Professional Documents
Culture Documents
Pengkajian Awal
Pengkajian Awal
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN Nama
JL. Raya Tunjungan No.80 Telp. (0296)4320312
Email. tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Pasien
Kode pos 58252
TTL/ Umur
Alamat RT RW
A.PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Nadi
Berat Badan(Kg) Lingkar Perut IMT TD (mmHg) RR (X/ Menit) Suhu (OC)
badan(Cm) (x/ menit)
1. Riwayat Alergi
2. Keadaan Umum [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Lemah
Obat [ ] Tidak Ada [ ] Ada, Sebutkan …………………..
D.RIWAYAT PTM
Riwayat PTM pada keluarga Riwayat PTM pada Diri Sendiri
a. Status Mental [ ] Baik [ ] Disorientasi Tahu tentang penyakit saat ini [ ] Paham [ ] Tdk Paham
b. Respon Emosi Perawatan yg dilakukan [ ] Paham [ ] Tdk Paham
0 2 4 6 8 10
[ ] Sedikit [ ] Sedikit
[ ] Tidak Nyeri [ ] Nyeri [ ] Lebih Nyeri [ ] Sangat Nyeri
Nyeri Lebih Nyeri
Petugas
----------------------------
No RM
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN Nama
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN Pasien
JL. Raya Tunjungan No.80 Telp. (0296)4320312
Email. tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Kode pos 58252 TTL/ Umur
Alamat RT RW
Anamnesis :
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : ........ Status Lokasi
Tekanan darah : ....../....... mmHg
Nadi : ..... X/ menit
RR : ...... X / menit
Suhu : ....... °C
Skor Nyeri : .....
Status Generalis :
Mata : CA ..... / .... SI .../....
Jantung : BJ I - II reguler/ ireguler,
Suara Tambahan ................
Paru : SDV...... /....
Suara Tambahan....
Abdomen : BU ......... NT ............
Akral Hangat : ....... / ......
Terapi :
Pemeriksa
………………………………..
Namn TTD Dokter