YAYASAN PAMBUDHILUHUR 1976 _ |KAMPUSI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR |.aszoes SK Rek, BPSDMDepkesRI No. HK.03.24.1.01870 Haale 21 Paie Cin SK DiktiDepiknas No. 102/D/0/2006 iene SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS Yang bertanda tangan dibawah ini, saya: Nama : Ismi Maul Tempat /Tgl Lahir — :10 Oktober 2001 Alamat Kp Cimalik Ds. Karanganyar RT 06/ RW 03 Kec. Cililin Bandung Barat NoKontak/Telp 082124895608 ‘Tahun Ajaran 202s Dengan ini menyatakan BERSEDIA dan SANGGUP mengikuti pembelajaran profesi Ners selama | Tahun pada Program Studi Pendidikan Ners Sekolah Tingai limu Kesehatan Budi Luhur (Cimahi Tahun Ajaran: 2023 dan bersedia mematuhiaturan: 1. Menjunjung Tinggi dan Menjaga nama baik institusi selama menjalani praktik pprofesi Ners dan bersedia untuk mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh institusi dan lahan praktik 2. Menyelesaikan semua stase yang ditetapkan pada pembelajaran tahap profesi Ners 3. Menyelesaikan semua pembayaran biaya praktikprofesi ners yang telah ditentukan pihak program studi profesi ners STIKes Budi Luhur Cimahi sebelum wisuda Ners 4. Saya bersedia dibethentikan sebagai mahasiswa Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur apabila terbukti Melakukan tindakan pidana Melakukan perbuatan asusila sedaran,penggunaan dan atau perdagangan narkotika,psikotropika sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun apun, apabila saya melanggar pernyataan tersebut sktik, saya bersedia di beri sanksi sesuai prosedur Cimahi, Mahasiswa an Ismi Mauliah,