‫شرکت پارسیان لیفتراک لوتوس ماشین‬

‫فرم پذیرش جک پالت‬

‫شماره‪---------- :‬‬ ‫شرکت ‪ / --------‬کد دستگاه ‪-------‬‬
‫احترامًا‪ ،‬بدینوسیله تأیید میگردد یک دستگاه جک پالت با مشخصات ذیل و با متعلقات مربوطه در تاریخ ‪ -----------‬از آقای‬
‫‪ ------------‬به آدرس ‪ ---------------------------‬نماینده آن مجموعه محترم دریافت گردید که ایشان با امضاء این فرم صحت آن را‬
‫تایید مینمایند‪.‬‬
‫مشخصات عمومی‪:‬‬

‫سال ساخت‬ ‫عرض شاخک ‪mm‬‬ ‫رنگ‬ ‫نوع دستگاه‬

‫ظرفیت‬ ‫طول شاخک ‪mm‬‬ ‫نوع پمپ‬ ‫مدل‬

‫مشخصات پمپ‪ ،‬بدنه و شاخک‪:‬‬

‫وضعیت ضامن دسته‬ ‫وضعیت چرخ عقب‬ ‫وضعیت چرخ جلو‬ ‫وضعیت بدنه‬

‫وضعیت شاسی‬ ‫وضعیت زنجیر‬ ‫وضعیت شافت پمپ‬ ‫وضعیت پمپ‬

‫وضعیت روغن‬ ‫روغن ریزی‬ ‫وضعیت بلبرینگ‬

‫توضیحات نماینده مشتری‪:‬‬

‫توضیحات نماینده پارسیان لیفتراک لوتوس ماشین‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگی تحویل گیرنده‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی نماینده مشتری‪:‬‬
‫امضاء‬ ‫امضاء‬