger :

N° Titre de séjour :…………………………………Validité du titre : ……………………………. Adresse à l’étranger :………………………………………………
A‐t‐il le pouvoir d’engager l’entreprise ? : Oui Non Date début direction :……………………………………………………………
Le dirigeant a‐t‐il été déjà déclaré par une autre entreprise ? Oui Non
Si oui, préciser la raison sociale de l’entreprise :………………………………………………………………………………………………………………………

III‐ RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX ASSOCIES (voir infra) (*)

IV‐ RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX COMMISSAIRES AUX COMPTES

CIVILITE NOM PRENOM DATE ET LIEU NATIONALITE RESIDENCE Email,

DE Téléphone, Fax,
NAISSANCE BP, etc.

V. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU REQUERANT (*)

(La production d’une procuration est exigée si le requérant n’est pas le représentant légal)
Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :………………………………………………… Lieu de naissance :……………………………………………………………………………………………
Sexe : Masculin Féminin Nationalité :…………………………………………………………………………………………………………………..
Profession :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse de Résidence : N° :………………… Avenue :………………………………………………………… Quartier :…………………………………………………….
Commune :……………………………. Ville/District :……………………..………… Territoire :………………………………………………..
Province :………………………………………. N° Téléphone :………………………………………. Fax :…………………………………………
Email :…………………………………………………………………………………………………………………………..BP. :……………………………
Si le requérant est un étranger :
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N° Titre de séjour :……………………………………………………..…….Validité du titre de séjour : …………………………………………………………

Adresse à l’étranger :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Signature : Représentant légal Mandataire

VI. DECLARATION SUR L’HONNEUR

 A défaut du casier judiciaire

Je soussigné,…………………………………………………………………………………………………………………….. déclare sur l’honneur, conformément
aux dispositions de l’article 45, point 3 de l’Acte uniforme portant sur le droit commercial général, n’avoir fait l’objet d’aucune
condamnation pénale ni de sanction civile ou administrative de nature à m’interdire – soit d’exercer une activité commerciale –
soit de gérer, d’administrer ou de diriger une personne morale.
Dans les soixante‐quinze jours qui suivent l’immatriculation de mon entreprise au Registre du commerce et du crédit mobilier, je
m’engage à compléter le dossier au Guichet Unique de Création d’Entreprise, par un extrait de casier judiciaire.

 Relativement à la résidence
Je déclare sur l’honneur résider à l’adresse indiquée ci‐dessus.

Fait à ……………………………………. le ……………………………………………

Signature

Représentant légal Mandataire

(*) Mentions à compléter obligatoirement

PIECES JUSTIFICATIVES/ANNEXES

‐ Demande écrite
‐ Statuts de la société en 4 exemplaires + version électronique des statuts au format texte modifiable (Word ou RTF)
‐ Déclaration de souscription et de versement
‐ Preuve de libération du capital social ou extrait de compte
‐ Copie des pièces d’identité du Gérant et des associés
‐ Spécimen de signature du Gérant
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F. test
 ACTIONNAIRES OU ASSOCIES PAS ORDRE DE CAPITAL SOUSCRIT
I. ASSOCIES PERSONNES PHYSIQUES

Civilité Nom & Prénoms Date – Lieu de Nationalité Profession Employeur Adresse Résidence (Ville, Commune,
Naissance Quartier, Avenue, Territoire, Tél, BP, Fax,
Email)

II. ASSOCIES PERSONNES MORALES

Raison N° RCCM Date & Lieu Nationalité Adresse Résidence (Ville, Commune, Quartier, Avenue,
sociale d’immatriculation Territoire, Tél, BP, Fax, Email)
 ANNEXE : Nombre d’enfants par salarié
Salarié
Nbre d’enfants
Nom Prénom