Деонтологія в хірургії

Підготував студент 3 А л/с

Держепільський Мирон
 Деонтологія в хірургії
Морально-етичні аспекти медицини. Хірургічна деонтология як сукупність етичних норм
при виконанні медичним працівником своїх професійних обов'язків, принципи поведінки і
психологічного спілкування з хворим або здоровою людиною.
Інформація про роботу
План:
1. Основи медичної етики і деонтології
2. Хірургічна етика і деонтологія
Деонтология - вчення об належну (греч. deon - повинне, logos - слово, наука, вчення).
Застосовно до медицини під деонтологией розуміють принципи поведінки медичного
персоналу, направлену на максимальне підвищення корисність лікування і усунення
шкідливих наслідків неповноцінної медичної роботи. При цьому, важливе значення
додається створенню певного психологічного клімату в колективі, де мають значення
відношення медичного персоналу до хворого, відносини між членами колективу
незалежно від їх рангу. Деонтологические правила склалися в самих різних областях
медицини: хірургії, акушерстві, онкології, венерології і інш., але вони мають загальні
принципи і, безумовно, професійні відмінності. Велике значення в розвитку деонтології
зіграла книга основоположника вітчизняної онкології Н. Н. Петрова «Питання хірургічної
деонтологии» (1945), що поклала початок регламентації професійних взаємовідносин.
Практична деонтология - система продуманої, науково обгрунтованої поведінки і
спеціально розроблених конкретних заходів психологічного впливу на хворого.
Питання медичної деонтології тісно стикаються з медичною етикою. Медична етика - це
розділ філософської дисципліни етики, об'єктом дослідження якого є морально-етичні
аспекти медицини. Між лікарями відносини повинні бути дійсно товариськими,
засновуватися на взаємній підтримці і допомозі для блага хворого.
1. Основи медичної етики і деонтологии
Етика - система норм етичної поведінки людей, їх обов'язків по відношенню один до
одного, до суспільства, Батьківщини на основі загальнолюдських уявлень про добро і зло,
а також - філософське вчення про мораль, моральність, як одну з форм ідеологію, про її
суть, закони історичного розвитку і ролі в суспільному житті.
Медична етика розглядає всю сукупність моральних критеріїв, якими керується працівник
охорони здоров'я в повсякденній роботі, направленій на задоволення потреб суспільства і
кожної людини в збереженні і зміцненні стану здоров'я або поверненні його при хворобі.
Медична деонтология - сукупність етичних норм при виконанні медичним працівником
своїх професійних обов'язків, а також принципів поведінки, професійних прийомів
психологічного спілкування із здоровою або хворою людиною, що звернулася до лікаря.
Таким чином, деонтология - складова частина медичної етики, і якщо етика -
методологічна, то деонтология - методичне поняття. Якщо медична етика не несе в собі
специфіки окремої лікарської спеціальності, то медична деонтология має прикладний
характер, зумовлений тією або інакшою медичною професією, т. е. розрізнюють
деонтологию акушера-гінеколога, педіатра, терапевта, ендокринолога, андролога, хірурга,
судового медика, онколога, рентгенолога, венеролога і інш.
Уявлення про етичний вигляд і професійний обов'язок медичного працівника протягом
минулих сторіч мінялися в залежності від соціально-економічних і класових відносин,
політичного устрою, рівня розвитку національної культури, наявності певних релігійних
традицій і інших чинників.
Успіх лікування в значній мірі визначається авторитетом лікаря. Авторитет лікаря в
більшій мірі засновується на його відношенні до хворого, його чуйності, участі. Добре
відомо, що байдужість лікаря знижує довір'я до нього хворого і може різко позначитися на
ході захворювання. Якщо ж лікар користується великим авторитетом і повагою, якщо
хворий бачить його участь з його сторони, живе бажання допомогти, позбавити від
страждань, то нерідко лікування виявляється набагато ефективнішим, ніж при тих
призначеннях у лікаря, якому хворий не довіряє. Це відношення, яке має на увазі не
обов'язок, а дійсна участь, співчуття і бажання допомогти йому, хворий повинен відчувати
у всіх ланках медичної служби, починаючи з реєстратора в поліклініці, санітарки, медичної
сестри і закінчуючи лікарем як безпосереднім «вершителем» його долі, помічником в
боротьбі з хворобою.
Загальні положення медичної етики викладені ще 24 віки тому Гиппократом (460-377 м.
до н. е.) в «Клятві». Максим Гиппократа пережив віки і актуальний сьогодні, як і 24 віки
тому: «Не зашкодити» - перша заповідь лікування, «Де є любов до людей, там буде і
любов до лікарського мистецтва», «Медицина - справді саме благородна з всіх мистецтв»,
«Лікар філософ подібний Богу», «Життя коротке, шлях мистецтва довгий, зручний випадок
скоропреходящ, досвід брехливий, призначено важке», і інш.
Варто відмітити, що II Міжнародний деонтологический конгрес (Париж, 1967) визнав
можливим рекомендувати доповнити клятву Гиппократа єдиною фразою: «Клянуся
навчатися все життя!». III Міжнародний конгрес «Лікарі світу за запобігання ядерній війні»
(1983) вніс пропозицію доповнити національні і міжнародні кодекси про професійний
моральний обов'язок лікаря, в основі яких лежить «Клятва Гиппократа», пунктом, що
зобов'язує медиків боротися проти ядерної катастрофи.
У Міжнародному кодексі медичної етики, який був прийнятий 3-й Генеральною
Асамблеєю Всесвітньої Медичної Асоціації, в Лондоні (жовтень 1949 р., доповнений 22-й
(1968 р.) і 35-й Всесвітніми Медичними Асамблеями (1983 р.)), визначені загальні
обов'язки лікарів:
- Лікар повинен завжди підтримувати найвищі професійні стандарти.
- Лікар повинен не дозволяти міркуванням власної вигоди впливати на свободу і
незалежність професійного рішення, яке повинно прийматися виключно в інтересах
пацієнта.
- Лікар повинен ставити у розділ кута співчуття і повагу до людського достоїнства пацієнта
і повністю відповідати за всі аспекти медичної допомоги, незалежно від власної
професійної спеціалізації.
- Лікар повинен бути чесний у відносинах з пацієнтами і колегами і боротися з тими з своїх
колег, які виявляють некомпетентність або помічені в обмані.
- Лікар повинен поважати права пацієнтів, колег, інших медичних працівників, а також
зберігати лікарську таємницю.
- Лікар повинен лише в інтересах пацієнта в процесі надання медичною допомоги
здійснювати втручання, здатні погіршити його фізичний і психічний стан.
- Лікар повинен бути надто обережний, даючи інформацію про відкриття, нові технології і
методи лікування через непрофесійні канали.
- Лікар повинен затверджувати лише те, що перевірено ним особисто.
З нормами медичної етики несумісні:
Самореклама, якщо вона спеціально не дозволена законами країни і етичним кодексом
Національною медичною асоціацією.
Виплата лікарем комісійних за напрям до нього пацієнта, або отримання плати або
інакшої винагороди з будь-якого джерела за напрям пацієнта в будь-яку лікувальну
установу, до певного фахівця або призначення певного вигляду лікування без достатніх
медичних основ.
Обов'язки лікаря по відношенню до хворого:
-Лікар повинен постійно пам'ятати про свій борг збереження людського життя.
- Лікар повинен звернутися до більш компетентних колег, якщо необхідне пацієнту
обстеження або лікування виходить за рівень його власних професійних можливостей.
- Лікар повинен зберігати лікарську таємницю навіть після смерті свого пацієнта.
- Лікар завжди повинен надавати невідкладну допомогу будь-якому в ній потребуючому, за
винятком тільки тих випадків, коли він пересвідчився в бажанні і можливостях інших осіб
зробити все необхідне.
- Лікар повинен себе вести по відношенню до своїх колег так, як хотів би, щоб вони
поводилися по відношенню до нього.
- Лікар не повинен переманювати пацієнтів у своїх колег.
- Лікар повинен дотримувати принципи «Женевської декларації», схваленої «Всесвітньою
Національною Асоціацією».
Протягом тривалого часу в нашій країні медичну етику в основному розглядали як
сукупність моральних критеріїв, якими керується медичний працівник в повсякденній
професійній роботі. У цей час акцент змінився на користь першого визначення етики, але
з істотною поправкою: замість поняття «гуманистический» (любов до людини, по суті,
антропоцентризм) використовується поняття «біологічний» (шанування, захоплення
неповторністю і красою усього живого, його підтримка), т. е. народився новий термін
«биоетика», і багато які автори вживають поняття «етика» і «биоетика» як синоніми.
2. Хірургічна етика і деонтология
Хірургія спирається на наукову дану анатомію, фізіології, біохімію, мікробіології, ручної,
інструментальної і електричної техніки, що безперервно розвиваються і що спрощують
здійснення важких і технічно найбільш складних хірургічних втручань (на серці, на
магістральних судинах, на центральній нервовій системі і на всіх інших органах).
Боляче поранити людський організм, глибоко проникаючи в його тканини і органи, хірург
досягає вершин своїх можливостей лише в тому випадку, коли він керується вищими
виявами безкорисної турботи про хвору людину і притому як про його тіло, так і стані його
психіки.
Для повноцінної хірургічної роботи недостатньо мати анатомічні знання, спеціальне
оснащення і хорошу хірургічну техніку. Крім цього, необхідно дотримувати цілий ряд
принципових установок і практичних правил поведінки, без виконання яких різко
виділяються похмурі, страхітливі сторони хірургічної роботи і знижуються її позитивні
результати.
Хірургія, по своїй суті, майже завжди породжує з боку пацієнта, крім місцевої болевой
реакції, таку складну сукупність різноманітних душевних переживань (неспокій або
твердість духа, довір'я або недовір'я, терпіння або нетерпіння, вдячність або озлоблення),
що хірург здавалося б ніяк не може забути про ті цілком реальні зв'язки, які існують між
внутрішнім світом, настроєм, психікою людини і протікаючими в його організмі
соматичними процесами. Однак насправді нерідко можна бачити, що ці зв'язки іноді
забуваються, не враховуються хірургами, а звідси виникає небезпека зневаги психікою
хворих, що жорстоко відбивається на течії соматичних процесів, т. е. на здатності людини
долати хворобу або перенести її з найменшою для себе шкодою.
Особливо ясними стають викладені міркування для радянських хірургів, чия практична
робота проникнута глибокими фізіологічними думками І. П. Павлова і його учнів. Відомо,
який величезний вплив надають стимули, вихідні від вищих мозкових центрів, на течію
соматичних процесів в організмі; навіть такі общетканевие процеси, як окислення або
проникність тваринних мембран, можуть змінюватися під впливом умовних рефлексів.
Стимули, вихідні від мозкової кори, впливають свій чином як на фізіологічні, так і на
патологічні процеси у всьому тілі (К. М. Биков).
Переносячи ці широко відомі дані фізіологів в область хірургії, потрібно укласти, що і
течія послеоперационних репаративних процесів перебуває під безпосереднім впливом
кортикальних стимулів. Отже, створення сприятливо стимулюючих умовних рефлексів
поліпшує, а створення несприятливих, пригноблюючих вражень погіршує течію
репаративних процесів, т. е. позначається негативно на наслідках хірургічних операцій.
При цьому чудове те, що «умовний подразник може діяти на рецепторний прилад частки
секунди, а реакція буде продовжуватися декілька годин і навіть декілька днів» (К. М.
Биков), т. е. навіть дуже короткочасні впливи зовнішнього світу на нашу психіку можуть
надовго змінювати течію соматичних процесів.
Абсолютно ясно, що до області хірургії повністю приложими ті вказівки видатних
російських лікарів (С. П. Боткин, Г. С. Захарьін. В. А. Манассеїн, В. М. Бехтерев і інш.),
основна суть чиїх думок зводиться до того, що неповноцінними є чисто соматичні пли
чисто психотерапевтичні лікувальні заходи і що тільки поєднання лікування тіла і психіки
може бути визнано цілком раціональним і ефективним.
При здійсненні лікування хірургічних хворих в центрі уваги лікарів стоять операції і
перев'язок, антисептичних, антибиотические, ортопедичних і інших заходів. Однак
психотерапії приділяється в хірургії абсолютно недостатня увага; навпаки, для
психогенної травматизації хворих існують великі можливості, однак недостатньо ясне
уявлення мають хірурги про велику шкоду, що породжується психогенною травмою.
 Основною задачею подальшого викладу є обговорення тих систематичних заходів, які
повинні бути здійснювані для підвищення корисності і для зниження шкідливих сторін
хірургічних впливів.
Головними з цих заходів є наступні: Гармонічна постановка роботи, заснована на
розумному розподілі прав і обов'язків основних працівників хірургічної установи.
Постійний облік значення психіки хворих для виходу лікування, що проводиться і
охорона цієї психіки, причому потрібно уникати всякої устранимой психічної травми.
Узгодження наукових знань про різні хвороби з конкретними особливостями кожного
належного лікуванню хворого, т. е. установка можливо більш повного індивідуального
діагнозу і виработка ясного плану передбачуваного лікування.
Добросовісне проведення в життя принципу «хірургія для хворих, а не хворі для
хірургії».
Виявлення і обговорення помилок, що здійснюються і накопичення таким чином досвіду
за рахунок власної роботи, відповідної підготовці хірурга, а не за рахунок хворих, що
оперуються - шляхом сміливості хірурга, що перевищує його умелость.
Зрозуміло, не можна думати, що початківець хірург, ознайомившись з викладеними
думками з перерахованих питань, отримає готові відповіді на основні питання про правила
своєї поведінки, в зв'язку з хірургічною роботою. Це, звісно, неможливе. Нехай він зможе
отримати хоч би тільки основні, принципові установки для виробітку таких відповідей.
Сукупність знанні в цікавлячій нас області і належне здійснення їх в хірургічній практиці і
означається терміном «хірургічна деонтология», т. е. «вчення про повинне в хірургії».
Термін «медична, в тому числі і хірургічна деонтология» не має точного
загальноприйнятого визначення.
У медицині буржуазних країн це поняття нерідко ототожнюється з так званою
«лікарською етикою». У спеціальному керівництві А. Молля лікарська етика визначається
як вчення про етичну цінність вчинків лікаря в сфері його професійної діяльності.
Насправді поняття про лікарську етику зовсім не співпадає з набагато більш широким
поняттям про медичну і, зокрема, об хірургічну деонтології. Ця остання містить в собі те
саме головне, що держава і суспільство має право вимагати і повинно вимагати від всіх
медичних працівників в доповнення до їх професійних знань і технічної вправності.
Лікарська етика капіталістичного світу призначена, насамперед, для охорони інтересів
лікарів.
Медична, в тому числі і хірургічна деонтология в соціалістичному суспільстві
направлена, передусім, на поліпшення постановки лікування хворих.
Розпізнавання і лікування хірургічних захворювань і догляд за хірургічними хворими, для
повноцінного свого здійснення, більше ніж в якій-небудь іншій області медицини,
вимагають дотримання обов'язкових правил спеціально продуманої і пережитої
деонтології. Саме в області хірургії майже всяка активна дія, навіть одне слово лікаря, а
нерідко і середнього і молодшого медичного персоналу, таїть в собі загрозу чималих
небезпек для пацієнта, починаючи від фізичного болю і інфекції до важких психічних
травм.
Під медичною, в тому числі і хірургічної деонтологией треба розуміти вчення про
принципи поведінки медичних працівників аж ніяк не для досягнення їх індивідуального
благополуччя, а для максимального підвищення корисності хірургічного лікування і разом
з тим для максимального зниження операційної травми.
На питання хірургічної деонтології сталі поступово звертати все більш пильну увагу; ці
питання придбавають певне місце у викладанні хірургії і проведенні хірургічної роботи,
головним чином завдяки їх зв'язку з фізіологічним вченням
І. П. Павлова. Тільки широке торжество ідей павловского «нервизма» зробило для всіх
ясним, що охорона психіки хворих повинна здійснюватися систематично на всіх етапах
того шляху, який проходять хворі - від поліклініки до операційна. При цьому самі великі,
добре оснащені столичні хірургічні клініки так само потребують дотримання принципів
деонтології, як і хірургічні відділення сільських лікарень.
Найважливіші питання, які потрібно розглянути, це - обов'язки і взаємовідношення
працівників хірургічних відділень, необхідна для забезпечення гармонія в роботі, питання
поведінки усього медичного персоналу, що впливає на психіку хірургічних хворих, заходи
щодо забезпечення продуманої діагностики і установки свідчень до застосування
найбільш раціональних методів лікування з дотриманням принципу суворої
індивідуалізації.
Для правильного рішення задач хірургічної деонтології необхідна правильна організація
роботи в хірургічних відділеннях. Повна злагодженість і гармоничность хірургічної роботи
засновується на ясному і глибокому розумінні всім персоналом медичних установ своїх
обов'язків і взаємовідносин між собою і з хворими.
Необхідно, підкреслити, що з деонтологических позицій абсолютно недопустимо вчитися
виконанню ряду маніпуляцій (ін'єкцій, клізм і інших) відразу на хворих. Ці практичні навики
потрібно спочатку багато разів відпрацювати на відповідних муляжах і тільки потім
застосовувати в клінічних умовах. У іншому випадку виконання тих або інакших
маніпуляцій без попередньої грунтовної підготовки може спричинити ускладнення і навіть
погіршення стану хворого.
Деонтологические принципи зумовлюють і певні вимоги до зовнішнього вигляду
медичних працівників, що здійснюють догляд за хворими. На роботі необхідно
користуватися змінним взуттям. Халат повинен бути бездоганно чистим і вигладженим.
Волосся рекомендується акуратно заправляти під шапочку або косинку. Нігті повинні бути
підстрижені дуже коротко. Несвіжий, пом'ятий халат, вуличне взуття, брудні руки і погано
підстрижені нігті недопустимі з точки зору санітарії і гігієни і, крім того, справляють на
хворих гнітюче враження.
Вельми обережно і помірно необхідно користуватися косметичними і парфюмерними
коштами, оскільки у хворих з непереносимістю різних речовин (алергією) вони можуть
викликати погіршення стану - провокувати приступ бронхіальної астми, кропивницю.
Догляд за хворими передбачає і певні правила спілкування з пацієнтами. Треба мати на
увазі, що хворі люди нерідко стають збудливими, дратівливими, запальними, капризними,
а іноді, навпаки, пригніченими і байдужими. При догляді за такими пацієнтами важливо
виявити максимум уваги, заспокоїти їх, роз'яснити необхідність дотримання режиму,
регулярного прийому лікарських препаратів, переконати в можливості видужання і
поліпшення стану.
Порушення деонтологических принципів спілкування з хворими може привести до
розвитку у них так званих ятрогенних захворювань. Під ятрогенними хворобами або
ятрогениями розуміють захворювання або стану, зумовлені необережним
висловлюванням або вчинками медичних працівників, що несприятливо впливало на
психіку хворого. Такі захворювання розвиваються частіше за все у недовірливих пацієнтів,
т. е. що відносяться до своїх відчуттів з підвищеним почуттям тривоги, які навіть у
відносно нешкідливих медичних термінах і симптомах бачать вказівки на наявність у них
серйозного захворювання. Подібні відчуття можуть виникнути іноді навіть у студентів
медичних інститутів, початківців вивчати симптоми захворювань, і при читанні спеціальної
медичної літератури, коли людина «виявляє» у себе ознаки хвороб, що описуються в
книгах. Попередженню ятрогений сприяють, з одного боку, ретельні роз'яснювальні
(психотерапевтичні) бесіди з ними, а з іншого боку, дотримання максимальної обережності
в розмові з хворими.
До деонтологическим аспектів догляду за хворими можна віднести також і необхідність
суворого збереження лікарської таємниці. Медичним працівникам часом можуть стати
відомими відомості про хворого, що носять глибоко особистий, інтимний характер, які
вони не мають права розголошувати. Дана вимога ні в якій мірі не відноситься до тих
ситуацій, коли в процесі спостереження за хворим виявляються обставини, які можуть
представляти небезпеку для інших людей (зведення про інфекційні і венеричні
захворювання, отруєння і т. д.). У таких випадках медичні працівники, навпаки, зобов'язані
негайно повідомити отримані відомості до відповідних органів.
Робота в хірургічному відділенні або в стаціонарі повинна підкорятися суворій
дисципліні, повинна дотримуватися субординація, тобто службове підкорення молодшого
по посаді до старшого.
Медичний працівник у відношенні до хворих повинен бути коректним, уважним, не
допускати панібратства. Лікар должет бути фахівцем високої кваліфікації, всебічно
грамотним. Зараз хворі читають медичну літературу, особливо по своїй хворобі. Лікар
повинен в такій ситуації професіонально і делікатно спілкуватися з хворим. Неправильні
дії лікарів або медичного персоналу, необережно сказане слово, аналізи або історії
хвороби, що стали доступним хворому, можуть привести до фобії, тобто боязні того або
інакшого захворювання, наприклад: канцерофобия - боязнь захворювання раком.
До деонтології відноситься збереження лікарської таємниці. У ряді випадків доводиться
приховати від хворого його істинне захворювання, наприклад рак.
Збереження лікарської таємниці відноситься не тільки до лікарів, але і медперсоналу,
студентам, тобто всім тим, хто контактує з хворими.
Є правило: "Слово лікує, але слово може і калічити". Лікарська таємниця не
розповсюджується на родичів хворого. Лікар повинен повідомити родичам істинний
діагноз, стан хворого і прогноз.
До деонтології відноситься і відносини з колегами. Не можна критикувати або давати
оцінку діям колеги в присутності хворого. Зауваження колегам необхідно робити при
необхідності з оку на око, не підриваючи авторитету лікаря.
Хірург в своїй роботі не повинен замикатися в собі. Хірургія більш ніж інша галузь
медицини є колегіальною. Хірург повинен не гнушатися будь-якою радою, будь те від
старшого або молодшого. При постановці діагнозу, визначенні свідчень і протипоказань,
виборі методу операції хірург повинен радитися. Не випадково всі майбутні операції
обговорюються колегіально. Те ж відноситься до вибору тактики під час операції. Якщо під
час операції хірург стикається з непередбаченою ситуацією, технічними складностями,
аномалією розвитку, то він повинен радитися, викликати старшого колегу, при
необхідності попросити його участь в подальшому ході операції.
Висновок:
Отже, яким повинен бути лікар? Ці питання протягом багатьох десятиріч займають
розуми багатьох людей - навчених великим життєвим, науковим, педагогічним,
практичним досвідом, розуми молодих лікарів, що закінчили або що закінчують медичні
інститути і що вибирають собі більш вузьку спеціальність, а також розуми молоді, що
вирішила присвятити своє життя самої гуманної і благородної професії.
Ще Гиппократ писав, що лікар по відношенню до хворої людини повинен бути батьком,
до видужуючого - охоронцем, а до здорового - другом. Він вимагав від лікаря скромності,
сумлінності, презирства до грошей, простоти в одягу, охайності, рішучості, знання всієї
тієї, що корисно для життя, огиди до вади.
Письменник і лікар А. П. Чехов, визначаючи, яким повинен бути лікар, затверджував, що
професія лікаря - це подвиг, який вимагає самоствердження, чистоти душі і помислів,
лікарю необхідно мати ясний розум, етичну чистоту і фізичну охайність. Ясний розум - це
постійне навчання і вдосконалення своєї спеціальності. Необхідно завжди бути на рівні
сучасних наукових знань, швидко орієнтуватися в складній обстановці, в будь-яких умовах
прийти на допомогу хворій людині, тверезо ухвалити правильне рішення.
Безкорисне служіння хворій людині, глибока свідомість свого лікарського боргу,
людяність, бездоганне відношення до труда - етичні риси, характерні для радянського
лікаря. Лікар в своїй практичній діяльності повинен бути, передусім, другом людства.
І. А. Кассирський говорить, що створення у лікарів високих етичних засад не швидкий
процес, це результат поступового впливу середи, виховання протягом полувека нової
психології лікаря, «повільної, але вірної переробки його свідомості», виховання дітей на
прикладі батьків, живе підтвердження спадкоємності поколінь радянських людей.
Лікарський борг, співчуття і увага до хворої людини, безкорисна допомога йому - ці самі
важливі принципи лікарської етики можуть бути повністю здійснені в соціалістичному
суспільстві в чистому, первозданному вигляді.
Почуття лікарського обов'язку - невід'ємна частина морального вигляду радянського
лікаря.
Радянський лікар відрізняється доступністю, скромністю і простотою, він завжди на
посту, а почуття обов'язку, свідомість того, що він потрібен хворій людині, дають йому
натхнення в роботі.
Хворий від лікаря чекає кваліфікованої допомоги, чуйного і уважного, доброзичливого
відношення.
Вчення І. П. Павлова про «нервизме» і його творче застосування зробило для всіх
ясним, що охорона психіки хворого повинна здійснюватися на всіх етапах його спілкування
з медичним персоналом, починаючи від поліклініки, огляду на будинку або в
приймальному відділенні, під час перебування в стаціонарі і кінчаючи випискою з
стаціонара. Лікар, а також студент, займаючись хворим, знаходиться