I.

Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LINDA MARLINA, S.Kep

Penata Tk. I
NIP. 19830912 201101 2 006
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan

(tempat kedudukan) bahwa perjalanan tersebut atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kabupaten Sarolangun

LINDA MARLINA, S.Kep BAMBANG HERMANTO, SKM, MM

Penata Tk. I Pembina TK I
NIP. 19830912 201101 2 006 NIP. 197711272003121005
VI. CATATAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan
perjanjian dinas Para Pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian/kealpaannya.