INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB & PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS TEWAH

KABUPATEN : GUNUNG MAS
TAHUN : 2023
CAKUPAN KINERJA
No JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3X100%) (5/6X100%)
1 2 3 4 5 6 7
1 UPAYA KESEHATAN WAJIB #DIV/0! #DIV/0!
A UPAYA PROMOSI KESEHATAN
a.1 PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) #DIV/0! #DIV/0!
a.2 PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

2 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas

3 di Masyarakat (Penyuluhan di Posyandu) #DIV/0! #DIV/0!

4 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Pratama #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)

5 Desa Siaga Aktif #DIV/0! #DIV/0!

6 Advokasi Tingkat Desa di Bidang Kesehatan (MMD) #DIV/0! #DIV/0!

7 Kegiatan Survei Mawas Diri #DIV/0! #DIV/0!

8 Pelatihan Kader Kesehatan #DIV/0! #DIV/0!

9 Cakupan Pemberdayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan Rumah #DIV/0! #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 1.A. #DIV/0! #DIV/0!

B UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Persentase Desa/Kelurahan Stop Buang Air Besar Sembarangan Nol 16 7 43.75% 70.00% 62.50%

Persentase sarana air minum yang

2 diawasi/diperiksa kualitas air 2204 2204 100.00% 72.00% 138.89%
minumnya sesuai standar
Jumlah fasyankes yang memiliki
3 pengelolaan limbah medis sesuai 1 1 100.00% 100.00% 100.00%
standar

Persentase tempat pengelolaan

4 pangan (TPP) yang memenuhi 71 12 16.90% 56.00% 30.18%
syarat sesuai standar

Persentase tempat dan fasilitas

5 umum (TFU) yang dilakukan 40 40 100.00% 70.00% 142.86%
pengawasan sesuai standar
6 Persentase akses jamban sehat keluarga 4023 3745 93.09% 70.00% 132.99%
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 75.62% 101.24%
C UPAYA KIA & KB
c.1 KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan #DIV/0! #DIV/0!
4 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani #DIV/0! #DIV/0!
5 Cakupan Pelayanan Nifas #DIV/0! #DIV/0!
c.2 KESEHATAN ANAK
6 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) #DIV/0! #DIV/0!
7 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) #DIV/0! #DIV/0!
8 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani #DIV/0! #DIV/0!
9 Cakupan Kunjungan Bayi #DIV/0! #DIV/0!
10 Cakupan Pelayanan Anak Balita #DIV/0! #DIV/0!
c.3 KELUARGA BERENCANA
11 Cakupan Peserta KB Aktif #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.C. #DIV/0! #DIV/0!
D UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Persentase Ibu Hamil Anemia 84 4 4.76% 18.00% 26.46%
2 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) 230 9 3.91% 5.75% 68.05%
Cakupan Ibu Hamil yang Mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) Minimal 90 Tablet
3 Selama Masa Kehamilan 230 230 100.00% 41.50% 240.96%

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang Mendapat Makanan
4 Tambahan. 9 9 100.00% 40.00% 250.00%

5 Cakupan Ibu Nifas Mendapat Kapsul Vitamin A 117 117 100.00% 39.50% 253.16%

6 Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (berat badan <2500 gram) 103 4 3.88% 1.90% 204.39%

7 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 117 99 84.62% 31.00% 272.95%

8 Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 bulan Mendapat Asi Eksklusif 49 11 22.45% 25.00% 89.80%

9 Persentase Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif 49 3 6.12% 22.50% 27.21%

10 Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A 1326 1266 95.48% 44.00% 216.99%
11 Cakupan Balita Gizi Kurang Mendapat Makanan Tambahan. 82 74 90.24% 42.50% 212.34%
12 Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 0 0 0.00% 43.00% 0.00%

13 Jumlah Balita yang Mendapat suplementasi zat gizi mikro 810 438 13140 95000 13.8%

14 Cakupan Balita yang di Timbang Berat Badannya (D/S) 1530 884 57.78% 37.50% 154.07%

Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/ Kartun Menuju Sehat
15 (KMS) (K/S) 1530 1479 96.67% 37.50% 257.78%
16 Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D) 1530 333 21.76% 42.00% 51.82%

Prevalensi Berat Badan Kurang (Berat badan kurang dan sangat kurang) pada
17 Balita 884 132 14.93% 7.00% 213.32%

18 Prevalensi Stunting (Pendek dan Sangat Pendek) Pada balita 884 184 20.81% 9.00% 231.27%
19 Prevalensi Wasting (Gizi Kurang dan Gizi Buruk )Pada Balita 884 73 8.26% 3.75% 220.21%
20 Cakupan Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) 931 889 95.49% 27.00% 353.66%

21 Cakupan Rumah Tangga mengonsumsi Garam Beriodium 0 0 0.00% 43.00% 0.00%

CAKUPAN VARIABEL 1.D 46.36% 159.92%

E UPAYA PENGENDALIAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
e.1 PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Imunisasi dasar lengkap #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan BCG #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan DPTHB1 #DIV/0! #DIV/0!
4 Cakupan DPTHB3 #DIV/0! #DIV/0!
5 Cakupan Polio 4 #DIV/0! #DIV/0!
6 Cakupan Campak 9 bulan #DIV/0! #DIV/0!
e.2 PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
7 pelayanan imunisasi BIAS Td kelas 3 #DIV/0! #DIV/0!
8 Cakupan Bias DT kelas 1 #DIV/0! #DIV/0!
9 Cakupan Bias Td kelas 2 #DIV/0! #DIV/0!
10 Cakupan Bias Campak #DIV/0! #DIV/0!
11 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ #DIV/0! #DIV/0!
12 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Imunization (UCI) #DIV/0! #DIV/0!
13 imunisasi IPV #DIV/0! #DIV/0!
14 DPT-Hb-HIB batita #DIV/0! #DIV/0!
15 campak batita #DIV/0! #DIV/0!
16 HB-0 #DIV/0! #DIV/0!
17 polio 1 #DIV/0! #DIV/0!
18 polio 2 #DIV/0! #DIV/0!
19 DPT-Hb-HIB 2 #DIV/0! #DIV/0!
20 polio 3 #DIV/0! #DIV/0!

e.3 TB-PARU
21 Penemuan pasien baru TB BTA Positif #DIV/0! #DIV/0!
22 pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif #DIV/0! #DIV/0!
23 pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA negatif rontgen positif #DIV/0! #DIV/0!
e.4 MALARIA
24 pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita malaria klinis #DIV/0! #DIV/0!
25 penderita malaria klinis yang diobati #DIV/0! #DIV/0!
26 penderita + (positif) malaria yang di obati sesuai standar #DIV/0! #DIV/0!
e.5 KUSTA
27 penemuan tersangka penderita kusta #DIV/0! #DIV/0!
28 Pengobatan penderita kusta #DIV/0! #DIV/0!
29 pemeriksaan kontak penderita #DIV/0! #DIV/0!
e.4 DIARE
30 Penemuan kasus diare di puskesmas #DIV/0! #DIV/0!
31 kasus diare ditangani oleh puskesmas dengan oral hidrasi #DIV/0! #DIV/0!
32 kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravena #DIV/0! #DIV/0!
e.5 ISPA

33 penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat oleh Puskesmas #DIV/0! #DIV/0!

34 jumlah kasus pneumonia dan pneumonia berat di tangani #DIV/0! #DIV/0!

35 jumlah kasus pneumonia berat dengan tanda bahaya di tangani/dirujuk #DIV/0! #DIV/0!

e.6 DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

36 angka bebas jentik (ABJ) #DIV/0! #DIV/0!
37 cakupan penyelidikan epidemiologi (PE) #DIV/0! #DIV/0!
e.7 PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RABIES
38 cuci luka terhadap kasus gigitan HPR #DIV/0! #DIV/0!
39 vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi #DIV/0! #DIV/0!
e.8 PENCEGAHAN DAN PENANGGULAN FILARIASIS DAN SCHISTOZOMIASIS
40 pemberian obat cacing #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.E. #DIV/0! #DIV/0!
F UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
f.1 Pengobatan
1 Kunjungan Rawat Jalan #DIV/0! #DIV/0!
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi #DIV/0! #DIV/0!

f.2 Pemeriksaaan Laboraturium

3 Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil #DIV/0! #DIV/0!

4 pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD #DIV/0! #DIV/0!

6 pemeriksaan darah malaria #DIV/0! #DIV/0!

7 pemeriksaan test kehamilan #DIV/0! #DIV/0!

8 pemeriksaan sputum TB #DIV/0! #DIV/0!

9 pemeriksaan urine protein pada ibu hamil #DIV/0! #DIV/0!

f.3 pelayanan kefarmasian

10 penulisan resep sesuai formularium #DIV/0! #DIV/0!

11 tidak ada kesalahan pemberian obat #DIV/0! #DIV/0!

12 pemberian informasi obat #DIV/0! #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 1.E. #DIV/0! #DIV/0!

2 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/sederajat) yang melaksanakan penjaringan kesehatan #DIV/0! #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 2.A. #DIV/0! #DIV/0!

B KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA)
1 pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar (posyandu lansia) #DIV/0! #DIV/0!
2 senam lansia #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.B. #DIV/0! #DIV/0!
C KESEHATAN JIWA
penemuan dan penanganan kasus gangguan prilaku, gangguan jiwa, masalah
1 napza, dll dari rujukan kader/masyarakat #DIV/0! #DIV/0!

2 penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS/spesialis #DIV/0! #DIV/0!

deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan prilaku, gangguan jiwa, gangguan
3 psikosomatik, masalah napza, dll) yang datang berobat ke Puskesmas #DIV/0! #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 2.C #DIV/0! #DIV/0!

D KESEHATAN GIGI & MULUT
1 Kunjungan rawat jalan gigi baru dan lama 252 252 100.00% 100.00% 100.00%
2 Kunjungan rawat jalan gigi apras 18 18 100.00% 100.00% 100.00%
3 Kunjungan baru apras 105 105 100.00% 100.00% 100.00%
4 Kunjungan rawat jalan bumil ke poli gigi 0 0 0.00% 0.00% 0.00%
5 Jumlah murid SD+MI mendapatkan yankes gigi 5 5 100.00% 100.00% 100.00%
6 Jumlah murid SD+MI perlu perawatan gigi 28 28 100.00% 100.00% 100.00%

7 Jumlah penambalan gigi tetap 0 0 0.00% 0.00% 0

8 Jumlah pencabutan gigi tetap 16 16 100.00% 100.00% 100.00%

9 Jumlah pasien BP gigi yang dirujuk 15 15 100.00% 100.00% 100.00%

CAKUPAN VARIABEL 2.C 77.78% 77.78%

Tewah, 31 Januari 2018

Kepala UPT. Puskesmas Tewah

Kecamatan Tewah

dr. HENY ERLINA

NIP.19770507 200501 2 013
 INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN UPT. PUSKESMAS TEWAH TAHUN 2017

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 8.25
1.1 Visi Organisasi Puskesmas : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada
O Makna dari visi
O Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota
O Tolok Ukur Keberhasilan Visi
O Pemahaman Staf tentang Visi (Minimal 3 orang)
1.2 Misi Puskesmas : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada
O Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi
O Makna dari Misi
O Tolok Ukur Keberhasilan Misi
O Pemahaman Staf tentang Misi (Minimal 3 orang)
1.3 Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada 9 item Ada 7-8 item Ada 5-6 item Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada 10
O Ada
O Ada Analisa Situasi
O Ada Identifikasi Masalah
O Ada Prioritas Masalah
O Ada Upaya Pemecahan Masalah
O Ada Prioritas Pemecahan Masalah
O Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan
O Ada Plan of Action (POA)
O Ada Gant Chart
1.4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Permasalahan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10

O Masalah Kesehatan
O Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
O Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas
O Eksplorasi Akar Penyebab Masalah
O Perumusan Akar Penyebab Masalah (4W1H)
1.5 Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan 11-12 8-10 kali/tahun 5-7 kali/tahun 2-4 kali/tahun 1 kali/tahun Tidak ada 6
adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang kali/tahun
dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di
Desa serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana
Kerja bulan yang akan datang

1.6 Lokakarya Mini Bulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan
O Problem solving
O Rencana Tindak Lanjut (RTL)
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
1.7 Lokakarya Triwulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Dipimpin oleh camat atau sekcam
O Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK, Agama, KB

O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan

O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
1.8 Laporan Bulanan Puskesmas LB1 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Pola Penyakit Terbanyak (Data 21 Penyakit Terbanyak)

O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.9 Laporan Bulanan Puskesmas LB3 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program Gizi, KIA,
Imunisasi, P2M)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.10 Laporan Bulanan Puskesmas LB4 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 1
O Ada
 O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program UKS,
Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.11 Laporan Tahunan Puskesmas LSD1 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya

O Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas Pelayanan

O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.12 Laporan Tahunan Puskesmas LSD2 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya

O Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas

O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.13 Laporan Tahunan Puskesmas LSD3 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya

O Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas

O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.14 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 4
O Ada W1 dan atau W2
O Dilaporkan W2 setiap minggu sekali pada hari Senin
O Terisi lengkap
O Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola Program
 O Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah
1.15 Laporan Tahunan : Ada, 5-6 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada
O Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
O Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output dan Outcome

O Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan Pencapaian

Program
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi
1.16 Laporan Kegiatan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada
O Kesesuaian dengan Output Program
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output
O Dibuatnya jadwal kegiatan
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi
1.17 Kesesuaian data laporan SP3 dengan data yang dilaporkan program Ada > 6 item Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 1-2 item Tidak ada 10

O LB3 KIA dengan PWS KIA

O LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
O LB3 P2P dengan laporan Imunisasi
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit Diare
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit TB Paru
O LB3 P2P dengan Laporan Kusta
O LB3 P2P dengan Laporan Pneumonia
O LB3 P2P dengan Laporan Malaria
O LB4 dengan Laporan Promkes
1.18 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, sesuai medik, tidak rekam medik
O Ada rekam/status pasien standar, terisi sesuai standar,
O Sesuai standar terdiri dari : lengkap tidak terisi
lengkap
- Identitas Pasien
- Tanggal/Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/Penunjang Medik
- Diagnosa
- Pengobatan/Tindakan
 - Tanda tangan oleh pemeriksa/dokter
1.19 Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap 1 Ya, tidak tentu Tidak pernah 0
bulan sekali bulan sekali tahun sekali
1.20 Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada item Jika ada item 1, Jika ada item 1 Jika hanya ada Tidak ada 6
1,2,3,4 ditambah 2 & 3 &2 item 1
1 Ada
2 Data tahun yang bersangkutan
3 Kesinambungan data satu dengan data lainnya yang terkait (lihat data
sasaran kesehatannya/penduduknya yang sama).

4 Peta/Grafik data cakupan

1.21 Penyajian Data Program Kesehatan Ada > 7 item Ada 6 item Ada 5 item Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada 10
O Ada
O Situasi daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa
O Fasilitasi kesehatan, misal Pustu, Pusling, Rumah Sakit, Rumah Bersalin,
Balai Pengobatan, Posyandu, dll
O Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/Perguruan Tinggi

O Data kependudukan misal jumlah KK, penduduk per desa/kelurahan,

penduduk per golongan umur, per jenis kelamin

O Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar, kelahiran, kematian ibu,

kematian balita, kematian Bayi
O Data ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan

O Gambaran 10 penyakit terbanyak

O Gambaran cakupan program-program (minimal 6 program wajib)

O Distribusi penyebaran penyakit misal malaria, kusta, tuberkulosis, diare,

DBD, HIV/AIDS dll

II MANAJEMEN ALAT & OBAT 7.0769230769

PENGELOLAAN OBAT DI GUDANG OBAT PUSKESMAS
2.1 Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Petugas Puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form
LPLPO
O Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
O Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat
 O LPLPO ditanda tangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, Kepala
GFK Kab/Kota dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

O LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

2.2 Penerimaan Obat, Narkotika dan Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat

O Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada saat
penerimaan obat
O Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item
obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO

O Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat

O Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku
penerimaan obat, serta mencatat obat narkotika dan psikotropika dalam
buku khusus
2.3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak

O Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa

O Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa

O Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa
O Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan

2.4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang 8

O Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
O Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
O Tersedia buku penerimaan obat
O Tersedia rak penyimpanan atau pallet
O Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
2.5 Sarana/gudang obat puskesmas Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 4
O Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang/tersedia ruang yang cukup
untuk bergerak
O Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak
ada yang bocor
O Jendela mempunyai teralis
O Sarana/Gudang Obat selalu terkunci. Kunci dipegang oleh satu orang
petugas
 O Bebas dari tikus, kecoa dan tanda-tanda yang menunjukan tikus
didalamnya
2.6 Fasilitas penyimpanan Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 4
O Tersedia lemari khusus untuk narkotika
O Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu
O Obat dikelompokan dalam jumlah yang mudah dihitung
O Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan
dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang (First Expire First Out)
O Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa, penyimpanan
berdasarkan kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan lebih
depan dibandingkan dengan yang datang belakangan (First In First Out)

2.7 Proses distribusi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit
O Tersedia permohonan permintaan dari masing-masing sub unit

O Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemeriksaan barang oleh sub

unit
O Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari sub unit
dengan menggunakan LPLPO sub unit
O Tersedia sarana re-packing
KEGIATAN PENGELOLAAN OBAT DI KAMAR OBAT (APOTIK) PUSKESMAS

2.8 Kegiatan pelayanan obat Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat
O Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masing-masing
kelompok pasien (umum, Gakin/Gratis, Askes dan lain-lain)

O Arsip resep disimpan ditempat khusus sekurang-kurangnya selama 3

(tiga) tahun
2.9 Kelengkapan resep obat Ada 10 item Ada 8-9 item Ada 6-7 item Ada 4-5 item Ada 1-3 item Tidak ada 8
O Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
O Mencantumkan nama penulis resep
O Mencantumkan alamat puskesmas
O Mencantumkan nama obat
O Mencantumkan cara pakai
O Mencantumkan tanda tangan/paraf
O Mencantumkan nama pasien
 O Mencantumkan alamat pasien
O Mencantumkan jenis kelamin
O Mencantumkan umur/berat badan
2.10 Proses Pelayanan Obat Ada > 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 6
O Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah yang
siap diberikan kepada pasien
O Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara
langsung, tapi menggunakan sendok/spatula
O Tidak terdapat obat berlebih diluar wadah obat (petugas kamar obat
mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup
sebelum membuka yang lain)
O Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada permintaan resep

O Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos sebelum

permintaan
O Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada
resep
2.11 Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no urut dan
menanyakan kembali nama pasien dan no urut setelah dipanggil

O Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara pemakaian,

manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat efek samping obat

O Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk yang

telah diberikan kepada pasien
O Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang berbeda

O Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan dengan
nama pasien, tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan 0
O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20
%
O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak lebih dari 20
%
Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih dari 20 %

Rata-rata jumlah obat yang dresepkan tidak lebih dari 3 jenis

Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada 10-11 item Ada 7-9 item Ada 4-6 item Ada 2-3 item Ada 1 item Tidak ada 4
 Ada 10-11 item Ada 7-9 item Ada 4-6 item Ada 2-3 item Ada 1 item Tidak ada
O SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI
O Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
O Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan
O Penyuluhan/promosi kesehatan kepada masyarakat
O Konseling
O Visite mandiri dan visite bersama tim medis
O Pembuatan leaflet, newsletter, poster obat
O Home care
O Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi
O PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
O Ada ruangan untuk konseling PIO

III MANAJEMEN KEUANGAN 9.5

3.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Item no.1 Item no.2 Item no.3 Item no.4 Item no.5 Tidak ada 8
dokumen
1. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar) keuangan
berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran
2. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan sumber anggaran
3. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen keuangan lainnya tidak
lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap satu Ya, tidak tentu Tidak pernah 10
(tiga) bulan (enam) bulan tahun sekali

3.3 Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap satu Ya, tidak tentu Tidak pernah 10
(tiga) bulan (enam) bulan tahun sekali

3.4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program JKN. Laporan keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak membuat Membuat Tidak membuat 10
lengkap meliputi sisa dana tahun lalu; total dana yankes tahun berjalan; laporan dan laporan dan laporan dan laporan laporan laporan
biaya pelkes yang dikeluarkan bulan ini , biaya pelkes yang telah mengisi format mengisi format mengisi format keuangan dan keuangan keuangan dan
dikeluarkan sampai dengan bulan ini laporan laporan laporan mengisi format tetapi tidak tidak mengisi
keuangan keuangan keuangan pelaporan mengisi format format
dengan (tidak lengkap (tidak lengkap pelaporan pelaporan
lengkap salah satunya) dua-duanya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.3333333333
4.1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas/Daftar Urutan Kepangkatan Ada 8 item (no. Ada 6-7 item Ada 4-5 item Ada 2-3 item Ada 1 item (no. Tidak ada 10
(DUK) ada dan setiap kolom berisi : 1-8) (no. 1-6/7) (no. 1-4/5) (no. 1-2/3) 1)
O 1. Seluruh petugas
O 2. Nomor, Nama dan NIP
O 3. Pendidikan terakhir
O 4. Umur
O 5. Pangkat / Golongan
O 6. TMT pangkat / golongan
O 7. Jabatan
O 8. Status perkawinan
O 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua item dibuktikan Ada 9 item (no. Ada 7-8 item Ada 5-6 item Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada 10
dengan arsip) : 1-9) (no. 1-7/8) (no. 1-5/6) (no. 1-3/4) (no. 1-1/2)
O 1. Seluruh petugas
O 2. FC SK Calon Pegawai
O 3. FC SK PNS
O 4. FC SK Terakhir
O 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
O 6. FC SK Penugasan
O 7. DP3
O 8. Kenaikan Gaji Berkala
O 9. Surat Keterangan Cuti
4.3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung Ada 5 item (no. Ada 4 item (no. Ada 3 item (no. Ada 2 item (no. Ada 1 item (no. Tidak ada 10
jawab setiap petugas 1-5) 1-4) 1-3) 1-2) 1)
O 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
O 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh
petugas
O 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang karier yang
ditetapkan
O 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
O 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan sumber daya

4.4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap Ada 2 item Ada 2 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab (no.1 & 2) (no.1 & 4) (no.2,3 & 5) (no.3 & 4)

O 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

 O 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh puskesmas
O 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
O 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100% petugas
O 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (<50%)
4.5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian Memenuhi ke- Memenuhi ke- Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi ke- 10
DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas dan pemberian sanksi 4 aspek 4 aspek hanya 3 aspek hanya 2 aspek hanya 1 aspek 4 aspek
tersebut dan tersebut dan tersebut dan tersebut dan tersebut dan tersebut dan
tepat waktu tidak tepat tepat waktu tepat waktu tepat waktu tepat waktu
O Penilaian DP3 waktu
 Memenuhi ke- Memenuhi ke- Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi ke-
4 aspek 4 aspek hanya 3 aspek hanya 2 aspek hanya 1 aspek 4 aspek
tersebut dan tersebut dan tersebut dan tersebut dan tersebut dan tersebut dan
tepat waktu tidak tepat tepat waktu tepat waktu tepat waktu tepat waktu
waktu
O Pemberian penghargaan
O Kesejahteraan petugas
O Pemberian sanksi
4.6 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan bidan di desa Ada, item no. 1 Ada, item no.2 10

1 Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya

2 Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya
4.8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang disusun Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 4
aspek aspek aspek aspek aspek
O Per jenis tenaga
O Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi
O Membuat catatan kegiatan harian
O Membuat DUPAK per semester
O DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
4.9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan yang ada di Ada, no. 1 Tidak ada, no. 2 10
wilayah kerjanya
1 Ada
2 Tidak ada
4.10 Puskesmas mempunyai daftar institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di Ada, no. 1 Tidak ada, no. 2 10
wilayah kerjanya
1 Ada
2 Tidak ada

V PROGRAM PENGENDALIAN & PEMBERANTASAN PENYAKIT 4

5.1 Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3 jenis PWS 2 jenis PWS 1 jenis PWS Tidak ada PWS 10
O DPT - HB1
O Polio 4
O Hepatitis B1 < 7 hari
O Campak
O DO DPTHB1 - Campak
5.2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / belum 0
koordinasi tingkat kecamatan setahun setahun setahun setahun setahun pernah

5.3 Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra instansi 1 mitra tidak / belum 10
terkait program terkait terjalin
O Program terkait (KIA, Promkes, SE) kemitraan
O Instansi terkait (Diknas, Depag)
O Kepala Desa
O Tokoh masyarakat
5.4 Kewaspadaan dini KLB penyakit potensial wabah melalui : lengkap Membuat no. Membuat no. Membuat no. 1 Membuat Tidak ada W2 0
1-3 SKD 1-2 SKD SKD laporan W2
O Membuat grafik mingguan tanpa
O Melakukan analisis membuat
grafik
O Membuat rencana berdasarkan no. 1 & 2
O Melaksanakan rencana yang dibuat
5.5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih lengkap Membuat no. Membuat no. Membuat no. 1 Hanya Tidak ada 0
penyakit potensial KLB di Wil.Kerja Puskesmas) melalui : 1-3 1-2 dokumen asli

O Pemetaan faktor risiko

O Dokumentasi faktor risiko penyakit
O Ada rencana intervensi faktor risiko
O Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 38.16
NILAI RATA-RATA 8.21

Cara perhitungan pada kolom nilai hasil sesuia dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi:
1. Baik = Nilai rata-rata > 8,5
2. Sedang = Nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang = Nilai rata-rata < 5,5

Tewah, 31 Januari 2018

MENGETAHUI:
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT. Puskesmas Tewah
Kabupaten Gunung Mas Kecamatan Tewah

dr. MARIA EFIANTI dr. HENY ERLINA

Pembina Tingkat I Pembina Tk. I/ 4b
NIP.19700429 200021 2 001 NIP.19770507 200501 2 013
 MUTU KINERJA UPT. PUSKESMAS TEWAH TAHUN 2017

PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS TEWAH

KABUPATEN : GUNUNG MAS
TAHUN : 2017
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 6.4
1.1 KIP/K (komunikasi Interpersonal dan 80% 70 - 79 % 60 - 69 % 50 - 59 % > 49 % Tidak ada 10
Konseling) kegiatan KIP/K

1.2 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan 65% 50 - 64 % 35 - 49 % 20 - 34 % > 19 % Tidak ada data 10
PHBS di Tatanan Rumah Tangga

1.3 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat 100% 90 - 99 % 80 - 89 % 70 - 79 % 60 - 69 % Tidak ada data 4

melalui Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat (Penyuluhan di
Posyandu)

1.4 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat 100% 90 - 99 % 80 - 89 % 70 - 79 % 60 - 69 % Tidak ada data 10

melalui persentase (%) Posyandu
Pratama

1.5 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan 100% 90 - 99 % 80 - 89 % 70 - 79 % 60 - 69 % Tidak ada data 0

Masyarakat dilihat melalui Persentase
(%) Desa Siaga Aktif

1.6 Advokasi Tingkat Desa di Bidang 100% 90 - 99 % 80 - 89 % 70 - 79 % 60 - 69 % Tidak ada data 8

Kesehatan (MMD)
1.7 Kegiatan Survei Mawas Diri 100% 90 - 99 % 80 - 89 % 70 - 79 % 60 - 69 % Tidak ada data 2

1.8 Pelatihan Kader Kesehatan 100% 90 - 99 % 80 - 89 % 70 - 79 % 60 - 69 % Tidak ada data 4

1.9 Cakupan Pemberdayaan Individu / 100% 90 - 99 % 80 - 89 % 70 - 79 % 60 - 69 % Tidak ada data 10

Keluarga melalui Kunjungan Rumah

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6.67

2.2 Pengawasan Rumah Sehat 67% 60 - 66 % 53 - 59 % 42 - 52 % 37 - 43 % < 36 % 10
2.3 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 67% 60 - 66 % 53 - 59 % 42 - 52 % 37 - 43 % < 36 % 10

2.4 Pengawasan Jamban 75% 60 - 74 % 45 - 59 % 30 - 44 % 15 - 29 % < 13 % 10

2.5 Pengawasan Tempat-Tempat Umum 45% 40 - 44 % 35 - 39 % 30 - 34 % 23 - 27 % < 22 % 4

2.6 Pengawasan Tempat Pengolahan 67% 60 - 66 % 53 - 59 % 42 - 52 % 37 - 43 % < 36 % 0

Makanan
2.7 Cakupan stop Desa BABS/ODF 100% 80 - 99 % 70 - 79 % 60 - 69 % 50 - 59 % < 49 % 6
 III UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK 6.4
3.1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 95% 80 - 94 % 65 - 79 % 50 - 64 % 35 - 49 % < 34 % 6
3.2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95% 80 - 94 % 65 - 79 % 50 - 64 % 35 - 49 % < 34 % 4
3.3 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh 80 - 94 % 65 - 79 % 50 - 64 % 35 - 49 % < 34 % 4
Tenaga Kesehatan 95%

3.4 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 50 - 65 % 34 - 49 % 18 - 33 % 2 - 17 % <1% 2

ditangani 66%

3.5 Cakupan Pelayanan Nifas 96% 80 - 95 % 64 - 79 % 48 - 63 % 32 - 47 % < 31 % 8

3.6 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 85% 70 - 84 % 54 - 69% 38 - 53 % 22 - 37 % < 21 % 8
3.7 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap 70 - 84 % 54 - 69% 38 - 53 % 22 - 37 % < 21 % 8
(KN Lengkap) 85%

3.8 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi 50 - 65 % 34 - 49 % 18 - 33 % 2 - 17 % <1% 2

yang ditangani 66%

3.9 Cakupan Kunjungan Bayi 80 - 95 % 64 - 79 % 48 - 63 % 32 - 47 % < 31 % 10

96%

3.10 Cakupan Pelayanan Anak Balita 96% 80 - 95 % 64 - 79 % 48 - 63 % 32 - 47 % < 31 % 8

3.11 Cakupan Peserta KB Aktif 64% 50 - 63 % 36 - 49 % 22 - 35% 8 - 21% <7% 10

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6.47

4.1 kasus balita gizi buruk yang mendapat 90 - 99 % 80 - 89 % 70 - 79 % 57 - 69 % < 56 % 10
perawatan 100%

4.2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 70 - 84 % 56 - 69 % 42 - 55 % 28 - 41 % < 27 % 6

85%

4.3 bayi usia kurang dari 6 bulan 30 - 35 % 24 - 29 % 18 - 23 % 17 - 22 % < 16 % 0

mendapatkan ASI ekslusif 36%

4.4 rumah tangga mengkonsumsi garam 80 - 94 % 65 - 79 % 50 - 64 % 35 - 49 % < 34 % 8

beryodium 95%

4.5 balita 6-59 bulan mendapatkan kapsul 50 - 64 % 35 - 49 % 20 - 34 % 5 - 19 % <4% 8

vitami A (februari-agustus) 65%

4.6 bumil TTD minimal 90 tablet selama 60 - 76 % 44 - 59 % 28 - 43 % 12 - 27 % < 11 % 8

masa kehamilan 77%

4.7 bumil KEK yang mendapat makanan 50 - 64 % 35 - 49 % 20 - 34 % 5 - 19 % <4% 10

tambahan 65%

4.8 balita kurus yang mendapat makanan 70 - 79 % 60 - 69 % 50 - 59 % 30 - 49 % > 29 % 10

tambahan 80%

4.9 remaja putri yang mendapat tablet TTD 15 - 19 % 10 - 14 % 9 - 13 % 8 - 12 % >7% 10

20%

4.10 bayi baru lahir yang mendapat IMD 31 - 39 % 24 - 32 % 15 - 23 % 6 - 14 % >5 8

40%

4.11 ibu nifas mendapat kapsul Vit.A 70 - 84 % 56 - 69 % 42 - 55 % 28 - 41 % < 27 % 4

85%

4.12 bayi dengan BBLR < 2500 gr 10

0%
4.13 balita yang mempunyai buku KIA/KMS 80 - 89 % 70 - 79 % 60 - 69 % 50 - 59% > 49 % 0
90%

4.14 balita yang ditimbang naik berat 70 - 84 % 56 - 69 % 42 - 55 % 28 - 41 % > 27 % 0

badannya (N/D) 85%

4.15 balita yang ditimbang tidak naik berat 12 - 14 % 9 - 11 % 6-8% 5-7% >4% 8
badannya (T) 15%

4.16 balita yang ditimbang yang tidak naik 12 - 14 % 9 - 11 % 6-8% 5-7% >4% 0
berat badannya 2x berturut-turut (2T) 15%

4.17 balita BGM (bawah garis merah) 6-7% 4-5% 2-3% 1% 0 10

8%

V UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 5.6

5.1 Kepatuhan tata laksana kasus TB paru Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- 10 Jika item no. 1- Hanya no. 1 6
6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 2 terpenuhi terpenuhi
O 1. Diagnosa TB orang dewasa dengan
BTA
O 2. Diagnosa TB Anak dengan sistem
Skoring
O 3. Ada Pendamping Minum Obat
(PMO)
O 4. Pencatatan Pelaporan Baku
O 5. Pelacakan Penderita Mangkir
O 6. Pemeriksaan Kontak
5.2 Petugas mengetahui tata laksana ISPA Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Hanya no. 1 10
Balita 6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 3 terpenuhi 2 terpenuhi terpenuhi
O 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur
< 2 bulan
O 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur
2 bulan s.d < 5 tahun
O 3. Mengetahui nafas cepat usia < 2
bulan; 2 bulan - < 1 tahun

O 4. Mengetahui pengobatan untuk

Pneumonia
O 5. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak < 2 tahun
O 6. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3 Tata laksana diare sesuai dengan Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. Jika item no. 1 Jika item no.3 Tidak 10
Standar Operasional 4 dilaksanakan 3 dilaksanakan 1&2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
O 1. Berikan oralit
O 2. Berikan tablet Zinc selama 10 hari

O 3. Konseling
 dilaksanakan dilaksanakan

O 4. Beri antibiotika selektif

5.4 Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8 Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Tidak ada 10
derajat celsius) dan dicatat 2 kali dalam memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
sehari (pencatatan suhu lemari es yang syarat, dicatat syarat, suhu syarat, dicatat syarat, dicatat syarat, catatan
dapat diketahui dari grafik/buku suhu 2 kali dicatat sehari 1 2 kali, tetapi 1 kali, tetapi tidak lengkap
lemari es pada program imunisasi) kali tidak lengkap tidak lengkap

5.5 DO DPTHB1-Campak <8% >8% 0

5.6 DO DPTHB1-DPTHB3 <8% >8% 0
5.7 DO DPTHB1-Polio 4 <8% >8% 0
5.8 Universal Child Immunization > 80 % desa/ 60 - 70 % desa/ > 40 - 59,9 % 40-59,9 % < 40 % desa/ 0 % desa/ 2
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ desa/ kelurahan UCI kelurahan UCI
kelurahan UCI kelurahan UCI
5.9 Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan > 80 % W2 60 - 70 % W2 > 40 - 59,9 % 40-59,9 % W2 < 40 % W2 0 % W2 10
W2
5.10 Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Pengendalian > Tidak ada 8
24 jam 100 % 24-48 jam 48,1 jam - 1 1 minggu 100% pengendalian
frekuensi KLB 100% frekuensi minggu 100% frekuensi KLB
atau tidak ada KLB frekuensi KLB
KLB

VI UPAYA PENGOBATAN & PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 9.2

6.1 Peralatan dan kelengkapan di ruang Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
rawat jalan/BP dan BP gigi
O Tersedianya peralatan poliklinik set

O Alat Habis Pakai

O Peralatan Gawat Darurat
O Peralatan Sterilisator
O Tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
6.2 Sistem pencatatan dan pelaporan di Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
ruang rawat jalan BP

O Tersedia kartu rawat jalan

O Sensus harian penyakit
O Laporan bulanan penyakit
O Kartu inventaris ruangan
O Formulir resep, surat sakit, surat
keterangan sehat
6.3 Pelayanan petugas di ruang rawat jalan Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
BP
O Pembagian jadwal petugas
pelayanan
O Tupoksi petugas
O Uraian tugas masing-masing petugas

O Protap pelayanan
O Terdapat 10 besar penyakit
6.4 Penanggulangan Syok Anaphylaktik di Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
ruang rawat jalan BP dan BP gigi
O Ada Protap syok anaphylaktik
O Ada obat-obatan penanganan syok
anaphylaktik dengan tempat
khusus/tersendiri
O Obat terinci berdasarkan
jenis/macam dan jumlah obat
O Penempatannya mudah untuk
dipergunakan/terjangkau
6.5 Ratio penambalan dan pencabutan gigi >1 <1 Tidak ada 6
tindakan
6.6 Prosedur petugas pada saat Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
memberikan pelayanan
O Petugas melakukan anamnesa
O Petugas melakukan pemeriksaan
fisik/penunjang
O Penempatan diagnosa
O Terapi
O Konseling & Rujukan bila diperlukan

6.7 Kelengkapan Prasarana UGD Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Tersedia pemeriksaan kesehatan
O Tersedia alat penunjang resusitasi
O Tersedia alat habis pakai
O Tersedia lemari khusus & terkunci
untuk menyimpan obat-obatan
penanganan kasus kegawatdaruratan

O Tersedia tempat cuci tangan dengan

air mengalir dan sabun
6.8 Ketenagaan UGD Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Terdapat tenaga dokter & perawat
O Tenaga kesehatan yang ada telah
dilatih PPGD
O Tenaga kesehatan yang ada telah
terlatih ATLS/ACLS
O Mempunyai jadwal pelayanan
dengan 3 pembagian waktu
6.9 Sarana UGD Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Lokasi terletak di paling depan dari
Puskesmas/akses mudah
O Mempunyai ruangan
tersendiri/khusus, dengan lantai &
dinding mudah dibersihkan

O Ukuran ruangan cukup memadai

untuk melakukan kegiatan
penanganan kasus gender

O Pintu/akses keluar masuk cukup

besar untuk keluar masuk tempat
tidur pasien
6.10 Survey kepuasan pelanggan 100% 81 - 99 % 71 - 80 % 61 - 70 % 51 - 60 % < 50 % 8
TOTAL NILAI 40.75
NILAI RATA-RATA 6.35
Cara Penilaian:
1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuia dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing-masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3. Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5. Nilai mutu pelayanan di Kelompokkan menjadi:
a. Baik = Nilai rata-rata > 8,5
b. Sedang = Nilai rata-rata 5,5 - 8,4
c. Kurang = Nilai rata-rata < 5,5

Tewah, 31 Januari 2018

MENGETAHUI:
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT. Puskesmas Tewah
Kabupaten Gunung Mas Kecamatan Tewah

dr. MARIA EFIANTI dr. HENY ERLINA

 Pembina Tingkat I Pembina Tk. I/ 4b
NIP.19700429 200021 2 001 NIP.19770507 200501 2 013
 MANAJEMEN P3 (PERENCANAAN. PENGGERAKAN, PENGENDALIAN/PEMAANTAUAN)
UPT.PUSKESMAS TEWAH TAHUN 2017

PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS TEWAH

PERIODE : JANUARI s/d DESEMBER
TAHUN : 2017

Puskesmas Dinas Kesehatan Nilai Sub

No Uraian
Isian (X) Bobot (Y) Nilai (X.Y) Pengamatan (a) Bobot (b) Nilai (a.b) Nilai Rata-rata Variabel
A PERENCANAAN: 9.03
1. Data Dasar Puskesmas: 9.09
0 = Tidak ada 0 = Tidak ada
5 = Ada 5 = Ada
a. Peta Wilayah (yang memuat fasilitas
kesehatan, TTU, Spotmap distribusi
penyakit) 1 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada

b. Data Kependudukan 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada

c. Data Sarana dan Tenaga 2 5 10 0 0 0

DUK:
1 Tidak Ada
2 Ada

DSP (DAFTAR SKALA PRIORITAS): 2 5 10 0 0 0

1 Tidak Ada
2 Ada

Daftar Inventaris Barang: 2 5 10 0 0 0

1 Tidak Ada
2 Ada

d. Data Identifikasi Masalah Kesehatan 2 5 10 0 0 0

10 Besar Penyakit:
 1 Tidak Ada
2 Ada

Gambaran Status Gizi: 2 5 10 0 0 0

1 Tidak Ada
2 Ada

Gambaran Peserta KB: 2 5 10 0 0 0

1 Tidak Ada
2 Ada

e. Data Sarana Kesehatan Lingkungan 2 5 10 0 0 0

1 Tidak Ada
2 Ada

2 Perencanaan Tk. Puskesmas (PTP) 2 5 10 0 0 0

Dokumen/Laporan:
1 Tidak Ada
2 Ada
3 POA: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada

B. PENGGERAKKAN PELAKSANAAN 0 = Tidak ada 0 = Tidak ada 8

5 = Ada 5 = Ada
1 Struktur Organisasi: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
2 Uraian Tugas: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
3 Lokakarya Mini: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
4 Rapat Bulanan: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
5 Pedoman Kerja (Protap): 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
 2 Ada
6 Pengisian Buku Register: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
7 Pembinaan Staf (Teguran Tertulis, dll): 1 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
8 Kebersihan Puskesmas: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
9 Jadwal Pembinaan (Supervisi): 1 0 0 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
10 Koordinasi Lintas Program: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada

PENGENDALIAN, PEMANTAUAN, DAN

C PENILAIAN 0 = Tidak ada 0 = Tidak ada
5 = Ada 5 = Ada
1
Penyajian hasil kegiatan (grafik, diagram,
dll) 2 5 10 0 0 0 10
1 Tidak Ada
2 Ada
2
Rapat Triwulan/Semesteran untuk
Evaluasi Program: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
3
Penyesuaian/Penentuan Target (Revisi,
dll): 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
4 Pembuatan Laporan Tahunan: 2 5 10 0 0 0
1 Tidak Ada
2 Ada
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS TEWAH

KABUPATEN : GUNUNG MAS
TAHUN : 2017

No Komponen Kegiatan Hasil Cakupan (%)

A Upaya Kesehatan Masyakat

1 Upaya Promosi Kesehatan 85

2 Upaya Kesehatan Lingkungan 85.1

3 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak 66.83

4 Upaya Gizi Masyarakat 88.36

5 Upaya Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit 348.08

B Upaya Kesehatan Pengembangan

1 Usaha Kesehatan Sekolah 95.85

2 Upaya Kesehatan Lanjut Usia 73

3 Upaya Kesehatan Jiwa 46.67
4 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 77.78

C Upaya Kesehatan Perorangan 100

Tewah, 31 Januari 2018

Kepala UPT. Puskesmas Tewah

Kabupaten Gunung Mas Kecamatan Tewah

dr. MARIA EFIANTI dr. HENY ERLINA

Pembina Tingkat I Pembina Tk. I/ 4b
NIP.19700429 200021 2 001 NIP.19770507 200501 2 013
 GRAFIK LABA-LABA PENYAJIAN HASIL KINERJA
UPT.PUSKESMAS TEWAH TAHUN 2017

Upaya Promosi Kesehatan

Upaya Kesehatan Perorangan Upaya Kesehatan Lingkungan
400

Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 200 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

0 Capaian

Upaya Kesehatan Jiwa Upaya Gizi Masyarakat

Upaya Kesehatan Lanjut Usia Upaya Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit

Usaha Kesehatan Sekolah