SKEDË INDIVIDUALE PËR REAKSIONET (PAS)VAKSINORE (SIRV)

1. TË DHËNA TË PËRGJITHSHME TË PERSONIT TË VAKSINUAR

Emri- Mbiemri ……………………………………………
Datëlindja /____/____/_______/ Gjinia M  F 
ditë muaj vit

Data e aplikimit te vaksinës /____/____/_______/ Ora e aplikimit ___: ___

ditë muaj vit hh mm

Adresa e personit:
________________________________________________________________
Adresa e Qendrës Shëndetësore, ku u krye aplikimi ______________________________________
2. REAKSIONI PASVAKSINOR

Data e shfaqjes së reaksionit pasvaksinor ____/____/_______/ Ora e shfaqjes ___: ___

ditë muaj vit hh mm

Anafilaksi dhe shok anafilaktik  Shok toksik 

Encefalopati, Encefalit/Meningjit  Paralizë Flakside Akute 

Absces në vendin e injeksionit  Skuqje në vendin e injektimit 

Limfadenit  Temperaturë mbi 38,00 C 

Konvulsione  Dhimbje muskujsh 

Reaksione të tjera  , specifiko ..................................................................................

3. REAKSINE TË MËPARSHME NGA
Veza , Formaldehidi , Gentamicina , Vankomicina , Ciprofloksacina , Neomicina 
4. TË DHËNA MBI TRAJTIMIN E REAKSIONIT PASVAKSINOR

Trajtim në spital  Trajtim ambulator 

specifiko………………………………………………………………………………………………
………
1
Adresa: Rr. “A. Moisiu” Tirana, Albania, Tel. + 355 42 37 47 56 Fax. + 355 42 37 00 58. www.ishp.gov.al
5. PËRFUNDIM KLINIK I REAKSIONIT PASVAKSINOR
Shëruar  Po ndiqet  Vdekur  Nëse po, data e vdekjes /____/____/_______/
ditë muaj vit

6. TË DHËNA MBI VAKSINËN

Vaksina e aplikuar: _______________  Nr.i lotit ……………………
(emertimi i vaksines)
Emri-Mbiemri, Firma e Mjekut: ..............................................
Emri-Mbiemri, Firma e Epidemiologut të Rrethit:......................................................
SHËNIM: KJO SKEDË, E PLOTËSUAR, DUHET DËRGUAR SA MË SHPEJT TË JETË E MUNDUR (BRENDA 1-2
DITËSH) NË INSTITUTIN E SHËNDETIT PUBLIK. Rruga: “Aleksandër Moisiu”, Nr 80,Tirana, Albania,
tel: +355 4 2362731Dr. Rovena Daja; +355672053077; rovenadaja@yahoo.com

2
Adresa: Rr. “A. Moisiu” Tirana, Albania, Tel. + 355 42 37 47 56 Fax. + 355 42 37 00 58. www.ishp.gov.al