Alamat

Jenis
No NIK Nama Penderita Tanggal Lahir Kelamin
Desa/Kelurahan

1 3172044707021001 ELIYANA YULIYANI 2002-07-07 P SEMPER TIMUR - 3175041005

2 3204352305220002 HILMI IZZATUL SAAD 2022-05-23 L SEMPER TIMUR - 3175041005
3 3172026205990007 RIZKIYAH AZZAHRA 1999-05-22 P SEMPER TIMUR - 3175041005
4 RAISA IDRUS 2016-01-11 P SEMPER TIMUR - 3175041005
5 3172042503190011 BINTANG SATRIA A RIYANTO 2019-03-25 L SEMPER TIMUR - 3175041005
6 3172045905800012 SURYANAH 1980-05-19 P SEMPER TIMUR - 3175041005
7 3172041302220007 PRASYA FARIZI 2022-02-13 L SEMPER TIMUR - 3175041005
8 3172036504050009 LATIFAH RAHMAN 2005-03-01 P SEMPER TIMUR - 3175041005
9 3172021601950003 SAFRIZAL DWIKI YANUAR 1995-01-16 L SEMPER TIMUR - 3175041005
10 MOHAMMAD RIZKI 2009-04-18 L SEMPER TIMUR - 3175041005
11 3172040510950003 SYAEFUDIN AMIN 1995-10-05 L SEMPER TIMUR - 3175041005
12 3172040611120012 TIUR JEVANYA MANALU 2016-03-11 P SEMPER TIMUR - 3175041005
13 3172042306050004 MUHAMMAD DINNO AL RIDWAN 2005-06-23 L SEMPER TIMUR - 3175041005
14 3172045610930007 SITI AISYAH 1993-10-16 P SEMPER TIMUR - 3175041005
15 3207020304700004 MULYADI 1970-04-03 P SEMPER TIMUR - 3175041005
16 3172044610151001 NADIFA SALSABILA 2015-10-06 P SEMPER TIMUR - 3175041005
17 3204355705980003 SRI MULYATI KARTIKA 1998-05-17 P SEMPER TIMUR - 3175041005
18 3172040904200005 MUHAMMAD DAVINDRA ALTHAFARIZ 2020-04-09 L SEMPER TIMUR - 3175041005
19 3172045411910006 NOVI KUSNIA 1991-11-14 P SEMPER TIMUR - 3175041005
20 3172045011870002 NOVI AGUSARI.M. 1987-11-10 P SEMPER TIMUR - 3175041005
21 3172042008071008 DIAZ DWI PUTRA 2007-08-20 L SEMPER TIMUR - 3175041005
22 3172040904200005 MUHAMMAD DAVINDRA ALTHAFARIZ 2020-04-09 L SEMPER TIMUR - 3175041005
23 3172040702610002 ROSID 1961-02-07 L SEMPER TIMUR - 3175041005
24 3302166301220002 HUMAIRA KHANZA QAIREEN LIQO 2022-01-23 P SEMPER TIMUR - 3175041005
25 3172044802210017 PITRI RAHMAYANTI 2021-02-08 P SEMPER TIMUR - 3175041005
 26 3172040103220005 MUHAMAD RIDWAN 2022-03-01 L SEMPER TIMUR - 3175041005
27 3172045903210002 SABIRA ALIZIA SETIAWAN 2021-03-19 P SEMPER TIMUR - 3175041005
28 3172046203010001 MAY INDRIANI 2001-03-01 P SEMPER TIMUR - 3175041005
29 3172040706180010 DAFA RAMADHAN 2018-05-07 L SEMPER TIMUR - 3175041005
30 3172045808610010 TREESYE INKIRIWANG 1961-08-18 P SEMPER TIMUR - 3175041005
31 3172041608210010 DIRGA ALI SYABAN 2021-08-16 L SEMPER TIMUR - 3175041005
32 3172042310060010 MUHAMMAD HAFIZ BASALAMAH 2006-10-23 L SEMPER TIMUR - 3175041005
33 3302025311830001 DESI PRIMAYANTI 1983-11-13 P SEMPER TIMUR - 3175041005
34 3172040311900010 AHMAD JASURI 1990-11-03 L SEMPER TIMUR - 3175041005
35 3175061006190016 JONATHAN REYNAND LEMUEL SIMANJU2019-06-10 L SEMPER TIMUR - 3175041005
36 P317506019100145 HASURUNGAN MANURUNG 1968-08-21 L SEMPER TIMUR - 3175041005
37 3175064201220001 CALISTA KAUREEN ANUGERAH 2022-01-02 P SEMPER TIMUR - 3175041005

AWALI TANDA '

UNTUK FAKE NIK
DIAWALI DENGAN
PETUNJU '317504-TGL-BLN-
K THN LAHIR - 99- PILIH SESUAI
PENGISIA NOMOR URUT FORMAT : TGL-BLN- DROP DOWN
N UNTUK LAKI LAKI TAHUN LIST PILIH SESUAI DROP DOWN LIST
UNTUK PEREMPUAN '3175044-TGL-BLN-TAHUN LAHIR-99-NO URUT
 FORMAT LAPORAN DIARE BY NAME PKL SEMPER TIMUR TAHUN 2023

Alamat Jumlah Pemberian

Tanggal Diagnosis Derajat
Tanggal Mulai Sakit Diare Dehidrasi Oralit Zinc
Alamat Lengkap
Kunjungan (bungkus) (tablet)
RT 1 RW 9 1/27/2023 1/27/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT 6 RW 11 1/30/2023 1/30/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KAMPUNG SAWAH 1/31/2023 1/31/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RAWAMALANG RT 08/10 1/31/2023 1/31/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KP.SWAH 1/31/2023 1/31/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT10RW3 2/1/2023 2/1/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT 4 RW 6 2/2/2023 2/2/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KP. SAWAH RT.006/11 2/3/2023 2/3/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
2/6/2023 2/6/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KP. RAWA MALANG RT.007/10 2/6/2023 2/6/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KP. SAWAH RT. 006 RW. 011 2/6/2023 2/6/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
JL. SWADAYA 1 RT. 8/11 NO. 40 2/9/2023 2/9/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
005 03 2/9/2023 2/9/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KAMPUNG SAWAH 2/9/2023 2/9/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT 3 RW 2 2/9/2023 2/9/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KP. SAWAH RT.003/11 2/9/2023 2/9/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT 3 RW 10 2/10/2023 2/10/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
JL KEBANTENAN III RT 004 RW 002 NO. 8 2/10/2023 2/10/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
002 008 NO.4 2/10/2023 2/10/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
JL KOMP DEWA KEMBAR RT 004 RW 001 2/13/2023 2/13/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
JL KEBANTENAN V 2/13/2023 2/13/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
JL KEBANTENAN III RT 004 RW 002 NO. 8 2/13/2023 2/13/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
SUNGAI BEGOG RT.004/03 2/14/2023 2/14/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KEBANTENAN V 2/14/2023 2/14/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
kampung sawah 2/14/2023 2/14/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT 1 RW 3 2/14/2023 2/14/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KMP.SEMPER 2/14/2023 2/14/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
GG. LENGKONG 2/14/2023 2/14/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
BUDI DHARMA RT 03/ RW 03 2/14/2023 2/14/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT 11 RW 6 2/15/2023 2/15/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT 2 RW 6 2/15/2023 2/15/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KEBANTENAN GG R NO 28 RT 008/06 2/15/2023 2/15/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
KEBANTENAN RT 06/06 2/20/2023 2/20/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RAWAMALANG RT 06/10 2/21/2023 2/21/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
PERUM METLAND MENTENG CLUSTER VI 2/22/2023 2/22/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT.010/011 2/22/2023 2/22/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10
RT 1 RW 8 2/24/2023 2/24/2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10

BAYI < 6 BULAN

DIBERI 5 TABLET
ZINK, DI ATAS 6
TIAP ORANG BULAN SD 5
PILIH SESUAI DIARE HARUS TAHUN KURANG
FORMAT : TGL-BLN- FORMAT : TGL- DROP DOWN PILIH SESUAI DROP DIBERIKAN 6 1 HARI DIBERI
TAHUN BLN-TAHUN LIST DOWN LIST BUNGKUS ORALIT 10 TABLET
 Status
emberian Penggunaan Kematian Umur
Antibiotik Pasien di
Terapi Diare Puskesmas Konseling Bulan
RL Pelapora
(Ya/ Tidak) (Meninggal/
(botol) Tidak) n
Tahun Bulan JENIS KELAMIN
0 TIDAK HIDUP YA L
0 TIDAK HIDUP YA P
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA
0 TIDAK HIDUP YA

jika diberikan
antibiotik maka
diagnosis harus SETIAP PASIEN
sesuai (disentri / ??? DIARE WAJIB
Bukan DIARE AKUT PILIH SESUAI DIBERIKAN
saja) DROP DOWN LIST KONSELING LROA
KELURAHAN DIAGNOSISDERAJAT DEHIHIDUP / MATI
CILINCING - 3175041001 DIARE AKUTANPA DEHIDRHIDUP
SEMPER BARAT - 3175041007 DISENTRI DEHIDRASI RI MATI
SUKAPURA - 3175041002

DEHIDRASI BERAT
MARUNDA - 3175041003
KALIBARU - 3175041004
SEMPER TIMUR - 3175041005
ROROTAN - 3175041006