UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

(alkohol, ogljikov monoksid) manjšega pomena, tako da se moramo bolj

zanašati na pregled. Iščemo otekline in deformacije, pozorni moramo biti
tudi na sledi krvi na obleki, sledi gorenja ter ostanke stekla in drugih
predmetov.
Otipamo tudi periferne pulze v zapestju, za notranjim gležnjem in na
zgornjem delu stopala. V primeru odsotnosti katerega od njih mora biti
transport hitrejši, ob predaji poškodovanca v kirurški ambulanti pa
moramo tamkajšnje osebje na to opozoriti.
Paziti moramo, da pred imobilizacijo zlomljene okončine oskrbimo tudi
eventuelne poškodbe kože ter da se po njej ponovno prepričamo o
motnjah senzibilitete in prekrvitve (tipanje pulzov).

Izpahi in zvini sklepov

Zvinjen sklep, sploh če je močno otečen, lahko tudi imobiliziramo, saj
težko z gotovostjo rečemo, da ni prisotna nobena poškodba kosti.
Repozicije izpahov na terenu praviloma ne delamo zaradi možnosti
dodatnih poškodb, saj tudi tu ne moremo vedno popolnoma izključiti
poškodbe kosti. Imobiliziramo v položaju, v kakršnem je izpahnjeni
sklep, repozicija naj se opravi po opravljenem RTG slikanju.

Rane
Rano najprej oskrbimo: zaustavimo krvavitev in rano sterilno obvežemo.
Imobiliziramo rano na udu, ki je večja in globja, tako da napravimo
negibna sklepa nad in pod njo. S tem zmanjšamo bolečine, preprečimo
širjenje okužbe ter zmanjšamo krvavitev.

Krvavitve
Potem, ko večjo krvavitev na udu oskrbimo, ga moramo imobilizirati,
enako naredimo ob obsežnejših poškodbah mehkega tkiva. S tem
zmanšamo možnost ponovnega ojačanja krvavitve, napredovanja
poškodbe in kasnejše okužbe.

11
UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

Piki kač
Imobiliziramo sklepa pod in nad mestom ugriza. Pomen: zmanjšanje
oziroma upočasnitev prehajanja strupa iz mesta ugriza v krvni obtok.
Podobno lahko ukrepamo tudi pri pikih in ugrizih drugih strupenih živali
(strupene ribe, pajki).

Penetratne poškodbe
Pri penetratnih poškodbah z ostrim predmetom (nož, izvijač) na mestih,
kjer obstaja možnost poškodb večjih žil in živcev, moramo poškodovani
del telesa tudi imobilizirati. To še posebno velja v primerih, ko je
predmet ostal v telesu (prsni koš, trebuh), saj ga praviloma ne smemo
odstraniti, hkrati pa obstaja nevarnost hudih notranjh poškodb. Iz telesa
štrleč predmet moramo tudi čim bolj fiksirati, na primer s pomočjo
povoja, tako da se ne premika in s tem ne povzroča dodatnih poškodb.
Kadar je v poškodovancu ostal večji predmet ali če nasajen nanj, ga
poskusimo odrezati (3).
Strelne rane je potrebno posebno skrbno obravnavati zaradi
nepredvidljivih poškodb, ki jih izstrelki naredijo v telesu, saj so notranje
poškodbe pogosto nesorazmerne z velikostjo vstopne rane na koži.
Premer notranje poškodbe je lahko tudi tridesetkrat večji od premera
krogle in lahko zajema žile, živce in kosti (4). Podobno je pri poškodbah
po eksplozijah.
Upoštevati je treba tudi posebnost tovrstnih poškodb, da se smer gibanja
delcev v telesu lahko spreminja zaradi odbojev od kosti. Tudi sami
fragmenti kosti, ki nastanejo ob udarcu projektila, povzročajo dodatno
nepredvidljivo širjenje poškodbe. Vedno moramo misliti na možnost
poškodbe kosti, vključno s hrbtenico, in temu primerno oskrbeti
poškodovanca. Pri strelni rani v področje trebuha obstaja kar 11%
možnosti, da bo prišlo do paraplegije; v ZDA so strelne rane tretji
najpogostejši vzrok za poškodbo hrbtenice (4). Po drugi strani pa se je
potrebno zavedati tudi, da najpogosteje poškodovancu grozi pri tovrstnih
poškodbah največja nevarnost zaradi izkrvavitve, tako da je potreben
hiter transport in ne smemo izgubljati časa za nepotrebne postopke

12
UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

Poškodbe hrbtenice
Imobilizacijski postopki, o katerih je bilo govora do zdaj, so relativno
enostavni in jasni, drugače pa je pri poškodbah hrbtenice oziroma sumu
nanje. Obstaja cela vrsta pripomočkov in postopkov, o katerih bo na tem
srečanju veliko povedanega, tako da ni namen tega prispevka govoriti o
njih. Prav dejstvo, da obstaja veliko različnih pristopov k oskrbi
poškodovancev z zanesljivo ali možno poškodbo hrbtenice, pa nam pove,
da noben od njih ni stoodstotno zanesljiv oziroma najboljši.
Imobilizacija zajema uporabo pripomočkov in izvajanje postopkov za
stabilizacijo hrbtenice po poškodbi in s tem preprečevanje poškodbe
hrbtenjače. Sama poškodba hrbtenjače je relativno redka, saj le pri 14 do
15 % poškodovancev z zlomom ali dislokacijo vretenc ugotavljajo
nevrološke izpade. Pomembno pa je, da so ti izpadi pogostejši pri
poškodbah vratne hrbtenice kot pa pri poškodbah spodnjega dela
hrbtenice (6). Poleg direktne poškodbe hrbtenjače s fragmenti kosti,
živčne celice ogroža še hipoksija in hipoperfuzija (7).
Kot poškodbe z visoko stopnjo tveganja za poškodbo hrbtenice moramo
obravnavati padce z večje višine, prometne nesreče pri visoki hitrosti,
blast poškodbe (ob eksplozijah) ter direktne tope ali penetrantne
poškodbe ob hrbtenici (7).
V uporabi je torej veliko število različnih pripomočkov za imobilizacijo
hrbtenice, o katerih bodo več povedali drugi predavatelji. Treba je
poudariti, da se v različnih državah pogosto uporabljajo različni, pač
glede na tradicijo in izkušnje, ki jih imajo različne reševalne službe.
Razlike pa so tudi znotraj posameznih zdravstvenih sistemo, saj ima na
primer v ZDA ali Veliki Britaniji vsako območje svojo doktrino oskrbe
poškodovancev, ki jo določa urgentna služba pristojne bolnišnice.
Potrebno pa je tudi upoštevati različno zastopanost posameznih
proizvajalcev opreme, kar je pomemben dejavnik predvsem v manjših
državah, kot je Slovenija.
Prav zaradi razlik v pristopih oziroma protokolih glede obravnave
poškodb hrbtenice na terenu, se ne želim v tem prispevku omejiti le na

13
UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

enega med njmi, temveč je moja želja prikazati nekaj študij, ki pokažejo
ta problem iz popolnoma različnih perspektiv.
Zelo zanimiva je letos objavljena študija, izvedena po okriljem Svetovne
zdravstvene organizacije, oziroma njenega odbora za usmerjanje
prehospitalne oskrbe travmatoloških pacientov (The WHO Pre-Hospital
Trauma Care Steering Committee)(8).
Z njo so želeli oceniti vpliv različnih metod imobilizacije hrbtenice ( na
primer imobilizacija proti neimobilizaciji) na umrljivost, nevrološke
posledice, stabilnost hrbtenice in stranske učinke pri travmatoloških
pacientih.
Pregledani so bili številni medicinski viri, med njimi MEDLINE,
PubMed, National research register in Embase; posvetovali so se tudi z
izdelovalci pripomočkov za imobilizacijo. Iskali so randomizirane
kontrolirane študije, ki bi primerjale različne pristope k imobilizaciji
hrbtenice pri travmatoloških pacientih.
Niso našli nobene randomizirane kontrolirane študije, ki bi ustrezala
zahtevanim kriterijem.
Zato so ocenili, da je učinek imobilizacije hrbtenice na umrljivost,
nevrološke posledice, stabilnost hrbtenice in stranske učinke pri
travmatoloških pacientih negotov. Ker pa je zapora dihalne poti
najpomembnejši preprečljivi vzrok smrti pri travmatoloških pacientih,
imobilizacija hrbtenice, predvsem vratne, pa lahko prispeva k dodatni
ogroženosti dihalne poti, se ne sme izklučiti možnosti, da lahko
imobilizacija poveča smrtnost in poveča število komplikacij. Menijo, da
je potrebno opraviti velike prospektivne študije za ovrednotenje kriterijev
odločanja o imobilizaciji hrbtenice pri travmatoloških pacientih z
visokim tveganjem za poškodbo hrbtenice. Randomizirane kontrolirane
študije pri travmatoloških pacientih pa so potrebne, da bi ocenili relativno
učinkovitost različnih pristopov k imobilizaciji hrbtenice.
Naslednja raziskava z presenetljivimi rezultati je potekala retrospektivno
v ZDA in Maleziji. Pregledali so končne izide zdravljenja
poškodovancev s topo poškodbo hrbtenice. V bolnišnico v New Mexicu

14
UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

so poškodovance pripeljali popolnoma imobilizirane, v bolnišnico v

Kuala Lumpurju pa neimobilizirane.
Končni rezultati so pokazali, da je imelo 21% pacientov zdravljenih v
New Mexicu nevrološke posledice, tistih v Kuala Lumpurju pa le 11%.
Po statistični analizi so tako sklenili, da obstaja 98% verjetnost, da je
imobilizacija škodljiva ali brez učinka (9).
Sama raziskavo je potrebno vzeti nekoliko z rezervo, saj je relativno
majhna in ni upoštevala številnih drugih dejavnikov (vrste poškodb
hrbtenice, starost, bolnišnično oskrbo…), vendar so njeni rezultati klub
temu zanimivi.
Drugačno pa je skupno mnenje (position statement), ki sta ga decembra
1997 izdala Komite združenja kraljevih reševalnih kolidžev (The Joint
Royal Colleges Ambulance Service Liaison Committee) in Fakulteta za
prehospitalno oskrbo Edinburškega kraljevega kolidža za kirurgijo
(Faculty of Pre-hospital Care of the Royal College of Surgeons of
Edinburgh) glede imobilizacije hrbtenice in izvlačenja poškodovanca iz
vozila. V njej sta izrazila predvsem zaskrbljenost zaradi razširjene
uporabe vratne opornice same v okoliščinah, kjer bi lahko bila prisotna
poškodba hrbtenice (10).
Menita, da je v primerih, ko obstaja sum na poškodbo hrbtenice ali bi do
nje lahko prišlo, nujna uporaba poleg vratne opornice še drugih
pripomočkov. Predvsem priporočata uporabo imobilizacijske deske
(backboard), ki je v Veliki Britaniji precej bolj razširjena kot vakuumska
blazina in zajemalna nosila. Kot najpomembnejši razlog, ki govori za
uporabo imobilizacijske deske, navajajo hitrejšo namestitev
poškodovanca nanjo v primerjavi z vakuumsko blazino. Ne priporočajo
pa je v primeru transportov, daljših od 30 minut. Namesto vratne
opornice dopuščata tudi uporabo drugih načinov fiksacije glave na desko
(različni bloki in trakovi).
Indikacije za imobilizacijo naj se postavijo glede na vrsto nesreče,
mehanizem poškodbe terklinične znake oziroma simptome, ki kažejo na
možnost poškodbe hrbtenice. Menita, da je imobilizacija hrbtenice nujna
v naslednjh primerih:

15
UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

− kadar mehanizem poškodbe kaže na večjo verjetnost poškodbe

hrbtenice,
− kadar obstaja bolečina ali občutljivost v področju hrbtenice,
− kadar so prisotni nevrološki izpadi povezani s poškodbo hrbtenice,
− kadar je motena zavest, ali so prisotni znaki zastrupitve, ali pa
sočasne poškodbe, zaradi katerih je poškodovanec zmeden,
− kadar je pri poškodovancu že od prej znana poškodba ali bolezen
hrbtenice.
Imobilizacija pa ni potrebna pri prometnih nesrečah, ki so se zgodile z
manjšo hitrostjo, če ni hujših poškodb na vozilih in so poškodovanci
mlajši, zdravi ljudje.
Posebne odločitve so potrebne v primerih, kjer je več poškodovancev kot
je pripomočkov za imobilizacijo. Tam se je potrebno odločati
individualno: kdo ima lahko največ koristi od imobilizacije, pa tudi ali je
pri poškodovancih bolj smiselno čakati na dodatno opremo ali jih
transportirati nepopolno imobilizirane.
Kljub vsem priporočilom pa tudi v tem mnenju potrdijo, da ni opravljena
še nobena študija, ki bi zanesljivo potrjevala koristnost imobilizacije
celotne hrbtenice.
Pomanjkljivo učinkovitost imobilizacije samo z uporabo vratnih opornic
kaže tudi študija Podolskega in sodelavcev. Merili so, koliko je vrat še
gibljiv ob imobilizaciji z različnimi vratnimi opornicami z ali brez
blokov in trakov. V celoti se je gibljivost vratu zmanjšala za 31 do 45 %
z uporabo vratnih opornic. Z dodatno uporabo blokov in pasov pa za 58
do 64 %. Kljub popolni in pravilni imobilizaciji je torej še vedno ostala
relativno velika gibljivost, predvsem pri ekstenziji, kjer se je gibljivost
zmanjšala le za 20 do 30 %.
V študiji so ugotovili tudi, da ob uporabi blokov in trakov za
imobilizacijo glave ni potrebna sočasna uporaba vratnih opornic (11).

16
UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

OMEJITVE IN ZADRŽKI
− Popolna in pravilna imobilizacija poškodovanca je pogosto zelo
zamudna, tako da je vedno potrebno oceniti, če je res potrebna in ne
grozi poškodovancu večja nevarnost od drugod, predvsem zaradi
težav z dihanjem ali krvnim obtokom, pa tudi zaradi možnosti
podhladitve v primeru podaljšanega čakanja na transport zaradi
oddaljenosti ali težavnega dostopa. Prioriteta je vedno ABC (12).
− Je tudi predvsem profilaktični postopek, torej imajo prednost
terapevtski ukrepi: vzdrževanje dihalne poti, ustavljanje krvavitve,
zdravljenje šoka…(12).
− Pri 50% poškodovancev, ki imajo poškodbo hrbtenice, je hkrati
prisotna vsaj še ena druga resna poškodba. V teh primerih se je nujno
izogniti nepotrebnemu zadrževanju na kraju dogodka (10).
− Pri poškodovancu, ki je imobiliziran v vakuumski blazini, je pogosto
zaradi oteženega dostopa zelo težko izvajati dodatne diagnostične in
terapevtske postopke: merjenje tlaka, EKG monitoring, avskultacija
pljuč, vzpostavljanje proste venske poti… Manjše težave so pri
uporabi imobilizaciskih desk in zajemalnih nosil, ki pa so za
poškodovanca precej manj udobni pripomočki, še posebej pri daljšem
transportu (5).
− Prevoz vsakega poškodovanca, pri katerem sumimo na poškodbo
hrbtenice, mora biti obziren, saj tudi pri imobiliziranem predstavljajo
pospeševanja, zaviranja in hitra zavijanja dodatno obremenitev, ki jo
je potrebno zmanjšati v največji možni meri.
− Ker poškodovancu med prevozom grozi največja nevarnost zaradi
aspiracije, moramo stalno misliti na to in ga spraševati, če mu je
slabo oziroma mu gre na bruhanje. Pri tistemu, ki je imobiliziran v
vakuumski blazini, moramo biti tudi pripravljeni, da ga v primeru
bruhanja skupaj z blazino hitro obrnemo na bok..
− Na travmatoloških oddelkih bolnišnic se še vedno dogaja, da
poškodovancu s sumom na poškodbo hrbtenice takoj po odstranitvi
vakuumske blazine odstranijo še trdo vratno opornico in še pred RTG

17
UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

slikanjem naročijo, naj pokaže, kako gibljiv vrat ima. S tem se takoj
izniči ves trud prehospitalne ekipe. Pri 40 % vseh poškodovancev z
zlomom vretenca namreč pride do nevroloških izpadov že z
minimalnim premikanjem vratu (13).

ZAKLJUČEK
Imobilizacija je nepogrešljiva metoda v prvi pomoči in nujni medicinski
pomoči. Zaradi vedno novih pripomočkov lahko rečemo, da je tudi
metoda, ki se še vedno razvija, kljub več tisoč letom razvoja.
Najbolj izpostavljeno področje pa je imobilizacija hrbtenice, za katero je
potrebno poudariti, da številni avtorji menijo, da pravega dokaza za njeno
učinkovitost še vedno ni. Tudi doktrine glede njenega izvajanja, torej
indikacij in uporabe tehničnih pripomočkov, se med državami in znotraj
njih, torej med prehospitalnimi centri, precej razlikujejo, kar vidimo tudi
pri nas. Zato menim, da bomo morali še počakati na nove analize, do
takrat pa bomo verjetno delali podobno kot zdaj, saj so naše
prehospitalne enote dobro opremljene in izobražene, k čemur bo
pomemben delež dodalo tudi to srečanje.

LITERATURA
1. Slovar slovenskega knjižnega jezika. Izdajatelj Slovenska
akademija znanosti in umetnosti. Ljubljana: Državna založba
Slovenije, 1985.
2. Kalinšek I. Nujna medicinska pomoč. Druga dopolnjena izdaja.
Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1987.
3. Baraga A. Vbodne poškodbe. In: Bručan A, Gričar M, eds.
Urgentna medicina: izbrana poglavja 4/ Peti mednarodni simpozij
o urgentni medicini, Portorož, Slovenija, 17. - 20. junij 1998.
Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1998: 325 -
31.
4. Holliman CJ. Gunshot wounds. In: Bručan A, Gričar M, eds.
Urgentna medicina: izbrana poglavja 4/ Peti mednarodni simpozij

18
UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

o urgentni medicini, Portorož, Slovenija, 17. - 20. junij 1998.

Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1998: 337 -
46.
5. Fink A. Imobilizacija poškodovanega otroka. In: Bručan A, Gričar
M, Vajd R eds. Urgentna medicina: izbrana poglavja 8/ Deveti
mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, Slovenija, 19.
- 22. junij 2002. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno
medicino, 2002: 299 - 304.
6. McNamara R. Spine And Spinal Cord Trauma. In: Markovchick
VJ, Pons PT eds. Emergency Medicine Secrets. 2nd ed.
Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc, 1999: 407 – 11.
7. Mackenzie R. Spinal injuries. J R Army Med Corps. Jun 2002;
148(2):163 – 71.
8. Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital
Trauma Care Steering Committee. Spinal immobilisation for
trauma patients (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue
3, 2002. Oxford: Update Software Ltd.
9. Hauvald M, Ong G, Tandberg D et alt. Out-of-hospital spinal
immobilisation: Its effect on neurological injury. Acad Emerg
Med. March 1998; 5:214-9.
10. Faculty of Prehospital Care of the Royal College of Surgeons of
Edinburgh and Joint Royal Colleges Ambulance Service Liaison
Committee. Joint position statement on spinal immobilisation and
extrication (December 1997). Pre-hospital Immediate Care 1998;
2:169–72.
11. Podolsky S, Baraff LJ, Simon RR, et al. Efficacy of cervical spine
immobilization methods. J Trauma 1983;23:461–4.
12. Civil I. Prehospital Advance Life Support – should we bother?.
Auckland District Health Board Web Pages. 2001.
13. Riggins RS, Kraus JF. The risk of neurologic damage with
fractures of the vertebrae. J Trauma 1977;17:126–33.

19
UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

14. Eaton CJ. Essentials of Immediate Medical Care. Edinburgh:

Churchill Livingstone, 1992.

20