AKADEMIA NAUK STOSOWANYCH MAZOVIA

WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU

KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO

NATALIA BRET
12431

Opieka pielęgniarska nad pacjentem

z nowotworem nerki - studium przypadku

Praca licencjacka
napisana w Katedrze Pielęgniarstwa i Położnictwa
pod kierunkiem
mgr Anny Bednarczyk

SIEDLCE 2023 r.
Spis treści

Wstęp............................................................................................................................................. 3
I. ROZDZIAŁ............................................................................................................................... 4
1.1. Budowa i fizjologia nerki..................................................................................................4
1.2. Epidemiologia i czynniki ryzyka powstawania nowotworu nerki.................................... 7
1.3. Objawy............................................................................................................................ 11
1.4. Diagnostyka.................................................................................................................... 13
1.4.1. Diagnostyka obrazowa.......................................................................................... 14
1.4.2. Diagnostyka patomorfologiczna............................................................................19
1.5. Podział nowotworów.......................................................................................................23
1.6. Leczenie.......................................................................................................................... 24
1.7. Rokowanie...................................................................................................................... 27
II. ROZDZIAŁ CZĘŚĆ METODOLOGICZNA.....................................................................28
2.1. Cel pracy......................................................................................................................... 28
2.2. Materiał i metodyka badań..............................................................................................28
III. ROZDZIAŁ CZĘŚĆ BADAWCZA....................................................................................29
3.1. Charakterystyka badanego przypadku............................................................................ 29
3.2. Opieka pielęgniarska nad pacjentem z nerkowokomórkowym rakiem nerki................. 35
3.3. Edukacja pacjenta i jego rodziny.................................................................................... 53
Podsumowanie............................................................................................................................ 59
Wnioski........................................................................................................................................ 60
Bibliografia..................................................................................................................................62
Spis Rycin.................................................................................................................................... 65
Spis Tabel.....................................................................................................................................67

2
Wstęp
Nowotwór nerki stanowi około 3% przypadków nowotworów złośliwych
i charakteryzuje się bardzo złym rokowaniem. W większości przypadków jest
wykrywany w zaawansowanym stadium choroby, podczas przypadkowego badania
USG bądź tomografii komputerowej, nie związanej z diagnostyką raka. Największy
odsetek zachorowalności obserwuje się u płci męskiej. Dotyczy osób po 50 roku życia.
Rak nerki manifestuje się dużym stopniem przerzutów do innych narządów,
najczęściej są to płuca, kości, wątroba, węzły chłonne.
Klasyczna triada objawów obejmuje krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej,
wyczuwalne palpacyjnie zgrubienie w okolicy nerki. Najszybszą, najprostszą i najtańszą
metodą wykrywania tych guzów jest badanie USG.
Leczenie nowotworu nerki polega na radykalnym usunięciu narządu
zmienionego patologicznie, gdy guz przekracza 7 cm. Daje to szansę na przeżycie od 3
do 5 lat. Leczeniem uzupełniającym w przypadku przerzutów jest radioterapia,
chemioterapia paliatywna. Pacjent jest pod ścisłym nadzorem onkologicznym. Z uwagi
na niekorzystne rokowania, opieka nad pacjentem ma charakter wieloaspektowy,
wieloetapowy, jest procesem ciągłym i złożonym.
Celem pracy jest ukazanie roli i obowiązków pielęgniarki sprawującej opiekę
nad pacjentem z nowotworem nerki.
Praca składa się z trzech rozdziałów. W pierwszym przedstawiono anatomię,
diagnostykę, epidemiologię, czynniki wpływające na rozwój guza, leczenie i rokowanie.
W drugim, zaprezentowano analizę studium przypadku, opis materiałów i metod
zastosowanych do opisania przypadku. Trzeci zawiera opis indywidualnego przypadku
pacjenta. Obejmuje działania i czynności pielęgniarskie związane ze sprawowaną
opieką. Do pracy dołączono zalecenia pielęgniarskie dla chorego z nowotworem nerki.
Całość kończy się podsumowaniem i wnioskami.
Zamieszczono również wykaz piśmiennictwa, wykorzystanych rycin zawartych
w pracy.

3
 I. ROZDZIAŁ

1.1. Budowa i fizjologia nerki

Nerki są narządem parzystym. Ich wielkość zależy od płci, wymiarów

właściciela, są zależne od wieku oraz zmieniają się w różnych schorzeniach. Położone
są zaotrzewnowo. Masa nerek waha się od 115 g do 175 g. Prawa nerka jest położona
pod wątrobą, lewa jest nieco większa i umiejscowiona jest nieco wyżej niż lewa. Nerki
składają się z kory (warstwa zewnętrzna) o jasnej barwie ( w zdrowych nerkach),
grubości 10-15 mm, o ziarnistej budowie i rdzenia leżącego wewnątrz z zaznaczonymi
stożkowatymi piramidami i kończącymi się brodawkami nerkowymi. Na ich szczycie
znajdują się ujścia kanalików zbiorczych. Pomiędzy piramidami w rdzeń nerki wnikają
kolumny nerkowe zwane kolumnami Bertina. Od podstawy piramid wychodzą
promienie nerkowe Ferreina.
Unerwienie nerki jest współczulne (z TH 12 - L2 do tętniczek
doprowadzających) oraz przywspółczulne: z nerwu błędnego od tętniczek
odprowadzających.
Ukrwienie nerek jest znacznie lepsze niż inne narządy, w tym wątroba, mięśnie
i serce. Przez nerki przepływ krwi w spoczynku wynosi około 1000 ml/min, co stanowi
20% rzutu serca. Proces ten jest związany ze zużywaniem dużej ilości tlenu w korze
nerek, co wynika głównie z aktywnej reabsorpcji sodu, a w mniejszym stopniu
z wydalania jonów wodorowych. Charakterystyką krążenia w nerkach jest niski opór
naczyniowy oraz autoregulacja pozwalająca na stabilny przepływ nerkowy przy dużych
wahaniach ciśnienia systemowego. Cechą krążenia nerkowego są naczynia proste
odchodzące od tętniczek odprowadzających kłębuszków przyrdzeniowych i biegnące
wzdłuż pętli Henlego. Zaopatrują one rdzeń nerki od 10-15% krwi przepływającej
przez nerki), a powolny przepływ krwi ma znaczenie w mechanizmie zagęszczenia
moczu, w związku z wytwarzaniem i utrzymywaniem się gradientu osmotycznego).
Następnie krew przepływa od żyły nerkowej przez żyły jednoimienne do tętnic
przebiegających w danej okolicy i dalej do żyły głównej dolnej.
Zadaniem nerek utrzymywanie homeostazy w obszarze wodno-elektrolitowym
i kwasowo-zasadowym, dalej usuwanie produktów przemiany materii, w tym
białkowych oraz produkcja i eliminacja wielu substancji endogennych, w tym
hormonów.

4
 Nefron - jest podstawową jednostką strukturalną nerki. Każda zdrowa nerka
posiada mniej więcej 1,2 miliona nefronów. A składa się on z kłębuszka nerkowego
i kanalików, tj. z części proksymalnej, pętli Henlego, części dystalnej oraz kanalików
zbiorczych. Około 85% to nefrony korowe, które nie wnikają głęboko do rdzenia nerki.
Kłębuszek powstaje z wiązki naczyń krwionośnych po rozgałęzieniu tętniczki
doprowadzającej na 20-40 naczyń włosowatych, które łączą się, tworząc tętniczkę
odprowadzającą. Całość otoczona jest torebką Bowmana, która przechodzi w kanalik
proksymalny nefronu. Nabłonek torebki to nabłonki to nabłonek ścienny, a pętli
nabłonek trzewny. Ważną rolę w kłębuszku odgrywa śródbłonek naczyń włosowatych.
Okienka pomiędzy komórkami są duże, a sama ich powierzchnia to 13% całkowitej
powierzchni naczynia. Jest to nie szczelna warstwa bariery filtracyjnej kłębuszka.
Ważny jest również ujemny ładunek elektryczny powierzchni komórek. Elementem
wpływającym na skład filtrowanego przesączu jest błona podstawna kłębuszka. Składa
się z trzech warstw: jasnej wewnętrznej, gęstej i jasnej zewnętrznej. Blaszki jasne
odpowiadają za ujemny ładunek elektryczny błony, co hamuje przepuszczalność
substancji z ujemnym ładunkiem elektrycznym, zwłaszcza albumin. Najważniejszą rolę
wśród elementów komórkowych kłębuszka odgrywają podocyty - komórki tworzące
nabłonek trzewny przestrzeni Bowmana. W jednym kłębuszku jest ich 550. Stanowią
element bariery filtracyjnej. Synteyzują enzymy, endotelinę, czynniki wzrostowe. Inną
nie mniej ważną strukturą kłębuszka jest mezangium, zbudowane z komórek
mezangialnych. Z istotą pozakomórkową wypełnia przestrzeń pomiędzy pętlami
włośniczek kłębuszka. Komórki mezangium wytwarzają cytokiny i czynniki wzrostowe,
reagują na substancje aktywne znajdujące się we krwi, a także syntetyzują macierz
mezangialną.
Bareria filtracyjna kłębuszka ma powierzchnię ～0,8 m2. W jej skład wchodzą:
śródbłonek błony podstawnej i podocytów. Przesączenie kłębuszkowe GRF zależy od
czynników wpływających na efektywne ciśnienie filtracyjne, przepływ krwi przez nerki
i współczynniki filtracji substancji. Czynnikiem wpływającym na wielkość GFR jest
ciśnienie we włośniczkach kłębuszka.
Część proksymalna kanalika nefronu składa się z odcinka krętego i prostego.
Wyróżnia się trzy segmenty na podstawie cech ultrastrukturalnych: S1, S2, S3. S1 i S2 -
część kręta oraz S2 i S3 część prosta. Komórki nabłonka wyściełającego kanalik bliższy
mają dużą liczbę mitochondriów, co wynika z dużej ilości energii [1] oraz
czterdziestokrotnie zwiększa powierzchnię absorpcyjną.
5
 Kanalik zbiorczy stanowi ostatnią część nefronu. Występują w nim dwa rodzaje
komórek: te, które zawierają akwaporyny i kanały sodowo-potasowe oraz tzw. komórki
wstawkowe. Kanalik zbiorczy ma zdolność regulacji gospodarki kwasowo-zasadowej,
wydalania sodu, potasu, chlorku [2]. Główne komórki zawierają 3 rodzaje akwaporyn,
które są wrażliwe na wazopresynę lub aldosteron.
Wymiana substancji pomiędzy cewkami i naczyniami krwionośnymi odbywa się
przez przestrzeń śródmiąższową okołocewkową. W nim znajdują się różne komórki,
z których fibroblasty korowe produkują erytropoetynę, komórki renomedularne
wytwarzają prostaglandyny. Śródmiąższ stanowi 13% objętości nerki.
Aparat przykłębuszkowy znajduje się znajduje się między biegunem
naczyniowym kłębuszka i kanalikiem krętym dalszym. Składa się z plamki gęstej,
mezangium zewnętrznego i komórek ziarnistych będących baroreceptorami
wewnątrznerkowymi, które wydzielają reninę. Plamka gęsta jest chemoreceptorem
stężenia NaCl w płynie cewkowym. Tu uruchamiane są mechanizmy zmniejszania lub
zwiększania wydzielania reniny, mające wpływ na wiele regulacji miejscowych
i ogólnoustrojowych [3].
W transporcie wody uczestniczą akwaporyny- kanały wodne. W kanaliku
bliższym wchłania się około 65% wody przesączonej, w pętli Henlego 15-20%.
W ramieniu zstępującym pętli Henlego woda wchłania się w dużych ilościach zgodnie
z gradientem osmotycznym. Przepuszczalność kanalika zbiorczego zależy od obecności
wazopresyny. Ważną rolę w zagęszczaniu moczu odgrywa hiperosmolarność rdzenia
nerki. W absorpcji wody ma też znaczenie tzw. mechanizm zwielokrotnienia
przeciwprądowego, w którym elementy nefronu dla wody i odpowiedni układ naczyń
prostych minimalizuje usuwanie rozpuszczalnych substancji osmotycznych z rdzenia
nerki [4].
Nerki biorą również udział w regulacji gospodarki sodowej. Sód jest
najważniejszym elektrolitem płynu pozakomórkowego regulujący jego objętość. Nerki
są głównym narządem, który wpływa na gospodarkę sodową. Dobowe przesączenie
sodu to 25 000 mEq/dobę. Prawidłowe wydalanie z moczem ostatecznym jest 100 razy
mniejsze [5]. W kanaliku proksymalnym wchłania się do 65% przesączonego sodu,
równolegle wchłaniana jest woda.
W absorpcji sodu znaczenie ma pompa sodowo-potasowa i białka
transportujące, wymiennik sodowo-protonowy, sodozależne współtransportery glukozy
SGLT, współtransporter Na+/K+/2Cl-, współtransporter NCC oraz kanał sodowy. Układ
6
współczulny i stymulacja β-adrenergiczna. Wpływ na skurcz naczyń doprowadzających,
spadek filtracji i uwalniane reniny ma stymulacja nerwów nerkowych i krążące
katecholaminy [6]. Wpływa to na układ RAA - renina-angiotensyna-aldosteron.
Działanie tego układu jest związane z aparatem przykłębuszkowym. W zwiększaniu
wydalania sodu pełni funkcję przedsionkowy peptyd natriuretyczny. Regulacja ciśnienia
osmotycznego jest związana z wydalaniem sodu i wody. Jest kontrolowana przez OUN
- pragnienie i nerki - mechanizm wazopresynowy. Mechanizmy te wpływają na
przyjmowanie i wydalanie wody [7]. Nerki również odpowiadają za regulację
zawartości potasu. Zawartość w organizmie wynosi 50-55 mEq/kg m.c. Regulacja
zawartości potasu zachodzi dzięki dystrybucji pomiędzy płynem wewnątrz-
i zewnątrzkomórkowym oraz wydzielaniu przez nerki. Na dystrybucję potasu wpływa
aktywność pompy sodowo-potasowej, działanie hormonów insuliny i katecholamin,
które powodują przesunięcie potasu do płynu śródkomórkowego, stężenie potasu w
osoczu, pH płynu pozakomórkowego oraz wysiłek fizyczny. Nerki filtrują do 900 mE
jonów potasowych, co utrzymuje stałe stężenie potasu w surowicy. Czynniki
wpływające na wydalanie potasu to ilość płynu i sodu docierająca do cewki dystalnej,
działanie aldosteronu i mineralokortykosteroidów, równowaga kwasowo-zasadowa,
obecność anionów w płynie cewkowym [8].Większe wydalanie potasu jest związane
z większą ilością moczu.
Podstawowym zajęciem nerek jest oczyszczanie organizmu ze związków
przemiany materii, toksyn i ich wydalanie wraz z moczem [9]. Jest wiele różnych
sposobów określania wydajności nerek w oczyszczaniu z toksyn mocznicowych, m.in.
wykorzystuje się stężenie kreatyniny w surowicy: norma 0,5-1,2 mg/dl=44,2 -106,08
ųmol/l. Stężenie kreatyniny nie zależy tylko od od skuteczności usuwania jej przez
nerki, lecz również od wielkości jej produkcji przez organizm. Uwarunkowane jest to
od płci, wieku, masy mięśniowej [10].

1.2. Epidemiologia i czynniki ryzyka powstawania nowotworu nerki

Nowotwory nerki znajdują się w pierwszej dziesiątce najczęstszych przyczyn

zachorowań na świecie. Stanowią około 3% i są przyczyną około 2% zgonów z powodu
nowotworów. Zachorowalność na tego typu nowotwory jest dwukrotnie wyższa wśród
populacji mężczyzn niż kobiet [11]. Około 90% nowotworów nerki to raki wywodzące
się z miąższu nerki. W populacji ogólnej jest na 6. miejscu pod względem częstości
występowania wśród wszystkich nowotworów złośliwych [12].
7
 Ponad jedna trzecia nowotworu nerki i zgonów rozpoznawana jest w Europie.
W Europie umieralność na nowotwory nerki wzrastała do połowy lat 90. Po okresie
stabilizacji od lat 90. obniżyła się o 10% w ciągu 5 lat -u mężczyzn oraz u kobiet.
U końcu lat 90. w Czechach, krajach bałtyckich, Węgrzech umieralność była wyższa
niż np. w Rumunii, Portugalii, Grecji lub Hiszpanii.
Rak nerkowokomórkowy (RCC, renal-cell cancer), który wywodzi się z kory
nerki, stanowi 80% przypadków raka nerki. Najwięcej zachorowań odnotowuje się w
Europie Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych. Przez 2 ostatnie dekady
zaobserwowano rocznie 2-procentowy wzrost częstości występowania RCC na świecie,
jak i w Europie. Wśród chorych najwięcej zachorowań jest u mężczyzn (1,5:1), a szczyt
zachorowań przypada między 60. a 70. rokiem życia. Według Krajowego Rejestru
Nowotworów w ostatnich latach w Polsce stwierdza się około 5000 zachorowań na
RCC rocznie: mężczyźni — około 3000, kobiety — około 2000 przypadków
zachorowań, z powodu raka nerki umiera każdego roku około 2500 chorych, czyli 1500
i 1000 osób [13].
W Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich zachorowalność na raka
nerki rosła w połowie lat 90. Po okresie stabilizacji od 2005 roku zaobserwowano
ponowny wzrost zachorowalności u obu płci, a umieralność od połowy lat 90. do końca
okresu obserwacji spada [14]. W połowie pierwszej dekady XXI wieku zaobserwowano
zahamowanie wzrostu trendów zachorowalności na tego typu nowotworów we
wszystkich grupach wiekowych obu płci. Spadek umieralności od początku lat 90.
nastąpił w najmłodszej grupie wiekowej i u osób poniżej 70 r. życia. Powyżej 70 r.ż.
nadal zaobserwować można wzrost umieralności w obu populacjach mężczyzn i kobiet.
Spadek umieralności jest związany z rozwojem i upowszechnianiem nowych
i nieinwazyjnych metod diagnostycznych, które pozwalają wykryć nowotwór w coraz
niższym stopniu zaawansowania i o mniejszych wymiarach guza. Wiele przypadków
jest wykrywanych podczas przypadkowych badań diagnostycznych lub
profilaktycznych. Informacje dotyczące stopnia zaawansowania są zgłaszane do
Krajowego Rejestru Zgonów. Stadium zaawansowania nowotworu zgłaszane jest do
rejestru KRN na dwa sposoby: w postaci kodu TNM oraz jako jedna z trzech kategorii:
zaawansowanie miejscowe, zaawansowanie regionalne - zajete regionalnie węzły
chłonne, zaawansowanie uogólnione, czyli przerzuty odległe [15]. W ostatnich latach
ponad połowa zdiagnozowanych nowotworów nerki wykrywana jest w miejscowym
stadium zaawansowania: 55% u mężczyzn i 60% u kobiet[16]. Odsetek nowotworów
8
wykrytych od 1999 w roku w miejscowym stadium zaawansowania wzrósł u obu płci.
Nieznacznie obniżył się odsetek raków wykrytych w regionalnym i uogólnionym
stadium zaawansowania [17]. W regionalnym stopniu zaawansowania 13-15%
przypadków jest wykrywanych, w uogólnionym około 30% przypadków u mężczyzn
i u kobiet [18].
Najniższa umieralność na nowotwór nerki obserwuje się w Grecji, we Włoszech.
Najwyższa umieralność uwidoczniona jest w Czechach - u obu płci. Jest to państwo,
w którym trendy umieralności cechują się wysokim tempem spadku. Polska wraz
z Węgrami stanowią grupę krajów o najwyższym wskaźniku umieralności. Spadek
zgonów związanych z rakiem nerki związany jest z poprawą diagnostyki i leczenia
nowotworów. Istotny wpływ ma również zmiana stylu życia, np. zaprzestanie palenia
tytoniu. Jednak nie jest ono głównym czynnikiem wpływającym na spadek umieralności
w populacji obu płci [19].
Przeważnie rak nerki rozwija się u osób w starszym wieku. Najczęściej chorują
na nie osoby wieku 60 - 70 lat. Badania wykazują, że ludzie z określonymi czynnikami
ryzyka są bardziej podatni na zachorowanie na raka nerki niż inni. Są to między innymi
czynniki genetyczne oraz środowiskowe i styl życia.
Do częstych czynników ryzyka należą:
- palenie papierosów - U palaczy ryzyko wystąpienia raka nerki jest dwukrotnie
większe niż u osób niepalących. Palenie papierosów może również zwiększać
niebezpieczeństwo wynikające z tej choroby,
- otyłość - przyczynia się w większym stopniu na powstanie raka nerki,
- zespół von Hippel-Lindau (VHL) - jest najlepiej poznanym genetycznym
zespołem predyspozycji do nowotworów nerki. Jego przyczyną jest mutacja
genu VHL. U większości osób mutacja tego genu jest odziedziczona od chorego
rodzica.
Rodziny z zespołem von Hipla-Lindaua różnią się pod względem manifestacji
narządowych choroby, co jest związane z uszkodzeniem genu VHL [20]. Wyróżnia się
Zespół von Hipla-Linadua typu 1 z rozległymi uszkodzeniami genu VHL. U nosicieli
tych mutacji powstają hemangioblastoma OUN i siatkówki, rak nerki, torbiele, guzy
neuroendokrynne trzustki, brodawczaki najądrza. Zespół von Hipla-Lindaua typu 2
charakteryzujący się niewielkimi uszkodzeniami genu VHL. Ten typ cechuje się
powstawaniem pheochromacytoma i dzieli się na 3 podtypy: typ 2A - niewielkie ryzyko

9
rozwoju raka nerki, typ 2B - częste występowanie raka nerki, typ 2C - rodzinne
występowanie pheochromacytoma [21].
Do charakterystycznym zmian narządowych w przebiegu dziedzicznego zespołu van
Hipplea-Lindaua u 85% chorych jest hemangioblastoma siatkówki lub OUN. Rak nerki
rozwija się u około 10% chorych jako pierwsza manifestacja, a u około 5% pierwszą
zmianą jest pheochromocytoma. Najczęściej stwierdzonymi nowotworami w zespole
von Hippla-Lindaua są naczyniaki zarodkowe siatkówki. Wówczas ryzyko wystąpienia
raka nerki wzrasta z wiekiem. W 30. roku życia ryzyko rozwoju raka nerki wynosi 5%,
a w 60. roku życia 60% [22]. Nowotwór nerki u nosicieli mutacji genu VHL rozwija się
wieloogniskowo i obustronnie w obszarze nie dających żadnych objawów torbieli.
Najczęstszym rozpoznawanym dziedzicznym zespole, w przebiegu którego
rozwija się rak nerki jest rodzinny rak jasnokomórkowy nerki (ang. familiar clear-cell
renal cell carcinoma - F-ccRCC). W jego przebiegu w rodzinie stwierdza się co
najmniej dwa przypadki ccRCC. Wysoką dziedzicznie predyspozycje do nowotworów
złośliwych można rozpoznać, gdy stwierdzi się mutacje w jednym z genów
odpowiedzialnych za ich powstawanie, np. BRCA1, BRCA2, MSH2, MLH1, które
odpowiadają za zwiększoną predyspozycją na nowotwory jajnika, piersi, jelita grubego
czy trzonu macicy. W przypadku rodzinnego jasnokomórkowego raka nerki nie
odnaleziono dotychczas genu odpowiadającego za powstanie tego typu nowotworu.
W diagnostyce niektórych rodzin z F-ccRCC pomocne jest badanie cytogenetyczne.
W literaturze do tej pory odnotowano 3 przypadki rodzin z F-ccRCC, w których
stwierdzono związek powstawania raka nerki z występowaniem konstytucyjnych
translokacji [23]. W 1979 roku Cohen wraz z zespołem opisali rodzinną translokację
pomiędzy chromosomami 3 i 8, będących przyczyną powstawania obustronnych ccRCC
od 37 roku życia do 59. roku życia. U jednej nosicielki tej translokacji wystąpił
anaplastyczny rak tarczycy.
Jednak podstawową metodą rozpoznawania F-ccRCC jest ocena danych
rodowodowo-klinicznych, które oparte są na ocenie krewnych I stopnia chorego
z ccRCC. Pozwalają one na rozpoznanie z dużym prawdopodobieństwem rodzin
z F-ccRCC.
W dziedzicznym raku brodawkowatym nerki HPRCC rozpoznaje się wówczas,
jeśli występuje u członka w danej rodzinie w dwóch kolejnych pokoleniach, często
stwierdza się typ I PRCC [24]. W piśmiennictwie odnotowano przypadki rodzin
z HPRCC ze stwierdzoną mutacją germinalną w obrębie genów MET i MITF. Również
10
w części tych przypadków zaobserwowano i opisano współwystępowanie innych
nowotworów: sutka, płuc, trzustki, żołądka i skóry.

1.3. Objawy

Rak nerki jest podstępnie rozwijającą się chorobą, która daje nieliczne,
niecharakterystyczne objawy kliniczne. W 40-60% przypadków rak
nerkowokomórkowy jest wykrywany przypadkowo podczas badań obrazowych.
60-70% rozpoznań tyczy się raka ograniczonego do nerki. Niestety u 20-25% chorych
rozpoznanie jest już w stadium przerzutowym choroby [25].
Wczesny rak nerki nie daje zwykle objawów, natomiast miejscowo
zaawansowany może dawać objawy wynikające z naciekania sąsiednich narządów lub
dawać objawy wynikające z wnikania masy guza do dużych naczyń. Objawy
przerzutowych raków nerki są zależne od lokalizacji przerzutów.
Klasycznym symptomami raka nerki to ból, guz wyczuwalny przez powłoki
ciała, krwiomocz. Jednak spotykana jest rzadko, zaledwie 5% sygnalizuje o dużym
zaawansowaniu i niekorzystnym rokowaniu. Inne objawy to stany podgorączkowe,
utrata masy ciała, nocne poty, ogólne osłabienie, epizody zakrzepowo-zatorowe. Na
podstawie tego wywiadu, skłania to lekarza do pogłębienia diagnostyki w kierunku
nowotworu. Istotnym objawem wskazującym na wczesne wykrycie nowotworu jest
krwiomocz - makroskopowy lub mikroskopowy. Występuje u 60% chorych na raka
nerki i wskazuje na kontakt guza z układem odprowadzającym mocz.
W makroskopowym krwiomoczu jest domieszka świeżej krwi i skrzepy różnej
wielkości o powrózkowatym kształcie. Ten kliniczny objaw może ustąpić sam lub nie
wracać miesiącami. W przypadku krwiomoczu w chorobie nowotworowej nie
towarzyszą zwykle dolegliwości bólowe - pojawiają się w momencie skrzepu
zamykającego drożność moczowodów bądź utrudniają odplyw moczu z pęcherza
moczowego - objaw kolki nerkowej. Są to objawy ograniczające się tylko do nerki [26].
Miejscowo zaawansowany rak nerki manifestuje się bólami w okolicy
lędźwiowej. Często są one interpretowane jako bóle kręgosłupa. Ciągłe bóle właśnie tej
okolicy wskazują na pozanerkowe naciekanie nowotworu, krwawienie do guza lub
przestrzeni okołonerkowej, bądź wodonercze, które spowodowane jest uciskiem masy
guza na górny odcinek moczowodu. Wnikanie masy guza do żyły głównej dolnej może
spowodować poszerzenie naczyń ściany jamy brzusznej lub obrzęki kończyn dolnych
oraz objaw wynikający z nadciśnienia wrotnego.
11
 Objawy kliniczne w przerzutowym raku nerki wynikają z lokalizacji przerzutów
i są niejednorodne. Najczęstszą lokalizacją, bo aż 60%, są płuca. Zmiany wtórne
w miąższu płuc mogą manifestować się dusznością, kaszlem, objawiają się klinicznie
zmniejszeniem tolerancji wysiłku. Rak daje przerzuty drogą naczyń krwionośnych.
Zajęcie przez nowotwór opłucnej daje podobne dolegliwości, wynikające z obecności
płynu w jamach opłucnowych.
Przerzuty do ściany klatki piersiowej lub do okolicy splotów nerwowych mogą
powodować dolegliwości typu bólu neuropatycznego.
Drugą najczęstszą lokalizacją przerzutów raka nerki (35%) są węzły chłonne
w śródpiersiu lub w przestrzeni zaotrzewnowej. jest to ból w obrębie jamy brzusznej,
dusznością lub zespołem żyły głównej dolnej. Dolegliwości mogą dotyczyć kości,
obserwuje się tu zmiany wtórne w układzie kostnym. Są to trudne do opanowania bóle
o rwącym charakterze, nasilające się przy zmianie pozycji ciała. Bóle kręgosłupa
w wieku średnim lub starszym są uznawane za dolegliwości w przebiegu chorób
zwyrodnieniowych i leczeni są zachowawczo z pomocą niesteroidowych leków
przeciwzapalnych bez wykonywania badań obrazowych, co opóźnia niestety
rozpoznanie o wiele miesięcy. Porażenie kończyn dolnych mogą być pierwszym
sygnałem zmian przerzutowych do kości. Przerzuty raka nerki stwierdza się we
wszystkich kościach, w żuchwie, kościach czaszki, pojedyncze w żebrze.
Bóle rozpierające i ściskające pod prawym łukiem żebrowym są wynikiem
przerzutu do miąższu wątroby (13%). Pojawiają się dopiero przy naciąganiu lub ucisku
torebki wątroby. Przerzuty do OUN objawiają się bólami głowy, nudnościami,
wymiotami, epizody padaczki, zaburzenia nastroju oraz mowy, niedowład lub porażenie
jednostronne - zależą one od lokalizacji zmian przerzutowych. Przerzuty raka nerki
mogą pojawiać się w innych, niż opisane powyżej lokalizacjach, są to: ślinianki,
opuszki palców dłoni, dziąsła, trzustka, brodawka Vatera. Objawy nie są typowe,
a chory często trafia do innych specjalistów niż urolog czy onkolog. W takich
sytuacjach rozpoznanie histopatologiczne zmusza do pogłębienia diagnostyki.
W przebiegu raka nerki pojawiają się też zespoły paranowotworowe i występują
niezależnie od stopnia zaawansowania. Wynikają z syntezy przez komórki nowotworu
cytokin i hormonów [27]. Objawy zespołu paranowotworowego mogą występować
w początkowym okresie choroby, gdy możliwe jest całkowite wyleczenie i nie muszą
być kojarzone z dużym zaawansowaniem nowotworu. Najczęstsze objawy
paranowotworowe w przebiegu raka nerki to utrata masy ciała, niedokrwistość -
12
spowodowana nadprodukcją cytokin upośledzających czynność krwiotwórczą szpiku,
gorączka. Nadciśnienie tętnicze w przebiegu raka nerki może być skutkiem zwiększonej
produkcji reniny na skutek niedokrwienia części nerki spowodowanym uciskiem przez
guz tętnicy nerkowej [28]. Hiperkalcemia może być spowodowana przez przerzuty raka
nerki do kości, która może się objawiać brakiem łaknienia, zaparciami, nudnościami aż
po zaburzenia świadomości. Jest również efektem wytwarzania przez guz substancji
parathormonopodbnych.
W badaniach fizykalnych należną uwagę należy poświęcić na palpację jamy
brzusznej, moszny, kanałów pachwinowych oraz węzłów chłonnych. W 24%
przypadków guz nerki wyczuwalny jest palpacyjnie. Najczęściej się go wykrywa
w dolnym biegunie po stronie prawej u osób szczupłych. Wodobrzusze, poszerzone
naczynia ściany jamy brzusznej mogą być rezultatem zakrzepu lub obecności czopa
nowotworowego w żyle głównej dolnej.
W badaniu przedmiotowym obserwuje się również kacheksję - w chorobie
zaawansowanej, bladość powłok skórnych w niedokrwistości, w hiperkalcemii
zaburzenia kontaktu z chorym. Do innych objawów w badaniu fizykalnym należą ból
i obrzęk kości, żółtaczka w przypadku nacieku brodawki Vatera, zmiany skórne.
Objawy te zależą od lokalizacji zmian przerzutowych.
W przypadku raka nerki niestety nie ma badań przesiewowych w porównaniu do
innych nowotworów. Lekarz POZ powinien wziąć pod uwagę niecharakterystyczne
dolegliwości u pacjenta po 50 roku życia. U chorych z krwiomoczem i bólem w okolicy
lędźwiowej powinno się wykonać badanie ultrasonograficzne. Aż 80% zmian
guzowatych nerek wykrywa się za pomocą tego badania. Wykrycie tej zmiany w nerce
skłania urologa do poszerzenia diagnostyki i wdrożenia odpowiedniego leczenia.
W diagnostyce raka nerki należy uwzględnić morfologię krwi: stężenie dehydrogenazy
mleczanowej, poziom wapnia, ocenić wydolność nerek - stężenie kreatyniny, mocznika
we krwi, wyliczyć przesączenie kłębuszkowe, określić aktywność fosfatazy alkalicznej.
Niektóre z wyżej wymienionych parametrów mają ważne znaczenie prognostyczne dla
przebiegu choroby nowotworowej.

1.4. Diagnostyka

Diagnostyka raka nerki wciąż stanowi wyzwanie dla klinicystów i jest złożonym
problem w codziennej praktyce. Główne typy raka różnie się manifestują w badaniach
obrazowych. Ponadto, obraz ten zaburza się przez szereg procesów histopatologicznych
13
jak martwica, krwawienie, które istotnie wpływają na obraz w tomografii komputerowej
czy w badaniu rezonansu magnetycznego.
W zależności od budowy nowotworu i stopnia jego unaczynienia stosuje się
różne protokoły badań w obszarze techniki badania. Niezmiernie ważne dla klinicysty
jest pełna informacja medyczna. W 1997 roku w Heideburgu podczas konferencji The
Impact of Molecular genetics on the Classification of Renal Tumors została ustalona
klasyfikacja stopnia złośliwości nowotworu. Wydzielono dwie grupy zmian w obrębie
miąższu nerki: łagodne i złośliwe oraz podgrupy występujących nowotworów [29]. Do
najczęstszych typów nowotworów RCC wg tejże klasyfikacji należą: rak
jasnokomórkowy (65%), rak brodawkowaty i rak chromofobowy. Do łagodnych zmian
należy onkocytoma.
Klasyfikacja Mortona A. Bośniaka poniżej przedstawia klasyfikację obejmującą
ocenę prawdopodobieństwa występowania zmian złośliwych:
I - są to zmiany proste, łagodne torbiele o jednorodnej treści wypełnione wodą, ostro
odgraniczone od miąższu nerki, bez zgrubień ściany, zwapnień. W badaniu obrazowym
nie ulegają wzmocnieniu.
II - zmiany torbielowate z jedną lub dwoma cienkimi przegrodami (≤1mm), drobne
zwapnienia w ścianach albo przegrodach - zgrubienie powyżej 1 mm kwalifikuje
zmianę do III kategorii. Zmiana łagodna z kategorii II musi mieć do 3 cm średnicy,
sięgać swoją czwartą częścią poza nerkę i nie ulegać wzmocnieniu kontrastowemu.
IIF - nieznacznie złożone torbiele, które wymagają kontroli. Są to zmiany niezbyt
dobrze pasujące do II kategorii. Zmiany te wzbudzają czujność cechy, czy charakter ich
się zmienia.
III - trudne do określenie masy torbielowate wymagajće kontroli chirurgicznej, które
mogą być łagodne. Mogą się charakteryzować pogrubiałą ścianą, budowa guzkowata,
nieregularne i grube zwapnienia obwodowe, ulegające wzmocnieniu kontrastowemu.
IV - ściany o nierównej grubości, ulegające wzmocnieniu kontrastowemu, obecne guzki
w ścianie jednoznacznie litych elementach w obszarze zmiany torbielowatej. Są to
zmiany złośliwe w prawie wszystkich przypadkach [30].

1.4.1. Diagnostyka obrazowa

Rak nerki może rozprzestrzeniać się do innych narządów. W tym celu wykonuje
się badania dodatkowe, np RTG klatki piersiowej. Badanie może mieć znaczenie
w przypadku stwierdzenia przerzutów, lecz nie pozwala na wykluczenie raka nerki.
14
 Tomografia komputerowa przypadku raków nerki wykorzystywana jest do
charakterystyki masy guza, planowania biopsji, planowania zabiegów, badań
kontrolnych (follow up), diagnostyki stopnia zaawansowania.
Umożliwiła określenie charakterystycznych cech dla poszczególnych rodzajów
RCC. Rak jasnokomórkowy odpowiada za 90% przerzutów do innych narządów z guza
i charakteryzuje się niejednorodnym utkaniem tkankowym. Zmiana pierwotna i zmiany
przerzutowe są bardzo unaczynione, często widocznie w fazie tętniczej. Faza badania
tomografii komputerowej obejmuje całą jamę brzuszną i miednicę mniejszą bez podania
środka kontrastowego. Uwidacznia się w niej zwapnienia lub tłuszcz w obrębie całej
nerki oraz stanowi wartość wyjściową do pomiaru gęstości każdej struktury, co określa
morfologię badanej zmiany.
W drugiej fazie tętniczej jest możliwe wykonanie dokładnych rekonstrukcji
naczyń tętniczych z zasilaniem tętniczego guza. W kolejnych fazach uwidacznia się
cały układ moczowy - nerki, moczowody, pęcherz moczowy. TK wykorzystuje
promieniowanie X (promieniowanie rentgenowskie) w celu wielopłaszczyznowego
uwidocznienia badanych narządów i tkanek.

Ryc. 1. Skan tomografii komputerowej przedstawiający 8 cm guz nerki prawej, eUrologia.pl. Data
dostępu: 29.03.2023r.

Ryc. 2. Guz nerki, zajmujący dolny biegun nerki. Przekrój czołowy w tomografii komputerowej
https://podyplomie.pl/medical-tribune/18263,rak-nerki-jako-wyzwanie, data dostępu: 28.03.2023r.

15
 Rezonans magnetyczny jest uzupełnieniem tomografii komputerowej
w obrazowaniu raka nerki w obrębie jamy brzusznej. Znajduje zastosowanie wówczas,
gdy CT nie dostarcza wystarczających danych do rozpoznania lub są problemy z jego
wykonaniem. RM nieinwazyjna technika uzyskiwania obrazów wnętrza obiektów,
wykorzystujący pole magnetyczne o dużym natężeniu wytwarzane przez
nadprzewodzący elektromagnes i fale radiowe do uzyskiwania obrazów. Przydatne jest
do obrazowania stanów zapalnych w tkankach, zwłaszcza zasłoniętych kośćmi.
Wykonywanie jest w trzech płaszczyznach ze wzmocnieniem po dożylnym podaniu
gadolinowego środka kontrastowego. Może ocenić górne i dolne drogi moczowe [32].
Zaletą MR jest możliwość bezpośredniego generowania obrazów w dowolnej
płaszczyźnie, czołowej, strzałkowej. Pozwala uwidocznić żyłę główną dolną oraz ocenę
światła wraz z obecnością skrzeplin.

Ryc. 3. Obustronny nowotwór złośliwy nerek w prawej i lewej w rezonansie magnetycznym

https://zdrowie.gazeta.pl/Zdrowie/7,111848,9437425,nowotwory-nerek.html, data dostępu:
28.03.2023r.

Badanie USG odgrywa dużą rolę w procesie wykrywania guzów nerki z uwagi
na swoją dostępność. Przydatne jest również w ocenie skrzeplin w naczyniach żylnych,
pomaga też określić cechy guza: lity, torbielowaty czy hiperwaskularny oraz przybliżyć
jaki to typ nerki. Dokładność USG w określeniu stopnia zaawansowania guza ocenia się
na 77-85%, a 87% w ocenie skrzeplin wewnątrz naczyń żylnych [33].
Ultrasonografia umożliwia ocenę położenia nerek, wykrycie i zróżnicowanie
charakteru zmian rozlanych i ogniskowych w nerkach, ocenić mikrobiologię
i przepływy w naczyniach nerkowych różnego kalibru, od tętnic nerkowych po tętnice
łukowate oraz pozwala ocenić morfologię dróg moczowych i obecności w nich złogów
oraz innych przyczyn ograniczonej drożności [34].

16
 Obraz ultrasonograficzny raka nerki jest niejednorodny. Jest najczęściej zmianą
litą, ale może być także zmianą lito-płynową czy też – w około 15% – torbielowatą
[35].

Ryc. 4. Guz nerki w USG

https://eduson.pl/wp-content/uploads/2020/06/859b23fb9a8696d9ba6061b14f194f2f.png
data dostępu: 29.03.2023r.

Ryc. 5. Guz nerki w USG

https://eduson.pl/wp-content/uploads/2020/06/859b23fb9a8696d9ba6061b14f194f2f.png, data
dostępu: 29.03.2023 r.

Ryc. 6. Rak nerki w USG

https://eduson.pl/wp-content/uploads/2020/06/c3b4974ab8789a5339287c74be343c3e.jpg
data dostępu: 29.03.2023 r.

17
Ryc. 7. Naczynie wewnątrz guza nerki w USG
https://eduson.pl/baza-wiedzy/ultrasonografia-kliniczna/rak-nerki/
data dostępu: 29.03.2023 r.

Pozytonowa tomografia emisyjna PET jest badaniem obrazującym

zlokalizowanie określonej aktywności metabolicznej tkanki. Polega na rejestracji
wychwytu przez daną tkankę znakowanego izotopu o krótkim czasie półtrwania. Dzięki
zastosowaniu w badaniu PET radioizotopów jest możliwe znakowanie związków
chemicznych biorących udział w przemianach metabolicznych. Dzięki korekcji
zjawiska pochłaniania i rozproszenia jakość generowanych obrazów jest lepsza niż
z zastosowaniem klasycznych metod radioizotopowych, natomiast czułość i swoistość
badania PET jest większa niż klasyczne techniki diagnostyczne. Badanie jest
wykorzystywane w diagnostyce nowotworów do oceny fenotypu nowotworowego
i jego charakterystyki na poziomie molekularnym oraz służy do odróżnienia nowotworu
złośliwego od łagodnego. Pozwala to na określenie biologicznej agresywności guza
oceny jego zaawansowania, obecności przerzutów, poszukiwania ogniska pierwotnego,
uwidocznienia wznowy miejscowej. Zaletą tego badania jest również możliwość doboru
sposobu leczenia poprzez określenie możliwej odpowiedzi nowotworu na leczenie [36].

Ryc 8. Przerzut raka stercza do płuca prawego. PET CT

http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?2286, data dostępu:
29.03.2023 r.

18
1.4.2. Diagnostyka patomorfologiczna
Rak jasnokomórkowy nerki ccRCC jest jednym z najgorzej rokującym typów
raka nerki i stanowi 70-80% wszystkich raków tego narządu. W obrazie
makroskopowym występuje jako guz pojedynczy i jednostronny, w 4% przypadków
jako mnogi i w 3% jako obustronny [37]. Zlokalizowany jest w górnym biegunie nerki,
ma okrągły kształt i średnicę do kilkunastu centymetrów. Uwypukla się często poza
powierzchnię nerki.jest wyraźnie odgraniczony od otaczającego miąższu nerki. Jest
policykliczny na przekroju, wielobarwny, pstry, koloru złocisto-żółtego lub
pomarańczowego z ogniskami białkowymi (martwica, włóknienie) oraz czerwonymi
i wiśniowymi (wylewy krwawe). Mogą być również obecne ogniskowe zwapnienie
i torbiele.W centralnej części guzów obserwuje się często białawo-szarawe zwłóknienie.
Wraz ze wzrostem guza zwiększa się częstość występowania odległych przerzutów
[38].
W obrazie mikroskopowym cechą charakterystyczną jest występowanie
komórek o obfitej, jasnej cytoplazmie i występuje jako pojedyncza, dobrze
odgraniczona zmiana. Obustronność i wieloogniskowość wiąże się z występowaniem
tego nowotworu w przebiegu von Hipplau-Lindau.
W obrazie mikroskopowym występują również komórki kwasochłonne.
Przejaśnienia cytoplazmy wynikają w związku nagromadzenia się znacznej ilości
glikogenu, a kwasochłonność z występowaniem licznych mitochondriów w komórkach
tego nowotworu [39]. Komórki nowotworowe tworzą lite pola, których częścią
składową jest sieć delikatnych naczyń krwionośnych. Stwierdza się również rozrost
komórek z tworzeniem struktur pęcherzykowych lub torbielowatych. Jądra komórek
nowotworowych są okrągłe, owalne o równomiernie rozmieszczonej chromatynie.
Morfologia jąder komórkowych stanowi w ccRCC podstawę określania stopnia
złośliwości histologicznej (G). Powszechna jest czterostopniowa skala złośliwości wg
Furmana, w której ocenia się cechy jąder komórek nowotworowych, ich wielkość,
barwliwość oraz jąderek: obecność, wielkość. W przebiegu raka jasnokomórkowego
stwierdza się odległe przerzuty drogą krwi przy braku objawów miejscowych lub
wystąpienie przerzutu wiele lat po radykalnym usunięciu guza pierwotnego. Rak ten
manifestuje się skłonnością do przerzutów drogą krwi. Ten typ histologiczny raka
stwierdza się w zespole von Hippel-Lindau i w innych zespołach rodzinnych.
Większość ccRCC występuje jako nowotwory sporadyczne i cechuje je delecja
chromosomu 3 [40].

19
Ryc. 9. Rak jasnokomórkowy w obrazie histologicznym, źródło:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Rak_nerki, dostęp 28.03.2023 r.

Przerzuty odległe występują u 33% pacjentów z rakiem nerki, u 20-50% wystąpi

rozsiew odległy po nefrektomii. Rozprzestrzeniają się drogą naczyń krwionośnych
i chłonnych. Najczęstszą obszarem przerzutów są płuca 75%, wątroba 40%, kości
35-40%, tkanki miękkie 34%, mózg 10-20%. Przerzuty mogą powstawać nawet po
10-15 latach od momentu radykalnego leczenia, mogą również się gromadzić
w nietypowych miejscach poza jamą klatki piersiowej, np. mogą się lokalizować
w regionie głowy i szyi: oczodół, migdałek podniebienny, jama nosowa, zatoki oboczne
nosa, język, ślinianki i tarczyca.
Rak brodawkowaty nerki, zwany dawniej chromofilnym, stanowi 10-15%
wszystkich operowanych raków nerki. Rokowanie jest korzystniejsze niż w raku
jasnokomórkowym. Ten typ raka występuje częściej u mężczyzn i występuje często u
chorych z torbielowatością nabytą oraz dializowanych z powodu przewlekłej
niewydolności nerek. Jest wieloogniskowy i obustronny. W obrazie makroskopowym
guzy powyżej wymiaru 5 mm uznawane są za raki brodawkowate. Rośnie jako
pojedynczy guz, odgraniczony od miąższu nerki, ma kolor białawy lub beżowy. Na jego
przekroju widoczne ogniska krwotoczne i martwicze, torbiele różnych rozmiarów
z licznymi brodawkami. Mikroskopowo stwierdza się komórki nowotworowe, które
pokrywają zrąb włóknisto-naczyniowy tworząc struktury brodawkowate. Wyodrębnić
można dwa podtypy tego typu raka:
a) typ 1 - smukłe brodawki, pokryte jedną warstwą komórek o skąpej
cytoplazmie. Ten podtyp częściej występuje wieloogniskowo,
b) typ 2 - komórki znacznie większe o kwasochłonnej i obfitej cytoplazmie
oraz jądra komórkowe o wyższym stopniu złośliwości [41].

20
Ryc. 10, rak brodawkowaty nerki, typ 1
http://www.patologia.cm.umk.pl/atlas/urinary/papillary2/index2.html#&gid=1&pid=5, dostęp
28.03.2023 r.

Ryc. 11. Rak brodawkowaty nerki, typ 2

http://www.patologia.cm.umk.pl/atlas/urinary/papillary/#&gid=1&pid=12, dostęp 28.03.2023 r.

Typ 1 stwierdza się w rodzinnym zespole raka brodawkowatego, typ 2 w leimiomatozie.

Rak chromofobowy (chRCC) charakteryzuje się w obrazie makroskopowym:
a) jest odgraniczony od otoczenia,
b) lity, brązowej lub beżowej barwy,
c) na przekroju struktura zrazikowa,
d) może występować martwica i wylewy krwi o charakterze drobnoogniskowym
oraz małe torbiele,
e) wykrywany jest w I lub II stopniu zaawansowania klinicznego.
W obrazie mikroskopowym cechuje go:
a) lita tkanka gruczołowa zbudowana z wielokątnych komórek z obfitą,
przejrzystą, łuszczącą się cytoplazmą i wyraźnie zaznaczonymi błonami
komórkowymi,
b) bardzo wyraźnie granice komórkowe z wrażeniem “pogrubienia” błony
komórkowej jako efektu nagromadzenia mikropęcherzyków odsuwających
organella i resztę cytoplazmy na obwód,
c) okołojądrowe przejaśnienia cytoplazmy,

21
 d) obecność komórek o pomarszczonych obrysach jądra z widocznymi jąderkami,
e) obecność dwujądrowych komórek,
f) ten nowotworu stwierdza się w zespole Birt-Hogg-Dube,
g) sporadycznie uwagę zwraca utrata chromosomów, głównie 1,2,6,10,13,17,20.

Ryc. 12. Rak chromofobowy nerki

https://www.mypathologyreport.ca/pl/diagnosis-library/chromophobe-rcc/, dostęp 28.03.2023 r.

Rak z kanalików zbiorczych Belliniego, najbardziej złośliwy, wywodzi się

z komórek głównych przewodu zbiorczego Belliniego. W przypadku wcześnie
wykrytego nowotworu guz zlokalizowany jest w środkowym obszarze nerki w obrębie
rdzenia.
W obrazie makroskopowym można wyróżnić:
a) przekrój lity, twardy, białawo-szary, kremowy z nieregularnym obrzeżem,
b) słabo odgraniczony od otoczenia.
W obrazie mikroskopowym charakterystyczne jest:
a) obecność cewkowego lub cewkowo - brodawkowego rozproszonego nacieku
nowotworowego,
b) struktury gruczołowe i cewkowe są nieregularne i zakrzywione,
c) naciekanie miąższu nerek między prawidłowymi cewkami,
d) obecność atypii i dysplazji nabłonka cewek w miąższu otaczającym
nowotwór [42].

1.5. Podział nowotworów

Pomimo znacznego postępu w naukach klinicznych, biologia najczęstszego

nowotworu nerki, raka jasnokomórkowego, pozostaje tajemnicą. Guz ten nadal
wykazuje wrażliwość nie tylko na energię promieniowania, ale także na chemioterapię.

22
 W świetle nauki wśród nowotworów możemy wyróżnić te łagodne, nie
zagrażające życiu oraz złośliwe o niekorzystnym rokowaniu.
Do łagodnych nowotworów nerek należą:
1. Onkocytoma - guz wywodzący się z gromadzących się komórek przewodów.
Epidemiologia do ustalenia jest trudna. Ocenia się, że onkocytoma stanowi do
5% ogółu litych guzów nerki. Podłożem tego nowotworu są mnogie anomalie
chromosomowe. W jego komórkach spotyka się delecje chromosomu 1 i Y
i nieprawidłowości w chromosomach 3,11,12,13 i 14. Zaburzenia
chromosomalne mają charakter sporadyczny w większości, lecz też są spotykane
postacie rodzinne [43].
2. Gruczolak nerki - ten typ uważany jest za stan przedrakowy. Wywodzi się
z nabłonka kanalików proksymalnych. Zwykle znajduje się w korze
(zewnętrznej części) tego narządu. To jedne z najczęściej występujących guzów
łagodnych nerek, zazwyczaj osiągają niewielkie rozmiary i rzadko powodują
objawy kliniczne. Często wykrywane są podczas badań obrazowych jamy
brzusznej. W zależności od wielkości gruczolaka wskazana może być jedynie
obserwacja lub usunięcie chirurgiczne.
3. Naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipoma) – jest to guz wywodzący
się z tkanki mezenchymalnej. Składa się z trzech rodzajów tkanek: tkanki
naczyniowej, mięśniowej i tłuszczowej. Jedną z istotnych cech, stanowiących
o charakterze angiomyolipoma jest obecność gęstej sieci naczyń krwionośnych
w tkance guza. Jego obfity przepływ krwi może powodować krwawienia,
czasem ciężkie. Rzadko, spotyka się u chorych, u których wystąpiły objawy
wynikające z krwawień do przestrzeni okołonerkowej lub z krwiomoczem. Ten
typ guza wymaga obserwacji, pamiętając o możliwości wystąpienia powikłań
krwotocznych. Liczba takich powikłań wzrasta wraz z wielkością guza.
W związku z powyższym należy rozważyć możliwość ingerencji chirurgicznej
u chorych z guzami większymi niż 4 cm [44].
Guzy łagodne najczęściej przebiegają bezobjawowo, a zmiany te wykrywane są
przypadkowo podczas USG. Ich cechą charakterystyczną jest brak przerzutów, bez cech
naciekania. Dolegliwości bólowe spowodowane są znacznym rozmiarem guza.
Do pierwotnych złośliwych raków nerki wywodzących się z nabłonka
kanalików nerkowych lub innych składników nefronu należą [45]:
1. Rak nerkowokomórkowy, typ jasnokomórkowy,
23
 2. Rak brodawkowaty nerki, dawniej określany jako chromofilny,
3. Rak chromofobowy nerki - stanowi 5% wszystkich raków nerki. Rokowanie
lepsze od typu jasnokomórkowego jak i brodawkowatego raka nerki,
4. Rak z kanalików zbiorczych Belliniego - lokalizuje się w rdzeniu nerki oraz
wywodzi się z głównych cewek zbiorczych Belliniego. Stanowi 1%
nowotworów złośliwych nerki. Ujawnia się w zaawansowanym stadium oraz
wykazuje duży potencjał przerzutowy. Okres przeżycia chorych waha się
między 1-3 lat,
5. Rak rdzeniasty nerki - uważany jest za agresywniejszy wariant raka
z kanalików zbiorczych Belliniego. Występuje prawie wyłącznie u chorych
z hemoglobinopatią. Występuje u dzieci i u młodych osób. W momencie
rozpoznania występuje ból, krwiomocz, wyczuwalny guz jamy brzusznej , utrata
masy ciała, dyzuria. Rak wykazuje tendencje do zajmowania prawej nerki. Jest
guzem litym, ma charakter naciekający z tendencją tworzenia ognisk
satelitarnych.

1.6. Leczenie

Leczenie chirurgiczne
Leczenie operacyjne jest standardem postępowania i najefektywniejszą metodą
leczenia raka nerki. Sposób leczenia guza nerki zależy od stopnia jego złośliwości
w oparciu o klasyfikację TNM, umiejscowienie oraz wielkość. Ponadto bierze się
również pod uwagę stan ogólny pacjenta oraz jego choroby współistniejące.
Chirurg wycina całą nerkę z moczowodem lub wycina z niej tylko guz,
oszczędzając pozostałą część narządu.
Nefrektomia radykalna jest operacją, która polega na usunięciu chirurgicznym
nerki, nadnercza z otaczającą tkanką tłuszczową. Operację wykonuje się w przypadku
guzów w stadium I, II, III w znieczuleniu ogólnym oraz gdy guz przekracza wymiar 7
cm. Jest wykonywana, gdy nie jest już możliwa operacja nerkooszczędzająca. Jest dużą
operacją onkologiczną i wymaga odpowiedniego przygotowania pacjenta do zabiegu.
Operacje nerkooszczędzające z zachowaniem funkcji nerek wykonywane są,
gdy guz nerki nie przekracza 4 cm. Zjawisko rozsiewu komórek nowotworowych
w przypadku częściowej nefrektomii jest rzadkie.
Operacja nerkooszczędzająca metodą otwartą (open partial nephrectomy -
OPN) jest standardem postępowania w przypadku stopnia zaawansowania T1. Jest to
24
metoda zbliżona do operacji radykalnej i pozwala osiągnąć lepszą skuteczność leczenia
przy zachowaniu czynności nerek. Pięcioletnie przeżycie oraz całkowite przeżycie
wynosi 98% i 85% [46].
Laparoskopowa nefrektomia radykalna jest stosowana w przypadku stopnia
zaawansowania T2. Wykonywania jest u pacjentów z małymi guzami oraz powinna być
wykonywana w ośrodkach wyspecjalizowanych w tego typu operacjach.
Operacja nerkooszczędzająca z wykorzystaniem robota (robot-assisted
partial nephrectomy - RPN) jest nowoczesną, małoinwazyjną metodą w porównaniu do
operacji metodą otwartą i operacji laparoskopowych. Łączy w sobie zalety laparoskopii
z większą precyzją, dzięki zastosowaniu robota.
Przeciwwskazania do nefrektomii:
- podeszły wiek pacjenta,
- zły stan ogólny,
- niewydolność drugiej nerki,
- naciek nowotworowy otaczający tkanki i narządy, uniemożliwiający usunięcie
nerki,
- liczne przerzuty,
- brak zgody na operację,
Radioterapia
Leczeniem z wyboru raka nerki jest nefrektomia radykalna. Daje ona ok 60%
5-letniego przeżycia. Niepowodzenie związane z leczeniem raka nerki to występowanie
przerzutów odległych. Obecność wznowy miejscowej znacznie pogarsza rokowanie co
do przeżycia chorych oraz może wpłynąć na wystąpienie przerzutów. Radioterapia ma
zastosowanie w leczeniu uzupełniającym u chorych z ryzykiem przerzutów lub
wznowy.
U chorych w dobrym stanie ogólnym, z nielicznymi przerzutami do kości można
zastosować radioterapię paliatywną, w celu złagodzenia bólu i wydłużyć czas przeżycia.
Efekt przeciwbólowy uzyskiwany jest szybko i ma długotrwałe działanie. Wykazywany
jest u 50-80% chorych, u ⅓ jest całkowite zniesienie dolegliwości bólowych.
W terapii paliatywnej wykorzystuje się m.in. stereotaktyczną radioterapię
pozaczaszkową, która stwarza możliwości ochrony rdzenia kręgowego i umożliwia
podwyższenie dawki w obrębie zmiany przerzutowej. W trakcie napromieniania
wymaga się, aby chory był unieruchomiony celem zapewnienia maksymalnej

25
odtwarzalności warunków leczenia. Ta metoda może być również wykorzystywana do
powtórnego napromieniowania w przypadku dolegliwości bólowych.
Brachyterapia systemowa z wykorzystaniem radiofarmaceutyków
wykorzystywana jest w przypadku bolesnych i wieloogniskowych zmian
przerzutowych. Stosowane są stront-89 i samar-153. Zasięg promieniowania wynosi od
0,2 do 3,5 mm, dzięki czemu zdrowe tkanki są chronione otrzymując znikomą dawkę.
Efekt przeciwbólowy występuje po 2-3 tygodniach po zastosowaniu strontu i daje
częściową odpowiedź, utrzymuje się 3-4 miesiące. Natomiast ustąpienie całkowite bólu
występuje w 5-20% przypadków. Okres półtrwania izotopu strontu wynosi około 50,5
dnia. Lek podawany jest dożylnie w dawce 150 MBq lub uzależniona od masy ciała - od
1,1 do 3,0 MBq/kg m.c.). Nerki są głównym narządem, który eliminuje ten izotop.
U chorych u których stwierdzono pojedyncze ogniska przerzutowe do kości
możliwe jest uzyskanie długiego przeżycia.
Wskazaniem do uzupełniającej radioterapii po zabiegu operacyjnych są:
- naciek nowotworowy poza torebkę nerki,
- zajęcie regionalnych węzłów chłonnych,
- nieradykalność zabiegu chirurgicznego makro- i mikroskopowa.
Przeciwwskazaniem do radioterapii mogą być:
- przerzuty odległe,
- zły stan ogólny,
- choroby przewodu pokarmowego.
Powikłaniem po radioterapii są dolegliwości przewodu pokarmowego.
Objawiają się nudnościami, wymiotami, bólami brzucha, biegunkami. U niektórych
chorych dochodzi do popromiennej niedrożności jelit, która wymaga interwencji
chirurgicznej.
Farmakoterapia
U chorych, których operacja wycięcia nerki jest niemożliwa z uwagi na stan
ogólny, oraz z przerzutami odległymi, stosuje się leczenie systemowe.
Leczenie systemowe polega na podawaniu leków, które wpływają na układ
immunologiczny, lub leki oddziaływujące na komórki raka za pośrednictwem
receptorów. W niektórych typach raka nerki stosuje się klasyczną chemioterapię. Dobór
leków uzależniony jest od stanu ogólnego chorego i jak i stopnia zaawansowania raka.
W przypadku niepowodzenia pierwszej próby, stosuje się kolejne z użyciem
zmienionych schematów [47].
26
1.7. Rokowanie

Rokowanie w raku nerki zależy głównie od stopnia zaawansowania nowotworu.

Osoby zdiagnozowane we wczesnym stadium mają 5-letnie przeżycie na poziomie
75%. Rokowanie w przypadku pacjentów z rakiem nerki w średnio zaawansowanym
stadium wynosi 50% wskaźnika 5-letniego przeżycia. W zaawansowanym stadium ta
wartość jest jeszcze niższa – u pacjentów z przerzutami usunięcie nerki zwiększa
przeżycie o około 4 miesiące.
Lokalizacja przerzutów ma związek z ogólnym czasem przeżycia. W raku
jasnokomórkowym przerzuty do trzustki mogą się wiązać z medianą czasu przeżycia
równą 50 miesięcy, przerzuty do węzłów chłonnych 21 miesięcy, do kości 19 miesięcy,
wątroby 18 miesięcy, mózgu 16,5 miesiąca, a opłucnej 16 miesięcy.
W raku brodawkowatym przerzuty do wątroby to przeżycie 12 miesięcy, kości -
11 miesięcy. W przypadku raka chromofobowego przerzuty do węzłów chłonnych,
kości, wątroby to 14 miesięcy przeżycia [48].

27
II. ROZDZIAŁ CZĘŚĆ METODOLOGICZNA

2.1. Cel pracy

Celem pracy było określenie zadań pielęgniarki w opiece nad pacjentem

z nowotworem nerki w trakcie chemioterapii.

2.2. Materiał i metodyka badań

W pracy została wykorzystana metoda indywidualnego studium przypadku

w oparciu o analizę dokumentacji medycznej, obserwację oraz wywiad z chorym.
Badaniem objęło pacjenta przyjętego na oddział na kolejny cykl chemioterapii.
Informacje zebrano z wywiadu z chorym, analizy dokumentacji medycznej,
pomiarów oraz własnej obserwacji. W arkuszu do gromadzenia danych o pacjencie
zebrano informacje o aktualnym stanie zdrowia, wydolności poszczególnych układów,
chorobach współistniejących oraz chorobach, jakie występują w rodzinie pacjenta.
W zaprezentowanym studium przypadku zebrano informacje na podstawie historii
choroby, udostępnionej przez chorego dokumentacji medycznej z innych podmiotów
leczniczych, wyniki badań laboratoryjnych oraz badań obrazowych. Przeprowadzono
z pacjentem oraz z jego rodziną wywiad środowiskowy, mający na celu ustalenie
sytuacji, w jakiej znajdował się pacjent oraz oceny wiedzy członka rodziny na temat
choroby.

28
III. ROZDZIAŁ CZĘŚĆ BADAWCZA

3.1. Charakterystyka badanego przypadku

Podmiotem badań był 68-letni pacjent, przyjęty w trybie planowanym na

Oddział Onkologii Klinicznej i Radioterapii w dniu 01.02.2023 celem podania
kolejnego kursu chemioterapii według programu: nivolumab + ipilimumab. Poprzednio
był hospitalizowany w styczniu 2023 r., oraz grudniu 2022 r. Przy przyjęciu stan
ogólnej sprawności oceniono wg WHO na 1. Podczas wizyty kwalifikacyjnej
w Poradni przed hospitalizacją, zgłosił ból w dolnej partii pleców od niedawna, ogólne
osłabienie, psychiczne zmęczenie, apatię, brak apetytu, lęk, okresową duszność
pojawiającą się przy lekkim wysiłku. Chory do tej pory czynny zawodowo - był
mechanikiem samochodowym.
W listopadzie 2022 roku zgłosił utrzymującą się duszność, ból w klatce
piersiowej, powiększenie węzłów chłonnych. Wykonano tomografię komputerową,
celem uwidocznienia ewentualnych podejrzanych zmian. Zlecono wykonanie
torakotomii zwiadowczej lewostronnej w Otwocku w Mazowieckim Centrum Leczenia
Chorób Płuc i Gruźlicy. Pobrano wycinki z płuca lewego. Wynik histopatologiczny
przemawiał za rakiem niedrobnokomórkowym. Obraz mikroskopowy odpowiadał za
przerzutowy charakter zmiany nerki.
Rak nerki został zdiagnozowany u mężczyzny w 2009 roku w wieku 53 lat.
Objawy, które skłoniły go do pójścia do specjalisty, był krwiomocz, ból w okolicy
lędźwiowej utrzymujący się powyżej 3 miesięcy, wyczuwalne palpacyjnie zgrubienie
w okolicy lewej strony. Został skierowany na badanie USG przez lekarza rodzinnego,
w którym wykryto guz na lewej nerce.
Od tamtej pory rozpoczęła się szybka diagnostyka onkologiczna w kierunku
raka nerki. Pacjenta zakwalifikowano do nefrektomii radykalnej w tym samym roku.
Operację przeprowadzono w Białymstoku na Oddziale Chirurgii Onkologicznej.
Pobrano wycinek z guza do badania patomorfologicznego, w którym wykryto raka
nerkowokomórkowego, typ jasnokomórkowy.
Chory jest pod stałą opieką lekarza onkologa. Od 3 miesięcy jest w trakcie
chemioterapii wg programu lekowego nivolumab+ipilimumab. W Poradni
Onkologicznej w styczniu 2023 roku, chory zgłosił pojawiającą się okresową duszność.
Zlecono badania tomografii komputerowej, celem monitorowania stanu klinicznego

29
chorego i wychwycenia ewentualnych odchyleń. Obraz przemawiał za wznową raka
nerki z przerzutami do płuc. Zaplanowano również scyntygrafię kości, w której nie
uwidoczniono zmian podejrzanych o przerzuty osteolityczne. Decyzją lekarza onkologa
został skierowany na Oddział Onkologii, celem podania kolejnego kursu chemioterapii.
Z chorób współistniejących chory zgłosił nadciśnienie, cukrzycę typu 2.
W wywiadzie również dna moczanowa, dyskopatia wielopoziomowa. Z badań
laboratoryjnych wynika, iż pojawiła się lekka niedokrwistość w przebiegu choroby
nowotworowej.
Chory przyjmuje na stałe leki: Milurit, Zacor, Polocard, Nedal, Polsart, Lapixen,
Diuver. Uczulenia na leki neguje. Z wywiadu rodzinnego wynika, iż w rodzinie
występowały choroby nowotworowe: brat mamy rak odbytnicy, dziadek - rak płuca.
Poprzednie hospitalizacje były powikłane następującymi dolegliwościami
w trakcie przyjmowania chemioterapii:
02.12.2022 - otrzymał I kurs chemioterapii wg programu
ipilimumab+nivolumab. Pojawiła się biegunka, ogólne osłabienie. Po wlewie chory
zgłosił wymioty i nudności. Przy pierwszym kursie chory miał gorączkę 38 stopni C.,
utrzymującą się jeden dzień.
19.12.2022 r. - kontynuował leczenie. Otrzymał II kurs chemioterapii wg
programu lekowego ipilimub+nivolumab. Leczenie również było powikłane
wymiotami, ogólnym złym samopoczuciem, zawrotami głowy oraz lękiem. Pacjent
zgłosił nadmierną potliwość.
Kolejna hospitalizacja była wyznaczona na początku stycznia. Jednak została
odroczona o tydzień z powodu przeziębienia.
12.01.2023 r. - podano III kurs chemioterapii wg wyżej wymienionego
programu. Terapia była powikłana biegunką, ogólnym zmęczeniem, obniżonym
nastrojem i psychicznym wyczerpaniem. Zaczęły wypadać pacjentowi włosy. Zgłosił
objaw suchości w jamie ustnej.
Chory zgłosił utrzymującą się suchość i szorstkość skóry. Używał na tę
dolegliwości różne maści, kremy i balsamy. Zgłosił jadłowstręt oraz suchy kaszel.
Z obserwacji i po rozmowie wynika, że odczuwał niepokój przed kolejną hospitalizacją
i długotrwałym leczeniem.
Na oddział został przyjęty w miłej i przyjaznej atmosferze. Podczas tego pobytu
w szpitalu wykonano podstawowe badania: morfologię, EKG, pomiar ciśnienia
tętniczego. Dodatkowo, na zlecenie lekarza oraz po wyrażeniu pisemnej zgody przez
30
chorego został zaimplantowany port donaczyniowy, celem podawania cytostatyków
oraz wdrożono profilaktykę przeciwzakrzepową.
Aktualna ocena sytuacji zdrowotnej pacjenta
Pierwszego dnia pobytu przeprowadzono z pacjentem rozmowę pielęgniarską, mającą
na celu ustalenie sytuacji zdrowotnej chorego. Dokonano pomiarów, takich jak:
– wysokość ciała: 185 cm,
– masa ciała: 108 kg,
– ciśnienie tętnicze:150/81 mmHg,
– tętno: 72 uderzeń na minutę,
– temperatura ciała: 36,7 stopni Celsjusza,
– saturacja 94%,
– liczba oddechów/minutę: 21.

Tabela 1. Morfologia krwi

Leukocyty 11,1, 10^9/L

Erytrocyty 4,22, 10^12/L

Hemoglobina 12,6 g/dl

Hematokryt 39,9%

Średnia objętość erytrocyta (MCV) 94,5 fl

Średnia masa HGB w erytrocycie (MCH): 29,9 pg

Średnie stężenie HGB w 31,6 g/dL

erytrocytach (MCHC)

Wskaźnik anizocytozy erytrocytów (RDW-CV) 13,4 %

Wskaźnik anizocytozy erytrocytów (RDW-SD) 45,5 fL

Płytki krwi 231 10^9/L

(PLT)

Płytkokryt (PCT) 0,28 %

Wskaźnik anizocytozy 15,1 fL

płytek krwi (PDW)

Średnia objętość płytki krwi (MPV) 12,2 fL

31
 Odsetek płytek dużych (P-LCR) 41,7 %

Neutrocyty (NEU%) 62,80 %

Limfocyty 24,7 %

Monocyty 7,0%

Eozynocyty (EOS%) 4,0%

Bazocyty 0,4%
(BASO%)

Niedojrzałe granulocyty (IG%) 1,1%

glukoza 128 mg/dl

Sód w surowicy 142,2 mmol/L

Potas w surowicy 4,27 mmol/L

Albumina w surowicy 4,1 g/dL

Bilirubina całkowita 0,495 mg/dL

Kreatynina w surowicy 1,40 mg/dL

Aminotransferaza alaninowa (ALT) 10 U/L

Aminotransfereza asparaginianowa (AST) 12 U/L

Fosfataza alkaliczna (ALP) 101 U/L

Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 160 U/L

Wapń całkowity w surowicy 2,32 mmol/L

Ilościowe oznaczanie w moczu: białko 5,1 mg/dL

Źródło: Opracowanie własne na podstawie wyników morfologii krwi

Na podstawie wyników pomiarów masy oraz wysokości ciała obliczono również

wskaźnik BMI, który wyniósł 31 kg/m2.

32
 W oparciu o Kartę Opieki Pielęgniarskiej dokonano oceny funkcjonowania
poszczególnych układów:
Stan ogólny: dobry WHO - 1
Układ sercowo-naczyniowy:
– tętno: 83 uderzeń na minutę; miarowe, napięcie prawidłowe,
– ciśnienie krwi: 151/82 mm Hg,
– obrzęki: nie,
Układ oddechowy:
– oddech: częstość: 21/ minutę,
– duszność: okresowa,
– katar: nie,
– zaleganie wydzieliny: nie,
– kaszel: tak,
Układ pokarmowy:
– jama ustna:
- stan uzębienia: prawidłowy,
- stan śluzówek: prawidłowy,
- stan języka: dobry,
- barwa: prawidłowa,
- pragnienie: objętość przyjętych doustnie płynów/dobę: 1 l,
- łaknienie: zaburzone - zmniejszenie apetytu,
- odżywianie: rodzaj diety - dieta cukrzycowa,
- wymioty: tak,
- nudności: tak,
- zgaga: nie,
- wydalanie: okresowe biegunki,
- perystaltyka: zachowana,
Układ moczowo-płciowy:
– diureza: prawidłowa,
– cykl miesiączkowy: nie dotyczy,
Układ mięśniowo-szkieletowy:
– sprawność ruchowa/samoobsługowa: prawidłowa,
– mobilność: prawidłowa,
– dysfunkcje narządu ruchu: dyskopatia wielopoziomowa,
33
 - kościec - uciskowo niebolesny,
Układ nerwowy:
– stan świadomości: prawidłowy,
– objawy neurologiczne: brak,
– ból: tak - dolna partia pleców,
- charakter: tępy,
- nasilenie: w skali NRS 3-4,
Stan psychiczny:
– komunikacja: werbalna; logiczna,
– nastrój: obniżony,
– zachowanie: lęk, adekwatne do sytuacji,
– sen: przerywany,
- liczba godzin snu w nocy: 6-7h,
-godzina zasypiania: 21.00 – 22.00,
– sen w czasie dnia: czasami,
-nałogi: brak – obecnie żadnych. Poprzednio: wieloletni palacz,
Narządy zmysłów:
– wzrok: zaburzony - dalekowidz,
– słuch: zaburzony. Prawdopodobnie po chemioterapii,
– skóra: blada,
– ciepłota ciała: 36,7 stopni Celsjusza,
– cechy odwodnienia: nie,
– zmiany skórne: skóra sucha, szorstka, po cyklach chemioterapii,
– stan higieniczny skóry: dobry,
– rana: odleżyny nie występują wg skali Braden. Otrzymał 18 punktów. Chory jest
samodzielny w zakresie czynności dnia codziennego.
Sytuacja rodzinno-społeczna:
– rodzina: pełna,
– sytuacja materialno-bytowa rodziny: dobra,
- warunki mieszkaniowe: dobre, mieszka w bloku,
- sytuacja materialna: emeryt,
- osoba zajmująca się pacjentem: żona/dzieci,
– problemy w rodzinie: nie;
- nałogi neguje,
34
– obciążenia dziedziczne: tak: dziadek nowotwór płuca, brat mamy - nowotwór
odbytnicy, nadciśnienie tętnicze.
Radzenie sobie pacjenta/opiekuna w aspekcie:
– wiedzy: pacjent posiada umiarkowaną wiedzę na temat choroby jej przebiegu
i leczenia; występuje deficyt znajomości na temat diety podczas leczenia chemicznego.
- rodzina: umiarkowana wiedza, wyrażają gotowość do pogłębienia znajomości
choroby pacjenta w zakresie leczenia i pomoc w ewentualnej obsłudze.

3.2. Opieka pielęgniarska nad pacjentem z nerkowokomórkowym rakiem nerki

W trakcie hospitalizacji wystąpiły dolegliwości: nudności i wymioty, biegunka,

jadłowstręt, duszność, kaszel, suchość w jamie ustnej.

1. Diagnoza pielęgniarska: Niepokój przed kolejną hospitalizacją.

Cel: Poprawa samopoczucia, uspokojenie chorego.
Interwencje:
- przedstawienie się i zapewnienie wsparcia psychicznego,
- zbudowanie pozytywnej relacji: pielęgniarka-pacjent,
- zaprowadzenie do sali,
- przygotowanie fizyczne i farmakologiczne pacjenta,
- poinformowanie o możliwości odwiedzin bliskich,
- przekazanie choremu wskazówek na temat sposobu radzenia sobie
z objawami ubocznymi,
- zapewnienie odpowiednich warunków w sali chorych,
- podanie ligniny, miski nerkowatej w przypadku wystąpienia wymiotów,
- wyjaśnienie pacjentowi wszelkich wątpliwości,
- zapoznanie pacjenta z dostępnymi na oddziale poradnikami,
- wskazanie, gdzie zlokalizowane są na gabinety lekarskie,
- wydanie pisemnych zaleceń dla pacjenta podczas stosowania terapii,
- poinformowanie o możliwości skorzystanie z pomocy psychologa,
- stworzenie atmosfery wsparcia.
Ewaluacja: Pacjent pozytywnie nastawiony do chemioterapii. Posiada wiedzę na temat
przebiegu terapii onkologicznej.

35
 2. Diagnoza pielęgniarska: Strach przed długotrwałym leczeniem
i osamotnieniem
Cele: Dążenie do zminimalizowania lęku w trakcie leczenia.
Interwencje:
- uspokojenie chorego i wytłumaczenie celu leczenia,
- stworzenie przyjaznej atmosfery,
- zdobycie zaufania pacjenta,
- współudział w farmakoterapii,
- ocena poziomu wiedzy na temat leczenia,
- monitorowanie stanu pacjenta,
- udzielenie odpowiedzi na nurtujące pytania,
- wyjaśnienie zasad chemioterapii,
- umożliwienie kontaktu z bliskimi,
- poinformowanie o możliwości porozmawiania z psychologiem,
- wsparcie emocjonalne pacjenta,
- zapewnienie o możliwości kontaktu z personelem,
- zapewnienie o możliwości kontaktu z lekarzem,
- nawiązanie kontaktu z rodziną pacjenta,
- motywowanie do aktywności,
- edukacja w zakresie zdrowego stylu życia,
- niwelowanie niepożądanych skutków leczenia cytostatykami.
Ewaluacja: Niepokój pacjenta został zmniejszony. Kontakt z rodziną został nawiązany.

3. Diagnoza pielęgniarska: Obawa i lęk przed zabiegiem implantacji portu

donaczyniowego.
Cele: Zmniejszenie lęku, uspokojenie chorego, wsparcie psychiczne chorego.
Interwencje:
- przekazanie informacji na temat procedury wszczepienia portu i czasu
trwania zabiegu oraz gdzie będzie wykonany zabieg,
- przygotowanie fizyczne i psychiczne chorego,
- stworzenie przyjaznej atmosfery,
- współudział w premedykacji. Podanie antybiotyku Biofazoliny
wg zlecenia lekarskiego,
- poinformowanie pacjenta o możliwych skutkach ubocznych po zabiegu,
36
 - polecenie zgłoszenia budzących niepokój objawach niepożądanych,
- obserwacja pacjenta po zabiegu,
- obserwacja miejsca operowanego w kierunku cech zapalenia i infekcji,
- monitorowanie parametrów życiowych,
- przygotowanie pacjenta do podania leków przeciwnowotworowych we
wlewie,
- zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków,
- przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas podłączania wlewu
do portu naczyniowego.
Ewaluacja: Pacjent został zaznajomiony z procedurą planowanego zabiegu. Posiada
wiedzę na temat zabiegu i działaniach niepożądanych.

4. Diagnoza pielęgniarska: Ryzyko powstania zakażenia wokół nowo założonego

portu donaczyniowego.
Cele: Prewencja zakażenia.
Interwencje:
- poinformowanie pacjenta o celu zabiegu wszczepienia portu oraz
o działaniach niepożądanych,
- monitorowanie skóry wokół wszczepionego portu w kierunku cech
zapalenia: zaczerwienienia, obrzęku, ciepłoty, bólu w okolicy komory
portu, wydzieliny surowiczej i ropnej, nacieku zapalnego, krwiaka,
- poinstruowanie pacjenta o konieczności niezwłocznego zgłoszenia
niepokojących objawów jak duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel
nawet do kilku godzin po zabiegu
- obserwacja skóry w kierunku rozejścia się brzegów rany,
- podanie antybiotyku Biofazolin wg zlecenia lekarskiego,
- obserwacja stanu ogólnego pacjenta, czy nie występuje gorączka oraz
ból,
- w razie wystąpienia objawów poinformowanie lekarza,
- udział w farmakoterapii w przypadku wystąpienia bólu,
- podawanie leków z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki,
- zapewnienie poczucia bezpieczeństwa,
- dokumentowanie podjętych działań.
Ewaluacja: Skóra wokół portu bez cech zapalenia, prawidłowo utrzymana.
37
 5. Diagnoza pielęgniarska: Niepokój przed podaniem kolejnego kursu
chemioterapii
Cele: Dążenie do zminimalizowania lęku przed leczeniem chemicznym.
Interwencje:
- wyjaśnienie zasad chemioterapii,
- poinformowanie pacjenta o konieczności zgłaszania działań
niepożądanych,
- przygotowanie fizyczne i psychiczne do podania chemioterapii,
- udzielenie wsparcia psychicznego,
- wyjaśnienie choremu sposobu podawania cytostatyków i czasu
wchłaniania,
- poinformowanie o możliwościach działań niepożądanych,
- monitorowanie stanu psychicznego i fizycznego pacjenta,
- poinstruowanie chorego jak radzić sobie w przypadku wystąpienia
skutków ubocznych.
Ewaluacja: Niepokój pacjenta został zmniejszony.

6. Diagnoza pielęgniarska: Nudności i wymioty spowodowane leczeniem

onkologicznym.
Cele: Zmniejszenie nudności i wymiotów.
Interwencje:
- podanie leków przeciwwymiotnych wg zleceń lekarskich,
- kontrola ilości wymiocin,
- monitorowanie częstości i obfitości wymiotów,
- kontrolowanie stanu nawodnienia i odżywienia pacjenta,
- zapewnienie wody w szklance przy łóżku w celu płukania jamy ustnej,
- zapewnienie miski nerkowatej i ligniny,
- zapewnienie worka na wymioty,
- kontrola efektywności podawanych leków,
- przewietrzenie sali chorych,
- pomoc w czasie wymiotów,
- pomoc w utrzymaniu higieny osobistej,
- dostarczenie zaleceń dietetycznych,
- zgłoszenie faktu wystąpienia objawów lekarzowi,
38
 - prewencja zachłyśnięcia - zapewnienie choremu wygodnej pozycji.
Ewaluacja: Dolegliwości zostały zminimalizowane. Pacjent prawidłowo nawodniony.
Nudności i wymioty pod kontrolą leków.

7. Diagnoza pielęgniarska: Ból przewlekły spowodowany uszkodzeniem tkanek

przez komórki nowotworowe.
Cele: Zmniejszenie bólu.
Interwencje:
- monitorowanie natężenia bólu wg skali NRS,
- poinformowanie lekarza prowadzącego o wystąpieniu bólu,
- podanie leku wg zlecenia lekarskiego,
- określenie lokalizacji bólu,
- udział w postępowaniu przeciwbólowym zgodnym z drabiną
anelgetyczną,
- zapewnienie choremu ciszy i spokoju,
- wsparcie psychiczne pacjenta,
- delikatne i sprawne wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych,
- zapewnienie pacjentowi wygodnej pozycji,
- monitorowania działania podanego leku i kontrola bólu.
Ewaluacja: Ból został zminimalizowany. Postępowanie pielęgniarki oparte
o zrozumienie korzystnie wpłynęło na stan psychofizyczny chorego.

8. Diagnoza pielęgniarska: Osłabienie i zmęczenie spowodowane podawaniem

leków cytostatycznych we wlewie.
Cele: Poprawa samopoczucia pacjenta po kursie chemioterapii, zapewnienie
poczucia bezpieczeństwa.
Interwencje:
- stworzenie dla chorego odpowiednich warunków do wypoczynku,
- zadbanie o prawidłowy mikroklimat w sali,
- ustalenie przyczyn dyskomfortu,
- obserwacja i ocena wydolności fizycznej pacjenta,
- monitorowanie ilości przyjmowanych posiłków i płynów,
- zachęcanie do wypijania większej ilości płynów,
- zachowanie czystości otoczenia pacjenta,
39
 - pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych,
- udzielenie wsparcia najbliższym,
- wdrażanie do samoopieki,
- zachęcanie do aktywności ruchowej,
- poinformowanie o możliwości skorzystania z pomocy psychologa,
duchownego,
- wyjaśnienie choremu o skutkach ubocznych chemioterapii, jakim jest
zmęczenie i osłabienie,
- wyjaśnienie pacjentowi działania leków przeciwnowotworych i ich
wpływu na stan fizyczny i psychiczny,
- monitorowanie stanu pacjenta,
- zadbanie o prawidłowe nawodnienie i odżywienie,
- poinformowanie pacjenta o zgłaszaniu personelowi dolegliwości
budzących niepokój,
- zapewnienie ciszy i spokoju,
- edukacja i współpraca z rodziną w zakresie pielęgnacji i samoobsługi
w warunkach domowych.
Ewaluacja: Pacjent czuje się bezpiecznie. Stan psychiczny uległ znacznej poprawie.

9. Diagnoza pielęgniarska: Zawroty głowy spowodowane osłabieniem,

zmęczeniem z powodu przyjmowania chemioterapii.
Cele: Zmniejszenie zawrotów głowy, dążenie do wyeliminowania czynników
powodujących zawroty.
Interwencje:
- monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi,
- zapewnienie choremu warunków do odpoczynku,
- zapewnienie ciszy i spokoju,
- zapewnienie wygodnej pozycji,
- asekuracja w codziennych czynnościach,
- pomoc w samoobsłudze,
- w razie potrzeby pomoc w poruszaniu się,
- poinformowanie lekarza o dolegliwościach,
- udział w farmakoterapii,
- zapewnienie poczucia bezpieczeństwa,
40
 - wsparcie emocjonalne,
- poinformowanie pacjenta o możliwości skorzystania z sygnalizacji
wzywającej,
- w razie potrzeby zapewnienie miski nerkowatej lub worka na wymioty
w przypadku nudności,
- poinformowanie pacjenta, aby w miarę możliwości pozostał w łóżku do
czasu ustąpienia objawów.
Ewaluacja: Zawroty głowy zostały zminimalizowane. Pacjent czuje się bezpiecznie.
Samopoczucie uległo poprawie.

10. Diagnoza pielęgniarska: Ryzyko upadku spowodowane osłabieniem w trakcie

chemioterapii.
Cele: Zapobieganie potencjalnym upadkom. Podjęcie działań minimalizujących
ryzyko nieprzewidzianego zdarzenia.
Interwencje:
- określenie ryzyka upadku,
- stworzenie bezpiecznych warunków na sali (zabezpieczenie łóżka
barierkami),
- poinformowanie pacjenta o ryzyku upadku,
- poinformowanie chorego o sygnalizacji wzywającej,
- asekuracja w czynnościach dnia codziennego,
- w razie potrzeby transport wózkiem inwalidzkim,
- porady dotyczące bezpiecznych zachowań: polecenie choremu aby
chodził w butach na płaskiej podeszwie z zapiętkiem lub paskiem z tyłu
pięty, lub w skarpetach z tzw. abs-em (gumowe wypustki na podeszwie),
- w razie potrzeby poinformowanie pacjenta o możliwości skorzystania ze
sprzętu pomocniczego (kule, wózek),
- zapewnienie poczucia bezpieczeństwa,
- modyfikacja zagrożeń środowiskowych: powiadomienie chorego
- o unikaniu chodzeniu po mokrej, śliskiej podłodze, zwracanie uwagi na
tablice ostrzegawcze “ uwaga ślisko”.
Ewaluacja: Ryzyko upadku zostało wyeliminowane. Pacjenta poinstruowano
o czynnikach wpływających na wystąpienie upadku.

41
 11. Diagnoza pielęgniarska: Wystąpienie biegunki jako powikłanie chemioterapii.
Cele: Wyeliminowanie biegunki, zmniejszenie uczucia dyskomfortu.
Interwencje:
- obserwacja pacjenta pod kątem występowania biegunki,
- ocena charakteru stolca,
- monitorowanie częstości i intensywności wypróżnień,
- podawanie zwiększonej ilości płynów wysokoelektrolitowych, celem
niedopuszczenia do odwodnienia,
- założenie i prowadzenie karty bilansu płynów,
- zachęcenie pacjenta do wykonywania higieny skóry okolicy odbytu
narażonej na podrażnienia,
- pomoc w utrzymaniu higieny osobistej i otoczenia chorego,
- udział w farmakoterapii,
- częste wietrzenie sali chorych w celu poprawy samopoczucia pacjenta,
- zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa i intymności.
Ewaluacja: Chory wypróżnia się prawidłowo. Biegunka ustąpiła.

12. Diagnoza pielęgniarska: Ryzyko zapalenia błony śluzowej jamy ustnej

z powodu kserostomii.
Cele: Zmniejszenie ryzyka wystąpienia zmian zapalnych śluzówki jamy ustnej,
zlikwidowanie uczucia suchości.
Interwencje:
- wyjaśnienie przyczyn występowania dolegliwości,
- wyjaśnienie zasad higieny jamy ustnej,
- systematyczna ocena stanu śluzówki jamy ustnej,
- zastosowanie odpowiedniej diety wysokowitaminowej,
- polecenie pacjentowi o stosowaniu kremów nawilżających usta,
- wyeliminowanie produktów działających drażniąco na śluzówkę jamy
ustnej,
- higiena jamy ustnej po każdym posiłku,
- stosowanie środków przeciwbólowych,
- edukacja w zakresie przestrzegania zaleceń dietetycznych,
- zachęcanie do przyjmowania większej ilości płynów,
- podawanie posiłków często, ale w małych ilościach,
42
 - zalecenie mycia zębów szczoteczką z miękkim włosiem,
- edukacja w zakresie zdrowego stylu życia: unikanie alkoholu,
- zapewnienie kontaktu z dietetykiem.
Ewaluacja: Zmniejszenie nasilenia zmian zapalnych śluzówki. Suchość błony śluzowej
jamy ustnej zmniejszyła się. Poprawiło się samopoczucie pacjenta.

13. Diagnoza pielęgniarska: Szorstkość i łuszczenie się skóry na przedramionach.

Cel: Dążenie do zmniejszenia szorstkości skóry.
Interwencje:
- poinformowanie pacjenta o możliwości wystąpienia tego typu powikłań
po chemioterapii,
- ustalenie, czy chory nie jest na coś uczulony oraz ustalenie od kiedy
pojawiła się suchość skóry,
- obserwacja skóry pacjenta w kierunku zaczerwienienia, wysięku,
wysypki,
- polecenie pacjentowi o natłuszczaniu skóry kremem nawilżającym, np.
Alantan,
- edukacja w zakresie prawidłowego odżywiania i nawadniania,
- poinformowanie lekarza o skutkach ubocznych,
- zalecenie pacjentowi o konieczności zgłoszenia objawów budzących
niepokój,
- porada dotycząca noszenia odpowiedniej, niedrażniącej skóry odzieży
i bielizny,
- edukacja na temat zasad higieny osobistej,
Ewaluacja: Szorstkość skóry zmniejszyła się. Skóra prawidłowo nawilżona. Pacjent
stosuje maści i balsamy. Dyskomfort pacjenta został zmniejszony.

14. Diagnoza pielęgniarska: Brak apetytu spowodowany działaniem leków

przeciwnowotworowych.
Cele: Poprawa łaknienia.
Interwencje:
- ocena stanu odżywienia i nawodnienia,
- przedstawienie powikłań wynikających z obniżenia ilości
przyjmowanych posiłków,
43
 - zapewnienie odpowiednich posiłków - powinny być przyjmowane
często, ale w małych ilościach,
- zapewnienie wizyty dietetyka u chorego,
- edukacja rodziny w zakresie przygotowywania różnorodnych
i estetycznie wyglądających posiłków,
- mobilizacja chorego do przestrzegania pory posiłków i zjadania całych
porcji,
- kontrola masy ciała.
Ewaluacja: Masa ciała utrzymana w normie. Pacjent stosuje się do zaleceń.

15. Diagnoza pielęgniarska: Ryzyko kacheksji spowodowane jadłowstrętem

w przebiegu choroby.
Cele: Niedopuszczenie do wyniszczenia nowotworowego.
Interwencje:
- zapewnienie kontaktu z dietetykiem,
- podanie pacjentowi napoi wysokobiałkowych np.: Nutridrink,
- poinformowanie lekarza o jadłowstręcie,
- wprowadzenie do jadłospisu diety bogatobiałkowej,
wysokoenergetycznej,
- w celu zwiększenia kaloryczności dodawanie np. do napojów łyżki
miodu,
- motywowanie pacjenta do zjadania całych porcji,
- poinformowanie rodziny o przygotowywaniu posiłków wyglądających
atrakcyjnie i estetycznie,
- udział w farmakoterapii, mającej na celu zwiększenie łaknienia.
Ewaluacja: Chory zjada całe porcje, stosuje się do zaleceń, współpracuje.

16. Diagnoza pielęgniarska: Deficyt wiedzy na temat żywienia w przebiegu

choroby nowotworowej.
Cele: Edukacja chorego w zakresie żywienia.
Interwencje:
- określenie braku wiedzy na temat żywienia,
- dostosowanie diety indywidualnie do rozpoznanej choroby i stanu
chorego,
44
 - monitorowanie zjadanych posiłków,
- motywowanie pacjenta do zjadania posiłków częściej, w małych
ilościach,
- poinformowanie o działaniach niepożądanych chemioterapii, jakim jest
brak apetytu,
- zachęcanie do przyjmowania większej ilości płynów, celem
niedopuszczenia do odwodnienia,
- współudział w farmakoterapii,
- edukacja w zakresie przestrzegania zaleceń dietetycznych po wypisie,
- wdrożenie czynności dietetycznych.
Ewaluacja: Pacjent posiada wiedzę na temat zasad żywienia w trakcie leczenia
onkologicznego.

17. Diagnoza pielęgniarska: Złe samopoczucie spowodowane bólem głowy.

Cele: Redukcja bólu oraz eliminacja czynników powodujących wystąpienie
bólu.
Interwencje:
- okazanie współczucia i zrozumienia,
- monitorowanie bólu,
- eliminacja czynników nasilających ból,
- zapewnienie przyjaznej atmosfery oraz właściwego mikroklimatu,
- zapewnienie ciszy i spokoju, zapewnienie wygodnej pozycji,
- podanie środków farmakologicznych uśmierzających ból na zlecenie
lekarza,
- obserwacja umiejscowienia, charakteru i natężenia bólu oraz reakcji na
zastosowanie leczenia,
- obserwacja stanu świadomości pacjenta oraz podstawowych parametrów
pacjenta,
- próba odwrócenia uwagi chorego od dolegliwości bólowych, np. przez
rozmowę.
Ewaluacja: Dolegliwości bólowe uległy zmniejszeniu, dyskomfort został
zminimalizowany.

18. Diagnoza pielęgniarska: Uczucie duszności po chemioterapii.

45
 Cele: Zapewnienie odpowiedniej wentylacji płuc.
Interwencje:
- zapewnienie bezpieczeństwa, okazanie empatii, życzliwa rozmowa
z chorym,
- ocena charakteru i nasilenia duszności,
- monitorowanie parametrów życiowych: RR, tętno, liczba oddechów,
saturacja,
- rozpoznanie czynników wpływających na wzrost nasilenia duszności
i ich eliminacja,
- ułożenie pacjenta w wygodnej pozycji półwysokiej,
- obserwacja powłok skórnych,
- udzielenie wsparcia psychicznego,
- zastosowanie tlenoterapii,
- kontrola oddechów,
- poinformowanie lekarza,
- współudział w farmakoterapii,
- stworzenie odpowiedniego mikroklimatu w sali.
Ewaluacja: Duszność ustąpiła. Zapewniona prawidłowa wentylacja płuc.

19. Diagnoza pielęgniarska: Kaszel spowodowany postępem choroby.

Cele: Złagodzenie objawów kaszlu. Zmniejszenie nasilenia odruchu
kaszlowego.
Interwencje:
- zapewnienie wygodnej pozycji łagodzącej pojawienie się suchego
kaszlu,
- rozpoznanie czynników nasilenia odruchu kaszlowego,
- ustalenie, w jakich okolicznościach pojawia się kaszel, oraz jaki to rodzaj
kaszlu: mokry czy suchy,
- ustalenie, czy pacjent nie jest uczulony na jakiś lek, lub czy występuje
alergia na składnik bądź patogen,
- nauczenie pacjenta zasad efektywnego kaszlu: 2 powolne i głębokie
wdechy, wydech przez zwężone usta, na koniec wykonanie głębszy
wdech i otwarcie bardzo szeroko usta, by szybko kaszlnąć,
- w razie potrzeby zastosowanie tlenoterapii,
46
 - w przypadku zaostrzenia objawów, zgłoszenie dolegliwości lekarzowi,
- współudział w farmakoterapii,
- uspokojenie chorego i zapewnienie mu wsparcia psychicznego oraz
bezpieczeństwa,
- zadbanie o prawidłowy mikroklimat w sali, wietrzenie sali chorych,
- utrzymanie prawidłowego nawodnienia organizmu pacjenta,
- monitorowanie parametrów życiowych oraz stanu ogólnego chorego,
- kontrola oddechów,
- zapewnienie nawilżenia błon śluzowych przez proponowanie ciepłych
płynów do popijania,
- w razie potrzeby podjęcie działań mających na celu minimalizowania
odwiedzin chorego jako potencjalnego ryzyka infekcji,
- wdrożenie rehabilitacji oddechowej mającej na celu zwiększenia siły
mięśni oddechowych, zwiększenia ruchomości klatki piersiowej,
utrzymania prawidłowej wentylacji płuc.
- uwzględnienie przeciwwskazań do rehabilitacji, np: podwyższona
temperatura, obniżone ciśnienie tętnicze krwi,
- w przypadku rehabilitacji: omówienie z pacjentem przebiegu
rehabilitacji.
Ewaluacja: Bezpieczeństwo pacjenta zostało zapewnione. Kaszel został złagodzony.

20. Diagnoza pielęgniarska: Obniżona odporność w przebiegu choroby

nowotworowej i chemioterapii.
Cele: Poinformowanie chorego o możliwości wystąpienia infekcji z uwagi na
obniżoną odporność. Eliminacja źródeł zakażenia.
Interwencje:
- rozmowa na temat wystąpienia źródła zakażenia,
- przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki,
- monitorowanie ciepłoty ciała 2 razy na dobę oraz w razie potrzeby,
- monitorowanie chorego w zakresie wystąpienia zakażenia,
- obserwacja i pielęgnacja skory wokół portu,
- w razie potrzeby wykonanie posiewów,

47
 - przedstawienie wskazań pacjentowi w utrzymaniu higieny osobistej:
częsta i dokładna kąpiel, mycie rąk, zmiana bielizny osobistej
i pościelowej,
- edukacja pod kątem reżimu sanitarnego w razie wystąpienia objawów
zakażenia oraz samoobserwacji,
- edukacja w zakresie konieczności przestrzegania zasad higieny podczas
przygotowywania posiłków, celem zminimalizowania potencjalnych
źródeł zakażeń pochodzących z żywności,
- przedstawienie czynności przed spożyciem posiłków: dokładne mycie
rąk i osuszenie, dokładne mycie warzyw i owoców, używanie
oddzielnych talerzy i przyborów kuchennych do przygotowywania mięsa
i ryb, rozmrażanie żywności w lodówce, wykluczenie z diety żywych
drożdży, grzybów, produktów konserwowych, nie spożywanie serów
pleśniowych, surowych jaj, mięsa i ryb, niepasteryzowanego mleka,
- poinformowanie o konieczności sprawdzania daty przydatności
produktów do spożycia, dokładnego mycia sztućców i ich wyparzania,
- poproszenie o zminimalizowanie wysiłku fizycznego,
- stworzenie warunków do wypoczynku.
Ewaluacja: Pacjent zna zasady reżimu sanitarnego. Samopoczucie uległo poprawie.

21. Diagnoza pielęgniarska: Ryzyko neutropenii spowodowane terapią

onkologiczną.
Cele: Ochrona chorego przed powikłaniami, przekazanie informacji na temat
neutropenii i konieczności przebywania w izolacji.
Interwencje:
- poinformowanie pacjenta o zasadności przebywania w sali
jednoosobowej w przypadku neutropenii IV stopnia,
- monitorowanie parametrów życiowych oraz ciepłoty ciała,
- zindywidualizowanie opieki nad pacjentem,
- przestrzeganie procedur higienicznych przy zabiegach pielęgnacyjnych,
- codzienna zmiana bielizny pościelowej,
- obserwacja chorego pod kątem powikłań,
- udzielenie wsparcia psychicznego,

48
 - edukacja na temat przestrzegania diety, konieczności utrzymywania
higieny osobistej, ograniczenie aktywności w warunkach domowych
- w razie potrzeby odizolowanie pacjenta od chorych, u których
podejrzewa się neutropenię.
Ewaluacja: Pacjent posiada wiedzę związaną z neutropenią. Współpracuje
z personelem jest poinformowany o konieczności sygnalizacji niepokojących objawów.

22. Diagnoza pielęgniarska: Ból stawów spowodowany chorobą - dną

moczanową.
Cele: Uśmierzenie bólu, poprawa komfortu chorego.
Interwencje:
- ustalenie przyczyny i lokalizacji bólu,
- zapewnienie poczucia bezpieczeństwa,
- obserwacja pacjenta pod kątem gorączki, ocena wzrokowa bólu wg skali
VAS,
- ocena bólu pacjenta wg skali NRS,
- udział w farmakoterapii: podanie proszka przeciwbólowego,
- zapewnienie wygodnej pozycji,
- stworzenie warunków do wypoczynku i ciszy,
- poinformowanie chorego o minimalizowaniu aktywności fizycznej
w warunkach domowych,
- zgłoszenie dolegliwości lekarzowi prowadzącemu,
- przekazanie informacji o konieczności przestrzeganiu diety: eliminacja
alkoholu,
- informowanie o potrzebie regularnej kontroli kwasu moczowego oraz
glukozy we w krwi,
- przekazanie informacji o powikłaniach nieprzestrzegania zaleceń
lekarskich oraz diety,
- zadbanie o prawidłowe nawodnienie chorego,
- poproszenie chorego o zgłoszeniu bólu w przypadku jego wystąpienia
oraz o lokalizacji,
- edukacja pacjenta w zakresie samoobserwacji pod kątem wystąpienia
obrzęków,

49
Ewaluacja: Pacjent posiada informacje na temat napadu dny moczanowej oraz jej
powikłań.

23. Diagnoza pielęgniarska: Ból w okolicy lędźwiowej spowodowany dyskopatią

wielopoziomową.
Cele: Złagodzenie bólu. Wyeliminowanie dolegliwości bólowych.
Interwencje:
- ustalenie lokalizacji bólu oraz stopnia jego natężenia wg skali NRS,
- ustalenie w jakich okoliczności występuje napad,
- zapewnienie choremu bezpieczeństwa oraz odpowiednich warunków do
wypoczynku,
- monitorowanie natężenia bólu,
- podaż leków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarskim,
- zapewnienie choremu wygodnej pozycji, wspomagającej radzenia sobie
z bólem,
- pomoc choremu w czynnościach samoobsługowych z powodu bólu.
Ewaluacja: Ból został opanowany. Komfort i bezpieczeństwo pacjenta zostało
zapewnione.

24. Diagnoza pielęgniarska: Złe samopoczucie spowodowane nadciśnieniem

tętniczym.
Cele: Normalizacja ciśnienia tętniczego. Poprawa samopoczucia.
Interwencje:
- pomiar ciśnienia tętniczego 2 razy na dobę oraz w razie potrzeby,
- monitorowanie parametrów życiowych,
- ustalenie przyczyn i okoliczności wysokiego ciśnienia,
- zapewnienie wygodnej pozycji,
- stworzenie miłej atmosfery, dążenie do eliminacji stresu związanego
z hospitalizacją,
- udzielenie wsparcia emocjonalnego,
- udział w farmakoterapii według zlecenia lekarskiego,
- informowanie lekarza o zbyt wysokim ciśnieniu,
- obserwacja pacjenta pod kątem sinicy, stanu ogólnego np.: wystąpienie
bólu głowy, zmęczenia, osłabienia,
50
 - przekazanie poleceń o konieczności sygnalizacji niepokojących
objawów,
- zapewnienie bezpieczeństwa i mikroklimatu w sali,
- zalecenie przestrzegania diety oraz konieczność wyeliminowania
produktów lub napojów prowadzących do wzrostu ciśnienia tętniczego
krwi.
Ewaluacja: Ciśnienie unormowane, pacjent czuje się dobrze. Posiada wiedzę na temat
eliminacji z diety produktów i napojów powodujących wzrost ciśnienia.

25. Diagnoza pielęgniarska: Ryzyko hiperglikemii spowodowane cukrzycą typu 2.

Cele: Obniżenie glukozy we krwi, dążenie do niedopuszczenia wzrostu wartości
glikemii.
Interwencje:
- oznaczenie glukozy we krwi,
- ocena stanu wiedzy na temat hiperglikemii, powikłań i leczenia,
- obserwacja skóry pacjenta pod kątem zmian skórnych spowodowanych
zaburzeniami metabolicznymi: kępki żółte, naczyniowymi (obumieranie
tłuszczowe skóry, rumieniec cukrzycowy, plamica cukrzycowa),
neuropatią (świąd, przeczulica skóry, zaburzenia potliwości), infekcją
(czyraki),
- ocena stanu stóp pod kątem objawów stopy cukrzycowej, np: zaburzenia
czucia bólu, temperatury, modzele, odciski, owrzodzenia,
zaczerwienienia, otarcia, zranienia, zrogowacenia, deformacja kości,
- badanie czucia w obrębie stóp: np, wacikiem, igłą, temperaturą,
- zalecenie diety cukrzycowej o niskim indeksie glikemicznym,
- zapewnienie kontaktu z dietetykiem w warunkach szpitalnych,
- poinformowanie pacjenta o przestrzeganiu diety i wyeliminowaniu
składników powodujących wzrost glukozy we krwi,
- ocena samopoczucia pacjenta pod kątem zmęczenia, wyczerpania,
- ocena w zakresie ilości przyjmowanych płynów,
- ocena aktywności fizycznej w warunkach domowych,
- skontrolowanie umiejętności w zakresie samokontroli: przestrzeganie
diety, zaleceń lekarskich,
- udział w farmakoterapii.
51
Ewaluacja: Glikemia pod kontrolą leków. W badaniach laboratoryjnych normalizacja
parametrów.

26. Diagnoza pielęgniarska: Deficyt wiedzy na temat przebiegu choroby i leczenia

onkologicznego.
Cele: Przekazanie wiedzy na temat leczenia w chorobie nowotworowej.
Interwencje:
- ocena poziomu wiedzy pacjenta,
- określenie możliwości chorego w procesie edukacji,
- realizacja działań edukacyjnych: przekazanie informacji na temat czasu
leczenia, możliwych powikłaniach, zmiany w wyglądzie, odczuwania
dolegliwości ze strony układu pokarmowego, nerwowego, kostnego
i stanu ogólnego,
- przekazanie informacji o przestrzeganiu zaleceń diety,
- przekazanie informacji o grupach wsparcia,
- przypomnienie choremu o konieczności przestrzegania zaleceń
lekarskich,
- wręczenie różnych poradników, czasopism na temat choroby
nowotworowej,
- zapewnienie kontaktu z psychologiem,
- umożliwienie spotkania z psychologiem rodziny pacjenta.
Ewaluacja: Pacjent zaznajomiony z tematem swojej choroby nowotworowej.

27. Diagnoza pielęgniarska: Niepokój rodziny pacjenta o stan zdrowia chorego.

Cele: Zmniejszenie niepokoju występującego u członków rodziny.
Interwencje:
- nawiązanie kontaktu z rodziną,
- udzielenie wsparcia emocjonalnego rodzinie,
- umożliwienie kontaktu z psychologiem,
- poinformowanie o funkcjonowaniu różnych grup wsparcia,
- instruktaż w zakresie czynności pielęgnacyjnych oraz
współuczestniczenie w rehabilitacji,
- zachęcanie rodziny do uczestnictwa w pielęgnacji,
- ułatwienie kontaktu z lekarzem, rehabilitantem, dietetykiem,
52
 - przekazanie informacji o funkcjonującej poradni żywieniowej przy
centrum onkologicznym oraz pomoc w zapisaniu się na konsultacje
z dietetykiem.
Ewaluacja: Niepokój rodziny zmniejszył się. Rodzina poinformowana
o możliwościach konsultacyjnych ze specjalistami. Posiada wiedzę na temat czynności
pielęgnacyjnych.

3.3. Edukacja pacjenta i jego rodziny

Pacjenci z chorobą nowotworową wymagają szczególnego wsparcia

emocjonalnego, terapeutycznego oraz żywieniowego. Z uwagi na liczne obciążenia
internistyczne, niezbędnym elementem jest udział pielęgniarki w procesie
terapeutycznym i edukacyjnym. Proces ten powinien być zaplanowany i systematycznie
monitorowany.
Holistyczne podejście do planu opieki nad pacjentem z chorobą nowotworową
pozwala rozpoznać potrzeby pacjenta i ocenić jego stan wiedzy na temat choroby
i przebiegu hospitalizacji. W związku z tym niezbędna jest współpraca pielęgniarki
z psychoonkologami, dietetykami, dermatologami, pracownikami socjalnymi
i duchownymi. Bardzo ważne jest, aby przekazała rzetelną wiedzę choremu i jego
rodzinie na temat choroby, działań niepożądanych, pielęgnacji oraz sposobów radzenia
sobie z określonymi problemami, ponieważ ułatwi im życie w nowych warunkach,
wyznaczonych przez chorobę o niejasnym rokowaniu.
Powikłaniem po chemioterapii u pacjenta były nudności i wymioty, które zostały
zminimalizowane lekami. Jednak, aby złagodzić dolegliwości oraz zapobiegać im,
zaleca się pacjentowi:
- unikanie silnych zapachów, które wzmagają nudności: wietrzenie pomieszczeń,
unikać kontaktu z perfumami, gotować potrawy pod przykryciem,
przechowywać produkty w lodówce,
- zwrócenie uwagi na konsystencję pokarmów: powinny być rozdrobnione,
gotowe do połknięcia: puree, musy, koktajle, bardzo drobno zmiksowane,
- jedzenie w pozycji siedzącej, nie kłaść się bezpośrednio po jedzeniu,
- spożywanie posiłków często, ale w małych ilościach,
- zadbanie o prawidłowe nawodnienie: ok 1,5 - 2 litry na dobę. Należy pamiętać,
że odwodnienie nasila nudności i zawroty głowy, a leki metabolizują się dłużej.
Jeśli pojawia się wstręt należy dodać soku z cytryny, gałązek melisy lub
53
 domowego soku, np. z malin. Przeciwwymiotnie działa czarna herbata, napój
imbirowy, miąższ z arbuza zmiksowany z kostkami lodu,
- zaczynanie każdego dnia od zjedzenia suchych przekąsek, np: kromki jasnego
chleba lub bułki bez skórki, wafla ryżowego bez dodatków,
- unikanie potraw smażonych, ciężkostrawnych, mocno przyprawionych
o mieszanych smakach,
- zjadanie produktów mącznych lub mączno-ziemniaczanych: kluski śląskie,
delikatne pierogi z wody, drobne makarony.
W celu zmniejszenia biegunek chory powinien:
- unikać gorących i zimnych potraw. Niska temperatura pokarmów przyspiesza
pasaż jelitowy. Posiłki spożywane powinny być w temperaturze pokojowej,
- wyeliminować produkty zawierające dużo błonnika pokarmowego: chleb
pełnoziarnisty, kasze, otręby, cebula, czosnek, por,
- nie jeść surowych pokarmów: sushi, tatar, surowe jaja,
- zadbać o prawidłowe nawodnienie, pić pomiędzy posiłkami, a nie do posiłków.
Należy pamiętać, jakie płyny działają przeciwbiegunkowo: czarna herbata, napar
z czarnych jagód, słaby napar z lipy, bulion z marchewki i pietruszki gotowany na
mięsie drobiowym bez skóry, wysokozmineralizowana woda niegazowana, kakao
naturalne na wodzie, rzadki kleik ze zmielonego siemienia lnianego. Cukier zastąpić
ksylitolem lub stewią oraz wyłączyć produkty mleczne zawierające laktozę - zamienić
na napoje roślinne.
W zakresie samopielęgnacji:
- brać prysznic raz dziennie,
- zmieniać bieliznę osobistą i pościelową,
- w przypadku podrażnień w okolicach odbytu stosować maści nawilżające,
- Bielizna powinna nie drażnić skóry, być przewiewna, najlepiej z bawełny.
Najczęstszym działaniem niepożądanym w trakcie leczenia jest jadłowstręt.
Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze może wzrastać, związane jest to ze
zwiększonym katabolizmem. W przypadku zaobserwowania znacznego spadku ciała
warto wzbogacić jadłospis w produkty o dużej wartości kalorycznej:
- masło, śmietanka,
- oleje roślinne,
- awokado,
- mleko w proszku,
54
 - gęste kasze, płatki,
- kleiki, tapiokę,
- zmielone nasiona i orzechy,
- mięso,
- starty żółty ser,
- miód,
- czekoladę gorzką.
Dodatkowo, chory powinien przed jedzeniem wyjść na spacer, w celu poprawy
apetytu. Warto podawać jego ulubione potrawy, po które może sięgać między
posiłkami, jednak muszą być to zdrowe przekąski: morele, śliwki, orzechy, biszkopty.
Rodzina powinna pamiętać również o kolejności podawanych produktów: najpierw
z talerza powinny zniknąć produkty będące źródłem białka: mięso, ryby, jaja, następnie
węglowodany: kasza, ryż, makaron, ziemniaki, a na końcu warzywa. W każdym posiłku
musi się znajdować białko pełnowartościowe: chude mięso, ryby, jaja, tofu, warzywa
strączkowe. Jedzenie powinno być rozdrobnione, łatwostrawne, gotowe do spożycia.
Płyny należy spożywać po posiłkach, nie do posiłków, ponieważ wzmaga to uczucie
sytości. Z uwagi na niską odporność chorego należy z dokładną starannością dążyć do
zapewnienia wysokiej jakości i świeżości produktów, gdyż łatwo można doprowadzić
do zatrucia pokarmowego. Świeże składniki nie mogą być wielokrotnie odgrzewane,
poza lodówką mogą stać do 4 h. W celu zwiększenia kaloryczności do wody można
dodać miód. Z soków bezwzględnie wyeliminować należy grejpfruta i granat, ponieważ
wchodzą w interakcje z lekami. Żeby chory zjadał całe posiłki trzeba zadbać
o atrakcyjność i estetykę przygotowywanych potraw - dania powinny być starannie
ułożone, należy postarać się, aby talerz był czysty, a potrawy nie wylewały się poza
naczynie.
Chory wyniszczony chorobą nowotworową oraz zawrotami głowy jest narażony
na upadki w domu. Żeby wyeliminować potencjalne skutki zdarzenia należy zastosować
odpowiednie prewencje, które zostały przedstawione w studium przypadku
w warunkach ambulatoryjnych. Następstwami upadku może być ograniczenie
sprawności fizycznej, hospitalizacja lub jej przedłużenie, powikłania prowadzące do
trwałej niepełnosprawności, a nawet zgonu. Dla rodziny opiekującej się chorym zaleca
się zoptymalizowanie warunków mieszkaniowych dla nowej sytuacji zdrowotnej,
w szczególności:

55
 - usunąć dywaniki, szczególnie miękkie, z tendencją do ślizgania się
i zwijania,
- usunąć grube, puszyste dywany,
- pousuwać pstrokate wzory, które mogą wywołać zawrót głowy lub splątanie,
szczególnie w miejscach strategicznych, czyli: schody, progi,
- pomieszczenia zabezpieczyć oświetleniem punktowym,
- światło nie może być rażące ani zbyt przytłumione,
- jeżeli w domu są schody - oświetlić je,
- chory powinien mieć telefon zawsze przy sobie, aby w każdej chwili zadzwonić
po pomoc,
- widoczne kable w pomieszczeniach należy pochować, aby uniknąć
przypadkowego zaplątania się w nie lub przewrócenia się,
- do chodzenia po domu zakładać obuwie z podeszwą antypoślizgową,
- podłoga w łazience nie może być śliska. Należy zadbać o systematyczne
osuszanie podłogi,
- jeżeli jest prysznic, zamontować specjalne siedzisko lub używać stabilnego
stołka,
- w razie potrzeby zamontować uchwyty na ścianach, mogą służyć jako podpora,
powinny być stabilne,
- meble codziennego użytku: stół, krzesła powinny być stabilne z oparciem,
- na sedes należy nałożyć specjalną nakładkę, jeśli jest zbyt nisko osadzony,
- leki przyjmowane na stałe powinny być wyraźnie oznakowane i w zasięgu ręki,
stać na stałym miejscu,
- należy zadbać o widoczne oznakowanie kurków, bowiem ulatniający się gaz jest
przyczyną upadków.
Przerzuty do płuc spowodowały okresowe duszności podczas większego wysiłku. Żeby
wzmocnić mięśnie klatki piersiowej i zapewnić komfort dla pacjenta, zaleca się
wykonywanie prostych ćwiczeń w warunkach domowych, które nie powodują bólu,
a przyniosą ulgę.
Celem gimnastyki jest zapobieganie spadkowi masy mięśniowej, niewydolności
krążeniowo-oddechowej, zakrzepicy żylnej oraz zaburzeniom metabolicznym:
1. Ćwiczenia wykonywać w pozycji siedzącej,
2. Powietrze wdychać przez nos, a wydychać ustami,
3. Wydech powinien trwać 2-3 razy dłużej niż wydech,
56
 4. Przy wykonywaniu ćwiczeń oddechowych należy wspomagać się ruchem rąk:
unoszenie ich do góry podczas wdechu, opuszczanie podczas wydechu,
5. Dla zwiększenia efektów ćwiczeniowych, należy angażować przeponę poprzez
ułożenie rąk na brzuchu, by zaobserwować jak się unosi i opuszcza,
6. Ćwiczenia powinny trwać 5 minut codziennie,
7. Rodzina powinna sprawować nadzór nad wykonywaniem ćwiczeń i motywować
chorego do ich realizacji.
Gimnastyka oddechowa łagodzi bólowe dolegliwości mięśniowo-powięziowe, poprawia
ruchomość poszczególnych segmentów ciała i zmniejsza natężenie bólu.
W przypadku zalegania wydzieliny w oskrzelach należy zastosować inhalacje z pary
wodnej lub z zastosowaniem leków rozrzedzających wydzielinę. Bardzo ważne jest
stosowanie drenażu ułożeniowego, oklepywania klatki piersiowej oraz nauka
efektywnego kaszlu, tj. wziąć 2 powolne i głębokie wdechy, wydech przez zwężone
usta, na koniec wykonanie głębszego wdechu i otwarcie bardzo szeroko ust, by szybko
kaszlnąć. Istotnym elementem leczenia jest zapewnienie choremu poczucia
bezpieczeństwa, dlatego obecność głowy rodziny jest niezbędna w procesie
rehabilitacyjnym chorego. Należy również zapewnić dostęp do świeżego powietrza:
wietrzenie pomieszczeń, krótkie spacery.
Należy pamiętać, że bezwzględnym przeciwwskazaniem w wykonywaniu
ćwiczeń jest gorączka, krwioplucie, bardzo zły stan ogólny chorego.
Z uwagi na obciążenia internistyczne chorego, należy kontrolować glukozę we
krwi, by nie dopuścić do hiperglikemii, której powikłaniem może być kwasica
ketonowa. Jeśli rodzina zauważy u chorego objawy hiperglikemii jak: apatia, senność,
wzmożone oddawanie moczu, nudności, pragnienie wówczas bezwzględnie należy
podać insulinę, uzupełnić płyny i skontrolować stan chorego. Jeśli poziom glukozy we
krwi przekracza 250 mg/dl wówczas należy podać insulinę. Po godzinie należy dokonać
kontrolnego pomiaru glikemii. Jeśli pomimo podjęcia interwencji wysoki poziom
glukozy nadal się utrzymuje, istnieje ryzyko kwasicy ketonowej, co jest bezwzględnym
wskazaniem do hospitalizacji.
Dna moczanowa jest chorobą przewlekłą, jej leczenie powinno trwać do końca
życia. Jeśli pacjent zgłosi ból, obrzęk, można zastosować okłady z kostek lodu
zawiniętych w suchą ściereczkę lub zastosować specjalne poduszeczki silikonowe, które
uprzednio zamraża się w zamrażarce. Należy pamiętać o niestosowaniu ciepłych
okładów, gorącego termoforu lub poduszki elektrycznej. Może to spowodować
57
zaostrzenie procesu zapalnego i zwiększenie bólu. Dodatkowo należy zadbać o noszenie
odpowiednich butów: powinno być przewiewne, wygodne, wykonane z tworzyw
naturalnych. Zalecany jest wysiłek fizyczny lekki, bez przeciążania stawów.
Preferowanym rodzajem aktywności jest spacer, unikać podnoszenia lub przesuwania
ciężkich przedmiotów.
Gospodarka wodno-elektrolitowa powinna być zapewniona. Należy wypijać
płyny, które ułatwią rozpuszczanie złogów moczanowych. Zaleca się picie wody
alkalicznej, np: Muszynianka. Należy również zrezygnować z witaminy C. Dozwolone
produkty obejmują między innymi zieloną i czarną herbatę, herbatę owocową, napoje
mleczne fermentowane, ryby oceaniczne: łosoś, przyprawy. W ograniczonych ilościach
można spożywać mięso, jak cielęcina, wołowina, baranina.
W przebiegu choroby nowotworowej należy monitorować ciśnienie tętnicze,
gdy wystąpią objawy, jak zawroty i bóle głowy, duszności, kołatanie serca, senność,
zmęczenie lub pobudzenie. W celu obniżenia ciśnienia należy zmierzyć ciśnienie, jeśli
osiągnie powyżej 160 mmHg, podać leki hipotensyjne. W diecie ograniczyć podaż soli,
potrawy doprawiać przyprawami o właściwościach obniżających: jemioła, olej z nasion
wiesiołka, kozłek lekarski, mniszek lekarski. Należy zrezygnować z mocnej kawy.
Edukacja jest ważnym narzędziem w leczeniu pacjenta. Zapewnienie
kompleksowej opieki skraca hospitalizację chorego, poprawia komfort życia, dostarcza
wiedzy na temat samopielęgnacji dla rodziny i zwiększa poczucie jego bezpieczeństwa.

58
Podsumowanie

Leczenie onkologiczne jest powikłane szeregiem działań niepożądanych, które

obniżają nastrój pacjenta, powodują dolegliwości bólowe, znacznie obniżają ich
komfort psychiczny, niszczą układ odpornościowy. W warunkach szpitalnych oprócz
choroby podstawowej, chorzy są obciążeni chorobami współistniejącymi. Nierzadko
wymagają modyfikacji leczenia. Z uwagi na to, że jest to szczególna grupa pacjentów o
niepewnym rokowaniu, ogromną rolę w sprawowaniu nad nimi opieki odgrywa
pielęgniarka, jako członek zespołu terapeutycznego.
Pielęgniarka ma najczęstszy kontakt z pacjentem i jego rodziną. Jej czynności
nie skupiają się tylko na procedurach pielęgnacyjnych swoich podopiecznych, ale
również koncentrują się na ocenie objawów, zaspokajaniu potrzeby psychicznych,
duchowych, pośredniczy w kontaktach między psychologiem, księdzem czy lekarzem.
Istotne są również przygotowanie rodziny do umierania, do uświadamiania, oraz pomoc
po osieroceniu.
Do obowiązków pielęgniarki należy edukacja, która jest niezbędna w procesie
terapeutycznym. Uczy pacjenta w radzeniu sobie z trudnościami dnia codziennego,
motywuje, stanowi oparcie dla rodziny, udziela instruktażu w czynnościach
pielęgnacyjnych. Posiada ona wiedzę na temat żywienia, leczenia chemicznego,
powikłań i objawów. Prawidłowo przeprowadzona edukacja poprawia komfort życia
pacjenta a także zmniejsza ryzyko działań niepożądanych. Na podstawie analizy
badanego przypadku, wyłania się obraz pielęgniarki jako osoby mającej najczęstszy
kontakt z pacjentem. Oprócz procedur które musi wykonać, patrzy na pacjenta
całościowo, planuje odpowiednie działania, reaguje na problemy chorego. Pomaga
ulżyć w cierpieniu, wspiera emocjonalnie, nawiązuje kontakt z rodziną, udziela
instruktażu. Jest łącznikiem pomiędzy pacjentem a lekarzem, psychologiem,
duchownym.
Warunkiem powodzenia leczenia jest holistyczne podejście do chorego, co
wymaga od pielęgniarki i innych członków zespołu podmiotowego traktowania pacjenta
i podejmowania działań leczniczych, diagnostycznych, opiekuńczych, organizacyjnych
i edukacyjnych.

59
Wnioski

Opieka nad pacjentem z nowotworem nerki objęła nie tylko terapię w związku
z chorobą podstawową, ale też problemy pielęgnacyjne wynikające z obciążeń
internistycznych: nadciśnienie, cukrzyca, dna moczanowa, dyskopatia wielopoziomowa.
Całościowe podejście do problemów pielęgnacyjnych pacjenta wyłoniło szereg diagnoz
pielęgniarskich, odpowiednie ich zaplanowanie z oceną skuteczności działań.
Wykazanie ich pozwoliło przewidzieć potencjalne ryzyko oraz zastosować odpowiednią
prewencję. Chory z uwagi na chorobę podstawową wymagał szczególnego
monitorowania stanu ogólnego w zakresie licznych powikłań po chemioterapii i
w trakcie jej trwania.
Niezbędne interwencje pielęgniarskie opierały się na:
- monitorowaniu podstawowych parametrów życiowych pacjenta,
- ocenie zastosowanych interwencji, mających na celu realizację planowanej
opieki,
- zapewnieniu bezpieczeństwa, warunków do odpoczynku,
- zapewnieniu optymalnych warunków hospitalizacji z uwzględnieniem otoczenia
bliższego oraz dalszego w sali chorego,
- identyfikacji problemów bio-psycho-społecznych pacjenta oraz jego opiekuna,
- współpracy z zespołem terapeutycznym w celu kontynuacji leczenia.
- wykonywaniu procedur pielęgniarskich zgodnie z obowiązującymi instrukcjami
w danej jednostce.
Na podstawie omawianego przypadku, można wywnioskować, iż:
1. Stan psychofizyczny pacjenta był spowodowany leczeniem chemicznym,
który znacznie obniżył odporność i jakość jego życia. Powikłania, które
były leczone w oddziale, wpłynęły znacząco na jego stan zdrowia.
Zmęczenie, wyczerpanie spowodowały u niego lęk i niepokój związany
z długotrwałym leczeniem, a także przyczyniły się do izolacji społecznej
pacjenta.
2. Częstym problemem, który zgłaszał był deficyt wiedzy w przebiegu
choroby nowotworowej. Chory został wyedukowany w powyższym
zakresie, co zadziałało na stosowanie się do zaleceń pielęgniarskich
i współpracy z personelem. Również życzliwa i empatyczna atmosfera

60
 stworzona wokół pacjenta wpłynęła pozytywnie na kontynuacje leczenia
oraz zaprocentowała nawiązaniem relacji z pacjentem i jego rodziną.
3. Dzięki holistycznej opiece pielęgniarskiej, poprawiła się jakość życia
chorego, poznał skutki działań niepożądanych leczenia onkologicznego
oraz potrafił radzić sobie z ewentualnymi problemami, co w większym
stopniu przyczyniło się do zmniejszenia lęku i niepokoju.
Z uwagi na kompleksową opiekę z poczuciem bezpieczeństwa i troski, pacjent
zaczął z nadzieją patrzeć w przyszłość.

61
Bibliografia

1. [1-9] Niemczyk S, Niemczyk L., Anatomia i fizjologia nerek, w: Rak. Nerki.

Współczesna diagnostyka i terapia, pod red. Szczyklika C., Escudiera B., porty
C., Poznań 2017 r.,
2. [10] Borkowski A., Nowotwory i torbiele nerek, w: Urologia. Podręcznik dla
studentów medycyny, Warszawa 2022, s. 52,
3. [11], [15-19] Wojciechowska U., Epidemiologia nowotworów złośliwych nerki,
w: Rak nerki. Współczesna diagnostyka i terapia, Poznań 2017, s. 27.
4. [12] Capitanio U, Bensalah K, Bex A, Boorjian SA, Bray F, Coleman J, Gore
JL, Sun M, Wood C, RussoP Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. Eur Urol.
2019 Jan;75:74-84 (1):85-87. doi: 10.1016/j.eururo.2018.09.035. Epub 2018 Sep
28,
5. [13] Wysocki P. J. i wsp.: Zalecenia postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego w raku nerkowokomórkowym — aktualizacja, w:
Onkologia w Praktyce Klinicznej - Edukacja, 2022 r., t.8, nr 6, s. 422-457,
6. [14] Książek A., Nowotwory układu moczowego, w: Interna Szczeklika, Kraków
2020, s. 1536,
7. [20-21] Barata C.P., Treatment of renal cell carcinoma: Current status and future
directions, w: National Library of Medicine, 2017 Nov;67(6):507-524. doi:
10.3322/caac.21411. Epub 2017 Sep 29,
8. [22] Smerdel M., Binderup M., L., von Hippel-Lindau disease: Updated
guideline for diagnosis and surveillance, w: National Library of Medicine, 2022
Aug;65(8):104538. doi: 10.1016/j.ejmg.2022.104538. Epub 2022 Jun 13,
9. [23-24] Lubiński J., Tołoczko-Grabarek A., Rak nerki uwarunkowany
dziedzicznie, w: Rak nerki. Współczesna diagnostyka i terapia, pod red.
Szczyklika C., Escudiera B., porty C., Poznań 2017 r., s.41,
10. [25-28] Kardas J., Smoszna J., Diagnostyka kliniczna raka nerki, w: Rak nerki.
Nowoczesna diagnostyka i terapia, pod red. Szczyklika C., Escudiera B., porty
C., Poznań 2017 r. s. 201,

62
11. [29-30] Zagrodzka M., Kornakiewicz A., Nowoczesna diagnostyka obrazowa
raka nerki, w: Rak nerki. Współczesna terapia i diagnostyka, pod red.
Szczyklika C., Escudiera B., porty C., Poznań 2017 r. s. 209,
12. [31] Kompleksowa opieka onkologiczna – model organizacji diagnostyki i
leczenia nowotworu złośliwego nerki, w: Kompleksowa opieka onkologiczna –
model organizacji diagnostyki i leczenia nowotworu złośliwego nerki, dostępne
na
https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2018/089/RPT/WS.4320.6.20
20_RAPORT_RN_BIP_REOPTR.pdf, data dostępu 29.03.2023r.
13. [32] Opracowanie analityczne AOTMiT: Kompleksowa opieka onkologiczna -
model organizacji diagnostyki i leczenia nowotworu złośliwego pęcherza
moczowego, dostępne na
https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2018/089/RPT/WS.4320.6.20
20_RAPORT_RPM_BIP.pdf, data dostępu: 11.04.2023r.,
14. [33]Zagrodzka M., Kornakiewicz A., Nowoczesna diagnostyka raka nerki, Rak
nerki. Nowoczesna terapia i diagnostyka, pod red. Szczyklika C., Escudiera B.,
porty C., Poznań 2017 r., s. 223,
15. [34] Książek A., Rak nerkowokomórkowy, dostępny na
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.14.10., dostęp 11.04.2023 r.,
16. [35]Rak nerki, dostępne na
https://eduson.pl/baza-wiedzy/ultrasonografia-kliniczna/rak-nerki/, dostęp
11.04.2023 r.,
17. [36] Na czym polega scyntygrafia, dostępne na
https://www.zwrotnikraka.pl/scyntygrafia-na-czym-polega-badanie-przygotowan
ie/, dostęp 11.04.2023 r.,
18. [37-38, 45] Hałoń A., Współczesna diagnostyka patomorfologiczna raka nerki,
w: Rak nerki. Współczesna diagnostyka i terapia, pod red. Szczyklika C.,
Escudiera B., porty C., Poznań 2017 r., s. 223,
19. [39-42] Olszewski W., Rak nerki — patomorfologia i uwarunkowania
genetyczne, dostępne na
https://journals.viamedica.pl/oncology_in_clinical_practice/article/viewFile/931
9/7939, dostęp 29.03.2023 r.,

63
20. [43-44] Nowotwory łagodne nerek oraz genetycznie uwarunkowane zespoły
chorobowe, w których dochodzi do rozwoju guzów nerek, dostępne na
https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1198,nowotwory-lagodne-nerek-or
az-genetycznie-uwarunkowane-zespoly-chorobowe-w-ktorych-dochodzi-do,
dostęp 29.03.2023 r.,
21. [46] Rak nerki - leczenie operacyjne, dostępne na
https://eurologia.pl/g/203,leczenie-operacyjne, dostęp 29.03.2023 r.,
22. [47] Wysocki W., Rak nerki, dostępne na
https://www.mp.pl/pacjent/onkologia/chorobynowotworowe/162242,rak-nerki,
dostęp 11.04.2023 r.,
23. [48] Umiejscowienie przerzutów raka nerki a ogólny czas przeżycia, dostępne
na
https://www.termedia.pl/onkologia/Umiejscowienie-przerzutow-raka-nerki-a-og
olny-czas-przezycia,43386.html, dostęp 11.04.2023 r.
24. Leczenie raka nerki - aktualne standardy postępowania, dostępne na
https://www.zwrotnikraka.pl/leczenie-raka-nerki-aktualne-standardy-postepowa
nia/, data dostępu 29.03.2023r.,
25. Rak nerki, dostępny na https://www.onkonet.pl/dp_nump_raknerki.php, data
dostępu 29.03.2023r.
26. O leczeniu raka nerki w Polsce, w: Medycyna Praktyczna, dostępne na
https://www.mp.pl/onkologia/nowotwory/rak-nerki/108696,o-leczeniu-raka-nerk
i-w-polsce, data dostępu 01.03.2023r.,
27. Nowotwory łagodne nerek oraz genetycznie uwarunkowane zespoły chorobowe,
w których dochodzi do rozwoju guzów nerek w:
https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1198,nowotwory-lagodne-nerek-or
az-genetycznie-uwarunkowane-zespoly-chorobowe-w-ktorych-dochodzi-do,
data dostępu 01.03.2023r.,

64
Spis Rycin

1. eUrologia.pl. skan tomografii komputerowej przedstawiający 8 cm guz nerki

prawej. Data dostępu: 29.03.2023r.
2. Guz nerki, zajmujący dolny biegun nerki. Przekrój czołowy w tomografii
komputerowej.
https://podyplomie.pl/medical-tribune/18263,rak-nerki-jako-wyzwanie, data
dostępu: 28.03.2023r.
3. Obustronny nowotwór złośliwy nerek w prawej i lewej w rezonansie
magnetycznym.
https://zdrowie.gazeta.pl/Zdrowie/7,111848,9437425,nowotwory-nerek.html,
data dostępu: 28.03.2023r.
4. Guz nerki w USG,
https://eduson.pl/wp-content/uploads/2020/06/859b23fb9a8696d9ba6061b14f19
4f2f.png
data dostępu: 29.03.2023r.
5. Guz nerki w USG,
https://eduson.pl/wp-content/uploads/2020/06/859b23fb9a8696d9ba6061b14f19
4f2f.png, data dostępu: 29.03.2023 r.
6. Rak nerki w USG,
https://eduson.pl/wp-content/uploads/2020/06/c3b4974ab8789a5339287c74be34
3c3e.jpg
data dostępu: 29.03.2023 r.
7. Naczynie wewnątrz guza nerki w USG,
https://eduson.pl/baza-wiedzy/ultrasonografia-kliniczna/rak-nerki/
data dostępu: 29.03.2023 r.
8. Przerzut raka stercza do płuca prawego. PET CT,
http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?2286, data dostępu: 29.03.2023
r.
9. Rak jasnokomórkowy w obrazie histologicznym, źródło:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Rak_nerki, dostęp 28.03.2023 r.
10. Rak brodawkowaty nerki, typ 1.
http://www.patologia.cm.umk.pl/atlas/urinary/papillary2/index2.html#&gid=1&
pid=5, dostęp 28.03.2023 r.

65
11. Rak brodawkowaty nerki, typ 2,
http://www.patologia.cm.umk.pl/atlas/urinary/papillary/#&gid=1&pid=12,
dostęp 28.03.2023 r.
12. Rak chromofobowy nerki,
https://www.mypathologyreport.ca/pl/diagnosis-library/chromophobe-rccdostęp
28.03.2023 r.

66
Spis Tabel

Tabela 1. Morfologia krwi.

67