Safety Program BBT

Health, Environmental and Safety
1. GENERAL
Contractor Company Name PT. ADIJAYA MITRA PERKASA

Nama Perusahaan
Contractor Address Pusat Jl. Bintaro I No. 3 Gayamasari - Semarang
Alamat Perusahaan Telp. : 024 – 6712448 / 081 5760 2202 Fax : 024 - 6712448 email : adijayamitra@gmail.com
Cabang Perum Mediterania Residence D1 No. 25 Cikupa, Tangerang - Banten
Perwakilan Jl. Kakap No. 78 Tangkerang Pekanbaru-Riau 28282
Service Provided PENGADAAN BARANG & JASA PEMBORONGAN

Bidang Jasa General Contractor, Mechanical, Electrical, Repairing & Erection
Departement Sponsor
Departemen Pengguna
Number of Employees Supporting
Operations
Jumlah Pekerja yang saat ini bekerja
Contractor Key Personel : Company Director / Manager : SUDARMADI, ST

Pekerja Utama Direktur / Manajer
Phone : 024-6712448 / 081 5760 2202 Fax. : 024 - 6712448
Site Supervisor :
Penyelia Lapangan
Phone : Fax. :
HES Representative : T. BUDY SATRIYA
Petugas K3LL (Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan Perlindungan Lingkungan)
Phone : 0821 56661818 Fax. : 024 - 6712448
Conrtactor Management Representatitve : DEFRIZAL
Nama Perwakilan Perusahaan
Phone : 0812 218144214 Fax. : 024 - 6712448 email :
1. General
Date of last inspection / audit by a N/A

Company Resprentative?
Tanggal terakhir dilakukan inspeksi
atau audit atau penilaian oleh Perusahaan
This Questionnaire is Completed by Name : T. BUDY SATRIYA
Diisi oleh Phone : 0821 56661818 Fax . : 076 024 - 6712448
Email : mt_budysatria@yahoo.com
Signature :
Approved By Company Director/Manager

Disahkan oleh Direktur/Manejer
Name : SUDARMADI, ST
Phone : 024-6712448 / 081 5760 2202 Fax. : 024 - 6712448
email : adijayamitra@gmail.com
Signature :
Date Submited : Dokumen harus ditandatangani oleh pimpinan perusahaan ( Direktur Utama / Direktur )
1. General
Note :
1. By signing this form Contractor acknowledges that Company has the right to conduct verification of the submitted data and documents in the Contractors's office and premises / Dengan menanda tangani formulir ini
maka Kontraktor mengijinkan Company melakukan verifikasi data dan dokumen yang diberikan.
2.
Please provide resume or work experience (curriculum vitae) for key leadership positions to include Site Supervisor, Project Manager, HES representative, and contractor management refresentative / Lampirkan riwayat
hidup (pengalaman kerja) dari para pekerja utama termasuk Penyelia di Lapangan, Manajer Proyek, dan Petugas K3LL.
lampiran 1
2. Health, Environmental and Safety Performance
Are key element records listed in 2.1 - 2.10 Yes No Comments / Penjelasan
available for the last three years?
Apakah data yang tercantum di 2.1 - 2.10 tersedia √ Perusahaan baru akan menjalankan program HES
untuk 3 tahun terakhir? Jelaskan jika tidak
Provide companywide information (previous three years of data) / Berikan informasi

2010 2011 2012
Perusahaan secara keseluruhan (data 3 tahun terakhir)
2.1.1 Total number of employee hours worked / jumlah jam kerja pegawai lampiran 1
Specifiy the basis for exposure or employee hours / Jelaskan dasar perhitungannya :
8 Hr. Shfts √ 12 Hr. Shifts Other :
2.1.2 Total kilometer driven / jumlah kilometer kendaraan yang dipakai 0 0 0
2.2 Number of work-related fatalities / Jumlah kematian karena kecelakaan kerja 0 0 0
2.3 Number of injuries resulting in days away from work (se attached definition) / Jumlah 0 0 0
Cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja (lihat lampiran definisi)
2. Health, Environmental and Safety Performance
2.4 Number of recodable injuries (see attached definition) / Jumlah cedera yang tercatat (lihat lampiran definisi) 0 0 0
Lampiran 1
2.5 Number of motor vehicle accidents (see attached definition)/jumlah kecelakaan bermotor (lihat lampiran definisi) 0 0 0
Provide information for work performed within Company facilities or Company geographical region (pervious three years of
2010 2011 2012
data) / Berikan informasi terkait dengan pekerjaan di Company (data 3 tahun terakhir)
2.6.1 Total number of employee hours worked within Company facilities / Jumlah jam kerja pegawai 0 0 0
2.6.2 Total kilometer drien within Company facilities / Jumlah kilometer yang 0 0 0
dipakai di wilayah Company
2.7 Number work - related fatalities within Company facilities / Jumlah kematian karena 0 0 0
kecelakaan kerja di wilayah Company
2.8 Number of injuries resulting in days away from work within Company facilitias / Jumlah 0 0 0
cedera yang mengakibatkan kehilangan kerja di wilayah Company
2.9 Number of recodable injuries within Company facilities / Jumlah cedera yang tercatat di 0 0 0
wilayah Company
2.10 Number of motor vehicle accidents within Company facilities / Jumlah kecelakaan bermotor di 0 0 0
wilayah Company
2.11 Have you received any regulatory citations or been involved in any court litigation related to HES Yes √ No
incidents or non-compliance in the last three years / Apkah perusaan pernah dituntut atau sedang
dituntut pengadilan terkait dengan insiden K3LL atau tidak mematuhi ketentuan K3LL?
3. Health, Environmental and Safety Management

Key Elements YES NO N/A Comments
3.1 HES Organization : Does your organization have following / Apakah perusahaan anda mempunyai :
a) A Director or Senior Manager responsible for HES /

Direktur atau Manjer Senior yang bertanggung √ Please provide his/her resume or work experience (curriculum vitae) /
jawab tentang K3LL Lampirkan riwayat hidup / pengalaman kerja mereka
b) Does your organization have a part/full-time √ lampiran 2

position assigned HES responsibilities? (Please describe)/
Apakah perusahaan mempunyai jabatan paruh- Please provide his/her resume or work experience (curriculum vitae) / Lampirkan
waktu/tetap yang bertanggung jawab untuk riwayat hidup/pengalaman kerja mereka.
K3LL? (jelaskan)
3.2 HES Benefits : Do you have or provide for your employees / Apakah perusahaan anda mempunyai atau menyediakan kepada pekerja :
a) Medical Insurance (Asuransi Kesehatan) ? √ Please explain and provide evidence / Jelaskan
Lampiran 3
b) HES training (Pelatihan K3LL) √ Please explain and provide evidence / Jelaskan
lampiran 4
3.3 HES Targets : What are you company's annual HES targets in/Sebutkan sasaran K3LL perusahaan di bidang :
a) Safety / Keselamatan Please provide Safety performance metrics / Lampirkan sasaran kinerja di bidang keselamatan
lampiran 5
b) Health / Kesehatan Please provide Safety performance metrics / Lampirkan sasaran kinerja di bidang kesehatan kerja
lampiran 5
c) Environmental / Lingkungan Please provide Safety performance metrics / Lampirkan sasaran kinerja di bidang kesehatan kerja
lampiran 5
3.4 HES Written Program : Does your written HES Plan include / Apakah rencana/Pedoman/Panduan K3LL tertulis mencakup
a) HES policy and management commitment and √ Plesae provide copy / lampirkan salinannya
expectations/Kebijakan K3LL dan komitmen
manajemen dan harapan? Lampiran 6
b) Clearly defined HES responbilities and √ Please provide copy/Lampirkan salinannya.

accountabilities for managers, supervisors and
employees/secara jelas menyebutkan Lampiran 7
tanggung jawab dan tanggung gugat K3LL
bagi para manajer, penyelia dan pekerja
c) Resources fo meeting HES √ Please explain and provide evidence/Jelaskan

requrements/Sumberdaya untuk memenuhi
ketentuan-ketentuan K3LL Lampiran 8
d) Periodic management system review of key √ Please explain and provide evidence/Jelaskan
process, procedures and standards to
ensure compliancce and performance Lampiran 9
improvement/pengkajian secara berkala
terhadap sistem manajemen dari proses-
proses utama, prosedur, dan standard untuk
memastikan kepatuhan dan perbaikan kinerja?
e) Document control and record retention √ Please explain and provide evidence/Jelaskan dan
process/sistem pengawasan dan lampirkan salinannya
penyimpanan dokumen? Lampiran 10
f) Written safe work procedures specific for your √ Please explain and provide evidence/Jelaskan dan
work/Prosedur kerja yang aman spesifik untuk lampirkan salinannya
jenis pekerjaan terkait? Lampiran 11

g) Documented employee fitness for duty (skills, √ Please explain and provide evidence/Jelaskan
knowledge ang physical/medical suitabilitiy for
job) process/Proses kelaikan untuk bekerja Lampiran 12
(berdasarkan ketrampilan, pengetahuan dan
kesesuaian fisik/medis terhadap pekerjaan) yang terdokumentasi?
h) Inspection/Audit program/Program √ Please provide copy of the program and implementation evidence/
Inspeksi/Audit? Lampirkan salinan program
Lampiran 13
i) Hazard identification and risk √ Please provide copy of the program and implementation evidence/
control/identifikasi bahaya pengontrolan resiko Lampirkan salinan program
Lampiran 14
3.5 Employee Engagement :
a) Periodic HES performance apraisals for all √ Please explain and provide evidence that periodic appraisals are
employees/Penilaian berkala di bidang K3LL given to induvidual employees/jelaskan
untuk seluruh pekerja? Lampiran 15
b) Do your employees participate in team √ Please explain and provide evidence/jelaskan

activities to improve HES performance/Apakah
pekerja berperan serta dalam kegiatan untuk Lampiran 16 (lihat lampiran 15)
memperbaiki kinerja K3LL
c) Do your employees have the autthority to stop √ Please explain and provide evidence/jelaskan
work for safety reasons /Apakah pekerja
mempunyai kekuasaan untuk menghentikan Lampiran 17
pekerjaan dengan alasan keselamatan
a) Are HES Issues, inspection result, √ Please explain and provide evidence/jelaskan dan lampirkan
investigation result and learning bukti pelaksanaannya
communicated to employees/Apakah masalah
K3LL, hasil inspeksi dan investigasi dan Lampiran 18 (lihat lampiran 13)
pembelajaran dikomunikasikan ke pekerja?
3.6 HES Meetings : Do you hold periodic HES Meetings that include/Apkah dilaksanakan rapat K3LL berkala meliputi :
Field Supervisors/Penyelia di lapangan? √ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 19
Employees/Pekerja? √ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 19
Subcontractor/Subkontraktor? √ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 19

a) Do you hold daily toolbox safety meetings / √ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 19
Apakah rapat "tool box" harian dilaksanaka?
b) Are the HES meetings documented with minutes √ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 19
and attendees list/Apakah rapat K3LL
didokumentasikan dengan risalah dan daftar
pesertanya?
c) Do Managers participate in safety √ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 19
meetings/Apakah manejer ikut serta dalam
rapat keselamatan? (Job titles/Nama jabatan?)

Key Elements YES NO N/A
3.7 Sub-Contractors : Comments
a) Does your company use subcontractors/ Apakah √

memperkerjakan subkontraktor?
b) If Yes, provide current list of sub-contractor

companies. If No, select "N/A" for remaining
questions of this section. / Jika Ya, berikan daftar
perusahaan subkontraktor. Jika Tidak, pilih N/A
untuk pertanyaan selanjutnya.
c) Is there a witten contractor safety management √ Please provide copy the process/Lampirkan salinan
process/Apakah mempunyai proses manajemen prosesnya/dokumennya
keselamatan kontraktor?
d) Do you evaluated the ability of subcontractors to √

comply with applicable HES requeriments as part
of your selection process/Apakah perusahaan
menilai kemampuansubkontraktor untuk
mematuhi ketentuan K3LL sebagai bagian dari
proses pemilihan?
e) Provide example or criteria/Berikan contoh atau √
kriterianya.
3.8 Inspections and Audits :
a) Do you have a written inspection/audit √ Please provide evidence/Jelaskan

procedure/Apakah perusahaan mempunyai Lampiran 20 (Lihat lampiran 13)
prosedur inspeksi/audit yang tertulis
b) Do you conduct self-inspections and audits √ Please provide evidence/Jelaskan

and document them/Apakah perusahaan
melakukan sendiri inspeksi dan audit dan Lampiran 21 (lihat lampiran 13)
mendokumentasikannya?
c) Do you track/measure corrective actions to √ Please provide evidence/Jelaskan

verify completion within assigned time/Apakah
perusahaan melacak/mengukur penyelesaian Lampiran 22 (lihat lampiran 13)
langkah-langkah perbaikan dalam waktu yang
telah ditentukan?
d) Decribe verification process/jelaskan cara Lampiran 23 (lihat lampiran 13)

pengabsahannya.
3.9 Hazard Identification and control :
a) Do you have a documented process to identify √ Please provide evidence/Jelaskan

work-related hazards including task, work
location, natural conditions and lampiran 24 (lihat lampiran 14)
materials/Apakah perusahaan mempunyai
proses yang terdokumentasi untuk
menilai/identifikasi bahaya kerja termasuk
tugas/pekerjaan, tempat kerja, kondisi
alam/lingkungan dan bahan/material?
b) Are practices and procedures developed √ Please provide evidence/Jelaskan

based on the hazards identified to mitigate the
risk to employees/Apakah pelaksanaan kerja lampiran 25 (lihat lampiran 14)
dan prosedur dibuat berdasarkan bahaya yang
teridentifikasi dan mengurangi resiko
terhadap pekerja?

3.10 Incident Reporting, Investigation and Statistical Data :
a) Do you have a written process to report, √ Please provide copy & evidence / Jelaskan
Investigate and record incidents/Apakah
perusahaan mempunyai proses tertulis untuk Lampiran 26
melaporkan, menyelidiki dan mencatat insiden?
b) Does your process provide a technique for root √ Please explaint the techniques & provide evidence / Jelaskan
cause analysis / Apakah proses tersebut
meliputi analisa akar permasalahan? Lampiran 27
c) Do you have a process in place to track √ Please explain & provide evidence / Jelaskan.
recommendations and corrective actions to
completion within the assigned time / Apakah Lampiran 28 (lihat lampiran 26)
perusahaan mempunyai proses untuk melacak
pelaksanaan rekomendasi dan langkah
perbaikan dalam waktu yang telah ditentukan?
d) Provide verification method / Berikan cara √ Lampiran 29 (lihat lampiran 26)

Verifikasinya.
e) Does your company have a process to share √ Please explain & provide evidence / Jelaskan.
lessons learned on incidents and near
misses/Apakah perusahaan mempunyai
proses untuk berbagi informasi tentang Lampiran 29a (lihat lampiran 26)
pelajaran yang didapat dari insiden dan
kejadian hampir celaka?
3.11 Behavior - Based Safety :
a) Do you have a behavior-based safety (BBS) √ Please explain & provide evidence / Jelaskan.
process in place / Apakah perusahaan
mempunyai proses "Keselamatan berdasarkan Lampiran 30
perilaku" ?
3.12 Personal Protective Equipment (PPE):
a) Do you have a written PPE program that

includes/Apakah perusahaan mempunyai
program APD (alat pelindung diri) yang meliputi :
PPE selection/Pemilihan APD √ Please provide copy & evidence of implementation/Jelaskan
PPE use/Penggunaan APD √
PPE care and maintenance/Perawatan √ Lampiran 31

dan pemeliharaan APD
b) Is the program communicated to all √ Please provide evidence/Jelaskan

employees/Apakah program tersebut
dikomunikasikan keseluruh pekerja? Lampiran 31
c) Do you provide the required PPE for the jobs √ Please provide evidence (i.e. distribution record)/Jelaskan
that you perform/Apakah perusahaan (misalnya bukti pembagian APD)
menyediakan APD yang diperlukan untuk
pekerjaan yang dilakukan? Lampiran 31
3.13 Regulatory compliance :
a) Do you know the HES - Related government and √ Lampiran 32

local regulations pertaining to your work /
Apakah perusahaan mengetahui
peraturan pemerintah pusat dan lokal tentang
K3LL berkaitan dengan bidang usaha
persahaan?If you do, please list titles of the
regulations/Jika, ya buat daftar peraturan
tersebut dan lampirkan
3.14 Pollution Prevention
a) Does your company have waste √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
management plans/Apkah perusahaan
mempunyai manajemen pengelolaan limbah? Lampiran 33
b) Have all your waste streams been √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
identified/Apakah semua aliran limbah sudah
teridentfikasi? Lampiran 34
c) Do you have a site-specific spill prevention √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
program/Apakah perusahaan mempunyai
program pencegahan tumpahan/limpahan Lampiran 35
limbah yang spesifik untuk tiap tempat kerja?
3.15 Emergency Preparedness and Resonse
a) Do you have written site-specific emergency √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
response plans/Apakah perusahaan
mempunyai Prosedur Tanggp Darurat (PTD) Lampiran 36 (lihat lampiran 14)
yang spesifik untuk tempat kerja?
b) Note : Small companies may not have their

own plan but still need to have site-specific
emergency reponse plans/Perusahaan kecil
mungkin tidak mempunyai prosedur tesendiri
tetapi tetap harus mempunyai PTD untuk
tempat kerja.
C) Do you document emergency response √ Please explain & provide evidence/Jelaskan

training and drills/Apakah perusahaan
mendokumentasikan pelatihan dan uji coba
tanggap darurat? Lampiran 37
d) Note : Small companies still need to document

participation in site emergency drill at owner's
facility/Perusahaan kecil tetap harus
mendokementasikan keikutsertaannya pada
uji coba yang dilakukan oleh pemilik fasilitas.
4. Fitness For Duty : Skills, Knowledge, and Training

4.1 Short-Service Employees (SSE)/Pekerja Baru (PB): employees new to your company or new in their work assignment(pekerja yang
bergabung atau baru di tempat tugasnya).
a) Do you have a documented SSE √ Please provide copy of program and implementation evidence/
program/Apakah perusahaan mempunyai Lampirkan salinan program & bukti pelaksanaannya
program Pegawai Baru yang terdokumentasi Lampiran 38

4.2 Craft Training
a) Have employees been trained in appropriate √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
job skills/Apakah pekerja telah dilatih dengan
ketrampilan yang sesuai? Lampiran 39
b) Are employees jb sikills certified where √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
required by regulatory of industry
standards/Apakah untuk pekerjaan tertentu Lampiran 39
ketrampilan tersebut dilengkapi dengan
sertifikasi dari badan yang berwenang?
4.3 Health, Environmental and Safety Orientation
a) Do you have a HES orientetion program for √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
newly hiredplyees/Apakah perusahaan dan Jelaskan
mempunyai program pengenalan K3LL untuk Lampiran 40 (lihat lampiran 38)
pekerja boru?
b) Does your orientation program include the √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
requarements as agreed in the contract HES dan Jelaskan
exhibit/Apakah program orientasi meliputi Lampiran 40 (lihat lampiran 38)
kentuan yang tercantum dalam lampiran
kontrak K3LL
4.4 Health, Environmental and Safety Training Content :
a) Do you know the local regulatory and Company

HES training requirements for your employees/ √ Please explain/Jelaskan
Apakah perusahaan tahu pelatihan Lampiran 41 (lihat lampiran 32)
K3LL yang diharuskan oleh pemerintah lokal
dan oleh Company?
b) Have your employees received the required √ Please provide evidence/Jelaskan
HES training and retaining/Apakah Pekerja
telah menerima pelatihan dan pelatihan ulang Lihat Lampiran 42 (lihat lampiran 39)
K3LL yang diperlukan?
c) Do you provide specific supervisory HES √ Please provide evidence/Jelaskan

training for new supervisors and refresher
training for existing supervisors/Apakah Lihat Lampiran 43 (lihat lampiran 39)
perusahaan memberikan pelatihan K3LL yang
spesific untuk penyelia baru dan pelatihan
penyegaran untuk penyelia lama?
d) Does the training program include work practices and procedures such as/Apakah pelatihan meliputi praktek/pelaksanaan kerja dan
prosedur seperti :
- General safe work practices/Praktek kerja

√ Please provide evidence/Jelaskan
selamat yang umum? Lampiran 44 (lihat lampiran 11)
- Equipment Lockout and tag-out

(LOTO) / Penandaan dan penguncian Lampiran 45

peralatan?
- Permit-to-work procedures/Prosedur ijin kerja

Lampiran 46
- Fall protection/Perlindungan terhadap jatuh?

Lampiran 47
- Personal peotective equipment/Alat pelindung diri?

√ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 48 (lihat lampiran 31

- Vehicle/Driving Safety/Keselamatan kendaraan

bermotor/Mengemudi? Lampiran 49
- Incident reporting and
investigation/Pemeriksaan dan pelaporan insiden? √ Please provide evidence/Jelaskan

Lampiran 50
- Emergency preparedness and
response/Kesiapan dan tanggap keadaan darurat? √ Please provide evidence/Jelaskan

Lampiran 51
- Environmental protection/Perlindungan lingkungan?

Lampiran 52
- Hazard identfiction and
control/Penilaian/identifikasi bahaya dan kontrol? √ Please provide evidence/Jelaskan

Lampiran 53 (lihat lampiran 14)
4.5 Training Records :
a) Do you have HES and crafts training records √ Please provide evidence/Jelaskan
for each individual employee that include
employee identification, date of training and Lampiran 54 (lihat lampiran 4)
name of trainer/Apakah perusahaan
mempunyai catatan pelatihan K3LL dan
ketrampilan untuk tiap pekerja yang meliputi
idenfifikasi pekerja (misalnya NIP), tanggal
pelatihan dan nama pelatih/instruktur?
5. Fitness For Duty : Medical Suitability and Industrial Monitoring

5.1 Medical Services
a) Do you have a process to provide medicl √ Please provide evidence/Jelaskan

treatment for your employees/Apakah
perusahaan mempunyai proses untuk Lampiran 55 (lihat lampiran 3)
memberikan perawatan medis bagi pekerja?
5.2 Medical Examinitation
a) Do you conduct medical exams fo employees √ Please explain & provide evidence/Jelaskan.
for pre-plcement job capabity/Apakah
perusahaan melaksanakan pemeriksaan
Kesehatan pada pekerja sebelum Lampiran 56 (lihat lampiran 3)
penempatan
5.3 Substance Abuse :
a) Do you have a substance abuse monitoring √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
program/Apakah perusahaan mempunyai
program pemantauan Penggunaan Lampiran 57
bahan/obat-obatan terlarang?
5.4 Industrial Hygiene (IH) :
a) Do you perform IH monitoring on your √ If you do, please indicate for what subtances (e.g., asbestos,
employees/Apakah perusahaan melaksanakan benzene, lead, radiation, total hydrocarbons, welding fumes) Jika
pemantauan Industrial Hygiene pada pekerja? Ya, silahkan beritahu untuk bahan apa saja(misalnya asbes,) Lampiran 58
5. Fitness For Duty : Medical Suitability and Industrial Monitoring

b) do you have a hearing conservation program
with annual testing/Apakah perusahaan √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
mempunyai program perlindungan
pendengaran dengan pemeriksaan tahunan Lampiran 59
6. Equipment and Materials

6.1 General
a) Do you maintain updated and accessible √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
MSDS for paints and chemical/Apakah
peruahaan menyediakan MSDS (lembar keselamatan Lampiran 60
Bahan Berbahaya) yang terkini untuk
Cat dan bahan Kimia?
b) Does your company have a motor ve hicle √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
safety policy and process/Apakah perusahaan Lampiran 61
mempunyai proses dan kebijakan mengenai
keselamatan kendaraan bermotor
6. Equipment and Materials
6.2 Equipment
a) Do you conduct, document and follw up √ Please explain & provide evidence/Jelaskan
inspections on operating equipment (e.g.
crane, froklifts)/Apakah perusahaan Lampiran 62
melaksanakan, mendokumentasikan dan
menindak lanjuti pemeriksaan/inspeksi pada
peralatan operasi (misalnya crane, froklit)?
b) Do you maintain operating equipment in √ Please explain & provide evidence/Jelaskan

compliance with regulatory requirements
including certifiction, calibration, maintenance Lampiran 63
system, etc./Apakah perusahaan mengelola
peralatan operasi dengan mematuhi ketentuan
dari badan yang berwenang termasuk
sertfikasi, kalibrasi, sistim perawatan, dll?
MOTOR VEHICLES ACCIDENT & INDUSTRIAL ACCIDENT ACHIEVEMENT
PT. ADIJAYA MITRA PERKASA
PERIOD OF
Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei
NO. DESCRIPTION
2012 - 2013
1 Motor Vehicle
Kilometer Driven 5,742 40,738 41,668
Loss Time Injure 0 0 0
Incident 0 0 0
Freq. Rate 0,0 0,0 0,0
Severity Km Driven 0 0 0
Cummulative Km Driven 5,742 46,480 88,148
2 Industrial
Working Hours 14,784 14,080 11,960
Loss Time Injure 0 0 0
Incident 0 0 0
Freg. Rate 0,0 0,0 0,0
Severity Rate 0 0 0
Cummulative Save Work Hrs 14,784 28,864 40,824
Note : Frequency Rate : Number of Accident x 1.000.000 ( MVA ) or 200.000 ( IA ) / Cummulative Save Km Driven or Working Hours.
Severity Rate : Loss Hours x 100.000 ( MVA or IA ) / Cummulative Save Km Driven or Working Hours.
Form Frequency Rate & Severity Rate
Kriteria Manufaktur
(Periode waktu : ……………….. s.d. ……………………. )
Jumlah kecelakaan
Jumlah Jam
No. Bulan Jumlah Karyawan* Jumlah total jam kerja karyawan (yang menyebabkan Jumlah hari hilang***
Kerja
hari hilang)**
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
TOTAL 0 0 0.00 0 0
Jumlah kecelakaan (yang menyebabkan hari hilang) x 1,000,000 #DIV/0!

FR = =
Jumlah total jam kerja karyawan
Jumlah hari hilang x 1,000,000 #DIV/0!
SR = =
Jumlah total jam kerja karyawan
NOTE :
* : Karyawan : semua karyawan yang bekerja di perusahaan, termasuk karyawan tetap, kontrak, magang, subcont, dan lainnya
** : Kecelakaan hari hilang : kecelakaan kerja yang menyebabkan karyawan yang bersangkutan tidak masuk kerja selama satu hari atau lebih
*** : Jumlah hari hilang : jumlah hari kerja yang hilang akibat terjadinya Kecelakaan Hari Hilang.
Penentuan jumlah hari hilang disesuaikan dengan Tabel Kerugian Hari Kerja Karena Cacat (Lamp. II SK Dirjen Pembinaan Hub. Industrial &
Pengawasan Ketenagakerjaan No. Kep. 84/BW/1998).
- Kecelakaan yang terjadi pada saat berangkat & pulang kerja tidak diperhitungkan dalam FR & SR. Namun apabila tempat kerjanya di jalan
(contoh: driver, kurir, operator alat berat, dll) dan terjadi kecelakaan pada saat tugas, maka diperhitungkan dalam perhitungan FR & SR.
DAFTAR TENAGA AHLI
NO. NAMA TEMPAT & TGL LAHIR JABATAN PENDIDIKAN TERAKHIR KEAHLIAN PENGALAMAN KERJA
1 YULIONO PROJECT MANAGER Mekanikal & Elektrikal 12 Tahun
2 DANU OPERATION MANAGER Teknik & Analisa 9 Tahun
3 T. BUDY SATRIA COORDINATOR K3LL K3LL 12 Tahun
4 SUGIYANTO MEKANIK Mekanikal 10 Tahun
5 DENDY. S ELEKTRIK Elektrikal 8 Tahun
6 DEFRIZAL TEKNISI Repair Valve 8 Tahun
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh : Revisi :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

KEBIJAKAN KESEHATAN , LINGKUNGAN & KESELAMATAN
PT. ADIJAYA MITRA PERKASA akan melindungi keselamatan dan kesehatan manusia dan lingkungan, dan menjalankan operasi secara handal
dan efisien. Management keselamatan kerja, kesehatan, lingkungan, kehandalan dan efisien operasi yang sistimatis untuk mencapai kinerja kelas
dunia didefinisikan sebagai Keunggulan Operasi. Komitmen kita terhadap keunggulan operasi menyatu dalam tatanan nilai PT. ADIJAYA MITRA
PERKASA melindungi manusia dan lingkungan yang menepati preoritas teratas pada keselamatan dan kesehatan pekerjandan perlindungan
terhadap asset dan lingkungan.
Kita akan mencapai kinerja terbaik melalui penerapan Sistim Management Keunggulan Operasi secara disiplin. Sistim ini terdiri dari tiga bagian : Akuntabilitas
Pimpinan, Proses Sistim Management dan Ekspektasi Keunggulan Operasi.
Kepemimpinan merupakan factor utama terbesar dalam keberhasilan Keunggulan Operasi. Pemimpin bertanggung jawab tidak hanya untuk pencapaian hasil,
namun juga mencapainya melalui cara yang benar yaitu berperilaku sesuai dengan tatanan nila kita. Pemimpin mengarahkan proses sistim managemen untuk
mendorong perbaikan terhadap hasil Keunggulan Operasi. Sistim managemen terdiri dari lima langkah.
Ø Visi dan Tujuan – Membuat keunggulan operasi, tujuan kelas dunia, ukuran dan target berdasarkan tujuan korporet, membandingkan data dan factor kritis
bisnis lainnya.
Ø Penilaian – menyelesaikan evaluasi menyeluruh untuk mengidentifikasi preoritas dalam proses – proses Keunggulan Operasi dan kinerja terhadap tujuan
yang telah dibuat.
Ø Perencanaan – Membuat rencana tiga tahunan untuk mengelola preoritas dan menyatukan rencana tersebut kedalam rencana bisnis dan penugasan pihak
yang bertanggung jawab.
Ø Pelaksanaan – Melaksanakan langkah-langkah yang sudah direncanakan dan memantau pencapaian rencana tersebut serta kinerja Keunggulan Operasi.
Ø Pengkajian – Melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja dan mengidentifikasi penyesuaian yang diperlukan terhadap rencana yang bertujuan mencapai
hasil kelas dunia.
PT. ADIJAYA MITRA PERKASA akan menilai dan mengambil langkah untuk mengelola resiko-resiko potensial dalam terhadap karyawan, mitra
kerja, masyarakat dan lingkungan dalam kerangka ekspektasi Keunggulan Operasi sebagai berikut :
1. Keamanan Individu dan Aset – Menyediakan lingkungan kerja yang aman untuk menjalankan bisnis dengan sukses.
2. Perancangan dan Pembangunan Fasilitas – Merancang dan membangun fasilitas yang dapat mencegah terjadinya cidera, sakit dan kecelakaan akibat kerja
dan mengoperasikannya secara handal, eficien dan ramah lingkungan.
3. Keselamatan Operasi – Mengoperasikan dan memelihara fasilitas dengan benar agar tidak menyebabkan terjadinya cidera, sakit atau kecelakaan akibat kerja.
4. Managemen Perubahan – Mengelola perubahan-perubahan permanent maupun sementara untuk mencegah kecelakaan kerja.
5. Kehandalan dan Efisiensi.
6. Kehandalan – Mengoperasikan dan memelihara fasilitas untuk mempertahankan kesatuan struktur dan mencegah terjadinya kecelakaan kerja.
7. Efisiensi – Memaksimalkan efisiensi operasi dan melindungi suberdaya alam.
8. Pelayanan Pihak Ketiga – Mengarahkan dan mengelola secara sistematis pemenuhan kontraktor terhadap Keunggulan Operasi melalui penjanjian Kontrak.
9. Perlindungan Lingkungan – Berupaya mencegah terjadinya pencemaran dan limbah, berusaha secara terus menerus untuk meningkatkan kinerja lingkungan
dan mengurangi dampak operasi kita terhadap lingkungan.
10 Perlindungan Produk – Mengelola perlindungan potensial dari produk-produk kita selama selama daur hidup produk.
11. Penyelidikan Kecelakaan Kerja – Menyelidiki Kecelakaan Kerja untuk mengidentifikasi, menyebar luaskan dan memperbaiki akan penyebab kecelakaan
sehingga tidak terulang kembali.
12. Pengembangan dan Penyuluhan Masyarakat – Membantu masyarakat dan terlibat terlibat dalam dialog terbuka untuk membangun kepercayaan.
13. Managemen Tanggap Darurat – Mempunyai rencana kesiap siagaan untuk merespon secara cepat dan efektif serta memulihkan setiap keadaan darurat.
14 Penjamin Kepatuhan – Mematuhi dan memastikan kepatuhan terhadap kebijakan perusahaan dan semua peraturan dan perundangan yang berlaku ;
menerapkan standar yang dapat diterima apabila tidak terdapat peraturan dan perundangan terkait ; memastikan karyawan dan mitra kerja agar memahami
tanggung jawab terhadap keselamatan kerja, kesehatan dan lingkungan.
15. Keterlibatan dalam Penyusunan Peraturan dan Perundangan – Berperan serta secara etis dan konstruktif dalam penyusunan peraturan dan perundangan serta
mendiskusikan masalah-masalah yang menjadi isu hangat.
Ekspektasi tersebut dan pendekatan pengelolaan standar kita, akan dijelaskan lebih lanjut dalam brosur Sistim Managemen Keunggulan Operasi.
Managemen PT. ADIJAYA MITRA PERKASA bertanggung jawab penuh untuk mematuhi kebijakan ini dalam batasan wewenang dan fungsi
terkait. Selain itu, managemen PT. ADIJAYA MITRA PERKASA juga mengkomunikasikan kebijakan ini kepada karyawan terkait dan akan
menetapakan kebijakan, proses, program dan standar, sejalan dengan ekspektasi Sistim Managemen Keunggulan Operasi.
Karyawan bertanggung jawab untuk berperilaku konsisten terhadap kebijakan, proses, prosedur, praktek dan hokum yang berlaku untuk menjalankan tugas dan
kewajibannya. Oleh karena itu, karyawan yang memiliki keraguan mengenai dampak hokum atau peraturan atas tindakan mereka, diharuskan untuk menanyakan
ke Managemen atau Supervisor.

TAN , LINGKUNGAN & KESELAMATAN
IJAYA MITRA PERKASA
tan dan kesehatan manusia dan lingkungan, dan menjalankan operasi secara handal
ungan, kehandalan dan efisien operasi yang sistimatis untuk mencapai kinerja kelas
ta terhadap keunggulan operasi menyatu dalam tatanan nilai PT. ADIJAYA MITRA
pati preoritas teratas pada keselamatan dan kesehatan pekerjandan perlindungan
gement Keunggulan Operasi secara disiplin. Sistim ini terdiri dari tiga bagian : Akuntabilitas
perasi.
an Keunggulan Operasi. Pemimpin bertanggung jawab tidak hanya untuk pencapaian hasil,
u sesuai dengan tatanan nila kita. Pemimpin mengarahkan proses sistim managemen untuk
nagemen terdiri dari lima langkah.
dunia, ukuran dan target berdasarkan tujuan korporet, membandingkan data dan factor kritis
entifikasi preoritas dalam proses – proses Keunggulan Operasi dan kinerja terhadap tujuan
la preoritas dan menyatukan rencana tersebut kedalam rencana bisnis dan penugasan pihak
ncanakan dan memantau pencapaian rencana tersebut serta kinerja Keunggulan Operasi.
n mengidentifikasi penyesuaian yang diperlukan terhadap rencana yang bertujuan mencapai
bil langkah untuk mengelola resiko-resiko potensial dalam terhadap karyawan, mitra
Keunggulan Operasi sebagai berikut :
mbangun fasilitas yang dapat mencegah terjadinya cidera, sakit dan kecelakaan akibat kerja
ngan.
s dengan benar agar tidak menyebabkan terjadinya cidera, sakit atau kecelakaan akibat kerja.
anent maupun sementara untuk mencegah kecelakaan kerja.
mempertahankan kesatuan struktur dan mencegah terjadinya kecelakaan kerja.
stematis pemenuhan kontraktor terhadap Keunggulan Operasi melalui penjanjian Kontrak.
cemaran dan limbah, berusaha secara terus menerus untuk meningkatkan kinerja lingkungan
ja untuk mengidentifikasi, menyebar luaskan dan memperbaiki akan penyebab kecelakaan
rakat dan terlibat terlibat dalam dialog terbuka untuk membangun kepercayaan.
aan untuk merespon secara cepat dan efektif serta memulihkan setiap keadaan darurat.
n terhadap kebijakan perusahaan dan semua peraturan dan perundangan yang berlaku ;
peraturan dan perundangan terkait ; memastikan karyawan dan mitra kerja agar memahami
ungan.
erperan serta secara etis dan konstruktif dalam penyusunan peraturan dan perundangan serta
jelaskan lebih lanjut dalam brosur Sistim Managemen Keunggulan Operasi.
jawab penuh untuk mematuhi kebijakan ini dalam batasan wewenang dan fungsi
KASA juga mengkomunikasikan kebijakan ini kepada karyawan terkait dan akan
engan ekspektasi Sistim Managemen Keunggulan Operasi.
kebijakan, proses, prosedur, praktek dan hokum yang berlaku untuk menjalankan tugas dan
mengenai dampak hokum atau peraturan atas tindakan mereka, diharuskan untuk menanyakan
HES TRAINING
HES TRAINING MATRIX
PERUNDANGAN, PERATURAN K3 & EVALUASI

TRAINING SUBJECT
PEMANTAUAN & PENGUKURAN

K3 MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
LOG OUT TAG OUT ( LOTO ) /

ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
PENGENDALIAN DOKUMEN
PT. AMP
PENGELOLAAN LIMBAH
TEKNIK PEMADAM API
ADUDIT DAN ISPEKSI
TANGGAP DARURAT
FIRST AID KIT (P3K)
SURAT IJIN KERJA

HOUSE KEEPING
ORINENTASI K3
K3 PERALATAN
K3 PERANCAH
LEBELLING
DDC
KATEGORI TRAINING U P U P U S S S S U P U U U P U U
1 PROJECT MANAGER 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 COORDINATOR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PERSONIL
3 SITE SUPERVISOR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 SAFETY OFFICER 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 TEKNISI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 DRIVER 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 OPERATOR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 PEKERJA / PEKERJA BARU 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Date Scheduled:
Check as Completed:
Complete an Attendance Log for each training session.

Check all that apply, and add as needed
MATERI
UMUM / KEPEDULIAN U - Peran & Tanggungjawab

- Pemahaman System
- Ketentuan Hukum & lainnya
- Informasi
PROSEDURAL P - SOP dan JSA
SPESIALIS S - Keahlian / Ketrampilan Khusus

PT. ADIJAYA MITRA PERKASA No. Form :
Revisi :
USULAN PESERTA PELATIHAN Tanggal :
SEMESTER : TAHUN : DIVISI :
PELATIHAAN DILAKUKAN
NO. NAMA JABATAN MATERI KETERANGAN
INTERNAL EKSTERNAL
DIBUAT OLEH : REVISI :
DISETUJUI OLEH : TANGGAL :

Revisi :
JADWAL PROGRAM PELATIHAN
Tanggal :
SEMESTER : TAHUN :
BULAN
NO. MATERI PELATIHAN LAMANYA INSTRUKTUR JENIS
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OKT NOV DES
CATATAN :
JENIS : A = Informasi B = Test Teori C = Test Praktek
DIBUAT OLEH : REVISI :
DISETUJUI OLEH : TANGGAL :

Revisi :
CATATAN PELATIHAN KARYAWAN Tanggal :
NAMA : DIVISI :
JABATAN : TGL. MASUK :
PROGRAM PELATIHAN YANG HASIL PELATIHAN

TGL TEMPAT
NO. DIRENCANAKAN ATAU YANG TELAH EFEKTIF PENILAI KETERANGAN
PELATIHAN PELATIHAN TANGGAL
DILAKSANAKAN (YA/TIDAK) ATASAN
PT. BUNGO BERINGIN TEKNIK
PELATIHAN / TRAINING
BASIC SAFETY ( ORIENTASI K3 )
No. : _____________________________________________________ Tanggal Pelatihan :_______________________

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
NO. PESERTA PELATIHAN NO. BADGE JABATAN TANDA TANGAN
1 Supervisor
2 Kep. Teknisi
3 Teknisi
4 Teknisi
5 Teknisi
6 Driver
7 Driver
8 Mekanik
9 Helper
10
MATERI PELATIHAN :
1. Panduan Praktek Kerja Selamat
2.
3.
4.
5.
6.
COMMENT :
PT. BUNGO BERINGIN TEKNIK Instruktur
Project Manager / Corrdinator HSE Officer

DEFENSIFE DRIVING COURES ( DDC )

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Driver
2 Driver
3 Driver
4 Kep. Teknisi
5 Teknisi
6 Mekanik
7 ADM
10
MATERI PELATIHAN :
1. Peraturan Lalu Lintas
2. Pemahaman Rambu - Rambu
3. Smith System
4.
5.
6.
COMMENT :

P3K

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Coordinator
2 Supervisor
3 Safety Officer
4 Kep. Teknisi
5 Teknisi
10
MATERI PELATIHAN :
1. Prosedur P3K
2.
3.
4.
5.
6.
COMMENT :

PENGENDALIAN DOKUMEN, DOKUMEN CONTROL

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Project Manager
10
MATERI PELATIHAN :
1. Pengendalian Dokumen
2. Documen Control
3.
4.
5.
6.
COMMENT :

SOP / JSA

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Project Manager
2 Coordinator
3 Supervisor
4 Safety Officer
5 Kep. Teknisi
6 Teknisi
10
MATERI PELATIHAN :
1. Job Safety Analysis
2. JSA
3.
4.
5.
6.
COMMENT :

K3 PERALATAN

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Safety Officer
2 Kep. Teknisi
3 Teknisi
4 Teknisi
5 Teknisi
6 Helper
7 Helper
10
MATERI PELATIHAN :
1. K3 Operasi Peralatan
2. K3 Mekanik
3. K3 Peralatan Konstruksi
4. K3 Alat Angkat Angkut
5. Tower Crane Inspection
6.
COMMENT :

K3 MEKANIKAL ELEKTRIKAL

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Safety Officer
2 Kep. Teknisi
3 Teknisi
4 Teknisi
5 Teknisi
10
MATERI PELATIHAN :
1. K3 Listrik
2. Kabel & Penerangan Sementara
3. Instalasi Penyalur Petir
4. Instalasi Listrik Ruang Khusus
5. K3 Listrik Pada Gondola
6. Quality Target Listrik
COMMENT :

K3 PERANCAH ( SCAFFOLDING )

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Safety Officer
2 Kep. Teknisi
3 Teknisi
4 Teknisi
5 Teknisi
6 Helper
7 Helper
10
MATERI PELATIHAN :
1. K3 Perancah
2. Jenis-jenis Perancah
3. Dasar2 Penilaian Beban Perancah
4. Pemasangan & Pembongkaran
COMMENT :

TEKNIK PEMADAMAN API

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 ProjectMAnager
2 Supervisor
3 Safety Officer
4 Kep. Teknisi
5 Teknisi
6 Teknisi
7 Teknisi
10
MATERI PELATIHAN :
1. Teori Api
2. Fenomena Api
3. Perilaku Api
4.
5.
6.
COMMENT :

PERUNDANGAN, PERATURAN K3 & EVALUASI

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Project Manager
2 Coordinator
3 Supervisor
4 Safety Officer
5 Kep. Teknisi
6 Teknisi
7 Teknisi
8 Teknisi
9 Driver
10 Helper
11 Helper
MATERI PELATIHAN :
1. Peraturan-peraturan dan Undang-undang K3
2.
3.
4.
5.
6.
COMMENT :

AUDIT dan INSPEKSI

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Project Manager
2 Coordinator
3 Supervisor
4 Safety Officer
10
11
MATERI PELATIHAN :
1. Internal Audit
2. Swa Audit
3. Ispeksi PPE, Kendaraan, Peralatan Kerja, Material, Alat Berat
4.
5.
6.
COMMENT :

HOUSEKEEPING

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Project Manager
2 Coordinator
3 Supervisor
4 Safety Officer
5 Kep. Teknisi
6 Teknisi
7 Teknisi
8 Teknisi
9 Driver
10 Helper
MATERI PELATIHAN :
1. Housekeeping Policy
2. Manajemen Sampah
3.
4.
5.
6.
COMMENT :

APD / PPE

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Project Manager
2 Coordinator
3 Supervisor
4 Safety Officer
5 Kep. Teknisi
6 Teknisi
7 Teknisi
8 Teknisi
9 Driver
10 Helper
MATERI PELATIHAN :
1. Perlengkapan APD utk Pek. Konstruksi
2. Alat-alat Keselamatan & Pemakaian
3.
4.
5.
6.
COMMENT :

SURAT IJIN KERJA

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Project Manager
2 Coordinator
3 Supervisor
4 Safety Officer
5 Kep. Teknisi
6 Teknisi
7 Teknisi
8 Teknisi
9 Driver
10 Helper
MATERI PELATIHAN :
1. General Work Permit
2.
3.
4.
5.
6.
COMMENT :

PENGELOLAAN LIMBAH

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Coordinator
2 Supervisor
3 Safety Officer
4 Kep. Teknisi
5 Helper
6 Helper
10
MATERI PELATIHAN :
1. Pengelolaan Limbah B3
2. Pengelolaan Bahan Kimia
3. Info Penyimpanan Bahan Kimia
4. MSDS Procedures
COMMENT :

PEMANTAUAN dan PENGUKURAN

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Project Manager
2 Coordinator
3 Supervisor
4 Safety Officer
10
MATERI PELATIHAN :
1. Tingkat Kebisingan
2. Sistem Penerangan
3.
4.
5.
6.
COMMENT :

LOG OUT TAG OUT (LOTO) / LEBELLING

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Safety Officer
2 Kep. Teknisi
3 Helper
4 Helper
10
MATERI PELATIHAN :
1. LOTO PROCEDURES
2.
3.
4.
5.
6.
COMMENT :

TANGGAP DARURAT

Kontrak :_____________________________________________________ Tempat :_______________________
Instruktur :_______________________
1 Project Manager
2 Coordinator
3 Supervisor
4 Safety Officer
5 Kep. Teknisi
6 Teknisi
7 Teknisi
8 Teknisi
9 Driver
10 Helper
MATERI PELATIHAN :
1. Tanggap Darurat (ppt)
2. Karekteristik Bencana (pdf)
3. Banjir
4. Gempa Bumi
5. Kebakaran
6. Evakuasi
COMMENT :

Revisi :
PERENCANAN PENCAPAIAN SASARAN K3
Tanggal :
TAHUN : 2008
NO SASARAN TARGET BAGIAN RENCANA TINDAKAN PENCAPAIAN
1 Kesehatan Pekerja / Pekerja yang mengalami Sakit Nihil Semua Pekerja - Mematuhi semua peraturan perundangan yang berlaku
- Melakukan Test Kesehatan & Perawatan Kesehatan Pekerja
- Membuat instruksi kerja untuk yang berhubungan dengan K3LL
- Melakukan penyuluhan K3LL secara pro oktif
3 Nihil Kecelakaan Kerja ( Zero Accident ) Nihil Semua Pekerja - Mematuhi semua peraturan perundangan yang berlaku
- Bekerja sesuai SOP & melakukan Job Safety Analysis
4 Lingkungan Kerja Tidak Bersih dan Tercemar Nihil Semua Pekerja - Mematuhi semua peraturan perundangan yang berlaku
- Bekerja sesuai SOP & melakukan Job Safety Analysis
DIBUAT OLEH : DISETUJUI OLEH : REVISI :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

KOMITMEN MANAJEMEN
Perusahaan bertekad untuk menerapkan Sistem Manajemen Kesehatan, Keselamatan Kerja dan
Lindung Lingkungan (K3LL) secara periodik dan tepat guna untuk meningkatkan efektivitas
penerapannya.
Untuk memenuhi komitmen di atas telah dipastikan tersedianya sumberdaya yang diperlukan
(termasuk Wakil Manajemen, Koordinator K3LL, Team K3LL dan sistem Dokumentasi) dan
penetapan kebijakan dan sasaran K3LL.
Rapat Tinjauan Manajemen dan Audit Internal dilakukan sesuai jangka waktu yang sudah
ditetapkan untuk meyakinkan tercapainya komitmen yang sudah ditetapkan dan penerapan sistem
manajemen yang efektif.
VISI : Diakui oleh Pengguna Jasa sebagai perusahaan Profesional yang mampu
melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan/jasa-jasa secara tepat waktu,
kwalitas dan biaya.
MISI : Menjadikan Tenaga Kerja sebagai aset perusahaan yang paling berharga,
melaksanakan pekerjaan dengan komitmen yang tinggi, mengutamakan
pelaksanaan program Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan,
menggunakan Sumber Daya Manusia yang siap pakai dan memanfaatkan
perkembangan Informasi Teknologi untuk mengelola sistem manajemen serta
membuat penawaran-penawaran harga yang terbaik dan kompetitif.
NILAI - NILAI : Mematuhi semua Undang-undang dan Peraturan-peraturan yang berlaku dan
diberlakukan di Negara Republik Indonesia.
Semarang, 09 Mei 2012
SUDARMADI, ST
Direktur
PERNYATAAN KEBIJAKAN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG LINGKUNGAN
KEBIJAKAN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG LINGKUNGAN
Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan (K3LL) adalah merupakan tanggung jawab
seluruh karyawan dan agar setiap karyawan berperan aktif dalam hal K3LL maka PT. ADIJAYA
MITRA PERKASA telah menetapkan kebijakan K3LL sebagai berikut :
" UTAMAKAN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG LINGKUNGAN "

Perusahaan berkomitmen untuk menerapkan, mempertahankan dan melakukan perbaikan terus
menerus Sistem Manajemen Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan.
Perusahaan akan terus memperbaiki sistem kerja, peralatan dan fasilitas kerja untuk
meminimumkan dan mengendalikan resiko terhadap Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung
Lingkungan.
Perusahaan akan selalu memenuhi persyaratan perundangan yang berlaku sehubungan dengan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Karyawan serta Menjaga dan Melindungi Lingkungan Kerja agar
tetap bersih dan tidak tercemar.
Perusahaan akan menetapkan dan memperbaharui sasaran dan target Kesehatan, Keselamatan
Kerja dan Lindung Lingkungan Serta memberikan pendidikan, pelatihan dan motivasi kepada
karyawan supaya dapat melakukan pekerjaan dengan cara yang aman dan bertanggung jawab.
Semarang, 09 Mei 2012
SUDARMADI, ST
Direktur
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
Tanggung Jawab dan Wewenang
Tanggung jawab dan wewenang setiap personil yang tugas dan kegiatannya dapat mempengaruhi mutu,
keselamatan & kesehatan kerja (K3LL) dan kepuasan pelanggan ditetapkan dalam Struktur Organisasi yang
disahkan oleh Direktur dan mempunyai Job Description dan harus didokumentasikan dan dikomunikasikan kepada
yang bersangkutan maupun kepada pihak-pihak lain yang berkepentingan.
1. Direktur mempunyai wewenang dan tanggung jawab :
a) Menetapkan strukur organisasi

b) Menetapkan kebijakanK3LL serta sasaran K3LL
c) Membentuk Team K3LL
d) Menunjuk Wakil Manajemen untuk urusan K3LL
e) Menetapkan wewenang dan tanggung jawab personil bagi semua fungsi maupun level organisasi.
f) Menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk kegiatan manajemen, pelaksanaan kegiatan

dan pelaksanaan verifikasi termasuk juga audit internal.
2. Team K3LL mempunyai tugas dan fungsi :
a) Memberikan saran dan pertimbangan baik diminta maupun tidak kepada pengurus tempat kerja
yang bersangkutan mengenai masalah-masalah K3LL
b) Menghimpun dan mengolah semua data dan/atau permasalahan K3LL di tempat kerja yang
besangkutan serta mendorong ditingkatkannya penyuluhan, pengawasan dan pelatihan K3LL
c) Menjamin agar kegiatan-kegiatan K3LL yang dipersyaratkan dan diperlukan dikembangkan,

dijalankan dan dipertahankan
d) Melaporkan tentang kinerja K3LL termasuk rencana-rencana perbaikan program K3LL yang
dipandang perlu untuk penyempurnaan atau peningkatan kinerja
e) Melaksanakan rapat tinjauan manajemen
f) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pengetahuan segenap jajaran personil Perusahaan

termasuk kesadaran akan pentingnya komitmen K3LL
g) menjaga hubungan relasi dengan pihak-pihak luar termasuk dengan pelanggan untuk
menangani masalah-masalah yang berkaitan dengan K3LL
h) Mempersiapkan agenda dan mengatur penyelenggaraan rapat tinjauan manajemen
i) Meyakinkan tersedianya rencana program K3LL proyek untuk setiap proyek
j) Bertindak sebagai Wakil Manajemen apabila Wakil Manajemen berhalangan
k) Melaporkan kepada Wakil Manajmen seluruh hal yang berkaitan dengan mutu dan K3LL
l) Mengidentifikasi dan mencatat masalah sistem manajemen mutu dan K3LL
m) Melakukan tindakan inisiatif dan memonitoring tindakan korektif dan preventif terhadap
ketidaksesuaian produk, proses maupun sistem manajemen mutu dan K3LL
n) Memonitor sistem manajemen untuk menentukan apakah perbaikan terus-menerus diperlukan

dan melaporkan usulan perbaikan yang diperlukan
o) Menindaklanjuti tindakan sampai semua kondisi memuaskan

4. Staff Adm. Controller bertanggung jawab sebagai petugas Kontrol Dokumen dan Gambar untuk
menjalankan koordinasi langsung dalam pengontrolan dokumen yang meliputi :
a) Mendistribusikan dokumen yang dikontrol dan revisinya, bersamaan dengan

penarikan/pemusnahan dokumen revisi sebelumnya
b) Mempersiapkan, melengkapi dan/atau memeriksa kelengkapan riwayat revisi dokumen untuk

setiap level pada struktur dokumen sistem mutu
c) Mempersiapkan dan memperbaharui daftar penerbitan/penggunaan dokumen, maupun daftar

penyebaran copy dokumen
5. Semua Kepala Divisi & Kepala Bagian harus bertanggung jawab terhadap :
a) Pembuatan Rencana Mutu & K3LL Proyek
b) Mutu hasil kerja dari semua personil yang berada di bawah pengawasannya
c) Mutu hasil kerja dari setiap proses kerja
d) Inisiatif tindakan untuk mencegah timbulnya ketidaksesuaian, mengidentifikasi / mencatat

masalah mutu dan K3LL, merekomendasikan penyelesaian masalah dan melakukan kontrol
selanjutnya untuk mencegah timbulnya ketidaksesuaian lainnya
e) mengidentifikasi keperluaan pelatihan bagi personil bawahannya

6. Semua personil memiliki wewenang & tanggung jawab untuk pencapaian mutu dan persyaratan K3LL
sesuai dengan persyaratan kerja normal mereka, memberitahukan kepada atasannya jika terjadi kondisi
yang menyebabkan ketidaksesuaian mutu maupun K3LL dan bekerja sesuai acuan yang sudah
ditetapkan.
7. Personil yang melakukan kegiatan verifikasi yang berkaitan dengan mutu dan K3LL harus mendapatkan
pelatihan yang memadai dan/atau pengalaman yang cukup yang berkaitan dengan tugasnya dan
sumberdaya yang memadai.
8. Komunikasi Internal
9. Sistem komunikasi internal dengan seluruh jajaran dan fungsi dalam Perusahaan dibangun dalam sistem
yang efektif dan dijalankan sebagai upaya untuk peningkatan pemahaman dan efektivitas pelaksanaan
sistem manajeman mutu dan K3LL pada seluruh lapisan dan jajaran personil Perusahaan.
10. Untuk supaya terlaksana komunikasi internal yang efektif maka diadakan :
a) Rapat Koordinasi (setiap bulan sekali)

b) Rapat Proyek (minimum 2 minggu sekali)
c) Papan Informasi
d) Surat Edaran
e) Kotak Saran
Semua saran-saran dari karyawan untuk kepentingan kemajuan Perusahaan harus diserahkan oleh
Kabag. SDM pada setiap rapat koordinasi untuk dibahas dan ditindaklanjuti.
SUMBERDAYA UNTUK MEMENUHI KETENTUAN K3LL
SUMBER DAYA MANUSIA :
PT. ADIJAYA MITRA PERKASA memiliki dan mempekerjakan Sumber Daya Manusia yang ahli, telah
mengikuti pelatihan-pelatihan dan seminar K3LL serta mempunyai sertifikat-sertifikat K3LL yang
sesuai.
KENDARAAN :
Semua kendaraan yang digunakan untuk aktifitas pelaksanaan pekerjaan di proyek dan rutinitas
kantor memiliki dokumen kendaraan lengkap termasuk surat izin mengemudi untuk driver,
kendaraan-kendaraan yang ada sudah di periksa sesuai dengan standar K3LL sehingga kendaraan
tersebut layak digunakan dan sudah memenuhi persyaratan K3LL.
ALAT PELINDUNG DIRI :
Alat Pelindung Diri tersedia untuk seluruh karyawan baik di kantor untuk karyawan kantor maupun
dilapangan untuk karyawan yang bekerja dilapangan, penggunaan Alat Pelindung Diri disesuakan
dengan jenis pekerjaan dan lokasi tempat bekerja sesuai dengan kemungkinan resiko yang terjadi.
MEETING ROOM :
PT. ADIJAYA MITRA PERKASA memiliki kantor yang dilengkapi dengan meeting room untuk
keperluan meeting K3LL.
TINJAUAN MANAJEMEN
1. Rapat tinjauan manajemen harus diselenggarakan oleh Wakil Manajemen secara periodik minimal 2 kali
setahun atau lebih pada setiap rapat, keputusannya dicantumkan dalam notulen rapat.
2. Personil yang harus hadir pada rapat tinjauan manajemen adalah :

- Wakil Manajemen
- Koordinator K3LL
- Semua Manajer dan Supervisor
- Pihak- pihak lainnya yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
3. Setiap peserta rapat harus mengisi Formulir Daftar Hadir sebagai bukti hadir.
4. Topik yang akan dibahas sebagai agenda rapat tinjauan manajemen yang disusun oleh Wakil Manajemen
bersama Koordinator K3LL dan harus disirkulasikan kepada personil yang diundang rapat paling lambat 6
hari kerja sebelum waktu rapat.
5. Agenda rapat harus terarah dan minimal mencakup hal berikut :

- Lindakan yang belum diselesaikan pada rapat sebelumnya
- Laporan keluhan atau tanggapan tentang K3LL dari Pengguna Jasa
- Status kesesuaian kebijakan K3LL
- Status kesesuaian sasaran K3LL serta target realisasi
- Laporan ketidaksesuaian K3LL
- Laporan tindakan korektif & preventif yang diterbitkan
- Laporan insiden dan kecelakaan kerja termasuk yang hampir terjadi
- Laporan perbaikan terus menerus yang sedang dilakukan
- Catatan kinerja K3LL
- Perubahan dokumen (manual & prosedur K3LL)
- Perubahan peraturan perundangan dan persyaratan K3LL
- Program pelatihan/orientasi K3LL
- Hasil analisa data dari pemantauan dan pengukuran kinerja K3LL
- Hasil audit K3LL
- Saran-saran perbaikan terus-menerus mengenai K3LL
- Evaluasi Job Safety Analysis
- Program K3LL
6. Sebelum diadakan rapat Tinjauan Manajemen, semua Manajer / Kabag harus mempersiapkan laporan
yang dilengkapi dengan analisa data untuk menunjukkan trend tentang parameter kinerjanya dan
dikumpulkan oleh Koordinator K3LL sebagai Laporan Evaluasi Sistem Manajemen untuk dipresentasikan
dan dibahas, sedapat mungkin, dalam rapat tinjauan tersebut juga harus dilengkapi dengan analisa data
untuk menunjukkan trend tentang parameter kinerjanya yang dibahas. Misalnya grafik atau label laporan
ketidaksesuaian dan lain-lain dimana yang dapat menunjukkan trend yang lebih baik atau jelek dari
sistem yg digunakan.
7. Notulen rapat harus dipersiapkan oleh Koordinator K3LL atau personil yang ditunjuk, dan pada notulen
rapat harus tercantum tanggal & nomor rapat, peserta rapat, catatan yang diutarakan pada rapat
tersebut dan tabel yang berisikan nomor urut, isi pembahasan atau tindakan yang akan dilakukan,
personil yang bertanggung jawab dan jadwal penyelesaiannya.
8. Jika pada rapat ada keputusan tindakan yang harus dilakukan, maka semua tindakan harus dicantumkan
pada Rencana Tindakan – Tinjauan Manajemen dan harus ditinjau setiap rapat Koordinasi untuk ditinjau
status penyelesaiannnya.
9. Setiap peserta rapat harus menyampaikan informasi-informasi yang penting kepada bawahannya sesudah
selesai rapat untuk ditindaklanjuti.
10. Notulen rapat harus disahkan oleh Direktur dan didistribusikan oleh Koordinator K3LL kepada setiap
peserta rapat dan pihak lain yang disesuaikan petunjuk Wakil Manajemen paling lambat 6 hari setelah
waktu rapat.
11. Petugas Kontrol Dokumen/K3LL Adminisitrasi harus menyimpan arsip notulen rapat tinjauan manajemen
dalam file tersendiri.
Pengelolaan Dokumen
1 Elemen utama sistem pengelolaan K3LL sudah diidentifikasi, dijelaskan dan didokumentasi (bisa dalam bentuk Pedoman
Pengelolaan K3LL).
2 Memiliki dan menerapkan prosedur untuk memastikan bahwa setiap dokumen dikendalikan, dipelihara, direview secara
periodik, direvisi bila perlu, diperiksa, dan disetujui oleh orang yang berwenang.
3 Terdapat pengendalian terhadap dokumen kadaluarsa. Apabila disimpan, maka seluruh dokumen kadaluarsa teridentifikasi
dengan baik.
4 Menjamin bahwa dokumen yang berlaku (revisi terakhir) tersedia di semua bagian yang terkait (dokumen kadaluarsa tidak
digunakan kembali).
5 Semua dokumen SM K3LL (manual, SOP, IK, form, dll) diidentifikasi, mudah dibaca, dilengkapi tanggal, status revisi,
disimpan, dan dipelihara dengan baik.
6 Perusahaan memastikan dokumen yang terkait dengan legal (surat ijin perusahaan, dokumen legal customer, atau dokumen
penting lainnya) diberi identifikasi dan dikendalikan.
7 Memastikan dokumen yang berasal dari luar (external document) dikenali dan distribusinya dikendalikan.
8 Memastikan bahwa setiap perubahan dan status terkini dari dokumen teridentifikasi.
safe work praktis guidance
file di word.
No. Dok :
PERENCANAAN PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN K3LL Revisi :
PT. ADIJAYA MITRA PERKASA Nama Proyek : Tanggal :
No Kontrak :
DOKUMEN
NO ITEM YANG DIPANTAU ACUAN / TOLAK UKUR CARA PEMANTAUAN FREKUENSI DILAKUKAN OLEH
PENCATATAN
1 Kecelakaan Kerja No. Per.03/MEN/1998 Apakah terdapat Kecelakaan Kerja Bulanan Rekapan Laporan Kecelakaan Kerja Site Manajer dan Pengurus Safety
tentang Tata Cara Pela- Proyek
poran dan Pemeriksaan
Kecelakaan
2 Penyakit Akibat Kerja No. Per.01/MEN/1981 Apakah terdapat Penyakit Akibat Bulanan Rekapan Laporan Penyakit Akibat Site Manajer dan Pengurus Safety
tentang Kewajiban Me-lapor Kerja Kerja Proyek
Penyakit Akibat kerja
3 Fasilitas Pemadam Kebakaran Masa Kadaluwarsa Stiker Kadaluwarsa Bulanan Form 6.4-02 Laporan Lingkung-an Site Manajer dan Pengurus Safety
Kerja Proyek
4 Pemeriksaan Lingkungan Kerja IK 6.4-02: Tata Cara Sesuai Formulir 6.4 - 02 Mingguan Form 6.4-02 Laporan Lingkungan Site Manajer dan Pengurus Safety
Kegiatan Lingkungan Kerja Kerja Proyek
Proyek
DIBUAT OLEH :
TANGGAL :
No. Form :
JADWAL AUDIT INTERNAL Revisi :
Tanggal :
Nama Perusahaan : Nama Proyek : Periode :
NO WAKIL NAMA USULAN REALISASI PENGESAHAN

JUDUL
BAGIAN AUDITEE AUDITOR TGL AUDIT TGL AUDIT PIMPINAN AUDITOR
A Persyaratan Sistem
1 Komitmen
2 Persyaratan Dokumentasi
B Tanggung Jawab Manajemen
1 Komitmen Manajemen
2 Fokus Pelanggan
3 Kebijakan Mutu
4 Perencanaan
5 Tanggung Jawab, Wewenang & Komunikasi
6 Tinjauan Manajemen
C Pengelolaan Sumber Daya
1 Penyediaan Sumberdaya
2 Sumber Daya Manusia
3 Infrastruktur
4 Lingkungan Kerja
C Realisasi Produk
1 Perencanaan Realisasi Produk
2 Proses Berkaitan Dengan Pelanggan
3 Pembelian
4 Produksi dan Penyediaan Jasa
5 Pgndalian Prltan Pengukuran & Pemantauan
D Pengukuran, Analisa dan Perbaikan
1 Persyaratan
2 Pemantauan dan Pengukuran
3 Pengendalian Produk Tidak Sesuai
4 Analisa Data
5 Perbaikan
DIBUAT OLEH : DISETUJUI OLEH :
TANGGAL : TANGGAL :
Revisi :
DAFTAR OBYEK PEMERIKSAAN AUDIT
Tanggal :
Audit No : No. Dok. : Tanggal :

Ref. Dok : Edisi : Revisi : Halaman :
Divisi :
PEMENUHAN
NO ITEM YANG DITANYAKAN PEDOMAN KOMENTAR
Y N NA
RINGKASAN HASIL AUDIT :
PIMPINAN AUDITOR : TANGGAL :

Revisi :
LAPORAN TEMUAN AUDIT
Tanggal :
NAMA PERUSAHAAN : TGL AUDIT :
DEPT./BAGIAN AUDITEE : NO. AUDIT :
WAKIL AUDITEE : NO. LTA :
REFERENSI DOKUMEN :
Uraian Ketidaksesuaian :
Wakil Auditee : Auditor :

Tanggal : Tanggal :
Penetapan Tindakan Korektif :
Rencana Penyelesaian Tindakan Korektif :

Disetujui Oleh Wakil Auditee : Diperiksa Oleh Auditor :
Tanggal : Tanggal :
Upaya Mencegah Terulangnya Kasus Ketidaksesuaian :
Rencana Tanggal Penyelesaian Tindakan Pencegahan :

Disetujui Oleh Wakil Auditee : Diperiksa Oleh Auditor :
Tanggal : Tanggal :
Verifikasi Tindakan :
Auditor : Tanggal :
Revisi :
DAFTAR MONITORING PENYELESAIAN Tanggal :
NAMA PROYEK/BAGIAN : PERIODE :
MATERI : TAHUN :
Tgl Penanggung Tind. Korektif Tind. Pencegahan Tindaklanjut Penyelesaian

No Auditor Temuan Masalah Komentar Tindaklanjut
Diajukan Jawab Renc. Real. Renc. Real. Oleh Ya / Tidak
Journey Management
Formulir Evaluasi Resiko Perjalanan
Tgl. Lokasi : Apakah perjalanan ini perlu Ya tidak
Kilometer Awal : Tujuan : Kilometer Akhir :
Kendaraan/Unit No. : Sopir Penumpang Badge # of Convoy Jam Keberangkatan Jam tiba
Jenis Job : Monitor kerja
Jarak Tempuh ( A ) Pts Cuaca ( B ) Pts Penilaian
Kurang 1 km jalan umum/field atau low traffic 0 Cerah 0 Resiko
Kurang dari 20 km jalan umum/field (med traffic) 2 Berkabut / Asap 1 A:
20 - 40 Km jalan umum/field atau high traffic 4 Hujan 2 B:
Lebih 40 Km jalan umum/field atau Inter district 19 Total C:
Total D:
Kendaraan dan Penumpang ( C ) Pts E:
Kondisi Jalan ( D ) Pts Komunikasi ( E ) Pts 2 kendaraan atau lebih dengan 2 orang/kendaraan 0 F:
Aspal 0 HP / Radio 0 2 kendaraan atau lebih dengan 1 orang/kendaraan 1 G:
Kurang dari 50% Aspal 2 Konvoi tanpa alat komunikasi 1 1 kendaran dengan 2 orang atau lebih 2 H:
Tanah 4 Tanpa konvoi dan alat komunikasi 3 1 kendaran dengan 1 orang 3 I:
Tanah tidak rata dan licin 8 Total Total Jumlah
Total
Barang Bawaan ( F )
Waktu Mengemudi ( G ) Pts Pts < 12
Siang hari dalam field area 0 Tanpa barang bawaan 0
Siang hari diluar field area 9 Muatan sesuai dengan kendaraan 3 13 - 18
Malam hari dalam field area 5 Muatan Overweight/Overheight 19
Malam hari diluar field area 19 Total > 19
Total
Kondisi Fisik Driver ( I ) Pts
Tempat Parkir ( H ) Pts Fit 0
Golf Godawn Rbi 0 Kurang Fit (eg : Kurang Tidur, Minum Obat) 100
Golf Club Rbi 1 0
Warung Nasi (Dalam Field) 2 Kurang Fit =
Pasar / Tempat Keramaian 8 DILARANG MENGEMUDI
Total Total
Catatan : JM form ini harus diisi dengan lengkap sebelum keberangkatan, dilarang mengemudikan kendaraan tanpa Journey Management
Resiko Tinggi 19 point atau lebih, diperlukan persetujuan dari TRP Rep
Resiko Menengah Antara 13 - 18 point, diperlukan persetujuan dari TRP Supt / HES Coord
Resiko Rendah 12 point atau kurang, diperlukan persetujuan dari Kepala Kerja Total Score : 00 ( Resiko Rendah ) .
YANG BERHAK MENANDATANGANI
LOW RISK MEDIUM RISK HIGH RISK
Persetujuan Kepala Kerja Persetujuan Satu Tingkat Diatas Kepala Kerja Persetujuan Dua Tingkat Diatas Kepala Kerja
Pemimpin konvoy
Rincian rute yang dilalui
Rencana tempat perhentian .
HAL - HAL PENTING dibawah ini yang harus dipenuhi atau TIDAK ADA PERJALANAN YA TIDAK N/A
APAKAH SUDAH MENDAPATKAN IZIN DARI KEPALA KERJA ? YA
APAKAH PRE - TRIP INSPECTION SUDAH DILAKUKAN ? YA
YA
APAKAH DRIVER MEMENUHI STANDARD UNTUK KENDARAAN YANG DITUGASKAN DAN DILICENSENYA VALID ? YA
APAKAH KLAKSONNYA BEKERJA / BERBUNYI DENGAN BAIK ? YA
APAKAH DRIVERIGHTNYA BEKERJA DENGAN BENAR ? YA
APAKAH SURAT - SURAT KENDARAAN MASIH BERLAKU ( STNK / KIR ) YA
APAKAH LAMPU DEPAN DAN LAMPU REM KENDARAAN BERFUNGSI DENGAN BAIK ? YA
APAKAH SAFETY BELT UNTUK PENGEMUDI DAN MASING-MASING PENUMPANG BERFUNGSI DENGAN BAIK ? YA
APAKAH KOTAK P3K TERSEDIA ? YA
CATATAN
Nama dan Tanda Tangan Pengemudi Nama dan Tanda Tangan Kepala Kerja
Key Elements Score Instructions
1. HEALTH, ENVIRONMENTAL AND SAFETY MANAGEMENT
1.1 HES Organization
Yes No NA
1.1.1 Does the contractor have a Director or Senior Manager Verify through interviews and confirm with documentation (e.g.
responsible for HES? (2.5 points) check organization charts, job description, etc).
1.1.2 Does the contractor have dedicated qualified HES Yes No NA If required should be stated in the contract. Recommended
personnel on site? (2.5 points) one HES dedicated personnel for 25 field employees and
multiple personnel for every 50 field employees. Complexity of
the task may require more HES dedicated resources.
1.1.3 Is Senior Management visible in the field promoting and Yes No NA Verify through interviews and review documentation to see if
recognizing good HES performance? (5 points) leadership "walks the talk" - e.g., perform site visits, participate
in toolbox talks/JSA's/safety meetings, participate in
audits/inspections/RCA's, participate in Workforce HES Forum,
reviews Personal Safety Plans with direct reports, etc.
1.1.4 Is there a cross functional Safety Leadership Team? (2 Yes No NA

points)
Verify through interviews and review documentation. SLT
should include personnel from CABGOC & Contractor. SLT can
be a stand-alone group or part of the overall Leadership Team.
1.2 HES Benefits
1.2.1 Does the contractor provide medical insurance? (3 points) Yes No NA

Verify through interviews and review documentation.
Yes
1.2.2 Does the contractor provide HES training? (3 points)
A No NA
Verify through interviews and review documentation.
1.3 HES Targets: What are the contractor’s annual HES targets
in
Look for specific safety, health and environmental goals with

1.3.1 Safety? (2 points) Yes No NA targeted process improvement to achieve desired results.
Examples of ‘’other’’ HES category goals can include waste
reduction/control, process specific implementation targets, etc.
1.3.2 Health? (2 points) Yes No NA
1.3.3 Environmental? (2 points) Yes No NA

1.4 HES Written Program: Does the contractor’s written HES
Plan include
a) HES Policy and management commitment & expectations? Is the policy signed by the senior operating officer & posted for
(2 points) Yes No NA employees to read? Review the policy for a requirement to
comply with government regulations.
Does the senior manager on site monitor HES compliance? For
example, sign off on reports to the next higher level of
management?
b) Clearly defined HES responsibilities and accountabilities for
managers, supervisors, and employees? (2 points) A Yes No NA Review the plan for written responsibilities for each level of
management.
Have enough people, time and materials been dedicated to

c) Resources for meeting HES requirements? (2 points) Yes No NA
HES? Adequacy is based on the size, compliance requirements
and complexity of the work being performed by the contractor.
d) Periodic management system review of key processes, Review documentation for an audit system in place that ensures
procedures and standards to ensure compliance and Yes No NA compliance evaluation and follow-up with HES regulations and
performance improvement (1 point) company health and safety rules.
Review documentation for a defined process to control sensitive
documents such as investigation results, compliance
inspections, etc. to ensure their integrity. Review documentation
e) Document control and record retention process (2 points) Yes No NA
for a process to sort and retain documents to meet a record
retention time. Minimum retention time is 3 years
Review documentation for 2 selected written procedures to
f) Written Safe Work Procedures specific for your work? (2
points) Yes No NA address unique or specialized work performed by this company
(i.e. elevated work for scaffold builders).
g) Documented employee Fitness for Duty (skills, knowledge

and physical/ medical suitability for job) process? (2 points) Yes No NA Review section 2 before giving a score. Score 2 if YES and 0 if
No
Review section 1.8 before giving a score. Score 2 if YES and 0

h) Inspection/ audit program? (2 points) Yes No NA if No
Review section 1.9 before giving a score. Score 2 if YES and 0
i) Hazard identification and risk control? (2 points) Yes No NA if No
Review documentation for risk based approach that defines the
j) Written Security Procedures specific for the scope? (2 points) Yes No NA process to control access to site, requirements imposed during
travel, securing of assets, etc.
1.5 Employee Engagement
a) Periodic HES performance appraisals for all employees? (3

points) Yes No NA Review documented form and evidence/record that periodic
appraisal are given to individual workers and interview workers
b) Do your employees participate in team activity to improve Review minutes of toolbox, HES meetings and inspection
HES performance? (3points) Yes No NA records. Interview workers.
c) Do your employees have the authority to stop work for safety
reasons? (3points) Yes No NA Review written plan and Interview workers.
d) Are HES issues, inspection results, investigation results, and

learning communicated to employees? (2 points) Yes No NA Review communication process in use (e.g. bulletin board,
toolbox meeting discussion, etc) and interview employees,
e) Have key personnel attended the Workforce Safety
Leadership Certification? (2.5 points)
Yes No NA
Verify through interviews and document review.
f) Are Personal Safety Action Plans in place for key personal?
(2.5 points)
Yes No NA
Verify through interviews and document review.
1.6 HES Meetings: Do you hold periodic HES Meetings that
include:
Review records, periodic/scheduled communication on HES
Ø Field Supervisors? (2 points) Yes No NA issues. Look for evidence that leadership and workers attend
HES meeting.
Ø Employees? (2 points) Yes No NA

Interview members of each category
Ø Subcontractors? (2 points) Yes No NA
Review documentation. Interview supervisors, employees and

subcontractors. Check toolbox and other HES meeting records,
b) Do you hold daily toolbox safety meetings? (1.5 points) verify if discussions align activities to potential risk/hazards &
Yes No NA
observe site conditions.
c) Are the HES meetings documented with minutes and Yes No NA

attendees list? (2 points)
d) Do Managers participate in safety meetings? (Job Interview Managers
titles?) (1 point) Yes No NA
1.7 Subcontractors
Review Contractor plan for pre-qualification, selection, pre-job,
work in progress and evaluation of subcontractors. Verify if
a) Does your company use subcontractors? performance criteria includes health, environment and safety
requirements
If Yes, provide current list of subcontractor companies. If
No, select N/A for remaining questions of this section. (3
points) Yes No NA
b) Is there a written Contractor Safety Management Process? Yes No NA

(3points)
c) Do you evaluate the ability of subcontractors to comply with

applicable HES requirements as part of your selection process?
Provide example or criteria. (3 points) Yes No NA
1.8 Inspections and Audits:
a) Do you have a written Inspection/Audit Procedure? (3 Check documentation and review records.
points) Yes No NA
b) Do you conduct self-inspections and audits and document Check documentation and review records.
them? (3 points) Yes No NA
Check documentation and review records. Review status of
c) Do you track/measure corrective actions to verify completion action items from previous CHESM Audit and Field Inspections
within assigned time
Select 2 examples and check that action items have been

Describe verification process. (3 points) Yes No NA tracked and closed out.
1.9 Hazard Identification and Control
If required, review documentation. Verify Plan is updated
a) Do you have a Risk Management Plan? (2 points) Yes No NA periodically.
b) Has an Integrated HAZID been conducted to identify the Review documentation.

facility or activity wide risks? (2 points) Yes No NA
Select 2 examples and check that hazard analysis/Job safety
c) Do you have a documented process to identify specific work analysis are performed prior to commence the task. Compare
related hazards including task, work location, natural conditions with written safe work practices, procedures or hazard analysis.
and materials? (2.5 points) Yes No NA
d) Are practices and procedures developed based on the

hazards identified to mitigate the risk to employees? (2.5 points) Yes No NA
e) Do you have approval from your CABGOC sponsor to do Review procedures and risk assessment.
Yes No NA
pressure testing? (2.5 points)
f) Do you have approval from your CABGOC sponsor to use or Ensure employees are qualified
handle explosives? (2.5 points) Yes No NA
g) Do you receive permission prior to bringing in hazardous
chemicals? (2.5 points) A Yes No NA
h) All flammable liquids are stored in metal containers and away
from flammable sources. (2.5 points) A Yes No NA
i) Are compressed gas cylinders stored and secured in an upright
Yes No NA
condition. Are flammable gasses separated from oxygen? (2.5
points) A
Verify through interviews and document review. PSRRMP
Yes No NA
k) Do you have a process for Sim-Ops activities? (3 points)
A should be conducted for construction activities, and Sim-ops log
and checklist utilized for operations and drilling
1.10 Incident Reporting, Investigation and Statistical Data
Check document and interview workers.

a) Do you have a written process to report, investigate and Yes No NA - Incident report form
record incidents? (5 points) - Check Written procedures
b) Does your process provide technique for root cause Select 2 incident records and check if root causes are identified.
analysis? (4 points) Yes No NA
Review documents, select one or two items and verify by filed
c) Do you have a process in place to track recommendations observation if corrective actions are assigned action are
and corrective actions to completion within the assigned time? assigned to a person on-time. If there is no documentation
Provide verification method (4 points) Yes No NA
score 0.
d) Does your company have a process to share lessons
learned on incidents and near misses? (4 points) A Yes No NA
Review minutes of tool box or health, environment and safety
meetings, bulletin board, etc and interview workers.
Review minutes of tool box or health, environment and safety
Yes No NA meetings, bulletin board, etc and interview workers. Verify IF
e) Does your company catpure and share lessons learned from Reports, safety alerts, actions from Workforce HES
CABGOC and other entities? (4 points) Forum/Contractor's HES Rep meetings, etc. are shared/posted
A
f) Do you conduct trend analysis of incident data and develop
corrective actions (2 points) A Yes No NA
Review documentation
1.11 Behavior Based Safety

a) Do you have a Behavior-Based Safety (BBS) process in Review program documentation/interview workers - Must
place? (10 points) Yes No NA include feedback, tracking and analysis of data.
1.12 Personal Protective Equipment (PPE)
a) Do you have a written PPE program that includes: Interview workers and review training or orientation
PPE Selection Yes No NA records/programs.
PPE Use
PPE Care and Maintenance (2points)
b) Is the program communicated to all employees? (2 points) Yes No NA

c) Do you provide the required PPE for the jobs that you
Yes No NA
perform? (1 point)
1.13 Regulatory Compliance
a) Do you know the HES related government and local Check if company policy contains a requirement to comply with
regulations pertaining to your work? If you do, please list titles of Yes No NA government regulations. Review documentation records.
the regulations (5 points)
b) Do you have a Committee for Prevention of Accidents at Check CPAT records (e.g. register of CPAT with local MAPESS,
Work (CPAT) in place? (5 points) Yes No NA committee chart, meeting minutes, etc)
For employers with 50 or more employees or high hazard jobs in
Angola.
1.14 Pollution Prevention
a) Does your company have waste management plans? (3 Review documents. Check against required standards
points) Yes No NA
Check Records/site observations
b) Have all your waste streams been identified? (3 points)
A Yes No NA
c) Do you have a site specific spill prevention program? (2 Yes No NA

points)
If required. Review document.
d) Do you have an ESHIA Management Plan? (2 points)
A Yes No NA
1.15 Emergency Preparedness and Response

Review emergency response plan
a) Do you have written site-specific emergency response
plans? Yes No NA
Note: small companies may not have their own plan but still
need to have site-specific emergency response plans (2 points)
b) Do you document emergency response training and drills?

(2 points) A Yes No NA
Review emergency response records. Interview managers,
supervisors, foreman and workers
Note: small companies still need to document participation
in site emergency drill at owner’s facility
c) Do you have Fire Prevention procedures? (2 points) A Yes No NA

Review document
d) Do you have the necessary equipment to respond to

emergencies? (2 points) A Yes No NA
E.g., fire extinguishers, safety showers/eye washes, SCBA's,
spill response, etc.
d) Do you a have an inspection & maintenance program ER
equipment? (2 points) A Yes No NA
Review records
e) Do you have an Emergency Medical Plan? (2 points) A Yes No NA
Total Points Scored: ……………………….. 0

Audit element score possible 184 - …………. Points not 0
applicable (N/A) = …………………. Total points possible
#DIV/0!
2. FITNESS FOR DUTY: SKILLS, KNOWLEDGE AND

TRAINING
2.1 Short Service Employee (SSE): employees new to your
company or new in their work assignment
Review documentation for standard requirements such as
visible identification, limits to percentage crew make-up, and
a) Do you have a documented SSE program? (10 points) Yes No NA limiting exposure of SSE to high risk areas and monitoring.
Interview workers.
2.2 Craft Training:
a) Have employees been trained in appropriate job skills? (7 Review training program/records
points) Yes No NA
b) Are employees’ job skills certified where required by
regulatory or industry standards? (6 points)
Yes No NA
c) Have employees been trained to identify dangerous

Yes No NA
conditions, and in safe work practices, procedures and use
of PPE? (6 points)
2.3 Health, Environmental and Safety Orientation:

a) Do you have an HES Orientation Program for new hired
employees? (11 points) Yes No NA Review records and interview workers
b) Does your orientation program include the requirements as

agreed in the contract HES exhibit? (11 points) Yes No NA Review contract HES exhibit requirement agreed
2.4 Health, Environmental and Safety Training Content:
a) Do you know the local regulatory and Chevron HES training Review training records
requirements for your employees? (11.5 points) Yes No NA
b) Have your employees received the required HES training and
retraining? (11.5 points) Yes No NA
c) Do you provide specific supervisory HES training for new Review training records and interview supervisors
supervisors and refresher training for existing supervisors? (11.5 Yes No NA
points)
d) Does the Training Program include work practices and

procedures such as:
Interview supervisors, foremen, workers, check records &

Ø General Safe Work Practices? (1.5 points) Yes No NA observe site conditions
Ø Equipment Lockout and Tag-out (LOTO)? (1 point) A Yes No NA
Ø Hot Work (1 point) A Yes No NA
Ø Confined Space (1 point) A Yes No NA
Ø Permit to Work Procedures? (1 point) A Yes No NA
Job Safety Analysis (JSA)? (1 point) Yes No NA Must include: job steps, Hazard ID, best way to perform the job. Must
Ø
A be communicated to employees before they start the job.
Ø Work at Height Fall Protection? (1 point) A Yes No NA
Ø Personal Protective Equipment? (1 point) A Yes No NA
Ø Vehicle/Driving Safety? (1 point) A Yes No NA
Ø Waste Management? (1 point) A Yes No NA
Ø Incident reporting and investigation? (1 point) A Yes No NA
Ø Emergency Preparedness and Response? (1 point) A Yes No NA
Ø Environmental Protection? (1 point) A Yes No NA
Ø Hazard Identification and Control? (1 point) A Yes No NA
Ø Electrical Safe Work Practices? (1 point) A Yes No NA
Ø Personnel Transfer? (1 point) A Yes No NA
Ø Scaffolding? (1 point) A Yes No NA
Ø Excavation? (1 point) A Yes No NA
Ø Hand Injury Prevention? (1 point) A Yes No NA
Ø Manual handling? (1 point) A Yes No NA

2.5 Training Records:
a) Do you have HES and crafts training records for each Verify process to document the individual’s specific training and
individual employee that include employee identification, date of craft skill
Yes No NA
training, and name of trainer? (18 points)
Audit element score possible 124 - …………. Points not 0
applicable (N/A) = …………………. Total points possible
#DIV/0!
3. FITNESS FOR DUTY: MEDICAL SUITABILITY AND
INDUSTRIAL MONITORING
3.1 Medical Services:
a) Do you have a process to provide medical treatment for your
employees (15 points) Yes No NA Review polices, check records and interview workers
3.2 Medical Examination:
a) Do you conduct medical exams for employees for pre- Review policy and fit for duty certificates/records (Do not review
placement job capability? (21 points) Yes No NA contractor employees ‘medical exams.)
b) Do you collect emergency information for each Emergency information should be stored on site and available to
emergency responders in the event of a medical emergencies,
employee including: (10 points) Yes No NA especially those involving evacuation.
- Name
- Blood type
- Emergency Contact
- Passport ID page (copy)
- List of prescription medication
3.3 Substance Abuse:
a) Do you have a substance abuse monitoring program? Review documentation
(16 points) Yes No NA
3.4 Industrial Hygiene (IH):
a) Have you conducted an IH/Health risk assessment? (10 Check health risk assessments site/records (e.g. benzene, lead,
points) Yes No NA radiation, total hydrocarbons, welding fumes, etc.)
b) Do you perform IH monitoring on your employees? (10 Check records
points) Yes No NA
c) Do you have a hearing conservation program with annual
testing? (10 points) A Yes No NA
Check records and worksites for compliance
d) Do you have an RSIP program? (2 points) A Yes No NA

e) Is a program in place for inspection, maintenance, and

calibration of gas detection equipment? (2 points) A Yes No NA
Check records and worksites for compliance. In addition to

e) Do you have Sanitation/Hygiene procedures in place? (2 Yes No NA
points) A kitchens and mess halls, inspect break areas, cooking areas,
porta-toilets, etc.
Audit element score possible 98 - …………. Points not applicable 0
(N/A) = …………………. Total points possible
#DIV/0!
4. EQUIPMENT AND MATERIALS

4.1 General:
Is a current inventory of hazardous materials, including MSDS Review inventory records and Material Safety Data Sheets
available on site? (9 points) Yes No NA (MSDS).
a) Are chemical products labeled correctly in the work site? Observe the work site. Interview workers. Review training
(9 points) Yes No NA records & tailgate meeting records.
b) Are workers trained in the safe handling of controlled
products? (9 points) Yes No NA
c) Does your company have a Motor Vehicle Safety policy and Review policy.
process? (9 points) Yes No NA
d) Are vehicle operators trained/certified and/or licensed? (5
points) A Yes No NA
e) Is usage of seat belts enforced? (5 points) A Yes No NA

f) Is there a policy prohibiting use of cell phones while driving? (2
points) A Yes No NA
4.2 Mobile Equipment:
a) Are inspections conducted, documented, and followed up on Interview Supervisors and review records.
cranes, forklifts, and other material handling equipment? (16 Yes No NA
points)
b) Are inspections conducted, documented, and followed up on Interview Supervisors and review records.
Yes No NA
other mobile equipment (e.g., earth moving equipment, trucks,
etc)? (15 points) A
c) Is operating equipment maintained in compliance with Interview Supervisors and review records.
regulatory requirements including certification, calibration, Yes No NA
maintenance system, etc? (15 points)
d) Is mobile equipment inspected prior to arriving on site? (5
points) A Yes No NA
4.3 Tools and Misc Equipment
a) Is a comprehensive inspection and maintenance program in
place for tools and portable equipment? (10 points) A Yes No NA
Interview Supervisors and review records.
b) Does the inspection program ensure all safety devices are in Interview Supervisors and verify on inspection.
Yes No NA
place and functioning (e.g., guards, whip checks, etc.)? (5
points) A
c) If "homemade" or shop built tools are allowed, is there a Interview Supervisors and verify on inspection.
Yes No NA
review and approvals process for designing, fabricating, and
using such devices? (2 points) A
d) Is electrical equipment inspected prior to use and at least Interview Supervisors and verify on inspection.
Yes No NA
monthly (wiring/cords, insulation, GFCI in place, grounding,
rating, etc.)? (5 points) A
e) Are there written HES practices for fab shop, maintenance
facilities, and garages? (5 points) A Yes No NA
Interview Supervisors, review records, and verify on inspection.

Audit element score possible 94 - …………. Points not applicable 0
(N/A) = …………………. Total points possible
#DIV/0!
FORMULIR MANAJEMEN UNJUK KERJA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI : SEBUTAN JABATAN :
NOMOR INDUK PEGAWAI : PERINGKAT JABATAN :
JABATAN ATASAN LANGSUNG : TANGGAL SETARA :
JABATAN ATASAN DARI ATASAN LANGSUNG : UNIT KERJA :
SIKLUS MANAJEMEN UNJUK KERJA PEGAWAI PROSEDUR :
LANGKAH I LANGKAH 1 : PERENCANAAN UNJUK KERJA PEGAWAI

PERENCANAAN
UNJUK KERJA
PEGAWAI
Atasan langsung mendiskusikan sasaran Unjuk Kerja dengan Atasan dari Atasan Langsung, Selanjutnya Atasan
Langsung mendiskusikan Sasaran Unjuk Kerja Individu bersama-sama Pegawai Pemegang Jabatan Struktural.
LANGKAH 3 LANGKAH 2 LANGKAH 2 : PEMANTAUAN UNJUK KERJA PEGAWAI.

PENILAIAN PEMANTAUAN
UNJUK KERJA UNJUK KERJA
PEGAWAI PEGAWAI
Atasan langsung secara berkala memantau kemajuan pencapaian Unjuk Kerja dan memberikan umpan balik serta
tingkat keberhasilan kerja.
LANGKAH 3 : PENILAIAN UNJUK KERJA PEGAWAI
Atasan langsung mengisi Penilaian Kontribusi Individu, serta mengajukan kepada Atasan dari Atasan Langsung
untuk mendapatkan persetujuan, Atasan dari Atasan Langsung melengkapi penilaian Unjuk Kerja.
Apakah Uraian Jabatan Sudah sesuai ? Ya Tidak Jika tidak, modifikasi dan kirimkan kepada Bidang Kepegawaian.
TANDA TANGAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN

PERENCANAAN PENILAIAN
UNSUR KE. 1 KE. 2 KE. 3
1. P E G A W A I
2. ATASAN LANGSUNG
3. ATASAN DARI ATASAN LANGSUNG
DIJADUALKAN TANGGAL
DILAKSANAKAN TANGGAL
I. SASARAN INDIVIDU NAMA PEGAWAI :
NOMOR INDUK :
NO. P E R E N C A N A A N PEMANTAUAN PENILAIAN
URT. SASARAN UNJUK KERJA PEGAWAI STANDAR UNJUK KERJA TARGET WAKTU KE DE SE ME
Mendukung peningkatan target kinerja Awal tahun berjalan 1
1 Menetapkan program kerja Bidang SDM & Organisasi
perusahaan. 2
3
Menetapkan usulan Anggaran Biaya Pegawai dan Administrasi fungsi 1
2 Sesuai kebutuhan Sesuai jadual dari Tim
Pegawai 2
3
Dilaksanakan mulai awal 1
3 Memfasilitasi penerapan MSDM-BK di PT. AMP Sesuai Keputusan dan Kebijakan Direksi
tahun 2
3
Menyampaikan progres report fungsi SDM & Organisasi untuk 1
4 Sesuai ketentuan yang berlaku Setiap saat diperlukan
pembuatan LM. 2
3
1
5 Menyelenggarakan rekrutmen penerima program Insentif Sesuai prosedur 2012
2
3
Telah diterima dan siap mengiktui 1
6 Memfasilitasi pelimpahan peserta program Insentif 2012
program beasiswa. 2
3
Sesuai kebutuhan kompetensi di 1
7 Memfasilitasi penyusunan materi peserta program Insentif Dapat dilaksanakan
bidangnya. 2
3
N A M A :
NOMOR INDUK :
II. KONTRIBUSI INDIVIDU ( KRITERIA PENGETAHUAN PRAKTIS DAN KRITERIA SIKAP & PERILAKU )
PEMANTAUAN KEAHLIAN PEMANTAUAN PENILAIAN
U R A I A N U R A I A N
KE DE SE ME DE SE ME KE DE SE ME DE SE ME
A KRITERIA KEAHLIAN B. KRITERIA SIKAP DAN PERILAKU
1. ANALISA DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN 1 1. INTEGRITAS 1
2 2
3 3
2. PERENCANAAN DAN ORGANISASI 1 2. ORIENTASI PADA PELANGGAN 1
2 2
3 3
3. KOMUNIKASI 1 3. I N I S I A T I F 1
2 2
3 3
4. KEPEMIMPINAN INDIVIDU 1 4. KERJA TIM 1
2 2
3 3
5 PEMBINAAN 1 5. UNJUK KERJA MAKSIMAL 1
2 2
3 3
6. PENDELEGASIAN WEWENANG 1
2
3
N A M A :
NOMOR INDUK :
PENILAIAN
KESIMPULAN A. DISIPLIN PEGAWAI :
DE SE ME
I. SASARAN INDVIDU
II. KONTRIBUSI INDIVIDU ( Kriteria manajerial dan Sikap & Perilaku ) B. KEKUATAN / POTENSI YANG DIMILIKI PEGAWAI
IV. PERHITUNGAN NILAI UNJUK KERJA PEGAWAI

NILAI SASARAN NILAI KONTR
DERAJAT PENILAIAN SMBL
INDIVIDU INDIVIDU C. KOMENTAR PEGAWAI
DIBAWAH EKSPEKTASI DE 4 1
SESUAI EKSPEKTASI SE 8 2
MELAMPAUI EKSPEKTASI ME 12 3 D. KOMENTAR ATASAN LANGSUNG
V. KESIMPULAN NILAI UNJUK KERJA PEGAWAI.

KESIMPULAN PENILAIAN INTERVAL SIMBOL
TIDAK MEMENUHI EKSPEKTASI 5 - 6 TME E. KOMENTAR ATASAN DARI ATASAN LANGSUNG
SESUAI DENGAN EKSPEKTASI 7 - 13 SDE
KONSISTEN SESUAI EKSPEKTASI 14 KSE
MELAMPAUI SELURUH EKSPEKTASI 15 MSE
SWA
folder program K3LL
file mword
lihat lampiran 13
LIST OF ABSENSI
DAY, DATE :
TIME :
LOCATION :
NO. NAME BADGE SIGNATURE

1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
REPORTED BY APROVED BY
HES OFFICER S.ENGINERING

la
lamp
REPORTER HES SBU LEADER
INFORM
ACCIDENT RELATED THROUGH
OCCURRED TEAMS INVESTIGATE
COLLECT
REPORT TO ACCIDENT ACCIDENT
LEADER DATA ANALYSIS
REPORT TO REVIEW INCIDENT

NEAREST ACCIDENT REVIEW TEAM
FIRE STATION DATA MEETING
FINAL
PRELIMINARY ACCIDENT
REPORT REPORT
ANALISA ROOT CAUSE PENYEBAB KECELAKAAN
Alasan yang mendasari dilakukan analisa dan pelaporan penyebab kejadian kecelakaan adalah agar dapat diidentifikasi tindakan
perbaikan yang memadai untuk mencegah terjadinya kembali kecelakaan tersebut dan dengan demikian dapat melindungi
kesehatan dan keselamatan publik,pekerja,dan lingkungan. Setiap analisa akar penyebab (root cause) dan proses pelaporan dari
suatu kejadian kecelakaan harus mencakup lima tahapan. Meskipun mungkin ada beberapa proses yang tumpang tindih antara fase
yang satu dengan fase yang lainnya. Berikut dijelaskan secara ringkas lima tahapan analisis root cause dari suatu kecelakaan:
Tahap I. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah tahapan yang sangat penting untuk memulai analisis akar penyebab kejadian kecelakaan. Pengumpulan
data harus segera dilakukan setelah terjadinya kecelakaan untuk memastikan tidak ada data yang hilang segera setelah terjadinya
identifikasi untuk memastikan bahwa data tidak hilang. Tanpa mengorbankan keselamatan atau pemulihan,data harus dikumpulkan
bahkan selama terjadinya kecelakaan atau incident. Informasi yang harus dikumpulkan terdiri dari kondisi sebelum,selama,dan
setelah terjadinya;personil yang terlibat (termasuk tindakan yang diambil);faktor lingkungan,dan informasi lain yang memiliki
relevansi dengan kejadian kecelakaan tersebut.
Tahap II. Penilaian

Setiap metode analisa root cause yang digunakan pasti melalui tahapan berikut:
- Mengidentifikasi masalah
- Menentukan pentingnya masalah
- Mengidentifikasi penyebab (kondisi atau tindakan) sesegera mungkin baik sebelum dan sekitar kejadian.
- Mengidentifikasi alasan mengapa penyebab pada langkah sebelumnya ada,dan menganalisa akar pemyebabnya (alasan yang
mendasar dan jika diperbaiki akan mencegah terulangnya kejadian yang sama atau serupa diseluruh fasilitas perusahaan).
Tahap III. Tindakan korektif

Melaksanakan tindakan-tindakan korektif berdasarkan rekomendasi tahapan sebelumnya secara efektif untuk mengurangi
penyebab dari setiap kemungkinan terulangnya kejadian kecelakaan dan meningkatkan kehandalan sistem keselamatan dan
keamanan. Penting untuk diketahui dalam merencanakan tindakan korektif harus berdasarkan hasil analisis root cause yang telah
dilakukan pada tahapan sebelumnya. Tindakan korektif hendaklah mempertimbangkan tiga faktor utama penyebab kecelakaan
yaitu:Working Condition,Sistem Management dan Human Factor.
Penyebab dasar kecelakaan dapat dikelompokan pada tiga kelompok yang saling berhubungan,yaitu :
- Kebijakan dan keputusan manajemen.

- Faktor personal (pekerja)
- Faktor lingkungan.
- Kelompok pertama adalah kebijakan dan keputusan manajemen,misalnya adalah target produksi dan keselamatan, prosedur
kerja, pencatatan, penugasan tanggung jawab dan otoritas,dan kepercayaaan, pemilihan
karyawan,pelatihan,penempatan,pengawasan dan pengarahan; prosedur komunikasi, prosedur inspeksi, peralatan,suplai,dan
disain fasilitas,pembelian dan perawatan;prosedur pekerjaan standar dan darurat, dan kebersihan dan kerapian.
Kelompok kedua adalah faktor personal atau pekerja, misalnya adalah motivasi, keadaan fisik dan mental, waktu reaksi, kepedulian
pribadi.
Kelompok ketiga adalah faktor lingkungan,misalnya adalah temperatur, tekanan, kelembaban, debu, gas, uap, aliran udara,
kebisingan, pencahayaan, kondisi alami lingkungan (permukaan yang licin,hambatan,penopang yang tidak baik,benda berbahaya).
Tahap IV. Menginformasikan

Tahapan ini sangat penting untuk membantu pelaksanaan tindakan korektif guna mencegah terulangnya kecelakaan. Hasil analisis
penyebab kecelakaan harus dikomunikasikan dan diinformasikan kepada semua stakeholder seperti pekerja,supervisor dan line
manajemen. Sangat disarankan untuk menjelaskan kepada pekerja yang berhubungan dengan proses terjadinya kecelakan dan
proses serupa secara detil baik melalui daily meeting,news letter,papan informasi dll. Informasi harus meliputi penyebab dan proses
terjadinya kecelakaan serta tindakan korektif yang akan dilakukan dan penekanan terhadap keterlibatan mereka dalam mencegah
terjadinya kecelakaan serupa dimasa mendatang.
Tahap V. Tindak lanjut

Tindak lanjut termasuk menentukan apakah tindakan perbaikan telah efektif dalam memecahkan masalah. Kajian efektivitas sangat
penting untuk memastikan bahwa tindakan perbaikan yang telah ditetapkan dapat mencegah kejadian tersebut terulang kembali..
Keterlibatan manajemen dan alokasi sumber daya yang memadai sangat penting untuk mensukses pelaksanaan tahapan analisa
root cause tersebut diatas.
Behavior Based SAfety
Tujuan
Inspeksi atestasi, LLC Perilaku Berbasis Keselamatan (BBS) inisiatif adalah proses pendidikan dan observasi digunakan untuk meningkatkan keamanan dan
mengurangi risiko di tempat kerja. Proses ini menggunakan pendekatan proaktif dan dimaksudkan untuk menyampaikan kepada karyawan elemen dan prosedur
Keselamatan Berbasis Perilaku yang akan membantu dalam mengurangi perilaku berisiko pada yang pada gilirannya mengurangi cedera di tempat kerja kita.
Cakupan
Inspeksi atestasi, LLC BBS sebuah pplies untuk semua staf. Karyawan yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam inisiatif BBS sudah di tempat di lokasi pelanggan jika
diminta oleh pelanggan Karyawan diminta untuk berpartisipasi dalam proses Perilaku Keselamatan Berbasis dan ikuti panduan proses..
Persyaratan
Keselamatan prinsip kesadaran adalah dasar dari Inspeksi atestasi, LLC Perilaku proses Keselamatan Berbasis. Konsep-konsep kunci mengajarkan karyawan untuk
mengenali kapan mereka mungkin berada di salah satu negara berikut:
 Kesibukan
 Frustrasi
 Kelelahan
 Berpuas
Mata tidak(yang dapat menyebabkan atau memberikan kontribusi terhadap kesalahan kritis)
pada tugas
 Keberatan
tidak pada tugas
 Kehilangan
Rentetan
keseimbangan
tembakan /
traksi / grip (yang
pada gilirannya
Pra-Tugas Analisis adalah proses untuk mengevaluasi lingkungan kerja dengan melakukan Job Safety Analysis (JSA) dari setiap pekerjaan. Tujuan yang adalah untuk
menghilangkan atau mengontrol semua bahaya yang mungkin ditemui untuk menyelesaikan pekerjaan. Proses ini termasuk dalam proses Perilaku Keselamatan
Berbasis untuk membangun kebiasaan yang benar dan prosedur kerja untuk mengurangi pada perilaku berisiko.
Proses observasi ini dirancang untuk meningkatkan kesadaran keselamatan dan memberikan mekanisme umpan balik bagi manajemen untuk melakukan
perubahan dalam desain, proses atau prosedur untuk mengurangi pada perilaku berisiko. Kunci untuk proses ini adalah meningkatkan kesadaran perilaku melalui
observasi dan umpan balik. Proses ini memiliki tiga unsur kunci:
Pengamatan dan Tanggapan

Proses dimulai dengan pengamatan pekerja - sesama karyawan, karyawan kontraktor lain dan pelanggan adalah karyawan s mereka melakukan tugas-tugas
mereka. Pengamat mengumpulkan informasi tentang kinerja pekerja dan memberikan umpan balik melalui kartu observasi. Penekanannya bukan pada siapa yang
diamati melainkan apa perilaku yang diamati memberikan Pengamatan langsung, informasi yang dapat diukur pada praktek-praktek kerja karyawan lalu
mengidentifikasi perilaku aman dan tidak aman.. Selama pengamatan pengamat mencatat temuan mereka pada Formulir Pengamatan BBS. Saya tems menjadi
diamati termasuk tetapi tidak terbatas pada:
 Personal Protective Equipment
 Prosedur / Metode
 Orang-orang
 Lingkungan Kerja
 Peralatan
Setelah pengamatan dibuat pengamat akan meninjau pengamatan dengan karyawan yang diamati berikut ini:
 Mulailah dengan komentar positif.
 Memperkuat perilaku aman diamati pertama.
 Menjelaskan dan mendiskusikan apa yang tidak aman.
 Meminta penjelasan dari karyawan yang diamati nya / perilaku yang tidak aman dengan pertanyaan terbuka.
 Menekankan kembali tidak ada konsekuensi kepada karyawan yang diamati.
Mendokumentasikan umpan balik memungkinkan pekerja untuk menilai apa yang harus diulang dan apa yang harus mengubah untuk mengurangi risiko di tempat
kerja.
Manajemen Data
Formulir Pengamatan BBS akan diteruskan ke manajer keamanan perusahaan untuk input ke database BBS. Laporan yang dihasilkan dan diteruskan ke manajemen.
Inspeksi atestasi, LLC akan membandingkan pengukuran dan melacak hasil dengan metode yang dapat diterima untuk masing-masing departemen dan organisasi
secara keseluruhan sehingga analisis kecenderungan terus-menerus dan perbandingan statistik dari perilaku karyawan keamanan dapat dibuat dari waktu ke waktu.
Analisis dan Perencanaan Aksi
Setelah analisis kecenderungan selesai, rencana tindakan yang sesuai dikembangkan oleh manajer keamanan untuk mengatasi perilaku yang tidak
aman. Perencanaan tindakan akan mencakup:
 Mengevaluasi perilaku tidak aman dari analisis kecenderungan dan memprioritaskan.
 Mengembangkan sebuah action plan untuk perilaku yang tidak aman berdasarkan komentar dan umpan balik dari pengamatan.
 Menunjuk pihak yang bertanggung jawab dan kerangka waktu dalam rencana aksi.
 Mendefinisikan siapa yang bertanggung jawab untuk perencanaan tindakan.
 Memastikan dukungan manajemen.
Rencana Aksi Tindak Lanjut
Semua rencana aksi akan diatur oleh periode waktu yang ditetapkan. Untuk memastikan efektivitas BBS tindak lanjut diperlukan untuk menjamin penutupan semua
tindakan yang terdaftar. Proses tindak lanjut akan mencakup:
 Bulanan frekuensi untuk meninjau tindakan oleh manajemen keselamatan manajer, senior dan karyawan.
 Menetapkan akuntabilitas untuk obral rencana aksi dalam Pemeriksaan membuktikan, LLC.
 Pengarsipan dokumen rencana tindakan dengan item tindakan selesai.
Tanggung Jawab
Ove rsight
Manajer / supervisor memiliki tanggung jawab pengawasan:
 Pelatih pengamat dan mengembangkan rencana aksi untuk memastikan perbaikan yang berkelanjutan.
 Pastikan semua karyawan dilatih pada elemen Keselamatan Berbasis Perilaku.
 Menjaga komunikasi dengan tenaga kerja oleh menyalurkan informasi secara tepat waktu (umpan balik).
 Mengumpulkan dan meninjau permintaan modifikasi proses perubahan dari karyawan.
 Setelah meninjau dan memberikan umpan balik BBS / JSA kartu harus diteruskan kepada direktur keamanan perusahaan untuk entri data.
Setiap karyawan memainkan peran spesifik dalam proses Keselamatan Berbasis Perilaku. Peran-peran ini mencakup observee, pengamat, pengawas, manajer dan
manajer keamanan.
Orang yang diamati
 Bersedia untuk diamati.
 Jadilah terbuka dan kooperatif.
 Sebuah kekosongan menjadi defensif.
 Berpartisipasi dalam pemecahan masalah pertemuan.
 B terbiasa dengan proses Keselamatan Berbasis Perilaku e.
Orang yang melakukan pengamatan
 Pelajari proses Perilaku Keselamatan Berbasis dan manfaat mengurangi pada perilaku berisiko.
 Mempromosikan proses Keselamatan Berbasis Perilaku.

 Membuat mengamati proaktif.
 Jadilah terbuka untuk pembinaan.
 Jadilah sopan dan membantu.
 Membantu pekerja dengan menawarkan saran-saran untuk aman melakukan tugas atau membantu mereka dengan tugas jika perlu.
 Berkomunikasi dengan pekerja yang diamati.
 Berikan umpan balik yang konstruktif setelah pengamatan.
 Tekankan perilaku aman sebelum pada perilaku berisiko.
 Menawarkan dan bekerja menuju solusi dari masalah yang ditemukan.
 Catat komentar untuk setiap "risiko di-" direkam untuk memasukkan apa dan mengapa. Membuat ion kualitas observat, berkonsentrasi pada kualitas
komentar.
Manajer
 Secara aktif mempromosikan dan berpartisipasi dalam proses keselamatan perilaku dengan mendukung tujuan dan sasaran dari proses Keselamatan Berbasis
Perilaku.
 Pastikan semua karyawan menyadari apa yang diharapkan dari mereka mengenai proses BBS.
 Mendorong karyawan untuk berpartisipasi dalam pengamatan agar kejadian / cedera berkurang di tempat kerja.
 Menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk menjaga proses produktif.
 Menghadiri pertemuan keamanan dan menawarkan umpan balik pada bidang perbaikan.
Supervisor
 Secara aktif mempromosikan dan berpartisipasi dalam proses Keselamatan Berbasis Perilaku dengan meninjau Formulir Pengamatan BBS menyerahkan
setidaknya seminggu dan memberikan umpan balik, menyelesaikan tindakan koreksi yang diperlukan, dll
 Menahan diri dari menggunakan data dari proses Keselamatan Berbasis Perilaku dengan cara menghukum.
 Membantu dalam pemecahan masalah dan menyelesaikan tindakan perbaikan secara tepat waktu.
 Memahami proses perilaku keselamatan dan manfaat dari pengurangan pada perilaku berisiko.
Manajer
Keselamatan
 Mendukung tujuan dan sasaran dari proses Keselamatan Berbasis Perilaku.
 Mendorong, mempromosikan, memberikan dukungan teknis dan membantu dalam memperoleh sumber daya yang dibutuhkan untuk proses Keselamatan
Berbasis Perilaku.
 Mengatasi masalah dan saran dari personil lapangan.
 Kumpulkan kartu pengamatan semua data.
 Masukkan data ke dalam database BBS.
Latihan
Staf yang memadai harus dilatih untuk BBS dan proses observasi. Program pelatihan harus:
 Sertakan manajer dan supervisor secara diperlukan dan karyawan kerajinan dan dukungan atas dasar sukarela di semua lokasi kerja.
 Karyawan kesadaran umum yang terkait dengan bagaimana perilaku efek keputusan dan dampak keputusan harus bekerja dengan aman.
 Dilakukan dengan menggunakan pengaturan kelas dan lapangan.
Jenis pelatihan
meliputi:
 Manajemen pelatihan
 Baru pelatihan karyawan
 Penyegaran (tahunan) pelatihan untuk semua peserta
Elemen pelatihan akan mencakup:

 Tujuan program dan statistik insiden terakhir
 Bagaimana melakukan pengamatan
 Cara mengisi formulir pengamatan
 Apa perilaku berarti
 Umpan balik pelatihan dan peran bermain (mentoring dan pelatihan)
 Karyawan harus menyadari mereka dapat diminta untuk diamati setiap saat
 Dokumentasi pelatihan
BBS Keselamatan Pengamatan Formulir
Alasan Anda untuk keselamatan dan saran bagaimana meningkatkan program keselamatan yang penting untuk membuktikan Inspeksi, LLC. Gunakan formulir ini untuk mengirimkan baik keselamatan masukan perbaikan dan /
atau pengamatan keamanan BBS. Nama Anda adalah opsional dan nama orang yang diamati tidak akan digunakan .. Informasi ini akan digunakan untuk terus meningkatkan sistem keamanan kami dan kondisi.
Peningkatan input
 BBS Pengamatan  tidak aman UU  Kondisi yang tidak aman  Pengakuan  Lingkungan
Karyawan / Observer Input:
Karyawan Aksi Diambil atau Rekomendasi:
Supervisor atau Manajemen Aksi Diambil:

Keselamatan Pengamatan S = Aman C = Faktor Kritis Kepedulian

PPE / Prosedur / Metode Posisi tubuh / Mekanika Slip / Perjalanan Peralatan / Lingkungan Kerja
MSDS Jika
S C Mata & Kepala S C Posisi Tepat S C Sepatu yang tepat S C
Diperlukan
S C Hand & Body S C Meminta Bantuan S C Menyadari Bahaya S C Kunci Out
Alat-alat yang
S C Alas kaki S C Gunakan Dolly S C Prompt Clean Up S C
Aman
Berdekatan
S C Dilatih di Tugas S C Beban lebih kecil S C Tripping Bahaya S C
Kerja
Signage jika
S C Bekerja Izin / JSA S C Jangan Putar Tubuh S C Tidak Terburu-buru S C Dibutuhkan
Dapatkan Dekat dengan Tumpahan
S C Semua dilatih di BBS S C S C Langkah Kondisi S C
Barang Kontrol
Umpan balik pengamat diberikan kepada karyawan lainnya:
Lokasi: Nama Pengamat: Tanggal:

Segera setelah pengamatan memberikan formulir ini kepada atasan Anda yang akan meninjau dan siapa yang kemudian harus meneruskannya ke Inspeksi atestasi, LLC Keselamatan Manager untuk beraksi.
Berita Acara Serah Terima APD
PROYEK :
NO. KONT. :
LOKASI :
NO. PPE / APD QTY DITERIMA OLEH /
1 Safety Hat 1 PC / person

2 Safety Shoes 1 pr/person
3 Work clothes 1 pr/person
4 Rubber Hand gloves 1 pr/person
5 CanvasHand Gloves 1 pr/person
6 Ear Plug 1 pr/person
7 Ear Mufflers 1 pc / person
8 Safety Glass 1 pc/person
9 Rain Coat 1 pc/person
10 Respiratory 1 pc/person
Diketahui Oleh, Diserahkan Oleh,

Formulir Evaluasi Bahaya dan Pemilihan PPE
PENILAIAN BAHAYA 2)
JENIS BAHAYA YANG MEMERLUKAN YANG ADA ALAT PELINDUNG DIRI
NO SUMBER BAHAYA
ALAT PELINDUNG DIRI 1) RENDAH TINGGI YANG DIBUTUHKAN
1) diisi sesuai dengan bahaya yang ada ditempat kerja seperti : BAHAN KIMIA, PANAS, DINGIN, ATMOSFIR BERBAHAYA, DEBU / PARTIKEL,
2) LISTRIK, BENDA
penilaian JATUH,dengan
diindikasikan BENDA RENDAH
TAJAM, BENDA BERAT
(dibawah BERGERAK,
NAB), RADIASI
TINGGI (diatas SAAT MENGELAS, BISING, dll.
NAB)
NAMA FASILITAS : …………………………………………………………. LOKASI : ……………………………………………………………

TEAM :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NAMA : ………………………………………… # …………. TANDA TANGAN : ………………………………………………..
TANGGAL : …………………………………………………..
DISETUJUI OLEH,
FHES REPRESENTATIVE
(………………………………………… # ………..)
file di word
PENANGANAN LIMBAH BUANGAN
Jenis Limbah Buangan :
Drum kosong
Oli Bekas
Air Limbah buangan
1. Penanganan Drum Kosong

vSetiap drum kosong harus dikumpulkan
vAkan dikembalikan ke penjual
vAkan dibersihkan digunakan sebagai penampungan barang buangan
2. Penanganan Oli Bekas

vOli bekas dari mesin-mesin di shop ditampung ke drum
vOli bekas dari lokasi ditampung di shop
vDari shop dikirim kepenampungan CPI
3. Penanganan Air Limbah Buangan

vAir limbah buangan di shop akan disalurkan melalui box penampungan saringan sebelum
Disalurkan ke buangan air.
vBox penampungan saringan akan dibersihkan secara berkala.
lihat lampiran 35
DAFTAR MATERI PELATIHAN
NO MATERI PELATIHAN
PEKERJAAN Ada/Tidak JUDUL JUML. HAL. SUMBER FORMAT JUDUL ARSIP CD KETERANGAN
01 Pemadaman Api Pengetahuan dasar tentang 27 Pusdiklat Powerpoint Pelatihan K3

Hidran kebakaran. pusdiklat
02 Pemadam Api Pengetahuan tentang 20 Pusdiklat Powerpoint Pelatihan K3

Formasi Regu pusdiklat
03 Pemadam Api Managemen System Pen - 52 Pusdiklat Powerpoint Pelatihan K3

gamanan kebakaran pusdiklat
04 Pemadam Api Pengetahuan tentang 6 Pusdiklat Powerpoint Pelatihan K3

Proteksi kebakaran pusdiklat
05 Pemadam api Pengetahuan tentang alat 35 Pusdiklat Powerpoint Pelatihan K3

Pemdam api ringan pusdiklat
ORIENTATION PROGRAM REPORT
( For Acting / New Employees )
Date / Time :
Location :
Name :
Job Position :
Acting as :
Period : From :
Status :
Subjects to be Briefed :
1. HES Aspects :
HES Rules & Regulations (ie Using PPE, Trafic rules, Speeding, Using seat belt, etc)
Standard Operating Procedures (SOP)
Job Safety Analysis ( JSA ), e.g for unusual and / or high risk jobs
HES Meetings (TGM, Monthly HES meeting)
Pre trip Inspection (PTI) and / or Pre Work Inspection (PWI)
House Keeping & Environmental Protection

2. Operational Aspects :
Job Description ( Duties & Responsibility )
Working Time / Schedule and Discipline
Team Work / Cooperation and Communication within team and with others
Handling & Maintenance of Tools & Equipment provided by Company and Contractor
Job Cycle Time / Completion Time and Down Time ( including Hidden DT )
Tactical Work Program (In general)
Briefed by : Related Employee : Acknowledge by :
Note : In Safety, Prevention is the Main Key

DAFTAR HADIR
Orientasi K3LL
No. Kontrak : ___________________________________________ Tanggal : ________________________

Jam : ________________________
Proyek : ___________________________________________ Tempat : ________________________
NO. NAMA JABATAN NO. BAGDE TANDA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
DAFTAR HADIR PESERTA PELATIHAN K3LL
Nomor Kontrak :
Nama Kontrak :
Tanggal :
Tempat :
Jam :
Nama Pelatihan :
NO. NAMA NO. BADGE JABATAN / TEAM TANDA TANGAN
1
1.
2
2.
3
3.
4
4.
5
5.
6
6.
7
7.
8
8.
9
9.
10
10.
11
11.
12
12.
13
13.
14
14.
15
15.
16
16.
17
17.
18
18.
19
19.
20
20.
TRAINER / INSTRUKTUR PT. ADIJAYA MITRA PERKASA
TEAM K3LL PROJECT MANAGER

l40
Proses LOTO
Person In Charge
Facility Owner Facility Owner Auth orized Worker Facility Owner Designate
Designate
(PIC) (FOD) (FO) (AW) (FOD)
START Mengadakan rencana pra-kerja (Komunikasi,

Beritahu operator dan peg awai terkait
koordinasi, inspeksi)
Tidak Apakah mesin &

peralatan sedang
bekerja?
Ya
Matikan peralatan
Isolasi sumber energi dan buang energi yang tersis a
Pastikan bahwa peralatan sudah diisolasi Pasang LOTO (Kuning), isi daf tar
dengan benar, sumber energi telah pemasangan kunci & label dan pad
dibuang (periksa kembali daftar lock tracking record
pemasangan kunci dan label)
Pasang LOTO (Putih, Pink, Beritahu AW

Biru)
End Dokumentasi Lakukan pekerjaan
Pekerjaan Tdk
selesai?
Buka LOTO, periksa kembali
daf tar pencabutan kunci & label
Ya dan update pad lock tracking
record
Buka LOTO
(White/Pink/Blue)
Persiapan Start Up dengan
PIC & AW
Isi daf tar pencabutan kunci &
label dan beritahu FOD
Start Up
(dengan AW/PIC)
AW & FOD memberikan daf tar pencabutan dan

pemasangan kunci & label ke FO
Procedure No:
Authorised By:
Title: Permit to Work - Hot Work

Issue Date: Review Date: Number of Pages: 2
Permit to work Number:

Site Name: Date:
Work Requested By: Location of Work:
Tasks this permit applies to:
Site Employees assigned to hot work task:
DESCRIPTION
The OF HAZARDS/RISKS
remaining detail of this permit must be completed and signed by the authorised person(s) before
work is to proceed and only work listed may be done.
List of Control Measures (non-applicable measures should be ruled out):
ISOLATION OF EQUIPMENT
The items ticked below have been isolated and made safe:
Pipeline (water, steam, gas, etc.)
Mechanical/electrical; drives
Harmful materials (including storage of flammable materials)
Electrical services
Warning notices, locks or tags have been fixed to means of isolation
Tag-out log has been completed
Other:
Responsible Person: Date:
STAND-BY PERSONNEL
A stand-by person is required to be present throughout the task. The stand-by person must have
attended the Fire Brigade fire extinguisher training course or equivalent. Fire watch must be maintained
for a minimum of 2 hours after the completion of the task.
The following arrangements have been made:
Stand-by persons are (list):
Alternative to stand-by (specify arrangements)
Appropriate fire extinguisher is available close to hot work

Emergency response procedures are understood by the contractors and have been posted at the hot
work site inspection for two (2) hours at the completion of the task
Fire watch
OTHER CONTROL MEASURES

Warning notices/barricades are in position.
Protective covers or shields are in position to confine sparks and slag
Area is clean and free of all readily combustible materials within 15 metres
All drains within 15 metres are covered with wet fireproof blanket
A water hose runs to job site tested/adequate flow rates are available for fire-fighting purposes (fire hose
must not be used)
All sparks from work more than 2 metres above ground are contained completely by use of a suitable
enclosure which has been inspected before commencing work
Welding machine/gas cylinders located more than 8 metres away from any drain
The arc welding machine earth clamp is located as close to the weld area as possible
Electrical power leads are not draped across pipelines or access ways or thoroughfares
Location of fire protection equipment, e.g. fire hose reel, has been identified
Any thermal or smoke detectors have been temporarily isolated for the duration of the work (contractors
will be responsible for any Metropolitan Fire Brigade (MFB) fines for false alarm call outs)
Additional hazards for hot work inside the confined space (if applicable) have been identified and
assessed (refer Confined Space Permit)
Special precautions (indicate)
PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT

The personal protective equipment ticked below shall be worn (specify details where appropriate):
Eye protection
Hand and arm protection
Safety boots
Protective clothing
Hearing protection
Other:
Note: If hot work is to be performed at a height, work at heights permit must be completed.
SIGN IN/SIGN OUT
Name of Person Performing Work:
Sign: Time:
Commencement time: Completion Time:
SITE TO RECORD SIGNING OUT
All hot work is completed.
WORK COMPLETED/SUSPENDED
Note: Not-applicable is not acceptable.
All persons/equipment have been withdrawn, the work has been completed and the plant/machinery
is/is not fit for use (Delete as necessary)
The following observation(s) of unsatisfactory aspects of the hot work are noted for attention prior to
undertaking similar operations (attached separate sheet is necessary).

Original To:
Copies To:
(Responsible Person)
CONTRACTOR NAME:
Fall Protection Scoring

DATE: 0%
ITEM CITATION
DESCRIPTION Y N COMMENTS
NO. REFERENCE
FALL PROTECTION
1 Does program address mandated training The employer shall provide a training program for each employee who
requirements, certification of training and/or re- might be exposed to fall hazards.Training shall enable each employee to
training? recognize the hazards of falling & shall train each employee in the
procedures to follow to minimize these hazards. Employers are to have
written certification records showing the following: 1) Who was trained,
when, dates of training 2) Signature of person providing training & date
employer determined training was deemed adequate. Employer shall
provide re-training when the following are noted: 1) Deficiencies in
training. 2) Work place changes. 3) Fall protection systems or equipment
changes that render previous training obsolete.
2 Does program address when fall protection must be Fall protection is required whenever employees are potentially exposed to
provided for employees? falls from heights of six feet or greater to lower levels. This includes work
near and around excavations. Use of guard rails, safety net, or personal or
fall arrest systems should be used. When the standard methods of
protection are not feasible or a greater hazard would be created. The
exposure determination shall be made without regards to the use of PPE.
Employer shall discuss the extent to which scaffolds, ladders or or vehicle
mounted work platforms can be used.
3 Does program address the qualifications of the The fall protection plan shall be prepared by a qualified person for the
person or position that prepares programs? Is the specified work site.
qualified person identified by name and/or title?
4 Does program address controlled access zones? When conventional fall protection is not used these locations must be
identified and classified as controlled access zones.
5 Does program address a safety monitoring system? Where no other alternate methods have been implemented, a safety
monitoring system shall be implemented
6 Does program address which person or position A competent person will be assigned to: 1. Recognize fall hazards. 2.
designated to monitor the safety of other employees? Warn employees if they are unaware of a fall hazard or is acting in an
unsafe manner. 3. Be on same working surface and in visual sight. 4.
Stay close enough for verbal communication. 5. Not have other
assignments that would take monitors attention from the monitoring
function.
7 Does program call for accident investigations? All accidents and serious incidents (near accidents) must be investigated,
implementing changes to the fall protection plan as necessary.
8 Does program address guidelines of equipment use in When purchasing equipment and raw materials for use in fall protection
the fall protection plan? systems applicable ANSI & ASTM requirements should be met.
EVALUATED BY: REVISED 05/10/01

NDSC
FALL PROTECTION SCORING
ITEM # NDSC SCORE

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
POSSIBLE: 0% Your score as reported to our clients.
8 0
Auditor Comments:
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
Item 6
Item 7
Item 8
Audit Reference:
Disclaimer: The information contained in these forms, questionnaire and monitoring procedures is provided as written guidance
to assist contractors in complying with the OSHA regulations and/or operator requirements. NDSC, the operators who participated
in the development of this program and their employees disclaim all warranties both express and implied. The information presented
here will give contractors a reference document, which should be used as guidance or as a "first step" towards getting your company
into compliance. This monitoring program is based on sound safety and environmental concerns. We urge contractors to view their
OSHA and DOT compliance efforts as a way to make their workplace safer for their employees.
Each contractor is still responsible for full compliance of all applicable State and Federal regulations.
file di word
DDC lamp49
LAPORAN
INVESTIGASI KECELAKAAN / SAKIT
DAN PENYELESAIANNYA
NOMOR :
PROYEK :
I. LAPORAN KECELAKAAN / SAKIT

2. Keadaan cuaca
1. Keterangan Kecelakaan / Sakit
Hari kejadian : Jam kejadian : Cerah
Tanggal kejadian : Lokasi kejadian : Mendung
2. Data Korban Kecelakaan / Sakit 4. Kondisi Korban 5. Status Korban

Kecelakaan Karyawan / Staff TRP
Nama Korban : Luka ringan Pekerjaan :
Identitas KTP / SIM No. : Luka berat Bagian :
Usia Korban : Meninggal
Alamat : Sakit Pekerja Subkon / Mandor
Sakit ringan Pekerjaan :
Sakit berat Mandor :
3. Perawatan yang dilakukan Meninggal Subkon :
P3K Rumah sakit
4. Penyebab kecelakaan Kestroom Terbentur Terhimpit / tergencet
Tertabrak Tertusuk Tertimpa / kejatuhan
Tenggelam Tergores Jatuh dari ketinggian
Terbakar Terpeleset / tersandung

5. Jenis cidera Luka tusuk Luka bakar Patah tulang
Luka robek Luka terputus / terpotong Terkilir / keseleo
Luka memar / dalam Retak tulang
6. Jenis penyakit Demam Sakit mata Asma Pusing
Diare Typus Sesak napas Maag
7. Bagian tubuh yang cidera / Kepala Leher Badan
sakit Mata Punggung Tangan / jari tangan
Muka / wajah Dada Kaki / jari kaki
Telinga Perut Organ tubuh bagian dalam
8. Uraian kecelakaan / sakit ( Jelaskan dengan singkat )
9. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan / sakit
No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan / Mandor Alamat
1.
2.
3.
4.
II. INVESTIGASI
1. Analisa Penyebab Kecelakaan / sakit
Penyebab Langsung
2. Rekomendasi agar kecelakaan / sakit yang sama tidak terulang kembali
3. Dari hasil investigasi, faktor penyebab terjadinya kecelakaan adalah :
Faktor manusia (kurang peduli K3L, tidak disiplin, kondisi mental / fisik lemah, dll)
Faktor konstruksi (salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja)
Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya)
Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)
4. Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan / sakit atas korban :
Tdk Ya Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.
Hari ( contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tidak dapat
bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)
III. PENYELESAIAN
1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :
Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan
Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas
Data-data terlampir
CATATAN : Setelah terisi lengkap laporan ini dikirim kepada SHE OFFICER. paling lambat tanggal 3 setiap bulannya.
Laporan ini dibuat pada Har : Tgl : Jam :
Mengetahui, Dibuat oleh,
SAFETY OFFICER KEPALA TEKNISI
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

T LAPORAN BULANAN K3LL
NOMOR : LAPORAN BULAN

PROYEK : LAPORAN KE
A. KEGIATAN K3L s/d s/d

2. Keadaan cuaca
Bln yl Bln ini Bln ini
Hujan 1. SHE Talk Kali 7. Non Conforman
2. SHE Patrol Kali 8. Surat Peringata
3. SHE Meeting Kali 9. Surat Ijin Beker

atus Korban
aryawan / Staff TRP 4. SHE Induction Kali 10. Evaluasi IBPR
5. Training K3L Kali 11. Evaluasi IPPAL
6. Uji Dampak Lingk. Kali
B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu
ekerja Subkon / Mandor B 1. Jumlah hari kerja
(akumulatif jumlah laporan harian) (a)
B 2. Jumlah jam kerja orang

(akumulatif jumlah laporan harian) (d)
B 3. Jumlah tenaga kerja
(akumulatif jumlah laporan harian) (g)
B 4. Jumlah kehilangan hari kerja akibat Kec. Kerja (Loss Time)
(akumulatif jumlah laporan harian) (j)
B 5. Jumlah kehilangan hari kerja akibat Sakit (Loss Time)

(akumulatif jumlah laporan harian) (m)
erhimpit / tergencet C. KECELAKAAN KERJA

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan
ertimpa / kejatuhan
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3L,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll)
atuh dari ketinggian
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja)
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya )

C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)
Terkilir / keseleo
C 5. Jumlah faktor penyebab kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 )
D. KONDISI KORBAN
I. Kondisi korban kecelakaan
D 1. Luka ringan
D 2. Luka berat
D 3. Meninggal dunia
D 4. Jumlah kecelakaan Kerja = ( D1 + D2 + D3 )
II. Kondisi korban sakit

D 5. Sakit ringan
D 6. Sakit berat
D 7. Meninggal
D 8. Jumlah sakit akibat Kerja = ( D5 + D6 + D7 )
E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)
Usia
Jumlah kecelakaan kerja x 1,000,000 ( D2 + D3 ) x 1,
=
Jumlah jam kerja orang B2. f
Severity rate / SR (Tingkat keparahan)
Jumlah kehilangan hari kerja x 1,000,000 ( B4 l + B5 o ) x 1

=
Jumlah jam kerja orang B2. f
Laporan ini dibuat pada hari : Tgl. :

Mengetahui,
PT.
(Nama & Tandatangan)

hari atau jika korban tidak dapat
setiap bulannya.
& Tandatangan)
ULANAN K3LL
LAPORAN BULAN :
LAPORAN KE :
s/d s/d
Non Conformance K3L Kali
Surat Peringatan K3L Kali
Surat Ijin Bekerja Kali
Evaluasi IBPR Kali
Evaluasi IPPAL Kali
Bulan ini s/d Bulan ini
(b) (c) =(a+b)
(e) (f)=(d+e) Rata-rata
(h) (i)=(g+h) Rata-rata
(k) (l)=(j+k)
(n) (o)=(m+n)
s/d s/d
Kasus
Kasus
Kasus
r, limbah B3 dll) Kasus
+
Kasus
(a) (b) (c)
s/d s/d
Orang
Orang
Orang
+
Orang
(a) (b) (c)
Orang
Orang
Orang
+
Orang
(d) (e) (f)
( D2 + D3 ) x 1,000,000
=
B2. f
( B4 l + B5 o ) x 1,000,000
=
B2. f
Jam : WIB
Dibuat oleh :
SHE OFFICER
(Nama & Tandatangan)

EMERGENCY RESPONSE PLAN
COMPANY DISPATCHER
HES OFFICER ENG. / SUPV. VACANT COMPANY LEADER
AREA MANAGER
TOP MANAGEMENT
Legend :
= Report Line
= Coordination Line
PENILAIAN HOUSEKEEPING
FASILITAS/LOKASI: TANGGAL INSPEKSI: DIINSPEKSI OLEH:
Suatu tempat dalam keadaan baik, jika:
Not Applicable
Sangat Bagus
Sangat Buruk
1. Bebas dari benda-benda yang tidak perlu
2. Semua benda-benda penting terletak pada tempat yang benar
Sedang
Bagus
Buruk
Nilai
3. Sesuai dengan aturan yang berlaku
MESIN & PERALATAN
a. Bersih dan bebas dari bahan-bahan yang tidak diperlukan
b. Bebas dari tetesan minyak dan minyak gemuk yang tidak diperlukan
c. Mempunyai pelindung yang benar dan dalam kondisi yang baik
PERSEDIAAN BARANG DAN BAHAN
a. Disusun dengan cara yang benar dan rapi
b. Dimuat dengan selamat dan disusun rapi pada tempatnya di dalam mobil atau truk
PERKAKAS
a. Disimpan dengan cara yang benar
b. Bebas dari minyak dan minyak gemuk bila disimpan
b. Selalu dalam kondisi kerja yang selamat/baik
LORONG/GANG
a. Tersedia ruang yang cukup untuk pekerjaan membawa racun api,
selimut dan tandu.
b. Dalam kondisi selamat dan bebas dari rintangan
c. Diberi tanda yang jelas
LANTAI
a. Mempunyai permukaan yang selamat dan cocok dengan kondisi kerja
b. Bersih, kering dan bebas sampah, bahan yang tidak perlu, minyak dan minyak gemuk.
c. Tersedia tempat sampah yang cukup.
BANGUNAN
a. Dinding dan jendela bersih dan bebas dari gantungan benda-benda yang tidak perlu.
b. Mempunyai penerangan yang cukup, bersih dan dalam kondisi terawat
c. Tangga dilengkapi rel pegangan, anak tangga dalam kondisi bagus, bersih, bebas dari tumpukan barang serta
diberi penerangan yang cukup
d. Platform/anjungan bebas dari barang-barang yang tidak berguna dan diberi penerangan yang cukup
KOLONG
C. Bersih dan bebas dari tumpukan barang-barang yang tidak berguna
Rekomendasi:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
l54
l
29 CFR 1910.95 OSHA 30 CFR Part 62 MSHA 49 CFR 227 and 229, FRA Final Pub. No. 98-126. NIOSH
Occupational Noise Exposure; Published on 13 September Rule on Occupational Noise Criteria Document. The
Hearing Conservation 1999, effective 13 September Exposures for Railroad Document is a
Amendment; Final Rule, 2000 Operating Employees, recommendation, "best
effective 8 March 1983 effective 26 February, 2007 practice guide," and not a
compliance document
Recommended Exposure Limit

Permissible Exposure Limit 90 dBA TWA 90 dBA TWA 90 dBA TWA = 85 dBA TWA
Recommended Exposure Limit
"Action" Level 85 dBA TWA 85 dBA TWA 85 dBA TWA = 85 dBA TWA
Exchange Rate 5 dB 5 dB 5 dB 3 dB
Conduct a noise exposure To determine HCP inclusion, To determine HCP inclusion, To determine HCP inclusion, To determine HCP inclusion,
assessment include 80 - 130 dBA. include 80 - at least 130 dBA. include 80 - 140 dBA. include 80 - 140 dBA.
Employee notification of noise
hazard ≥ 85 dBA TWA (post HCP regulatio≥ 85 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA
Noise control > 90 dBA TWA > 90 dBA TWA Encouraged at 90 dBA TWA Reduce to 85 dBA TWA
Implement a Hearing
Conservation Program or Noise
Management Program 85 dBA TWA 85 dBA TWA 85 dBA TWA 85 dBA TWA
Provide hearing protection upon
worker's request ≥ 85 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA
Provide hearing protection if
noise control unable to reduce
below exposure limit ≥ 90 dBA TWA ≥ 90 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA
Conduct audiometric testing ≥ 85 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA ≥ 85 dBA TWA
Offered annually; Required once
Frequency of audiometric test Annual Annual every 3 years Annual
Entrance to areas ≥ 85 dBA
Post warning signs Not specified Not specified Not specified TWA
Notes:
Penanggung Jawab Pengadaan Barang
Operasi HES
(Procurement)
Fasilitas (FO)
Start
Bahan Baru Buat Permintaan Mengeluarkan Perintah
Pembelian Pembelian
Inventory
Bahan yang
sudah ada
Melakukan Inventori Minta ke Vendor untuk
Bahan Berbahaya menyediakan MSDS
Gunakan Chemical
Inventory
MSDS Log Sheet
Appendix 1 IH.01-13
FO perlu menunjuk Kirim MSDS ke FO dan

orang yang HES MSDS
bertanggung jawab
memelihara dan Memeriksa MSDS
memperbarui
inventori Melengkapi dan
Mendokumentasikan
MSDS
Training
Termasuk,
training, Training, dan
pemasangan, Komunikasi MSDS Stop
dan pelabelan
Date of Inspection :
EQUIPMENT INSPECTION
Name of Equipment : Crane Unic 4x1350 Merk : Unic Cap 5 ton
Equipment No. : Location :
FUNCTION CONDITION
NO ITEM CHECKLISTS NOT AVAILABLE REMARKS
YES NO GOOD BAD
1 Wire rope
2 Boom
3 Hook
4 Out Triger
5 Hydrolic Hose System
6 Hydrolic Jack
7 Motor Crane
8 Handle Crane
9 Swing Indicator Crane
10 Belting
11 PTO
Action Taken :
Inspected by, Witness Approved by,

PT. AMP Company Rep.
( ………………………) ( ………………………) ( ……………………….)

Metode NILAI
NO KRITERIA PROGRAM KETERANGAN
Verifikasi SE RSE A
1 Maintenance
18.1 Perusahaan mempunyai dan melaksanakan preventive maintenance secara
terencana / terjadwal terhadap peralatan operasi (mesin, alat, dsb) yang meliputi
D/L 10
critical part & critical item.
18.2 Perusahaan memiliki jadual pemeriksaan / pemeliharaan / perbaikan /

perubahan alat-alat produksi (termasuk alat angkat dan angkut; seperti forklift,
hoist, dll) dan alat bantu maintenance, contoh: tangga, scafolding. D/L 10
18.3 Perusahaan memiliki catatan pemeriksaan / pemeliharaan / perbaikan /

perubahan alat-alat produksi (termasuk alat angkat dan angkut; seperti forklift,
hoist, dll) dan alat bantu maintenance, contoh: tangga, scafolding. D/L 10
18.4 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pemeriksaan sebelum pakai

(pre-use check) untuk pemakaian alat produksi, kendaraan (mobil, forklift, dll),
D/L 10
dan alat bantu maintenance.
20.3 Peralatan pemantauan dan pengukuran dikalibrasi oleh instansi yang

berwenang dan hasilnya mampu telusur ke satuan standar internasional.
D/L 15
Catatan hasil kalibrasi harus dipelihara.
2 Pemantauan dan Pengukuran
20.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur yang terdokumentasi untuk

memantau dan mengukur secara teratur: D 10
- Karakteristik kunci dari operasi dan kegiatannya yang dapat

menimbulkan dampak penting LK3.
- Parameter lingkungan kerja sesuai peraturan perundangan yang

meliputi faktor fisika, kimia dan biologis, seperti pengukuran
tingkat kebisingan, getaran, pencahayaan, iklim kerja, dll.
20.2 Perusahaan telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan pengukuran untuk

memastikan semua parameter sesuai dengan standar. D/L 10
20.3 Peralatan pemantauan dan pengukuran dikalibrasi oleh instansi yang

berwenang dan hasilnya mampu telusur ke satuan standar internasional.
D/L 15
Catatan hasil kalibrasi harus dipelihara.
D : Dibutuhkan dokumen untuk penjelasannya, Nilai = 0 atau Nilai = nilai tertera SE : Nilai Sub Elemen
L : Perlu dilihat kondisi lapangannya, Nilai = 0 atau Nilai = nilai tertera RSE : Nilai Rincian Sub Elemen
PP: Nilai atas pertimbangan profesional. Nilai maksimum setinggi nilai yang tertera A : Nilai yang diberikan oleh Asesor

Safety Program BBT

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Safety Program BBT

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Health, Environmental and Safety

Contractor Company Name PT. ADIJAYA MITRA PERKASA

Service Provided PENGADAAN BARANG & JASA PEMBORONGAN

Contractor Key Personel : Company Director / Manager : SUDARMADI, ST

Date of last inspection / audit by a N/A

Approved By Company Director/Manager

2. Health, Environmental and Safety Performance

Provide companywide information (previous three years of data) / Berikan informasi

2.1.2 Total kilometer driven / jumlah kilometer kendaraan yang dipakai 0 0 0

2.2 Number of work-related fatalities / Jumlah kematian karena kecelakaan kerja 0 0 0

3. Health, Environmental and Safety Management

a) A Director or Senior Manager responsible for HES /

b) Does your organization have a part/full-time √ lampiran 2

b) Clearly defined HES responbilities and √ Please provide copy/Lampirkan salinannya.

c) Resources fo meeting HES √ Please explain and provide evidence/Jelaskan

3. Health, Environmental and Safety Management

3.5 Employee Engagement :

b) Do your employees participate in team √ Please explain and provide evidence/jelaskan

Field Supervisors/Penyelia di lapangan? √ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 19

Employees/Pekerja? √ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 19

Subcontractor/Subkontraktor? √ Please provide evidence/Jelaskan Lampiran 19

3. Health, Environmental and Safety Management

a) Does your company use subcontractors/ Apakah √

b) If Yes, provide current list of sub-contractor

d) Do you evaluated the ability of subcontractors to √

3.8 Inspections and Audits :

a) Do you have a written inspection/audit √ Please provide evidence/Jelaskan

b) Do you conduct self-inspections and audits √ Please provide evidence/Jelaskan

c) Do you track/measure corrective actions to √ Please provide evidence/Jelaskan

d) Decribe verification process/jelaskan cara Lampiran 23 (lihat lampiran 13)

3.9 Hazard Identification and control :

a) Do you have a documented process to identify √ Please provide evidence/Jelaskan

b) Are practices and procedures developed √ Please provide evidence/Jelaskan

3. Health, Environmental and Safety Management

d) Provide verification method / Berikan cara √ Lampiran 29 (lihat lampiran 26)

3.12 Personal Protective Equipment (PPE):

a) Do you have a written PPE program that

PPE selection/Pemilihan APD √ Please provide copy & evidence of implementation/Jelaskan

PPE use/Penggunaan APD √

PPE care and maintenance/Perawatan √ Lampiran 31

b) Is the program communicated to all √ Please provide evidence/Jelaskan

3.13 Regulatory compliance :

a) Do you know the HES - Related government and √ Lampiran 32

3.14 Pollution Prevention

3.15 Emergency Preparedness and Resonse

b) Note : Small companies may not have their

C) Do you document emergency response √ Please explain & provide evidence/Jelaskan

d) Note : Small companies still need to document

4. Fitness For Duty : Skills, Knowledge, and Training

4. Fitness For Duty : Skills, Knowledge, and Training

4.3 Health, Environmental and Safety Orientation

4.4 Health, Environmental and Safety Training Content :

a) Do you know the local regulatory and Company

c) Do you provide specific supervisory HES √ Please provide evidence/Jelaskan

- General safe work practices/Praktek kerja

selamat yang umum? Lampiran 44 (lihat lampiran 11)

- Equipment Lockout and tag-out

(LOTO) / Penandaan dan penguncian Lampiran 45

- Permit-to-work procedures/Prosedur ijin kerja

- Fall protection/Perlindungan terhadap jatuh?

- Personal peotective equipment/Alat pelindung diri?

4. Fitness For Duty : Skills, Knowledge, and Training

- Vehicle/Driving Safety/Keselamatan kendaraan

No. : _______________________________ Tanggal Pelatihan :_

No. : _______________________________ Tanggal Pelatihan :_

No. : _______________________________ Tanggal Pelatihan :_

No. : _______________________________ Tanggal Pelatihan :_

No. : _______________________________ Tanggal Pelatihan :_

No. : _______________________________ Tanggal Pelatihan :_

No. : _______________________________ Tanggal Pelatihan :_