B/KK/22

JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

LAPORAN PEMBEBASAN PENGHUNI

INSTITUSI: _________________________________________

1. BUTIR-BUTIR PENGHUNI:
No. Fail Penghuni :
Nama Penghuni :
No.KP/Sijil Kelahiran : Tarikh Lahir :
Bangsa : Agama :
Alamat Rumah :
Perintah
Kesalahan : :
(Seksyen)
Tarikh
Tarikh Perintah : :
Kemasukan
Tarikh Tamat Tempoh
: :
Perintah Tinggal
Mahkamah : Asrama :
PKMD/J/B :
Pekerja Kes :

2. PENILAIAN KE ATAS PENGHUNI

A. TINGKAH LAKU PENGHUNI

B. DISIPLIN PENGHUNI

No. Pindaan: 00 Tarikh Berkuat Kuasa: 15 Oktober 2022

Muka Surat 1 Dari 3
 B/KK/22

JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

LAPORAN PEMBEBASAN PENGHUNI

C. HUBUNGAN PENGHUNI DENGAN PENGHUNI LAIN

D. HUBUNGAN PENGHUNI DENGAN KELUARGA

E. HUBUNGAN PENGHUNI DENGAN PEGAWAI/KAKITANGAN ISNTITUSI

F. AKTIVITI/PROGRAM

No. Pindaan: 00 Tarikh Berkuat Kuasa: 15 Oktober 2022

Muka Surat 2 Dari 3
 B/KK/22

JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

LAPORAN PEMBEBASAN PENGHUNI

G. KELAS/BENGKEL/KO-KURIKULUM/KEMAHIRAN

H. HAL EHWAL AGAMA/MORAL

I. ULASAN DAN SYOR KESELURUHAN OLEH PEKERJA KES

J. ULASAN DAN SYOR KESELURUHAN OLEH PENGETUA

Tandatangan :
Nama Pekerja Kes :
Tarikh :

No. Pindaan: 00 Tarikh Berkuat Kuasa: 15 Oktober 2022

Muka Surat 3 Dari 3