LAPORAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Untuk Mememenuhi Tugas Praktik Profesi Ners
Stase Keperawatan Dasar profesi (KDP)

OLEH

SRI FITRIYANI

NIM :
231030230589

PEMBIMBING :

Ns. Uswatun Hasanah, S. Kep, M. Epid

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2023
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

OLEH :

SRI FITRIYANI

NIM :
231030230589

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2023
 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Cairan Dan Elektrolit

Cairan dan elektrolit merupakan komponen yang sangat berpengaruh
bagi tubuh. Kebutuhan cairan dan elektrolit merupakan kebutuhan dasar yang
dibutuhkan untuk metabolisme tubuh. Dalam pemenuhannya diatur oleh
sistem atau organ didalam tubuh seperti ginajl, kulit, paru-paru dan
gastrointestinal sedangkan dalam pengaturan keseimbangan cairan diatur oleh
mekanisme rasa haus, sistem hormonal yaitu ADH dan aldosterone (Hidayat,
2012).
Cairan dalam elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit dapat mengubah kondisi tubuh. Cairan tubuh adalah air beserta
unsur-unsurnya yang diperlukan untuk kesehatan dan pertumbuhan sel
(Evelyn, 2006).
Elektrolit adalah cairan yang merupakan kimia aktif terdiri dari cairan
yang mengandung muatan negative (Fundamental of Nursing).

B. Etiologi
Resiko ketidakseimbangan elektrolit dapat terjadi karena beberapa
kondisi klinis seperti gagal ginjal, anoreksia nervosa, diabetes melitus,
penyakit chron, gastrointestinal, pankreatitis, cedera kepala, kanker, trauma
multiple, luka bakar dan anemia sel sabit (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016).
Kehilangan cairan dan elektrolit merupakan salah satu akibat dari diare.
Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic dan
gangguan sekresi di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit
meningkat kemudian terjadi diare. Penyakit saluran pencernaan seperti
gastroenteritis akan menyebabkan kehilangan cairan, kalium dan ion-ion
klorida (Pranta, 2013).
C. Tanda dan Gejala
1. Kelelahan
2. Kram otot dan kejang
3. Mual
4. Pusing
5. Pingsan
6. Muntah
7. Mulut kering
8. Denyut jantung lambat
9. Palpitasi
10. Tekanan darah naik
11. Kurangnya koordinasi
12. Sembelit
13. Kekakuan sendi
14. Rasa haus
15. Suhu naik (demam)
16. Anoreksia
17. Berat badan naik

D. Fisiologi
Cairan dan subtansi yang ada didalamnya berpindah dari cairan
interstinal masuk kedalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel
yang merupakan dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode perpindahan dari
cairan dan elektrolit tubuh dengan beberapa cara yaitu :
1. Difusi
Merupakan proses dimana partikel yang terdapat didalam cairan bergerak
dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan.
Cairan dan elektrolit di difusikan menembus membrane sel. Kecepatan
 difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi larutan dan
temperature.

2. Osmosis
Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membrane semi
permiabel dan larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke konsentrasi
yang lebih tinggi yang sifatnya menarik.
3. Transport aktif
Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke lebih tinggi karena adanya
daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.

E. Klasifikasi
1. Cairan Intraseluler
Merupakan cairan yang terdapat di dalam sel 67% dari total air tubuh
manusia terdapat di dalam intrasel mengandung banyak ion kalium,
magnesium dan fostat.
2. Cairan Ekstraseluler
Merupakan cairan yang terdapat diluar sel 33% dari total air tubuh
manusia terdapat diluar sel. Cairan intravaskuler/plasma darah dan cairan
interstinal, mengandung banyak ion natrium, klorida dan bikarbonat serta
terdapat berbagai nutrient.

F. Pathway

Kekurangan volume cairan

tubuh

Tanda dan Gejala

1. Haus
2. Kelemahan
3. Peningkatan frekuensi nadi
4. Peningkatan suhu tubuh
5. Penurunan turgor kulit
 (Tarwanto, 2005, Nanda 2015)

Kelebihan volume cairan

tubuh

Tanda dan Gejala

1. Edema
2. Penambahan berat badan
3. Efusi pleura
4. Ansietas

Gangguan mekanisme
regulasi

Peningkatan volume Natrium dipertahankan

cairan tubuh dalam tubuh
G.

Kelebihan asupan Retensi Natrium

cairan
H. Faktor yang mempengaruhi
1. Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme dan berat badan.
Anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan
dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan cairan
dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.
2. Iklim
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembapan
udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan
elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang berkatifitas
dilingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L
perhari.
3. Diet
diet seseorang berpengaruh terhadap intake cairan dan elektrolit. Ketika
intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan
lemak sehingga serum albumin dan cadangan protein akan menurun
padahal keduanya sangat diperlukan dan proses keseimbangan cairan
sehingga hal ini akan menyebabkan edema.
4. Stress
Stress dapat meningkatkan metabolism sel, glukosa darah dan pemecahan
glikogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air
sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
5. Kondisi sakit
Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbaangan cairan
dan elektrolit tubuh misalnya :
a. Trauma seperti lukaa bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui
IWL
b. Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses
pasien dengan penurunan tingkat kesadaran.
c. Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami
gangguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan
untuk memenuhinya secara mandiri.

Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat harus
dikendalikan berada di otak. Sedangkan rangsangan haus berasal dari
kondisi dehidrasi intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari
penurunan tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan
volume darah. Perasaan kering dimulut biasanya terjadi.

Bersama dengan sensasi haus walaupun kadang terjadi secara sendiri.

Sensasi haus akan segera hilang setelah minum sebelum proses absorbs
oleh tractus gastrointestinal. Kehilangan cairan tubuh melalui empat rute
(proses) yaitu :

1) Urine
Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus
urinarius merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam
kondisi normal output urine sekitar 1400-1500 ml/24 jam, atau sekitar
30-50 ml/jam pada orang dewasa. Pada orang yang sehat
kemungkinan produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila
aktivitas kelenjar keringat meningkat maka produksi urine akan
menurun sebagai Upaya tetap mempertahankan keseimbangan dalam
tubuh.
2) IWL (Invisible Water Loss)
IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, melalui kulit dengan
mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh
 melalui proses ini adalah berkisar 300-400 mL/hari, tapi bila proses
respirasi atau suhu tubuh meningkat maka IWL dapat meningkat.
3) Keringat
Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas,
respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya
ditransfer melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh
susunan syaraf simpatis pada kulit.
4) Feces
Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL/hari, yang
diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar
(kolon)

I. Pergerakan Cairan dan Elektrolit Tubuh

Mekanisme pergerakan cairan tubuh berlangsung dalam 4 proses transport:
1. Difusi
Yaitu perpindahan larutan dari area berkonsentrasi tinggi menuju area
berkonsentrasi rendah dengan melintasi membrane semipermiabel.
Kecepatan difusi dipengaruhi oleh tiga hal, yakni ukuran molekul,
konsentrasi larutan, dan temperatur larutan.
2. Filtrasi
Yaitu pergerakan cairan dan zat terlarut dari area dengan tekanan
hidrostatik tinggi ke area dengan tekanan hidrostatik rendah. Filtrasi
penting dalam mengatur cairan keluar dari arteri ujung kapiler. Ini
memungkinkan kekuatan yang memungkinkan ginjal untuk memfilter 180
liter/hari.

3. Transport Aktif
Yaitu proses pengangkutan yang digunakan oleh molekul untuk berpindah
melintasi membrane sel melewati gradien konsentrasinya (gerakan partikel
dari konsentrasi 1 ke konsentrasi lain tanpa memandang tingkatannya.
4. Osmosis
 Yaitu perpindahan cairan melintasi membran semipermiabel dari area
berkonsentrasi menuju area yang berkonsentrasi tinggi. Osmosis dapat
melewati semua membran bila konsentrasi yang terlarut keduanya
berubah.

J. Regulasi elektrolit
1. Kation, terdiri dari :
a. Sodium (Na) :+
1) Kation berlebih di ruang ekstraseluler.
2) Sodium penyeimbang cairan di ruang eesktraseluler.
3) Sodium adalah komunikasi antara nerves dan musculus.
4) Membantu proses keseimbangan asam-basa dengan menukar ion
hidrigen pada ion sodium di tubulus ginjal : ion hydrogen di
eksresikan.
5) Sumber : snack, kue, rempah-rempah dan daging panggang
b. Potassium (K) :+
1) Kation berlebih di ruang intraseluler.
2) Menjaga keseimbangan kalium di ruang intrasel.
3) Mengatur kontrasi (polarissasi dan repolarisasi) dari muscle dan
nerves.
4) Sumber : Pisang, alpokad, jeruk, tomat dan kismis.
c. Calcium (Ca) :++
1) Membentuk garam bersama dengan fosfat, carbonat, fluoride di
dalam tulang dan gigi untuk membuatnya keras dan kuat.
2) Meningkatkan fungsi syaraf dan muscle.
3) Meningkatkan efektifitas proses pembekuan darah dengan
prosespengaktifan protrombin dan trombin.
4) Sumber : susu dengan kalsium tinggi, ikan dengan tulang,
sayuran,dll.

2. Anion, terdiri dari :

 a. Chloride (Cl ) :-
1) Kadar berlebih di ruang ekstrasel.
2) Membantu proses keseimbangan natrium.
3) Komponen utama dari sekresi kelenjar gaster.
4) Sumber : garam dapur.

b. Bicarbonat (HCO3-) :
1) Bagian dari bicarbonat buffer system.
2) Bereaksi dengan asam kuat untuk membentuk asam karbonat dan
suasana garam untuk menurunkan PH.
3) Regulasi bikarbonat dilakukan oleh ginjal.
c. Fosfat (H2PO4- dan HPO42-) :
1) Bagian dari fosfat buffer system.
2) Berfungsi untuk menjadi energi pad metabolisme sel.
3) Bersama denganion kalsium meningkatkan kekuatan dan kekerasan
tulang.
4) Masuk dalam struktur genetik yaitu : DNA dan RNA

K. Gangguan Volume Cairan

1. Hipovolemia (Kekurangan Volume Cairan)
Kekurangan Volume cairan (FVD) terjadi jika air dan elektrolit hilang
pada proporsi yang sama ketika mereka berada pada cairan tubuh
normal sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama (Brunner
dan suddarth, 2002), pengertian hipovolemia yaitu sebagai berikut :
a. Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES).
b. Hipovolemia adalah penipisan volume cairan ekstraseluler (CES).
c. Hipovolemia adalah kekurangan cairan di dalam bagian-bagian
ekstraseluler (CES)

Etiologi
Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena :

a. Penurunan masukkan.
b. Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal,
ginjal abnormal, dll.
c. Perdarahan

Patofisiologi:

Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan

elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik).
Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya gangguan ini
diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan
perpindahan cairan interseluler menuju intravaskuler sehingga
menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk
mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan
intraseluler. Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh
beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan
asupan cairan, perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi
tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikanya ke
lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat). Cairan dapat
berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti
pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi
tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan,
dapatterjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.

Manifestasi klinis

Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan
hipovolemia antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope,
anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria.
Tergantung jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat disertai ketidak
seimbangan asam basa, osmolar/elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat
menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme kompensasi tubuh pada
 kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan rangsang sistem
syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik (kontraksi
jantung) dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon antideuritik
(ADH), dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama
menimbulkan gagal ginjal akut.

Komplikasi

Akibat lanjut dari kekurangan volumecairan dapat mengakibatkan :

a. Dehidrasi (Ringan, sedang berat).

b. Renjatan hipovolemik.
c. Kejang pada dehidrasi hipertonik

2. Hipervolemia (Kelebihan Volume Cairan)

Hipervolemia (FVE) yaitu Keadaan dimana seorang individu
mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau
interstisial. (Carpenito, 2000). Kelebihan volume cairan mengacu
pada perluasan isotonok dari CES yang disebabkan oleh retensi air
dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama
dimana mereka secara normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi
sesudah ada peningkatan kandungan natrium tubuh total, yang pada
akhirnya menyebabkan peningkatan air tubuh total. (Brunner dan
Suddarth. 2002).
Etiologi
Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :
a. Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air.
b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan
air.
c. Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV).
d. Perpindahan interstisial ke plasma.
Patofisiologi
Terjadi apabila tubuh menyimpan cairan elektrolit dalam
kompartemen ekstraseluler dalam proporsi seimbang. Karena adanya
retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih
normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh
peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi
akibat overload cairan/adanya gangguan mekanisme homeostatis pada
proses regulasi keseimbangan cairan.
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan
hipervolemia antara lain : sesak nafas, dan ortopnea. Mekanisme
kompensasi tubuh pada kondisi hiperlemia adalah berupa pelepasan
Peptida Natriuretik Atrium (PNA), menimbulkan peningkatan filtrasi
dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan penurunan pelepasan
aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisiselektrolit,
keseimbangan asam-basa dan osmolalitas sering menyertai
hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan
edema pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi
kardiovaskuler.
Komplikasi
Akibat lanjut dari kelebihan volume cairan adalah :
a. Gagal ginjal, akut atau kronik, berhubungan dengan peningkatan
preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung.
b. Infark miokard.
c. Gagal jantung kongestif.
d. Gagal jantung kiri.
e. Penyakit katup.
f. Takikardi/aritmia berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan
osmotik koloid plasma rendah, etensi natrium.
g. Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker berhubungan dengan
kerusakan arus balik vena.
h. Varikose vena.
i. Penyakit vaskuler perifer.
j. Flebitis kronis

Sedangkan gangguan lainya meliputi :

Gangguan Ketidak Seimbangan Elektrolit yaitu :

a. Hyponatremia dan hypernatremia

Hyponatremia yaitu kekurangan sodium pada cairan extrasel
maksudnya terjadi perubahan tekanan osmotic sehingga cairan
bergerak dari extrasel ke intrasel mengakibatkan sel membengkak.
Sedangkan hypernatremia yaitu kelebihan sodium pada cairan
extrasel sehingga tekanan osmotic extrasel meningkat
mengakibatkan cairan intrasel keluar maka sel mengalami
dehidrasi.
b. Hipokalemia dan hiperkalemia
Hipokalemia adalah kekurangan kadar potasium dalam cairan
extrasel sehingga potasium keluar dari sel mengakibatkan hidrogen
dan sodium ditahan oleh sel maka terjadi gangguan (perubahan) pH
plasma. Sedangkan hyperkalemia yaitu kelebihan kadar potasium
pada cairan ektrasel, hal ini jarang terjadi, kalaupun ada hal ini
sangat membahayakan kehidupan sebab akan menghambat
transmisi impuls jantung dan menyebabkan serangan jantung.
c. Hipokalsemia dan hiperkalsemia
Hipokalsemia yaitu kekurangan kadar calcium di cairan ekstrasel,
bila berlangsung lama, kondisi ini dapat manyebabkan
osteomalasia sebab tubuh akan berusaha memenuhi kebutuhan
calcium dengan mengambilnya dari tulang. Hiperkalsemia yaitu
kelebihan kadar calcium pada cairan extrasel, kondisi ini
menyebabkan penurunan eksitabilitas otot dan saraf yang pada
akhirnya menimbulkan flaksiditas.
d. Hipokloremia dan hiperkloremia
 Hipokloremia yaitu penurunan kadar ion klorida dalam serum,
kondisi ini disebabkan oleh kehilangan sekresi gastrointestinal
yang berlebihan. Hiperkloremia yaitu peningkatan kadar ion
klorida dalam serum, kondisi ini kerap dikaitkan dengan
hipernatremia, khususnya saat terdapat dehidrasi dan masalah
ginjal.
e. Hipofosfatemia dan hiperfosfatemia
Hipofosfatemia yaitu penurunan kadar fosfat di dalam serum,
kondisi ini dapat muncul akibat penurunan absorbsi osfat di usus,
peningkatan ekskresi fosfat dan peningkatan ambilan fosfat untuk
tulang. Hiperfosfatemia yaitu peningkatan kadar ion fosfat dalam
serum, kondisi ini dapat muncul pada kasus gagal ginjal atau saat
kadar hormon paratiroid menurun.

L. Tindakan Keperawatan
1. Pemberian cairan dan elektrolit per oral
a. Penambahan intake cairan dapat diberikan peroral pada pasien -
pasien tertentu, misalnya pasien dengan dehidrasi ringan atau
DHF stadium I.
b. Penambahan inteke cairan biasanya di atas 3000cc/hari.
c. Pemberian elektrolit peroral biasanya melalui makanan dan
minuman.
2. Pemberian therapy intravena
a. Pemberian terapy intravena merupakan metode yang efektif untuk
memenuhi cairan extrasel secara langsung.
b. Tujuan terapy intravena :
1) Memenuhi kebutuhan cairan pada pasien yang tidak mampu
mengkonsumsi cairan peroral secara adekuat.
2) Memberikan masukan-masukan elektrolit untuk menjaga
keseimbangan elektrolit.
c. Jenis cairan intravena yang biasa digunakan :
 1) Larutan nutrient, berisi beberapa jenis karbohidrat dan air,
misalnya dextrosa dan glukosa. Yang digunakan yaitu 5%
dextrosain water (DSW), amigen, dan aminovel.
2) Larutan elektrolit, antara lain larutan salin baik isotonik,
hypotonik, maupun hypertonik yang banyak digunakan yaitu
normal saline (isotonik) : NaCL 0,9%.
3) Cairan asam basa, contohnya sodium laktate dan sodium
bicarbonat.
4) Blood volume expanders, berfungsi untuk meningkatkan volume
pembuluh darah atau plasma. Cara kerjanya adalah
meningkatkan tekanan osmotik darah.
3. Tindakan keperawatan pada pasien yang terpasang infus
a. Mempertahankan infus intravena terhadap daerah pemasangan
infus dan memberikan pendidikan kesehatan pada pasien.
b. Memenuhi rasa nyaman dan membantu aktivitas pasien misalnya
dalam pemenuhan personal hygiene dan membantu mobilitas.
c. Observasi komplikasi yang mungkin terjadi, misalnya :
1) Infiltrat : masukkannya cairan ke sub kutan
Gejala : bengkak, dingin, nyeri, tetesan infus lambat.
2) Phlebitis : trauma mekanik pada vena atau iritasi bahan kimia.
Gejala: nyeri, panas, kemerahan pada vena tempat
pemasangan.
3) Kelebihan inteke cairan : akibat tetesan infus yang terlalu
cepat.

d. Mengatur tetesan infus

Dilakukan setiap 30 menit sampai dengan 1 jam. Tetesan terlalu
cepat menyebabkan masalah pada paru-paru dan jantung. Tetesan
yang lambat dapat menyebabkan intake cairan dan elektrolit yang
tidak adekuat.
Faktor yang mempengaruhi jumlah tetesan :
 1) Posisi pemasangan
2) Posisi dan patency tube/selang
3) Tinggi botol infus
4) Kemungkinan adanya infiltrat
e. Mengganti botol infus
Dilakukan jika cairan sudah di leher botol dan tetesan masih
berjalan. Prosedurnya :
1) Siapkan botol yang baru.
2) Klem selang.
3) Tarik jarum dan segera tusukan pada botol yang baru.
4) Gantungkan botol.
5) Buka klem dan hitung kembali tetesan.
6) Pasang label.
7) Catat tindakan yang dilakukan
f. Mengganti selang infus
1) Minimal 3x4 jam, langkah-langkahnya
2) Siapkan infus set yang baru, termasuk botol.
3) Masukkan cairan sepanjang selang dan gantungkan botol serta
tutup klem.
4) Pegang poros jarum dan tangan lain melepas selang.
5) Tusukan tube yang baru ke poros jarum.
6) Langkah berikutnya seperti memasang infus.
g. Menghentikan infus
1) Dilakukan bila program terapi telah selesai atau bila akan
mengganti tusukan yang baru. Langkah-langkahnya :
a) Tutup klem infus.
b) Buka tape pada daerah tusukan sambil memegang jarum.
c) Tarik jarum sepenuhnya dan beri penekanan pada daerah
bebas tusukan dengan kapas beralkohol selama 2-3 menit
untuk mencegah perdarahan.
d) Tutup daerah bebas dengan kassa steril.
 e) Catat waktu penghentian infus dan jumlah cairan yang
masuk dan yang tersisa dalam botol.

4. Tindakan keperawatan pada pasien yang terpasang transfusi darah

Pengertian disini adalah memasukkan darah lengkap atau komponen
darah ke dalam sirkulasi vena.
Tujuannya yaitu untuk :
a. Mengembalikan jumlah darah setelah perdarahan hebat.
b. Mengembalikan sel darah merah misalnya pada anemia berat.
c. Memberikan faktor-faktor plasma seperti antihemofilik.

Reaksi-reaksi transfusi yang mungkin timbul yaitu :

a. Hemofilik : terjadi apabila aglutinogen dengan anti agglutinin

dengan tipe sama bertemu.
b. Febris : karena adanya kontaminasi pada darah atau sensitivitas
dari sel darah putih.
c. Reaksi alergi : biasanya karena adanya antibody pada plasma
donor. Risiko transfusi yang utama adalah transfusi penyakit
hepatitis, AIDS,dsb.
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan Menurut Teori

1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
1) Asupan cairan dan makanan (oral dan Parental).
2) Tanda dan gejala gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
3) Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan
dan elektrolit.
4) Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu
status cairan.
5) Status perkembangan (usia atau kondisi sosial).
6) Faktor psikologis (perilaku emosional).
b. Pengukuran Klinik
1) Berat Badan (BB)
Peningkatan atau penurunan 1 kg BB setara dengan penambahan
atau pengeluaran 1 liter cairan, ada 3 macam masalah keseimbangan
cairan yang berhubungan dengan berat badan :
Ringan : ± 2%
Sedang : ± 5%
Berat : ±10%
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama
dengan menggunakan pakaian yang beratnya sama.
2) Keadaan Umum
Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, nada, pernapasan,
Dan tekanan darah serta tingkat kesadaran.
3) Asupan cairan Asupan cairan meliputi:
a) Cairan oral : NGT dan oral
 b) Cairan parental : termasuk obat-obat intravena
c) Makanan yang cenderung mengandung air
d) Iritasi kateter
4) Pengukuran keluaran cairan
a) Urin Volume, kejernihan/kepekatan:
b) Feses : Jumlah dan konsistensi
c) Muntah
d) Tube drainage dan IWL
5) Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar
200cc.
c. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik difokuskan pada :
1) Integument : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan
otot, tetani dan sensasi rasa.
2) Kardiovaskuler : Distensi vena jugularis, tekanan darah,
hemoglobindan bunyi jantung.
3) Mata : cekung, air mata kering.
4) Neurology : Reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran.
5) Gastrointestinal : Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah
d. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan elektrolit serum
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar natrium,
kalium,klorida, ion bikarbonat.
2) Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah, hemoglobin
(Hb),hematrokit (Ht).
Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok.
Ht turun : adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi
hemolitik.Hb naik : adanya hemokonsentrasi
Hb turun : adanya perdarahan habat, reaksi hemolitik.
 3) pH dan berat jenis urine
Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur
konsentrasi urine. Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat
jenisnya 1,003-1,030.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Hypovolemia
Definisi : penurunan cairan intravaskuler, intertisial dan intraseluler
Penyebab :
1) Kehilangan cairan aktif
2) Kegagalan mekanisme regulasi
3) Peningkatan permeabilitas kapiler
4) Kekurangan intake cairan
5) Evaporasi
b. Hypervolemia
Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial dan
intraseluler
Penyebab :
1) Gangguan mekanisme regulasi
2) Kelebihan asupan cairan
3) Kelebihan asupan natrium
4) Gangguan aliran balik vena
5) Efek agen farmakologis (misalnya : kortikostiroid, chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine, tryptilinesbarmazefine)

3. Rencana asuhan keperawatan

Diagnose keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Kategori : Fisiologis L.03028 I.03116

Subkategori : Nutrisi dan Status Cairan
Manajemen
cairan Setelah dilakukan
D. 0023 tindakan 3x24 Hipovolemi
Hypovolemia jam diharapkan
Tindakan :
Definisi : status cairan
penurunan cairan teratasi dengan Observasi
intravaskuler, intertisial kriteria hasil :
- Periksa tanda dan
dan intraseluler. 1) Kekuatan nadi
gejala
Penyebab : meningkat
hypovolemia (mis.
1) Kehilangan cairan 2) Turgor kulit
frekuensi nadi
aktif meningkat
meningkat, nadi
2) Kegagalan mekanisme 3) Output urin
teraba lemah,
regulasi meningkat
tekanan darah
3) Peningkatan 4) Dipsnea
menurun, tekanan
permeabilitas kapiler menurun
nadi menyempit,
4) Kekurangan intake 5) Edema perifer
turgor kulit
cairan menurun
menurun,
5) Evaporasi 6) Frekuensi nadi
membran mukosa,
cukup menurun
Gejala dan tanda mayor kering, volume
7) Tekanan darah
urin menurun,
Subjektif membaik
hematokrit
8) Tekanan nadi
(tidak ada) meningkat, haus,
membaik
lemah)
Objektif 9) Membrane
- Monitor intake dan
mukosa
1) Frekuensi nadi output cairan
membaik
meningkat Terapeutik
10) Jvp
2) Nadi teraba lemah - Hitung kebutuhan
membaik
3) Tekanan darah cairan
11) Kadar hb
menurun - Berikan posisi
membaik
4) Tekanan Nadi modified
12) Kadar ht
menyempit Trendelenburg
membaik
5) Turgor kulit - Berikan asupan
13) Suhu
 menyempit tubuh membaik cairan oral
6) Membran mukosa Edukasi
kering - Anjurkan
7) Volume urin menurun memperbanyak
8) Hematokrit meningkat asupan cairan oral
- Anjurkan
Gejala dan Tanda Minor
menghindari
perubahan posisi
Subjektif
mendadak
1) Merasa lemah Kolaborasi
2) Mengeluh haus - Kolaborasi
pemberian cairan
Objektif
IV isotons (mis.
Nacl, RL)
1) Pengisian vena
- Kolaborasi
menurun
pemberian cairan
2) Status mental berubah
IV hipotonis (mis.
3) Suhu tubuh meningkat
glukosa 2,5%,
4) Konsentrasi urin
Nacl 0,4%)
meningkat
- Kolaborasi
5) Berat badan turun tiba-
pemberian cairan
tiba
koloid (mis.
Kondisi Klinis Terkait albumin,
plasmanate)
1) Penyakit Addison - Kolaborasi
2) Trauma/pendarahan pemberian produk
3) Luika bakar darah
4) AIDS
5) Penyakit Crohn
6) Muntah
7) Diare
8) Kolitis ulseratif
9) Hipoalbuminemia

Kategori : Fisiologis L.03020 I.03114

Subkategori : Nutrisi dan Keseimbangan
Manajemen
cairan cairan
hipervolemia
D. 0022 Setelah dilakukan
Hypervolemia tindakan 3x24
Tindakan
jam diharapkan
Definisi :
keseimbangan Observasi
peningkatan volume cairan meningkat
cairan intravaskuler, - Periksa tanda dan
dengan kriteria
interstisial dan gejala hypervolemia
hasil :
intraseluler (mis: ortopnea,
1) asupan cairan
dispnea, edema,
meningkat
Penyebab : JVP/CVP
2) haluaran urin
1) Gangguan mekanisme meningkat, refleks
meningkat
regulasi hepatojugular
3) mukosa
2) Kelebihan asupan positif, suara napas
meningkat
cairan tambahan)
4) edema
3) Kelebihan asupan - Identifikasi
menurun
natrium penyebab
5) dehidrasi
4) Gangguan aliran balik hypervolemia
menurun
vena - Monitor status
6) tekanan darah
5) Efek agen hemodinamik (mis:
membaik
farmakologis frekuensi jantung,
7) denyut nadi
(misalnya: tekanan darah,
radial
kortikostiroid, MAP, CVP, PAP,
membaik
chlorpropamide, PCWP, CO, CI)
8) mata cekung
tolbutamide, jika tersedia
membaik
vincristine, - Monitor intake dan
9) turgor kulit
 tryptilinesbarmazefine) membaik output cairan
10) berat badan - Monitor tanda
Gejala dan Tanda Mayor
membaik hemokonsentrasi
(mis: kadar natrium,
Subjektif
BUN, hematokrit,
1) Ortopnea berat jenis urine)
2) Dispenea - Monitor tanda
3) Paroxysmal nocturnal peningkatan
dyspnea (PND) tekanan onkotik
Objektif plasma (mis: kadar
1) Ederma anasarka protein dan albumin
dan/atau ederma meningkat)
perifer - Monitor kecepatan
2) Berat badan meningkat infus secara ketat
dalam waktu singkat - Monitor efek
3) Jugular Venous samping diuretic
Pressure (JVP) (mis: hipotensi
dan/atau Cental ortostatik,
Venous Pressure hypovolemia,
(CVP) meningkat hipokalemia,
4) Refleks hepatojugular hiponatremia)
positif
Terapeutik
Gejala dan Tanda Minor
- Timbang berat
Subjektif badan setiap hari
pada waktu yang
(tidak tersedia)
sama
- Batasi asupan
Objektif
cairan dan garam
1) Ditensi vena jugularis - Tinggikan kepala
tempat tidur 30 – 40
2) Terdengar suara nafas derajat
tembahan
Edukasi
3) Hepatomegali
4) Kadar Hb/Ht turun
- Anjurkan melapor
5) Oliguria
jika haluaran urin <
6) Intake lebih banyak
0,5 mL/kg/jam
dari output (balans
dalam 6 jam
cairan positif)
- Anjurkan melapor
7) Kongesti paru
jika BB bertambah
> 1 kg dalam sehari
Kondisi Klinis Terkait
- Ajarkan cara
1) Penyakit ginjal : gagal membatasi cairan
ginjal akut/kronis,
Kolaborasi
sindrome nefrotik
2) Hipoalbuminemia
- Kolaborasi
3) Gagal jantung
pemberian diuretic
kongestif
- Kolaborasi
4) Kelainan hormon
penggantian
5) Penyakit hati (mis.
kehilangan kalium
sirosis, asites, kanker
akibat diuretic
hati)
- Kolaborasi
6) Penyakit vena perifer
pemberian
(mis. varises vena,
continuous renal
trombus vena, plebtis)
replacement therapy
7) imobilitas
(CRRT) jika perlu

I.03101
Pemantauan Cairan

Tindakan
Observasi

- Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi
napas
- Monitor tekanan
darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu
pengisian kapiler
- Monitor elastisitas
atau turgor kulit
- Monitor jumlah,
warna, dan berat
jenis urin
- Monitor kadar
albumin dan protein
total
- Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis: osmolaritas
serum, hematokrit,
natrium, kalium,
dan BUN)
- Monitor intake dan
output cairan
- Identifikasi tanda-
tanda hypovolemia
(mis: frekuensi nadi
meningkat, nadi
 teraba lemah,
tekanan darah
menurun, tekanan
nadi menyempit,
turgor kulit
menurun, membran
mukosa kering,
volume urin
menurun,
hematokrit
meningkat, hasil,
lemah, konsentrasi
urin meningkat,
berat badan
menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi tanda-
tanda hypervolemia
(mis: dispnea,
edema perifer,
edema anasarca,
JVP meningkat,
CVP meningkat,
refleks hepato
jugular positif, berat
badan menurun
dalam waktu
singkat)
- Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbagnan
 cairan (mis:
prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan,
luka bakar,
apheresis, obstruksi
intestinal,
peradangan
pancreas, penyakit
ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)

Terapeutik

- Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur
pemantauan
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
 DAFTAR PUSTAKA

Mashudi, Sugeng.2021. Buku Ajar PROSES KEPERAWATAN Pendekatan

SDKI, SLKI SIKI. Surabaya: Global Aksara Pres

Khoirunnisak, L. Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Dasar Pada

Lestari, Y., Aprilianto, D., & Pramono, J. 2017. Kebutuhan Dasar manusia
Kompetensi Keahlian Asisten Keperawatan. Yogyakarta: Penerbit Andi.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia