BORANG PENDAFTARAN PROGRAM VAKSINASI REMAJA DAERAH KEMAMAN

SILA ISI MAKLUMAT DIBAWAH

NAMA:

NO K/P ATAU PASPORT:

NO TELEFON:

MYSEJAHTERA ID(JIKA ADA):

ALAMAT RUMAH:

PEKERJAAN: PELAJAR

ETNIK:

PENYAKIT (TANDAKAN √ YANG BERKENAAN):

TIADA BUAH PINGGANG
KENCING MANIS PENYAKIT HATI
DARAH TINGGI PENYAKIT PARU2 KRONIK
STROK PENYAKIT JANTUNG
ASMA / LELAH OBESITI
KANSER ALAHAN (ALLERGIK) YANG TERUK

SISTEM PERTAHAN BADAN YANG RENDAH (HIV/STEROID/RAWATAN KANSER)

MENGAMBIL UBAT CAIR DARAH SEPERTI WARFARIN, DABIGATRAN ATAU
RIVAROXABAN
MASALAH PENDARAHAN (MUDAH BERDARAH)

LAIN-LAIN,
NYATAKAN:

CATATAN:

SLIP PENILAIAN KESESUAIAN MENERIMA VAKSIN COVID-19 BAGI PESAKIT DENGAN MASALAH KESIHATAN
TERTENTU

*PERLU DIISI OLEH PETUGAS KESIHATAN

1. Penilaian telah dilakukan kepada pesakit seperti butiran di atas dan mendapati pesakit :

Boleh menerima vaksin Covid-19 pada masa ini.

Pemberian vaksin perlu ditangguhkan. Namun boleh menerima vaksin pada tarikh akan datang.
Tidak boleh menerima vaksin Covid-19 (absolute contraindication)

2. Bagi pesakit yang boleh menerima vaksin Covid-19, pesakit ini disarankan untuk menerima vaksin di:

Hospital / institusi:
Fasiliti kesihatan / pusat imunisasi yang berhampiran dengan tempat tinggal

Tarikh dos 1: Tarikh dos 2:

MAKLUMAT VAKSIN DISINI:

(DIISI OLEH GURU)

Num.VMS: Num.VMS: