orang Perubatan 1/09(7) eats JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA, MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON BAGI PERMOHONAN UBATIALATIPERKHIDMATAN PERUBATANIRAWATAN Maklumat PesaraiPenerima Pencen No. Kad Pengenalan ‘Alamat No Telefon Alamat e-mail (ka ada) Maklumat Pembekal (sekiranya bayaran socara terus kopada pembekal): Nama Pembekal Alamat No Telefonorang Perubatan 109 PERMONONAN PERDELANSAAY KEMUDAIAY PERUBATAS DI BAWAI PERELILING PERKIIDMIATAS BILANGAS 21 TAU 2007 1 Mkumat hens denpaphanJngan elas dae mcnzznakan ara esa any dean BAHAGIANT ‘Butiran Din Pegama’Pesara 3 Sin Pathan Gre 7 Reina Baas 35075557 Co Cyne Besa Die Fak Galvan peal ula pavarsia) — 5) Nama Peauh sport dalam ad pengenaan papa yl lain) 6 Wikies Pape Sy Rae CLETTTTiiri | 8 Maklumat Tambahan Bagi Anak + Une [ tahun ] base Da ve Tak i, Mash Bekok ys [7 tte BAHAGIAN It iran Rawatan Dan TuntutanPerbelanjean 9 Ravan Ds Howptal Klink Kersjoan 10 Pembetl Kemudan Perbaan 1 Nama Alam Hosp Klink Kerja 1 Nama & Alama Hospi! gens Sas i ———_____ +. i HL Kaegor Tuna Oo » oo «oo 12 Sera Tentan aga Tpit Ta Sana ba Ala Pertndntan Pertaan R To Rae oa Dokumen Kewangan aD : {13. _DokumenSotonean Yang Dacrakan ‘Surat Pengesahan Pega Pa Pert ‘Surat Pengeshan Kemeterian Kein Masi Swat Kis Pega estan Malays Surat Pengesahn est Pen Pegn Tne DDhumen Keane conto ee cha harden Keane am amg hrkan) BANAGIAN, 1A Pengsshan gona esta ‘Saya dengan mnesaan bai mklanshapsnana ye yak dh Baha ahagin aay aaah bear haa tansy menohon supya pecan ha! maki ‘maaan penton sane ple scan RM eta Stagg eh Keyan Tandatangn Taek BAMAGIAN Peraksan Dan Pengesahan Oleh Fegawai Paka PrabatanKeraaun sega lamp seins pee) 1S Nama Jens Peyait Vang Diag Oleh Psat 1s. ‘Nma An Fens Ufa Als Peidnatn Fest Ravae Vang Dipohatsn Kepath Peab 17 "SebabsR Oba Ala Pestana’ Ran Vang Diperoan ich Peak Tak pst Dead ‘ieedakan Oleh Hosta Klink Kerja 1 Tas Da Penguins Pana Paar Penis Reap Sty dra in memperakahan hs Lemaaha erat seer di bata 6a peak oleh peat berdasahan pny yang iapra. Say juga mengestan taka Kemdahanperabatan [een dapa deal sein lh pak hsp Maks babs per 9ang i askan ‘uma & Cop Ras Pez Pak Penta (nama pei) saan BAHAGIANY Keluasae Feaggunsan Ubat (abr yong il disenaaan dla senra aba aban KKM hosp nner sha) 19 Kellan Pengpunsin Usa Oleh Kementrin Kesbatan Nal Pengaah Hospital Uninet Penegunsan st yng dak disenarian dl sens oan KemetrianKeshata Ml) boapl wiser sepet i butiran 16 as ah*DILULUSKAN / THDAK DILULUSKAN {Cop Rast KKMY Peng Hospital Unies Tanduangan (ara pery Jantan Tk * potone mana yang di BoraBAHAGIAN VI 20. Pengeson Dan Kepausan Keon akon ‘Siva dengan im meagan hha prmahonn pea psa me art dan poate ‘erat seogatmana yang etapa lin Perish ab Tan 1974 dan Pekin Pekan Banan 21 Tatum 2009 Bethan i porohonan plana ac! mks kemadsan pein ane “iperte sebasak RM alah LULUSRAN DAR DILL Sia Na Co an Tanaangan (nam ph) Tank Speer eee * porong mana sang nd oar