Literatura - Osnove MRI

MAGNETNO osnovni
REZONANTNI kurs
IMIDŽING
Miloš A. Lučić
Katarina Koprivšek
Sadržaj
Poglavlje 1: Osnovni principi MRI 1

Osnovni principi magnetne rezonance, vreme relaksacije,
formiranje slike, hardver, aspekti sigurnosti 2
Kontrastna sredstva u MRI, osnovne indikacije, kontraindikacije i neželjena dejstva 14
Poglavlje 2: MRI endokranijuma 25

Vaskularne okluzivne bolesti mozga 26
MR imidžing vaskularnih neokluzivnih bolesti 29
Tumori mozga u adultnoj populaciji 36
Tumori mozga u dece i mlađih adolescenata 44
Patologija selarne regije 50
Demijelinizacione bolesti bele mase 54
Metaboličke, toksične i degenerativne bolesti centralnog nervnog sistema 64
Infektivne bolesti centralnog nervnog sistema 68
Kongenitalne anomalije mozga 72
Magnetna rezonanca u dijagnozi epilepsija 76
Poglavlje 3: MRI endokranijuma – napredne tehnike 87

Poremećaji protoka likvora 88
Magnetno rezonantna spektroskopija 94
Funkciona magnetna rezonanca 100
Poglavlje 4: MRI kičmenog stuba 103

Degenerativne promene kičmenog stuba 105
Inflamatorna oboljenja kičmenog stuba 109
Spinalni tumori i mase 113
Poglavlje 5: MRI kostiju i zglobova 119

Muskuloskeletalni tumori 121
Magnetna rezonanca kolena 131
Povrede prednjeg ukrštenog ligamenta kolena: MR protokol 133
Magnetna rezonanca ostalih zglobova 149
Poglavlje 6: MRI grudnog koša, abdomena i karlice 153

Karcinom rektuma 155
Patologija mokraćne bešike i prostate 163
MR pregled ženske karlice 172
MR angiografija 178
Magnetna rezonanca srca 183
Magnetna rezonanca bubrega 188
Magnetna rezonanca nadbubrežnih žlezda 198
MRI liver lesion pattern recognition 207
MRI of pancreas 220
Poglavlje 7: MRI dojke 225

MRI mamografija 227
OSNOVNI PRINCIPI MRI poglavlje I
Olivera Šveljo
Mladen Prvulović
_______________________________________
___________________________________________________________________________
www.mrischool.org 1
MRI škola – Osnovni kurs
OSNOVNI PRINCIPI MAGNETNE REZONANCE, VREME RELAKSACIJE,

FORMIRANJE SLIKE, HARDVER, ASPEKTI SIGURNOSTI
Olivera Šveljo, Jelena Ostojić, Dejan Kozarski, Vladimir Ivanović

Magnetna rezonanca je neinvanzivna klinička tehnika formiranja anatomskih slika,
metaboličkih i funkcionih studija in vivo. Fenomen magnetne rezonace nezavisno su
uočili Bloh (Bloch) i Pursel (Purcell) 1946. godine a samo šest godina kasnije za
svoje otkriće nagrađeni su Nobelovom naradom. Ovim otkrićem otvoreno je potpuno
novo poglavlje u medicini i medicinskim istraživanjima.
Magnetna rezonanca je fenomen koji se uočava kod atoma sa neparnim brojem
protona odnosno neutrona u atomskom jezgru. Karakteristika ovih atoma je da imaju
spin koji se može vizualizovati kao rotaciono kretanje jezgra oko svoje ose. Kako je
atomsko jezgro naelektrisano ovo rotaciono kretanje uslovljava i pojavu magnetnog
momenta u pravcu ose kružnog kretanja (slika 1).
Slika 1.: Naelektrisano jezgro u rotacionom kretanju formira magnetni moment koji
ima svojstva magnetnog dipola.
Intenzitet magnetnog momenta je svojstvo atomskog jezgra i zavisi od tipa atoma.

Jezgro atoma vodonika (1H), zadovoljava uslove magnetne rezonance (neparan broj
protona), ima snažan magnetni moment i u visokom procentu se nalazi u biološkim
tkivima tako da se većina MR procedura zasniva upravo na rezonantnim
karakteristikama vodonikovog jezgra.
a) b)
Slika 2.: a) Skup vodonikovih jezgara sa različitim orijentacijama magnetnog
momenta u odsustvu stranog magnetnog polja b) Vodonikova jezgra u stranom
magnetnom polju B0 orjentišu se u pravcu stranog magnetnog polja u smeru polja ili u
suprotom smeru (paralelno ili anti paralelno).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
2 www.mrischool.org
Osnovni principi MRI
Ukoliko posmatramo skup vodonikovih jezgara odnosno rotirajućih protona (slika 2a)
u odsustvu stranog magnetnog polja, magnetni momenti biće usmereni u različitim
pravcima. Ukoliko postoji spoljašnje magnetno polje B0 magnetni momenti
orijentisaće se u pravcu polja (slika 2b). Smer magnetnih momenata u stranom
magnetnom polju može biti u smeru stranog polja ili u suprptnom smeru odnosno
paralelno ili antiparalelno.
Brzina rotacije odnosno precesije vodonikovog jezgra u stranom magnetnom polju
data je Larmorovom jednačinom (Larmor):
f = γ B0
Gde je B0 jačina stranog magnetnog polja, f frekvencija a γ konstanta koju nazivamo
žiromagnetni odnos svojstven određenom jezgru. Precesionu frekvenciju f nazivamo
i Larmorovom učestanošću. Za atom vodonika žiromagnetni momenat iznosi 4257
Hz/Gauss, tako da za vodonikovo jezgro larmorova učestanost u stranom polju od
1.5 Tesla iznosi 63.855 MHz.
MR signal
Ukupan magnetni moment M skupa vodonikovih atoma može se posmatrati kao
vektor koji se dobija sumiranjem pojedinačnih magnetnih momenata (slika 3).
Slika 3.: Skup pojedinačnih magnetnih momenata u stranom magnetnom polju B0.
Ukupna magnetizacija M detektuje se u smeru B0
Kako generalno veći broj spinova ima paralelnu orijentaciju ukupna magnetizacija tj.
Ukupni vektor magnetizycije biće u pravcu polja B0. Ukoliko vodonikova jezgra dobiju
energiju dovoljnu da promene smer iz paralelnog u antiparalelno stanje ukupni vektor
magnetizacije promeniće pravac. To se može postići ukoliko se uvede
radiofrekventno polje na Larmorovoj učestanosti (slika 4).
Ugao skretanja ukupne magnetizacije (flip angle) određen je intenzitetom i dužinom

trajanja RF polja B1. Uobičajeni su RF impulsi koji dovode do skretanja vektora
magnetizacije za 90, 180 ili 270 stepeni. Na slici 5 prikazana je situacija nakon RF
impulsa koji dovodi do skretanja vektora magnetizacije za 900.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
www.mrischool.org 3
Slika 4.: (gore) Efekat RF polja na ukupan vektor magnetizacije M, pojavljuje se

komponenta normalna na pravac spoljašnjeg magnetnog polja. (dole) Ilustracija ugla
skretanja (flip angle) ukupne magnetizacije tokom vremena
Ukupan vektor magnetizacije precesira oko ose B0 a njegov intenzitet u ravni x-y
opada tokom vremena. Ovakva raspodela magnetnog polja prema faradejevom
zakonu izaziva indukovanu struju u namotajima postavljenim u polju (slika 5) a kao
rezultat formira se MR signal (slika 5 levo). Amplituda detektovanog signala zavisi od
broja spinova koji učestvuju u formiranju ukupne magnetizacije kao i od njihovih
vremena relaksacije o čemu će biti više reči u narednom odeljku.
Slika 5.: Nakon RF 900 impulsa, vektor magnetizacije M nalazi se u ravni x-y i rotira
oko z ose, a komponenta Mxy opada tokom vremena. U prijemnom kalemu detektuje
se indukovana naizmenična struja - MR signal (levo)
Vreme relaksacije
Povratak vektora magnetizacije M u ravnotežno stanje (z-osa) nazivamo relaksacijom.
Vreme relaksacije odnosno povratak vektora magnetizacije u ravnotežno stanje
karakterisano je sa dva vremena relaksacije: longitudinalnom relaksacijom T1 i
transverzalnom relaksacijom T2. T1 relaksacija (koju nazivamo i spin-lattice
relaksacija) predstavlja vreme povratka spinova (a time i ukupne magnetizacije M) u
pravac spoljašnjeg magnetog polja B0 odnodno z-ose. T2 relaksacija (spin-spin
relaksacija) predstavlja vreme opadanja transverzalne x-y komponente vektora
ukupne magnetizacije M.
T1 relaksacija
Nakon prestanka RF impulsa, jezgro vraćajući se u ravnotažni položaj otpušta višak
energije u vidu toplote u okolni prostor (lattice). Povratak spina u pravac spoljašnjeg
magnetnog polja dovodi do porasta longitudinalne magnetizacije a vreme za
_______________________________________
___________________________________________________________________________
4 www.mrischool.org
povratak u ravnotežno stanje zavisi od brzine disipacije toplote u okolni prostor.

Matematički ovaj proces može biti opisan izrazom:
gde je T1 vreme potrebno da za oporavak oko 63% longitudinalne magnetizacije

nakon prestanka RF 900 impulsa.
T2 relaksacija
Tokom disipacije viška energije u okolni prostor nakon RF impulsa magnetni momenti
spinova su u međusobnoj interakciji što dovodi do smanjivanja transverzalne
magnetizacije. Opadanje transverzalne magnetizacije (koja ne podrazumeva
emitovanje energije u okolni prostor) opisano je vremenskom konstantom T2*
odnosno vremeno potrebnim da transverzalna magnetizacija opadne do 37% od
opočetne vrednosti. T2* određeno je defaziranjem spinova usled nehomogenosti
osnovnog polja i trensverzalne relaksacije. Proces povrtaka transverzalne
magnetizacije u ravnotežno stanje matematički je dat izrazom:
Da bi se formirao MR signal sa T2 relaksacijom potrebno je redukovati efekat

nehomogenosti magnetnog polja na relaksaciju magnetizacije u x-y ravni. To se
postiže takozvanim spin-eho (spin-echo) sekvencama. Ova sekvenca zapravo
predstavlja kombinaciju jednog ili više RF impulsa čime se utiče na proces povratka
spinova u ravnotežno stanje. Na slici 6 a) i b) dati je grafički prikaz tipične spin eho
sekvence i fazni dijagram oporavka vektora magnetizacije M. Impulsne sekvence
karakterisane su sa više parametara od kojih su najznačajniji vreme ponavljanja TR
(repetition time), vreme eha TE (echo time), ugao skretanja (flip angle), broj eksitacija
NEX (number of excitations) i dimenzije akvizicione matrice.
a) b)
Slika 6.: a) Formiranje spin eha nakon RF 900 impulsa, b) Defaziranje vektora
magnetizacije usled T2* relaksacije i refaziranje RF 1800 impulsom kako bi se
formirao eho
Formiranje slike
Lociranje pozicije u prostoru sa koje dolazi MR signal određuje se superponiranjem
gradijentnih polja osnovnom polju B0. Na ovaj način prema Larmorovoj jednačini
spinovi na različitim lokacijama precesiraće sa različiim učestinostima u zavisnosti od
_______________________________________
___________________________________________________________________________
www.mrischool.org 5
vrednosti lokalnog magnetnog polja na poziciji na kojoj se nalaze a precesiona

frekvencija proporcionalna je rastojanju jezgra od centra magnetnog polja.
Ukoliko je jedan gradient aktivan a RF impuls sa određenom učestanošću usmerava
se ka regionu od interesa a samo spinovi koji precesiraju sa izabranom učestanošću
biće eksitovani odnosno samo oni koji se nalaze u delu prostora gde osnovno polje i
gradijentno polje uslovljavaju istu precesionu učestanost (prema larmorovoj jednačini)
kao učestanost aplikovanog RF impulsa. Ova tehnika omogućuje selektovanje
odabranog preseka izabrane debljine iz regiona od interesa.
Da bi bilo moguće detektovati signal sa tačno određene tačke u prostoru potrebno je
da se aplikuju tri ortogonalna gradijentna polja. Pored gradijentnog polja za
selektovanja preseka tokom akviyicije podataka aktivira se i gradijentno polje koje
nazivamo gradijent modulisanja frekvencije. Posledica aktiviranja ovog gradijenta je
modulisanje frekvencije unutar eksitovanog preseka duž jedne kolone tako da će
spinovi u ovoj zoni precesirati sa različitim frekvencija unutar reletivno uskog opsega.
Intenzitet signala na pojedinim frekvencijama zavisiće od broja spinova u datoj koloni.
Gradijent modulisanja frekvencije aktivira se neposredno pre aktiviranja kalema za
detekciju signala pa se naziva i gradijentom očitavanja signala (readout gradijent).
Detektovani signal je zapravo skup signala sa različitim frekvencijama u vremenskom
domenu. Primenom Furijeove transformacije moguće je odrediti amplitude signala na
određenim frekvencijama. Na slici 7 dati su primeri MR signala i njihova Furijeova
transformacija.
Slika 7.: Primeri MR signala (gore) i njihova Furijeova transformacija (dole)
Primena gradijenta ima još jedan efekat. Naime nakon primene gradijenta spinovi sa
većim frekvencijama precesiraće brže od onih sa nižim frekvencijama, na drugom
kraju gradijentnog polja, što će usloviti različite faze precesije spinova na različitim
pozicijama. Nakon isključivanja gradijenta spinovi će nastaviti da precesiraju istim
frekvencijama ali će biti fazno pomereni. Ovaj fenomen poznat je kao fazna memorija
(phase memory) i koristi se za lociranje signala u trećoj dimenziji.
Treći gradijent aplikuje se ortogonalno na predhodna dva gradijenta, posle gradijenta
za selekciju preseka a pre gradijenta za modulisanje frekvencije. Ovaj gradijent
nazivamo gradijent modulisanja faze jer ne utiče na promenu frekvencije
_______________________________________
___________________________________________________________________________
6 www.mrischool.org
detektovanog signala već služi za modulisanje faze korišćenjem efekta fazne

memorije. U konačno detektovanom signalu pozicija signala u ravni preseka biće
određena njegovom fazom i frekvencijom.
Da bi se formirala MR slika dimenzija 256x256 piksela, impulsna sekvenca treba da
bude ponovljena 256 puta pri čemu se menja samo gradijent modulisanja faze.
Promena gradijenta realizuje se u koracima pri čemu se intenzitet gradijenta
smanjuje dok ne stigne do nule a potom se njegov intenzitet povećava u suprotnom
smeru. Na kraju je formirano 256 linija (za svaku vrednost gradijenta modulisanja
faze) sa 256 različitih frekvencija (tzv k-prostor). Furijeovom transformacijom moguće
je ekstrahovati faze i frekvencije signala koje čine detektovani vremenski MR signal
tako da svakoj poziciji u prostoru (x,y) odgovara signal sa određenom fazom i
frekvencijom. Intenzitet signala konvertuje se u pripadajući nivo sive skale i formira
MR sliku.
MR sekvence
Intenzitet MR signala zavisi od različitih parametara, uključujući gustinu vodonikovih

jezgara u određenom tkivu i vremena relaksacije T1 i T2. Različite patologije mogu
se vizualizovati odabirom odgovarajućih parametara impulsnih sekvenci. Vreme
ponavljanja TR odnosno vreme između dva uzastopna RF impulsa za određeni tip
tkiva određuje stepen T1 relaksacije. Duže TR podrazumeva da će veći deo
longitudinalne magnetizacija biti vraćen u ravnotežni položaj. Tkiva sa malim T1
imaće veći intenzitet signala na rekonstruisanoj slici od tkiva sa dužim T1. Dugo
vreme TR omogući će potpuni oporavak longitudinalne magnetizacije čime će
doprinos relaksacionog vremena T1 kontrastu tkiva na rekonstruisanoj slici biti
redukovan.
Vreme eha TE je vreme od aplikacije RF impulsa do detekcije MR signala. TE
određuje stepen relaksacije transverzalne komponente magnetizacije do trenutka
očitavanja signala. Sa TE se dakle kontroliše vreme relaksacije T2. Aplikacijom RF
impulsa sa različitim TR i očitavanjem signala sa različitim TE rezultuje različitim
kontrastima na rekonstruisanoj MR slici.
Spin Eho sekvence

Spin eho (SE) sekvence su najčešće korišćene sekvence u kliničkim snimanjima.
Ova sekvenca sastoji se iz dva RF impulsa: RF 900 kojim se kreira detektabilna
magnetizacija i RF 1800 kojim se spinovi refokusiraju i generišu eho u trenutku TE.
Izborom vremena TE i TR određuje se kontrast na rekonstruisanoj slici. Na slikama
kojima je intenzitet signala određen vremenom relaksacije T1, tkiva sa kratkim
vremenom relaksacije T1 (npr. mast) daju signal visokog intenziteta. Tkiva sa dugim
vremenom T1 (npr. ciste, cerebrospinalna tečnost, edem ...) daju signal niskog
intenziteta. Na slikama koje se rekonstruišu na osnovu vremena relaksacije T2 tkiva
sa dugim vremenom relaksacije T2 (npr. fluidi) daju signal visokog intenziteta.
Kod moždanog tkiva razlike u vremenu relaksacije T1 između bele i sive mase
dozvoljavau jasnu identifikaciju ovih tkiva na slikama sa izrazitim T1 kontrastom.
Slike sa kontrastom koji je određen gustinom protona odnosno vodonikovih jezgara
(proton-weighted images) takođe dozvoljavaju razlikovanje sive i bele mase.
Generalno može se reći da slike kod kojih intenzitet detektovanog signala zavisi
pretežno od vremena relaksacije T1 daju odličnu vizualizaciju anatomskih detalja dok
su T2 slike superiornije u detekciji patoloških stanja.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
www.mrischool.org 7
Gradijent eho sekvence

Gradijent eho sekvence (GE) značajno su brže od spin eho sekvenci i od njih se
razlikuju po tome što nemaju RF 1800 impuls. Pored toga eksitirajući RF impuls traje
kraće od standardnog RF 900 što uslovljava manje skretanje ukupne magnetizacije
tokom eksitacije. Vreme akvizicije može se smanjiti smanjivanjem TR ali se time
smanjuje i odnos signal/šum (SNR) usled magnetne susceptibilnosti između tkiva. Na
prelazima tkivo kost ili vazduh tkivo može se uočiti odsustvo signala što se može
korigovati povećanjem TE. Standardne gradijent eho sekvence ne daju slike
odgovarajućeg kvaliteta sa T2 kontrastom ali su u širokoj upotrebi za formiranje T1
slika sa velikim brojem preseka u kratkom vremenu. Često se koriste i za dobijanje
3D slika visoke rezolucije u relativno kratkom vremenu i kod dinamskih studija sa
kontrastnim medijumom.
MRI HARDVER
Da bi se obezbedili potrebni uslovi za generisanje i detektovanje MR signala te

formirala slika MR uređaj mora da ima:
1. Izvor homogenog magnetnog polja B0, generisanog u prostoru dovoljno velikom da
prihvati torzo pacijenta.
2. Podsistem za generisanje gradijentnih magnetnih polja (za selekciju preseka i
pozicioniranje MR signala unutar ravni preseka)
3. Radiofrekventni podsistem za prijem MR signala i emisiju RF impulsa (za
izvođenje vektora magnetizacije iz ravnotežnog položaja.
4. Računar za procesiranje detektovnih MR signala, rekonstrukciju, memorisanje i
prikaz slike. Pre toga računar sinhronizuje rad svih podsistema MR uređaja.
Generisanje glavnog magnetnog polja B0

Magnetno polje generiše se u prostoru oko elektrona u kretanju. Intenzitet i
uniformnost magnetnog polja zavisi od gustine struje elektrona njenog pravca i
smera. Ovako generisano magnetno polje je neuniformno i nehomogeno. Homogeno
magnetno polje može se generisati elektromagnetom. Naime provodnik namotan oko
cilindra u otvoru cilindra formira homogeno magnetno polje (slika 8).
Slika 8.: Magnetno polje koje potiče od cilindrično namotanog provodnika
Drugi način generisanja glavnog magnetnog polja su permanentni magneti. U MR

uređajima za generisanje glavnog polja manje sanage koriste se permanentni
magneti dok se za generisanje polja veće snage koriste elektromagneti i to u
savremenim MR uređajima gotovo bez izuzetka sa superprovodnim namotajima. U
dijagnostičkim MR sistemima u ovom trenutku koriste se osnovna polja snage 0.2 do
4 T.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
8 www.mrischool.org
Permanentni magneti. Dve moguće konstrukcije izvora glevnog polja sa

permanentnim magnetom date su na slici 9. Masa gvožđa potrebna da bi se
generisalo homogeno magnetno polje jačine 0.2T u prostoru dovoljnom da prihvati
torzo pacijenta je oko 23 tone. Neke feromagnetne legure daju jače magnetno polje
po jedinici težine ali se permanentni magneti koriste samo kod skenera sa jačinom
polja do 0.3 T. Pemanantni magneti osetljivi su na varijacije u temperaturi pa se o
tome mora voditi računa pri instalaciji uređaja. Prednost MR sistema sa
permanentnim magnetom je što mogu biti konstruisani u različitim konfiguracijama
tako da je omogućen lak pristup pacijentu i izbegava se klaustrofobična reakcija koja
je česta kod sistema sa zatvorenim kanalom.
Slika 9.: Dve moguće konstrukcije glavnog polja sa permanentnim magnetom
Superprovodni magneti. Superprovodni magneti koriste prednost nekih provodnika

da na niskim temperaturama gube električnu otpornost. Naime neki metali i legure
(npr. niobijum-titanijum) gube električnu otpornost na veoma niskim temperaturama.
Ukoliko se obezbedi odgovarajuće hlađenje, kroz jednom pobuđen superprovodni
magnet struja protiče praktično beskonačno bez dodatnog napajanja. Provodnik od
superprovodnog materijala namotava se oko cilindričnog jezgra a broj namotaja
određen je željenom snagom polja. Namotaji su podeljeni u nekoliko grupa kako bi se
maksimizirala homogenost u centralnoj zoni od oko 50 cm. Temperatura bliska
apsolutnoj nuli koja je neophodna za rad superprovodnog magneta obezbeđuje se
tankom tečnog helijuma u koji se nalazi oko namotaja superprovodne žice (slika 10).
Ukoliko nivo kriogena (radhladnog sredstva) opadne, provodnik gubi superprovodne
osobine i potencijalna energija magnetnog polja transformiše se u termalnu energiju
što dovodi do isparavanja kriogena (quenching).
Gradijentni podsistem
Gradijentni podsistemtreba da obezbedi kontrolisanu varijaciju magnetnog polja u
određenoj zoni. Uloga gradijenata u rekonstrukciji MR slike od suštinskog je značaja,
tako da se konstrukciji i funkciji gradijentnih kalemova posvećuje posebna pažnja.
Struje koje prolaze kroz gradijentne kalemove periodično se uključuju i isključuju i
tako stvaraju promenljivo magnetno polje koje indukuje struje u svim bliskim
provodnim elementima (kalemovi za homogenizaciju polja, kriostat, provodnici u telu
pacijenta - proteze i slično).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
www.mrischool.org 9
Slika 10.: Superprovodni magnet hlađen tečnim helijumom. Na slici su označeni

elementi kriostata namotaji superprovodnog magneta i kalem za homogenizaciju
polja
Indukovane struje formiraju sopstveno magnetno polje i time narušavaju homogenost

osnovnog polja. Postoji više načina za redukciju nehomogenosti magnetnog polja
usled rada gradijentnih kalemova. Jedan od njih je uključivanje gradijentnih struja
nekoliko milisekundi pre selekcije preseka odnosno fazne ili frekventne modulacije
kako bi se omogućila stabilizacija polja. Drugi način je oblikovanje pobudnog impulsa
gradijenata kako bi odziv bio što bliži idealnom a treći način je aktivna zaštita tj. još
jedan skup kalemova koji su fizički postavljeni i pobuđivani tako da njihovo polje
poništava gradijentno polje u zoni koja nije od interesa.
RF podsistem
Zadatak RF podsistema je dvostruk. RF podsistem generiše pobudne RF impulse
odgovarajuće frekvencije a potom detektuje MR signale koji su indukovani kretanjem
pobuđenih spinova u tkivu. Najjednostavniji način generisanja i detekcije RF impulsa
su rezonantna kola koja se sastoje iz kalema i kondenzatora i služe kao antene za
emisiju i prijem signala. U praksi se oscilatorno kolo za emisiju i prijem signala
realizuje tako da se konstruiše kalem dovoljno velik da prihvati ceo torzo pacijenta
(body kalem) ili pojedine delove anatomije (rezonatori za glavu, koleno itd.).
Prijemnici (rezonatori). Prijemnici mogu biti podeljeni u dve osnovne kategorije

zapreminski i površinski. Generalno zapreminski prijemnici su efikasniji jer detektuju
signale unutar obuhvaćene zapremine. Kod nekih pregleda međutim površinski
kalemovi pokazali su bolje rezultate jer mogu biti konstruisani tako da odgovaraju
određenom delu anatomije i tako prikupljaju signale samo u zoni od interesa. Da bi
se obezbedio bolji odnos odnos signal/šum i prilagodio oblik kalema određenom delu
anatomije konstuišu se kalemovi različitie topologije. Na slici 11 dati su prikazani su
različiti tipovi RF kalemova.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
10 www.mrischool.org
Slika 11.: Na slikama A-G dati su različiti tipovi RF kalemova (rezonatora)
Predajnici (emiteri). Za selekciju preseka potreban je generator precizne frekvencije

ili uskog opsega frekvencija kao što je ranije objašnjeno. Uobičajeno je digitalno
generisanje impulsa zahtevane frekvencije. Osim frekvencije važno je da energija
predata tkivu bude precizno definisana kako bi se postigao zahtevani ugao rotacije
vektora magnetizacije a detektovani MR signal bio maksimalan. Antena koja se
koristi kao emiter obično je osnovni kalem koji obuhvata ceo torzo pacijenta (body
kalem) međutim kod nekih pregleda (npr kod snimanja glave ili ekstremiteta) koriste
se specijalizovani kalemovi koji istovremeno rade i kao predajnici i kao prijemnici
signala.
Računar
Na slici 12 data je šema MR uređaja na kojoj je naznačena interaktivna uloga
računara. Ko što je ranije objašnjeno detektovani MR signal digitalizuje se a potom
računarski procesira.. Računari koji upravljaju radom MR skenera obično su
multiprocesorski zbog velikog broja operacija u sekundi koji treba da budu realizovani
sinhrono i precizno. Pored rekonstrukcije slike računar generiše impulsne sekvence i
postavlja parametre impulsa, memeoriše podatke i omogućava različite grafičke
funkcije. Računar prati rad sistema i daje signale upozorenja (npr nizak nivo
kriogena). Tokom MR snimanja generiše se mnogo više slika nego u drugim sličnim
dijagnostičkim metodama tako da je potrebno obezbediti dovoljno prostora za
smeštanje i arhiviranje podataka (magnetni diskovi, magnetne trake,CD-ROM). U
novije vreme razvijeni su sistemi koji omogućavaju trasnsfer slike u bolničke
računarske mreže. Novi bolnički informacioni sistemi omogućuju transfer slike na
odeljenja ili lekarske sobe čime se izbegava filmovanje i tako smanjuju troškovi i
ubrzava proces dostavljanja nalaza.
Slika 12: Šematski prikaz MR uređaja sa podsistemima
_______________________________________
___________________________________________________________________________
www.mrischool.org 11
ASPEKTI SIGURNOSTI
Do danas nisu uočeni dugotrajni, nereverzibilni biološki efekti usled dugotrajne

izloženosti magnetnim poljima kojia se javljaju u i oko uređaja za magnetnu
rezonancu. Posmatrajući pojedinačne komponente uređaja za magnetnu rezonancu:
stalni magnet, gradijentne i radiofrekventne kalemove, uočavamo postojanje
elektromagnetnih polja sa različitim karakteristikama i prema tome sa potencialno
različitim biološkim i mehaničkim efektima. Uređaj za magnetnu rezonacu
podrazumeva stalno (statičko) magnetno polje, vremenski promenljivo gradijentno
magnetno polje i radiofrekventno magnetno polje. U narednom odeljku biće
pojašnjeni potencijalni rizici i mere sigurnosti koje treba preduzeti kako bi se
osigurala bezbednost pacijenati i osoblja.
Osnovno magnetno polje po svojoj prirodi je statičko i ima za cilj da svojom snagom
orijentiše nukleuse atoma u pravcu polja. Kod većine uređaja za magnetnu rezonacu
pravac polja je horizontalan dok je pravac osnovnog polja realizovanog
permanentnim magnetima najčeće vertikalan. U prirodi ne postoje snažna statička
magnetna (magnetno polje zemlje iznosi 0.5 gaussa) a za vrednosti statičkih
magnetnih polja koje se koriste u medicinskoj dijagnostici većina studija nije pokazala
nikakav uticaj na ćelijski rast ili njihovu morfologiju a trenutno FDA ograničenje jačine
magnetnog polja za kliničke MR uređaje je 4 Tesla.
Statičko polje međutim za posledicu da feromagnetni objekti koji se eventualno nađu
u zoni stalnog polja bivaju privučeni i ubrzani snagom polja. Mali feromagnetni objekti
kao što su spajalice ili šnale biće ubrzani i do 40 mph unutar polja od 1.5 T. Hirurški
pribor kao što su hemostasts, makaze i štipaljke od hirurškog nerđajućeg čelika u
blizini kliničkih magneta postaju projektili. Tankovi sa kiseonikom takođe su najčešće
od visokoferomagnetnih materijala i nesmeju se unositi u zonu stalnog polja. Ukoliko
postoji potreba za unošenjem kuseonika u zonu snažnih polja tankovi moraju biti od
odgovarajućih materijala. Preporuka je da sve osobe koje ulaze (sestre i tehničari sa
drugih odeljenja, spremačice, vatrogasci, osoblje hitne pomoći itd…) u zonu
magnetnog polja budu o ovome obavestene. Zona visokog polja treba da bude jasno
označena kako bi se sprečilo slučajno unošenje feromagnetnih objektata u ovu zonu.
Generalna je preporuka da se osobe koje nisu informisane o potencijalnim rizicima
ne puštaju u zone polja iznad 5 – 15 gausa.
Kada se radi o metalnim implantima u stalnom magnetnom polju moguća su tri
efekta: pomeranje implanta po spiralnoj putanji, zagrevanje i artefakt. Koji od ovih
efekta će se dogoditi zavisi od materijala i oblika implanta a svakako je
najnepovoljniji scenario njegovo pomeranje unutar tela. Kod neferomagnetnih
objekata iako ne dolazi do pomeranja može doći potencijalno do zagrevanja kao
posledice absorbcije energije RF talasa. Implanti neizbežno daju artefakte usled
distorzije polja a materijal oblik i dimenzije implanta uslovljavaju tip i oblik artefakta.
Apsolutna kontraindikacija za MR pregled su klipsevi za aneurizme. Iako se u

novije vreme pojavljuju klipsevi koji su označeni kao MR kompatibilni jedna novija
studija pokazala je da su u magnetnim poljima kliničkih nivoa pokazale rotirajuća pa
čak i translatorna svojstva. Ukoliko je neophodno da pacijent sa aneurizmom bude
snimljen na magnetnoj rezonanci preporuka je da se ponašanje istog tipa klipsa
prehodno testira i da dokumentacija o MR kompatibilnosti bude dostupna
ordinirajućem lekaru.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Većina srčanih valvula pokazuje minimalnu deflekciju u magnetnom polju i smatraju

se MR kompatibilnim mđutim neki modeli kao što je Pre-6000 apsolutno su
kontraindikovani za MR pregled.
Stomatološki implanti su takođe u većini slučajeva MR kompatibilni ali gotovo bez
izuzetka daju artefakte susceptibilnosti na MR slici.
Otološki implanti bez izuzetka su kontranidikacija za MR snimanje i osobama sa
slušnim implantima ograničavaju se dozvoljene zone pristupa u okolini snažnih
magnetnih polja.
Većina okularnih implantata je MR kompatibilna ali ima i onih sa feromagnetnim
elementima te se preporučuje provera implantiranog modela.
Kada se radi o oku veoma se često dešava da pacijenti koji rade sa opiljcima metala
imaju frgamente metala untar ili u blizini oka. S obzirom na osobine sta tičkog
magnetnog polja ovi objekti mogu biti privučeni i pomereni i na taj način potencijalno
ugroziti oko ili okolno tkivo. Neki laboratorijski testovi pokazali su da se pri 2T
fragmenti veći od 0.3x0.1x0.1 mm pokazuju znake pomeranja ali bez klinički
značajnih oštećenja okolnih tkiva.
Šrapneli su načešće načinjeni od feromagnetnih legura te prilikom MR snimanja
pacijenata sa šrapnelima treba posebno obratiti pažnju na njihov položaj i ako je
moguće obavestiti se o materijalu od kojeg su načinjeni.
Noviji ortopedski implanti najčešće ne sadrže feromagnetne legure ali može doći do
povećanog zagrevanja usled pojave indukovanih struja, ali je takvo zagrevanje
relativno malo i najčešće ne ometa snimanje.
Hirurški klipsevi generalno ne ometaju MR snimanje jer su obavijeni fibroznim kivom
ali često daju artefakte na MR slici.
Mehanički, magnetno ili električno aktivni implantati kontraindikovani su za MR
snimanje. To mogu biti kohlearni, implantati, očne proteze, dentalni implanti,
neurostimulatori, implantirani srčani defibrilatori, implantirane pumpice za lekove ili
insulinske pumpice i kao što je dobro poznato pejsmejkeri. Funkicija ovih implanta
može biti trajno poremećena prilikom MR snimanja.
Pejsmejkeri su apsolutna kontraindikacija za MR snimanje. Čak i manje

vrednosti polja mogu dovesti, promene programa, ili prebacivanje pejsmejkera u
asinhroni mod. Na liniji polja od 5 gausa treba da budu postavljeni znaci kojima se
upozoravaju osobe sa pejsmejkerima ili drugim elektronskim implantima na
potencijalnu opasnost.
Iako se klaustrofobija kao i drugi psihološki efekti mogu smatrati efektima od manjeg
načaja u odnosu na druge potencijalne rizike pri MR snimanju, ona često predstavlja
prepreku za realizaciju MR pregleda. Povećanje temperature i buka koja se javlja
tokom snimanja doprinosi mogućnosti klaustrofobične reakcije. Iako je većina ovih
efkata prolazna zabeležena su dva slučaja pacijenta koji nisu patili od klaustrofobije
pre MR pregleda, ali su imali velike probleme tokom pregleda a potom su razvili
klaustrofobične reakcije. Ovakvi pacijenti zahtevaju dugotrajne psihijatrijske
tretmane, stoga je važno obezbediti konstantan protok vazduha u kanalu magneta
kako bi se obezbedili što konforniji uslovi. Dobra komunikacija sa pacijentom i
prehodna priprema značajno doprinose sprečavanju klaustrofobičnih reakcija, što
svakako spada u aspekte sprečavanja potencijalno štetnih posledica MR snimanja.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
KONTRASTNA SREDSTVA U MRI, OSNOVNE INDIKACIJE,

KONTRAINDIKACIJE I NEŽELJENA DEJSTVA
Mladen Prvulović, Oto Ađić, Snežana Stepanov, Nataša Prvulović
U klasičnoj radiologiji apsorpcija X zraka od strane kontrasta služi kao osnova za

diferenciranje lezije od okoline i za procenu njene prokrvljenosti. Promena intenziteta
signala u obolelom tkivu čini osnovu za MR snimanja u dijagnostičkoj radiologiji.
Jačina signala u tkivu na magnetnorezonantnim snimcima je rezultat složene
interakcije brojnih faktora. Jedni faktori su oni koji odražavaju unutrašnja svojstva
bioloških tkiva, tj. T1 i T2 relaksaciona vremena i gustinu protona, a drugi su u vezi
sa MR uređajem, tj. jačine magnetnog polja ili pulsne sekvence. Međutim ,
relaksaciona vremena normalnih i abnormalnih tkiva se često prepoklapaju. Ova
ograničena sposobnost planarnog MR da detektuje i da okarakteriše abnormalno
tkivo može se prevazići korišćenjem posebnih pulsnih sekvenci . To nije dovoljno da
se problem reši. Alternativno rešenje pružaju MR kontrastni agensi, koji menjaju
tkivna relaksaciona vremena i mogu biti korišćeni da se manipuliše tkivnim
intenzitetom signala.
To su uglavnom kontrastni agensi sa takozvanim paramagnetnim ili
superparamagnetnim svojstvima koji se koriste da redukuju T1 i T2 relaksaciona
vremena. Ovde će biti reči samo o onim agensima koji su dostupni , o indikacijama
za njihovu primenu, kao i o neželjenim dejstvima i kontraindikacijama za njihovu
primenu.
Mehanizam dejstva
Osnovni princip dejstva kontrastnih medija je hemijska alteracija vremena relaksacije.

Pojedini hemijski elementi poseduju jedinstvena magnetna svojstva koja potiču od
kretanja električno nabijenih elektrona, protona i neutrona. Kada protoni i neutroni
egzistiraju u paru, kao i u jezgrama sa istima brojem protona i neutrona, njihovi
magnetni momenti biće orijentisani u suprotnom smeru i stanje je neutralno. Međutim,
jezgra sa neparnim brojem protona i neutrona imaju ne-nula čist nuklearni magnetni
momenat. Ova jezgra preseciraju na Larmorovoj frekvenciji ako se postave u
eksterno magnetno polje. Okolni kružeći elektroni takođe odgovaraju na primenjeno
magnetno polje. Rezultirajući magnetni dipolni momenti potiču od elektrona i znatno
su veći nego nuklearni magnetni momenti. Prema tome, atomi, joni ili molekuli sa
velikim električnim dipolnim momentom mogu intereagovati na pojačanje relaksacije
protona i promene tkivnog intenziteta signala. Dalje, jedinjenja sa velikim električnim
magnetnim dipolskim momentima mogu biti korišćena kao kontrastni agensi u MR
snimanju. Delovanje kontrasta se zasniva na dva fenomena : paramagnetizmu i
superparamagnetizmu.
Paramagnetizam potiče od atoma koji imaju neparne elektrone. Ako se stave u
eksterno magnetno polje, ovi atomi pokazuju značajnu čistu magnetizaciju zbog
pretežne orijentacije paramagentnih dipolnih momenata paralelno sa primenjenim
magnetnim poljem; njihova magnituda je proporcionalna magnitudi eksternog
magnetnog polja. Najznačajnije hemijske podgrupe paramagnetskih jedinjenja su
_______________________________________
___________________________________________________________________________
metalni joni, tj Mn+2 i Fe +3, kao i lantanidni elementi, kao što su gadolinium (Gd) i
disporzin (Dy). Gadolinijum je jedna od najjačih paramagnetnih kontrastnih supstanci
zbog njegovih sedam neparnih elektrona. Paramagenti agensi skraćuju pretežno T1
relaksaciono vreme, a u posebno u visokoj tkivnoj koncentraciji i T2 relaksaciono
vreme. Praktićno, u preko 90% MR snimanja koriste se gadolinijumska jedinjenja.
Superparamagnetizam je indukcija manjih feromagnetnih čestica da imaju

sopstveno magnetno polje. U eksternim magnetnim poljima, ovi partikli pokazuju
magnetizacionu krivulju sličnu paramagnetnim agensima ali sa mnogo jačim
odgovorom, kao i brzi saturacioni efekat. Posle odstranjenja magnetnog polja ne
zadržava se čista magnetizacija. Superparamagnetski kontrasti su u osnovi mali i
ultramali partikli Fe-oksida koji skraćuju uglavnom T2 relaksaciono vreme. Šta su
zapravo relaksaciona vremena i šta je brzina relaksacije ?
T1 i T2 relaksaciona vremena se opisuju koliko dugo treba da se signalni

mehanizam magnentne rezonance vrati u originalno stanje ili da se stviri
relaks.Vreme potrebno da se vrati originalna longitudinalna magnetizacija opisuje se
kao T1 relaksaciono vreme. T2 relaksaciono vreme odražava sve komponente koje
čine magnetizacioni vektor, koji označava koliko se brzo transferzalna magnetizacija
razgrađuje. T1 i T2 rekasaciona vreman nisu egzaktne mere za merenje
relksacije;umesto toga oni su vremenske konstante koje opisuju brzinu ovih
procesa.Obe i T1 i T2 relaksaciona vremena su tkivno specifična.Kratki T1 se
pojavljuje kao svetao signal, a kratki T2 kao taman signal na MR snimcima.
Kao što je ranije rečeno,paramagnetska i superparamagnetska sredstva skraćuju T1
i T2relasaciono vreme ili drugim rečima ,povećavaju brzinu relaksacije (definisane
kao 1/T1 i 1/T2). Sposobnost kontrastnog medija da skrati relaksaciona vremana
zavisi od koncentracije sredstava u tkivu i od unutrašnjeg relaksacionog vremena
tkiva. U koncentraciji od 0.1 mol paramagnetika , kao što je Gd helat,kao najsnažniji
relaksacioni popjačivač,dovoljno je da smanji relaksaciono vreme bioloških tečnosti
za 50% .Međutim,uticaj tkiva na skraćenje unutrašnjeg relaksacionog vremena je
takođe zastupljeno te je potrebna veća koncentracija kontrastnog medijuma.Snaga
ili efikasnost kontrastnog materijala da pojača brzinu relaksacije se naziva
»relaksivnost«.Naprimer,efikasnost Gd-DTPA na pojačanje longitudinalne
relaksacije u vodi se izražava kao relaksivnost R1 =4,5 (mMol s)-1,dok je transferzna
relaksivnost R2 = 6,0 (mM s ) –1.Odnos R2/R1 od l,3 je tipičan za paramagnetske
kontrastne medije.Zbog toga što je tkivna T1 relaksacija inherentno spora u
poređenju sa T2 relaksacijom, efekat kontrasta je predominantno na T1.
EKSTRACELULARNI KONTRASTNI AGENSI
Ekstracelularni kontrastni agensi se danas najčešće koriste u MR snimanjima. Oni se

dele na one sa niskom i visokom molekularnom težinom. Nisko molekularnu težinu
imaju manje ili više paramagentici Gd helata.Prototipni profil agenasa ove klase je
GD-DTPA, dok drugu grupu predstavlja Gadobutrol sa molekularnom težinom 1,0 M.
Polazeći od ovih posebnosti,svi Gd kompleksi u osnovi imaju ista farmakodinamska i
farmakokinetička svojstva, što rezultuje u komparabilnom bezbednosnom profilu i
mogu se koristiti za skoro iste indikacije.
Zbog jakog paramagentnog efekta Gd je izabran kao metal za sve ekstracelularne
medijume, kao prihvatljiv kontrastni MR agens. Zbog visoke toksičnosti slobodnog
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Gd,on je čvrsto vezan za ligande u visoko hidrofilnim Gd-helatnim kompleksima.

Stabilnost kompleksa za sva Gd jedinjenja je vrlo visoka.
Tabela 1. Ekstracelularni kontrastni agensi: naziv agensa, hemijski naziv i struktura

__________________________________________________________________
Magnevist Bayer-Shering Otvoreni jonski
Gadopentetat lanac
Dotarem Guerbet Makrociklični
Gadotenat jonski lanac
MultiHance Bracco Otvoreni jonski
Gadobenat lanac
Omniscan GE-Nycomed Otvoreni jonski
Gadodiamid lanac
ProHance Bracco Makrociklični
Gadoteridol neutralni lanac
Optimark GE- Mallinckrodt Otvoreni lanac
Gadoversetamid
Gadovist Bayer- Shering Makrociklićni
Gadobutrol neutralni lanac
Vasovist Bayer-Shering kratki lanac
Gadofosfeset trisodijum
Molekuli ovih kontrastnih agenasa su opisani bilo kao linearni (Magnevist, Omniscan,
MultiHance, Optimark) ili kao makrociklične strukture (Dotarem, ProHance,
Gadovist) , što je od minornog značaja za njihova farmakodinamska i
farmakokinetska svojstava. Osmolarnost ovih jedinjenja varira od 570 mosmol/kg
H2o (Gadovist ) do 1980 mosmol/kg H20 (Magnevist).
Dok je Gd odgovoran za paramagnetske efekte ovih kompleksa , ligand određuje
farmakokinetsko ponašanje.Zbog visoke hidrofilnosti Gd-helata i njihove niske
molekularne težine oni brzo difunduju u intersticijalni prostor posle intravenske
injekcije i kratke intravaskularne faze.Proteinski nosač je praktično
nepotreban.Eliminacija nemetabolisanog Gd kompleksa iz tela zbiva se preko
renalne ekskrecije i sa plazmatskim poluvremenom od 90 minuta.Jedinjenje se
kompletno eliminiše posle maksimalno 24 sata ako glomerulska filtracije nije
smanjena.Poluvreme je produženo u bolesnika sa oštećenom renalnom funkcijom.
Kliničke indikacije
Ekstracelularni kontrastni agensi imaju širok indikacioni spektar: 1. Sve fokalne lezije
u endokranijumu , posebno hipointenzne na T1W sekvencama.To znači da sumnja
na primarne moždane tumore,sekndarne depozite,inflamatorne lezije, procena
aktivnosti u multiploj sklerozi, degenerativna oboljenja, parazitoze, traumatske lezije,
kongenitalne anomalije. CNS je važno indikaciono područje zbog postojanja krvno-
moždane barijere, te ekstracelularni agens prolaze u intersticijalni prostor, dovodeći
do pojačanja signala u slučajevima oštećenja barijere zbog tumora, traume ,
infekcije ili inflamatorno/demijelizacionog oboljenja.
2. Tumori glave i vrata , radi karakterizacije , procene lokalne proširenosti, delineacije
tumora, kao i procena infiltrisanosti okolnih struktura. 3. Evaluacija medijastinalnih
_______________________________________
___________________________________________________________________________
lezija , njihov odnos prema krvnim sudovima. 4. Tumori srca i parakardijalnih

struktura, vizualizacija infarkta miokarda ("late enhancement" ) , detektovanje tromba
u srčanim komorama. 5. Tumori kičmene moždine, postoperativna kičma , inflamacije
medule. 6. Muskuloskletni sistem: tumorske lezije mišića i kostiju, upalne promene u
zglobovima, mišićima i kostima. 7. Diferenciranje fokalnih lezija u jetri:
hipervaskularne (hemangiomi) , hipovaskulane (metastaze), avaskularne (ciste). 8.
Fokalne promene u pankreasu (zapaljenje ili neoplazma), 9. Patologija bubrega,
posebno tumori. 10. Tumori i inflamacije karličnih organa., 11. Dojka , posebno
područje primene kontrasta, za detekciju karcinoma. 12. MR angiografija. Ova
tehnika zahteva korišćenje kontrasta zbog brzih imidžing sekvenci, a većina
ispitivanja se izvodi kao snimanje prvog prolaza, čime se dobija visok kvalitet slike.
Posebna tehnika primene kontrasta je tzv dinamska MR tomografija, kada se
registruje promena IS u vremenu. Dobijaju se tri tipa krivulje: brzoushodni sa brzim
washaut-om , koji je karakterističan za malignitet , zatim krivulje tipa platoa, kao i
sporo rastućeg IS u vremenu, što je karakteristično za benigne lezije. U praksi, ova
primena kontrasta je najćešća u MR ispitivanju tumora dojki. Danas je MR ispitivanje
dojki postalo rutinska procedura, te se u nekim slučajevima čak preporučuje i za
screening u visokorizičnoj populaciji.
Koliko se ćesto indikuje primena kontrasta ? U našoj ustanovi oko 20% ispitanih
pacijenata je dobilo kontrast , mada ova brojka mora biti veća , jer se u nekim
centrima ovaj postotak penje i na 50%.
Doza i način aplikacije:
Doza koja je utvrđena za Gd - helate u CNS indikacijama je 0.1 umol/kg tel.težine ili
0.2 ml/kg tel.težine.Premda dostupne MR pulsne sekvence i nove tehnologije su
mnogo šta značajnije primenjene u poslednjoj deceniji , preporučena doza za Gd
helate je široko prihvaćena na MR pregled ostalih lokalizacija.Snižena doza od 0.05
umol/kg tel težine (0.1 ml/kg tel. težine u detekciji adenoma hipofize tokom
dinamske studije , a veće od standardnih u sledećim slučajevima:
1. Visokogradijentna 3D MR angiografija. Rezultati komparativnih studija da uvođenja

bržih sekvenci i bolje bolus tehnike (što je posebno važno) doze do 0.3 umol/kg tt
(0.6 ml po kg) su prihvaćene kao maksimum.Uglavnom,doze od 0.15 – 0.20 umol/kg
tel težine (0.3 – O.4 ml/kg ) daju zadovoljavajuće rezultate i kvalitetnu
reproducibilnost MR slika.
2. Detekcija i karakterizacija fokalnih lerzija CNS.Nekoliko kliničkih studija,koristeći

dozu Gd od 0.2 ili 0.3 umol/kg tel težine doprinela je da se otkriju dodatne metastaze
u oko 20% pacijenata u poređenju sa standardnom dozom.Dvostruka ili trostruka
doza dopuštaju bolju karakterizaciju niskogradusnih glioma, bolju detekciju recidiva
tumora i mnogo prihvatljiviju selekciju reprezentativnih biopsijskih mesta ovih tumora.
3. Procena aktivnosti lezija u pacijenata sa multiplom sklerozom. Mnogi izveštaji

sugeriraju da trostruka doza povećava znatno broj lezija koje mogu biti detektovane.
Međutim, kliničko znaćenje ovih nalaza nije još do kraja razjašnjeno. Zbog ovoga
opšta doza koja se preporučuje je još uvek standardna doza od 0,1 umol/kg tel težine.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
4. Perfuzija mozga.Perfuzija mozga se normalno izvodi korišćenjem T2 w* sekvence

(umesto T1w sekvence) i susceptibilni imidžing.Optimalna doza za ovu tehniku zavisi
vrlo mnogo od odabrane sekvence. Ako se perfuzija mozga izvodi sa brzim GRE
sekvencama,optimalna doza je u rangu oko 0,3 umol/kg tt . Ako je ispitivanje sa EPI
sekvencama, optimalna doza je niža od 0,3 umol kg/tt zbog visoke senzitivnosti ove
sekvence za susceptibilnost. Primena Gd-helata treba da bude u brzom bolusu,
najbolje je preko injektora. Za izvođenje MR angiografije neophodno je dati bolus u
preciznom vremenskom intervalu te je neophodan automatski injektor.
Bezbednost i adverzne reakcije
Najveći broj podataka o bezbednosti zasnovan je na iskustvima sa Gd-DTPA, koji je

administriran u preko 50 miliona pacijenata u nešto više od jedne
decenije..Međutim,na osnovu više komparativnih studija i kliničkih trajala i rastućeg
iskustva sa drugim ekstracelularnim Gd jedinjenjima može se proceniti da svi oni
imaju komparabilni bezbedni profil.U osnovi gledano ova klasa kontrasta je mnogo
bezbednija u poređenju sa drugim kontrastnim agensima.
Podaci kontrolisanih kliničkih studija, kao i iz pregleda pre i posle kliničke primene u
više miliona pacijenata pokazuju da se adverzivne reakcije javljaju u 1 do 2 %
pacijenata. Ova incidenca je 2 do 3 puta veća u pacijenata koji imaju u anamnezi
alergijom ili astmom. Najčeće alergijske reakcije su prikazane na sledećoj tabeli
Tabela 2. Incidenca adverzivnih događaja posle intravenske primene 0,1 umol/kg tel.
težine Magnevista na preko 20 miliona aplikacija
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tip adverzne reakcije Broj pacijenata
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Subjektivna nelagodnost 3247
Lokalna toplota/bol 203
Povraćnaje 1090
Dispneja 473
Urtikarija /osip po koži 1070
Fokalna konvulzija 66
Anafilaktoidni šok 55
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Prema našem iskustvu na preko 21000 datih doza imali smo svega 9 adverznih
reakcija, od toga je samo jedna bila ozbiljna - anafilaktoidni šok.
Najvažnija adverzna reakcija koja može izbiti posle intravenske primene Gd-
jedinjenja je anafilaktoidna reakcija koja se zbiva i kod drugih kontrastnih
jedinjenja.Incidenca anafilaktoidnih reakcija sa Gd je šest puta manja nego kod
nejonskih kontrastnih sredsava.Ipak , Gd treba aplikovati samo ako je spreman set
za urgentnu intervenciju. Koliko je poznato nema korelacije između adverznih
reakcija i povećanje doze Gd , bar sve do 0,3 umol/kg tel težine. Tako su iskustva
ograničena u pacijenata sa dozom od 0,5 umol/kg tel težine gde nije zabeležen
porast incidence adverznih reakcija.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Nefrogena sistemska fibroza
U bolesnika sa oštećenom bubrežnom funkcijom , koji su primili Gd jedinjenja, može

doći do pojave jednog novog kliničkog entiteta - Nefrogene sistemske fibroze. Do
sada je opisano preko 200 slućajeva ovog oboljenja koje može imati letalni
ishod.Objašnjenje za nastanak oboljenja je sledeće: Gd je metal, toksičan, vezan u
helirane komplekse da bi se izbegao toksični efekat.U slučajevima renalne
insuficijencije , on se predugo zadržava u cirkulaciji i dolazi do procesa
transmetlilacije, odnosno disocijacije Gd iz kompleksa, te njegovo blokiranje
pojedinih enzima. Blokirani su enzimi koji treba da spreče fibrozu, što dovodi do
pojave fibroblasta, i to prvo u koži. Gd je samo okidač fibroznog procesa, jer posle
zahvanja kože dolazi do fibroze mišića , tetiva , pa i unutrašnjih organa. Proces
počinje od 2 nedelje do tri meseca posle aplikacije gadolinijuma.Na koži se javljaju
tamne i modre mrlje, papule, plakovi, naboranost kože u vidi "kore drveta". Promene
su prvo na ekstremitetima i simetrične su. Zbog svega ovoga Evropska medicinska
agencija (EMA) je 2007. godine donela sledeće preporuke :
1. Magnevist i Omniscan su kontraindikovani u pacijenata sa teškom

bubrežnom insuficijencijom (GFR < 30 ml/min) , zatim u novorodjenčadi i dece do
navršene prve godine zbog nezrelosti bubrežnog trakta, a Omniscan je
kontraindikovan u pacijenata sa transplantiranom jetrom.
2. Oba kontrasta pažljivo koristiti u umerenim bubrežnim insuficijencijama

(GFR od 30 do 60 mL/min).
3. Uzeti anamnezu od bolesnika sa sumnjom na renalnu insuficijenciju , po

potrebi laboratorijske analize i izračunati procenjenu vrednost GFR.
4. Urgentna hemodijaliza posle primene gadolinijuma nema efekta.Uočeno je

da kontrasti sa cikličnom strukturom nisu dovodili do ove vrste oboljenja. Procenjeni
rizik za nastanak NSF je 4,3 bolesnika na hiljadu dijaliziranih godišnje.
Trudnoća, laktacija, dečji uzrast
Nisu registrovani teratogeni efekti gadolinijuma u prvom trimestru trudnoće. Uočeno

je da Gd-helati prolaze placentu i da se detektuju u krvotoku ploda i izlučuju preko
mokraćnih puteva.Preporučuje se obazrivost i kontrast aplikovati samo ako postoji
ozbiljna dijagnostička indikacija.Nisu uočene promene na neonatusima majki koje su
dobijalne gadolinijum za vreme trudnoće. Što se tiče laktacije, minimalne količine Gd
se izlučuju mlekom, ali asorpcija Gd u crevima skoro i da ne postoji. Savetuje se
izmuzanje majki do 36 sati od aplikacije Gd.
Sa stanovišta pravno-medicinske regulacije,postoje dve grupe u pedijatriji. Jedna
grupa je od 2 do 18 godina, a drugu čine novorođenčad i infanti do 2 godine. Ovu
drugu grupu ne treba izlagati riziku dobijanja NSF. Četiri ekstracelularna Gdhelata,
koja su sada kompercijalno dostpuna u Evropi (Magnevist, Dotarem, Omniscan i
ProHance) su proučavani u CNS indikacijama u deci od 2 do 18 godina,a neka od
njih su rađena i u novorođenčadi. Pojava adverznih reakcija nije vezana za uzrast i
slične je incidencije kao u odraslih.
TKIVNO-SPECIFIČNI KONTRASTNI AGENSI
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Brza ekstravazacija ekstracelularnih kontrastnih sredstava dovodi do prolaznog ali

nespecifičnog povećanja intenziteta signala u parenhimskim organima.Dok se
karakterizacija fokalnih lezija može poboljšati ekstracelularnim agensima tokom rane
perfuzione faze , detekcija lezije nije zahvaćena.Ponekad je lezija opskurna zbog
difuznog pojačanja (kao što je i CT-u). Sledstveno ovome istraživanja su usmerena u
pravcu mnogo specifičnijih kontrastnih agenasa. Područje gde je najviše učinjeno u
ovom razvoju su specifični kontrastni agensi za jetru. Drugo područje interesa je
poboljšanje imidžinga limfnih čvorova, posebno da li je uvećan limfni čvor metastatski
izmenjen ili nije.
Specifični kontrastni agensi za jetru

Uopšteno gledano, postoje dva diferentna pristupa ili klase u pogledu kontrastnih
medija prema jetri: 1. Hepatobilijarnii T1 kontrastni agens, i
2. Superparamagnetski partikli fagocitovani od ćelija RES-a koji deluju kao T2
kontrastni agensi.Osnovna ideja oba kontrasta i hepatobilijarnog i RES specifičnog
kontrastnog agensa je da uzimaju kontrast (jetreno tkivo), jer jetreno tkivo sadrži ovu
vrstu ćelija. Tkiva koja su nehepatičkog porekla, recimo metastaze, ne pokazuju
vezivanje kontrasta i ostaju bilo kao svetle ili tamne mrlje unutar jetre. U lezijama
hepatičkog porekla vezivanje zavisi od broja i funkcionalnog integriteta hepatocita ili
RES ćelija. Varijacija između nekoliko lezijskih tipova i rezultujuće diferentno
vezivanje kontrastnih medija pruža korisne informacije za karakterizaciju lezije.
Uopšteno,svi specifično kontrastni agensi za jetru su već u komercijalnoj upotrebi ili
su u odmakloj fazi kliničkog razvoja i poboljšavaju detekciju lezije za 20%, što je
zavisno od populacije pacijenata i načina na koji su potvrđeni sa nezavisnim
procedurama. Pošto ne postoje komparativni trajali, nije poznato koji su kontrastni
medijumi jedne od ove dve klase superiorniji u pogledu detekcije lezija (RES
specifični ili hepatobilijarni agensi).
Sposobnost karakterizacije lezije zavisi vrlo mnogo od capability kontrtastnog
medijuma da dopusti dinamičko snimanje, tako da se značajne informacije mogu
dobiti iz rane perfuzione faze.Međutim, na osnovu mehanizma vezivanja u RES-
ćelijama i hepatocitima, može se dobiti značajan uvid u integritet sistema
funkcionisanja.
Hepatobilijarni kontrastni agensi

Tri paramagnetska hepatobilijarna kontrastna agensa su sada dostupna u SAD i
Evropi (tabela 3):
Tabela 3. Hepatobilijarna kontrastna sredstva

_______________________________________________________________
Teslascan (Mn DPDP), Mangafodipir,.

MultiHance (Gd-BOPTA) , Gadobenat, Bracco
Primovist (Gadokselična kiselina), Shering
_______________________________________________________________
Poslednja dva su izvedena iz Gd, a predstavljaju hemijske derivate Magnevista,gde

je karboksilna grupa zamenjena lipofilnim lancem. Ovo dovodi do vezivanja u
hepatocite sa anjonskim sistemom nosača,intracelularnim vezivanjem za transportni
protein i sekretuje se u bilijarni sistem.Stepen specifičnog vezivanja od strane
_______________________________________
___________________________________________________________________________
hepatocita zavisi od kontrasta.Oko 50% Primovista se specifično vezuju za jetru i

ekskretuju kroz bilijarni sistem . Deo kontrastnog medija se ne eliminiše preko žučnih
vodova i ekskretuje se preko bubrega,slično ekstracelularnim kontrastnim agensima.
Teslascan je Mn2+ helat. Posle in vivo disocijacije najveća porcija MnDPDP

kompleksa prelazi u slobodni Mn2+ DPDP,a slobodan Mn2+ se vezuje za hepatocite.
Sa specifičnim nosačkim mehanizmom ,nešto od preostalog Mn-DPDP kompleksa
je takođe vezano za hepatocite i pokazuje intracelularnu disocijaciju. DPDP i još uvek
kompletan Mn-DPDP kompleksi (15-20%) se eliminišu preko bubrega, slobodan
Mn2+ ostaje u telu još više dana i akumulira se ne samo u jetri već u manjoj meri u
pankreasu, želudačnoj sluznici, adrenalnim žlezdama.
Doza i način administracije
Teslascan se preporučuje u dozi od 5 umol/kg tt.n. Obično se aplikuje u vidu bolusa.

Optimalno vreme za snimanje je 30 do 40 minuta posle završetka infuzije/injekcije.U
nekim slučajevima , kasne slike na 4 časovnim snimcima pružaju dodatne informacije
za karakterizaciju lezije.
MultiHance se injektira u brzom bolusu u dozi od 0,1 umol/kg tt,što pruža mogućnost
dinamičkog snimanja.Zbog relativno niskog vezivanja MultiHance (oko2-4%) od
hepatocita akumulacija dovoljne količine kontrastnog materijala u jetri je prilično
dugačka,te se najbolje slike dobijaju između 60 i 120 minuta posle injekcije.Može se
pokazati da povećanje IS u ovom vremenu u jetri je komparabilno sa pojačanjem
signala posle injekcije Teslascan-a.
Za Primovist koji se takođe može injicirati u brzoj bolus injekciji za dinamičke
studije,doze su prosečno 25 umol/kg tt. Doza je dovoljna da kombinuje obe faze –
dinamičku studiju i hepatobilijarnu fazu snimanja,što je takođe dobro za snimanje
pacijenata sa cirozom jetre ili oštećenom funkcijom jetre.Optimalna vremenska tačka
snimanja za hepatobilijarnu fazu je oko 15-20 minuta posle injekcije, ali vreme
snimanja je sve do 120 min.
Bezbednost i tolerantnost
Adverzne pojave zavise od primenjene doze i brzine injiciranja. Ovi kontrasti imaju
relativno bezbedan profil, retko se javljaju simtomi crvenila. Ovi simtomi su prolazni i
ne utiču na komfor bolesnika.
Ukupni rezultati MultiHance ispitivanja i Primovist ukazuju na dobar bezbednosni
profil za oba agensa.U pogledu oba gadolinijumska agensa, MultiHance i Primovista,
prikazuje se i komparabilan obrazac incidence adverznih reakcija, kao što je i kod
ekstracelularnih Gd jedinjenja. Za Teslascan učestalost adverznih reakcija zavisi vrlo
mnogo od doze i brzine injekcije. Javlja se relativno često crvenilo, kao i nespecifični
bol u leđima. Međutim, ovi simtomi su prolazni, blagog intenziteta, utiču na komfor
bolesnika, ali ne menjaju bezbedni profil .Za ova tri jedinjenja nije zabeležen
relevantni poremećaj nijednog laboratorijskog parametra.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
RES specifični kontrastni agensi
Jedan od superparamagnetskih RES kontrastnih sredstava je zaštićen pod nazivom

Endorem (AMI 25,Guerbet,Francuska) a drugi kontrast je Resovist (Shering AG,
Berlin, Nemačka).Oa agensa se nazivaju SPIO (smalll iron oxide particles), čiji je
hidrodinamski promer oko 150 nm (Endorem) i 60 nm (Resovist) .Da bi se povećala
njihova tolerantnost, kao i zbog in vivo agregacije, oni moraju biti obloženi. Ovo je
postignuto sa dekstranom kod Endorema i niskomolekulskim karboski-dekstranom u
slučaju Resovista.
Kada se aplikuju ova dva agensa bivaju uzeta od strane RES ćelija, uglavnom
fagocitovani od strane Kupffer-ovih ćelija u jetri, a nešto manje zastupljeni u slezini,
kostnoj srži i limfnim nodusima. Poluvreme u plazmi pre fagocitovanja je bifazično.
Postoji brzo vezivanje velikih partikla sa poluvremenom oko 5 minuta i usporeno
vezivanje manjih partikla sa poluvremenom od 2-3 sata.Posle fagocitoze gvožđe ide
u fiziološki pool gvožđa odnosno ide dalje u fiziološki metabolizam gvožđa. Relativno
često se registruju adverzni događaji, oko 10,3%. Najčešća adverzna reakcija je bila
bol u slabinama, u preko 4% pacijenata. Etiologija ovih simtoma nije poznata. U
većini ovih pacijenata simtomi iščezavaju posle redukcije brzine infuzije.
U pogledu laboratorijskih promena zapaža se tranzitorno sniženje aktivnosti XI
faktora.Ovo ne rezultuje u promeni ukupnog vremena krvavaljenja ili koagulacionih
testova kao što su PTT ili Quick. Kao i kod drugih kontrastnih agenasa, alergodina ili
anafilaktička reakcija su, u principu, moguće.
LIMFOGRAFSKI KONTRASTNI AGENSI
Dok se velike partikle Fe oksida uglavnom nakupljaju u jetri , male partikle imaju
produženo poluvreme u krvi i penetriraju u vaskularni endotelijum.Od intersticijalnog
prostora, oni obogaćuju limfni sistem i bivaju fagocitovani od makrofaga. Jedno od
takvih jedinjenja je Sinerem (AMI 227, Guerbet i Combidex, Advanced Magnetics,
SAD). Vezivanje partikla gvožđa dovodi do homogenog smanjenja signala u
normalnom limfnom nodusu,dok metastatski limfni nodus ostaje svetao i nehomogen
na T1w sekvenci. Sinerem se ,komparabilno sa Endoremom, infunduje oko 20
minuta, u dozi od 1,7 mg gvožđa po kg te težine i 2,6 mg/kg tt. Takođe je testiran
ovaj preparat u pacijenata sa tumorima glave i vrata,kao i sa pelvičnim tumorima
dosadađnji rezultati su ohrabrujući, ali je uočeno je i minimalno vezivanje u
inflamiranim limfnim nodusima, što može predstavljati problem u diferencijalnoj
dijagnostici ovih nodusa.
GASTROINTESTINALNI KONTRASTNI AGENSI
Ovi kontrasti mogu biti klasifikovani kao pozitivni i negativni pojačivači. Pozitivni su
Magnevist enteral i FerriSeltz, a negativan Abdoscan i Lumirem. Uzimaju se
peroralnim putem. Njihova primena je relativno retka jer nije jasna klinički doprinos u
odnosu na standardne radiološke preglede.
U pogledu kliničke efikasnosti, bezbednosti i tolerantnosti, nema jasnog napretka u
odnosu bilo da su pozitivni ili negativni enhanseri. Samo mali broj kliničkih indikacija
postoji, kao što je tumor pankreasa, pelvični tumori i zapaljenje debelog creva.
Glavne adverzne reakcije su dijareja, bol u trbuhu i meteorizam.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Literatura:
1. Edelmann RA,Heeelink JR,Zlatkin M (2006) Clinical Magnetic Resonance Rimaging ,3nd ed.
Saunders,Philadelphia
2. Reimer P,Parizel PM.,Stichnoth FA. Clinical MR imaging.A practical approach. 2nd ed.
2003,Springer,Berlin
3. Chen J.H.,Yeung HN,Lee SK,Chai Jw. Evaluation of liver disease via MTC and contrast
agent.JMRI, 9/2 ,257 – 266,1999.
4. Nitz WR,Reimer P. Contrast mechanism in MR imaging,MRI – from basic knowledge to
advanced strategies,Syllabus,19-34, 2000,Springer,Berlin
5. Heywang SH, Contrast enhanced magnetic resonance imaging of the breast. Invest Radiol 29,
94-104,1994.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI ENDOKRANIJUMA poglavlje II
Tatjana Stošić-Opinćal
Milan Mijajlović
Ivana Marković
Katarina Koprivšek
Miloš A. Lučić
Robert Semnic
Duško Kozić
_______________________________________
___________________________________________________________________________
VASKULARNE OKLUZIVNE BOLESTI MOZGA

Tatjana Stošić-Opinćal
Imidžing mozga i krvnih sudova kod pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim

oboljenjima postala je rutinska procedura u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Ukoliko
potreba za određenom procedurom nije rukovođena odgovarajućim kliničkim
zahtevima, dobijenih na osnovu adekvatne kliničke slike, dobijeni radiološki nalazi
mogu biti pre otežavajući i opasan izvor konfuzije, nego pomoć u određivanju terapije
za datog pacijenta. Kliničari bi trebalo da slede osnovne algoritme kada zahtevaju
imidžing proceduru kod pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim oboljenjem:
Imidžing moždanog parenhima
Imidžing krvnih sudova (ekstrakranijalnih, intrakranijalnih)
Pri čemu imidžing mozga pruža informacije koje utiču na terapiju time što:
- Identifikuje leziju ( Da li je to moždani udar - MU?)
- Određuje vrstu MU (Ishemični infarkt ili hemoragija?)
- Lokalizuje MU (Gde je?)
- Kvantifikuje leziju (Kolika je?)
- Određuje starost lezije
Imidžing krvnih sudova ima za cilj utvrđivanje mehanizma MU, odnosno da li se radi
o trombičnom, embolijskom ili hemodinamskom MU, kao i predviđanje budućih
dešavanja na osnovu:
- Identifikovanja okluzivnih arterijskih oboljenja
- Lokalizovanja okluzije unutar ekstrakranijalnih ili intrakranijalnih krvnih sudova
(karotidne ili vertebrobazilarne arterije)
- Kvantifikovanja stepena stenoze (težina stenoze ili okluzija)
- Određivanja patologije (ateroskleroza, disekcija, ostalo)
- Identifikovanja ostalih vaskularnih lezija (malformacije, aneurizme, arterijske
kompresije, venske tromboze)
Ove informacije će pomoći u izboru terapije, pre svega u odlučivanju za

antikoagulacionu ili trombolitičku, interventnu neuroradiološku proceduru ili za
hiruršku intervenciju, a sa ciljem prevencije od MU.
MRI mozga
Osnovni cilj u urgentnoj evaluaciji akutnog MU je isključivanje nevaskularne lezije

(tumor) kao uzroka i određivanje da li je MU ishemijski infarkt ili intrakranijalna
hemoragija (IKH). Dodatne ciljeve predstavlja utvrđivanje lokalizacije lezije, njene
starosti i veličine, kao i prikupljanje informacioja o njenom mehanizmu nastanka. Na
osnovu ovih nalaza moguće je primeniti inicijalne terapijske postupke i dati ranu
prognozu.
MRI pokazuje veću efikasnost u ranoj detekciji MU u poređenju sa CT, kao i u
identifikaciji hemoragične komponenete i dodatnih karakteristika, uključujući i “mass”
efkat. Različite MRI sekvence (T2W, FLAIR, T1W) daju različite promene intenziteta
signala u zavisnosti od evolutivne faze MU i prisustva određenih dodatnih
karakteristika.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Difuzioni i perfuzioni MRI mogu detektovati promene u prvim minutama pojave MU.
Iako postoje radovi koji prikazuju leziju u prva 3 sata od pojave MU, kod 15%
pacijenata će se pokazati promene u MRI signalu nakon 8 sati, a 90% nakon 24 sata.
Ove promene se sastoje pre svega u povišenom signalu na T2W/FLAIR sekvencama,
pošto T1W ima nižu senzitivnost (oko 50%) u prva 24 sata od pojave MU kada se
lezija prikazuje kao zona sniženog intenziteta signala. Ovi nalazi se odnose kako na
velike kortikalne infarkte, tako i na male duboke lakunarne infarkte u anteriornoj i
posteriornoj cirkulaciji, koja predstavlja regiju kod koje CT pokazuje posebno nisku
dijagnostičku senzitivnost.
Ostali MRI znaci koji ukazuju na MU, kao što je otsustvo signala protoka krvi (“flow
void” fenomen) kod T2W prikaza intraktranijalnih arterija, a što ukazuje na njihovu
okluziju, može se detektovati gotovo neposredno nakon razvoja MU. Ovaj nalaz se
može u naredna 24 časa dodatno potvrditi pojavom visokog intenziteta signala
zahvaćenih krvnih sudova na T1W, što ukazuje na prisustvo intraluminalnog tromba.
Još jedan rani MRI znak MU predstavlja brisanje kortikalnih suklusa, što ukazuje na
"mass" efekat, koji se može uočiti kod većine pacijenata u prva 24 sata i koji prethodi
razvoju parenhimskih promena u T2W/FLAIR sekvencama.
MRI može potvrditi ili isključiti ICH kao mehanizam akutnog MU. Zbog principijelnih
aspekata generisanja MRI signala, interpretacija nalaza kod akutne ICH može, u
izvesnim slučajevima, biti otežana, stoga može, za razliku od CT, postojati
dijagnostička dilema. MRI može detektovati oblasti hemoragijske transformacije (tj.
hemoragijski infarkt) unutar ishemijskog infarkta ranije u odnosu na CT. Ove lezije
daju visok IS na T1W sekvencama, dok ih u T2W sekvencama karakterišu mrljaste
zone niskog IS unutar tipično hiperintenzne pozadine. MRI je takođe senzitivnija od
CT u detekciji dodatnih lezija kao što su AVM, aneurizme ili starihji infarkti (naročito u
posteriornoj jami).
Upotreba paramagnetnog kontrasta nije neophodna za rutinsku evaluaciju akutnog
MU, ali može dokazati spori protok krvi time što će dati povećanje IS zahvaćene
arterije (tzv. znak intravaskulatnog postkontrastnoh pojačanja) i to u prvim satima od
pojave MU, kao parenhimsko i meningealno postkontrastno pojačenje u prvih 48 sati.
MR angiografija
Odgovarajući prikaz intra i ekstrakranijalnih krvnih sudova pruža informacije koje

mogu biti ključne za razumevanje mehanizma MU. Detekcija teške stenoze, okluzije,
disekcije ili vaskularne anomalije može objasniti dešavanja koja su dovela do MU.
Ovakve informacije su neophodne za planiranje terapije i potrebno ih je dobiti što je
moguće ranije da bi se sprečili budući MU ili da bi se sprovela odgovarajuća terapija.
MR angiografija (MRA) je ranije predstavlja skrining metodu koja omogućava
evaluaciju vaskularnog mehanizma MU. U poređenju sa konvencionalnom
angiografijom, MRA je neinvazivna, bezbednija, ali i manje precizna. Novije studije,
naprotiv, ukazuju na visoku senzitivnost MRA koja se približava konvencionalnoj
angiografiji kao zlatnom standardu. MRA se može primeniti posebno u slučajevima
kada je konveknionalna ili CT angiografija isključena (poremećaj rada bubrega,
multipli mijelom, koagulopatije, otsustvo femoralnih pulseva, teška generalizovana
ateroskleroza).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Literatura:
1. Sunshine JL, Tarr RW, Lanzieri CF et al. Hyperacute stroke:ultrafast MR imaging to triage
patients prior to therapy. Radiology 1999;212:325-332.
2. Baird AE, Warach S. Magnetic resonance at acute stroke. J Cereb Blood Flow Metab
1998;18:583-609.
3. Wittasck HJ, Ritzl A, Fink GR et al. MR imaging in acute stroke: diffusion-weighted and
perfusion imaging parameters for predicting infarct size. Radiology 2002;222(2):397-403.
4. Schaefer PW, Hunter GJ, He J et al. Predicting Cerebral Ischemic Infarct Volume with
Diffusion and Perfusion MR Imaging. AJNR;23:1785-1794.
5. Renard D, Landragin N, Robinson A at al. MRI-based score for acute basilar artery thrombosis.
Cerebrovasc Dis. 2008;25(6):511-6.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
MR IMIDŽING VASKULARNIH NEOKLUZIVNIH BOLESTI
Milan Mijailović, Snežana Lukić
Radiološka procena aneurizama znatno se izmenila poslednjih godina, što je rezultat

brzog napretka tehnologije za kompjutersku tomografiju (CT) i magnetnu rezonancu
(MRI). Na primer i CT angiografija i angiografija na magnetnoj rezonanci (MRA) našle
su primenu kao skrining procedure za itrakranijalne aneurizme u izabranim grupama
pacijenata. Dok konvencionalna angiografija ostaje definitivna procedura za
preoperativnu ocenu aneurizama, modaliteti za snimanje koji koriste poprečen
preseke daju nezamenljive informacije koje se tiču veličine lezije, lokacije, prisustva
tromboze, povezane hemoragije i stanja okolnog moždanog tkiva.
Cerebralne aneurizme su potencijalno katastrofične lezije, koje, kada rupturiraju,

imaju 35 do 60% smrtnosti. Štaviše, mnoge osobe koje prežive rupturu aneurizme
budu trajno onesposobljene. Na sreću, tretman nerupturiranih aneurizmi ima nizak
stepen morbiditeta i mortaliteta, što tačno i pravovremeno dijagnostifikovanje čini
izuzetno važnim.
Sakularne aneurizme su ubedljivo najčešći tip i imaju najveću šansu da izazovu

subarahnoidalnu hemoragiju (SAH). Fusiformne aneurizme su obično rezultat
arterioskleroze i retko krvare. Mikotičke aneurizme su izazvane inficiranim
embolusom i povezane su sa SAH. Disekantne aneurizme se obično javljaju na
karotidnim ili vertebralnim arterijama i retko se sreću intrakranijalno, uglavnom kao
rezultat traume.
Lokacija intrakranijalnih aneurizmi:
ACI-oftalmična arterija 3%
ACI-a.comunicans post. 25%
ACI-a.choroidal.ant 2%
ACI 2%
A.comunicans ant. 23%
A.cerebri media bifurkacija 17%
A.basilaris 12%
A.cerebri post. 2%
A.cerebellaris post.inf. 2%
Sve ostale lokalizacije 12%
Većina nerupturiranih aneurizmi je asimptomatska, a posledica rupture može biti:

subarahnoidalna hemoragija, intracerebralna hemoragija, subduralni hematom,
vazospazam, hidrocefalus sa svim specifičnim kliničkim manifestacijama.
Algoritam dijagnostičkih procedura je CT pregled, multidetektorska CT

angiografija, MR pregled sa MR angiografijom, a zlatni standard je digitalna
subtrakciona angiografija.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI (magnetic resonance imaging)
Na spin-eho sekvencama, centralno lumen aneurizme obično izgleda kao oblast

signal flow void, često u nastavku flow void matičnog krvnog suda. Ipak, u zavisnosti
od pravca i brzine toka, kao i od prisustva turbulencije, lumen može da ima
heterogeni spin-eho signal. Gradijent eho sekvence tipično daju svetao signal u
jasnom lumenu aneurizme, što je rezultat pojačanja usled protoka.
Izgled delimično tromboziranih aneurizmi na MR snimcima je kompleksniji.
Laminirana tromboza blizu centra aneurizme da bude novija i često sadrži
methemoglobin što je čini hiperintenznom i na T1 i na T2 otežanim snimcima.
Tromboza locirana na preiferiji aneurizme je starija i stoga sadrži hemosiderin zbog
čega ima nizak intenzitet signala na T1 otežanim snimcima. Za razliku od CT, MR je
neosetljiv na kalcijum u zidovima aneurizme. Dalje, CT ostaje izabrani modalitet za
detekciju SAH, pošto je spin-eho MRI neosetljiv na SAH. Ipak, pokazano je da FLAIR
(fluid attenuated inversion recovery) snimci uspešno detektuju SAH i mogu
eventualno da zamene CT kod ove indikacije.
MRA (magnetic resonance angiography)
Kao i CTA, MRA je neinvazivna tehnika za ocenu ekstrakranijalne i intrakranijalne
cirkulacije. TOF (Time of Flight) MRA koristi pojačanje vezano za protok, da
proizvede snimke krvi koja teče naspram pozadine stacionarnih tkiva.. Za preglede
intrakranijalnih aneurizama, snima se Villisov krug pomoću 3D akvizicije i MIP
(maximum intensity pixel) postprocesingom. Konačna rekonstruisana slika može da
bude rotirana u ma koju projekciju u cilju posmatranja i individualni krvni sudovi mogu
biti izdvojeni da se izbeglo preklapanje. Uz posmatranje MIP snimaka neophodno je
posmatrati bazne snimke pošto je neke male aneurizme moguće uočiti samo na
njima.
Slika 1. Prikaz endovaskularno embolisane aneurizme na a.comm.ant dex

u T2W relaksacionom vremenu i 3D TOF angiografija gde je zbog artefakata koje
prave coilovi ACA dex bez vizualizacije.
MRA pomoću faznog kontrasta (PC MRA) koristi fazni pomeraj izmeću krvi koja teče i
stacionarnog tkiva za dobijanje angiografskih snimaka. Ova tehnika zahteva pravilan
izbor parametara brzinskog kodiranja (velocity encoding VENC) za tačan prikaz
vaskularnih struktura.VENC od 30 cm/s obično se bira za 3D PC akvizicije
intrakranijalnih arterija. Većina istraživalča smatra da je 3D PC MRA inferiorna u
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
odnosu na 3D TOF MRA kada je u pitanju prikaz malih aneurizmi ali da je superiorna
kod prikaza velikih. Superiornost 3D PC MRA za veće aneurizme povezana je sa
superiornim prigušenjem pozadine i boljim prikazom protoka unutar aneurizme. Mana
3D PC MRA je u dugom vremenu akvizicije.
Bez obzira na to da li se koriste 3D PC, ili 3D TOF MRA glavni nedostaci MRA u
poređenju sa konvencionalnom angiografijom je u inferiornoj prostornoj rezoluciji.
Opšte je pravilo da aneurizme prečnika manjeg od 3mm ne mogu pouzdano i
dosledno biti prikazane pomoću MRA. Ipak, ovo MRA ne čini beskorisnom kao
skrining alatom, pošto simptome uglavnom izazivaju aneurizme prečnika 4 i više
milimetara. MRA se danas široko koristi za skrining pacijenata sa višim rizikom za
cerebralne aneurizme, poput onih koji imaju policističnu bolest bubrega.
Ipak, zbog niza tehničkih probelma, uloga MRA kod pacijenata sa rupturiranim
aneurizmama ostaje pod sumnjom. Prvo, osobe sa SAH su često u teškom kliničkom
stanju i u izvesnoj meri ne mogu u potpunosti da sarađuju za MRI i MRA. Drugo,
pošto po utvrđivanju postojanja aneurizme pacijent najčešće mora da ide pravo na
operaciju ili na endovaskularnu embolizaciju, neurohirurg ili interventni neuroradiolog
će insistirati na konvencionalnoj angiografiji, koja mu treba za planiranje operacije.
Treće, MRA je slaba u oceni i lokalizaciji vazoplazma. Konačno, kada je
intracerebralni hematom dovoljno star da sadrži methemoglobin, on može da zakloni
vaskularne detalje na MRA usled jakog signala methemoglobina.
Vaskularne malformacije
Radiološka ocena vaskularnih malformacija, znatno se izmenila kao rezultat CT i MR
tehnologija. Iako evaluacija još uvek zavisi od konvencionalne angiografije, ove nove
tehnologije koje obezbeđuju snimke poprečnih preseka postale su neprocenjivo
važne.
Intrakranijalne vaskularne malformacije se obično klasifikuju u četiri grupe:
1) Arteriovenozne malformacije (AVM),
2) Kapliarne telangiectasie,
3) Venozne malformacije (angiomi),
AVM se dalje dele na parenhimalne (pialne) i duralne arteriovenozne fistule (DAVF).
Parenhimalne (pialne) malformacije

Približno 85% AVM su pialnog tipa i one imaju najveće šanse da pokažu simptome
usled mehaničkog kompresivnog dejstva, ili kao posledica rupture. Pialne AVM su
kongenitalne lezije koje su sačinjene od direktne arteriovenozne komunikacije bez
posredujućih kapilarnih sudova. Sa izuzetkom arterije koja hrani AVM, zidovi sudova
AVM su tanki, nemaju mišićni sloj i elastični internu laminu. Arterije hranioci, kao i
kolaterarne arterije prazne se u nidus AVM. nidus se sastoji od spleta venoznih petlji
koje su povezane sa venoznim drenažnim krvnim sudom ili sudovima. Drenažne
vene mogu da se prazne u kortikalne vene ili duboke vene.
Kliničke manifestacije nastaju kao posledica:
1) hemoragijskog oštećenja okolnog moždanog parenhima,

2) ishemijske oblasti u mozgu, kao rezultat fenomena „krađe“,
3) venozna hipertenzija,
4) gliosis.
Dodatni simptom predstavljaju glavobolje i neurološki deciti.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI
Na konvencionalnim spin-eho sekvencama pialna AVM izgleda kao gusta mreža
signal void, koje potiču od gubitka signala usled brzine protoka. Trombozirani krvni
sudovi unutar AVM mogu da izgledaju kao oblasti pojačanog inteziteta u odnosu na
oblasti bez tromboze. Na T2 pojačanim snimcima gliotičke oblasti mozga oko AVM
imaju pojačan inetnzitet signala, kao i oblasti oko edema. Kod AVM sa izraženim
„steal“ fenomenom hipoperfuzirani mozak oko lezije može da izgleda atrofično.
Efekat mase je minimalan ili nepostojeći, osim u slučaju hemoragije. MRI je
superioran o odnosu na CT pri detekciji subakutne ili hronične hemoragije unutar
AVM, što ima i prognostičke i terapeutske implikacije. Prisustvo produkta razlaganja
krvi unutar nidusa odgovara pretpostavci o ranijim hemoragijama i svaka ponovljena
epizoda hemoragije ima goru prognozu. Stoga, otkrivanje pacijenata visokog rizika
može da diktira agresivnije akcije. Suprotno tome, nerupturirane AVM imaju bolju
prognozu.
Iako se ista pravila primenjuju i za hemoragije unutar AVM nalazi nisu toliko
jednostavni. Na primer, pojačani intenzitet signala ekstracelularnog methemoglobina
kod subakutne hemoragije može biti pomešan sa intravaskularnom trombozom,
naročito nakon embolizacije. Slično, efekat skraćivanja T2 zbog hemosiderina može
biti težak za razlikovanje od kalcijuma unutar lezije. U ovoj situaciji može da
pomogne gradijent-eho sekvenca, pošto će ona pokazati karakterističan
„blooming“ efekat kada je hemosiderin prisutan.
Trombozirana mAVM obično ima izointenzan signal koji se može zameniti za signal
većine lezija. Spontana kompletna tromboza je retka. Regresiji AVM obično prethodi
hemoragija, upotreba oralnih kontraceptiva, ili neki drugi inicijator.
Slika 2. Sagitalni i aksijalni T2W i sagitalni T1W tomogrami

koji prikazuju A-V malformaciju u zadnjem slivu.
MRA
Uloga MRA u obradi pialnih AVM je prilično ograničena. U najboljem slučaju, MRA
može da neurohirurgu da procenu veličine nidusa u 3D prostoru. U realnosti, pre
hirurško planiranje zahteva neophodnu upotrebu kateterizacione angiografije za
maksimalnu rezoluciju i optimalno vizuelizaciju lezije. Ipak, u slučajevima kada je
potrebno neinvazivno prikazivanje nidusa zajedno sa arterijama koje ga hrane i
venama koje odvode krv, MRA može da bude dovoljna. Primer može da bude loš
hirurški kandidat, ili kontrolni pregledi po radijacionoj ili embolizacionoj terapiji.
Za MRA AVM podobne su i TOF i PC tehnike. 3D TOF daje najbolju detekciju arterija
koje hrane AVM, dok je 2D TOF najbolji za prikaz vena. Ukoliko je AVM prokrvarila
obe sekvence mogu bit pokvarene zbog skraćenja T1 koje izaziva methemoglobin.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
PC tehnike prevazilaze ovaj problem, ali sa druge strane imaju slične artefakte ako je
izabrano kodiranje po brzinama manje od najveće brzine protoka u leziji.
Duralna arteriovenska fistula

U slučaju duralne arteriovenske malformacije ili fistule (DAVF), AVM je unutar
zalistaka duralnog sinusa. Ređe, falx ili tentorium mogu da budu uključeni. DAVF
čine oko 15% svih AVM. Transversalni i sigmoidni sinus su najčešće lokacije, a nije
retko ni uključenje kavernoznog sinusa. U zavisnosti od lokacije fisule, arterije koje je
hrane su najčešće meningealne grane eksterne karotidne arterije, interne karotidne
arterije, ili vertebralne arterije. Pravilo je da postoje višestruke arterije koje je hrane.
Pored leptomeningealnih i duralnih grana hranilica transosseous tributaries iz
ocipitalne arterije često hrane DAVF transversalnog sinusa.
MRI
MRI ne može pouzdano da prikaže DAVF. Rutinski spin-eho snimci obično ne
prikazuju nidus i areterije koje hrane DAVF. MRI može da prikaže okludirani duralni
sinus, ako je prisutan, naročito upotrebom gradijent-eho snimaka. Pokazano je da
MRA potcenjuje broj fidera DAVF. MRA može da prikaže dilatirane kortikalne vene
ako su prisutne. Kao i CT, i MRI može da prikaže posledice DAVF.
Kapilarne telangiektazije
Kapilarne telangiektazije su gnezda dilatiranih tankozidih krvnoh sudova bez glatkih
mišića ili elastičnih vlakana. Krvni sudovi su često manji od 30mikrona u prečniku i
odvojeni su neuralnim tkivom. Uglavnom se nalaze u ponsu iako se mogu javiti
drugde u mozgu i kičmenoj moždini. Kako su skoro uvek asimptomatske, obično su
slučajni nalazi na autopsiji.
MRI izgled kapilarnih telangiektazije u ovom trenutku nije dovoljno dobro
dokumentovan. Barr je opisao MRI nalaze u 12 slučajeva, ali ni jedan nije bio
patološki dokazan. U njegovoj seriji lezije su bile jedva vidljive na T1 i T2 pojačanim
snimcima, ali su sve pokazale pojačanje gadilinijumom. Takođe je primećen
hipointenzitet na gradijent-eho snimcima. Ovaj hipointenzitet nije smtran posledicnom
hemoragije već deoksihemoglobina u mirnoj krvi. Kapilarne telangiektazije su obično
skrivene na angiografiji, mada se povremeno može primetiti bledo obojenje.
Kavernozni angiomi (kavernomi, kavernozne malformacije)

Kavernozni angiomi, koji su takođe angiografski nevidljive malformacije, su lobulirane
kolekcije endotelijalno oivičenih vaskularnih kanala. Za razliku od kapilarnih
telangiectasia oni nemaju uključenog nervnog tkiva, ali su odvojeni fibroznom
membranom. Vaskularni kanali su prečnika 1mm ili veći i nemaju mišićnih ni
elastičnih vlakana. Kalcifikacije mogu biti prisutne kao rezultat intravaskularne
tromboze. Skoro konstntna histološka karakteristika je prisustvo hemoragije, sveže ili
stare, unutar kavernoma, o čemu svedoče hemosiderin-laden makrofage. Makrofage
zajedno sa hemosiderinom obojenim gliotičkim tkivima, okružuju leziju kao
pseudokapsula. Njihova veličina varira od nekoliko milimetara do nekoliko
centimetara u prečniku.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI
Izgled kavernoznog angioma odgovara prisustvu proizvoda krvi različite starosti. Na
T1WI centralni deo lezije je heterogen često sa tri različita intenziteta signala. Akutno
krvarenje (deoxyhemoglobin) je izotenzno sa mozgom, dok je subakutne hemoragija
hiperintenzna. Oblasti blage hipointenznosti odgovaraju staroj hemoragiji
(hemosiderin). na T2 otežanim snimcima oblasti deoxyhemoglobina i hemosiderina
su primetno hipointenzne dok methemoglobin ostaje hiperintenzan. Kavernom
okružuje tanak prsten hemosiderina koji je blago hipointenzan na T1WI, a primetno
hipointenzan na T2WI, kao rezultat T2 relaksacije.
Karakteristična osobina proizvoda krvi u kavernomu je blooming efekat na gradijent-
eho sekvencama (lezija izgleda kao da cveta, jer izgleda veća). Svaki put kada se
sumnja na kavernom treba odraditi gradijent-eho sekvencu jer ona može otkriti
dodatne lezije. Izuzetna osetljivost T2W GRE MRI za detekciju kavernoma naročito je
očigledna kod magneta sa jakim poljem. Intrakranijalne kavernozne malformacije
mogu biti i ekstracerebralne lokalizacije, obično u regionu kavernoznog sinusa.Ove
lezije imaju drugačiji izgled na CT i MRI i liče na meningiome.
Slika 3. Kavernom prikazan i T1W,T2W aksijalnim tomogramima i MIP-u
Venozni angiom (DVA)

Venozni angiomi, takođe poznati i kao razvojne venozne anomalije (developmental
vanous anomalies DVA) su skoro uvek slučajni rediološki ili autopsijsi nalazi. Oni su
verovatno najčešća intrakranijalna vaskularna anomalija i sada se smatraju
normalnim razvojnim varijantama cerebralnog venskog sistema. Sastoje se od
radijalno poređenih ektatičikih vaskularnih kanala koji konvergiraju ka i koje prazni
transparenhimalna vena. Na histološkim sekcijama tankozidni venski kanali leže
unutar moždanog parenhima i nisu okruženi gliotičkim ili hemosiderin-obojenim
tkivom.
MRI
MRI je superioran u odnosu na CT za prikazivanje DVA. Flow void se karakteristično
vidi i na T1 i na T2 otežanim snimcima, tako da odgovara meduzinoj glavi i
kolektorskim venama. U zavisnosti od pravca faznog kodiranja, usled protoka krvi
može se na PD i T2WI uočiti artefakt prostornog pomeranja. Nakon administracije
gadolinijumskog kontrasta primetno je znatno pojačanje, kako medularnih tako i
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
kolektorskih vena. U slučajevima hemoragije koja se javi unutar DVA treba izvesti
MRI pregled kako bi se pronašao prateći kavernozni angiom.
Malformacije Galenove vene (VGM)

VGM, koje su poznate i kao aneurizme Galenove vene, su šarolika grupa midline
arteriovenskih komunikacija sa zajendičkom osobinom dilatiranog galenskog venskog
sistema.
MRI
MRI se pokazala kao superiorna u odnosu na CT za mapiranje arterijskog dotoka i
venskog pražnjenja VGM i može precizno da odvoji niduski tip od tipa direktne fistule.
Venske anomalije i stenoze se takođe lako identifikuju. MRI najbolje karakteriše
parenhimalne anomalije poput encefalomalacije ili nezrelosti mozga. I na T1 i na T2
otežanim snimcima VGM se pojavljuju kao velike oblasti flow void posteriorno trećoj
ventrikuli. Kompresija tectum i third ventricula najbolje se vidi na sagitalnim snimcima.
Kod nidusnog tipa, klupko flow voids može se videti u talamusu ili bazalnoj gangliji sa
venama koje je prazne kako konvergiraju ka dilatiranoj prosencefaličkoj veni. Visok
signal, ili odsustvo flow void u malformaciji indikuje trombozu. MRA je bitan pomoćnik
za ocrtavanje i karakterizaciju anatomije malformacije. MRI i MRA treba da prethode
konvencionalnoj angiografiji, tako da prikupljene informacije budu iskorišćene za
pripremu angiograma i time minimalizuju upotrebu kontrasta.
Literatura:
1. Adams WM, Laitt RD, Jackson A, The role of MR angiography in the pretreatment assessment
of intracranial aneurysms: acomparative study. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:1618-1628.
2. Atlas SW, Lesterud J, Chung W, Flamm E. Intracranial aneurysms: description on MR
angiograms with multifeuture axtraction ray postprocesing algorithm. Radiology 1994;192:129-
139.
3. Barnwell SL, Higashida RT, Halbach VV, Multiple dural arteriovenous fistulas of the cranium
and spine. AJNR Am J Neuroradiol 2003 28:135-142
4. Findlay JM, Hao C, Emery D, Non-atherosclerotic fusiform cerebral aneurysms 2002; Can J
Neurol Sci 29: 41-48.
5. Gouliamos A, Gotsis E, Vlahos L, at all. Magnetic resonace angiography compared to intra-
arterial digital subtraction angiography in patients with subarachnoid haemorrhage. 1992.
Neuroradiology 35:46-49.
6. Forsting M. Intracranial Vascular Malformation and Aneurysms, Sringer 2006.
7. Jager HR, Mansmann U, Hausmann O, Partzsch U, et all. MRA versus DSA in acute
subarachnoid haemorrhage: a blinded multireader study of prospectively recruited patients.
Neuroradilogy 2000; 42:313-326.
8. Moret J, Pierot I,Boulin A et all, Endovascular treatmento of anterior communicating artery
aneurysms using Guglielmi detachable coils. Neuroradiology 1996; 38: 800-805.
9. Meder JF, Oppenheim C, Blustajn J et all. Cerebral arteriovenous malformations; the value of
radiologyc parameters in predicting response to radiosurgery. AJNR 1997;18; 1473-1483.
10. Willms G, Bleus V, Demaerel P et all. Simultanous occurrence of developmental venous
anomalies and cavernous angioma. AJNR 2002;15:1247-1251.
11. Wiesmann M, Mayer TE, Yousry I et all.Detection of hyperacute subarachnoid hemorrhage of
the brain byusing magnetic resonanceimaging.2002;J Neurosurgery 96:684-689.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
TUMORI MOZGA U ADULTNOJ POPULACIJI

Katarina Koprivšek, Miloš A. Lučić, Duško Kozić, Jelena Ostojić, Olivera Šveljo
Magnetno rezonantni imidžing (MRI) je nezamenljiv u neuroradiološkoj obradi
pacijenta sa sumnjom na postojanje ekspanzivnog procesa u endokranijumu.
Konvencionalni MR protokoli omogućavaju detekciju, diferencijaciju i preciznu
lokalizaciju tumorske lezije, te vizuelizaciju indirektnih znakova prisustva ekspanzije
(peritumorski edem, transkompartmalne hernijacije, poremećaj protoka likvora).
Akcentuiranje interne tkivne strukture tumora, na nativnim sekvencama
konvencionalnog MRI, te karakteristike promene intenziteta signala (IS), na
postkontrastnim sekvencama, omogućavaju procenu patohistološkog tipa tumora sa
senzitivnoću do 80%. Proširenjem konvencionalnog MR protokola razvijenim
“ advanced” MR tehnikama, kao što su difuzioni, perfuzioni i spektroskopski imdžing,
omogućava se povećanje pouzdanosti tehnike u proceni patohistološkog tipa, dok
funkcionalni MRI omogućava neinvazivnu procenu povezanosti tumorske lezije sa
elokventnim regijama mozga. Sumarno, podaci dobijeni MR pregledom su ključni za
planiranje i praćenje efekata terapije u pacijenata sa ekspanzivnim procesom u
endokranijumu, jer najpouzdanije od postojećih neuroradioloških tehnika mogu
proceniti njegovu lokalizaciju, ekstenziju i histološku strukturu.
Patohistološka (WHO) klasifikacija tumora mozga uključuje veliki broj entiteta, izrazite
histološke heterogenosti i biološke prirode (tabela 1). Radiološku diferencijalnu
dijagnozu može olakšati činjenica da postoji jasna predilekcija pojave pojedinih PH
tipova u određenoj starosnoj dobi i na određenim lokalizacijama, sa nekad
karakterističnim elementima interne strukture (sklonost ka hemoragijama, nekrozi,
cističnoj ili mucinoznoj transformaciji, intratumorskim kalcifikatima).
Tabela 1. WHO Histološka klasifikacija tumora mozga
Tumori neuroglijalnog porekla

Astrocitomi:
1. Difuzni 2.AA 3.GBM 4.Pilocitični 5.PXA 6.Subependimalni giant cell
Oligodendrogliomi:
1.Oligodendrogliom 2.Anaplastični oligodenedrogliom
Ependimomi
Mešoviti gliomi
Tumori horiodnog pleksusa
Neuroepitelni tumori nejasnog porekla
Tumori non-glijalnog porekla

Neuronalni i neuronalno-glijalniTU:
1.Gangliogliom 2.DNET 3.Gangliocitom 4.Neurocitom
Neuroblastni TU
Pinealni TU
Embrionalni
TU ovojnica kranijalnih nerva:
1.švanom 2.neurofibrom 3. maligni TU ovojnica kranijalnih nerva
TU porekla meningi
Mezenhimalni non meningealni:
1.Lipom 2.hemangiopericitom 3.hemangioblastom
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Germinalni TU
Limfomi i hematopoetski tumori
Pinelani TU
TU selarne regije
Metastatski tumori mozga
Najčešći tumori u adultnom endokranijumu (slika 1) su gliomi, metastatski tumori i

meningeomi. Najčešći intraaksijalni tumori adultnog doba su visokogradusni gliomi,
metastatski (sekundarni) tumori mozga, niskogradusni gliomi, oligodendrogliomi i
ependimomi. U grupi ekstraaksijalnih tumora najčešći su meningeomi i tumori porekla
nervnih ovojnica.
Slika 1. MRI prikaz najčešćih tumora adultne populacije.

U gornjem redu: visokogradusni gliom, metastaze i meningeom;
u donjem redu niskogradusni gliom, oligodendrogliomi i hemangioblastom.
1. Gliomi adultne populacije
1.1. Astrocitomi
Astrocitomi su najčeći tumori mozga u adultnoj populaciji, sa tipičnom formom

infiltrativnog rasta, koja određuje njihovu neuroradiološku prezentaciju. Osnovna
diferencijacija pojedinih tipova astrocitoma (WHO gradus I-IV) bazirana je na njihovoj
histološkoj strukturi (procenjenoj kroz detekciju nuklearna atipije, patoloških mitoza,
_______________________________________
___________________________________________________________________________
endotelne proliferacije i nekroze). Posmatrano u okviru grupe astrocitoma benigni,

niskogradusni, astrocitomi (gr. I i gr. II)) su zastupljeni sa oko 20%, dok maligne
forme, anaplastični astrocitom (gr. III) i glioblastom multiforme-GBM (gr. IV) imaju
učestalost pojavljivanja od 30% i 50 %, respektivno. Definisani gradus tumora u
prvom redu određuje izbor terapije, prognozu i dužinu preživljavanja pacijenta.
Niskogradusni astocitomi
Niskogradusni astrocitomi adultne populacije se javljaju u mlađem odraslom dobu
(20-30 godina) sa znatno češćom zastupljenosti fibrilarnog astrocitoma u odnosu na
pilocitični. Spori rast tumora omogućuje prosečno preživljavanje između 2-8 godina.
Na konvencionalnom MRI protokolu prezentuju se kao infiltrativne T2/FLAIR
hiperintenzne formacije, mahom sniženog IS na T1, skoro po pravilu bez
postkontrastnog povišenja IS (PKPS). Potrebno je napomenuti da u određenim
podtipovima PKPS može biti sporadično i blago, ( PKPS ne mora doslovno značiti
visok gradus lezije!). Niskogradusne astrocitome po pravilu prati minimalan/odsutan
edem ( spor rast!), dok su znaci intratumorske hemoragije, nekroze i MR
detektabilnog kalcijuma, skoro izuzetak. Spaciokompresivni efekat se detektuje pri
volumenu lezija većim od 15 cmv (kasni stadijumi).
Niskogradusni astrocitomi su skloni recidiviranju, a uvek postoji otvoren rizik od
dediferencijacije tumora i prelaska u viši gradus
Na “ advanced” tehnikama niskogradusni gliomi pokazuju: normalan ili lako
promenjen inralezioni spektar ( normalan ili snižen N-acetil aspartat (NAA), uz
normalan ili povišen holin (Cho), sa visokim mioinozitolom(MI), na sekvencama
kratkog eha), blagu redukciju difuzije slobodne vode na DWI ( u skladu sa
celularnosti tumora ) i intenzitet protoka na perfuzinom imidžingu ne mnogo različit od
normalnog parenhima.
Visokogradusni astrocitomi
Anaplastični astrocitom (AA) je visokogradusni gliom (WHO gr. III), koji ima pik
pojavnosti između 40.-60. godine. Klinička slika, morfologija i prognoza, te
preživljavanje pacijenata sa AA se skoro ne razlikuje od GBM. Na AA možemo
posumnjati, u slučaju detekcije lošije delineirane, inhomogene lezije u
supratentorijalnoj beloj masi, predominantno hiperintenzne na T2 skevencama,
sniženog IS na T1, sa inhomogenim postkontrastnim pojačanjem IS. Dominantna

razlika u odnosu na GBM je manja sklonost AA ka mikroskopskoj i MRI detektabilnoj
nekrozi.
Karakteristike AA na “ advanced” MR tehnikama se ne razlikuju bitno od GBM, s
kojima će i biti razmotrene.
Glioblastom multiforme (GBM) je najčešći od svih glioma i svih tumora mozga u

adultnoj populaciji.Najćešće se prezentuje kao solitarna formacija, ali u 10%
slučajeva može imati multifokalni/multicentrični početak.
Razvoj neuroloških simptoma, u punoj slici, za manje od tri meseca ( povećanje IKP,
fokalni deficit ili simptomatska epilepsija) u pacijenta starijeg od 50 godina, mora
postaviti sumnju na pojavu GBM.Tipična je morfologija tumora na postkontrastnim T1
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
sekvencama, gde se GBM prezentuje kao iregularna, centralno nekrotična formacija,

sa PKPS po tipu nepravilnog prstena . Posledično brzom rastu okružen je masivnim
perifokalnim edemom, uz izražen efekat mase i česte transkompartmalne hernijacije.
Vrlo često, detektuju se zone hemoragije. Multivoksel MR spektroskopija intraleziono
demonstrira profile nekroze, sa znacima intenzivne sinteze ćelijskih memebrana
( visok holin-Cho) u neposrednoj peritumorskoj regiji. Diferencijalno dijagnostički u
prvom redu dolaze metastatski tumori mozga ( od kojih se sa pouzdanošću od 85 %
mogu odvojiti MR spektroskopskim imižingom). Perfuzioni imižing ukazuje na
povećenje protoka u zoni zahvaćenoj procesom, DWI može ukazati na redukciju
difuzije slobodne vode, u hipercelularnim zonama tumora.
Posebena morfološka forma GBM evidentira se u tumora lokalizovanih u blizini
kolena I splenijuma korpusa kalozuma; gde direktna infiltracija ovih komisura
omogućava transkalozalnu ekstenziju tumora i invaziju kontralateralne hemisphere,
sa slikom tzv. “leptirastog” GBM.
Prosečno preživljavanje bez obzira na modalitet primenjene terapije u proseku iznosi
2.godine.
Gliomatosis cerebri
Gliomatoza mozga predstavlja retku manifestaciju astrocitnih tumora, definiše se kao

postojanje kontinuirane gliomske infiltracije u minimum dva moždana režnja, a sa
relativno blagom kliničkom slikom, obzirom na stepen ekstenzije. Navedeno se
objašnjava činjenicom, da infiltracija nema encefaloklastično dejstvo i ne dovodi do
neuronskog gubitka. Najčešće se manifestuje refrakternom epilepsijom i psihičkom
izmenjenosti. Većina studija ukazuje da u najvećem procentu zone gliomatoze imaju
benignu prirodu, ali je obzirom na ekstenzivnost procesa, rizik od pojave fokalne
dediferencijacije u pravcu GBM veliki. Na MRI morfološke karakteristike su identične
navedenim gliomskim infiltracijama.
1.2. Oligodendrogliomi
Oligodendrogliomi čine 5% od ukupne populacije glioma, vode poreklo od
oligodendrocitne loze, mada 50 % grupe sačinjavaju “mixtus” forme, koje nastaju iz
astrocitne i oligodendrocitne loze. Predstavljaju spororastuće lezije, koje uzrokuju
farmakorezistentne epileptične napade, pik pojavnosti je posle 60. godine života. Na
MRI skenovima oligodendrogliomi su obično periferno lokalizovani, najčešće u
frontalnom i temporalnom režnju, giriformne distribucije uz intratumorske kalcifikate,
prisutne u 70% lezija. Često se evidentira remodeliranje nadležeće kalvarije, uz
varijabilno PKPS. Prosečno petogodišnje preživljavanje netretiranih lezija iznosi 75%.
Periferna lokalizacija i intraleziona hemoragija mogu otežati spektroskopsku analizu
tumora. DWI i perfuzioni imidžing nisu specifični za dijagnozu oligodendroglioma.
1.3. Ependimomi
Ependimomi su tumori porekla ependimalnih ćeija i u adultnoj populaciji se javljaju sa
učestalošću do 2%. Prezentacija tumora, prema uzrastu ima bimodalni karakter,
najčešći je u dečaka na uzrastu do 6. godina, ali se može naći i u mlađoj odrasloj
dobi, između 18.-24. godine. Karakteristika ependimoma u adultnoj populaciji je
supratentorijalna lokalizacija, za razliku od dečje dobi, gde se u 70% slučajeva
nalaze unutar IV komore. Na MRI skenovima se prezentuju, kao relativno jasno
_______________________________________
___________________________________________________________________________
delineirani, postkontrastno pojačani nodusi, često praćeni peritumorskom cistom, uz

česte kalcifikacije i znake mikrocistične transformacije. Nisu skloni hemoragijama.
Prilikom MR postavljene sumnje na postojanje ependimoma, neophodno je načiniti
pregled celokupne CNS-osovine, zbog mogućnosti likvorske diseminacije ( prisutna u
10% slučajeva). Posebna varijanta ependimoma, detektabilna u trećoj i četvrtoj
deceniji života, je benigni subepedimom. Tumor je sniženog IS na T1 i T2
sekvencama, uz homogeno PKPS i najčešće se detektuje incidentalno, u zidu bočnih
ili četvrte moždane komore.
2. Metastatski tumori mozga
Sekundarni tumori mozga predstavljaju 10-35% svih tumorskih procesa u

endokranijumu adultne populacije, nalazeći se po učestalosti na drugom mestu iza
GBM. Svaki četvrti onkološki pacijent će imati neku od formi endokranijalnog rasapa
osnovne bolesti. Sekundarni tumori mozga su ekspanzivni nodusi, nastali kao
sekvele hematogene diseminacije primarnih tumora u: kosti lobanje (karcinomi dojke,
prostate, bronha,bubrega), na leptomeninge (karcinomi dojke, sitnoćelijski karcinomi
bronha,maligni melanom) i u moždani parenhim (karcinomi bronha, dojke, bubrega,
gastrointestinalnog trakta, maligni melanom). U 80% slučajeva, metastaze su
lokalizovane supratentorijalno, 60% pacijenata imaju bikompartmalnu distribuciju.
Najčešća forma endokranijalnih metastaza su intraaksijalni depoziti, koje karakteriše
epicentar na kortikosupkortikalnoj granici i disproporcija u volumenu lezije i
perifokalnog edema. Na T1 nativnim sekvencama specifičniju prezentaciju, po tipu
intralezionih hiperintenziteta, mogu imati depoziti, koji u sebi sadrže melanin (dobro
diferentovani maligni melanom), mucin (adenokarcinomi GIT-a) ili methemoglobin
(hemoragične metastaze karcinoma bubrega, bronha i horiokarcinoma). Na T2
sekvencama metastaze mogu imati prezentaciju solidnih ili sekundarno nekrotičnih
nodusa, dok PKPS može biti po tipu iregularnog punog prstena ili homogeno (u
manjih depozita). Posebna forma endokranijalnih metastaza su meningealne
metastaze, koje mogu ostatiti nedijagnostikovane na nativnim sekvencama! Stoga je
primena gadolinijumskog kontrasta obavezna u svih onkoloških pacijenata, bez
obzira na status evidentiran nativnim sekvencama. Dokazano je da korišćenje
magnetisation transfer sekvenci isključuje potrebu za primenu duplih doza
gadolinijumskih kontrasta. Poseban problem diferencijalne dijagnoze je razdvajanje
GBM od sekundarnih intraaksijalnih depozita, obzirom na jednaku kliničku sliku, MR
prezentaciju i činjenicu da u 10 % pacijenata sa metastazama mozga, lokalizacija
primarnog tumora ostane neotkrivena. Ono što suštinski razdvaja ove vrste tumora je
tip rasta ( infiltrativni vs ekspanzivni) i navedeno se sa pouzdanoću od 80% može
dokazati analizom biohemijskog profila, neposredne tumorske regije (evidentna
elevacija holinskog pika u peritumorskoj zoni infiltrativnog GBM).
3. Primarni limfom centralnog nervnog sistema
Primarni limfom CNS je retka neoplazija u opštoj adultnoj populaciji, ali nešto češća
komplikacija ( oko 6% ) u pacijenata sa HIV-om i u drugih imunokompromitovanih
bolesnika. Za primarni limfom CNS-a je karakteristična pojavnost u multifokalnoj
formi (do 40% slučajeva), relativno mali perifokalni edem i efekat mase, te izražena
redukcija volumena lezije na terapiju kortikosteroidima! Predilekciona lokalizacija za
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
pojavu limfoma CNS-a su bazalne ganglije, periventrikularna bela masa, korpus

kalozum i septum pelucidum. Na MRI skenvima tumor može imati raznoliku
prezentaciju u zavisnosti od lokalizacije:nekrotičan tumor sa umerenim edemom i
prstenastim PKPS u parenhimu; subependimalno lokalizovan pokazuje homogeno
PKPS. Limfom u imuno-nekompromitovanih pacijenata, može se prikazati kao
homogena, relativno hipointenzna promena na T2 (zbog naglašene celularnosti), sa
homogenim PKPS. U pacijenata sa HIV-om MR prezentacija može biti neodvojiva od
toksoplazmoze, stoga je neophodno proširenje protokola «advanced» tehnikama.
Spektroskopski imidžing, korišćenjem sekvenci sa kratkim vremenom eha, detektuje
laktat/ lipid u limfomu; sukcinat i acetat u toksoplazmatskom apscesu. Toksoplazma
na DWI protokolu pokazuje tipičnu redukciju difuzije slobodne vode, koja izostaje kod
nekrotičnih tumora.
4. Hemangioblastomi
Hemangioblastomi su relativno retki mezenhimalni tumori, u adultnoj populaciji se ne

javlaju sa učestalošću većom od 2%, ali predstavljaju najčešći infratentorijalni
primarni tumor mozga ove dobne grupe (pik između 30.-50. godine). Postoji
udruženost sa Lindau von Hippel sindromom (u 20% slučajeva) i prisustvo
diseminiranih lezija duž CNS osovine. Na MRI hemangioblastomi se najčešže
prezentuju kao cistične mase sa muralnim nodulusom uz pijalnu površinu. Na
nativnim sekvencama, sadržaj ciste je obično nešto hiperintenzniji u odnosu na IS
likvora ( produkti hemoragije, proteini, usporeno kretanje tečnog sadržaja). U većini
slučajeva može se uočiti prisustvo naglašenih, pijalnih krvnih sudova, koji hrane i
dreniraju hipervaskularizovani nodulus. Hemangioblastomi se mogu prezentovati i
kao potpuno solidni nodusi, naročito u slučajevima multiplih lezija i u sklopu sindroma
Lindau von Hippel.
5. Meningeomi
Meningeomi su najčešći ekstraaksijalni tumori u adultnoj populaciji, ali čine 15% svih
tumora u endokranijumu ( odmah posle GBM i metastastih tumora). Meningeomi se
češće javljaju kod žena, sa vrhom pojavnosti u srednjem dobu (40. godina). Mogu se
javiti kao solitarni ili multipli nodulusi. Postojanje više od četiri lezije u istom
kompratmanu definiše stanje meningeomatoze, (često udružena sa
neurofibromatozom tip 2.) Najčešće, meningeomi se identifikuju na falksu (50%), dok
su ostale lokalizacije ređe: krila sfenoidne kosti (20%), uz jednaku učestalost od
po10%, na dnu prednje lobanjske jame, paraselarno i infratentorijalno (PCU i
tentorijum). MR slika meningeoma je tipična: jasno delineirani, ekspanzivni, najčešće
homogeni nodusi, sa jasnom osnovom na moždanicama, izointenzni sa moždanim
tkivom na T1 i T2 sekvencama (manji se mogu prevideti bez primene kontrasta!).
Oko 50% meningeoma generiše edem u komprimovanom podležećem parenhimu.
Dijagnozu potvrđuje prisustvo duralnog repa na postkontrastnim tomogramima. U
toku preoperativne pripreme, neophodna je jasna diferencijacija tumora u odnosu na
duralne venske sinuse (indikovana dopuna pregleda 2D MR venografijom). Mada
samo 1% meningeoma maligno alteriše, sumnja na agresivnu meningealnu leziju
može se postaviti, ako detektujemo atipičnu lokalizaciju, inhomogenu strukturu
ekspanzije i agresivne promene na nadležećoj kosti.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
6. Švanomi
Švanomi zauzimaju drugo mesto po učestalosti u grupi ekstraaksijalnih tumora

adutne populacije i najčešći su ekstraaksijalni tumori odraslih u zadjoj lobanjskoj jami.
70% svih tumefaktivnih lezija u pontocerebelarnom uglu (PCU) su švanomi
n.vestibulokohlearisa. Češće se javljaju kod žena, pik pojavnosti u dobi od 40.-60.
godine. Mogu se javiti kao unilateralne, ali i bilateralne lezije ( tipično za
neurofibromatozu tip 2). Na MRI švanomi akustikusa se prezentuju kao homogene
T1 hipointenzne, T2 hiperintenzne lezije sa intenzivnim PKPS, koji u zavisnosti od
lokalizacije/faze rasta mogu biti: intrakanalikulani (unutar meatus acusticus int. (MAI)),
ekstrakanalikularni i intraaksijalni (u projekciji jedara nerva). Za detaljnu morfološku
analizu ove regije koriste se T2 «ciss» sekvence, kojima je moguće detektovati i
diskretne, indirektne znake intrakanalikulanih švanoma, po tipu redukcije
perineuralne likvorske trake unutar MAI. U četvrtini slučajeva akustični švanomi mogu
pokazati atipičnu MR prezentaciju sa razvojem intratumorskih cista i nekroze. Postoji
retka mogućnost maligne alteracije. U diferencijanoj dijagnozi tumefaktivnih lezija u
PCU, pored švanoma treba razmotriti i ređe entitete poput meningeoma, metastaza,
glomus tumora , holesteatomskog granuloma, epidermoida i arahnoidne ciste.
Praćenje efekta terapije tumora mozga u adultnoj populaciji

Obzirom na biološku prirodu tumora mozga, njihovu sklonost ka recidiviranju i
mogućnosti tranzicije gradusa lečenog tumora ka malignijim varijantama, neophodno
je kontinuirano MR praćenje pacijenata u postterapijskom periodu od pet godina.(na
šest meseci za maligne i brzorastuće tumore, jednom godišnje za niskogradusne,
spororastuće lezije). Nezavisno od vrste primenjene terapije (hirurška resekcija,
iradijacija ili stereotaktička radioterapija), prvi kontrolni MR pregled treba načiniti tek
nakon 6-8 nedelja, po završetku terapijske procedure, kako bi se izbeglo postavljanje
lažno pozitivnih dijagnoza rest/recidiva Dijagnoza lokalnog recidiva postavlja se na
osnovu direktnih (rast mekotkivnih masa u zoni jatrogene porencefalije) i indirektnih
znakova (intenziviranje edema, efekta mase, kompresivnog efekta i dislokacije
moždanog parenhima). U kontrolnim MR pregledima postkontrastni 3DT1 (MPRG)
imidžing je nezamenjiv deo protokola, postkontrastno povišenje u tretiranih benignih
tumora može značiti malignu alteraciju. 3DT1 sekvence neophodne su i za procenu
efekta stereotaktičke radioterapije (gama-nož), kojom se tretiraju tumori malog
volumena ( granična maksimalna dimenzija 3cm) na hirurški nedostupnim
lokalizacijama. MRI znaci pozitivnog terapijskog efekta «gamma noža» su razvoj
centralne nekroze,cistična transformacija unutar tretiranog tumora, te postepena
redukcija volumena lezije i slabljenje PKPS. Najveći dijagnostički problem u praćenju
neuroonkoloških pacijenata javlja se u grupi klasično zračenih pacijenata, kod kojih
MRI prezentacija fokalne radijacione nekroze, kao sekvele terapije, može biti
neodvojiva od visokogradusnog gliomskog rest/recidiva. U ovoj grupi osnovni
protokol se proširuje spektroskopskim imidžingom (analiza intralezionog profila
detektuje sniženje osnovnog neurometaboličkog trijasa u zonama radijacione
nekroze; dok se u biohemijskom profilu gliomskog recidiva i neposrednoj perilezionoj
zoni evidentira eleviran holinski pik).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Literatura
1. Al-Okaili RN, Krejza J, Woo JH, et al. Intraaxial brain masses: MR imaging-based diagnostic
strategy—initial experience. Radiology 2007;243:539–50
2. Butzen J, Prost R, Chetty V, et al. Discrimination between neoplastic and nonneoplastic brain
lesions by use of proton MR spectroscopy: the limits of accuracy with a logistic regression
model. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1213–19
3. Möller-Hartmann W, Herminghaus S, Krings T, et al. Clinical application of proton magnetic
resonance spectroscopy in the diagnosis of intracranial mass lesions. Neuroradiology
2002;44:371–81
4. Vuori K, Kankaanranta L, Häkkinen AM, et al. Low-grade gliomas and focal cortical
developmental malformations: differentiation with proton MR spectroscopy. Radiology
2004;230:703–08
5. Law M, Hamburger M, Johnson G, et al. Differentiating surgical from non-surgical lesions
using perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging. Technol Cancer Res Treat
2004;3:557–65
6. Cha S. Update on brain tumor imaging: from anatomy to physiology. AJNR Am J Neuroradiol
2006;27:475–87
7. Law M, Yang S, Wang H, et al. Glioma grading: sensitivity, specificity, and predictive values of
perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compared with conventional MR
imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1989–98
8. Cha S, Tihan T, Crawford F, et al. Differentiation of low-grade oligodendrogliomas from low-
grade astrocytomas by using quantitative blood-volume measurements derived from dynamic
susceptibility contrast-enhanced MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:266
9. Sugahara T, Korogi Y, Tomiguchi S, et al. Posttherapeutic intraaxial brain tumor: the value of
perfusion-sensitive contrast-enhanced MR imaging for differentiating tumor recurrence from
nonneoplastic contrast-enhancing tissue. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:901–09
10. www.ajnr.org
_______________________________________
___________________________________________________________________________
TUMORI MOZGA U DECE I MLAĐIH ADOLESCENATA

Miloš A. Lučić, Robert Semnic, Duško Kozić, Milena Spirovski
Pojava magnetno rezonantnog imidžinga dovela je do značajnog napretka u

dijagnostikovanju intracerebralnih tumora u dečjoj populaciji, posebno u pacijenata
sa suspektnim tumorskim procesima u zadnjoj lobanjskoj jami. U evaluaciji tumora
MRI se pokazuje kao pouzdana, sigurna i neinvazivna dijagnostička metoda, koja
kao prva metoda izbora u najvećem broju slučajeva može da pruži optimum
informacija potrebnih za sprovođenje adekvatne terapije, pre svega zbog mogućnosti
superiorne i multiplanarne vizualizacije kako anatomskih, tako i patoanatomskih
detalja u endokranijumu, ali i zbog velike prostorne i kontrastne rezolucije te,
konačno, mogućnosti postizanja odlične tkivne karakterizacije koja se postiže
upotrebom različitih pulsnih sekvenci.
Pored osnovne primene u vizualizaciji moždanih struktura u dece, magnetna

rezonanca pruža mogućnost aplikacije dodatnih metoda kao što su MR angiografija
(MRA), koja upotrebom pulsnih sekvenci osetljivih na protok pruža podatke o protoku
krvi unutar arterijskih i venskih krvnih sudova, dajući uvid u vaskularnu strukturu
tumora, te MR spektroskopija (MRS) koja poseduje jedinstven potencijal u potpuno
neinvazivnom, in vivo ispitivanju biohemijskih procesa i metabolizma pojedinih tkiva,
omogućavajući kako diferencijaciju tumorskih od netumorskih lezija, tako i približno
određivanje stepena malignosti detektovanog tumora. Pored ovih, uvedene su i MR
metode koje omogućavaju određivanje tumorske perfuzije, DWI (Diffusion Weighted
MRI) kojim se primenom ultrabrzih sekvenci (vremena akvizicije ispod 1 sekunde)
može uočiti korišćenje kiseonika unutar tumorskog tkiva, kao i dinamički Flow
Sensitive MRI, koji se primenjuje u cilju prikaza likvorskih pulzacija kroz komorni
sistem i subarahnoidalne likvorske prostore u pacijenata sa tumorima koji uzrokuju
hidrocefalus. Sve ove metode zajedno proširuju područje primene magnetno
rezonantnog imidžinga, pomičući granicu od puke detekcije tumora, preko
prikupljanja dodatnih informacija u preoperativnom tretmanu do intraoperativnog
monitoringa odstranjenja tumorskog tkiva.
Tumori mozga u dece i mlađih adolescenata zastupljeni su sa 15-20% među svim

primarnim tumorima mozga i nalaze se na drugom mestu po zastupljenosti među
svim pedijatrijskim tumorima. Zastupljenost supratentorijalnih i infratentorijalnih
tumora u ovom uzrastu otprilike je pojednaka, iako supratentorijalni tumori
predominiraju u uzrastu do dve godine, dok je u uzrastu od 5 godina incidenca
infratentorijalnih tumora ubedljivo najveća.
Modifikovana histološka klasifikacija Svetske zdravstvene organizacije (WHO)

prikazana je u tabeli 1.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Tabela 1. Modifikovana WHO klasifikacija tumora dečjeg i juvenilnog uzrasta
1. TUMORI NEUROEPITELIJALNOG TKIVA

1.1. ASTROCITOM
- Difuzni astrocitični tumori
Niskogradusni (low grade) astrocitom
Anaplastični astrocitom
Glioblastom
Glioblastom varijante (Gigantocelularni glioblastom - gliosarkom)
- Ograničeni astrocitični tumori

Pilocitični astrocitom
Pleomorfni ksantoastrocitom
Subependimalni gigantocelularni astrocitom
1.2. OLIGODENDROGLIJALNI TUMORI

- Oligodendrogliom
- Anaplastični oligodendrogliom
1.3. EPENDIMALNI TUMORI

- Ependimom
- Anaplastični ependimom
- (Miksopapilarni ependimom)
- Subependimom
1.4. MEŠOVITI GLIOMI

- Oligoastrocitom
- Anaplastični oligoastrocitom
1.5. TUMORI HOROIDNOG PLEKSUSA

- Papilom horoidnog pleksusa
- Karcinom horoidnog pleksusa
1.6. NEUROEPITELIJALNI TUMORI SA NEPOZNATIM ISHODIŠTEM
1.7. NEURONALNI I MEŠOVITI NEURONALNO-GLIJALNI TUMORI

- Gangliocitom
- Displastični gangliocitom cerebeluma (Morbus Lhermitte-Duclos)
- Desmoplastični infantilni gangliogliom
- Disembrioplastični neuroepitelijalni tumor
- Gangliogliom
- Centralni neurocitom
1.9. EMBRIONALNI TUMORI

- Neuroblastom
- Primitivni neuroektodermalni tumori (PNET)
- Meduloblastom
_______________________________________
___________________________________________________________________________
2. TUMORI KRANIJALNIH I SPINALNIH NERAVA

- Švanom (neurinom)
- (Neurofibrom)
- (Maligni tumor perifernog nervog omotača)
3. MENINGEALNI TUMORI
3.1. TUMORI MENINGOTELIJALNIH ĆELIJA
- Meningeom:
Meningotelijalni
Fibrozni (fibroblastični)
Tranzicionalni (mešoviti)
Psamomatozni
itd.
- Atipični meningiom
- Anaplastični meningiom
3.2. MEZENHIMALNI, NON–MENINGOTELIJALNI TUMORI

- Lipom
- Hemangiopericitom
- Hemangioblastom
4. LIMFOMI I HEMATOPOETSKE NEOPLAZME

- Maligni limfomi
- (Plazmocitom)
- Leukemija (granulocitični sarkom)
5. GERMINATIVNI TUMORI
- Germinom
- Teratom
- Mešoviti germinativni tumori
6. CISTE I TUMOROLIKE LEZIJE

- Epidermoidna cista
- Dermoidna cista
- Enterogena cista
- Neuroglijalna cista
7. LOKALNA EKSTENZIJA IZ REGIONALNIH TUMORA

- Paragangliom (Hemodektom)
- Hordom
- Hondrom
- Hondrosarkom
8. METASTATSKI TUMORI
Modifikovano prema: Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW, 199342.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
U radiološkoj praksi, prvobitna podela svih tumora dece i mlađih adolescenata svodi
se na:
- tumore supratentorijalne lokalizacije; i
- tumore infratentorijalne lokalizacije.
I jedni i drugi se potom, u zavisnosti od ishodišnih struktura tumora dele na

intraaksijalne tumore i ekstraaksijalne tumore.
Generalno posmatrano, u grupi najčešćih supratentorijalnih intraaksijalnih tumora

dečje dobi nalaze se astrocitomi, ependimom, oligodendrogliom, gangliogliom i
primitivni neuroektodermalni tumor (PNET), dok se u najčešće supratentorijalne
ekstraaksijalne tumore ubrajaju arahnoidne ciste, dermoid, epidermoid, tumori
horoidnog pleksusa i limfomi.
S druge strane, u najčešće infratentorijalne intraaksijalne tumore dečjeg i juvenilnog

uzrasta ubrajaju se astrocitomi, meduloblastom, ependimom i, daleko ređe
hemagioblastom (u sklopu von Hippel-Lindau sindroma); dok se u grupi najčešćih
ekstraaksijalnih tumora infratentorijalne lokalizacije nalaze dermoid, epidermoid,
teratom i neurinom.
MRI prezentacija tumora u dečijoj i juvenilnoj populaciji istovetna je njihovoj

prezentaciji u adultnoj populaciji, stoga će magnetno rezonantne karakteristike pre i
postkontrastnih intenziteta signala nekih od najzastupljenijih tumora ovog uzrasta biti
prikazane tabelarno (tabela 2).
S obzirom da u pedijatrijskoj populaciji postoji veća zastupljenost tumora sa

sklonošću ka likvorskoj diseminaciji (PNET / meduloblastom, germinalni tumori,
ependimomi), MR pregled endokranijuma mora biti dopunjen uvidom u celovitu CNS
osovinu, što podrazumeva i postkontrastni pregled celog kičmenog stuba zbog
mogućih metastaza u spinalnom kanalu.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Tabela 2. Pregled predominantnih MR intenziteta signala najzastupljenijih intraaksijalnih

tumora dečjeg i juvenilnog uzrasta na pre i postkontrastnim sekvencama.
Intraaksijalni tumori Intenzitet signala
T1W T2W CE T1W
A Pilocitični  do , jasno do , cistični solidni deo ,

s ograničeni, deo  do  cistični deo —
t često cistični
r
o velikog i  do  do  najčešće 
Nisko malog mozga
c
i gradusni
možd. stabla  do   do  — do  mrljasto
t
o Anaplastični  do , češće do   do , ali
m solidan nehomogeno
i
Glioblastom nehomogeno nehomogeno , rubno
 do   do 
Meduloblastom / PNET  do   do homogeno, 

(“drop” meta!!!)
Ependimom  do , mešovit, od iregularno  do 

slika ”melted  do 
vax”
Hemangioblastom  do , jasno od  do , cistični solidni deo ,

ograničeni, deo  do  (muralni nodus)
često cistični
Dermoid  do , lipid  do  —
(uraditi Fat Sat)
Epidermoid cističan,  ( sa cističan,  —

likvorom) ( sa likvorom -
FLAIR )
Teratom heterogen, od  heterogen, od  od  do 

do  do 
Limfom mrljaste zone mrljasto  do  nehomogeno, ali 

 do 
Neurinom  do   do  
(retko )
Arahnoidna cista sa likvorom sa likvorom —
Legenda: -lako povišen intenzitet signala (IS), -umereno povišen IS, -izrazito povišen IS, -lako
snižen IS, -umereno snižen IS, -izrazito snižen IS, -intermedijeran IS, — -bez promene IS, CE
T1W-postkontrastni T1W tomogrami
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Literatura
1. Mehrazin M, Yavari P. Morphological pattern and frequency of intracranial tumors in children.

Childs Nervous System 2007;23(2):157-62
2. Barkovich AJ. Intracranial, orbital and neck tumors of childhood. In: Barkovich AJ. (ed.)
Pediatric Neuroimaging. 3rd ed. Williams and Wilkins, Baltimore 2000:443-580
3. Cha S. Update on brain tumor imaging: from anatomy to physiology. AJNR Am J Neuroradiol
2006;27:475–87
4. Parizel PM, Tanghe H, Hofman PAM. Magnetic resonance imaging of the brain. In: Reimer P,
Parizel PM, Stichnoth FA. (eds.) Clinical MR Imaging. 2nd ed. Springer Verlag Berlin
Heidelberg New York 2003:77-146
5. Atlas SW, Lavi E. Intra-axial brain tumors. In: Atlas, S.W. (ed.) Magnetic Resonance Imaging
of the Brain and Spine. 2nd ed. Raven Press, New York 1996: 315-423
6. Wilms G. Incidence of the brain tumors. In: Wilms G. Imaging of the cerebral tumors - CD
ROM 1997; Lasion Europe N.V.
7. Chang T, Teng MMH, Lirng JF. Posterior cranial fossa tumors in childhood. Neuroradiology
1993; 35: 274-8
8. Yock D.H.Jr. Tumors of the posterior fossa. In: Yock D.H.Jr. Magnetic resonance imaging of
CNS disease. Mosby-Year Book, St. Louis 1995: 73-122
9. Osborn AG. Brain tumors and tumorlike masses: classification and differential diagnosis. In:
Diagnostic Neuroradiology. Mosby Co, St. Louis 1994: 401-528
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI škola – osnovni kurs
PATOLOGIJA SELARNE REGIJE
Robert Semnic, Dragana Đilas-Ivanović, Dragana Bogdanović-Stojanović,

Duško Kozić
Suspektne abnormalnosti hipofizne žlezde i turskog sedla su najčešća indikacija za

MR pregled pri čemu efektna MR strategija zahteva visoku kontrastnu i prostornu
rezoluciju u što kraćem vremenskom periodu. U vizualizaciji je najvažnija koronalna
ravan jer omogućuje kompletnu vizualizaciju žlezde i ekstraselarnih struktura.
Sagitalna ravan potvrđuje postojanje patološke promene i daje uvid u pomeranje
struktura srednje linije. Multiplanarne mogućnosti, nedostatak artefakata od kosti čine
MR glavnom metodom u pre i postoperativnoj proceni hipofiznih adenoma.
Tumori selarne regije
Tabela 1. Ddg intra- i supraselarnih masa

intraselarne supraselarne jukstaselarne jukstaselarne
mikroadenom, meningeom, ekstenzija
mikroadenom, kraniofaringeom, metastaza, makroadenoma,
meningeom, aneurizma ACI meningeom,
Često empty sella astrocitom, neurinomi
metastaza, kranijalnih nerava
aneurizma
epidermoid/dermoid hordom, metastaza,
kraniofaringeom germinom arahnoidna cista, epidermoid,
hamartom tuber dermoid, aneurizma,
fiziološka cinereuma, švanom, karotido-
Ređe hiperplazija, arahnoidna cista, gliom, kavernozna fistula
koloidna cista, Tolosa-Hunt sy,
ne-neoplastičke optički gliom, mukokela,
ciste hipotalamički gliom, fibrozna displazija
tumori infundibuluma
Adenomi hipofize
Adenomi hipofize čine do 10-15% svih intrakranijalnih tumora. Predominantno se

javljaju u ženskoj adultnoj populaciji. Podeljeni su na mikroadenome i
makroadenome pri čemu je granica diferenciranja 10 mm u dijametru. Prema
hormonalnoj aktivnosti mogu biti funkcionalni (75%) i nefunkcionalni. U grupi
funkcionalnih adenoma, prema vrsti sekrecije su najzastupljeniji prolaktinomi (27%),
GH (13%), GH/PRL (8%), ACTH (15%), LH/FSH (9%), TSH (1%). Hormonalno
inaktivni adenomi se nalaze u 26% slučajeva.
Klinički znaci zavise od veličine, hormonske aktivnosti te stepena ekstraselarne
propagacije tumora. Lokalna invazivnost može dovesti do hipopituitarizma a
ekstraselarna ekstenzija do zahvatanja okolnih struktura. Funkcionalni adenomi su
češći i manjeg volumena od volumena makroadenoma jer se znaci hipersekrecije
brže ispoljavaju te se brže i otkrivaju.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Prolaktinomi
Kod žena se manifestuju sindromom galaktoreja/amenorea ili primarnim sterilitetom a
kod muškaraca glavoboljom, impotencijom i oštećenjem vida. Najčešće se javljaju u
formi mikroadenoma (96%) a kod muškaraca su uvek makroadenomi. MR: T1
hipointenzne zone u odnosu na normalni parenhim hipofize (70% slučajeva) tako da
se većina promena dijametra >4 mm detektuje i bez aplikacije paramagnetnog
kontrasta. Kontrastno sredstvo signifikantno pojačava senzitivnost pregleda -
neposredno nakon i.v. aplikacije kontrasta, adenom se ocrtava kao hipointenzna
formacija unutar žlezdanog parenhima koji se intenzivno prebojio kontrastom jer
nedostatak krvno-moždane barijere u hipofiznoj žlezdi omogućuje bržu akumulaciju
kontrasta unutar hipofize u odnosu na tumorski parenhim. Makroadenomi u 2/3
slučajeva pokazuju invazivna i ekspanzivna svojstva (kavernozni sinus, hijazma i
skloni su nekrozi i krvarenju.
A B C
Slika 1. T1 koronalni nativni tomogram – mikroprolaktinom kao hipointenzna formacija

centralno i paramedijalno levo (A). Davanje kontrasta kod ovakvih slučajeva nije potrebno.
Mikroadenom postkontrastno desno (B). Makroadenom-indirektni znaci i invazivne
karakteristike (C). T1 koronalni postkontrastni tomogram – “bubrenje” gornje površine
adenohipofize (T), dislokacija stalka (), depresija dna selarne jame (U). Početna invazija
zida ACI ( )
Postoperativno MR praćenje pacijenata je indikovano nakon 4-6 meseci kada

resorbilni materijal (krv, sekret, debri) ukloni. Rest tumora ili rekurentni tumor obično
ima karakteristike slične preoperativnom nalazu.
Kraniofaringeom
predstavlja spororastući benigni tumor porekla epitela Ratkhe-vog špaga i čini 50%
supraselarnih tumora. Javlja se između 1.-2. dekade (75%) te u 5. dekadi. Klinička
slika: insipidni dijabetes, usporen rast, bitemporalna hemianopsia, glavobolja.
Lokalizacija: primarna supraselarna lokalizacija u 20%, intraselarna 10%, intra- i
supraselarna 70%. MR: multilobuliranih je kontura sa cističnim komponentama čiji
sadržaj može biti T1 hiperintenzan (holesterol, proteinski sadržaj, produkti krvi).
Slika 2. Cistično-solidni
A B kraniofaringeom. Postkontrastni
koronalni (A) tomogram. Cistično-
solidna tumorska masa sa supra- i
para- selarnom propagacijom
obostrano. T1 sagitalni nativni
tomogram (B). Cistična komponenta
iznad solidne dela tumora sa T1
hiperintenznim sadržajem (proteinski
sadržaj, kristali holesterola).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Meningeom
5-10% svih meningeoma se javlja u selarnoj regiji (tuberkulum sele, klinoidni

nastavak, medijalni deo sfenoidnog krila, kavernozni sinus, dijafragma sele) dok
ekstenzijom u juksta- i supraselarni region dospevaju meningeomi omotača optičkih
nerava, planuma sfenoidale i olfaktornog žleba. Važni MR znaci: kompresivni efekat,
široka duralna osnova, zadebljanje dure uz tumor i niželežeća hiperostoza koštanih
struktura.
Tumori infundibuluma
-granulomi sarkoidoze (odrasli) i eozinofilne granulomatoze (deca) se manifestuju u

vidu nodularne infiltracije infundibuluma (uključujući i hipofizu, hijazmu i hipotalamus).
-histiocytosis X (Histiocitoza Langerhans-ovih ćelija) se javlja retko bez dobne
preferencije. Lokalizacija: uglavnom infundibulum, hipotalamus, ređe hijazma,
cerebrum/cerebelum. MR: manji okruglasti infiltrati sa intenzivnim kontrastnim
pojačanjem.
-metastaze (ca dojke, ca bronha)
Cista Rathke špaga
nastaje usled sekrecije mucinoznog/seroznog sadržaja unutar epitelnog zaostatka

između dva režnja adeno hipofize. Lokalizacija: 70% intra-/supraselarno. MR: cista
nema invazivne karakteristike i jasnih je margina. Sadržaj cista može biti mukus (T1
hiperintenzitet) kao i serozni sadržaj kod većih cista.
Apopleksija hipofize
Hemoragija i nekroza parenhima adenoma nastaje spontano ili tokom tretmana

Bromokriptinom. Akutna hemoragija unutar adenoma može uzrokovati uvećanje
tumora (endokrina disfunkcija) sa kompresijom hijazme i optičkih nerava (rapidno
pogoršanje vida praćeno glavoboljom). Česte su male i subkliničke hemoragije.
Diabetes insipidus
se manifestuje hiposekrecijom ADH usled oboljenja hipotalamusa ili hipofize.

Većinom nastaje postraumatski, ređe postoperativno, kod histiocitoze X ili idiopatski.
MR: odsustvo T1 hiperintenziteta u projekciji neurohipofize (T1 hiperintenzitet je
odsutan u 10-15% zdrave populacije), zadebljan infundubulum. Kod pacijenata sa
psihogenom polidipsijom se detektuje T1 hiperintenzitet što ih razlikuje od ID.
»Empty sella« - »prazna« sella
predstavlja čest i incidentalni nalaz. Dno jame je produbljeno, sela ispunjena likvorom
a parenhim adenohipofize spljošten uz dno. Nekompetentna dijafragma sele dopušta
hernijaciju dela subarahnoidalne vreće pod dejstvom pulzacija likvora. Infundibulum
dopire do dna i nalazi se srednjoj liniji. Često se sreće kod pacijenata sa benignom
intrakranijalnom hipertenzijom . Moguće su smetnje vida, glavobolja a u težih
slučajeva endokrina disfunkcija, rinorea, oštećenje vida. Sekundarna prazna sela
nastaje postoperativno.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Literatura
1. Atlas WS. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. New York: Raven Press,
1991:625-669.
2. Cardoza JD, Herfkens RJ. MRI Survival guide. New York:Raven Press,. 1994:62.
3. Elster AD. Modern Imaging of the Pituitary. Radiology 1993; 187:1-14.
4. Lundin P a. Magnetic Resonance Imaging of Pituitary Macroadenomas. Uppsala University;
1992,5-22.
5. Lundin P, Bergstrom K c. Gd-DTPA-enhanced MR imaging of pituitar macroadenomas. Acta
Radiologica -accepted for publication ( Uppsala University 1992, 2-9 ).
6. Lundin P, Nyman R et al f. MRI of pituitary macroadenomas with reference to hormonal
activity.Neuroradiology. 1992; 34(1): 43-51.
7. Maravilla KR. Imaging of pituitary and parasellar lesions. Clinical Neuroimaging. American
Academy of Neurology. 1995;241:31-37.
8. Osborn AG, Hendrick RE, Kanal E. Introduction to Magnetic Resonance Imaging: A Basic Primer.
Oslo: Lund and Toronto. 1992;3-26.
9. Runge VM. Magnetic resonance imaging of the brain. Philadelphia:J.B.Lippincott Co., 1994:337-
340.
10. Sacamoto Y, Takahashi M, Korogi Y et al. Normal and abnormal pituitary gland; Gadopentate
dimeglumin-enhanced MRI. Radiology 1991. 178(2):441-5.
11. Stark D., Bradley WG. Magnetic Resonance Imaging Vol.One. St.Louis: Mosby Year Book. 1992;
3-86.
12. Yock DH Jr.Magnetic Resonance Imaging of CNS Disease - A Teaching File. St.Louis Mosby-
Year Book 1995123-135.
13. Wu HD., Huo Teng MM. et al Dynamic MR study in pituitary microadenoma. Neuroradiology Vol
37, Suppl. 1, Sep 1995: S95.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
DEMIJELINIZACIONE BOLESTI BELE MASE
Katarina Koprivšek, Robert Semnic, Miloš A. Lučić,

Dragana Bogdanović-Stojanović, Ivana Miučin-Vukadinović
Magnetno rezonantni imidžing (MRI) je doveo do revolucije u dijagnostici oboljenja

bele mase, omogućavajući prvi put direktnu vizualiazaciju i minucioznih lezija
mijelinskog omotača, bez obzira, da li su navedene promene urođene ili stečene.
Urođene bolesti bele mase (leukodistrofije) predstavljaju heterogenu grupu genetski

determinisanih, metaboličkih poremećaja u kojima ili nikad ne dolazi do potpune
mijelinizacije ( hipomijelinizacija) ili je stvoreni mijelinski omotač biohemijski
abnormalan ( dismijelinizacija). U grupi stečenih poremećaja bele mase
( demijelinizacija), neki drugi patološki proces (autioimuni, toksični, vaskularni,
metabolički) oštećuje, inače normalni mijelin ili oligodendroglijalne ćelije .
U grupi demijelinizacija, najčešći i najznačijniji poremećaji su: multipla skleroza (MS),

akutni diseminovani enecefalitis (ADEM) i osmotska mijelinoliza.
Multipla skleroza
Multipla skleroza (MS) je najčešća hronična inflamatorna demijelinizaciona bolest

CNS-a, u ranoj adultnoj i adultnoj populaciji (30/100000), koja u većini slučajeva, vodi
u težak neurološki deficit i onesposobljenje. Etiopatogeneza samog procesa nije
razjašnjena, mada se smatra da osnovu bolesti predstavlja, imuno posredovana
inflamacija, nastala kao reakcija na autoantigene mijelina i oligodendrocita, koja
uzrokuje demijelinizaciju i gubitak aksona, te posledično i volumni gubitak
parenhima –atrofiju.
Značaj konvencionalnih i razvijenih MR protokola, leži u visokom stepenu

senzitivnosti ovih neuroradioloških modaliteta za detekciju, kako inflamatorne, tako i
atrofijske komponente MS-a; što je od suštinskog značaja za detekciju dijagnozu ,
praćenje i prognozu kliničkog ishoda MS-a.
MR karakteritistike tipičnih MS plakova na konvencionalnom protokolu
Tipična MS lezija/plak predstavljava zonu perivenularne inflamacije, demijelinizacije i

glioze, koja se može pojaviti u supra- i infratentorijalnoj beloj masi, moždanom stablu ,
kranijalnim nervima i kičmenoj moždini.
Na T2W/FLAIR sekvencama MS plakovi se prezentuju kao ovalne/okruglaste

hiperintenzne lezije, sa predominantnom periventrikularnom lokalizacijom.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Ovoidne lezije su često perpendikularne dužom osovinom na ventrikularnu konturu.

Neki od MR plakova mogu pokazati diskretan hipointenzniji rub lezije na T2
sekvencama ( povećana celularnost ). Na T1 sekvencama MS lezije se mogu videti
kao zone sniženog IS u odnosu na IS bele mase, ali i kao posebna forma lezije, pod
slikom tzv. «crnih rupa» , u kojima je demijelinizacija dovela do pojave
parenhimskog/aksonalnog gubitka, te lezijom dominira uniformni hipointenzitet
(identičan sa IS likvora). (Slika 1) Postkontrastne studije, korišćenjem gadolinjumskih
helata, omogućavaju diskriminaciju aktivnih od neaktivnih plakova; obzirom da se
postkontrastno povišenje IS-a, detektuje samo u aktivnim lezijama, u kojima
postojeća perivenualna inflamacija, dovodi do povećane propustljivosti
krvnomoždane barijere. Neki od autora opisuju sliku «nepotpunog prstena» , kao
tipičnu formu postkontrastnog povišenja intenziteta signala (IS) u MS plakovima. Broj
«aktivnih» plakova može se preciznije proceniti primenom trostruke doze
gadolinijumskog kontrasta. Smatra se da je ovakvo ponašanje plakova na MRI
posledica heterogenosti lezija u istog pacijenta i da postoji mogućnost istovremene
koegzistencije plakova, koji u različitom stepenu menjaju propustljivost
krvnomoždane barijere.
Optički neuritis kod pacijenata sa tipičnim MS-om je najčešće unilateralan. Znaci

demijelinizacije na optičkim nervima evidentiraju se bolje na sekvencama, koje
saturišu mast oko intrakonalnog, prehijazmalnog segmenata nerava, i detektuju se u
oko 84 % simptomatskih pacijenata, ali i u 20% pacijenata sa MS-om, koji nemaju
kliničke znake neuritisa. Na T2 i FLAIR sekvencama sa saturacijom masti ( fat sat
/FS) zona retrobulbarnog optičkog neuritisa se diferencira, kao jasno ograničena
hiperintenzna lezija, uz umereni edem i moguće povećanje volumena samog nerva.
Na T1 FS sekvencama nakon primene gadolinijuma, u zoni neuritisa dolazi do
povišenja IS, i ova sekvenca se smatra pouzdanijom za procenu realne ekstenzije
lezije u odnosu na nativna MR snimanja.
Smatra se da 90% pacijenata sa MS-om u nekoj od faza svoje bolesti imaju znakove
medularne demijelinizacije, bez obzira na formu ( fokalna ili difuzna).
Inicijalna MR slika medularne demijelinizacije u pacijenta sa MS detektuje se na T2

sekvencama kao patološki hiperintenzitet, koji skoro po pravilu ne pokazuje
ekstenziju veću od dva segmenta, u aksijalnim skenovima zauzima ne više od
polovine medule, predominantno je lokalizovan lateralno, i obično pokazuje
ekstenziju i na belu i na sivu masu.
Edem kičmene moždine nije prominentan, kao u ostalih demijelinizacionih bolesti. U

klasičnim slučajevima obično se ne evidentira T1 ekvivalent medularnih plakova,
detektovanih T2 sekvencama.
Atrofija medule u pacijenata sa MS-om može imati segmentni karakter, i obično se

detektuje na mestu regresije masivnih plakova.
Tipično je da se u meduli ne javjalju lezije, koje bi na T1 sekvencama imale karakter

«crnih rupa». (Slika 1.)
_______________________________________
___________________________________________________________________________
A B
C D
Slika 1. Tipična MR slika relapsno remitentne forme MS sa svim elementima:
T2 hiperintenzni plakovi supra- i infratentorijalno (aksijalni skenovi A i B);
intramedularni plak u cervikalnom mijelonu (sagitalni sken C).
Heterogene lezije na T1: hipointenzni plakovi i lezije po tipu «crnih rupa» (sagitalni sken D). Na svim
tomogramima evidentna izražena parenhimska redukcija/atrofija.
MR karakteristike atipičnih MS plakova na konvencionalnom protokolu
Tumefaktivni MS plakovi predstavljau akutno nastale gigantske plakove, sa efektom

mase na podležeći moždani parenhim, predominantno su homogeno povišenog IS
na T2/FLAIR sekvencama, sniženog IS na T1, uz znake postkontrastnog povišenja
IS. Očigledno je, da je na osnovu navedenih radioloških karakteristika tumefaktivni
plak neodvojiv od gliomskih infiltracija graničnog /ili visokog gradusa. U donošenju
definitivne dijagnostičke odluke može pomoći činjenica da se radi o akutno nastaloj
leziji, ali je za donošenje definitivne dijagnoze neophodna primena
nekonvencionalnih (razvijenih) MR tehnika, prvenstveno protonske MR
spektroskopije. Korišćenjem spektroskopskih sekvenci sa kratkim vremenom eha,
intraleziono, unutar plakova evidentira se elevacija mioinozitiolskog pika. U
neposrednoj perilezionoj zoni tumefaktivnih plakova nema znakova elevacije
holinskog pika.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Konvencionalni MR protokol u dijagnozi i diferencijaciji kliničkih formi

klasičnog MS-a
Značaj i uloga MRI u dijagnozi pacijenata sa MS etablirana je 2001. godine

usvajanjem rezultata internacionalnog panela po vođstvom McDonalda i saradnika,
o definisanju osnovnih kriterijuma za MRI verifikaciju diseminacije zona
demijelinizacije u vremenu i prostoru Godinu dana kasnije Barkoff je predložio
izvesnu modifikaciju MC Donaladovih, koja se danas primenjuje u rutinskom radu.
Rezultati navedenih grupa omogućili su da MR pregled endokranijuma i kičmene
moždine postane neophodni, sastavni deo dijagnostičkog alogirtma u pacijenata sa
sumnjom na MS (uz neurološki nalaz, imunoški status likvora i VEP).
Navedeni dijagnostički aloritam obezbeđuje verifikaciju diseminacije lezija u

prostoru i vremenu, što omogućava dijagnozu i diferencijaciju tri osnovna klinička
subtipa MS-a:
1) Klinički izolovani sindrom multiple skleroze (CIS),

2) Relapsno-remitentna forma multiple skleroze (RRMS) i
3) Primarno progresivna forma multiple skleroze (PPMS)
1) Klinički izolovani sindrom multiple skleroze (CIS) je benigna varijanta bolesti,

monofaznog toka, sa minimalnom onesposobljenosti pacijenta i nakon 15 godina
bolesti. Postoji mogucnost evolucije bolesti u relapsno remitentnu formu. MR
kriterijumi neophodni za dijagnozu MS -CIS dati su u tabeli 1.
Diseminacija lezija u prostoru (Barkoff 2002)*

(pozitivna ako postoji 3 od 4 navedena kriterijuma)
Bar jedna Gd-DTPA+ ili 9 ili više T2W lezija
Jedna ili više infratentorijalna lezija
Jedna ili više jukstakortikalnih lezija
Tri ili više periventrikularnih lezija
* neophodna ako ima samo 1 +neurološki znak , za 2 i više nije neophodna
Diseminacija lezija u vremenu (Barkoff 2002)**

Gd-DTPA + ili T2 nova lezija
** vreme drugog skena nakon 3 meseca od inicijalnog MRI
2) Relapsno-remitentna forma multiple skleroze (RRMS) je najčešći tip MS-a, koji

se javlja u skoro 85% obolelih, sa jasno definisanim akutnim atacima (relaps),
između kojih postoje faze kliničkog mirovanja ( sa znacima oporavka ili uz stacionarni
deficit). U 40-60% pacijenta sa RRMS, nakon 10-15 godina, bolest evoluira u
sekundarno progresivnu formu MS-a (SPMS), koju odlikuje sporo, progresivno i
nezaustavljivo nagomilavanje kliničkog deficita. MR kriterijumi neophodni za
dijagnozu RRMS dati su u tabeli 2.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Diseminaciju lezija u prostoru (Barkoff 2002)

(pozitivna ako postoji 3 od 4 navedena kriterijuma)
Bar jedna Gd-DTPA+ ili 9 ili više T2W lezija
Jedna ili više infratentorijalna lezija
Jedna ili više jukstakortikalnih lezija
Tri ili više periventrikularnih lezija
* procena diseminacije lezija u vremenu za RRMS nije neophodna

** 2 lezije dovoljne + patološki nalaz likvora
3) Primarno progresivna forma multiple skleroze (PPMS) je najteža forma bolesti,

koja se od samog početka karakteriše kontinuiranom progresijom onesposobljenosti.
MR kriterijumi neophodni za dijagnozu PPMS dati su u tabeli 3.
Diseminacija lezija u prostoru (Barkoff 2002)

(pozitivna ako postoji patološki nalaz likvora i 1 od 5 navedenih kriterijuma)
9 ili više T2W lezija u mozgu
2 ili više spinalnih lezija
4 ili više moždanih i jedna spinalna lezija
3 ili više moždanih , jedna spinalna lezija i +VEP
4 ili više moždanih lezija i +VEP
* procena diseminacije lezija u vremenu za PPMS nije neophodna, ali je poželjna
Konvencionalni MRI u praćenju toka MS-a
Praćenje toka MS ( prirodnog ili izmenjenog pod uticajem primenjene terapije)

moguće je korišćenjem nativnih T1/T2 sekvenci konvencionalnog MR protokola.
Postkontrastni tomogrami se ređe koriste u proceni toka bolesti, jer kakteristike
postkontrastnog pojačanja IS (PKPS) plakova: variraju vremenom (spontani
prestanak «akvnosti» plaka nakon 6 nedelja), zavise od starosti pacijenta (slabije
PKPS u starijih osoba), razlikuju se između pojedinih pacijenata sa istim tipom bolesti
i zavise od kliničkog oblika MS-a (nizak je u primarno progresivnim formama MS-a).
Glavni parametar, koji se koristi za praćenje toka bolesti ( mesečnoi/ili godišnje) je
ukupan volumen lezija na T1/T2/T1Gd-DTPA sekvencama ( total lesion load); koji se
izračunava kao proizvod ukupnog broja MR lezija i zapremine pojediničnog plaka.
Zapremina pojedinačnog plaka može biti izračunata prostom kalkulacijom nakon
manuelne segmentacije lezije ili korićenjem segmentacionih i volumetrijskih softvera.
Ukupan volumen lezija istog pacijenta može se razlikovati na pojedinim sekvencama,

u zavisnosti od kliničkog subtipa MS (pacijenti sa RRMS imaju veći volumen lezija na
T2, nego na T1 nativnim i postkontrastnim skenovima; pacijenti sa SPMS obično
imaju veći broj detektabilnih lezija na T1 sekvencama). Takođe, evidentna je i razlika
ukupnog volumena lezija na istim sekvencama, a između različitih kliničkih subtipova
MS (ukupni volumen T2 detektabilnih lezija je signifikantno veći, a ukupan volumen
postkontrastno povišenih T1 lezija manji u SPMS u odnosu na RRMS).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Prognostički značaj konvencionalnog MR protokola
Osnovnu prediktivnu vrednost za ishod MS-a , tj za prognozu stepena funkcionalne

onesposobljenosti/invaliditeta, koju će bolest doneti, ima stepen MRI detektovane
atrofije moždanog parenhima. MR detektabilna progresija volumnog gubitka je loš
prognostički znak, čak i u pacijenata, kod kojih se ne menja broj i ukupan volumen
lezija. Navedeno potvrđuje, rezultate ranijih volumetrijskih studija, koje ukazuju na
nisku/nedovoljenu korelaciju između MR utvđenog ukupnog volumena lezija i
stepena invaliditeta, koji će se razviti ( za T2 lezije iznosi 10-15%).
Za monitoring stepena moždane atrofije koriste se nativne sekvence

konvencionalnog MR protokola, ali je za pouzdane volumetrijske studije, neophodno
korišćenje segmentacionih i volumetrijskih softvera .
Indeks atrofije moždanog parenhima u pacijenata sa MS se ponaša kao nezavisan

faktor. Verifikovana je nezavisna dinamika razvoja atrofije moždanog parenhima od
dinamike razvoja parenhimskih plakova, kao i nepostojanje jake korelacije između
volumena lezija i stepena postojeće atrofije. MRI monitoringom dokazana je i
nezavisnost atrofijske komponente od subtipa ili faze bolesti i predominacija
volumnog gubitka bele mase u inicijalnim fazama bolesti.
Varijante multiple skleroze
U savremenoj neurologiji i neuroimidžingu, kao varijante multiple skleroze prepoznaju

se četiri klinička entiteta: 1. Morbus Marburg (akutna , monofazična i teško
progresivna forma MS u ranoj mladosti ) 2. Schilderova bolest ( akutna, demijelinacija
na dečjem uzrastu, predominantno ograničena na belu masu hemisfera ) 3.
Koncentrična skleroza Balo (akutni poremećaj sa znacima povećanja intrakranijalnog
pritiska, tipična MR slika «lukovičastih» lezija i 4. Devicov neuromijelitis
optica.( demijelinacija ekskluzivno lokalizovana na optičkim nervima i meduli spinalis).
Zajednička karakteristika svih navedenih subtipova MS-a je da predstavljaju retke,

akutne i i teške forme multiple skleroze na dečjem uzrastu iliu adolsescenciji.
Dijagnoza je otežana činjenicom da su u akutnim fazama bolesti najčešće odsutne
oligoklonalne trake u likvoru. Klinička slika varijanti MS-a, sa izuzetkom Devicove
bolesti, može odgovarati stanjima sa povišenim intrakranijalnim pritiskom i
postojanjem «mass» lezija, a na osnovu MR karaktersitika u navedenim slučajevima
diferencijalno dijagnostički u prvom redu razmatramo ADEM , mada se neoplazije i
lokalizovane infekcije ne mogu isključiti.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
1. Devicova bolest- neuromijelitis optika (DNO)

Klinički se manifestuje akutno nastalim, najčešće bilateralnim gubitkom vida , koga ,
u proseku nakon tri meseca dopunjuju znaci transverznog mijelitisa, koji nemaju
tendenciju regresije i ostaju kao fiksni deficit. Na konvencionalnim MR imidžima
tipično je postojanje mahom urednog nalaza u moždanom parenhimu, patologija se
ekskluzivno detektuje na optičkim nervima i unutar mijelona . MR slika retrobulbarnog
neuritisa se ne razlikuje od MR slike, koju detektujemo u klasičnim formama MS-a
( dominira T2 FS hiperintenzitet intraneuralno, edem i povećanje volumena samog
nerva, postkontrastni rast IS je moguć). MR slika medularne demijelinacije u
pacijenta sa DNO, pokazjuje razliku u odnosu na prezentaciju klasičnih formi MS-a u
mijelonu. U slučaju DNO patološki signal se detektuje u KK ekstenziji od tri segmenta,
u aksijalnim skenovima zauzima skoro punu debljinu medule, obuhvatajući i sivu i
belu masu. Edem kičmene moždine je izraženiji u odnosu na klasičniu formu bolesti,
a skoro po pravilu, navedeno ima i T1W ekvivalent, kao jasno definisan hipointenzitet
( što često nije slučaj u klasičnim formama bolesti). Atrofija medule spinalis u
pacijenata sa DNO, je difuzna i nije segmentna, a može biti detektovana znatno
ranije, nego u klasičnim formama MS-a.
2. Morbus Marburg (Akutna MS -Marburg tip)

Klinički se manifestuje kao akutna, fulminantna i monofazična forma ekstenzivne
demijelinacije u mlađih adolescenata, sa masom lezija u cerebralnim hemisferama ili
strukturama kaudalne medule oblongate i kranijalnih aspekata medule spinalis, koja
u periodu od nekoliko nedelja ili meseci može dovesti do smrtnog ishoda. Smatra se
da razlog za razvoj ovakvo fulminantne demijelinacije leži u specifičnoj imunološkoj
strukturi obolele osobe. Na konvencionalnim MR imidžima dominira slika velikih,
često konfluentnih lezija T2/FLAIR hiperintenznih sa varijabilnim postkontrastnim
pojačanjem. Dokumentovani su i slučajevi , pojedinačnih, tumefaktivnih promena,
koje se teško mogu razlikovati od neoplazija.
3. Schilderova bolest ( difuzna mijeloklastična skleroza)

Dijagnoza Schilderove bolesti postavlja se per exclusionem, obzirom da se i klinička
slika i MR karakteristike vrlo često poklapaju sa stanjima genetskih, metaboličkih
bolesti bele mase, pre svega sa adrenoleukodistrofijom. Prema Posneru i
saradnicima za dijagnozu ove forme MS-a, na dečjem uzrastu, neophodno je
prisustvo minimum dva grubo simetrična plaka, dimenzija 2x3 cm, kao i ekskluzivna
ograničenost lezija na cerebralne hemisfere/ predominantno u centrumu semiovale.
Moguće je transkalozalno spajanje ovih lezija, pojava intralezione nekoroze i
mikrokavitacija.
4. Koncentrična skleroza Balo (encephalitis periaxialis concentrica)

MR imidžing , čak i konvencionalnim oblicima, doveo je do promene shavatanja
koncentične skleroze Balo, definišući ovu formu MS-a kao širok spektar bolesti, gde
na jednom kraju dominiriju izolovane lezije , tipične lukovičaste morfologije,
( smenjivanje zona demijelinacije, sa očuvanim mijelinom) , dok se na drugom kraju
spektra nalaze slučajevi u kojima « Balo plakovi « koegzistiraju sa MR «tipičnim «
plakovima demijelinacije. Na T1W/T2W sekvencama, Balo plakovi se prikazuju kao
koncentrični prstenovi očuvanog mijelina , naizmenično sa zonama prstenaste
demijelinacije. Lezije obično pokazuju periferno, tanko prstenasto povišenje IS.
Prema novijim shvatanjima u Balo koncentričnu sklerozu ubrajaju se i lezije sa
postojanjem samo dva prstena na periferiji demijelinacione lezije.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Akutni desiminovani encefalomijelitis (ADEM)
I danas je prihvatljiva prva definicija ADEM-a, koju je dao Mc Alpine 1930. godine ,
kao akutne demijelinacione bolesti, kratkog trajanja, monofazne po toku i sa niskim
mortalitetom, koja se javlja spontano, nakon viralne infekcije ili imunizacije. Tipično je
da proces u akutnoj fazi, može zahvatiti duboke slojeve sive mase i bazalne ganglije.
U kliničkoj slici se mogu pojaviti temperatura, meningizam, poremećaji svesti,
epileptični napadi i neurološki deficit proporcionalan ekstenzivnosti lezija. Smatra se
da postojanje unilateralnog optičkog neuritisa i li simptomi parcijalnog transverznog
mijelitisa, kao jedinih simptoma isključuju dijagnozu ADEMA.
ADEM je najčešći u pedijatrijskoj populaciji i broj obolelih opada u starijim dobnim
grupama, dok se skoro po pravilu ne javlja posle 40. godine. Prosečno trajanje
latentnog perioda nakon viralnog infekta ili vakcinacije se kreće u rasponu od 2 dana
do 4 nedelje. Stoga je u anamnezi pacijenta neophodno utvrditi postojanje
mogućnosti infekcije virusima mumpsa, varičele, morbila i rubele, ali i nespecifičnim
izazivačima infekcija gornjih respiratornih puteva. Mada retko, smatra se da se
ADEM može javiti i nakon nekih bakterijskih infekcija (mikoplazma, hlamidija,
leptospire, legionela, rikecije , streptokok i salmonela).
U svojoj incijalnoj prezentaciji ADEM pokazuje visok stepen identičnih kliničkih,

radioloških i laboratorijskih nalaza, sa akutnim i specijalnim formama MS-a., ali
inizom drugih oboljenja bele mase . Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze: MS,
primarni lymphom CNS-a, encefalitisi ( EBV, CMV,HSV, enteroviros, morbile,SSPE),
autoimni vaskulitisi, sarkoidoza, porfirija, leukodistrofije, mitohondrijalne bolesti
(MELAS) i osmotska mijelinoliza. Smatra se da se konačna dijagnoza ADEM-a, može
postaviti tek retrogradno, nakon potvrde izostanka simptoma i sekvela nakon dužeg
praćenja pacijenta.
MRI je neophodan za postavljanje dijagnoze ADEM-a. Neophodno je znati da, u

minornom procentu slučajeva inicijalni magnet u momentu izbijanja prvih kliničkih
simptoma može biti uredan. Tipična MR slika ADEMA , predstavlja masu T2/FLAIR
hiperintenznih lezija , različitog oblika i veličine u supratentorijalnoj beloj masi, stablu
i malom mozgu. ( često je ukupan broj lezija infra tentorijalno veći). Za razliku od
lezija u MS-u česte su lezije subkortikalne bele mase i bazalnih gangija uz relativu
simetričnost. Ponekad je unutar lezija prisutna hemoragijska komponenta kada
govorimo o akutnom hemoragičnom enecefalomijelitisu ( AHEM). Ukoliko postoji
širenje procesa na kičmenu moždinu zone demijelinacije pokazuju veći volumen i
ekstenziju u odnosu na medularne plkove kod MS-a.
Obzirom da se smatra da sve lezije ADEMA , i u mozgu i u kičmenoj moždini nastaju

simultano ( predstavljaju lezije identične starosti); postkontrastno ponašanje mora biti
uniformno. Neki od autora favorizuju postojanje postkontrastnog povišenja IS-a , po
tipu «otvorenog prstena» tipičnog za demijelinacioni proces, kao razlike u odnosu na
primarni limfom CNS- a («zatvoreni prsten»). Kontrolni MR treba ponoviti tek nakon
osam nedelja od početka izbijanja simptoma, kada se očekuje početak povlačenja
lezija. Periodične MR kontrole ( na šest meseci), u sledeće dve godine, neophodne
su kako bi se potvrdio izostanak razvoja atrofije parenhima, kao i pojava novih lezija.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Neuroradiološki diferencijalno dijagnostički problem prvenstveno se javlja u odnosu

na isključivanje MS, sumarno osnovne razlike date su u tabeli br. 4.
Tabela 4.
ADEM MS
Najčešće u dece ,
Uzrast Izuzetno retko na dečjem uzrastu
ne posle 40 godina
Nagli početak, bilateralni Početak neupadljiv,
Klinička optički neuritis, oligoasimtomatski, hipestezije,
slika transverzalni mijelitis, Epi , optički neuritis,
promena mentalnog stanja parcijalno transverzni mijelitis
Acc početak,
Tok Relapsno-remitentni oblik,
monofazičan?,
bolesti loša prognoza
dobra prognoza
Može biti uredan, sa
Može biti uredan,
blagom Ly -pleocitozom
Likvor sa blagom Ly -pleocitozom
IgG sinteza uglavnom
IgG sinteza PRISUTNA
odsutna
Multiple, masivne,
Multiple, difuzne ASIMETRIČNE
SIMETRIČNE LEZIJE,
LEZIJE, PERIVENTRIKULARNO,
SUBKORTIKALNO,
MRI LEZIJE BG RETKE
MOGUĆE LEZIJE BG
Kontrola: RAZVOJ novih lezija i
Kontrola: bez novih lezija i
atrofije
atrofije
Osmotska mijelinoliza
Osmotska mijelinoliza najčešće nastaje 2 do 3 dana nakon brze korekcije

hiponatremije (Na<15mmol/l), mada se može javiti i u stanjima sa povišenom ili
normalnom serumskom koncentracijom natrijuma. Poremećaj je češći u hroničnih
alkoholičara, pacijenata sa sepsom, ekstenzivnim opekotinama, Hodžkinovom
bolešću i drugim malignitetima.
Na MR imidžima većine pacijenata evidentira se centralno ,na pontomedularnoj

junkciji, postojanje relativno jasno delineirane T2W hiperintenzne zone, bez
efekta mase i postkontrastnog povišenja IS-a (centralna pontina mijelinoliza
(CPM)). Navedena regija predstavlja akutnu demijelinaciju u transverznim
pontinim vlaknima, uz očuvanje neurona i aksona. Na aksijalnim skenovima zona
oštećenog mijelina je trouglastog oblika, centralno postavljena i vrhom okrenuta
anteriorno (prema klivusu) . U oko 10% slučajeva evidentira se istovemeno
postojanje demijelinacije van pontine regije (tzv. ekstrapontina mijelinoliza);
predominantno u regiji talamusa i lentiformnih jedara, nešto ređe u projekciji
kapsule interne ili korpusa kalozuma. Kontrolni MR snimci uglavnom ukazuju na
regresiju veličine lezije, ali kompletna rezolucija promena ne postoji.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Literatura
1. Rovaris M, Rocca MA, Fillippi M. Magnetic resonance based techniques for the study and
management of multiple sclerosis. British Medic. Bulletin, Oxford press.2003; 65: 133-144.
2. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple
sclerosis: guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis.
Ann Neurol 2001;50:121-127
3. Dalton CM, Brex PA, Miszkiel KA, et al. Application of the new McDonald criteria to
patients with clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis. Ann Neurol
2002; 52:47-53
4. CHAMPS Study Group. MRI predictors of early conversion to clinically definite MS in the
CHAMPS placebo group. Neurology 2002;59:998-1005
5. Lewanska M, Siger-Zajdel M, Selmaj K. No difference in efficacy of two different doses of
intravenous immunoglobulins in MS: clinical and MRI assessment. Eur J Neurol 2002;9:
565-572
6. Leary SM, Miller DH, Stevenson VL, Brex PA, Chard DT, Thompson AJ. Interferon beta-
1a in primary progressive MS: an exploratory, randomized, controlled trial. Neurology
2003; 60:44-51
_______________________________________
___________________________________________________________________________
METABOLIČKE, TOKSIČNE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG

NERVNOG SISTEMA
Duško Kozić, Katarina Koprivšek, Robert Semnic, Dragana Bogdanović-Stojanović

Veliki broj oboljenja dovodi do degeneracije nervnog sistema, kao što su infektivne
bolesti, multipla skleroza i tumori koji razaraju nervne ćelije. Medjutim, termin
neurodgenerativne bolesti se prvenstveno se odnosi na grupe oboljenja kod kojih
dolazi do destrukcije pojedinih podvrsta neurona. Etiologija ovih oboljenja nije
razjašnjena. Sa povećanjem znanja o patogenezi ovih oboljenja, klasifikacija
neurodegenratinih bolesti će se promeniti tako da će i lista neurodegenerativnih
bolesti verovatno biti manja. Često je dosta teško razlikovati promene u moždanom
parenhimu koji se javljaju u normalnom procesu starenja od promena kod kojih
postoji dodatni patološki proces u starenju sa ubrzanom atrofijom moždanog
parenhima. Važno je naglasiti da se promene koje se javljaju u toku normalnog
procesa starenja ne javljaju kod svih starijih osoba i neke stare osobe imaju zaista
normalan izgled mozga na magnetnoj rezonanci koji se ne razlikuje od mozga mlađih
osoba. Takođe je potrebno istaći da promene koje se javljaju kod starih osoba u
moždanom parenhimu vrlo često nemaju nikakve funkcionalne posledice.
Atrofija, koja se uobičajeno vidi kod starih osoba na magnetnoj rezonanci, se javlja
prilikom normalnog procesa starenja i obično je posledica postepenog gubitka bele
moždane mase. Obzirom da likvorski prostori kompenzuju smanjenu zapreminu
moždanog parenhima, oni se posledično proširuju, pretežno, sa povećanjem
pericerebralnih i pericerebelarnih prostora, sa povećanjem promera komornog
sistema i povećanjem promera Virchow-Robinovih prostora.
Smatra se da je od 10-50 godine života zapreminski odnos likvora i moždanog tkiva
relativno uravnotežen, te da bi u petoj dekadi života, likvorska zapremina počela da
raste.
Tokom normalnog starenja prvi znak može biti proširenje treće moždane komore
usled atrofije medijalnog jedra talamusa. Temporalni rogovi bočnih moždanih komora
su vrlo blago prošireni tokom procesa normalnog starenja. Proširenje kortikalnih
sulkusa se prvo javlja u čeonom i parijetalnom parasagitalnom području. Prednji deo
Silvijeve fisure se širi ranije od zadnjeg.
Virchow-Robinovi prostori predstavljaju proširenje subarahnoidnih prostora oko
perforantnih krvnih sudova. Posledično, ovi perivaskularni prostori su ispunjeni
likvorom. Obično su jasno ograničeni, okrugli ili ovalni, bez kompresivnog efekta.
Javljaju se u području bazalnih ganglija, u visini prednje komisure, na konviksitetu
kao i u mezencefalonu. Tokom prvih 10 godina života intenzitet signala bazalnih
ganglija je sličan korteksu u T2W sekvenciji, a pri uzrastu od 25 godina intenzitet
signala globus palidusa, nukleus rubera i pars retikularisa supstance nigre postoje
niži na T2W sekvenciji u poređenju sa kortikalnom sivom masom, usled taloženja
gvožđa. Sniženje intenziteta signala u nukleus dentatusu se javlja u samo 1/3
bolesnika. Tokom starenja se takođe povećava i prevalenca fokalnih lezija bele mase.
Ove promene u beloj masi se mogu podeliti na proširene Virchow-Robinove prostore,
na promene koje liče na ishemijske i na nespecifične promene bele mase. U većini
studija, patološke promene bele mase su podeljenje na periventrikularne i
subkortikalne. Pokazano je da su ove promene bele mase u sklopu procesa starenja
češće kod žena kao i kod crnaca. Pokazano je da promene u beloj masi statistički
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
kolerilaju sa širinom komora a ne i sa širinom kortikalnih sulkusa, što indirektno može

da znači da je proširenje komornog sistema u sklopu procesa starenja u stvari
posledica smanjenja zapremine bele mase.
Neurodegenerativne bolesti se u neuroradiologiji grubo dele u 5 grupa. Prvu grupu
čini demencija, drugu grupu bolesti ekstrapiramidnih jedara, treću grupu bolesti
supstancije nigre, četvrtu grupu bolesti malog mozga, moždanog stabla i kičmene
moždine i petu grupu bolesti motornog sistema.
Demencije
Iz grupe demencija najčešće oboljenje je Alzheimer-ova bolest kod koje se na
magnetnoj rezonanci vidi difuzna moždana atrofija sa poroširenjem bočnih moždanih
komora i sulkusa usled gubitka neurona. Razlika izmedju moždane atrofije koja se
javlja u procesu normalnog starenja i Alzheimer-ove bolesti jeste u atrofiji
hipokampalnog područja koje je mnogo češće kod Alzheimer-ove bolesti sa znacima
proširenja temporalnih rogova.
Sledeće oboljenje iz grupe demencija je Pick-ova bolest koja je znatno redja od

Alzheimer-ove bolesti. Kod ovog oboljenja se na magnetnoj rezonanci vidi vrlo
izražena fokalna atrofija koja zahvata prvenstveno frontalne i temporalnme režnjeve,
pa se u nekim studijama zove fronto-temporalna atrofija.
Sledeću grupu čini multi-infarkt demencija u sklopu cerebrovaskulane bolesti, sa

pojavom mnogobrojnih pojedinačnih i slivenih područja povišenog intenziteta signala
u beloj masi, najčešće u sklopu hipertenzivne bolesti.
Hidrocefalična demencija ili normotenzivni hidrocefalus je oboljenje koje se

karakteriše demencijom, poremećajem hoda i urinarnom inkontinecijom. Razlika na
magnetnoj rezonanaci i CT-u između atrofije zbog starenja i neurodegenerativnog
procesa u sklopu normotenzivnog hidrocefalusa može biti otežan obzirom na
prisustvo udruženog hidrocefalusa i atrofije. Međutim, znaci na magnetnoj rezonanaci
koji nam pomažu su baloniranje korpus kalozuma, koje je prisutno kod
normotenzivnog hidrocefalusa, prisustvo transependimalne migracije likvora okružuje
ependimalnu površinu bočnih moždanih komora, kao i treće i četvrte moždane
komore. Prisustvo konveksnog proširenja III moždane komore i temporalnih rogova
su znaci koji znatno pre ukazuju na hidrocefalus nego atrofiju.
Creutzfeldt – Jakobova bolest ili spongiformna encefalopatija je teško prionsko

oboljenje kod kojeg se obično vidi proširenje i sulkusa i moždanih komora, međutim
puno tipičnije je prisustvo relativno simetričnih lezija bazalnih ganglija koje pokazuju
smanjenje difuzionog molekularnog kretanja. Tok bolesti je izrazito napadajući sa
fatalnim ishodom.
U bolesti oboljenja ekstrapiramidnih jedara spadaju Huntingtonova bolest, kod

koje se prvenstveno uočava simetrična atrofija nukleus kaudatusa i ređe putamena.
Prisustvo dodatne moždane atrofije može biti udruženi nalaz.
Pantotnate kinaza – udružena neurodegeneracija (ranije Hallervorden-Spatz-ova

bolest) je oboljenje koje se karakteriše distonijom mentalnom deterioracijom i
poremećajem hoda, a na magnetnoj rezonanci se vidi takozvani „znak tigrovog
_______________________________________
___________________________________________________________________________
oka“ u području globus palidusa, usled prisustva glioze sa okolnim taloženjem

gvožđa.
Sledeće oboljenje iz ove grupe jeste Leigh-ov sindrom ili subaakutna nekrotizirajuća
encefalomijelopatija kod koje se na magnetnoj rezonanci vidi obostrano, uglavnom
simetrično povećanje intenziteta signala u moždanom stablu i bazalnim jedrima, a na
MR spektroskopiji se vidi povećanje koncentracije laktata.
Mitohondrijalne encefalopatije su grupa oboljenja poremećaja oksidativnog

metabolizma od kojih je najčešći MELAS (mitohondrijalna mijopatija, laktična acidoza
i infarkt), a ovo oboljenje se prikazuje najčešće sa prisustvom infarkta koji ne
koleriraju sa vaskularnim teritorijama, a na MR spektroskopiji se može vidi prisustvo
laktata čak i u moždanom parenhimu koji izgleda normalno na magnetnoj rezonanci.
Wilson-ova bolest je retka bolest koja nastaje usled smanjenja koncentracije

ceruloplazmina sa taloženjem bakra u različitim organima, prvenstveno mozgu i jetri.
Na magnetnoj rezonanci se vidi simetrično povećanje intenziteta signala uglavnom u
putamenima, ali i u tegmentumu moždanog stabla i talamusima. Ranim otkrivanjem
ovog oboljenja i uvodjenjem terapije na vreme, simptomi se potpuno mogu povući.
U grupi bolesti suptancije nigre spada Parkinsonova bolest kod koje se na

magnetnoj rezonanci, ali samo u pojedinih bolesnika, može videti suženje pars
kompakte supstancije nigre, kao i strijatonigralna degeneracija kod koje se vidi
atrofija strijatuma, putamena i kaudatusa, sa sniženim intenzitetom signala u T2W
sekvenciji u putamenima usled taloženja gvožđa. Spada u parkinson plus sindrome.
Progresivna supranuklearna palariza je oboljenje iz ove grupe kod kojeg se na

magnetnoj rezonanci vidi istanjenje u području gornjeg kolikulusa tektuma
mezencefalona.
Bolesti cerebeluma, možadnog stabla i kičmene moždine.

Najčešće od oboljenja iz ove grupe jeste olivo-ponto-cerebelarna degeneracija
kod koje se na magnetnoj rezonanaci vidi teška atrofija ponsa, srednjih cerebelarnih
pendukula i malog mozga.
Bolesti motornog sistema
Amiotrofična lateralna skleroza predstavlja oboljenje koje najčešće iz ove grupe sa

godišnjom incidencom od 0,4 do 1,4 na 100.000 stanovnika. Na magnetnoj rezonanci
se vidi povišen intenzitet signala u T2W sekvenciji duž kortikospinalnog trakta, obično
kod mlađih osoba, dok kod starijih osoba sa amiotrofičnom lateralnom sklerozom
nalaz na magnetnoj rezonanaci može biti potpuno neupadljiv. Takođe, na pregledu
kičmene moždine se može vidi da prednji i bočni delovi kičmene moždine su atrofični
i zaravljeni usled ćelijskog gubitka.
Sledeća bolest iz ove grupe Walleriam-ova degeneracija. Ovo oboljenje predstavlja
anterogradu degeneraciju aksona i njihovih mijelinskih omotača usled proksimalnog
aksonalnog oštećenja ili smrti tela neurona. Najčešći uzork Vallerian-nove
degeneracije jeste moždani infarkt. Usled prisustva glioze na magnetnoj rezonanaci
se uočava prisustvo povišenog intenziteta signala duž piramidnog trakta zbog
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
degradacije mijelina, sa gliozom, a nekoliko godina kasnije se takođe može uočiti

razvoj fokalne atrofije.
Literatura:
1. Braffman B (1997) The aging brain and neurodegenerative disorders. In Neuroimaging
(Zimmerman R ed), Springer, New York
2. Grossman R, Yousem D (2003) Neuroradiology: the requisites, 2nd edn. Mosby, Philadelphia
3. van Buchem MA, van der Boom R, Bollen E.L.E.M. (2000) Neurodegenerative diseases:
Normal and abnormag aging. In Syllabus : Diseases of the brain, neck, spine. 32nd
International diagnostic course in Davos.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
INFEKTIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA
Duško Kozić, Dragana Đilas-Ivanović, Katarina Koprivšek, Olivera Šveljo,

Jelena Ostojić
Najčešće infektivne bolesti centralnog nervnog sistema uključuju absces, meningitis i
encefalitis. Najveći broj piogenih infekcija do centralnog nervnog sistema dospeva
hematogenim putem, u sklopu septikemije i endokarditisa. Direktno širenje iz
paranazalnih šupljina, srednjeg uha ili mastoida je manje često u poređenju sa
preantibiotskim periodom sa početka 20 veka. Gljivične infekcije su znatno redje od
bakterijskih, medjutim o njima se danas mora voditi računa obzirom da je
zahvaćenost mozga gljivičnim i parazitarnim organizmima povećan u sklopu
sindroma stečene imunodeficijencije, ali i kod imunokompromitovanih bolesnika koji
su na hemoterapiji, obolelih od malignih oboljenja i koji primaju imunosupresivnu
terapiju nakon transplantacije organa.
Lokalizacija patološkog intrakranialnog procesa je prvi važan korak u postavljanju
tačne radiološke dijagnoze. Neophodno je utvrditi da li je patološki proces smešten
epiduralno, subduralno, intraventrikularno ili intraparenhimalno (u beloj masi, sivoj
masi, dubokoj sivoj masi ili na granici sive i bele mase).
Bakterijski meningitis je zarazni proces koji zahvata meke moždane opne,

arahnoidne prostore i susednu cerebrospinalnu tečnost. Najčešći uzročnici
bakterijskog meningitisa su hemofilus influence, meningokok i streptokokus
pneumonije. Bolest se manifestuje povišenom temperaturom, glavoboljom,
zategnutim vratom i poremećajem svesti.
Na magnotnoj rezonanci bez primene kontrasnog sredstva akutni meningitis se
veoma lako može propustiti. Jedino što se može videti na nativnim snimcima jeste
prisustvo blagog hidrocefalusa ili u teškim slučajevima obliteracija bazarnih cisterni.
Ova obliteracija bazarnih cisterni se obično vidi kao povišen intenzitet signala u
FLAIR sekvenciji i intermedijalni signal u T1W sekvenciji. Poslekontrasno pojačanje u
akutnom meningitisu takodje može da se ne prikaže na magnetnoj rezonanci, dok u
hroničnim granulomatoznim i fungalnim infekcijama se poslekontrasno pojačanje
intenziteta signala uglavnom uočava. Obzirom da magnetna rezonanca nije metoda
izbora za otkrivanje bakterijskog meningitisa, već kliničko laboratorijska dijagnoza,
magnetna rezonanca je indikovana da bi se isključio neki drugi patološki proces,
prisustvo hidrocefalusa, tromboze sinusa, kao i epiduralnih, subduralnih i
parenhimskih gnojnih kolekcija.
Tuberkulozni meningitis je teško oboljenje centralnog nervnog sistema kod koga je

evolucija značajno sporija nego kod piogenih infekcija. Prisustvo vaskulitisa i
moždanih infarkta se najčešće uočavaju. Magnetno rezonantne odlike tuberkuloznog
meningitisa sa razvojem intrakranijalnih tuberkuloma je dosta redak u zemljama
razvijenog sveta. Zreli tuberkulomi su sniženog intenziteta signala u T2W sekvenciji.
Tuberkulozni meningitis kao i tuberkuloza centralnog nervnog sistema su se ipak
značajno povećali zadnjih godina, zbog razvoja rezistentnih sojeva ovog
mikroorganizma i zbog povećanja bolesnika sa stečenim imunodeficijentnim
sindromom. Na poslekontrasnim snimcima se vidi intenzivno pojačanje mekotkivnog
infiltrata u području bazalnih cisterni i duž kortikalne površine. Kalcifikacije su dosta
retke.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Kriptokokoza je najčešća fungalna infekcija centralnog nervnog sistema, pretežno

se javlja kod bolesnika sa sindromom stečene imunodeficijencije (8, 7 – 13%
bolensih od ovog oboljenja). Na MR pregledu sa kontrastom se obično mogu
uočavati znaci meningitisa i ponekad prisustvo pseudocisti različite veličine usled
proliferacije mikroorganizama u Virchow-Robinovim prostorima.
Granulomatozna bolest koja obično zahvata plućni parenhim – sarkoidoza u oko 5%
bolesnika zahvata i centralni nervni sistem. Ona takodje zahvata i kranijalne nerve.
Na magnetnoj rezonanciji se može videti prisustvo hipotalamičko pituitarne patološke
promene koje pokazuje poslekontrasno pojačanje intenziteta signala, kao i prisustvo
nespecifičnih lezija bele mase. Bazalne cisterne pokazuju poslekontrasno pojačanje
intenziteta signala kod meningealne sarkoidoze, ali izrazito zadebljanje meningi i
nodularne promene obično razlikuju sarkoidozu od drugih infektivnih uzroka
meningoencefalitisa.
INTRAKRANIJALNI ABSCESI
Epiduralni apces je infekcija koja najčešće nastaje širenjem zapaljenskog procesa iz

mastoida, paranazalnih šupljina u epiduralni prostor. Primarni epiduralni absces
(pachimeningitis externa) je vrlo redak i javlja se kod obolelih od sifilisa.
Ove zapaljenske kolekcije su sniženog intenziteta signala u T1W sekvenciji,
povišenog intenziteta signala u T2W sekvenciji i obično pokazuju prstenasto
poslekontrasno pojačanje intenziteta signala. Za razliku od subduralnog empijema,
epiduralni apcesi prelaze središnju liniju.
Subduralni empijem može nastati hematogenom diseminacijom, ali i kao posledica

osteomijelitisa kalvarije, zapaljenja srednjeg uha, mastoiditisa, paranazalnog
sinuzitisa, nakon traume i nakon purulentnog bakterijskog meningitisa.
Za razliku od drugih subduralnih kolekcija, kao što je subduralni hematom, empijemi
imaju povišen signal na DWI i nizak ADC mapi, dok sterilne efuzije imaju nizak
intenzitet na difuziji, a na ADC mapi im je signal sličanim likvoru.
Bakterijski absces mozga može nastati hematogenim rasejavanjem infekcije, ali i

širenjem iz paranazalnih sinusa mastoida i srednjeg uha. U oko 20% bolesnika uzrok
se ne može otkriti.
Vrlo retko je absces posledica meningitisa. Kod dece u više od 60% slučajeva
cerebralni absces je povezan sa urođenom srčanom manom i desno-levim šantom.
Stafilokoke i streptokoke su najčešći uzročnici.
Na magnetnoj rezonanci je u početnoj fazi stvaranja bakterijskog abscesa nalaz
prilično nespecifičan sa razvojem kongestije, prisusstvo petehijalnog krvarenja i
moždanog edema. Nakon toga se javlja razmekšavanje tkiva sa likvefakcijom i
stavaranjem kavitacije. Stvaranje kapsule se javlja nakon jedne do dve nedelje.
Edem se nakon stvaranje kapsule može povući.
Nalaz na magnetnoj rezonanci u stanju cerebritisa pokazuje povećanje intenziteta
signala u T2W sekvencii i vrlo je teško razlučiti da li ovo povećanje dolazi od
perifernog edema ili od samog zapaljenskog procesa. Tokom cerebritisa se mogu
_______________________________________
___________________________________________________________________________
videti mrljasta područja poslekontrasnog pojačanja intenziteta signala, a kapsula sa

intenzivnim poslekontrasnim pojačanjem se javlja sa sazrevanjem abscesa.
Značajnu pomoć na magnetnoj rezonanci u razlikovanju piogenih abscesa od
sekundarnih depozita ili eventualnih primarnih cističnih glioma čini primena difuzione
sekvence na kojoj se vidi prisustvo smanjenog difuzionog molekularnog kretanja kod
abscesa, dok kod metastatskih promena i glioma ovo nije slučaj.
Fungalne infekcije centralnog nervnog sistema mogu da krenu kao meningitis ili kao
cerebralni absces. Kokcidiomikoza je najčešća u centralnim delovima Kalifornije i
jugozapadnom delu američkog kontinenta. Infekcija se javlja inhalacijom prašine koja
je teško zaražena artrosporama. Primarna kokcidiomikoza je plućna infekcija, a
diseminacija se javlja u svega 0,2% imunokompetentnih bolesnika. Centralni nervni
sistem je zahvaćen obično u formi meningitisa, a redje kao parenhimski absces.
Mukor mikoza je agresivno oboljenje koje se javlja obično kod bolesnika sa loše
kontrolisanom šećernom bolesti. Obično počinje kao nekrotizirajući vaskulitis nosa i
paranazalnih sinusa i širi se zahvatajući ostale delove facijalnog kompartmenta.
Širenje u intrakranijalnu šupljinu se javlja kroz kribriformnu ploču, gornju orbitalnu
fisuru ili kroz otvore na bazi lobanje.
U intrakranijalnom delu se javlja gnojni meningitis, sa moždanim infarktima koji
nastaju kao posledica okluzije arterija i akutni cerebritis zbog direktnog zahvatanja
prvenstveno donjeg čeonog režnja kao i temporalnih režnjeva. Često je zahvatanje
kranijalnih nerava kao i trmboza venskih sinusa. Vidi se na poslekontrasnim
snimcima pojačanje intenziteta signala u području meningi ali i zahvaćenog
moždanog parenhima.
Aspergiloza je agresivna oportuna gljivična infekcija koja se može javljati u formi

meningitisa, ali takodje sa sekundarnim zahvatanjem moždanog parenhima.
Toksoplazmoza je oportuna infekcija koja dosta česta kod bolesnika sa stečenom

imunodeficijencijom (13,4% -33% svih komplikacija centralnog nervnog sistema
bolesnika sa ovim oboljenjem). Na magnetnoj rezonanci se vidi prisustvo više
prstenastih promena. obično smeštenih na kortikomedularnom spoju, ali zahvaćenost
bazalnih ganglija i bele mase takodje nije retka. Periferni edem ne mora značajno biti
izražen. Toksoplazmoza takodje može da se javi udruženo sa limfomom.
Cisticerkoza je najčešća parazitarna infekcija centralnog nervnog sistema koja se

pretežno javlja u Južnoj Americi i Africi, ali i u pojednim delovima istočne Evrope. Kod
zahvatanja centralnog nervnog sistema obično se javljaju krize svesti sa povišenim
intrakranijalnim pritiskom, fokalnim neurološkim poremećajem i izmenjenim
mentalnim statusom. Postoje četiri oblika neurocisticerkoze 1) meningealna, 2)
parenhimalna, 3) ventrikularna i 4) mešovita. Bez obziran na lokaciju, smrt larve
uzrokuje intenzivan zapaljenski odgovor, a ukoliko se patološki proces odvija u
komorama posledično se može javiti ependimitis. U parenhimskoj formi bolesti lezije
se javljaju kao male ciste, velike ciste i kao kalcifikovane lezije.
Male ciste su obične povišenog intenziteta signala na T2W sekvenciji i homogenog
izgleda, dok su velike ciste (4-7cm) obično multilokulirane, i smeštene uz
subarahnoidne prostore.
Prisustvo muralnog nodula u inkapsuliranoj leziji može korelirati sa smrću larve.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Kompjuterizovana tomografija ima značajnu prednost u odnosu na magnetnu

rezonancu u otkrivanju kalcifikovanih lezija.
ENCEFALITIS
Encefalitis predstavlja difuzno parenhimsko zapaljenje mozga. Akutni encefalitis (ne
herpetični) ima slične znake kao i meningitis ali sa dodatnim prisustvom neurološkog
deficita, poremećajem svesti, ataksijom, delirijumom.
Najčešći i najopasniji encefalitis je uzrokovan herpes virusom tip I, sa smrtnošću od
30% do 70%. Na magnetnoj rezonanci se vidi prisustvo nejasno ograničenog
patološkog procesa povišenog intenziteta signala u T2W sekvenciji, koja zahvata
temporalne režnjeve, donji frontalni režanj i limbičko područje, sa nejasnim
ograničenjem od zdravog tkiva, uz prisustvo edema, kompresivnog efekta i čestog
giralnog poslekontrasnog pojačanja intenziteta signala.
Lajmska bolest se na magnetnoj rezonanci kod bolesnika sa neuroboreliozom može

javiti u formi meningitisa ili meningoencefalitisa kao i sa prisustvom kranijalne ili
periferne neuropatije. T takodje se intraparenhimski mogu videti multifokalne lezije
bele mase slične multiploj sklerozi ili vaskulitisa. Za postavljanje dijagnoze je
neophodno serološko ispitivanje obzirom da nalaz na magnentoj rezonanci nije
dovoljno specifičan.
Listerija monocitogenes obično izaziva kod imunokompromitovanih bolesnika

rombencefalitis (zapaljenje moždanog stabla i malog mozga), a vrlo teško se može
dokazati i u krvi i u likvoru. Obično se javlja u formi apcedirajućih i mrljastih promena
koje pokazuju poslekontrasno pojačanje intenziteta signala u ponsu i produženoj
moždini.
Literatura:
1. Grossman R, Yousem D (2003) Neuroradiology: the requisites, 2nd edn. Mosby,

Philadelphia
2. Hesselink JR (ed) (1991) Infectious and inflammatory diseases. WB Saunders
Philadelphia.
3. Teitelbaum GP, OttoRJ, Lin M i sar. (1989) MR imaging of neurocysticercosis.
AJNR10:709
4. Tien RD, Chu PK, Hesselink JR et al (1991) Intracranial criptococcosis in
ummunocompromized patients: CT and MR findings in 29 patients. AJR 156: 1245
5. Tien RD, Felsberg GJ, Osumi AK (1993) Herpesvirus infections of the CNS. MR findings.
AJR 161:167
_______________________________________
___________________________________________________________________________
KONGENITALNE ANOMALIJE MOZGA
Ivana Marković
Potreba za sedacijom i generalnom anestezijom usled nesaradnje malih pacijenata

zbog bolesti ili uzrasta, razlika morfo-fizioloških karakteristika dečjeg mozga i
nalaženja prave mere između saosećanja sa patnjama deteta i profesinoalizma čine
radiološku opsrevaciju teškom i kompleksnom.
Komrpomis između visokokvalitetnih MR tomograma koji su imperativ u pedijatrijskoj
neuroradiologiji i trajanja pregleda se objektivno realizuje primenom određenih
protokola koji zavise od uzrasta deteta. Razvoj endokranijalnih struktura i maturacija
mozga se procenjuju analiziranjem anatomskih struktura i stepena mijelinizacije bele
mase što se prezentuje skraćenjem T1 i T2 relaksacionih vremena. Iz tih ralozga
bazični protokol je kombinacija T2w i T1w tomograma u dve ravni. Sagitalni T1w je
neophodan prevashodno za procenu mediosagitalnih struktura i cerebeluma kao i
kranifacijalnog dismorfizma. Na koronalnim T1w se bolje uočavaju shizencefalija i
holoprozencefalija, kao i anomalija prednjih vizuelnih puteva.
Zbog visokog sadržaja vode u mozgu neonatusa procena mijelinizacije u prvih 6

meseci je bolja na T1w sekvenci. Nakon toga na T1w se vrši evaluacija morfoloških
abnormalnosti, a za procenu mijelinizacije u korisnije T2w sekvence. Takođe se kod
mlađe dece od 2 godine koriste STIR sekvence pre nego T2w SE i T2w FAST.
Difuziona merenja( DWI, ADC) u mozgu novorođenčadi i male dece pokazuju više
pokreta vode, tj. viši difuzioni koeficijent, a nižu anizotropiju unutar nezrelog i
nemijelinizovanog mozga. Kod dece starije od dve godine najčešće primenjivan
standardni protokol sadrži T1w sagitalu, T2w/ FLAIR/ T1w aksijale i T1w koronalu.
Preporučen kraći protokol obuhvata aksijalni T2w, koronalni FLAIR, te koronalni i
sagitalni T1w. Najčešće neophodne MR sekvence koje treba dodati su volumetrijski
T13D GE , TIR i T2w GE*. Zavisno od indikacija, koriste se i MR angiografija,
postkontrastne MR studije i funkcionalni MRI.
Komplemetarna metoda prenatalnom EHO pregledu je fetalni MRI koji se optimalno

izvodi posle 18.-20.nedelje gestacije . Glavne indikacije su sumnja na malformacije
zadnje fose, kaozalne i septalne agenezije, giralne anomalije, ventrikulomegalije i
familijarna opterećenost.
Prvi korak je definisanje normalnog MR nalaza za određeni uzrast što se unutar prve
godine menja u mesecima starosti. Time se izbegavaju najčešće greške i zablude
tokom interpretacije MR pregleda kada se patološkim oglašavaju razvojne faze
pojedinih endokranijalnih struktura. Primer za to je formiranje corpus callosum-a,
benigna dilatacija subarahnoidnog prostora, signal masti u klivusu, razvoj
paranazalnih šupljina, perivaskularni prostori i zone terminalne mijelinizacije. Osim
toga neophodno je i minimalno znanje iz neuroembriologije s obzirom na to da je
CNS visoko vulmerabilan od početka gestacije do samog kraja fetalnog razvića.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Delovanjem intrauterine traume( inflamacija, infekcija, mutacija) na embrion nastaju

defekti zatvaranja neuralne tube, cefalocele, holoprozencefalije, anomalije
rombencefalona i meningea, dok delovanjem na fetus mlađi od 20 nedelja dolazi do
kortikalnih malformacija i malformacija bele mase. Često su kongenitalne
malformacije udružene jer se većina endokranijalnih struktura( cerebralni korteks,
c.callosum, cerebelum i duboka siva masa) formira skoro u isto vreme. Sa druge
strane ne postoje dve potpuno isto klasifikovane malformacije. Razlike su viđene i u
anomalijama determinisanim istim hromozomskim mutacijama. Zato je važno
grupisati slične kongenitalne malformacije. Bez ikakve klasifikacije nemamo
informaciju o prognozi, otimalnoj terapiji i potencijalnom genetskom prenošenju. Da li
je cefalocela sa heterotopijom sive mase i kalozalnom agenezijom anomaliija defekta
zatvaranja neuralne tube, poremećaj kortikalnog razvoja ili komisuralna anomalija?.
Zbog takvih poteškoća u prektičnom radu se sve više koristideskriptivna klasifikacija.
Neuroradiološkim eksploracijom nemogućeje utvrditi da li su anomalije nastale
mutacijom gena ili dejstvom traume in utero. Takođe izvesne mutacije dovode i do
anomalije mozga i do metaboličkih poremećaja.
Cefalokele se definišu kao defekt lobanje i dure sa ekstrakranijalnom ekstenzijom

intrakranijalnih struktura. Jednostavnija klasifikacija je prema mestu koštanog defekta:
okcipitalne, frontoetmoidalne, parijetalne, nazofaringealne(okultne).
Holoprozencefalije mogu biti alobarne, semilobarne i lobarne. Danas se klasifikuju

kao ventralne i dorzalne.
Lipomi se smatraju meningealnom displazijom. Najčešće su u mediosagitalnim

strukturama, tuber cinereum-u, tektalnom platou.
Komisuralne agenezije obuhvataju anomalije prednje komisure,

hipokampalnekomisure i corpus callosum-a. Agenezije mogu biti kompletne ili
parcijalne; sa ili bez interhemosferičnih cisti, i izolovane ili udružene sa drugim
malformacijama.
Malformacije razvoja cerebralnog koretksa su svakako najkompleksnije zbog

uzroka, klasifikacije, potreba za specijalnim imidžing tehnikama i interpretacije, i ako
MRI omogućava najbolju analizu korteksa u odnosu na druge neuroradiološke
modalitete. Imperativno je načiniti volumetrijsku T1w 3D FT GE sa 1,0mm debljinom
preseka i reformativnim tomogramima u tri ravni, T2w 3DFSE i FLAIR.
Stara klasifikacija kortikalnih malformacija bazirana na stadijumu razvoja korteksa u

kome je došlo do poremećaja(ćelijska proliferacija, migracija neurona i kortikalna
organizacija) je revidirana i bazirana pre svega na genotipu i neuroimidžingu. Osim
toga kortikalne malformacije su čest uzrok epilepsija i razvojnog kašnjenja.
Malformacije sa abnormalnom ćelijskom proliferacijom, migracijom i organizacijom
dele se na malformacije zbog abnormalne proliferacije ili apoptoze(gde spadaju
šizencefalija, fokalna kortikalna transmantle displazija), dok se malformacije
abnormalne migracije(heterotopija) i organizacije(polimikrogirija) klasifikuju kao
poremećaj migracije neurona. (slika 1)
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Slika 1: MR prezentacija nekih poremećaja kortikalnih malformacija:

A) Fokalna kortikalna displazija (sa balonskim ćelijama), B) Heterotopija sive mase, C)
„Transmantle“ heterotopija sive mase
U malformacije bele moždane mase spadaju komisuralna agenezija, septo-optička

displazija i abnormalnosti bele mase u okviru sindroma(ChiariII) i sindromskih
kraniosinostoza.
Izolovano odsustvo septum pelluciduma je relativno retka anomalija te je uvek
potrebno pregledati pažljivo radi otkrivanja eventualno udruženih anomalija:
holoprozencefalija, kalozalna agenezija, septo-optička displazija, šizencefalija,
polimikrogirija, lizencefalija, hronični hidrocefalus, Chiari II.
1891. godine Chiari je originalno opisao tri malformacije zadnje jame udružene sa
hidrocefalusom.
Chiari I je kaudalna ekstenzija tonzila cerebeluma kroz foramen magnum za
najmanje 5mm. Chiari II je kompleksna malformacija udružena sa
meningomijelocelom u više od 85% slučajeva. Chiari III ekstremno retka anomalija
koja se sastoji od Chiari II sa udruženom cefalocelom.
Razvojne anomalije cerebeluma mogu se podeliti na cerebelarne hipoplazije sa

cistom gde spada Dandy-Walker malformacija koja se danas deli na blagu i tešku
formu a sve više izbacuje termin Dandy-Walker kompleks(megacisterna magna, DW
varijanta i DW malformacija). Glavni dg kriterijumi su cistično dilatirana IV moždana
komora i različit stepen hipoplazije vermisa.
Cerebelarna hipoplazija bez ciste može biti generalizovana ili fokalna, uni ili
bilateralna.
Cerebelarne disgenezije obuhvataju disgenezije vermisa od kojih je najpoznatija

Molar Tooth malformacija u Joubertovom sindromu i disgenezije hemisfera koje su
fokalni ili difuzni poremećaji fisurizacije i folijacije kao sindromske ili vansindromske
anomalije.
Anomalije moždanog stabla su izuzetno retke i obuhvataju ageneziju i kleft.
Odsustvo, hipoplazija i duplikacija hipofize takodje spadaju u redje pituitarno-
hipotalamične anomalije.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Anomalije oka su vrlo retko zastupljene, pogotovo kao anoftalmija. Češće su

mikroftalmične malformacije od kojih je poznata perzistentni hiperplastični primarni
vitreus koji pre svega treba razlikovati od retinoblastoma.
Anomalije mozga mogu se javiti u sindromima sa kraniosinostozama i
kraniofacijalnim dismorfizmom koji se pre svega eksplorišu na CT-u.
Opisane su i neklasifikovane giralne anomalije udružene sa pontocerebelarnom
hipoplazijom koje su posledica hromozomskih mutacija.
Fakomatoze su kongenmitalne malformacije koje zahvataju strukture ektodermalnog

porekla, nervni sistem, kožu, retinu, bulbus, aređe mogu biti zahvaćeni visceralni
organi . Klsična podela je na Von Recklinghousen neurofibromatosis(NF1), tuberozna
skleroza( Bourneville), retinocerebelarna angiomatoza( Von Hippel Lindau) i
encefoltrigeminalna angiomatoza( Sturge Weber). Danas se jednostavnije dele na
vaskularne, melanofakomatoze i fakomatoze sa oštećenjem tumor supresora gena.
Dijagnoza fakomatoza se postavlja na osnovu kliničkih karaketristika i dijagnostičkih
minor, major kriterijuma nakon neuroradiološkog pregleda.
Novi stav je da se deca sa psihomotornom retardacijom, a bez druge kliničke
simptomatologije tipa epilepsije ili dismorfizma ne podvrgavaju rutinskom MRI jer jer
je utvrđeno da je relativno mali broj kliničko relevantnih anomalija pronađen u dece
sa razvojnim kašnjenjem.
Literatura:
1. Dawn E. S., Clair T., Gunny R., Jons R., Cox T., Chong K. W. (2007): Magnetic resonance
imaging protocols for paediatric neuroradiology, Pediatric Radiol 37: 789-797
2. Barkovich A.J., Kuzniecku R.I., Jakson G.D., Guerrini R., Dobyns W.B,(2005): A
developmental and genetic classification for malformations of cortical development, Published
Ahead of Print on September 28. as 101212/01( E-Pub at www. neurology.org)
3. Raybaud C., (2008): Cerebral malformation II, Additional notes, Published on 4th European
Course on Paediatric Neuroradiology, London 16-19.04.2008.
4. Raybaud C., (2008): Phakomatosis, Additional notes, Published on 4th European Course on
Paediatric Neuroradiology, London 16-19.04.2008.
5. Demaerel Ph., (2008): Cerebellar and Posterior Fossa Malformations Published on 4th
European Course on Paediatric Neuroradiology, London 16-19.04.2008.
6. Barkovich A.J.(2000): Concepts of Myelin and Myelination in Neuroradiology, AJNR21:1099-
1109,06/07 2000.
7. Judas M.(2008): Developmental Neuroanatomy of the Human Telencephalon, Published on
4th European Course on Paediatric Neuroradiology, London 16-19.04.2008.
8. Garel C.(2008): Fetal Neuroimaging: from US to MRI, Published on 4th European Course on
Paediatric Neuroradiology, London 16-19.04.2008.
9. Barkovich A.J.(2005): Pediatric Neuroimaging, Fourth ed., Lippincott Williams Wilkins.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MAGNETNA REZONANCA U DIJAGNOZI EPILEPSIJA
Katarina Koprivšek, Miloš A. Lučić, Duško Kozić, Dragana Bogdanović-Stojanović
Epilepsija je najčešća hronična neurološka bolest, (0.5-1% ukupne populacije), dok

epileptični napad kao izolovani simptom, bez razvoja hronične bolesti , doživi između
5-10% ljudi u toku životnog veka. Posebne entitete predstavljaju složeni epileptički
sindromi i status epileptikus, kao urgentno kliničko stanje.
Magnetno rezonantno snimanje (MRI) je sastavni deo dijagnostičkog protokola u

pacijenata sa epilepsijom, koje neposredno sledi kliničku, elektorencefalografsku
(EEG) verifikaciju bolesti I laboratorijske pretrage .
Fokus konvencionalnog magnetno rezonantnog imidžinga (MRI) u pacijenata sa

klinički dokazanom epilepsijom ili epileptičnim sindromima, jeste detekcija I
diferencijacija morfosupstrata epileptogene zone, što omogućava klasifikaciju
navedenih formi bolestiu grupu simptomatskih epilepsija. S druge strane
konvencionalni MRI može dati I decidiranu potvrdu o nepostojanju morfoloških lezija,
čime se bolest, nakon dodanih, genetskih analiza, može svrstati u kategoriju
idiopatskih epilepsija. Navedeno je tokom dvadest godina primene MRI u dijagnozi
epilepsija, omogućilo redukciju udela kriptogenih formi bolesti u manje od 10%
slučajeva.
Uvođenje novih, naprednih MR tehnika ( MR spektroskopije, difuzionog imidžinga,

funkcionalnog MRI) u dijagnostički protokol doveo je do povećanja pouzdanosti MRI
u proceni osnovnih parametra neophodnih za planiranje hirurškog lečenja pacijenata
sa famakorezistentnim formama epilepsije ( FRE) Razvoj fetalnog MR imidžinga, s
druge strane doveo je do pomeranja vremenske granice u dijagnozi pojedinih
epileptičkih sindroma, omogućivši detaljan uvid u strukture fetalnog endokranijuma
počevši od 20 gestacijske nedelje.
U kreiranju individualnog MR protokola kod svakog pojedinačnog pacijenta,

neuroradiolog mora biti visoko svestan: osnovnih uzroka pojedinih tipova napada
(tabela 1), predominantnih uzroka epileptičnih napada na određenom dobnom
uzrastu (tabela 2), te semiologije napada i nalaza EEG-a. Neophodno je izvesti
pregled u što kraćem vremenskom periodu, obzirom da se većina pedijatrijskih
pacijenata sedira ili uvodi u kratkotrajnu totalnu anesteziju, uz postojanje otvorene
opasnosti od efekta interakcije anestetika/hipnotika sa antiepileptičnim lekovima
(AEL).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Tabela 1. Najčešći uzroci generalizovanih I fokalnih napada.
Generalizovani napadi Fokalni napadi

Apsans, mioklone epilepsije, Benigne fokalne epilepsije
Idiopatske (genetske) neonatalne konvulzije dečjeg doba
Hipoglikemija, hipokalcemija, Mitohondrijalne bolesti,
hipomagnezijemija
Metabolčki hipo/hipernatremija, nasledne
metaboličke bolesti
Encefaloklastične lezije Anoksija,ishemija Infarkt,tumor trauma

Intrauterine infekcije, Poremećaji kortikalne
Razvojne anomalije intrauterine organizacije
hipoksija/hemoragija
Toksične Alkohol, lekovi …
Infekcije … Meningioencefalitis apsces
Tabela 2. Najčešći uzroci epi napada na određenom dobnom uzrastu
Uzrast Uzrok epilepsije

Prenatalni : kongenitalne disgenezije (major malformacije, fakomatoze), inutero
infekcije (TORCH) metaboličke bolesti, intoksikacije trudnice
0-2
Perinatalni: hemoragija, hipoksijsko/ishemijska encefalopatija (HIE), infekcije,
poremećaji elektrolita I glukoze, vaskularne malformacije
Kriptogene/idiopatske, infekcije, trauma, antenatalne hipoksije/ishemije, vaskularne
2-18 malformacije
Trauma, zloupotreba alkohola I psihotropnih supstanci, tumori, infekcije,vaskularne
18-35 malformacije
Tumori, vaskularne bolesti, infekcije, trauma, alkohol, metabolički poremećaji
35-64 ( uremija, hepatička encefalopatija, hipoglikemija, elektrolitni disbalans)
>65 Vaskularne bolesti, tumori , degenerativne bolesti, enecefalopatije
1. Konvencionalni MR protokol u pacijenata sa epilepsijom
Prema kriterijumima sekcije za neuroimidžing Internacionalne Lige za borbu protiv

epilepsije, MRI pregled endokranijuma prema epi protokolu je obavezan:
1) nakon inicijalnog epi napada ( MRI morfosupstrat se detektuje u 12,7%), 2)
periodično u klinički dokazanih epilepsija 3 ) u klinički verifikovanoj
farmakorezistentnoj epilepsiji ( MRI morfosupstrat se detektuje u 72- 80%),
Osnova konvencionalnog epi-MR protokola u slučaju generalizovnih epilepsija i
prostih parcijalnih/ekstrahipokampalnih napada u Centru za imidžing dijagnostiku
(CID) u Sremskoj Kamenici,( sistemi od 1.5 T i 3.0T) data je u tabeli br.3.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Tabela 3.: Konvencionalni epi MR protokol
Hipokampalni epi fokus

T1W sagitalni/T2W/FLAIR/DWI/ GRET2 aksijalni tomogrami endokranijuma .
Parakoronalni FS T2W : 2-3mm
PERPENDIKULARNI NA DUGU HIPOKAMAPALNU OSU
Parakoronalni FLAIR:2- 3mm
Parakoronalni T1IR: 2-3mm
Ekstrahipokampalni epi fokus
T1 W sagitalni/ T1IR koronalni T2/FLAIR/DWI/ GRE T2 aksijalni tomogrami
endokranijuma .
3D GE T1 sagitalni tomogrami: 1.5mm , TR 35ms,TE 6ms, FA 35, total 128
imidža, Gd- DTPA opciono, MR angiografija opciono
Osnova konvencionalnog epi-MR protokola u slučaju generalizovnih epilepsija i

prostih parcijalnih/ekstrahipokampalnih napada bazarina je na rezultatima studija
Castilla i saradnika koji uzimaju u obzir predominantne uzroke, vrstu napada i dobnu
grupu ovih pacijenta; dok je u slučaju farmakorezistentnih žarišnih epilepsija i
kompleksnih parcijalnih napada protokol formiran prema rezultatima grupe Bronena i
saradnika, koji tvrde da se iktalna aktinost u ovoj grupi najčešće evidentira u
temporalnim režnjevima ( 80% slučajeva), dok se ređe sreće u frontalnim i
parijetalnim lobusima (15% i 5%, respektivno). Mada se osnovni protokoli koriguju i
individiualno prilagođavaju za svakog pojediničnog pacijenta, smatramo da je
postojanje standardnog/osnovnog epi protokola od velikog značaja , prvenstveno
zbog optimizacije kvaliteta MR algoritma i skraćenja vremena pregleda
1. 1. MRI patologija temporalnog režnja kao uzroka epilepsije
1.1.1. Hipokampalna skleroza ( mezijalna temporalna skleroza)
MRI ima vrlo visoku senzitivnost za detekciju hipokampalne abnormalnosti u rasponu

između 85-98%. Posledično osnovnom patohistološkom supstratu, (gubitak neurona i
glioza) u slučaju hipokampalne skleroze konvencionalni MR protokolom se mora
identifikovati gubitak volumena hipokampusa (trenirani neuroradiolog može uočiti u
90% slučajeva) i intrahipokampalna skleroza. Primena volumetrijske kalkulacije
zapremine hipokampusa, indikovana je u slučajevima, kada se subjektivno ne može
izjasniti o eventualnoj promeni volumena, ili u slučajevima suspektne bilateralne
afekcije. Klasične tehnike smatraju zapreminu od 2,3-28 cvm normalnim. Veoma je
važno da sva merenja načini jedna osoba, obzirom da je vizuelna separacija
hipokampalne strukture individualna. Prisustvo T2 W detektabilne glioze
(hiperintenzne i na FLAIR sekvencama ) prisutno je u oko 65% slučajeva. Kao
dodatne kriterijume za verifikaciju MR dijagnoze hipokampalne skleroze Castillo
navodi : gubitak osnovne interne arhitektonike, gubitak undulacija pes hipocamalisa,
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
smanjen volumen kolateralne bele mase, te gubitak volumena celog temporalnog

režnja uz dilataciju likvorskih prostora i smanjen volumen ipsilateralnog
forniksa/mamilarnih tela. (Slika 1)
Slika 1. Parakoronalni T2/FLAIR/T1IR tomogrami hipokampalne regije u pacijenta sa epilepsijom

uzrokovanom mezijalnom temporalnom sklerozom
Podatak o kome se mora voditi računa je činjenica, da do oštećenja/disfunkcije

hipokampusa možr doći kao posledica epi pražnjenja na udaljenim lokalizacijama.
(«kindling «efekat). Dokumentovana je unilateralna afekcija hipokampa ( tzv.
sekundarna mezijalna skleroza) u 50 % pacijenata sa primarnim neokortikalnim
epileptogenim fokusom. Hirurška resekcija neokortikalnog fokusa, u ovoj grupi neće
dovesti do izlečenja, jer postojanje glioze i atrofije , sekundarno aficiranog hipokampa
generiše novu iktalnu aktivnost.
1. 2. MRI tumora kao uzroka epilepsije
U ukupnoj populaciji pacijenata sa epilepsijom , tumorski procesi kao morfosupstrati

epi fokusa se sreću u 3-4% pacijenta, dok njihov udeo u grupi pacijenta sa FRE
iznosi i do 20%.
Temporalni režanj je najčešća lokalizacija za pojavu tumora koji uzrokuju hroničnu
epilepsiju i FRE (68%) , a epi napadi se mogu pojaviti i pre nego što tumorska lezija
postane detektabilna na MRI.
Masivne tumorske lezije nisu problematične za dijagnozu konvencionalnim MRI
protokolom, senzitivnost iznosi i do 98%. Dijagnoza je otežana za kortikalno
lokalizovane tumore, koji nemaju prominentan efekat mase i peritumorski edem.
Gledano prema patohistološkoj strukturi najčešći uzroci hroničnih epilepsija u dečjoj i

ranoj adultnoj dobi su : 1 niskogradusni astrocitomi 2. gangliogliomi 3.
oligodendrogliomi 4.disembrioplastični neuroektodermalni tumor ( DNET) 5.
pleomorfni ksantoastrocitomi. Kao uzročnici simptomatskih epilepsija u starijoj
životnoj dobi javljaju se: 1. metastatski tumori mozga i moždanica i 2. glioblastom
multiforme.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Na konvencionalnom MRI većina tumora je hiperintenzna na T2 i hipointenzna na T1,

mada postoje odrđene interne karakteristike u pojedinih tipova. (Slika 2.)
Slika 2. T2 aksijalni tomogrami najčešćih epileptogenih tumora ( idući s leva na desno): gangliogliom ,
niskogradusni astrocitom, oligodendrogliom i DNET .
Fibrilarni astrocitomi (WHO gradus 2) su obično nejasno delineirane infiltracije ,

bez postkontrastnog povišenja IS (PKPS). Pilocitični astrocitomi s druge strane su
jasno delineirani (ne I inkapsulirani), sa često prisutnim muralnim nodulom koji
pokazuje PKPS. Oligodendrogliomi su obično periferno lokalizovani, najčešće u
frontalnom I temporalnom režnju , giriformne distribucije uz intratumorske kalcifikate I
često prisutno remodeliranje nadležeće kalvarije, uz varijabilno PKPS. Niskogradusni
gliomi imaju veći epileptogeni potencijal od visokogradusnih lezija!
Gangliogliomi se najčešće evidentiraju u temporalnim režnjevima pacijenata mlađih

od 30 godina, imaju cističnu I solidnu komponentu , I giriformnu distribuciju. Nemaju
efekat mase, I obično ne generišu perifokalni edem (ili je isti minimalan)
Intratumorske kalcifikacije su česte. PKPS je varijabilno. Mogu biti udruženi sa
konkomitantnim fokalnim kortikalnim displazijama.
Disembrioplastični neuroektodermalni tumor (DNET) je benigna, multicistična i

multinodularna , giriformna lezija u dece I mlađih adolescenata. Kortikalni nodulus
hipointenzan na T1, uz prisustvo cista , te mogućim remodeliranjem nadležeće
kalvarije, sa varijabilnim PKPS može pobuditi sumnju na DNET. Međutim ,nativne i
postkontrastne karakteristike ovog tumora teško ga diferenciraju u odnosu na fokalne
kortikalne displazije. Dilema je povećana činjenicom u 20-30% slučajeva DNET
koegzistira sa/u zoni fokalne kortikalne diplazije.
Pleomorfni ksantoastrocitom (PXA) se prezentuje kao giriformna infiltracija,

neposredno uz meninge, sa PKPS muralnog nodulusa. Involviranje leptomeningi je
karakteristika ovog tumora. Sklon je recidiviranju nakon resekcije i malignoj
transformaciji u oko 50% slučajeva.
Intraaksijalne metastaze su jasno delineirane ekspanzivne formacije, obično

praćene velikim edemom, solidne ili često sa znacima sekundarne transformacije (
nekroza , cistična transformacija, hemoragija). Leptomeningealne metastaze, imaju
visok epileptogeni potencijal i najpouzdanije se detektuju na postkontrastnim
tomogramima (leptomeningealna karcinomatoza!), na nativnim sekvencama se teže
uočavaju od intraaksijalnih depozita, obzirom da retko generišu edem.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
Glioblastom muliforme (WHO gradus 4) je maligna ekspanzivno, infiltrativna

formacija, u formi nepravilane, nejasno delineirane, po pravilu sekundarno
transformisane lezije sa intenzivnim PKPS. Nativne i postkontrastne karakteristike
ovog tumora teško ga diferenciraju od solitarnih metastaza, ali idrugih pat procesa
(apsces)= .
1.3. MRI poremećaja kortikalnog razvoja kao uzroka epilepsije
Autopsijske studije definišu kongenitalne poremećaje CNS–a kao uzrok epilepsija u

14 % pacijenta , od čega se poremećaji kortikalnog razvoja evidentiraju u čak 46,7%
slučajeva. U 10% uzroka simptomatskih epilepsija temporalnog režnja, evidentiraju
se heterotopije sive mase i kortikalne displazije. Primena visokorezultivnog MR-a
dovela je do revolucije u in vivo detekciji poremećaja neuronalne proliferacije,
migracije i kortikalne organizacije, te dovela do promene u klasifikaciji pojedinih
subkategorija. Tabela 4. daje osnovu klasifikaciju poremećaja kortikalnog razvoja ,
modifikovanu 2005. godine prema Barkovichu i saradnicima. Osnovne karakteristike
anomalija date su u poglavlju kongenitalne malformacije mozga .
Tabela 4.: Klasifikacija poremećaja kortikalnog razvoja (Barkovich i sar.)
Mehanizam Generalizovani Fokalni

(Mikro)lizencefalija Šizencefalija,
Poremećaji hemimegalencefalija,
neuronalne i glijalne “transmantle” displazija,
proliferacije kortikalna displazija Taylor-a
Poremećaji Agirija/pahigirija kompleks, Fokalna agirija/pahigirija,

neuronalne “trakaste” heterotopije fokalne heterotopije
migracije
Polimikrogirija, Polimikrogirija, fokalna
Poremećaji kortikalna displazija Taylor kortikalna displazija
kortikalne (bez balonskih ćelija)
organizacije
Primena T1 IR sekvenci ili SE T1 MPRG sekvenci neophodna je za vizuelizaciju

poremećaja kortikalne organizacije, a diferencijacija pojedinačnih subkategorija
unutar grupe, donosi se nakon analize sedam osnovnih parametra: 1. debljina i IS
korteksa 2.morfologija kortikalno-subkortikalne granice 3. homogenost i IS podležeće
bele mase 4. morfologija ventrikularne konture 5. izgled venskih KS u okruženju 6.
veličina pojedinačnog lobusa i hemisphere 7. prisustvo asociranih anomalija
Kao najčešći uzroci epilepsija iz grupe poremećaja kortikalnog razvoja navode

se fokalne kortikalne displazije (FKD) , heterotopije sive mase i šizencefalije. Sa MRI
stanovišta dijagnostički problem uglavnom se javlja u vezi sa dijagnozom FKD od
epileptogenih poremećaja u čijoj MR slici, takođe dominira narušena kortikalna
arhitektonika, T2W/FLAIR hiperintenzitet u projekciji kortikalne trake i
kortikosubkortikalne granice:
_______________________________________
___________________________________________________________________________
1) benigni, spororastući, kortikalno lokalizivani tumori (DNET, niskogradusni gliom,

gangliogliom)
2) mezijalna hipokampalna skleroza
U diferenciranju DNET-a i ganglioglioma od FKD, dilema je povećana činjenicom da

u 20% slučajeva postoji tzv.dualna patologija (koegzistencija tumora sa/u zoni
fokalne kortikalne diplazije). Diferenciranje FKD u projekciji medijalnih aspekata
temporalnog režnja od mezijalne skleroze je nešto jednostavnije, jer kod poremećaja
kortikalne organizacije, u osnovi ne postoji volumni gubitak parenhima. U oba slučaja
postoji smanjenje specifičnosti konvencionalnog MR protokola, koja se može
povećati uključivanjem novih MR tehnika, poput MR spektroskopije.
Nedovoljna senzitivnost konvencionalnog MR protokola evidentira se u detekciji

poremećaja kortikalne organizacije po tipu mikrodisgenezija, koje su vrlo česte u
pacijenata sa FRE. Naime dimenzije i interna struktura lezija, koja predstavljaju
mešavinu displastičnog i normalnog korteksa, uslovljavaju redukciju senzitivnosti,
konvencionalnog MR protokola na svega 50 %. Navedeno se odnosi na standardne
kliničke MR skenere, jačine polja do 1,5T. Smatra se da imidžing ovih promena može
biti poboljšan korišćenjem specijalnih površinskih kalemova za visoko rezolutivni
imidžing korteksa (sistemi od 3T i 7T), koji se postavljaju na kalvarijalnim
projekcijama EEG-om lokalizovanih fokusa.
1.4. MRI vaskularnih malformacija kao uzroka epilepsije
Vaskularne malformacije ne prelaze 1-2% patoloških promena, koje uzrokuju

epilepsiju, sa proprocionalno jednakom zastupljenošću malformacija sa brzim
protokom (AV malformati) i parcijalno tromboziranih/angiografski nemih lezija
(kavernozni angiomi). MR slika oba entiteta je tipična i ne otvara širu diferencijalnu
dijagnozu.
Kavernozni angiomi se prezentuju kao jasno delineirane heterogene formacije , čija

morfologija podseća na «popcorn» , čiji predominanti IS zavisi od MR karakteristika
prisutnih raspadnih produkata hemoglobina ( methemoglobin hiperintenzan na svim
sekvencama), usporenog protoka krvi kroz malformaciju, sa hemosiderinskim rubom
(koji je nosilac epileptogenog potencijala lezije) . Na hemsenzitivnim GRE T2/T2*
sekvencama evidentira se porast volumena lezije («blooming efekat) i moguća je
vizualizacija multiplih mikrokavernoma , koji se ne prezentuju na T1 i T2 Se
sekvencama.
AV malformati se na konvencionalnim MR pregledima prezentuju kao relativno

jasno ograničen nodusi, sačinjeni od serpinginoznih i dilatiranih krvnih sudova, u
kojima se usled brzog proticanja krvi evidentira tipičan gubitak signala (flow-void).
Često su prisutni produkti raspada hemoglobina, na T2* sekvencama akcentuira se
hemosiderin. Primenom MR angiografije i MR venografije moguće je definisati arterije
hranilice i drenažne vene.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
1.5. MRI posttraumatskih epilepsija
Incidenca posttraumatskih epilepsija u ukupnoj populaciji pacijenata sa epilepsijom

ne prelazi 2-2,5%. U posttraumatsku epilepsiju (PTE) se ne računaju epieptični
napadi, koji se javljaju udruženi sa akutnim traumatskim lezijama i pojavljuju se u
prvoj nedelji nakon povređivanja. PTE je hronična bolest koja je uzrokovana,
sekvelama traume, i manifestuje se nakon 6 meseci od povređivanja. Veći rizik za
pojavu posttraumatske epilepsije imaju pacijenti kod kojih je povreda bila na mlađem
uzrastu, uz razvoj intrakranijalnog krvarenja i hemoragijskih kontuzija, praćena
frakturama kalvarije, uz stanje kome duže od 24 sata i sa pojavom reaktivnog epi
napada u prvoj nedelji po povređivanju. U protokol pacijenata sa suspektnom PTE
neophodno je uključivanje GRE T2 (T2*) sekvenci u cilju detekcije hemosiderinskih
depozita , koji imaju visok epileptogeni potencijal. Na MRI skenovima mou biti
prikazane sve hronične sekvele trauma glave:1) postkontuzina ognjišta u korteksu i
podležećoj beloj masi, 2) sekvele intrakranijalnog krvarenja, i 3) difuzne aksonske
lezije (DAL). Obzirom da kontuzija , parenhima i intraaksijalno krvarenje predstavljaju
tipične encefaloklastične lezije na MRI se evidentiraju kao defekti parenhima
ispunjenim likvorom, sa glija rubom (hiperintenzan na FLAIR sekvencama) uz
«blooming» efekat od deponovanog hemosiderina na T2* . Nekada masivna
porencefalična zona može biti samo «contracoup»lezija , stoga je uvek neophodna
potraga za kontralateralnom «coup» lezijom. Difuzne aksonske lezije su obično
ovoidne T2 hiperintenzne zone, ponekad mogu biti vidljive samo na T2* sekvencama,
pokazuju tipičnu distribuciju lezija uslovljenu mehanizmom povređivanja:
kortikosupkortikalni spoj, paralelno sa pravcem pružanja puteva bele mase, korpus
kolozum.
U MR dijagnostici posttraumatskih lezija pacijenata sa epilepsijom treba biti svestan
da detektovana posttraumatska lezija, može biti i uzrok i posledica epi napada.
Ukoliko lokalizacija posttraumatske lezije ne korelira sa semiologijom napada i EEG-
om, verovatnije je da ne predstavlja morfosupstrat epileptogene zone, nego sekvelu
povređivanja glave u ponavljanim napadima.
1.6. MRI status epilepticusa
Epileptični status je urgentno stanje u neurologiji, čija se smrtnost kreće od 2-10%,

koji u četvtine pacijenata dovodi do permanentnog neurološkog deficita.
Epi status ne mora biti uslovljen strukturnom lezijom mozga, u pacijenata sa
hroničnim idiopatskim epilepsijama, obično se javlja nakon promene antiepileptične
terapije i poremećaja farmakokinetike lekova. Konvencionalni MR protokol može
detektovati strukturalne lezije, koje se incijalno mogu manifestovati epi statusom
(moždani udar, infekcije CNS-a, trauma, tumori). Pedijatrijski MR-epi protokol, mora
biti usmeren na traganje za znacima infekcije CNS-a i neoplazija, kao najčešćih
uzroka epi statusa na ovom uzrastu. U nejasnim slučajevima osnovni protokol se
dopunjava MR angiografijom i MR spektroskopijom ( 3% dečjih statusa su
uzrokovani moždanim udarom). U adultnog pacijenta sa epi statusom MR
angiografija se mora uključiti u protokol (25% uzrokovano cerebrovaskularnom
patologijom).
Sa MRI stanovišta dijagnostički problem se javlja u slučajevima epi statusa, u kojima
se kao jedini nalaz utvrdi postojanje giriformnog hiperintenziteta na difuzionom
imidžingu (DWI) najčešće frontoinsularno i temporalno. Navedena kortikalna lezije
može predstavljati i uzrok i posledicu epi statusa ili kombinaciju oba. (vazogeni vs
_______________________________________
___________________________________________________________________________
citotoksični edem) Na kontrolnim MR snimcima ovih pacijenata na mestu DWI lezije

može se uočiti i potpuna restitucija IS korteksa, ali i parenhimski i volumni gubitak.
2. Protonska MR spektroskopija u lokalizaciji epi fokusa u pacijenata

sa FRE
2.1. MRS u hipokampalnim uzrocima FRE
Standardni spektroskopski protokol kod pacijenata sa hipokampalnom lokalizacijom

fokusa, može se koristiti za analizu biohemijskog profila jednog voksela ili 2D/3D
vokselske mreže. Korišćenje multivoksel tehnika omogućava istovremenu analizu
biohemijskog profila hipokampalne regije i ekstenziju zone izmenjenog biohemizma,
te uvid u stanje biohemije ekstrahipokampalnog segmenta temporalnog režnja.
Osnovni biohemijski profil zone mezijalne temporalne skleroze na sekvencama sa
dugim vremenom eha (TE 135 ms) karakteriše redukcija osnovnog neuronskog
markera N-acetil aspartata (NAA). Vrlo često u pacijenata sa FRE sastavni deo
patološkog spektra je aberantni laktatni pik ( invertovani dublet na 1,3 ppm), kao
biohemijska sekvela iktalne aktivnosti u prethodna 24 časa. Korektna lateralizacije
fokusa, na osnovu detekcije redukcije neuronske gustine u aficiranom hipokampu
moguća je 86% slučajeva.; međutim u 10-20% slučajeva evidentira se patološki
spektar i u kontralateralnom hipokampusu. Prilikom evaluacije hipokampalnih profila,
neophodno je znati da postoji regionalna distribucija NAA, sa fiziološkom tendencijom
povećanja koncentracije ovog metabolita , od glave prema hipokampalnom repu.
2.2. MRS u ekstrahipokampalnim uzrocima FRE
U slučaju ekstrahipokampalnih uzroka FRE, MRS može biti korišćena kao dodatni
pregled u cilju diferencijacije MRI vidljivog morfološkog supstrata epi fokusa.
Intralezioni biohemijski profili se koriste za diferenciranje tumorskih od netumorskih
lezija i gradiranje detektovanih tumora, prvenstveno na račun procene holinskog pika
(Cho) , kao indikatora metabolizma ćelijskih membrana u odnosu na kompozitini pik
fosfokreatina (tCr), kao interne reference. Korišćenje MR spektroskopije može biti
usmereno na procenu stanja moždanog parenhima u bliskoj i udaljenoj perilezionoj
zoni, te na analognim lokalizacijama, kontralateralne hemisfere. Castillo smatra da se
u pacijenata sa FRE patološki spektar dobija ne samo u regiji epileptogene zone,
nego i van nje, jer promena metabolizma zbog stalne iktalne aktivnosti može
generisati reverzibilno sniženje NAA. Stoga bi za MRS lateralizaciju fokusa trebalo
koristiti referentne vrednosti zdravih kontrola (u skladu sa dobi, lokalizacijom i polom
pacijenta).
3. Kombinacija neuroradioloških protokola u proceni lokalizacije epi fokusa

u pacijenata sa FRE
Procena lokalizacije epileptogene zone je jedan od dva ključna faktora u planiranju

hirurškog lečenja pacijenata sa FRE i može biti pouzdano detektovana u 60%
pacijenata, kod kojih postoji konkordantnost između MRI/MRS nalaza i EEG
definisanog statusa. Smatra se da je senzitivnost MRI/MRS protokola u detekciji
abnormalnosti temporalne regije do 90%. Međutim, senzitivnost identičnog protokola
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI endokranijuma
u lokalizaciji fokusa u neokortikalnih/ekstrahipokamaplnih FRE, iznosi samo 50%. U

ovim slučajevima neophodan je kombinovani multimodalitetni pristup neuromidžingu
uz uključivanje funkcionalnih tehnika poput pozitron emisione tomografije (PET) i
single fotonemisione kompjuterizovane tomografije (SPECT).
4. MR tehnike u proceni veze između epileptogene lezije i elokventnih

regija mozga
Standardni kombinovani protokol MRI/MRS definiše lokalizaciju , tip i preciznu

ekstenziju lezije. Za procenu morfološke i funkcionalne veze epileptogene zone sa
elokventnim regijama mozga sve više se koriste difuzioni tenzor imidžing (DTI) i
funkcionalna magnetna rezonanca (fMRI). U pedijatrijskoj populaciji izvođenje
funkcionalnog MRI je otežano obzirom da zahteva punu koncentraciju i aktivno
učestvovanje malog pacijenta u izvođenju naredbi datih u toku pregleda, uz
apsolutno mirovanje, kao osnovni uslov za registrovanje BOLD odgovora. Obzirom
da se većina pregleda do školskog uzrasta izvodi uz pomoć sedacije ili anestezije,
praktično je nemoguće obezbediti sva tri uslova istovremeno.
Literatura:
1. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Jackson GD, et al. A developmental and genetic
classification for malformations of cortical development. Neurology 2005;65:1873–87
2. Castillo M. Spectroscopy Evidence of Diffuse Brain Abnormalities in Patients with
Epileptogenic Foci, AJNR Am J Neuroradiol 2007 28: 1076-1077
3. Castillo M, Kwock L, Mukherji SK. Clinical applications of proton MR spectroscopy. AJNR
Am J Neuroradiol 1996;17:1–15
4. Cendes F, Knowlton RC, Novotny E, et al. Magnetic resonance spectroscopy in epilepsy:
clinical issues. Epilepsia 2002;43(S1):32–39
5. Eriksson SH, Rugg-Gunn FJ, Symms MR, et al. Diffusion tensor imaging in patients with
epilepsy and malformations of cortical development. Brain 2001;124(Pt 3):617–26
6. Gomez-Anson B, Thom M, Moran N, et al. Imaging and radiological-pathological
correlation in histologically proven cases of focal cortical dysplasia and other glial and
neuronoglial malformative lesions in adults. Neuroradiology 2000;42:157–67.
7. Hamiwka L, Jayakar P, Resnick T, et al. Surgery for epilepsy due to cortical malformations:
ten-year follow-up. Epilepsia 2005;46:556–60
8. Iannetti P, Spalice A, Atzei G et al. Neuronal migrational disorders in children with
epilepsy: MRI, interictal SPECT and EEG comparisons. Brain Dev 1996;18:269–79
9. Mueller SG, Laxer KD, Barakos JA, et al. Metabolic characteristics of cortical
malformations causing epilepsy. J Neurol 2005;252:1082–92
10. Widjaja E, Griffiths PD, Wilkinson ID. Proton MR spectroscopy of polymicrogyria and
heterotopia. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:2077–81
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI ENDOKRANIJUMA poglavlje III
napredne tehnike
Miloš A. Lučić
Jelena Ostojić
Olivera Šveljo
_______________________________________
___________________________________________________________________________
POREMEĆAJI PROTOKA LIKVORA
Miloš A. Lučić, Željko Babić, Duško Kozić

Iako smo, pre svega zbog značajnih kliničkih i eksperimentalnih aktivnosti tokom
poslednjeg stoleća bili svedoci izuzetnog napretka u oblasti ispitivanja nastajanja
likvora, njegovog kretanja kroz intra i ekstrakranijalne prostore i konačno njegove
apsorpcije, nesporna je činjenica da je ogroman broj nepoznanica u našem
poznavanju bazične fiziologije, a samim tim i patologije likvorskog protoka i nadalje
prisutan.
Kao logična posledica, u bolesnika sa poremećajima likvorskog protoka, konstantno
smo suočeni sa suštinskim poteškoćama u postizanju pouzdane i tačne dijagnostičke
informacije o vrsti i prirodi poremećaja, ali i bitnim ograničenjima u planiranju i
sprovođenju najboljeg, individualno optimiziranog neurohirurškog tretmana.
Čak i danas, u rutinskom radiološkom pregledu, poremećajima likvorskog toka u
najvećoj meri pristupamo isključivo sa hidrostatičkog aspekta, što nedvosmisleno
predstavlja ozbiljnu prepreku u procesu postavljanja korektne dijagnoze.
Smatrajući informaciju o hidrodinamici likvora ključnom za budući napredak u našem
razumevanju patofiziologije toka likvora, a u svetlu činjenice da su u sadašnjem
momentu raspoloživi dijagnostički metodi ili nedovoljno dostupni, nedovoljno savršeni
ili nepotpuni, ali, pre svega, zasnovani na nesigurnim hipotezama koje proističu iz
našeg aktuelnog nedostatka znanja u oblasti ispitivanja likvorskog toka, moramo biti
svesni da potpuno pouzdana radiološka dijagnoza još uvek može biti samo delimično
raspoloživa.
U dijagnostičkom smislu, zahvaljujući pre svega kompjuterizovanoj tomografiji i
magnetno rezonantnom imidžingu, u manjoj meri i ultrazvučnoj dijagnostici, pored
značajno poboljšane vizualizacije bazičnih morfoloških parametara endokranijalnih
struktura, drastično je unapređena i statična delineacija likvorskih kompartmana.
Iako ultrazvučna dijagnostika moždanih komora nema značaja u adultnoj populaciji,
može biti dobra inicijalna neinvazivna tehnika u novorođenčadi i odojčadi u kojih
prisustvo anteriorne fontanele omogućava vizualizaciju moždanih struktura i,
posebno, komornog sistema, kao i u prenatalnoj dijagnostici uvećanja komornog
sistema fetusa ili drugih cističnih lezija u fetalnom endokranijumu.
Do pojave magnetne rezonance, kompjuterizovana tomografija mozga predstavljala
je najzastupljeniju metodu u dijagnostici ventrikulomegalije i hidrocefalusa. Međutim,
evaluacija pacijenata sa suspektnim hidrocefalusom kompjuterizovanom
tomografijom imala je svoja ograničenja, na prvom mestu zbog mogućnosti prikaza
isključivo morfoloških parametara povećanja volumena likvorskih prostora.
Magnetno rezonantni imidžing, zahvaljujući svojim tehničkim mogućnostima, pre
svega neinvazivnosti, kombinovanoj sa mogućnostima multiplanarnog imidžinga, te
solidnoj tkivnoj karakterizaciji koja se postiže različitim pulsnim sekvencama,
ponudila je sasvim novi pristup ispitivanju poremećaja cirkulacije likvora.
Ne samo zbog svoje superiornosti u identifikaciji lokalizacije i prirode potencijalne
opstrukcije likvorske cirkulacije, intraparenhimalne akumulacije fluida, i precizne
delineacije kranijalnih i ekstrakranijalnih subarahnoidnih likvorskih prostora, već i
zbog mogućnosti volumetrijske obrade ovih područja, ali posebno zbog više
razvijenih dinamičkih metoda analize, koje omogućavaju prikaz i kvantitativnu
evaluaciju likvorske cirkulacije, u cilju dobijanja visoko kvalitetne hidrodinamske
informacije u proceni prohodnosti likvorskih trasa, kretanja likvora unutar drenažnih
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
katetera ili prohodnosti operativno načinjene ventrikulocisternostomije, MRI je danas

dijagnostička metoda izbora u ispitivanju hidrodinamskih poremećaja likvora.
I pored toga što je izbor magnetne rezonance kao metode limitiran za bolesnike na
kardijalnom monitoringu, bolesnike sa pejsmejkerom, pojedinim tipovima veštačkih
valvula, metalnim hirurškim klipsovima na aneurizmama, kao i pacijente sa metalnim
stranim telima različitih lokalizacija, s obzirom da se oni ne mogu podvrgnuti MR
tomografiji zbog veštački generisanog, jakog magnetnog polja, kao i klaustrofobične
pacijente, dinamičko magnetno rezonantno ispitivanje cirkulacije likvora, mada još
daleko od pune ekspoatacije i korišćenja, jedina je osnova pouzdane dijagnostike
hidrodinamskih poremećaja likvora u savremenoj praksi.
Rane metode dinamičkog magnetno rezonantnog ispitivanja likvora oslanjale su se ili
na ”imidžing gustine brzine” (velocity density imaging), ili SPAMM (spatial modulation
of magnetization) tehniku, potonju zasnovanu na formiranju mnogobrojnih traka
saturacije, odnosno gubitka signala, čije se pomeranje može pratiti u funkciji
vremena u cilju procene brzine.
Slika 1. SPAMM (spatial modulation of

magnetization, odnosno prostorna modulacija
magnetizacije). Mnogobrojne trake saturacije i
inverzije, formirane modulacijom magnetizacije duž
kraniokaudalne osovine, daju karakterističnu
sliku ”zebrinih šara”.
Još uvek korisna i upotrebljavana tehnika maksimalnog defaziranja (maximum

dephase technique) zahteva modifikaciju tajminga i jačine gradijenata magnetnog
polja u smislu izmene trajanja i amplitude bipolarnog gradijenta, dok se separacioni
pulsevi moraju dodati u cilju postizanja maksimalnog defazirajućeg efekta na protone
u pokretu. Pri primeni u mediosagitalnoj ravni, uključuju se dodatni gradijentni pulsevi
duž frekventno enkodirane ose, prouzrokujući time senzitivizaciju na protok duž
kraniokaudalne osovine. Kada je defaziranje maksimizirano, na mestima protoka
likvora javlja se naznačen gubitak signala, odnosno ”flow void”, u kontrastu sa
stacionarnim ili sporo pokretnim likvorom, koji izgleda svetlo.
Ova tehnika izvodi se upotrebom brzinski enkodirane GRE sekvence - FISP 2D (fast
imaging with steady state precession) uz korišćenje prospektivnog ili retrospektivnog
EKG gejtinga. Iako tehnika maksimalnog defaziranja obezbeđuje odlične informacije
o kretanju likvora unutar anatomskih, ali i patološki izmenjenih endokranijalnih
likvorskih prostora, ona ostaje na nivou kvalitativne analize, što praktično znači da je
njena suštinska limitacija u nemogućnosti kvantifikacije brzine likvorskog protoka.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Slika 2. Uporedni prikaz pojedinačnih slika dobijenih tehnikom maksimalnog

defaziranja sa retrospektivnim EKG gejtingom u bolesnika sa komunikantnim
hidrocefalusom, ali akviriranih različitim brzinski enkodiranim FISP sekvencama; A.
FISP 2D 40/17 i; B. FISP 2D 30/70. U cilju prikaza cirkulacije likvora, serija od 16 slika
u različitim fazama srčanog ciklusa se prikazuje u kinematografskom (CINE)
modu ”zatvorene petlje”.
U svrhu kvantifikacije brzine kretanja likvora, u dodatku na tehniku maksimalnog

defaziranja neophodno je primeniti fazno-kontrastne tehnike. Tehnike fazno osetljive
kvantifikacije protoka (phase-sensitive flow quantification) zasnivaju se na
akumulaciji faze od strane spinova koji ulaze u gradijent magnetnog polja. Sve dok
su gradijenti balansirani, što praktično znači dok je integral jačine gradijenta i
intervala spin-eho akvizicije ravan nuli, u stacionarnom tkivu neće doći do
nagomilavanja mrežno indukovane faze. Spinovi u pokretu, međutim, menjaju
poziciju između pozitivnog i negativnog gradijenta i stoga imaju različit naboj
akumulirane faze od njihovih parnjaka u stacionarnom tkivu u vremenu spin-eha.
Količina akumulirane faze zavisi od brzine kretanja spinova i jačini i trajanju
gradijenata. Utoliko je tzv. fazno-kontrastno snimanje brzine likvora posebna forma
fazno kontrastnog MR merenja protoka koja oslikava likvorski tok kroz komorni
sistem i subarahnoidne prostore u funkciji srčanog ciklusa.
Slika 3.
Faznokontrastni
skenovi normalne
dinamike likvora.
Kaudalni likvorski
tok se prikazuje u
nijansama
crnog (A), dok se
kranijalni tok
likvora prezentuje
u nijansama
A B belog (B).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
Subtrakcijom faze od stacionarnog signala pozadine, na fazno kontrastnom skenu je

praktično sav kontrast rezultat pokreta; kaudalni tok je enkodiran u nijansama crnog,
dok je kranijalni tok enkodiran u nijansama belog; protok sive boje ne postoji. Ova
tehnika omogućava pouzdanu kvantifikaciju brzine likvora bez parcijalnog volumskog
efekta, kao i precizno mapiranje intrakranijalnog i intraspinalnog likvorskog toka i
pokazala se izuzetno korisnom u evaluaciji poremećaja dinamike likvora.
Tehnike koje koriste EKG gejting pokazale su se kao senzitivnije u ispitivanju

likvorskog toka u odnosu na rutinski MRI.
Postoje dva načina EKG gejtinga u dinamičkom MR ispitivanju protoka likvora:

- prospektivni; i
- retrospektivni.
Slika 4. Komparativna shema

prospektivnog i
retrospektivnog EKG gejtinga.
Sa uobičajenom, prospektivnom formom EKG gejtinga ”CINE frame rate”, odnosno

broj akviriranih slika u CINE studiji, biće ekvivalentan vremenu ponavljanja (TR), što
direktno zavisi od ispitanikovog R-R intervala. Akvizicija sekvence startuje odmah
posle R zupca i nastavlja se u intervalima od otprilike 50-75 ms sve do oko 200 ms
pre sledećeg R zupca. Ukoliko je, na primer, broj srčanih otkucaja ispitanika 60 u
minuti, odnosno jedan otkucaj svakih 1000 ms, broj slika u CINE studiji iznosiće 16.
Da bi se senzitivisala za sledeći R zubac, prospektivno gejtovana akvizicija mora biti
okončana oko 200 ms pre sledećeg anticipiranog R zupca, ili će on biti promašen
zbog efekta vrtložnih struja. To znači da u poslednjih 100 do 200 ms R-R intervala, u
_______________________________________
___________________________________________________________________________
dijastoličnoj fazi, dok je protok retrogradnog smera, uopšte nema prikupljanja

podataka o kretanju likvora.
Zbog toga se u sklopu ovog parcijalno pokrivenog srčanog ciklusa stiče utisak da u
sistoličnoj fazi nastaje masivno kraniokaudalno usmereno kretanje likvora. Ispitanici
sa srčanom disritmijom nisu idealni kandidati za gejtovane studije zbog varirajućeg
R-R intervala.
Retrospektivni EKG gejting, s druge strane, predstavlja tehniku u kojoj se

kompjuterski kontinuirano prati R zubac, dok se podaci akviriraju tokom celog
srčanog ciklusa i potom retrospektivno ”smeštaju” u predefinisan broj slika.
TR je u ovom slučaju podešeno prospektivno i nezavisno je od R-R intervala, a
samim tim i od broja slika usvojenih tokom srčanog ciklusa. Unapred definisan broj
signala biva akviriran pre napredovanja faznog gradijenta i uobičajeno iznosi 16 slika.
Iako neki autori akviriraju čak 32 slike, obzirom da je odnos signala i šuma (SNR -
signal to noise ratio) obrnuto proporcionalan broju akviriranih slika, naše iskustvo
govori da je broj od 16 slika optimalan, ne samo po pitanju kvaliteta slike, već i za
naknadno prikazivanje slika u kinematografskom modu zatvorene petlje.
Prednost retrospektivnog EKG gejtinga u odnosu na prospektivni je nesumnjivo u
tome što se prikupljanje podataka vrši tokom celog srčanog ciklusa. Dodatna
prednost retrospektivnog gejtinga koja proističe iz prethodne je nepostojanje
vremenskog džepa što direktno sprečava stvaranje vrtložnih struja, koje se tokom
prospektivnog EKG gejtinga redovno stvaraju u periodu bez akvizicije, odnosno u
vremenu od 200 ms pre sledećeg R zupca, te je zbog te osobine u retrospektivnom
gejtingu onemogućeno nastajanje artefakata poreklom od vrtložnih struja.
Izvođenje gejtovanog dinamičkog pregleda tehnikom faznog kontrasta podrazumeva

akviziciju preseka debljine od 4mm u različitim ravnima, sa brzinskom
senzitivizacijom duž kraniokaudalne, anteroposteriorne ili laterolateralne osovine.
Važno je naglasiti da se za izvođenje dinamičkih studija obavezno upotrebljavaju
klasične EKG elektrode za praćenje srčane akcije ispitanika, a ne pletizmograf na
prstu, obzirom da sistolički pokreti u mozgu uobičajeno prethode sistolnom pulsu na
periferiji.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
Literatura:
1. Barkovich AJ. Hydrocephalus. In: Barkovich AJ. (ed.) Pediatric Neuroimaging. 3rd ed.
Williams and Wilkins, Baltimore 2000:581-620
2. Edelman RR, Rubin JB, Buxton RB: Flow. In Edelman RR, Hesselink JR (eds.):
Clinical magnetic resonance imaging. WB Saunders Co, Philadelphia, 1990:109-42
3. Bradley WG Jr, Nitz WR, Davis SJ, et al. High-resolution assessment of volumetric
cerebrospinal fluid flow in normal and hydrocephalic patients. Radiology
1990;177:197-201
4. Bradley WG, Quencer RM. Hydrocephalus and cerebrospinal fluid flow. In: Stark DD,
Bradley WG. (eds.) Magnetic resonance imaging. Vol 3. Mosby, St Louis, 1999:1483-
507
5. Nitz WR, Bradley WG, Watanabe AS, et al. Flow dynamics of cerebrospinal fluid:
assessment with phase-contrast velocity MR imaging performed with retrospective
cardiac gating. Radiology 1992;183:395-405
6. Spraggins TA. Wireless retrospective gating: application to cine cardiac imaging.
Magn Reson Med 1990:8:676-80
7. Bradley WG Jr. Flow Phenomena. In: Stark DD, Bradley WG Jr. (eds.): Magnetic
Resonance Imaging. 3rd ed. Mosby, St. Louis, 1999:231-55
8. Njemanze PC, Beck OJ. MR-gated intracranial CSF dynamics: evaluation of CSF
pulsatile flow. Am J Neuroradiol 1989:10:77-81
9. Edelman RR, Mattle HP, Kleefield J, et al. Quantification of blood flow with dynamic
MR imaging and presaturation bolus tracking. Radiology 1989;171:551-7
10. Edelman RR, Wedeen VJ, Davis KR, et al. Multiphase MR imaging: a new method for
direct imaging of pulsatile CSF flow, Radiology 1986;161:779-82
11. Atlas SW, Mark AS, Fram EK. Aqueductal stenosis: evaluation with gradient-echo
rapid MR imaging. Radiology 1988;169:449-53
12. Thomsen C, Stahlberg F, Stubgaard M, et al. Fourier analisys of cerebrospinal fluid
flow velocities in MR imaging study. Radiology 1990;177:659-65
13. Enzmann DR, Pelc NJ. Normal flow patterns of intracranial and spinal cerebrospinal
fluid defined by phase-contrast cine MR imaging, Radiology 1991;178:467-71
14. Lučić MA, Kozić D, Koprivšek K, Ivanović I, Đilas D, Ađić O, Semnic R, Petrović B,
Babić Ž, Prvulović M. RETRO FISP 2D and FISP 2D acquired CINE MR studies in pre
and postoperative diagnosis of obstructive internal hydrocephalus. MAGMA 1998;6
(1):25
15. Lučić MA, Ađić O, Kozić D, Koprivšek K, Ivanović I, Đilas D, Ivanović V, Babić Ž,
Prvulović M, Lučić Z. Possible estimation of pulsatile CSF flow intensity within the
cerebral aqueduct using a different RETRO FISP 2D acquired CINE MR studies in
transversal plane. European Radiology 1999;9(1):S332
16. Sevely A, Manelfe C. Magnetic resonance imaging of the fetal brain. In: Rutherford M.
(ed.) MRI of the neonatal brain. WB Saunders, London 2002:287-94
17. Cowan FM. Magnetic resonance imaging of the normal infant brain: term to 2 years.
In: Rutherford M. (ed.) MRI of the neonatal brain. WB Saunders, London 2002:51-84
18. Firmin DN, Nayler GL, Kilner PJ, et al. The application of phase shifts in NMR for flow
measurment. Magn Reson Med 1990:14:230-3
19. Pilu G, Hobbins JC. The ultrasound appearances of normal and abnormal anatomy of
the foetal nervous system. In: Levine MI, Blunt MJ, Punt J (eds.) Foetal and neonatal
neurology and neurosurgery. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1988:108-21
20. Brunelle F. Dynamic MRI of cerebrospinal fluid in children. In: Cinalli G, Maixner WJ,
Sainte-Rose (eds.) Pediatric Hydrocephalus. Springer-Verlag, Italia, Milano 2004:397-
404
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MAGNETNO REZONANTNA SPEKTROSKOPIJA
Jelena Ostojić, Duško Kozić, Katarina Koprivšek, Robert Semnic, Mladen Prvulović
Magnetno-rezonantna spektroskopija (MRS) predstavlja metodu kojom se ispituje

biohemijska aktivnost mozga i patoloških promena moždanog parenhima. MR
spektroskopija je izvodljiva na svim jezgrima koja imaju magnetni moment. Za in vivo
aplikacije su najinteresantniji proton (1H), ugljenik (13C), fosfor (31P) i natrijum
(23Na). 1H MRS omogućava detekciju važnih amino kiselina i krajnjih produkata
glikolize. Jezgro vodonika je najsenzitivnije jezgro za MR zbog velikog
žiromagnetnog odnosa i velike prirodne zastupljenosti. Voda je komponenta koja
sadrži ubedljivo najviše vodonika, sa koncentracijom od ~40 mola. Magnetno
rezonantni imidžing (MRI) koristi jak signal vode za generisanje imidža, koji opisuju
distribuciju vode i posledično anatomske strukture. Signal vode, koji je od suštinskog
značaja za imidžing, predstavlja smetnju kod protonske MRS. Veliki signal vode
prekriva manje signale metabolita koji sadrže vodonik. Zbog toga se primenjuju
tehnike za selektivno gašenje signala vode. Biološka tkiva su prostorno nehomogena
u pogledu sadržaja metabolita kao i jačine magnetnog polja u njima. Za adekvatnu
karakterizaciju tkiva je neophodno primeniti tehniku prostorne lokalizacije. Tako je
poreklo MR signala poznato bez kontaminacije koja potiče od drugih prostornih
pozicija. Postoji više tehnika za lokalizovanu detekciju metabolita, najčešće se koriste:
Point Resolved Spectroscopy (PRES) i Stimulated Echo Acquisition Mode (STEAM).
Osetljivost MR spektroskopije ograničava detekciju komponenti na one čije
koncentracije su veće od ~1mM. I pored ovog ograničenja 1H MR spektar sadrži
mnoge važne metabolite:
N-acetil aspartat
Dominantna rezonanca u 1H spektru normalnog moždanog tkiva potiče od metil
grupe N-acetil aspartata (NAA) na 2.02 ppm. Ova rezonantna linija je singlet i ne
menja se u funkciji vremena eha (TE), zbog dugačkog T2 vremena relaksacije.
Ostale rezonance NAA jako zavise od TE. NAA je lociran isključivo u centralnom i
perifernom nervnom sistemu. Koncentracija ovog metabolita varira u različitim
delovima mozga i menja se tokom životnih dobi. I pored brojne literature o sintezi,
distribuciji i eventualnoj funkciji, tačna uloga NAA je nepoznata. U in vivo MRS, NAA
se koristi kao marker neurona (nalazi se isključivo u neuronima). Intenzitet rezonance
NAA se smanjuje u poremećajima kod kojih dolazi do gubitka neurona, kao što je npr.
ishemija, tumor ili multipla skleroza. Jedina bolest kod koje dolazi do povećanja NAA
je Canavan's syndrome. U in vivo MRS mozga, singlet NAA na 2.02 ppm se preklapa
sa rezonancom glutamata na 2.04 ppm i GABA na 1.91 ppm, što komplikuje
kvantifikaciju.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
slika 1. Tipičan protonski MR spektar

dobijen tehnikom sa kratkim
vremenom eha
Kreatin/fosfokreatin
U protonskom spektru normalnog tkiva koje sadrži kreatin kinazu, singleti kreatina se
nalaze na 3.03 ppm i 3.93 ppm. Ove rezonantne linije potiču od metil i metilenskih
protona kreatina i fosfokreatina. Oba pika kreatina su nezavisna od vremena eha
(TE). Razlika u hemijskom pomeraju između kreatina i fosfokreatina je mnogo manja
nego tipična širina linije in vivo. Zbog toga se pik kreatina naziva ukupni kreatin (tCr).
Fosfokreatin igra ključnu ulogu u energetskom metabolizmu tkiva. Smatra se da služi
kao energetski depo održavajući konstantnim nivo ATP-a kroz reakciju kreatin kinaze
i kao transporter energije difundujući od mesta na kojima se proizvodi energija (npr.
mitohondrije) do mesta na kojima se enerija koristi. Pored toga još uvek postoje neke
dileme oko njegove tačne uloge (u kombinaciji sa kreatin kinazom). Zbir kreatina i
fosfokreatina kod odraslih osoba je konstantan (osim u hroničnoj fazi nekih bolesti)
što ga čini pogodnim za interni standard. Kreatin je u mozgu prisutan u neuronima
kao i u glijalnim ćelijama.
Holin
Holin daje veliku rezonantnu liniju na 3.22 ppm, koja potiče od devet magnetno
identičnih protona raspoređenih u tri metil grupe. U normalnim tkivima koncentracija
holina je ispod nivoa detekcije (<1 mM). U mozgu i mišićima, najveći doprinos piku
holina daju fosforilholin i glicerofosforilholin. Komponente koje sadrže holin su
uključene u puteve fosfolipidne sinteze i degradacije, tako da reflektuju sintezu i
degradaciju ćelijske membrane. Fosfatidilholin, koji je najvažniji metabolit holina u
mozgu, pri normalnim okolnostima nije uočljiv pomoću MRS. U patološkim stanjima,
dolazi do oslobađanja MRS vidljivog Cho. Kod malignih tumora holin se povećava.
Glutamat i glutamin
Protonski spektar glutamata i glutamina se sastoji od kuplovanih rezonanci, zato je
njegova interpretacija složena. To se može ilustrovati činjenicom da je glutamat u
mozgu prisutan u koncentraciji bliskoj koncentraciji NAA, ili čak i većoj (~8 mM), ali
se mnogo ređe opisuje i kvantifikuje. Koncentracija glutamina je niža (~2 mM). Osim
zavisnosti od TE, spektar glutamata i glutamina zavisi i od intenziteta magnetnog
polja, pri jačim poljima se značajno smanjuju efekti kuplovanja Glutamat je jedan od
glavnih ekscitatornih neurotransmitera u centralnom nervnom sistemu. Koncentracija
glutamata je najveća u neuronima, ali se nalaze u svim tipovima moždanih ćelija.
Inozitol
Inozitol je detektovan u ekstraktima mozga, kao i u mozgu i bubrezima in vivo.
Rezonantne linije mioinozitola (Myo-inositol) se nalaze na četiri razlčite pozicije,
_______________________________________
___________________________________________________________________________
najizraženija rezonanca mI je na 3.56 ppm. Mioinozitol je lociran u astrocitima gde

igra ulogu osmolita ili regulatora ćelijskog volumena. Korišćenjem sekvenci sa
kratkim vremenom eha, u ljudskom mozgu je detektovan i scyllo inositol (sI) na 3.36
ppm. Pik sciloinozitola je singlet koji potiče od 6 magnetno identičnih CH protona.
Laktat i glukoza
Mogućnost merenja cerebralnog laktata je bila jedna od pokretačkih snaga u razvoju
lokalizovane, in vivo protonske MRS. Laktat (mlečna kiselina) je veoma važan marker
metabolizma. Njegova koncentracija značajno raste u aerobnim tkivima kao što je
mozak i mišići, kada se nađu neko vreme (čak i vrlo kratko) bez kiseonika. Tri metil
protona daju dublet na 1.33 ppm. Signal dubleta na 1.33 ppm se lako uočava kada je
povećana koncentracija cerebralnog laktata (slika 2). Prisustvo pika laktata se lako
potvrđuje variranjem vremena eha. Pri vremenima eha bliskim parnim multiplicitetima
1/J dublet laktata je pozitivan, tj u fazi sa drugim rezonancama, dok je pri neparnim
multiplicitetima 1/J negativan. Pik laktata se ne uočava na spektru normalnog mozga,
njegovo prisustvo ukazuje na patologiju. Javlja se u slučaju mitohondrijskih bolesti,
prisustva malignih ćelija (anaerobna glikoliza), invazije makrofaga i infarkta mozga.
Koncentracija laktata je bliska granici MR detekcije (~1mM), pri normalnim aerobnim
uslovima. Kod poremećaja kao što je hipoksija, inzult ili tumor laktat može da se
poveća i do koncentracija preko 10 mM. Glukoza igra ključnu ulogu u energetskom
metabolizmu mozga i još nekih organa. Njeno direktno merenje pomoću protonske
MRS je komplikovano jer je 1H MR spektar glukoze mešavina rezonanci koje potiču
od dve različite forme, α i β glukoze, koje su prisutne približno u odnosu 2:3, pri
fiziološkoj ph vrednosti. Pored toga, rezonanca glukoze se nalazi u gusto naseljenom
delu spektra (3-4 ppm) blizu rezonance vode. Koncentracija glukoze u normalnom
mozgu je svega 1-2 mM. Za detektovanje karakteristične linije glukoze na 3.43 ppm,
koriste se tehnike sa kratkim vremenima eha (<30 ms).
Slika 2 Dublet laktata je u suprotnoj

fazi u odnosu na ostale metabolite
na TE=135 ms. Spektar
inflamatorne bolesti, tzv.
tumefaktivni plak.
Amino kiseline
Magtnetno rezonantnom spektroskopijom in vivo se osim N-acetil-aspartata i
glutamina/glutamata mogu detektovati i druge amino kiseline, npr. alanin, aspartat, γ-
aminobutyric acid (GABA), glicin, taurin i dr. Alanin je po strukturi sličan laktatu, daje
dublet na 1.48 ppm i kvartet na 3.78 ppm. Prisustvo alanina je uočeno kod
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
meningeoma. Aspartat, GABA i glicin su važni neurotransmiteri. Aspartat ima

strukturu sličnu NAA sa gotovo identičnim hemijskim pomerajima i konstantama
kuplovanja, tako da je njegova in vivo detekcija gotovo nemoguća. Glicin daje
doprinos rezonanci na 3.56 ppm, zato ga je teško razlikovati od mioinozitola. Taurin,
aminokiselina koja ulazi u sastav moždanog tkiva, se posle NAA i glutamata
najčešće detektuje u 1H MRS mozga. Spektar taurina se sastoji iz dva tripleta na
3.27 i 3.44 ppm, koncentracija u mozgu odraslih osoba je ~2mM. Poput NAA, uloga
taurina nije dovoljno poznata, mada mu se pripisuju uloga osmoregulatora, anti-
oksidanta, regulatora kalcijuma i biološkog rezervoara za sumpor.
Makromolekuli i lipidi
Precizna prostorna lokalizacija važna kod protonske MRS, između ostalog i zbog
eliminisanja neželjenih rezonanci lipida (npr. potkožno masno tkivo).
Preko 20% suve mase mozga čine lipidi, u formi mijelina, fosfolipida, sfingo-mijelina i
lecitina. Ovi makro molekuli se ne uočavaju sve dok neki patološki proces ne
oslobodi MRS vidljive trigliceride i dugačke lance masnih kiselina iz njihovog sastava.
Od posebnog interesa je oslobađanje masnih kiselina za vreme i nakon ishemije kao
i u određenim tipovima tumora. Masti, lipidi i ostale rezonance makromolekula se
nalaze u regiji između 0 i 2 ppm.
Ostali metaboliti
Postoje i mnoge druge supstance koje se pod određenim uslovima detektuju
protonskom MRS. Moguće je uočiti pik etanola u mozgu zatim propilen glikol i manitol.
U kliničkom radu se koncentracije metabolite iskazuju relativno, kao odnos prema
kreatinu (Cho/Cr, NAA/Cr, mI/Cr, itd.). Magnetno-rezonantna spektroskopija se
danas često koristi u MR dijagnostici radi utvrđivanja biohemijskih odlika tumora
mozga, kao i stepena malignosti. Po pravilu sa povećanjem stepena malignosti, N-
acetil aspartat i kreatin opadaju, dok se sadržaj holina, lipida i laktata povećava. N-
acetil aspartat se smanjuje usled činjenice da rastom tumora dolazi do potiskivanja i
razaranja neurona. Visoko maligni tumori mozga imaju izraženu metaboličku
aktivnost. Zbog smanjenja energetskih rezervi sadržaj kreatina se smanjuje.
Hipercelularni tumori usled ubrzanog rasta imaju visok sadržaj holina. Prisustvo lipida
se uočava u nekrotičnim delovima tumora, dok do pojave laktata dolazi kada rast
tumora prevazilazi njihovo snabdevanje krvlju, sa posledičnom aktivacijom procesa
anaerobne glikolize. Kod jednovokselske spektroskopije treba voditi računa da se
voksel postavi u deo tumora koji pokazuje poslekontrastno pojačanje. Neophodno je
izbeći polja nekroze, kvarenja, cistične delove i kalcifikacije. Viševokselska
spektroskopija je metoda izbora za otkrivanje infiltracije van područja tumora.
Magnetno-rezonantna spektroskopija može biti veoma korisna neurohirurgu radi
ukazivanja na deo tumora sa verovatno najvećim stepenom malignosti, iz koga je
najkorisnije uzeti biopsiju (slika 3). Najčešće se MRS koristi u praćenju biohemijskih
promena kod tumora, moždanog infarkta, metaboličkih poremećaja, zapaljenskih i
zaraznih bolesti mozga zatim kod neurodegenerativnih oboljenja i epilepsije. Ovom
metodom se ne postavlja dijagnoza u neuroradiologiji, već ona predstavlja važnu
pomoćnu dijagnostičku metodu u uspostavljanju tačne dijagnoze, uzimajući u obzir i
podatke dobijene tumačenjem snimaka na magnetnoj rezonanci. Veliki klinički i
dijagnostički problem je razlikovanje recidivantnog tumora od radijacione nekroze na
magnetnoj rezonanci, nekoliko meseci nakoh hirurškog zahvata i zračne terapije.
Kao što je pomenuto, kod glioma je prisutno povećanje holina van područja
poslekontrastnog pojačanja unutar tumora, dok se kod radijacionih promena obično
_______________________________________
___________________________________________________________________________
može videti sniženje N-acetil aspartata, kreatina i holina na MR spektroskopiji.

Povećanje lipida i laktata se može videti ukoliko se razvila radijaciona nekroza.
Magnetno-rezonantnom spektroskopijom se ne može uvek pouzdano napraviti
razlika između primarnih i sekundarnih moždanih tumora. Gliomi za razliku od
metastaza češće imaju patološki nalaz na MR spektroskopiji u području oko tumora,
sa povišenom koncentracijom holina.
Slika 3. Spektar glioma: povišen

holin, snižen kreatin i N-
acetilaspartat. Tzv. Multivoxel
tehnike mogu da ukažu na zonu
najveće malignosti.
Slika 4 Maligni švanom. Tipičan

spektar ekstraaksijalnog tumora
snimljen primenom SE 135 tehnike.
Neglijalni tumori imaju nizak ili potpuno odsutan N-acetil aspartat. Prisustvo
dubleta alanina na 1,48 ppm je odlika meningeoma, kreatin i N-acetilaspartat su
odsutni. U studiji Galanauda i saradnika na grupi od 164 bolesnika, pokazalo se da
sama magnetna rezonanca i sama magnetno-rezonantna spektroskopija nisu
dovoljno pouzdane dijagnostičke metode u preoperativnoj proceni gradusa primarne
moždane neoplazme. Kombinovanjem informacija dobijenih obema dijagnostičkim
metodama dobijena je visoka specifičnost. MR spektroskopija pokazuje značaj u
razlikovanju primarnih glijalnih i neglijalnih tumora mozga. Intraaksijalni maligni
švanomi (slika 3.) imaju povišen holin uz odsustvo N-acetil aspartata i kreatina, dok
je kod primarnog neuroektodermalnog tumora uočeno prisustvo kreatina.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
Literatura
1. Brandao L, Domigues R. MR Spectroscopy of the Brain. Lippincott Williams & Wilkins,

2003.
2. Cozzone P., Metabolites in Human Proton Spectroscopy:Biochemistry and In Vitro
measurements Clinical Proton MR Spectroscopy Course Syllabus, European Society for
Magnetic, Resonance in Medicine and Biology ESMRMB, (2003)
3. Danielsen Rubaek E., Ross B. Magnetic Resonance Spectroscopy Diagnosis of
Neurological Diseases, Marcel Dekker, Inc;1999.
4. De Graaf A.R., In vivo NMR spectroscopy Principles and techniques, John Wiley & Sons,
England (1998)
5. Edelman, R.R., Zlatkin M.B., Hesselink, J.R.:Clinical Magnetic Resonance Imaging.
Second edition, Volume One, W.b. Saunders Company, (1996)
6. Galanaud D, Nicoli F, Chinot O i saradnici. Noninvasive diagnostic assessment of brain
tumors using combined in vivo imaging and spectroscopy. Magnetic Resonance in
Medicine 2006;53: 1236-1243
7. Graves EE, Nelson SJ, Vigneron DB, i saradnici. Serial proton MR spectroscopic imaging
of recurrent malignant gliomas after gamma knife radiosurgery. AJNR 22:613-624, 2001.
8. Howe FA, Barton SJ, Cudlip SA, i saradnici. Metabolic profiles of human brain tumors
using quantitative in vivo 1H magnetic resonance spectroscopy. Magnetic Resonance in
Medicine 49:223-32, 2003.
9. Kozic D, Nagulic M, Ostojic J i saradnici. Malignant peripheral nerve sheath tumor of the
oculomotor nerve. Acta radiologica 2006;47(6):595-598.
10. Law M, Cha S, Knopp EA, i saradnici. High-grade gliomas and solitary metastases:
differentiation by using perfusion and proton spectroscopic MR imaging. Radiology
222:715-721, 2002.
11. Nelson SJ, McKnight TR, Henry RG. Characterization of untreated gliomas by magnetic
resonance spectroscopic imaging. Neuroimag Clin 12:599-613, 2002.
12. Poptani H, Gupta RK, Roy R, i saradnici. Characterization of intracranial mass lesions
with in vivo proton MR spectroscopy. AJNR 16:1593-1603, 1995.
13. Ross BD, Colletti P, Lin A: MR spectroscopy of the brain: Neurospectroscopy in Edelman,
Hesselink, Zlatkin & Crues, eds., Clinical Magnetic Resonance Imaging, 3rd edition,
Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2006, pp 1840-1910.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
FUNKCIONA MAGNETNA REZONANCA

Olivera Šveljo, Katarina Koprivšek
Funkcionalno magnetno rezonantno snimanje – fMRI je relativno nova magneto

rezonantna tehnika koja se može koristiti za identifikaciju elokventnih kortikalnih zona.
Magnetno rezonantno snimanje u poslednjoj deceniji od metode kojom se dobijaju
slike anatomskih detalja sa izuzetnom rezolucijom mekih tkiva postaje sve više
metoda kojom se mogu pratiti fiziološki i patofiziološki procesi. Tehnikom funkcionog
magneto-rezonantnog snimanja mogu se vizualizovati cerebralne aktivnosti u
fiziološkim i patološki izmenjenim stanjima. Mogućnost korišćenja magnetne
rezonance u detekciji neuralne aktivnosti BOLD tehnikom demonstrirana je 1992.
godine (Ogava et al) na primerima lokalizacije vizuelnog i motornog korteksa.
Fiziološka osnova fMR signala i tehnika snimanja
Slično drugim modalitetima, koji se mogu koristiti za identifikaciju elokventnih

kortikalnih zona, (npr PET), BOLD fMR snimanje zasniva se na sekundarnim
fiziološkim odgovorima tokom neuronske aktivacije. Neurometaboličke i
neurovaskularne promene tokom neuronske aktivacije moguće je uočiti kao promenu
MR karakteristika posmatrane regije. Neuralna aktivnost inicijalno povećava
potrošnju kiseonika što za posledicu ima kompenzatornu vazodilataciju koja dovodi
do povećanja nivoa kiseonika u krvnim sudovima koji vaskularizuju aktiviranu zonu.
Kako se relativna količina deoksigenisane krvi, odnosno koncentracija
dezoksihemoglobina, smanjuje, u zoni aktivacije može se uočiti porast signala.
Naime, oksihemoglobin nema slobodnih elektrona i spada u grupu dijamagnetnih
materija, dok dezoksihemoglobin ima četiri nesparena elektrona i ima osobine
paramagnetika. Slobodni elektroni dezoksihemoglobina uslovljavaju distorziju
lokalnog magnetnog polja što se manifestuje kao promena T2* relaksacionog
vremena (efekat susceptibilnosti), tako da dezoksihemoglobin predstavlja zapravo
svojstveni – endogeni fMR kontrast. Efekat promene nivoa dezoksihemoglobina je
osnova na kojoj se baziraju MR sekvence, kojima se može detektovati promena
nivoa oksigenacije tkiva takozvane BOLD sekvence (Blood Oxigenation Level
Dependant). Sekvence kojima se može detektovati BOLD efekat dobijaju nove forme
se razvojem MR tehnologije. Ranije studije rađene su sa standardnim gradijent – eho
sekvencama na uređajima od 1.5 T sa konvencionalnim gradijentima od 10mT/m,
dok se danas fMR studije uglavnom realizuju EPI (Echo Planar Imaging) tehnikom
akvizicije signala. Kod polja veće snage BOLD efekat je izraženiji, dodatno je
poboljšana prostorna rezolucija, kao i odnos signal/šum.
Iako su neuronska aktivnost i promena oksigenacije krvi tesno povezane i vremenski
i prostorno, za razliku od neuronskog odgovora koji se meri u milisekundama
hemodinamski odgovor zahteva znatno više vremena i meri se sekundama. Da bi
hemodinamski odgovor bio što uočljiviji fMR stimulusi treba da budu repetitivni.
Stimulusi su praćeni periodom bez aktivacije tokom koga se određuje nivo BOLD
signala u mirovanju. Tako dobijene slike analiziraju se pixel po pixel, a mapa
kortikalne aktivnosti formira se statističkim izračunavanjima pri čemu se zahteva da
verovatnoća lažno pozitivne aktivacije bude na nivou slučajnog šuma (p<0.0001 do
tipično p<0.05).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
Ograničenja BOLD tehnike odnose se na činjenicu da hemodinamski odgovor tokom

neuronske aktivacije nije ograničen samo na mikrovaskulaturu već se pojavljuje i u
venama koje odvode krv iz zone aktivacije što se može javiti kao lažno pozitivna
aktivacija i otežati interpretaciju.
Najčešći uzrok neuspelih fMR snimanja je pomeranje pacijenta ili prestanak saradnje.
Iako su brze eho-planarne sekvence znatno skratile vreme snimanja i smanjile fMR
artefakte usled pomeranja glave, značajna pomeranja bilo glave bilo drugih delova
tela mogu dovesti do degradacije BOLD signala i onemogućiti interpretaciju. Do
prestanka saradnje najčešće dolazi usled neuroloških ili kognitivnih deficita ispitanika,
koji su često posledica patološkog procesa koji se ispituje.
Kliničke aplikacije
fMRI koristiti se u različitim kognitivnim i bihevioralnim studijama ali poslednjih godina

postao je gotovo uobičajena procedura u i kliničkoj dijagnostici. Iako se funkciono
snimanje ne može smatrati dijagnostičkom procedurom u punom smislu (na osnovu
fMR ne se postavlja konačna dijagnoza) ono daje klinički važne 3D i 4D informacije.
Dobro poznavanje principa akvizicije podataka, procesiranja slike i analize podataka
uzimajući u obzir fiziologiju i patologiju procesa koji se istražuje predstavljaju
neophodne preduslove za kliničku aplikaciju fMRI. Posebno je značajno razumevanje
uticaja pojedinih koraka u analizi na senzitivnost i specifičnost detekcije signala kako
bi se sprovela optimalna analiza kojom će biti minimizirane lažno negativne ili lažno
pozitivne aktivacije na rekonstuisanoj fMRI mapi.
U kliničkoj praksi fMRI se najčešće koristi za lokalizaciju motornih i govornih funkcija
iako su studije koje se odnose na praćenje terapije funkcionim snimanjima pokazale
ohrabrujuće rezultate. Lokalizacija motornih i govornih funkcija realizuje se u okviru
preoperativnih priprama za neurohirurške intervencije a ukoliko postoje indikacije
ovakva snimanja mogu biti od koristi u okviru planiranja radijacione terapije. Osim
toga fMRI ima svoju primenu i u okviru donošenja odluke i planiranja intervencije kod
AVM-a.
U dijagnostičkim fMRI snimanjima najčešće se koriste blok paradigme zbog njihove
jednostavnosti i relativno lakše kontrole aktivacije fenomena od interesa. Paradigme
se generalno mogu podeliti na jednostavne i kompleksne. Aktivacija motornih zona
pomeranjem prstiju šake predstavlja primer jednostavnog stimulusa, ali čak i tada
dolazi do simultane aktivacije sekundarnih i/ili suplementnih motornih zona.
Preoperativna fMR snimanja najčešće pokazuju veće zone aktivnosti u odnosu na
invazivne tehnike mapiranja tako da se mogućnost lažno pozitivne aktivacije kod
properativnih snimanja svakako mora uzeti u obzir. Kod kompleksnih stimulusa koji
podrazumevaju ispitivanje govornih i/ili kognitivnih funkcija pozdana interpretacija
rezultata dodatno se komplikuje.
Kod pacijenata sa moždanim lezijama prilikom interpretacije rezultata mora se imati u
vidu sposobnost mozga da reorganizuje funkcionu topografiju kao odgovor na
patološku promenu. Kod tumorskih promena na fMRI rezultate mogu uticati i
specifičnosti angiogeneze i vaskularizacije ovih promena sto je predmet aktuelnih
istraživanja u ovoj oblasti.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Ilustrativni primer aktivacije motornog korteksa
Aktivacija motornog korteksa demonstrirana je kod pacijenta (muškarac, 35 godina,

desnoruk) sa postoperativnim rest/recidivom infiltrativnog oligodendroglioma u
levom frontalnom režnju. Pre snimanja pacijent je ukratko upoznat sa osnovnim
elementima tehnike snimanja, a potom su načinjeni transverzalni BOLD preseci
endokranijuma tokom trajanja standardnih stimulusa za aktivaciju motornog korteksa
za gornje i donje ekstremitete, obostrano (pokretanje prstiju šake i spoljna rotacija
stopala). Dobijeni fMR rezultati (slika 1) pokazali su jasnu asimetriju distribucije
BOLD odgovora između leve i desne hemisfere nakon aktivacije pokreta u šaci.
Slika 1: BOLD mape aktivacije korteksa desne (a,c) i leve (b,d) hemisfere, pri
pokretanju šake, rekonstruisane u aksijalnoj i koronalnoj ravni
U levoj hemisferi izostaje BOLD odgovor u arei 6 i anteriornim aspektma aree 4 po

Penfieldu, koje su infiltrisane oligodendrogliomom, ali se jasno delineira u
posteriornim aspektima primarne motorne kore levo, uz centrlni sulkus i posteriorno u
senzorimotornom korteksu. U kontralateralnoj hemisferi evidentira se fiziološka
distribucija odgovora pri pokretanju leve šake (slika 1a,c).
Asimetrija hemisfera u distribuciji BOLD odgovora evidentira se i pri pokretanju
stopala, ali imponuje manje izražena, u komparaciji evidentiranih aktivacija pri
pokretanju šake.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI KIČMENOG STUBA poglavlje IV
Dragana Bogdanović-Stojanović
Saša Popovič
Nataša Prvulović
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
DEGENERATIVNE PROMENE KIČMENOG STUBA
Dragana Bogdanović-Stojanović, Miloš A. Lučić, Aleksandar M. Zvezdin,

Mladen Prvulović
Magnetno rezonantni imidžing je najadekvatniji dijagnostički modalitite u evaluaciji

patologije kičmenog stuba uključujući detekciju svih patoloških procesa zahvaljujući
svojoj visokoj rezoluciji, multiplanarnosti i neinvazivnosti sa mogućnošću podjednako
dobre prezentacije koštanih i mekotkivnih struktura , patologije intervertebralnog
diska, kičmene moždine, kao i nervnih korenova (1).
Cilj pregleda je:
1. Definisati eventualnu patologiju i porediti je sa normalnim starosnim promenama

kičmenog stuba
2. Jasno odrediti nivo i korelirati sa kliničkim nalazom
3. Precizno interpretirati stepen degenerativnih promena
Protokol pregleda je unekoliko različit u zavisnosti od dela kičmenog stuba koji se

snima, ali podrazumeva T1 i T2 otežane pulsne sekvence u sagitalnoj ravni. T1w
sekvencom se postiže dobra evaluacija anatomskih detalja i ona se preporučuje kao
startni deo protokola, dok se T2W sekvencom daje “mijelografska” informacija
zahvaljujući visokom signalu cerebrospinalnog likvora.
Tabela 1. Osnovne sekvence za snimanje kičmenog stuba
Repetition Echo Mast Voda PREDNOSTI NEDOSTATCI

Imidž tip Time (TR) Time(TE)
Dobar prikaz anatomskih Loš prikaz
T1 kratko kratko ↑ ↓
detalja, brza sekvenca patologije/edama
Umereno senzitivna za Smanjeni detalji
T2 dugo dugo ↑ ↑ patologiju/edem, dobar u mekim tkivima,
mijelografski efekat dugo traje
Sa
saturacijom
Najosetljivija za patologiju Smanjeni detalji
masti (fat
kratko kratko ↓↓↓ ↑ kosti/edem, odličan u mekim tkivima,
supresed)
mijelografski efekat dugo traje
T2 or
STIR†
Veoma osetljiva
Evaluacija hrskavice, za prisustvo
Gradient degenerativnih promena, metala (proteza),
kratko kratko ↑↓ ↑
echo ligamenata, odlična za potencira
detekciju krvi prisustvo
osteofita
↑-hiperintenzno
↓-hipointenzno
↑↓-intermedijerno
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Aksijalna ravan je nezaobilazni deo protokola u evaluaciji patologije kičmenog stuba,

a najvažniji momenat prilikom tumačenja je identifikacija intervertebralnog nivoa
obuhvaćenog aksijalnim presekom, lokalizovana prethodno u sagitalnoj ravni. U
cervikalnom segmentu kičme se koristi T2 sekvenca koja omogućava jasnu
distinkciju između kičmene moždine i okružujućeg cerebrospinalnog likovora; isti
protokol se koristi i za snimanje grudnog dela kičmenog stuba. Prezentacija
lumbalnog segmenta se unekoliko razlikuje s obzirom da je ekstraduralni prostor od
nivoa L1 distalno okružen masti te se jasna delineacija postiže PD sekvencom
(dugačak TR, kratak TE) ili T1 sekvencom kod evaluacije postoperativne kičme i
potrebe aplikacije i.v . kontrasta. Aksijalni preseci u T2 sekvenci su neophodni za
evaluaciju intraduralnog prostora i danas su nezaobilazni deo protokola, naročito za
prezentaciju potencijalnog arahnoiditisa.
Tabela 2. MR prezentacija normalne anatomije kičmenog stuba
Tip tkiva T1 T2 STIR Gradient eho
Korteks kosti ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓
Crvena kosna srž ↓↑ ↓↑ ↓↑ ↓↑
Masna kosna srž ↑ ↑ ↓ ↓↑
Kičmena moždina ↓↑ ↓↑ ↓↑ ↓↑
Cerebrospinal fluid ↓ ↑ ↑ ↑
Intervertebralni disk ↓↑ ↑ ↑ ↑
Mast ↑ ↑ ↓ ↓↑
Mišić ↓↑ ↓↑ ↓/↓↑ ↓↑
Ligament ↓ ↓ ↓ ↓
Tabela 3. Patologija intervertebralnog diska
PATOLOGIJA DISKA MR PREZENTACIJA
Simetrična cirkularna ekstenzija anulusa izvan okružujućih terminalnih ploča

Anularno bubrenje diska -anularna ruptura
-anularna fisura
Bubrenje anulusa sa fokalnom hernijacijom nukleusa pulpozusa, bez proboja
Hernijacija (PROTRUZIJA) vlakana anulusa fibrozusa
-mala P<3mm
-velika P>3mm
Hernijacija nukleusa pulpozusa izvan okružujućeg anulusa fibrozusa uz porboj
EKSTRUZIJA
vlakana anulusa
Fragmentacija i separacija dela diska od matičnog diska sa tendencijom
SEKVESTRACIJA migracije
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
Slika.1 Transligamentarna ekstruzija L4-5 IV diska

sa kompresijom desnog L5 korena u nivou lateralnog recesusa
Slika 2- Cervikalna kičma u sagitalnoj projekciji u T2W sekvenci-ekstruzija C5-6 IV

nivoa sa znacima kompresivne mijelopatije
Sekvele degeneracije diska su podjednako zastupljene u oba pola i najčešći

su razlog hroničnih tegoba radnog stanovništva. Degenerativne promene diska
uključuju strukturne promene diska mehaničke, traumatske, nutritivne i genetske
geneze i stepenom variraju sasvim individualno. Neophodno je naglasiti da MR
prezentacija ne mora da bude indikator simptoma; veliki broj individua sa MR
prisutnim degenerativnim promenama mogu biti asimptomatske (2). Etiologija bola
konesekutivno degenerativnim promenama je kompleksna i pojavljuje se kao
kombinacija mehaničke deformacije i inflamatornih medijatora.
Prilikom evaluacije MR snimaka neophodno je analizirati:
1. Poziciju i morfologiju obuhvaćenog segmenta kičmenog stuba

2. Strukturu koštane srži
_______________________________________
___________________________________________________________________________
3. Terminalne ploče
4. Stepen degeneracije intervertebralnog diska
5. Morfologiju i poziciju hernijacije u odnosu na druge strukture
6. Spinalni kanal
7. Intervertebralne foramene
8. Intra i ekstraspinalni segment korenova
9. Kičmenu moždinu
10. Fasetne zglobove
Tabela 4. Uzroci stečene stenoze spinalnog kanala
Trauma
Degenerativni artritis
Postoperativno
Ankilizirajući spondilitis
Osifikacija postreiornog ligamenta
Difuzne idiopatske skeletalne hiperostoze
Metabolički: Paget’s disease, akromegalija, fluorosa
Izuzev degenerativne patologije diska, degeneracijom obuhvaćeni segment obuhvata

često i promene terminalnih ploča nomenklaturisane po Modicu (tip I-III). Schmorlove
hernije terminalnih ploča, čest nalaz u terminalnom torakalnom segmentu najčešće
su asimptomatske, ali ponekad mogu biti uzrok bolu (3); u adolescenata se viđaju u
sklopu Scheurmann-ove bolesti.
Degeneracija koštanih struktura obuhvata

formiranje osteofita, fasetne artroze i
unkovertebralne artroze tipične za cervikalni
segment kičme.
Spondilolisteza se najčešće u starijih pacijenata
javlja u sklopu degenerativnih promena i
predstavlja dislokaciju vertebralnih pršljenova u
odnosu na osnovnu osu; najčešći nivo
spondilolisteze je donji lumbalni segment. U mlađih
pacijenata spondilolisteza je traumatske geneze.
Slika 3-Izražena lumbalna podiskopatija uz

spondilartrozu na svim nivoima L segmenta.
Literatura
1. Jay Khanna, John J. Carbone et al. Magnetic Resonance Imaging of the Cervical Spine:
Current Techniques and Spectrum of Disease A. J Bone Joint Surg Am 2002;84:70-80.
2. Modic MT, Ross JS. Lumbar Degenerative Disk Disease, Radiology 2007;245:43-61
3. Edelman, Hesselink, Zlatkin, Crues; Clinical magnetic resonance imaging. Saunders 3rd
edition; Vol II: 2193-2256
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
INFLAMATORNA OBOLJENJA KIČMENOG STUBA
Saša Popović
Spinalne infekcije
Najčešće se manifestuju u formi spondilodiscitisa i osteomijelitisa kod odraslih; kod

dece u formi discitisa, kod infanta u formi generalizovane infekcije (septikemije).
Spondilodiscitis/osteomiijelitis je najčešće bakterijske etiologije; ređe su uzrokovani
parazitarnim i gljivičnim uzročnicima. Nastaju najčešće hematogenim širenjem,
limfatičkim putem, ’’per continuitatem’’ širenjem infekcije iz okoline, likvorskom
diseminacijom, te jatrogenim putem gde se uslovno mogu svrstati i postoperativne
infekcije. Neke od predisponirajućih faktora za nastanak infekcije predstavljaju: dob
(najčešći u populaciji starijoj od 50 godina), postojanje imuno-kompromitujućih
oboljenja (AIDS, SLE...), dijabetes, reumatoidni artritis, upotreba imunosupresiva i
droga...
Prema vrsti uzročnika i morfologiji infekcije se dele na nespecifične (piogene),
najčešće prouzokovani stafilokokom aureusom i nespecifične (granulomatozne) gde
su najčešći tuberkulozni i brucelozni spondilodiscitis.
Infektivni proces obično započinje u suphondralnoj zoni kosne srži; infekcija se širi u
okolinu i zahvata zonu IV diska (u periodu između jedne i tri sedmice); zavisno od
imunog odgovora i administrirane terapije dolazi do saniranja infekcije (reaktivna
skleroza, koja se razvija između 8-12 sedmica) ili u suprotnom do razvoja
komplikacija (ekstenzija duž spinalnog kanala, zahvatanje fasetnih zglobova i
posteriornih elemenata, formiranje epiduralnih i paravertebralnih kolekcija po tipu
flegmone ili apscesa).
MR je danas najvažniji imidžing metod u evaluaciji spondilodiscitisa; promene su MR
detektabilne u ranoj fazi (edem kosne srži).
Protokoli pregleda pored konvencionalnih (T1W, T2W i PD) uključuju i sekvence sa

supresijom masti (FS) i obaveznu IV administraciju paramagentnog kontrasta.
Na inicijalnom MR snimku se uočavaju iregularnosti (destrukcija) pokrovnih površina
aficiranih pršljenih tela, sniženje visinskog dijametra IV diska, postojanje epiduralnih
ili paravertebralnih inflamatornih kolekcija, uz prateće promene normalnog inteziteta
signala (kod spondilodiscitisa prisutan prominentan T1 hiposignal svih aficiranih
struktura, T2 hipersignal i izraženo postkontrastno pojačanje T1 signala).
Komplikacije nastaju progresijom inflamatornih manifestacija u zoni disko-
vertebralnih struktura (osteodestrukcija sa konsekventnim kolapsom/kolapsima
pršljenskih tela); i širenjem inflamacije na okolna tkiva (najčešće u formi epiduralnog
apscesa i flegmone, paraspinalnih (intramuskularnih/pleuralnih) apscesnih kolekcija,
subduralnog i intramedularnog apscesa).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Slika 1) Epiduralni i paraspinalni apscesi T2 ; TBC SD i paraspinalni apscesi

T1GD
Karakteristike nespecifičnog spondilodiscitisa su da aficira IV disk i subligamentarno

propagira u neposredne IV segmente, bez (uslovno) paraspinalne propagacije; dok
su karakteristike tubekuloznog spondilodiscitisa da prikazuje veću vertikalnu
propagaciju, štedi IV disk (usled neposedovanja protolitičkih enzima) i često
propagira paraspinalno i u pravcu posteriornih elemenata.
Slika 2) Piogeni SD i epiduralni apsces i Piogeni SD i epiduralni apsces T1GD;
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
a) b) c) d)
Slika 3) TBC SD T2FS (a) ; TBC SD T1GD (b) ; TBC SD Th kičme T2 (c)
i TBC SD Th kičme T1GD (d)
Diferencijalno (prema MR slici) u razmatranje ulaze degenerativne promene

pokrovnih površina pršljenskih tela, aseptičke inflamacije (ankilozirajući spondilitis i
reumatoidni artritis), limfoproliferativne bolesti i metastaze.
Terapija uključuje što raniju administraciju antibiotika širokog spektra (dok se ne
izoluje uzročnik); specifičnu parenteralnu antibiotsku terapiju u trajanju 6-8 nedelja,
imobilizaciju kičme (u trajanju između 2 i 3 meseca) i po potrebi (u slučaju nastanka
komplikacija) hirurški tretman.
Inflamatorne lezije kičmene moždine
Obuhvataju širi spektar oboljenja, najčešće aseptičke inflamatorne i autoimune

prirode. Od pomenutih su najčešći MS mijelitis (Scelrosis Multiplex) i transverzni
mijelitis; ređi su HIV mijelitis i atipični (virusni i parazitarni) mijelitisi: herpes simpleks,
herpes zoster, toksoplazma, TBC, sarkoidoza...
MS mijelitis prisutan u oko 20% pacijenata sa MS. U 10-20% pacijenata se javlja

kao izolovana bolest kičmene moždine. Najčešće aficiran cervikalni mijelon, zatim
torakalni i najređe konus. Lokalizacija lezija je najčešće u posteriornim i postero-
lateralnim aspektima moždine; granica između sive i bele mase nije jasna;
ekspandiranost mijelona relativno retka. Najčešće u longitudinalnom dijametru ne
prelazi više od 2 visinska dijametra pršljenskih tela. MR slika lezija: T1 signal snižen;
T2 signal povišen i postkontrastno pojačanje signala varijabilno (najčešće odsutno;
prisutno u akutnoj fazi, različitog inteziteta).
Transverzni mijelitis predstavlja oboljenje nepoznate etilogije koje se manifestuje

bilateralnom motornom, senzitivnom i autonomnom disfunkcijom. Često se
manifestuje iznenadnim razvojem teških simptoma (grub senzorni deficit, paraplegija
i kvadriplegija..). Obićno zahvata više spinalnih nivoa (prominentnija longitudinalna
ekstenzija u odnosu na MS mijelitis); lezije obično zahvataju celokupan poprečni
presek mijelona. MR morfologija lezija slična MS mijelitisu.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Neurosarkoidoza predstavlja najčešće granulomatozno oboljenje kičmene moždine

kod nas; može zahvatati sve intraspinalne strukture (medulu, ovojnice i koštani zid).
Najčešće se prezentuje u kombinovanoj formi (leptomeningealna i periferna
intramedularna afekcija). MR prezentacija različita, najčešće u formi
leptomeningealne (glatke ili nodularne) intraduralne mase, sa prominentnim
postkontrastnim pojačanjem. Intramedularne lezije često u kontaktu sa površinom
medule. Ekspandiranost mijelona česta, sa atrofijom u hroničnoj fazi.
Druge specifične intramedularne infekcije (virusne, fungalne i parazitarne) su
značajno manje česte.
Literatura:
1. S. Atlas: Magnetic Resonsnce Imaging of the brain and spine; Third edition; Lippincot Williams
Wilkins: 1857-1960
2. D. Yock: MRI of the CNS disease; Mosby 2002: 681-717
3. J.W.M. Van Goethem, P.M. Parizel, J.R. Jinkins: Review Article: MRI of the postoperative lumbar
spine; Neuroradiology (2002) 44: 723–739
4. Kayani, I. Syed, A. Saifuddin, R. Green, F. MacSweeney
Vertebral osteomyelitis without disc involvement [Clin Radiol 2004; 59: 881–91] Clinical
Radiology, Volume 59, Issue 12, December 2004, Page 1146
5. A de Roos, EL van Persijn van Meerten, JL Bloem, and RG Bluemm: MRI of tuberculous spondylitis;
American Journal of Roentgenology, Vol 147, Issue 1, 79-82
6. Spinal infections . European Journal of Radiology , Volume 50 , Issue 2 , Pages 120 - 133 E . Tali
7. Eric M. Bluman, MD, PhD, Mark A. Palumbo, MD and Phillip R. Lucas, MD; Spinal Epidural
Abscess in Adults; Am Acad Orthop Surg, Vol 12, No 3, May/June 2004, 155-163.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
SPINALNI TUMORI I MASE
Nataša Prvulović, Dragana Đilas-Ivanović, Dragana Bogdanović-Stojanović,

Dejan Kozarski, Snežana Stepanov
MRI kičme je metoda izbora u evaluaciji neoplazmi, tumorolikih lezija i infekcija, kako
intraduralnih tako i ekstraduralnih struktura. Intravenska aplikacija paramagnetnog
kontrasta omogućava detekciju i karakterizaciju tumora, delineaciju od okolnih
struktura, identifikaciju najprokrvljenijeg dela tumora za biopsiju i neophodna je u
monitoringu postoperativnih sekvela. CT pregled ove regije ima ulogu u pregledu
koštanih abnormalnosti, kao i u pacijenata u kojih je MR imidžing kontraindikovan.
PROTOKOL: sagitalna i aksijalna ravan u T1W i T2W sekvencama, zavisno od

kliničkog interesa i koronalni presek u ovim sekvencama. IV se aplikuje 0.1 do
0.2mmol/kg kontrasnog sredstva, potom snimanje u T1W sekvenci. Zavisno od
uočenog patološkog procesa ili očekivanog nalaza, korisne su sekvence sa
saturacijom masti, kao i IR sekvence koje omogućavaju bolju vizualizaciju
patološkog procesa unutar koštanih struktura.
Tumori kičme se najjednostavnije grupišu prema mestu nastanka na:

I INTRAMEDULARNE
II EKSTRAMEDULARNE A.INTRADURALNE
B.EKSTRADURALNE
I INTRAMEDULARNI TUMORI
1. GLIOMI-ASTROCITOMI
Najčešći su primarni tumori kičmene moždine u dece i mlađih adolescenata, a nakon
ependimoma su sledeći po učestalosti u odraslih. Prema WHO oko 90% ih je
histološki niskog gradusa. Pokazuju predilekciju ka TH , potom ka C segmentu kičme.
MRI pokazuje ekspandiranu kičmenu moždinu, a kod manjih lezija povišen intenzitet
signala (IS) u odnosu na uobičajen signal medule. Na T1W tumor je izo ili lako
hipointenzan u odnosu na medulu sa nidusom različite veličine. T2W se prezentuju
visokim IS koji pored neoplazme obuhvata edem, gliozu, pridruženu cistu.
Nakon aplikacije kontrasta , za razliku od endokranijalnih glioma, po pravilu pokazuju
pojačanje IS različitog stepena. Uglavnom se prezentuju kao lezije iregularnih
margina, varijabilnog pojačanja (parcijalnog/kompletnog); ukoliko postoji
peritumorska cistična formacija ona ne pojačava IS, dok intratumorska cista pokazuje
izvestan stepen pojačanja IS zida. Lezije manjih dimenzija imaju i mali kompresivan
efekat, prezentuju se kao iregularne zone visokog IS na T2W, što je dijagnostička
dilema prema mijelitisu koji se može slično i klinički prezentovati U vreme
postavljanja dijagnoze tumori su obično većih dimenzija, 3-4cm, obstruišu centralni
spinalni kanal, remete hidrodinamiku likvora i sekundarno uzrokuju razvoj
siringomijelije. Tumori većeg volumena mogu uzrokovati i remodeliranje koštanih
struktura spinalnog kanala.
Za razliku od ependimoma, znatno su ređe zone intratumorske hemoragije unutar
glioma.
Dif.dg: ependimom, hemangioblastom, gangliogliom, limfom, metastaze, mijelitis.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
2. EPENDIMOMI
Čine oko 60% svih intramedularnih tumora u odrasloj populaciji, a drugi su po
učestalosti u dece. Prema WHO češćeg su histološki niskog gradusa, dok su visoko
gradusni tumori ekstremno retki i mogu metastazirati u pluća, kožu, bubrege ili
limfonoduse. Kod egzofitnog rasta tumora dolazi do njegove likvorske diseminacije.
Vode poreklo od ependima koji oblaže centralni spinalni kanal, te se i najčečće
przentuju kao lezije koje simetrično ekspandiraju kičmenu moždinu. Najčeće su
lokalizovani u konusu (THL prelazu), potom u C i TH segmentu.
MRI prezentacija ovih tumora je raznolika; zavisi od veličine tumora, prisutne
hemoragije, postojanja intra ili peritumorskih cista. Jasno su ograničeni od okoline.
T1W su istog ili lako povišenog IS u odnosu na medulu; IS je heterogen zavisno od
zona hemoragije (T1W i T2W), dok su karakteristično hiperintenzni na T2W. Polarno,
kranijalno ili kaudalno u odnosu na tumorski nidus, locirana cista (koja je IS likvora)
ne pokazuje poslekontrasno pojačanje U okolnoj meduli, zavisno od veličine tumora,
može se uočiti edem ili sirinks, kao zone IS likvora. Nakon aplikacije kontrasta oko
50% tumora pojačava signal homogeno i intenzivno, a preostala polovina tumora
zbog zona hemoragije, cističnih šupljina itd pokazuje nodularno/heterogeno/periferno
pojačanje IS.
U odnosu na astrocitome , ependimomi su heterogenije interne strukture i
„centralnije“ su lokalizovani unutar kičmene moždine.
Dif.dg: astrocitomi, hemangioblastomi, demijelinacija...
Mogu biti udruženi sa: SAH-om, superficijelnom siderozom i NF2.
3. HEMANGIOBLASTOMI
Ovo su neoplazme malog mozga i kičmene moždine kapilarne građe. Javljaju se
sporadično, a u oko 1/3 slučajeva u sklopu Von Hippel-Lindau sindroma. Locirane su
subpijalno locirane mase i često sa udruženom intraspinalnom cistom. Promera su
od nekoliko milimetara do više cm. MRI : na T1W se prezentuju kao male , jasno
ograničene promene, izointenzne sa medulom; visokog su IS na T2W. Veće lezije
≥2.5cm heterogenog su IS na T1W i T2W sa „flow void-om“. Nakon aplikacije
kontrasta manje lezije su jasno ograničene, visokog IS često na dorzalnoj površini
kičmene moždine; dok su veće lezije heterogenog IS i ukoliko imaju pridružen sirinks
on ne pokazije poslekontrasno pojačanje signala.
Dif.dg: AVM, kavernomi, hipervaskularizovane neoplazne primarne ili sekundarne.
4. REĐI PRIMARNI INTRAMEDULARNI TUMORI

Oligodendrogliomi, gangliogliomi, primitivni neuroektodermalni tu, limfomi, teratomi...
5. INTRAMEDULARNI SEKUNDARNI TUMORI

Metastaze ove lokalizacije su retke. Predstavljaju diseminaciju karcinoma bronha,
dojke, melanoma, limfoma, a mogu biti i porekla primarnih CNS tumora.
MRI prezentacija: solitarne ili češće multiple jasno ograničene, okruglaste promene
koje su okružene ekstenzivim edemom , usled čega ekspandiraju kičmenu. T1W su
hipointenzne, a T2W hiperintenzne zone (što korelira sa edemom); nakon aplikacije
kontrasta tumor pokazuje intenzivno pojačanje signala i delineira se od edema.
Savetuje se davanje dvostruke doze kontrasta kako bi se ova patološka stanja janije
prikazala i diferencirala u odnosu na lezije slične MR prezentacije: MS, inflamatorni
granulom, mijelitis, kao i primarne intramedularne lezije.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
II EKSTRAMEDULARNI TUMORI
A. INTRADURALNO LOKALIZOVANI
1. ŠVANOMI I MENINGEOMI
Tumori nervih ovojnica (švanomi) i dure (meningeomi), tumori različitog ishodišta i
histologije , često imaju sličnu MR prezentaciju. Predstavljaju mekotivne mase, jasnih
margina, uobičajeno lateralno položene u odnosu na kičmenu moždinu. Zbog te
lokalizacije sagitalni i aksijalni T1W i T2W tomogrami često nisu dovoljni za njihov
prikaz, potreba je koronalna ravan i aplikovanje kontrasta. Na nihovo prisustvo nas
na nativnim tomogramima upućuje izvestan stepen dislokacije okolnih struktura, kod
većih lezija, dok se lezije manje veličine mogu prevideti ukoliko se ne aplikuje
kontrast (npr. en plaque meningeom). Oba tipa tumora mogu se ekstraduralno širiti,
ekspandirajući intervertebralni foramen dajući sliku „dumbell“.
MENINGEOMI: mogu se naći u FOM-u, retko su u C segmentu gde su

anterolateralno položeni u odnosu na k.moždinu, dok su najčeći u TH segmentu
kičme. MRI: na T1W intenziteta su signala sličnog k.moždini. Ukoliko su parcijalno
kalcifikovani ili nekrotični viđaju se zone niskog IS na T2W; nakon aplikacije
kontrasta intenzivno pojačavaju IS. Oko 4% ovih lezija se širi ekstraduralno, ta
komonenta tumora je identične MR prezentacije kao i intraduralna, a takav tip širenja
je znak maligne alteracije.
ŠVANOMI: solitarne su lezije, „zvonastog“ oblika, lateralno locirane u odnosu na
kičmenu moždinu. Imaju IS kao i medula na T1/T2W. Švanomi mogu na T1W imati
rub niskog IS (likvor) , centralnu zonu niskog IS na T2W (denzni fibrozni matriks); što
im daje izgled „mete“ i omogućava diferencijaciju u odnosu na meningeome.
Slika 1. INTRADURALNI MENINGEOM

T1W sagitalni tomogrami pre i nakon aplikacije kontrasta
_______________________________________
___________________________________________________________________________
2. EKSTRAMEDULARNI –INTRADURALNI SEKUNDARNI TUMORI

Leptomeningealno mogu metastazirati primarni tumori van CNS-a (karcinom dojke,
bronha, melanomi); likvorskim putem subarahnoidno mogu se širiti i primarni CNS
tumori (glioblastomi, meduloblastomi, ependimomi...).
Lezije su najčeće u lumbalnoj regiji,verovatno zbog efekta gravitacije, mada se mogu
pronaći u bilo kom segmentu kičme. T1W i T2W sekvenca mogu pokazati
leptomeningealne tumorske noduse, mada je njihova lokalizacija i ekstenzivnost
pouzdanija nakon aplikacije kontrasta. Vizualizuju se kao intenzivo poslekontrasta
pojačani okruglasti mekotivni fokusi , unutar likvorskog prostora ili duž nerava.
B. EKSTRADURALNO LOKALIZOVANI TUMORI
1. PRIMARNI ED TUMORI
Brojni su primarni koštani tumori: benigni (hemangiomi, aneurizmatske ciste kosti,
hordomi...), maligni (osteosarkomi, hondrosarkomi, Ewingov Sa...)..
MRI pruža značajnu informaciju kada ishode iz kostne srži , kao i kod postojanja
mekotivne komponente tumora intra ili paraspinalno.
Opisani su u poglavju „Tumori kostiju“.
2. SEKUNDARNI ED TUMORI
U pacijenata obolelih od karcinoma bronha, dojke, prostate, GI trakta i bubrega
kičmeni stub je često mesto diseminacije obolenja.
MRI je najpouzdanija dijagnostička metoda u dijagnostici sekundranih depozita, a
T1W sekvenca najsenzitivnija. Ukoliko pacijent ne može sa toleriše pregled, ne može
mirno da leži zbog bolnosti, dijagnostički minimum predstavlja T1W sekvenca u
sagitalnoj ravni , koja je uglavnom i dovoljna za postavljanje dijagnoze.
1. Osteolitične ili kombinovane metastaze se MR prezentuju kao:
lezije niskog intenziteta signala na T1W , komparirano sa relativno visokim

intenzitetom signala kosne srži, zbog sadržaja masnog tkiva.
Na standardnoj T2W sekvenci su varijabilnog prikaza, od izointenznih do relativno
visokog IS u odnosu na k.srž, koristiti T2 GE sekvencu (T2*) gde se
„naglašava“ njihov visoko signala. MR prezentacija osteoblastnih metastaza
(karcinoma prostate) se odlikuje niskim IS na T1W i T2W sekvencama, što je odraz
ekstenzivne koštane skleroze.
Diferenciranje sekundarnih depozita od drugih obolenja kosne srži nije uvek
jednostavno; razlikovanje frakture metastatski izmenjenog pršljena od benigne-
osteoporotske frakture nije uvek moguće; multiplicitet metastatskih lezija može biti od
pomoći u diferencijaciji.
Upotreba IV kontrasta u ovom slučaju ne povećava specifičnost MR pregleda, pošto
patološke promene pojačava IS, a to čini i uobičajena k.srž. Sekvence sa saturacijom
masti pre kontrasta (STIR) ili nakon aplikacije kontrasta (T1W FS) suprimiraju signal
masti k.srži i izdvajaju patološku promenu kao zonu visokog IS, te mogu biti od
pomoći.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kičmenog stuba
2. Na T1W metastatski izmenjene verebre mogu biti uniformno sniženog IS na svim

snimljenim nivoima, što nas upućuje na hematološko obolenje (limfom, leukemiju),
mijelofibrozu ili dugotrajnu anemija. Kada infiltracija pršljena potiče iz posteriornoih
elemenata u prvom redu razmatrati multipli mijelom (odnosno plazmocitom kada je
zahvaćeno jedno pršljensko telo koje je ekspandirano i uniformnog IS).
Slika 2. METASTAZE U TH I LS VERTEBRAMA

T2W i T1W sagitalni tomogrami
Limfomska infiltracija kičme se često prezentuje ekstenzivnom epiduralnom

komponentom, sa ili bez uočljive promene u pršljenskom telu. Epiduralna mekotkivna
masa pokazuje intenzivno pojačanje nakon aplikacije kontrasta.
III MASE KIČME ILI „TUMOR LIKE“ LEZIJE
Širok su pojam, opisane su u drugim poglavljima ili prevazilaze bazičan kurs.

1. Kongenitalne i razvojne anomalije (mijelomeningocoele, spinalni lipomi,
neurenterične ciste...).
2. Postraumatska stanja (frakture pršljenova, diska, trauma paraspinalne
muskulature, hematomi...)
3. Infekcije i inflamacije, što je obrađeno u posebnom poglavlju
4. Vaskularne lezije (AVM, kavernomi, SAH...)
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Literatura
1. Chamberlain MC. Ependymomas. Curr Neurol Neurosci Rep. 3(3):193-9, 2003

2. Baleriaux DL: Spinal cord tumors. Eur Radiol. 9(7):1252-8, 1999
3. Houten JK et al: Spinal cord astrocytomas: presentation, management and outcome. J
Neurooncol. 47(3): 219-24, 2000
4. Nederi S: Spinal meningiomas. Sur Neurol. 54(1):95, 2000
5. Baker KB, Moran CJ, Wippold FJ II, et al: MR imaging of spinal hemangiomblastoma. Am
J Roentgenol 174:377-382, 2000
6. Kamholtz R, Sze G: Current imaging in spinal metastatic disease. Semin Oncol 18:158-
169, 1991
7. Yock Douglas H (2002) Magnetic resonance imaging of cns disease. Mosby, Missouri
8. Atlas SW (2001) Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott-Raven,
Philadelphia
9. Ross J (2005) Diagnostic imaging. Spine. Amirsys, Canada
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI KOSTIJU I ZGLOBOVA poglavlje V
Dragana Đilas-Ivanović
Robert Semnic
Dragoslav Nenezić
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI kostiju i zglobova
MUSKULOSKELETALNI TUMORI
Dragana Đilas-Ivanović, Robert Semnic, Milena Spirovski

Magnetno rezonantno snimanje se smatra najpouzdanijim dijagnostičkim
modalitetom za ispitivanje tumora mekih tkiva i tumora kosti. Primarni zadaci MRI u
ovoj oblasti su: detekcija tumora, karakterizacija tumora i određivanje stadijuma
bolesti.
Određivanje lokalne proširenosti bolesti podrazumeva anatomsku lokalizaciju,

sagledavanje intraosealne i ekstraoselne komponetne tumora, odnos prema okolnim
tkivima, neurovaskularnim strukturama i najbližem zglobu. Kako bi radiolozi dali
odgovor na ovakva pitanja neophodno je postići optimalan kontrast između tumora i
normalnog okolnog tkiva, kao i obezbediti odgovarajuću prostornu rezoluciju za
anatomsku evaluaciju proširenosti tumora (1).
PROTOKOL SNIMANJA
Pozicioniranje pacijenta i izbor kalema zavise od lokalizacije tumora i pretpostavljene

veličine. U nekim slučajevima je vrlo korisno postavljanje MR markera (vitamin E,
kuglice za kupanje) na kožu u regiji koja je mala i palpabilna ili bolna, kako bi
centrirali očekivanu promenu u sredinu FOV-a i time izbegli gubljenje vremena zbog
ponavljanih pozicioniranja. U većini slučajeva, pacijenti se postavljaju u položaj
supinacije u toku snimanja. U slučaju većih tumora dorzalne strane tela se pacijenti
mogu postavljati u položaj pronacije kako bi se izbegla deformacija tumora od strane
telesne mase. Položaj pronacije može biti koristan za smanjivanje artefakata zbog
disajnih pokreta ukoliko je tumor lokalizovan na prednjem zidu grudnog koša.
Snimanje se najčešće vrši sa „body“ kalemom kako bi bila obuhvaćena čitava
ekstenzija duge kosti od proksimalnog do distalnog zgloba. U pojedinim slučajevima
zavisno od anatomske pozicije i veličine tumora za snimanje mogu biti dovoljni i
površni („surfice“) ili lokalni zapreminski kalemovi, ili kombinacija ovih kalemova sa
„body“ kalemom (1).
Danas je dostupan impresivan arsenal različitih sekvenci, s posebnim osvrtom na

brze sekvence, sekvence sa saturacijom masti i kontrastne studije. Strategija u
kreiranju optimalnog MR ispitivanja uvek zavisi od lokalizacije promene, dostupnog
hardvera (jačina magnetnog polja, vrste kalemova), vremenske ograničenosti i
lokalnih prioriteta.
Upotreba kontrastnih sredstava može doprineti jasnijoj diferencijaciji između vidljivog

i nekrotičnog tumorskog tkiva kao i između tumora i peritumorskog edema, jer porast
intenziteta signala korelira sa stepenom vaskularizacije. U cilju razlučivanja tkivne
perfuzije, dinamske postkontrastne studije kombinuju kratko vreme ispitivanja i visoku
prostornu rezoluciju (2).
Većina anatomskih i funkcionalnih kompartmana u ekstremitetima su orijentisani

longitudinalno. Ovo zahteva snimanje u aksijalnoj (tj. transverzalnoj) ravni radi
odgovarajućeg ispitivanja ekstenzivnosti tumora i njegovog odnosa prema krvnim
sudovima i nervima (3, 4). Najčešće se protokol sastoji iz T1 i T2 sekvence u
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI škola - osnovni kurs
aksijalnoj ravni u identičnoj lokaciji, čime je omogućeno poređenje snimaka. Izbor

dodatnih ravni snimanja zavisi od lokalizacije promene i kliničkih dilema. Prednje i
zadnje lokalizovane promene se najbolje prikazuju u sagitalnoj ravni, dok je za
unutrašnje i spoljašnje lokalizovane lezije korisnije snimanje u koronalnoj ravni.
Postkontrastni snimci moraju biti načinjeni u najmanje jednoj (najkorisnijoj)
longitudinalnoj ravni i to u istoj poziciji kao i na prekontrastnom snimku.
Izuzev lako prepoznatljivih izuzetaka, muskuloskeletni tumori su najčešće T1

sniženog i T2 povišenog intenziteta signala. T2 FSE sekvense su posebno senzitivne
za identifikaciju tumora i okolnog edema i prikaz kontrasta u odnosu na normalno
tkivo.
TUMORI KOSTI
Postoji veliki broj različitih muskuloskeletnih tumora i tumorima-sličnih promena.

Metastaze čine 65% malignih tumora kosti u odraslih osoba (1). Iako su primarni
tumori kosti retki, oni često predstavljaju dijagnostički problem kako za radologa tako
i za patologa. Uprkos postojanja novih radioloških tehnika snimanja, standarna
radiografija je ostala preliminarna i najbitnija imidžing metoda. Često je dijagnoza
očigledna već na prvom radiogramu i dalje snimanje je usmereno ka određivanju
stadijuma bolesti. Rani znaci tumora kosti podrazumevaju: nejasno ograničene zone
lize ili skleroze kosti, destrukcija kortikalisa kosti, periostelno zadebljavanje kosti i
otok mekih tkiva. Ipak, lezije u kostima često ostaju neprepoznate na incijalnom
radiogramu (5).
Značajan parametar u dijagnostici predstavlja životno doba pacijenta, lokalizacija

tumora u skeletu i lokalizacija u kosti. MR prezentacija različitih tumora kostiju nema
posebnih specifičnosti.
1. Lokalizacija:
a) monostotičke/monoartikularne
b) poliostotičke/poliartikularne
c) difuzne
2. Priroda:
a) osteoklastične (osteolitičke): geografske, izmoljčane, permeativne lezije
b) osteoblastne (reparativne)
c) kombinovane
3. Lokalizacija u pojedinim kostima:

npr. TIBIA: osif.fibrom, hondromiks.fibrom, adamantiom…
4. Lokalizacija u delu kosti:

• epifiza: hondroblastom, giant cell TU, hondro-SA, intraosealni ganglion
• metafiza – VEĆINA!
• dijafiza: round cell neopl. (limfom, Ewing, meta…)
5. Pol/starost
• većina 30-40g.
• do 1g.: neuroblastom, lipoblastom...
_______________________________________
___________________________________________________________________________
6. Margine:
a) sklerotičke (manje agresivni)
b) loše definisane (više agresivni)
7. Oblik:
• Izdužene (duža osovina u pravcu longitud.ose) – verov. benigne
• Šire (poprečno u kosti) – verov. maligne
8. Zahvatanje zgloba: benigne inflamatorne
9. Reakcija kosti:
a) Solidna (zadebljao korteks): osteomijelitis, fraktura
b) Laminarna (izgled lukovice): reparativno posttraumatski
c) Spikularna (“sunburst”): maligne – osteo SA
Codman-ov trougao (zona osifikacije na spoju perosta i korteksa): tumori, ali i
subperiostalne hemoragije
10. Produkcija matriksa:

- hondroidni matriks sa kalcifikacijama…
11. Reakcija okolnog mekog tkiva:

• edem: trauma, inflamacija
• kalcifikacije
12. Podatak o traumi

- stres fraktura vs. Tumor
Slika 1. GCT (giant cell tumor): T1 (a) i T2 (b) sagitalni tomogrami

pokazuju T1 hipointenznu, T2 hiperintenznu agresivnu formaciju u meta/epifizi
femura sa internim septama.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Slika 2.Ewingov sarkom desne tibije: Slika 3.Paraosealni osteosarkom femura:

T2 coronalni tomogram obe potkolenice postkontrastni T1 fat sat aksijalni
pokazuje inohomogenu tumorsku tomogram ukazuje na inhomogeno
formaciju u dijafizi tibije sa postkontrastno pojačanje signala
ekstraosealnom propagacijom. tumora sa invazijom okolnih tkiva
i poštedom kortikalisa kosti.
TUMORI MEKIH TKIVA
Meka tkiva se definišu kao potporna tkiva različitih organa i neepitelskih

ekstraskeletnih struktura, izuzev limfo-hematopoetskog tkiva. Uključuju fibrozno
vezivno tkivo, masno tkivo, skeletnu muskulaturu, krvne i limfne sudove i periferni
nervni sistem. Embriološki, većina ovih tkiva nastaje iz mezoderma sa
neuroektodermalnim doprinosom u slučaju perifernih nerava. (7)
Tumori mekih tkiva su velika i heterogena grupa novotvorevina. Iako je većina TMT,
različitog histogenetskog tipa, podeljena na benigne i maligne, mnogi su
intermedijerne prirode, što tipično podrazumeva agresivno lokalno ponašanje sa
niskom sklonošću ka metastaziranju (8).
Prava incidenca TMT nije poznata. Generalno, benigni tumori su 10 puta češći od
malignih TMT. Tumori mekih tkiva uglavnom rastu centripetalno, iako neki benigni
tumori, kao što su fibromatoze, mogu rasti duž površine tkiva. Većina TMT poštuje
anatomske granice (određene fascijama) i nastoje da se zadrže u kompartmanu iz
kog su i potekli sve do kasnih stadijuma bolesti. Kada tumor jednom dosegne
anatomske granice kompartmana, najverovatnije će ih i probiti. TMT će radije
potisnuti magistralne vaskularne strukture, nego da ih obuhvati i/ili invadira.
Periferni delovi tumora komprimuju normalno meko tkivo usled centripetalnog
ekspanzivnog rasta i formiraju manje ili više jasno ograničenu zonu komprimovanog
fibroznog tkiva, u kojima može biti tumorskih ćelija. U ovoj zoni se mogu naći i
inflamatorne ćelije i neovaskularizacija. Tanak sloj tkiva koji se zove reaktivna zona
okružuje komprimovano tkivo, posebno u visoko-gradusnih tumora. Komprimovana i
reaktivna zona zajedno formiraju pseudokapsulu koja okružuje tumor i izuzetno je
značajna u planiranju obima hirurške resekcije (9,10, 11).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Sarkomi mekih tkiva pokazuju sklonost ka lokalnom recidiviranju, pri čemu se recidivi
teže leče nego primarni tumor. Zato je od izuzetnog značaja kompletna resekcija i
odgovarajuća radioterapija za vreme inicijalnog tretmana. Limfogena diseminacija
TMT u regionalne lmfne žlezde je retka; manje od 4% pacijenata ima nodalne
metastaze prilikom prvog pregleda. Pluća su najčešće sedište hematogenog
metastaziranja (do 52% pacijenata sa visoko-gradusnim lezijama).
Najčešći simptom TMT je prisustvo bezbolne tumorske mase.
Radiografija je prva metoda u dijagnostičkom algoritmu (12), međutim usled slabe

prostorne i tkivne rezolucije, njena vrednost je limitirana.
Magnetna rezonanca se u poslednje dve decenije nametnula kao metoda izbora za

ispitivanje morfologije i dimenzija tumora mekih tkiva, njihovog odnosa prema
okolnim strukturama, diferencijacije peritumorskog edema, kao i praćenja efekta
terapije. Kako je osnovni terapijski pristup u lečenju TMT hirurški, razumljivo je da je
najvažniji zadatak radiološke dijagnostike određivanje lokalne proširenosti tumora.
Određivanje stadijuma nekog neoplastičnog procesa (engl. staging) podrazumeva

kliničko i radiološko ispitivanje kako lokalne proširenosti, tako i udaljenih metastaza.
Iako nema jedinstvenog sistema za određivanje stadijuma TMT, danas se najčešće
koriste dva: AJCC (American Joint Commision on Cancer) sistem i MTS
(Musculosceletal Tumor Society/Enneking) sistem (tabela 1.). Klasičan TNM (tumor,
node, metastases) sistem je za sarkome modifikovan u GTNM sistem (grading, tumor,
node, metastases), jer je histološki gradus tumora značajan prognostički faktor (13).
Udaljene
Stadijum Gradus Sedište tumora
metastaze
IA 1 1 0
IB 1 2 0
IIA 2 1 0
IIB 2 2 0
III 1 ili 2 1 ili 2 1
Tabela 1. MTS (Musculosceletal Tumor Society/Enneking) sistem (104).
Gradus (G):
D0 benigni
G1 nisko gradusni malignitet
G2 visoko gradusni malignitet
Sedište (T)
T1 intrakompartmanski
T2 ekstrakompartmanski
Metastaze (M)
M0 nema dokaza o regionalnim, niti o udaljenim metastazama
M1 regionalne ili udaljene metastaze
Danas je određivanje prirode tumorskog procesa (benigno vs. maligno) jedan od
najbitnijih ciljeva imaging metoda (14, 15).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Parametri za određivanje gradusa tumora mekih tkiva

Poreklo (supkutano, fascijalno, intramuskularno, mešovito)
Dimenzije
Oblik
Margine
Homogenost signala
Promena homogenosti (T1-T2)
Postkontrastno pojačanje Statičke studije (tip, intenzitet)
Dinamičke studije (stepen, brzina)
Hipointenzne septe
Hemoragija
Peritumorski edem
Distribucija Intrakompartmanski
Ekstrakompartmanski
Obuhvatanje/pomeranje neurovaskularnog
snopa
Koštana zahvaćenost
Stepen rasta
Tabela 2. Parametri za određivanje gradusa tumora mekih tkiva
Mali, površinski smešteni, nisko-gradusni tumori operisani sa širokom marginom,

imaju dobru prognozu i nizak stepen recidiviranja. Međutim, i pored lokalne kontrole,
rizik od metastaziranja nakon multimodalnog tretmana bez amputacije ekstremiteta
kod pacijenata sa srednje-gradusnim ili visoko-gradusnim TMT je do 50%.
Najčešći maligni TMT u našoj populaciji je maligni fibrozni histiocitom (MFH) – 25%,
a slede ga: liposarkom, maligni švanom, rabdomiosarkom i sinoviosarkom. Najčešći
benigni tumori su: lipomi, hemangiomi, benigni sinovijalni tumori (ciste, burze,
ganglioni) itd.
MR karakteristike lipoma su specifične. Ovi tumori su gotovo uvek povišenog

intenziteta signala na T1 i T2 sekvenci, jednakog IS masnog tkiva i sniženog IS na
svim sekvencama koje saturišu signal masti (STIR, „fat-sat“). Postkontrastno samo
mali broj lipoma pokazuje umereno povišen intenzitet signala kapsule ili septi.
Liposarkomi su obično jasno ograničeni, lobulirani, bezbolni tumori, koji perzistiraju
u telu i do nekoliko godina. Mogu dostići velike dimenzije (preko 40cm) i najčešće su
smešteni u natkolenici. Izuzetno retko se nalaze u supkutanoj masti (po čemu se
razlikuju u odnosu na benigne tumore); znatno češće su dublje u telu (15). U
liposarkomima se često zapaža izraženo postkontrastno pojačanje septi što ih
razlikuje u odnosu na lipome, a objašnjava se prisustvom malignih i inflamatornih
ćelija. Ovi tumori su najčešće inhomogeno hiperintenzni na T1, T2 i postkontrastnoj
T1 sekvenci, sa neravnomernim sniženjem IS nakon STIR ili fat-sat sekvence.
Miksoidni tip liposarkoma je prisutan u 20-40% slučajeva. Ovi tumori se sastoje iz
vaskularne mreže, stelatnih mezenhimalnih ćelija i bazofilnog miksoidnog matriksa
(16), te često nemaju radiološke karakteristike tumora lipomatoznog porekla.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MFH je najčešći maligni tumor mekih tkiva - čini 1/4 svih. Oni su često
ekstrakompartmenski sa invazijom okolnih tkiva, čak i koštanih struktura (što nije
tipično za TMT), što ih svrstava među najagresivnije TMT. Evidentirali smo veću
učestalost T1 hiperintenznih zona u tumorskoj masi (u 42% MFH), usled
angiomatozno-hemoragične komponente ove heterogene tumorske grupe.
Specifičan izgled MFH, koji nas često u toku prvog MR snimanja navodi na sumnju
da se radi upravo o ovom tumoru je relativno pravilna zona sniženog IS (62% MFH)
usled centralne fibroze, sa izrazito celularnim – T2 hiperintenznim perifernim
prstenom, što daje izgled mete (target sign).
Tumori nervnog porekla rastu duž nerava i međusobno su slični. Benigni švanomi
se češće javljaju u starijih osoba, dok se neurofibromi najčešće javljaju u prvih 20
godina života. Neurofibromi su često rubno hiperintenzni a centralno hipointenzni na
T2 sekvenci, što je tipično za ovu vrstu tumora (target sign). Maligni švanomi su
češće centralno nekrotični u odnosu na ostale TMT i pokazuju limfogenu
diseminaciju u oko 1/3 pacijenata.
Rabdomiosarkomi su češći u osoba mlađih od 40 godina (90%) i najčešći su TMT

dece i mladih do 20 godina starosti. Embrionalni tip rabdomiosarkoma je izuzetno
agresivna lezija, najčešće lokalizovana u glavi i vratu pacijenta, koja često infiltriše
neurovaskularne strukture, kosti lobanje i mozak. Ostali tipovi rabdomiosarkoma su
češće lokalizovani u ekstremitetima i takođe pokazuju agresivno ponašanje (13).
Sinoviosarkom je u našem uzorku se najčešće sreće u drugoj deceniji života, u

donjim ekstremitetima pacijenata (77%), Pojedini autori tvrde da je manje od 5%
sinoviosarkoma lokalizovano u samom zglobnom prostoru (17). Sinoviosarkomi
češće nemaju peritumorski edem, znake intratumorske hemoragije i druge
pokazatelje agresivnosti lezije, međutim prema našim rezultatima su u 88% slučajeva
inicijalno ekstrakompartmenski, a ponekad pokazuju i infiltraciju krvnih sudova.
Miozitis osifikans, iako nalazi svoje mesto u klasifikaciji TMT, zapravo predstavlja
solitarni, benigni, osificirajući proces u muskulaturi mlađih ljudi koji je teško razlikovati
u odnosu na agresivne TMT. Smatra se da je rendgenski snimak od većeg značaja
za diferencijalnu dijagnozu i praćenje evolucije ovih lezija u odnosu na MR pregled.
Hemangiomi su najčešći tumori dece. Do danas je ostalo nerazjašnjeno da li su oni

vaskularni tumori ili razvojne anomalije. Svi hemangiomi imaju karakterističnu MR
prezentaciju. Uvek su izrazito inhomogeni na svim sekvencama, što podrazumeva
prisustvo T1 hipersignala usled prisustva tromboze, masti, usporenog protoka u
venskim sudovima isl. Na T2 sekvenci su izrazito hiperintenzni sa evidentnim
zonama vrlo niskog signala kao posledicu brzog protoka, fibroze i kalcifikacije, što je
od izuzetnog značaja za diferencijaciju u odnosu na lipome i hematome (18).
Karakterističan „serpinginozan“ ili „grozdast“ oblik lezije olakšava donošenje ispravne
dijagnoze već nakon MR pregleda.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Sekundarni tumori mekih tkiva mogu voditi poreklo od različitih tipova karcinoma,
ali i sarkoma lokalizovanih u mekim tkivima ili visceralnim organima. Metastaze
malignog melanoma u mekim tkivima imaju osobine koje su karakteristične za ovaj
tip tumora: T1 hiperintenzitet i znake intratumorske hemoragije. Ostali sekundarni
TMT imaju nespecifične karakteristike, te se na osnovu MR prezentacije ne mogu
razlikovati u odnosu na primarne tumore.
Slika 4: Gigantski liposarkom natkolenice:

T2 koronalni (a) i aksijalni (b) preseci prikazuju
ekstenzivnu hiperintenznu, septiranu i većim delom nekrotičnu
tumorsku masu u mekim tkivnima desne natkolenice i kongestiju krvnih
sudova u supkutisu. Fat sat aksijalni presek (c) ukazuje na vijabilnu
lipomatoznu komponentu tumora sniženog IS,
sa intenzivnim inhomogenim postkontrastnim pojačanjem
(postkontrastni T1 FS aksijalni snimak (d)).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Slika 5. T2 koronalni (a) i T2/STIR aksijalni (b/c) tomogrami ukazuju na

postoperativni status desne natkolenice sa masivnim rest/recidivatnim
MFH i manjim perilezionim edemom uz postoperativnu cikatrizaciju.
Slika 6. Neurofibrom nadlaktice. T2 sagitalni (a) i aksijalni (b) preseci

ukazuju na vretenastu tumorsku formaciju karakterističnog
„target“ izgleda koja prati put prostiranja n.ulnarisa.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Literatura:
1. Schajovicz F: Introduction. In: Tumors and Tumorlike Leasions of Bone. Pathology, Radiology
and Treatment, 2nd ed. New York, Springer Verlag, 1994.
2. Bosmans H, Brys P, Marchal G. Magnetic resonance imaging. In: De Schepper M (ed).

Imaging of soft tissue tumors. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag; 2001;61-82.
3. Bongartz G, Vestring T, Peters PE. Magnetoresonanztomographie der Weichteiltumoren.

Radiologe 1992;32:584-90.
4. Olson PN, Everson LI, Griffiths HJ. Staging of musculoskeletal tumors. Radio clin north Am
1994;32:151-62.
5. Davies A.M: Bone tumors, bone infection: radiograohic interpretation. Eur.Radiol. 10 (Suppl.2),
2000;285-95.
6. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology: Recommendations for the

reporting of soft tissue sarcomas. Mod Pathol 1998; 11(12): 1257-61
7. Costa J, Wesley RA, Glatstein E: The grading of soft tissue sarcomas. Results of a
clinicohistopathologic correlation in a series of 163 cases. Cancer 1984 Feb 1; 53(3): 530-41
8. Jensen OM, Hogh J, Ostgaard SE: Histopathological grading of soft tissue tumours.
Prognostic significance in a prospective study of 278 consecutive cases. J Pathol 1991 Jan;
163(1): 19-24
9. Marcus SG, Merino MJ, Glatstein E: Long-term outcome in 87 patients with low-grade soft-
tissue sarcoma. Arch Surg 1993 Dec; 128(12): 1336-43
10. Markhede G, Angervall L, Stener B: A multivariate analysis of the prognosis after surgical
treatment of malignant soft-tissue tumors. Cancer 1982 Apr 15; 49(8): 1721-33.
11. Kransdorf MJ, Jelinek JS, Moser RPJr. Imaging of soft tissue tumors. Radiol Clin north Am
1983;31:359-72
12. Alexander AA, Nazarian LN, Feld RI. Superficial soft tissue masses suggestive of recurrent
malignancy: sonographic localization and biopsy. AJR Am J Rontgenol 1997;169:1449-51.
13. Levine SM. Staging of soft tissue tumors. In: De Schepper M (ed). Imaging of soft tissue
tumors. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag; 2001; 7: 107-21.
14. Moulton J, Blebea J, Dunco D, Braley S, Bisset G, Emery K, MR imaging of soft tissue
masses: dagnostic afficacy and value of distinguishing between benign and malignant lesions.
AJR Am J Roentgenol 1995; 164:1191-9
15. Kransdorf M, Malingant soft tissue tumors in a large referral population: distribution of specific
diagnoses by age, sex and location. AJR Am J Roentgenol 1995;164:129-34
16. Enzinger FM, Weiss SW. Liposarkoma. In: Enzinger FM, Weiss SW (ed) Soft tissue tumors,
3rd edn. Mosby, St Louis, 1995: 431-66.
17. Blacksin MF, Siegel JR, Benevenia J, Aisner SC. Synoviosarcoma. Frequency of
nonaggressive MR characteristics. J Comput Assist Tomog 1997; 21: 785-9
18. Teo EHJ, Strause Pj, Hernandez RJ. MR Imaging differentiation of soft tissue hemangiomas
from malignant soft tissue masses. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 1623-8.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MAGNETNA REZONANCA KOLENA
Robert Semnic, Milena Spirovski, Aleksandar Zvezdin, Oto Ađić
MR kolena je metoda izbora u evaluaciji pacijenata sa traumatskim lezijama te je ovo i

najčešća muskuloskeletna indikacija za MR pregled. Za pregled je esencijalna iscrpna
medicinska dokumentacija a nekad je potrebno na licu mesta razjasniti eventualni
mehanizam povrede ili početak tegoba. Koleno se snima u eksternoj rotaciji za 15o
radi boljeg prikaza lig. cruciatum ant. (LCA) i lakoj fleksiji radi prikaza
patelofemoralnog odnosa. Koriste sve tri ortogonalne ravni snimanja u T1 i proton
density sekvenci sa saturacijom masti, debljinom preseka ≤3mm.
• Meniskusi stabilna ruptura-orijentacija. Nestabilna ruptura – dislokacija u

nivou zadnjeg roga po tipu „bucket-handle” (“ručka od korpe”) ili prednjeg roga
(„delta“ znak)
• Ligamentarni aparat (ukšteni ligamenti (LCA, LCP), kolateralni ligamenti (LcolL,
LcolM), ekstenzorni aparat (tetiva kvadricepsa, ligament patele), kapsula,
transverzni ligamenti.
1. Istegnuće-ruptura-avulzija i posledice (nestabilnost tibije - LCA)
2. Lig patele- patelarni tendinitis (“skakačko” koleno); M. Sinding-Larsen-
Johansson - trakcioni apofizitis donjeg pola patele. M. Osgood Schlatter -
trakcioni apofizitis distalnog dela i fragmentacija tuberositas-a tibije
• Koštane lezije
1. Ostehondralna depresija /impakcija, fraktura i fragmentacija
2. Fraktura - artikularna ekstenzija; fizealne lezije kod dece; okultne
trabekularne lezije
3. “Stress” fraktura – trauma usled preopteređenja, tubularne kosti
4. Koštana “modrica”/kontuzija, medularna kost
5. Osteochondritis dissecans – Fragmentacija i moguća separacija dela artikularne
hrskavice, najčešće na ne-nosećoj površini medijalnog kondila femura. Stadijumi: I -
hrskavica je intaktna; II – hondralni defekt; III – parcijalna separacija; IV – krater uz
slobodni fragment.
• Hondralne lezije
Hondromalacija - nehomogenost MR signala; hondralni defekt, slobodno zglobno
telo
• Kompartmenti
1. Tibio-femoralni – medijalni i latrealni; patelofemoralni (+ekstenzorni aparat);
poplitealna jama; periartikularna meka tkiva
2. Patela: pozicija (lateralna patelarna subluksacija). Hondromalacija I-IV
“razmekšanje”, fisure, ulkus, destrukcija+ suphondralna kost. Patelo-femoralni
indeks - visoka i niska patele (alta >1.3 i baja <0.7 )
• Druge promene
1. Izliv (količina, bistar, hemoragičan); izgled sinovije (hemoragična, vilozna,
nodularna-tumorolika)
2. Slobodno zglobno telo (poreklo, veličina, lokalizacija)
_______________________________________
___________________________________________________________________________
• Patološki entiteti
Osteoartritis/gonartroza- destrukcija/degeneracija kao posledica starenja,
mikrotraume, kongenitalne deformacije, infekcije, metaboličkog poremećaja.
Hondromalacija, subhondralna skleroza, subhondralne ciste, osteofiti,
degenerativni edem
Artritis (nespecifični, agresivni/erozivni, u sklopu reumatoidnog artritisa, purulentni)
• Postoperativne promene
Meniscektomija - zaostali rascep , ponovni rascep
Rekonstrukcija LCA - popuštanje grafta, malpozicija, uklještenje grafta,
artrofibroza (cyclops lezija).
T1 sagitalni tomogram. Osteohondralna lezija noseće artikularne površine femura.

PDFS koronalni tomogram. Kompletna ruptura LcolM .
PDFS sagitalni tomogram. Agresivni septični artritis sa veliko erozijom platoa tibije.
PDFS aksijalni tomogram. Sekvele lateralne patelarne subluksacije u vidu koštanih modrica.
Cista u gastroknemijus-semimembranozus burzi.
T1 sagitalni tomogram. Plitka osteohondralna impakcija lezija noseće artikularne površine
femura i ruptura zadnjeg roga medijalnog meniskusa.
T1 sagitalni tomogram. Kompletna ruptura LCA.
Literatura
1. Berquist TH. MRI of the musculosceletal system. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
2. Sartoris DJ. Musculosceletal Imaging. The requisites. Mosby, St.Louis. 1996.
3. Stoller DW. MRI in orthopaedics and sports medicine. JB Lippincott Co, Philadelphia 1993.
4. Stoller DW, Tirman PFJ, Bredela MA. Diagnostic Imaging Orthopaedics. Amirsys, Salt Lake City,
2004.
5. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics And Sports Medicine. Lippincott Williams
& Wilkins. 2006
_______________________________________
___________________________________________________________________________
POVREDE PREDNJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA KOLENA

MR PROTOKOL
Dragoslav Nenezić
Povrede prednjeg ukrštenog ligamenta nastaju usled jakih kontaktnih ili indirektnih
trauma kolena koje rezultiraju istezanjem ili rascepom nekontraktilnih, elastičnih,
mekotkivnih artikularnih struktura. Prednji ukršteni ligament (ACL) se najčešće
povređuje od velikih ligamenata kolena (Swenson et al, 1995). Povrede se dešavaju
kod sportista i pri nesportskim aktivnostima. ACL je važan stabilizator kolena koji
pruža otpor prednjoj translaciji, kao i valgus i varus silama Swenson et al, 1995).
Ovaj ligament je i mehanoreceptor koji šalje CNS-u informacije o opterećenju kolena.
Poacijent sa povređenim ACL ima razne nestabilnosti kolena koje mogu ograničavati
čak i normalne dnevne aktivnosti. Posebno su otežani penjane i rotacija oko
povređenog kolena. Povređeni ACL se može vrlo limitirano oporaviti. Dugoročne
posledice su česte i uključuju gubitak hrskavice, sekundarna oštećenja meniskusa i
degenerativne, osteoartritične promene.
Dijagnoza povrede ACL se najčešće postavlja nakon anamneze o mehanizmu

povređivanja, kliničkog pregleda i, po potrebi, na osnovu MR pregleda. Artroskopija i
artrotomija su visoko dijagnostički precizne hirurške metode, koje su invazivne i
skupe, pa time i nedovoljno ergonomične.
MR dijagnostika pruža superiornu i preciznu informaciju o leziji prednjeg ukrštenog

ligamenta i kod politrumatizovanih pacienata, krupnih i debelih ili osoba sa izuzetno
jakom muskulaturom, što predstavlja poteškoću kliničkoj dijagnostici (Otani et al,
2001; Munk et al, 1998). Pored neinvazivnosti i komfora, dominantna prednost MR
dijagnostike je prikaz ostalih struktura kolena u toku standardnog pregleda i precizan
stejdžing povrede (Munk et al, 1998). Ovako opsežni podaci o povredi odlučujuće
menjaju način lečenja pacijenta.
MR ANATOMIJA PREDNJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA
Neizmenjeni ACL na sagitalnim presecima ima izgled kompaktne ili prugaste trake
koja se širi distalno. Prednji ukršteni ligament se sastoji od monogobrojnih snopova
koji se često vide pri MR pregledu. Do četiri »pruge« intraligamentarno mogu biti
viđene, kao varijacija građe ACL (Remer et al, 1992). Parcijalne ruprure ovih
snopova su odgovorne za nepouzdanost fizikalnog pregleda pa je klinički pregled
limitiranih dijagnostičkih mogućnosti u odnosu na MR pregled. Grane ACL su često
su upletene, što još više otežava njihov MR prikaz. Prednji ukršteni ligament je prav,
mada može biti i konvesan put dole i nazad, pogotovo kod blage fleksije kolena. ACL
ima srednji ka nižem intenzitetu signala u poređenju sa zadnjim ukrštenim
ligamentom. Povećanje intenziteta intraligamentarno, se javlja kao makroskopska
varijacija i usled degenerativnih promena, pogotovo kod starijih osoba (Hodler et al,
1992). Prednji ukršteni ligament se prikazuje lateralno u interkondilarnoj fosi u
koronalnoj ravni, a zadnji ukršteni ligament medijalno. Blizak odnos, anteriorno sa
_______________________________________
___________________________________________________________________________
krovom interkondilarne fose ga čini dijagnostički nepristupačnim za standardni MR

pregled. U koronalnoj ravni se vide i grane snopova prednjeg ukrštenog ligamenta.
U transverzalnoj ravni ACL se prikazuje kao eliptična traka niskog intenziteta signala
smeštena uz lateralnizid gornjeg dela interkondilarne jame. Postepeno se pomenra
ka medijalno i napred, deli se na svoje grane i, u obliku potkovice, elipse ili otiska
stopala dolazi do insercije na tibiji (Roychowdhury et al, 1996). Distalni deo ACL se
nedovoljno kvalitetno prikaziuje na transverzalnim presecima. U sagitalnoj ravni ACL
se slabo prikazuje u 5-19% pacijeta kod kojih je ligament neizmenjen (Remer et al,
1992). To je najčešće slučaj kod T1 sekvence i kod gradijent eho sekvenci. Njegov
normalan izgled u ostalim sekvencama i nedostatak periligamentarnog edema su
presudni u oceni neizmenjenosti ACL-a (Remer et al, 1992). Postoje navodi (Smith
et al 1996) da se neprikazivanje ACL u T1 i T2 sagitalnoj sekvenci može smatrati kao
znak da je prednji ukršteni ligament neizmenjen. Vlakna koja prolaze od sinovije
posterokondilarne regije objašnjavaju tečnost koja se često vidi ispred prednjieg
ukrštenog ligamenta i iza zadnjeg ukrštenog ligamenta u toku MR pregleda.
Ovakva problematika je uticala da se razvije spektar protokola MR pregleda kojima

bi se precizno prikazao prednji ukršteni ligament.Parcijalni volumni efekat
unutrašnjeg dela lateralnog kontila u interkondilarnoj fosi sa proksimalnim delom ACL
može dati sliku akutnog rascepa sa pseudofokalizacijom na sagitalnim presecima.
Ovakav dijagnostički problem se može prevazići ukoliko se primeni debljina preseka
od, najmanje, 3 mm i triplanarni prikaz prednjeg ukrštenog ligamenta (Remer et al,
1992). Proksimalni pripoj prednjeg ukrštenog ligamenta je zbog blizine krova
interkondilarne fose, parcijalnog volumnog efekta i manjeg prečnika problematičan za
MR prikaz i precizno dijagnostikovanje eventualnih parcijalnih i kompletnih rascepa i
drgih patoloških događanja.
Poznavanje fiziologije prednjeg ukrštenog ligamenta kolena je neophodni

segment u pravilnom pristupu MR dijafnostici. Snažnija anteromedijana grane se
zateže u toku fleksije kolena i onemogućava anteriornu translaciju tibije u toku
fleksije. Posterolateralna grane se zateže u toku ekstenzije kolena i onemogućava
hiperekstenziju (Resnick, 1995, p 3120).
ACL je važan stabilizator kolena koji pruža otpor prednjoj translaciji, kao i valgus i
varus silama (Swenson et al, 1995). Prednji ukršteni ligament ima funkciju
mehanoreceptora koji šalje CNS-u informacije o opterećenju kolena. On je zapravo
senzor, čijim ispadom nema pravilne informacije o tipovima i limitima pokreta kolena,
što objašnjava ponovna povređivanja kod narušenog prednjeg uktštenog ligamenta.
DIJAGNOSTIKA PREDENJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA
Ciljana anamneza i fizikalni pregled su neophodni početak radiološkog, posebno

MR, pregleda kolena, pored podataka koji su dostavljeni u medicinskoj
dokumentaciji. Kvalitetno i precizno vođena i analizirana, anamneza i klinički pregled
mogu u 90% slučajeva dovesti do osnovane dijagnostičke sumnje da se radi o jakoj
povredi prednjeg ukrštenog ligamenta (Johnson and Warner; Lee et al, 1998).
Najčešće pacijetni navode da su čuli kako im je u kolenu nešto jako krcnulo u
momentu povređivanja. Karakteristike bola su bitan faktor ciljane anamneze.
Razvoj bola u toku i nakon pvređivanja, odnosno, dali je nagao ili postepen, kao i tip
bola, odnosno dali je tup, oštar ili neodređen su značajni parametri ciljane anamneze.
Lokacija bola vezana za prednji, zadnji i lateralne delove kolena su takođe od
_______________________________________
___________________________________________________________________________
značaja. Razvoj velikog otoka sa jakom napetošću u toku prva dva časa nakon
podređivanja ide u prilog ruture prednjeg urštenog ligamenta ili frakture tibijalnog
platosa sa hemartrosom. Sporiji nastanak blagog ili srednjeg otoka u toku 24 do 36
sati nakon povrede ide u prilog povrede meniskusa ili istegnuća ligamenata. Detaljna
anamneza o mehanizmu povređivanja, statičkim i dinamičkim događanjima u toku
lezije kolena, su neophodni podaci. Važno je ispitati da li je bilo direktnog udarca u
koleno; da li postojao oslonac na stopalo u momentu povređivanja; da li je pacijent
usporavao pokret ili naglo stao; da li je bio u doskoku, rotaciji oko potkolenice ili pivot
pokretu i da li je bilo hiperekstenzije potkolenice. Direktne lateralne sile koje koleno
guraju u valgus položaj dovode do lezije medijalnog kolateralnog ligamenta.
Suprotno, medijalne direktne sile koje guraju koleno u varus položaj dovode do lezije
lateralnog kolateralnog ligamenta. Naglo i jako uvrtanje (na pr. skijanje) ili pivot
pokret (na pr. tenis i rukomet) dovode do lezija meniskusa. Sile koje deluju od napred
na proksimalni deo tibije dok je koleno u fleksiji ( na pr. automobilske nesreće
suvozača) povređuju zadnji ukršteni ligament. Hiperekstenzija potkolenice dovodo do
lezije prednjeg ili zadnjeg ukrštenog ligamenta. Naglo zaustavljanje i oštri zaokreti
stvaraju jake usporavajuće sile koje dovode do istezanja ili rupture prednjeg
ukrštenog ligamenta. U kombinovanim pokterima, u momentu povređivanja
verovatan je nastanak multikomponentnih lezija kolena.
Neophodno je dobiti anamnestičke podatke o eventualnim hirurškim zahvatima na
povređenom kolenu, fizijatrijskim trermanima, korištenju lekova i imobilizacionih
sredstava i postojanju ranijh povreda na istom i drugom kolenu. Važan je podatak o
eventualnim ranijim oboljenjima kao što su giht, pseudogiht, reumatoid artritis ili
postojanju degenerativnih bolesti zglobova. Životna dob pacijeta, zanimanje, stepen
fizičke aktivnosti, temeljnost u sprovođenju eventualnih fizijatrijskih tretmana nisu od
direktnog značaja za postavljane dijagnoze, ali su nepohodni za kompozitnu
dijagnostiku koja podrazumeva i preporuku o načinu lečenja ustanovljen promene
kolena i prednjeg ukrštenog ligamenta.
Fizikalni pregled počinje vizualnom komparacijom povređenog kolena sa

asimptomatskim kolenom pacijenta. Palpacijom se proverava postojanje difuznog ili
fokalnog bola, koji je neophodno što preciznije locirati u statici i dinamici kolena (u
normalnom rasponu od 0 stepeni u ekstenziji do 135 stepeni u punoj fleksiji).
Postoji čitav spektar fizikalnih testova za procenu svih struktura kolena.
Za fizikalni pregled, kod sumnje na leziju prednjeg ukrštenog ligamenta, najznačajniji
su test prednje fioke i Lachmanov test.
Za test prednje fioke pacijent leži na leđima sa povređenim kolenom flektiranim za 90
stepeni. Lekar fiksira pacijentovo stopalo u blagoj spoljašnjoj rotaciji (tako što sedne
na pacijetovo stopalo) i palcem na tuberkulumu tibije, sa prstima oko lista pacijenta,
povlači pokolenicu put anterior. Test prednje fioke je pozitivan ukoliko potkolenica
može da se povlačenjem dislocira put napred.
Za Lachmanov test pacijet leži na leđima sa povređenim kolenom flektiranim za 30
stepeni. Lekar jednom rukom stabiliše distalni deo femura iznad povređenog kolena,
a drugom obuhvati potkolenicu ispod kolena i pokuša da subluktira tibiju anteriorno.
Lachmanov test je pozitivan ako je moguće dislocirati potkolenicu put napred. Ovaj
test je teško izvesti kod muskuloznih, krupnih i gojaznih pacijenata.
Klinički je najčešće pozitivan Lachman test (Swenson et al, 1995). Test prednje fioke
i pivot pokreta takođe mogu biti pojedinačno ili udruženo pozitivni. Parcijalne ruture
ACL su izuzetno teške za dijagnostikovanje pomenutim metodama (Noyes et al,
1989).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
RTG DIJAGNOSTIKA
Radiografija kolena, analogna, kompjuterizovana ili digitalna je od praktične važnosti
za analizu koštanih struktura kolena ili za prikaz patoloških kalcifikacija intra i
periartikularno, raznih etiologija, kao iza praćenje postoperativnih koštanih događanja.
Mekotkivne strukture kolena se nedovoljno prikaziju radiografski pa je neophodno
koristiti druge radiološke mogdalitete (UZ, MR).
Radiografska artrografija je najstarija metoda radiološke vizualizacije
intraartikularnih struktura koja potiče još iz 1934. godine. Meniskalna i ligamentarna
patologija je decenijama bila dostupna dijagnostici uz pomoć ove metode. Iskusni
radiolozi su postizali preciznost do 90 % u analizi meniskalne i ligamentarne
problematike. Količina zračenja, invazija zgloba i komplikovanost analize su faktički
nedostatci ove metode.
CT DIJAGNOSTIKA
CT dijagnostika kolena je usavršena i prezentirana u literaturi osamdestih godina
prošlog veka. Ustanovljeni si protokoli pozicioniranja pacijenta, imobilizacioni metodi
kolena pri snimanju, parametri preseka, rekonstrukcija i 3D prikaza su ostali
neizmenjeni i kod primene multidetektorskih skenera najsavremenijih mogućnosti. CT
dijagnostika je zadržala nedostatke precizne analize mekotkivnih struktura kolena
vezne za karakteristike x-zraka.
Pored toga, mekotkivne promene se mogu prikazati validno samo primenom CT
artrografije i submilimetarskim presecima uz 3D rekonstrukcije.
CT artrografija na multidetektorskim skenerima u submilimetarskoj rezoluciji doseže
senzitivnost od 90 % i specifičnost od 96 % (Vande Berg et al, 2002). I pored
zavidne preciznosti ostaje nerešiv problem zračenja i invzivnosti aplikacije kontrasta
pri CT pregledima.
UZ DIJAGNOSTIKA
Razvoj visokofrekventnih linearnih sondi je doprineo primeni ultrazvuka u dijagnostici
lokomotornog sisteme, pa time i kolena. Poznate prednosti ultrazvučnog pregleda,
kao što je neinvazivnost i niska cena pregleda nisu dovoljne da bi ultrazvuk postao
validna dijagnostička metoda za traume kolena. Površne strukture kao što: su
patelarni ligament, politealna fosa, burze i rogovi meniskisa mogu biti kvalitetno
prikazani ultrazvukom. UZ dijagnostika ukrštenih ligamenata kolena nije divoljno
precizna.
MR DIJAGNOSTIKA
Iz pregleda dijagnostičkih potencijala radioloških metoda jasno je da je jedino MR
dijagnostika suficijentna za dijagfnostiku ukrštenih ligamenata kolena, a da pri tom
nije invazivna, sa nijednog aspekta.
Inversion recovery sekvence suprimiraju mast i manje količine vode pa su dobre za
prikaz povećane intraarzikularne tečnosti i zglobnih inflamacija sa nalupljenjem
tečnosti. Mada one suprimiraju sva tkiva sa sličnim T1, kao što su hemoragija,
proteinska tečnost, melanin, gadolinijum mukoidno tkivo, pa nisu dovoljno selektivne.
Fat suppression tehnike su validne za prikaz neoplazmi u kostima, pa se ograničeno
koriste u traumatologiji kolena. Echo planar imaging tehnike sa single-shot tehnikom
se koriste u dinamičkim studijama, koje se još ne primenjuju rutinski za MR pregled
kolena (Davies, Cassar-Pullicino, 2003, p 42 – 60).
Određene strukture kolena se tipično analiziraju na nekim od urađenih triplanarnih
sekvenci.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Ukršteni ligamenti se standardno analiziraju na sagitalnim prikazuma uz dopunu sa

koronalnih i transverzalnih ravni u, T2 sekvenci. Inversion recovery sekvence daju
odličan kontrast između povređenog ligamenta, intrartukularne tečnosti i okolnih
mekotkivnih struktura.
Triplanarni MR pregled kolena se, standardno izvodi sa kolenom u ekstenziji i
spoljašnjoj rotaciji za 10-15 stepeni, zbog boljeg prikaza ACL-a, uz veličinu matriksa
od minimum 512x256, FOV od 14-16 cmi debljinu preseka od 1,5-3 mm.
MR artrografija je radiološki logičan nastavak prikazivanja intrartikularnih struktura,

primenjen na novi tehnološki modalitet. Preciznost MR dijagnostike u prikazu
mekotkivnih strutra kolena je, svakako, smanjila potrebu za artrografskom
intervecijom. Danas se primenjuje kod pacijenata sa patološkim promenama u
kolenu koji nemaju zglobne tečnosti.
Postoji indirektan metod kod koga se intravenski aplikuje gadolinijum, pa se nakon
40 minuta, koliko je potrebno da kontrast difunduje u strukture kolena, urade ciljane
postkontrastne sekvence. Time se ističu prokrvljene strukture ali se ne izbegava
problem »suvog« zgloba.
Direktan metod je aplikacija do 50 ml razređenog gadolinijumskog kontrasta (0,4 ml

kontrasta dodano na 100 ml fiziološkog rastvora) tehnikom koja je primenjivana i pri
ranijim artografijama. Nakon toga se koleno prikazuje T1 fat saturation sekvencama.
Druga varijanta je aplikacija čistog fiziološkog rastvora istom tehnikom, nakon čega
se koristi T2 ili T2* sekvenca za MR prikaz (Davies, Cassar-Pullicino, 2003, p 49).
Invazivnost intraartikularnog prodora je standardni nedostatak artrografije. Brzi razvoj

ciljanih MR softvera će nastaviti da smanjuje praktičnu potrebu za MR artrografijama.
MR TEHNIKE PREGLEDA PREDNJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA
Prednji ukršteni ligament se najbolje prikazije u T2 sekvenci, za razliku od short-TE

T1 sekvence ili gradient eho sekvence Lee et al, 1998; Mink et al, 1988). Razlog je u
povećanju signala u ligamentima i tetivama koji se javlja u short-TE sekvencama
zbog “magic-angle” efekta i drugih fizičkih faktora. Fast spin echo T2 sekvence sa
saturacijom masti su brže od T2 sekvenci, pa se sve više primenjuju.
Najčešće, kod manjih i/ili jasnih trauma kolena, dopunske sekvence za prikaz ACL
nisu neophodne, mada ima autora koji, u rutinskom pregledu, preporučuju posebne
tehnike za prikaz prednjeg ukrštenog ligamenta. Katahira et al (2001) je opisao
povećanu dijagnostičku preciznost ukoliko se koriste preseci paralelni sa dugom
osovinom ACL prikazanog na zakošenim sagitalnim presecima, dobijajući “double-
oblique” sekvence. Koristio je T2 tromilimetarske preseke (Katahira et al, 2001;
Staeubli et al, 1999). Opisivan je bolji prikaz ACL pregledom kolena u blagoj fleksiji
(približno 17 stepeni), čime se ligament odmiče od krova interkondilarne fose i čime
se izbegava parcijalni volumni efekat, što po ovim autorima vodi kvalitetnijem prikazu
ACL (Niitsu et al, 1998). Dinamički prikaz ACL može da pruži dodatne informacije,
mada nije našao širu praktičnu primenu (Niitsu et al, 1991).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
DOSADAŠNJA ISTRAŽIVANJA
Prednji ukršteni ligament (ACL) je posban problem zbog direktnog kontakta sa

krovom interkondilarne jame (u ekstenzionom položaju pri pregledu), kao i zbog
kosog pružanja u odnosu na sagitalnu i koronalnu ravan.
Najčešće se primenjuje triplanarni (sagitalna, koronalna i transverzalna ravan)
pregleda sa T2 fast spin echo sekvencom (TR 3382, TE 100, flip angle 90 stepeni),
sa presecima od 3 mm i gap-om od 0,3 mm, i sa matriksom 512x256, uz FOV od 170
mm. Pacient je u supinaciji sa kolenom i ekstenziji (slike 1, 2 i 3).
Slika 1. Sagitalni T2 fse 3 mm Slika 2. Koronalni T2 fse 3 mm

prikaz ACL-a prikaz ACL-a
Slika 3.
Transverzalni T2 fse 3 mm prikaz ACL-a
Grupe autora su opisivale raličite položaje koljena

pri pregledu, kao što je umerena fleksija i/ili
unutrašnja rotacija (Niitsu, Nakanishi, Ikeda...),
čime se značajno poboljšavala validnost prikaza
ACL. Različit volumen koljena, neujdnačenost
moguće fleksije u korištenim kalemovima i
artefakcija pomjeranja su problemi koji su
navodjeni...
Sa druge strane, opisivane su i različite prostorne rekonstrukcije (sa punom,

stabilnom ekstenzijom koljena u toku pregleda), što je, takođe omogućavalo bolji
prikaz ACL (Rak, Chan...). Različit tipovi ACL, ineraktivnost vođenja pregleda,
bliskost krova interkondilarne jame su opisivani rizici.
Konkretno u dosadašnjim istraživanjima dominiraju tri pristupa u prikazu prednjeg
ukrštenog ligamenta uz pomoć ciljanih sekvenci.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
To su: -» blago zakošeni sagitalni preseci«, sa zakošenjem kranijalnog dela

sagitalnih preseka, put lateralno, da bi se približilo očekivanom toku ACL-a (Davies et
al, 2003);
Slika 4. Plan »blagog zakošenja« Slika 5. Dobijeni presek

»blagim zakošenjem« (T2, 2mm/0,2mm)
-pregled kolena u blagoj fleksiji (približno 17 stepeni), čime se ligament odmiče

od krova interkondilarne fose i čime se izbegava parcijalni volumni efekat (Nakanishi
et al. 1997, Niitsu et al, 1996,1998, Pereira et al, 1998) i
Slika 6. Fleksiona Slika 7. Plan pri fleksionoj Slika 8. Dobijeni presek

pozicija kolena poziciji kolena fleksionom metodom
(T2, 2mm/0,2mm)
_______________________________________
___________________________________________________________________________
-preseci paralelni sa dugom osovinom prednjeg ukrštenog ligamenta dobijeni

zakošenim koronalnim i zakošenim sagitalnim presecima ( “double-oblique” (u
daljem tekstu - kose sagitalne rekostrukcije) (Davies et al, 2003, p174-176, Katahira
et al, 2001, Staeubli et al, 1999).
Slika 9. Plan za ciljano zakošenje Slika 9. Presek dobijen planom duž

duž ACL-a ACL-a (sa slike 7). Po tom preseku
plan za kosu sagitalnu rekonstrukciju ACL-a
Slika 10. Presek dobijen kosom

sagitalnom rekonstrukcijom po
uzdužnoj osovini
ACL-a
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MR DIJAGNOSTIČKI ZNACI RASCEPA PREDNJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA
Najviše rascepa prednjeg ukrštenog ligamenta ( oko 70%) se dešava na srednjem

delu ligamenta (Resnick, 1995, p 3122); 7-20% u zoni proksimalnog pripoja. Samo 3-
10% se dešava u zoni tibijalnog pripoja (Remer et al, 1992; Resnick, 1995). U
literaturi je navedena 92-100% senzitivnost I 82-100% specifičnost MR dijagnostike
ruptura prednjeg ukrštenog ligamenta (Robertson et al, 1994; Mink et al, 1988;
Fitzgerald et al, 1993; Brandser et al, 1996; Lee et al, 1988; Pope, 1993; Tung et al,
1993). Preciznost MR dijagnostike ACL-a ne zavisi od snage magnetnog polja MR
uređaja (Vellet et al, 1995). Manja preciznost MR pregleda je navođena kod
preadolescenata (McDermott et al, 1998), mada ima i studija koje navode
senzitivnost od 95% I specifičnost od 88% kod pacijenata starih 5-16 godina (Lee et
al, 1999).
PRIMARNI ZNACI RASCEPA PREDNJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA
Primarni znaci akutnog rascepa ACL-a su signifikantni za postojanje rupture, čak i

kada izostaju sekundarni znaci (Brandser et al, 1996; Lee et al, 1998; Mink et al,
1988; Tung et al, 1993; Falchook et al, 1996). Prekid kontinuiteta ligamenta,
povećanje intenziteta signala intraligamentarno na T2 presecima, prekid angulacije
toka ligamenta, talasaste konture I poremećena osovina ACL-a su primarni znaci
ruture. Osovina ACL-a je poremećena ako je više horizontalna od linije
interkondilarnog krova (Blumensaat linija) na sagitalnim presecima.
Česta slika akutnog rascepa ACL-a je nehomogena zona edema I hemoragije koja
onemogućava prikaz toka ligamenta čitavom dužinim. Akutni rascep koji se
manifestuje zadebljanjem ACL-a i pojačanjem intraligamentarnog signala sa
postojanjem neprekunitih snopova je parcijana rutura I naziva se “inersticijani rascep”,
odnosno “interstitial tear”, koju treba razlikovati od intraligamentarne mucinozne
degeneracije.
Primarni znaci rascepa proksimalnog dela ACL-a se, po nekim autorima, procenjuju
na transverzalnim presecima Linearna struktura proksimalnog pripoja ligamenta
moze potuno nedostajati, biti zamenjena potuno ili delimično zonom hemoragije ili
potisnuta od lateralnog zida interkondilarne fose (Roychowdhury et al, 1997).
SEKUNDARNI ZNACI RASCEPA PREDNJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA
MR nalazi koji ukazuju na rascep ACL-a, bez direktnog prikaza prekida toka
ligamenta se nazivaju sekundarni znaci. Senzitivnost ovih znakova je limitirana
(Brandser et al, 1996), mada neki imaju senzitivnost veću od 80%. Odsustvo
sekundarnih znakova ne isključuje postojanje rascepa, što znači da nisu obavezno
prisutni.
Kada primarni znaci nisu ubedljivi ili dovoljno jasni, sekundarni znaci omogućavaju
pouzdanu dijagnozu (Gentili et al, 1994; Robertson et al, 1994; Branser et al, 1996;
Chan et al, 1994; Cobby et al, 1992; Kaplan, 1999; McCauley et al, 1994; Murphy et
al, 1992; Tung et al, 1993; Vahey et al, 1993; Vahey et al, 1991; Kaplan et al, 1992).
Sekundarni znaci visoke specifičnosti uključuju: “pivot-pokret” intraosalna krvarenja,
osteohondralnu frakturu, prednju translokaciju tibije, kao i Segondovu i frakturu spine
tibije uz njihova pridružena intraosalna krvarenja.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
“Pivot pokret”, intraosalna krvarenja i frakture

Tipičan zanak predstavlja subhondralno, intraosalno krvarenje posterolateralnog
tibijalnog platoa i lateralnog kondila femura, a nastaje “pivot-pokretom”, odnosno
rotacijom oko povređene noge (Murphy et al, 1992; Kaplan et al, 1992). Ova
krvarenja nastaju kada valgus sile rascepe ACL i izazovu prednju translaciju tibije.
Translacija je veća lateralno i dovodi do impakcije lateralnog kondila femura u
posterolateralni deo tibijalnog platoa. Dešava se spoljašnja rotacija fumura i odnosu
na fiksiranu tibiju. Krvarenje u femuru je iznad prednjeg roga lateralnog meniskusa,
mada može biti postavnjena i posteriorno ukoliko je koleno u fleksiji prilikom
povređivanja (Kaplan et al, 1992; Mink et al). Pivot-pokret intraosalna krvarenja se
javljaju kod adolescenata i bez rascepa ACL-a, pa ovaj znak gubi specifičnost kod
mladih pacijenata (Snearly et al, 1996).
"Contrecoup" intraosalna krvarenja se javljaju na posteromedijalno tibijalnom platou
ili blizi insercije tetive semimembranoznog mišića. U istoj su kategoriji sekundarnih
znakova rascepa ACL-a i često suudružena sa rascepom prednjeg ukrštenog
ligamenta (Chan et al, 1999; Kaplan et al, 1999).
Osteohondralna fraktura je sekundarni znak koji ima MR karakteristike linearne
hipointenzne promene, smeštene subhondralno ili je u vidu promenjene konture
kortesa. Manji broj pacijenata može imati dugoročne posledice vezane za zarastanje
hondralnog defekta ili posledični subhondralni kolaps koštanog tkiva.
Pivot-pokret intraosalna krvarenja, "contrecoup" intraosalna krvarenja i
osteohondralna fraktura ukazuju, sa više od 90% sigurnosti, da se radi o rupturi ACL-
a (Stoller, 1997). Intraosalna krvarenja se, u normalnom toku, resorbuju za 6 nedelja
i izostaju pri MR pregledu.
Prednja translokacija tibije

Ovaj sekundarni znak rascepa prednjeg ukrštenog ligamenta je u diretnoj vezi sa
znakom prednje fioke, koji se koristi u fizikalnom pregledu kolena. Radiološki se ovaj
znak prikazuje na osovini koja prolazi kroz sredinu lateralnog femoralnog kondila na
sagitalnim MR presecima. Ako je tibija pomerena napred više od 5 mm u odnosu na
vertikalnu tangentu koja prolazi kroz zadnju granicu lateralnog kondila femura, znak
je pozitivan i ukazije na visoko verovatan akutni ili hronični rascep ACL-a (Chan et al,
1994; Vahey et al, 1993).“Znak “otkrivenog meniskusa“ je varijacija koja ukazuje na
prednju translokaciju tibije. Vertikalna tangenta koja prolazi kroz zadnju granicu
tibijalnog platoa je ispred ili prolazi kroz zadnji rog meniskusa na sagitalnim
presecima. Meniskus je „otkriven“ jer je ostao uz femur i izgubio podršku tibije koja je
u poziciji prednje translokacije što ukazije na verovatni rascep ACL-a.
Segond frafraktura
Segond fraktura je prelom tibije koji je u 75-100% slučajeva udružen sa rascepom

prednjeg ukrštenog ligamenta (Resnick, 1995, p 2773). To je elipsoidna, vertikalno
orjentisan koštani fragment paralelan sa lateralnim korteksom tibije, veličine 3x10
mm, smešten oko 4 mm dostalnood platoa tibije. Najbolje se prikazuje na frontalnom
ili tunelskom rtg snimku kolena (Resnick, 1995, p 2773, Goldman et al, 1998). Treba
je razlikovati od Gerdy tuberkularne avulzije iliotibijalnog trakta, koji je više anteriorno,
koji se optimalno prikazuje na rtg snimcima u spoljašnjoj rotaciji (Resnick, 1995, p
_______________________________________
___________________________________________________________________________
2773). Segond fraktura je udružena avulzija meniskotibijalnog kapsularnog ligamenta,

iliotigijalnog trakta i lateralnog kolateralnog ligamenta (Campos et al, 2001). U
akutnoj fazi MR pregled pokazijue, često i intraosalno krvarenje uz ivicu tibijalnog
platoa, u zoni meniskotibijalnog ligamenta. U Segond fragmentu se vide MR znaci
intraosalnog edema, koji kasnije postaju izointenzni i spajaju se sa kontaktnom
površinom tibije (Resnick, 1995, p 3108).
Avulziona fraktura proksimalnog okrajka fibule ("arcuate sign") je udružen sa
rascepom prednjeg ukrštenog ligamenta u visokom procentu (Juhng et al, 2002).
Ova avulzija ukazuje da su povređene posterolateralne structure u toku varus
hiperekstenzione povrede.
Tibijalna avulzija, Segond fraktura i fracture posterotibijalnog platoa se lako previde
na radiolgramima i MR pregledima, pa je korisno pomisliti na njih pri svaloj alteraciji
morfologije u ovoj zoni i pri svakom intraosalnom krvarenju ili defektu hrskavice
posterolateralnog tibijalnog platoa (Delzell et al, 1996; Weber et al, 1991, Kezdi-
Rogus et al, 1994).
Manje važni sekundarni znaci koji mogu biti od značaja su: nepravilnos i poremećaj
signala u zadnjem ukrštenom ligamentu i edem u zoni zadnjeg aspekta ACL-a
(Boeree and Ackroyd, 1992, Gentili et al, 1994, Stoller, 1997, Vahey et al, 1991).
Naravno, kod svih multikomponentnih povreda ligamentarnih struktura treba posebno
oratit pažnju na prednji ukršteni ligament.
PARCIJALNI RASCEPI PREDNJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA
Parcijalni rascepi prednjeg ukrštenog ligamenta se dešavaju u 10-43% svih povreda

ACL-a (Lee et al, 1998; Fruensgaard et al, 1989; Roychowdhury et al, 1997; Noyes
et al, 1989). Nastanak parcijalnih rupture je kontraverzan jer može i nemora biti
posledica povrede koje se pacijent seća (Umans et al, 1995; Noyes et al, 1989).
Ukoliko je rascep manji od 25% dijametra prednjeg ukrštenog ligamenta prognoza
povrede je dobra uz primenu konzervativne terapije. Međutim, kod većih parcijalnih
rascepa postoji visoka šansa za progresiju i kompletnu rupture i pri manjim
opterećenjima kod 50-86% pacijenata (Noyes et al, 1989).
Parcijalni rascepi prednjeg ukrštenog ligamenta se ne otkrivaju fizikalnim pregledom,
pogotovo kod jakog, stabilnog kolena. Rađene studije ukazuju na nedovoljnu
preciznos MR pregleda za dijagnostikovanje parcijalnog rascepa (Umans et al, 1995;
Gentili et al, 1994; Lawrance et al, 1996).
Direktni znaci parcijalne rupture su fokalna angulacija prednjeg ukrštenog ligamenta i
parcijano, fokalno zadebljanje ligamenta sa povišenim signalom u T2 sekvenci
(Stoller, 1997). Intraligamentarni hipersignal je nespecifičan znak koji može bit ii
posledica parcijalnog volumnog efekta krova interkondilarne fose (Umans et al, 1995).
Fokalna angulacija prednjeg ukrštenog ligamenta se javlja i kog kompletnog rascepa,
ponekad kao jedini direktni znak, udružen sa indirektnim znacima.
Indirektni, sekundarni znaci rascepa prednjeg ukrštenog ligamenta nisu presudni za
diferencijeciju parcijalne ili kompletne rupture ligamenta (McCauley, et al, 1994).
MR pregled koji ukazije na postojanje eventualnog parcijalnog rascepa treba,
prektično, koristiti za stratifikaciju pacijenata u visoko i niskorizičnu grupu. Ukoliko su
povrede ostalih struktura kolena MR dijagnostikovane, pacijeta, svakako treba
stratifikovati ka višoj rizičnoj grupi, što odlučujuće opredeljuje efikasan tretman
(Roychowdhury et al, 1996, Zeiss et al, 1995, Vincken et al (2002).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
HRONIČNI RASCEP PREDNJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA
MR znaci rascepa prednjeg ukrštenog ligamenta su isti kao i kod akutne povrede
ACL-a, uz izostanak intraosalnoh krvarenja i nakupljanja intrartikularne tečnosti
(Vahey et al, 1991; Dimon et al, 1998). Najčešće kod hroničnog rascepa ligamenta
vidi prekid kontinuiteta (Vahey et al, 1991). Ukoliko se u interkondilarnoj fosi ne
prikazuje ACL, već se refistruje intrafosalni signal masti, radi se o znaku “prazne
fose”, kod kompletne hronične rupture prednjeg ukrštenog ligamenta (Remer, 1992).
Moguć je i nalaz priljubljenog ACL-a uz pregnju granicu zadnjeg ukrštenog ligamenta
(Stoller, 1997) ili niz tibijalni pod iterkondilarne fose, zadvisno dali se radi o prekidu
gornjeg ili donjeg pripoja ligamenta. Ovakav nalaz je mnogo češći u dijagnostičkoj
artrosokopiji (najverovatnije usled intrartikularnog mehaničkog prodora).
MR pregled njačešće jasno prikaže hronični rascep prednjeg ukrštenog ligamenta.
Međutim kada ACL nije kompletno prekinut ili nema jasan poremećaj toka, postoji
šansa za lažno negativnu MR dijagnozu. To se događa jer razvijena, stara fibroza
nastal reparacijom rascepa ACL-a ima, gotovo izointenzan signal sa ostalim
delovima ligamenta (gubitak tečnosti i krvi koji su prisutni u akutnim stanjima).
Ukoliko se obrati pažnja na, eventualnu minimalnu fokalnu angulaciju toka ligamenta,
uz preciznu anamnezu i fizikani pregled, znatno se smanjuje šansa za lažno
negativan MR zaključak. Naravno u cilju formiranja »kompozitne dijagnoze«
neophodno je pregled dopuiniti ciljanim sekvencama.
Mucinozna degeneracija prednjeg ukrštenog ligamenta

Mucinozna degeneracija, odnosno intraligamentarna ganglion cista može
predstavljati dijagnostičku konfuziju sa parcijalnim rascepom ACL-a. Etiologija ove
promene je nepoznata, a simptomatologija izstaje ili je blaga. Znak prednje fioke je
negativan. Opisivane su dve varijacije ganglion ciste. Prva u vidu elongirane ciste,
jasno ograničene, intraligamentarno, koja je tipična i najlakše se pomeša sa
hroničnim rascepom (Do-Dai et al, 1996). Druga, koja širi ligament, blago mu
povećava intenzitet signala, ali ne prekida njegove snopove, koja može bit pomešana
sa manjim, parcijalnim, interligamentarnim, akutnim rascepom ligamenta (McIntyre et
al, 2001). Lokalna ograničenost promene, koja nije obavezna, (mada je promena
uvek u okviru ligamenta) i ostali elementi kompozitne MR dijagnostike su najbolji put
ka diferencijaciji ganglion ciste og hroničnog rascepa prednjeg urštenog ligamenta.
TERAPIJA
Medicinski tretman obuhvata konzervativno lečenje i hiruršku rekonstrukciju.
Težina povrede prednjeg ukrštenog ligamenta, odnosno postojanje parcijalog
ili kompletnog rascepa ligamenta i nivo aktivnosti pacijenta, odnosno očekivani
nivo aktivnosti posle povrede su odlučujući factori u izboru tretmana
(Swenson et al, 1995). Udruženost povrede ligamenta sa povredama drugih
struktura kolena, pogotovo meniskusa, zatim stepen opterećenja kolena, kao i
upornost pacijenta u postoperativnom, rehabilitacionom periodu su takođe
faktori koji utiču na izbor terapije. Graft rekonstrukcija prednjeg ukrštenog
ligamenta pruža zadovoljavajuću stabilnost povređenom kolenu. Pored toga
omogućava značajna opterećenja i prevenciju ponovnog povređivanja kod
eventualnih subluksacija. Međutim, rekonstrukcija prednjeg ukrštenog
ligamenta ne sprečava budući razvoj osteoartritičnih promena (Swenson et al,
_______________________________________
___________________________________________________________________________
1995; Dye et al, 1998). Opsežni podaci o povredi prednjeg ukrštenog

ligamenta i drugih mekotkivnih struktura kolena, koje pruža MR dijagnostika
značajno utiču na efikasnost lečenja.
ZAKLJUČAK
Standardni MR pregled koljena u sagitalnoj, koronalnoj i transverzalnij

rekonstrukcionoj ravni ne pruža suficijentan, a time i VISOKOSENZITIVAN klinički
validan i naučno analitički prikaz prednjeg ukrštenog ligamenta koljena.
Pregled koljena u fleksionom položaju (17 do 30 stepeni u odnosu na punu
ekstenziju) omogućava odmicanje prednjeg ukrštenog ligamenta od krova
interkodilarne fose, i time znatno povećava vizuelizaciju prednjeg ukrštenog
ligamenta.
Kosa sagitalna rekonstrukcija prednjeg ukrštenog ligamenta, prilagođena konkretnoj
formi ligamenta pregledanog pacijenta je fleksibilna i pacijent-zavisna, mada ne
odmiče ligament od krova interkodilarne fose.
MR pregled pruža sveobuhvatnu, kompozitnu dijagnostiku kolena što opredeljuje

primenu terapijske artroskopije i operacije (Vincken et al, 2002). Senzitivnost
kompozitne MR dijagnostike je 87-94%, a specifičnost 88-93% (Vincken et al, 2002).
Kompozitna dijagnostika prednjeg ukrštenog ligamenta kod koje radiolog uz MR
pregled uključuje anamnezu, fizikalni pregled i procenu budućih aktivnosti pacijenta,
je odlučujući factor u izboru terapijskog pristupa u tretmanu nestabilnog kolena.
Literatura
1. Ahmad CS, Stein BE, Jeshuran W, et al: Anterior cruciate ligament function after tibial eminence fracture in
skeletally mature patients. Am J Sports Med 2001 May-Jun; 29(3): 339-45 .
2. Barberie JE, Carson BW, Finnegan M, Wong AD: Oblique sagittal view of the anterior cruciate ligament:
comparison of coronal vs. axial planes as localizing sequences. J Magn Reson Imaging 2001 Sep; 14(3):
203-6 .
3. Boeree NR, Ackroyd CE: Magnetic resonance imaging of anterior cruciate ligament rupture. A new diagnostic
sign. J Bone Joint Surg Br 1992 Jul; 74(4): 614-6 .
4. Brandser EA, Riley MA, Berbaum KS, et al: MR imaging of anterior cruciate ligament injury: independent
value of primary and secondary signs. AJR Am J Roentgenol 1996 Jul; 167(1): 121-6 .
5. Brossmann J, Preidler K-W, Daenen B et al(1996) Imaging of osseous and cartilaginous intraarticular bodies
in the knee: comparison of MR imaging and MR arthrography with CT and CT arthrography in cadavers.
Radiology 200:509-517
6. Campos JC, Chung CB, Lektrakul N, et al: Pathogenesis of the Segond fracture: anatomic and MR imaging
evidence of an iliotibial tract or anterior oblique band avulsion. Radiology 2001 May; 219(2): 381-6 .
7. Cannon WD Jr, Vittori JM: The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate
ligament-reconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med 1992 Mar-Apr; 20(2): 176-81 .
8. Chan KK, Resnick D, Goodwin D, Seeger LL: Posteromedial tibial plateau injury including avulsion fracture of
the semimembranous tendon insertion site: ancillary sign of anterior cruciate ligament tear at MR imaging.
Radiology 1999 Jun; 211(3): 754-8 .
9. Chan WP, Peterfy C, Fritz RC: MR diagnosis of complete tears of the anterior cruciate ligament of the knee:
importance of anterior subluxation of the tibia. AJR Am J Roentgenol 1994 Feb; 162(2): 355-60 .
10. Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, Pink M: Non-operative treatment of ruptures of the anterior cruciate
ligament in middle-aged patients. Results after long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1994 Sep; 76(9):
1315-21 .
_______________________________________
___________________________________________________________________________
11. Cobby MJ, Schweitzer ME, Resnick D: The deep lateral femoral notch: an indirect sign of a torn anterior
cruciate ligament. Radiology 1992 Sep; 184(3): 855-8 .
12. Crues JV III, ed: The Raven MRI Teaching File. 1st ed. Lippincott-Raven; 1991.
13. Default EM, Beltran J, Johnson G et al (1999) Fat suppression in MR imaging: techniques and pitfalls.
Radiographics 19-373-382
14. Delzell PB, Schils JP, Recht MP: Subtle fractures about the knee: innocuous-appearing yet indicative of
significant internal derangement. AJR Am J Roentgenol 1996 Sep; 167(3): 699-703 .
15. Dimond PM, Fadale PD, Hulstyn MJ, et al: A comparison of MRI findings in patients with acute and chronic
ACL tears. Am J Knee Surg 1998 Summer; 11(3): 153-9 .
16. Do-Dai DD, Youngberg RA, Lanchbury FD, et al: Intraligamentous ganglion cysts of the anterior cruciate
ligament: MR findings with clinical and arthroscopic correlations. J Comput Assist Tomogr 1996 Jan-Feb;
20(1): 80-4 .
17. Dye SF, Wojtys EM, Fu FH, et al: Factors contributing to function of the knee joint after injury or
reconstruction of the anterior cruciate ligament. Instr Course Lect 1999; 48: 185-98 .
18. Echigo J, Yoshioka H, Takahashi H et al (1999) Signal intensity changes in anterior cruciate ligament
autografts: relation to magnetic field orientation. Acad Radiol 6:206-210
19. Edelman RR, Hessellink JR, Zlatkin MB: MRI: Clinical Magnetic Resonance Imaging. 2nd ed. 1996.
20. Eustace S,Hentzen P,Adams J et al (1999) Comparison of conventional and turbo spin- echo T1-weighted
MR imaging in acute knee trauma. AJR 172:1393-1395
21. Falchook FS, Tigges S, Carpenter WA, et al: Accuracy of direct signs of tears of the anterior cruciate
ligament. Can Assoc Radiol J 1996 Apr; 47(2): 114-20 .
22. Fitzgerald SW, Remer EM, Friedman H, et al: MR evaluation of the anterior cruciate ligament: value of
supplementing sagittal images with coronal and axial images. AJR Am J Roentgenol 1993 Jun; 160(6): 1233-
7 .
23. Fruensgaard S, Johannsen HV: Incomplete ruptures of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br
1989 May; 71(3): 526-30 .
24. Gentili A, Seeger LL, Yao L, Do HM: Anterior cruciate ligament tear: indirect signs at MR imaging. Radiology
1994 Dec; 193(3): 835-40 .
25. Girgis FG, Marshall JL, Monajem A: The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and
experimental analysis. Clin Orthop 1975 Jan-Feb; (106): 216-31 .
26. Goldman AB, Pavlov H, Rubenstein D: The Segond fracture of the proximal tibia: a small avulsion that
reflects major ligamentous damage. AJR Am J Roentgenol 1988 Dec; 151(6): 1163-7 .
27. Ha TP, Li KC, Beaulieu CF, et al: Anterior cruciate ligament injury: fast spin-echo MR imaging with
arthroscopic correlation in 217 examinations. AJR Am J Roentgenol 1998 May; 170(5): 1215-9 .
28. Higgins CB, Hricak H, Helms CA: Magnetic Resonance Imaging of the Body. 2nd ed. 1992.
29. Ho CP, Marks PH, Steadman JR (1999) MR imaging of knee anterior cruciate ligament and associated
injuries in skiers. MRI Clin North Am 7:117-130
30. Hodler J, Haghighi P, Trudell D, Resnick D: The cruciate ligaments of the knee: correlation between MR
appearance and gross and histologic findings in cadaveric specimens. AJR Am J Roentgenol 1992 Aug;
159(2): 357-60 .
31. Howell SM, Berns GS, Farley TE (1991) Unimpinged and impinged anterior cruciate ligament grafts: MR
signal intensity measurement. Radiology 179:639-643
32. Hughston JC, Jacobson KE: Chronic posterolateral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg Am
1985 Mar; 67(3): 351-9 .
33. Irizarry JM, Recht MP, (1997) MR imaging of the knee ligaments and postoperative knee. Radiol Clin North
Am 35:45-76
34. Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K: Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003
Oct 7; 139(7): 575-88 .
35. Johnson DL, Warner JJ: Diagnosis for anterior cruciate ligament surgery. Clin Sports Med 1993 Oct; 12(4):
671-84 .
36. Juhng SK, Lee JK, Choi SS, et al: MR evaluation of the "arcuate" sign of posterolateral knee instability. AJR
Am J Roentgenol 2002 Mar; 178(3): 583-8 .
37. Kanamiya T, Hara M, Naito M: Magnetic resonance evaluation of remodeling process in patellar tendon graft.
Clin Orthop 2004 Feb; 202-6 .
38. Kaplan PA, Gehl RH, Dussault RG, et al: Bone contusions of the posterior lip of the medial tibial plateau
(contrecoup injury) and associated internal derangements of the knee at MR imaging. Radiology 1999 Jun;
211(3): 747-53 .
39. Kaplan PA, Walker CW, Kilcoyne RF, et al: Occult fracture patterns of the knee associated with anterior
cruciate ligament tears: assessment with MR imaging. Radiology 1992 Jun; 183(3): 835-8 .
40. Katahira K, Yamashita Y, Takahashi M, et al: MR imaging of the anterior cruciate ligament: value of thin slice
direct oblique coronal technique. Radiat Med 2001 Jan-Feb; 19(1): 1-7 .
41. Kendall NS, Hsu SY, Chan KM: Fracture of the tibial spine in adults and children. A review of 31 cases. J
Bone Joint Surg Br 1992 Nov; 74(6): 848-52 .
42. Kezdi-Rogus PC, Lomasney LM: Radiologic case study. Plain film manifestations of ACL injury. Orthopedics
1994 Oct; 17(10): 967-73 .
43. Lawrance JA, Ostlere SJ, Dodd CA: MRI diagnosis of partial tears of the anterior cruciate ligament. Injury
1996 Apr; 27(3): 153-5 .
_______________________________________
___________________________________________________________________________
44. Lee JK, Yao L, Phelps CT, et al: Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscopy
and clinical tests. Radiology 1988 Mar; 166(3): 861-4 .
45. Lee K, Siegel MJ, Lau DM, et al: Anterior cruciate ligament tears: MR imaging-based diagnosis in a pediatric
population. Radiology 1999 Dec; 213(3): 697-704 .
46. Lee SH, Petersilge CA, Trudell DJ, et al: Extrasynovial spaces of the cruciate ligaments: anatomy, MR
imaging, and diagnostic implications. AJR Am J Roentgenol 1996 Jun; 166(6): 1433-7 .
47. Lerman JE, Gray DS, Schweitzer ME, Bartolozzi A: MR evaluation of the anterior cruciate ligament: value of
axial images. J Comput Assist Tomogr 1995 Jul-Aug; 19(4): 604-7 .
48. Levy HJ, Fowble VA: Type III tibial avulsion fracture with associated anterior cruciate ligament injury: Report
of two cases in adults. Arthroscopy 2001 May; 17(5): E20 .
49. Loredo R, Hodler J, Pedowitz R et al (1999) Posteromedial corner of the knee: MR imaging with gross
anatomic correlation. Skeletal Radiol 28:305-311
50. Lintner DM, Kamaric E, Moseley JB, Noble PC: Partial tears of the anterior cruciate ligament. Are they
clinically detectable? Am J Sports Med 1995 Jan-Feb; 23(1): 111-8 .
51. May DA, SnearlyWN, Bents R et al (1997) MR imaging findings in anterior cruciate ligament reconstruction:
evaluation of notchplasty. AJR 169:217-222
52. Maywood RM, Murphy BJ, Uribe JW, Hechman KS (1993) Evaluation of arthroscopic anterior cruciate
ligament reconstruction using magnetic resonance imaging. Am J Sports Med 21:523-527
53. McCauley TR, Moses M, Kier R: MR diagnosis of tears of anterior cruciate ligament of the knee: importance
of ancillary findings. AJR Am J Roentgenol 1994 Jan; 162(1): 115-9 .
54. McDaniel WJ Jr, Dameron TB Jr: Untreated ruptures of the anterior cruciate ligament. A follow-up study. J
Bone Joint Surg Am 1980 Jul; 62(5): 696-705 .
55. McDermott MJ, Bathgate B, Gillingham BL, Hennrikus WL: Correlation of MRI and arthroscopic diagnosis of
knee pathology in children and adolescents. J Pediatr Orthop 1998 Sep-Oct; 18(5): 675-8 .
56. McIntyre J, Moelleken S, Tirman P: Mucoid degeneration of the anterior cruciate ligament mistaken for
ligamentous tears. Skeletal Radiol 2001 Jun; 30(6): 312-5 .
57. Miller TT, Gladden P, Staron RB, et al: Posterolateral stabilizers of the knee: anatomy and injuries assessed
with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1997 Dec; 169(6): 1641-7 .
58. Mink JH, Reicher MA, Crues JV: Magnetic Resonance Imaging of the Knee. Lippincott-Raven; 1987.
59. Mink JH, Levy T, Crues JV 3rd: Tears of the anterior cruciate ligament and menisci of the knee: MR imaging
evaluation. Radiology 1988 Jun; 167(3): 769-74 .
60. Munk B, Madsen F, Lundorf E, et al: Clinical magnetic resonance imaging and arthroscopic findings in knees:
a comparative prospective study of meniscus anterior cruciate ligament and cartilage lesions. Arthroscopy
1998 Mar; 14(2): 171-5 .
61. Murakami Y, Sumen Y, Ochi M et al (1998) MR evaluation of human anterior cruciate ligament autograft on
oblique axial imaging. J Comput Assist Tomogr 22:270-275
62. Murphy BJ, Smith RL, Uribe JW, et al: Bone signal abnormalities in the posterolateral tibia and lateral femoral
condyle in complete tears of the anterior cruciate ligament: a specific sign? Radiology 1992 Jan; 182(1): 221-
4 .
63. Nakanishi K, Horibe S, ShiozakiY et al (1997) MRI of normal anterior cruciate ligament (ACL) and
reconstructed ACL: comparison of when the knee is extended with when knee is flexed. Eur Radiol 7:1020-
1024
64. Niitsu M, Ikeda K, Itai Y: Slightly flexed knee position within a standard knee coil: MR delineation of the
anterior cruciate ligament. Eur Radiol 1998; 8(1): 113-5 .
65. Niitsu M, Anno I, Fukubayashi T, et al: Tears of cruciate ligaments and menisci: evaluation with cine MR
imaging. Radiology 1991 Mar; 178(3): 859-64 .
66. Niitsu M, Ikeda K, Fukubayashi T et al (1996) Knee extension and flexion: MR delineation of normal and torn
anterior cruciate ligaments. J Comput Assist Tomogr 20:`322-327
67. Niitsu M, Ikeda K, Itai Y (1998) Slightly flexed knee position within a standard knee coil: MR delineation of the
anterior cruciate ligament. Eur Radiol 8:113-115
68. Niitsu M, Nakai T, Ikeda K et al (2000) High-resolution MR imaging of the knee at 3T. Acta Radiol 41:84-88
69. Noyes FR, Mooar LA, Moorman CT 3rd, McGinniss GH: Partial tears of the anterior cruciate ligament.
Progression to complete ligament deficiency. J Bone Joint Surg Br 1989 Nov; 71(5): 825-33 .
70. Oostvogel HJ, Klasen HJ, Reddingius RE: Fractures of the intercondylar eminence in children and
adolescents. Arch Orthop Trauma Surg 1988; 107(4): 242-7 .
71. Otani T, Matsumoto H, Suda Y, et al: Proper use of MR imaging in internal derangement of the knee
(orthopedic surgeon's view). Semin Musculoskelet Radiol 2001 Jun; 5(2): 143-5 .
72. Pao DG: The lateral femoral notch sign. Radiology 2001 Jun; 219(3): 800-1 .
73. Pereira ER, Ryu KN, Ahn JM et al (1998) Evaluation of the anterior cruciate ligament of the knee: comparison
between partial flexion true sagittal and extension sagittal oblique positions during MR imaging. Clin Radiol
53:574-578
74. Pope TL Jr: MR Imaging of Knee Ligaments: Categorical Course in Musculoskeletal Radiology. Oak Brook, Ill:
Radiological Society of North America; 1993:197-210.
75. Recht MP, Piraino DW, Applegate G et al (1996a) Complications after anterior cruciate ligament
reconstruction: radiographic and MR findings. AJR 167:705-710
76. Remer EM, Fitzgerald SW, Friedman H, et al: Anterior cruciate ligament injury: MR imaging diagnosis and
patterns of injury. Radiographics 1992 Sep; 12(5): 901-15 .
_______________________________________
___________________________________________________________________________
77. Resnick D: Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. WB Saunders Co; 1995.
78. Robertson PL, Schweitzer ME, Bartolozzi AR, Ugoni A: Anterior cruciate ligament tears: evaluation of
multiple signs with MR imaging. Radiology 1994 Dec; 193(3): 829-34 .
79. Rogers LF: Radiology of Skeletal Trauma. 2nd ed. Churchill Livingstone; 1982:1249-1254.
80. Roychowdhury S, Fitzgerald SW, Sonin AH, et al: Using MR imaging to diagnose partial tears of the anterior
cruciate ligament: value of axial images. AJR Am J Roentgenol 1997 Jun; 168(6): 1487-91 .
81. Roychowdhury S, Fitzgerald SW: Normal and abnormal anatomy of the anterior cruciate ligament at axial MR
imaging of the knee. Radiology 1996; 201: 431.
82. Roychowdhury S, Fitzgerald SW, Sonin AH et al (1997) Using MR imaging to diagnose partial tears of the
anterior cruciate ligament: value of axial imaging. AJR 168:1487
83. Rubin DA, Kettering JM, Towers JD, et al: MR imaging of knees having isolated and combined ligament
injuries. AJR Am J Roentgenol 1998 May; 170(5): 1207-13 .
84. Sandberg R, Balkfors B: Partial rupture of the anterior cruciate ligament. Natural course. Clin Orthop 1987 Jul;
(220): 176-8 .
85. Schatz JA, Potter HG, Rodeo SA et al (1997) MR imaging of anterior cruciate ligament reconstruction. AJR
169:223-228
86. Smith DK, May DA, Phillips P: MR imaging of the anterior cruciate ligament: frequency of discordant findings
on sagittal-oblique images and correlation with arthroscopic findings. AJR Am J Roentgenol 1996 Feb; 166(2):
411-3 .
87. Snearly WN, Kaplan PA, Dussault RG: Lateral-compartment bone contusions in adolescents with intact
anterior cruciate ligaments. Radiology 1996 Jan; 198(1): 205-8 .
88. Staeubli HU, Adam O, Becker W, Burgkart R: Anterior cruciate ligament and intercondylar notch in the
coronal oblique plane: anatomy complemented by magnetic resonance imaging in cruciate ligament-intact
knees. Arthroscopy 1999 May; 15(4): 349-59 .
89. Stabler A, Glaser C, Reiser M (2000) Musculoskeletal MR: knee. Eur Radiol 10:230/241
90. Stallenberg B, Gevenois PA, Sintzoff SA Jr, et al: Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau:
radiographic sign of anterior cruciate ligament tear. Radiology 1993 Jun; 187(3): 821-5 .
91. Steiner ME, Koskinen SK, Winalski CS, et al: Dynamic lateral patellar tilt in the anterior cruciate ligament-
deficient knee. A magnetic resonance imaging analysis. Am J Sports Med 2001 Sep-Oct; 29(5): 593-9 .
92. Stoller DW: Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine . 2nd ed. Lippincott-Raven;
1997.
93. Swenson TM, Harner CD: Knee ligament and meniscal injuries. Current concepts. Orthop Clin North Am
1995 Jul; 26(3): 529-46 .
94. Tomczak RJ, Hehl G, Mergo PJ et al (1997) Tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction:
MRI analysisas an important factor in the radiological report. Skeletal Radiol 26:409-413
95. Tung GA, Davis LM, Wiggins ME, Fadale PD: Tears of the anterior cruciate ligament: primary and secondary
signs at MR imaging. Radiology 1993 Sep; 188(3): 661-7 .
96. Umans H, Wimpfheimer O, Haramati N, et al: Diagnosis of partial tears of the anterior cruciate ligament of the
knee: value of MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1995 Oct; 165(4): 893-7 .
97. Vahey TN, Broome DR, Kayes KJ, Shelbourne KD: Acute and chronic tears of the anterior cruciate ligament:
differential features at MR imaging. Radiology 1991 Oct; 181(1): 251-3 .
98. Vahey TN, Hunt JE, Shelbourne KD: Anterior translocation of the tibia at MR imaging: a secondary sign of
anterior cruciate ligament tear. Radiology 1993 Jun; 187(3): 817-9 .
99. Vande Berg BC, Lecouvet FE, Poilvache P, et al: Anterior cruciate ligament tears and associated meniscal
lesions: assessment at dual-detector spiral CT arthrography. Radiology 2002 May; 223(2): 403-9 .
100. Vellet AD, Lee DH, Munk PL, et al: Anterior cruciate ligament tear: prospective evaluation of diagnostic
accuracy of middle- and high-field-strength MR imaging at 1.5 and 0.5 T. Radiology 1995 Dec; 197(3): 826-
30 .
101. Veltri DM, Warren RF: Posterolateral instability of the knee. Instr Course Lect 1995; 44: 441-53 .
102. Vincken PW, ter Braak BP, van Erkell AR, et al: Effectiveness of MR imaging in selection of patients for
arthroscopy of the knee. Radiology 2002 Jun; 223(3): 739-46 .
103. Weber WN, Neumann CH, Barakos JA, et al: Lateral tibial rim (Segond) fractures: MR imaging characteristics.
Radiology 1991 Sep; 180(3): 731-4 .
104. Yu JS, Salonen DC, Hodler J, et al: Posterolateral aspect of the knee: improved MR imaging with a coronal
oblique technique. Radiology 1996 Jan; 198(1): 199-204 .
105. Yu JS, Goodwin D, Salonen D, et al: Complete dislocation of the knee: spectrum of associated soft-tissue
injuries depicted by MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1995 Jan; 164(1): 135-9 .
106. Zeiss J, Paley K, Murray K, Saddemi SR: Comparison of bone contusion seen by MRI in partial and complete
tears of the anterior cruciate ligament. J Comput Assist Tomogr 1995 Sep-Oct; 19(5): 773-6 .
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MAGNETNA REZONANCA OSTALIH ZGLOBOVA
Robert Semnic, Milena Spirovski, Aleksandar M. Zvezdin, Dragana Đilas-Ivanović
MR predstavlja metodu izbora u evaluaciji pacijenata sa traumatskim lezijama

zglobova ramena, lakta, radiokarpalnog zgloba, kuka, skočnog zgloba, zglobova
prstiju šake i stopala te mišića kao i patologije druge vrste u pobrojanim regijama. Pregled
se vrši za svaki zglob posebno dizajniranim kalemovima. Izuzev zgloba ramena, kod
pregleda ostalih zglobova se koriste uglavnom dve ortogonalne ravni (aksijalna i
koronalna), upotrebom T1, gradijent eho i proton density sekvenci sa saturacijom
masti, debljinom preseka ≤3mm.
Rame – zglob najkompleksnije strukture. Ravni snimanja: parakoronalna (prati

osovinu telo skapule-glava humerusa; paraaksijalna (preseca glenohumeralni zglob),
debljina preseka 3mm; parasagitalna (prati osovinu humerusa). Za evaluaciju
diskretnih lezija labruma i glenohumeralnih ligamenata se može aplikovati razblaženi
intraartikularni gadolinijumski kontrast te se tada koriste preseci ≤2mm.
Rotatorna manžetna – tendinoza, uklještenja (impingement), ruptura, istegnuće ili
avulzija
Glenohumeralni ligamenti (gornji, srednji donji) - ruptura
Labrum - ruptura, lokalizacija, pridružene lezije
Glenohumeralni zglob –osteohondralne lezije; degenerativne promene
Tetiva bicepsa-ruptura, dislokacija
Koštane strukture- koštani rub glenoida; Hill Sachs fraktura; avaskularna nekroza
Ostala patologija: akromioklavikularni zglob; ligamentarni aparat; burze; kapsula;
patologija mišića ramenog pojasa
PDFS aksijalni tomogram. Ruptura anteriornog labruma.

PDFS aksijalni tomogram. Luksacija tetive duge glave bicepsa van sulkusa.
PDFS parakoronalni tomogram.Tendinoza tetive supraspinatusa i ruputra donjeg
glenohumeralnog ligamenta
Lakat
Epikondilitis, ligamentarni kompleksi Rupture tricepsa i bicepsa
Ulnarna, radijalna neuropatija, neuropatija medijanusa
Osteohondritis capitelluma
Burze
_______________________________________
___________________________________________________________________________
PDFS aksijalni tomogram. Edem n.ulnaris-a.

T1 sagitalni tomogram. Osteohondralna lezija kapiteluma.
Radiokarpalni zglob, karpus i šaka
MR-osnovna ravan je koronalna sa debljinom preseka 1-2mm

Karpalna nestabilnost - rupture karpalnih ligamenata, tetiva, triangularnog
fibrokartilaginoznog kompleksa (TFC)
Koštane lezije – avaskularne nekroze (lunatum-Kienbock); frakture
Carpal tunnel sy- kompresija n. medianus-a. Idiopatski, kompresivni procesi (tumor,
fraktura), inflamacija). Edem nerva – T2 hipersignal, zadebljanje. MR-osnovna ravan
je aksijalna.
Sy ulnarnog tunela - sy Guyon-ovog kanala. Uzroci: tumori, ganglion cista, karpalne
frakture. MR-osnovna ravan je aksijalna.
Artritis – degenerativni, reumatoidni
Ganglion cista-mucinozna cista u skafolunatnoj regiji. Lokalizovana mekotkivna masa,
bol, slabost dorzifleksije.
Tetive - de Quervain tenosinovitis, u regiji I ekstenzornog kompartmenta. Edem i
kolekcija tečnosti. Gigantocelularni tumor (volarna strana II i III prsta)
Prsti- kolateralni ligamenti
T1 koronalni tomogram. Ruptura TFC.

T2FS aksijalni tomogra. Edem n. medianus-a unutar krpalnog tunela.
T1 koronalni tomogram Kienbock AVN lunatuma
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Kuk
1. Avaskularna nekroza - aseptična osteonekroza - 50% bilateralna. 20.- 50g. života.

Uzroci; idiopatski, kortikosteroidna th, alkoholizam, fraktura, anemija srpastih ćelija.
Stadijum I – edem; Stadijum III - subhondralni kolaps; Stadijum IV – artritis; M. Legg-
Calve-Perthes - Idiopatska AVN epifize glave femura - između 4. i 7.godine -
poremećaj vaskularizacije, kolaps, fragmentacija, reparacija
2. Acetabularni labrum ruptura
3. Prolazna osteoporoza-glava/vrat, sredovečni zdravi muškarci. Bol. Nepoznata

etiologija
4. Subkapitalna fraktura vrata . Uzrok: stress fraktura ili trauma. Bol. MR: edem
5. Istegnuće, ruptura mišića
6. Iliopsoas burzitis
T1 koronalni tomogram. AVN glave femura – kolaps.

T2FS koronalni tomogram. Ilipsoas burzitis.
PDFS koronalni tomogram. Ilipsoas burzitis desno.
PDFS koronalni tomogram. Prolazna osteoporozaglave i vrata femura
Skočni zglob
Ligamenti (LcolL, LcolM) – ruptura, istegnuće, degeneracija

Tetive (tendinoza,ruptura)
Koštane strukture (osteohondralne lezije, frakture, osteochondritis dissecans (talus)
Stopalo – plantarna fascija, ligamentarni aparat.
Morton neurom - mekotkivna masa između distalne glavice III i IV MT kosti.
Kompresivna neuropatija/fibroza od strane dubokog intermetatarzalnog lig Nije pravi
tumor metatarzalgija
_______________________________________
___________________________________________________________________________
FLAIR sagitalni tomogram. PDFS sagitalni tomogram. Ruptura Ahilove tetive. FLAIR
koronalni tomogram. Morton neurom između III i IV MT kosti
Meka tkiva – inflamacije, trauma

Mišići – rupture, inflamacije
Osificirajući miozitis – sa ili bez traume (idiopatski). Mekotkivna masa sa
eksapnzivnim efektom, u ranoj fazi okružena edemom a u kasnoj fazi masno
izmenjena.
PDFS aksijalni tomogram

stopala. Flegmona-infiltracija
mekih tkiva, kostiju tarzusa i
metatarzalnih kostiju.
T2FS koronalni tomogram.

Ruptura velikog glutealnog
mišića desno sa znacima
hemoragije.
• Temporo-mandibularni zglob (TMZ)

Snimanje u 4 položaja vilice: zatvorena usta i 3 postepena nivoa otvorenih usta.
Koriste se
GE ili T1 parasagitalni tomogrami debljine 3mm - sindrom TMZ, artritis
Literatura
1. Berquist TH. MRI of the musculosceletal system. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
2. Sartoris DJ. Musculosceletal Imaging. The requisites. Mosby, St.Louis. 1996.
3. Stoller DW. MRI in orthopaedics and sports medicine. JB Lippincott Co, Philadelphia 1993.
4. Stoller DW, Tirman PFJ, Bredela MA. Diagnostic Imaging Orthopaedics. Amirsys, Salt Lake City,
2004.
5. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics And Sports Medicine. Lippincott
Williams & Wilkins. 2006
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI GRUDNOG KOŠA, poglavlje VI
ABDOMENA
I KARLICE
Ivana Miučin-Vukadinović
Milena Spirovski
Nataša Prvulović
Oto Ađić
Aleksandar M. Zvezdin
Richard C. Semelka
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI grudnog koša, abdomena i karlice
KARCINOM REKTUMA
Ivana Miučin-Vukadinović, Oto Ađić, Aleksandar M. Zvezdin, Milena Spirovski,

Nataša Prvulović
Pristup dijagnostici rektalnog karcinoma predstavlja dinamičan proces koji se stalno
menja uvođenjem novijih radioloških (imidžing) metoda. Imajući u vidu da u poslednje
dve decenije postoje značajne inovacije u dijagnostici i hirurškoj tehnici kao i radio i
hemioterapiji sa posledičnim poboljšanjem kvaliteta i rezultata lečenja,
multidisciplinarni pristup je jedini koji obezbeđuje adekvatne rezultate kod ovih
pacijenata. U okviru aktuelnih dijagnostičkih protokola u savremenoj vizualizacionoj
dijagnostici kod pacijenata sa simptomima i znacima infiltracije rektalne regije,
magnetna rezonanca tek u poslednje vreme nalazi svoje mesto. U kliničkom
ispitivanju rektalnog karcinoma primenjuju se različite dijagnostičke metode, po
određenom redosledu (algoritmu) a do ispravne dijagnoze u najkraćem vremenu se
može doći samo poznavanjem prednosti, nedostataka, kao i mogućnosti koje nam
pruža svaka od tih metoda. Dijagnostički algoritam, kilinička slika, rektalni pregled,
rektoskopija, irigografija i nalaz kompjuterizovane tomografije (CT) kao i transrektalne
ultrasonografije (TRUS-a), i u poslednje vreme rutinski pregled magnetne rezonance
može da razjasni kako lokalnu proširenost karcinoma rektuma tako i prisustvo i
ekstenzivnost rekurentnog maligniteta.
Karcinom kolona i rektuma je jedan od najčešćih maligniteta u visokorazvijenim
zemljama zapada (1). Četvrti je po redu kod muškaraca odmah nakon karcinoma
kože, prostate i pluća dok kod žena predstavlja najčešći malignitet nakon kože pluća
i dojki. Predstavlja drugi najčešći uzrok smrti od malignih bolesti, odmah posle
karcinoma bronha kod muškaraca i karcinoma dojke kod žena (2). Svake godine se u
SAD-a dijagnostikuje 148610 dok se u zemljama Evropske Unije taj broj iznosi
110,000 novih slučajeva obolelih od karcinoma rektuma. Rizik od kolorektalnog
karcinoma je u porastu posle 40 te godine sa posebnim porastom od 50 do 55
godine. Sam rizik se udvostručuje sa svakom sledećom dekadom. Uprkos napretku
hirurške tehnike i adjuvantne terapije postoji samo skromno umereno poboljšanje u
preživljavanju za pacijente koji imaju uznapredovali oblik ovog karcinoma (3).
Mnogobrojne gentske, eksperimentalne i epidemiološke studije ukazuju na nastanak
kolorektalnog karcinoma kao posledice kompleksne interakcije između naslednih
faktora i uticaja spoljašne sredine. Velike varijacije u prevalenci su posledica činioca
spoljašnje sredine od kojih je najznačajnija ishrana. (4)
Procenjuje se da oko 10%-15% karcinoma kolona i rektuma ima genetsku osnovu.
Postoji grupa predisponirajućih faktora kao što su familijarna polipoza, hereditarni
nepolipoidni kancer kolona (HNPCC) ili Linch sindrom varijanta I i II, kao i oni sa
pozitivnom familijarnom istorijom, ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolešću (5).
Mnogobrojni podaci govore da se najveći broj rektalnih karcinoma razvija iz benignih
polipa. Familijarna predispozicija za multiple polipe udružena je sa povećanim
rizikom za nastanak karcinoma. U rektalnom karcinomu identifikovane su u visokom
procentu koji se kreće od 75-80%, specifične hromozomske delecije 17p 18q u 50%
(p53), na 8p 25-50% na 1q 4p, 5q, 6p,6q9q i 22q u kojima dolazi do gubitka gena
supresora tumora. U Lynch II sindromu pored udruženosti sa (DCC) karcinomom
rektuma postoji i udruženost karcinoma endometrijuma, ovarijuma, želuca i drugih
organa. Molekularna greška se nalazi na 2p 16 , 3p21 u mikrosatelitskoj netabilnosti,
_______________________________________
___________________________________________________________________________
na MSH2 i MLH1 genu koji su odgovorni za oporavak DNK, uz primarno postojanje

replikacione greške (RER) (6).
APC DNKgubitak RAS DCC P53 dr. hromozomski

Mutacija metil grupe mutaciju gubitak gubitak gubitci
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
normalna → povećan → adenom → adenom → adenom→karcinom→metastaze
ćelija ćel. rast I II III
kolorektuma
Šema1: Model Ferran-Vogelstein nastanka karcinoma kolona u kome je

demonstrirano uzastopno nakupljanje somatskih mutacija (6).
KLINIČKA SLIKA
Simptomatologija rektalnog karcinoma varira u zavisnosti od velične, stepena

uznapredovalosti i lokalizacije tumorske infiltracije. U ranom stadijumu bolesti
simptomi i znaci mogu potpuno da izostaju. U nekim slučajevima znaci mogu biti
slični kao i kod inflamatornih crevnih bolesti. Karcinom kolorektuma može dugo da
bude latentan i da se prvi znaci jave tek u uznapredovaloj fazi.
LOKALNA PROŠIRENOST KARCINOMA REKTUMA „STAGING”
Terapijski pristup zavisi od mesta pojave i lokalne proširenosti ovog tumora. Postoji
više klasifikacija uznapredovalosti karcinoma rektuma u zavisnosti od autora to su:
TNM klasifikacija dizajnirana od American Joint Comitee of Cancer (AJCC i UICC),
Dukesova podela i Modifikovana Astler Coller (MAC) klasifikaciona šema. Definitivna
odluka o terapijskom prisupu se zasniva na generalnim principima podele po TNM
klasifikaciji (7).
MODIFIKOVANI DUKES
TNM ASTLER
COLLER
Stadijum 0 TIS N0 M0
Stadijum I T1 N0 M0 A A
Stadijum I T2 N0 M0 B1 A
Stadijum IIA T3 N0 M0 B2 B
Stadijum IIB T4 N0 M0 B3 B
Stadijum IIIA T1 T2 N1 M0 C1 C
Stadijum IIIB T3,T4 N1 M0 C2,C3 C
Stadijum IIIC Bilo koji T N2 M0 C 1,2,3 C
Stadijum IV Bilo koji T Bilo koji N M1 D
Tabela 1. TNM klasifikacija (1997)

sa uporednom Dukes i Astler-Coller klasifikacijama (8)
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Postavlja se pitanje koji od sistema klasifikacije da se koristi. Mnogobrojne studije su

potvrdile da je TNM klasifikacija, mada relativno kompleksna u poređenju sa drugim
sistemima, najšire korišćena. Mnogi se danas ipak koriste Dukesovom klasifikacijom,
iako nepreciznom zbog svoje jednostavnosti, uz preporuku za koncizniji alogritam
zbog direktne povezanosti sa prognozom (9). Najveći doprinos u klasifikaciji rektalnih
karcinoma je Astler Coller sistem sa naglaskom na prognostičkom značaju nivoa
direktnog širenja C stadijuma tumora, pri čemu najvažniji nedostatak ovog sistema je
što ne uzima u obzir broj pozitivnih limfnih čvorova kao jedan od nezavisnih
prognostičkih faktora. S obzirom na sveobuhvatnost i zahvaljujući svojoj preciznost
TNM sistem ispunjava uslove i danas je svakako klasifikacija izbora za procenu
lokalne proširenosti karcinoma rektuma.
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM
U dijagnostici rektalnog karcinoma koriste se mnoge procedure od detaljno uzete

anamneza, kliničke slike i laboratorjiskih nalaza preko digitorektalnog pregleda.
Većina karcinoma rektuma se otkrije irigografijom i kolonoskopski. Od vitalnog je
značaja odrediti stepen proširenosti jednom otkrivenog karcinoma rektuma. Stadijum
rektalnog karcinoma direktno utiče na vrstu tretmana. Ipak savremena imidžing
dijagnostika je nezameljiva svojim odabranim metodama: Transrektalna
ultrasonografija (TRUS),Kompjuterizovana tomografija (CT) (virtuelna CT
kolonografija),Pozitrona emisiona tomografija (PET),Magnetno rezonantno snimanje
(MR) (virtuelna MR kolonografija). U smislu biranog algoritma ispitivanja obezbeđuje
visok procenat tačne dijagnoze - stepen transmuralnog proboja karcinoma,
infiltraciju limfnih nodusa kao i prisustvo ili odsustvo udaljenih metastaza, kao i
prisustvarekurentog tumora.
Klinička slika
↓
Anamneza, klinički pregled, digitalni rektalni pregled
↓
Irigografija
↓
Rektosigmoidoskopija → patohistološki nalaz
↓
Endoskopski ultrazvuk rektuma (TRUS)
↓
Magnetno rezonanto snimanje (MR)
Šema 2. Dijagnostički algoritam
MAGNETNO REZONANTNO SNIMANJE U DIJAGNOSTICI KARCINOMA

REKTUMA
Senzitivnost, specifičnost kao i tačnost MR dijagnostičke metode u diferenciranju
stadijuma lokalne proširenosti rektalnog karcinoma zavise od tehnike pregleda
(primenjeni protokol, upotrebu specifičnih sekvenci, kontrastnog sredstva, generacije
aparata, primene kalema za celo telo ili endorektalnog kalema) a u mnogome i od
iskustva radiologa. Od posebne je važnosti određivanje tumorske ekstenzije u
_______________________________________
___________________________________________________________________________
odnosu na zid creva T1-2 stadijum u odnosu na T3-4 stadijum što je od presudnog
značaja za planiranje terapeutskog postupka.(10)
MR dijagnostička procedura kod pacijenata sa karcinomom rektuma obuhvata

rutinski protokol snimanja male karlice T1 aksijalni i koronalni, T2 sagitalni i aksijalni
te FAT SAT koronalni tomogrami. Pregled može biti dopunjen biplanarnim T1 i FAT
SAT postkontrastnim studijama (u aksijalnoj i sagitalnoj ravni).
Slika 1. a) T1 pre b) i T1 sagitalni tomogrami nakon primene kontrastnog

sredstva: tumorska infiltracija rektuma sa spikulama, znaci proboja zida creva bez
lokalno uvećanih limfnih čvorova (T3N0).
Kontrast između crevnog zida i parakolične masti se najbolje vizualizuje na T1

sekvenci zahvaljujući kraćem T1 vremenu masti i dužem T1 relaksacionom vremenu
crevnog zida. Signal crevnog zida na T1 sekvenci je sličan signalu mišićnog tkiva. Na
MR imidžima na T2 sekvenci mogu se vizualizovati svi slojevi zida rektuma. Centralni
niski signal reprezentuje vazduh u lumenu. Sukcesivno slojevi se vizualizuju ovim
redom: mukoza niskog IS, submukoza sloj visokog IS, niskog IS unutrašnji cirkularni
mišić i spoljni longitudinalni mišić koje odvaja tanki sloj viskog IS koji odgovara
mienteričkom pleksusu. Perirektalno se nalazi polje visokog signala koje odgavara
pararektalnoj masti koja je okružena tanakim slojem hipointenziteta signala koji
odgovara mezorektalnoj fasciji. Na T2 sekvenci tkivni kontrast se povećava pri čemu
su margine creva nekad nejasne usled artefakta pokreta creva.
Karcinomska infiltracija rektuma se na T1 sekvenci može vizualizovati kao

zadebljanje zida sa intenzitetom signala sličnom ili nešto višem od intenziteta
signala skeletnih mišića. S obzirom da u ovoj regiji postoje različite aree kao što su
perirektalna mast sa visokim IS, gas koji je bez IS, tumor koji je umerenog IS se
veoma dobro diferencira. Tumorska ekstenzija kroz zid creva u perirektalno masno
tkivo se najbolje vizualizuje na T1 sekvanci. T2 sekvenca je za stadijum zahvatanja
perirektalnog masnog tkiva manje korisna nego T1 jer tumorska inifiltracija ima sličan
signal kao i perirektalna mast. Međutim u slučajevima invazije okolnih struktura
uterinog ili pelvičnog zida T2 sekvenca je korisna jer je diferencijacija signala tumora
(dugo T2), različita od mišića (kratko T2). Za diferencijaciju infiltracije mukoze,
Stadijuma I, MR nije adekvatna dijagnostička metoda (TRUS je metoda izbora) ali je
za procenu proširenosti tumora sa probojem zida creva i zahvatanje okolnih struktura
_______________________________________
___________________________________________________________________________
(mokraćne bešike, prostate, seminalnih vezikula, vagine, uterusa, sakruma) odnosno

stadijuma T2, T3, i T4 uspešnija nego druge dijagnostičke metode, pogotovo
zahvaljujući multiplanarnosti (sagitalnim, koronalnim ili parakoronalnim
tomogramima).
Slika 2.
a) T2 transverzalni b) T1 transverzalni
c) FAT SAT transverzalni tomogrami:
tumorska infiltracija zida creva uz proboj i
pararektalnu zahvaćenost limfnih čvorova
T3N2 stadijum.
Posebno treba istaći da je prednost MR u odnosu na TRUS dijagnostika T4

stadijuma, zbog mogućnosti vizualizacije svih organa male karlice (11).
Slika 3.
T2 aksijalni tomogrami lokalno
progredirajući karcinom sa infiltracijom
rektuma uz zahvatanje desnih
seminalnih vezikula i prateću regionalnu
limfadenomegaliju (T4N2)
Identifikacija tumora koji je blizu ili infiltriše mezorektalnu fasciju je od sve većeg
značaja čak značajnija nego klasično određivanje T stadijuma. Najmoćniji prediktor
za pojavu lokalne rekurencije je distanca tumora od mezorektalne fascije.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Poredeći MR i CT rezultate rezultati

pokazuju superiornost MR metode kao
multiplanarne evaluacije u odnosu na CT
gde osnovni nedostatak ove metode
pregleda je slaba kontrastna rezolucija što
uslovljava nemogućnost diferenciranja
slojeva zida rektuma (ceo zid se vidi kao
jedan sloj ) te je razlikovanje T1 od T2
stadijuma tumora onemogućeno.
Vizualizacija limfnih nodusa je moguća
međutim ne postoji kriterijum o veličini
limfnog čvora koji jeste metatatski
izmenjen. Šema 3. Šematski prikaz odnosa T
stadijuma u odnosu na mezorektalnu fasciju
Primenom kontrastnog sredstva te specifičnih pulsnih sekvenci FS ( FAT SAT) može

se u pojedinim slučajevima obezbediti jasnija demarkacija stepena tumorske invazije.
Morfološki adenokarcinom rektuma se pojavljuje kao lobulirana, mekotkivna formacija,
jasno ograničena u odnosu na zid creva. Tumor može na različite načine da infiltriše
zid creva asimtrično ili kao kružno zadebljanje zida sa deformacijom, suženjem pa
čak i obliteracijom lumena. Masivne tumorske infiltracije pokazuju centralni nizak T1 i
T2 intenzitet signala što predstavlja nekrozu. Metastatski zahvaćeni limfni nodusi se
dobro diferenciraju na T1 sekvenci dok se na T2 teško mogu videti (signal im je
sličan masti).
Procena nodalnog statusa je od bitnog značaja za definitvno određivanje stadijuma
uznapredovalosti rektalnog karcinoma. MR imidžing nodusa se karakterizuje u skladu
sa sledećim parametrima veličini nodusa, ivicama, konturama i intenzitetu signala.
Maksimum dijametra limfnih nodusa se meri u milimetrima. Ivice svakog nodusa se
klasifikuju kao jasne i dobro definisane ili iregularne i loše definisane. Što se tiče
intenziteta signala, signal nodusa se komparira sa intenzitetom signala primarnog
tumora. Nodusi mogu biti hipo, izo i hiperintenzni u odnosu na tumor. U proceni
zahvaćenosti nodusa od većeg značaja su morfološki kriterijumi kao što je intenzitet
signala i karakteristike ivica nego veličina nodusa.
Izuzev preoperativne procene lokalne proširenosti karcinoma rektuma, MR snimanje
ima značajnu ulogu u postoperativnoj proceni i praćnju pacijenata nakon hirurške
resekcije i zračne terapije.
Slika 4.
T1 koronalni
tomogrami:
tumorska infiltracija
sa znacima proboja
zida creva nakon
terapije zračenjem
smanjenog
volumena ali
progredira i inifltriše
zid uterusa. T3N1
→ T4N1, C2, ↓ Vol
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Kod resektabilnih tumora većina studija je pokazala mogućnost pojave rekurentnog

tumora u 8-50% slučajeva u zavisnosti od stadijuma primarnog tumorskog procesa
(12). Rekurentni tumori mogu da se vizualizuju kao veoma mali a imaju najčešće
nizak intenzitet signala na T1 sekvenci, dok se na T2 sekvenci višeg IS na
postkontrastnim skenovima pokazuju pojačanje IS. Najveći problem u dijagnostici
rekurentnih tumora je njihova diferencijacija od fibroznog, ožiljnog tkiva, gde je IS za
oba nizak i na T1 i T2 sekvenci. Granulaciono tkivo i inflamacija mogu imati jednak
signal kao i rekurentni tumor posebno u prvih 12 meseci od tretmana, pojačanje IS
na postkontrastnim skenovima može imati i prolongiran period od čak 3 godine.
Rekurentni tumori mogu biti slični sa radijacionom fibrozom gde dezmoplastična
priroda predominira. Tumor ima nizak IS na T2 sekvenci i pojačava minimalno nakon
primene gadolinijuma. (12,13,14). Diferencijacija rekuretnog tumora od ožiljnog
fibroznog tkiva se uglavnom bazira na morfologiji tkiva gde fibrozno tkivo uglavnom
ima pločast izgled a rekurentni tumor nodularni izgled. Svakako da simptomatologija i
nivo karcinoembrionalnog antigena (CEA) doprinose tačnoj dijagnozi. S obzirom na
sve maligne karakteristike karcinoma rektuma te mogućnost pojave rekurentog
tumora najvažnije je adekvatno praćenje svakog pacijenta ponaosob. Nakon
inicijalnog hirurškog tretmana kontrolni pregled se sprovodi nakon 2-3 meseca, u
prve dve godine svakih 6 meseci, dok je godišnji pregled nakon četiri godine sasvim
dovoljan. Kontrolni pregledi obuhvataju detaljno kliničko ispitivanje (uključujući
telesnu težinu i opšte stanje), pregled krvne slike, detaljno ispitivanje kvaliteta života,
rektalni i vaginalni pregled ( kad je moguće), MR male karlice kada postoji sumnja na
pojavu rekurentne infiltracije, UZ, CT ili MR jetre kad postoje znaci i simptomi
rekurentnog oboljnja te RTG pluća kad je potrebno.
Preporuka je da se nakon hirurške intervencije MR kontrolni pregled male karlice vrši
nakon 3 meseca kao i svakih 6 meseci u prve dve godine, a nakon četvrte godine
jednom godišnje. U prve dve godine zbog nemogućnosti diferenciranja ožiljnog tkiva
od rekurentnog tumora. U pojedinim slučajevima ako postoji sumnja (znaci i simptomi
indikuju na rekurentno oboljenje), MR pregled se ponavlja nakon 3 meseca te se
komparacijom snimaka može odrediti i minimalna promena u smislu povećanja
rekurentne tumorske infiltracije ili retrakcije i smanjenja promene koja ukazuje na
ožiljnu prirodu.
MR dijagnostička metoda je superiorna dijagnostička metoda kako u
preoperativnoj evaluaciji tako i u praćnju karcinoma rektuma. Prednost MR
dijagnostičke metode je na prvom mestu u lakšoj identifikaciji invazije perirektalnog
masnog tkiva. MR snimanje i najsenzitivnija neinvazivna metoda i za detekciju
metastatskih elziaj u jetri. Budući pravci uključuju upotrebu oralnih kontrastnih
sredstava, novih intravenskih agenasa kao i nove imidžing tehnike. Primena
resovista, USPIO kontrastna sredstva za MR limfografiju daju obećavajuće rezultate,
mada se još nisu dovoljno pokazali, u stagingu nodalnih metastaza.
Nove imidžing tehnike uključuju real-time dinamske snimke alimentarnog
trakta, 3D intraluminalni displej, MRI endoskopiju kao i terapeutske intervencije.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
LITERATURA
1. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics. Cancer J Clin 1993; 43:7-26
2. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer
Society, 2006.
3. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, et al.: Effective surgical adjuvant therapy for high-risk
rectal carcinoma. N Engl J Med 1991;324 (11): 709-15
4. Potter JD Reconciling the epidemiology, physiology, and molecular biology of colon cancer.
JAMA,1992;268 (12):1573-7, Sep 23-30
5. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R et al.: American Cancer Society guidelines for the
early detection of cancer:update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and
endometrial cancers. Also update 2001-testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin
2001;51(1):38-75:quiz 77-80
6. Fearon ER, Vogelstein B A genetic model for colorectal tumorigenesis . Cell 1990;61(5):759-67
7. Compton CC, Green FL: The staging of colorectal cancer:2004 and beyond. CA Cancer J Clin
2004;54 (6): 295-308
8. Compton CC. Pathologic Staging of Colorectal Cancer-An Advanced Users’ Guide. Pathology
Case Reviews 2004;9: 150-162
9. Fisher ER, Sass R, Palekar A, Fisher B, Wolmark N, contributing National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Projects Investigators. Dukes’ classification revisited: Findings from the
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Projects (Protocol R-01). Cancer 1989;64:2354
10. Gagliardi G, Bayar S, Smith R, Salem RR. Preoperative Staging of Rectal Cancer Using
Magnetic Resonance Imaging With External Phase-Arrayed Coils. Arch Surg. 2002;137:447-451
11. Blomqvist L, Holm T, Nyren S, Svanstrom R, Ulvskog Y, Iselius L. MR imaging and computed
tomography in patients with rectal tumours clinically judged as locally advanced. Clinical
Radiology 2002; 57:211-218
12. DeLange EE, Fechner RE, Wanebo HJ. Suspected recurrent rectosigmoid carcinoma after
abdominoperineal resection: MR imaging and histopathologic correlation. Radiology 1989;
170:323-328
13. Thoeni RF, Colorectal cancer:cross setional imaging for staging of primary tumor and detection
of local recurrence.AJR 1991;156:909-915
14. Vukadinović I; Karcinom rektuma. Nuklearna magnetna rezonancija u onkologiji Novi Sad,
Znamenje 2002;232-35
_______________________________________
___________________________________________________________________________
PATOLOGIJA MOKRAĆNE BEŠIKE I PROSTATE
Milena Spirovski, Ivana Miučin-Vukadinović, Miloš A. Lučić, Oto Ađić,

Nataša Prvulović
Pored opštih prednosti nad drugim dijagnostičkim metodama, kao što su odsustvo
jonizujućeg zračenja, neinvazivnost i dr, magnetna rezonanca (MR) je superiornija u
odnosu na druge imidžing metode mogucnošću multiplanarnog snimanja, boljom
tkivnom karakterizacijom zahvaljujući postojanju različitih sekvenci koje omogućavaju
različite kontraste tkiva, kao i mogućnošću dinamskog postkontrastnog snimanja, što
nam daje dragocene podatke o vaskularizaciji lezije.
MR PREGLED MOKRAĆNE BEŠIKE I PROSTATE

Uslov za pregled mokraćne bešike je umerena distenzija. Kada je mokraćna bešika
nedovoljno ispunjena detrusor je zadebljan, te teško se uočavaju male lezije.
Ukoliko je mokraćna bešika previše distendirana, pacijent se ne oseća komforno, što
moze rezultirati pomeranjem tokom snimanja, a pljosnati tumori se ne uočavaju usled
preteranog istezanja mišićnog sloja. Pacijentima se savetuje da pune bešiku 60
minuta pre snimanja, a ukoliko je plasiran kateter klemuje se.
PROTOKOL SNIMANJA
MR pregled mokraćne bešike je i prostate podrazumeva MR pregled karlice,
upotrebom kalma za telo (body coil, phase array coil, Helmholtz coil). Karlica se
snima u tri standardne ravni: koronalna, trasverzalna (aksijalna) i sagitalna, u T1W i
T2W sekvencama, svaka u najmanje dve ravni.
U našem Centru se koristi protokol T1W i T2W FS koronala, T1W i T2W aksijala,
T2W sagitala i ciljana T1W parakoronala ilioopturatornih regija.
Ukoliko se uoči patologija, dodatno se za evaluaciju mokraćne bešike i prostate rade
ciljani T2W tomogrami u dve ravni i dinamska postkontrastna studija, najbolje sa
saturacijom masti.
ARTEFAKTI
Na snimcima se mogu javiti artefakti koji mogu biti porekla preterne distenzije
mokraćne bešike, što izaziva diskomfor pacijenta i njegovo pomeranje.
Respiratorni pokreti daju artefakte, ali kod snimanja karlice nisu toliko izraženi, kao
kod snimanja toraksa ili abomena.
Artefakti crevne peristaltike su najčešći i stvaraju najviše problema, što se moze
rešiti davanjem Buskopana ili 1mg Glukagona i.m. Kontraindikacije za Glukagon su
feohromocitom, insulin zavisni dijabetes, insulinom ili raniji podatak o alergijskoj
reakciji.
Za eliminaciju artefakta porekla respiratornih pokreta i crevne peristaltike mogu se
koristiti brze sekvence sa zadržavanjem daha tzv. breath hold sekvence.
Na granici tečnosti i masti mogu se javiti chemical shift artefakti koji su posledica
hemijskog pomeraja, odnosno postojanja male razlike u frekvenci signala vode i
masti. Oni se prezentuju kao dvostruki zid koji je hipointenzan sa jedne strane a
hiperintenzan sa druge strane, i to u pravcu frequency encoding gradijenata, tj.
gradijenata za frekventno enkodiranje. Rešenje je enkodiranje u drugoj direkciji,
ukoliko je patološki proces na tom zidu, ili frekventno gašenje masti korišćenjem FAT
SAT sekvenci.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
PATOLOGIJA MOKRAĆNE BEŠIKE

Mokraćna bešika je šupalj mišićni organ. Debljina zida varira u zavisnosti od
distenzije i kreće se 2-9mm. Zid se sastoji od 4 sloja, idući od spolja ka unutra u
anatomiji se opisuju tunika adventicija, tunika muskularis, tunika submukoza i tunika
mukoza.
U T1W sekvenci urin je hipointenzan, a normalan zid bešike intermedijernog
intenziteta signala, sličnog signalu mišića. U T2W sekvenci urin je intenzivno
hiperintenzan a zid hipointenzan. Na postkontrastnim tomogramima zid bešike brzo i
intenzivno postkontrastno pojačava intenzitet signala (Sl. 1).
a) b)
c) d)
Sl. 1. Normalna bešika:
T1W sagitalni (a) i koronalni (b), T2W sagitalni (c) i aksijalni (d) tomogrami.
FOKALNE LEZIJE
1. BENIGNI TUMORI
Papilom je najčešći benigni tumor mokraćne bešike. Njegov značaj je u tendenciji
recidiviranja i maligne transformacije. To je histološki benigni tumor, porekla urotela.
U T1W sekvenci je umereno hipointenzan, signala sličnog zidu mokraćne bešike, u
T2W sekvenci je umereno hiperintenzan. Najjasnije se uočava na ranim
postkontrastnim tomogramima gde rano, intenzivno i homogeno pojačava intenzitet
signala u odnosu na sporije pojačanje zida, te se dobro delineira njegova
superficijelna priroda.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
2. MALIGNI TUMORI
Primarni
Tranziciocelularni karcinom je najčešći primarni i najčešći maligni tumor mokraćne
bešike. Javlja kod starijih osoba, sa pikom u dobu izmedju 60 i 70 godina, tri do četiri
puta je češći u muškoj populaciji. Obzirom da je incidenca u porastu smatra se da
postoje uticaji povećane ekspozicije karcinogenima okoline, kao što su duvan,
ciklofosfamid, veštački zasladjivači, aromatični amini i drugo.
U T2W sekvenci tranzicionalnocelularni karcinom je umereno hiperintenzan, u T1W
sekvenci intermedijernog intenziteta signala, nešto višeg signala u odnosu na
normalan zid, a postkontrastno pojačava intenzitet signala, brže i intenzivnije u
odnosu na zid.
Uloga MR je u stejdžingu, tj. evaluaciji lokalne ekstenzivnosti, zahvaćenosti limfnih
čvorova i postojanja udaljenih metastaza (pri pregledu karlice najčešće u skeletu).
Što se tice dubine invazije zida MR moze razlikovati superficijalnu (do T2 stadijuma)
od duboke invazije (T3 stadijum i viši) – Sl. 2.
a) b)
Sl. 2. Karcinom bešike: T2W sagitalni tomogram, stadijum T1 (a)
i postkontrastni T1W FS aksijalni tomogram u arterijskoj fazi, stadijum T3 (b).
Drugi ređi tipovi su planocelularni, adenokarcinom, karcinosarkom i maligni

neepitelijalni tumori.
Sekundarni
Sekundarni tumori su posledica direktne invazije tumorskih lezija okolnih organa, kao
sto su prostata, uterus, rektum ili ređe drugi segmenti creva, ili metastaza udaljenih
tumora, kao što su maligni melanom, tumori želuca i dojke.
Limfom
Bešika je češće zahvaćena kod Non-Hodgkin limfoma, i to uglavnom kao sekundarni
organ, u sklopu generalizovane bolesti. Limfom bešike se prezentuje kao zadebljanje
zida intermedijernog intenziteta signala u T1W i T2W sekvencama, sa slabije
izraženim postkontrastnim pojačanjem i u ranoj i odloženoj fazi.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
DIFUZNE LEZIJE
Od difuznih lezija najčešće se viđa hipertrofija mišića, kao posledica uretralne
opstrukcije, preodminantno od strane prostatične hiperplazije. Ređe je uzrok
karcinom prostate, ili neki druga masa u karlici ili karličnoj dijafragmi. Kod mišićne
hipertrofije zid je u celini zadebljan, bez promene intenziteta signala i bez značajnog
postkontrastnog pojačanja.
Cistitis se prezentuje fokalnim ili difuznim zadebljanjem zida povišenog intenziteta
signala u T2W sekvenci, sa postkontrastnim pojačanjem; kod hemoragičnog cistitisa
mogu se videti hiperintenzni areali u T1W sekvenci. (Sl. 3)
a) b)
c) d)
Sl. 3. Hipertrofija bešike (a i b) i cistitis (c i d).
PATOLOGIJA PROSTATE
Incidenca oboljenja prostate u muškoj populaciji je velika. Pored karcinoma prostate,
i kod benignih oboljenja se javlja elevacija nivoa PSA, a često imidžing metode, u
nekim slučajevima i MR nisu dovoljno specifične i senzitivne za dijagnostiku promene.
Postoje brojni projekti na kojima se radi na usavršavanju MR pregleda i interpretacije
MR nalaza u cilju ranog otkrivanja karcinoma prostate, te mogućnosti pravovremene
odluke o najadekvatnijem lečenju.
Prostata je žlezdano-mišićni organ, smešten u subperitonelanom spratu karlice,
ispod mokraćne bešike. Prostatu grade acinarne žlezde smeštene unutar strome
koja sadrži veliki broj elastičnih i glatko-mišićnih vlakana. Radi lakše lokalizacije
promena deli se na 3 nivoa: bazu, nivo srednišnje žlezde i apeks.
U T1W sekvenci prostata je u celini i homogeno intermedijernog do hipo signala, ne
vide se strukturni elementi, T1W sekvenca ne omogućava uočavanje patološkog
procesa unutar parenhima prostate, već samo evaluaciju limfonodusa i skeleta,
_______________________________________
___________________________________________________________________________
eventualno infiltraciju periprostatičnog masnog tkiva i redukciju rektoprostatičnog

ugla.
U T2W sekvenci jasno se uočava zonalna anatomija. Intenzitet signala je direktno
proporcionalan količini glandularnih elemenata, a obrnuto porporcionalan gustini
stromalnih elemenata. Prema tome, periferne zone koje su bogate žlezadnim
acinusima su homogeno hiperintenzne, a centralna i tranzicionalna zona koje sadrže
više glatkih mišićnih vlakana i strome su relativno hipointenzne (Sl. 4).
(a) (b) (c)

Sl. 4. Normalna prostata: T1W aksijalni (a), T2W aksijalni (b) i sagitalni (c) tomogrami.
Poskontrastno parehnim prostate homogeno pojačava intenzitet signala, uz
intenzivnije pojačanje centralnog lobusa (centralna i tranzicionalna zona).
BPH
Benigna prostatična hiperplazija ili adenomiomatozna hiperplazija je posledica
proliferacije predominatno glandularnih, u manjoj meri stromalnih elemenata. Velika
je prevalenca u muškoj populaciji posle 45.godine. Najčešće je ishodiste
tranzicionalna zona, ali se usled hiperplazije ne moze MR snimcima diferencirati
centralna od tranzicionalne zone, vec se zone eventualno mogu pretpostaviti samo
na osnovu lokalizacije. Hiperplazija dovodi do uvećanja centralnog lobusa prostate,
često sa protruzijom u mokraćnu bešiku i uretralnom opstrukcijom.
BPH se prezentuje uvećanjem centralnog lobusa prostate – predominantno
tranzicionalne zone, a periferne zone su redukovane / komprimovane. Normalan
T2W hipointenzitet centralne i tranzicionalne zone je narušen, postoji relativno
povišenje intenziteta signala, koje korelira sa stepenom adenomatozne hiperplazije:
ukoliko je predominacija žlezdane hiperplazije signal je viši, ukoliko je predominacija
stromalne hiperplazije signal nije toliko povišen. Centralna žlezda je heterogenog,
inhomogenog signala (Sl. 5).
Sl. 5. BPH: T2W koronalni, aksijalni i sagitalni tomogrami
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Na postkontrastnim tomogramima se uočava heterogeno pojačanje intenziteta

signala.
KARCINOM
Adenokarcinom je najčešći maligni tumor prostate, na njega otpada oko 95%

malignih lezija. Kod karcinoma prostate postoji tendencija ka multicentričnosti.
Nativni MR omogućava otkrivanje karcinoma u perifernim zonama, koji se najčešće
prezentuje kao hipointenzan areal u T2W sekvenci. U 70% slučajeva karcinom je
lokalizovan u perifernim zonama, sto olakšava MR dijagnostiku.
Karcinom lokalizovan u centralnoj ili tranzicionalnoj zoni moze se prezenzotvati kao
heterogen, relativno hipo- ili hiperintenzan u odnosu na okolno (po pravilu
hiperplastično izmenjeno) tkivo, te je takve lezije teško razlikovati u odnosu na BPH.
Postkontrastno većina karcinoma lokalizovana u perifernim zonama brže i
intenzivnije pojačava intenzitet signala u odnosu na okolno tkivo.
Uloga MR je i kod karcinoma prostate pored rane detekcije i u evaluaciji lokalne
ekstenzivnosti, zahvaćenosti limfnih čvorova i postojanja udaljenih metastaza (i ovde
pri pregledu karlice najčešće u skeletu). Može se evaluirati proboj kapsule, infiltracija
seminalnih vezikula i okolnih organa (rektum i bešika). Sl. 6.
a) b)
c) d) e)
Sl. 6. Karcinom prostate: T2W aksijalni tomogrami T2 stadijum (a),

T3 stadijum (b), dinamski postkontrastni T1W FS aksijalni tomogram (c),
T4 stadijum u sagitalnoj (d) i aksijalnoj (e) ravni u T2W sekvenci
INFLAMACIJA I INFEKCIJA
Inflamatorni proces u prostati može biti bakterijske ili (češče) nebakterijske prirode.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MR pregledom se razlikuje akutni prostatitis koji se prezentuje uvećanom prostatom,

alterisanog signala, najčešće hiperintenzitetom u T2W sekvenci. Inflamatorne zone
pokazuju difuzno intenzivno postkontrastno pojačanje signala, uz moguće znake
infiltracije periprostatičnog masnog tkiva i seminalnih vezikula. Hronični prostatitis
pokazuje manje inflamatorne promene, najčešće se uočava T2W hipointenzna area
u periferernim zonama prostate, koja se nekad teško može razlikovati od karcinoma.
MR SPEKTROSKOPIJA PROSTATE
Zbog još uvek nedovoljne senzitivnosti i specifičnosti MR imidžinga u ranoj detekciji

karcinoma prostate i diferencijaciji u odnosu na inflamaciju koristi se i MR
spektroskopija, kao pomoćna dijagnostička metoda u uspostavljanju tačne dijagnoze.
Ona predstavlja metodu kojom se ispituje metabolička aktivnost prostate i na osnovu
odnosa metaboličkog trijasa holina, kreatinina i citrata doprinosi povećanju tačnosti
dijagnoze.
POSTTERAPIJSKA PROSTATA
Nakon hormonske ili radijacione terapije dolazi do hipotrofije, odnosno delimičnog

propadanja glandularnih elemenata, signal parenhima je u celini snižen.
Nakon transuretralne resekcije zaostaje periuretralni defekt parenhima koji se na MR
snimcima registruje kao dilatacija posteriorne uretre.
EVALUACIJA LIMFONODUSA I SKELETNIH METASTAZA
Za evaluaciju limfonodusa najbolji su ciljani T1W parakoronalni tomogrami

ilioopturatornih regija gde se tankim presecima obuhvataju spoljašnji, unutrašnji
ilijačni i optiuratorni limfonodalni lanci (Sl. 7).
a) b)
Sl. 7. Metastaze u limfonodusima (a), limfonodusima i skeletu (b) – ciljani T1W
parakoronalni tomogrami ilioopturatorne regije.
MR pregled je superiorniji u tkivnoj karakterizaciji limfonodusa, a hiperintenzno

masno tkivo u TSE sekvencama daje dobar kontrast relativno hipointenznim
limfonodusima. Kao i kod drugih imidžing metoda evaluira se oblik, regularnost
granice i odnos transverzalnog i longitudinalnog dijametra, kao i stanje hilusa. Kod
_______________________________________
___________________________________________________________________________
karcinoma prostate veličina limfonodusa nije uvek merilo metastateke infiltracije.

Postoje novi RES specifični kontrasti koji još nisu odobreni za široku kliničku
upotrebu, već se koriste u centrima gde se rade istraživanja u cilju unapređenja MR
dijagnostike karcinoma prostate. U radovima grupe iz Nijmegena za istraživanje RES
specifičnog kontrasta se navodi da je dokazan metastatski depozit veličine 2mm u
limfonodusu koji nije bio uvećan.
Skeletne metastaze su najčešće hiperintenzne u T2W sekvenci, a hipointenzne u
T1W sekvenci zbog prisustva edema.
Kod karcinoma prostate metastaze su predominantno osteoblastične. Osteoblasticča
komponenta je zbog sadrzaja kalcijuma niskog intenziteta signala u svim
sekvencama (Sl. 8).
a) b)
c) d)
Sl. 8. Skeletne metastaze: osteolitične u T2W FS (a), T1W (b) sekvenci,

osteoblastične T1W (c) i T2W (d) sekvenca.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Literatura:
1. Denny Brown E, Semelka RC i saradnici. Bladder. In Semelka RC, ed.

Abdominal-Pelvic MRI. Wiley-Liss , Inc, New York, 2002, pp 951-980.
2. Abou-Bieh E, El-Diasty T, Barentsz JO. Urinary Bladder Cancer. In Edelman,
Hasselnik Zlatkin i saradnici, eds. Clinical Magnetic Resonance Imaging, 3rd
edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2006, pp 2889-2905.
3. Noone TC, Semelka RC i saradnici. Male pelvis. In Semelka RC. Abdominal-
Pelvic MRI. Wiley-Liss , Inc, New York, 2002. pp 980-998.
4. Coakley FV, Kurhaneviwicz J, Qayyum A. Prostate. In Edelman, Hasselnik
Zlatkin i saradnici, eds. Clinical Magnetic Resonance Imaging, 3rd edition.
Saunders Elsevier, Philadelphia, 2006, pp 2889-2905.
5. Federle MP i saradnici. Bladder Carcinoma. In Federle MP I saradnici, eds.
Diagnostic Imaging Abdomen. Amirsys, 2004, III-5-22-III-5-25.
6. Federle MP i saradnici. Prostate Carcinoma. In Federle MP I saradnici, eds.
Diagnostic Imaging Abdomen. Amirsys, 2004, III-6-30-III-6-33.
7. Futterer J i saradnici. Staging prostate cancer with dynamic contrast-enhanced
endorectal MR imaging prior to radical prostatectomy: Experienced versus
less experienced readers. Radiology 2005, vol. 237, no2, pp. 541-549.
8. Bloch NB i saradnici. Prostate Cancer: Accurate Determination of
Extracapsular Extension with High-Spatial-Resolution Dynamic Contrast-
enhanced and T2-weighted MR Imaging—Initial Results. Radiology
2007;245:176-185.
9. Barentsz JO i saradnici. Fast dynamic gadolinium-enhanced MR imaging of
urinary bladder and prostate cancer. Journal of Magnetic Resonance Imaging,
1999, Volume 10 Issue 3, Pages 295 – 304.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MR PREGLED ŽENSKE KARLICE
Nataša Prvulović, Katarina Koprivšek, Milena Spirovski, Oto Ađić

Uloga MR pregleda karlice je u proceni lokalne proširenosti (stejdžingu) ginekoloških,
uroloških i maligniteta anorektalne regije. Pregled se izvodi u T1W i T2W
sekvencama u minimum dve ravni snimanja. Diferenciranje patološkog procesa može
biti olakšano upotrebom IR (STIR) sekvence, kao i T1W sa supresijom masti pre i/ili
nakon aplikacije kontrasta.
T2W sekvenca u sagitalnoj ravni čini osnovu MR snimanja ženske karlice, pošto
omogućava prikaz zonalne anatomije reproduktivnog sistema, uočavanje i
karakterizaciju patološkog procesa.
I UTERUS-KORPUS I FUNDUS
1. KONGENITALNE ANOMALIJE
MR imidžing: T1W i T2W sekvence u tri ravni snimanja omogućavaju prikaz ovih
anomalija: anomalije Mullerovih duktusa tipa I-IV, kompletnih duplikacionih anomalija,
intrauterinih adhezija...
2. INFEKCIJE
Endrometitisi (polimikrobne infekcije nastale ascedentnim širenjem kroz cerviks u
korpus uterusa). MRI: zadebljao endometrijum sa prisutnim tečnim i/ili gasnim
sadržajem u kavumu.Gas se na T1W i T2W prikazuje kao „signal void“; dok se nakon
aplikacije kontrasta izdvajaju zone niskog inteziteta signala (IS) uz
endometrijum/miometrijum i predstavljaju tečnu zapaljensku kolekciju. Ukoliko je
infekcija nastala postpartalno ili nakon embolizacije a. uterine može se videti
uvećanje uterusa sa intrakavitarnim hematomom.
3. ENDOMETRIJALNA HIPERPLAZIJA I ENDOMETRIJALNI POLIPI

Predstavljaju proliferaciju endometrijalnih žlezda. Na T2W hiperplazija endometijuma
se prikazuje kao zadebljao endometrijum izointenzan ili lako hipointenzan u odnosu
na uobičajen signal endometrijum. Nema pouzdanog MR kriterijuma za postavljanje
ove dijagnoze; ukoliko je debljina endometrijuma > 5mm u postmenopauznih žena,
odnosno > 8mm u proliferativnoj fazi i > 16mm u sekretornoj fazi žena
reproduktivnog doba , treba postaviti sumnju na ovu patologiju i diferencirati je od:
karcinoma, polipa, endometritisa. Polipi predstavljaju fokalnu polipoidnu
endometrijalnu hiperplaziju. Veći polipi se lakše uočavaju, posebno ako poseduju
peteljku tada se na T2W vide kao zone visokog ili heterogenog IS u odnosu na
miometrijum, a nakon aplikacije kontrasta pojačanje signala je varijabilno.
4. LEJOMIOMI
Predstavljaju najčešće tumore materice, javljaju se u 20-30% žena starijih od 35
godina. T2W sekvenca pruža optimalan kontrast između inteziteta signala
miometrijuma i lejomioma i omogućava njihovu lokalizaciju (subserozni, intramuralni,
submukozni).
Veliki lejomiomi pokazuju jedan od tipova degeneracije (hijalinu, miksomatoznu,
cističnu, masnu, hemoragičnu) što rezultira u njihovoj raznolikoj MR prezentaciji.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Tipično se na T2W prikazuju kao jasno ograničeni nodusi nižeg IS u odnosu na

okolni miometrijum.Oko 30% lejomioma na T2W je okružen “rubom” visokog IS na
T2W koji predstavlja edem i/ili dilatiran limfni ili venski sud.
Na T1W lejomiomi se prikazuju samo indirektno kao uvećan/deformisan
uterus/iregularnih kontura. Nakon aplikacije kontrasta dolazi do pojačanja IS unutar
lejomioma koje je varijabilnog stepena, zavisno od tipa intratumorske degeneracije.U
diferencijalnoj dijagnozi uzeti u obzir endometrijalni polip, adenomiozu, endometrijalni
karcinom, miometrijalnu kontrakciju.
Dijagnostičke poteškoće stvaraju:

• Veliki lejomiomi, hetereogene
interne strukture, kada se MR
pregledom ne mogu diferencirati od
sarkoma. Na sarkom nas upućuje
limfadenomegalija, ascites, invazija
okolnih struktura.
• Lejomiomi visoke celularnosti koji
mogu biti visokog IS na T2W.
• Subserozno ili intraligamentalno
locirani lejomiomi kada im je teško
utvrditi
• ishodište i razlikovati ih od
adneksalnih masa.
Slika 1. MIMOMATOZAN UTERUS

T2W sagitalni tomogram
5. ADENOMIOZA
Predstavlja prisustvo heterotopičnog endometrijalnog tkiva unutar miometrijuma uz
hipertrofiju okolnih glatkih mišića. Na T2W se prikazuje kao segmentno ili difuzno
zadebljanje unutrašnjeg sloja miometrijuma JZ (juncional zone) , sa ili bez
hiperintenznih fokusa na T1W koji predstavljaju hemoragiju. Aplikacija kontrasta ne
povećava senzitivnost ovog pregleda. Diferencijalno dijagnostički uzeti u razmatranje
mali lejomiom, miometrijalnu kontrakciju, difuznu miometrijalnu hipertrofiju, malignitet.
6. ENDOMETRIJALNI KARCINOM
Uloga MR imidžinga je u proceni dubine miometrijalne invazije, ekstenzije procesa u
cerviks i/ili ekstrauterino. MR pregled se vrši nakon kliničkog, PH verifikovanog
karcinoma, a stepen proširenosti ovog obolenja klasifikuje prema FIGO kriterijumima
(stadijum I-IV). MR pregled ne može biti skrining metoda, pošto se in situ karcinomi i
stadijuma IA ne mogu diferencirati u odnosu na: hiperplaziju, polip i mali submukozni
miom. Endometrijalni karcinom se inicijalno širi direktno u miometrijum i/ili cerviks, a
limfogeno u pelvične, aortokavalne i periaortalne limfonoduse.
Endometrijalni CA se evaluira u T2W sekvenci u 2 ravni: sagitalnoj i aksijalnoj.
Prikazuje se kao zadebljao endometrijum/ekspandiran kavum, tumor je
intermedijernog do visokog IS, ali često nižeg u odnosu na uobičajen signal
endometrijuma. Patološki izmenjen endometrijum je često heterogenog IS na T2W.
Procena dubine invazije miometrijuma se određuje na T2W sekvenci, a ponekad je
neophodna aplikacija kontrasta sa dinamskim tomogramima kako bi se tumor
_______________________________________
___________________________________________________________________________
preciznije izdvojio od okolnog miometrijuma, kao zona koja sporije i u manjem

stepenu pojačava IS u odnosu na intaktan miometrijum.
FIGO IB i IC stadijum podrazumeva parcijalno ili kompletno narušenu JZ (zonu
niskog T2W signala) masom intermedijalnog IS na T2W, a potvrđeno u dve ravni
snimanja.
FIGO II stadijum podrazumeva širenje endometrijalnog karcinoma u cerviks; ukoliko
je na T2W proširen endocervikalni kanal i unutrašnje materično ušće, a fibrozni
prsten cerviksa intaktan – II A stadijum; ukoliko je narušen fibrozni prsten cerviksa
patološkim IS na T2W stadijum II B.
FIGO III – širenje endometrijalnog karcinoma u vaginu i parametrije, kao i FIGO IV –
širenje u rektum i/ili bešiku ili postojanje udaljenih metastaza se pouzdano
dijagnostikuje T2W sekvencom u 2 ravni snimanja, dok T1W obezbeđuje optimalan
prikaz limfonodalng statusa.
I UTERUS- CERVIKS
Zonalna anatomija, hormonski uslovljene promene, kao i patološki procesi se
najpouzdanije prikazuju u T2W sekvenci u dve ravni snimanja: sagitalnoj i aksijalnoj.
1) BENIGNE PROMENE
• Retencione ciste cerviksa (Naboti ovule) su pojedinačne ili multiple, jasno
ograničene cistične promene cervikalne površine ili unutrašnejg dela
cervikalne strome uz endocervikalni kanal. Obično su subsantimetarske
veličine, ali mogu narasti i više cm. Na T1W su niskog ili istog IS sa cerviksom,
nakon aplikacije ne pokazuju pojačanje IS. Na T2W su sadržaja visokog IS.
• Endocervikalni polipi su promene uobičajeno veličine 2-30 mm, locirani u
cervikalnom kanalu ili protrudiraju kroz spoljašnje materično ušće u
vaginu.Veći polipi se na T1W prikazuju kao promene niskog IS , dok su na
T2W niskog IS okružene visokim IS tečnosti.
• Endocervikalni lejomiomi su homogene, mekotkivne mase, okruglaste i jasno
ograničene. Na T1W se prikazuju kao hipointenzne ili izointenzne sa
cervikalnom stromom, dok su na T2W homogeno niskog IS. Veći miomi su
heterogenog inteziteta signala usled degenerativnih promena. Diferencirati ih
od neoplazme, polipa, pedunkulantnih uterinih mioma.
2) CERVIKALNA STENOZA
Predstavlja suženje cervikalnog kanala na manje od 2,5/3mm. Etiologije je:
kongenitalne, inflamatorne, neoplastične ili jatrogene prirode (viđa se nakon
amputacije cerviksa ili trahelektomije). Uloga MR pregleda je utvrđivanje uzroka
stenoze i stepena distenzije korpusa uterusa zaostalim sekretom. Na T1W cerviks se
može prikazati uobičajenom morfologijom i IS, korpus je ekspandiran a sadržaj u
kavumu daje signal zavisno od sastava ( tečnost je niskog IS , visok proteinski
sadržaj i krv su intermedijernog do visokog IS.) Na T2W uočava se gubitak
uobičajene zonalne anatomije cerviksa ukoliko je žena postmenopauzna ili lečena.
Sadržaj u kavumu je visokog IS ukoliko je on tečan, a intermedijeran do niskog IS
ukoliko sadži proteine i krv.
3) KARCINOM CERVIKSA
U našoj zemlji Ca cerviksa je sledeći po učestalosti nakon Ca dojke. MR predstavlja
metodu izbora u pregledu pacijentkinje sa patohistološki verifikovanim invazivnim Ca
cerviksa. Prednost ove metode nad ostalim je u multiplanarnosti i visokoj
_______________________________________
___________________________________________________________________________
kontrastnoj rezoluciji koja omogućava direktan prikaz tumora. Senzitivnost MR

snimanja u proceni lokalne proširenosti tumora je veća od 75%.
T2W sekvenca u sagitalnoj i aksijalnoj ravni prikazuje invazivni karcinom cerviksa
kao masu visokog intenziteta signala u odnosu na nizak intezitet signala cervikalnog
tkiva. Koronalna ravan snimanja omogućava procenu proširenosti bolesti u
parametrija i vaginalne fornikse. Kao i kod endometrijalnog karcinoma i cervikalni Ca
se klasifikuje prema FIGO kriterijumima u stadijume I-IV.
In situ i mikroinvazivni karcinom IA se ne evaluira ovom metodom, jer je nisko
senzitivna i specifična.
FIGO I: na T2W cervikalni karcinom se prikazuje kao masa intermedijernog do
visokog IS koja deformiše cervikalni kanal (IB) ili narušava fibroznu traku – zonu
niskog IS na T2W (IC).
FIGO IIA zahvaćenost gornje 2/3 vagine se na T2W uočava kao narušen ili zadebljao
zid vagine masom koja je visokog inteziteta signala. IIB na T2W zahvaćenost
parametrija se prikazuje kao disrupcija cervikalne strome sa patološkim intezitetom
IS unutar parametrija .(čest je „overstaging“ u ovaj stadijumu zbog peritumorske
inflamatorne komponente koja se na T2W isto prikazuje kao i tumorsko tkivo).
Uznapredovali stadijum bolesti FIGO III i IV se dijagnostikuje klinički, a potvrđuje MR
pregledom. Patološki, visok IS na T2W se uočava u zidu m. bešike ili rektuma,
naspram IS njihovog zida noji je nizak ili intermedijeran, kada su ovi organi
zahvaćeni.
T1W sekvenca u koronalnoj i parakoronalnoj ravni se upotrebljava za procenu oblika
i veličine limfonodusa ; dok koronalna i aksijalna ravan obezbeđuju procenu invazije
mišićnih struktura karlice.
Uloga MR pregleda je značajna kod sumnje na lokalni recidiv nakon operacije i/ili
radijacije. U operisanih pacijentkinja na T2W se lokalni recidiv uobičajeno prezentuje
kao ireguralna mekotkivna masa u projekciji parametrija, sa ili bez udruženog
ascita –visokog IS na T2W.
Nakon iradijacije nalaz MR tomografije je u visokom procentu lažno pozitivan kada se
traga za lokalnim recidivom, ukoliko se načini u periodu kraćim od 6 meseci nakon
terapije. Postiradijaciona inflamacija/hipervaskularizacija se prezentuje kao zona
visokog IS na T2W, što „maskira“ prikaz recidiva. Ove promene kompletno
regrediraju 12 meseci po iradijaciji, kada se recidiv koji je visokog IS na T2W lako
uočava u odnosu na fibrozno izmenjen cerviks koji je niskog IS na T2W.
Slika 2. RECIDIV KARCINOMA CERVIKSA SA INVAZIJOM M.BEŠIKE

T2W sagitalni i aksijalni tomogrami
_______________________________________
___________________________________________________________________________
II OVARIJUMI
Adneksa se relativno teško prikazuju bilo kojom imidžing tehnikom.Ultrazvuk je

inicijalna metoda pregleda, dok je uloga MR snimanja u identifikaciji ishodišta
pelvičnih masa, diferenciranju solidnih od cističnih promena i proceni prirode
uočenog tumora. Koronalna ravan snimanja je značajna za prikaz jajnika i njihov
odnos sa okolnim strukturama, dok se T1W i T2W sekvenca u klinički potrebnim
ravnima snimanja, komplementarno koriste u prikazu patologije ove regije.
Najčešće detektovane promene u ovarijalnim ložama su: ciste, cistoadenomi,
endometrioza, dermoidne ciste, tuboovarijalni apscesi, ovarijalni karcinomi primarni i
sekundarni, ektopična trudnoća...
1) CISTE
Fiziološke ciste: hormonski su zavisne, u folikularnoj fazi ciklusa mogu biti veličine do
3cm. Na T1W i T2W su inteziteta signala tečnosti, dok IS može biti visok na T1W
kod hemoragičnog sadržaja ciste, odnosno heterogen na T2W.
Ciste c. luteuma: hormonski su zavisne, viđaju se u sekretornoj fazi ciklusa kada
dostžu veličinu i do 4cm i sklone su hemoragiji. Na T1W zid i sadržaj ciste su niskog
inteziteta signala, česta krvarenja uzrokuju visok IS na T1W. Zid ciste je visok na
T2W, dok IS sadržaja varira zavisno od hemoragije.
Nakon alikacije kontrasta zid ciste c.luteuma pokazuje intenzivno i rano
postkontrasno pojačanje intenziteta signala; dok se kod funkcionih cista to pojačanje
ne uočava.
2) BENIGNI TUMORI
Brojni su benigni tumori jajnika: dermoidi, fibrotekomi, adenofibromi,

cistoadenofibromi, cistadenomi...
• TERATOM ILI DERMOIDNA CISTA
Najčeći benigni tumor ovarijuma u žena mlađih od 45 godina. Kongenitalni
cističan tumor koji se na MR prezentuje kao lezija visokog intenzieta signala na
T1W , što je posledica visokog sadržaja loja/masti, a zone interno niskog IS
predstavljaju kalcifikate, kosti, kosu, fibrozno tkivo. Na T2W signal ovih tumora je
varijabilan.T1W sekvenca sa supresijom masti (T1W FS) dovodi do
„gašenja“ signala masti u teratomu i postavlja dijagnozu.
• CISTADENOM-serozni i mucinozni
Prezentuju se kao jasno ograničene unilokulirane ili multilokulirane ciste sa
septama debljine manje od 3mm i bez solidna komponente intracistično . U
vreme postavljanja dijagnoze često su >10cm. Na T1W su nisokog IS, na T2W
visokog IS sadržaja. Nakon aplikacije kontrasta zid ciste i septe diskretno
pojačavaju IS , bez uočavanja nodulanih ili papilarnih proliferata.
Ukoliko je IS sadržaja ciste heterogen na T2W, a visok na T1W uz minimalan
intracističan proliferat, MR pregled ukazuje na borderline leziju.
U diferencijalnoj dijagnozi ovih lezija uvrstiti: karcinom, endometriom,
tuboovarijalni absces.
3) CISTADENOKARCINOM
Predstavlja multilokuliranu cističnu ovarijalnu masu sa mekotkivnom komponentom.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Slika 3. KARCINOM OVARIJUMA: T2W sagitalni i aksijalni tomogrami
MR prezentacija je slična cistadenomima, s tim što na malignu prirodu lezije

upućuje: volumen lezije veći od 4cm, septe debljine preko 3mm, mekotivni nodus
minimalnog promera 3mm. Zavisno od količine mucina intracistično IS može biti
visok na T1W, dok je mekotivna komponenta intermedijernog IS na T1/T2W i
pokazuje intenzivno poslekontrasno pojačanje IS kao i septe.
Pridružena patologija: ascit, peritonealni implantati, invazija okolnih struktura,
limfadenomegaija ukazuju na uznapredovao stadijum bolest. U proceni lokalne
proširenosti MR pregled ima izvesna ograničenja: velika količina ascita
otežava prikaz limfonodusa, često prisutne anatomske varijacije peritoneuma i
artefakth porekla crevne peristaltike limitiraju vizualizaciju implanta manjih od 20mm.
Literatura
1. Jeong YY et al: Uterine cervical carcinoma after therapy: CT and MR imaging findings.
Radiographics. 23(4):969-81; 2003
2. 2.Kido A et al: Diffusely enlarged uterus: evaluation with MR imaging. Radiographics. 23(6):
1423-39, 2003
3. Karasick S et al: Imaging of uterine leiomyomas. AJR Am j Roendgenol. 158(4): 799-805.
4. Jung SE et al: CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on diferential diagnosis.
Radiographics. 22(6):1305-25, 2002
5. 5.Hricak H et al (2007) Diagnostic imaging. Gynecology. Amirsys, Canada
6. Bragg D et al (2002) Oncologic imaging. W.B. Saunders Company, Pennsylvania
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MR ANGIOGRAFIJA
Oto Ađić, Mladen Prvulović, Ivana Miučin-Vukadinović, Aleksandar M. Zvezdin
MR fenomen je izuzetno osetljiv na uticaje spoljašnje sredine. Pored temperature,

difuzije, makroskopskog kretanja, pH, hemijskog i biohemijskog sastava tkiva, jedan
od osnovnih uzroka artefakata na MR slici je protok. On utiče i na T1 i na T2
relaksaciju, gde se prvi naziva „time of flight“ a drugi „spin phase“ efekat. Ono što na
konvencionalnim MR slikama izaziva artefakt, može da se iskoristi za registraciju,
vizualizaciju i merenje protoka. Rano u razvoju primene magnetne rezonancije u
medicini ovi fenomeni su iskorišćeni za dobijanje slike normalnog i patolološkog
protoka u organizmu. U zavisnosti od fizičkog principa koji se koristi za dobijanje
kontrasta između pokretnog tkiva (protoka) i stacionarnog tkiva u MR slici razlikujemo
dva klasična tipa MR angiografije: „time of flight“ (TOF) i „phase contrast“ (PC)
angiografiju. Intravaskularnom aplikacijom različitih paramagnetnih kontrasta
poboljšava se odnos intenziteta krvnog suda u odnosu na pozadinu, što je osnova
kontrastne MR angiografije (contrast enchanced MR angiography, CE – MRA)
Time of flight angiografija
Ukoliko se neko tkivo u MR eksperimentu izloži sekvenciji čije je vreme ponavljanja

(repetition time, TR) kraće od T1 vremena relaksacije tkiva spinovi iz stacionarnog
tkiva će biti značajno saturisani nakon repetitivnih pulseva, jer između njih nema
vremena za oporavak (restituciju) magnetizacije na bazalni nivo. Preduslov za ovaj
fenomen je da TR bude značajno kraće od T1 vremena, i da protekne izvesno vreme
nakon početka aplikovanja sekvence. Iz zapremine ovog tkiva (koje može biti
praktično proizvoljne debljine) se teoretski ne registruje nikakav MR signal, a u praksi
vrlo mali (zbog nehomogenosti tkiva u odnosu na T1 vremena). Pored MR
angiografije mogućnost anuliranja ili smanjivanja signala iz dela tela odakle potiču
artefakti se široko koristi u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Nezavisno od ravni
snimanja i vrste sekvence moguće je aplikovati jednu ili više saturacionih ravni na
željene dele snimanog organa (npr. saturacioni ravan (tzv. slab) na prednji deo vrata
tokom snimanja vratnog segmenta kičme). Ukoliko se u istom eksperimentu u tkivu
nađe krvni sud čiji smer protoka je pod uglom od 900 na ravan snimanja spinovi u krvi
koja ulazi u ravan snimanja nisu iskusili repetitivne saturacione pulseve, i od njih se
dobija jak MR signal, koji je svetao na slici. Realni uslovi u organizmu su da u tkivu
postoje krvni sudovi različitih kalibara, smera prostiranja i brzine protoka. Ukoliko je
smer proticanja krvi u krvnom sudu paralelan sa snimanim presekom, krv će biti u
istoj situaciji kao i stacionarno tkivo u okolini, i biće saturisano (realno stanje da krv
ima kratko T1 vreme, i može da da slab signal i u ovim uslovima). Signal iz krvnih
sudova koji se ukoso prostiru kroz ravan snimanja je između dva opisana ekstrema, i
zavisi od brzine proticanja krvi, debljine preseka, poprečnog preseka krvnog suda,
napadnog ugla, TR i TE vremena, i ugla ekscitacionog radiofrekventnog pulsa (flip
angle, FA). Opisanim postupkom moguće je dobiti jak signal protoka iz gotovo svih
krvnih sudova koji prolaze kroz ravan snimanja, bez razlike da li su venski ili arterijski,
_______________________________________
___________________________________________________________________________
i da li krv protiče kroz ravan snimanja iz jednog ili drugog smera. Prikaz samo
arterijskog ili samo venskog preseka obezbeđuje se kombinovanjem opisane tehnike
sa saturacionim slebovima smeštenim sa jedne ili druge strane ravni koja se snima.
Dopunska saturacija anulira signal iz jedne vrste krvnih sudova (npr. iz vena), dok se
iz arterija koje se obično prostiru u suprotnom smeru od vena registruje jak signal.
Ova tehnika dodatne saturacije može se primeniti na celu zapreminu snimanog tkiva
kod multislice tehnika, ili na svaki pojedinačni presek kod sekvencijalnih tehnika MR
angiografije. Postoji razlika u signalu protoka iz krvnih sudova u zavisnosti od
primenjene sekvence. Kod spin eho sekvenci ukoliko je protok krvi dovoljno brz da
snimani presek prođe za vreme kraće od TE vremena iz lumena krvnog suda neće
se registrovati signal jer odsečak krvi koji iskusi ekscitacioni RF puls ne iskusi i za taj
presek selektivan refokusirajući RF puls. Kod krvnih sudova sa sporim protokom ili
stagnacijom krvi iz krvnog suda registrovaće se signal. Kod gradijent-eho sekvenci
tzv. readout gradijenti koji zamenjuju refokusirajući RF puls nisu selektivni za
pojedinačni presek, te se iz svih krvnih sudova registruje jak signal. Parametri tipične
TOF angiografske sekvence su krakta TR i TE vremena i nizak FA. U zavisnosti od
tipa krvnih sudova koji se snimaju i vaskularne teritorije u upotrebi su 2D tehnika sa
većim brojem tankih preseka bez međuprostora ili sa minimalnim preklapanjem i 3D
tehnika sa jednim ili više volumena koji se preklapaju u manjoj ili većoj meri. Kada se
snima veća vaskularna teritorija zapreminski elemenat krvi koji se snima u više
preseka kroz koji protiče progresivno gubi na signalu usled postepene saturacije.
Radi kompenzacije ovog efekta postoji tehnika TOF MR angiografije sa promenljivim
flip angle sekvencijom, koja kompenzuje ovaj gubitak signala. TOF MR angiografija
(MRA) je vrlo uspešna u prikazu krvnih sudova koji imaju laminaran protok krvi –
velike arterije i vene koje imaju približno rpavolinijsko prostiranje. Usled fizioloških
razloga (račve krvnih sudova) ili patoloških promena (najčešće stenoze) dolazi do
turbulentnog protoka krvi. Turbulencija uzrokuje gubitak signala iz odgovarajućeg
dela krvi zbog intravokselskog poništavanja signala (haotično kretanje stvara
situaciju da se magnetizacija pojedinačnih različito orijentisanih spinova poništava)
kao i zbog saturacije usled užeg zadržavanja krvi u snimanom preseku. Ukoliko se
TOF tehnika primeni nakon aplikacije paramagnetnog kontrasta efekat selektivne
saturacije arterija ili vena se gubi (zbog skraćenja T1 vremena krvi), te se obe vrste
sudova prikazuju na angiografskim snimcima. U kliničkoj praksi TOF tehnika je
robustna, i snimanje relativno kratko traje. Prednost TOF angiografije je i visoka
prostorna rezolucija. U rutinskoj primeni je za intrakranijalne arterije i vene, kao i za
vratne arterije u uslovima kada kontrastna MRA nije rutinska praksa. Nedostaci TOF
tehnike su osetljivost na turbulentan protok i kao posledica precenjivanje stenoza,
kao i loša vizualizacija krvnih sudova sa komplikovanim prostornim smeštajem, gde
krvni sud pravi petlje i ima segmente sa smerom protoka suprotnim u odnosu na
druge segmente istog krvnog suda. Ovaj metod MR angiografije je i manje osetljiv na
spor protok, a normalne i patološke promene sa kratkim T1 vremenom u
stacionarnom tkivu mogu se pogrešno interpretirati kao protok.
Phase contrast MR angiografija
Ukoliko se u MR eksperimentu u jednoj osi uključi gradijent magnetnog polja dolazi

do faznog pomeraja spinova u odnosu jedan na drugog, jače na mestu gde je
promena magnetnog polja veća. Ako se na ovaj gradijent nastavi gradijent suprotnog
polariteta, jačine i istog trajanja svi spinovi u tkivu imaće ponovo istu fazu. Spinovi u
_______________________________________
___________________________________________________________________________
protičućoj krvi u krvnim sudovima koji se prostiru uzduž gradijenta ne iskuse isto
magnetno polje tokom oba perioda zbog različite prostorne pozicije, te nakon
bipolarnog ciklusa gradijenata ostaju sa određenom faznom razlikom u precesiji u
odnosu na spinove iz stacionarnog tkiva. Razlika u fazi je poporcionalna brzini
protoka. U MR slici ovaj fazni pomeraj daje artefakte. Ukoliko se u drugom delu
Phase contrast MR eksperimenta dodaju gradijenti određene amplitude i trajanja ovaj
protokom indukovani fazni pomeraj biće anuliran. Ova tehnika se zove „flow
compensation“ i služi za smanjivanje artefakata na slici. PC angiografija se sastoji od
4 nezavisna snimanja, iz kojih slika se matematički dobija angiografska slika. isti
presek se snima sa kompenzacijom protoka, a zatim uključenim gradijentima duž x, y
i z ose, što izaziva određeni fazni pomeraj na slikama u zavisnosti od smera protoka.
S obzirom da je fazni pomeraj ograničen (od -1800 do +1800) ovom tehnikom se pri
zadatim gradijentima može registrovati samo određen opseg brzina. Ovaj opseg se
naziva „velocity encoding“ ili skraćeno venc vrednost. Variranjem venc vrednosti
postiže se različita osetljivost PC sekvence na različite brzine protoka. Postoje dva
načina prikaza rezultata PC sekvence: jedan je tzv. fazna slika, gde je intenzitet
piksela proporcionalan faznom pomeraju (tj. brzini), i vrednosti su u pozitivnom i
negativnom opsegu, što zavisi od smera protoka. Ukoliko se kao ulazna informacija
odabere amplituda (dužina vektora koji reprezentuje razliku) vrednosti su samo
pozitivne i reprezentuju brzinu protoka u opsegu koji diktira venc vrednost.
Maksimalni intenzitet na slici je odraz protoka koji ima brzinu istu kao venc vrednost.
Dvostruko veća ili dvostruko manja vrednost brzine protoka ima intenzitet 0. U ovom
načinu prikaza nema informacije o smeru protoka. Preduslov za dobru dobre
angiografske slike je adekvatna pretpostavka o opsegu brzina koji se očekuju u
vaskularnoj teritoriji koja se snima. U literaturi je moguće naći potrebne vrednosti, a
značajnija odstupanja nastaju kod značajno suženih krvnih sudova ili srčanih valvula,
kada dolazi do izražaja efekat akceleracije krvi kroz stenotično mesto i smanjen
signal iz odgovarajućeg krvnog suda. Da bi se navedena situacija izbegla svi
proizvođači MR opreme isporučuju i kratke PC angiografske sekvence koje sadrže
više venc vrednosti, da bi se utvrdio opseg brzina i odgovarajući venc faktor.
Separatni prikaz arterija ili vena postiže se pravilnim odabirom venc vrednosti i/ili
dodavanjem saturarionih ravni. Aplikacija paramagnetnog kontrasta povećava odnos
signal/šum i pozitivno utiče na kvalitet slike. PC angiografija ima odličnu supresiju
stacionarnog tkiva, ali je osetljiva na artefakte susceptibilnosti. Tehnički snimanje je
moguće raditi u 2D i 3D modu, ali samo poslednja tehnika omogućava 3D prikaz
krvnih sudova. Fazne slike u sebi sadrže informaciju o smeru i brzini protoka koje su
kodirane nijansama sive skale. Radi dobijanja informacija o protoku kroz srce
(valvule, šantovi), ili snimanja krvnih sudova sa izrazitom pulsatilnošću u protoku
(arterije ekstremiteta) moguće je snimanje sinhronizovati sa EKG ili pulsnom krivom.
Softverski paketi koje proizvođači MR opreme isporučuju uz PC sekvence
omogućavaju izračunavanje maksimalne i proseče brzine, kao i protoka kroz mereni
krvni sud. Sumirano prednosti PC angiografije nad ostalim tehnikama su odlična
supresija stacionarnog tkiva, neosetljivost na supresiju protoka u velikim vaskularnim
teritorijama i mogućnost kvantitativnog merenja protoka. Nedostaci tehnike su dugo
vreme snimanja u 3D modu, i neophodna prethodna informacija o brzini protoka u
snimanoj regiji. U rutinskoj praksi PC tehnika koristi se za snimanje intrakranijalnih
vena (alternativno i za druge vaskularne teritorije), kao i metoda za merenje brzine
protoka u kardiologiji i angiologiji.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Kontrastna MR angiografija
Intravaskularna aplikacija paramagnetnog kontrasta u svakodnevno korišćenim

dozama i koncentacijama značajno skraćuje T1 vreme krvi. Ukoliko se sačeka vreme
preraspodele kontrasta u krvotoku i u tkivima intenzitet krvi na slikama i u arterijama i
u venama značajno raste, ali se isto dešava sa okolnim stacionarnim tkivom, te je
kontrast tkivo – krv zapravo pogoršan. Snimanjem prvog prolaska bolusa kroz
interesantnu vaskularnu teritoriju, u arterijskoj ili venskoj fazi, pruža odličan kontrast
krv – tkivo. Tranzitno vreme bolusa kontrasta od maksimalne koncentracije u
arterijama do maksimalne koncentracije u venama istog vaskularnog bazena naziva
se arterijsko – venski (a-v) prozor, i za različite delove tela pokazuje veliku
varijabilnost u fiziološkim uslovima, a u patološkim stanjima može biti i veća. Dužina
a-v prozora je najkraća za pluća, bubrege i mozak, a produžava se sa udaljavanjem
od srca, najduža je u potkolenicama i stopalu. Cilj koji se postavlja za kvalitetnu
kontrastnu MR arteriografiju (koja se najčešće radi) je da se za vreme a-v prozora
uradi kompletno ili najveći deo angiografskog snimanja u što većoj rezoluciji.
Analogno sa digitalnom subtrakcionom angiografijom isti deo tela se snima dva puta,
nativno i nakon aplikacije kontrasta, te se nakon završenog snimanja od
postkontrastnih oduzimaju prekontrasni snimci. S obzirom da se radi o vremenu
izraženom u sekundama tek poslednje generacije MR skenera su tehnički u stanju
da za kratko vreme snime dovoljan broj tankih preseka u zadovoljavajućoj rezoluciji.
Jaki gradijenti, tehnike paralelne akvizicije i posebne tehnike uzorkovanja k-prostora
su neophodne karakteristike aparata za kvalitetnu CE-MRA. Sekvenca koja se
upotrebljava za CE-MRA je u osnovi gradijent – eho TOF sekvenca, sa kratkim TR,
TE i niskim FA. Posebna tehnika je dinamska CE-MRA, gde se višestrukim
uzastopnim ponavljanjem ultrakratke angiografske sekvence snima više od jedne
faze prolaska bolusa kontrasta u istoj vaskularnoj teritoriji. Ova tehnika je značajna
ukoliko je dinamika prebojavanja različita među snimanim arterijama, ukoliko se prati
i parenhimska faza i venska drenaža, kod a-v malformata, ili kada se traži robusna
tehnika nezavisna od tajminga aplikacije kontrasta i snimanja. Konrasti korišćeni za
CE-MRA su uobičajeni ekstracelularni paramagnetni kontrasti (sa variranjem doze i
brzine aplikacije), kao i paramagnetni ekstracelularni kontrasti sa višom
koncentracijom. Novi tip kontrasta je endovaskularni kontrast koji se vezuje za
proteine plazme, ostaje duže vreme u vaskularnom bazenu, i koji se snima odloženo
u visokoj rezoluciji. Aplikacija kontrasta se radi automatizovanim MR kompatibilni
injektorom, koji ima mogućnost potiskivanja bolusa kontrasta fiziološkim rastvorom.
Manuelna aplikacija kontrasta nije odgovarajuća jer se ne postiže odgovarajući
pritisak i precizan tajming. Prednosti CE-MRA su u kratkom vremenu snimanja, i
odličnoj korelaciji sa zlatnim standardom (DSA), a nedostaci visoki tehnički zahtevi za
MR skener, nedovoljna prostorna rezolucija (oko 1mm3 u odnosu na 0,2mm3 kod
DSA) i relativno komplikovana metodologija. Venska CE-MRA se izvodi ponavljanjem
angiografske sekvence u fazi maksimalne opacifikacije venskih krvnih sudova,
korišćenjem iste doze kontrasta. U posebnim slučajevima moguća je aplikacija
razblaženog kontrastnog sredstva u periferne vene i ciljano snimanje ascendentne
MR venografije. Klinička aplikacija CE-MRA je vrlo široka i obuhvata sve vaskularne
bazene, za arterijsku, vensku ili dinamsku angiografiju. Kao neinvazivna i neškodljiva
dijagnostička metoda je i CE-MRA celog tela.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Način prikaza i obrada MR angiografskih slika
Rezultat MR angiografskog snimanja nevezano za tehniku je set rekonstruisanih

tankih preseka. Sve tehnike prikaza primenljive su za dijagnostiku ili prikaz
angiografskih slika; multiplanarna rekonstrukcija, MIP, SSD ili VR prikaz
omogućavaju statički prikaz krvnih sudova, dok se slike dinamske angiografije
prikazuju u kinematografskom prikazu. Nekontrastna i kontrastna MR angiografija se
može kvantifikovati posebnim softverskim paketima. Za snimke sa primenom
intravaskularnog kontrasta na raspolaganju je softver za odvajanje arterija od vena.
Nove MR angiografske tehnike
Black blood MR angiografija je nativna MR angiografska tehnika koja koristi

modifikovane sekvencije za morfološki imidžing, u kojima stacionarno tkivo ima jak
signal, dok je unutrašnost krvnih sudova bez signala. Korišćenjem tehnike prikaza
minimum intensity projection (mIP) u 3D prikazu učestvuju samo oni pikseli/vokseli iji
intenzitet je blizak nuli. Potencijalne prednosti ove tehnike su da je nativna i daje
informacije i o zidu krvnog suda u istom setu slika. Nedostaci metode su dugo vreme
snimanja radi postizanja rezolucije koja je komparabilna sa rezolucijom drugih
tehnika.
Arterial spin labeling tehnika je metod sa kojim se dobijaju informacije o perfuziji i
protoku u snimanom regionu. Osnova metode je aplikovanje pripremnog inverzionog
(1800) pulsa na krvni sud ispred snimanog regiona te snimanje regije od interesa. U
nastavku se ista regija snimi bez pripremnog inverzionog pulsa, te dva seta slika
subtrahuju. Ova metoda ima potencijal za istovremeno dobijanje informacija o
protoku u većim i perfuziju u malim krvnim sudovima u tkivu.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MAGNETNA REZONANCA SRCA
Ružica Maksimović
Magnetna rezonanca (MR) kardiovaskularnog sistema je tehnika koja se brzo razvija

i pouzdana je za procenu morfoloških i funkcionalnih karakteriska srca i krvnih
sudova u četiri dimenzije (tri prostorne dimenzije tokom vremena). Osim toga, MR
pruža mogućnost karakterizacije tkiva kao i procenu perfuzije i vijabilnosti miokarda
tako da ima značajnu ulogu u evaluaciji kardiovaskularnih bolesnika (1, 2).
Pregled kardiovaskularnog sistema može da se izvrši u više ravni, slike su visoke
rezolucije, sam pregled nije povezan sa jonizujućim zračenjem što čini značajne
prednosti ove metode. Medjutim, ovom tehnikom ne mogu da se pregledaju bolesnici
sa feromagnetskim implantima, a takodje magnento polje može da interferira sa
pacemaker-ima i kardioverter-defibrilatorima tako da je njihovo prisustvo
kontraindikacija za pregled, iako postoje i studije koje pokazuju da je ispitivanje MR i
kod kod ovih bolesnika bezbedno pod posebnim okolnostima (2).
Procena volumena i funkcije
Niz studija je pokazalno da je MR metoda koja je vrlo precizna i reproducibilna

metoda za odredjivanje bazičnih parametara srčane funkcije kao što su volumeni
komora, ejekciona frakcija i masa leve komore. Reproducibilnost je veća nego kod
ultrasonografije zbog čega je pogodna za praćenje bolesnika tokom vremena a
takodje nema ni zavisnosti od akustičnog prozora kao što je slučaj kod
ultrasonografije (3, 4).
Procena regionalne pokretljivosti na osnovu slika visoke rezolucije primenom SSFP
sekvence je takodje pouzdanija nego ehokardiografijom (5), što MR čini pogodnom
za merenje regionalnog zadebljanja zida i regionalne debljine zida, strain miokarda i
torzije. Ovi parametri se procenjuju tagging tehnikom koja se još uvek retko koristi u
rutinskoj kliničkoj praksi (6).
Infarkt miokarda
Infarkt miokarda može da se odkrije sa velikom senzitivnošću tehnikom koja se zove

late enhancement (LE) i primenjuje se 10 do 20 minuta posle primene kontrastnog
sredstva na bazi gadolinijuma. Gadolinijum je ekstracelularno kontrastno sredstvo
koje se u bolesnika sa akutnim infraktom nagomilava u oblasti zahvaćenom infraktom
zbog proširenja ekstraćelijskog prostora i ćelijske nekroze, poremećaja kinetike
kontrastnog sredstva ili u bolesnika sa hroničnim infarktom zbog razvoja fibroznog
tkiva (7). Područja u okviru vaskularizacije okludirane koronarne arterije koja su
slabije snabedevena krvlju ali ne i nekrotična, se ne prebojavaju. MR ima visoku
prostornu rezoluciji, dobru interobzerver i intraobzerver reproducibilnost, neinvazivna
je metoda tako da je idealno dijagnostički sredstvao u evaluaciji bolesnika sa
infarktom miokarda.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Stres ventrikulografija i perfuzija miokarda
Za dijagnozu obstruktivne koronarne bolesti, superiornom metoda u odnosu na

ehokardiografiju je strest test primenom MR (8). Normalni rezultat stress MR testa
ukazuje na manju verovatnoću od razvoja infarkta. Perfuzija miokarda se procenjuje
posle aplikacije kontrastnog sredstva tokom prvog prolaska kroz miokard. Zone koje
imaju smanjenu perfuziju se prikazuje kao zone konstantno niskog intenziteta signala
koje se kod koronarne bolesti nalaze subendokardno, sa različitim stepenom
propagacije kroz zid. Procena u miru nije neophodna ali je potrebna da bi se
perfuzioni defect razlikovao od artefakata u endokardu i da bi se kvantitativno
procenila perfuziona rezerva miokarda.
Procena vijabilnosti miokarda
Posle procene perfuzije u miru i stresu, ispituje se i vijabilnost miokarda da bi se ove

informacije poredile sa perfuzijom i procenilo da li je periinfarktna ishemija prisutna.
Infarktna zona se ne prebojava dok je vijabilni miokard deo koji se preboji posle
primene kontrastni sredstva. Procena zahvaćenosti zida nekrozom i ožiljkom je usko
povezan sa verovatnoćom oporavka funkcije posle revaskualrizcije kao i oporavljanje
ejekcione frakcije (9). MR ima manju specifičnost u predvidjanju oporavka kod
ožiljaka koji nisu transmuralni. Nemogućnost da se oporave delovi miokarda u kojima
ožiljci ne zahvataju celu debljinu zida posle adekvatne revaskularizacije je nedovoljno
shvaćena i može da se vidi u bolesnika sa ekstenzivnom aterosklerozom i difuznom
bolešću. Procena vijabilnosti miokarda treba da se posmatra u sklopu drugih
pokazatelja, a ne kao jedini parameter koji predvidja funkcionalni oporavak. Smatra
se da ako je više od 50% zida miokarda zahvaćeno infarktom verovatnoća oporavka
posle revaskualrizacije je pribiližno 90%, dok segmenti bez ožiljka imaju 80%
verovatnoće oporavka (10, 11).
Koronarne arterije
Iako je MR široko prihvaćena tehnika za prikazivanje sistemskih arterija i vena,

procena koronarne cirkulacije nije tako pouzdana jer su koronarni krvni sudovi malog
dijametra, tortouzni, leže ne neravnoj, zakrivljenoj površini srca koje se neprestano
kreće. Primenom MR ne može da se postigne optimlna prostorna i temporalna
rezolucija za prikazivanje koronarnih krvnih sudova iako se koriste brojne tehnike. Sa
postojećim ograničenjima, MR ne može da zameni konvencionalnu invazivnu
koronarnu angiografiju u proceni koronarne bolesti, ali ima široku primenu u proceni
kongenitalnih abnormalnosti koronarnog stabla kao i u proceni prohodnosti bypass
grafta (12).
Kardiomiopatije
Hipertrofična kardiomiopatija
Dijagnoza hipertrofične kardiomiopatije (HCM) se postavlja obično primenom

ehokardiografija ali MR ima prednosti zbog dobrog kvaliteta slike i mogućnosti
detaljnog sagledavanja cele komore za identifikaciju regionalne hipertrfije. MR se
upotrebljava kada su rezultati ehokardiografije nedovoljno informativni kao što je
_______________________________________
___________________________________________________________________________
slučaj u bolesnika sa apikalnom hipertrofijom (13). Tagging tehnika može da bude

korisna u razlikovanju hipertrofije kao posledica hipertenzije ili fizičkog opterećenja.
Dilataciona kardiomiopatija
MR se koristi za pouzdanu procenu obe komore. Zbog dobre redroducibilnosti,

morfološke i funkcionalne karakteristike mogu da se prate tokom vremena i upotrebe
za za serijski monitoring. Medjutim, glavna klinička dilema kod dilatacione
kardiomiopije je diferencijlana dijagnoza u odnosu na koronarnu bolest, ali kako
rezultati nisu dovoljno ispitani niti pouzdani, u evaluaciji ovih bolesnika se sprovodi
koronarna angiografija kao zlatni standard. U jednoj studija u bolesnika sa
dilatacionim kardiomiopatijom i normalnim nalazom koronarne angiografije, 59%
bolesnika nije imalo LE, 28% je imalo longitudinalna strije u srednjem delu zida sa
poštedom subendokarda, što ukazuje na diltacionu kardiomiopatiju. Medjutim, bilo je
13% bolesnika u kojima je LE bio prisutan i koji nisu mogli da se razlikuju od infarkta
(14). Ovo ukazuje das su ovi bolesnici bili procenjeni kao bolesnici sa dilatacionom
kardiomiopatijom i normalnom koronarnom angiografijom verovatno kao rezultat
rekanalizacije posle infarkta i nelečenog remodelovanja komore. Ako se ovi rezultati
potvrde u budućim studijama, MR može da postane alterantivna tehnika koronarnoj
angiografiji u dijagnostičkom algoritumu dilatacione kardiomiopatije.
Aritmogena kardiomiopatija desne komore
MR mogu da se registruju dijagnostički kriterijumi aritimogene kardiomiopatije desne

komore kao što su regionalni poremećaja pokretljivosti zida, povećanje volumena
komore, infiltracija masnim tkivom zida desne komore i evenutalno zahvaćenost leve
komore. Medjutim, interpretacija nalaza nije jednostavna jer je desna komora
varijabilne morfologije a masna infiltracija miokarda može da se javi i u drugim
stanjima. Standarni protokol uključuje sekvencu sa supresijom masti tako da miokard
desne komore ima normalan intenzitet signala dok je masno tkivo predstavljeno
tamnim zonama. Iako nema sumnje da je MR od izuzetnog značaja u dijagnostici
ovih bolesnika, još uvek nije nadjen idealan klinički i dijagnostički protokol (15).
Miokarditis
Klinička dijagnoza miokarditis je često teška i može da liči na infarkt. Niz studija je
pokazalo da MR može da bude korisna u postavljanju dijagnoze. Fokalno povećanje
intnenziteta signala miokarda se vidi u akutnom miokardu jedan do dva minuta posle
primene kontrastnog sredstva a takodje može da se vidi povećanje intenziteta
signala u odnosu na skeletnu muskulaturu (16). U akutnoj fazi postoji LE naročito u
epikardu lateralnog zida leve komore dok se relativna kontrastna opacifikacije
smanjuje tokom vremena i prediktor je komorne funkcije.
Bolesti valvula
Iako se Doppler ultrasonografija široko primenjuje u evaluaciji bolesti valvula nekada

može da bude teško da se kvantifikuje stepen promene i proceni uticaj na morfologiju
i funkciju komora. Turbulencija koja nastaje kao posledica stenoze ili regurgitacije
izaziva gubitak signala na cine sekvenci i ukazuje na poremećaj valvularne funkcije,
iako su veličina gubitka signala i njegova dužina samo semikvantitativne mere.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Postavljanjem preseka pod pravim uglom u odnosu na zid iznad stenotične valvule
Tehnikom velocity mapping omogućuje se kvantiativna procena maksimalnog brzine
protoka (m/s) kao i volumena (ml/s), iz koje može da se izračuna udarni volumen.
Kombinovanjem informacija dobijenih iz više tehnika može da se proceni udarni
volumen leve i desne komore, kao i procenu gradijenata, rezistencije, površine
valvule, regurgitantnog volujmena i frakcije regurgitacije (17). MR može bezbedno da
se primenjuje u bolesnika sa ugradjenim veštačkim valvulama, iako metal može da
izazove fokalne artefakte i pokrije manje mlazeve.
Kongenitalne bolesti srca
Kongentialne bolesti srca su glavne indikacije za MR. Trodimenzionalni karakter

tehnike, mogućnost da se kvantifikuje lokalni protok i šant, a odusustvo jonizujućeg
zračenja su kareakteristike koje čine ovu tehniku pogodnu za ove indikacije (18).
Bolesti perikarda
MR može da prikaže perikard i izmeri debljina perikarda ali isto tako i da se izmere
funkcionalne karakterstike i promene vezane za bolesti perikarda. Perikardni izliv je
visokog intenziteta signala izmedju epikarda i fibroznog perikarda i čak i mala količina
može pozdano da se odkrije, naročito inferiorno što je teško da se odkrije
ehosonografijom, što može da bude od značaja u bolesnika sa infektivnim
perikarditisom i mioperikarditisom (19). MR je pouzdana metoda u diferencijalnoj
dijagnozi restriktivne kardiomiopatije i konstriktivnog perikarditis iako je od
ograničenog značaja u bolensika kod kojih se konstriktivni perikarditis razvije posle
hirurške intervencije kada je perikard normalne debljine (20). Takodje MR može
pouzdano da identifikuje perikardnu cistu od drugih tumora, kao i retke anomalije
perikarda kao što su kompletno ili parcijalno odsustvo perikarda koje može da se
prepozna po neuobičajenoj poziciji srca.
Tumori i mase
MR se bolje prikazuju informacije koje su bitne za dalji terapijski tok bolesnika sa

tumorima kao što je odnos sa susednim strukturama i organima (propagacija,
infiltracija, odnos sa krvnim sudovima), karakterizacija tkiva (21). Ove informacije
zajedno sa drugim karakterstikama kao što je lokalizacija tumora (tumori desne
komore su češće maligni), veličina, homogenost, prisustvo pleuralnog i perikardnog
izliva omogućuje dobru karakterizaciju promene. Takodje, tokom istog pregleda
mogu da se procene hemodinamski efekti tumora na rad srca.
Literatura
1. Grothues F, Smith GC, Moon JC. Comparison of interstudy reproducibility of cardiovascular

magnetic resonance with two-dimensional echocardiography in normal subjects and in
patients with heart failure or left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 2002;90: 9–34.
2. Grothues F, Moon JCC, Bellenger NG, Smith GS, Klein HU, Pennell DJ. Interstudy
reproducibility of right ventricular volumes, function and mass with cardiovascular magnetic
resonance. Am Heart J 2004;147:218–223.
3. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB et al. Clinical indications for cardiovascular magnetic
resonance (CMR) consensus panel report. Eur Heart J 2004;25:1940–1965. Mahrholdt H,
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Wagner A, Judd RM et al. Assessment of myocardial viability by cardiovascular magnetic

resonance imaging. Eur Heart J 2002; 23: 602–619.
4. Thomson LEJ, Kim RJ, Judd RM. Magnetic resonance imaging for the assessment of
myocardial viability. J Magn Res Imaging 2004; 19: 771–788.
5. Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA et al. Contrast-enhanced MRI and routine single photon
emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial
myocardial infarcts: an imaging study. Lancet 2003;361:374–379.
6. Wellnhofer E, Olariu A, Klein, C et al. Magnetic resonance low-dose dobutamine test is
superior to scar quantification for the prediction of functional recovery. Circulation
2004;109:2172–2174.
7. Schwitter J, Nanz D, Kneifel S et al. Assessment of myocardial perfusion in coronary artery
disease by magnetic resonance: a comparison with positron emission tomography and
coronary angiography. Circulation 2001;103:2230–2235.
8. Kim WY, Danias PG, Stuber M et al. Coronary magnetic resonance angiography for the
detection of coronary stenoses. N Engl J Med 2001;345:1863–1869.
9. Taylor AM, Thorne SA, Rubens MB et al. Coronary artery imaging in grown up congenital
heart disease: complementary role of magnetic resonance and X-ray coronary angiography.
Circulation 2000;101:1670–1678.
10. Moon JC, Fisher NG, McKenna WJ, Pennell DJ. Detection of apical hypertrophic
cardiomyopathy by cardiovascular magnetic resonance in patients with non-diagnostic
echocardiography. Heart 2004; 90: 645–649.
11. Moon JCC, McKenna WJ, McCrohon JA, Elliott PM, Smith GC, Pennell, DJ. Toward clinical
risk assessment in hypertrophic cardiomyopathy with gadolinium cardiovascular magnetic
resonance. J Am Coll Cardiol 2003;41:1561–1567.
12. McCrohon JA, Moon JC, Prasad SK et al. Differentiation of heart failure related to dilated
cardiomyopathy and coronary artery disease using gadolinium-enhanced cardiovascular
magnetic resonance. Circulation 2003;108:54–59.
13. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A et al. Cardiovascular magnetic resonance assessment
of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation
2004;109:1250–1258.
14. Sondergaard L, Stahlberg F, Thomsen C. Magnetic resonance imaging of valvular heart
disease. J Magn Reson Imaging 1999; 10: 627–638.
15. Maksimovic R, Ekinci O, Reiner C, Bachmann GF, Seferovic PM, Ristic AD, Hamm CW,
Pitschner HF, Dill T. The value of magnetic resonance imaging for the diagnosis of
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Eur Radiol 2006;16(3):560-8.
16. Caruthers SD, Lin SJ, Brown P et al. Practical value of cardiac magnetic resonance imaging
for clinical quantification of aortic valve stenosis: comparison with echocardiography.
Circulation 2003;108:2236–2243.
17. Boxt LM, Rozenshtein A. MR imaging of congenital heart disease. Magn Reson Imaging Clin
N Am 2003;11:27–48.
18. Korperich H, Gieseke J, Barth P, Hoogeveen R et al. Flow volume and shunt quantification in
pediatric congenital heart disease by real-time magnetic resonance velocity mapping: a
validation study. Circulation 2004;109:1987–1993.
19. Moore AG, Eagle KA, Bruckman D et al. Choice of computed tomography, transesophageal
echocardiography, magnetic resonance imaging, and aortography in acute aortic dissection:
International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Am J Cardiol 2002;89:1235–1238.
20. Maksimović R, Dill P, Alter P, Seferović PM, Ristić AD, Marković Ž, Bachmann GF, Maisch B.
Magnetic resonance imaging in pericardial diseases: comparative analyses of indications and
diagnostic value. Herz 2006;31(7):708-14.
21. Hoffmann U, Globits S, Schima W et al. Usefulness of magnetic resonance imaging of cardiac
and paracardiac masses. Am J Cardiol 2003; 92: 890–895.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MAGNETNA REZONANCA BUBREGA
Aleksandar M. Zvezdin, Ivana Miučin-Vukadinović, Nataša Prvulović,

Mladen Prvulović, Oto Ađić
Bubrezi su parni organi, koji predstavljaju centralni deo urinarnog sistema, smešteni
su u retroperitonelanom prostoru na zadnjem zidu abdomena, sa obe strane
kičmenog stuba, u visini 12. grudnog i 1. i 2. slabinskog pršljena. Desni bubreg je
postavljen malo niže u odnosu na levi. Bubrezi su oblika zrna pasulja, sa konkavnom
linijom prema kičmenom stubu i hilusom, kroz koji prolaze krvni i limfni sudovi, nervi i
ureter, na medijalnoj strani. Bubreg je sa prednje strane pokriven parijetalnim
peritoneumom i okružen sa tri omotača; koji čine bubrežna fascija, masna i fibrozna
kapsula. U inferiornom delu bubrežna fascija nije zatvorena i čini potencijalnu
komunikaciju sa prednjim i zadnim perirenalnim prostorom.
Magnetna rezonanca sa MR angiografijom je metoda koja se koristi za evaluaciju

renalnih masa, za određivanje urinarne opstrukcije, inflamatornih i sistemskih
promena, kao i u pre i postoperativnoj kontroli donora i primaoca kod transplantacija
bubrega. U mnogim slučajevima MR pregledi zamenjuju druge dijagnostičke metode,
izbegavaju invazivnu dijagostiku i obezbeđuju neophodne informacije u praćenju i
lečenju brojnih patoloških stanja.
Osnovu MR pregleda bubrega čine pre i postkontrastne T1W SE studije, sa i bez

metode supresije masti. Pre navedenih sekvenci pregled se započinje standardnim
„skaut“ tomogramima, najbolje u tri ravni, zatim preglednim T2W SE tomogramima u
koronalnoj i aksijalnoj ravni. Osnovni MR protokol koji treba poštovati je
prekontrastna T1W SGE studija sa tehnikom zadržavanja daha, zatim prekontrastna
„breath hold“ T1W FS SGE studija, a zatim neposredno nakon aplikacije
intravenskog kontrastna dinamska T1W SGE studija – koja obezbeđuje vizualizaciju
kapilarne faze i T1W FS SGE studija u intersticijalnoj fazi. Pravilo je da se pre i
postkontrastne studije urade i u drugim ravnima, koronalnim i sagitalnim, zbog boljeg
prikaza kranio-kaudalnih granica kod bubrežnih lezija, kao i za razlikovanje manjih
cističnih od solidnih lezija, a takođe i za određivanje renalne/perirenalne lokalizacije
ili ekstenzije promene.
MR angiografija kao metoda za prikaz renalnih arterijskih promena, značajno

doprinosi kod ispitivanja bolesti bubrega. Echo-train sekvence omogućavaju efekat
MR urografije i otkrivanje uzroka uroopstrukcije, a privremene promene IS renalnog
korteksa i medule nakon aplikacije IV kontrasta, pokazuju kvalitet rada bubrega.
Kontrastno sredstvo koje se upotrebljava za MR preglede se lako filtrira kroz
glomerule, prolazi kroz renalne tubule, bez reabsorpcije ili ekskrecije, te je time
idealno za ispitivanje morfologije i funkcije bubrega. U zavisnosti od koncentracije
kontrast menja IS i isti je proporcionalno veći sa povećanjem njegove koncentracije.
Da bi se postigao optimalan efekat kod primene IV kontrasta kod MR urografija, pre
aplikacije IV kontrasta daje se Furosemid (0,1mg/kg TM), što omogućava brže
lučenje kod nedilatiranih kolektornih sistema bubrega, kao što je slučaj kod
potkovičastih bubrega, ektopičnih bubrega, duplih sistema, ureterokela i drugih
bubežnih anomalija i promena.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
PATOLOGIJA BUBREGA
BENIGNE PROMENE
Ciste – „proste“ ciste bubrega su najčešće promene na bubezima. To su jasno

ograničene ovalne promene sniženog T1W i povišenog T2W IS, koji odgovara IS
tečnosti – urina i ne pokazuje postkontrastno pojačanje IS. Na postkontrastnim
studijama mogu se prikazati i ciste veličine 3-4 mm. ( Slika 1 ).
Slika 1) Ciste su T1W povišenog i T2W sniženog IS koji odgovara intenzitetu

signala tečnosti - urina, i ne pokazuju PKSP.
Komplikovane ciste bubrega su ciste koje sadrže produkte krvi, septe, kalcifikacije
ili inflamatorne promene, što može praviti dijagnostički problem.
Hemoragične ciste bubrega se mogu relativno dobro izdijagnostikovati, zbog

senzitivnosti MR pregleda na produkte krvi. Na T1W sekvenci ove ciste su visokog IS,
a u T2W mogu biti sniženog do povišenog IS što zavisi od vremena nastanka
krvarenja ( Slika 2 ). Problem mogu predstavljati ciste sa sadržajem fibrina, kao i
relativno akutne hemoragije, gde produkti krvi čine da ciste na T2W imaju smanjen IS
imitirajući neoplazme.
Slika 2) Na T1W hemoragične ciste su visokog IS, Na odloženim (8-10min.)

post-kontrastnim studijama ciste su sniženog IS i jasnih granica.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Kalcifikovane ciste bubrega sa kalcijumom koji je bez signala na MR pregledu, što

se relativno jasno izdvaja od okolog mekog tkiva.
Inflamirane ciste bubrega su iregularnog tankog zida i često povišenog IS na T1W

studiji, zbog prisustva proteina i subakutnog krvarenja. Iregularni tanki zid može
pokazati povišen IS i zbog moguće izražene perirenalne komponente, veće nego kod
tipične ciste. Često nije moguće izdiferencirati inflamiranu cistu od cistične
neoplazme, te se preporučuje kontrola kraćem razmaku, ukoliko nije doneta odluka
o operaciji ( Slika 3 ).
Slika 3) Inflamirane ciste često povišenog IS na T1W sekvenci

zbog prisustva proteina ili subakutnog krvarenja i iregularni, tanki zid sa PKPS.
Parapijelične – parapelvične ciste su psudo-ciste, tečnog sadržaja sličnog urinu.

Mogu biti solitarne ili multiple – bilateralne, ovalnog su izgleda, jasno ograničene i
separirane od kolektornog sistema bubrega. IS je povišen na T2W sekvenci, a nakon
aplikacije paramagnetnog kontrastnog sredstva nema povećanja IS ( Slika 4 ).
Slika 4) Parapelvične ciste - pseudo-ciste, povišenog su IS na T2W sekvenci

i bez pojačanja signala nakon aplikacije kontrasta
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Policistični bubrezi - Autozomno-dominantna policistična bolest bubrega kod odraslih,

najčešće je urođeno oboljenje bubrega. Bolesnici, zavisno od težine genetskog poremećaja i
prethodnog lečenja, započinju lečenje hemodijalizama pre ili kasnije. Ciste se pored bubrega
često nalaze u jetri i ovarijumima i neretko su udružene sa aneurizmama Vilisovog kruga,
prolapsom mitralne valvule i divertikulima kolona. Dominantna simptomatologija se ispoljava
hroničnim bolom, hematurijom, uvećanjem bubrega, obilnim krvarenjima u cistama i okolnom
tkivu, infekcijama zahvaćenih cista i njihovim posledicama. Tipičan MR nalaz su bilateralno
uvećani bubrezi sa multiplim cistama(Slika 5).
Slika 5) Autosomno dominantna policistična bolest bubrega T1W i T2W.
Policistična bolest bubrega-infantilni oblik – displastični bubrezi, retka

kongenitalna mana, koja se javlja već pri rođenju i brzo letalno završava. Postoji
nalaz uvećanih bubrega, bubrežnog zatajenja, jetrene fibroze i portalne hipertenzije.
U dojenačkoj dobi smrt nastupa zbog prestanka rada jetre, a u dečijem i odraslom
dobu zbog prestanka rada bubrega. Moguće je dijagnostika in utero sa HASTE
sekvencom, bez zadržavanja daha ( Slika 6 ).
Slika 6) Policistična bolest bubrega-infantilni oblik, prikaz ploda HASTE sekvencom.
Medularna cistična bolest bubrega – nefronoftiza je genetski heterogena grupa

urođenih tubuloinetrsticiuijumskih nefritisa. Medularna cistička bolest bubrega
nasleđuje se autozomno dominantno, manje je zastupljena u odnosu na multicističnu
bolest bubrega, a hronična bubrežna insuficijencija se javlja kasnije. Promene na
bubrezima mogu biti slične, ali ekstrarenalne manifestacije, životno doba u kom
_______________________________________
___________________________________________________________________________
nastaje terminalna bubrežna insuficijencija i familijarna zastupljenost pomažu u

razlikovanju ovih bolesti ( Slika 7).
Multilokularni cistični nefrom spada u benigne tumore dečijeg doba, koga čine
nekomunikantne ciste sa fibroznom stromom. Opisuje se kod muške dece uzrasta 2-
4 godine, ali i kod žena u dobu preko 40 godina. Na MR pregledu vide se ciste viskog
IS na T1 sekvencama, posledično hemoragiji i proteinskom sadržaju, sa septama
koje su nešto nižeg signala na T2W sekvenci i koje pokazuju
postkontarstnopojačanje IS ( Slika 8 ).
Slika 7) Ciste koje zahvataju medulu su veličine 1-2cm. Bolest je parćana

disfunkcijom bubrega, a u uznapredovalom stadijumu razvojem kortikalne atrofije.
Slika 8) Multilokularni cistični nefrom sa hemoragično/proteinskim sadržajem cista

visokg IS na T1W FS sekvenci i sa postkonrastnim pojačanjem IS septi.
Angiomiolipom bubrega je dosta čest beigni tumor bubrega, koji se sastoji od

različitih proporcija mišićnih vlakana, krvnih sudova i masti. U zavisnosti od proporcije
i sastava histološki mogu biti angiomiolipomi, angiomiomi i dr. Na MR pregledima se
mogu uočiti i manje promene sa lipidnim komponentama, na T1W FS i out-of-phase
sekvencama.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Adenom bubrega je obično mala solidna benigna promena, ali se njegova

povezanost sa nastankom adenokarcinoma ne može isključiti. Takođe je
dijagnostički problem i sigurna razlika u prikazivanju adenoma i adenokarcinoma
bubrega kod malih promena. Zbog toga je potrebna dinamika praćenja uočenih
promena na 3, 6, 12 meseci, a zatim i na godine. MR karakteristika adenoma je da
su tipično manji od 4cm. Lako hipointenzni na T1W i lako hiperintenzni na T2W
sekvencma, sa difuznim postkontrastnim pojačanjem IS ( Slika 9).
Slika 9) Adenom nadbubega T1W SGE, T2W HASTE, T1W FS sa PKPS.
MALIGNE PROMENE
Karcinom bubrežnih ćelija – hipernefrom – Gravicov tumor – Adenokarcinom

bubrega najzastupljeniji tumor bubrega kod odraslih osoba. Najčešće se javlja
između šeste i sedme decenije, češće u osoba muškog pola. Većina tumora su
veličine između 5 i 10 cm, mada nisu retki ni slučajevi veličine čak do 25 cm. Donja
granica veličine koja uslovno razlikuje adenom od karcinoma je 3 cm, mada su
potvrđeni i maligni slučajevi veličine ispod 3 cm. Tumor svojim rastom često
deformiše bubrežnu karlicu, infiltriše okolni parenhim, a kod agresivnijih oblika dolazi
do penetracije tumorske mase u renalnu venu. Hipernefrom je obično solitaran i
simptomatski se javlja tek u uznapredovalim stadijumima. Spin-echo sekvence dobro
izdvajaju visoki signal trom-ba od odsustva signala krvi. MR + Gd-DTPA sa SGE je
superiorniji od CT-a u diferenciranju cista od solidnih tumora. MR slika tipičnog
karcinoma bubrežnih ćelija odgovara iregularnoj masi nejasnih granica; umereno je
hipointenzan na T1W i umereno hiperintenzan na T2W sekvenci. Vidi se heterogeno
PKPS na ranim postkontrastnim imidžima i najčešće je hipervaskularan sa
intenzivnim PKPS u kapilarnoj fazi. Hipervaskularni tumori imaju tendenciju brzog
»ispiranja« kontrasta te su važne odložene postkontrastne studije. Slabo
vaskularizovani tumori mogu imitirati ciste i tek na odloženim postkontrastnim
studijama dobijaju IS korteksa. Hemoragija može biti prisutna i vidi se kao visok
signal na T1 sekvenci ( Slika 10).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Slika 10) Hipernefrom - Karcinom bubrežnih ćelija: iregularna masa nejasnih granica,
umeren hipointenzan na T1W, heterogeno PKPS na ranim postkontrastnim imidžima.
Wilms-ov tumor – Nefroblastom predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog

porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do četvrte godine života, a u 90% bolesnika
do osme godine života. Histološki se sastoji od žlezdanog, mišićnog, masnog i
hrskavičavog tkiva. Tumor pokazuje tendenciju širenja lokalno u parenhim bubrega i
paranefritični prostor, zatim u regionalne limfne žlezde i hematogeno, najčešće u
pluća i kosti. Najčešći je tumor dečijeg uzrasta starosti od 2-5 godina. Često se
otkriva tek nakon što zahvati druge organe, asocira sa kongenitalnim anomalijama
kao što su aniridija, hemihipertrofija, Beckwith-Wiedeman i Drash sindromi. Često je
povezan sa nekrozom i krvavljenjem, a klasifikacije se viđaju u V stadijumu ovog
tumora. Prognoza je loša i većina bolesnika umire u toku prve godine nakon
nefrektomije ( Slika 11 ).
Slika 11) Wilms-ov tumor - Nephroblastoma
Limfom bubrega se javlja u sklopu diseminacije bolesti, ali je moguća i fokalna

promena bubrega. Non Hodgkin limfom je češći od Hodgkin-ove bolesti i to najčešće
B-cell tip. Tri su osnovna vida infiltracije bubrega: direktno sa susednih organa, kao
što su npr. retroperitonelane mase, fokalne mase, koje mogu biti solitarne ili multiple i
difuzna zahvaćenost bubrega. Bubrežni parenhim je oskudan sa limfnim tkivom, tako
da je primarni limfom bubrega obično ishodišta iz bubrežnog sinusa. MR nalaz
pokazuje na T1W lako hipointenzan tumor u odnosu na korteks, na T2W je
heterogen, umereno hipo do izointenzan. PKPS je slabo do srednje i heterogeno u
ranoj fazi, sa zadržavanjem minimalnog kasnog PKPS. Retroperitonealni limfom
kada infiltriše bubreg, obično kroz renalni sinus infiltriše i medulu. Difuzna infiltracija
_______________________________________
___________________________________________________________________________
bubrega predominantno zahvata medulu sa relativnim širenjem u korteks, a fokalne

mase ishodišta su iz medule ili korteksa ( Slika 12 ).
Slika 12) Lymphoma sa slabim do srednje heterogenim PKPS.
Metastaze kao kasna manifestacija uznapredovalih bolesti, najčešće se pojavljuju

kao multiple bilateralne solidne promene, ali mogu se javljati i kao solitarne. Najčešće
u bubrege metastaziraju karcinom pluća i dojke, ali i mnoge druge maligne bolesti.
Anaplastični adenokarcinom može difuzno infiltrisati bubrege slično slici limfomske
infiltracije ( Slika 13).
Slika 13) Metastaze u bubrezima prikazane na T1W FS + Gd, T1W SPE +Gd,
T1W SPE +Gd i T1W FS +Gd.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
DIFUZNE BUBREŽNE PARENHIMSKE BOLESTI
Parenhimatozne bolesti bubrega su česte promene i mogu se klasifikovati u

sledeće kategorije:
- bolesti glomerula
- hronične i akutne tubulointersticijalne bolesti
- dijabetična nefropatija i nefroskleroza
- mikrovaskularne bolesti
- ishemijska nefropatija
- opstruktivna nefropatija
- infekcije bubrega
MRI ima ograničenu ulogu u evaluaciji ovih stanja. Evaluaciju morfoloških promena
omogućavaju sekvence u tehnici zadržavanja daha i sa supresijom masti, na kojima
se dobija dobar kontrast i rezolucija kortikomedularne strukture. Renalni korteks se
najbolje prikazuje na neposrednim postkontrastnim SGE studijama, a menjanje
debljine, regularnosti i privremene promene IS parenhima daje informacije koje
odražavaju patofiziološko stanje. Prikaz kortikomedularne granice postiže se
prekontrastnim T1W FS SGE i neposrednim postkontrastnim studijama. Kod
pacijenata sa nefrotskim sindromom MR nalaz je obično neupadljiv, moguće je
registrovati difuzno povišen IS medularnih struktura na odloženim postkontrastnim
tomogramima. Kod hroničnih bolesti vidi se istanjen korteks uz moguću izraženu
atrofiju medule. Nefrotski sindrom može biti udružen sa renalno-venskom trombozom,
koja se dobro prikazuje SGE tehnikom na odloženim postkontrastnim tomogramima,
što je važno zbog pravovremene terapije trombolitičkim agensima.
Od drugih difuznih parenhimskih bolesti, promene koje se MR pregledom mogu videti
su ferodepozicija u renalnom koteksu, koji se prikazuje sa sniženim IS. U akutnim
stanjima, parenhimatozne promene kod opstrukcije pokazuju voluminoznije bubrege
sa dužim zadržavanjem kontrasta u bubrežnom parenhimu, posledično
prolongiranom koncentrisanju i lučenju, uz gubitak jasne kortikmedularne granice.
Kod hronične opstrukcije, u početku uvećani bubrezi vremenom smanjuju volumen
uz gubitak perfuzije. Refluksna nefropatija dovodi do promena u parenhimu
posledično refluksu urina u sabirni sistem bubrega, sa posledičnom dilatacijom
kaliksa i stavaranjem kortikalnih ožiljaka. Arterijske promene bubrega mogu biti
trombotično/embolijske prirode izazivajući promene u zavisnosti da li su zahvaćeni
veći, srednji ili manji krvi sudovi. Ishemična nefropatija može biti posledica
aterosklerotske bolesti abdominalne aorte, što se i prikazuje sa MR angiografijom, a
bubrezi su mali, istanjenog korteksa sa slabim i usporenim lučenjem.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
LITERATURA
1. Nagase L.L, Semelka R.C, Armao D. Adrenal glands, Abdominal-Pelvic MRI, Semelka R.C.
695-739, 2002.
2. Semelka R.C, Braga L, Armao D, Cooper H, Kidneys, Abdominal-Pelvic MRI, Semelka R.C.
741-865, 2002.
3. Brian D. Sydow, Mark A. Rosen and Evan S. Siegelman. Intracellular Lipid Within Metastatic
Hepatocellular Carcinoma of the Adrenal Gland: A Potential Diagnostic Pitfall of Chemical
Shift Imaging of the Adrenal Gland. DOI:10.2214/AJR.06.0506, AJR 2006; 187:W550-W551.
4. Gervais W. Jeffrey G., Department of Diagnostic Radiology, Tan Tock Seng Hospital. Adrenal
Metastase. Article Last Updated: Mar 12, 2008
5. Dunnick N.R, Korobkin M. Imaging of Adrenal Incidentalomas: Current Status . Am. J. Roentgenol., Sep 2002;
179: 559 - 568.
6. 6. Gufler H, Eichner G, Grossmann A, Krentz H, Schulze CG, Sauer S, Grau G.
J Comput Differentiation of adrenal adenomas from metastases with unenhanced computed tomography. 2004
Nov-Dec;28(6):818-22.
7. Wang JH, Wu HM, Sheu MH, Tseng HS, Chiang JH, Chang CY. High resolution MRI of
adrenal glands in patients with primary aldosteronism. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2000
Jun;63(6):475-81
8. Sheaves R, Goldin J, Reznek RH, Chew SL, Dacie JE, Lowe DG, Ross RJ, Wass JA, Besser
GM, Grossman AB Relative value of computed tomography scanning and venous sampling in
establishing the cause of primary hyperaldosteronism. Eur J Endocrinol. 1996 Mar;134(3):308-
13.8)
9. Lumachi F, Marzola MC, Zucchetta P, Tregnaghi A, Cecchin D, Favia G, Bui F. Non-invasive
adrenal imaging in primary aldosteronism. Sensitivity and positive predictive value of
radiocholesterol scintigraphy,CT scan and MRI.Nucl Med Commun.2003 Jun;24(6):683-8.
10. Linder V, Lang H, Jacymin D. Pathology and genetics in renal cell cancer. EAU Update Ser
2003;1(4):197-208.
11. Tisher CC, Brenner BM. Renal pathology with clinical and functional corelations. In: Brodsky
GL, Garnick MB, editors. Renal tumors in the adult patient. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company; 1989;1467-504.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MAGNETNA REZONANCA NADBUBREŽNIH ŽLEZDA
Aleksandar M. Zvezdin, Ivana Miučin-Vukadinović, Dragana Đilas-Ivanović,

Nataša Prvulović
Nadbubrežne žlezde su parni hormon-produktivni organi, smeštene unutar Gerotove

fascije, u retroperitoneumu na gornjem polu bubrega. Nastale su anatomskom
integracijom dve vrste endokrinog tkiva, različitog po morfogenezi, strukturi i funkciji,
kao i sa različitim kontrolnim mehanizmima. Kora nadbubrežne žlezde vodi poreklo
od mezoderma urogenitalnog nabora, a srž potiče od neuralne kreste,
neuroektodermalnog porekla i predstavlja specijalizovanu simpatičku gangliju,
odnosno deo hromofinog sistema.
Topografski, nadbubrežne žlezde se nalaze antero-superiorno u odnosu na bubrege.
Desna je medijalno u odnosu na desni lobus jetre, lateralno od desnog krusa
dijafragme i postreiorno u odnosu na donju šuplju venu, a leva je postriorno od
slezinske vene i medijalno u odnosu na levi krus dijafragme.
Na nadbubrežnim žlezdama razlikujemo glavu, telo i rep, kao i delove koji se šire
lateralno u vidu krila. Najveći deo medule nalazi se u glavi žlezde, a manje u telu.
Rep i krila su građeni samo do kortikalnog tkiva. Zreli adrenalni korteks čini 80-90%
ukupne mase nadbubrega. Oblika je izduženog latiničog “V” ili “Y” i veličine
aproksimativno 30x50x10mm.
Magnetna rezonanca je sve više metoda izbora, kao radiološka tehnika za

prikazivanje promena na nadbubrežnim žlezdama, omogućava odličan prikaz i
razdvajanje normalnog i zdravog tkiva od bolešću zahvaćenih delova organa, kao i
bližu diferncijalnu dijagnostiku viđenih promena. A mutiplanarnost tehnike kod
magnetne rezonence tj. prikaz u sve tri ravni, omogućava izjašnjavanje o poreklu
velikih tumorski promena u ovoj regiji ( renalnog odnosno ekstrarenalog porekla ).
Strategija pregleda nadbubrežnih žlezda započinje pravilnom pripremom i

pozicioniranjem pacijenta, koji se postavlja u položaj supinacije sa korišćenjem Body
kalema ( Body Matrix coil; CP Mode, Dual mode ). Pregled započinje sa “tzv.”skaut
tomogramima, najbolje triplanarnim, a zatim slede T1W SE i T2W SE ( T1 i T2
Weithed Speen Echo – otežani spin eho ) tomogrami u transverzalnoj i koronalnoji
ravni. Dalje, u zavisnosti od daljeg interesa, slede T1W i T2W SE FS tomogrami ( fat-
supressed spin echo imaging – T1 i T2 SE sa supresijom masti), kao i in-phase GE i
out-of-phase GE ( gradient-echo ) tomogarmi pre aplikacije paramagnetnog
kontrastnog sredstva. Na kraju se, ukoliko postoji dijagnostiči interes, intravenski
aplikuje paramagnetno kontrastno sredstvo ( Gd-DTPA 0,1mmol/kg tt ), sa »tzv«
dinamskom studijom ( 30sec, 1, 2, 5 i 10min. nakon administracije IV kontrasta ).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Slika 1) Normalan nalaz obe nadbubrežne žlezde,

prikazani na T1W FS pre i postkontrastno
Prikaz normalnih nadbubrežnih žlezda i malih adrenalnih mase je najbolji na T1W FS

imidžima ( Slika 1 ). Prikaz kortikomedularne granice i razdvajanje nadbubrežnih od
renalnih masa je najbolje na T1W FS ili na neposrednim postkontrastnoj studiji. A
multiplanarna studija je korisna za razlikovanje bubrežni od nadbubrežnih promena,
kao i za detektovanje razvojnih anomalija nadbubrežnih žlezda, koje mogu da se
jave kao malpozicija, kongenitalna hipoplazija ( obično udružena sa teškim
malformacijama mozga ) i kongenitalna citomegalija ( gde su nadbubrežne žlezde
normalnog izgleda ).
PATOLOGIJA NADBUBREŽNIH ŽLEZDA
Sistemska oboljenja se manifestuju kao akutne infekcije ( krvarenje, nekroza ) i

hronične infekcije ( Tbc, sarkoidoza, druge granulomatozne infekcije, ponekad
kandidijaza, histoplazmoza, kokcidomikoza,
kriptokokoza i blastomikoza. Od njih Tbc
najčešće do adrenalne insuficijencije –
Adisonove bolesti ). Nadbubrežne žlezde
mogu biti izmenjene, što se radiološi
ispoljava difuznim uvećanjem obe žlezde.
Signal izmenjenih nadbubrega je umereno
heterogen i na T1W i T2W sekvencama,
poslekontrasno pojačanje intenziteta
signala je umereno i povećava se
vremenom. IS ne pada u out-of-fase
sekvenci ( Slika 2 ).
Slika 2) T1W FS postkontrastno prikazani tuberkulozno uvećani nadbubrezi.

Prisutno je difuzno uvećanje oba nadbubrega.
Signal je umereno heterogen na T1W i T2W sekvencama.
PKPS je umereno i povećava se vremenom. IS ne pada u out-of-fase sekvenci.
Vaskularne lezije – krvavljenje u novorođenčadi kod prolongiranog porođaja i

pridružene hipoksije ( neonatalne nadbubrežne žlezde su naročito sklone krvavljenju,
jer je na rođenju žlezda naročito velika, nedostaje perirenalno masno tivo, krupni
medularni venski sinusi imaju slabo razvijen mišićni zid, a vrednosti protrombina su
niske prvih nekoliko dana po rođenju). Kod odraslih, apopleksija je najčešće
_______________________________________
___________________________________________________________________________
posledica bakterijskih infekcija ( Waterhouse-Friderichsenov sy. Meningokokus,

neisseria meningitidis, Haemophilus influence i pneumococci ), a krvavljenjne je
primarno u kori nadbubrega, uz očuvanu medulu. ( Slika 3 ).
Hiperfunkcija kore nadbubrežne žlezde – hiperplazija, javja se kod tumora (
adenom ili Ca ), kod Cushingov sy, Conov sy. i Adrenogenitalni sy.
BENIGNE PROMENE NADBUBREŽNIH ŽLEZDA
Ciste – proste ciste nadbubrega su retke, jasno ograničene, tankih zidova, sadržaja
inteniteta signala tečnosti ( Slika 4 ), bez postkontrastnog pojačanja intenziteta
signala. Ciste su ređe, a pseudociste češće klinički otkivene promene nadbubrega.
Slika 4) Prosta cista desne nadbubrežne žlezde

prikazana na T1W SE i T2W SE sekvenci
Pseudociste – relativno česte promene i javljaju se obično nakon hemoragije u

normalnim nadbubrežnim žlezdama. Na T1W su sniženog IS, a na T2W povišenog
IS, sa manjim odtsupanjem posledično hemoragiji. Pseudociste u subakutnoj fazi
hemoragije mogu pokazati manje poslekontrastno pojačanje intenziteta signala
zbog prisustva ekstracelularnog methemoglobina. Potvrdu cista daju studije u ranoj i
kasnijoj fazi na kojima nema poslekontrastnog pojačanja inteniteta isgnala.
Pseudociste mogu biti raznih veličina, a sagitalni preseci su korisni za određivanje
lokacije i granice promene ( Slika 3 ).
Slika 3) Varijabilni intenziteti signala, aksijalni T1W in-phase i out-of-phase MR

pokazuje hiperintenznu kompleksnu leziju desnog nadbubrega, sa hipointenznom
komponentom, bez gubitka signala u obe komponente kompleksne lezije
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Adenomi – prikazuju se sa gubitkom intenziteta signala u out-of-phase GE imidžima

zbog prisustva intracitoplazmatske masti. To su obično ovalne promene 1-10cm.
niskog T1W SE IS, varijabilnog neposrednog poslekontrastnog pojačanja intenziteta
signala, sa minimalno do umerenim uniformnim pojačanjem intenziteta signala u
kapilarnoj fazi. Na serijskim postkontrastnim studijama, brzo im je »ispiranje«
kontrasta za razliku od malignih promena. Mogu biti prisutne manje cistične promene,
hemoragija i varijeteti vaskularnih struktura. Na MR pregledu se ne mogu razlikovati
funcionalni od nefunkcionalih adenoma (slika 5).
Slika 5 ) Adenom - ovalna promena levog nadbubrega, niskog T1W FS IS,

intermedijarnog T2W FS, intermedijarnog IS u T1 in-phase GE
i uz gubitak IS u out-of-phase GE sekvenci
Mijelolipomiomi su retki benigni tumori, najčešće mali i unilateralni. Lipidna

komponenta daje specifičnu sliku, sa visokim T1W intezitetom signala i gotovo
potpuno ugašenim signalom na T2W FS ekvenci. Na out-of-phase GE ne moraju
gubiti IS, zbog različitog odnosa masti i vode. Uz njih kao benigni mezenhimalni
tumori javljaju se i hemangiom, ksantofibrom, adenomatoidni tumor.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MALIGNI TUMORI NADBUBREŽNIH ŽLEZDA
Karcinom kore nadbubrežne žlezde ( adrenalni kortikalni Ca ) je redak agresivni

tumor kod odraslih, često afunkcionalan, koji kada se dijagnostikuje je često veći od
6cm. i sa već detektabilnim matastazama u regionalnim i paraaortalnim limfnim
čvorovima, plućima i jetri. Ovaj tumor je nešto češći kod žena i ima bimodalnu
distribuciju, sa vrhom javljanja u petoj deceniji. Kod dece se češće javljaju
funkcionalni adrenokortikalni karcinomi, koji su praćeni virilizacijom i/ili Cushing-ovim
sindromom. MR pregledu pokazuje tumor često heterogenog igleda, sa područjima
nekroze i hemoragije. Slika hemoragije se na poslekontrastnim skenovima prikazuje
kao područje bez signala, na klasičnoj T1W sekvenci kao i na T1W FS sekvenci
hemorgija je povišenog IS. Sekvenca sa supresijom masti je korisna za delineiranje
tumora od okolnog tkiva. A na T2W sekvenci tumor je najčešće povišenog IS zbog
centralne nekroze (Slika 6).
Slika 6) Karcinom kore nadbubrega; na T2W FS i T1 out-of-phase sekvenci.

Na T2W povišen IS delom zbog centralne nekroze. Tumor je funkcionalan, te sadrži
delove sa gubitkom IS u out- of-fase sekvenci. I prikaz u sagitalnoj ravni ma T1W
SGE pre i postkontrastnoj studiji. Ujednačen gubitak IS na kasnijim postkontrastnim
studijama pomaže u razlikovanju ovog tumora od adenoma, kod manjih promena.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Neuroblastomi su česti tumori u dece mlaže od 5 godina, najčešće su porekla

neuralnog tkivamedule nadbubrega, metastaziraju u kosti pluća, jetru i limfne
čvorove. Na T2W sekvenci su hiperintenzni, a na poslekontrastnim skenovima im je
pojačan intenzitet signala. Eventualna ekstenzija u neuralni kanal, može da reši
dijagnostičku dilemu. ( Slika 7). Od drugih malignih tumora javljaju se
angiosarkom, lejomiosarkom i hematopoezni – Limfom.
Limfomi se retko nalaze u nadbubrežnim žlezdama i praćeni su retroperitonealnom

limfadenopatijom. Češći je Non-hodginov tip. MR nalaz je nespecifičan; intermedijarni
IS na T1W i intermedijarni do lako povišen IS na T2W sekvenci, čemu može doprineti
i nekroza. PKPS je varijabilno, a na odloženim snimcima se pojačava, što govori u
prilog limfoma. Nekrotične limfome karakteriše povišen IS unutar tumora. (Slika 8).
Slika 7) Neuroblastom, prikazan na T1W SGE,

T2W turbo-spin-echo i T2W FS turbo-spin
sekvenci.
Na T2W je povišenog IS. PKPS intenzivno.
Dobar prikaz ovog tumora postiže se na T2W
FS, kao i na pre i postkontrastnim T1W FS.
Zbog uzrasta se preporučuju fat-sat spin eho
sekvence
Slika 8) Postkontrastni T1W FS u dve faze. Limfom može da zahvati i nadbubrežne

žlezde. Na T1W sekvenci je intermedijarnog IS. Na T2W sekvenci povišenog je IS,
čemu može doprineti i nekroza. PKPS je varijabilno, ina odloženim sekvencam se
pojačava, što govori u prilog limfoma
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Feohromocitom je tumor porekla srži nabubrežne žlezde - neuroendokrini tumor,

može biti benigni i maligni. Javlja se u svim starosnim grupama, sa najvećom
učestalošću između treće i pete decenije života. Češći je u desnoj nadbubrežnoj
žlezdi, verovatno zbog veće količine medularnog tkiva u njoj. U 5-10 slučajeva
javljaju se bilateralni feohromocitomi. Uglavnom su dobro ograničeni fibroznom
kapsulom ili nadbubrežnim kortikalnim tkivom. Vezivne pregrade koje polaze od
kapsule bogato su vaskularizovane i daju tumoru lobularan igled. Česta su područja
nekroze i krvevljenja. Na MR studijama feohromocitomi imaju karakteristično visok IS
na T2W sekvenci, koji ne zavisi od njihove veličine ili lokalizacije. Na poslekontrastnoj
studiji, IS je najčešće pojačan. Tumori ekstraadrenalne lokalizacije su najčešće
maligni, ali jedini apsolutno pouzdani kriterijum za postavljanje dijagnoze maligniteta
kod feohromocitoma je postojanje udaljenih metastaza. Metastaze se najčešće
javljaju u regionalnim limfnim čvorovima, jetri, plućima i kostima. Ponekad je teško
razlikovati karcinom kore nadbubrega od feohromocitoma. ( Slika 9).
Slika 9 ) Feohromocitom prikazan na T1W SGE, T1W out-of-phase EG, kao i na

postkontrastnim u dve faze. Cistični feohromocitomi su IS tečnosti. Na T2W je
povišenog IS. Pokazuju slabo PKSP. Ne pokazuju gubitak IS u out-of-phase studiji
Neuralni tumori - benigni su švanom i ganglioneurom, a maligni su neuroblastom i

ganglioneuroblastom, kao i maligni tu omotača perifernog nerva (MPNST).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
SEKUNDARNI TUMORI NADBUBREŽNE ŽLEZDE
Nadbubrežne žlezde se kao sedište metastaza nalazi na četvrom mestu po

učestalosti, posle pluća, jetre i kostiju. Sekundarni tumori nadbubrežne žlezde
prdstavljaju više od polovine adrenalnih tumora uopšte i često zahvataju oba
nadbubrega. Većina metastaza ponaša se asimptomatski, mada je moguć i nastanak
adrenalne hipofunkcije, odnosno Adisonove bolesti, ukoliko je preko 90%
nadbubrežnog tkiva zamenjneo metastatskim. U nadbubrežne žlezde najčešće
metsatsziraju karcinomi, zatim maligni melanom kože i oka i sarkomi. Među
karcinomima ističu se karcinom bronha svih histoloških tipova, karcinom dojke i
planocelularni karcinom kože, a dolaze u obzir i brojni adenokarcinomi, odnosno
karcinom želuca, debelog creva, rektume, žučnih vodova, pankreasa jetre i jednjaka.
U literaturi se opisuje podatak da metastaze pokazuju predilekciju za kortikalne
noduse i adenome. Sekundarni depoziti variraju veličinom, obično su bilateralni, na
T2W sekvenci su povišenog intenziteta isgnala, u poređenju sa primarnim tumorom
najčešće se ličnog izgleda, bez obzira na lokalizaciju. Uglavnom su iregularnih
margina, heterogenog intenziteta signala, u zavisnosti od eventualne hemoragične ili
nekrotične komponente. Ako na out-of-phase skenovima ne dolazi do pada inteniteta
signala uočene promene, velika verovatnoće je da se radi o metastazi. (Slika 10).
Slika 10 ) Metastaze prikazane na T1W SGE, T1W out-of-phase GE, T1W FS PKS
Iregularnih su margina, na T2 su uglavnom povišenog IS. Heterogenog PKPS na
neposrednoj T1 FS sekvenci, uz postepeno pojačanje IS. Česte su nekroze kod
velikih metastatskih depozita, kao i hemoragija. Na out-of-fase studiji nema gubitka
signala, što uz već dijagnostikovan primarni tumorom potvrđuje dg.
Iskustvo je pokazalo, da ni jedna od ovih tehnika pojedinačno, nije dovoljno

pouzdana u diferencijaciji nefunkcionalnih adenoma od malignih promena.
Kombinacija sekvenci, in-phase i out-of-phase GE, je pristup koji se pokazao kao
najpouzdaniji. Adenomi pokazuju gubitak IS u out-of-phase GE sekvenci za preko
25%, u odnosu na in-phase GE, zbog prisustva značajne količine lipida. Za razliku od
njih metastatske lezije ne sadrže intracitoplazmatsku mast, a samim tim ne dolazi do
gubitka intenziteta signala u out-of-phase GR imidžima. ( Slika 5). Pri tome je važno
napomenuti, da se u ovom slučaju ne koriste sekvence sa supresijom masti, da ne
bi bilo lažno pozitivnih rezultata i koriste se in-phase i out-of-phase SGE ( spoiled
gradient-echo tehnike ). Kod promena male veličine, pri odabiru regije od interesa za
merenje intenziteta signala, važno je izbeći samu spoljašnju granicu promene, kako
periadrenalna mast ne bi doprinela lažno pozitivnom rezultatu.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Uz sve dobre strane in-phase i oposit phase GE tehnike, treba biti obazriv, zbog
toga što ne sadrže intracitoplasmatsku mast svi adenomi, kao ni neke druge
promene benigne prirode ( na pr.granulomatozne bolesti ). Kod takvih slučajeva od
pomoći nam je dinamska postkontrastna studija. Ona nam pruža informacije za dalje
razlikovanje benignih od malignih promena nadbubrežnih žlezda. Na serijskim
postkontrastnim skeovima, mnoge metastatske promene jače pojačavaju intenzitet
signala i duže zadržavaju povišen intenzitet signala, u odnosu na benigne lezije. Ovo
takođe nije pravilo, jer i ovde postoji preklapanje u poslekontrastnom ponašanju
pojedinih promena. Na primer, desmopalstične metastaze slabo poslekontarsno
pojačavaju IS, za razliku od normalnog tkiva nadbubrega ili adenoma, koji mogu
izrazito poslekontrastno da pojačaju IS.
HIPERPLAZIJA SRŽI NADBUBREŽNE ŽLEZDE
Difuzna hiperplazija srži nadbubrega javlja se kao sporadična, izolovana lezija ili
mnogo češće u okviru sindroma MEN IIa i IIb, kao prekusor feohromocitoma. U ovim
sindromima usvojen je naziv difuzna medularna hiperplazija- nodularna hiperplazija –
feohromocitom, s tim što još uvek nije potpuno definisano na kojoj tački lezija
prestaje da se tretira kao hiperplastični nodus i postaje mali feohromocitom. Kao
hiperplazija se opisuje uvećanje nadbubrežne žlezde očuvanog oblika, bez uočljivih
nodularnih promena. Najčešće su izmenjene obe žlezde, mada i hiperpolazija može
biti unilateralna.
LITERATURA
1. Nagase L.L, Semelka R.C, Armao D. Adrenal glands, Abdominal-Pelvic MRI, Semelka R.C. 695-
739, 2002.
2. Semelka R.C, Braga L, Armao D, Cooper H, Kidneys, Abdominal-Pelvic MRI, Semelka R.C. 741-
865, 2002.
3. Brian D. Sydow, Mark A. Rosen and Evan S. Siegelman. Intracellular Lipid Within Metastatic
Hepatocellular Carcinoma of the Adrenal Gland: A Potential Diagnostic Pitfall of Chemical Shift
Imaging of the Adrenal Gland. DOI:10.2214/AJR.06.0506, AJR 2006; 187:W550-W551.
4. Gervais W. Jeffrey G., Department of Diagnostic Radiology, Tan Tock Seng Hospital. Adrenal
Metastase. Article Last Updated: Mar 12, 2008
5. Dunnick N.R, Korobkin M. Imaging of Adrenal Incidentalomas: Current Status . Am. J. Roentgenol., Sep 2002; 179:
559 - 568.
6. Gufler H, Eichner G, Grossmann A, Krentz H, Schulze CG, Sauer S, Grau G. J Comput Differentiation of adrenal
adenomas from metastases with unenhanced computed tomography. 2004 Nov-Dec;28(6):818-22.
7. Wang JH, Wu HM, Sheu MH, Tseng HS, Chiang JH, Chang CY. High resolution MRI of adrenal
glands in patients with primary aldosteronism. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2000
Jun;63(6):475-81
8. Sheaves R, Goldin J, Reznek RH, Chew SL, Dacie JE, Lowe DG, Ross RJ, Wass JA, Besser GM,
Grossman AB Relative value of computed tomography scanning and venous sampling in
establishing the cause of primary hyperaldosteronism. Eur J Endocrinol. 1996 Mar;134(3):308-
13.8)
9. Lumachi F, Marzola MC, Zucchetta P, Tregnaghi A, Cecchin D, Favia G, Bui F. Non-invasive
adrenal imaging in primary aldosteronism. Sensitivity and positive predictive value of
radiocholesterol scintigraphy,CT scan and MRI.Nucl Med Commun.2003 Jun;24(6):683-8.
10. Linder V, Lang H, Jacymin D. Pathology and genetics in renal cell cancer. EAU Update Ser
2003;1(4):197-208.
11. Tisher CC, Brenner BM. Renal pathology with clinical and functional corelations. In: Brodsky GL,
Garnick MB, editors. Renal tumors in the adult patient. Philadelphia: J.B. Lippincott Company;
1989;1467-504.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI LIVER LESION PATTERN RECOGNITION
Richard C. Semelka
TECHNIQUE
The current standard MR examination of the liver includes a T1-weighted sequence, a
T2-weighted sequence, and a contrast enhanced sequence. The most comprehensive
contrast administration approach is the use a nonspecific extracellular contrast agent,
gadolinium chelate, as a rapid bolus injection with serial imaging using a spoiled
gradient echo (SGE) sequence.
On high field MR systems, breath hold spoiled gradient echo performs well for T1-
weighted imaging. The advantages of this sequence include fast data acquisition,
robust sequence performance, avoidance of breathing artifact, complete coverage of
the liver in one breath-hold, and good T1-weighting. Effective parameters for this
sequence include relatively long TR (e.g.: 100-150msec), which allows acquisition of
sufficient sections in one breath-hold for complete liver coverage, and high signal-to-
noise; lowest in-phase echo time (6msec at 1.0T, 4msec at 1.5T), which allows
acquisition of multiple sections, high signal-to-noise and true T1-weighting; and a flip
angle approximately 90° (range 60°-90°), the advantages of which are: good signal-
to-noise and adequate T1-weighting. One signal average and a matrix of 128 to 170
by 256 (phase encoding by frequency encoding) are also recommended. This
sequence generates 14-22 sections in a 20 second breath-hold period. The other
important use of SGE is for dynamic gadolinium chelate imaging. It is usually
advisable to use an in-phase echo time on SGE images for contrast enhanced
studies in order to avoid 1) confusing variations in SI based on fatty infiltration of the
liver and 2) black ring phase cancellation artifact which will mask capsular based
disease.
T2-weighted imaging is most frequently performed as conventional spin-echo or as

echo train spin-echo sequences (e.g.: fast spin-echo or turbo spin-echo sequences).
Echo train techniques are currently employed more frequently on state-of-the-art MR
systems due to the shorter sequence duration, which can be utilized to decrease data
acquisition time, increase spatial resolution, or both. A variation of turbo spin-echo
termed HAlf fourier Single shot Turbo spin Echo (HASTE) has been recently developed
which acquires individual image sections in less than 1 second. Current
implementations of this sequence result in robust, reproducible image quality which are
breathing independent.
Chemically selective fat suppression is a useful addition to T2-weighted imaging as it
reduces phase artifact, removes chemical shift artifact and improves the dynamic
range of tissue signal intensities. The use of chemically selective fat suppression
may be particularly important with echo train spin echo sequences. Fat is high in
signal intensity on these sequences, and fatty liver will therefore be high in signal
reducing the conspicuity of high signal intensity focal lesions.
Out-of-Phase imaging is an effective approach for the detection of fatty infiltration in the
liver and is useful for characterizing focal lesions as focal fatty infiltration. It is
_______________________________________
___________________________________________________________________________
reasonable to routinely include an out-of-phase sequence for liver examinations as the

sequence is rapidly acquired in one breath hold, and fatty liver is a common entity
which often has clinical implications. Out-of-phase imaging is best performed as an
SGE technique with the lowest possible out-of-phase echo time (4msec at 1.0T and
2msec at 1.5T). This approach results in: good signal-to-noise and maximum number of
sections per acquisition.
Contrast Enhancement
In current clinical practice, gadolinium chelates are frequently employed as liver

contrast agents. These agents are nonspecific extracellular space agents.
Gadolinium chelates are distributed initially within the intravascular compartment and
diffuse rapidly throughout the extracellular (vascular plus interstitial) space, in a
distribution similar to water soluble iodinated contrast agents. These agents cause T1
shortening of adjacent water molecules, which results in tissue brightening on T1-
weighted images. Gadolinium enhancement is visually similar to iodine contrast
enhancement on CT images. This analogous appearance facilitates MR image
interpretation for diagnosticians familiar with CT image interpretation.
Gadolinium chelates should be use with dynamic scanning techniques to maximize
detection and characterization of liver lesions. The best results are achieved using
SGE as a single breath hold with complete liver coverage.
The following phases of enhancement are important for lesion detection and
characterization:
a. Capillary (arterial; pre-sinusoidal) phase images are especially important
for detection of hypervascular malignancies such as hepatocellular carcinoma and
metastases from hypervascular primary tumors (e.g. islet cell tumors, renal cancer,
pheochromocytoma, carcinoid and leiomyosarcoma). These images are acquired
immediately following a rapid bolus injection of gadolinium chelate, with the patient
positioned in the magnet bore. Optimal timing of this sequence is demonstrated by
the presence of contrast in hepatic arteries and in portal veins, but not within hepatic
veins. At this phase of enhancement the normal pancreas and renal cortex enhance
intensely, renal medulla is minimally enhanced, and normal spleen has an arciform or
serpiginous enhancement. Although gadolinium is present in portal veins, the
majority of the gadolinium within the liver has been delivered by hepatic arteries at
this early enhancement phase. Specific enhancement features of various hepatic
lesions are best shown on these images as over time many focal lesions tend to
enhance throughout their substance and approach the signal intensity of liver. Image
acquisition timed approximately 6 seconds early demonstrates gadolinium present
only in hepatic arteries. This phase is less ideal as the liver is essentially unenhanced
and the blood supply of hepatic lesions is not visualized.
b. Portal phase images show maximal hepatic enhancement and maximal
contrast between liver and hypovascular lesions. These images are acquired
approximately one minute following contrast agent administration. All hepatic vessels
are enhanced at this phase of enhancement and demonstration of vascular patency
is usually well shown on these images.
c. Equilibrium (delayed, interstitial) images are acquired two or more minutes
after injection of contrast material, by which time contrast material has diffused into
the interstitium of non-CNS tissues. Delayed contrast enhancement is particularly
prominent in edematous tissues such as in neoplasms, areas of inflammation, and
within fibrosis . The concurrent use of frequency-selective fat suppression is useful to
_______________________________________
___________________________________________________________________________
increase conspicuity of these types of disease processes on interstitial phase

images. Images acquired between 5 to 10 minutes after injection permit sufficient
time for many hemangiomas to fill in, which serves to increase observer confidence
of lesion characterization.
FOCAL LESIONS
BENIGN
Cyst
Cysts are low signal on T1-weighted images and high signal on T2-weighted images
and retain signal on longer TE (e.g. >120 msec) T2-weighted images. Cysts do not
enhance with gadolinium on MR images. Delayed post gadolinium images (up to 5
minutes) may be useful to ensure that lesions are cysts and not poorly vascularized
metastases which show gradual enhancement. An advantage of MRI over CT in the
characterization of cysts is that on gadolinium enhanced MR images cysts are near
signal void while cysts on contrast enhanced CT images are a light grey in
attenuation. MRI is particularly valuable when lesions are small and the patient has a
known primary malignancy. The vast majority of liver cysts are simple in type, and
therefore the majority are low signal intensity on T1-weighted images and near signal
void on post gadolinium images.
Hemangioma
Hemangiomas have long T1 and T2 values so they are low in signal intensity on T1-
weighted images, high in signal on T2-weighted images and maintain signal on longer
TEs (e.g. >120 msec). Hemangiomas have well defined round or lobular borders.
Small lesions typically appear round while larger lesions have a lobular margin. T2
measurements are however substantially shorter than that of cysts. Hemangiomas
typically enhance in a peripheral nodular fashion on dynamic serial gadolinium
enhanced MR images with slow progressive complete or nearly complete fill-in of the
entire lesion by 10 minutes. Serial gadolinium enhanced SGE images have been shown
to be effective in distinguishing benign from malignant hepatic masses.
The MR appearances of small (<1.5 cm), medium (1.5-5.0 cm) and large (>5.0 cm)
hemangiomas has been reported in a multi-institutional study. Among the 154
hemangiomas in 66 patients, 81 lesions were small, 56 medium and 17 large.
Hemangiomas were multiple in 68% of patients. All lesions were high in signal on T2
weighted images. Three types of enhancement patterns were observed: uniform high
signal immediately following contrast (Type 1), peripheral nodular enhancement with
centripetal progression to uniform high signal and peripheral nodular enhancement with
centripetal progression with a persistent central scar (Type 3). Type 1 enhancement
was observed only in small tumors. Type 2 and Type 3 enhancement were observed in
all size categories. Type 3 enhancement was observed in 16/17 large tumors In this
study 68% of patients had multiple hemangiomas. A variation in the Type 2
enhancement pattern is that contrast enhancement may spread at a fairly rapid rate
with complete enhancement at 1-2 minutes.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Hemangiomas most commonly demonstrate Type 2 enhancement. The peripheral

nodules of enhancement are typically very small. Type 1 enhancement is the next most
common pattern. Type 3 enhancement is uncommonly observed in small
hemangiomas. These lesions are difficult to distinguish from other types of liver lesions,
specifically liver metastases, and MRI follow up is generally required.
The great majority of medium-sized hemangiomas exhibit Type 2 enhancement, and
these represent the “classical” hemangiomas. Type 3 enhancement is the next most
common enhancement pattern.
The most distinctive imaging feature of hemangiomas is the demonstration of a
discontinuous ring of nodules immediately following gadolinium administration.
Nodular enhancement is most frequently eccentric in location however central
enhancement may occur. Hemangiomas may fade in signal intensity over time, but
will fade in a homogeneous fashion with no evidence of peripheral or heterogeneous
washout. Hemangiomas may fade in signal to isointensity with liver, but will not fade
to hypointensity. Small hemangiomas with Type 1 enhancement may be
indistinguishable from hypervascular malignant liver lesions such as hepatocellular
carcinomas or leiomyosarcoma. Small hemangiomas are high in signal intensity on
T2-weighted images, whereas small hepatocellular carcinomas are often near
isointensity. Small hypervascular metastases may appear identical in appearance to
small hemangioma on all sequences. Usually however a large lesion is also present
which will exhibit the enhancement features of either a hemangioma or a metastases,
so that the histology of the small lesions may be inferred.
Giant hemangiomas most frequently have a central scar; virtually all giant
hemangiomas have Type 3 enhancement.
Advantages of MRI over CT in the evaluation of hemangiomas include: 1) the ability
to image the entire liver in the same phase of contrast enhancement, which is useful
when multiple lesions are present, 2) greater lesion enhancement on contrast
enhanced images such that lesions are comparatively brighter than background liver
and 3) superior detection of small hemangiomas.
Reports have described that hemangiomas may be reliably distinguished from
metastases on T2-weighted images based on the smooth lobular margins of
hemangiomas and the higher calculated T2-values (mean 140 msec). Although this
may be true in the majority of patients, cumulative experience from many centers has
shown that T2-weighted images alone may not allow characterization of small tumors
nor allow reliable distinction between hemangiomas and hypervascular malignant
tumors (such as leiomyosarcoma and islet cell tumors). Therefore, the routine
combination of T2-weighted information with serial gadolinium-enhanced SGE may
be useful in order to increase observer confidence for establishing the correct
diagnosis, and also to maximize evaluation of other hepatic and extrahepatic
diseases.
ADENOMA
The typical MR appearance of an adenoma is a lesion which varies in signal intensity

from mildly hypointense to moderately hyperintense on T1-weighted images, and is
mildly hyperintense on T2-weighted images. The degree of high signal on T1-
weighted images reflects the quantity of fat they contain. Tumors may decrease in
signal on out-of-phase or fat suppressed images due to their fat content. Lesions
may be near isointense with liver on all imaging sequences reflecting similarity to liver
parenchyma. Tumors may also have mixed high signal intensity on T1- and T2-
_______________________________________
___________________________________________________________________________
weighted images due to the presence of hemorrhage. Characteristically tumors have

a transient blush immediately following gadolinium chelate administration which
fades by one minute. Coexistent fatty infiltration of the liver is not uncommon.
Focal nodular hyperplasia
The most common appearance on non contrast MR images is slight hypointensity on

T1-weighted images and slight hyperintensity on T2-weighted images, although
tumors may be near isointense on both these sequences. Unlike adenomas, FNH
rarely has higher signal than liver on T1-weighted images. High signal intensity of the
central scar on T2-weighted images is a characteristic feature of FNH but is observed
in only 10-49% of patients. These lesions enhance with an intense uniform blush on
immediate post gadolinium images and fade rapidly to near isointensity (typically at 1
minute post contrast). When observed, the central scar is low in signal on immediate
post gadolinium images and gradually enhances to hyperintensity over time. This
enhancement pattern is that of scar tissue independent of location. Fatty liver is not
uncommon in the presence of FNH and the tumor may be mildly hypointense on in-
phase T1-weighted images and hyperintense on out-of-phase images. Lesions that
are isointense on all precontrast images may only be appreciated on the immediate
post gadolinium SGE image as a mass which transiently enhances in a uniform
homogeneous fashion.
Adenomas and FNH may be distinguished by the following features: the presence of
a pseudocapsule, internal hemorrhage, or fat which are more typical for adenomas,
and a central scar that shows delayed enhancement which is more typical for FNH .
Both lesions have an early transient tumor blush on gadolinium enhanced images.
MALIGNANT TUMORS
Livers metastases
An imaging protocol including T1-weighted SGE, T2-weighted sequences and serial

gadolinium enhanced SGE acquired with whole liver coverage per acquisition,
achieves good lesion detection (T2-weighted images and immediate post gadolinium
SGE images) and characterization (T2-weighted images and serial post gadolinium
SGE images). The use of fat suppression on T2-weighted sequences is advisable as
it facilitates detection of subcapsular lesions. Fat suppression is especially important
to apply on echo train spin echo sequences. Fat is high signal on echo train spin
echo sequences, with the result that fatty liver is high in signal intensity and
conspicuity of coexistent metastases is diminished. Fatty liver is not uncommon in the
setting of liver metastases, which results from fatty metamorphosis as a response to
the presence of metastases. On out-of-phase SGE images liver metastases may
appear high in signal intensity, due to signal drop of background liver parenchyma.
This may on occasion facilitate lesion detection, particularly if lesions are intrinsically
high in signal intensity. The acquisition of at least one sequence in the coronal plane
may be of value to evaluate the superior and inferior margins of the liver, particularly
the infracardiac portion of the left lobe. Breath-hold techniques such as SGE,
HASTE, or both are useful for this purpose.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
A previous study, which compared non-spiral dynamic contrast enhanced CT and

MRI employing T2-weighted fat suppressed spin echo, SGE and dynamic serial post
gadolinium SGE images in 73 patients with clinically suspected liver disease,
demonstrated greater lesion detection and characterization by MRI. Lesion detection
was greatest with T2FS (272 lesions) and contrast enhanced SGE (244 lesions),
which was statistically greater than with CT (220 lesions) and SGE (219) (p<.03).
Lesion characterization was greatest with contrast enhanced SGE (236 lesions)
(p<.01), followed by CT (199 lesions), SGE (164 lesions) and T2FS (144 lesions). A
more recent comparison, between these MR sequences and dynamic non-spiral
contrast enhanced CT, in 20 patients with solitary hepatic metastases detected by
CT, demonstrated that MRI detected more than 1 lesion in 6/20 (30%) of patients.
Characterization of liver lesions is important as patients with known primary
malignancies commonly have small hepatic lesions which are benign cysts or
hemangiomas. A previous report described the detection of small (<15mm) lesions in
254 of 1454 patients who underwent CT examination. The majority of patients (82%)
with liver lesions in this study had a known primary tumor and yet lesions in 51% of
these patients were benign. Another report described a large series of cancer
patients, in whom 41.8% of detected focal liver lesions were benign. Patients may
have a variety of lesions which can be multiple and scattered throughout the liver,
therefore the whole organ coverage per acquisition of SGE permits optimal
evaluation of the entire liver in distinct phases of enhancement using serial image
acquisition following gadolinium administration. In the presence of multiple liver
lesions, the distinction of benign and malignant lesions is of critical importance and is
well performed by MRI.
Comparison between spiral CT arterial portography (CTAP) and MRI employing
these above described sequences for diagnostic accuracy, cost and effect on patient
management has been recently reported involving a population of 26 patients
referred for hepatic surgery with suspected limited malignant disease. Regarding
lesion detection CTAP and MR imaging showed 185 and 176 true-positive malignant
lesions, 15 and 0 false-positive malignant lesions, 0 and 18 true-negative malignant
lesions, and 13 and 22 false-negative malignant lesions, respectively. Regarding
segmental involvement, CTAP and MR imaging showed 107 and 105 true-positive
segments, 11 and 0 false -positive segments, 80 and 91 true-negative segments, and
4 and 6 false-negative segments, respectively. A significant difference in specificity of
segmental involvement was observed between MRI (1.0 + 0) and CTAP (0.88 +
0.05), p < 0.03. Total procedural cost was $3,499 for CTAP and $1,224 for MRI.
CTAP findings did not alter patient management over MRI in any patient, while MRI
findings resulted in a change in patient management over CTAP findings in 7
patients, which was significant, p = 0.015. The results of this study showed that state-
of-the-art MRI has higher diagnostic accuracy and greater effect on patient
management than spiral CTAP, and is 64% less expensive. A major problem with
CTAP is the frequent occurrence of perfusion defects which can resemble a focal
mass. Perfusion defects are generally not problematic on MR images. Perfusion
defects can also mask the presence of metastases on CTAP images.
Metastases vary substantially in appearance on T1- and T2-weighted images.
Borders are usually irregular but may be sharp. Lesion shape is frequently irregular
but may be round or oval. Metastases generally are moderately low in signal on T1-
weighted images and modestly high in signal on T2-weighted images. Some
metastases, particularly vascular metastases from islet cell tumors,
pheochromocytoma and renal cell cancer or necrotic metastases may be high in
_______________________________________
___________________________________________________________________________
signal on T2-weighted images, rendering distinction from hemangiomas difficult.

Metastases do not have the classical enhancement patterns of benign lesions, i.e. no
enhancement as seen with cysts, peripheral nodular enhancement as seen with
hemangiomas, or, in metastases > 2 cm, transient immediate post-gadolinium
homogenous blush as seen with FNH or adenomas. Transient tumor blush is
however commonly observed in small (< 2 cm) hypervascular metastases. The most
common enhancement feature of metastases is a peripheral ring of enhancement on
immediate post gadolinium chelate SGE images. This enhancement pattern reflects
the underlying pathophysiology in which metastases parasitize surrounding hepatic
arterial blood supply. Central progression of contrast enhancement is common.
Irregular or peripheral contrast washout is also observed, and is common in
hypervascular metastases.
Hypovascular Metastases
Hypovascular metastases usually are low in signal on T1- and T2-weighted images,
signal features comparable to muscle or fibrous tissue. They are hypointense relative
to liver on T1-weighted images, and are often near isointense on T2-weighted
images. These tumors are usually most conspicuous on portal phase gadolinium
enhanced SGE images. Hypovascular metastases may contain a large volume of
extracellular fluid and mimic the appearance of cysts; that is: high signal intensity on
T2-weighted images and near signal void immediately following gadolinium
administration. Delayed post gadolinium images demonstrate that lesion borders
become indistinct and lesions decrease in size due to peripheral enhancement.
Hypervascular Metastases
The malignancies which most commonly result in hypervascular liver metastases

include: renal, carcinoid, islet cell, leiomyosarcoma, and melanoma. Malignancies which
occasionally result in hypervascular liver metastases include bowel, breast and lung
cancer. Hypervascular metastases are generally high in signal on T2-weighted images
and possess an intense peripheral ring of enhancement immediately following
gadolinium administration. In many of these lesions, contrast will progress in a
centripetal fashion. Dynamic serial gadolinium enhanced MR images are particularly
important for lesion detection and characterization in patients with known vascular
primary tumors. Vascular metastases from gastrinomas enhance with a uniform
peripheral ring pattern on immediate post gadolinium images. These metastases have
a particular propensity to fade peripherally on more delayed images. Vascular
metastases from renal cell cancer, bowel cancer, carcinoid, or nongastrinoma islet cell
tumors tend to be irregular in size and shape and to enhance with a thick irregular rim,
that may gradually fill in. Enhancement of hypervascular metastases is better shown on
MR than CT images due to the higher sensitivity of MR for gadolinium chelates, the
more compact bolus of contrast delivered to the hepatic parenchyma, and better
temporal resolution for dynamic image acquisition.
Features which are more consistent with malignant lesions than hemangiomas are:
1) early intense peripheral ring, 2) uniformity of the thickness of the ring, 3) jagged or
serrated internal margin of the ring rather than a lobular margin and 4) peripheral
washout of the ring with presence of more central enhancement. Features which are
_______________________________________
___________________________________________________________________________
more consistent with hemangiomas are: 1) discontinuous nodular ring of

enhancement on immediate post gadolinium images and 2) progressively increased
intensity of enhancement between immediate and 90 seconds following gadolinium
administration.
Small hypervascular metastases frequently enhance in a uniform fashion and fade to
near isointensity by one minute. Some small hemangiomas may enhance as rapidly,
however hemangiomas tend to retain contrast and remain high in signal for a more
prolonged period. Most often at least one lesion > 2 cm in diameter is present which
possesses more typical enhancement of metastases or hemangiomas, which permits
inference of the nature of the smaller lesions. The capillary phase of enhancement is
the most important phase of image acquisition both for detection and
characterization, and later phases assist with lesion characterization.
Lymphoma
Lesions are typically low in signal on T1-weighted images, but vary in signal
intensity from low to moderately high on T2-weighted images. Enhancement
on immediate post gadolinium images tends to parallel the signal intensity on
T2-weighted images; lesions which are low in signal intensity on T2-weighted
images tend to enhance in a diminished fashion while lesions which are high in
signal intensity tend to enhance in a substantial fashion. As with liver
metastases, enhancement on immediate post gadolinium images usually is
predominantly peripheral, which reflects parasitization of surrounding hepatic
parenchymal arterial blood supply.
Hepatocellular Carcinoma
On MR images, HCC's may have a variety of signal patterns on T1- and T2-weighted
images. The most frequent appearance is minimally low signal on T1-weighted
images and moderately high signal on T2-weighted images. HCC's may, however,
range from hypo- to hyperintense on T1- and T2-weighted images. Early HCC is
frequently high in signal on T1-weighted images and isointense on T2-weighted
images. High signal on T1-weighted images on occasion is due to presence of fat,
however, many of these tumors do not contain fat and copper. Copper-binding
protein or high protein content may be responsible for the high signal. In early
advanced hepatocellular carcinoma, low signal intensity nodule within a high signal
intensity nodule (nodule within nodule) appearance has been described on T1-
weighted images. This reflects the development of low signal high grade tumor within
high signal low grade tumor. HCC's are commonly hypervascular and enhance in a
diffuse heterogeneous fashion. The appearance on capillary phase gadolinium
enhanced images often permits distinction of HCC from metastatic disease as HCC's
typically demonstrate enhancing stroma throughout the entire tumor, whereas
metastases have peripheral enhancement. The primary hepatic origin of HCC
presumably results in a blood supply similar to and in continuity with background
liver, explaining the early diffuse heterogeneous enhancement. The degree of
vascularity of HCC's may vary substantially; many are hypervascular, however some
neoplasms are very hypovascular. Hypovascular tumors are variable in signal on T1-
_______________________________________
___________________________________________________________________________
weighted images but are near isointense on T2-weighted images, and these tumors
are frequently well differentiated. Lesion size and number are best evaluated on
combined T1- and T2-weighted images and immediate post gadolinium enhanced
SGE images, as tumors vary in signal intensity on noncontrast images and this
combination of sequences increases observer confidence. Small < 1.5 cm, tumors
are often only apparent on immediate post gadolinium SGE images. Therefore
detection of the presence of small satellite HCC’s require the acquisition of capillary
phase SGE images. Margins in large tumors are usually best seen on T2-weighted
images and less distinct on gadolinium enhanced MR images.
Diffuse infiltration with HCC may be difficult to recognize on imaging studies since the
findings may be subtle or may simulate the appearance of scarring. The most
common appearance of diffuse infiltrative hepatocellular carcinoma is mottled,
punctate high intensity on T2-weighted images and mottled punctate intense
enhancement on capillary phase gadolinium enhanced images. The mottled liver
texture is more readily appreciated on capillary phase images. Diffuse infiltration may
also appear as irregular linear strands which are hypo - to isointense on T1-weighted
images, and iso- to moderately hyperintense on T2-weighted images. On immediate
post gadolinium images these tumor strands tends to enhance less than adjacent
liver although more intense enhancement also occurs. Late increased enhancement
of the tumor strands may reflect fibrous composition.
A characteristic feature of HCC is tumor extension into the venous system. Tumor
extension into portal veins occurs most frequently, but hepatic venous extension also
occurs. This feature is observed in <50% of cases, but is common with large and
advanced tumors. Diffusely infiltrative HCC very commonly has associated venous
thrombosis. Pseudocapsules are not uncommonly observed in HCC, especially in
early or well differentiated tumors. The typical signal intensity of a pseudocapsule is
hypointensity on T1-weighted images, minimal hyperintensity on T2-weighted
images, low signal on immediate post gadolinium images and increased
enhancement on delayed images.
Fibrolamellar HCC
Fibrolamellar HCC are generally large, solitary tumors which are heterogeneous and
low in signal intensity on T1-weighted images and heterogeneous and high in signal
intensity on T2-weighted images. A central scar, which may have a radiating
appearance, has large low signal components on T2-weighted images which do not
enhance with gadolinium on delayed images. Enhancement of the tumor is diffuse
heterogeneous and intense on immediate post gadolinium SGE images.
INFECTIOUS DISEASES
ABSCESSES
Fungal infection
Fungal microabscesses are observed as a complication of immunosuppression or an
immunocompromised state. Patients on medical therapy for acute myelogenous
leukemia (AML) are particularly susceptible to this infection. The most common
infecting organism is Candida albicans, however other fungi may be found. Acute
_______________________________________
___________________________________________________________________________
hepatosplenic fungal lesions are frequently < 1 cm in size and subcapsular in location.
The small size and peripheral nature of these lesions make them difficult to detect with
CT or standard spin echo MR sequences. Patients with AML undergo multiple blood
transfusions so the liver and spleen are low in signal on T1-weighted and T2-weighted
images. T2-weighted fat suppressed spin echo is effective at detecting these lesions
because of the high conspicuity of this sequence for small lesions and the absence of
chemical shift artifact which may mask small peripheral lesions. MRI employing T2-
weighted fat suppression and dynamic gadolinium enhanced SGE images has been
shown to be more sensitive for the detection of hepatosplenic candidiasis than contrast
enhanced CT. Acute lesions of fungal disease are abscesses and therefore are high
signal intensity on T2-weighted images. They may also be seen on gadolinium
enhanced T1-weighted images as signal void foci with no appreciable abscess wall
enhancement.
CONCLUSIONS
MRI is an excellent modality to evaluate diffuse liver disease and to detect and
characterize focal liver masses. Although MRI may exceed spiral CT for many of
these evaluations, due to the high cost of MRI it may be prudent to limit the use of
MRI to circumstances in which the superiority of MRI may have a substantial impact
on patient management. Among all focal liver lesions, MRI has the greatest impact
on patient management over CT in the evaluation of hypervascular malignant lesions
such as hepatocellular carcinoma or metastases from hypervascular primary tumors.
MRI may be the most accurate nonoperative imaging modality to evaluate patients
with suspected limited involvement of the liver with malignant disease who are
considered candidates for partial hepatic resection. MRI is also the imaging modality
of choice for the detection of hepatosplenic candidiasis. In many settings however,
MRI may be adequately employed as a problem-solving modality to characterize and
determine the extent of focal liver lesions. It is also clear that patients who are not
candidates for contrast-enhanced CT examination (e.g. patients with poor renal
function or contrast allergy) should be studied with MRI.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Focal Liver Disease: A Pattern Recognition Approach
T1 T EARLY Gd LATE Gd OTHER FEATURES

2
Cyst ↓↓ ↑↑ - - well defined
Hamartoma ↓↓ ↑↑ thin rim thin rim < 1 cm
Hemangiom ↓↓ ↑↑ peripheral nodules coalesce <1.5cm lesion may

a nodules retain contrast enhance homogeneously
FNH ↓ - Ø- homogeneous homogeneous central scar

Ø ↑ intense, washout, liver is commonly fatty
negligible sca late sca
enhancement enhancement
Adenoma ↓ - Ø- homogeneous homogeneous uniform signal loss on out-

↑ ↑ intense washout of-phase T1, hemorrhage
not uncommon
Metastases ↓ ↑ ring progressive with <1.5 cm lesion may

heterogeneous enhance homogeneously
washout
HCC ↓ - Ø- diffuse heterogeneous late <1.5cm lesion may

↑ ↑ heterogeneous capsule enhance enhance homogeneously
washout
Bacterial ↓↓ ↑ - perilesional perilesional resemble metastases but

Abscess ↑↑ enhancement, enhancement fades no progressive lesion
capsule enhances capsule remains enhancement
enhanced
Lymphoma ↓ ↑ ring progressive mild resemble mestastases

secondary enhancement
Lymphoma ↓ ↑ diffuse progressive with resemble HCC

primary heterogeneous heterogeneous
washout
Regenerativ ↓ - ↓ - negligible negligible lesions generally <1.5cm

e nodule Ø Ø and homogeneous
lesions generally < 1.5

Mildly ↓ - - minimal minimal
cm and homogeneous
dysplastic ↑
nodule
Severely ↓ - - homogeneous fade to isointense lesions generally <1.5cm,

dysplastic ↑ intense with liver homogeneous, and no
capsule
nodules
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Bibliography
1. Low RN, Francis IR, Sigeti JS, Foo TK. Abdominal MR imaging: comparison of T2-weighted
fast and conventional spin-echo, and contrast-enhanced fast multiplanar spoiled gradient-
recalled imaging. Radiology 1993; 186: 803-811
2. Mahfouz AE, Hamm B, Wolf KJ. Dynamic gadopentetate dimeglumine-enhanced MR imaging
of Hepatocellular Carcinoma. Eur Radiol 1993; 3: 453-458
3. Semelka RC, Shoenut JP, Ascher SM, Kroeker MA, Greenberg HM, Yaffe CS, Micflikier AB.
Solitary hepatic metastasis: comparison of dynamic contrast-enhanced CT and MR imaging
with fat-suppressed T2-weighted, breath-hold T1-weighted FLASH, and dynamic gadolinium-
enhanced FLASH sequences. J Magn Reson Imaging 1994; 4: 319-323
4. Hagspiel KD, Neidl KF, Eichenberger AC, Weder W, Marincek B. Detection of liver
metastases: comparison of superparamagnetic iron oxide-enhanced and unenhanced MR
imaging at 1.5 T with dynamic CT, intraoperative US, and percutaneous US. Radiology 1995;
196: 471-478
5. Hamm B, Staks T, Muhler A, Bollow M, Taupitz M, Frenzel T, Wolf KJ, Weinmann HJ, Lange
L. Phase I clinical evaluation of Gd-EOB-DTPA as a hepatobiliary MR contrast agent: safety,
pharmacokinetics, and MR imaging. Radiology 1995; 195: 785-792
6. Vogl TJ, Kummel S, Hammerstingl R, Schellenbeck M, Schumacher G, Balzer T, Schwarz W,
Muller PK, Bechstein WO, Mack MG, Sollner O, Felix R. Liver tumors: comparison of MR
imaging with Gd-EOB-DTPA and Gd-DTPA. Radiology 1996; 200: 59-67
7. Semelka RC, Shoenut JP, Greenberg HM, Mickflickier AB. The liver. In: Semelka RC,
Shoenut JP, eds. MRI of the abdomen with CT correlation. New York: Raven Press; 1993:13-
41.
8. International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. International
Working Party. Hepatology 1995; 22: 983-993
9. Semelka RC, Shoenut JP, Kroeker MA, Greenberg HM, Simm FC, Minuk GY, Kroeker RM,
Micflikier AB. Focal liver disease: comparison of dynamic contrast-enhanced CT and T2-
weighted fat-suppressed, FLASH, and dynamic gadolinium-enhanced MR imaging at 1.5 T.
Radiology 1992; 184: 687-694
10. Whitney WS, Herfkens RJ, Jeffrey RB, McDonnell CH, Li KC, Van Dalsem WJ, Low RN,
Francis IR, Dabatin JF, Glazer GM. Dynamic breath-hold multiplanar spoiled gradient-recalled
MR imaging with gadolinium enhancement for differentiating hepatic hemangiomas from
malignancies at 1.5 T. Radiology 1993; 189: 863-870
11. Hamm B, Thoeni RF, Gould RG, Bernardino ME, Luning M, Saini S, Mahfouz AE, Taupitz M,
Wolf KJ. Focal liver lesions: characterization with nonenhanced and dynamic contrast
material-enhanced MR imaging. Radiology 1994; 190: 417-423
12. Semelka RC, Brown ED, Ascher SM, Patt RH, Bagley AS, Li W, Edelman RR, Shoenut JP,
Brown JJ. Hepatic hemangiomas: a multi-institutional study of appearance on T2-weighted
and serial gadolinium-enhanced gradient-echo MR images. Radiology 1994; 192: 401-406
13. Kim TK, Choi BI, Han JK, Jang H, Han MC. Optimal MR imaging protocol for hepatic
hemangiomas: comparison of T2-weighted Fast and conventional SE and serial Gd-DTPA-
enhanced GRE techniques. Radiology 1995; 197(P): 175
14. Larson RE, Semelka RC, Bagley AS, Molina PL, Brown ED, Lee JK. Hypervascular malignant
liver lesions: comparison of various MR imaging pulse sequences and dynamic CT. Radiology
1994; 192: 393-399
15. Paulson EK, McClellan JS, Washington K, Spritzer CE, Meyers WC, Baker ME. Hepatic
adenoma: MR characteristics and correlation with pathologic findings. AJR1994; 163: 113-116
16. Powers C, Ros PR, Stoupis C, Johnson WK, Segel KH. Primary liver neoplasms: MR imaging
with pathologic correlation. Radiographics 1994; 14: 459-482
17. Lee MJ, Saini S, Hamm B, Taupitz M, Hahn PF, Seneterre E, Ferrucci JT. Focal nodular
hyperplasia of the liver: MR findings in 35 proved cases. AJR1991; 156: 317-320
18. Vilgrain V, Flejou JF, Arrive L, Belghiti J, Najmark D, Menu Y, Zins M, Vullierme MP, Nahum
H. Focal nodular hyperplasia of the liver: MR imaging and pathologic correlation in 37 patients.
Radiology 1992; 184: 699-703
19. Mahfouz AE, Hamm B, Taupitz M, Wolf KJ. Hypervascular liver lesions: differentiation of focal
nodular hyperplasia from malignant tumors with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging.
Radiology 1993; 186: 133-138
20. Mathieu D, Rahmouni A, Anglade MC, Falise B, Beges C, Gheung P, Mollet JJ, Vasile N.
Focal nodular hyperplasia of the liver: assessment with contrast-enhanced TurboFLASH MR
_______________________________________
___________________________________________________________________________
imaging. Radiology 1991; 180: 25-30

21. Vassiliades VG, Foley WD, Alarcon J, Lawson T, Erickson S, Kneeland JB, Steinberg HV,
Bernardino ME. Hepatic metastases: CT versus MR imaging at 1.5T. Gastrointest Radiol
1991; 16: 159-163
22. de Lange EE, Mugler JPr, Bosworth JE, DeAngelis GA, Gay SB, Hurt NS, Berr SS, Rosenblatt
JM, Merickel LW, Harris EK. MR imaging of the liver: breath-hold T1-weighted MP-GRE
compared with conventional T2-weighted SE imaging--lesion detection, localization, and
characterization. Radiology 1994; 190: 727-736
23. Bruneton JN, Raffaelli C, Maestro C, Padovani B. Benign liver lesions: implications of
detection in cancer patients. European Radiology 1995; 5: 387-390
24. Semelka RC, Schlund JF, Molina PL, Willms AG, Kahlenberg M, Mauro MA, Weeks SM,
Cance WG. Malignant liver lesions: comparison of spiral CT arterial portography and MR
imaging for diagnostic accuracy, cost, and effect on patient management. J Magn Reson
Imaging 1996; 1: 39-43
25. Semelka RC, Cumming MJ, Shoenut JP, Magro CM, Yaffe CS, Kroeker MA, Greenberg HM.
Islet cell tumors: comparison of dynamic contrast-enhanced CT and MR imaging with dynamic
gadolinium enhancement and fat suppression. Radiology 1993; 186: 799-802
26. Mahfouz AE, Hamm B, Wolf KJ. Peripheral washout: a sign of malignancy on dynamic
gadolinium-enhanced MR images of focal liver lesions. Radiology 1994; 190: 49-52
27. Semelka RC, Bagley AS, Brown ED, Kroeker MA. Malignant lesions of the liver identified on
T1- but not T2-weighted MR images at 1.5 T. J Magn Reson Imaging 1994; 4: 315-318
28. Hirai K, Aoki Y, Majima Y, Abe H, Nakashima O, Kojiro M, Tanikawa K. Magnetic resonance
imaging of small hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 1991; 86: 205-209
29. Kadoya M, Matsui O, Takashima T, Nonomura A. Hepatocellular carcinoma: correlation of MR
imaging and histopathologic findings. Radiology 1992; 183: 819-825
30. Muramatsu Y, Nawano S, Takayasu K, Moriyama N, Yamada T, Yamasaki S, Hirohashi S.
Early hepatocellular carcinoma: MR imaging. Radiology 1991; 181: 209-213
31. Ebara M, Watanabe S, Kita K, Yoshikawa M, Sugiura N, Ohto M, Kondo F, Kondo Y. MR
imaging of small hepatocellular carcinoma: effect of intratumoral copper content on signal
intensity. Radiology 1991; 180: 617-621
32. Yamashita Y, Fan ZM, Yamamoto H, Matsukawa T, Yoshimatsu S, Miyazaki T, Sumi M,
Harada M, Takahashi M. Spin-echo and dynamic gadolinium-enhanced FLASH MR imaging of
hepatocellular carcinoma: correlation with histopathologic findings. J Magn Reson Imaging
1994; 4: 83-90
33. Kelekis NL, Semelka RC, Woosley JT. Malignant lesions of the liver with high signal intensity
on T1-weighted MR images. J Magn Reson Imaging 1996; 6: 291-294
34. Yoshida H, Itai Y, Ohtomo K, Kokubo T, Minami M, Yashiro N. Small hepatocellular carcinoma
and cavernous hemangioma: differentiation with dynamic FLASH MR imaging with Gd-DTPA.
Radiology 1989; 171: 339-342
35. Liou J, Lee JK, Borrello JA, Brown JJ. Differentiation of hepatomas from nonhepatomatous
masses: use of MnDPDP-enhanced MR images. Magn Reson Imaging 1994; 12: 71-79
36. Corrigan K, Semelka RC. Dynamic contrast-enhanced MR imaging of fibrolamellar
hepatocellular carcinoma. Abdom Imaging 1995; 20: 122-125
37. Low RN, Sigeti JS, Francis IR, Weinman D, Bower B, Shimakawa A, Foo TK. Evaluation of
malignant biliary obstruction: efficacy of fast multiplanar spoiled gradient-recalled MR imaging
vs spin-echo MR imaging, CT, and cholangiography. AJR1994; 162: 315-323.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI OF PANCREAS
Richard C. Semelka
Introduction
The utility of MR imaging of the pancreas derives from the capacity to apply a variety
of sequences to examine different pathological characteristics of the different diffuse
and focal disease patterns seen in the pancreas. The ability to produce greater
contrast, and contrast from different soft-tissue and fluid components gives MR
advantages over CT imaging. MR imaging should be the comprehensive imaging
method of choice for determination of subtle changes of signal and perfusion seen in
pancreatitis, perfusion and signal characteristics of pancreatic tumors and
metastases, associated changes in pancreatic and bile ducts on MRCP, and internal
cystic configuration of cystic neoplasms.
Normal Pancreas
T1 SGE breath-hold
Pancreas is relatively bright, and higher in signal than normal liver. This contrast is
increased on fat-saturated T1 imaging, where the high signal from peripancreatic fat
is suppressed. Intravenous gadolinium is essential. The normal pancreas exhibits a
capillary blush.
T2 single shot echo-train breath-hold

Pancreas is slightly brighter than normal liver, and darker than normal spleen
T2 imaging allows assessment for pancreatic duct configuration
Fat-saturation facilitates assessment of the peripancreatic retroperitoneal and
peritoneal spaces for edema or abnormal fluid collections
MRCP
This is essentially a variation of single shot echo-train T2 breath-hold, with longer TE
creating higher contrast images
_______________________________________
___________________________________________________________________________
NON-NEOPLASTIC DISEASES
Acute Pancreatitis
Mild Acute Pancreatitis

Edema
High signal on T2 SSET within and insinuating around the pancreas
Normal T1 pre-contrast pancreatic high signal is preserved
Moderate Acute Pancreatitis

Diminished perfusion
Impaired arterial-capillary phase enhancement, without evidence of
persistence or increased enhancement into the equilibrium phase
Normal T1 pre-contrast high signal may still be preserved
These findings are seen in addition to edema
Severe Acute Pancreatitis

Edema and diminished arterial-capillary phase perfusion
Pancreatic and peripancreatic high signal on fat-saturated T1 SGE
Degree of abnormal signal correlates with severity and with prognosis
for poor outcome
Other Findings
Pseudocyst formation
Chronic Pancreatitis
Findings
Diminished signal on pre-contrast T1 SGE
Diminished arterial-capillary phase enhancement, with development of
delayed increased enhancement on equilibrium phase images
Duct dilation
Can be seen on standard T2 SSET, MRCP, as well as T1 SGE imaging
May appear mass-like
NEOPLASTIC DISEASES
Pancreatic Duct Adenocarcinoma
Originates from pancreatic exocrine duct

Represents 95% of pancreatic malignancies, and 4th most common cause of cancer-
related mortality with 5% 5-year survival
2/3 occur in pancreatic head with remainder mostly in body, followed by tail
Pancreatic head masses tend to obstruct the common bile duct and present smaller
with painless jaundice; tail masses present later with pain secondary to local
extension
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Findings
Masses have different perfusion compared with normal pancreas, and
enhance more slowly
Small masses are most conspicuous on arterial phase images
Pancreatic head masses obstruct the pancreatic and common bile ducts
Pancreatic tail masses typically present as larger masses with local infiltration
and typically may involve the splenic vein, spleen, and posterior gastric fundus
or body Pancreatic adenocarcinoma can present with diffuse pancreatic
infiltration
Local staging is best performed with post-gadolinium equilibrium phase fat-
suppressed T1 SGE or 3D GRE imaging, to assess local retroperitoneal lymph
nodes, vessels (SMA, SMV, portal, and splenic veins), spleen, and stomach
Islet Cell Tumors
Uncommon tumors of neuroendocrine cell origin

Can be non-functional, or can secrete specific hormone and present with clinical
symptoms associated with hormonal hyper-secretion
Most common examples include
Insulinoma: hypoglycemia; obesity
Gastrinoma: Zollinger-Ellinson syndrome
VIPoma: Watery diarrhea
Glucagonoma
Somatostatinoma
Findings
Usually high signal on T2
Low signal intensity on T1 breath-hold SGE, best seen combined with fat-
suppression
Typically enhance in arterial or in venous phase, and enhancement may
persist into equilibrium phase
Enhancement may involve peripheral rim or diffuse throughout mass
Tumors often benign or low grade, without metastases
Higher grade malignancy can develop metastases, usually to liver and
occasionally to local lymph nodes
Distinguishing features of islet cell tumors, distinct from pancreatic duct
adenocarcinoma include
Discrete margination
Surrounding pancreas normal, making tumor more conspicuous
Duct adenocarcinoma usually has intermediate or low T2 signal
Only rarely incase retroperitoneal vessels or thrombus splenic vein,
commonly involved in duct adenocarcinoma
Liver metastases are Hypervascular
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Cystic Neoplasms
Serous (Microcystic) Cystadenoma

Benign mass (rare reports of malignant variant)
Occurs most frequently in older age
Pathologically comprised of multiple fluid-filled small cysts, less than 1 cm,
packed into a mass typically ranging from 1 to 12 cm in overall size
Can have a central scar
Findings
Best evaluated using breath-hold T2, such as single shot fast spin echo
(SSFSE), in combination with gadolinium enhanced SGE
T2 imaging shows high fluid signal intensity within closely packed cystic
spaces
Contrast enhanced images show enhancing septations, and may show
central scar that can have persistent enhancement on delayed images
Outer mass wall may be smooth or lobulated, but is remains well-
demarcated, without evidence of infiltrative growth into surrounding tissues
Pancreatic duct obstruction is very rare
Mucinous (Macrocystic) Cystadenoma/Cystadenocarcinoma

Can present as benign or malignant neoplasm, however it should be
presumed that the most benign forms have the potential to undergo
progression to malignancy
Mostly occurs in females over 40 years of age, and more commonly in the
pancreatic body or tail
Pathologically comprised of mucin-filled cysts with lining cells showing at least
moderate epithelial dysplasia
Cystadenomas should be treated by complete surgical resection
Complete surgical resection of cystadenocarcinoma can be curative if there is
no evidence of metastases
Even in cases with metastases, surgery plus chemotherapy can yield up to
65% 5-year survival
Findings
Large encapsulated cysts greater than 2 cm in diameter (4.50)
Likelihood of adenocarcinoma increases as cysts become more numerous,
show greater wall irregularity, or demonstrate intra-cystic papillary
excrescence with more solid appearing soft-tissue components (4.51)
Cyst fluid is typically high in T2 signal on breath-hold SSFSE
Pancreatic duct usually normal in caliber
Cyst fluid can be low or high on T1 SGE, with high signal accounted for by
T1 shortening effects of glycoprotein in mucin
Gadolinium enhanced T1 SGE can show enhancing capsule and cyst walls
Local malignant growth can be seen as infiltrative growth pattern
Metastases typically involves liver where cystic masses can be seen as
high signal on T2 SSFSE (4.54)
Liver metastases can show peripheral and perilesional enhancement
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Intraductal Papillary Mucinous Tumor (IPMT)
Pathologically classified as a mucin producing variant of duct adenocarcinoma

with lower grade malignancy potential
Most commonly arises from major pancreatic duct, but can derive or involve
secondary branches
Can develop papillary growth
Therapy depends on ability to completely resect surgically
Findings
T2 SSFSE or longer echo T2 MRCP images show marked dilation of the
main duct, usually involving the pancreatic head duct, with high or
intermediate variable T2 weighted signal, due to protein accumulation
Papillary components within dilated duct well seen on T2 SSFSE
Post-gadolinium SGE may show enhancement along the margins of the
pancreatic duct
Side branch disease seen as cyst-like expansion of branches extending
from the main duct
More aggressive tumor may lead to compression of portal confluence and
portal vein, with development of cavernous transformation, a potential
contraindication to surgery
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI DOJKE poglavlje VII
Dragana Bogdanović-Stojanović
Dragana Đilas-Ivanović
Nataša Prvulović
Ivana Miućin-Vukadinović
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI dojke
MR MAMOGRAFIJA
Dragana Bogdanović-Stojanović, Dragana Đilas-Ivanović, Nataša Prvulović,

Ivana Miučin-Vukadinović
Rak dojke je na prvom mestu uzroka smrti od karcinoma u žena, pri čemu svaka
deveta žena u toku svog života oboli. Kompleksnost rane dijagnostike karcinoma
dojke je uslovljena varijabilnošću strukture dojke tokom života, kao i cikličnim,
hormonski uslovljenim promenama.
Danas najvažniji i najšire primenjeni radiološki modalitet je mamografija čija je
vrednost dokazana mnogim studijama. Ipak metoda poseduje i svoje limite čije
poznavanje doprinosi izbegavanju lažno negativnih rezultata. Osnovni nedostatak
mamografije je nemogućnost demarkacije lezija u denznoj dojci sa dobro očuvanim
fibroglandularnim tkivom, kao i kod difuznih fibrocističnih promena. Dalje, senzitivnost
i specifičnost mamografije je limitirana činjenicom da rani malignitet često pokazuje
nekarakterističnu sliku. Evaluacija postterapijske dojke takođe spada u grupu
promena gde mamografija ne pokazuje zadovoljavjuće rezultate.
Savremeni dijagnostički algoritam podrazumeva evaluaciju dojke ultrazvukom sa
sondama od 7,5-17 MHz koje obezbeđuju visoku tkivnu rezulociju. Glavno
indikaciono područje ultrazvuka je diferencijacija palpabilnih promena, kao i
diferencijacija solidno vs. cistično gde je specifičnost 98%.
Magnetna rezonanca predstavlja aktuelno najsavremeniji vizualizacioni modalitet.
Njene osnovne tehničke mogućnosti, multiplanarnost, visoka prostorna i tkivna
rezolucija u kombinaciji sa biološkom neinvazivnošću nedvosmisleno je ubrajaju u
red najsenzitivnijih i najspecifičnijih radioloških metoda u većini regija organizma. U
komparaciji sa mamografijom i ultrasonografijom , MR mamografija ne pruža samo
informaciju o morfologiji već i funkcionalnim karakteristikama lezije, kao i o tkivnoj
perfuziji i kinetici kontrasta (1).
PROTOKOL SNIMANJA
Protokol snimanja dojke podrazumeva korišćenje specijalne površinske zavojnice pri
čemu je pacijentkinja u pronatornom položaju. Tehnika pregleda se unekoliko
razlikuje od metodologije pregleda ostalih regija tela. Naime, aplikacija kontrasta je
neophodna i podrazumeva dinamsku studiju, odnosno praćenje dinamike kontrasta u
istovetnim ponavljanim vremenskim intervalima.
Paramagnetni kontrast (Gd-DTPA ) se aplikuje putem produženog sistema tokom
trajanja prve serije dinamske studije, a aproksimativno deset sekundi pre njenog
završetka. Kontrast se aplikuje u bolusu, a neposredno nakon kontrastne doze u
sistem se ubacuje 20ml 0.9% NaCl. Ceo proces ne sme da traje duže od 30 sekundi
da bi pregled bio validan (2) (protokol u Centru za imidžing dijagnostiku
podrazumeva davanje kontrasta i fiziološkog rastvora u trajanju od maksimalno 15
sekundi). Prolongirano iniciranje kontrastnog medija (CM) konsekutivno smanjuje
njegovo prisustvo u potencijalnoj leziji i deformiše ∆S/∆t krivu, te devalvira korektnu
analizu snimka.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Doziranje Gd-DTPA je predmet mnogih izučavanja i zavisan je prvenstveno od

dinamske studije koja se sprovodi, kao i jačine magnetnog polja MR uređaja. Po
preporuci Sylvie Heywang i saradnika za 2D-FLASH dinamsku studiju doza je
0,1mmol/kg i sa ovakvim uslovima dobijena ∆S/∆t kriva ima logaritamski oblik, dok pri
korišćenju 3D-FLASH tehnike doza CM je 0,166 mmol/kg, prezentovana ∆S/∆t kriva
ima linearni trend. Komparativne studije sa različitim dozama kontrasta i istom
pulsnom sekvencom (Heywang, Kuhl, Kaiser) pokazale su veću senzitivnost za
detekciju malih lezija sa korišćenjem doze od 0,16 mmol/l. Ovakvo doziranje
podrazumeva aplikaciju kontrasta u dozi od 1/3 u odnosu na telesnu masu izraženu
mililitrima; ovo znači da pacijentkinja težine 60kg treba da dobije dozu kontrasta od
20ml (3,4).
Neophodnost ovakve tehnike leži u činjenici da i benigne i maligne lezije daju
postkontrastno pojačanje intenziteta signala, ali za razliku od benignih, maligne imaju
karakterističnu krivu rasta intenziteta signala. Biološko vremensko praćenje
kontrasta u internom tumorskom miljeu definiše faze koje se konsekutivno vizualizuju
postkontrastnim pojačanjem intenziteta signala, a nakon toka numerički obrađuju i
grafički prezentuju.
Karakteristika maligne lezije je njena tumorska angiogeneza koja potencira “ispiranje”
(wash out), odnosno odlazak kontrastnog sredstva što rezultuje padom intenziteta
signala u regiji od interesa sa jedne strane, ili pak kontinuirano zadržavanje
kontrasta u tkivu u dužem vremenskom periodu, posledično patološkoj, fragilnoj,
neovaskularizaciji. Za razliku od maligne, benigna lezija pokazuje dalji, lagani trend
porasta intenziteta signala u svom unutrašnjem miljeu.
Slika 1. Karcinom desne dojke sa znacima zadebljanja kutisa u

sklopu karcinomatoznog mastitisa (notirati izražen i dilatiran krvni sud
sa iste strane)-MIP rekonstrukcija
Literarni navodi ukazuju da se većina invazivnih karcinoma ponaša po ovakvom tipu,

dajući brzo i intenzivno postkontrastno pojačanje i na osnovu ovakvog pristupa
postiže se vrlo visoka senzitivnost i specifičnost koja se kreće po različitim autorima
od 86-100% i 51-100%, respektivno.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI dojke
ANALIZA LEZIJA
Kvalitativna analiza
Osnovna kvalitativna analiza slike bazira se na detekciji postkontrastnog

fokalnog/difuznog pojačanja. Odsustvo postkontrastnog pojačanja, kod suspektnog
kliničkog i/ili radiološkog nalaza uslovljava dalje praćenje.
Analiza definisanosti kontura lezije samo delom može biti primenjen u evaluaciji MR
mamografije, obzirom da ona pruža daleko sofisticiranije kriterijume diskriminacije.
Neophodno je napomenuti da stare inflamatorne promene, displastične lezije, kao i
zone masne nekroze se mogu prezentovati izrazito loše definisanim konturama, sa
čak prisutnim pseudospikuloznim nastavcima i poremećajem arhitekture. Međutim i
pored definisanih kriterijuma benigno/maligno u određenom broju slučajeva evidentni
su lažno pozitivni rezultati. Stoga analiziranje definisanosti kontura predstavlja samo
jedan od kriterijuma diferencijacija, a nikako odlučujući (5, 6)
Analiza interne strukture odnosno detekcija degenerativnih intralezionih promena je
pouzdana kod tumora preko 2cm što na neki način opstruira postavljanje dijagnoze u
manjih tumora na osnovu ovog kriterijuma, a koji su upravo i predmet interesovanja
vizualizacionih dijagnostičkih modaliteta.
Primećeno je da intratumorsku heterogenost pokazuje phyllodes tumor što ga na
neki način izdvaja od ostalih tumorskih promena, ali je na osnovu ovog kriterijuma
nemoguće izvršiti diferencijaciju između benignog i malignog tipa tumora (7).
Evaluacija distribucije postkontrastnog intralezionog pojačanja IS u funkciji vremena
osnovna razlika između benignih i malignih lezija je centrifugalno odnosno
centripetalno pojačanje. Analiza ovog parametra kao kriterijuma diferencijacije sa
visokom pouzdanošću diferencira lezije, naročito dobro definisane tumore, sa
intenzivnim startnim postkontrastnim pojačanjem (8).
Kvantitativna analiza slike
Publikovane analize rađene na velikim serijama navode da svega 80% DCIS

postkontrastno pojačavaju IS, a minimalno postkontrastno pojačanje često pokazuju i
skirozne forme tumora (8). Većina benignih lezija takođe pojačava postkontrastno što
dodatno otežava diferencijaciju.
Ipak veoma bitna karakteristika malignih tumora je njihova dinamika postkontrastnog
pojačanja. Naime invazivni maligni tumori posledično neoangiogenezi koja
omogućava brz ulazak kontrastnog sredstva u hiperpermeabilne patološke krvne
sudove i konsekutivno rano postkontrastno pojačanje se jasno izdvajaju od benignih
lezija po brzom i intenzivnom ulasku kontrasta. Bez obzira što i benigne lezije mogu
postići visok nivo intralezionog postkontrastnog pojačanja preko 100%, one nikada
ne dosežu ovaj prag u prva tri minuta. Ovo je praktično osnovni kriterijum
diferencijacije benignih i malignih lezija (9).
Drugi krucijalni parametar diskriminacije benigno vs. maligno je analiza formirane
∆S/∆t krive. Sve maligne promene se demonstriraju sa dva tipa krive: tip platoa i tip
_______________________________________
___________________________________________________________________________
ispiranja, pri čemu se ovako formirane krive ne sreću kod benignih lezija. Studija
Fischera i saradnika navodi ovaj tip krive u 30-40%.
Publikovani podaci od strane S. Haywang i saradnika navode da se tip ispiranja
može sresti kod proliferativnih displazija u pacijentkinja sa hormonalnom stimulacijom.
Takođe manji fibroadenomi sa predominantnom adenomatoznom komponentom, po
navodima Powella i Stelinga, se prezentuju brzim intenzivnim postkontrastnim
pojačanjem IS i krivom tipa ispiranja; ovakva prezentacija, uz limitiranu evaluaciju
intralezione distribucije postkontrastnog pojačanja, predstavlja diferencijalno
dijagnostički problem te se u razmatranje u obzir moraju uzeti medularni, mucinozni,
papilarni, kao i dobro ograničeni duktalni karcinomi, ali i phyllodes tumor, primarni
limfom i metastaze.
Neophodno je napomenuti literarne podatke koji navode da 5-10% invazivnih
karcinoma pokazuju kasno i odloženo postkontrastno pojačanje (10).
Analizom postkontrastne intralezione distribucije signala primećeno je da maligni
tumori pokazuju centripetalni tip što histološki korelira sa perifernom zonom aktivnosti
tumora (centralno tumori pokazuju degenerativne promene konsekutivno devalviranoj
vaskularizaciji usled ubrzanog rasta). Benigne promene ne pokazuju centripetalnu
distribuciju, što praktično znači da ovakav tip distribucije isključuje benignost lezije.
Takođe u grupi benignih lezija evidentirano je centrifugalno postkontrastno pojačanje
koje isključuje prisustvo maligniteta(11).
INDIKACIJE ZA MR MAMOGRAFIJU
MR mamografija je visoko selektivan pregled koji se radi u veoma uskom

indikativnom području kada ostale dostupne metode ne daju dovaljan broj informacija.
Apsolutne indikacije za MR mamografiju su:
1. Evaluacija postterapijske dojke kod poštedne operacije ( sa ili bez zračne

terapije) i sumnje na recidiv u zoni ekstenzivnog ožiljka. Neophodno je naglasiti da
je ovakav pregled validno moguće načiniti tek posle 9-12 meseci nakon operacije i
15-18 meseci nakon zračne terapije. Ovo prolongirano vreme je nephodno zbog
stvaranja neovaskularizacije u mladom granulacionom tkivu i posledičnog
postkontrastnog pojačanje koje nije moguće diferencirati u odnosu na eventualni
malignitet. Nakon adekvatnog vremena ožiljak fibrozira i ne pojačava postkontrastno
tako da je diskriminacija ožiljak vs. recidiv pouzdana (12). Morakkabati i saradnici su
istraživali postkontrastno ponašanje parenhima dojke tokom i nakon zračne terapije i
pomerili dosadašnje standarde. Ova grupa autora smatra da nije neophodna
dosadašnja vremenska distanca, već da je u problematičnim slučajevima MRM
indikovana, čak i u toku zračne terapije, ali sa preporukom da se lezija analizira po
svim kvalitativnim i kvantitativnim kriterijumima, a ne samo izdvojeno analiziranje
∆t/∆S krive (131).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI dojke
Slika 2.-Multifokalni recidiv lobularnog karcinoma na spoju lateralnih

kvadranata leve dojke-subtrahovani imidž odabranog preseka.
2. Evaluacija silikonskog implantata podrazumeva analizu integriteta implantata,

kao i potencijalnu detekciju maligniteta iza i oko implantata. Ožiljno izmenjeno
tkivo oko implantata maskira mamografski detektabilan malignitet, tako da upotreba
MRM ima puno opravdanje (14, 15).
Slika 3-a) Subpektoralna implantacija endoproteza-T2 aksijalna projekcija

b) Multicentrični karcinom kod pacijentkinje stare 28 godina-ph-DCI (strelice
ukazuju na male fokuse karcinoma)
3. Monitoring neoadjuvantne hemioterapije - MRM pruža informacije odgovora na

terapiju i procenu vitalnosti tumora. Iako, ne može da isključi postojanje eventualnog
celularnog resta, praćenjem veličine, morfologije i postkontrastne dinamike može se
validno proceniti terapijski učinak (16).
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Relativne indikacije za magnetno rezonantnu mamografiju su:
• Denzna dojka, odnosno dojka sa mamografski gustim fibroglandularnim tkivom koje

maskira potencijalni malignitet, kao i kod izraženih fibrocističnih promena. Kod
mladih žena sa visokim faktorom rizika, a koje imaju suspektan klinički/US nalaz
MRM može jasno demonstrirati potencijalni malignitet. U ovoj grupi je
publikovan veći broj lažno pozitivnih rezultata usled često prisutne proliferativne
displazije (17)
• Kod preoperativne pripreme radi isključenja multicentričnosti i bilateralnosti MRM po
većini autora predstavlja najsenzitivniju metodu (17)
Slika 4 a) Multifokalni/multicentrični karcinom u lateralnim kvadrantima desne

dojke –ph-lobularni G3
b) Tipična ∆t/∆S kriva sa wash-outom ukazuje na neoangiogenezu
• Komplikovani nalazi gde postoji diskrepanca između kliničkog i radiološkog

nalaza.
• CUP (carcinoma unknown primary), odnosno kod aksilarne metastatske
bolesti sa potencijalnim ishodištem iz dojke, a sa nedefinisanim
kliničko/radiološkim nalazom
Bitno je naglasiti da je u određenim slučajevim MR mamografija neinformativna:

U toku trudnoće i laktacije, hormonska supstituciona terapija, inflamatorni procesa,
maligne ili nemaligne etiopatogeneze. Verifikovana stanja proliferativne displazije u
kojima se prezentuju multiple fokalne ili difuzne zone alteracije kontrasta koje mogu
imitirati malignitet. Detektovane mikrokalcifikacije nisu indikacija za MR mamografiju
iz razloga što koreliraju u visokom procentu sa DCIS za koji MRM pokazuje relativno
nisku senzitivnost; u takvim slučajevima je indikacija biopsija koja je specifičnija i u
krajnjem jeftinija.
_______________________________________
___________________________________________________________________________
MRI dojke
STANDARDIZACIJA TUMAČENJA
Standardizacija sistema interpretacije između radiologa je neophodno za statističku

analizu, kao putokaz kliničarima za donošenje odluke. Ovakav sistem standardizacije
se naziva BI-RADS (The Breast Imaging Reporting and Data System) i podrazumeva
pet kategorija.
Kategorija 0: zahteva dodatnu imaging evaluaciju

Kategorija 1: negativan mammogram
Kategorija 2: benigni nalaz
Kategorija 3: najverovatnije benigni nalaz, ali je potrebna kontrola u kratkom
periodu
Kategorija 4: sumnjiva lezija, zahteva biopsiju
Kategorija 5: visokosuspektna maligna lezija
• Kategorija 0 zahteva dodatnu, najčešće imaging evaluaciju, što uključuje

ultrasonografiju I MR mamografiju I najčešće ovakvi nalazi pokažu odsustvo
maligniteta. Eventualno se proporučuje FNAB I core-biopsija.
• Kategorija 1 podrazumeva stabilan mammogram ili negativan nalaz, a šansa
za malignitet je 5/10000. Preporuka je godišnja kontrola.
• Kategorija 2 demonstrira benigan (ne-maligan) nalaz kao što je na primer
cista ili fibroadenom, a ovakvi slučajevi se kontrolišu načinom primerenim godinama.
• Kategorija 3 predstavlja najverovatnije benigan nalaz sa šansom manje od
2% za razvoj maligniteta, ali su potrebne češće kontrole, preporuka na 6 meseci;
većina slučajeva iz ove grupe ne zahtevaju biopsiju.
• Kategorija 4 već sugerira na sumnjivu abnormalnost I zahteva biopsiju. Većina

slučajeva iz ove kategorije je benigna, ali nakon biopsije se u 25-50% slučajeva
dokaže malignitet.
• Kategorija 5 je visokosuspektan malignitet po svim radiološkim kriterijumima I
u zavisnosti od individualne interpretacije radiologa između kategorije 4 I 5 procenat
maligniteta u ovoj grupi se kreće između 75% I 99%.
MR mamografija se bazira na sličnom sistemu kategorizacije interpretiranog nalaza

sa podgrupama vezanim za tip postkontrastnog pojačanja kojih postoji nekoliko, a
najviše upotrebljavana je Gottingen skala.
Points 0 1 2
Shape round, oval irregular, dendritic -
Margins Well-defined Ill-defined -

Contrast uptake Homog. Inhomog. Ring enhancement
Initial SI increase <50% 50%-100% >100%
Post-initial SI Increase Plateau Wash-out
_______________________________________
___________________________________________________________________________
Literatura
1. Kuhl Ch. The Curent status of breast MR imaging, Part I, Choise of technique, image
interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice, Radiology: 244, 2; 2007
2. Heywang S. Technique. In: Heywang S and Beck R., Contrast enhanced MRI of the breast, 2nd ed.
Springer, Berlin, New York, 1998
3. Haywang S, Viehweg P. Sensitivity of contrast-enhanced MR imaging of the breast. In: Davis PL
(ed) Magnetic resonance, 1994. Imaging Clin N Am. Breast imaging 2/4:527-536
4. Haywang S, Viehweg P. Sensitivity of contrast-enhanced MR imaging of the breast. In: Davis PL
(ed) Magnetic resonance, 1994. Imaging Clin N Am. Breast imaging 2/4:527-536
5. Rosculet KA, Ikeda DM, Forrest ME, Oneal RM, Rubin JM. et al. Ruptured gel-filled silicone breast
implants: sonographic findings in 19 cases. AJR, 1992; 159: 711-716
6. Fentiman IS. Detection and treatment of early breast cancer, Dunitz, 1990, London: 58.
7. Adams AH, Brookeman JR, Merickel MB. Breast lesion discrimination using statistical analysis
and shape measures on magnetic resonance imagery. Comput Med Imaging, 1991; 15:339-349.
8. Barentsz JO. MR mammography: Diagnostic criteria, In: MRI of the breast, ERASMUS course,
1997, Göttingen
9. Stomper PC, Mazuchak RV, Tsangaris TN. Breast MRI as an adjunct in diagnosis of a carcinoma
partially on mammography. Clin Imaging 1994; 3:195-198.
10. Heywang S. Appearance of various tissues and leasions. In: Heywang S and Beck R., Contrast
nd
enhanced MRI of the breast, 2 ed. Springer, Berlin, New York, 1998.
11. D. Bogdanović – Prilog optimizaciji protokola za dinamičko magnetno rezonantnu mamografiju
-magistarska teza, 2001; 5:68
12 Dao TH, Rahmouni A, Campana F. et al. Tumor recurence vs. fibrosis in irradiation breast:
differentiation with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology, 1994, 187/3:751-755
13. Morakkabati N., Leutner C, Schmiedel A., Breast imaging during or soon after radiation therapy.
Radiology2003;229:893-901
14. Heywang SH, Eirmann W, Bassermann R et al. Carcinoma of the breast behind a prosthesis-
commparasion of US, mammography ang MRI. Comput Radiol 1990; 9:283-286
15.Berg WA, Anderson ND, Zerhouni EA et al. MR imaging of the breast in patients with silicone
breast implants: normal postoperative variant and diagnostic pitfalls. AJR, 1994; 163: 575-578
16Rieber A, Tomszak R, Rosenthal H. et al., MR mamography after chemotherapy of the breast
carcinoma. Radiology, 1995; 35/4:8
17.Oellinger H, Heins S, Sander B. et al, Gd-DTPA enhanced MR breast imaging: the most sensitive
method for multicentric carcinomas of the female breast. Eur Radiol, 1993; 3/3::223
_______________________________________
___________________________________________________________________________

Literatura - Osnove MRI

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Literatura - Osnove MRI

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Literatura - Osnove MRI

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MAGNETNO osnovni

Poglavlje 1: Osnovni principi MRI 1

Poglavlje 2: MRI endokranijuma 25

Poglavlje 3: MRI endokranijuma – napredne tehnike 87

Poglavlje 4: MRI kičmenog stuba 103

Poglavlje 5: MRI kostiju i zglobova 119

Poglavlje 6: MRI grudnog koša, abdomena i karlice 153

Poglavlje 7: MRI dojke 225

OSNOVNI PRINCIPI MAGNETNE REZONANCE, VREME RELAKSACIJE,

Olivera Šveljo, Jelena Ostojić, Dejan Kozarski, Vladimir Ivanović

Intenzitet magnetnog momenta je svojstvo atomskog jezgra i zavisi od tipa atoma.

Ugao skretanja ukupne magnetizacije (flip angle) određen je intenzitetom i dužinom

Slika 4.: (gore) Efekat RF polja na ukupan vektor magnetizacije M, pojavljuje se

povratak u ravnotežno stanje zavisi od brzine disipacije toplote u okolni prostor.

gde je T1 vreme potrebno da za oporavak oko 63% longitudinalne magnetizacije

Da bi se formirao MR signal sa T2 relaksacijom potrebno je redukovati efekat

vrednosti lokalnog magnetnog polja na poziciji na kojoj se nalaze a precesiona

Slika 7.: Primeri MR signala (gore) i njihova Furijeova transformacija (dole)

detektovanog signala već služi za modulisanje faze korišćenjem efekta fazne

Intenzitet MR signala zavisi od različitih parametara, uključujući gustinu vodonikovih

Spin Eho sekvence

Gradijent eho sekvence

Da bi se obezbedili potrebni uslovi za generisanje i detektovanje MR signala te

Generisanje glavnog magnetnog polja B0

Slika 8.: Magnetno polje koje potiče od cilindrično namotanog provodnika

Drugi način generisanja glavnog magnetnog polja su permanentni magneti. U MR

Permanentni magneti. Dve moguće konstrukcije izvora glevnog polja sa

Slika 9.: Dve moguće konstrukcije glavnog polja sa permanentnim magnetom

Superprovodni magneti. Superprovodni magneti koriste prednost nekih provodnika

Slika 10.: Superprovodni magnet hlađen tečnim helijumom. Na slici su označeni

Indukovane struje formiraju sopstveno magnetno polje i time narušavaju homogenost

Prijemnici (rezonatori). Prijemnici mogu biti podeljeni u dve osnovne kategorije

Slika 11.: Na slikama A-G dati su različiti tipovi RF kalemova (rezonatora)

Predajnici (emiteri). Za selekciju preseka potreban je generator precizne frekvencije

Slika 12: Šematski prikaz MR uređaja sa podsistemima

Do danas nisu uočeni dugotrajni, nereverzibilni biološki efekti usled dugotrajne

Apsolutna kontraindikacija za MR pregled su klipsevi za aneurizme. Iako se u

Većina srčanih valvula pokazuje minimalnu deflekciju u magnetnom polju i smatraju

Pejsmejkeri su apsolutna kontraindikacija za MR snimanje. Čak i manje

KONTRASTNA SREDSTVA U MRI, OSNOVNE INDIKACIJE,

U klasičnoj radiologiji apsorpcija X zraka od strane kontrasta služi kao osnova za

Osnovni princip dejstva kontrastnih medija je hemijska alteracija vremena relaksacije.

Superparamagnetizam je indukcija manjih feromagnetnih čestica da imaju

T1 i T2 relaksaciona vremena se opisuju koliko dugo treba da se signalni

EKSTRACELULARNI KONTRASTNI AGENSI

Ekstracelularni kontrastni agensi se danas najčešće koriste u MR snimanjima. Oni se

Gd,on je čvrsto vezan za ligande u visoko hidrofilnim Gd-helatnim kompleksima.

Tabela 1. Ekstracelularni kontrastni agensi: naziv agensa, hemijski naziv i struktura

lezija , njihov odnos prema krvnim sudovima. 4. Tumori srca i parakardijalnih

Doza i način aplikacije:

1. Visokogradijentna 3D MR angiografija. Rezultati komparativnih studija da uvođenja

2. Detekcija i karakterizacija fokalnih lerzija CNS.Nekoliko kliničkih studija,koristeći

3. Procena aktivnosti lezija u pacijenata sa multiplom sklerozom. Mnogi izveštaji

4. Perfuzija mozga.Perfuzija mozga se normalno izvodi korišćenjem T2 w* sekvence

Bezbednost i adverzne reakcije

Najveći broj podataka o bezbednosti zasnovan je na iskustvima sa Gd-DTPA, koji je

Nefrogena sistemska fibroza

U bolesnika sa oštećenom bubrežnom funkcijom , koji su primili Gd jedinjenja, može