Eu, (nome do declarante), portador do RG nº 000000000, órgão expedidor
SSP/XX e do CPF nº 000.000.000-01, residente no endereço Rua Fulano de tal, nº 00, Bairro Maringá, (Cidade – Estado), declaro que trabalho na empresa (Empresa onde Trabalha), CNPJ 00.111.222/0001-00, (endereço rua numero), nesta cidade, informalmente com recebimento por diária, sem vínculo empregatício, com renda mensal aproximada no valor de R$ 0.000,00, (valor por extenso reais) Declaro estar ciente de que a falsidade nas informações acima implicará nas penalidades cabíveis, previstas no Artigo 15 da Lei 12.101/09.
Cidade estado, 06 de outubro de 2023
________________________________________ Fulano de Tal CPF 000.000.000-00