SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH/TIDAK SEDANG MENJALANI

HUKUMAN DISIPLIN DAN HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyu Ardhani Putra, Amd. Kep
NIK : 20211993101390
Pangkat/Gol.Ruang : Pegawai Kontrak
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : VIP Panjitilar
Instansi : Rumah Sakit Universitas Mataram

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/tidak sedang dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat maupun hukuman pidana, atau dalam proses
pemeriksaan hukuman disiplin dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir, serta tidak sedang
dalam proses peradilan pidana.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka di Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia.

Mataram, 14 Juni 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram

Dr.dr. Lina Nurbaiti, M.Kes.FISTH.FISCM Wahyu ardhani Putra, Amd. Kep

NIP. 198208172008122002 NIK. 20211993101390